Formulare Specifice - Ordin 406 - 31.05.2017

Cod formular specific: B02BX04
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ROMIPLOSTIMUM
- indicaia purpur trombocitopenic imun (idiopatic) cronic (PTI)-
SECIUNEA I - DATE GENERALE
1.Unitatea medical: ....
2. CAS / nr. contract: ./
3.Cod paraf medic:
4.Nume i prenume pacient: ...
CNP / CID:
5.FO / RC: d n data:
6.S-a completat Seciunea II- date medicale din Formularul specific cu codul: .......
7.Tip evaluare: iniiere continuare ntrerupere
8.ncadrare medicament recomandat n List:
boala cronic (sublista C seciunea C1), cod G:
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal), dup caz:
ICD10 (sublista A, B,C seciunea C3, D, dup caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de
boal):
9. DCI recomandat: 1). DC (dup caz) ...
2). DC (dup caz) ...
10.*Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,
de la: pn la:
11. Data ntreruperii tratamentului:
12. Pacientul a semnat declaraia pe propria rspundere conform modelului prevzut n Ordin:
DA NU
*Nu se completeaz dac la tip evaluare este bifat ntrerupere!

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific B02BX04
A. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)

1. Diagnostic: Purpur trombocitopenic imun (idiopatic) cronic (PTI) DA NU
2. Purpur trombocitopenic imun (idiopatic) cronic (PTI), refractari la alte tratamente (de
exemplu: corticosteroizi, imunoglobuline) aduli DA NU
3. Metoda de diagnostic:
a. Hemoleucograma+FL
b. ex. medular
c. probe hepatice
4. Declaraie consimmnt pentru tratament semnat de pacient DA NU
B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

1. Insuficiena hepatic DA NU
C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)

1. Metoda de evaluare:
a. Hemoleucograma (numr trombocite)
b. probe hepatice
2. Evoluia sub tratament:
A. favorabil
B. staionar
C. progresie
D. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI

1. Pierderea rspunsului dup tratament administrat n intervalul de doze recomandate (dup patru
sptmni de tratament cu doza maxim sptmnal de 10 g/kg romiplostim, dac numrul
trombocitelor nu crete la o valoare suficient pentru a evita hemoragiile semnificative din
punct de vedere clinic)
2. Eecul meninerii rspunsului plachetar cu tratament administrat n intervalul de doze
recomandate
3. Semne clinice i biologice de insuficien hepatic
4. Necompliana pacientului
5. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare
6. Deces
7. Alte cauze
Subsemnatul, dr.....................................................,rspund de realitatea i
exactitatea completrii prezentului formular.
Data: Semntura i parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i buletine de
laborator sau imagistice, consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
formularul specific, confirmarea nregistrrii formularului etc.), constituie documentul-surs fa de
care, se poate face auditarea/controlul datelor completate n formular.
Cod formular specific: H005E

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC
PENTRU ACROMEGALIE I GIGANTISM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific H005E
1. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENT (eligibilitate) da nu

A. Monoterapie cu Analogi de somatostatin (Octreotidum, Lanreotidum sau Pasireotidum)
1. 1a) Adenom hipofizar operat cu rest tumoral vizibil TC/RMN sau fr rest
tumoral vizibil TC/RMN
1b) Adenom hipofizar neoperat cu dimensiuni >/= 20 mm, fr sindrom de
compresiune optochiasmatic sau cu dimensiuni <20 mm dar cu contraindicaii
operatorii
1c) Adenom hipofizar operat i iradiat
1d) Adenom hipofizar iradiat, n condiiile persistentei contraindicaiilor operatorii
2. GH (OGTT) > 1ng/ml sau media GH/24 ore > 2,5 ng/ml (la pacienii cu diabet zaharat)
3. IGF-1 crescut
4. Evaluri complementare:
a. PRL seric normal sau crescut
b. HbA1c normal sau crescut
c. LH, FSH, E2/T la femei/barbai de vrste fertile: normali sau sczui
d. Modificri de cmp vizual da nu
e. Litiaz biliar da nu
f. Cardiomiopatie da nu
5. Pentru Pasireotidum: absenta controlului optim la:
a. Octeotridum si/sau Lanreotidum in doza maxima si cabergolina
b. Octeotridum si/sau Lanreotidum asociat cu Pegvisomant si Cabergolina
c. Pegvisomant in monoterapie, doza maxima
B. Monoterapie cu Blocant de receptor GH (Pegvisomant) far asociere cu analog de
somatostatin
1a) Rspuns parial la analog de somatostatin n doza maxim n asociere cu Cabergolina
minim 2 mg/spt
1b) Rspuns parial la asocierea analog de somatostatin, Cabergolina i Pegvisomant n doz
maxim
C. Blocant de receptor GH (Pegvisomant) n asociere cu analog de somatostatin
1a) Rspuns parial la analog de somatostatin n doz maxim n asociere cu Cabergolina
minim 2mg/spt la un pacient cu adenom hipofizar operat sau neoperat, cu dimensiuni
sub 20 mm i contraindicaii operatorii , iradiat sau neiradiat, n cazul pacienilor de
vrste fertile, fr insuficien gonadotrop
1b) Raspuns parial la Pegvisomant, doza maxim n monoterapie n asociere cu Cabergolina,
minim 2 mg/sapt
2. CRITERII DE CONTINUARE da nu
A. Monoterapie cu analog de somatostatin
1. Tratamentul cu .. n doza de a fost
iniiat n luna.. anul..: doza a fost crescut la .. da
nu din luna..anul .. i la... da nu din
luna..anul ..
2. Tratamentul cu in doza de a fost
reluat dup 2 luni pauz terapeutic (dupa 3 ani de control optim al bolii) da nu
din luna..anul ..
3. Tratamentul cu..n doza de.. -
precedat de tratament cun doza de, care
nu a controlat boala ncepnd cu lunaanul .. da nu
4. Controlul terapeutic (IGF-1, GH) a fost obinut sub doza de Lanreotidum de:
PR 30 mg/14 zile PR 30 mg/7 zile AUTOGEL 120 mg/28 zile sau
5. Controlul terapeutic (IGF-1, GH) a fost obinut sub doza de Octeotridum de:
30 mg/28 zile 30 mg/28 zile 40 mg/28 zile
6. Controlul terapeutic (IGF-1, GH) a fost obtinut sub doza de Pasireotidum LAR de:
40 mg/28 zile 60 mg/28 zile
7. Adenomul hipofizar neoperat ii menine dimensiunile > 20 mm sau a sczut < 20
mm, dar pacientul are contraindicaii chirurgicale
8. Tratament asociat cu Cabergolina mg/spt necesar controlului bolii da nu
B. Monoterapie cu Blocant de receptor GH (Pegvisomant) fr asociere cu analog de
somatostatin
1. Tratamentul cu Pegvisomant n doza de a fost iniiat n lunaanul..; doza a
fost crescut la da nu din luna..anul ..
2. Tratamentul cu Pegvisomant n doza de .. a fost reluat dupa 2 luni pauz
terapeutic (dupa 5 ani de control optim al bolii) da nu din luna..anul
..
3. Controlul terapeutic (IGF-1 ) a fost obinut sub Pegvisomant n doza de:
20 mg/zi 30 mg/zi
4. Tratament asociat cu Cabergolina ..mg/sapt necesar controlului bolii da nu
C. Blocant de receptor GH (Pegvisomant) n asociere cu analog de somatostatin
1. Tratamentul combinat Pegvisomant n doza de ., asociat cu Octeotridum sau
Lanreotidum a fost iniiat n luna..anul
2. Doza de Pegvisomant a fost crescut la.din luna.anul da nu
3. Tratamentul cu Pegvisomant n doza de .. a fost reluat dup 2 luni pauz
terapeutic (dupa 3 ani de control optim al bolii) da nu din luna....... anul
..
4. Controlul terapeutic (IGF-1) a fost obinut prin asocierea de Pegvisomant n doza de:
40 mg/sapt 60 mg/sapt 80 mg/sapt
5. Tratament asociat cu cabergolina.mg/spt necesar controlului bolii da nu
3. CRITERII DE NTRERUPERE da nu
A. Analog de somatostatin
a) Lipsa rspunsului la doza maxim, n asociere cu cabergolina, minim 2mg/spt
da nu
b) Reducerea dimensiunilor adenomului hipofizar neoperat sub 20 mm la un pacient fr
contraindicaii chirurgicale da nu
c) Compliana sczuta la tratament da nu
B. Blocant de receptor GH (Pegvisomant) cu sau fr asociere cu analog de somatostatin
a) Creterea titrului seric al transaminazelor hepatice la peste 3 ori limita maxima a
normalului da nu
b) Lipsa raspunsului la asociere Pegvisomant n doz maxim, monoterapie sau n
asociere cu analog de Somatostatin
c) Creterea volumului tumoral hipofizar cu >/= 25 % din cel iniial da nu
d) Compliana sczuta la tratament da nu

Cod formular specific: L004C.1

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BEVACIZUMABUM
- indicaia cancer mamar -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L004C.1
A. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENT

1. Declaraia de consimmnt pentru tratament semnat: DA NU
2. Diagnostic de cancer mamar confirmat histopatologic: DA NU
3. Imunohistochimic / teste moleculare hibridizare pentru HER2 - negative: DA NU
4. Stadiu metastatic confirmat radiologic CT/ RMN/ PET/CT/+/- scintigrafie osoas:
DA NU
- tratament de linia Ia n asociere cu paclitaxel sau capecitabina (la pacienii care nu pot face
chimioterapie cu taxani sau antaracicline); pacienii la care s-au administrat scheme terapeutice
coninnd taxani i antracicline ca tratament adjuvant n ultimele 12 luni, trebuie exclui din
tratamentul cu bevacizumab n asociere cu capecitabina
5. Probe biologice care s permit administrarea in asociere cu chimioterapia n condiii de
siguran: DA NU
- neutrofile 1500 /mm3, trombocite 100000/mm3, hemoglobin 9mg/dL, bilirubina seric
1,5mg/dL, ALT i AST 2xLSN sau 5xLSN n prezena metastazelor hepatice; creatinin
seric 2mg/dL; PT/PTT 1,5 x VN , INR 1,5 x VN; proteinuria absent (dipstick)
6. Indice de performan ECOG 0-1: DA NU
7. Pacieni cu vrsta peste 18 ani: DA NU

1. Istoric de boal cardiac: DA NU
- Insuficien cardiac >clasa II NYHA
- Boal ischemic acut (infarct miocardic acut n ultimele 6 luni, angin instabil)
- Hipertensiune necontrolat medicamentos
2. Tromboz venoas profund DA NU
3. Proteinurie sever (grad 4 sindrom nefrotic) DA NU
C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

1. Statusul bolii la data evalurii:
A. Remisiune complet
B. Remisiune parial
C. Boal staionar
D. Beneficiu clinic
2. Starea clinic a pacientului permite administrarea n continuare a tratamentului DA NU
3. Probele biologice permit administrarea n continuare a tratamentului DA NU
1. Progresia bolii
2. Deces
3. Reacii adverse inacceptabile i necontrolabile
4. Decizia medicului, cauza: ...
5. Decizia pacientului, cauza: .
Pentru ca un pacient sa fie eligibil pentru tratamentul cu bevacizumabum, trebuie s ndeplineasc

simultan toate criteriile de includere (DA) i excludere (NU).


- indicaia cancer colorectal -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


1. Declaraia de consimmnt pentru tratament semnat de pacient: DA NU
2. Diagnostic de cancer de colon sau rect confirmat histopatologic: DA NU
3. Stadiu metastatic confirmat radiologic CT/ RMN/ PET/CT/_/- scintigrafie osoas:
DA NU
4. Cancer colorectal metastatic n asociere cu chimioterapie pe baz de fluoropirimidine
(indiferent de linia de tratament) i n monoterapie, ca tratament de ntreinere DA NU
5. Probe biologice care sa permit administrarea tratamentului n asociere cu chimioterapie n
condiii de siguran: DA NU
- neutrofile 1,5x109/L, trombocite 100x109/L i Hemoglobin 9g/L, bilirubina seric
1,5xLSN, fosfataza alcalin 2,5xLSN sau 5xLSN n prezena metastazelor hepatice; ALT i
AST 2,5xLSN sau 5xLSN n prezena metastazelor hepatice; creatinin seric 1,5xLSN
sau clearance al creatininei > 50 mL/min

1. Tratamentul se oprete n caz de progresie a bolii cnd bevacizumabum se administreaz n
linia a doua. DA NU
2. Tratamentul se oprete n caz de a doua progresie a bolii cnd bevacizumabum se administreaz
n linia nti. DA NU
3. Intervenie chirurgical major n ultimele 28 zile DA NU
4. Instalarea unor efecte secundare severe: DA NU
- perforaie gastro-intestinal
- fistul TE (traheo-esofagian) sau orice fistul de grad 4
- evenimente tromboembolice arteriale
- embolism pulmonar, care pune n pericol viaa (gradul 4), iar pacienii cu embolism pulmonar
de grad </= 3 trebuie atent monitorizai.

B. Remisiune parial
C. Boal staionar
D. Post progresie (tratament anterior cu bevacizumabum)

1. Progresia bolii
2. Deces
3. Reacii adverse inacceptabile i necontrolabile (de exemplu proteinurie grd.4 sindrom
nefrotic)



- indicaia cancer renal -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


2. Diagnostic de cancer renal confirmat histopatologic cu prognostic bun sau intermediar:
DA NU
3. Pacieni cu carcinom renal metastatic sau local avansat chirurgical nerezecabil sau recidivat
chirurgical nerezecabil ca tratament de linia Ia n asociere cu interferon alfa-2b: DA NU
4. Funcie hepatic, renal i cardiovascular care permit administrarea tratamentului:
DA NU

1. Hipersensibilitate cunoscut la substana activ: DA NU
2. Status de performan ECOG3: DA NU
3. Perforaia intestinal DA NU
- Boal ischemic acut (infarct miocardic acut n ultimele 6 luni)
- Tromboz venoas / condiii trombo-embolice fr tratament
- Tromboz arterial

B. Remisiune parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic
2. Starea clinic a pacientului permite administrarea n continuare a tratamentului: DA NU
3. Probele biologice permit administrarea n continuare a tratamentului: DA NU
1. Progresia bolii
2. Absena beneficiului clinic
3. Deces



- indicaia cancer pulmonar (CP) nonmicrocelular nonscuamos -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


2. Diagnostic de cancer pulmonar nonmicrocelular confirmat histopatologic, excluznd subtipul
cu celule predominant scuamoase: DA NU
3. Stadiu avansat inoperabil, metastatic sau recurent confirmat radiologic CT/ RMN/ PET/CT/+/_
scintigrafie osoas: DA NU
- Tratament de linia I a n asociere cu chimioterapie cu sruri de platin
- Tratament de meninere n caz de beneficiu terapeutic la chimioterapia de linia I
4. Probe biologice care s permit administrarea n asociere cu chimioterapia n condiii de
siguran: DA NU
- neutrofile 1500 /mm3, trombocite 100000/mm3 i Hemoglobin 9mg/dL, bilirubina
seric 1,5mg/dL, ALT i AST 5xLSN; creatinin seric 1,5 xLSN
7. Tensiune arterial controlat (<150/100 mmHg) DA NU

1. Cancer pulmonar nonmicrocelular cu celule predominant scuamoase: DA NU
2. Metastaze cerebrale netratate DA NU
4. Status de performan ECOG2: DA NU
- Boal ischemic acut (infarct miocardic acut n ultimele 6 luni)
7. Hemoptizie recent semnificativ DA NU
8. Sarcin/alptare DA NU

B. Remisiune parial
C. Boal staionar
D. Beneficiu clinic
2. Starea clinic a pacientului permite administrarea n continuare a tratamentului: DA NU
1. Progresia bolii
2. Deces



AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI IMATINIBUM
- hematologie -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


a) Linia 1 de tratament : DA NU
1.LMC Ph1+ - faza cronic, nou diagnosticat, la care TMO nu este considerat tratament de
prima linie aduli DA NU
2.LMC Ph1+ - faza cronic dup eecul cu alfa-interferon aduli DA NU
3.LMC Ph1+ - faza accelerat, nou diagnosticat, la care TMO nu este considerat tratament de
prima linie aduli DA NU
4.LMC Ph1+ - faza accelerat dup eecul cu alfa-interferon aduli DA NU
5.LMC Ph1+ - faza blastic aduli DA NU
6.LMC Ph1+ - faza cronic, nou diagnosticat, la care TMO nu este considerat tratament de
prima linie copii i adolesceni DA NU
7.LMC Ph1+ - faza cronic dup eecul cu alfa-interferon copii i adolesceni
DA NU
8.LMC Ph1+ - faza accelerat copii i adolesceni DA NU
9.LMC Ph1+ - faza blastic copii i adolesceni DA NU
10.LAL Ph1+ recent diagnosticat (asociat cu chimioterapie) aduli DA NU
11.LAL Ph1+ recidivant/refractar (monoterapie) aduli DA NU
12.LAL Ph1+ recent diagnosticat (asociat cu chimioterapie) copii i adolesceni
DA NU
13.SMD/SMPC + recombinarea genei factorului de cretere derivate din trombocit (FCDP-R)
aduli DA NU
14.Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) +
recombinare FIP1L1-FCDP-R aduli DA NU
15.Metoda de diagnostic:
b. ex. medular
c. ex. citogenetic (Ph1+) sau
d. FISH sau
e. ex. molecular (bcr-abl)
f. ex. molecular (rearanjament genic)
g. ex. imunofenotipic** sau

h. ex. citochimic**
16.Declaraie consimmnt pentru tratament semnat de pacient/aparintor DA NU
Pentru SMD / SMPC sau SHE / LEC cu recombinare genic

**
LMC faza blastic sau LAL
b) Linia a II a de tratament : DA NU
1.LMC Ph1+ - faza cronic pacient intolerant la TKI de linia 1 aduli DA NU
b. ex. clinic
3.Declaraie consimmnt pentru tratament semnat de pacient DA NU
B. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)

1. LMC Ph1+ - faza cronic aduli DA NU
2. LMC Ph1+ - faza accelerat aduli DA NU
3. LMC Ph1+ - faza blastic aduli DA NU
4. LMC Ph1+ - faza cronic copii i adolesceni DA NU
5. LMC Ph1+ - faza accelerat copii i adolesceni DA NU
6. LMC Ph1+ - faza blastic copii i adolesceni DA NU
7. LAL Ph1+ aduli DA NU
8. LAL Ph1+ copii i adolesceni DA NU
9. SMD/SMPC + recombinarea genei factorului de cretere derivate din trombocit (FCDP-R)
aduli DA NU
10. Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) +
recombinare FIP1L1-FCDP-R aduli DA NU
b. ex citogenetic (Ph1+) sau
c. FISH* sau
d. ex molecular (bcr-abl)*
12. Evoluia sub tratament
- favorabil
- staionar
- progresie
C. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI

2. Intoleran la tratament
3. Deces
4. Alte cauze
La aprecierea medicului
Cod formular specific: L012C

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BORTEZOMIBUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU
SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L012C

a) Linia I DA NU
1. Mielom multiplu netratat anterior, la pacienii aduli, care nu sunt eligibili pentru
chimioterapie n doze mari asociat cu transplant de celule stem hematopoietice; n asociere
cu melfalan i prednison sau n alte combinaii terapeutice conform ghidurilor ESMO i
NCCN DA NU
2. Mielom multiplu netratat anterior, la pacienii aduli, eligibili pentru chimioterapie n doze
mari asociat cu transplant de celule stem hematopoietice, n combinatii terapeutice conform
ghidurilor ESMO si NCCN DA NU
b. ex. medular : 10% plasmocite clonale
<10% plasmocite clonale
c. Electroforeza proteinelor serice + dozri + imunofixare
d. lanuri uoare serice
e. probe renale
f. calcemie
g. ex. imagistic
4. Plasmocitom mai mult de 1 leziune DA NU
5. Boal activ criterii CRAB: DA NU
a. hipercalcemie > 11,0 mg/dl
b. creatinin > 2,0 mg/ml
c. anemie cu Hb< 10 g/dl
d. leziuni osoase active
e. simptome cauzate de boala subiacent
b) Linia a II - a DA NU
1. Mielom multiplu progresiv, la pacienii aduli, la care s-a administrat anterior cel puin un
tratament i crora li s-a efectuat un transplant de celule stem hematopoietice sau nu au
indicaie pentru un astfel de transplant; monoterapie sau n combinatii terapeutice
DA NU
e. probe renale
f. calcemie
g. ex. imagistic

1. Insuficiena hepatic sever DA NU

1. Linia I de tratament DA NU
2. Linia a II a de tratament DA NU
b. Electroforeza proteinelor serice + dozri + imunofixare i /sau
c. lanuri uoare serice*
d. probe renale*
e. calcemie*
f. ex medular *
- favorabil
- staionar
- progresie
D. CRITERII
laborator DE NTRERUPERE
sau imagistice, A TRATAMENTULUI
consimmntul informat, declaraia pe propria rspundere a pacientului,
a. Progresia
formularul specific,bolii sub tratament
confirmarea i pierderea
nregistrrii beneficiului
formularului clinic
etc.), constituie documentul-surs fa de
care,
se poatevaface
Frecvena auditarea/controlul
fi stabilit datelor completate n formular.
de ctre medic
b. Toxicitate inacceptabil sau toxicitatea persistent dup doua scderi succesive de doz
c. ncheierea tratamentului
d. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare
e. Deces
f. Alte cauze


Cod formular specific: L014C

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RITUXIMABUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L014C

a) Linia I DA NU
1. Limfom nonHodgkin difuz cu celula mare B CD20+, n asociere cu chimioterapia CHOP sau
CHOP-like
DA NU
2. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV, netratat anterior, n asociere cu chimioterapie
DA NU
3. Leucemia limfatic cronic CD20+ netratat anterior n asociere cu chimioterapie
DA NU
4. Alte tipuri de limfoame CD20+ (limfom de manta, limfom Burkitt, etc) DA NU
b. ex. medular
c. imunofenotipare prin citometrie n flux sau
d. examen histopatologic cu imunohistochimie
e. testare infecie cu virusul hepatitic B
b) Linia II + Reiniiere DA NU
1. Limfom nonHodgkin difuz cu celula mare B CD20+, n asociere cu chimioterapia
DA NU
2. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV chimiorezistent, n asociere cu chimioterapie
DA NU
3. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV chimiorezistent, n monoterapie DA NU
4. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV care a recidivat 2 ori dup chimioterapie, n asociere
cu chimioterapie DA NU
5. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV ce a recidivat 2 ori dup chimioterapie, n
monoterapie DA NU
6. Leucemia limfatic cronic CD20+ reczut, n asociere cu chimioterapie DA NU
7. Alte tipuri de limfoame CD20+ (limfom de manta, limfom Burkitt, etc) DA NU
b. ex. medular
c) Meninere DA NU
1. Limfomul folicular CD20+ netratat anterior care a raspuns la terapia de inducie (administrat la
2 -3 luni, timp de 2 ani) DA NU
2. Limfomul folicular CD20+ refractar care a raspuns la tratamentul de inducie (administrat la 2 -
3 luni, timp de 2 ani) DA NU
3. Limfomul folicular CD20+ recidivat care a raspuns la tratamentul de inducie (administrat la 2-
3 luni, timp de 2 ani) DA NU
b. ex. clinic

1. Infecii severe, active
2. Hepatit cronic VHB+ activ

a. Hemoleucograma
b. ex. clinic

- favorabil
- staionar
- progresie

1. Progresia bolii sub tratament i pierderea beneficiului clinic
2. Toxicitate inacceptabil
3. Reactivare hepatita B
5. Deces
6. Alte cauze
Cod formular specific: L01BB06

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CLOFARABINUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01BB06

Linia a III a de tratament DA NU
1. Diagnostic: Leucemia limfoblastic acut (LLA) la copii i adolescenii cu vrste 21 ani la
momentul diagnosticului iniial DA NU
2. Leucemia limfoblastic acut (LLA) la copii i adolescenii cu vrste 21 ani la momentul
diagnosticului iniial, care au suferit o recidiv sau care sunt refractari la tratament, dup primirea
a cel puin dou regimuri anterioare i pentru care nu exist o alt opiune terapeutic despre care
se anticipeaz c va genera un rspuns durabil DA NU
b. ex. medular
c. ex. imunofenotipic (la diagnostic sau actual)
d. probe hepatice (transaminaze, bilirubina)
e. probe renale
4. Declaraie de consimmnt pentru tratament semnat de pacient sau aparintor DA NU

1. Insuficien renal sever
2. Insuficien hepatic sever
3. Alptare

1. Ameliorare clinic /hematologic dup 2 cicluri DA NU
b. probe hepatice (transaminaze, bilirubina)
c. probe renale
d. ex. clinic (funcia respiratorie; TA; balana hidric; greutate)
- favorabil
- staionar
- progresie
2. Toxicitate inacceptabil sau toxicitatea persistent dup dou scderi succesive de doz
3. Alptare
5. Deces
6. Alte cauze

Cod formular specific: L01BB07

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI NELARABINUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01BB07

1. Diagnostic: a) Leucemia limfoblastic acut cu celule T (LLA-T) DA NU
b) Limfom limfoblastic cu celule T (LL-T) DA NU
2. Leucemia limfoblastic acut cu celule T (LLA-T) care nu a rspuns n urma tratamentului
cu cel puin dou linii de chimioterapie DA NU
3. Leucemie limfoblastic acut cu celule T (LLA-T) care a suferit o recdere n urma
tratamentului cu cel puin dou linii de chimioterapie DA NU
4. Limfom limfoblastic cu celule T (LL-T), care nu a rspuns n urma tratamentului cu cel
puin dou linii de chimioterapie DA NU
5. Limfom limfoblastic cu celule T (LL-T), care a suferit o recdere n urma tratamentului cu
cel puin dou linii de chimioterapie DA NU
b. ex. medular
c. ex imunofenotipic (la diagnostic) sau
e. probe renale

b. probe renale
- favorabil
- staionar
- progresie

a. Progresia bolii sub tratament i pierderea beneficiului clinic
b. Toxicitate neurologic gr. 2
c. Toxicitate inacceptabil
d. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare
e. Deces
f. Alte cauze
Cod formular specific: L01BC07

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI AZACITIDINUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01BC07

1. Diagnostic: a) Leucemie acut mieloid (LAM) DA NU
b) Leucemie mielomonocitar cronic (LMMC) DA NU
c) Sindroame mielodisplazice cu risc intermediar-2 i mare DA NU
2. Leucemie acut mieloid (LAM) cu 20-30% blati i linii multiple de displazie, conform
clasificrii OMS aduli DA NU
3. Leucemie mielomonocitar cronic (LMMC) cu 10-19% blati medulari, fr boal
mieloproliferativ i neeligibili pentru transplantul de celule stem hematopoietice aduli
DA NU
4. Sindroame mielodisplazice cu risc intermediar-2 i mare, conform sistemului internaional
de punctaj referitor la prognostic (IPSS clasic, Greenberg 1997/98), neeligibili pentru
transplantul de celule stem hematopoietice aduli DA NU
b. ex. medular
c. ex imunofenotipic
d. ex. citogenetic
e. IPSS
6. Declaraie de consimmnt pentru tratament semnat de pacient DA NU

1. Sarcin
2. Alptare
3. Tumori maligne hepatice

b. Ex. medular
- favorabil
- staionar
- progresie
1. Reacii adverse de tip anafilactic
2. Alte reacii adverse severe
4. Deces
5. Alte cauze

Cod formular specific: L01BC08

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI DECITABINUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01BC08

1. Diagnostic: Leucemia mieloid acut (LMA) DA NU
2. Leucemia mieloid acut (LMA) de novo sau secundar (n conformitate cu clasificarea
Organizaiei Mondiale a Sntii), nou diagnosticat, la pacieni aduli, care nu sunt candidai
pentru chimioterapia standard de inducie DA NU
b. ex. medular
c. ex imunofenotipic
d. examen cardiologic
e. probe renale
f. probe hepatice

Insuficien cardiac congestiv sever sau boal cardiac instabil clinic

b. Ex. medular
c. Probe renale*
d. Probe hepatice*
e. Ex. clinic
- favorabil
- staionar
- progresie

4. Deces
5. Alte cauze

Cod formular specific: L01CX01.1

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TRABECTEDINUM
- indicaia cancer ovarian -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01CX01.1

2. Diagnostic de cancer ovarian sensibil la srurile de platina, in caz de recdere, n combinaie cu
doxorubicina lipozomal pegilat: DA NU
3. Probe biologice care sa permit administrarea tratamentului n condiii de siguran:
DA NU
- HLG- Hb> 9g/dl, N > 1.500/mm3, Tr > 100.000/mm3;
- Probe hepatice: bilirubina total limita superioar a valorilor normale (LSVN),
transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) si fosfataza alcalin- de 2,5 ori limita superioara a
valorilor normale, albumina peste 2,5 g/l;
- Probe renale: clearance al creatininei minim 30 ml/min, creatinina < 1,5 mg/dl; CPK
(creatinfosfokinaza), maximum 2,5 ori LVSN.
2. Parametrii hematologici cu valori inferioare celor prezentate la criteriile de includere:
DA NU
3. Parametrii ai biochimiei hepatice cu valori peste cei prezentai la criteriile de includere:
DA NU

1. Tratamentul cu TRABECTEDINUM a fost iniiat la data de:
B. Remisiune parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic
3. Starea clinic a pacientului permite administrarea n continuare a tratamentului monitorizare:
DA NU
4. Probele biologice (HLG, biochimie hepatica in limite care permit administrarea n continuare a
tratamentului):
DA NU
1. Progresia bolii
2. Deces
Subsemnatul, dr. ...................................................., rspund de realitatea i

Cod formular specific: L01CX01.2

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TRABECTEDINUM
- indicaia sarcom de esuturi moi -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01CX01.2

2. Diagnostic histopatologic de sarcom de esuturi moi (subtipurile: liposarcom i leiomiosarcom)
n stadii avansate: DA NU
3. Dup eecul terapeutic al regimurilor cu ifosfamida i/sau antracicline sau la pacienii care nu
sunt eligibili pentru aceste regimuri: DA NU
DA NU
- HLG- Hb> 9g/dl, N > 1.500/mm3, Tr > 100.000/mm3
- Probe hepatice: bilirubina total < LSN limita superioar a valorilor normale (LSVN),
transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) i fosfataza alcalin > 2,5 ori limita superioar a
valorilor normale, albumina > 2,5 g/l;
- Probe renale: clearance al creatininei > 30 ml/min, creatinina < 1,5 mg/dl; CPK
(creatinfosfokinaza), maximum 2,5 ori LVSN

2. Parametrii hematologici cu valori inferioare celor prezentate la criteriile de includere:
DA NU
3. Parametrii ai biochimiei hepatice cu valori peste cei prezentai la criteriile de includere:
DA NU
1. Tratamentul cu TRABECTEDINUM a fost iniiat la data de:
B. Remisiune parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic
DA NU
4. Probele biologice (HLG, biochimie hepatica in limite care permit administrarea n continuare a
tratamentului):
DA NU
1. Progresia bolii
2. Deces

Cod formular specific: L01XC10

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI OFATUMUMAB
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01XC10

a) Linia I DA NU
1. Leucemia limfocitar cronic, n asociere cu clorambucil sau bendamustina, netratat anterior i
neeligibil pentru tratamentul pe baz de fludarabina DA NU
2. Pacieni cu varsta>18 ani DA NU
b. ex. medular
b) Linia a III a DA NU
1. Leucemia limfocitar cronic refractar la fludarabin i alemtuzumab; DA NU
2. Leucemia limfatic cronic recidivat: DA NU
3. Pacieni cu varsta>18 ani DA NU
b. ex. medular
2. Linia a III a de tratament DA NU
b. probe hepatice
c. ex. clinic (neurologic, cardiologic)
- favorabil
- staionar
- progresie
3. Aritmii cardiace grave
4. Reactivare hepatita B
5. Leucoencefalopatia multifocal progresiv
7. Deces
8. Alte cauze


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BRENTUXIMAB VEDOTIN
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


1.Diagnostic: a) Limfom Hodgkin CD30+ DA NU
b) Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs) DA NU
2. Limfom Hodgkin CD30+recidivat dup transplant de celule stem autologe (TCSA)aduli
DA NU
3. Limfom Hodgkin CD30+ refractar dup transplant de celule stem autologe (TCSA) aduli
DA NU
4. Limfom Hodgkin CD30+recidivat dup cel puin dou tratamente anterioare, cnd TCSA
sau chimioterapia cu mai multe medicamente nu reprezint o opiune de tratament aduli
DA NU
5. Limfom Hodgkin CD30+refractar dup cel puin dou tratamente anterioare, cnd TCSA
sau chimioterapia cu mai multe medicamente nu reprezint o opiune de tratament aduli
DA NU
6. Limfom Hodgkin CD30+ care prezint risc crescut de recidiv sau progresie dup TCSA
aduli DA NU
7. Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs), recidivat aduli DA NU
8. Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs), refractar aduli DA NU
b. ex. histopatologic + imunohistochimie sau
c. puncie-biopsie osoasa + imunohistochimie
d. glicemie
e. probe hepatice (transaminaze; FAS)
f. albumina
g. LDH
h. proteina C reactiv
i. probe renale
j. testare virusuri hepatitice B si C
k. computer tomograf sau PET-CT
l. consult cardiologic
m. ex. neurologic

1. Administrare bleomicin
b. glicemie
c. probe hepatice (transaminaze; FAS)*
d. albumina*
e. LDH*
f. proteina C reactiv*
g. probe renale*
- favorabil
- staionar
- progresie
1. Intolerana la tratament
3. Leucoencefalopatie multifocal progresiv
4. Compliana foarte sczuta
5. Progresie de boal (lips rspuns)
7. Deces
8. Alte cauze

Frecvena determinrilor va fi stabilit de medic

Cod formular specific: L01XE06

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI DASATINIBUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01XE06

a) Linia 1 de tratament: DA NU
1. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz cronic cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph1+)
nou diagnosticataaduli DA NU
b. ex. medular
c. ex citogenetic (Ph1+) sau
d. FISH sau
e. ex molecular (bcr-abl)
b) Linia 2 i 3 de tratament: DA NU
cu rezisten la terapii anterioare aduli DA NU
cu intoleran la terapii anterioare aduli DA NU
3. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz accelerata cu cromozom Philadelphia pozitiv
(Ph1+) cu rezisten la terapii anterioare aduli DA NU
4. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz accelerata cu cromozom Philadelphia pozitiv
(Ph1+) cu intoleran la terapii anterioare aduli DA NU
5. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz blastic cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph1+)
cu rezisten la terapii anterioare aduli DA NU
6. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz blastic cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph1+)
7. Leucemia acut limfoblastic(LAL) cu Ph1+ cu rezisten la terapii anterioare aduli
DA NU
8. Leucemia acut limfoblastic(LAL) cu Ph1+ cu intoleran la terapii anterioare aduli
DA NU
9. Leucemia mieloid cronic (LMC) cu Ph1+ n faz blastic limfoid cu rezisten la terapii
anterioare aduli DA NU
10. Leucemia mieloid cronic (LMC) cu Ph1+ n faz blastic limfoid cu intoleran la
terapii anterioare aduli DA NU
b. ex. medular
c. ex citogenetic (Ph1+) sau
d. FISH sau
f. ex. imunofenotipic
12. Tratament anterior: DA NU
a) imatinib
b) nilotinib

2. Linia 2 si 3 de tratament DA NU
- favorabil
- staionar
- progresie

3. Deces
4. Alte cauze

n caz de LLA sau LMC n faza blastic


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI LAPATINIBUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


2. Diagnostic de neoplasm mamar confirmat prin biopsie sau examen anatomopatologic
postoperator i HER2 pozitiv (IHC / determinri moleculare prin hibridizare): DA NU
3. Stadiul IV de boala conform clasificrii TNM: DA NU
4. Pacieni care nu au primit tratament anterior pentru boala metastatic: DA NU
5. Femei n post-menopauz: DA NU
6. Tumori pozitive ER i/sau PgR (indiferent de test; tumori primare sau secundare):
DA NU
7. Instituirea tratamentului cu lapatinib este permis numai dac terapia adjuvant cu inhibitori de
aromataz i / sau trastuzumab a ncetat cu cel puin 1 an nainte: DA NU
8. Fracia de ejecie cardiac n intervalul valorilor normale, msurat prin ecocardiografie
(ECHO sau MUGA): DA NU

1. Determinri secundare cu criza viscerala: DA NU
2. Insuficien cardiac simptomatic: DA NU
3. Tratament anterior: chimioterapie, pentru disfuncii endocrine, imunoterapie, terapie biologic
sau anti-EGFR/HER2 pentru boala avansat sau metastatic: DA NU
4. Reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor sau dup terapia
simptomatic specific a reaciilor adverse aprute n timpul tratamentului: DA NU
5. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni:
DA NU
PENTRU CA O PACIENT S FIE ELIGIBIL PENTRU TRATAMENTUL CU LAPATINIB

TREBUIE S NDEPLINEASC TOATE CRITERIILE DE INCLUDERE (DA) I NICIUNUL
DE EXCLUDERE (NU)

1. Tratamentul cu LAPATINIBUM a fost iniiat la data de:
B. Remisiune parial
C. Boal staionar
D. Beneficiu clinic
3. Starea clinic a pacientului permite continuarea tratamentului DA NU
4. Probele biologie ale pacientului permit administrarea n continuare n condiii de siguran a
tratamentului DA NU
5. Fracia de ejecie cardiac n intervalul valorilor normale: DA NU

1. Progresia bolii
2. Deces
3. Reacii adverse inacceptabile i necontrolate chiar dup terapia simptomatic si ntreruperea
temporara a tratamentului
4. Decizia medicului, cauza: ..
5. Decizia pacientului, cauza: ....


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI NILOTINIBUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


a) Linia I DA NU
nou diagnosticataaduli DA NU
b. ex. medular
d. FISH sau
b) Linia aIIa si a IIIa DA NU

cu rezistena la terapii anterioare aduli DA NU
3. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz accelerat cu cromozom Philadelphia pozitiv
(Ph1+) cu rezisten la terapii anterioare aduli DA NU
(Ph1+) cu intoleran la terapii anterioare aduli DA NU
b. ex. medular
c . ex. citogenetic (Ph1+) sau
d. ex. molecular (bcr-abl) sau
e. ex. FISH
a) imatinib
b) dasatinib
2. Linia a II a si a III a de tratament DA NU
- favorabil
- staionar
- progresie

3. Deces
4. Alte cauze

Cod formular specific: L01XE11.1

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PAZOPANIBUM
- indicaia carcinom renal -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1(varianta 999 coduri
de boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU
1
Se noteaza obligatoriu codul 137
SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01XE11.1

(*toate aceste criterii trebuie sa fie ndeplinite)
2. Diagnostic de carcinom renal confirmat histopatologic: DA NU
3. Boala metastazat, local avansat sau recidivat (chirurgical nerezecabil): DA NU
4. Sunt eligibili pentru tratament pacienii netratai anterior sistemic (tratament de linia 1) pentru
stadiul avansat al bolii. DA NU
5. Vrsta > 18 ani: DA NU
DA NU
- Hemoglobina > 9g/dl, neutrofile> 1.000/mm3, trombocite > 75.000/mm3
- Probe hepatice: bilirubina total < 1,5 x limita superioar a normalului (LSN), transaminaze
(AST/SGOT, ALT/SGPT) < 2 x LSN
- Probe renale: clearance creatinina >30 ml/min, proteine urinare (dipstick) 0/urme/+1, sau
proteinurie/24h <1g
(*cumulative cu bifa NU)
1. Metastaze cerebrale necontrolate terapeutic: DA NU
2. Hipertensiune arteriala necontrolata medicamentos: DA NU
3. Istoric de boala cardiaca (evenimente cardiace prezente n ultimele 6 luni) precum:
DA NU
a. Infarct miocardic sau angin pectorala instabila sau severa
b. Bypass cu grefa pe artere coronariene sau stent coronarian
c. Insuficienta cardiac clasa III sau IV NYHA
d. Accident vascular cerebro-vascular (AVC) sau accident ischemic tranzitoriu (AIT)
e. Trombo-embolism pulmonar, tromboz venoas profunda
4. Sngerri semnificative (la latitudinea medicului curant) n ultimele 6 luni: hemoragie gastro-
intestinala, cerebral sau hemoptizie: DA NU
5. Afeciuni cu risc crescut de perforaie -ulcerpeptic activ, boal inflam intestinal, colit
ulcerativ (la latitudinea medicului curant): DA NU
6. Sarcin / alptare: DA NU
7. Fistul abdominal, perforaie gastro-intestinal sau abces intra-abdominal, n urm cu o lun:
DA NU
8. Diateze hemoragice, coagulopatii: DA NU
9. Tratamente anterioare cu ageni anti-VEGF (bevacizumab, sunitinib, sorafenib): DA NU
1. Statusul bolii la data evalurii demonstreaz beneficiu terapeutic:
B. Remisiune parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic
DA NU
3. Probele biologice permit continuarea tratamentului n condiii de siguran: DA NU
Criterii de ntrerupere temporar a tratamentului (*n eventualitatea n care apar, tratamentul

cu PAZOPANIBUM se ntrerupe pn la recuperarea / rezolvarea evenimentului respectiv, dup
care tratamentul se poate relua, n funcie de decizia medicului curant):
1. TA crescut (ntrerupere i reluare tratament cu o doz sczut de pazopanib)
2. Scderea fraciei de ejecie a VS impune reducerea dozei (sau ntreruperea definitiv a
tratamentului)
3. Prelungirea intervalului QTc impune reducerea dozei (sau ntreruperea definitiv a
tratamentului)
4. Creterea bilirubinei peste cretere a bilirubinei > 1,5 pn la 3 x limita superioar a valorilor
normale, independent de valorile ALT, impune reducerea dozei de pazopanib
D. CRITERII DE NTRERUPEREDEFINITIVA TRATAMENTULUI

(*oricare din aceste criterii - minim unul, trebuie sa fie ndeplinit)
1. Progresia bolii
2. Deces

Cod formular specific: L01XE11.2

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PAZOPANIBUM
- indicaia sarcom de pri moi, subtipuri selectate -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
PNS (sublista C seciunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic 1(varianta 999 coduri
de boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU
1
Se noteaza obligatoriu codul 123
SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L01XE11.2

2. Vrsta 18 ani DA NU
3. Subtip selectat (altul dect cele menionate la criteriile de excludere 1.a-j) de sarcom de pri
moi (SPM), aflat n stadiu avansat, inoperabil sau metastatic DA NU
4. Progresia bolii dup chimioterapie pentru boala metastatic, sau recidiv a bolii n decurs de 12
luni de la ncheierea terapiei (neo)adjuvante DA NU
DA NU
a) Bilirubina total 1,5 ori limita superioar a normalului (< 1,5 x LSN)
b) Transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) 2,5 x LSN (n absena metastazelor hepatice)
sau 5 x LSN (n prezena metastazelor hepatice, dar cu valoare normal a bilirubinei
totale)
6. Interval QTc normal (< 480 ms) DA NU
7. Fracie de ejecie a ventriculului stng (FEVS) normal conform vrstei DA NU

1. Subtipuri de SPM pentru care eficacitatea/sigurana Pazopanib nu au fost evaluate n studiile
clinice: DA NU
a. Liposarcom (toate subtipurile)
b. Rabdomiosarcom (non-alveolar i non-pleomorf)
c. Condrosarcom
d. Osteosarcom
e. Sarcom Ewing / tumori periferice neuroectodermale primitive (PNET)
f. Tumor stromalgastro-intestinal (GIST)
g. Dermatofibrosarcomaprotuberans
h. Sarcom miofibroblastic inflamator
i. Mezoteliom malign
j. Tumori mixte mezodermale ale uterului
2. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni DA NU
3. Hipertensiune arteriala necontrolata terapeutic DA NU
4. Antecedente de hemoptizie, hemoragie cerebral, hemoragie gastro-intestinal sau alte
evenimente hemoragice, clinic semnificative (n opinia medicului curant) n ultimele 6 luni
DA NU
5. Antecedente de IMA, AVC, TEP, TVP, by-pass/stent coronarian n ultimele 6 luni
DA NU
6. ICC clasa IV NYHA DA NU
7. Sarcina DA NU

1. Tratamentul cu PAZOPANIBUM a fost iniiat la data de:
2. Statusul bolii neoplazice la data evalurii:
B. Remisiune parial
C. Boal staionar
D. Beneficiu clinic
3. Starea clinic a pacientului permite continuarea administrrii terapiei n condiii de siguran:
DA NU
4. Probele biologice permit continuarea administrrii terapiei n condiii de siguran:
DA NU
Criterii de ntrerupere temporar a administrrii i/sau reducere a dozei:
1. Creterea valorilor serice ale transaminazelor > 8 x LSN, n absena unei creteri a
bilirubinemiei
2. Creterea valorilor serice ale transaminazelor > 3 x LSN concomitent cu creterea
bilirubinemiei > 2 x LSN
3. Creteri semnificative ale tensiunii arteriale (n opinia medicului curant)
D. CRITERII DE NTRERUPEREDEFINITIVA TRATAMENTULUI

1. Progresia bolii
2. Deces
4. Decizia medicului, cauza: .....
5. Decizia pacientului, cauza: ...


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BOSUTINIBUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


Linia a 2-a i 2 DA NU
1. Diagnostic: Leucemie mieloid cronic (LMC) cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph1+)
i/sau BCR-ABL pozitiv DA NU
i/sau BCR-ABL pozitiv tratat anterior cu unul sau mai muli inhibitori de tirozinkinaz i la
care administrarea de imatinib, nilotinib i dasatinib nu este considerat o opiune
terapeutic adecvat aduli DA NU
(Ph1+) i/sau BCR-ABL pozitiv tratata anterior cu unul sau mai muli inhibitori de
tirozinkinaz i la care administrarea de imatinib, nilotinib i dasatinib nu este considerat o
opiune terapeutic adecvat aduli DA NU
4. Leucemia mieloid cronic (LMC) n faz blastica cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph1+)
i/sau BCR-ABL pozitiv tratat anterior cu unul sau mai muli inhibitori de tirozinkinaz i la
care administrarea de imatinib, nilotinib i dasatinib nu este considerat o opiune
terapeutic adecvat aduli DA NU
a) imatinib
b) dasatinib
c) nilotinib
b. ex. medular
d. ex. molecular (bcr-abl) sau
e. ex. FISH
g. probe hepatice
h. probe renale
i. evaluare cardiologic

1. Insuficien hepatic
n cazul LMC faza blastic

b. probe hepatice (transaminaze, bilirubina)
c. probe renale*
d. evaluare cardiologic*
- favorabil
- staionar
- progresie

3. Deces
4. Alte cauze


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RUXOLITINIBUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


1.Diagnostic: a) Mielofibroz primar (cunoscut i sub denumirea de mielofibroz idiopatic
cronic) DA NU
b) Mielofibroz secundar post-policitemie vera DA NU
c) Mielofibroz secundar post-trombocitemie esenial DA NU
2.Varsta> 18 ani DA NU
3.Splenomegalie semnificativ clinic DA NU
4.Simptome constituionale (pierdere in greutate >10% in 6 luni; transpiraii nocturne; febra
>37,50C de origine necunoscuta) DA NU
5.Diagnostic anterior de policitemia vera DA NU
6.Diagnostic anterior de trombocitemie esenial DA NU
b. puncie biopsie osoasa + coloraii specifice mielofibroz
c. LDH
d. JAK2V617/alti marker clonali
e. ex molecular (bcr-abl) / ex FISH / ex citogenetic

1. Sarcin
2. Alptare

b. reducerea splenomegaliei (clinic sau ecografic)
c. ameliorarea simptomelor constituionale
- favorabil
- staionar
- progresie
1. Dac nu exist o reducere a dimensiunii splinei sau o mbuntire a simptomelor dup 6 luni
de la nceperea tratamentului
2. Pacienii care au demonstrat un anumit grad de ameliorare clinic, dac acetia menin o
cretere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea iniial (echivalentul, n mare,
al unei creteri de 25% a volumului splinei) i nu mai prezint o ameliorare vizibil a
simptomelor aferente bolii
4. Sarcina
6. Deces
7. Alte cauze


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI IBRUTINIBUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


a) Linia I DA NU
1. Leucemia limfatica cronica (LLC) n monoterapieaduli (peste 18 ani) DA NU
b. ex. medular
e. ex. citogenetic
3. Boala activ: minim 1 criteriu IWCLL 2008 ndeplinit: DA NU
a. insuficien medular progresiv (dezvoltare/agravare anemie i/sau trombocitopenie)
b. splenomegalie masiv (>6 cm sub rebordul costal) / progresiv / simptomatic
c. limfadenopatie masiv (> 10 cm in diametrul cel mai mare) / progresiv / simptomatic
d. limfocitoz progresiv cu cretere >50% n 2 luni sau timp de dublare limfocitar (LDT) sub
6 luni
e. Oricare dintre urmtoarele simptome:
scdere ponderal 10% n ultimele 6 luni
status de performan ECOG 2 (incapabil de munca sau de a desfura activiti uzuale)
febr >380 cu durata de 2 sptmni fr dovad de infecie
transpiraii nocturne cu durata de >1 luna fr dovad de infecie
b) Linia a II - a DA NU
1. Leucemia limfatic cronic (LLC) care au primit anterior cel puin o linie de tratament, n
monoterapieaduli (peste 18 ani) DA NU
2. Limfomul nonHodgkin cu celule de manta (LCM) care nu a rspuns dup tratamentul
administrat anterior, n monoterapieaduli (peste 18 ani) DA NU
3. Limfomul nonHodgkin cu celule de manta (LCM) care a reczut dup tratamentul
administrat anterior, n monoterapieaduli (peste 18 ani) DA NU
b. ex. medular
Recomandat dar nu obligatoriu

5. Boala activ: minim 1 criteriu IWCLL 2008 ndeplinit: DA NU
a. insuficien medular progresiv (dezvoltare/agravare anemie i/sau trombocitopenie)
b. splenomegalie masiv (>6 cm sub rebordul costal) / progresiv / simptomatic
c. limfadenopatie masiv (> 10 cm in diametrul cel mai mare) / progresiv / simptomatic
d. limfocitoz progresiv cu cretere >50% n 2 luni sau timp de dublare limfocitar (LDT) sub
6 luni
e. Oricare dintre urmtoarele simptome:
scdere ponderal 10% n ultimele 6 luni
status de performan ECOG 2 (incapabil de munc sau de a desfura activitai uzuale)
Febra >380 cu durata de 2 sptmni fr dovada de infecie
Transpiraii nocturne cu durata de >1 lun fr dovada de infecie

1. Insuficien hepatic sever clasa ChildPugh C
2. Sarcina

1. Leucemia limfatic cronic (LLC) aduli (peste 18 ani) DA NU
2. Limfomul nonHodgkin cu celule de manta (LCM aduli (peste 18 ani) DA NU
b. probe hepatice
c. probe renale
d. consult cardiologic (EKG)
- favorabil
- staionar
- progresie

2. Toxicitate inacceptabil sau toxicitatea persistent dup doua scderi succesive de doz
3. Pacientul necesit obligatoriu tratament cu unul din medicamentele incompatibile cu
administrarea ibrutinib
4. Sarcina
6. Deces
7. Alte cauze

Cod formular specific: L02BX03.2

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ABIRATERONUM
- carcinom al prostatei indicaie prechimioterapie -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L02BX03.2

2. Diagnostic de adenocarcinom al prostatei confirmat histopatologic: DA NU
3. Boala metastazat: DA NU
4. Sunt eligibili pacienii care ndeplinesc simultan urmtoarele condiii: DA NU
- Nu prezint indicaie pentru un regim de chimioterapie pe baz de docetaxel
- Dovada hormono-rezistenei, adic progresia bolii n timpul tratamentului hormonal de
prima linie
- Boal progresiv n timpul sau dup ntreruperea hormonoterapiei de prima linie, definit
astfel:
o criterii PCWG (Prostate Cancer Working Group): dou creteri consecutive ale
valorii PSA, i/sau
o boala progresiv evident imagistic la nivelul esutului moale sau osos, cu sau fr
progresie pe baza creterii PSA
5. Deprivare androgenic - testosteron seric de 50 ng per dl sau mai puin (< 2.0 nmol per litru):
DA NU
6. Status de performan ECOG 0, 1: DA NU
7. Funcii: medular hemato-formatoare, hepatic i renal adecvate DA NU
B. CRITERII DE EXCLUDERE PENTRU TRATAMENT

(*toate criteriile cumulativ cu bif nu)
1. Hipersensibilitate cunoscut la abirateron sau excipieni DA NU
2. Istoric de disfuncie adrenal sau hipofizar DA NU
3. Hipertensiune arterial necontrolat terapeutic DA NU
4. Hepatit viral activ sau simptomatic sau boala cronic hepatic DA NU
5. Insuficien hepatic sever, insuficien renal sever DA NU
6. Afeciune cardio-vasculara semnificativ DA NU

A. Remisiune complet (imagistic)
B. Remisiune parial (imagistic)
C. Boal stabil (imagistic i/sau biochimic)
D. Remisiune biochimic
E. Beneficiu clinic
2. Starea clinic a pacientului permite continuarea tratamentului: DA NU
3. Probele biologice permit continuarea tratamentului n condiii de siguran: DA NU

(*oricare din aceste criterii- minim unul, trebuie sa fie ndeplinit)
1. Lipsa beneficiului terapeutic definit astfel:
a. Progresie radiologic (CT / RMN / scintigrafiei osoase)
1. Apariia a minim 2 leziuni noi, osoase, la scintigrafia efectuat la minim 12 sptmni de
la iniierea tratamentului cu abirateron acetat, SAU
2. Progresia la nivelul ganglionilor limfatici / alte leziuni de pri moi, n conformitate cu
criteriile RECIST - cretere cu minim 20% a volumului tumoral sau apariia a minim o
leziune nou, SAU
b. Progresie clinic (simptomatologie evident care atest evoluia bolii): fractura pe os
patologic, compresiune medular, creterea intensitii durerii (creterea doza opioid /
obiectivat prin chestionar de calitatea a vieii, necesitatea iradierii paleative sau a
tratamentului chirurgical paleativ pentru metastaze osoase, etc, SAU
c. Progresia valorii PSA: cretere confirmat cu 25% fa de valoarea anterioar
2. Deces
3. Efecte secundare inacceptabile pentru continuarea tratamentului
4. Decizia medicului, cauza fiind: ...
5. Decizia pacientului, cauza fiind: .


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ERLOTINIBUM
- indicaia carcinom pancreatic -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


2. Boala local avansat sau metastatic: DA NU
3. Pacieni netratai anterior pentru aceast indicaie: DA NU
4. ECOG: 0 - 2: DA NU
5. Vrst > 18 ani: DA NU
6. Probe biologice care s permit administrarea medicamentului n condiii de siguran: funcie
hepatic i hematologic n limite normale: DA NU

1. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni: DA NU
2. Lipsa complianei la tratament DA NU

(*toate aceste criterii trebuie s fie ndeplinite)
1. Statusul bolii la data evalurii- demonstreaz beneficiu clinic:
B. Remisiune parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic
Criterii de ntrerupere temporara a tratamentului (*n eventualitatea n care apar, tratamentul

cu erlotinib se ntrerupe pn la recuperarea / rezolvarea evenimentului respectiv, dup care
tratamentul se poate relua, n funcie de decizia medicului curant)
- Toxicitate cutanat / digestiv / hematologic specific
1. Progresia bolii
2. Deces
3. Reacii adverse inacceptabile i necontrolate chiar dup terapia simptomatica i ntreruperea
temporar a tratamentului


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ERLOTINIBUM
- indicaia carcinom pulmonar -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


2. Diagnostic histopatologic de carcinom pulmonar: DA NU
3. Sunt eligibile urmtoarele populaii de pacieni: DA NU
- Tratament de prim linie la pacienii cu neoplasm bronhopulmonar altul dect cel cu celule
mici local avansat sau metastazat (NSCLC), cu mutaie activatoare ale EGFR, SAU
- Tratament de ntreinere la pacienii cu NSCLC local avansat sau metastazat, cu mutaii
activatoare ale EGFR i boal stabil, dup tratamentul chimioterapic de prim linie, SAU
- Tratamentul pacienilor cu NSCLC local avansat sau metastazat, dup eecul terapeutic a
cel puin unui regim de chimioterapie anterior
4. ECOG: 0 - 3: DA NU
5. Vrst > 18 ani: DA NU
7. Prezena mutaiilor activatoare ale EGFR (cu excepia indicaiei terapeutice pentru pacienii
care au beneficiat anterior de chimioterapie i au prezentat eec terapeutic la aceasta):
DA NU

1. Comorbiditi importante, care n opinia medicului curant nu permit administrarea
tratamentului DA NU
2. Sarcin, alptare n timpul tratamentului DA NU
3. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni DA NU
4. Prezena mutaiei punctiforme T790M a EGFR DA NU
5. Insuficien hepatic sau renal sever DA NU
6. Apariia bolii interstiiale pulmonare acute DA NU

B. Remisiune parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic
Criterii de ntrerupere temporara a tratamentului (*n eventualitatea n care apar, tratamentul
cu erlotinibum se ntrerupe pn la recuperarea / rezolvarea evenimentului respectiv, dup care
D. CRITERII DE NTRERUPERE DEFINITIV A TRATAMENTULUI

1. Progresia bolii
2. Deces


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CETUXIMABUM
- cancer al capului i gtului local avansat recurent sau metastatic -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


2. Dovada diagnosticului de cancer cu celule scuamoase: examen histopatologic: DA NU
3. Dovada (CT/ RMN/ PET/CT/ scintigrafie osoasa) de: DA NU
- boal avansat local sau
- recurent sau
- metastatic
DA NU
2. Boala pulmonar interstiial sau fibroz pulmonar: DA NU
3. Sarcin/alptare: DA NU
4. ECOG >/= 3: DA NU
5. Reacii adverse severe de tip oc anafilactic legate de administrarea intravenoas
DA NU
6. Reacii cutanate de gradul 4, care apar repetat, i nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific.
DA NU
B. Remisiune parial
C. Boal staionar
D. Beneficiu clinic
3. Probele biologice permit administrarea n continuare a tratamentului n condiii de siguran:
DA NU
1. Terminarea perioadei de radioterapie
2. Progresia bolii
3. Deces


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CETUXIMABUM
- cancer colorectal metastatic-
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


2. Dovada diagnosticului de cancer colorectal: examen histopatologic: DA NU
3. Dovada de boal metastatic: CT/ RMN/ PET/CT/ scintigrafie osoas: DA NU
4. La pacieni cu CCR metastatic n:
- n asociere cu chimioterapie pe baz de irinotecan (indiferent de linia de tratament)
- ca tratament de prima linie n asociere cu FOLFOX
- n monoterapie la pacienii la care terapia pe baz de oxaliplatin i irinotecan a euat i
care prezint intoleran la irinotecan
5. Probe biologice care s permit administrarea tratamentului n condiii de siguran:
DA NU
2. Boala pulmonar interstiial sau fibroz pulmonar: DA NU
3. Sarcin / alptare: DA NU
4. ECOG >/= 3: DA NU
5. Reacii adverse de tip oc anafilactic severe legate de perfuzie
6. Reacii cutanate de gradul 4 care apar pentru a patra oar i nu se reduc la gradul 2 sub
tratament specific. DA NU
7. Tumori KRAS mutant: DA NU

A. Remisie complet
B. Remisie parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic
1. Progresia bolii
2. Deces


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI SORAFENIBUM
- indicaia carcinom hepatocelular -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


1. Declaraia de consimmnt semnat de pacient DA NU
2. Diagnostic de carcinom hepatocelular: DA NU
a. pentru tumori mai mici de 1 cm aprute pe hepatita cronic/ciroz cunoscut: dou
investigaii imagistice (CT multi-detector i RMN cu substan de contrast hepato-specific
/ contrast dinamic) de CHC sau,
b. pentru tumori mai mari de 1 cm aprute pe hepatita cronic / ciroz cunoscut printr-o
investigaie imagistic (CT multi-detector i RMN cu substana de contrast hepato-
specific / contrast dinamic) de CHC sau,
c. examen histopatologic; puncia biopsie hepatic cu examen HP, este necesar la pacienii
fr ciroz hepatic i la pacienii cu hepatit/ciroz hepatic cunoscut, la care
examinrile imagistice sunt neconcludente pentru CHC
3. Carcinom hepatocelular: DA NU
a. Nerezecabil, local avansat/ metastatic sau,
b. Contraindicaii operatorii din cauza statusului de performan sau a comorbiditilor
asociate sau,
c. Potenial rezecabil care refuz intervenia chirurgical sau,
d. Care a progresat dup intervenii ablative (RFA, alcoolizare)/ TACE / chirurgicale
4. Clasa ChildPugh A sau B DA NU
5. Vrsta > 18 ani DA NU
6. Indice de performan ECOG 0-2 DA NU
DA NU
- Hb> 9g/dl, Le > 3.000/mm3, N > 1.000/mm3, Tr > 60.000/mm3
- Probe hepatice: bilirubina total < 2,5 ori limita superioar a normalului (LSN), transaminaze
(AST/SGOT, ALT/SGPT) i fosfataza alcalin < 5 ori LSN
- Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinin seric < 2 ori LSN)
1. Hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau la oricare dintre excipieni DA NU
2. Status de performan ECOG 3 DA NU
3. Insuficien hepatic sever (Clasa Child-Pugh C) DA NU
4. Istoric de boal cardiac DA NU
a) Insuficien cardiac > clasa II NYHA
b) Boal ischemic acut (boal coronarian instabil sau infarct miocardic n ultimele 6 luni)
c) Hipertensiune arterial necontrolat
5. Sarcin /alptare DA NU

B. Remisiune parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic

1. Progresia bolii documentat clinic sau imagistic
4. Deces


- indicaia carcinom renal -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


1. Declaraia de consimmnt semnat de pacient DA NU
2. Diagnostic de carcinom renal confirmat histopatologic DA NU
3. Pacieni cu carcinom renal metastatic sau local avansat chirurgical nerezecabil sau recidivat
chirurgical nerezecabil DA NU
4. Pacienii de la punctul 3 care au fost: DA NU
a. Netratai anterior sistemic sau
b. Tratai anterior cu inhibitori de tirozinkinaza sau inhibitori de m-TOR sau anti-VEGF i
care au progresat sub aceste terapii sau,
c. Tratai anterior cu inhibitori de tirozinkinaz i inhibitori de m-TOR care au progresat sub
aceste terapii sau,
d. Tratai anterior cu interferon-alfa sau interleukina-2 sau care nu se calific pentru aceste
terapii
5. Vrsta > 18 ani DA NU
6. Indice de performan ECOG 0-2 DA NU
DA NU
- Hb > 9g/dl, Le > 3.000/mm3, N > 1.000/mm3, Tr > 60.000/mm3
- Probe hepatice: bilirubina total < 2,5 ori limita superioar a normalului (LSN), transaminaze
(AST/SGOT, ALT/SGPT) i fosfataza alcalin < 5 ori LSN
- Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinin seric < 2 ori
LSN)

a) Boala ischemic acut (boal arterial coronarian instabil sau infarct miocardic n
ultimele 6 luni)
b) Hipertensiune arterial necontrolat
5. Sarcin / alptare DA NU
B. Remisiune parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic

1. Progresia bolii documentat clinic sau imagistic
4. Deces


- indicaia carcinom tiroidian -
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


1. Declaraia de includere n tratament semnat: DA NU
2. Diagnostic de carcinom tiroidian difereniat (papilar/folicular/cu celule Hurthle) confirmat
histopatologic: DA NU
3. Cancer tiroidian difereniat local-avansat/ metastatic/ refractar sau progresiv la tratamentul cu
iod radioactiv definit astfel: DA NU
- prezena unei leziuni inta care nu capteaz iod la o scanare cu iod radioactiv sau
- tumori care nu capteaz iod sau
- pacieni care au progresat dup tratament cu iod radioactiv n ultimele 16 luni sau
- pacieni care au progresat dup 2 tratamente cu iod radioactiv n mai mult de 16 luni de la
ultimul sau
- activitate cumulativ de iod radioactiv >22,3 GBq (>/= 600mCi)
4. Tumor msurabil prin TC sau RMN conform criteriilor RECIST: DA NU
5. Vrsta > 18 ani: DA NU
7. TSH < 0,5 mU/L DA NU
8. Valori normale ale tensiunii arteriale (<150/90 mmHg) DA NU
9. Declaraia de includere n tratament semnat: DA NU
10. Probe biologice care s permit administrarea tratamentului n condiii de siguran:
DA NU
- Hb> 9g/dl, Le > 3.000/mm3, N > 1.000/mm3, Tr > 60.000/mm3
- Probe hepatice: bilirubina total < 2,5 ori limita superioar a normalului (LSN),
transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) i fosfataza alcalin < 5 ori LSN
- Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinin seric < 2
ori LSN)

1. Alte tipuri de cancere tiroidiene (anaplazic, medular, limfom, sarcom) DA NU
a) Insuficien cardiac > clasa II NYHA
b) Boal ischemic acut (boal arterial coronarian instabil sau infarct miocardic n
ultimele 6 luni)
c) Hipertensiune arterial necontrolat
6. Sarcin /alptare DA NU

A. Remisie complet
B. Remisie parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic

1. Progresia bolii
2. Deces

Cod formular specific: L04AX02

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TALIDOMIDUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L04AX02
1. Mielom multiplu netratat, pacieni cu vrsta 65 de ani sau care nu sunt eligibili pentru
chimioterapie cu doze mari, n asociere cu melfalan i prednison sau alte combinatii conform
ghidurilor ESMO si NCCN DA NU
e. probe renale
f. calcemie
g. ex. imagistice
3. Plasmocitom mai mult de 1 leziune DA NU

1. Sarcina DA NU
2. Femei aflate n perioada fertil, cu excepia cazurilor n care sunt respectate toate condiiile din
Programul de Prevenire a Sarcinii DA NU
3. Pacieni incapabili s urmeze sau s respecte msurile contraceptive necesare DA NU
b. Electroforeza proteinelor serice + dozri + imunofixare i / sau
c. lanuri uoare serice*
d. probe renale*
e. calcemie*
- favorabil
- staionar
- progresie

b. Toxicitate inacceptabil sau toxicitatea persistent dup doua scderi succesive de doza
c. Sarcin
d. ncheierea celor 12 cicluri
e. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare
f. Deces
g. Alte cauze

Cod formular specific: B02BX05

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ELTROMBOPAG
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific B02BX05

1. Diagnostic: Purpur trombocitopenic imun (idiopatic) cronic (PTI) DA NU
2. Pacienti aduli cu purpur trombocitopenic imun (idiopatic) (PTI) cronic splenectomizai
care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu corticosteroizi, imunoglobuline)
DA NU
3. Tratamentul de linia a doua a adulilor nesplenectomizai pentru care tratamentul chirurgical
este contraindicat DA NU
b. ex. medular
c. ex oftalmologic
d. probe hepatice

2. Insuficien hepatic DA NU

a. Hemoleucograma (numar trombocite)
b. probe hepatice
c. ex oftalmologic*
- favorabil
- staionar
- progresie

1. Numrul de trombocite nu crete pn la un nivel suficient pentru a preveni sngerarea
important clinic dup patru sptmni de tratament cu o doz de eltrombopag 75 mg, o dat
pe zi
2. Necompliana pacientului
4. Deces
5. Alte cauze


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI OBINUTUZUMAB
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


a) Linia I DA NU
1. Leucemia limfatica cronica (LLC) netratata anterior si cu comorbiditati care nu permit
administrarea unui tratament pe baza de fludarabina in doza completa adulti (peste 18 ani)
DA NU
b. ex. medular
e. examene biochimice (probe hepatice, renale etc)
f. testare infectie cu virusul hepatitic B
g. examene imagistice
h. examen ginecologic la femeile la varsta fertila
i. EKG/examen cardiologic
j. comorbiditi

1. Hipersensibilitate la substana activa sau la oricare dintre excipieni DA NU
2. Infecie activa; atenie atunci cnd se ia n considerare utilizarea la pacienii cu infecii
recurente sau cronice n antecedente DA NU
3. Hepatit B activ DA NU
4. Sarcina - nu trebuie administrat la femeile gravide dect dac beneficiul potenial depete
riscul potenial DA NU

a. hemoleucograma
b. probe hepatice
c. ex.clinic
- favorabil
- staionar
- progresie
b. Toxicitate inacceptabil
c. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare
d. Deces
e. Alte cauze


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PONATINIBUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


1. Leucemia mieloida cronica (LMC) in faza cronica, care prezinta rezistenta la dasatinib sau
nilotinib, si pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere
clinic, sau care prezinta mutatia T315I DA NU
2. Leucemia mieloida cronica (LMC) in faza accelerata, care prezinta rezistenta la dasatinib sau
3. Leucemia mieloida cronica (LMC) in faza blastica, care prezinta rezistenta la dasatinib sau
4. Leucemia mieloida cronica (LMC) in faza cronica, care prezinta intoleranta la dasatinib sau
nilotinib si pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere
5. Leucemia mieloida cronica (LMC) in faza accelerata, care prezinta intoleranta la dasatinib
sau nilotinib si pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere
6. Leucemia mieloida cronica (LMC) in faza blastica, care prezinta intoleranta la dasatinib sau
nilotinib si pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere
7. Leucemia limfoblastica acuta cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), care prezinta
rezistenta la dasatinib, si pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct
de vedere clinic, sau care prezinta mutatia T315I DA NU
8. Leucemia limfoblastica acuta cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), care prezinta
intoleranta la dasatinib si pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct
de vedere clinic, sau care prezinta mutatia T315I DA NU
9. Metoda de diagnostic (specifica fiecarei indicaii):
b. ex. medular
d. FISH sau
e. Ex. molecular (bcr-abl)
g. prezenta mutatiei T315I
In cazul LLA
In cazuri selectionate
h. evaluarea statusului cardio-vascular
i. testare AgHBs
j. lipaza serica

- Alergie la substanta activa sau la oricare dintre excipieni DA NU

b. ex. medular
c. ex. citogenetic (Ph1+)*
- favorabil
- staionar
- progresie

3. Eec terapeutic
4. Deces
5. Alte cauze
Subsemnatul, dr....................................................., rspund de realitatea i


AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI GEFITINIBUM
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU


1. Declaraia de consimmnt pentru tratament semnat de pacient DA NU
2. Diagnostic histopatologic de carcinom pulmonar, altul dect cel cu celule mici
DA NU
3. Dovedirea, prin metode imagistice, a stadiului avansat loco-regional (inoperabil), metastazat
sau recidivat al bolii DA NU
4. Prezena mutaiilor activatoarea ale EGFR determinate din esut tumoral SAU din ADN
tumoral circulant (prob de snge) DA NU
5. Pacieni netratai anterior sau care au urmat chimioterapie i au fost refractari, au avut
intoleran la cea mai recent cur sau pn la obinerea rezultatului testrii EGFR
DA NU
6. ECOG: 0 - 2 DA NU
7. Vrst > 18 ani DA NU

2. Intoleran la galactoz (genetic sau dobndit) sau sindrom de malabsorbie la glucoza-
galactoza DA NU
3. Prezena mutaiei punctiforme T790M a EGFR DA NU
4. Toxicitate provenita de la chimioterapie anterioara: hematologica, hepatica sau renala
DA NU
5. Insuficien renal sever (clearance al creatininei 20 ml/min) DA NU
6. Determinri secundare cerebrale instabile (prezint simptomatologie neurologica sau necesita
corticoterapie si /sau tratament depletiv) sau netratate local anterior (prin radioterapie sau
neurochirurgical) DA NU
7. Alte tumori maligne diagnosticate anterior (co-existente cu NSCLC), cu excepia cazurilor
tratate curativ, fr semne de boala in prezent DA NU
8. Sarcin sau alptare n timpul tratamentului DA NU
Observaie: - medicul curant va aprecia dac beneficiile poteniale obinute prin iniierea tratamentului
cu gefitinibum depesc riscurile asociate cu prezena unor co-morbiditi importante (contraindicaii
relative care cresc riscul pentru apariia efectelor secundare): diaree sever i persistent cu
deshidratare important, factori de risc major pentru perforaie gastro-intestinal (steroizi sau AINS
concomitent, antecedente de ulcer gastro-intestinal, sindrom emetic persistent, prezena metastazelor
intestinale), manifestri cutanate severe exfoliative, buloase i pustuloase, keratit ulcerativ,
suspiciunea prezentei Bolii Interstiiale Pulmonare, fibroz pulmonar idiopatic identificat prin
scanare CT (la latitudinea medicului curant), insuficien hepatic sever.

1. Statusul bolii la data evalurii demonstreaz beneficiu terapeutic: DA NU
B. Remisiune parial
C. Boal stabil
D. Beneficiu clinic
3. Probe biologice care s permit administrarea medicamentului n condiii de siguran - funcie
Criterii de ntrerupere temporara a tratamentului (*n eventualitatea n care apar, tratamentul cu

GEFITINIBUM se ntrerupe pn la recuperarea / rezolvarea evenimentului respectiv, dup care

1. Progresia bolii
2. Deces
4. Decizia medicului, cauza: ...........................
5. Decizia pacientului, cauza: .........................

Cod formular specific: A16AB10

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI VELAGLUCERASE ALFA
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
n doza de ............................U/kg.................................U/perfuzie, o perfuzie la 2 sptmni interval.
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific A16AB10

1. Diagnostic: Boala Gaucher tip 1 DA NU
- diagnostic specific:
a) enzimatic 1............................................... data DA NU
b) molecular 2 ............................................. data DA NU
2. Pacientul a urmat tratament anterior cu Imiglucerasum la care nu a nregistrat rspuns
adecvat dup 12 luni de tratament cu 60 U /kgc la fiecare 2 sptmni DA NU
3. Sunt eligibili pentru tratament pacienii care prezint cel puin unul dintre criteriile de
includere enumerate mai jos:
I. Pacieni cu vrsta sub 18 ani DA NU
a) Retard de cretere: DA NU
1) talia ..................... cm/SDS .........................
2) greutatea .............. kg/IMC .........................
b) Organomegalie simptomatic sau disconfort mecanic: DA NU
1) splenectomie: DA NU
dac NU:
2) volumul splenic (cmc ........... mN 3...................)
3) volumul hepatic (cmc ........... mN 4...................)
c) Citopenie sever: DA NU
1) Hb.......g/dl............................< 10g/dl
(datorat bolii Gaucher)?
2) trombocite.............../mmc ; < 60.000/mmc
sau:
3) neutropenie............../mmc; < 500/mmc
sau:
4) leucopenie simptomatic cu infecii
d) Boal osoas simptomatic (dureri osoase, crize osoase, fracturi patologice)
DA NU
1
valoare sczut a glucocerebrozidazei <15-20% din valoarea martorilor
2
prezena unor mutaii specifice bolii, in stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei
glucocerebrozidazei (localizata 1q21)
3
multiplu vs normal (raportare la valoarea normal; valoarea normal = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100
4
multiplu vs normal (raportare la valoarea normal; valoarea normal = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100
II. Pacieni cu vrsta peste 18 ani DA NU
a) Somatimetrie: DA NU
1) talia ..................... cm/SDS .........................
2) greutatea .............. kg/IMC .........................
b) Cretere visceral masiv care conduce la disconfort mecanic sau infarcte:
DA NU
dac NU:
2) volumul splenic (cmc ........... mN3...................)
3) volumul hepatic (cmc ........... mN4...................)
c) Citopenie sever: DA NU
1) Hb.......g/dl............................< 10g/dl
(datorat bolii Gaucher)?
2) trombocite.............../mmc ; < 60.000/mmc
sau:
3) neutropenie............../mmc; < 500/mmc
sau:
4) leucopenie simptomatic cu infecii
d) Boal osoas activ definit prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize
osoase, necroz avascular DA NU
B. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (Tratamentul se continu toata viaa!)

1. Perioada de administrare a terapiei de substituie enzimatic:
Data iniierii: pn la:
2. Evoluia manifestrilor clinice sub tratament:

a) Retardul de cretere (pentru pacienii cu vrsta sub 18 ani): DA NU
1) talia ..................... cm/SDS .........................
evoluie: - staionar
- ameliorare
- normalizare
2) greutatea .............. kg/IMC .........................
evoluie: - staionar
- ameliorare
- normalizare
b) Organomegalia: DA NU
dac NU:
2) volumul splenic (cmc ........... mN3...................)
evoluie: - agravare - ameliorare
- staionar - normalizare
3) volumul hepatic (cmc ........... mN4...................)
c) Citopenie: DA NU
1) Hb..................g/dl
2) trombocite............./mmc
3) neutrofile............../mmc
d) Boal osoas DA NU
1) clinic (in ultimele 6 luni): evoluie: - agravare
- dureri - staionar
- crize osoase - ameliorare
- fracturi patologice - normalizare
2) IRM femur bilateral (se efectueaza la 12-24 luni):

- infiltrare medular evoluie: - agravare
- leziuni litice - staionar
- infarcte osoase - ameliorare
- necroz avascular
e) Efecte adverse: DA NU
- absente
- prezente (enumerare): ...............................................................................
...............................................................................................................................
4. Comorbiditi importante pentru evoluia pacientului:
........................................................................................................................................................
1. Lipsa de complian a pacientului
2. Efecte adverse severe:dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem, necontrolabile
terapeutic
3. Decesul pacientului

Cod formular specific: L002G

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC PENTRU SCLEROZ MULTIPL-
TRATAMENT IMUNOMODULATOR
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L002G

1. Diagnostic de certitudine de scleroz multipl (SM) DA NU
Forma:- recurent - remisiv cu scor EDSS la iniierea tratamentului ntre 0-5,5
- secundar progresiv cu scor EDSS de pn la 6,5
- cu recderi suprapuse uneia dintre formele cu evoluie progresiv
- cu recderi i remisiuni la care unul dintre medicamentele de linia I nu a putut controla
satisfctor boala raportat la dinamica bolii
- recurent - remisiv cu evoluie rapid
2. Sindromul clinic izolat (CIS) cu modificri IRM caracteristice de SM DA NU
3. Diagnostic imagistic RMN DA NU
B. CRITERII DE EXCLUDERE SAU CONTRAINDICATII ALE TRATAMENTULUI

IMUNOMODULATOR
1. Lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM DA NU
2. SM forma primar progresiv DA NU
3. Contraindicaii determinate de comorbiditi asociate: DA NU
- tulburri psihiatrice, n special depresia medie sau sever 1
- afeciuni hematologice grave
- afeciuni hepatice grave
- neoplazii
- insuficien renal sever
- alte afeciuni cu risc vital sau de agravare, incompatibile cu medicamentele
imunomodulatoare indicate
- infecie HIV
- intoleran la unul dintre medicamentele imunomodulatoare
4. Contraindicaii determinate de condiii fiziologice: DA NU
- sarcina n evoluie 2
- alaptarea2
5. Imobilizare definitiv la pat (EDSS >= 8) DA NU
1
n special pentru tratamentul imunomodulator care accentueaz depresia, de exemplu interferonul
beta (cu variantele beta 1a sau 1b); aceti pacieni pot beneficia de tratament cu glatiramer acetat sau
teriflunomida, sau natalizumab
2
aceti pacieni pot beneficia de tratament cu glatiramer acetat
1. Statusul bolii la data evalurii demonstreaz beneficiu terapeutic DA NU
3. Probele biologice i imagistice permit continuarea tratamentului n condiii de siguran
DA NU

(*minim unul dintre criterii trebuie sa fie ndeplinit)
1. Eecul tratamentului imunomodulator ce impune ntreruperea tratamentului
2. Reacii adverse severe, inacceptabile pentru continuarea tratamentului
3. Imobilizare definitiv la pat (EDSS >= 8)
4. Refuzul pacientului de a continua tratamentul
5. Nerespectarea repetat de ctre pacient a vizitelor obligatorii de monitorizare medical
6. Deces
7. Alt motiv, specificat..

Cod formular specific: M09AX03

AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ATALUREN
3.Cod paraf medic:
CNP / CID:
boal), dup caz:
boal):
de la: pn la:
DA NU

SECIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific M09AX03
A. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENT 1

1. Pacieni cu vrsta de 5 ani i peste DA NU
2. Diagnostic confirmat de Centrul de referin de distrofie muscular Duchenne, cauzat de o
mutaie nonsens la nivelul genei distrofinei (nmDMD), determinat prin testare genetic
DA NU
3. Pacientul are capacitatea de deplasare pstrat (merge 10 pai fr sprijin) DA NU
4. Declaraia de consimmnt pentru includere n tratament, semnat de pacient, printe sau
tutore legal, dup caz DA NU
B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1

1. Pacieni cu vrsta sub 5 ani DA NU
2. Pacieni cu distrofie muscular Duchenne, care nu prezint o mutaie nonsens
DA NU
3. Pacieni cu hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni DA NU
4. Pacieni care nu au capacitatea de deplasare (nu merg 10 pai fr sprijin) DA NU
5. Declaraia de consimmnt pentru tratament nu a fost semnata de pacient, printe sau tutore
legal, dup caz DA NU

1. Tratamentul cu ATALUREN a fost iniiat la data de:

1. Pacient necompliant la evalurile periodice (mai puin de 2 prezentri n 14 luni)
2. Pacientul a pierdut ambulaia pentru toate activitile din cas sau din afara casei (cauza
pierderii ambulaiei nefiind accident sau boal intercurent), pentru o durat de timp mai mare
de 6 luni
1
Pentru includerea n tratament, toate criteriile de includere DA, toate criteriile de excludere NU

Formulare Specifice - Ordin 406 - 31.05.2017

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Formulare Specifice - Ordin 406 - 31.05.2017

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Cod formular specific: B02BX04

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE

SECIUNEA I - DATE GENERALE

1.Unitatea medical: ....

2. CAS / nr. contract: ./

3.Cod paraf medic:

4.Nume i prenume pacient: ...

5.FO / RC: d n data:

7.Tip evaluare: iniiere continuare ntrerupere

8.ncadrare medicament recomandat n List:

boala cronic (sublista C seciunea C1), cod G:

9. DCI recomandat: 1). DC (dup caz) ...

2). DC (dup caz) ...

10.*Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

11. Data ntreruperii tratamentului:

*Nu se completeaz dac la tip evaluare este bifat ntrerupere!

A. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)

B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)

D. CRITERII DE NTRERUPERE A TRATAMENTULUI

Data: Semntura i parafa medicului curant

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE

SECIUNEA I - DATE GENERALE

1.Unitatea medical: ....

2. CAS / nr. contract: ./

3.Cod paraf medic:

4.Nume i prenume pacient: ...

5.FO / RC: d n data:

7.Tip evaluare: iniiere continuare ntrerupere

8.ncadrare medicament recomandat n List:

boala cronic (sublista C seciunea C1), cod G:

9. DCI recomandat: 1). DC (dup caz) ...

2). DC (dup caz) ...

10.*Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

11. Data ntreruperii tratamentului:

*Nu se completeaz dac la tip evaluare este bifat ntrerupere!

1. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENT (eligibilitate) da nu

Subsemnatul, dr.....................................................,rspund de realitatea i

Data: Semntura i parafa medicului curant

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE

SECIUNEA I - DATE GENERALE

1.Unitatea medical: ....

2. CAS / nr. contract: ./

3.Cod paraf medic:

4.Nume i prenume pacient: ...

5.FO / RC: d n data:

7.Tip evaluare: iniiere continuare ntrerupere

8.ncadrare medicament recomandat n List:

boala cronic (sublista C seciunea C1), cod G:

9. DCI recomandat: 1). DC (dup caz) ...

2). DC (dup caz) ...

10.*Perioada de administrare a tratamentului: 3 luni 6 luni 12 luni,

11. Data ntreruperii tratamentului:

*Nu se completeaz dac la tip evaluare este bifat ntrerupere!

A. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENT

B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT

C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI

Pentru ca un pacient sa fie eligibil pentru tratamentul cu bevacizumabum, trebuie s ndeplineasc

Subsemnatul, dr.....................................................,rspund de realitatea i

Data: Semntura i parafa medicului curant

FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE

SECIUNEA I - DATE GENERALE

1.Unitatea medical: ....