Sistemas de Salud

UNIVERSIDAD DE LA CUENCA DEL PLATA
LICENCIATRURA EN NUTRICIN-SALUD PBLICA Y EPIDEMIOLOGIA
Salud Pblica y Epidemiologa
BREVIARIO DE SALUD PBLICA

(Apuntes de clases)
Profesor Responsable:
Mg. Nilda Paccussi
2017
ASIGNATURA: SALUD PUBLICA Y EPIDEMIOLOGIA -2017-Prof. Responsable: Mg. Nilda Paccussi Pgina 1
ndice
1 Salud- conceptos- evolucin. 3
1.1 Salud y su relacin con la enfermedad.. 4
1.2 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad.. 5
2 Salud Pblica- Definicin. 6
2.1 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios 8
3 Campo de la salud, servicios de salud, sistemas locales de salud . 10
3.1 Red de servicios de salud.. 12
4 Sistemas de salud.. 13
5 Modelos de Sistemas de Salud. 20
6 Componentes de los Sistemas de Salud. 25
7 Tendencias de las reformas de los sistemas de los Sistemas de Salud. 33
8 Servicios de atencin de la salud 36
9 Polticas Pblicas- Definicin 39
10 Objetivos de Desarrollo del Milenio 40
11 Bibliografa 46
1. SALUD- CONCEPTO-EVOLUCIN
La salud constituye una dimensin esencial de la calidad de vida del hombre y es considerada por
todas las culturas como un bien social primario (o superior) que debe ser mximamente preservado,
por cuanto est ligada a toda la actividad humana y constituye un medio necesario para alcanzar una
existencia feliz, digna y productiva, tanto en el aspecto social como en el econmico. La salud es
constitutiva del bienestar de las personas y las habilita para actuar como agentes sociales.
Existe un amplio consenso mundial en reconocer a la salud como un derecho humano fundamental
(ONU, UNESCO) que es necesario proteger en cuanto conforma un prerrequisito esencial para la
realizacin de los proyectos de vida de las personas, as como una condicin indispensable para
garantizar la igualdad de oportunidades en la construccin de sociedades ms democrticas.
En este sentido, el prestigioso constitucionalista argentino Jos Germn Bidart Campos (1927/2004)
sostena que el derecho a la salud es corolario (derivado) del derecho a la vida, legalmente
amparado (implcitamente) dentro de las denominadas garantas innominadas (artculo 33 de la
Constitucin Nacional Argentina -CNA-), de manera tal que todo desconocimiento de ese derecho es
inconstitucional, pudiendo buscarse la va de amparo para hacerlo efectivo (artculo 43 de la CNA).
Tambin el artculo 42 de la CNA hace mencin sobre la proteccin de la salud como un derecho
reconocido a los consumidores y usuarios de bienes y servicios en su relacin de consumo.
Asimismo varias constituciones provinciales de la nacin argentina, adems de reconocer la salud como
un bien social, hacen referencia a la proteccin de la salud como una responsabilidad del Estado.
En este contexto, sistemas de salud tradicionalmente innovadores como el de Gran Bretaa, estn
introduciendo (2007) el enfoque de derechos humanos en el cuidado de la salud como marco para las
acciones sanitarias.
Sin embargo, y a pesar de la existencia de estos acuerdos, al momento de definir qu se entiende por
salud no existe el mismo tipo de consenso. Esto es debido no slo a la gran cantidad y complejidad de
variables involucradas en su determinacin, sino tambin a que, en su conceptualizacin intervienen los
valores, tradiciones, creencias, conocimientos y normas presentes en cada grupo social a lo largo de su
historia. Por consiguiente, la salud es, ms que un concepto unvoco e inmutable, una construccin
sociocultural relativa a cada momento histrico.
La falta de salud afecta siempre, mayormente, a las personas ms pobres:

1) Entre estas se observa una mortalidad prematura y un mayor ndice de enfermedades y
discapacidades
2) Sus ingresos dependen casi por completo del trabajo fsico, y entonces la prdida de la salud
profundiza enormemente su condicin de pobreza
Por ello, la salud es un componente esencial del desarrollo social, y su cuidado, un instrumento muy
eficaz de equidad y justicia social. Consecuentemente, la identificacin de las brechas en materia de
cuidados de la salud, as como las medidas para superarlas, deben considerarse como objetivos
estratgicos de todo gobierno y como un componente esencial de la accin pblica integral destinada
a romper el crculo vicioso de la pobreza y alcanzar un desarrollo humano sostenible.
En este marco, en las sociedades modernas la salud es considerada un bien preferente (tutelar o
meritorio, esto es un bien prioritario para la comunidad y de inters para que todas las personas lo
consuman) que debe ser cautelado por el Estado: es su responsabilidad protegerla y garantizar,
particularmente a las personas ms desfavorecidas, el acceso a los mecanismos que la preservan.
Adems de su influencia sobre la calidad de vida, porque los beneficios del consumo de bienes y
servicios que concurren al cuidado de la salud son superiores a los gozados por el propio consumidor
(externalidad positiva): la salud contagia.
Siguiendo este concepto, el cuidado de la salud forma parte de la denominada proteccin social, esto es,
de la garanta que una sociedad otorga, a travs de regulaciones del Estado, para que un individuo o
grupo de individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas por bienes y servicios preferentes
necesarios para alcanzar una calidad de vida que dicha sociedad considera digna, sin que la capacidad de
pago u otra barrera (geogrfica, cultural) sea un factor restrictivo.
Aquellos grupos de la sociedad que no pueden hacer uso de esta garanta constituyen los excluidos o
marginados. La seguridad social se hace efectiva a travs de un conjunto de acciones denominadas
prestaciones de la seguridad social, esto es, en forma de renta mnima o prestaciones individualizadas
(bienes y servicios) econmicamente evaluables, dirigidas a prevenir y atender las situaciones de
necesidad o riesgo que alcanzan a los individuos, afectando su calidad de vida (enfermedad o
incapacidad) y su patrimonio (cese en el empleo).
En esta lgica, la proteccin social en salud es la garanta que la sociedad otorga a travs del Estado para
que los individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas de salud.
Por consiguiente, la salud no es solamente una tarea mdica, sino un proyecto social.
Un proyecto social por el cual deben asumirse responsabilidades polticas y econmicas;
Un proyecto social que necesariamente debe ser liderado por el Estado, brazo operativo del
sistema poltico que asegura la soberana popular y la equidad social;
Un proyecto social cuyo objetivo central es el desarrollo del capital humano y social de la nacin;
Un proyecto social que promueve la integracin social de los grupos excluidos (cohesin social) y
permite a toda la poblacin tambin acceder a otros bienes tutelares: la educacin, la justicia, la
seguridad y el trabajo
1.1 Salud y su relacin con la enfermedad
En la antigedad la salud equivala a la posibilidad de realizar las tareas cotidianas y disfrutar de la

vida. Definicin concisa y pragmtica que an hoy expresan las personas simples.
Progresivamente, con el advenimiento de la medicina cientfica y el sucesivo descubrimiento de las

enfermedades, as como de sus causas y los sustratos antomo-funcionales subyacentes, se fue
consolidando la cosmovisin de origen mdico, en donde la salud comenz a ser definida como
ausencia de enfermedad. El momento de mximo apogeo de esta tendencia se dio en la primera mitad
del siglo XX, cuando la medicina se subordin a la biologa.
A partir de la segunda mitad del siglo XX, afortunadamente, comenz a definirse la salud como un
proceso dinmico y variable, de equilibrio entre el organismo humano y el medio (ambiente),
retomndose importantes ideas del siglo XIX acerca de la importancia de los factores externos en la
gnesis de las enfermedades (condiciones sociales, econmicas y laborales). Fue entonces que tom
fuerza el concepto de proceso salud-enfermedad, y se fueron introduciendo otras disciplinas en el
campo de la salud: la economa, la sociologa y la antropologa.
Sin embargo, esta concepcin dicotmica, esto es, conformada por dos nociones antagnicas que
establecen una pareja de valor (salud-enfermedad), exhaustiva (por comprender todos los estados
posibles) y excluyente (por precisar estar dentro de una u otra condicin), no refleja la compleja
realidad del ser humano. Existen situaciones (psquicas y sociales) donde no se identifican
enfermedades conocidas que sin embargo generan, en las personas, malestares percibidos como un
empobrecimiento del estado de salud.
La mxima expresin de la incorporacin de las dimensiones psquica y social en la definicin de salud se

encuentra en el Acta constituyente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en momentos de su
creacin, el 7 de abril de 1946: la salud es un completo estado de bienestar fsico, mental y social, y no
slo la ausencia de afecciones o enfermedades.
Esta definicin de salud ha recibido diversas crticas:

1) Poco realista: nunca existe un completo bienestar
2) Subjetiva: equipara bienestar a salud
3) Poco operativa: resulta difcil de medir
En 1985, la propia OMS redefini la salud como el grado en que una persona o grupo es capaz, por un
lado, de llevar a cabo sus aspiraciones y de satisfacer sus necesidades, y, por el otro, de enfrentarse
con el ambiente.
En la actualidad existe consenso en considerar:
1) Los conceptos de salud y enfermedad como partes de un proceso, donde los extremos son
contrarios parcialmente independientes
2) El grado de autonoma de una persona en la realizacin de las tareas diarias como un instrumento
vlido para objetivar su estado de salud.
En este nuevo contexto, la enfermedad es considerada un evento donde existe una prdida del estado
de salud, con determinantes y repercusiones biolgicas, psquicas, sanitarias, econmicas, sociales y
culturales. La enfermedad as definida:
Contempla las caractersticas biolgicas y los hbitos de las personas
Considera las condiciones de vida y existencia de las personas
Refleja la historia intelectual e institucional de la medicina
Brinda la oportunidad para desarrollar y legitimar ciertas polticas pblicas
Manifiesta aspectos de las identidades individuales y colectivas
Expresa valores culturales
Estructura relaciones entre enfermos y proveedores de cuidados de la salud
Finalmente, siempre debe considerarse el riesgo de intentar asociar cualquier situacin que comporte
algn grado de sufrimiento, a una enfermedad que justifique una intervencin de la medicina, en una
concepcin reduccionista de las actuaciones sanitarias, que pretende dejar exclusivamente en manos de
la medicina la resolucin de los problemas de salud de las personas (medicalizacin).
1.2 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad

En concordancia con el concepto de campo de la salud, introducido por el Dr. Marc Lalonde (ver luego),
se reconocen como factores determinantes del proceso salud enfermedad, cuatro variables
profundamente articuladas:
1) Las condiciones de la biologa humana (factores hereditarios)
2) Las condiciones ambientales (determinantes sociales, del entorno)
3) Los estilos o hbitos de vida (determinantes personales, del individuo)
4) La estructura, organizacin y funcionamiento (actuacin) de los servicios dedicados al cuidado
de la salud
Las condiciones ambientales, en la actualidad conforman uno de los captulos fundamentales de la salud
pblica: los determinantes sociales de la salud (DSS), campo en el cual cobra crucial importancia la
estratificacin social, esto es las brechas sociales, el gradiente social. En este captulo es necesario
considerar:
1) La educacin, particularmente de las mujeres, principales proveedores de cuidados que hacen a
la salud de la familia
2) Los ingresos, segmentando la poblacin en quintiles, para evitar los sesgos de las medias
3) La vivienda y los servicios bsicos asociados: agua, disposicin de residuos slidos y lquidos, y
eliminacin de excretas
4) Las condiciones laborales: riesgos ocupacionales
5) El medio o ambiente: aire (humo, smog, plomo, mosquitos), agua (contaminacin: desages
cloacales e industriales; parasitosis: esquistosomiasis; inundaciones y sequas: afectan siempre
ms a los pobres), suelo (parsitos) y cambio climtico (agujero de ozono: emisiones de gases
de efecto invernadero )
6) Las condiciones de seguridad: vial; personal
7) El acceso a alimentos en cantidad y calidad para una nutricin adecuada
8) El acceso a servicios socio-sanitarios preventivos, curativos y de rehabilitacin
En el anlisis de los determinantes sociales de la salud, se ha superado la consideracin del individuo

como unidad de anlisis, pasndose a considerar explcitamente los fenmenos sociales y sus
interacciones, en lo que se denomina modelo de base poblacional.
Asimismo se ha instalado ampliamente el concepto de Salud en todas las Polticas como estrategia
horizontal intersectorial, cuyo core es examinar integradamente los determinantes de la salud y
establecer polticas pblicas articuladas entre los diversos sectores gubernamentales (educacin,
bienestar social, vivienda, infraestructura, economa,) en todos los niveles (Nacin, Provincias y
Municipios).
Los estilos de vida saludables hacen referencia a la manera como las personas se comportan con
respecto a la exposicin a factores nocivos que representan riesgo para la salud. Los estilos de vida con
repercusin en la salud comienzan a moldearse en la infancia de cada persona, siguiendo los patrones de
comportamiento que se observan en el entorno familiar y social.
En la actualidad, los estilos de vida saludable estn referidos a:

1) Promocin de una alimentacin adecuada
2) Promocin de la actividad fsica
3) Control del tabaquismo
4) Control del alcoholismo
5) Control de otras adicciones
6) Prevencin de accidentes de trnsito
7) Prevencin de accidentes laborales
8) Prevencin de accidentes hogareos
9) Promocin de ambientes saludables en el entorno hogareo
10) Promocin de ambientes saludables en el entorno laboral
11) Prevencin de conductas sexuales de riesgo
2. SALUD PBLICA
El concepto de salud pblica ha atravesado, desde su instalacin y hasta la fecha, un proceso evolutivo
que puede esquematizarse en tres fases:
1) Fase inicial: coincidente con el desarrollo de la revolucin industrial en Europa y la migracin masiva
de poblacin rural hacia los grandes orbes en busca de trabajo. En esta fase, las actividades se
centraron en las mejoras de la calidad de vida de las personas, esencialmente a travs de mejoras
en el hbitat (provisin de agua potable y desages cloacales) y de la prevencin de las

enfermedades a travs de las inmunizaciones.
2) Fase intermedia: ubicada entre el ltimo tercio del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, donde
con el desarrollo de la medicina y de los hospitales, crecieron los servicios asistenciales y se
debilitaron, tanto el concepto de salud pblica como los incipientes departamentos de salud
pblica de los ministerios nacionales.
3) Fase actual, donde por presin del nuevo paradigma de APS, el desarrollo y difusin de conceptos
tales como determinantes ambientales, factores de riesgo, rectora del estado, las
intervenciones de la OMS y la OPS, as como la accin de los ministerios de salud de diversas
naciones y provincias (por ejemplo: el Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) del
Ministerio de Salud de los Estados Unidos, secretaras de salud de municipios europeos), se reinstala
el concepto de salud pblica, particularmente a travs de la conceptualizacin de las denominadas
Funciones Esenciales de la Salud Pblica.En este marco, los actuales profesionales de la salud
pblica consideran que su misin es la de promover y participar de un cambio social orientado a
mejorar la calidad de vida de las personas, retomando conceptos de los prceres de la salud pblica
de la primera fase.
El concepto actual de salud pblica abarca el complejo entramado de tres componentes estructurales
diversos que, en conjunto, procuran desarrollar las mejores condiciones para que las personas logren
una vida saludable:
1) Salud pblica como campo de conocimiento
2) Salud pblica como objeto de enseanza
3) Salud pblica como prctica social
Salud pblica no es solamente una disciplina acadmica sino tambin una prctica social de naturaleza
multidisciplinaria. Una intervencin del conjunto social, tanto del Estado como de la sociedad civil,
orientada a proteger y mejorar la salud de las personas, por medio de actuaciones de alcance
colectivo.
Aunque existe una responsabilidad indelegable del Estado en la ejecucin o en la garanta de las
Funciones Esenciales de la Salud Pblica, responsabilidad del Estado en salud pblica y salud pblica no
son sinnimos, por cuanto:
a) las intervenciones en salud pblica van ms all de las tareas del Estado y requieren una
participacin activa de la sociedad civil.
b) las FESP representan slo una fraccin de las responsabilidades indelegables de los Estados (en
mano de las autoridades sanitarias) en el mbito de los sistemas de salud; responsabilidades
indelegables que complexivamente se denominan funcin de rectora sectorial. El resto de las
responsabilidades comprendidas en la funcin de rectora del Estado, estn vinculadas a la
conduccin del sistema de salud y comprenden las siguientes acciones:
La regulacin y el control
La modulacin de la financiacin del cuidado de de la salud
La vigilancia del aseguramiento
La armonizacin de la provisin de servicios
La funcin de rectora sectorial (responsabilidad indelegable del Estado en mano de la autoridad

sanitaria) comprende entonces dos grandes grupos de acciones:
Las vinculadas a las FESP
Las vinculadas a la conduccin del sistema de salud
La salud pblica, en tanto campo de conocimiento, ha evolucionado mucho desde la deteccin de

factores de riesgo en la gnesis de las enfermedades hasta la explicacin de los determinantes producto
de la organizacin de las sociedades modernas. Sin embargo, el eje explicativo dominante ha sido casi
siempre la enfermedad, soslayndose una interpretacin cientfica de la salud. Tambin existe una gran
deuda pendiente en la vertiente de la salud pblica como prctica social multidisciplinaria
favorecedora de entornos y conductas saludables.
La reinsercin de la salud pblica en la agenda de los gobiernos y de las reformas del sector salud de
numerosos pases, ha transcurrido por la definicin clara de su rol, as como por la operacionalizacin
de los conceptos que le dan fundamento, entre ellos el de funciones esenciales de salud pblica
(FESP).
2.1 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios

Necesidad en salud
Tradicionalmente se utiliza la definicin operativa de necesidad en salud para indicar que un individuo
precisa recibir (consumir) cuidados para mejorar su estado de salud. Si se considera la necesidad de
modo ms proactivo, entendindola como la capacidad de beneficiarse con un bien o servicio existente,
podra definirse entonces la necesidad de salud de un individuo o una comunidad como la capacidad de
beneficiarse en su estado de salud, por lo cual se estara abarcando tanto la necesidad de salud positiva
como la necesidad de evitar riesgos y daos. A saber:
1) Salud positiva. Es la necesidad de proteger la salud durante los procesos de:
a) Desarrollo (lactancia, niez y adolescencia)
b) Embarazo
c) Envejecimiento
2) Riesgos. Es la necesidad de evitar los riesgos para la salud derivados de:

a) Factores socioeconmicos
b) Factores ambientales
c) Estilos de vida
d) Factores ocupacionales
3) Daos. Es la necesidad de evitar los daos a la salud, es decir, de las situaciones acompaadas de:
a) Mortalidad
b) Morbilidad
c) Incapacidad
Una clasificacin operativa muy utilizada categoriza la necesidad de salud en tres vertientes:
1) Necesidad sentida: es la identificada por el individuo, que puede o no convertirse en demanda de
servicios de salud.
2) Necesidad expresada: es la registrada como demanda por los servicios de salud.
3) Necesidad normativa: es la identificada y definida por los profesionales de la salud, vinculada tanto
a la morbilidad como a la mortalidad por causas evitables.
Demanda en salud
En trminos generales la demanda es la disposicin a pagar por un bien o servicio, es decir, la
cantidad y calidad de un bien que desean adquirir los consumidores-compradores a diferentes precios.
En los servicios de salud, donde el usuario no suele abonar directamente, esta disposicin se demuestra
a travs del costo de oportunidad. Esto es, los costos en tiempo, molestias y riesgos que cada paciente
est dispuesto a pagar para ser asistido. En la prctica, demanda en salud se refiere a la necesidad
expresada como solicitud de servicios de salud.
La salud es, adems de una demanda individual, una demanda social, en tanto es uno de los bienes
meritorios (bienes a los cuales debieran acceder todas las personas por cuanto su consumo es de inters
del conjunto social y por ende del Estado). Demanda social es la demanda por bienes meritorios,
independientemente de las valoraciones individuales. La salud y la educacin (como otras prestaciones
de la seguridad social) son bienes meritorios, por lo que su demanda, en ambos casos, es social.
Sin embargo, existe una gran dificultad a la hora de definir necesidad de salud y demanda sanitaria,
debido a la complejidad de las interacciones entre los diversos actores. Generalmente, cuando se habla
de necesidad se hace referencia a aquella identificada tcnicamente, profesionalmente (necesidad
normativa) y cuando se habla de demanda se hace referencia a aquella que concretamente la
poblacin requiere satisfacer. La necesidad (demanda potencial, la capacidad de beneficiarse) la
establece el tcnico, generalmente un mdico (que tambin detenta la oferta), mientras que la
demanda efectiva la establece inicialmente la poblacin.
Pero nuevamente existe en la demanda efectiva una redefinicin operativizada a travs de la relacin
mdico-paciente, en donde el paciente delega en el mdico, como si fuera su agente, decisiones sobre
cantidad y calidad demandada.
En este contexto se reconocen, adems de la demanda potencial y la demanda efectiva, otros dos tipos
de demanda:
1) Demanda oculta: necesidad que no llega a expresarse como demanda por falta de accesibilidad pre-
institucional, como ser barreras de acceso geogrficas, econmicas, educativas, culturales y de
comunicacin.
2) Demanda insatisfecha: falta de satisfaccin de una demanda por barreras de acceso institucionales.
En la prctica existe entonces un proceso necesidad-demanda:

1) Existencia de la necesidad, determinada generalmente por profesionales de la salud. En este punto el
individuo puede beneficiarse an sin sentir carencia ni deseo de satisfaccin. Las barreras para la
satisfaccin de las necesidades en este nivel, estn dadas por la accesibilidad cultural. Tambin existe
la posibilidad de que puedan generarse falsas necesidades.
2) Percepcin de esa necesidad como una anormalidad, como una carencia, por parte del individuo.
Nuevamente, en este nivel, entra en juego la accesibilidad cultural.
3) Expresin de esa necesidad: es el deseo de satisfacerla que se transforma en demanda de servicios

de salud atribuible al sujeto. Es la demanda primaria. En este punto, las barreras que impiden la
transformacin de las necesidades en demanda efectiva son la accesibilidad geogrfica y econmica.
4) Redefinicin mdica de la necesidad, profesionalmente determinada: es la demanda generada por

el mdico. Es la demanda secundaria o demanda mediada.
El Estado tambin interviene como regulador de la conversin de la necesidad en demanda por su

poder normativo y su capacidad de financiamiento.
La intervencin del Estado como regulador de la conversin de la necesidad en demanda est justificada
por la enorme variabilidad de la demanda secundaria (mediada por los profesionales de la salud,
particularmente los mdicos).
Por ltimo, resulta muy importante reconocer que la demanda en salud tiene las siguientes
caractersticas particulares:
1) Los servicios sanitarios no se desean. Son una alternativa ante una anormalidad o la presencia de
dolor.
2) La cantidad y periodicidad de la demanda sanitaria es incierta y bastante impredecible. Esto es as
para individuos, no as para colectivos, donde la demanda es altamente predecible.
3) La calidad y cantidad de demanda de servicios sanitarios est fuertemente influida por la oferta.
4) Los servicios sanitarios tienen un bajo grado de sustitubilidad.
5) Los servicios sanitarios deben consumirse como un todo, no pueden fraccionarse.
6) Los individuos ms educados demandan ms salud pero menos atencin sanitaria.
7) Quien demanda, el paciente, es el principal insumo del proceso productivo de quien ofrece.
8) La demanda acta como condicionante en la organizacin del proceso productivo.
9) La demanda no refleja las necesidades de salud.
Oferta en salud
En general, la oferta es la cantidad y calidad de un bien que las familias y las empresas desean vender a
diferentes precios. La oferta es por lo tanto la descripcin completa y la cantidad de un bien que un
productor-vendedor deseara, vender as como los diferentes precios por unidad a los que estara
dispuesto a hacerlo.
Tambin es oferta, oferta laboral, la cantidad y calidad fuerza de trabajo que una familia est dispuesta a
intercambiar en el mercado laboral. La oferta es la disposicin de las empresas a vender bienes y
servicios, y la disposicin de las familias a vender su fuerza laboral.
La oferta en salud es la disponibilidad de recursos (humanos, materiales y econmicos) con los que
cuenta una comunidad para atender la demanda sanitaria, y est representada por las prestaciones:
1) Las prestaciones que ofrecen los profesionales de la salud, particularmente los mdicos.
2) Las prestaciones que ofrecen las organizaciones sanitarias ya sean de propiedad pblica o
propiedad privada.
3. CAMPO DE LA SALUD, SERVICIOS DE SALUD, SISTEMAS LOCALES DE SALUD, RED DE SERVICIOS
Campo de la salud
El concepto de campo de la salud, introducido por el Dr. Marc Lalonde, ex Ministro de Salud y Bienestar
Nacional de Canad (dcada 1971/1980), define los cuatro componentes que deben considerarse al
momento de analizar la morbilidad y mortalidad de una comunidad o pas:
1) Las condiciones de la biologa humana (factores hereditarios)
2) Las condiciones ambientales
3) Los estilos o hbitos de vida
4) La estructura, organizacin y funcionamiento (actuacin) de los servicios dedicados al cuidado
de la salud
Segn Lalonde, el anlisis de estos cuatro componentes es suficiente para abarcar la totalidad de las
variables que intervienen en los problemas de salud. Dicho de otro modo, cualquier problema de
salud puede ser causado por uno de ellos o por una combinacin de los cuatro. En consecuencia, el
concepto de campo de la salud es de gran importancia en la sistematizacin del anlisis investigativo.
Por ejemplo, las causas y otras variables intervinientes en las muertes violentas pueden analizarse ya sea
desmenuzando cada uno de los cuatro componentes (biologa, ambiente, estilos de vida y actuacin de
los servicios de salud) como estableciendo la relacin existente entre los mismos.
Segn Asenjo y Dever (1993), intervienen como causa o influencia en las muertes:
Biologa o herencia: 27% de los casos
Condiciones del ambiente: 19% de los casos
Estilos de vida: 43% de los casos
Otros: 11% de los casos
El concepto de campo de la salud y los datos arriba sealados resaltan una gran paradoja de los
sistemas de salud: A pesar de que el 62% de la mortalidad es debida a causas evitables (ambientales y
de estilos de vida), en general, los sistemas de salud destinan cerca del 90% del total de sus recursos a
la organizacin y funcionamiento de los servicios de atencin de la enfermedad, prevencin
secundaria (diagnstico precoz y prevencin de las complicaciones de los procesos curativos) y
prevencin terciaria (rehabilitacin precoz y reinsercin social del paciente), asignando tan slo un
10% a los servicios de promocin de la salud y prevencin primaria de las enfermedades.
Servicios de salud
Los servicios de salud comprenden la totalidad de los servicios que se prestan directamente a las
personas para el cuidado de la salud, o bien al medio (ambiente) donde stas habitan, abarcando las
cuatro tareas esenciales de la medicina definidas en 1945 por el suizo Henry E. Sigerist (1891-1957),
mdico e historiador (de la medicina), de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore:
1) La promocin de la salud
2) La prevencin de las enfermedades
3) El restablecimiento de los enfermos
4) La rehabilitacin
Sistemas locales de salud

El concepto de sistemas locales de salud (SILOS), establecido por Jos Mara Paganini y colaboradores en
la dcada de 1971/1980, expresa la reunin del conjunto de servicios, recursos, organizaciones e
individuos pertenecientes a una determinada comunidad que se articulan entre s con la finalidad de
atender adecuadamente las necesidades de salud de una poblacin adscrita a una zona geogrfica y
social de influencia.
En la prctica, los SILOS coinciden con los sistemas de salud municipales, por cuanto los municipios
constituyen el espacio poltico-administrativo con poder (debieran tener tambin capacidad) para
gestionar los tres elementos fundamentales que conforman su base organizacional:
1) La descentralizacin
2) La participacin comunitaria
3) La lgica sistmica y la conformacin de redes de servicios
Cluster de salud
El concepto de cluster (grupo), introducido por Michael Porter (Director del Instituto de Estrategia y
Competitividad de la Escuela de Negocios de Harvard), define el modelo de organizacin empresarial de
un determinado sector (salud, transporte, educacin) cuyas empresas, tanto del subsector pblico
(Estatal) como del privado, y dentro de un determinado mbito geogrfico, adems de competir
cooperan para motorizar el desarrollo econmico de toda el rea geogrfica sobre la base de su
actividad.
La idea central es que si se establece cooperacin en ciertas actividades entre las diversas empresas
interrelacionadas, todo el sector en ese mbito ser globalmente ms competitivo, convirtindose en
motor de crecimiento y desarrollo socioeconmico del rea geogrfica de la cual se trate .
Redes de Servicios de Salud

Es una organizacin, integrada por un conjunto de efectores, que brinda servicios de atencin de la
salud a una poblacin definida que tiene programas y objetivos comunes y constituye una unidad
funcional .
Es una UNIDAD FUNCIONAL: todos y cada uno de los establecimientos que la componen actan
coordinadamente, con objetivos comunes, sin competencia interna, en un mbito en el que las
incumbencias estn claramente definidas por los mecanismos de referencia y contrarreferencia.
La referencia y contrarreferencia. es una estrategia que garantiza la integralidad por sub-redes de la
atencin en salud con nfasis en la poblacin vinculada del sistema, ofrecindole una respuesta
oportuna, pertinente y suficiente, entre las instituciones prestadoras de servicios de salud de la Red. Uno
de sus atributos es la INTEGRACIN: todos los componentes se relacionan entre s y con un mbito
central de gestin unificada que coordina, controla y organiza el modelo y sus prestaciones, con la
ptica centrada en la poblacin asignada. Para de este modo se asegurar:
responsabilidad unificada en la cobertura y unidad de criterios en la ejecucin del modelo
ORGANIZACION: los prestadores aceptan un mnimo de normas comunes, incluyendo procedimientos
administrativos, econmico-financieros y de accesibilidad de la demanda
PRESTADORES: son los laboratorios de servicios de salud, desde los laboratorios individuales de baja
complejidad hasta los de hospitales complejos (pueden comprender, adems de los servicios pblicos,
los privados con o sin fines de lucro y de la Seguridad Social ).
SERVICIOS DE ATENCIN MEDICA: comprenden servicios integrales y/o parciales, generales y/o
especializados, ambulatorios y/o de internacin, de agudos y/o de crnicos.
PROGRAMAS Y OBJETIVOS COMUNES: deben sostener criterios de complementariedad, de
regionalizacin sanitaria y/o de evaluacin de la atencin mdica comunes, basados en la distribucin de
la atencin de la demanda .
la Red es una modalidad de organizacin de la oferta de servicios y su criterio central est dado por la
capacidad de concertar y planificar, con el fin de ordenar o racionalizar la estructura prestacional
disponible.
Tiene un sistema de informacin donde se relacionan los datos de la demanda, con los de la oferta,
Prestacional, Vigilancia epidemiolgica, Sistemas Normativos, utiles para los prestadores y decisores
polticos
Segn el origen de su financiacin: Pblicas o Privadas (Con fines de lucro,Sin fines de lucro,De la
Seguridad Social,Mutuales)y Mixtas(Sistemas Integrados Locales de Salud (SILOS))
No es homognea,Asume la heterogeneidad y la organiza(RoverM).
Acuerdo en el concepto del Dr. Mario Rovere
.. redes son redes de personas, se conectan o vinculan personas, aunque esta persona sea un director
y se relacione con su cargo incluido, pero no se conectan cargos entre s, no se conectan instituciones
entre s, se conectan personas. Por esto se dice que redes es el lenguaje de los vnculos.
A partir del momento en que la gente entra en red, entra en vnculos solidarios, lo que la gente va a
evaluar para decir que estn en red, es si hay comportamiento solidario
Otra acepcin: Conjunto articulado de unidades prestadoras de servicios.... ubicadas en un espacio
geogrfico : - interrelacionadas funcionalmente
con distinta capacidad de resolucin
apoyadas por normas operacionales, sistemas de informacin y recursos logsticos
....... que ofrecen una respuesta adecuada a las necesidades de la poblacin
4. SISTEMAS DE SALUD
4.1 Caractersticas de los sistemas de salud
4.1.1 Definicin y objetivos
Un sistema de salud est definido por el conjunto de sectores, subsectores y organizaciones que tienen
por objetivo general trabajar articuladamente para cuidar y mejorar la salud de una determinada
poblacin. Representa la organizacin que se dan las sociedades para cuidar la salud de su poblacin.
En este enfoque sistmico de los cuidados de la salud se reconocen, a partir (1966) de Avedis
Donabedian, tres componentes: estructura, proceso y resultado, admitiendo que no siempre una buena
estructura y un buen proceso garantizan un buen resultado, pero teniendo en cuenta que si falla la
estructura o el proceso, el resultado no podr ser bueno.
Los objetivos especficos, en los cuales se expresan los valores esenciales de todo sistema de salud, son:
1) Facilitar el acceso a los servicios de salud a toda la poblacin de derecho del sistema (extensin de la
cobertura), con criterios de solidaridad y equidad, y particular preocupacin por quienes ms cuidado
de salud necesitan y menos capacidades y recursos tienen.
2) Proveer los servicios ms eficaces y efectivos para el logro de los mejores resultados en trminos de
salud.
3) Financiar adecuadamente los servicios que deben ser brindados.
4) Utilizar todos los recursos del sistema del modo ms eficiente.
5) Brindar servicios de mxima calidad, en respuesta a las necesidades y preocupaciones de los
pacientes.
6) Promover la articulacin de los servicios de salud y las acciones intersectoriales (educacin, trabajo,
ambiente, infraestructura).
4.1.2 Componentes de los sistemas de salud
Los actores
Dentro de los diversos subsectores de los sistemas de salud se desenvuelven los siguientes actores
sociales, quienes conforman grupos con coherencia de intereses y objetivos:
1. Usuarios o beneficiarios (pacientes, clientes), cuyo principal inters es maximizar la accesibilidad a la
mayor cantidad de prestaciones de la mejor calidad. Si deben pagar por los servicios, adems,
quieren pagar poco. En el mbito de la salud suelen denominarse pacientes a quienes reciben
asistencia mdica.
2. Proveedores directos de las prestaciones, cuyo principal inters es maximizar su utilidad privada,
aunque tambin procuran la utilidad social propia de la funcin que desarrollan:
Profesionales individuales y otros trabajadores de la salud y las respectivas asociaciones que los
representan
Organizaciones proveedoras de servicios de cuidado de la salud y las asociaciones que los
representan
Tanto las asociaciones de profesionales (colegios de profesionales y sindicatos), como las
asociaciones de hospitales (clnicas y sanatorios), son actores sustantivos de los sistemas de salud,
por su gran poder corporativo.
3. Financiadores (tercer pagador), cuyo principal inters reside en maximizar la eficiencia, esto es, con
el menor gasto obtener la mayor cantidad de prestaciones:
Ministerios de Salud
Seguros pblicos, seguros sociales y seguros privados (prepagos)
En la compra o financiacin de los servicios pueden aparecer otros actores sociales con intereses
alineados con el financiador: intermediarios (gerenciadores de cpitas).
4. Administradores de los servicios de atencin de la salud, cuyos intereses estn alineados con los
financiadores, salvo cuando participan con un porcentaje de la facturacin de los proveedores.
5. Reguladores: polticos en los gobiernos y sus equipos, quienes generan las regulaciones del sistema.
Los intereses de los polticos son contradictorios por cuanto, por una parte, quieren satisfacer a los
usuarios que los votan y, por otra, deben mantener el equilibrio presupuestario y atender los
requerimientos de otros actores con poder. Es creciente tambin el papel que estn asumiendo los
representantes del poder judicial al dirimir conflictos entre distintos actores, cuyos intereses
consideran disminuidos por las regulaciones del sistema.
6. Industria de la salud: organizaciones proveedoras de insumos, medicamentos y equipamiento, cuyo
principal inters es favorecer el consumo de los productos que venden y maximizar las ganancias.
7. Formadores de recursos humanos (RRHH): organizaciones educativas de nivel superior (escuelas
terciarias, institutos y universidades), quienes contribuyen a la formacin y capacitacin de los
tcnicos y profesionales que se desempean en el sistema, cuyo inters principal vara segn sean
pblicas o privadas. Las universidades privadas tienen como objetivo primordial la rentabilidad y
lgicamente dan respuesta a las demandas del mercado. Las universidades pblicas (Repblica
Argentina), en cambio, son una paradoja: aunque debieran dar respuesta a la necesidad de
capacitacin de RRHH del subsector pblico de salud, estn comprendidas dentro del sistema de
educacin y son autnomas, por lo que establecen esencialmente su oferta educativa de acuerdo a la
demanda que reciben por parte de la poblacin, esto es, siguen tambin las reglas del mercado.
8. Medios de comunicacin, cuyos intereses son contradictorios. Aunque su misin es la de comunicar
objetivamente la informacin (en este caso sanitaria), en la prctica, prevalece muchas veces
satisfacer la voluntad de quien financia la publicidad que sustenta al medio, creando opinin a favor
del consumo de aquellos bienes y servicios producidos por el financiador.
Aunque internamente, dentro de cada grupo, los actores tienen coherencia de intereses, en el conjunto
global del sistema cada grupo de actores tiene intereses contrapuestos, de una forma intrincada, segn
la relacin de agencia presente.
Relacin de agencia es la relacin asimtrica entre dos personas u organizaciones, donde el principal
(persona u organizacin que domina) delega en el agente (persona u organizacin subordinada) el
poder de tomar determinadas decisiones en nombre suyo. La relacin de agencia presenta dos
caractersticas esenciales:
1) La diferencia de objetivos entre el principal y el agente
2) La asimetra de la informacin entre el principal y el agente
En los sistemas de salud existe una relacin de agencia muy especial por cuanto los profesionales
(especialmente los mdicos) son agentes tanto del usuario como del financiador, y poseen mucha ms
informacin que sus principales (usuarios y financiadores) para la toma de decisiones. Esto es: ante
una determinada consulta, tanto el paciente como el financiador de la misma delegan en el mdico, en
virtud de la asimetra de informacin existente, el poder de decidir cul es el tratamiento apropiado.
Si prevalece el marco de tica mdica se dar una situacin positiva, en la que el mdico cumplir con
los requisitos a los que est obligado: un conocimiento cientfico lo ms completo y actualizado posible
sobre la materia a tratar, una consideracin antropolgica y de los valores humanos y morales en juego y
la apreciacin de la bondad o maldad del acto tcnico en cuestin. Luego, la decisin tomada al adoptar
la conducta teraputica y prescribir el tratamiento, se regir por los principios de eficacia, efectividad y
eficiencia. De este modo se mantiene una relacin de agencia perfecta (o completa), ya que el agente
ha respetado los principios ticos inherentes a su profesin y ha tenido en cuenta slo las variables
atinentes al paciente y su condicin clnica.
Sin embargo, puede darse la situacin en la cual el agente mdico considere, para la toma de decisiones
diagnstico teraputicas, variables no relacionadas con las necesidades clnicas del paciente, sino con
intereses propios o de la institucin. En este caso, la relacin de agencia se torna incompleta. Por
ejemplo:
Prescripcin de medicamentos de marcas que otorgan beneficios en especie (regalos, inscripcin a
congresos, viajes)
Citacin a nueva consulta sin resultar esto indispensable
Indicacin de estudios superfluos que reditan alguna participacin monetaria
Omisin de estudios necesarios, por causa de los costos implicados
Esta situacin supone un comportamiento oportunista del agente, que acarrea un costo para el principal
denominado prdida residual, que puede entenderse como la diferencia entre el bienestar o utilidad
potencial que alcanzara el principal en el supuesto de un comportamiento ptimo del agente, y el que
realmente ha conseguido.
El sistema
Como sistema, esto es, como un conjunto de partes que interactan para alcanzar un objetivo comn
(en este caso, la mejora de la salud de la poblacin), el sistema de salud es:
Social
Dinmico
Abierto
Al ser abierto, importa recursos del medio como corriente de entrada (input: la estructura), los
transforma (los procesos), y los exporta como corriente de salida (resultados), en forma de productos
(bienes y servicios: output) que intervienen en el estado de salud de la comunidad (outcome):
Corriente de entrada Corriente de salida

Recursos Sistema de Salud Productos que hacen al estado de salud
Transformacin
Corriente de entrada
Input Actividades de
la operatoria de Corriente de salida
1. Paciente atencin del paciente: Resultados
2. Recursos de entrada 1. Output: Productos
Estructura: Procesos asistenciales y no 2. Outcome:
a) Recursos Humanos asistenciales. Se combinan los a) Calidad de vida de los
b) Infraestructura recursos de entrada con la pacientes
c) Recursos financieros Tecnologa Organizacional: b) Satisfaccin de clientes
d) Informacin 1. Conocimientos externos e internos
e) Normas 2. Tecnologa (arte) c) Trminos econmicos:
a+b+c= Factores productivos productividad y utilidades
3. Contexto: poltico (gobernabilidad), social, econmico, cultural, demogrfico (determinantes sociales)
y epidemiolgico
Tiempo
En esta conceptualizacin sistmica, es importante destacar que el verdadero resultado no son los
productos del sistema de salud (bienes y servicios, el output), sino el impacto en la calidad de vida de
las personas y el impacto econmico (output).
Si el concepto de salud es amplio, tambin lo es el de sistema de salud. En una apreciacin incluyente,

comprende todos los recursos que un pas, estado o comunidad dedica a la promocin de la salud, a la
prevencin de las enfermedades y a la recuperacin de la salud, abarcando todas las organizaciones
sanitarias.
El sistema de salud est conformado, entonces, por todos los recursos que la sociedad aplica como
forma de garantizar el acceso a los servicios de salud considerados necesarios. Por consiguiente, el
sistema de salud esencialmente es el resultado de la interaccin o relacin que surge entre:
1) La comunidad que tiene necesidad de salud
2) La respuesta de la propia sociedad a esa necesidad en forma de:
Polticas (particularmente en lo que respecta al rol del estado y el mercado)
Modelos de financiamiento
Red de servicios de cuidado de la salud
Red de organizaciones proveedoras de bienes
Interaccin mediada por el Sistema de Salud
Necesidad de salud (Acceso) Sistema Respuesta de

de la comunidad de Salud la sociedad
La respuesta que brinda una sociedad a las necesidades de salud de sus integrantes es ms que la suma de
los servicios de atencin de la salud. Implica tambin la forma en que se protegen las condiciones de vida y
de trabajo, la distribucin y calidad de los alimentos, y el crecimiento y desarrollo de la nueva generacin.
Comprende, adems, una formidable industria de la salud, o quizs sera ms apropiado decir de la
enfermedad, que se ha desarrollado en el ltimo siglo y que ha englobado servicios, tecnologa,
medicamentos y sistemas de financiamiento. En el mundo dicha industria, por el volumen de los recursos
econmicos que moviliza, ocupa el segundo puesto en importancia, luego de la industria de las armas.
4.2 Determinantes de los sistemas de salud
La organizacin, la financiacin y el funcionamiento de un sistema de salud dependen

fundamentalmente de la respuesta que la comunidad da a tres preguntas esenciales, en el marco de su
sistema de valores y su sistema econmico:
1) Si la salud es principalmente un bien individual (por lo que su financiamiento debe ser

fundamentalmente responsabilidad de cada una de las personas) o viceversa, si la salud es
principalmente un bien social, que debe ser distribuido equitativamente entre toda la poblacin,
independientemente de la capacidad de pago individual (y por ende, debe ser financiado
colectivamente).
2) Si la modulacin del sistema la ejerce el Estado, fijando las polticas sanitarias, el marco legal y
regulatorio, o bien el Estado cumple solamente un papel mnimo, supletorio, en aquellas actividades
que no interesan al sector privado; o lo que es peor, est ausente, tanto por concepcin ideolgica
como por incapacidad. Esto es: si el Estado ejerce en el sistema un rol activo y de liderazgo o bien
asume un rol pasivo y residual.
3) Cul es el grado de libertad, de autonoma, en el comportamiento de proveedores y usuarios que se

est dispuesto a conceder o resignar. Los lmites a la autonoma estn dados por dos elementos:
Restricciones econmicas, siempre presentes.
Equidad, definida como reduccin de las desigualdades injustas y evitables en el campo de la
salud, y no slo iguales oportunidades de acceso a medidas preventivas o tratamientos de
eficacia equivalentes para todas las personas que enfrenten igual riesgo de enfermar o
necesidad, independientemente del lugar geogrfico donde residan, su condicin sociocultural o
su capacidad econmica. Esto es: con una intencionalidad poltica de justicia social.
En todos los pases, el principal determinante de un sistema de salud es el Estado, quien a travs de su
capacidad de conduccin, del marco legal o por ausencia de ste, y a travs de establecer a quin
brinda cobertura de salud, de qu tipo y cmo la financia, crea un escenario donde los diversos
actores sociales se desenvuelven.
Sin embargo, el mercado tambin modela los sistemas de salud, a travs del desarrollo de cuatro sub
mercados (sitios donde quienes detentan la oferta acuerdan el precio con aquellos que conforman la
demanda):
1) El mercado de los servicios (las prestaciones):

Prestadores (oferta); y usuarios y financiadores (demanda)
2) El mercado de los bienes (medicamentos, descartables...):
Industria y cadena de distribucin (oferta); usuarios (demanda)
3) El mercado de los factores productivos:
Fuerza del trabajo (oferta); prestadores (demanda)
Proveedores de insumos (oferta); prestadores (demanda)
Proveedores de equipamiento (oferta); prestadores (demanda)
4) El mercado de los seguros: aseguradores (oferta); usuarios y empresas (demanda)
Los sistemas de salud evolucionan constantemente en respuesta a:

1) Cambios demogrficos y del patrn de enfermedades.
2) Polticas (o falta de ellas) pblicas de salud, esencialmente en lo que concierne a la accesibilidad,
equidad, calidad, formacin de recursos humanos y mecanismos de financiamiento.
3) Poder poltico relativo de los actores.
4) Presin de la tecnologa
4.4 Funciones de los sistemas de salud

4.4.1 Funciones y rectora de los sistemas de salud
Las funciones presentes en los sistemas de salud son tres:

1) Modulacin
2) Financiamiento
3) Provisin de servicios
En cada una de ellas, el Estado ha de desarrollar un conjunto de tareas indelegables (propias e

indeclinables), que conforman el denominado ejercicio de rectora sectorial, el cual es ejercido a
travs de la autoridad sanitaria nacional, regional y local, segn corresponda a la organizacin de cada
pas.
La rectora del sistema de salud, esto es, el adecuado ejercicio de las funciones indelegables por parte
del Estado es esencial, por cuanto si el Estado est ausente, la prevalencia del mercado tiende a:
Minar el sentido de responsabilidad social con el proceso salud-enfermedad.
Enmascarar las fuentes socioeconmicas, laborales y ecolgicas de la salud y de la enfermedad.
Marginar particularmente a los pobres, quienes no disponen de medios para entrar en el mercado,
aumentando la segmentacin y exclusin social.
Desaprovechar las externalidades positivas (beneficios que van ms all del individuo que consume
un determinado bien o servicio) de las acciones de salud pblica (lucha contra vectores de
enfermedades, vacunacin, campaas de informacin sanitaria).
Favorecer las conductas oportunsticas de diversos actores, tales como la seleccin adversa,
seleccin por riesgo y el riesgo moral.
El riesgo moral (moral hazard) es el comportamiento oportunstico de las personas aseguradas (distinto
al de aquellas que no lo estn), que prefieren ms prestaciones de las necesarias, y est originado en la
valoracin de la relacin costo/beneficio y en los incentivos de los proveedores. Proveedores que a su
vez tienen una relacin de agencia sobre los consumidores y que, por ende, generan demanda de
servicios y el consecuente comportamiento de las personas que evalan el costo/beneficio de ese mayor
consumo que se les propone.
La seleccin adversa es la presin que ejercen para ingresar al sistema de aseguramiento de la salud
aquellas personas con enfermedades agudas de alto impacto econmico o enfermedades crnicas,
definidas stas como aquellas cuyo tratamiento no permite una recuperacin total y, por tanto,
requieren prestaciones de salud en forma permanente.
La seleccin por riesgo es la exclusin que procuran establecer los seguros de salud de aquellas
personas o colectivos de mayor riesgo patolgico y econmico.
En sntesis, para un adecuado anlisis de cualquier sistema de salud se requiere examinar la situacin
de las tres funciones bsicas del mismo (modulacin, financiamiento y provisin de servicios),
considerando especialmente cmo se desarrollan las aquellas indelegables por parte del Estado.
4.4.2 Funcin de modulacin
La funcin de modulacin, hoy ampliamente reconocida como esencial en la rectora sectorial por
parte del Estado, esto es, como su deber indelegable (propio e indeclinable), implica la creacin de un
escenario donde los diversos actores sociales puedan desarrollar eficazmente las acciones de
promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin de la salud.
El rol de conductor del Estado, sea en el sistema de salud, como en otras reas, est muy vinculado a dos
conceptos interdependientes, gobernabilidad y gobernanza, que expresan la interaccin entre el Estado
(gobierno) y la sociedad civil, que implican la existencia de mecanismos transparentes, formales e
informales, de interaccin entre los diversos gobiernos (nacionales, provinciales, municipales e
institucionales) y los dems actores que corresponda (gobernados), consecuentes tanto con los
valores de la democracia (representatividad y legitimidad), como con la eficiencia, la efectividad y la
calidad institucionales. Conceptos interdependientes que en una sociedad democrtica estn
estrechamente vinculados a la ciudadana (derecho de las personas a definir reglas del juego, derechos y
obligaciones, y a contar con mecanismos que garanticen que estos derechos se hagan efectivos).
Como modulador del sistema de salud, el Estado es responsable de:

1) Conducir el sector
2) Regular el sector
3) Ejecutar las funciones esenciales de salud pblica
1) Conducir el sector salud. En un sentido amplio, puede abarcar las acciones de regulacin y ejecucin
de las funciones esenciales de salud pblica. Sin embargo, dado el rol conductor del Estado, es
necesario, en sentido estricto, referirse a las siguientes tareas:
Fijar las polticas sanitarias: definir objetivos sanitarios, as como programas e intervenciones
segn las prioridades identificadas.
Establecer a quin debe brindarse qu cobertura de salud: precisar cules prestaciones, con
qu financiamiento, a quin y con qu modelo de atencin.
Evaluar peridicamente el desempeo del sistema de salud.
Construir los consensos con los otros subsectores sobre el desarrollo estratgico del sector y las
acciones en favor de la salud.
Coordinar los aportes tcnicos y econmicos de los organismos multilaterales dedicados a la
cooperacin tcnica y econmica.
Participar en los organismos e instancias de coordinacin regional y subregional.
2) Regular el Sector Salud. Determinar las reglas o regulaciones que den al sistema coherencia con los
objetivos polticos. Es decir, fijar las reglas del juego para los actores y controlar su cumplimiento. Se
trata de establecer:
Desarrollar las regulaciones generales del subsector pblico (recursos humanos,
organizaciones)
Proporcionar el marco normativo en materia de aseguramiento, tanto del subsector del seguro
social como del subsector de los seguros privados.
Ejecutar la regulacin tcnica y la fiscalizacin de la prestacin de servicios de salud, de la
certificacin y del ejercicio de las profesiones de la salud.
Desarrollar programas de formacin y educacin en ciencias de la salud coherentes con el
modelo de atencin.
Brindar las normas bsicas y formas pautadas de atencin de la salud.
Brindar las normas de calidad para la proteccin de las personas, no slo en relacin a los
servicios de salud sino a todos los factores que afectan la salud pblica (alimentos,
medicamentos, tecnologa de uso mdico, trabajo y ambiente).
3) Ejecutar las funciones esenciales de salud pblica (FESP). Es el desarrollo, en el Estado, de las
funciones propias de la autoridad sanitaria:
Realizar el seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud (individuos).
Realizar la vigilancia de la salud pblica: investigacin y control de riesgos y daos en salud
pblica (comunidades).
Efectuar tareas de promocin de la salud.
Fomentar y facilitar la participacin de los ciudadanos en las acciones del sector salud.
Desarrollar polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en materia de salud
pblica.
Fortalecer la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia de salud pblica.
Evaluar y promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
Formar recursos humanos y capacitarlos en salud pblica.
Garantizar la mejora de la calidad de los servicios de salud; individuales y colectivos.
Impulsar y realizar investigacin en salud pblica.
Promover la reduccin del impacto en salud de las emergencias y desastres.
4.4.3 Funcin de financiamiento
Esta funcin se refiere a la recaudacin y distribucin de los recursos para el funcionamiento del
sistema. A saber: quin paga, cmo se recolectan los fondos y cmo se aplican o distribuyen. Qu
recursos percibe el sistema y qu servicios compra con ellos.
En este aspecto, es funcin indelegable del Estado, funcin de rectora:
a) Financiar el desarrollo de las actividades y servicios de salud pblica para toda la poblacin del pas.
b) Garantizar el financiamiento de la atencin de salud a los grupos poblacionales desprotegidos.
c) Establecer las polticas necesarias para asegurar que las diversas modalidades de financiamiento
(impuestos, aportes de empleados y empleadores y privado de bolsillo) tengan la
complementariedad adecuada para proveer a todos los habitantes el acceso equitativo a servicios
de salud de calidad.
En la vertiente de aplicacin de los recursos econmicos, la compra de servicios es una de las funciones
clave comprendidas dentro del financiamiento, y es conveniente desagregarla para su mejor anlisis. Es
importante reconocer que adems de la compra explcita de servicios de salud a terceros proveedores,
existe una compra implcita que realiza el Estado cuando paga a sus propios proveedores a travs de
las asignaciones presupuestarias, subsidiando la oferta. Es decir, cuando el Estado paga a los hospitales
e instituciones de salud (de su propiedad) para que ofrezcan sus servicios puede (y debe) esta accin
visualizarse como una compra, y relacionarse con la demanda efectiva que es asistida por dicha
oferta.
4.4.4 Funcin de provisin de servicios
Esta funcin se refiere a la estructura, organizacin y funcionamiento de las redes de servicios

destinadas al cuidado de la salud. En este acpite es deber indelegable del Estado (rectora):
a) Ser el gestor de la red de servicios de salud, garantizando el acceso y la equidad y procurando la

armonizacin de la provisin de los servicios de salud con un grado razonable de
complementariedad de la capacidad instalada. Comprende tambin la garanta para los usuarios de
condiciones bsicas de calidad.
b) Proveer servicios de salud:

Donde no existen condiciones para el desarrollo de mercado.
En poblaciones alejadas y sin escala.
5. MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD
En la evolucin de los sistemas de salud, esencialmente a travs de la accin u omisin de los Estados y
las propias fuerzas del Mercado, se fueron consolidando diferentes modelos de acuerdo a tres
principales variables:
La fuente de financiamiento
La poblacin cubierta
La propiedad de la provisin de servicios
Los tres modelos desarrollados son:

1) El modelo de seguro social, que se origin en Alemania
2) El modelo universalista, que se origin en Gran Bretaa
3) El modelo de seguros privados, que se origin en Estados Unidos
5.1 Modelo de seguro social

El modelo de seguro social tuvo sus orgenes en 1881, cuando Otto von Bismarck, siendo primer
ministro y canciller imperial de Prusia cre en Alemania, poco despus de ser unificada bajo el patrn
prusiano, un extenso sistema de proteccin social ante los infortunios, que luego sera conocido como
Sistema de Seguridad Social.
Aunque para aquella poca ya existan en Europa algunos indicios de una mayor preocupacin del
Estado por la atencin de la salud de la poblacin, uno de los verdaderos objetivos de Bismarck fue el de
aumentar la eficiencia de la produccin industrial alemana respecto de la de Inglaterra y Francia,
atacando uno de los principales problemas de la baja productividad: la prdida de das laborables por
enfermedad u accidente debido a la imposibilidad de los trabajadores de afrontar los costos que
demandaba la atencin de estos infortunios.
Otto von Bismarck, presionado por la necesidad de mejorar la competitividad de la industria de su pas y
por la ofensiva socialista alemana comandada por Rudolf Virchow, impuls la creacin de un sistema de
diversos fondos (cajas) destinados a financiar infortunios de los trabajadores (accidentes, enfermedades
y edad avanzada) que rpidamente se disemin en toda Europa. Este sistema, financiado desde el
mundo del trabajo (empleados y empleadores), exigido como obligatorio por parte del Estado, no slo
recibi la oposicin del liberalismo econmico alemn, sino tambin del socialismo, que interpretaba
que todo el aporte lo deban hacer los empleadores.
Dado que hasta ese entonces los sindicatos y mutuales, con fondos de los propios trabajadores, se
hacan cargo de la atencin de la salud de sus afiliados, al imponerse por ley el financiamiento
obligatorio a cargo de los empleadores, as como el control de los fondos de las cajas de enfermos por
parte del Estado, Bismark logr adems otro objetivo esencial para su gobierno: restar poder a los
sindicatos. Las leyes que entonces se aprobaron, fueron:
Creacin de las cajas de socorros para enfermos
Creacin de los seguros por accidentes laborales
Creacin de los seguros de retiro por edad o invalidez
La esencia de sistema bismarkiano era la proteccin del trabajador que, por una contingencia ajena a
su voluntad, como enfermedad, accidente o vejez, no poda transar en el mercado su fuerza laboral y,
consecuentemente, sufra marginacin social. El sistema de seguros sociales, en coherencia con la
filosofa de origen rectora del sistema, sostiene, en la vertiente de los aportes financieros, el concepto de
solidaridad contributiva forzada. En esencia, dicha solidaridad se refiere a una redistribucin
intencionada, esto es, con definicin de quin a quin, realizada ex ante.
Caractersticamente, esta contribucin es obligatoria y se establecen en funcin de los ingresos. Al
establecerse el financiamiento como porcentaje del sueldo, y no en virtud del riesgo de enfermar o la
cantidad de servicios a los que se aspira, se produce una redistribucin ex ante desde los que ms
ganan hacia los que menos ganan. En el sistema de seguros sociales, quienes ms ganan son
obligatoriamente los que proveen los mayores recursos, porque dicho sistema reconoce la necesidad
del subsidio en el aseguramiento de la salud.
Las caractersticas del modelo de seguro social son:

1) La cobertura es universal y obligatoria dentro del propio sistema de seguridad social (mundo del
trabajo y sus familias)
2) El financiamiento es compulsivo por aportes de empleados y empleadores, con mecanismo de
solidaridad contributiva por escalas salariales
3) La gestin es estatal y privada
4) Existe un plan de salud nico
5) La provisin de los servicios es integrada (el proveedor forma parte de la misma organizacin que
el financiador) o contratada (los proveedores de servicios son independientes y estn relacionados
con el financiador a travs de contratos) y la propiedad de de las organizaciones proveedoras de
dichos servicios es estatal y privada
6) El pago a los profesionales es variable: por unidades desagregadas (prestaciones o acto) y
agregadas (cpitas y salarios)
La provisin de servicios puede hacerse en forma directa o indirecta, lo cual caracteriza la estructura
organizativa del sistema de atencin. En los modelos de organizacin directa o de integracin vertical,
los servicios se prestan a travs de estructuras propias y los profesionales se suelen remunerar por
salario o por cpita, que integra como gasto fijo un presupuesto que se calcula en forma previa . De
este modo, en el modelo de seguro social, el gasto tiene techo y es previsible.
En los modelos de organizacin y provisin indirecta, la provisin y la financiacin no estn integradas.

Los proveedores son contratados directamente por el financiador o a travs de un intermediario. En este
caso, se generan nuevas relaciones contractuales en las que se combinan distintas formas de retribucin,
por unidades agregadas o desagregadas. Cadena de relaciones cuyo ltimo eslabn es el profesional del
arte de curar.
El modelo de seguro social, con cobertura universal, financiamiento pblico a travs de un seguro social
(esencialmente por aportes y contribuciones obligatorias de empleados y empleadores) y provisin
esencialmente privada de servicios, existe en Alemania, Japn, Canad, los Pases Bajos y Francia. Este
modelo de sistema de salud se corresponde a las Obras Sociales en la Argentina, aunque la cobertura
en stas est restringida a la rama de actividad que origina la obra social.
5.2 Modelo universalista

El modelo de salud universalista tuvo su origen en 1942, en Inglaterra, cuando el economista liberal
William Beveridge elabor para su Gobierno un informe denominado Seguro Social y Servicios
Conexos, en el que propona, entre otras cosas, la creacin de un servicio, el Servicio Nacional de Salud,
que cubriera por completo las necesidades sanitarias de todos los ciudadanos.
Aunque Beveridge, por su ideologa liberal sostena que deba contarse con la iniciativa privada, el
gobierno Laborista de 1948 promulg la Ley del Servicio Nacional de Salud (National Health Service,
NHS), primer sistema de salud universalista del mundo occidental, protector de toda la poblacin en
cualquier circunstancia, rechazando la participacin del sector privado.
El Sistema Nacional de Salud surgi sobre la base de tres pilares:

1) Fuerte regulacin por parte del Estado. Las decisiones en materia de polticas sanitarias se
encuentran centralizadas, mientras que las operativas se encuentran descentralizadas.
2) Atencin primaria a travs de mdicos generalistas con poblacin a cargo, quienes operan como
puerta de entrada al sistema (General Practitioners). Los pacientes pueden elegir a sus mdicos de
cabecera.
3) Atencin secundaria y terciaria en hospitales pblicos que presentan un claro esquema de
referencia.
El sistema de salud universalista sostiene, en la vertiente de los aportes financieros, el concepto de

solidaridad contributiva forzada por va de los impuestos. Existe un subsidio al aseguramiento desde
los que ms ganan (proveen ms recursos porque pagan ms impuestos) hacia los que menos ganan y
ms necesitan utilizar el sistema.
Las caractersticas del modelo universalista son:

1) La cobertura es universal.
2) La financiacin es por impuestos, con mecanismo de solidaridad contributiva.
3) La gestin es estatal.
4) El plan de salud es nico.
5) La provisin de los servicios es integrada y la propiedad de las organizaciones proveedoras de
dichos servicios es estatal
6) Los mdicos son asalariados o retribuidos por cpita.
La provisin de servicios se hace a travs de mdicos que desarrollan programas especficos (mdicos de
familia, materno infantil y otros), centros de salud y hospitales de propiedad estatal.
Los profesionales son remunerados por salario o por cpita, que integra como gasto fijo un presupuesto
que se calcula en forma previa. Tambin en el modelo universalista el gasto tiene techo y es previsible.
No obstante, la organizacin centralista y burocrtica, donde la funcin de compra se ve reemplazada
por presupuestos, conduce a la falta de incentivos para la eficiencia y para el aumento del grado de
satisfaccin de la poblacin, en particular de la franja de alto nivel sociocultural y adquisitivo.
El modelo pblico universalista es caracterstico de Gran Bretaa y con diversos matices se aplica en
Irlanda, los pases nrdicos de Europa (Noruega, Suecia y Dinamarca), la pennsula Ibrica (Espaa y
Portugal), los pases de la antigua URRS, Italia, Grecia y Cuba.
5.3 Modelo de seguros privados

El modelo de seguros privados surgi en Estados Unidos a principios del siglo XX, aunque el primer
antecedente de medicina prepaga lo encontramos en 1798 en los puertos de ese pas, cuando la US
Marine Hospital Services, perteneciente a la Marina, le cobraba a los barcos mercantes 20 centavos de
dlar por embarcado para brindarle atencin mdica.
Caractersticas de los seguros privados de salud

El seguro es una tcnica de evaluar, seleccionar, clasificar, ponderar y transferir riesgos. Comprar un
seguro privado de salud implica cambiar voluntariamente la posibilidad de sufrir una prdida
financiera importante por una segura prdida financiera baja y conocida: la cuota del seguro.
En este esquema, el asegurado transfiere ex ante al seguro el riesgo econmico por la ocurrencia de un
evento imprevisible que afecte su salud, mientras el seguro, como administrador de ese riesgo, a su
vez redistribuye ex post el riesgo (prdida econmica) entre el conjunto de asegurados.
El seguro privado de salud permite diluir los riesgos individuales de enfermar en riesgos colectivos con
lo cual el acceso a los servicios no representa un gasto inesperado e inaccesible para las posibilidades
econmicas de los pacientes. El seguro privado de salud no es obligatorio: la conformacin del pool de
riesgo es individual y voluntaria. En este aspecto, la afiliacin voluntaria refuerza el concepto de
responsabilidad individual del cuidado de la salud que el sistema promueve. Cada asegurado aporta
voluntariamente una cuota segn sus riesgos (calculados en forma actuarial) y no segn sus ingresos.
Por consiguiente, el seguro privado de salud no involucra componente solidario alguno.
El sistema de seguros privados es un sistema que, caractersticamente, para enfrentar la seleccin

adversa, selecciona por riesgo, segmentando y excluyendo personas por diversos mecanismos. La
segmentacin y exclusin en los seguros privados de salud se opera en relacin a la diversidad en el
riesgo de enfermar y a la capacidad de pago. Los aseguradores, para maximizar su beneficio, tratan de
captar solamente a aquellos individuos que puedan contribuir a la rentabilidad, produciendo una
segmentacin de la poblacin en tres grupos bien definidos.
Estos grupos son:

1) Una poblacin con ingresos suficientes para realizar una contribucin superior o igual al gasto
esperado.
2) Una poblacin de bajos ingresos, con contribucin menor al gasto esperado.
3) Una poblacin de alto riesgo, ya sea por edad como por enfermedades preexistentes, con
contribucin menor al gasto esperado.
Obviamente, los seguros privados de salud intentan captar a la poblacin con una capacidad de
contribucin igual o superior al gasto esperado, e intentan excluir a las dos poblaciones cuya capacidad
de contribucin sea inferior al gasto esperado.
Esta seleccin se operativiza de diversas formas:

Por nivel de ingreso: se rechaza el ingreso de personas por el valor de la prima
Por riesgo: se rechaza el ingreso de personas que tienen alto riesgo de padecer un evento costoso
Por exclusin / reduccin de prestaciones: se establecen perodos de falta de cobertura de
determinadas prestaciones, denominadas carencias, y/o no se reconocen prestaciones a
beneficiarios con enfermedades crnicas pre-existentes.
En absoluta coherencia con su filosofa rectora, los aportes en los seguros privados de salud se realizan
en funcin de dos variables:
1) El riesgo econmico que surge esencialmente de acuerdo a la probabilidad de ocurrencia de los
eventos asegurados, calculado por mecanismos denominados actuariales.
2) La cantidad de servicios que se desea asegurar.
En el sistema de seguros privados quienes tienen mayor riesgo de enfermar y quienes desean ms
servicios, son quienes voluntariamente aportan los mayores recursos.
En sntesis, el modelo de seguros privados de salud tiene estas caractersticas:

1) Es voluntario
2) El financiamiento es privado desde el colectivo adherido a cada seguro, sin considerar mecanismos
solidarios (se paga de acuerdo al riesgo y al plan)
3) La gestin es privada
4) Los planes de salud son variables, segn la capacidad de pago del paciente
5) La provisin de los servicios es integrada y contratada y la propiedad de las organizaciones
proveedoras de dichos servicios es privada
6) El pago a los profesionales es esencialmente por unidades desagregadas
Este modelo, con financiamiento a travs de prepagos voluntarios y provisin privada de servicios,
adems de en los Estados Unidos, tiene desarrollos en otros pases, como ser las ISAPRE chilenas y la
medicina prepaga argentina.
5.4 Modelos mixtos

Existen tambin modelos mixtos de sistemas de salud, con mezclas variables de los tres modelos
clsicos. Aunque la mayora de los pases, en la actualidad, presenta algn tipo de componente que
encuadrara su sistema de salud dentro de los modelos mixtos, esta situacin se presenta especialmente
en Latinoamrica. Un exponente cercano es el Sistema de Salud Argentino al que, por su alta
fragmentacin y desarticulacin, es preferible describirlo como sector salud.
De hecho, el Sistema de Salud Argentino est compuesto esencialmente por tres subsectores que de
algn modo expresan los tres modelos de sistemas de salud que fueron desarrollndose en el mundo. El
ordenamiento cronolgico en el cual se fueron conformando es:
1) El subsector Pblico, a imagen del modelo universalista
2) El subsector de Obras Sociales, a imagen del modelo de seguro social
3) El subsector de Prepagos, a imagen del modelo de seguros privados
El sector salud argentino, de este modo, fue conformndose no como un verdadero sistema donde cada
una de las partes constituyentes concurren de forma armnica para el logro de los objetivos, sino como
una sucesiva aposicin de subsectores que determinaron un sector altamente fragmentado,
desarticulado, intrincado e ineficiente.
6. COMPONENTES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Los componentes de todo sistema de salud pueden ser descriptos siguiendo los seis tems que
conforman el modelo de cualquier sistema productivo:
1) Para quin: la poblacin de referencia o extensin de la cobertura. La demanda: el conjunto de
pacientes usuarios consumidores - clientes.
2) Qu: las prestaciones o tipo de cobertura.
3) Quin: los prestadores. Junto con el qu, constituyen la oferta.

a) Prestadores individuales: profesionales del arte de curar
b) Organizaciones sociales: establecimientos prestadores de servicios de salud
4) Dnde:
a) El nivel de atencin
Primer nivel
Segundo nivel
Tercer nivel
b) La propiedad de los establecimientos prestadores de servicios
Prestadores privados
Estado
Los tems 2, 3 y 4, constituyen el modelo de organizacin de la oferta.
5) Cmo: el paradigma de modelo de atencin

a) Paradigma hospitalario
b) Paradigma de Atencin Primaria de la Salud
6) Con qu: el modelo de financiamiento

a) Cmo se obtienen los recursos
Fondos pblicos: impuestos
Aportes y contribuciones
Pago de bolsillo
b) Cmo se aplican los recursos (pago a prestadores)
Unidades agregadas: presupuestos, salarios y cpitas
Unidades desagregadas: prestaciones (mdulos, grupos relacionados por el diagnstico)
Cualquier sistema de salud (de un pas, provincia, municipio) o cualquier red de servicios de cuidado de
la salud puede ser descrito por esta metodologa.
6.1 Caractersticas de la poblacin comprendida por el sistema de salud
La poblacin de referencia (el para quin) constituye la poblacin de derecho: los usuarios,
considerados en la actualidad el centro del sistema de salud. Es fundamental conocer sus
caractersticas, incluidos sus valores y sus expectativas, por cuanto conforman uno de los principales
determinantes de la demanda de un sistema de salud.
Esencialmente es necesario conocer:

a) Los valores referidos al sistema de salud
La salud como bien individual o como bien social.
Rol del estado

Grado de libertad y autonoma de proveedores y usuarios
b) La estructura y composicin demogrfica

La cantidad de poblacin; su ubicacin geogrfica; si es urbana o rural (si est dispersa o
concentrada). Son variables vinculadas al riesgo, a patologas regionales, a la utilizacin y
accesibilidad a los servicios.
Los grupos etreos de mayor edad, por cuanto tienen caractersticas epidemiolgicas y de
comportamiento que observan una mayor complejidad y un mayor costo.
El sexo femenino y la tasa de fecundidad.
Adems de las variables demogrficas, inciden en el tamao de la demanda:

1) Las necesidades percibidas
2) Las expectativas respecto de la atencin que se debe recibir
3) La capacidad econmica
Considerando estas tres variables es posible reconocer tres tipos de poblaciones:

Poblacin con adecuada percepcin de las necesidades de salud y con capacidad adquisitiva. El
individuo asume rpidamente el rol de paciente o enfermo y tiene altas expectativas sobre el tipo de
atencin. Los cambios de los hbitos de vida y la accin preventiva pueden instrumentarse a travs
de la consulta.
Poblacin con inadecuada o tarda percepcin de las necesidades de salud y con escasa capacidad
adquisitiva. La definicin de necesidad de salud pasa esencialmente por los expertos, por lo cual los
programas de educacin y prevencin resultan imprescindibles.
Poblacin con adecuada percepcin de las necesidades de salud y buena informacin, pero con
limitada capacidad econmica. Requiere ser subsidiada.
En la poblacin de referencia se observan tres supuestos:
1) La justicia en la cobertura (criterio de inclusin)

2) La equidad y la accesibilidad en la provisin de los servicios
3) La equidad contributiva en el financiamiento, en caso de que ste sea pblico
Sobre la base de estos supuestos, en la descripcin de cualquier sistema de salud (pas, provincia,
municipio) o cualquier red de servicios de cuidado de la salud, en el acpite poblacin de referencia,
debe incluirse la respuesta a las siguientes preguntas:
1) Quin est cubierto? Esto es: cul es el criterio de inclusin?
2) Cmo se garantiza la equidad en el acceso a los servicios?
3) Cul es el grado de equidad contributiva?
6.2 Modelo de organizacin de la oferta
En el modelo de organizacin de la oferta es necesario considerar:

1) Las prestaciones o tipo de cobertura (qu)
2) El nivel de atencin (dnde)
3) Los prestadores (quines)
Prestaciones
Las prestaciones, o tipo de cobertura (el qu), que brinda un sistema de salud universalista depende de
la capacidad de gobierno y control por parte del Estado. Si ste tiene capacidad de gobierno y de control
sobre el sistema, los servicios se implementan o se ven favorecidos segn las prioridades fijadas en los
objetivos sanitarios. En cambio, si no la tiene, el eje de desarrollo de los servicios est en la presin de
la oferta, segn cules sean los servicios dominantes en los hospitales pblicos.
En los seguros privados existen diversos planes de beneficios (planes de cobertura), segn las
posibilidades econmicas de cada comprador. En los seguros sociales existe un nico programa de salud,
de cumplimiento obligatorio para todos los agentes del sistema, quienes deben garantizar a sus
beneficiarios, mediante servicios propios o contratados, el acceso oportuno, libre e igualitario, a la
totalidad de las prestaciones (acciones de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la
salud). Este plan de cobertura se denomina en Argentina Programa Mdico Obligatorio (PMO). En otros
pases se denomina canasta bsica.
Nivel de atencin
Los modelos de provisin de servicios se organizan en redes de atencin, con la inclusin de diversos
niveles de atencin (dnde), progresando de menor a mayor capacidad resolutiva, comunicados por
referencias y contrarreferencias formales. Se reconocen tres niveles de atencin:
Primer nivel: atencin ambulatoria (centros de salud, unidades sanitarias, policonsultorios)
Segundo nivel: internacin (hospital) con especialidades bsicas
Tercer nivel: internacin (hospital) con capacidad de resolver situaciones de alta complejidad
Prestadores
Los prestadores (quines) pueden clasificarse en:
Prestadores individuales: profesionales del arte de curar
Organizaciones sociales: establecimientos proveedores de servicios
De acuerdo a la propiedad de los establecimientos prestadores de servicios, se reconocen:
Prestadores privados
Estado
En el modelo de organizacin de la oferta se observan tres supuestos:

1) Adecuacin de la cobertura a las necesidades y demanda de la poblacin.
2) Resolucin en el nivel adecuado y articulacin de los niveles de atencin.
3) Continuidad de la atencin.
municipio) o cualquier red de servicios de cuidado de la salud, en el acpite organizacin de la oferta,
1) Qu prestaciones cubre el sistema?
2) Cmo se garantiza la adecuacin entre la oferta de servicios y la cobertura de las necesidades y
demanda de la poblacin?
3) Existe una resolucin en el nivel adecuado y una articulacin de los niveles de atencin?
4) Cmo se garantiza la continuidad de la atencin?
6.3 Modelo de financiamiento
El modelo de financiamiento (con qu) es la forma de recaudar fondos para ser aplicados en el pago de
las prestaciones. Presenta dos vertientes o ejes:
1) El origen de los fondos o fuentes de financiamiento
2) La asignacin o aplicacin de los fondos, o mecanismo de pago a los prestadores
Aunque los recursos econmicos finalmente siempre surgen de las personas, es apropiado dividir su
origen (las fuentes de financiacin) en dos grandes grupos:
1) Financiamiento pblico. Obligatorio: impuestos; aportes y contribuciones
2) Financiamiento privado. Voluntario: pago de bolsillo
El origen de los recursos determina los tres modelos de sistemas de salud:

1) El sistema universalista, cuya fuente de financiacin son los impuestos
2) El sistema de seguro social, con base en aportes y contribuciones de empleados y empleadores
3) El sistema de seguro privado, cuyo principal componente financiero es el privado
El anlisis de la aplicacin de los recursos puede hacerse de dos formas.

1. Considerando cmo se financian las prestaciones
1.1 Pago directo de las personas sin seguro
1.2 Pago directo de las personas aseguradas, con reintegro por parte del seguro
1.3 Pago indirecto, por parte de terceros, a travs de contratos
1.4 Pago indirecto, por parte de terceros, a travs de presupuestos, dentro de
organizaciones con integracin vertical
2. Considerando cul es el objeto del financiamiento
2.1 El financiamiento o subsidio de la oferta
2.2 El financiamiento o subsidio de la demanda
Como regla general, las formas de pago directas financian la demanda y se corresponden con los
mecanismos ms desagregados de pago a prestadores: pagos por prestacin y modulares; mientras que
las formas de pago indirectas financian la oferta y se corresponde con los mecanismos ms agregados de
pago a prestadores: pagos de salarios, presupuestos histricos y contratos por cpitas.
En el modelo de financiamiento subyacen los siguientes tres supuestos:

1) Eficiencia y calidad.
2) Conocimiento de productos y costos.
3) Existencia de mecanismos actuariales en los seguros.
municipio) o cualquier red de servicios de cuidado de la salud, en el acpite modelo de financiamiento,
1) Cul es el origen de los recursos econmicos?
2) Qu estrategia existe para garantizar la eficiencia y calidad del sistema? Existe benchmarking?
3) Se conocen los productos y sus costos? Cul es la estrategia para la contencin de costos?
4) Existen mecanismos actuariales en los seguros sociales?
6.4 Modelo de atencin de la salud

El modelo de atencin de la salud (el cmo) se refiere al equilibrio presente en el sistema entre los dos
paradigmas:
1) Paradigma hospitalario
2) Paradigma de Atencin Primaria de la Salud (APS)
6.4.1 Paradigma hospitalario
El paradigma hospitalario hace referencia al modelo de atencin curativo, hospitalario, medicalizado y

sobrespecializado, que deja frecuentemente fuera a quienes no pueden concurrir al hospital.
El paradigma hospitalario es coherente con el modelo mdico hegemnico o paradigma biomdico.

Ambos constituyen la sntesis institucionalizada de un conjunto de valores que se fueron consolidando
en la evolucin de la medicina moderna, y que la sociedad globalmente asume al priorizar la asistencia
hospitalaria cuando debe abordar los problemas de salud.
Entre otros componentes, en el paradigma hospitalario se destacan:
La visualizacin del hospital como el centro del sistema de salud y poderoso smbolo de curacin
La prevalencia de la atencin de la enfermedad sobre la prevencin y la promocin de hbitos y
entornos de vida saludables
El abordaje curativo individual
La mayor valoracin de las sper especialidades por sobre la medicina general (sobre-
especializacin)
Un reduccionismo biologicista que conduce solapadamente a la falta de consideracin integral de
la persona y la deshumanizacin del arte de curar
Un alto grado de autoritarismo de quien sabe sobre quien no sabe
Las principales crticas al modelo hospitalocntrico de atencin de la salud son:

1) Ausencia de un enfoque integral de la salud
Falta de consideracin del hombre como un ser humano comprendido en un sistema socio-
biolgico mayor que condiciona su salud
Falta de consideracin del hombre como un ser humano complejo, con diversas
dimensiones: fsica, emocional, intelectual y espiritual
2) Inequidad
Dficit en la accesibilidad a servicios sanitarios
Dficit en la cobertura de servicios sanitarios
6.4.2 Paradigma de Atencin Primaria de la Salud (APS)
El paradigma de APS constituye tanto una filosofa como una estrategia sanitaria:
1) Una filosofa que atraviesa todo el campo la salud y todos los sectores sociales en la bsqueda de
un desarrollo humano y de la salud ms equitativo
2) Una estrategia de salud pblica que procura mejorar la calidad de vida de las personas y brindar un
cuidado de la salud universal, integrado e integral
Son objetivos de la APS:

1. Colaborar con otros sectores sociales (educacin, trabajo, ambiente, obras pblicas) en la
construccin del capital humano y social de las comunidades, as como en la mejora de la calidad
de vida de las personas.
2. Mejorar la accesibilidad a los servicios de salud (reducir las inequidades), acercando adonde las
personas viven elementos sustantivos del proceso continuo del cuidado de la salud, tanto de
promocin y prevencin como de atencin y rehabilitacin, procurando la resolucin de los
problemas de salud en el nivel ms apropiado, e intentando prevenir la hospitalizacin.
3. Transformar los sistemas de salud basados en la atencin de la enfermedad en sistemas que, sin
descuidar ni minusvalorar este punto, impulsen fuertemente el desarrollo de entornos y estilos de
vida saludables.
4. Contribuir al logro de dos objetivos sustantivos de salud pblica:
Comprimir la morbilidad: posponer el comienzo de las enfermedades crnicas llevndolo al
menor tiempo posible antes de la muerte.
Disminuir la mortalidad por causas evitables (prevenibles): embarazos no controlados,
enfermedades infecciosas inmunoprevenibles, accidentes, tabaquismo, consumo de alcohol y
otras drogas, polucin ambiental y comportamiento sexual no seguro.
Los valores que sostiene la APS son:

1) El derecho a la salud como principio orientador del sistema
2) La equidad social
3) La solidaridad
4) La eficacia, la eficiencia y la calidad
En su componente de atencin de la salud, la APS tiene cuatro caractersticas:

1) Atencin inicial: la APS es responsable del primer contacto del usuario con el sistema de salud, esto
es, la puerta de entrada al sistema y el sitio para la atencin continua de la mayora de la poblacin. En
los pases industrializados esta concepcin reduccionista de APS es la ms frecuente y est directamente
relacionada con la disponibilidad de mdicos especializados en medicina general o familiar.
2) Atencin continua: la APS brinda un continuo de prestaciones, desde el nacimiento hasta la muerte y
desde la atencin de los episodios agudos de las enfermedades hasta la atencin en sus fases crnicas
3) Atencin comprensiva: la APS comprende las cuatro acciones sustantivas de los servicios de salud:
a) Promocin de hbitos de vida saludables y del cuidado del ambiente (general y particular:
familiar, barrial y laboral)
b) Prevencin de las enfermedades (inmunizaciones), de las complicaciones y de las discapacidades
c) Atencin en la enfermedad
d) Rehabilitacin de las secuelas
4) Atencin coordinada: la APS se desempea coordinadamente en los tres niveles
Para cumplir con sus objetivos, la APS impulsa las siguientes acciones estratgicas:
1) La articulacin con otros sectores gubernamentales (salud, trabajo, obras pblicas -infraestructura-,
ambiente) y no gubernamentales (ONGs) en el desarrollo de un proyecto social con democracia e
inclusin, a fin de poder actuar de un modo operativo sobre todos los componentes que participan del
proceso salud-enfermedad.
2) La participacin comunitaria (individual y corporativa) con empoderamiento creciente y construccin
constante de ciudadana, en la planificacin, organizacin, operacin y control de la utilizacin de los
recursos destinados al sector salud.
3) La conformacin de equipos interdisciplinarios multiprofesionales: mdicos, enfermeras, psiclogos,
odontlogos, farmacuticos, trabajadores sociales
5) La capacitacin de todo el equipo salud para facilitar el cambio cultural que el nuevo paradigma
requiere, y para poder trabajar integrada y cooperativamente
6) La integracin entre los diversos niveles del sistema de salud, para operar adecuadamente las
referencias y contrarreferencias.
6) La promocin de la cooperacin internacional con el enfoque de la APS.
Evolucin de la APS
A pesar de que existan antecedentes en casi todos los pases del mundo, esta estrategia ha sido
impulsada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de la Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF), a partir de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud llevada a
cabo en septiembre de 1978 en la localidad de Alma Ata, en la ex URSS, con el fin de establecer un nuevo
paradigma de atencin de la salud basado en:
1) Acercar los recursos del sistema a las familias y comunidades, incluyendo el tratamiento de las
enfermedades ms comunes y la provisin de medicamentos esenciales.
2) Promover la participacin de la comunidad en los procesos de salud-enfermedad.
3) Extender la educacin para la salud, la promocin de hbitos saludables y la prevencin de las
enfermedades fuera de los muros del hospital.
4) Retornar a la visin integral de la salud que involucra al hombre en su totalidad junto a su entorno.
5) Fortalecer los programas de salud existentes y establecer nuevos donde se requiera:
a) Programas de salud general:
Salud bucal
Salud mental
Saneamiento ambiental: tratamiento de los residuos y las excretas
Abastecimiento de agua potable
Prevencin de enfermedades transmisibles
Prevencin de enfermedades no transmisibles
Salud nutricional
b) Programas especiales dirigidos a poblaciones focalizadas por riesgo:
Materno-infantil
Trabajadores
Ancianos
Discapacitados
Drogadictos
La APS fue propuesta como una estrategia, basada principalmente en la extensin de la cobertura y la
prevencin, en oposicin al crecimiento desproporcionado del modelo de atencin curativo, hospitalario
y sobrespecializado que dejaba fuera a vastas mayoras. Una estrategia de salud pblica que, ms all de
establecer programas especficos para poblaciones focalizadas vulnerables, tiene como principal
cometido extender la cobertura de salud a toda la poblacin, con mxima equidad y accesibilidad.
Como la APS pretende que los recursos de salud se acerquen a las personas anticipndose a que estas
recurran al hospital una vez enfermas y como, en consecuencia, muchas de sus tareas se desarrollan en
el primer nivel de atencin, ha habido una tendencia a reducir su significacin considerndola solamente
como el primer nivel de contacto de los individuos, familias y comunidades con el sistema de salud.
Sin embargo, la APS no es un nivel de atencin de la salud ni un programa vertical dentro de la

atencin de la salud. Es una estrategia horizontal que atraviesa todo el campo de la salud y los tres
niveles de atencin de la salud. Adems, sus acciones son integrales; es decir, no slo comprende
acciones de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades, sino que tambin abarca acciones
curativas y de rehabilitacin. De hecho, incluye no slo la prevencin primaria (acciones de promocin y
proteccin de la salud), sino tambin la prevencin secundaria (diagnstico precoz y prevencin de las
complicaciones de los procesos curativos) y la prevencin terciaria (rehabilitacin precoz y reinsercin
social del paciente). La APS trata ms de cuidar la salud, que de atenderla.
Claramente, la APS est relacionada con las unidades socio-polticas ms desagregadas, con los
municipios y con las organizaciones sociales espontneas de la comunidad, las Organizaciones no
Gubernamentales (ONG). Asimismo, involucra no slo al sector salud, sino tambin a los sectores
vinculados a la educacin, vivienda, alimentacin, comunicaciones y trabajo, de quienes demanda
esfuerzos coordinados.
Lamentablemente, la APS en la mayora de los pases ha sido mal comprendida, y observada con cierto
recelo. Los principales prejuicios advertidos, particularmente entre los propios profesionales de la salud,
han sido:
1) Que la APS equivale al primer nivel de atencin mdica o servicios bsicos de salud.
2) Que la APS se trata de un programa de salud vertical y de bajo costo, dirigido a la poblacin pobre
3) Que los recursos humanos de la APS son de menor jerarqua, cuando no parias o castigados.
A pesar del esfuerzo de la OMS y el consenso mundial sobre los postulados establecidos en Alma Ata, los
resultados de imponer el paradigma de la Atencin Primaria de la Salud no han sido los esperados. Ha
contribuido a este fracaso:
1) Culturalmente, los hospitales son reconocidos por las sociedades como smbolos poderosos del
cuidado de la salud y gozan de prestigio en todos los segmentos sociales.
2) La gran dinmica de la tecnologa mdica, que ha alcanzado total autonoma, ha logrado subyugar a
los profesionales de la salud, favoreciendo la superespecializacin e imponindola por sobre la
visin integral del individuo y su entorno.
3) La debilidad de las instituciones formadoras de RRHH en el campo de la salud en transmitir el
verdadero concepto de APS y formar profesionales y tcnicos capaces de desempearse con
solvencia en el nuevo paradigma.
4) El dficit de RRHH, particularmente en los niveles de conduccin, con capacidad de gestionar el
cambio de modelo de atencin de la salud, as como la falta de instrumentos que facilitaran la
implementacin de la nueva estrategia.
Estrategia actual de la APS: APS renovada

En el marco de la APS renovada, se ha comenzado a llenar el vaco instrumental de Alma Ata, con diez
estrategias instrumentales que probablemente permitan alcanzar el necesario equilibrio de la APS con el
paradigma hospitalario. Se trata de:
1) El desarrollo de experiencias concretas de coordinacin intersectorial:
Municipios saludables
Consejos de salud: locales y regionales
2) El fortalecimiento de las capacidades de gestin sanitaria y planificacin participativa de los niveles
locales.
3) El desarrollo de instrumentos de participacin comunitaria efectiva en todas las fases de la gestin
sanitaria (diagnstico, planificacin e implementacin de acciones, evaluacin y control): APS orientada
a la comunidad (APOC).
4) El desarrollo de seguros pblicos de salud, que garantizan un conjunto bsico de prestaciones a
poblaciones especficas.
5) La instalacin en todos los sistemas de salud del mdico de familia (mdico familiar integral) con
poblacin nominada a cargo.
6) La aplicacin del enfoque de riesgo, segmentando la poblacin a cargo segn el riesgo de enfermar y
adquirir discapacidades, con acciones diferenciadas para:
Personas sanas sin riesgo de enfermar
Personas sanas con riesgo de enfermar
Personas enfermas con riesgo de adquirir discapacidad permanente
Personas enfermas con discapacidad permanente
7) La integracin de los niveles de atencin a travs de redes de servicios
8) La utilizacin de guas para la prctica clnica desarrolladas sobre los principios de la medicina basada
en la evidencia.
9) El fortalecimiento de la educacin para la salud:
Articulacin con los sistemas educativos formales e informales
Empleo de guas para el autocuidado, destinadas a los pacientes
10) La incorporacin de las modernas TIC: tecnologas de la informacin y la comunicacin.
7. TENDENCIAS DE LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

7.1 CONTEXTO GENERAL
En el contexto de las profundas transformaciones econmicas y sociales de las ltimas dcadas, los
gobiernos han comenzado a percibir ntidamente que el creciente gasto en servicios de salud puede
traer aparejada una disminucin de recursos en otras reas, como educacin, vivienda, trabajo y
cuidado del medio, cuyo impacto final es superior en el nivel de salud de la poblacin.
El incremento del gasto en servicios sanitarios est dado esencialmente por:
1) El aumento de la esperanza de vida de la poblacin (ligado esencialmente a una mejora en el nivel

general de calidad de vida) con el desarrollo concomitante de extendidos estilos de vida perjudiciales
para la salud.
2) La presin por la utilizacin de la alta tecnologa en el marco de un progresivo aumento de la
demanda de los usuarios por mayores servicios de calidad.
El factor que segn todos los analistas tendr mayor influencia sobre el gasto sanitario durante los
prximos 20 a 50 aos es la evolucin demogrfica. El nmero de personas mayores de 65 aos, segn
las proyecciones efectuadas, se duplicar en la mayora de los pases desarrollados. Este hecho
supondr un descenso del nmero de personas activas y un aumento del nmero de personas jubiladas,
lo cual tendr un doble efecto sobre el sistema sanitario: descendern las contribuciones financieras y
aumentar el gasto sanitario derivado de las necesidades asistenciales de la poblacin anciana que,
como se sabe, son muy superiores a las de los segmentos ms jvenes de la poblacin.
Es por ello que, aunque con particularidades propias, tanto los pases desarrollados como aquellos en
desarrollo, han intentado en las ltimas dcadas dar respuesta a la crisis planteada en el sector salud,
convirtiendo los procesos de cambio y reforma del sector en debates de permanente actualidad. Los
dos objetivos centrales de dichos procesos, que muchas veces entran en conflicto, son:
1) Garantizar al conjunto social (cobertura universal) el acceso a los servicios sanitarios que se
consideran indispensables, procurando dar respuesta a las necesidades individuales de salud
(equidad distributiva) con un nivel de calidad adecuado, a travs de un financiamiento de base
solidaria (equidad contributiva).
2) Procurar una mayor eficiencia en la produccin de servicios de salud (eficiencia microeconmica),
de modo de reducir el progresivo aumento de sus costos y poder ampliar el espectro de cobertura,
maximizando la calidad asistencial y la satisfaccin del consumidor.
7.1.1 Estrategias genricas: descentralizacin y participacin social

En esencia, la mayora de las reformas del sector salud emprendidas en pleno proceso de globalizacin,
esto es, de internacionalizacin de la economa y cada de las barreras geogrficas y culturales
impulsadas por el progreso vertiginoso de los medios de comunicacin y transporte, se basan en dos
grandes estrategias sociales de la poca:
1) La descentralizacin
2) La participacin social
1) Descentralizacin
La descentralizacin es un proceso por medio del cual un nivel institucional central acuerda cmo,
cundo, dnde, con qu recursos y bajo qu responsabilidad, una red de ejecutores perifricos deber
cumplir las acciones (el qu u objeto de la descentralizacin) encomendadas por dicho nivel central.
Los procesos de descentralizacin se han planteado en casi todos los pases como un medio para
resolver los problemas surgidos a partir de las grandes burocracias pblicas centralizadas:
escasa eficiencia
resistencia al cambio y a la innovacin
escasa respuesta a las necesidades de los usuarios
En los procesos de descentralizacin es necesario diferenciar tanto el paso previo, la desconcentracin
administrativa, como el paso final, la autarqua. En la desconcentracin administrativa, las unidades
efectoras perifricas gozan de una mayor autonoma pero no tienen personera jurdica, por lo cual la
capacidad real de desenvolvimiento autnomo se encuentra restringida. En la autarqua (mximo
grado de descentralizacin), en cambio, las unidades ejecutoras perifricas se constituyen en personas
jurdicas, con lo cual pueden adquirir derechos, contraer obligaciones y, en general, facultar a sus
representantes legales en todos los actos jurdicos necesarios para el desarrollo de las actividades.
En este marco, en cualquier sistema u organizacin social productiva, la descentralizacin supone un

proceso de transferencia desde el centro a la periferia, tanto del poder para la toma de decisiones y la
asignacin de los recursos como de la responsabilidad sobre los resultados, con el objetivo de lograr
un incremento en la productividad y calidad del conjunto del sistema.
Este supuesto de incremento de la productividad y la calidad se basa en un mejor aprovechamiento de

los recursos gracias a economas de especializacin y en un mayor conocimiento de los usuarios que
debiera lograrse a partir de la cercana posicin de la unidad ejecutora perifrica y consecuente mejora
en la identificacin y resolucin de los problemas.
En el proceso de descentralizacin de las organizaciones estatales, diversos autores identifican
mayormente, los siguientes estados o categoras:
Desconcentracin
Delegacin
Autarqua
Privatizacin
En el caso de los hospitales, la descentralizacin implica conferir al hospital y a sus dirigentes un alto
grado de libertad dentro de su organizacin y gestin, apuntando a mejorar su eficacia y sus
resultados. La contrapartida de esta libertad en la conduccin de los asuntos del hospital es la
responsabilidad de los directivos, en trminos de resultados (de produccin hospitalaria, de calidad de
vida y satisfaccin de los pacientes, y econmicos), frente a la autoridad poltica o administrativa
superior.
La descentralizacin slo se efectiviza si se genera la contrapartida de la responsabilidad. De lo contrario,

se estara produciendo una evasin de poder. En otros trminos: el poder se detenta en cuanto se lo
puede delegar. Si no existe quien acuse recibo de esa autoridad y se reporte a quien la deleg, no se
produce la descentralizacin sino una prdida de la capacidad decisoria (poder).
Por este motivo, la eficacia del proceso descentralizador tiene relacin con la capacidad de las
autoridades para impulsar una delegacin cada vez ms profunda de la autoridad. O sea, de incorporar
cada vez ms actores sociales al proceso decisorio, y de generar respuestas responsables
(accountability).
La posibilidad de aprovechar el proceso descentralizador para desarrollar nuevos modelos de gestin

ms eficaces y eficientes depende de:
La incorporacin de nuevos actores sociales
La transferencia de capacidades a los niveles perifricos
El desarrollo de sistemas de informacin que den cuenta de la responsabilidad sobre los
resultados
En todo proceso descentralizador de organizaciones proveedoras de servicios de salud, es necesario

considerar cuatro aspectos esenciales:
El grado de autonoma (libertad) que ser acordado
La velocidad de la descentralizacin
La asistencia tcnica al proceso de descentralizacin
El grado de involucramiento de los profesionales de la salud, en especial de los mdicos
2) Participacin social
La participacin social (ciudadana, de la comunidad, civil, de la poblacin) en las polticas pblicas es
una estrategia central que estn utilizando la mayora de los pases para enfrentar los nuevos desafos
de globalizacin y vulnerabilidad (econmica y social) y contribuir al desarrollo de la ciudadana

(derecho de las personas a definir derechos y obligaciones, y a contar con la garanta de que se hagan
efectivos) y la gobernabilidad de las organizaciones.
La participacin social est muy vinculada a la gobernabilidad y la gobernancia, esto es, a la existencia
de mecanismos institucionales transparentes, formales e informales, de interaccin entre el Estado y
la Sociedad Civil, consecuentes tanto con los valores de la democracia (representatividad, legitimidad)
como con la eficiencia y la eficacia institucionales:
1) Intervencin de la sociedad civil en la toma de decisiones al momento de definir prioridades en
materia de polticas pblicas
2) Acceso de la sociedad civil a la informacin relevante y oportuna que le permita ejercer
efectivamente la evaluacin (ex ante, durante y ex post) y el control sobre la implementacin de las
polticas pblicas
3) Representacin de la sociedad civil en los niveles de gobierno de todas las organizaciones sociales
que tienen como misin implementar polticas pblicas
La participacin de la comunidad en el desarrollo de su salud se enmarca, asimismo, en un concepto ms

amplio: la participacin de la poblacin en el desarrollo humano integral, esto es, en los diversos
sectores del progreso del capital humano y del capital social, o sea, en el desarrollo de la red de
relaciones sociales que facilita la consecucin de los objetivos de una sociedad.
La participacin social en el campo de la salud se interpreta de tres formas:

Como contribucin
Como organizacin
Como delegacin de facultades
La participacin como contribucin se refiere a los aportes voluntarios de la poblacin, en forma de

trabajo o bienes materiales, en el marco de determinados programas o proyectos preestablecidos.
La participacin como organizacin se manifiesta en diversos tipos de estructuras organizacionales a

travs de las cuales se expresan los intereses de la comunidad (particularmente el control social que
garantiza la observacin de los derechos ciudadanos y la transparencia en los actos pblicos).
La participacin como delegacin de facultades en la poblacin es el concepto ms innovador, pero

tambin el ms difcil de definir. Implica descentralizacin sin desentendimiento. Es el fomento de las
capacidades que facultan a las personas a adoptar las medidas ms convenientes para su propio
desarrollo.
La visin moderna de ciudadana reconoce a las personas como usuarios y a la vez como accionistas (co-
gestores) de los servicios pblicos. En esta concepcin, la participacin ciudadana en los distintos
aspectos de la gestin de los servicios de salud se materializa en los distintos procesos vinculados a la
evaluacin y el control de los programas y proyectos sanitarios.
En este marco, la participacin social en salud es un proceso a travs del cual diferentes actores y
sectores de la sociedad, en distintos niveles de accin (regional, local), pueden:
Contribuir al diagnstico de sus problemas de salud
Determinar las prioridades de salud
Involucrarse en el diseo de soluciones a sus problemas de salud
Intervenir en la asignacin de los recursos destinados al sistema de salud
Participar en la implementacin de las acciones de promocin, prevencin, atencin y
rehabilitacin
Formar parte en la gestin de las instituciones de salud
Conformar alianzas y formas de cooperacin para alcanzar los objetivos sanitarios

Evaluar los procesos y resultados obtenidos en el campo de la salud
Ejercer el control del sistema de salud
Las ventajas de la participacin comunitaria en el desarrollo de la salud son:

a) Mejora en la extensin de la cobertura de los
diversos programas que, de otro modo, quedaran limitados a pocas personas privilegiadas
b) Mejora en la equidad, eficacia y eficiencia de los
programas
c) Estmulo de la autosuficiencia, al promover la toma
de conciencia y la confianza de las personas para examinar sus propios problemas y buscar las
soluciones
8. SERVICIOS DE ATENCIN DE LA SALUD

8.1 Niveles de atencin de la salud
A partir de los aportes del Dr. Henry E. Sigerist se considera que los servicios de atencin de la salud
comprenden la totalidad de los servicios que se prestan a las personas para el cuidado de la salud:
Promocin de la salud
Prevencin de las enfermedades
Restablecimiento de los enfermos
Rehabilitacin
Promocin de la salud
El trmino promocin de la salud fue utilizado por primera vez por el Dr. Henry E. Sigerist, quien
estableci en 1945 que la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas
condiciones de trabajo, educacin, cultura fsica, as como diversas formas de esparcimiento y
descanso. Para tal fin, solicit el esfuerzo coordinado de los sectores polticos, laborales e industriales,
de los educadores y los mdicos. La misma peticin se repiti 40 aos ms tarde en la Carta de Otawa
para la promocin de la salud.
La definicin de promocin de la salud incorporada a la Carta de Otawa en 1986 la instituye como el

proceso que capacita a individuos y comunidades en el ejercicio de un mayor control sobre los
determinantes de su salud para lograr as su mejora. Seala tambin que la promocin de la salud se
basa en una combinacin de acciones llevadas a cabo en conjunto por las personas, las comunidades y
los gobiernos, con el objeto de afectar al mximo los estilos y las condiciones de vida que influyen en
el estado de salud y en la calidad de vida. Se trata claramente de una accin de salud pblica. De hecho
es la tercera de las funciones esenciales de la salud pblica (FESP).
Para impulsar y privilegiar la promocin de la salud, es necesario que los gobiernos asuman el liderazgo y
acten avalando y proclamando la adopcin de polticas saludables, sobre todo de aquellas orientadas a
la creacin de entornos que favorezcan la salud. Polticas saludables cuyo fin sea el de generar
condiciones ptimas de vida, trabajo y salud, en conjunto con otros actores de la sociedad civil,
destacando la ms amplia participacin y corresponsabilidad de las familias y las comunidades, siempre
respetando los valores tnico culturales, de gnero, y los derechos humanos de los diversos grupos
poblacionales.
Servicios de atencin de la salud (mejor de cuidado de la salud)

Aunque los servicios dirigidos al cuidado de la salud constituyen un sistema continuo (por lo menos
debieran serlo), tradicionalmente se ha distinguido la existencia tres niveles de atencin de la salud:
1) Primer nivel de atencin: servicios ambulatorios de centros asistenciales no hospitalarios

2) Segundo nivel de atencin: servicios de internacin y ambulatorios de los hospitales generales de
baja y media complejidad
3) Tercer nivel: servicios de internacin y ambulatorios muy especializados de los hospitales de alta
complejidad
Mucho se ha teorizado acerca de las competencias de cada nivel, as como del flujo interniveles
(referencias y contrarreferencias) de los pacientes. Sin embargo, la realidad siempre se ha manifestado
siguiendo ms la resolucin de las necesidades de las personas y los incentivos positivos y negativos
que el sistema presenta, que la voluntad de los planificadores.
Los servicios del primer nivel de atencin se han planteado como la puerta de entrada al sistema,
ubicados en las cercanas de los domicilios de las personas, y como responsables de la cobertura del
total de la poblacin (concurran o no a los servicios). Sin embargo, estos supuestos son slo retricos si
no existen en el primer nivel dos elementos bsicos:
Responsabilidad del equipo de salud sobre los resultados (en trminos salud) de la poblacin a
cargo. Si no existe una poblacin nominada para cada equipo de salud, no existe responsabilidad.
Accesibilidad, particularmente a elementos sustantivos del diagnstico y la teraputica
(medicamentos, por ejemplo).
Se acepta que los servicios de este nivel, idealmente, deben estar ubicados a no ms de unos 30 minutos
de recorrido (para los usuarios de zonas urbanas), deben abarcar una poblacin de entre 10.000 y
20.000 habitantes y deben brindar esencialmente atencin en las especialidades bsicas.
Los servicios del segundo nivel de atencin (no confundir con el nivel II de la categorizacin de
hospitales) corresponden a establecimientos asistenciales con internacin, que no dan respuesta a
patologas complejas:
Internacin general en cuidados mnimos; pueden tener cuidados intermedios e intensivos
Atencin mdica y de enfermera continuas en internacin (guardia interna) y consultorio de
urgencias (guardia externa)
Atencin mdica por lo menos en las cuatro especialidades bsicas; suelen tener tambin asistencia
en otorrinolaringologa, oftalmologa y traumatologa
Sala de partos con sector de reanimacin del recin nacido
Centro quirrgico que puede estar preparado para realizar operaciones de ciruga mayor
Los servicios del nivel terciario (no confundir con el nivel III de la categorizacin de hospitales) estn
destinados a la alta complejidad. En este nivel estn concentradas las facilidades tcnicas sofisticadas y
los recursos humanos especializados necesarios para llevar adelante distintos procedimientos
diagnstico teraputicos vinculados esencialmente a:
Ciruga cardiovascular
Neurociruga
Transplantes
Grandes traumatizados
Grandes quemados
Se acepta que deben existir, idealmente, facilidades del tercer nivel para cubrir la asistencia de alta
complejidad de una poblacin de alrededor de un milln de personas.
8.2 Rol actual del hospital en los sistemas de salud
El hospital es una organizacin social que dispone de recursos humanos y tecnolgicos para el
desarrollo de diversos procesos tendientes a fomentar, cuidar y recuperar la salud de las personas.
Este quehacer complejo, dirigido a preservar la salud y aliviar el sufrimiento, con su constante evolucin
hacia la especializacin y la tecnificacin, ha rendido difcil para todos, profesionales, ciudadanos y

polticos, la comprensin acabada de cuatro elementos sustantivos que hacen a la nueva visin acerca
del rol del hospital moderno en los sistemas de salud:
1) El hospital como una empresa social de servicios que debe ser gestionada profesionalmente
2) El hospital como una organizacin que no slo facilita el acceso a los servicios de salud que presta,
sino que los extiende hasta el entorno familiar
3) El hospital como parte integrante de una red de organizaciones proveedoras de servicios de cuidado
de la salud a un determinado colectivo
4) El hospital como una organizacin social perteneciente a la comunidad, que requiere de la
participacin de sta para legitimarse y cumplir cabalmente con su misin
El nuevo contexto social, econmico y poltico en el cual se desenvuelven los hospitales ha impuesto la
necesidad de profesionalizar su gestin, dando origen a modelos y disciplinas que hacen tambalear la
concepcin de organizacin hospitalaria, que tena sus actores tradicionales, particularmente los
mdicos.
En este aspecto, el rol del hospital tiende a ser redefinido como sntesis del pensamiento gerencial y de
la concepcin mdica de la institucin hospitalaria, en el nuevo escenario de:
Las necesidades y demandas de atencin de la salud emergentes del contexto social
El cuestionamiento ciudadano a los problemas de accesibilidad, equidad y calidad
El cuestionamiento sanitario a la rigidez del sistema hospitalario
El cuestionamiento de las dems reas del gobierno y de los sectores productivos al gasto
hospitalario
Aunque como institucin socio cultural los antecedentes remotos del hospital surgen en la antigedad a
partir de la hospitalidad que se brindaba a los peregrinos que concurran a los templos en bsqueda de
alivio a alguna dolencia, el rol del hospital moderno dentro del sistema de salud estuvo ligado al
modelo histrico de atencin de la salud, particularmente al modelo mdico hegemnico o paradigma
biomdico.
A partir del nuevo paradigma de APS, el Comit de Expertos en Organizacin de los Cuidados Mdicos
de la OMS ha redefinido a los hospitales como una parte integrante de la organizacin social y mdica de
una comunidad, cuya funcin es facilitar el acceso a la poblacin a servicios integrales para el cuidado
de la salud, incluyendo servicios preventivos y curativos, y alcanzando a las familias hasta el propio
entorno de su hogar (internacin domiciliaria), adems de constituirse como centros para el
entrenamiento de los trabajadores de la salud y como centros de investigacin.
Esta definicin da cuenta del hecho de que los hospitales han ido transformando su rol, no slo
facilitando el acceso a todos los servicios que prestan, sino adems incrementando su presencia ms all
de sus paredes, impulsando el concepto de hospitales sin muros.
Asimismo, en este nuevo rol, el hospital procura dar una mayor respuesta a las necesidades de la
comunidad de forma integrada con el resto de los proveedores, particularmente con los del primer
nivel. Con esta nueva visin, el hospital forma parte de una red de organizaciones que tienen como fin
proveer servicios integrados, integrales y continuos de salud a un determinado colectivo. Al formar
parte de una red, el hospital no slo ampla su horizonte de actuacin, sino que adems centra su
objetivo principal en la rentabilidad social.
Finalmente, en este nuevo contexto, tambin la visin del ciudadano ha ido cambiando respecto de la
provisin de servicios hospitalarios: desde una posicin como beneficiario pasivo hacia una posicin de
ciudadano usuario con derechos activos, cuya opinin debe ser tomada en cuenta.
En la conjugacin de los valores implcitos en la democracia (representatividad, legitimidad) y la

ciudadana, con la necesaria eficiencia y eficacia institucionales, la participacin activa de los ciudadanos
se reconoce necesaria en:
La definicin de los servicios que deben producirse
La evaluacin en cuanto a la extensin de la cobertura (para quin deben producirse)
La evaluacin de la calidad de los servicios
Esta nueva visin coloca a los ciudadanos en el centro de la gestin pblica y los transforma en una
fuente de legitimidad de accin de los hospitales, que complementa (se suma) a la fuente tradicional de
legitimidad que emana del poder poltico.
9. POLITICAS PBLICAS.
9.1. Concepto
Los gobiernos no son ms que conjuntos de organizacionesministerios, concejalas, empresas pblicas,
juzgados, escuelas, hospitales, etctera que combinan recursos normativos, humanos, financieros,
tecnolgicos y los transforman en polticas, en programas pblicos, en servicios, en productos, para
atender los problemas de los ciudadanos, controlar sus comportamientos, satisfacer sus demandas y, en
definitiva, lograr unos impactos objetivos sociales, polticos y econmicos (Rose, 1984).
Las polticas pblicas son el conjunto de objetivos, decisiones y acciones que lleva a cabo un gobierno
para solucionar los problemas que en un momento determinado los ciudadanos y el propio gobierno
consideran prioritarios.
Desde este punto de vista, las polticas pblicas se pueden entender como un proceso que se inicia
cuando un gobierno o un directivo pblico detecta la existencia de un problema que, por su importancia,
merece su atencin y termina con la evaluacin de los resultados que han tenido las acciones
emprendidas para eliminar, mitigar o variar ese problema. El proceso o ciclo de construccin de las
polticas pblicas comprende las siguientes fases:
1. Identificacin y definicin del problema.
2. Formulacin de las alternativas de solucin.
3. Adopcin de una alternativa.
4. Implantacin de la alternativa seleccionada.
5. Evaluacin de los resultados obtenidos.
El proceso de las polticas pblicas tiene un carcter cclico. El gobierno, una vez efectuada la
intervencin, mide los efectos de la misma sobre el problema y tras observar si ste ha concluido o si
permanece se pregunta si es necesario seguir actuando. En caso afirmativo esto dara lugar a un nuevo
proceso de formulacin de alternativas. Los resultados de la poltica retroalimentan el proceso.
En todo caso, conviene sealar que el ciclo o proceso de las polticas pblicas es una construccin
conceptual que no tiene por qu ocurrir en la realidad. No todas las polticas pblicas de un gobierno
siguen este proceso en todas sus fases, e incluso con frecuencia algunas polticas alteran el orden del
proceso.
El anlisis de polticas pblicas implica todo el proceso de la poltica pblica y puede centrarse en:
Los aspectos externos a la administracin pblica, preocupndose por el problema a tratar, sus
dimensiones, la gravedad del mismo, el nmero de personas a las que afecta, etctera.
La implicacin y comportamiento de los actores sociales crticos con intereses en el proceso de la
poltica.
Los objetivos y las metas, interesndose por conocer la adecuacin entre las previsiones y los logros.
Los medios e instrumentos utilizados recursos humanos, financieros, organizativos y tecnolgicos
para desarrollar la poltica.
Es interesante resaltar que el anlisis de las polticas pblicas lo realizan personas que filtran la realidad a
travs de sus valores, de su capacidad tcnica, de sus intereses circunstanciales y de su grado de
informacin. De este modo, las conclusiones del anlisis se ven afectadas por estos factores (Weimer y
Vining. 1992). Consecuentemente, es importante siempre tener presente la relacin que exista entre la
realidad y el anlisis, y los analistas y la realidad. De otra forma, podramos atribuir un valor inapropiado
al anlisis.
El valor del enfoque de las polticas pblicas radica en su preocupacin por la accin del gobierno y sus
administraciones. No se interesa tanto por la estructura y composicin del sistema poltico
administrativo como por su funcionamiento. El anlisis de polticas es a la vez un arte y una ciencia. Es un
arte porque hace referencia a la labor de los directivos pblicos, que intuitivamente reproducen con sus
decisiones las fases del proceso de las polticas sin dominarlo conceptualmente. Es una ciencia porque
aspira a entender el complejo mundo de la accin pblica y prescribir, en la medida de lo posible la
mejor forma de aproximarse al proceso de las polticas.
El concepto de poltica pblica es inseparable de la nocin de anlisis de polticas; la poltica pblica no
existe en la realidad, slo la intervencin del analista otorga un sentido a la multitud de decisiones y
comportamientos de los, administradores y de los dems actores sociales involucrados en el proceso. La
riqueza del anlisis radica en su capacidad para integrar y ordenar lgicamente esas decisiones y
comportamientos
El anlisis de polticas pblicas es un campo de especializacin profesional emergente que est cobrando
una gran importancia. Anlisis, la evaluacin, la investigacin aplicada al proceso de formacin de las
polticas no es un lujo, es una necesidad que habrn de afrontar las organizaciones pblicas para
asegurar su supervivencia. Slo mediante polticas eficaces desde el punto de vista del impacto social
que generan y de la eficiencia en la utilizacin de los recursos se puede legitimar, electivamente, la
accin de los gobiernos en una democracia pluralista.
10.-OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO.
1- Erradicar la pobreza extrema y el hambre.

2- Lograr la enseanza primaria universal.
3- Trabajo decente
4- Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer.
5- Reducir la mortalidad infantil.
6- Mejorar la salud materna.
7- Combatir el VHI/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
8- Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
9- Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo.
10.1-DESARROLLO EXPLICATIVO
OBJETIVO1: ERRADICAR LA POBREZA EXTREMA Y EL HAMBRE.
Meta 1.A:
Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporcin de personas con ingresos inferiores a 1 dlar por
da
Indicadores
1. 1.1 Proporcin de la poblacin con ingresos inferiores a 1 dlar por da segn la paridad del
poder adquisitivo.
2. 1.2 Coeficiente de la brecha de pobreza
3. 1.3 Proporcin del consumo nacional que corresponde a la quinta parte ms pobre de la
poblacin
Meta1.B: Lograr el empleo pleno y productivo y el trabajo decente para todos, incluidos las mujeres y
los jvenes
Indicadores
1. 1.4 Tasa de crecimiento del producto interno bruto por persona empleada
2. 1.5 Tasa de poblacin ocupada
3. 1.6 Proporcin de la poblacin ocupada con ingresos inferiores a 1 dlar por da segn la paridad
del poder adquisitivo
4. 1.7 Proporcin de la poblacin ocupada total que trabaja por cuenta propia o en un negocio
familiar
Meta 1.C: Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padecen hambre.
Indicadores
1. 1.8 Nios menores de 5 aos con peso inferior al normal
2. 1.9 Proporcin de la poblacin que no alcanza el nivel mnimo de consumo de energa
alimentaria
La pobreza extrema sigue siendo una realidad cotidiana para ms de 1.000 millones de seres humanos
que subsisten con menos de 1 dlar por da. El hambre y la malnutricin afectan a un nmero poco
menor de personas, pues hay: ms de 800 millones de personas cuya alimentacin no es suficiente para
satisfacer sus necesidades energticas diarias. En el caso de los nios pequeos, la falta de alimentos
puede ser peligrosa porque retarda su desarrollo fsico y mental y pone en peligro su supervivencia. Ms
de una cuarta parte de los nios menores de 5 aos de los pases en desarrollo sufren de malnutricin.
Superar la pobreza y el hambre es un objetivo alcanzable. En Asia se han logrado reducciones
espectaculares de la pobreza: el nmero de personas que viven con ingresos inferiores a 1 dlar por da
se redujo en casi 250 millones entre 1990 y 2001, que fue un perodo de rpido crecimiento econmico.
En los 10 ltimos aos, el hambre se redujo en un 25%, como mnimo, en ms de 30 pases. De los
cuales, 14 se encuentran en el frica subsahariana, la regin ms afectada por el hambre y la
malnutricin.
OBJETIVO 2: LOGRAR LA ENSEANZA PRIMARIA UNIVERSAL

Meta2.A: Asegurar que, en 2015, los nios y nias de todo el mundo puedan terminar un ciclo
completo de enseanza primaria
Indicadores
1. 2.1 Tasa neta de matriculacin en la enseanza primaria
2. 2.2 Proporcin de alumnos que comienzan el primer grado y llegan al ltimo grado de la
enseanza primaria
3. 2.3 Tasa de alfabetizacin de las personas de entre 15 y 24 aos, mujeres y hombres
La educacin brinda opciones a los seres humanos en cuanto al tipo de vida que desean llevar; les
permite, asimismo, expresarse con confianza en sus relaciones personales, en la comunidad y en el
trabajo. Sin embargo, hay ms de 115 millones de nios en edad de asistir a la escuela primaria que, al
no poder acudir a ella, se ven privados de ejercer este derecho humano. En su mayora, se trata de nios
procedentes de hogares pobres, cuyas madres con frecuencia tampoco han recibido educacin formal.
Esta prdida de potencial no slo afecta a los nios. La educacin , especialmente de las nias, encierra
beneficios sociales y econmicos para toda la sociedad. Las mujeres que han recibido educacin tienen
acceso a ms oportunidades econmicas y participan ms activamente en la vida pblica. Cuando son
madres, tienden a tener menos hijos, pero ms sanos, que tendrn ms probabilidades de asistir a la
escuela. Todos estos beneficios son crticos para romper el crculo vicioso de la pobreza.
Cinco regiones se estn acercando al 100% de matriculacin en la educacin primaria. Para alcanzar este
objetivo ser preciso intensificar enormemente los esfuerzos en este sentido en el frica subsahariana,
Asia meridional y Oceana. En estas regiones, como en el resto del mundo, el aumento de la
matriculacin deber ir acompaado de actividades para lograr que ningn nio (especialmente los ms
difciles de alcanzar) abandone la escuela y que todos reciban una educacin de buena calidad.
OBJETIVO 3: PROMOVER LA IGUALDAD ENTRE LOS SEXOS Y EL EMPODERAMIENTO DE LA MUJER
Meta3.A: Eliminar las desigualdades entre los gneros en la enseanza primaria y secundaria,
preferiblemente para el ao 2005, y en todos los niveles de la enseanza antes de finales de 2015
Indicadores
1. 3.1 Proporcin de nias y nios en la enseanza primaria, secundaria y superior

2. 3.2 Proporcin de mujeres con empleos remunerados en el sector no agrcola
3. 3.3 Proporcin de escaos ocupados por mujeres en los parlamentos nacionales
La igualdad entre los gneros es un derecho humano y es esencial para la consecucin de los objetivos
de desarrollo del Milenio. Se trata de un requisito indispensable para superar el hambre, la pobreza y las
enfermedades. Igualdad entre los gneros implica igualdad en todos los niveles de la educacin y en
todos los mbitos de trabajo, el control equitativo de los recursos y una representacin igual en la vida
pblica y poltica. Es crucial lograr la paridad en la educacin (en la educacin primaria y niveles
siguientes) para que las mujeres participen plenamente en la sociedad y en la economa mundial. Sin
embargo, en demasiados pases las nias quedan rezagadas. Entre los numerosos beneficios de una
educacin de buena calidad se cuenta la seguridad que entraa un empleo remunerado, pero con
demasiada frecuencia las mujeres son relegadas a puestos mal pagados y que no brindan seguridad.
Aunque ha aumentado el porcentaje de mujeres que ocupan empleos remunerados en los sectores no
agrcolas, en muchas regiones siguen representando una pequea minora de los trabajadores
asalariados, con una representacin excesiva en el sector informal. Un elemento clave de la potenciacin
de la mujer es el ejercicio de un poder de decisin en pie de igualdad con el hombre en los campos que
afectan a su vida (desde la familia hasta los niveles ms altos de gobierno). Aunque la representacin de
la mujer en los parlamentos nacionales ha ido aumentado a un ritmo estable desde 1990, las mujeres
siguen ocupando tan slo el 16% de los escaos en todo el mundo.
OBJETIVO4: REDUCIR LA MORTALIDAD DE LOS NIOS MENORES DE 5 AOS.
Meta4.A: Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de nios menores de cinco
aos
Indicadores
1. 4.1 Tasa de mortalidad de nios menores de 5 aos
2. 4.2 Tasa de mortalidad infantil
3. 4.3 Proporcin de nios de 1 ao inmunizados contra el sarampin
La muerte de un nio es una prdida trgica. Sin embargo, todos los aos mueren casi 11 millones de
nios (es decir, 30.000 nios al da) antes de cumplir 5 aos de edad. La mayora de estos nios viven en
pases en desarrollo y mueren como resultado de una enfermedad o una combinacin de enfermedades
que se pueden prevenir o mtodos que ya existen de bajo costo. A veces, la causa de muerte es
simplemente la falta de antibiticos para tratar una neumona o de sales de rehidratacin oral para
contrarrestar una diarrea. La malnutricin contribuye a ms de la mitad de estas muertes.
La mortalidad infantil est estrechamente vinculada a la pobreza: los avances en la supervivencia de

bebs y nios han sido ms lentos en la poblacin de los pases pobres y en la poblacin ms pobre de
los pases con ms recursos. La mejora de los servicios pblicos de salud es un elemento clave, en
particular el acceso a agua potable y a un mejor saneamiento.. La instruccin, especialmente para las
nias y las madres, puede salvar la vida de muchos nios. Si bien el aumento de los ingresos puede servir
de algo, no ser mucho lo que se consiga a menos que dichos servicios se presten a quienes ms los
necesitan.
OBJETIVO5:MEJORAR LA SALUD MATERNA
Meta5.A: Reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna
Indicadores
1. 5.1 Tasa de mortalidad materna
2. 5.2 Proporcin de partos con asistencia de personal sanitario especializado
3. 5.3 Tasa de uso de anticonceptivos
Meta 5B:Lograr, para 2015, el acceso universal a la salud reproductiva
Indicadores
1. 5.4 Tasa de natalidad entre las adolescentes
2. 5.5 Cobertura de atencin prenatal (al menos una consulta y al menos cuatro consultas)
3. 5.6 Necesidades insatisfechas en materia de planificacin familiar
El momento del parto debera ser un momento de alegra. Sin embargo, anualmente, para ms de
medio milln de mujeres el embarazo y el parto terminan en la muerte y veinte veces ms este nmero
sufren lesiones o incapacidades graves que, si no se tratan, les pueden causar sufrimientos y humillacin
durante toda la vida. La muerte de una madre puede ser especialmente devastadora para los nios que
deja atrs, pues para ellos aumenta el riesgo de caer en la pobreza y de ser vctimas de explotacin.Los
pases cuyas tasas de mortalidad materna ya eran bajas en 1990 han logrado nuevos progresos, pero an
queda mucho por hacer. Para reducir esa tasa en los pases ms afectados, debern destinarse ms
recursos encaminados a lograr que la mayora de los partos sean atendidos por mdicos, enfermeras o
parteras capacitadas para prevenir, detectar y tratar las complicaciones obsttricas. Cuando se presentan
problemas, las mujeres deben tener la posibilidad de llegar a tiempo a un centro mdico plenamente
equipado.El acceso universal a la atencin de la salud reproductiva, incluida la planificacin familiar, es el
punto de partida para la salud materna. Es particularmente importante para atender las necesidades de
los 1.300 millones de jvenes que estn a punto de comenzar su vida reproductiva. En la actualidad hay
200 millones de mujeres que no cuentan con los servicios anticonceptivos seguros y eficaces que
necesitan.
OBJETIVO 6: COMBATIR EL VIH/SIDA, LA MALARIA Y OTRAS ENFERMEDADES
Meta 6.A:
Haber detenido y comenzado a reducir la propagacin del VIH/SIDA en 2015
Indicadores
1. 6.1 Prevalencia del VIH en las personas de entre 15 y 24 aos
2. 6.2 Uso de preservativos en la ltima relacin sexual de alto riesgo
3. 6.3 Proporcin de la poblacin de entre 15 y 24 aos que tiene conocimientos amplios y
correctos sobre el VIH/SIDA
4. 6.4 Relacin entre la asistencia escolar de nios hurfanos y la de nios no hurfanos de entre
10 y 14 aos
Meta6.B: Lograr, para 2010, el acceso universal al tratamiento del VIH/SIDA de todas las personas que
lo necesiten
Indicadores
1. 6.5 Proporcin de la poblacin portadora del VIH con infeccin avanzada que tiene acceso a
medicamentos antirretrovirales
Meta6.C: Haber detenido y comenzado a reducir, en 2015, la incidencia de la malaria y otras
enfermedades graves
Indicadores
1. 6.6 Incidencia y tasa de mortalidad asociadas a la malaria
2. 6.7 Proporcin de nios menores de 5 aos que duermen protegidos por mosquiteros
impregnados de insecticida y proporcin de nios menores de 5 aos con fiebre que reciben
tratamiento con los medicamentos contra la malaria adecuados
3. 6.8 Incidencia y tasa de mortalidad asociadas a la tuberculosis
4. 6.9 Proporcin de casos de tuberculosis detectados y curados con el tratamiento breve bajo
observacin directa
En los 25 aos transcurridos desde que se declar el primer caso de SIDA, esta enfermedad se ha
convertido en la principal causa de muerte prematura en el frica subsahariana y en la cuarta causa de
muerte a nivel mundial. Ms de 20 millones de personas han muerto en todo el mundo desde que
comenz la epidemia, y a finales de 2004, haba unos 39 millones de personas que vivan con el VIH. En
los pases ms afectados, la epidemia del SIDA, adems de provocar incalculables sufrimientos ha dado
marcha atrs a los progresos de desarrollo que haban tardado dcadas en conseguirse. Casi ningn pas
se ha librado de esta amenaza.
Ahora bien, hay pases que estn combatiendo la epidemia - y vencindola. Tailandia y Uganda han
demostrado que se pueden reducir las tasas de infeccin si se cuenta con una visin y un liderazgo
adecuados, por lo que son un ejemplo para otros pases azotados por el SIDA.
Otras enfermedades, que no han recibido tanta atencin de los medios de informacin, estn minando
solapadamente la vitalidad y las esperanzas de los habitantes del mundo en desarrollo. Todos los aos el
paludismo provoca 1 milln de vctimas mortales, la mayora de ellas nios, y se estima que ha
contribuido a reducir el crecimiento econmico en los pases africanos en un 1,3% al ao. Ha resurgido la
tuberculosis, que se consideraba erradicada, en parte debido a la aparicin de cepas resistentes a los
medicamentos y a la vulnerabilidad provocada por el VIH y el SIDA. No es sorprendente que estas tres
enfermedades se concentren en los pases ms pobres; cabe sealar que podran combatirse en gran
medida mediante actividades de educacin y prevencin y, cuando aparecen brotes de ellas, mediante
tratamiento y atencin.
OBJETIVO 7: GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD DEL MEDIO AMBIENTE
Meta 7.A:
Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las polticas y los programas nacionales y reducir
la prdida de recursos del medio ambiente
Indicadores
1. 7.1 Proporcin de la superficie de tierras cubierta por bosques
2. 7.2 Emisiones de dixido de carbono (totales, per cpita y por cada dlar del producto interno
bruto (PPA)) y consumo de sustancias que agotan la capa de ozono
3. 7.3 Proporcin de poblaciones de peces que estn dentro de unos lmites biolgicos seguros
4. 7.4 Proporcin del total de recursos hdricos utilizada
Meta7.B: Haber reducido y haber ralentizado considerablemente la prdida de diversidad biolgica en
2010
Indicadores
1. 7.5 Proporcin de zonas terrestres y marinas protegidas
2. 7.6 Proporcin de especies en peligro de extincin
Meta7.C:Reducir a la mitad, para 2015, la proporcin de personas sin acceso sostenible al agua
potable y a servicios bsicos de saneamiento
Indicadores
1. 7.7 Proporcin de la poblacin con acceso a mejores fuentes de agua potable
2. 7.8 Proporcin de la poblacin con acceso a mejores servicios de saneamiento
Meta7.D: Haber mejorado considerablemente, en 2020, la vida de al menos 100 millones de
habitantes de barrios marginales
Indicadores
1. 7.9 Proporcin de la poblacin urbana que vive en barrios marginales b
Para alcanzar la sostenibilidad del medio ambiente es fundamental que los recursos naturales se utilicen
de forma inteligente y que se protejan los ecosistemas complejos de que depende nuestra
supervivencia. Debe tenerse en cuenta que, la sostenibilidad no podr lograrse con los modelos actuales
de consumo y uso de recursos. Los suelos se estn degradando a un ritmo alarmante. Las especies
vegetales y animales estn desapareciendo a un ritmo sin precedentes. Los cambios climticos estn
provocando una elevacin del nivel del mar y acrecentando el peligro de sequas e inundaciones. Se
sobreexplotan la pesca y otros recursos marinos.
Los pobres de las zonas rurales son los ms afectados por esta situacin porque, por lo general, para
subsistir dependen de los recursos naturales que tienen a su alrededor. Si bien el xodo a las zonas
urbanas ha reducido la presin sobre las zonas rurales, tambin ha provocado un aumento del nmero
de personas que viven hacinadas y en tugurios inseguros en las ciudades. Tanto en las zonas urbanas
como en las rurales, miles de millones de personas carecen de agua potable y de instalaciones bsicas de
saneamiento.
La superacin de estos y otros problemas ambientales har necesario prestar una mayor atencin a la
situacin de los pobres y establecer un nivel de cooperacin mundial sin precedentes. Las medidas
adoptadas para detener la destruccin de la capa de ozono son muestra de que es posible avanzar
siempre que exista voluntad poltica para ello.
En la prctica, la proporcin de personas que viven en barrios marginales se calcula a partir de un

indicador indirecto, que representa la poblacin urbana cuyo hogar responde al menos a una de estas
cuatro caractersticas: a) falta de acceso a mejores fuentes de abastecimiento de agua; b) falta de acceso
a mejores servicios de saneamiento; c) hacinamiento (3 o ms personas por habitacin); y d) viviendas
construidas con materiales precarios.
OBJETIVO 8:FOMENTAR UNA ALIANZA MUNDIAL PARA EL DESARROLLO
Meta8.A: Desarrollar an ms un sistema comercial y financiero abierto, basado en normas, previsible
y no discriminatorio
Incluye el compromiso de lograr la buena gobernanza, el desarrollo y la reduccin de la pobreza, en los
planos nacional e internacional
El seguimiento de algunos de los indicadores mencionados a continuacin se efectuar por separado
para los pases menos adelantados, los pases africanos, los pases en desarrollo sin litoral y los
pequeos Estados insulares en desarrollo
Asistencia oficial para el desarrollo (AOD)
Indicadores
1. 8.1 AOD neta, en total y para los pases menos adelantados, como porcentaje del ingreso
nacional bruto de los pases donantes del Comit de Asistencia para el Desarrollo de la
Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmicos (CAD/OCDE)
Meta8.B:Atender las necesidades especiales de los pases menos adelantados
Incluye el acceso sin aranceles ni cupos de las exportaciones de los pases menos adelantados; el
programa mejorado de alivio de la deuda de los pases pobres muy endeudados y la cancelacin de la
deuda bilateral oficial; y la concesin de una asistencia oficial para el desarrollo ms generosa a los
pases comprometidos con la reduccin de la pobreza
Indicadores
1. 8.2 Proporcin del total de AOD bilateral y por sectores que los donantes del CAD/OCDE
destinan a servicios sociales bsicos (enseanza bsica, atencin primaria de la salud, nutricin,
agua potable y saneamiento)
2. 8.3 Proporcin de la AOD bilateral de los donantes del CAD/OCDE que no est condicionada
3. 8.4 AOD recibida por los pases en desarrollo sin litoral en proporcin a su ingreso nacional bruto
4. 8.5 AOD recibida por los pequeos Estados insulares en desarrollo en proporcin a su ingreso
nacional bruto
Meta8.C: Atender las necesidades especiales de los pases en desarrollo sin litoral y los pequeos
Estados insulares en desarrollo (mediante el Programa de Accin para el desarrollo sostenible de los
pequeos Estados insulares en desarrollo y los resultados del vigsimo segundo perodo
extraordinario de sesiones de la Asamblea General)
Acceso a los mercados
Indicadores
1. 8.6 Proporcin del total de importaciones de los pases desarrollados (por su valor y excepto
armamentos) procedentes de pases en desarrollo y pases menos adelantados, admitidas sin
pagar derechos
2. 8.7 Aranceles medios aplicados por los pases desarrollados a los productos agrcolas y textiles y
las prendas de vestir procedentes de pases en desarrollo
Meta8.D: Encarar de manera integral los problemas de la deuda de los pases en desarrollo con
medidas nacionales e internacionales para que la deuda sea sostenible a largo plazo
Indicadores
8.8 Estimacin de la ayuda agrcola de los pases de la OCDE en porcentaje de su producto interno
bruto
8.9 Proporcin de AOD destinada a fomentar la capacidad comercial
8.10 Nmero total de pases que han alcanzado el punto de decisin y nmero total de pases que
han alcanzado el punto de culminacin de la Iniciativa en favor de los pases pobres muy
endeudados (acumulativo)
8.11 Alivio de la deuda comprometido conforme a la Iniciativa en favor de los pases pobres muy
endeudados y la Iniciativa multilateral de alivio de la deuda
8.12 Servicio de la deuda como porcentaje de las exportaciones de bienes y servicios
Meta8.E: En cooperacin con las empresas farmacuticas, proporcionar acceso a los medicamentos
esenciales en los pases en desarrollo a precios asequibles
Indicadores
1. 8.13 Proporcin de la poblacin con acceso sostenible a medicamentos esenciales a precios
asequibles
Meta8.F: En cooperacin con el sector privado, dar acceso a los beneficios de las nuevas tecnologas,
especialmente las de la informacin y las comunicaciones
Indicadores
1. 8.14 Lneas de telfono por cada 100 habitantes
2. 8.15 Abonados a telfonos celulares por cada 100 habitantes
3. 8.16 Usuarios de Internet por cada 100 habitantes
OBJETIVO9: PROMOVER EL TRABAJO DECENTE.
Lograr el empleo pleno y productivo y el trabajo decente para todos, incluidos las mujeres y los
jvenes
Indicadores
1.1 Tasa de crecimiento del producto interno bruto por persona empleada
1.2 Tasa de poblacin ocupada
1.3 Proporcin de la poblacin ocupada con ingresos inferiores a 1 dlar por da segn la paridad
del poder adquisitivo
1.4 Proporcin de la poblacin ocupada total que trabaja por cuenta propia o en un negocio
familiar
11. BIBLIOGRAFA
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30. El derecho a la salud y su proteccin constitucional, de Andrea Fabiana Mac Donald y El derecho a la
salud en Latinoamrica, de Ingrid Brena Sesma

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UNIVERSIDAD DE LA CUENCA DEL PLATA

LICENCIATRURA EN NUTRICIN-SALUD PBLICA Y EPIDEMIOLOGIA

Salud Pblica y Epidemiologa

BREVIARIO DE SALUD PBLICA

1 Salud- conceptos- evolucin. 3

1.1 Salud y su relacin con la enfermedad.. 4

1.2 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad.. 5

2 Salud Pblica- Definicin. 6

2.1 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios 8

3 Campo de la salud, servicios de salud, sistemas locales de salud . 10

3.1 Red de servicios de salud.. 12

5 Modelos de Sistemas de Salud. 20

6 Componentes de los Sistemas de Salud. 25

7 Tendencias de las reformas de los sistemas de los Sistemas de Salud. 33

8 Servicios de atencin de la salud 36

9 Polticas Pblicas- Definicin 39

10 Objetivos de Desarrollo del Milenio 40

La falta de salud afecta siempre, mayormente, a las personas ms pobres:

1.1 Salud y su relacin con la enfermedad

En la antigedad la salud equivala a la posibilidad de realizar las tareas cotidianas y disfrutar de la

Progresivamente, con el advenimiento de la medicina cientfica y el sucesivo descubrimiento de las

La mxima expresin de la incorporacin de las dimensiones psquica y social en la definicin de salud se

Esta definicin de salud ha recibido diversas crticas:

1.2 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad

En el anlisis de los determinantes sociales de la salud, se ha superado la consideracin del individuo

En la actualidad, los estilos de vida saludable estn referidos a:

en el hbitat (provisin de agua potable y desages cloacales) y de la prevencin de las

La funcin de rectora sectorial (responsabilidad indelegable del Estado en mano de la autoridad

La salud pblica, en tanto campo de conocimiento, ha evolucionado mucho desde la deteccin de

2.1 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios

2) Riesgos. Es la necesidad de evitar los riesgos para la salud derivados de:

En la prctica existe entonces un proceso necesidad-demanda:

3) Expresin de esa necesidad: es el deseo de satisfacerla que se transforma en demanda de servicios

4) Redefinicin mdica de la necesidad, profesionalmente determinada: es la demanda generada por

El Estado tambin interviene como regulador de la conversin de la necesidad en demanda por su

3. CAMPO DE LA SALUD, SERVICIOS DE SALUD, SISTEMAS LOCALES DE SALUD, RED DE SERVICIOS

Sistemas locales de salud

Redes de Servicios de Salud

4.1.2 Componentes de los sistemas de salud

Corriente de entrada Corriente de salida

Si el concepto de salud es amplio, tambin lo es el de sistema de salud. En una apreciacin incluyente,

Interaccin mediada por el Sistema de Salud

Necesidad de salud (Acceso) Sistema Respuesta de

La organizacin, la financiacin y el funcionamiento de un sistema de salud dependen

1) Si la salud es principalmente un bien individual (por lo que su financiamiento debe ser

3) Cul es el grado de libertad, de autonoma, en el comportamiento de proveedores y usuarios que se

1) El mercado de los servicios (las prestaciones):

Los sistemas de salud evolucionan constantemente en respuesta a:

4.4 Funciones de los sistemas de salud

Las funciones presentes en los sistemas de salud son tres:

En cada una de ellas, el Estado ha de desarrollar un conjunto de tareas indelegables (propias e

4.4.2 Funcin de modulacin

Como modulador del sistema de salud, el Estado es responsable de:

4.4.3 Funcin de financiamiento

En este aspecto, es funcin indelegable del Estado, funcin de rectora:

4.4.4 Funcin de provisin de servicios

Esta funcin se refiere a la estructura, organizacin y funcionamiento de las redes de servicios

a) Ser el gestor de la red de servicios de salud, garantizando el acceso y la equidad y procurando la

b) Proveer servicios de salud:

5. MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

Los tres modelos desarrollados son:

5.1 Modelo de seguro social

Las caractersticas del modelo de seguro social son: