MANUAL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA.

INTRODUCCIN

La HISTORIA CLINICA es el nico documento vlido para demostrar el tipo de atencin

que un usuario ha recibido, es fiel reflejo de la calidad de atencin brindada por el
profesional de la salud. La ESE Hospital Santa Margarita de Copacabana, institucin de
salud preocupada por la calidad de los servicios que ofrece, tiene como poltica estricta e
inflexible, mantener sus historias clnicas dentro de los ms altos estndares tanto de
forma como de contenido. Todo profesional mdico o paramdico con prerrogativas para
ejercer dentro de la ESE, deber ajustarse a las siguientes normas relativas a la
elaboracin y manejo de la HISTORIA CLINICA y sus respectivos registros. La historia
clnica tiene un papel protagnico, fundamental y en ocasiones definitivo en los
procesos de responsabilidad profesional.
De todo ello puede concluirse que la historia clnica como tal debe existir y mantenerse,
sin perjuicio de que, en virtud del derecho de acceso a la misma que se le reconoce, el
usuario pueda conocer todos o cualquiera de los documentos e informes de los que
consta e incluso obtener copia de los mismos (criterio ste ltimo que coincide, en el
mbito de las instituciones de salud pblicas, con el derecho que se reconoce a todo
ciudadano en relacin con los expedientes administrativos en que sea parte interesada).

Estas conclusiones, recogen como derecho del usuario en el mbito de la informacin y

documentacin de salud, el de recibir, a peticin suya, un ejemplar de su historia clnica o
de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligacin de su
conservacin en la E.S.E.

Adems, el usuario tiene obviamente el derecho a exigir el debido respeto a la

confidencialidad de la informacin contenida en su historia clnica, como faceta del
derecho ms general a la salvaguarda de su intimidad personal. Pero que aqul no
ostenta la titularidad de la historia, entendida como plena capacidad de disposicin sobre
la misma, se confirma a la luz de la regulacin de los derechos de rectificacin o
cancelacin de datos.

Por su propia finalidad parece claro que la historia clnica no es susceptible de la

cancelacin automtica, lo que conduce a entender que en ningn caso puede el usuario
por su propia voluntad imponer la destruccin o eliminacin de su historial clnico.

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 MARCO TERICO

a) DEFINICIONES

a. La Historia Clnica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el

cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del usuario, los actos
mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en
su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa
autorizacin del usuario o en los casos previstos por la ley.

b. Estado de salud: El estado de salud del usuario se registra en los datos e informes
acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental
que pueden incidir en la salud del usuario.

c. Equipo de Salud: Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que
realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de
Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio
brindado.

d. Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente

conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio
del estado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en la atencin de un usuario, el cual tambin tiene el carcter de
reservado.

b) CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos

cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de
fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico,
psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de
vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe
acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de
criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a
un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento
que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del usuario, diagnstico y
plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el
momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es
el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o
inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

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c) OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.

Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un

usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caractersticas
sealadas en la presente resolucin.

d) RESPONSABILIDAD EQUIPO TCNICO RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA

Todo el personal que participa en la atencin de un usuario es responsable por la

integridad, exactitud y guarda de la HISTORIA CLINICA y que sta cumpla con los
propsitos para la cual ha sido diseada. Sin embargo, es el mdico quien tiene la
mayor responsabilidad relativa tanto en forma individual como colectiva, la cual radica no
solo en el registro de sus observaciones en forma oportuna, clara, completa y exacta,
sino que adems debe revisar los aportes de otras disciplinas de la salud y comentar
sobre ellos especialmente si los resultados son inesperados. Este podr delegar su
elaboracin en un miembro del cuerpo profesional en adiestramiento, sin que este pierda
su carcter de responsable ante la Fundacin y ante la ley.

e) SECRETO PROFESIONAL

Toda persona que tenga acceso a la HISTORIA CLINICA o datos que formen parte de
ella, deber guardar el secreto profesional. La persona que divulgue informacin de la
historia clnica a personas no autorizadas ser sancionada. El cdigo penal Colombiano
establece sanciones respectivas por la violacin a lo anteriormente estipulado.
Entindase por secreto profesional mdico aquello que no es tico o lcito revelar sin
justa causa. El mdico o personal paramdico, est obligado a guardar el secreto
profesional en todo aquello que por razn del ejercicio de su profesin haya visto, odo o
comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales.
Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelacin del secreto
profesional se podr hacer:

Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.

A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento.

A los responsables del usuario, cuando se trate de menores de edad o de personas

mentalmente incapaces.

A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos pro la Ley.

A los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves

infecto-contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge o de su
descendencia.

El profesional velar porque sus auxiliares guarden el secreto profesional Este debe
cobijar igualmente a todas aquellas personas que por su estado y profesin, reciben o
tienen acceso a esta informacin confidencial. El Cdigo Penal Colombiano establece
las sanciones respectivas por la violacin a lo anteriormente estipulado.

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MARCO LEGAL
Ley 594 de 2000 Ley general de Archivo

Resolucin 1995 de 1999 Normas para el Manejo de la Historia Clnica

Resolucin 3891 de 1982 Como diligenciar la Historia Clnica

Ley 23 de 1981 Cdigo de tica

Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997 - Archivo General de la Nacin.

Circular 2 de 1997 - Archivo General de la Nacin

SUH criterios Registros Clnicos

SUA, estndares de Gerencia de la Informacin y de atencin al cliente

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ALCANCE

Este manual ha sido documentado para garantizar la funcionalidad en el manejo de los

registros clnicos, brindando conocimientos y conceptos claros a todo el personal
asistencial y administrativo que intervienen en el proceso de atencin a los usuarios.
Facilitando, a dems, la sensibilizacin de los usuarios y dems partes interesadas sobre
la importancia y el manejo de los registros clnicos al momento de requerirlos.

OBJETIVO

Establecer la metodologa y los lineamientos para integrar el expediente clnico por medio
de la apertura, capturan y registro, con el fin de asegurar su control y resguardo en el
archivo clnico.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Establecer las directrices para el manejo y gestin de los registros clnicos en la ESE
Hospital Santa Margarita de Copacabana.

2. Garantizar el conocimiento de la normatividad vigente para el manejo de la historia

clnica

3. Brindar conceptos que faciliten la orientacin del profesional de la salud al momento de

gestionar los registros clnicos

4. Establecer las polticas para el uso y funcionalidad de la historia clnica automatizada

5. Facilitar el manejo de la historia clnica automatizada bajo la definicin de instructivos

para su uso

6. Procurar el cumplimiento de las polticas SIIS y Confidencialidad y Privacidad,

brindando a los profesionales de la salud las herramientas para su implementacin.

JUSTIFICACION:

Dentro de los sistemas de calidad establecidos se tiene claridad sobre la importancia que
tiene dentro la atencin el manejo de los registros clnicos, el cual debe garantizar como
mnimo los requisitos establecidos por la ley: privacidad, confidencialidad, Secuencialidad
y oportunidad, entre otros. Este manual ha sido documentado para dar cumplimiento a
los altos estndares de calidad, los requerimientos de ley y los requisitos y necesidades
de la empresa.

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DESARROLLO

1. POLTICAS GENERALES

Las historias clnicas requeridas para la atencin clnica no son entregadas a los
usuarios

Slo se prestan las historias para fotocopiar a su respectivo propietario o a un

acudiente, previa autorizacin del propietario

El acceso al archivo clnico est restringido, solo pueden ingresar los funcionarios que
laboran en dicha dependencia y el personal de enfermera o mdico, en el horario no
hbil.

Al retirar una historia clnica, sta debe estar registrada en el formato FSII06 o
encontrarse en agenda de alguno de los profesionales que tengan programacin de
citas.( Ver Anexo )

Las historias clnicas prestadas deben ser devueltas al archivo el mismo da

Se deben tener definidos los mecanismos para ejercer control sobre el acceso a las
historias clnicas automatizadas, garantizando la confidencialidad

Establecer procedimientos de respaldo de informacin que garanticen la no prdida de

historias clnicas automatizadas

El comit de historias clnicas debe velar por el cumplimiento de la normatividad

vigente en cuanto a la gestin de los registros clnicos y el buen funcionamiento del
software clnico.
La dependencia que manejan citas programada con historia clnica manual. Deben de
solicitar estas al archivo el da anterior en horas de la maana, El rea de admisiones
pasara las agendas con la programacin de consultas; para las atenciones de urgencias
o prioritarias se diligenciara el formato FSII06 ( Control de salida de Historias Clnicas del
archivo.

Las historias no beben salir de la institucin.

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2. GENERALIDADES

La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y utilizando solo las siglas y
acrnimos reglamentadas dentro de la empresa. Cada anotacin debe llevar la fecha y
hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

3. APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA

En la ESE Hospital Santa Margarita de Copacabana, se realiza apertura de historia

clnica a todos los usuarios que ingresan a los servicio de Urgencias, Hospitalizacin,
Promocin y Prevencin, Odontologa, y Consulta Externa. La identificacin del
usuario se har con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; el
nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete aos, y el
nmero del registro civil para los menores de siete aos. Para los extranjeros con el
nmero de pasaporte o cdula de extranjera. En el caso en que no exista documento de
identidad de los menores de edad (entindase menores de un mes), se utilizar el
nmero de la cdula de ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de sta,
seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo
familiar. La ESE cuenta con una historia nica institucional, ubicada en el archivo
respectivo de acuerdo a los tiempos de retencin, y con una aplicacin para el control
que permite saber en todo momento, en qu lugar de la institucin se encuentra la
historia clnica, a quien y en qu fecha ha sido entregada y procedimientos de respaldo
de informacin definidos y controladas para garantizar la seguridad de las historias
clnicas automatizadas. La apertura de la historia se realiza al momento de ingresar el
usuario al software administrativo y clnico SX2000, de la empresa XENCO S.A.
Solo se realiza apertura manual de la historia clnica para aquellas dependencias que no
poseen historia automatizada, para lo cual el archivo clnico realiza impresin del SIS 400
(mdulo de creacin de usuarios en el sistema SX2000), el cual es archivado en carpeta
timbrada con logo de la institucin, marcada completamente en su parte externa con
apellidos y nombres completas, # de identificacin y ao de consulta, junto con los
dems formatos que conforman la historia.

4. NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA

Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma consecutiva,
por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. Las hojas de
evolucin, rdenes mdicas son responsabilidad del profesional tratante. Las Hojas de
enfermera son responsabilidad del personal de enfermera.

5. COMPONENTES

Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los registros

especficos y los anexos.

6. IDENTIFICACIN DEL USUARIO

Los contenidos mnimos son : datos personales de identificacin del usuario, apellidos y
nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad,
sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y
telfono del acompaante;2008-2012
nombre, EL TIEMPOyDE
telfono LA GENTE de la persona responsable del
parentesco
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usuario, entidad de afiliacin y tipo de vinculacin, nombre de padre y madre aun si
estn fallecidos o no conviven con ellos ya que este dato es de gran ayuda para
identificar los homnimos

7. ANEXOS

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales
como: consentimiento informado, procedimientos, autorizacin para necropsia,
declaracin de retiro voluntario Los resultados de exmenes paraclnicos podrn ser
entregados al usuario luego que el resultado sea registrado en la historia clnica. En los
casos de imgenes diagnosticas, los reportes de interpretacin de las mismas tambin
debern anexarse a la historia clnica. Las imgenes diagnosticas se entregaran al
usuario, explicndole la importancia de ser conservadas para futuros anlisis, acto del
cual deber dejarse constancia en la historia clnica.

8. CONTENIDOS MINIMOS

Se entiende por HISTORIA CLINICA completa aquella que incluye la siguiente

informacin.
Datos generales del usuario.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Revisin por sistemas.
Antecedentes personales, familiares, alrgicos, ginecolgicos, de medicamentos y
hbitos.
Examen fsico completo el cual incluye siempre: signos vitales aparatos y sistemas.
Concepto medico.
Diagnstico (s) tentativo (s) o definitivo (s)
Finalidad y causa.
Conductas: orden de medicamento. orden de laboratorio, orden de imagenologia,
interconsultas, remisiones.
Evoluciones o controles.
Epicrisis o resumen de egreso.
Consentimientos.

9. FORMATOS HISTORIA CLINICA AUTOMATIZADA POR TIPO DE

ATENCION

Es norma en la ESE Hospital Santa Margarita, el diligenciamiento de la Historia Clnica

automatizada, por parte de los profesionales tratantes en cada uno de las dependencias
de atencin.

CONSULTA EXTERNA:

Historia clnica de consulta ambulatoria cuando el usuario solicita cita programada

Historia clnica de consulta prioritaria-ambulatoria cuando el usuario no tiene asignada
cita programada 2008-2012 EL TIEMPO DE LA GENTE

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 Historia clnica de revisin o transcripcin cuando el usuario viene para revisin de
exmenes o transcripcin de frmulas mdicas, sin programar cita previa

HOSPITALIZACION:

Historia clnica de ingreso: todo usuario que se hospitalice para tratamiento mdico o
parto, deber contar con historia clnica de ingreso por el mdico tratante.

Las evoluciones deben contar con fecha y hora de la consignacin de la informacin,

se diligenciaran en el formato de notas mdicas hospitalizacin

Las notas de las rondas realizadas se registran en el formato de rondas de

hospitalizacin

Es responsabilidad del que inicia un formato de evolucin diligenciar los datos de

identificacin del usuario ( numero de historia clnica, nombres y apellidos), foliar la
misma de manera consecutiva garantizando que no faltan componentes en la misma y
dar cumplimiento a la normatividad legal vigente, resolucin 1995 de 1999 Ministerio de
Salud.

URGENCIAS:

Todo usuario de la dependencia de urgencias debe contar con la historia clnica, el

completo diligenciamiento es responsabilidad del mdico general Es obligatorio el
registro de triage, atencin en consulta, observaciones sobre tratamientos enviados por
parte del mdico y del personal de enfermera. ODONTOLOGIA: Todo usuario de la
dependencia de odontologa debe contar con la historia clnica, el completo
diligenciamiento es responsabilidad del odontlogo general, quien debe garantizar el
registro de datos correspondientes a los exmenes clnicos, tratamientos y consultas de
urgencias.

PROMOCION Y PREVENCION:

Todo usuario de la dependencia de promocin y prevencin debe contar con la historia

clnica correspondiente, el completo diligenciamiento es responsabilidad del mdico
general y el personal de enfermera:
Crecimiento y desarrollo
Planificacin Familiar
Prenatal y Puerperio
Enfermedades Crnicas
Atencin del Joven
Atencin del Adulto
Agudeza Visual
Toma Seriada de Presin
Infecciones de trasmisin sexual.
Optometra 2008-2012 EL TIEMPO DE LA GENTE
Nutricin
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 Sicologa

LABORATORIO CLINICO:

La bacteriloga es responsable de garantizar oportunidad y veracidad en el registro de

los resultados de las ayudas diagnsticas realizadas a los usuarios Es responsabilidad
de cada profesional el diligenciamiento de la nota correspondiente a la inasistencia del
usuario a la cita programada.

10. FORMATOS DE HISTORIA CLINICA MANUAL

Es norma en la ESE Hospital Santa Margarita, que los formatos que conforman la
historia clnica manual lleven el siguiente orden, siendo responsabilidad del archivo
clnico garantizar su cumplimiento:
- SIS 400 Identificacin y resumen de atenciones
- Ingreso al programa de hipertensin
- Programa control de enfermedad hipertensiva

- Hoja control de infecciones de transmisin sexual

- Atencin de Urgencias
- Hojas correspondientes a los diferentes programas especiales:

- Hoja recin nacido

- Evaluacin del crecimiento en menores de 7 aos
- Historia SIPI
- Escala abreviada de desarrollo
- Historia clnica perinatal (CLAP)
- Atencin en planificacin familiar (sis 406)
- Examen Odontolgico
- Atencin odontolgica preventiva
- Hoja Planificacin Familiar
- Hojas de Evolucin
- Exmenes Auxiliares de Diagnostico
- Copia de la Solicitud Remisin de Usuarios
- Epicrisis de Hospitalizacin
- Ordenes mdicas
- Tratamientos
- Signos Vitales
- Balance de lquidos
- Control de paciente diabtico.
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- Consentimientos

11. NORMAS PARA LA ORGANIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA

En cada tipo de historia clnica el ordenamiento es cronolgico ascendente por fecha de

atencin; se lee como un libro.

12. USO DE ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRNIMOS

Los trminos mdicos se usan para introducir precisin y neutralidad emocional en el

lenguaje. En su formacin intervienen sobre todo races griegas o latinas, y se
construyen combinndolas con prefijos y sufijos de la misma procedencia. Hay todo tipo
de combinaciones: races solamente (tifus), prefijos y races (endocardio), races y sufijos
(sarcomatosis), o prefijos, races y sufijos (hipercolesterolemia). Su significado se puede
saber consultando un diccionario mdico. Las abreviaciones son recursos para ahorrar
tiempo y espacio en el lenguaje, pero su proliferacin genera dificultades de
comprensin. Su significado se puede conocer acudiendo a un diccionario de
abreviaciones mdicas. Existen tres grandes grupos de abreviaciones: abreviaturas,
siglas y smbolos
a. La abreviatura es la representacin de una palabra o de las palabras de una frase por
alguna o algunas de sus letras, la primera de las cuales ha de ser la inicial de la palabra
abreviada. Las abreviaturas conservan el gnero y el nmero de la palabra completa (la
a.c., la auscultacin cardiaca).

b. La sigla es un caso particular de abreviatura. Es una forma de abreviacin consistente

en la formacin de una palabra mediante las letras o las slabas iniciales, (HPV, herpes
papiloma virus). Se omiten las partculas a, de, y, con, el, la: UVI, unidad de vigilancia
intensiva; FUR, fecha de la ltima regla. No llevan punto abreviativo, se escriben en
mayscula, no se aade la letra ese para el plural y se pueden leer como palabras (UVI,
FUR); como sucesin de letras (CTX, ce-te-equis; HIV, hache-i-ve); en forma completa,
como si la palabra no estuviese abreviada (DMNID, diabetes mellitus no
insulinodependiente; BCRD, bloqueo completo de rama derecha.)

c. Un acrnimo es un caso particular de sigla, es la palabra o un vocablo formado al unir

parte de dos palabras. Ej.: telemtica

d. Los smbolos son abreviaciones que responden a una convencin internacional

establecida por organismos competentes. El smbolo es un signo grfico que en la
ciencia y la tcnica representa una palabra, un sintagma o un valor. No llevan nunca
punto abreviativo (excepto si es el final de una frase que s llevan punto), ni ninguna letra
que indique el plural. Se escriben en minscula, excepto los que derivan de un nombre
propio, y el litro, que tiene doble grafa l y L.

Si acompaan a nmeros ha de haber un espacio entre el nmero y el smbolo (25 mm,

no 25mm, 39 C, no 39C). Pueden encontrarse smbolos:

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Del Sistema Internacional de unidades. Corresponden a unidades de medida, como g por
gramo o gramos, min, por minuto o minutos. De otras reas, cientficas o no,
sancionadas internacionalmente o por su uso en la bibliografa. As, de elementos
qumicos, Na, sodio; de unidades monetarias: euro. Las notaciones horarias se utilizan
para una indicacin horaria o duracin de un hecho. En la indicacin horaria, ya sea
mediante la notacin de 24 horas o de 12 horas, se escriben las horas y los minutos
separados por dos puntos o por un punto (nunca coma), seguido o no por el smbolo h
(hora): Ingresar a las 20.30 h. Para indicar la duracin de un hecho los smbolos son h,
para las horas, min, para los minutos y s para los segundos: La intervencin dur 2 h 35
min.

13. GESTIN DE HOJAS SUELTAS

Se recibe de las diferentes dependencias las hojas sueltas pertenecientes a la historia

clnicas, las cuales no sern archivadas en las mismas ya que se encuentra
automatizada. Para ello se tienen establecidas A-Z, los cuales se organizarn teniendo
en cuenta el tipo de registros:

14. PROCEDIMIENTO PARA UTILIZAR LA HISTORIA CLINICA

Cuando la HISTORIA CLNICA, sea elaborada por un profesional en adiestramiento,

ste deber firmarla y solicitar al mdico tratante del usuario que la confirme en seal de
aprobacin de su contenido.

En las atenciones de urgencias y hospitalizacin, los formatos de evolucin debern

consignarse por parte del profesional tratante o su delegado, como mnimo, una nota
diaria con fecha y hora en que se describan los cambios ocurridos en el estado del
usuario, los resultados de los exmenes practicados con su interpretacin clnica y el
plan(s) de diagnstico y tratamiento.

Tambin es importante incluir en las evoluciones un resumen de las explicaciones o

informacin dada al usuario acerca de su enfermedad y de los procedimientos a que va
ha ser sometido. Una vez practicados los procedimientos se realizar una descripcin
clara y completa de cada uno de ellos, de sus complicaciones si las hubo, y de las
medidas tomadas para manejarlas.

Cuando el usuario llegue al final de su hospitalizacin el mdico deber realizar un

resumen de egreso (epicrisis) de acuerdo a las normas establecidas por el Comit de
Historias Clnicas, la firma del resumen final no puede ser delegada por el mdico
tratante.

Cuando el usuario salga sin consentimiento medico deber firmar el formato de Alta
Voluntaria.

Todas las notas de evolucin llevarn: fecha y hora, firma, registro profesional y sello
de quien las elabor

Las anotaciones en la historia clnica deben ser legibles.

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 Errores en la historia clnica se corregirn pasando una sola lnea sobre el error y
anotando la fecha y firma de la persona. El dato correcto se anotar lo ms cercano
posible o en el lugar que corresponda.

Todos los formularios incorporados en la historia clnica deben ser identificados con
el nombre completo y numero de historia clnica del usuario.

No dejar espacios en blanco sin llenar.

Solicitar la Historia Clnica al archivo clnico y devolverla el mismo da luego de

prestado y registrado el servicio, si por algn motivo se requiere de la historia por ms
tiempo, debe informarse al archivo clnico.

La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva

Las atenciones deben registrarse cronolgicamente

La Historia Clnica solo debe ser conocida por terceros con previa autorizacin del
usuario o en los casos previstos por la ley
El usuario debe tener una Historia Clnica nica e integral, en ella deben consignarse
todo lo referente a la prestacin de servicios del usuario dentro de la institucin, teniendo
racionalidad cientfica en la aplicacin de de criterios cientficos en el diligenciamiento y
registro de las acciones de salud brindadas

Verificar que la Historia Clnica corresponda al usuario a atender: Comparar los

nombres y apellidos al igual que el nmero de la Historia

Leer la (s) atenciones anteriores ms recientes, verificando motivos de consulta y

medicamentos e imgenes diagnsticas enviados

Si se inicia hoja de evolucin, diligencie el encabezado: Nombres y Apellidos

completos, No. De Historia Clnica, Edad, Sexo y foliar la hoja de acuerdo al nmero que
corresponde consecutivamente

Registre la hora y la fecha correspondiente a la atencin

Escriba con letra clara y legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco, con color negro y sin utilizar siglas.

Registre:

Motivo de Consulta Enfermedad actual Antecedentes personales patolgicos (no aplica

en caso de revisin o continuidad en tratamiento odontolgico) Antecedentes patolgicos
familiares (no aplica en caso de revisin o continuidad en tratamiento odontolgico)
Antecedentes Ginecosttricos (no aplica en caso de ser nia sin menara o continuidad en
tratamiento odontolgico) Signos Vitales (PA,FR,To y en todo nio Peso): Slo aplica
para atencin mdica Examen Fsico completo: Slo aplica para atencin mdica
Exmen Clnico Odontolgico (Slo aplica en atencin Odontolgica) Impresin
diagnstica Se solicitan o no ayudas diagnsticas y su pertinencia Conducta
(Medicamentos, dosis, tiempo de tratamiento, y cantidad ordenada): En el rea de
Odontologa y Optometra2008-2012 EL TIEMPO DE LA GENTE
debe identificarse el tratamiento a seguir Registrar: Firma y
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Sello del profesional

15. NORMAS DE FORMULACION

Ordenes mdicas
Antes de escribir una orden mdica asegrese de que a l hoja respectiva est
debidamente marcada con la identificacin del usuario. El no tener esta precaucin hace
a quien escriba la orden responsable del uso indebido o equivocado de la misma.

Toda orden mdica debe escribirse con bolgrafo o pluma con fuerza necesaria para
que la copia sea perfectamente legible.

Inicie la formulacin escribiendo la fecha y hora de formulacin.

Las rdenes mdicas debern llevar la firma, registro y sello del profesional
responsable.

Las ordenes mdicas deben contener los siguientes puntos:

ACTIVIDAD: Especificar claramente el nivel de actividad fsica que el usuario puede

desarrollar. DIETA: Debe prescribirse con precisin el tipo de dieta establecido.
LIQUIDOS ENDOVENOSOS Y MEDICAMENTOS: Procure no utilizar abreviaturas,
especialmente si stas no son comunes. Los medicamentos deben formularse por su
nombre genrico especificando las dosis, va de administracin y frecuencia,
TERAPIAS ESPECIALES: Si las hay deben quedar consignadas (oxigeno, respiratorias,
fsicas) LABORATORIO E IMGENES DIAGNOSTICAS: Toda orden de estudios
paraclnicos debe contener los datos de identificacin del usuario: nombre, nmero de
historia clnica, fecha. Con respecto a Laboratorios se debe escribir la lista de todos los
exmenes ordenados. Para procedimientos que requieren autorizacin de la entidad
afiliadora es indispensable el diligenciamiento del formato solicitud de Autorizacin de
procedimientos diagnsticos y teraputicos SIS 412, Remisin.

INTERCONSULTA:

Nombre del servicio y del profesional al cual se solicita participacin en el manejo del
usuario. SIGNOS VITALES: Frecuencia con que el mdico quiere que se le tomen y
registren los signos vitales ORDENES ESPECIALES: Si las hay deben quedar
consignadas. MEDICAMENTOS NO POS: Al formular un medicamento verifique si est
o no incluido en el manual del POS. Si no est incluido en el manual del POS, debe
diligenciar el formato autorizacin de medicamentos NO POS. Sin este formato la
enfermera jefe est facultada para no iniciar el medicamento y pedirle a usted el
debido soporte para solicitarlo a farmacia.

16. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO CLINICO

En la ESE Hospital Santa Margarita de Copacabana se cuenta con un archivo nico de

historias clnicas en las etapas de archivo de gestin, central e histrico (pasivo), el cual
est organizado y presta los servicios pertinentes guardando los principios generales
establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos,
expedido por el Archivo General de la Nacin y dems normas que lo modifiquen o
adicionen.
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17. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA

La custodia de la historia clnica est a cargo de la ESE, cumpliendo los procedimientos

de archivo sealados en la Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de salud, sin perjuicio
de los sealados en otras normas legales vigentes. La ESE puede entregar copia de la
historia clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los
efectos previstos en las disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas
internas establecidas para la entrega de esta informacin Del traslado entre prestadores
de servicios de salud de la historia clnica de un usuario, debe dejarse constancia en las
actas de entrega o de devolucin, suscritas por los funcionarios responsables de las
entidades encargadas de su custodia. En caso de liquidacin de la ESE, la historia
clnica se deber entregar al usuario o a su representante legal, para lo cual publicar
como mnimo dos (2) avisos en un diario de amplia circulacin nacional con un intervalo
de ocho (8) das, en el cual se indicar el plazo y las condiciones para que los usuarios
retiren sus historias clnicas, plazo que podr extenderse hasta por dos (2) meses,
contado, a partir de la publicacin del ltimo aviso. Ante la imposibilidad de su entrega al
usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa designar a cargo de
quien estar la custodia de la historia clnica, hasta por el trmino de conservacin
previsto legalmente. Este hecho se comunicar por escrito a la Direccin Seccional,
Distrital o Local de Salud competente, la cual deber guardar archivo de estas
comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia
de quien se encuentra la historia clnica.

18. ACCESO A LA HISTORIA CLNICA

Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos

previstos en la Ley: 1. El usuario. 2. El equipo de salud. 3. Las autoridades judiciales y
salud en los casos previstos en la Ley. 4. Las dems personas determinadas en la ley.
El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos, nica y exclusivamente
para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso,
mantenerse la reserva legal. Dentro del Manual SIIS se establecen las polticas de
acceso y control de la informacin consignada en el software administrativo y clnico:
Las restricciones se realizan desde el administrador de usuarios en el software:
Se establecen los perfiles de los usuarios creando grupos de trabajo
Se identifican las necesidades del usuario de cada estacin, segn las funciones que
desempea
Cada uno de los usuarios establece la clave de acceso, la cual solo es conocida por l
Se capacita al usuario sobre la responsabilidad de compartir la clave de acceso
Peridicamente se evala el acceso de los usuarios al sistema y se identifican nuevas
necesidades y fallas en el procedimiento de seguridad

19. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN

La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir
de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de gestin, y
mnimo 15 aos en el archivo central o pasivo, segn lo establecido en la resolucin 1995
de 1999 o necesidades empresariales. Un vez transcurrido el trmino de conservacin,
la historia clnica podr destruirse, dejando acta que legalice su destruccin. Esta
normatividad se aplicar al archivo digital, estableciendo los mecanismos para crear en el
sistema una base de datos para cada uno de los archivos definidos por la norma.
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20. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS

Las historias clnicas son archivas en un rea restringida, con acceso limitado al
personal autorizado, conservndolas en condiciones que garanticen la integridad fsica y
tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin. La ESE es responsable de la
custodia de la historia clnica y debe velar por la conservacin de la misma y responder
por su adecuado cuidado. Se tiene documentado procedimiento de respaldo de la
informacin, el cual garantiza la minimizacin del riesgo de prdida de informacin (ver
Manual SIIS)

21. CONDICIONES FSICAS DE CONSERVACIN HISTORIA CLNICA

El archivo de historias clnicas debe conservarse en condiciones locativas,

procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los
parmetros establecidos por el Archivo General de la Nacin en los acuerdos 07 de
1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.

22. MEDIOS TCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIN H.C

La ESE, ha adoptado la utilizacin medios fsicos o tcnicos como computadoras,

atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la
Nacin, o las normas que la modifiquen o adicionen. Tanto los programas
automatizados implementados para el manejo de las Historias Clnicas, como los equipos
y soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad, que imposibilitan
la incorporacin de modificaciones a la Historia Clnica una vez se registren y guarden los
datos. Se garantiza proteccin de la reserva de la historia clnica mediante mecanismos
que impiden el acceso de personal no autorizado para conocerla y adopcin de medidas
tendientes a evitar la destruccin de los registros en forma accidental o provocada. La
identificacin del personal responsable de los datos consignados, se realiza mediante
cdigos, ligados a la firma de las historias en medios fsicos, de forma que se establezca
con exactitud quien realiz los registros, la hora y fecha del registro.

23. PROCEDIMIENTO ENTREGA DE INFORMACIN AL USUARIO O

TERCEROS: copias y resmenes de historias clnicas El responsable final de la entrega

de informacin es el archivo clnico, que se rige por las siguientes normas:
a) Por ningn motivo se debe entregar el original de la historia clnica al usuario o
familiares.

b) De conformidad con la Ley, la autoridad competente podr solicitar copia de la historia

clnica previa solicitud por escrito y autorizacin del subgerente cientfico

c) As mismo, la Ley 906 de 2.004 faculta a la Polica Judicial para solicitar copia y/o el
original de la historia clnica. Dicha solicitud tambin debe ser formalizada por escrito y se
le deber anexar fotocopia del carnet que identifique al funcionario que realiza el
requerimiento.

d) Quienes tienen acceso a la historia clnica:

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El Usuario El equipo de Salud Tribunales de tica Mdica Autoridades judiciales y de
Salud en los casos previstos en la Ley, como: La Superintendencia Nacional de Salud,
Direcciones Seccinales, Distritales y Locales de Salud, Tribunales, Juzgados, entre
otros. Polica Judicial: Por Polica Judicial se entiende la funcin que cumplen las
entidades del Estado para apoyar la investigacin penal y, en ejercicio de las mismas
dependen funcionalmente del Fiscal General de la Nacin y sus delegados.
Los rganos que ejercen funciones permanentes de Polica Judicial son:

Ejercen permanentemente las funciones de polica judicial los servidores investidos de

esa funcin, a travs de sus dependencias especializadas, pertenecientes ha: Cuerpo
Tcnico de Investigacin de la Fiscala General de la Nacin CTI, Polica Nacional,
Departamento Administrativo de Seguridad DAS.
Los rganos que ejercen funciones permanentes de Polica Judicial de manera
especial dentro de su competencia:

Ejercen permanentemente funciones especializadas de polica judicial dentro del proceso

penal y en el mbito de su competencia, los siguientes: La Procuradura General de la
Nacin La Contralora General de la Repblica Las autoridades de trnsito Las entidades
pblicas que ejerzan funciones de vigilancia y control Los directores nacional y regional
del INPEC, los directores de los establecimientos de reclusin y el personal de custodia y
vigilancia, conforme con lo sealado en el cdigo Penitenciario y Carcelario. Los
Alcaldes Los Inspectores de Polica.

Los rganos que ejercen transitoriamente funciones de Polica Judicial:

Los entes pblicos qu, por resolucin del Fiscal General de la Nacin, hayan sido
autorizados para ello. Estos debern actuar conforme con las autorizaciones otorgadas y
en los asuntos que hayan sido sealados en la respectiva resolucin. La informacin que
se entrega al usuario o terceros autorizados, se limitar a aquella necesaria para
satisfacer el propsito por el cual se solicit. Vale decir, no se divulgar informacin con
ms detalle de lo necesario o que abarque periodos que no fueron incluidos en la
solicitud.
e) Cuando La solicitud se hace por medio de terceros, el solicitante debe presentar
documento con la siguiente informacin:

Fecha de solicitud
Nombres y apellidos completos del usuario.
Nmero de documento de identificacin, si es menor de edad, el del padre
persona responsable.
Propsito para el cual se solicita la informacin
La informacin que se solicita y perodo correspondiente.
Firma del usuario o persona responsable y documento de identificacin.
Copias de los documentos tanto del autorizado como del dueo de la Historia.

f) Si la solicitud es tramitada por un tercero, esta persona debe presentar una

autorizacin emitida por escrito por el usuario, la cual debe de reunir los requisitos de los
anteriores numerales, y debe llevar adjunta la fotocopia del documento de identidad del
usuario y del tercero.

g) La solicitud de informacin de la historia clnica para Mdicos, Hospitales e

Instituciones dedicadas al 2008-2012
cuidado delEL usuario
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deben atenderse previa presentacin de la
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solicitud por escrito del mdico.

h) La solicitud de informacin de la historia clnica para entidades en convenio en lo

posible se deber realizar en papelera de la entidad.

i) Para solicitudes de historias clnicas de usuarios que estn hospitalizados, se debe

solicitar al mdico tratante realizar un resumen de egreso, para el trmite de rdenes
para la salida del usuarios se autoriza la entrega de las ultimas evoluciones.

j) En el evento de encontrarse el usuario con incapacidad mental, de lo cual debe dar

constancia escrita el mdico tratante, no se podr dar informacin a la familia y a terceros
interesados los cuales debern iniciar gestin judicial ante las autoridades competentes
para levantar la reserva de la historia clnica. Excepto si el usuario antes de su estado de
incapacidad mental levant la reserva y/o, a los familiares del enfermo cuando la vida del
usuario se encuentre en peligro y la revelacin sea til al tratamiento.

k) El Gerente es responsable de contestar preguntas con relacin a usuarios, formuladas

por reporteros de la prensa, la radio o la televisin.

l) La expedicin de incapacidad mdica es responsabilidad del mdico tratante.

m) Las solicitudes de constancia de diagnstico, evaluacin mdica del estado de salud,

tiempo de tratamiento y lo referente al aspecto mdico sern contestadas mediante una
fotocopia del resumen de historia clnica o Epicrisis.

n) Se deber rendir oportunamente aquella informacin confidencial de obligatoriedad a

las autoridades competentes.

o) La Subgerencia Cientfica es responsable de autorizar la revisin de historias clnicas

por personal no institucional.

p) Se prohbe comunicar nombres de usuarios a terceros que desean esta informacin

para fines de lucro, (usuarios fallecidos a funerarias, usuarios traumatizados o
abogados).

q) El empleado que entrega informacin confidencial a personas no autorizadas a

recibirla, recibir las sanciones correspondientes.

r) Se podr entregar copia de la historia clnica de usuarios fallecidos si el usuario en

vida levant la reserva por escrito, de lo contrario se expedir una certificacin con la
normatividad legal vigente que regula la materia.

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24. SEGUIMIENTO Y CONTROL

COMIT DE HISTORIAS CLINICAS

DEFINICION

Conjunto de personas que se encarga de velar por el cumplimiento de las normas

establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica y
la gestin del archivo clnico. El comit est integrado por: el mdico (presidente),
auxiliar en salud archivo clnico (secretaria), odontlogo, tcnica en estadstica,
enfermera jefe hospitalizacin. De las reuniones, se levantan actas, dejando evidencia de
las auditoras realizadas y las acciones correctivas o de mejora propuestas.

FUNCIONES GENERALES DEL COMIT DE HISTORIAS CLINICAS

a. Promover la adopcin de las normas nacionales sobre historia clnica y velar porque
estas se cumplan.
b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de
los registros clnicos

c. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y

funcionamiento del archivo y gestin de los registros clnicos

d. Velar por el cumplimiento de los procedimientos documentados que permiten

garantizar la seguridad y confidencialidad de la historia clnica automatizada

e. Retroalimentar al personal de salud sobre las falencias o fallas encontradas y sobre la

normatividad vigente.

f. Llevar al CCCI y GC las propuestas de mejora encontradas en las auditoras realizadas

GESTIN DEL ARCHIVO CLNICO

El auxiliar en salud- archivo clnico, es el funcionario

responsable de velar por el cumplimiento de los conceptos y directrices dadas por este
manual:
Garantizando pleno conocimiento de la ubicacin de las historias, estableciendo control
sobre la prdida de las mismas.

Velando por el buen uso y manejo de la historia, realizando sensibilizacin,

capacitacin y seguimiento a la gestin realizada a los registros clnicos por parte del
personal de salud.

FUNCIONES GERALES DEL AUXILIAR EN SALUD ARCHIVO CLNICO

Entregar historias clnicas a las diferentes dependencias

Archivar las historias clnicas recibidas de las diferentes dependencias
Revisar peridicamente para confirmar que no haya historias por fuera del archivo
clnico por mucho tiempo.
Organizar las historias para la consulta del da siguiente
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Incluir en las historias clnicas la papelera requerida, de acuerdo a la atencin se
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brindar al usuario.
Realizar depuracin del archivo clnico
Facilitar fotocopias de las historias clnicas a los usuarios
Cuidar de la historia clnica como documento sometido a reserva
Rendir en forma oportuna y adecuada informes al comit de historias
Mantener actualizado el manual de gestin de registros clnicos
Velar por el buen funcionamiento de los equipos de cmputo y herramientas
informticas requeridas para el manejo de los registros clnicos, identificando y
reportando oportunamente las fallas o falencias detectadas a la dependencia
correspondiente.

OFICINA DE CONTROL INTERNO

La unidad auditora, establece cada ao plan de auditoras, en el cual se priorizan y

establece la periodicidad de las auditorias a realizar en el ao, al cual le hace
seguimiento, velando por el cumplimiento del mismo y garantizando el cumplimiento de
planes de mejoramientos establecidos de acuerdo a los resultados obtenidos.
De igual manera la unidad auditora realiza auditorias a la dependencia del archivo clnico
garantizando el cumplimiento de las normas establecidas y la adherencia al manual y
procedimientos establecidos para tal fin.

25. GESTIN DEL RIESGO

Prdida de Historias Definicin: Historia Clnica cuya ubicacin no se establece Control

del Riesgo
Elaboracin de Procedimiento y manual de gestin de registros clnicos
Acceso restringido al Archivo Clnico
Capacitacin permanente sobre el manejo del archivo clnico al auxiliar en salud
archivo clnico y al personal de enfermera
Registro de cada historia clnica prestada, por parte del auxiliar en salud archivo
clnico y el personal de enfermera
Confirmar con la planilla de agenda el regreso de las historias prestadas a los
consultorios
Elaboracin Manual SIIS Gestin del riesgo

Evaluacin
Revisin peridica del control de salida de H.C
Confirmar con el funcionario responsable del prstamo, el motivo por el cual no ha
devuelto la historia
Seguimiento al procedimiento de respaldo por parte del comit de historias

Seguimiento al Riesgo
Informar al Comit de Historias la prdida de una historia y asentarla en el formato
correspondiente, identificando el ltimo funcionario que la solicit y la fecha de prstamo.
Presentacin de informe de fallas e inconsistencias presentadas en el procedimiento
de respaldo de informacin por parte del asesor de sistemas al comit de historias
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26. SANCIONES

El descuido en la elaboracin y manejo de la historia clnica tiene consecuencias

jurdicas importantes, no solo dentro de un proceso de responsabilidad profesional sino
tambin en procesos penales relacionados con los llamados documentos privados.
La historia clnica est vigilada por el cdigo Penal.

La ley penal establece dos tipos de controles mediante los cuales se garantiza la
legitimidad del documento: Uno tiene que ver con la INTEGRIDAD FISICA del
documento, de acuerdo en lo dispuesto en al artculo 224 del Cdigo Penal que
consagra el delito Falsedad Material ( destruye, suprime u oculta total o parcialmente
un documento privado que puede servir como prueba) y el otro que hace relacin con
su CONTENIDO y corresponde al tipo penal denominado Falsedad Ideolgica (
cuando en un documento genuino y verdadero se consignan hechos o declaraciones
falsas).
Las contempladas en la Ley 23 de 1981.

CONTINGENCIA PARA LA HISTORIA CLINICA.

Cuando se presenten fallas en el sistema informtico de la Empresa, se recurrida al

diligenciamiento manual de la Historia; para ello cada servicio est dotado de papelera
marcada como contingencia la cual cumple con las especificaciones requeridas para la
historia. Luego de reestablecido el sistema informtico de la Empresa, el profesional
debe actualizar la informacin en la historia clnica del usuario, procedimiento que se
debe llevar a cabo en el mismo mes que se presento el evento.

BIBLIOGRAFA Ley 23 de 1981, Decreto Reglamentario 3380 de 1981, Normas sobre

tica Mdica. Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud Archivo General de la
Nacin.

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