02/06/2015

IAM
E.U. Mara Jos Robledo Salgado
UCI Cardioquirurgica HGGB

IAM C/SDST (IMEST)

Evidencia de necrosis
miocrdica,
electrocardiogrfica y
enzimtica.
Manifestacin clnica de
la oclusin trombtica
de una arteria coronaria
epicrdica.

Etiopatogenia
La fisura de la cubierta fibrosa de un ateroma
coronario expone la matriz subendotelial, la que
subyace a los elementos formes de la sangre
circulante, lo que conlleva a la activacin plaquetaria,
sntesis de trombina y formacin de trombos.

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Etiopatogenia
90% de los IAM c/SDST ocurren en
sitios con estenosis leve a
moderadas(<75%)
Desde el punto de vista clnico son
silentes
Una vez formado el trombo oclusivo
comienzan a manifestar sntomas
isqumicos
Como la arteria coronaria
comprometida tienen escasa
circulacin colateral, a los 15 -30 min
de producida la oclusin comienza la
necrosis
Si no hay reperfusin precoz la onda
de necrosis progresa desde el
endocardio al epicardio, llevando a
una necrosis transmural

Diagnstico Clnico
Dolor opresivo tpico,
retroesternal, de ms
de 20 min de duracin,
de intensidad variable,
irradiado a cuello,
mandbula, hombros.
Dolor atpico*
Asociado a sntomas
neurovegetativos

Dolor atpico

Un 25% de los pacientes

presentan dolor atpico:
-Ancianos
- Diabticos
-Mujeres

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Diagnstico clnico
Examen fsico: no se
caracteriza por
hallazgos especficos. Ej:
hipertensin,
hipotensin, bradicardia
o taquicardia, arritmias,
soplos, crpitos, etc
La presencia de uno o
ms FRCV apoyan la
sospecha clnica

Diagnstico ECG
ECG c/SDST de ms de 1 mm en al menos dos
derivaciones concordantes.

Diagnstico ECG
Aparicin de un nuevo BCRI

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Enzimas miocrdicas

Enzimas miocrdicas

Criterios de gravedad
Criterios clnicos:
- Edad > 65 aos
- Antecedentes de IAM previos o IC
- DM
- Hipotensin al momento del ingreso (descartar
hipovelemia o vagotonismo)
- Taquicardia > de 100 latidos /min
- Presencia de insuficiencia cardaca aguda (Ej. Killip IV
mortalidad cercana al 70%)
- Sexo femenino (las mujeres tienen el doble de
mortalidad que los hombres)

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Criterios de gravedad
Criterios electrocardiogrficos
- IAM cara anterior.
- Aparicin de BCRD o BCRI en el transcurso de
un infarto de pared anterior.
- Aparicin de BAV de 2 o 3 grado, o
compromiso de VD en IAM de cara inferior.

Pre-hospitalario
Cunto tiempo ha Se puede realizar PTCA 1
transcurrido desde el inicio en el centro donde se hizo el
de los sntomas? diagnstico?

Requiere el paciente traslado

en ambulancia a un centro Tiene contraindicaciones para
que cuente con PTCA en los la fibrinolisis?
sgtes 90 m ?

Primeras 24 horas

No debe esperarse tener al paciente

en una Unidad Coronaria para iniciar
las medidas generales o la
trombolisis.

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Medidas Generales
Estas deben comenzar en el
lugar donde se hace el
diagnstico de IAM

Sintomas-trombolisis =
90m

Medidas
Generales

Medidas generales
Monitoreo
HMD/Desfibrilador
Reposo/Reg cero Oxgeno

Manejo del
Aspirina 500mg dolor

Clopidogrel
Reperfusin
300/600

ECG/Enzimas
Estatinas
miocardicas
HBPM

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Medidas generales
Reposo absoluto 12 a 24 hrs
Rgimen cero las primeras 12 horas
Monitoreo hemodinmico
Unidad que cuente con desfibrilador y carro de
paro.
2 VVP permeables
No administrar medicamentos por va im
Aspirina 500 mg. (masticar). No administrar
tabletas con recubierta entrica.
Oxigenoterapia para mantener saturacin >90%

Medidas generales
Manejo del dolor
Nitroglicerina: En box:0,6 mg. sl. x 3 veces y ev.
con BIC en el paciente hospitalizado
Morfina: 2 a 4 mg sin sobrepasar los 10 a 15 mg.
Iniciar terapia de Reperfusin*
Realizar observacin evolutiva del ECG
Determinacin seriada de marcadores de
necrosis miocrdica
Radiografa de Trax

Medidas generales
Clopidogrel: disminuir la mortalidad global,
reinfarto y aumenta la tasa de arterias
coronarias permeables. PTCA dosis de carga
de 600 mg. Fibrinolisis dosis de carga de 300
mg.
Estatinas: 80 mg de atorvastatina vo
HBPM: Enoxaparina segn peso de paciente

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Evaluar luego de 24 hrs

Betabloqueadores*
Inhibidores de la IECA

Reperfusin
En el paciente que consulta en el transcurso
de las primeras 12 hrs, el objetivo teraputico
primario es reestablecer el flujo coronario lo
ms precozmente posible.
Puede ser realizado a travs de 2 terapias:
Reperfusin farmacolgica o sistmica
Reperfusin mecnica o PTCA primaria

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Estrategias de reperfusin

Reperfusin farmacolgica: Fibrinolisis

El propsito de sta es
lisar el cogulo y
restaurar el flujo
coronario.
Si bien es cierto est
demostrado su beneficio
dentro de las primeras 12
horas de ocurrido el
evento, su mayor utilidad
es hasta 3 horas.
Estreptokinasa, alteplase,
reteplase, tenecteplase.

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Fibrinoliticos

Tenecteplase
Bolo de 30mg en 10-15
seg en 60 Kg
Sus principales ventajas
respecto a la SK es que
basta slo un bolo ev,
administrado en
segundos (v/s SK 45 min)
No induce a hipotensin
ni reacciones alrgicas
Las tasas de reperfusin
son mayores que con la
SK

Tenecteplase

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Presentacin

Criterios de reperfusin
Dentro de los 90 a 120 minutos se evalan 4 criterios:
- Disminucin significativa del dolor (50%) en los
primeros 90 min de iniciada la infusin del tromboltico
- Descenso del supradesnivel del segmento ST (mayor al
50%, idealmente ms de 70%)
- Inversin precoz (dentro de las primeras 24 hrs) de la
onda T en las derivaciones ECG que se manifiesta el
IAM
- Peak enzimtico precoz, antes de las 12 hrs de iniciada
la trombolisis

Contraindicaciones de fibrinolisis
Absolutas
Antecedente de AVE
hemorrgico , malformacin
vascular intracraneana, tu
cerebral
Sospecha de diseccin artica
Diteis hemorrgica
Hemorragia digestiva en el
mes precedente
Ciruga o traumatismo reciente
(ltimas 3 semanas)
Relativas
HTA al ingreso > 180/110 mmHg
RCP > 10 min
Embarazo y post-parto hasta 3
meses
Uso de SK ultimos das (riesgo de
anafilaxia)
Puncin de vaso en sitio no
compresible (vena subclavia)
AVE isqumico en los ltimos 6
meses
Tratamiento anticoagulante (INR)

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Reperfusin Mecnica
PTCA con Stent
PTCA con baln

Reperfusin mecnica By pass

coronario
Excepcional en fase
aguda
Pacientes con anatoma
coronaria de alto riesgo
Ej estenosis crtica de
tronco
La morbimortalidad en
estos casos es
considerablemente
mayor en comparacin
a las electivas.

Complicaciones IAM

Elctricas
-ESV
-FV Shock Cardiognico
-AcxFa
-Taqui/bradiarritmias

Mecnicas:
Hemodinmicas:
-Ruptura de pared libre
-Hipotensin
-Ruptura de septum IV
-Congestin pulmonar
-Insuficiencia mitral aguda

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Sobreviviente de IAM: Inicio de

Prevencin 2

Objetivos en prevencin 2

G
E
S

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En resumen
El profesional de Enfermera tiene un rol vital
en cada una de las etapas que se identifican
en la historia de un paciente con patologa
coronaria.
Desde la pesquisa de FRCV y Educacin.
A la intervencin durante fases agudas de la
enfermedad. Tanto en el pre-hospitalario,
como en Unidades Coronarias.

Gracias...

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