Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria 2012

SEPARATA_Maquetacin 1 17/05/2012 17:06 Pgina 1
Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria 2012. Editorial Mdica Panamericana

EL TRATADO DE MEDICINA DE
FAMILIA DE LA semFYC, SE
ACTUALIZA CON NUEVOS
CONTENIDOS, MATERIAL
GRFICO Y VERSIN
ELECTRNICA
Aproximadamente 2.750 pginas, 700 ms que la primera edicin

Todos los captulos han sido actualizados y se han incorporado los ltimos avances en
cada una de las reas competenciales
20 nuevos captulos con contenidos inditos sobre seguridad clnica, actividad fsica y
deporte o la ecografa
Con la participacin de 7 editores y ms de 130 expertos de Espaa
Disponible a partir de junio en libreras y establecimientos pblicos autorizados de
Espaa. Se distribuir por primera vez en Latinoamrica
En palabras de la Dra. Vernica Casado, directora de la obra, aunque slo han

transcurrido cinco aos desde la presentacin de la primera edicin, el importante
desarrollo y transformacin de la especialidad ha hecho imprescindible volver a delimitar,
describir y profundizar en los contenidos propios de la Medicina de Familia para
mantener el objetivo del Tratado, no slo por ser un referente formativo, sino tambin
por lo que tiene de marco para el mantenimiento de las competencias de los
profesionales en ejercicio.el contenido de la obra define qu somos, y no slo desde
el punto de vista cientfico-tcnico, ya que engloba aspectos tan imprescindibles como
el humanismo y la profesionalidad.

PRESENTACIN
Cuando una disciplina acadmica y una especialidad se definen, esta definicin tiene mucho que ver con la existencia de un mbito o mbitos espe-
cficos de actuacin, de una orientacin y paradigma especficos y con la presencia de un cuerpo doctrinal, junto con la presencia de una tradicin his-
trica y de un cuerpo docente e investigador.
El cuerpo doctrinal de la Medicina de Familia se ha ido consolidando entre todos los especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria en nuestro
territorio y tambin ms all de nuestras fronteras.
Pero los orgenes de esta necesidad de recuperar y redefinir nuestro cuerpo doctrinal pueden encontrarse en el Informe Flexner, a comienzos del siglo
pasado, que inici el alejamiento de los mdicos generales de las facultades de medicina. Durante decenios la enseanza de la medicina ha sido im-
partida y organizada exclusivamente por mdicos hospitalarios, con un alejamiento de la Atencin Primaria de Salud (APS) y de sus profesionales de
las estructuras universitarias. Sin embargo, desde la dcada de 1970 se est produciendo en todos los pases desarrollados un proceso de reincorpo-
racin de esta medicina no hospitalaria en la universidad y un proceso de formacin especializada en este campo competencial, as la Medicina Fa-
miliar y Comunitaria surge como especialidad y es ahora considerada una de las 18 especialidades universales de la Unin Europea (presente en
todos sus pases). Este alejamiento acadmico no ha sido inocuo, incluso en repercusin social. Si a una persona se le pregunta quin es el especialista
en acn, responder que el dermatlogo; si se le pregunta quin es el especialista en neumona, responder que el neumlogo, y nombrar al diges-
tlogo si se le pregunta por el mdico especializado en lceras duodenales. Sin embargo, estas patologas bsicamente deben ser resueltas por el
mdico de familia y, por lo tanto, tambin forman parte de su cuerpo doctrinal. El hecho de este alejamiento del contenido acadmico llev a que se
considerara que los mdicos generales saban un poco de todo y mucho de nada, lo que conllev desprestigio y desmotivacin para este colectivo
de profesionales, que es un sector clave de los sistemas sanitarios. El resurgimiento de esta medicina ha pasado, entre otras cosas, por definir cules
son sus competencias y tambin cules son sus lmites. En una especialidad tan transversal, es importante conocer su contenido, pero tambin sus
fronteras.
Entre los mltiples elementos que han ayudado a consolidar el perfil y el cuerpo competencial, se encuentra el Programa de la Especialidad de Medicina
Familiar y Comunitaria que bebi sus fuentes de los programas anteriores, as como de un centenar de programas formativos de la especialidad de
pases europeos y americanos, de las declaraciones de WONCA, EURACT, UEMO, de la definicin de perfil profesional de la Sociedad Espaola de
Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y, lo que es ms importante, del consenso de la Comisin Nacional, de las Unidades Docentes de nuestro
pas y de los grupos de expertos de la semFYC.
Todas las especialidades tienen sus textos de referencia para encontrar en ellos su cuerpo de conocimientos, y para dar respuesta a esta necesidad
en nuestra especialidad nace el Tratado de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, que al hilo de la definicin competencial de la Medicina
Familiar y Comunitaria incorpora cinco bloques formativos: a) los valores profesionales del mdico de familia y el perfil profesional; b) las competencias
esenciales de comunicacin, razonamiento clnico, gestin de la atencin y biotica; c) las competencias transversales de atencin al individuo y
atencin a grupos poblacionales y de riesgo; d) las competencias especficas, que son la atencin a la familia y la atencin a la comunidad, y e) las
competencias bsicas de formacin, docencia e investigacin.
El libro no slo pretende ser el referente para la formacin especializada de los mdicos de familia, sino tambin para otros especialistas con los que
aqullos comparten transversalidad. La forma de entender a las personas y sus problemas, y de abordarlos de manera global, longitudinal y accesible
puede ser altamente interesante para otros especialistas que abordan los mismos problemas y personas que el mdico de familia, pero desde otros
mbitos sanitarios.
Es indudable, as mismo, que tambin puede ser el referente para la formacin en el grado, ahora que las directrices generales del grado en Medicina
se adaptan al entorno europeo de enseanzas superiores y a los perfiles profesionales ms polivalentes y demandados por la poblacin. El Tratado
de Medicina de Familia y Comunitaria, pues, es un libro dirigido a estudiantes, a residentes, a mdicos de familia en ejercicio y a los profesionales de
la salud tanto sanitarios como no sanitarios que tengan inters por la Medicina de Familia como base de su propio conocimiento, y por lo tanto tiene
la pretensin de recoger la totalidad del cuerpo doctrinal de una disciplina acadmica, de una especialidad y de un cuerpo de desarrollo profesional.
Este tratado est promovido por la semFYC y cuenta con la participacin de siete editores, 137 autores y colaboradores, expertos en cada una de las
reas y pertenecientes a las sociedades federadas de la semFYC, a sus grupos de trabajo, y a las principales unidades docentes y centros de salud
de Espaa.
Presentado en dos volmenes y organizado en 57 captulos, este tratado ofrece de manera estructurada los bloques competenciales de la Medicina
Familiar y Comunitaria (14 temas de competencias esenciales y bsicas; 31 temas dirigidos a las competencias de atencin al individuo, 10 temas de
atencin a grupos poblaciones y de riesgo y 2 temas de atencin a la familia y a la comunidad).
La obra consigue realizar una sntesis de los temas fundamentales de la Medicina Familiar y Comunitaria con equilibrio entre un enfoque prctico y te-
rico, por una parte, y uno didctico y docente, por otra, y con una extensin asequible y una homogeneidad en el tratamiento de los mismos. En
relacin con la primera edicin, se ha pasado de 38 captulos a 57. Este cambio se debe, por una parte, a la inclusin de siete captulos: seguridad cl-
nica, actividad fsica y deporte, alimentacin y nutricin, la rehabilitacin y fisioterapia, la ecografa, las medicinas alternativas y complementarias y las
enfermedades raras. Y, por otra, a la delimitacin de captulos para facilitar su aprendizaje. Todos los captulos han sido rigurosamente actualizados y
se han incorporado los ltimos avances en cada una de las reas competenciales incluidas, precisando su reelaboracin con nuevos contenidos en
15 captulos.
Esta edicin se ha realizado toda ella a dos colores y se ha reforzado el carcter visual de la misma.
El deseo de editores y autores de la segunda edicin del Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria es que esta obra sea un instrumento til en la
consolidacin de una disciplina y una especialidad que ha de ser cada da ms humana, resolutiva, profesional y competente.
VERNICA CASADO
Coordinadora de la segunda edicin del
Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria
1
COMIT EDITORIAL
COORDINADORA
Vernica Casado Vicente
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Doctora en Medicina y Ciruga
Tutora UD de MFyC de Valladolid Oeste. Profesora
asociada de Ciencias de la Salud de la Facultad de
Medicina de Valladolid
CS Universitario Parquesol. Valladolid
Presidenta de la Comisin Nacional de MFyC
MIEMBROS
Sebastin Calero Muoz Luis Garca Olmos
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Responsable del rea de Desarrollo Clnico. Direccin Doctor en Medicina y Ciruga
Adjunta de Asuntos Asistenciales. Institut Catal de la UD Multiprofesional de Atencin Familiar y Comunitaria
Salut. Barcelona Sureste. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de
la Universidad Complutense de Madrid. Madrid
Ferran Cordn Granados
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Guillermo Garca Velasco
Jefe de estudios de la UD de Multiprofesional de Atencin Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Familiar y Comunitaria de Girona Doctor en Medicina y Ciruga
Profesor asociado de la Facultad de Medicina de Girona Tutor UD de MFyC de Asturias
Director del Centro de Habilidades Clnicas de la Facultad CS Calzada II. Gijn. Asturias
de Medicina de Girona GdT Medicina basada en la Evidencia de la semFYC
EAP Girona 3. CAP Montilivi. Girona
Gloria Guerra de la Torre
Matilde Ezquerra Lezcano () Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Tutora UD de MFyC de Las Palmas. Profesora
colaboradora Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Las Palmas. CS Escalertas. Las Palmas de
Gran Canaria
Matilde Ezquerra, Mati, siempre estuvo con nosotros, trabajando

codo a codo, desde el principio. Durante muchos aos
compartimos proyectos, andaduras y paisajes..., pero un mal
viento, un mal da, la arranc de nuestro lado y quedamos
hurfanos de su complicidad. Sin embargo seguimos recordando
su ilusin, su forma de preguntar, su punto de candor y de
asombro, su energa, su entrega, su inteligencia, su capacidad
de trabajo, su espritu crtico...
Mati siempre est con nosotros.
2
NDICE DE CONTENIDOS
Volumen I
1. LA MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA. VALORES PROFESIONALES Y PERFIL PROFESIONAL DEL

MDICO DE FAMILIA
2. LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD. OTROS MBITOS DE ACTUACIN DE LA MEDICINA FAMILIAR Y

COMUNITARIA
3. FORMACIN Y DOCENCIA
4. INVESTIGACIN
5. LA COMUNICACIN ASISTENCIAL
6. RAZONAMIENTO CLNICO
7. LA GESTIN CLNICA
8. EL TRABAJO EN EQUIPO
9. LA GESTIN Y LA ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD
10. LA GESTIN DE LA CALIDAD
11. LOS SISTEMAS DE INFORMACIN
12. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
13. ASPECTOS LEGALES DEL EJERCICIO PROFESIONAL DEL MDICO DE FAMILIA
14. LA BIOTICA
15. ALIMENTACIN Y NUTRICIN
16. ACTIVIDAD FSICA Y DEPORTE
17. FACTORES DE RIESGO Y PROBLEMAS CARDIOVASCULARES Y DEL SISTEMA CIRCULATORIO
18. HIPERTENSIN ARTERIAL
19. HIPERLIPEMIA
20. PROBLEMAS RESPIRATORIOS
21. PROBLEMAS DEL SISTEMA DIGESTIVO
22. PROBLEMAS INFECCIOSOS
23. DIABETES MELLITUS
24. PROBLEMAS TIROIDEOS
25. OTROS PROBLEMAS METABLICOS Y ENDOCRINOLGICOS
26. OBESIDAD
27. PROBLEMAS DE LA CONDUCTA Y DE LA RELACIN. PROBLEMAS DE SALUD
28. CONDUCTAS DE RIESGO ADICTIVO
29. PROBLEMAS DEL SISTEMA NERVIOSO
30. PROBLEMAS DE LA SANGRE Y DE LOS RGANOS HOMATOPOYTICOS
3
Volumen II
31. PROBLEMAS DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO
32. PROBLEMAS DE FUNCIN RENAL Y DE LAS VAS URINARIAS
33. PROBLEMAS DE LA MAMA Y DE LOS RGANOS PLVICOS FEMENINOS
34. TRAUMATISMOS
35. PROBLEMAS DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y DEL TEJIDO CONECTIVO
36. ACCIDENTES. INTOXICACIONES. SITUACIONES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
37. PROBLEMAS DE CARA, NARIZ, BOCA, DIENTES, GARGANTA Y ODOS
38. PROBLEMAS DE LOS OJOS
39. REHABILITACIN Y FISIOTERAPIA
40. ATENCIN AL REA SEXUAL
41. ATENCIN A LA SALUD DEL REA REPRODUCTIVA DE LAS MUJERES
42. LA ECOGRAFA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
43. MEDICINAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS
44. ENFERMEDADES RARAS
45. ATENCIN AL NIO
46. ATENCIN AL ADOLESCENTE
47. ATENCIN AL ADULTO: ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN EL ADULTO
48. ATENCIN A LOS TRABAJADORES
49. ATENCIN A LAS PERSONAS MAYORES
50. ATENCIN AL PACIENTE INMOVILIZADO
51. ATENCIN AL PACIENTE TERMINAL, AL DUELO Y AL CUIDADOR
52. EXCLUSIN SOCIAL
53. ATENCIN AL PACIENTE DISCAPACITADO
54. VIOLENCIA DE GNERO, VIOLENCIA FAMILIAR Y VIOLENCIA EN OTROS MBITOS
55. ATENCIN A LA FAMILIA
56. ATENCIN A LA COMUNIDAD
57. RECURSOS DE INTERNET PARA LA MEDICINA DE FAMILIA
4
Actividad fsica
y deporte
16 441
16. ACTIVIDAD FSICA Y DEPORTE
16.1 Actividad fsica

16.1.1 Beneficios
16.1.2 Consejo y prescripcin de actividad fsica
16.1.3 Valoracin del estado fsico para el deporte
16.1.4 Actividades comunitarias
16.2 Situaciones especficas
16.2.1 Asma
16.2.2 Hipertensin arterial
16.2.3 Insuficiencia cardaca
16.2.4 Diabetes mellitus
16.2.5 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
16.2.6 Cncer
16.2.7 Obesidad
16.2.8 Osteoporosis
16.2.9 Artrosis
16.2.10 Depresin
16.2.11 Embarazo
16.3 Lesiones deportivas ms frecuentes
16.4 Muerte sbita del deportista
16.4.1 Incidencia
16.4.2 Etiologa
16.4.3 Prevencin
16.5 Deporte y doping
16.5.1 Anabolizantes
16.5.2 Estimulantes
16.5.3 Betabloqueantes
16.5.4 Diurticos
16.5.5 Eritropoyetina
16.5.6 Educacin sanitaria en el dopaje
Bibliografa
Lecturas recomendadas
442
16.
Actividad fsica
y deporte
Ortega Snchez-Pinilla, R
Grandes Odriozola, G
Ramrez Manent, JI
16.1 contracciones musculares repetidas o una fija durante mu-

Actividad fsica cho tiempo, la fuerza o capacidad para vencer una resisten-
cia o una fuerte oposicin al movimiento, la flexibilidad o ca-
16.1.1 pacidad para mover las articulaciones en su amplitud total
Beneficios de movimiento y la velocidad o capacidad para realizar mo-
vimientos con la mayor rapidez o en el menor tiempo posible.
Promover la actividad fsica es una de las intervenciones
La actividad fsica total corresponde a todo lo que se hace
ms importantes que un mdico de familia puede hacer por
en las 24 horas del da, y se denomina gasto energtico dia-
el amplio espectro de sus efectos positivos sobre mltiples
rio. Comprende las actividades de la vida cotidiana, la acti-
rganos y sistemas y sobre la calidad de vida, y tambin
vidad laboral u ocupacional y la actividad de tiempo libre. La
porque es una de las pocas intervenciones que acta tanto
actividad fsica de las actividades de la vida cotidiana son
a nivel de prevencin primaria como secundaria y terciaria.
aquellas que resultan necesarias para el autocuidado (p. ej.,
Incrementar la actividad fsica no es slo una estrategia de
asearse o vestirse), el mantenimiento de la vida o la relacin
promocin de la salud, sino que tambin reduce el riesgo
con el entorno o los dems (p. ej., alimentarse o desplazar-
de las enfermedades crnicas ms frecuentes y es un arma
se a otros lugares o reunirse). La actividad fsica de la activi-
teraputica para las personas que ya las padecen.
dad laboral u ocupacional corresponde a aquella que se
realiza en el trabajo o en lo que constituye la ocupacin prin-
16.1.1.1
cipal de la persona (p. ej., trabajo o estudio). Las activida-
Definicin de actividad fsica
des fsicas de tiempo libre son aquellas que se hacen en el
y conceptos relacionados
tiempo libre como aficin o pasatiempo (p. ej., tocar un ins-
La actividad fsica se define como cualquier movimiento cor- trumento o pertenecer a un grupo de teatro de aficionados),
poral realizado por los msculos esquelticos que produzca pero tambin incluye las conductas sedentarias (p. ej., ver
un gasto energtico por encima del de reposo. Este con- la televisin o jugar con videoconsolas).
sumo de energa se mide habitualmente en kilocaloras (kcal)
El ejercicio fsico es una categora de la actividad fsica que se
por unidad de tiempo y kilos de peso, en mililitros de oxgeno
desarrolla en el tiempo libre, por tanto comparte la misma de-
consumido por minuto y kilos de peso o en equivalentes me-
finicin anterior, pero, adems, el movimiento corporal est
tablicos (MET), que representan la razn entre el gasto
planificado y estructurado, es repetitivo y su objetivo es man-
energtico realizado durante una actividad determinada y
tener o mejorar la forma fsica. Por tanto, se puede definir como
el de reposo, que a su vez equivale aproximadamente a
la actividad fsica que corresponde a un trabajo planificado,
1 kcal/kg/h o 3,5 ml de O2/kg/min. La actividad fsica tiene
estructurado y repetitivo, encuadrado dentro de la actividad
una correlacin positiva con la forma fsica, que se refiere a la
de tiempo libre y dirigido a mantener o mejorar la forma fsica.
composicin corporal, la resistencia cardiorrespiratoria o ca-
pacidad para transportar eficientemente oxgeno a los ms- El deporte es una categora del ejercicio fsico compuesto
culos, la resistencia muscular o capacidad para mantener por unos entrenamientos y la competicin con otras perso-
443
Tabla 16.1. Recomendaciones mnimas de actividad fsica

Para nios y adolescentes Para adultos Para personas mayores
Todos los das 60 minutos de actividad Al menos 30 min/da de actividad Igual que para los adultos.
fsica aerbica que implique a los aerbica moderada, 5 das a la semana Cuando no puedan acumular
grandes grupos musculares y requiera (equivalente a acumular 150 min/semana de actividad
aumentar la frecuencia cardaca 150 min/semana de actividad aerbica moderada debido a
y el ritmo respiratorio moderada) problemas crnicos, deben intentar
o hacer lo mximo posible por su
Al menos 20 min/da de actividad condicin fsica
fsica vigorosa, 3 das a la semana
(equivalente a acumular 75 min/
semana de actividad vigorosa)
Prctica deportiva que implique carga Al menos 2 sesiones semanales Al menos 2 sesiones semanales
muscular, traccin esqueltica e impacto de 10 minutos de ejercicios de de 10 minutos de ejercicios de
osteoarticular un mnimo de 3 das fuerza/resistencia muscular fuerza/resistencia muscular, equilibrio
a la semana y flexibilidad.
Se debe adaptar la intensidad del
esfuerzo a su nivel de forma fsica
nas o con uno mismo. Esta competicin puede ser a nivel in- manales de actividad fsica moderada reduce aproximada-
dividual, que suele corresponder a los deportes de esfuerzo mente un 25 % la probabilidad de muerte prematura (la que
puro, o formando parte de un equipo, que corresponde a los ocurre antes de la edad promedio de muerte en la poblacin
juegos. general). Las personas que realizan 7 horas semanales de
Tanto la actividad fsica como el ejercicio, el deporte y la for- actividad fsica tienen una probabilidad un 40 % menor que
ma fsica se asocian con numerosos y variados beneficios las que no llegan a 30 minutos. Como se ve en la figura 16.1,
para la salud. Muchas de las personas que realizan este tipo incluso pequeas cantidades de actividad fsica disminu-
de actividades cumplirn las recomendaciones que se ex- yen de forma importante la probabilidad de muerte prema-
ponen en la tabla 16.1, mientras que las personas que slo tura. Esto ocurre tanto en mujeres como en hombres de to-
realizan actividad basal o cotidiana de ligera intensidad son das las edades e independientemente de la presencia de
consideradas inactivas. otros factores de riesgo.
16.1.1.2 16.1.1.4
Calidad de vida Salud cardiovascular
El trmino calidad de vida relacionada con la salud hace La salud cardiovascular incluye la capacidad funcional del
referencia a la sensacin general de bienestar, que incluye corazn y los vasos sanguneos. Los beneficios de la activi-
dimensiones como la funcionalidad fsica y emocional, la au-
sencia de dolor, la sensacin de vitalidad y la capacidad
para trabajar, desarrollar las actividades cotidianas y desen- 1,2
volverse socialmente. La relacin de mayores niveles de ac-
tividad fsica, prctica regular de ejercicio fsico o deportes y 1
mayor forma fsica con mejor calidad de vida ha sido docu-
Riesgo relativo
0,8
mentada en mltiples estudios transversales realizados tan-
to en la poblacin espaola como en la de otros pases. Las
0,6
evidencias cientficas basadas en estudios longitudinales y
experimentales son ms dbiles, pero algunos ensayos clni- 0,4
cos llevados a cabo en otros pases apoyan una relacin
causal entre mayores dosis de ejercicio y mejoras en la cali- 0,2
dad de vida. Esto es aplicable tambin para las personas
0
que padecen enfermedades crnicas o discapacidades.
0 60 120 180 240 300 360 420
Minutos/semana de actividad fsica
16.1.1.3 moderada o vigorosa
Mortalidad
Se ha estimado que un 15 % de todas las muertes son atri- Figura 16.1. Reduccin del riesgo de muerte
buibles a inactividad fsica y una dieta inapropiada. Hay prematura en las personas ms activas.
Fuente: Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2008.
slidas evidencias que sealan que hacer 150 minutos se-
444
16. Actividad fsica y deporte
dad fsica en este terreno son los ms documentados. Se 16.1.1.7

observa una reduccin de un 20-30 % en el riesgo de enfer- Salud del aparato locomotor
medad cardiovascular en las personas que realizan al me-
La prdida de masa sea asociada al envejecimiento pue-
nos 150 minutos de actividad moderada por semana. Mayo-
de atenuarse con la prctica de ejercicios aerbicos que
res dosis de actividad conllevan mayores beneficios, pero
comporten traccin de los huesos y de fuerza/resistencia
los efectos protectores comienzan a partir de caminar 60 mi-
muscular. Esto se empieza a notar a partir de tan slo
nutos a la semana. Esto ocurre tanto en mujeres como en
90 min/semana de actividad, y los efectos son mayores
hombres, de todas las edades, en personas con discapaci-
cuanto ms grandes sean las dosis de ejercicio. Las proba-
dades o con diferentes enfermedades crnicas y factores
bilidades de padecer una fractura de cadera se reducen en-
de riesgo.
tre las personas mayores que realizan entre 120 y 300 min/
Las personas que ya padecen cardiopata isqumica, insu- semana de actividad moderada. Las actividades que con-
ficiencia cardaca y enfermedad cerebrovascular o perifri- llevan esfuerzo muscular preservan la masa, fuerza y poten-
ca deben realizar ejercicio fsico adecuado a su situacin cia de los msculos.
para aumentar su capacidad funcional y disminuir su riesgo
Por otra parte, realizar una actividad fsica intensa y que pro-
de complicaciones y muerte.
voque carga sobre los huesos al menos 3 das a la semana
La actividad fsica total, el ejercicio fsico de tiempo libre y la resulta esencial para que los nios y adolescentes desarro-
forma fsica cardiorrespiratoria se asocian a una menor inci- llen un esqueleto fuerte.
dencia de hipertensin arterial (HTA) y a reducciones de las
Las personas que padecen artritis y artrosis deben hacer
cifras de presin arterial (PA) sistlica y diastlica, as como
ejercicios de fuerza/resistencia muscular y de flexibilidad
de la hipertrofia del ventrculo izquierdo en hipertensos. Por
(denominados ejercicios teraputicos), adems de ejercicio
cada aumento de 1 MET en la forma fsica cardiorrespirato-
aerbico, adecuados a su situacin para disminuir el dolor y
ria se reduce en un 19 % el riesgo de HTA. Se ha observado mejorar su capacidad funcional y calidad de vida.
que los sujetos que practican deportes vigorosos reducen
en un 34 % el riesgo de desarrollar HTA. 16.1.1.8
Cadas y dependencia en ancianos
16.1.1.5
Metabolismo Existen slidas pruebas cientficas de que la actividad fsica
regular reduce el riesgo de cadas entre los ancianos y re-
La actividad fsica se relaciona con unos perfiles lipdicos
trasa su dependencia de otros. Esto se observa en las per-
ms favorables. Por cada 10 minutos de aumento de ejer-
sonas que realizan programas de ejercicios de equilibrio
cicio se produce una reduccin de 3,87 mg/dl del coles-
y fuerza muscular durante 90 min/semana, adems de
terol total (CT), de 5-8 mg/dl de los triglicridos y de 3,87 a
caminar a una intensidad moderada durante 1 hora a la
6,58 mg/dl del colesterol de lipoprotenas de baja densidad
semana. La prctica de taichi tambin reduce el riesgo de
(c-LDL), as como un aumento de entre 1,9 y 2,5 mg/dl del
cadas.
colesterol de lipoprotenas de alta densidad (c-HDL). En la
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tambin existen pruebas de Existen asimismo datos de que la combinacin del traba-
que la actividad fsica reduce su incidencia entre un 11 y un jo aerbico con el de fuerza/resistencia muscular y flexibi-
58 %, las cifras de glucemia entre un 4 y un 23,6 %, mientras lidad retrasa la dependencia de los ancianos de otras per-
que aumenta la hemoglobina glucosilada un 5,1-15,4 % y la sonas.
sensibilidad a la insulina un 11,5-59,1 %.
16.1.1.9
16.1.1.6 Cncer
Obesidad
El riesgo de las personas activas de desarrollar cncer de
Asimismo, la actividad fsica, el ejercicio fsico y la forma f- colon es un 30 % menor y las mujeres activas presentan un
sica cardiorrespiratoria se relacionan con un menor desa- riesgo de entre un 20 y un 40 % menor de padecer cncer
rrollo de la obesidad, una menor ganancia de peso con el de mama que las inactivas. Se necesitan entre 3,5 y 7 ho-
paso de los aos, una disminucin del peso, pero sobre ras/semana de actividad moderada para lograr estos bene-
todo de la grasa total y abdominal visceral y subcutnea, y ficios. La investigacin aporta cada vez ms pruebas que
con el mantenimiento del peso perdido. La mayora de las sugieren que la actividad fsica puede ser preventiva para
personas necesitan ms de los 150 minutos semanales de otros cnceres, como los de endometrio, ovario o pulmn.
actividad recomendada para mantener o perder peso. Posi- Aunque no hay datos suficientes respecto a otros tipos de
blemente se precise el doble de actividad aerbica mode- cnceres, se ha apuntado la hiptesis de que la actividad f-
rada (5 horas por semana) y muchas personas necesitan sica podra conferir una proteccin global contra el cncer.
ms de 300 minutos a la semana de actividad moderada Asimismo, entre las personas que ya padecen diferentes ti-
para controlar su peso. Esto es aplicable tambin a los nios pos de cnceres, los pacientes activos tienden a tener ma-
y adolescentes. yor supervivencia y calidad de vida que los inactivos.
445
16.1.1.10
Salud mental 80 %
Existen evidencias suficientes de que la actividad fsica re- 75 %

duce el riesgo de depresin y de deterioro cognitivo y que
mejora la calidad del sueo. No est tan claro si disminuye 70 %
tambin la incidencia de trastornos de ansiedad, pero pare- Mujeres
ce que mejora sus sntomas. Tambin es teraputica para 65 %
las personas que ya padecen depresin. Estos beneficios
se han observado en aquellas personas que realizan activi- 60 %
dad fsica aerbica sola o en combinacin con ejercicios de
fuerza/resistencia muscular durante 30-60 minutos, 3-5 das 55 %
Hombres
a la semana.
50 %
25 35 45 55 65 75
16.1.1.11 Intervalos de edad
Beneficios para la salud durante la infancia
Aunque no es frecuente la aparicin de enfermedades cr- Figura 16.2. Prevalencia de pacientes inactivos
en las consultas de Atencin Primaria en Espaa.
nicas en la infancia, la actividad fsica reduce la obesidad
Fuente: Grandes G, 2008.
y los factores de riesgo asociados a las enfermedades
cardiovasculares, DM2, HTA e hipercolesterolemia. Por otra
parte, mejora las relaciones sociales, la salud mental, el
bienestar psicolgico y promociona el crecimiento y el de- nal, dedicada de forma especfica a la prescripcin de un
sarrollo saludables de los sistemas cardiovascular y muscu- plan de actividad fsica o programa de ejercicio fsico. Esto
losqueltico. provocar una autoseleccin de aquellos ms interesados
en cambiar sus hbitos sedentarios y reducir la poblacin
diana a aproximadamente el 30 % de todos los inactivos.
16.1.2
Una cifra ms aceptable para las condiciones de falta de tiem-
Consejo y prescripcin de actividad fsica
po y presin asistencial, propias de las consultas de AP (fi-
gura 16.3).
16.1.2.1
Oportunidades para intervenir
en la consulta de Atencin Primaria 16.1.2.2
Estrategia de intervencin
A pesar de los indiscutibles beneficios descritos en el apar-
Como se ve en la figura 16.3, la estrategia de intervencin
tado anterior, la mayora de la poblacin en los pases desa-
propuesta consta de 5 pasos, que se identifican con las
rrollados no cumple las recomendaciones mnimas de acti-
siguientes 5 aes: a) averiguar; b) aconsejar; c) acordar;
vidad fsica (vase tabla 16.1). Este hecho constituye una
d) ayudar, y e) asegurar. Esta estrategia se deriva de la de-
llamada a la accin a todos los niveles: individual, familiar,
sarrollada para el abordaje del tabaquismo por el Instituto
interpersonal, institucional (servicios de salud, ayuntamien-
Nacional de Cncer de Estados Unidos en la dcada de
tos, empresas, centros educativos) y gubernamental. Tam-
1980. Se considera que esta estrategia es til en AP por su
bin los profesionales de Atencin Primaria (AP) pueden
sencillez, escasos requerimientos de entrenamiento y tiem-
contribuir a luchar contra este creciente problema de salud
po, as como por las evidencias cientficas que avalan su
pblica: la inactividad fsica. Pero lo que encuentran, cuan-
efectividad.
do evalan el nivel de actividad fsica de sus pacientes, es
que ms del 70 % son inactivos y ms del 60 % de stos no
a) Primer paso: averiguar. Consiste en identificar a aque-
tienen intencin inmediata de cambiar su estilo de vida. No
llos pacientes que no cumplen las recomendaciones mni-
sera razonable, ante este escenario, plantearse un aborda-
mas de actividad fsica descritas en la tabla 16.1 y que
je universal de la inactividad fsica en las consultas de AP (fi-
constituyen la poblacin a la que se dirige la intervencin
gura 16.2).
del mdico de familia. Adems de identificar a los pacientes
Estos datos apoyan una estrategia selectiva, basada en dos inactivos, se busca tambin conocer las caractersticas y
criterios: a) la presencia de otros factores de riesgo que factores clave, a partir de los cuales poder personalizar o in-
identifiquen al subgrupo que ms puede beneficiarse de la dividualizar los objetivos y mtodos implicados en el cambio
actividad fsica y b) la intencin de cambio, que facilitar de conducta, maximizando su efectividad y el beneficio en
que el paciente acepte la prescripcin de actividad fsica salud. Segn el Modelo de Creencias en Salud, la conduc-
por parte del profesional. Tras identificar a los pacientes ta saludable que buscamos est determinada en parte por
inactivos y aconsejarles brevemente el aumento de su nivel la percepcin del individuo acerca de la susceptibilidad y
de actividad fsica, se les puede ofertar una cita adicio- gravedad de los problemas de salud relacionados con el
446
16. Actividad fsica y deporte
Seguimiento
oportunista
Identificacin S
Averiguar: Haces ejercicio? Refuerzo
de inactivos
No
Materiales
educativos:
Diagnstico beneficios/riesgos
Aconsejar: Consejo Disonantes y barreras
motivacin
Consonantes
Seleccin Acepta
Acordar: No p r e p a r a d a
tratamiento cita PAF?
S 5 Preparada
Plan de actividad fsica (PAF)
Refuerzo, apoyo y objetivos generales del PAF

Identificacin de barreras y posibles soluciones
Negociacin de objetivos realistas de entrenamiento
Ayudar: Gua prctica para aumentar la actividad fsica
Prescripcin escrita de:
Tipo de actividad fsica
Intensidad
Duracin
Frecuencia
Progresin en 3 meses
Asegurar: Seguimiento y continuidad
Figura 16.3. Algoritmo de intervencin para promocionar la actividad fsica en las consultas de Atencin Primaria.
Fuente: Grandes G, 2003.
sedentarismo y los beneficios que conlleva el ejercicio. La sobre la importancia de aumentar el nivel de actividad fsica.
serie de preguntas incluidas en la tabla 16.2, realizadas por Basndose en los riesgos y beneficios comentados en el
el mdico de familia, posee un valor predictivo positivo de paso anterior, el objetivo es poner de manifiesto la importan-
un 88 % para identificar a los pacientes que no cumplen los cia de la actividad fsica, para conocer de forma rpida la
niveles mnimos de actividad fsica recomendados. Ms motivacin para el cambio de conducta del paciente. Segn
del 70 % de todos los pacientes que visitan al mdico de fa- la teora de la accin razonada, adems de lo comentado
milia no cumplen las recomendaciones mnimas de activi- acerca de riesgos y beneficios, la intencin de cambio de
dad fsica. conducta viene determinada en parte por la norma social,
b) Segundo paso: aconsejar. Se trata de posicionarse las creencias sobre aprobacin-desaprobacin de esta
como mdico, frente a la conducta poco saludable de los conducta por parte de las personas o grupos importantes
pacientes inactivos, proporcionando una recomendacin para el individuo. El mdico de familia es considerado por
breve, clara, asertiva y personalizada para cada paciente, muchos pacientes como el profesional de la salud que les
447
Tabla 16.2. Cmo identificar y aconsejar a las personas inactivas

Etapas Accin Objetivo Ejemplo
Prembulo Una vez atendido el motivo Cerrar el motivo de consulta Antes de finalizar, me gustara
de consulta, se solicita el para abrir el proceso de plantearle algo que puede estar
permiso del paciente para intervencin sobre actividad ligado con sus sntomas [problemas
abordar el tema del ejercicio fsica de salud, etc.]. Me gustara hablar
con usted sobre la actividad fsica
que realiza habitualmente Le
parece bien?
Identificacin de Preguntas sobre frecuencia, Clasificar al paciente como: Hace ejercicio normalmente?
pacientes inactivos duracin e intensidad del Activo Cuntos das a la semana?
ejercicio Inactivo Cuntos minutos cada da?
Con qu intensidad?
Averiguar creencias Preguntas sobre beneficios Clasificar al paciente como: Qu piensa sobre los beneficios
de la actividad y riesgos Informado del ejercicio?
del sedentarismo No informado Conoce las consecuencias
de la inactividad fsica?
Recomendacin de Consejo breve, claro, Clasificar al paciente como: Si realizara ejercicio regularmente,
cambio y valoracin asertivo y personalizado: Consonante obtendra numerosos beneficios...
de creencias Como mdico considero Disonante (Especificar estos beneficios en cada
que caso)
El ejercicio es la mejor forma de
evitar los problemas de salud ms
frecuentes que aparecen con la edad,
como
Diagnstico Pregunta sobre la intencin Clasificar al paciente como: Estara dispuesto a incrementar
de la motivacin inmediata de cambio Preparado su nivel de actividad fsica en este
No preparado momento?
Quiere una cita para que
realicemos un plan de actividad
fsica?
Concretar fecha
ofrece mayor confianza, a la hora de informarse para tomar cambio, determinada por mltiples factores personales e in-
decisiones sobre su salud. Tambin se pueden explorar por terpersonales, familiares, laborales, sociales, etc. Es impor-
parte del mdico otros componentes de la norma social, tante darles informacin escrita, que resuma los riesgos y be-
como la opinin de la familia o los amigos. Otras teoras de neficios ya comentados, desmitifique las barreras y plantee
cambio de conducta, como la de accin planificada o la so- su imprescindible motivacin, que ahora no tienen, as como
ciocognitiva, introducen un tercer factor determinante del la disponibilidad del mdico para ayudarles en el futuro.
cambio de conducta que puede ser explorado en este paso: Si el paciente est preparado para cambiar, responder
la autoeficacia, definida como la percepcin por parte del consonantemente al consejo. En este caso, se seleccionan
paciente de su capacidad de control de la conducta y el lo- con l los objetivos y procedimientos de intervencin apro-
gro del cambio. Es importante hacer especial hincapi en piados, basndose en sus preferencias y capacidad de
aquellos pacientes que tienen problemas de salud o facto- cambio. El objetivo general debe ser el cumplimiento de las
res de riesgo relacionados con la inactividad fsica, ligando recomendaciones mnimas necesarias expuestas en la ta-
el incremento en la actividad fsica al control de esos pro- bla 16.1, que se pueden resumir en hacer 30 minutos al da
blemas (vase tabla 16.2). de actividad fsica moderada, un mnimo de 5 das por se-
c) Tercer paso: acordar. En este paso se pretende adecuar mana, o al menos 20 minutos de actividad vigorosa, un m-
la intervencin a la intencin de cambio. Si el paciente no est nimo de 3 das por semana. Por lo general, es necesario
preparado para incrementar su nivel de actividad fsica, res- acordar una cita especficamente dedicada a considerar las
ponder de forma disonante al consejo del mdico, dir que preferencias del paciente respecto al tipo de ejercicio que
no sabe si est dispuesto a hacer ejercicio o que tal vez no es quiere realizar, sus necesidades y obstculos para el cam-
el momento de acordar una cita para ello. En estos casos, el bio, lo que, a su vez, determinar los componentes o la in-
objetivo no es el cambio inmediato, sino dejar abierta la po- tensidad de la intervencin. Se le debe ofertar una consulta
sibilidad futura de hacerlo y que el mdico le informe de que de aproximadamente 15 minutos de duracin, en un plazo
estar dispuesto a ayudarlo cuando quiera. Estos pacientes no superior a 30 das, en la cual se negociar y prescribir
necesitan tiempo para que madure su motivacin para el un programa de ejercicio fsico.
448
Diabetes
mellitus
23 933
23. DIABETES MELLITUS
23.1 Definicin y diagnstico de la diabetes mellitus 23.6 Educacin para la salud: educacin diabetolgica
23.1.1 Definicin y criterios diagnsticos 23.6.1 Diseo de la intervencin educativa
de diabetes mellitus 23.6.2 Educacin grupal
23.1.2 Mtodos para el diagnstico
23.7 Diabetes mellitus y grupos especficos
en la poblacin general
23.7.1 Reproduccin
23.1.3 Mtodos para el diagnstico en la mujer
23.7.2 Diabetes mellitus y embarazo
embarazada
23.7.3 Diabetes mellitus en el nio
23.2 Clasificacin de la diabetes mellitus y el adolescente
23.2.1 Diabetes mellitus tipo 1 23.7.4 Diabetes mellitus en el anciano
23.2.2 Diabetes mellitus tipo 2 23.7.5 Diabetes mellitus por corticoides
23.2.3 Otros tipos especficos de diabetes 23.7.6 Diabetes mellitus en el curso de una
23.2.4 Diabetes mellitus gestacional enfermedad intercurrente: infecciones
23.2.5 Metabolismo alterado de la glucosa
23.8 Abordaje desde el entorno de la familia
23.3 Prevencin de la diabetes mellitus. Cribado
23.9 Prevencin y tratamiento de las complicaciones
23.3.1 Mtodos de cribado
agudas
23.3.2 Diabetes mellitus tipo 1
23.9.1 Hiperglucemia simple
23.3.3 Diabetes mellitus tipo 2
23.9.2 Cetosis diabtica
23.3.4 Cribado de la diabetes mellitus
23.9.3 Cetoacidosis diabtica
gestacional
23.9.4 Descompensacin hiperosmolar
23.3.5 Cribado de la diabetes mellitus tipo 2 en
no cetsica
adolescentes y nios
23.9.5 Hipoglucemia
23.4 Factores asociados de riesgo cardiovascular:
23.10 Prevencin y tratamiento de las complicaciones
tratamiento y criterios de control
crnicas
23.4.1 Tabaquismo
23.10.1 Retinopata diabtica
23.4.2 Dislipemia
23.10.2 Nefropata diabtica
23.4.3 Hipertensin arterial
23.10.3 Neuropata diabtica
23.5 Evaluacin, control y tratamiento de la diabetes 23.10.4 Enfermedad cardiovascular
mellitus tipo 2 23.10.5 Complicaciones cutneas
23.5.1 Evaluacin y abordaje inicial 23.10.6 Complicaciones reumatolgicas
23.5.2 Valoracin del grado de control
Bibliografa
23.5.3 Tcnicas de control
23.5.4 Objetivos de control Lecturas recomendadas
23.5.5 Tratamiento no farmacolgico
23.5.6 Tratamiento farmacolgico
934
23.
Diabetes
mellitus
Ruiz Quintero, M
Ocozco Beltrn, D
Valencia Valencia, P
Alarcn Barbero, R
De la Sen Fernndez, C
Garca Soidan, J
23.1 tratamiento empleado, evoluciona de forma progresiva a lo

Definicin y diagnstico de la diabetes largo de su historia natural.
mellitus Se asocia a largo plazo con disfuncin, lesin y fracaso de

varios rganos, especialmente la retina, el parnquima re-
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica que
nal, el sistema nervioso perifrico y autnomo, y el sistema
ha aumentado su prevalencia en Espaa, pues se ha dobla-
cardiovascular; asimismo, condiciona una mortalidad pre-
do en los ltimos 10 aos, pasando de un 6 a un 12-14 %, y
matura, principalmente de causa cardiovascular. Sin embar-
en 2020 podra llegar a una prevalencia del 20 %. La obesi-
go, hasta un 50 % de las complicaciones pueden ser pre-
dad, el sedentarismo y el abandono de la dieta mediterr-
venidas con buen control glucmico y del resto de factores
nea son causas relacionadas con esta situacin. A nivel
de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensin y disli-
mundial se cree que para 2020 habr ms de 300 millones
de diabticos. El coste total estimado en Espaa (ao 2006) pemia).
vara entre 758 y 4.348 euros por persona. El coste del in-
greso hospitalario por DM en Espaa supone el 3,9 % de los 23.1.2
ingresos para las complicaciones agudas relacionadas con Mtodos para el diagnstico
la DM y el 30,3 % para las crnicas, alcanzando un coste en la poblacin general
medio por ingreso de 4.339 euros por paciente. La mortali- Los mtodos disponibles son: glucemia plasmtica en ayu-
dad es 28/1.000 personas/ao, siendo la enfermedad car- nas (GB), glucemia plasmtica posprandial (GPP) a las
diovascular la causa principal (31,2 % de todas las causas). 2 horas tras sobrecarga oral de 75 g de glucosa (SOG) y
mediante hemoglobina glucosilada (HbA1c).
23.1.1
Definicin y criterios diagnsticos La hemoglobina (Hb) de los hemates, como las protenas en
de diabetes mellitus general, se une a la glucosa plasmtica. El porcentaje de Hb
unida a la glucosa es lo que se denomina HbA1c. Su por-
La DM, engloba un grupo heterogneo de enfermedades centaje de unin indica cul ha sido la cantidad media de
metablicas cuyo denominador comn es la hiperglucemia glucosa circulante. Como la vida media de los hemates es
crnica, provocada por defectos en la secrecin de insulina aproximadamente de 90-120 das, nos indica cmo ha sido
(ausencia o deficiencia), de su accin (resistencia a la ac-
el control glucmico durante ese perodo de tiempo. Si
cin de la insulina) o ambas, y que se acompaa, en mayor
bien el 50 % aproximado del resultado depende de las con-
o menor grado, de alteraciones en el metabolismo de las
centraciones de glucosa durante las ltimas 4-6 semanas.
grasas y de las protenas.
La HbA1c tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b, y Hb1Ac) y,
En la etiopatogenia estn implicadas complejas interaccio- de ellas, la ms estable, y especfica es la fraccin HbA1c,
nes entre genes y factores ambientales. La DM es una pato- que no se ve alterada por cambios agudos o recientes de
loga crnica que, independientemente de su etiologa y del las glucemias.
935
En 1997, el Comit de Expertos en el Diagnstico y Clasifica- GP a las 2 horas es 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante
cin de la Diabetes Mellitus revis los criterios diagnsticos una SOG, realizando la prueba tal como describe la Organi-
analizando qu niveles de GB, GPP y HbA1c se correlacio- zacin Mundial de la Salud (OMS), con 75 g de glucosa an-
nan mejor con un aumento de la incidencia de complica- hidra disuelta en agua.
ciones, en concreto de retinopata. Se estableci el punto Paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia y una
de corte para el diagnstico de DM en GB 126 mg/dl glucosa plasmtica al azar 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
(7,0 mmol/l) y se confirm el ya conocido de 200 mg/dl
En ausencia de hiperglucemia inequvoca, los primeros tres
(11,1 mmol/l) para SOG.
criterios deben ser confirmados con otra prueba. Es preferi-
El uso de la SOG para el diagnstico en la prctica clnica es ble repetir la misma prueba para la confirmacin, ya que ha-
controvertido por su variabilidad, por la necesidad de pre- br una mayor probabilidad de concurrencia en este caso.
paracin previa, por la mayor incomodidad para el paciente Sin embargo, hay escenarios en los que los resultados de
y por su mayor coste. Generalmente, se reserva para inves- dos pruebas diferentes (p. ej., glucosa plasmtica en ayu-
tigacin y en la prctica clnica se utiliza en aquellos casos nas y HbA1c) estn disponibles para el mismo paciente. En
con GB normales o lmites que presentan alguna complica- esta situacin, si las dos pruebas diferentes estn por enci-
cin caracterstica (p. ej., retinopata) o pacientes con alto ma del umbral diagnstico, el diagnstico de la DM se con-
riesgo por antecedentes familiares o riesgo cardiovascular firma.
elevado.
Desde 2010 la Asociacin de Diabetes Americana (ADA) ha 23.1.3
modificado su criterio de recomendar la determinacin de la Mtodos para el diagnstico en la mujer
HbA1c solo como patrn de control de la DM, para usarlo embarazada
tambin como nuevo criterio diagnstico. Este cambio de Son vlidos los criterios diagnsticos generales menos el re-
opinin se ha visto facilitado por el proceso de normaliza- ferente a la HbA1c. Pero en este grupo poblacional el mto-
cin de la determinacin analtica de la HbA1c realizado por do diagnstico utilizado en la mayora de las ocasiones es la
el Programa de Normalizacin Nacional de la Glucohemo- SOG con 100 g de glucosa y cuatro determinaciones de glu-
globina (NGSP), basado en los criterios empleados en el es- cosa: basal, y a los 60, 120 y 180 minutos.
tudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), es-
tableciendo el punto de corte diagnstico en 6,5 %. Se ha El diagnstico se establece (criterios de OSullivan y Mahan)
demostrado una relacin entre esta cifra de HbA1c y el ries- cuando dos o ms valores obtenidos con la SOG son 105
go de la retinopata similar al que muestran la GB y la GPP. (basal), 190 (1 hora), 165 (2 horas) y 145 (3 horas) mg/dl. Si
La HbA1c tiene como ventajas sobre la GB que el ayuno no existiese solo una elevacin aislada, deber repetirse la
es necesario y una mayor estabilidad, as como menor va- SOG 3 semanas despus.
riabilidad de un da a otro durante perodos de estrs y en- Aunque el mtodo y las cifras propuestas son las que ac-
fermedad. Sin embargo, su coste es mayor y puede haber li- tualmente se utilizan en Espaa, cabe sealar que la OMS
mitaciones para aplicarla en todo el mundo. Esta prueba no sigue proponiendo como mtodo diagnstico la SOG con
debe usarse en casos de hemoglobinopatas, en el embara- 75 g y que actualmente la ADA ha bajado las cifras diag-
zo, o en anemias por hemlisis y deficiencia de hierro ni en nsticas para la SOG (que adems la realiza con 100 g en
el debut de una diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ya que al ser lugar de con 75 g), dejando los puntos de corte en 95, 180,
el deterioro glucmico rpido puede no tener la HbA1c ele- 155 y 140 mg/dl para las respectivas determinaciones de
vada a pesar de tratarse de una franca DM. No obstante, glucemia: basal, 60, 120 y 180 minutos (criterios de Carpen-
existe una falta de concordancia entre la HbA1c y cualquie- ter y Coustan).
ra de las otras pruebas diagnsticas; el punto de corte de
la HbA1c de 6,5 % identifica un tercio menos de los casos A pesar de los resultados del estudio HAPO, que demostr
diagnosticados por GB. Es decir, tiene alta especificidad que el riesgo de efectos adversos maternos, fetales y neo-
(pocos falsos positivos) y relativa baja sensibilidad (66 % natales aumenta como un continuo en funcin de la gluce-
equivalente a un 33 % de falsos negativos). Por ello la GB mia materna, incluso dentro de rangos que antes se consi-
debe seguir siendo la prueba ms usada para el diagnsti- deraban normales para el embarazo, el Grupo Espaol de
co de DM y la HbA1c puede ser una prueba complementa- Diabetes y Embarazo (GEDE) sigue recomendando para
ria, pero no excluyente. nuestro pas los criterios de OSullivan y Mahan.
Los criterios actuales de diagnstico para la DM son:

23.2
HbA1c 6,5%. La medicin puede variar segn el mto-
Clasificacin de la diabetes mellitus
do empleado por el laboratorio. Se recomienda seguir el
proceso normalizado NGSP y estandarizacin DCCT. La clasificacin aceptada actualmente es la propuesta en
Glucemia basal (GB) 126 mg/dl (7,0 mmol/l), con ayu- 1997 por la ADA y ratificada en 1999 por la OMS. Incluye
no (es decir, no aporte calrico) al menos de 8 horas. cuatro clases clnicas (lecturas recomendadas 1 y 2):
936
23. Diabetes mellitus
DM1: condicionada por un dficit absoluto de insulina pro-

ducido por la destruccin de las clulas beta de los islotes Tabla 23.1. Diagnstico diferencial entre la
pancreticos. diabetes mellitus tipo 1 y la tipo 2
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): condicionada por la pre- DM1 DM2
sencia simultnea, en mayor o menor proporcin, de insuli-
Edad de inicio < 30 aos > 40 aos
norresistencia y dficit de secrecin insulnica.
Otros tipos especficos de DM: defectos genticos en la Inicio Brusco Insidioso
funcin de las clulas beta, defectos genticos de la accin Peso Normal o delgados Obesos (80 %)
de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino (p. ej.:
fibrosis qustica) y DM inducida por drogas o sustancias qu- Gentica HLA: DR3, DR4 y DQA Polimorfismo
gentico
micas.
Diabetes mellitus gestacional (DMG): es la DM diagnos- Herencia 50 % en gemelos 90-100 % en
ticada durante el embarazo. gemelos
La tabla 23.1 y las figuras 23.1 y 23.2 describen algunas cla- Factores Virus Ligados a estilos
ambientales de vida
ves para el diagnstico diferencial entre los tipos de DM uti-
lizando criterios clnicos. Autoinmunidad S No
Resistencia No S
23.2.1 a la insulina
Diabetes mellitus tipo 1
Complicacin Coma cetoacidtico Cetosis/coma
Representa el 5-10 % de los casos de DM. La ausencia de aguda hiperosmolar
produccin endgena de insulina en la DM1 condiciona la Insulinemia Baja o nula Alta, normal
necesidad de tratamiento con insulina en todos los casos. o bajaa
En Europa, se espera que en los prximos aos haya un in- Tratamiento Insulina necesaria Insulina
cremento del nmero de enfermos de DM1 que supondr farmacolgico siempre conveniente
a veces
un aumento de un 50 % en los casos de nios menores de No responde a ADO Responde a ADO
15 aos (de 94.000 pacientes en 2005 a 160.000 en 2020).
ADO: antidiabticos orales; DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes
Existen dos formas de DM1:
mellitus tipo 2; HLA: antgenos leucocitarios humanos.
a Dependiendo del momento evolutivo.
a) DM1 autoinmune: su incidencia vara mucho entre pa-
ses, desde 1 hasta ms de 30 casos por 100.000 habitan-
tes/ao. En Espaa se han descrito tasas de 10-15 casos
por 100.000 habitantes/ao, con tendencia al alza en algu- mente nios y adolescentes) y lenta en otros. As, personas
nas reas. Resulta de una destruccin autoinmune selectiva de 35-50 aos pueden presentar un tipo especfico de DM
de las clulas beta, mediada por linfocitos T. Algunos mar- autoinmune, que no tiene antecedentes familiares, denomi-
cadores de esta destruccin inmunolgica son los autoanti- nada LADA (diabetes latente autoinmune del adulto), que no
cuerpos frente a potenciales antgenos del citoplasma de suele iniciarse con cetosis, al ser el deterioro de las clulas
las clulas del islote pancretico (ICA, islet cell antibody), beta progresivo, y que responde bien a frmacos orales en
frente a insulina (AAI), frente a la protena glutamato decar- los comienzos, pero que, con los aos, evoluciona a un d-
boxilasa (anti-GAD) y frente a molculas de tirosin fosfatasa ficit marcado de insulina. Se diagnostica por anticuerpos
anti-GAD positivos.
(IA2A/IA2B). Al menos uno de estos autoanticuerpos, estn
presentes en el 85-90 % de los individuos con DM1 en el mo- Estos pacientes tienen una mayor predisposicin a presen-
mento del diagnstico. Se han implicado factores genticos tar otras enfermedades autoinmunes como la enferme-
(haplotipos antgenos leucocitarios humanos [HLA] B8, B15, dad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de
DR3 y DR4, ausencia del aminocido asprtico en la cade- Addison, vitligo, celiaqua, hepatitis autoinmune, miastenia
na beta del locus DQ, o presencia de arginina en la cadena grave y anemia perniciosa. Aunque la obesidad no es fre-
alfa del locus DQ), que justifica la mayor incidencia de DM1 cuente en estos enfermos, su presencia no es incompatible
en familiares de primer grado. Pero tambin existen factores con el diagnstico.
ambientales de tipo infeccioso (virus de la rubola o citome-
b) DM1 idioptica. De etiologa desconocida. Algunos de
galovirus) o txico (vacor, pentamidina, cido nicotnico).
estos pacientes presentan insulinopenia permanente y
Por ello se acepta que la participacin del componente ge-
tendencia a la cetoacidosis, pero sin evidencia de autoin-
ntico es del 50 % y la del ambiental de otro 50 %. Aunque
munidad. Solo en una pequea proporcin de sujetos con
aparece habitualmente en la infancia y en la adolescencia,
DM1 se detecta este tipo de DM, la mayora de origen afri-
puede presentarse a cualquier edad.
cano o asitico. Esta forma de DM tiene un fuerte compo-
La velocidad de la destruccin de la clula beta es bastan- nente hereditario, pero no presenta relacin con el sistema
te variable, siendo rpida en algunos pacientes (habitual- HLA.
937
Edad > 35 aos

Riesgo Alto Antecedentes familiares DM
medio-bajo riesgo DG previa o macrosoma
ITG o GBA
Obesidad IMC > 30
Entre 24-28 semanas En primer contacto/visita

Test OSullivan Test OSullivan
Glucemia < 140 mg/dl Glucemia 140 mg/dl Glucemia < 140 mg/dl
normal patolgico normal
Repetir OSullivan
24-48 semanas
SOG con 100 g de glucosa de 3 horas Patolgico Normal
32-36 semanas
Normal Patolgico Repetir OSullivan
0 < 105 mg/dl 2 o ms puntos
1 < 190 mg/dl patolgicos (si solo es Diabetes
2 < 165 mg/dl 1 punto, repetir SOG gestacional
3 < 145 mg/dl 2 semanas despus)
Figura 23.1. Algoritmo diagnstico de la diabetes gestacional (DG).

DM: diabetes mellitus; GBA: glucemia basal alterada; IMC: ndice de masa corporal; ITG: intolerancia a la glucosa; SOG: sorecaga oral de glucemia.
23.2.2 Est frecuentemente asociada con una fuerte predisposi-

Diabetes mellitus tipo 2 cin gentica, polignica. Habitualmente se manifiesta en la
edad adulta, en general despus de los 40 aos, aunque
Representa el 90-95 % de todos los casos de DM. Su inci- puede ocurrir a cualquier edad. Su comienzo suele ser insi-
dencia en Espaa se sita en torno a ocho pacientes por cada dioso, lo que retrasa con frecuencia el diagnstico. Se aso-
1.000 habitantes/ao. Su prevalencia ha aumentado mucho cia en el 80 % de los casos con obesidad, preferentemente
en los ltimos aos, llegando al 14 % en los estudios ms re- de predominio abdominal. A menudo forma parte del sn-
cientes (estudio diabetes.es www.ciberdem.org/estudio_ drome plurimetablico (hiperinsulinismo-obesidad-hiper-
diabetes.php) (tabla 23.2). tensin-dislipemia). En los pacientes con pocos aos de
evolucin, el tratamiento puede ser exclusivamente no far-
Hay variaciones entre comunidades autnomas, siendo ma- macolgico (dieta ms ejercicio) o se les puede administrar
yor la incidencia de DM2 en las comunidades del sur y el monoterapia con metformina, pero los de larga evolucin
este, as como en Canarias. Es el resultado de una combi- con frecuencia sern insulinorrequirientes.
nacin de resistencia a la accin de la insulina y de una in-
Algunos casos no pueden ser claramente clasificados de
adecuada secrecin compensadora de insulina que a su
inicio como tipo 1 o 2, dado que la presentacin y la progre-
vez se acompaa de un aumento de la produccin heptica
sin de la enfermedad puede variar de forma considerable:
de glucosa. As, se produce un cuadro de hiperglucemia en ocasiones, pacientes con DM2 pueden presentarse con
crnica sin tendencia a la cetosis (aunque esta puede pro- cetoacidosis y, del mismo modo, pacientes con DM1 pue-
ducirse en situaciones de estrs o infeccin). Por tanto, en la den tener un inicio tardo y lento pero progresivo, a pesar de
DM2 coexisten tres alteraciones: insulinorresistencia, insuli- tener caractersticas de la enfermedad autoinmune. Estas
nopenia y aumento de la produccin heptica de glucosa, y dificultades en el diagnstico se pueden producir en nios,
los tratamientos irn dirigidos a modificar alguna o varias de adolescentes y adultos. El verdadero diagnstico puede ser
estas alteraciones. ms evidente al comprobar la evolucin.
938
23. Diabetes mellitus
< 30 aos > 30 aos < 25 aos > 25 aos Toma corticoides, diurticos,
Aparicin brusca Aparicin lenta Generalmente, con obesidad Aparicin progresiva betabloqueadores, H tiroideas
Prdida de peso Sntomas escasos Historia familiar DM2 + Sin obesidad Enfermedades asociadas
Sntomas tpicos (> de 2 generaciones) Historia familiar DM1 o (infecciones, pancreatitis, etc.)
No obesidad enfermedades
autoinmunes
Sospecha Sospecha Sospecha Sospecha Sospecha

DM1 DM2 MODY LADA DM secundaria
Delgado Obesidad central

Remitir a Valorar derivacin a Solicitar anti-GAD
hospital TGC especialista para
HTA conformacin con (+)
Sospecha Lpidos estudio cromosmico Confirma LADA
predominio
dficit
Dficit secrecin
insulina Descartar:
absoluto de
Enfermedades del pncreas
secrecin
exocrino (neoplasias, pancreatitis
de insulina
Valorar pptido C alcohlica, hemocromatosis, etc.)
Endocrinopatas
Inducida por frmacos
(corticoides) o sustancias qumicas
Pptido C Pptido C
Infecciones
< 2 ng/ml > 3 ng/ml Defectos genticos de la clula beta
Defectos genticos en la accin de
la insulina
Dficit Resistencia Formas desconocidas
relativo de a la accin Dficit progresivo Inmunodependientes
secrecin perifrica de Menor sensibilidad Otros sndromes genticos
de secrecin de
de insulina la insulina del sensor glucmico asociados con DM
insulina
Figura 23.2. Criterios clnicos para la identificacin del tipo de diabetes.

Aunque el pptido C confirma el dficit de insulina, en la prctica clnica el deterioro del control y la sintomatologa suelen ser suficientes y no es
habitual su determinacin. Igualmente en el diagnstico de LADA, la necesidad de insulina exgena puede observarse tambin por la clnica.
Anti-GAD: anticuerpos contra la GAD; DM: diabetes mellitus; DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HTA: hipertensin
arterial; LADA: Diabetes latente autoinmune del adulto; MODY: maturity onset diabetes of the young; TGC: triglicridos.
Modificado de: Franch J, 2010. En: Serrano R, et al. Gua de Bolsillo REDGEDAPS en Diabetes; 2010.
23.2.3 Otros sndromes genticos asociados a veces con DM:
Otros tipos especficos de diabetes sndrome de Down; sndrome de Klinefelter; sndrome de Tur-
ner; sndrome de Wolfram; ataxia de Friedrich; corea de
Defectos genticos de la funcin de la clula beta: cro-
Huntington; sndrome de Lawrence-Moon-Bield; distrofia
mosoma 12, HFN-1 alfa (antes MODY 3); cromosoma 7, glu-
miotnica; porfiria congnita; sndrome de Prader-Willi.
cocinasa (antes MODY 2); cromosoma 20, HFN-4 alfa (antes
MODY 1); ADN mitocondrial. 23.2.4
Defectos genticos en la accin de la insulina: resis- Diabetes mellitus gestacional
tencia insulnica tipo A; leprechaunismo; sndrome de Rab-
Este concepto se aplica a una intolerancia a los hidratos de
son-Mendenhall; DM lipoatrfica.
carbono que se inicia o es detectada por primera vez du-
Enfermedades del pncreas exocrino: pancreatitis; he-
rante la gestacin. En Espaa existe una alta prevalencia
mocromatosis; traumatismo/pancreatectoma; neoplasia; fi-
(afecta hasta el 8,8 % de los embarazos). Esta definicin es
brosis qustica; pancreatopata fibrocalculosa.
independiente del tratamiento empleado o de la evolucin
Endocrinopatas: acromegalia; feocromocitoma; enfer-
tras el parto. En el 90 % de los embarazos complicados est
medad de Cushing; glucagonoma; hipertiroidismo; soma-
presente la DMG.
tostinoma; aldosteronoma.
Drogas: vacor (raticida); pentamidina; cido nicotnico;
23.2.5
dilantn; corticoides; alfainterfern; hormonas tiroideas; dia-
Metabolismo alterado de la glucosa
zxido; agonistas betaadrenrgicos; tiacidas.
Infecciones: rubola; citomegalovirus. En 1997 el Comit de Expertos sobre el Diagnstico y Clasi-
Formas no comunes de DM mediada por fenmenos ficacin de la Diabetes Mellitus reconoci dos categoras
inmunes: sndrome stiff-man; anticuerpos antirreceptor de diagnsticas intermedias en aquellas personas cuyos nive-
insulina. les de glucosa se encuentran entre la normalidad y la DM.
939
Tabla 23.2. Prevalencia de diabetes e intolerancia a la glucosa en Espaa

Autor, ao rea Edad (aos) n Prevalencia Prevalencia Criterios
DM2 (%) IGT (%) diagnsticos
Franch et al., 1992 Len > 18 572 5,6 10,3 1985
Bayo et al., 1993 Lejona (Vizcaya) > 30 862 6,4 10,4 1985
Vila et al., 1994 Cerdaa (Catalua) >6 692 5,5 No 1985
Muiz et al., 1995 Galicia 40-69 1.275 7,5 No 1985
Tamayo et al., 1997 Aragn 10-74 995 6,1 7,2 1985
Castell et al., 1999 Catalua 30-89 3.839 10,3 11,9 1985
Botas et al., 2001 Asturias 30-75 1.034 9,9 13,2 1985
De Pablos et al., 2001 Gua (Islas Canarias) > 30 691 18,7 17,1 1985
DM2: diabetes mellitus tipo 2; IGT: intolerancia a la glucosa; n: tamao muestral.
Modificado de: Rev Esp Cardiol 2002;55(6):657-70.
Los individuos con estos trastornos tienen un riesgo relativa- entre 5,7 y 6,4 % identifica a individuos con alto riesgo de
mente alto para el futuro desarrollo de la DM, asocindose desarrollar DM en el futuro. Aunque una HbA1c 5,7 % no
frecuentemente a obesidad abdominal, dislipemia aterog- excluyen el riesgo totalmente, debindose valorar la pre-
nica (triglicridos altos y colesterol HDL bajo) as como con hi- sencia de otros factores de riesgo, como la obesidad y la
pertensin arterial. historia familiar. El cribado en poblacin general asintomti-
Glucemia basal alterada (GBA): GB (en ayunas) de 110 ca solo est indicado si existen factores de riesgo (vase
mg/dl (6,1 mmol/l) a 125 mg/dl (6,9 mmol/l) inclusive. Cabe apartado 23.3.3).
sealar que el informe de los expertos ADA de 2003 redujo el Mujeres gestantes: se utilizar el test de OSullivan: se
punto de corte para definir la GBA de 110 mg/dl (6,1 mmol/l) realiza una sobrecarga con 50 g de glucosa oral y determi-
a 100 mg/dl (5,6 mmol/l), con la intencin de evitar la realiza- nacin de glucemia en plasma venoso a la hora. No es ne-
cin de la SOG. Sin embargo, la OMS y la Federacin Inter- cesario ayuno ni glucemia previa a la ingesta de la glucosa.
nacional de diabetes (IDF) no han adoptado este cambio. No obstante, un reciente metaanlisis de la Cochrane (Tieu
Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): a las 2 horas J, 2010) pone en duda la utilidad del cribado en la mejora de
de una SOG de 75 g, glucemia de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) a los resultados maternos o del recin nacido.
199 mg/dl (11,0 mmol/l).
23.3.2
Estudios poblacionales demuestran que la TAG es un factor Diabetes mellitus tipo 1
de riesgo para la mortalidad cardiovascular y por todas las
causas, no as para la GBA. A estas alteraciones a veces se En la actualidad no disponemos de medidas eficaces en la
les denomina tambin prediabetes de forma genrica. En prevencin de la DM1, sin embargo es un campo en el que se
todos estos estadios de prediabetes ha de realizarse inter- est desarrollando una gran labor investigadora. Aunque la
venciones de estilo de vida, dirigidas a aumentar la activi- medicin de autoanticuerpos del islote pancretico identifica
dad fsica y la prdida de 5-10 % del peso corporal. a individuos en riesgo de desarrollar DM1, su validez para uso
poblacional no est contrastada. Estas pruebas solo podran
ser apropiadas en individuos de alto riesgo, como los que tie-
23.3 nen hiperglucemia transitoria o aquellos que tienen familiares
Prevencin de la diabetes mellitus. con DM1, en el contexto de la investigacin clnica.
Cribado
El objetivo del cribado es el diagnstico precoz de la DM
23.3.3
para evitar el retraso diagnstico y por tanto teraputico.
Diabetes mellitus tipo 2
23.3.1 Realizar cribado de DM2 est justificado porque: a) repre-

senta un problema de salud pblica al afectar al 12-14 % de
Mtodos de cribado la poblacin aproximadamente; b) se conoce su historia na-
Depende del tipo de poblacin: tural; c) existe un estado preclnico (asintomtico) durante el
cual la enfermedad puede ser diagnosticada; d) existen
Poblacin general: el mtodo de eleccin es la GB en pruebas diagnsticas fiables que detectan la enfermedad en
plasma venoso. El nivel de HbA1c es cada vez ms utili- estado preclnico; e) hay un tratamiento aceptado, y f) el tra-
zado, aunque es el mtodo ms costoso. Una HbA1c de tamiento precoz puede mejorar los resultados a largo plazo.
940
Problemas
de la mama
y de los rganos
plvicos
femeninos
33 1421
33. PROBLEMAS DE LA MAMA Y DE LOS RGANOS PLVICOS FEMENINOS
33.1 Introduccin: relevancia epidemiolgica, clnica, social y econmica

33.2 Motivos de consulta ms frecuentes
33.2.1 Mastodinia
33.2.2 Ndulo mamario
33.2.3 Problemas de la mama en el hombre. Ginecomastia
33.2.4 Telorrea
33.2.5 Galactorrea
33.2.6 Enfermedad mamaria benigna
33.2.7 Amenorrea
33.2.8 Dismenorrea
33.2.9 Sndrome premenstrual
33.2.10 Hemorragia uterina anormal
33.2.11 Hirsutismo
33.2.12 Vaginitis
33.2.13 Dolor plvico
33.3 Exploracin ginecolgica. Pruebas complementarias
33.3.1 Tacto bimanual
33.3.2 Exploracin clnica de las mamas
33.3.3 Estudios hormonales
33.3.4 Estudios microbiolgicos
33.3.5 Mamografa
33.3.6 Ecografa ginecolgica
33.3.7 Biopsia endometrial
33.4 Atencin a los sntomas del climaterio
33.4.1 Sntomas asociados al climaterio
33.4.2 Recomendaciones para la prevencin primaria y secundaria de fracturas seas
33.4.3 Tratamiento de los sofocos y la atrofia urogenital
33.4.4 Tratamiento de la sequedad vaginal
33.5 Cncer de crvix
33.5.1 Historia natural
33.5.2 Factores de riesgo
33.5.3 Diagnstico precoz del cncer de crvix
33.6 Cncer de tero
33.7 Cncer de ovario
33.7.3 Tratamiento clnico
33.7.4 Cribado
33.8 Cncer de mama
33.8.3 Cribado
Bibliografa
Lecturas recomendadas
Anexos
1422
33.
Problemas de la mama
y de los rganos
plvicos femeninos
Bailn Muoz, E Marcos Ortega, B
Arribas Mir, L Ortega del Moral, A
Landa Goi, J
33.1 33.2.1
Introduccin: relevancia epidemiolgica, Mastodinia
clnica, social y econmica
33.2.1.1
La reforma de la Atencin Primaria (AP) en nuestro pas Definicin. Clasificacin
hace ya unos cuantos aos contemplaba que la atencin
inicial, y muchas veces definitiva, de los problemas relacio- Se denomina mastodinia o mastalgia al dolor de las mamas.
nados con la salud reproductiva de las mujeres la llevara a Es un sntoma frecuente: hasta un 77 % de las mujeres lo pa-
cabo el mdico de familia. Hasta ese momento estaba total- decen en algn momento de su vida; constituye, adems,
mente dividida en distintas consultas fuera del mbito de uno motivo habitual de consulta, posiblemente incrementa-
los mdicos de cabecera: ginecologa, tocologa, centros do por las campaas de salud dirigidas hacia el diagnstico
de planificacin familiar. Sin embargo, tenemos que reco- precoz del cncer de mama. Las distintas causas de dolor
nocer que, aunque los motivos de consulta relacionados mamario se exponen en la tabla 33.1.
con estos aspectos son muy frecuentes, ha habido muchos
obstculos para el desarrollo de este modelo de atencin y Se distinguen tres tipos: mastalgia cclica, mastalgia no c-
a fecha de hoy todava son muchas las pacientes que soli- clica y dolor extramamario.
citan un volante para el gineclogo sin expresar previa-
La mastalgia cclica aparece a mitad del ciclo y aumenta de
mente el tema que les preocupa y sin conocer o confiar que
forma progresiva alivindose con la menstruacin; habitual-
su mdico lo pueda resolver. A esta actitud se suma, en
mente es bilateral, no localizado y en ocasiones disminuye
ocasiones, la inercia de los propios profesionales de AP a
con el embarazo o con los anticoagulantes orales (ACO).
traspasar directamente al segundo nivel todas estas situa-
Aunque se sospecha un origen hormonal, no se encuentran
ciones. En este captulo se abordan los problemas ms fre-
alteraciones en las determinaciones sanguneas de estr-
cuentes tanto en el aspecto de las medidas preventivas de
los distintos cnceres como en la valoracin inicial e incluso genos, progestgenos ni prolactina.
resolucin de los problemas ms frecuentes del rea repro- La mastalgia no cclica suele ser unilateral, y sin relacin con
ductiva. el ciclo menstrual.
El dolor extramamario, como su nombre indica, se refiere al

33.2
dolor en la mama, pero de etiologa no mamaria: traumatis-
Motivos de consulta ms frecuentes mo, dolor condrocostal, angina de pecho, pulmonar, gas-
Se revisan los motivos de consulta ms frecuentes del rea trointestinal. Tambin puede estar asociado a sndromes
reproductiva, por los que demandan atencin las mujeres psiquitricos (estrs postraumtico, ansiedad, depresin y
en AP. abuso de alcohol).
1423
de cncer de mama, y si el dolor est muy localizado o se

Tabla 33.1 Etiologa del dolor de mama palpa algn ndulo. Algunos autores tambin la recomien-
Origen mamario dan en las mayores de 35 aos con exploracin normal si no
Fisiolgico: tienen mamografa realizada en 10-12 meses previos (Mo-
Sndrome premenstrual rrow M, 2000). En las menores de 35 aos con exploracin
Pubertad (nios y nias)
normal no est indicado hacer mamografa.
Embarazo (ms frecuente en el primer trimestre)
Lactancia Si la anamnesis y la exploracin fsica orientan hacia un ori-
Mastopata fibroqustica gen no mamario, las pruebas diagnsticas se llevarn a cabo
atendiendo a la sospecha diagnstica.
Procesos inflamatorios:
Infecciosos: mastitis, absceso mamario, tuberculosis
mamaria 33.2.1.3
Tromboflebitis de las venas subcutneas de la mama Tratamiento teraputico
o enfermedad de Mondor
El aspecto ms importante del tratamiento es tranquilizar a
Tumores mamarios (benignos o malignos)
la paciente y aportarle toda la informacin que necesite, ha-
Traumatismos mamarios ciendo especial hincapi en que, si la exploracin mamaria
Yatrgeno: es normal, la probabilidad de que se asocie a un proceso
Exploracin mamaria: palpacin, ecografa, mamografa maligno es muy pequeo. No obstante, siempre se ofrece-
Frmacos: anticonceptivos orales, etc. rn nuevas valoraciones si la sintomatologa persiste o hay
Ginecomastia (en hombres) algn cambio.
Origen no mamario En cuanto a las medidas generales y tratamientos farmaco-

Cardaco: enfermedad coronaria, aneurisma disecante de lgicos, se exponen en el apartado 33.2.6.
aorta, pericarditis, miocardiopatas
Pulmonar: tromboembolismo pulmonar, pleuritis, neumona, 33.2.2
traqueobronquitis, neumotrax Ndulo mamario
Digestivo: reflujo gastroesofgico, espasmo esofgico, Las consultas ms frecuentes al mdico de familia por pro-
rotura esofgica, lcera pptica, clico biliar, pancreatitis
blemas mamarios son mastalgia, secrecin por el pezn y
Musculosqueltico (artropata cervicodorsal, radiculopatas, bulto o masa palpable, sntomas que generan preocupa-
costocondritis, enfermedad de Tietze, tumores y fracturas
cin y ansiedad en la mujer.
seas, herpes zoster)
Psicgeno: mastodinia psicgena, cancerofobia El tejido normal de la glndula mamaria es habitualmente no-
dular, y esta nodularidad es por lo general ms pronunciada
Modificado de: Agrela M, 2007.
en el cuadrante superoexterno de la mama y la zona del plie-
gue inframamario. En mujeres en edad frtil, la nodularidad
33.2.1.2 presenta cambios a lo largo del ciclo menstrual, siendo un
Diagnstico proceso fisiolgico que no significa patologa mamaria.
El diagnstico se puede realizar la mayora de las veces con Se estima que el 90-95 % de las masas palpables en la
una buena anamnesis y la exploracin fsica. En la anamne- mama son benignas. El principal objetivo en el tratamiento
sis, adems de los antecedentes familiares de cncer de del ndulo mamario es descartar de forma razonable el cn-
mama y la historia ginecolgica individual, es fundamental cer de mama, en funcin de la clnica, signos exploratorios,
investigar las caractersticas del dolor: inicio, caractersticas edad y otros factores de riesgo y exploraciones comple-
del dolor, localizacin, relacin con el ciclo menstrual, situa- mentarias.
ciones en las que mejora o empeora, y la aparicin de otros
sntomas. 33.2.2.1
A continuacin se realizar una exploracin general, aten- Definicin. Clasificacin
diendo sobre todo al trax (auscultacin pulmonar y carda- El ndulo mamario se define como una tumoracin delimita-
ca, palpacin de las vrtebras, costillas y de las articulaciones da en la mama, que puede ser detectada por palpacin en
costosternales) y al abdomen. Se realizar la exploracin el transcurso de una exploracin clnica, o bien por la propia
mamaria (v. apartado 33.3.2), preferiblemente los primeros mujer. El ndulo no palpable suele ser un hallazgo realizado
das del ciclo menstrual. mediante las tcnicas de imagen que se utilizan habitual-
Si se trata de una mastalgia cclica con exploracin normal, mente para detectar cncer de mama.
no es preciso hacer ninguna prueba de imagen.
Se clasifica en lesin palpable o no palpable, slida o qus-
La mamografa est indicada en mujeres mayores de tica y en funcin de los criterios acompaantes de riesgo,
35 aos con mastalgia no cclica y antecedentes familiares principalmente la edad.
1424
33. Problemas de la mama y de los rganos plvicos femeninos
33.2.2.2 como de goma, aunque en mujeres mayores, debido a pro-

Diagnstico cesos de fibrosis, puede ser ms duro o firme.
La evaluacin de una masa mamaria palpable requiere de Los tumores phylloides se asemejan mucho a los fibroade-
una anamnesis con recogida de edad y antecedentes per- nomas. Se presentan como masa circunscrita y bien delimi-
sonales y familiares, exploracin fsica detallada de ambas tada, pero de consistencia ms firme que los fibroadeno-
mamas y cadenas ganglionares, valoracin de tcnicas de mas. Aparecen por lo general en edades medianas (45 aos),
imagen y otras pruebas como puede ser el estudio histol- aunque a veces afectan a jvenes y, ocasionalmente, a ado-
gico. lescentes. Pueden ser de cualquier tamao, pero muchos
llegan a crecer hasta los 10 cm o ms. Microscpicamente,
33.2.2.2.1 son parecidos a los fibroadenomas y se suelen clasificar en
EXPLORACIN CLNICA benignos y malignos (antes llamado cistosarcoma phylloi-
des). Este tipo de tumor siempre debe ser extirpado para
La exploracin clnica de las mamas (v. apartado 33.3.2) va- evitar riesgo de malignidad y recurrencias.
ra incluso entre mujeres normales y es difcil llegar a domi-
narla, adems es poco sensible para detectar cncer en La necrosis grasa suele aparecer de forma tarda tras ante-
etapas tempranas. cedentes de sangrado de la mama por traumatismo (fre-
cuente tras lesiones por el cinturn en accidentes de trfi-
El aumento de densidad en un rea de la mama sin palpa- co), el hematoma se suele resolver en la mayora de los
cin de masa suele ser benigno y desaparecer tras la mens- casos de forma espontnea, pero a veces aparece a los po-
truacin. cos meses una masa palpable debida a necrosis grasa.
El bulto o tumor puede estar bien o pobremente delimitado, El quiste supone casi el 25 % de las lesiones de la mama, se
y se diferencia del tejido mamario circundante, as como del diagnostica muy bien con la ecografa. Puede ser palpable
tejido mamario contralateral. Es importante detectar signos o no palpable, simple o complejo. Siempre que sea palpa-
acompaantes que puedan indicar malignidad (tabla 33.2). ble y un quiste simple, se debe realizar puncin biopsia diri-
gida con aspiracin del contenido. Si el lquido aspirado es
33.2.2.2.2 sanguinolento, hay que hacer un estudio citolgico para
DIAGNSTICO DIFERENCIAL descartar clulas malignas.
La persistencia de una masa palpable a lo largo del ciclo Cncer de mama. La causa maligna ms frecuente de masa
menstrual, delimitada o mal definida, obliga a plantear un palpable es el carcinoma ductal invasivo.
diagnstico diferencial: fibroadenoma, tumor phylloides, ne-
crosis grasa, quiste, lipoma, hamartoma, ganglio linftico in-
33.2.2.2.3
tramamario, cambios fibroqusticos, galactocele, absceso y
TCNICAS DE IMAGEN
cncer de mama.
Casi siempre, tras la exploracin clnica, la evaluacin diag-
El fibroadenoma es la causa benigna ms frecuente de
nstica de una masa palpable incluye una tcnica de ima-
masa palpable, es muy comn y suele aparecer en mujeres
gen, que suele ser la mamografa y/o la ecografa, segn
de entre 20 y 40 aos como una masa mamaria palpable
cual sea la edad de la mujer. (En el apartado 33.3.5 se habla
nica y muy bien delimitada. Puede aumentar de tamao
con detalle sobre la mamografa.)
con el embarazo y disminuir con la edad. Su consistencia es
La ecografa es de primera eleccin en mujeres jvenes
(menores de 25-30 aos), ya que la mama es muy densa. Se
Tabla 33.2. Sospecha de malignidad en la utiliza adems para evaluar lesiones palpables que no se ven
exploracin clnica de una masa mamaria en la mamografa. Tambin permite diferenciar si la masa
palpable es qustica o slida y es de especial utilidad para
Caractersticas del ndulo dirigir las biopsias y evitar falsos negativos.
Ndulo nico
Borde irregular mal delimitado La resonancia magntica (RM) es menos especfica que la
Consistencia dura mamografa e inferior a sta para detectar cnceres in situ y
Adherido a piel o planos profundos de tamao inferior a 3 mm; puede ser til en la valoracin de
Signos y sntomas acompaantes pacientes con prtesis mamarias de silicona y cuando la
Adenopatas axilares y/o supraclaviculares mamografa y ecografa son dificultosas, aunque es ms
Alteracin de la piel: retraccin, ulceracin, eritema, coste-efectiva que la biopsia para determinar la malignidad
engrosamiento y eccema, piel de naranja
potencial de las lesiones.
Retraccin o inversin del pezn
Secrecin patolgica por el pezn (unilateral, serohemtica) Es muy importante asegurar que las lesiones detectadas en
Inflamacin y/o deformidad de la mama
las pruebas de imagen se correspondan exactamente con
Mastalgia no cclica
la lesin palpable.
1425
33.2.2.2.4 de tejido, diferenciar entre cncer in situ o invasivo y realizar

ESTUDIO HISTOLGICO estudios de receptores hormonales. Es menos lesiva que la
biopsia escisional y adems disminuye la tasa de falsos ne-
En caso de hallar lesiones sospechosas en la mamografa y/o
gativos en las biopsias. La biopsia escisional es el patrn oro
ecografa o en caso de masas palpables de diagnstico no
para estudio de masas mamarias, se realiza con anestesia lo-
precisado (aunque ambas pruebas sean negativas), se reali-
cal o general y consiste en la extirpacin total de la masa; es
zar el estudio histolgico. La tcnica de puncin aspirativa
diagnstica y teraputica, ya que, si se realiza con los mrge-
con aguja fina (PAAF) se usa para aspirar fluido qustico o
nes adecuados de tejido normal, evita ciruga posterior.
masa slida para citologa; es la menos invasiva. La biopsia
dirigida por ecografa al ncleo de la lesin (image-guided El criterio edad es definitorio para la evaluacin de una
core biopsy) tiene una sensibilidad de hasta el 99 % para masa palpable, las guas de prctica clnica separan en dos
el diagnstico de malignidad en masa palpable y de hasta el grupos la evaluacin del ndulo mamario: mujeres 30 aos
93 % para lesiones no palpables, permite muestras mayores y mujeres menores de 30 aos (tabla 33.3).
Observacin 2-4 meses para determinar estabilidad

clnica o cambios
Quiste simple
Valorar aspiracin vaciado y estudio citolgico
si fluido hemtico
Masa palpable
(edad < 30 aos) Quiste complejo Biopsia guiada por ecografa o escisin quirrgica
Hallazgos de probable benignidad:

Ecografa * observacin (si < 2 cm con baja sospecha clnica) o core biopsy
(de eleccin)
Slida
Sospechosa o indeterminada: mamografa, core biopsy
(de eleccin) o biopsia escisional
BI-RADS Biopsia
categora 1-3b Observar con imagen
cada 3-6 meses
(1-2 aos) para
valorar estabilidad,
si crece: biopsia
Lesin no
Mamografa
visualizada
Core biopsia
BI-RADS (de eleccin)
categora 4-5b o biopsia
escisional
Observar 1-2 ciclos (opcin

Si la masa persiste: ecografa (seguir pauta anterior)a
de baja sospecha clnica)
BI-RADS categora 1-3b Ecografa (seguir pauta anterior)a

Masa palpable
Mamografa
(edad $ 30 aos)
BI-RADS categora 4-5b Core biopsy (de eleccin) o biopsia escisional
Figura 33.1. Algoritmo masa mamaria palpable.

* Ecografa es la primera eleccin en mujeres jvenes 25-30 aos.
a Seguir algoritmo de ecografa.
b Sistema BI-RADS del Colegio Americano de Radiologa, clasifica los hallazgos en tcnicas de imagen en categoras: 0 (se precisa tcnica
de imagen adicional), 1 (negativa), 2 (benigna), 3 (probablemente benigna), 4 y 5 (sospecha intermedia y alta).

Modificado de: National Comprehensive Cancer Network, 2009.
1426
33. Problemas de la mama y de los rganos plvicos femeninos
33.2.2.3 33.2.3
Seguimiento Problemas de la mama en el hombre.
Ginecomastia
La actuacin del mdico de familia es muy importante, al re-
solver los casos benignos y tranquilizar a la mujer; adems,
el es el que debe derivar de forma gil y rpida los casos 33.2.3.1
sospechosos de malignidad a las unidades de patologa Definicin. Clasificacin
mamaria. Se denomina ginecomastia al aumento de volumen de tejido
Si tras el estudio histolgico se diagnostica un fibroadeno- mamario en el hombre; se diferencia de la seudogineco-
ma, puede ser seguido clnicamente y con ecografa y elimi- mastia en que en sta lo que crece es el tejido adiposo.
narlo en caso de crecimiento. La ginecomastia puede ser fisiolgica durante la etapa neo-
Tras la realizacin de biopsias, se debe asegurar que los ha- natal, puberal y senil. En la edad adulta, las causas ms
llazgos sean concordantes con las imgenes y que las le- frecuentes son las hepatopatas crnicas y la ingesta de
siones que persisten sean estables en el tiempo, por lo que determinados frmacos (estrgenos, antiandrgenos, an-
se debe hacer un seguimiento de las lesiones. tiulcerosos, frmacos cardiovasculares (espirolactona, me-
tildopa, captopril, digoxina, enalapril, etc.) y psicotropos
No hay que bajar la guardia en casos de masa palpable per-
(haloperidol, fenotiacinas, sulpiride, antidepresivos triccli-
sistente, aun cuando las tcnicas de imagen sean negati-
cos, diazepam) y antiinfecciosos (ketoconazol e isoniazida).
vas, dado que el 15 % de los casos de cncer de mama nun-
ca han sido vistos en mamografa o ecografa y slo se
presentan como masa palpable. Adems, la causa ms co- 33.2.3.2
mn de retrasos diagnsticos de cncer de mama son los Diagnstico
fallos en la biopsia de una masa palpable en la que la ma- La anamnesis debe recoger la edad de aparicin, duracin,
mografa o ecografa fueron negativas. cambios en el tamao de los pezones y presencia de ndu-
los, dolor y secrecin. Adems, es importante investigar los
33.2.2.4 antecedentes, tales como historia de sarampin, trauma en
Criterios de derivacin los testculos, utilizacin de alcohol o frmacos, historia de
A excepcin de patologa benigna diagnosticada, toda disfuncin sexual o infertilidad.
masa palpable debe ser estudiada mediante tcnicas de En la exploracin, se debe prestar atencin a posibles sig-
imagen, las cuales han de estar disponibles y ser accesi- nos de hepatopata, enfermedad tiroidea, enfermedad renal
bles para todos los mdicos de familia. y datos de feminizacin, y explorar las mamas y tambin los
En caso de hallar lesiones sospechosas en mamografa y/o testculos.
ecografa o en caso de masas palpables de diagnstico no Los pacientes con ginecomastia fisiolgica no necesitan
precisado (aunque ambas pruebas sean negativas), se rea- pruebas complementarias.
lizar el estudio histolgico mediante biopsia dirigida o
PAAF. Aunque en algunos pases el mdico de familia est Las causas de ginecomastia unilateral son similares a la bi-
adiestrado en estas tcnicas, habitualmente se requiere de- lateral.
rivacin a unidades de patologa mamaria. En funcin de la sospecha diagnstica, se realizarn las
La deteccin de masas mamarias con alta sospecha de ma- correspondientes pruebas complementarias de labora-
lignidad requiere derivacin urgente. torio.
Si existe sospecha de cncer de mama (presencia de n-
33.2.2.5 dulo mamario, secrecin mamaria, adenopatas axilares,
Tratamiento teraputico etc.), est indicado realizar mamografa y PAAF o biopsia.
Tras la aspiracin, los quistes simples se pueden resolver y
desaparecer en la ecografa. Los que no se resuelven clni- 33.2.3.3
ca y ecogrficamente o los que se repiten deben ser extir- Seguimiento
pados. Los quistes complejos requieren aspiracin o core-
En los casos de ginecomastia fisiolgica, debe observarse
biopsia para descartar malignidad.
al paciente.
Tanto los fibroadenomas que crecen o se reproducen, como
Hay que intentar suspender los frmacos que causen gine-
los tumores phylloides deben ser extirpados. Si los patlo-
comastia, y si existe una alteracin hormonal subyacen-
gos no pueden distinguir entre fibroadenoma y tumor phy-
te, prescribir el tratamiento de la misma. En caso de que la
lloides, la masa ha de ser extirpada completamente.
ginecomastia origine problemas psicolgicos, se puede
Los casos de lesiones premalignas y de cncer de mama plantear el tratamiento del paciente con tamoxifeno (10 mg/
deben tratarse en unidades especficas multidisciplinares. 12 horas).
1427
33.2.3.4 mente se mantiene la secrecin lctea aun con valores nor-

Criterios de derivacin males de prolactina. La causa ms frecuente es la utilizacin
de determinados frmacos.
Si hay datos para sospechar cncer de mama, la deriva-
cin ha de ser urgente.
33.2.5.2
Si la ginecomastia puberal persiste ms all de 2-3 aos o
Diagnstico
tiene un tamao mayor de 4-6 cm, se puede plantear la ex-
tirpacin quirrgica de la glndula. Hay que asegurarse de que la secrecin mamaria es lctea,
ya que otro tipo de secrecin precisa una valoracin dife-
33.2.4 rente. Se debe hacer una anamnesis investigando la toma
Telorrea de frmacos (v. apartado 33.2.7) y las alteraciones mens-
truales, tiroideas y neurolgicas que hagan sospechar afec-
33.2.4.1 tacin del hipotlamo y la hipfisis.
Definicin
En el caso de existir una hiperprolactinemia, hay que actuar
Se considera que una secrecin mamaria puede ser fisiol- segn se explica en el apartado 33.3.3.1. Si se sospecha
gica cuando ocurre tras la estimulacin del pezn o, de for- que la causa es farmacolgica, es recomendable suprimir el
ma espontnea, si se trata de unas pequeas gotas siempre frmaco que origina el trastorno y comprobar si de esta for-
que no sea hemorrgica. ma se resuelve el cuadro.
Cuando la secrecin mamaria es espontnea, unilateral y de
33.2.5.3
un nico conducto, se considera patolgica.
Seguimiento
33.2.4.2 Cuando los niveles de prolactina son normales, no es nece-
Diagnstico. Seguimiento sario hacer ninguna otra exploracin complementaria, pero
hay que realizar un seguimiento de la paciente por si apare-
Las causas ms frecuentes son el papiloma intraductal
ciesen nuevos datos y es aconsejable repetir cada 2-3 aos
(48 %), la ectasia ductal (15-20 %) y el carcinoma de mama
la determinacin de prolactina.
(10-15 %). El color de la secrecin no permite diferenciar en-
tre proceso maligno y benigno.
33.2.5.4
Tras la anamnesis, es fundamental realizar la exploracin de Tratamiento teraputico
la mama. Hay que valorar las posibles lesiones de la piel.
El tratamiento de los prolactinomas depende del tamao. Si
Debe explorarse el pezn realizando presin contra la pared
existe hiperprolactinemia y amenorrea y se trata de una pa-
torcica, para tratar de determinar si la secrecin proviene
ciente joven, debe realizarse un tratamiento precoz para
de un nico galactforo (peor pronstico) o de varios. Es im-
disminuir el riesgo de osteoporosis.
prescindible delimitar si la telorrea se asocia o no a un n-
dulo mamario.
33.2.6
Debe realizarse una mamografa y se puede hacer una cito- Enfermedad mamaria benigna
loga de la secrecin, si bien, cuando sta no es sanguino-
lenta, la sensibilidad de la citologa es muy baja. Si la ma- 33.2.6.1
mografa y la citologa son negativas, se podra llevar a cabo Definicin
el seguimiento cada 6 meses hasta que se resuelva la se-
Alteracin no cancerosa de la arquitectura del tejido mama-
crecin o hasta 1-2 aos del estudio.
rio que puede originar tumoraciones delimitadas que exigen
el diagnstico diferencial con otros procesos y cursar con
33.2.5
molestias importantes (dolor e hipersensibilidad de la zona).
Galactorrea
Afecta principalmente a mujeres de entre 30 y 50 aos de
edad.
33.2.5.1
Definicin No obstante, desde el punto de vista clnico, es difcil distin-
guir las variaciones de la normalidad de lo que se puede
Hablamos de galactorrea cuando existe secrecin mamaria
considerar patologa. Se cree que est originada por una
lctea en mujeres nulparas y transcurridos ms de 6 meses
disfuncin hormonal.
tras el parto. La etiologa es muy variada, pero siempre es
por una hipersecrecin de prolactina, aunque hasta en un
33.2.6.2
46 % de los casos no se encuentran valores alterados de la
Diagnstico
prolactina cuando se realiza la determinacin, ya que en es-
tos casos, si bien ha existido una hiperprolactinemia que ha La exploracin de la mama se realiza durante los primeros
originado la galactorrea, sta ha sido transitoria y posterior- das del ciclo menstrual. Las reas de tejido slido sin bor-
1428


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SEPARATA_Maquetacin 1 17/05/2012 17:06 Pgina 1

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria 2012. Editorial Mdica Panamericana

Aproximadamente 2.750 pginas, 700 ms que la primera edicin

En palabras de la Dra. Vernica Casado, directora de la obra, aunque slo han

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria 2012. Editorial Mdica Panamericana

Matilde Ezquerra, Mati, siempre estuvo con nosotros, trabajando

1. LA MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA. VALORES PROFESIONALES Y PERFIL PROFESIONAL DEL

2. LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD. OTROS MBITOS DE ACTUACIN DE LA MEDICINA FAMILIAR Y

9. LA GESTIN Y LA ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD

10. LA GESTIN DE LA CALIDAD

11. LOS SISTEMAS DE INFORMACIN

12. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

13. ASPECTOS LEGALES DEL EJERCICIO PROFESIONAL DEL MDICO DE FAMILIA

15. ALIMENTACIN Y NUTRICIN

16. ACTIVIDAD FSICA Y DEPORTE

17. FACTORES DE RIESGO Y PROBLEMAS CARDIOVASCULARES Y DEL SISTEMA CIRCULATORIO

18. HIPERTENSIN ARTERIAL

20. PROBLEMAS RESPIRATORIOS

21. PROBLEMAS DEL SISTEMA DIGESTIVO

22. PROBLEMAS INFECCIOSOS

23. DIABETES MELLITUS

24. PROBLEMAS TIROIDEOS

25. OTROS PROBLEMAS METABLICOS Y ENDOCRINOLGICOS

27. PROBLEMAS DE LA CONDUCTA Y DE LA RELACIN. PROBLEMAS DE SALUD

28. CONDUCTAS DE RIESGO ADICTIVO

29. PROBLEMAS DEL SISTEMA NERVIOSO

30. PROBLEMAS DE LA SANGRE Y DE LOS RGANOS HOMATOPOYTICOS

32. PROBLEMAS DE FUNCIN RENAL Y DE LAS VAS URINARIAS

33. PROBLEMAS DE LA MAMA Y DE LOS RGANOS PLVICOS FEMENINOS

35. PROBLEMAS DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y DEL TEJIDO CONECTIVO

36. ACCIDENTES. INTOXICACIONES. SITUACIONES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

37. PROBLEMAS DE CARA, NARIZ, BOCA, DIENTES, GARGANTA Y ODOS

38. PROBLEMAS DE LOS OJOS

39. REHABILITACIN Y FISIOTERAPIA

40. ATENCIN AL REA SEXUAL

41. ATENCIN A LA SALUD DEL REA REPRODUCTIVA DE LAS MUJERES

42. LA ECOGRAFA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

43. MEDICINAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS

44. ENFERMEDADES RARAS

45. ATENCIN AL NIO

46. ATENCIN AL ADOLESCENTE

47. ATENCIN AL ADULTO: ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN EL ADULTO

48. ATENCIN A LOS TRABAJADORES

49. ATENCIN A LAS PERSONAS MAYORES

50. ATENCIN AL PACIENTE INMOVILIZADO

51. ATENCIN AL PACIENTE TERMINAL, AL DUELO Y AL CUIDADOR

52. EXCLUSIN SOCIAL

53. ATENCIN AL PACIENTE DISCAPACITADO

54. VIOLENCIA DE GNERO, VIOLENCIA FAMILIAR Y VIOLENCIA EN OTROS MBITOS

55. ATENCIN A LA FAMILIA

56. ATENCIN A LA COMUNIDAD

57. RECURSOS DE INTERNET PARA LA MEDICINA DE FAMILIA

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

16. ACTIVIDAD FSICA Y DEPORTE

16.1 Actividad fsica

16.1 contracciones musculares repetidas o una fija durante mu-

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

Tabla 16.1. Recomendaciones mnimas de actividad fsica

16. Actividad fsica y deporte

dad fsica en este terreno son los ms documentados. Se 16.1.1.7

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

Existen evidencias suficientes de que la actividad fsica re- 75 %

16. Actividad fsica y deporte

Plan de actividad fsica (PAF)