MARCO TERICO

En alineacin al Plan Nacional de Desarrollo, el objetivo 2 del Programa Sectorial de

Salud (PROSESA) 2013-2018 establece la necesidad de Asegurar el acceso efectivo a
servicios de salud con calidad y lo retoma con mayor detalle en sus diez lneas de accin
que forman parte de la estrategia 2.2 Mejorar la calidad de los servicios de salud del
Sistema Nacional de Salud.

El Programa de Accin Especfico 2013 - 2018 Estrategia Nacional para la Consolidacin

de la Calidad en los Establecimientos y Servicios de Atencin Mdica pretende impulsar
la integracin de las directrices que contribuirn a posicionar la calidad, la seguridad y la
eficiencia en la atencin mdica, la cual se entiende como la atencin de todos los actores
para promover, restaurar y mantener la salud de los individuos y la poblacin, basada en
la atencin primaria, la generacin y la gestin de los recursos adecuados, la evaluacin y
la investigacin cientfica, fomentando la participacin de la sociedad con
corresponsabilidad y como un tema permanente en la gestin y la operacin de las
unidades de salud. Con la finalidad de generar confianza en los ciudadanos, los usuarios
de estas unidades y el personal de salud.1

El Programa Sectorial de Salud 2013-2018 en concordancia con el Plan Nacional de

Desarrollo 2013-2018 establece seis objetivos asociados a las Metas Nacionales: de los
cuales el objetivo 2 Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad. Y su
estrategia 2.2 Mejorar la calidad de los servicios de salud del Sistema Nacional de
Salud. Nos refleja un punto importante en el expediente clnico porque hay que recordar
que la calidad de la atencin al paciente es el reflejo de una buena calidad en el manejo
del expediente clnico2

La importancia del registro del proceso de la atencin mdico es evidente y ha permitido

el desarrollo de la medicina a travs de las distintas pocas de la humanidad.
Existen evidencias arqueolgicas y documentales de la elaboracin de notas durante el
proceso de la atencin mdica, y de diversas observaciones surgen escritos sobre
anatoma y de algunas enfermedades en los aos 2000-3000 a. de c.

La historia clnica como documento bsico del proceso propedutico clnico ya se

menciona en la medicina rabe del ao 915 de nuestra era, sealando la realizacin de
33 historias clnicas por el mdico persa Rhazes. Entre el siglo XVII y XVIII la escuela
Vienesa seala la importancia de la recopilacin de las observaciones clnicas en el curso
de las enfermedades y la importancia de las exploraciones anatomopatolgicas.

1 Soriano, D. (28 de febrero de 2015). DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD (DGCES).
Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad2/dgces-pae_00.html

2 Programa Sectorial de Salud 2013-2018 Objetivo 2 Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con
calidad. Estrategia 2.2 Mejorar la calidad de los servicios de salud del Sistema Nacional de Salud.
Disponible en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5326219&fecha=12/12/2013
En el siglo XX surgen debates sobre la obligatoriedad social y legal de justificar las
acciones y conductas en la medicina y ganan preponderancia durante los aos cincuenta,
se fundamentan en el Juramento Hipocrtico y afectan la conducta de los profesionales
de la medicina y tienden a una prctica competente en inters del paciente. En 1973
aparecen los derechos de los pacientes hospitalizados y las obligaciones de los
mdicos, emitidos por la ASOCIACIN AMERICANA DE HOSPITALES, en los cuales se
seala el derecho a la informacin sobre su enfermedad, o sea el Consentimiento
Informado , hecho que actualmente tiene fundamento legal en nuestro Pas.

Como consecuencia del desarrollo de la atencin hospitalaria y el surgimiento de los

grandes centros hospitalarios en nuestro pas, a fines del siglo XIX y en el siglo XX, se
instrumenta el uso sistemtico del expediente clnico en el acto de la atencin mdica.

Durante muchos aos, fueron los principios de la Lex Artis, la tica Mdica y la
Deontologa los que guiaron y normaron los procedimientos para la atencin de los
pacientes, as como la elaboracin de los documentos de registro de dicho acto y aun
cuando existieron variaciones en la presentacin y orden de dichos documentos, el punto
medular de los mismos, la historia clnica, las notas de evolucin, notas quirrgicas y
anestsicas y de alta, eran muy similares en las distintas instituciones de salud pblicas y
privadas de Mxico.

En agosto de 1986 aparece la primera Norma relativa al expediente clnico en nuestro

pas, que fue la NORMA TCNICA Nmero 52: para la elaboracin, integracin y uso del
Expediente Clnico. En diciembre de 1998, dicha norma fue modificada, primero, en el
proyecto NOM-168-SSA1-1998 y, en septiembre 30 de 1999 se elabor la NOM-168-
SSA1-1998 del Expediente Clnico, y finalmente dicha norma es modificada, primero en el
proyecto NOM-004-SSA3-20093 y en octubre 15 de 2012 se elabora la NOM-004-SSA3-
2012 cual contina vigente hasta el momento.

El detonante por el cual se modific la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico a la

NOM-004-SSA3-2012 fue cuando un hospital de la Secretara de Marina se neg a
proporcionar el expediente clnico de uno de sus pacientes bajo el argumento de que la
NOM-168-SSA1-1998 no permita la expedicin del expediente clnico, sino slo un
resumen, siempre y cuando se haya solicitado por escrito y especificndose con toda
claridad el motivo de la solicitud. 4 Tras este acontecimiento se propuso la modificacin de
la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico a la NOM-004-SSA3-2012.

Lo que es indudable es el hecho de que este documento siempre deber ser considerado
como reflejo de la calidad en la atencin mdica.

3 PROYECTO de Modificacin de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico,

para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009, Del expediente clnico .

4 Perrilliat, L. R. (02 de mayo de 2016). El Derecho a la Salud y el Expediente Clnico. Revista Online Foro
Juridico. Disponible en http://www.forojuridico.org.mx/el-derecho-a-la-salud-y-el-expediente-clinico/
Este registro documental se encuentra dirigido a sistematizar, homogenizar y actualizar el
manejo del expediente clnico, el cual contiene los registros de los elementos tcnicos
esenciales para el estudio racional y la solucin de los problemas de salud del usuario,
involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitaras y se constituye como una
herramienta de obligatoriedad para los sectores pblico, social y privado del Sistema
Nacional de Salud y en su interpretacin se tomarn en cuenta los principios cientficos y
ticos que orientan la prctica mdica, atendiendo, adems, a las circunstancias de modo,
tiempo y lugar en que se presentaron los servicios.

Actualmente, el personal de salud tiene que adecuar su proceso de atencin del paciente
a las circunstancias socio-econmicas, laborales, polticas y tecnolgicas de un mundo
globalizado.

El cambio de una atencin mdica paternalista a una atencin mdica participativa, en la

cual el paciente, al tener mejor educacin mdica e informacin en salud, se integra con
el equipo de salud en la toma de decisiones para acciones que ataen a su salud y vida.
El mdico tiene la responsabilidad de entender las nuevas condiciones y adaptarse a
ellas; sin embargo, no debemos olvidar que el realizar un proceso de atencin mdica con
apego a la LexArtis y la tica, nos permite establecer un lazo de confianza en la relacin
mdico- paciente y nos lleva a una atencin asertiva.

La Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus

disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atencin mdica de los
sectores pblico, social y privado.

Por expediente clnico se va a entender el conjunto nico de informacin y datos

personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, grficos,
imagen lgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y
de otras tecnologas, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del
proceso de la atencin mdica, las diversas intervenciones del personal del rea de la
salud, as como describir el estado de salud del paciente; adems de incluir en su caso,
datos acerca del bienestar fsico, mental y social del mismo.5

Su finalidad es establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos

obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clnico.6 La cual es de observancia obligatoria
para el personal del rea de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de
atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios7.8
Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter
pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico los
establecimientos sern solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta

5 NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico .4.4

6 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica.
Articulo 10
7 Ley General de Salud articulo 34 y 45
8 NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico .1, 2
obligacin, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a la
que pertenece
En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y
Los dems que sealen las disposiciones sanitarias9.

Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios

mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin. En caso de
instituciones del sector pblico, adems de lo establecido en esta norma, debern
observar las disposiciones que en la materia estn vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el
paciente en tanto aportante de la informacin y beneficiario de la atencin mdica, tiene
derechos de titularidad sobre la informacin para la proteccin de su salud, as como para
la proteccin de la confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta norma y dems
disposiciones jurdicas que resulten aplicables.

Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar informacin verbal al

paciente, a quin ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes.10

No obstante ello, podr otorgarse un resumen clnico por parte de los prestadores de
servicios, siempre y cuando sea: solicitado por escrito, especificndose con claridad el
motivo de la solicitud por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad
competente En otras palabras de acuerdo con la NOM-004, el titular de un expediente
clnico no slo no tiene acceso a su propio expediente en su totalidad, sino que para
obtener un resumen del mismo, tendr que especificar con claridad el motivo de la
solicitud. Es decir, que aun para el resumen de sus propios datos personales, debe
justificar y motivar el porqu de su peticin. Obvio decir que la solicitud del peticionario
queda absolutamente a discrecin del o de los prestadores de servicios.

Los documentos elaborados en inters y beneficio del paciente, debern ser conservados
por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.11

Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibiliten la identificacin

del paciente, en trminos de los principios cientficos y ticos que orientan la prctica
mdica, no debern ser divulgados o dados a conocer.

9 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica.

Articulo 37
10 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica.
Articulo 29
11 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica.
Articulo 32
El personal respeta la confidencialidad del paciente, por ejemplo, omite hacer comentarios
relacionados con los pacientes en lugares pblicos. El personal est al tanto de la
legislacin aplicable vigente e informa al paciente respecto al modo en que la
organizacin respeta la confidencialidad de su informacin. Tambin se informa a los
pacientes respecto a cundo y bajo qu circunstancias se divulgar la informacin y cmo
se obtendr su autorizacin.12

Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales contenidos en el

expediente clnico, para efectos de literatura mdica, docencia, investigacin o fotografas,
que posibiliten la identificacin del paciente, se requerir la autorizacin escrita del mismo,
en cuyo caso, se adoptarn las medidas necesarias para que ste no pueda ser
identificado.

Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que,
debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad,
nicamente podrn ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del
paciente, el tutor, representante legal o de un mdico debidamente autorizado por el
paciente, el tutor o representante legal.

En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el

expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, por todo el personal
del establecimiento, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica
mdica, as como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana 004.

Las notas mdicas y reportes en el expediente clnico debern contener: nombre

completo del paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre completo
de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital, segn sea el caso;
estas dos ltimas se sujetarn a las disposiciones jurdicas aplicables.

Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin

abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.13

El Consentimiento Informado deber estar firmado por la persona responsable que

autoriza el trata miento, en caso de que no sepa escribir deber colocar su huella digital y
el responsable del servicio registrar el nombre de la persona que autoriza el trata miento
o responsable legal;

El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios genricos de consulta

general, de especialidad, urgencias y hospitalizacin, debiendo observar. Cuando en un
mismo establecimiento para la atencin mdica, se proporcionen varios servicios, deber

12 Consejo de salubridad general. Estndares para certificar hospitales 2015 2Edicion. Estndar derechos
del paciente y su familiar, estndar PFR 1.6 la informacin del paciente es confidencial. Pag.204
13 NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. 5.11
integrarse un solo expediente clnico por cada paciente, en donde consten todos y cada
uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atencin.

A parte de los documentos regulados en e l presente documento como obligatorios, se

podr contar adems con: sistema de identificacin de la condicin del riesgo de
tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha
laboral y los que se consideren necesarios para la atencin integral del paciente

Del expediente clnico en consulta general y de especialidad deber contar con:

HISTORIA CLINICA
Ficha de Identificacin
Antecedentes heredo familiares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax,
abdomen, extremidades y genitales)
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad)
Diagnstico(s) o problemas clnicos
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
Motivo de la consulta
Estado mental del paciente
Se menciona destino de paciente despus de la atencin de urgencias
Se precisan los procedimientos en el rea de urgencias
NOTAS DE EVOLUCION (NE)
Existencia de nota mdica por turno
Evolucin y actualizacin de cuadro clnico
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)
Motivo de envo
Establecimiento que enva y establecimiento receptor
Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia
NOTAS DE INTERCONSULTA
Criterio diagnstico
Sugerencias diagnsticas y de tratamiento
Motivo de la consulta
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
Fecha de la ciruga a realizar
Diagnstico pre-operatorio
Plan quirrgico
Riesgo quirrgico
Cuidados y plan teraputico preoperatorio
NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A)
Evaluacin clnica del paciente
Tipo de anestesia
Riesgo anestsico
NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)
Operacin planeada
Operacin realizada
Diagnstico post-operatorio
Descripcin de la tcnica quirrgica
Hallazgos trans operatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificacin de sangrado
Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de diagnstico trans
operatorios
Estado post-quirrgico inmediato
Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen macroscpico
NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)
Medicamentos utilizados
Duracin de la anestesia
Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
Estado clnico del enfermo a su egreso de quirfano
Plan manejo y tratamiento inmediato
NOTA DE EGRESO
Nombre del paciente
Edad y sexo
Fecha y hora de elaboracin
Signos vitales (peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura)
Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
Das de estancia en la unidad
Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao
Diagnstico(s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y diagnsticos secundarios
Resumen de la evolucin y el estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Diagnstico(s) final(es)
Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta voluntaria, exitus)
Problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
HOJA DE ENFERMERIA
Identificacin del paciente
Hbitus exterior
Grfica de signos vitales
Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis, nombre de quien aplica el
medicamento)
Procedimientos realizados
Valoracin del dolor (localizacin y escala)
Nivel de riesgo de cadas
Observaciones
Nombre completo y firma de quien elabora
DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO
Fecha y hora del estudio
Estudio solicitado
Problema clnico en estudio
Especifica incidentes o accidentes
Descripcin de resultados e interpretacin por el mdico tratante (excepto estudios
histopatolgicos)
Nombre completo y firma del mdico
REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS
COMPONENTES
Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de
sus componentes transfundidos
Fecha y hora de inicio y finalizacin de la transfusin
Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y despus de la
transfusin
En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los
procedimientos para efecto de la investigacin correspondiente
Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como del personal de
salud encargado de la aplicacin, vigilancia y control de la transfusin
TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)
Se integra copia en el expediente clnico del estudio socioeconmico de trabajo social
Nombre completo y firma del mdico
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento mdico
Nombre o razn social del establecimiento mdico
Ttulo del documento
Lugar y fecha
Acto autorizado
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado
Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
Nombre y firma de la persona que otorga la autorizacin*
Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin
orgnica que produzca modificacin fsica permanente o en la condicin fisiolgica o
mental del paciente)
Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
Nombre y direccin del establecimiento
Nombre del paciente
Fecha y hora del alta hospitalaria
Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria
Resumen clnico
Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de
factores de riesgo
En su caso, nombre completo y firma del mdico
Nombre completo y firma de los testigos
HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador
Fecha de elaboracin
Identificacin del paciente
Acto notificado
Reporte de lesiones del paciente en su caso
Agencia del ministerio pblico a la que se notifica
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico que realiza la notificacin
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica
NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL
Se integra copia en el Expediente Clnico
Nombre completo, cdula profesional y firma de quien lo elabora
Fecha y hora de elaboracin
ANALISIS CLINICO
Existe congruencia clnico-diagnstica
Existe congruencia diagnstico-teraputica
Existe congruencia diagnstico-pronstico
La asistencia sanitaria a los pacientes, en particular, y la informacin sobre salud dirigida
a la poblacin, en general, determinan la necesidad de que el Sistema Nacional de Salud
busque constantemente, tal y como se seala en la introduccin del Programa Nacional
de Salud 2001-2006, su mejora, con lo que ello supone para todos los pacientes y
ciudadanos. En este sentido, el expediente clnico desempea un papel fundamental,
sealndose expresamente en dicho Programa

De aqu se infiere la necesidad de analizar la situacin actual en cuanto a la regulacin

legal del expediente clnico en Mxico, y de buscar medidas que permitan solventar los
problemas que se plantean y que son patentes en cuanto al uso del expediente clnico
dentro del Sistema Nacional de Salud.

En el anlisis sobre el expediente clnico debe atenderse a las directrices y trabajos

desarrollados en el seno de organizaciones internacionales as como a las experiencias
de otros pases, puesto que actualmente se est evolucionando hacia el expediente
clnico electrnico, el cual supone la aplicacin de las Tecnologas de la Informacin y las
Comunicaciones (TIC) en el mbito sanitario al tiempo que facilita el desarrollo de nuevas
aplicaciones y una atencin sanitaria de mayor calidad y ms precisa.

Con el propsito de desarrollar un anlisis internacional sobre la regulacin del expediente

clnico que permita profundizar en el papel que ste desempea en los sistemas de salud,
es necesario atender a los trabajos elaborados en el seno de diferentes organizaciones
internacionales as como, en su caso, a la regulacin establecida en otros pases.

Aunado a lo anterior, en particular, a continuacin se hace referencia a cada uno de los

rganos internacionales que han desarrollado alguna iniciativa o estn fomentando la
utilizacin de las Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones (TIC) en el mbito
de la salud, o, ms ampliamente, sobre el tratamiento de datos relativos a la salud en
relacin con la historia clnica, de manera que dicha exposicin nos permitir conocer
cules son los desarrollos que se han producido en esta materia a nivel internacional.

La Organizacin Mundial de la Salud (en adelante, OMS) es un organismo de las

Naciones Unidas especializado en salud que tiene como objetivo conseguir que todos los
pueblos puedan gozar del grado mximo de salud que se pueda lograr. Por lo que se
refiere a Mxico, es necesario sealar que es uno de los pases que forman parte de la
OMS.

Fruto de los trabajos de la OMS, como autoridad a nivel mundial en pro de la salud, es la
elaboracin de informes anuales en los que se analiza el estado de los sistemas de salud.
Por lo que se refiere a las repercusiones que pueden tener los expedientes clnicos en el
sistema de salud, es necesario partir de los dos ltimos informes de la OMS
correspondientes a los aos 2003 y 2004.
As, en el primero de los informes3 se identifica como uno de los principios bsicos de los
sistemas de salud el relativo a la insuficiencia de la informacin sanitaria. Aunado a lo
anterior, en la base de la informacin sanitaria tiene que entenderse incluido el expediente
clnico puesto que se trata de uno de los instrumentos que tienen los profesionales
sanitarios para recopilar informacin sobre los pacientes.

En definitiva, los expedientes clnicos se presentan a nivel internacional, y por lo que

respecta al trabajo en este mbito de la OMS, como un medio adecuado para la
recoleccin de informacin relativa a la salud de los ciudadanos, lo que redunda en
beneficio de los sistemas de salud puesto que permite manejar informacin sanitaria ms
precisa y de mayor calidad. Y este beneficio es tanto para los profesionales de la sanidad,
que tienen la posibilidad de trabajar con informacin de ms calidad, como para los
pacientes/usuarios del sistema de salud, que recibirn una mejor asistencia.

Como organizacin poltica internacional que integra a un total de 46 pases, teniendo

Mxico el estatuto de observador junto a otros cuatro pases (Santa Sede, Estados
Unidos, Canad y Japn), el Consejo de Europa tiene entre sus objetivos defender los
derechos humanos y concluir acuerdos que permitan armonizar las prcticas sociales y
jurdicas de sus miembros. En el mbito de la salud, el Consejo de Europa cuenta con un
Departamento de Sanidad que coopera a nivel internacional con otras organizaciones en
diferentes aspectos tales como alcanzar la igualdad en la sanidad

Adems, el Consejo de Europa ha elaborado diversas Recomendaciones4, dirigidas a los

Estados miembros, que tienen por objeto el tratamiento de datos de carcter personal en
el mbito sanitario y que deben ser tenidas en consideracin a la hora de analizar el
tratamiento de datos de carcter personal, y sin perjuicio obviamente de partir del
Convenio (108) del Consejo de Europa para la proteccin de las personas con respecto al
tratamiento automatizado de datos de carcter personal, hecho en Estrasburgo el 28 de
enero de 1981.

La CONAMED establece que la informacin contenida en el expediente clnico se refiere a

una persona, al sujeto materia de la intervencin sanitaria, aunque los datos que en el
mismo se plasman, no corresponden solamente al conjunto de signos y sntomas de la
patologa que lo aqueja, sino que tambin se deja huella del proceso de discernimiento
que tiene el equipo sanitario respecto del padecimiento.14

El expediente Clnico es una evidencia y registr organizado del proceso salud

enfermedad, por lo tanto se considera como una base para el anlisis de la calidad de
atencin. Es el medio de comunicacin para el seguimiento de la atencin. Es por lo tanto,
una fuente de informacin primaria para la investigacin clnica y la vigilancia
epidemiolgica. Denota el desapego a la normatividad y calidad deficiente que prevalece
en los servicios de las diferentes unidades de atencin mdica; aunado a lo anterior,
permite visualizar la heterogeneidad de mtodos e instrumentos de evaluacin.

14 Ramrez RA. Introduccin al tema de la Documentacin del acto mdico. Rev CONAMED. 2007;12(1):29-
30.
El valor legal del expediente clnico ante comits mdicos y tribunales radica en que es la
fuente donde se investiga la posible responsabilidad profesional ante una demanda
presentada por instancias gubernamentales o por particulares inconformes por los
resultados de la atencin prestada y que cuenta con una normativa oficial respecto de sus
componentes y requisitos, que se establecen en la norma oficial mexicana para el manejo
del expediente clnico en las unidades de salud. As mismo, la calidad de las instituciones
de salud se refleja en la calidad de su expediente clnico como una garanta documental
de la calidad de la atencin que brindan los profesionales de la salud.15

Es importante sealar que una de las acciones establecidas en el Programa Sectorial de

Salud correspondiente al sexenio 2007-2012, fue garantizar la calidad de la
documentacin mdica y de enfermera a travs de la revisin peridica de la calidad del
expediente clnico.

Y con respecto a los esfuerzos conjuntos de organismos internacionales, la Alianza

Mundial para la Seguridad del Paciente es una iniciativa de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), lanzada en octubre de 2004, con el propsito de enfocar la atencin sobre
la seguridad durante la atencin mdica.

Mediante la Instruccin 187/2009 se public el Modelo de Evaluacin del Expediente

Clnico Integrado y de Calidad (MECIC), se propuso de una herramienta para la revisin
del expediente clnico que incluye aspectos no slo referidos a la anterior NOM-168 que
actualmente es NOM-004 sino de custodia, archivo e integracin de toda la
documentacin del paciente.

Para la evaluacin del expediente clnico se cre el Modelo de Evaluacin del Expediente
Clnico Integrado y de Calidad (MECIC). El cual Es una herramienta para evaluar la
calidad del expediente clnico y la calidad de la atencin conforme a la normatividad
vigente. De su aplicacin, se obtienen grficos que esquematizan el nivel de calidad del
expediente clnico y de la atencin.16

Su objetivo es contribuir en mejorar la calidad de la documentacin que se integra en el

expediente clnico conforme a la normatividad vigente, mediante la implementacin de un
Modelo de Gestin de la Calidad del Expediente Clnico en los establecimientos de
atencin del Sistema Nacional de Salud.

El MECIC, es una herramienta til para evaluar la calidad del expediente clnico y la
calidad de la atencin
La plataforma MECIC, podr concentrar informacin que facilitar la toma de decisiones
en diferentes niveles organizacionales (local, jurisdiccional, estatal, nacional)

15 Instruccin 187/2009. Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC).
Boletn SIcalidad No. 27. 2012 [acceso 13-02-2012] Disponible en:
http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/calid ad/Instruccion_187.pdf.
16 Ponce, D. I. (01 de 2015). Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico (M E C I C). pag 3. Disponible en:
http://calidad.salud.gob.mx/site/mail/2015/01/doc/02_J.pdf
 Al implementar el uso de la plataforma MECIC en las entidades federativas se contar
con un sistema de monitoreo de la calidad del expediente
La plataforma MECIC, es aplicable para el primero segundo y tercer nivel de atencin ya
que filtra las variables que aplican para cada uno al ingresar la
CLUES

Puntos Crticos que Afectan la Calidad del Expediente Clnico

Norma, Principio que se impone o se adopta para dirigir la conducta o la correcta
realizacin de una accin o el correcto desarrollo de una actividad.

NOM, son las regulaciones tcnicas que contienen la informacin, requisitos,

especificaciones, procedimientos y metodologa que permiten a las distintas
dependencias gubernamentales establecer parmetros evaluables para evitar riesgos a la
poblacin

Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de

promover, proteger y restaurar su salud.

Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el

paciente o su representante legal o familiar ms cercano en vnculo, mediante los cuales
se acepta un procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos,
rehabilita torios, paliativos o de investigacin, una vez que se ha recibido informacin de
los riesgos y beneficios esperados para el paciente.

Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil, pblico, social o
privado, donde se presten servicios de atencin mdica, ya sea ambulatoria o para
internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominacin, incluidos los
consultorios.

Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente,

que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea
pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos, imagen lgicos,
electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra
ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su
caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin
mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables.

Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico,

tratamiento o rehabilitacin, as como, para los cuidados paliativos.

Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud

en la atencin del paciente, a solicitud del mdico tratante.

Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atencin mdica.

Pronstico, al juicio mdico basado en los signos, sntomas y dems datos sobre el
probable curso, duracin, terminacin y secuelas de una enfermedad.

Referencia-contra referencia, al procedimiento mdico-administrativo entre

establecimientos para la atencin mdica de los tres niveles de atencin, para facilitar el
envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica
oportuna, integral y de calidad.
Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual, se registran los
aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente
clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos,
evolucin, pronstico y estudios de laboratorio y gabinete.

Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un

rgano o una funcin y requiera atencin inmediata.

Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de

atencin mdica.
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