FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR: PRIMERA SEMANA

INSUFICIENCIA CARDIACA: Dentro de las patologas cardiovasculares importantes est la

insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca es la incapacidad del corazn para bombear
sangre, y por qu ese corazn se hace insuficiente? Disminucin de la fuerza de contraccin,
claro es lo mismo, qu lo lleva a esa situacin? En otras palabras Cules son las causas de la
IC? Como ustedes saben por fisiologa el corazn bombea sangre a todo el organismo y eso
cumple una funcion impulsora, de bombear sangre por la red vascular y lleva oxigeno que es
vital para nuestras clulas, y la sangre regresa con productos de desecho lgicamente son
eliminados al exterior, pero cuando el corazn pierde esa capacidad de bombear sangre,
entonces no se bombea sangre (IC= incapacidad del corazn para bombear sangre y para
mantener las necesidades metablicas del organismo) no se mantiene las necesidades
metablicas del organismo, el organismo necesita O2, hay una hipoperfusin tisular de all
viene el cansancio uno de los sntomas, aparece disnea tambin eso es porque los tejidos no
estn bien oxigenados, pero Qu lo hace al corazn insuficiente? Entre una de las principales
causas es la isquemia miocrdica (una de las principales causas de la IC), pero tambin una
hipertensin de larga data aparece en pacientes que tienen una HT de muchos aos el corazn
va a terminar cansado por as decirlo y se vuelve insuficiente, alteraciones valvulares cuando
hay alteraciones funcionales alteraciones en algunas vlvulas del corazn tambin el corazn
es insuficiente, un exceso de lpidos sanguneos tambin se ha visto como una causa de IC,
incluso citan el tabaquismo, hay muchas causas por la cuales el corazn termina insuficiente, la
insuficiencia cardiaca ese corazn es incapaz de mantener una contraccin adecuada y una
oxigenacin; pero nuestro organismo es muy sabio va a tratar de compensar esa falta:
inmediatamente que nuestro corazn se hace insuficiente nuestro organismo comienza a
poner en marcha mecanismos compensatorios que uno es intrnseco (hipertrofia miocrdica,
el corazn se agranda en hipertrofia con el objeto de tener un mejor trabajo cardiaco, es un
mecanismo compensatorio inicial, aumenta el nmero de miocitos cardiacos porque como no
puede contraerse bien algunos comienzan a trabajar ms para satisfacer esa demanda, alguna
redistribucin del flujo sanguneo, entonces aumenta el nmero de miocitos cardiacos), y otro
mecanismo compensatorio importantsimo es activacin del sistema renina-angiotensina-
aldosterona y del sistema simptico, esto es importantsimo, antes que se descubriera el papel
de estos sistemas, sobretodo del primero que les he mencionado, el abordaje teraputico de la
IC era diferente, pero hoy en da se ha visto realmente de que se produce como mecanismo
compensatorio a parte de la hipertrofia miocrdica que es un mecanismo intrnseco, hay un
mecanismo extrnseco que incluye la activacin neurohumoral de dos sistemas
importantsimos que son el sistema simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA). Nosotros tenemos un corazn con insuficiencia cardiaca, el corazn no bombea
adecuadamente la sangre, por lo cual va a haber una disminucin en el flujo sanguneo renal
(FSR), toda la perfusin est disminuida, pero entre ellas un rgano importante va a ser el
rin, disminuye el flujo sanguneo renal, al disminuir el FSR se va a activar un sistema
importante que es el SRAA Qu incluye este sistema? nosotros sabemos que en nuestro rin
las clulas yuxtaglomerulares del rin (llamadas yuxta porque estn por encima) producen
renina, entonces al disminuir el FSR se activa este sistema, hace que el rin secrete mayor
cantidad de renina, esto hace que aumente la renina y la renina que hace? Transforma el
angiotensingeno que es producido por el pulmn, hgado lo va a transformar en angiotensina
I, y la angiotensina I por accin de una enzima la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se
va a transformar en angiotensina II, que es activa. Esta angiotensina va a ocupar su receptor
AT1 y va a tener un efecto importantsimo sobretodo produciendo una vasoconstriccin, es un
potente vasoconstrictor arteriovenoso. Se ha visto que la angiotensina tiene un papel
preponderante en la gnesis, en la fisiopatologa de la IC, porque no solo va a producir VC, se
ha visto que tambin produce hipertrofia miocrdica, es decir contribuye al remodelado
cardiaco porque como hemos dicho el corazn se hipertrofia, o sea se produce una
reestructuracin patolgica de los miocitos, esto es en base a esta sustancia que se est
liberando la angiotensina II contribuye no solamente VC sino tambin produce hipertrofia
miocrdica, tambin produce hiperplasia de los vasos sanguneos y tiene efectos sobre el
organismo, y produce liberacin de aldosterona (aumenta la liberacin de aldosterona). La
aldosterona es una hormona producida por la corteza suprarrenal (recordar que la corteza hay
tres zonas: zona glomerulosa que sintetiza mineralocorticoides entre ellos la aldosterona; zona
fasciculata que sintetiza glucocorticoides; y zona reticularis que sintetiza hormonas sexuales:
andrgenos y estrgenos) porque la mdula suprarrenal produce adrenalina. La aldosterona
aumenta la retencin de sodio y agua, es una hormona un corticoide que ocupa su receptor
intracelular. La aldosterona es una sustancia que acta sobre las clulas tubulares renales, en
el tbulo distal o colector; aqu entra la aldosterona y se une a un receptor de
mineralocorticoide y luego este complejo se traslada al ncleo, llega al ncleo qu hace? Uds.
saben que hay receptores nucleares, se une al ADN, a segmentos especficos del ADN y
aumenta la sntesis de ciertas protenas que van a aumentar la sntesis de digamos canales de
Na+, entonces Qu va a hacer? Este sodio se reabsorbe, regresa el sodio al organismo y se
elimina K+ eso es lo que hace la aldosterona fundamentalmente, hace que se reabsorba Na+ y
se elimine K+, entonces aldosterona se une a su receptor intracelular y este complejo se
trasladar al ncleo, en el ncleo se une al ADN, aumentando la expresin de genes que a su
mismo tiempo o sea de protenas que aumentan protenas ac de canales de Na+ aumentando
la reabsorcin de Na+ y la eliminacin de K+ eso es lo que hace la aldosterona, entonces si
retiene Na+, eso es lo que hace nuestro organismo lgicamente pero cuando aumenta mayor
cantidad de aldosterona va a aumentar la retencin de Na+ y agua, eso es un parntesis de
todas maneras.

Como mecanismo compensatorio como aqu vemos el SRAA porque es toda una cadena,
aumenta la renina hace que se forme angiotensina I, la ECA hace que se forme angiotensina II
y al unirse a su receptor tiene todos estos efectos: va a producir vasoconstriccin, la
vasoconstriccin Qu va a llevar a cabo, que va a hacer? Va a hacer que aumente la precarga
y esto lgicamente complica la insuficiencia cardiaca, por la VC que se produce, por otro lado
en este dibujo (ver diapositivas) lo que no est es la introduccin del simptico, pero como les
digo no solamente se activa este sistema, tambin el sistema neurosimptico, al activar el
simptico, como uds. saben a nivel de los vasos sanguneos va a producir (al unirse a sus
receptores ) VC, entonces aumenta la VC producida por la angiotensina I y tambin
contribuye al aumento de la precarga, pero tambin la VC tambin es arteriolada, a nivel de los
receptores 1, entonces esto hace que aumente la resistencia perifrica y aumenta tambin la
poscarga que tambin complica esta IC, por otro lado esta retencin de Na+ y agua, por otro
lado esta retencin de Na+ y agua hace que aparezca edema, el aumento de la retencin de
Na+ y agua hace que aumente la volemia y aparece lgicamente el edema, este aumento de
volemia contribuye al aumento de la precarga, por ac estn los mecanismo compensatorios,
pero tambin est la VC producida, la VC arteriolar que a veces se produce por esto y como
consecuencia del SRAA tambin aumenta la VC arteriolar que contribuye al aumento de la
poscarga. He puesto lo ms importante como mecanismos compensatorios, como el
organismo trata de compensar de alguna forma la falla que tiene poniendo en marcha estos
mecanismos, entre los cuales se ha visto que los ms importantes es la activacin del
simptico, ahora la activacin del simptico en el corazn qu produce la adrenalina? (cuando
hablamos de simptico penamos en adrenalina) aumento de contraccin y aumento de la
frecuencia cardiaca, el aumento de contraccin puede ser en un instante positivo porque en
un momento necesitamos aumento de la fuerza de contraccin pero hay un momento que el
corazn se agota, tambin un aumento de la frecuencia cardiaca si aumenta la frecuencia
cardiaca va a aumentar el trabajo del corazn eso contribuye a que use ms oxgeno, entonces
aparece isquemia miocrdica, entonces se complica, entonces un aumento de la actividad
simptica complica porque un aumento de la actividad simptica hace que aumente la
frecuencia cardiaca, el aumento de la frecuencia cardiaca hace que el corazn trabaje ms,
aumenta la demanda de oxgeno y el aumento de la demanda de oxgeno hace que aparezca a
las finales una isquemia miocrdica, entonces todo lo que les digo hace que se complique el
corazn.

Cmo actuaran los frmacos? Ya hemos primero recordar qu es la IC, cuales son los
mecanismos que nuestro organismo mismo pone en marcha para compensar esa falla, porque
no puede latir, por eso la frecuencia cardiaca aumenta por aumento de la actividad simptica
porque al menos no llegar mucha sangre pero llegar ms rpido, aumento, trata de
aumentar la frecuencia cardiaca para redistribuir ese poco flujo redistribuirlo a los rganos
ms importantes, trata de redistribuirlo, esa hipoperfusin en el organismo es lo que causa la
fatiga, uno de los sntomas que uds. ya conocen muy bien, el paciente se fatiga, el hecho que
haya un aumento en el volumen sanguneo Por qu hay aumento del volumen sanguneo?
Por el aumento de la retencin de Na+ y agua por la aldosterona, aumenta el volumen
sanguneo, ese aumento del volumen sanguneo hace que aumente tienen que recordar
primero que es precarga y poscarga! En un paciente con IC hay aumento de la precarga y de la
poscarga pero qu es precarga y poscarga? Nosotros sabemos que nuestro corazn recibe la
sangre venosa, nuestro corazn derecho recibe la sangre venosa hacia dnde llega? Hacia la
aurcula derecha, luego a VD y la impulsa por la arteria pulmonar para que se oxigene, regresa
a la aurcula izquierda, VI y lo bombea a travs de la aorta hacia todo el organismo, ese es el
recorrido normal; entonces qu es la precarga? Es la fuerza realmente porque la sangre est
llegando hacia el corazn derecho (de aurcula all pasa al ventrculo), esa fuerzarealmente la
aurcula es un pasaje, el ventrculo es la que lo va a impulsar, es lo que lo va a botar del
corazn, entonces esa fuerza porque la sangre llega con una fuerza, es una corriente, esas
fuerzas que distienden ese msculo relajado antes de contraerse es lo que se llama la
precarga, es como si tuvieran un globito, abren el cao lo estn llenando entonces la precarga
sera la fuerza con la que uds. cargan el cao y el globito se va hinchando, cuando llenan su
globito de carnavales, es la fuerza que distiende ese msculo ese ventrculo antes de
contraerse, eso es la precarga, y que sera la poscarga? Ya si vemos en el otro corazn
izquierdo lo que hace el ventrculo es contraerse para botar la sangre, es como si tuvieran el
globito lleno y lo presionan para que esta agua se salga del globito, eso sera la poscarga la
fuerza que tiene que vencer para que uds. pueda salir el agua por la punta del globito, en mi
organismo la punta del globito sera la aorta, esas vlvulas que tiene que abrir esa estara
representando la poscarga la fuerza que tiene que desarrollar para vencer realmente las
vlvulas y enviar la sangre al organismo. Entonces la precarga es la fuerza que distiende el
msculo el ventrculo realmente antes de contraerse y la poscarga es la fuerza que realmente
tiene que desarrollar para vencer las vlvulas articas para poder enviar la sangre y eso est
representado por la resistencia vascular perifrica, la resistencia arteriolar y en el caso de la
precarga est representada por la contractibilidad y la distensibilidad misma del miocardio
ventricular, por eso cuando aumenta ac hay aumento de la volemia hay aumento de la
precarga, entonces, hay mayor cantidad hay mayor presin de llenado ventricular porque el
volumen es mayor, entonces si el corazoncito tiene esa cavidad de sangre pero si eso aumenta
es como si uds. abrieran el cao ms fuerte para llenar el globito, no es otra cosa ms que eso,
yo abro el cao as se llena mi globito, pero cuando hay insuficiencia cardiaca es demasiado,
abr el globo demasiado entonces mi corazn va a sufrir, lo estoy llenando con mucha fuerza,
est aumentando la precarga; algn motivo una VC esas arteritas por las que sale la luz es
menor por lo tanto tendr que desarrollar ms fuerza para poder lograr que la sangre salga,
por eso tambin hay aumento de la precarga y poscarga. Tambin haba puesto otro trmino
importante para recordar, la IC se clasifica de acuerdo en 4 categoras generalmente, esa es la
clasificacin de la sociedad americana del corazn y que usa 4 categoras: I; II; III y IV de
acuerdo a la dificultad que tenga el paciente para hacer actividades, a la disnea que presenta:
si el paciente no presenta disnea en sus actividades normales se clasifica de grado I; y si solo se
presenta cuando ya hace un ejercicio ms de lo normal grado II, en fin hasta que llega al grado
IV que se agita hasta en reposo, que hasta en reposo el paciente se agita ya es de grado IV,
aunque ahora los mdicos usan un trmino ms fcil para clasificarlo que es de acuerdo a
cuntas cuadras camina el paciente, en vez de si se agita haciendo unas cosas o subiendo
escaleras como hacan antes, ahora cuntas cuadras camina sin agitarse? 2, 3, ms o menos
tienen otros parmetros ms fciles digamos, pero para darse cuenta cmo va evolucionando
esa IC, por otro lado la IC no tiene cura, es una enfermedad incurable por lo tanto los frmacos
solo van a atenuar la enfermedad, van a hacer que el paciente no progrese tan rpido o que
pase de III a II de repente en la clasificacin o de II a I, tratar de enlentecer el progreso de la
enfermedad, no se va a curar realmente, pero debemos de convencerlo para que se adhiera al
tratamiento porque de no tratarse realmente se va a ir complicando y va a terminar muriendo
obviamente, va a pasar de grado II a grado III, a IV y el paciente ya no va a hacer nada y se va a
complicar, entonces ese corazn que no puede bombear, entonces la fraccin de eyeccin
(otro parmetro que se toma en cuenta) qu es la fraccin de eyeccin? Es el producto
realmente del volumen sistlico sobre el volumen diastlico final, mejor dicho el corazn
recibe en distole una determinada cantidad de sangre, esto de sangre, pero cuando se
contrae no todo el corazn queda vaco, queda siempre un volumen residual sistlico y
entonces esa cantidad que ha salido, cuando sale. esto es lo que sale, este sera el volumen
sistlico entre todo el volumen diastlico final, entonces esta fraccin de lo que ha salido, el
porcentaje de lo que ha salido ese vendra a ser la fraccin de eyeccin, porque no todo el
100% sale, el 100% mejor dicho de lo que recibi el corazn no est saliendo, en distole se
queda con una cantidad de sangre, se contrae en sstole y no queda vaco, solamente un
porcentaje est saliendo, entonces ese porcentaje de lo que est saliendo, de lo que lleg
mejor dicho es la fraccin de eyeccin Por qu es importante recordarlo? Muchas veces no
est bien esto, pacientes que tienen fraccin de eyeccin muy disminuida lgicamente tienen
que recibir sus medicamentos, si no est muy disminuida puede estar el paciente sin
tratamiento, es un trmino que deben de recordar.

Terapia: viendo lo que est pasando en el paciente con IC qu frmacos podran ser tiles?
Inhibidores de la ECA Por qu me interesa inhibir la ECA? Para disminuir AT II, estos son los
primeros frmacos que se consideran hoy en da para IC; antes de ello Cules son los
objetivos del tratamiento? El paciente no se va a curar; se quiere lograr con el tratamiento
evitar que se complique, mejorar su calidad de vida, disminuir los sntomas para el paciente es
incmodo que est con edemas porque ac aparece edemas, ese aumento de la volemia
produce congestin pulmonar, la congestin pulmonar es lo que produce la disnea realmente,
hay congestin pulmonar y edema perifrico, tambin edema de pierna, hay edema perifrico
y edema pulmonar, congestin pulmonar edemas, por eso que se complica, eso producto por
el aumento de la volemia, aparece edema por aumento de la volemia, el aumento de la
volemia lleva congestin pulmonar, y es la causa de la disnea, y tambin edema perifrico, y se
complica el pacientito.

Entonces Qu puedo usar? Inhibidores de la ECA; diurticos Por qu diurticos? Porque hay
aumento de la retencin de sodio y agua producto de la aldosterona que hace que aumente la
volemia, aparece edema y congestin pulmonar, all se necesita realmente diurtico qu
ms? Nosotros hemos dicho que el corazn no puede bombear sangre adecuadamente
frmacos que aumenten la fuerza contrctil del miocardio porque ac el corazn no puede
contraerse, entonces Qu uso tambin para que aumente su fuerza de contraccin?
Frmacos inotrpicos, sabemos que la propiedad de contraerse es inotropismo, entonces
frmacos inotrpicos positivos o inotrpicos simplemente, aquellos que aumenten la fuerza
contrctil del miocardio, de hecho los primeros frmacos que se usaron en el tratamiento de la
IC fueron los inotrpicos y diurticos, porque vean que el paciente estaba edematoso,
entonces habra que darle un diurtico, vean que el paciente. Saban por definicin que su
corazn no poda contraerse adecuadamente entonces inotrpicos, son los primeros frmacos
que se daban realmente, pero hoy en da se siguen usando obviamente esos frmacos pero no
constituyen primera lnea digamos en el tratamiento de la IC Por qu? Porque hoy en da
justamente entre los objetivos que hemos terminado de mencionar est disminuir los
sntomas, mejorar la calidad al paciente, mejorar la clase funcional y evitar que se complique y
lo importante ac es disminuir tambin es la hipertrofia del miocardio, entonces hoy en da se
consideran frmacos de primera lnea aquellos que reducen la mortalidad, entonces algunos
frmacos pueden aliviar los sntomas, la mayoria de los frmacos alivia los sntomasla disnea,
el edema, la mayoria de los frmacos lo logra pero quiero que me disminuya la mortalidad,
que disminuya el hecho de que el paciente llegue complicado al hospitaldisminuir el ingreso
hospitalario, entonces los frmacos de primera lnea son aquellos que cumplen estos
objetivos, o sea aquellos que disminuyen mortalidad, que prolonguen la vida del paciente, y se
ha visto quines cumplen estos objetivos? Los IECA que vamos a ver, los ARA II que los vamos
a ver, diurticos salvo un grupo que vamos a ver, los diurticos no disminuyen mortalidad, la
digoxina tampoco disminuye mortalidad tal grado como otros frmacos, en tanto no se
consideran se usan pero no se consideran de primera lnea en el tratamiento de la IC, son
tiles Cules son ms tiles? De primera lnea, es decir que son de primera opcin que usan
los mdicos, aquellos que disminuyen mortalidad, que prolongan la sobrevida del paciente,
esos son los frmacos de primera lnea; esta bien que disminuyan los sntomas pero me
interesa que el paciente viva ms y con calidad de vida, vamos a ver cada uno de los grupos,
los ms importantes los efectos adversos lo tiene que leer, deben entender su mecanismo de
accin y porque se usa en la IC.

Entonces vamos a empezar con los primeros que son justamente los frmacos que actan en el
SRAA: ac tenemos los inhibidores de la ECA (IECA), conocen seguramente frmacos de este
grupo, ac est el captopril, Enalapril, captopril que fue el primero que sali, todos los pril que
le llaman, lisinopril, entonces son los inhibidores de la ECA. Cul es el mecanismo de accin,
que es lo que van a hacer en la IC? Inhibir la enzima convertidora de angiotensina para evitar la
formacin de angiotensina II que es un potente vasoconstrictor, entonces van a evitar los
efectos vasoconstrictores de la angiotensina II y tambin la liberacin. formacin de
aldosterona (secrecin de aldosterona segn katzung), esta ECA, siendo aparte de este
sistema, esta ECA tambin interviene en la degradacin de otro autacoide que es la
bradicinina, o sea esta ECA tambin interviene como les deca en la degradacin de
bradicinina; interviene en la degradacin de bradicinina a pptidos inactivos; normalmente la
bradicinina que no se degrada se une a su receptor que se yo! Produce la liberacin de NO
produciendo VD y tambin liberacion de prostaglandinas que producen VD, o sea
fisiolgicamente esta VC porque nosotros estamos produciendo solamente AT II, pero
producto de la IC esto se aumenta, normalmente siempre producimos la AT II, entonces esta
VC se contrarresta con la VD producida; uds. se acuerdan tenemos sistema simptico y
parasimptico, ac tambin hay dos cosas que se estn equilibrando, por un lado la VC que la
produce la angiotensina y la bradicinina produce vasodilatacin, trata de compensar la VC
producida por la angiotensina ya que es VD fisiolgicamente, la ECA tambin interviene en la
degradacin de esta bradicinina, la degrada a pptidos inactivos, de tal manera que cuando se
inhibe la ECA no solo evito la formacin de angiotensina II, sino tambin Qu pasar con la
bradicinina, aumenta o disminuye por efecto de un IECA? Aumenta, decimos que la ECA hace
que se degrade la bradicinina, si yo inhibo a la enzima entonces aumenta la bradicinina y la
bradicinina es tambin VD, entonces los efectos que se producen producto de la inhibicin
Cul es el mecanismo? El mecanismo es la inhibicin de la enzima convertidora de
angiotensina, en otras palabras evitar que se forme la angiotensina II, es su mecanismo, y Por
qu es importante que se inhiba la AII? Porque se ha visto que esta AII tiene un papel
preponderante en la gnesis de la IC, en la patologa porque va a producir VC haciendo que
aumente la precarga fundamentalmente, tambin la poscarga y va a producir sobretodo
hipertrofia miocrdica, hiperplasia vascular, entonces por eso es importante antagonizarla
porque no solo se ha visto que es VC, influye tambin en la hipertrofia del miocardio (es
importante hacer que se contrarreste), aumenta la actividad simptica la AII, aumenta la
actividad del sistema nervioso simptico, entonces qu efecto tendr inhibiendo, los IECA? el
efecto IECA se resume en 4 efectos principales: la inhibicin de AII, pero a las finales lo que se
va a producir es disminucin de la actividad del sistema nervioso simptico, otro que va a
producir es aumento de la VD (o si quieren disminucin de la VC, es igual) Por qu? Porque no
se est formando AII, otro que es tambin importante es que aumenta la bradicinina (o
disminuye la degradacin de la bradicinina), y otro efecto es que como disminuye la formacin
de aldosterona este efecto que va a producir? Disminuye la retencin de Na+ y agua; esos son
los 4 efectos principales, si lo logran entender, ya tienen claro que es lo que va a producir los
IECA: va a disminuir la actividad simptica, aumenta la VD o disminuye la VC, aumenta la
bradicinina que tambin es VD y disminuye la retencin de Na+ y agua producto de que
disminuye la formacin de aldosterona; todo esto trae consigo que disminuya la precarga y
disminuya la poscarga y esto hace por ltimo que aumente el volumen minuto cardiaco o el
gasto cardiaco, esto es lo que hacen los IECA: aumentan el gasto cardiaco? S, porque al
disminuir la precarga y la poscarga, digamos si ya no tiene tanta dificultad para que la sangre
salga, es decir disminuye la poscarga el gasto cardiaco va a aumentar; y tambin disminuye
precarga y poscarga, como consecuencia aumenta el gasto cardiaco.

Ahora estos frmacos, algunos de ellos son profrmacos, el Enalapril por ejemplo es un
profrmaco saben lo que es un profrmaco? No es la sustancia activa, en el organismo se va a
transformar en enalaprilato que es la sustancia activa, el captopril sobretodo debe tomarse en
ayunas porque los alimentos disminuye su efecto (son cosas que uds. van a tener que leerlas);
captopril mejor en ayunas para que se absorba mejor, tomar temprano; algo importante que
debemos tener en cuenta es que producen retencin de K+, los IECA retienen K+, por lo tanto
el paciente que est con tratamiento con IECA hay que recomendarle que no coma mucha
naranja, pltano porque aumentara el potasio y puede ser peligroso ni asociarlo con otros
frmacos que retengan potasio como los AINE, los AINE tambin retienen potasio, entonces es
preferible no usarlos juntos porque pueden aumentar la retencin de potasio; no usar en
embarazos, estn contraindicados en embarazo; tambin lo van a ver en antihipertensivos este
grupo de frmacos, el mecanismo es el mismo inhibicin de la ECA, pero en la IC nos interesa
que es lo que est produciendo para que el paciente se alivie, como consecuencia se va a
mejorar hemodinmica al paciente, se mejorar la disnea, aumenta la tolerancia al ejercicio, el
paciente mejora realmente. la importancia de estos frmacos es que disminuye la hipertrofia
miocrdica por eso se considera tratamiento de primera lnea , pero tambin tienen efectos
adversos como la retencin de potasio , no muy frecuente pero que tambin es peligroso es la
produccin de angioedema , alteraciones del gusto que son menos graves, aumenta tambin
cierto dao renal y un efecto adverso que es muy comn en los pacientes es la presentacin
de tos seca tipo fumador , esta tos se atribuye a la bradicinina , esta bradicinina que esta en
aumento es la responsable del efecto adverso de la tos. Otros frmacos que se utilizan son los
antagonistas de los receptores de la angiotensina II tambin llamados ARA 2. Aqu tenemos al
losartn , valsartn , candesartn, estos frmacos segn la gua del tratamiento de la
insuficiencia cardiaca se considera una alternativa al tratamiento , primero se deben usar los
IECA si el paciente no tolera los IECA porque presenta tos o porque presenta una intolerancia
personal al frmaco entonces se puede recurrir a los ARA 2 , sus efectos van a ser los mismos
realmente , van a actuar evitando que la angiotensina ii se unan a su receptor at1 , lo que va a
evitar los efectos de la angiotensina ii , adems tambin se dice de que la angiotensina 2 al no
unirse a su receptor at1 porque esta bloqueado opta por los AT2 porque tambin tiene
receptores AT2 y como consecuencia de ello se produce vasodilatacin ( formacin de oxido
ntrico) que tambin es beneficioso porque esta produciendo vasodilatacin , no olvidemos
que la precarga y la poscarga disminuyen cuando se usan frmacos que producen
vasodilatacin como los IECA y ara2 porque los ieca evitan que se forme angiotensina 2 y los
ara 2 evitan que la angiotensina 2 se una a su receptor por lo que los resultados van a ser los
mismos , hemodinmicamente el paciente se va a recuperar y ademas tiene la ventaja de que
el efecto vasodilatador se va a ver aumentado porque la angiotensina 2 podria unirse a su
receptor AT2. Frente a los IECA tienen algunas ventajas porque no intervienen en la
bradicinina por lo que el paciente no presentara como efecto adverso la tos , el angioedema ,
la hipotensin de primera dosis , o la alteracin renal que presenta los IECA pero por los dems
efectos son iguales a los IECA , igual habr retension de potasio , esta contraindicado en el
embarazo. Primero siempre es IECA y como alternativa se utilizan los ara 2 aunque algunos
defrente usan ara 2 pero la recomendacin por lo menos es esa. Otro grupo de frmacos que
se utilizan en la insuficiencia cardiaca son los bloqueantes beta adrenrgicos. que hace un
betabloqueante a nivel miocrdico? Disminuye la frecuencia cardiaca, disminuye la frecuencia
de contraccin , osea efecto inotrpico negativo , lo cual tericamente no se podra usar en
estos pacientes lo cual hubo un tiempo en que no se usaron pero luego se demostr que si ,
porque si yo disminuyo la fuerza de contraccin la fraccin de eyeccin disminuye osea la
cantidad que bota el corazn en cada sistole , el gasto cardiaco en si disminuye , a pesar de
que se ha visto en el tratamiento de estos frmacos que al principio disminuye la fraccin de
eyeccin despus con el tiempo esta aumenta y mejora realmente la funcin del miocardio y
sobre todo se ha visto que disminuye la hipertrofia miocrdica por lo que se considera de
primera lnea en insuficiencia cardiaca , disminuye la mortalidad como habamos dichos los
frmacos de primera lnea son los que disminuyen mortalidad , ahora lo que si contribuye es
que disminuye la frecuencia cardiaca entonces los efectos beneficiosos tambin se atribuye a
que disminuye los efectos adversos producido por el aumento de la actividad simptica que se
da en la insuficiencia cardiaca (Osea este corazn est expuesto a una actividad simptica
aumentada ) , al disminuir la frecuencia cardiaca el corazn trabajara menos entonces
disminuye el consumo de oxigeno , hemos dicho que cuando el corazn esta con insuficiencia
hay isquemia miocrdica porque aumenta el trabajo cardiaco por aumento de la actividad
simptica sin embargo como estoy usando un bloqueante beta va a aumentar la fraccin de
eyeccin y tambin el corazn esta mejor porque ya no late con tanta frecuencia (la frecuencia
cardiaca disminuye) por lo tanto el trabajo disminuye , el consumo de oxigeno es menor ,( esta
mas aliviado el corazn ) y eso hace que disminuya la isquemia miocrdica. Algo que no les
haba mencionado es cuando esta indicado este grupo de frmacos , esta indicado en
pacientes con cualquier tipo de insuficiencia cardiaca, que tengan arritmias , mucho latido
cardiaco (taquiarritmias) , hipertensin , isquemia miocrdica( por el trabajo cardiaco
excesivo), indicado en todos los pacientes que hay hiperactividad simptica.(pacientes de clase
de 2 a 4 que tengas todas estas patologas). Junto con las guias clnicas ultimas un paciente con
estos sntomas debe de iniciar tratamiento con IECA , o ARA2 si es que no tolera y un
betabloqueante(frmacos de eleccin en pacientes con insuficiencia cardiaca). Esta
contraindicado en pacientes con asma. En este grupo se encuentran bloqueantes alfa y beta
(puede ser el propranolol) y hay otros que son bloqueantes beta nada mas como el atenolol y
hay otros como el carvedilol que tambin actan sobre los receptores alfa , beta 1 y beta 2.
Otro grupo de frmacos tenemos a los antagonistas del receptor mineralocorticoide o ARM o
antagonistas de la aldosterona , aqu tenemos a la espironolactona que es la mas usada pero
tambin esta la eplerenona , se acuerdan cuando recordbamos a la aldosterona que era un
mineralocorticoide producido por la corteza suprarrenal y que se une a su receptor intracelular
, producia retension de Na y secrecin de K , este es un antagonista de la aldosterona o sea va
a evitar que la aldosterona se una a su receptor por lo tanto va a producir efectos contrarios ,
Qu efectos va a producir? Disminuye la excrecin de K y aumenta la excrecion de Na ,
tambin son diurticos de baja potencia , estos frmacos cumplen un papel importante en la
insuficiencia cardiaca, cuando hablamos de los mineralocorticoides el principal es la
aldosterona , esta aldosterona se ha visto que esta incrementada hasta 20 veces en la
insuficiencia cardiaca de su valor normal y tambin tiene otros efectos como que contribuye a
la hipertrofia del miocardio , disminuye la contraccin simptica a nivel del corazn y tambin
tiene otros efectos negativos por eso es que se ha visto importante antagonizar a la
aldosterona , tambin la aldosterona produce mayor retension de sodio por lo que puede
producir edema por lo que es importante contrarestar su efecto , entonces estos frmacos van
a producir el efecto contrario va ser que se elimine el Na y por el contrario retiene potasio ,
estos farmacos tambien esta entre los llamados anticalureticos o ahorradores de potasio
porque van a retener potasio , osea estos farmacos son utiles en insuficiencia cardiaca porque
evita o disminuye la hipertrofia miocardica y hoy en dia se considera estos farmacos junto con
los IECA y beta bloqueantes en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca como farmacos de
primera linea porque disminuyen la mortalidad Y la hipertrofia miocrdica. Otro grupo de
frmacos que se utilizan son los diurticos que no se consideran de primera lnea pero si son
importantes en pacientes con edema. Que hace un diurtico? Aumenta el volumen de orina ,
nuestro rion elimina la orina por tres procesos: 1 a nivel del glomrulo filtra todo el Na (el
100% de Na filtra a travs del glomrulo) pero cuando nosotros ya eliminamos por la
tubulatura renal , cuanto elimanos de NA? Solo el 1% de Na eliminamos y que paso con el
resto? Se a reabsorbido a nivel de la tubulatura renal quiere decir que regresa a la sangre y el
Na siempre arrastra agua , si no estaramos orinando litros y litros en el dia (orinamos mximo
solo 1.5 de orina) porque la mayora de Na y agua se han reabsorbido a nivel de la tubulatura
renal , por lo tanto frmacos que modifiquen estos procesos de reabsorcin de estos iones
sobre todo Na y Cl que son los mas importantes , van obtener un efecto sobre el volumen de
orina que eliminamos , cualquier frmaco que haga que el Na ya no se reabsorba tanto si no un
poquito menos , se va a eliminar , va arrastrar agua y la diuresis va a aumentar , ese es el
efecto de los diurticos , entonces los diurticos va a aumentar el volumen de orina que
eliminamos por qu? Porque disminuye la reabsorcin de Na y agua (disminuye su
reabsorcin tubular) . por qu me interesa los diurticos aqu en la insuficiencia cardiaca? Al
aumentar el volumen de orina disminuye el volumen plasmtico ( porque el volumen
extracelular que esta conformado por el plasmtico insterticial esta aumentado , por eso es
que hay edema , cuando hay edema Qu pasa? El agua se acumula en el espacio extracelular
y en el intravascular de la celula , eso es lo que produce el edema, entonces el diurtico que
va a ser? Va a ser que esto se elimine por lo tanto el volumen plasmtico va a disminuir , la
precarga disminuye ( si disminuye el volumen plasmtico osea yo orino mas mi volumen
plasmtico va a disminuir por lo que menos volumen de sangre va a retornar a mi corazn , por
lo tanto disminuye la pregcarga , disminuye la presin del llenado ventricular entonces el
paciente va a mejorar.) tambin disminuye la postcarga porque al disminuir el volumen
plasmtico tambin hace que disminuya la postcarga pero mas evidente es la disminucin de
la precarga. Los diurticos de acuerdo a su eficacia pueden ser de tres categoras: 1. Diurticos
de alta eficacia(ejm:furosemida) 2.diureticos de mediana eficacia ( ejm: las tiazidas:
hidroclorotiazida como representante) 3. Diurticos de baja eficacia ( ahorradores de potasio o
anticalureticos: la espironolactona) pero aqu lo habamos separado porque estos cumplen un
papel importante en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca porque disminuye la hipertrofia
miocardiaca , disminuye mortalidad , en cambio el resto de los diurticos no disminuyen
mortalidad por eso es que lo he separado como ARM ( antagonista de los receptores
mineralocorticoide pero son diurticos de baja potencia producen poca eliminacin de orina )
sin embargo los otros 2 si son diurticos mas potentes pero en la I.C son tiles pero no tanto
como la espironolactona , son tiles pero como diurticos en si , es decir si el paciente tiene
edema si podemos usar un diurtico como la furosemida , los diurticos tiazidicos mas se
utiliza en la hipertensin , sin embargo la furosemida si tendra uso en la I.C porque se ha visto
que produce vasodilatacin venosa y esto hace que disminuya la precarga incluso antes de que
se presente el efecto diurtico , entonces dentro de los diurticos la furosemida o tambin
llamados diurticos de asa(porque actan en el asa de Henle) , la furosemida produce
vasodilatacin venosa y esto hace que sean tiles en I.C , sin embargo los diurticos tiazidicos
no se utilizan tanto en I.C si no como antihipertensivo ,( pero en algunos casos estos se asocia
con la espironolactona para evitar la perdida de potasio,) pero para la I.C hay que tener
cuidado con el K que retiene el paciente porque la hipocalemia es peligrosa al igual que la
hipercalemia , por lo que hay que tener cuidado en pacientes que tienen una mala funcin
renal y que tengan k elevado, en estos no se puede usar espironolactona porque retiene mas
potasio , la hipercalemia es menos frecuente pero mas peligrosa que la hipocalemia. Volviendo
a ser un resumen entre los diurticos , cuales son los que se usan en I.C? los direticos
potentes como la furosemida , (porque disminuye la precarga y disminuye la congestion
pulmonar , disminuye la disnea, no tiene edema perifrico, el px ya no se agita, pero no
disminuye mortalidad y tambin es un vasodilatador ), estos frmacos como diurticos van
producir perdida de electrolitos , no solamente van a perder Na y k sino tambien Mg , Ca por lo
que es importante controlar el nivel de electrolitos en estos pacientes porque puede a ver una
hipocalemia severa y esto lleva a producir arritmias , tambin es importante controlar cuando
se utilizan ahorradores de potasio por la hipercalemia porque retienen potasio. Se recomienda
que estos diurticos no se usen solos si no asociados a otros frmacos como la digoxina , como
IECA , como los betabloqueantes , pero si un paciente esta edematoso entonces hay que
aadir un diurtico pero nunca solo siempre acompaado a otro frmaco. Habamos dichos
que los frmacos vasodilatadores son los que disminuyen precarga y postcarga , en la
insuficiencia cardiaca como aumenta la angiotensina y la actividad simptica produce
vasoconstriccin arteriovenosa que contribuye al aumento de la precarga y postcarga
independientemente de quien la produzca , la vasoconstriccin se produce por la angiotensina
II entonces usbamos los IECA o los ARA2 que son frmacos que van a la causa pero tambin
podemos usar de frente un vasodilatador y disminuye precarga y postcarga para que el
corazn hemodinamicamente este mejor , entonces otro grupo de frmacos que se utilizan
son los nitrovasodilatadores aqu tenemos *la nitroglicerina , *los nitroprusiato , *los nitratos(
dinitrato isosorbida , 5-mononitrato isosorbida) el nitroprusiato es un potente vasodilatador
arteriovenoso (disminuye precarga y potscarga) mientras que los dems son vasodilatadores
venosos solamente(disminuyen mas que todo precarga solamente) estos frmacos van a
actuar como dadores de oxido ntrico ( sabemos que el oxido ntrico es un potente
vasodilatador) , el nitroprusiato se transforma espontneamente en oxido ntrico por accin
del glutatin mientras que los otros enzimticamente se van a transformar en oxido ntrico ,
Cmo es este efecto vasodilatador? En La celula muscular lisa de los vasos , los nitratos
actan como dadores de oxido ntrico y este O.N va a activar la guanilato ciclasa soluble ( que
esta en el citosol) y hace que se forme GMP cclico , este GMP cclico activa la PKG
(proteinkinasa) dependiente de GMP cclico que hace que disminuya el calcio intracelular ( hay
que recordar que el calcio siempre esta implicado en la contraccin celular a cualquier nivel
muscular, vascular, miocardio etc) por lo tanto si disminuye calcio habr una vasodilatacin ,
esta disminucin de calcio se produce porque aumenta la eliminacin de calcio por los canales
de salida de calcio osea aumenta tambin la captacin de calcio en el retculo sarcoplsmico
(hace que se guarde el calcio en el retculo sarcoplsmico o disminuye su salida tambin)
Nosotros sabemos que la contraccin en el musculo liso vascular se produce porque hay una
interaccin entre los filamentos de las protenas contrctiles que son la actina y miosina pero
para eso la miosina tiene que estar fosforilada, esto lo que hace es producir realmentela
desfosforilacion de la miosina por una proteinquinasa la desfosforila a la miosina de tal manera
que no se une a la actina y no hay contracion, esto es lo que hacen los nitratos activan
adenilato ciclasa o sea actan como dadores del oxido ntrico, este activa adenilato ciclasa
produciendo aumento de AMPc, activa proeinquinasa dependiente de AMPc que hace que
desfosforile digamos que desfosforila a la miosina de tal manera que no se puede unir a la
actina y no se prducira la contraccin adems disminuye el calcio intracelular porque facilita
realmente la salida a tarves de los canales de la membrana o facilita su captacion en el retculo
sarcoplasmico y al haber menor calcio se produce una vasodilatacion. De esta manera actan
los nitratos, claro que estos frmacos tienen un efecto digamos de producir tolerancia en el
paciente de tal manera que despus de un tiempo el paciente ya no responde mucho al
tartamiento hay que usarlo de manera episdica es decir dejar un tiempo y volver a dar el
medicamente para restablecer la capacidad de respuesta al organismo porque inducen
tolerancia. Ahora yendo a insuficiencia cardiaca esta vasodilatacion lgicamente en el caso de
nitroprusiano arteriovenoso por lo tanto va a disminuir pre-carga y post-carga en el otro
caso de los dems frmacos lo que va a hacer es disminuir pre-carga porque al producir
vasodilatacion disminuyen el retorno venoso y aumentan la capacitancia venosa disminuyendo
la Pre-carga y mejora el Px. Ahora un efecto beneficioso es que produce vasodilatacin
coronaria, en Px con insuficiencia decamos que aparece isquemia por excesivo trabajo del
miocardio, pues en este caso estos frmacos no van a producir solamente vasodilatacion..
tanto arterial como venosa sino tambin van a producir vasodilatacion a nivel coronario y por
lo tanto van a aliviar tambin isquemia al miocardio y haciendo un parntesis en el
tratamiento de la isquemia al miocardio incluyen tambin a los nitratos, es decir frmacos que
aumenten realmente la perfusion del miocardio porque cuando hay una isquemia micardica se
debe a una falla en la perfusin de las arterias que irrigan al corazn que son las coronarias y
estos frmacos producen vasodilatacion coronaria y son muy efectivos, tambin se usan
mucho en angina de pecho dependientemente que el px tenga insuficiencia cardiaca tambin
puede tener angina de pecho, entonces esto se debe a que mejora el flujo sanguneo del
miocardio y el px lgicamente va a mejorar y se usa bsicamente por via sublingual para evitar
el efecto de primer paso y efecto mas rpido para aliviar su isquemia, tambin hay en parches
nitroglicerina en parches transdermicos para que se absorba a travs de la piel y tengan un
efecto sostenido por que? Porque tiene un efecto de primer paso alto y para evitar su
destrucion de primer paso se usan tambin hay orales.

Otros frmacos nitrovasodilatadores No se acuerda dice.

Tambin mencionaron INOTROPICOS, son los que aumentan la contractibilidad miocrdica

Vamos a recordar como es la contractibilidad miocrdica, el calcio que entra a la celula por
canales de calcio tipo L durante el potencial de accin en la fase II entra calcio, este calcio se
fija o sea aqu hay el retculo sarcoplasmico que tiene calcio y hay receptores de rianodina
unos canales digamos de rianodina entonces que hace el calcio se une a estos canales y
provoca la liberacin de ms calcio del R.S de tal manera que provoca un aumento de calcio
intracelular repito el calcio que entra por los canales tipo L durante el potencial de accin
cardiaco se va a unir a los receptores de rianodina situados en la membrana del R.S y va a
provocar la liberacin de calcio del R.S de tal manera que aumenta el Ca intracelular y
lgicamente va a activar protenas contrctiles a nivel del miocardio (actina y miosina) pero
hay unas protenas adicionales a nivel del miocardio la troponina y la tropomiosina, protenas
moduladoras, la troponina C esta como impidiendo los sitios de unin de actina y miosina o
sea para que se produzca contraccin actina y mioisina deben deslizarse entre si interactuar
ente ellas pero es impedido por la troponina C pero que pasa, el Ca viene y se une a la
troponina C y la separa digamos entonces actina y miosina quedan libres para que interacten
eso es lo que sucede naturalmente por eso el Ca es importante en la contraccin pero que
pasa luego porque el corazn no se va aquedar contrado, pues una vez que se produce la
contracion el calcio es capatado por el R.S y se almacena o sale hacia afuera por una bomba de
calcio dependiente de ATP o tambin sale por un intercambiador NaCa, sale Ca y en su
defecto entra Na.

Aca tenemos el potencial de accin vamos a recordar luego, se produce cambios ionicos que
son corregidos por las bombas Na K como en toda celula existe una bomba Na K sale Na fuera
de la celula y en su lugar ingresa K, ahora vamos a ver que dentro de los inotrpicos tenemos
en primer lugar a los DIGITALICOS dentro de los cuales esta la Digoxina, esta compuesta por
Azucar ya que son glucosidos cardiotnicos, bueno formada por tres partes: una porcin de
azcar, un esteroide y una lactona saturada y si yo le quito el azcar me queda esta parte que
se llama la gliconogenina que es la que encierra la actividad farmacolgica y el azcar es
importante porque va a modular las propiedas facrmacocineticas y la potencia del digitalico.
Entonces como actan los digitalicos? Los digitalicos van a producir el efecto inotrpico
debido a que producen inhibicin de esta ATPasa que se encuentra en la membrana de la
celula cardiaca, inhibe la ATPasa Na K dependiente, en pocas palabras inhibe la Bomba Na K, si
pasa esto y sale Na y entra K que va a pasar con el Na intracelular? Aumenta!!! Como
consecuencia si se ha bloqueado la digoxina viene y se une aca a este sitio de unin de potasio
viene aca y se une la digoxina y la inhibe a la enzima pues ya no puede actuar de tal manera
que no actua habr un aumento de Na intracelular y una pequea disminucin de potasio
entonces se produce una pequea despolarizacin, esto trae como consecuencia, aqu hay
otro intercambiador Na Ca que saca Ca y entra Na en la membrana, de tal manera que si
aumenta el Na intracelular extracelularmente va a disminuir, disminuye Na extracelular, de tal
manera que tambin indirectamente se esta bloqueando este transportador (imagen) o sea
disminuye realmente la cantidad de Na para intercambiar con Ca, entonces que pasara con el
Ca intracelular? Aumenta!!! Por que? Porque se ha bloqueado el transportador Na Ca y por
que se bloqueo esto? Porque se bloqueo la bomba Na K , al aumentar el Na intracelular no
ha llegado a la forma suficiente para que este intercambiador Na Ca se active, como
consecuencia el calcio intracelular se acumula y cuando hay demasiado calcio este se acumula
en R.S y queda listo para el prximo potencial de accin, cuando venga otro estimulo cardiaco
habr mas calcio para interactuar con la troponina C y dejar libre a la Actina y la miosina, el
resultado es un aumento del Inotropismo +, o sea aumenta la fuerza contrctil del miocardio,
el efecto mas importante de los digitalicos es que aumenta la fuerza contrctil del miocardio,
o sea la contraccin se hace mas potente, la sstole dura menos pero es mas potente, el
volumen sistlico disminuye y el gasto cardiaco aumenta, la fraccin de seccin aumenta

Tambin tiene un efecto importante que disminuye la actividad simptica, disminuyen la

liberacin de renina, disminuyen por lo tanto la pre-carga y la post-carga y por que
disminuyen la pre y post carga? Porque estn disminuyendo la actividad simptica y
disminuyen la liberacin de renina, ahora tambin al mejorar el flujo sanguneo renal
obviamente mejora al Px, incluso disminuye el edema por lo tanto tienen un pequeo efecto
diurtico digamos. Los digitalicos tienen un margen teraputico muy estrecho algunos
consideran que su concentracin debe ser de 0.8 a 1.9 y otros de 0.5 a 1.5 nanogramos por mL
o sea su margen teraputico debe estar entre esos valores. Este frmaco se acumula en
musculo y tiene una vida media de 36 horas. Cuando un Px presenta hipocalemia y recibe
digoxina junto con diurticos la hipocalemia va a favorecer la intoxicacin digitalica porque
como hay poco potasio no hay nadie quien compita con la digoxina y esta se va a unir al sitio
de unin del potasio unindose a la bomba ATPasa aumentando el efecto, entonces el
tratamiento seria dar potasio, pero en primer lugar suspender el frmaco porque tiene una
vida media muy larga, si hay arritmias antiarritmicos, si hay bloqueo AB frmacos para el
bloqueo y asi asintomticamente se les trata. Otro sntoma de intoxicacin es que hay una
alteracin en la percepcin de los colores denominada dicromatoxia, tambin puede haber
alucinaciones, transtorno central, cefaleo confusin y asi pueden aparecer otros sntomas

Mucho calcio tambin puede favorecer intoxicacin digitalica, el RS ya no puede guardar ms

calcio y que pasa? Pues ese calcio extra empieza a producir contracciones extras que producen
arritmias, entonces por eso les deca que se tiene que tener cuidado con estos frmacos.

Tambin existe interaccion con otros frmacos como el verapamilo y este frmaco hace que no
se elimine adecuadamente la digoxina, entonces se acumula y produce intoxicacin.

Otro inotrpicos, tenemos aquellos frmacos que aumentan el AMPc: Los Agonistas beta y
aquellos que son agonistas mixtos que actan tambin sobre dopamina y receptores
adrenrgicos.

Agonistas beta: se usan realmente la Dobutamina y aca se usa la dopamina (diapo), estos
frmacos generalmente se usan poco solamente en insuficiencia cardiaca aguda o grave por
via intravenosa y por periodos cortos a Px descompensados que llegan graves y para sacarlo
rpido del cuadro se debe actuar rpidamente, en este caso se podra usar por via intravenosa
dobutamina principalmente pero tambin dopamina por periodo corto hasta que se estabilice
y luego llevar su tratamiento de largo plaza
Por que por periodos cortos? Porque si administro frmacos que aumentan digamos el efecto
inotrpico, el AMPc tienden a aumentar la mortalidad por eso no se usan mucho.

La influencia beta a nivel cardiaco es importante, tenemos un receptor beta aca por
ejemplo(b1) que pasa cuando se une la adrenalina o cualquier agonista beta a su receptor
beta1? Se activa adenilato ciclasa por lo tanto aumenta AMPc, activa proteinquinasa
dependiente de AMPc y esta proteinquinasa que hace? Va a producir fosforilacion de
protenas que forman canal de calcio y va a favorecer la entrada de calcio por los canales tipo
L, esto llevara lgicamente a aumento de calcio intracelular favoreciendo la contraccin
(efecto inotrpico +) Claro en este caso sabemos que el aumento de Ca favorece mayor salida
de calcio del RS esta de mas decirlo y a las finales aumenta el Ca intracelular produciendo la
contraccin (diapo). Deca tambin que los frmacos que actan aumentando la contraccin
mediante un aumento de AMPc se ha visto que aumentan mortalidad por eso se usan muy
poco.

Bueno tenemos que hacer una mencin aparte de la dopamina que sabemos que es un
precursor de la noradrenalina, que se une a recepetores d2 receptores dopaminergicos d1 y
d2 receptores propios digamos, pues aca la dopamina tiene una particularidad que si yo la
empleo a dosis bajas se va a unir mayormente a receptores d1 y d2 y esto va a hacer que se
produzca vasodilatacin y producto de la vasodilatacin va a mejorar el flujo sanguneo renal
favorece diuresis, a dosis intermedias ya actua sobre recpetores beta1 y tiene como les digo
este efecto inotrpico + que es el que se aprovecha en insuficiencia cardiaca o sea realmente
la dosis que mas se usa en insuficiencia cardiaca son dosis intermedias pero si yo uso dosis
altas adems va a actuar sobre receptres alfa y si actua sobre estos receptores produce
vasoconstricion intensa y aumenta la presin arterial violenta entonces ya no me sirve esa
dosis alta.

Haba otro frmaco que tambin aumenta AMPc que no se los haba mencionado pero si se los
voy a comentar porque lo usamos en la practica que son los inhibidores de fosfodiesterasa 3 y
como frmaco representativo tenemos a la milrinona, como actua este frmaco? Este AMPc
que se degrada a 5AMP por accin de una enzima que se llama fosfodiesterasa, a nivel
cardiaco la de tipo 3 es la mas importante entonces que pasa si uso la milrinona inhibe a esta
enzima, que pasara con el AMPc? Aumenta!! Pero no porque activo un receptor aca (diapo)
sino porque inhibe su degradacin. Este frmaco como les digo se utilizo un tiempo, se usa
todava pero aca no tenemos pero quiero que entiendan su mecanismo pues actua
aumentando AMPc, activa proteinquinasa, aumeta el Ca intracelular y esta listo para activar las
protenas contrctiles.

Y por ltimo dentro de los inotrpicos tenemos a levosimendan que es un frmaco que
aumenta la sensibilidad del calcio a las protenas contrctiles, se usa muy poco. Habamos
dicho que el Ca se une a la troponina C para que se produzca la interaccion actina-miosina y el
efecto inotrpico se basa en esto y adems tiene cierta accin vasodilatadora. Se usa poco
pero de todas maneras es una alternativa como frmaco inotrpico +.

Resumiendo que la insuficiencia cardiaca es una enfermedad en la cual el corazn no puede

satisfacer las demandas metablicas del organismo y como consecuencia de ello el organismo
comienza a producir mecanismos compensatorios, que incluye que cosa primer? Una
hipertrofia miocrdica y un aumento del sistema renina-angiotensina y el sistema simptico,
como consecuencia de ello habr un aumento en la pre-carga y post-carga porque la
angiotensina II es un potente vasoconstrictor y tambin produce liberacin de aldosterona que
produce retencin de Na y agua que produce edema, el edema hace que aumente la volemia
aumentando pre y post carga, entonces los frmacos de enfoque teraputico como les deca
variado en un inicio solo se utilizo diurticos digitalicos pero luego se ha visto que los mejores
frmacos que disminuyen mortalidad, que mejoren al Px mejorando su sobrevida y son
frmacos que estn orientados sobre todo a disminuir la hipertrofia miocrdica y dentro de
estos estn los IECA, los antagonista de receptores de mineralocorticoides como la
aldosterona, la espironolactona los diurticos, betabloqueantes que tambien son muy buenos
y los inotrpicos por ultimo.