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Transcripcin Clase N2 Dermatologa:

Enfermedades eritemato-escamosas: Psoriasis, liquen ruber plano, pitiriasis rosada
de Gibert y eccemas.

Psoriasis

La verdad es que un porcentaje importante de la consulta dermatolgica es psoriasis,

debe ser un 5 8% de nuestra consulta en el hospital es psoriasis.

En la poblacin general se describe que un 2% de esta tiene psoriasis, y yo creo que es

an ms porque est subdiagnosticada.

La psoriasis es una enfermedad eritemato escamosa, es un grupo de enfermedades que

se caracterizan porque son placas rojas que se descaman. Es crnica, tiene una edad de
presentacin variable que puede ir desde el recin nacido y se puede confundir con una
dermatitis de la zona del paal, hasta pacientes longevos. La psoriasis es gentica, se
produce porque hay una alteracin gentica que se traduce en un aumento de la
proliferacin celular.

Tiene un 30% de componente o antecedente hereditario, en que hay familiares, algn

familiar no necesariamente directo, es decir, no es que si el pap y la mam tienen
psoriasis el hijo va a tener, pero a veces uno tiene un to o un abuelo por ah con
psoriasis.

Tiene compromiso articular en un porcentaje que puede llegar hasta el 7 8% que tiene
una artritis psoritica.

El diagnstico se ayuda por un fenmeno que se llama Fenmeno de Koebner o reaccin

isomrfica. Este fenmeno consiste en que toda zona del paciente psoritico que es
traumatizada mnimamente, ya sea por una herida, por un rascado fuerte, en esa zona se
reproducen las placas de psoriasis, e incluso hacen lineales donde la gente rascaba.

En general la psoriasis no pica, pero eso es lo que

dicen los libros, pero uds van a ver que casi todos los
pacientes psoriticos dicen que les pica.

Existe un alto ndice se recambio celular: Lo que est

ocurriendo en la psoriasis es que se est
recambiando la epidermis, habitualmente desde una
clula del estrato basal. Si uds se acuerdan de la
histologa en una piel normal, en que llega a
desprenderse una escama en la epidermis se demora
28 das, en cambio, en un paciente con psoriasis se
demora alrededor de 4 a 5 das la descamacin, por
eso tiene un alto ndice de recambio celular.
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La incidencia en la poblacin general va de 0.1 a 2.8 en la poblacin general

Desencadenantes: Estrs, tensin nerviosa, alcohol, alio, comidas calientes, duchas

calientes. En realidad la psoriasis es muy fcil que se active.

Son placas sobresalientes con fondo eritemato escamoso, con escamas blancas en la
superficie, fcilmente desprendibles y lo que hace entonces es que uno pueda hacer el
raspado metdico de Brocq.

El raspado metdico de Brocq consiste en que con una cucharilla metlica o con la tapa
del lpiz bic, uno va a buscar una placa eritemato escamosa pequeita y comienza a
raspar, pero sin hacer gran presin porque si no la puedes romper. Cuando comienzas a
raspar aparecer el signo de la vela o del cerote, que es como una lmina gruesa
blanquecina que se sale, y despus de eso aparecen unos puntitos rojos que es el signo
de la ltima pelcula y el roco sanguinolento en que empieza a llenarse de sangre. El
raspado metdico de Brocq se podra decir que es patognomnico de la psoriasis.
(Fuente de internet: El raspado metdico de Brocq constituye un mtodo diagnstico
clnico de la psoriasis y consiste en el raspado mediante una cucharilla de una placa de
psoriasis con lo que se obtiene inicialmente la formacin de pequeas escamas
blanquecinas en forma de virutas (Signo de la buja o de la mancha de cera, por su
similitud al material obtenido al rascar una vela de cera), tras lo cual se observa la
presencia de una fina membrana epidrmica que se desprende en bloque (membrana de
Duncan Buckley) y que deja una superficie eritematosa exudativa en la que aparecen
unos pequeos puntos hemorrgicos -Signo de Auspitz-, que reflejan la presencia de
capilares dilatados ocupando las papilas drmicas.

Ubicacin topogrfica: reas de roce. Habitualmente

la psoriasis vulgar que est en las reas de roce, es
decir, rodillas, codo, en el sacro, son regiones en las que
normalmente uno se apoya.

Tambin puede existir psoriasis del cuero cabelludo o de

Raspado metdico de
las uas exclusivamente. Ms all de que la ua tenga
Brocq
unos signos que yo busco en todo paciente psoritico
que son los pits ungueales que representan depresiones puntiformes de la lmina
ungueal, o las manchas en aceite que son manchas amarillentas debajo de la ua. Esto
puede estar en cualquier paciente psoritico, pero tambin hay psoriasis particular de las
uas en que se deforman prcticamente todas las uas.
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Pits ungueales. Manchas en aceite.

Psoriasis palmoplantar: Es una hiperqueratosis, es un desarrollo importante de placas

blanquecinas y excoriadas de la planta de los pies y de la palma de las manos.

Psoriasis Palmoplantar.

Hay una psoriasis que no da en las zonas de roce, que al revs de la psoriasis que da en
las zonas de roce, da en los pliegues y se denomina psoriasis inversa. Da en regiones
como: Axila, debajo de los pechos, en la ingle, pliegue en el delantal del abdomen en las
personas con sobrepeso.

Psoriasis inversa.

Tambin hay una psoriasis que es generalizada:

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Cuando la psoriasis cubre ms del 75% se habla de psoriasis eritrodrmica, y a este tipo
de pacientes habitualmente los hospitalizamos:

De acuerdo a la ubicacin y las caractersticas uno habla de tipos de psoriasis. Entonces

tenemos:

1. Psoriasis vulgar: Esta es la clsica que uds ven en placas grandes que uds van a ver.
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2. Psoriasis guttata (en gotas): Es la psoriasis de puntos, como gotitas, generalmente

da en adolescentes y est muy asociado a infecciones post estreptoccicas
faringoamigdaliana y por eso van a ver que en algunos casos a esos pacientes se les
dejan antibiticos.

3. Psoriasis pultulosa: Tienen eritema y mltiples pstulas.

4. Psoriasis palmoplantar

5. Psoriasis del cuero cabelludo, habitualmente sobrepasa la lnea de implantacin del

pelo. Compromete la apfisis mastoides y no compromete el pliegue retroauricular.
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6. Psoriasis inversa

7. Psoriasis eritrodrmica: Cuando compromete ms del 75% de la superficie corporal.

8. Psoriasis ungueal donde hay distrofia, es decir, hay una alteracin de la lmina
ungueal.

9. Artritis psoritica: Puede definirse de acuerdo a la serie entre un 5 a 7% de los

pacientes que son monoarticulares asimtricos.

Ac vemos placas de psoriasis:

Este es el paciente que ingres por la sospecha de una verruga gigante en la rodilla, esto
tena un dimetro de unos 4 cm, y en ambas rodillas tena esta lesin. Esta lesin
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corresponda en realidad a un tipo especial de psoriasis, llamada psoriasis ostracea, por

el parecido a la concha de una ostra.

Psoriasis Ostracea

La psoriasis en general respeta la cara casi siempre, es muy raro que un paciente
presente psoriasis en la cara, y esto es un buen elemento semiolgico.

Diagnstico:

El diagnstico de Psoriasis es clnico, ahora cuando hay aprehensiones del paciente

(porque hay pacientes que llegan a la consulta diciendo que vienen para hacerse la
biopsia) y hay psoriasis ms extraas uno termina diagnosticando con biopsia ya que esta
es categrica, pero es raro que uno tenga que mandar a hacer una biopsia porque el
diagnstico de psoriasis es muy claro.

Diagnstico Diferencial de psoriasis:

- Infecciones por hongos: Un paciente que tenga psoriasis ungueal puede

confundirse con una onicomicosis.
- Dermatitis de contacto: Un paciente que haya consultado por una dermatitis en
una zona del paal puede ser en realidad una psoriasis inversa.
- Pitiriasis rosada de Gibert

Tratamiento de psoriasis:

1. Primero establecer una buena relacin mdico paciente, porque como les digo, es
una enfermedad crnica y por lo tanto, el paciente va a tener mltiples manifestaciones.

2. Es recurrente, es decir, los pacientes con psoriasis al igual que los pacientes diabticos
han utilizado todos los tratamientos, son porfiados, no van a los tratamientos posteriores,
usan los corticoides como ellos quieren usarlos, entonces no es fcil manejar a estos
pacientes.

3. La lubricacin es fundamental, o sea, mientras el paciente est lubricado, tiene muchas

menos posibilidades de que se active la psoriasis. Si el paciente deja de lubricarse su
psoriasis se reativar. La hidratacin es con lo que al paciente le acomode, puede ser con
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vaselina hasta las cremas que exiten en el mercado, lo importante es que no tenga
fragancias ni sustancias irritantes porque si al paciente le irrita se va a rascar y eso
exacerbar el fenmeno de Koebner.

4. Antihistamnicos. Si bien se describe en los libros que la psoriasis no pica, sin embargo,
los pacientes se fijan de que le pica, y si les pica se rascan y si se rascan se va a producir
el Fenmeno de Koebner y va a reactivarse ms la psoriasis.

5. Esteroides tpicos: Pueden ser cremas, ungentos, lociones, gel o shampoo. Todo esto
esteroides lo que ms utilizamos y que es ms til en el fondo es el Clobetazol al 0,05%.

Si el tratamiento est bien hecho, al cabo de 2 a 3 semanas ya debiera haber una

respuesta (en el caso de la psoriasis de la piel y del cuero cabelludo). Ahora, lo anterior
es la parte general, para tratar una psoriasis de pequea a mediana placa, no muy
comprometido.

Pero si la psoriasis es eritrodrmica, si la psoriasis compromete la ua, el cuero

cabelludo, es un nio, la psoriasis es inversa, en todos estos casos, tiene que ser visto
por un especialista y empezar a buscar otros tratamientos, ms all de los corticoides,
como es la fototerapia, que es una cabina que cuando el paciente entra a esa cabina se
coloca a exposicin a radicin ultravioleta A o B banda angosta, dependiendo de lo que se
indique.

Hay un tratamiento que adems de la luz se le da un medicamento para sensibilizar al

material gentico y que se produzca el clivaje, en el fondo, y no se siga produciendo la
proliferacin a nivel de los queratinocitos, pero esa es la fototerapia.

Tambin est como tratamiento el Metotrexato, que es una droga antineoplsica y que
compite a nivel de las bases nucleotdicas del ADN en su sntesis, y que va a producir una
destruccin y un no avance de la proliferacin celular. Entonces todos estos son
tratamientos especializados.

El Asintetin? Que es un derivado de la vitamina A cida (retinoide) que tambin tiene un

rol en la regulacin de la proliferacin celular.

Y hoy en da tambin tenemos tambin la terapia biolgica, que son frmacos asociados a
factor de necrosis tumoral y que van a entrar a hacer una inmunomodulacin.

Entonces hay una gran discusin hoy en da porque muchos pacientes psoriticos
quieren que todo sea terapia biolgica, pero esta terapia aparte de ser cara (alrededor de
$ 3.000.000-. pesos), no les garantizan un tratamiento definitivo al paciente, porque al
cabo de 3 a 4 meses se va a reactivar la psoriasis del paciente. Entonces esta tampoco
es la solucin, ya que es una medida paliativa pero no definitiva.

Pitiriasis rosada de Gibert

Es un cuadro clnico bastante anodino, que se ve habitualmente en adolescentes en otoo

y primavera o adultos jvenes y que consiste en una placa inicial, que se llama placa
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herldica, que es una placa eritematosa descamativa, as como una moneda, que
aparece habitualmente en el tronco, no, pica, no tiene ninguna molestia para el paciente, y
al cabo de una semana ms o menos, comienza a desaparecer, pero empiezan a
aparecer mltiples otras plaquitas descamativas rosadas, ya sea, en la espalda o en el
pecho, por eso se decribe como un rbol de pascua. La placa heraldica es muy parecida a
la tia corporis. Despus la placa heraldica desaparece a la semana y empiezan a
aparecer el resto de las placas.

No tiene una causa clara. En algunos casos se asocia a infecciones post estreptoccica,
sin embargo, no hay ninguna relacin causal demostrada efectivamente.

Se tratan sus sntomas, es decir, si me pica, se dan antihistamnicos, si me arde un poco

se deja un corticoide suave.

Lo ms complejo, es que la pitiriasis rosada de Gibert tiene un cuadro delimitado que

demora alrededor de 14 semanas en desaparecer, es decir, va apareciendo y
desapareciendo lesiones y finalmente llega en el tiempo a desaparecer en 14 semanas, lo
cual a veces es complejo para el paciente poque va a la consulta de nuevo y uno le
vuelve a decir lo mismo, y el paciente vuelve a insistir en ese sentido.

Liquen ruber plano

Es otra enfermedad eritemato escamosa que se ve mucho menos frecuentemente que

la psoriasis. Son pequeas ppulas que confluyen, ms que eritematosas en s, son
eritematoviolceas. Se encuentran en los pliegues, habitualmente en la mueca, en el
pliegue inguinal, en la axila, y dejan pigmentacin residual, o sea, la piel se pone caf.
Son mltiples papulitas, es decir, lesiones slidas, pequeas de 5 mm, que a veces
forman verdaderas placas (el profe insiti en eso) y tienen la superficie como una
descamacin fina que se llaman unas estras de Wickham.
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Liquen ruber plano Estras de Wickham

A diferencia de la psoriasis el liquen ruber plano se ubica en los pliegues, en cambio, la

psoriasis da en las partes de roce ms que en las articulaciones y en segundo lugar, el
liquen ruber plano s que pica mucho, el paciente describe un efecto pruriginoso muy alto.
Tambin es recurrente, es decir, puede ir y venir la lesin, pero no es tan crnica como la
psoriasis.

La complicacin del liquen ruber plano es que produce manchas, las personas quedan
con mltiples mculas pequeas hiperpigmentadas.

Eccemas

Son reas de la piel que se resecan, que pierden el manto lipdico, la capa de grasa, y
eso genera un rea descamativa, como unas monedas, como unos medallones.

Lo que basta es desinflamar y lubricar lo suficiente para recuperar la barrera lpidica de la

piel.

Eccema

*No encontr las diapositivas, as que le agregu imgenes de internet para que se entienda mejor.