AUTORES

Dr. Andrs Alvo Vergara Dra. Lara Fernndez Ruiz

Profesor Asistente Profesor Asistente
Hospital Clnico Universidad de Chile Hospital Clnico Universidad de Chile

Dra. Margarita Arancibia Silva Dra. Pilar Gajardo Orellana
Profesor Adjunto Profesor Adjunto
Hospital San Juan de Dios Hospital de Nios Dr. Luis Calvo Mackenna

Dr. Rodrigo Arregui Valds Dr. Juan Cristbal Maass Oate
Instructor Profesor Asistente
Hospital Barros Luco Trudeau Hospital Clnico Universidad de Chile

Dr. Hctor Bahamonde Sommer Dr. Alfredo Naser Gonzlez
Profesor Asistente Profesor Asistente
Hospital Clnico Universidad de Chile Hospital Clnico Universidad de Chile

Dr. Paul Boettiger Bonnefoy Dr. Rodolfo Nazar Saffie
Profesor Asistente Profesor Asistente
Hospital Clnico Universidad de Chile Hospital Clnico Universidad de Chile

Dr. Hayo Breinbauer Krebs Dr. Alejandro Ojeda Saiz
Profesor Adjunto Profesor Adjunto
Hospital San Juan de Dios Hospital del Salvador

Dr. Gustavo Bravo Cordero Dr. Christian Olavarra Leiva
Profesor Asistente Profesor Asistente
Hospital Clnico Universidad de Chile Hospital Clnico Universidad de Chile

Dr. Daniel Cantero Cajas Dr. Jaime Osorio Mallea
Profesor Asistente Profesor Adjunto
Hospital Barros Luco Trudeau Hospital Barros Luco Trudeau

Dra. Loreto Carrasco Mujica Dr. Alejandro Paredes Wrbka
Profesor Asistente Profesor Adjunto
Hospital San Juan de Dios Hospital San Juan de Dios

Dr. Jos Miguel Contreras Retamales Dra. Maritza Rahal Espejo
Profesor Asociado Profesor Asistente
Hospital San Juan de Dios Hospital Barros Luco Trudeau

Dr. Pedro Cortez Villagrn Dr. Ramn Andrs Readi Sakurada
Instructor Instructor
Hospital Clnico Universidad de Chile Hospital San Juan de Dios

Dr. Paul Dlano Reyes Dr. Leandro Rodrguez Herrera
Profesor Asociado Instructor
Hospital Clnico Universidad de Chile Hospital del Salvador

2
Dra. Samanta Ruz Gmez
Profesor Asistente Dra. Mariela Torrente Avendao
Hospital del Salvador Profesor Asociado
Hospital Clnico Universidad de Chile
Dra. Paula Ruz Molina
Instructor Dra. Constanza Valds Prez
Hospital del Salvador Profesor Asistente
Hospital del Salvador
Dr. Diego Sarmiento Aristizbal
Instructor Dr. Ricardo Zamorano Sarria
Hospital Clnico Universidad de Chile Instructor
Hospital Clnico Universidad de Chile
Dr. Carlos Stott Caro
Profesor Asociado Dra. rsula Zelada Bacigalupo
Hospital Clnico Universidad de Chile Instructor
Hospital Barros Luco Trudeau
Dra. Natalia Tamblay Narvez
Profesor Asistente Dr. Jorge Ziga Pino
Hospital de Nios Dr. Luis Calvo Mackenna Profesor Asistente
Hospital Clnico Universidad de Chile
Dr. Carlos Tapia Martinic
Profesor Asistente
Hospital del Salvador

Derechos reservados. Prohibida su reproduccin.

2017

3
PREFACIO

La disciplina de Otorrinolaringologa incluye patologas y situaciones clnicas muy diversas que

acompaan al ser humano desde su nacimiento hasta la muerte: Enfermedades prevalentes como otitis
media aguda, rinitis alrgica o presbiacusia; otras potencialmente mortales como carcinoma de va areo-
digestiva superior y cuerpo extrao de va area. La sospecha diagnstica muchas veces queda en manos del
mdico no especialista, y esto determina la importancia de dar a conocer estos temas para una correcta
atencin o derivacin oportuna.

El objetivo de este manual es ser una herramienta de estudio y referencia para el alumno de
Medicina o para el mdico no especialista. Los contenidos han sido desarrollados por los acadmicos del
Departamento de Otorrinolaringologa de la Universidad de Chile, y esperamos que este texto contribuya a
mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Dra. Mariela Torrente Avendao

Directora del Departamento de Otorrinolaringologa

Universidad de Chile

Uno de los aspectos ms relevantes de la Medicina, en especial de todos quienes participamos del
mundo acadmico, es la difusin del conocimiento. No solo los desarrollos mdicos avanzan con rapidez, si
no que tambin la tecnologa y las formas en las cules podemos acceder a esta informacin.

Con esto en mente y siguiendo el espritu que siempre ha caracterizado a nuestra casa de estudios,
como Departamento de Otorrinolaringologa de la Universidad de Chile nos hemos sentido llamados a
contribuir a este objetivo realizando un Manual actualizado de la especialidad, siguiendo una larga tradicin
de Apuntes de Otorrinolaringologa disponibles para el estudio de pregrado. Cada captulo ha sido redactado
con dedicacin por los autores y revisado acuciosamente por un Comit Editorial, privilegiando la entrega de
contenidos ordenados y simplificados para facilitar su lectura y estudio.

Esperamos que este Manual se convierta en una importante ayuda para los estudiantes de
pregrado y mdicos generales, no solo de nuestra Universidad, si no que tambin de otras instituciones del
pas y, por qu no, de otros pases de habla hispana.

Dr. Andrs Alvo Vergara

Editor

4
INTRODUCCIN

La Otorrinolaringologa es la especialidad mdico-quirrgica dedicada a la prevencin, diagnstico y

manejo de patologas de los odos, nariz, garganta y diversas estructuras de la cabeza, cuello y base del
crneo. Como tal, es una especialidad en ntima interaccin con otras especialidades mdicas y otros
profesionales de la salud. Abarca estas condiciones en todas las edades, desde el recin nacido hasta el
anciano.

Las reas de desarrollo en la especialidad incluyen la audicin, equilibrio y enfermedades del odo y
base de crneo lateral (otologa, audiologa y otoneurologa); las enfermedades de la nariz, cavidades
paranasales y base de crneo (rinosinusologa); la medicina y ciruga esttica y reconstructiva de la cabeza y
del cuello (ciruga plstica facial); la voz, lenguaje y enfermedades de la cavidad oral, faringe, larnge y va
area (laringologa); la patologa tumoral benigna y maligna de las estructuras de cabeza y cuello (ciruga de
cabeza y cuello); y el manejo de todas estas condiciones en recin nacidos, infantes, nios y adolescentes
(otorrinolaringologa peditrica).

Este Manual no pretende ser un compendio exhaustivo de la especialidad, si no que ms bien ser
un resumen de los temas ms frecuentes y/o relevantes de la Otorrinolaringologa, permitiendo al lector
tener un panorama general del tema. Aunque este texto nace de la necesidad de contar con un adecuado
material de estudio para el curso de Otorrinolaringologa para alumnos de V ao de Medicina, ha sido
desarrollado de tal manera que sea til tambin para internos, mdicos generales, especialidades afines y
otros profesionales de la salud.

5
NDICE

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA
I. GENERALIDADES Editor de seccin: Dr. Jorge Ziga P.
1. Anamnesis y examen fsico Dr. Andrs Alvo V. 9
2. Evaluacin endoscpica en otorrinolaringologa Dr. Andrs Alvo V. 17
3. Exmenes complementarios en otorrinolaringologa Dr. Hayo Breinbauer K. 19
4. Imagenologa en otorrinolaringologa Dr. Pedro Cortez V. 30
5. Cefaleas y dolor orofacial Dra. Loreto Carrasco M. 34
II. OTOLOGA, AUDIOLOGA Y Editor de seccin: Dr. Hayo Breinbauer K. / Dr. Carlos Stott C.
OTONEUROLOGA
6. Anatoma, fisiologa y radiologa del odo Dr. Jorge Ziga P. 39
7. Patologa del odo externo Dra. Ursula Zelada B. 54
8. Patologa del odo medio Dr. Carlos Stott C. 60
9. Complicaciones de la otitis media Dr. Juan Cristbal Maass O. 67
10. Hipoacusia del recin nacido y del adulto Dra. Mariela Torrente A.; Dr. Paul Dlano R. 73
11. Ayudas auditivas Dra. Margarita Arancibia S. 83
12. Tinnitus Dr. Andrs Alvo V. 88
13. Vrtigo y otros trastornos del equilibrio Dr. Hayo Breinbauer K. 91
14. Parlisis facial Dra. Samanta Ruz G. 106
15. Patologa traumtica del odo y del hueso temporal Dr. Alejandro Ojeda S. 112
III. RINOSINUSOLOGA Y CIRUGA Editor de seccin: Dra. Constanza Valds P.
PLSTICA FACIAL
16. Anatoma, fisiologa y radiologa de la nariz y Dra. Paula Ruz M. 116
cavidades paranasales
17. Rinitis Dr. Ramn Andrs Readi S. 121
18. Rinosinusitis aguda Dr. Daniel Cantero C. 129
19. Rinosinusitis crnica Dr. Rodolfo Nazar S. 132
20. Rinosinusitis fngica Dra. Constanza Valds P. 137
21. Complicaciones de la rinosinusitis Dr. Carlos Tapia M. 140
22. Obstruccin nasal Dr. Gustavo Bravo C.; Dr. Diego Sarmiento A. 145
23. Trastornos del olfato Dr. Carlos Tapia M. 149
24. Fractura nasal Dr. Andrs Alvo V. 152
25. Cuerpo extrao nasal Dr. Andrs Alvo V. 154
26. Epistaxis Dr. Alfredo Naser G. 155
27. Malformaciones craneofaciales, atresia de coanas y Dra. Pilar Gajardo O.; Natalia Tamblay N.; 160
fisura labiopalatina Dra. Constanza Valds P.
28. Ciruga plstica facial Dr. Gustavo Bravo C.; Dr. Diego Sarmiento A. 168
IV. LARINGOLOGA Y CIRUGA DE Editor de seccin: Dr. Andrs Alvo V.
VA AREA
29. Anatoma y fisiologa de la laringe Dr. Jorge Ziga P. 175
30. Patologa benigna y premaligna de cavidad oral y Dr. Leandro Rodrguez H. 180
faringe
31. Patologa del anillo linftico de Waldeyer Dr. Hctor Bahamonde S. 185
32. Sndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueo Dra. Natalia Tamblay N. 191
33. Trastornos del habla y del lenguaje Dra. Pilar Gajardo O. 195
34. Disfona y patologa benigna de la laringe Dr. Christian Olavarra L. 201
35. Disnea y estridor en otorrinolaringologa Dr. Andrs Alvo V. 210
36. Manejo de la va area y traqueostoma Dr. Alejandro Paredes W. 217
37. Trastornos de la deglucin Dra. Lara Fernndez R. 224

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V. CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO Editor de seccin: Dr. Paul Boettiger B.
38. Anatoma del cuello Dr. Andrs Alvo V. 230
39. Infecciones de los espacios profundos del cuello Dra. Maritza Rahal E. 235
40. Masa cervical Dr. Paul Boettiger B. 240
41. Conceptos generales en cncer de cabeza y cuello Dr. Andrs Alvo V. 247
42. Carcinoma de clulas escamosas de la mucosa de la Dr. Jos Miguel Contreras R. 249
va aerodigestiva superior
43. Cncer de piel Dr. Paul Boettiger B. 267
44. Linfomas en cabeza y cuello Dr. Jaime Osorio M. 270
45. Patologa de glndulas salivales Dr. Rodrigo Arregui V. 276
46. Ndulo tiroideo y cncer de tiroides Dr. Ricardo Zamorano S. 282
Editor general: Dr. Andrs Alvo V.

7
 I. GENERALIDADES
Editor de seccin: Dr. Jorge Ziga P.

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01. ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
Dr. Andrs Alvo Vergara

La entrevista es probablemente el acto El sangrado de origen

mdico ms importante. Permite llegar a una otorrinolaringolgico no siempre es fcil de
hiptesis diagnstica sobre la cul trabajar y en la evaluar, en especial si es eliminado por la boca,
mayora de los casos ser suficiente para ya que puede provenir de la nariz (epistaxis), las
establecer un diagnstico y plan de tratamiento. encas (gingivorragia) u otras estructuras orales,
Adems, es fundamental en establecer una buena desde las estructuras farngeas y larngeas, del
relacin mdico-paciente. rbol traqueobronquial (hemoptisis, tos con
sangre) o del tracto gastrointestinal
ANAMNESIS PRXIMA (hematemesis, vmitos con sangre). Se deben
describir sus caractersticas (p.ej.: rojo rutilante,
Antes de comenzar con la anamnesis rojo oscuro, cogulos), su evolucin y su cuanta;
prxima propiamente tal se deben recoger los si existe antecedente de traumatismo u otra
datos de identificacin del paciente y el motivo causa aparente; si hay otros sangrados; y su
de consulta. Datos generales como sexo y edad impacto en el estado general del paciente
ya pueden entregar informacin relevante. (sntomas de anemia o compromiso
hemodinmico). Ms adelante, en la anamnesis
Si es posible, la historia debe dejar remota, es particularmente importante consignar
establecida la data y forma de inicio del el uso de anticoagulantes y los antecedentes de
problema, aunque muchas veces son cuadros de enfermedades hematolgicas.
evolucin lenta y progresiva. En trminos
generales, para cada sntoma referido por el Otro sntoma sistmico que debe ser
paciente se debe intentar agotar el sntoma; es adecuadamente investigado es la sensacin
decir, precisar la ubicacin e irradiacin, tipo, febril; su evolucin temporal (continua,
intensidad, evolucin, forma de inicio, factores intermitente, en agujas, etc.), sntomas
modificantes, actitud y sntomas acompaantes. acompaantes (calofros, mialgias, astenia,
sudoracin, etc.) y si ha sido cuantificada con un
La intensidad de los sntomas puede termmetro.
valorarse mediante instrumentos simples como la
escala visual anloga; si son varios sntomas, se Los principales sntomas
debe evaluar la relacin entre ellos. Debemos otorrinolaringolgicos se detallan en las tablas
considerar adems que algunos sntomas no se 01.1-2.
originan en las estructuras en las que se
manifiestan (sntomas referidos). Debido a que
muchas de las estructuras de cabeza y cuello son

pares, siempre debemos preguntar por la
lateralidad y la simetra de los sntomas.

En el caso del dolor, se debe distinguir

entre superficial (epicrtico), profundo (visceral) y
referido. Existen otros tipos especiales de dolor
como el neuroptico o el de origen vascular. Las
diferencias en la percepcin del dolor son
individuales y dependen de diversos factores.

9
Sntoma Definicin y comentarios
Auditivos y otolgicos
Hipoacusia - Disminucin de la audicin; confirmar mediante exmenes
- Forma de inicio, evolucin (estable, progresiva, fluctuante), etc.
Tinnitus o - Percepcin de un ruido sin una fuente externa identificable
acfenos - Puede presentarse con cualquier causa de hipoacusia, aunque muchos tienen audicin
normal
- 3 caractersticas principales: Lateralidad, Pulsatilidad, Objetividad (si el examinador logra
auscultarlo). Otras: tonalidad, fluctuacin, tipo de ruido, etc.
- Algunos slo consideran tinnitus los ruidos ilusorios, y dejan de llamar tinnitus a cualquier
causa orgnica detectable
Otorrea - Salida de lquido desde el conducto auditivo externo (CAE)
- Describir color, olor, consistencia, etc.
- Habitualmente se asocia a procesos infecciosos, pero puede producirse en otros contextos
como dermatitis, fstulas de lquido cefalorraqudeo (LCR), etc.
- Eliminacin de sangre (otorragia); eliminacin de LCR (otorraquia u otolicuorrea)
Otalgia - Dolor de odos
- Recordar causas de otalgia referida (dolores extraticos, p.ej: farngeo, de articulaciones
temporomandibulares, etc.)
Otros - Plenitud aural: sensacin de odo tapado (p.ej: obstruccin del CAE, disfuncin tubrica,
enfermedad de Meniere, etc.). Si se destapan al deglutir, sugiere disfuncin de la trompa
de Eustaquio.
- Autofona: Escuchar ms intensamente la voz propia, en hipoacusias de conduccin
- Prurito tico (p.ej.: dermatitis del CAE, otitis externa mictica, etc.)
Vestibulares y del equilibrio
Vrtigo - Sensacin de giro del entorno (vrtigo objetivo) o del paciente (vrtigo subjetivo)
- Puede ser perifrico (odo interno o nervio vestibulococlear) o central (SNC)
- Origen perifrico: vrtigo intenso, nuseas, vmitos
- Origen central: sntomas ms vagos, pocos sntomas neurovegetativos (puede haber
vmitos en caso de hipertensin endocraneana), asociacin a sntomas neurolgicos
- Debe diferenciarse de otros sntomas relacionados al equilibrio no necesariamente de
origen vestibular
Mareos - Sensacin de emborrachamiento, ligereza de cabeza o estar sobre un barco
- Poco especfico, puede tener muchas causas adems de alteraciones vestibulares
Inestabilidad, - Sntomas inespecficos de prdida del balance, tendencia a caer, etc.
desequilibrio
Otros - Oscilopsia: sensacin de que los objetos del campo visual oscilan
- Hipotensin ortosttica
- Lipotimia y sncope: Compromisos de conciencia rpidos y transitorios por disminucin del
flujo sanguneo cerebral, con y sin prdromos, respectivamente; no son de origen otolgico

Tabla 01.1. Sntomas del odo y del sistema vestibular

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Sntoma Definicin y comentarios
Rinosinusales
Obstruccin - Uni o bilateral, fija o alternante, persistente o intermitente
Prurito - Picazn, necesidad de tocarse o sonarse la nariz, habitualmente en rinitis alrgica
Estornudos - Expulsin involuntaria y explosiva de aire desde los pulmones a travs de la nariz y la boca
(p.ej: en rinitis alrgica, infecciones virales, material particulado, etc.)
Rinorrea - Prdida de lquido (seroso, mucoso, purulento, etc.) por una o ambas fosas nasales
Descarga - Paso de secreciones desde la nariz hacia la faringe
posterior - Ms asociado a sinusitis o adenoiditis; a veces en rinitis alrgica o reflujo faringolarngeo
Alteraciones - Hiposmia o disminucin del olfato es lo ms frecuente, puede ser de conduccin,
del olfato sensorioneural o mixta
- Cacosmia: mal olor nasal, puede ser subjetiva (slo lo percibe el paciente) u objetiva
- Otros: anosmia (ausencia), parosmia (sentir un olor en vez de otro), fantosmia (alucinacin
olfativa)
Algia facial - El dolor facial puede ser, entre otras cosas, manifestacin de un proceso inflamatorio
rinosinusal; tiene muchos diagnsticos diferenciales
- Habitualmente es un dolor de tipo opresivo o gravativo, sordo (plenitud o congestin
facial), en la regin frontal y/o maxilar (esfenoides genera dolor en el vertex)
Epistaxis - Sangrado por las fosas nasales, puede ser anterior o posterior
- Causas locales son las ms frecuentes (p.ej.: grataje)
- Sangrados en otras partes del cuerpo sugieren causa sistmica (p.ej: coagulopatas)
Orales, farngeos y larngeos
Dolor - Puede provenir de cualquiera de las estructuras orales, farngeas, larngeas o cervicales
- Odinofagia: deglucin dolorosa, puede irradiarse al odo
Xerostoma - Sensacin de boca seca
- Mltiples causas: respiracin bucal, enfermedades autoinmunes, frmacos, radiacin, etc.
Deglutorios - Disfagia: dificultad para deglutir (predominantemente a slidos, a lquidos, o
indistintamente a ambos), puede comprometer fases oral, farngea y/o esofgica
- Atoro: sensacin de obstruccin respiratoria por alimento, secreciones o cuerpos extraos
- Globus farngeo: sensacin de cuerpo extrao o tener una pelota en la garganta;
antiguamente atribuido a factores psiquitricos, ahora se reconocen tambin varias causas
orgnicas (p.ej.: reflujo faringolarngeo)
- Carraspera: aclarar sonoramente la garganta, usualmente por secreciones o prurito farngeo
Disfona - Alteracin en la calidad o intensidad de la voz
- Clnicamente se puede describir con adjetivos (p.ej.: spera, soplada, tensa, grave, etc.)
- Afona: La ausencia de emisin vocal sonora rara vez se debe a patologa orgnica (ej:
parlisis cordal bilateral abierta); se debe sospechar una causa funcional, en especial si la risa
y la tos son normales
Disnea - Sensacin de dificultad respiratoria o falta de aire
- Mltiples etiologas: respiratoria alta o baja, cardiovascular, hematolgica, etc.
Tos - Expulsin sbita y sonora de aire desde los pulmones contra una glotis inicialmente cerrada
- Puede ser seca o hmeda, con expectoracin de distintas caractersticas
- Involuntaria o voluntaria
- Mltiples causas; el objetivo principal es limpiar la va respiratoria de irritantes o secreciones

Tabla 01.2. Sntomas rinosinusales, orales, farngeos y larngeos

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ANAMNESIS REMOTA Hbitos (tabaco, alcohol, drogas, etc.)
Antecedentes familiares
La anamnesis remota permite investigar Historia de inmunizaciones
respecto a los antecedentes vitales del paciente. Ocupacin
stos pueden ser tiles y eventualmente tener Exposicin a ruidos, txicos e infecciones
relacin con el motivo de consulta del paciente o Antecedentes sociales y socioeconmicos
alertar sobre condiciones especiales para el
diagnstico o tratamiento. Incluye: EXAMEN FSICO

Antecedentes mdicos, psiquitricos, Para el examen fsico ORL se debe contar

traumticos, ginecoobsttricos y perinatales con algn instrumental bsico (otoscopio,
Antecedentes quirrgicos espculo nasal, bajalenguas, entre otros). Se debe
Uso de medicamentos y medicinas contar con una fuente de luz como una linterna, o
alternativas o complementarias mejor an, una luz frontal que permita tener
Alergias (inhalatorias, alimentarias, de ambas manos libres.
contacto, a medicamentos o a picaduras,
entre otras) y el tipo de reaccin alrgica; se Las evaluaciones bsicas del examen
debe diferenciar de intolerancias no-alrgicas fsico otorrinolaringolgico se detallan en las
(gastrointestinal, palpitaciones, etc.) tablas 01.3-5.

Figura 01.1. Instrumental diagnstico-teraputico bsico en otorrinolaringologa.

Arriba: Anestsico y vasoconstrictor tpico, jeringa para lavado de odos, guantes, pinza de odo (Hartmann),
perla de nitrato de plata, gancho/cureta de odo, diapasn, espejo larngeo. Abajo: luz frontal, otoscopio,
rin con espculo nasal, pinza bayoneta, espculo tico (conito), bajalenguas y algodones.

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Procedimiento Descripcin Comentarios

Odo

- Odo externo: Pabelln auricular y CAE (tercio lateral cartilaginoso con fanreos, dos tercios mediales seo
con piel delgada), capa externa de membrana timpnica
- Odo medio: Capas media e interna de membrana timpnica, caja timpnica, huesecillos, trompa de
Eustaquio, celdillas mastodeas
- Odo interno: Cclea, vestbulo (utrculo y sculo), canales semicirculares
- Nervio vestibulococlear (VIII NC)
- Nervio facial (VII NC): pasa por el odo medio

Examen - Inspeccin y palpacin del pabelln y - Buscar lesiones cutneas y malformaciones

externo tejidos periauriculares cartilaginosas
- Dolor a la traccin del pabelln o palpacin del
trago en otitis externa (no as en OMA)

Otoscopa - Evaluacin del CAE y membrana - Evaluar piel y fanreos del CAE, presencia de
timpnica estenosis o exostosis, identificar cuerpos
- Elegir espculo tico (cono) ms extraos o tapones de cerumen
grande que quepa cmodamente - Identificar y describir otorrea (mucosa, serosa,
(mejor visualizacin, menos molestias) con hifas, etc)
- Siempre bajo visin directa (no - Describir membrana timpnica (pars tensa, pars
introducir a ciegas) flaccida, annulus, mango del martillo, cono
- Traccionar pabelln hacia atrs y luminoso, etc.) e identificar alteraciones en sus
arriba (alinear CAE cartilaginoso y seo) cuatro cuadrantes
- Comenzar por el odo sano - Funcin de la trompa de Eustaquio: movilidad
- Otoscopa neumtica para evaluar timpnica con maniobras de Valsalva y Toynbee
OME (ausencia de movilidad timpnica (soplar y deglutir contra nariz y boca cerrada,
al insuflar CAE); poco utilizada respectivamente)

Audicin y - Evaluacin auditiva gruesa: voz - Voz susurrada: aprox. 30 dB

diapasones susurrada y frotar dedos frente al CAE - Weber normal no lateraliza; en hipoacusia de
(512 Hz el - Diapasones: Principalmente para conduccin lateraliza hacia el lado enfermo
ms usado) diferenciar hipoacusias de conduccin (prdida de enmascaramiento ambiental); en
de sensorioneurales. hipoacusia sensorioneural lateraliza al lado sano
- Prueba de Weber: Diapasn vibrando - En condiciones normales y en hipoacusias
sobre superficie sea en lnea media sensorioneurales, Rinne se oye ms fuerte o por
(frente, nariz, dientes) ms tiempo por conduccin area (Rinne
- Prueba de Rinne: Diapasn vibrando positivo); en hipoacusias de conduccin
sobre mastoides y luego frente al CAE significativas se oye mejor por va sea (Rinne
negativo); en cofosis puede haber un Rinne falso
negativo al transmitirse el sonido por va sea
hacia la cclea contralateral sana

Nervio - Evaluacin de la movilidad facial - Parlisis central no compromete tercio superior

facial de la cara (inervacin bilateral), parlisis
perifrica s
- Clasificacin de House-Brackmann: Va desde 1
(sin parlisis) a 6 (parlisis completa)
Tabla 01.3. Examen fsico del odo

13
Procedimiento Descripcin Comentarios

Equilibrio

- El equilibrio depende principalmente de 3 sistemas (vestibular, visual y propioceptivo), coordinados por el

cerebelo.
- Nistagmo: Movimiento ocular repetitivo con una fase lenta y una fase rpida. En nistagmos perifricos, la
primera es de origen vestibular y la segunda una sacada de correccin que devuelve la mirada a la retina.
- Por convencin, la direccin del nistagmo se nombra por la direccin de la fase rpida
- La evaluacin del odo, incluyendo la otoscopa, es tambin fundamental en el paciente con vrtigo

Nistagmo - Evaluar con mirada al centro, - Nistagmos espontneos unidireccionales, horizontales,

espontneo a 30 a izquierda y derecha, ms intensos en la direccin de la mirada (ley de
arriba y abajo Alexander), que disminuyen con la fijacin ocular,
- Pueden usarse lentes de sugieren origen perifrico. Cualquier otra caracterstica
Frenzel (eliminan la fijacin hace necesario descartar patologa central
ocular) - Miradas laterales a ms de 30 pueden generar
nistagmo de mirada extrema (puede ser fisiolgico)

Cerebelo - Dismetra: dificultad para - Prueba ndice-nariz: paciente debe tocarse la nariz y
ejecutar movimientos con luego extender el brazo para tocar el dedo del
precisin examinador, varias veces. Alterado en dismetra
- Disdiadococinesia: dificultad - Alternar giros de la mano, tocando repetidamente el
para realizar movimientos dorso y luego la palma contra la mano. Alterado en
alternantes disdiadococinesia
- Otros: disartria, ataxia, etc.

Estabilidad - Prueba de Romberg: Pararse - Al cerrar los ojos, se pierde estmulo visual; si hay
(siempre con pies juntos y brazos a los alteracin vestibular el desequilibrio es severo
evaluar al costados, luego cerrar los ojos - En trastornos vestibulares perifricos, las
lado del - Prueba de Unterberger: lateropulsiones son generalmente hacia el lado
paciente, por Marcha en el lugar con brazos enfermo
si cae) extendidos y ojos cerrados - En trastornos centrales u otras alteraciones del
- Evaluar marcha: normal, equilibrio, hay inestabilidad multidireccional, ataxia, etc.
giros, tndem, etc.

Impulso - Paciente mirando la nariz del - Condiciones normales: El reflejo vestbulo-ocular

ceflico (HIT) examinador, se realiza un giro genera un movimiento del ojo hacia el otro lado, lo que
rpido y corto hacia un lado, y mantiene la imagen fija en la retina
luego se examina hacia el otro - Disfuncin por dao perifrico: El reflejo no ocurre
adecuadamente y el ojo no se mantiene fijo en la
imagen, por lo que se observa una sacada de correccin

Nistagmos - Prueba de Dix-Hallpike: - Existen varias maneras de provocar nistagmo. Algunas

provocados Paciente sentado en la camilla son respuestas normales y otras se asocian a patologas
con la cabeza girada en 45, se especficas (perifricas o centrales)
acuesta rpidamente - Prueba de Dix-Hallpike positiva: Nistagmo rotatorio
manteniendo la cabeza girada paroxstico de segundos de duracin con latencia,
con la cabeza colgando en 30. fatigable, acompaado de nuseas (vrtigo postural
paroxstico benigno)

Examen - Pares craneanos, sensibilidad, - En casos de sospecha de compromiso de base de

neurolgico termoalgesia, fuerza, pruebas crneo o patologa central
de pequea paresia, etc.
Tabla 01.4. Examen fsico vestibular y del equilibrio

14
Procedimiento Descripcin y Comentarios
Nariz
Examen - Inspeccin: pirmide nasal, piel y tejidos vecinos, esttica (dorso, punta, alas, columela)
externo - Palpacin: escalones, crpito, movilidad en caso de fracturas
- Percusin en patologa rinosinusal est en desuso
Rinoscopa - Observar vestbulo, septum y cornete inferior. A veces se observa coana y cornete medio
anterior - Sostener espculo nasal con mano izquierda, introducir en narina, abrir y horizontalizar
Rinoscopa - Con un espejo larngeo apuntando hacia arriba, a travs de la boca
posterior - Menos utilizada, permite observar las coanas
Permeabilidad - Prueba del espejo: Poner espejo bajo las narinas y observar cmo se empaa
nasal - Maniobra de Cottle: Traccionar la piel de la mejilla a lateral, abriendo la vlvula nasal.
Mejora muy significativa en casos de colapso valvular
Cavidad oral y faringe
Examen - Inspeccin de piel perioral y labios
externo
Inspeccin Cavidad oral: Si el paciente usa prtesis dentales, retirarlas
intraoral - Con un bajalenguas inspeccionar vestbulo oral, encas, dientes, mucosa yugal y conducto
de Stenon (frente al segundo molar superior), paladar, piso de la boca y lengua
- Describir color y humedad de la mucosa, calidad de la saliva y presencia de lesiones
Orofaringe (detrs de los pilares anteriores):
- Deprimir slo los 2/3 anteriores de la lengua con bajalenguas (evitar reflejo nauseoso)
- En general con lengua adentro; sacarla empeora reflejo nauseoso y visualizacin (al
elevar la lengua). Si no tolera el bajalenguas, sacar la lengua puede ayudar a ver.
- Hacer que el paciente diga una eee eleva el paladar blando y mejora la visualizacin
- Tamao de las amgdalas. G1: 0-25%; G2: 26-50%; G3: 51-75%; G4: 76-100% de
ocupacin de la orofaringe. Describir asimetra, lesiones, inflamacin, placas de pus, etc.
- Clasificacin de Mallampati, distancia de base lingual a paladar. G1: visibilidad completa;
G2: no se ven los pilares; G3: Visin parcial del paladar blando; G4: slo se ve paladar duro
- Observar velo palatino y su movilidad. vula bfida puede asociarse a fisura submucosa
- Evaluar pared posterior farngea y cordones linfticos posteriores, buscar aumentos de
volumen y descarga posterior
Palpacin - Palpar cualquier lesin
intraoral - En caso de sospechar fisura submucosa, buscar distasis muscular o escotaduras seas
- Palpacin bimanual intra y extraoral: glndulas submandibulares, tumores, etc.
Laringe, cara y cuello
Laringoscopa - Espejo larngeo introducido a travs de la boca para ver la laringe
indirecta - Entibiar espejo para que no se empae, sostener lengua con gasa en la mano izquierda
- Indispensable usar luz frontal
- Difcil de realizar, requiere prctica, no todos los pacientes lo toleran
Inspeccin y - Buscar lesiones y aumentos de volumen: Describir lateralidad, ubicacin, cantidad,
palpacin consistencia, adherencia a planos profundos y lesiones asociadas
cervicofacial - Grupos linfonodales del cuello. GI: submentonianos (Ia) y submandibulares (Ib); GII:
yugulares altos; GIII: yugulares medios; GIV: yugulares bajos; GV: tringulo posterior; GVI:
pretraqueales y peritiroideos. Otros grupos: occipitales, retroauriculares, parotdeos, etc.
- Glndula tiroides: Palpar desde atrs con ambas manos, la glndula asciende al deglutir
- Palpacin de glndulas salivales, otras estructuras faciales y cartlagos laringotraqueales
- Palpacin de articulaciones temporomandibulares (causa de otalgia referida): dolor o
crujidos al abrir la boca
Auscultacin - Especialmente til en tinnitus pulstiles (arterias cartidas, temporales, etc.)
Tabla 01.5. Examen fsico de nariz, boca y cuello

15
 se deber realizar bajo sedacin o anestesia
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN
general por mala tolerancia.
PACIENTES PEDITRICOS

La evaluacin clnica de un paciente BIBLIOGRAFA

peditrico pequeo presenta un desafo especial.
1. Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiologa
En general debe ser el acompaante quin
Mdica, 2da Edicin. Santiago, Chile:
entregue la historia y muchos sntomas tendrn
Mediterrneo; 1999.
que ser intuidos indirectamente. Para el examen
fsico, muchas veces el paciente estar asustado 2. Alvo A, Nazar R. Aproximacin inicial para el
por desconocimiento o malas experiencias diagnstico y manejo del paciente con tinnitus.
previas (algunos incluso sugieren no utilizar el Rev Hosp Clin Univ Chile 2010;21:223-31.
delantal blanco).
3. Couch ME. History, Physical Examination, and
Antes de realizar la evaluacin, es til the Perioperative Evaluation. En: Flint PW,
mostrar al paciente el otoscopio o el espculo Haughey BH, Lund VJ, et al. Cummings
nasal y tocar su mano con l para que compruebe Otolaryngology Head and Neck Surgery, 5th
que no duele. Se le debe explicar qu se har, Edition. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier;
evitando usar palabras negativas como dolor o 2010:93-107.
pinchazo. Se debe reservar la evaluacin del
rea dolorosa para el final, excepto en pacientes
con muy mal comportamiento en los que quizs

slo tendremos escasos segundos para examinar,
en los que es preferible partir por el problema.
Para examinar la boca, algunos pacientes
no tolerarn el bajalenguas; es til entregrselos
para que sepan que no ser utilizado y luego
pedirles que abran la boca con la lengua adentro
diciendo una eee. Si no se logra una buena
visin se puede pedir que saquen la lengua, lo

que a veces mejora y a veces empeora la
visualizacin. Si el paciente simplemente no
colabora, se puede introducir el bajalenguas un
poco ms adentro y aprovechar la reaccin refleja
(arcada) para mirar; habitualmente esto hace

muy difcil continuar el examen, por lo que se
debe realizar al final.
Lo mismo es vlido en caso de realizar
procedimientos; generalmente se pueden
efectuar sin problemas y slo excepcionalmente
se deben realizar maniobras de contencin
mecnica (siempre previa autorizacin de los
padres). El uso de instrumentos que generen

sonido, como el aspirador, debe reservarse para
el final. Muy infrecuentemente, el procedimiento

16
02. EVALUACIN ENDOSCPICA EN OTORRINOLARINGOLOGA
Dr. Andrs Alvo Vergara

INTRODUCCIN ENDOSCOPIOS RGIDOS

La otorrinolaringologa es la especialidad Los endoscopios rgidos permiten

mdico-quirrgica que se ocupa de las acceder a espacios pequeos, iluminarlos y
enfermedades de los odos, nariz, cavidad oral, explorarlos con visin gran angular. Se sostienen
faringe, laringe, cara y cuello. As, una parte con una mano, dejando la otra libre para
importante de las estructuras relevantes se manipular instrumentos. Dentro de los
encuentran dentro de cavidades de difcil acceso endoscopios ms utilizados se encuentran los
sin la ayuda de instrumental especializado. endoscopios nasales, habitualmente de 4 mm de
dimetro, 18 cm de largo, y pticas con ngulos
El desarrollo de espculos, espejos y de visin de 0, 30, 45 y 70 (existen otras
luces frontales permiti la visualizacin pticas con distintos dimetros, largos o ngulos
endonasal, del tmpano, la cavidad oral e incluso para aplicaciones especiales). Se utilizan en el
de la laringe. La aparicin del microscopio diagnstico y tratamiento de patologa
permiti tener una visin con aumento de estas rinosinusal y de base de crneo. Los
estructuras, a la vez de dejar las manos libres otoendoscopios se utilizan como complemento al
para poder realizar procedimientos u operar, y microscopio en ciruga de odo; habitualmente
an es de uso comn en la especialidad. son ms cortos y delgados que los endoscopios
nasales. Para explorar la laringe en el paciente
Aunque la idea del uso de tubos rgidos
despierto existen telelaringoscopios con ngulos
para acceder a estas zonas no era nueva dentro
de 70 y 90 que se introducen a travs de la
de la medicina, recin se masificaron gracias al
boca. La ciruga endoscpica de va area
endoscopio rgido con lentes de varilla (rod-
superior se realiza bajo anestesia general con
lens), inventado por Hopkins en la dcada de
laringoscopios de suspensin y broncoscopios
1960. Este endoscopio permite tener una imagen
rgidos, que son slo tubos metlicos a los que se
de gran calidad con una excelente luminosidad. A
conecta una fibra de luz, permitiendo acceder a la
su vez, se desarrollaron endoscopios flexibles o
laringe, trquea y bronquios, as como el paso de
fibroscopios, basados en un sistema de fibra
instrumentos. La visin a travs de ellos puede
ptica que puede ser introducido a travs de
ser directa, con microscopio o con la ayuda de
orificios naturales o quirrgicos, guiado mediante
endoscopios. El esofagoscopio rgido se utiliza
controles que mueven la punta para cambiar la
principalmente para la extraccin de cuerpos
direccin del avance del instrumento. Estas
extraos y toma de biopsias.
tecnologas vinieron acompaadas de un
desarrollo importante de instrumental
especializado que nos permite realizar ciruga ENDOSCOPIOS FLEXIBLES
mnimamente invasiva de las cavidades
El nasofibroscopio es una pequea
paranasales, base de crneo y laringe, entre
ptica flexible que se introduce habitualmente
otras.
por la nariz y permite la exploracin de nariz,
faringe y laringe (nasofaringolaringoscopa). Es un
examen rpido y poco molesto que se puede

17
realizar en el paciente despierto sin sedacin. La El diagnstico y tratamiento endoscpico
informacin que aporta es tal, que es considerada de la va aerodigestiva incluye tambin el uso del
como complemento obligatorio del examen fsico fibrobroncoscopio y de la endoscopa digestiva
en muchas oportunidades. Adems se han alta; exmenes que requieren habitualmente
desarrollado instrumentos con canal de trabajo sedacin o anestesia, pero que permiten el
(para pinzas flexibles, irrigacin, succin e incluso acceso a reas ms distantes. Con ellos se puede
fibras de laser) que lo convierten en una realizar un sinnmero de procedimientos
herramienta no slo diagnstica, si no que incluyendo biopsias, instalacin de stents,
tambin teraputica. Existen ahora cauterizaciones, aseos, extraccin de cuerpos
esofagoscopios transnasales, que son ms largos extraos, entre otros.
y permiten la evaluacin sin sedacin del esfago
y estmago.

Figura 02.1. Endoscopios de uso habitual en la consulta otorrinolaringolgica. Endoscopio nasal;

Nasofaringolaringoscopio flexible (nasofibroscopio); Telelaringoscopio.

BIBLIOGRAFA
1. Gordon L. Principles of Urological Endoscopes.

En: Imaging and Technology in Urology. Payne S,
et al, ed. Springer, 2012:181-4.

18
03. EXMENES COMPLEMENTARIOS EN
OTORRINOLARINGOLOGA
Dr. Hayo Breinbauer Krebs

En la otorrinolaringologa se estudian
distintas funciones humanas como la audicin, el
equilibrio, y la voz entre otras. Existen diversas AUDIOMETRA
herramientas que permiten analizar la integridad
Este es el examen fundamental en la
de estas funciones, y que ayudan a precisar el
evaluacin de la audicin, y el mdico general
diagnstico de las distintas patologas.
debiese dominarla a cabalidad. En realidad una
audiometra consta de varias etapas.
AUDICIN
Audiometra Tonal
La evaluacin de la audicin es quizs la
que el mdico general debiese dominar con mayor El elemento central del examen es la
claridad y confianza. Para ello es til tener en audiometra tonal, donde el paciente evaluado se
mente el esquema presentado en la figura 03.1. sita dentro de una cmara silente para aislarlo de
otras fuentes de sonido. En un primer paso se
coloca un fono sobre el pabelln auricular, a travs
del cual se emiten sonidos en tonos puros en
distintas frecuencias e intensidades.

Esta va de estmulo se denomina va

area, ya que a travs del aire el sonido recorre
todos los componentes de la va auditiva hasta la
corteza cerebral. El paciente debe avisar
(levantando la mano o apretando un botn)
cuando escucha el sonido siendo emitido.

El audilogo que realiza el examen anota

Figura 03.1. Esquema de la fisiologa de la audicin. El
odo externo conduce el sonido. El odo medio amplifica la la frecuencia e intensidad del sonido escuchado.
intensidad del sonido (aunque su verdadero impacto es Esto se repite muchas veces, hasta determinar la
poder transferir el sonido de un medio gaseoso en el aire mnima intensidad a la que el paciente escucha en
antes del tmpano a uno acuoso en la endolinfa tras la
ventana oval). En el odo interno el sonido es transducido
distintas frecuencias. En trminos generales se
desde una onda mecnico-acstica a una bio-elctrica, considerar que si el paciente escucha entre las
donde adems realiza la primera codificacin del sonido al frecuencias de 126 Hz y 8 kHz sonidos de 20dB o
desfragmentarlo en sus componentes de distintas
menor intensidad, la audicin es normal (es
frecuencias. Esta seal elctrica entra en el tronco cerebral,
donde en cada estacin de relevo en su camino a la corteza importante consignar que la escala de intensidad
cerebral, la informacin proveniente de ambos odos se en dB es estadstica. Esto significa que 0 dB no es
cruza y combina procesando la seal, por ejemplo en
la ausencia de sonido, sino el mnimo esperable en
trminos de localizacin de la fuente del sonido.
Finalmente en la corteza cerebral, la seal elctrica poblacin normal. Es perfectamente posible
termina de ser interpretada y es generada la experiencia encontrar nios con audicin en -5 dB por
consciente de la audicin. ejemplo). Como valor resumen se ocupa

19
habitualmente el promedio tonal puro (PTP) que escuchar, en cada uno de sus odos por separado,
no es ms que el promedio aritmtico entre las una seleccin de veinte palabras (seleccionadas
frecuencias 512, 1024 y 2048 Hz. Para el clculo de fonticamente para este uso), las cuales el paciente
necesidad de uso de audfono se aade al debe repetir. Si el paciente repite correctamente
promedio la frecuencia 4096 Hz. una palabra, se asume que pudo descifrar o
discriminar su significado. Un paciente con una
Ahora bien, si hay una alteracin de la alteracin en el procesamiento de la informacin
audicin (el paciente escucha a intensidad recin auditiva creer haber escuchado por ejemplo
superiores a 20 dB), no se puede saber con certeza cama cuando en realidad se le dijo casa. El
que elemento de la va auditiva es el que est porcentaje de palabras correctamente repetidas se
fallando. Por eso es indispensable cuando hay una traduce en un porcentaje de discriminacin. Una
audicin por va rea anormal, la realizacin de la discriminacin baja, incluso con una audiometra
va sea. En esta el estmulo de sonido se entrega tonal relativamente normal, dificulta muchsimo la
a travs de un vibrador seo colocado en la regin comunicacin. Esto tiene especial relevancia en la
de la mastoides del paciente. En este caso, el evaluacin para el uso de audfonos, donde una
sonido se transmitir a travs del hueso temporal baja discriminacin se asociar en general con un
directamente hasta el odo interno, saltndose el mal rendimiento con el uso del audfono: por ms
odo externo y medio. Si la alteracin de la que se entregue un sonido de mejor calidad al
audicin es causada en el odo interno, o en la va sistema auditivo del paciente, este tendr
neural hacia tronco cerebral, el resultado por la va dificultad en procesar de forma adecuada esta
area y por la va sea ser idntico, ya que ambas seal. Adems, la discriminacin tiene un rol
vas comparten estos elementos como comunes. importante dentro del diagnstico de patologas
En este caso hablamos de una hipoacusia neurales, especficamente aquellas que alteren la
sensorioneural, refirindonos por sensorial a lo indemnidad del nervio auditivo, como lo es el
determinado por el odo interno y a lo neural en lo schwannoma vestibular, mal llamado neurinoma
relacionado al nervio auditivo. Ahora, si por la va del acstico. En esta patologa, un tumor benigno
sea la audicin resulta normal (y por va area se presiona el nervio auditivo. Un signo muy
detecta una perdida auditiva) entonces queda en sugerente en esta entidad es una discriminacin
evidencia que la prdida auditiva se genera en el muy baja en el contexto de una audiometra tonal
odo externo o medio. Llamamos a este escenario relativamente conservada.
donde hay una diferencia (o brecha, o gap) entre
ambas vas, una hipoacusia de conduccin. Por Deterioro Tonal
supuesto, un mismo paciente puede presentar
distintas causas de prdida de audicin, incluso una Junto con la discriminacin, es importante
que afecte al odo interno (como la presbiacusia, o conocer otras dos pruebas adicionales, llamadas
prdida de audicin asociada a la edad) y una que tambin supraliminares. La prueba de deterioro
afecte al odo medio (como una otitis media tonal explora tambin la presencia de patologa
crnica). En este caso tendremos una hipoacusia neural. Frente a sonidos persistentes el odo
mixta, en parte conductiva, en parte interno se fatiga de forma fisiolgica. Si un sonido
sensorioneural. Hacer esta distincin es crtica a la se presenta de forma constante y sin variacin,
hora de estudiar los trastornos de la audicin. luego de un tiempo determinado la va neural
dejar de transmitir esa informacin. Cuando la va
Discriminacin neural est daada, el tiempo en que se deja de
escuchar un tono puro disminuye, se fatiga ms
Ahora bien, la audiometra tonal es solo precozmente. Esto es un deterioro tonal patolgico
una parte de la totalidad del examen. Otro y debe hacer sospechar la presencia de un
elemento fundamental es la evaluacin de la schwannoma.
discriminacin. Para su realizacin el paciente debe

20
Reclutamiento (LDL y Fowler) de 100 dB pueden ser considerados molestos (50
dB de diferencia, rango mucho menor). Esto es
Finalmente es importante hablar de las considerado un LDL patolgico.
pruebas de reclutamiento. Si recordamos la
fisiologa, la cclea cuenta con dos tipos de clulas La segunda prueba ms habitual para
ciliadas, las internas (que transducen la energa explorar reclutamiento es la de Fowler. Esta solo es
mecnica en elctrica) y las externas. Las externas posible realizarla al comparar un odo alterado con
son ms abundantes y sin embargo no parecen uno sano o menos daado. Aunque el proceso
transformar sonido en electricidad. Su rol es el de completo es algo complejo de explicar, el
modular la seal acstica tanto en frecuencia (son fundamento es el comparar a que intensidades un
responsables de parte importante de la paciente percibe dos sonidos en sus dos odos
especificidad de la tonotopia, aspecto que no como iguales. Supongamos que un paciente tiene
evaluamos habitualmente en una audiometra, en su odo derecho un umbral de 10 dB de PTP
pero que cuando falla genera distorsin de los (sano) y en el odo izquierdo un umbral de 40 dB de
sonidos o diploacusia) como en intensidad (que PTP (enfermo). Si no hay reclutamiento, el paciente
tiene que ver con el reclutamiento). Para entender percibir un sonido de 20 dB en el odo derecho
el significado de esta ltima propiedad, pensemos como equivalente a uno de 50 dB en el izquierdo
que las clulas ciliadas internas tienen un rango (ambos tendrn 10 dB por sobre el umbral). Esto se
dinmico de respuesta estrecha, no responden a mantendr al ir aumentando la intensidad. 60 dB
sonidos de baja intensidad (no generan seal), y se en el odo derecho sern percibidos iguales a 90 en
saturan frente a sonidos de alta intensidad el izquierdo respectivamente (40 dB por sobre el
(generan un seal que ser interpretada como umbral entre en ambos odos). Cuando hay
molesta o dolorosa por su saturacin). Siendo reclutamiento este ascenso simtrico de
reduccionista las clulas ciliadas externas entonces intensidad se pierde. Quizs a baja intensidad sern
amplifican los sonidos tenues y atenan los sonidos semejantes para el paciente sonidos de 20 dB en
intensos para que entren dentro del rango de odo derecho y 50 en el izquierdo. Pero un sonido
respuesta de las ciliadas internas. Cuando las de 40 dB en el derecho (30 dB sobre el umbral) ser
clulas ciliadas externas fallan, tendremos por un percibido igual que uno de 60 dB en el izquierdo
lado hipoacusia, porque no responderemos a (20 dB sobre el umbral), y ms an un sonido de 70
sonidos tenues. Pero sonidos un poco ms intensos dB en el derecho (60 dB sobre el umbral) ser
sern percibidos como ms intensos de lo habitual percibido igual que un sonido tambin de 70 dB en
ya que no sern atenuados. El rango de respuesta el odo izquierdo (30 dB sobre el umbral). Incluso
del sistema se ha estrechado. Esto puede cuando el odo izquierdo tiene una prdida auditiva
evidenciarse de varias formas, de las que es un sonido de 70 dB es interpretado como de igual
importante conocer dos. La primera es el LDL intensidad en ambos odos! Esto ocurre por los
(loudness discomfort level, o nivel de intolerancia sonidos de mayor intensidad no son atenuados de
de intensidad). Esta prueba mide a que intensidad forma normal, y comienzan a ser percibidos como
un sonido es molesto. Habitualmente un sonido 80 sonidos de muchsima mayor intensidad que el que
a 100 dB por sobre el nivel de umbral auditivo ser corresponde en el odo enfermo.
reconocido por el paciente como molesto,
incmodo o doloroso. Por ejemplo un paciente con Interpretacin de la audiometra
audicin a 15 dB percibir como molesto un sonido
En su conjunto la audiometra tonal
de 105 dB (diferencia de 90 dB). Cuando hay
permite discriminar entre hipoacusias
reclutamiento esta diferencia entre nivel de
sensorioneurales y conductivas. Las pruebas
audicin y nivel de molestia se estrecha. En un
supraliminares (discriminacin, deterioro tonal y
paciente con reclutamiento y un umbral auditivo
reclutamiento) son de utilidad para orientar si una
de 40 dB (una hipoacusia sensorioneural) sonidos
hipoacusia sensorioneural es sensorial/cortipata o

21
 Figura 03.2. Ejemplos de
audiometras. El color rojo es para
el odo derecho, el color azul para el
izquierdo. Las vas areas se denotas
con lneas continuas, las vas seas
con lneas discontinuas. (Si la va
area es normal, habitualmente no
se dibuja la va sea, como ocurre en
los primeros cuatro ejemplos para el
odo derecho).

neural/neuropata. Las cortipatas (reciben este general se caracterizar por una curva
nombre en relacin al rgano de Corti) representan descendente con prdida predominante de tonos
por un dao de la cclea, habitualmente con agudos, no tendr reclutamiento (Fowler y LDL
compromiso del pice de esta (circulacin terminal) normales), puede presentar una discriminacin
y con afectacin de clulas ciliadas externas. Por muy baja y tender a presentar un deterioro tonal
ello se caracterizarn por tener curvas en la patolgico. Entre este grupo debemos resaltar al
audiometra tonal con mayor prdida de tonos schwannoma vestibular, como la entidad que
graves (llamadas ascendentes por motivos debemos descartar. Hipoacusias sbitas, y diversas
totalmente coloquiales, ya que ascienden de patologas pueden presentar curvas descendentes
izquierda a derecha), tener reclutamiento (Fowler y pero sin los otros elementos que orienten a una
LDL patolgicos), una discriminacin conservada y neuropata grave como el schwannoma. Mencin
un deterioro tonal normal. Dentro de este grupo especial la merece la presbiacusia, que tiene
podemos encontrar caractersticamente a la elementos mixtos de corti y neuropata,
enfermedad de Mniere y casos de hipoacusia caracterizada por una curva descendente bilateral y
sbita (habitualmente en un solo odo). Cuadros de simtrica.
ototoxicidad o hipoacusia de origen
gentico/congnito pueden presentar signos de IMPEDANCIOMETRA
cortipata pero con curvas planas (todas las
Este estudio es de gran ayuda en la
frecuencias afectadas por igual). Las neuropatas
evaluacin de la funcin del odo medio, lo que es
tendrn un dao del nervio auditivo, el que
crtico en el diagnstico de hipoacusias conductivas
habitualmente ser de la periferia del nervio
con una otoscopia normal o indeterminadas (en
(recordemos que al centro del nervio auditivo
contraste muchas hipoacusias de conduccin
viajan la informacin proveniente del pice de la
pueden ser correctamente diagnosticadas
cclea, la que lleva los tonos graves, mientras que
mediante la otoscopia: tapn de cerumen, otitis
la periferia del nervio va recogiendo las fibras de
media aguda, otitis media crnica perforada,
las espiras ms basales de la cclea con la
fibroadhesiva o colesteatomatosa y otitis media
informacin de tonos agudos), por lo que en

22
con efusin con tmpano claramente alterado a la del odo medio con respecto a la presin
inspeccin visual, entre otras). atmosfrica natural succionar el timpano y lo
tensar, hacindolo ms rigido y disminuyendo su
Depende bsicamente de la capacitancia capacitancia). Mientras mayor sea la presin
(inverso de impedancia) del tmpano para absorber negativa del odo medio, ms hacia la izquierda se
y transmitir energa acstica hacia la cadena de encontrara desviado el punto de mxima
huesecillos y el odo interno. En la situacin ptima capacitancia. Esta es la curva C.
donde el tmpano pueda oscilar de forma libre, la
capacitancia ser mxima. Esto ocurre cuando la Ahora, si el odo medio est lleno de
presin de aire en el odo externo y el odo medio lquido, como en la otitis media con efusin, el
es idntica. En el examen lo que se mide es la tmpano estar completamente rgido y tenso,
cantidad de energa acstica que rebota del justamente por motivo de esta ocupacin de un
tmpano, y que en este escenario ser mnima. medio acuoso en lugar del aire habitual. Esto
generar una mnima capacitancia a cualquier
Durante el examen se sella el odo externo presin, con lo que obtendremos una curva B.
y se cambia artificialmente la presin de esta
cavidad a una menor y una mayor presin. En estos As, siendo reduccionista, frente a una
extremos un tmpano normal se tensar hacia fuera hipoacusia de conduccin con tmpano
o adentro, aumentando su rigidez, y disminuyendo aparentemente normal, una impedanciometra
su capacitancia. Esta combinacin de respuestas se ayuda a distinguir entre una otoesclerosis (curva
reflejara en la curva de tipo A en la As), una disyuncin de cadena (curva Ad), una
impedanciometria (Figura 03.3). Esta es la disfuncin tubaria (curva C) o una otitis media con
respuesta de un odo medio normal. efusin (curva B).

De existir una rigidez aumentada de la

cadena del complejo tmpano-cadena de
huesesillos (como ocurre en la otoesclerosis) la
curva tendr la misma forma, pero con una menor
capacitancia mxima (curva As, la s de small).

En el caso contrario, cuando hay una

mayor laxitud del complejo, como ocurre en una
disyuncin de cadena (huesecillos separados,
habitualmente por un evento traumtico),
obtendremos una capacitancia mxima muy
aumentada y una curva Ad (d por decapitada, ya
que a veces la capacitancia sobrepasa el lmite
superior de la escala). Cuando la cavidad del odo Figura 03.3. Curvas en la impedanciometra
medio tiene una presin negativa, como ocurre en
disfunciones de la trompa de Eustaquio o en los Reflejo acstico
estadios iniciales de una otitis media con efusin, el
Como parte de la impedanciometra se
punto de mxima capacitancia estar desviado a la
puede evaluar un reflejo de proteccin frente a
izquierda en el grfico: es necesario disminuir la
sonidos intensos. Si una cclea registra un sonido
presin en el lumen del odo externo hasta igualar
lo suficientemente intenso (habitualmente 85 o
la presin del odo medio para que el tmpano
100 dB sobre el umbral) se activa a nivel de tronco
encuentre su punto de mayor flexibilidad y mxima
un reflejo cuya va eferente viaja por el nervio
capacitancia (ya que en reposo, sin el cambio
facial, que acta bilateralmente para contraer el
artificial de presin del examen, la presin negativa

23
musculo tensor del estribo. Esta contraccin es extremadamente til en el tamizaje auditivo de
generar un aumento transitorio de la rigidez del recin nacidos. Para este escenario existen equipos
sistema tmpano-huesecillos, lo que puede ser de emisiones automatizados que pueden ser
detectado como una disminucin en la fcilmente operados por personal no-experto, ya
capacitancia. que solo reportan si el paciente Pasa (hay
emisiones presentes en niveles normales) o
Encontrar reflejos acsticos implica que Refiere (no hay emisiones y es necesario realizar
tanto la va aferente (audicin) como la eferente un estudio ms acabado de la audicin).
(nervio facial y musculo tensor del estribo) se
encuentran indemnes. Una hipoacusia de cualquier POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS DE
tipo puede hacer desaparecer el reflejo. En la TRONCO (PEAT O BERA EN INGLS)
otoesclerosis, al estar fijo el estribo, la contraccin
del musculo no es notoria, por lo que esta Una alternativa ms sofisticada y que de
patologa se caracteriza por reflejos negativos. hecho es considerada como el patrn de oro
actualmente en mtodos objetivos (que no
En la otitis media con efusin, la tensin
requieran de la colaboracin del paciente) es el
de la membrana timpnica por el lquido en odo
detectar la actividad elctrica a nivel del tronco
medio tambin impide que el reflejo se manifieste
cerebral en respuesta a un estmulo de sonido.
en un cambio de la capacitancia, por lo que la
ausencia de reflejo con curvas B apoyan Al igual que con las emisiones existen
fuertemente el diagnstico de otitis media con equipos automatizados, que permiten realizar el
efusin. Dado el trayecto por nervio facial y la examen a recin nacidos y determinar en escasos
respuesta bilateral frente a un estmulo unilateral, minutos un resultado de pasa o refiere. Los
distintas combinaciones de ausencia de reflejos ipsi protocolos de los programas de tamizaje universal
o contralaterales frente a estmulos en cada odo para la deteccin precoz de recin nacidos
permite identificar lesiones en estas vas neurales. hipoacsicos se basan en estos ltimos dos
exmenes.
EMISIONES OTOACSTICAS
EQUILIBRIO Y VRTIGO
La audiometra y la impedanciometra son
los exmenes fundamentales que el mdico
Existen numerosos exmenes que
general debe dominar. Pero existen otros estudios
estudian la funcin del equilibrio, pero a nivel de
que debe conocer, y que en lo auditivo tienen un
mdico general es necesario conocer dos:
rol fundamental en estudiar a pacientes que no
colaboran con el examen: los nios, especialmente
PRUEBA CALRICA
los recin nacidos.
En esta prueba se estimulan con agua o
La emisiones otoacsticas se aprovechan
aire a distintas temperaturas los odos del paciente.
de una propiedad de las clulas ciliadas externas:
Este estmulo trmico generar un cambio de
estas emiten espontneamente sonido, el que
densidad en la endolinfa del canal semicircular
puede ser detectado con un micrfono. Ms an si
lateral estimulado, lo que a su vez generar un
uno estimula una cclea con dos tonos puros, las
movimiento de la endolinfa equivalente al que
clulas ciliadas externas responden emitiendo no
ocurre en un giro de la cabeza sostenido en el
solo estos dos tonos, sino un tercero, conocido
tiempo.
como producto de distorsin.
Como veremos en el captulo de vrtigo,
La presencia de emisiones otoacsticas es
este estimulo asimtrico (solo se estimula un odo a
reflejo de una cclea saludable. Esta herramienta
la vez) produce una situacin equivalente a la que

24
ocurre cuando falla un aparato vestibular (una responder al giro de la cabeza. Tanto una ganancia
asimetra del tono vestibular basal). Esta asimetra baja como la presencia de sacadas correctivas son
genera un nistagmo, cuya fase rpida apuntar consideradas patolgicas. Se puede evaluar por
siempre hacia el odo ms activo (el estimulado con separado cada uno de los seis canales
agua caliente, o el contrario al estimulado con agua semicirculares de un paciente.
fra). Explicaremos esta respuesta con ms detalle
en el captulo de vrtigo. FLUJO NASAL
Si la respuesta del nistagmo (en trminos La permeabilidad de las fosas nasales al
de duracin, intensidad, pero sobre todo de aire es otra funcin evaluable en
velocidad de la fase lenta de este) es igual al otorrinolaringologa. Existen distintos mtodos
estimular ambos odos a ambas temperaturas, el para ello, donde destacan la rinomanometria (un
paciente se encuentra normal. En un paciente con sensor de flujo de aire instalado en cada fosa nasal)
una patologa del aparato vestibular de un odo, al y la rinometra acstica (el anlisis sonogrfico del
estimular dicho lado ya sea con agua fra o caliente, rebote o eco de una seal acstica al interior de la
la respuesta de nistagmo ser menor. fosa nasal) permiten acercarse a la funcin
respiratoria de una fosa nasal. El estudio se realiza
As, una asimetra de ms de 25% en la
sin y luego con un vasoconstrictor tpico, para
respuesta de nistagmo entre un odo y otro es
diferenciar obstrucciones estructurales/mecnicas
considerado suficiente para determinar una paresia
(presentes en ambos escenarios) o
o hipofuncin del odo con menor respuesta. Es
dinmicas/vasomotoras (luego del vasoconstrictor
importante comentar que esta prueba solo evala
mejorar el flujo, sugerente de patologas como la
la funcin del canal lateral.
rinitis alrgica).
PRUEBA DE IMPULSO CEFLICO (HIT)
SUEO
El reflejo vestbulo-ocular representa la
funcin bsica del aparato vestibular y puede Muchos cuadros, en especial aquellos
resumirse como la habilidad de compensar relacionados con la permeabilidad parcial de la va
cualquier giro de la cabeza con un giro del ojo en area se relacionan con patologa del sueo
direccin opuesta de manera de mantener una (sndrome de apnea obstructiva y roncopata entre
imagen estable en la retina en todo momento. otros). La polisomnografa es un estudio complejo
de mltiples parmetros medidos mientras el
En un paciente saludable la velocidad del paciente duerme, que permiten estudiar si existe
giro del ojo ser igual a la velocidad del giro de la una patologa de la arquitectura del sueo, si
cabeza. Esto se puede expresar en un valor de existen apneas o eventos respiratorios y si las
ganancia (la divisin de ambas velocidades) del
causas tienen posible relacin con trastornos
reflejo vestbulo-ocular cercano a 1. otorrinolaringolgicos. El ndice de apnea/
hipopnea (eventos por hora) y la saturacin de
En un paciente con disfuncin vestibular
oxgeno son algunos de los parmetros
los valores de ganancia sern inferiores (0,8 parece
importantes. El estudio se puede complementar
ser un valor de corte de patologa), representando
con un anlisis del uso de C-PAP, un equipo que
un giro de los ojos ms lento que el giro de cabeza
apoya la ventilacin durante el sueo con presin
(debido a una sensibilidad menor del sistema
positiva, para determinar si dicho equipo logra
vestibular del estmulo de giro). Adems de la
mejorar la patologa obstructiva del sueo.
ganancia se podrn detectar sacadas correctivas,
movimiento tardos rpidos dependientes del
sistema visual que corrigen la posicin del ojo para

25

VOZ

Gran parte del estudio de la voz es visual,
mediante nasofaringolaringoscopia o
telelaringoscopa con o sin estroboscopia (que
analizamos en un captulo aparte). Pero
adicionalmente existen herramientas que permiten

un anlisis espectral-acstico de la voz, lo que
permite un anlisis y seguimiento objetivo de esta
funcin y su respuesta a tratamiento.

OLFATO

Existen tcnicas para objetivar la

capacidad del olfato, al exponer a pacientes a
odorferos seleccionados de potencia graduada.

COMENTARIO FINAL

Finalmente es importante recalcar, que

mientras los estudios de la audicin, y en menor

grado del equilibrio y del sueo son de manejo del
mdico general; los estudios de la voz, el olfato, el
flujo nasal, y aspectos ms especficos del equilibrio
son de manejo ms del especialista.

BIBLIOGRAFA

1. Katz J. Handbook of Clinical Audiology. Seventh
Edition 2014. Wolter Kluwer.

26

AUDICIN
Audiometra
- Consiste en la presentacin de sonidos por va area (audfonos) y va sea (vibrador) al paciente para ver
si los detecta.
- Los resultados se anotan en un grfico de intensidad (dB) y frecuencia (Hz) llamado audiograma. El odo
derecho es rojo y el izquierdo azul. Las lneas punteadas corresponden a la va sea y las lneas completas a
la va area. Dependiendo de los niveles auditivos, el odo no evaluado puede ser enmascarado con ruido
para evitar respuestas contralaterales.
- De acuerdo a las diferencias entre las vas area y sea podemos clasificar las hipoacusias en: conduccin,
sensorioneurales y mixtas
- De acuerdo al nivel de prdida auditiva podemos clasificarlas en: normal 0-20 dB / leve 21-40 dB /
moderado 41-70 dB / severo 71-90 dB / profundo >90 dB
- El anlisis de las curvas audiomtricas tambin considera la forma (ej: ascendente, descendente, en batea,
plana, etc.) y la lateralidad
- El promedio tonal puro (PTP) es una medida resumen de las frecuencias en el rango de la palabra (500,
1.000 y 2.000 Hz; actualmente se incluye tambin el 4.000)
El examen incluye:
- Audiometra de tonos puros: Busca los umbrales o intensidades ms bajas para la deteccin de sonidos
para distintas frecuencias entre 250 y 8.000 Hz
- Pruebas supraliminares: Se realizan con estmulos a intensidades sobre el umbral auditivo, buscando
signos de reclutamiento (aumento desproporcionado en la percepcin auditiva al aumentar el volumen,
caracterstico de las hipoacusias sensoriales o cortipatas, ej: LDL, Fowler) y de deterioro tonal (fatiga
patolgica o prdida prematura de la percepcin de un tono al ser presentado de manera prolongada,
caracterstico de hipoacusias neurales o retrococleares; ej: STAT)
- Logoaudiometra (audiometra verbal): Se busca la capacidad de reconocimiento del habla
(discriminacin). Habitualmente se pide al paciente que repita dislabos, buscando el porcentaje de
respuestas correctas.
Otros exmenes audiomtricos:
- Audiometra de altas frecuencias: para buscar prdidas entre 8.000 a 16.000 Hz, til en tinnitus y
monitorizacin de ototoxicidad
- Audiometra a campo libre: para pacientes que no toleran los fonos y para evaluar el rendimiento de
audfonos e implante coclear
- Audiometra condicionada: Para nios menores de 4 aos, que no puedan colaborar lo suficiente para una
audiometra convencional.
<6 meses: usar otros exmenes / 6 meses a 2 aos: audiometra con refuerzo visual (condicionar al paciente
a girar la cabeza al escuchar un ruido) / 2 a 4 aos: audiometra de juego (se ensea al paciente a hacer una
accin cada vez que escucha un ruido)
- Tinnitumetra e inhibicin residual: para caracterizar el tinnitus
- Test de glicerol: Audiometra basal y 2-3 horas post administracin de un diurtico osmtico. Cambios en
la audiometra pueden observarse en algunos casos de hidrops endolinftico.

Anexo 03.1a. Exmenes de audicin

27
Impedanciometra
- Prueba que mide la complianza del timpano a los cambios de presin en el conducto auditivo externo.
Timpanograma:
- Curva A: La curva normal tiene su mayor complianza en 0 y se denomina curva A. Cuando esta curva es
ms baja que lo normal traduce una rigidez en la cadena de huesecillos y se denomina curva As. Cuando
esta curva es ms alta que lo normal traduce una discontinuidad en la cadena de huesecillos o una
membrana excesivamente flccida y se denomina curva Ad.
- Curva B: Una curva plana traduce una ocupacin del odo medio, habitualmente por lquido
- Curva C: Una curva con un peak en valores negativos traduce una presin negativa en la caja timpnica
producto de una disfuncin de la trompa de Eustaquio.
Otros exmenes en la impedanciometra:
- Reflejo acstico o estapedial: Mide el cambio brusco de la impedancia del sistema ante un estmulo
sonoro intenso. Requiere relativa indemnidad del odo medio y adecuada funcin de los pares craneanos VIII
(aferente) y VII (eferente) craneanos. Permite entre otras cosas buscar signos de otoesclerosis, evidencias de
reclutamiento, detectar simuladores y hacer topodiagnstico de lesiones de nervio facial.
- Evaluacin de la funcin tubrica: Al medir cambios en la impedancia al realizar maniobras que cambien la
presin del odo medio (Valsalva y Toynbee). Hay pruebas para timpanos sanos y perforados.
Emisiones otoacsticas
- Evaluacin de la funcin coclear mediante el registro de sonidos de baja intensidad producidos por las
clulas ciliadas externas.
- Pueden ser EOA espontneas (de menor utilidad clnica, slo ocurren en el 50% de los pacientes),
transientes (producidas en respuesta a un estmulo sonoro, las ms usadas), o producto de distorsin
(producidas al presentar dos tonos simultneos, permite hacer una suerte de audiometra objetiva llamada
DPgrama)
- Las EOA desparecen en hipoacusias de ms de 35-40 dB y, dado que requieren ser conducidas desde la
cclea hacia el conducto auditivo externo para ser registradas, tampoco se detectan en una gran variedad
de patologas de odo medio y externo, independientemente del nivel auditivo.
- Las EOA dan falsos positivos en una patologa llamada neuropata auditiva
- Las EOA pueden utilizarse para tamizaje (automatizados) y diagnstico de hipoacusia neonatal, para
deteccin precoz de ototoxicidad, como examen audiomtrico objetivo, entre otras aplicaciones.
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (BERA, ABR o PEAT)
- Registro de la actividad elctrica del sistema nervioso central a travs de electrodos de superficie, en
respuesta a estmulos auditivos. No requieren la colaboracin del paciente.
- El registro da una serie de ondas que tienen un correlato anatmico en la va auditiva.
- Existe un BERA automatizado que se usa en el tamizaje neonatal, y BERA extendidos que son los que se
utilizan para diagnstico clnico
- El estmulo pueden ser clicks (estmulo nico que cubre rango entre 2000 y 4000 Hz) o tone bursts
(permiten la medicin de frecuencias especficas)
- Se pueden realizar por va area y/o va sea
- Los potenciales de estado estable (ASSR) permiten realizar una especie de audiometra objetiva
Electrococleografa
- Registro de potenciales elctricos generados en la cclea mediante un electrodo puesto en el tmpano.
- Tiene utilidad en el diagnstico de hidropesa endolinftica y en la monitorizacin neural intraoperatoria,
entre otras indicaciones
Anexo 03.1b. Exmenes de audicin (continuacin)

28
 EQUILIBRIO
(*Los nistagmos pueden ser evaluados a ojo desnudo, con lentes de Frenzel, electronistagmografa o videonistagmografa)
- Pruebas clnicas: Romberg, Unterberger, test de la fstula, pruebas cerebelosas, examen neurolgico, etc.
- Nistagmo espontneo: Evaluacin con mirada al centro, ambos lados, arriba y abajo; con y sin fijacin
ocular.
- Nistagmo provocado posicional: Pruebas de Dix-Hallpike, MacClure, etc. Para diagnstico de VPPB, aunque
pueden producir nistagmo tambin en otras condiciones.
- Nistagmo provocado por prueba calrica: Basado en la comparacin de las respuestas vestibulares de
ambos odos ante un estmulo no fisiolgico (temperatura). Evala el canal semicircular lateral, inervado por
el nervio vestibular superior. Cada canal es estudiado independientemente.
- Prueba de impulso ceflico (HIT): Basada en el reflejo vestbulo-ocular. Al girar bruscamente la cabeza
hacia el lado comprometido el ojo no realiza el reflejo de manera adecuada por lo que pierde la fijacin, que
debe ser corregida mediante una sacada. Originalmente para el canal semicircular lateral, pero se han
desarrollado maniobras que evalan tambin los canales verticales. Es un estmulo fisiolgico.
- Otras pruebas de nistagmo provocado: Head shaking test, Silla rotatoria, etc.
- Visual vertical subjetiva (ej: bucket test): Alteraciones en la percepcin de verticalidad pueden traducir
problemas utriculares, entre otros.
- Potenciales evocados miognicos vestibulares (VEMP): Respuesta muscular refleja originada en los
rganos otolticos ante ruidos intensos. Los ms usados son los cervicales (c-VEMP), que evalan funcin
sacular y respuesta del nervio vestibular inferior.
- Pruebas relacionadas al sistema visual: Nistagmo optokintico, Sacadas, Seguimiento lento, Agudeza
visual, etc.
- Posturografa esttica y dinmica: Pruebas multimodales (participan sistemas vestibular, visual,
propioceptivo, etc.).
- Pruebas relacionadas con el sistema cardiovascular: Hipotensin ortosttica, Tilt test, etc.
NARIZ, FARINGE Y LARINGE
(*excluyendo exmenes endoscpicos y por imgenes)
Permeabilidad nasal
(evaluacin pre y post aplicacin tpica de descongestionantes: mecnica, vasomotora o mixta)
- Rinomanometra: Registro de flujo y presin de aire mediante sondas. Existe rinomanometra anterior (la
ms usada) y posterior.
- Rinometra acstica: Pulsos acsticos y registro de sus ecos para estimar reas de seccin transversal.
Olfato
- Existen distintos tests psicofsicos, electrofisiolgicos y psicofisiolgicos que permiten evaluar la deteccin
y discriminacin de distintos olores y sus umbrales.
- Dentro de los ms utilizados se encuentran los "sniffin' sticks", bastones con distintos odorizantes.
- Se debe distinguir tambin la funcin olfatoria de la irritacin por qumicos, mediada por el trigmino.
Sueo
- Polisomnografa: Registro de distintos parmetros durante el sueo incluyendo: electroencefalografa,
electrooculografa, electromiografa, electrocardiografa, flujo respiratorio, esfuerzo respiratorio, oximetra
de pulso y registro del ronquido.
- Habitualmente se realiza en una clnica del sueo, pero existen versiones abreviadas que se pueden
realizar de manera ambulatoria.
- Se utiliza en el estudio de trastornos del sueo, como apneas obstructivas y centrales, trastorno de
movimientos peridicos de las piernas y otros trastornos del sueo.
Voz
- Software de evaluacin multidimensional de la voz: amplitud, frecuencia, espectrograma, prdida de aire,
fluctuaciones, etc.
- Electroglotografa: Mtodo no invasivo de evaluar el contacto entre las cuerdas vocales en fonacin,
mediante electrodos de superficie.
Anexo 03.2. Exmenes del equilibrio, permeabilidad nasal, olfato, sueo y voz

29
04. IMAGENOLOGA EN OTORRINOLARINGOLOGA
Dr. Pedro Cortez Villagrn

Actualmente no es concebible el ejercer la frontal, tabique nasal, cornetes inferiores, celdillas

especialidad de otorrinolaringologa sin tener que etmoidales, fvea etmoidal, fisuras orbitarias y los
recurrir a la imagenologa, como auxiliar en el rebordes orbitarios.
diagnstico o como gua para planear y guiar el
tratamiento. A continuacin se detalla el uso de PROYECCIN DE WATERS
imgenes en las patologas ms frecuentes de
La posicin del paciente es con la cara en
cabeza y cuello a las que nos vemos enfrentados.
el soporte de la pelcula apoyando la nariz y el
mentn en el soporte (radiografa mentonasal).
NARIZ Y CAVIDADES PARANASALES Evala el seno frontal, la pirmide nasal, los senos
maxilares y el piso de la rbita.
RADIOGRAFA
La academia americana de ORL y
Examen rpido, econmico y que ofrece radiologa no recomienda el uso de la radiografa
un panorama global de la regin explorada. de CPN como mtodo de estudio de rinosinusitis
Permite determinar asimetras seas faciales, aguda cuando la clnica es suficiente para su
rasgos de fractura, desviaciones del tabique seo, diagnstico. Adems, no se recomienda su uso en
opacidad de cavidades paranasales y erosiones menores de 4 aos debido al desarrollo tardo de
notorias por neoplasias malignas, pero suelen ser las diferentes CPN; lo que muchas veces altera la
insuficientes en detallar lesiones por la interpretacin de los exmenes. Otra desventaja de
sobreposicin de estructuras. Actualmente ha sido este mtodo diagnstico es que no permite evaluar
reemplazada por la Tomografa Computada (TC). la anatoma del drenaje de las CPN, al ser una
Por ser un examen clsico y su casi absoluta imagen que superpone las diferentes estructuras.
disponibilidad en todos los centros clnicos del pas
se describen las proyecciones ms utilizadas. TOMOGRAFA COMPUTADA
PROYECCIN LATERAL O RINOFARNGEA Es el estudio ms adecuado en trastornos
inflamatorios, traumticos, tumorales, y
Evala el seno frontal, la silla turca, el seno
congnitos (atresia de coanas y estenosis abertura
esfenoidal, las rbitas y columna area de la
piriforme). Las neoplasias malignas con riesgo de
rinofaringe. Muestra dos planos del piso anterior:
diseminacin tumoral perineural y las que afecten
el techo orbitario y el techo de la cavidad nasal.
a la base del crneo deben adems ser valorados
Puede definirse la relacin de la apfisis
con resonancia magntica.
pterigoides con la pared posterior del seno maxilar
limitando a la fosa pterigomaxilar, la cual se Permiten reconstrucciones en tercera
observa como una gota invertida. dimensin, angiotomografas, endoscopia virtual
de la va area, incluyendo la nariz y senos
PROYECCIN DE CALDWELL
paranasales. La TC de CPN es el estudio de eleccin
La posicin del paciente es con la cara en en rinosinusitis (RS), tanto aguda, recurrente o
el soporte de la pelcula apoyando la frente y la crnica, ya que permite el estudio de la anatoma
nariz (radiografa frontonasal). Evala el seno de las distintas CPN y de su sistema de drenaje que
se centra en el complejo ostiomeatal (Figura 04.1).

30
Tambin sirve previo a cirugas endoscpicas para diagnstico diferencial solo con TC. Con la ayuda
planificar ciruga segn anatoma. del contraste se puede definir la extensin de la
enfermedad tumoral e infecciosa y su relacin con
las estructuras vasculares.

Las patologas que habitualmente

requieren estudio imagenolgico de estos sitios
son: sinusitis crnica, poliposis nasosinusal, plipo
antrocoanal, epistaxis recurrente, mucocele,
fracturas, tumores nasales y paranasales.

RESONANCIA MAGNTICA

Indicado frente a la sospecha de

complicaciones locales, orbitarias e intracraneanas
Figura 04.1. Complejo Ostiomeatal (va de drenaje de rinosinusitis. Muy til en el estudio de patologa
comn de seno maxilar, etmoides anterior y frontal)
tumoral. Su principal ventaja sobre la TC es que
Es muy importante considerar que el permite la diferenciacin del tejido blando, para
diagnstico de RS aguda bacteriana es clnico, ya valorar la extensin de tumores de fosas y
que hasta el 40% de los individuos sanos y hasta el cavidades paranasales hacia otros espacios
80% de pacientes con resfro comn, pueden cervicales y diferenciar tumor o tejido polipodeo
presentar hallazgos tomogrficos que sugieren RS de secreciones retenidas. Su desventaja radica en
aguda (Figura 04.2). que no permite evaluar compromiso seo.

ESTUDIO DE LA TONSILA FARNGEA

(ADENOIDES)

En el paciente peditrico que consulta por

respiracin bucal y/o roncopata es importante
estudiar el tamao del tejido adenoideo. Existen
diversos mtodos de estudio entre los cuales
destacan, la radiografa de cavum rinofarngeo y la
nasofibroscopa/endoscopa nasal.

RADIOGRAFA DE CAVUM RINOFARNGEO

Examen muy solicitado para evaluar el

tamao del tejido adenoideo. Existen diferentes
medidas que permiten evaluar el grado de
obstruccin causado por el tejido adenodeo.
Figura 04.2. Sinusitis etmoido-maxilar izquierda
Internacionalmente los ndices ms utilizados son
(TC de CPN sin contraste). Se observa velamiento
la relacin de tejido adenodeo/nasofaringe
completo de maxilar izquierdo y velamiento parcial
(Mtodo de Fujioka) y la relacin de va
de celdillas etmoidales izquierdas
area/paladar blando (Mtodo de Cohen-Konak).
La TC de CPN permite evaluar compromiso
La forma mas sencilla de evaluar el grado
seo tanto de patologa inflamatoria como
de obstruccin del adenoides es trazando dos
tumoral. Dado que las densidades de ambas
lneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y
patologas son semejantes, es difcil realizar el

31
otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides La TC es superior a la resonancia
(Figura 04.3). Dependiendo del rea que ocupa el magntica (RM) en la valoracin de la mayora de
tejido adenoideo entre estas dos lneas, tendremos las alteraciones del CAE (malformaciones del CAE o
la siguiente clasificacin: sospecha de otitis externa necrotizante), del odo
medio (traumatismo, malformaciones,
Grado I: Obstruccin < 33% colesteatoma, neoplasias, hipoacusia conductiva,
Grado II: Obstruccin de hasta un 66% entre otras) (Figura 04.4). Analiza mejor el canal del
Grado III: Obstruccin > 66% nervio facial; sin embargo, el nervio propiamente
dicho se evala con la RM.

Figura 04.4. TC de odos sin contraste. Contenido

con densidad de partes blandas en la caja
timpnica, con erosin de la cadena de huesecillos
del odo izquierdo.

Figura 04.3. Radiografa lateral de cavum.

RM DE HUESO TEMPORAL
Es un mtodo que se usa mucho por su
Indicada en la valoracin del laberinto
bajo costo, sin embargo al ser el adenoides un
membranoso con cambios inflamatorios,
tejido dinmico, resulta un mtodo poco fidedigno.
schwannoma del VIII par y en el anlisis del meato
El mejor mtodo para evaluar el adenoides es la
auditivo interno y fosa posterior.
nasofibroscopa.

CUELLO
HUESO TEMPORAL

Las radiografas prcticamente han sido

RADIOGRAFA LATERAL DE CUELLO
desplazadas por la TC y actualmente la utilidad de Permite detectar cuerpos extraos radio-
la radiografa del hueso temporal se limita a la
opacos, niveles hidroareos en infecciones
evaluacin de implantes cocleares. cervicales profundas, erosin de cuerpos
vertebrales, enfisema subcutneo.
TC DE HUESO TEMPORAL
El aumento de volumen del tejido blando
Es el estudio de eleccin para evaluar
prevertebral >7mm en C2 y > a 14mm en nios y
anatoma del odo. Esto es particularmente
>22mm en adultos a nivel de C6, o mayor a medio
importante en el estudio de hipoacusias de
cuerpo vertebral sobre C4 y mayor a un cuerpo
conduccin, en complicaciones de otitis media
vertebral bajo C4 es sugerente de un proceso
agudas y crnicas intratemporales y
infeccioso retrofarngeo.
extratemporales extracraneanas. En estos ltimos
casos el estudio se solicita con contraste.

32
TOMOGRAFA COMPUTADA DE CUELLO clulas y proporcionar informacin metablica
sobre procesos bioqumicos. Mejora la deteccin
La TC de cuello con contraste es el estudio de infiltracin ganglionar tumoral y de metstasis a
de eleccin en infecciones profundas del cuello. distancia respecto a TC o RM. Permite caracterizar
Permite determinar ubicacin, lmites y relacin si las alteraciones estructurales son debidas al
con estructuras neurovasculares. La clnica por si tumor, a secuelas de tratamientos previos o a otros
sola subestima la extensin de una infeccin procesos biolgicos. Por tanto, la PET proporciona
profunda de cuello en un 70% de los pacientes. Los informacin adicional y complementaria. La mayor
abscesos se visualizan como lesiones hipodensas, evidencia se da en pacientes con tumores de
con refuerzo perifrico con contraste, cabeza y cuello de estirpe escamosa y en pacientes
ocasionalmente puede observarse niveles con cncer diferenciado de tiroides.
hidroareos y loculaciones. El uso de la TC de cuello
en adultos >18 aos tiene una sensibilidad de un
BIBLIOGRAFA
95% y especificidad de un 53% en diagnosticar
colecciones drenables, la especificidad aumenta a 1. Karmayin B, et al. Sinusitis. American College of
un 80% si se agrega la clnica. En general, se acepta Radiology, 2012.
que el estudio de imagen de eleccin para la
evaluacin de una masa tumoral en el cuello es la 2. Cornelius R, et al. Sinonasal disease. American
TC contrastada, aunque en algunos centros utilicen College of Radiology, 2012.
como evaluacin inicial el ultrasonido,
particularmente para evaluar tumores localizados
en la tiroides y para distinguir un padecimiento
qustico de uno slido.

RESONANCIA MAGNTICA DE CUELLO

Es de eleccin en el estudio de tumores

malignos de cuello, se puede complementar con
una angioresonancia.

ECOGRAFA DE CUELLO

No permite evaluar anatoma ni extensin.

Sin embargo permite diferenciar entre procesos
flegmonosos y abscesos, evaluar estructuras
vasculares cercanas y guiar en punciones
aspirativas en procesos inflamatorios superficiales
o para realizar citologa de masas tumorales (PAAF,
puncin aspirativa con aguja fina). No irradia y se
puede realizar en la cama del paciente, pero es
muy operador-dependiente.

PET-SCAN DE CUELLO

La tomografa por emisin de positrones

(PET) es una tcnica de diagnstico por imagen de
medicina nuclear que permite analizar la captacin
y retencin de diferentes radiofrmacos por las

33
05. CEFALEAS Y DOLOR OROFACIAL
Dra. Loreto Carrasco Mujica

puede pasar a ser holocrneo. Se puede

CEFALEAS
acompaar de fotofobia y sonofobia adems de
Las cefaleas son un motivo de consulta nauseas y vmitos. El paciente debe reducir
frecuente tanto en la urgencia como en el significativamente su actividad, y descansar en
policlnico. En Chile, en atencin primaria, se ha una habitacin oscura y silenciosa. La migraa
demostrado que la causa ms frecuente de dura habitualmente entre 4 a 72 horas. El
consulta en adultos en el rea neurolgica son las tratamiento tiene dos etapas: el manejo
cefaleas. Se pueden clasificar en primarias y analgsico (paracetamol, antiinflamatorios,
secundarias. ergotaminas y triptanes) y el manejo preventivo
(amitriptilina, flunarizina, propranolol y
CEFALEA PRIMARIA topiramato entre otros).

Las cefaleas primarias son una condicin Cefalea en racimos (cluster)

de dolor idioptico, que no tiene una patologa
La cefalea en racimos es el cuadro ms
subyacente que la provoque. Existen ms de 17
severo de las cefaleas primarias. Es uno de los
tipos diferentes de cefaleas primarias, siendo las
dolores ms intensos que pueden sentir los seres
ms frecuentes la cefalea tensional, migraa y
humanos. Ocurre ms en hombres. Se describe
cefalea tipo cluster.
como un dolor punzante o quemante en la regin
Cefalea tensional retro orbitaria o temporal. Es unilateral y
habitualmente no cambia de lateralidad entre un
La cefalea tensional es la ms frecuente. ataque y otro. Dura entre 15 a 180 minutos. El
El dolor es de leve a moderado, de tipo opresivo, paciente sufre de varios ataques en 24 horas. Se
localizado en regin frontal u occipital (muchas asocia a ptosis, congestin nasal y rinorrea,
veces en cintillo). Habitualmente es bilateral. Se epfora ipsilateral e inyeccin conjuntival.
describe una duracin desde 30 minutos hasta 7
das de dolor. El tratamiento de la crisis se CEFALEAS SECUNDARIAS
resuelve con paracetamol o antiinflamatorios. Si
se realiza terapia preventiva, se recomienda En las cefaleas secundarias, la cefalea es
antidepresivos tricclicos como amitriptilina. un sntoma de una patologa subyacente. No es
fcil llegar al diagnstico, ya que el 90% de los
Migraa o jaqueca pacientes con cefaleas secundarias, tienen
adems cefaleas primarias. Sin embargo, cuando
La migraa es la segunda causa ms son secundarias el paciente las reconoce como
frecuente de cefalea primaria. Puede afectar a diferentes.
cualquier grupo etario, pero principalmente se
encuentra entre los 35 y 45 aos. Se dividen en Frente a un paciente que consulta por
dos grupos: con aura (20% de migraas) y sin cefalea, lo primero es descartar una cefalea
aura. El cuadro de migraa clsico, es un dolor secundaria, ya que en ese caso se necesitar un
moderado a severo, unilateral, localizado en la manejo agudo y especfico. La anamnesis es muy
regin temporal. A medida que progresa el dolor, importante para un buen diagnstico. Se debe

34
preguntar por el tiempo de evolucin, pualada, torsin o relmpago y se ubica en el
localizacin (hemicrnea, occipital, holocrnea), territorio mandibular V3, maxilar V2 o ambos.
si es pulstil, opresiva o punzante, intensidad,
duracin, frecuencia de las crisis, factores Cuando se descarta una neuralgia
desencadenantes y factores atenuantes, sntomas secundaria (es decir, una neuralgia secundaria a
acompaantes, uso de frmacos (tanto los otra patologa), se puede manejar medicamente
medicamentos que lo alivian como con carbamazepina.
medicamentos que puedan provocar cefaleas
tales como nifedipino, sildenafil, nitritos). Luego
NEURALGIA DEL GLOSOFARNGEO
se debe realizar un examen fsico completo, Es mucho menos frecuente que la
incluyendo un examen neurolgico. Los neuralgia del trigmino (1 caso por cada 100
exmenes complementarios sern realizados en neuralgias de trigmino). El dolor se localiza en la
aquellos pacientes con sospecha de cefalea faringe y se irradia hacia el cuello y la oreja. La
secundaria (Tabla 05.1) o con alguna alteracin al zona gatillo se sita alrededor de la amgdala y la
examen fsico. crisis dolorosa se desencadena por la deglucin.
El tratamiento es con carbamazepina.
Factores que nos ayudan a identificar en quienes
sospechar una cefalea secundaria:
NEURALGIA DEL NERVIO INTERMEDIO
Aparicin brusca de una nueva cefalea intensa,
DE WRISBERG
empeoramiento progresivo o cambio de carcter
de la cefalea El dolor neurlgico se localiza en el
Cefalea que despierta en la noche o se agrava conducto auditivo, y muchos casos son pacientes
con el ejercicio con antecedentes de herpes zoster en el ganglio
Cualquier alteracin al examen neurolgico geniculado. Por esto se discute que sea una
Aparicin de cefalea despus de los 50 aos neuralgia esencial. Es un diagnstico por
Cefalea con convulsiones o vmitos descarte y se maneja con carbamazepina.
Fiebre de origen no precisado
Antecedentes de neoplasia, VIH o TEC reciente NEURALGIA OCCIPITAL O DE ARNOLD

Tabla 05.1. Banderas rojas en cefaleas. Dolores unilaterales de la regin occipital

con irradiacin hacia el vrtex y que evolucionan
en crisis desencadenadas por los movimientos
ALGIAS OROFACIALES
bruscos. La artosis cervical y los traumatismos
Existen cuatro neuralgias craneofaciales repetidos son su etiologa principal. El
clsicas: neuralgia del trigmino o facial esencial tratamiento es sintomtico con analgsicos y
(V), neuralgia del glosofarngeo (IX), neuralgia del antiinflamatorios.
nervio intermedio de Wrisberg (VII bis) y
OTRAS ALGIAS FACIALES
neuralgia del nervio occipital de Arnold.
Algias vasculares de la cara
NEURALGIA DEL TRIGMINO
Es una afeccin infrecuente (prevalencia
Son crisis dolorosas que afecta a
0,07% a 0,5%). Afecta principalmente a jvenes
personas mayores de 60 aos, con un inicio
de sexo masculino. Se caracteriza por crisis
sbito, de varios segundos a un minuto de
dolorosas hemifaciales recurrentes de fuerte
duracin. La crisis de dolor se describe como
intensidad y de corta duracin acompaada de
signos vasomotores y que aparecen a horas fijas.

35
Arteritis de la temporal Neuropata dolorosa postraumtica

Es una vasculitis frecuente, de causa El dolor neuroptico es un dolor

desconocida, y que afecta a personas mayores de asociado a una alteracin del sistema nervioso. Es
predominio femenino (promedio de 71 aos). Se un dolor que se caracteriza por ser de difcil
afecta la cartida externa, especficamente la manejo (mala respuesta a AINES, opiceos). En el
arteria temporal. En casos tpicos, se presenta caso de la neuropata post traumtica, se produce
como dolores superficiales, que aumenta por el tras traumatismos nerviosos accidentales o
contacto localizado en la regin temporal y relacionados con una intervencin quirrgica
frontoparietal. El tratamiento con corticoides (lesin o compresin). El diagnstico es clnico.
mejora la sintomatologa, adems de impedir la
principal complicacin: la ceguera. Relacionada a la infeccin por virus herpes zoster

Relacionada a disfuncin de la articulacin Es una infeccin ms frecuente en

temporomandibular adultos mayores o en inmunodeprimidos. El
herpes zoster es la manifestacin de la recidiva
Son secundarias a una alteracin de la del virus varicela zoster, en aquellos pacientes
mecnica masticadora. El dolor suele ser ms con antecedentes de varicela. Despus de la
frecuente en mujeres, de carcter recurrente o primoinfeccin, el virus varicela zoster se
crnico en una hemicara. Esto puede asociarse o mantiene en un estado latente en los ganglios de
no a ruidos articulares y/o a una limitacin de la las races nerviosas raqudeas posteriores y en los
movilidad mandibular. ganglios sensitivos de los nervios craneales.
Cuando se reactiva, el virus se multiplica en el
Carotidinia ganglio y se extiende a lo largo de la neurona
sensitiva del dermatoma correspondiente hasta
Cuadro ms frecuente en mujeres. El
la piel, donde se observan las lesiones vesiculares
dolor se localiza en la regin laterocervical. Puede
caractersticas asociado a intenso dolor.
durar varios das, con intervalos libres de varias
semanas. Al examen fsico destaca el dolor a la Una forma clnica frecuente es la
palpacin de la arteria cartida. El tratamiento es afeccin ocular o herpes zoster oftlmico
similar al de una migraa. (infeccin del ganglio de Gasser). El herpes zoster
tico (infeccin del ganglio geniculado) es mucho
Sndrome de Eagle
ms infrecuente, y se caracteriza por parlisis
El paciente con esta patologa consulta facial perifrica, otalgia, lesiones vesiculares en el
por sensacin de cuerpo extrao orofarngeo, con pabelln auricular y adems se puede acompaar
disfagia alta y dolor irradiado hacia el pabelln de hipoacusia sensorioneural y trastornos del
auricular. Se sospecha que la causa es por una equilibrio.
hipertrofia de la apfisis estiloides o la
Algias de origen dental
calcificacin del ligamento estilohioideo. El
diagnstico es clnico: la palpacin de la punta de La odontalgia es un dolor muy intenso,
la apfisis estiloides sobre el pilar anterior lancinante y pulstil, que aumenta por la noche.
desencadena dolor y se alivia mediante la Se localiza en el diente y se irradia a otras zonas.
inyeccin de anestsicos locales. El tratamiento La percusin indica cual es el diente causante, se
es quirrgico. calma por el fro y se exacerba por el calor.

36
BIBLIOGRAFA

1. Lavados PM, et al. Diagnsticos neurolgicos

en atencin primaria de salud en Santiago, Chile.

Rev Neurol 2003;36(6): 518-522.

2. Headache Classification committee of the
international Headache Society (IHS). The
International Headache Disorders, 3rd edition
(beta version). Cephalalgia 2013; 33:627-808.

37
 II. OTOLOGA, AUDIOLOGA
Y OTONEUROLOGA
Editores de seccin: Dr. Hayo Breinbauer K. / Dr. Carlos Stott C.

38
06. ANATOMA, FISIOLOGA Y RADIOLOGA DEL ODO
Dr. Jorge Ziga Pino

odo externo que recibe las ondas sonoras y las

ANATOMA
lleva al odo medio, que las transmite y amplifica
El odo es el rgano receptor de las para llegar al odo interno y posteriormente se
ondas sonoras que son transmitidas a los centros forma el nervio vestibulococlear.
nerviosos. Adems posee el rgano del equilibrio.

Se divide didcticamente en tres porciones: el

Figura 06.1. Esquema de la anatoma del sistema auditivo audicin. El odo externo est compuesto por la
aurcula y el conducto auditivo externo. Su funcin es conducir el sonido. El odo medio est compuesto por la
membrana timpnica, los huesecillos del odo (martillo, yunque y estribo[Stapes en ingls]) y la cavidad o caja
del odo medio (la que se conecta hacia anterior con las fosas nasales mediante la tuba auditiva o trompa de
Eustaquio; y se conecta a posterior con la mastoides) y cuya funcin es amplificar la intensidad del sonido
(aunque su verdadero impacto es poder transferir el sonido de un medio gaseoso en el aire antes del tmpano a
uno acuoso en la endolinfa tras la ventana oval). El odo interno tiene una porcin vestibular, responsable del
equilibrio, y una porcin coclear responsable de la audicin, donde el sonido es transducido desde una onda
mecnico-acstica a una bio-elctrica, donde adems realiza la primera codificacin del sonido al
desfragmentarlo en sus componentes de distintas frecuencias. Esta seal elctrica entra en el tronco cerebral,
donde en cada estacin de relevo en su camino a la corteza cerebral, la informacin proveniente de ambos odos
se cruza y combina procesando la seal, por ejemplo en trminos de localizacin de la fuente del sonido.
Finalmente en la corteza cerebral, la seal elctrica termina de ser interpretada y es generada la experiencia
consciente de la audicin.

39
 b) Ligamentos: Extrnsecos que ayudan a
ANATOMA DEL ODO EXTERNO
mantener su posicin e intrnsecos entre las
distintas porciones cartilaginosas
El odo externo tiene dos porciones: el
pabelln auricular (aurcula u oreja) y el meato
c) Msculos: Existen intrnsecos (mayor y menor
auditivo externo.
del hlix, del trago, del antitrago, transverso y
oblcuo, y extrnsecos (auriculares superior,
AURCULA
anterior y posterior que se insertan en el antihlix
Situada a ambos lados de la cabeza, superior, espina del hlix y ponticulus
respectivamente).
delante del proceso mastodeo y detrs de la
articulacin temporomandibular. Est
d) Irrigacin: La aurcula esta irrigada por ramas
conformada por un esqueleto cartilaginoso,
de la arteria temporal superficial y de la auricular
ligamentos, msculos y un revestimiento
posterior en sus caras externa e interna
cutneo.
respectivamente, adems existen ramas
perforantes y contorneantes de ambos vasos. El
Tiene hitos anatmicos en su
constitucin externa. Su cara lateral va a tener drenaje venoso se realiza a travs de la vena
temporal superficial y las venas mastodea o vena
una depresin central denominada concha que se
subdivide adems a superior en la cymba y a auricular posterior que drena a la yugular
externa. El drenaje linftico es a los auriculares
inferior en el cavum, alrededor de ella va a estar
el hlix que es un pliegue curvo que contornea la anteriores, mastodeos y parotdeo inferiores.
aurcula por anterior superior y posterior, el
e) Inervacin: La inervacin motora depende del
antihlix ubicado entre el hlix y la concha que a
nervio facial, los nervios sensitivos del
superior va a terminar en dos crura que delimitan
auriculotemporal, la rama auricular magna del
la fosa triangular, el trago de forma triangular que
plexo cervical superficial.
limita por anterior la concha, el antitrago ubicado
frente al trago separado de ste por la incisura MEATO AUDITIVO EXTERNO
intertragal, bajo estos dos va a estar el lbulo de
la oreja, formacin blanda y variable. A medial va Prolonga la cavidad de la concha hasta la
a tener un surco cefaloauricular. membrana timpnica. Es aplanado
anteroposteriormente, elptico u oval al corte
a) Cartlago de la aurcula: Formado por cartlago
transversal. Su eje mayor se dirige de superior a
elstico que ocupa toda su extensin excepto el
inferior y de posterior a anterior. Es ascendente
lbulo, tapizado de pericondrio, conforma las
en los nios y tiene angulaciones, por lo cual al
irregularidades visibles en la piel. En su cara
hacer una otoscopa es imprescindible llevar la
externa el hlix comienza en la espina del hlix
aurcula a posterior y superior para visualizar el
por anterior y termina en la cola del hlix por
tmpano. Mide 25 mm y tiene dos porciones, 2/3
posterior, entre el antihlix y el hlix se forma
sea a medial y 1/3 cartilaginosa a lateral.
una fosa denominada escafodea, la crus superior
y la crus inferior del antihlix que delimitan la La porcin cartilaginosa contina el trago
fosa triangular, la concha, el trago y el antitrago. a medial, no es un tubo completo, conforma las
Por su cara interna se ven el surco antihelicino caras anterior e inferior, y se completa con tejido
transverso y detrs de la concha un surco fibroso a posterosuperior. La porcin sea
ascendente llamado ponticulus. corresponde a la porcin timpnica del hueso
temporal.

40
 Tiene un revestimiento cutneo muy ngulo de ste con la horizontal es de 30 a 35,
delgado, tiene glndulas sudorparas modificadas en el adulto es de 40 a 45. Al trazar una vertical
llamadas ceruminosas que excretan una sustancia desde el polo superior hasta la pared inferior del
oleosa denominada cerumen. meato auditivo externo, excede en 6 mm el polo
inferior o dicho de otra manera el polo inferior
Se relaciona a anterior con la articulacin esta 6 mm ms profundo que el superior. El
temporomandibular, a posterior con la tmpano es casi circular, y se encuentra
mastoides, a inferior con la glndula partida. deprimido hacia el centro (umbo u ombligo). El
umbo esta casi en el centro y corresponde a la
Su irrigacin arterial depende de las
extremidad libre del mango del martillo
arterias temporal superficial y auricular posterior
(malleus). El tmpano se inserta en un surco
en su porcin ms externa y de la arteria
excavado en el hueso, el sulcus tympanicus, se fija
timpnica para la ms interna (rama de la arteria
en este surco a travs del annulus fibroso (de
maxilar), sus venas drenan a la vena maxilar
Gerlach). El crculo timpnico es incompleto,
(comunica plexo pterigodeo con vena
hacia superior presenta una prdida de sustancia
retromandibular) y al plexo pterigodeo. Su
con un dimetro mucho menor (1/6 del dimetro
drenaje linftico es a los linfonodos
5 mm), se denomina incisura timpnica (de
preauriculares y parotdeos, Su inervacin
Rivinus). En la incisura timpnica no existe
sensitiva depende del auriculotemporal
annulus, ya que desaparece el sulcus tympanicus.
(trigmino), auricular magno (plexo cervical),
Bordeando la incisura timpnica se encuentran
nervio vago, y el nervio facial (zona de Ramsay
las espinas anterior y posterior, en ellas el
Hunt).
annulus se contina con los ligamentos
timpanomaleolares anterior y posterior. A
ANATOMA DEL ODO MEDIO
superior el tmpano no teniendo annulus se
inserta en el periostio y la piel del meato. Esta
La caja del tmpano ha sido comparada
porcin del tmpano comprendida entre la
con un tambor (tympanum), con sus dos bases
incisura timpnica y los ligamentos
deprimidas en el centro, con un aspecto de reloj
tmpanomaleolares se denomina pars flaccida
de arena o lente bicncava. Su dimetro
(membrana de Shrapnell). La pars flaccida es la
anteroposterior es de 15 mm, su dimetro
porcin ms delgada del tmpano. Entre ella, el
vertical es de 15 mm. Su espesor (dimetro
martillo y el ligamento lateral del martillo se
transversal) es variable en la periferia desde 4
encuentra un espacio que forma parte de la caja
mm (a inferior) hasta 5-6 mm (a superior), y en el
que se denomina receso superior o bolsa superior
centro es de 1,5 a 2 mm. Se puede considerar
o espacio de Prussak. A superior del ligamento se
didticamente que la caja tiene cuatro paredes,
encuentra otro espacio, el receso epitimpnico
un techo y un piso: superior, inferior, lateral,
(espacio de Kretschmann) en la porcin ms
medial, anterior y posterior.
superior y lateral del tico.

CAJA TIMPNICA Bajo los ligamentos timpanomaleolares

se encuentran pequeas depresiones
a) Pared lateral
denominadas pliegues timpanomaleolares (de
Est formada por el tmpano o von Troeltsch).
membrana timpnica. Mide entre 8 y 10 mm de
La visin otoscpica del tmpano nos
dimetro, su dimetro vertical es ligeramente
muestra una coloracin gris perlada, un poco ms
mayor en 0,5 a 1 mm. Su inclinacin es variable
oscuro a anterior que a posterior. A superior
de acuerdo a la edad. En el recin nacido el
notamos bajo la pars flcida una prominencia, es

41
el proceso corto o lateral del martillo. El proceso trigmino), el ramo auricular del vago, un ramo
lateral se contina hacia inferior con el mango del del plexo timpnico (de Jacobson) que depende
martillo que termina en el umbo. Bajo la pars del nervio glosofarngeo, y un ramo del nervio
flaccida, el resto del tmpano se denomina pars facial.
tensa, en ella se puede apreciar hacia anterior el
tringulo luminoso (reflejo de la luz del Forma tambin parte de la pared lateral una
otoscopio) y a posterior por transparencia el porcin sea ubicada alrededor de la membrana
proceso vertical del incus (largo del yunque). timpnica, es importante hacia superior donde
tiene una altura media de 5mm. Esta porcin
Si trazamos una lnea que pase por sobre sea superior limita lateralmente el epitmpano,
el mango del martillo podemos dividir el tmpano el receso epitimpnico (espacio de Kretschmann).
en anterior y posterior, si adems hacemos pasar La pared lateral sea termina aguzada a inferior,
una lnea perpendicular a la lnea anterior denominndose esta porcin aguzada scutum
tendremos cuatro cuadrantes (anterosuperior, (escudo) y su destruccin es un marcador del
anteroinferior, posterosuperior y avance de un colesteatoma atical.
posteroinferior), que son muy tiles desde el
punto de vista clnico. b) Pared medial o laberntica

Estructuralmente el tmpano est La pared medial separa el odo medio del

formado por tres capas: cutnea externa (piel del interno, esta dividida en dos por un foramen oval
meato auditivo externo), fibrosa intermedia y (ventana oval o vestibular). La porcin inferior es
mucosa interna. La capa externa est formada la proyeccin del meato auditivo externo, la
por un epitelio pluriestratificado plano porcin superior enfrenta la porcin sea de la
cornificado. La capa intermedia slo existe en la pared lateral, por lo tanto no es visible a la
pars tensa, tiene cuatro tipos de fibras: radiales otoscopa. En la porcin inferior se encuentran la
(del annulus al mango del martillo), circulares ventana redonda (coclear) con su nicho, el
(anillos concntricos al umbo), parablicas (nacen promontorio, el sinus tympani, el proceso
del proceso lateral del martillo) y semilunares cocleariforme. En la porcin superior se
(forman arcos cncavos y convexos desde la encuentran el relieve del canal semicircular
periferia al umbo). La capa mucosa es lateral (horizontal) y del canal del nervio facial (de
continuacin de la mucosa de la caja. Falopio).

La irrigacin arterial del tmpano - Ventana oval: Alargada en sentido transversal,

depende de dos redes una cutnea (externa) y su mayor dimetro tiene entre 3 y 3,5 mm, el
una mucosa (interna), la red externa depende de menor es de 1,5 mm. Su borde superior es curvo,
la arteria timpnica (rama de arteria maxilar), la y el inferior es recto (la ventana oval es
red interna de la arteria timpnica y la arteria semicircular). Comunica el odo medio con el
estilomastodea. Las venas se disponen vestbulo del odo interno. Se encuentra en el
acompaando a las arterias, la red venosa vivo cerrada por la base del estribo (platina), por
externa drena a la vena yugular externa, la red el lado del odo interno esta colusin es
interna drena al plexo pterigodeo y a las venas promovida por el periostio que se contina con la
de la duramadre. Existen tambin dos redes platina del estribo por interno. Adems existe el
linfticas, la externa drena a linfticos del meato, ligamento anular de la base del estribo, es una
la interna en los linfticos de la caja y luego estructura fibrosa con escasas fibras elsticas. Es
tambin en los linfticos del meato auditivo ms ancho por anterior que por posterior lo que
externo. La inervacin del tmpano depende de explica su mayor movilidad anterior. Es ms
cuatro nervios: el auriculotemporal (ramo del grueso por posterior. La ventana oval se

42
encuentra en una fosita ms o menos marcada angulada hacia posteroinferior.
segn el individuo, est limitada por el
promontorio, el proceso cocleariforme por - Sinus tympani: Se encuentra entre la fosita de la
anterior, el canal del facial por superior. ventana oval y el nicho de la ventana redonda, ha
sido denominado de muchas maneras:
- Ventana redonda: Debajo la ventana oval, mide retrotmpano, seno timpnico posterior de
1,5 a 2 mm. Se haya cerrada por una membrana Proctor, divertculo timpnico posterior de
(tmpano secundario), que tiene tres capas: Proctor, cavidad subpiramidal de Huguier, fosita
mucosa, media (tejido conjuntivo radiado) e de Grivot y fosita de Sappey. Limitado a anterior
interna o perilinftica (endotelial). Se abre en una por el promontorio, se separa de la fosita oval
depresin que le sirve de vestbulo llamada fosita por el ponticulus y de la ventana redonda por el
de la ventana redonda (nicho de la ventana subiculum, (ponticulus y subiculum son dos
redonda). El nicho y la ventana miran en forma delicadas laminillas seas). Es circular, su

Rama larga
del yunque Estribo, con
tendn del
msculo
del estribo

Promontori
o

Nervio
Facial Ventana
Redonda

Imagen 06.2. Preparado anatmico de odo medio, mostrando algunas estructuras de la pared
medial. A travs del conducto auditivo externo se ven (previo retiro de la membrana timpnica), la ventana
redonda, la ventana oval cubierta por el estribo (del cual se ve principalmente el tendn del musculo del
estribo), la rama larga del yunque (que desaparece hacia la izquierda en la imagen, en direccin a la
mastoides), el promontorio (prominencia de la espira basal de la cclea) y el nervio facial.

43
dimetro es de 4 mm en promedio y su relaciona a superior con el seno petroso superior
profundidad de 3 mm en promedio. En la (seno venoso de la duramadre).
profundidad se corresponde con el canal
semicircular posterior. d) Pared inferior o yugular

- Promontorio: Prominencia de la porcin inferior Llamada tambin piso de la caja, mide 4

de la pared laberntica, en el centro, delante de la mm de ancho. Presenta la forma de un canal en
ventana oval. Mide 6 a 8 mm de ancho por 5 a 6 sentido anteroposterior. Est limitada por el
mm de alto. Se corresponde con la espira basal promontorio y un reborde seo inferior donde se
de la cclea. Por superior lo limita el proceso inserta el tmpano. Es rugoso y desigual, presenta
cocleariforme, por inferior se encuentra el canal abundantes trabculas (espculas) seas. Bajo
timpnico (de Jacobson) que se ramifica sobre el esta pared se encuentran la fosa yugular y el
promontorio. Por el canal llega el nervio bulbo (golfo) de la vena yugular interna.
timpnico (de Jacobson) ramo del glosofarngeo,
e) Pared posterior o mastoidea
que termina en 6 ramos principales (2 superiores
para los nervios petrosos profundos, dos Muy accidentada, de superior a inferior
posteriores para las ventanas, dos anteriores para encontramos: el aditus ad antrum (conducto
la cartida y tuba auditiva). timpanomastodeo), la fosita incudis, la pirmide,
el foramen de entrada del nervio cuerda del
- Proceso cocleariforme: Este proceso llamado
tmpano, y la eminencia estilodea. El aditus ad
tambin pico de cuchara, aloja el msculo
antrum tiene una forma triangular de base
tensor del tmpano. Su extremidad anterior est
superior, comunica al tico (epitmpano) con el
en la regin superomedial del orificio de la tuba
antro mastodeo y a travs de el con las celdillas
auditiva, luego se dirige hacia atrs, superior y
mastodeas.
lateral. Mide 5 mm, y su extremidad posterior
esta a superior de la ventana oval. Termina en La fosita incudis es una incisura que aloja
frente de la porcin timpnica del canal del el proceso horizontal o corto del yunque y su
nervio facial. ligamento posterior. La pirmide es un proceso
cnico que aloja en su interior el msculo del
En la porcin superior de la pared
estribo. Esta al lado del ponticulus. Se implanta
laberntica se encuentran la segunda porcin del
en la cara anterior del canal del facial. Por su
canal del nervio facial (sigue el contorno superior
vrtice emerge el tendn del msculo del estribo.
de la ventana oval) y el relieve del canal
semicircular lateral u horizontal (inmediatamente En la pirmide nacen tres crestas: lateral
superior al canal del facial). o cordal (entre la pirmide y el sulcus
tympanicus), inferior o piramidal (termina en la
c) Pared superior o tegmen tympani
eminencia estilodea), medial o ponticulus. Estas
Corresponde al borde superior y anterior crestas delimitan espacios o fosas:
del peasco. Mide 5 a 6 mm de ancho. Formada
- Receso del facial: Situado entre el sulcus
por una lmina sea muy delgada, separa el odo
timpnico por lateral, el nervio facial y la
medio de la fosa craneal media. Esta lmina se
impresin del CSC lateral. Esta regin es una
constituye tanto de la porcin petrosa como la
referencia muy importante en la timpanotoma
porcin escamosa del temporal. En el recin
posterior. Posee varias miniceldas, teniendo solo
nacido la sutura petroescamosa es dehiscente, en
una de ellas, ms profunda, cierta importancia (se
el adulto se cierra pero se mantienen una gran
denomina fosita suprapiramidal de Sappey). Por
cantidad de vasos que atraviesan esta zona. Se
superior de esta zona se encuentra el aditus ad

44
antrum y, en el suelo, la fosita incudis donde se foramen timpnico de la tuba auditiva. A superior
inserta la rama horizontal o apfisis corta del se relaciona con el canal del msculo tensor del
yunque. tmpano. Bajo el foramen timpnico de la tuba se
encuentra la sutura petrotimpnica inferior. Esta
- Fosita prepiramidal (de Grivot): Est situada pared tiene relacin tambin con el canal
debajo la cresta lateral, a medial del sulcus, y por carotdeo (cartida interna).
lateral de la cresta inferior, es decir entre ambas
crestas. Est en estrecha relacin con la tercera HUESECILLOS DE LA CAJA (OSCULOS)
porcin del nervio facial, est presente en el 80%
de los odos. Son tres: martillo (malleus), yunque
(incus) y estribo (estapedio).
- Sinus tympani
El martillo es el ms lateral de los tres,
La eminencia estilodea no es constante de superior a inferior se describen: 1. una cabeza:
y es la impresin de la base del proceso alojada en el receso epitimpnico (tico), lisa y
estiloides. voluminosa, se articula con el yunque, 2. un
cuello, y 3. un manubrio o mango que se
f) Pared anterior
encuentra en el espesor del tmpano, entre las
Se denomina tambin pared tubaria, ya capas mucosa e intermedia. El martillo adems
que se encuentra ocupada en gran parte por el presenta dos procesos: uno lateral (corto) que se
ubica en la unin del manubrio y el cuello e

Figura 06.3. Reconstruccin tridimensional de algunas estructuras del odo medio e interno. Se
aprecian en azul los huesecillos del odo, martillo (malleus), yunque (incus) y estribo (stapes), las ventanas
oval y redonda, el hueso temporal (parte de el) de la pared medial del odo medio (en naranjo transparente)
y tras de el, en verde la cclea. (IsBT se refiere a la espira basal de la cclea que determina la prominencia en
la pared medial del odo medio que se denomina promontorio.

45
inserta los ligamentos tmpanomaleolares, y un VASCULARIZACIN E INERVACIN
proceso anterior que nace del cuello y termina en
la pared inferior de la caja en relacin a la fisura Las arterias provienen de la arterias
petrotimpnica. El yunque est medial y estilomastodea, timpnica, menngea media,
posterior al martillo. En el se describen: un farngea ascendente y cartida interna. Las venas
cuerpo ubicado en el receso epitimpnico, dos acompaan a las arterias. Los linfonodos drenan
ramas o procesos (uno horizontal y otro inferior), en los parotdeos y laterofarngeos. La inervacin
y un proceso lenticular que nace de la rama depende del nervio timpnico y del plexo
inferior. El estribo es el osculo ms medial, caroticotimpnico que proviene del plexo
presenta una cabeza (articula con el proceso pericarotdeo.
lenticular), dos ramas (anterior y posterior) y una
base (platina), en trminos quirrgicos se le suele TOPOGRAFA DE LA CAJA
dividir en platina y supraestructura.
La caja del tmpano se divide en tres
Los osculos del odo se unen entre s por porciones: la proyeccin del meato auditivo
articulaciones (intrnsecas) y tambin con las externo en la caja es denominada mesotmpano,
paredes (extrnsecas). Las articulaciones a superior el espacio ocupado por gran parte del
intrnsecas son la incudomaleolar y la martillo y yunque hasta el tegmen tympani se
incudoestapedial. Ambas son articulaciones denomina epitmpano, la regin a inferior se
sinoviales. La incudomaleolar es selar (en silla de denomina hipotmpano. La proyeccin de la caja
montar) y presenta sinovial, un ligamento y un hacia anterior a la zona de la tuba auditiva se
menisco intraarticular. La incudoestapedial es denomina protmpano.
esferodea y presenta cpsula y membrana
sinovial. Las extrnsecas se producen porque cada PROCESO MASTOIDES Y CAVIDADES
osculo est unido a las paredes de la caja del NEUMTICAS
tmpano por ligamentos. El martillo tiene cuatro:
superior, anterior, posterior y lateral. El yunque Est formada por dos tipos de hueso:
tiene uno superior y uno posterior. El estribo slo Hueso compacto, del que est formada la cortical
tiene el ligamento anular que lo une a la ventana y sus dependencias; y hueso esponjoso, de
oval. relleno, en el interior del cual hay labradas unas
cavidades neumticas, centradas por el antro
MSCULOS DE LA CAJA mastoideo que es la nica cavidad de un volumen
apreciable y de situacin fija.
Son dos, el msculo tensor del tmpano y
el msculo del estribo. El tensor del tmpano se a) Antro mastoideo
inserta en la porcin cartilaginosa de la tuba
aditiva y en la unin de la escama con la porcin Es una gran cavidad que comunica el
petrosa. Situado en un canal seo, su tendn se odo medio con las celdas mastoideas, tambin se
fija en el extremo superior del manubrio del dice de l que es la mayor de las celdas
martillo. Es inervado por ramos del nervio mastoideas. Su forma y dimensionas varan de un
trigmino. El msculo del estapedio est alojado sujeto a otro y segn la edad. En el lactante est
en el interior de la pirmide, su tendn termina a situado muy alto, por encima de la pared superior
posterior del cuello del estribo. Est inervado por del mato auditivo externo, muy prximo a la
el nervio facial. cortical de la zona cribosa. A los 4 aos de vida,
su desarrollo casi ha finalizado. Emigra hacia
abajo, hacia atrs y en profundidad, teniendo en
el adulto una forma polidrica con seis caras. Se

46
corresponde en el exterior con la espina En el aditus se pueden considerar tres
suprameatal (de Henle), encontrndose a unos 15 paredes y un ngulo:
mm en profundidad desde la cortical. Sus
medidas son 10 mm de largo, 10 mm de alto y 5 - Su base es superior, delgada y frgil. A veces,
mm de ancho. contiene celdas intermedias entre los grupos
supraantrales y supraaticales, inconstantes, que
La cavidad del antro presenta seis caras: separan esta pared de la fosa temporal; esta
pared une el tegmen tmpani con el tegmen
- Cara interna. Es petrosa. Se corresponde con el antral y est recorrida por la sutura
relieve del canal semicircular lateral a unos 2-3 petroescamosa superior.
mm de profundidad. Con el canal semicircular
posterior a 4-6 mm de profundidad. - La pared medial. En ella hace relieve la parte
ampullar del canal semicircular lateral. Este
- Cara inferior. Es escamosa. Esta bordeada por relieve es un punto de referencia quirrgico.
las celdas subantrales profundas.
- El ngulo inferior se corresponde con el codo del
- Cara superior. Es petroescamosa y constituye el nervio facial, el cual se encuentra situado a 3mm
tegmen del antro. Es muy delgada, incluso puede de profundidad y est recubierto por una lmina
ser dehiscente, est en contacto con la de hueso compacto
duramadre de la fosa temporal. En algunos casos
sobrepasa las celdas supraantrales. - La pared externa es escamosa.

- Cara posterior. Se corresponde con el seno c) Grupos de celdas mastoideas

sigmoideo (lateral). Est separada del seno en
posicin normal por celdas intersinuantrales, Toda la cavidad mastoidea puede estar
como a unos 7 mm. Cuando el seno es procidente invadida en su espesor por cavidades neumticas,
y profundo, su relacin es ms estrecha, multiformes, comunicadas entre s y con el antro,
pudiendo estar separados tan solo por 1 mm. estas cavidades se denominan celdas o clulas
Cuando el seno es procidente y superficial, el mastoideas. Su existencia o ausencia, nmero,
codo del seno puede recubrir esta cara. forma y situacin, varia totalmente de una
mastoides a otra, dependiendo de que la
- Cara anterior. En su parte ms superior se abre neumatizacin se haya desarrollado en mayor o
en el tico a travs del aditus. En el lactante el menor grado, variable segn los individuos y
aditus desemboca en el tercio medio de la pared susceptible de alterarse por determinados
posterior del tico y en el adulto a ras del techo procesos patolgicos locales. Segn el grado de
del tico. neumatizacin se consideran tres formas o tipos
de mastoides: neumtica (normal), diploica o
- Cara externa. Es la va de abordaje quirrgico compacta (disminuye la neumatizacin, aparece
del antro. Es escamosa y est formada por la tejido medular), neumatodiploica o ebrnea
cortical mastoidea, conteniendo en su interior las (esclertica, casi inexistente neumatizacin). El
celdas periantrales superficiales. antro es la nica gran celda constante. Las celdas
mastoideas se irradian en todas las direcciones,
b) Aditus ad antrum
comunicando todas con el antro, directa o
El aditus es un canal dirigido hacia atrs, indirectamente, y estn tapizadas por una
haca afuera y un poco hacia arriba. Tiene casi mucosa semejante a la de la caja ya que proviene
forma triangular de vrtice inferior. Se pueden de ella. Se las divide en un grupo anterior y otro
dar como medidas promedio 4 mm de alto, por 4 posterior, mediante un plano imaginario que
mm de largo y por 4 mm de ancho en su base. pasara tangente al borde anterior de la porcin

47
descendente del seno sigmoideo. Existe un tercer - Grupos aberrantes. Pequeos grupos de celdas
grupo de celdas aberrantes. situadas en la periferia de la mastoides:

- Grupo anterior, presinusal, o petroescamoso. a) Celdas tmporocigomticas: ocupan la raz

Corresponden a la regin del antro y apex. Se longitudinal de la apfisis cigomtica. Estn muy
distingue en ellas dos grupos, superficial y desarrolladas en el nio y son el origen de las
profundo, ambos estaran separados por un plano mastoiditis tmporocigomticas.
vrtico sagital, tangente a la cara interna del pex
(septum de Krner) . El grupo superficial est b) Las celdas occpitomastodeas que alcanzan la
formado, de arriba abajo, por las celdas escama del occipital.
periantrales superficiales, las subantrales y las
c) Las celdas petrosas que comprenden todos los
celdas de la punta. Las periantrales superficiales
grupos de celdas posteriores perilabernticas.
contienen la celda de Lenoir, situada a media
Hacia el pex petroso pueden desarrollarse
distancia entre la cortical externa y el antro, que
algunos grupos de celdas que son las que dan
est especialmente desarrollada en las mastoides
origen a las petrositis.
ebrneas. Las celdas subantrales superficiales
corresponden a las ms superficiales del reguero
ANATOMA DEL ODO INTERNO
de celdas intersticio-faciales. Las celdas de la
punta son en las que se origina la mastoiditis de
Bezold. El grupo profundo est formado de arriba
abajo por el antro y las celdas subantrales
profundas. Estas ltimas forman la mayor parte
del reguero de celdas inter-sinu-faciales de
Lombard en las que tiene su origen la mastoiditis
yugulo-digstrica de Mouret.

- Grupo posterior. Es un grupo ms pequeo que

el anterior, est desarrollado por detrs del
antro, encontrndose en relacin, ms o menos
inmediata, con la porcin descendente del seno
lateral y junto al cerebelo. Se diferencian en l
Figura 06.4. Dibujo del odo interno y sus
dos grupos de celdas: peri y retro sinusales. El
porciones. Cclea (amarillo), Utrculo (verde
grupo perisinusal est situado por delante del
claro), Sculo (verde oscuro), Canal semicircular
codo del seno sigmodeo, est formado por las
lateral (celeste), Canal Semicircular anterior
celdas de Trautmann que ocupan un espacio
(azul), Canal semicircular posterior (morado).
triangular de base anterior, comprendido entre la
dura madre por arriba y el codo del seno
sigmodeo por abajo. En estas celdas se forman
las mastoiditis psterosuperiores. A este grupo El odo interno esta formado por
pertenecen igualmente las celdas cavidades seas excavadas en el hueso temporal
intersinuantrales, que son inconstantes. El grupo o laberinto seo, ocupado por membranas y
retrosinusal, situado en torno a la vena emisaria vesculas que forman el laberinto membranoso. El
mastoidea que circula por un tortuoso canal en laberinto membranoso tiene en su interior
direccin al agujero mastoideo y son las celdas endolinfa y entre las membranas y el laberinto
donde se originan las mastoiditis seo existe perilinfa. El laberinto membranoso
psteroinferiores. tiene en su interior receptores nerviosos con los
cuales se constituir el nervio vestibulococlear.

48


Figura 06.5. Esquema funcional del odo interno. Es fcil concebir la cclea como un tubo enrollado. Al
desenrollarlo este tubo tiene tres compartimentos, que en realidad son dos: la escala vestibuli y la escala
tympani son un nico compartimento dividido por la escala media. En el pex (punta) de la cclea las escala
vestibuli y tympani se comunican. En la escala media esta el rgano de Corti, con las clulas ciliadas internas.
Desde el odo medio la presin sonora como ondas de sonido, son transmitidas a travs del estribo en la
ventana oval. Esta onda de sonido atraviesa la cclea por completo y hasta llegar a la ventana redonda. Si la
ventana oval se comprime hacia el odo interno, la ventana redonda se flecta hacia el odo medio y viceversa.
Este juego de ventanas permite la transmisin de sonido a travs de los compartimentos de la cclea. Esta
transmisin hace oscilar el rgano de Corti. Esta oscilacin hace vibrar a las clulas ciliadas internas, las que
pueden traducir esta vibracin en una seal bio-electrica que es transmitida luego por el nervio auditivo
hacia el sistema nervioso central. En la imagen se muestra adems donde quedan colocados los electrodos de
un implante coclear, que transmiten actividad elctrica directamente hacia el nervio auditivo, sin necesidad
de estar en contacto ntimo con l.

49
LABERINTO SEO vestibular superior, en la parte inferior van a
estar el coclear a anterior y el vestibular inferior a
Formado por el vestbulo, canales posterior.
semicirculares, cclea y meato auditivo interno.
LABERINTO MEMBRANOSO
a) Vestbulo: Cavidad ovoide, tiene en su pared
lateral las ventanas oval y redonda. Su pared Constituido por el vestbulo
medial lo separa del meato auditivo interno, su membranoso , los conductos semicirculares, el
pared superior tiene 4 agujeros (ostia) para los conducto coclear o cclea membranosa.
canales semicirculares y su pared inferior que se
relaciona con la lmina espiral de la cclea. Vestbulo membranoso

b) Canales semicirculares: Son tres, anterior a) Utrculo: Tiene forma ovoide, en su interior
(superior), posterior y lateral. Son tubulares con esta la mcula del utrculo donde existen clulas
forma de herradura, presentan ostia ampulares receptoras, en el utrculo se abren los conductos
(dilatados) y no ampulares. El canal semicircular semicirculares.
posterior es vertical, forma un ngulo
b) Sculo: Est bajo el utrculo, presenta la
perpendicular con el canal superior, se rene con
mcula del sculo con clulas receptoras.
este canal en su extremo no ampular, su ostium
ampular esta en la pared posterior del vestbulo. c) Conducto endolinftico: comunica al utrculo y
El canal semicircular superior es vertical, al sculo, termina en el saco endolinftico que
perpendicular a la porcin petrosa del hueso llega a la cara posterior de la Procin petrosa del
temporal, su convexidad superior genera la hueso temporal y forma el acueducto del
prominencia en el hueso temporal llamada vestbulo.
eminencia arcuata, su ostium ampular se abre en
la pared medial del vestbulo. El canal Conductos semicirculares
semicircular lateral a lateral imprime una
Se encuentran en los canales, se abren
prominencia en la pared medial de la caja
en el utrculo por 5 ostia, dos no ampulares y tres
timpnica, su ostium ampular se abre en la
ampulares. En las ampollas presentan las crestas
porcin anterolateral del vestbulo y forma un
ampulares donde estn los receptores y el
ngulo anterior con la horizontal de 30.
nacimiento de los nervios vestibulares.
c) Cclea: Tiene forma de un cono cuya base se
Cclea membranosa
aplica atrs y medialmente del meato auditivo
interno. En el centro tiene el modiolo que forma Se ubica en el borde libre de la lmina
su eje, tiene muchos ostia que forman un canal espiral sea, se interpone entre dos rampas,
espiral, la lmina de los contornos es un tubo rampa vestibular a superior y rampa timpnica a
seo que da 3 vueltas alrededor del modiolo, inferior, se comunica con el sculo a travs del
alrededor del modiolo y en el interior del canal ductus reuniens.
seo est la lmina espiral sea con mltiples
canales que se comunican con los del modiolo. HISTOLOGA DEL ODO INTERNO
d) Meato auditivo interno: se abre en la cara - rgano de la audicin (de Corti): Se encuentra
posterior de la porcin petrosa del temporal, en el conducto coclear, limita con la rampa
tiene una cresta transversa que lo divide en dos vestibular con la membrana vestibular (Reissner)
partes. En la parte superior se van a alojar dos y con la rampa timpnica con la membrana
nervios, a anterior el facial y a posterior el basilar. La membrana basilar se inserta en la

50
cresta. En su interior se encuentran grupos El nervio coclear nace de las clulas ciliadas de a
celulares: clulas de sostn y clulas ciliadas, cclea, las fibras de las clulas ciliadas del pex
encima de ellas se encuentra una membana van en el centro del nervio y a medida que se
denominada tectoria. forma se van uniendo fibras de las espiras, se
forma un ganglio que por su particular ubicacin
- Clulas ciliadas internas: Son los receptores se llama ganglio espiral.
auditivos, se encuentra formando una fila, tienes
estereocilios que eventualmente contactan con la VAS AUDITIVAS
membrana tectoria, hacen sinapsis
fundamentalmente con fibras nerviosas aferentes Existe una va auditiva aferente y una
(el 95% de las fibras aferentes inervan la CCI), eferente. La va aferente inicia en la neurona
cada CCI hace sinapsis con 20 fibras aferentes. bipolar del ganglio espiral, su primera sinapsis es
en los ncleos cocleares, luego hay una sinapsis a
- Clulas ciliadas externas: Son tres filas de nivel del complejo olivar superior, la mayora de
clulas, su estereocilio esta ntimamente unido a las fibra se decusan y forman el cuerpo
la membrana tectoria, tiene propiedades trapezoide, aunque algunas fibras siguen
retrctiles, su inervacin es principalmente ipsilateralmente. La siguiente sinapsis es en el
eferente. colculo inferior, luego en el cuerpo geniculado
medial, para terminar en la corteza auditiva
- Mculas utriculares y saculares: estn formadas
primaria en la circunvolucin temporal superior.
por clulas ciliadas que tienen su cilio embebido
en una capa gelatinosa llamada membrana El sistema eferente tiene vas
otoltica y sobre ella se ubican cristales de olivococleares, cruzadas y directas, y se contactan
carbonato de calcio denominados otolitos, la usando una anstomosis con el nervio vestibular
mcula del utrculo se encuentra en una con las clulas ciliadas (anastomosis
disposicin horizontal, mientras la mcula del vestbulococlear de Oort).
sculo esta en una vertical.
VAS VESTIBULARES
- Ampollas de conductos semicirculares: en ellas
se encuentran crestas ampulares sobre las cuales La primera neurona se encuentra en los
se ubican clulas ciliadas cuyos cilios estn ganglios vestibulares, su primera sinapsis en los
embebidos en una sustancia gelatinosa ncleos vestibulares, desde all van a haber tres
denominada cpula. vas: vestbulo-oculomotora, vestbulo-
cerebelosa, y vestbulo-espinal.
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR
En la vestbulo-oculomotora la neurona
El nervio va a tener un componente asciende por el haz longitudinal medial y va
coclear y uno vestibular. El nervio vestibular est haciendo sinapsis en los ncleos de los msculos
formado por los nervios vestibulares superior e oculomotores (oculomotor, abducens y troclear),
inferior. El nervio vestibular superior nace de la vestbulo espinal se divide en medial y lateral y
fibras que vienen de la mcula del utrculo y de se dirige a la espina y a msculos axiales y de
las ampollas de los conductos semicirculares miembros. La va vestbulo-cerebelosa realiza
superior y lateral, el nervio vestibular inferior sinapsis en el arquicerebelo.
nace de la mcula del sculo y de la ampolla del
conducto semicircular posterior. Ambos nervios
tienen sus respectivos ganglios.

51
 juego de ventanas y la prdida de esta funcin
FISIOLOGA DEL ODO
genera hipoacusias de transmisin mayores an.
Entonces la prdida de la funcin del tmpano y
SONIDO
los huesecillos sumados a una alteracin en el
juego de ventanas pueden generar una
Es un movimiento vibratorio que se
transmite por cuerpos slidos, lquidos o hipoacusia de conduccin o transmisin mxima
que es de 60 dB.
gaseosos. Su transmisin es ms lenta en el aire,
mayor en el lquido y mucho mayor en los slidos.
La vibracin genera un desplazamiento que
APARATO DE PERCEPCIN
denominamos onda sonora. La propagacin de
Se encuentra en relacin al rgano de
una onda depende de su frecuencia. La onda
Corti. La vibracin de la platina genera una
sonora tiene caractersticas fsicas: intensidad o
movilizacin en los lquidos del odo interno. Se
volumen, frecuencia o tono y el timbre. La
ha observado que la membrana basilar presenta
intensidad es la fuerza del movimiento vibratorio,
un grosor diferencial en la cclea, es ms gruesa
la frecuencia es el nmero de ciclos de una
en la base y ms delgada en el pex, debido a
vibracin en un segundo (su sensacin subjetiva
esto cada segmento de la membrana basilar
es el tono) y el timbre es la calidad del sonido. El
vibrar a una frecuencia diferente, los tonos
tono puro habitualmente no est en la
agudos en la base y los ms graves en el pex as
naturaleza, se presentan tonos complejos que
se estimulan diferencialmente las clulas ciliadas
tienen tonos mltiplos del anterior denominados
internas (sintona gruesa), se sabe hoy en da que
armnicos. Para el anlisis en seres humanos
las clulas ciliadas externas al ser contrctiles y
utilizamos el decibel como medida de la
estar unidas a la membrana tectoria, pueden
intensidad del sonido (dB), y el Hertz o kiloHertz
modificar la informacin que llegue a las clulas
(kHz) para las frecuencias.
ciliadas internas (sintona fina).

APARATO DE CONDUCCIN MECANISMOS DE PROTECCIN

El odo externo tiene poca importancia
Cuando un sonido tiene una intensidad
en humanos, pero produce un pequeo aumento
muy grande el odo tiene mecanismos de
en la audicin. Amplifica sonidos entre los 1,5 y 7
proteccin, en sonidos dbiles la platina del
kHz, hasta 10 dB. El odo medio tiene el tmpano y
estribo penetra vibrando en la ventana oval,
la cadena de huesecillos, el tmpano recibe la
cuando un ruido es muy intenso el eje de rotacin
onda sonora y vibra, luego transmite el sonido a
de la platina se hace sobre un eje longitudinal, en
la cadena de huesecillos hacia la ventana oval. La
vaivn sin penetrar en la ventana. Adems en
indemnidad del tmpano aporta una amplificacin
respuesta a sonidos intensos se genera la
de hasta 15 dB, La superficie timpnica es 17
contraccin del msculo del estribo que genera
veces mayor a la de la platina del estribo (ventana
una aumento en la impedancia de la transmisin
oval) e incrementa 17 veces la intensidad, el
de los huesecillos (reflejo estapedial).
efecto palanca de los huesecillos tambin aporta
un incremento (2,5 dB) y se contabilizan en total
RADIOLOGA DEL ODO
26 a 30 dB.

Luego que el sonido se transmite a la Los exmenes de importancia en el

ventana oval la vibracin pasa a una fase lquida estudio del odo son la tomografa computada
en el odo interno, y esta vibracin se transmite (TC) y la resonancia magntica (RM); mencin
hasta la ventana redonda, esto se conoce como aparte es el estudio por radioistopos.

52
 La RM de cerebro con gadolinio nos
permite explorar la posibilidad de tumores del
ngulo pontocerebeloso, adems algunas
secuencias como la HASTE permiten valorar la

presencia de colesteatoma o epidermizacin en el
odo medio.

La TC de odos permite evaluar el meato

auditivo externo seo y cartilaginoso, la caja del
tmpano, la indemnidad de los huesecillos, la
presencia de malformaciones, enfermedades

seas o de esclerosis en el odo interno, es
importante para ver la neumatizacin de la
mastoides, la ocupacin de la caja del tmpano y
la erosin del epitmpano (scutum). Puede
mostrarnos las complicaciones supurativas de
una otitis o la presencia de tumores. Permite
valorar adecuadamente fracturas del hueso

temporal.

El estudio con Tecnecio 99 en medicina nuclear
nos permite el estudio del la otitis externa en
pacientes diabticos para observar secuestro
seo.

BIBLIOGRAFA

1. Latarjet M, Ruiz-Liard A. Anatoma Humana.
4ta Edicin, 2004. Editorial Panamericana.

53
07. PATOLOGA DEL ODO EXTERNO
Dra. Ursula Zelada Bacigalupo

quistes dermoides y epidermoides, y quistes de

MALFORMACIONES CONGNITAS
primer arco. Su tratamiento quirrgico
Estn presentes desde el nacimiento, depender si presentan infecciones recurrentes o
son secundarias a defectos genticos o a provocan algn defecto esttico.
trastornos durante el desarrollo embrionario.
Pueden estar asociadas a malformaciones del TRAUMTICAS
odo medio e interno, y tambin asociadas a
sndromes (oto-branquio-renal, Treacher Collins), Por su posicin y forma, el pabelln
por lo que la evaluacin del paciente requiere un auricular est expuesto a sufrir distintos tipos de
examen cuidadoso de cabeza y cuello para traumatismos como contusiones, laceraciones,
descartar otras malformaciones. heridas por mordedura y quemaduras por fro.

Varan de grados muy leves (como orejas HEMATOMA AURICULAR

en asa o aladas, microtia (pabelln auricular poco (OTOHEMATOMA)
desarrollado) , estenosis de conducto auditivo
externo) a grados ms severos (como aplasia del Es la acumulacin de sangre en el
pabelln auricular y atresia (ausencia) del espacio subpericndrico, secundario a un trauma.
conducto auditivo externo. En este tipo de Se crea una barrera para la difusin sangunea
malformaciones es muy importante la evaluacin entre el cartlago y el pericondrio, lo que puede
auditiva (incluso antes de la resolucin esttica, llevar a la infeccin y/o necrosis del cartlago,
tanto del odo afectado como del contralateral provocando un importante defecto esttico
para definir la conducta a seguir. llamado orejas de coliflor.

En los casos de malformaciones del El tratamiento es el drenaje y posterior

pabelln se puede hacer una correccin compresin con puntos transfixiantes; se puede
quirrgica cosmtica. Cuando se trata de una usar frulas, moldes de silicona o botones para
estenosis de conducto, si sta es severa, su mantener la forma del pabelln y evitar la
tratamiento es quirrgico por el riesgo de reproduccin del hematoma.
retencin de piel (colesteatoma de conducto), no
as cuando es una atresia total, en que la LACERACIONES
recanalizacin del conducto no se recomienda. En
En heridas y laceraciones es importante
los casos de atresia bilateral es indispensable el
la precocidad del tratamiento para evitar
uso de prtesis auditivas: audfonos de
infecciones y deformidades estticas. Para esto es
conduccin sea que pueden ser externos o
necesario un adecuado aseo, debridacin y retiro
implantables; en los casos de atresia unilateral, si
de tejidos desvitalizados y sutura por planos. Las
bien no es indispensable la implementacin
heridas simples pueden ser corregidas con buen
auditiva, se puede recomendar.
resultado en una primera instancia. Si la perdida
Otras malformaciones que podemos de tejido es importante, se puede realizar
encontrar son remanentes embrionarios como reconstruccin con rotacin de colgajos o injertos
fstulas preauriculares, papilomas preauriculares, libres. Hay que considerar el uso de antibiticos

54
que acten en el cartlago (como las quinolonas) - Pericondritis: Infeccin bacteriana del cartlago
para el manejo posterior. auricular, sin compromiso del lbulo.

QUEMADURAS El tratamiento en las infecciones

bacterianas incluye aseo y desinfeccin local,
En la exposicin a muy bajas antibiticos orales (cefadroxilo, amoxicilina/cido
temperaturas, la parte superior del pabelln clavulnico, ciprofloxacino), AINEs. En la erisipela
auricular es la ms afectada, en las primeras se indican antibiticos dirigidos a Streptococcus
horas se observa una tonalidad plida de la zona, pyogenes (penicilinas) y en la pericondritis se
tornndose prpura-rojiza posteriormente, y debe cubrir tambin Pseudomonas (ej:
aparicin de bulas. Para su tratamiento no hay quinolonas).
que aplicar calor seco directo, porque aumentara
la necrosis del cartlago; s se puede aplicar luz b) Otitis externa
infrarroja o calor hmedo. Si hay prdida de
Infeccin bacteriana o mictica del
tejido: irrigacin y aplicacin de antibiticos
conducto auditivo externo. Los microorganismos
tpicos.
ms frecuentemente hallados son Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, y en el caso
INFLAMATORIAS de los hongos, Candida y Aspergillus. Los factores
predisponentes incluyen microtraumas,
1. INFECCIOSAS exposicin a humedad, calor, ausencia de
cerumen y pH alcalino; la prdida de la acidez es
a) Infecciones del Pabelln Auricular un paso previo a la infeccin, ya que causa edema
del estrato corneo y oclusin de los folculos
Suelen ser causadas por Staphylococcus
sebceos, permitiendo el crecimiento de
aureus o Streptococcus pyogenes , que ingresan a
microorganismos patgenos.
travs de heridas o microtraumas (grataje). Las
infecciones persistentes del conducto auditivo - Bacteriana localizada: Corresponde a un
externo bacterianas o micticas pueden frunculo, infeccin aguda del folculo piloso y
extenderse hasta el pabelln. Pseudomonas sus glndulas sebceas y ceruminosas en el tercio
aeruginosa es el principal microorganismo externo del conducto auditivo, causada por
responsable en las pericondritis. Staphylococcus aureus. Los sntomas son dolor y
aumento de volumen variable, que puede llegar a
El pabelln se encontrar edematoso,
ser fluctuante segn la etapa en que se
indurado, doloroso (infeccin bacteriana), puede
encuentre. Segn esto es su tratamiento, que
haber prurito asociado (infecciones por hongos),
puede ser antibitico oral (cloxacilina,
la piel puede tener exudado seroso o purulento.
cefadroxilo), tpico (mupirocina) o drenaje en
La infeccin puede extenderse a pericondrio y
etapas ms avanzadas.
cartlago auricular (condritis).
-Bacteriana difusa (swimming ear): El motivo de
Los diagnsticos diferenciales ms
consulta es el dolor, que aumenta al comprimir el
comunes incluyen:
trago o al traccionar el pabelln auricular.
- Erisipela: Por Streptococcus beta-hemoltico Tambin se exacerba al movilizar la articulacin
grupo A). Da compromiso del pabelln auricular temporomandibular (masticar, bostezar); puede
completo (incluido el lbulo), con edema, dolor y haber otorrea e hipoacusia (por oclusin). Al
eritema. examen se encontrar edema difuso del
conducto, puede haber acumulacin de detritus y

55
otorrea de color amarillo verdosa; segn su mal pronstico. El cuadro clnico se caracteriza
severidad se pueden palpar adenopatas y por otalgia progresiva, prurito, otorrea e
encontrar alteraciones de la piel adyacente hipoacusia. A medida que la enfermedad avanza
sugerentes de celulitis. El tratamiento es aparece tejido de granulacin en el piso del
principalmente tpico con gotas que combinen conducto en la unin osteocartilaginosa; es
antibiticos y corticoides. Se pueden usar como posible observar secuestros seos y se puede
coadyuvante gotas que acidifiquen el medio acompaar de edema, adenopatas
(acido brico). En el caso que por el edema no se periauriculares y trismus. Puede llegar a provocar
vea lumen en el conducto, se puede usar la trombosis del seno lateral o sigmoideo,
expansores para facilitar la entrada de las gotas, o meningitis, sepsis y muerte. Ante la sospecha
agregar antibitico oral. clnica el examen que confirma el diagnstico es
el cintigrama con Tecnecio-99 (demuestra
- Mictica: 9 % de las otitis externas. El hongo actividad osteoblstica) y con Galio (actividad de
ms frecuentemente involucrado es el Aspergillus clulas inflamatorias); este ltimo permite
y luego Candida. Tiene los mismos factores tambin ver la evolucin de la enfermedad. El
predisponentes que la otitis externa bacteriana; tratamiento incluye hospitalizacin del paciente,
los pacientes diabticos o inmunosuprimidos son compensacin de la diabetes o enfermedad
ms susceptibles, tambin puede ocurrir despus inmunosupresora y uso de antibiticos sistmicos
de uso prolongado de gotas ticas que contengan con actividad anti-pseudomnica (ciprofloxacino
corticoides y antibiticos. Los sntomas son ceftazidima) por perodos de 6 a 8 semanas.
prurito, sensacin de plenitud tica, otorrea,
otalgia e hipoacusia (secundaria a la acumulacin - Miringitis bulosa: Es la infeccin de la capa
de detritus). Al examen fsico se observa eritema externa del tmpano, de origen viral (antes se
del conducto, acumulacin de detritus de color sola culpar a infecciones por Mycoplasma), en el
griscea e hifas. El tratamiento incluye limpieza y contexto de una infeccin respiratoria alta. Sus
extraccin de detritus del conducto, acidificacin sntomas son otalgia importante y al examen se
del medio (cido brico) y/o gotas antimicticas. observa formacin de bulas en membrana
timpnica, con contenido serohemtico, las que
- Otitis externa necrotizante (maligna): U se pueden romper. Se asocia a hipoacusia
osteomielitis de base de crneo, es la infeccin sensorioneural. El cuadro es autolimitado, es
invasiva del conducto auditivo externo y del necesario dejar analgesia y eventualmente
hueso temporal, causada principalmente por antibiticos tpicos para evitar la sobreinfeccin.
Pseudomonas aeruginosa. Ocurre en pacientes
inmunocomprometidos, sobre todo adultos - Viral por Herpes Zoster: Causada por el Virus
mayores con diabetes, insuficiencia renal o en el Varicela Zoster, se caracteriza por otalgia previa a
contexto de un tratamiento que provoque la aparicin de vesculas en pabelln y conducto
inmunosupresin. Se inicia con una otitis externa auditivo externo que evolucionan a costras. El
que progresa a celulitis, pericondritis, ostetis y virus puede comprometer el nervio ccleo-
finalmente compromete la base de crneo. La vestibular (hipoacusia y vrtigo) y el nervio facial
infeccin se disemina por los conductos de (parlisis); cuando se asocia a compromiso de
Santorini hacia la base de crneo y luego por los este ltimo se denomina sndrome de Ramsay
espacios vascularizados de sta. Puede llegar a Hunt. El tratamiento incluye analgesia y, si bien
comprometer los nervios facial (agujero no hay evidencia que demuestre el beneficio, se
estilomastoideo), hipogloso (canal del hipogloso), sugiere aciclovir o valaciclovir y corticoides
abductores, trigmino (pex petroso), sistmicos.
glosofaringeo y espinal (foramen yugular); el
compromiso de estos nervios es considerado de

56
2. NO INFECCIOSAS 2. MALIGNOS
a) Reaccin alrgica a picadura de insecto Carcinoma de clulas escamosas

b) Policondritis recidivante Corresponde al 60 % de los tumores

malignos del conducto auditivo externo y
Patologa autoinmune que en el 90 % de generalmente se asocia a otorrea crnica.
los casos comienza en los cartlagos auriculares y
luego se extiende a otros cartlagos (nasales, Carcinoma basocelular
laringe, trquea). Sus principales sntomas son
dolor local asociado a edema y eritema, dolor Raro en el conducto auditivo, es ms
articular que puede estar asociado a fiebre, frecuente en el pabelln auricular por ser una
hipoacusia sensorioneural, iritis, conjuntivitis. Da zona expuesta al sol.
aumento de VHS.
Ceruminoma maligno
c) Dermatitis o eccema
15 % de las lesiones malignas del
Puede ser por atopia, aunque es conducto.
frecuente que se deba a grataje, manipulacin y
Otros menos frecuentes
uso de cotones; tambin puede aparecer por el
uso de prtesis auditivas. Produce prurito, Carcinoma adenoideo qustico,
lesiones descamativas y en algunas ocasiones melanoma, adenocarcinoma, rabdomiosarcoma.
otorrea serosa (exudado). Se trata evitando
manipular el conducto y con ungentos que El estudio de estas lesiones incluye la
combinen corticoides con antimicticos y/o otoscopa, palpacin de adenopatas, tomografa
antibiticos. computada con contraste y biopsia. El
tratamiento es quirrgico y segn el tipo de
d) Otitis externa crnica tumor es necesaria radioterapia post-operatoria.
Los lmites quirrgicos dependern de la
Similar al eccema pero de larga
localizacin y extensin de la lesin y de si hay o
evolucin. La piel se va engrosando,
no invasin del hueso temporal, edad del
disminuyendo el dimetro del conducto. Puede
paciente y su estado general.
llegar a producir fibrosis y estenosis adquirida del
conducto auditivo externo. El tratamiento es
MISCELNEAS
evitar el grataje y manipulacin, gotas de
corticoides y antibiticos en caso de infeccin,
eventual ciruga si se produce una estenosis. TAPN DE CERUMEN
Secundario a la sobreproduccin de
TUMORALES cerumen, aumento de su consistencia o
alteracin en la migracin del epitelio del
1. BENIGNOS conducto. Tambin tiene importancia en su
produccin la manipulacin y el uso de cotones.
Osteoma, papiloma, lesiones vasculares,
Los pacientes con estenosis de conducto tienen
queratocantomas, adenoma de glndulas
ms facilidad de que ste se obstruya por cera.
ceruminosas. En general se pueden observar; si
Provocan hipoacusia , tinnitus, prurito y
producen sntomas (hipoacusia, retencin de
eventualmente otalgia en el caso de que se
cera) o ante la duda diagnstica (sospecha de un
impacten. El tratamiento es la extraccin
tumor maligno), su tratamiento es quirrgico.

57
mediante irrigacin con agua tibia o extraccin personas que practican deportes acuticos.
manual. Los agentes ceruminolticos como el Generalmente asintomtico, requiere
agua oxigenada pueden servir para facilitar la tratamiento quirrgico cuando por la oclusin del
extraccin. conducto se produce hipoacusia u otitis externa
recurrente.
En caso de sospecha de perforacin del
tmpano est contraindicado la irrigacin y el uso
de agua oxigenada.
BIBLIOGRAFA

1. Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al.

CUERPO EXTRAO TICO Cummings Otolaryngology Head and Neck
Surgery, 5th Edition. Philadelphia, PA: Mosby
Es ms frecuente en nios y en pacientes
Elsevier.
con demencia. La forma ms segura de extraccin
es mediante la irrigacin, con la excepcin de los
cuerpos extraos vegetales (se hinchan) y pilas.
En el caso de insectos que se encuentren vivos,
irrigar para ahogarlos (puede ser con aceite o
vaselina), y si se tratara de bateras o pilas, la
extraccin debe realizarse lo ms rpido posible.

KERATOSIS OBTURANS

Poco frecuente. Es la acumulacin

exagerada de queratina en capas en la porcin
sea del canal, con remodelacin y
ensanchamiento de ste. Es secundario a la

alteracin de la migracin de las clulas
epiteliales, puede asociarse a rinosinusitis y
bronquiectasias. Al examen se observa un tapn
de queratina comprimida que ocluye el conducto,
el dimetro del conducto es mayor que lo normal.
En estos pacientes es necesario realizar aseos
bajo microscopio en forma frecuente, evitar la

autolimpieza.

COLESTEATOMA DE CONDUCTO

Invasin de tejido epitelial en un rea
localizada del conducto con erosin sea; se
acompaa de otalgia y otorrea crnica.

EXOSTOSIS

reas de crecimiento de hueso

localizado en la porcin sea del canal,
usualmente mltiple y bilateral. Relacionado con
la exposicin crnica al fro, frecuente en

58


Inflamatorias Malformaciones Tumorales Traumticas Miscelneas

No infecciosas Pabelln auricular Benignas Trauma Luminales
Dermatitis o eccema Malformaciones Osteoma Grataje Tapn de cerumen
Policondritis recidivante menores (orejas en Papiloma Cortes, Cuerpos extraos
Alergias asa, en copa, Queratoacantoma mordidas, Epiteliales
Otitis externa fibrosa y malformaciones del Ceruminomas y laceraciones y Keratosis obturans
crnica lbulo, etc.) otros adenomas avulsiones Colesteatoma del
Tejido de granulacin y Microtia Tumores Trauma contuso CAE
granuloma pigeno Anotia vasculares y otohematoma Quiste de inclusin
Miringitis granular Conducto auditivo Otros Fracturas del CAE epidrmica
Infecciosas externo Malignas Quemaduras seas
Imptigo, erisipela y celulitis Estenosis Carcinoma Calor Exostosis
Pericondritis auricular Atresia basocelular Fro Displasia fibrosa
Otitis externa bacteriana Otros Carcinoma Electricidad Otros
localizada Fstulas espinocelular Custicos Sndrome de la
Otitis externa bacteriana preauriculares y skin Melanoma Cicatrices oreja roja
difusa tags maligno Hipotrficas Colapso lateral del
Otitis externa bacteriana Quistes dermoides y Ceruminoma Hipertrficas CAE
necrotizante (maligna) epidermoides maligno Queloides Tofos gotosos
Otitis externa mictica Quistes branquiales Otros Oreja en coliflor Condrodermatitis
Otitis externa viral Herpes de 1er arco nodular crnica
zoster tico Otras lesiones
Miringitis bullosa dermatolgicas

Anexo 07.1. Patologa del odo externo

08. PATOLOGA DEL ODO MEDIO
Dr. Carlos Stott Caro

Dentro de la patologa de odo, este cambio en la mucosa que lleva a una metaplasia
captulo reviste una incidencia importante. Sern de esta. Esta patologa es conocida con las siglas
pocas las personas que no estarn sometidas a OME (otitis media con efusin). Aqu entran a
algunas de estas enfermedades en el transcurso participar otros agentes como son la alergia,
de sus vidas. Para mejor estudiar estas alteraciones anatomo-fisiolgicas (como pueden
enfermedades, las dividiremos en: inflamatorias; ser las alteraciones craneofaciales), factores del
tumorales; traumticas; y congnitas husped y del medio (como ejemplo el tabaco) y
por supuesto el factor infeccioso. Esto puede
INFLAMATORIAS prolongarse en el tiempo, ocasionando una
hipoacusia de transmisin (sntoma cardinal del
OTITIS MEDIA CON EFUSIN (OME) cuadro), que como esto es ms frecuente que
suceda en nios pequeos, es muy importante
La clave en este grupo es la trompa de para un adecuado desarrollo del nio. De hecho,
Eustaquio (tuba auditiva), la cual es la encargada la primera causa de hipoacusia adquirida en el
de ventilar el odo medio, equiparando presiones nio es justamente la OME, y su impacto en el
entre el espacio del odo medio y la rinofaringe, al desempeo auditivo y desarrollo cognitivo puede
mismo tiempo que es su va de drenaje. A su vez, ser enorme.
es esta la va que utilizan los grmenes para llegar
al odo medio. El cierre de la trompa puede ser
agudo, como por ejemplo un cambio brusco de
presin, conocido como barotrauma, el cual
puede suceder en vuelo o en buceo. Aqu, un
brusco cambio de presin no permiti el
adecuado intercambio gaseoso entre el odo
medio y la rinofaringe, ocasionando una presin
negativa aguda, que puede ir acompaada de un
exudado dentro del odo medio. Problema
autolimitado en la generalidad de las veces y que
pasa solo usando descongestionantes por un par
de das.
Figura 08.1. La mayora de las patologas del
Ahora tambin, este problema odo medio se originan en una disfuncin de la
ventilatorio puede darse en el contexto de una tuba auditiva o trompa de Eustaquio.
inflamacin de la va area superior, que
agudamente cierre la trompa. Al igual que la
anterior, esto es autolimitado. El problema Dado que esta patologa es silente, es
sucede cuando este cierre es ocasionado por muy importante la sospecha clnica y el adecuado
inflamacin y este bloqueo persiste en el estudio audiolgico (audiometra e
transcurso de las horas y das, llevando a un impedanciometra), cuando se requiera. Si el nio
acumulo de lquido en el odo medio y a un es pequeo, no podr ayudarnos en el
diagnstico, pero si una actitud de no estar con la

60
audicin en perfecto estado, distrado, con falta hipoacusia de conduccin, habitualmente
de atencin, acercndose a la TV, etc. pueden ser bilateral, acompaada de una impedanciometra
muy tiles. con curvas B y reflejos auditivos abolidos
representa el sello del cuadro.

El tratamiento se encaminar a su
patologa de base y la observacin estricta. La
mayora de las otitis medias con efusin se
resolvern espontneamente antes de los tres
meses de evolucin (la tuba auditiva madurar y
el odo medio recibir la ventilacin necesaria).

Un periodo de ms de 12 semanas nos

obliga a ser ms activos, pudiendo en casos
seleccionados llegarse a la miringotoma
(puncin timpnica) con colocacin de tubos de
ventilacin, tambin llamados colleras.

Si esta entidad clnica no es reconocida

ni tratada, pudiera pasar a una etapa ms severa
Figura 08.2. Un bloqueo persistente de la
que es una retraccin de la membrana timpnica,
tuba auditiva, por ejemplo por un fenmeno
que se apoya en las estructuras del odo medio,
inflamatorio persistente (en amarillo) puede
como son los huesecillos, pudiendo erosionar
llevar a una falta de ventilacin del odo
estos, agregando ms hipoacusia y dao al odo.
medio. Dentro de esta cavidad, ahora cerrada,
La etapa final, es lo que se conoce como otopata
ocurrir un proceso de absorcin de
fibroadhesiva, que ya es irreversible en su curso.
nitrgeno (N2) hacia el plasma, debido a que
En esta entidad el bloqueo de la tuba auditiva
la presin parcial de nitrgeno en plasma es
(trompa de Eustaquio) lleva a una presin
menor a la del aire del odo medio. Esto
negativa persistente al interior del odo medio, la
llevar a una disminucin del volumen de aire
que a su vez genera una retraccin de la
del odo medio, y una presin total negativa.
membrana timpnica hacia el interior del odo
Esta presin negativa generar un filtrado de
medio. Esta retraccin puede progresar hasta
lquido seroso desde el plasma, que puede
comprimir y destruir por fenmenos isqumicos
llenar el odo medio. Esta es la efusin de la
asociados a dicha compresin, incluso los
otitis media con efusin u otitis media serosa.
huesecillos del odo, con gran impacto en la
La presin negativa comentada puede
audicin. En algunos casos esta retraccin puede
adems generar una retraccin de la
progresar a una perforacin timpnica o a una
membrana timpnica.
otitis media crnica colesteatomatosa (ver ms
adelante). Y todo comienza por la patologa de la

tuba auditiva o trompa de Eustaquio.
Dentro del examen fsico del paciente, el
tmpano se ver opaco, se perder su traslucencia
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
habitual. Sin embargo, incluso para el
La OMA es la infeccin bacteriana ms
especialista, a veces este hallazgo a la otoscopa
frecuente del nio. Es la entrada al odo medio,
puede no ser demasiado evidente. Es mejor
desde la rinofaringe, de grmenes que producirn
mantener un alto nivel de sospecha y apoyarse
una reaccin inflamatoria y por ende pus en la
por los exmenes audiolgicos comentados: Una

61
cavidad del odo medio. Esto llevara a la presin respiratoria aguda, que aporte los grmenes
sobre la membrana timpnica y por ende al necesarios para producirla. Los grmenes pueden
sntoma cardinal de esta enfermedad que es la ser virales o bacterianos. Los primeros sern muy
otalgia. Si la presin ejercida sobre la membrana autolimitados y son de curso rpido. Los
timpnica es muy intensa, la membrana se segundos son de intensidad ms importante en
lesiona y sale pus al conducto (otorrea). Como ya los sntomas, siendo en un alto porcentaje (casi
lo habrn sospechado, para que tengamos una 2/3) el Streptococcus pneumoniae y el
OMA, debemos tener previamente una infeccin Haemophilus influenzae, por lo que el antibitico

Figura 08.3. En la otitis media aguda, la otoscopia resulta fundamental para determinar la probabilidad de
un diagnstico real de un cuadro de origen bacteriano (con la implicancia de considerar el uso de
antibioterapia. Elementos claves son por un lado el enrojecimiento de la membrana timpnica y las
estructuras cercanas al tmpano, pero por sobre todo la opacidad de la membrana en el contexto de un
cuadro de otalgia aguda, como se puede apreciar en ambas otoscopias de la derecha. En la otoscopia
inferior derecha, se ve adems un abombamiento intenso de la membrana timpnica donde solo el umbo
(porcin final del martillo) se ve invaginada dando la sensacin de una donut. En contraste las
imgenes a la izquierda muestran otoscopias normales. En la imagen inferior izquierda se ve adems una
placa blanca de timpanoesclerosis, un hallazgo totalmente normal (que puede representar un proceso
cicatricial de una patologa pasada ya resuelta). Lo mostramos dado la frecuencia no solo de encontrarla,
sino de malinterpretarla como algo patolgico.

62
a eleccin en primera lnea es la amoxicilina 90- OTITIS MEDIA CRNICA (OMC)
100 mg/kilo de peso al da, repartido en dos dosis
(con un mximo de 2 gramos al da), por 10 das. OMC simple
De segunda eleccin tenemos a las amoxicilinas
La enfermedad crnica de la mucosa del
potenciadas y a las cefalosporinas de segunda
odo medio por ms de 12 semanas, es
generacin.
denominada OMC. A su vez y por motivos
Tambin es importante saber, que luego acadmicos, la perforacin timpnica que no
de resuelta la OMA, si hubo perforacin de la cierra en el mismo plazo, es considerado una
membrana timpnica, sta cierra casi siempre de OMC tambin.
manera espontnea y que adems es posible
sta es una enfermedad inflamatoria no
tener liquido en el odo medio hasta 4 a 6
infecciosa (aunque habitualmente se sobreinfecta
semanas (OME post-OMA), lo cual es normal y
dando reagudizaciones) y su causa es
solo debe ser observado. Por otro lado, para
multifactorial, teniendo gran importancia:
complicar las cosas, es muy posible que la OME
sea un sitio propicio para que en el contexto de - El mal funcionamiento crnico de la trompa de
una infeccin de la va area alta, se desencadene Eustaquio o tuba auditiva.
una OMA. Solo el seguimiento de estos pacientes,
podr llevarnos a la clave de que fue primero. - Causas genticas y constitucionales que afecten
el normal desarrollo y evolucin de las
OMA recurrente (OMA-R) infecciones.
Un subtipo de OMA, que se repite con - El tipo de germen, su virulencia, resistencia y
una frecuencia de 3 episodios en 6 meses o 4 en patogenicidad.
12 meses. Este subtipo debe hacernos sospechar
que existe una condicin subyacente, que no ha - Caractersticas anatmicas del odo medio, tuba
sido estudiada o tratada, que lleva a estos auditiva y/o nasofaringe.
cuadros repetidos. El manejo general incluye la
vacunacin al da, evitar el tabaco As como el sntoma cardinal de la OMA
intradomiciliario, favorecer la lactancia materna e es la otalgia, en esta patologa es la otorrea
intentar quitar al paciente de sala cuna; segn indolora recurrente y la hipoacusia progresiva en
corresponda. Se deben tratar tambin las el tiempo. La sintomatologa puede ser muy
condiciones favorecedoras como la rinitis variable, desde otorrea muy frecuente y gran
alrgica. Si el paciente no responde, est indicado hipoacusia, hasta solo una muy leve hipoacusia
el manejo quirrgico mediante adenoidectoma por una pequea perforacin. El tipo de otorrea
(para remover biofilms) con o sin instalacin de puede orientar al germen, siendo Pseudomonas
tubos de ventilacin timpnica; aunque es de un olor ftido caracterstico, que adems
materia de debate. Ante cuadros muy repetidos o puede indicar una patologa subyacente.
segn sospecha clnica, est indicado el estudio
El diagnostico se realiza con un
de inmunodeficiencias congnitas y adquiridas, y
otoscopio y/o microscopio, que visualizar la
eventualmente patologa respiratoria como
perforacin, de tamao muy variable y si el
disquinesia ciliar primaria y fibrosis qustica (en
proceso esta activo, la otorrea presente, junto a
especial si se asocia a otros cuadros respiratorios
una mucosa de odo medio inflamada.
recurrentes como sinusitis o bronquitis).
El tratamiento de la reagudizacin

consiste en antibiticos tpicos no ototxicos
(ciprofloxacino con o sin corticoides) y puede

63
requerir limpieza bajo microscopio. Para evitar metaplasia, migracin, microperforaciones, entre
recurrencias, el paciente no debe mojarse el odo otras.
y ducharse con un tapn de algodn con vaselina
slida. Se debe estar atento a la aparicin de c) Colesteatoma adquirido secundario: Invasin
complicaciones. del epitelio por una perforacin ya existente, una
ciruga o un rasgo de fractura. El epitelio tambin
El tratamiento definitivo es el quirrgico, destruye en forma progresiva las estructuras del
en el cual se repara la membrana timpnica con odo medio. Cada una de estas tiene sus
un injerto (timpanoplasta). Es una ciruga caractersticas bien definidas, pero tienen en
funcional cuyo objetivo primario es el cierre comn la destruccin progresiva de estructuras
anatmico para evitar nuevas infecciones y sus del odo medio y por ende complicaciones que
complicaciones, y el secundario es mejorar la sern vistas en el capitulo siguiente.
audicin de ser posible. Para realizar esta, el odo
debe estar sin actividad infecciosa por al menos 3 Este subgrupo de OMC tambin debe ser
meses, tiempo en que la mucosa del odo medio tratado quirrgicamente, pero de una manera
se ha recuperado para realizar el acto quirrgico. mas apremiante y agresiva, pues aqu la
Si hay dao de la cadena de huesecillos, se repara prevencin de las complicaciones es prioritaria. A
en el mismo tiempo quirrgico con una diferencia de la anterior, es una ciruga
osiculoplasta con o sin prtesis. erradicadora de la enfermedad y puede requerir
retirar estructuras para lograrlo; preservar o
OMC colesteatomatosa mejorar la audicin slo se realiza si es posible.
Esto puede hacerse en dos tiempos o en un
Existe un subgrupo de esta patologa, tiempo quirrgico, mediante las cirugas llamadas
que es el colesteatoma del odo medio. Se trata mastoidectomas; la ms habitual en nuestro
de una lesin no tumoral constituida por epitelio medio es la ciruga radical modificada del odo.
escamoso queratinizado dentro del odo medio.
Tiene un comportamiento erosivo localmente Un buen punto semiolgico, es que las
agresivo que lleva a una destruccin sea otorreas producidas por las OMC
progresiva con serias complicaciones potenciales. colesteatomatosas son casi en un 100% de mal
Se compone de un contenido descamativo olor, en comparacin con las OMC simples.
(queratina), una matriz que lo produce y una
perimatriz inflamatoria. Segn su patogenia se OMC fibroadhesiva
clasifica en:
Producto de una disfuncin tubrica
a) Colesteatoma congnito: Epitelio detrs de crnica que produce retraccin timpnica,
una membrana timpnica intacta. Error erosin de huesecillos y eventualmente
embrionario. acumulacin de queratina con progresin a un
colesteatoma.
b) Colesteatoma adquirido primario: Se origina
en una retraccin timpnica importante, que Otras OMC
hace que el epitelio de la membrana timpnica,
Otras condiciones crnicas de la mucosa
invada el odo medio; como es queratinizado,
del odo medio incluyen la OMC granulomatosa
forma un saco que progresa en tamao y
(habitualmente de origen autoinmune como en la
destruye hacia el odo medio. Hay varias teoras
enfermedad de Wegener), el granuloma de
que intentan explicar este fenmeno de paso de
colesterol y algunas infecciones especficas del
epitelio hacia el odo medio, incluyendo
odo medio (ej: tuberculosis).

64
 sbitos de presin atmosfrica, como pueden
TUMORALES
ocurrir al bucear o al viajar en avin) y la
observacin tienden a ser tratamiento suficiente
Aunque poco frecuentes, se debe
conocer el paraganglioma o tumor glmico. para la entidad.
Lesin benigna que afecta el odo medio, pero
que por su ubicacin, destruye el odo, pudiendo CONGNITAS
no solo producir hipoacusia, sino que lesiones
neurolgicas. Su sntoma es el tinnitus pulstil OTOESCLEROSIS
cardio-sincrnico (coincide con el pulso cardiaco).
Es una enfermedad de tipo gentica que
En general todo tinnitus pulsatil cardio-sincrnico
afecta la cpsula tica (hueso que rodea al odo
unilateral persistente, debe ser evaluado por
interno); y su lesin histolgica caracterstica es la
otorrinolaringologa y probablemente con
otoespongiosis. Predomina la lesin que
imgenes radiolgicas para descartar esta
compromete la ventana oval, fijando en forma
entidad. Su tratamiento es quirrgico.
progresiva el movimiento que realiza el estribo y
Existe una variedad de otros tumores por ende, produciendo una hipoacusia de
benignos (ej: schwannoma, adenoma) o malignos transmisin (al estar fijo, no transmite de forma
(ej: adenocarcinoma), que son muy infrecuentes. adecuada la onda sonora hacia el odo interno) de
tipo progresiva en el tiempo y casi en un 70 a 80%
TRAUMTICAS bilateral (aunque de inicio y magnitud
asimtricos). Afecta preferentemente a mujeres
El trauma que afecta al odo medio 2:1, en edad adulta (30 a 40 aos), y aunque se
puede producirse de manera directa a travs del han mencionado como factores agravantes la
conducto auditivo, por entrada de objetos de infeccin por virus sarampin y el embarazo, esto
forma casual o iatrognica; como tambin por no est claro y actualmente se acepta que es una
una fractura del hueso temporal en un TEC, cuyo enfermedad gentica de penetrancia incompleta.
rasgo de fractura pasa por la neumatizacin del
sta es una de las hipoacusias de
odo medio (ver capitulo de patologa traumtica
transmisin que se caracterizan por presentar un
de hueso temporal para mas detalle).
tmpano normal a la otoscopa. La
Las perforaciones timpnicas impedanciometra mostrar una curva As y
traumticas suelen cerrar de manera espontnea reflejos auditivos negativos (ver capitulo de
antes de los 3 meses, aunque se debe descartar exmenes complementarios). En algunos casos
una lesin osicular y otras complicaciones como avanzados puede comprometer la cclea
fstulas perilinfticas. (otoesclerosis coclear) y producir una hipoacusia
mixta.
Otro trauma que no tiene relacin con
golpe, es el barotrauma, que se produce por un Puede tratarse con audfonos o con
cambio brusco de presin. En el fondo lo que ciruga (estapedostoma, donde el estribo fijo a la
ocurre es una disfuncin aguda de la trompa de ventana oval se reemplaza por una prtesis
Eustaquio que no alcanza a compensar el cambio habitualmente metlica que puede vibrar
sbito de presin del medio ambiente. En esta libremente y por ende volver a transmitir la onda
patologa es posible ver equimosis intensas de la mecnica de presin sonora de forma adecuada,
membrana timpnica. El favorecer una buena resolviendo al hipoacusia de transmisin).
funcin tubaria (y evitar durante un periodo de

algunos das o semanas la exposicin de cambios

65
OTRAS PATOLOGAS CONGNITAS Por otra parte, malformaciones del odo
medio, en especial de los huesecillos, se ven con
Otras condiciones congnitas del odo frecuencia en pacientes con microtia.
medio pueden presentarse de manera aislada,
asociadas a otras malformaciones congnitas o Finalmente y como ya se mencion,
como parte de sndromes. Muchas son existe una forma de colesteatoma congnito, por
diagnsticos diferenciales de otoesclerosis como atrapamiento ectodrmico en la formacin del
la fijacin congnita de la platina del estribo y las odo medio.
patologas del odo medio en la osteognesis
imperfecta, la osteopetrosis y la enfermedad de BIBLIOGRAFA
Paget.
1. Flint PW, et al. Cummings Otolaryngology
Head and Neck Surgery, 5th Edition. Philadelphia,
PA: Mosby Elsevier; 2010.

Externo Medio Interno

Pabelln auricular Otitis media aguda Laberintitis
Infecciosa Otitis media con efusin - Viral
- Fornculo, imptigo, erisipela y Otitis media crnica - Txica
celulitis Simple (perforacin timpnica - Supurativa (etapas: serosa,
- Pericondritis >3 meses) purulenta, fibrosante y
No infecciosa - Inactiva esclerosante)
- Policondritis recidivante - Activa - Por infecciones especficas
- Eccema/Dermatitis Adhesiva/Retrctil (pars flaccida (ej: sfilis)
Conducto auditivo externo o tensa) - Autoinmune
Infecciosa bacteriana - Bolsillo estable Neuritis vestibulococleares
- Otitis externa bacteriana - Bolsillo progresivo - Neuritis vestibular
localizada (foliculitis) - Bolsillo peligroso - Hipoacusia sbita
- Otitis externa bacteriana difusa Colesteatomatosa (lesin - Accidente cocleovestibular
- Otitis externa necrotizante epitelial)
("maligna") - Congnita
Infecciosa fngica - Adquirida primaria
- Otitis externa mictica - Adquirida secundaria
Infecciosa viral Otras
- Inespecfica - Granulomatosa, granuloma de
- Herpes zoster tico / Sndrome de colesterol, etc.
Ramsay-Hunt Complicaciones de otitis media
No infecciosa - Ej: mastoiditis coalescente
- Eccema/Dermatitis
- Otitis externa crnica
Tmpano (capa externa)
- Miringitis bulosa
- Miringitis granular

Anexo 08.1. Patologa inflamatoria del odo externo, medio e interno

66
09. COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA
Dr. Juan Cristbal Maass Oate

La incidencia de complicaciones
IMPORTANCIA
intratemporales secundarias a OM es de un 0,004 a un
La otitis media (OM) es tan frecuente que se 3%, correlacionndose negativamente con el nivel de
cree que casi todos los nios experimentarn un desarrollo de la poblacin. Aproximadamente un 75% de
episodio durante la infancia, incluyendo cuadros virales las complicaciones intratemporales son secundarias a
o bacterianos. Las complicaciones de sta, si bien son OMC, siendo slo un 25 % secundarias a otitis media
menos frecuentes que en el pasado, siguen siendo aguda (OMA). La OMC se complica en una proporcin
potencialmente mortales. Por tanto es fundamental que mayor, sin embargo las complicaciones de la OMA son
los mdicos generales y los especialistas no ms frecuentes por la alta frecuencia de OMA en la
otorrinolaringlogos tengan conocimiento de las poblacin. Debido a la diferente distribucin de las OM
distintas complicaciones as como que sean capaces de con la edad, en adultos las complicaciones son ms
diagnosticar, iniciar el tratamiento y derivar frecuentemente secundarias a OMC y en nios a OMA.
precozmente a los pacientes que presenten La presencia de colesteatoma con la inflamacin y la
complicaciones de la OM (que son objetivos EUNACOM). erosin sea subsecuentes aumentan la posibilidad de
complicaciones en la OMC. La complicacin ms
frecuente de todas es la mastoiditis aguda. sta se
EPIDEMIOLOGA
puede dar hasta en el 18% de la OMA. Las
complicaciones intracraneanas se producen en el 0,8%
No hay muchos datos de la incidencia de
de los pacientes con OM y en un 80% vienen de OMC.
complicaciones de la OM de la era pre-antibitica, sin
De las complicaciones endocraneanas, la ms frecuente
embargo se sabe que el 25 al 50 % de stas se
es la meningitis aguda. Las complicaciones derivadas de
complicaba. Luego entre los aos 80 y 90 la incidencia
la OMA son ms frecuentes pero las de la OMCa en
de OM y de sus complicaciones disminuy en forma
general son ms probables, severas, peligrosas y
importante probablemente gracias a la introduccin de
mortales, tanto por la presencia de otros daos que
los antibiticos, a las mejores condiciones sanitarias y al
pueden facilitar la diseminacin como por la
mejor acceso a salud de la poblacin. Como referencia
bacteriologa imperante.
en Chile, la prevalencia de otitis media crnica (OMC) en
poblacin escolar ha disminuido desde un 2,12% en
1973 a un 0,3% en 1999. Sin embargo, a pesar de esto, la FISIOPATOLOGA
razn o tasa con que las OM se complican (0,02-0,04%) y
la mortalidad asociada se han mantenido constantes Las complicaciones de la OM se originan en
durante los ltimos 15 aos. Por otro lado, hay general por la diseminacin de la infeccin o inflamacin
pacientes predispuestos gentica o ambientalmente a desde la cavidad del odo medio a otras estructuras. sta
OM y que an en caso que disminuya la incidencia se puede producir por va directa (erosin sea),
deben ser seguidos y diagnosticados precozmente para hematgena (a travs de canales, senos venosos o la
evitar la aparicin de complicaciones y secuelas. La vena emisaria, por trombos u osteotromboflevitis) o por
mortalidad de las complicaciones en general va entre el vas pre-formadas (ventanas, conductos, cisuras,
8 al 16% pero cuando hay complicaciones dehiscencias congnitas, secundarias a un colesteatoma
intracerebrales, sta sube al 26%. o postquirrgicas).

67
 La bacteriologa de la OM complicada es la de otras complicaciones (es recomendable solicitar
misma que la de los procesos agudos o crnicos imgenes).
subyacentes (ver captulos de OMA y OMC),
agregndose una mayor frecuencia de Staphylococcus Una situacin relativamente frecuente es la
aureus (complicaciones secundarias a OMA y OMC) y la presencia de dolor irradiado al odo en el contexto de
posibilidad de grmenes anaerobios (especialmente en una perforacin timpnica simple sin supuracin ni otros
OMC). signos otolgicos como mayor hipoacusia. En este
ltimo caso no se debe sospechar una otitis complicada.
DIAGNSTICO
EXAMEN FSICO
Se realiza en base a la sospecha clnica pero
La mayora de los problemas diagnsticos se
requiere confirmacin imagenolgica o de laboratorio
deben a no examinar adecuadamente. Por esto, al igual
(puncin lumbar como en el caso de una meningitis).
que frente a cualquier paciente, se debe realizar un
examen ORL exhaustivo as como de cabeza y cuello y
SOSPECHA CLNICA
neurolgico con nfasis en los pares craneanos y los
Frente al antecedente de una OM acitva (aguda signos menngeos. Recordar que los signos vitales
o crnica) reciente o intercurrente se debe sospechar la siempre deben ser controlados, y que pueden ser la
presencia de complicaciones de stas; en especial primera alarma en caso de una sepsis.
cuando se presenta fiebre alta en agujas, dolor intenso
de odo o cefalea no habitual, que no ceden con
ESTUDIO
analgsicos o antipirticos y la falta de respuesta a
Ante la sospecha de complicaciones, para
tratamiento mdico adecuado luego de 48 o 72 horas.
confirmar el diagnstico se requiere la realizacin de un
La fiebre en particular debe parecernos sospechosa
scanner o tomografa computarizada (TC) de odos,
cuando reaparece despus de haber remitido
idealmente con contraste. En algunos casos se requiere
inicialmente o persiste con supuracin a pesar de
un TC con contraste o una resonancia magntica (RM)
tratamiento. Existen otros sntomas y signos que
de la o las posibles otras regiones afectadas. Es
dependen especficamente de la complicacin que se
fundamental anotar los antecedentes clnicos y la
presente que deben alertarnos al no ser normales en el
sospecha lo ms especficamente posible en la orden de
contexto de una OM, como signos focales, irritabilidad,
examen para la correcta interpretacin y realizacin del
somnolencia, vmitos explosivos, edema de papila,
examen ms adecuado. Adems, de acuerdo a las
compromiso de pares craneanos u otros sntomas
caractersticas especficas de cada cuadro clnico se debe
neurolgicos, dificultad para mover el cuello o aumento
plantear y realizar oportunamente una puncin lumbar,
de volumen local periauricular o cervical. En pacientes
o bien se deben solicitar estudios de audicin y
menores o imposibilitados de aportar muchos datos se
equilibrio.
debe sospechar otitis y sus complicaciones como causa
de fiebre alta o de evolucin trpida. La OMC en general Es recomendable tener valores de ingreso de
no duele por lo que la aparicin de dolor asociado a marcadores de inflamacin aguda para el seguimiento y
signos de infeccin deben hacer sospechar la presencia la respuesta a antibiticos como hemograma
de una complicacin. (exhibiendo leucocitosis, desviacin izquierda y aumento
de la VHS) y protena C reactiva (nivel incluso sobre
Es importante destacar que cuando ya existe
100mg/dl o 10mg/ml segn el laboratorio). Tambin es
una complicacin, existen ms posibilidades que
muy importante cultivar la secrecin tica y
aparezca una segunda. Por lo que frente al diagnstico
hemocultivar idealmente antes de iniciar antibiticos. En
de cualquier complicacin se debe descartar la presencia
caso de no haber respuesta a antibiticos empricos ni

68
grmen claro, los hemocultivos seriados pueden ser de borramiento del surco retroauricular. Al scanner adems
gran utilidad. de velamiento mastodeo por secreciones hay erosin
sea y coalescencia de celdillas mastodeas (alistresis).
El velamiento de celdillas mastoideas sin Esta condicin en general requiere ciruga para drenar la
destruccin sea se puede ver en otras patologas como mastoides y eliminar el hueso necrtico e infectado
la OMA no complicada, la otitis media con efusin (mastoidectoma). Puede condicionar la aparicin luego
(OME) y tambin como hallazgo. Sin sintomatologa ni de una complicacin intracraneana en caso de no ser
clnica alguna, un velamiento de celdillas mastoideas tratada oportunamente. Muy excepcionalmente est
aislado sin otros signos de alarma debe ser considerado descrita la mastoiditis sin OMA por obstruccin del antro
un hallazgo sin importancia clnica. Es frecuente este mastodeo. Lo que si puede darse ms frecuentemente
hallazgo radiolgico en TC o RM de cerebro tomados por en el contexto de una OMC. Es fundamental buscar la
otros motivos como cefalea y frecuentemente son ostetis y la coalescencia de celdillas al scanner para
informados como mastoiditis. diagnosticarla (Figura 09.1).

CLASIFICACIN b) Parlisis facial

Es una complicacin poco frecuente. Puede ser

1. INTRATEMPORALES
de severidad variable y darse solo por inflamacin pero
a) Mastoiditis aguda frecuentemente se asocia a dehiscencias seas. En el
contexto de una OMA se recomienda una puncin
Es la complicacin ms frecuente. Clnicamente timpnica para descomprimir. No debe ser confundida
se caracteriza por otalgia importante e inflamacin de la con una parlisis facial secundaria a Otitis Externa
regin retroauricular. Puede evidenciarse dolor a la Necrotizante.
percusin de la mastoides, edema, eritema y
reblandecimiento mastodeo, solevantamiento del
pabelln auricular hacia lateral e inferior, tambin

Figura 09.1. Esquema de corte axial de TC de odo derecho con contraste pseudo-coloreada. Se esquematiza de
izquierda a derecha el aspecto de un odo normal, dos odos con Otitis Media Aguda y un odo con una
Mastoiditis Aguda (MA). Los pseudo-colores en una tomografa equivaldran a distintos tonos de gris. En una
tomografa contrastada real deberan brillar: En rojo la arteria cartida interna, en azul el seno lateral y en
amarillo el realce del contraste iodado en el tejido inflamado. Debera verse ms oscura en caf-gris la
secrecin purulenta.
* Alisteresis: Destruccin de celdillas, caracterstico en la mastoiditis y ausente en una OMA. Notar que tanto
en OMA como en MA hay velamiento de mastoides, por lo que esto no hace el diagnstico.

69
c) Laberintitis

Debe ser sospechada ante la presencia de

vrtigo y/o hipoacusia de componente sensorioneural
brusca, progresiva o fluctuante. Puede ser definitiva o
reversible, dependiendo si slo existe inflamacin del
odo interno o infeccin difusa con pus. Puede producir
cofosis (sordera total).

d) Fstula laberntica

Puede acompaar o no a una laberintitis. Se

asocia a la presencia de dehiscencias seas. Se
caracteriza por vrtigo con nistagmo provocado al hacer
esfuerzos, Valsalva o compresin del trago (signo de la
fstula) e hipoacusia sensorioneural. La sospecha clnica
es muy importante ya que puede pasar desapercibida al
TC de odos.

e) Petrositis y sd. de Gradenigo o de la punta del peasco

Cuando la infeccin se extiende a travs de la

neumatizacin de la punta del peasco. La triada que
caracteriza al sndrome incluye paresia del VI par, dolor
en hemicara por compromiso del trigmino ipsilateral y
otorrea. La afectacin del trigmino es variable pero en
general afecta primero a la rama oftlmica (V1) de ste.

2. EXTRATEMPORALES EXTRACRANEANAS
a) Abscesos crneo-cervicales

La infeccin se extiende (en general por erosin Figura 09.2. Esquema de corte axial de Tomografa
sea) desde el odo medio, pex petroso o mastoides Computarizada de Odo Derecho con contraste pseudo-
hacia otras regiones de la cabeza y del cuello. Estos coloreada. Se esquematiza de izquierda a derecha y de
abscesos se denominan segn su localizacin: arriba a abajo el aspecto de una Mastoiditis Aguda
- Con extensin sub-peristica: Mastodeo, Cigomtico (MA) aislada, una MA con Absceso Mastoideo, una con
y de Luc (al conducto auditivo externo). Absceso Extradural, otra con Absceso Cerebral y otra
complicada con una Trombosis del Seno Lateral. Abajo
- Hacia los espacios profundos del cuello: Bezold a la izquierda se esquematiza una Petrositis. Los
(entre msculos esternocleidomastoideo y digstrico) y pseudo-colores en una tomografa equivaldran a
distintos tonos de gris. En una tomografa contrastada
de Mouret o Citelli (o ygulo-digstrico). Desde aqu se
real deberan brillar: En rojo la arteria cartida interna,
pueden extender hacia otros espacios profundos del
en azul seno lateral y en amarillo el realce de contraste
cuello y mediastino.
iodado en el tejido inflamado. Debera verse ms
b) Abscesos metastsicos y sepsis oscura la secrecin purulenta pseudo-coloreada en
caf-gris. a: absceso.
Se producen cuando la infeccin se extiende
por va hematgena a mediastino y a distancia.

70
3. EXTRATEMPORALES INTRACRANEANAS - Empiema subdural: En caso de que el pus se acumule
entre las meninges. Se caracteriza por hipertensin
Con frecuencia se asocia ms de una endocraneana severa y signos focales.
complicacin.
- Absceso cerebral: Se ubican ms comnmente en
a) Meningitis aguda lbulo temporal ipsilateral pero tambin pueden afectar
el cerebelo. Por tanto pueden producir afasia y
Es la complicacin intracraneana ms signologa cerebelosa.
frecuente. Se sospecha por signos meningeos y de
hipertensin endocraneana como cefalea, fiebre, c) Trombosis del seno lateral
irritabilidad y fotofobia. Una vez estabilizado el paciente
se debe resolver el problema otolgico, eventualmente Frecuentemente acompaa a otras
con ciruga. complicaciones. Se debe sospechar con CEG, fiebre en
agujas, cefalea intensa, rigidez de cuello y ante la
b) Abscesos y colecciones intracraneanas presencia de otras complicaciones. Se puede extender a
los dems senos y producir una hidrocefalia ottica
Son la segunda complicacin intracraneana ms (hipertensin endocraneana concomitante con otitis) o
frecuente. Requieren tratamiento con antibiticos por al al resto del organismo con embolismo pulmonar, sepsis
menos 6 semanas, ciruga otolgica y drenaje directo o y abscesos metastsicos. Requiere antibiticos, la
estereotxico. Pueden tener diferentes localizaciones: resolucin del cuadro otolgico y la resolucin de las
otras complicaciones asociadas. No hay consenso en el
- Absceso extradural: El ms frecuente, se ubica entre la
manejo pero puede requerir la extraccin del trombo y
duramadre y el hueso temporal.
de anticoagulacin.

Intratemporales Extratemporales Extracraneanas Extratemporales Intracraneanas

- Destruccin de huesecillos - Abscesos subperisticos - Meningitis
- Otomastoiditis coalescente (cigomtico, mastoideo y de Luc) - Absceso extradural
- Petrositis - Abscesos de espacios profundos - Absceso subdural
- Parlisis facial (Bezold, Mouret/Citelli) - Absceso cerebral
- Fstula laberntica - Tromboflebitis del seno lateral
- Laberintitis - Hidrocefalia ottica
Tabla 09.1. Complicaciones de otitis media (aguda y crnica)

centro de un absceso a menos que estos sean pequeos.

TRATAMIENTO
Por lo tanto se debe drenar cuando existe evidencia de
coleccin purulenta o abscedacin. Esto incluye el
MANEJO GENERAL
drenaje especfico de cada coleccin producida, ya sea
por via quirrgica cervical, otolgica o neuroquirrgica, y
Los pacientes con complicaciones de OM deben
ser manejados en un ambiente hospitalario terciario. el drenaje del odo medio con puncin timpnica cuando
es OMA sin supuracin o con la ciruga de la OMC para
Tienen riesgo de sepsis por lo que deben ser hidratados
adecuadamente y recibir tratamiento antibitico drenar el pus acumulado y erradicar la enfermedad
(mastoidectoma o ciruga radical de odo). Toda OMC
adecuado. Una vez estabilizado el paciente se debe
derivar al paciente a un centro capaz de resolver su complicada requiere ciruga. La OMA complicada si
drena espontneamente o responde adecuadamente al
complicacin y atacar el foco de la infeccin. Los
antibiticos no tienen buena llegada ni accin en el tratamiento puede no requerirla.

71
TRATAMIENTO ANTIBITICO BIBLIOGRAFA

El tratamiento antibitico inicial debe ser de
amplio espectro y capaz de pasar la barrera hemato- 1. Diamante V. Otorrinolaringologa y afecciones
enceflica incluyendo una especial cobertura para conexas. El Ateneo, Buenos Aires, 2004.
Staphylococcus aureus, Pseudomonas y anaerobios,
2. Dubey SP, et al. Complications of chronic suppurative
sobre todo frente a las complicaciones de la OMC. Un
otitis media and their management. Laryngoscope
buen esquema inicial en caso de complicacin de OMA 2007;117:264-7.
podra ser CeftriaxonaClindamicina y en caso de una
OMC Ceftazifdima-Amikacina-Clindamicina o Penicilina- 3. Herskovic P, et al. Perfil de conocimientos EUNACOM,
Kemicetina-Gentamicina. La dosis de Ceftriaxona ms 2010..
comnmente usada es de 1 gramo cada 12 horas o 2
4. Lin YS, et al. The prevalence of chronic otitis media
gramos al da IV que tendra mejor penetracin al centro
and its complication rates in teenagers and adult
de colecciones supuradas. La dosis de Clindamicina es de
patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2009:140;165-70.
600 mg cada 8 horas IV. La penicilina debe ser usada en
dosis altas para cubrir anaerobios (4 a 6 millones de 5. Lpez-Ladrn C, et al. Complicaciones de las Otitis. En:
Unidades cada 6 horas). En la eleccin del tratamiento Libro Virtual de Formacin En ORL SEORLPCF, pp. 1-14.
definitivo se debe considerar la resistencia local de los
grmenes, la posibilidad de patgenos intrahospitalarios 6. Maranho A, et al. (2014). Epidemiology of
intratemporal complications of otitis media. Int Arch
en casos de pacientes crnicos u hospitalizaciones
Otorhinolaryngol 2014;18:178-83.
prolongadas recientes y la susceptibilidad
antimicrobiana en caso de tener cultivos positivos. En 7. Morris PS, et al. Acute and Chronic Otitis Media.
esto el apoyo de un infectolgo o de un comit de Pediatr Clin North Am 2009;56:1383-99.
antimicrobianos puede ser fundamental.
8. Osma U, et al. The complications of chronic otitis
media: report of 93 cases. J Laryngol Otol 2000;114:97-
PREVENCIN DE COMPLICACIONES 100.

Para prevenir la aparicin de complicaciones de 9. Penido N de O, et al. Complications of otitis media - a

debe educar a la poblacin general y en especial a la potentially lethal problem still present. Braz J
susceptible o portadora de OM. Se debe educar Otorhinolaryngol 2016;8:253-62.
respecto de la evolucin y del manejo, y respecto de lo
10. Prasad SC, et al. Current trends in the management
que es y no es normal dentro de la evolucin. Se debe
of the complications of chronic otitis media with
hacer nfasis en OMA en la consulta precoz dentro de
cholesteatoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
los primeros 2 das sobre todo en menores de 2 aos,
2013;21:446-54.
que supuran y en los casos febriles. En la OMC se debe
insistir en no mojar odos y estimular la consulta precoz
en casos de supuracin o dolor. Es importante que los
mdicos de atencin primaria eduquen y sospechen
oportunamente la aparicin de complicaciones. De esta
manera al tener diagnsticos y tratamientos oportunos y
adecuados de las complicaciones se puede evitar la

aparicin de nuevas complicaciones y bajar la morbi-
mortalidad de las complicaciones.

72
10. HIPOACUSIA DEL RECIN NACIDO Y DEL ADULTO
Dra. Mariela Torrente Avendao Dr. Paul Dlano Reyes

sndrome de Usher, de Pendred) y ligadas al cromosoma

I. HIPOACUSIA DEL RECIN NACIDO
X (por ejemplo sndrome de Alport).

INTRODUCCIN - Enfermedades mitocondriales.

Entre 1 y 3 recin nacidos vivos son portadores - Desordenes cromosmicos: por ejemplo trisoma 18,
de hipoacusia permanente en el momento del sndrome de Down.
nacimiento. Cuando un lactante recibe tratamiento
adecuado, es decir, es equipado con la ayuda auditiva 2. Enfermedades infecciosas intrauterinas
(audioprtesis, audfono, etc. que corresponda segn su
Citomegalovirus, sfilis, toxoplamosis, herpes
situacin) antes de los seis meses de vida, es altamente
simplex, rubeola.
probable que logre incorporarse al sistema educacional
regular cuando llegue a primero bsico. 3. Malformaciones del odo interno

Para lograr este objetivo es necesario el trabajo 4. Idioptica

conjunto de varios niveles de atencin en salud por lo
cual este tema es muy relevante para los mdicos CUNDO SOSPECHAR LA PRESENCIA DE
generales. En este captulo revisaremos las principales
HIPOACUSIA?
causas de hipoacusia en el recin nacido, cmo
sospecharla y cmo tener un diagnstico seguro para La condicin de hipoacusia puede no ser
poder equipar con audfonos / ayuda auditiva, y evidente para los padres y/o cuidadores del paciente
finalmente haremos mencin a lo incluido en las antes de los seis meses de vida. Por esta razn es
Garantas Explcitas en Salud (GES) respecto a este tema. necesario que el equipo de salud que supervisa el
desarrollo de este menor solicite evaluacin en la
ETIOLOGA presencia de cualquiera de los siguientes factores de
riesgo:
La hipoacusia congnita puede ser secundaria a:
1. Sospecha de hipoacusia de los padres y/o
1. Hereditaria
persona a cargo del menor.
Aproximadamente un 50% de los casos de 2. Historia familiar de hipoacusia en la infancia,
hipoacusia congnita son hereditarios. Pueden excluyendo otitis media con efusin.
clasificarse como: 3. Estada de ms de 5 das en una Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatal
- No sindrmicas: autosmica dominante, autosmica 4. Antecedente de circulacin extracorprea,
recesiva (aproximadamente 70% del total) y ligadas al ventilacin mecnica, uso de ototxicos
cromosoma X. (aminoglicsidos, diurticos de asa),
hiperbilirrubinemia.
- Sindrmicas: de herencia autosmica dominante (por
5. Infecciones intrauterinas: sfilis,
ejemplo sndrome de Waardenburg, de Crouzon,
citomegalovirus, rubeola, toxoplamosis, herpes
Treacher-Collins), autosmica recesiva (por ejemplo
simplex.
6. Anomalas craneofaciales

73
 7. Sospecha de sndromes asociados a hipoacusia: rgano de Corti y/o en el nervio auditivo. Esto explica
sndrome de Down, Goldenhart, Waardenburg, que haya pacientes portadores de hipoacusia con EOA
etc. presentes. Debido a esto en algunas situaciones clnicas
8. Enfermedades neurodegenerativas como se recomienda aPAE como examen de pesquisa y no las
sndrome de Charcot-Marie-Tooth EOA, por ejemplo en recin nacidos prematuros,
9. Meningitis viral o bacteriana hiperbilirrubinemia, circulacin extracorprea. aPAE
10. Traumatismo encefalocraneano mide la actividad elctrica a nivel del tronco cerebral en
11. Quimioterapia respuesta a un estmulo sonoro. Este examen se realiza
bajo las mismas condiciones que las EOA (nio tranquilo
Tamizaje de hipoacusia del recin nacido o durmiendo).

Como veremos ms adelante, en las patologas Un programa de deteccin universal de

GES est incluida la sospecha de hipoacusia solo en el hipoacusia en recin nacidos debiera tener como
recin nacido prematuro extremo. objetivo incluir al menos un 95% de los recin nacidos
vivos de la institucin. Cuando se realizan los exmenes
Ahora bien, si se estudian solamente los
de pesquisa y el resultado est alterado se denomina
pacientes con factores de riesgo, se logra identificar slo
falla o refer (refer por referir al especialista para
el 50% de los recin nacidos portadores de hipoacusia.
su evaluacin). Este porcentaje de pacientes no debiera
De esta observacin surge el concepto de la pesquisa
ser mayor al 4% de los casos evaluados. El grupo de
universal de hipoacusia, es decir, todos los recin
pacientes que falla la pesquisa pasa a proceso de
nacidos vivos deberan ser estudiados. En muchos pases
diagnstico de hipoacusia.
desarrollados (Estados Unidos, Inglaterra, Nueva
Zelanda, Australia, etc.) y latinoamericanos (Argentina, En el caso de la presencia de malformaciones
Brasil) la pesquisa universal de hipoacusia est obligada de pabelln auricular y/o conducto auditivo externo
por ley. En Chile existen iniciativas aisladas de clnicas resulta evidente la presencia de hipoacusia. Estos
privadas y de instituciones pblicas. pacientes deben ser derivados al especialista en forma
inmediata.
La pesquisa universal de hipoacusia en recin
nacidos se puede ejecutar mediante dos exmenes:
CMO SE DIAGNOSTICA LA PRESENCIA
1. Emisiones otoacsticas (EOA): Las EOA son sonidos DE HIPOACUSIA EN LACTANTES?
generados por las clulas ciliadas externas del rgano de
Corti como respuesta a un estmulo sonoro. Tienen El examen de eleccin para evaluar la audicin
variadas aplicaciones clnicas y protocolos de ejecucin. en una persona es la audiometra; sin embargo, este
En el caso de la pesquisa de hipoacusia se utilizan las examen requiere la colaboracin del paciente. En
EOA por productos de distorsin que evalan la pacientes que no estn en condiciones de colaborar,
presencia de respuesta en diversas frecuencias (1 a 6 como los lactantes, o que no quieren hacerlo, por
KHz). Para ejecutar el examen el recin nacido debe ejemplo simuladores, se puede recurrir a exmenes
estar tranquilo, idealmente durmiendo, en un ambiente objetivos de audicin como los potenciales auditivos
silencioso ya que el ruido interfiere con el resultado del evocados de tronco cerebral (PAE, llamados tambin
examen. La presencia de detritus en el conducto PEAT o BERA). Este examen mide cmo viaja la seal
auditivo externo tambin interfiere con el examen, el sonora desde la emergencia del nervio coclear en el odo
momento ideal para realizarlo es a las 48 horas de vida interno hasta el tlamo. El paciente debe estar dormido
previo al alta. para que la actividad muscular no interfiera con el
registro de las respuestas, y se debe realizar en
2. Potenciales auditivos automatizados (aPAE): En ambiente silencioso. La actividad elctrica se registra
algunos pacientes con hipoacusia el dao ocurre en con electrodos de superficie. Mediante este examen es
forma selectiva en las clulas ciliadas internas del posible identificar la presencia de hipoacusia y

74
diferenciar si la baja de audicin es sensorioneural o de CMO AMPLIFICAR UN LACTANTE?
conduccin.
Cuando se diagnostica hipoacusia en un
La diferencia entre PAE y aPAE, reside en que lactante es muy importante el apoyo a la familia. Es
estos ltimos representan una versin simplificada de frecuente que los padres rechacen el diagnstico ya que
PAE, que solo arroja dos resultados (pass o refer) la presencia de hipoacusia no es fsicamente evidente.
con utilidad solo para un protocolo de pesquisa,
mientras que los PAE entregan altsimo detalle de la Cuando el caso es hipoacusia de conduccin
funcin auditiva a nivel del tronco cerebral, de uso e permanente, por ejemplo atresia de pabelln auricular,
interpretacin mucho ms confiable para apoyar una se puede utilizar audfonos de vibracin sea. Estos
hiptesis diagnstica de hipoacusia. dispositivos funcionan mediante un micrfono que capta
el sonido ambiental y lo transforman en vibracin, que
El resultado del examen PAE refleja la actividad se trasmite por va sea hacia el odo interno. El vibrador
electrofisiolgica de la va auditiva, pero no debe usarse semeja una disco del tamao de una moneda de 100
en forma aislada para establecer el diagnstico de pesos, y se afirma sobre la mastoides alojado dentro de
hipoacusia en un lactante. Debe complementarse con un cintillo. En el caso de atresia unilateral se pone un
estudios conductuales o de comportamiento. Para esto vibrador en la mastoides del lado afectado, en el caso de
se utiliza la audiometra por refuerzo visual (ARV). Para atresia bilateral se ponen dos vibradores. El apoyo del
este examen se condiciona al paciente a responder vibrador en la mastoides puede molestar y por eso se va
frente a estmulos visuales y auditivos simultneos, y cambiando la posicin durante el da para evitar
posteriormente se evala la respuesta aislada a molestias cutneas. En mayores de 1 ao esto ya no se
estmulos auditivos. En casos de hipoacusia simtrica o produce.
unilaterales este examen evala el odo con mejor
audicin ya que se realiza en formato de campo Si el paciente tiene hipoacusia sensorioneural
abierto (campo libre), es decir, el sonido se presenta se debe recurrir a audfonos retroauriculares. Es muy
por parlantes y no por fonos. Para realizar este examen importante insistir que los audfonos para lactantes y
es necesario que el paciente tenga control ceflico y nios pequeos son distintos a los audfonos para
est tranquilo/a, muchas veces se logra un resultado en adultos. Lo ms evidente y fcil de entender es el
varias sesiones. tamao. Adems de esto hay caractersticas tcnicas del
audfono que son particulares. Luego de seleccionar el
Por ltimo se debe mencionar el examen de audfono se debe adaptar al paciente, este
impedanciometra, que refleja el estado del odo medio. procedimiento tambin es distinto en lactantes que en
El PAE permite sospechar una hipoacusia de conduccin, adultos y no est disponible en todas las casas
y la impedanciometra es un complemento a este comerciales que venden audfonos en Chile. Los
diagnstico. En el caso de los menores de 6 meses de audfonos tienen un procesador retroauricular y un
vida es necesario realizar la impedanciometra con un molde que se disea de acuerdo al conducto auditivo
estmulo sonoro de 1000 Hz, a diferencia de la externo de cada paciente. Este molde en los lactantes
impedanciometra convencional que utiliza un estmulo hay que cambiarlo cada 3-6 meses por el crecimiento del
de 256 Hz. Esta modificacin se denomina conducto. Cuando un audfono se acopla (pitea) puede
impedanciometra de alta frecuencia. ser porque hay tapn de cerumen o porque el molde
est chico. Es importante que el equipo de salud
Con esta batera de exmenes es posible
supervise las revisiones peridicas del aparato.
realizar el diagnstico de hipoacusia en un menor de 6
meses en forma confiable. Insisto una vez ms que un Junto con la amplificacin el paciente debe
examen aislado no constituye diagnstico. ingresar a un programa de habilitacin auditiva. En
estas sesiones los padres o cuidadores del paciente

75
aprenden a realizar estimulacin auditiva, cuidados del CONCLUSIN
audfono, etc.
La presencia de hipoacusia en el recin nacido
El implante coclear es una alternativa cuando es frecuente, ms que el hipotiroidismo congnito o la
los audfonos no son tiles. Se discutir en el captulo de fenilcetoneuria. Tenemos disponibles tecnologas para la
ayudas auditivas. sospecha y diagnstico de esta condicin, lo cual
permite un adecuado desarrollo del paciente e

integracin a una sociedad que es fundamentalmente
GES E HIPOACUSIA DEL RECIN NACIDO auditiva. En ausencia de programas de deteccin precoz,
el promedio de edad de diagnstico es de 2 aos, lo cual
En las patologas GES hay dos que hacen es muy tardo para los objetivos de integracin
referencia a hipoacusia en recin nacidos. educacional propuestos.

1. Hipoacusia del prematuro menor de 32 semanas de

edad gestacional y/o 1500 gramos de peso de
nacimiento. II. HIPOACUSIA DEL ADULTO

Estos pacientes ingresan al GES por defecto en

INTRODUCCIN
las unidades de cuidados intensivos neonatales
respectivas. El examen de pesquisa se realiza mediante La hipoacusia o sordera del adulto es una
potenciales auditivos automatizados aPAE. Si el examen patologa frecuente que dificulta la comunicacin oral,
falla en dos ocasiones se deriva a etapa diagnstica la disminuyendo en forma importante la calidad de vida.
cual se debe completar antes de los 6 meses de edad Debido a los problemas de comunicacin, los pacientes
corregida. Es importante insistir que si bien el objetivo con hipoacusias pueden tener alteraciones emocionales
es el diagnstico precoz, debe primar la seguridad en el e incluso cognitivas que pueden empeorar an ms el
proceso. Es mejor completar la batera de exmenes cuadro clnico. A nivel mundial y en Chile, el nmero de
diagnsticos y retrasar el proceso algunos meses. Esta pacientes afectados con hipoacusia va en aumento,
garanta incluye todo el proceso desde la sospecha, el principalmente debido al envejecimiento de la poblacin
diagnstico, audfonos y terapia, e implante coclear en y a la exposicin a sonidos intensos que provocan
el caso que corresponda. Sin embargo, slo estn trauma acstico.
incluidos los casos de hipoacusia sensorioneural
bilateral. Los paciente con hipoacusia de conduccin Desde el punto de vista fisiopatolgico, las
permanente o hipoacusia unilateral quedan fuera de hipoacusias se pueden clasificar en conductivas,
estas garantas. sensorioneurales y mixtas. Las hipoacusias conductivas
se producen por alteraciones de la conduccin de las
2. Hipoacusia del menor de 4 aos. ondas acsticas en el odo externo y/o medio, mientras
que las hipoacusias sensorioneurales se producen por
Esta garanta incluye slo el tratamiento de
alteraciones del odo interno o del sistema auditivo
hipoacusia en estos pacientes. Todo el proceso de
central. Clnicamente, para determinar el tipo de
pesquisa y diagnstico no est garantizado. En el caso
hipoacusia que presenta un paciente, es importante
de esta gua clnica si es posible incluir casos de
considerar la anamnesis, otoscopa de la membrana
hipoacusia unilateral, pero la hipoacusia de conduccin
timpnica, y la evaluacin audiolgica con diapasones y
nuevamente queda sin cobertura.
audiometra. A continuacin se describe la evaluacin
clnica del paciente con hipoacusia, junto con los
principales mtodos utilizados para evaluar audicin en
el adulto. Posteriormente en el captulo, se describen las

76
principales patologas que provocan hipoacusia en auditivo externo permite detectar patologas como
adultos. tapones de cerumen o exostosis severas que pueden
provocar hipoacusia conductiva. Por otra parte, el
ANAMNESIS examen otoscpico de la membrana timpnica permite
detectar la presencia de otitis media con efusin, de
La anamnesis del paciente con hipoacusia debe otitis media crnica, simple o colesteatomatosa, o
ser completa, incluyendo antecedentes mdicos y incluso sospechar tumores del odo medio que pudiesen
quirrgicos. Es muy importante conocer la profesin del explicar una hipoacusia conductiva.
paciente, ya que la exposicin laboral a sonidos de alta
intensidad, como en trabajadores de la construccin o EXAMEN CON DIAPASONES
en msicos puede explicar el origen de la hipoacusia. Por
otra parte, frente al antecedente de hospitalizaciones Frente a un paciente que consulta por
previas, se debe investigar el uso de frmacos ototxicos hipoacusia, el estudio de la conduccin de las ondas
como amikacina, gentamicina o cisplatino. Los acsticas por va area y sea con diapasones debe ser
antecedentes de ciruga de odos, permiten sospechar realizado en forma rutinaria por el mdico general y /o
otitis media crnica, mientras que los antecedentes especialista. Los diapasones mdicos emiten un tono
familiares de hipoacusia son relevantes para sospechar puro en la nota Do, en distintas frecuencias, que
una hipoacusia de origen gentico. habitualmente incluyen 128, 256, 512, 1024 y 2048 Hz.
Los diapasones de 128 y 256 Hz permiten evaluar
Se debe poner especial nfasis en el perfil percepcin vibratoria (propiocepcin) y auditiva,
temporal de aparicin de la hipoacusia, ya que la mientras que los diapasones de 512, 1024 y 2048 Hz slo
etiologa de hipoacusias progresivas es diferente de evalan funcin auditiva. Existen diferentes pruebas
aquellas de aparicin sbita. Por ejemplo, la aparicin clnicas que se realizan con diapasones, que
de hipoacusia progresiva despus del embarazo, es bsicamente permiten distinguir una hipoacusia
sugerente de otoesclerosis, mientras que la aparicin de conductiva de una sensorioneural. A continuacin se
hipoacusia de inicio rpido luego de un bao, puede describen las pruebas de Weber y Rinne.
deberse a un tapn de cerumen oclusivo en el caso de
una hipoacusia conductiva o a una sordera sbita si esta Prueba de Weber
es sensorioneural. La presencia de sntomas vestibulares
y tinnitus, puede orientar haca etiologas como la Evala la percepcin auditiva por va sea,
enfermedad de Mnire o neurinomas vestibulares. Por estimulando con el diapasn colocado en la lnea media
otra parte, ya que muchos pacientes con hipoacusia del crneo. Al estimular en el vrtex, nasion o en uno de
utilizan audfonos u otros dispositivos de ayuda auditiva, los dientes incisivos centrales, se le pregunta al paciente
se debe preguntar en forma dirigida por el uso de si percibe el sonido en algn odo en particular o en la
audfonos, incluyendo inicio y frecuencia de uso. lnea media de la cabeza. El examen es normal si no hay
lateralizacin de la percepcin auditiva hacia uno de los
EXAMEN FSICO Y OTOSCOPA odos. Por el contrario, si lateraliza al odo hipoacsico,
esto sugiere la presencia de una hipoacusia conductiva,
Todo paciente que consulta por hipoacusia mientras que si lateraliza al odo sano, sugiere
debe ser evaluado con un examen fsico de cabeza y hipoacusia sensorioneural.
cuello que incluya la visualizacin de la membrana
timpnica. El examen fsico del pabelln auricular y de Prueba de Rinne
cabeza y cuello puede sugerir la presencia sndromes
Evala la intensidad de la percepcin auditiva
que habitualmente presentan hipoacusia, como la
por va area y por va sea. Lo normal es que la
trisoma 21, que suele presentar conductos auditivos
percepcin sea de mayor intensidad a travs de la va
externos estrechos e hipoacusia conductiva por
area, ya que utiliza los mecanismos fisiolgicos de
disfuncin de la tuba auditiva. El examen del conducto

77
aumento de presin sonora del odo medio (prueba de izquierdo. Los umbrales obtenidos en cada frecuencia se
Rinne (+)). Si la percepcin es mejor a travs del a va miden con decibeles perceptuales (dB HL), que
sea (diapasn en mastoides), entonces se dice que el corresponden a lo que detecta la poblacin normoyente.
examen es Rinne negativo y es sugerente de hipoacusia Tanto para va area como para va sea se consideran
conductiva. La prueba de Rinne es positiva si el paciente umbrales normales aquellos con valores menores a 20
tiene audicin normal o si padece de hipoacusia dB HL. Habitualmente se utiliza el promedio de umbrales
sensorioneural. de las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz de cada odo
para calcular el promedio tonal puro (PTP) para va
Una condicin especial se produce en los area y va sea, y en el caso de la presbiacusia se
pacientes con hipoacusia sensorioneural profunda agrega el umbral de 4000 Hz al clculo del promedio
unilateral con odo sano contralateral. En este caso, si (dado que en esta patologa se pierden primero y ms
bien se trata de una hipoacusia sensorio-neural, la gran intensamente las frecuencias ms agudas).
diferencia que existe entre los odos provoca un examen
de falso Rinne (-). Esto porque al estimular por va Las hipoacusias conductivas se caracterizan por
sea se transmite el sonido al odo sano y esto es lo que presentar umbrales auditivos de va area alterados
percibe el paciente. (>20 dB HL), con umbrales de va sea normal. Esta
diferencia entre la va area y sea se conoce como gap
AUDIOMETRA conductivo y se considera que debe ser de al menos 10
dB para considerarla significativa. Por otra parte las
La audiometra tonal es el examen de eleccin hipoacusias sensorioneurales se caracterizan por
para la evaluacin de la audicin. Esta es solicitada por presentar umbrales de va area y sea alterados(>20 dB
un mdico general o por un especialista, cuando un HL), mientras que en las hipoacusias mixtas, adems de
paciente consulta por hipoacusia, tinnitus, u otros existir una alteracin de los umbrales de va area y
sntomas auditivos, pero tambin con alteraciones del sea, existe un gap mayor a 10 dB. En la Figura 10.1 se
entendimiento o produccin del habla. Habitualmente muestran ejemplos de audiometras (A) normal, (B)
se evalan las frecuencias entre 125 y 8000 Hz, que hipoacusia conductiva y (C) hipoacusia sensorio-neural.
corresponden a frecuencias graves y agudas
respectivamente. El examen nos permite conocer los En relacin a la discriminacin de la palabra,
umbrales perceptuales obtenidos por estimulacin a habitualmente se realiza una prueba con 25 disilabos
travs de la va area y va sea, en forma separada presentados 30 a 40 dB sobre los umbrales (prueba
para cada odo, y denotando con color rojo las supra-umbral o supra-liminar) y se le pide al paciente
evaluaciones del odo derecho y en azul las del que repita cada uno de las palabras presentadas. Este

Figura 10.1. Audiometra normal (A) e hipoacusias de conduccin (B) y sensorioneural (C).

78
valor se informa como un porcentaje, considerando - Otitis externa: El edema de las paredes del conducto
valores >92% como normales. La audiometra considera auditivo externo, o la otorrea producida por las paredes
pruebas como el umbral de molestia auditiva (LDL, del infectadas, bloquean por completo el conducto. La
ingls loudness discomfort level), que habitualmente se otoscopa es caracterstica. El dolor a la movilizacin del
encuentran 100 dB sobre los umbrales auditivos, pero pabelln auricular o el trago completan el diagnstico
que en los casos de patologa del odo interno (ver capitulo de Patologa del odo externo).
(cortipata) puede encontrarse con valores menores, lo
que se interpreta como un signo de reclutamiento. b) Localizadas en el odo medio (tmpano alterado):

Las hipoacusias sensorio-neurales pueden tener - Otitis media aguda: Un cuadro agudo de dolor y fiebre
su origen en el odo interno o cclea como en las vas en el contexto de otitis media aguda se acompaa del
auditivas del sistema nervioso. Una discriminacin de la acumulo de secrecin detrs del tmpano en el odo
palabra con valores inferiores a 30% y la ausencia de LDL medio, generando una hipoacusia de conduccin.
es sugerente de patologa neural (retro-coclear),
- Otitis media serosa (con efusin): En este cuadro,
mientras que valores normales de la discriminacin de la
habitualmente el nico sntoma presente puede ser la
palabra y presencia de reclutamiento (LDL) sugieren
hipoacusia. Habitualmente ocurre en los nios de forma
patologa del rgano de Corti.
bilateral, de instalacin lenta. Pero tambin se da de
forma unilateral y tambin en adultos. Puede ocurrir de
HIPOACUSIAS DE CONDUCCIN
forma frecuente como remanente de una otitis media
Las hipoacusias de conduccin afectan el odo aguda. La otoscopa evidencia habitualmente un
externo o el odo medio (ver captulos de patologa de tmpano opaco, a veces incluso azulado, con prdida del
odo externo y medio). En la inmensa mayora de los tringulo luminoso. Se acompaa de curvas B en la
casos, la otoscopia termina por definir el diagnstico de impedanciometra. En pacientes adultos con otitis media
una hipoacusia de conduccin haciendo evidente el con efusin sin causa infecciosa respiratoria aguda
problema. (especialmente unilateral) se debe descartar un tumor
de nasofaringe mediante nasofibroscopa.
1. Hipoacusias de conduccin con otoscopa alterada
- Otitis media crnica: Las alteraciones de la membrana
a) Localizadas en el odo externo (conducto auditivo timpnica provocan hipoacusias de conduccin, ya sea
alterado): en su forma simple (perforacin timpnica),
fibroadhesiva (retraccin del tmpano) o
- Tapn de cerumen: Un acumulo de cerumen bloquea colesteatomatosa.
el conducto auditivo externo. El inicio puede ser gradual
o a veces sbito, cuando el conducto se termina por 2. Hipoacusias de conduccin con otoscopia normal
bloquear. Basta un mnimo paso de aire hacia la
membrana timpnica para asegurar una audicin Para diferenciar entre hipoacusias de
normal. Una situacin frecuente es que el ltimo paso conduccin con otoscopia normal, la impedanciometra
para alcanzar el bloqueo completo del conducto auditivo resulta til:
externo ocurre luego de exposicin a agua. Habitual es
a) Impedanciometra con curvas B y reflejos acsticos
la historia del paciente que al salir de la ducha sinti
ausentes: Habitualmente corresponde a una otitis
como se tap el odo. El tapn de cerumen puede ser
media serosa. Aunque el tmpano esta habitualmente
removido con un lavado de odos o mediante
alterado, puede aparentar normalidad o el clnico,
otomicroscopa por un otorrino. En general cuando los
incluso con gran entrenamiento, errar en su apreciacin
pacientes intentan retirar un tapn de cerumen por su
de la otoscopia.
cuenta, terminan impactndolo ms en el conducto.

79
b) Impedanciometra con curvas As y reflejos negativos: auditiva central, especialmente de neuronas
Corresponde habitualmente a una otoesclerosis, con gabargicas. Cabe destacar que la mayora de los
fijacin anmala del estribo a la ventana oval. pacientes con presbiacusia presentan una mezcla de los
cinco mecanismos propuestos.
c) Impedanciometra con curvas Ad: Puede tratarse de
una disyuncin de la cadena de huesesillo (ver capitulo En relacin al manejo de los pacientes con
odo medio). presbiacusia, es importante destacar que los pacientes
mayores de 65 aos con hipoacusia bilateral con
HIPOACUSIAS SENSORIONEURALES umbrales audiomtricos >40 dB HL (PTP que incluye 0.5
a 4 kHz) o >35 dB bilateral con encuesta HHIE-S > a 10
Las hipoacusias generadas en el odo interno puntos, tienen garantizado su tratamiento con
pueden ser diagnsticas en relacin al tipo de curva audfonos segn gua clnica GES (www.minsal.cl).
audiometra (predomino de perdida de tonos graves,
agudos o completa), la lateralidad del compromiso Trauma Acstico
(unilateral o bilateral, y en este caso, simtrica o
asimtrica), en relacin al perfil temporal de la La exposicin prolongada a sonidos de
instalacin de la hipoacusia y en conjunto a sntomas intensidad > a 80 dB provoca dao a nivel de las clulas
acompaantes, principalmente la presencia de vrtigo. A ciliadas de la cclea y de las neuronas del nervio
continuacin detallamos algunas de las principales auditivo. Este dao es irreversible, y por ende la dosis de
causas que el alumno precisa conocer. ruido es acumulativa. Todos los profesionales que
trabajan expuestos a estos ruidos, deben utilizar
Presbiacusia medidas protectoras y ser evaluados peridicamente
segn pautas del Ministerio de Salud (www.minsal.cl).
La presbiacusia se caracteriza por ser una En la audiometra, se observa en forma inicial una
hipoacusia neurosensorial bilateral simtrica con hipoacusia con un escotoma en las frecuencias de 4 y 6
umbrales auditivos mayores a 25 dB HL, kHz, con recuperacin en 8 kHz. Posteriormente la curva
comprometiendo habitualmente a las frecuencias audiomtrica se asemeja a la de la presbiacusia,
agudas (como la curva de la Figura 10.1C). La sensorioneural, descendente bilateral.
presbiacusia representa la tercera enfermedad crnica
ms comn en personas mayores de 65 aos despus de Hipoacusia de origen congnito
la hipertensin arterial y las artropatas y debido al
envejecimiento de la poblacin, se espera que para el Muchos pacientes arrastran hasta la adultez
ao 2025 existan alrededor de 1200 millones de trastornos de hipoacusia sensorioneural de origen
personas con presbiacusia en el mundo. Uno de los congnito (ver seccin de hipoacusia del recin nacido).
problemas ms comnmente reportados por los adultos Estas tienden a ser bilaterales simtricas con curvas
mayores es la comprensin del habla, especialmente planas o bien en batea. Menos frecuentemente la
cuando hay ruido de fondo o reverberacin. Existe hipoacusia puede ser unilateral. Existen algunas formas
evidencia de que la prdida auditiva se asocia al de hipoacusia congnita de presentacin tarda. Estas se
deterioro cognitivo y trastornos de salud mental como parecen a las presbiacusias, aunque de aparicin mucho
ansiedad y la depresin, e incluso un mayor riesgo de ms precoz (incluso entre los 20 y 40 aos), y tienden a
mortalidad. tener curvas ms planas. Hay alta variacin de un
paciente a otro. Las hay con una baja relativamente
La presbiacusia se producira por la prdida de acelerada de la audicin en pocos aos en un periodo
clulas ciliadas de la cclea, de neuronas del nervio acotado de la vida con estabilizacin posterior por
auditivo, micro-angiopata a nivel de la cclea con dcadas. Afortunadamente menos frecuentes son las
atrofia de la estra vascular, rigidizacin de la membrana aceleradamente progresivas.
basilar de la cclea y prdida de neuronas en la va

80
Hipoacusias por ototoxicidad Un error frecuente es quedarse tranquilo en un
paciente con historia de hipoacusia sbita que presenta
Existe una amplia gama de frmacos con un tapn de cerumen. El tapn debe ser removido (y la
potencialidad ototxica; algunos pueden tener un perfil molestia resuelta) para asignar al cerumen el origen del
ms cocleotxico (hipoacusia) o ms vestibulotxico problema. Las pruebas con diapasones en el contexto de
(trastornos del equilibrio), aunque pueden daar ambos urgencia es extremadamente til, ya que la historia de
sentidos. Los ms conocidos son los aminoglicosidos, una hipoacusia de inicio agudo, con pruebas que
particularmente la gentamicina y la amikacina, y el apunten a sensorioneuralidad es casi patognomnico de
cisplatino. Otros ototxicos incluyen la furosemida y el hipoacusia sbita como la estamos describiendo aqu.
cido acetilsaliclico (en este caso particular, usualmente
reversible). Una historia habitual es el paciente que Finalmente, casos leves pueden manifestarse
luego de una hospitalizacin por una infeccin solo como el inicio agudo de tinnitus o ruido en el odo,
grave/sepsis presenta una hipoacusia bilateral simtrica sin que el paciente perciba tan claramente la prdida de
con curvas planas. De momento no existe forma de audicin. Estos pacientes deben ser tratados de la
revertir este dao por ototoxicos y las soluciones pasan, misma manera que hemos descrito.
al igual que en la presbiacusia, por la implementacin de
ayudas auditivas. Adicionalmente este cuadro puede ocurrir en
conjunto con una neuronitis vestibular (ver captulo de
Hipoacusia sbita Vrtigo), conformando una neuronitis cocleovestibular.
En el fondo es hipoacusia, tinnitus y vrtigo que
Al igual que en la parlisis facial de Bell y la comienzan de forma aguda. El tratamiento es el mismo,
neuronitis vestibular, el nervio auditivo es susceptible a aunque el pronstico auditivo un poco peor.
una prdida sbita de funcin (en casi la totalidad de los
casos unilateral). Existe duda si la patologa afecta al Enfermedad de Mnire
nervio auditivo o a estructuras del odo interno. La
etiologa de este cuadro parece ser en la mayora de los Como se ve con ms detalle en el captulo de
casos viral. El mdico general debe estar altamente Vrtigo, existe una enfermedad del odo interno que se
sensibilizado a la existencia de este cuadro, y pensar en caracteriza por crisis repetitivas de prdida de audicin
el en toda hipoacusia de presentacin aguda. Si la (sensacin de odo tapado), tinnitus y vrtigo de ms de
otoscopa es normal, la probabilidad de que se trate de 20 minutos y menos de 12 horas de duracin. Dentro de
una hipoacusia sbita es altsima. La confirmacin la historia habitual los sntomas auditivos preceden y
diagnstica con una audiometra que demuestre el luego se resuelven tras la aparicin de los sntomas de
compromiso agudo sensorioneural (que puede ser de vrtigo. Tras la crisis el paciente esta asintomtico tanto
tonos agudos, graves o con curvas planas) no debe en lo auditivo como en el equilibrio. Sin embargo, tras
retrasar el inicio de tratamiento frente a la sospecha. cada nueva crisis existe el riesgo de que vaya quedando
Este tratamiento consiste en inicio lo antes posible de una secuela auditiva permanente, sin la recuperacin
corticoides a dosis altas (0,8 a 1 mg/Kg de peso, total caracterstica de las crisis iniciales.
inicialmente por 7 das) y derivacin a
Este cuadro tiene un impacto intenso en la
otorrinolaringologa de urgencia, ya que la posibilidad de
calidad de vida de los pacientes. El manejo debiese ser
recuperacin de audicin est estrechamente ligada a la
guiado por el especialista. Dicho tratamiento puede
precocidad del tratamiento. En general el
incluir el uso de betahistina, inyecciones de corticoides
otorrinolaringlogo controlara cada pocos das la
transtimpnicos y el uso de diurticos.
evolucin de la audicin con audiometras seriadas.
Frente al fracaso o imposibilidad de administrar Diferenciar una primera crisis de enfermedad
corticoides orales, una alternativa puede incluir de Mnire de una neuronitis cocleovestibular es
corticoides inyectados directamente en el odo medio prcticamente imposible con medios clnicos bsicos. En
(los que difunden al odo interno de forma pasiva). este escenario el mdico debe proceder con un

81
tratamiento como si fuera una neuronitis 3. Kennedy CR, et al. Language ability after early
cocleovestibular (bsicamente con corticoides en altas detection of permanent childhood hearing impairment.
dosis por 7 das y derivacin al especialista), ya que N Engl J Med. 2006;354:2131-41.
dicho esquema tambin es til en crisis de enfermedad
de Mnire. 4. Year 2007 Position Statement: Principles and
Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention
Schwannoma (neurinoma) vestibular Programs. Joint Committee on Infant Hearing. Pediatrics
2007;120: 898-921.
Antiguamente llamado neurinoma vestibular o
del acstico. Esta patologa debe estar siempre dentro 5. Watkin PM, et al. Neonatal at risk screening and the
de las posibilidades diagnsticas de una hipoacusia identification of deafness. Arch Dis Child 1991;66:1130-
sensorionerual unilateral o bilateral asimtrica, de 5.
compromiso de tonos agudos.
6. Krauss K, et al. Programa de screening auditivo
En este cuadro se produce una proliferacin neonatal universal. Experiencia de ms de 10 aos. Rev
benigna de las clulas de Schwann de uno de los nervios Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2013;73:125-132.
vestibulares. Dado que los nervios vestibulares superior
e inferior comparten con el nervio auditivo (y el nervio 7. Bravo R, et al. Indicadores de calidad del Programa de
facial) el trayecto del conducto auditivo interno (un Deteccin Precoz de Hipoacusia Permanente del
tnel cerrado de hueso), existe la posibilidad de que al Hospital Padre Hurtado. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza
crecer el schwannoma vestibular, el nervio auditivo Cuello [en prensa].
sufra dao por compresin. Dado que la informacin de
8. American Academy of Audiology 2012. Audiologic
tonos agudos viaja por la periferia del nervio auditivo, es
Guidelines for the Assessment of Hearing in Infants and
esperable una hipoacusia sensorioneural de mayor
Young Children. En: http://audiology-
compromiso de los tonos agudos. Un elemento
web.s3.amazonaws.com/migrated/201208_AudGuideAs
caracterstico del schwannoma vestibular es una prdida
sessHear_youth.pdf_5399751b249593.36017703.pdf
significativa y desproporcionada de la discriminacin
[consultado el 04/03/2017].
(ver captulo de exmenes complementarios en
otorrinolaringologa). Este elemento y la hipoacusia 9. American Academy of Audiology Clinical Practice
asimtrica de tonos agudos debe hacer sospechar Guidelines. Pediatric Amplification 2013.
fuertemente de la posibilidad de un schwannoma http://galster.net/wp-content/uploads/2013/07/AAA-
vestibular. 2013-Pediatric-Amp-Guidelines.pdf [consultado el
04/03/2017].


BIBLIOGRAFA

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childhood hearing impairment in the United Kingdom
and implications for universal neonatal hearing
screening: questionnaire based ascertainment study.
BMJ 2001;323:536-40.

2. Watkin PM, et al. Identifying deafness in early

childhood: requirements after the newborn hearing
screen. Arch Dis Child 2011;96:62-6.

82
11. AYUDAS AUDITIVAS
Dra. Margarita Arancibia Silva

Se habla de ayudas auditivas, cuando debemos dos primeros. En la ltima gua solo se cubre el
usar un equipo que permita que el paciente hipoacsico tratamiento con audioprtesis o implante coclear si es
pueda escuchar mejor. necesario y no el diagnstico, aunque se recomienda el
Tamizaje Auditivo Universal (TAU). Este se realiza
Estos equipos se utilizan cuando un paciente ha actualmente en forma parcial en centros hospitalarios
carecido desde siempre o ha perdido la capacidad de pblicos y privados, lo que permite el diagnstico
escuchar en un nivel til, lo que puede afectar oportuno solo de algunos nios. La sospecha clnica de
globalmente su desarrollo, adquisicin de lenguaje en hipoacusia por el mdico general o en el control sano
un lactante y nio, aprendizaje escolar si es ms grande, por personal de atencin primaria es muy importante,
su trabajo si es un adulto, o sus habilidades sociales en considerando que entre 1 y 4 de 1000 recin nacidos
un adulto mayor. Alrededor de 360 millones de personas vivos (RNV) presenta hipoacusia sensorioneural al nacer
padecen prdida de audicin discapacitante en todo el y esta aumenta a 1 a 2 por 100 RNV en aquellos con
mundo. factores de riesgo. La derivacin oportuna para el
diagnstico y equipamiento temprano, permite un
Se indican en cuando hay una prdida mayor a
desarrollo del lenguaje equivalente al de un nio
40 dB en el mejor odo en un adulto y mayor a 30 dB en
normal.
el mejor odo en nios, aunque dependiendo del tipo de
curva puede ser indicada con prdidas menores.
Antiguamente se indicaban casi exclusivamente en HISTORIA
hipoacusias bilaterales, sin embargo en la actualidad la
El ser humano ha utilizado a lo largo de su
indicacin es mas amplia, especialmente en nios ya que
evolucin diversos mtodos para mejorar la audicin, en
se ha demostrado que la binauralidad auditiva es
tiempos remotos sin equipos tcnicos se colocaba la
importante en la adquisicin de muchas habilidades
palma de la mano para concentrar los sonidos hacia el
lingsticas.
conducto auditivo externo. Posteriormente se utilizaron
Cada paciente debe ser evaluado cuernos apoyados en el conducto auditivo externos
individualmente y segn sus necesidades se le indicar (CAE). Con la llegada de la tecnologa se han
el equipo adecuado. Segn el tipo de hipoacusia, desarrollado cada vez mejores y ms pequeos sistemas
conductiva o sensorioneural y segn el grado de prdida de amplificacin que son de gran utilidad en los
el rendimiento del audfono podr ser mejor o peor. pacientes con hipoacusia.

En el ao 2005, entra en vigencia en Chile el Gracias a los inventos que realiz Alexander
rgimen de garantas explicitas en salud (GES), que Graham Bell trabajando con sordos, en especial su
incluy en su primer rgimen el tratamiento de la madre, es que crea un aparato con un micrfono de
Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro, luego carbn, batera y receptor. A mediados del siglo XX
en el ao 2007 en el tercer rgimen el tratamiento de aparecen los primeros aparatos de bolsillo y
Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms, que transistores. Posteriormente se siguen desarrollando
requieren uso de audfono y en el 2013 el tratamiento aparatos cada vez mas pequeos, sofisticados y
de la Hipoacusia moderada en el menor de 2 aos, que actualmente con tecnologa digital y computacional.
en el ao 2016 se ampla a los menores de 4 aos. Estos
En concreto un audfono consta de un
programas cubren el diagnstico y tratamiento en los
micrfono, un procesador y un parlante. Por lo tanto, el

83
audfono es un aparato electrnico que tiene la altura del pecho y presentaba mucho ruido producto del
capacidad de amplificar los sonidos. Para ello tiene roce con la ropa. Ya no se fabrican.
componentes que captan las ondas sonoras y las
transforman en seales elctricas, las que luego de ser - Gafas auditivas: en este tipo de audfono el equipo va
modificadas son transformadas nuevamente en sonido. inserto en la varilla de las gafas. Actualmente se usan
Su funcin es amplificar y modificar en algunos casos, el muy poco, pero son tiles en los sistemas cross o
sonido en un grado y de una manera tal que permita a bicross, cuando el sonido se recibe en el odo sordo y se
una persona con dao auditivo utilizar su audicin enva al odo mejor o sano, a travs de un cable de un
restante de forma mas efectiva. brazo al otro de las gafas.

Componentes bsicos del audfono - Intracanal - intrauricular: el equipo va totalmente

dentro del conducto auditivo o en la concha auricular. El
-Micrfono que capta el sonido y lo convierte en audfono es muy pequeo y va dentro del molde de
pequeas corrientes elctricas. acrlico.

-Circuito electrnico que, a modo de amplificador,

multiplica la seal.

-Regulador para el control de determinados parmetros.

-Auricular que transmite la corriente modulada en

energa acstica hacia el tmpano.

-Sistema de alimentacin que, a travs de una pila, le

dota de energa.

TIPOS DE AUDFONOS

SEGN LA FORMA DE CONDUCCIN DEL

SONIDO

Audfonos de conduccin area

Estos audfonos entregan el sonido amplificado

directamente al CAE. Estos son los equipos que se
utilizan preferentemente en la actualidad y es la
audioprtesis de primera lnea.

Han existido equipos que ya no se usan y

forman parte de la historia. Hoy en da son todos
digitales, con una gran variedad de modelos y con
programas computacionales que entregan cada vez
mejor seal auditiva.

- De caja o bolsillo: los mas antiguos, de la poca de los

transistores, muy voluminosos y a pesar de ser muy
potentes, la dificultad es que el micrfono estaba a la

84
- Retroauricular: estos audfonos son los mas usados Audfonos de conduccin sea
actualmente. Han evolucionado con la tecnologa y cada
vez son mas pequeos. Van detrs de la oreja y llevan un Estos son equipos transforman el sonido en
conductor al conducto auditivo. Pueden ir sujetos al CAE una vibracin. Se utilizan en pacientes que tienen
por un molde de acrlico o silicona, o se conectan con un malformaciones del odo externo, como atresia del
adaptador en forma de paraguas que se introduce en el conducto auditivo o que por otitis media crnica muy
CAE. activa no pueden usar equipo en el CAE.

Este audfono tiene el micrfono en la parte - Cintillo seo: prtesis que se apoya en la mastoides y
superior, el que puede ser de tipo multidireccional o estimula directamente el odo interno. Su rendimiento
unidireccional, segn el rea de captacin del sonido. es limitado por lo que debiera proponerse un uso
Cuentan con algunas tecnologas especiales en nios, transitorio hasta poder acceder a audioprtesis
como son tener micrfonos remotos, con frecuencia implantables de odo externo.
modulada o sistema de bluetooth, que cuentan con un

dispositivo que se coloca en el cuello de profesores o
padres y as el audfono recibe esa seal en forma
preferente.

Los audfonos digitales tienen programas,
llamados canales, que pueden amplificar en forma
individual ciertas reas del espectro auditivo,

especialmente cuando la prdida auditiva no es pareja.
La audiometra puede mostrar curva ascendente,
descendente, en batea o en carpa, en estos casos la
audioprtesis podr amplificar ciertas reas en forma
preferente, e incluso cuando hay prdida de una
frecuencia se puede trasladar esa frecuencia a otra
que s se escucha.

- Audfonos osteointegrados: equipos que van anclados

por medio de un tornillo de titanio, en el hueso
temporal en la zona posterior de la oreja, y una vez
integrado al hueso se coloca el procesador que se ancla
al tornillo. El mas usado es el BAHA. Estas audioprtesis
no pueden ser implantadas en lactantes pues requieren
de ciertas caractersticas anatmicas del hueso
temporal.

85
 coloca quirrgicamente debajo de la piel y en el hueso
temporal.

La parte externa consta de diferentes partes,

semejante a los audfonos; tiene:

- Micrfono, que capta los sonidos del ambiente. Se

ubica sobre el odo.

- Procesador del habla, que selecciona y organiza los

sonidos captados por el micrfono. Filtra, selecciona y
organiza los sonidos tiles para la comprensin del
lenguaje oral. Luego de ello, la seal es enviada al
transmisor. Funciona con pilas y se presentan en
formatos retroauricular o de caja.

- Transmisor o antena: tiene forma de disco y se ubica,

detrs de la oreja, en el cuero cabelludo. Su funcin es
- Audfonos implantados en forma subcutnea: usan un
enviar el cdigo recibido al receptor, ubicado justo bajo
sistema de imanes protegidos en un encapsulado de
l, pero bajo la piel. Ambos, Transmisor y Receptor, se
titanio, y un dispositivo externo, que es el equipo
adhieren entre s mediante imn. As se realiza
propiamente tal, que se une en forma externa por el
transmisin transcutnea.
sistema de imanes. Los ms usados son Sophono y
Bonebridge.

- Audfonos implantados subcutneos con una

extensin al odo medio: usa el mismo sistema de los
subcutneos pero lleva un conductor hasta el odo
medio que se ancla en los huesecillos, transmitiendo el
sonido directamente a la cadena. El mas usado es el
Vibrant Soundbridge.

Implantes cocleares

El implante coclear es un tipo de audfono, que

se usa en pacientes en los que no se ha obtenido
respuesta con un audfono tradicional.

Son los dispositivos que se utilizan

preferentemente en pacientes con hipoacusia Los componentes internos son los siguientes:
congnita, en los cuales previamente se debe realizar
estudio completo para cerciorarse de que exista odo - Receptor-Estimulador: Se implanta quirrgicamente en
interno y nervio auditivo, y en pacientes post-locutivos el hueso temporal, por detrs del pabelln auricular. Es
que han perdido completamente la audicin por alguna el encargado de convertir el cdigo en seales elctricas.
enfermedad, como sordera sbita bilateral, meningitis, Estos impulsos elctricos son enviados a la hilera de
hipoacusia gentica de curso progresivo, etc. electrodos a travs de un cable.

El implante consiste en una parte externa que - Electrodos: Estos son insertados en el interior de la
se va detrs de la oreja, y una segunda parte que se cclea. Su funcin es estimular las clulas nerviosas que

86
an funcionan y estos estmulos llegan al nervio 6. Torrente M, et al. Evaluacin del seguimiento auditivo
auditivo, el que los transporta hacia al cerebro para ser del recin nacido prematuro extremo en el Hospital San
reconocidos como informacin sonora. El nmero de Juan de Dios Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello
electrodos depender del modelo de implante escogido. 2001;61:31-6.
Los electrodos pueden ser estimulados en forma
independiente, simultnea o secuencial. 7. Arancibia M, et al. Frecuencia de la mutacin 35delG
del gen GJB2 (conexina 26) en una muestra de escolares
Un implante no restablece la audicin normal. sordos de Santiago. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza
Ms bien, puede proporcionar a una persona sorda una Cuello 2012;72:7-14.
comprensin til de los sonidos del ambiente y ayudarle
a comprender el habla.

En suma, todos estos dispositivos de ayudas

auditivas, no sirven de nada si el paciente o su familia en

los casos de nios, no han aceptado su condicin o no
estn dispuestos a usarlos. Junto con el equipo de ayuda
se requiere adems de apoyo por fonoaudilogos y
psiclogos, con el fin de lograr un desarrollo lo mas
integral posible.

BIBLIOGRAFA

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y adaptacin. Rev CLC 2003;41.

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4e040010165014b19.pdf [consultado el 23/04/2017]

87
12. TINNITUS
Dr. Andrs Alvo Vergara

categricamente unilateral hace necesario

INTRODUCCIN
descartar una causa orgnica identificable, desde
El tinnitus o acfenos es la percepcin hallazgos banales hasta condiciones de alta
consciente de un sonido que no puede ser morbimortalidad.
atribuido a una fuente externa; es un sntoma y no
ETIOLOGA
una enfermedad por si misma. Generalmente se
describe como un zumbido, aunque puede La condicin ms frecuentemente
percibirse como silbidos, siseos, chasquidos o con asociada al tinnitus subjetivo es la hipoacusia,
caractersticas tonales. Su intensidad es variable, independientemente de su causa. Un gran nmero
desde ruidos casi imperceptibles hasta sonidos de etiologas han sido descritas, tanto para los
insoportables e intrusivos que comprometen tinnitus subjetivos como para los objetivos. En el
significativamente la calidad de vida del paciente. caso de los primeros, pueden ser de origen
otolgico, neurolgico, infeccioso-inflamatorio,
EPIDEMIOLOGA
farmacolgico, metablico o psicgeno; mientras
El tinnitus es frecuente, afectando hasta que para los segundos se incluyen etiologas
un 10-15% de la poblacin general. En el 5% es al vasculares, neuromusculares, articulares,
menos moderadamente molesto y compromete anatmicas y cocleares. A pesar de esto, se estima
significativamente la calidad de vida del 1% de los que hasta en un 40% de los casos no se encontrara
pacientes adultos. Su prevalencia aumenta con la una causa precisa para este sntoma. Una vez que
edad, concentrndose en pacientes mayores de 45 las causas secundarias han sido razonablemente
aos, y afecta ms a pacientes de sexo masculino. descartadas, podemos hablar de un tinnitus
En pacientes peditricos el fenmeno es menos primario o esencial.
conocido, pero se ha descrito en hasta un 6,5%.
FISIOPATOLOGA
CLASIFICACIN
La causa de un tinnitus objetivo es
El tinnitus subjetivo es aqul que no habitualmente una fuente mecnica que genera un
puede ser percibido por otra persona, mientras que ruido percibido por el odo del paciente.
el tinnitus objetivo puede ser identificado por el
En el caso del tinnitus subjetivo, la
examinador, habitualmente mediante auscultacin
fisiopatologa no est del todo clara y existen varias
(al tener una causa mecnica, podramos
teoras que son probablemente complementarias.
considerarlos somatosonidos o pseudo-tinnitus).
Actualmente se acepta que aunque el trastorno
Asimismo, podemos distinguir aqullos que son de
puede comenzar como un dao perifrico (o
carcter pulstil de los que no lo son. El tinnitus
central), la perpetuacin de este fenmeno debe
pulstil es habitualmente de origen vascular, en
estar mediada por procesos centrales. Se cree que
especial en tinnitus objetivos unilaterales con un
existira una desinhibicin de las neuronas
ritmo concordante al pulso del paciente. El tinnitus
GABArgicas inhibitorias, lo que aumentara la
no pulstil tiene una gran cantidad de causas.
actividad neuronal a nivel de los centros auditivos
Respecto a la localizacin, se separan en
superiores. Algunos autores consideran tambin al
unilaterales y bilaterales. La historia de un tinnitus

88
tinnitus una sensacin fantasma como craneales (en especial V, VII y VIII), incluyendo el
consecuencia de un dao auditivo. Otros estudio con diapasones. Se debe auscultar el
mecanismos propuestos son las emisiones cuello, regiones periauriculares, rbitas, mastoides
otoacsticas espontneas, la disfuncin diferencial y corazn en busca de soplos; e intentar
entre las clulas ciliadas internas y externas, y correlacionar el tinnitus con el ritmo cardiaco. Ante
alteraciones bioqumicas -dentro de los la desaparicin de un soplo con la compresin
mecanismos cocleares-; mientras que los yugular debe plantearse la posibilidad de un hum o
mecanismos no cocleares incluyen el aumento de murmullo venoso. Adems, hay que examinar la
la actividad y la sincronizacin neural del nervio cavidad orofarngea en bsqueda de mioclonas
auditivo, la actividad del sistema medial eferente, palatinas.
la modulacin somtica y el modelo
neurofisiolgico de Jastreboff. EXMENES DE LABORATORIO

En general no se consideran costo-

DIAGNSTICO
efectivos, aunque ante antecedentes sugerentes
pueden solicitarse exmenes como hemograma,
ANAMNESIS glicemia, VDRL, perfil lipdico y panel autoinmune,
En primer lugar, determinar si el sonido entre otros.
que escucha el paciente corresponde a tinnitus o a
ESTUDIO AUDIOLGICO
alucinaciones auditivas (percepcin de sonidos con
significado como voces o msica), que obligan a La audiometra permitir identificar la
descartar tumores del lbulo temporal, patologas presencia de hipoacusia, cuantificarla y determinar
psiquitricas como la esquizofrenia y el uso de si es de conduccin, coclear o retrococlear; adems
drogas. Luego se debe clasificar de acuerdo a los establecer valores basales para el seguimiento del
parmetros ya descritos (pulsatilidad, lateralidad y paciente. Tambin se puede determinar el tono del
subjetividad-objetividad) y definir el sntoma: tinnitus, su intensidad, el enmascaramiento por
continuo o intermitente; de instalacin gradual o sonidos externos y la inhibicin residual. Estas
sbita; tiempo de evolucin; tono e intensidad del mediciones permitirn evaluar la respuesta al
sonido percibido; asociacin con otros sntomas tratamiento y detectar pacientes simuladores. Con
como hipoacusia, vrtigo o dolor; asociacin con la impedanciometra se puede evaluar la presencia
otras patologas; y los factores que lo exacerban o de condiciones como otitis media con efusin, tuba
atenan (es frecuente que los tinnitus subjetivos auditiva patulosa y espasmos del msculo
empeoren en ambientes silenciosos). Finalmente estapedial. Ocasionalmente pueden solicitarse
se investigar la repercusin subjetiva en el pruebas adicionales como emisiones otoacsticas y
paciente, su impacto sobre la vida diaria y la potenciales evocados auditivos de tronco
comorbilidad con trastornos depresivos/ansiosos. enceflico, aunque no es de regla.

Dentro de los antecedentes, se deber

IMGENES
indagar sobre la exposicin crnica o aguda a
ruidos intensos, agentes ototxicos, traumas En la mayora de los pacientes, la
craneanos, cirugas otolgicas e infecciones del evaluacin clnica y audiolgica es suficiente. An
odo, entre otros. as, ante pacientes con tinnitus objetivos -en
especial unilaterales y pulstiles- y en pacientes
EXAMEN FSICO con alteraciones neurolgicas, est indicado el
estudio con imgenes. As como ante tinnitus
Considera siempre la otoscopa y un
pulstiles debe descartarse una causa vascular;
examen neurolgico completo con nfasis en pares

89
ante tinnitus no pulstiles lo ms importante es TRATAMIENTO FARMACOLGICO
descartar patologas tumorales, en especial
tumores del ngulo pontocerebeloso y en Una gran cantidad de frmacos han sido
particular los schwannomas vestibulares. utilizados para el manejo del tinnitus, aunque sus
resultados son en general poco satisfactorios. stos
MANEJO pueden ser divididos en dos grupos. Los frmacos
vasoactivos en teora mejoraran la irrigacin del
A pesar de que existen muchos sistema auditivo e incluyen gingko biloba,
tratamientos descritos para el tinnitus, no existe bloqueadores de canales de calcio, pentoxifilina y
actualmente un estndar aceptado globalmente. nitroglicerina, entre otros. Los frmacos
Aunque la evidencia de alta calidad es escasa, neuromoduladores incluyen la lidocana,
existen reportes de elevadas tasas de xito con benzodiazepinas y otros GABArgicos,
distintos mtodos. Es importante no desanimar al anticonvulsivantes, antidepresivos, melatonina y
paciente dicindole que no existe nada que hacer antiglutamatrgicos. Otra alternativa es la
por l y que deber acostumbrarse a vivir con su administracin transtimpnica de frmacos,
tinnitus tal como est. enfoque que ha tenido mayor utilidad en la
enfermedad de Mnire.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
MANEJO DE LA DEPRESIN
Existen varias alternativas, entre las que se
encuentran los enmascaradores, la estimulacin Hasta un 62% de los pacientes tendrn un
elctrica transcutnea, los implantes cocleares en episodio depresivo y cerca de un 45% presentarn
pacientes con hipoacusia profunda y la terapia de trastornos ansiosos. El tinnitus no se considera en
reentrenamiento del tinnitus. Aunque distintos general un factor causal de depresin, sino que
autores reportan altos niveles de eficacia, estas ms bien un estresor gatillante en personas
terapias tienen resultados subjetivos, no siempre predispuestas. El tratamiento de estos pacientes
replicables y con un elevado efecto placebo. parece mejorar la sintomatologa, aunque se ha
Tambin, el uso de enmascaramiento casero (como descrito un efecto placebo de hasta 40%.
dejar la T.V. o la radio encendidas durante la
noche) puede ser til. La indicacin de audfonos TRATAMIENTO QUIRRGICO
en pacientes con hipoacusia es muchas veces
Evidentemente los pacientes con
suficiente para controlar la sintomatologa.
patologas de resolucin quirrgica que podran
Una de las estrategias ms aceptadas explicar el tinnitus debern ser evaluados respecto
actualmente es la terapia de reentrenamiento del a la morbimortalidad asociada a la condicin
tinnitus, basada en la teora neurofisiolgica de subyacente y a los pros y los contras de realizar la
Jastreboff. sta considera al tinnitus como ciruga indicada.
resultado de la interaccin del sistema auditivo con
otros sistemas como el sistema lmbico y el sistema BIBLIOGRAFA
nervioso autnomo. La extincin pasiva mediante
acostumbramiento a los reflejos condicionados 1. Alvo A, Nazar R. Aproximacin inicial para el
lograra reducir el impacto negativo del tinnitus diagnstico y manejo del paciente con tinnitus. Rev
sobre el paciente. Hosp Cln Univ Chile 2010; 21:223-31.

90
13. VRTIGO Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
Dr. Hayo Breinbauer Krebs

El equilibrio es una funcin que primero La informacin propioceptiva, visual y

recoge informacin sobre posicin y movimiento vestibular es integrada en el sistema nervioso
de nuestro cuerpo en el espacio, para realizar central. A nivel de tronco se generan reflejos de
ajustes en todo el cuerpo con el fin de mantenerlo muy alta velocidad de respuesta para mantener
en una posicin deseada. Un resultado de esto es tanto el cuerpo como los ojos estables. El cerebelo
no caerse. es el encargado de modular todas estas respuestas,
dando precisin al sistema. Tanto tronco como
Igualmente importante, el equilibrio cerebelo pueden fallar dando cuadros de vrtigo.
mantiene un campo visual estable. Nuestro sistema
ocular ha evolucionado a especializar un punto Gran parte de la medicina del equilibrio se
muy estrecho de altsima resolucin en la mcula preocupa en discriminar entre lesiones perifricas
de la retina. Mantener una imagen estable en este (principalmente del odo vestibular) y lesiones
punto a pesar de movimientos inesperados de centrales (tronco y cerebelo), dado que estas
nuestra cabeza (como en actividades tan cotidianas ltimas pueden ser ms graves e incluso de riesgo
como caminar) resulta fundamental para vital (accidentes vasculares enceflicos,
experimentar la vida como lo hacemos. enfermedades desmielinizantes, tumores de
sistema nervioso central, entre otros).
Cuando el equilibrio falla, se generan por
un lado sntomas activos (ilusin de movimiento SISTEMA DE CANALES
cuando no lo hay, fenmeno al que llamamos
SEMICIRCULARES
vrtigo) y por otro lado sntomas pasivos (errores
en la percepcin y respuesta a cambios de posicin, El aparato vestibular puede subdividirse a
los que llevan a la inestabilidad, y que por lo su vez en un subsistema de canales semicirculares y
general generan mareo). uno de rganos otolticos. El primero tiene por
funcin el detectar aceleracin angular, o sea,
FISIOPATOLOGA DEL EQUILIBRIO giros de la cabeza. Para ello cuenta en cada odo
con tres tubos curvos, llenos de endolinfa y
Los sistemas que recogen informacin de dispuestos en ngulos de 90 respecto a los otros
equilibrio son tres: el propioceptivo (o dos, formando un sistema ortogonal que cubre las
somatosensorial, principalmente barorreceptores tres dimensiones del espacio.
de cuello y columna), el visual (que entrega claves
sobre la disposicin del entorno) y el vestibular Cada canal comparte un mismo plano con
(porcin del odo interno que recoge informacin un canal del odo contralateral (co-planares). As, si
de aceleracin angular y lineal). se inclina la cabeza 30 hacia abajo (como la
posicin que adoptamos al correr), los canales
De los tres, el sistema vestibular es el ms horizontales comparten un plano que tiende a ser
sensible y el ms rpido en responder, pero es al paralelo con el suelo. La disposicin de los otros
mismo tiempo el que ms falla y el que ms cuatro canales, llamados verticales, es un poco ms
sintomatologa genera al fallar. compleja. El canal anterior izquierdo y el posterior
derecho conforman un plano vertical que se
encuentra 45 desviado desde la lnea medio-

91
sagital del cuerpo. Los canales anterior derecho y canal), sino que empuja la mpula, deformndola
posterior izquierdo conforman un plano hacia el utrculo o hacia el canal, dependiendo de la
perpendicular a este. Vistos desde arriba direccin del giro.
parecieran formar una X.
Esto genera una flexin o deflexin de los
Es fundamental comprender que el lumen cilios de las clulas ciliadas en la base de la mpula,
de cada canal no es continuo, sino que est lo que a su vez se traducir en un aumento o
hermticamente interrumpido por la mpula. Esta disminucin de la actividad elctrica del nervio
estructura tiene en su base una capa de clulas vestibular que emerge de este canal (en reposo
ciliadas, muy semejantes a las del rgano de Corti. cada canal tiene un tono de actividad elctrica
basal; cada canal puede subir o bajar su actividad).
Cuando la cabeza gira en el plano propio En los horizontales un desplazamiento de endolinfa
de un canal, la inercia de la endolinfa hace que esta hacia el utrculo aumentar la actividad y uno
se quede quieta frente al giro del canal a su opuesto la disminuir. Esta informacin ser
alrededor. transmitida a los ncleos vestibulares en el tronco.
Si existe una asimetra en la actividad elctrica
En trminos relativos esto es equivalente a
entre ncleos de dos canales emparejados (que
que la endolinfa intentase girar en sentido opuesto.
comparten un plano), esto ser interpretado como
Pero la endolinfa no fluye (la mpula interrumpe el

92
que un giro en dicho plano, en direccin hacia el Falla del reflejo vestibulo-ocular
lado ms activo.
En un paciente con un aparato vestibular
Por ejemplo, si aumenta la actividad del deficiente, el reflejo vestibulo-ocular fallar y
ncleo correspondiente al canal horizontal frente a un movimiento de la cabeza los ojos sern
izquierdo y disminuye la del derecho, el sistema arrastrados por esta, desviando la mirada del
asumir que hay un giro de la cabeza en el plano objeto de inters. La imagen de este escapar de la
horizontal hacia la izquierda. mcula de la retina. Este error en el seguimiento
del entorno visual es extremadamente molesto,
REFLEJO VESTBULO-OCULAR genera mucho mareo y representa gran parte de
los sntomas pasivos en un trastorno del equilibrio.
Al mirar un objeto al frente, y ocurrir un
giro de la cabeza a la derecha, el reflejo vestibulo- Es posible examinar este fenmeno al girar
ocular es el responsable de girar los ojos a la muy rpidamente la cabeza del paciente. En un
izquierda (en direccin opuesta) para mantener la paciente sano los ojos girarn de forma
vista fija en el objeto deseado en todo momento. instantnea, dando la impresin de permanecer
fijos en el examinador.
Este reflejo es el ms rpido del cuerpo y
se gatilla siempre frente a cualquier movimiento de En un paciente con canales
la cabeza en cualquier plano (generando siempre disfuncionantes, los ojos se desviarn del
un movimiento ocular simtrico pero en direccin examinador y luego de unos instantes un segundo
opuesta al ceflico). Los ncleos vestibulares sistema de origen visual gatillar un movimiento
envan una seal directa a los msculos ocular rpido correctivo (una sacada correctiva)
oculomotores. Toda asimetra en los ncleos para regresar la mirada hacia el objeto de inters.
vestibulares generarn un movimiento ocular
alejndose del canal semicircular ms activo (si el Lo que acabamos de describir corresponde
canal izquierdo es ms activo, los ojos se desviarn a la prueba de impulso ceflico, que actualmente
a la derecha). se reconoce como el patrn de oro para
determinar la funcin de un canal
semicircular, y es parte esencial del
examen fsico de un paciente con
vrtigo.

93
Falla aguda del sistema vestibular: Nistagmo dicho objeto. Esto se conoce como fase rpida del
nistagmo y que bate hacia el lado ms activo, hacia
Adems de los sntomas pasivos de una el lado sano.
disfuncin vestibular, una falla sbita provoca el
sntoma activo de vrtigo. El ms habitual es de
tipo rotatorio: el paciente tiene la sensacin de
girar persistentemente de forma incontrolable, lo
que asocia importantes nuseas y vmitos.

Recordemos que en un paciente sano en

reposo el tono basal vestibulares en ambos odos
est equilibrado

Si de pronto un odo falla, este tono cae

bruscamente. Se genera por tanto una asimetra,
primero a nivel de los canales semicirculares, que
repercute a nivel de los ncleos vestibulares en el
tronco, donde el lado sano mantiene una mayor
actividad que el enfermo.

Aunque existen tres canales en cada odo,

Dado que la asimetra es persistente,
predomina habitualmente la prdida del canal
luego de la fase rpida, la fase lenta vuelve a
horizontal. Por su disposicin oblicua la actividad
desviar la mirada, a lo que una nueva fase rpida
basal de los canales anterior y posterior, puede
corrige, llevando a un ciclo donde los ojos baten de
descomponerse en un componente vertical y uno
forma rtmica en lo que se conoce como nistagmo y
levemente rotatorio. Cuando fallan, se cancelan los
es la expresin ms evidente de un sndrome
componentes verticales de ambos y se suman los
vertiginoso, el ms fundamental de los sntomas
rotatorios (que es de baja magnitud).
activos de vrtigo. La fase rpida es mucho ms
Esta asimetra (predominantemente llamativa y distinguible al examen fsico, por lo que
horizontal con un mnimo componente rotatorio) la direccin de esta es lo que se utiliza para definir
generar una falsa informacin de giro hacia el lado la direccin del nistagmo.
sano, que a diferencia de un giro real (donde la
Compensacin central: el fin del nistagmo.
asimetra es transitoria, dura lo que dura el giro),
ser persistente. Dependiendo de la magnitud de la El cerebro no tolera un nistagmo
prdida, el paciente tendr por horas o incluso das persistente e intenta eliminarlo. En varias
la sensacin de estar girando. patologas la funcin del aparato vestibular se
pierde irremediablemente. Lo que comienza a
Adems, los ojos intentarn compensar
ocurrir es que el ncleo vestibular deja de
este giro persistente. Se desviarn (en lo que se
escuchar la ausencia de actividad elctrica del
denomina la fase lenta del nistagmo) siguiendo las
odo enfermo y eleva autnomamente su tono de
leyes del reflejo vestibulo-ocular, hacia el lado
actividad, hasta alcanzar un equilibrio con el lado
opuesto al ms activo, hacia el lado enfermo.
sano. Este fenmeno se conoce como
Pero nuevamente el sistema visual se compensacin central y explica el cese de un
quejar de que la mirada esta persistentemente nistagmo luego de una falla vestibular aguda.
desviada del objeto de inters, y generar una Cuando ocurre, cesan los sntomas activos de un
sacada correctiva para llevar la mirada de regreso a cuadro vertiginoso, aunque por supuesto persisten

94
los sntomas pasivos, ya que el sistema pierde la solo parcialmente vertical. En contraste, existen
informacin que debiese provenir del odo varias regiones de tronco y cerebelo que al ser
enfermo. daadas si pueden generar un nistagmo puramente
vertical.
La sustitucin central es el siguiente paso
de la plasticidad neural. Se priorizan y rescatan Tambin es til conocer la ley de
otros estmulos sensoriales (del sistema Alexander, la que se cumple habitualmente en
propioceptivo, visual y tambin vestibulares del casos de lesiones perifricas: al llevar la mirada
lado sano) para suplir la falta de informacin del hacia el lado sano, la fase lenta tiene ms rango
lado enfermo. Este fenmeno no se logra para empujar el ojo hacia el lado enfermo, y por lo
espontneamente en todos los pacientes, explica la mismo la fase rpida es ms intensa en corregir la
mejora de los sntomas pasivos y puede ser mirada. Si la mirada se lleva al lado enfermo, el
fomentado por terapias de rehabilitacin empuje hacia este sentido no tiene mucho efecto
vestibular. ya que el ojo no puede acercase mucho ms al
borde de este. La fase rpida es entonces menos
NISTAGMO DE ORIGEN CENTRAL intensa. Entonces el nistagmo es ms intenso al
mirar hacia el lado sano.
Ahora, si existe una lesin no en el odo,
sino en el tronco o cerebelo (ya sea un accidente Otro nistagmo central relevante es el
cerebrovascular, un tumor o una enfermedad multidireccional. En reposo, la elasticidad de los
desmielinizante o neurodegenerativa) se pueden tejidos oculares tienden a llevar la mirada al centro
afectar las vas que controlan los movimiento y al frente. Cada vez que llevamos la mirada en
oculomotores y generar tambin un nistagmo. Sin alguna direccin distinta de esta hay dos seales
embargo existen claves importantes que neurales, un pulso que lleva la mirada con una
diferencias estos nistagmos de los originados en el scada a la posicin deseada y un tono que
odo (perifricos). Para empezar la va del reflejo mantiene la mirada en dicha posicin. Cuando
vestibulo-ocular es extremadamente corta y existe algn dao a nivel de tronco en las neuronas
circunscrita en el tronco. Se requiere una lesin responsables de este tono, la mirada tiende a
muy extensa (que dara otros sntomas volver siempre al centro (simulando una fase lenta
neurolgicos, como la disartria o disestesias, que de nistagmo), pero tras unos instantes las neuronas
haran la pregunta de central vs perifrico de pulso vuelven a llevar la mirada al punto de
innecesaria) o muy especfica en el ncleo inters (simulando una fase rpida). Esto se repite
vestibular para daar a nivel central el reflejo. Es una y otra vez, dando un nistagmo pero cuya fase
por esto que en la gran mayora de los nistagmos rpida es en la direccin hacia donde se mire (si se
centrales el reflejo vestibulo-ocular sigue mira a la derecha, ser a derecha y si se mira a
funcionando normalmente (lo que se puede izquierda ser a izquierda). Este tipo de nistagmo
evaluar por la prueba de impulso ceflico). central cambia su direccin, es multidireccional. En
contraste un nistagmo perifrico siempre tendr su
Otro elemento importante es que una fase rpida en una misma direccin.
disfuncin del odo solo puede generar un
nistagmo donde los ojos se muevan en el mismo RGANOS OTOLTICOS
plano de los canales semicirculares. Los canales
horizontales generan un nistagmo horizontal que El otro subsistema del aparato vestibular
es lo ms frecuente de ver. Los canales anterior y lo componen el utrculo y el sculo, los que miden
posterior, dada su disposicin no generan un aceleracin lineal. Para ello ocupan otolitos,
nistagmo vertical puro, si no que oblicuo, que se cristales impregnados en una matriz gelatinosa que
observa en el ojo como un movimiento rotatorio y se sostiene sobre una superficie de clulas ciliadas.

95
Dado su peso, los otolitos se desplazan frente a desmedida: un ojo se desplazar ms arriba que el
movimiento lineales, flectando y deflectando los otro dentro de la cuenca ocular.
cilios y transformando esta aceleracin en
informacin elctrica. La fuerza de gravedad Esto es observable mediante el test de
genera sobre los otolitos una aceleracin continua cobertura. Al tapar primero un ojo y luego cambiar
hacia el centro de nuestro planeta, indicndole al la cobertura al otro, se observar que el ojo
sistema donde est el suelo en reposo. Esto nos da descubierto estaba mirando levemente hacia abajo
una idea de verticalidad. o arriba. En un instante el sistema visual corregir
el error, y mediante una sacada de refijacin
FALLA DE LA VA OTOLTICA vertical llevar la mirada al frente. (con ambos ojos
abiertos los ojos a distinta altura se esfuerzan por
Utrculo y sculo tambin tienen un tono alinearse, pero al tapar alternadamente un ojo, el
basal. Si este se pierde, la sensacin de verticalidad desajuste del otro se hace evidente) Encontrar este
se desva generando una lateropulsin hacia el signo clnico es patognomnico de una lesin de
lado enfermo. tronco (Nota: una refijacin horizontal es
totalmente normal, y depende de la convergencia
Desde el odo la informacin de los de la mirada).
rganos otolticos sigue distintas vas por el tronco,
con distintas estaciones de relevo y variados ABORDAJE CLNICO DEL PACIENTE
reflejos tanto oculares como espinales. Si ocurre
CON VRTIGO
una lesin central en algn punto de esta va, se
generan respuestas disarmnicas, algunos sistemas
Los sntomas activos y pasivos de los
responden a una verticalidad desviada y otros no.
trastornos del equilibrio son difciles relatar por el
Para el mdico general, lo relevante es paciente. Concentrarse demasiado en determinar
cuando hay una alteracin del tono de los musculos la naturaleza del sntoma es un error frecuente al
oculomotores, donde los ojos pueden tratar de abordar pacientes con vrtigo.
adecuarse a una inclinacin inexistente de forma

96
 Mucho ms til clnicamente es obtener el prpado cerrados aumenta (lo que sugiere un
perfil temporal de los sntomas. Los cuadros nistagmo de origen perifrico). Si por el contrario
clnicos puedes ser ordenados en tres grandes un nistagmo aparece, o se exacerba al fijar la
grupos diagnsticos segn su perfil temporal: mirada en un objeto, es ms probable un origen
vrtigo agudo, vrtigo episdico y vrtigo crnico. central.

Adems es fundamental explorar el

impulso ceflico en todos los pacientes, ya que es
la manera ms simple y directa de evaluar la
funcin vestibular.

Reconociendo las limitaciones del

observador en un examen fsico, existen pruebas
con apoyo de tecnologa que pueden ayudar a
certificar un dficit vestibular. Hasta hace poco la
prueba calrica en el contexto del examen
funcional de VIII par era el mtodo de eleccin
para este fin. Ms recientemente el video-impulso
ceflico (vHIT; que es una versin apoyada con
tecnologa del impulso ceflico), se est perfilando
como el verdadero patrn de oro al respecto (ver
Una vez establecida esta categora, resulta captulo de exmenes complementarios).
importante identificar si existen gatillantes claros
de los sntomas, como cambios posturales. Adems En todo los casos, lo ms relevante es
es crtico explorar en la anamnesis sntomas definir el perfil temporal del cuadro, clave del
acompaantes, en especial alteraciones de la diagnstico. Para cada grupo de perfil temporal,
audicin, as como fenmenos tanto de dficit existen claves en la anamnesis y el examen fsico
neurolgico, como sntomas caractersticos de para acercarse al diagnstico final.
migraa como la cefalea, o la fotofobia.
1. SNDROME VESTIBULAR AGUDO
Dentro del examen fsico, lo fundamental
es explorar la presencia de nistagmo, llevando la Corresponde a la prdida sbita de la
mirada en todas direcciones (pero procurando actividad basal de un ncleo vestibular, tal como lo
mantener siempre esclera blanca visible a ambos describimos ms arriba. En el 96% de los casos esto
lados del iris, ya que una mirada muy extrema ser secundario a una prdida de la fuente de tono
gatillar un nistagmo fisiolgico normal que no se vestibular perifrico en el odo (neuronitis
debe confundir con patologa). vestibular). El 4% restante ser secundario a un
accidente vascular o ms raro al debut de una
Otro aspecto relevante es evaluar a un enfermedad desmielinizante. Un protocolo de
paciente bloqueando la fijacin visual. Con un examen fsico conocido como HINTS (consistente
sistema nervioso central sano, fijar la mirada en un en la triada de impulso ceflico, exploracin de
objeto logra disminuir parcialmente un nistagmo. nistagmo multidireccional, y test de cobertura),
Al retirar la fijacin mediante lentes de Frenzel u tiene ms sensibilidad y especificidad que una
otro dispositivo, un eventual nistagmo perifrico se resonancia magntica en las primeras 48 horas
hace ms evidente. Para el mdico sin estos para diferenciar entre ambas causas (central o
equipo, se le puede pedir al paciente cerrar los ojos perifrico), y debe ser del dominio del mdico
y observar si el batir de los ojos a travs de los general.

97
 En ambos casos el sndrome clnico es dimenihidrinato 100 mg hasta 5 veces al da) o en
semejante, y se caracteriza por el inicio sbito de casos muy severos incluso benzodiacepinas (en
un vrtigo habitualmente rotatorio (sntoma forma endovenosa la clorpromazina 12,5 mg es
activo), cuya intensidad depende de la magnitud de particularmente efectiva). Sin embargo estas
la prdida de tono vestibular, y que puede durar medidas deben ser usadas solo lo indispensable, a
horas e incluso das a semanas. Su sello definitivo lo ms 3 o 5 das, ya que inhiben la compensacin y
es la presencia de un nistagmo espontneo (cuyas la sustitucin central.
caractersticas dependern de la etiologa como
veremos a continuacin). Se asocia habitualmente Dentro de la primera semana o incluso 15
con gran nivel de nuseas y vmitos como das desde el inicio del cuadro, tambin estn
respuesta neurovegetativa a los sntomas activos, y indicados los corticoides sistmicos a dosis altas
se acompaa de importante lateropulsin, as (1mg/kg de prednisona al da por 7 das). Esta
como a gran inestabilidad e intolerancia a terapia atena el factor inflamatorio y disminuye el
movimiento (sntomas pasivos). dao/secuela final en el sistema vestibular.

1.1. Neuritis (neuronitis) vestibular Finalmente lo ms importante es indicar

medidas que favorezcan la compensacin y la
En la inmensa mayora de los casos la sustitucin central. Un error enorme es indicar
etiologa es viral, siguiendo una fisiopatologa que reposo en estos pacientes. Apenas el paciente sea
se presume semejante a la parlisis del Bell (se capaz de ello debe no solo intentar retomar la
presume virus herpes simple como principal deambulacin, sino realizar ejercicios del tipo
patgeno) con inflamacin secundaria de las rehabilitacin vestibular (el ejercicio ms bsico
estructuras neurales perifricas del aparato consiste en girar la cabeza de un lado al otro, a
vestibular. distintas velocidades, manteniendo la vista fija en
un objeto). En pacientes en quienes no se realice
Su nistagmo ser horizontal (a veces con esta indicacin, se corre el riesgo de no lograr una
un mnimo componente rotatorio), batir siempre adecuada sustitucin y rigidizar una inadecuada
en la misma direccin (hacia el lado ms activo, el adaptacin al dao vestibular, haciendo persistir
sano), y seguir la ley de Alexander. Aumentar al importantes sntomas pasivos de inestabilidad y
remover la fijacin visual. mareo en el tiempo (revistiendo una importante
causa de sndrome vestibular crnico).
Al realizar HINTS, el impulso ceflico
horizontal estar siempre alterado al girar la 1.2. Laberintitis
cabeza hacia el odo afectado. Como ya hemos
dicho el nistagmo batir siempre en la misma Otra forma de vrtigo agudo perifrico a
direccin (no hay nistagmo multidireccional), y el considerar es la secundaria a una complicacin de
test de cobertura ser normal (sin refijacin una infeccin de odo medio. La aparicin de
vertical). vrtigo en cualquier caso de otitis media, ya sea
aguda o crnica, debe hacer sospechar de una
En cuanto al tratamiento, recordemos que complicacin de esta y es un signo de gravedad. En
el curso natural del cuadro es autolimitado, no muchos casos hay adems una prdida auditiva, la
porque el dao se recupere, sino por la que debe sospecharse activamente y que aunque
compensacin central de la actividad de los ncleos menos sintomtica debe ser prioritaria al vrtigo,
vestibulares. Ahora, dentro de las primeras horas y ya se su dficit secuelar es mucho menos
das los sntomas pueden ser en extremo intensos, compensable que el vestibular. Para todos fines
por lo que estn indicados frmacos prcticos, ms all del tratamiento especfico de la
antivertiginosos (como el difenidol 25 mg o el otitis media, el manejo de la laberintitis es

98
semejante al de neuronitis, con nfasis en el apoyo El elemento nico ms sensible y
de corticoides que de nuevo tiene ms relevancia especfico para diagnosticar un vrtigo agudo
para la parte auditiva. central es encontrar un impulso ceflico normal. En
un sndrome vertiginoso agudo de causa perifrica,
1.3. Accidente vascular de tronco o cerebelo es exigible encontrar un impulso ceflico alterado
que confirme el dficit agudo del reflejo vestbulo-
Las arterias cerebelares anteroinferior
ocular producto del dao del odo vestibular. Un
(AICA) y posteroinferior (PICA) irrigan las
impulso ceflico normal en el contexto de un
estructuras de tronco y cerebelo que regulan el
cuadro de vrtigo agudo con nistagmo espontneo
equilibrio. Infartos o hemorragias en esta zona
es con altsima probabilidad un infarto de tronco,
gatillan un sndrome vestibular agudo (aunque
incluso si las neuroimgenes en las primeras 48
menos frecuente, tambin es necesario considerar
horas fallan en evidenciar la lesin.
eventos desmielinizantes, debut de esclerosis
mltiple). As mismo, encontrar un nistagmo
multidireccional o un test de cobertura alterado,
Cuando esto ocurre pueden simular una
incluso en ausencia de cualquier otro signo
neuronitis vestibular. Sin embargo los cuadros de
orientador de centralidad, son prcticamente
origen central tienen algunas caractersticas que lo
diagnsticos de un infarto de tronco.
diferencian. En lo sintomtico tienden a ser menos
sintomticos, con menos nuseas y vmitos, Menos frecuentemente, encontrar un
aunque el desequilibrio, inestabilidad y trastorno nistagmo vertical tambin es altamente sugerente
de la marcha tienden a ser mucho peores. de un evento central.

Algunos accidentes vasculares con vrtigo

2. SNDROME VESTIBULAR EPISDICO
presentan tambin disartrias, disfagia, hipoestesia,
dolor o disestesias de la cara o el cuerpo (sndrome Mientras el vrtigo agudo es el ms
de Wallenberg). En estos casos la sospecha de un sintomtico y alarmante de los cuadros, los
cuadro central es fcil y evidente. sndromes episdicos son mucho ms frecuentes y
con alto impacto en calidad de vida. Dentro de ellos
Pero los verdaderos elementos
es importante subdividirlos en vrtigos episdicos
discriminantes entre lo perifrico y lo central se
de crisis cortas (segundos a minutos) y de crisis
encuentran en el examen fsico. Basta un solo signo
largas (minutos a horas o das).
que oriente a centralidad para sospechar
fuertemente un cuadro de origen central. En este 2.1. Vrtigo episdico de crisis cortas: Vrtigo
escenario el tratamiento es el de un accidente posicional paroxstico benigno (VPPB)
vascular (estudio por imgenes, descartar
hemorragia, evaluar necesidad de trombolisis, En trminos prcticos la gran mayora de
observacin, etc.). Aun as los accidentes que los vrtigos recurrentes de crisis cortas
causan vrtigo como sntoma nico tienden a ser corresponden a VPPB. Esta es la causa nica ms
pequeos y no requieren gran tratamiento en el frecuente de vrtigo en todos los contextos, y un
evento mismo, pero estos pacientes tendrn un mdico general debiese dominar esta entidad, al
riesgo incrementado de un nuevo accidente menos en su forma ms frecuente: la afectacin del
vascular ms grave, el cual puede ser prevenido si canal posterior (90% de todos los VPPB).
el diagnstico de un vrtigo central es realizado
oportunamente.

99
 En este cuadro los otolitos del utrculo se siempre breve. Si se repiten muchos movimientos
sueltan de la matriz gelatinosa del utrculo. Esto en el eje del canal afectado, los otolitos tienden a
puede ocurrir por diversas causas, como stress dispersarse, por lo que los sntomas dejan de
sostenido (no est claro por qu, pero la asociacin gatillarse frente a nuevos movimientos (por lo que
clnica es innegable), golpes, o secundario a otros se describe que el VPPB se fatiga luego de
cuadros vestibulares, aunque en una inmensa provocarlo repetidamente). Durante la noche, en
mayora de casos de forma idioptica. reposo prolongado, los otolitos vuelven a
Independiente de la causa, los otolitos flotan libres sedimentar en un gran cmulo, el que gatillar un
dentro de la endolinfa del aparato vestibular. Al gran flujo de endolinfa la prxima vez que se
acostarse el paciente, la gravedad los arrastra hasta mueva. Es por esto que en general los mayores
el canal semicircular posterior. Luego, al levantarse, sntomas se producen con los primeros
estos quedan atrapados, ya que la mpula movimientos de la maana.
interrumpe su regreso hacia el utrculo (ver figura).
El diagnstico se confirma con la maniobra
A partir de este momento, cada vez que el de Dix-Hallpike: con el paciente sentado, se gira la
paciente gire su cabeza en el eje del canal afectado cabeza a un lado 45 para alinear el canal posterior
(para el canal posterior esto incluye girarse con el eje medio-sagital del cuerpo. Luego se lleva
acostado en la cama, levantarse de esta, agachar la al paciente hacia atrs hasta acostarlo y dejando su
cabeza hacia delante o hiperextenderla hacia cabeza colgando. Esta maniobra estimula de forma
atrs), la gravedad tardar unos instantes en mxima el canal posterior de un lado (se debe
vencer la inercia de los otolitos (dando una latencia repetir la maniobra para el otro lado). Si el paciente
desde el inicio movimiento hasta la aparicin del tiene VPPB del canal posterior, se gatillarn vrtigo
vrtigo), pero terminar movindolos, lo que y nistagmo. Dada la posicin de la cabeza colgando,
genera un flujo de endolinfa que deflectar la el batir de este nistagmo, vertical hacia arriba y
mpula. Como esto no ocurre en el canal pareja sobre todo rotatorio hacia el odo afectado,
del odo contralateral (el cual est libre de otolitos), impresiona como si batiese hacia el suelo, por lo
se generar una asimetra de tono vestibular, que se le denomina muchas veces como
produciendo un vrtigo rotatorio con nistagmo geotrpico.
durante el tiempo en que los otolitos estn
desplazndose (que para el canal posterior ser Este nistagmo tendr una latencia inicial,
oblicuo, generando una fase rpida rotatorio un efecto de crescendo-decrescendo, una
hacia el odo afectado y levemente vertical hacia duracin de alrededor de un minuto, y se fatigar si
arriba). Al detenerse los otolitos el vrtigo y el se repite varias veces. Estas caractersticas son
nistagmo disminuyen hasta cesar, durando todo el propias de un VPPB del canal posterior.
evento entre unos pocos segundos hasta un
El tratamiento de esta entidad consta
minuto. Algunos pacientes muy sensibles pueden
exclusivamente de maniobras de reposicin de
describir mareo durante el resto del da (como una
partculas: movimientos de cabeza diseados para
secuela del fenmeno), pero la crisis ms intensa es

100
sacar a los otolitos del canal en el que estn 2.2.1. Enfermedad de Mnire
atrapados y llevarlos de vuelta al utrculo. Para el
canal posterior las maniobras ms efectivas son las En este cuadro, de fisiopatologa aun poco
de Epley y de Semont, las que tienden a resolver el clara, parece haber una alteracin fluctuante del
cuadro incluso con un solo ensayo de la maniobra. balance hidroelectroltico de la endolnfa de todo el
Invitamos al lector a buscar videos en internet de la odo. De hecho, como fenmeno secundario es
maniobras de Dix-Hallpike, Epley y Semont para el habitual encontrar una hidropesia endolnfatica
manejo del VPPB del canal posterior. (aumento de volumen de los espacios con
endolnfa). La enfermedad se caracteriza por crisis
El canal lateral es el segundo en frecuencia de hipofuncin cocleovestibular que comienzan
en afectarse. El anterior se afecta raramente. Por con tinnitus y sensacin de odo tapado (que es en
su frecuencia es el VPPB del canal posterior el que realidad una hipoacusia sensorioneural
el mdico general debe dominar. ascendente o de tonos graves), a las cuales se
suma una crisis de vrtigo rotatorio muy severa de
De forma muy excepcional, una alteracin 20 minutos a hasta 12 horas de duracin. Tras la
central, sobre todo enfermedades degenerativas crisis el paciente queda asintomtico.
cerebelosas o cuadrs de migraa vestibular,
pueden generar un vrtigo que se gatilla con Luego de varias crisis repetidas va
estmulos posturales semejantes al VPPB. Esto es quedando una secuela tanto auditiva como
un vrtigo posicional central. Dado que es un vestibular (hipoacusia sensorioneural ascendente y
fenmeno de interpretacin errnea de sntomas pasivos de inestabilidad inter-crisis).
informacin inmediata de un cambio de posicin,
este vrtigo y su nistagmo tienden a no tener Es importante recalcar que los sntomas
latencia, a no tener el patrn crescendo- auditivos son en cada crisis unilaterales. Un
decrescendo y a no fatigarse (pueden ser porcentaje de pacientes presentan Mnire en
persistentes por muchsimos minutos y aparecer ambos odos, pero en una crisis es siempre un solo
cada vez que se realizan cambios de posicin). El el odo el que se manifiesta.
sello del diagnstico consiste en que el nistagmo
El sello diagnstico es la demostracin de
bate en una direccin no correspondiente con el
prdida auditiva de tonos graves fluctuante (peor
canal evaluado (puede haber un nistagmo
audicin durante y en los primeros das luego de
horizontal cuando se prueba el canal posterior en
una crisis, que mejora espontneamente en los
una prueba de Dix-Hallpike). El tratamiento de este
periodos intercrisis). Muchos pacientes presentan
cuadro es el de su etiologa central de base.
crisis pequeas, solo con sntomas auditivos
2.2. Vrtigo episdico de crisis largas fluctuantes (tinnitus y sensacin de plenitud otca,
adems de fenmenos propios de cortipatas como
Estos son los pacientes con ms impacto distorsin auditiva, diploacusia y reclutamiento).
en calidad de vida, y que habitualmente presentan
sintomatologa ansiosa o anmica asociada, dado El manejo de este cuadro es propio del
que presentan de forma poco predecible crisis especialista (e incluye drogas especficas como la
recurrentes e invalidantes que interrumpen sus betahistina, corticoides transtimpnicos, y
actividades cotidianas. Para definir su diagnstico diurticos entre otras). Para el mdico general
es clave explorar sntomas asociados, sobre todo mientras genera la derivacin puede tratar cada
auditivos, cefalea y fotofobia. crisis como una de neurontis vestibular.

101
2.2.2. Migraa vestibular 3. SNDROME VESTIBULAR CRNICO
Ms frecuente que el Mnire, Estos cuadros se caracterizan no por
corresponde a un cuadro jaquecoso con vrtigo. sntomas activos de vrtigo, sino por sntomas
Esta es una entidad mixta central (fenmeno pasivos de inestabilidad y mareo. En general todos
cortical de desregulacin) y perifrico (por ellos se exacerban al suprimir estmulos visuales y
activacin neurovascular de la va trigeminal que propioceptivos (los que el sistema ocupa para
puede alterar la funcin cocleovestibular en el sustituir la falla vestibular), como ocurre en la
odo). La fisiopatologa de base es la de cualquier noche con luces apagadas. Todos ellos se
migraa, aunque es importante aclarar que los benefician de terapias de rehabilitacin vestibular,
sntomas vestibulares no son un aura, sino un enfocadas en lograr la sustitucin vestibular central
sntoma de la crisis migraosa propiamente tal. como la comentamos ms arriba.

El cuadro clnico es extremadamente 3.1. Asimetra funcional residual

variado de paciente a paciente e incluso entre crisis
de un mismo paciente. Los sntomas vestibulares La principal causa de vrtigo crnico es la
activos pueden durar de segundos a horas o das. historia de un vrtigo agudo, una neuronitis, que
En general un vrtigo recurrente con crisis de das o nunca compenso-sustituyo bien su funcin
semanas de duracin es siempre una migraa. En al vestibular. El encontrar el antecedente de una crisis
menos la mitad de las crisis puede haber cefalea de vrtigo agudo, incluso dcadas antes del
concomitante, pero en muchos pacientes no hay momento de la consulta, junto con la certificacin
cefalea como parte del cuadro. Muchos pacientes de una hipofuncin vestibular mediante un video
pueden presentar historia previa de migraa clsica impulso ceflico o una prueba calrica es suficiente
con cefalea, la que se transforma a un cuadro de para el diagnstico.
crisis recurrentes de vrtigo sin cefalea. Un
elemento que habitualmente ayuda mucho al 3.2. Schwannoma (neurinoma) vestibular
diagnstico es la fotofobia o intolerancia a la luz
Este cuadro siempre debe ser sospechado
durante las crisis.
en un paciente con sntomas de desequilibrio
Aunque menos frecuente, un grupo de progresivo, con signos de hipofuncin unilateral,
pacientes presenta tambin sntomas auditivos sobre todo si no hay historia de un vrtigo agudo
como tinnitus y odo tapado lo que puede inicial. Aqu, un tumor benigno de las clulas de
confundir el cuadro con una enfermedad de Schwann crece al interior del espacio seo cerrado
Mnire, pero a diferencia de esta, en la migraa del conducto auditivo interno, por el cual viajan los
estos tienden a ser bilaterales. nervios vestibulares, el auditivo y el facial.

El tratamiento del cuadro es el de A medida que este crece, genera un dao

cualquier cuadro migraoso, con identificacin de progresivo vestibular, pero tambin tiende a daar
gatillantes, manejo de crisis con analgsicos (a los el nervio auditivo. El nervio facial se daa
que se puede incluir antivertiginosos), y sobre todo inhabitual y no es parte del cuadro de sospecha
frmacos profilcticos diarios por perodos inicial. En cambio la aparicin de una hipoacusia
prolongados (como beta-bloqueadores, sensorioneural unilateral, sobre todo si es
amitriptilina, bloqueadores de calcio, anti- descendente de tonos agudos, y si presenta
epilpticos, etc). signos de neuropata como una discriminacin
inusualmente baja o deterioro tonal patolgico,
debiese elevar las sospechas de un schwannoma. El
diagnstico se hace con una resonancia nuclear

102
magntica de cerebro y el tratamiento es manejo deterioro global de las funciones vestibular,
del especialista. En muchos casos incluye ciruga, propioceptiva y visual, que puede o no tener
radiociruga o una conducta expectante ya que es asociado un perfil sintomtico que le atribuya un
una lesin de crecimiento lento. enfermedad del equilibrio especfica. En estos
casos, sobre todo desde un punto de vista
3.3. Vestibulopata bilateral funcional, y siempre con la mirada en prevenir una
cada en el adulto mayor, es til acuar el cuadro
En este cuadro hay una prdida bilateral
de presbiastasis y sugerir una terapia de
lenta y progresiva de la funcin vestibular de origen
rehabilitacin vestibular, la cual puede disminuir
idioptico. Al ser lenta y bilateral nunca hay
significativamente el riesgo de cadas.
sntomas activos, solo pasivos. Muchos la asemejan
a la presbiacusia en trminos auditivos, pero es 3.7. Vrtigo somatomorfo
importante aclarar que este cuadro es
independiente del envejecimiento de la audicin, y Aunque muy habitual, hemos dejado este
puede presentarse a cualquier edad. La historia, tipo de vrtigo para el final ya que su diagnstico
junto con demostracin de hipofuncin bilateral en es de exclusin. Muchos pacientes generan una
exmenes de equilibrio, es su sello diagnstico. respuesta ansiosa y anticipatoria desmedida frente
al haber tenido un sindrome vertiginoso, incluso un
3.4. Dao por ototxicos trivial VPPB. Estos pacientes desarrollarn una
respuesta fbica, con miedo a volver a padecer un
Muchos ototxicos, como los
cuadro vestibular. Generarn una hiperatencin a
aminogliccidos, son tambin vestibulotxicos.
su propio equilibrio, con gran impacto y limitacin
Estos generan una vestibulopata bilateral como la
en su calidad de vida, cuando habitualmente
descrita anteriormente, pero con un perfil
tendrn un examen fsico y examenes normales. Se
temporal ms acentuado. Habitualmente se har
debe realizar una psico-educacin intensa para
evidente luego de una hospitalizacin grave, donde
despejar estos fenmenos.
haya existido exposicin a frmacos
potencialmente ototxicos.
BIBLIOGRAFA
3.5. Cuadros degenerativos centrales
1. Bisdorff AR, et al. Overview of the International
Algunas enfermedades neuro- Classification of Vestibular Disorders. Neurol Clin
degenerativas incluyen una vestibulopata bilateral 2015;33:541-550.
como parte de su cuadro. En un vrtigo crnico
progresivo, el encontrar signos de neuropata 2. Bisdorff A, et al. Classification of vestibular
sensitiva perifrica y sobre todo cualquier signo de symptoms: towards an international classification
ataxia cerebelosa debe hacer pensar en este tipo of vestibular disorders. J Vestib Res 2009;19:1-13.
de cuadro y ser derivado a neurologa.
3. Lempert T, et al. Vestibular migraine: diagnostic
Otros hallazgos habituales son nistagmos criteria. J Vestib Res 2012;22:167-72.
persistentes (los que paradjicamente no generan
4. von Brevern M, et al. Benign paroxysmal
gran magnitud de sintomatologa activa) de
carcter central, como lo son nistagmos positional vertigo: Diagnostic criteria. J Vestib Res
2015;25:105-17.
espontneos verticales o multidireccionales.
5. Strupp M, et al. Vestibular Neuritis. Semin
3.6. Presbiastasia
Neurol 2009;29:509-19.
Finalmente es importante comentar que
en el adulto mayor se puede dar un cuadro de

103
 6. Curthoys IS. A critical review of the and nonlacunar mechanisms. Neurology
neurophysiological evidence underlying clinical 2014;83:169-73.
vestibular testing using sound, vibration and
galvanic stimuli. Clin Neurophysiol 2010;121:132- 8. Newman-Toker DE, et al. Quantitative Video-
44. Oculography to Help Diagnose Stroke in Acute
Vertigo and Dizziness - Toward an ECG for the Eyes.
5. Halmagyi GM, et al. A clinical sign of canal Stroke 2013;44 [en prensa].
paresis. Arch Neurol 1988;45:737-9.
9. Kerber KA. Misdiagnosing Dizzy Patients
6. Curthoys IS. The interpretation of clinical tests of Common Pitfalls in Clinical Practice Dizziness
peripheral vestibular function. Laryngoscope Vestibular disorder Vertigo Management. Neurol
2012;122:1342-52. Clin North Am 2015;33:565-75.

7. Saber Tehrani AS, et al. Small strokes causing

severe vertigo: frequency of false-negative MRIs

Perifrico Central
Sensacin vertiginosa Habitualmente intensa Variable, habitualmente leve
Nistagmus espontneo (cuando est Horizontal, unidireccional, cumple ley Variable, puede ser vertical,
presente) de Alexander multidireccional, etc.
Nistagmus provocado (cuando est Rotatorio, latencia, paroxstico, Variable; puede ser vertical,
presente) fatigable, segundos de duracin multidireccional, sin latencia,
duracin prolongada, no fatigable
Fijacin de la mirada Disminuye sntomas y signos Aumenta sntomas y signos, o sin
cambios
Nuseas y vmitos Intensos Variable, en general leves (pueden
haber vmitos explosivos en casos
de hipertensin endocraneana)
Sntomas neurolgicos focales No Pueden estar presentes
Anexo 13.1. Diferencias clnicas entre vertigos de origen perifrico y central.
Basta una caracterstica de central para obligarnos a descartar este origen.

104
 VPPB Hidropesa Neuritis vestibular Ototoxicidad Laberintitis
endolinftica
Antecedentes - TEC, Hidropesa - Primaria (enfermedad Infeccin viral Frmacos Otitis media aguda
relevantes endolinftica, de Meniere): Idioptico previa ototxicos o crnica
Edad avanzada, - Secundaria: Sfilis, (cisplatino,
OMC Otitis media, aminoglucsidos,
- Habitualmente Otoesclerosis, etc.)
ninguno Autoinmune, etc.
Fisiopatologa Desplazamiento Desconocida, Desconocida, se han Ototoxicidad - Serosa (paso de
de otolitos hidropesa propuesto causas toxinas hacia el
desde el utrculo endolinftica, virales, vasculares, odo interno)
hacia los canales alteraciones autoinmunes, etc. - Purulenta
semicirculares electrolticas (infeccin del odo
(90% al canal interno)
posterior)
Clnica Vrtigo Trada de vrtigos Crisis brusca y Ms que vrtigo Instalacin rpida
episdico breve episdicos, hipoacusia habitualmente da desequilibrio o empeoramiento
asociado a fluctuante y tinnitus intensa de vrtigo (por afectacin de hipoacusia y
movimientos de (clsicamente de (puede repetirse bilateral) en vrtigo en contexto
la cabeza tonalidad grave) aos despus) contexto de uso de una otitis media
de frmaco aguda o crnica
ototxico
Duracin de Segundos Minutos a horas Varias horas a das Progresivo Progresivo
los episodios
Hipoacusia No Si. Es ascendente No (si se asocia a Depende Si
fluctuante y progresiva hipoacusia sbita se
(forma ms clsica) denomina accidente
cocleovestibular)
Pruebas Maniobras de - Audiometra - Exmenes de - Audiometra Audiometra
diagnsticas provocacin - Exmenes de funcin funcin vestibular (convencional y de
(Dix-Hallpike u vestibular (prueba alta frecuencia),
otras) calrica, HIT, VEMP, emisiones
etc.) otoacsticas
- Test de glicerol - Exmenes de
- Electrococleografa funcin vestibular
Tratamiento Maniobras de - Crisis: difenidol, - Crisis: corticoides, - Suspensin del - Ciruga
reposicin (ej: cinarizina, antiemticos/sedant frmaco si es - Antibiticos
Epley) o de tietilperazina, es vestibulares posible - Antiemticos y
liberacin (ej: clorpromazina, etc. (difenidol, - Profilaxis? (ej: sedantes
Semont), etc. - Perodo intercrtico: cinarizina, N-acetilcistena) vestibulares
betahistina, tietilperazina, - Corticoides
hidroclorotiazida, clorpromazina, etc.)
rgimen hiposdico; o - Perodo de
nada compensacin:
- Sntomas invalidantes: terapia de
laberintectoma mdica rehabilitacin
o quirrgica, seccin de vestibular
nervio vestibular

Anexo 13.2. Diagnsticos diferenciales frecuentes en vrtigo perifrico

105
14. PARLISIS FACIAL
Dra. Samanta Ruz Gmez

El nervio facial tiene un recorrido complejo a relaciona con la glndula lagrimal y las glndulas
travs del hueso temporal, el odo medio y la glndula mucosas nasales.
partida. Por lo tanto, el conocimiento de su anatoma,
funciones y relaciones es fundamental para el 4. TIMPNICA
diagnstico de los distintos cuadros clnicos.
Comienza en el ganglio geniculado (primera
rodilla del facial) y termina en la segunda rodilla del
ANATOMA
facial (piramidal) Esta porcin corre horizontalmente a
El nervio facial es un nervio craneal mixto travs del odo medio, pasando sobre el estribo, al
(sensitivo y motor). La porcin motora emerge del aditus ad antrum cerca del canal semicircular lateral.
ncleo del facial ubicado en el tronco enceflico, Esta porcin est cubierta por un hueso muy delgado.
mientras que la parte sensitiva emerge del ncleo del
tracto solitario. Junto con l sale el nervio intermediario
5. MASTOIDEA
o de Wrisberg (sensitivo).
Comienza en la segunda rodilla del facial,
Puede ser dividido en 6 segmentos: donde giran en casi 90 su curso a travs de la mastoides
y sale a travs del agujero estilomastoideo. Justo antes
1. INTRACRANEANA de salir del foramen, se origina la cuerda el tmpano que
atraviesa el odo medio en direccin a la lengua. Esta
Se extiende desde el ncleo motor del facial rama contiene las fibras sensoriales gustativas
hasta el conducto auditivo interno (CAI). Antes de
abandonar el tronco enceflico, las fibras motoras 6. EXTRACRANEANA
rodean el ncleo del VI par craneal, formando la rodilla
interna del facial. Luego emerge junto con el nervio Despus de pasar por el agujero
intermediario a nivel del ngulo pontocerebeloso en estilomastoideo el nervio facial se introduce en la
direccin al CAI, junto con el VIII par craneano. glndula partida dividindola en un lbulo superficial y
uno profunda. El trayecto dentro de la glandular
2. INTRAMEATAL partida es variable y da origen al plexo crvico-facial
inervando los msculos de la cara y cuello. En esta
Acompaado por el VIII par craneano, atraviesa porcin se reconocen 5 ramas:
el CAI en su regin anterosuperior introducindose en el
canal de Falopio, que es el lugar ms estrecho de su 1. Temporal
recorrido. Por la estrechez a este nivel se producen las
2. Cigomtica
parlisis secundarias a inflamacin.
3. Bucal
3. LABERNTICA
4. Marginal mandibular
Este segmento comienza al salir el nervio del
CAI y termina en la primera rodilla o codo del facial 5. Cervical
(ganglio geniculado). Durante este trayecto a travs del

odo interno da origen al nervio petroso mayor que se

106
 los hallazgos otolgicos y dficits de otros pares
FUNCIN
craneales. La presencia de cualquier dficit de otros
pares craneales excluye la parlisis facial idioptica. No
1. MOTORA
olvidar revisar cualquier cambio en la glndula partida.
El anlisis de la funcin motora del nervio debe incluir lo
Es la funcin predominante y ms importante
del nervio facial y es responsable de la inervacin siguiente:
motora de los msculos mimticos de la cara.
Rama frontal

2. PARASIMPTICA Arrugar la frente o mirar hacia arriba permite

evaluar la indemnidad de la rama frontal. Esto es muy
Glndulas lagrimal, submandibular y sublingual; importante ya que si la frente esta respetada sugiere
y membrana mucosa de nariz y paladar.
una lesin central o supra nuclear

3. SENSORIAL Rama oftlmica

Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. El parpadeo rpido se enlentece en una paresia
leve. Evaluar cierre ocular espontneo y contra
4. SENSITIVA resistencia.

Regin posterior del conducto auditivo externo Rama mandibular

y concha auricular.
Mostrar los dientes, silbar, inflar los cachetes
EVALUACIN
3. EXMENES COMPLEMENTARIOS
1. ANAMNESIS Test de Schirmer

Debe incluir el inicio y evolucin de la parlisis Evala la secrecin lagrimal, se colocan unas
facial. Al interrogatorio dirigido: tiras de papel filtro en el prpado inferior y se compara
la secrecin de lagrimas a cada lado. Lo normal es que
Sntomas otolgicos y cirugas oncolgicas
sea simtrica. Si este examen resulta normal la lesin
previas
debera estar distal al ganglio geniculado.
Trauma
Enfermedades neurolgicas Audiometra e impedanciometra
Infecciones
Enfermedades sistmicas tales como: diabetes Se evala el reflejo estapedial, si este esta
ausente, la lesin esta proximal al segmento mastoideo.
mellitus, cncer, enfermedades autoinmunes,
Adems permite evaluar compromiso del VIII par
sarcoidosis.
craneano.
Los sntomas de una lesin del nervio facial
Gustometra
pueden incluir hiperacusia por parlisis del msculo
estapedial, otalgia por irritacin de la fibras sensitivas,
Se evala el gusto y se compara con el
alteraciones del gusto, epfora, lagoftalmos.
contralateral, con el fin de evaluar la cuerda del
tmpano. Si hay discrepancias entre un lado y otro la
2. EXAMEN FSICO lesin es proximal al segmento mastoideo.
Debe realizarse un examen
otorrinolaringolgico completo, con especial nfasis a

107
Sialometra
DIAGNSTICO
Se usa rara vez, mide la secrecin de saliva de
El sntoma cardinal de la parlisis facial es la
las glndulas submandibulares; una diferencia entre un
parlisis de los msculos mimticos de la cara, y ste es
lado y otro habla de una lesin proximal a la cuerda del
el foco principal del examen. Al enfrentarse a un
tmpano.
paciente con esta historia clnica, lo primero es definir si
Imgenes la lesin es de origen traumtico o no. Las lesiones
traumticas del nervio facial sern tratadas en otro
Hoy en da el gold standard para el diagnstico captulo.
topogrfico son las imgenes. Las lesiones inflamatorias
del facial pueden ser demostrada mediante resonancia Si el origen no es traumtico, el segundo punto
magntica con gadolinio. Parlisis faciales de origen es evaluar el compromiso de la rama frontal del facial
otolgico o traumtico pueden ser evaluadas con para diferenciar entre una parlisis facial central y
tomografa computarizada de odo. perifrica (en las parlisis centrales, la frente est
respetada). Las causas centrales, son de resorte del
Evaluacin elctrica y magntica neurlogo.

Su importancia radica en que permite detectar Una vez definido que se trata de una parlisis
y cuantificar el grado de parlisis facial, lo que permite facial perifrica no traumtica, utilizamos la escala de
establecer el grado de dao y por ende el pronstico House-Brackmann para definir el grado de parlisis
para el paciente. Hay 3 exmenes: facial. Existen 6 grados:
Electroneurografa: Este test involucra
Grado I: Normal.
estimulacin supramxima del nervio y mide la
respuesta muscular con electrodos de Grado II: Leve. Pequea paresia solo
superficie. El grado de degeneracin se expresa evidenciada a la inspeccin. Simetra y tono de
como un porcentaje relativo del lado sano. Ms la cara normal en reposo. Frente: disfuncin
all de un 90% de degeneracin establece un leve a moderada; ojo: cierre completo con
mal pronstico de recuperacin. pequeo esfuerzo; boca: pequea asimetra
Electromiografa: Los potenciales elctricos de
Grado III: Moderada. Asimetra obvia pero no
los msculos mimticos se miden mediante
desfigurativa. Simetra y tono de la cara normal
agujas. El registro se realiza durante la actividad
en reposo. Frente: disfuncin moderada a
espontnea y voluntaria de estos msculos con
severa; ojo: cierre completo con esfuerzo; boca:
el objetivo de detectar parlisis y reinervacin.
movilidad leve con mximo esfuerzo.
La electromiografa se usa adems para el
monitoreo del nervio facial durante la ciruga Grado IV: Moderada a Severa. Asimetra obvia,
otolgica y parotdea. movimiento muy dbil. Frente: Sin movimiento;
Estimulacin magntica: La porcin intracraneal ojo: cierre incompleto; boca: Asimetra con
del nervio facial puede ser estimulada con un esfuerzo mximo.
inductor magntico que evala la funcin de
Grado V: Severa. Movimiento mnimamente
todo el nervio. Si la respuesta del nervio a la
perceptible. Asimetra en reposo. Frente: Sin
estimulacin, cuando hay parlisis facial, es
movimiento; ojo: cierre incompleto; boca:
buena el pronstico de recuperacin es
movimiento muy leve.
excelente. Si el nervio no responde no se puede
establecer pronstico. Grado VI: Parlisis Completa: sin movimiento a
ningn nivel. Asimetra obvia en reposo.

108
 La causa ms frecuente de parlisis facial es la Las mujeres embarazadas tienen un riesgo de
idioptica, seguida por la causa traumtica y luego las 3,3 veces mayor de tener parlisis facial, siendo el tercer
otolgicas. La tabla 14.1 presenta las causas ms trimestre del embarazo el periodo de mayor
frecuentes de parlisis facial. vulnerabilidad con 2/3 de los casos. La hipertensin
arterial y la diabetes mellitus pueden ser factores
Parlisis facial perifrica: Diagnstico diferencial predisponentes, pero no firmemente establecidos.
Idioptica Parlisis de Bell
Etiologa
Sndrome de Melkersson Rosenthal
Congnita Sndrome de Moebius La etiologa es desconocida, se han investigado
Traumtica Fractura de hueso temporal
causas virales, autoinmunes, vasculares, entre otras.
Fractura mandibular
Existe mucha evidencia circunstancial de una posible
Ciruga otolgica o parotdea
Trauma obsttrico etiologa viral. Esto est fundamentado en 3 tipos de
Infecciosa Herpes Zoster tico estudios; el primero grupo es un estudio histopatolgico
Otitis media aguda, Mastoiditis del hueso temporal (Proctor 1976) que encontr un
Otitis externa necrotizante infiltrado linfoplasmocitario y degeneracin de los
Sndrome de inmunodeficiencia axones y de las vainas de mielina que se observa en el
adquirida
estadio agudo de una parlisis facial, en el nervio facial
Tuberculosis
de un paciente de 44 aos que sufri un infarto agudo al
Mononucleosis
Inflamatoria Colesteatoma miocardio 13 das despus de una parlisis facial. El
Sarcoidosis (sndrome de segundo estudio se basa en la posibilidad de cultivar el
Heerfordt) virus de la biopsia de la cuerda del tmpano; solo se ha
Guillain-Barr logrado en un paciente y se aisl virus herpes simplex,
Neoplsica Paraganglioma en una paciente de 31 aos durante la descompresin
Neurinoma del facial del nervio facial en una parlisis de 7 das de evolucin.
Schwannoma de nervios craneanos
Adems se cultivo la mastoides con resultado negativo.
Meningioma
El tercer grupo de estudio es experimental donde se
Tumores malignos del hueso
temporal indujo parlisis facial a conejos mediante la inyeccin de
Metstasis de otros cnceres virus herpes simplex en el foramen estilodeo; la mitad
Metablica Diabetes Mellitus de los conejos desarrollo parlisis facial. Se inyecto
Embarazo adems otros conejos con virus varicela zoster,
Hipertiroidismo parvovirus, adenovirus, influenza y el solvente utilizado
para llevar el herpes, sin desarrollo de parlisis facial.
Tabla 14.1. Causas de parlisis facial perifrica
Muchos estudios experimentales han implicado

mecanismos autoinmunes. La evidencia indirecta sugiere
PARLISIS FACIAL IDIOPTICA (DE BELL) que la parlisis idioptica es un proceso autoinmune,
postviral, mediado por clulas, similar al Guillain-Barr.
Epidemiologa La infeccin o reactivacin del virus herpes causa un
cambio de respuesta en los linfocitos B y T, que genera
La incidencia anual es de 20 a 25 casos por una reaccin autoinmune que resulta en una neuritis
100.000 habitantes. Con respecto a la edad, es bastante desmielinizante.
infrecuente antes de los 10 aos, para luego mostrar
una curva bimodal con un primer pico entre los 10 y 30 Evolucin natural
aos y un segundo pico despus de los 60 aos. No hay
En 1982, Peterson document la evolucin de la
diferencias significativas por gnero ni lado de la cara
parlisis facial en 1011 pacientes no tratados. Hubo
involucrado.

109
parlisis facial completa en 69% de los pacientes. De Tratamiento agudo
estos pacientes, el 60% tuvo una recuperacin completa.
El 40% quedo con algn grado de secuela, la mitad de Tanto la academia americana de neurologa
ellos con una paresia leve y la otra mitad con una como la academia americana de otorrinolaringologa y
parlisis moderada a severa. En los pacientes que ciruga de cabeza y cuello (AAO-HNSF) publicaron guas
tuvieron una parlisis facial incompleta el pronstico es clnicas para el manejo de la parlisis facial. Ambas
excelente; el 94% presento una recuperacin total. De recomiendan el uso de corticoides orales, idealmente
esto se desprende que uno de los factores pronsticos dentro de los 3 primeros das de inicio de la parlisis
ms importantes es la recuperacin de la parlisis facial facial. Los esquemas recomendados son: Prednisona 50
es el grado de parlisis. mg/da por 10 das, o prednisona 60 mg/da por 5 das y
luego disminuir 10 mg/da del sexto da hasta suspender
Un segundo factor pronstico es la edad del al dcimo da. Ambos tienen la misma efectividad.
paciente. Los menores de 30 aos tienen una posibilidad
de recuperacin de 85-90%. Este valor va decayendo con No se ha logrado establecer un beneficio con la
el edad, a tal punto que en los mayores de 60 aos combinacin de corticoides orales y aciclovir. En base al
menos del 40% de los pacientes logra una recuperacin estudio doble ciego controlado llevado a cabo en Escocia
completa. con 551 pacientes, no hay beneficio del uso de
antivirales asociados. Sin embargo, la recomendacin es
Clnica utilizarlo en casos de parlisis facial completa.

Habitualmente el primer sntoma es dolor Se debe indicar al paciente proteccin ocular,

retroauricular, seguido de parlisis facial unilateral, en el lgrimas artificiales y derivar a oftalmologa. Debe
que la rama frontal tambin se encuentra afectada. La indicarse al paciente comer con cuidado por la perdida
parlisis es parcial en el 30% de los casos y completa en de la funcin del esfnter oral, puede ser necesario el
el 70% restante. Se desarrolla en pocos das (2-5 das) y uso de espaciadores dentales para evitar morder la
no tiene manifestaciones sistmicas. Puede mucosa de la mejilla y el uso de bombillas para los
acompaarse de algiacusia, por la parlisis del msculo lquidos por la imposibilidad de evertir el labio inferior.
estapedial, disgeusia y ojo seco.
En casos de parlisis severas con indicadores de
Diagnstico mal pronstico podra estar indicada la descompresin
quirrgica del nervio facial, aunque su utilidad es
El diagnstico es de exclusin. El sndrome de controvertida.
Melkersson-Rosenthal incluye parlisis facial perifrica
con inflamacin recurrente de la cara y labios, y lengua Manejo de los pacientes sin recuperacin completa
fisurada.
La fisioterapia se recomienda en pacientes que
Complicaciones tienen secuela de parlisis facial, sobre todo aquellos
que incluyen hiperkinesia o sinkinesia. Las sinkinesias
La complicacin mas seria es la lcera corneal tambin pueden tratarse con inyeccin de toxina
secundaria a lagoftalmos, ectropin y falta de lgrimas. botulnica.
Las medidas preventivas incluyen el uso de lgrimas
artificiales, cierre ocular y control oftalmolgico. Finalmente la reanimacin facial es lo que
busca traer una sonrisa de vuelta a estos pacientes, con
Tratamiento tcnicas estticas o dinmicas (como transposiciones
nerviosas o usando injertos). Tambin se han usado
El tratamiento de la parlisis facial sigue siendo
injertos de msculo libre usando como donante el
controversial, por la falta de estudios aleatorizados
msculo gracilis.
controlados doble-ciegos y la falta de categorizacin de
las parlisis incompletas.

110
SNDROME DE RAMSAY HUNT

Es el herpes zoster tico que se asocia a

parlisis facial. Es causado por el virus Varicela Zoster y

se presenta como otalgia intensa, luego aparicin de
vesculas en la piel de la concha auricular y finalmente la
parlisis facial (aunque ocasionalmente esta secuencia
puede no respetarse). Generalmente da sntomas ms
severos y de peor pronstico que en la parlisis de Bell;

y a veces puede afectar tambin al VIII par craneano
(hipoacusia y vrtigo). El tratamiento agudo incluye
aciclovir y corticoides, y eventualmente descompresin
quirrgica. El manejo de las secuelas es similar al de la
parlisis de Bell.

BIBLIOGRAFA

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Treatment of Facial Paralysis. Facial Plast Surg Clin North
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8. Cummings Otolaryngology. Fifith edition. Cap 169,

170, 172.

111
15. PATOLOGA TRAUMTICA DEL ODO Y DEL HUESO TEMPORAL
Dr. Alejandro Ojeda Saiz

La patologa traumtica de odo y del hueso esto se puede lograr mediante la simple puncin y
temporal puede tener un variado impacto, desde aspiracin en colecciones pequeas hasta el drenaje
secuelas estticas del pabelln auricular por su alta quirrgico amplio mediante una incisin del borde
exposicin, hasta relevantes consecuencias funcionales interno del hlix y en las zonas ms fluctuantes en
como alteraciones auditivas, vestibulares o de la funcin hematomas extensos del pabelln. El manejo debe
del nervio facial. La incidencia de este tipo de lesiones siempre incluir la apropiada compresin de los tejidos ya
relacionadas con traumatismos de alta energa ha sea mediante el uso de vendajes adaptados sobre la
presentado un importante incremento, debido a los superficie cutnea auricular y/o a travs de puntos
cambios de la vida moderna en donde hay una mayor transfixiantes en todo el espesor del pabelln; tambin
exposicin a actividades de riesgo. se puede considerar el empleo de drenajes de Penrose
en hematomas extensos. Finalmente se debe indicar
TRAUMA DEL ODO EXTERNO profilaxis antibitica y analgesia segn requerimiento
del paciente.
HERIDAS DEL PABELLN AURICULAR
HERIDAS DEL CONDUCTO AUDITIVO
Son secundarias a una accin mecnica directa EXTERNO
sobre el pabelln auricular pudiendo de manera variable
afectar la piel, celular subcutneo y/o al esqueleto Son secundarias a la manipulacin del conducto
cartilaginoso, provocando prdida parcial o total de los auditivo externo (CAE) que pueden causar erosiones o
tejidos de la oreja. Su tratamiento debe respetar todos heridas penetrantes; o por la introduccin de cuerpos
los principios quirrgicos tradicionales teniendo especial extraos. El tratamiento consiste en la extraccin si
precaucin con la apropiada reparacin y cobertura existe un cuerpo extrao y en el caso de erosiones
cutnea del cartlago auricular. pequeas la indicacin de gotas comerciales de
antispticos ticos por 3 a 5 das. Las lesiones ms
HEMATOMA DE PABELLON AURICULAR U extensas obligan a descartar afeccin del odo medio e
OTOHEMATOMA instalacin de un cilindro de gasa en el CAE que permita
la adecuada difusin de gotas antibiticas ticas y que
Se produce a consecuencia de un trauma prevenga las posibles estenosis cicatriciales del CAE.
directo sobre el pabelln auricular que genera una Existen otro tipo de lesiones traumticas del CAE que se
fuerza de cizallamiento entre el pericondrio y su producen de forma indirecta por impacto del cndilo de
esqueleto cartilaginoso, creando en ese espacio virtual la mandbula sobre el porcin sea del conducto y que
una coleccin de contenido serosanguinolento. Esto requiere manejo conjunto con ciruga maxilofacial.
ltimo genera en el cartlago avascular un trastorno de
su nutricin que sumado a la organizacin desordenada TRAUMA DE ODO MEDIO
de cogulos y cambios postinflamatorios conducen hacia
una deformidad cicatricial denominada oreja en HERIDAS DE LA MEMBRANA TIMPNICA
coliflor.
Las causas ms frecuentes son heridas
El objetivo del tratamiento es lograr el drenaje penetrantes secundarias a automanipulacin del CAE,
del contenido subpericndrico y prevenir su reaparicin, seguidos de lesiones iatrognicas por aseo del CAE con

112
agua a presin, barotraumas y fracturas del hueso frecuente que a sntomas otolgicos se les otorgue
temporal. Su manifestacin clnica es dolor intenso menor relevancia en un primer tiempo, siendo la
seguido de otorragia acompaado de sensacin de odo equimosis retroauricular (o signo de Battle), la otorragia,
tapado e hipoacusia; en algunos casos aparecen tinnitus y las lesiones otoneurolgicas las que adquieren mayor
y vrtigo agudo debido a la movilizacin de la cadena y importancia desde un primer momento por constituir las
transmisin de energa al odo interno. Al examen fsico, ms frecuentes y casi nicas manifestaciones clnicas
las perforaciones pueden ser variables: puntiformes en iniciales.
un traumatismo directo, con bordes irregulares y
angulosos; o bien grandes perforaciones con prdida de Las fracturas tradicionalmente se han
tejido considerable. El estudio mediante audiometra clasificado en longitudinales y transversales
puede revelar una hipoacusia de conduccin variable dependiendo del rasgo que presentan en relacin con el
afectando fundamentalmente a frecuencias graves. El eje mayor del peasco. No obstante, los estudios con
pronstico suele ser favorable con mejora tomografa computada y reconstruccin tridimensional
espontneamente de hasta el 90% en un periodo de han demostraron que las fracturas oblicuas son las ms
observacin de hasta 3 meses; la capacidad de frecuentes (74%). Debido a lo anterior, se prefiere
cicatrizacin se relaciona sobre todo con el tamao de la dividirlas en fracturas con o sin compromiso de capsula
perforacin. As, si sta es mayor del 50% de la sea laberntica por su mejor correlacin clnica.
superficie o se afecta el annulus el pronstico empeora. Atendiendo a la clasificacin clsica (ms utilizada por
El manejo consiste en la limpieza de CAE de cogulos y autores), dividiremos las fracturas del hueso temporal
tejido desvitalizado; adems es importante aconsejar el en:
impedir la entrada de agua al CAE ya que puede
Fracturas longitudinales
provocar infeccin y supuracin de odo medio
condicin que afecta seriamente el pronstico favorable Son las ms frecuentes (80%) y su trayecto es
de esta afeccin. Perforaciones que persisten por ms 3 paralelo al eje mayor del peasco. Se producen tras un
meses tienen indicacin de reparacin quirrgica. impacto lateral en regin temporoparietal. Su lnea de
fractura comienza en la escama, sigue por la pared
LESION DE CADENA OSICULAR supero-externa del conducto auditivo seo, pasa por el
techo del odo medio y sigue por delante respetando la
Pueden ser secundarias a heridas penetrantes,
capsula sea del laberinto del odo interno para
traumatismos de hueso temporal con o sin fractura y
terminar en la fosa craneal media cerca del agujero
barotraumas, siendo la lesin ms frecuente la luxacin
redondo mayor. Son fracturas esencialmente de odo
de la articulacin incudoestapedial. Cuando la
medio y pueden fracturar la pared del CAE externo,
membrana timpnica est intacta se manifiesta con una
desgarrar la membrana timpnica, luxar o fracturar la
hipoacusia conductiva mxima (60 dB). El tratamiento es
cadena osicular produciendo soluciones de continuidad
la exploracin de odo medio y reconstruccin de
en la caja timpnica.
estructuras afectadas.
La otoscopia puede revelar la presencia de un
FRACTURA DE HUESO TEMPORAL escaln seo en la pared del CAE, una muesca en el
anillo timpnico en posicin posterosuperior, desgarro
Las fracturas de peasco son lesiones
de la membrana timpnica, otorragia en la mayora de
secundarias a mecanismos de alta energa siendo la
casos y ms raramente hemotmpano. Puede haber
causa ms frecuente los accidentes de trnsito. Los
tambin afectacin de la cadena osicular por luxacin de
traumatismos que llegan a fracturar el hueso temporal
esta, todo ello conduce a una hipoacusia de transmisin
se dan habitualmente en pacientes con
debida a la perforacin timpnica, lesin de la cadena
politraumatismos graves, frecuentemente asociadas a
osicular o acumulacin de sangre en la caja del tmpano.
otras fracturas de base de crneo. Precisan siempre un
La otorragia es casi constante (80-90% de casos) y en
estudio y manejo multidisciplinario, por lo que es

113
ocasiones puede exteriorizarse por boca o fosas nasales laceracin de la arteria cartida intratemporal se
a travs de la trompa de Eustaquio. La otorraquia se realizar urgente un taponamiento de CAE seguido de
produce cuando hay una comunicacin del espacio un estudio angiogrfico para precisar la localizacin y
subaracnoideo con el odo medio que a su vez comunica apoyo en el manejo. En otorraquia el tratamiento inicial
con el exterior a travs de la perforacin timpnica, se es conservador ya que en el 90% de casos cede
debe normalmente a fractura del techo del odo medio y espontneamente y/o con manejo mdico, se debe
es un signo de gravedad por el riesgo potencial de vigilar la aparicin de signos menngeos y administrar
meningitis. En el 20% de fracturas longitudinales se antibiticos ante el primer sntoma de meningitis. Frente
presenta una afectacin del facial, generalmente a nivel a hipoacusia de conduccin por perforacin timpnica se
de su segunda porcin; es importante conocer si la debe observar esperando su reparacin espontnea y
parlisis es inmediata o tarda debido a que difieren en frente a su persistencia tendra indicacin de reparacin
su pronstico y conducta. quirrgica, en hipoacusia conductiva por disyuncin de
la cadena se debe indicar reconstruccin de la cadena.
Fracturas transversales La hipoacusia neurosensorial slo se podr beneficiar de
rehabilitacin audioprotsica o implante coclear en el
Representan el 20% de las fracturas del
caso de sordera profunda bilateral. Frente a una parlisis
temporal y son las ms graves por su potencial de
facial de aparicin tarda se suele ser conservador
secuelas. Suelen ser consecuencia de impactos frontales
debido a que presentan una alta probabilidad de
u occipitales. La lnea de fractura suele comenzar en el
recuperacin espontanea por ser secundarias a edema
agujero occipital, sigue por el agujero rasgado posterior
postinflamatorio, mientras que cuando la parlisis es
hasta la fosa craneal media atravesando la pirmide
total desde el primer momento o frente a la
petrosa perpendicularmente a su eje mayor. En su
demostracin radiolgica de que la lnea de fractura
trayecto pueden afectar la capsula sea del odo interno
afecta al acueducto de Falopio se indica la exploracin
pudiendo daar a los nervios vestibular, coclear y/o
quirrgica por el riesgo de seccin completa del nervio
facial.
que conducira a una secuela permanente. Las crisis
El hemotmpano con tmpano ntegro y CAE no vertiginosas tienen inicialmente un tratamiento
afectado es el signo ms frecuente de este tipo de conservador y a veces requieren en un primer momento
fracturas (50 a 90%). La hipoacusia neurosensorial est tratamiento con sedantes vestibulares y ansiolticos,
presente en el 40% y puede acompaarse o no de posteriormente suelen mejorar con rehabilitacin
tinnitus. La afeccin vestibular por lesin del laberinto se vestibular.
manifiesta con vrtigo ms nistagmo espontneo
dirigido hacia el lado sano, desequilibrio con cada hacia LECTURAS RECOMENDADAS
el lado afectado y sntomas neurovegetativos. La
parlisis facial se presenta con una frecuencia de 50% en 1. Diaz RC, et al. Treatment of Temporal Bone Fractures.
estas fracturas y es habitualmente inmediata. J Neurol Surg B Skull Base 2016;77:419-29.

2. Eagles K, et al. Ear trauma. Clin Sports Med.

El tratamiento de este tipo de fracturas
2013;32:303-16.
depender del estado del paciente a su ingreso
siguiendo un orden de prioridades, luego de la 3. Lalwani. Current Diagnosis & Treatment in
estabilizacin del paciente debe seguir la evaluacin y el Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2012.
control de las lesiones neuroquirrgicas. Despus y
frente a sospecha de lesin petrosa se debe realizar una 4. Saraiya PV, et al. Temporal bone fractures. Emerg
aproximacin diagnstica mediante evaluacin Radiol 2009;16:255-65.
otorrinolaringolgica con los datos de la otoscopia,

exploracin del nervio facial y observacin de un posible
nistagmo. En el caso de otorragia copiosa como es la

114
 III. RINOSINUSOLOGA Y
CIRUGA PLSTICA FACIAL
Editor de seccin: Dra. Constanza Valds P.

115
16. ANATOMA, FISIOLOGA Y RADIOLOGA DE LA NARIZ Y CAVIDADES
PARANASALES
Dra. Paula Ruz Molina

cartlago cuadrangular (o septal). El cartlago septal

ANATOMA
provee soporte para el dorso nasal, por debajo del rinion
y caudal a la punta. El cartlago lateral superior y el
NARIZ
tabique cartilaginoso dorsal provienen desde la misma
La apertura piriforme es la entrada sea a la unidad embriolgica con una revestimiento pericndrico
cavidad nasal. Est rodeada superiormente por los comn.
huesos nasales (propios) que se fusionan en la lnea
Caudalmente el cartlago lateral superior
media para formar una proyeccin piramidal conocida
diverge desde el tabique para formar una aponeurosis
como dorso nasal. Los bordes restantes de la apertura
fibrosa. El tabique contribuye en esta rea al ngulo
piriforme estn dados por el hueso maxilar, incluyendo
superior de la vlvula nasal interna, una zona anatmica
su proceso frontal lateralmente y la cresta maxilar
crtica para la respiracin nasal normal.
inferiormente en la lnea media. El esqueleto
cartilaginoso de la nariz consiste en cartlagos pares: Vlvula nasal interna
lateral superior, alar (dividido en cruras lateral y medial)
y sesamoideo; y el cartlago septal. En la regin ms Est formada por el cartlago lateral superior, el
caudal de la nariz, sta se divide en una base alar y el tabique y el cornete inferior. ste es un segmento que
vestbulo. El tamao y la forma de la base alar y narina limita el flujo de oxigeno de la cavidad nasal y
externa varia ampliamente entre individuos y etnias, contribuye aproximadamente al 50% total de la
dependiendo de la configuracin y distribucin del tejido resistencia al flujo de aire, tanto para la va rea superior
fibroconectivo. e inferior.

Los cabellos nasales llamados vibrisas crecen a Pared nasal lateral

la entrada del vestbulo, desde un pliegue cutneo bajo
Presenta una superficie irregular por la
la crura lateral. La unin del vestbulo con el piso de la
presencia de los cornetes inferior, medio y superior. La
cavidad nasal ocurre en el borde inferior de la cresta
proyeccin de cada cornete (o concha) en la cavidad
piriforme.
nasal crea un espacio entre stos y la pared nasal lateral
Disminuyendo el flujo de aire y filtrando las llamados meatos. El meato inferior yace entre el cornete
partculas, el vestbulo y las vibrisas, juegan un inferior y el piso de la nariz y en l se encuentra el
importante rol temprano en la actividad respiratoria y orificio del ducto nasolagrimal (vlvula de Hasner). Entre
defensiva de la nariz. el cornete inferior y medio se encuentra el meato
medio, una regin crtica para la funcin de los senos
Tabique nasal paranasales anteriores. Los senos frontales, maxilares y
etmoidales anteriores tienen su zona de drenaje a travs
El tabique est formado por cartlago y hueso.
de esta rea.
El tercio superior del tabique seo se encuentra
formado por la lmina perpendicular del hueso El meato superior, que se encuentra localizado
etmoidal, el que se articula anteriormente con los entre los cornetes medio y superior, es el sitio de
huesos propios y se contina superiormente con el drenaje del seno etmoidal posterior. Ocasionalmente
hueso frontal y la lmina cribiforme. Inferiormente la puede existir un meato supremo que corresponder al
lmina perpendicular se articula con el vmer y con el sitio de drenaje de celdillas etmoidales posteriores

116
adicionales. El ostium del seno esfenoidal no se labial superior, esfenopalatina y arteria etmoidal
encuentra localizado en un meato, por lo que se abre anterior. Este plexo de Kiesselbach se forma en la zona
directamente a la cavidad nasal entre el cornete llamada rea de Little, origen ms comn de epistaxis
superior y el tabique en una zona denominada receso anterior.
esfenoetmoidal.
Venosa
IRRIGACIN
Las venas de la nariz presentan un flujo similar
Arterial al sistema arterial. La mayora del drenaje venoso del
tabique y de la cavidad nasal lateral sigue a la arteria
El riego vascular de la cavidad nasal deriva esfenopalatina hacia el plexo pterigodeo, localizado en
tanto del sistema carotideo externo como del interno. la fosa infratemporal. El drenaje venoso etmoidal es
hacia el plexo oftlmico y hacia las venas oftlmicas
1. Sistema carotideo interno:
superior e inferior. Existen numerosas anastomosis
Las arterias etmoidales anterior y posterior entre estos sistemas venosos y las venas de la cara,
provienen de la arteria oftlmica, rama de la cartida paladar y faringe. Finalmente, el flujo venoso se
interna, que atraviesa la rbita para entrar en el comunica con el seno cavernoso y la fosa craneal
laberinto etmoidal a travs de un pequeo foramen anterior. Es importante considerar que las venas de esta
cercano a la sutura frontoetmoidal. La arteria etmoidal regin no poseen vlvulas y representan vas
posterior irriga el cornete superior y el tabique potenciales de diseminacin de infecciones desde la
posterior, mientras que la arteria etmoidal anterior cavidad nasal hacia la rbita y el espacio intracraneal.
irriga la regin anterior del cornete medio y el tabique.
Plexo cavernoso
2. Sistema carotideo externo:
Una caracterstica fundamental de la mucosa
La contribucin de la arteria cartida externa a nasal es su habilidad para expandirse o contraerse, para
la vasculatura nasal proviene de la arteria maxilar y la alterar las dimensiones de la cavidad nasal. Lo anterior
facial. Existen dos ramas terminales de la arteria facial, se logra en gran parte por el plexo cavernoso que se
la labial superior y la angular, las que alimentan el encuentra mayoritariamente en el tabique y en los
tabique anterior y la cavidad nasal. La mayor fuente de cornetes inferior y medio. El plexo cavernoso consiste en
vasculatura arterial para el resto de la cavidad nasal un manojo de anastomosis de vasos sin vlvulas de
provienen de la arteria maxilar, la que se ramifica origen arterial y venoso que se conectan con una red de
terminalmente en la fosa pterigopalatina. La arteria capilares fenestrados de microcirculacin epitelial. El
esfenopalatina o sus ramas ingresan a la nariz por el plexo superficial drena solo en los capilares
foramen esfenopalatino, localizado cercano a la unin subepiteliales y glandulares, mientras que en los
posteroinferior del cornete medio a la pared nasal profundos que se encuentran a lo largo del periostio y
lateral. Esta arteria se divide en las ramas posterolateral pericondrio tambin reciben sangre arterial desde
y septal posterior que irrigan los cornetes, la pared nasal anastomosis arteriovenosas. El flujo sanguneo en las
lateral, las cavidades paranasales y el tabique. La arteria arterias de las anastomosis es regulado por una capa de
septal posterior entrega la arteria nasopalatina la cual se msculo liso, permitiendo al plexo cavernoso actuar
contina anteriormente, en una ranura a lo largo del como vasos capacitantes. El tono muscular responde a
vmer, hasta alcanzar el foramen incisivo. Otra rama de agentes simpticos y parasimpticos circulantes, as
la arteria maxilar, la arteria palatina descendente (luego como a estmulos mecnicos, trmicos y fisiolgicos. A
arteria palatina mayor), ingresa a la cavidad oral, a travs del da existe un ciclo constante de congestin y
travs del foramen palatino mayor. Una importante rea descongestin que se alterna entre ambas cavidades
de anastomosis arterial ocurre en la mucosa del tabique nasales recprocamente; sin embargo, la resistencia
anterior, unindose ramas de la arteria palatina mayor,

117
fluctuante del flujo areo asociado con este ciclo nasal, posterior, que ingresan a la nariz junto con sus
raramente es perceptible en un estado normal. respectivas arterias. El nervio etmoidal anterior inerva la
pared nasal anterior, mientras que el etmoidal posterior
Linftico lo hace en el tabique superior y posterior y la pared
nasal lateral.
Los vasos linfticos del vestbulo nasal drenan
anteriormente con la nariz hacia la vena facial y los Inervacin autonmica
linfonodos submandibulares. El resto de la cavidad nasal
drena posteriormente hacia los ganglios retrofarngeos La inervacin simptica y parasimptica de las
laterales. Existen troncos anterosuperiores y glndulas nasales y los lechos vasculares es central para
posterosuperiores que drenan la pared nasal lateral: El la actividad fisiolgica normal. La va simptica comienza
primero deriva desde el cornete inferior y la porcin en la espina cordal toracolumbar mientras que las fibras
anterior del cornete medio; mientras que el segundo preganglionares salen y viajan con el tronco simptico
deriva del cornete medio posterior, cornete superior, para terminar en el ganglio simptico cervical. Las fibras
receso esfenoetmoidal y la hendidura olfatoria. Los postganglionares se encuentran a lo largo de la arteria
vasos linfticos septales atraviesan el piso nasal para cartida interna y eventualmente forman el nervio
unirse a estos troncos, los cuales convergen posterior a petroso profundo, el cual se fusiona con el nervio
la trompa de Eustaquio antes de entrar a los linfonodos petroso superficial mayor para crear el nervio vidiano. El
retrofaringeos laterales. El drenaje linftico nasal nervio vidiano ingresa a la fosa pterigopalatina donde
tambin contribuye a la cadena de linfonodos contribuye al ganglio esfenopalatino; sin embargo, ms
yugulodigastrica y cervical profunda. que realizar una sinapsis, las fibras simpticas se unen a
las ramas de V2, expandindose a travs de la mucosa.
Inervacin Otras fibras simpticas viajan desde los plexos
carotideos a lo largo de las ramas nerviosas etmoidales
El mayor aporte nervioso sensitivo de la nariz
de V1. La inervacin parasimptica de la cavidad nasal se
proviene de las divisiones oftlmica y maxilar del quinto
inicia en el ncleo salival superior del mesencfalo. Las
par craneal.
fibras viajan a travs del nervio facial hacia el ganglio
La divisin maxilar (V2) ingresa al techo de la geniculado y luego emergen como el nervio petroso
fosa pterigopalatina va foramen rotundum, luego enva superficial mayor. Este nervio se fusiona con el nervio
mltiples ramas sensitivas a las estructuras petroso profundo simptico para formar el nervio
mediofaciales. Las ramas destinadas a inervar la cavidad vidiano. En contraste, con las fibras simpticas las fibras
nasal entran a la nariz a travs del foramen parasimpticas sinapsan en el ganglio esfenopalatino,
esfenopalatino, junto con los vasos esfenopalatinos y con las fibras postganglionares distribuidas a lo largo de
fibras autonmicas provenientes del ganglio la mucosa sinonasal con ramas sensitivas de V2.
esfenopalatino. Las ramas posteroinferiores nasales dan
sensibilidad a la mucosa de los cornetes y la pared nasal FISIOLOGA NASAL
lateral. Las ramas posterosuperiores pasan a travs de la
cara del esfenoides para alcanzar el tabique nasal, como LIMPIEZA Y HUMIDIFICACIN
el nervio nasopalatino. El nervio nasopalatino, pasa a
travs del foramen incisivo para inervar la enca Una funcin de la cavidad nasal es lubricar y
anterior y superior. humidificar el aire inspirado mientras que se remueven
partculas aero-transportadas antes de alcanzar la va
La contribucin sensitiva de la divisin rea inferior. El moco juega un rol esencial en este
oftlmica (V1) del nervio trigmino proviene del nervio proceso; contiene 2 a 3% de glicoprotenas y un 1 a 2%
nasociliar, que se ramifica con V2 despus de entrar a la de sal, siendo el resto agua. Es levemente cido, con un
rbita a travs de la fisura orbital superior. El nervio pH entre 5,5 y 6,5. La principal protena contenida en el
nasociliar se divide en los nervios etmoidal anterior y moco corresponde a inmunoglobulinas, que forman

118
parte de la proteccin inmunolgica. Luego de ser lateralmente por los cornetes. El rea de la porcin
2
secretado, el moco forma una capa de baja viscosidad principal del flujo nasal es aproximadamente 130 mm .
periciliar, sobre la cual descansa una capa de gel espeso El calibre de la va rea es controlado por la
de 12 a 15 micrones. La mayor parte de esta capa de ingurgitacin vascular de los capilares y los vasos
moco es barrida desde anterior hacia posterior por la capacitantes de la mucosa nasal. Otros factores,
accin coordinada de las clulas epiteliales ciliadas. Los especialmente gatillantes inflamatorios, pueden
cilios baten en un patrn bifsico, con fase rpida aumentan la resistencia estimulando el edema de la
efectiva en la cual los cilios se enderezan para contactar mucosa.
con la fase de gel del moco y forzarla a avanzar, seguido
de una relajacin y una lenta recuperacin a su posicin Estos cambios en el rea del flujo de aire,
inicial en la capa de baja viscosidad. Este patrn se provocan un flujo turbulento que es esencial para la
repite aproximadamente mil veces o ms por minuto. En interaccin del aire inspirado con la mucosa nasal.
la parte ms anterior del cornete inferior, los cilios
OLFATORIA
propulsan el moco anteriormente a travs del vestbulo
nasal y fuera de la nariz. En una nariz sana, el promedio La mucosa olfatoria ocupa una pequea
de movimiento de partcula de la capa mucosa es cerca 2
superficie de 200-300 mm en cada fosa nasal. Se
de 6 mm por minuto. La resequedad de la mucosa distribuye principalmente en el techo de las fosas
enlentece el flujo ciliar disminuyendo la humedad nasales (lmina cribosa), porcin dorsal del cornete
relativa. superior y la zona ms craneal del tabique nasal En el
2
nio la superficie es mayor pudiendo llegar a 500 mm .
La cavidad nasal entibia el aire inspirado a
La mucosa olfatoria est formada por dos capas
travs de un flujo turbulento que maximiza el contacto
principales (epitelio y lmina propia) que estn
con el rea de superficie mucosa disponible. El calor
separadas por una membrana basal. La superficie
radiado desde la microcirculacin nasal es suficiente
epitelial se encuentra recubierta por una pelcula de
para entibiar la temperatura del aire 10C al momento
moco que baa las vesculas olfatorias. Los cilios de
de llegar a la faringe. Los vasos de la mucosa se
dichas vesculas permiten un movimiento ms o menos
disponen con un flujo opuesto a la direccin del flujo de
anrquico que aumenta la posibilidad de contacto entre
aire nasal, haciendo el intercambio de aire ms
las molculas olorosas y el receptor sensorial.
eficiente. Mientras que el aire espirado, entibiado, pasa
por la mucosa nasal comparativamente ms fra, algo de
RESONANCIA
calor regresa al sistema, lo cual causa condensacin del
vapor de agua y as regeneracin de la humedad. La nariz cumple un papel esencial al actuar
Cuando la mucosa nasal se encuentra significativamente como resonante. Esto se pone de manifiesto al
fra, la capacidad de humidificacin se encuentra comprobar los cambios que se producen en la voz ante
reducida y el aumento de la condensacin lleva a la presencia de alguna patologa a nivel nasal, como por
importante rinorrea anterior. ejemplo ante un resfriado comn u otras causas que
obstruyan la nariz. Existen varios sonidos en los que se
A pesar de que la cavidad oral provee una zona
ve la implicacin de la resonancia nasal de manera muy
de baja resistencia para la respiracin, el 85% de los
clara. Estos son sobre todo, las llamadas consonantes
adultos respiran por la nariz, excepto en el ejercicio y al
nasales: m, n, ; o por otro lado, las vocales nasales,
hablar. La resistencia nasal proviene de 2 fuentes
presentes en algunos idiomas (portugus, francs). En la
principales, la vlvula nasal y el edema de la mucosa. En
formacin de estos sonidos, el aire fluye a travs de las
la vlvula nasal interna el rea para el flujo del aire es
2 fosas nasales abiertas, tras producirse el descenso del
aproximadamente 20 a 40 mm en cada lado. Esto
velo del paladar y la oclusin de la cavidad oral llevada a
representa el 50% de la resistencia total de la va area.
cabo por la lengua. Las alteraciones en esta funcin
El paso semirgido posterior a la vlvula nasal es de
fonadora de las fosas nasales pueden dar lugar al efecto
forma irregular rodeado medialmente por el tabique y

119
denominado rinolalia, que puede ser de 2 tipos, abierta El estudio bsico incluye cortes axiales de lata
o cerrada, en funcin de la relacin que se establezca resolucin, aunque se recomienda el uso de
entre las fosas y la orofaringe. recosntrucciones multiplanares coronales y sagitales. En
general, toda alteracin que se observe en un plano
RADIOLOGA NASAL debe corroborarse en otro. Por otra parte, existen
estructuras que se aprecian mejor en un plano que en
El estudio con radiografas simples es rpido, otro.
econmico y ofrece un panorama global de las
estructuras analizadas. Permite determinar asimetras Est indicado su uso en trastornos
faciales, rasgos de fracturas, desviaciones del tabique, inflamatorios, traumticos, tumorales y congnitos. En
opacidades de la cavidades paranasales y erosiones lesiones malignas se debe complementar el estudio con
notorias por neoplasias malignas. Pero suelen ser resonancia magntica.
insuficientes en detallar lesiones por sobreposicin de
estructuras. BIBLIOGRAFA

El estudio con radiografa simple de cavidades 1. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery.
paranasales incluye: lateral de rinofaringe (cavum), Philadelphia: BC Decker; 1991.
Caldwell y Waters.
2. Lane AP. Nasal anatomy and physiology. Facial Plast
1. Lateral de rinofaringe: Evala seno frontal, silla turca, Surg Clin N Am 2004;12:387-95.
seno esfenoidal, rbitas y columna area rinofarngea.
3. Baroody F. Anatomy and physiology. En: Naclerio RM,
2. Caldwell: En esta posicin, el paciente se sita con la et al. Rhinitis: mechanisms and management. New York:
cara apoyando la frente y la nariz (radiografa Marcel Dekker; 1999. p. 1 22.
frontonasal). Evala el seno frontal, tabique, cornetes

inferiores, cedillas etmoidales, fisuras orbitarias y
rebordes orbitarios.

3. Waters: En esta posicin, el paciente se coloca con la

cara en el soporte de la pelcula apoyando la nariz y
mentn en el soporte (radiografa mentonasal). Evala
el seno frontal, la pirmide nasal, los senos maxilares y

el piso de la rbita.

4. Huesos propios: Valora la indemnidad de la pirmide
nasal.

La tomografa computarizada es un mtodo

que analiza la atenuacin de los rayos X en los diferentes
tejidos. El grosor del corte es variable segn la
estructura a evaluar; en el estudio de cavidades
paranasales se recomiendan tcnicas de alta resolucin
con grosor de corte igual o menor a 1 mm. Ayuda a la

clasificacin por etapas y definir vas quirrgicas y de
biopsias. El uso de medio de contraste est indicado
para la valorizacin de trastornos vasculares, tumorales
o inflamatorios de la diferentes regiones.

120
17. RINITIS
Dr. Ramn Andrs Readi Sakurada

INTRODUCCIN RINITIS ALRGICA

La rinitis es definida como una inflamacin de la La RA, como lo define la ARIA (Allergic Rhinitis
mucosa nasal, caracterizada por dos o ms sntomas de and its Impact on Asthma), es una condicin
congestin/obstruccin nasal, descarga nasal anterior o inflamatoria causada por una respuesta mediada por IgE
posterior, estornudos y prurito nasal por al menos una a un espectro de alrgenos ambientales incluyendo
hora al da la mayora de los das. Cuando presenta una plenes, polvo de habitacin, excremento de
duracin de ms de dos semanas hablamos de rinitis cucarachas, caspa de animales, roedores y el moho. Por
crnica (RC). La RC es una condicin prevalente con una lo tanto, como muestra el algoritmo a continuacin, el
extensa morbilidad asociada; adems es factor de riesgo diagnstico es establecido por pruebas cutneas (prick
de otras condiciones en los adultos, como sinusitis y test) o serolgicas de IgE especficas para demostrar la
asma. En los nios, puede empeorar comorbilidades sensibilidad mediada por IgE que se correlaciona con la
como OME e hipertrofia adenoamigdalina. historia mdica del paciente, de sntomas inducidos por
la exposicin a uno o ms alrgenos sensibilizadores.
Existen tres grandes subgrupos de rinitis:

1. Rinitis alrgica (RA).
2. Rinitis infecciosa.
3. Rinitis no alrgica (NAR, en ingls) que tambin
es no infecciosa.

Figura 17.1. Subtipos de rinitis (modificado de referencia 1)

121
 clulas basfilas, resultando en el entrecruzamiento de
FISIOPATOLOGA molculas IgE y en la activacin de seales cascadas que
llevan a la degranulacin de mediadores bioactivos
Los alrgenos sensibilizadores neoformados o preformados (ej.: histamina,
inhalados nasalmente son procesados por clulas leucotrienos, prostaglandinas, factor activador
presentadoras de antgenos (CPA) en la mucosa nasal y plaquetario). Una fase tarda que tpicamente le sigue 4
presentada a los linfocitos T CD4+. Durante esta fase de a 12 horas despus, como resultado de la liberacin de
sensibilizacin, los linfocitos T producen citokinas (ej.: quimiokinas y otros quimioatractantes, que provocan
IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, factor estimulante de colonias de que clulas TH2, eosinfilos activados y mastocitos
macrfagos-granulocitos), que llevan a la diferenciacin migren dentro del epitelio nasal donde liberan citokinas,
de los linfocitos B a clulas plasmticas, las cuales a su enzimas y mediadores que perpetan la inflamacin
vez producen IgE antgeno-especfico que se ligan a alrgica causando sntomas de RA persistentes o
receptores IgE de alta afinidad en los mastocitos y retardados.

Figura 17.2. Fisiopatologa de la rinitis alrgica

CLASIFICACIN DIAGNSTICO
La RA ha sido histricamente clasificada en Factores de riesgo
estacional, atribuida a alrgenos estacionales (plenes);
perenne, asociada a alrgenos durante todo el ao Historia familiar de atopa.
(polvo de habitacin, esporas de hongos y caspa de Niveles plasmticos de IgE >100 UI/mL antes de
animales); o espordica, causada por exposicin los 6 aos de edad.
espordica. Sin embargo, este enfoque se considera Nivel socioeconmico alto.
inconsistente, se superpone y no est enfocado en el Presencia de pruebas prick cutneas positivas.
tratamiento. Por lo tanto, la gua ARIA la ha categorizado

segn su duracin y severidad (Figura 00.3).

122


Figura 17.3. Clasificacin de la rinitis alrgica de la ARIA

Anamnesis meses, pero s puede ser entre los 6 meses a 2 aos de

edad. Encuestas en USA reportan que mientras por un
Debe ir enfocada a determinar si la rinitis es lado, un 38% de los pacientes con RA tienen asma, por el
alrgica en origen, o debida a una de las miradas de otro, hasta un 78% de los asmticos tienen RA. En un
alternativas de causas no alrgicas. Adems, el esfuerzo estudio entre adultos jvenes en Italia demostr que los
debera ponerse en identificar los tpicos causantes pacientes con RA tienen hasta 8 veces ms riesgo de
alergnicos. Esto es sencillo en casos de alergia tener asma comparado con sujetos sin RA.
estacional aislada (RA estacional/fiebre del heno), pero
ms complicado en los individuos polisensibilizados con Para evaluar la exposicin a posibles alrgenos
enfermedad perenne. El momento de estos - perenne, e irritantes se requiere una historia completa,
estacional, en ciertas ubicaciones, o durante ciertas incluyendo las condiciones de la vivienda (piso,
actividades - puede proporcionar una pista sobre el o los humedad y olores de moho, depsitos de polvo como
alrgenos responsables. Los sntomas estacionales alfombras y ropa de cama, peluches o infestaciones de
recurrentes sugieren factores desencadenantes, tales cucarachas o roedores), la presencia de mascotas u otro
como polen o esporas de moho. Los sntomas contacto con animales, y el ambiente escolar. La historia
experimentados en el hogar pueden deberse a ocupacional puede ser relevante ya sea como causa
mascotas, infestaciones (cucarachas o ratones) o caros directa de RA o por alrgenos en el trabajo que
del polvo domstico. Debido a que la enfermedad exacerban la rinitis preexistente (rinitis exacerbada por
progresa, la inflamacin nasal crnica produce el trabajo) .
hiperreactividad generalizada de la mucosa nasal y
sntomas ms persistentes, lo que puede enmascarar Los sntomas clsicos incluyen:
una clara correlacin con exposicin alergnica.
1. Rinorrea o secrecin nasal: Puede ser anterior o
Los nios con historia familiar bilateral de posterior. Clsicamente, secreciones claras bilaterales.
atopa pueden desarrollar sntomas ms
2. Obstruccin, congestin o bloqueo nasal:
frecuentemente y a ms temprana edad que aquellos
Tpicamente es bilateral, pero otros factores frecuentes,
con historia unilateral. La sensibilizacin a los
como la desviacin septal, pueden hacer que parezca
aeroalergnos raramente comienza antes de los 6
unilateral. La alternancia de la obstruccin de la nariz

123
puede ocurrir debido a los cambios en la acumulacin de
sangre en los vasos de capacitancia de un lado de la
nariz al otro, lo que contribuye a la hinchazn de la
mucosa, que es un fenmeno fisiolgico normal
denominado ciclo nasal. Otras causas de obstruccin
incluyen plipos nasales, cuerpos extraos, y raramente
tumores.

3. Estornudos: Habitualmente en salvas.

4. Prurito nasal.
Figura 17.5. Rinoscopa anterior. Se observa un cornete
5. Sntomas oculares: Prurito ocular, enrojecimiento e
inferior hipertrfico, plido y edematoso asociado a una
hinchazn de la conjuntiva con lagrimeo. Este complejo
septodesviacin anterior derecha.
de sntomas se denomina rinoconjuntivitis.
Exmenes complementarios
Examen fsico
1. Prueba cutnea (prick test): Consiste en inyectar
El examen fsico comienza durante el proceso
pequeas dosis en la piel de los alrgenos ms
de toma de historia - observacin de sorbeteo nasal
frecuentes como los Dermatophagoides (caro del
frecuente, respiracin bucal, uso de pauelos, voz
polvo), caspa de perros y gatos, plenes, pastos y
hiponasal y frotacin nasal (saludo alrgico). La nariz
hongos. Segn la extensin de la reaccin se determina
puede tener el clsico surco nasal horizontal en el dorso
su positividad y siempre manteniendo un control
sobre la punta nasal, enrojecimiento ocular y ojeras. Al
negativo con solucin fisiolgica y otro positivo con
realizar una rinoscopia anterior con un espculo nasal
histamina. Debe estar 72 horas sin antihistamnicos y
podemos visualizar la mucosa caractersticamente plida
est contraindicado en caso de dermografismo. Slo
y edematosa en que puede encontrarse incluso una
demuestra sensibilizacin, si es negativa no descarta el
hipertrofia de los cornetes inferiores.
diagnstico y si es positiva no necesariamente es el
nico alrgeno causal.

2. Medicin de IgE especficas: Para cada alrgeno a

evaluar.

TRATAMIENTO
Medidas no farmacolgicas

a) Humidificacin y limpieza nasal: Con soluciones

salinas fisiolgica o hipertnica usadas tpicamente.

b) Evitar el alrgeno: Cuando sea posible, mejorar el

bienestar y minimizar la necesidad de intervencin
Figura 17.4. Facies alrgica.
farmacolgica. Se debe identificar el alrgeno. Se
encuentran entre las medidas:

- Reducir los caros del polvo en el hogar, retiro

de alfombras y cortinas espacialmente en dormitorios;

124
limpiar los filtros de los aparatos de aire acondicionado fluticasona y budesonida. Obtienen buen control de la
de manera regular. sintomatologa y pueden complementarse con antiH1
orales y/o montelukast.
- Cambiar el lugar donde sus mascotas duermen
y comen. Si el paciente tiene una mascota que suelte c) Corticoides orales
pelo debe aspirar la casa con frecuencia y evitar que el
animal est cerca de cortinas, alfombras y dormitorios. Los corticoides orales como la prednisona, por
periodos cortos, pueden reservarse para casos severos o
- Con respecto al polen, hay ms en el aire en con escasa respuesta a los inhalatorios. Se desaconseja
los das calurosos, secos y ventosos. En los das el uso de corticoides inyectables de depsito por los
hmedos, frescos y lluviosos, la mayor parte del polen efectos colaterales asociados.
cae al suelo. Disminuir las salidas al campo, parques y
zonas verdes, especialmente cuando los rboles, las d) Antileucotrienos.
flores y el moho estn floreciendo. Mantener las
Inmunoterapia
ventanas cerradas de casa para evitar que entre el
polen. La primera hora de la maana es la mejor para Es la nica terapia potencialmente curativa en
ventilar. RA. Se ha reportado que un tercio de los nios y dos
tercios de los adultos con RA experimentan alivio
Medidas farmacolgicas
insuficiente con farmacoterapia sola. La inmunoterapia
Dentro de estas se encuentran los alergnica debera ser considerada en pacientes no
antihistamnicos H1, los corticoides inhalatorios nasales controlados con medidas de evitacin de alrgenos y
(CIN), los corticoides orales, y los antileucotrienos uso diario de medicacin. Se puede plantear
(montelukast). inmunoterapia subcutnea o sublingual. Un estudio a
largo plazo controlado con placebo en pacientes con RA
El tratamiento farmacolgico ms efectivo de la estacional a polen de pasto, demostr que 3 aos de
RA es el uso de CIN, seguidos por antihistamnicos de inmunoterapia subcutnea con este alrgeno
segunda generacin. Estos dos agentes se recomiendan estandarizado, result en un beneficio prolongado por
como tratamientos de primera lnea. varios aos despus de descontinuar el tratamiento,
sugiriendo un efecto modificador de la enfermedad.
a) Antihistamnicos H1
Tratamiento de la paciente embarazada
Los de primera generacin (clorfenamina,
difenhidramina, hidroxizina) producen alteracin En caso de embarazo, los antihistamnicos
cognitiva en el sistema nervioso central (somnolencia y recomendados (categora B) son todos los de segunda
alteracin global). Si bien su accin en la sintomatologa generacin, excepto la fexofenadina. La budesonida
es buena, no se recomiendan por sus efectos intranasal es la nica demostrada como segura como
secundarios. inhalador en este grupo de pacientes; los otros tienen
mejor biodisponibilidad y sean probablemente seguros,
Los de segunda generacin (cetirizina, pero al ser ms nuevos la evidencia es menos robusta.
levocetirizina, loratadina, desloratadina, fexofenadina)
presentan buen efecto en la sintomatologa y con
RINITIS INFECCIOSAS
menores efectos adversos y son fundamentales en las
rinitis leves. La forma ms comn es como una enfermedad
aguda y autolimitada de etiologa viral, tambin
b) Corticoides inhalatorios nasales
conocida como rinofaringitis o resfriado comn, cuyo
tiles para el tratamiento de las rinitis manejo suele ser sintomtico. Sin embargo, puede tener
moderadas a severas. Los ms usados son mometasona, una duracin ms prolongada con sobreinfeccin

125
bacteriana (que sern tratadas en los captulos de reportado para indicar esta condicin. Adems de
rinosinusitis aguda y crnica). Existen tambin rinitis NARES, al menos otras seis entidades clnicas son
infecciosas por microorganismos especficos, que son incluidas en la clasificacin NAR: Rinitis inducida por
ms raras y su manejo depender del germen drogas; Rinitis gustatoria; Rinitis inducida por hormonas;
involucrado. La inflamacin e infeccin de la piel del Rinitis atrfica; Rinitis de la vejez; y la Rinitis idioptica
vestbulo nasal se denomina vestibulitis nasal y puede (Tabla 17.1).
ser manejada con antibiticos tpicos.
RINITIS HORMONAL
RINITIS NO-ALRGICAS
Los subtipos de rinitis hormonal incluyen la
La rinitis no-alrgica no-infecciosa (NAR, en rinitis del embarazo y la rinitis relacionada al ciclo
ingls) es un grupo heterogneo de condiciones nasales menstrual. La rinitis del embarazo es una condicin
en el cual el diagnstico requiere de pruebas de IgE comn que afecta hasta el 20 a 30% de las embarazadas.
sistmicas negativas. Es frecuente, afectando ms de Tpicamente comienza en las ltimas 6 semanas del
200 millones de individuos en el mundo con una embarazo (despus de las 34 semanas de gestacin) y se
prevalencia de 20% a 70% entre pacientes adultos. resuelve espontneamente dentro de las 2 semanas
postparto, mientras la rinitis relacionada al ciclo
Desde la perspectiva de la eosinofilia de la menstrual consiste en sntomas premenstruales con una
mucosa nasal, tenemos las variantes NAR con sndrome base cclica. Los mecanismos fisiopatolgicos estn
de eosinofilia (NARES) y todos de los otros subtipos no mediados a travs de niveles de estrgenos elevados lo
eosinoflicos (no NARES). En los primeros, la presencia cual causa congestin nasal a travs de la ingurgitacin
>5% a >20% de eosinfilos en frotis nasales ha sido vascular.

Tabla 17.1. Tipos de rinitis (modificado de referencia 1).

126
RINITIS GUSTATORIA cual es un potente vasodilatador), la base fisiopatolgica
del endotipo idioptico es oscura y todava no han sido
Definida por un ataque agudo de profusa definidos subendotipos especficos.
rinorrea acuosa inmediatamente despus de ciertos
alimentos picantes, pero tambin puede ocurrir despus RINITIS MEDICAMENTOSA (DE REBOTE)
del acto de comer en general. La ingestin de comida
fra acta como un mecanismo estimulante que activa Es un subtipo distinto de rinitis inducida por
nervios sensoriales nociceptivos, resultando en la drogas. Es definida por una congestin nasal de rebote
sobreactivacin de las fibras parasimpticas. La rinitis siguiendo un uso excesivo local de descongestionantes
gustatoria idioptica es la ms comn de todas estas tpicos (ms que sistmicos). El examen fsico en los
entidades, es prevalente en la poblacin general. pacientes con rinitis medicamentosa frecuentemente
revela edema, membranas mucosas rojas con mnima
RINITIS INDUCIDA POR DROGAS descarga. Dos endotipos diferentes pueden ser
diferenciados dependiendo de las clases de
La rinitis inducida por drogas sistmicas puede descongestionantes usados que pueden provocan esta
ser clasificada en 3 subtipos: tipo inflamatorio local, tipo condicin:
neurognico y el tipo idioptico (desconocido).
a) Simpaticomimticos: Pseudoefedrina, anfetamina,
El tipo inflamatorio local comnmente ocurre bencedrina, mezcalina, fenilefrina, efedrina,
despus de la ingestin de aspirina y de otras drogas fenilpropanolamina.
antiinflamatorias no esteroidales. Aunque varios
mecanismos patognicos han sido propuestos, se piensa b) Imidazolinas: Xilometazolina, nafazolina, clonidina,
que la inhibicin de la ciclooxigenasa-1 resulta en una oximetazolina.
disminucin de la produccin de prostaglandina E2 e
Cuando es usado brevemente (<3-5 das) estos
incrementa la liberacin de leucotrienos provocando
medicamentos proporcionan un significativo alivio de la
inflamacin local.
congestin nasal; sin embargo, su uso prolongado puede
El tipo neurognico se puede producir con llevar a rinitis medicamentosa. Junto con la congestin
drogas simpaticolticas tal como los antagonistas beta- de rebote, puede ocurrir una taquifilaxis y raramente
adrenrgicos y alfa-adrenrgicos incluyendo la clonidina, una perforacin septal.
guanetidina, doxazocina y metildopa. La regulacin
descendente del tono simptico lleva a ingurgitacin
RINITIS DE LA VEJEZ
vascular, congestin nasal y rinorrea. Otras clases de
Es probablemente sostenida por la
drogas que podran causar rinitis tipo neurognico son
hiperrespuesta nasal del sistema parasimptico y
los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa-5 tal
ejemplifica el endotipo de rinitis neurognica, debido a
como el sildenafil, tadalfil y el vardenafil; los cuales
que comnmente se presenta con profusa rinorrea y
actan a travs de sus propiedades vasodilatadoras.
responde a tratamiento anticolinrgico. Un rol causal de
El tipo idioptico es provocada por varios tipos otros factores relacionados a la edad tal como cambios
de drogas diferentes, algunas de las cuales no parecen en la fisiologa nasal o en el contenido de agua,
tener similitudes fisiopatolgicas (ej: -bloqueadores, disminucin del flujo nasal, degeneracin de glndulas
Inhibidores de la enzima convertidora de la mucosas, atrofia del colgeno, debilidad del cartlago
angiotensina, bloqueadores de los canales del calcio, septal es controversial. Es tpico que estos tejidos
antipsicticos). Aunque algunas deducciones pueden pueden resultar en resequedad e incrementada
hacerse en relacin al mecanismo subyacente que congestin nasal independiente de la fisiopatologa de
provoca la rinitis en algunos de estos agentes (ej.: base de la rinitis y por lo tanto puede magnificar o
inhibidores de la ECA llevan a aumento de bradikinina la

127
provocar un endotipo de rinitis ms complicada de la causada por factores en el ambiente laboral y la rinitis
vejez. exacerbada por el trabajo en la cual una rinitis
preexistente o rinitis concurrente es empeorada por
RINITIS ATRFICA factores ocupacionales.

Se clasifican en primaria y secundaria, y RINITIS IDIOPTICA

sintomticamente son muy similares. Una completa
historia mdica (costras, descarga nasal purulenta, Es el subtipo ms prevalente del grupo NAR, y
obstruccin nasal y halitosis) junto a los tpicos hallazgos es tambin un diagnstico que requiere la exclusin de
endoscpicos (costras, mucosa atrfica y secrecin de las otras formas de rinitis. Tambin conocida como
mal olor) son suficientes para el diagnstico en ambas rinitis vasomotora y rinopata no alrgica. El mecanismo
entidades. fisiopatolgico no est relacionado a la alergia, ni a
defectos estructurales, ni a enfermedades sistmicas de
El subtipo primario (idioptico) es definido por base y tpicamente no se asocia con eosinofilia nasal. Los
atrofia glandular y de la mucosa nasal. Primariamente endotipos de rinitis idioptica no son claros; sin
afecta a personas de reas con climas clidos. Su embargo, se asume que el mecanismo es mediado
fisiopatologa no est clara pero es ya sea por la neurognicamente. La ausencia de un patrn celular
ausencia de mucus que facilita el crecimiento bacteriano inflamatorio consistente en la mucosa nasal proporciona
con colonizacin de la mucosa (usualmente con un apoyo adicional indirecto hacia el mecanismo
Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Proteus neurognico. Gatillantes para esta forma de NAR
mirabilis, y Escherichia coli) o viceversa, que la incluyen tpicamente olores dainos, irritantes qumicos
colonizacin microbiana puede ser la causa primaria de como el humo de tabaco, perfumes/fragancias, agentes
esta condicin. de limpieza, pero tambin los cambios de temperatura,
humedad y cambios de presin. Otros gatillantes
El subtipo secundario tiene similar
incluyen los cambios posicionales, alcohol y el acto de
presentacin, con la triada de mal olor, encostramiento
comer. Responden bien al uso de drogas anticolinrgicas
y espaciosas cavidades nasales con percepcin de
tpicas, como el bromuro de ipratropio.
congestin. Es provocada por la extensa remocin de
tejidos que secretan mucus, trauma o enfermedades
granulomatosas crnicas, los signos de las trastornos de BIBLIOGRAFA
base pueden ser evidentes al examen.
1. Papadopoulos NG, et al. Rhinitis Subtypes, Endotypes,
La reseccin agresiva de los cornetes inferiores and Definitions. Immunol Allergy Clin North Am
provoca el sndrome de nariz vaca, con severa 2016;36:215-33.
obstruccin nasal e incapacidad de sensacin de flujo de
2. Brozek JL, et al; Global Allergy and Asthma European
aire a pesar de la completa permeabilidad nasal.
Network. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
RINITIS OCUPACIONAL (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol
2010;126:466-76.
La rinitis ocupacional ha sido definida como
3. Bernstein DI, et al. Allergic Rhinitis: Mechanisms and
una enfermedad inflamatoria de la nariz, la cual es
Treatment. Immunol Allergy Clin North Am 2016;36:261-
caracterizada por sntomas intermitentes o persistentes
78.
(es decir, congestin nasal, estornudos, rinorrea,
picazn) y/o limitacin variable al flujo nasal y/o
hipersecrecin debido a causas y condiciones atribuibles
a un ambiente laboral particular y no a estmulos fuera
del lugar de trabajo. Incluye la rinitis ocupacional

128
18. RINOSINUSITIS AGUDA
Dr. Daniel Cantero Cajas

influenzae, Moraxella catarrhalis, y Staphylococcus

INTRODUCCIN
aureus.
La rinosinusitis aguda (RSA) es la infeccin
aguda de una o ms cavidades perinasales (CPN). Si bien FISIOPATOLOGA
en la mayora de los casos la infeccin primaria ser
viral, es importante conocer el cuadro de rinosinusitis Normalmente, los mecanismos de defensa
aguda bacteriana (RSAB) pues potencialmente puede innatos de la mucosa nasosinusal (barreras naturales,
generar complicaciones y debiera ser manejado con sistema mucociliar) impiden el contacto directo de
antibiticos. bacterias con las clulas epiteliales. Cuando falla el
mecanismo de aclaramiento mucociliar (infeccin viral,
Se prefiere el trmino rinosinusitis sobre el de alergia, baja temperatura, txicos ambientales, tabaco,
sinusitis para recalcar el hecho de que la infeccin se fibrosis qustica, etc.) existe acumulacin de secreciones
origina en la gran mayora de los casos en las fosas dentro de las CPN. Al no ser eliminadas por el
nasales. A su vez, la mucosa respiratoria de las CPN mecanismo mucociliar, las bacterias pueden
funciona como una extensin de la mucosa de las fosas multiplicarse y acceder al epitelio de la mucosa
nasales con similares caractersticas histolgicas y produciendo una respuesta inflamatoria del husped lo
funcionales. Por esta razn las rinitis, en la mayora de que incrementa el edema, determinando el bloqueo del
los casos, son en realidad rinosinusitis. complejo ostiomeatal (COM). El bloqueo del COM
incrementa la falla en el mecanismo mucociliar,
EPIDEMIOLOGA acumulacin de mayor cantidad de secreciones, cambio
del ambiente local (pH, pO2) y mayor proliferacin
El cuadro clnico de RSA es ms comn en bacteriana.
adultos que en nios, en quienes las cavidades
perinasales no estn completamente desarrolladas. CLNICA
La rinosinusitis aguda viral es la segunda El diagnstico de RSA es eminentemente
infeccin ms comn, despus del resfro comn, vista clnico. Para facilitar el diagnstico, se han diseado
por mdicos generales. Los virus que producen criterios clnicos que cuando estn presentes sugeriran
rinosinusitis son los mismos que producen el resfro el diagnstico. El consenso de la Sociedad Europea de
comn (Rhinovirus, Coronavirus, Parainfluenza, Otorrinolaringologa en rinosinusitis (EPOS) plantea que:
Influenza). Si se consideran todos los casos de RSA en la
atencin primaria, slo un 2% de los casos - RSA en adultos: Se define como la sbita aparicin de
corresponderan a RSAB. Esta proporcin de RSAB es dos o ms sntomas, uno de los cuales debe ser
mayor en una consulta otorrinolaringolgica. obstruccin nasal (congestin) o secrecin nasal
(rinorrea nasal anterior y/o posterior amarillenta y/o
BACTERIOLOGA verdosa). Los otros sntomas seran dolor facial (presin)
y reduccin o prdida del olfato por un perodo menor a
De la etiologa bacteriana, los grmenes ms 12 semanas.
comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
- RSA en nios: Aparte de los sntomas citados considera
tambin tos (durante el da y la noche).

129
 Al menos 3 de los siguientes sntomas y/o especificidad. La ecotomografa no tendra utilidad y la
signos haran el diagnstico de RSA bacteriana: tomografa computada puede dar falsos positivos en
casos de resfro comn y tambin debe considerarse el
Rinorrea mucopurulenta (habitualmente hecho que muchos pacientes asintomticos presentan
amarillenta o verdosa, aunque el color no hace
alteraciones en la tomografa. La tomografa sera de
diagnstico) en la fosa nasal y/o en el cavum
rinofarngeo (predominantemente unilateral) utilidadespecialmente contrastadaen casos de
Dolor local severo (predominantemente unilateral) sospecha de complicacin local (orbitaria, SNC) en el
Fiebre mayor de 38 Celsius contexto de RSA. En general los exmenes radiolgicos
VHS o PCR elevadas no se recomiendan en casos de RSA no complicada.
Recada despus de una aparente infeccin viral
reciente Cultivo de secrecin nasal

Se debe sospechar una infeccin bacteriana Los cultivos nasofarngeos o de secrecin nasal
cuando los sntomas y signos de RSA: no tendran mucho valor pues se consideran
contaminados con flora residente. Servira el cultivo
No mejoran dentro de 10 das
obtenido mediante puncin del seno maxilar
Empeoran despus de una mejora inicial
(considerado una tcnica invasiva hoy en da) o el cultivo
(doble empeoramiento)
guiado de meato medio con tcnica endoscpica estril.
Dentro de la evaluacin de signos y sntomas, el Sin embargo, en la prctica clnica rara vez es necesario
signo ms sugerente de RSAB es la presencia de obtener un cultivo excepto en casos en que se requiera
secrecin mucopurulenta en el meato medio. En el perentoriamente conocer el o los grmenes
adulto las RSAB tienden a ser predominantemente involucrados como casos de fiebre de origen
unilaterales y se asocian a descarga posterior o desconocido, pacientes inmunodeprimidos,
retronasal ipsilateral. complicaciones locales, etc.

SIGNOS O SNTOMAS DE ALARMA TRATAMIENTO

Ante la presencia de eritema facial u ocular, MEDIDAS GENERALES

cefalea o dolor facial intensos, signos y sntomas
oculares o fiebre elevada, pensar en una potencial Sugeridas pero no siempre respaldadas por
complicacin local, orbitaria o del sistema nervioso estudios cientficos rigurosos. La hidratacin fluidificara
central (SNC) por lo que pudieran solicitarse exmenes las secreciones y facilitara la eliminacin de stas y el
sanguneos y/o imagenolgicos para detectar y tratar a restablecimiento del mecanismo mucociliar fisiolgico.
tiempo estas condiciones. Las complicaciones se
discutirn en profundidad en otro captulo. MEDIDAS FARMACOLGICAS

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Analgsicos: Paracetamol y antiinflamatorios no

esteroidales (AINEs).
Como se mencion previamente, el diagnstico
de RSA es eminentemente clnico; las imgenes slo se 2. Descongestionantes: Tpicos o sistmicos. Facilitaran
solicitarn en casos especiales como sospecha de la apertura del ostium y el drenaje de secreciones.
complicaciones, duda diagnstica, mala respuesta a Deben usarse por perodos cortos inferiores a una
tratamiento, etc. semana por el riesgo de engrosamiento de las
secreciones y tambin por el riesgo de efecto rebote
Imgenes produciendo vasodilatacin local con exacerbacin de la
obstruccin nasal.
Las radiografas de CPN, muy populares en el
pasado, han perdido valor debido a la baja sensibilidad y

130
3. Lavados nasales: Con soluciones salinas isotnicas. historia familiar, aura, fotofobia, nuseas y vmitos
Facilitaran el drenaje de secreciones. orientan a migraa.

4. Tratamiento antibitico: En caso de RSAB. RINITIS

a) Amoxicilina en dosis de 75 a 100 mg/kg/da dividido Pacientes rinticos muchas veces consultan por
en dos o tres tomas por 10 a 14 das. Esta dosis alta se la posibilidad de tener un cuadro de RSA. Si bien ambos
indica por la posibilidad de resistencia intermedia del cuadros pueden coexistir, en el caso de las rinitis
neumococo por mutacin en sus penicillin-binding (principalmente la alrgica), la rinorrea tiende a ser ms
proteins (PBP) de la pared celular. En pacientes alrgicos clara, predomina el prurito nasal y/o ocular y pueden
a la penicilina podran usarse macrlidos. existir otras manifestaciones de atopia como asma o
dermatitis. La historia clnica personal o familiar en el
b) Segunda lnea: amoxicilina con cido clavulnico.
caso de rinitis alrgica es tambin orientadora. El
Indicado ante la sospecha de grmenes productores de
examen de la mucosa nasal muestra cornetes plidos sin
beta-lactamasas (como Haemophilus influenzae y
tanto eritema de la mucosa como en RSAB y la rinorrea
Moraxella catharralis), uso de antibiticos en los ltimos
es ms clara.
30 das, pacientes inmunocomprometidos, etc.
Alternativas a amoxicilina con cido clavulnico son CUERPO EXTRAO NASAL
cefalosporinas del tipo cefuroxima y cefpodoxima.
Prinicpalmente en nios, sospechada frente a la
Ante la falla antibitica o uso de antibitico
presencia de rinorrea mucopurulenta unilateral de mal
reciente, puede usarse amoxicilina con cido clavulnico
olor. Muchas veces existe el antecedente de fracaso de
con mayores dosis de amoxicilina, o quinolonas
tratamientos antibiticos previos.
respiratorias como levofloxacino o moxifloxacino.
SINUSITIS DE ORIGEN DENTAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Su origen no radica en las fosas nasales si no
INFECCIONES VIRALES que en las piezas dentales en relacin al piso del seno
maxilar ipsilateral. Los grmenes involucrados son
El diagnstico diferencial principal lo generalmente anaerobios o flora mixta. Aparte de la
constituyen las infecciones virales. stas en general clnica, pueden ser de utilidad radiografas dentales o la
duran menos de una semana. Cuando los sntomas tomografa computada de haz cnico (cone-beam).
duran ms de 7 das, la posibilidad de que se trate de Generalmente se maneja en conjunto con odontlogos y
una RSAB aumenta. Lo mismo sucede cuando hay una puede requerir tratamiento quirrgico aparte del
recada despus de un perodo de aparente mejora. tratamiento antibitico con cobertura anaerobia.
Ante la duda y si se tiene la opcin de controlar al
paciente, es mejor no indicar antibiticos y reevaluar al
BIBLIOGRAFA
paciente en 48 o 72 horas.
1. Fokkens WJ, et al. EPOS 2012: European position
CEFALEAS DE OTRAS CAUSAS paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A
summary for otorhinolaryngologists.
La cefalea tensional y la migraa son las causas
Rhinology 2012;50:1-12.
ms comunes de cefalea. Se dice que la cefalea de
origen rinosinusal tiende a ser centrofacial, puede 2. Rosenfeld RM, et al. Clinical practice guideline
incrementar al agacharse y se acompaa de otros signos (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg
y sntomas como obstruccin nasal, alteraciones del 2015;152:S1-S39.
olfato y rinorrea mucopurulenta; elementos que
estaran ausentes en cefalea tensional o migraa. La

131
19. RINOSINUSITIS CRNICA
Dr. Rodolfo Nazar Saffie

husped subyace en ltima instancia a la inflamacin de

INTRODUCCIN
la mucosa que caracteriza esta enfermedad.
La rinosinusitis crnica (RSC) es una
Niveles bajos de IgG3 se han reportado en
enfermedad inflamatoria que afecta la mucosa de la
pacientes con RSC comparado con control. Los TLR-2 son
nariz y cavidades paranasales (CPN). Se ha visto, de
importantes para el reconocimiento de bacterias Gram-
forma clnica y radiogrfica que la respuesta inflamatoria
positivas e inicio de la defensa de la mucosa. Se ha
afecta a ambos epitelios ya que estos en realidad
demostrado que la expresin de TLR-2 es ms baja en la
forman una extensin continua. La RSC es un cuadro
poblacin con RSC, lo que se asocia a una recada
respiratorio de alta incidencia en el mundo y tiene
temprana post-ciruga.
importancia en trminos de salud pblica debido a la
carga econmica en trminos de ausentismo laboral, Con frecuencia se observa que los cultivos
costos en salud y calidad de vida. sinusales son negativos, adems de una respuesta
variable a la terapia antimicrobiana; estos factores
La RSC es una enfermedad inflamatoria
apuntan al rol de los biofilms. Un biofilm es una
habitualmente no-infecciosa, aunque existe un rol de los
comunidad bacteriana que se caracteriza por una
microorganismos, como se discutir ms adelante. stos
adherencia a la superficie de la mucosa. La bacteria se
s juegan un rol infeccioso en las reagudizaciones de RSC,
encuentra sumergida en glicoclix, ste promueve una
en donde s podra estar indicado el uso de antibiticos.
barrera estructural de proteccin y evasin de la
fagocitosis y el complemento. Las bacterias que forman
EPIDEMIOLOGA biofilm incluyen especies de Haemophilus,
Staphylococcus y Pseudomonas. Esto engloba colonias
Se cree que afecta a un 15,5% del total de la polimicrobianas, permitiendo la sealizacin
poblacin en Estados Unidos y tienen una disminucin interbacteriana y apoyando el desarrollo de factores de
en su funcin social comparado con otras enfermedades virulencia. El biofilm puede contribuir a la recada,
crnicas como enfermedad pulmonar obstructiva persistencia y severidad de la RSC, y explicara la
crnica (EPOC), insuficiencia cardaca y lumbago. No resistencia a antibiticos.
existen datos de prevalencia en Chile.

CLNICA
ETIOLOGA
Se sospechar en un paciente con una
Existe una respuesta inmune anormal del inflamacin sintomtica de la mucosa de nasal y
husped contra agentes ambientales, entre estos la paranasal mayor a 12 semanas consecutivas. La
infeccin que induce inflamacin. Un metaanlisis en el etiopatogenia de la enfermedad sera de causa
2005 mostr que ms de la mitad de los pacientes multifactorial. Se recomienda incluir en la evaluacin
estudiados presentan flora polimicrobiana dominada clnica la presencia de sntomas alrgicos como
por la presencia de Peptostreptococccus y estornudos, rinorrea acuosa, prurito nasal y epifora. En
Fusobacterium, como tambin Staphylococcus aureus. Y el examen clnico es importante revisar la cavidad nasal
aunque diversos eventos iniciadores pueden contribuir, en busca de la presencia de mucosidad purulenta y la
en ltima instancia al desarrollo y la persistencia de la cavidad oral se debe buscar de forma dirigida la
RSC, es probable que un trastorno de la inmunidad del presencia de descarga nasal posterior y revisar la

132
presencia de piezas dentales superiores (premolares y a) Criterios Mayores: Bloqueo u obstruccin nasal;
molares) en mal estado, sobre todo cuando la descarga nasal purulenta o descarga nasal posterior;
sintomatologa es unilateral. purulencia en la cavidad nasal al examen; presin o
dolor facial (el dolor facial en s no es sugerente de RSC
CRITERIOS CLNICOS - EPOS en la ausencia de otro criterio mayor.

Existen diferentes criterios diagnsticos segn b) Criterios Menores: Cefalea, fiebre, halitosis, fatiga,
el grupo de trabajo. El 2012 fue publicado el documento tos, dolor, presin o plenitud aural, odontalgia,
que rene la evidencia sobre rinosinusitis y plipos hiposmia/anosmia (ste ltimo recientemente excluido
nasales editado por la European Academy of Allergology como criterio mayor).
and Clinical Immunology y la European Rhinology
Society; el European Position Paper on Rhinosinustis and FACTORES ASOCIADOS A RSC
Nasal Polyps (EPOS 2012). El diagnstico se establece
por los siguientes criterios, con una duracin igual o DISQUINESIA CILIAR
mayor a 12 semanas:
Los cilios en la mucosa respiratoria juegan un
1. Inflamacin de la mucosa nasal y las CPN, rol importante en el aclaramiento de las CPN y la
caracterizado por uno o ms sntomas, uno de los cuales prevencin de la inflamacin crnica. La disquinesia
debe ser bloqueo / obstruccin / congestin nasal o secundaria en pacientes con RSC sera reversible. En
descarga nasal (anterior o posterior): pacientes con disquinesia primaria, como el sndrome de
Kartagener, la RSC tiene alta prevalencia. En pacientes
dolor facial/presin
disminucin o prdida del olfato con fibrosis qustica, la disfuncin ciliar es causante de
Tos (en nios) RSC con plipos caractersticamente ms neutrfilos que
en la poblacin general, en que predomina la eosinofilia.
2. Adems de:
ALERGIA
a) Signos endoscpicos de :
La contribucin de la rinitis alrgica no debe ser
Plipos nasales, y/o subestimada. Existira una asociacin entre la presencia
Descarga mucopurulenta preferentemente del
de factores atpicos y la incidencia de RSC, estos seran
meato medio y/o
Obstruccin mucosa/edema principalmente en ms prevalentes en la poblacin con RSC. La inflamacin
meato medio de la mucosa en el ostium debido a rinitis alrgica
alterara la ventilacin y drenaje en el ostium sinusal,
y/o esto llevara a infeccin del material mucoso retenido en
la cavidad. Hasta un 84% de los pacientes con RSC
b) Cambios en la tomografa computarizada (TC):
refractaria tienen componente alrgico.
Mucosa en el complejo ostiomeatal y/o CPN
TABACO
CRITERIOS CLNICOS - AAO
Existe una asociacin entre consumo de tabaco
La comisin Task Force de la Academia Americana
y una mayor prevalencia de RSC en varios estudios. La
de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
exposicin a tabaco es un factor de riesgo
(AAO) y modificados por la EPOS, ha propuesto hallazgos
estadsticamente significativo e independiente para la
clnicos objetivos a la endoscopa o TC junto con
RSC.
sintomatologa, categorizados como criterios mayores o
menores en relacin a la presencia de la RSC.

133
FACTORES LOCALES OTRAS CONSIDERACIONES
Variaciones anatmicas como desviaciones
La RSC comprende distintas entidades clnicas
septales se han sugerido como factores de riesgo para el
con diferentes mecanismos inmuno-patolgicos. Se
desarrollo de RSC, a travs de la dificultad en el drenaje
subdivide en 2 categoras: con plipos (RSC c/P) y sin
de las CPN. La presencia de races dentales que se
plipos (RSC s/P). Los plipos nasales son hiperplasias
comunican con senos maxilares a travs de tejido seo
de tejido inflamatorio de mucosa plida con aspecto de
dehiscente constituye un factor de riesgo cuando en
uvas moscatel a la rinoscopia, que incluso pueden
ellas existen infecciones como periodontitis crnica,
llegar a ocupar toda la fosa nasal. El diagnstico de RSC
cuyos microorganismos anaerobios podran ser parte de
c/P se basa en la presencia de plipos o cambios
los microorganismos presentes en la RSC.
polipodeos cerca del meato medio.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Existe una asociacin entre la presencia de

poliposis nasal, asma bronquial e intolernacia a la
Varios estudios han mostrado que el aspirina, llamada trada de la aspirina, trada de
diagnstico de RSC basado slo en los sntomas puede Samter, o enfermedad exacerbada por la aspirina. Se
ser inespecfico y predice de manera insuficiente si un inicia alrededor de los 40 aos y es ms frecuente en
paciente realmente sufre de RSC y necesita mujeres. La RSC se presenta de manera ms extensa y
reevaluacin. presentan mayor tasa de recurrencia luego de la ciruga.

ESTUDIO DE IMGENES RSC SIN PLIPOS

La radiografa de CPN tiene una utilidad
limitada en el diagnstico de RSC y ya no se recomienda. FISIOPATOLOGA
La tomografa computada (TC) es considerada como el
Representa alrededor de un 60% de los casos
gold standard en el estudio imagenolgico para RSC, por
de RSC e incorpora un grupo heterogneo de entidades
la ptima reproduccin de tejido seo.
que se sobreponen en etiologa y factores exacerbantes.
La resonancia magntica (RM) jugara un rol Se incluyen factores alrgenos mediados por IgE,
como complemento de la TC en el estudio de procesos defectos en la defensa humoral y de la mucosa, y
neoplsicos y en sospecha de complicaciones de anomalas estructurales nasales. Existe una
rinosinusitis. remodelacin del tejido, un engrosamiento de la
membrana basal, aumento del nmero de clulas
Es importante destacar que la presencia de caliciformes, hiperplasia glandular subepitelial e
anormalidades en el estudio de imgenes, sin un hipertrofia junto con un exceso y alteracin de la
correlato clnico, no debe ser utilizado como criterio disposicin de la matriz extracelular. Los mecanismos
diagnstico por si solo. que llevan a este cambio no estn claros. Estos cambios
promoveran y sostendran la inflamacin crnica con un
ENDOSCOPA NASAL exceso de produccin de mucus, edema tisular, y
obstruccin del ostium. Se visto una dominancia de
Constituye una herramienta que apoya al
linfocitos Th1 con una inflamacin neutroflica y un perfil
diagnstico. Los hallazgos sugerentes de RSC incluyen
de mediadores asociado a Th1 como IFN-, TNF-, IL-1,
descarga mucopurulenta, plipos nasales o cambios
IL-3, IL-6 y IL-8.
polipodeos, y/o edema que obstruya el meato medio.

134
TRATAMIENTO Tratamiento quirrgico

Corticoides tpicos Se recomienda la intervencin quirrgica

cuando no existe respuesta al tratamiento mdico. Esta
Los corticoides tpicos atenan aspectos claves se realiza de eleccin por va endoscpica y el objetivo
de la respuesta inflamatoria de la va area mientras es optimizar el drenaje y la ventilacin de las CPN
inducen mecanismos inmuno-regulatorios, lo que los mediante la ampliacin quirrgica del ostium del seno
convierte en medicamentos de primera lnea en el natural, con preservacin de la mucosa saludable
tratamiento de RSC. Existe evidencia que los corticoides (ciruga endoscpica funcional de CPN).
tpicos demuestran beneficio significativo en la RSC s/P
comparados con placebo. RSC CON PLIPOS
Antibioterapia
FISIOPATOLOGA
Los microorganismos en la RSC juegan un rol
La RSC c/P se asocia con una dominancia de Th2
como colonizadores de la mucosa de las CPN. Los
con exceso en la expresin de IL-5, IL-4 e IL-13. Existe
antibiticos estaran indicados en los cuadros de
eosinofilia marcada en el tejido mucoso. Existe una
exacerbacin aguda de la RSC.
respuesta inmune local distinta para las enterotoxinas
Los organismos principales en la RSC incluyen de Staphylococcus aureus, que acta como
Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae spp, y superantgeno, llevando a una respuesta policlonal de
Pseudomonas spp; con menos frecuencia se encuentra clulas T y una activacin de clulas B, con una
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae en produccin local excesiva de IgE, no solo para el S.
relacin a su importancia en la RS Aguda. Adems aureus, sino tambin para otros alrgenos. Los
encontramos anaerobios como Peptostreptococcus, eosinfilos pueden llevar a dao tisular excesivo, siendo
Prevotella, Fusobacterium y Bacteroides. un mecanismo observado en el asma. Este escenario
puede producir remodelacin tisular.
En general, los antibiticos de primera lnea
para las exacerbaciones incluyen amoxicilina-cido TRATAMIENTO
clavulnico y cefalosporinas de segunda o tercera
generacin. Las quinolonas respiratorias (levofloxacino, Irrigacin salina
moxifloxacino) son tiles como agentes de segunda lnea
Similar a lo discutido en RSC s/P.
para casos refractarios.
Corticoides tpicos
Irrigacin nasal
Los esteroides reducen la activacin eosinoflica
En una revisin sistemtica Cochrane del 2007
y pueden reducir indirectamente la secrecin de
se analizaron 8 ensayos en donde se comparaba el uso
citoquinas en el epitelio de los plipos. Metaanlisis
de solucin salina con grupo sin tratamiento, contra
muestran que los esteroides tpicos mejoran sntomas,
placebo y contra esteroides tpicos. En ellos existe
tamao de plipos y recurrencia de los mismos.
evidencia a favor del uso de solucin salina como
tratamiento adjunto en la disminucin de los sntomas; Antibiticos
an no hay evidencia si la solucin hipertnica es mejor
que la isotnica. Los dispositivos de alto volumen y baja Como se mencion anteriormente, los
presin han demostrado ser superiores en la mejora de antibiticos tienen un rol en las exacerbaciones de RSC.
los sntomas.
Adems, en el caso de la RSC c/P, existe
evidencia que el uso a largo plazo de macrlidos

135
muestra una disminucin en el tamao de los plipos y diferenciacin preguntando por el carcter estacional de
la sintomatologa (usados por sus propiedades los sntomas, junto con la presencia de prurito nasal y
antiinflamatorias, no antibiticas). Se ha encontrado que sntomas atpicos. Adems la rinitis alrgica no
macrlidos son ms efectivos en poblaciones con niveles presentar alteraciones en la TC.
normales de IgE versus el tratamiento en pacientes con
alto nivel de IgE. En los pacientes con fibrosis qustica se La RS fngica alrgica tambin constituye un
indican el control de plipos con macrlidos a diagnstico diferencial.
permanencia.
Los tumores benignos de base de crneo y el
Antileucotrientos angiofibroma juvenil, ste ltimo ocurre con mayor
frecuencia en la poblacin masculina adolescente.
Existen resultados dispares en relacin al uso
del tratamiento con antileucotrienos, al parecer existen Los tumores malignos de cavidad nasal son
pacientes que responden adecuadamente mientras infrecuentes, pero se deben sospechar en hombres de la
otros no obtienen mejora significativa. El grupo EPOS quinta o sexta dcada de vida que consultan por
2012 no recomienda su uso en RSC c/P y s/P. obstruccin nasal unilateral. Cuando se presenta edema
en la rbita, disminucin de la capacidad visual, signos
Tratamiento quirrgico de meningitis se debe sospechar la presencia de
complicaciones que hacen necesario una intervencin
El concepto es similar a la ciruga de la RSC s/P y rpida.
se indica principalmente ante falla del tratamiento
mdico. Se resecan los plipos y se comunican La RSC c/P es una enfermedad bilateral. Por lo
ampliamente las CPN comprometidas hacia las fosas tanto, ante plipos unilaterales se deben considerar los
nasales. Existe la posibilidad de recurrencia de los siguientes diagnsticos: plipo antrocoanal (plipo nico
plipos. que nace del seno maxilar), tumores benignos (el ms
frecuente es el papiloma invertido), tumores malignos,
CRITERIOS DE DERIVACIN meningoceles y meningoencefaloceles, gliomas nasales,
entre otros.
1. Fracaso de la terapia mdica luego de 4
semanas
2. Recurrencia de la enfermedad BIBLIOGRAFA
3. Signos y sntomas de complicacin de la
enfermedad 1. Meltzer EO, et al. Rhinosinusitis Diagnosis and
Management for the Clinician: A Synopsis of Recent
RSC EN NIOS Consensus Guidelines. Mayo Clinic Proceedings
2011;86:427-43.
Es el resultado de factores inflamatorios y
bacterianos. La presencia de adenoides son 2. Fokkens W, et al. European Position Paper on
considerados como factor de riesgo de la enfermedad. Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology 2012:S23;1-
La adenoidectoma mejora los sntomas de la RSC. 298.
Siempre en nios que se presenten con plipos nasales
3. Kariyawasam HH, et al. Chronic Rhinosinusitis:
se debe descartar fibrosis qustica y disquinesia ciliar
Therapeutic Efficacy of Anti-Inflammatory and Antibiotic
primaria.
Approaches. Allergy, Asthma & Immunology Research
2011;3:226-35.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

La rinitis alrgica puede asemejar un cuadro
similar de obstruccin prolongada. Se debe realizar la

136
20. RINOSINUSITIS FNGICA
Dra. Constanza Valds Prez

CLNICA
INTRODUCCIN
Los sntomas son de lenta aparicin y
progresivos, por eso a veces no se correlaciona la clnica
Los hongos son ubicuos para humanos y estn con las imgenes, siendo los mismos sntomas de la RS
presentes en 100% de las fosas nasales. La rinosinusitis crnica. Hasta 20% podra presentar proptosis
(RS) fngica es poco frecuente y si bien puede ser secundario a mucocele y caractersticamente al examen
causada por cualquier hongo, la mayora son resultado se ven plipos nasales.
de la infeccin por Aspergillus. Hay factores que influyen
en el desarrollo de la enfermedad: tamao/nmero de Criterios diagnsticos
esporas, factores anatmicos, clearence mucociliar,
1. Sntomas: descarga nasal (anterior o
estado de la mucosa y estado inmune del paciente. Se
posterior), obstruccin nasal, disminucin
clasifican en invasiva y no invasiva (Tabla 20.1). Por lo del olfato, dolor o presin facial.
general la forma invasiva se presenta en pacientes 2. Evidencia endoscpica de rinosinusitis
inmunocomprometidos, por lo que se debe mantener un (plipos, edema)
alto ndice de sospecha de RS fngica invasiva en estos 3. Histopatologa de mucina alrgica con hifas
pacientes que presenten sntomas nasales. y eosinfilos
4. TC o RM con evidencia de RS, la erosin
sea es comn (Figura 20.1).
5. Evidencia de IgE especfica a hongo
No Invasiva Invasiva 6. Sin invasin del hongo a la mucosa
Bola Fngica Aguda

RS Fngica Alrgica Crnica

Saproftica Granulomatosa

Tabla 20.1. Clasificacin de la RS fngica

RINOSINUSITIS FNGICA ALRGICA

Esta es la forma ms frecuente de RS fngica,

siendo ms prevalente en climas hmedos. Se presenta
en adolescentes y adultos jvenes, que presentan
atopa. Existe una respuesta alrgica a la colonizacin
fngica en las cavidades perinasales (CPN) y como
consecuencia hay acumulacin de mucina, elementos
Figura 20.1. TC de CPN en corte coronal y ventana sea.
fngicos, cristales de Charcot-Leyden y eosinfilos; que
Se muestra ocupacin maxilar, etmoidal y frontal
producen finalmente expansin y erosin sea de las izquierda, con expansin etmoidal hacia rbita sin
CPN, pudiendo haber compromiso uni o bilateral. erosin sea.

137
TRATAMIENTO

Es mdico-quirrgico.

Tratamiento quirrgico

Abrir todas las CPN, remover la mucina y as

disminuir la carga fngica en las cavidades.

Tratamiento mdico

Para as disminuir la inflamacin, prevenir la

reacumulacin de mucina alrgica y mantener el drenaje

de las cavidades. As es como se utilizan corticoides Figura 20.2. TC de CPN en corte coronal y ventana sea.
intranasales, corticoides sistmicos e inmunoterapia. Se muestra ocupacin maxilar derecha con signos de
calcificaciones y reas de hiperdensidad.

BOLA FNGICA
En la resonancia magntica (RM), las imgenes
Corresponde a la acumulacin de hongos en ponderadas en T1 y T2 demuestran una seal de
una CPN; no hay invasin del hongo en la mucosa o intensidad baja. La mucosa nasal de la cavidad
submucosa. Se presenta en pacientes comprometida se observa hiperintensa en T2 y en T1
inmunocompetentes, no atpicos. Se desconoce su con gadolinio, dado por la inflamacin que produce el
patognesis pero se relaciona con tratamientos hongo.
dentales. Son ms frecuentes en el seno maxilar, luego
esfenoidal. TRATAMIENTO

MICROBIOLOGA Es quirrgico; el objetivo es la remocin total

del hongo y reestablecer el drenaje y clearence
Aspergillus fumigatus lo ms frecuente. mucociliar de las cavidades.

CLNICA RS FNGICA SAPROFTICA

Los sntomas son inespecficos y puede simular
una rinosinusitis crnica. Cuando es esfenoidal puede
Es la colonizacin fngica localizada. El hongo
presentarse con cefalea en el vertex y trastornos
crece saprofticamente en mucus y costras. Se presenta
visuales. Tambin puede ser un hallazgo en la TC.
en pacientes inmunocompetentes y por lo general
postoperados de CPN. Puede ser asintomtico o
DIAGNSTICO
presentarse con costras y sequedad nasal. El
Se realiza con tomografa computada (Figura tratamiento es la remocin del hongo y lavados nasales.
20.2), que muestra una opacificacin unilateral,
pequeas calcificaciones, reas de hiperdensidad y RS FNGICA INVASIVA AGUDA
reaccin sea (hueso hiperosttico).

Es la invasin del hongo en la submucosa,

siendo una infeccin invasiva grave y de alta mortalidad
(20-30%). Se presenta en pacientes
inmunocomprometidos: diabticos, neoplasias

138
hematolgicas, usuarios de corticoides, pacientes con
RS FNGICA INVASIVA
falla renal o heptica, trasplante de rganos, VIH/SIDA y
en enfermedades autoinmunes.
GRANULOMATOSA

MICROBIOLOGA Es una forma poco frecuente de RS fngica. Se

presenta en pacientes inmunocompetentes de frica del
Principalmente hongos de la familia norte, Sudn, India y Paquistn. Es producida por
Zygomicetes (Rhizopus, Mucor, Rhizomucor) y Aspergillus flavus. Histolgicamente se ve un granuloma
Aspergillus spp. con clulas gigantes multinucleadas con necrosis y
erosin. El tratamiento es ciruga y terapia antifngica.
DIAGNSTICO Y DERIVACIN La recurrecia es rara, con buen pronstico.

Lo ms importante es una sospecha y

diagnstico precoz. Se debe sospechar en paciente
BIBLIOGRAFA
inmunosuprimido con sntomas nasosinusales de menos 1. Weinstein L, et al. Pathogenic properties of invading
de 4 semanas que previamente no se presentaban. Con microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds,
la presencia de este cuadro clnico el mdico tratante Pathologic physiology: Mechanisms of disease.
debe ponerse en contacto con otorrinolaringlogo para Filadelfia: WB Saunders, 1974; 457-72.
estudio y tratamiento.
2. Ryan MW, et al. Fungal Rhinosinusitis. En: Kennedy
El diagnstico se confirma con biopsia que DW, Hwang P, eds, Rhinology: Diseases of the Nose,
muestra hifas en submucosa con o sin invasin Sinuses, and Skull Base. 2012; 206-218.
angiognica.

TRATAMIENTO

El tratamiento tiene tres pilares:

1. Manejo de la enfermedad de base y restaurar el
estado inmunitario
2. Ciruga: se debrida todo el tejido afectado

3. Tratamiento antifngico

RSC FNGICA INVASIVA CRNICA

Es una infeccin invasiva de progresin lenta.

Se presenta en pacientes con un estado de
inmunodepresin menor. Es producida por Aspergillus
fumigatus. El diagnstico es por histopatologa y como
tratamiento se realiza ciruga y terapia antifngica.
Presenta un mejor pronstico que la RS fngica invasiva
aguda.

139
21. COMPLICACIONES DE LA RINOSINUSITIS
Dr. Carlos Tapia Martinic

a 20% son intracerebrales y 5 a 10% son locales (Tabla

INTRODUCCIN
21.1). A pesar que han disminuido desde el
Las complicaciones estn ntimamente advenimiento de los antibiticos, an existen y pueden
relacionadas con las zonas vecinas: rbita y cerebro. El ser causa de mortalidad y morbilidad si no se tratan
60 al 75% de las complicaciones se dan en la rbita, el 15 adecuadamente.

Locales Orbitarias Intracraneanas

- Ostetis y osteomielitis - Celulitis preseptal o periorbitaria (Chandler I) - Meningitis
- Mucocele y piomucocele - Celulitis orbitaria (Chandler II) - Absceso extradural
- Absceso subperistico (Chandler III) - Absceso subdural
- Absceso orbitario (Chandler IV) - Absceso cerebral
- Trombosis del seno cavernoso (Chandler V)
- Otras: Neuritis ptica, Sndrome de la fisura orbitaria
superior, Sndrome del vrtice orbitario

Tabla 21.1. Complicaciones de rinosinusitis

COMPLICACIONES ORBITARIAS BACTERIOLOGA

Los grmenes pueden variar un poco entre

La sinusitis es la principal causa de las
nios y adultos.
infecciones orbitarias. Son mas frecuente en nios. El
seno etmoidal es el que ms frecuente que se relaciona 1. Nios:
con las complicaciones orbitarias seguido por el seno
maxilar y seno frontal. Streptococcus spp
Staphylococcus aureus
ANATOMA Anaerobios (Bacteroides y Fusobacterium spp)
Bacilos Gram-negativos
La rbita est muy cerca de las celdillas
Staphylococcus epidermidis
etmoidales y seno esfenoidal por medial, seno frontal
por superior y seno maxilar por inferior. 2. Adultos:

CAUSAS Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae
Tratamiento mdico inadecuado de la sinusitis
Moraxella catarrhalis
aguda
Staphylococcus aureus
Disminucin de la inmunidad del husped
Anaerobios
Microorganismos muy virulentos y resistentes.
Retraso en la indicacin quirrgica.

140
VAS DE DISEMINACIN Clasificacin

Directa La clasificacin de las complicaciones orbitarias

de la sinusitis basada en la anatoma fue propuesta por
A travs de las lneas de sutura o de los Hubert y luego modificada por Chandler (Tabla 21.2). En
formenes naturales y de la erosin de las barreras un 20% pueden causar ceguera; la prdida de la visin
seas, principalmente de la lmina papircea. puede ocurrir por:

Tromboflebitis retrgrada Neuropata isqumica del nervio ptico

(compromiso vascular del nervio ptico y
A travs de la red venosa que existe en la cara,
retina).
cavidad nasal, senos paranasales y rbita. Estas venas no
Neuropata compresiva del nervio ptico
tienen vlvulas que puedan actuar como barrera de la
(presin directa sobre nervio ptico).
extensin de la tromboflebitis.
Neuropata ptica inflamatoria (reaccin del
nervio ptico por infeccin contigua)

Complicacin Caractersticas
I. Celulitis Edema inflamatorio del prpado, sin compromiso de movilidad extraocular ni
periorbitaria quemosis. No hay compromiso de la visin.
II. Celulitis Edema difuso e inflamatorio del contenido orbitario. Los signos incluyen proptosis,
orbitaria quemosis y disminucin de los movimientos extraoculares. Puede progresar a absceso
intraorbitario y ceguera.
III. Absceso Pus entre la perirbita y hueso de la pared orbitaria. Los signos incluyen proptosis con
subperistico desplazamiento del globo ocular, disminucin de los movimientos extraoculares y
disminucin de la visin.
IV. Absceso Coleccin de pus dentro de la rbita. Puede ser extraconal (pus entre el msculo y la
orbitario perirbita) o intraconal (pus central al musculo). Los signos incluyen oftalmoplejia,
proptosis y prdida de la visin.
V. Trombosis del Extensin de la infeccin al seno cavernoso. Los signos incluyen proptosis,
seno cavernoso oftalmplejia, prdida de la visin, desarrollo de signos extraoculares y de meningitis.
Tabla 21.2. Complicaciones orbitarias de la rinosinusitis

EVALUACIN DIAGNSTICA BACTERIOLOGA

Es crucial la imagenologa. El examen de Los grmenes pueden son algo distintos entre
eleccin es la tomografa computada (TC) de alta nios y adultos.
resolucin con contraste, con cortes multiplanares
(axiales, coronales y sagitales). Idealmente incluir TC de a) Nios
rbitas y cerebro. ste examen permite obtener
Streptococcus spp
informacin anatmica y la relacin del proceso
Staphylococcus aureus
inflamatorio con la orbita y crneo; aunque no aporta
Anaerobios (Bacteroides y Fusobacterium spp)
mayor informacin en casos de celulitis periorbitaria (I).
Bacilos Gram-negativos
La resonancia magntica (RM) es til en la sospecha de
Staphylococcus epidermidis
un proceso intracraneal.

141
b) Adultos
COMPLICACIONES INTRACRANEANAS
Streptococcus pneumoniae
stas complicaciones son ms frecuentes en la
Haemophilus influenzae
rinosinusitis crnica. Son ms frecuentes en
Moraxella catarrhalis
adolescentes hombres y secundarias a compromiso
Staphylococcus aureus
frontal. La mortalidad es alta, hasta en 10-20% de los
Anaerobios
pacientes.

TRATAMIENTO VAS DE DISEMINACIN

El tratamiento inicial de las complicaciones
Directa
orbitarias debe ser hospitalizado. Es necesaria la
evaluacin por otorrinolaringlogo y oftalmlogo. A travs de erosiones de la pared sea del seno;
por los orificios neurovasculares naturales; o por algn
Se indicar terapia con antibiticos que crucen
rasgo de fractura secundaria a traumatismo.
la barrera hemato-enceflica y cubran los posibles
patgenos. Una vez obtenido el resultado del cultivo se Hematgena
debe adecuar el tratamiento. El uso de vasoconstrictores
nasales tpicos como la oximetazolina, lavados nasales A travs de las venas diplocas de la base del
con solucin salina ayuda al tratamiento. crneo o hueso etmoidal. Se producira una trombosis
de las venas de la mucosa, continuando por las venas
El tratamiento quirrgico es necesario en emisarias de la base y de ah se extendera a senos
aproximadamente el 60% de los casos. Algunos criterios venosos durales, venas subdurales y venas cerebrales.
para indicacin quirrgica son:
Las complicaciones descritas incluyen:
1. Formacin de absceso
2. Agudeza visual menos de 20/60 1. Meningitis
3. Progresin de la enfermedad por ms de 24 2. Absceso epidural (extradural)
horas 3. Absceso subdural
4. Falta de resolucin con antibiticos en 48 a 72 4. Absceso intracerebral
horas 5. Trombosis de senos venosos o seno cavernoso

En la ciruga se debe tratar de resolver la 1. MENINGITITS

complicacin orbitaria y la patologa sinusal. La va de
abordaje puede ser externa (trefinacin frontal, Es la complicacin intracerebral ms comn de
etmodectoma, esfenotoma o antrostoma); o bien, la sinusitis. El etmoides y esfenoides son los senos ms
endoscpica (si el cirujano tiene experiencia y cuenta involucrados.
con el equipamiento, debera ser la va de eleccin). En
Bacteriologa
esta ltima alternativa se debe considerar un aumento
del sangrado, lo que puede dificultar la visualizacin. a) Nios:

En la trombosis del seno cavernoso, el uso de Streptococcus pneumoniae

anticoagulantes es controvertido. A pesar del Staphylococcus aureus
tratamiento la mortalidad es alta, llegando al 75% a Otros Streptococcus spp
80%. Anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium spp)
Bacilos Gram-negativos

142
b) Adultos: 3. ABSCESO SUBDURAL
Streptococcus pneumoniae El origen de esta complicacin son la sinusitis
Haemophilus influenzae frontal y etmoidal. Los pacientes presentan un deterioro
rpido. En un 10% puede coexistir con absceso epidural.
Tratamiento
Sintomatologa
Responde principalmente al tratamiento
mdico con antibiticos que cubran los grmenes Cefalea
descritos. El drenaje quirrgico de los senos se realiza si Fiebre
no hay respuesta despus de 48 horas. sta Nuseas, vmitos
complicacin puede dejar secuelas neurolgicas como Hemiparesia
hipoacusia sensorioneural y convulsiones. Letargia y coma

2. ABSCESO EPIDURAL La puncin lumbar puede ser fatal. El

tratamiento mdico debe ser agresivo con antibiticos,
Es la segunda complicacin ms frecuente.
anticonvulsivantes y manejo del edema cerebral. Se
Generalmente el origen es el seno frontal.
debe acompaar de drenaje del absceso y senos
Sintomatologa comprometidos. Un 35% a 55% de los paciente quedan
con secuelas neurolgicas y la mortalidad es de un 25 a
Fiebre 30%.
Cefalea
Nausea y vomito 4. ABSCESO INTRACEREBRAL
Papiledema
Es poco comn y se forma principalmente en
Hemiparesia
los lbulos frontales y fronto-parietales. Est mas
Convulsiones
relacionada a la sinusitis esfenoidal y etmoidal. La
Diagnstico incidencia de anaerobios en esta complicacin es de 60
a 100%.
La puncin lumbar est contraindicada por
riesgo de enclavamiento. La TC y RM mostrarn una Sintomatologa
imagen de hipodensidad en forma de media luna.
Cefalea
Tratamiento Cambio de comportamiento
Disminucin neurolgica focal
El tratamiento se basa en antibiticos con Fiebre
buena penetracin intracerebral por 4 a 8 semanas (ej: Nuseas, vmitos
asociar vancomicina o metronidazol con cefalosporina Convulsiones
de 3 o 4 generacin). Se debe asociar terapia de Meningismo
profilaxis anticonvulsivante. Papiledema

El tratamiento quirrgico se basa en el drenaje El tratamiento mdico debe ser agresivo con
del absceso y de los senos comprometidos, antibiticos, anticonvulsivantes y manejo del edema
generalmente el seno frontal. cerebral. Un 60% de los pacientes queda con secuela
neurolgica y tiene una mortalidad de 20% a 30%.

143
5. TROMBOSIS DE LOS SENOS DURALES Y En un 60% puede asociarse a abscesos en otras
SENO CAVERNOSO ubicaciones (pericraneal, periorbitaria, epidural,
subdural, intracraneal), trombosis de venas corticales y
El seno sagital es el ms comprometido. Se fstula fronto-cutnea.
producira por tromboflebitis retrgrada desde el seno
El tratamiento es multiequipo con
frontal. Es muy grave y puede asociarse con abscesos
otorrinolaringlogo, neurocirujano e infectlogo. El
epidural, subdural y cerebral. El diagnstico es por RM.
manejo quirrgico consiste en drenar el absceso y
El tratamiento es con antibioterapia agresiva, eliminar el hueso infectado. El tratamiento antibitico
corticoides y anticonvulsivantes. El uso de debe ser por 6 semanas y obliterar el seno frontal para
anticoagulacin es controvertido. Se debe acompaar de prevenir recurrencia.
drenaje de los senos paranasales comprometidos. Tiene
muy alta mortalidad. BIBLIOGRAFA

COMPLICACIONES LOCALES 1. Kennedy D. Disease of the sinuses. Diagnosis and

mangement. Hamilton London 2001:169-77.
1. MUCOCELE Y PIOMUCOCELE
2. Stankiewicz, et al. Complications of inflammatory
Los mucoceles ocurren por obstruccin del diseases of sinus. Otolaryngol Clin N Am 1993;2:639-55.
drenaje del seno comprometido, con acumulacin de
3. Pham V. Complications of sinusitis: Synopsis of critical
secreciones. En la TC se observa un seno completamente
sequelae. 2010.
ocupado por material denso, con remodelacin de sus
https://www.utmb.edu/otoref/grnds/sinusitis-2011-
paredes. Puede producir proptosis, dentro de otras
0425/sinusitis-slides-2011-0425.pdf [visitado el
alteraciones. Si se sobreinfecta se denomina
06/04/2017].
piomucocele. El tratamiento es quirrgico.

Debe diferenciarse de un quiste de retencin,
producido por obstruccin de una glndula mucosa del
seno. Es una condicin asintomtica. En la TC se observa
como una masa de densidad de partes blandas,
redondeada, al interior de un seno (ms frecuentemente

maxilar). Son muy frecuentes y a diferencia de los
primeros, habitualmente no requieren de tratamiento (a
menos que haya duda diagnstica, comportamiento
inhabitual u ocupen ms de 2/3 del seno).

2. OSTETIS Y OSTEOMIELITIS

Es una complicacin rara, conocida como tumor

inflamatorio de Pott (Potts puffy tumor). Se produce

por sinusitis frontal en que se acompaa de
osteomielitis aguda de la tabla anterior del hueso, lo que
lleva a la formacin de un absceso subperistico en la
regin frontal.

Los sntomas son cefalea, fiebre, inflamacin

periorbitaria o frontal, congestin nasal y rinorrea.

144
22. OBSTRUCCIN NASAL
Dr. Gustavo Bravo Cordero Dr. Diego Sarmiento Aristizbal

parasimptica, adems de tener un epitelio

INTRODUCCIN
pseudoestratificado ciliado con clulas caliciformes
Es la dificultad subjetiva y/u objetiva en la productoras de moco.
percepcin de la adecuada entrada del aire por las fosas
El aire entra a la nariz y entra en contacto con
nasales. Es un motivo de consulta frecuente, abarcando
los vasos sanguneos presentes en los cornetes nasales,
diversas patologas; cuando no se sospecha un
adems de estimular los receptores olfatorios presentes
diagnstico tumoral, puede ser tardo.
en el techo de las fosas nasales especialmente.

FACTORES INVOLUCRADOS CICLO NASAL

Dentro de los factores que influyen en la En un 72-82% de los pacientes, el aire entra
percepcin de obstruccin nasal se incluyen la anatoma principalmente por una fosa nasal con la mucosa de los
nasal, cantidad y tipo de flujo nasal, estado de la mucosa cornetes (principalmente el inferior) en cierta
nasal y la sensacin registrada por los receptores. vasoconstriccin, dejando a la otra fosa nasal con una
mnima entrada de aire, por estar la mucosa de este
La anatoma nasal est formada externamente lado en vasodilatacin. Esto se alterna
por las fosas nasales, las cuales estn cubiertas por los aproximadamente cada 3 a 4 horas y se denomina ciclo
cartlagos alares, que deben tener un mnimo de nasal.
anchura de aproximadamente 7 mm para evitar un
colapso valvular. Los msculos dilatador del ala nasal y ETIOLOGA
dilatador comn de labio superior y ala nasal que
participan directamente en la entrada del aire a las fosas a) Alteraciones anatmicas: Desviacin del septum
nasales. Internamente encontramos el septum o tabique nasal, alteracin de la vlvula nasal (que est formada
nasal en la lnea media y los cornetes nasales en nmero por los cartlagos laterales superiores e inferiores, el
de 3 a cada lado: Inferiores, medios y superiores, siendo septum nasal, la cabeza del cornete inferior y la apertura
los inferiores los ms importantes en cuanto a la piriforme), rinitis atrfica (con grandes cavidades pero
resistencia nasal se refiere. Esta resistencia tiene su sensacin de obstruccin nasal), parlisis facial (con
mayor punto en la zona de la vlvula nasal, formada por obstruccin del lado de la parlisis por falta de funcin
los cartlagos laterales y borde ceflico de los alares, el de los msculos dilatadores).
septum nasal y la cabeza del cornete inferior.
b) Causas inflamatorias: Rinitis alrgica y vasomotora.
FISIOLOGA NASAL
c) Causas infecciosas: Rinosinusitis.
La nariz, adems de ser el primer sitio por
d) Causas tumorales: Benignas y malignas. En general
donde entra el aire al organismo, participa directamente
presentan sintomatologa unilateral.
en la humidificacin, filtracin y calentamiento del aire;
y en la olfaccin. e) Causas vasculares.

La mucosa nasal es rica en vasos sanguneos f) Miscelneas: Por ejemplo, cuerpo extrao
que tienen importante inervacin simptica y (acompaado de rinorrea unilateral).

145
ENFOQUE DEL PACIENTE OBSTRUCCIN NASAL UNILATERAL CON
RINORREA PURULENTA
Es importante tener en cuenta los siguientes
aspectos: EDAD ETIOLOGA
Recin nacido Atresia de coanas
a) Forma de presentacin: Estable, insidiosa (en casos unilateral o estenosis de
de patologa tumoral usualmente) o sbita (en casos coanas
traumticos especialmente). Preescolar Cuerpo extrao nasal
Adulto Sinusitis foco dentario
b) Tiempo de evolucin: Aguda o crnica.
Adulto mayor Tumor de nariz y CPN
c) Permanente o intermitente: Si es fija orienta a una
alteracin anatmica (como una desviacin septal o un OBSTRUCCIN NASAL EN EL NIO
tumor), si es intermitente orienta a una causa
inflamatoria (como una rinitis). Hipertrofia de adenoides.
Rinitis alrgica.
d) Factores agravantes: Cambios de temperatura, Trauma nasal.
exposicin a aeroalrgenos o alimentos. Patologa congnita: Quistes, atresia de
coanas.
e) Factores atenuantes: Uso de vasoconstrictores
Tumores: Mucho menos frecuente. En paciente
nasales (alta sospecha de componente alrgico o
adolescente con obstruccin unilateral y
vasomotor).
epistaxis se debe sospechar fibroangioma nasal.
e) Edad: En pacientes de tercera edad hay que descartar
patologa tumoral.
OBSTRUCCIN NASAL EN EL ADULTO

f) Lateralidad: Cuando es unilateral sin desviacin del Desviacin del septum nasal.
septum nasal, debe descartarse la presencia de una Patologa de la vlvula nasal: Usualmente
masa. iatrognica, por cirugas previas agresivas ;
congnita es poco frecuente.
g) Sntomas asociados: Dolor, sntomas irritativos, Hipertrofia de cornetes: Rinitis alrgica y/o
secrecin, etc. vasomotora.
Tumores y otras lesiones: Benignos o malignos.
Recordar la cefalea rinognica por contacto
Unilaterales (por ejemplo, papiloma invertido)
mucoso, cuadro de existencia controvertida que se
o bilaterales (poliposis nasal).
presenta por contacto de las mucosas de los cornetes,
inferior o medio, con una desviacin del septum,
EXAMEN FSICO
usualmente un espoln seo. Este contacto genera una
cefalea y/o algia facial reflexgena. Para diagnosticarla,
Evaluar si hay alguna desviacin de la pirmide
se hace una prueba terapetica que consiste en la
nasal o del borde caudal septal, la cual se ve ms
aplicacin de lidocana tpica (un anestsico local)
fcilmente levantando la columela con el dedo del
cuando haya dolor y se espera de 10 a 30 minutos. Si el
examinador. Tambin si hay secuelas de respirador oral
dolor desaparece o cede en forma importante,
o facies adenoidea con retrusin del tercio medio facial,
corroborara el diagnstico y podra practicarse una
paladar ojival e incompetencia labial.
septoplasta con o sin electrocauterizacin de cornetes,
si es el inferior o turbinoplasta media, si es el cornete Es necesario usar una fuente de luz y un
medio. espculo nasal para realizar una rinoscopa anterior para
ver el septum nasal, los cornetes inferiores y medios.

146
 Una manera de evaluar la funcionalidad de la PRUEBAS PARA ALERGIAS
vlvula nasal es con la maniobra de Cottle, que se realiza
separando la zona de los cartlagos lateroseptales con Test cutneos para alergia (aeroalrgenos y
los dedos hacia lateral; se considera positiva si hay una alimentos), eosinfilos en moco nasal, IgE especficas,
gran mejora en la entrada de aire, que no exista etc.
previamente.
TRATAMIENTO
Ya para examinar con ms en detalle las fosas
nasales se puede realizar una endoscopa nasal, que El tratamiento depende principalmente de la
puede diagnosticar adems plipos u otro tipo de causa o causas identificadas.
masas, adems de patologa en el meato medio.
ALTERACIONES INFLAMATORIAS
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Habitualmente son de manejo mdico (ej: rinitis
RADIOGRAFAS alrgica y no alrgicas, rinosinusitis aguda, rinosinusitis
crnica, etc.). En la mayora de estos casos, los frmacos
La radiografa simple de cavidades paranasales de mayor utilidad sern los corticoides intranasales. Los
(CPN) no tiene mucha utilidad en casos de obstruccin descongestionantes tpicos o sistmicos tambin
nasal. pueden ser de utilidad, aunque por perodos cortos y
pacientes seleccionados (principalmente por riesgo de
La radiografa de cavum rinofarngeo es una efecto de rebote y efectos cardiovasculares,
imagen lateral que permite evaluar la columna area respectivamente).
nasofarngea y el nivel de obstruccin por el tejido
adenoideo. Se glasifica en grados: 0, sin hipertrofia; I, ALTERACIONES ANATMICAS
hasta 33%; II, entre 33-66%; III, entre 67-100%.
El tratamiento ser generalmente quirrgico.
TOMOGRAFA COMPUTADA
Septum nasal desviado: Septoplasta.
Que adems de mostrar alteraciones del Hipertrofia de cornetes inferiores:
septum nasal deja ver los cornetes nasales, CPN, meatos Turbinoplasta o electrocauterizacin (cuando
medios y puede evidenciar algn tipo de masa que est son rebeldes a tratamiento mdico)
generando obstruccin nasal. Vlvula nasal colapsada: Rinoplasta funcional;
es decir, puede estar el septum bien y el
Indicaciones para exmenes de imgenes paciente respirar mal requiriendo una ciruga
que necesita reforzar y mejorar la vlvula nasal,
Sntomas marcadamente unilaterales.
generando en forma secundaria un cambio
Epistaxis recurrente: Por ejemplo, en varones
cosmtico tambin.
adolescentes, para descartar un angiofibroma
Combinacin de factores: Rinoseptoplasta con
nasofarngeo juvenil.
o sin manejo de los cornetes.
Dolor facial persistente.
Tumores: Previa biopsia y segn el caso,
Patologa rebelde a tratamiento.
reseccin de stos.
Dudas en el examen endonasal.
Cuerpo extrao: Extraccin.
Cuando se ha decidido practicar ciruga:
Hipertrofia de adenoides: Adenoidectoma (que
Septoplasta o rinoseptoplastia (para descartar
en muchos casos se acompaa de
algn otro tipo de patologa no pesquisada al
amigdalectoma por hipertrofia e inflamacin
examen fsico).
de todo el anillo de Waldeyer)
Atresia de coanas: Ciruga.

147
*Nota Aclaratoria: En muchos casos los pacientes tienen
obstruccin nasal y adems desean una mejora
cosmtica en su nariz sin patologa valvular. En este
caso, la ciruga es una rinoseptoplasta con un

componente cosmtico y funcional. Lo netamente
cosmtico se llama rinoplasta y lo funcional
septoplasta.

BIBLIOGRAFA

1. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery,

5th Edition. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010.

148
23. TRASTORNOS DEL OLFATO
Dr. Carlos Tapia Martinic

de 200 m y su funcin sera la de aumentar la

INTRODUCCIN superficie de contacto para exponer los receptores a las
molculas odorferas
La olfaccin es importante para reconocer el
peligro, la comunicacin interpersonal, y para comer y b) Clulas de sostn: Ayudan a mantener el medio
beber; adems est relacionado con el aprendizaje y la extracelular requerido para la funcin de las neuronas
memoria. A pesar que al olfato y gusto le asignamos receptoras.
menos importancia que a los sentidos del tacto, vista y
c) Clulas basales: Sirven de reemplazo de la clulas
audicin; su ausencia afecta la calidad de vida. Los
daadas. Esto explicara la recuperacin del olfato
pacientes con disfuncin olfatoria frecuentemente
despus de dao por virus o trauma.
presentan signos de depresin. Alrededor del 1,4% de
las personas adultas en Estados Unidos son ansmicas. La regin olfatoria se mantiene hmeda por la
La prdida del olfato aumenta con la edad y despus de secrecin olfatoria producida por las clulas de
los 50 aos, un cuarto de la poblacin presenta Bowman. Su funcin es ayudar a disolver las partculas
disminucin del olfato (presbiosmia). olfatorias que se unirn a los receptores. La secrecin
olfatoria contiene lactoferrina, IgA, IgM y lisozima
La olfaccin forma parte de una experiencia
cumpliendo tambin una funcin defensiva y as
multisensorial en la que interactan al menos 3 vas
evitando que ingresen elementos nocivos al
sensoriales: la gustativa, a travs de los nervios
endocrneo.
glosofarngeo y facial (que transporta los sabores
bsicos: dulce, salado, cido, amargo y unami); la
CMO SE PRODUCE LA OLFACCIN?
trigeminal, que transporta las sensaciones pungentes o
irritantes como son el sabor de la mostaza y burbujas de Las partculas odorantes llegan al epitelio
las bebidas sodas; y la olfatoria, que toma los distintos olfatorio a travs de dos tipos de flujo: ortonasal (el 15%
olores del medio ambiente a travs de las narinas, pero del aire inhalado llega a la parte alta de la nariz y zona
tambin cuando consumimos algn alimento las olfatoria) y retronasal, que ocurre durante la
partculas llegan a travs de la rinofaringe transmitiendo alimentacin. Esto ltimo es lo que contribuye en gran
la delicadeza del sabor. medida al sabor de los alimentos.

FISIOLOGA DE LA OLFACCIN La partcula odorfera se solubiliza en el moco e

interacta con el receptor, el sistema muco-epitelial.
El epitelio olfatorio esta ubicado en techo de la Cada clula receptora expresa un nico gen receptor y
fosa nasal, en el cornete superior y parte alta del hay mas de 1000 tipos de clulas receptoras. La neurona
tabique nasal. Esta compuesto por 3 tipos de clulas: primaria acta como receptor sensorial y sinapta con la
neurona aferente secundaria en el bulbo olfatorio. Las
a) Clulas neuronales receptoras: nicas neuronas fibras olfatorias atraviesan la lmina cribosa en manojos
expuestas al medio ambiente. Sus cuerpos celulares de 20 fibras. Las neuronas olfatorias secundarias hacen
tienen forma de botella y las dendritas terminan en sinapsis directamente en la corteza olfatoria y de ah al
vesculas, desde donde nacen 20 cilios no mviles, cuya rea lmbica, lo que explicara el rol que juega la
estructura esta formada por 2 microtbulos centrales y olfaccin en formar y consolidar la memoria.
9 perifricos, pero sin brazos de dinena. Su longitud es

149
 - Asociacin a infeccin viral, bacteriana, trauma
DIAGNSTICO Y EVALUACIN
ceflico, exposicin a gases txicos, enfermedad
El 95% de los pacientes que consultan por un sistmica, signos iniciales de demencia.
trastorno del gusto, el sentido realmente afectado es el
- Lateralidad: Est afectada una o ambas fosas nasales.
olfato. Lo primero es determinar si se trata de un
trastorno de olfaccin o del gusto. - Cronologa de la prdida: Por la posibilidad de
recuperacin espontnea (como mnimo a los 6 meses
La va gustativa es mucho ms resistente al
del dao).
dao que la olfatoria, debido a que tiene mucha ms
inervacin. La olfatoria depende slo del primer par - Explorar de la prdida del gusto con los sabores
craneal (si es ste el daado, el paciente debiera bsicos.
continuar percibiendo los sabores bsicos dulce,
amargo, salado y cido). - Antecedentes mdicos y quirrgicos :

ALGUNAS DEFINICIONES Endocrino retraso de pubertad con anosmia

(Sndrome de Kallmann)
Anosmia Incapacidad para percibir todos los Radiacin previa
total olores en ambas fosas nasales Medicamentos; existe una larga lista
Anosmia Incapacidad para percibir ciertos mencionados en la literatura que afectaran el
parcial olores olfato, como:
Anosmia Incapacidad para percibir uno o o Quimioterpicos
especifica algunos olores o Inhibidores de la ECA
Hiperosmia Anormalidad aguda del olfato o Antimicrobianos (fluoroquinolonas,
interpretado como macrolidos, peniclinas, griseofulvina,
hipersensibilidad a los olores etc.)
Disosmia Distorsin del olfato o Antiarrtmicos
Parosmia Cambio en la calidad de la seal o Antitiroideos
/cacosmia olfativa o Antidepresivos
Fantosmia Sensacin de olor en ausencia de o Hipolipemiantes
estimulo olfatorio o Anticonvulsivantes
Agnosia Incapacidad para reconocer el olor Historia de enfermedades y cirugas
olfatoria a pesar de olfato, lenguaje y nasosinusales y/o neuroquirrgicas (sinusitis,
funcin intelectual normal hipfisis, tumores de base de crneo anterior)
Presbiosmia Perdida del olfato por la edad Tabaquismo
Rinitis alrgica
EVALUACIN CLNICA
Examen fsico
Anamnesis
Es igualmente importante e incluye el examen
Es fundamental para lograr una aproximacin otorrinolaringolgico con rinoscopa y endoscopa nasal;
diagnstica. Los puntos ms importantes son: el examen neurolgico incluyendo la evaluacin de los
pares craneales; y el fondo de ojo para evaluar aumento
- Naturaleza e inicio del problema: Anosmia o hiposmia; de la presin intracraneal.
es para todos los olores o solo algunos.

150
Pruebas olfatorias
TRATAMIENTO
Sirven para validar el problema y monitorizar
En las causas de transmisin se puede mejorar
cambios en el tiempo. Muchos pacientes que se quejan
al resolver la obstruccin. Para esto podemos usar
de anosmia o hiposmia tienen olfato adecuado para la
terapia con lavados nasales, corticoides nasales,
edad y sexo. El 90% de los pacientes con enfermedad de
antibiticos, antialrgicos y/o tratamiento quirrgico.
Parkinson tienen disminucin del olfato y solo el 15%
son conscientes de ello. El UPSIT o prueba de En el caso de los trastornos receptivos se ha
identificacin de olfato se puede aplicar en 10 a 15 usado vitamina A, zinc y aminofilina; sin grandes
minutos. Son odorantes micorencapsulados en 4 folletos resultados. Cuando es secundaria a infecciones virales se
de 10 sustancias cada uno; una vez aplicado el paciente puede intentar el uso de corticoides intranasales y/o
debe responder a preguntas de seleccin mltiple. Este sistmicos.
ha demostrado ser un test altamente confiable.
Si no hay causa conocida, se debe tranquilizar al
Exmenes de imgenes paciente y trabajar con el sentido del gusto enfatizando
el color, viscosidad, textura.
La TC de alta resolucin y la RM son tiles si se
quiere evaluar las fosas nasales, bulbo y tracto olfatorio En cuanto a la seguridad, se debe manejar con
o estructuras intracraneales. detectores de humo y favorecer el uso de artefactos
elctricos en vez de gas. Tambin se debe pedir ayuda
ETIOLOGAS confidencial en el cuidado de olores personales.

A grandes rasgos, los trastornos del olfato

pueden dividirse en causas que impiden que las
BIBLIOGRAFA
partculas odorferas alcancen las reas olfatorias 1. Murphy C, et al. Prevalence of olfactory impairment in
(transmisin) y los trastornos en los que la causa esta a older adults. JAMA 2002; 288: 2307-12.
nivel de los receptores o los nervios que transportan la
informacin (sensorioneural). Tambin existen causas 2. Lafrenier D. Anosmia: Loss of Smell in the Elderly.
mixtas y causas centrales. Entre las causas mas Otolaryngol Clin N Am 2009;42: 123-131.
frecuentes estn:
3. Malaty J. Smell and Taste Disorders in Primary Care.
Enfermedades obstructivas nasosinusales. Am Fam Physician 2013;88:852-59.
Infecciones respiratorias altas
4. Walton B. Can you smell that? Anatomy and
Trauma ceflico (por cizallamiento de los filetes
physiology of smell 2012.
olfatorios)
https://www.utmb.edu/otoref/Grnds/smell-2012-
Edad (presbiosmia)
01/smell-pic-2012-0130.pdf [consultado el 24/03/2017].
Disfuncin congnita
Exposicin a txicos
Neoplasias nasales e intracraneales (ej:
estesioneuroblastoma)
VIH

Epilepsia y trastornos psiquitricos
Medicamentos
Postquirrgicos/iatrognicos: Ciruga nasal,
craneal y de base de crneo; laringectoma total
Prdida idioptica

151
24. FRACTURA NASAL
Dr. Andrs Alvo Vergara

INTRODUCCIN EXAMEN FSICO

Debe orientarse en primer lugar a descartar

La fractura nasal es la fractura facial ms
otras fracturas o daos ms graves (en especial en
frecuente; debido a la posicin y proyeccin de la nariz
politraumatizados y ante sntomas de alarma), con
en la cara queda expuesta a traumatismos. Puede
nfasis en el examen neurolgico, oftalmolgico y de la
involucrar los huesos nasales, procesos ascendentes de
va area. El aspecto de una fractura nasal puede ser
los maxilares, tabique y cartlagos nasales. Pueden
muy llamativo y hacernos olvidar otras lesiones
ocurrir de manera aislada o asociarse a otras fracturas
(recordar el ABCDE del trauma). Luego, debemos
faciales.
diferenciar si slo hay una contusin o si es una
Los patrones de fractura son variados y fractura, buscando hundimiento, escalones, movilidad,
dependen de la direccin y la intensidad del golpe, por sensibilidad y crepitacin sea; esto se realiza palpando
lo que no existe una clasificacin de amplia aceptacin. la pirmide nasal. Para evaluar la deformidad ayuda
La debilidad de los huesos nasales facilita la pedir fotografas antiguas y reevaluar en algunos das en
conminucin, en especial en pacientes mayores. Al caso de edema. Tambin se debe evaluar el dao de piel
contrario, los nios suelen tener fracturas en tallo verde y tejidos blandos, edema y equimosis (local o por
y de los cartlagos. fracturas asociadas). Siempre se debe realizar un
examen endonasal con espculo nasal buscando
DIAGNSTICO sangrado, desgarros, desviaciones y en especial
hematomas septales.
Principalmente clnico. Generalmente basta
una historia y examen fsico adecuados para determinar IMGENES
el diagnstico y manejo.
Son generalmente innecesarias aunque tienen
un rol en traumas de alta energa, sospecha de fracturas
HISTORIA CLNICA
asociadas, duda diagnstica y como respaldo mdico-
Se debe investigar la causa y mecanismo del legal. Las radiografas simples son de poca ayuda y
trauma. Es importante el antecedente de fracturas suelen ser malinterpretadas, confundiendo rasgos de
faciales, deformidad y obstruccin nasal previas. La fractura con suturas seas y surcos neurovasculares. De
aparicin de epistaxis, obstruccin y/o deformidad ser necesario, lo indicado es una tomografa
nasal reciente apoyan el diagnstico de fractura. Los computarizada (TC) de nariz y cavidades paranasales
pacientes suelen ser poco claros respecto a cambios de (CPN) sin contraste; en caso de sospecha de
la nariz y la notan distinta an en ausencia de fractura, compromiso orbitario solicitar TC de rbitas (que incluye
en especial por el edema. Adems se debe estar atento informacin de las CPN).
a potenciales motivaciones gananciales.
COMPLICACIONES Y OTRAS LESIONES
Es importante preguntar por sntomas de
posibles complicaciones como diplopa, anosmia, Deben descartarse clnicamente traumatismos
rinorraquia, compromiso de conciencia, etc. encfalo-craneanos y fracturas orbitarias (ej: blowout),
naso-rbito-etmoidales, del macizo facial, mandbula y
de base de crneo (con o sin fstula de lquido

152
cefalorraqudeo); tambin puede haber dao del De no conseguirse un adecuado resultado
conducto nasolagrimal. Las complicaciones tempranas esttico-funcional, puede indicarse una rinoseptoplasta
incluyen epistaxis y hematoma septal; y las definitivas diferida (usualmente despus de 6 meses). El manejo de
deformidad nasal, desviacin septal y sinequias nasales, otras complicaciones como sinequias tambin debe ser
entre otras. considerado.

MANEJO HEMATOMA SEPTAL

El tratamiento definitivo se planificar una vez Es una de las complicaciones ms importantes

descartadas otras lesiones ms graves y resuelto de una fractura nasal. Habitualmente se produce rpido
situaciones agudas como epistaxis o hematoma septal. pero existen casos ms tardos (ej: post-reduccin o ante
Ante contusiones simples y fracturas no desplazadas esfuerzos). Suele presentarse como obstruccin nasal
bastar una conducta expectante con medidas severa uni o bilateral. Al examen fsico hay un
generales (reposo relativo, no usar lentes, no sonarse, abombamiento fluctuante a la palpacin, de color
etc.), analgsicos y antiinflamatorios de ser necesario rosado o azulado. Al ubicarse entre el cartlago y el
(suelen ser poco dolorosas). pericondrio que lo nutre, lleva a una necrosis septal al
cabo de algunos das, con consecuencias estticas y
En la gran mayora de las fracturas desplazadas funcionales (nariz en silla de montar, perforacin septal,
se podr realizar una reduccin cerrada. A menos que la retraccin columelar, etc.). De no ser drenados pueden
evaluacin ocurra a las pocas horas, generalmente la infectarse formando un absceso septal, con dolor y
reduccin se difiere algunos das para que disminuya el fiebre, mayor dao local y riesgo de infecciones ms
edema (que dificulta una adecuada palpacin). Debido a graves (osteomielitis, infecciones orbitarias, del sistema
que la consolidacin dificulta la reduccin, se acepta que nervioso central, etc.).
el plazo ptimo es antes de 2 semanas en adultos y 1
semana en nios. Podra intentarse de manera ms
tarda -a las 3 4 semanas-, pero con menor posibilidad
de xito. La idea del procedimiento es alinear la fractura
e intentar restablecer la funcin y anatoma de la mejor
manera posible, pero los resultados pueden ser
subptimos y de ninguna manera debe considerarse una
ciruga esttica. La reduccin consiste en desimpactar y

movilizar los fragmentos con elevadores y frceps
especiales, bajo anestesia local o general. De ser Figura 24.1. Hematoma septal (cortesa Dra. C. Sedano)
necesario, un tabique fracturado o luxado puede ser
alineado en el mismo procedimiento. Si la reduccin es El tratamiento mediante incisin y evacuacin
inestable se estabiliza con un taponamiento anterior. de la coleccin debiera realizarse al momento del
Luego, la nariz se cubre con telas y yeso. Debido a la diagnstico, dejando la herida abierta para que drene.
gran irrigacin y al tipo de hueso, las fracturas nasales Para evitar que se reproduzca se debe efectuar un
expuestas pueden manejarse con irrigacin, cobertura y taponamiento bilateral, o bien suturas transfixiantes
antibiticos en la mayora de los casos. reabsorbibles. Est indicado el uso de antibiticos
despus del procedimiento.
En casos de fracturas complejas, puede estar
indicada una reduccin abierta, incluso con fijacin y/o BIBLIOGRAFA
injertos. En fracturas septales de difcil manejo puede
realizarse una septoplasta. 1. Chegar BE, et al. Nasal Fractures. En: Cummings
Otolaryngology Head & Neck Surgery, 5th edition. Flint
PW, et al, ed. Mosby Elsevier, 2010:496-507.

153
25. CUERPO EXTRAO NASAL
Dr. Andrs Alvo Vergara

angustiando al paciente (que difcilmente permitir otro

INTRODUCCIN
procedimiento). Manteniendo la calma, mostrando y
Los cuerpos extraos (CE) nasales son un explicando al paciente qu se har, muchas veces se
motivo de consulta frecuente en urgencia, logra extraer sin problemas. Si el paciente no colabora,
especialmente en nios; otros grupos de riesgo incluyen se puede realizar contencin mecnica (controvertido) o
retraso mental, patologas psiquitricas y demencias. A bien bajo sedacin o anestesia.
veces los pacientes llegan a la consulta ambulatoria con
Aunque la extraccin de la mayora de los CE
sntomas larvados, incorrectamente atribuidos a otras
puede ser diferida, las pilas tipo botn debe ser
causas.
extradas lo antes posible pues generan rpidamente
necrosis elctrica y qumica con destruccin tisular y
DIAGNSTICO potenciales secuelas. Otros CE de riesgo son los imanes y
los CE vivos.
HISTORIA CLNICA
Las tcnicas para la extraccin del CE nasal
Muchas veces un familiar presenci la incluyen instrumentacin directa (pinzas y ganchos),
introduccin del objeto o lo vio en la fosa nasal. En otras baln con sonda (se pasa ms all del CE, se infla y se
ocasiones, se desconoce la existencia del CE y el tracciona arrastrndolo), aspiracin y presin positiva
paciente consulta por rinorrea mucopurulenta (sonarse, tcnica del beso). CE muy grandes y
unilateral ftida (estos cuadros suelen diagnosticarse posteriores se pueden empujar hacia la faringe, pero por
incorrectamente como sinusitis y no es raro que hayan el riesgo de aspiracin, se debiera hacer bajo anestesia
recibido antibiticos previos). general e intubacin endotraqueal.

EXAMEN FSICO Y OTROS ESTUDIOS COMPLICACIONES

La rinoscopia anterior (con espculo o Incluyen epistaxis, infecciones locales (sinusitis
levantando la nariz con el pulgar) con luz frontal permite y otitis media) y sus complicaciones, desplazamiento
identificar la mayora de los CE. A veces debe aspirarse hacia va area o digestiva y necrosis (por presin o
sangre o secreciones para lograr una buena electroqumica). CE de larga data pueden calcificarse
visualizacin. De no localizarse se puede realizar una formando rinolitos.
endoscopa nasal. Por otra parte, la mayora de los CE
nasales son radiolcidos y no se identificarn fcilmente
BIBLIOGRAFA
en los estudios de imgenes. Eventualmente pueden
solicitarse en CE metlicos. 1. Fischer JI, et al. Nasal Foreign Bodies. En:
http://emedicine.medscape.com/article/763767
MANEJO [consultada el 14/04/2017].

La extraccin debe ser idealmente realizada por

personal entrenado en un ambiente propicio y con

instrumental adecuado. Intentos frustros pueden
desplazar el objeto y generar dolor y sangrado,

154
26. EPISTAXIS
INTRODUCCIN
La epistaxis, definida como sangrado activo por
la nariz, es un fenmeno frecuente de consulta. Se
estima que el 60% de la poblacin sufre algn grado de
epistaxis en su vida; slo el 6% de ellos requerir
atencin mdica y 1,6 por cada 100.000 pacientes sern
hospitalizados. Su incidencia vara con la edad,
presentando una distribucin bimodal con un peak en 2. Sistema carotideo interno
nios y jvenes, y otro en adultos mayores (45-65 aos).
IRRIGACIN DE LAS FOSAS NASALES a.
La mucosa nasal est irrigada por los sistemas
carotideos externo e interno. La mayora de estas ramas CLASIFICACIONES
confluyen y se anastomosan en el plexo de Kiesselbach,
ubicado en una zona de la mucosa septal anterior 1. Segn etiologa
llamada rea de Little, de donde proviene ms del 90%
de las epistaxis.
Loca les
Traumticas (ej: grataje, trauma nasal directo,
fractura nasal, traumatismo crneo-facial)
Inflamatorias (ej: rinitis, vestibulitis)
Defectos anatmicos (ej: desviacin septal,
perforacin septal)
Quirrgica / Iatrognica
Tumores y malformaciones vasculares
Miscelneas: Factores ambientales por resecamiento
de la mucosa (calor, aire seco, inhalantes, irritantes),
cocana, cauterizaciones repetidas, lceras septales
(Hajek), cuerpos extraos nasales, uso de corticoides
intranasales
Dr. Alfredo Naser Gonzlez
1. Sistema carotideo externo
a. Arteria esfenopalatina, rama de la maxilar.
b. Arteria palatina mayor, rama de la palatina
descendente, rama de la maxilar (ingresa por el
agujero incisivo para anastomosarse con una rama
de la esfenopalatina).
c. Arteria labial superior, rama de la facial.
a. Arteria etmoidal anterior
Arteria etmoidal posterior; ambas ramas de la
arteria oftlmica.
Puede ser de origen local o sistmico (Tabla 26.1).
Dentro de las causas locales, las ms frecuentes son el
grataje e inflamatorias.
S is tmica s
Enfermedades infecciosas:
- Inespecficas (enfermedades que generen
inflamacin local y/o un estado hiperdinmico)
- Especficas (ej: difteria, tuberculosis,
rinoescleroma)
Ginecolgicas (ej: premenarquia, menstruacin
vicariante, endometriosis, embarazo)
Endocrinolgicas (ej: hipertiroidismo)
Hipertensin arterial
Vasculares (ej: Telangectasia hemorrgica hereditaria
familiar o enfermedad de Rendu-Osler-Weber,
vasculitis, prpuras, policitemia vera, escorbuto)
Hematolgicas o intravasculares (ej: alteracin de
plaquetas, prpura trombocitopnico idioptico,
secundario a uso de cido acetilsaliclico y
anticoagulantes, alteracin o trastornos de
coagulacin congnitos y adquiridos)
Tabla 26.1. Causas locales y sistmicas de epistaxis
155
2. Segn el origen tratamiento, son fcilmente controlados con medidas
locales y conservadoras (cauterizacin y/o
De acuerdo al sitio anatmico de donde taponamiento nasal anterior).
procede la hemorragia, se dividen en epistaxis
anteriores y posteriores. La divisin entre anterior y b. Epistaxis posteriores: Ocurren en un 5 a 10% de los
posterior vara entre distintos autores, que usan la casos. Se originan ms frecuentemente de la arteria
apertura piriforme, la cabeza del cornete inferior o la esfenopalatina, siendo ms comn en pacientes
pared anterior del ostium maxilar como referencias. Del mayores. Requieren taponamiento nasal posterior y
punto de vista prctico, podemos considerar que una eventualmente resolucin quirrgica.
epistaxis posterior es la que no cede al realizar un
adecuado taponamiento anterior. 3. Segn gravedad o cuanta

a. Epistaxis anteriores: Son las ms frecuentes (90-95%). La ATLS clasifica la gravedad de los sangrados en cuatro
La mayora de los sangrados del rea de Little son grados progresivos (Tabla 26.2). Afortunadamente, la
autolimitados. Aquellos sangrados que requieren mayora de los sangrados nasales son leves y no se
asocian a una respuesta hemodinmica sistmica.

I II III IV
Prdida sangunea (mL) 750 750 1500 1500 2000 > 2000
Prdida sangunea 15 15 - 30 30 - 40 > 40
(% volumen)
Frecuencia cardiaca < 100 100 - 120 120 - 140 > 140
(por minuto)
Presin sangunea Normal Normal Disminuido Disminuido
Presin de pulso Normal o Disminuido Disminuido Disminuido
(mmHg) aumentado
Frecuencia respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
(por minuto)
Egreso urinario > 30 20 - 30 5 - 15 Negligible
(mL/h)
Estado mental y del SNC Levemente Moderadamente Ansioso, Confundido,
ansioso ansioso confundido letrgico

Tabla 26.2. Clasificacin del shock hemorrgico de la ATLS.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL EVALUACIN Y MANEJO

Hemorragias cuyo punto de partida no est en ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

las fosas nasales, como son la hemoptisis, hematemesis,
hemorragia vascular cerebral, tumores rinofarngeos, La epistaxis se debe tratar como signo en el
orofarngeos y larngeos. tratamiento agudo inmediato, y como un diagnstico en
el enfoque mediato.

156
 La anamnesis debe ser exhaustiva, enfocada en Vaselina.
determinar la cuanta y el lado del sangrado; as como Equipo de aspiracin.
factores predisponentes. El examen fsico debe incluir Anestsico local y vasoconstrictor.
los signos vitales, que deben ser obtenidos de manera Nitrato de plata para realizar una cauterizacin
expedita y manejados apropiadamente. Los signos de qumica.
shock, tales como taquicardia, taquipnea e hipotensin, Solucin Fisiolgica
deben hacernos pensar en una reanimacin agresiva y Proteccin: Delantal, pechera, lentes
una transfusin de sangre. La hipertensin debe ser protectores, guantes clnicos.
controlada porque puede estar exacerbando el
sangrado, aunque muy raramente es la causa del Tratamiento de la epistaxis anterior, superior y en napa
sangrado (habitualmente es ms una consecuencia
1. Presin digital: Sobre las alas nasales para que
debido a la ansiedad del paciente).
compriman el tabique, ocluyendo las fosas nasales
El examen oral y farngeo se realiza buscando (entrenar a los pacientes).
sangrado posterior (observacin de descenso de sangre
2. Vasoconstrictores tpicos: El uso de frmacos
fresca por la orofaringe, en posicin sentado),
telangiectasias, petequias, etc. El examen endonasal, adrenrgicos como la oximetazolina, como spray o en
una trula de algodn pueden cohibir sangrados activos
que se realiza con un espculo nasal, nos orientar la
lateralidad del sangrado y en ocasiones determinar la leves.
zona de origen y lesiones asociadas.
3. Cauterizacin: Puede ser qumica o mediante
electrociruga. La cauterizacin qumica se realiza con
EXMENES COMPLEMENTARIOS
una perla de nitrato de plata. Lo primero es poner un
Aunque habitualmente basta con la clnica, en anestsico y un vasoconstrictor para poder visualizar
ocasiones deberemos solicitar exmenes con claridad el punto de sangrado. Luego que sta ha
complementarios para ayudarnos a evaluar la cuanta y hecho efecto, el nitrato de plata se posiciona alrededor
etiologa del sangrado, en especial cuando se sospechen del vaso sangrante y luego sobre este, presionando 10 a
causas sistmicas. Los exmenes de laboratorio pueden 20 segundos en cada punto. Finalmente se aplica un
incluir hemograma, exmenes de coagulacin y pruebas algodn con suero fisiolgico para terminar la reaccin.
hepticas, entre otros. Diferidamente, una vez que el
4. Taponamiento anterior: Se necesitan como
sangrado ha sido controlado y el paciente se encuentra
implementos bsicos una fuente de luz, idealmente
estabilizado, se puede complementar el estudio con
frontal, una pinza bayoneta y un espculo nasal. Para
imgenes (ej: en caso de sospecha de un tumor
realizar el taponamiento propiamente tal se pueden
vascular).
usar tapones comerciales (ej: Rapid Rhino, Merocel) que
se colocan directamente en la nariz y se inflan con suero
TRATAMIENTO DEL SIGNO - EPISTAXIS
fisiolgico; o pueden fabricarse con gasas u algodn y
Para realizar un adecuado diagnstico y una pinza bayoneta. Tanto si se usa gasas o algodones
tratamiento necesitaremos: para hacer los tapones estos deben introducirse en la
nariz lubricados con vaselina slida o ungento
Fuente de luz adecuada, idealmente una luz antibitico. Estos tapones deben tener una longitud
frontal que nos permita tener ambas manos aproximada de 8 cm para adultos y 4 cm en nios. El
desocupadas. taponamiento se realiza colocando los tapones con la
Espculo nasal y pinza bayoneta. pinza bayoneta en el piso de la fosa nasal, con la pinza
Algodn o gasa larga. orientada en forma paralela al paladar. Se introducen de
Sonda Foley (para realizar un taponamiento a uno, luego se retira la pinza bayoneta y vuelve a
posterior) y jeringa. introducirse vaca por debajo del tapn recin insertado

157
para despus empujarlo hacia arriba hasta alcanzar el y si no hay sangrado se retira junto al taponamiento
techo de la fosa nasal. Luego se introduce un segundo anterior al da siguiente.
tapn por el piso que se vuelve a empujar hacia arriba;
el procedimiento se repite tantas veces como sea 2. Taponamiento posterior con kits comerciales: Existen
necesario. La idea es bloquear el vaso que est dando sistemas de sondas con mltiples balones diseados
problemas primero. La duracin del taponamiento es para contener una epistaxis posterior, que son de uso
variable, pero usualmente entre 2 a 5 das (si se deja mas fcil.
ms de 48 horas se recomienda dejar cobertura
3. Ciruga: En casos refractarios o como alternativa para
antibitica para estafilococos y estreptococos). Otras
evitar el taponamiento, est indicado el manejo
alternativas incluyen los tapones reabsorbibles y las
quirrgico mediante cauterizacin de la zona, ligadura
espumas nasales hemostticas.
de arteria esfenopalatina y/o etmoidal anterior, entre
Tratamiento de la epistaxis posterior otras. La primera eleccin es endoscpica, aunque
puede realizarse por abordaje abierto.
Est indicado en casos de sangrado posterior en
los cuales el taponamiento nasal anterior ha fracasado. 4. Embolizacin: En epistaxis inmanejables, puede
Se puede realizar con gasa y algodn (casi obsoleto), con realizarse embolizacin por radiologa intervencional. Es
sonda Foley o con kits comerciales. Antes de realizarlo un procedimiento que no est exento de riesgos y su
se debe tener todo el material a mano; no se puede mayor indicacin es en el preoperatorio de
improvisar en el momento. angiofibromas nasofarngeos juveniles.

1. Taponamiento con sonda Foley: Normalmente se 5. Estabilizacin del sistema de coagulacin: En

utilizan nmero 16 18. La sonda se introduce por la pacientes con epistaxis importantes de causa sistmica
fosa nasal hasta ver la punta en la orofaringe y luego se se debe manejar la causa subyacente, suspender los
infla con 5-10 mL de agua (no aire). El catter se antiagregantes y anticoagulantes de ser posible y
tracciona, enganchando el baln en la coana, con lo que considerar transfusiones de plaquetas y/o factores de
el sangrado deja de fluir hacia posterior (habitualmente estar indicado. Ocasionalmente pueden usarse frmacos
en este momento el sangrado por la fosa nasal se hace antifibrinolticos como el cido tranexmico. Muchas
ms intenso). Luego, manteniendo la traccin de la veces estas medidas pueden evitar procedimientos ms
sonda para que no resbale hacia atrs se realiza un invasivos.
taponamiento anterior para detener el sangrado por la
Complicaciones del taponamiento posterior
narina; este packing evita el escape anterior y posterior
de sangre, sin dejar ms espacio para nueva salida de Incluyen rinitis, rinosinusitis maxilar, otitis
sangre. La sonda debe quedar entre medio de los media, hemotmpano, necrosis de columela y ala nasal,
tapones para evitar una lcera por presin dentro de la sinequias, bacteremias, dificultad respiratoria, entre
nariz. Para mantener la traccin del baln sobre la otras.
coana, se realizan uno o dos nudos en la sonda; estos
nudos quedan por fuera de la nariz, apoyados sobre los Cuidados en un paciente con epistaxis severa
tapones. Las superficies de la columela y ala nasal deben
Un enfermo con epistaxis severa es un enfermo
protegerse con gasa o algodn, pues son susceptibles a
grave, sobretodo si es un adulto mayor por lo que se
necrosis por presin. El taponamiento se mantiene por
debe:
5-7 das, tiempo durante el cul el paciente debe recibir
antibiticos para Gram-positivos (aunque no est 1. Hospitalizar.
demostrado que disminuya la incidencia de shock txico 2. Realizar un estricto control de signos vitales.
estafiloccico, que de todas maneras es muy 3. Control diario de hematocrito, incluso ms de
infrecuente). El sexto da se desarma el nudo sin retirar una vez de ser necesario dependiendo de la
el taponamiento y se desinfla el baln de la sonda Foley cuanta del sangrado y del descenso de ste.

158
 4. Monitorizar BIBLIOGRAFA
5. Mantener siempre una o dos vas venosas
permeables. 1. Lin G, et al. Surgical Management of Severe Epistaxis.
6. Transfundir en caso de shock o hematocrito Otolaryngol Clin North Am 2016;49:627-37.
bajo 20%
7. Determinar la uremia diariamente, por la 2. Traboulsi H, et al. Changing Trends in the
ingesta masiva de sangre por va digestiva. Management of Epistaxis. Int J Otolaryngol
8. Como en general son pacientes mayores, 2015;2015:263987.
siempre pedir una evaluacin por medicina

interna.

Complicaciones de una epistaxis severa

1. Shock hipovolmico
2. Aspiracin de sangre en pacientes con reflejos
disminuidos, alterados o demasiado sedados
3. Elevacin de la uremia por ingestin masiva de
sangre

4. Infarto agudo al miocardio: Esta situacin no es
infrecuente. Los pacientes pueden comenzar
con precordalgia. En general en pacientes de
edad con comorbilidades.
5. Insuficiencia renal
6. Accidente vascular enceflico

TRATAMIENTO DE LA CAUSA

El tratamiento definitivo, de ser necesario,
depender de la causa. En la mayora de las ocasiones
son lesiones locales por grataje, inflamacin secundaria
a rinitis o sequedad por desviacin septal. El uso de
vaselina lquida o algn ungento nasal, evitar el grataje

y el tratamiento de la alergia permitir evitar nuevos
episodios.

Otra causa no tan infrecuente es como

complicacin del uso de corticoides intranasales. El
manejo incluye reforzar una adecuada tcnica y la
suspensin transitoria o definitiva del frmaco.

Las infecciones inespecficas pueden manejarse
con antibiticos tpicos y/o sistmicos. Otras causas
locales como desviaciones septales graves o tumores

pueden requerir ciruga. Las causas sistmicas sern
manejadas de manera especfica.

159
27. MALFORMACIONES CRANEOFACIALES, ATRESIA DE COANAS Y
FISURA LABIOPALATINA
Dra. Pilar Gajardo Orellana Dra. Natalia Tamblay Narvez Dra. Constanza Valds Prez

anterior de C1 contra C2 con la consecuente compresin

INTRODUCCIN
de la mdula espinal a ese nivel. Esto puede ocurrir con
Las malformaciones craneofaciales (MFCF) la extensin o flexin cervical, por lo que hay que tener
corresponden a un grupo heterogneo de alteraciones extremo cuidado en los movimientos cervicales durante
congnitas anatmicas de estructuras de cabeza y la ciruga de estos pacientes.
cuello. Son de gran importancia clnica ya que
b. Patologa de va area: Estos pacientes pueden
comprometen funciones muy importantes, tales como la
presentar sndrome de apnea/hipopnea obstructiva del
respiracin, la deglucin, el habla y la audicin; por lo
sueo (SAHOS) debido a hipertrofia adenotonsilar,
que el diagnstico y manejo de estas patologas deben
hiperplasia de amgdalas linguales y glosoptosis.
realizarse en centros terciarios de salud, donde existan
Estudios mediante endoscopa del sueo muestran que
equipos multidisciplinarios capaces de entregar a estos
en comparacin con sujetos sin sndrome de Down, los
pacientes y sus familias apoyo mdico-quirrgico y
pacientes con trisoma 21 presentan disminucin del
psicosocial prolongado, ya que estos nios necesitaran
dimetro antero-posterior de nasofaringe y a nivel
de mltiples intervenciones para lograr una adecuada
retrolingual. A estas alteraciones anatmicas se agrega
calidad de vida.
la hipotona muscular caractersticas de estos pacientes,
lo que los condiciona an ms el colapso de va area
MALFORMACIONES CRANEO-FACIALES durante el sueo. Debido a estos mltiples factores
DE IMPORTANCIA EN ORL etiolgicos de apnea del sueo en pacientes con
sndrome de Down es que la adenoamigdalectoma slo
La mayora han sido denominadas con nombres tiene una eficacia cercana al 50%.
propios de los investigadores que describieron por
primera vez el conjunto de hallazgos clnicos que las c. Patologa otolgica y de la audicin: Pabellones
caracterizan. A continuacin se describen las MFCF que auriculares de implantacin baja, plegados o displsicos.
a juicio de las autoras, son ms relevantes a nivel clnico, Conductos auditivos externos muy estrechos que los
por su prevalencia o por su manejo. predispone a formar tapones de cerumen y que
dificultan el examen clnico de la membrana timpnica.
1. SNDROME DE DOWN Presentan tambin disfuncin de la trompa de
Eustaquio, observando otitis media con efusin (OME)
Es la cromosomopata ms frecuente en Chile, hasta en un 80% de los pacientes, lo cual los predispone
con una tasa de 2,93 casos en 1000 nacidos vivos para el a presentar hipoacusia de conduccin. Respecto a la
periodo 1998-2005. presencia de hipoacusia, se ha descrito una mayor
prevalencia de hipoacusia sensorioneural que en la
a. Patologa de estructura sea craneofacial:
poblacin general, por lo que se recomienda que estos
Braquicefalia que se manifiesta con un occipucio
pacientes tengan controles con audiometras de manera
aplanado, puente nasal aplanado e hipoplasia maxilar.
regular para detectar e implementarlos a tiempo.
Desde un punto quirrgico es importante tener en
cuenta la alta prevalencia de inestabilidad atlantoaxial d. Otros: Estos pacientes pueden presentar cardiopatas
(por laxitud del ligamento entre las vrtebras C1-C2) en congnitas como malformaciones del septum
estos pacientes, lo que puede generar una subluxacin

160
auriculoventricular, hipotiroidismo, reflujo d. Otros: Sindactilia simtrica de ambas manos.
gastroesofgico, atresia o estenosis duodenal,
enfermedad de Hirschsprung y enfermedad celiaca. 2.2. Sndrome de Crouzon

Tambin secundario a una mutacin de FGFR2,

2. CRANEOSINOSTOSIS
esta MFCF se caracteriza por una alteracin del
Se refiere a la fusin prematura de una o ms desarrollo del primer arco braquial durante la
suturas craneales con el consecuente desarrollo anormal embriognesis, afectando los precursores maxilares y
de estructuras craneofaciales. Debido a las alteraciones mandibulares. Tiene una frecuencia similar al sndrome
craneofaciales importantes en estos pacientes, el de Apert.
manejo de va area es una preocupacin fundamental;
a. Patologa de estructura sea craneofacial: La maxila
se describe en la literatura que hasta un 48% de ellos va
es hipoplsica, lo que hace parecer que el paciente
a requerir traqueostoma. Se describen a continuacin
tuviera prognatismo mandibular (mandbula sobresale
los 2 tipos ms frecuentes de craneosinostosis
del plano vertical de la cara). Respecto a alteraciones
sindromticas.
oculares, estos pacientes presentan rbitas poco
2.1. Sndrome de Apert profundas, lo que genera proptosis ocular, siendo
frecuente tambin la presencia de hipertelorismo y
Este sndrome presenta craneosinostosis, estrabismo. Es caracterstica la presencia de una nariz
malformaciones del tercio medio facial y sindactilia. Se aguilea. Presentan paladar duro arqueado, pero a
presenta con una tasa de 15 en 1.000.000 de nacidos diferencia del sndrome de Apert, no se asocia a fisura
vivos y se ha asociado a la mutacin del receptor tipo 2 de paladar blando.
de factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR2),
ubicado en el cromosoma 10. Dicha mutacin puede ser b. Patologa de va area: Pueden presentar estenosis
diagnosticada mediante test gentico. de naso e hipofaringe con la consecuente obstruccin
respiratoria y SAHOS.
a. Patologa de estructura sea craneofacial:
Hipertelorismo orbitario, proptosis, fisuras palpebrales c. Patologa otolgica y de la audicin: En
inclinadas hacia abajo. Hipoplasia del tercio medio facial, aproximadamente un 10% de los casos hay una
lo que hace parecer que la mandbula estuviera estenosis del conducto auditivo externo. Alrededor de
protruida. Puente nasal bajo, desviacin septal, un tercio de los pacientes presentan hipoacusia, la cual
nasofaringe pequea con estenosis de coanas. Paladar puede ser conductiva (secundaria a OME o fijacin
duro alto y arqueado. Fisura del paladar blando o vula osicular), mixta o sensorioneural.
bfida est presente en el 75% de los casos.
d. Otros: Es importante sealar que a pesar de las MFCF
b. Patologa de va area: Es frecuente que estos descritas, estos pacientes en general no presentan
pacientes presenten SAHOS, siendo muy importante retraso mental.
tener en cuenta que no se recomienda la
adenoidectoma en estos pacientes, debido al riesgo de
3. DELECIONES DEL CROMOSOMA 22
insuficiencia velopalatina por presentar fisura de paladar
Varios sndromes pueden generarse a partir de
blando.
la delecin del cromosoma 22, especficamente de la
c. Patologa otolgica y de la audicin: Estos pacientes delecin 22q11.2 (brazo largo), que afecta la expresin
presentan hipoacusia frecuentemente, la que es la de aproximadamente 35 genes. Esta delecin genera
mayora de los casos de tipo bilateral y conductiva, alteracin en la migracin de clulas de la cresta neural,
secundaria a OME o fijacin congnita del estribo. lo que causa una malformacin de las estructuras
Tambin se ha descrito hipoacusia sensorial secundaria originadas a partir la tercera y cuarta bolsa farngea. La
a malformaciones de odo interno en esta poblacin.

161
tcnica de eleccin para detectar esta delecin es la fisura palatina sindromtica (98% de los pacientes
hibridacin fluorescente in situ (FISH). presentan fisura del paladar blando). Al igual que en el
sndrome de DiGeorge, la insuficiencia del esfnter
3.1. Sndrome de DiGeorge velofarngeo es una caracterstica distintiva. Existe una
ngulo obtuso de la base del crneo, eminencia malar
Se presenta en 1 de 3.000 a 6.000 nacidos vivos
aplanada, la mandbula impresiona retrognatica (hacia
(333 a 166 en 1.000.000).
atrs respecto al plano de la frente) y la raz nasal ancha.
a. Patologa de estructura sea craneofacial: Los Estas malformaciones dan el aspecto de facies
pacientes presentan micrognatia (mandbula pequea), adenoidea. Pueden presentar hipertelorismo.
capuchn periorbitario, nariz con raz ancha y punta
b. Patologa de va area: Presencia de membrana
nasal protuberante. Es frecuente la presencia de fisura
larngea.
palatina submucosa y fisura completa del paladar
blando. La consecuencia funcional ms caracterstica es c. Patologa otolgica y de la audicin: Existe
la presencia de disfuncin del esfnter velofarngeo, ya malformacin del odo externo, con hlix engrosado y
sea secundaria a una alteracin anatmica y/o a una pabelln auricular malposicionado. Alrededor del 90%
hipotona de la musculatura farngea, con la de los pacientes presentan hipoacusia de conduccin
consecuente voz hipernasal y reflujo nasal. secundaria a OME.

b. Patologa de va area: Se asocia a la presencia de d. Otros: Las malformaciones cardiovasculares son la

membrana larngea. Es frecuente la posicin anmala de principal causa de muerte de este sndrome, y se
las arterias cartidas internas, las cuales adoptan una caracterizan por ser malformaciones del troncocono,
posicin ms medial en el cuello, por lo que previo a tales como, tetraloga de Fallot, interrupcin del arco
cualquier ciruga farngea (amigdalectoma, artico, comunicacin interventricular, entre otras. Un
faringoplasta, etc.) se recomienda el estudio 20% de los pacientes con este sndrome presentan
imagenolgico para determinar la posicin de dichos esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Respecto al
grandes vasos. nivel intelectual, la mayora de los pacientes presentan
un coeficiente de inteligencia lmite o discapacidad
c. Patologa otolgica y de la audicin: Pueden
intelectual leve, sin embrago es posible la presencia de
presentar pabellones auriculares pequeos y con
dificultad en los dominios de funcionalidad y
rotacin posterior. Un 45% de los pacientes presentan
sociabilizacin.
hipoacusia de conduccin y un 10% pueden presentar
hipoacusia sensorioneural.
4. SNDROME DE TREACHER COLLINS
d. Otros: Ausencia de timo con disminucin de linfocitos
Corresponde a una MFCF con una tasa de 1 en
T (con grados variables de inmunodeficiencia),
50.000 nacidos vivos (20 en 1.000.000). Se debe a una
hipocalcemia secundaria a ausencia de paratiroides.
mutacin del gen TCOF1, lo que genera niveles bajos de
3.1. Sndrome velocardiofacial la protena treacle durante la embriognesis, lo que a su
vez genera una disminucin de migracin de clulas de
Corresponde a un sndrome con expresin la cresta neural hacia el primer y segundo arcos
clnica variable, caracterizado por MFCF, dentro de las farngeos. Esta mutacin es pesquisable mediante
que destaca la fisura palatina e insuficiencia estudio gentico. Existe una penetrancia completa con
velofarngea, malformaciones cardiacas y una alteracin la herencia autosmica dominante de esta condicin, sin
del desarrollo neurocognitivo. embargo la expresin clnica puede ser variable.

a. Patologa de estructura sea craneofacial: La a. Patologa de estructura sea craneofacial: Dismorfia

presencia de fisura de paladar blando es una facial caracterizada por fisuras palpebrales anguladas
caracterstica distintiva. Es la causa ms frecuente de hacia abajo, bordes supraorbitarios hipoplsicos e

162
hipoplasia de arcos zigomticos. Estas alteraciones dan diagnsticos para estos pacientes, clasificndolos en
la imagen de borde ocular lateral en lgrima. Estos criterios mayores y menores, siendo necesario para el
pacientes presentan colobomas bilaterales del tercio diagnstico la presencia de 3 criterios mayores o 2
externo de prpado inferior. Hipoplasia malar y de todas mayores y 2 menores. Son criterios mayores: Coloboma
las estructuras mandibulares junto con desviacin ocular, Atresia de coanas e Hipoplasia de canal(es)
anterior de la articulacin temporomandibular. La nariz semicircular(es). Los criterios menores son Disfuncin
suele estar normal, pero puede presentar ngulo romboenceflica, Disfuncin hipotlamo-hipofisiaria,
nasofrontal aplanado e alteracin del desarrollo de Malformacin de odo externo, Malformacin de rgano
cartlagos nasales. Un tercio de los pacientes pueden mediastnico y Retraso mental.
presentar fisura de paladar blando.
a. Patologa de estructura sea craneofacial: La atresia
b. Patologa de va area: Debido a las alteraciones de coanas es una de las principales caractersticas de
malares y mandibulares, los pacientes con este este sndrome. El diagnstico y manejo de la atresia de
sndrome pueden presentar obstruccin severa de va coanas ser discutido ms adelante en el captulo.
area, siendo fundamental el manejo de va area en Tambin presentan facies aplanada y alteraciones
estos pacientes, tanto al nacimiento como en cada una asimtricas de los nervios craneales, tales como anosmia
de las intervenciones quirrgicas a las cuales deber (PC I) y paresia facial (PC VII).
someterse. Debe tenerse en cuenta que son pacientes
que pueden presentar una intubacin difcil, por lo que b. Patologa de va area: La atresia de coanas bilateral
el equipo de anestesia debe estar preparado. es una emergencia, requiriendo estos pacientes
intubacin orotraqueal hasta su ciruga de correccin de
c. Patologa otolgica y de la audicin: La malformacin la atresia. Debido a alteraciones de los pares craneales
caracterstica es la presencia de microtia o atresia de IX, X y XI estos pacientes pueden tener trastornos de la
conducto auditivo externo. Se observa hipoacusia en un deglucin, reflujo gastroesofgico e insuficiencia
50% de los casos, siendo en la mayora solo conductiva velofarngea.
(secundaria a su malformacin de odo externo), y solo
un 7% presenta hipoacusia mixta. Los pacientes con c. Patologa otolgica y de la audicin: El pabelln
hipoacusia conductiva secundaria a malformacin de auricular tiene forma de taza con un lbulo hipoplsico,
odo externo son candidatos al uso de dispositivos caractersticas secundarias a la falta de cartlago y a la
auditivos osteointegrados. falta de inervacin del nervio facial. Es frecuente la
presencia de hipoacusia, la cual puede ser conductiva,
5. SNDROME DE CHARGE mixta o sensorioneural. Se han descrito alteraciones
anatmicas del odo interno en estos pacientes, tales
Esta asociacin de sntomas, conocida con el como la ausencia de nervio auditivo, defecto de Mondini
acrnimo de CHARGE, fue descrita en 1979 y ausencia de canales semicirculares. Debido a estas
separadamente por los autores Hall y Hittner, por lo que alteraciones es que todo paciente con sndrome de
tambin se conoce como el sndrome de Hall-Hittner. El CHARGE debe tener evaluacin auditiva precoz y estudio
acrnimo describe las siguientes patologas: Coloboma, imagenolgico de odo para determinar la presencia de
defectos cardiacos (Heart en ingls), Atresia de coanas, nervio auditivo y diagnosticar de antemano
Retraso del crecimiento y del desarrollo, hipoplasia malformaciones que dificulten la ciruga de implante
Genital y defectos del odo/hipoacusia (Ear en ingls). coclear.
Tiene una tasa de 0,1 a 1,2 por 10.000 nacidos vivos (10
a 120 por 1.000.000). La mutacin del gen CHD7, que 6. SECUENCIA DE PIERRE ROBIN
codifica para DNA helicasa, est presente en el 60 a 70%
de los casos y puede ser estudiada en los pacientes con Descrita inicialmente en 1923 por el
sospecha de sndrome de CHARGE. El ao 2007, estomatlogo francs Pierre Robin, corresponde a una
Sanlaville y Verloes , propusieron nuevos criterios triada de micrognatia, glosoptosis y fisura palatina. Se

163
presenta en 1 de 8500 nacidos vivos (117 en 1.000.000). cuales se encuentran la distraccin mandibular, en la
La teora etiolgica ms aceptada es la que describe una que se realiza una osteotoma mandibular y se instalan
detencin en el desarrollo mandibular precoz in utero; tutores, los cuales van progresivamente avanzando
esto generara una posicin posterior y superior de la anteriormente la mandbula hasta lograr resolver la
lengua dentro de la cavidad oral, la que se interpondra obstruccin orofarngea. Otra alternativa quirrgica es la
entre los precursores palatinos, evitando su adecuada instalacin de una traqueostoma, la cual puede ser
fusin y generando la consecuente fisura de paladar en temporal, mientras se logra el avance mandibular
forma de U. El diagnstico de esta secuencia es clnico, deseado.
la mayora de las veces al nacimiento del paciente (ya
que an los mtodos ecogrficos prenatales no son c. Patologa otolgica y de la audicin: Puede existir
capaces de detectar la mayora de los casos). Esta hipoacusia conductiva secundaria a OME y tambin se
secuencia puede presentarse en forma aislada o como han descrito casos de hipoacusia mixta.
parte de un sndrome, donde el nio a parte de la clsica
d. Otros: El sndrome de Stickler corresponde al
trada descrita presenta otras manifestaciones a nivel
sndrome ms frecuentemente asociado con la
otolgico, ocular, cardaca, de extremidades,
secuencia de Pierre Robin. Se produce por una
neurolgicas, entre otros, por lo que una evaluacin
alteracin del tejido conectivo, especficamente a una
completa por mdico genetista es importante en estos
mutacin en los genes que producen colgeno II y XI, lo
pacientes.
que genera alteraciones craneofaciales, oculares y del
a. Patologa de estructura sea craneofacial: La sistema articular, como hipoplasia mediofacial, nariz
micrognatia es la caracterstica ms llamativa, achatada, miopa, glaucoma, desprendimiento de retina,
caracterizada por una mandbula pequea que cataratas, osteoartrititis, desarrollo vertebral anormal y
generalmente tambin presenta retrognatia, en la cual escoliosis. Los pacientes con este sndrome presentan en
el alveolo mandibular se encuentra significativamente la mayora de los casos hipoacusia sensorioneural.
posterior al alveolo maxilar. La lengua tiene una posicin
7. ESPECTRO CULO-AURCULO-VERTEBRAL
posterior y superior dentro de la cavidad oral y existe
fisura del paladar blando y parte posterior del paladar Estas anomalas agrupan a pacientes con
duro. alteraciones oculares, de odo externo y de columna
vertebral, secundarias a la alteracin del desarrollo
b. Patologa de va area: Debido a la presencia de las
embrionario del primer y segundo arco branquial.
alteraciones descritas anteriormente es posible la
Ocurre con una tasa de 1 en 20.000 recin nacidos vivos
presencia de obstruccin respiratoria severa a nivel de la
(50 en 1.000.000). Pueden asociarse al sndrome de
orofaringe, la cual se acrecienta con la posicin supina
VACTERL, caracterizado por alteraciones Vertebrales,
del nio. Adems estos pacientes pueden tener otras
atresia Anal, malformaciones Cardiovasculares, fstula
alteraciones de va area como laringomalacia y
TraqueoEsofgica, alteraciones Renales y alteracin de
estrechez farngea, lo que afecta an ms la adecuada
extremidades (Limbs en ingls).
ventilacin de estos pacientes. Debido a esto es que
todo paciente con secuencia de Pierre Robin, aislada o 7.1. Microsoma hemifacial
sindromtica, debe tener una evaluacin de va area
por mdico otorrinolaringlogo. El manejo de va area Ahora llamada microsoma craneofacial para
de estos pacientes puede ser conservador o quirrgico. definir mejor sus alteraciones.
Dentro del primero, las medidas posicionales son muy
importantes, ya que la posicin de lado y en prono a. Patologa de estructura sea craneofacial: Falta
puede ayudar significativamente, si estas no son unilateral de crecimiento craneal, de huesos faciales y
suficientes se recomienda la instalacin de una de los tejidos blandos faciales. La asimetra ms evidente
intubacin nasotraqueal. Si la obstruccin es severa se es la que afecta a la mandbula.
requiere una intervencin quirrgica, dentro de las

164
b. Patologa de va area: Estos pacientes pueden 8. OTROS
presentar SAHOS. Si hay sospecha de VACTERL, se debe
evaluar la presencia de fstula traqueoesofgica. Se incentiva a los estudiantes a conocer una
serie de sndromes malformativos menos frecuentes,
c. Patologa otolgica y de la audicin: Estos pacientes pero de igual importancia clnica, tales como los
pueden presentar malformaciones de odo externo sndromes de Cornelia de Lange y de Moebius, estenosis
como microtia, atresia de conducto auditivo externo y de la apertura piriforme, y mucopolisacaridosis (que si
tambin alteraciones del odo medio como alteraciones bien es una enfermedad metablica, presenta
de la cadena de huesecillos, por lo que es posible que caractersticas clnicas complejas de cabeza y cuello).
presenten hipoacusia de conduccin.

7.2. Sndrome de Goldenhar

ATRESIA DE COANAS

Triada clsica de microsoma craneofacial, La atresia de coanas es un estrechamiento de la

quiste dermoide ocular y alteraciones vertebrales. Se va area nasal a nivel de la coana posterior, resultando
presenta la mayora de las veces como casos aislados en obstruccin parcial o completa de la va area a este
dentro de una familia y su origen es multifactorial. nivel. Es una malformacin nasal frecuente, con una
incidencia 1 en 5.000 a 8.000 recin nacidos vivos.
a. Patologa de estructura sea craneofacial: Asimetra Puede ser unilateral o bilateral, siendo ms frecuente las
facial caracterizada por una falta de desarrollo unilateral unilaterales. Las bilaterales constituyen una emergencia
de las estructuras faciales, especialmente de la mdica, debido a que los recin nacidos son
mandbula. Si bien no es considerada una caracterstica respiradores nasales exclusivos.
general, estos pacientes pueden presentar fisura labial
y/o palatina. Se asocian a otras malformaciones en un 75%
(ej: enfermedades cardacas, paladar/labio fisurado) y
b. Patologa de va area: Estos pacientes pueden hasta un 50% a otros sndromes (ej: Treacher-Collins,
presentar SAHOS y si hay sospecha de VACTERL, se debe CHARGE, Noonan), por lo que deberan siempre ser
evaluar la presencia de fstula traqueoesofgica. evaluados cardiolgica y neurolgicamente.

c. Patologa otolgica y de la audicin: Estos pacientes La presentacin clnica de estos pacientes va a

presentan microtia o atresia de conducto auditivo depender de si es bilateral o unilateral. Cuando el
externo, con la consecuente hipoacusia de conduccin. defecto es unilateral podra diagnosticarse en cualquier
Es importante para el otorrinolaringlogo saber que momento de la vida. Frecuentemente estos
estos pacientes pueden presentar hipofuncin del nios/adultos presentan problemas para alimentarse,
nervio facial del lado afectado y que este nervio puede dificultad para respirar, obstruccin y/o rinorrea
presentar alteraciones anatmicas, lo que es importante unilateral. Las bilaterales se presentan en el momento
de considerar antes de una ciruga. Tambin pueden del nacimiento con un distrs respiratorio y en la
presentar papilomas preauriculares, incluso en cualquier atencin inmediata del recin nacido la sonda
ubicacin desde el trago hasta la comisura oral. nasogstrica no logra pasar.

d. Otros: Las malformaciones oculares incluyen El diagnstico se realiza con nasofibroscopa

anoftalmia, microftalmia, quistes dermoides epibulbares (Figura 27.1) y tomografa computada (Figura 27.2).
y colobomas del prpado superior. Las patologas
vertebrales incluyen un amplio rango de alteraciones. Es El manejo de estos pacientes se realiza con un
posible que estos pacientes presenten tambin equipo multidisciplinario. Una vez que el paciente se
alteraciones renales. encuentra estable, el tratamiento definitivo es
quirrgico y consiste en realizar una neocoana mediante
el uso de endoscopios.

165
 manejo multidisciplinario integrado. La sensibilidad de la
ecografa 2D prenatal como herramienta de screening
de fisura de labio es aproximadamente de un 70%; sin
embargo, la sensibilidad para la fisura de paladar aislada
es muy baja, por lo que en estos casos generalmente no
se logra un diagnstico antenatal.

En trminos de alimentacin, los nios con

fisura labial tienen indemne la capacidad de succionar,
por lo que pueden alimentarse normalmente y se debe
incentivar la lactancia materna. En cambio, cuando hay
compromiso del paladar s se afecta la succin, por lo
que se recomienda apoyo profesional lo antes posible
para intentar la lactancia materna y en caso de no

lograrla, apoyar la alimentacin con mamadera
Figura 27.1. Atresia de coanas, visin endoscpica de exprimible.
fosa nasal derecha
a. Patologa de estructura sea craneofacial: La fisura
puede comprometer uno o varios de los siguientes
segmentos: piso nasal, labio, alvolo, paladar duro,
paladar blando. Existen varias clasificaciones, una de las
ms utilizadas es el esquema de Kernahan.

b. Patologa de va area:

En el caso de los nios con fisura de paladar,

an cuando se les haya cerrado el paladar, pueden
presentar insuficiencia velofarngea. En ella, el velo del
paladar no logra cerrar completamente las fosas nasales
por atrs, lo cual puede producir escape de alimento por

la nariz al deglutir, y escape nasal de aire al fonar
Figura 27.2. TC de cavidades paranasales (corte axial) consonantes que requieren dicho cierre nasal, tales
donde se observan las placas atrsicas como la T, P, K, S y F, lo cual se sospecha al escucharlos
con una voz hipernasal a los 4 a 5 aos y se confirma con
FISURA LABIOPALATINA una nasofibroscopa. sta se trata con terapia
fonoaudiolgica y en algunos casos requiere una
Las fisuras orofaciales incluyen la fisura labial faringoplasta.
aislada, la fisura palatina aislada y la fisura labiopalatina
(FLP) uni o bilateral. Se presenta una mayor frecuencia El compromiso del piso nasal compromete el
de fisura de labio en pases de Latinoamrica y Asia. En desarrollo del tabique nasal, por lo que se puede
Chile, segn el Latin American Collaborative Study of encontrar en la adolescencia una obstruccin nasal
Congenital Malformations (ECLAMC), la incidencia importante por la desviacin septal, la que se corrige
promedio estimada de fisura de paladar fue 0,7 por mediante una septoplasta.
1000 RN vivos y la de labio de 1,4 por 1000 RN vivos. Las
c. Patologa otolgica y de la audicin:
consecuencias derivadas de las fisuras orofaciales son a
nivel esttico, auditivo, de habla, lenguaje, cognitivo, Dado que la FLP es una MFCF, los recin nacidos
psicolgico y social, por lo cual es fundamental el con esta patologa tienen un alto riesgo de presentar

166
hipoacusia sensorioneural congnita, por lo que se 4. Swibel L, et al. Otolaryngologic Manifestations of
recomienda hacer potenciales automatizados de tronco Craniofacial Syndromes. Otolaryngol Clin N Am
cerebral para el screening auditivo a todos estos nios. 2012;45:557-77.

Los pacientes que presentan compromiso de 5. Fung W, et al. Practical guidelines for managing adults
paladar tienen una insercin anmala de los msculos with 22q11.2 deletion syndrome. Genet Med
que abren la trompa de Eustaquio; esta disfuncin 2015;17:599-609.
tubaria predispone a tener hipoacusia de conduccin
con mayor frecuencia que la poblacin general, ya que 6. Sanlaville D, et al. CHARGE syndrome: an update. Eur J
tienen una incidencia mayor de otitis media con efusin Hum Genet 2007;15:389-99.
persistente (que se produce en el 70% de estos nios), y
7. Wormald PJ, et al. The endoscopic transseptal
de otitis media crnica: simple, fibroadhesiva y
approach for choanal atresia repair. Int Forum Allergy
colesteatomatosa.
Rhinol 2016;6:654-60.
d. Otros: La asociacin con otras malformaciones, es
8. Gua Clnica AUGE Fisura Labiopalatina. Ministerio de
mayor en la FLP que en la de labio aislada (25% versus
Salud, 2015.
10%) y an mayor con la fisura palatina aislada (46%).
Aproximadamente un 7% de las fisuras de labio (con o
sin compromiso de paladar) se asocian a un sndrome
gentico conocido, entre los cuales se cuenta: el
sndrome velocardiofacial (delecin 22q11.2), la

secuencia de Pierre Robin, el sndrome de Treacher
Collins, el sndrome de Stickler, la microsoma
craneofacial, y el sndrome de Kabuki, entre otros.

La ciruga de cierre de labio se realiza entre los
3 y 9 meses de vida y la de paladar entre los 8 meses y
los 24 meses. En algunos centros se hace ortopedia
prequirrgica, donde se tratan de acercar los cabos de la
fisura a nivel de alveolo.

BIBLIOGRAFA

1. Ziga J, et al. Sndrome de Down en

otorrinolaringologa. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza

Cuello 2015;75:49-54.

2. Subramnyam R, et al. Upper airway morphology in
Down Syndrome patients under dexmedetomidine
sedation. Braz J Anesthesiol 2016;66:388-94.

3. Maris M, et al. Outcome of adenotonsillectomy in
children with Down syndrome and obstructive sleep
apnoea. Arch Dis Child 2016.

167
28. CIRUGA PLSTICA FACIAL
Dr. Gustavo Bravo Cordero Dr. Diego Sarmiento Aristizbal

INTRODUCCIN PUNTOS DE REFERENCIA FACIAL

Para esto es fundamental conocer los puntos de

La ciruga plstica facial (CPF) es una
referencia facial y los parmetros de normalidad:
especialidad que se encarga de cambiar, modificar o
reconstruir las estructuras faciales, sean de tejidos Trichion: Punto que corresponde a la base de
blandos, cartlagos y/o huesos; para embellecer, implantacin del cabello
rejuvenecer o reordenar estas estructuras.
Glabella: Entrecejo en la lnea media
Es realizada por cirujanos plsticos generales u Nasion: Unin del hueso frontal con los huesos
otorrinolaringlogos con subespecialidad en este propios de la nariz
campo, tambin en la zona periocular por cirujanos Radix: Raz nasal. Es el punto ms deprimido en
oftalmlogos con subespecialidad en ciruga el dorso nasal seo
oculoplstica y por cirujanos maxilofaciales en la ciruga Rhinion: Es el punto que corresponde a la
ortogntica, especialmente con alteraciones en la unin del dorso seo con el cartilaginoso
mordida y en los maxilares. Es decir, convergen varias Supratip: Punto justo por encima de la punta
especialidades que deben complementarse en beneficio nasal
del paciente y no excluirse mutuamente. Tip: La punta nasal
Infratip: Punto por debajo de la punta nasal
La clave de todo est en buscar la armona; Subnasale: Punto donde se inicia la columella,
recuperar o mejorar las proporciones entre las justo unindose al labio superior
diferentes partes de la cara, mirndola como un todo. Pogonion: Punto ms anterior del mentn
Siempre se debe tener en cuenta las expectativas y Menton: Zona ms inferior del mentn
deseos del paciente, tanto estticas como funcionales y
psicolgicas. *Nota: Todos estos puntos corresponden a hueso o
cartlago y se miden tambin en el estudio radiolgico.
La estructura anatmica ms importante en la
cara es la nariz, por su ubicacin en el centro de la NGULOS NASALES
misma y su protagonismo.
Nasofrontal: Con un promedio de 115 a 130
ANLISIS FACIAL Nasolabial: 90 a 110, dependiendo del sexo.
En mujeres se acepta con tendencia ms obtusa
El anlisis facial es el mtodo utilizado para y en hombres ms agudo
evaluar la cara del paciente, en la cual se definen sus Nasofacial: Alrededor de 36. Mide la relacin
proporciones, volmenes, apariencia, simetra y de la proyeccin de la nariz con respecto a la
deformidades visibles con el objetivo de realizar un parte anterior de la cara
diagnstico adecuado, tener un registro clnico, realizar
investigacin cientfica y planificar una estrategia
mdico-quirrgica si es requerida.

168
 Figura 28.1. Puntos de referencia facial

169


Figura 28.2. ngulos nasales. a) ngulos nasofrontal y nasolabial; b) ngulo nasofacial

RELACIN DE LA NARIZ CON EL MENTN - Tercio superior: Del trichion (base de implantacin del
cabello) hasta la glabella (entrecejo). Este tercio puede
Para evaluar la relacin entre la nariz y el variar, segn la implantacin del cabello.
mentn en el plano sagital, se toma una fotografa en la
cual el plano de Frankfurt es totalmente paralelo al piso - Tercio medio: De la glabella (entrecejo) hasta el
y se traza una perpendicular que lo atraviesa, pasando subnasale (punto inmediatamente por debajo de la
por el nasion. Esta lnea en condiciones normales debe columella).
tocar el pogonion o punto ms anterior del mentn. En
- Tercio inferior: Del subnasale al menton (punto ms
mujeres, se aceptan 2 a 3 mm por detrs y en hombres 2
inferior del mentn). A su vez se divide por una lnea
a 3 mm por delante en promedio. Tambin se puede
que pasa por el estomion (punto entre los dos labios en
medir el ngulo nasomental, que va de 120 a 132.
contacto) en un 1/3 superior, que equivale al 43% y los
LEY DE LAS PROPORCIONES FACIALES 2/3 inferiores, que equivalen al 57%.

Quintos faciales (divisiones verticales)

Ante todo, es necesario tener fotografas
estandarizadas para poder medir lo que deseamos La cara verticalmente se divide en cinco partes
evaluar y por ende corregir. Existen las leyes de los iguales:
tercios y los quintos (Figura 28.3).
- 1/5 central: Es la distancia entre los cantos medios,
Tercios faciales (divisiones horizontales) que debera ser igual a la distancia entre las alas nasales.

170
- 1/5 medial (derecho e izquierdo): Equivale a la Esta ciruga es la ciruga plstica facial ms
distancia entre los cantos mediales y laterales. frecuente y conlleva un grado de dificultad importante,
dado que su resultado puede variar con los meses e
- 1/5 lateral (derecho e izquierdo): Es la distancia entre incluso aos, teniendo que ver tanto con la piel y la
los cantos laterales y parte ms lateral de la cara. cicatrizacin de cada paciente, as como con la tcnica
quirrgica empleada.
Todas estas medidas son aproximadas y son
una forma de medir la adecuada armona de los rostros. Bsicamente, existen dos vas de abordaje:
Sin embargo, es necesario tener en cuenta muchos otros cerrada y abierta. La cerrada utiliza incisiones internas
aspectos, como la edad, el sexo, la raza, etc. (marginales e intercartilaginosas) y la abierta una
incisin complementaria de Rethi o medio-columelar;
ambas tienen ventajas y desventajas y son motivo de
controversias entre los cirujanos. Sin embargo,
independientemente del abordaje, la clave est en el
adecuado manejo de los cartlagos, tejidos blandos y
hueso, para mejorar la esttica sin alterar
negativamente la funcin.

Esta ciruga se realiza, en promedio en mujeres

desde los 15 aos de edad y en hombres desde los 17
aos, teniendo que ver con la madurez de los cartlagos
y el crecimiento facial.

Es necesario evaluar la nariz como un todo en la

cara para buscar una adecuada armona en el rostro. Por
ejemplo, en algunos casos se acompaa de microgenia y
requiere practicar en el mismo tiempo operatorio
idealmente, una mentoplasta.

MENTOPLASTA

Es el cambio en la forma, posicin y/o tamao

del mentn, aumentndolo o disminuyndolo. Para esto

se puede practicar una genioplastia, que consiste en
Figura 28.3. Tercios y quintos faciales practicar por una incisin intraoral una osteotoma
horizontal para avanzarlo y luego se fija con una placa
PROCEDIMIENTOS FRECUENTES EN de titanio (de Paulus) y tornillos. Indicada en casos de
deficiencias verticales y horizontales, asimetras o
CIRUGA PLSTICA FACIAL
cuando hay un componente funcional con retrusin de
la base de la lengua y apnea del sueo, siendo el
RINOPLASTA Y RINOSEPTOPLASTA
procedimiento con mejores resultados a largo plazo.
Es el cambio en la forma de la nariz, Tambin es frecuentemente usado el implante
incrementndola (de aumento) o disminuyndola (de aloplstico (medpor, silicona, goretex, etc.), que es
reduccin); siendo sta la ms frecuente. Cuando se tcnicamente muy sencillo, el cual se coloca por va
acompaa de correccin de problemas obstructivos con intraoral o externa, con muy buen resultado cosmtico,
desviacin del tabique nasal se llama rinoseptoplasta. pero que puede desplazarse o infectarse con el tiempo,
adems de generar reabsorcin sea (en un hueso de

171
por si hipoplsico). Ambos tienen seguidores y de los prpados superiores y las bolsas de los inferiores,
detractores y la literatura muestra evidencia de lo caractersticas que nos hacen parecer mayores y ms
anteriormente expuesto. cansados de lo que realmente somos o estamos y, en
algunos casos, puede llegar a interferir con la visin. Es
BICHECTOMA importante destacar que la blefaroplasta no elimina las
patas de gallo u otras arrugas, ni la cada de las cejas.
Es la extraccin del apndice bucal del tejido
adiposo de Bichat, que se encuentra a nivel de las Puede realizarse de manera aislada o junto con
mejillas, para disminuir el tamao de stas. otras cirugas estticas de la cara, como lifting crvico-
facial o el lifting frontal.
Se utiliza una incisin intraoral a nivel del
segundo molar superior y por ah atravesando el OTRAS CIRUGAS
msculo buccinador se entra al espacio masticatorio
para retirarlas. Incluyen la frontoplasta (abierta y
endoscpica), cervicoplasta, cirugas ortognticas,
RITIDECTOMA O LIFTING implantes malares, entre otros. Un procedimiento que
ha adquirido importancia en el ltimo tiempo son los
El estiramiento facial, ritidectoma o lifting son
implantes de cabello.
diferentes nombres que recibe la intervencin para el
tratamiento de los estigmas del tiempo en el rostro. PROCEDIMIENTOS NO-QUIRRGICOS
Consiste en estirar la piel, tratar las arrugas (rtides) y
elevar las estructuras que han cado (lifting). Es un Incluye tratamientos de la piel (como peelings),
procedimiento quirrgico que permite mejorar el uso de neuromoduladores (como la toxina botulnica
aspecto facial, devolviendo a los tejidos el tono cutneo para el tratamiento de arrugas) e inyecciones de
y los relieves de la cara que el paso del tiempo ha ido sustancias para rellenar o aumentar volumen (ej: cido
haciendo desaparecer. hialurnico).

La ritidectoma habitualmente trata la piel del RECONSTRUCCIN FACIAL

cuello y las mejillas, pero en ocasiones se corrigen
tambin las arrugas de la frente y el descenso de las Los tumores, las quemaduras y las lesiones
cejas. traumticas suelen producir desde pequeos defectos a
grandes deformidades en la cara que es preciso
OTOPLASTA reconstruir desde un punto de vista esttico (tiene que
parecer lo normal) y funcional (tiene que poder realizar
La otoplasta es la ciruga que se realiza para su funcin).
reposicionar las orejas prominentes u orejas en asa,
alteracin frecuente en la que existe una anomala en la La ciruga reconstructiva facial requiere el
forma o el tamao del pabelln auricular con respecto al dominio de complejas tcnicas quirrgicas para cada
resto de la cabeza, adoptando un aspecto prominente rea anatmica y es necesaria una amplia experiencia
dentro de la fisonoma facial. para poder conseguir buenos resultados. Dependiendo
de cada caso, la ciruga se puede realizar bajo anestesia
BLEFAROPLASTA local y/o sedacin o bien anestesia general. Incluye el
manejo de injertos y colgajos, y tcnicas resectivas
La ciruga de prpados, tcnicamente conocida
especiales como la ciruga microgrfica de Mohs.
como blefaroplasta, es un procedimiento que tiene
como finalidad la correccin del exceso de piel y La CPF reconstructiva peditrica incluye la
herniacin o protrusin de las bolsas de grasa de los reconstruccin auricular de microtias, la ciruga de las
prpados superiores e inferiores. Puede corregir la cada

172
fisuras faciales y el manejo de las craneosinostosis, entre
otros.

REANIMACIN FACIAL

El manejo quirrgico de la parlisis facial

definitiva incluye tcnicas estticas y dinmicas,
incluyendo transposiciones musculares y tcnicas de
reinervacin. Es de especial importancia el manejo del
lagoftalmos.

BIBLIOGRAFA

1. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 5th
edition. Flint PW, et al, ed. Mosby Elsevier, 2010.

173
 IV. LARINGOLOGA Y CIRUGA
DE VA AREA
Editor de seccin: Dr. Andrs Alvo V.

174
29. ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA LARINGE
Dr. Jorge Ziga Pino

La laringe es una estructura compleja que est encuentran unas estructuras alargadas, que son las astas
ubicada en el centro del cuello, entre la faringe y la o cuernos superiores e inferiores del cartlago tiroides.
trquea. Mide en el adulto 4,5 cm de alto, 4 cm de
ancho y 3,5 cm anteroposterior. Est conformada por un En el borde superior, va a tener relacin con
armazn cartilaginoso y fibroso, articulaciones, una membrana llamada tirohioidea y las astas
ligamentos, msculos y la mucosa que tapiza su interior. superiores se relacionan con unos pequeos cartlagos
Habitualmente est ubicada entre C3 y C6 en el adulto. que se llaman cartlagos tritceos. Centralmente hay un
En el nio es diferente: en el recin nacido, pueden borde liso con una incisura en el medio (incisura
ubicar el cricoides a la altura de C3 o C4, lo que tiroidea), la cul es importante al momento de ubicar el
determina que la laringe est mucho ms alta, cartlago tiroides. El borde inferior tiene un tubrculo en
permitindole mamar y respirar al mismo tiempo. la lnea media, siendo bastante liso hacia lateral.
Tenemos las astas inferiores, las cuales estn en una
situacin un poco ms medial que las astas superiores.
CARTLAGOS
Eso es debido a que el asta inferior va formar la
Existen cartlagos que son principales articulacin con el cartlago cricoides (articulacin
(constantes) y accesorios (en general constantes pero cricotirodea).
pudiesen faltar). Los cartlagos principales incluyen al
Por posterior y medial se encuentra un ngulo,
cartlago tiroides, cricoides, epigltico y los dos
que es la zona de insercin de las estructuras que
cartlagos aritenoides. Entre los cartlagos accesorios se
producen la fonacin.
encuentran los corniculados o de Santorini, cuneiformes
o de Morgagni, el interaritenodeo o de Luschka y los CRICOIDES
sesamoideos.
Es un cartlago hialino (tambin puede
TIROIDES osificarse), con forma de anillo de sello. Es el nico
anillo cartilaginoso completo de la va area. Tiene una
Cartlago de tipo de hialino (significa que es
regin posterior ms alta y una regin anterior. En el
susceptible de osificarse en la vejez). Est formado por
borde superior a posterior hay una faceta articular para
dos laminas cuadrilteras que se unen formando un
los cartlagos aritenodeos y forman la articulacin
ngulo diedro (ngulo que se produce entre dos
cricoaritenodea. Por lateral tambin vamos a tener una
lminas). En su cara externa, central, se encuentra el
faceta articular, que es donde llega el asta inferior del
tubrculo o eminencia tiroidea, comnmente conocida
cartlago tiroides, formando la articulacin cricotiroidea.
como manzana de Adn. Es una estructura que est
Por anterior va a tener un arco. Por posterior va a tener
bastante desarrollada en el sexo masculino y que tiene
una estructura que se llama lmina y en la lmina dos
relacin con el tamao de la laringe y con la
depresiones para el msculo cricoaritenodeo posterior.
testosterona. Las lminas son lisas y existe una lnea
hacia posterior, llamada lnea oblicua. En esta lnea se El lumen es ovalado en el borde superior, como
van a insertar los msculos infrahioideos: tirohioideo y una elipse, mientras que hacia inferior se va formando
esternotiroideo. El tendn que los separa est justo en una especie de crculo que es mucho ms estrecha que
la lnea oblicua (actuando como si fuera un msculo hacia superior.
digstrico). Sobre la lnea oblicua hay dos tubrculos: un
tubrculo superior y un tubrculo inferior. Atrs se

175
ARITENOIDES CARTLAGOS ACCESORIOS

Son dos cartlagos que se acercan a la lnea Incluye los corniculados (continan el pex de
media, de forma triangular. Presentan el pex (se los aritenoides), cuneiformes (en el borde superior de
contina con los corniculados), el proceso vocal (en l se los pliegues ariepiglticos) y el interaritenodeo.
inserta el ligamento vocal), y el proceso muscular
(insercin de los msculos cricoaritenodeos). ARTICULACIONES
En su cara anterior se puede ver la cresta La articulacin cricotirodea es de tipo sinovial
arcuata, que permite la insercin de gran parte del plana, con membrana y lquido sinovial, reforzada por
msculo tiroaritenodeo, su porcin muscular. Hay una los ligamentos anterior, superior e inferior. Las
depresin o fosa triangular (antiguamente llamada fosa articulaciones cricoaritenodeas son de tipo sinovial
hemisfrica). En ella se ubican glndulas y la insercin condlea (elipsodea), reforzada por un ligamento
del ligamento vestibular. A inferior se encuentra otra posterior (triquetrum).
depresin que es la fosa oval. En ella se inserta el
msculo vocal (porcin medial del msculo El movimiento de estas articulaciones es
tiroariteodeo). Por posterior encontramos un rea lisa; bastante complejo: en la cricoaritenodea tiene un
y hacia inferior presenta una faceta articular cncava movimiento de deslizamiento hacia anterior y otro de
para la articulacin cricoaritenodea. rotacin pivoteando en su eje. La cricotirodea tiene un
movimiento de deslizamiento con una componente
EPIGLOTIS vertical y anteroposterior y un movimiento de bscula
(permite la tensin de los pliegues vocales).
No es un cartlago hialino, si no que es de tipo
fibrocartlago con gran componente elstico, lo cual
MEMBRANAS Y LIGAMENTOS
impide que se osifique. Tiene una estructura superior
redondeada que recuerda el ptalo de una flor. La
La primera estructura fibrosa es la membrana
estructura inferior recibe el nombre de peciolo (en el se
tirohiodea que va desde el asta mayor y cuerpo del
inserta el ligamento tiroepigltico).
hioides, dirigindose hasta el asta superior y el borde
En su cara anterior tiene una serie de cribas, superior del cartlago tiroides, en ella existen a lateral
pequeos orificios que cumplen dos funciones: alojar orificios por donde se van a introducir los pedculos
glndulas mucosas y permitir el paso de vasos larngeos superiores. Permite la fijacin de la laringe al
sanguneos y nervios de posterior a anterior; por esta hioides.
zona un cncer podra diseminarse fuera de la larnge.
Otra membrana es la que se encuentra en el
Mirada desde lateral tiene una forma cncava, espacio entre el borde inferior del cartlago tiroides y el
sobretodo en nios (concavidad anterior y convexidad borde superior del cartlago cricoides por anterior,
posterior). Adems el borde superior del cartlago llamada membrana cricotirodea. Del unto de vista
epigltico se deposita sobre el hueso hioides. La quirrgico, nos permite un acceso rpido a la va area
epiglotis a lateral recibe la insercin de la membrana en caso de obstruccin gltica o supragltica.
cuadrangular (vestibular). Adems se inserta el msculo
Existen tambin unas membranas fibroelsticas
ariepigltico. Existe una porcin de insercin muscular a
en la laringe que la conforman por interior. La
ambos lados de la epiglotis.
membrana cuadrangular es par y forma
estructuralmente el vestbulo larngeo. Se extienden
desde los bordes laterales de la epiglotis hasta la cara
anterolateral de cada cartlago aritenoides; su borde
superior forma el inetrior del pliegue arietenopigltico y

176
su borde inferior forma los pliegues vestibulares. El cono cricodeo. La contraccin de este msculo hace bascular
elstico se extiende desde el ligamento vocal hasta el hacia delante el cartlago tiroides, merced a la
borde superior del cartlago cricoides y forma el articulacin cricotirodea, haciendo que se junten los
armazn donde se inicia la subglotis. Entre estas cartlagos tiroides y cricoides, lo que pone en tensin los
membranas se genera un espacio denominado pliegues vocales al alejar sus dos inserciones anterior y
ventrculo larngeo. posterior. Es el nico msculo intrnseco que recibe una
inervacin motora del nervio larngeo superior.
Otra estructura importante es el ligamento
vocal, ligamento fibroelstico que se origina en el b) y c) Cricoaritenodeos posterior y lateral: Msculos
proceso vocal de cada aritenoides y se dirige hasta el antagonistas, el posterior va de la lmina del cricoides
ngulo interno de las dos lminas que conforman el (fosas posteriores) hasta el proceso muscular y el lateral
cartlago tiroides donde se insertan en una zona carente del borde lateral del cricoides al mismo proceso
de pericondrio. Este ligamento forma parte del pliegue muscular. El posterior es el nico abductor de los
vocal. pliegues vocales y es antagonista del lateral que es un
aductor de los pliegues vocales. Ambos estn inervados
MUSCULATURA por el nervio larngeo recurrente (NLR).

Hay dos grupos de msculos, extrnsecos e d) Interaritenodeo: Se compone de dos msculos,

intrnsecos. transverso (profundo) y oblicuo (superficial). Sus fibras
se continan con el msculo ariepigltico, que va por
MSCULOS EXTRNSECOS encima de la membrana cuadrangular. Es importante
porque el pliegue ventricular es una zona de proteccin
Aquellos que provocan un movimiento de la como un esfnter. La proyeccin ariepigltica permite
laringe como un todo, se insertan en ella pero se dirigen disminuir este lumen. La funcin de este msculo es
a los rganos vecinos. estabilizar la articulacin cricoaritenoidea durante la
abduccin, manteniendo la posicin de la cuerda vocal
Los msculos infrahioideos se insertan en la durante la fonacin, mantiene el cierre de la comisura
laringe o el hueso hioides y se dirigen a inferior. En la posterior. Est inervado por el NLR.
lnea oblicua del cartlago tiroides se insertan el
tirohiodeo y el esternotirodeo. Con insercin en el e) Tiroaritenoideo: Tiene una porcin lateral que se
hioides tenemos el esternohioideo y omohioideo. llama porcin muscular y una medial que nace de la fosa
oval, adosada al ligamento vocal (msculo vocal
Los msculos constrictores de la faringe estn propiamente tal). Llegan a travs de un pequeo
en la regin ms posterior de la lmina tiroidea. tendn a insertarse en el ngulo interno de las lminas
Aumentan o disminuyen el espacio que hay en el tracto tirodeas, llamado tendn vocal o de Broyles. Lo que
(importante en los cantantes que modifican el espacio, hacen estos msculos es acortar la distancia entre el
generando una mayor amplitud y registro). aritenoides y el ngulo del tiroides, acorta la cuerda y la
engruesa. Est inervado por el NLR.
MSCULOS INTRNSECOS

Son msculos cuyo origen e insercin se MORFOLOGA INTERNA

encuentran entre los cartlagos larngeos. Todos son
bilaterales, excepto el interaritenoideo. En un corte frontal, el lumen larngeo aparece
ancho en sus extremos y estrecho a la mitad de su
a) Cricotirodeo: Grueso y aplanado, sus fibras se dirigen recorrido. Su parte interna, o endolaringe, puede
de posterior a anterior, ocupando por lateral el espacio dividirse en tres niveles o compartimentos con relacin
cricotirodeo. Va desde el borde inferior del cartlago al plano de los pliegues vocales: supraglotis o vestbulo
tiroides hasta insertarse a lateral del tubrculo larngeo, glotis y subglotis.

177
 El vestbulo comienza en los pliegues DRENAJE VENOSO
aritenoepiglticos y llega hasta el pliegue vestibular. La
glotis engloba los pliegues vocales y llega por El drenaje venoso ocurre en sentido inverso a la
convencin hasta 0,5 cm bajo el borde libre de los irrigacin arterial, con venas de igual denominacin.
pliegues vocales. La subglotis nace en este lmite
arbitrario y llega hasta el borde inferior del cartlago DRENAJE LINFTICO
cricoides.
Los linfonodos de la supraglotis drenan en los
La glotis tiene una forma de ojal (rima glottidis) yugulares superiores o yugulodigstricos, la subglotis a
correspondiendo al espacio entre los pliegues vocales, los yugulares medios, inferiores y paratraqueales. La
tiene una comisura anterior y una comisura posterior. glotis tiene un pobre drenaje linftico, pero cuando hay
cncer muy grande puede generar una adenopata en la
A posterior de la glotis existe una regin regin cricotirodea denominada ganglio Delphiano.
aritenodea que corresponde a los cartlagos
corniculados, se contina con el pliegue INERVACIN
aritenoepigltico donde se incluyen y hace prominencia
los cartlagos cuneiformes. Bsicamente dada por el nervio vago, que
forma el plexo farngeo, ramo del ganglio inferior. Del
La faringe con su mucosa llega a posterior de la
mismo ganglio inferior del vago nace el nervio larngeo
laringe y forma los recesos piriformes, importantes en la
superior, el cual va a tener un ramo interno que
deglucin.
atraviesa la membrana tirohioidea y va a dar la
inervacin sensitiva de la supraglotis y un ramo
VASCULARIZACIN anteroinferior o externo que inerva motoramente el
msculo cricotiroideo.
IRRIGACIN ARTERIAL
Cada nervio vago baja y da un nervio larngeo
1. Arteria larngea superior: Viene de la arteria tiroidea recurrente. El NLR derecho pasa bajo la arteria subclavia
superior y acompaa al NLS, atraviesa la membrana derecha y el recurrente izquierdo bajo el arco artico. El
tirohiodea, pasa bajo la mucosa del seno piriforme y recorrido del izquierdo es mucho ms largo, y es una de
termina en el msculo cricotirodeo. la razones porque la parlisis de la cuerda vocal
izquierda es ms frecuente. Los NLR ascienden y se
2. Arteria larngea inferior: Nace de la tirodea inferior,
ubican en el surco traqueoesofgico hasta debajo de la
asciende junto al NLR y pasa por debajo del constrictor
tiroides, donde se distribuyen para dar la inervacin la
inferior de la farnge (msculos interaritenodeos y
laringe.
cricotirodeo).

3. Arteria larngea cricotirodea: Tambin viene de la HISTOLOGA

arteria tirodea superior pero desciende y llega a la
membrana cricotirodea, irrigando parte de la subglotis y El epitelio es mayoritariamente respiratorio
pliegue vocal. (cilndrico ciliado), aunque en los pliegues vocales es
pluriestratificado plano no cornificado.
4. Anastomosis: Existe un gran nmero de anastomosis
entre estos vasos: anastomosis transversal profunda En la laringe hay zonas de transicin de
(entre larngea inferior y larngea cricotirodea); anterior epitelio, por ejemplo en el lmite del pliegue vocal, como
(entre larngea superior y larngea cricotirodea); tambin en el borde interno de la epglotis, donde hay
posterior (entre larngea superior e inferior); y un epitelio pluriestratificado plano no cornificado.
transversal superficial (entre larngea inferior y larngea Cuando existe alguna agresin en el pliegue vocal puede
cricotirodea).

178
cornificarse, siendo el proceso que conocemos como movimiento, sabor, temperatura y dolor; tambin en el
leucoplaquia de los pliegues vocales. istmo de las fauces. Estos quimiorreceptores generan el
cierre de la glotis al detectar un elemento extrao.
Bajo el epitelio se encuentra la lmina propia
que a su vez se subdivide en superficial, intermedia y El laringoespasmo es una exageracin del
profunda. La lmina propia superficial (espacio de reflejo, que se mantiene durante el tiempo a pesar de
Renke) tiene pocos fibroblastos y una gran cantidad de que el estmulo que lo gener pudiera haber pasado. Eso
agua, sustancia amorfa y glicosaminoglicanos, lo que la ocurre cuando hay irritacin en la laringe, o en los nios
hace ser susceptible a edematizarse con facilidad. La (que tienen mucho ms vivo el reflejo de cierre gltico).
lmina propia intermedia tiene fibras elsticas El reflejo tusgeno no tiene nada que ver con esto.
fundamentalmente y fibroblastos; y la profunda fibras
elsticas. Estas dos capas conforman el ligamento vocal. FUNCIN RESPIRATORIA

Luego encontramos la capa muscular, formada En la abduccin de las cuerdas vocales existe el
por el msculo vocal o porcin vocal del tiroaritenodeo. fenmeno respiratorio. Se ha visto que la hipoxia e
hipercapnia aumentan la actividad del msculo
El epitelio, junto con la capa superficial de la cricoaritenodeo posterior.
lmina propia se mueven en conjunto, se les denomina
cubierta del pliegue vocal. La lmina propia intermedia FUNCIN FONATORIA
y la profunda forman la capa de transicin o intermedia
(ligamento), y el cuerpo del pliegue vocal esta formado Depende de un sistema de emisin vocal,
por el msculo vocal. donde hay una fuente de poder que son los pulmones,
un vibrador u oscilador que son los pliegues vocales y
Como estas tres zonas tienen distintas resonadores, que pueden ser el tracto vocal, la faringe o
densidades, van a generar una vibracin diferenciada en cavidad nasal y paranasales. Recordemos que el sonido
cada una, actuando como un vibrador multilaminado. est dado por las ondas, las cuales tienen cierta
frecuencia, generando sonidos agudos a mayor
Las mculas flavas son estructuras que
frecuencia y a menor los graves. Tenemos una
refuerzan el ligamento vocal y son importantes porque
frecuencia de vibracin en la laringe que se denomina
protegen contra los traumatismos de la cuerda vocal. La
frecuencia fundamental, la cual es bastante alta en los
mcula flava anterior es un espesamiento de la lmina
nios y va bajando de acuerdo a la maduracin, llegando
propia intermedia y la posterior, va del proceso vocal.
a la adultez a una frecuencia ms grave.
Permiten la insercin del ligamento vocal y son
importantes porque el estrs que se produce sobre la Para entender la fonacin es importante
cuerda vocal es menor cuando la calidad de sta es conocer el principio de Bernoulli, que seala que
mejor. En el caso de los nios, tienen escaso desarrollo cuando la presin de un flujo de un fluido se mantiene
de las mculas flavas, por lo que son susceptibles de constante, el incremento de la velocidad al encontrar en
tener un mayor dao en el ligamento vocal. su paso una estrechez, genera la disminucin de la
presin en ese punto y genera el colapso de ste. Es as
FISIOLOGA DE LA LARINGE que cuando tenemos un flujo de aire en la laringe por la
parte ms estrecha, es decir los pliegues vocales, va a
REFLEJO DE CIERRE GLTICO generar una tendencia al colapso de stos.

Tiene una funcin esfinteriana. Hay 3

BIBLIOGRAFA
esfnteres: los pliegues aritenoepiglticos, los pliegues
vestibulares y los pliegues vocales (el ms eficiente). Hay 1. Latarjet M, Ruiz-Liard A. Anatoma Humana. 4ta
quimiorreceptores en la laringe, de tacto, presin, Edicin, 2004. Editorial Panamericana.

179
30. PATOLOGA BENIGNA Y PREMALIGNA DE CAVIDAD ORAL Y
OROFARINGE
Dr. Leandro Rodrguez Herrera

maxilares. Es ms comn en el paladar duro, pero

INTRODUCCIN
tambin puede ocurrir en el piso de la boca (torus
La cavidad oral est continuamente involucrada mandibular). El factor ms importante es la historia
en funciones tan importantes como el habla, la familiar. La prevalencia es de aproximadamente 3%,
alimentacin (masticacin y deglucin) y la respiracin. levemente ms frecuente en mujeres. Normalmente es
Por lo tanto est expuesta a diferentes sustancias como asintomtico, aunque en ocasiones puede causar
tabaco, alcohol y microorganismos, que pueden molestias en la alimentacin o en el uso de prtesis
producir diferentes lesiones. Afortunadamente es una dentales. Habitualmente pasan desapercibidos, aunque
zona de fcil acceso, por lo que un buen examen fsico algunas veces pueden ser confundidos con alguna
puede dar valiosa informacin diagnstica. neoplasia. En general no requieren tratamiento; slo se
intervendra en caso de alteracin de la funcin oral o
La cavidad oral se puede subdividir en maladaptacin de prtesis dental.
diferentes subsitios: labios (superior e inferior); lengua
(en sus dos tercios anteriores); piso de la boca; encas MUCOCELE ORAL
(superior e inferior); mucosa bucal; trgono retromolar; y
Son pseudoquistes por extravasacin de
paladar duro. El espacio comprendido entre las arcadas
mucina, secundarios a microtraumas con ruptura del
alvolo-dentales y la mucosa labioyugal se denomina
ducto de una glndula salival menor (ocasionalmente
vestbulo oral.
son quistes de retencin verdaderos). Se ubican
La cavidad oral se contina posteriormente frecuentemente en sitios expuestos a mordeduras -
hacia la orofaringe por detrs de los pilares como la mucosa del labio inferior- y se ven como un
palatoglosos, a travs del istmo de las fauces. La aumento de volumen redondeado, rosado o azulado.
orofaringe incluye al paladar blando, base de la lengua, Son mas frecuentes en pacientes menores de 20 aos y
amgdalas palatinas y las paredes farngeas (posterior y rara vez son sintomticos. Las lesiones suelen romperse
laterales) entre estas estructuras. Superiormente se de manera espontnea, lo que puede conducir a la
contina hacia la nasofaringe a nivel del velo palatino e resolucin. Si las lesiones son sintomticas o
inferiormente hacia la hipofaringe (laringofaringe) a persistentes pueden ser extirpadas; la ciruga involucra
nivel del hueso hioides. la reseccin del pseudoquiste y su glndula salival, para
evitar la recurrencia.
A continuacin se presentan algunas de las
lesiones no-malignas ms comunes, aunque en ningn RNULA SUBLINGUAL
caso es una lista exhaustiva.
Pseudoquistes por extravasacin de mucina de
PATOLOGA BENIGNA ORAL la glndula salival sublingual, por obstruccin del ducto y
ruptura del acino, o trauma directo al ducto/acino.
Habitualmente son adquiridas, pero pueden ser
TORUS PALATINO
congnitas debido a imperforacin del ducto salival
Es una protuberancia sea benigna de hueso sublingual. Clnicamente se observan como un aumento
laminar que surge de la placa cortical de los procesos de volumen azulado de aspecto qustico en el piso de la

180
boca, a un lado del frenillo sublingual. El diagnstico eritematosa por debajo. La segunda se observa como
diferencial se debe hacer con otros quistes y tumores una lesin eritematosa inflamatoria y la tercera como
del piso de boca (ej: quiste dermoides). El tratamiento una placa blanca rugosa. Otras lesiones asociadas son la
es quirrgico mediante reseccin de la glndula queilitis angular y la glositis romboidal media. Aunque
comprometida (puede intentarse slo la el diagnstico es habitualmente clnico, tambin se
marsupializacin del pseudoquiste, pero con una alta pueden tomar muestras para el estudio de hifas. Si es
tasa de recidiva). una infeccin resistente se puede realizar cultivo, para
confirmar especie y sensibilidad. Los diagnsticos
PAPILOMA ORAL diferenciales incluyen la leucoplasia, liquen plano,
lengua geogrfica, xerostoma (lengua saburral) y
Son lesiones bastante frecuentes, de aspecto
residuos alimentarios.
exoftico, verrucoso y pediculado. Se ubican
principalmente en el paladar blando y vula (menos La prevencin incluye evitar los factores de
frecuentemente en la lengua). Generalmente son riesgo, aseo adecuado de prtesis dentales, enjuague
producidas por el virus papiloma humano (VPH) 6 y 11. despus del uso de esteroides inhalados, entre otros.
No se consideran premalignas, pero de todas maneras Para el tratamiento de la candidiasis oral es eficaz la
es recomendable la reseccin para el diagnstico nistatina en colutorio o ungento (100.000 U/mL 4
histopatolgico y por una eventual displasia. La veces al da por 7-14 das). Los agentes orales como
recurrencia es rara. fluconazol se pueden usar como tratamiento de
segunda lnea o en casos de candidiasis esofgica.
CANDIDIASIS ORAL
Las complicaciones son raras y casi nunca
Infeccin superficial de la mucosa oral por ocurren en pacientes inmunocompetentes. Incluyen la
diferentes especies del hongo Candida. La ms propagacin descendente hacia el tracto gastrointestinal
frecuente en los seres humanos es la infeccin por (candidiasis esofgica y gstrica) y la diseminacin
Candida albicans, un habitante normal del tracto sistmica.
gastrointestinal. Las personas inmunocomprometidas
son ms susceptibles, incluyendo ancianos, lactantes, LIQUEN PLANO ORAL
pacientes con VIH, cncer y diabticos. El uso de algunos
medicamentos favorecen la candidiasis, como los Es una condicin inflamatoria crnica de causa
antibiticos de amplio espectro (pues alteran la flora desconocida, probablemente mediada por una
bacteriana), esteroides inhalados y quimioterapia. respuesta inmune. No hay factores de riesgo conocidos y
Tambin se asocian al uso de prtesis dentales. Otros podra haber un componente gentico. Afecta al 1-2%
factores incluyen sequedad bucal, tabaco y alteraciones de la poblacin y puede ocurrir a cualquier edad, pero es
endocrinas. ms predominante en mayores de 40 aos; hay una
relacin de mujer a hombre de 1,5: 1. Es una lesin
Aunque es la infeccin fngica ms frecuente, la benigna, aunque si no presenta caractersticas clsicas o
candidiasis no es tan comn en la poblacin general. Sin no responde a la terapia, puede ser necesaria una
embargo, en poblaciones de alto riesgo es mucho ms biopsia para confirmar el diagnstico. El liquen plano se
prevalente: 5-7% en lactantes menores de 1 mes ; 9-31% produce en otras partes del cuerpo, incluyendo la piel y
de los pacientes con SIDA; y casi el 20% de los pacientes los genitales. Se describe un riesgo levemente mayor
con cncer. para cncer oral. Lesiones liquenoides pueden ocurrir
secundariamente a trauma, infecciones o uso de
Las formas clnicas ms frecuentes son
frmacos.
pseudomembranosa, eritematosa e hiperplsica. En la
primera se observan pseudomembranas blanquecinas, El liquen plano en general es asintomtico,
las cuales se pueden remover dejando una mucosa pero puede producir molestias orales y dolor. Se

181
presenta como estras blancas en la superficie bucal o en lengua geogrfica se desarrollan reas de atrofia papilar
su presentacin alternativa como una lesin eritematosa que aparecen lisas y brillantes, rodeadas por bordes
atrfica, que puede ser ms dolorosa; hay un tercer tipo blanquecinos solevantados (cartogrficos o
que es ms erosivo. El tratamiento consiste en serpiginosos) en el dorso lingual. La condicin es
corticoides tpicos 3 a 4 veces al da, el objetivo es benigna y localizada, por lo general no requieren
disminuir el dolor y prevenir la cicatrizacin. Se tratamiento excepto tranquilizar al paciente. Algunos
recomienda una buena higiene oral evitando bebidas o pacientes pueden tener sensibilidad a comidas calientes
alimentos irritantes, tabaco y cualquier aparato que o picantes, lo cual puede ser tratado con geles tpicos
irrite la zona. Tratamientos secundarios que tienen con corticoides (ej: triamcinolona).
algn beneficio probado incluyen corticosteroides
intralesionales, ciclosporina, tacrolimus y pimecrolimus. LENGUA FISURADA

ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE La lengua fisurada o escrotal se caracteriza por

surcos profundos en la superficie dorsal o lateral de la
Es una patologa muy frecuente caracterizada lengua. Se pueden desarrollar debido a la profundizacin
por la aparicin recurrente de lceras orales dolorosas, fisiolgica de fisuras normales, muchas veces asociadas
de etiologa desconocida. La EAR menor es lejos la al envejecimiento. No requiere tratamiento, a menos
forma ms comn y se presenta como pequeas lceras que retengan alimentos y bacterias provocando la
menores de 5 mm de dimetro, dolorosas, de forma inflamacin de las fisuras; un suave cepillado de la
redonda/ovalada con centro blanco-amarillo y halo lengua resulta de gran utilidad en estos casos. La lengua
eritematoso; ubicadas principalmente en la mucosa no fisurada se ha asociado con el sndrome de Down,
adherida y no queratinizada: vestbulo oral, paladar acromegalia y psoriasis. Es tambin parte del sndrome
blando, superficie ventral de la lengua y piso de boca. La de Melkersson-Rosenthal (trada de lengua fisurada,
EAR mayor presenta lceras de gran tamao (>1 cm), edema orofacial y paralisis facial recurrente).
profundas y muy dolorosas; a diferencia de las
anteriores, suelen dejar cicatrices. La EAR herpetiforme LENGUA VELLOSA
se caracteriza por mltiples lceras muy pequeas (10 a
Es una alteracin en la descamacin de las
100 lceras de 1-3 mm) que tienden a coalecer. Los
papilas filiformes del dorso de la lengua. La acumulacin
diagnsticos diferenciales son mltiples e incluyen todas
excesiva de queratina conduce a la formacin de hebras
las patologas que cursan con lceras mucosas: lceras
alargadas que se asemejan a pelos. El color de la lengua
traumticas, herpes intraoral recurrente (que suele
puede variar de blanco a marrn o negro. La coloracin
aparecer en mucosa adherida queratinizada),
resulta ms oscura por la captura de desechos y
estomatitis herptica, enfermedad de Crohn y
bacterias en los filamentos alargados. Esto ocurre ms
Enfermedad de Behcet, entre otras. Los tratamientos
comnmente en los fumadores y en personas con mala
son mltiples e incluyen medicamentos como
higiene oral; tambin se ha asociado al uso de ciertos
corticoides, anestsicos, antispticos e inmuno-
antibiticos y medicamentos. La mayora de los
moduladores; de administracin tpica o sistmica.
pacientes son asintomticos, pero algunos tienen
halitosis o alteracin del gusto. No se requiere
PATOLOGA BENIGNA LINGUAL
tratamiento, pero se recomienda aseo con un raspador
de lengua (limpialengua) o cepillo de dientes suaves
LENGUA GEOGRFICA
para eliminar el tejido queratinizado.
Tambin conocida como glositis migratoria
GLOSITIS ROMBOIDAL MEDIA
benigna, es la condicin lingual ms frecuente,
afectando al 1-14% de la poblacin. Su etiologa es Se caracteriza por una placa eritematosa
desconocida y puede asociarse a lengua fisurada. En la depapilada, de superficie lisa y brillante, claramente

182
circunscrita, de forma romboidal en la lnea media del infeccin oportunista en pacientes con VIH u otras
dorso de la lengua. Es tres veces ms frecuente en causas de inmunosupresin (ej: trasplantados de
hombres. Muchas veces es asintomtica, pero puede rganos, neoplasias hematolgicas, etc.). Si la
producir ardor o prurito. La glositis romboidal media leucoplasia vellosa oral se produce en ausencia de una
est comnmente asociada con una infeccin por condicin de immunocompromiso conocido, debe
Candida y responde a los antifngicos (ej: nistatina, considerarse hacer un test de VIH. Los pacientes con VIH
fluconazol , clotrimazol) en suspensin o tratamiento responden muy bien al inicio de terapia antirretroviral.
oral. La Candida puede ser confirmada mediante De requerir tratamiento, se pueden usar antivirales
raspado o cultivo. Raramente se observa una lesin en como aciclovir o ganciclovir durante una a tres semanas,
espejo en el paladar, lo que puede indicar aunque la recurrencia es frecuente.
inmunosupresin (debe descartarse infeccin por VIH).
LESIONES PREMALIGNAS
GLOSITIS ATRFICA
Las lesiones blancas y rojas en la boca muchas
Caracterizada por una lengua de apariencia
veces corresponden a condiciones simples como
suave, brillante y rosada, causada por la atrofia de las
traumas, gingivitis o lquenes. A pesar de esto, un
papilas filiformes. Puede ser manifestacin de algn
porcentaje pueden ser displasias con riesgo de
dficit de nutrientes (ej: hierro, cido flico, vitamina
progresin a cncer, por lo que se debe tener un alto
B12, riboflavina, niacina, etc.). Otras etiologas incluyen
ndice de sospecha. Por lo general, las lesiones son
infecciones sistmicas (ej: sfilis) o localizadas (ej:
asintomticas y los pacientes no las notan, por esto es
candidiasis), amiloidosis, enfermedad celaca,
importante el examen fsico de la cavidad oral. Las
desnutricin calrico-proteica y xerostomia (ej:
lesiones a menudo comenzarn como parches blancos o
sndrome de Sjgren, medicamentos). La glositis atrfica
rojos y luego progresaran a placas ms gruesas o incluso
causada por deficiencia nutricional causa a menudo una
erosiones; las lesiones ulceradas son ms propensas a
sensacin de dolor en la lengua (glosodinia). El
ser malignas. En lesiones que no se resuelven dentro de
tratamiento incluye el reemplazo de los nutrientes que
4 semanas es recomendable realizar una biopsia
faltan o el tratamiento de la patologa de base.
excisional para estudio histopatolgico.

FIBROMA TRAUMTICO LEUCOPLAQUIAS

Lesin comn de la cavidad oral que suele
Se presentan como manchas blancas o
aparecer a lo largo de la lnea de mordida como una
engrosamiento de la mucosa. Comienzan como un
esfera engrosada, rosada y suave, tpicamente en forma
proceso reactivo benigno, pero pueden evolucionar y
de cpula. Es causada por la acumulacin de tejido
transformarse a displasia. Un 5-10 % de estas displasias
conectivo denso en el sitio de una irritacin crnica.
presentan progresin maligna.
Debido a que puede ser difcil diferenciarlos de lesiones
neoplsicas, est indicada la biopsia excisional. El ERITROPLAQUIA
trauma crnico tambin puede precipitar el desarrollo
de granulomas pigenos. Se presentan como una lesin roja que
corresponde a hiperplasia del epitelio escamoso.
LEUCOPLASIA VELLOSA ORAL Aunque comienzan como un proceso reactivo
inflamatorio benigno tambin pueden transformarse en
Son lesiones filamentosas blancas, confluentes
displasia. Presenta un 10-20% de potencial de
y adherentes, localizadas en uno o ambos mrgenes
malignizacin. Los factores de riesgo son similares a los
laterales de la lengua. Difiere de la lengua vellosa en su
cnceres de clulas escamosas orales. Cuando se
ubicacin y la asociacin con inmunosupresin. Es
presentan lesiones con reas blancas y rojas se habla de
causada por el virus Epstein-Barr y se considera una

183
eritroleucoplaquias, que tendran un mayor porcentaje
de displasia y riesgo de malignizacin (22-23%).

BIBLIOGRAFA

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primary care. Am Fam Physician 2010;81:627-34.

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2014;21:85-90.

3. Jones KB, et al. White lesions in the oral cavity: clinical

presentation, diagnosis, and treatment. Semin Cutan

Med Surg 2015;34.

184
31. PATOLOGA DEL ANILLO LINFTICO DE WALDEYER
Dr. Hctor Bahamonde Sommer

ao y adenoiditis crnica cuando los sntomas duran 3

INTRODUCCIN
ms meses; en estos casos se debe considerar la
En la mucosa farngea existen acmulos de adenoidectoma ante falla del tratamiento mdico (ej:
tejido linftico que forman parte del MALT (tejido corticoides intranasales).
linftico asociado a mucosa), extendindose en forma
HIPERPLASIA ADENOIDEA
de anillo desde la trompa de Eustaquio (tuba auditiva)
hasta la base de la lengua. Este anillo linftico de Crecimiento del tejido adenoideo por aumento
Waldeyer representa la primera lnea de defensa en el numero de las clulas, no en tamao de clulas.
inmunolgica y contacto precoz con el antgeno. Este Cuando el crecimiento adenoideo es significativo, se
anillo incluye las siguientes estructuras (amgdalas o puede producir obstruccin a nivel de la coana.
tonsilas): adenoides o amgdala farngea; amgdalas Clnicamente presenta obstruccin nasal, respiracin
peritubricas o de Gerlach; amgdalas palatinas; bucal, respiracin ruidosa, rinorrea serosa (por
amgdala lingual; y cordones linfticos farngeos alteracin del clearance mucociliar), voz hiponasal,
laterales. ronquidos sin o con pausas respiratorias/apneas durante
el sueo. La hiperplasia adenoidea se acompaa
PATOLOGA ADENODEA frecuentemente de hiperplasia amigdalina, aunque
tambin ocurre de manera aislada, en especial en nios
El adenoides es una estructura impar situada en ms pequeos. Se describe tambin una facies
el techo y pared posterior de la nasofaringe; no posee adenoidea (cara alargada, labio superior corto,
cpsula. Histolgicamente est cubierto por epitelio retrognatia, paladar ojival, mala oclusin dental,
respiratorio (ciliado pseudoestratificado). Produce rinorrea permanente), tericamente debida a la
principalmente IgA secretora. Drena a linfonodos respiracin bucal crnica. Existe la controversia si la
retrofarngeos y al triangulo posterior (grupo V). hiperplasia adenoidea es capaz de producir alteraciones
Aumenta de tamao en los primeros 3 aos de vida, dentomaxilofaciales.
pero tiende a disminuir en la etapa escolar, para
prcticamente desaparecer en la adolescencia. La hiperplasia adenoidea puede asociarse a
otitis media con efusin y otitis media aguda recurrente,
ADENOIDITIS AGUDA Y CRNICA por su relacin anatmica con la trompa de Eustaquio y
la presencia de biofilms. Tambin se asocia a
Infeccin bacteriana, similar a un cuadro de rinosinusitis recurrente o crnica (en general, la primera
rinosinusitis aguda pero en nios pequeos. La clnica medida quirrgica en un nio con rinosinusitis crnica es
incluye obstruccin nasal, rinorrea mucopurulenta, la adenoidectoma).
descarga posterior purulenta y en algunos casos fiebre y
halitosis. La bacteriologa es propia de los cuadros El diagnstico se sospecha mediante anamnesis
infecciosos de va area superior: S. pneumoniae, H. y examen fsico, con rinoscopa anterior (y
influenzae; otros grmenes incluyen S. pyogenes y S. eventualmente posterior, aunque es raro hacerla
aureus. El tratamiento tambin es similar e incluye actualmente en un nio). La radiografa de cavum
lavados nasales, antiinflamatorios y antibiticos rinofarngeo (lateral) da una aproximacin, aunque
(amoxicilina como primera lnea). Se considera una puede sub o sobreestimar el problema. Para evaluarla se
adenoiditis aguda recurrente ante 4 o ms episodios al trazan dos lneas paralelas, una siguiendo la base de

185
crneo en el cuerpo del esfenoides, y otra a nivel del probablemente por una disminucin de su funcin
velo del paladar (ver captulo de Imagenologa en inmunolgica. An as, la hiperplasia amigdalina en un
Otorrinolaringologa). Segn el nivel de obstruccin de la adulto no siempre significa patologa.
columna area por el adenoides se establecen tres
grados: grado I (0-33%); grado II (34-66%) y grado III (67- HIPERPLASIA AMIGDALINA
100%). El examen de eleccin es la nasofibroscopa;
Cuando da sntomas, habitualmente produce
permite observar directamente el grado de obstruccin,
ronquido con o sin apneas. Durante el sueo alrededor
evaluar el paladar blando y descartar diagnsticos
del 20% de los nios que roncan tienen apneas. Tambin
diferenciales. La clasificacin de Parikh describe cuatro
existen otros sntomas como sialorrea, trastornos de
grados: grado I (tejido no contacta estructuras), grado II
deglucin y voz engolada (como papa caliente). Otros
(contacta con torus tubrico), grado III (contacta
sntomas que han sido descritos (aunque sin evidencia
tambin al vmer) y grado IV (contacta con paladar).
concluyente) incluyen enuresis, sudoracin nocturna,
Los diagnsticos diferenciales de hiperplasia alteraciones conductuales, retraso del desarrollo
adenoidea en un nio respirador bucal incluyen: rinitis psicomotor y en grados extremos hipertensin
alrgica, hipertrofia de cornetes inferiores pulmonar y cor pulmonale. En el examen fsico, la
(habitualmente asociado a la anterior), desviacin del hiperplasia amigdalina se clasifica en grados segn la
tabique nasal, mal hbito (falso respirador bucal), obstruccin a nivel del istmo de las fauces (Figura 31.1):
plipos nasales y tumores, entre otros. Las indicaciones grado 0 (no salen del lecho), grado 1 (obstruccin hasta
quirrgicas de adenoidectoma ms frecuentes son: 25%), grado 2 (entre 25 y 50%), grado 3 (entre 50 y 75%)
adenoiditis recurrente, hiperplasia adenoidea y grado 4 (mayor al 75%).
obstructiva (con pausas respiratoris; con o sin
amigdalectoma), otitis media con efusin (asociado a
colleras en mayores de 4 aos, segn guas americanas)
y sinusitis aguda recurrente o crnica en nios (con
estudio anatmico e inmunolgico normal). Otras
indicaciones incluyen biopsias ante sospecha de tumor o
para estudio de cilios.

PATOLOGA AMIGDALINA

Las amgdalas palatinas (tonsilas o

simplemente amgdalas) son estructuras pares, de
forma ovoidea, ubicadas en la paredes laterales de la
orofaringe, entre el pilar anterior (palatogloso) y
posterior (palatofarngeo). Presentan invaginaciones
llamadas criptas, en cuyas bases se encuentran las
clulas M, especialistas en el trasporte de antgenos. *Dr. Andrs Alvo V. - 2017

Estn cubiertas de un epitelio plano pluriestratificado sin
el componente secretor de IgA, pero con un gran Figura 31.1. Clasificacin de Brodsky (porcentaje de
infiltrado linfocitario. ocupacin por las amgdalas del espacio orofarngeo
entre ambos pilares anteriores)
Al igual que el tejido adenoideo, durante la
infancia la actividad linftica de las amgdalas palatinas El paciente debe ser evaluado en un contexto
(tonsilas o simplemente amgdalas) se asocia a un general para decidir si la hiperplasia es realmente la
aumento de su tamao, especialmente entre los 3 y 6 causante de los sntomas, pues existen otras patologas
aos. Con el tiempo en general sufren una involucin,

186
capaces de producir apneas (malformaciones Amigdalitis aguda bacteriana
craneofaciales, enfermedades neuromusculares,
mucopolisacaridosis, etc.). El tratamiento de la El agente etiolgico ms frecuente es el
hiperplasia amigdalina obstructiva sintomtica es la Streptococcus pyogenes (beta-hemoltico grupo A),
amigdalectoma bilateral (con o sin adenoidectoma). causando 15-30% de las amigdalitis en nios entre 5 y 15
aos. Otras bacterias incluyen Streptococcus grupos C y
AMIGDALITIS AGUDA D, C. pneumoniae, C. diphteriae, H. influenzae, M.
pneumoniae y anaerobios de la orofaringe. Clnicamente
Proceso agudo febril con inflamacin de la presenta odinofagia de inicio brusco e intensidad
mucosa de la zona faringoamigdalina con eritema, variable asociada a fiebre alta, con ausencia de sntomas
edema, exudado, lceras, vesculas, etc. La etiologa es catarrales. Al examen hay eritema farngeo difuso,
habitualmente viral (70-80%) o bacteriana (20-30%). amgdalas eritematosas con exudado pultceo (70% de
los casos); petequias en paladar, vula o faringe
Amigdalitis aguda viral
posterior; y adenopatas cervicales dolorosas (40%).
Etiologa ms frecuente, sobre todo en nios Aunque ninguno de estos sntomas son patognomnicos
menores de 2-3 aos. Los virus ms frecuentemente de amigdalitis estreptoccica, se han descrito algunos
encontrados son rhinovirus, adenovirus, coronavirus, criterios predictores que pueden ser tiles a pesar de su
parainfluenza, herpes simplex 1 y 2, Epstein-Barr, discreta sensibilidad y especificidad (Tabla 31.1).
citomegalovirus, influenza A y B y Coxsackie A. Los
Criterios de Centor (modificados por McIsaac, 2004)
sntomas incluyen coriza, congestin nasal, tos, disfona,
CLNICA PUNTAJE RIESGO DE INFECCIN
conjuntivitis, diarrea, lceras y fiebre baja. Al examen ESTREPTOCCICA
fsico se observa una mucosa farngea congestiva (a Ausencia de tos 1 0 puntos: 1-2,5%
veces granular), con edema de vula y de paladar
Exudado amigdalino 1 1 punto: 5-10%
blando, con o sin exudado (adenovirus, CMV, VEB);
Adenopatas cervicales 1 2 puntos: 20-30%
adems puede haber vesculas o lceras (enterovirus,
Temperatura >38C 1 3 puntos: 55-65%
coxsackie, VHS).
Edad: 4 puntos: 70-75%
El adenovirus es ms frecuente en menores de 3-14 aos 1
5 aos. Da un cuadro respiratorio y gastrointestinal con 15-44 aos 0
conjuntivitis (fiebre faringoconjuntival), fiebre alta y 45 y ms -1

mantenida, exudado amigdalino y adenopatas.
Tabla 31.1. Criterios de Centor
El sndrome mononuclesico es un cuadro
producido en el 80% por el virus Epstein-Barr (VEB); Ante un cuadro atpico, se deben considerar
otros agentes incluyen citomegalovirus (CMV) en 5-7%, diagnsticos diferenciales incluyendo: mononucleosis
Toxoplasma gondii, virus herpes 6 y primoinfeccin por infecciosa, adenovirus, herpangina, leucemia/linfoma,
VIH. La clnica es similar a una amigdalitis estreptoccica tonsilolitiasis, sarampin, difteria, entre otros.
con odinofagia, faringoamigdalitis desde eritematosa
hasta ulceromembranosa, fiebre y adenopatas. En La sospecha clnica puede complementarse con
pruebas rpidas para la deteccin de estreptococo (test
ocasiones presenta un rash papular (en especial si se usa
amoxicilina) y hepatoesplenomegalia. En el hemograma pack farngeo; buena sensibilidad y especificidad) o
cultivo farngeo (gold standard, ms lento). si hay
se observa leucocitosis con linfocitosis atpica. El estudio
se puede realizar con anticuerpos heterfilos (Paul- recursos, se debe estudiar siempre la etiologa.
Actualmente se recomienda intentar estudiar a todos los
Bunnell) o mediante serologa (IgM e IgG anti-VCA). El
tratamiento es generalmente sintomtico. casos (o al menos a los que tengan menos de 4 puntos
segn Centor), o si los recursos son limitados estudiar a
los menores de 3 aos, casos atpicos, amigdalitis

187
recurrentes y pacientes con enfermedad reumtica, haber fiebre, voz engolada, trismus, edema y eritema
glomerulonefritis y contactos, como tambin en estudio palato-tonsilar, abombamiento del paladar blando y
de portadores. pilar anterior ipsilateral, desplazamiento de la vula al
lado contrario, adenopatas dolorosas y sialorrea.
Una vez establecido el diagnstico, est Muchas veces la amgdala no tiene pus, lo que no
indicado el tratamiento antibitico. Los objetivos son descarta el diagnstico.
erradicar la infeccin, prevenir las complicaciones
locales y sistmicas y acortar el periodo sintomtico; es El diagnostico diferencial entre flegmn
discutible su efecto en prevenir el estado de portador y (infeccin difusa sin pus) y absceso (acumulacin franca
evitar los casos secundarios. El tratamiento de primera de pus) es inicialmente clnico, buscando fluctuacin a la
lnea es con amoxicilina oral (50 mg/kg/d en nios o 1 g palpacin y eventualmente con una puncin diagnstica.
cada 12 horas en adultos, por 7-10 das) o penicilina Slo si hay dudas o si se sospechan complicaciones, se
benzatina intramuscular (1 inyeccin de 1.200.000 U en puede solicitar una TC de cuello con contraste, en donde
>27 kg y 600.000 U en <27 kg, evitar en menores de 2-3 el absceso se observa como un aumento de volumen
aos). Ya que el S. pyogenes sera 100% sensible a periamigdalino con centro hipodenso y realce perifrico
amoxicilina, ante fallas de tratamiento se debe plantear con contraste.
una toma inadecuada, etiologa viral, raramente
infecciones por otros grmenes o mixtas, o bien una El tratamiento incluye penicilina sdica
complicacin. En caso de alergias se puede utilizar intravenosa en altas dosis (4-5 millones de U cada 6
azitromicina (aunque tiene un 5-7% de resistencia) o horas), hidratacin, corticoides, y antiinflamatorios. En
clindamicina. El tratamiento tambin incluye hidratacin caso de absceso se debe realizar drenaje (por puncin o
y analgsicos-antiinflamatorios. mediante incisin arciforme sobre el pilar anterior). Una
vez cumplidas 48 horas sin fiebre, el paciente puede irse
La amigdalitis aguda recurrente se define de alta continuando con antibiticos orales hasta
segn Paradise como 7 episodios en un ao, 5 episodios completar 14 das (amoxicilina con cido clavulnico). En
anuales en dos aos consecutivos, o 3 episodios anuales casos seleccionados puede intentarse un manejo
por 3 aos consecutivos. En estos casos, el tratamiento ambulatorio exclusivo. Ante un segundo episodio de
de eleccin es la amigdalectoma. flegmn o absceso est indicada la amigdalectoma en
diferido.
Las complicaciones de la amigdalitis aguda se
dividen en locales (flegmn y absceso periamigdalino, TONSILOLITIASIS
adenitis supurada) y sistmicas (enfermedad reumtica,
glomerulonefritis post-estreptoccica); estas ltimas por Condicin benigna por acumulacin de detritus
un efecto inmunolgico. alimentarios y biofilms bacterianos en las criptas
amigdalinas. Se presentan como pequeas bolas blancas
FLEGMN Y ABSCESO PERIAMIGDALINO de mal olor, que pueden desprenderse
espontneamente. En algunos pacientes causan
Aunque se considera una complicacin halitosis. Su tratamiento es la limpieza peridica y
supurada de una amigdalitis, algunas teoras dicen que colutorios; slo si producen alteracin significativa de la
es una infeccin primaria de unas glndulas salivales calidad de vida podra estar indicada una
menores (de Weber) del espacio periamigdalino. La amigdalectoma.
infeccin se ubica entre la amgdala y las fibras del
msculo constrictor superior de la faringe. La
CIRUGA ADENOAMIGDALINA
microbiologa es polimicrobiana (anaerobios,
estreptococos, estafilococos). Los sntomas incluyen
La ciruga adenoamigdalina es de las cirugas
odinofagia progresiva y lateralizada, otalgia referida y ms frecuentes en la edad peditrica, por lo que es
compromiso del estado general. Al examen fsico puede importante conocer algunos aspectos bsicos (Tablas

188
00.2-4). La ciruga se realiza bajo anestesia general a habitualmente en las primeras dos semanas. Los lechos
travs de la boca. El adenoides se retira mediante amigdalinos se cubren con fibrina, que se ve blanca y de
legrado o cauterizacin y las amgdalas mediante mal olor, y desaparece en las primeras semanas. Las
diseccin fra o caliente, con distintos instrumentos. El indicaciones post-operatorias consideran un rgimen
riesgo de sangrado depende de la edad del paciente y la especial, reposo relativo, hidratacin y analgsicos.
tcnica utilizada, pero se acepta que est en torno al 2%
(puede ser mucho mayor en algunas series), ocurriendo

Indicaciones Contraindicaciones Relativas

- Roncopata con pausas o SAHOS (atribuible a hiperplasia - Trastornos de la coagulacin
adenoidea grado II III) - Fisuras palatinas y otros factores de riesgo
- Otitis Media Aguda Recurrente para insuficiencia velofarngea
- Otitis Media con Efusin (en especial en recidivas post- - Fiebre o cuadro infeccioso concomitante
tubos de ventilacin)
- Adenoiditis recurrente o crnica
- Rinosinusitis aguda peditrica recurrente o crnica
- Biopsia (sospecha de malignidad, estudio de cilios, etc.)

*Dr. Andrs Alvo V. - 2017
Tabla 31.2. Indicaciones y contraindicaciones de adenoidectoma

Indicaciones Absolutas Indicaciones Relativas Contraindicaciones Relativas

- Roncopata con pausas o
SAHOS (atribuible a hiperplasia
amigdalina grado III IV)
- Amigdalitis a repeticin
(definida segn criterios de
Paradise), o crnica
- Posterior a 2 Absceso
Periamigdalino
- Amigdalitis Hemorrgica
- Asimetra Amigdalina (con
sospecha de cncer)
*Dr. Andrs Alvo V. - 2017
- Enfermedad de Berger (Nefropata - Trastornos de la coagulacin
por IgA) - Asma no controlada
- Sndrome PANDAS - Proceso infeccioso
- Sndrome PFAPA concomitante
- Tonsilolitiasis - Riesgo de insuficiencia
- Otros ms discutidos: Hiperplasia velofarngea
asociada a trastornos craneofaciales,
dentales y de la deglucin; Pustulosis
Palmoplantar/Psoriasis;
Eritema nodoso; Portadores de SBHGA
y difteria, etc.
Tabla 31.3. Indicaciones y contraindicaciones de anigdalectoma

Anestsicas Intraoperatorias Postquirrgicas inmediatas Postquirrgicas tardas

- Arritmias - Traumatismo o luxacin dental - Hemorragia - Insuficiencia velar
- Broncoespasmo - Luxacin temporomandibular - Broncoaspiracin de sangre - Estenosis nasofarngea
- Laringoespasmo - Heridas velares o velofarngeas - Infecciones y/u orofarngea
- Edema pulmonar ex- - Laceraciones de los espacios - Heridas de vula y velo - Recidiva
vacuo parafarngeos - Parlisis de nervios lingual,
- Aspiracin - Lesiones vasculares y hipogloso o glosofarngeo
- Accesos de tos hemorragias
- Nuseas y vmitos

*Dr. Andrs Alvo V. - 2017
Tabla 31.4. Complicaciones de adenoamigdalectoma

189

PATOLOGA DE AMGDALA LINGUAL

Las amgdalas linguales son acmulos linfticos
pares en el tercio posterior de la lengua. Dentro de las
patologas se describen hiperplasia, amigdalitis lingual,
abscesos, neoplasias, tiroides lingual, quistes tiroglosos
altos, entre otros.

BIBLIOGRAFA

1. Alvo A, et al. Amigdalectoma y adenoidectoma:

Conceptos, tcnicas y recomendaciones. Rev

otorrinolaringol cir cabeza cuello 2016;76:99-110.

2. Castillo C, et al. Evaluacin adenoidea mediante
nasofaringolaringoscopa: Validacin del mtodo. Rev
otorrinolaringol cir cabeza cuello 2008;68:143-8.

3. Miringo Snchez EM, et al. Fisiopatologa del anillo de
Waldeyer. Libro virtual de formacin en ORL, capitulo
75. SEORL.

190
32. SNDROME DE APNEA/HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
Dra. Natalia Tamblay Narvez

2. Apneas presenciadas: es el sntoma con mayor

INTRODUCCIN
especificidad.
El sndrome de apneas e hipopneas obstructivas
3. Hipersomnia diurna: sntoma poco especfico y
del sueo (SAHOS) se define por la presencia de
sensible, pero el de mayor importancia ya que marca la
episodios recurrentes de apneas o hipopneas
intensidad clnica del cuadro.
secundarios al colapso de la faringe durante el sueo,
que generan desaturaciones y microdespertares. Una CONSECUENCIAS DEL SAHOS
apnea se define como la ausencia (o reduccin superior
al 90%) en la amplitud de la seal de flujo respiratorio de a) Consecuencias cardiovasculares: Se asocia a una
ms de 10 segundos de duracin. La hipopnea se define activacin simptica, produccin de radicales libres y
a su vez como una disminucin de la seal de flujo presiones intratorcicas muy negativas que favorecen el
superior a 30% e inferior a 90% de ms de 10 segundos desarrollo de hipertensin arterial (HTA), arritmias
de duracin y que se acompaa de una desaturacin cardacas y agravamiento de insuficiencia cardaca y
igual o superior a 3%, un microdespertar detectado en el enfermedad coronaria.
EEG o ambos. El evento es obstructivo si se acompaa
de esfuerzo respiratorio medido en las bandas b) Complicaciones neurolgicas: Se asocia a pesadillas,
toracoabdominales, central en ausencia de dicho cambios en la personalidad, prdida de memoria,
esfuerzo respiratorio, o mixto si comienza como central dificultad en la concentracin, disminucin de
y termina con esfuerzo respiratorio. rendimiento laboral y sntomas depresivos.

La prevalencia del SAHOS sintomtico en c) Riesgo de accidentes: Incrementa en 3 veces el riesgo

adultos es de 3,1 a 7,5% en varones, y de 1,2 a 4,5% en de accidentes de trnsito, lo que aumenta a mayor
mujeres pre-menopusicas; en las post-menopausia las severidad del SAHOS. Se recomienda la bsqueda
prevalencias se equiparan. En nios se estima una sistemtica de sntomas y factores de riesgo de SAHOS al
prevalencia de 1 a 3%. momento de otorgar o renovar la licencia de conducir,
especialmente en los conductores profesionales; los
pacientes con diagnstico de SAHOS no tratado no
SAHOS EN ADULTOS
debieran conducir vehculos. El uso de CPAP reduce en
Los principales factores de riesgo asociados al forma significativa los accidentes de trnsito, desde la
desarrollo de SAHOS son el ndice de masa corporal, el primera noche de uso.
sexo masculino, la edad, las alteraciones de la anatoma
d) Complicaciones metablicas: Se relaciona con el
craneofacial y del cuello (congnitas y/o adquiridas), el
desarrollo de sndrome metablico,
hipotiroidismo, los antecedentes familiares de ronquido,
independientemente de la presencia de obesidad.
y el uso de sedantes, cigarrillo o alcohol. Los 3 sntomas
ms relevantes son: e) Riesgos Quirrgicos: Aumenta el riesgo de
complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos
1. Roncopata crnica: es el sntoma con mayor
a anestesia general, dificultando tanto la intubacin
sensibilidad. Sin embargo, es de baja especificidad, ya
como la extubacin.
que la mayora de los roncadores no tienen SAHOS.

191
DIAGNSTICO Evaluacin endoscpica

Anamnesis y examen fsico La nasofibroscopa permite evaluar la anatoma

de la va area superior, los sitios de obstruccin y
Se debe preguntar acerca de antecedentes generar una situacin de colapso dinmico mediante la
mrbidos que puedan agravarse en un presencia de maniobra de Mller. El uso de este examen bajo
SAHOS, hbitos (tabaco, alcohol, higiene del sueo), anestesia para simular el colapso durante el sueo
caractersticas de los ronquidos, presencia de pausas (somnoendoscopa) ha sido propuesta por algunos
respiratorias, somnolencia diurna, desnimo, dificultad autores.
para concentrarse, etc.
Otros estudios
En el examen fsico se evaluar la morfologa
craneofacial (retrognatia, micrognatia e hipoplasia del Incluyen exmenes de imgenes, estudios para
tercio medio facial), dimetro cervical, examen reflujo gastroesofgico, alergias y otros, y se solicitarn
endonasal (rinitis crnica y septodesviacin), y examen solo segn sospecha clnica.
intraoral (tamao de las amgdalas, paladar, vula, base
de lengua y clasificacin de Mallampati, etc.). TRATAMIENTO

Estudios del sueo Medidas generales

La polisomnografa (PSG) es el gold standard y a) Medidas higinico-dietticas: Una buena higiene del
se realiza durante la noche en una clnica de sueo. sueo es importante ya que es la causa ms frecuente
Incluye electroencefalograma (EEG), electrooculograma de somnolencia excesiva durante el da. Se recomienda
(EOG), electromiografa (EMG), electrocardiograma adems que se abstengan de fumar y evitar el consumo
(ECG), bandas torcica y abdominal de esfuerzo de alcohol y sedantes por la noche. Se deber tratar la
ventilatorio, flujo areo nasobucal, oximetra de pulso y rinitis alrgica y cualquiera otra entidad que genere
micrfono para registro del ronquido. El diagnostico se obstruccin nasal ya que esto tiene un impacto positivo
hace usando el ndice de apneas-hipopneas (IAH) o sobre el SAHOS y la tolerancia al uso del CPAP.
ndice de alteracin respiratoria (IAR) que es la suma de
b) Tratamiento posicional: El IAH empeora en decbito
las apneas, hipopneas y microdespertares asociados a
dorsal en la mayora de los pacientes con SAHOS, por lo
un incremento del esfuerzo respiratorio, en una hora de
que se recomienda evitar esta posicin al dormir.
sueo. Un IAH >5 asociado a sntomas relacionados con
Tcnicas sugeridas son la utilizacin de pelotas de
la enfermedad confirma el diagnstico. La gravedad del
tenis/golf en la parte posterior de la ropa de dormir y
SAHOS se define por el valor de este ndice: <5 normal;
almohadas especiales.
5-14,9 leve; 15-29,9 moderado; 30 grave.
c) Descenso de peso: La obesidad se asocia con un
La poligrafa respiratoria es un estudio
incremento del colapso de la va area superior, lo cual
abreviado, que puede ser realizado en el domicilio del
mejora sustancialmente con la reduccin del peso. Los
paciente. Deben ser capaces de registrar al menos flujo
pacientes obesos sometidos a ciruga baritrica pueden
de aire, esfuerzo respiratorio y oximetra (3 canales). No
revertir o mejorar significativamente el SAHOS como
se recomienda la utilizacin de la oximetra como
consecuencia del descenso de peso.
mtodo nico para la evaluacin diagnstica de
pacientes con sospecha de SAHOS. d) Tratamiento de condiciones comrbidas: Se debe
detectar y tratar otras patologas que puedan contribuir
Para evaluar la somnolencia lo ms utilizado es
a la obstruccin de la va area, como la rinitis alrgica,
la escala de somnolencia de Epworth, positiva cuando el
la sinusitis crnica y el reflujo gastroesofgico, entre
puntaje es >12.
otras.

192
Dispositivos de presin continua en la va area se cuenta: algias dentales y de la articulacin
temporomandibular y salivacin excesiva; a largo plazo
La aplicacin de presin positiva continua en la pueden generar cambios oclusales, faciales o de la
va area (CPAP) durante el sueo a travs de una articulacin temporomandibular, por lo que deben ser
mscara nasal u oronasal es el tratamiento de eleccin controlados peridicamente por un equipo profesional
para el SAHOS y su eficacia es superior a la de otras especializado, incluido el ortodoncista. Tambin existen
terapias. Ha demostrado ser eficaz para suprimir los dispositivos de retencin lingual, que mediante un
eventos respiratorios, corregir las desaturaciones y los efecto de ventosa traccionan la lengua.
ronquidos, mejorar la calidad del sueo, la somnolencia
diurna, la calidad de vida y el deterioro cognitivo, Ciruga
adems de reducir el riesgo de accidentes de trnsito,
laborales, las complicaciones cardiovasculares y la Existen varias cirugas para el manejo del
mortalidad relacionada al SAHOS. SAHOS, que cuando son bien indicadas pueden ser
altamente efectivas. Para esto es necesario un
Tienen indicacin de tratamiento con CPAP diagnstico preciso del sitio de obstruccin para elegir la
aquellos pacientes con SAHOS grave (IAH 30 o las cirugas adecuadas (concepto de ciruga multi-
eventos/hora); SAHOS leve o moderado (IAH entre 5 y nivel). En otros casos, la ciruga ser complementaria,
14,9 eventos/hora) asociado a somnolencia diurna para mejorar la tolerancia al CPAP al reducir el IAH o
excesiva (Epworth > 11) y/o deterioro cognitivo y/o a mejorar la permeabilidad de la va area superior.
comorbilidades cardiovasculares y cerebrovasculares.
a) Ciruga nasal: En presencia de obstruccin nasal, la
Los efectos secundarios suelen aparecer la ciruga de cornetes inferiores (turbinoplasta) del
primera semana y ser menores y transitorios. Los ms tabique nasal (septoplasta) generalmente no revierten
comunes son congestin nasal, irritacin cutnea, el SAHOS como tratamiento nico, aunque pueden
sequedad farngea y fro (mejorable con el uso de un mejorar la tolerancia al CPAP y/o combinarse con otras
termohumidificador), ruido, conjuntivitis, epistaxis, tcnicas quirrgicas.
insomnio y aerofagia. La nica contraindicacin absoluta
es la fstula de lquido cefalorraqudeo. Idealmente, b) Ciruga del paladar blando: La reseccin y/o
deber utilizar el CPAP todo el tiempo que duerma, al remodelacin de los tejidos mediante una vulo-palato-
menos 6 horas/noche. faringoplasta (UPPP) usualmente tiene un efecto
positivo sobre el SAHOS, aunque la mayor efectividad es
El mayor problema con el uso de CPAP es la en el ronquido simple refractario a otras medidas
tolerancia, que puede llegar a ser de un 50%. Para teraputicas. La somnoplasta consiste en la creacin de
mejorar esto existen estrategias como la funcin rampa bandas cicatriciales dentro del paladar (con
(que parte con presiones ms bajas y las aumenta radiofrecuencia u otra tcnica) para disminuir su
progresivamente durante la noche), el APAP (que regula flaccidez.
automticamente las presiones) y el BiPAP (que entrega
presiones diferenciadas para inspiracin y espiracin). c) Amigdalectoma: La evidencia disponible sobre su
utilidad en el SAHOS del adulto es escasa, pero podra
Dispositivos orales ayudar en caso de hiperplasia amigdalina o en
combinacin con una UPPP.
Los dispositivos de avance mandibular (DAM)
son hechos por ortodoncistas y se usan en pacientes con d) Cirugas de base de lengua: Existen distintos
ronquido sin SAHOS, en algunos casos de SAHOS leve o procedimientos sobre los tejidos blandos (ablacin con
moderado, o en sujetos con SAHOS grave que no toleran laser o radiofrecuencia, amigdalectoma lingual,
la CPAP. Existen dispositivos de avance regulable y otros glosectoma parcial de lnea media) o sobre las
fijos, los primeros presentan una eficacia superior y inserciones linguales (avance de msculo geniogloso,
menos complicaciones. Dentro de sus efectos adversos suspensin hioidea). Por el momento no existe evidencia

193
suficiente para recomendar esta ciruga como 4, es la amigdalectoma (con o sin adenoidectoma
tratamiento nico del SAHOS, pero puede usarse en segn corresponda), que permite en un 78% la
combinacin con otras tcnicas. desaparicin de sntomas y en un 66% una
normalizacin del IAH. Las complicaciones de esta
e) Ciruga mxilo-mandibular: Tcnica quirrgica ciruga se presentan en un 8% e incluyen compromiso de
agresiva, reservada a fracasos de CPAP o a pacientes que va area, hemorragias, infecciones y deshidratacin. En
lo rechazan. Requiere una exploracin anatmica previa caso de pausas respiratorias sin hipertrofia amigdalina
muy precisa y puede generar modificaciones del aspecto (amgdalas grado 1 2) se recomienda el tratamiento de
facial del paciente. De especial utilidad en pacientes con la rinitis crnica si la tiene y la evaluacin del tamao
retrognatia, previo estudio cefalomtrico. adenoideo con nasofibroscopa o radiografa de cavum,
para hacer adenoidectomia si corresponde. El uso
f) Traqueostoma: Se considera slo como tratamiento
medicamentos tales como antinflamatorios no ha
de ltima instancia en casos severos refractarios. Es muy
demostrado una eficacia real en la reduccin de la
raramente indicada para el tratamiento de un SAHOS.
hiperplasia adenoamigdalina ni en la sintomatologa
respiratoria en el sueo.
SAHOS EN NIOS
Un CPAP puede indicarse en casos de
El SAHOS en nios tiene un enfoque distinto. persistencia de SAHOS despus de la
Por lejos, la causa ms frecuente de la hiperplasia adenoamigdalectoma y en algunos casos de nios con
adenoamigdalina; sin embargo, tambin puede causarla obesidad, alteraciones craneofaciales o enfermedades
o agravarla la rinitis crnica, malformaciones neuromusculares, en quienes adems debe reforzarse
craneofaciales, obesidad y enfermedades los hbitos dietticos, la higiene de sueo y la
neuromusculares. evaluacin ortodncica.

Las manifestaciones clnicas durante el sueo

son ronquido, respiracin ruidosa, pausas respiratorias, BIBLIOGRAFA
aumento del trabajo respiratorio (retraccin
1. Nogueira F, et al. Guas prcticas de diagnstico y
supraesternal e intercostal), inquietud al dormir,
tratamiento del sndrome de apneas e hipoapneas
posturas anmalas al dormir, despertares parciales y
obstructivas del sueo. Medicina (Buenos Aires)
enuresis. La hipoxemia intermitente, fragmentacin del
2013;73:349-62.
sueo e hipoventilacin puede producir retraso de
crecimiento y desarrollo, hipertensin pulmonar, 2. Lloberes P, et al. Diagnstico y tratamiento del
hipertensin arterial, somnolencia diurna, cefalea sndrome de apneas-hipopneas del sueo. Arch
matinal y alteraciones del aprendizaje y del Bronconeumol 2011;47:143-56.
comportamiento (hiperactividad e irritabilidad) y en los
casos de obesidad asociada sndrome metablico. 3. Egua VM, et al. Sndrome de apnea-hipopnea del
sueo. Concepto, diagnstico y tratamiento mdico.
El diagnstico habitualmente es clnico, Anales Sis San Navarra 2007 [citado el
preguntando acerca de la presencia de roncopata con 30/04/2017];30(Suppl 1):53-74.
pausas respiratorias en la mayora de las noches. En
caso de dudas puede solicitarse una polisomnografa (en
el caso de los nios un IAH entre 1-4 es SAHOS leve, 5-10
moderado y >10 es grave); aunque su uso en nios es
mucho menos frecuente.

El tratamiento de eleccin en los nios con

pausas respiratorias e hiperplasia amigdalina grados 3

194
33. TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
Dra. Pilar Gajardo Orellana

Vocalizacin es el resultado del paso de aire turbulento

TRASTORNOS EN EDAD PEDITRICA
a travs de las cuerdas vocales, produciendo vibraciones
La comunicacin entre los seres humanos es audibles. Habla es la sinergia entre lenguaje y
una capacidad fundamental, que no solo permite vocalizacin, correspondiendo al medio oral de
establecer relaciones interpersonales, sino que permite comunicacin del lenguaje, esta expresin requiere
expresarnos, aprender y ensear; en fin, nos permite centros neurales del lenguaje intactos y la actividad
vivir y crecer en sociedad. Nuestra comunicacin ocurre coordinada de la musculatura lingual, labial, mandibular
principalmente por va oral, por lo que cuando existe y del tracto vocal (Figura 33.1).
alguna alteracin en el lenguaje o en su expresin oral,
Generalmente se sospecha de un trastorno del lenguaje
la persona afectada se asla. Como mdicos, es
cuando el paciente no cumple los hitos del lenguaje
importante nuestro rol en detectar este problema de
definidos para cada etapa del desarrollo (Tabla 33.1),
manera precoz para ofrecer las alternativas teraputicas
por lo que es de gran importancia que el mdico general
de manera oportuna.
o pediatra que realiza control de nio sano conozca
estos hitos.
DEFINICIONES

El lenguaje es definido como un conjunto de
cdigos que llevan a una comunicacin efectiva a travs
del habla, la palabra escrita, figuras o gestos.

Figura 33.1. Definiciones y conceptos en habla y lenguaje.

195
 EDAD HABILIDADES HABILIDADES EXPRESIVAS SIGNOS DE ALARMA
RECEPTIVAS
Recin - Se asusta con ruidos - Llora - Falta de respuesta a los sonidos
nacido a 3 fuertes - Arrullo - Falta de inters en interaccin social
meses - Se queda tranquilo o - Sonre frente a rostro - No intenta comunicarse
sonre frente a voz familiar
familiar
- Cambia ritmo de
succin frente a
estmulos sonoros
6 meses - Localiza el sonido - Balbucea - No arrulla ni balbucea
- Reconoce su nombre - Usa su voz para expresar
gusto o disgusto
9 meses - Responde a "no" - Apunta - No arrulla ni balbucea
- Aprende rutinas - Dice "mam" o "pap" de
- Se despide con la mano manera inespecfica
1 ao - Sigue instrucciones - Dice "mam" o "pap" a - No entiende rutinas
simples gesticuladas sus padres - No dice "mam" o "pap"
- Primeras palabras
1 ao 3 - Apunta a partes del - Contina adquisicin de - No apunta
meses cuerpo nuevas palabras - No entiende cuando se le apunta
- Sigue instrucciones - No tiene lenguaje expresivo
simples habladas
1 ao 6 - Entiende frases - Vocabulario de 50 - Juego simblico limitado
meses a 2 palabras - Prdida de habilidades
aos aproximadamente comunicacionales
- Usa frase de 2 palabras - No sigue rdenes

3 aos - Sigue instrucciones de - Frases cortas - No sigue instrucciones de 2 pasos
2 a 3 comandos - Usa gramtica ms - Vocabulario menor a 50 palabras
compleja - No usa frases de 2 palabras
- Se le entiende menos de 1/2 a 1/3 de
lo que habla
- Repeticin excesiva
4 a 5 aos - Entiende conceptos - Madura su gramtica - No sigue instrucciones de 3
como fcil y difcil - Construye narrativa comandos
- Puede responder - Comienza a escribir - Pobre estructura de frases
preguntas acerca de un - Se le entiende menos de 1/4 de lo
cuento que habla
- Tartamudeo persistente
- No expresa sus ideas
6 aos - Se comunica de forma - Errores en la produccin de sonidos
oral fcilmente con otros - Habilidades de lectura deficientes
nios y adultos
- Comienza a leer
- Cuenta historias que se
mantienen dentro de un
tema

Tabla 33.1. Hitos del desarrollo normal del lenguaje y el habla en nios desde 0 a 6 aos.

196
EPIDEMIOLOGA - Trastorno especfico del lenguaje (TEL): Retraso en la
adquisicin de lenguaje expresivo y/o receptivo en un
Segn el grupo de trabajo de servicios nio sin problemas auditivos, neurolgicos ni fsicos, en
preventivos de Estados Unidos, un 2,6% de los nios presencia de inteligencia no verbal normal. Se
entre 3 a 5 aos estaban recibiendo tratamiento para caracterizan por ser nios con vocabularios ms
trastorno del habla o lenguaje el ao 2007. Otros estrechos y presentan ms errores gramaticales que sus
estudios describen que un 15% de los nios de 2 aos pares de la misma edad. La identificacin precoz de este
presentan retraso en la adquisicin del lenguaje y que trastorno es importante, ya que los dficits del lenguaje
un 7% de los nios en edad de entrar al colegio estn asociados a dficits acadmicos, especficamente
presentan problemas del habla y/o del lenguaje . en la adquisicin de habilidades de alfabetizacin, tanto
lectura como escritura.
CLASIFICACIN
b) Secundarios: En ellos se identifica una causa orgnica
Si bien existen clasificaciones de los trastornos como etiologa del trastorno del lenguaje.
de la comunicacin, como la incluida en el manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales - Trastorno del espectro autista (TEA): Dentro de los
(DSM IV), presentamos una clasificacin original que signos presentes en los nios con TEA generalmente se
creemos permitir enfocar mejor al paciente peditrico encuentra un trastorno del lenguaje secundario a un
que se presenta con problemas de lenguaje y/o habla. desarrollo alterado de la comunicacin, con una
En primer lugar debemos diferenciar los problemas del adquisicin limitada y falta de progresin de habilidades
lenguaje de los del habla. que afectan tanto el lenguaje verbal como no verbal,
junto con la interaccin social. Es importante destacar
1. Trastornos del lenguaje que la prevalencia de los TEA ha aumentado en los
ltimos aos, describindose que 1 de cada 88 nacidos
a) Primarios: Aquellos en que no existe una patologa
en el ao 2000 en Estados Unidos present el
subyacente como etiologa del trastorno del lenguaje.
diagnstico de TEA, siendo ms frecuentes en nios
- Retraso del lenguaje o nio que habla tardamente (del versus nias. Si bien se describe un inicio de los sntomas
ingls "late talker"): Corresponde al nio con un retraso a partir de los 2 aos de edad, se requiere un alto ndice
constitucional del lenguaje, el cual presenta un lenguaje de sospecha, siendo en la actualidad el diagnstico a una
receptivo normal, que tiene un retraso inicial en la edad ms avanzada. Una de las caractersticas del
adquisicin del lenguaje expresivo, pero que lograr lenguaje de pacientes con TEA es que pueden presentar
desarrollar un lenguaje expresivo normal. Estos nios ecolalia, es decir una repeticin compulsiva e iterativa
adquirirn el nivel promedio de habilidades en lenguaje de las palabras o frases emitidas por otro interlocutor.
expresivo de sus pares alrededor de los 5 a 7 aos . En
- Parlisis cerebral: Corresponde a un sndrome de
alrededor de un 50 a 70% de los casos existe una historia
disfuncin motora no progresiva secundario a dao
familiar de retraso del lenguaje, por lo que preguntar
neurolgico, generalmente causado por problemas
este antecedente a los padres puede ser de gran ayuda.
prenatales y perinatales. Hasta un 35% de estos
El diagnstico de retraso de lenguaje es ms bien
pacientes presentan dificultad variable en la produccin
retrospectivo (el nio con problemas de lenguaje que
del lenguaje, debido a dao importante de los centros
evoluciona favorablemente hasta un lenguaje expresivo
del lenguaje.
normal), pero debido a las consecuencias que el retraso
en la adquisicin del lenguaje en un nio puede - Dao del sistema nervioso central: Cualquier tipo de
provocar en su aprendizaje y que no se sabe de injuria a una corteza cerebral en desarrollo, como
antemano cmo evolucionar, es que se sugiere derivar hemorragia intracerebral o contusin cerebral, puede
oportunamente a todo paciente con retraso del afectar negativamente a la cognicin, memoria,
lenguaje. atencin, produccin y comprensin del lenguaje,

197
lenguaje pragmtico y alterar el control motor del habla 2 a 3 aos de edad. Las indicaciones de derivacin a
y deglucin. Mientras ms precoz la injuria dentro del fonoaudiologa incluyen: historia familiar de
desarrollo del nio, peor es el pronstico a largo plazo. espasmofemia; alteracin de la fluidez del habla por ms
de 6 meses; autopercepcin de este problema (conlleva
- Hipoacusia: Frente a un nio con problemas de a evasin del habla, pausas tensas durante el habla,
lenguaje siempre debe descartarse una hipoacusia movimientos faciales o corporales extraos al inicio o
subyacente. Entre 1 a 5 de cada 1.000 recin nacidos durante el habla).
vivos presentar algn tipo de hipoacusia al nacer.
Debido a que a la fecha en nuestro pas no existe el d) Alteraciones de la articulacin:
tamizaje universal para hipoacusia en los recin nacidos,
es fundamental el rol de los padres y del personal de - Apraxia del habla infantil: Caracterizada por una
salud, quienes frente a la sospecha de hipoacusia deben alteracin en la programacin motora voluntaria de la
derivar oportunamente al paciente al produccin del habla, en la ausencia de parlisis o
otorrinolaringlogo, ya que est demostrado que debilidad de la musculatura oral. Puede ser debida a
mientras antes se haga el diagnstico y antes se ofrezca dao neurolgico conocido o idioptica. Un signo
tratamiento con implementacin auditiva, mejor ser el cardinal de esta patologa es la inconsistencia en la
pronstico de ese nio. produccin del habla; un nio puede ser capaz de
pronunciar adecuadamente un sonido o secuencia de
2. Trastornos del habla sonidos en un momento, pero luego ser incapaz de
hacerlo. Tambin pueden observarse patrones de
Aquellas patologas que afectan la emisin del inflexin inapropiados (prosodia). La dificultad de
lenguaje oral. En los problemas del habla lo que est ejecutar los movimientos motores necesarios para la
alterado es la calidad del habla. Dentro de los problemas produccin del habla, generalmente se asocian a un
del habla estn los problemas de la voz, problemas de la trastorno moderado a severo del habla. Debido a esto es
resonancia, problemas de la articulacin de las palabras que los nios con apraxia del habla y sus familiares
y los problemas del ritmo. pueden verse frustrados frente al intento de
comunicarse oralmente, adoptando en ocasiones otras
a) Alteraciones de la voz: Ver captulo de disfona y
formas de expresin para evitar dicha frustracin.
patologa benigna de la laringe.
- Trastorno del sonido del habla: trmino diagnstico
b) Alteraciones de la resonancia: Ver captulo de
que engloba a aquellos nios que tienen problemas con
disfona y patologa benigna de la laringe.
la pronunciacin de las palabras, catalogado
c) Alteraciones del ritmo del habla: generalmente como el nio que habla mal o no se le
entiende. Estos pacientes pueden presentar omisiones,
- Espasmofemia o tartamudez: Corresponde a una adiciones, distorsiones o sustituciones de ciertos sonidos
disrupcin del ritmo o fluencia esperada del habla. dentro de las palabras (ej: lfono en vez de telfono).
Puede presentarse como prolongacin de los sonidos en Estos trastornos del sonido del habla pueden
las palabras, uso de palabras de relleno tal como "um", subdividirse en:
dificultad para empezar a hablar (bloqueos) y
repeticiones. Las repeticiones varan desde la repeticin 1. Trastorno articulatorio (tambin llamado
de un sonido, generalmente al inicio de la palabra (s-s- fontico): Dificultad fsica para producir el fonema
salida) hasta la repeticin de silabas o palabras adecuado, debido a una alteracin anatmica en labios,
completas (yo quiero, yo quiero, yo quiero ese paladar, lengua, dientes o glotis. Generalmente
juguete). Esta patologa ocurre ms frecuentemente en presentan distorsin de los fonemas.
nios que en nias y se asocia a un componente
2. Trastorno fonmico (tambin llamado
gentico importante. Estas repeticiones son fisiolgicas
fonolgico): Corresponde realmente a un trastorno del
durante el aprendizaje del habla generalmente entre los

198
lenguaje y no del habla, pero se discute en esta parte del TRASTORNOS RELACIONADOS CON
captulo para facilitar su descripcin. El nio tiene ENFERMEDADES PSIQUITRICAS
problemas con el aprendizaje del sonido de los fonemas,
no identificando que dos fonemas suenan diferente e Algunas enfermedades mentales severas del
incluso que tienen significados diferentes (ej: /k/ y /p/; adulto cursan con trastornos del habla caractersticos,
"como" y "pomo"). dentro de ellas se destacan la esquizofrenia, la
depresin, trastornos bipolares, y algunos trastornos de
EVALUACIN Y MANEJO personalidad (tales como los tipos histrinico, limtrofe,
esquizotpico y esquizoide). En estas patologas la
Hasta la fecha no existe evidencia que apoye el
comunicacin puede afectarse de diferentes maneras,
tamizaje universal para problemas del lenguaje y habla
por ejemplo en la comunicacin verbal el contenido
en nios como parte obligatoria en su control de salud.
puede ser vago, confuso, ilgico, excesivamente
Sin embargo, se aconseja a todos los profesionales de
disperso e incluso inefectivo. Es ms, la produccin del
salud que participan en la evaluacin de salud de la
habla puede verse disminuida e incluso ausente. Al
poblacin peditrica estar atentos, sobre todo en los
contrario, algunos pacientes evolucionan con
pacientes con factores de riesgo para desarrollar
alteraciones del lenguaje en forma de estilos del habla
trastornos del lenguaje y/o habla, tales como gnero
excesivos, con tono extremadamente alto, dramtico y
masculino, historia familiar trastornos del lenguaje y/o
contenido demasiado detallista. Cuando un adulto
habla, bajo nivel de educacin parental y factores de
comienza con alteraciones del lenguaje y del habla como
riesgo perinatales (prematurez y bajo peso al nacer).
las descritas anteriormente es importante hacer el
Frente a la sospecha de un trastorno del lenguaje y/o del
diagnstico diferencial entre enfermedad mental, con el
habla referir oportunamente al paciente para
inicio de un cuadro de demencia (sobre todo, del tipo
evaluacin por otorrinolaringologa y fonoaudiologa,
frontotemporal).
para tener un diagnstico certero y un tratamiento
adecuado, ya que s est demostrado que el tratamiento
TRASTORNOS RELACIONADOS CON
es fundamental para la mejora de los pacientes con
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
trastornos del leguaje y/o del habla. Para profundizar en
este tema se aconseja a los lectores revisar las guas Cada ao 800.000 personas sufren de un
clnicas del Estado de Connecticut, Estados Unidos, (se accidente cerebrovascular (ACV) nuevo o recurrente,
puede descargar directamente del sitio web siendo esta la principal causa de discapacidad en adultos
www.birth23.org). en Estados Unidos. Si la lesin cerebral compromete el
rea de Broca (giro frontal posteroinferior izquierdo,
TRASTORNOS EN ADULTOS Y ANCIANOS encargada de la mayora de las funciones del lenguaje
tales como comprensin y produccin) y/o el rea de
Si bien dentro de nuestra prctica clnica es ms Wernicke (corteza temporal superior, encargada de la
frecuente encontrarnos con pacientes peditricos con recepcin y procesamiento del lenguaje), podran
problemas de lenguaje y del habla, existe una poblacin observarse problemas de lenguaje, los cuales podemos
creciente de adultos y de adultos mayores que clasificar en :
presentan enfermedades psiquitricas y
neurodegenerativas que dentro de sus sntomas a) Afasia: La lesin cerebral afecta la formulacin,
comprometen el habla y el lenguaje. Junto con lo expresin y/o comprensin del lenguaje.
anterior, tambin revisaremos en este captulo los
trastornos de comunicacin relacionados con el b) Disartria: Estn comprometidos los patrones motores
envejecimiento. del habla, existiendo una descoordinacin, debilidad o
falta de sensibilidad de los msculos que participan en el
habla, generando una alteracin del control

199
neuromuscular de las estructuras faciales, orales y de rehabilitacin precoces y efectivos que permitan a
larngeas involucradas en el habla. estos pacientes manejar, dentro de sus posibilidades, su
trastorno de lenguaje y/o del habla, junto con establecer
c) Apraxia: Existe compromiso de la planificacin y medios efectivos de comunicacin.
coordinacin de los movimientos articulatorios y el
ritmo del habla, sin existir una debilidad muscular de por
medio. El paciente sabe lo que quiere decir y como
LECTURAS RECOMENDADAS
decirlo, pero no puede realizarlo. 1. Sharp HM, et al. Speech and language development
and disorders in children. Pediatr Clin North Am
TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL
2008;55:1159-73.
ENVEJECIMIENTO
2. OHare A, et al. Management of developmental
a) Demencias y otras enfermedades speech and language disorders: Part 1. Arch Dis Child
neurodegenerativas: La demencia afecta al 5,4% de los 2016;101:272-7.
mayores de 65 aos, siendo una de las principales
causas de trastornos de lenguaje en el adulto mayor. 3. Tonn C, et al. What an otolaryngologist should know
Como entidad clnica la demencia corresponde a un about evaluation of a child referred for delay in speech
sndrome que engloba a una serie de trastornos de las development. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg
funciones cognitivas del individuo, tales como el 2014;140:259-65.
lenguaje, memoria, percepcin sensorial, capacidad de
4. Cohen A, et al. Automated computerized analysis of
resolucin de problemas y capacidad conceptual, que
speech in psychiatric disorders. Curr Opin Psychiatry
causan deterioro de las relaciones interpersonales y la
2014;27:203-9.
participacin en sociedad. En relacin al trastorno de
lenguaje en pacientes con demencia lo que
5. Gonzlez-Fernndez M, et al. Poststroke
generalmente se observa es el uso inadecuado de communication disorders and dysphagia. Phys Med
palabras y su significado, inhabilidad para expresar
Rehabil Clin N Am 2015;26:657-70.
ideas, mal uso de gramtica, vocabulario que comienza a
ser limitado y ms acotado y tambin puede observarse 6. Cardemil F, et al. Hipoacusia asociada al
un habla no fluida. Dentro de los diferentes tipos de envejecimiento en Chile: En qu aspectos se podra
demencia, los que ms frecuentemente presentan avanzar? Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello
trastornos del lenguaje y del habla son la enfermedad de 2016;76:127-35.
Alzheimer y la demencia frontotemporal, siendo esta
ltima una causa importante de demencia en menores
de 65 aos.

b) Dficit auditivo (hipoacusia): La hipoacusia del adulto

mayor o presbiacusia es un dficit sensorial que afecta al
52,4% de las personas mayores de 65 aos en nuestro
pas. Esta patologa es importante no slo debido a su
alta prevalencia, sino tambin ya que la prdida auditiva
progresiva en esta poblacin genera aislamiento social,

mayor riesgo de depresin, deterioro cognitivo, entre
otros, todos factores que conllevan a trastorno del
lenguaje y problemas de comunicacin. Debido a la
complejidad de estas patologas y a la fuerte repercusin
que tiene en los individuos que las padecen y su entorno
ms cercano, es que se aconseja establecer mecanismos

200
34. DISFONA Y PATOLOGA BENIGNA DE LA LARINGE
Dr. Christian Olavarra Leiva

La disfona es un sntoma relativamente ESTRUCTURAS PRINCIPALES

frecuente que traduce una alteracin de la laringe.
Generalmente es autolimitada, en relacin a fenmenos Cartlagos
agudos como laringitis virales. Sin embargo, puede tener
Son 9 (3 impares y 3 pares): epiglotis (ubicado
un curso ms prolongado y cuando ello sucede hay que
detrs de la lengua y el hueso hioides), tiroides y
descartar siempre una neoplasia maligna (aunque no sea
cricoides; y aritenoides, corniculados y cuneiformes,
lo ms frecuente). Todo paciente con disfona de ms de
respectivamente.
dos semanas de duracin debiese ser derivado a
otorrinolaringologa para estudio, con mayor o menor Ligamentos extrnsecos
premura segn los factores de riesgo. Esto constituye
una medida esencial que puede evitar el diagnstico Unen el esqueleto cartilaginoso a estructuras
tardo del cncer larngeo. adyacentes. Los ms importantes son la membrana
tirohioidea (desde hioides a escotadura tiroidea) y la
GENERALIDADES ANATMICAS membrana cricotiroidea.

La laringe es una estructura mvil de unos 5 cm Ligamentos intrnsecos

que forma parte de la va area superior. Participa en la
Unen cartlagos larngeos entre s. Son el cono
fonacin, la respiracin y adems de la deglucin, al
elstico, ligamento vocal, membrana elstica y
impedir el paso de elementos deglutidos y cuerpos
membrana cuadrangular.
extraos hacia la va area. Est formada por un
esqueleto cartilaginoso y varias estructuras musculares y Musculatura extrnseca
ligamentosas que pueden ser intrnsecas (si ambas
inserciones estn dentro de la laringe) o extrnsecas (si Estructuras con al menos una insercin fuera de
al menos una insercin no es parte de la larnge). la laringe y que se relacionan con los movimientos y
fijacin de la laringe, influyendo en la fonacin al
DIVISIN ANATMICA determinar el tono (pues el ascenso de laringe produce
tonos altos y su descenso, tonos graves).
1. Supraglotis: Porcin superior que contiene los Funcionalmente hay un grupo depresor y uno elevador
aritenoides, los pliegues ariepiglticos, las bandas de la laringe:
ventriculares y la epiglotis.
a) Grupo depresor: esternohioideo, tirohioideo,
2. Glotis: Porcin media en donde se ubican las cuerdas omohioideo.
vocales, el espacio entre ellas y las comisuras anterior y
posterior. b) Grupo elevador: geniohioideo, digstrico,
milohioideo, estilohioideo, constrictor medio e inferior
3. Subglotis: porcin inferior, desde 1 cm bajo las de la faringe.
cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartlago
cricoides. Musculatura intrnseca

Estructuras con ambas inserciones dentro de la

laringe. Participan directamente en la fonacin al

201
determinar los movimientos de las cuerdas vocales.
Corresponden a los msculos cricotiroideo,
cricoaritenoides posterior y lateral, tiroaritenoideo e
interaritenoideo.

Irrigacin

Est irrigada por 3 arterias a cada lado: larngea

superior (rama de la tiroidea superior que a la vez es
rama de la cartida externa), larngea inferior (tambin *Dr. Andrs Alvo V. - 2017
rama de la tiroidea superior) y la larngea posterior
(rama de la tiroidea posterior, que a la vez es rama de la Figura 34.1. Visin endoscpica de la laringe
subclavia). El drenaje venoso sigue a los vasos (cuerdas en posicin abierta y cerrada)
anteriores.

Inervacin DISFONA

La laringe est inervada por el vago a travs de PRODUCCIN DE LA VOZ NORMAL

dos ramos. El nervio larngeo superior tiene una funcin
principalmente sensitiva, el nico msculo inervado por El aire desde el pulmn se encuentra con las
l es el cricotiroideo. El nervio larngeo recurrente cuerdas vocales cerradas casi completamente, con una
inerva el resto de los msculos larngeos y por ello su pequea apertura por la que pasa el aire y que genera la
dao es el que ms se asocia a disfona. Debe recordarse vibracin de las cuerdas vocales, gracias a la flexibilidad
que los nervios larngeos recurrentes tienen un trayecto de su lmina propia sobre el msculo que est fijo. La
distinto: el derecho nace a la altura del cuello, rodea la conjugacin de una apertura especfica, la posicin de la
arteria subclavia y asciende a la laringe, mientras que el laringe y la coordinacin de otras estructuras del
nervio larngeo recurrente izquierdo nace a nivel del aparato fonador con funcin resonadora y/o
trax, desciende y rodea el arco artico y luego asciende articulatoria (lengua, labios, entre otros) determinarn
hasta la laringe. finalmente el sonido que se producir.

HISTOLOGA De lo anterior se deduce que la voz limpia

requiere de la indemnidad de mltiples estructuras y
La mayor parte de la laringe est recubierta por funciones, pero en trminos larngeos, uno de los
un epitelio respiratorio (pseudoestratificado cilndrico factores ms importantes es que el borde libre de las
ciliado), mientras que las cuerdas vocales, cara anterior cuerdas vocales est liso; de ah que en este borde libre
de la epiglotis y el borde libre de las bandas se encuentre el origen de mltiples patologas de la voz.
ventriculares estn cubiertos por epitelio escamoso.
DEFINICIONES
VISIN ENDOSCPICA
La disfona se define como una voz que difiere
La nasofibroscopa permite distinguir distintas de las voces de otras personas del mismo gnero, similar
estructuras desde una visin superior (Figura 34.1). edad y grupo cultural en timbre, tono, volumen y
Adems permite hacer un estudio funcional observando flexibilidad en la diccin. Como se deduce de la
el movimiento de las cuerdas vocales. Por otro lado, la definicin, el concepto disfona es bastante amplio en el
telelaringoscopa permite una visin con mejor sentido que considera mltiples factores de la voz,
definicin, pero por lo incmodo del examen, no es siendo patolgico no slo que el tono sea distinto al
posible la exploracin funcional. esperado, sino tambin otras alteraciones como pueden

202
ser hablar lento y entrecortado (flexibilidad de la voz sospechar malignidad y realizar estudio y derivacin
alterada, como se ve en patologa neurolgica). oportuna.

Es un sntoma muy frecuente y puede llegar a

EVALUACIN DEL PACIENTE DISFNICO
tener una prevalencia hasta de un 47% en la poblacin
general y alrededor del 6 al 23% en nios entre los 4 y Existen diversos mtodos exploratorios del
12 aos de edad. En adultos, es ms frecuente en sistema vocal y especficamente la laringe. Entre estos se
personas cuya voz es su instrumento de trabajo (como incluyen:
oradores, polticos, maestros, cantantes, etc.) y es ms
frecuente en mujeres ya que presentan mayor abuso o a) Laringoscopia indirecta: Actualmente en desuso.
mal uso vocal. En cambio, en los nios la relacin Consiste en mirar la laringe a travs de un espejo
hombre: mujer es de 2:1. En este grupo de edad se introducido a travs de la boca.
observa tambin mal uso y abuso vocal en relacin a
gritos frecuentes por actividades de recreacin o b) pticas: Telelaringoscopa rgida (mayor nitidez, pero
deportivas, imitacin a otros integrantes mayores de la no permiten un adecuado estudio funcional) y
familia o inters por sobresalir en grupos sociales. nasofibroscopa flexible (menor nitidez, pero permite
hacer estudio funcional).
En trminos acadmicos, las disfonas se
pueden dividir segn su etiologa en: c) Estroboscopa: Estudio funcional de la vibracin de
cuerdas vocales con luz estroboscpica
1. Funcionales: Asociado a mal uso o abuso de la voz, o
bien, por uso de la musculatura que no es parte normal d) Evaluacin perceptivo acstica de la voz.
del aparato fonador (forzar la voz).
e) Laboratorio de la voz.
2. Orgnicas: Disfona asociada a un sustrato
f) Electromiografa larngea: Proporciona informacin
anatomopatolgico observable, como puede ser una
acerca del estado de actividad elctrica de los msculos
neoplasia o una lesin en la cuerda vocal
larngeos. Su mayor utilidad es en los trastornos del
3. Orgnicas de base funcional: Disfona que nace de movimiento larngeo como parlisis de cuerdas vocales,
una alteracin funcional que en el tiempo determin distona larngea, entre otros.
alteraciones estructurales secundarias.
g) Laringoscopa directa: Es un procedimiento que a
Las lesiones en la laringe son un continuo en diferencia de los anteriores, requiere anestesia general.
que lesiones funcionales con el tiempo pueden llevar a Es un procedimiento que puede ser diagnstico,
lesiones estructurales que perpetan la alteracin. De la teraputico o ambas a la vez. Consiste en introducir un
misma forma, alteraciones orgnicas pueden llevar a tubo a travs de la boca para suspender la laringe,
trastornos funcionales de la voz. permitiendo visualizacin directa e instrumentacin.

En trminos clnicos, la disfona se clasifica en

funcin del tiempo de evolucin:

a) Aguda: Disfona de menos de 14 das, habitualmente

asociada a infecciones respiratorias o a mal uso/abuso
de la voz agudo

b) Crnica: Disfona de ms de 14 das que traduce una

alteracin crnica o subaguda. Siempre se debe

203
PRINCIPALES CAUSAS DE DISFONA CRNICA

Tabla 34.1. Causas de disfona crnica.

DISFONA FUNCIONAL frecuentes en mujeres y nios. En general su

tratamiento es fonoaudiolgico.
Disfona con indemnidad anatmica (cuerdas
vocales estn normales). Est asociada a mal uso del
sistema vocal o abuso vocal, factores psicolgicos
predisponentes y personalidades predispuestas. La
importancia de los factores psicolgicos en la voz es fcil
de observar en la vida diaria: una persona nerviosa o
preocupada puede tener una voz entrecortada o incluso
le puede costar hablar.

Incluye a las llamadas disfonas

musculotensionales, causadas por un patrn de uso
muscular alterado, que no es voluntario ni simulado y
suelen responder bien al tratamiento fonoaudiolgico.

Tambin considera la puberfona (muda vocal
incompleta). Una forma extrema de disfona funcional es *Archivo HCUCh Figura 34.2. Ndulos vocales
la disfona conversiva, trastorno involuntario de
somatizacin asociado a trastornos psiquitricos (se
diferencia de la disfona facticia en la que el paciente
Plipos vocales
simula con un afn ganancial primario). Habitualmente
tienen una disfona con tos y risa normales. Lesin ubicada habitualmente en la zona
anterior de la glotis. Generalmente es una lesin
DISFONA ORGNICA DE BASE FUNCIONAL unilateral, extracordal y que puede ser ssil o
pediculada. Puede asociarse a una lesin contralateral
Son lesiones benignas relacionadas o
ms pequea conocida como lesin de contragolpe.
producidas por el abuso de la voz.
No tiene diferencias de frecuencia por edad o por sexo.
Ndulos vocales Se asocian a esfuerzos vocales puntuales, sobre todo si
se preceden de infecciones respiratorias altas y si el
Son las lesiones ms frecuentes entre las paciente es fumador. Su tratamiento es siempre
disfonas orgnicas de base funcional. Son lesiones quirrgico (microciruga larngea), y habitualmente se
bilaterales y simtricas, que se observan acompaa con terapia fonoaudiolgica.
macroscpicamente como callos en la unin del tercio
anterior y medio de ambas cuerdas vocales. Son ms

204

*Archivo HCUCh
Figura 34.3. Plipo vocal *Archivo HCUCh
Figura 34.4. Edema de Reinke

Quiste submucoso

Lesin de la submucosa (intracordal a diferencia lceras y granulomas

de las anteriores) localizada en el espacio de Reinke.
Pueden ser unilaterales o bilaterales, congnitas o Son lesiones inflamatorias multifactoriales. Las
adquiridas, pero su tratamiento siempre es quirrgico. lceras son habitualmente dolorosas o pueden producir
Existen dos tipos de quistes: los de retencin mucosa y otros sntomas como tos o globus. Si no responden a las
los quistes dermoides. medidas teraputicas y persisten en el tiempo se deben
biopsiar para descartar neoplasias. Los granulomas son
lesiones que asemejan plipos, pero que corresponden a
tejido de granulacin, que se ubican generalmente en la
Edema de Reinke
mucosa del tercio posterior. Entre los factores asociados
Exudado intra o subepitelial en cuerdas vocales, se encuentran el mal uso vocal, el contacto post-
generando una tumefaccin ssil de aspecto gelatinoso, intubacin endotraqueal y la presencia de reflujo
generalmente bilateral y a lo largo de toda la cuerda. Es gastroesofgico (reflujo faringolarngeo).
ms frecuente en mujeres fumadoras mayores de 45
Dada la fuerte asociacin con reflujo, adems
aos. No es una lesin maligna ni premaligna, pero tiene
del tratamiento fonoaudiolgico requiere el tratamiento
una fuerte asociacin a tabaco (tambin a alcohol,
de ste con inhibidores de la bomba de protones.
reflujo gastroesofgico, hipotiroidismo y a mal uso de la
Tienden a recurrir si son operados, aunque la reseccin
voz). El tratamiento es el manejo de los factores de
quirrgica podra estar indicada en casos de duda
riesgo y en casos moderados a severos precisa de
diagnstica, para estudio histopatolgico.
tratamiento quirrgico.

205

*Dr. Andrs Alvo V. - 2017

Figura 34.6. Papilomatosis larngea
*Archivo HCUCh
Figura 34.5. Granuloma vocal
Parlisis de cuerdas vocales

La parlisis de cuerdas vocales puede ser
DISFONA ORGNICA central o perifrica, ms frecuentemente por
compromiso del nervio larngeo recurrente. La causa
Papilomatosis larngea perifrica es la ms frecuente y dentro de ellas, la
principal etiologa es la iatrognica con lesiones del
Manifestacin de la infeccin por virus del nervio larngeo recurrente o del mismo nervio vago
papiloma humano en la laringe, que produce lesiones secundario a cirugas de cabeza y cuello (especialmente
verrucosas. Clnicamente puede presentarse como: las de tiroides y paratiroides). La segunda causa ms
importante es la idioptica, presumiblemente por una
a) Papilomatosis recurrente juvenil: Son lesiones
causa viral similar a la parlisis de Bell. Otras etiologas
recurrentes, pero sin riesgo de malignizacin. Adems
incluyen causas neoplsicas, autoinmunes, compresivas,
de la disfona pueden asociarse a dificultad respiratoria
traumticas y vasculares. Dentro de las causas centrales,
lo que es potencialmente grave. Los serotipos ms
las vasculares (accidente cerebro-vascular de tronco
frecuentes son el 6 y 11 y la transmisin es
enceflico) son las ms importantes.
principalmente por va vertical.
a) Parlisis cordales unilaterales: La parlisis cordal
b) Papiloma aislado del adulto: Es poco recurrente,
puede ser en posicin paramediana, intermedia o
pero se ha relacionado con riesgo de progresin a
abierta (actualmente se acepta que la posicin no tiene
malignidad, especficamente cuando es causado por
un valor localizador de la lesin) y dependiendo de esto
ciertos serotipos como el 16 y 18. Puede transmitirse
ser la clnica. Las mas frecuentes son las paramedianas,
por va sexual, pero tambin podra ser la manifestacin
que clnicamente se manifiestan por voz bitonal y
de una infeccin latente desde el nacimiento.
disfona. Las parlisis en posicin abierta dan una voz
El tratamiento es quirrgico por microciruga soplada de baja intensidad.
larngea (especialmente en la forma del adulto) con
b) Parlisis cordales bilaterales: Pueden darse dos
instrumental fro, motorizado o con laser CO2. Tambin
posibilidades; que las cuerdas queden paralizadas en
se ha sugerido el uso local de cidofovir o bevacizumab.
abduccin (cuerdas vocales abiertas) con alto riesgo de
aspiracin, neumonas y disfona severa; o que queden
paralizadas en aduccin (cuerdas cerradas), lo que se

206
asocia a compromiso de la va area pudiendo requerir han definido factores genticos y dietarios que
traqueostoma por disnea grave. participaran en la generacin de este fenmeno.
Ocasionalmente puede ser manifestacin de una lesin
Disfonas de origen neurolgico central premaligna. Clnicamente se caracteriza por disfona,
carraspera y globus farngeo y a la laringoscopa
a) Distona larngea (disfona espasmdica): Se asocia a
indirecta o nasofibroscopa se visualiza la laringe
una voz estrangulada de difcil tratamiento, en su
inflamada.
manejo se puede usar toxina botulnica u otra sustancia
que induzca parlisis de los msculos larngeos. Una de las causas ms estudiadas es el llamado
reflujo faringolarngeo, que correspondera a una
b) Parkinson: la flexibilidad de la voz, generando una voz
manifestacin extradigestiva del reflujo gastroesofgico.
lenta (bradilalia), tono monocorde y de volumen bajo.
Produce alteraciones caracterizadas por edema y
c) Esclerosis Lateral amiotrfica. eritema de la comisura posterior y cara interna de los
aritenoides, paquidermia interaritenoidea, edema
d) Esclerosis mltiple. subgltico (pseudosulcus) y secreciones larngeas.
Clnicamente se manifiesta como carraspera, tos,
e) Otras
disfona matinal, sensacin de cuerpo extrao farngeo,
Disfonas de origen congnito descarga posterior de causa no precisada y espasmos
larngeos.
Son disfonas que se presentan desde el
nacimiento y se manifiestan como cuadros rebeldes al Cncer de laringe gltica
tratamiento convencional; a veces se asocian a laringitis
Entidad relativamente frecuente y de
recurrentes. En ocasiones requieren tratamiento
importante mortalidad, que depende mucho del estadio
quirrgico.
en que se realice el diagnstico. Desafortunadamente,
El ejemplo mas caracterstico es el sulcus en Chile sigue siendo tardo lo que se asocia no slo a
cordal, que es una hendidura a lo largo el borde libre de baja sobrevida, si no que tambin a cirugas mutilantes y
la cuerda vocal. Pueden ser congnitos o adquiridos (por necesidad de radioterapia. El objetivo debe ser el
abuso de la voz o inflamacin crnica). Clnicamente se diagnstico precoz, con atencin en condiciones
caracterizan por disfonas de toda la vida, que muchas potencialmente premalignas como la laringitis crnica o
veces son confundidas con ndulos o quistes de las papilomatosis larngea. La aparicin de lesiones
cuerdas vocales. Sin embargo, lo que realmente existe leucoplquicas o eritroplquicas que no responden al
son adherencias o una membrana en las cuerdas vocales manejo de irritantes debieran ser biopsiadas por su
(debidas a una falla en la divisin de la laringe) que riesgo de displasia y progresin a cncer.
impiden una vibracin adecuada. Frecuentemente se
Otras causas de disfona
asocian a la aparicin de ndulos vocales por roce.
a) Infecciosas: Laringitis virales, bacterianas
Otras patologas congnitas de la laringe como
inespecficas, tuberculosa, rinoescleroma, candidasis,
las parlisis cordales congnitas o los webs larngeos
etc.
pueden presentar tambin disfona.
b) Autoinmunes: Por ejemplo, granulomatosis de
Laringitis crnica
Wegener, artritis reumatoide, etc.
Inflamacin crnica multifactorial de la laringe y
c) Endocrinolgicas: Por ejemplo, hipotiroidismo.
estructuras adyacentes. La principal etiologa son los
irritantes (en especial el tabaco, la alergia, el reflujo
gastroesofgico, el alcohol y el abuso vocal). Tambin se

207
d) Traumticas: Post-quirrgicas, post-intubacin, Microciruga larngea y fonociruga
trauma larngeo externo, quemaduras (fsicas y
qumicas), etc. En cuanto al tratamiento quirrgico de la
disfona, o tambin llamado fonociruga, el objetivo
e) Medicamentosas: Por ejemplo, corticoides debe ser restaurar o mejorar la calidad de la voz. A su
inhalatorios. vez, la microciruga larngea se basa en el conocimiento
de la delicada y compleja histologa cordal que favorece
f) Vasculodisgenesias (pequeas vrices congnitas o la produccin de la onda vibratoria y, por tanto, una
adquiridas) y hemorragias intracordales (habitualmente emisin vocal adecuada. Se realiza por laringoscopa
por trauma vocal agudo como gritos). directa y permite realizar procedimientos en la laringe
como extraer lesiones (como plipos y quistes), tomar
TRATAMIENTO biopsias, cauterizar lesiones vasculares, realizar
infiltraciones, etc.
El tratamiento de la disfona depende de la
causa, edad del paciente y su tipo de uso vocal. Puede Ciruga abierta en ciruga de la voz
consistir solo en la observacin, terapia fonitrica,
tratamiento mdico, tratamiento quirrgico, o la Con el desarrollo de las cirugas endoscpicas,
combinacin de stos. su rol para la ciruga de la voz es cada vez ms limitado.
En este contexto, las ms realizadas son las cirugas del
Tratamiento mdico marco larngeo o tiroplastas, que permiten medializar,
lateralizar, acortar o alargar las cuerdas vocales.
En cuanto al tratamiento mdico, se indicar
segn las patologas asociadas como es el caso del Procedimientos mnimamente invasivos
reflujo faringo-larngeo o en caso de patologas agudas
concomitantes que generen empeoramiento de la No requieren anestesia general. Dentro de
disfona. stos se encuentran la inyeccin con toxina botulnica
para las distonas larngeas o las inyecciones cordales
Tratamiento fonitrico mediante control endoscpico con materiales de relleno
en el caso de las parlisis cordales.
No todas las afecciones vocales son tratables
con ejercicios fonitricos y esta terapia no es igual en RESONANCIA Y ARTICULACIN
todos los padecimientos tratables, por lo que es de gran
importancia la necesidad del diagnstico preciso para La emisin de la voz no solo depende del fuelle
que la terapia fonitrica pueda alcanzar su mayor pulmonar y la vibracin de las cuerdas vocales. La
efectividad. resonancia se refiere a la manera en la que la emisin a
travs de las cuerdas vocales es modelada y amplificada
La terapia fonitrica es til en numerosas
a travs del tracto vocal hasta salir por la nariz y la boca.
situaciones, ejemplos claros son los casos de lesiones
Para una adecuada resonancia debe haber una
estructurales en los pliegues vocales secundarios a mal
integridad anatmica y estructural de las cmaras de
uso o abuso vocal (como los ndulos vocales), o en
resonancia como la faringe, cavidad oral, nariz y
parlisis cordal unilateral en abduccin en donde se
cavidades paranasales, y un adecuado funcionamiento
pretende lograr una compensacin cordal contralateral.
del velo del paladar. Las alteraciones incluyen la
En otros casos, la utilidad de la terapia fonitrica es
hipernasalidad (resonancia nasal excesiva y escape de
posterior al procedimiento quirrgico. Tambin tiene un
aire, como en los pacientes fisurados), hiponasalidad
papel importante en trastornos neurolgicos y
(voz gangosa) y la voz en fondo de saco, entre otras.
psicgenos, entre otros.
Por otra parte, la articulacin se refiere a la manera en
que la lengua, el paladar, la mandbula, los dientes y los

208
labios interactan para convertir la emisin vocal en 2. Altman KW. Vocal fold masses. Otolaryngol Clin North
fonemas identificables. Am 2007;40:1091-108.

BIBLIOGRAFA

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prevalence, risk factors and occupational impact.
Laryngoscope 2005; 115:1988-95.

CONGNITAS ADQUIRIDAS
Orgnicas Neurolgicas Orgnicas de base Funcionales
funcional
- Parlisis cordal Inflamatorias (laringitis) - Parlisis cordal - Ndulos vocales - Disfonas
congnita Infecciosas - Distona larngea - Plipos vocales musculotensionales
- Neoplasias benignas - Aguda viral (catarral, gripal, (disfona - Edema de Reinke - Disfona conversiva
y malignas herptica, etc.) espasmdica) - Granulomas y - Disfona facticia
- Webs larngeos - Aguda bacteriana inespecfica y - Movimiento lceras - Puberfona
- Alteraciones por Mycoplasma paradjico de (mutacin
estructurales - Especficas (difteria, cuerdas vocales incompleta)
mnimas: tuberculosis, etc.) - Temblor esencial
- Sulcus vocalis - Fngica - Secundarias (ej:
(tipos I, II y III) - Otras: laringotraqueitis, Parkinson)
- Quistes epiglotitis, etc.
submucosos No infecciosas
- - Reflujo
Vasculodisgenesias / faringolarngeo/gastroesofgico
vrices cordales - Autoinmunes (Wegener, artritis
- Puentes reumatoide, etc.) y de depsito
mucosos (ej: amiloidosis)
- Quemaduras (trmicas y
qumicas)
- Radioterapia
- Alrgica
- Irritativa (ej: tabaco)
- Por fonotrauma
Neoplsicas
- Benignas (ms frecuente:
papiloma)
- Pre-malignas (displasias)
- Malignas (ms frecuente:
carcinoma escamoso)
Miscelneas
- Presbifona
- Por cambios hormonales
- Traumticas e iatrognicas (ej:
cicatrices, webs adquiridos, etc.)
- Alteraciones estructurales
mnimas adquiridas
- Medicamentos

*Dr. Andrs Alvo V. - 2017
Anexo 35.1. Causas de disfona.

209
35. DISNEA Y ESTRIDOR EN OTORRINOLARINGOLOGA
Dr. Andrs Alvo Vergara

pequeo aumento en el grosor de la pared por edema

OBSTRUCCIN AGUDA Y CRNICA DE LA
determina una importante disminucin del rea del
VA RESPIRATORIA ALTA lumen (y as, un gran aumento en la resistencia al paso
de aire). Adems, en el caso de los neonatos, debemos
La obstruccin aguda de la va area es una
recordar que son respiradores nasales exclusivos.
situacin de riesgo vital que angustia al paciente, familia
y personal mdico; por lo que es importante mantener Ante una situacin de emergencia, se debe
la calma. Si la situacin lo permite, se debe obtener una actuar de acuerdo al ABCDE, suministrar oxgeno y
historia de manera rpida y eficaz, y en caso de eventualmente asegurar la va area, ya sea mediante
emergencia actuar con prontitud. intubacin, cricotirotoma o traqueostoma; segn la
sospecha diagnstica, disponibilidad y experiencia. En el
El paciente con una obstruccin parcial puede
caso de los cuerpos extraos, no debe olvidarse la
presentarse con signos de aumento del esfuerzo
maniobra de Heimlich. Una vez resuelta la emergencia,
ventilatorio (aleteo nasal, retraccin intercostal y
se debe intentar identificar el nivel anatmico de la
subcostal, uso de musculatura accesoria), estridor
obstruccin (nasal, oral/lingual, farngeo, supragltico,
(inspiratorio, espiratorio o bifsico) e hipoxia (agitacin,
gltico, subgltico, traqueal o bronquial) y establecer un
cianosis, fatigabilidad, letargo). Ante una obstruccin
diagnstico etiolgico para luego realizar el tratamiento
total, se puede observar el signo universal de asfixia
especfico.
(paciente quieto, con ambas manos en la garganta) y
rpida evolucin hacia compromiso de conciencia y paro CUERPOS EXTRAOS
respiratorio. A su vez, existen condiciones que cursan
con una obstruccin crnica de la va area. Se Los cuerpos extraos de la va aerodigestiva
manifiestan con disnea y/o estridor que pueden ser pueden producir una situacin potencialmente letal, en
estables o progresivos en el tiempo. especial los larngeos y traqueales. Este tema ser
tratado en profundidad ms adelante.
Dentro de las causas de obstruccin aguda o
crnica se deben considerar los cuerpos extraos, INFECCIONES
infecciones, enfermedades autoinmunes, reacciones
alrgicas, trauma, quemaduras, malformaciones, Epiglotitis (supraglotitis) aguda
tumores y parlisis cordales. Los diagnsticos
diferenciales incluyen patologa cardiovascular, Infeccin de riesgo vital, ms frecuente en
broncopulmonar, torcica, hematolgica y neurolgica. nios de 3-8 aos. Tradicionalmente asociada a
Haemophilus influenzae tipo B, su frecuencia ha
Existen consideraciones especiales y etiologas disminuido gracias a la vacunacin, aunque
ms frecuentes o exclusivas de acuerdo a la edad del ocasionalmente participan otros microorganismos como
paciente: neonatos, peditricos o adultos. Adems, estreptococos y estafilococos. Clnicamente se presenta
existen particularidades anatmicas de la va area con dolor, fiebre, sialorrea, voz engolada y estridor
superior peditrica que deben tenerse en cuenta. Su inspiratorio. El paciente se encuentra sentado hacia
forma es cnica en vez de cilndrica, lo que determina delante, movindose poco.
que el punto ms estrecho sea a nivel del cricoides en la
subglotis; y su dimetro ms pequeo, por lo que un En nios pequeos, ante la sospecha
diagnstica se deben evitar procedimientos que puedan

210
agitar al paciente y empeorar el edema (bajalenguas, Otros
fleboclisis, etc.). En pacientes mayores, estables, se
pueden intentar procedimientos diagnsticos como una Otros cuadros infecciosos que pueden producir
nasofaringolaringoscopa flexible o una radiografa obstruccin respiratoria alta incluyen la traquetis
lateral de cuello, que puede mostrar el edema de la bacteriana, el rinoescleroma y algunos abscesos
epiglotis o signo del pulgar. El paciente debe profundos del cuello (p.ej.: retrofarngeo, angina de
monitorizarse, y se inicia el manejo con oxgeno, Ludwig).
humidificacin, antibiticos (resistentes a beta-
lactamasas) y corticoides. En casos ms graves, el
PATOLOGA AUTOINMUNE
paciente debe ser trasladado rpidamente a pabelln e Algunas enfermedades autoinmunes que
intentar intubacin o una va area quirrgica. pueden comprometer la va area y producir dificultad
respiratoria son la granulomatosis de Wegener
Laringotraqueitis viral (croup)
(estenosis subgltica), la policondritis recidivante
Inflamacin gloto-subgltica causada por virus (colapso estructural y fibrosis cicatricial), la artritis
respiratorios, en especial parainfluenza, que afecta reumatoide (anquilosis de articulaciones
predominantemente a pacientes de 1 a 3 aos. El cricoaritenoideas, simulando parlisis cordal) y el
paciente usualmente se encuentra inquieto, disfnico, penfigoide, entre otras.
con tos perruna y estridor inspiratorio o bifsico. A
diferencia del cuadro anterior, la fiebre es baja y no hay REACCIONES ALRGICAS
sialorrea ni gran odinofagia. El diagnstico es
Pacientes con angioedema o anafilaxis pueden
usualmente clnico, pero la radiografa lateral de cuello
evolucionar rpidamente hacia una obstruccin
puede mostrar edema subgltico (signo del
respiratoria. El manejo incluye antihistamnicos,
campanario), y la nasofaringolaringoscopa puede
corticoides y, en casos severos, epinefrina. Ante una
mostrar una supraglotis normal con edema subgltico.
evolucin trpida se debe asegurar la va area
El tratamiento es usualmente de soporte, con
(intubacin o quirrgica).
humidificacin; eventualmente pueden utilizarse
corticoides sistmicos y adrenalina racmica nebulizada.
TRAUMA
Es infrecuente llegar a necesitar intubacin.
Infrecuente debido a la proteccin por la
Se debe establecer el diagnstico diferencial
mandbula, la columna y el esternn. Puede ser
con la laringitis espasmdica o pseudocroup, entidad no
cortante, contuso o por intubacin. Las lesiones
infecciosa que presenta sntomas recurrentes similares,
comprenden perforaciones, laceraciones, fracturas
habitualmente durante el sueo. Se cree relacionado a
cartilaginosas y separaciones laringotraqueales. El
estados post-virales, alergias o reflujo.
manejo puede incluir observacin, reduccin quirrgica,
Difteria larngea (croup verdadero) intubacin o traqueostoma.

Producida por Corynebacterium diphtheriae, QUEMADURAS

muy rara en la actualidad debido a la vacunacin con
El edema producido por quemaduras qumicas
toxoide diftrico. Produce pseudomembranas grisceas
que al desprenderse sangran, y pueden bloquear la va o trmicas puede requerir intubacin. Se debe tener un
alto ndice de sospecha, pues las lesiones pueden
area. El tratamiento es con penicilina G o eritromicina.
En ocasiones se puede requerir intubacin o evolucionar hacia una estenosis cicatricial.
traqueostoma. Los contactos deben recibir profilaxis y

un booster del toxoide.

211
MALFORMACIONES CUERPO EXTRAO EN LA VA AREA
Estas causas tienen una mayor importancia en
Un cuerpo extrao en la va area puede
los neonatos, que adems son respiradores nasales
convertirse rpidamente en una situacin de
obligados. Algunas malformaciones debutan como
emergencia, por lo que es de suma importancia
dificultad respiratoria aguda, mientras otras tienen un
familiarizarse con algunos conceptos bsicos.
carcter evolutivo en el tiempo.
Los cuerpos extraos son ms frecuentes en
La obstruccin puede ser a nivel nasal (atresia
nios pequeos, en especial entre 1 y 3 aos. En
de coanas, estenosis de la apertura piriforme, quistes
adultos, los grupos de riesgo son pacientes de edad
nasolacrimales), oral (p.ej.: secuencia de Pierre Robin,
avanzada, trastornos neuropsiquitricos, abuso de
con retrognatia y glosoptosis), farngeo (quistes,
alcohol y drogas, procedimientos dentales o de va
abscesos), larngeo (quistes, laringomalacia, estenosis
area, y usuarios de traqueostoma.
subgltica, atresia, webs, hemangiomas, etc.),
traqueobronquial (traqueomalacia, compresiones De acuerdo a la ubicacin, un 6-26% son
vasculares, anillos completos, fstulas larngeos, un 14% traqueales y un 60-80% bronquiales
traqueoesofgicas); o bien corresponder a compresiones (en mayores de 18 meses, el 70% del derecho, por su
extrnsecas. posicin ms vertical).

TUMORES Alrededor del 75% de estos cuerpos extraos

son radiolcidos, en su mayora vegetales (p.ej.: man) y
Una gran cantidad de tumores benignos y a veces plsticos.
malignos pueden causar obstruccin respiratoria en
nios y adultos. Aunque la evolucin es habitualmente CLNICA
progresiva, en ocasiones el paciente puede consultar
cuando la dificultad respiratoria ya es severa. En infantes Si hay tiempo, se debe preguntar por testigos
son ms frecuentes los hemangiomas y en nios los presenciales para identificar el tipo de cuerpo extrao,
papilomas. En adultos, adquieren mayor importancia los el tiempo transcurrido, las maniobras realizadas y el
carcinomas espinocelulares. tiempo de ayuno.

PARLISIS CORDAL El sndrome de penetracin larngea se

caracteriza por bloqueo larngeo con crisis de asfixia y
De todos los tipos de parlisis cordal, las que tos con intencin expulsiva. Es infrecuente que el objeto
habitualmente producen dificultad respiratoria son las sea expectorado (hacia el exterior o deglutido) y
bilaterales en posicin paramediana o cerrada. Otros usualmente pasa hacia la va area, donde puede
tipos se presentan mas bien con disfona y/o aspiracin. producir muerte por obstruccin total o laringoespasmo,
sntomas respiratorios persistentes o recurrentes, o bien
Es infrecuente que una parlisis cordal bilateral quedar asintomtico hasta desarrollar complicaciones
se establezca de manera aguda, pero puede ocurrir infecciosas o sangrado.
despus de traumas o cirugas, o ms raramente por
enfermedades neurolgicas o causas idiopticas/virales. Los cuerpos extraos larngeos pueden
Es ms comn que un paciente con una parlisis antigua presentarse como obstruccin total de la va area: con
se descompense producto de una infeccin el paciente inmvil, facies angustiada y manos en el
intercurrente o progresin de la enfermedad. Se debe cuello. De no resolverse, evoluciona rpidamente a paro
establecer diagnstico diferencial con fijacin cordal por respiratorio y muerte (el tpico caso de la persona que se
patologa inflamatoria, traumtica/cicatricial o tumoral. ahoga comiendo en un restaurant). En otros casos, el
objeto queda impactado sin ocluir completamente el

212
lumen y se presenta como disnea, disfona, tos y Por otro lado, los cuerpos extraos bronquiales pueden
estridor. dar distintas presentaciones, dependiendo de si ocluyen
completamente el bronquio (atelectasia, condensacin)
Los cuerpos extraos traqueales se consideran o si ejercen un efecto de vlvula (hiperinsuflacin).
inestables, ya que pueden ascender e impactarse en la Como habitualmente el otro pulmn persiste
glotis, o bien terminar obstruyendo por completo el desobstruido, dan algo ms de tiempo para actuar. La
lumen por edema y secreciones. clnica para las distintas ubicaciones se detalla en la
tabla 35.1.
Larngeo Traqueal Bronquial
Clnica - Angustia, signo universal de - Tos irritativa - Obstructivo (ocluye el bronquio):
asfixia (coqueluchoidea) - Atelectasia segmentaria
- Estridor inspiratorio intenso - Laringoespasmo - Sndrome de condensacin
- Paciente inmvil - Crisis de cianosis - Semiobstructivo (mecanismo de
- Disfona, tos y episodios de - Paciente inmvil vlvula):
cianosis - Frmito y signo del - Hiperinsuflacin
- Puede simular una laringitis papirotazo (choque del - Desviacin del mediastino hacia
obstructiva cuerpo extrao contra la cara el lado sano
inferior larngea)
Resolucin - Inmediata (emergencia, - Urgente (en pocas horas) - Urgente (horas)
riesgo de obstruccin
completa)
Tratamiento - Maniobras de Heimlich - Traqueobroncoscopa - Broncoscopa
- Laringoscopa directa
- Cricotirotoma
Tabla 35.1. Diagnstico y manejo de los cuerpos extraos laringotraqueobronquiales.

DIAGNSTICO Y MANEJO facilidad el rbol traqueobronquial; aunque su rol es

ms diagnstico, posee un canal de trabajo para
En casos de emergencia con obstruccin total, aspiracin, irrigacin e introduccin de pinzas que
la primera medida es realizar la maniobra de Heimlich, permiten sacar algunos cuerpos extraos. La
que consiste en la aplicacin brusca de presin en la broncoscopa rgida es probablemente el procedimiento
regin abdominal, empujando el diafragma hacia atrs y de mayor utilidad en estas situaciones (Figura 35.1).
hacia arriba. Esto comprime los pulmones, aumentando Consiste en un tubo metlico rgido que se introduce por
la presin dentro de la va area con el fin de lograr la la boca hacia la trquea, a travs del cul se introducen
expulsin del cuerpo extrao impactado. Si esto no da pticas, aspiradores y pinzas firmes para la extraccin de
resultado se puede intentar una laringoscopa directa un sinnmero de cuerpos extraos. Adems, permite
con un laringoscopio de intubacin, para retirar el ventilar al paciente durante el procedimiento.
cuerpo extrao con una pinza Magill. En caso de persistir
la obstruccin, se debe establecer una va area Aunque pueden ser de mucha ayuda, las
quirrgica de emergencia, habitualmente una imgenes juegan un rol ms secundario en el escenario
cricotirotoma. agudo. Dado el riesgo de compromiso respiratorio en
estos pacientes, la decisin de trasladar a radiologa
En situaciones que no constituyan una para la obtencin de imgenes debe ser considerada
emergencia, la sospecha clnica es suficiente para juiciosamente ante una duda diagnstica significativa,
justificar la realizacin de una broncoscopa, (idealmente para intentar identificar el sitio de obstruccin o si no se
en pabelln bajo anestesia general), examen de eleccin dispone de otros mtodos diagnsticos; y slo en
que puede ser tanto diagnstico como teraputico. La pacientes clnicamente estables. El paciente debe ir
broncoscopa flexible permite explorar con mayor idealmente acompaado por personal capaz de

213
identificar e iniciar el manejo de una emergencia en caso De acuerdo al sitio y tipo de obstruccin, el
de deterioro clnico. Debido a que solamente un cuarto estridor puede ser inspiratorio, espiratorio o bifsico.
de los cuerpos extraos son radioopacos, muchas veces Una obstruccin extratorcica dinmica (generalmente
la radiografa de cuello y trax estar normal o mostrar supragltica, p.ej.: laringomalacia) produce un estridor
slo signos indirectos como atelectasias, inspiratorio debido a la presin negativa intraluminal
condensaciones o hiperinsuflacin. La radioscopia generada durante la inspiracin. Una obstruccin
permite la evaluacin dinmica en inspiracin y intratorcica dinmica (generalmente traqueobronquial,
espiracin, mejorando el rendimiento del examen. La p.ej.: traqueobroncomalacia) produce un estridor
tomografa computarizada puede entregar informacin espiratorio, por aumento de la presin intratorcica.
anatmica valiosa, pero debe ser considerada con Finalmente, una obstruccin fija (generalmente
cuidado debido a las razones previamente mencionadas. subgltica o gltica, p.ej.: estenosis subgltica) se
Una excepcin en la que estaran claramente indicados caracteriza por un estridor bifsico.
es ante la sospecha de cuerpos extraos bronquiales
antiguos, de evolucin ms larvada. CLNICA

En la evaluacin de un paciente con estridor se

deben considerar los antecedentes perinatales,
malformaciones asociadas y el estado de las funciones
de la laringe: respiracin, deglucin (esfnter) y fonacin.
Es importante averiguar sobre el grado de dificultad
respiratoria (capacidad funcional, cianosis, etc.) y de
alimentacin (mal incremento ponderal, disfagia, atoros,
regurgitacin, aspiracin, etc.). En el examen fsico se
deben buscar malformaciones de cabeza, cuello y trax;
signos de dificultad respiratoria; auscultacin
cardiopulmonar; e identificar la fase respiratoria
comprometida.

ESTUDIO

El otorrinolaringlogo continuar el estudio con

una nasofaringolaringoscopa flexible, examen sencillo
Figura 35.1. Cuerpo extrao bronquial que puede realizarse en la consulta con anestesia local.
Permite una buena visualizacin de las estructuras sobre
la glotis y su funcin (aunque su rendimiento es menor
ESTRIDOR PEDITRICO
en pacientes no cooperadores), pero slo entrega una
El estridor es un sonido respiratorio anormal, visin parcial de la subglotis.
habitualmente de tonalidad aguda, de origen larngeo,
De acuerdo a la sospecha clnica, en especial en
traqueal o bronquial. Aunque puede presentarse en
caso de masas cervicales o anomalas vasculares,
cualquier grupo etario, es mucho ms frecuente en
pueden solicitarse exmenes de imgenes. Las
pacientes peditricos (debido a patologas especficas,
radiografas simples son tiles como primera
inmadurez estructural y/o funcional, y al menor calibre
aproximacin, mientras que la tomografa
de la va area). Debe ser diferenciado de otros ruidos
computarizada con contraste es muchas veces el
respiratorios, en especial de ruidos naso-oro-farngeos
examen de eleccin. En ciertos casos, otros exmenes
(ronquidos) y ruidos originados en los bronquolos
como resonancia magntica, ecotomografa y
(sibilancias).
esofagograma baritado pueden ser tambin de utilidad.

214
 Ante un diagnstico poco claro o sntomas sntomas graves, en los que est indicado manejo
severos est indicado realizar una evaluacin quirrgico (supraglotoplasta con o sin epiglotopexia).
endoscpica bajo anestesia general, con En 1-3%, los sntomas son muy graves y pueden llegar a
laringotraqueobroncoscopa y eventualmente requerir traqueostoma.
esofagoscopa. Tanto los endoscopios rgidos como los
flexibles son de utilidad y se consideran Parlisis cordal congnita
complementarios.
La parlisis cordal es la segunda causa de
estridor congnito. Aunque aporta al diagnstico, la
ETIOLOGAS CONGNITAS DE ESTRIDOR
nasofaringolaringoscopa flexible suele ser insuficiente.
Dentro de las anomalas congnitas, las ms La laringotraqueobroncoscopa bajo anestesia general
comunes son la laringomalacia (60%), la parlisis cordal en ventilacin espontnea permite evaluar la movilidad
(15-20%) y la estenosis subgltica (10-15%). Otras cordal, palpar los aritenoides para descartar una
etiologas menos frecuentes incluyen membranas (webs) estenosis gltica posterior (con o sin fijacin
y atresia larngea, hemangiomas subglticos, quistes aritenoidea) y detectar lesiones sincrnicas.
saculares y laringoceles, hendiduras laringotraqueales,
En neonatos, la parlisis cordal unilateral es
traqueobroncomalacia, compresiones extrnsecas
usualmente producto de dao nervioso perifrico por
(vascular, cardiaca, neoplsica), fstulas
trauma obsttrico (en infantes por lesin quirrgica de
traqueoesofgicas, y anillos traqueales completos.
los nervios vago o larngeos recurrente y/o superior).
Laringomalacia Puede manifestarse con disfona y llanto soplado;
ocasionalmente puede haber estridor leve y aspiracin.
Colapso inspiratorio de las estructuras La gran mayora de los pacientes no requieren
supraglticas producto de una inmadurez cartilaginosa traqueostoma y se mantienen bajo observacin activa
(concepto clsico, no demostrado) y neuromuscular con manejo dietario (espesantes) y fonoaudiologa,
(teora actual). La razn hombre:mujer es 2:1. esperando la resolucin o mejora espontnea. Si esto
no sucede, la medializacin cordal (inyeccin, tiroplasta
Clnicamente se caracteriza por estridor
tipo I) se difiere hasta que el paciente sea ms grande o
inspiratorio que empeora al llorar o alimentarse. Los
incluso adolescente.
sntomas comienzan a las 2-4 semanas de vida con
progresin hasta los 6 meses y luego resolucin La parlisis cordal neonatal bilateral es
progresiva hacia los 18 meses. Hasta el 80% se asocia a levemente ms frecuente Habitualmente se debe a
reflujo gastroesofgico. causas neurolgicas (p.ej.: malformacin de Arnold-
Chiari), traumticas e idiopticas. Generalmente son
El diagnstico se realiza con
parlisis en posicin cerrada que clnicamente presentan
nasofaringolaringoscopa flexible. Se distinguen tres
estridor, disnea, crisis de apneas y cianosis; el llanto est
tipos: colapso de pliegues ariepiglticos (tipo I),
ms o menos conservado.
acortamiento ariepigltico con epiglotis tubular o en
omega (tipo II) y colapso epigltico hacia posterior (tipo La traqueostoma es necesaria en alrededor del
III). La prevalencia de una anomala sincrnica de va 50%. El manejo definitivo depende de la severidad de los
area es variable, pero ante la sospecha estn indicados sntomas pero en general debe elegirse la opcin menos
exmenes de imgenes y laringotraqueobroncoscopa. invasiva, ya que la ms de la mitad de los pacientes
podran recuperarse espontneamente en 1-2 aos y
El manejo depende de la gravedad de los
hasta un 10% adicional hasta los 5 aos. Las opciones
sntomas, en especial la disnea y las dificultades para la
usualmente mejoran el lumen gltico a expensas de una
alimentacin. Sobre el 80% de los casos son leves a
peor voz, e incluyen aritenoidopexia, aritenoidectoma
moderados y slo requieren observacin hasta la
y cordotoma posterior, entre otras.
resolucin espontnea. Alrededor del 15% tiene

215
Estenosis subgltica congnita

En recin nacidos, se define como un lumen

subgltico menor a 4 mm (3 mm en prematuros). A
diferencia de las estenosis adquiridas, las congnitas son
generalmente cartilaginosas; si el paciente estuvo
intubado, puede desarrollarse una estenosis mixta
(cartilaginosa y de tejidos blandos).

Clnicamente se presenta como un estridor

bifsico. El diagnstico definitivo se realiza con
laringotraqueobroncoscopa bajo anestesia general,
siempre buscando otras alteraciones sincrnicas (hasta
Figura 35.2. Estenosis subgltica post-intubacin
50% de los casos). Se debe evaluar la extensin crneo-
caudal y el tamao del lumen residual (grado I: 50%,
grado II: 51-70%, grado III: 71-99%, grado IV: 100%). BIBLIOGRAFA
Adems es importante considerar la presencia de
1. Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al. Cummings
compromiso gltico y las comorbilidades.
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 5th Edition.
La decisin de realizar una traqueostoma Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010.
depende de la gravedad de los sntomas. El tratamiento
2. Snow JB Jr, Wackym PA. Ballengers
definitivo incluye tcnicas de expansin sin
Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 17th
(laringotraqueoplasta) y con injertos de cartlago
Edition. Shelton, CT: BC Decker, Inc.; 2009.
(reconstruccin laringotraqueal), y tcnicas de
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Laryngotracheal Stenosis in Infants and Children. Berlin
La estenosis subgltica o laringotraqueal es la Heidelberg, Germany: Springer-Verlag; 2011.
condicin adquirida ms frecuente. Las etiologas son
mltiples (iatrogenicas, tumorales, trauma, quemaduras,
patologas inflamatorias crnicas, idiopticas), aunque el
90% se debe a lesiones post-intubacin (Figura 35.2).
Otras causas incluyen parlisis cordales bilaterales,

quistes subglticos, entre otras patologas.

216
36. MANEJO DE LA VA AREA Y TRAQUEOSTOMA
Dr. Alejandro Paredes Wrbka

INTRODUCCIN Predictores clsicos de va area difcil

Peso
La va area (VA) corresponde a todas las Movilidad del cuello y la cabeza
Clasificacin de Mallampati
estructuras que permiten llevar el aire inspirado desde
Protrusin de la mandbula
las narinas y la boca hasta los alvolos pulmonares. Al
Distancia mentn-hioides
hablar del manejo de la VA nos referimos a la
Distancia tiroides-piso de boca
mantencin de su calibre y funcionamiento adecuado
Distancia mentn-esternn
para lograr una respiracin segura y eficiente. En este Apertura bucal
captulo se expondrn algunas pautas para la toma de Retrognatia
decisiones al enfrentar una va area difcil en la Dientes prominentes
intubacin. Tambin trataremos sobre la traqueostoma,
procedimiento que ha permitido enfrentar a modo de Tabla 36.1. Predictores clsicos de VAD
un bypass la obstruccin de VA alta en casos
complejos. Del punto de vista clnico, las dos evaluaciones
ms usadas son la de Mallampati y la de Cormack-
Los obstculos en el abordaje de una VA Lehane. La clasificacin de Mallampati evalua el espacio
pueden tener importantes consecuencias clnicas para el entre paladar y base de la lengua a la inspeccin oral: I
paciente, incluida la muerte. Aunque no existe una (visin completa del paladar blando, vula y pilares); II
definicin especfica para va area difcil (VAD), en la (no se ven los pilares); III (visin de la base de la vula);
gua de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) IV (slo se ve el paladar duro). Por otra parte, la
se define como aquella VA en la que un anestesista clasificacin de Cormack-Lehane evala la exposicin de
entrenado experimenta dificultad para la ventilacin con la glotis en la laringoscopa: I (visin completa de la
mascarilla facial, dificultad para la intubacin glotis); II (visin parcial de la glotis); III (slo se ve la
orotraqueal o ambas. La incidencia vara de 1:2.000 epiglotis); IV (slo se ve la base de la lengua).
pacientes con cirugas programadas y 1:200 en
pacientes con cirugas de urgencia.
VA AREA DIFCIL
Como respuesta a este problema se han
utilizado en la evaluacin preoperatoria distintos Un enfoque prctico frente a la toma de
sistemas para predecir una VAD, mediante el registro de decisiones es clasificar la VA en bsica o avanzada. Una
factores de riesgo (Tabla 36.1). Sin embargo, en los VA bsica es cuando no hay factores complicados y el
ltimos aos se ha observado que los modelos de manejo puede hacerse sin presin de tiempo (en menos
prediccin individuales o multivariable fallan a la hora de de un minuto); adems presentara pocos cambios
identificar con exactitud a los pacientes con VAD. Esto frente a una emergencia o en el postoperatorio de una
ha motivado la incorporacin de factores externos al ciruga hecha fuera del rbol respiratorio. En cambio,
paciente en la pesquisa de VAD, como por ejemplo las una VA avanzada puede sufrir bruscamente alteraciones
habilidades de los profesionales tratantes y los recursos por mltiples factores, los que pueden hacer necesario
disponibles. la intervencin de medidas especiales o instrumental
avanzado, adems requiere de un equipo con
experiencia y eventualmente realizar una ciruga en la
VA.

217
 La definicin del tipo de va area se realiza en planes y secuencias a seguir, as como el reconocimiento
base a un diagrama de flujo que parte por la evaluacin explicito del fracaso para poder continuar con el
de una lista de caractersticas de una va area bsica siguiente paso (Figura 36.3).
(Tabla 36.2), seguido de un chequeo de factores de
complejidad (Tabla 36.3). Esto permite anticipar un plan Del punto de vista de los equipos para
de manejo de la VA con personal y material adecuado a intubacin y ventilacin existe una importante variedad
cada paciente y proceso, y establecer planes alternativos y no hay suficiente evidencia que avale a un dispositivo
de tratamiento para aumentar la seguridad de los por sobre otro, por lo que es necesario que los equipos
pacientes (Figura 36.2). mdicos conozcan los insumos que disponen y estn
entrenados para su uso adecuado. Respecto al manejo
De la ltima actualizacin de las guas de quirrgico de la VA (traqueostoma y cricotiroidotoma)
intubacin de VAD de la Sociedad de Va Area (2015) se tambin requiere del desarrollo de conocimiento y
desprenden planes secuenciales para la resolucin de destrezas para su aplicacin, considerando las
una intubacin fallida, con nfasis en la oxigenacin y indicaciones, tcnica quirrgica y manejo de las
disminucin del trauma en la VA. Adicionalmente se le complicaciones.
asigna gran importancia a la comunicacin verbal de los

FACTORES CARACTERISTICAS DE UNA VA BASICA

Paciente* Clasificacin ASA 1-2
Edad > 12 aos
(*Embarazadas Cooperador
usualmente tienen ndice de masa corporal < 25 kg/m2
IMC >25 kg/m2, Altura >130 cm y <200 cm
siendo clasificadas Peso >30 kg y <100 kg
como VA
Manejo de va area en ambiente hospitalario
avanzada)
Historia Sin historia previa de complicaciones en manejo de VA
Sin antecedentes de ciruga reconstructiva y/o radioterapia en VA o cuello
Sin enfermedades asociadas a problemas con el manejo de VA

Va Area Mallampati 1-2 con apertura bucal >3 cm

Dentadura en buen estado, sin incisivos prominentes
Buena flexo-extensin del cuello (<5 cm del mentn a la escotadura esternal)
Sin barba que dificulte el uso de la mascarilla facial
Distancia tiroides-mentn >4 cm (sin cuello corto)
Sin tumores o masas en la VA superior o cuello
Sin sangrado activo de VA
Sin estridor inspiratorio
Ciruga (Surgery) Procedimientos fuera de la VA superior o cuello
Evaluacin de Saturometra >95% al inicio del procedimiento (sin aporte de oxigeno)
signos vitales Signos vitales estables: presin sistlica >95 mmHg, frecuencia cardiaca entre 40
y 100 latidos/min, frecuencia respiratoria entre 14 y 20 respiraciones/min

Tabla 36.2. Caractersticas de una va area bsica en base a una lista de chequeo PHASE

218
 FACTORES EJEMPLOS
Factores Humanos Idioma, fatiga, estrs
Experiencia Falta de habilidades para el
uso de instrumental (ej:
fibroscopio de intubacin)
Localizacin Establecimiento alejado, sin
posibilidad de asistencia
especializada
Paciente Radioterapia previa en el
cuello, obstruccin de VA
Equipamiento Problemas tcnicos del

instrumental
Tiempo Rpida desaturacin, Figura 36.2. Plan de evaluacin para pacientes que
inestabilidad hemodinmica
requieren manejo de VA

Tabla 36.3. Factores de complejidad que pueden

complicar el manejo de una VA en base a una lista de
chequeo HELP-ET

Figura 36.3. Resumen de la gua de intubacin difcil de la ASA.

219
 espontnea produce un alto riesgo) o anestesia general
TRAQUEOSTOMA
con el paciente intubado.
La traqueostoma (TQT) consiste en la apertura
1. Paciente con cuello en extensin, aseptizacin local e
de la trquea a travs del cuello con la instalacin de
infiltracin con anestesia local.
una cnula de ventilacin. Puede realizarse por va
abierta o percutnea, en forma programada o urgente, 2. Incisin arciforme de piel entre cricoides y escotadura
esta ltima con riesgo 5 veces mayor de complicaciones. esternal; en urgencia puede ser vertical.

INDICACIONES 3. Diseccin del plano subcutneo, separacin vertical

por diseccin del msculo platisma (rechazando las
1. Obstruccin de va area: Por inflamacin, patologa venas yugulares anteriores).
benigna, neoplasias benignas o malignas, trauma
larngeo, estenosis de VA, etc. 4. Separacin, en sentido vertical, de la lnea alba entre
los msculos infrahioideos hasta identificar el istmo de
2. Ventilacin mecnica prolongada: En adultos, est la glndula tiroides, el cul puede ser rechazado con
indicada cuando se prev una duracin mayor a 7-10 trulas o seccionado para identificar los anillos
das, por el riesgo a desarrollar una estenosis traqueales.
laringotraqueal (en nios el plazo ptimo no est claro y
podran tolerarse periodos mayores). 5. Apertura con bistur del segundo hasta cuarto anillo
traqueal. Existen varias formas de hacer esta apertura, la
3. Higiene pulmonar y manejo de secreciones: En preferencia del autor es hacerla en forma de I,
algunos casos de debilidad muscular, tos ineficaz o instalando puntos de los bordes del cartlago a la piel en
aspiracin. 4 6 cuadrantes. Estos puntos trquea-piel permiten
formar un trayecto directo del lumen traqueal al
CONTRAINDICACIONES exterior. Se dejan largos, como riendas, para traccionar y
acercar la trquea hacia anterior cuando se realiza una
Existen contraindicaciones relativas, las que
recanulacin por cambio de canula o decanulacin
debern ponderarse en funcin de la gravedad y
accidental.
urgencia que presenta la VA del paciente, estas incluyen
difcil acceso quirrgico, sospecha de tumor larngeo 6. Instalacin de la cnula, que debe ser fijada con una
(por riesgo a recurrencia en el estoma), infecciones cinta alrededor del cuello o bien con puntos a la piel.
locales, trastornos severos de la coagulacin.
Traqueostoma percutnea
TCNICA QUIRRGICA
Se utiliza la tcnica de Seldinger la que consiste
Las tcnicas se dividen en abiertas y bsicamente en puncionar va percutnea hasta la
percutneas. La tcnica utilizada generalmente en trquea, instalar una gua, dilatar para fabricar un
otorrinolaringologa es la abierta. Para la tcnica trayecto y colocar una cnula de TQT en dicho trayecto.
percutnea existen distintos kits que contienen Aunque puede hacerse a ciegas, se sugiere realizar el
dilatadores, conductores y cnulas, su instalacin procedimiento bajo control endoscpico.
requiere de control endoscpico durante el
procedimiento. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Traqueostoma abierta 1. Desinflar el cuff despus de 6 horas si no hay
evidencia de sangrado u otra contraindicacin. Si se
Puede realizarse en paciente vigil con anestesia
mantiene inflado, la presin debe ser menor a 25 cmH2O
local (casos en los que la prdida de ventilacin
(medida con cuff-o-metro), para prevenir la isquemia
de la mucosa traqueal.

220
2. Nebulizaciones con suero fisiolgico cada 6 horas. 3. Decanulacin accidental.

3. Aspiracin de secreciones segn necesidad y aseo de 4. Falsa va (paso de la cnula hacia los tejidos blandos
la endocnula 1 2 veces al da. delante de la trquea).

4. Curacin y aseo diario del traqueostoma con suero 5. Infecciones: cutneas, traquetis, etc.
fisiolgico. Algunos protegen la piel interponiendo una
gasa entre ella y la cnula. 6. Fstula trqueo-esofgica.

5. Evitar cambio de cnula antes de 48 horas. En nios 7. Estenosis laringotraqueal.

pequeos, si es posible esperar, realizar el cambio a los
8. Colapso supraestomal y traqueomalacia secundaria.
5 a 7 das.
9. Fstula trqueo-cutnea persistente (que no cierra 3
CNULAS DE TRAQUEOSTOMIA meses despus de la decanulacin del paciente).

Una cnula de traqueostoma consiste en un

tubo de ventilacin Existen varios tipos de cnulas de
TQT en distintos materiales, dimetros y caractersticas, CRICOTIROIDOTOMA
las partes bsicas son la cnula, que puede ser con o sin
cuff, una placa exterior de fijacin, conector, cinta de Otra tcnica quirrgica para el manejo de VA es
sujecin y una gua de instalacin para su colocacin. la cricotiroidotoma, que consiste en la colocacin de un
Existen modelos con tubo interior concntrico llamado tubo de ventilacin a travs de la membrana
endocnula que se introduce en la cnula, puede cricotiroidea. Debido a que permite slo el uso de
retirarse para ser lavado sin dejar al paciente con su VA cnulas pequeas y al mayor riesgo de desarrollar una
desprotegida), etc. estenosis subgltica, esta tcnica se indica nicamente
cuando estn disponibles los medios apropiados y otros
Dentro de los accesorios importantes hay filtros
mtodos estndar han fallado al intentar una VA segura
humidificadores y vlvulas fonatorias, estas ltimas
y estable. Se considera como un procedimiento de
permiten la entrada de aire e impiden su salida para
emergencia, que debe ser revertido a otra tcnica
forzar su flujo hacia la laringe permitiendo emitir
cuando la situacin haya sido controlada. En general, se
fonacin.
trata de un procedimiento que ha declinado en su
COMPLICACIONES utilizacin como resultado de un mejor manejo de la VA
mediante otros mtodos.
Operatorias
TCNICA QUIRURGICA
1. Lesiones anatmicas del nervio vago, esfago y
grandes vasos. La tcnica puede realizarse por puncin, para la
instalacin de sistemas de ventilacin jet que se
2. Enfisema subcutneo. conectan a dispositivos de oxigenacin de alto flujo (50
psi), o va abierta, que permite instalar cnulas
3. Perforacin de la trquea.
endotraqueales pequeas o tubo endotraqueales
4. Neumotrax o neumomediastino. pequeos (5.0 a 6.0).

Post-operatorias Cricotiroidotoma abierta

1. Sangrado (local, fstula trquea-arteria innominada). 1. Localizacin por palpacin del espacio cricotiroideo
entre la escotadura tiroidea inferior y el cricoides,
2. Obstruccin por secreciones, costras y/o granulomas. aseptizacin, incisin vertical en lnea media de

221
aproximadamente 1 a 1,5 cm en piel y tejido 4. Lesin de cuerda vocal.
subcutneo, entre cartlago tiroides y cricoides.
5. Estenosis laringotraqueal.
2. Localizacin de la membrana cricotiroidea, que es
cortada con una incisin horizontal transfixiante.

3. Instalacin de cnula de TQT o tubo de anestesia con BIBLIOGRAFA

el bisel hacia la carina, e inflado del cuff para asegurar el
tubo en la VA. 1. Huitink JM, et al. The myth of the difficult airway:
airway revisited management. Anaesthesia 2015;70:244-
CUIDADOS POSTOPERATORIOS 49.

Como es un procedimiento transitorio, slo 2. Frerk C, et al. Difficult Airway Society intubation
debe mantenerse fijo el tubo hasta estabilizar el guidelines working group. Difficult Airway Society 2015
paciente y hacer un manejo definitivo, habitualmente guidelines for management of unanticipated difficult
TQT. intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115:827-48.

CONTRAINDICACIONES 3. Apfelbaum JL, et al. American Society of

Anesthesiologists Task Force on Management of the
1. Intubacin endotraqueal posible. Difficult Airway. Practice guidelines for management of
the difficult airway: an update report by the American
2. Seccin transversal de la trquea con retraccin del
Society of Anesthesiologists Task Force on Management
segmento distal.
of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013;118:251-70.
3. Fractura severa de la laringe.
4. Lor JM, et al. An Atlas of Head and Neck Surgery, 4th
4. Nios pequeos (es preferible en estos puncin con Ed. Elsevier Saunders 2005:1015-24.
ventilacin jet)
5. Katos G, et al. Emergency Cricothyrotomy. Operative
5. Sangrado de va area. Techniques in Otolaryngology 2007;18:110-4.

6. Edema masivo del cuello.

7. Inflamacin aguda de la laringe.

COMPLICACIONES

1. Sangrado.

2. Perforacin de trquea y esfago.

3. Mal posicin del tubo con falsa va.

222
 *Dr. Andrs Alvo V. - 2017

Anexo 36.1. Tcnica quirrgica de traqueostoma. a) Cervicotoma horizontal entre cricoides y escotadura esternal; b)
Apertura de plano subcutneo, platisma y msculos infrahioideos para exponer istmo tiroideo; c) Desplazamiento del
istmo hacia superior mostrando la pared traqueal anterior; d) Apertura de trquea y puntos trquea-piel (luego se retira el
tubo endotraqueal y se instala la cnula de traqueostoma)

223
37. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
Dra. Lara Fernndez Ruz

e. Entrada del bolo al esfago: Dado que la faringe es un

DEFINICIONES Y CONCEPTOS CLAVE
tracto compartido entre va area y va digestiva, existen
mecanismos que evitan la entrada del bolo alimenticio a
DEGLUCIN
la VA durante la deglucin. Los mecanismos de
Es definida como la actividad de transportar con proteccin de la va area en la fase farngea son:
seguridad sustancias slidas y lquidas desde la boca retroversin de la epiglotis, aduccin de CV y bandas
hacia el estmago. Este mecanismo se logra gracias a ventriculares y la elevacin de la laringe.
fuerzas, movimientos y presiones dentro del complejo
3. Fase esofgica
orofaringolarngeo y requiere de una correcta
integracin neuromuscular que desencadena el reflejo Propulsin del bolo a travs del esfago que
deglutorio. La deglucin se divide en 3 etapas: oral, dura 6-8 segundos. Es involuntaria y depende de las
farngea y esofgica. ondas peristlticas primarias y secundarias.

1. Fase oral Los mecanismos de proteccin de la va area

en la fase esofgica son: el EES, el esfnter esofgico
Es la preparacin y propulsin del bolo
inferior, el reflejo esfago-EES (la distensin del esfago
alimenticio y es voluntaria. Se subdivide en:
causa un aumento en la presin del EES) y el reflejo de
a. Fase preparatoria oral: Su finalidad es conformar el cierre esfago-gltico (la distensin brusca del esfago
bolo alimenticio. Participan labios, lengua oral, causa una aduccin de las cuerdas vocales).
mandbula, paladar, mejillas y saliva.
Reflejos de proteccin de VA durante la deglucin
b. Fase de transporte oral: Propulsa el bolo desde la
Adems de los mecanismos de proteccin de
cavidad oral a la orofaringe.
cada fase contamos con dos reflejos para evitar la
1. Fase farngea aspiracin durante el acto deglutorio:

Propulsin del bolo a travs de la faringe, 1. Reflejo de cierre gltico (o respuesta larngea
asociada a mecanismos de proteccin de la va area aductora): La estimulacin tctil de las CV produce una
(VA). Es involuntaria y dura aproximadamente 1 aduccin rpida de stas. Es mediado por el nervio
segundo en el que ocurren los siguientes eventos: larngeo superior.

a. Cierre velofarngeo: Evita regurgitacin nasal. 2. Reflejo de tos larngea: Estimulacin tctil o qumica
de la laringe y/o trquea produce tos y alteraciones en el
b. Cierre larngeo: Aduccin de cuerdas vocales (CV) y patrn respiratorio.
bandas ventriculares, retroversin de la epiglotis y
elevacin larngea. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
c. Relajacin del esfnter esofgico superior (EES) o
Los trastornos de la deglucin o disfagia son un
msculo cricofarngeo.
desorden en el transporte del bolo alimenticio desde la
d. Contraccin de los msculos constrictores de la boca al estmago, por una deficiencia en cualquiera de
faringe las etapas de la deglucin.

224
EPIDEMIOLOGA f) Patologa gastrointestinal: Divertculo de Zenker,
enfermedad por reflujo gastroesofgico, patologa
Incidencia desconocida, ya que se asocia a esofgica variada.
mltiples patologas y muchas veces es transitoria.
Aumenta progresivamente con la edad, llegando a g) Parlisis cordal y laringitis.
afectar hasta al 60% de la poblacin en casas de reposo.
h) En pacientes peditricos: Trastornos del
CONSECUENCIAS DE LA DISFAGIA neurodesarrollo, fstula traqueoesofgica y otras
malformaciones.
1. Penetracin, aspiracin y neumona
SEMIOLOGA
La penetracin es la entrada de alimentos o
saliva a la laringe hasta el nivel de las CV verdaderas, y la La disfagia puede clasificarse del punto de vista
aspiracin es cuando pasa por debajo del nivel de las topogrfico en las siguientes (es posible tener ms de
cuerdas vocales. No todo paciente con disfagia aspira, una fase comprometida):
siendo el riesgo dependiente de la severidad del
a) Disfagia oral preparatoria: Caracterizada por la
trastorno de deglucin. La aspiracin silenciosa es una
dificultad en tomar alimentos y formar un bolo.
aspiracin que no gatilla tos ni dificultad respiratoria,
presente en 20-30% pacientes con disfagia, b) Disfagia orofarngea: Dificultad en lograr la
especialmente posterior a accidentes cerebrovasculares. propulsin del bolo y posterior vaciamiento farngeo
Eleva el riesgo de neumona en 5 veces, la cual tiene un (estancamiento en senos piriformes). Presentan
40% mortalidad en adultos mayores. salivacin excesiva, lentitud en deglutir, regurgitacin
nasal, tos, degluciones repetidas y disfona.
2. Deshidratacin
c) Disfagia de fase esofgica: Se caracteriza por la
3. Malnutricin y baja de peso
disminucin del peristaltismo esofgico. Presentan dolor
4. Impacto econmico y en calidad de vida torcico (opresin retroesternal y/o epigstrico) y
regurgitacin tarda.
ETIOLOGA
Sntomas habituales en pacientes con trastornos
Las patologas ms frecuentes en la prctica deglutorios Cundo sospechar?
clnica que cursan con disfagia son:
- Paciente que presenta tos y/o ahogos durante o
a) Traumatismo encfalo-craneano. inmediatamente despus de las comidas.

b) Accidentes cerebro-vasculares: Hasta 80% cursa con - Cambios en la tonalidad de la voz luego de la deglucin
disfagia, recuperndose el primer mes el 80% de los de alimentos (voz hmeda).
pacientes.
- Arcadas.
c) Paciente crtico: Polineuropata, ventilacin mecnica
- Regurgitacin nasal.
prolongada, traqueostoma.
- Incapacidad de mantener los labios juntos.
d) Enfermedades neurodegenerativas (Parkinson,
demencias, encefalitis). - Reducido control de la lengua.
e) Ciruga de cabeza y cuello (neoplasias). - Dolor al tragar (odinofagia).

225
- Requerir mayor esfuerzo y/o tiempo para masticar o consistencias. Se pueden evaluar diferentes posturas y/o
tragar. maniobras compensatorias. Tiene la ventaja de evaluar
todas las fases de la deglucin y las desventajas de la
- Dificultad en el traslado del bolo alimenticio (retencin irradiacin del paciente y no ser porttil, por lo que es
de alimentos en boca o faringe). necesario movilizar al paciente a imagenologa.

- Babeo o dificultad para mantener el alimento dentro b) Endoscopa (nasofibroscopa): Se efecta mediante
de la boca. una fibra ptica flexible introducida por va nasofarngea
que permite realizar una evaluacin anatmica y
- Prdida de peso y/o deshidratacin.
funcional de la deglucin bajo visin del operador. Con
- Aumento de secreciones traqueobronquiales. este examen es posible observar el cierre velofarngeo,
si existe retencin de secreciones en hipofaringe y
- Neumona a repeticin. laringe, si dichas secreciones penetran o son aspiradas
por el paciente, la movilidad cordal y sensibilidad
EVALUACIN DE LA DISFAGIA larngea al estimular fsicamente la mucosa larngea.
Tiene el inconveniente tcnico de no evaluar la fase oral
Objetivos
ni esofgica, de requerir la cooperacin del paciente y
- Verificar la presencia de disfagia, identificar causas las ventajas de ser porttil, no irradiar al paciente y de
estructurales y grado de compromiso. poder realizar una evaluacin fibroscpica de la
deglucin (FEES) observando en tiempo real la deglucin
- Constatar el riesgo de aspiracin. de alimentos con distintas consistencias y volmenes y
la respuesta de dicho fenmeno a maniobras
- Determinar tratamiento y pronstico.
compensatorias.
1. Evaluacin clnica
c) Otros: Laboratorio de seales de la deglucin y
Se debe realizar una anamnesis y examen fsico estudio de fase esofgica (esofagoscopa transnasal y
exhaustivos con nfasis en el estado neurolgico, laboratorio de gastroenterologa: pHmetra 24 horas,
broncopulmonar y nutricional. Dentro del examen manometra esofgica e impedanciometra transnasal).
dirigido se evaluar la movilidad y tono de musculatura
orofacial, de la continencia oral y manejo de la saliva, de
MANEJO
la sensibilidad lingual y del velo del paladar, de la voz y
el habla y un examen acucioso del cuello, sin olvidar El manejo mdico de esta entidad tiene como
evaluar el rango de movilidad y elevacin larngea objetivo principal disminuir el riesgo de aspiracin para
durante la deglucin. evitar complicaciones pulmonares graves y como
objetivos secundarios mejorar la voz, el habla y la
2. Estudios complementarios
funcin deglutoria en si misma. Est a cargo de un
Si bien existen diversos exmenes equipo multidisciplinario conformado por el mdico
complementarios que pueden solicitarse segn la tratante, equipo de intensivo (si aplica),
hiptesis diagnstica, nos centramos en los exmenes otorrinolaringlogo(a), fonoaudilogo(a), terapeuta
funcionales ms utilizados. ocupacional y kinesilogo(a).

a) Videofluoroscopa: Estudio por imgenes que evala Lo primero que debe hacerse ante la sospecha
en forma dinmica todas las fases que componen el acto de un trastorno de la deglucin es una evaluacin
deglutorio, buscando las anormalidades anatmicas y dirigida y suspender la alimentacin oral si existe riesgo
funcionales que causan los sntomas del paciente. Se de aspiracin, buscando una va de alimentacin
realiza administrando contraste de bario con distintas alternativa asociado o no a suplementos nutricionales.

226
En caso de que la sospecha se haya generado por un - Educacin.
cuadro pulmonar infeccioso deber indicarse
tratamiento especfico segn epidemiologa local. Recomendaciones de utilidad para alimentar al paciente
con disfagia
Frente a trastornos deglutorios secundarios a
causas conocidas que tengan tratamiento especfico, se 1. Adoptar una posicin entre 60 y 90 con la cabeza
proceder a su resolucin por el equipo mdico que flexionada hacia delante.
corresponda.
2. Reducir el riesgo de aspiracin manteniendo al
Para su manejo especfico existen terapias no paciente sentado hasta 1 hora despus de comer.
quirrgicas y quirrgicas:
3. Tomar el tiempo necesario para alimentar al paciente,
Terapias no quirrgicas minimizando las distracciones.

Guiado principalmente por el fonoaudilogo. 4. Adoptar adecuadas tcnicas posturales.

Indicado por el mdico tratante, sea o no especialista.
5. Contar con utensilios adaptados para mejorar la
a) Eleccin de la va alimentacin: Por boca (total, independencia a la hora de comer.
parcial, teraputica), enteral [gastrostoma, sonda
6. Modificacin del volumen, consistencia y velocidad.
nasogstrica (SNG) o nasoyeyunal (SNY)], parenteral.
7. Aplicar maniobras deglutorias segn necesidad.
b) Estrategias de alimentacin: Volmenes y
consistencias (pueden utilizarse espesantes en las Tratamientos quirrgicos
comidas para cambiar su consistencia).
Indicadas por el especialista y de uso
c) Reeducacin muscular excepcional en pacientes con aspiracin inmanejable y
neumonas a repeticin, pese a tratamiento no
d) Maniobras deglutorias para reducir disfagia
quirrgico.
(deglucin supragltica, deglucin forzada, maniobra de
Mendelssohn). 1. Con objetivo de rehabilitacin:

e) Tcnicas compensatorias: - Palatopexia: Evitar reflujo faringo-nasal en pacientes

con paladar partico.
- Incremento sensorial: Estimulacin trmica,
estimulacin con sabores cidos, estimulacin intra y - Prevencin de aspiracin.
extraoral con vibracin y presin.
- Laringoplasta de inyeccin Tiroplasta de
- Alimentacin teraputica: maniobras con alimentos medializacin: En parlisis cordales.
bajo la supervisin del reeducador.
- Suspensin larngea: En disfuncin farngea y
- Cambios posturales: cabeza hacia atrs (en pacientes supragltica.
con disminucin de la propulsin), cabeza hacia
adelante y abajo (ubica a la epiglotis en una mejor - Permeabilizacin del esfnter cricofarngeo:
posicin para proteger VA), cabeza rotada (bolo se Denervacin qumica (toxina botulnica en constrictor
lateraliza hacia lado contrario), etc. inferior y cricofarngeo), miotoma y dilatacin.

- Medicacin: Se recomienda el uso de inhibidores de 2. Con fines paliativos:

bomba de protones para evitar el cido como irritante
- Traqueostoma Stents larngeos.
larngeo de tipo qumico (si no existe contraindicacin o
interacciones).

227
- Cierre supragltico Epiglotoplasta.

- Separacin laringotraqueal: Traqueostoma

permanente y unin de trquea proximal al esfago.

- Laringectoma: gold standard.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Arteaga P, et al. Cmo realizar una evaluacin de

deglucin completa, eficaz y en corto tiempo. Rev
Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2006;66:13-22.

2. Shaw S, et al. The normal swallow: muscular and

neurophysiological control. Otolaryngol Clin North Am

2013;46:937-56.

3. Roden DF, et al. Causes of dysphagia among different
age groups: a systematic review of the literature.
Otolaryngol Clin North Am 2013;46:965-87.

4. Brady S, et al. The modified barium swallow and the
functional endoscopic evaluation of swallowing.
Otolaryngol Clin North Am 2013;46:1009-22.

5. Nazar G, et al. Evaluacin y manejo integral de la
disfagia orofarngea. Rev Med Clin Condes 2009;20:449-
57.

228
 V. CIRUGA DE CABEZA Y
CUELLO
Editor de seccin: Dr. Paul Boettiger B.

229
38. ANATOMA DEL CUELLO
Dr. Andrs Alvo Vergara

El tringulo posterior est limitado por el borde

INTRODUCCIN
posterior del mECM, el tercio medio de la clavcula y el
El cuello es el rea entre la base del crneo y borde anterior del msculo trapecio. El vientre inferior
borde mandibular y la apertura torcica superior, que del msculo omohioideo lo subdivide en los tringulos
conecta el trax con la cabeza dndole soporte y omoclavicular (o supraclavicular) y occipital.
movilidad. Contiene estructuras vitales que permiten el
paso de aire, alimentos, sangre e informacin nerviosa; FASCIAS Y ESPACIOS PROFUNDOS
adems contiene glndulas y estructuras linfticas. La
presencia de todas estas estructuras dentro de un Las fascias cervicales envuelven distintas
espacio pequeo hace que sea un rea anatmica estructuras del cuello, dividindolo en distintos espacios
compleja. reales y potenciales. Se describe una fascia cervical
superficial (ubicada bajo la dermis, envuelve al platisma
y los msculos de la expresin facial) y una fascia
ANATOMA TOPOGRFICA
cervical profunda. Esta ltima se divide en tres capas:
En la visin anterior o cuello propiamente superficial o envolvente, media o visceral (subdivisiones
dicho se forman dos cuadrilteros irregulares limitados muscular y visceral), y profunda (subdivisiones alar y
superiormente por una lnea que sigue el borde prevertebral). La unin de estas tres capas en torno a los
mandibular entre ambos procesos mastoideos, grandes vasos del cuello forman la vaina carotidea.
inferiormente por las clavculas y el esternn,
Los espacios fasciales de la cara y del cuello se
lateralmente por el borde anterior del msculo trapecio
agrupan en espacios de la cara (espacios bucal, canino,
y medialmente por una lnea media imaginaria. En la
masticador y parotdeo), cuello suprahioideo (espacios
visin posterior o nuca, el cuello limita superiormente
periamigdalino, submandibular, sublingual y
con la lnea nucal superior y la protuberancia occipital
parafarngeo), cuello infrahioideo (espacio visceral
externa e inferiormente con una lnea trazada desde el
anterior), y cuello en toda su extensin (espacios
acromion hacia el proceso espinoso de C7. De ahora en
retrofarngeo, peligroso, prevertebral y carotideo). Estos
adelante hablaremos principalmente de la visin
espacios se comunican entre s y pueden facilitar o
anterior.
detener la propagacin de infecciones.
Msculos y otras estructuras dividen al cuello

en dos tringulos a cada lado (Tabla 38.1). El tringulo
anterior se ubica entre el borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo (mECM), el borde inferior de la
mandbula y la lnea media. El hueso hioides y los
msculos omohioideo y digstrico (mDG) lo subdividen

en los tringulos submandibular, carotideo, muscular y
submentoniano (el nico impar). El tringulo anterior
puede dividirse tambin en las regiones suprahioideas
(contiene los msculos milohioideo, digstrico,
estilohioideo y geniohioideo) e infrahioideas (contiene

los msculos omohioideo, esternohioideo,
esternotiroideo y tirohioideo).

230
 Lmites Arterias Venas Nervios Otras estructuras
ANTERIOR
Submandi- - Bordes: borde inferior de la - Facial - Facial - Milohioideo - Glndula
bular mandbula, vientre posterior del - - Submentoniana - Hipogloso submandibular
mDG, vientre anterior del mDG Submentoniana - Lingual - Linfonodos
- Piso: msculos hiogloso, - Lingual (parcialmente) submandibulares
milohioideo y constrictor medio de (parcialmente) - Porcin inferior
la faringe de la glndula
- Techo: piel, fascia superficial y partida
msculo platisma, fascia cervical
profunda
Carotideo - Bordes: borde anterior del mECM, - Cartida - Yugular interna - Vago (y ramas - Laringe
vientre posterior del mDG, vientre comn - Facial comn larngeas externa (parcialmente)
superior del msculo omohioideo - Cartida - Lingual e interna) - Tiroides
- Piso: msculos hiogloso, interna - Tiroidea - Espinal (parcialmente)
tirohioideo y constrictores medio e - Cartida superior accesorio - Msculos
inferior de la faringe externa y sus - Tiroidea media (parcialmente) esternohioideo,
- Techo: piel, fascia superficial y ramas - Hipogloso esternotiroideo y
msculo platisma, fascia cervical cervicales - Ansa cervicalis tirohioideo
profunda (porcin superior)
- Tronco
simptico
Muscular - Bordes: borde anterior del mECM, - Tiroidea - Tiroidea inferior - Ansa cervicalis - Glndula tiroides
vientre superior del msculo superior - Yugular anterior - Glndulas
omohioideo, lnea media paratiroides
- Piso: msculos esternohioideo y - Laringe
esternotiroideo - Trquea
- Techo: piel, fascia superficial y - Esfago
msculo platisma, fascia cervical
profunda
Submento- - Bordes: cuerpo del hueso hioides, - Yugular anterior - Linfonodos
niano ambos vientres anteriores de los submentonianos
dos mDG
- Piso: msculo milohioideo
- Techo: piel, fascia superficial y
msculo platisma, fascia cervical
profunda
a
POSTERIOR - Bordes: borde posterior del - Subclavia (3 - Yugular externa - Ramas sensitivas
mECM, tercio medio de la clavcula, porcin) (y sus ramas) del plexo cervical
borde anterior del msculo trapecio - Occipital - Occipital - Espinal
- Piso: msculos semiespinoso de la - - Supraescapular accesorio
cabeza, esplenio de la cabeza, Supraescapular - Cervical - Escapular dorsal
elevador de la escpula y escalenos - Cervical transversa - Torcico largo
posterior, medio y superior transversa - Supraescapular
- Techo: piel, fascia superficial y - Escapular - Ramas y troncos
msculo platisma, capa superficial dorsal del plexo braquial
(envolvente) de la fascia cervical - Frnico
profunda
Tabla 38.1. Tringulos del cuello.

231
 posterior). La parte superior de la trquea se encuentra
ZONAS DEL CUELLO
en el cuello y la inferior en el trax. En la carina se divide
Para el manejo del trauma cervical, el cuello se en los dos bronquios principales.
divide en 3 zonas anatmicas. La zona I va desde las
clavculas y el manubrio esternal hasta el cricoides. La MSCULOS
zona II va desde el cricoides hasta el ngulo de la
mandbula. La zona III va desde el ngulo de la MSCULOS ESQUELTICOS DEL CUELLO
mandbula hasta la base de crneo. Las zonas III y I son
El msculo platisma es un musculo superficial
de mayor riesgo y de difcil acceso quirrgico. La zona I
en la cara anterior y lateral del cuello. Los msculos que
incluye a la llamada raz del cuello, que contiene
dan los bordes principales a los tringulos cervicales son
importantes estructuras neurovasculares y viscerales, y
el trapecio y el mECM. Las subdivisiones estn dadas por
se comunica con la apertura torcica superior (limitada
los msculos omohioideo y mDG; ambos tienen dos
por el manubrio esternal, la 1 costilla y su cartlago, y la
vientres y un tendn intermedio. Los msculos
1 vrtebra torcica o T1).
suprahioideos incluyen al estilohioideo, milohioideo,
mDG y geniohioideo; y los infrahioideos al omohioideo,
ESQUELETO OSTEOCARTILAGINOSO
esternohioideo, esternotiroideo y tirohioideo.

Por posterior se encuentran las vrtebras Los msculos prevertebrales incluyen al largo
cervicales C1-C7, que sostienen y permiten la movilidad del cuello (oblicuo superior, oblicuo inferior y vertical),
de la cabeza, dan forma al cuello, sirven como insercin largo de la cabeza, recto anterior de la cabeza, recto
a msculos y fascias, y protegen la mdula espinal. Las lateral de la cabeza, escaleno anterior, escaleno medio y
vrtebras C1 (atlas) y C2 (axis) tienen una forma y escaleno posterior. Los msculos del tringulo
funcin especiales; la primera se articula con el hueso suboccipital incluyen al oblicuo superior de la cabeza,
occipital en la articulacin atlanto-occipital que permite oblicuo inferior de la cabeza, recto posterior mayor de la
pivotear en el plano sagital y la segunda articula su cabeza y recto posterior menor de la cabeza. Otros
proceso odontoideo con C1 en la articulacin atlanto- msculos incluyen por lateral al elevador de la escpula;
axial para permitir la rotacin de la cabeza en el plano y por posterior a los msculos semiespinoso de la
axial. cabeza, longsimo de la cabeza y esplenio de la cabeza.

Por anterior se encuentra el hueso hioides y el

MSCULOS FARNGEOS
esqueleto cartilaginoso laringotraqueal. El hueso hioides
es un hueso impar en forma de herradura sin La faringe se extiende desde la base de crneo
articulaciones directas con otros huesos, que sirve como hasta el esfago, por lo que su parte inferior se
anclaje a msculos de la lengua, piso de la boca y cuello, encuentra en el cuello. Tiene dos capas musculares, una
y a la laringe, epiglotis y faringe. externa circular que incluye los msculos constrictores
inferior, medio y superior de la faringe; y una capa
La laringe es una estructura que participa en la
interna longitudinal que incluye los msculos
respiracin, deglucin y fonacin. Est compuesta por 9
estilofarngeo, salpingofarngeo y palatofarngeo. Todos
cartlagos, 3 impares (epiglotis, tiroides y cricoides) y 3
estn inervados por la rama farngea del nervio vago,
pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes; uno a
excepto el estilofarngeo (inervado por el nervio
cada lado). Recibe la insercin de msculos (intrnsecos
glosofarngeo).
y extrnsecos), membranas y de unas estructuras
especializadas llamadas cuerdas vocales. La laringe se MSCULOS LARNGEOS
contina inferiormente hacia la va area a travs de la
trquea, un tubo compuesto por 18 a 22 anillos Los msculos larngeos intrnsecos se insertan
cartilaginosos en forma de C (incompletos hacia slo en estructuras larngeas. Incluyen los msculos

232
pares cricotiroideos, cricoaritenoideos posteriores especficos, con implicancias diagnsticas y teraputicas
(nico abductor), cricoaritenoideos laterales, en patologa oncolgica e infecciones.
aritenoideos oblicuos y tiroaritenoideos; y el msculo
impar aritenoideo transverso. Todos son inervados por IRRIGACIN E INERVACIN
el nervio larngeo recurrente salvo el cricotiroideo
(inervado por el nervio larngeo superior). ARTERIAS
Los msculos larngeos extrnsecos conectan la Las principales arterias del cuello son la cartida
laringe a otras estructuras, elevndola o deprimindola. y la subclavia. La arteria subclavia da en el cuello las
Incluyen los msculos esternotiroideo, omohioideo, ramas tirocervical, costocervical, vertebral y escapular
esternotiroideo, tirohioideo, mDG, estilohioideo, dorsal (la torcica interna es del trax). La arteria
milohioideo, geniohioideo, hiogloso, geniogloso y cartida comn se bifurca en la cartida interna (no da
constrictor inferior de la faringe. ramas en el cuello) y la cartida externa, que da sus
ramas cervicales: tiroidea superior, farngea ascendente,
ESTRUCTURAS VISCERALES lingual, facial y occipital (las otras las da en la cabeza).

Incluyen la faringe, laringe, trquea cervical, VENAS

esfago cervical y las glndulas submandibulares,
tiroides y paratiroides (en nios y jvenes tambin est El drenaje venoso es altamente variable. Las
parte del timo). principales venas del cuello son la yugular interna y sus
afluentes: occipital, facial, lingual, farngea, tiroidea
La faringe se contina inferiormente con el superior y tiroidea media; la yugular externa y sus
esfago, una estructura fibromuscular tubular, parte de afluentes: cervical transversa, supraescapular y yugular
la va digestiva. Se ubica detrs de la trquea y su anterior; y la subclavia con su afluente vertebral.
primera porcin es cervical.
LINFTICOS
La glndula tiroides es una glndula endocrina
ubicada anterior y lateral al complejo laringotraqueal, al Los vasos linfticos superficiales hacia el anillo
que se une por el ligamento de Berry. Posee dos lbulos de linfonodos superficiales de la cabeza y el cuello. Los
conectados por un istmo, del que usualmente nace un vasos linfticos profundos nacen de los linfonodos
lbulo piramidal que se extiende hacia superior. Es cervicales profundos y convergen para formar los
irrigada por las arterias tiroidea superior (rama de la troncos linfticos yugulares izquierdo y derecho, que en
cartida externa) y tiroidea inferior (rama del tronco la raz del cuello drenan en el conducto torcico y el
tirocervical de la arteria subclavia). Produce las conducto linftico derecho, respectivamente.
hormonas tiroxina, triyodotironina y calcitonina. Por su
cara posterior se ubican las glndulas paratiroides NERVIOS
(habitualmente 4), secretoras de parathormona.
Los principales nervios del cuello incluyen pares
craneanos (glosofarngeo, vago, accesorio e hipogloso);
LINFONODOS
el plexo cervical; ramas del plexo braquial (escapular
dorsal, torcico largo y supraescapular); nervio frnico;
El cuello posee una gran cantidad de
otros ramos cervicales ventrales; y el tronco simptico.
linfonodos, agrupados en niveles linfonodales: nivel Ia
submentoniano; Ib submandibular; II yugular anterior
(dividido en IIa y IIb por el nervio accesorio); III yugular BIBLIOGRAFA
medio; IV yugular inferior; V tringulo posterior y VI
1. Norton NS. Netters Head and Neck Anatomy for
compartimiento anterior. Estos niveles drenan sitios
Dentistry. Elsevier Saunders 2012;108-48.

233
Nivel Lmites Drenaje Comentarios
I. Submentoniano y - Ia. Submentoniano: Ambos vientres anteriores Piso de boca, lengua - Subgrupo Ia es un grupo
submandibulares de los msculos digstricos, hueso hioides oral anterior, reborde central impar
alveolar mandibular
anterior, labio inferior
- Ib. Submandibulares: Vientres anterior y Cavidad oral, cavidad - La diseccin del subgrupo
posterior del msculo digstrico, msculo nasal anterior, tejidos Ib incluye la glndula
estilohioideo y cuerpo de la mandbula blandos del tercio submandibular
medio facial, glndula
submandibular
II. Yugular superior - Superior: Base de crneo Cavidad oral, cavidad Dividido en dos subgrupos
- Inferior: plano horizontal que pasa por borde nasal, nasofaringe, por el nervio espinal
inferior del hueso hioides orofaringe, hipofaringe, accesorio:
- Anterior: borde lateral de msculos laringe, glndula - IIa (anteromedial)
esternohioideo y estilohioideo partida - IIb (posterolateral)
- Posterior: borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo (ECM)
III. Yugular medio - Superior: plano horizontal que pasa por borde Cavidad oral,
inferior del hueso hioides nasofaringe, orofaringe,
- Inferior: plano horizontal que pasa por borde hipofaringe y laringe
inferior del cricoides
- Anterior: borde lateral de msculo
esternohioideo
- Posterior: borde posterior del msculo ECM
IV. Yugular inferior - Superior: plano horizontal que pasa por borde Hipofaringe, esfago
inferior del cricoides cervical, laringe
- Inferior: clavcula
- Anterior: borde lateral de msculo
esternohioideo
- Posterior: borde posterior del msculo ECM
V. Tringulo - Apex: confluencia de los msculos ECM y - Va: nasofaringe y Dividido en dos subgrupos
posterior trapecio orofaringe por una lnea horizontal que
- Inferior: clavcula - Vb: glndula tiroides pasa por el borde inferior
- Anterior: borde posterior del msculo ECM del cricoides:
- Posterior: borde anterior del msculo trapecio - Va (superior)
- Vb (inferior)
VI. Compartimiento - Superior: hueso hioides Glndula tiroides, - Es un grupo central impar
anterior o central - Inferior: escotadura esternal laringe gltica y - Incluye linfonodos pre y
- Laterales: arterias cartidas comunes subgltica, apex del paratraqueales,
seno piriforme, esfago precricoideo (Delfiano) y
cervical peritiroideos
*Existen adems otros grupos linfonodales de cabeza y cuello (ej: occipitales, retroauriculares, parotdeos, etc.)
**Linfonodos supraclaviculares drenan tambin estructuras infraclaviculares. Izquierdo (Virchow): abdominal - Derecho: pulmonar
Anexo 38.1. Niveles linfonodales del cuello.

234
39. INFECCIONES DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS DEL CUELLO
Dra. Maritza Rahal Espejo

INTRODUCCIN Complicaciones vasculares, como

trombosis de la vena yugular interna y
erosin y ruptura de la arteria cartida
Son procesos de origen infeccioso que Shock sptico
involucran a uno o varios de los espacios en el Osteomielitis por diseminacin local a
cuello, que pueden ser localizados o diseminados. huesos subyacentes
Su etiologa es bacteriana bsicamente
Dficit neurolgico
polimicrobiana (100% aerobios y 50%
Muerte
anaerobios), habitualmente con productores de
beta-lactamasa. En cuanto a su etiologa o puerta
ANATOMA
de entrada, entre el 20-50% no tienen causa
identificable.
FASCIAS DEL CUELLO
Segn su origen, la frecuencia en orden
decreciente incluye: Es fundamental conocer la anatoma
de las fascias cervicales, ya que ellas delimitan los
Infeccin dental
espacios profundos del cuello. Tenemos 2 fascias
Absceso periamigdalino cervicales; superficial y profunda (que se divide a
su vez en tres capas: superficial, media y
Traumatismo del tracto aerodigestivo
profunda).
superior

Linfadenitis retrofarngea La fascia cervical superficial, formada

por tejido fibroadiposo, se extiende desde el
Sialoadenitis proceso cigomtico a hombros, axila y trax; y
Absceso de Bezold cubre los msculos de expresin facial, platisma,
linfticos, vasos superficiales, nervios sensoriales
Quistes y fstulas congnitas
y tejido adiposo.
Inyeccin de drogas subcutneas o
La capa superficial de la fascia cervical
endovenosas
profunda rodea todo el cuello. Sus uniones
Pueden ser localizados (abscesos y posteriores son la lnea nucal superior, ligamento
flegmones) o diseminados como la fasceitis de la nuca a vertebra y proceso mastodeo. Sus
necrotizante. uniones anteriores son al arco zigomtico
Son infecciones graves con inferior; en su trayecto envuelve a los
complicaciones severas tales como: msculos esternocleidomastoideo y trapecio. El
ligamento estilo-mandibular se forma con la
Extensin a otros espacios profundos del traccin anterior de la fascia para cubrir la
cuello glndula submandibular y los msculos
Obstruccin de la va respiratoria por masticatorios. La unin inferior de esta capa es
compresin mecnica o aspiracin con hioides, acromion, clavcula y espina
Mediastinitis por extensin inferior o escapular. El espacio supraesternal de Burns se
descendente

235
forma donde la fascia rodea al tendn intermedio juntan con el pericardio fibroso constituyendo
del musculo omohiodeo. Puede contener un una va de diseminacin.
ganglio linftico y vasos puente entre las 2
La capa profunda de la fascia cervical
yugulares anteriores.
profunda se divide en la subdivisin prevertebral
La capa media de la fascia cervical que va de la base del crneo al cccix y forma la
profunda se divide en una subdivisin muscular pared anterior del espacio prevertebral con
(que rodea a los msculos esternohiodeo, uniones laterales y posteriores a procesos
esternotirohiodeo, tirohiodeo y omohiodeo) y transversos espinosos (estas uniones limitan las
una subdivisin visceral (que contiene las infecciones primarias vertebrales) y la subdivisin
glndulas partidas, tiroides, esfago, trquea, alar, que se extiende desde la base del crneo a la
laringe, msculos constrictores farngeos y el segunda vertebra torcica; se encuentra entre la
buccinador). La subdivisin visceral se divide en la capa prevertebral y la fascia bucofarngea y
fascia pretraqueal y en la fascia bucofarngea, que separa el espacio retrofarngeo del espacio
cubre pared posterior del esfago y lo separa de peligroso.
la capa profunda de la fascia profunda (constituye
Los planos de las fascias forman espacios
la pared anterior del espacio retrofarngeo); y
reales y virtuales en el cuello (Figura 39.1). Estos
adems forma dos rafes (uno posterior de lnea
espacios se comunican entre s y se pueden
media y otro pterigomandibular). Porciones de la
dividir por su ubicacin en relacin al hueso
capa media que rodean trquea y esfago se
hioides.

Masticador Temporal

Submandibular

Periamigdalino Parafarngeo Parotdeo

Visceral vascular Peligroso

Prevertebral Retrofarngeo

Visceral anterior Mediastino

Figura 39.1. Espacios profundos del cuello.

236
ESPACIOS SUPRAHIOIDEOS ESPACIOS INFRAHIOIDEOS

Periamigdalino Visceral anterior

Sus lmites son: medial, cpsula de la fascia Desdoblamiento de la fascia cervical profunda
amigdalina; lateral, msculo constrictor superior de la desde el hioides al mediastino superior. Contiene
faringe. Contiene tejido conectivo laxo entre la amgdala laringe, trquea, esfago y glndula tiroides.
palatina y el msculo.
ESPACIOS QUE RECORREN TODO EL CUELLO
Parafarngeo
Carotdeo
Es un espacio con forma de pirmide invertida. Sus
La vaina carotidea est constituida por las 3
lmites son:
capas de la fascia profunda. Se extiende desde la base
Superior: base de crneo del crneo al trax y contiene la arteria cartida comn,
Inferior: hueso hioides la vena yugular interna, el nervio vago y el plexo
Anterior: rafe pterigomandibular simptico.
Posterior: fascia prevertebral
Medial: fascia bucofarngea Retrofarngeo
Lateral: capa superficial de fascia profunda
Se ubica entre la capa media (fascia
Est dividido por la apfisis estiloides en dos, el bucofarngea) y la fascia alar de la capa profunda. Sus
espacio preestiloideo (contiene grasa, tejido conectivo, lmites son: hacia superior, base de crneo; inferior,
ganglios linfticos, partida retromandibular) y el mediastino superior hasta bifurcacin traqueal; anterior,
retroestiloideo (contiene cartida interna, yugular faringe y esfago; lateral, vaina carotidea, posterior,
interna, pares craneales IX-XII, cadena simptica y lmina alar. Contiene tejido conectivo y linfonodos.
linfonodos).
Peligroso
Parotdeo
Espacio virtual ente la lmina alar y la
Desdoblamiento de la capa superficial de la prevertebral, desde la base del crneo hasta el
capa superficial profunda. Contiene la glndula partida, mediastino posterior. Tiene tejido areolar laxo que
nervio facial, cartida externa, linfonodos permite una fcil diseminacin de infecciones.
intraparotdeos y vena retromandibular.
Prevertebral
Mandibular
Espacio compacto con tejido areolar denso que
a) Espacio sublingual: msculo milohiodeo por abajo y va desde el clivus del crneo hasta el cccix, entre la
mucosa oral. Contiene la glndula sublingual, conducto fascia prevertebral y las vrtebras.
de Wharton, nervios sublingual e hipogloso.
INFECCIONES DE LOS ESPACIOS
b) Espacio submandibular: entre los msculos
PROFUNDOS DEL CUELLO
milohioideo y platisma y piel; contiene la glndula
submandibular y linfonodos.
Todos estos espacios pueden ser sitio de
Masticatorio infeccin de manera directa o por extensin desde otro
espacio. Se distinguen flegmones (infecciones difusas no
Desdoblamiento de la capa cervical profunda. purulentas) y abscesos (colecciones purulentas). Las ms
Contiene los msculos masetero y pterigoideos medial y frecuentes son:
lateral; el tendn temporal; y vasos y nervios dentarios.

237
ABSCESO PERIAMIGDALINO resonancia magntica (RM) o TC con contraste. El
tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro y
Ms frecuente en adolescentes y adultos drenaje slo si se constituye un absceso; tambin
jvenes, secundaria a una amigdalitis (aunque algunos requiere manejo de urgencia ya que es fundamental la
consideran que es una infeccin de unas pequeas estabilizacin de la va area.
glndulas salivales de Weber).
Habitualmente se constituye una coleccin ABSCESO PARAFARNGEO
entre la cpsula amigdalina y el msculo constrictor
superior de la faringe. La microbiologa es La etiologa es por compromiso por
polimicrobiana. Como cuadro clnico se observa un contigidad, ya sea por una infeccin en las amgdalas,
aumento de volumen periamigdalino (manifestado faringe, dentadura, glndulas salivales, infecciones
como abombamiento del pilar anterior) al que se nasales y absceso de Bezold (absceso mastoideo). El
agregan otros sntomas y signos tales como disfagia, cuadro clnico incluye medializacin de la pared farngea
odinofagia, fiebre, sialorrea, otalgia refleja, voz lateral y amgdala, acompaado de otros sntomas y
engolada, trismus, edema del paladar blando adyacente signos tales como fiebre, trismus, sialorrea, disfagia,
y desviacin de la vula hacia el lado opuesto. Los odinofagia y finalmente dficits neurolgicos. Segn su
sntomas son habitualmente lateralizados hacia el lado localizacin se clasifican en:
comprometido. Su diagnstico es clnico, habitualmente a) Preestiloideo: Ms frecuente en nios por linfadenitis
mediante inspeccin y palpacin (induracin en caso de con abscedacin; es una infeccin encapsulada, tiene
flegmn o fluctuacin en caso de absceso). En caso de escasas complicaciones y es de manejo mdico.
dudas se puede intentar una puncin diagnstica y slo b) Retroestiloideo: Se ve mayoritariamente en adultos y
en casos seleccionados (sospecha de complicacin, duda se caracteriza por presentar licuefaccin de grasa. Es
persistente) se solicitar una tomografa computarizada una infeccin mal delimitada y se acompaa casi
(TC) de cuello con contraste. siempre de complicaciones. Es una emergencia
Acerca del tratamiento incluye antibiticos (ej: quirrgica ya que suele presentar complicaciones
penicilina en dosis de anaerobios, clindamicina severas tales como tromboflebitis sptica de la vena
ceftriaxona), corticoides, analgsicos e hidratacin. En yugular, mediastinitis, ruptura carotdea y compromiso
caso de abscesos se debe realizar tambin drenaje, que de pares craneanos IX, X, XI y XII.
puede ser:
El diagnstico se realiza con la sospecha clnica
Puncin aspirativa (muchas veces requiere ser
ms estudio de imgenes (lo recomendando es RM o en
repetida, a lo menos tres en das consecutivos).
su defecto TC de cuello con contraste).
Incisin y drenaje bajo anestesia local o general

dependiendo de la edad.
El tratamiento debe incluir antibioterapia para
Amigdalectoma en caliente (no recomendada por
polimicrobianos, que pueden ser orales tipo amoxicilina
todos los autores).
con cido clavulnico o de preferencia endovenosos
como clindamicina + cefuroximo (o ceftriaxona) y
ABSCESO SUBMANDIBULAR
asociado a tratamiento quirrgico efectuando un
Tambin es conocido como angina de Ludwig; drenaje por va cervical externa (realizando una incisin
es un flegmn/absceso que compromete el espacio a un cm bajo el reborde mandibular, con debridacin,
submandibular. Las etiologas ms frecuentes son por drenaje del absceso y aseo quirrgico).
sialoadenitis, abscesos dentarios o trauma oral. La
clnica incluye sialorrea, trismus, dolor, disfagia, masa ABSCESO RETROFARNGEO
submandibular y obstruccin de va area. Su
Es ms comn en los nios, 50% afecta a
diagnstico es clnico, el estudio por imgenes es
lactantes y 96% a menores de 6 aos. Puede ser directa
bsicamente para confirmar un absceso; se sugiere
por infeccin de ganglios linfticos que desaparecen

238
alrededor de los 5 aos y luego por contigidad de La clnica es escasa e inespecfica y se
infecciones de nariz, senos paranasales, adenoides, caracteriza por fiebre, aumento de volumen, calor,
nasofaringe o traumticas tales como heridas eritema, crpito subcutneo, lesiones cutneas (bullas y
penetrantes o instrumentacin que incluye endoscopa, necrosis) se debe sospechar ante cualquier paciente con
intubacin e instalacin de sonda nasogstrica. infeccin cervical y compromiso sptico.
El diagnstico se realiza con la sospecha clnica
La clnica se caracteriza por fiebre, irritabilidad, y estudio por imgenes con TC con contraste que
adenopatas cervicales dolorosas, tortcolis, muestra compromiso de fascias (100%), miositis,
abombamiento de la pared posterior farngea, colecciones, gas (64%) que se puede palpar como
odinofagia, disfagia, sialorrea, rigidez cervical, disnea, enfisema subcutneo. Al momento del diagnstico el 50
anorexia, obstruccin nasal, ronquido y regurgitacin. % ya presenta compromiso de mediastino por lo que se
debe solicitar siempre TC de trax si se sospecha.
El diagnstico se realiza por la historia clnica,
examen fsico e imgenes que pueden ser una El tratamiento incluye antibioterapia de amplio
radiografa lateral de cuello o un TC de cuello con espectro (clindamicina + cefuroximo o ceftriaxona y
contraste, que muestra un aumento del espacio de modificar segn cultivos), proteccin de va area con
partes blandas prevertebrales. La RM es til cuando se intubacin orotraqueal evitando traqueostoma y
sospecha trombosis de la vena yugular interna. manejo en UCI. EL tratamiento quirrgico debe ser
El tratamiento debe ser mdico con precoz y agresivo, constituye una ciruga de urgencia;
antibioterapia de amplio espectro, control de va area debe realizarse va cervical con una incisin a nivel del
con intubacin orotraqueal y drenaje quirrgico de borde anterior del msculo esternocleidomastoideo
urgencia va transoral con el paciente en posicin efectuando un prolijo aseo quirrgico, retirando los
cabeza colgante para evitar la aspiracin de pus. tejidos necrticos, dejando drenajes adecuados e
Las complicaciones incluyen obstruccin de va incisin parcialmente abierta a fin de realizar aseos
area, neumona por aspiracin y mediastinitis. quirrgicos reiterados.

FASCEITIS NECROTIZANTE
BIBLIOGRAFA
Constituye una emergencia en
1. Daramola OO, et al. Diagnosis and treatment of deep
otorrinolaringologa, sin tratamiento quirrgico
neck space abscesses. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009
oportuno tiene un 100% de mortalidad. Con ciruga la
Jul;141(1):123-30.
mortalidad vara entre un 20% y 70% dependiendo del
momento del diagnstico. 2. Eftekharian A, et al. Deep neck infections: a
Se define como una infeccin bacteriana de los retrospective review of 112 cases. Eur Arch
tejidos blandos con necrosis difusa rpidamente Otorhinolaryngol 2009;266:273-7.
progresiva, compromiso del tejido celular subcutneo y
vainas msculo-aponeurticas y compromiso sptico.
La bacteriologa es bsicamente polimicrobiana

con estreptococo beta-hemoltico grupo A,
Staphylococcus aureus y anaerobios, constituyndose
una relacin simbitica de grmenes. La epidemiologia
muestra una baja incidencia con alta mortalidad (20 a
70%) y severas secuelas esttico-funcionales.
Sus localizaciones ms frecuentes son en orden
decreciente: extremidades, abdomen, perin, trax,

cabeza y cuello.

239
40. MASA CERVICAL
Dr. Paul Boettiger Bonnefoy

c) > 40 aos: tumorales > inflamatorias > congnitas

INTRODUCCIN
(raro, porque en su mayora se manifiestan antes de los
Cuando trabajen como mdico general, pueden 20 aos). Atencin con los tumores malignos,
enfrentarse a mltiples motivos de consulta. En este especialmente cncer escamoso.
captulo intentar darles luces de cmo ser capaces de
Historia clnica
ver, estudiar, tratar y derivar de forma pertinente y
adecuada a un paciente con una masa cervical, la que Luego procedemos a ver al paciente y su motivo
como vern, puede ser desde una adenopata reactiva de consulta, poniendo nfasis en el tiempo de
inflamatoria hasta una metstasis. instalacin de la masa cervical. Si el crecimiento ha sido
lento o sin cambios, con alta probabilidad son lesiones
Qu elementos tenemos que tomar en cuenta
benignas o malformaciones. Si son masas fluctuantes,
en este motivo de consulta? Sin duda una correcta
con alta frecuencia son lesiones congnitas que se
anamnesis y un buen examen fsico les orientar de
sobreinfectan en relacin a infecciones respiratorias.
forma inmediata. A fin de que sea ms simple y docente,
Masas de crecimiento rpido pueden corresponder a
hemos dividido algunas consideraciones del captulo en
causas infecciosas o linfomas de crecimiento rpido. Las
masa peditrica y en adultos; an as hay elementos
lesiones malignas pueden presentarse de distintas
comunes entre ambos grupos, por lo que un correcto
maneras, pero habitualmente como tumores de
estudio incluye ambos en conjunto.
crecimiento progresivo en semanas o meses.

SEMIOLOGA Luego pasamos a los sntomas asociados, se

debe examinar completo al paciente. Preguntas
Los primeros pasos son similares, se debe importantes son si hay otras adenopatas, hepato-
indagar acerca de vacunas colocadas recientemente y el esplenomegalia, fiebre, tos, etc. Debemos indagar
cumplimiento del calendario nacional. Hay que advertir tambin si el paciente ha tenido alguna infeccin
en este punto que la importante poblacin extranjera reciente o en curso.
que ha llegado a nuestro pas tienen distintos
calendarios y coberturas, por tanto no deben confiarse Respecto a su ambiente, si ha tenido contacto
en asumir que el paciente tiene todas sus vacunas. con pacientes enfermos (ej: CMV, VEB, tuberculosis);
consumo de alimentos mal cocinados (ej: carne buscar
Aproximacin segn la edad del paciente toxoplasmosis); consumo de leche mal pasteurizada (ej:
brucelosis); viajes o poblacin extranjera (ej: tularemia
La edad del paciente har que sus sospechas es frecuente en Per). La tuberculosis es frecuente en
diagnsticas sean ms acotadas. poblacin VIH o grupos cerrados como crceles, tambin
en la poblacin Aymara del norte de Chile. El uso de
a) 0-15 aos: La primera posibilidad es una masa cervical
algunos frmacos como carbamazepina o fenitoina,
de origen congnito y luego, en orden decreciente,
pueden ser causa de una adenopata. Otros
inflamatorio y finalmente de origen tumoral.
antecedentes incluyen picaduras de pulga, garrapatas o
b) 16-40 aos: En orden de frecuencia, las masas exposicin a animales como conejos, gatos, perros y
inflamatorias > congnitas > tumorales. cabras. Finalmente se deben descartar otras lesiones
cervicales, principalmente malformaciones congnitas.

240
 Otros sntomas relacionados al cuello que - Una masa lateral del cuello que se mueve de lado a
deben llamarnos la atencin incluyen: lado, pero no hacia arriba y hacia abajo indica
compromiso de la vaina carotdea, como un tumor del
a) Disfona, disfagia y disnea: Pueden implicar que el cuerpo carotdeo (glomus) o schwannoma vagal.
crecimiento tumoral obstruye la va area; como
tumores de laringe, faringe o tiroides de rpido - Una cualidad pulstil o soplo puede sugerir una lesin
crecimiento que infiltran la trquea (no son frecuentes vascular.
estos ltimos, pero deben considerarse).
- Una masa en el cuello de la lnea media inmvil que se
b) Otalgia: Puede ser sntoma de lesin maligna de eleva al tragar indica una fuente de tiroides, como un
hipofaringe o de orofaringe, por dolor referido. quiste tirogloso o tumor de tiroides. El quiste tirogloso
caractersticamente tambin se mueve al protruir la
c) Parlisis facial: En casos de compromiso del nervio lengua.
facial por patologa maligna de partida.
- Respecto a las masas cervicales que corresponden a
Examen fsico adenopatas, la lista es extensa. Presentamos las ms
pertinentes desde el punto de vista epidemiolgico local
Al examen fsico, territorio de fcil palpacin,
y/o por relevancia (Tabla 40.1).
los diferenciaremos en lesiones claramente de lnea
media, y aquellos que son laterales. En la lnea media
prcticamente no hay adenopatas (excepto el grupo VI), ESTUDIO DEL PACIENTE
y por lo tanto una masa ser con una alta probabilidad
Si luego de nuestra anamnesis y examen fsico
un quiste tirogloso, dermoides o patologa de tiroides,
no hemos llegado a una sospecha diagnstica certera,
dependiendo de la forma de presentacin. En cambio las
deberemos estudiar al paciente de forma integral. Si
laterales pueden ser quistes congnitos (ej: quiste
tenemos una sospecha que tenga asidero, deberemos
branquial), adenopatas y todo tipo de patologa que
estudiarla dirigidamente.
comprometa estas estructuras.
Si no tenemos un planteamiento en especfico,
- La palpacin de la masa en el cuello es fundamental,
como estudio inicial podemos hacer:
con especial atencin a su ubicacin, tamao, forma,
consistencia, la sensibilidad, la movilidad y el color.
Hemograma, VHS, PCR, LDH
- Masas del cuello debidas a linfonodos "reactivos" VIH
suelen ser discretos, mviles, gomosas pero no muy CMV y VEB
duras, y son ligeramente sensibles. Si tiene fiebre, hemocultivos

- Masas fijas e induradas plantean preocupacin por la Adems solicitaremos exmenes dirigidos de
posibilidad de malignidad, principalmente en adultos. acuerdo a la sospecha o historia clnica y apoyo con
imgenes; estas son las imgenes frecuentemente
- Linfonodos infectados suelen ser aislados, asimtricos, utilizadas en cuello.
sensibles, calientes y eritematosos; pueden ser
fluctuantes. IMAGENOLOGA

- Masas mviles suaves son a menudo masas qusticas a) Ecografa: En adultos es primera opcin en patologa
congnitas. de tiroides; en nios siempre es una buena alternativa y
es el primer enfrentamiento en edad peditrica. Permite
- Una masa en rpida expansin (ms de das a semanas) puncionar bajo ecografa. Es barata y ubicua.
plantea riesgos para la infeccin o un linfoma de rpido
crecimiento.

241


Causa Ejemplo
Infecciosas
- Bacterianas
- Localizadas Faringitis estreptoccica; Amigdalitis pultcea; Infecciones cutneas; Enfermedad por araazo de
gato; Difteria
- Generalizadas Brucelosis; Fiebre tifoidea
- Micobacterias Mycobacterium tuberculosis
- Espiroquetas Sfilis secundaria; Leptospirosis
- Virales VIH; CMV; VEB; Varicela zoster; Paramixovirus; Dengue
- Fngicas Histoplasmosis; coccidiomicosis.
- Protozoos Toxoplasmosis
Cnceres Carcinoma escamoso de cabeza y cuello; Cncer de tiroides; Metstasis de pulmn, mama, ovario y
gstrico; Linfomas
Enfermedades Enfermedad de Rosai-Dorfmann; Linfomas
linfoproliferativas
Inmunolgicas Reaccin a drogas (ej: fenitona)
Endocrinas Hipotiroidismo; Enfermedad de Addison
Otros Enfermedad de Kawasaki; Sarcoidosis; Lupus eritematoso sistmico; Histiocitosis; Enfermedad de
Castelman; Enfermedad de Kikuchi; etc.
Tabla 40.1. Causas comunes de adenopatas cervicales (*sin diferenciar por edad o factores de riesgo)

b) TC de cuello con y sin contraste: Primera opcin en b) Biopsia escisional: Alternativa cuando los estudios
masa slida, en Chile hay ms experiencia. Costo anteriores nos dan la sospecha y/o evidencia de requerir
intermedio. estudio histolgico, o bien como parte del tratamiento.
Ante sospecha de adenopata maligna metastsica por
c) Resonancia magntica: Para estudio de masas de carcinoma escamoso, slo se debe realizar si los otros
partes blandas o en alrgicos a medio de contraste. til exmenes son negativos y no se ha encontrado un
tambin en compromiso neurolgico o de base de primario, ya que hay riesgo de siembra tumoral (el
crneo. Examen de alto costo, en nios requiere tratamiento de estas adenopatas es mediante diseccin
sedacin. ganglionar y/o radioterapia). Por otra parte, los linfomas
si suelen biopsiarse de esta manera.
d) PET-CT: No tiene indicacin en estudios linfonodales
ni tampoco en estudio de masas. Sirve para bsqueda de
TRATAMIENTO
primarios o metstasis cervical con primario
desconocido pero con biopsia que confirme cncer. En el caso de adenopatas reactivas por
Examen de alto costo. infeccin viral bastar el tratamiento sintomtico. En
caso de sospechar una adenitis bacteriana sin foco
ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO conocido (evolucin aguda, unilateral, sensible, signos
inflamatorios) puede estar indicada la antibioterapia
a) Puncin aspirativa con aguja fina: Mayor utilidad en
emprica con amoxicilina/cido clavulnico por 10-14
patologa tiroidea, aunque puede solicitarse en otras
das. Todas las otras dependern de la causa
causas. Es un estudio citolgico. No tendra riesgo de
identificada.
siembra tumoral.

242
 Enfermedad severa
MASA CERVICAL PEDITRICA
Paciente de aspecto txico, fiebre persistente,
En la edad peditrica diferenciaremos algunas
celulitis. Se indica hospitalizacin, hemocultivo, PCR;
situaciones clnicas para una mejor orientacin. An as,
toma de ecografa y/o TC de cuello para confirmar que
muchas veces la diferencia entre un grupo y otro estar
es una adenopata. Si est abscedada se puede realizar
dada en su experiencia como mdicos, y algunas
drenaje en pabelln con toma de cultivos, muestra para
condiciones socioculturales que modifican sus
biopsia y otros estudios de la adenopata.
conductas, por ejemplo paciente de zona rural, bajo
cuidado en un hogar de acogida, etc. Otras medidas incluyen ecocardiograma para
descartar enfermedad de Kawasaki, antibiticos
ADENOPATAS AGUDAS BILATERALES endovenosos de amplio espectro. Se debe esperar
respuesta favorable en 48-72 horas, cuando se indica el
Enfermedad leve
alta completando 14 das de antibiticos orales
Adenopatas pequeas con aumento de (modificado de acuerdo a los cultivos).
volumen leve, mviles; que tiene otros sntomas leves,
fiebre baja o ausente, con buena apariencia y sntomas
ADENOPATAS SUBAGUDAS/CRNICAS
no progresivos. Se recomienda hacer test rpido para
Las adenopatas crnicas o subagudas se
estreptococo grupo A. Control seriado y control S.O.S. si
manejan y estudian de la misma forma que las
empeora o hay nuevos sntomas.
adenopatas en adultos. Mucho cuidado con las
Enfermedad severa, progresiva o persistente adenopatas supraclaviculares en nios, estn
reportadas tasas de hasta 90% de malignidad. La
Paciente de aspecto txico, fiebre persistente, o radiografa de trax igual es importante en los nios, ya
que empeora. Se debe solicitar hemograma, VHS, perfil que estudiar el trax puede ayudarnos a encontrar un
heptico, PCR, hemocultivos, VEB, CMV, VIH; y otros primario, por ejemplo, un neuroblastoma.
estudios especficos en considerando los antecedentes
del paciente. Se debe considerar biopsia en pacientes que no
responden a tratamiento antibitico y/o que tras 3-4
ADENOPATA AGUDA UNILATERAL semanas de observacin aumenta de tamao o persiste;
adenopatas mayores a 2 cm; adenopatas
Enfermedad leve supraclaviculares, etc.

Considerar posibilidad de estreptococo grupo A

MASA CERVICAL EN EL ADULTO
o estafilococo. Fiebre baja o ausente, buena apariencia,
sntomas no progresivos. Se puede hacer slo
En los mayores de 40 aos y que adems
seguimiento.
presentan los factores de riesgo para un cncer
Enfermedad moderada escamoso, la bibliografa internacional habla de la regla
de los 80: 80% de las masas cervicales son malignas, de
Solicitar cultivo farngeo, hemocultivo y/o stas 80% son metstasis, y de stas 80% tienen origen
puncin del linfonodo para cultivo. Luego dejar un curso en cabeza y cuello. Por lo tanto, por obvio que parezca,
de antibiticos y modificar segn resultados (en uno de los primeros estudios a realizar en estos
pacientes con mala higiene oral debe cubrirse pacientes es una nasofibroscopa.
anaerobios). Control en 48-72 horas: debe mejorar,
bajar la fiebre y sentirse mejor, si no se debe sospechar Por lo tanto, la aproximacin a un paciente
organismo resistente. adulto debe realizarse de la siguiente forma:

243
1. Anamnesis, examen fsico y nasofibroscopa: ii. No diagnstico: Realizar puncin bajo ecografa o
biopsia escisional.
a) Concluyente de un diagnstico: Realizar estudio ad-
hoc.
BIBLIOGRAFA
b) No concluyente:
1. Bryson TC, et al. Cervical lymph node evaluation and
- Si se sospecha tumor/masa: TC de cuello con y sin diagnosis. Otolaryngol Clin North Am 2012;45:1363-83.
contraste.
2. Locke R, et al. When does an enlarged cervical lymph
- Si se sospecha linfadenopata: Realizar estudios de node in a child need excision? A systematic review. Int J
laboratorio y serologa (al menos CMV; VIH; VEB y Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78:393-401.
Bartonella henselae). Se puede considerar el
3. Rosemberg TL, et al. Pediatric cervical
tratamiento con antibiticos por 14 das y control. Si
lymphadenopathy. Otolaryngol Clin North Am
mejora, realizar seguimiento y si no mejora, solicitar TC
2014;47:721-31.
de cuello:
4. Deschler DG. Evaluation of a neck mass. UpToDate
i. Diagnstico: Referir a quien corresponda.
[consultado el 06-05-2017].

Lnea media Lateral

Congnito Quiste del conducto tirogloso Quiste branquial
Quistes dermoide y epidermoide Quiste tmico
Teratoma Laringocele (paramedianos)
Linfangioma
Inflamatorio Linfadenitis Linfadenitis
- Viral - Viral
- Bacteriana inespecfica: S. pyogenes, S. - Bacteriana inespecfica: S. pyogenes, S. aureus, etc.
aureus, etc. - Infecciones especficas: TBC, araazo de gato, etc.
- Infecciones especficas: TBC, araazo de - Granulomatosa
gato, etc. Sialoadenitis
- Granulomatosa
Neoplsico Tiroides Linfoma
Linfoma Metstasis
Metstasis Tiroides
Tumores primarios (glndulas salivales, paragangliomas,
schwannomas, etc.)
<15 aos: Inflamatorio > Congnito > Neoplsico (maligno > benigno) > Traumtico
15-40 aos: Inflamatorio > Congnito > Neoplsico (benigno > maligno) > Traumtico
>40 aos: Neoplsico (maligno > benigno) > Inflamatorio > Congnito > Traumtico
Anexo 40.1. Diagnstico diferencial en una masa cervical.

244


Peditrico

Si Pequeo y fluctuante

No
Solicitar ecografa

Mayor a 2 cms (ecografa)
Supraclavicular

No, Realizar radiografa de

Si
trax

Normal Anormal

Exmenes, cultivos, Ms grandes
hemograma, toxoplasma,
bartonella, VEB; CMV

Ms pequeos o
desaparecen

Biopsia por puncin aguja
Alta o control sos
fina o Abierta

Anexo 40.2. Evaluacin del paciente peditrico con una masa cervical.

245


Adultos

Historia Clnica + Exmen fsico

Diagnstico
No diagnstico

No sospecha adenopata Sospecha adenopata

Realizar exmenes
generales, CMV; VEB;
Hemograma, Cultivos,
considerar prueba con
Imgenes, recomendada antibiticos
TAC cuello con contraste

No Mejora

No Diagnstico

Puncin Aguja Fina
Mejora

Biopsia abierta si no hay
diagnstico con puncin o
puncin no disponible
Derivar Seguimiento

Anexo 40.3. Evaluacin del paciente adulto con una masa cervical.

246
41. CONCEPTOS GENERALES EN CNCER DE CABEZA Y CUELLO
Dr. Andrs Alvo Vergara

En su concepcin ms general, los PRESENTACIN CLNICA

tumores de cabeza y cuello son un grupo
heterogneo de tumores malignos de la va Depender principalmente de la
aerodigestiva superior, glndulas, estructuras ubicacin del tumor, su tamao y las estructuras
linfoneurovasculares, huesos, tejidos blandos y vecinas comprometidas. Por ejemplo, es
piel de la cara y del cuello. An as, el trmino frecuente que un carcinoma de laringe gltica
cncer de cabeza y cuello suele utilizarse para presente disfona como sntoma inicial de manera
referirse a los carcinomas escamosos de la temprana (toda disfona de ms de 2-3 semanas
mucosa nasal, senos paranasales y cavidad oral; debe estudiarse), mientras que uno supragltico
naso, oro e hipofaringe y laringe (aunque las dar sntomas ms tardos con disfagia o globus
histologas son mltiples, la gran mayora (y luego disfona al comprometer la glotis o fijar la
corresponde a este tipo tumoral). laringe); la disnea es ms tarda (excepto en los
raros carcinomas subglticos que pueden debutar
EPIDEMIOLOGA as). Los carcinomas de cavidad oral pueden
presentarse como una masa indolora indurada,
Son el sptimo tumor maligno ms una placa blanca o roja, o una lcera que no sana.
frecuente en el mundo, con 600.000 casos Ocasionalmente el tumor ser asintomtico y
nuevos y 300.000 muertes estimadas anuales. La debutar como una metstasis linfonodal o a
incidencia aumenta con la edad y es ms distancia.
frecuente en hombres y en personas de estrato
socioeconmico bajo. DIAGNSTICO Y ESTADIAJE
FACTORES DE RIESGO El diagnstico definitivo es
histopatolgico mediante biopsia. La citologa por
Los factores de riesgo ms reconocidos puncin con aguja fina puede ser til en el
son el tabaco (riesgo 4-10x) y el alcohol (riesgo estudio de linfonodos o algunos tumores (ej:
2x); el riesgo al consumir ambos es multiplicativo. tiroides). Es aconsejable un estudio endoscpico
Recientemente se ha identificado el virus del completo de la va aerodigestiva superior
papiloma humano (VPH), en especial el subtipo (panendoscopa, que incluye laringoscopa,
16, como un nuevo factor de riesgo. Estos broncoscopa y esofagoscopa) para evaluar la
pacientes tienden a ser ms jvenes y a debutar extensin y buscar tumores sincrnicos. El
con un pequeo tumor primario (habitualmente compromiso tumoral se evala mediante
de orofaringe) con una gran adenopata imgenes, habitualmente tomografa
metastsica. Tienen un mejor pronstico y mayor computarizada (TC) con contraste; otros
respuesta a tratamiento que tumores VPH (-). exmenes como resonancia magntica y
tomografa por emisin de positrones se indican
Otros factores especficos incluyen la
en casos especficos. Una radiografa (o mejor
exposicin a aserrn (carcinoma de cavidades
an, TC) de trax se solicita de rutina para evaluar
paranasales) e infeccin por virus Epstein-Barr
metstasis y segundos primarios (efecto de
(carcinoma nasofarngeo), entre otros.
campo del tabaquismo). Una metstasis

247
linfonodal sin tumor primario evidente se maneja El seguimiento post-tratamiento debe
como un carcinoma de primario desconocido. ser prolongado debido a la alta tasa de
recurrencia (principalmente en los primeros 5
Para el estadiaje se utiliza el sistema aos) y nuevos tumores.
TNM, que evala caractersticas del tumor, el
compromiso linfonodal y las metstasis a OTROS TUMORES
distancia. Los subsitios descritos incluyen nariz y
cavidades paranasales; cavidad oral; nasofaringe; Como ya se mencion, la histologa ms
orofaringe; hipofaringe; laringe supragltica, frecuente es el carcinoma escamoso. Las lesiones
gltica y subgltica; y glndulas salivales. Otras premalignas o displasias suelen manifestarse
caractersticas utilizadas en clasificaciones como leucoplaquias o eritroplaquias. Excluyendo
incluyen el grado histolgico, presencia de VPH y los tumores de piel (que son los ms frecuentes y
ciertas mutaciones (ej: p53). sern tratados en un captulo aparte), glndulas
salivales y linfomas; otras histologas incluyen
TRATAMIENTO sarcomas, adenocarcinomas, ameloblastomas y
melanomas mucosos, entre otros.
Las modalidades teraputicas ms
aceptadas incluyen ciruga, radioterapia y
quimiorradioterapia concomitante. Algunas
BIBLIOGRAFA
terapias biolgicas como el cetuximab (anti-EGFR) 1. Rettig EM, et al. Epidemiology of head and
podran tener un rol complementario. El neck cancer. Surg Oncol Clin N Am 2015;24:379-
concepto de tratamiento con preservacin de 96.
rgano es de gran relevancia por la gran
morbilidad de las cirugas tradicionales, por lo 2. Mehanna H, et al. Head and neck cancer--Part
que cirugas funcionales y tratamientos no- 1: Epidemiology, presentation, and prevention.
quirrgicos han ido popularizndose. Adems del BMJ 2010;341:c4684.
tratamiento del tumor primario, puede estar
indicado el manejo linfonodal del cuello mediante
disecciones ganglionares y/o radioterapia.

La eleccin de la o las modalidades de

tratamiento a utilizar dependern del estadio
clnico y distintas caractersticas del tumor, del
paciente y del centro clnico. El tratamiento es
individualizado y se recomienda que idealmente
sea discutido y decidido en un comit oncolgico.

El tratamiento de estos tumores es

potencialmente mutilante, por lo que debe
planificarse una adecuada reconstruccin
(integridad, funcin y forma/esttica) desde el
inicio. Las alternativas comprenden cierre por
segunda intencin, cierre primario, injertos,
colgajos (locales, regionales y libres
microvascularizados) y somatoprtesis.

248
42. CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS DE LA MUCOSA DE
LA VA AERODIGESTIVA SUPERIOR
Dr. Jos Miguel Contreras Retamales

e inferiormente a nivel del paladar blando se

INTRODUCCIN
comunica con la orofaringe. Lateralmente
La zona anatmica denominada va desembocan las tubas auditivas. Su estructura
aerodigestiva superior (VADS) incluye aquellos epitelial depende de la zona: en el rea de la
sitios anatmicos ubicados desde la unin de la coana, es epitelio de tipo respiratorio; en el techo
mucosa con la piel a nivel del vestbulo nasal, as y pared posterior el epitelio es escamoso
como desde el borde del bermelln de los labios estratificado. Existe un importante drenaje
con la piel y que continua hacia abajo e inferior linftico tanto a la zona retrofarngea como a la
hasta la unin del cricoides con la trquea cadena yugular (niveles II al IV) y al tringulo
cervical y aquella zona que est por detrs de posterior del cuello (nivel V).
ello, que corresponde a la unin de la hipofaringe
La orofaringe va desde la unin del
con el esfago superior.
paladar duro con el blando en la parte superior;
La mayora de los tumores malignos de en la parte inferior est limitada por las papilas
cabeza y cuello se originan en la capa epitelial de gustativas de la V lingual. El paladar blando lo
la mucosa de la VADS. Este epitelio puede poseer separa de la nasofaringe. Hacia posterior se
una sola capa de estas clulas, en cuyo caso se extiende hasta nivel del hioides. Sus subsitios
conoce como epitelio escamoso simple y que anatmicos son: amgdalas palatinas, amgdalas
puede ser cbico; simple columnar; mltiples linguales (base de lengua), paladar blando y
capas (epitelio escamoso estratificado o pared de la faringe oral. Tienen una rica red de
pseudoestratificado); transicional; etc. A su vez, drenaje linftico y drenan en la cadena yugular de
se clasifica por la presencia o ausencia de los niveles II-III.
queratina en la superficie apical de la membrana
La hipofaringe tiene su lmite superior a
citoplasmtica. Las neoplasias malignas de esta
nivel del hueso hioides (donde hay un continuo
zona anatmica son predominantemente
entre ella y la orofaringe), extendindose por
carcinoma de clulas escamosas (epidermoideo
detrs y los costados de la laringe hasta la unin
o espinocelular).
con el msculo cricofarngeo. Los subsitios de la
La VADS est organizada en varios sitios hipofaringe son la zona por los costados y detrs
mayores que a su vez estn subdivididos en del ala tiroidea que corresponde a los senos
varios otros subsitios anatmicos. Ellos son: piriformes; la zona por detrs del cricoides
cavidad oral, orofaringe, laringe, hipofaringe, (tambin denominada rea retro o postcricoidea)
nasofaringe y nariz con los senos paranasales. y la pared farngea posterior de la hipofaringe. As
como la faringe, tienen una rica red linftica de
La nasofaringe es una estructura drenaje tanto ipsilateral como contralateral. Los
cubodea que est limitada en su aspecto anterior linfonodos a los cuales drenan, son los de la
por el borde coanal de la fosa nasal; la parte cadena yugular II-IV.
superior y posterior de ella est relacionada con
el esfenoides y las vrtebras cervicales superiores

249
 La laringe es la estructura ms compleja fuera de la laringe. Adems, tiene una red
de la VADS. Est bordeada por lo tanto por la linftica que puede drenar a los linfonodos del
orofaringe superiormente, la trquea grupo VI (paratraqueales) as como en los de los
inferiormente y la hipofaringe en su zona niveles III y IV.
posterior y lateral. Tiene una arquitectura
cartilaginosa y est subdividida verticalmente por La cavidad nasal (paredes laterales y
su estructura principal, las cuerdas vocales septum nasal) y senos paranasales (los senos
(glotis). Sobre ella est la supraglotis y bajo ella la maxilares, etmoidales, frontales y el esfenoidal)
subglotis. tiene distintas histologas dependiendo de la
zona: vestbulo nasal, zona respiratoria o zona
En la supraglotis est incluida la epiglotis sensorial olfativa; tendr epitelios de tipo:
(con una cara larngea y otra lingual), las bandas escamoso estratificado queratinizado,
ventriculares o cuerdas vocales falsas, los respiratorio y olfativo. El drenaje linftico est
cartlagos aritenoideos y los repliegues bastante desarrollado en los cornetes medio e
aritenoepiglticos (RAE). Por delante de la inferior, que drenan junto con el resto de la
epiglotis est el espacio pre-epigltico. El mucosa respiratoria y olfatoria a ganglios
compromiso de ello tiene su importancia retrofarngeos, y que a su vez drenan en la
oncolgica, porque es un espacio con una cadena cervical profunda e incluso ms inferiores.
abundante red de linfticos que contribuye a la La ruta principal del drenaje linftico del antro
diseminacin en forma precoz y al compromiso maxilar es hacia los linfonodos de los niveles Ib, II,
bilateral de linfonodos cervicales en la cadena III y los ganglios parotdeos y retrofarngeos.
yugular entre los niveles II-IV.
GENERALIDADES
En la glotis estn las cuerdas vocales
(verdaderas) o pliegues vocales, que van desde la Las neoplasias malignas de cabeza y
comisura anterior en forma de V hasta el cuello constituyen entre un 7-10% de todas las
cartlago aritenoideo en su parte posterior; hacia neoplasias. Ms del 95% son carcinomas
lateral se relaciona con el ala tirodea a travs del espinocelulares y no existe un tamizaje
espacio paragltico. Este espacio est relacionado estandarizado para el diagnstico precoz. Por ello
con el espacio pre-epigltico y por lo tanto es una es necesario reconocer los sntomas que
va de compromiso de un nivel a otro (esto es lo eventualmente hacen sospechar lesiones de esta
que se conoce como compromiso transgltico). naturaleza. Estos tumores tienen un elevado
Entre las cuerdas vocales falsas y las verdaderas porcentaje de curacin cuando se diagnostica en
existe un espacio denominado ventrculo larngeo etapas precoces (80%). Sin embargo, al momento
y que es parte de la supraglotis. Las cuerdas de la consulta un 65-70% ya lo hace en una etapa
vocales tienen un epitelio escamoso estratificado avanzada y all la sobrevida a 5 aos no alcanza
queratinizado en contraste con las otras reas de un 30% segn la localizacin. Por ello se debe
la laringe que el epitelio es de tipo respiratorio. estimular a consultar precozmente cuando las
La glotis tiene escasa red linftica por lo cual el molestias son persistentes y mayores a 15 das.
compromiso de los linfonodos es menos
frecuente. Una correcta evaluacin de un paciente
con sospecha de un cncer de cabeza y cuello
A un cm por debajo de los pliegues (CaCC) tambin tiene un impacto en la sobrevida
vocales se inicia la zona denominada subglotis ya que, si es correcta, permitir una adecuada
que termina en el borde inferior del cricoides. decisin de tratamiento. Para esto, los clnicos
Existe una membrana cricotiroidea, zona por debern contar con una informacin correcta
donde tumores de esta zona pueden diseminarse

250
para enfrentar la mejor estrategia del TC de trax es superior a la radiografa) y la
tratamiento para un paciente con un diagnstico panendoscopa (area, digestiva alta, baja) slo
definido y claramente establecido. De tal manera es recomendada para pacientes con un segundo
que el adecuado estudio a realizar dependiendo primario conocido o con riesgo mayor de
de la localizacin va a permitir no indicar un metstasis o de un estudio para un segundo
tratamiento sobre o infra dimensionado al primario.
problema del paciente.
El objetivo de realizar un buen estadiaje
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TOMA (saber el grado de extensin del tumor) es para
DE DECISIN TERAPUTICA poder ayudar al clnico a planificar el tratamiento,
otorgar algunas indicaciones de pronstico; como
1. Del paciente: Tamao de la lesin, localizacin, ayuda para evaluar los resultados de un
calidad de los tejidos, radioterapia previa, estado tratamiento; facilitar el intercambio de
de salud y psicolgico compatible, nivel informacin con otros centros y de contribuir a la
socioeconmico, edad. investigacin del cncer.

2. Del equipo mdico: Experiencia, resultados La clasificacin TNM (Tabla 42.1)

cosmticos y funcionales esperados, capacidad describe la extensin anatmica basada en tres
tcnica y de recursos, ciruga plstica y de componentes:
reconstruccin, aporte nutricional, equipo de
rehabilitacin (foniatra, psicologa, terapia fsica, El T, que es la extensin primaria del tumor;
El N, que es la ausencia o presencia de
prtesis).
metstasis regionales linfticas;
El M, que es la ausencia o presencia de
3. Del tumor: Sitio del tumor, clasificacin TNM
metstasis a distancia. Todos los casos deben
pre-tratamiento (basado al menos con medios
ser confirmados por el estudio
imagenolgicos, endoscpicos, biopsia); conducta histopatolgico y cada sitio puede ser
biolgica del tumor; compromiso del periostio o estadificado por una clasificacin clnica
hueso; grado de diferenciacin histolgica (en el (cTNM) y otra post-ciruga y de estudio
carcinoma escamoso existe del G1 al G4: de bien - histopatolgico (pTNM).
moderado - pobremente diferenciado a
indiferenciado); profundidad de la lesin; Evidentemente el cTNM es el esencial
compromiso regional cervical y marcadores para seleccionar y evaluar la estrategia de
genticos y moleculares. tratamiento y el pTNM es ms preciso y proveer
datos para estimar pronstico y calcular
ESTUDIO Y ESTADIAJE
resultados. Cuando hay dudas para asignar un
El estudio imagenolgico (TC y RM) es estadiaje, se asigna al inferior o menos avanzado.
ms sensible que la endoscopa o el examen Una vez establecida la categora TNM el paciente
manual para definir un estado de un tumor es clasificado en qu etapa se encuentra del 0 al
primario; se recomienda que sea realizado antes IV (Tablas 42.2 y 42.3), donde E-0 es el carcinoma
de los procedimientos que harn la biopsia (para in situ y E-IV con metstasis a distancia
evitar el efecto de evaluar mayor lesin de lo que (excepciones a ello son: carcinoma del tiroides,
es, por el edema secundario al trauma de la carcinoma de nasofaringe y el melanoma de la
mucosa).
biopsia). Ellos determinarn el tamao y la
extensin del tumor primario; y la presencia,

nmero y localizacin de los ganglios cervicales.
Otros estudios imagenolgicos (rendimiento de

251
TERMINOLOGA DE LA CLASIFICACIN TNM Clasificacin del N para los ganglios regionales
T: Tumor primario (excepto tiroides y nasofaringe)
Tx Tumor primario no evaluable Nx Linfonodos no pueden ser
T0 Sin evidencia de tumor primario evaluados
Tis Carcinoma in situ N0 No hay metstasis en los
T1,T2, Aumentando el tamao o ganglios
T3,T4 extensin del tumor primario N1 Metstasis en un slo
N: Adenopatas regionales ganglio de 3 cm o menos en
su dimetro mayor
Nx Ganglios regionales no evaluables
N2
N0 Sin evidencia de adenopatas
regionales N2a Metstasis en un slo
N1,N2, Aumentando el tamao de las ganglio ipsilateral de >3 y <6
N3 adenopatas, del nmero y si son cm en su dimetro mayor
ipsi, contra o bilateral N2b Metstasis en mltiples
M: Metstasis a distancia ganglios ipsilateral, ninguno
M0 Sin metstasis a distancia > de 6 cm
M1 Con metstasis a distancia N2c Metstasis en ganglios
*En M1 identificar: pul, oss, hep, bra, lym, mar, bilaterales o contralateral
ple, per, adr, ski, oth (pulmn, seas, hepticas, ninguno > de 6 cm
cerebro, ganglios linfticos, mdula sea, pleura, N3 Metstasis en un ganglio >
peritoneo, suprarrenal, piel, otras) de 6 cm
Tabla 42.1. Terminologa general para Tabla 42.2. Clasificacin de las adenopatas
evaluacin de los tumores de la VADS (existe una usada generalmente en tumores de la VADS.
clasificacin TNM para cada subsitio de la va
area digestiva superior).

Todo lo anterior se resume en un Estadiaje para los CaCC (*se excluye

estadio, o sea se la asigna una categora a cada nasofaringe, tiroides y melanoma mucoso)
tem (T, N, M) y luego se agrupan en estadios, de Etapa 0 Tis N0 M0
tal forma de poder trabajar con grupos de Etapa I T1 N0 M0
pacientes, sobre todo para estudios. Etapa II T2 N0 M0
Etapa T1, T2, T3 N1 M0
TRATAMIENTO III
T3 N0 M0
Etapa T1, T2, T3 N2 M0
Las modalidades estandarizadas para el
IVa
tratamiento del CaCC son ciruga, radioterapia y
T4a N0, N1, M0
quimioterapia.
N2
Etapa Cualquier N3 M0
CIRUGA IVb T
T4b Cualquier M0
El objetivo principal de la ciruga es
N
resecar completamente el rea comprometida Etapa Cualquier Cualquier M1
asegurndose, cuando es posible, que el borde de IVc T N
tejido sano que rodea a la lesin sea tambin
removido y que la extirpacin radical, por lo Tabla 42.3. Estadios de los cnceres de la VADS.
tanto, se haya realizado con el intento curativo al

obtener los mrgenes libres de tumor.

252
 El acceso a todas las reas anatmicas de ser entregada como radiacin externa o
cabeza y cuello es esencial para que la extirpacin directamente, instalando sustancias radioactivas
del tumor tenga dicho objetivo. Eso implica que en el tumor (braquiterapia). La radioterapia
necesariamente por el rea resecada, sea externa es aplicada de manera fraccionada, lo
necesaria realizar una ciruga de reconstruccin. cual significa que la dosis total se reparte en
El abordaje abierto usa incisiones faciales o pequeas partes a travs del tiempo. La dosis de
cervicales e incorpora osteotomas para que el radiacin que puede ser aplicada a un tumor se
tumor pueda ser expuesto ampliamente. Un encuentra limitada por la tolerancia del tejido
abordaje mnimamente invasivo, incorporando normal circundante, el cual es inevitablemente
el uso de endoscopios, es una alternativa afectado durante el tratamiento. El paciente debe
quirrgica en reas como la laringe y las tener una adecuada evaluacin nutricional y
cavidades paranasales. Los mtodos de reseccin especial evaluacin y tratamiento de su condicin
pueden ser con bistur, electrobistur, lser, de salud oral, antes del tratamiento.
robot, etc. Hay una amplia variedad de tcnicas
quirrgicas disponibles para la ciruga tumoral de La radioterapia puede tener intento
cabeza y cuello que demanda un manejo curativo (radioterapia radical), puede ser para
multidisciplinario con cirujanos experimentados ayudar a mejorar el control local usndose
en varias tcnicas. La presencia de bordes posterior a la ciruga (radioterapia adyuvante) o
positivos como predictor de recurrencia con el objetivo de aliviar los sntomas
locoregional tiene su evidencia para los cnceres (radioterapia paliativa).
de cavidad oral, laringe, orofaringe e hipofaringe.
El efecto de la radioterapia sobre el
Para resecar el tumor con un margen tumor y el tejido circundante depende de la dosis
adecuado rodeado de tejido sano, a menudo es total administrada, de la dosis unitaria y del
necesario realizar una reseccin quirrgica tiempo total en el cual la dosis total es entregada.
extensa, que puede involucrar la reseccin de
El fraccionamiento convencional
tejidos blandos, hueso o cartlago. Esto puede
utilizado en el tratamiento es dar una sola dosis
llevar a un dficit fsico importante que no pueda
diaria de 1,8-2 Gy, cinco das a la semana. Esto
ser reparado mediante cierre mucoso primario o
resulta en una dosis acumulada de
injertos de piel. El objetivo de la ciruga
aproximadamente 10 Gy a la semana con una
reconstructiva es reparar cualquier dficit fsico y
extensin de 5-7 semanas segn el TNM. Se
restaurar o minimizar el dficit funcional que
puede modificar ese fraccionamiento en:
podran derivarse de la prdida de los tejidos
hipofraccionada; hiperfraccionada o de
resecados. Las tcnicas de reconstruccin son
fraccionamiento acelerado, entre otros. En el
diversas y varan segn la regin anatmica. La
hipofraccionamiento la dosis por fraccin excede
eleccin de la tcnica reconstructiva debera ser
sustancialmente el nivel convencional de 1,8-2
hecha individualmente en cada paciente, de
Gy. En el hiperfraccionamiento la dosis total
acuerdo a la ubicacin anatmica del tumor, la
entregada es aplicada en un mayor nmero de
condicin general del paciente y de la preferencia
fracciones, con lo que la dosis por vez es menor a
del paciente y del cirujano (colgajos locales, de
la convencional de 1,8-2 Gy (por ejemplo dos
avance, pediculados o colgajos libres
veces al da) y la del fraccionamiento acelerado
microvascularizados).
en que la dosis entregada excede los 10 Gy por
semana, lo que resulta en una reduccin del
RADIOTERAPIA
tiempo total de tratamiento (por ejemplo, 6
Se utiliza una fuente de radiacin veces a la semana).
ionizante para el tratamiento del cncer; puede

253
 La radioterapia de intensidad modulada tratamiento debera iniciarse no ms all de las
(IMRT) es de mejor precisin. Usa aceleradores 10 a 11 semanas posterior a la ciruga, en
lineales de rayos X controlados por computadora ausencia de complicaciones postoperatorias
para administrar dosis de radiacin precisas al mdicas o quirrgicas.
tumor o en reas especficas dentro del tumor. La
IMRT permite que la dosis de radiacin se Los efectos secundarios de la
conforme con mayor precisin a la forma radioterapia son causados por la radiacin y es
tridimensional (3D); para ello modula la inevitable provocarlo en el tejido normal que
intensidad del haz de radiacin en varios rodea al tumor. Esta toxicidad puede ser descrita
volmenes pequeos. La ventaja es que reduce la como de tipo "agudos" (los que ocurren durante
toxicidad de la radiacin, particularmente en la o inmediatamente despus de la radioterapia) o
xerostoma y su uso es ms recomendable "tardos" (los que ocurren meses o aos despus
tambin en la re-irradiacin de recidivas de que el tratamiento se ha completado). En
tumorales. pacientes con CaCC, los efectos secundarios
comunes que mayormente causan molestias al
La radioterapia adyuvante post-ciruga se paciente son:
utiliza en aquellos pacientes que son
considerados de alto riesgo de recurrencia - Mucositis: Inflamacin y descamacin de la
locoregional post-ciruga. Ellos son a menudo mucosa del rea irradiada de la VADS.
tratados con radioterapia adyuvante para
- Xerostoma: Boca seca causada por la
mejorar el control local y la sobrevida. Estudios
irradiacin a las glndulas salivales,
no randomizados sugieren que la radioterapia
particularmente de las partidas con la
adyuvante mejora el control local, perodo libre
consecuente reduccin del flujo salival. La
de enfermedad y sobrevida a tres aos en
xerostoma es a menudo permanente y presenta
pacientes con diseminacin extracapsular de
dificultades en la alimentacin, alteraciones en el
linfonodos y/o mrgenes positivos (definido
gusto y elevado riesgo de caries dentales.
como <1mm) despus de ciruga radical de cncer
de laringe, cavidad oral, orofaringe e hipofaringe. - La piel incluida en el volumen de irradiacin
Tambin disminuye la tasa de recurrencia en el tambin puede sufrir toxicidad aguda por la
cuello, sobre todo en pacientes con patologa de radioterapia.
alto riesgo.
QUIMIOTERAPIA
Para pacientes con CaCC avanzado, en
donde la radioterapia postoperatoria est En pacientes con CaCC, la administracin
indicada, la dosis ptima mnima de radioterapia de quimioterapia se ha indicado en combinacin
postoperatoria fraccionada para reas de bajo con la terapia loco-regional (ciruga o
riesgo es de 57,6 Gy en fracciones de 1,8Gy radioterapia). No se da para los T1-T2 que no
(56,6Gy 2Gy por fraccin equivalente). En sitios tengan compromiso linftico y se ha utilizado por
de alto riesgo, especialmente con diseminacin tener un efecto radiosensibilizador haciendo que
extracapsular, se requiere una dosis mnima de las clulas cncerosas queden ms susceptibles al
63 Gy en fracciones de 1,8Gy (62,2Gy 2Gy por efecto de la radioterapia. Ella puede ser de
fraccin equivalente). Entonces si se utiliza neoadyuvancia o de induccin (que es
radioterapia postoperatoria ella debera ser la administrada en las semanas previas a la ciruga o
convencional y fraccionada: 54-60 Gy en 27-30 radioterapia), de adyuvancia (administrada a
fracciones por 5,5-6 semanas al sitio primario y continuacin de la ciruga o radioterapia) o
linfonodos de riesgo 66 Gy en 33 fracciones por concomitante con radioterapia (administrada
6,5 semanas en reas de muy alto riesgo. El

254
durante el curso de radioterapia; la ms utilizada funcin de la laringe (respiracin y voz) y de la
en CaCC). La quimioterapia puede tener un deglucin. Las alternativas son: ciruga abierta
pequeo beneficio estadsticamente no parcial de la laringe; ciruga transoral lser;
significativo (2%) en la sobrevida global a 5 aos radioterapia exclusiva; quimioterapia de
cuando es dada en forma neoadyuvante y sin induccin seguido de radioterapia; y
beneficios en la sobrevida a 5 aos cuando es radioquimioterapia concomitante.
dada en forma adyuvante. Cuando la
quimioterapia es administrada en forma Para indicarla, debe ser un paciente con
concomitante con la radioterapia en enfermedad una lesin adecuadamente evaluada y
resecable y no resecable existe un beneficio seleccionada. Las desventajas del tratamiento de
absoluto de 8% en sobrevida global a 5 aos y un preservacin con radioquimioterapia
beneficio en tiempo libre de enfermedad de 8% a concomitante son:
5 aos. El beneficio absoluto en sobrevida a 5
- La dificultad y complejidad en la ciruga de
aos para quimioterapia con cisplatino en
rescate (ciruga sobre tejidos irradiados).
relacin a todas las otras drogas es de un 11%.
Este beneficio en la sobrevida con el uso de - Ms del 30% de los pacientes a quienes se le
quimioterapia concomitante, se ve cuando se hizo radioquimioterapia continan con
utiliza con la radioterapia convencional traqueostoma, sonda nasogstrica o
fraccionada o con un fraccionamiento modificado gastrostoma.
y siempre que la radioterapia sea la modalidad
principal de tratamiento. La adicin de la Si el rgano no estaba trabajando
quimioterapia concomitante incrementa la adecuadamente antes del tratamiento, no
toxicidad aguda (mucosa y hematolgicas) y el trabajar si se conserva. Por su estado de
riesgo de mortalidad por el tratamiento. comorbilidad, el 50% de los pacientes no estn
aptos para este tipo de tratamiento. La falla en
CONCEPTO DE PRESERVACIN DE conservar el rgano es de un 56% en T4 y 29% en
RGANOS T3 de laringe.

El concepto de preservar se define como RECURRENCIA LOCAL Y REGIONAL

proteger o resguardar anticipadamente algo
de algn dao; mantenerlo en las mismas La recurrencia local en el sitio del tumor
condiciones o de evitar su prdida. Se populariz primario es la causa ms frecuente de falla de
dicho trmino cuando se present un trabajo en tratamiento en pacientes con cncer de cabeza y
que se trata a pacientes con cncer de laringe, cuello. Cuando hay falla en el tratamiento
cuya indicacin estndar era la laringectoma primario, las opciones teraputicas son:
total. All se realiz un tratamiento con
radioterapia y quimioterapia concomitante Ciruga (salvataje)
demostrando resultados de control de la Radioterapia (incluye re-irradiacin)
enfermedad con conservacin del rgano. Slo cuidados paliativos

Las decisiones de un manejo adecuado

Con el tiempo, este concepto se ha
de una recurrencia locoregional de CaCC
extendido para otras alternativas teraputicas
dependen de cada paciente individual: estadiaje
para pacientes con cncer de laringe en quienes
de la recurrencia del tumor y su potencial
deba indicarse el tratamiento tradicional
resecabilidad; del tipo de tratamiento previo;
(laringectoma total) y que han sido capaces de
probabilidad de eficacia del re-tratamiento;
tener control oncolgico similar, manteniendo la
efecto del tratamiento en la morbilidad y calidad

255
de vida; del estado de salud general del paciente 25-35%) como asimetras en paladar duro,
y de los deseos del paciente. Por lo tanto, todas problemas dentales, prdida de dientes, masas o
las alternativas teraputicas deben considerar trismus. Las de tipo nasal (en ms del 50%)
morbilidad, mortalidad y calidad de vida del incluyen obstruccin, epistaxis, descarga
paciente asociada a ese re-tratamiento, ya que posterior, hiposmia o erosin de la piel. Las
las complicaciones de ellos son ms altas (39- oculares (25%) incluyen sntomas como diplopia,
53%). proptosis, epfora; dolor ocular y aumento de
volumen. Hay tambin manifestaciones faciales y
CARCINOMA EN SITIOS ESPECFICOS de base de crneo como aumento de volumen,
asimetra, dficit de pares craneanos y dolor
En las siguientes pginas estudiaremos facial; y auditivas (son menos frecuentes), como
de forma especfica cada uno de los espacios o signos de otitis media con efusin con una
subsitios anatmicos que tengan alguna hipoacusia de tipo conductiva.
particularidad que destacar, y por lo tanto, que
tengan algo especial o distinto que sea de El diagnstico se har por un correcto
importancia para un mdico general conocer. examen fsico y endoscpico complementado con
el estudio de imagen con TC y eventualmente
NARIZ Y CAVIDADES PARANASALES RM, ambas con medio de contraste.

Corresponde al 3% de los cnceres de la Los cnceres del seno maxilar son los
VADS y son el 1% de todos los cnceres. La ms comunes de los cnceres de senos
incidencia por gnero es de 2:1 a favor de los paranasales (47%). Las neoplasias malignas de la
hombres y se presentan ms frecuentemente cavidad nasal (30%), de los senos etmoidales
entre la sexta y sptima dcadas de la vida. La (17%) y los del seno esfenoidal y frontal son
mayora de los tumores de los senos paranasales menos frecuentes (3%).
se presentan en estado avanzado y por lo general
El estudio histolgico se har con la
las tasas de curacin son precarias (50%). El
biopsia. El carcinoma escamoso y sus variantes es
carcinoma de clulas escamosas es el tipo ms
el ms frecuente, constituyendo ms del 80%; en
frecuente de tumor maligno en la nariz y senos
maxilar en un 70% y en fosa nasal un 12%. Otras
paranasales (70%-80%). En el seno maxilar es ms
histologas incluyen derivados del epitelio
frecuente el tipo espinocelular (70%).
glandular como el adenoideo qustico (10%),
La presencia de una neoplasia maligna mucoepidermoides o de clulas acnicas;
en esta rea est relacionada a diversos factores adenocarcinoma y sus variantes (11%);
como el tabaco y el alcohol, y la exposicin melanomas (<1%); tumores sinonasales de tipo
ocupacional a productos en ms del 40% (nquel neuroendocrinos (estesioneuroblastoma,
en carcinoma escamoso; polvo de madera y carcinoma sinonasal indiferenciado, carcinoma
tintura del cuero en adenocarcinoma). Tambin neuroendocrino, carcinoma de clulas pequeas);
existe un tumor benigno denominado papiloma linfomas; y sarcomas.
invertido, que podra malignizar en hasta un 15%.
La clasificacin de estadiaje de los
Los cnceres crecen dentro de los lmites carcinomas de la cavidad nasal y de los senos
seos de los senos y a menudo son asintomticos paranasales no est tan bien establecida como en
hasta que erosionan e invaden las estructuras el caso de los otros tumores de la cabeza y el
adyacentes. Su sintomatologa es variada y cuello. Existe una clasificacin TNM que es para el
dependiendo de la ubicacin de la lesin. Puede seno maxilar, la cavidad nasal y el seno etmoidal:
presentarse con manifestaciones orales (en un toma en cuenta cul seno es el comprometido, si

256
est limitado o hay destruccin sea, extensin a dimetilnitrosamina (especialmente cerveza,
rbita, base de crneo, fosa pterigoidea, partes pescado y sus derivados conservados en sal,
blandas de la cara e intracraneal. productos de la carne y queso preservados con
nitritos), han sido implicados como etiologa. Es
El mtodo aceptado de tratamiento ms comn en hombres (3:1), con una
consiste en la combinacin de radioterapia y presentacin alrededor de los 50 aos.
ciruga. En el caso de pacientes con tumores
operables, generalmente se realiza la ciruga Sus sntomas ms comunes son
radical para eliminar la mayor parte del tumor y obstruccin nasal, epistaxis e hipoacusia de
establecer el drenaje del seno o los senos conduccin por otitis media con efusin
afectados, seguido de radioterapia (secundaria a la obstruccin del orificio de la tuba
postoperatoria. La reseccin endoscpica de los auditiva). Tambin puede existir compromiso de
tumores sinonasales y de la base de crneo pares craneanos por invasin a la base de crneo
anterior es un mtodo de tratamiento (nervios craneales III, IV, V, VI). La presencia de
reconocido. Tambin existe la combinacin de una masa en el cuello puede corresponder a una
ciruga abierta o endoscpica con una reseccin adenopata metastsica y que habitualmente est
crneo-facial para controlar los mrgenes de presente en los niveles altos de la cadena yugular
reseccin. Para los cnceres de seno maxilar, la y en forma bilateral; tambin compromete
maxilectoma radical con o sin exenteracin caractersticamente al grupo V.
orbitaria est indicada para las etapas avanzadas
de la enfermedad. La radioterapia debe alcanzar La historia clnica adecuada y el
la dosis habitual de 60-70 Gy. completo examen otorrinolaringolgico con
examen mediante la endoscopa flexible o rgida
El drenaje linftico del antro maxilar va a transnasal evidenciar la patologa.
los ganglios de los niveles Ib, II, parotdeos y Eventualmente es necesaria la evaluacin
retrofarngeos. Por lo general, la incidencia de auditiva y de la funcin de la tuba auditiva con
metstasis a los ganglios linfticos es baja (20%). audiometra e impedanciometra. Se debe evaluar
Por lo tanto, se recomienda efectuar una la funcin de los pares craneanos y/o
diseccin cervical ganglionar de rutina al cuello o interconsultar un examen con neurlogo.
radioterapia electiva al cuello slo en pacientes
que presentan ganglios linfticos positivos. La investigacin de la extensin de la
enfermedad se realiza con una TC de cabeza y
Aunque podran presentar metstasis cuello con medio de contraste, as como del
ganglionar cervical tanto de fosas nasales como trax. Se puede complementar con una RM que
de los senos paranasales, la recurrencia ayudar especialmente a evaluar el compromiso
locoregional es la responsable de la mayora de de la base del crneo y endocrneo. La
las defunciones por este cncer. evaluacin mediante PET-TC estara ms indicado
ante la sospecha de un tumor primario de origen
NASOFARINGE desconocido en esa zona o en la persistencia y/o
control de evolucin.
El tumor ms frecuentemente se origina
en la fosita de Rosenmller de la tuba auditiva. La biopsia, idealmente realizada despus
Su incidencia es mayor en la poblacin China, del estudio de imagen, es la va para obtener la
donde puede alcanzar cifras de incidencia de un confirmacin diagnstica de la lesin. Es
20-30%. En la poblacin caucsica la incidencia es recomendable realizarla con anestesia general
cerca de 1:100.000 por ao. El virus de Epstein- asociada a una completa evaluacin endoscpica
Barr (VEB) y alimentos que contengan de la rinofaringe, especialmente de las fositas de

257
Rosenmller (de importancia cuando se est La tasa de sobrevida para etapas I y II
estudiando una adenopata de un primario son de 90 y 84% aproximadamente, siendo mejor
desconocido). Hay tres tipos histolgicos de en aqullos que tienen menor a 4.000 copias de
carcinoma nasofarngeo: ADN de VEB por mL (variacin estructural del
cromosoma en duplicacin o delecin) respecto a
1. Carcinoma no queratinizante diferenciado e los que tienen ms de 4.000 copias (91% vs 64%).
indiferenciado (el ms frecuente y el que est
ms asociado al VEB). El tratamiento al cuello se realizar
primariamente con el tratamiento primario
2. Carcinoma queratinizante. elegido y se har una diseccin de cuello en caso
de persistencia o recurrencia regional.
3. Carcinoma basaloide.
El seguimiento del paciente tratado ser
Todos ellos comparten hallazgos
mediante el examen clnico del cuello, la
morfolgicos e inmunohistoqumicos de
evaluacin endoscpica, evaluacin por imgenes
diferenciacin escamosa de variados grados. Se
de TC, RM y eventualmente PET-TC a los 3 meses
ha descrito la presencia del virus papiloma
y al ao.
humano (HPV) con o sin asociacin a VEB; no se
sabe la significancia clnica de esta relacin.
OROFARINGE

Este tipo de cncer, al igual que el de
La clasificacin del T est relacionada
cavidad oral, est aumentado notoriamente en
ms a la extensin y compromiso seo que al
pases desarrollados. En USA aument en un 22%
tamao; y la del N vara en el tamao de la
desde el ao 1999; tambin este fenmeno se ha
adenopata de ms o menos a 6 cm, uni o
visto en UK. Este aumento se debe a la infeccin
bilaterales y del compromiso de la fosa
por HPV (especialmente subtipo 16) que es el
supraclavicular.
responsable y est asociado al cncer de
El tratamiento est basado en la orofaringe, en sobre el 70% de estos casos. El
radioterapia como la primera indicacin de cncer escamoso es el causal en ms del 90% de
tratamiento del carcinoma nasofarngeo (como los cnceres de orofaringe. El tabaco y alcohol
terapia nica en etapas I y II). La ciruga, debido a son los factores de riesgo clsicos (con tumores
la localizacin anatmica y compromiso de las de presentacin a los 60-70 aos), pero la
estructuras vecinas, hacen que sea difcil presencia del HPV ha cambiado esta
conseguir un control oncolgico adecuado y por epidemiologa hacia sujetos entre los 40-50 aos
ello, no es de primera eleccin. sin antecedentes de tabaquismo exagerado.
Ambos gneros son afectados por igual y hay
Agregar quimioterapia al tratamiento alguna asociacin con el uso de marihuana.
con radiacin se ha hecho con la intencin de Tambin ha cambiado la incidencia del grado de
mejorar las tasas de control y supervivencia de la diferenciacin de este cncer, con una
enfermedad en etapas avanzadas. Hay evidencias disminucin del bien diferenciado (de 33% a 16%)
que confirman que esta asociacin tiene mejor y aumento de los pobremente diferenciados (a un
resultado que la radioterapia sola para las etapas 34%). Sin embargo, se describe que este cncer
III y IV, con un beneficio de supervivencia de 6% a HPV+, tendra mejor respuesta al tratamiento y
5 aos. En etapas III hay 81% de supervivencia a 5 un pronstico ms favorable de sobrevida.
aos y en etapas IV de 62%.
La sintomatologa de las lesiones en esta
zona se caracteriza por odinofagia, presencia de

258
disfagia; sensacin de globus farngeo; otalgia presencia de metstasis ocultas (10-31%), la
refleja; cambios en la sonoridad de la voz de tipo indicacin de diseccin del cuello se debe
papa caliente en la boca; sangrado oral y realizar; debe considerarse bilateral slo si la
presencia de una masa en el cuello; o bien, el lesin est muy cercana a la lnea media (del
paciente advierte una lesin en el rea paladar blando, base de lengua y pared posterior
orofarngea. de la faringe). Los niveles a disecar son del II, III y
IV y nivel I si el tumor se extiende hacia anterior.
La evaluacin adecuada de la extensin La terapia adyuvante se considerar segn los
de la lesin se realiza con el examen fsico resultados del estudio anatomopatolgico y que
especfico de cabeza y cuello, endoscopa flexible sean de tipo adversos. Tambin los estadios
y rgida para as determinar la posible extensin e precoces se pueden tratar con radioterapia como
invasin de la lesin, en un anlisis 3D asociado nico tratamiento; la dosis es equivalente a 70 Gy
al estudio imagenolgico con TC (sobre todo para fraccionndola en unas 7 semanas.
evaluar el compromiso seo) y RM con medio de
contraste (para evaluar los tejidos blandos de la Terapias combinadas se realizan para las
orofaringe y cuello), as como la biopsia de la etapas avanzadas. No hay resultados
lesin. La mayora de las lesiones de orofaringe estadsticamente vlidos en utilizar el esquema
son neoplasias malignas de tipo escamosa. Por la de preservacin de rgano de
importancia del factor pronstico del HPV, es radioquimioterapia concomitante; existe una
necesaria su identificacin (inmunohistoqumica tendencia a realizar dicho tratamiento para los
que identifique la sobreexpresin de p16 es estadios III y IV, ya que sus resultados han sido
suficiente para ello). comparables a los resultados de las series con
estrategias quirrgicas. Sin embargo, el rescate
El drenaje linftico de las lesiones de la quirrgico para esos pacientes no es comparable
orofaringe lo hacen a los niveles II, III y IV. en su morbilidad con los de la laringectoma total,
Tambin tienen una alta susceptibilidad de por la zona anatmica de la orofaringe. Las
comprometer los ganglios retrofarngeos, alternativas quirrgicas para estas etapas
especialmente cuando la lesin es de la zona de avanzadas del cncer de orofaringe, incluyen
la pared posterior de la faringe o fosa amigdalina accesos abiertos que requieren mandibulotoma,
(palatina). El compromiso ganglionar faringotoma, reseccin compuesta (sea y partes
generalmente es ipsilateral a la lesin, pero blandas) con tcnicas de reconstruccin y
puede ser bilateral en caso de compromiso de la rotacin de colgajos pediculados o el transferir un
base de la lengua, paladar blando y pared colgajo libre microvascularizado. Siempre se
posterior de la faringe. deber manejar el cuello en las etapas avanzadas
(ms del 50% tienen metstasis ocultas)
El tratamiento es generalmente la ciruga
abarcando los niveles de al menos del II al IV en
y la radioterapia. La quimioterapia se ha
los N0 y en los N+ se har tratamiento de al
establecido como una modalidad de tratamiento
menos los niveles del I al IV.
efectiva en combinacin con la radioterapia.
El pronstico de esta localizacin
La estrategia de tratar con slo una
depender de la etapa de presentacin TNM que
modalidad de tratamiento es aceptable para
se encuentre y del status de infeccin por HPV.
lesiones primarias pequeas (T1-T2 con N0-N1),
En vista del excelente pronstico en aquellos
con tasas de control de 77-100%. La ciruga puede
HPV+, estn realizndose estudios para disminuir
ser transoral de tipo robtica o con lser; cirugas
la intensidad del tratamiento en el futuro.
abiertas estn asociadas a severa morbilidad y
complicaciones del tratamiento. Por la alta

259
 Las nuevas clasificaciones TNM hacen b) TNM de cncer de orofaringe p16 positivos
una diferencia en la clasificacin y estadiaje de (slo se mencionan los que cambian)
estos tumores de acuerdo a la presencia o
ausencia del HPV, demarcando la gran T4: Tumor invade alguna de las siguientes:
Laringe, msculatura extrnseca de la lengua,
importancia del mismo, porque el
pterigoides medial, paladar duro o
comportamiento estadstico de sobrevida,
mandbula, nasofaringe lateral, base de
respuesta a tratamientos y otros, son distintos. crneo o encapsula arteria cartida.
Esto se traduce en un comportamiento tumoral
distinto, as como la relevancia de la diseminacin N1: Metstasis unilateral en uno o ms
extracapsular. Finalmente, el estadiaje de estos ganglios, < 6 cm.
pacientes tambin es distinto. N2: Metstasis contralateral o bilateral,
ninguna > 6 cm en su dimensin mayor.
a) TNM de cncer de orofaringe p16 negativos (o N3: Metstasis > 6 cm en uno o ms ganglios.
en los que no se realiz inmunohistoqumica)

T1: Tumor < 2 cm.
T2: Tumor de 2-4 cm. LARINGE
T3: Tumor > 4 cm en su dimensin mayor o
extensin a la cara lingual de la epiglotis. El cncer de laringe representa el 0,8%
T4a: Tumor invade alguna de las siguientes: de todos los casos nuevos en USA. Se consideraba
laringe, msculatura extrnseca de la lengua, el cncer ms frecuente en otorrinolaringologa,
msculo pterigoideo medial, paladar duro o pero cifras actuales en USA han demostrado que
mandbula.
el cncer de cavidad oral presenta ms casos
T4b: Tumor invade alguna de las siguientes:
msculo pterigoideo lateral, placas nuevos al ao (2,9%). Su frecuencia de aparicin
pterigoideas, nasofaringe lateral, base de es en glotis (58-65%), supragltico (14-34%),
crneo o encapsula la cartida. transglticos (12%) y subglticos (1%). Es el 26%
de los cnceres epidermoides del rea de cabeza
NX: Adenopatas no pueden ser estudiadas. y cuello y se presentan como una enfermedad
N0: Sin adenopatas regionales. localizada en un 60% de los casos; mientras que
N1: Metstasis en una sla adenopata en un 25% lo hace como enfermedad metastsica
ipsilateral, < 3 cm sin diseminacin ganglionar. El 15% tiene metstasis a distancia.
extracapsular.
N2a: Metstasis en una sla adenopata > 3 La incidencia del cncer escamoso de
cm, pero < 6 cm.
laringe se estima en 3,9 por cada 100.000
N2b: Metstasis en mltiples ganglios
habitantes en hombres y se estima su mortalidad
ipsilaterales, ninguno > 6 cm en su mayor
dimensin, sin diseminacin extracapsular. general de 2,0 por cada 100.000 habitantes. La

N2c: Metstasis contralateral, o bilateral, relacin entre el sexo masculino y femenino es de
ninguna > 6 cm en su dimensin mayor, sin 7:1 y afecta al grupo etario de 50-70 aos ms
diseminacin extracapsular. frecuentemente.
N3a: Metstasis en un ganglio > 6 cm sin
diseminacin extracapsular. En Chile no se conocen datos estadsticos
N3b: Metstasis en uno o mltiples ganglios, precisos con relacin a la incidencia y mortalidad
pero con diseminacin extracapsular. por carcinoma escamoso de laringe. Se estima

una incidencia de 1,2 casos por cada 100.000
M0: Sin metstasis a distancia. habitantes, teniendo en hombres una incidencia
M1: Metstasis a distancia.
de 1,8 y en mujeres de 0,2 por 100.000

260
habitantes. La tasa de mortalidad es de 0,8-1,4 diagnstico diferencial y/o coexistir ambas); y una
por 100.000. evaluacin nutricional.

Los factores de riesgo asociado al La evaluacin imagenolgica del

desarrollo del cncer de laringe son: tabaco y primario y cuello se hace con un TC, que se debe
alcohol (ms del 95% tiene ese antecedente); extender estudindose trax y parte alta del
ocupacin laboral (expuestos al asbesto, polvo de abdomen. Eventualmente, se debe solicitar una
madera, cemento y derivados del alquitrn, RM para la evaluacin del compromiso del
nquel, gas mostaza, fibras textiles, cido sulfrico cartlago tiroideo. La excepcin a ello son los
y trabajadores del cuero); dieta e hipovitaminosis tumores precoces de cuerda vocal que no
(vitamina A, C, soya); irradiacin; HPV; y reflujo comprometan la comisura anterior.
gastroesofgico.
El diagnstico se realiza por el estudio
La presentacin clnica es variable y bipsico de la lesin, cuando se realiza la
depender del tamao y sitio de la laringe evaluacin endoscpica bajo anestesia general,
comprometida. Sntomas mayores son: disfonia, examinando cuidadosamente la faringe, laringe y
disnea, dolor (inespecfico y reflejo = otalgia), esfago. Este examen es recomendable realizarlo
disfagia, odinofagia, tos y hemoptisis. Otros despus del estudio de imagen.
sntomas menores asociados son la baja de peso,
halitosis, masa en el cuello, aumento de volumen La gran mayora de los cnceres de
de la laringe. laringe (ms del 95%) tienen una histologa de
clulas escamosas. Los subtipos son de tipo
En glotis, el sntoma fundamental es la queratinizante y no queratinizante, con sus
disfona, pero con el tiempo el crecimiento del variedades de diferenciacin.
tumor obstruye la va area. En supraglotis se
puede manifestar por disfagia, odinofagia, otalgia El Comit Estadounidense Conjunto
refleja, voz engolada y disfona; en ocasiones con sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en ingls) ha
presencia de una masa en el cuello (adenopata). designado los estadios mediante la clasificacin
En la subglotis, el sntoma fundamental es la TNM para el cncer escamoso de laringe.
obstruccin de la va area (disnea).
Tumor primario (T) en cncer de laringe:
En la evaluacin del paciente con TX: No puede evaluarse el tumor primario.
sospecha de una neoplasia larngea, son de T0: No hay prueba de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
importancia los exmenes para evitar cometer
errores en ella. La movilidad cordal; el estado del a) De la supraglotis:
N; la indemnidad del cartlago y la evaluacin
de los subsitios de la laringe son situaciones a T1: Tumor limitado a un subsitio* de la
evaluar adecuadamente. supraglotis, con movilidad normal de las
cuerdas vocales.
Para ello, realizar un completo examen T2: Tumor invade la mucosa o ms de un
de cabeza y cuello y examen fsico general; subsitio adyacente* de la supraglotis o glotis,
o regin fuera de la supraglotis (por ejemplo,
exmenes endoscpicos flexibles y rgidos (con
la mucosa de la base de la lengua, vallcula o
pticas que visualicen a distintos ngulos, 0, 30 pared media del seno piriforme) sin fijacin
y 70); bsqueda de lesiones sincrnicas con de la laringe
esofagoscopia y broncoscopa; exmenes T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin
generales; baciloscopas (puede ser un de la cuerda vocal; o invade rea
postcricoidea, pared medial del seno
piriforme, tejidos pre-epiglticos, espacio

261
 paragltico, o erosin menor del cartlago blandos del cuello como los msculos
tiroideo. profundos extrnsecos de la lengua, msculos
T4a: Tumor invade a travs del cartlago prelarngeos, glndula tiroidea o esfago).
tiroideo, o invade los tejidos ms all de la T4b: El tumor invade el espacio prevertebral,
laringe (por ejemplo, trquea, tejidos la arteria cartida o las estructuras del
blandos del cuello como los msculos mediastino.
profundos extrnsecos de la lengua, msculos
prelarngeos, glndula tiroidea o esfago). Opciones de tratamiento:
T4b: El tumor invade el espacio prevertebral,
la arteria cartida o invade las estructuras Los cnceres en estadios precoces (I-II;
del mediastino. sin fijacin larngea ni compromiso ganglionar) se
tratan exitosamente con radioterapia o ciruga
*Los subsitios incluyen los siguientes: bandas sola (transoral lser o procedimientos abiertos de
ventriculares (cuerdas falsas); aritenoides; ciruga parcial de laringe). En el cncer gltico
epiglotis suprahioidea e infrahioidea; pliegues precoz no ha sido demostrado cul de estas
aritenoepiglticos. alternativas es ms efectiva. Sus tasas de control
de la enfermedad y supervivencia son similares,
b) De la glotis:
de tal manera que la eleccin del tratamiento
T1: Tumor limitado a una o ambas cuerdas depender de la adecuada seleccin de las
vocales, que podra afectar la comisura condiciones del paciente y de los factores del
anterior o posterior, con movilidad normal. tumor (exoftico vs infiltrante; compromiso de
- T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal. comisura anterior; etc.). No se realiza tratamiento
- T1b: Tumor afecta ambas cuerdas vocales. electivo en el cuello, por el bajo riesgo de
T2: Tumor se extiende a la supraglotis o a la enfermedad metastsica ganglionar. Sin
subglotis, o con deterioro de la movilidad de embargo, para los originados en supraglotis el
la cuerda vocal.
riesgo es significativamente mayor, por lo que se
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin
de la cuerda vocal o invade el espacio debe realizar tratamiento electivo del cuello en
paragltico, o erosin del cartlago tiroideo los niveles II y II (ya sea con ciruga o radioterapia,
(sin comprometer pericondrio externo). segn el tratamiento del primario). Si despus de
T4a: Tumor invade a travs del cartlago la diseccin ganglionar existen ganglios
tiroideo, o invade los tejidos ms all de la comprometidos, se debe realizar tratamiento
laringe (por ejemplo, trquea, tejidos adyuvante con radioterapia y quimioterapia
blandos del cuello como los msculos
concomitante.
profundos extrnsecos de la lengua, msculos
prelarngeos, glndula tiroidea o esfago).
Para los tumores T2b-T3 glticos, la
T4b: El tumor invade el espacio prevertebral,
mayora de ellos pueden ser candidatos para un
la arteria cartida o las estructuras del
mediastino. tratamiento de preservacin de laringe y el
manejo del cuello depender de si son N0 o N+
c) De la subglotis: (clnico y radiolgico). El tratamiento depender
de la modalidad de tratamiento elegido para
T1: Tumor limitado a la subglotis.
dicho paciente, ya sea radioterapia,
T2: Tumor se extiende a una o ambas
radioquimioterapia concomitante o diseccin de
cuerdas vocales, con movilidad normal o
deteriorada. cuello.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin
de la cuerda vocal. Para los T3 supraglticos, los principios
T4a: Tumor invade cartlagos tiroideos o de preservacin de rgano son similares a la del
cricoideo, o invade los tejidos ms all de la cncer gltico. Esta localizacin T3 tiene una alta
laringe (por ejemplo, traquea, tejidos tasa de metstasis ocultas en ganglios linfticos

262
del cuello y eso se debe tomar en consideracin y que tienen una PET-TC negativo de control, no
para el tratamiento en conjunto al cuello en es necesario realizar una diseccin de cuello post-
forma bilateral. tratamiento.

Para los T4 de laringe, la ciruga radical Incidencia de metstasis ganglionares en

del rgano (laringectoma total) es lo indicado. cncer de laringe
Algunos pacientes en que no haya gran Metstasis - Transglticos: 30-50%
destruccin del cartlago tiroideo y de mnima regional ipsilateral - Supragloticos: 30-35%
extensin a base de lengua pudiesen ser - Subglticos: 20-25%
candidatos algn tipo de tratamiento de - Glticos: < 16%
preservacin del rgano. Tambin se debe Metstasis - Transglticos: 50%
evaluar la indicacin de tratamiento quirrgico contralateral con - Supragloticos: 42%
para aquellos grandes tumores T4b; a ellos se les ganglio ipsilateral
ha tratado con la modalidad de rgano positivo
preservacin con radioquimioterapia Metstasis ocultas - Supraglticos: 30%
concomitante con una significativa tasa de - Transglticos: 20%

control. El tratamiento del cuello en estos T4 se
debe realizar segn la modalidad del tratamiento Tabla 42.4. Factores que influyen en la toma de
elegido. En casos de radioquimioterapia decisiones en los cnceres escamosos de la
concomitante con una respuesta completa clnica laringe, en sus distintas sublocalizaciones.

T1 RADIOTERAPIA CIRUGA PARCIAL ABIERTA CIRUGA TRANSORAL LASER

T2a RADIOTERAPIA CIRUGA PARCIAL ABIERTA CIRUGA TRANSORAL LASER
T2b RADIOTERAPIA CIRUGA PARCIAL ABIERTA CIRUGIA TRANSORAL LASER
T3 RADIOTERAPIA RADIO-QUIMIOTERAPIA CIRUGA TRANSORAL LASER (CASOS
CONCOMITANTE SELECCIONADOS); LARINGECTOMA
TOTAL
T4a RADIO- LARINGECTOMA TOTAL
QUIMIOTERAPIA
T4b RADIO- LARINGECTOMA TOTAL CUIDADOS PALIATIVOS
QUIMIOTERAPIA
Tabla 42.5. Opciones para el tratamiento del cncer de laringe, de acuerdo al T.

La evaluacin del resultado del gltico precoz, no logran demostrar diferencias

tratamiento se hace de diversas maneras como el claras entre la extirpacin transoral con lser de
control locorregional, tasa de supervivencia sin CO2 y la radioterapia. El grupo de radioterapia
enfermedad a 2 y 5 aos, entre otros. Tambin se present una tendencia a tener una mejor
considera la evaluacin de la funcionalidad caracterstica de la voz despus del tratamiento.
larngea en cuanto a respiracin (con o sin Eso s, la ciruga de extirpacin transoral con lser
traqueostoma), la funcionalidad vocal y la de CO2 supera a la radioterapia desde la
funcin de la deglucin (con o sin sonda perspectiva econmica. El costo de tratamiento
nasogstrica o gastrostoma). tiene mejor resultado en trminos de
costo/efectividad.
Diversos estudios, por ejemplo, en los
resultados del tratamiento del cncer de laringe

263
 Las tasas en general de supervivencia a 5 hipotiroidismo, por lo tanto, en los controles se
aos para los distintos estadios son: deber controlar la funcin tiroidea.

E I: >95% HIPOFARINGE
E II: 85-90%
E III: 70-80% El cncer de hipofaringe es infrecuente.
E IV: 50-60% La incidencia es similar en hombres y mujeres a la
edad de 50-60 aos, teniendo el gnero
La rehabilitacin de la funcin vocal en
masculino una leve mayor frecuencia que en
los pacientes laringectomizados totales se puede
mujeres. La mayora de los cnceres de esta zona,
hacer con:
se originan en el seno piriforme (65-85%). El 10 a
a) Erigmofonacin: Deglucin de aire y su 20% se origina en la pared posterior de la
expulsin para utilizar la musculatura de la hipofaringe y un 5-15% se origina en el rea post-
orofaringe y la boca para obtener el habla cricoidea; la gran mayora de ellos son de tipo de
esofgica. clulas escamosas (95%). El abuso exagerado de
alcohol y tabaco est asociado como factor
b) Vlvula protsica de fonacin: Mediante una etiolgico. La parte baja de la hipofaringe y de la
fstula trqueo-esofgica, este dispositivo desva zona post-cricoidea est ms relacionada a un
parte del aire espirado a la orofaringe y la boca. dficit nutricional.

c) Laringe electrnica: Dispositivo externo que Respecto a la presentacin clnica, ms

mediante una vibracin con una membrana de la mitad de los pacientes van a consultar por
permite que estas vibraciones de sonido, al una masa en el cuello (adenopata metastsica),
apoyar el aparato al cuello, sean transmitidas a la lo que refleja lo tardo de la consulta. Los
faringe y a la cavidad bucal. Los movimientos de sntomas pueden ser odinofagia asociada a
la lengua, dientes, etc., permite modular las otalgia al deglutir; presencia de disfagia que ser
vibraciones y producir un lenguaje inteligible. progresiva; disfona con cambios en la sonoridad
de la voz (engolada); baja de peso; y obstruccin
El riesgo de recada de los pacientes
respiratoria alta.
tratados por un cncer de laringe es ms alto los
primeros 2 a 3 aos. Las recidivas despus de los La evaluacin del paciente debe ser
5 aos son poco frecuentes y, a menudo, son un realizada con una alta sospecha en aqullos que
segundo primario. Un buen seguimiento regular y presentan esos sntomas asociado al antecedente
controlando el sitio primario, regional y de la de tabaquismo y alcohol exagerado. Se debe
posibilidad de metstasis a distancia es esencial realizar un detallado examen general y
para aumentar al mximo las probabilidades de especialmente en cabeza y cuello. Es necesario
curacin. que dicho examen contemple la endoscopa
flexible y rgida realizada por el especialista ORL.
Los pacientes que continan fumando
Con ello se estimar el tamao de la lesin, el o
durante la radioterapia parecen tener tasas ms
los sitios comprometidos, el compromiso de la
bajas de respuesta y duraciones ms cortas de
fascia prevertebral por ausencia de la movilidad
supervivencia que los que no lo hacen; de igual
lateral de la laringe (la laringe tiene una movilidad
manera si lo continan haciendo post-
lateral que al examinarla se observa un roce o
tratamiento.
craqueo caracterstico en los pacientes normales:
Los pacientes irradiados en el cuello, signo de Mour).
tienen una alta incidencia (>3040%) de

264
 El estadiaje de la lesin se complementa El manejo del cuello se debe realizar por
con estudio de imgenes como la TC y RM con la alta tasa de presencia de metstasis ocultas en
medio de contraste, para evaluar adecuadamente los ganglios cervicales en los pacientes N0 y por lo
compromiso del cartlago tiroideo, compromiso general en forma bilateral. En el N+, la diseccin
vascular de los grandes vasos cervicales, de cuello se hace bilateral (Tabla 42.6). El
musculatura prevertebral. El estudio de un tratamiento adyuvante se har segn el
segundo primario y de metstasis a distancia se compromiso ganglionar encontrado post-ciruga y
debe realizar, ya que en esta localizacin la de los factores pronsticos de hallazgos post-
consulta es generalmente en etapas avanzadas quirrgicos en la biopsia de la pieza operatoria
(III-IV). De tal manera que la panendoscopa (permeacin vascular y/o linftica; infiltracin
digestiva alta, cintigrama seo, TC de trax y perineural, mrgenes positivos o cercanos, etc.)
abdomen son recomendables.
El pronstico por lo general es pobre con
La identificacin histolgica del tumor se una tasa de supervivencia de 30% para las etapas
hace con la biopsia. Ese procedimiento se realiza avanzadas y de casi un 60% en los estadios
con anestesia general, donde adems se obtiene precoces. Esto se debe a que la neoplasia de
la visualizacin de las reas comprometidas y se hipofaringe permanece asintomtica
realiza la faringolaringosopa, esofagoscopa y relativamente un buen tiempo antes de hacerse
eventual broncoscopa rgida. sintomtico y eso hace que consulten los
pacientes en etapas avanzadas (adenopata
Con el diagnstico de un carcinoma cervical). Por otro lado, por la edad y sus
espinocelular ms la informacin obtenida de la condiciones generales mdicas no ptimas al
evaluacin clnica y de imgenes, se realiza el momento de la consulta y lo extenso que puede
estadiaje TNM, el cual servir para guiar una estar extendida la enfermedad loco-regional y
recomendacin de tratamiento al paciente. Se con metstasis a distancia, se estima que cerca
considera la evaluacin y recomendacin de del 25% de ellos no son candidatos para realizar
tratamiento en un equipo multidisciplinario. En una opcin de tratamiento curativo o bien,
muchos de estos pacientes, las malas condiciones rechazan el tratamiento.
nutricionales u otras condiciones de comorbilidad
deben ser superadas antes de recomendar el IPSI- CONTRA-
tratamiento. LATERAL LATERAL
Glticos T3-T4 II-III-IV-VI No
El tratamiento puede tener opciones con extensin
quirrgicas (sea transoral laser para pequeos subgltica
tumores o cirugas de reseccin abiertas con o sin Transglticos II-III-IV-VI No
laringectoma asociada y con o sin tcnicas de Supraglticos II-III-IV II-III-IV
reconstruccin), radioterapia o Subglticos II-III-IV-VI VI
radioquimioterapia concomitante. Hipofaringe II-III-IV-VI II-III-IV

En etapas precoces (I II) de la Tabla 42.6. Manejo quirrgico del cuello N0 en

enfermedad de hipofaringe, el tratamiento es los cnceres escamosos de laringe e hipofaringe.
igualmente efectivo, ya sea con radioterapia o
ciruga. Los tumores avanzados generalmente BIBLIOGRAFA
requerirn de resecciones circunferenciales con
tcnicas de reconstruccin con colgajos 1. Paleri V, et al. Head and Neck Cancer: United
pediculados o colgajos libres microvascularizados. Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J
Laryngol Otol 2016;130(Suppl 2):S1S2.

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and radiotherapy for organ preservation in
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advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 12. TNM Classification of Malignant Tumors, 8
2003;349:20918. Edition. Wiley Blackwell, 2017.

Disecciones linfonodales cervicales

Diseccin radical Extirpacin de todos los linfonodos ipsilaterales de los grupos I al V, entre estos lmites:
clsica (DRC) - Superior: borde inferior de la mandbula
- Inferior: clavcula
- Medial: borde lateral del msculo esternohioideo, hueso hioides y vientre anterior del
msculo digstrico contralateral
- Lateral: borde anterior del msculo trapecio
Adems incluye las siguientes estructuras no linfonodales:
- Nervio espinal accesorio (NAA)
- Vena yugular interna (VYI)
- Msculo esternocleidomastoideo (ECM)
Diseccin radical Diseccin de los grupos I al V con preservacin de una o ms estructuras no linfticas
modificada (DRM) - Tipo I: con preservacin de NAA
- Tipo II: con preservacin de NAA y VYI
- Tipo III (diseccin radical funcional): con preservacin de NAA, VYI y ECM
Diseccin radical DRC ms reseccin de uno o ms grupos linfonodales o estructuras no linfticas no
extendida (DRE) includas en la definicin de DRC
Diseccin cervical Disecciones linfonodales con preservacin de uno o ms grupos linfonodales, basado en
selectiva (DCS) los patrones predecibles de metstasis. Ejemplos:
- Diseccin supraomohioidea: grupos I, II y III
- Diseccin lateral: grupos II, III y IV
- Diseccin posterolateral: grupos II, III, IV y V
- Diseccin anterior: grupo VI.
Anexo 42.1. Disecciones linfonodales cervicales

266
43. CNCER DE PIEL
Dr. Paul Boettiger Bonnefoy

radiolgica puede ser til o absolutamente

INTRODUCCIN
necesaria dependiendo del caso. Si se sospechan
El cncer de piel es el cncer ms adenopatas metastsicas o erosin de hueso, se
frecuente en los humanos. La diversidad de solicita una tomografa computarizada (TC); y a
estructuras embriolgicas que dan origen a la piel veces una resonancia magntica (RM), ya que hay
y sus anexos explican la gran diversidad de algunos tipos de lesiones que son neurotrpicos,
malignidades posibles. por lo que deber estudiarse sobre todo el
eventual compromiso de los pares craneanos. El
La exposicin acumulada y excesiva a los PET-TC se encuentra en evaluacin acerca de su
rayos del sol tiene un rol que contribuye a la utilidad y necesidad de ser solicitado, sobre todo
patogenia; la exposicin a los rayos ultravioletas considerando que es un examen de alto costo
(UV, especficamente rayos ultravioletas B, UV-B) (por el momento, su principal utilidad en piel es
promueve la oncognesis a travs del dao del para evaluacin de melanomas malignos).
ADN. Naturalmente tenemos mecanismos de
defensa innatos como la sntesis de melanina y CARCINOMAS ESCAMOSOS
mecanismos de reparacin activa al ADN; por
Ms del 70% de ste tipo de tumores
ende las personas con bajos niveles de melanina
aparece en la cabeza y el cuello. Se presentan de
o aquellos que tienen malfuncionamiento de la
forma variable, desde una lesin eritematosa
reparacin del ADN tienen un mayor riesgo de
superficial hasta tumores altamente infiltrativos.
padecer ste tipo de lesiones. Por otro lado, los
Este tipo de tumores pueden derivarse de
pacientes inmunodeficientes, ya sea por VIH o
queratosis actnica, aunque esto no es frecuente
inmunosupresin mdica por trasplantes as
debe considerarse en el control de este tipo de
como aquellos con linfomas, tambin tienen un
pacientes. Si la lesin es menor a 2 cm tiene una
aumento del riesgo de padecer este tipo de
tasa baja de metstasis, si es mayor a 2 cm
lesiones. La herencia tambin tiene un rol, no
aumenta la tasa de metstasis, pero existen otros
completamente dilucidada, pero en una familia
factores de riesgo como tratamiento previo,
con historia de melanoma el riesgo aumenta
inmunosupresin y compromiso de pares
entre dos a ocho veces ms de riesgo. Si existen
craneanos.
sndromes familiares en los que estos casos se
acumulan.
CARCINOMA BASOCELULAR
La mayora de las lesiones cutneas se
Aproximadamente el 80% de los
presentan como lesiones de superficie, en
carcinomas basocelulares aparecen en la regin
contraste los tumores de los anexos se presentan
de cabeza y cuello. Estos tumores se presentan
como lesiones sub-epiteliales, en la mayora de
como lesiones perladas papulares y se pueden
los casos con examen fsico es suficiente para
ulcerar e invadir localmente, an as tienen
determinar la extensin de la lesin. El estudio
distintas formas de presentacin (pigmentado,
debe incluir una biopsia, ya sea escisional o
nodular ulcerativo, morfeiforme o morfea,
incisional y esto depender del nivel de sospecha,
fibroepitelioma y superficial multifocal) y algunos
ubicacin y tamao de la lesin. La evaluacin
se pigmentan, por lo que en el diagnstico

267
diferencial debe considerarse los melanomas Existen dos formas de clasificarlos, los
malignos. Entre sus caractersticas principales es niveles de Clark que lo definen de acuerdo a la
que rara vez dan metstasis, pero una vez que se invasin de las capas de la piel, y la clasificacin
ha establecido una metstasis la tasa de de Breslow que mide el grosor en mm y es esta
sobrevida es bajsima (<10% a 5 aos). clasificacin la ms usada y aceptada.

MELANOMA MALIGNO TRATAMIENTO DEL CNCER DE PIEL

Los melanomas se originan desde los
El rol del mdico general ser prevenir
melanocitos drmicos que frecuentemente
como primera intervencin, educar a la poblacin
involucran la piel. Aparte de la exposicin al sol y
acerca de los factores de riesgo, con un nfasis en
los rayos UV-B, la presencia de nevus displsicos,
la foto-proteccin de nuestros pacientes y
historia familiar y disfuncin inmune son factores
poblacin. Las recomendaciones son variadas de
de riesgo para la aparicin de un melanoma. An
acuerdo al tipo de piel y exposicin solar laboral,
as, cerca del 50% aparecen de novo, o sea
pero siempre (ms an en nuestro pas), deber
aparecen sin que encontremos lesiones previas.
recomendarse foto-proteccin.
El 50% restante aparecen de un nevus
preexistente, por lo que clnicamente un nevus Una vez establecida la sospecha
que produce prurito, vara en su apariencia, se diagnstica el mdico general deber derivar al
ulcera o sangra debe ser examinado paciente a control con un especialista, de tal
rpidamente. forma de tener un adecuado manejo.

Los melanomas tpicamente se Las herramientas teraputicas incluyen

presentan como una lesin pigmentada irregular, ciruga, radioterapia y quimioterapia tpica;
que puede tomar la forma de mcula o una siendo la ciruga la herramienta ms efectiva y
ppula. Estas son las 4 variantes habituales: muchas veces suficiente. Por otra parte, las reas
de reseccin son muchas veces complejas y
1. Melanoma de extensin superficial: Es el ms
requieren de colgajos, ya sea libres o pediculados,
comn, corresponde al 70% de los melanomas, y
ya que deberemos dejar un margen libre de
se caracteriza por crecer de forma horizontal en
tumor que muchas veces supera con creces el
relacin a la piel.
rea tumoral en s.
2. Lentigo maligno: Crece en zonas de exposicin
Los mrgenes recomendados, slo para
al sol.
conocimiento general, varan por la zona
3. Lentigo acral: Ocurre tpicamente en los anatmica en s, y de otros factores como la
lenchos ungeales, palmas de las manos y suela histologa, tamao y otros. En general:
de los pies.
a) Carcinoma basocelular:
4. Melanoma nodular: Con un comportamiento
< 1 cm de tamao, se requieren mrgenes
ms invasor y prefiere las extremidades y el
de 3 mm.
tronco; en cabeza y cuello tiene una frecuente
1-2 cm de tamao, se requieren mrgenes
aparicin en el cuero cabelludo. de 3-5 mm.
Tipo Morfea 7-10 mm de mrgenes libres
Los melanomas tambin pueden ser
de tumor.
amelanocticos, se les llama melanomas
desmoplsticos y son raros.

268
b) Carcinoma escamoso. Mrgenes de 3-7 mm de
dimetro, depender de la localizacin y
profundidad del tumor.

c) Melanoma Maligno, depende de la

profundidad del melanoma.

<1 mm de profundidad, se requieren

mrgenes de 5 mm de piel sana.
1-4 mm de profundidad, se requieren
mrgenes de 2-3 cm de piel sana.
>4 mm de profundidad, se requieren
mrgenes de 3 cm de piel sana.

Acerca de la ciruga, se realizar con
anestesia local o general, y deber tenerse en
cuenta las opciones de reconstruccin previa a la
ciruga: existen alternativas como el cierre
primario, colgajo por avance local, colgajos de
rotacin y colgajos libres. El cierre primario en
cabeza y cuello es difcil, ya que cuando se incluye

en la pieza los mrgenes habitualmente dejan un
defecto importante. Si bien las metstasis no son
tan frecuentes, los carcinomas escamosos y
melanomas se pueden beneficiar de una
diseccin ganglionar electiva y el paciente deber

quedar en control permanente.

BIBLIOGRAFA

1. Jatin Shahs Head and neck surgery and

oncology, 4th ed. Editorial Mosby Elsevier, 2012.

2. Rodriguez-Bruno KM, et al. Philosophy on the
closing of facial defects: Choosing the right
procedure. Operative techniques in
otolaryngology 2011;22:2-12.

3. Mydlarz WK, et al. Cutaneous malignancy of

the head and neck. Surg Oncol Clin N Am
2015;24:593-613.

269
44. LINFOMAS EN CABEZA Y CUELLO
Dr. Jaime Osorio Mallea

INTRODUCCIN LINFOMA NO HODGKIN

El LNH se presenta con adenopatas de

Los linfomas son una proliferacin de
crecimiento progresivo, indoloras, cervicales,
clulas neoplsicas del tejido linfoide en los
axilares o ingunales y el 30% se presenta en sitios
ganglios linfticos (enfermedad nodal) o fuera de
extranodales. La regin de cabeza y el cuello es el
ellos (extranodal). Son las neoplasias
segundo sitio anatmico ms frecuente de
hematolgicas ms frecuente del adulto. Los
linfomas extranodales (despus del tracto
linfomas representan aproximadamente el 5% de
gastrointestinal). La mayora son LNH del linaje de
todas las neoplasias malignas de cabeza y cuello.
clulas B, y en general el linfoma difuso de clulas
Existen dos tipos, el linfoma de Hodgkin (LH) y el
B grandes es el tipo ms comn. El LNH, en
linfoma no Hodgkin (LNH).
comparacin con el LH, presenta ms
En Chile, la incidencia de estas frecuentemente invasin local y desarrollo en
enfermedades es de 1,5 y 5,6 por 100.000 sitios extranodales, se encuentra ms diseminado
habitantes para el LH y LNH, respectivamente, al momento del diagnstico y tiene peor
cifras similares a las observadas pronstico. Alrededor de un 40% cura con
internacionalmente. El ltimo tiempo se ha terapias actuales. La edad de mayor ocurrencia se
observado un aumento en la incidencia de los ubica entre los 45 y 70 aos (con una media de 56
linfomas debido al surgimiento de condiciones aos), con una relacin hombre mujer 1,5:1.
inmunosupresoras (VIH, trasplantes), infecciones Existe una mayor incidencia en personas con
crnicas (Epstein Barr, Helicobacter pylori, HTLV- inmunosupresin congnita o adquirida,
1) y el envejecimiento de la poblacin. enfermedades autoinmunes, y asociada a
infecciones virales. La sobrevida a 5 aos de los
LINFOMA DE HODGKIN linfomas MALT es 71%; de los foliculares, 67%, los
difusos de clulas grandes B, 51%; de los linfomas
El LH afecta a adultos jovenes entre 20 a T, 22%; y del linfoma del manto, 9%.
40 aos, con una media de 37 aos, y tiene un
alta tasa de curacin. Es ms frecuente en CLASIFICACIN HISTOLGICA DE
hombres, con una distribucin bimodal entre los
LOS LINFOMAS, OMS/REAL 2008
15 a 35 aos y mayores de 50 aos. Es ms
frecuente en estratos socioeconomicos altos y se
relaciona con la infeccin por virus Epstein-Barr.
NEOPLASIAS DE CLULAS B
En Chile la variedad histolgica ms frecuente es
1. Neoplasia de clulas B precursoras: leucemia
la esclerosis nodular, que corresponde al 41% de linfoblstica aguda de clulas B
los casos. La sobrevida global es de 85-90 %, en precursoras/linfoma linfoblstico (LLB).
etapa precoz es de 89% a 5 aos y en etapas 2. Neoplasias de clulas B perifricas.
avanzadas es 70% a 5 aos. El LH rara vez ocurre a. LLC de clulas B/linfoma linfoctico de
en sitios extranodales. clulas pequeas.
b. Leucemia prolinfoctica de clulas B.
c. Linfoma linfoplasmocitario/inmunocitoma.
d. Linfoma de clulas del manto.

270
 e. Linfoma folicular.
CLASIFICACIN SEGN
f. Linfoma extraganglionar de clulas B de la
zona marginal de tipo de tejido linftico AGRESIVIDAD
asociado con mucosa (MALT).
g. Linfoma ganglionar de clulas B de la zona INDOLENTES
marginal ( clulas B monocitoides).
h. Linfoma esplnico de la zona marginal ( La supervivencia de las neoplasias
linfocitos vellosos).
linfoides indolentes no tratadas generalmente se
i. Leucemia de clulas pilosas.
mide en aos. Los linfomas indolentes
j. Plasmocitoma/mieloma de clulas
plasmticas. representan del 35 al 40% de los linfomas no
k. Linfoma difuso de clulas B grandes. Hodgkin (LNH). Los subtipos histolgicos ms
l. Linfoma de Burkitt. comunes incluyen el linfoma folicular, la leucemia
NEOPLASIAS DE CLULAS T Y DE linfoctica crnica/linfoma de linfocitos pequeos,
SUPUESTAS CLULAS CN algunos casos de linfoma de clulas del manto, el
linfoma de la zona marginal, el linfoma
1. Neoplasia de clulas T precursoras: leucemia linfoplasmactico, la micosis fungoide, y el linfoma
linfoblstica aguda de clulas T precursoras y esplnico de la zona marginal.
LLB.
2. Neoplasias de clulas T y de clulas CN AGRESIVOS
perifricas.
a. LLC de clulas T/leucemia prolinfoctica. Generalmente la supervivencia de las
b. Leucemia linfoctica de clulas T
neoplasias linfoides agresivas no tratadas se mide
granulares.
c. Micosis fungoide/sndrome de Szary. en meses. Aproximadamente la mitad de los
d. Linfoma de clulas T perifricas, sin otra linfomas no Hodgkin (LNH) son agresivos. Los
indicacin. subtipos ms comunes incluyen el linfoma difuso
e. Linfoma hepatoesplnico de clulas T /. de clulas B, el linfoma perifrico de clulas T, y el
f. Linfoma similar a paniculitis subcutneo linfoma anaplsico de clulas grandes.
de clulas T.
g. Linfoma angioinmunoblstico de clulas T.
ALTAMENTE AGRESIVOS
h. Linfoma extra-ganglionar de clulas T/CN,
tipo nasal.
La supervivencia de las neoplasias
i. Linfoma intestinal de clulas T, tipo
enteroptico. linfoides altamente agresivas no tratadas se mide
j. Linfoma de clulas T adultas/leucemia en semanas. Los linfomas altamente agresivos,
(virus linfotrpico humano de clulas T como grupo, representan alrededor del 5% de los
[VLHT] 1+). LNH. Estas enfermedades son poco comunes y
k. Linfoma anaplsico de clulas grandes, pueden surgir a partir de linfocitos B o T.
tipo sistmico primario.
l. Linfoma anaplsico de clulas grandes,
tipo cutneo primario. DIAGNSTICO
m. Leucemia de clulas CN de crecimiento
rpido La sintomatologa puede ser muy variada
y depender del subtipo histolgico concreto, la
LINFOMAS DE HOGDKIN
rapidez de crecimiento del tumor, la localizacin
1. LH con predominio linfoctico nodular. inicial, la edad del paciente y sus circunstancias
2. LH clsico. particulares.
a. LH con esclerosis nodular.
b. LH clsico rico en linfocitos. Los linfomas nodales se sospechan por
c. LH de celularidad mixta. un aumento de volumen progresivo e indoloro de
d. LH con agotamiento de linfocitos.

271
un linfonodo, de ms 1 cm, que no responde a extralinftico (IE; significa estadio I con
tratamiento con antiinflamtorios o antibiticos y compromiso extralinftico).
que persiste por ms de 30 das. En un 40% de los - Estadio II: Afectacin de dos o ms regiones de
ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma
casos los pacientes con LNH presentan sntomas
(II) o afectacin localizada de un slo rgano o
generales como fiebre, prdida de peso o
sitio asociado extralinftico y sus ganglios
sudoracin profusa y que no son explicables por linfticos regionales con otras regiones de
otras causas. En menos del 10% de los pacientes ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma
se presentan astenia, anorexia, malestar general o sin ellas (IIE).
o prurito. A nivel de cabeza y cuello los sntomas - Bulky (II) Masa nodal de ms de 10 cm en su
dependen del rgano comprometido: Si mxima dimensin o ms de un tercio del
dametro torcico medido por TC.
compromete las amgdalas puede haber aumento
de volumen y dolor; en nasofaringe puede haber
ESTADIOS LIMITADOS
obstruccin nasal e hipoacusia; en base de lengua
se puede presentar con sensacin de cuerpo
- Estadio III: Afectacin de ganglios linfticos en
extrao; y a nivel larngeo con disfona o disfagia. ambos lados del diafragma (III), de la compromiso
El diagnstico se realiza con biopsia. del bazo (IIIS; por spleen).
- Estadio IV: Afectacin diseminada de uno o ms
ETAPIFICACIN sitios extralinfticos asociada de ganglio linftico
o sin ella, o con afectacin aislada de un rgano
extralinftico y compromiso ganglionar distante
Se realiza a travs de exmenes de
(no regional).
laboratorio, imgenes e histologa.
Cada estado debe ser dividido en A (sn
a. Exmenes de laboratorio: Hemograma, sntomas) o B (con sntomas) de acuerdo a la
cretinina, pruebas hepticas, LDH, nitrgeno ausencia o presencia de sntomas generales
ureico, calcio, fosoforo, cido rico, proteinemia definidos, Estos son:
total, albmina, beta-2 microglobulina. Tambin
electroforesis de protenas y cuantificacin de 1. Prdida de peso inexplicada de ms del 10%
del peso usual en 6 meses, antes de la atencin.
inmunoglobulinas.
2. Fiebre inexplicada sobre 38C
b. Estudios radiolgicos: TC de trax, abdomen y 3. Sudoracin nocturna.
pelvis; Estudio de PET-TC.
PRONSTICO
c. Estudios bipsicos: Adenopata; mdula sea;
sitios comprometidos (ej: amgdala palatina). Depende de la edad, etapa clnica,
nmero de sitios extranodales comprometidos,
hemograma, albmina, LDH, perfomance status.
ESTADIOS

Se emplea el sistema de clasificacin de

SITIOS ESPECIALES
Ann-Arbor modificado (Lugano modification). El
LNH en adultos puede sub-clasificarse en Considerar que al hacer un diagnstico
categoras A y B. Los sntomas B son fiebre, baja de linfoma en cabeza y cuello, un 20% de ellos
de peso y sudoracin nocturna. tendr compromiso sistmico. Al etapificar estas
lesiones, un 3-11% tendr compromiso intestinal,
ESTADIOS LIMITADOS
un 18% compromiso de la mdula sea y un 20%
mltiple en cabeza y cuello.
- Estadio I: Afectacin de una sola regin de
ganglios linfticos (I) o de un slo rgano o sitio

272
CAVIDAD NASAL CAVIDADES PARANASALES

Linfoma angiocntrico NK/T Linfomas en su mayora B y de grado

intermedio de malignidad. Son raros, menos del
Antiguamente llamado granuloma letal 10 % de los LNH cabeza y cuello. Comprometen
de la lnea media. La clula que produce este los senos maxilar o etmoidal. Debutan como
tumor es la Natural Killer (NK), clula sinusitis, con obstruccin nasal y dolor. Pueden
mononuclear perifrica con alta capacidad de comprometer sistema nervioso central, por la
destruir clulas diana, con la morfologa de un ubicacin y los drenajes que tienen.
linfocito grande granular. Los antgenos NK son
CD16, CD56, CD57. Es ms comn en Asia, GLNDULAS SALIVALES
Amrica Central y Sudamrica. La edad media de
presentacin es de 52 aos y es ms frecuente en Menos del 1% de los linfomas. Ms
hombres (2:1; nico ms frecuente en hombres). frecuente en mujeres entre 50-80 aos. El 80%
Todos poseen DNA del virus Epstein-Barr, que son parotdeos, seguidos de los submandibulares.
est involucrado en la patognesis de este Son ms frecuentes en pacientes con sndrome
linfoma. Presenta sobreexpresin de genes p53 y de Sjgren, artritis Reumatoide o fenmeno de
p21. Raynaud.

Da sntomas de obstruccin nasal. Hay Existe evolucin de MESA (myoepithelial

destruccin y necrosis (infarto), con destruccin sialadenitis) a LNH tipo MALT (mucosa-associated
del paladar y comunicacin con cavidades lymphoid tissue): El linfocito que est en la
paranasales. El linfoma infiltra vasos sanguneos mucosa crece e invade el epitelio, desarrollando
por la tanto produce infartos que comprometen lesiones epiteliotrpicas (linfocitos incluidos en
el tejido seo. 3% est asociado a otros zona epitelial). Estos linfomas B que
sndromes de activacin inflamatoria como el comprometen mucosa se denominan MALT. En el
sndrome hemofagoctico. 10-35 % tiene estmago obedece a la estimulacin permanente
compromiso de mdula sea; el 81 % son por el H. pylori, hasta que el linfoma se
localizados. Se ven lesiones angiocntricas independiza del estmulo y crece e invade zonas
(invasin) y angiodestructivas (infarto), con donde no est el estmulo. En el caso del Sjgren
invasin de la pared vascular y oclusin del y Raynaud, hay una inflamacin crnica que acta
lumen. como el H. pylori en el estmago, por un
mecanismo parecido. En general los estadios son
El diagnstico histolgico requiere de localizados y responden a quimioterapia ms
inmunohistoqumica. Los diagnsticos radioterapia. Los estadios I y II son de buen
diferenciales incluyen: granulomatosis de pronstico con 90 % de sobrevida global a 5 aos.
Wegener, sarcoidosis y carcinoma nasofarngeo
no queratinizante; entre otros. TIROIDES
Tiene un 75 % de respuesta al El linfoma primario de tiroides es
tratamiento, con una sobrevida global a 2 aos de generalmente tipo MALT. Es precedido de
50% al ser tratados con radioterapia ms tiroiditis de Hashimoto y afecta comunemnte a
quimioterapia. La enfermedad avanzada tiene 15- mujeres entre 50-80 aos. Son difusos y de grado
40% de sobrevida. intermedio/alto, con fenotipo B. Pueden tener
extensin a tracto gastrointestinal. Poseen 80%

de sobrevida a 5 aos.

273
ANILLO DE WALDEYER Programa de drogas antineoplsicas infantil
(PINDA), dependiente del Ministerio de Salud,
Fundamentalmente en amgdalas. con el objetivo de financiar las drogas para el
Generalmente el diagnstico se hace despus de tratamiento de enfermedades neoplsicas con
una amigdalectoma y es bilateral, con gran esquemas de reconocida eficacia a nivel mundial.
aumento de tamao amigdalino. Principalmente La atencin se realiza en 18 centros acreditados a
origen B. Los estadios I y II tienen buena lo largo de todo el pas.
respuesta a tratamiento. Son 1/4 de los linfomas Desde el ao 2005, con la incorporacin
extranodales de cabeza y cuello. Tipo de los linfomas al programa de Garantas
centrofolicular, difuso (la mayora est Explcitas en Salud (GES), todos los pacientes con
diseminado), fenotipo B, grado intermedio o alto. sospecha diagnstica de linfoma son derivados a
un centro PANDA o PINDA con el fin de confirmar
50 % estn diseminados, con
el diagnstico e iniciar tratamiento, llevando un
compromiso de adenopatas cervicales,
registro de los pacientes ingresados al programa.
abdominales o mdula. 10 % con compromiso
Para tratatar los linfomas tenemos las siguentes
gstrico. Ms frecuente en pacientes de 60-70
opciones:
aos. Clnicamente es indistinguible de un cncer

epitelial, con masa amigdalina, adenopata
1. Quimioterapia: Generalmente el tratamiento
cervical, odinofagia, sntomas de ocupacin de
de eleccion, con diferentes esquemas de
cavum nasofarngeo.
tratamiento:
- ABVD: Adriamicina, Bleomicina, Vinplastina,
LARINGE
Dacarbizina
En la laringe, los linfomas representan - COP: Ciclofosfamida, Vincristina y Prednisolona
menos del 1% de las neoplasias malignas, y - CHOP: COP + Doxorrubicina
corresponden a la segunda neoplasia - RCHOP: CHOP + Rituximab
hematopoytica en esta ubicacin despus del - ESHAP: Etopsiodo, Metilprednisolona,
plasmocitoma. Entre los LNH primarios de laringe, Citarabina, Cisplatino
el subtipo histolgico ms frecuente corresponde
a linfomas B difusos de clulas grandes, linfoma 2. Radioterapia: Tumores de regiones localizadas.
marginal extranodal y MALT. La sintomatologa
habitual inicial de los pacientes con LNH primario 3. Traspante de mdula sea.
de laringe incluyen disfona, tos, disfagia,
sensacin de cuerpo extrao, estridor o signos BIBLIOGRAFA
sistmicos, como prdida de peso y fiebre. La
sobrevida considerando todos los estadios se 1. Cabrera M, et al. Linfoma de Hodgkin en Chile.
reporta entre 40%-70%, sin embargo, en estadios Experiencia de 15 aos del Programa Nacional de
tempranos los linfomas foliculares presentan Cncer del Adulto. Rev Md Chile 2007;135:341-
tasas de curacin en torno al 95%, la que 50.
disminuye a menos del 50% en estadios
2. Fernndez F, et al. Linfoma MALT de partida,
avanzados.
presentacin de un caso clnico y revisin del
tema. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello
TRATAMIENTO 2012;72:79-86.

En 1988 se cre en Chile el Programa de

drogas antineoplasicas del Adulto (PANDA) y

274
3. Osorio J, et al. Linfoma No Hodgkin larngeo.
Reporte de un caso. Rev Otorrinolaringol Cir
Cabeza Cuello 2013;73:73-8.

4. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Linfoma y

tumores slidos en menores de 15 aos.

Santiago: Minsal, 2015.

5. TNM Classification of malignant tumors, 8th
ed. Wiley Blackwell, 2017.

6. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Linfoma en

personas de 15 aos y ms. Santiago: Minsal,
2013.

275
45. PATOLOGA DE GLNDULAS SALIVALES
Dr. Rodrigo Arregui Valds

proteolticas (la lisozima es la ms importante)

INTRODUCCIN
que atacan a las bacterias.
Las glndulas salivales son glndulas
La saliva contiene pequeas cantidades
anexas de la boca; el producto de su secrecin se
de anticuerpos capaces de destruir las bacterias
vierte en la cavidad bucal y recibe el nombre
bucales, incluidas las causantes de la caries
de saliva. La secrecin de saliva en 24 horas es de
dental. Mediante su funcin tampn o buffer, la
1.000 a 1.500 mL, lo cual est en relacin con el
saliva ayuda a controlar el pH de la cavidad bucal
tamao de la glndula. El mximo aporte de
dentro de ciertos lmites, alrededor de 7.
saliva basal corresponde a la glndula
submandibular (71%), partida (25%) y La secrecin salival est controlada por
sublinguales (3-4%). el sistema nervioso autnomo. La estimulacin
simptica produce un disminucin de la secrecin
COMPOSICIN DE LA SALIVA salival; si esta se produce tras un estmulo
parasimptico, la secrecin salival aumenta.
La saliva es un lquido claro, algo viscoso,
que contiene dos tipos principales de secrecin: CLASIFICACIN DE LAS GLNDULAS
una secrecin serosa, rica en ptialina (una alfa-
SALIVALES
amilasa), la cual es una enzima que interviene en
la digestin del almidn y el glucgeno; y una Las glndulas son de tipo tbulo-
secrecin mucosa, que contiene mucina alveolares y merocrinas. De acuerdo con el tipo
(glicoprotena), la cual cumple las funciones de de secrecin se dividen en serosas, mucosas y
lubricacin y proteccin de la mucosa de la mixtas. Las unidades funcionales o acinos se
cavidad bucal. Adems, contiene numerosos tipos agrupan para formar el lobulillo primario, y la
de iones. unin de estos lobulillos da origen a los lobulillos
secundarios. El conjunto de estos forman el
FUNCIONES DE LA SALIVA cuerpo glandular. Segn su tamao y topografa,
Las funciones de la saliva consisten en las glndulas salivales se dividen en menores y
mantener la lubricacin o humedad de la cavidad mayores.
bucal, humedecer los alimentos para facilitar su
Glndulas salivales menores
masticacin, y formar el bolo alimenticio y
facilitar su deglucin. En el proceso de En conjunto, las glndulas salivales
masticacin participa en el mecanismo de menores producen cerca del 8% de toda la saliva.
autolimpieza de los dientes, y en la digestin Se localizan en las paredes de la cavidad bucal y
enzimtica del almidn, el glucgeno y la de acuerdo con su situacin se denominan
maltosa. labiales, bucales, palatinas y linguales.

La saliva participa tambin en los Glndulas salivales mayores

mecanismos de defensa de la cavidad bucal.
Contiene iones de tiocianato y distintas enzimas Las glndulas salivales mayores se
localizan cerca de las paredes de la boca y son de

276
volumen variable. Son pares y estn situadas a) Alteracin de las condiciones locales:
simtricamente. Estas son las glndulas Respiradores bucales, fumadores, radioterapia.
partidas, submandibulares y sublinguales.
b) Enfermedades propias de las glndulas
La glndula partida drena la saliva a la salivales: Enfermedades sistmicas y/o uso de
cavidad oral mediante el conducto parotdeo o de ciertos frmacos (antihipertensivos,
Stenon, que mide 4 a 5 cm de longitud y 3 mm de simpaticomimticos, antidepresivos,
dimetro, y desemboca en el vestbulo bucal, antihistamnicos, antiparkinsonianos); ansiedad,
frente al segundo molar superior. depresin y otras enfermedades psiquitricas;
esclerosis mltiple; menopausia.
La glndula submandibular conduce su
saliva hasta la cavidad oral a travs del conducto c) Idioptica: Muy frecuente en mujeres de
excretor de Wharton, de 4 a 5 cm de longitud y 3 mediana edad (50-60 aos). En estas pacientes es
a 4 mm de dimetro, llegando hasta las muy frecuente tanto la boca seca como la
carnculas sublinguales a ambos lados de la base patologa de la articulacin temporomandibular.
del frenillo lingual. Aunque se la considere idioptica, podra estar en
relacin con las alteraciones hormonales debidas
Las glndulas sublinguales secretan la a la menopausia.
saliva a la cavidad oral a travs de los conductos
sublinguales menores, en grupos de 8 a 20, a PSEUDOQUISTES Y QUISTES
nivel del pliegue sublingual.
Mucocele
PATOLOGA NO NEOPLSICA
Aumento de volumen por acmulo de
saliva debido a obstruccin o dao de un
ANOMALAS DEL DESARROLLO conducto de una glndula salival menor, ms
Glndulas aberrantes o heterotpicas; frecuente en el labio inferior. Se ve como un
aplasia glandular; hipoplasia glandular; conductos globito lleno de saliva, hay que quitarlo y quitar
excretores accesorios; divertculos (mega- las glndulas que no funcionan, porque aunque
Stenon); fstulas; entre otras. se desinflame volver a salir; debemos quitarlo
cuando est inflamado. Tpico de nios o adultos
ANOMALAS DE LA PRODUCCIN jvenes, que se estn mordiendo continuamente
el labio inferior.
Sialorrea o ptialismo
Rnula
Aumento de la excrecin de saliva, cuyas
causas ms frecuentes son: procesos Lesin qustica en el suelo de la boca por
inflamatorios agudos de la mucosa de la cavidad trauma del conducto de la glndula sublingual. Es
oral (causa ms importante), patologa una tumoracin blanda y fluctuante de color azul-
odontolgica, frmacos sialogogos (colinrgicos), violceo. Pueden ser superficiales o profundas al
tumores de la va aerodigestiva superior. msculo milohioideo y pueden dificultar la
masticacin, deglucin y habla. Es de tratamiento
Xerostoma quirrgico bajo anestesia general, cuidando de no
lesionar en nervio lingual que le da sensibilidad a
Disminucin de la produccin de saliva la lengua. Aunque podemos marsupializar la
(boca seca), es ms frecuente que la sialorrea y rnula, lo ms recomendado es tambin extirpar
entre sus causas ms frecuentes estn: la glndula, para que no recidive.

277
PATOLOGA INFLAMATORIA Sialoadenitis aguda bacteriana

Sialoadenitis aguda viral epidmica (paperas) En adultos y recin nacidos los agentes
causales ms frecuentes son S. aureus (50%),
Causada por Paramixovirus. Adems de SAMR, S. viridans. La va de entrada es canalicular
las glndulas salivales puede afectar gnadas, ascendente o sangunea. Los factores
sistema nervioso central, tiroides, pncreas y favorecedores consideran:
miocardio. Se produce principalmente entre los 6
y 8 aos, aunque la edad de aparicin se ha Deshidratacin (sequedad de boca)
desplazado hasta el grupo de adolescentes y Sialolitos
adultos jvenes (concretamente, entre los 10 y 29 Medicacin (diurticos, antihistamnicos,
aos de edad); habitualmente sujetos no antidepresivos tricclicos,
vacunados o que han recibido slo una dosis de la antihipertensivos beta-bloqueantes,
vacuna. anticolinrgicos, fenotiacinas)
Traumatismos del conducto de Stenon
La clnica incluye inflamacin brusca y Insuflacin de aire (ej. trompetistas)
dolorosa de las glndulas salivales, sin secrecin Mala higiene bucal
purulenta. Afecta principalmente a la glndula Malnutricin, diabetes.
partida (parotiditis o paperas). Existe
compromiso bilateral en el 70-90%, simultnea o La clnica es con tumefaccin y dolor
con mnima diferencia. Hay un aumento durante glandular (ms dolor que si es por clculos),
los 2-3 primeros das y remisin a la semana. desplazamiento del lbulo de la oreja, secrecin
Adems hay fiebre, astenia y anorexia. purulenta por los conductos de Stenon o
Wharton. El tratamiento debe incluir
Sus complicaciones (y el motivo por el rehidratacin y antibioterapia emprica
que est en el plan nacional de inmunizaciones)
(cobertura para estafilococos y estreptococos).
incluyen meningitis y encefalitis; orquitis y
epididimitis; miocarditis; tiroiditis; pancreatitis; e Sialoadenitis crnica
hipoacusia. De stas, la ms frecuente es la
meningitis asptica (5 al 15% de los pacientes); es 1. Parotiditis crnica recidivante:
3 veces ms frecuente en varones y de evolucin
Habitualmente comienza entre los 4 a 6
benigna y recuperable. La orquiepididimitis
aos de edad. Se define como la inflamacin de la
puede afectar al 30% de los adultos que padecen
glndula partida en 2 o ms episodios seguidos
paperas pero raramente produce esterilidad.
por perodos asintomticos, con sialectasias no
Sialoadenitis aguda viral no epidmica obstructivas en ausencia de enfermedad
sistmica. Se presenta en forma de episodios
El cuadro clnico es similar, pero el virus repetidos de inflamacin parotdea con
es el que cambiar. El ms frecuente es el virus tumefaccin y dolor unilateral, fiebre e
de Epstein-Barr, seguido de Parainfluenza tipo 1 y inflamacin a la salida del Stenon. Los episodios
Adenovirus, aunque tambin se han comunicado duran 2 a 5 das; el nmero de recurrencias es
infecciones debidas a: Herpesvirus tipo 6, variable.
Influenza A, Enterovirus, Parvovirus B19,
Citomegalovirus y virus de la inmunodeficiencia Su etiopatogenia es desconocida. El
humana (VIH). Los quistes linfoepiteliales son casi diagnstico es clnico y se puede confirmar con
patognomnicos del VIH. imgenes. La ecografa es el procedimiento con
mayor sensibilidad y ha desplazado a la
sialografa; muestra aumento de tamao de la

278
glndula con mltiples reas hipoecoicas de 2-4 aunque esto depende del contexto clnico del
mm de dimetro como reflejo de las sialectasias, paciente.
y adems permite descartar otras patologas
como por ejemplo tumores o litiasis. 3. Sialoadenosis:

La evolucin natural de la enfermedad Aumento de volumen no neoplsico y no

en la mayora de casos es hacia la disminucin de inflamatorio de las glndulas salivales, de
las recurrencias, generalmente con resolucin etiologa desconocida. El diagnstico inicial es con
espontnea antes de la pubertad, aunque un imgenes, habitualmente ecogrfico o con
pequeo nmero de casos continan en la edad resonancia magntica. Es ms frecuente en
adulta. El tratamiento es sintomtico y pacientes con trastornos nutricionales
estimulacin de la salivacin, raramente se (desnutridos o malnutridos, bulimia, anorexia,
practica la neurectoma timpnica o algn tipo de alcoholismo), endocrinos (diabetes, patologa
parotidectoma por el riesgo de lesin facial tirodea, etc) o neuroqumicos.
irreversible.
OTROS TRASTORNOS NO CLASIFICABLES
2. Litiasis de las glndulas salivales (sialolitiasis):
Sndrome de Sjgren
Es la patologa benigna ms frecuente de
Enfermedad autoinmune que afecta a las
las glndulas salivales. Estn formadas por
glndulas exocrinas, y que se puede asociar a
calcificaciones y material orgnico que se
otras enfermedades del tejido conectivo,
desarrolla en el parnquima de los conductos de
neuropatas y procesos linfoproliferativos. El 90%
las glndulas salivares mayores y menores. Son
de los casos afectan a mujeres entre los 40 y 60
ms frecuentes en la glndula submandibular,
aos, se caracteriza por sequedad ocular y
luego en la partida y por ltimo en las
xerostoma asociada o no a aumento de volumen
sublinguales y menores. Su aparicin se
parotdeo o submandibular. Existe afectacin de
caracteriza por un cuadro de aumento de
todas las mucosas del organismo. El diagnstico
volumen doloroso agudo de la glndula
se basa en el cuadro clnico y se confirma por
comprometida en relacin a las comidas (mxima
biopsia de glndula salival menor (biopsia de
salivacin) o luego de stas. Puede repetirse en
labio inferior). El tratamiento es slo sintomtico;
variadas oportunidades.
se debe tratar la enfermedad de base si se da en
Al examen fsico, ocasionalmente se el contexto de una enfermedad reumatolgica.
puede palpar el aumento de volumen de la
Infeccin por VIH/SIDA
glndula. Los estudios de imgenes como
ecografa, radiologa u otros son positivos en el En el VIH se pueden apreciar quistes
80% de los casos de litiasis submandibulares y en linfoepiteliales parotdeos (patognomnicos de
el 50% de los casos parotdeos. esta condicin), xerostoma, aumento de
volumen glandular, aparicin de sarcoma de
El tratamiento es quirrgico con la
Kaposi y linfomas.
extraccin de la litiasis, para lo que se abre el
conducto correspondiente. En casos reiterados o Otras afectaciones comprenden:
de clculos intraglandulares persistentes y
sintomticos se puede extirpar la glndula en los Enfermedad de Mikulicz
casos de litiasis submandibular; no es Sndrome de Mikulicz
recomendable en los casos de afectacin Sarcoidosis
parotdea por riesgo de lesin del nervio facial, Sndrome de Heerfordt

279
 Sndrome de Melkersson-Rossenthal hombres (3:2). Son encapsulados y presentan a la
Sialometaplasia necrotizante histologa una mezcla de clulas ductales,
mioepiteliales y mesenquimales con un estroma
PATOLOGA NEOPLSICA de tejidos condroides, mucoides, hialinos y
mixoides.
Los tumores de glndulas salivales son
El tratamiento es quirrgico, tpicamente
poco frecuentes. Constituyen aproximadamente
parotidectoma suprafacial. La recurrencia se
el 3% de los tumores de cabeza y cuello, y menos
presenta alrededor del 2% de los casos, y en
del 1% de todos los tumores en general.
algunos casos se puede malignizar (carcinoma ex-
Alrededor del 80% de las lesiones son benignas y
adenoma).
los tumores malignos son raros, constituyendo el
5% de los cnceres de cabeza y cuello, y menos Tumor de Warthin (cistoadenoma papilar
del 0,5% de los cnceres en general. La incidencia linfomatoso)
aproximada de los tumores de glndulas salivales
es de 2,5 a 4 casos por cada 100.000 habitantes, Es el segundo tumor benigno ms
con una proporcin similar hombre/mujer. Es una frecuente en glndulas salivales (2-6%), casi
enfermedad propia del adulto, con una edad exclusivo de la partida y en genero masculino. Es
media de presentacin de 45 aos, afectando a un tumor de consistencia blanda, qustico y
nios en slo el 5% de los casos. circunscrito, de contenido mucoide. Presenta a la
anatoma patolgica elementos papilares con
En general el 80% de estos tumores epitelio en 2 capas y estroma linfoide. El
afectan a la partida, 10% a las submandibulares tratamiento es quirrgico, tiene un 10% de
y 10% a las glndulas salivales menores. Mientras recidiva por ser multicntrico (21%). El 10% son
ms pequea es la glndula, ms posibilidades bilaterales. La malignizacin es excepcional.
que el tumor sea maligno: as, el 80% de los
tumores de partida son benignos y suelen Otros tumores benignos menos frecuentes son:
ubicarse en la cola de la glndula por sobre el
nervio facial (suprafaciales o del lbulo Oncocitoma; otros tipos de adenoma (ej:
superficial); el 70% de los submandibulares y el monomorfo); hemangiomas; linfangiomas;
50% de las salivales menores son benignos. Por lipomas; neuromas; neurofibromas; etc.
otra parte, la mayora de los tumores de
glndulas sublinguales son malignos.
TUMORES MALIGNOS

Carcinoma mucoepidermoide
Algunos signos de malignidad son
parlisis facial, crecimiento rpido, ulceracin de Son los tumores malignos ms
piel o mucosas, dolor, adherencia a planos
frecuentes de las glndulas salivales. Constituyen
profundos. el 60-70 % de los tumores malignos de partida,
el 15-20 % de la cavidad oral y el 6-10 % de los
TUMORES BENIGNOS
tumores malignos de glndulas submandibulares.
Adenoma pleomorfo (tumor mixto benigno) Pueden afectar a edades desde los 8 a los 90
aos, pero lo comn es 50-60 aos. Se dividen
Es el tumor benigno ms frecuente de las histolgicamente en bajo, mediano y alto grado
glndulas salivales y el ms frecuente de de malignidad.
partida. El 84% es de ubicacin suprafacial y de
lento crecimiento. Se presenta entre la cuarta y El tratamiento fundamental es la
sexta dcadas de la vida, y es ms frecuente en reseccin quirrgica (con o sin terapia

280
coadyuvante con radioterapia segn el grado 2. Patologa de las Glndulas Salivales.
histolgico) y el tratamiento de los linfonodos Universidad Complutense de Madrid.
cervicales. Existe un importante ndice de https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-
recurrencia en los grados intermedio y alto. 02-26-06%20Glandulas%20salivales.pdf
[consultado el 06/04/17]
Carcinoma adenodeo qustico (cilindroma)
3. Viallonga Sard X. Patologa de las glndulas
Es el tumor maligno ms frecuente de las salivales. Pediatr Integral 2013;17:281-90.
glndulas salivales menores, sublinguales y
submandibulares. Representa entre el 3 al 6% de 4. Cisternas Bittencourt MJ, et al. Patologa
todas las neoplasias de las glndulas salivales. Es tumoral de las glndulas salivales. Libro de
de los pocos tumores de cabeza y cuello que formacin virtual en ORL
pueden dar metstasis a distancia hematgenas, http://seorl.net/PDF/cabeza%20cuello%20y%20p
incluso de forma tarda. Tiene la particularidad de lastica/148%20-
producir invasin perineural con frecuencia. El %20PATOLOG%C3%8DA%20TUMORAL%20DE%2
tratamiento es con ciruga radical de la glndula 0LAS%20GL%C3%81NDULAS%20SALIVARES.pdf
afectada y radioterapia coadyuvante. Las tasas de [consultado el 06/04/17]
recidiva son elevadas, para cualquier tipo de
tumor, alcanzando la forma slida tasas cercanas
al 100%. Las metstasis a distancia son frecuentes

y se pueden presentar hasta los 10 aos del
diagnstico; afectan pulmn, hueso e hgado. La
supervivencia a los 10 aos es menor del 50%.

Otros tumores malignos son:

Adenoma pleomorfo maligno; carcinoma
de clulas acinares; carcinoma escamoso;
adenocarcinomas; oncocitoma maligno;

carcinoma indiferenciado; carcinoma
epimioepitelial ductal; carcinoma de clulas
claras; lesiones metastsicas; etc.

El tratamiento de los tumores malignos
de las glndulas salivales es, en general, con
ciruga (bordes negativos) asociada a vaciamiento
ganglionar ipsilateral y radioterapia adyuvante.
Esto depende del grado histolgico y del tipo de

tumor. La quimioterapia prcticamente no tiene
rol en el tratamiento de esta patologa.

BIBLIOGRAFA

1. Companioni FA. Anatoma aplicada a la
estomatologa - Captulo V: Sistema digestivo,
glndulas salivales. 2012. https://www.
http://gsdl.bvs.sld.cu/ [consultado el 06/04/17]

281
46. NDULO TIROIDEO Y CNCER DE TIROIDES
Dr. Ricardo Zamorano Sarria

un ndulo en un hombre debe ser estudiado,

EPIDEMIOLOGA
tiene mayor riesgo de malignidad.
El objetivo primario de la deteccin y Edad: < 15 aos o > 45 aos
manejo del ndulo tiroideo es descartar Tamao: > 4 cm
malignidad. Exposicin a radiacin (factor persiste por 30
aos)
La prevalencia de un ndulo tiroideo Historia familiar o personal de condiciones
palpable es de un 4 a 7% de la poblacin. Pero la asociadas a cncer tiroideo
prevalencia de un ndulo tiroideo detectado por Cncer papilar en 2 parientes de primer
ultrasonido es de un 19 a 67% y por lo menos el grado aumenta 3 a 9 veces el riesgo (cncer
50% de estos escapan al examen fsico; en un 20- tiroideo familiar no medular)
40% con ndulo palpable nico tendrn ms Poliposis adenomatosa familiar o Sndrome
ndulos detectados por US. de Gardner
Sndrome de Couden (sndrome de
La relacin mujeres:hombres es de 4:1.
hamartomas mltiples)
Se produce un aumento con la edad y en
Complejo de Carney (mixomas,
poblaciones con disminucin de ingesta de yodo.
hiperpigmentacin cutnea y afectacin de
El potencial riesgo de malignidad de un ndulo
glndulas endocrinas
tiroideo es de 5 a 10%. Hay un aumento de 2%
Neoplasia endocrina mltiple (NEM) 2A y 2B
por cada ao en pacientes irradiados (0,1% por
Cncer tiroideo medular familiar
ao en no irradiados).

Generalmente son auto-detectados, por CLNICA

hallazgo incidental en un examen imagenolgico
o por palpacin de un mdico en un examen EXAMEN FSICO
fsico de rutina. Solo un pequeo nmero son
sintomticos (por compresin o invasin de Cuando hacemos una caracterizacin de
estructuras adyacentes o enfermedad ndulo pondremos atencin a:
metastsica) y la mayora son eutiroideos.
Tamao
El cncer tiroideo tambin es ms Consistencia
frecuente en mujeres, con una relacin de 3:1. Es Fijacin a estructuras profundas
la sexta causa ms comn de cncer en mujeres, Presencia de adenopatas
pero la mortalidad es mayor en hombres. Voz (disfona indica agresividad por probable
compromiso de nervio larngeo recurrente)
FACTORES DE RIESGO PARA
Los indicadores de malignidad al examen
MALIGNIDAD
fsico incluyen:

Gnero: Como se dijo, es mucho ms Tamao > a 4 cm

frecuente en mujeres, pero si encontramos Aumento progresivo de tamao

282
 Ndulo duro y fijo Ninguna caracterstica ecogrfica es
Presencia de adenopata cervical diagnstica por si sola:
Disfona - disfagia - dolor local
2/3 de los tumores benignos tienen al menos
ESTUDIO un factor de sospecha de malignidad
2/3 de los tumores malignos tienen al menos
Nasofibroscopa un factor de sospecha de benignidad

Preoperatoria de rutina. Especialmente b) Tomografa computarizada y resonancia

si hay disfona, historia de parlisis cordal o magntica: Slo realizar si hay sospecha de
ciruga previa de cuello. A pesar de voz normal, extensin subesternal o invasin de estructuras
porque puede existir una parlisis cordal adyacentes. No debe administrarse medio de
compensada contraste yodado en manejo de cncer
diferenciado de tiroides (ya que impide una
Imagenologa administracin efectiva de radioyodo
postoperatorio).
a) Ecografa: El ultrasonido es el pilar
fundamental del estudio preoperatorio. Existe la c) PET-CT
ecografa de tiroides (asociada o no a puncin
aspirativa con aguja fina; PAAF) y luego de tener Tiene una alta sensibilidad y baja
confirmado el cncer, se realiza una nueva especificidad. Hay falsos positivos en enfermedad
ecotomografa que se llama de etapificacin, de Graves, tiroiditis y algunos ndulos benignos.
donde el radilogo, hace un dibujo del cuello y el
tiroides demarcando los hallazgos y eventuales PAAF bajo ecografa
adenopatas.
Tiene una sensibilidad de 65-98% y una
Las ecotomografas son operador- especificidad de 71-100%. La tasa de falsos
dependiente, pero tienen la ventaja de ser positivos es de 3-5% (hasta 13-17% en ndulos
econmicas y no invasivas; actualmente son el mayores de 4 cm).
gold standard para el estudio de la patologa
Se recomienda puncionar todos los
tiroidea. Es capaz de detectar ndulos de 2-3 mm
ndulos mayores de 1 cm o menores de 1 cm con
y debe realizarse en todos los ndulos palpables.
presencia de factores de riesgo ecotomogrficos.
Benigno Maligno
a) Tipos o categoras a la PAAF:
Iso o hiperecognico Hipoecognico
Macrocalcificaciones Micro calcificaciones No diagnstico: 11-15% (inadecuado nmero
Bordes regulares Borde irregular de clulas foliculares para diagnstico)
Margenes no Mrgenes infiltrativos Benignos: 68-75%
infiltrativos
Malignos: 4-5 %
Adenopatas Adenopatas (+)
Sospechosos: 10-15%
Vascularizacin Vascularizacin central
perifrica Indeterminados: 20-30%

Tabla 46.1. Caractersticas de los ndulos en la b) Clasificacin citopatolgica de Bethesda:

ecotomografa (y su caracterizacin como Establece categoras diagnsticas y riesgo de
elemento sospechoso de malignidad). malignidad.

283
Resultado de PAAF Riesgo de 1. Cncer diferenciado de tiroides
malignidad
I. No diagnstica o insuficiente 1-4% Cncer papilar
Slo fluido de lesin qustica. Cncer folicular
Muestra acelular Cncer de clulas de Hrtle
II. Benigna 0-3%
Ndulo folicular benigno, 2. Cncer indiferenciado de tiroides
Tiroiditis crnica de Hashimoto,
Tiroiditis granulomatosa Cncer pobremente diferenciado
III. Lesin folicular 5-15% Cncer indiferenciado o anaplsico
Atipia de significado no Cncer medular de tiroides
determinado
IV. Neoplasia folicular 15-30% GENERALIDADES DEL CNCER DE
(o sospecha de neoplasia
folicular) TIROIDES
V. Sospechoso de malignidad 60-75%
El carcinoma papilar presenta un 33-61%
VI. Maligno 97-99%
Carcinomas papilar, pobremente de metstasis ganglionares al momento del
diferenciado, medular, diagnstico. El carcinoma folicular presenta un 2-
anaplsico, metastsico 10% de metstasis a distancia al momento del
diagnstico. La presencia de metstasis
Tabla 46.2. Clasificacin de Bethesda
ganglionar se relaciona con grado de recurrencia
Marcadores tumorales local, no con la sobrevida. La ecografa de
etapificacin ganglionar establece un mapa ante
Ayuda diagnstica en cncer folicular de presencia de adenopatas sospechosas y orienta
tiroides: la indicacin del tipo de diseccin ganglionar
cervical necesaria al momento de la ciruga.
Galectina 3 en lesiones foliculares con
citologa indeterminada. 80-98 % de TRATAMIENTO
sensibilidad, 86-99 % de especificidad
HBME-1 en lesiones foliculares con citologa La tiroidectoma total es la ciruga
indeterminada, 88-98 % sensibilidad y indicada para manejo del cncer tiroideo, ya que
especificidad se vio que muchas veces el carcinoma de tiroides
Ndulos Bethesda III y IV con: es multicntrico. Adems, si hay remanente
o HBME-1 (-) y GAL-3 (-): no ciruga tiroideo dificulta el xito del radioyodo
o HBME-1 (+) y GAL-3 (+): ciruga coadyuvante postoperatorio.
Mutacin BRAF: fuerte asociacin con
La indicacin de radioyodo
invasin extratiroidea, metstasis linfonodal
postoperatorio es en el cncer diferenciado.
y riesgo de recurrencia en carcinoma papilar.
89% de sensibilidad y 96% de especificidad. COMPLICACIONES

CNCER DE TIROIDES Hematoma cervical postoperatorio

Es la neoplasia endocrina ms frecuente Incidencia de 1-2%. Se presenta en las

y uno de los tumores con mejor pronstico primeras 24 horas. Debe manejarse de urgencia
(exceptuando algunos tipos). Se dividen o en la cama del paciente si hay signos iniciales de
clasifican en: compromiso de va area y luego continuar
manejo y revisin en pabelln.

284
 Tipo de tumor Prevalencia Edad Metstasis Sobrevida
a distancia a 5 aos
Carcinoma papilar 85% 5 - 50 5% >90 %
Carcinoma folicular < 10 % 40 - 60 20 % >90 %
Carcinoma pobremente 5 % 50 - 60 30 - 80 % 50 %
diferenciado
Carcinoma indiferenciado 2 % 60 - 80 20 - 50 % 1 - 15 %
Carcinoma medular 3 % 30 - 60 15 % 30 - 80 %
Tabla 46.3. Caractersticas generales de acuerdo a la histologa de los cnceres de tiroides.

Lesin de nervio larngeo recurrente 3. Haugen BR, et al. 2015 American Thyroid
Association Management Guidelines for Adult
Incidencia de 1-2%. Puede haber Patients with Thyroid Nodules and Differentiated
parlisis cordal unilateral o bilateral. Pueden ser Thyroid Cancer: The American Thyroid
transitorias, o ms raramente permanentes. Association Guidelines Task Force on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
Hipoparatiroidismo
Thyroid 2016;26:1-133.
a) Transitorio: 50%, se recupera en 1 a 3 meses.
4. Gharib H, et al. Thyroid nodules: clinical
Requiere suplementacin con calcio oral y en
importance, assessment, and treatment.
ocasiones vitamina D activa.
Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36:707-35,
b) Definitivo: 1-2%, genera una hipocalcemia de vi.
difcil manejo. Requiere calcio endovenoso u oral
5. Brito JP, et al. The accuracy of thyroid nodule
a altas dosis de por vida. Una alternativa en
ultrasound to predict thyroid cancer: systematic
estudio es el trasplante de paratiroides.
review and meta-analysis. J Clin Endocrinol
SEGUIMIENTO (CNCER DIFERENCIADO) Metab 2014;99:125363.

Ecografa cervical cada 3-6 meses

Niveles plasmticos de tiroglobulina
PAAF en ndulos sospechosos (con
medicin de tiroglobulina)

BIBLIOGRAFA

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nodule. N Engl J Med 2004;351:1764-71.

2. Gharib H, et al. American Association of Clinical

Endocrinologists, Associazione Medici
Endocrinologi, and European Thyroid Association
Medical guidelines for clinical practice for the
diagnosis and management of thyroid nodules:
executive summary of recommendations. Endocr
Pract 2010;16:468-75.

285


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