SEOR

JUEZ CIVIL MUNICIPAL (REPARTO)

E. S. D.

REF: ACCIN DE TUTELA PARA PROTEGER EL DERECHO A LA SALUD DE BEBE PREMATURO-

Fundamental: (EL AFECTADO)
Accionado: DOMEDICAL IPS S.A.S

(ACCIONANTE), identificado como aparece al pie de mi firma, actuando en nombre de mi

hijo menor (EL AFECTADO), Identificado con el NUIP
XXXXXXXXXXX, invocando el artculo 86 de la Constitucin Poltica, acudo ante su
Despacho para instaurar ACCIN DE TUTELA contra DOMEDICAL IPS S.A.S la cul es una
prestadora de servicio de la EPS CAJACOPI, con el objeto de que se protejan los derechos
constitucionales fundamentales que a continuacin enuncio y los cuales se fundamentan
en los siguientes hechos:

HECHOS

1. El da 12 de noviembre del 2016, nace mi hijo (EL AFECTADO), en la clnica

maternidad Rafael calvo, quien al momento de nacer presentaba la edad
gestacional prematura de 28 semanas presentando problemas respiratorios, por lo
cual es remitido a UCIN-INTESIVISTAS MRC IPS S.A. MATERINIDAD RAFAEL CALVO,
Donde dur internado 65 das, dndole de alta el da 20 de enero del 2017.
2. UCIN-INTESIVISTAS MRC IPS S.A MATERINIDAD RAFAEL CALVO, ordena que sean
aplicadas 3 dosis del anticuerpo Synagis Palivizumab para continuar con el
tratamiento que se inici mientras que este se encontraba hospitalizado, cabe
resaltar que el tratamiento son 5 (cinco) dosis y en la UCIN se le aplicaron 2 (dos).
Debido que al momento de nacer sufri complicaciones cardiopulmonares, y por
su estado de prematures extrema est en riesgo de adquirir la infeccin por virus
sincitial respiratorio.
3. El da 12 de abril del 2017 se present la autorizacin que entreg la EPS CAJACOPI
a DOMEDICAL IPS S.A.S para que esta hiciera el encargo de la dosis de Palivizumab
recomendada por la pediatra tratante y as se continuara el tratamiento de mi hijo
menor (EL AFECTADO), sin que hasta la fecha haya obtenido respuesta alguna por
parte de dicha IPS.
 DERECHOS VULNERADOS

Derecho fundamental a la salud y a la seguridad social consagrado en el Artculo 44 de la

Constitucin Poltica de Colombia de 1991 - Proteccin constitucional especial a nios y
nias en relacin al suministro de vacunas

FUNDAMENTOS JURDICOS

Acudo ante su Despacho para solicitar la proteccin del derecho mencionado a

anteriormente.

Tanto la salud como la seguridad social de los menores tienen el carcter de derecho de
fundamental, y, por tanto, gozan de especial proteccin constitucional. En particular, en
cuanto al suministro de vacunas a menores de edad la Corte Constitucional ha sealado
que se desconoce su derecho a la salud cuando se niega la aplicacin de las mismas pero
se cumplen los requisitos para acceder a un servicio mdico o tratamiento no
contemplado en el POS o POSS, o bien cuando se niegan las vacunas pero se cumplen las
siguientes condiciones: (i) que exista un riesgo especial y real de contraer la enfermedad;
(ii) [que] los padres no cuenten con capacidad de pago; y (iii) la vacuna haya sido prescrita
por el mdico tratante o la EPS se haya negado a suministrarla por va de un derecho de
peticin.

PRUEBAS

Ruego al Seor Juez se sirva tener en cuenta como fundamentos de los hechos, Las
siguientes pruebas:

1. Copia de la epicrisis de mi hijo menor (EL AFECTADO) donde se indica el

tratamiento a seguir con las vacunas de Palivizumab.
2. Copia de formula mdica entregada por la UCIN-INTESIVISTAS MRC IPS S.A
MATERINIDAD RAFAEL CALVO (Se especifica la solicitud de 3 dosis)
3. Copia de la formula mdica de la pediatra que ordena el suministro de la siguiente
dosis de Palivizumab.
 4. Copia de la autorizacin de servicios que entreg la EPS CAJACOPI para retirar la
vacuna en DOMEDICAL IPS S.A.S.
5. Copia del acta de entrega de medicamentos sin firmar que en su momento
suministr DOMEDICAL IPS S.A.S para validar la entrega de la vacuna.
6. Copia del registro civil de mi hijo menor (EL AFECTADO).
7. Copia de la cdula de ciudadana del padre del menor afectado.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Fundamento esta accin en el artculo 86 de la Constitucin Poltica de 1991 y sus

decretos reglamentarios 2591 y 306 de 1992.

PRETENSIONES

Con fundamento en los hechos relacionados, solicito al seor Juez disponer y

ordenar a favor mo lo siguiente:

1. Se reconozca el derecho fundamental a la salud al cual tiene derecho mi hijo

menor en virtud del artculo 44 de la Constitucin Poltica Nacional Y las
disposiciones pertinentes del Cdigo Contencioso administrativo.
2. Que se d respuesta satisfactoria al suministro de la vacuna hecha a DOMEDICAL
IPS S.A.S. el da 12 de mayo del 2017, de acuerdo a la evidencia suministrada.

ANEXOS

1. Copia de la tutela sus anexos (documentos relacionados en el acpite de pruebas)

de la tutela para el correspondiente traslado a la accionada.
2. Copia de la tutela para el archivo del Juzgado.
3. Copia de los documentos relacionados en el acpite de pruebas.
 NOTIFICACIONES

Direccin para recibir comunicaciones, tanto del accionante como del accionado Direccin
fsica: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Direccin electrnica: XXXXXX@hotmail.com Telfono: XXXXXXX
Celular: XXXXXXXX

Seor Juez,

________________________________
(EL DEMANDANTE)
C.C. XXXXXXXXX