LIBRO BLANCO SOBRE LA PRESBIACUSIA

La presbiacusia tiene un impacto de primer orden sobre la calidad de vida

de las personas que la padecen y sobre la propia sociedad, por la magnitud LIBRO BLANCO SOBRE LA
PRESBIACUSIA
del nmero de individuos a los que les afecta. Este libro es una primera
contribucin de un grupo de especialistas en Otorrinolaringologa, Audiologa,
Audioprtesis y Logopedia, para promover una serie de acciones dirigidas a
favorecer la formacin continuada de los diferentes profesionales implicados
en la problemtica que rodea a la persona presbiacsica.

Comit Cientfico GAES

Prof. Felipe lvarez de Czar Prof. Primitivo Ortega
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo Prof. Pablo Gil-Loyzaga
Prof. Carlos Cenjor Prof. Jess Algaba Prof. Nicols Prez
Prof. Constantino Morera Prof. Manuel Manrique
Prof. Manuel Toms Prof. ngel Ramos
Dra. Alicia Huarte Sr. Francesc Carreo
LIBRO BLANCO SOBRE LA
PRESBIACUSIA
GAES ha creado un Comit Cientfico que ser una herramienta de consulta y aval
dentro de nuestro Centro de Estudios e Investigacin GAES, para poder participar
en nuestras actividades cientficas e incrementar la formacin continua al profe-
sional a nivel nacional. Uno de nuestros objetivos tambin es difundir que es la
audicin y que representa la prdida auditiva ante la sociedad para conseguir una
mayor concienciacin social, as como organizar jornadas y foros para tratar estos
temas, utilizando para ello las nuevas tecnologas.

www.orl.gaes.es
Toda forma de reproduccin, distribucin,
comunicacin pblica o transformacin de
esta obra solo puede ser realizada con la au-
torizacin de sus titulares, salvo la excepcin
prevista por la ley. Dirjase al autor si nece-
sita fotocopiar o digitalizar algn fragmento
de esta obra.

GAES

Depsito Legal: B. 9895-2013

6
ndice
pg. 8
1. Presbiacusia.
Introduccin. Definicin
Prof. Felipe lvarez de Czar
pg. 10
2. Epidemiologa de la
presbiacusia en Espaa
Prof. Primitivo Ortega del lamo
Dr. Jorge Duque Silva
pg. 16
3. Fisiopatologa de la presbiacusia.
Sistema auditivo perifrico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo Garca
Prof.a Elisa Gil-Carcedo Saudo
Prof. Luis ngel Vallejo Valdezate
pg. 28
4. Presbiacusia: envejecimiento
de la va auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga
Prof. Francisco Carricondo
pg. 42
5. Rasgos clnicos e impacto social
de la presbiacusia
Prof. Jess Algaba Guimer
Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
pg. 46
6. Exploracin auditiva
en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor
Dr. Francisco Cogolludo
pg. 54
7. Los mayores con vrtigo
e inestabilidad: cadas
Prof. Nicols Prez Fernndez
pg. 62
8. Prevencin y tratamiento
farmacolgico de la presbiacusia
Prof. Constantino Morera Prez
Dr. Abel Guzmn Calvete
pg. 67
9. Tratamiento audioprotsico
en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreo
pg. 81
10. Tratamiento con implantes
cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodrguez
Dra. Raquel Manrique Huarte
pg. 86
11. Rehabilitacin auditiva
del paciente presbiacsico
Dra. Alicia Huarte Irujo
Sra. Beatriz Prez-Leoz
Sra. Laura Girn Mairal
pg. 90
12 Impacto econmico
de la presbiacusia
Prof. Manuel Toms Barbern
Dr. Pedro Sarri Echegaray
pg. 96
13. Consideraciones de futuro
respecto a la presbiacusia
Prof. ngel Ramos Macas
Prof. Daniel Prez Plasencia
Sr. ngel Ramos de Miguel
7
1. Presbiacusia.
Introduccin. Definicin
Prof. Felipe lvarez de Czar
La expectativa de vida del ser humano se
ha visto incrementada sensiblemente a partir
del siglo xx, sobretodo en las ltimas dcadas,
como consecuencia, en la mayora de los ca-
sos, del diseo de una poltica mejor orienta-
da en los campos de la educacin sanitaria, la
prevencin de la enfermedad, las campaas y
programas de difusin, etc., que han consegui-
do una mayor sensibilizacin en la poblacin,
y han justificado la necesidad o conveniencia
de chequeos peridicos en su salud.
Pero este aumento en la esperanza de vida
supone asumir un doble reto: mayor numero
de aos frente al mantenimiento de una cali-
dad de vida igual o superior, si es posible. Y
es, en estos momentos, el dilema en el que nos
encontramos, al intentar responder satisfacto-
riamente al incremento de una patologa espe-
cfica de la edad, que afecta en mayor o menor
grado a la mayora de las personas por encima
de los 60 aos.
La presbiacusia est incluida en ese ca-
pitulo de la patologa del envejecimiento. Se
trata de una prdida de audicin bilateral y
8
progresiva con carcter neurosensorial, debi-
da a la degeneracin de diferentes estructu-
ras del odo interno (rgano de Corti, estra
vascular, clulas ciliadas, etc.) y cuya causa
principal al margen de otros factores heredi-
tarios, traumticos o metablicos es la invo-
lucin biolgica propia de la edad a partir de
los 50 a 60 aos.
La clnica de esta entidad, especialmente
la dificultad de or y entender, en pacientes
que, por otra parte, pueden encontrarse en
una situacin laboral de perfecta actividad
y con un estado general bueno, plantea pro-
blemas de comunicacin que pueden afectar
a distintos escenarios de su vida social, eco-
nmica, familiar, profesional y, finalmente,
traducirse en un cambio notable en su per-
sonalidad, carcter y conducta debido al ais-
lamiento, introversin, o desconfianza que
pueden experimentar, en un mundo donde las
relaciones humanas y la comunicacin son
prioritarias.
Consciente de la importancia y magnitud
del problema, el comit cientfico de GAES de-

cidi poner en marcha una serie de iniciativas,
actividades y programas en torno a la presbia-
cusia. La monografa que presentamos, cuyos
captulos han sido redactados por eminentes
otlogos de este pas, es un complemento de
las distintas jornadas que pretendemos desa-
rrollar, a lo largo del ao, en torno al tema.
Pensamos que durante bastante tiempo la
hipoacusia de la edad ha sido una entidad un
tanto desatendida en las consultas habituales
de la especialidad, que se han limitado a una
orientacin teraputica simplista, sin dedicar
mucho tiempo a la entrevista con un paciente
que, por su especial personalidad, necesita al-
go ms que el tpico: No tiene solucin, pn- prtesis auditivas. En este sentido, la obra que
gase un aparato. Esta situacin no es vlida
en el momento actual.
Por una parte, la presbiacusia, al mar-
gen de que, en la actualidad, no disponemos
de ninguna terapia farmacolgica resolutiva
para la sordera, suele ir acompaada de una
sintomatologa variada asociada, que s pue-
de encontrar ayuda muy satisfactoria con la
medicacin adecuada, con lo que el paciente
1. Presbiacusia. Introduccin. Definicin
Prof. Felipe lvarez de Czar
puede asumir su situacin de una forma me-
nos traumtica.
Por otra parte los ltimos avances en mi-
croelectrnica han supuesto una autntica
revolucin en el mundo de las prtesis auditi-
vas, al haber conseguido unas excelentes pres-
taciones junto a una miniaturizacin notable,
hechos que significan una mejor aceptacin
por parte de los pacientes.
Finalmente, nuestro objetivo al editar este
libro es abordar de forma multidisciplinar una
entidad clnica que afecta, cada vez ms, a una
poblacin mayor, que todava mantiene ciertos
recelos en relacin con la adaptacin de unas
presentamos, as como las jornadas sobre pres-
biacusia, van dirigidas a cuantos, profesionales
mdicos o no, tengan relacin con los proble-
mas de la audicin. De esta forma pretendemos
ayudar a encontrar soluciones que respondan
satisfactoriamente a nuestro inicial propsito:
conseguir una mejor calidad de vida.
Estaremos muy satisfechos si lo hemos
conseguido.
9
2. Epidemiologa de la
presbiacusia en Espaa
Prof. Primitivo Ortega del lamo
Dr. Jorge Duque Silva
Introduccin
La presbiacusia se define como una prdi-
da auditiva causada por los cambios degene-
rativos relacionados con la edad. Se encuentra
determinada por factores genticos, ambienta-
les, sociales y otras enfermedades relacionadas
con el envejecimiento.
Se caracteriza por una prdida auditi-
va de evolucin lentamente progresiva, que
afecta principalmente a las frecuencias agu-
das as como a la inteligibilidad conversa-
cional.
Supone un fuerte impacto social, es la
tercera enfermedad crnica ms frecuente en
las personas mayores, y representa la etiolo-
ga ms frecuente las hipoacusias neurosen-
soriales.
PUNTOS CLAVE
Evolucin poblacional en Espaa.
Incidencia y prevalencia de la presbiacusia.
Impacto social de la presbiacusia.
Datos estimados de la presbiacusia en Espaa.
Los principales factores de riesgo, aparte
de la edad, son los antecedentes genticos, el
sexo masculino, el tabaquismo, la exposicin
crnica a ruido, los bajos niveles de educacin,
y las enfermedades cardiovasculares, princi-
palmente la hipertensin arterial y la diabetes
mellitus tipo II.
10
No existen datos precisos sobre la inciden-
cia y prevalencia de la presbiacusia en Espa-
a, por lo que realizaremos en primer lugar un
anlisis poblacional de las personas mayores,
concentrndonos en los ltimos aos en Espa-
a, para de esta manera poder llevar a cabo un
clculo aproximado sobre el nmero total de
afectados por esta enfermedad, extrapolando
los resultados de estudios de Estados Unidos y
otros pases de Europa.
Evolucin poblacional
en Espaa
La longevidad en Espaa se ha incremen-
tado de forma espectacular en el ltimo siglo.
Segn los ltimos datos poblacionales
aportados por el Avance de Explotacin del
Padrn del 2012 (INE), en Espaa contina de
manera evidente el envejecimiento de la pir-
mide poblacional.
El 1 de enero de 2012 haba 8.221.047 perso-
nas mayores, correspondientes al 17,4% sobre
el total de la poblacin (47.212.990). Compara-
do con el ao anterior aument en 128.194 el
nmero total de personas mayores de 65 aos.
En la tabla 1 se expone el incremento de la po-
blacin mayor desde 1900 hasta 2012, as como
las proyecciones hasta el 2049.
El sexo predominante en la vejez es el fe-
menino. Hay un 33% ms de mujeres que de
varones. Nacen ms varones que mujeres, por
lo que existe una mayor prevalencia en la in-
fancia, adolescencia e incluso en la edad adul-
ta del sexo masculino. El equilibrio se alcanza
 2. Epidemiologa de la presbiacusia en Espaa
Prof. Primitivo Ortega del lamo. Dr. Jorge Duque Silva

Total Espaa 65 y ms 65-79 80 y ms

Aos % respecto % respecto % respecto
Absoluto Absoluto al total
Absoluto al total
Absoluto al total

1900 18.618.086 967.774 5,2% 852.389 4,6% 115.385 0,6%

1910 19.995.686 1.105.569 5,5% 972.954 4,9% 132.615 0,7%
1920 21.389.842 1.216.693 5,7% 1.073.679 5,0% 143.014 0,7%
1930 23.677.794 1.440.744 6,1% 1.263.632 5,3% 177.112 0,7%
1940 26.015.907 1.699.860 6,5% 1.475.702 5,7% 224.158 0,9%
1950 27.976.755 2.022.523 7,2% 1.750.045 6,3% 272.478 1,0%
1960 30.528.539 2.505.165 8,2% 2 .136.190 7,0% 368.975 1,2%
1970 34.040.989 3.290.800 9,7% 2.767.061 8,1% 523.739 1,5%
1981 37.683.362 4.236.740 11,2% 3.511.599 9,3% 725.141 1,9%
1991 38.872.268 5.370.252 13,8% 4.222.384 10,9% 1.147.868 3,0%
2001 40.847.371 6.958.516 17,0% 5.378.194 13,2% 1.580.322 3,9%
2011 47.150.819 8.092.863 17,2% 5.688.528 12,1% 2.404.325 5,1%
2021 47.111.888 9.221.878 19,6% 6.456.179 13,7% 2.765.699 5,9%
2031 47.600.362 11.450.819 24,1% 8.027.182 16,9% 3.423.637 7,2%
2041 47.959.400 14.020.292 29,2% 9.517.427 19,8% 4.502.865 9,4%
2049 47.966.653 15.325.273 31,9% 9.680.933 20,2% 5.644.340 11,8%

Tabla 1. De 1900 a 2011 los datos son reales; de 2021 a 2049 se trata de proyecciones.
Fuente: INE: INEBASE:
1900-2001: Cifras de poblacin. Resmenes provinciales de poblacin segn sexo y edad desde 1900 hasta
2001.
2011: Avance del Padrn municipal a 1 de enero de 2011. Datos provisionales. Consulta en septiembre de 2011.
2021-2049: Proyecciones de la poblacin a largo plazo. Consulta en septiembre de 2011.

Tomado de: Abelln Garca, Antonio; Ayala Garca, Alba. Un perfil de las personas mayores en Espaa 2012. Indica-
dores Estadsticos Bsicos. Informe Anual Portal Mayores.

alrededor de los 50 aos, para luego conver-
tirse las mujeres en el sexo predominante gra-
cias a la mayor mortalidad masculina.
Existen varias explicaciones para enten-
der este incremento de la edad media en la
pirmide poblacional, la primera de ellas la
notable diferencia registrada en la esperanza
de vida. En 1900 la esperanza de vida era de
34,8 aos; ahora, 82 aos en promedio entre
ambos sexos.
Las mujeres espaolas tienen una esperan-
za de vida al nacer de 84,6 aos, y los varones,
de 78,5 aos, segn los ltimos estudios reali-
zados en el 2009, por lo que estn entre las ms
altas de toda la Unin Europea.
Uno de los factores que ms ha contribuido
en el incremento de la esperanza de vida es el
descenso de la mortalidad infantil, que se cal-
cula segn el total de muertes de menores de
un ao por cada mil nacidos vivos. En 1900 se
estimaba una tasa alrededor de 35, y actual-
mente est alrededor de 7.
Otro factor que contribuye a este aumento
de la esperanza de vida es la disminucin de la

11
 24.000
22.000
20.000
18.000
Poblacin en miles

16.000
14.000
12.000 80 aos y ms
10.000 65-79 aos
8.000
6.000
4.000
2.000
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049
AO

Tabla 2. Evolucin de la poblacin mayor, 1900-2049.

De 1900 a 2001 los datos son reales; de 2010 a 2049 se trata de proyecciones.
Fuente: INE: INEBASE:
1900-2001: Cifras de poblacin. Resmenes provinciales de poblacin segn sexo y edad desde 1900
hasta 2001.
2011: Avance del Padrn municipal a 1 de enero de 2011. Datos provisionales. Consulta en septiembre de 2011.
2021-2049: Proyecciones de la poblacin a largo plazo. Consulta en septiembre de 2011.

Tomado de: Abelln Garca, Antonio; Ayala Garca, Alba. Un perfil de las personas mayores en Espaa 2012. Indicado-
res Estadsticos Bsicos. Informe Anual Portal Mayores

mortalidad en personas jvenes. Actualmente, de personas mayores. As pues, Andaluca,

el 83,5% de todos los fallecidos en Espaa son
personas de edad. Al principio del siglo XX no
llegaba al 30%. La principal causa de muerte
actualmente est relacionada con enfermeda-
des cardiovasculares, la segunda es el cncer y,
en tercer lugar, se encuentran las muertes por
enfermedades respiratorias, aunque a gran dis-
tancia del cncer.
Otra explicacin a este incremento de la
edad media es el fenmeno conocido como
la generacin baby-boom, que comprende
las personas nacidas entre 1957 al 1977. En-
tre estas fechas nacieron casi 14 millones de
nios, 4,5 ms que en los 20 aos siguientes
y 2,5 ms que los 20 aos anteriores. La gene-
racin del baby-boom iniciar su llegada a la
jubilacin en torno al ao 2020, lo que incre-
mentara la presin en los sistemas de protec-
cin social.
Se han identificado las comunidades au-
tnomas en las que existe un mayor nmero
Catalua y Madrid son las que encabezan la
lista.
En comparacin con la Unin Europea,
Alemania, Italia, Francia, Reino unido y Espa-
a son los pases con la cifra ms alta de per-
sonas mayores.
Epidemiologia de
la presbiacusia
La presbiacusia es la tercera enfermedad
crnica ms prevalente en personas mayores
despus de la hipertensin y la artritis en Es-
tados Unidos, y es la causa ms frecuente de
hipoacusia.
Aunque su incidencia es variable, existen
bastantes estudios en los que se ha realizado
un clculo aproximado sobre el total de perso-
nas mayores que padecen de presbiacusia en
Estados Unidos.
Uno de los estudios ms reconocidos para
estimar la prevalencia en esta poblacin es el

12
 2. Epidemiologa de la presbiacusia en Espaa
Prof. Primitivo Ortega del lamo. Dr. Jorge Duque Silva

Presbiacusia
Presbiacusia leve
Factor de riesgo (FR) % pacientes con FR moderada y severa
(<25 dB HL)
(<40 dB HL)

Edades (por dcadas)

50-59 23,7 1 (Referencia) 1 (Referencia)
60-69 35,1 3,4 (2,4-2,7) 4,8 (2,3-10,4)
70-79 30,4 12,0 (8,6-16,9) 17,9 (8,5-38)
>80 10,8 50,7 (33,2-78,9) 148,1 (66,5-325,0)
Varn 43,2 1,4 (1,1-1,7) 1,5 (1,1-2,1)
Fumador 9,7 1,5 (1,0-2,0) 1,2 (0,7-2,1)
Exposicin laboral 36,8 1,7 (1,3-2,1) 1,9 (1,3-2,6)
Alto nivel educativo 64,3 0,8 (0,6-1,0) 0,7 (0,5-0,9)
Diabetes tipo 2 a
9,9 1,4 (1,0-1,8) 1,6 (1,0-2,5)
Hipertensinb 76,9 1,2 (0,9-1,5) 1,5 (1,0-2,2)

Tabla 3. Modelo multivariable de factores de riesgo presbiacusia leve, moderada y severa.

a
Diabetes tipo 2: definida historia clnica de la misma diagnosticada por su mdico de familia o glicemia 126 mg/dl
(para convertir en milimoles debe multiplicarse por 0,0555).
b
Hipertensin: definida usando la Gua de la Sociedad Internacional de Hipertensin.
Tabla tomada: Prevalence of age-related hearing loss in older adults: Blue Mountains Study. Arch Intern Med/Vol 169
(n 4), FEB 23, 2009.

Blue Mountains Eye Study, publicado en el
2009, en el que adems de otras variables de
salud se analizaba la prdida auditiva neuro-
sensorial en personas mayores.
Se trata de un estudio observacional pros-
pectivo de tipo cohorte en el que se examina-
ron 3.654 pacientes mayores de 49 aos entre
los aos 1992 y 1994 (82,4% de los participan-
tes). Se realiz un seguimiento durante cinco
y diez aos, y se obtuvo un total de 2.335 pa-
cientes a los cinco aos (85% de sobrevivientes
y 543 fallecieron) y 1.952 pacientes a los diez
aos (75,6% y 1103 murieron).
Entre los aos 1997 y 2000, se analizaron
2.956 personas mayores de 50 aos. Se les rea-
liz una historia clnica detallada teniendo en
cuenta variables socio-econmicas y de calidad
de vida. Se preguntaron adems factores de
riesgo ambientales, como la exposicin a ruido
en el trabajo.

Poblacin % respecto Prevalencia media

Edades Prevalencia
en Espaa al total de estimada
(por dcadas) de presbiacusia
en el 2011 poblacin en Espaa

>65 aos 25-40% 8.092.182 17,2% 2.589.488

>75 aos 40-66% 5.688.528 12,1% 3.014.919
>80 aos 80% 2,404,325 5,1% 1.923.460

Tabla 4. Prevalencia estimada de la presbiacusia en Espaa.

13
 Se les realiz tambin una audiometra tonal
en 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, y se diagnosti-
c de presbiacusia leve a aquellos pacientes que
presentaban una perdida mayor de 25 dB HL y
moderada mayor de 40 dB HL.
Como resultado, de los 2.956 participantes
fueron diagnosticados de presbiacusia un 33%.
La prdida de audicin fue ms frecuente en
hombres que en mujeres hasta los 80 aos, con
una odds ratio ajustada de 1,7 (IC 95%: 1,42).
La prevalencia de presbiacusia se duplic
por cada diez aos en los pacientes, con una
odds ratio 3,5 (IC 95%: 3,13,9).
Se observ una prdida bilateral en el 17%
de las mujeres y el 28,7% de los hombres, en el
grupo de 60 a 69 aos.
Se estableci una relacin significativa en-
tre la presbiacusia y diversos factores de ries-
go. El primero de ellos, haber trabajado en un
ambiente de ruido, que aumentaba la proba-
bilidad de padecer presbiacusia en un 70%
para los casos moderados y en un 90% para
los casos severos; otros factores relacionados
son sexo masculino, tabaquismo, bajo nivel de
educacin y diabetes mellitus tipo II. No se lo-
gr demostrar una relacin significativa entre
presbiacusia e hipertensin arterial.
Exponemos en la tabla 3 los resultados de
este estudio detallados por edad y factores de
riesgo.
En otros estudios, se estima que alrededor
de 25 millones de norteamericanos tienen una
prdida auditiva significativa. Ms de 2,2 mi-
llones de adultos mayores de 70 aos padecen
de presbiacusia.
Segn el Centro Nacional de Salud de Es-
tados Unidos se estima una prevalencia del
63% de presbiacusia en la personas mayores
14
de 70 aos, de las cuales un 27% corresponde
a un grado moderado o severo.
Su incidencia aumenta exponencialmente
con la edad. En el estudio de Framingham, la
frecuencia de participantes entre 65 y 69 aos,
y entre 85 y 90 aos fue del 34% y 72% respec-
tivamente.
Con el cambio poblacional se espera que
aumente la prevalencia.
El 15% de los pacientes de 55 a 64 aos, el
30% de los de 65 a 74 aos y el 40% de los ma-
yores de 75 aos tienen una prdida auditiva
que afecta su comunicacin.
La Organizacin Mundial de la Salud esti-
ma que 299 millones de hombres y 239 millo-
nes de mujeres padecen de hipoacusia.
Prevalencia estimada
en Espaa
No se dispone de datos epidemiolgicos
sobre la prevalencia de la presbiacusia en Es-
paa. Realizaremos un clculo aproximado
segn el anlisis poblacional con base en datos
aportados por estudios norteamericanos.
Exponemos en la tabla 4 la prevalencia de
la hipoacusia distribuida por grupos de edades
y su respectiva estimacin en Espaa.
Conclusiones
La presbiacusia es una enfermedad de alto
impacto, pues es la tercera enfermedad crnica
ms prevalente en personas mayores luego de
la hipertensin arterial y la artritis
No existen datos precisos sobre la inciden-
cia y prevalencia de la hipoacusia en Espaa
Se estima una prevalencia global de un
63% en adultos mayores de 70 aos, segn el
Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos.

Bibliografa
1. Abelln Garca, A.; Ayala Garca, A.. Un perfil de las
personas mayores en Espaa 2012. Indicadores Esta-
dsticos Bsicos. Informe anual Portal Mayores.
2. Abelln Garca, A.; Ayala Garca, A. Un perfil de las
personas mayores en Espaa 2011. Indicadores Esta-
dsticos Bsicos. Informe anual Portal Mayores.
3. Ha-Sheng Li-Korotky, AuD, PhD, MD*. Age-Related
Hearing Loss: Quality of Care for Quality of Life. De-
partment of Otolaryngology, University of Pittsburgh
School of Medicine, Pennsylvania. Department of Com-
munication Science and Disorders, University of Pitts-
burgh, School of Health and Rehabilitation Sciences,
Pennsylvania. The Gerontologist, Vol. 52, No. 2, 265271.
2. Epidemiologa de la presbiacusia en Espaa
Prof. Primitivo Ortega del lamo. Dr. Jorge Duque Silva
4. Prevalence of Age-Related Hearing Loss in Older
Adults: Blue Mountains Study. Arch. Intern. Med., Vol.
169 (N. 4), FEB 23, 2009.
5. Pacala, J.T., MD, MS; Yueh, Bevan, MD, MPH. Hea-
ring Deficits in the Older Patient I Didnt Notice
Anything Clinicians corner. American Medical Asso-
ciation. JAMA, March 21, 2012, Vol. 307, No. 11
6. Kiely, K.M.; Gopinath, Bamini; Mitchell, Paul; Luszcz,
Mary, and Anstey, Kaarin J. Cognitive, Health, and
Sociodemographic Predictors of Longitudinal Decline
in Hearing Acuity Among Older Adults. J. Gerontol. A.
Biol. Sci. Med. Sci., sept. 2012;67(9):9971003
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3. Fisiopatologa de la presbiacusia.
Sistema auditivo perifrico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo Garca
Prof.a Elisa Gil-Carcedo Saudo
Prof. Luis ngel Vallejo Valdezate
Introduccin
Dnde, cmo y porqu se establece el dete-
rioro auditivo en el anciano son las preguntas
fundamentales que nos planteamos al comienzo
de este captulo. El dnde se conoce bien, aun-
que existen puntos por dilucidar; el dao ocurre
tanto en la regin perifrica como en la central,
es decir, participan todos los estratos del siste-
ma auditivo. El cmo se estudia en este captulo
y en el que le sucede; en ellos se refieren las alte-
raciones en las distintas localizaciones.
Ms difcil de contestar es el porqu. No se
puede discernir categricamente esto desde
el momento en que los factores genticos, la
influencia de frmacos y otros txicos no far-
macolgicos, los mecanismos celulares que
involucionan con la edad, el ruido laboral, los
factores ambientales y las enfermedades aso-
ciadas originan una gran disparidad tanto en el
momento de aparicin como en la profundidad
de la sordera en el anciano. La edad es la consi-
deracin bsica, pero no nos atrevemos a decir
que la fundamental; de hecho, etiquetamos co-
mo presbiacusia una hipoacusia neurosensorial
que empieza a evolucionar alrededor de los se-
senta aos, pero no ser una neurosensorial
gentica tarda? Cmo influye en la audicin
del paciente el haber trabajado con ruido trau-
matizante o txicos laborales? En qu estilo de
vida ha transcurrido su existencia? Tambin nos
impacta ver cmo algunas personas octogena-
rias tienen una audicin prcticamente normal.
Es entonces la edad el factor fundamental?
16
Puede ser, pero desde luego emparejndola con
otros tambin muy a considerar.
Vamos a centrar el captulo tratando de
contestar a las dos primeras cuestiones, el
dnde y el cmo ocurren las alteraciones que
originan la involucin de la funcin auditiva
en el paciente de edad avanzada, refirindonos
siempre a las que afectan al sistema auditivo
perifrico.
En el excelente trabajo de la doctora Rive-
ra,1 en nuestros captulos de las tres ediciones
de Otologa2, 3 y 4 y en multitud de publicaciones,
este tema se contina apoyando en la base fun-
damental de los criterios de Schuknecht.5 Este
autor describe cuatro tipos de alteraciones del
sistema auditivo perifrico que ocasionan pres-
biacusia, estn determinadas por el lugar en
que se establece la lesin anatomo-patolgica.
Distingue entre presbiacusia sensorial (tipo 1),
neuronal (tipo 2), estrial (tipo 3) y de transmi-
sin coclear (tipo 4). Esta tipificacin no est
perfectamente individualizada en la prctica,
pues en la mayora de los casos se combinan
estos distintos tipos de localizacin lesional,
pero la utilizamos porque su sistematizacin
tiene eficacia didctica al relacionar el dao
con su expresin clnica.
Omos e interpretamos con el cerebro lo
que omos. Pero el cerebro no tiene capacidad
para comprender la realidad tal como es y por
ello se vale de los rganos de los sentidos, ven-
tanas a travs de las cuales puede asomarse al
mundo que nos rodea. La ventana que aporta
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informacin al cerebro acerca de los sonidos
es la cclea. En ella se convierten las seales
acsticas de energa mecnica en impulsos
elctricos capaces de ser interpretados por el
sistema nervioso central (SNC). Tambin en la
cclea se discriminan los distintos sonidos se-
gn su frecuencia, se codifican los estmulos en
el tiempo segn su cadencia y se filtran para su
mejor comprensin.
Micromecnica coclear.
Alteraciones de la funcin del
rgano de corti en el anciano.
Presbiacusia sensorial
En la micromecnica coclear, la activacin
de las clulas neuroepiteliales CCE y CCI (clu-
las ciliadas externas y clulas ciliadas internas)
est ligada a los desplazamientos que sufren
sus estereocilios, debidos a la excitacin me-
cnica consecuencia de la onda viajera u onda
migratoria. Estos desplazamientos son movi-
mientos de cizallamiento entre las membranas
tectoria y basilar.
Con la ondulacin de la membrana ba-
silar, el rgano de Corti, que se asienta sobre
ella, se ve desplazado sucesivamente arriba y
abajo. Este movimiento es ms amplio cuanto
ms externo es el punto de la membrana que
se considera. Con estos movimientos, los cilios
de las CCE, anclados en la tectoria, se angulan,
recuperando luego su posicin.
Pero esta hiptesis es vlida slo para los ci-
lios de las CCE anclados en la tectoria, no para
los de las CCI que no tienen dicho anclaje (figu-
ra 1). En la actualidad se admite que los movi-
mientos del rgano de Corti con relacin a la
membrana tectoria provocan una deformacin
del espacio subtectorial, que origina corrientes
de endolinfa en la superficie del rgano de Cor-
ti. Son estas micro-corrientes las que ocasionan
el movimiento de los cilios de las CCI que no
estn unidos a la tectoria, lo que desencadena
la despolarizacin de la clula; as se origina el
fenmeno bioelctrico (bioacstico), ya que son
realmente las CCI las encargadas de transportar
la informacin sonora que ha llegado a la cclea
hasta la primera neurona del nervio coclear.
Ms del 90% de las fibras aferentes del ner-
vio coclear hacen sinapsis directas con las CCI,
mientras que solo la minora restante contacta
con las CCE. Por el contrario, la mayora de
las fibras eferentes terminan en las CCE. Es-
ta distribucin de las terminaciones nerviosas
nos hace recapacitar an ms acerca de la dife-
renciada funcin de las CCE y las CCI. Las CCI
reciben la informacin fsica como una vibra-
cin y la transforman en impulsos elctricos
que enviarn a las reas corticales relaciona-
das con la audicin por fibras aferentes; por el
contrario, las fibras eferentes que terminan en
las CCE son necesarias para facilitar el influjo
modulador del SNC al que estn sometidas.
La funcin de las CCE no termin de acla-
rarse hasta que se supo que estas clulas po-
seen capacidad contrctil. Se han propuesto
dos mecanismos como posibles reguladores en
las propiedades mecnicas de las CCE.6 Uno de
ellos est relacionado con la acetilcolina (neu-
rotransmisor de la va eferente) cuyo estmulo
reduce el tamao del las CCE porque se con-
Figura 1. rgano de Corti. Se aprecia la membrana
tectoria (MT). En las tres hileras de CCE los cilios
se unen a la MT (1, 2, 3). Entre la CCI y la MT existe
un amplio espacio, los cilios de la CCI no contactan
con la MT.
17
traen en el sentido de su eje mayor, mientras
que el otro est propiciado por un aumento
del calcio intracelular libre, lo que ocasiona
una elongacin de las CCE, que recuperan su
longitud. Esto explica por qu los niveles bajos
de calcio protegen frente al trauma sonoro al
reducirse la capacidad contrctil de las CCE.
Sea cual sea el mecanismo que origina la con-
traccin-recuperacin de las CCE, el efector
final es una protena (prestina) que acta como
motor de esta contraccin.7
El trabajo de las CCE es fundamental como
facilitadoras de la activacin de las CCI, pero
tambin ejercen una importante funcin como
creadoras de un segundo filtro frecuencial.8
Este complejo sistema es funcional gracias
a que las clulas neuroepiteliales estn inmer-
sas en lquidos de diferente composicin i-
nica, por lo que se mantiene de este modo un
potencial intracelular de reposo. As, mientras
la porcin apical de las clulas ciliadas est en
contacto con endolinfa (rica en potasio y pobre
en sodio) su polo basal se relaciona con la peri-
linfa (rica en sodio y pobre en potasio). Como
veremos al estudiar otro modo fisiopatolgico
de promover presbiacusia, la estructura encar-
gada del mantenimiento de esta diferente com-
posicin inica es la estra vascular.
El mecanismo de transduccin en la c-
clea est, por tanto, ntimamente ligado al flujo
endolinftico de potasio. Parte de este potasio
A B
Figura 2. A) rgano de Corti normal. B) En este espcimen solo persiste la primera hilera de las CCE (flecha).
18
se transporta de clula a clula a travs de las
uniones celulares (tipo gap-junctions) existen-
tes en las clulas intermediarias de la estra
vascular. Las alteraciones estructurales en estas
uniones celulares, como ocurre cuando algunas
de las protenas que las forman conexinas 26,
30 y 43 estn genticamente deterioradas, dan
lugar a hipoacusias neurosensoriales de inten-
sidad variable.
En estas funciones peculiares de las clulas
ciliadas y sobre todo en el umbral de energa
mecnica capaz de estimular las CCI, puede
encontrarse una explicacin a la aparicin del
reclutamiento (recruitment). Adems, tras la
prdida de clulas ciliadas se elevan los um-
brales de excitacin de las fibras del nervio
coclear, lo que parece tener tambin impli-
caciones en la creacin de este fenmeno. El
fenmeno del reclutamiento es un dato diag-
nstico de sustancial importancia que ocurre
especficamente en sorderas originadas por le-
siones cocleares que afectan a las CCE, que es
parte de lo que ocurre en la presbiacusia.
En la presbiacusia sensorial (el tipo 1 de
Schuknecht) ocurre una degeneracin y poste-
rior desaparicin de clulas ciliadas (figura 2);
esta involucin comienza en la espira basal de
la cclea y desde ella va progresando hacia las
rampas superiores. Esta degeneracin del rga-
no de Corti, como decimos, es siempre ms pa-
tente en las zonas basales, por ello la prdida de
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audicin afecta inicialmente ms a las frecuen-

cias agudas (4-8 kHz) mientras que se conser-
van aceptablemente las graves. La degeneracin
de las clulas neurosensoriales comienza a una
edad media de la vida, afecta primero a las CCE
y se contina al evolucionar el trastorno con
afectacin de las CCI.
Esta desaparicin de CCE y CCI ocurre en
un contexto de involucin general del rgano
de Corti, hasta su completa desaparicin (fi-
gura 3). En el entorno de las clulas ciliadas Figura 3. La desaparicin del rgano de Corti que
se observa en la imagen, que puede inducirse con
probablemente ocurrirn tambin alteraciones ruido traumatizante, se asemeja a lo que ocurre
inicas del Na, K y Ca endo y exocelulares, dis- en los puntos ms afectados por la presbiacusia.
El rgano de Corti es sustituido por un epitelio de
turbios cuantitativos y cualitativos de los neu-
revestimiento (flecha).
rotransmisores, etctera. Dentro de la difusa
anatoma patolgica de la presbiacusia, que
como veremos afecta a distintas estructuras
del sistema auditivo perifrico, estas lesiones cin estos canales se abren, y penetra calcio
del rgano de Corti son las ms tpicas, cons- en la clula; esto hace que las vesculas presi-
tantes e importantes. npticas se fusionen con la membrana celular

La transduccin. Creacin
de un potencial de accin en
la fibra nerviosa. Presbiacusia
neuronal
La permeabilidad de la membrana celular
en las zonas apicales de las clulas ciliadas se
modifica en relacin directa con la deflexin de
los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios
al ser proyectados contra la tectoria, vara la
resistencia elctrica de la membrana celular,
con lo que ocurren fenmenos de despolariza-
cin en las clulas ciliadas que conducen a una
modificacin de su potencial de reposo.
Se sabe que esto ocurre de la siguiente
manera: al angularse los cilios en direccin a
la estra vascular se abren canales localizados
en la porcin apical celular y penetra K+ al in-
terior celular. Se produce entonces una onda
Figura 4. Al deformarse los cilios (flecha) aumen-
de despolarizacin que llega a la base o polo ta la permeabilidad de la membrana celular para
basal de la clula (figura 4). En esta base exis- el paso de iones, lo que induce fenmenos de des-
polarizacin en la CCI y la activacin del polo basal
ten unos canales para el calcio de apertura (flecha doble).
voltaje-dependiente, durante la despolariza-

19

Figura 5. El cambio elctrico en la CCI origina la
liberacin de neurotransmisores en el polo basal
(glutamato), que actan sobre las sinapsis de las
terminaciones nerviosas de las fibras del nervio co-
clear en el rea postsinptica.
para despus abrirse al exterior liberando su
contenido (glutamato) en el espacio sinptico,
donde se encuentra con las dendritas de las
neuronas aferentes (fibra nerviosa) (figura 5).
Por el contrario, el movimiento opuesto de los
cilios cierra los canales impidiendo el paso de
K+ a la clula, se hiperpolariza la membrana
y se inhibe el sistema. En ausencia de estmu-
lo, cuando los cilios permanecen inmviles,
20
hay un equilibrio activo con algunos canales
para calcio abrindose y cerrndose, con lo
que continuamente hay vestigios de neuro-
transmisin en el espacio sinptico. Como ya
hemos mencionado, el neurotransmisor entre
la CCI y la primera neurona es el glutamato.
Este neurotransmisor posee la caracterstica
de que puede llegar a ser neurotxico si se
libera en exceso, ya que favorece la apertura
de canales de calcio en la clula postsinptica,
con la consiguiente entrada al interior celular
donde causa su efecto txico.9
Como hemos visto, cuando la modificacin
del potencial de reposo alcanza su umbral,
en el polo sinptico de la clula se libera un
neurotransmisor glutamato que es captado
por el elemento postsinptico y va a originar
un potencial de accin en la fibra nerviosa. Por
este sistema, las clulas ciliadas han transfor-
mado la energa mecnica que acta sobre sus
cilios en energa bioelctrica que, tras la trans-
misin sinptica, induce la aparicin de un po-
tencial de accin en el nervio coclear (figura 6).
El trmino transformar no es completamente
correcto porque la energa elctrica producida
en las clulas ciliadas no es la conversin de
la energa acstica/mecnica; esta nicamente
origina la liberacin de la primera. Como la
clula ciliada, adems de transducir, acta a
modo de amplificador biolgico, necesita una
gran cantidad de energa; por ello, el rgano de
Figura 6. La imagen muestra el rea pre-
sinptica con el ncleo de una CCI (flecha)
y el botn sinptico del rea postsinptica
en la primera neurona (flecha doble). Las
neuronas bipolares del ganglio espiral de
Corti (primeras neuronas de la va auditi-
va) emiten una rama perifrica hacia las
CCI o CCE y un axn hacia la segunda neu-
rona de la va. Cada CCI est inervada por
al menos una neurona a la que enva infor-
macin aferente.
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A B

Figura 7. A) Ganglio de Corti normal, con su gran riqueza neuronal. B) Ganglio de Corti con escasa poblacin
neuronal.

Corti requiere un extraordinario aporte ener-
gtico para efectuar su trabajo.
La presbiacusia neuronal (el tipo 2) se ca-
racteriza por la degeneracin y desaparicin
de neuronas en el ganglio espiral de Corti, y
subsiguientemente en el VIII par, en el resto de
la va auditiva y en el rea auditiva de la cor-
teza cerebral. Desde Brody,10 se conoce bien
que la poblacin neuronal del SNC comienza
a disminuir a edades relativamente precoces
de la vida, y que contina el detrimento hasta
la muerte; esto mismo ocurre en el ganglio de
Corti, las vas y los centros del aparato auditi-
vo. Aunque la involucin neuronal comienza
pronto, sus manifestaciones clnicas son afor-
tunadamente tardas, por ello, la hipoacusia
que origina suele aparecer a edad avanzada.
El hecho fundamental es la involucin de la
poblacin neuronal en el ganglio espiral de
Corti (figura 7) y la disminucin de las fibras
nerviosas que atraviesan la criba espiroidea de
la lmina espiral sea; estos hechos ocurren
ms precozmente en las zonas prximas a la
espira basal de la cclea. Se debe considerar
tambin la prdida de neuronas en toda la
corteza cerebral, incluidas las reas auditivas,
la prdida de audicin que condiciona afecta
a la comprensin de la palabra, y a aspectos
intelectivos y psico-acsticos fundamentales
para la interpretacin de la informacin au-
ditiva. Si atendemos a que existe una involu-
cin neuronal de las reas auditivas corticales,
debemos considerar la presbiacusia neuronal
como una manifestacin ms de la demencia
senil. En este tipo de presbiacusia, adems de
incluir la alteracin de la neurotransmisin
desde las clulas neurosensoriales a la termi-
nacin nerviosa y la disminucin de poblacin
neuronal en el ganglio, debemos integrar la
consecuente alteracin del sistema auditivo
central. No insistimos en ello por ser motivo
del prximo captulo.
Fisiologa de los lquidos
laberinticos. La estra vascular.
Presbiacusia estrial
Para que en el odo interno pueda generar-
se un potencial de accin, es preciso que exista
una diferencia de potencial entre la endolinfa
y la perilinfa. Es la estra vascular la que man-
tiene el nivel electroltico de la endolinfa al
suministrar y aclarar iones en la rampa media
(conducto coclear). La perilinfa intercambia
iones con la endolinfa por permeabilidad de la
membrana de Reissner. Con ello se logra un ni-
vel electroltico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l
de K en la perilinfa, y de 1 mEq/l de Na y 165
mEq/l de K en la endolinfa (figura 8).
La perilinfa (rica en Na+) tiene un doble
origen: la perilinfa coclear procede del l-

21

Figura 8. Las diferentes concentraciones inicas
originan distintas cargas elctricas: +80 mV en
la endolinfa y 40 mV en las clulas ciliadas. Con
ello se crea una diferencia de potencial de unos
120 mV. El control de las concentraciones inicas
depende de la transferencia de electrolitos entre
endo y perilinfa, y de la circulacin de los lquidos
en el odo interno.
quido cefalorraqudeo, con el que comparte
gran parte de sus caractersticas qumicas y
composicin inica. El lquido cefalorraqu-
deo alcanza la rampa timpnica a travs del
acueducto coclear; en cambio, la perilinfa ves-
tibular se origina a partir de un ultrafiltrado
plasmtico, por lo que la concentracin en
K+, protenas y glucosa es ms elevada que la
de la perilinfa coclear. Este doble origen ex-
plica la diferente composicin de la perilinfa
segn se obtenga de la rampa vestibular o de
la timpnica, a pesar de su comunicacin por
el helicotrema.
La perilinfa es parcialmente transformada
en las clulas marginales de la estra vestibu-
lar y las clulas oscuras y del planum semilu-
natum vestibulares para formar endolinfa. En
esta transformacin es esencial el transporte
transcelular de K+ realizado por una bomba
Na+/K+ ATPasa-dependiente situada en las
porciones basales de las membranas de las
clulas citadas. La endolinfa ser reabsorbida
finalmente en el saco endolinftico.
22
De este modo, la estra vascular mantiene
(como una batera elctrica) el potencial del
conducto coclear o rampa media que es de +80
mV. En cuanto a las clulas ciliadas, en condi-
ciones de reposo, las CCE tienen un potencial
de -70 mV y las CCI de -40 mV. Por ello, entre
el potencial endolinftico positivo de la rampa
media y el intracelular negativo de las clulas
ciliadas se establece una diferencia de poten-
cial de aproximadamente 120 mV (potenciales
microfnico coclear y de sumacin).
La presbiacusia estrial (el tipo 3) se desen-
cadena por la atrofia de la estra vascular (figu-
ra 9), hecho comprobado por varios estudios
histo-patolgicos. Esta atrofia origina una al-
teracin inica que causa anomalas en el po-
tencial elctrico del conducto coclear o rampa
media. La alteracin estrial se acompaa de
cambios en el ligamento espiral que son con-
secuencia de ella.
La involucin de la estra vascular puede
comenzar a edades tempranas, pero evoluciona
muy lentamente, de modo que su atrofia produ-
ce un dficit auditivo en edades muy avanzadas.
Aparece en grupos familiares, es ms frecuente
en mujeres y se caracteriza por una prdida de
audicin que es igual para todas las frecuencias.
Mecnica coclear.
Acontecimientos hidrulicos
y mecnicos. Presbiacusia de
conduccin coclear
Los movimientos del estribo producen una
onda lquida en la perilinfa de la rampa vesti-
bular (onda viajera). La membrana vestibular
de Reissner es tan sutil y se desplaza tan fcil-
mente que no dificulta el paso de esta onda so-
nora de la rampa vestibular a la rampa media;
por ello, la rampa vestibular y la rampa media
o conducto coclear se consideran desde el
punto de vista de la mecnica hidrulica como
un todo, como una rampa nica en cuanto a
la transmisin del sonido se refiere (figura 10).
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A B

Figura 9. La estra vascular es el nico epitelio que tiene vasos. A) Estra vascular normal (flecha) y bajo ella el
ligamento espiral (flecha doble). B) Estra vascular atrfica.

La onda de lquido producida por el estri-
bo se desplaza a lo largo del conjunto rampa
vestibular-conducto coclear y pone en vibra-
cin la membrana basilar. Esta adquiere un
movimiento ondulatorio que es sincrnico con
la frecuencia del estmulo sonoro. La ondula-
cin de la membrana basilar viaja desde la
ventana oval hacia el helicotrema.
Esta onda viajera tiene unas caractersti-
cas particulares. La amplitud de onda aumen-
ta progresivamente hasta alcanzar un punto
Figura 10. La membrana vestibular de Reissner
(flecha) es inapreciable desde el punto de vista hi-
drulico, por ello la rampa vestibular (RV) y la ram-
pa media o conducto coclear (RM) se consideran
como una rampa nica en cuanto a la transmisin
de la onda viajera se refiere.
mximo o amplitud mxima. Sobrepasado es-
te, la amplitud de la onda disminuye muy r-
pidamente hasta alcanzar una amplitud 0,
cuando desaparece el movimiento ondulatorio.
As, cualquier estmulo sonoro ocasiona
un movimiento ondulatorio de la membrana
basilar. El punto de mximo desplazamiento
de la onda, la amplitud mxima, se localiza
en distintos lugares de la cclea, en funcin
de la frecuencia del sonido que la ha creado.
En los sonidos agudos (de alta frecuencia), el
movimiento ondulatorio se agota enseguida, y
el mximo desplazamiento ocurre en un punto
prximo a la ventana oval; en los sonidos gra-
ves (de baja frecuencia) la onda viaja ms y su
amplitud mxima se sita en un punto prxi-
mo al pex, cerca del helicotrema.
Las caractersticas de la onda viajera estn
notablemente influenciadas por una serie de
peculiaridades de la membrana basilar: fsicas
(longitud, grosor, masa, rigidez) (figura 11),
histolgicas y funcionales (figura 12). En la
presbiacusia, el grosor, la masa y, sobre todo, la
rigidez de esta membrana se modifican, con lo
que disminuye su capacidad de movimiento al
paso de la onda viajera.
No esta claro porqu ocurre prdida precoz
de frecuencias agudas en la presbiacusia, pro-
bablemente varios factores intervienen en el ori-
gen del evento; uno de ellos es la alteracin de

23

Figura 11. El mantenimiento a travs del tiempo de
la longitud, grosor, masa y rigidez de la membrana
basilar es fundamental para una eficaz mecnica
coclear.
Figura 12. La membrana basilar tiene mayor capa-
cidad de movimiento bajo las CCE (flechas azules)
que bajo las CCI (flecha roja).
la conduccin coclear por aumento de la rigidez
de la membrana basilar. Hasta el momento pre-
sente, se acepta que solo el punto de amplitud
mxima de la onda viajera estimula el rgano
de Corti, aunque la onda origina distintos picos
de amplitud cuya significacin desconocemos.
Recordamos que la mxima amplitud para los
agudos se localiza en la zona basal de la cclea
y, para los graves, en la zona del pex; asimis-
mo, esta mxima amplitud se localiza en puntos
intermedios para las distintas frecuencias suce-
sivas. Por este mecanismo se discriminan en la
cclea los diversos tonos del sonido. Es proba-
24
ble que el aumento de rigidez del sistema sea
ms patente en rampas de la base de la cclea.
Las estructuras huecas del odo interno es-
tn completamente repletas de lquido, y al ser
los lquidos incompresibles, para que la platina
del estribo pueda introducirse cmodamente
en el laberinto se necesita una zona elstica
que se desplace en sentido opuesto al movi-
miento de la platina (oposicin de fase). Esta
funcin la cubre la ventana redonda, obtura-
da por su membrana elstica o falso tmpano.
Por ello, a un movimiento del estribo hacia
dentro (hacia el odo interno) corresponde un
abombamiento de la membrana de la ventana
redonda hacia fuera (hacia el odo medio) y vi-
ceversa, el llamado juego de ventanas. Para que
este juego ocurra debe permanecer perfecta-
mente activa la movilidad del estribo y la elas-
ticidad del falso tmpano. En este punto podra
verse afectada la actitud hidrulica de la onda
viajera; en la presbiacusia existen cambios en
la elasticidad de las membranas y en la movili-
dad de la cadena, como veremos ms adelante.
Por lo expuesto en este esquema de la mec-
nica e hidrulica coclear vemos que la membrana
basilar hace de filtro, y se comporta como un
analizador mecnico de frecuencias: distribuye
la onda sonora segn su frecuencia por distintos
lugares de la cclea. Se cree que la onda, aunque
es activa solo en el lugar de mxima amplitud,
estimula todava un espacio excesivo del rga-
no de Corti, por lo que no puede realizarse una
exquisita discriminacin de frecuencias; en este
primer filtro se efecta solo una diferenciacin
elemental inicial. Hace falta un segundo filtro
frecuencial para obtener la perfecta percepcin
individualizada de las frecuencias; este segundo
filtro se halla ligado a la capacidad contrctil
de las clulas CCE, cuyos cilios se anclan en la
membrana tectoria, traccionan de ella cuando se
contraen y aproximan de este modo la tectoria a
las clulas ciliadas internas, de modo que facili-
tan la descarga de un potencial de accin.
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La presbiacusia de conduccin coclear

(el tipo 4) ocurre por la suma de varios fen-
menos, pero singularmente por disminucin
de la elasticidad de la membrana basilar. Con
el transcurso del tiempo, acontecen acmu-
los de calcio, hialinizacin, depsitos de l-
pidos y, en general, fenmenos que abocan
a un engrosamiento y endurecimiento de la
membrana basilar. Esta membrana, al ser
ms rgida, aumenta su impedancia y trans-
mite con mayor dificultad la onda viajera al Figura 13. El sistema mecnico del odo medio es-
rgano de Corti. ta sometido a los mismos cambios involutivos que
En su tipificacin, Schuknecht5 describe otros sistemas osteo-articulares del organismo:
osteoporosis, artrosis, rigidez de membranas
tambin cambios en el ligamento espiral rela-
cionados con la edad, fundamentalmente dis-
minucin de la concentracin de fibrocitos en
la porcin del ligamento prxima a la membra- teoporosis, y que en las articulaciones ocurran
na basilar. alteraciones degenerativas en las superficies
articulares tpicas de la artrosis11, 12 (figura 14).
Otras alteraciones del Estos cambios que ocurren en la involucin
sistema auditivo perifrico osteo-articular limitan la movilidad del con-
que influyen en la fisiopatologa junto de los sistemas de transmisin mecnica
de la presbiacusia de la energa sonora, sistemas cuya concepcin
Adems de las lesiones descritas, ya clsicas funcional ha sufrido cambios significativos tras
y sistematizadas inicialmente por Schuknecht5, las recientes aplicaciones computadorizadas de
que son las responsables de la hipoacusia neuro-
sensorial, en el odo medio tambin ocurren cam-
bios degenerativos tpicos del envejecimiento.
En las personas mayores, en toda la peri-
feria de la membrana timpnica se sedimen-
ta un depsito clcico que, a modo de crculo
blanco, bordea todo el contorno, y se conoce
como arco senil. Este y otros fenmenos de mi-
ringosclerosis disminuyen la elasticidad de la
membrana timpnica y su actividad funcional.
La miringosclerosis y la timpanosclerosis
cuando existen se hacen ms patentes en
la ancianidad; las placas de timpanosclerosis
Figura 14. En la presbiacusia, la involucin ms in-
atrapan la cadena de osculos y, principalmen-
vocada es la desaparicin de clulas ciliadas, pero
te, el estribo, y dificultan su desplazamiento. la disminucin de la elasticidad de la membrana
Como en todo el sistema osteo-articular de timpnica, del ligamento anular de Rdinger, del
falso tmpano y las disfunciones del reflejo del es-
la economa, la ancianidad ocasiona que en los tribo deben ser tenidos en cuenta.
osculos de la cadena (figura 13) aparezca os-

25

investigacin (figura 15) y con la aplicacin en
estos estudios del mtodo de los elementos fini-
tos (figura16).13, 14 y 15
A estos cambios producidos por fenme-
nos artrsicos y de desmineralizacin se su-
man alteraciones del tono, que disminuyen la
eficacia de la contraccin de los msculos del
odo medio.16
Figura 16. Modelo 3D final del odo medio. En los
modelos computadorizados 3D realizados por
el mtodo de los elementos finitos, se pueden
introducir modificaciones que simulen los acon-
tecimientos que ocurren en el odo medio en la
presbiacusia.
26
Figura 15. Clculo computadori-
zado de la fisiologa de la transmi-
sin en el odo medio.
En la membrana timpnica, adems de los
posibles depsitos minerales, ocurren alteracio-
nes vasculares con disminucin del aporte san-
guneo y una prdida de elasticidad por rigidez
de la capa conectiva media de la membrana.17
Se han descrito otros cambios debidos a
la involucin por la edad. Los publicados por
Krmpotic-Nemanic et al.18 se refieren a una hi-
perosteosis en la criba espiroidea de la cclea.
Segn estos autores, la osificacin del cuadran-
te coclear del fondo del conducto auditivo in-
terno comprime y destruye las fibras cocleares
a su paso por los pequeos orificios de la criba.
Otros autores han encontrado delecciones en
el ADN mitocondrial que aparecen con la edad,
y que probablemente pueden estar en relacin
con el desarrollo de presbiacusia.19
En conclusin, parece claro que la disminu-
cin de clulas neurosensoriales, que comienza
precozmente con la desaparicin de CCE20 y
contina cuando avanza la involucin con la
desaparicin de todo el rgano de Corti, que
es sustituido por un epitelio de revestimiento,21
es el fenmeno fisiopatolgico fundamental en
la creacin de hipoacusia en el anciano. Pero
terminamos el captulo insistiendo en que no
se deben considerar independientemente los
 3. Fisiopatologa de la presbiacusia. Sistema auditivo perifrico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo Garca. Prof.a Elisa Gil-Carcedo Saudo. Prof. Luis ngel Vallejo Valdezate
distintos mecanismos fisiopatolgicos que ori-
ginan la presbiacusia. Varias de las alteracio-
nes descritas en el sistema auditivo perifrico
se suman y producen de manera multifactorial
la sordera que afecta al anciano. Adems otros
muchos disturbios ms o menos independien-
tes de los descritos aqu pueden influir, como
veremos en el prximo capitulo, que relata lo
que ocurre con el paso del tiempo en el sistema
auditivo central.
Bibliografa
1. Rivera, T. Presbiacusia. En: Tratado de otorrinolarin-
gologa y ciruga de cabeza y cuello. Suarez, C.; Gil-Carce-
do, L.M.; Marco, J.; Medina, J.E.; Ortega, P.; Trinidad, J.
Tomo II, 2. edicin. Madrid: Edit. Med. Panamericana,
2007. Pgs. 1625-34.
2. Gil-Carcedo, L.M. Otologa. Barcelona: Ed. Vila Sala
Hnos, 1997. Pgs. 465-71.
3. Gil-Carcedo, L.M.; Vallejo, L.A., Gil-Carcedo, E. Oto-
loga. 2. edicin. Madrid: Ed. Med. Panamericana,
2004. Pgs. 305-10.
4. Gil-Carcedo, L.M.; Vallejo, L.A., Gil-Carcedo, E. Oto-
loga. 3. edicin. Madrid: Ed. Med. Panamericana,
2011. Pgs. 333-8.
5. Schuknecht, H.F. Pathology of the Ear. Cambridge, Mass.
(USA): Harvard University Press, 1974. Pgs. 388-91.
6. Gulick, W.L.; Gescheider, G.A.; Frisina, R.D. Trans-
duction and cochlear mechanism. En: Hearing: Physi-
ological Acoustic, Neural Coding, and Psychoacoustics.
Oxford: Ed. Oxford University Press, 1989.
7. Frolenkov, G. I.; Mammano, F.; Kachar, B. Regulation
of outer hair cell cytoskeletal stiffness by intracel-
ullar calcio: underlying mechanism and implications
for cochlear mechanics. Cell Calcium, 2003. Pgs.
33:185-95.
8. Geleoc, G.S., Holt, J.R. Auditory amplification: outer
hair cell press the issue. Trends Neurosci, 2003. Pgs.
26:115-7.
9. Wangemann, P. K+ cicling and the endocochlear po-
tential. Hear Res., 2002. Pgs. 165:1-9.
10. Brody, H. Structural changes in the aging nervous
system. En: Bluementhal, H. T. The regulatory role of
the nervous system in aging. Interdisciplinary topics in
Gerontology, Vol. 7. Munich: Karger, 1970. Pgs. 9-21.
11. Michaels. L. Presbycusis. En: Alberti, P.W.; Ruben,
R.J. Otologic Medicine and Surgery. N. Y. (USA): Ed.
Churchill Livingstone, 1988 Pgs. 676-82.
Todas las imgenes que aparecen en este captu-
lo se han realizado en la Ctedra de ORL de la UVa
para distintos trabajos de investigacin. Se han uti-
lizado cobayas del animalario de la UVa.
Los autores, de acuerdo con el Real Decreto
1201/2005 sobre proteccin de los animales uti-
lizados para experimentacin, poseen la Homolo-
gacin como personal competente para trabajar
con dichos animales (N. de registro del centro
usuario AE 4718614 AB).
12. Belal, A.; Stewart, T. Pathological changes in the
middle ear joints. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 1974.
Pgs. 83:159-65.
13. Gil-Carcedo, E.; Prez, B.; Vallejo, L.A.; Gil-Carcedo,
L.M.; Montoya, F. Modelo computadorizado 3D para
el estudio de la biomecnica del odo medio con el m-
todo de los elementos finitos (MEF). Acta Otorrinolar-
ingol. Esp., 2002. Pgs. 53:407-10.
14. Wada, H.; Metoki, T. Analysis of a dynamic behaviour
of human middle ear using a finite element method. J.
Acoust. Soc. Am., 1992. Pgs. 96:3157-68.
15. Vallejo, L.A.; Hidalgo, A.; Lobo, F.; Tesorero, M.A.;
Gil-Carcedo, E.; Snchez, E.; Gil-Carcedo, L.M. Es el
odo medio el primer filtro de seleccin frecuencial?
Acta Otorrinolaringol. Esp., 2010. Pgs. 61:118 -27.
16. Etholm, B.; Belal, A. Senile changes en middle ear
joints. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1974. Pgs. 83:49-54.
17. Ruah, C.B.; Schachen, P. A.; Zelterman, D. Age-related
morphologic changes in the human tympanic mem-
brana: a light and electron microscopic study. Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg., 1991. Pgs. 117:627-34.
18. Krmpotic-Nemanic, J.; Nemanic, D.; Kostovic, I. Macro-
scopical and microscopical changes in the bottom of
the internal auditory meatus. Stockholm: Acta Otolar-
yngol., 1972. Pgs. 73:254-58.
19. Bai, U.; Seidman, M. D.; Hinojosa, R.; Quirk, W.S. Mi-
tochondrial DNA delections associated with aging and
possibly prebycusis. A human temporal bone study.
Am. J. Otol., 1997. Pgs. 18:449-53.
20. Gratton, M.A.; Vzquez, A.F. Age-related hearing loss:
current research. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck
Surg., 2003. Pgs. 11:367-71.
21. Bouccara, D.; Ferrary, E.; Mosnier, I.; Bozorg, A.;
Stekers, O. Presbyacousie. Encyclopedie Medico Chi-
rurgicale. Otorhinolaryngologie. Paris: Elsevier SAS.
Pgs. 2005:1-10.
27
4. Presbiacusia: envejecimiento
de la va auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga
Prof. Francisco Carricondo
Introduccin
La posibilidad de envejecer es, en s misma,
un autntico triunfo, sobre todo si se cuenta
con una buena calidad de vida y escaso dete-
rioro sensorial (visual y auditivo, especialmen-
te). A este respecto, el filsofo Frank Notestein
(1954) afirmaba que: Analizado en conjunto,
el envejecimiento no es un problema en abso-
luto, es solo la forma pesimista con que se ana-
liza un gran triunfo de la civilizacin.
Como dato relevante cabe destacar que en
1998 haba en el mundo 66 millones de octo-
genarios, y alcanzarn los 370 millones en el
entorno del ao 2050 (lvarez Perell, 2001).
La espaola, como las dems sociedades occi-
dentales, est experimentando un proceso de
incremento de la expectativa de vida, incluso
de la calidad de vida en los mayores, y de su
esperanza de vida libre de discapacidad (Gil-
Loyzaga y Gil Prez, 2009). Datos recientes
indican que en Espaa los nacidos en 2009 ten-
drn una esperanza de vida de 50 aos ms que
si hubieran nacido en 1870; que ser el doble de
la que hubieran tenido en 1910 (entonces era
de 40 aos). Los mayores de sesenta y cinco o
setenta aos desean gozar de un buen nivel de
salud y actividad; constituyen un segmento so-
cial importante y creciente que ha sido bautiza-
do como la sociedad longevital (Gaullier, 2003).
El mantenimiento de la actividad funcional del
sistema nervioso central juega un papel muy re-
levante para evitar el envejecimiento global del
individuo, de su relacin con el entorno, de su
integracin social, etctera.
28
Envejecimiento del
sistema nervioso central
El proceso de envejecimiento afecta a to-
dos los organismos pluricelulares mediante
mecanismos de degeneracin celular progre-
siva e irreversible, por procesos de desgaste
y por la progresiva reduccin de la actividad
fsica e intelectual, y concluye en la muerte
celular (Jazwinski, 1998; Nagley y Wei, 1998).
Aunque se trata de un proceso panorgnico,
no afecta por igual a todos los rganos o sis-
temas, dado su diferente metabolismo o su
muy distinta capacidad de regeneracin. En
el envejecimiento intervienen numerosos fac-
tores genticos y familiares pero, sobre todo,
factores epigenticos, fisiolgicos o patol-
gicos, que actan a lo largo de la vida y que
llevan a que existan importantes diferencias
poblacionales tanto en la longevidad como en
la calidad de vida de los ancianos (Jazwinski,
1998; lvarez Perell, 2001).
Uno de los sistemas ms afectados por el
envejecimiento es el sistema nervioso central
ya que las neuronas carecen de una capacidad
de regeneracin que tenga realmente relevancia
funcional. Las alteraciones derivadas del enve-
jecimiento en el sistema nervioso central son
especialmente complejas. No solo comportan
la muerte neuronal, sino tambin la desorgani-
zacin y reorganizacin de circuitos neurales,
incluidos los contactos sinpticos, y diversas
modificaciones de los neurotransmisores de
los sistemas activadores y de los moduladores e
inhibidores (Mora y cols., 2010). La plasticidad
 4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central
neural permite el mantenimiento, incremento
y recuperacin de los circuitos neurales (Gil-
Loyzaga, 2007, 2009, 2011; Gil-Loyzaga y cols.,
2009, 2010). Tambin durante el envejecimiento
el sistema nervioso solo cuenta con mecanis-
mos de plasticidad neural para mantener una
actividad funcional adecuada y compensar las
inevitables prdidas neuronales. El progresivo
deterioro senil que se manifiesta a nivel neural
es, sin duda, el aspecto que ms influye en el l-
mite de la vida de un individuo.
En el ser humano, el envejecimiento del
sistema nervioso no solo afecta a aspectos pri-
marios del individuo, como la recepcin de
informacin o la motilidad, sino sobre todo a
los procesos intelectuales y de comportamien-
to. Es bien conocido que en los ancianos la
prdida auditiva asociada a su edad combina
efectos centrales y perifricos; para el sistema
auditivo esta combinacin supone dificultades
de procesamiento del sonido y, en especial,
del lenguaje (Caspary y cols., 2008). Pero este
tipo de hipoacusia puede no encontrarse ais-
lada, sino asociada con alteraciones psicol-
gicas, como aislamiento, depresin, e incluso
demencia, etc. (Gates, 2005), socio-laborales
(Resnick y cols., 1997) y tambin un deterioro
intelectual, ms o menos acusado, del com-
portamiento, de la personalidad, etc. (Zarit y
Knight, 1996). Las alteraciones centrales afec-
tan sobre todo a la memoria, al procesamiento
de la informacin y la toma de decisiones, la
reduccin significativa de las destrezas y ha-
bilidades y de la velocidad de ejecucin de los
mismos, y a una muy notable alteracin de
los sistemas sensoriales. Esta regresin de los
sistemas sensoriales afecta, en mayor o menor
medida, a ms de la mitad de los individuos
mayores de 65 aos y en un alto porcentaje se
acompaa o est agravada por el desarrollo de
patologas psiquitricas o neurolgicas (por
ejemplo, Parkinson, Alzheimer, etc.) (Katz-
man, 1988; Selkoe, 1991).
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
Presbiacusia perifrica
y presbiacusia central
Se define la presbiacusia como la prdida
progresiva, bilateral y, casi siempre, simtrica
de la audicin, que se relaciona con el enveje-
cimiento del individuo, es decir, con el de su
sistema auditivo (Schuknecht y Gacek, 1993).
Quedan, por lo tanto, excluidas las hipoacusias
que tengan un origen traumtico del crneo,
gentico (sndromes de sordera congnita, por
ejemplo), o patologas que afecten de manera
especfica al receptor auditivo (trauma acsti-
co, ototoxicidad, patologas cocleovestibulares,
etc.) (Ciges y cols., 1999; Martn del Campo y
cols., 2012; Willott y cols., 2001), o patologas
generales como las metablicas (hipotiroi-
dismo, diabetes, hipertensin) o las patolo-
gas vasculares (arteriosclerosis, trombosis) e
hipxico-isqumicas (ms frecuentes en los
ancianos). En cuanto a estas ltimas, diversos
trabajos experimentales han mostrado que la
hipoxia coclear favorece la generacin del es-
trs oxidativo, con los consiguientes daos en
las mitocondrias (Seidman, 2000).
Sin embargo, esto no excluye que en la fisio-
patologa y en la evolucin de la presbiacusia,
adems de la edad haya que tener en cuenta,
en primer lugar, aspectos gentico-hereditarios
(antecedentes familiares de hipoacusia), que ha-
gan ms susceptible al receptor auditivo al en-
vejecimiento (Gates y Myers, 1999). Y tambin
el sexo representa una diferencia notable en
tanto que este tipo de alteracin es ms frecuen-
te en varones, mayores de 60 aos, que en muje-
res (Ciges y cols., 1999; Patterson y cols., 1981).
Es muy probable que diferencias en el ADN, o
secuencias genticas heredables, tengan que ver
con una cierta predisposicin que favorezca, o
no, el envejecimiento auditivo (Ensink y cols.,
1998). Es muy evidente que el componente ge-
ntico ayuda a entender las muy amplias dife-
rencias de afectacin auditiva que se observan
en los ancianos (Weinstein, 2000). Tambin la
29
exposicin al ruido continuado a lo largo de la
vida, u otros factores (ototxicos, etc.), pueden
ser aspectos coadyuvantes que favorezcan el en-
vejecimiento auditivo (Howarth y Shone, 2006).
Al combinar estos hechos con lo conocido
a partir de los datos clnicos y experimentales
es fcil entender cmo, en el momento actual,
se ha decidido definir la presbiacusia como un
proceso multifactorial que, adems, afecta de
manera diferente a los distintos pacientes (Ga-
tes, 2005). De hecho, actualmente se considera
esta afectacin auditiva como secundaria al
deterioro senil global del individuo, sobre el
que se superponen las principales alteraciones
padecidas a lo largo de la vida (estrs auditivo,
ruido, hipoxias, etc.) que, con el perfil gentico
individual, permiten justificar las diferencias
observadas entre individuos (Gates, 2009).
Los sntomas ms precoces de presbiacusia
pueden presentarse, solo en algn individuo, a
la mitad de la cuarta dcada de vida; aunque
la mayora de los pacientes no tienen deterioro
significativo hasta los 60 a 65 aos. La prdida
auditiva aumenta con la edad de forma progre-
siva, y se pierden unos 9 dB/dcada a partir de
los 55-60 aos (Jennings y Jones, 2001). A partir
de los 65, ms del 35% de los adultos estn afec-
tados por presbiacusia, ms o menos intensa, y
alcanzan el 45% a partir de los 75 aos (Gates y
Mills, 2005; Proupn y cols., 2007). En Inglate-
rra, la situacin parece an peor cuando en 1998
se indicaba que el 53% de los hombres y el 41%
de las mujeres mayores de 75 aos tenan alguna
alteracin auditiva (Howarth y Shone, 2006)
Hace ms de seis dcadas el Prof. Harold F.
Schuknecht (Schuknecht, 1955) describi los
efectos de envejecimiento del receptor auditivo
aportando, en aquella y en otras publicaciones
posteriores, una clasificacin etiolgica basada
especialmente en las alteraciones auditivas peri-
fricas vinculadas al envejecimiento. As, desde
aquellos estudios se diferencia la presbiacusia
de origen sensorial (que afecta inicialmente a
30
las clulas receptoras o ciliadas), neural (de ma-
yor incidencia sobre las neuronas ganglionares
y fibras del nervio auditivo), metablica o estrial
(con afectacin bsica en la produccin de en-
dolinfa por la estra vascular), conductiva (por
alteraciones diversas de la membrana basilar
que algunos autores discuten), y mixta (que tie-
ne caractersticas de varias de las anteriores, en
especial de las dos primeras (Ciges y cols., 1999;
Rivera, 2007; Gates, 2009). En este sentido, pa-
rece evidente que muchas de las alteraciones
auditivas del anciano pueden tener un origen
en el receptor perifrico, aunque no cabe duda
de que los efectos ms importantes son los que
implican a la va auditiva (del receptor hacia la
corteza). Esto resulta evidente al comprobar
que el procesamiento del mensaje auditivo, so-
bre todo en lo que se refiere a sonidos comple-
jos (lenguaje, por ejemplo), afecta a un nmero
importante de ancianos, sobre todo cuando se
encuentran en ambientes ruidosos.
El hecho de que los individuos mayores
(sobre todo a partir de los 60 aos), incluso
los que tienen una alteracin auditiva peri-
frica discreta, presenten en mayor o menor
medida una capacidad reducida para la com-
prensin del lenguaje, especialmente en am-
bientes ruidosos, parece indicar la existencia
concomitante de un componente de afecta-
cin en el procesamiento central (Weinstein,
2000). No cabe duda de que la afectacin del
sistema auditivo perifrico provoca problemas
de recepcin y transmisin del mensaje, pero
est claro que la alteracin de la va auditiva
central (sobre todo de la corteza auditiva) con-
lleva el deterioro del procesamiento complejo
y la comprensin de dicho mensaje. El proce-
samiento del lenguaje humano, el habla, re-
quiere mucho ms que la simple percepcin de
los sonidos. El mantenimiento correcto de la
actividad lingstica requiere la funcionalidad
combinada de numerosos circuitos de asocia-
cin, ubicados en el sistema nervioso central,
 4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central
entre los que destacan la memoria de corto y
largo plazo, los sistemas de alerta y atencin,
el filtrado de informacin, los sistemas de to-
ma de decisiones, etc. (Gates, 2012). Resulta
relevante comentar aqu que se ha evidenciado
que al menos el 70% de los mayores de 60 aos
presentan algn dficit auditivo que no puede
ser explicado por la alteracin en la percepcin
tonal perifrica (Weinstein, 2000). Esto es lo
que se ha definido como presbiacusia central.
Los estudios clnicos ms recientes se vuel-
ven a plantear la existencia de la presbiacusia
central como entidad nosolgica nica e indi-
vidualizada. Algunos investigadores afirman
que, al menos en la actualidad, no existe infor-
macin suficiente que confirme la existencia de
la presbiacusia central como una patologa in-
dependiente (Humes y cols., 2012). Se propone
que, en realidad, la presbiacusia central es una
alteracin de etiologa multifactorial (Humes y
cols., 2012) en la que, obviamente, la edad y las
alteraciones del sistema nervioso central (inclu-
so otras enfermedades degenerativas) juegan
papeles muy relevantes pero que no se puede
separar de las alteraciones del sistema auditivo.
Efectos centrales de la
presbiacusia neural perifrica
Como indica Gates (2009), la divisin entre
presbiacusia central y perifrica es til a efectos
didcticos pero, en realidad, los problemas de
alteracin auditiva (por ejemplo, la compren-
sin del lenguaje) implican a todos los niveles
de la va, y por ello las alteraciones auditivas
perifricas deben ser consideradas como un po-
sible origen de alteraciones centrales. Se puede
hablar de una presbiacusia perifrica que afec-
tara sobre todo a la cclea, al nervio auditivo
y su proyeccin a los ncleos cocleares y una
presbiacusia central, desde el tronco cerebral a
la corteza (Ciges y cols., 1999). En este sentido,
la denominada presbiacusia neural puede tener
efectos directos claros y evidentes en el procesa-
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
miento auditivo central. Sin embargo, aunque
en ambos casos de presbiacusia con afectacin
neural marcada, central o perifrica, la inteligi-
bilidad est reducida, se pueden establecer al-
gunas diferencias entre ambas. Tal vez la ms
clara y relevante sea que cuando la alteracin de
la percepcin del lenguaje se detecta en silencio,
la lesin debe ser fundamentalmente perifrica
(en el binomio clulas receptoras-neuronas gan-
glionares), mientras que si en silencio la percep-
cin del lenguaje es razonablemente buena pero
se dificulta mucho en entorno ruidoso es que la
alteracin auditiva tiene un marcado compo-
nente central (Gates, 2009).
El efecto clnico fundamental es la denomi-
nada regresin fonmica, que se define como una
menor capacidad de discriminacin del lenguaje
hablado que lo que correspondera a la prdida
sensorial, representada en la audiometra tonal.
La regresin fonmica se justifica por la prdida
de neuronas ganglionares, pero se responsabi-
liza tambin a la afectacin de la va auditiva,
derivada o primaria. Los principales problemas
derivados de la prdida neuronal, base de la re-
gresin fonmica, seran el grave deterioro de
la transmisin del mensaje neural, memoria y
procesamiento central (Weinstein, 2002; Gates,
2009). Para completar la problemtica de la
transmisin neural en la presbiacusia no se de-
ben obviar las posibles alteraciones gliales y de
las vainas mielnicas del nervio auditivo y de los
fascculos de la va auditiva hasta la corteza.
Como ya se ha indicado, la presbiacusia
neural (perifrica) puede provocar alteracio-
nes ascendentes importantes en la capacidad
de procesamiento del mensaje auditivo, sobre
todo cuando se trata de sonidos complejos (Ar-
nesen, 1982; Pichora-Fuller y Souza, 2003). La
presbiacusia neural, la ms frecuente en hu-
manos (Suga y Lindsay, 1976), afecta especial-
mente al ganglio espiral o de Corti y a sus fibras
nerviosas, que constituyen el nervio auditivo.
Generalmente, se considera vinculada y secun-
31
daria al envejecimiento sensorial (Schucknecht
y Gacek, 1993), aunque no se puede descartar
que pueda ser tambin primaria. Los habitua-
les procesos de plasticidad neural permiten que
la afectacin percibida por el individuo no sea
muy importante hasta que se haya producido,
al menos, la prdida de un 50% del total de las
neuronas del ganglio de Corti.
La reduccin del nmero de neuronas (figu-
ra 1) es un fenmeno claramente vinculado al
envejecimiento, como tambin lo son otras al-
teraciones orgnicas. Hasta el punto de que la
degeneracin neuronal del ganglio auditivo, que
afecta a todos los individuos en mayor o menor
medida, podra ser de ms de 2.000 neuronas
por dcada (Arnesen, 1982; 1985). La muerte
celular afecta a un notable nmero de neuronas
ganglionares, que se inicia por una progresiva
reduccin de tamao, y que conlleva prdidas
de clulas de los ncleos cocleares (figura 1)
(Arnesen, 1982; Chisolm y cols., 2003). Las le-
siones neuronales del ganglio auditivo no son
homogneas y afectan ms a las neuronas de la
base coclear (figura 1), lo que justifica la mayor
prdida de percepcin de las frecuencias agudas
(Castillo y cols., 2006). A medida que avanza el
proceso, degeneran tambin las neuronas de la
espiral media (frecuencias medias) y luego del
pex (frecuencias graves).
La reduccin del nmero de neuronas gan-
glionares es progresiva, y se ha identificado en
modelos experimentales (figura 1) (Gil-Loyza-
ga, 2002; Castillo y cols., 2006) y en humanos;
no obstante, el proceso fisiopatolgico a nivel
celular que lleva a este deterioro neuronal no
ha sido aclarado. Se ha propuesto que en es-
tos mecanismos podran estar implicadas las
hormonas esteroideas y el IGF-1, pero tam-
bin la lesin progresiva de los sistemas me-
tablicos, especialmente de las mitocondrias
(Bao y Ohlemiller, 2010), la acumulacin de
radicales libres (Luxon, 1981) y la neurotoxi-
cidad (Pujol y Puel, 1999). Tambin se ha im-
32
plicado en este proceso, y en los mecanismos
de supervivencia de las neuronas, el calcio, los
glucocorticoides y ciertas protenas como las
ubiquitinas (Bao y Ohlemiller, 2010). Otra de
las cuestiones que an est sin resolver es sa-
ber si este tipo de degeneracin neuronal se
debe a un proceso de muerte neuronal progra-
mada (apoptosis) u otro tipo de lesin celular
(Bao y Ohlemiller, 2010).
El principal problema de la degeneracin
de las neuronas del ganglio espiral coclear es la
consecuente reduccin de las fibras aferentes
de tipo I (figura 1). Estas fibras se originan en
dichas neuronas ganglionares y alcanzan los
ncleos cocleares, que son los nicos elemen-
tos que transmiten el mensaje auditivo desde
el receptor a la va auditiva (Gil-Loyzaga, 2005;
Gil-Loyzaga y Poch Broto, 2007; Gil-Loyzaga
y Pujol, 2010). As, la informacin sonora que
llega al receptor pasa a los ncleos del tronco,
y alcanza luego la corteza cerebral, donde se
analizan sus caractersticas acsticas (frecuen-
cia, intensidad, fase, etc.) pero, sobre todo en
los humanos, se realiza un profundo anlisis
de los sonidos complejos (por ejemplo, del
lenguaje), lo que permite su comprensin, in-
teraccin polimodal y almacenamiento en la
memoria (Pocock y Richards, 1999).
Los estudios de presbiacusia se basan en la
investigacin clnica de pacientes afectados y,
sobre todo, en modelos animales que permitan
un anlisis fisiopatolgico y experimental ms
profundo de estas alteraciones, pero estos da-
tos experimentales deben ser bien escogidos
para que los resultados sean extrapolables al
ser humano (Masoro, 1990; Gil-Loyzaga, 2002).
Desde un punto de vista fisiopatolgico, las
alteraciones centrales seniles podran ser con-
secuencia de una hipoactividad del receptor
auditivo perifrico que, progresivamente, pro-
voque la degeneracin de cadenas de neuronas
(figura 1). No obstante, no se descarta la exis-
tencia de procesos primarios de envejecimiento
 4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central
NCD = Ncleo coclear dorsal NCVA = Ncleo coclear ventral anterior
NVVP = Ncleo coclear ventral posterior Neuronas: E = bushy esfrica
Glo = bushy globular Es = estrellada O = octopus Gr = granos
G = gigante F-P = fusiformes o piramidales
en el sistema nervioso central, que podran ser
derivados o concomitantes, y tambin vincula-
dos al envejecimiento del individuo (Martn del
Campo y cols., 2012). En cualquier caso, parece
tratarse de un crculo lesional en el que no se
puede descartar que, al menos, parte de las le-
siones de las neuronas del ganglio auditivo se
deriven de profundas alteraciones que se han
observado en los sistemas de modulacin y pro-
teccin, como el sistema eferente olivococlear
(Bartolom y cols., 2009). Estas alteraciones
podran ser de significacin funcional similar a
lo observado en las neuronas GABArgicas de
la corteza auditiva durante el envejecimiento
(Martn del Campo y cols., 2012). Las neuro-
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
Figura 1. Efectos de la presbiacu-
sia en los ncleos cocleares en un
modelo animal experimental (ratn
C57/BL/6j). A: Espira basal coclear
(izquierda) de un ratn adulto joven
(6 meses de edad). El receptor au-
ditivo (RA) est indemne y el gan-
glio espiral (GE) est ocupado por
neuronas en su totalidad. El nervio
auditivo (VIII par), con abundan-
tes fibras, penetra en los ncleos
cocleares (derecha) para dividir-
se formando V tonotpicas en su
profundidad (codificacin de tonos
agudos). B: Espira basal coclear (iz-
quierda) de un ratn al inicio de la
senectud (12 meses de edad). El re-
ceptor auditivo (RA) ha degenerado
y el ganglio espiral (GE) solo tiene
algunas neuronas. El nervio auditi-
vo (VIII par) tiene muy pocas fibras
que penetren en los ncleos coclea-
res (derecha) hasta la profundidad
(tonos agudos). Se aprecia una
fuerte reduccin de las neuronas de
los ncleos cocleares, en concreto
de la zona de proyeccin de las fi-
bras afectadas.
nas GABArgicas de la corteza auditiva estn
implicadas en la modulacin del procesamien-
to temporal rpido de la informacin auditiva
(Atencio y Schreiner, 2008), muy importante en
el anlisis del lenguaje en los humanos. Tam-
bin, las neuronas olivares que constituyen el
sistema olivococlear eferente tienen un claro
papel modulador y de probable proteccin de
las neuronas primarias; por tanto, sus altera-
ciones, o simplemente su hipofuncin, podra
ser responsable de la degeneracin de las neu-
ronas cocleares (Pujol y Puel, 1999). De esta
forma, las lesiones presbiacsicas perifricas
podran derivar, en alguna medida, del enveje-
cimiento del sistema nervioso central.
33
Presbiacusia central
La presbiacusia central se define como la
discapacidad auditiva que no se relaciona con
una lesin del nervio auditivo, sino que afecta,
especialmente, a la funcin de los centros de la
va auditiva y sus conexiones y a la corteza cere-
bral auditiva (Welsh y cols., 1985; Stach y cols.,
1990). Se trata de una discapacidad auditiva
que afecta al sistema receptor, pero tambin a
la percepcin, es decir, al procesamiento com-
plejo de la seal auditiva. Las diferencias entre
la presbiacusia perifrica y la central se ponen
de relieve en la sintomatologa y la exploracin,
de forma que la presbiacusia central es aquella
en la que las dificultades de comprensin del
lenguaje se manifiestan sobre todo en ambien-
te ruidoso, aunque en silencio la percepcin del
lenguaje sea claramente mejor, o incluso casi
normal (Gates, 2009). Y tambin en el mbito
teraputico, ya que la utilizacin de audfonos
tiene un mejor resultado en la presbiacusia peri-
frica que en la central (Welsh y cols., 1985). No
obstante, la presbiacusia central se superpone a
las alteraciones perifricas, dada la complejidad
de la va auditiva y la intrincada participacin
en el procesamiento del lenguaje de cada nivel
de la misma.
El resultado de las alteraciones concomi-
tantes del sistema nervioso central y perifrico
es que un buen nmero de personas mayores
tienen serias dificultades para la comprensin
del lenguaje (Pichora-Fuller y Souza, 2003).
Las alteraciones centrales de la presbiacusia
afectan a los centros y sus conexiones, lo que
conlleva una serie de modificaciones psicolgi-
cas y comportamentales (Cooper y cols., 1974),
el aislamiento y la discapacidad percibida por
el paciente (Resnick y cols., 1997), al tiempo
que afectan a los mecanismos centrales de
la discriminacin auditiva. En estos ltimos
destacan los problemas de localizacin de la
fuente de sonido y del procesamiento de soni-
dos complejos como el lenguaje (Zhong y cols.,
34
2012), as como la prdida de inteligibilidad
del lenguaje hablado (Schuknecht y Gacek,
1993). Por estos motivos, entre otros sociales
y sanitarios, el estudio de la presbiacusia cen-
tral tiene un inters creciente, tanto desde un
punto de vista clnico como para la investiga-
cin bsica. Es muy relevante poder arrojar la
suficiente luz sobre su etiologa y sus caracte-
rsticas, sobre todo en cuanto a la correlacin
entre las alteraciones seniles del procesamien-
to auditivo con las concomitantes disfunciones
cognitivas (Gates, 2012).
Distinguir los efectos del envejecimien-
to auditivo de otras hipoacusias puede ser
complejo si no se cuenta con algunas prue-
bas funcionales que apoyen el diagnstico.
Por otra parte, puede ser muy difcil separar
los efectos centrales derivados de una lesin
primaria del receptor auditivo perifrico de
aquellos que surgen de la alteracin de pro-
cesamiento del propio receptor auditivo. Una
prueba diagnstica adecuada puede ser el es-
tudio de los potenciales evocados auditivos
de tronco cerebral (PEATC), sobre todo por-
que no se ven afectados por otras alteracio-
nes concomitantes, de memoria o atencin,
entre otras (Konrad-Martin y cols., 2012). Los
PEATC constituyen una herramienta simple
y til para evaluar la presbiacusia en huma-
nos (Boettcher, 2002) y tambin en modelos
animales (Castillo y cols., 2006). Las modifi-
caciones que se detecten tanto en el umbral,
la latencia y la amplitud de los PEATC sern
fiel reflejo de las alteraciones del nervio peri-
frico y de los ncleos auditivos ubicados en
el tronco cerebral (Burkard y Sims, 2001). En
los PEATC se ha detectado, tanto en modelos
experimentales (Castillo y cols., 2006) como
en humanos (Konrad-Martin y cols., 2012),
de manera homognea, una reduccin de la
amplitud de las ondas que se incrementa con
la edad. Tambin se ha observado un alarga-
miento progresivo de la latencias de las ondas
 4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo

Figura 2. El Potencial Evocado de Tronco Cerebral (PEATC) en un modelo experimental de presbiacusia. El re-
gistro del PEATC en el ratn de la cepa C57/BL6j a diferentes edades permite el estudio de las caractersticas
electrofisiolgicas de la sordera del envejecimiento en estos animales. a) Registro del PEATC en un animal normo-
yente. La disminucin de la intensidad del estmulo hace que aumente la latencia de las cinco ondas del PEATC
(I-V) y que disminuya su amplitud. En roedores, la onda de referencia para la determinacin del umbral auditivo
con los PEATC es la onda II, que es la que ms amplitud alcanza y, por lo tanto, la ltima que se pierde al disminuir
la intensidad del estmulo. b) Progresin del umbral auditivo a lo largo de la vida del ratn C57/BL6j. Usando la
onda II del PEATC como referencia de umbral auditivo se observa que, a partir de los 12 meses de edad, hay un
aumento significativo del umbral auditivo hasta los 90 dB, aproximadamente a partir de los 21 meses. c) Evolucin
de la latencia y de la amplitud de las ondas del PEATC a lo largo del tiempo. Se exponen como ejemplo las ondas
I, II y III, en las que se puede observar el paulatino incremento de la latencia de estas ondas y una reduccin de su
amplitud en las diferentes intensidades de estmulo en perfecta correlacin con el envejecimiento de los animales.

35
y de los intervalos entre ellas (figura 2). Tanto
en animales (Castillo y cols., 2006) como en
humanos (Burkard y Sims, 2001), la altera-
cin ms importante de los PEATC que se
vincula al proceso de envejecimiento es la re-
duccin de la amplitud de la onda I (figura 2),
lo que coincide con una modificacin similar
en el potencial de accin compuesto del ner-
vio auditivo (PAC). La diferencia es mucho
ms importante que la que se aprecia, por
ejemplo, en latencia de la onda V (Burkard y
Sims, 2001; Konrad-Martin y cols., 2012) que,
en cualquier caso, muestra una diferencia
muy escasa, pero significativa en los ancianos
frente a los adultos jvenes.
Estas modificaciones del procesamiento
central del mensaje auditivo en la presbiacu-
sia de tipo central pueden deberse a posibles
prdidas neuronales en el tronco cerebral,
que tambin podran producirse en las par-
tes altas de la va. No obstante, este tipo de
presbiacusia central, ms que a una amplia
prdida neuronal, parece afectar sobre todo
al procesamiento de los haces y fascculos
neurales de tipo modulador (inhibidor); y
esto sera cierto para todos los niveles nu-
cleares de la va auditiva. En concreto, se
veran afectadas las neuronas inhibidoras
de tipo GABArgico como han demostra-
do estudios recientes (Martn del Campo y
cols., 2012). Se suelen asociar cambios de-
generativos difusos del SNC, como prdida
de sustancia blanca y gris, que se manifies-
tan con debilidad, incoordinacin, amnesia,
temblor y deterioro intelectual (Armstrong y
cols., 1992).
Efectos del envejecimiento
en los ncleos de la va auditiva
en el tronco cerebral
El envejecimiento provoca la prdida de
neuronas perifricas que suponen una in-
evitable deaferentacin crnica de los n-
36
cleos cocleares, que son la estructura diana
del nervio auditivo (figura 1) (Arnesen 1982;
Chisolm y cols., 2003). Uno de los primeros
efectos de esa deaferentacin, o del envejeci-
miento en s mismo, es la prdida de neuro-
nas en los ncleos cocleares (figura 1) y de
sus proyecciones hacia la va auditiva (Fri-
sina y Walton, 2006). Esta reduccin progre-
siva del nmero de neuronas de los ncleos
cocleares vinculada al envejecimiento puede
llegar a ser del 40% o ms del total de clulas
(Arnesen, 1985). Adems, se produce un des-
censo de la actividad neuroqumica generali-
zada en las neuronas de los ncleos cocleares
dorsal y ventral (Caspary y cols., 2008). La
reduccin de expresin de glicina (compro-
bada bioqumicamente) en los ncleos co-
cleares conlleva la reduccin de la actividad
moduladora (de la inhibicin) y, por tanto,
un incremento de las tasas de descarga de
las neuronas de los ncleos cocleares (Frisi-
na y Walton, 2006). Estos procesos de enve-
jecimiento modifican la actividad funcional
de estas neuronas de los ncleos cocleares y
alteran la percepcin de intensidad sonora y
la codificacin temporal de la seal (Caspary
y cols., 2008).
En cualquier caso, como la prdida de
elementos neuronales es lenta y progresiva,
se ponen en marcha mecanismos compensa-
torios sobre las neuronas de dichos ncleos
(Caspary y cols., 2008); se trata de una serie
de mecanismos de plasticidad neural bien
conocidos en las lesiones del nervio auditi-
vo o de la cclea (Gil-Loyzaga, 2007, 2009,
2011; Gil-Loyzaga y cols., 2009, 2010). Es-
tos sistemas de plasticidad neural, en lesio-
nes sensoriales crnicas que no provoquen
la deaferentacin total, pueden activar me-
canismos sinpticos compensatorios que
permitan que la actividad se mantenga en
unos lmites funcionales aceptables (Rich y
Wenner, 2007). Lo que se ha demostrado co-
 4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central
mo muy importante es la reduccin de los
sistemas de modulacin (inhibitorios) de la
seal aferente, especialmente de los siste-
mas GABArgicos (Caspary y cols., 2008),
que hacen que las capacidades de filtrado
de dicha seal se vean muy reducidas. Es-
ta situacin tambin ha sido observada en
el sistema auditivo en las fibras del sistema
olivococlear eferente (haz de Rasmussen),
que desde el complejo olivar proyecta sobre
las fibras aferentes directamente en la cclea
(Bartolom y cols., 2009). La reduccin de
esa proteccin podra redundar en un fen-
meno neurodegenerativo endgeno debido
a la neurotoxicidad inducida por el propio
glutamato que, en condiciones fisiolgicas
y bajo la modulacin adecuada, sera el res-
ponsable del paso de la informacin hacia el
nervio auditivo.
Aunque est claro que la mayor alteracin
est vinculada a la lesin perifrica del recep-
tor, no hay que descartar las lesiones conco-
mitantes a lo largo de la va auditiva. En los
ncleos cocleares, por ejemplo, la reduccin
del nmero de fibras procedentes del receptor
perifrico (figura 1) puede afectar de forma
significativa a la capacidad de discriminacin
temporal de los diferentes inputs (Konrad-
Martin y cols., 2012). Pero, en realidad, para
que la prdida de neuronas suponga una des-
organizacin significativa del anlisis de los so-
nidos complejos en las partes altas del tronco
cerebral, se requiere que la degeneracin sea
crnica, ya que en los momentos iniciales, y de
menor afectacin, los procesos de plasticidad
neural podran ser suficientes para compensar
la prdida de actividad.
Las lesiones no se restringen a los ncleos
cocleares, sino que afectan a otras regiones de
la va auditiva. Ya se ha mencionado que en
nuestro laboratorio hemos identificado la re-
duccin sinptica de las proyecciones del com-
plejo olivar superior en el receptor auditivo
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
(Bartolom y cols., 2009). La prdida de neu-
ronas implicadas en los sistemas de inhibicin
sinptica (especialmente tipo GABArgico)
en el complejo olivar superior y en el colcu-
lo inferior (hasta un 36% de las clulas activas
segn Caspary y cols. (1990), y vinculada a la
alteracin de los ncleos cocleares, provoca
una reduccin notable de la capacidad de lo-
calizar la fuente sonora en el espacio (Caspary
y cols., 2008). Asimismo, esta reduccin en los
sistemas de filtrado de la seal sonora provo-
can un aumento de la actividad espontnea de
las neuronas de los ncleos de la va, lo que
funcionalmente se traduce en un aumento del
ruido neural y, por tanto, en anomalas en la
percepcin acstica.
Los efectos del envejecimiento en el co-
lculo inferior van a tener una gran tras-
cendencia en la localizacin espacial de la
fuente sonora, en tanto que una de las misio-
nes principales de este ncleo es precisamen-
te identificar el origen del sonido. El colculo
inferior es una de las estructuras ms com-
plejas de la va auditiva, lo que se manifiesta
a travs de una compleja estructura de clu-
las y circuitos implicados ampliamente en el
anlisis del mensaje auditivo (Snchez Mal-
mierca y Merchn Cifuentes, 2007). Entre
los procesos en los que participa el colculo
inferior hay que destacar: el anlisis binau-
ral y la localizacin de la fuente de sonido, la
modulacin de la frecuencia y amplitud de la
seal percibida, la deteccin de intervalos, la
identificacin de vocalizaciones especficas
de cada especie, etc. (Walton, 2010). Duran-
te el envejecimiento se ha observado que las
neuronas de los ncleos altos del tronco ce-
rebral implicados en la va auditiva (colculo
inferior, cuerpo geniculado medial, etc.) pue-
den presentar cambios degenerativos, que
afectan especialmente a neuronas de funcin
inhibidora (GABArgicas, etc.) (Caspary y
cols., 1990, 2008).
37
Efectos del envejecimiento
sobre la corteza cerebral
auditiva
La corteza auditiva participa en todos
los procesos de percepcin, interpretacin y
anlisis de las seales sonoras y, muy espe-
cialmente, en los sonidos complejos, como el
lenguaje (Gil-Loyzaga, 2005). Est organiza-
da segn un patrn espacial y citoarquitectu-
ral muy preciso (Gil-Loyzaga, 2005; Snchez
Malmierca y Merchn Cifuentes, 2007) en el
cual se identifican mltiples campos de ac-
tividad input/output con una alta selectivi-
dad de respuesta (Martn del Campo y cols.,
2012). La corteza auditiva primaria (A1),
en todos los mamferos, incluido el ser hu-
mano, cuenta con un mapa tonotpico pro-
cedente de ambos odos que proyecta sobre
ambos hemisferios, gracias a las comisuras
de la va auditiva (Gil-Loyzaga, 2005; Sn-
chez Malmierca y Merchn Cifuentes, 2007).
Por este motivo, todas las neuronas cortica-
les auditivas son binaurales, ya que reciben
informacin complementaria de ambos o-
dos. Las neuronas de la corteza auditiva se
encuentran organizadas funcionalmente en
columnas excitatorias e inhibitorias que per-
miten un filtrado adecuado de la seal sono-
ra percibida perifricamente. Por su parte,
la actividad del crtex auditivo secundario
(AII) se reconoce como especialmente com-
pleja (Gil-Loyzaga, 2005; Snchez Malmierca
y Merchn Cifuentes, 2007), aunque es noto-
rio que participa en el anlisis de patrones
complejos, en el procesamiento temporal de
los mismos, en el intercambio sensorial poli-
modal, etctera.
En modelos animales se ha detectado una
prdida progresiva, relacionada con la edad,
de la actividad de las neuronas corticales (fi-
gura 3), en concreto las de tipo parvlbumina-
GABArgicas, implicadas en la modulacin
cortical rpida de los mensajes vocales (Mar-
38
tn del Campo y cols., 2012) y en la formacin
del componente inhibitorio (de filtrado) de
los campos auditivos corticales (Ouda y cols.,
2008). Es de resear que la reduccin o ausen-
cia de expresin de parvalbmina (identificada
en la corteza auditiva durante el envejecimien-
to) no se corresponde con una verdadera
prdida del nmero de neuronas sino de su ac-
tividad (Caspary y cols., 2008). Por otra parte,
tiene una relacin directa con la capa cortical
afectada, que es ms importante en las capas
I a IV (figura 3) que en las V y VI. Esto indi-
ca claramente que el envejecimiento afecta de
manera especfica a determinadas neuronas
(Martn del Campo y cols., 2012).
La presbiacusia, a nivel cortical, no se-
ra una alteracin difusa indeterminada sino
que afectara, sobre todo, a los sistemas de
modulacin y regulacin de la seal audi-
tiva. Son precisamente este tipo de altera-
ciones las que se ponen de manifiesto en el
envejecimiento. Sobre el rea A1 se ha ob-
servado una reorganizacin de circuitos en
los modelos experimentales de animales con
lesiones en bandas concretas de frecuencias
(Caspary y cols., 2008). Este proceso afec-
ta al anlisis de frecuencias discretas, pero
sobre todo a la percepcin de patrones fre-
cuenciales en sonidos complejos, por lo que
se pierde capacidad de discriminacin. Los
efectos del envejecimiento sobre el rea AII
son mucho ms complejos, pero, por ejem-
plo, la prdida de anlisis polimodal y de pa-
trones justifica el que, en el envejecimiento,
se pierda en buena medida la capacidad de
incorporacin de nuevos fonemas, y que se
dificulte la comprensin de algunos conoci-
dos. Por su parte, la alteracin del procesa-
miento interhemisfrico y del intercambio
de informacin entre regiones homnimas
podran justificar los problemas de com-
prensin del mensaje lingstico en los an-
cianos (Martin y Jerger, 2005).
 4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central
Figura 3. Esquema de la corteza cerebral auditiva
en la que las neuronas C (granos) de tipo modu-
lador GABArgico que expresan parvalbmina
han reducido su actividad (representadas en gris
claro). Esta situacin implica una modificacin
drstica en los procesos de filtrado de seal y de
la modulacin de la actividad de las neuronas pi-
ramidales (B). A = neuronas del cuerpo genicula-
do medial (CGM) que proyectan sobre la corteza
auditiva. f-1= fibras aferentes a la corteza desde el
CGM. f-2 = fibras eferentes o axones de las neu-
ronas piramidales (Interpretacin personal a par-
tir del trabajo Gil-Loyzaga, 2005; y de Martn del
Campo y cols., 2012).
La estimulacin (el entrenamiento) ha
demostrado que es un factor preventivo de
la prdida de actividad de las neuronas que
expresan parvalbmina (De Villers-Sidani y
cols., 2010). Por tanto, la prdida de neuro-
nas perifricas, ampliamente demostrada en
modelos experimentales de presbiacusia (Gil-
Loyzaga, 2002; Castillo y cols., 2006), supo-
ne la reduccin de inputs ascendentes hacia
la corteza y por tanto quedara justificada la
reduccin de actividad de las neuronas mo-
duladoras, con lo que se justifica, entre otros
muchas alteraciones de la va auditiva, la pr-
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
dida de inteligibilidad propia de esta patolo-
ga. Lo que se revela muy importante es que
los sistemas inhibitorios parecen ser ms sen-
sibles a los procesos de envejecimiento, al me-
nos en el sistema auditivo (Martn del Campo
y cols., 2012). La vulnerabilidad de estos sis-
temas estara vinculada al estrs oxidativo
(Powell y cols., 2012), lo cual se relaciona con
alteraciones mitocondriales y una progresiva
reduccin de la actividad citocromo-oxidasas
en el crtex auditivo durante el envejecimien-
to (Zhong y cols., 2012).
Conclusiones
El envejecimiento provoca modificacio-
nes relevantes en la va auditiva. En concreto
afecta a los ncleos neuronales (por reduc-
cin del nmero de clulas y su actividad
funcional), a los haces de fibras activadoras
ascendentes que vehiculizan la seal hacia la
corteza, pero muy especialmente a los siste-
mas moduladores (inhibidores) descendentes
e intranucleares encargados del filtrado de
la seal. Este tipo de lesiones, pre y postsi-
npticas, de los sistemas moduladores son
comunes a todos los sistemas sensoriales. De
hecho, son responsables de las prdidas de
precisin y sensibilidad en los mismos, que
son propias del envejecimiento. Aunque se
pueden identificar fenmenos de plasticidad
neural, como en otras lesiones auditivas, no
tienen porque ser favorables a la mejora del
restablecimiento del procesamiento de la se-
al. Un avance en el estudio de la etiologa
y fisiopatologa de la presbiacusia central,
de sus mtodos de diagnstico y teraputi-
cos, puede permitir la deteccin precoz de
esta patologa. Con ello, se podra evitar un
progresivo deterioro auditivo y, sobre todo,
la aparicin de alteraciones cognitivas, com-
portamentales y psicolgicas asociadas que
agraven el cuadro de deterioro en la comuni-
cacin del sujeto anciano.
39
Bibliografa
1. Notestein, F. Some demographic aspects of aging.
Proc. Am. Philosophical Soc., 1954:98:38-45
2. Alvarez Perell, E.A. ltimas estadsticas de la po-
blacin mundial por las Naciones Unidas. Geritrika,
2001:17/6:231-3.
3. Gil-Loyzaga, P.; Gil Prez, D. Present and evolution of
the Spanish society: information and communications
technologies applied to the Health System. Nomads
(Critical Review of Social and Juridical Sciences). Me-
diterranean Perspectives, 2009:1: 221-41.
4. Gaullier, X. Le temps des retraites, les mutations de la
socit salariale. Paris: Ed. Seuil. Colleccin La Rpu-
blique des Ides, 2003. Pg. 95.
5. Jazwinski, S.M. Genetics on longevity. Exp. Gerontol.,
1998:33:773-83.
6. Nagley, P.; Wei, Y.H. Aging and mammalian mitochon-
drial genetics. Trends in Genetics, 1998:14:513-7.
7. Mora, F.; Segovia, G.; del Arco, A. Envejecimien-
to cerebral. En: Fisiologa Humana, 4. ed., J.A.F.
Tresguerres. Edit. McGraw Hill-Interamericana,
2010;94:1192-9.
8. Gil-Loyzaga, P. Neuroplasticidad y sistema auditivo.
Tratado de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y
cuello. Editores: C. Surez, L. M. Gil-Carcedo, J. Mar-
co, J. Medina, P. Ortega, y J. Trinidad. Edit. Panameri-
cana, 2007. Tomo 2 (2. edicin). Pgs. 1057-65.
9. Gil-Loyzaga, P. Biological bases of neuroplasticity: in
vivo and in vitro studies. Interest for the auditory sys-
tem. Audiological Medicine, 2009:7/1:2-10.
10. Gil-Loyzaga, P.: Plastic change in central auditory sys-
tem after hearing loss. En: Neuroplasticity in the Audi-
tory Brainstem. From Physiology to the Drug Therapy.
Ed. Angelo Salami. Edit. Nova Biomedical Science Pu-
blishers Inc., 2011. Captulo 4, pgs. 45-63.
11. Gil-Loyzaga, P.; Iglesias, M.C.; Carricondo, F.; Bartolo-
me, M.; Rodrguez, F.; Poch-Broto, J. Cochlear nuclei
neuroplasticity after auditory nerve and cochlea remo-
val. Audiological Medicine, 2009:7/1:29-39.
12. Gil-Loyzaga, P.; Carricondo, F.; Bartolome, M.; Igle-
sias, M.C.; Rodrguez, F.; Poch-Broto, J. Cellular and
molecular bases of neuroplasticity: brainstem effects
after cochlear damage. Acta Otolaryngol (Stockh.),
2010:130/3:318-25.
13. Caspary, D.M.; Ling, L.; Turner, J.G.; Hughes, L.F. In-
hibitory neurotransmission, plasticity and aging in the
mammalian central auditory system. J. Exp. Biol.,
2008:211:1781-91.
14. Gates, G.A.; Mills, J.H. Presbycusis. The Lancet,
2005:366:1111-20.
15. Resnick, H.E.; Fries, B.E.; Verbrugge, L.M. Windows
to the world: The effect of sensory impairments on
social engagement and activity time in nursing home
residents. J. Gerontol., 1997:52B:S135-S144.
16. Zarit, S.H.; Knight, B.G. A guide to psychotherapy
and aging: effective clinical interventions in a life-stage
context. Washington D. C.: Zarit, S. H.; Knight, B. G.
(Eds.). American Psychological Association, 1996.
40
17. Katzman, R. Normal aging and the brain. New Psy-
siol. Sci., 1988:3:197-200.
18. Selkoe, D.J. The molecular pathology of the Alzheimers
disease. Neuron, 1991:6: 487-98.
19. Schuknecht; H.F.; Gacek, M.R. Cochlear pathology in
presbycusis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1993:102:1-16.
20. Ciges, M.; Fernndez, F.; Corts, R. Presbiacusia.
En: Tratado de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza
y cuello. Guadalajara: Ed. Proyectos Mdicos S. L., To-
mo II, parte III, 1999:100:1395-405.
21. Martn del Campo, H.N.; Measor, K.R.; Razak, K.A.
Parvalbumin immunoreactivity in the auditory cor-
tex of a mouse model of presbycusis. Hearing Res.,
2012:294:31-9.
22. Willott, J.F.; Chisolm, T.H.; Lister, J.J. Modulation
of Presbycusis: Current status and future directions.
Audiol. Neurootol., 2001:6:231-249.
23. Seidman, M.D. Effects of Dietary Restriction and
Antioxidants on Presbyacusis. The Laryngoscope,
2000:110:727-738.
24. Gates, G. A.; Myers, R. H. Genetic associations in age
related hearing thresholds. Arch. Otolaryngol. Head
Neck Surg., 1999:125/6:6549.
25. Patterson, J.V.; Michalewsky, H.J.; Thompson, L.W.;
Bowman, T.E.; Litzelman, D.K. Age and sex differen-
ces in the Human Auditory Brainsten Response. J. of
Gerontology, 1981:36 (4):455-462.
26. Ensink, R.J.; Camp, G.V.; Cremers, C.W. Mitochondrial
inherited hearing loss. Clin. Otolaryngol. Allied Sci.,
1998:2371:38
27. Weinstein, B.E. Geriatric Audiology. New York: Thie-
me, 2000. Pgs. 99-101.
28. Howarth, A.; Shone, G.R. Ageing and the auditory sys-
tem Postgrad. Med. J. 2006:82/965:16671.
29. Gates, G.A. Central auditory processing in presbycu-
sis: an epidemiological perspective. En: Hearing Care
for Adults, 2009. Pgs. 47-52.
30. Jennings, C.R.; Jones, N.S. Presbyacusis. J. Laryng.
Otol., 2001:115:171-8.
31. Proupn Vzquez, N.; Lorenzo Martnez, A.; del Ro
Valeiras, M.; lvarez Alonso, L.; Segade Buceta, X.;
Labella Caballero, T. Propuesta de cribado de la pres-
biacusia en una consulta de atencin primaria. Aten.
Primaria, 2007;39/1:35-40.
32. Schuknecht, H.F. Presbycusis. The Laryngoscope,
1955: 65/6: 40219.
33. Rivera, T. Presbiacusia. En: Tratado de otorrinolarin-
gologa y ciruga de cxabeza y cuello. Editores: C. Su-
rez, L. M. Gil-Carcedo, J. Marco, J. Medina, P. Ortega,
y J. Trinidad. Edit. Panamericana, Tomo 2 (2. ed).
2007. Pgs. 1625-33.
34. Gates, G.A. Central presbycusis: an emerging view.
Otolaryngol. Head Neck Surg., 2012:147/1:1-2.
35. Humes, L.E.; Dubno, J.R.; Gordon-Salant, S.; Lister,
J.J.; Cacace, A.T.; Cruickshanks, K.J.; Gates, G.A.; Wil-
son, R.H.; Wingfield, A. Central presbycusis: a review
and evaluation of the evidence. J. Am. Acad. Audiol.,
2012:23/8:635-66.
 4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central
36. Arnesen, A.R. Presbycusis; loss of neurons in the hu-
man cochlear nuclei. J. Laryngol. Otol., 1982:96:503-11.
37. Pichora-Fuller, M.K.; Souza, P.E. Effects of aging on
auditory processing of speech. Int. J. Audiol., 2003.
422S112S16.
38. Suga, F.; Lindsay, J.R. Hitopathological observations
of presbycusis. Ann. Otol., 1976:85:169-85.
39. Arnesen, A.R. Numerical estimations of structures
in the cochlear nuclei and cochlear afferents and effe-
rents. Acta Otolaryngol., 1985:Suppl. 423:81-4.
40. Chisolm, T.H.; Willott, J.F.; Lister, J.L. The aging
auditory system: anatomic and physiologic changes
and implications for rehabilitation. Int. J. Audiol.,
2003:42: Suppl. 2 S310.
41. Castillo, E.; Carricondo, F.; Bartolom, M.V.; Vicente,
A.; Poch-Broto, J.; Gil-Loyzaga, P. Presbiacusia: dege-
neracin neuronal y envejecimiento en el receptor au-
ditivo del ratn C57/BL6J. Acta Otorrinolaringolgica
Espaola, 2006:57:383-387.
42. Gil-Loyzaga, P. Sordera y envejecimiento: Estudios en
modelos experimentales. Anales Real Acad. Medicina y
Ciruga, 2002:119/2:273-88.
43. Bao, J.; Ohlemiller, K.K. Age-related loss of spiral
ganglion neurons. Hearing Research, 2010:264:937.
44. Luxon, L.M. The anatomy and pathology of the cen-
tral auditory pathways. Br. J. Audiol. 1981:15:3140.
45. Pujol, R.; Puel, J.L. Excitotoxicity, synaptic repair,
and functional recovery in the mammalian cochlea:
A review of recent findings. Ann. N. Y. Acad. Sci.,
1999:884:249-54.
46. Gil-Loyzaga, P. Estructura y funcin de la corteza au-
ditiva. Bases de la va auditiva ascendente. En: Trata-
do de audiologa. Editores: E. Salesa Valle, E. Perell
Scherdel, A. Bonavida Estupi. Barcelona: Editorial
Masson (Elsevier), 2005. Captulo 2, pgs. 23-38.
47. Gil-Loyzaga, P.; Poch Broto, J. Anatoma e Histologa
de la Cclea. En: Tratado de otorrinolaringologa y ci-
ruga de cabeza y cuello. Editores: C. Surez, L. M. Gil-
Carcedo, J. Marco, J. Medina, P. Ortega, y J. Trinidad.
Edit. Panamericana. Tomo 2 (2 ed), 2007. Pgs. 867-78.
48. Gil-Loyzaga, P.; Pujol, R. Fisiologa del receptor y
la va auditiva. En: Fisiologa Humana, 4. ed. J. A.
F. Tresguerres. Edit. McGraw Hill-Interamericana,
2010;16:227-39.
49. Pocock, G.; Richards, C.D. Human physiology: the ba-
sis of medicine. Oxford (UK): Oxford University Press,
1999. Pgs. 1316.
50. Masoro, E.J. Animal models in aging research. En:
Handbook of the Biology of Aging. Eds: E. L. Schneider, J.
W. Rowe. N. Y.: Academic Press Inc., 1990. Pgs. 72-93.
51. Bartolom, M.V.; Zuluaga, P.; Carricondo, F.; Gil-Loy-
zaga, P. Immunocytochemical detection of synapto-
hysin in C57bl/6 mice cochlea during aging process.
Brain Research Reviews, 2009:60:341 - 348.
52. Atencio, C.A.; Schreiner, C.E. Spectrotemporal pro-
cessing differences between auditory cortical fast-
spiking and regular-spiking neurons. J. Neurosci.,
2008:28:3897-910.
53. Welsh, L.W.; Welsh, J.J.; Healy, M.P. Central presby-
cusis. Laryngoscope, 1985:95:128-36.
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
54. Stach, B.; Spretnjak, M.; Jerger. J. The prevalence of
central presbycusis in a clinical population. J. Am.
Acad. Audiol., 1990:1:109-15.
55. Cooper, A.F.; Curry, A.R.; Kay, D.W.K.; Garside, R.;
Roth, M. Hearing loss in paranoid and effective psy-
chosis of the elderly. Lancet, 1974:7885: 851-4.
56. Zhong, Y.; Hu, Y.; Peng, W.; Sun, Y.; Yang, Y.; Huang, X.;
Zhang, H.; Kong, W. Age-related decline of the cyto-
chrome c oxidase subunit expression in the auditory
cortex of the mimetic aging rat model associated with
the common deletion. Hearing Res., 2012:294/1-2:40-8.
57. Konrad-Martin, D.; Dille, M.F.; McMillan, G.; Griest, S.;
McDermott, D.; Fausti, S.A.; Austin, D.F. Age-Related
Changes in the Auditory Brainstem Response. Am.
Acad. Audiol., 2012:23:1835.
58. Boettcher, F.A. Presbyacusis and the auditory brainstem
response. J. Speech Lang. Hear. Res., 2002:45/6:1249-61.
59. Burkard, R.F.; Sims, D. The human auditory brains-
tem response to high click rates: aging effects. Am. J.
Audiol., 2001:10/2:53-61.
60. Armstrong, D.; Stoney, P.; Hawke, M.; Farkashidy, J.
Presbycusis: Correlations of clinical audiology with
morphological changes in the cochlea and the ventral
cochlear nucleus. J. Otolaryngology, 1992:21:343-9.
61. Frisina, R.D.; Walton, J.P. Age-related structural and
functional changes in the cochlear nucleus. Hear Res.,
2006:216/217:216-23.
62. Rich, M.M.; Wenner, P. Sensing and expressing
homeostatic synaptic plasticity. Trends Neurosci.,
2007:30,119-25.
63. Caspary, D.M.; Raza, A.; Lawhorn, B.A.; Pippin, J.; Ar-
neric, S.P. Immunocytochemical and neurochemical
evidence for age related loss of GABA in the inferior
colliculus: Implications for neural Presbycusis. J.
Neurosci., 1990:10/7:2363-72.
64. Snchez Malmierca, M.; Merchn Cifuentes, M.A. Es-
tructura y funcin del cerebro auditivo. En: Tratado
de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello. Edi-
tores: C. Suarez, L. M. Gil-Carcedo, J. Marco, J. Medi-
na, P. Ortega, y J. Trinidad. Edit. Panamericana, 2007.
Tomo 2 (2. edicin). Pgs. 969-96.
65. Walton, J.P. Timing is everything: Temporal proces-
sing deficits in the aged auditory brainstem Hearing
Res., 2010:264:639.
66. Ouda, L.; Druga, R.; Syka, J. Changes in parvalbumin
immunoreactivity with aging in the central auditory
system of the rat. Exp. Gerontol., 2008:43:782-9.
67. Martin, J.S.; Jerger, J.F. Some effects of aging on
central auditory processing. J. Rehabil. Res. Dev.,
2005:42/4 (Supp 2):25-44.
68. de Villers-Sidani, E.; Alzghoul, L.; Zhou, X.; Simpson,
K.L.; Lin, R.C.; Merzenich, M.M. Recovery of functio-
nal and structural age-related changes in the rat pri-
mary auditory cortex with operant training. Proc.
Natl. Acad. Sci. (USA), 2010:107:13900-05.
69. Powell, S.B.; Sejnowski, T.J.; Behrens, M.M. Behavio-
ral and neurochemical consequences of cortical oxida-
tive stress on parvalbumni-interneurons maturation in
rodent models of schizophrenia. Neuropharmacology,
2012:62:1322-31.
41
5. Rasgos clnicos e
impacto social de la presbiacusia
Prof. Jess Algaba Guimer
Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
Sintomatologa
de la presbiacusia
La prdida auditiva es un problema signi-
ficativo para las personas mayores; despus de
la hipertensin y de la artritis, es el tercer pro-
blema crnico ms importante para la salud de
las personas mayores.
Nos encontramos ante un proceso de pr-
dida auditiva que comienza de forma insidio-
sa por las frecuencias agudas y que avanza de
forma progresiva hasta llegar a lesionar las fre-
cuencias graves, que es cuando el paciente toma
conciencia real de su prdida auditiva, y que
suele coincidir con el comienzo de los proble-
mas familiares, de trabajo y sociales en general.
En las primeras fases suele ser la familia la que
primero detecta que el paciente no oye bien.
La presbiacusia, o prdida auditiva debi-
da a la edad, afecta aproximadamente al 40%
de la poblacin de ms de 65 aos (Ohlemi-
ller1). Tratndose de un fenmeno biolgico
involutivo, que es comn a todos los recepto-
res sensoriales. La presbiacusia se presenta a
medida que las personas envejecen. Debido al
deterioro producido por la edad en el sistema
auditivo, principalmente en el odo interno y
sus vas (Gil-Carcedo2).
Segn Parham3, en un estudio realizado en
2006, entre el 35% y el 50% de los mayores de
65 aos tienen prdida auditiva en las frecuen-
cias agudas.
La edad de aparicin suele ser por encima
de los 60 aos, aunque puede aparecer ms
precozmente.
42
Otros autores encuentran una prevalencia
de un 20% de las personas en edades entre los
65 y 75 aos de edad y del 70% al 80% las que
tienen ms de 75 aos.
A pesar de su elevada frecuencia, la prdida
auditiva suele ser subestimada en las personas
mayores, ignorando que la prdida de la audi-
cin puede tener un gran impacto negativo en
el estado de bienestar emocional, fsico y social
del individuo. Muchas veces, es el propio pa-
ciente que, aun dndose cuenta de su deterioro
auditivo, no quiere aceptar la solucin protsi-
ca que se le propone.
Y a pesar de a su gran frecuencia, es ig-
norada por muchos autores en sus tratados,
as, por ejemplo, en el Tratado de Berendes4
(seis tomos) no existe un captulo que hable
de la presbiacusia, y en otros solo la mencio-
nan de pasada, como en el Tratado de Abell-
Traserra.5
La hipoacusia se va desarrollando poco a
poco de forma progresiva, y en los estadios ini-
ciales, los pacientes no perciben dicha prdida,
y hasta muy entrado el deterioro auditivo, los
pacientes no son conscientes de que oyen mal
y, como adems existe un rechazo a la coloca-
cin de audfonos, ellos siempre dicen que se
arreglan como oyen, que para lo que hay que
or, etctera. Suele ser la familia la primera
que percibe la prdida auditiva del paciente, y
la que lo lleva al especialista.
Aunque los sntomas auditivos son lo ms
relevante de la sintomatologa, no debemos
olvidarnos de otros sntomas asociados, como
 5. Rasgos clnicos e impacto social de la presbiacusia
Prof. Jess Algaba Guimer. Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
son los vestibulares (T. Rivero6), psicolgicos,
etctera.
Otro sntoma que a veces presentan estos
pacientes son los acfenos, que deben tambin
ser estudiados y tratados adecuadamente (L-
pez Gonzalez7).
Los sntomas vestibulares se presentan
especialmente como alteraciones del equili-
brio, por alteracin no solo del sistema ves-
tibular, sino tambin por degeneracin del
sistema sensorial perifrico y del sistema
visual, que tambin degeneran, como el sis-
tema auditivo.
La prdida auditiva, fundamentalmente
en las frecuencias agudas, hace que los pa-
cientes, en situaciones de silencio y con un
solo interlocutor, se relacionen aceptable-
mente desde el punto de vista auditivo. El
problema se presenta en situaciones de ruido
ambiente, en grupo, cuando hablan varias
personas a la vez. En estas situaciones, el
presbiacsico oye pero no entiende. Se trata,
pues, de una dificultad para la inteligibilidad
de la palabra. En estas situaciones, y para
no molestar y no hacer repetir al que habla,
el paciente presbiacsico no participa de la
conversacin y se va aislando poco a poco.
No pregunta, no entiende y no participa, es
decir, se asla, lo cual influye en cambios de
la personalidad (Cramer8).
Se han descrito varios tipos de presbiacusia,
la sensorial, la neural, la conductiva coclear, dis-
cutidas por muchos; en cualquier caso, la curva
audiomtrica suele ser similar en todas ellas.
La hipoacusia comienza por las frecuencias
agudas, que progresivamente van descendien-
do, y lentamente va afectando a las frecuencias
medias y, finalmente, tambin se afectan las fre-
cuencias graves.
Existen varios niveles de deterioro audi-
tivo:
El paciente oye pero no entiende, especial-
mente en ambientes con ruido.
Se llega a un deterioro importante, incluso
de las frecuencias graves, y oye muy mal. No
pueden comunicarse oralmente.
No existe reclutamiento en la presbiacusia.
Todo lo anterior es consecuencia de que
(Virole9):
L  as frecuencias agudas estn afectadas.
Con el tiempo tambin se afectan las frecuen-
cias graves.
S  e disminuye la selectividad frecuencial.
D  isminucin de la inteligibilidad del habla.
Dificultad para extraer la seal del habla del
ruido de fondo.
Dificultad de comprensin del habla cuando
el interlocutor habla rpido.
Alteraciones de la comunicacin interperso-
nal.
Alteraciones de la voz, que se hace ms baja y
a veces vibrante.
Pueden presentar acfenos.
Alteraciones del rgano del equilibrio.
Estado depresivo(soledad, introversin).
Tambin suele estar disminuida la capacidad
visual.
Se ha descrito un cuadro de presbiacusia
central en la cual los cambios audiomtricos
afectan fundamentalmente la discriminacin
verbal, se afecta la inteligibilidad de la palabra,
y suele coincidir con otros trastornos de tipo
neurolgico.
Todava hoy se discute la influencia de la
edad en las alteraciones del odo medio. Se
piensa en alteraciones de la tonicidad de la
musculatura del odo medio, alteraciones de
las articulaciones, perdida de la elasticidad y
aumento de la rigidez, todo lo cual podra difi-
cultar la transmisin del sonido.
Es importante que la familia que convive
con un presbiacsico se adapte un poco a l,
le hable de frente, vocalizando bien, y evitando
las conversaciones en grupo o con ruido am-
43
biente; y tambin pensar en el deterioro cogni-
tivo de las personas aosas (Chilsom10).
No hay que confundir la presbiacusia con
la hipoacusia por trauma sonoro, o las produ-
cidas por txicos.
Impacto social
La ancianidad suele identificarse como un
periodo de progresivo y predecible deterioro,
tanto fsico como cognitivo. Pero con una gran
variabilidad individual, por lo que la edad cro-
nolgica no constituye el mejor de los ndices
para determinar la evolucin de una persona,
en los aspectos cognitivo, audiocomunicativo
y socioemocional.
Los mayores con hipoacusia son ms pro-
pensos a padecer trastornos depresivos, a mos-
trarse insatisfechos (Albers11). Su vida social se
ve disminuida, y todo esto se agrava si pensa-
mos en que la mayora no son tratados!
La prevalencia del deterioro cognitivo pro-
duce:
Alteraciones de la memoria.
Cambios en los hbitos cotidianos.
Dificultades en la alimentacin y la higiene.
Problemas de orientacin espacial o temporal.
Dificultades de concentracin.
Dificultades en el lenguaje.
Dificultades motrices.
Todo lo anterior puede verse agravado por
la prdida auditiva, porque incrementa los
efectos de la degeneracin de la memoria, pro-
duce un mayor desgaste en la atencin e incre-
menta la fatiga.
La presbiacusia, por tanto, dificulta:
La atencin selectiva.
El comportamiento.
La memoria a corto plazo.
El reconocimiento de la seal acstica.
La velocidad y agudeza en la elaboracin de
las respuestas.
La informacin acstico-lingstica recibida. flicto familiar, lo que obliga a buscar estrate-
44
En las personas ancianas con presbiacusia
se observan (Li-Korotky12):
Dificultades en la comprensin del lenguaje
degradado.
Dificultades en la comprensin verbal.
Reduccin de la comprensin del lenguaje
con ruido de fondo.
En ello influye la gran importancia que tienen
el timbre y la altura de la voz del hablante.
En general, se trata de una regresin de
la conducta psicolingstica producida por la
presbiacusia.
Los cambios producidos por el envejeci-
miento en la comunicacin y el lenguaje son
fruto de las interacciones entre el sistema
cognitivo, las relaciones sociales, los aspectos
emocionales y, por supuesto, la salud del siste-
ma auditivo. Pero en contra de lo que se pensa-
ba antes, hoy se cree que el deterioro generado
por el proceso natural de envejecimiento suele
ser la causa principal de la lgica degeneracin
cognitiva y comunicativa de la persona mayor.
Aunque es evidente que la sordera predispone
a tener un lenguaje alterado, y a incrementar
las dificultades de comunicacin. Y el anciano
est menos capacitado para adaptarse a nue-
vas situaciones y generar nuevas estrategias.
Hay disminucin de la atencin y provoca des-
confianza de la persona hacia su entorno. La
consecuencia es el aislamiento. Y a todo ello
hay que aadir los probables aspectos neurol-
gicos de muchos pacientes adultos. El anciano
tambin suele tener bajo concepto de s mis-
mo, lo que le crea ansiedad y depresin leve,
que disminuyen la capacidad de adaptacin
social y llevan a alteraciones afectivas. (Cior-
ba13). La sordera puede ser una causa de ten-
sin familiar. No oye, no entiende y se asla.
O se cansa de decir eh?. O los familiares se
cansan de repetir.
Todo lo anterior puede crear un gran con-

gias que ayuden a paliar la problemtica de la
presbiacusia, especialmente desde el punto de
vista tecnolgico, y tambin a una gran com-
prensin por parte de la familia (Gopinath14).
Sobre todo, si pensamos en que la mayora
de los presbiacsicos no estn adaptados y la
mayora de ellos rechazan la adaptacin de un
audfono.
Existen mltiples trabajos sobre la mejora
de la calidad de vida en los presbiacsicos con
audioprtesis e incluso con implantes coclea-
res (Clark15). La lectura labial les puede ayudar,
aunque a estas edades, y con el deterioro de
Bibliografa
1. Ohlemiller, K.K. Age-related hearing loss:the status
of Schuknechts tipology. Curr. Opinion. Otolaryngol.
Head Neck Surg, 2004. Pgs. 12:439-443.
2. Gil-Carcedo, L.M.; Vallejo, L.A.; Gil-Carcedo, E. Otolo-
ga. Presbiacusia, cap. 21, 2. edicin. Buenos Aires:
Ed. Mdica-Panamericana, 2004. Pgs. 305-9.
3. Parham, K.; McKinnon, B.J.; Eibling, D.; Gates, G.A.
Challenges and opportunities in presbycusis. Oto-
laryngol. Head Neck Surg, Abril 2011. Pgs. 144(4):491-5.
4. Berendes, J.; Link, R.; Zllner, F. Tratado de otorrino-
laringologa. Barcelona: Editorial Cientfico-Medica,
1969.
5. Abell, P.; Traserra, J. Otorrinolaringologa. Ed. Doy-
ma, 1992. Pg. 192.
6. Rivera Rodriguez, T. Presbiacusia. En C. Surez,
L.M. Gil-Carcedo, J. Marco, J.E. Medina, P. Ortega y J.
Trinidad. Tratado de otorrinolaringologa y ciruga de ca-
beza y cuello. Otologa. 2. Edicin, Tomo II. Editorial
Mdica Panamericana, 2007. Pgs. 1625-1633.
7. Lpez Gonzlez, M.A.; Abrante Jimenez, A.; Esteban Or-
tega, F. Averigua la causa del acfeno y ponle tratamien-
to. Sevilla: Printed by Publidisa, 2012.
8. Cramer, A. I can hear you, but I dont understand you.
Why is it so important to perceive high frequencies?
HNO, junio de 2012. Pgs. 60(6):532-9.
9. Virole B., Huyghe B. Typologie des dficiences auditi-
ves. En: Virole, B. (ed.) Psycologie de la surdit. Bruse-
las: De Boeck Universit, 1996.
5. Rasgos clnicos e impacto social de la presbiacusia
Prof. Jess Algaba Guimer. Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
sus capacidades neurosensoriales, no es fcil el
aprendizaje.
Existen trabajos que documentan la apari-
cin de Alzhimer ms frecuentemente en pa-
cientes con presbiacusia.
Si pensamos en un origen multifactorial
de la presbiacusia, es evidente que la preven-
cin juega un papel importante, si se ocupa de
todos aquellos factores que muchos autores
piensan que influyen en en su aparicin, como
causas genticas, factores cardiovasculares, el
tabaco, la diabetes, el ruido, el alcohol y otros
(Pere Abell16).
10. Chisolm, T.H.; Willott, J.F.; Lister, J.J. The aging au-
ditory system: anatomic and physicologic changes and
implications for rehabilitation. Int. J. Audiol, 2001.
Pg. 42 (Supl. 2):S3-10.
11. Albers, K. Hearing loss and dementia: new insights.
Minn. Med, enero de 2012. Pgs. 95(1):52-4.
12. Li-Korotky, H.S. Age-related hearing loss: quality of
care for quality of life. Gerontologist, abril de 2012.
Pgs. 52(2):265-71.
13. Ciorba, A.; Bianchini, A.; Peluchi, S.; Pastore, A. The
impact of hearing loss on the quality of life of elderly
adults. Cli. Interv. Aging, 2012. Pgs. 7:159-63.
14. Gopinath, B.; Schneider, J.; McMahon, C.M.; Teber, E.;
Leeder, S.R.; Mitchell, P. Severity of age-related hea-
ring loss is associated with impaired activities of daily
living. Age Ageing, marzo de 2012. Pgs. 41(2):195-
200.
15. Clark, J.H.; Yeagle, J.; Arbaje, A.I.; Lin, F.R.; Niparko,
J.K.; Francis, H.W. Cochlear implant rehabilitation in
older adults: literature review and proposal of a con-
ceptual framework. J. Am. Geriatr. Soc., octubre de
2012. Pgs. 60(10):1936-45.
16. Abell, P. Presbiacusia. Exploracin e intervencin. Es-
paa: Elsevier, 2010.
45
6. Exploracin auditiva
en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor
Dr. Francisco Cogolludo
EL PACIENTE CON PRESBIACUSIA
Este tipo de pacientes presenta unas con-
diciones muy particulares que en ocasiones
dificultan que acuda a solucionar su proble-
ma: yo oigo perfectamente y vengo por que
se empean mis familiares, oigo bien pero
no me interesa lo que hablan y no presto aten-
cin, para lo que hay que oir son frases
que habitualmente escuchamos al entrevistar
a estos pacientes, y constituyen una minora
los que acuden para hacer una valoracin.
Si la hipoacusia progresa y no se ponen
soluciones, cada vez van desconectndose ms
de su entorno, se aslan y, en muchos casos,
inician una cuadro depresivo.
Por otra parte las prdidas ms caracters-
ticas de la presbiacusia, en estadios no muy
avanzados, permiten una aceptable comunica-
cin en ambiente silencioso pero muy mala en
conversaciones cruzadas o con ruido ambien-
te, por lo que no son conscientes de su deterio-
ro auditivo
Otro de los problemas que se plantean
deriva de que hasta hace algunos aos, las
caractersticas tecnolgicas de los audfonos
no permitan ganancias suficientes en las hi-
poacusias en agudos, por lo que los aparatos
terminaban en un cajn tras haberlos adqui-
rido a veces con pocos medios econmicos y
con intolerancia a los mismos. Actualmente,
las adaptaciones ml realizadas pueden man-
tener viva esta creencia.
Por esto es muy importante hacer notar
a estos pacientes que tienen un problema ha-
46
bitual, no serio, que influye en su vida diaria
ms de lo que piensan ya que no participan de
la vida familiar y social con la intensidad que
podran hacerlo y, sobre todo, que la tecnolo-
ga actual permite, en la mayor parte de las
ocasiones, dar una solucin satisfactoria a su
problema.
Es, pues, fundamental, al iniciar la entre-
vista y antes de realizar las pruebas audiol-
gicas, detectar el tipo de paciente con el que
estamos, su situacin psicolgica, y si tiene
prejuicios ante la posible solucin de los pro-
blemas. Se le ha de hacer cmplice del proceso
de evalaucin auditiva y de la informacin de
las alternativas reales que tiene para que pueda
tomar libremente la decisin ms conveniente.
Tambin es importante que aclaremos el
concepto de biauralidad, no solo en la mejor
comprensin del lenguaje, sino como parte
fundamental en la localizacin sonora que in-
cluso va a ayudar a mejorar su estabilidad y
seguridad en la deambulacin.
EXPLORACIN AUDITIVA
EN LA PRESBIACUSIA
La exploracin auditiva de la presbiacusia
incluye tanto pruebas diagnsticas especficas
destinadas a confirmar la patologa como ma-
niobras sencillas que puede realizar en con-
sulta el mdico de Atencin Primaria, y que
permiten seleccionar pacientes que podran
presentar esta patologa. Dentro del esquema
diagnstico general de la patologa otolgi-
ca, los estudios auditivos se realizan tras una

anamnesis adecuada y despus de haber valo-
rado al paciente mediante otoscopia para des-
cartar otras posibles patologas de odo externo
y medio.
Existen pruebas tiles en la prctica del
mdico geriatra y de familia que permiten ha-
cer una primera evaluacin de la discapacidad
auditiva para determinar qu pacientes remitir
al ORL.1,2 stas constituyen un primer escaln
dentro del esquema de diagnstico audiolgico
de la presbiacusia.
Pruebas de cribado auditivo(1, 2)
Buscan seleccionar pacientes que puedan
presentar hipoacusia para, posteriormente,
confirmar el diagnstico de presbiacusia me-
diante otras pruebas. Por tanto, deben com-
plementarse con estudios audiolgicos para
evitar errores y cuantificar la prdida auditiva.
Son mtodos muy variados, actualmente incre-
mentados por las posibilidades que ofrecen la
generalizacin de la tecnologa domstica y la
conexin a Internet.
a) Formulacin de preguntas especficas di-
rigidas sobre la hipoacusia durante la entre-
vista mdica.
b) P
 ruebas auditivas sencillas para valorar
subjetivamente la recepcin de sonido (co-
mo la de percepcin de voz susurrada o
chasquido de dedos a distintas distancias
del paciente).
c) Audioscopio porttil.
d) U
 so de cuestionarios dirigidos, autoad-
ministrados o mediante entrevista. En
muchos casos, estos cuestionarios se disea-
ron especficamente para evaluar cambios
en la calidad auditiva subjetiva percibida
por el paciente antes y despus de la adapta-
cin de audioprtesis, aunque pueden utili-
6. Exploracin auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
zarse para valorar el impacto de la prdida
auditiva sobre las actividades y la calidad de
vida del paciente.3
Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit
(APHAB, Cox y Alexander 1995). Autoeva-
luacin a travs de 24 preguntas, disea-
do originalmente para valorar el beneficio
obtenido en la calidad de vida del paciente
tras la adaptacin de audioprtesis.
Hearing Handicap Inventory for the Elderly,
con su versin posteriormente abrevia-
da para facilitar su uso por profesionales
Shortened Hearing Handicap Inventory for
de Elderly (HHIE y S- HHIE, Ventry et al.,
1982, y Newman et al., 1990). Es uno de
los ms usados. Cuantifica los efectos so-
ciales y emocionales de la prdida auditiva
en el anciano no institucionalizado. Esta
escala ha sido utilizada en rehabilitacin
audiolgica y ha demostrado capacidad
para medir el impacto de la adaptacin
de audioprtesis en la calidad de vida del
paciente (otras escalas de calidad de vida
ms generales como EuroQol o EQ-VAS
no han logrado medir sistemticamente
este impacto),4 aunque la sensibilidad del
test no parece superar el 75%.5 Existe una
versin en espaol adaptada para la pobla-
cin mexicana (Spanish Hearing Impair-
ment Inventory for the Elderly).5
Otros test2, 5 a menudo utilizados pero
que muestran validez insuficiente para su
aplicacin al determinar el impacto fun-
cional de la prdida auditiva en ancianos:
Hearing Measurement Scale (25 tems),
Social Hearing Handicap Index (20 tems),
Hearing Performance Inventory (90 tems),
Hearing Disability and Handicap Scale (20
tems). Glasgow Hearing Aid Benefit Profile
(GHABP, Gatehouse, 1990) es un cuestio-
nario destinado a evaluar determinados
aspectos de la discapacidad auditiva y del
beneficio obtenido con la adaptacin de
47
 audioprtesis, aunque su aplicacin es
compleja.
Escala sobre Actividades Diarias Depen-
dientes de la Audicin (HDDA o ADDA,
Lpez-Torres et al., 2008).5 Es una escala
diseada para evaluar el impacto de la
prdida auditiva en la vida de las personas
mayores. El test se formula como un con-
junto de 12 preguntas simples, de rpida
aplicacin. Puede ser utilizado en Aten-
cin Primaria para deteccin rpida de
posibles hipoacusias.
Pruebas para valorar la recepcin
del sonido1, 2, 6, 7, 8
Son valoraciones subjetivas, y su protoco-
lo de realizacin debe adaptarse a las carac-
tersticas del paciente anciano: simplificar las
instrucciones de la prueba en la medida de
lo posible y repetirlas cuando sea necesario;
reforzar con gestos las indicaciones verbales;
utilizar tiempos de estimulacin ms largos,
ya que los pacientes con presbiacusia tardan
ms en reconocer los sonidos y responder;
evitar la fatiga y prdida de concentracin del
paciente durante la realizacin de la prueba.
a) Voz susurrada. Desde detrs del paciente
(para evitar lectura labial), a unos 60 cm, el
examinador ofrecer al paciente 3 nmeros
con voz susurrada que este deber repetir. Se
prueba cada odo por separado (el odo con-
tralateral se enmascara tapndolo y presionan-
do o frotando el trago de forma circular), y es
importante controlar la intensidad del susurro
(se espira completamente antes de emitir las
palabras para forzar voz susurrada). Se estima
que si tras 2 ensayos el paciente no es capaz
de repetir correctamente ms de 3 palabras la
prdida auditiva ser >30 dB.
b) Audioscopio porttil (fabricado por
Welch Allyn). Otoscopio con audimetro in-
48
corporado capaz de generar tonos puros en
frecuencias de 500 a 4.000 Hz con intensida-
des de 25 a 40 dB. Al aplicarlo, el conducto
auditivo externo del paciente debe quedar
completamente aislado con el espculo tico
adecuado. Una vez conseguido el cierre her-
mtico se comienza la secuencia de sonidos y
se le pide al paciente que nos indique cundo
percibe el tono.
c) Acumetra (estudio mediante diapaso-
nes). Valora de forma cualitativa la audicin
pero, a diferencia de los anteriores, ofrece
una orientacin topogrfica sobre el tipo
de prdida auditiva al poder definir si la hi-
poacusia presenta patrn perceptivo (afec-
tacin coclear o retrococlear) o trasmisivo
(afectacin en conducto auditivo externo
u odo medio). Para ello se realizan habi-
tualmente 2 pruebas combinadas, Rinne y
Weber, aunque pueden incluirse otras. La
prueba de Rinne nos permite estudiar ca-
da odo por separado, comparando la audi-
cin por va sea (diapasn aplicado sobre
la apfisis mastoidea del paciente) y por
va erea (diapasn llevado a la entrada del
CAE una vez que el paciente refiere que ha
cesado la audicin por va sea). Si la per-
cepcin del sonido por va area contina
al cesar la percepcin por va sea es Rinne
positivo e indica normalidad o hipoacusia
perceptiva. Si al agotarse la percepcin en
el mastoides del sonido y pasar el diapasn
al CAE el paciente no lo percibe es Rinne
negativo e indica hipoacusia perceptiva. La
prueba de Weber permite comparar ambos
odos a la vez completando la informacin
que ofrece el Rinne. En ella, el diapasn,
generalmente el de 512 Hz, se coloca en un
punto seo central de la cabeza normal-
mente en el centro de la frente. El pacien-
te debe decir si percibe lateralizacin del
sonido. En normoyentes o personas con

Figura 1. Estudios audiolgicos de un paciente con
presbiacusia en fase temprana. La audiometra to-
nal muestra una hipoacusia perceptiva en frecuen-
cias agudas sin gran afectacin de la audiometra
verbal. Timpanometra normal.
hipoacusias simtricas el sonido no se late-
raliza. Si existe una sordera de trasmisin,
el paciente percibir el sonido mejor por
el odo enfermo; si existe hipoacusia per-
ceptiva el sonido se percibir mejor por el
odo sano. La combinacin de Rinne y We-
ber permite identificar los distintos tipos de
hipoacusia: las hipoacusias de trasmisin
6. Exploracin auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
Figura 2. Audiometra tonal y verbal de un pacien-
te con presbiacusia avanzada. La audiometra to-
nal muestra una hipoacusia perceptiva severa con
disminucin de la discriminacin mxima en la
logoaudiometra (80% en odo izquierdo a 80 dB).
presentarn Rinne negativo con Weber late-
ralizado al odo hipoacsico, mientras que
si la hipoacusia es perceptiva el Rinne es po-
sitivo y el sonido en el Weber se lateraliza al
odo con menor hipoacusia.
d) Audiometra tonal liminar. Permite ex-
presar de forma grfica audiograma la au-
dicin del paciente determinando su umbral
mnimo de percepcin para cada frecuencia
de sonido, esto es, la intensidad mnima en
la que el paciente comienza a percibirlo. En
la audiometra se valoran normalmente las
dos vas en ambos odos: la va area cascos
indica la audicin natural a travs de CAE
y odo medio; la va sea vibrador mastoi-
deo indica el umbral de percepcin a nivel
coclear. La grfica obtenida muestra en las
abscisas las frecuencias valoradas (hertzios,
cada uno equivale a un ciclo por segundo) y
en las ordenadas la intensidad (decibelios).
49
 Figura 3. Audiometra tonal y verbal de un
paciente con presbiacusia moderada en la
audiometra tonal pero gran afectacin de la
respuesta verbal, que muestra reclutamiento en
el odo derecho. En este tipo de pacientes, la al-
teracin en la captacin de la palabra limita los
resultados obtenidos en la adaptacin de audio-
prtesis.
El valor 0 de intensidad se suele colocar
en la parte superior del eje de ordenadas y
corresponde al umbral de audicin del su-
jeto normal. El tipo de hipoacusia se deter-
mina comparando las dos vas en cada odo:
cuando existe diferencia entre ambas la
hipoacusia es de trasmisin; cuando existe
hipoacusia pero ambas vas se superponen
la hipoacusia es de percepcin o neuro-
sensorial. A travs de la audiometra tonal,
tambin es posible determinar la intensidad
de sonido que el paciente percibe como mo-
lesta (umbrales de inconfort, UCL), con lo
que se delimita su campo auditivo y se de-
termina la amplificacin mxima que puede
ofrecerse posteriormente al adaptar audio-
prtesis.
50
Figura 4. Audiometra tonal y verbal de un pacien-
te con presbiacusia moderada con gran afectacin
de la respuesta verbal en el odo izquierdo, en el
que se ha indicado adaptacin de audioprtesis.
La audiometra muestra tambin el resultado de
la adaptacin (campo libre, signos marcados con
una F en la esquina inferior izquierda) con mala
respuesta esperable en odo izquierdo.
e) Audiometra tonal supraliminar. A travs
de las tcnicas de audiometra supraliminar
se estudian varios fenmenos relacionados
con la hipoacusia perceptiva. En el recluta-
miento, fenmeno coclear, el odo hipoacsi-
co en el umbral mejora su capacidad para or
al aumentar progresivamente la intensidad
del estmulo, y llega a or mejor o igual que el
odo sano. Se valora a partir de test especficos
(Test del Balance Biauricular de Fowler, Short
Increment Sensitivity Index o SISI). Cuando
aparece, explica la sensibilidad aumenta-
da de los pacientes a los ruidos intensos, lo
que es especialmente importante a la hora de
adaptar audioprtesis. La fatiga auditiva es
un fenmeno asociado a las hipoacusias re-
trococleares que consiste en la disminucin

de la percepcin del estmulo sonoro con el
paso del tiempo. Se valora mediante el Tone
Decay Test (TDT), en el que se ofrece al pa-
ciente, mediante el audimetro, un tono puro
mantenido durante un minuto a una inten-
sidad determinada. El paciente debe indicar
cundo percibe disminucin de la intensidad,
momento en el que esta se incrementa en 5
dB. Al final se valora el incremento total de la
intensidad que precisa el paciente para perci-
bir el tono de forma similar durante el tiempo
de estimulacin.
f) Audiometra verbal o logoaudiometra.
Prueba fundamental para determinar la per-
cepcin de la palabra y la inteligibilidad del
lenguaje hablado. Se puede realizar utilizan-
do los cascos del audimetro, o en campo li-
bre mediante altavoces. Con el audimetro,
se ofrece al paciente una lista de palabras
fonticamente escogidas incrementando pro-
gresivamente su intensidad; el paciente debe
repetir los fonemas que entienda, y de esta
forma se determina el umbral de recepcin
verbal (intensidad mnima que permite al
paciente identificar correctamente el 50% de
palabras) y la mxima discriminacin (por-
centaje mximo de palabras identificadas por
encima del umbral de recepcin verbal). La
audiometra verbal en campo libre con audio-
prtesis es una prueba determinante en el se-
guimiento de las adaptaciones. Una variacin
es el Test de Reconocimiento Fontico,2 en
el que se utilizan slabas en lugar de las lis-
tas de palabras de la audiometra verbal (para
disminuir el impacto que posibles alteracio-
nes cognitivas pudieran tener en el resultado
de la logoaudometra).
g) Impedanciometra. Mide la resistencia
de la membrana timpnica y de la cadena
osicular al paso de las ondas de sonido. La
timpanometra valora los cambios en el tm-
6. Exploracin auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
pano y la cadena osicular al variar la presin
en el conducto auditivo externo. Se obtienen
distintos patrones de curvas, y el normal es
la curva centrada en 0 con mxima distensi-
bilidad. A travs del estudio del reflejo esta-
pedial con el impedancimetro, se valora la
contraccin refleja del msculo del estribo
ante estmulos sonoros mayores de 70 dB. El
reflejo est ausente en la fijacin del sistema
timpano-osicular (por ejemplo en la otoscle-
rosis), mientras que su aparicin en inten-
sidades menores de 70 dB indica existencia
de hipoacusia coclear con reclutamiento en
el odo en el que se ofrece el estmulo. Con
la edad, la capacidad mecnica de trasmisin
del complejo tmpano-cadena se altera al pro-
ducirse cambios como adelgazamientos de la
membrana timpnica o perdidas de la movi-
lidad de esta al aparecer reas de mayor rigi-
dez asociadas a depsitos de calcio. Se puede
producir una atrofia o fijacin de la cadena
osicular con osificacin de los ligamentos
de los msculos del odo (martillo, estribo).
Adems, la trompa de Eustaquio pierde elas-
ticidad y funcionalidad con la edad. Todo ello
determina la aparicin final de alteraciones
en la impedanciometra detectables en el pa-
ciente anciano.
Otros test2
a) Test de Ruido Ecualizado (test TEN) pa-
ra detectar regiones cocleares alteradas y no
funcionantes utilizando como estmulo acs-
tico ruido ecualizado que es capaz de enmas-
carar las regiones cocleares vecinas al rea
afectada.
b) Test de Valoracin de la Resolucin Tem-
poral. Evala la capacidad del paciente para
detectar variaciones temporales rpidas en el
sonido; esta capacidad se pierde con la edad,
de forma que cada vez es ms difcil separar
grupos de sonidos independientes, con lo que
51
se llegan a percibir como un sonido nico
constante.
La presbiacusia presenta de forma carac-
terstica una audiometra tonal con mayor
prdida auditiva en frecuencias agudas. La hi-
poacusia progresa con el tiempo, y se manifies-
ta ya como dificultad en las relaciones sociales
al presentar prdidas >40 dB en frecuencias
>2.000 Hz. Pero puede llegar a prdidas audi-
tivas severas que producen aislamiento social.
En la presbiacusia sensorial (histolgicamen-
te con afectacin del rgano de Corti) los pa-
cientes presentan audiometras con hipoacusia
en frecuencias agudas progresivamente ms
intensas, habitualmente con reclutamiento
y percepcin de acfenos. En el tipo neural
(atrofia del ganglio espiral), la audiometra to-
nal suele mostrar afectacin similar en todas
las frecuencias asociada a una deficiente dis-
criminacin verbal. Un patrn audiomtrico
similar aparece en la presbiacusia metablica
(atrofia de la estra vascular), aunque con me-
nor afectacin verbal. Por ltimo, la presbia-
cusia mecnica (de conduccin coclear) suele
presentar audiometras con cadas en frecuen-
cias agudas.
Para completar el estudio auditivo, en al-
gunos casos puede ser precisa la realizacin
de pruebas electrofisiolgicas (electrococleo-
grafa, otoemisiones acsticas, potenciales
evocados auditivos de tronco cerebral, poten-
ciales auditivos de estado estable para obtener
un audiograma estimado), especialmente en
casos que asocien otra patologa o con proble-
mas de colaboracin. Las otoemisiones acs-
ticas pueden estar presentes o no en funcin
del umbral auditivo y de si el dao es coclear
o retrococlear; cuando estn presentes, se ha
apreciado amplitud global ms baja que en
gente joven, as como una disminucin en la
reproductibilidad en las frecuencias de 1.000-
2.000 Hz y alargamiento en el tiempo de du-
52
racin de la prueba. Los potenciales evocados
auditivos de tronco cerebral pueden ser nor-
males o mostrar latencias alargadas; en los
potenciales evocados auditivos de latencia
larga se ha demostrado que la onda P 300 au-
menta en su latencia 1-15 mseg por ao (lo
que se relaciona con la involucin de la corte-
za auditiva asociada a la edad).6, 8
Asimismo, puede ser preciso completar el
diagnstico con pruebas de imagen o valora-
ciones complementarias por otros especialistas
(neurologa, psiquiatra).
PRUEBAS DE EVALUACIN DE
LA DISCAPACIDAD. PRUEBAS
COGNITIVAS1, 2
Especialmente en pacientes ancianos, los re-
sultados audiolgicos pueden verse afectados
por la presencia de alteraciones cognitivas. La
evaluacin de la funcin cognitiva en la con-
sulta de audiologa se realiza a travs de prue-
bas neurolgicas sencillas y test:
a) Test de Examen Cognitivo Minimental.
Descarta posibles deterioros cognitivos. Fue
creado por Folstein y McHung en 1975, para
detectar demencias en fases iniciales mediante
un anlisis rpido y estandarizado del estado
mental. Explora 5 reas cognitivas (orienta-
cin, fijacin, concentracin, clculo y len-
guaje). En nuestro pas se utiliza la versin del
MEC-35 (MEC es Mini Examen Cognoscitivo,
con el que se puede obtener una puntuacin
mxima de 35 puntos).
b) Test para evaluar memoria inmediata/
tarda.
c) Pruebas observacionales para evaluar la
competencia comunicativa del paciente.
d) Pruebas para valorar autonoma y hbi-
tos del paciente.
 6. Exploracin auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo

Bibliografa
1. Sanz-Fernndez, R. Hipoacusia en el anciano. En 6. Luna, F.A.; Gutirrez, I. Manual de Guas Clnicas de
Otorrinolaringologa en las Personas Mayores. Barce- Presbiacusia. Subdireccin de Audiologa, Foniatra y
lona: Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa Patologa del Lenguaje de la Secretara de Salud del
(Ed. Glosa), 2003. 13-22. Gobierno de Mexico, 2012.
2. Abell, P.; Venegas, M.P.; Gou, J.; Valero, J.; Rubio, I. 7. G il -C arcedo , L.M.; V allejo , L.; G il -C arcedo , E.
Presbiacusia. Exploracin e Intervencin. Barcelona: Otologa. 2. edicin. Buenos Aires-Madrid: Ed. Mdica
Ed. Elsevier, 2010. Panamericana, 2004. 305-9.
3. Ciorba, A.; Bianchini, Dh.; Pelucchi, S.; Pastore, A. The 8. Bouccara, D.; Ferrari, E.; Mosnier, I.; Bozorg Grayeli,
impact of Hearing Loss on the Quality of Life of El- A.; Sterkers, O. Presbyacousie. EMC,. Oto-Rhino-
derly Adults. Clinical Interventions in Aging, 2012: 7 Laryngologie, Paris: Elsevier SAS, 2005. 20-185-C-10.
159-163.
4. Ministerio de Salud (Chile). Gua Clnica Hipoacusia
Bilateral en Personas de 65 Aos y ms que Requieren
Uso de Audfono. Santiago: Minsal, 2007.
5. Lpez-Torres, J.; Boix, C.; Tllez, J.M.; Prraga, I.;
Lpez, M.A.; Escobar, F.; Otero, A. The Hearing-De-
pendent Daily Activities Scale to Evaluate Impact of
Hearing Loss in Older People. Annals of Family Medi-
cine, 2008; 6:441-447

53
7. Los mayores con vrtigo
e inestabilidad: cadas
Prof. Nicols Prez Fernndez
Introduccin
Por encima de los 65 aos las alteraciones
del equilibrio comienzan a hacerse muy fre-
cuentes y, adems, surge un hecho nuevo, las
cadas: 3 personas de cada 10 se han cado al
menos en una ocasin y 2 de cada 10 se han
cado ms de una vez al ao. En cuanto al d-
ficit vestibular, por encima de los 40 aos casi
en el 35% de los sujetos vamos a poder detectar
un cierto grado o incluso un problema mayor;1
esto es importante, pues se considera un factor
mayor de riesgo de cadas. En general, pode-
mos decir que la prevalencia anual de altera-
ciones del equilibrio en personas mayores de
65 aos es del 8,3% y mayor entre mujeres que
entre varones; la incidencia en este segmento
de la poblacin es de 47,1 por mil personas y
ao.2 La capacidad de mantenerse equilibrado
sobre una superficie blanda con los ojos cerra-
dos nos da una idea de lo dramticamente que
disminuyen las posibilidades de estabilidad de
un mayor: entre los 70 y 80 aos se mantienen
estables el 50,6%, pero por encima de los 90
solo el 15,2%.1
Para discernir si en una persona determi-
nada el resultado de la exploracin refleja un
hallazgo patolgico o solo el deterioro asocia-
do a la edad, es necesario conocer en detalle
este ltimo aspecto. Recae fundamentalmente
en el deterioro de las otoconias y de las fibras
que anclan la membrana otoconial a la mcu-
la,3 la degeneracin de las clulas ciliadas4 y re-
duccin del nmero de neuronas en el ganglio
de Scarpa.5 Otras alteraciones que destacar in-
directamente relacionadas son la disminucin
54
en la circulacin cerebral y en la actividad de
neurotransmisores.
Aspectos particulares
de la historia clnica y
exploracin vestibular
La diferencia fundamental estriba en que
la mayora de sus problemas no son solo de
origen vestibular: es muy comn la afectacin
multisensorial o puramente extra-vestibular.
Desde el punto de vista de la patologa vestibu-
lar se ven formas comunes pero su frecuencia
vara: el vrtigo posicional es muy frecuente,
mientras que la enfermedad de Mnire o la
migraa vestibular, muy raras. En cuanto a la
etiologa, es tambin habitual encontrar va-
rias, y muchas interrelacionadas de manera
negativa: vrtigo posicional e ingesta de hipo-
tensores. No se debe descartar la existencia de
factores de riesgo vascular y sus consecuen-
cias: la enfermedad cerebral de pequeo vaso
es muy frecuente y tiene consecuencias funes-
tas en el equilibrio esttico y sobre todo el di-
nmico, lo que limita de manera importante la
rapidez y eficacia de las estrategias posturales
de recuperacin del equilibrio ante una sbita
desestabilizacin. En los mayores no se debe
olvidar que tambin los aspectos psicolgicos
y la enfermedad psiquitrica pueden influir de
forma negativa en su estabilidad.
Uno de los aspectos fundamentales de la
anamnesis es indagar cuidadosamente en la in-
gesta de medicacin (tabla 1). El riesgo de ca-
das aumenta un 74% en sujetos mayores que
toman medicacin psicotrpica y, en concreto,

Antiepilpticos
Antihipertensores
Frmacos cuyo efecto secundario es hipotensin
Ototxicos
Sedantes vestibulares
Psicotrpicos
Otros
Tabla 1. Frmacos que pueden causar inestabilidad y ataxia.
las benzodiazepinas aumentan un 50% el ries-
go de fractura de cadera;6 de la misma manera,
los anticolinrgicos y frmacos con esa accin
son los segundos en orden de frecuencia con
dicho efecto adverso. Las reacciones adversas
son ms frecuentes en esta poblacin y entre
aquellas la hipotensin ortosttica, la inestabi-
lidad y el mareo las ms frecuentes. Muchas
veces se manifiestan de manera sutil y el pa-
ciente las pasa por alto: por este motivo, es
aconsejable insistir en la anamnesis sobre as-
pectos a veces banales. En general se debe con-
siderar que se trata de un efecto ms intenso
por una especial sensibilidad al frmaco (anti-
coagulantes) o por que se aclara menos a nivel
renal, se acumula, y aumenta la concentracin
(digoxina); en lnea con lo anterior, es bueno
recordar que los mayores no suelen ser sujetos
de ensayos clnicos, por tanto, los efectos se-
cundarios suelen ser generales e inespecfi-
cos y la mayora de las veces, inesperados.
La exploracin en el mayor es muy pare-
cida a la que se hace a cualquier otro paciente
salvo por detalles que tienen que ver con las
7. Los mayores con vrtigo e inestabilidad: cadas
Prof. Nicols Prez Fernndez
Fenitona, carmacepina
Betabloqueantes (propranolol)
Diurticos (furosemida)
Vasodilatadores (isosorbide)
Antagonistas del calcio
Antidepresivos tricclicos
Fenotiazinas
Agonistas dopaminrgicos
Aminoglucsidos
Anticolinrgicos
Diurticos
Quimioterpicos
Sedantes (barbitricos, benzodiacepinas)
Frmacos con efectos tipo prkinson
Con efectos anticolinrgicos (amitriptilina)
Cimetidina
Analgsicos fuertes
Antiarrtmicos
alteraciones propias del envejecimiento.7 El
hallazgo de nistagmo durante la exploracin
de los cambios posturales es una particulari-
dad muy interesante: este nistagmo suele ser
congruente con una afectacin del conducto
semicircular posterior, horizontal o superior y
suele indicar una canalitiasis, habitualmente.
Lo sorprendente es la poca sensacin de vrti-
go que lo acompaa y la poca repercusin cl-
nica que tiene su resolucin con la maniobra
de reposicin de partculas apropiada.
La exploracin vestibular se debe solicitar y
realizar teniendo en cuenta la sospecha clnica y
las posibilidades del paciente, pues son pruebas
extremadamente molestas a esta edad. 8 En este
sentido, la aparicin de tcnicas nuevas, como
es el video head-impulse test (vHIT) supone una
aportacin mayor y muy buena para la explora-
cin de estos pacientes. Con la prueba calrica
y rotatoria apenas hay diferencias por grupos
de edad; pero cuando se sigue a un paciente o
grupo de pacientes a lo largo del tiempo se ve
una disminucin de la ganancia del reflejo ves-
tbulo-oculomotor, de la constante de tiempo y
55
de la capacidad de suprimir visualmente el nis-
tagmo per-rotatorio.9 La amplitud del potencial
vestibular evocado miognico medido en el es-
ternocleidomastoideo va disminuyendo con la
edad lo mismo que la amplitud de la respuesta
de corta latencia en el gemelo frente a la estimu-
lacin galvnica: esto indica una reduccin de
las respuestas otolticas ascendentes y descen-
dentes muy importante a partir de los 70 aos.
La capacidad de percibir la vertical subjetiva,
tan importante durante la marcha, tambin de-
cae con los aos, lo mismo que la capacidad de
enfrentarse a conflictos visuales, vestibulares y
somatosensoriales durante la estabilizacin y la
marcha.10 La correlacin entre funcin vestibu-
lar y equilibrio medido por medio de pruebas
posturales es una cuestin debatida: para cier-
tos autores no hay asociacin entre los cambios
menores en la funcin vestibular propios de la
edad y los sntomas y signos de inestabilidad,11
mientras que para otros el dficit funcional de
ciertos elementos vestibulares (reduccin de la
ganancia de contra-rotacin ocular frente a in-
clinacin lateral de la cabeza, del nistagmo op-
tocinetico o de la interaccin visual-vestibular)
s que se correlaciona con la capacidad global
de mantenerse equilibrado en superficies esta-
bles o inestables.12 Probablemente, la cuestin
es que no haya relacin causal, sino coinciden-
cia de una disfuncin cerebral subcortical (en-
fermedad de pequeo vaso) que interfiere con
los reflejos de larga latencia crticos para el con-
trol oculomotor, equilibrio y marcha. De lo que
no cabe duda es de que la capacidad de mante-
ner un objeto (estable o mvil) enfocado duran-
te la marcha es crucial, y cualquier deterioro en
esa funcin afectar negativamente las posibili-
dades de equilibrio del mayor, enfermo o sano.
El paciente mayor
con vestibulopata
La incidencia de VPPB es casi del 9-10% en
personas mayores y tiene las caractersticas cl-
56
nicas y exploratorias convencionales13. Hay dos
grandes excepciones: el nistagmo posicional sin
vrtigo en el mayor inestable y la alta incidencia
de nistagmo vertical hacia abajo que puede con-
fundir la exploracin. En referencia al nistag-
mo posicional sin vrtigo, adems de lo dicho
antes, es necesario recordar que en casi el 50%
de los mayores con inestabilidad se encuentra
un nistagmo de posicin de direccin cambian-
te ageotrpico; esta forma de VPPB leve puede
tener relacin con un dficit de vitamina D o
con osteoporosis, cuestiones a valorar de ma-
nera especfica en estos pacientes14. En cuanto
al hallazgo de un nistagmo vertical hacia abajo,
no nos debe sorprender. Se debe insistir en ha-
cer una buena exploracin oculomotora previa
que incluya el estudio de las sacadas, del segui-
miento y de la supresin visual del nistagmo
per-rotatorio; un sujeto con fuertes intrusiones
sacdicas (ondas cuadradas) con/sin fijacin
visual, con un seguimiento sacdico y que no
suprime el nistagmo per-rotatorio posee los su-
ficientes signos de localizacin central que nos
ayudan a discernir si el nistagmo vertical hacia
abajo es o no debido a un VPPB de conducto
semicircular superior. Igualmente, un nistagmo
vertical hacia abajo en posicin primaria de
la mirada o en la extrema (con fijacin visual)
ayudan en esa misma lnea de diagnstico de
un problema central. Por el contrario, la ausen-
cia de signos oculomotores centrales y el com-
ponente torsional del nistagmo en el decbito
supino con hiperextensin o en la maniobra de
Dix-Hallpike orientan a un problema perifrico.
En estos pacientes se debe tener en cuenta la
problemtica de columna cervical y vascular a
la hora de realizar las maniobras teraputicas
de reposicin de partculas: se debe trabajar con
cuidado y evitando forzar cuello y articulacio-
nes: para ello es ms fcil mover al paciente en
bloque. Igualmente, se debe evitar usar vibra-
cin sea transcraneal. Asociar rehabilitacin
vestibular a las maniobras de reposicin es una

actitud de gran inters que beneficia de manera
evidente y clara su recuperacin postural.15
En cuanto a la enfermedad de Mnire, es
necesario advertir de ciertos aspectos parti-
culares.16 Si est en crisis de Tumarkin, puede
establecerse el diagnstico diferencial de un
drop-attack o de una cada de causa vascular.
Los antecedentes del paciente, la valoracin
detallada de la sintomatologa alrededor de la
cada y la exploracin otoneurolgica van a de-
cantar el diagnstico diferencial en uno u otro
sentido; aqu la colaboracin con el geriatra y/o
el neurlogo es la clave. Pueden ser enfermeda-
des muy activas que desde el inicio de los snto-
mas se manifiesten de manera virulenta; elegir
una teraputica sub-ablativa o ablativa de la
funcin vestibular va a hacer al paciente pasar a
una situacin de inestabilidad crnica muy gra-
ve con las consecuencias funcionales devastado-
ras que esto tiene. La utilizacin de corticoides
por va transtimpnica tiene en estos pacientes
una indicacin princeps. Las alteraciones audi-
tivas son difciles de tratar, pues a la presbiacu-
sia natural se le aade una hipoacusia con un
marcado fenmeno de intolerancia al ruido y
reclutamiento: la adapatacin protsica debe
ser llevada a cabo con sumo cuidado y por parte
de personal experto. La rehabilitacin vestibu-
lar es tambin un arma teraputica no desdea-
ble, a pesar de que existan episodios de vrtigo:
todo lo que suponga acondicionamiento fsico,
pautas de movilizacin correctas y adopcin de
hbitos saludables, har que el curso de la en-
fermedad sea menos agresivo.
En la neuritis vestibular se va a establecer
de manera prioritaria el diagnstico diferencial
de un ictus o accidente vascular. La aparicin
de nistagmo espontneo que bate en direccin
contraria al lado hallado anormal en la explo-
racin clnica de la prueba impulsiva ceflica
o en el vHIT, la ausencia de desviacin ocular
oblicua, la supresin visual del nistagmo es-
pontneo y la direccin persitente y nica del
7. Los mayores con vrtigo e inestabilidad: cadas
Prof. Nicols Prez Fernndez
nistagmo espontneo (no cambia de direccin
al llevar los ojos a derecha e izquierda) son
signos inequvocos de que estamos ante un pa-
ciente con una vestibulopata aguda unilateral
y perifrica. El diagnstico final se debe hacer
en correlacin con el neurlogo y tras el perti-
nente estudio funcional y de imagen, aunque
ya desde el momento de la atencin de urgen-
cias podamos tranquilizar al paciente y sus fa-
miliares sobre la naturaleza del proceso.
Cadas
Cuando una persona se cae de manera
inesperada, es preciso hacer un diagnstico
correcto de la causa para encontrar el trata-
miento ms adecuado. Hay tres sentidos que
nunca deben pasarse por alto cuando una per-
sona se cae, porque influyen en esa capacidad:
los ojos, los odos y la sensibilidad desde nues-
tros pies y articulaciones (sobre todo del tobi-
llo). Tambin hay que tener en cuenta que las
cadas pueden ser un signo de que la movilidad
o independencia para hacer actividades hasta
entonces cotidianas comienza a disminuir. Por
ello nos debemos preguntar por la capacidad
vital, actividad fsica, movilidad, etc.
Las consecuencias de las cadas pueden ser
leves, pero en 1 de cada 10 llegan a ser enor-
mes. Es posible que el paciente se fracture un
hueso (de la cadera, del brazo o pierna) y que
tenga fcil remedio; pero mientras se cura va
a estar inactivo, va a dejar de hacer activida-
des y su forma fsica va a sufrir un retroceso
que a veces es muy importante. Las cadas son
causa frecuente de golpe o traumatismo en la
cabeza; aparte de lo que esto puede represen-
tar (contusin o conmocin cerebral) es una de
las causas ms comunes de vrtigo posicional.
As pues, a raz de una cada las cosas se pue-
den complicar y se inicia un proceso de vrti-
go que puede acabar en inestabilidad crnica
complicando mucho los sntomas y el proceso
de diagnstico y tratamiento del paciente. Por
57
ltimo, puede iniciarse una reaccin muy nor-
mal que es el miedo a caerse otra vez. A partir
de una cada, el miedo a caerse otra vez hace
que el paciente disminuya su actividad ms de
lo que dicta la prudencia, o que inicie un pro-
ceso de preocupacin excesiva, incluso antici-
patoria. En este caso la excesiva preocupacin
puede hacerle perder capacidad de reconocer
los verdaderos problemas que aparecen sbita-
mente, de manera inesperada y ante los que so-
lo una atencin no sesgada podr echarle una
mano. Tampoco se trata de bajar la guardia,
pues si se ha cado en una ocasin, el riesgo de
volver a caerse es alto en el primer ao.
Hay una serie de factores obvios que permi-
ten mantener una mejor estabilidad y respon-
der bien ante un tropiezo. Por un lado la buena
actividad fsica combinada con prudencia: es
difcil que se caiga la persona que tiene una
buena capacidad de movimiento y desplaza-
miento, no solo por su casa sino tambin en la
calle, pero que adems no corre riesgos innece-
sarios mientras deambula. La importancia de
esta actividad fsica se observa en pacientes que
se han cado y fracturado la cadera; como vi-
mos antes, esto no es raro, pero son los pacien-
tes con un buen grado de movilidad y buena
forma fsica antes de la cada los que obtienen
mejor y ms completa movilidad durante la re-
cuperacin. Cuando la visin es buena en todos
los campos, la agudeza visual est corregida y
no hay borrosidad o dificultad para detectar e
identificar la profundidad de las imgenes, po-
demos decir que en la vista tiene un apoyo su-
ficiente para deambular con mnimo riesgo. La
importancia del sistema del equilibrio radica
en que no es raro que los pacientes que se han
cado perciban habitualmente una sensacin
de mareo o inseguridad antes de la cada; de
hecho, casi el 60% de los pacientes han pade-
cido algn tipo de alteracin vestibular previa y
en el 28% hay un diagnstico claro de cualquier
tipo de vrtigo como los revisados antes.
58
Muchas de las cadas no son accidentales y
tienen una causa mdica, y posiblemente sean
estas las que peores consecuencias van a tener.
La lista de causas es extensa y lo malo es que
muchas veces se asocian dos o ms en el mis-
mo paciente. Unas cuantas tienen que ver di-
rectamente con el sistema vestibular y otras lo
afectan indirectamente (tabla 2), pero solo una
completa y amplia evaluacin, realmente mul-
tidisciplinar, podr establecer la importancia de
cada uno de los sistemas implicados en el equili-
brio en una cada concreta o cuando se repiten.
Una buena manera de saber su riesgo de
cada es de la siguiente manera, con la prueba
Timed Up and Go. Con el paciente sentado en
una silla con respaldo y apoyo firmes, no mulli-
dos y sin brazos en que apoyarse se le pide que
se levante, camine 3 metros, gire (no brusca-
mente), vuelva a la silla y se siente. Si el mero
hecho de levantarse es un problema, hay una
situacin de riesgo muy alta; si el tiempo que
tarda en hacer este ejercicio completo (desde
la incorporacin de la silla hasta que se sienta)
supera los 19 segundos, el riesgo es alto.17
Adems de las crisis de Tumarkin en el
VPPB tambin se producen cadas. En este
caso es fcil entender que, sobre todo despus
de un perodo de descanso por la noche o a
medioda, en el momento de levantarse la sen-
sacin de vrtigo puede ser tan intensa que
adems del vrtigo le provoque una prdida
del equilibrio sbita, inesperada, y por tanto
una cada.
Es obvio que cualquier causa que provoque
inestabilidad crnica pueda desencadenar una
cada al suelo; aqu puede ser propiamente una
cada o la incapacidad para hacer las correc-
ciones posturales bsicas para evitar la cada.
Una persona normal, cuando est inestable
realiza tres tipos de ajustes posturales funda-
mentales para aumentar su base de sustenta-
cin, a los que llamamos estrategias posturales
de acuerdo al rea anatmica o accin que

VESTIBULAR INDIRECTAMENTE VESTIBULAR
VPPB Neuropata perifrica
E. de Mnire Diabetes
Vrtigo recurrente Incapacidad de levantarse sin apoyo
Vestibulopata bilateral Prdida de movilidad y/o de sensibilidad
Inestabilidad crnica en pies
Ictus*
Dificultad para percibir la profundidad en
el entorno
Tabla 2. Causas posibles de cadas
concita la mayor responsabilidad. Se habla de
una estrategia de tobillo o de cadera cuando
la movilizacin se hace alrededor de esas ar-
ticulaciones y, de paso, cuando para evitar la
cada damos un paso adelante o atrs o hacia
los lados. Estas estrategias deben usarse por
igual sin forzar ms el uso de una u otra. La
estrategia de tobillo se usa cuando necesita-
mos una correccin rpida, veloz y con poca
desviacin, como, por ejemplo, si estando de
pie le dan un pequeo empujn, o al subir a
una escalera mecnica; en ella, el tronco y ex-
tremidades inferiores se mueven en la misma
direccin. En cambio, la estrategia de cadera
se usa para correcciones lentas, muy amplias,
en las que el tronco se suele mover hacia de-
lante y las extremidades inferiores hacia atrs;
se suele usar cuando la superficie de apoyo es
menos amplia que nuestros pies como cuando
nos subimos a una barra de equilibro o cuan-
do estamos quietos sobre una superficie muy
irregular o poco firme, y si las correcciones
necesarias son de pronto exageradas (un fre-
nazo brusco en un autobs que no va a gran
velocidad). Cuando durante un movimiento
nuestro centro de gravedad o de presiones se
coloca momentneamente fuera de nuestros
7. Los mayores con vrtigo e inestabilidad: cadas
Prof. Nicols Prez Fernndez
OTRAS
Polifarmacia (ms de 4 medicamentos)
Hipotensin ortosttica
Taquicardia
Degeneracin macular
Estorbos en el entorno
Marcha lenta; debilidad general
Ictus*
Problemas de memoria
Osteoporosis
E. de Parkinson
Depresin
Edad
Glaucoma
Alcoholismo
lmites de estabilidad, hay que dar un paso en
cualquier direccin para no caerse.
La utilizacin inadecuada de estas estra-
tegias crea un equilibrio defectuoso o incluso
vicios posturales que lo nico que hacen es
aumentar la inestabilidad y, al final, el riesgo
de cadas. En ciertas condiciones patolgicas
de pacientes mayores de 65 aos (como en la
enfermedad de Mnire) la seleccin de estra-
tegias necesarias ante cualquier perturbacin
del equilibrio suele estar alterada y es fcil ac-
tuar de manera equivocada y caerse. Si hay un
exceso de estrategia de tobillo, esto es, si para
equilibrarse utiliza movimientos bruscos, r-
pidos y cortos alrededor del tobillo, tendr
problemas en sitios en los que la superficie de
apoyo sea irregular (andar por el monte) o poco
firme (arena, hierba), pues en ellos es fcil que
su centro de gravedad se encuentre fuera de sus
lmites de estabilidad. Por el contrario, si utiliza
ms una estrategia de cadera, el problema ocu-
rre cuando deambula por superficies muy lisas,
casi pulimentadas, donde es fcil resbalar un
poco, de manera inapreciable cada vez que da
un paso. Si por el contrario lo que no puede es
reaccionar correctamente para dar un paso, las
facilidades de cada aumentan mucho.
59
 Otro elemento que facilita estas cadas tie-
ne que ver con sus lmites de estabilidad; esto
es, la superficie imaginaria que nos rodea en
la que cualquier cambio postural o movimien-
to hace que nuestro centro de gravedad y su
proyeccin en el suelo, el centro de presin, no
provoca inestabilidad y no genera cada. Casi
todos los pacientes con vrtigo e inestabilidad
muestran una reduccin de los lmites de esta-
bilidad o incluso su orientacin real no coinci-
de con la que tiene el paciente en su esquema
de equilibrio interior involuntario: el eje ante-
ro-posterior de ese esquema est desviado, co-
mo girado, hacia el lado del odo afectado en el
caso de una enfermedad de Mnire. No solo
hay una exigencia continua para mantener la
estabilidad sino que a veces incluso es inade-
cuada tanto por seleccin de estrategia como
por orientacin de la correccin.
La prdida de sensibilidad en las extremida-
des inferiores, y en concreto en los pies, facilita
mucho las cadas, como ocurre en algunos pa-
cientes con diabetes o neuropata perifrica. En
ambos casos puede haber problemas aadidos
por causa de la enfermedad (retinopata o di-
ficultad visual) pero la falta de informacin de
por dnde y qu pisamos sin necesidad de verlo
representa una limitacin muy seria.
Prevencin y tratamiento
En el caso del vrtigo, en cualquier forma de
vrtigo, debe tener en cuenta que los cambios
posturales deben ser cuidadosos, en particular
cuando durante ese movimiento se produce un
cambio brusco de la posicin de la cabeza, co-
mo al levantarse de una silla, de la cama, al in-
tentar ver algo que est ms alto y que le obliga
a extender el cuello. La deambulacin no debe
ser ni muy cauta ni muy rpida: al ritmo que se
pueda, sin plantearse medidas excepcionales en
este sentido. En los pacientes con enfermedad
de Mnire y cualquier otra forma de vrtigo es
muy importante seguir de manera estricta las
60
indicaciones de tratamiento convencionales y
hacer las revisiones peridicas para ajustar el
tratamiento; puede ser necesario dar un paso
adelante en forma de tratamiento e, incluso,
plantear un tratamiento intratimpnico, pues
es obligado lograr que este no sea un problema
adicional para la estabilidad.
En los pacientes con inestabilidad se debe
iniciar lo antes posible un plan de rehabilita-
cin de equilibrio que incluya las correccio-
nes adecuadas en seleccin de estrategias y
ampliacin de los lmites de estabilidad, que
indudablemente aporta apoyo suficiente ms
all que el propio ejercicio fsico.18 Para esto
se debe hacer un estudio postural extenso en
la consulta o mediante una serie de pruebas de
posturografa esttica o dinmica que comple-
menten los detalles de la historia clnica. Si lo
que se pretende es reforzar el uso de una estra-
tegia de tobillo, el paciente debera hacer:
1) pequeos desplazamientos del cuerpo hacia
delante y atrs as como a derecha e izquier-
da con los pies firmes y lo ms juntos posible
o sobre superficies de diferente calidad, y
2) en esa posicin, hacer como si desfilara en
el sitio, sin moverse, dando pasos arriba y
abajo.
Si es la estrategia de cadera lo que se pre-
tende trabajar, debera:
1) situarse sobre una superficie estrecha, me-
nor que su pie, sobre el vaco de los pies,
2) intentar mantenerse sobre un pie,
3) permanecer el mayor tiempo posible tenien-
do un pie delante del otro,
4) e incluso, en esa posicin, hacer una marcha
punta-taln.
Puede ser necesario aumentar los lmites
de estabilidad o corregirlos y esto solo se pue-
de hacer con ejercicios guiados por el fisiote-
rapeuta o mientras hace la RV. Si la situacin
es de extremo riesgo no se debe olvidar que un

bastn aumenta perfectamente sus lmites de
estabilidad y da apoyo extra: ahora bien, esto
debe ser una medida temporal y solo su espe-
cialista en rehabilitacin es la persona adecua-
da para indicar su uso o el de otras ayudas de
manera permanente.
No se pueden olvidar otros aspectos del
equilibrio de los que ya hemos hablado:
1) reducir la hipotensin ortosttica,
2) reducir la medicacin en lo posible,
Bibliografa
1. Agrawal, Y.; Carey, J.P.; Della Santina, C.C.; Schubert,
M.C.; Minor, L.B. Disorders of balance and vestibular
function in US adults: data from the National Health
and Nutrition Examination Survey, 2001-2004. Arch.
Intern. Med. 2009. Pgs. 169: 938-44.
2. Maarsingh, O.R.; Dros, J.; Van Weert, H.C.; Schelle-
vis, F.G.; Bindels, P.J.; Van der Horst, H.E. Develop-
ment of a diagnostic protocol for dizziness in elderly
patients in general practice: a Delphi procedure. BMC
Fam. Pract. 2009 Feb 7; pgs. 10:12.
3. Jang, Y. S.; Hwang, C.H.; Shin, J.Y.; Bae, W.Y.; Kim, L.S.
Age-related changes on the morphology of the otoconia.
Laryngoscope. 2006; pgs 116: 996-1001.
4. Rauch, S.D.; Velazquez-Villaseor, L.; Dimitri, P.S.;
Merchant, S.N. Decreasing hair cell counts in aging
humans. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001. Pgs. 942: 220-7.
5. Park, J.J.; Tang, Y.; Lopez, I.; Ishiyama, A. Age-related
change in the number of neurons in the human vestibu-
lar ganglion. J. Comp. Neurol. 2001. Pgs 431: 437-43.
6. Leipzig, R.M.; Cumming, R.G.; Tinetti, M.E. Drugs and
falls in older people: a systematic review and meta-
analysis: I. Psychotropic drugs. J. Am. Geriatr. Soc.
1999. Pgs. 47:30-9.
7. Domnguez, M.O.; Magro, J.B. Bedside balance testing
in elderly people. Curr. Aging Sci. 2009. Pgs. 2: 150-7.
8. Boleas-Aguirre, M.S.; Debellemanire, G.; Prez, N.
Side effects and patients expectations after vestibular
tests. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. Bord. 2009. Pgs.
130: 89-91.
9. Kerber, K.A.; Ishiyama, G.P.; Baloh, R.W. A longitu-
dinal study of oculomotor function in normal older
people. Neurobiol. Aging. 2006. Pgs. 27: 1346-53.
10. Deshpande, N.; Patla, A.E. Visual-vestibular interac-
tion during goal directed locomotion: effects of aging
and blurring vision. Exp. Brain. Res. 2007. Pgs. 176:
43-53.
7. Los mayores con vrtigo e inestabilidad: cadas
Prof. Nicols Prez Fernndez
3) mejorar la agudeza visual esttica y din-
mica (gafas y ejercicios de rehabilitacin
vestibular-oculomotora),
4) trabajo en equipo en rehabilitacin, fisiote-
rapia y enfermera (equipo de cada),
5) mejorar la seguridad en el domicilio,
6) ayudas o soportes para deambular o en el
hogar,
7) utilizacin de calzado apropiado, y
8) aumentar la velocidad de marcha.19
11. Baloh, R.W.; Enrietto, J.; Jacobson, K.M.; Lin, A. Age-
related changes in vestibular function: a longitudinal
study. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2001. Pgs. 942: 210-9.
12. Serrador, J.M.; Lipsitz, L.A.; Gopalakrishnan, G.S.;
Black, F.O.; Wood, S.J. Loss of otolith function with
age is associated with increased postural sway mea-
sures. Neurosci. Lett. 2009. Pgs. 465: 10-5.
13. Oghalai, J.S.; Manolidis, S.; Barth, J.L.; Stewart, M.G.;
Jenkins, H.A. Unrecognized benign paroxysmal posi-
tional vertigo in elderly patients. Otolaryngol. Head
Neck Surg. 2000. Pgs 122: 630-4.
14. Jeong, S.H.; Kim, J.S.; Shin, J.W.; Kim, S.; Lee, H.; Lee,
A.Y.; Kim, J.M.; Jo, H.; Song, J.; Ghim, Y. Decreased
serum vitamin D in idiopathic benign paroxysmal po-
sitional vertigo. J. Neurol. 2012 Oct 25. [Epub ahead
of print].
15. Angeli, S.I.; Hawley, R.; Gomez, O. Systematic ap-
proach to benign paroxysmal positional vertigo in the
elderly. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. Pgs. 128:
719-25.
16. Teggi, R.; Meli, A.; Trimarchi, M.; Liraluce, F.; Bussi,
M. Does Mnires Disease in the Elderly Present
Some Peculiar Features? J. Aging Res. 2012.
17. Rey-Martnez, J.A.; Boleas-Aguirre, M.S.; Prez, N.
Anlisis postural de la prueba timed up-and-go en pa-
cientes con vrtigo. Acta Otorrinolaringol. Esp. 2005.
Pgs. 56: 107-11.
18. Enticott, J.C.; Vitkovic, J.J.; Reid, B.; ONeill, P.; Paine,
M. Vestibular rehabilitation in individuals with inner-
ear dysfunction: a pilot study. Audiol. Neurootol.
2008. Pgs. 13: 19-28.
19. Furman, J.M.; Raz, Y.; Whitney, S.L. Geriatric vestibu-
lopathy assessment and management. Curr. Opin.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 2010. Pgs. 18: 386-91.
61
8. Prevencin y tratamiento
farmacolgico de la presbiacusia
Prof. Constantino Morera Prez
Dr. Abel Guzmn Calvete
Introduccin
La presbiacusia es la afectacin sensorial
del rgano de la audicin, encuadrada en el
marco del proceso de envejecimiento.
Este proceso de envejecimiento no es ho-
mogneo y, as, es conocido que sujetos con
edad similar presentan diverso grado de detri-
mento de sus capacidades, al igual que ocurre
con el grado de hipoacusia. Esto es debido a
que los procesos de envejecimiento estn liga-
dos tanto a factores hereditarios como a facto-
res ambientales, por tanto, ambos condicionan
la prdida auditiva, que se considera un proce-
so de origen multifactorial.
Han sido descritos genes causantes de hi-
poacusia neurosensorial tanto clnica como
experimentalmente. Por ejemplo, se ha identi-
ficado un gen en el cromosoma 10 o gen AHL
(Age-related Hearing Loss) causante de hi-
poacusia ligada a la edad en lneas de ratones
mutantes. Otros genes han sido descritos como
favorecedores de hipoacusia neurosensorial
(HNS), como son los causantes de hipoacu-
sia sindrmica en el Sindrome de Usher y de
Prended. Tambin se han descubierto genes
causantes de hipoacusias no sindrmicas con
patrones de herencia mendeliana, como las
mutaciones en los cromosomas 10, 11, 14 y 1,
as como patrones de herencia mitocondrial
como la mutacin A1555delG, que aumenta la
sensibilidad a los aminoglucsidos, localizado
en el cromosoma 12.1, 2 y 3
Como factores predisponentes, hay que te-
ner en cuenta las hipoacusias neurosensoria-
62
les (HNS) previas, ya sean de causa congnita,
inmunolgica, por traumatismos sonoros, oto-
toxicidad, etc. A esta prdida auditiva propia
se le sumaria la producida por la presbiacusia,
que la agravara.
Tambin existen enfermedades que pue-
den acelerar el proceso de envejecimiento, lo
que tambin acelerara el avance de la prdida
auditiva, como alteraciones cardio-vasculares
(coronariopatas, accidentes vasculares cere-
brales, hipertensin, radicales libres), la dia-
betes, el hipotiroidismo, las patologas del odo
medio u otros factores de riesgo como son el
tabaco o el alcohol.
Lo que es claro es que la evolucin demo-
grfica de la poblacin, con el aumento de la
expectativa de vida, convierte la presbiacusia
en un problema creciente que conlleva un de-
trimento en la calidad de vida, pues crea ma-
yor dependencia y aislamiento.
El tratamiento, en la actualidad, tiene di-
versas vertientes: el tratamiento preventivo, el
tratamiento de las enfermedades adyacentes y
agravantes de la hipoacusia, y el tratamiento
especfico para la presbiacusia, dentro del cual
se encuadran el tratamiento farmacolgico y
el tratamiento protsico y rehabilitador, que
constituyen la base fundamental del trata-
miento de esta enfermedad.
Tratamiento preventivo y
de enfermedades adyacentes
Al ser la presbiacusia una enfermedad de
origen multifactorial, influida por factores
 8. Prevencin y tratamiento farmacolgico de la presbiacusia
Prof. Constantino Morera Prez. Dr. Abel Guzmn Calvete

NHHI - Versin para pacientes

A MENUDO CASI
NUNCA

1. Cuando est con otras personas le gustara or mejor? 5 4 3 2 1

2. Otras personas creen que tiene un problema de audicin (cuando tratan de hablar 5 4 3 2 1
con usted)?
3. Tiene problemas para escuchar a otra persona si hay una radio o un televisor 5 4 3 2 1
encendido (en la misma habitacin)?
4. Tiene problemas para escuchar la radio o la televisin? 5 4 3 2 1
5. (Con qu frecuencia) Siente que la vida sera mejor si pudiera or mejor? 5 4 3 2 1
6. Con qu frecuencia se siente avergonzado porque no oye bien? 5 4 3 2 1
7. Cuando est solo le gustara poder escuchar mejor? 5 4 3 2 1
8. Las personas tienden a dejarle fuera de las conversaciones porque no oye bien? 5 4 3 2 1
9. (Con qu frecuencia) deja de realizar actividades sociales (en las que participara) 5 4 3 2 1
porque no oye bien?
10. Usted dice qu o perdn cuando la gente comienza a hablarle? 5 4 3 2 1
*Las palabras entre parntesis son opcionales cuando los artculos se leen al residente

Tabla 1. Modificacin del test original NHHI para pacientes.9

NHHI - Versin para el personal sanitario

A MENUDO CASI
NUNCA

1. Cundo esta persona est con otras personas necesita or mejor? 5 4 3 2 1

2. Los miembros del personal, familiares o amigos hacen comentarios negativos 5 4 3 2 1
sobre el problema de audicin de esta persona?
3. Tiene problemas para escuchar a otra persona si la radio o la televisin est 5 4 3 2 1
encendida en la misma habitacin)?
4. Cundo esta persona escucha radio o televisin tiene problemas para or? 5 4 3 2 1
5. Con qu frecuencia nota que mejorara la vida de esta persona si pudiera or mejor? 5 4 3 2 1
6. Con qu frecuencia se siente avergonzado porque no oye bien? 5 4 3 2 1
7. Cundo se encuentra a solas necesitara escuchar los sonidos cotidianos de la vida 5 4 3 2 1
mejor?
8. Las personas tienden a dejarlo fuera de las conversaciones porque no oye bien? 5 4 3 2 1
9. Con qu frecuencia deja de realizar actividades sociales en las que participara porque 5 4 3 2 1
no oye bien?
10. Dice qu o perdn cuando la gente comienza a hablarle? 5 4 3 2 1

Tabla 2. Modificacin del test original NHHI para personal sanitario.9

63
ambientales y genticos, el tratamiento pre-
ventivo estara basado en actuar sobre estos
factores antes de que se produjera la enfer-
medad. Est basado en dos aspectos: uno,
el tratamiento de las hipoacusias previas, y
dos, en el tratamiento de las enfermedades
coadyuvantes.
Una hipoacusia previa puede verse agrava-
da por el proceso de deterioro auditivo fisio-
lgico del envejecimiento. Esto puede ocurrir
tanto en la HNS como en la hipoacusia de
transmisin.
Las HNS hereditarias, sindrmicas y no
sindrmicas y las adquiridas por traumas
acsticos, ototoxicidad e inmunolgicas, entre
otras, provocan deterioro de la audicin. En
estos casos, no hay tratamiento etiolgico, pe-
ro su existencia puede agravar la presbiacusia.
Por ello deben adoptarse medidas preventivas
que deben aplicarse, como evitar ototxicos y
ruidos ambientales o laborales. La hipoacu-
sias de trasmisin provocadas por otitis y otras
patologas an con tratamientos previos ade-
cuados, deben ser objeto tambin de especial
seguimiento de su nivel de audicin al llegar a
la senectud.
Con respecto al tratamiento de las enfer-
medades coadyuvantes, la hipertensin, la dia-
betes, alteraciones hormonales, etc., pueden
agravar el proceso general de envejecimiento
como tambin pueden hacerlo hbitos txicos
como el tabaco o el alcohol. El tratamiento de
las enfermedades, suspender los malos hbi-
tos y llevar un estilo de vida saludable podra
disminuir el riesgo o frenar la progresin de la
prdida de audicin, pero no ha sido demos-
trado objetivamente.4
Existen estudios en ratones sometidos a
dietas pobres en caloras en los que se ha cons-
tatado que disminuye el proceso de aparicin
de la presbiacusia por enlentecer el proceso
de la apoptosis,3 y estudios recientes muestran
tambin la desaceleracin en la cada de la
64
audicin con el mantenimiento de una buena
funcin inmune.5 y 6
Tambin existen evidencias hemorreolgi-
cas que sugieren que pacientes con presbiacu-
sia tienen tendencia a la hiperviscosidad, por
lo que esta podra ser una diana teraputica
preventiva.7
Dado que se han detectado factores gen-
ticos como causa de hipoacusia, en un futuro
se podra incidir sobre ellos. De momento, su
utilidad se limita al diagnstico etiolgico y a
ofrecer consejo gentico en pacientes afectos
con determinadas mutaciones genticas que
desearan tener descendencia.4
Adems, se puede realizar una preven-
cin secundaria de la presbiacusia, y actual-
mente existen estrategias de despistaje, con
cuestionarios de deteccin precoz, como el
cuestionario de evaluacin de NHHI (Nursing
Home Hearing Handicap Index) realizado
por el paciente y por el personal sanitario.9
Ha demostrado su utilidad para descubrir la
discapacidad auditiva de las personas de edad
avanzada. Adems de estos cuestionarios, las
medidas evaluativas como las audiometras
tonales y de comprensin verbal tambin
pueden servir para ayudar a ofrecer un diag-
nstico precoz.9 Este diagnstico precoz es de
utilidad para evitar la exclusin social y el ais-
lamiento del paciente de edad avanzada con
prdida auditiva para establecer programas
de tratamiento adecuados.
Tratamiento farmacolgico
No existe tratamiento farmacolgico es-
pecfico para la hipoacusia neurosensorial re-
lacionada con el envejecimiento. No obstante,
son utilizados frmacos que tratan factores de
riesgo asociados, como la hipercolesterolemia
y la diabetes.
Otros mltiples tratamientos han sido des-
critos para la presbiacusia de forma especfica.
Se ha resaltado el papel de diversas sustancias
 8. Prevencin y tratamiento farmacolgico de la presbiacusia
que actuaran como antioxidantes que intervie-
nen en el proceso de apoptosis celular.10 y 11 Se
han utilizado complejos vitamnicos con vita-
mina E, B, C y vitamina A, rebamipida as co-
mo cido flico, sin que exista evidencia de su
eficacia, y con estudios que han llegado a re-
sultados muy discordantes, por ejemplo, entre
la relacin de niveles de cido flico y vitamina
D y presbiacusia.12, 13
Tambin se han propuesto teraputicas
experimentales como el cido panttenico,
coenzima A o el coenzima Q10 para frenar la
evolucin.14
Se han propuesto diversos frmacos para
disminuir el umbral de audicin, con dianas
teraputicas distintas. Una diana ha sido la is-
quemia tisular, para lo que se ha utilizado ex-
tracto de gingko biloba, que tendra un efecto
vasodilatador, as como ionotropos como los
calcioantagonistas, por ejemplo el nimodipino
o el nicardipino. Otra diana ha sido modificar
la neurotransmisin cerebral, para la que se
han utilizado nootropos como la dihidroergo-
toxina y dihidroergocristina, que estimulan los
receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos.
Otros frmacos como el piracetam se han uti-
lizado para ayudar en la captacin de oxgeno
por parte de la neurona.15
Con el conocimiento creciente de los meca-
nismos moleculares implicados en el complejo
sinptico en la cclea, se han propuesto varios
tratamientos que actuaran en las neuronas
del ganglio espiral como son alfabloqueantes,
antiserotoninrgicos y dopaminrgicos.16 Re-
cientemente se ha visto que pramipexol (do-
paminrgico) podra ser eficaz contra el tinitus
subjetivo asociado apresbiacusia,en un proto-
colo usado en el tratamiento de la enfermedad
de Parkinson, pero que no modific los umbrales
auditivos.17
Tambin se ha propuesto el uso preventi-
vo de hipolipemiantes como la atorvastatina
en pacientes sin colesterol elevado y existen
Prof. Constantino Morera Prez. Dr. Abel Guzmn Calvete
estudios en los que se evidencia mejora en
el caso de tinitus pero no en los umbrales de
audicin.18
Aunque existen mltiples trabajos aislados
sobre todos estos frmacos, no hay gran evi-
dencia cientfica para su utilizacin y es difcil
constatar su eficacia, ya que son necesarios en-
sayos clnicos con grandes tamaos muestra-
les, con estudio a doble ciego y seguimientos a
largo plazo, y estos son generalmente proble-
mticos dadas las caractersticas especficas de
la poblacin que estudiar.15 No obstante, mu-
chos de estos frmacos no conllevan efectos
adversos y son de fcil manejo, por lo que son
ampliamente utilizados.
Conclusiones
La presbiacusia se enmarca en el cuadro
de envejecimiento global con una gran varia-
cin individual, y requiere una visin general
sobre el paciente ya que, adems de la presbia-
cusia, probablemente tenga problemas de mo-
tricidad, problemas de agudeza visual, tensin
arterial elevada, etc. Por ello se deben ofrecer
soluciones al paciente abordando su caso des-
de un punto de vista multidisciplinar.
Sobre la farmacoterapia, no existe gran
evidencia cientfica de su eficacia, por lo que
se hacen necesarios estudios ms completos.
Mayor relevancia tienen la prevencin de
patologa otolgica o general previa y el tra-
tamiento de enfermedades adyacentes para
frenar el proceso general de envejecimiento.
Los mtodos de deteccin precoz pueden ser
de utilidad para ralentizar las repercusiones
y mejorar en lo posible la calidad de vida de
los pacientes afectos de presbiacusia.
Hasta ahora la rehabilitacin del proceso
de la comunicacin con prtesis auditivas es
el tratamiento ms utilizado que, aunque no
restablece la audicin normal, permite a los
pacientes con presbiacusia llevar una vida
ms digna.
65
Bibliografa
1. Bouccara, D.; Ferrary, E.;Mosnier, I.; Bozorg Grayeli, A.;
Sterkers, O.Presbiacusia. EMC Otorrinolaringologa.
2006. Pgs. 1-10.
2. Aller, E.; Jaijo, T.; Beneyto, M.; Njera, C.; Morera, C.;
Prez Garrigues, H.; et al. Screening of the USH1G
Gene among Spanish Patients with Usher Syndrome.
Lack of Mutations and Evidence of a Minor Role in the
Pathogenesis of the Syndrome. Ophthalmic Genetics.
2007, 28. Pgs. 151-155.
3. Rodrguez Ballesteros, M.; Reynoso, R.; Olarte, M.;
Villamar, M.; Morera, C.; Santarelli, R.; et al. A Mul-
ticenter Study on the Prevalence and Spectrum of Mu-
tations in the Otoferlin Gene (OTOF) in Subjects Wtih
Nonsyndromic Hearing Impairment and Auditory Neu-
ropathy. Human Mutation. 2008. 29 (6). Pgs. 823-831.
4. Huang, Q.; Tang, J. Age-related hearing loss or presby-
cusis. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2010; 267(8). Pgs.
1179-91.
5. Someya, S.; Yamasoba, T.; Weindruch, R.; Prolla, T.A.;
Tanokura, M. Caloric restriction suppresses apopto-
tic cell death in the mammalian cochlea and leads to
prevention of presbycusis. Neurobiol. Aging. 2007; 28
(10):1613-22.
6. Iwai, H.; Lee, S.; Inaba, M.; Sugiura, K.; Baba, S.; To-
moda, K.; Yamashita, T.; Ikehara, S. Correlation bet-
ween accelerated presbycusis and decreased immune
functions. Exp. Gerontol. 2003; 38 (3). Pgs. 319-25.
7. Garca, F.J.; Laporta, P.; de Paula, C.; Ramrez J.; Mon-
toso M.; M arco J. Alteraciones en la viscosidad
sangunea en pacientes con presbiacusia. Acta Otorri-
nolaringol. Espaa, 2004, 55. Pgs. 356-363.
8. Nilforoush, M.H.; Nasr Esfahani, A.A.; Ishaghi, R.; Se-
pehrnejad, M. Comparison of nursing home hearing
handicap index with audiological findings: a presbycu-
sis study. J. Aging Res. 2012
9. Schow, R.L.; Nerbonne, M.A. Assessment of hearing
handicap by nursing home residents and staff. Jour-
nal of Academy of Rehabilitative Audiology. 1977, 10
(2). Pgs. 212.
66
10. Someya, S.; Xu, J.; Kondo, K.; Ding, D.; Salvi, R.J.;
Yamasoba, T.; Rabinovitch, P.S.; Weindruch, R.; Leeu-
wenburgh, C.; Tanokura, M.; Prolla, T.A. Age-related
hearing loss in C57BL/6J mice is mediated by Bak-
dependent mitochondrial apoptosis. Proc. Natl. Acad.
Sci. USA. 2009, 17 Nov.;106 (46). Pgs. 19432-7.
11. Takumida, M.; Anniko, M. Radical scavengers: a reme-
dy for presbyacusis. A pilot study. Acta Otolaryngol.
2005, 125 (12). Pgs. 1290-5.
12. Lasisi, A.O.; Fehintola, F.A.; Yusuf, O.B. Age-related
hearing loss, vitamin B12, and folate in the elderly.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 2010, 143 (6). Pgs.
826-30.
13. Berner, B.; Odum, L.; Parving, A. Age-related hearing
impairment and B vitamin status. Acta Otolaryngol.
2000, 120 (5). Pgs. 633-7.
14. Salami, A.; Mora, R.; Dellepiane, M.; Manini, G.; San-
tomauro, V.; Barettini, L.; Guastini, L. Water-solu-
ble coenzyme Q10 formulation (Q-TER()) in the
treatment of presbycusis. Acta Otolaryngol. 2010, 130
(10). Pgs. 1154-62.
15. Luna Reyes, F.A; Gutierrez Farfn, I.; Chamlati Aguirre,
L.E.; Manual de Guas clnicas de presbiacusia. Insti-
tuto Nacional de Rehabilitacin. Secretara de Salud.
Mxico. 2012 http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/
doc/MG-SAF-02.pdf
16. Puel, J.L.; Ruel, J.; Guitton, M.; Wang, J.; Pujol, R.
The inner hair cell synaptic complex: Physiology,
pharmacology and new therapeutic strategies. Audiol.
Neurootol. 2002, 7. Pgs. 49-54.
17. Sziklai, I.; Szilvssy, J.; Szilvssy, Z. Tinnitus control
by dopamine agonist pramipexole in presbycusis pa-
tients: a randomized, placebo-controlled, double-blind
study. Laryngoscope. 2011, 121 (4). Pgs. 888-93.
18. Bernhard, O.; Martin, C.; John-Martin, H.; Birgit, M.;
Markus, S. Effect of Atorvastatin on Progression
Sensorial Hearing Loss and Tinnitus in the Elderly:
Results of a Prospective, Randomized, Double-Blind
Clinical Trial. Otology & Neurotology. 2007, pgs. 1-4.

9. Tratamiento audioprotsico
en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreo
Introduccin
La mayora de hipoacusias en la edad ma-
dura son diagnosticadas como presbiacusia.
Segn estudios recientes, este trastorno se
presenta aproximadamente en un 25% de las
personas en edades entre los 65 y los 75 aos
de edad y en el 80% de los que tienen ms de
75 aos (fuente: GAES).
Por otra parte, los pacientes con hipoacu-
sia hoy en da ya no son solamente personas
mayores inactivas; son personas de mediana
edad y edad madura que tienen necesidades y
preferencias ms en la lnea de su estilo de vida
(por ejemplo, personas activas, que se sienten
jvenes).
Segn un estudio propio de personas va-
loradas en centros auditivos GAES durante
el ao 2011, el 54% de las personas con pr-
dida auditiva eran mayores de 75 aos, de
n 55 a 65 aos n 66 a 75 aos n >75 aos n <55 aos
9%
54%
Figura 1. Estadstica por edad de pacientes con prdida auditiva 2011 (Fuente: Gaes).
9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreo
los cuales un 24% estaban entre los 55 a 76
aos, y el 22% restante eran menores de 55
aos (Estudio de las valoraciones auditivas
en GAES, 2011).
Esto confirma que cada vez ms las hi-
poacusias son detectadas con mayor ante-
lacin y que los pacientes ya no son solo
ancianos sino personas mayores con una
actividad social latente.
Esto hace que su necesidad auditiva se
acompae de la necesidad de cubrir sus ex-
pectativas en la actividad que viven da a da
(laboral, social), y que busquen no solamente
mejorar su audicin, sino tambin estar cons-
tantemente conectados con el mundo, y eso
requerir tambin que la solucin auditiva les
permita or los sonidos, escuchar a las perso-
nas y conectarse con los sistemas de comuni-
cacin actuales.
13%
24%
67
Perfil y tipologa de
las prdidas auditivas
Una definicin de la presbiacusia es la
prdida gradual de la audicin que ocurre a
medida que la persona envejece.
Como caractersticas principales tiene
que est asociada a la edad, y es la causa ms
frecuente de sordera en el adulto mayor, ge-
neralmente bilateral y simtrica, en un 90%
neurosensorial. Su caracterstica principal es
la prdida de sensibilidad auditiva en frecuen-
cias agudas, y la alteracin de la discrimina-
cin de la palabra.
La presbiacusia normalmente aparece de
forma gradual, por lo que algunas personas no
son conscientes inmediatamente del cambio;
de ah la importancia de una concienciacin
social que facilite el diagnstico a tiempo para
su tratamiento temprano.
Perfil audiomtrico
Los tipos de prdida auditiva en estas eda-
des nos confirman que llegan con hipoacusias
neurosensoriales que se encuentra en grados
de Moderada y Severa principalmente.
Estos pacientes seguramente vienen ya de
un tiempo atrs padeciendo una prdida audi-
deteccin temprana de la presbiacusia
Algunos sntomas pueden
ser los siguientes:
El habla de los dems suena mal articulada.
Los sonidos agudos, tales como la s o la t son
difciles de distinguir.
Las conversaciones son difciles de entender, so-
bre todo cuando hay ruido de fondo.
Las voces de los hombres son ms fciles de or
que las de las mujeres.
Los sonidos de los timbres o algunos sonidos mu-
sicales son difciles de distinguir.
Algunos sonidos parecen demasiado ruidosos y
molestos.
Se puede sufrir de zumbido en uno o ambos odos.
68
tiva Leve con cada en agudos que no ha sido
diagnosticada preventivamente, como comen-
tbamos anteriormente.
Segn los anlisis de varios autores, la
presbiacusia empieza a tener sus primeros
sntomas no apreciables en la audicin global
auditiva del sujeto a partir de la franja de edad
entre 20 y 30 aos, y no empieza a ser social-
mente notoria hasta despus de los 50 aos
(Portman, Knudsen, Leisti y Johansen).
Por otra parte un estudio realizado por
Paul D. Allena y David A. Eddins, nos refleja
que, a medida que avanza la edad, avanza el
proceso de la presbiacusia y que afecta en
un grado importante a la percepcin audi-
tiva a medida que avanza la prdida en fre-
cuencias agudas. Por eso son importantes
su deteccin y tratamiento tempranos con
audfonos.
Esta progresin de la presbiacusia en la per-
sona que la padece genera que el entendimiento
auditivo del paciente sea ms precario, y la ree-
ducacin auditiva ser ms necesaria a mayor
tiempo de privacin auditiva sin ayudas.
La toma de conciencia en prevencin de
los ltimos aos sobre la revisin de la audi-
cin en edades tempranas, hacen que las pr-
Estos sntomas nos deben hacer sospechar tam-
bin en edades tempranas, puesto que el perfil ya
no es solo de personas ancianas, sino de personas
de mayor edad con una vida activa.
Tambin la esperanza de vida ha aumentado a
lo largo de los aos, y eso ha repercutido en la
mejora de vida de las personas con edad y en la
evolucin en el mundo laboral y social de este seg-
mento de poblacin
Los que llamamos snior son personas activas y
exigentes. En cambio, las personas ancianas no
sern tan activas segn su situacin pero, hoy en
da, s que son exigentes con sus expectativas en la
mejora de la audicin (auditivas, estticas).
 9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreo

n 2008 n 2009 n 2010 n 2011

Coftico Leve Moderada Profunda Severa

Figura 2. Estudio evolucin pacientes por prdida auditiva (Fuente: Gaes).

didas auditivas leves sean ms notorias y sean Algunos ejemplos son: Para lo que me que-
detectadas y tratadas antes con las soluciones da de vida, No quiero ser una molestia para
auditivas ms eficaces para este tipo de prdi- nadie, Para lo que tengo que or.
das (audfonos Open Fit, RIC). Si partimos de la base de que las conse-
En la figura 2 visualizamos el aumen- cuencias de una audicin deficiente de nues-
to durante los ltimos aos de la deteccin tros mayores, aun siendo la prdida auditiva
de prdidas auditivas leves que ayuda, en el leve o moderada, son:
caso de las presbiacusia, a anticiparnos me- problemas de entendimiento,
diante su correccin con audfonos, que es la problemas de comunicacin con los que les
solucin ms eficaz en este tipo de prdidas rodean,
auditivas (Fuente: Estudio de las valoracio- problemas al escuchar la TV o similares,
nes auditivas GAES). inseguridad de salir a la calle solo,
no poder valerse por si mismo,
Barreras sociales en la
correccin de la presbiacusia
Nosotros mismos somos nuestro peor
CV
enemigo. Nada puede destruir a la Humanidad,
excepto la Humanidad misma. (Pierre Teil- MIC AMP Auricular
hard de Chardin [1881-1955], filsofo y telogo
francs). PILA
Esta cita es una realidad cuando repetimos
las frases errneas de nuestros mayores, que se Seal de + Ganancia = Seal de
entrada salida
oponen a la correccin auditiva de la presbia-
cusia, y que son barreras puestas por la per- Figura 3. Circuito bsico de un audfono y su funcin.
sona misma, no por su problemtica auditiva.

69
es lgico que los resultados de estas consecuen-
cias sean a veces:
sensacin de aislamiento contino,
sensacin de soledad,
depresin,
posibles accidentes.
En definitiva, la correccin auditiva en
las presbiacusias fortalecer el entendimien-
to del paciente pero, al mismo tiempo, ele-
var su autoestima y el grado de integracin
social global.
Cuestiones bsicas en la
adaptacin audioprotsica
de la presbiacusia
Como en todo tipo de patologas auditivas,
a partir del diagnostico de la presbiacusia y la
recomendacin por parte del especialista oto-
rrinolaringlogo, realizamos la valoracin au-
dioprotsica.
El proceso por parte del audioprotesista
(que es el profesional sanitario que realiza la
valoracin audioprotsica, su adaptacin, valo-
racin y seguimiento) empieza por una anam-
nesis con los datos facilitados por el especialista
(etiologa, recomendaciones del caso).
No existe un tratamiento mdico. nica-
mente los sistemas auditivos (audfonos, siste-
mas implantables, sistemas de comunicacin)
pueden mejorar la audicin en la presbiacusia.
Es importante que en personas ancianas
el otorrinolaringlogo oriente al paciente en la
necesidad prctica de sus audfonos antes de la
visita al audioprotesista, ya que esto ayudara a
que al paciente y sus familiares vieran la solu-
cin auditiva como una ayuda efectiva para su
problemtica a partir del diagnostico realizado.
Estos dos importantes factores merecen
ser conocidos:
La adaptacin a los sistemas auditivos ser
ms fcil cuanto menor sea la edad y menos
prdida auditiva tenga el sujeto.
70
Si bien algunos presbiacsicos encuentran
penosa su prdida auditiva, otros, en cambio,
parecen poco afectados, a veces contraria-
mente a su entorno.
A la hora de tratar a un paciente de este ti-
po, la prdida auditiva no es el nico dato a
tener en cuenta. Su edad, su movilidad y otros
factores asociados hacen que debamos prestar
especial atencin a todos los datos recogidos
en la anamnesis o etiologa del caso, ya que in-
tervienen en la correccin auditiva del pacien-
te como parte indispensable en su valoracin y
tratamiento audioprotsico-audiologico.
De estos datos saldrn en muchos de los
casos causas o patologas asociadas comunes
en ancianos:
Alzhimer.
Demencia senil.
Falta de destreza.
Falta de visin.
Soledad.
Depresin.
El audfono tiene carcter preventivo de
la sordera profunda, pero no es menos im-
portante el hecho de que su uso har que el
paciente se adapte mejor al entorno y se acos-
tumbre a la conversacin (ref.: Apuntes de Ge-
riatra en Equipo).
Valoracin audioprotsica
en presbiacusicos
En la valoracin de soluciones auditivas en
la presbiacusia seguiremos como base los pa-
trones descritos para cualquier adaptacin au-
ditiva, pero con mayor nfasis por la tipologa
del paciente.
Diagnstico por el especialista de la hi-
poacusia y determinacin de la patologa:
El especialista otorrinolaringlogo es el que
realiza el diagnostico del caso del paciente tras
las pruebas clnicas realizadas en consulta.

Este diagnostico es necesario para la pres-
cripcin de la patologa del paciente de cara
a la prescripcin del tratamiento audioprot-
sico que realizar.
La anamnesis en el caso de adaptaciones ge-
ritricas contempla apartados especiales como:
Estado mdico del paciente:
Patologas asociadas
Medicacin y tratamientos que sigue en la
actualidad
Estado anmico (su motivacin es importante
en su tratamiento audioprotsico)
Practicidad:
Agilidad manual
Agilidad visual
Coordinacin mental
Estado social (vive solo, est cuidado, es de-
pendiente).
En cuanto a la realizacin de las pruebas
audiomtricas:
Facilidad de realizacin en cada paciente.
Tiempos de espera y descanso (la paciencia
del explorador es esencial para lograr una
buena valoracin auditiva, no buscamos un
resultado sino el resultado real auditivo del
paciente y eso requiere a veces mucha ob-
servacin y paciencia por parte del explora-
dor auditivo).
Interpretacin de los resultados y atencin a
todas las seales durante la prueba (postura
del paciente, gestos).
Pruebas audiomtricas
completas
En cuanto a la realizacin:
Cuanto mayor es la edad y los problemas aso-
ciados (poca movilidad, Alzhimer), mayor
es el tiempo requerido para la realizacin de
las pruebas.
Paciencia y claridad al llevar a cabo la prueba
y al dar las explicaciones.
9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreo
Audiometra tonal liminar
Exploracin va area con cascos
Exploracin va sea por vibrador
Pruebas supraliminares
Exploracin del umbral de molestia o inco-
modidad.
Logoaudiometra.
Pruebas audioprotsicas
Otoscopio o videotoscopia.
Pruebas REM con analizador de odo real,
medicin de la resonancia del CAE.
Timpanometra, para comprobar la integri-
dad funcional del tmpano-OM de cara a la
adaptacin.
La valoracin audioprotsica, que deter-
minar el tipo de solucin auditiva ms con-
veniente para el paciente, se determinar en el
siguiente orden:
Por el tipo de hipoacusia y patologa.
El grado de la hipoacusia.
Caractersticas fisiolgicas.
Los condicionantes asociados.
Las necesidades sociales.
Las preferencias estticas.
Tipos de soluciones auditivas
para presbiacsicos
En el caso de la presbiacusia, y dado que
los sistemas auditivos son la nica solucin pa-
ra su correccin, nos encontramos con la posi-
bilidad de adaptar:
Audfonos.
Sistemas de comunicacin.
Sistemas implantables.
Qu es un audfono?
El audfono es un dispositivo electrnico
que convierte la seal acstica recibida por
un micrfono en seal electrnicamente tra-
tada por un procesador, y que enva la seal
71
 Soluciones Auditivas Integrales

Sistemas de
Audfonos Sistemas implantables comunicacin

Implante Implantes Implantes Proteccin

Via area Via sea Comunicacin
coclear ostointegrados OM auditiva

Figura 4. Esquema de soluciones auditivas posibles en la actualidad.

de vuelta de forma amplificada a travs de un
transductor, el auricular, al sistema auditivo
humano, por va CAE, estimulacin sea o un
sistema implantable.
En una prtesis auditiva el sistema de am-
plificacin es la ganancia que este audfono
puede proporcionar. Al incremento de la seal
que entra por el micrfono se le suma esta ga-
nancia. El resultado es la salida total del aud-
fono a travs del auricular de salida.
Los audfonos tienen controladores de vo-
lumen mecnicos o automticos que permiten
controlar la ganancia resultante del audfono,
pero internamente tambin tienen limitadores
de la salida, filtros de tonos y, hoy en da, los au-
dfonos digitales incorporan filtros avanzados en
compresin del sonido, ajustes frecuenciales, y
otras prestaciones que ayudan a que la salida de
sonido por el auricular est adaptada al mximo
a las caractersticas auditivas del paciente.
Evolucin de los audfonos
Los audfonos han revolucionado el campo
de la audicin y siguen sorprendiendo con sus
mejoras tecnolgicas en prestaciones.
No solamente han mejorado en los compo-
nentes electrnicos, sino tambin en el campo
de sus ajuste y programacin. Desde los anti-
guos audfonos que se regulaban para el ajuste
de los tonos mediante trimmers (haciendo que
tuviramos limitaciones para adaptarlos al
perfil audiomtrico del paciente), hemos evolu-
cionado hasta poder conectarlos a software de
programacin mediante una interfaz que nos
permite realizar mltiples ajustes en la adap-
tacin y aadir mejoras de funcionamiento del
audfono, y con ello logramos que sea an ms
una solucin auditiva eficaz.
EFECTO LARSEN
Es el efecto producido por el retorno de la se-
al de salida al micrfono del audfono, que de
esta manera vuelve a entrar en el sistema ge-
nerando una realimentacin de la seal.
En el caso de las adaptaciones en presbiacu-
sias, los controles de retroalimentacin (ver Efec-
to Larsen) de ltima generacin nos permiten dar
mejor respuesta y calidad auditiva en las frecuen-
cias agudas, que son claves en este tipo de prdi-
das auditivas producidas por la presbiacusia.
La tecnologa digital ha conseguido que lo
que era imposible hace unos aos en cuanto
a mejoras auditivas del sistema y miniaturiza-
cin sea una realidad.

72
 9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreo

La gran variedad de sistemas auditivos y su de paciente, que no son solamente la prdida

avance han propiciado que los pacientes mues-
tren mayor aceptacin y estn ms dispuestos
a solucionar su necesidad auditiva a pesar de
estigmas como la esttica.
Tambin esta mejora en la tecnologa ha
hecho que los audfonos no sean solamente
una ayuda para or sino tambin para comu-
nicarnos con la ayuda de elementos externos
como el telfono.
Podemos decir que los audfonos son
hoy en da un sistema eficaz para la correc-
cin de la prdida auditiva y que satisfacen
las expectativas de los pacientes con pres-
biacusia.
Tipos y recomendaciones
para presbiacusia
Solo se invierte este orden cuando el pacien-
te antepone su querer a la necesidad real.
La figura 5 es una orientacin de los aspec-
tos que las prtesis pueden cubrir segn el tipo
auditiva y los factores estticos.
En el caso de pacientes con presbiacusia,
por su perfil de prdida auditiva en intensidad
y frecuencia, y por sus caractersticas sociales,
los tipos de soluciones auditivas ms recomen-
dables seran:
Retroauriculares de control automtico, con
moldes con ventilacin y de bateras 312 o
mayor capacidad. Recomendados para ca-
sos con problemas asociados, por ejemplo
el Alzhimer, por su fcil manejo dentro del
grupo de los audfonos.
Sistemas RIC y sistemas Open Fit, por el perfil
audiomtrico de cada en frecuencias agudas
y mejor audicin en las frecuencias graves.
Las prtesis tipo intracanal o microcanal se-
ran recomendadas solo en los casos en que
el usuario prime la esttica sobre la audicin
y que mantenga el nivel de practicidad ma-
nual y visual que le permita el uso y manteni-
miento adecuado de los audfonos.

Audfono BTE Sistemas Sistema Sistema

tradicional intracanales Open Fit RIC

Rango prdidas Leves a profundas Leves a moderadas Leves a Leves a

auditivas severas severas

Presbiacusia Frecuencias graves Frecuencias graves Frecuencias graves Frecuencias graves

severa. moderada. leve. leve a moderada.
Agudos cada Agudos cada Cada moderada en Agudos cada
severa a profunda. moderada. agudos. moderada a suave.

Nios S No No No
Jvenes y adultos S S S S
Ancianos sin problemas S Posible Posible Posible
asociados

Ancianos con problemas S No No No

asociados

Figura 5. Comparativa recomendacin de audfonos segn las peculiaridades de los pacientes.

73
Adaptacin audioprotsica
en la presbiacusia
Cuando se recomiende la adaptacin de
audfonos a pacientes de avanzada edad con
presbiacusia, que adems tengan problemas
asociados como los descritos (practicidad ma-
nual, Alzhimer, u otros), es importante tener
en cuenta que la prescripcin de audfonos tie-
ne que ser la ms adecuada para su problem-
tica y sus necesidades.
Nuestra regla en audioprtesis en este sen-
tido es:
Que cubra y sea adecuado a la necesidad au-
ditiva.
Que sea prctico y adecuado a su perfil.
Y si se cumplen las dos anteriores, que sea
esttico.
Normalmente, en los ancianos una adapta-
cin de audfonos retroauriculares nos ayuda-
r a facilitarles la adaptacin por:
Pilas ms visibles.
Prtesis ms manejable.
Mayor facilidad en el mantenimiento.
Menos problemas con la segregacin de ceru-
men.
Indicaciones para
una buena adaptacin
En este sentido, seguiremos las mismas
pautas que con cualquier adaptacin audiopro-
tsica, pero teniendo en cuenta el perfil especial
del paciente y sus necesidades especficas.
Cuanto peor es un odo en grado y tipo de
prdida auditiva, ms difcil es su recuperacin
cognitiva.
Y si a esto le aadimos que cuanto peor sea
la inteligibilidad, la adaptacin protsica au-
mentar sus posibilidades de xito cuanto me-
jor sea la adaptacin y su tratamiento asociado
(reeducacin auditiva u otros).
En conclusin, todos los factores influyen
en la eficacia final de la mejora auditiva.
74
Factores clave para
una buena adaptacin
Reconstruir una audicin binaural tan sim-
trica como sea posible para el conjunto del
campo frecuencial.
Respetar la independencia funcional de cada
odo.
Las dos prtesis deben estar en concordan-
cia de fase.
Proceso en la adaptacin audioprotsica
En el momento de realizar la adaptacin
de los audfonos, se seguirn unos pasos bsi-
cos con el paciente:
La explicacin acerca de qu vamos a realizar
antes de hacer la adaptacin:
1. Ensearle sus audfonos.
2. Explicarle el proceso que vamos a seguir.
3. Asegurarse de que ha entendido todo lo ex-
plicado y detenerse si es necesario o volver
a repetirlo.
4. Interactuar con el acompaante para que
pueda ayudar al paciente en su adaptacin
a los audfonos.
Visualizacin del CAE mediante otoscopia o
videotoscopia para confirmar el estado co-
rrecto del CAE a la hora de realizar la adapta-
cin de los audfonos.
Preguntar al paciente si desde la ltima vez
que nos visit ha tenido algn problema en
sus odos (esto es importante porque, si fuera
afirmativo, debera ser derivado al especia-
lista nuevamente para su revisin antes de la
adaptacin).
Prueba de los moldes adaptadores para com-
probar previamente su acomodacin correc-
ta al CAE.
Posteriormente, acoplamiento de los audfo-
nos con los adaptadores.
Activacin de los audfonos acoplados a sus
odos con la programacin ya ajustada pre-
viamente segn las caractersticas de CAE

(prueba odo real), sus caractersticas au-
diomtricas (pruebas realizadas liminares
y supraliminares), y teniendo en cuenta los
condicionantes personales del caso (proble-
mticas asociadas, por ejemplo).
Valoracin y confirmacin de la escucha del
paciente con los audfonos recin adaptados
mediante:
Prueba en odo real con audfonos.
Campo libre de valoracin funcional.
Preguntas subjetivas de valoracin auditiva,
en relacin a:
1. Volumen (cmo oye el volumen en gene-
ral).
2. Sonoridad (cmo percibe el sonido),
3. Sensacin auditiva (cmo percibe su pro-
pia voz, y qu sensacin le produce).
En este punto, se realizarn los ajustes finos
de la adaptacin que sean necesarios para
adecuarlos a los resultados de la valoracin
realizada de dicha adaptacin.
Finalmente se le darn unas pautas muy
bsicas de mantenimiento de los audfonos
hasta la primera revisin en un plazo no su-
perior a un mes.
Estas indicaciones sern explicativas y prc-
ticas:
1. Cmo poner y sacar sus audfonos.
2. Cmo encenderlos y apagarlos.
3. Recomendaciones bsicas de higiene.
4. Cambio de batera.
5. Informarle de que se vaya adaptando pro-
gresivamente.
La primera semana, se han de poner sola-
mente unas hora al da y en ambientes tran-
quilos, para ir acostumbrndose mejor a la
sonoridad y a su uso. A medida que vaya tole-
rando mejor su uso, ir incrementando su uti-
lizacin en horas y en otros ambientes.
Es importante tener en cuenta que esta-
mos tratando con personas de edad avanzada,
en la mayora de casos, para las que muchas
9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreo
explicaciones no son recomendables, y ade-
ms puede que se sumen a la edad problemas
de destreza manual y visual; por eso, cuan-
to ms concretos y prcticos seamos en esta
primera explicacin, mejor ser el resultado
durante el primer mes. Muchos audfonos
acaban en un cajn, a veces, porque el pacien-
te piensa que no podr manejarlo. Tambin, si
viene acompaado, es importante contar con
la colaboracin del acompaante, y ms an
si viven juntos.
Revisin del primer mes
En la revisin del primer mes, se valorar
nuevamente el resultado de la adaptacin con
pruebas funcionales como las descritas ante-
riormente, y se realizaran los reajustes adecua-
dos en la adaptacin que sean necesarios.
Tambin en este momento le ampliaremos
la informacin sobre el mantenimiento e higie-
ne de sus audfonos (productos de asepsia, por
ejemplo).
Validacin y seguimiento
de la adaptacin
En una adaptacin auditiva, el seguimien-
to post-adaptacin es bsico para asegurarnos
su xito.
En las adaptaciones de las presbiacusias, el
seguimiento es an ms importante y adems
tiene que tener especificaciones especiales por
la tipologa del paciente.
Las revisiones peridicas de control y se-
guimiento auditivo deben ser accesibles para
el paciente.
Un plan de seguimiento personalizado ten-
dr en cuenta los siguientes aspectos:
El cumplimiento de las expectativas del clien-
te (COSI).
Evolucin auditiva segn cuestionarios sub-
jetivos (APHAB).
El rendimiento de su adaptacin auditiva.
Control de las prtesis auditivas.
75
 Control otoscpico del CAE.
Recordatorio de uso y mantenimiento de su
adaptacin.
Valoracin funcional en campo libre (si-
guiendo las mismas pautas que en la ex-
ploracin audiomtrica con este tipo de
paciente).
Seguimiento continuo personalizado.
En este tipo de adaptaciones, aparte de va-
lorar los aspectos comentados, realizamos:
El seguimiento del paciente adaptado a su ni-
vel de necesidad.
Un aumento de frecuencia en el seguimiento.
Ponemos mayor atencin en su evolucin y
posibles correcciones que realizar.
En definitiva, el audioprotesista est enfo-
cado al paciente,y no al revs.
Otros sistemas
de comunicacin
Existen tambin una serie de ayudas
para las problemticas de las personas ma-
yores que la adaptacin protsica no puede
cubrir.
Tenemos que tener en cuenta que en algu-
nas situaciones diarias, el paciente necesita
76
ayudas anexas a sus soluciones auditivas, por
varios factores:
Comunicacin con equipos anexos (TV, re-
productores de msica, timbre de la puerta,
timbre del telfono).
Tambin en los momentos en que el usua-
rio no dispone de la ayuda de sus audfonos
(mientras duerme, en el bao/ducha), necesita
avisadores que le mantengan comunicado ante
cualquier aviso que se pueda producir.
Principales sistemas de comunicacin
Avisadores visuales o vibratorios
Representan una de las primeras opciones
para las personas con problemas auditivos.
Son utilizados principalmente para dar avisos
necesarios, tanto visuales como por vibracin,
de situaciones cotidianas.
Tanto los visuales como los vibratorios es-
tn destinados a sustituir los timbres o alar-
mas de dispositivos como timbres de puerta,
despertadores, telfonos, sistemas de aviso
para bebs, alertas de humo y otros sistemas
similares. Se componen de luces de aviso que
nos indican su activacin aunque no se puedan
oir los sonidos.

Bucles magnticos (bobina inductiva)
La bobina inductiva es un dispositivo
imantado que nos permite, mediante un siste-
ma de bucle magntico, conectar directamente
nuestros audfonos con la seal por induccin,
sustituyendo el transductor micrfono, por lo
que llega la seal directa sin ninguna interfe-
rencia del sonido exterior.
Hoy en da es el sistema recomendado por
la ley de accesibilidad para todas las personas
con problemas auditivos, y es el que se colo-
ca en la mayora de locales y establecimientos
pblicos para ayudar a las personas que son
portadoras de soluciones auditivas con bobina
inductiva.
Su inconveniente mayor son el corto radio
de accin y la alta posibilidad de interferencias
en funcin de los equipos electrnicos que es-
tn cerca del sistema.
Por otra parte, su bajo coste lo hace acce-
sible para cualquier persona que necesite usar
este sistema en el hogar.
Amplificadores de telfono
Los amplificadores de telfono (se amplifi-
ca el auricular del telfono especial) son tiles
sobre todo en personas con presbiacusia, por-
que como conservan una buena reserva audi-
tiva en frecuencias graves, solo con algo ms
de amplificacin en el auricular del telfono
consiguen poder escuchar y seguir una conver-
sacin con mejor calidad.
9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreo
Algunos de estos telfonos incorporan un
bucle inductivo para que los audfonos con
bobina inductiva incluida puedan conectarse
directamente al audfono con una mejor cali-
dad en la conversacin telefnica y sin riesgo
al efecto de retroalimentacin.
Telfonos mviles sencillos
Los telfonos mviles especiales para
presbiacsicos no solo incorporan las ven-
tajas de los telfonos comentados anterior-
mente, sino que tambin son ms visuales
y prcticos teniendo en cuenta la edad y los
problemas comentados anteriomente en este
apartado referente al perfil del paciente pres-
biacsico.
Sistemas de comunicacin integrados en
los sistemas auditivos:
En los ltimos aos los audfonos han inte-
grado en su configuracin la compatibilidad
de sistemas que trabajan con protocolos de
comunicacin va Bluetooth o Wi-Fi, lo que
hace posible una comunicacin directa de los
audfonos con el sistema externo (televisin,
telfono u otros).
Hoy en da el sistema funciona gracias a una
interfaz que hace de puente en la comuni-
cacin entre los audfonos y el dispositivo
externo.
77
 Poder conectarnos directamente a nuestro
mvil con los audfonos, o incluso poder dis-
frutar de la mejor msica desde nuestro equi-
po de reproduccin sin tener que quitarnos
los audfonos.
Sistemas de comunicacin FM
Los sistemas FM son equipos electrnicos
que transmiten la seal por frecuencia modu-
lada, para lo que son necesarios un transmisor
externo y un receptor acoplado al audfono que
nos permite trasladar la seal auditiva al aud-
fono directamente.
Es un sistema ms eficaz que el bucle mag-
ntico por su capacidad de transmisin a mayor
distancia y menor riesgo de interferencias, ya
que trabaja en una frecuencia de onda segura.
Son sistemas que tienen un coste ms ele-
vado, pero su condicin los hace imprescindi-
bles en aulas para nios, y para personas que
necesiten asegurar la mejor audicin posible
en conferencias, reuniones o similares.
En el caso de un paciente con presbiacusia,
este sistema es til si tiene un perfil laboral o
social activo (reuniones, conferencias).
Las ayudas tcnicas y los sistemas de co-
municacin nos aportan mejoras necesarias
para complementar la rehabilitacin auditiva
en la presbiacusia de una forma efectiva y glo-
bal, teniendo en cuenta los diferentes perfiles
de estos pacientes.
Receptor
Emisor

78
 9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreo

 iagnstico
D Valoracin y
Por parte del adaptacin
especialista ORL protsica
Por parte del
audioprotesista

Paciente

 eguimiento
S  eguimiento
S
de la adpatacin de la adpatacin
protsica y protsica y
valoracin de la valoracin de la
evolucin auditiva evolucin auditiva
Por parte del Por parte del
especialista ORL Audioprotesista

Conclusiones El reto: la coordinacin entre el especialista

Los audfonos, las ayudas tcnicas y los
sistemas de comunicacin son herramientas
esenciales en la rehabilitacin auditiva de los
pacientes con presbiacusia. Como hemos visto,
necesitamos tener una buena adaptacin rea-
lizada, pero valorando los diferentes aspectos
relacionados con el paciente, por eso debemos
cumplir los pasos adecuados en el diagnostico,
la valoracin, la adaptacin y el seguimiento
con la idea en mente de cumplir:
La meta: buscar la mejor solucin para su
necesidad auditiva sin poner barreras prc-
ticas y adecuadas a su necesidad audiolgica
y social, as como adecuada a su nivel cogni-
tivo-motriz.
ORL y el tcnico audioprotesista, para con-
seguir el diagnostico y la valoracin apropia-
dos a la adaptacin que realizar con especial
atencin al perfil del paciente.
L a clave: un buen seguimiento del caso
no es una inversin de tiempo innecesa-
ria, nos evita problemas que despus pue-
den producir una prdida de confianza en
la eficacia de la adaptacin del paciente y
asegura una calidad de vida auditiva pti-
ma para un paciente que necesita mayor
atencin.
Todos somos responsables y partcipes del
xito de la adaptacin.

79
 Glosario
Presbiacusia: Se produce por un envejecimiento del odo interno que se traduce, especialmente, en una
prdida paulatina pero progresiva de la audicin conforme vamos cumpliendo aos. Las estadsticas actua-
les confirman que alrededor de un 30% de los adultos por encima de los 60 aos ya presentan un dficit o
cierta dificultad para or, que se ve incrementado de un 40 a un 50% en los mayores de 75 aos.
Prdida auditiva: Deterioro de la funcin auditiva que produce deficiencias en la escucha y entendimiento
de sonidos y lenguaje.
Perfil audiomtrico: La grfica del audiograma que delimita las frecuencias e intensidades de la prdida
auditiva valorada en la audiometra.
Audfono: Dispositivo electrnico que convierte la seal acstica recibida por un micrfono en seal elec-
trnicamente tratada en un procesador, y lleva la seal nuevamente a travs de un transductor, el auricular,
de forma amplificada al sistema auditivo humano va CAE, estimulacin sea o sistema implantable.
Hipoacusia: Se denomina sordera o hipoacusia al dficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde
capacidad auditiva, en mayor o menor grado.
Audioprotesista: Es el nico profesional sanitario autorizado oficialmente para adaptar audfonos.
Otoscopia: Exploracin del conducto auditivo externo y de la membrana timpnica, por lo general con
ayuda de un otoscopio.
Timpanometra e impedanciometra: Es una prueba auditiva bsica para la valoracin de la integridad
de la membrana timpnica, cadena osicular y cavidades areas de odo medio, as como su funcionalidad
mecnica.
Trimmers: Controles en los audfonos para regular opciones de ajuste del circuito del sistema auditivo.
Pruebas REM en odo real: Prueba realizada con un analizador de odo real, que nos permite valorar la
resonancia real del CAE mediante una sonda.
Efecto Larsen: Conocido como feedback o realimentacin, se denomina as al efecto de realimentacin
que se produce cuando el sonido que sale por el auricular del audfono vuelve al sistema por el micrfono y
crea un pitido de acoplamiento.

Bibliografa
1. Legent, F.; Fleury, P. Manual prctico del ORL. Mas-
son. Pgs. 116-126.
2. Knaster, V. Otologa prctica. CEIG-GAES. Pgs. 92-93
y 109-133.
3. Magri, C. La sordera. EMEKA. Pgs. 96-98 y 126-131.
4. Presbiacusia. NIDCD Information Clearinghouse. Dis-
ponible en: http://www.nidcd.nih.gov/health/spanish/
pages/presbycusis_span.aspx
5. Gil Carcedo, L.M. Presbiacusia. Presbivrtigo. Revista
ORL GAES, cap. 22.
6. Surez, C. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga
de Cabeza y Cuello. Ed. Mdica Panamericana. Pgs.
1625-1642.
7. Mishara, B.L.; Riedel, R.G. El proceso de envejecimiento.
Morata. Pgs. 95-98.
8. Gaztaaga, M. Apuntes de geriatra en equipo. ECU.
Pgs. 208-211.
9. Valente, M.; Hosford-Dunn, H.; Roeser, R J. Audiology:
Treatment. Thieme. Pgs. 259-268.
10. Sandlin, R.E. Textbook of Hearing Aid Amplification:
Technical and Clinical Considerations. Singular. Pgs.
573-736.
11. Salesa, E.; Perello, E.; Bonavida, A. Tratado de Audio-
loga. Masson.
12. Portman, M.; Portman, C. Audiometra Clnica. Pgs.
148-149
13. Allena, P.D.; Eddins, D.A. Presbycusis phenotypes form
a heterogeneous continuum when ordered by degree and
configuration of hearing loss. Disponible en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2868118/#FN3

80
 10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodrguez. Dra. Raquel Manrique Huarte
10. Tratamiento con implantes
cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodrguez
Dra. Raquel Manrique Huarte
INTRODUCCIN
Las manifestaciones de la presbiacusia son
sutiles en la mayora de los adultos; relatan di-
ficultad para entender algunas palabras en am-
bientes de ruido, necesitan subir el volumen de
la televisin y, por tanto, muchas veces se en-
tiende como una limitacin propia de la edad.
La severidad de esta prdida de audicin
es variable dependiendo del sujeto, y parece
estar asociada a la presencia de diversos fac-
tores: la exposicin a ruidos, ingesta de fr-
macos ototxicos, la hipertensin, diabetes,
hipercolesterolemia, hbito tabquico El
manejo de esta entidad debe adaptarse a la
limitacin que supone para el sujeto ofrecien-
do la rehabilitacin que corresponda. Hoy en
da, como asertaba Victor Goodhill en 1986
nuestra experiencia clnica indica que no hay
tratamiento eficaz, mdico o quirrgico, para
la presbiacusia en el momento de redactar es-
ta obra. Por tanto, el manejo de esta entidad
va a ir orientado a la rehabilitacin auditiva
de la hipoacusia.
La adaptacin de prtesis auditivas puede
mejorar la discriminacin en la mayora de los
individuos con hipoacusia por presbiacusia,
pero en aquellos con una prdida ms severa
es insuficiente. Por ello, se plantea el trata-
miento mediante prtesis implantables como
el implante coclear. Segn estudios de preva-
lencia llevados a cabo en Estados Unidos, ms
de 60 millones de adultos mayores de 70 aos
presentan presbiacusia.1 De estos, se estima
que ms de 150.000 tienen una prdida de au-
dicin de grado severo-profundo que cumple
criterios que los convierten en candidatos a
implante coclear.2 Con el envejecimiento de la
poblacin, el nmero de individuos que cum-
plirn criterios para la implantacin coclear
continuar incrementndose.
INDICACIONES PARA LA
IMPLANTACIN COCLEAR
Inicialmente, la indicacin clsica para
la implantacin coclear (IC), desde un punto
de vista audiomtrico, se daba en aquellos ca-
sos que presentaban una hipoacusia bilateral
profunda, que obtenan escaso o nulo benefi-
cio de unas prtesis auditivas correctamente
adaptadas y que estaban motivados hacia la
colocacin de un implante coclear. En la l-
tima dcada, los criterios de implantacin se
han ampliado debido a la mejora progresiva
en los resultados de discriminacin en contex-
to abierto.3, 4 En consecuencia, el nmero de
pacientes tratados mediante la colocacin de
un IC se est incrementando en las ltimas d-
cadas. Estos avances han permitido demostrar
cmo la estimulacin bilateral es imprescin-
dible para estimular ambos crtex auditivos
y de este modo restaurar la binauralidad. En
esta lnea de investigacin, se estipula que el
estmulo precoz impide o ralentiza la degene-
racin del crtex auditivo. Estudios llevados a
cabo con resonancia magntica funcional en
los que se compara la actividad funcional de
adultos mayores normo-oyentes con hipoac-
sicos, se observa cmo el rea cortical estimu-
81
lada es menor en el grupo de pacientes con
hipoacusia.5
En aquellos pacientes mayores de 65 aos
con una hipoacusia postlocutiva, la coloca-
cin de un implante coclear est indicada en
aquellos casos que cursan con una hipoacusia
severo-profunda con una discriminacin en la
logoaudiometra menor de 40% en el odo peor
a pesar del empleo de audfonos correctamente
adaptados. La decisin de implantacin no se
fundamenta nicamente en el criterio audio-
mtrico, deben valorarse otros aspectos como
la motivacin del paciente, el apoyo familiar y
su entorno; estos son factores que juegan un
papel relevante en la rehabilitacin tras la im-
plantacin y el uso del implante. Adems, la
ausencia de criterios de exclusin (mal estado
general, osificacin coclear, lesiones de origen
central por patologa vascular, neurodegene-
rativa, metablica, tumoral, etc.) es necesaria
para una correcta indicacin.
En estos casos la edad no es una contra-
indicacin en s misma. S es necesario con-
siderar el estado general del paciente y las
comorbilidades que presenta ya que pueden
requerir tomar determinadas medidas duran-
te el procedimiento anestsico-quirrgico.
Las tasas de complicaciones quirrgicas en
aquellos pacientes implantados mayores de
60 aos son similares a las descritas en pa-
cientes jvenes.6, 7
TCNICA QUIRRGICA
La tcnica quirrgica empleada habitual-
mente en el proceso de implantacin coclear
es similar a la de pacientes ms jvenes.8 Tras
realizar una incisin retroauricular ampliada,
se identifica la fascia del msculo temporal, y
se contina la incisin inferiormente. Se desa-
rrolla un colgajo de periostio con lo que queda
expuesta la cortical mastoidea. Una vez expues-
ta la cortical, se inicia el procedimiento con la
mastoidectoma simple (figura 1) con la fina-
82
lidad de exponer las referencias anatmicas
necesarias para la ejecucin del siguiente paso
quirrgico que es la timpanotoma posterior
(figura 2). En este sentido, es recomendable
exponer el cuerpo y la apfisis corta del yun-
que en la fossa incudis, el relieve que produce
el canal semicircular horizontal y la cresta di-
gstrica. La realizacin de una timpanotoma
posterior permite abrir el receso facial de la
pared posterior de la caja timpnica, dando
acceso directo a la pared interna de la misma
desde la mastoidectoma. Tras adelgazar la pa-
red posterior del conducto auditivo externo,
las maniobras de fresado se realizarn entre el
nervio facial y la cuerda del tmpano. El fre-
sado progresar medialmente hasta abrir el
receso facial. La timpanotoma debe ampliarse
inferiormente para proporcionar una adecua-
da exposicin del rea promontorial y especial-
mente del nicho de la ventana redonda (VR),
zona donde se practicar la cocleostoma (fi-
gura 3). Este paso quirrgico consiste en fresar
los bordes del nicho de la VR con la finalidad
de exponer su membrana. Existen dos posi-
Figura 1. Referencias anatmicas para la timpa-
notoma posterior. Imagen tomada de Temporal
bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.
 10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodrguez. Dra. Raquel Manrique Huarte
bilidades para realizar la insercin de la gua
de electrodos: en primer lugar, a travs de la
ventana redonda; en segundo lugar, fresar una
cocleostoma en la regin antero-inferior a la
ventana redonda.
Como paso previo a la implantacin, se
fresar el lecho seo para el receptor-estimu-
lador. Y, por ltimo, se proceder a la coloca-
cin del IC. Siguiendo los criterios de la ciruga
atraumtica,9 se evitar la aspiracin directa
y entrada de sangre sobre la cocleostoma, se
colocar cido hialurnico sobre la cocleosto-
ma y la insercin debe orientarse en direccin
antero-inferior.
RESULTADOS
Auditivos
La implantacin coclear en adultos ma-
yores de 60 aos se ha incrementado en los
Figura 2. Relacin de estructuras anatmicas en la
timpanotoma posterior. Imagen tomada de Tempo-
ral bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.
Figura 3. El fresado de la cocleostoma debe ser
inferior a la ventana redonda. Imagen tomada de
Temporal bone surgical dissection manual, por
R.A. Nelson.
ltimos aos; esto es debido, en parte, al en-
vejecimiento de la poblacin, y por otro lado a
las mejoras en los resultados obtenidos tras la
implantacin. En este grupo etario la indica-
cin de IC se ha ampliado a pacientes con hi-
poacusias asimtricas, es decir, pacientes que
cursan con hipoacusia neurosensorial profun-
da en un odo y una hipoacusia neurosensorial
de grado leve a profunda en el odo contrala-
teral. La estimulacin bimodal (acstica en
un odo y electrica en el contralateral) aporta
beneficios en la discriminacin en ambiente de
silencio,10 ruido,11 percepcin de msica12 y lo-
calizacin de sonidos.13
Hay quien cuestiona los resultados obteni-
dos en este grupo etario. Existen artculos que
demuestran cmo los resultados audiom-
tricos obtenidos en la poblacin implantada
a la edad de 70 aos no difieren de aquellos
observados en pacientes ms jvenes.15 Olze14
83
et al. evalan la discriminacin auditiva 6 me-
ses tras la implantacin, con monoslabos en
silencio y con frases en 55 pacientes postlin-
guales implantados: 20 de ellos son mayores
de 70 aos y 35 de ellos tienen una edad en
el momento de la implantacin entre 19 y 67
aos. En ambos grupos, la discriminacin
auditiva es similar. Lin2 et al. cuantifican la
ganancia obtenida en un grupo de poblacin
implantada mayor de 60 aos. Observan c-
mo estos mejoran la discriminacin de forma
similar al resto de adultos, con una ganancia
media del 60% en la discriminacin de frases
en silencio. Adems, analizan los resultados
audiomtricos obtenidos por subgrupos de 10
aos en mayores de 60 aos. Describen como
a partir de los 60 aos, por cada ao de re-
traso en la implantacin, los resultados en la
discriminacin disminuyen un 1,3%. El incre-
mento en la discriminacin de frases medio
en un paciente implantado a los 60 aos es del
75%, mientras que en un paciente implantado
a los 80 aos, el incremento experimentado se
estima en un 50%.
Los resultados obtenidos en los diferentes
estudios corroboran que la implantacin co-
clear en mayores de 60 aos aporta un bene-
ficio comparable al de pacientes ms jvenes.
Un tema controvertido que pudiera influir en
los resultados es el tiempo de deprivacin au-
ditiva versus la edad de implantacin. Leung16
et al. comparan los resultados obtenidos con
monoslabos en pacientes mayores de 65 aos
con un periodo de deprivacin auditiva me-
nor de 25 aos con un grupo de pacientes j-
venes con un periodo de deprivacin auditiva
mayor de 25 aos. Los resultados son mejores
en aquellos pacientes mayores de 65 aos; por
tanto, podramos considerar que el tiempo de
deprivacin auditiva es un factor crtico en
los resultados postoperatorios; con mayor re-
levancia en los resultados que la edad de im-
plantacin.
84
Psicosociales
Se han llevado a cabo escasos estudios que
analicen las consecuencias que la hipoacusia
tiene en los ancianos y la fisiopatologa subya-
cente. Estudios observacionales determinan
que la hipoacusia en personas mayores est
asociada a una menor actividad cognitiva y ma-
yor incidencia de demencia, en relacin con pa-
cientes sin prdida de audicin. No hay estudios
publicados que analicen el efecto que el implan-
te coclear pueda tener en la funcin cognitiva.
Desde un punto de vista clnico, es crtico deter-
minar si un manejo adecuado de la presbiacusia
retrasa el deterioro cognitivo y la demencia.
El impacto que la implantacin coclear tie-
ne en la funcin comunicativa implica conse-
cuencias en el rol y el mbito social. En estos
pacientes se observa una mayor autoestima y
participacin en las actividades sociales.17 En
el estudio de comorbilidades psicolgicas lleva-
das a cabo por Olze et al.,14 el ndice de estrs,
cuantificado con la escala PSQ (percieved stress
questionnaire) disminuye de forma significati-
va tras la implantacin; estos pacientes relatan
ser ms eficaces en el manejo de los problemas
diarios. Adems, se evidencia un menor ndice
de depresin;7 el porcentaje de pacientes con
indicadores de depresin elevados disminuye
de forma significativa. Asimismo, los pacien-
tes14 con sntomas sugestivos de ansiedad en
grado moderado severo segn la escala GAD-
7 (generalized anxiety disorder) disminuyen
a una forma leve en la mayora de los casos.
Son necesarios ms estudios para comprender
el impacto que la mejora en la audicin tras
la implantacin puede suponer en el estado
general de salud. Por ejemplo, es importante
comprender hasta qu punto la ganancia en
los niveles de discriminacin puede contribuir
en la conectividad social y en el uso ms costo-
eficiente de los servicios de salud.
Respecto a los efectos que la implantacin
tiene en la calidad de vida, se observa una me-
 10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodrguez. Dra. Raquel Manrique Huarte
jora, independientemente de la edad de im-
plantacin.18 Mosnier19 analiza basndose en
cuestionarios de calidad de vida validados pa-
ra la hipoacusia, como el HUI Mark 3 (Health
Utilities Index Mark 3 Scale) que existe una
fuerte correlacin entre la magnitud del cam-
bio y la ganancia en la discriminacin auditiva
en este grupo etario tras 6 meses de implanta-
cin coclear.
Bibliografa
1. Lin, F.R.; Niparko, J.K.; Ferruci, L. Hearing loss preva-
lence in the United States. Arch. Intern. Med. 2011;
171:1851-1852.
2. Lin, F.R.; Thorpe, R.; Gordon-Salant, S.; Ferrucci, L.
Hearing loss prevalence and risk factors among older
adults in the United States. J. Gerontol. A. Biol. Sci.
Med. Sci. 2012; 66:582-590.
3. Sampaio, A.; Araujo, M.; Oliviera, C. New criteria of indi-
cation and selection of patients to cochlear implant. Int.
J. Otolaryngol. 2011:573968. DOI:10.1155/2011/573968.
4. Cervera-Paz, F.J.; Manrique, M.J. Traditional and emerg-
ing indications in cochlear and auditory brainstem im-
plants. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 2005; 126(4):287-92.
5. Peelle, J.; Troiani, V.; Grossman, M.; Wingfield, A.
Hearing loss in older adults affects neural systems
supporting speech comprehension. J. Neurosci. 2011;
31(35):12638-12643.
6. Shin, Y.J.; Fraysse, B.; Deguine, O.; Vals, O.; Laborde,
M.L.; Bouccara, D.; Sterners, O.; Uziel, A. Benefits of
cochlear implantation in elderly patients. Otolaryngol.
Head. Neck. Surg. 2000; 122:602-606.
7. Poissant, S.F.; Beaudoin, F.; Huang, J.; Brodsky, J.; Lee,
D.J. Impact of cochlear implantation on speech un-
derstanding, depression, and loneliness in the elderly.
J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008; 37:488-494.
8. Manrique Rodriguez, M.J.; Huarte Irujo, A. Implantes
cocleares. Barcelona: Masson, 2002. Pgs. 201-209.
9. Adunka, O.; Pillsbury, H.; Kiefer, J. Combining peri-
modiolar electrode placement and atraumatic insertion
properties in cochlear implantation-fact or fantasy?
Acta Otolaryngologica. 2006; 126:475-482.
10. Morera, C.; Manrique, M.; Ramos, A.; Garcia-Ibaez, L.;
Cavalle, L.; Huarte, A.; Castillo, C.; Estrada, E. Advan-
tages of binaural hearing provided through bimodal
stimulation via a cochlear implant and a conventional
hearing aid: A 6-month comparative study. Acta Oto-
laryngol. 2005; 125:596-606.
CONCLUSIONES
La implantacin coclear en el paciente
con presbiacusia es una medida teraputica
til para restablecer las habilidades comuni-
cativas. Existen evidencias de que la implan-
tacin en adultos mayores es segura, mejora
la discriminacin y, por tanto, reporta mejo-
ras en la comunicacin, participacin social
y salud mental.
11. Luntz, M.; Shpak, T.; Weiss, H. Binaural-bimodal hear-
ing: concomitant use of a unilateral cochlear implant
and a contralateral hearing aid. Acta Otolaryngol. 2005;
125:863-869.
12. El Fata, F.; James, C.J.; Laborde, M.L.; Fraysse, B. How
much residual hearing is useful for music perception in
cochlear implants? Audiol Neurootol. 2009; 14(1):14-21.
13. Ching, T.Y.; Hill, M.; Brew, J.; Incerti, P.; Priolo, P.;
Rushbrook, E.; Forsythe, L. The effect of auditory
experience on speech perception, localization, and
functional performance of children who use a cochlear
implant and a hearing aid in opposite ears. Int. J. Au-
diol. 2005; 44:677-690.
14. Olze, H.; Grbel, S.; Frster, U.; Zirke, N.; Psych, D.;
Huhnd, L.; Haupt, H.; Mazurek, B. Elderly patients
benefit from cochlear implantation regarding auditory
rehabilitation, quality of life, tinnitus and stress. La-
ryngoscope. 2012; 122:196-203.
15. Djalilian, H.R.; King, T. A.; Smith, S.L.; Levine, S.C.
Cochlear implantation in the elderly: results and
quality of life assessment. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.
2002; 111:890-895.
16. Leung, J.; Wang, N.Y.; Yeagle, J.D.; Chinnici, J.; Bowditch,
S.; Francis, H. W.; Niparko, J. K. Predictive models for
cochlear implantation in elderly candidates. Arch. Oto-
laryngol. Head Neck Surg. 2005; 131:1049-54.
17. Francis, H. W.; Chee, N.; Yeagle, J.; Cheng, A.; Niparko,
J.K. Impact of cochlear implants on the functional
health status of older adults. Laryngoscope. 2002;
112(8):1482-1488.
18. Clark, J.; Yeagle, J.; Arbaje, A.; Lin, F.R.; Niparko, J.K.;
Francis, H.W. Cochlear implant rehabilitation in older
adults: literature review and proposal of a conceptual
framework. J. American Geriatrics Society. 2012;
60:1936-1945.
19. Mosnier, I. Cochlear implant outcomes in the elder-
ly. Audiol. Neurotol. 2012;17(1):3-25.
85
11. Rehabilitacin auditiva
del paciente presbiacsico
Dra. Alicia Huarte Irujo
Sra. Beatriz Prez-Leoz
Sra. Laura Girn Mairal
1INTRODUCCIN
Actualmente, el 16% de los habitantes de
nuestro pas tienen ms de 65 aos1 y las pro-
yecciones de poblacin sitan esta proporcin
en el 18,7% para el ao 2020.2 La prevalencia
de los problemas de audicin aumenta con
la edad. Segn una encuesta efectuada por
el Instituto Nacional de Estadstica en el ao
2008,3 aproximadamente el 30% de los ma-
yores entre 65 y 74 aos y el 47% de los an-
cianos de 85 aos presentan trastornos de la
audicin, lo que supone, por su frecuencia, la
tercera afeccin crnica despus de los tras-
tornos de las articulaciones y del corazn y
los vasos sanguneos.
Los pacientes anciano aceptan una prdida
de audicin progresiva y prolongada en el tiem-
po como una parte natural del envejecimiento
global que conlleva una limitacin en la comu-
nicacin con su entorno, que afecta al rea afec-
tivo-social y en los casos ms graves puede
llegar a una situacin de aislamiento social.
Por ello las implicaciones que esta defi-
ciencia auditiva ocasiona a los ancianos van a
modificar su vida familiar y social. Estas mo-
dificaciones son una indiferencia progresiva
hacia el mundo exterior y una interpretacin
lenta de los sonidos del lenguaje.
SITUACIN AUDITIVA DEL ANCIANO
El anciano solo oye lo que quiere or y
tiende a participar cuando la conversacin es
lenta o cuando el tema le es muy conocido.
86
Las repeticiones se hacen necesarias en la con-
versacin y tambin el aumento de volumen.
Todo ello conducir progresivamente a un de-
terioro en la comunicacin, que provocar el
aislamiento social.
Dicha situacin se agrava cuando se aso-
cia a diferentes enfermedades como demencia
senil, Alzhimer, Parkinson, infarto cerebral,
hipoacusias previas y muestra una gran he-
terogeneidad de esta poblacin geritrica, que
se orienta hacia la individualizacin de la ayuda
tcnica auditiva y el tratamiento reeducativo.4
Las ayudas tcnicas ayudan a paliar el d-
ficit auditivo y a mejorar la discriminacin au-
ditiva.5 El rendimiento de la adaptacin est
determinado por la situacin cognitiva del an-
ciano: cuanto mayor deterioro cognitivo, peor
adaptacin protsica se va a lograr, por lo que
se recomienda realizar la adaptacin precoz-
mente para ayudar a enlentecer o minimizar
dicho deterioro cognitivo.
Tanto la familia como el entorno cercano
del anciano deben tener en cuenta este enveje-
cimiento global. Ambos deben aprender a diri-
girse a la persona que padece la presbiacusia
de la forma ms eficaz posible. Estas son algu-
nas de las pautas que debe considerar:
Hblele mirndole de frente para que pueda
observar la expresin de la cara; los gestos y
la expresin les ayudan en la comprensin
del mensaje.
Avsele con una sea de que le va a hablar o
incluso que va a cambiar de tema.
 11. Rehabilitacin auditiva del paciente presbiacsico
Dra. Alicia Huarte Irujo. Sra. Beatriz Prez-Leoz. Sra. Laura Girn Mairal
Hable alto, claro y despacio, vocalizando co-
rrectamente, sin gritar y sin impedimentos
delante de la boca. Sitese a la misma altura.
Facilite la escucha en ambientes de silencio.
Utilice un vocabulario que conozca. Use fra-
ses cortas y simples.
En caso de falta de comprensin, reptaselo,
igual o con otra palabra que sea ms fcil de
entender.
En la atencin de los mayores los cuidado-
res juegan un papel esencial, especialmente en
aquellos con algn grado de dependencia.
REHABILITACIN AUDITIVA
El anciano debe concienciarse de que, pa-
ra mejorar su comunicacin con el entorno y
obtener el mximo rendimiento de su ayuda
tcnica auditiva, precisa un apoyo reeducativo
auditivo. Con esta disposicin por parte del an-
ciano, la rehabilitacin debe estar enfocada a
las necesidades individuales; por ello, antes de
iniciar las sesiones propiamente dichas, debe
elaborarse un programa de trabajo, donde el
profesional valore y conozca las inquietudes y
necesidades del propio anciano, para que su
reeducacin auditiva se adecue a ellas. Una vez
que se comienza la sesin, siempre que se den
mensajes hablados se debe utilizar la informa-
cin auditiva y visual conjuntamente; ello va a
posibilitar una mejor interaccin comunicati-
va con el anciano.
CONSIDERACIONES ANTES
DE INICIAR LA SESIN
Las sesiones deben ser dinmicas y diver-
tidas. Para que una persona colabore y est
motivada en una sesin, es importante crear
un ambiente idneo, el profesional se ha de
adaptar a la personalidad del anciano, no ha
de fijar los plazos de manera estricta, sino pro-
gramar los objetivos y secuenciarlos segn las
caractersticas del paciente. En las sesiones es
importante organizar los horarios, la duracin
de las sesiones y revisar de forma continua la
metodologa y el tipo de material.
La sala debe estar silenciosa. En la medida de
lo posible, se han evitar ruidos externos que
impidan la correcta percepcin de la seal
acstica dentro de la sala.
Es importante que sea un espacio estable,
para asegurar las rutinas, el control de es-
tmulos que faciliten su atencin, y que la
ubicacin de materiales y de recursos sea la
misma. Este espacio ha de tener unas condi-
ciones de luz y aislamiento suficientes para
asegurar un ambiente adecuado que facilite
la comunicacin interpersonal. No ha de ser
demasiado grande para no provocar la dis-
persin o inducir a la exploracin.
La organizacin del mobiliario puede ser ms
flexible en funcin de nuestras necesidades.
Conviene que el anciano tenga un sitio fijo
para sentarse. Su colocacin debe permitir
el contacto visual. Tambin un espejo para
trabajar la estimulacin buco-facial puede
ser de utilidad. Se recomienda una mesa para
colocar el material.
El profesional debe tener cuidado de llevar
objetos (pulseras, collares, etc.) ruidosos con
el roce de la mesa.
Tener en cuenta que la distancia entre el an-
ciano y el profesional debe ser la adecuada,
el profesional debe comprobar que la seal
acstica llega a la ayuda tcnica y que esta
funciona correctamente. Habitualmente,
el rehabilitador se coloca a una distancia
aproximada de un metro.
El profesional debe comprobar que la ayuda
tcnica, sea audfono o implante coclear, est
funcionando correctamente.
Se ha de procurar que los periodos de reha-
bilitacin no sean muy largos (mximo cua-
renta y cinco minutos o una hora) y hacer
pausas o descansos de cinco minutos cuando
veamos que los errores son muy continuados
87
 o existen pruebas de cansancio. La motiva-
cin del anciano es muy importante; por ello,
en caso de gran dificultad con un ejercicio, se
aconseja realizar ejercicios menos complejos,
ya superados, para afianzar sus respuestas y
animar al anciano a continuar con ejercicios
de mayor dificultad. Hay que tener en cuenta
que el trabajo auditivo exige atencin y con-
centracin, y esto fatiga a la persona mayor.
Aquellas personas con un prolongado tiem-
po de evolucin de su hipoacusia, y con una
adaptacin protsica tarda, necesitan tiem-
po y prctica para comprender el mensaje
hablado. As mismo las personas portadoras
de implantes cocleares, en general, necesitan
un trabajo ms estructurado y prolongado en
el tiempo para obtener el mximo rendimien-
to del sistema implantado.
Cada persona es diferente, lleva su propia
evolucin, y se deben ajustar las expectativas
para que el anciano alcance un rendimiento
ptimo de su ayuda tcnica.
MATERIAL
Existen diversos materiales, que pueden
ser de gran utilidad en la reeducacin auditiva
de las personas mayores portadoras de ayudas
auditivas tcnicas: cuadernillos de discrimina-
cin auditiva6,7 y 8 y entrenamiento prosdico,9
el Manual de rehabilitacin del adulto con im-
plante coclear10 o programas secuenciados de
desarrollo auditivo (SEDEA)11 a travs de orde-
nador. Estos dos ltimos sistemas pueden ser
utilizados en casa por el propio anciano con
ayuda de un familiar o cuidador, y despus se
ha de reforzar y afianzar el trabajo realizado
con el profesional.
SESIN DEL PROFESIONAL
Una reeducacin auditiva en el anciano
debe iniciarse por la deteccin y discrimi-
nacin de seales de alerta auditiva: timbre
de la puerta, llamada de telfono, bocina de
88
coche en la calle, ruido del agua del grifo ca-
yendo Posteriormente, debe familiarizarse
con los ruidos propios de su organismo, tales
como la voz, ritmo respiratorio, suspiros, ri-
sas, llantos
A continuacin, debe discriminar e identifi-
car la voz de sus familiares, cuidador y personas
del entorno cercano. Y progresivamente se debe
iniciar la identificacin auditiva de palabras a
travs de cartas, fichas, imgenes de ordenador,
incidiendo en aquellos fonemas en los que tiene
mayor dificultad para su discriminacin e iden-
tificacin. Utilizando siempre vocabulario de su
entorno y que sea de su inters; l tiene que ver
utilidad a la rehabilitacin auditiva. Es aconse-
jable que se inicien los ejercicios ofreciendo la
informacin auditiva y visual conjuntamente y,
paulatinamente, en determinados momentos,
que el profesional se tape la boca con la mano
o algn elemento opaco que no distorsione ni
vele el sonido, con el objetivo de que la persona
anciana comprenda el mensaje hablado sin la
ayuda de la lectura labial.
Un apartado al que debe dedicarse especial
nfasis es la comprensin auditiva de frases.
En esta rea hay que considerar que el tiempo
de asimilacin del mensaje hablado se ralenti-
za en el anciano debido al proceso de deterioro
cognitivo que presenta, y necesita ms tiempo
para procesar la seal hablada. La inteligibili-
dad de la palabra que escucha est comprome-
tida por que la rapidez con la que llega a su
cerebro es mayor de la que puede asimilar. Por
ello es importante trabajar el ritmo en el que
van comprendiendo la informacin auditiva,
ello tambin les exige un grado de atencin,
con el consiguiente cansancio, hecho que hay
que tener muy en cuenta cuando se distribu-
yen los tiempos en la sesin.
Hay que tener en cuenta que las frases y
mensajes que se le dan al anciano deben ser
cortos y generalmente necesitan la repeticin
para su correcta comprensin.

Dra. Alicia Huarte Irujo. Sra. Beatriz Prez-Leoz. Sra. Laura Girn Mairal
Tambin en esta fase, hay que trabajar la
comprensin auditiva en situacin acstica-
mente adversa, como pueden ser situaciones de
grupo con varias personas hablando o situacio-
nes en las que est puesta la televisin o suene
msica, y a la vez se est hablando con el an-
ciano. Para ello, en la sesin se pone msica de
fondo o la radio, para que el anciano sepa dis-
criminar la voz que se est dirigiendo a l frente
a la msica o conversaciones de fondo. Se debe-
rn ayudar de la visualizacin de la cara del in-
terlocutor para que el anciano vaya avanzando
y tomando consistencia en las respuestas. En la
medida en que no sea necesario este apoyo vi-
sual, deben de ir prescindiendo de l.
Otra rea a trabajar es la comunicacin a
travs del telfono. El primer inconveniente
que presenta con frecuencia el anciano es la
imposibilidad de colocarse el telfono prximo
al audfono sin que se produzca un efecto Lar-
sen, es decir, que el audfono pite al acercar el
auricular del telfono a su odo. Este efecto no
se produce cuando la ayuda tcnica que usa es
el implante coclear. Una vez que ya comienza a
escuchar, hay que darle confianza y que no se
ponga nervioso, se bloquee y no comprenda el
Bibliografa
1. Censos de Poblacin y Viviendas 2001. Instituto Na-
cional de Estadstica. Diciembre, 2002. Disponible en
www.ine.es.
2. Proyecciones de la Poblacin de Espaa a partir del Cen-
so de Poblacin de 1991. Evaluacin y Revisin. Total
nacional 1990-2050. Comunidades autnomas y pro-
vincias 1990-2005. Instituto Nacional de Estadstica.
Octubre, 2001.
3. Encuesta de discapacidad, autonoma personal y situa-
ciones de dependencia. Instituto Nacional de Estadsti-
ca. 2008.
4. Bonet, M. Qu puede hacerse para fomentar el uso
de audfonos? Audiologa Prctica, 2007.
5. Peelle, J.; Troiani, V.; Grossman, M.; Wingfield, A.
Hearing loss in older adults affects neural systems
supporting speech comprenhension. J. Neurosci. 2011;
31(35):12638-12643.
11. Rehabilitacin auditiva del paciente presbiacsico
mensaje. Para ello se recomienda que el pro-
fesional comience a decirle series de palabras,
como colores, meses de ao, das de la semana,
medios de transporte, etc. Una vez se da cuen-
ta de que los discrimina, ha de comenzar con
frases habituales de su vida cotidiana. Cuando
el anciano va a iniciar solo la escucha por el
telfono es aconsejable que lo haga con fami-
liares de los que conoce la voz y con los cuales
tiene confianza.
En cuanto a los medios audiovisuales, al
anciano, en general, le gusta la televisin. Para
que inicie su comprensin, debe escuchar pro-
gramas concurso en los que se repite habitual-
mente la dinmica del programa y tambin los
mensajes que se dan, ello le resulta ms fcil
para la comprensin del mensaje hablado.
CONCLUSIONES
El anciano debe utilizar la ayuda tcnica
auditiva que precise y debe obtener el mximo
rendimiento de ella. Para ello, es recomenda-
ble el apoyo de una reeducacin auditiva que
le ayude en su comunicacin cotidiana y mi-
nimice el riesgo de aislamiento que padece el
anciano al estar limitado en su comunicacin.
6. Bustos, I. Discriminacin auditiva y logopedia: manual
de ejercicios de recuperacin. Madrid: Cepe. 1995.
7. Bustos, I. La percepcin auditiva. Manual prctico de
discriminacin auditiva. Madrid: ICCE. 2001.
8. Seivane, M.P. Cicern, programa para la adquisicin y
desarrollo de la capacidad articulatoria. Madrid: Cepe.
1993.
9. Bruno, C.; Brusi, M. Discriminacin auditiva. Entre-
namiento prosdico: ritmo y meloda. Barcelona: La
Guaria.1990.
10. Huarte, A.; Olleta, I.; Prez, B. Manual de Rehabilit-
acin Adultos con Implante coclear. 2. ed. Valencia: AB.
2010.
11. Programa SEDEA. Programa Secuenciado de desarrollo
Auditivo (CD-ROM). Onda Educa Zaragoza, Colegio la
Pursima. 2003.
89
12. Impacto econmico
de la presbiacusia
Prof. Manuel Toms Barbern
Dr. Pedro Sarri Echegaray
Introduccin
Las prdidas auditivas se pueden presentar
en todos los grupos de edad, y en todos ellos
tienen un impacto econmico. En la poblacin
con mayor edad, el porcentaje afectado es el
ms alto, ya que se aade a las posibles causas
que aparecen previamente a la prdida de au-
dicin que acontece con la edad. Se estima que
hasta el 18% de la poblacin mayor de 65 aos
presenta una prdida auditiva, lo que la con-
vierte en la tercera patologa crnica despus
de la artrosis y la hipertensin,1 y aumenta al
40% en la poblacin mayor de 80 aos. Las
sociedades desarrolladas presentan un por-
centaje cada vez mayor de poblacin anciana,
por lo que cada vez su patologa comporta un
mayor impacto en la salud general de la pobla-
cin. La prdida auditiva que sobreviene con la
edad comporta una disminucin apreciable en
la calidad de vida y una repercusin econmi-
ca evidente, tanto ms evidente cuanto mayor
es la poblacin anciana (tabla 1) , y que debe
ser soportada en gran parte por los propios pa-
cientes, al menos en nuestro pas, aunque no
difiere mucho de lo que pasa en EE. UU.2
Sorprendentemente, son pocas las publica-
ciones cientficas que tocan las implicaciones
econmicas de la presbiacusia,2, 3 pero cual-
quier otorrinolaringlogo sabe las dificultades
a las que se enfrentan muchos de sus pacien-
tes cuando tienen que sufragar el tratamiento.
Esto explica que solo el 25% de los pacientes
susceptibles de utilizar prtesis auditivas las
adquieran. Una parte de ellos no las utilizan o
90
las infrautilizan, posiblemente por una inco-
rrecta indicacin o, ms frecuentemente, una
mala adaptacin. Esta mala indicacin y adap-
tacin, propicia una mala opinin general del
rendimiento de las prtesis auditivas, lo que
detrae a no pocos pacientes de su adquisicin.
La repercusin econmica depende de:
1. Nmero de individuos afectados: porcentaje
de afectados y nmero de ancianos en fun-
cin de la pirmide poblacional (tabla 1).
2. Lucro cesante: coste del trabajo no realizado
por las limitaciones inducidas por la prdida
auditiva.2
3. Pruebas diagnsticas y seguimiento de su
enfermedad.
4. T ratamiento de la prdida auditiva:
a) adaptacin del domicilio y del lugar de
trabajo.
b) Adaptacin protsica.
c) Ocasionales procedimientos quirrgicos:
vibradores osteointegrados, implante co-
clear y prtesis activas de odo medio.
Rehabilitacin propiamente dicha
Consiste en explicar a los pacientes algo
que, en general, ya han aprendido, como que
deben evitar ambientes muy ruidosos, buscar
restaurantes con poco ruido de fondo (en algu-
nas ciudades existen clasificaciones de calidad,
precio y ruido de fondo de sus restaurantes4)
o explicar que deben comentar a sus interlocu-
tores que oyen mal y que se dispongan frente a
ellos. Estas medidas y otras ms son muy va-
liosas y no deben suponer un gasto aadido.
 12. Impacto econmico de la presbiacusia
Prof. Manuel Toms Barbern. Dr. Pedro Sarri Echegaray

Unidades:personas Unidades:personas
Ambos sexos 2013 2021 Ambos sexos 2013 2021
65 aos 476.852 522.034 83 aos 243.748 242.111
66 aos 465.991 504.754 84 aos 221.916 240.015
67 aos 450.069 488.804 85 aos 197.687 231.813
68 aos 431.274 473.468 86 aos 175.324 216.696
69 aos 409.354 465.469 87 aos 152.880 194.893
70 aos 398.394 461.321 88 aos 133.664 174.641
71 aos 365.593 449.158 89 aos 113.162 152.838
72 aos 340.458 438.858 90 aos 94.280 130.668
73 aos 333.155 433.232 91 aos 75.052 108.094
74 aos 338.153 419.104 92 aos 58.243 88.333
75 aos 325.792 400.046 93 aos 43.623 69.566
76 aos 336.849 378.400 94 aos 32.278 54.109
77 aos 341.185 354.073 95 aos 23.647 41.035
78 aos 336.567 338.659 96 aos 17.630 31.161
79 aos 321.356 304.978 97 aos 12.734 22.814
80 aos 307.341 277.874 98 aos 9.247 16.599
81 aos 289.182 264.728 99 aos 6.560 11.555
82 aos 268.008 260.391 100 y ms aos 9.300 14.688

Tabla 1. Pirmide poblacional espaola. Poblacin > 65 aos. Total 2013: 8.156.548 / Total 2021: 9.276.980.
(Fuente: Instituto Nacional de Estadstica.7)

Costo de la prevencin de quimioterpicos como el cisplatino puede

de la presbiacusia
Por el momento no se ha podido demos-
trar su utilidad por lo que no suponen un gas-
to aadido.4 Productos como la vitamina B12,
Scavangers: polifenoles (resveratrol5), pueden
terminar demostrando su utilidad y supon-
dran una ventaja, pero tambin un gasto. Su
valor coste beneficio deber realizarse cuando
demuestren su utilidad.4
La mayora de las prdidas auditivas que
acontecen con la edad tienen una base gen-
tica, pero pueden verse acentuadas por oto-
txicos y exposicin a ruido.4 La utilizacin de
ototxicos es evitable en la medicina extrahos-
pitalaria, pero no siempre en el tratamiento de
enfermedades ms agresivas. As, la utilizacin
producir ototoxicidad. Actualmente, ya existen
tests genticos que nos permiten identificar a
los pacientes con riesgo de padecer esta oto-
toxicidad por parte del cisplatino, lo que nos
permitira identificar a los pacientes con riesgo
y, consiguientemente, evitar el uso de cisplati-
no o ajustar las dosis de una manera ms pre-
cisa. Esto tambin supone un gasto.
La exposicin a ruido, tanto laboral como
recreacional, puede ser disminuida y, con-
siguientemente, sus consecuencias, que se
suman a la presbiacusia. Que la legislacin
marque limitaciones solo supone un gasto muy
aceptable para la segunda causa de prdida au-
ditiva,4 la exposicin al ruido, despus de la
relacionada con la edad. La exposicin laboral

91
est legislada, y se establece la obligatoriedad
de utilizacin de proteccin auditiva, as como
la limitacin de ruido emitido por el aparata-
je utilizado. Esto tambin tiene un gasto, que
ocasionalmente es intil, por no ser utilizado.
Es adecuado recordar a nuestros pacientes
con exposicin a ruido la alta conveniencia de
utilizar sistemas de proteccin. Lo mismo se
puede decir de la exposicin recreacional. En
la caza, la utilizacin de cascos automticos,
que se cierran frente a la exposicin a un ti-
ro, es efectiva, y comporta un gasto asumible
(300-600), que corre por parte del cazador. La
licencia de caza debe exigir un control mdi-
co que incorpore audiometras y que permita
identificar precozmente las consecuencias de
dicha actividad.
Actualmente, tal vez la causa ms temible
de exposicin a ruido durante muchas horas y a
niveles lesivos se da en la utilizacin de sistemas
de audio del tipo MP3 (figura 1), especialmente
con auriculares de insercin. En Europa existe
una normativa, que limita su salida a 100 dBs,
con lo que se limita su capacidad daina. No
obstante la posibilidad de ser utilizados durante
muchas horas y su coincidencia con factores ge-
Figura 1. Usuario de un sistema de msica MP3.
92
nticos que favorezcan la aparicin de trauma
acstico pueden terminar dando lugar a una
prdida auditiva posiblemente solo reconocible
con el pasar de los aos.4
Adaptacin de medios pblicos
Cines, iglesias, teatros y auditorios deben
adaptarse para los pacientes portadores de
prtesis auditivas. Estos gastos suelen recaer
en la iniciativa privada (empresarios del sec-
tor) e instituciones locales. Desgraciadamente,
en nuestro pas no existe una legislacin na-
cional, sino solo pequeos intentos locales que
obliguen a la adaptacin de estos locales.
Sobre quin recae la carga econmica?
Cules son las cifras?
En Espaa, la carga econmica de la pres-
biacusia recae fundamentalmente sobre el in-
dividuo afectado.
El lucro cesante suele concretarse en una
jubilacin anticipada al verse dificultados en el
desarrollo de sus empleos habituales. Esta ju-
bilacin anticipada es especialmente cierta en
el mbito de las profesiones liberales, suscepti-
bles de alargar su ejercicio ms all de los 65-67
aos. Confrontados con las dificultades auditi-
vas, es verdad que, adems de por otras limita-
ciones, muchos profesionales liberales limitan
o interrumpen su desarrollo profesional, lo que
limita sus ingresos. Es difcil establecer este
costo, pero en alguna publicacin,2 sin explicar
cmo, la cifran en el entorno de 225$ por afec-
tado y ao. En Espaa, se asumen unas cifras
parecidas, de 180 por individuo y, basndonos
en la poblacin afectada,7 seria de 294 millones
de euros en 2013 y 334 millones en 2021.
El proceso diagnstico est cubierto por la
sanidad pblica y por las sociedades de segu-
ros privados. Comporta el seguimiento auditi-
vo de la poblacin por encima de 65 aos al
menos de manera bianual. Es especialmente
interesante la utilizacin de encuestas de cali-

dad de vida como la HRQoL (Hearing Related
Quality of Life), que tambin implica un gasto.
El estudio audiolgico de screening es sencillo
(barato), pero el de indicacin debe realizarse
con audiometras tonales y verbales, con um-
brales de confort, lo que ya no es tan barato.
Las intervenciones quirrgicas para recupe-
rar audicin o permitir la utilizacin de prtesis
auditivas, estn habitualmente cubiertas por la
sanidad pblica y de manear parcial por com-
paas de seguro mdico privado. El coste de
las prtesis empleadas en estos procedimientos
no est habitualmente cubierto por las compa-
as de seguros, y puede ir de 150 a 21.000
(prtesis de odo medio/implante coclear).
La adaptacin protsica recae sobre el pa-
ciente concreto. La adaptacin protsica re-
sulta cara, ya que suele ser bilateral, exige la
utilizacin habitualmente de prtesis digitales
y, con frecuencia, extras como streamers (figura
2) o micrfonos inalmbricos. Los precios de
una adaptacin bilateral oscilan entre los 2.500
y los 6.000. Por otro lado, comporta el gasto
de bateras (15-20 mensuales), y los equipos
deben ser reemplazados a lo largo del tiempo.
La expectativa de uso de unas prtesis es de 5-7
aos, especialmente por desarrollo tecnolgi-
co, aunque puede alargarse hasta los 10. Exis-
ten datos de Estados Unidos (ao 2010), en los
que se habla del coste en el primer ao del tra-
tamiento,2 que incluye: audiometra de scree-
ning, audiometra de diagnstico y adaptacin,
y adaptacin protsica binaural. Se establece
un precio de 1.292$ por persona afecta, costo
que es sorprendentemente bajo si lo compara-
mos con las cifras espaolas, que, segn nues-
tra experiencia, no bajara de los 2.000 para
una adaptacin bilateral, e incluso pueden lle-
gar a 4.000. El gasto de mantenimiento de
unas prtesis auditivas, pequeas reparaciones
y sustituciones, as como la ocasional sustitu-
cin por prdida o lesin irrecuperable, pue-
de considerarse el 10% de su costo de manera
12. Impacto econmico de la presbiacusia
Prof. Manuel Toms Barbern. Dr. Pedro Sarri Echegaray
Figura 2. Bluetooth streamer, que permite al
usuario la conexin con un telfono u otras fuentes
de audio.
anual. As, con una adaptacin bilateral, y re-
partiendo a lo largo de su vida til (7 aos) el
gasto de compra, mantenimiento y bateras
podemos llegar a una estimacin de 3.000
+ (10% anual) 300 x 7 + (bateras) 1.260, o
lo que es lo mismo: 6.360 en 7 aos, o en
torno a 910 anuales para los pacientes am-
plificados. Vivimos en un pas cuya poblacin
tiene una media de edad elevada, que adems
va aumentando. La poblacin total con 65 o
ms aos, segn el Instituto Nacional de Es-
tadstica8 pasara, por otro lado, de 8.156.548
en 2013 a 9.276.980 en 2021. As, en este 2013,
estableciendo un porcentaje de hipoacusia que
va del 18% a los 65 aos a en torno al 40% a
los 80 aos, y haciendo una estimacin media
de carcter conservador del grupo de 65 o ms
aos del 20%, se puede prever que en torno a
1.631.870 ciudadanos en este 2013 y 1.855.396
pacientes en 2021 presentan o presentarn
presbiacusia, de los que, tericamente, todos
seran susceptibles de amplificacin auditiva.
93
De una manera ms real, se requiere un cierto
nivel de prdida auditiva, y unas capacidades
intelectuales y voluntad de utilizacin, as co-
mo unos restos auditivos suficientes que ha-
cen razonable pensar que en torno al 70% de
ellos requieran su utilizacin. Con estas cifras
el costo a 910 por individuo, suponen 1.482
millones de euros en 2013 y 1.685 millones en
2021. Es verdad que, actualmente, el porcenta-
je de individuos adaptados no llega al 25% de
los que lo requeriran, por lo que estas cifras
se ven proporcionalmente disminuidas. En
buena medida es el costo del tratamiento de la
presbiacusia lo que hace que la mayora de la
poblacin no acceda a ella. Figura 3. Google Glasses. A travs de ellas, previ-
siblemente, se podr presentar como en un tele-
prompter la conversacin recibida.
Adaptacin de domicilios
y lugares de trabajo
Comporta la adaptacin de timbres, la
instalacin de telfonos con controles de volu- cin anciana, algo que ya est pasando, lo que
men y, particularmente, la televisin (sistemas supondr un mayor gasto por QUALY. El desa-
infrarrojos o altavoces dedicados). Recae so- rrollo de otras tecnologas como las gafas con
bre el paciente, una vez ms. Se puede estimar pantallas integradas (Google Glasses, figura 3)
en 10 anuales, aunque es difcil dar cifras. que permitirn, entre otras cosas, la existencia
de un teleprompter (representacin en palabras
Futuro de la conversacin escuchada), abren nuevas
El paulatino envejecimiento de la pobla- posibilidades pero tambin nuevos gastos, que
cin8 har que la prdida de la audicin sea esperemos no sean muy cuantiosos porque, po-
cada vez ms importante, por afectar a ms siblemente, se desarrollarn de manera masiva
pacientes, que previsiblemente se querrn como ha sucedido con los telfonos celulares.
mantener activos fsica y socialmente, lo que Existen igualmente magnficas expectati-
comportar un aumento del gasto. El desarro- vas para el desarrollo de neuroprotectores5 que
llo tecnolgico de las prtesis auditivas permi- permitan ralentizar la degeneracin del rga-
tir un mejor rendimiento de las mismas, pero no auditivo. Estos productos podran incorpo-
no una disminucin de gasto, sino un aumen- rarse al armamento teraputico en un futuro
to, al hacerse extensivo a una mayor porcin prximo, pero conllevaran nuevamente un in-
de la poblacin afectada que debe paulatina- cremento del gasto.
mente aceptar la necesidad de una ampliacin
auditiva protsica. Este cambio tecnolgico Conclusin
har igualmente necesario un ms frecuente La prdida auditiva con la edad, la pres-
recambio de las mismas para mantener el rit- biacusia, comporta una faceta econmica muy
mo de la tecnologa. Es previsible una mayor importante, que por el momento en nuestro
indicacin de implantes cocleares en pobla- pas se hace gravitar fundamentalmente sobre

94

el ciudadano individual y, en este caso, sobre
el paciente de mayor edad, que no siempre
dispone de los medios econmicos para en-
frentarlo. Desde hace ms de 20 aos existe
una ayuda para la adaptacin protsica hasta
los 16 aos, pero la en su momento esperada
ampliacin a la poblacin con ms aos no
se ha visto alcanzada. La mejora de calidad
de vida con la adaptacin protsica, ms evi-
dente en la poblacin ms joven,6 es tambin
evidente en la poblacin con ms aos, por
lo que es deseable que se haga extensiva a la
mayor parte de la poblacin afectada. Es una
responsabilidad importante de los especialis-
tas en Otorrinolaringologa hacer conscientes
a nuestros legisladores de esta situacin y de
la necesidad de una adecuada financiacin
que permita el acceso al tratamiento de la
Bibliografa
1. Pratt, S.R.; Kuller, L.; Talbott, E.O. Prevalence of
hearing loss in black and white elders: Results of the
cardiovascular Health Study. J. Speech Lang. Hear
Res. 2009; 52:973-989.
2. Stucky, S.R.; Wolf, K.E.; Kuo, T. The economic effect
of age-related hearing loss: National, State , and local
estimates, 2012 and 2030. J. Am. Geriatrics Society,
2010; 618-619.
3. Mohr, P.E.; Feldmann, J.J., Dumnbar, J.L. et al. The so-
cietal costs of severe to profound hearing loss in the
United States. Int. J. Technol. Asses Health Care, 2000;
16:1120-1135.
4. Jackler, R.K. A 73 year old man with hearing loss
J.A.M.A., 2003; 289(12), 1557-1565.
12. Impacto econmico de la presbiacusia
Prof. Manuel Toms Barbern. Dr. Pedro Sarri Echegaray
presbiacusia a toda la poblacin. Los gastos
que comporta la presbiacusia, en su mayora,
recaen sobre el propio individuo: 910 anua-
les por la adaptacin y mantenimiento de las
prtesis auditivas y 180 anuales de lucro ce-
sante, adaptacin de domicilio (10) y de lo-
cales pblicos. Esto son unos tericos 1.100
por individuo con presbiacusia que, dada la
poblacin afectada, comportan unas cifras
muy elevadas, mitigadas nicamente, como se
deca antes, porque solo se tratan algo menos
del 25% de los individuos que lo requeriran.
Con todo, podemos estimar un gasto, a da de
hoy, de 370 millones de euros y de al menos
421 millones en 2021, y esto si no se consigue
aumentar el porcentaje de pacientes que se
tratan, algo ms que el presupuesto anual de
un gran hospital de referencia.
5. Erdem, T.; Bayindir, T.; Filiz, A.; Iraz, M.; Selimoglu,
E. The effect of resveratrol on the prevention of cis-
platin ototoxicity. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2012;
269(10):2185-8.
6. http://www.consumerreports.org/cro/2012/12/hear-well-
in-a-noisy-world/index.htm
7. http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2
Ft20%2Fp269%2F2011-2021&file=pcaxis&L=
8. Meyer, C.; Hickson, L. What Factors influence help-
seeking for hearing impairment and hearing aid adop-
tion in older adults? Int. J. Audiol., 2012; 51(2):66-74.
95
13. Consideraciones de futuro
respecto a la presbiacusia
Prof. ngel Ramos Macas
Prof. Daniel Prez Plasencia
Sr. ngel Ramos de Miguel
La presbiacusia es una enfermedad comple-
ja con una etiologa multifactorial. Es la alte-
racin sensorial ms frecuente en las personas
mayores, y puede tener efectos perjudiciales so-
bre la calidad de vida y el bienestar psicolgico.
El objetivo de este captulo es dar una visin ge-
neral de los datos actuales que permita aclarar
qu nos espera en un futuro en este rea.
Las lneas actuales de desarrollo de nuevos
medios, tanto teraputicos como diagnsticos
en relacin con la presbiacusia incluyen accio-
nes dirigidas a las mejoras sociales y de inte-
gracin de las personas de edad avanzada, y el
diseo de nuevas tecnologas aplicadas.
Acciones sociales
y de integracin
La atencin a la presbiacusia no debe ser
considerada como un elemento ajeno al resto
de polticas sanitarias para las personas de la
tercera edad.
El proceso de envejecimiento de la poblacion
representa un importante reto para el sistema
sanitario por varios motivos. En primer lugar, el
gasto medico es mas elevado, ya que por regla
general las personas incluidas en el grupo de la
tercera edad suelen demandar mayor numero
de atenciones medicas, y con frecuencia con
un mayor grado de especializacion. En segun-
do lugar, hay que tener en cuenta que el gasto
farmaceutico de la Seguridad Social tambien
ha sufrido un importante incremento en los
ultimos anos.
96
En el ano 2002, tuvo lugar en Madrid la
celebracion de la II Asamblea Mundial so-
bre Envejecimiento. Dentro de sus propues-
tas de actuacion se destaco la relevancia de
la participacion social de las personas ma-
yores con relacion a dos dimensiones: su
contribucion a la sociedad y su calidad de
vida.
En 1991, la Asamblea General de las Nacio-
nes Unidas promulgo una serie de principios
sobre las personas mayores para que los paises
los integraran en sus politicas y programas. Es-
tos principios fueron:
Independencia: reconocimiento del derecho
de las personas mayores a tener acceso a in-
gresos, alimentacion, vivienda, medicamen-
tos, asi como a una educacion y formacion
adecuada.
Participacion: resaltar la importancia de la
integracion de las personas mayores en la
sociedad a traves de mecanismos que la fa-
vorezcan, poniendo especial atencion en los
movimientos sociales o asociaciones.
Cuidados: senalar la relevancia de la atencion
a la salud y el bienestar, la disponibilidad de
recursos, servicios sociales y de la calidad de
vida de las personas mayores.
Autorrealizacion: favorecer el acceso a los
recursos sociales que apoyen las oportunida-
des para desarrollar su potencial.
Dignidad: poner especial atencion en la
proteccion de su seguridad integral en mate-
ria de explotaciones y malos tratos.
 13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia
Prof. ngel Ramos Macas. Prof. Daniel Prez Plasencia. Sr. ngel Ramos de Miguel
Estos son los objetivos fundamentales que
tener en cuenta en el futuro de las polticas de
atencin a la presbiacusia.
El aumento de la esperanza de vida ha propi-
ciado una reformulacion de los ciclos o etapas tra-
dicionales que configuran la vida. Recientemente,
con el termino tercera edad se daba entrada a todo
el conjunto de la poblacion mayor de 65-70 anos.
A raiz del incremento de la esperanza de vida, este
termino parece quedar obsoleto para todo el con-
junto poblacional de referencia. La Union Euro-
pea, en los anos noventa, establece que se tendria
que diferenciar entre tercera y cuarta edad, desde
una perspectiva legal y de prestacion de servicios
sociales. La tercera edad comprenderia el interva-
lo de los 65-80 anos, y la cuarta edad referenciaria
a las personas mayores de 80 anos. Hay que tener
en cuenta que dentro de estos dos bloques existen
diversos grupos de mayores, por lo que hay que
aplicar un tratamiento heterogeneo a ambas con-
ceptualizaciones.
Por tanto en el desarrollo de politicas sanita-
rias y sociales destacamos los siguientes aspec-
tos en relacin con la presbiacuisa en el futuro:
1. Planes de deteccin precoz
y tratamiento precoz de la hipoacusia
Es necesario que se desarrollen progra-
mas de atencin y revisin de la salud auditiva
que permitan la identificacin del paciente hi-
poacsico de forma precoz.
As, en un estudio de Vitale y cols. se evalu
la hipoacusia en los pacientes afectados por la
enfermedad de Parkinson, a los que se reali-
z una evaluacin audiomtrica completa. En
las audiometras de tono puro se encontr una
mayor frecuencia en la prdida de audicin en
estos pacientes en comparacin con los valores
normales en el grupo de personas sanas. Para
estos autores y debido a que la a-sinuclena se
encuentra predominantemente en el sistema efe-
rente neuronal en el odo interno, sera factible
pensar que el proceso de envejecimiento natural
combinado con cambios neurodegenerativos in-
trnsecos a la enfermedad de Parkinson podra
interferir con los mecanismos de transduccin
cocleares, anticipndose as a la presbiacusia.1
Otro aspecto que tener muy encuenta en
el futuro de la asistencia sanitaria relaciona-
da con la presbiacusia es el relacionado con
la presbiacusia central, rara vez buscada por
aquellos que proveen rehabilitacin auditiva y
teraputica dirigida a este ncleo de poblacin.
Los pacientes con diagnstico de presbiacusia
central deben tener un programa de rehabilita-
cin personalizado dirigido a la optimizacin
de sus capacidades de comunicacin restantes;
asimismo, es un rea emergente de la investi-
gacin bsica y clnica en neurotologa, sobre
todo en la relacin de la disfuncin cognitiva
del procesamiento auditivo.2
Otro aspecto de especial interes es el re-
lacionado con la demencia senil. Estudios re-
cientes sugieren que las personas con prdida
de audicin son ms propensas a desarrollar
la enfermedad de Alzheimer u otras formas de
demencia en el tiempo. Por lo que se pone de
manifiesto una vez mas la necesidad de politi-
cas de actuacin precoz en presbiacuisa.3
2. Tecnologas en los desarrollos
teraputicos en la presbiacusia.
No podemos concebir el futuro de la so-
ciedad sin la incorporacin a las nuevas tec-
nologas. As, la utilizacion del ordenador
oscila entre el 2,0% y el 11,0% para las perso-
nas de 65 a 74 anos. Respecto a la utilizacion
de Internet, se situa en torno al 6%. Y, por
ejemplo, el ndice de compras por Internet en
ese rango de edad se situa en el 1%. El uso del
telefono movil en el tramo de edad de 65 a 74
anos en el 49,0%.4
Por tanto, el desarrollo de los nuevos sis-
temas protsicos y teraputicos en esta edad
deben contemplar estas necesidades de futuro,
sobre todo teniendo en cuenta los resultados
97
excelentes en calidad de vida de los dispositi-
vos protesicos.5
Nuevas tecnologias
e investigaciones aplicadas
a la presbiacusia
Investigacin bsica
Existen multitud de campos en los que se in-
vestiga para mejorar el futuro de la presbiacusia:
Desarrollo de pequeas molculas que
interfieran con la apoptosis o la generacin
de radicales libres. Los estudios morfolgicos
sobre presbiacusia precisan de modelos expe-
rimentales ms actualizados que permitan es-
tudiar el fenomeno de la apoptosis (figura 1).
Se han realizado en diferentes cepas de ratones
que demuestran la prdida de audicin con pa-
tologa auditiva, para entender mejor cmo la
prdida de audicin de temprana aparicin es-
t relacionada con el proceso de envejecimien-
to de la cclea.6
Terapia celular dirigida a reemplazar
las neuronas y clulas sensoriales ausentes
o daadas. As, como ejemplo, Ren y cols. re-
CBA P1mo C57 P1mo
A B
CBA P6mo C57 P6mo
SG cells/10.000 mm2
C D
98
cientemente han publicado un trabajo con c-
lulas madre basado en la terapia regenerativa
con clulas embrionarias neurales (NSC). En
este sentido, evalan la capacidad del trans-
plante embrionario NSC intracerebral en ra-
tones C57BL/6J con presbiacusia en vivo. En
sus resultados demuestran que el transplante
de NSC permite mejorar el sistema auditivo de
ratones C57BL/6J con presbiacusia.7
Avances en gentica humana y terapia
gnica encaminados a dotar a las clulas de
soporte de la capacidad de transformarse
en clulas ciliadas. La mayor parte de estu-
dios apoyan el concepto de que la presbiacusia
no es un efecto de envejecimiento solamente,
sino que puede ser una condicin con predis-
posicin genetica.
Muchos trabajos ponen de manifiesto des-
ordenes modulados geneticamente que se re-
lacionan con la presbiacuisa. As, Liu y cols.
recientemente han publicado en GENE cmo
el deterioro de los cilios de celulas ciliadas
exernas pude afectarse por la presencia de la
mutacion CDH23 (nmf308/nmf308) en ratones
que mostraron alteraciones precoces histolgi-
cas y de la apoptosis celular de las clulas ci-
CBA P3mo CB57 P3mo Figura 1. Estudio de la poblacin
neural del ganglio espiral. (Corte-
sa de Park et al).
30
nnn CBA nnn C57
25
20
15
10
0
P1mo P1mo P6mo
 13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia
Prof. ngel Ramos Macas. Prof. Daniel Prez Plasencia. Sr. ngel Ramos de Miguel
Figura 2. Desarrollo de nuevos sistemas de es-
timulacin intracoclear. (Cortesia Departamento
de Sistemas ULPGC).
liadas externas (figura 2). Las mutaciones en
CDH23 estn asociadas con la prdida de audi-
cin relacionada con la edad.8
Bioingeniera aplicada al desarrollo de
nuevos sistemas teraputicos. El futuro se
abre a la presencia de nanomateriales biocompa-
tibles que permitan el acceso y tratamiento local
en la cclea. Pero existen grandes avances tanto
en la metodologia como en el diseo de sistemas.
Desarrollos de nuevas tecnologas basa-
das en algoritmos genticos. Basados en mo-
delos matemticos, los algoritmos genticos
nos permiten obtener una o varias soluciones
ptimas dado un problema. Estas tcnicas es-
tn ampliamente utilizadas en otras disciplinas
tales como la ingeniera aerospacial o la inteli-
gencia artificial, permiten encontrar soluciones
independientemente del nmero de soluciones
que puedan existir y se pueden configurar pa-
ra obtener soluciones ms robustas a errores o
variaciones del entorno de trabajo. El funcio-
namiento general de un algoritmo gentico se
basa en la teora de la evolucin descrita por
Charles Darwin, que se define como el conjun-
to de transformaciones o cambios a travs del
tiempo que ha originado la diversidad de for-
mas de vida que existen sobre la Tierra a partir
de un antepasado comn.9, 10
Esta tcnica de optimizacin, se basa en 3
funciones que son:
Seleccin
Cruce
Mutacin
La implementacin bsica de esta tcnica
se basa en la creacin de una poblacin inicial
con unas caractersticas de forma aleatoria.
Despus, en la seleccin, se decide quines son
los candidatos ms fuertes. Estos se pueden
elegir de mltiples maneras; la ms comn es
la tcnica de torneo, donde se seleccionan al
azar un numero de individuos y se eligen los
que mejores resultados den en el objetivo que
buscamos. Una vez ya hemos seleccionado los
mejores, los cruzamos. Para ello, se eligen dos
individuos, que tendrn descendencia dada
una probabilidad de cruce. Existen multitud de
funciones de cruce pero, al igual que el cruce
en la naturaleza, la descendencia tiene caracte-
rsticas de sus predecesores.
Una vez se ha creado la nueva poblacin,
compuesta de individuos padres e hijos, se eli-
ge si alguno de los individuos va a sufrir alguna
mutacin dada por una probabilidad de mu-
tacin. La mutacin del individuo se efecta
seleccionando alguna o algunas de sus carac-
tersticas y cambiando su valor por otro gene-
rado aleatoriamente. Por ltimo, ya tenemos
la nueva poblacin; por tanto, el algoritmo ha
avanzado una generacin.
Dependiendo del problema, se pueden aa-
dir ms caractersticas a este algoritmo, como
sera el elitismo que mantiene a los mejores
candidatos de una poblacin.
En el campo de la audicin, estas nuevas
herramientas proponen nuevas vas para el di-
seo de nuevas estrategias de estimulacin o
diseo de electrodos de estimulacin intraco-
clear, por ejemplo (figuras 2 y 3).
99
 Generacin aleatoria primera
poblacin de tamao N

Seleccin de los
mejores individuos

Creacin de parejas y
generacin de descendencia

Mutacin de los
individuos

La poblacin
tiene mas de N
individuos?

Mutacin de los
individuos

Figura 3. Esquema de funcionamiento de los algoritmos genticos.

100
 13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia
Prof. ngel Ramos Macas. Prof. Daniel Prez Plasencia. Sr. ngel Ramos de Miguel
Uno de los grandes avances que se estn
llevando a cabo por parte del mundo de la in-
geniera en el campo de la medicina es el desa-
rrollo de nuevas aplicaciones que den apoyo al
personal sanitario, en todas las etapas en que
el paciente est involucrado, programacin de
audfonos, implantes cocleares, sistemas para
planificar una intervencin o asistentes de ci-
rugas.
En el campo del diagnstico, se estn de-
sarrollando nuevas aplicaciones y pruebas que
permitan conocer mejor el estado del paciente.
En este campo se trabaja en sistemas donde la
herramienta recibe un feedback del paciente,
donde, segn las respuestas que se reciban, el
sistema puede indicar el estado del paciente.
Tambin se trabaja en tcnicas en las que,
mediante la visin por computador, se puedan
obtener a partir de una tomogrfia diferentes
imgenes que despus de ser tratadas, y ha-
berles aplicado diferentes simulaciones, datos
Bibliografa
1. Vitale, C.; Marcelli, V.; Allocca, R.; Santangelo, G.;
Riccardi, P.; Erro, R.; Amboni, M.; Pellecchia, M. T.;
Cozzolino, A.; Longo, K.; Picillo, M.; Moccia, M.; Agos-
ti, V.; Sorrentino, G.; Cavaliere, M.; Marciano, E.; Ba-
rone, P. Hearing impairment in Parkinsons disease:
expanding the nonmotor phenotype. Mov. Disord.,
oct. 2012;27(12):1530-1535.
2. Gates, G.A. Central presbycusis: an emerging view.
Otolaryngol. Head. Neck Surg., 2012 ;147(1):1-2.
3. Albers, K. Hearing loss and dementia: new insights.
Minn. Med., 2012;95(1):52-4.
4. Libro Verde de las PYMASs (Pequenas y Medianas Aso-
ciaciones) de Personas Mayores. IMSERSO, 2007. Ins-
tituto Nacional de Estadstica. Esperanza de vida al
nacimiento por sexo y periodo de meses. Indicadores
Demograficos Basicos. Enero 2010 / Diciembre 2010.
5. Mondelli, M.F.; Souza, P.J. Quality of life in elderly
adults before and after hearing aid fitting. Braz. J.
Otorhinolaryngol., 2012 ;78(3):49-56.
6. Park, S.N.; Back, S.A.; Park, K.H.; Kim, D.K.; Park,
S.Y.; Oh, J.H.; Park, Y.S.; Yeo, S.W. Comparison of
cochlear morphology and apoptosis in mouse models
of presbycusis. Clin. Exp. Otorhinolaryngol., sept.
2010;3(3):126-35.
ms precisos sobre, por ejemplo, la tonotopa
de un paciente, y mejorar la estimulacin.
Robtica
Tambien hemos de destacar la robotizacin
y su mejora en las actividades quirurgicas.11
Desarrollo de las tecnologas
de la comunicacin
Desde el punto de vista de la rehabilita-
cin de los pacientes, tambin se trabaja en
aplicaciones que permitan a un paciente hacer
ejercicios de rehabilitacin sin necesidad de
acudir a un centro de rehabilitacin, a travs
de la asistencia por telemedicina. Por tanto, el
paciente, adems del trabajo que haga en los
centros, puede continuar trabajando con ayu-
da de estas aplicaciones que le vayan guiando
por las distintas pruebas, y puede saber en ca-
da momento su evolucin, a medida que vaya
trabajando en los diferentes ejercicios.
7. Ren, H.; Chen, J.; Wang, Y.; Zhang, S.; Zhang, B. Intra-
cerebral neural stem cell transplantation improved the
auditory of mice with presbycusis. Int. J. Clin. Exp.
Pathol., 2013;6(2):230-41.
8. Liu, S.; Li, S.; Zhu, H.; Cheng, S.; Zheng, Q.Y. A mu-
tation in the cdh23 gene causes age-related hearing
loss in Cdh23(nmf308/nmf308) mice. Gene., mayo
2012:15;499(2):309-17.
9. Coello Coello, C.A.; Lamont, G.B.; Van Veldhuizen,
D.A. Evolutionary algorithms for solving multi-objective
problems. New York: Springer, 2007 (2nd ed.).
10. Goldberg, D.E. Genetic algorithms in search, optimi-
zation and machine learning. Goldberg, David E. Rea-
ding, Mass.: Addison-Wesley, 1989.
11. Manrique, M.J.; Savall, J.; Cervera-Paz, F.J.; Rey, J.;
Der, C.; Echeverria, M. Are M. Atraumatic surgical
approach to the cochlea with a micromanipulator.
Acta Otolaryngol., febr. 2007;127(2):122-31.
101
 LIBRO BLANCO SOBRE LA PRESBIACUSIA
La presbiacusia tiene un impacto de primer orden sobre la calidad de vida
de las personas que la padecen y sobre la propia sociedad, por la magnitud LIBRO BLANCO SOBRE LA
PRESBIACUSIA
del nmero de individuos a los que les afecta. Este libro es una primera
contribucin de un grupo de especialistas en Otorrinolaringologa, Audiologa,
Audioprtesis y Logopedia, para promover una serie de acciones dirigidas a
favorecer la formacin continuada de los diferentes profesionales implicados
en la problemtica que rodea a la persona presbiacsica.

Comit Cientfico GAES

Prof. Felipe lvarez de Czar Prof. Primitivo Ortega
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo Prof. Pablo Gil-Loyzaga
Prof. Carlos Cenjor Prof. Jess Algaba Prof. Nicols Prez
Prof. Constantino Morera Prof. Manuel Manrique
Prof. Manuel Toms Prof. ngel Ramos
Dra. Alicia Huarte Sr. Francesc Carreo