UNIVERSIDAD MARIANO GLVEZ DE GUATEMALA

PRE-PRCTICA SUPERVISADA
PSICOLOGIA CLNICA
Exp. No. __________

HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES:

NOMBRES Y APELLIDOS:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

SEXO:

RELIGIN:

TELFONO:

DIRECCIN:

ESTADO CIVIL:

CDULA/DPI:

NACIONALIDAD:

ESCOLARIDAD:

PROFESIN:

OCUPACIN:

FECHA DE LA ENTREVISTA INICIAL:

MOTIVO DE CONSULTA:

RAZN POR LA QUE SOLICITA ATENCIN:

INSTITUCIN O PERSONA QUIEN REFIERE:

RELACIN CON EL CLIENTE:

Estudiante Pre-Practicante: Mnica Victoria Gonzlez Sandoval.

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PSICOLOGIA CLNICA

APARIENCIA GENERAL EN LA PRIMERA CONSULTA:

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL (sintomatologa):

COMO EMPEZ A MANIFESTARSE:

DURACIN Y/O CRONOLOGA DE LA EVOLUCIN:

A QUE ACONTECIMIENTO LO ASOCIA:

CONSULTO A OTROS PROFESIONALES (MDICO/PSIQUIATRA):

PERSONALIDAD PREMORBIDA:

HISTORIA CLNICA (antecedentes personales no patolgicos):

HISTORIA PRE-NATAL:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

ADOLESCENCIA:

ADULTEZ:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

HISTORIA MDICA/ DIAGNSTICO, DURACIN Y TRATAMIENTO:

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PSICOLOGIA CLNICA

DESORDENES MENTALES ANTERIORES/ DIAGNSTICO, DURACIN Y

TRATAMIENTO:

HISTORIA DE LA SALUD (rea somtica):

PROBLEMAS QUE HAYA SUFRIDO EN SU CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

ENFERMEDADES:

TRAUMATISMOS:

PROBLEMAS FISIOLGICOS:

SENSACIN O MOLESTIAS CORPORALES:

INTERVENCIONES QUIRURGICAS:

HOSPITALIZACIONES:

TIPOS DE EXMENES QUE LE HAN REALIZADO:

CONSUME ALGN MEDICAMENTO:

ES ALERGICO (A):

PROBLEMAS DE HBITOS DE SALUD (ejercicio, dieta, dieta, tabaco, alcohol o drogas):

HISTORIA SEXUAL (rea afectiva):

COMO FUE EL EMBARAZO:

COMO FUE EL PARTO:

EDAD EN LA QUE DA INICIO SU VIDA SEXUAL:

NMERO DE PAREJAS:

SU INTIMIDAD ES SATISFACTORIA:

ALGN ACONTECIMIENTO DESAGRADABLE EN LA INTIMIDAD:

ESTADO DE NIMO ACTUAL:

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PSICOLOGIA CLNICA
PRINCIPALES TEMORES:

SITUACIONES EN LAS QUE SE SIENTE MS INTRANQUILO:

COMO SUELE EXPRESAR SUS EMOCIONES:

HISTORIA FAMILIAR:

PADRE:

EDAD:

OCUPACIN:

TELFONO:

MADRE:

EDAD:

OCUPACIN:

TELFONO:

ESTADO ACTUAL DE LOS PADRES:

CUANTOS HERMANOS SON:

POSICIN QUE OCUPA:

COMUNICACIN:

ALGUNA ENFERMEDAD O PADECIMIENTO FAMILIAR:

CON QUIEN VIVE:

PERDIDA DE ALGN SER QUERIDO:

OTROS ASPECTOS RELEVANTES:

HISTORIA ESCOLAR:

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A QUE EDAD INGRESO A LA ESCUELA:

COMO FUE SU ADAPTACIN:

COMO FUE SU REACIN ANTE EL PRIMER DIA:

GRADOS REPETIDOS:

ASIGNATURA QUE LE PROVOCA RECHAZO:

SE SIENTE RESPONSABLE CON SUS TAREAS:

SU COMPORTAMIENTO ANTE SUS COMPAEROS ES:

SU COMPORTAMIENTO ANTE SUS MAESTROS ES:

OTROS ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES SOBR SU CONDUCTA ESTUDIANTIL:

HISTORIA SOCIAL (rea interpersonal):

TIENE AMIGOS:

SU COMPORTAMIENTO ES:

HACE AMIGOS CON FACILIDAD:

UN MEJOR MIGO (A):

SUS AMIGOS SON MAYORES O MENORES:

PORQUE:

COMO AFRONTA SUS DIFICULTADES:

TIENE BUENA COMUNICACIN CON SU PAREJA:

SIENTE SER COMPREDID0 (A):

FALTA DE APOYO FAMILIAR:

TIENE BUENA RELACIN CON SUS COMPAEROS DE TRABAJO:

ASISTE A ALGUNA IGLESIA:

PERTENECE ALGN GRUPO SOCIAL:

HBITOS QUE DESEARA AUMENTAR O DISMINUIR:

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PRCTICA ALGN DEPORTE:

CUAL:

GENOGRAMA:

TEMPERAMENTO Y CARCTER:

DESCRIPCION:

PASATIEMPO

QUE ACTIVIDADES LE SON GRATIFICANTES O QUE REALIZA EN SU TIEMPO LIBRE:

EXPLORACIN PSICOMTRICA:

ESTADO COGNITIVO:

VALORACIN DEL CI:

LENGUAJE:

ESPACIO Y TIEMPO:

EXAMEN MENTAL:

A) APARIENCIA:
B) ACTITUD:
C) CONDUCTA:
D) LENGUAJE:
E) CURSO DEL PENSAMIENTO:
F) CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:

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PSICOLOGIA CLNICA
G) PERCEPCIN:
H) HUMOR:
I) AFECTO:
J) ITELIGENCIA O INFORMACION:
K) ORIENTACIN:
L) MEMORIA:
M) CONTROL DE IMPULSOS:
N) CAPACIDAD DE JUICIO CRTICO:
O) CAPACIDAD DE INSIGH:
P) CONFIABILIDAD:

Impresin
Clnica

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Signos y Sntomas
rea Signos Sntomas
Cognitiva
Emocional
Conductual
Fisiolgica
Funcin psicolgica alterada Tratamiento

Estado de nimo Conductual

Cognitiva Cognitivo

Afectiva Gestalt

Conducta Logoterapia

Lenguaje Otros

Terapia Tcnicas

Individual

Pareja

Familiar

Grupal

Test aplicados

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Diagnstico

Otros

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DIAGNSTICO:

EVALUACIN NO AXIAL DSM-5

*SIN EJES. El diagnstico principal se cita en primer lugar, y el resto por orden de necesidad de atencin y
tratamiento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

FUNDAMENTACIN TERICA DEL DIAGNSTICO

PRONSTICO

PLAN TERAPUTICO
Objetivos
generales y Frecuencia Duracin Tcnicas
especficos

General:
Especficos:

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FUNDAMENTACIN TERICA DEL PLAN TERAPUTICO1:

La temporalidad del tratamiento se basar en ____ sesiones como mnimo, en

donde se trabajarn ejercicios de relajacin, ejercicios para agilizar la memoria y tambin
test para seguir comprobando y descartando algunas impresiones clnicas. Asumiendo que
se realizar una sesin por semana, el tratamiento tendr una duracin de ____ meses
aproximadamente.

La terapia breve deber ayudar a la paciente a comprender que uno mismo origina sus
problemas emocionales y conductuales incitados por sus propias creencias; en
consecuencia, son ellos quienes pueden cambiarlos (incremento de la tendencia
motivacional y de la intencin de cambio). Por esto, deben fijarse metas y encontrar
razones para modificar o interrumpir sus comportamientos problema e identificar las
situaciones con mayor probabilidad de presentar la conducta problema, para desarrollar
estrategias que les permita enfrentarse a ellas (inicio de la accin).

La intervencin se basa en empoderar a la paciente animndola a contrastar sus ideas o

creencias y a estudiar su comportamiento de forma sistemtica, identificando
antecedentes y consecuencias del comportamiento problema a fin de potenciar y
desarrollar habilidades para enfrentarse con xito a situaciones de riesgo y prevenir
situaciones difciles.

Sus bases tericas estn en la motivacin de logro y en la teora de la autoeficacia que

busca explicar la relacin entre las percepciones de la competencia y adaptacin personal,
as como el ajuste y el bienestar psicolgico. Adicionalmente, sostiene que el inicio y el
mantenimiento de los comportamientos y de los cursos de accin estn determinados por
los juicios y expectativas con respecto a las habilidades y capacidades personales y la
probabilidad de ser capaz de afrontar con xito las demandas y los desafos ambientales.
Estos mismos factores desempean un papel importante en el ajuste, la disfuncin
psicolgica y en los efectos de las intervenciones teraputicas de los problemas
emocionales y comportamentales.

1 Bellack, L., & Siegel, H. Manual de psicoterapia breve e intensiva y de urgencia. Mxico: Manual Moderno,
(1983).

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Desde la perspectiva terica de la autoeficacia, los individuos son capaces de auto-evaluar
y autorregular su comportamiento; por tanto, pueden ejercer control directo sobre este y
moldear de forma activa su ambiente.

RECOMENDACIONES:

MOTIVO DE LA CANCELACIN DE LA TERAPIA:

Firma:

Mnica Victoria Gonzlez Sandoval Vo. Bo. Licda. Oty Morales

Carn No. 0722-13-13726 Coordinadora Acadmica
Pre-Practicante de Universidad Mariano Glvez de
Psicologa Guatemala

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PSICOLOGIA CLNICA
CRONOLOGA DEL PACIENTE
PRXIMA CITA HORA OBSERVACIONES

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NOTAS EVOLUTIVAS:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

FECHA:

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