Este informe recoge la opinin colectiva de un grupo internacional de expertos y no representa necesariamente el criterio ni la

poltica de la Organizacin Mundial de la Salud

OMS, Serie de Informes Tcnicos

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COMIT DE EXPERTOS DE LA OMS

EN FARMA CODEPENDENCIA

33 informe

Organizacin Mundial de la Salud

Ginebra 2003

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 Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia

Organizacin Mundial de la Salud 2003

Reservados todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud
se pueden solicitar a Comercializacin y Difusin, Organizacin Mundial de la Salud, 20
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Las denominaciones empleadas en este informe y la forma en que aparecen presentados los
datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud,
juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus
autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas de puntos en los mapas
representan lneas fronterizas aproximadas, sobre las que puede no existir un total acuerdo.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos

productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con
preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados
en las publicaciones de la OMS llevan letra inicial mayscula.
La Organizacin Mundial de la Salud no garantiza que la informacin contenida en esta
publicacin sea completa ni correcta y no ser tenida por responsable de los perjuicios
ocasionados como resultado de su uso.
Este informe recoge la opinin colectiva de un grupo internacional de expertos y no representa
necesariamente el criterio ni la poltica de la Organizacin Mundial de la Salud

Typeset in Hong Kong

Printed in Switzerland

ii

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 ndice

1. Introduccin 1
2. Criterios para la inclusin en las listas 1

3. Examen crtico de psicofrmacos 4

3.1 Examen crtico 4
3.2 Amfepramona (DCI) 4
3.3 Amineptina (DCI) 6
3.4 Buprenorfina (DCI) 8
9
3.5 D -tetrahidrocannabinol 11
3.6 Tramadol (DCI) 12

4. Examen preliminar de psicofrmacos 15

4.1 Ketamina (DCI) 15
4.2 Zalepln (DCI) 16
4.3 Zopiclona (DCI) 17
4.4 Butorfanol (DCI) 17
4.5 Oripavina 18
4.6 T de Arabia (khat) 19

5. Terminologa utilizada en la notificacin de reacciones farmacolgicas

adversas relacionadas con el abuso 20

6. Otras cuestiones 21

Agradecimientos 21

Referencias 22

Anexo
Terminologa utilizada en la notificacin de reacciones farmacolgicas
adversas relacionadas con el abuso 24

iii

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 Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia
Ginebra, 1720 de septiembre de 2002

Miembros
Profesor Bourin M.S., Departamento de Farmacologa, Facultad de Medicina,
Universidad de Nantes, Nantes (Francia)
Profesor Cai Zhiji, Director Honorario, Instituto Nacional de Farmacodependencia,
Beijing (Repblica Popular China)
Dr. De Lima L., MD. Centro Oncolgico Anderson, Universidad de Tejas, Houston,
TX (EE. UU.)
Profesor Elmi A.S., Asesor, Centro de Salud Rexdale, Toronto, Ontario (Canad)
Dr. Haghighi S., Director Adjunto de Produccin, Instituto Pasteur de Irn,
Farvardin (Repblica Islmica del Irn)
Dr. Ombaka E.M.A., Director, Red Farmacutica Ecumnica, Westlands, Nairobi
(Kenia)
Profesor Schuster C.R., Director, Instituto de Investigacin de la Adiccin y
Divisin de Investigacin del Abuso de Sustancias, Universidad Estatal de
Wayne, Departamento de Psiquiatra y de Neurociencias de la Conducta,
Detroit, MI (EE. UU.) (Relator)
Profesor Suryawati S., Director, Departamento de Farmacologa Clnica, Facultad
de Medicina, Universidad Gadjah Mada, Yogyakarta (Indonesia)
Profesor Suzuki T., Departamento de Toxicologa, Facultad de Farmacia,
Universidad de Hoshi, Tokio (Japn)
Profesor Wieniawski W., Comisin de la Farmacopea Polaca, Varsovia (Polonia)
(Presidente)
Representantes de otras organizaciones
Organizacin Internacional de Asociaciones de Consumidores (CI/IOCU)
Sr. Medawar C., Organizacin Internacional de Asociaciones de Consumidores,
Londres (Inglaterra)
Federacin Internacional de la Industria del Medicamento (IFPMA)
Dr. Erni W., Federacin Internacional de la Industria del Medicamento, Ginebra
(Suiza)
Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE)
Dr. Carlini E.L.A., Member, Junta Internacional de Fiscalizacin de
Estupefacientes, Viena (Austria)
Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalizacin Internacional de Drogas (UNDCP)
Dr. Remberg B., Experto Cientfico, Programa de las Naciones Unidas para la
Fiscalizacin Internacional de Drogas, Viena (Austria)
Dr. Tomas-Rossello J., Experto en Tratamiento del Abuso de Drogas, Programa de
las Naciones Unidas para la Fiscalizacin Internacional de Drogas, Viena
(Austria)
Industria Mundial de la Automedicacin Responsable (IMAR)
Dr. Reinstein J.A., Director-General, Industria Mundial de la Automedicacin
Responsable, Londres (Inglaterra)

iv

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 Secretara
Dr. Edwards R., Director, Centro de Vigilancia de Uppsala, Uppsala, Suecia
(Asesor Temporero)
Sr. Elliott S., Laboratorio Regional de Toxicologa, Fundacin del Sistema Nacional
de Salud del Hospital de la Ciudad, Birmingham (Inglaterra) (Asesor Temporero)
Dr. Rgo L., Coordinator, Garanta de Seguridad y Calidad: Medicamentos,
Medicamentos Esenciales y Poltica Farmacutica, OMS, Ginebra (Suiza)
Sr. Yoshida T., Cientfico, Garanta de Seguridad y Calidad: Medicamentos,
Medicamentos Esenciales y Poltica Farmacutica, OMS, Ginebra (Suiza)
(Secretario)

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 1. Introduccin
El Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia se reuni
en Ginebra del 17 al 20 de septiembre de 2002. Abri la reunin
el Dr. L. Rgo, Coordinador de Garanta de Seguridad y Calidad:
Medicamentos, quien subray el importante papel que este Comit
ha desempeado en la implantacin de un sistema internacional
de fiscalizacin de drogas basado en los convenios existentes sobre
fiscalizacin de sustancias. La OMS, en su calidad de organismo
especializado del sistema de las Naciones Unidas, es responsable de
llevar a cabo la evaluacin mdica y cientfica de las sustancias que
engendran dependencia y elabora recomendaciones para la Comisin
de Estupefacientes de las Naciones Unidas referentes al grado de
control internacional que se les ha de aplicar. Habida cuenta de que
la OMS tiene la responsabilidad absoluta de esta funcin, ninguna
sustancia se puede fiscalizar internacionalmente sin que haya sido
previamente evaluada por la OMS. Al Comit de Expertos de la
OMS en Farmacodependencia se le encomend la tarea de evaluar
dichas sustancias desde la creacin de la OMS en 1948. El Dr. Rgo
recalc la importancia de lograr un equilibrio entre la necesidad
de prevenir la diversin de sustancias teraputicas con riesgo de
abuso por medio de controles apropiados, frente a la necesidad
de garantizar la disponibilidad de estos frmacos para uso mdico.

2. Criterios para la inclusin en las listas

A fin de asegurar la coherencia en el proceso de examen, la OMS ha
desarrollado un procedimiento formal para examinar las sustancias
psicoactivas que producen dependencia. Este procedimiento se ha ido
actualizando a medida que surga la necesidad. El procedimiento
de examen actual se realiza de conformidad con las directrices
(denominadas en adelante las Directrices) que fueron adoptadas
por el Consejo Ejecutivo de la OMS en el ao 2000 (1).
Los criterios para la inclusin en las listas descritos en las Direc-
trices se basan en las disposiciones pertinentes de los tratados
internacionales de fiscalizacin de drogas y de las normas generales
adicionales elaboradas por este Comit en reuniones pasadas. En
esencia, el criterio aplicado a los estupefacientes es la similitud,
en cuestin de abuso y de efectos nocivos, con drogas ya fiscali-
zadas. Segn la Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes
(denominada en adelante la Convencin de 1961 [2]), el Comit de
Expertos, a la hora de decidir si recomendar o no la fiscalizacin

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 internacional, primero determina si la sustancia que est siendo
examinada ejerce efectos similares a la morfina, la cocana o el
cnnabis o si es capaz de convertirse en una sustancia de la lista que
ejerza dichos efectos. En caso afirmativo, el Comit determina a
continuacin si la sustancia se presta a un abuso semejante y puede
producir efectos nocivos parecidos a los de alguna sustancia incluida
en las Listas I o II, o confirma si se puede convertir en una sustancia
que figure en alguna de estas listas.
No obstante, las Directrices no especifican cun similar una sustancia
ha de ser a la sustancia original para considerarla similar a la morfina,
a la cocana o al cnnabis. La falta de orientacin especfica al
respecto plantea muchas dificultades al Comit cuando la sustan-
cia que se est examinando presenta semejanzas tanto con un
estupefaciente como con un psicofrmaco, por poner un ejemplo,
debido a que, en el Convenio sobre Sustancias Sicotrpicas de 1971
(3) (denominado en adelante el Convenio de 1971), los Criterios de
inclusin en las listas tambin comprenden una regla de similitud.
La decisin de si la fiscalizacin de las sustancias analgsicas y
estimulantes debe hacerse con arreglo a la Convencin de 1961 o al
Convenio de 1971 constituye un gran problema. La mayora de los
analgsicos potentes se fiscalizan de conformidad con la Conven-
cin de 1961, pero unos pocos se fiscalizan como psicofrmacos con
arreglo al Convenio de 1971. De los estimulantes del sistema nervioso
central, la cocana se fiscaliza de acuerdo con la Convencin de 1961,
mientras que las anfetaminas lo hacen segn el Convenio de 1971. As
pues, los criterios para elegir entre ambos convenios son ambiguos en
lo que respecta a estas clases de sustancias.
Se aplican dos niveles de Criterios de inclusin a los psicofrmacos.
En el primer nivel, adems de la similitud con las sustancias de las
Listas, se considera como criterio opcional el riesgo de dependencia
y los efectos psicotrpicos. Al aplicar este criterio, es necesario
confirmar que la sustancia en cuestin entraa un riesgo de
dependencia y que puede producir la estimulacin o la depresin del
sistema nervioso central y traer aparejados alucinaciones y trastornos
de la funcin motora, el pensamiento, la conducta, la percepcin y el
humor. Este criterio ha permitido la inclusin en las listas de nuevos
tipos de psicofrmacos generadores de dependencia, que no se
parecen a las sustancias ya incluidas en las listas. No obstante,
los criterios de inclusin de psicofrmacos, a diferencia de los de
inclusin de estupefacientes, comprenden una exigencia adicional
de indicios de que la sustancia entraa o puede entraar un riesgo de
abuso, de modo que puede constituir un gran problema social y de
salud pblica que merece la inclusin de la sustancia bajo fiscalizacin

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 internacional. Esta clusula ha hecho que este Comit desista de
proponer controles preventivos para los psicofrmacos.
Otros detalles de los criterios para la inclusin en las listas en la
Convencin de 1961 conciernen la inclusin en las listas de:
Formulaciones de estupefacientes que pueden estar eximidas de
ciertas medidas de control, como la necesidad de receta (Lista III);
y
Estupefacientes que son particularmente susceptibles de utilizarse
de forma abusiva y sustituibles a efectos de uso en medicina (Lista
IV).
Son ejemplos de estupefacientes incluidos en estas listas, segn la
Convencin de 1961:
Lista I morfina, hidromorfona
Lista II codena, dextropropoxifeno
Lista III comprimidos de codena, que contienen 100 mg/com-
primido como mximo, o jarabe para la tos que contienen
2,5 % de codena como mximo
Lista IV herona, cnnabis
Las Directrices proporcionan asimismo orientacin a efectos de
elegir la lista apropiada para la inclusin de psicofrmacos segn el
Convenio de 1971, como se explica a continuacin:

Lista I Sustancias cuyo consumo puede ser abusivo y significar

un riesgo especialmente grave para la salud pblica, y cuyo
valor teraputico es muy limitado o nulo.
Lista II Sustancias cuyo consumo puede ser abusivo y significar
un riesgo notable para la salud pblica, y cuyo valor
teraputico es dbil o moderado
Lista III Sustancias cuyo consumo puede ser abusivo y significar
un riesgo notable para la salud pblica, y cuyo valor
teraputico es moderado o grande
Lista IV Sustancias cuyo consumo puede ser abusivo y significar un
riesgo dbil, pero significativo para la salud pblica, y cuyo
valor teraputico vara entre escaso y grande

En los casos en que los criterios anteriores se apliquen slo en parte,

la recomendacin de inclusin en las listas debe hacerse dando
mayor importancia al riesgo para la salud pblica que a la utilidad
teraputica.
Sin embargo, slo se harn recomendaciones de inclusin en la
Lista I cuando se cumplan todos los criterios anteriores, tanto los

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 concernientes a la utilidad teraputica como los relativos al riesgo
para la salud pblica.
Son ejemplos de psicofrmacos incluidos en estas listas, segn el
Convenio de 1971:
Lista I lisergida (LSD), N,a-dimetil-3,4-(metlenedioxi) fenetila-
mina (MDMA)
Lista II anfetaminas, metacualona
Lista III amobarbital, flunitrazepam, buprenorfina, pentazocina
Lista IV diazepam, amfepramona
Cabe sealar que el orden de las Listas no es equiparable en ambos
Convenios. En la Convencin de 1961, la Lista IV es la ms
restrictiva, mientras que en el Convenio de 1971 es la menos
restrictiva de todas. Contribuye a crear ms confusin el hecho de que
los sistemas nacionales de reglamentacin utilizan sus propios
sistemas de inclusin en las listas.

3. Examen crtico de psicofrmacos

3.1 Examen crtico
El Comit de Expertos realiza un examen crtico en cualquiera de los
casos siguientes: 1) una Parte en la Convencin de 1961 o en el
Convenio de 1971 ha presentado una notificacin relativa a la
incorporacin de una sustancia en alguna lista; 2) la Comisin de
Estupefacientes de las NU ha hecho una peticin explcita de que se
examine una sustancia; 3) tras el examen preliminar de una sustancia
se ha recomendado un examen crtico; 4) se ha sealado a la atencin
de la OMS informacin segn la cual una sustancia se fabrica
clandestinamente, constituye un riesgo especialmente grave para la
salud pblica y la sociedad y no tiene utilidad teraputica reconocida
en ningn Estado Miembro. Si luego se confirma el uso teraputico de
la sustancia en cuestin en cualquier Estado Miembro en relacin con
el caso (4), la sustancia se someter a un examen preliminar.
Las cinco sustancias sujetas a examen crtico en esta reunin se
examinaron en la reunin previa del Comit (4), ocasin en la cual se
recomend su examen crtico.

3.2 Amfepramona (DCI)

Identificacin de la sustancia
El nombre qumico de la amfepramona es 2-(dietilamino) propio-
fenona (N.o CAS 90-84-6 para la base, 134-80-5 para el clorhidrato).

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 Tambin se conoce como dietilpropin. La amfepramona se
comercializa con diversos nombres comerciales.

Examen anterior
La amfepramona se incluy en la Lista IV del Convenio de 1971 en el
momento de su adopcin. El Grupo de revisin de la OMS la examin
en 1980 (5), y concluy que no haba pruebas para recomendar un
cambio en el nivel de su fiscalizacin internacional. La amfepramona
se examin en la reunin previa del Comit (4), donde se recomend
un examen crtico sobre la base de la informacin de la Junta
Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE) de que se
haban recibido informes de casi todas las regiones del globo sobre el
uso abusivo y el trfico ilcito de la amfepramona, que se haba
extendido especialmente en Asia y en la Federacin de Rusia.

Similitud con sustancias conocidas y efectos en el sistema

nervioso central
La amfepramona es una sustancia anorexgena, anloga a la
anfetamina, que se utiliza para el tratamiento de la obesidad. Ejerce
una gama de efectos farmacolgicos similares a los de las anfetaminas
sometidas a fiscalizacin, incluida la liberacin de dopamina.

Potencial de dependencia
La amfepramona puede engendrar dependencia, aunque se tienen
pocos datos de su incidencia. En algunos pacientes, la tolerancia a los
efectos anorexgenos del frmaco puede ocurrir en un plazo de 6 a 12
semanas. La amfepramona causa euforia y otros cambios de humor
caractersticos de las drogas que son objeto de abuso.

Abuso real o indicios de probabilidad de abuso

La informacin del JIFE indica que numerosos pases y regiones han
notificado el trfico ilcito de la amfepramona. En varios pases de
Amrica del Sur, el uso excesivo de los estimulantes anorexgenos ha
llevado a las autoridades respectivas a tomar medidas adicionales en
materia de educacin y de reglamentacin. No obstante, el pequeo
nmero de informes de reacciones farmacolgicas adversas
referentes al abuso que recibi el Programa Internacional de
Vigilancia Farmacutica no indica que la probabilidad de abuso de
la amfepramona sea elevada. La respuesta de los gobiernos al
cuestionario de la OMS revel asimismo que la diversin y el abuso
del frmaco eran limitados.

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 Utilidad teraputica
La amfepramona se ha venido utilizando como anorexgeno oral para
el tratamiento de la obesidad, si bien en general no se recomienda
la utilizacin de estimulantes en esta indicacin. El frmaco est
indicado nicamente como tratamiento complementario de otros
regmenes teraputicos (como la restriccin de caloras, el ejercicio
y las tcnicas de modificacin de hbitos). Algunos organismos
de reglamentacin de medicamentos de la Unin Europea ya han
ordenado la retirada del mercado de la amfepramona debido a
inquietudes acerca de su inocuidad. El consumo mundial de la
amfepramona no ha cesado de disminuir desde 1997, en consonancia
con la declinacin del consumo total de los estimulantes incluidos en
la Lista IV del Convenio de 1971.

Recomendacin
El Comit estim que, segn los Criterios de inclusin en las listas
establecidos en las Directrices, un psicofrmaco incluido en la Lista
IV del Convenio de 1971, como la amfepramona, debe presentar un
riesgo de abuso significativo para la salud pblica. El Comit no
recomend ningn cambio de categora de la amfepramona, dado que
la informacin de la que dispona era insuficiente para justificar su
colocacin en la Lista II o III, lo cual exige que la sustancia constituya
un riesgo notable para la salud pblica. En el futuro, los datos de la
lucha contra la droga sobre la extensin de las actividades ilcitas
concernientes a los estimulantes de otras listas del Convenio de 1971
quizs permitan comparar el riesgo de abuso de la amfepramona con
la utilizacin abusiva de otros estimulantes. De momento, en vista de
la creciente inquietud sobre su inocuidad medicamentosa, el Comit
recomienda que se intensifiquen las actividades informativas y
pedaggicas a fin de frenar su uso exagerado.

3.3 Amineptina (DCI)

Identificacin de la sustancia
La amineptina (cido 7-[(10,11-dihidro-5H-dibenzo[a,d]ciclohepten-
5-il)amino]heptanoico) es asequible en forma de base libre (CAS
57574-09-1) o de la sal clorhidrato (CAS 30272-08-3). Como no
tiene tomos de carbono quirales, carece de esteroismeros o de
racematos.

Examen anterior
La amineptina se examin con anterioridad en la trigesimasegunda
reunin del Comit (4), ocasin en la cual se recomend su examen
crtico.

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 Similitud con sustancias conocidas y efectos en el sistema
nervioso central
La amineptina es un antidepresivo tricclico sinttico, atpico, que
ejerce efectos estimulantes en el sistema nervioso central. Es un
agonista indirecto de la dopamina, que inhibe de forma selectiva la
captacin de dopamina e induce la liberacin de esta sustancia, a la
vez que estimula adicionalmente el sistema adrenrgico. Sus efectos
antidepresivos son similares a los de otros antidepresivos tricclicos,
aunque la amineptina acta con mayor rapidez, es mejor tolerada
y ejerce pocos efectos cardiovasculares, analgsicos o anorexgenos.
Produce una variedad de efectos farmacolgicos semejantes a los de
los estimulantes psicomotores que figuran en la lista II del Convenio
de 1971.

Potencial de dependencia
Se han hecho pocos estudios en animales sobre el potencial de
dependencia o de abuso de la amineptina. No obstante, algunos
ensayos clnicos han indicado que la amineptina supone un riesgo
tanto de dependencia como de utilizacin indebida, sobre todo en
pacientes con antecedentes de toxicomana. Miembros del Comit
notificaron que haban observado un grado significativo de abuso y
dependencia en pacientes tratados con amineptina en Francia.
El potencial de dependencia del frmaco pareca guardar relacin
con los efectos estimulantes psicomotores de la sustancia. Entre
las manifestaciones clnicas de la retirada del frmaco figuran la
ansiedad, el insomnio, la agitacin psicomotriz y la bulimia. Se han
registrado casos de dependencia en Asia y Europa.

Abuso real o indicios de probabilidad de abuso

El abuso de la amineptina se ha registrado sobre todo en Asia y
Europa. El frmaco se ha dejado de vender en Francia, donde se
concibi hace unas pocas dcadas, debido a su abuso y considerable
hepatotoxicidad. Sin embargo, en los pases en desarrollo se sigue
utilizando, tanto con fines teraputicos como de forma indebida.
Los informes de reacciones farmacolgicas adversas recibidos por el
Programa Internacional de Vigilancia Farmacutica evidenciaron un
mayor nmero de informes de casos de abuso y dependencia con la
amineptina que con otros estimulantes anorexgenos de la Lista IV
del Convenio de 1971, como la amfepramona. Las respuestas de los
gobiernos al cuestionario de la OMS tambin revelaron un limitado
abuso y diversin de frmaco, aunque un nmero de los ingresos
hospitalarios notificados estaban relacionados con el uso o el abuso de
la amineptina.

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 Utilidad teraputica
La amineptina tiene poca utilidad teraputica debido a su hepa-
totoxicidad, a los efectos secundarios tales como la erupcin de acn
y la ansiedad, y a que se dispone de antidepresivos ms inocuos. De
los 103 pases que respondieron al cuestionario de la OMS, slo 17
indicaron la utilizacin de amineptina.

Recomendacin
El Comit estim que el grado de riesgo para la salud pblica y la
sociedad asociado a la posibilidad de abuso de la amineptina es
considerable y tom nota de que su utilizacin se asocia con una
importante hepatotoxicidad. Su utilidad teraputica es, como mucho,
escasa o moderada. En muchos pases ya ha sido retirada de la venta,
pero en otros sigue siendo asequible. Por lo tanto, el Comit con-
sider que la probabilidad de utilizacin abusiva de la sustancia
justificaba colocarla bajo fiscalizacin internacional. El Comit
recomend incluir la amineptina en la Lista II del Convenio de 1971.

3.4 Buprenorfina (DCI)

Identificacin de la sustancia
La buprenorfina es la 21-ciclopropil-7-a-[(S)-1-hidroxi-1,2,2-
trimetilpropil]-6,14-endo-etano-6,7,8,14-tetrahidrooripavina (CAS
53152-21-9 para el clorhidrato; 52485-79-7 para la base libre). Se
comercializa con al menos 26 nombres comerciales.

Examen anterior
En 1983, un Grupo de revisin de la OMS no recomend la
fiscalizacin internacional de la buprenorfina, pero aconsej la
inclusin de la pentazocina (una sustancia farmacolgicamente
emparentada) en la Lista III del Convenio de 1971 (6). Se em-
prendi nuevamente un examen crtico de la buprenorfina en la
vigesimaquinta reunin del Comit (7), quien recomend incluirla
en la Lista III del Convenio de 1971. No obstante, salvo la diferencia
que existe entre la buprenorfina, que es un agonista parcial de los
receptores opioideos de tipo m, y la herona, morfina y metadona, que
son agonistas puros de los receptores opioideos de tipo m, el Comit
no dio ninguna explicacin adicional sobre la eleccin del Convenio
de 1971 y no de la Convencin de 1961. En su informe de 1995, el
JIFE solicit que la OMS revisara el sistema de fiscalizacin de la
buprenorfina. Teniendo en cuenta estas cuestiones y las pruebas del
notable abuso y trfico ilcito de la sustancia (pese a estar bajo
fiscalizacin internacional en la Lista III del Convenio de 1971), el

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 Comit recomend el examen crtico de la buprenorfina en su
trigesimasegunda reunin (4).

Similitud con sustancias conocidas y efectos en el sistema

nervioso central
La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opioideos m
y un antagonista de los receptores opioideos k. Se ha comercializado
de forma extensa como analgsico y desde hace poco se la utiliza
para el tratamiento de la dependencia de opiceos. Como agonista
parcial de los receptores opioideos m produce efectos farmacolgicos
semejantes a los de dosis pequeas o moderadas de la morfina y a los
de otros agonistas puros de los receptores opioideos m, aunque su
efecto mximo es considerablemente inferior. Debido a su baja
actividad intrnseca, a su elevada afinidad por el receptor opioideo m
y a su disociacin lenta de este ltimo, precipita la aparicin de un
sndrome de abstinencia en los seres humanos y animales depen-
dientes de la morfina. Adems, un tratamiento previo con la bupre-
norfina atena los efectos de la morfina y de otros agonistas puros de
los receptores opioideos m. Por estos motivos, la buprenorfina se
comporta a la par como agonista y antagonista opiceo.

Potencial de dependencia
La buprenorfina ejerce potentes efectos en los animales y produce
euforia y otros cambios de nimo positivos en los adictos a opiceos,
as como una leve dependencia fsica. Ninguno de los estudios publi-
cados tras la vigesimaquinta reunin del Comit (7) ha puesto
de manifiesto la necesidad de modificar la conclusin a la que el
Comit lleg previamente de que la buprenorfina entraa un notable
potencial de dependencia.

Abuso real o indicios de probabilidad de abuso

Aunque la buprenorfina se comercializa de forma extensa, en Francia
y el Reino Unido se consume mucho ms frmaco por habitante que
en otros pases. En Francia, donde la buprenorfina constituye el
tratamiento de mantenimiento ms importante que los mdicos gen-
erales pueden prescribir a los pacientes adictos a opiceos, ha habido
informes de diversin y abuso por parte de politoxicmanos. La
informacin de otros pases y del JIFE sobre diversin y abuso indica
que la buprenorfina es susceptible de abuso, de modo que representa
un considerable riesgo para la salud pblica y la sociedad. A pesar de
la diversin y el abuso de buprenorfina en Francia, el nmero
de fallecimientos por sobredosis de opiceos ha disminuido
sensiblemente tras la introduccin de la terapia de sustitucin a base

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 de buprenorfina. En general, el Comit estim que la razn riesgo-
beneficio de la utilizacin de la buprenorfina en el tratamiento de la
dependencia de opiceos era favorable.

Utilidad teraputica
En la actualidad, la buprenorfina se consume en unos 60 pases como
analgsico y en cerca de 30 pases como tratamiento de sustitucin
de la dependencia de opiceos. No obstante, su empleo como trata-
miento de la dependencia de opiceos va en rpida disminucin.

Aplicacin de las Directrices

La mayora de los Miembros del Comit estim que, sobre la base de
los criterios de similitud, se deba volver a clasificar la buprenorfina de
conformidad con la Convencin de 1961. El Comit consider que la
buprenorfina se pareca ms a la morfina que a la lefetamina, el nico
analgsico fiscalizado como psicofrmaco en el momento en que se
adopt el Convenio de 1971. Aunque la lefetamina es un analgsico
que se une a los receptores opioideos del cerebro, en el decenio de
1950 se us indebidamente en el Japn por sus efectos estimulantes
del sistema nervioso central.
El Comit tom nota asimismo de que el criterio de inclusin en las
listas aplicables a los psicofrmacos podran valer para casi todas
las sustancias fiscalizadas con arreglo a la Convencin de 1961. La
morfina y la cocana son claramente sustancias psicoactivas capaces
de producir la estimulacin o la depresin del sistema nervioso
central, que dan lugar a alucinaciones o a trastornos de la funcin
motriz, del pensamiento, de la conducta, de la percepcin o del
humor. Son asimismo sustancias que engendran dependencia. Por
consiguiente, la morfina y la cocana cumplen la condicin del primer
nivel para someterse a control como psicofrmacos. No hay ninguna
orientacin digna de fe, ni en el Convenio de 1971 ni en las
Directrices, sobre cul de los dos criterios opcionales el Comit
debera aplicar. El Comit tambin comunic que las Directrices
exigen una justificacin ms slida para recomendar un cambio del
estado de fiscalizacin de una sustancia de una convencin a otra.

Recomendacin
Por los motivos expuestos anteriormente, el Comit opin que la
decisin final sobre la buprenorfina se deba tomar en una futura
reunin del Comit. El Comit tambin recomend que la OMS, en
consultacin con las Naciones Unidas, estableciera normas generales
que permitan elegir entre ambos Criterios opcionales de inclusin en
las listas concernientes a psicofrmacos y elaborara las Directrices

10

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 para elegir el convenio ms adecuado cuando una sustancia que
est siendo examinada presente similitud con un psicofrmaco y un
estupefaciente a la vez. Esta cuestin es especialmente importante a
la hora de considerar el cambio de fiscalizacin de una sustancia de un
convenio a otro.

3.5 D9-tetrahidrocannabinol
Identificacin de la sustancia
El nombre qumico del D9-tetrahidrocannabinol es 6a,7,8,10a-
tetrahidro-6,6,9-trimetil-3-pentil-6H-dibenzo[b,d]piran-1-ol. La
Denominacin Comn Internacional (DCI) de una de las variantes
estereoqumicas del D9-tetrahidrocannabinol el (-)-trans-D9-
tetrahidrocannabinol , es dronabinol (CAS 1972-08-3).

Examen anterior
El D9-tetrahidrocannabinol se incluy en la Lista I del Convenio de
1971 en el momento de su adopcin. En su vigesimasexta reunin, el
Comit recomend incluir el dronabinol en la Lista II y dejar los
ismeros y variantes estereoqumicas restantes en la Lista I. Esta
propuesta fue rechazada por la Comisin de Estupefacientes; el
Comit volvi a revisar el asunto en su vigesimaseptima reunin y en
ese momento recomend que todas las variantes estereoqumicas
del D9-tetrahidrocannabinol pasaran a la Lista II (8). Las Naciones
Unidas aprobaron la recomendacin. En su trigesimasegunda
reunin, el Comit hizo un examen preliminar del dronabinol y
aconsej su examen crtico para estimar la posibilidad de cambiarlo
nuevamente de lista, basndose en que la tasa de abuso de esta
sustancia era extremadamente baja (4).

Similitud con sustancias conocidas y efectos en el sistema

nervioso central
El D9-tetrahidrocannabinol es el principio activo ms importante
del cnnabis, un psicofrmaco bien conocido, y ejerce los efectos
alterantes de la percepcin caractersticos del cnnabis.

Potencial de dependencia
Aunque el abuso de cnnabis est generalizado, no hay indicios de
que el dronabinol entrae el mismo riesgo elevado de abuso que el
cnnabis.

Abuso real o indicios de probabilidad de abuso

En cuestin de riesgo de abuso quizs no exista una diferencia
notable entre el D9-tetrahidrocannabinol y el cnnabis, en el que el

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 psicofrmaco se encuentra de forma natural. En materia de pro-
babilidad de abuso, no obstante, existe una diferencia fundamental
entre ambos. El abuso de cnnabis est generalizado en todo el
mundo, mientras que el abuso de D9-tetrahidrocannabinol o de
sus preparados es raro. De los 103 pases que respondieron al
Cuestionario de la OMS, nicamente dos sealaron cierto abuso de
esta sustancia: Dinamarca, que comunic algunos casos de abuso de
cannabinol, dejando en claro que por ello entenda la deteccin
de D9-tetrahidrocannabinol en el expuesto, y el cuestionario de EE.
UU., que mencionaba tres casos de abuso notificados por la
Asociacin Estadounidense de Centros para el Tratamiento de
Intoxicaciones entre 1992 y 1994.

Utilidad teraputica
El dronabinol est indicado para el tratamiento de las nuseas y de los
vmitos asociados a la quimioterapia del cncer en pacientes que
no han respondido adecuadamente a los tratamientos antiemticos
convencionales, as como para el tratamiento de la anorexia asociada
a la prdida de peso en los pacientes con sndrome de inmunode-
ficiencia adquirida (SIDA). De los 103 pases que respondieron al
cuestionario de la OMS, nicamente seis informaron la disponibilidad
habitual de productos farmacuticos a base de dronabinol.

Recomendacin
Cabe esperar que el riesgo de abuso de dronabinol contine siendo
nfimo mientras el cnnabis se consiga con facilidad. El Comit estim
que el riesgo de abuso de dronabinol no constituye un considerable
peligro para la salud pblica y la sociedad. De conformidad con los
criterios establecidos para la inclusin en las listas, el Comit juzg
necesario que el dronabinol pasara a la lista IV del Convenio de
1971 sobre psicofrmacos. A fin de evitar la colocacin de distintas
variantes estereoqumicas de la misma sustancia bajo diferentes
sistemas de fiscalizacin, el Comit aconsej incluir todas las
variantes estereoqumicas del D9-tetrahidrocannabinol en la Lista IV
del Convenio de 1971.

3.6 Tramadol (DCI)

Identificacin de la sustancia
El tramadol, cuyo nombre qumico es (+/-)trans-2-
dimetilaminometil-1-(3-metoxifenil) ciclohexanol, est disponible
como base libre (CAS 27203-92-5) o en forma de la sal clorhidrato
(CAS 36282-47-0). Se comercializa con ms de 100 nombres
comerciales distintos.

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 Examen anterior
El tramadol se examin previamente en la vigesimaoctava reunin
del Comit, oportunidad en la cual no se aconsej un examen crtico
(9); no obstante, tras un examen preliminar en la trigesimasegunda
reunin, se recomend el examen crtico (4).

Similitud con sustancias conocidas y efectos en el sistema

nervioso central
El tramadol es un agonista opiceo que presenta selectividad por el
receptor opioideo m y una dbil afinidad por los receptores opioideos
k y d. La afinidad por el receptor opioideo m es unas diez veces
inferior a la de la codena y unas 6.000 veces menor que la de la
morfina. El O-desmetiltramadol (ODT o M1) tiene una afinidad por
el receptor opioideo m unas 200 veces superior a la del compuesto
original. Adems de ejercer su actividad en los receptores opioideos
del cerebro, el tramadol es un inhibidor de la recaptacin de la
serotonina (su ismero +) y de la recaptacin de la norepinefrina
(su ismero ).
El tramadol tiene poder analgsico, pero se asocia a una menor
depresin respiratoria que otros opiceos y carece de efectos
cardacos considerables. Se ha visto que reduce los umbrales
convulsivos y de transpiracin, pero disminuye la termorregulacin
posquirrgica. Se ha observado que el tramadol ejerce ciertos efectos
en el sistema nervioso central, especialmente mareos; sedacin;
cefalea y, en menor grado, euforia; estimulacin del sistema nervioso
central (por ejemplo, temblor, agitacin, ansiedad y alucinaciones);
disforia y convulsiones. En el 1 % de pacientes con crisis convulsivas,
se descubri que las convulsiones se asociaban a un factor
predisponente, como la epilepsia, el alcohol o la retirada del frmaco,
o al tratamiento antidepresivo. Los efectos txicos que ocasiona
directamente el frmaco pueden verse exacerbados por la presencia
de antidepresivos, como los inhibidores de la monoaminooxidasa,
o de frmacos depresores del sistema nervioso central. Se han
notificado casos de sobredosis acompaados de bradicardia, con-
vulsiones, depresin respiratoria y coma.

Potencial de dependencia
Los estudios en animales han indicado que el tramadol produce poca
tolerancia y leves sntomas de abstinencia, y que supone un riesgo de
abuso menor que la codena y la pentazocina. Sin embargo, en
paralelo al rpido aumento de la utilizacin mdica del tramadol en
todo el mundo, ha habido informes de dependencia y abuso, sobre
todo en individuos adictos a opiceos. Los efectos del frmaco en los

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 sistemas de las monoaminas cerebrales tambin se han de considerar
en relacin con su riesgo de abuso.

Abuso real o indicios de probabilidad de abuso

De los 103 pases que respondieron al cuestionario de la OMS, 88
sealaron el uso mdico de tramadol. De stos, 21 notificaron algunos
casos de abuso y trfico ilcito. Los casos registrados de abuso
provenan principalmente de Europa y Estados Unidos. Se han
registrado fallecimientos por sobredosis en Francia y Estados Unidos.
En algunos de estos pases, el abuso de tramadol ha llevado a tomar
medidas reglamentarias, como la suspensin provisional de la
autorizacin de comercializacin o el uso de formas especiales de
prescripcin. No obstante, dificultan la estimacin del riesgo de abuso
la escasez de datos cuantitativos y las considerables diferencias en las
prcticas de pases individuales. En Alemania, donde el frmaco se
desarroll y ha estado en venta durante 25 aos sin ms control
adicional que la necesidad de receta, los datos del sistema de
advertencia de abuso de drogas indican que el tramadol implica un
menor riesgo de abuso que la buprenorfina y la pentazocina. Los datos
de la red de advertencia de abuso de drogas de EE. UU., por otro lado,
revelan que su riesgo de abuso puede ser aproximadamente compa-
rable al de la codena o al del dextropropoxifeno en EE. UU.
Los organismos de reglamentacin en EE. UU. exigieron que el
patrocinador de tramadol estableciera un grupo independiente de
cientficos para llevar a cabo estudios sobre el abuso y la dependencia
de tramadol tras la comercializacin. Estos estudios revelaron que la
tasa de abuso durante el ao posterior a la introduccin del tramadol
en el mercado era de 2 o 3 casos por 100.000 pacientes. Posteriormente
la tasa se redujo a un caso por 100.000. Los informes de reacciones
farmacolgicas adversas relativas al abuso de tramadol recogidas por
el Programa Internacional de Vigilancia Farmacutica indican un
mayor nmero de informes de casos de abuso, dependencia y sndrome
de abstinencia con el tramadol que con cualquier otro analgsico,
salvo el butorfanol, que encabeza la lista de frmacos asociados a
farmacodependencia. Muchos de estos informes provienen de EE.
UU., donde el consumo de tramadol ha venido aumentando con
rapidez desde su primera comercializacin en 1995, situacin que lleva
a un porcentaje ms elevado de acontecimientos adversos.

Utilidad teraputica
El tramadol se utiliza como agente analgsico para el tratamiento del
dolor moderado o agudo. Se comercializ primero en Alemania en
los aos setenta y luego en frica, Amrica y Asia, y en la actualidad

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 se utiliza en 104 pases. No obstante, es difcil estimar si el rpido
aumento de su utilizacin mdica refleja el reconocimiento de su
utilidad teraputica. La ausencia de control internacional puede ser
un factor contribuyente.

Recomendacin
Desde el punto de vista farmacolgico, el tramadol es ms complejo
que los agonistas arquetpicos de los receptores opioideos m, aunque
uno de sus metabolitos es un potente agonista de estos receptores.
Ello concuerda con su pauta de abuso, que es semejante al abuso de
opiceos por parte de adictos, y con sus efectos analgsicos opioideos.
La probabilidad de abuso de tramadol parece variar entre pases,
segn cun prevalente sea la dependencia de opiceos, los tipos
de estrategia de comercializacin y otros factores. La informacin
disponible no es suficiente para que el Comit recomiende la
fiscalizacin internacional del tramadol, pero s adecuada para
aconsejar que la OMS mantenga el frmaco bajo vigilancia.

4. Examen preliminar de psicofrmacos

El examen de psicofrmacos por parte de la OMS se lleva a cabo en
cuatro etapas. La primera se conoce como examen preliminar,
realizado por el Comit para determinar si es necesario proceder al
examen documentado y cabal (examen crtico) de la sustancia. El
criterio para decidir si es necesario realizar el examen crtico es si la
OMS dispone o no de informacin que pueda justificar la inclusin de
la sustancia en las listas. En el caso de los psicofrmacos, es necesario
disponer de informacin de que un abuso efectivo del frmaco
acarrea problemas sociales y de salud pblica en ms de un pas.
Adems de la Secretara, cualquier miembro del Comit de Expertos
o un representante de las otras organizaciones invitadas a participar
en la reunin del Comit de Expertos puede enviar una propuesta
para proceder al examen preliminar de una sustancia, acompaada de
informacin complementaria. En esta reunin, la Secretara propuso
a la ketamina, al zaleprn y a la zopiclona, y un Miembro del Comit
propuso al butorfanol y al t de Arabia (khat). El representante de la
Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes propuso a la
oripavina.

4.1 Ketamina (DCI)

La ketamina, cuyo nombre qumico es ()-2-(2-clorofenil)-2-
(metilamino)ciclohexanona, nunca ha sido examinada por la OMS.
La ketamina est indicada como anestsico en las intervenciones

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 quirrgicas y procedimientos diagnsticos de breve duracin, que no
requieren relajacin del msculo esqueltico. Su utilizacin en la
ciencia veterinaria tambin se ha de tener presente en relacin con su
control. El clorhidrato de ketamina se ha utilizado de forma indebida
como alucingeno durante casi 30 aos. El frmaco produce efectos
semejantes a los de la fenciclidina, pero de menor duracin. En un
cierto nmero de pases se han notificado casos de abuso por parte del
personal mdico. En los ltimos aos, el abuso de ketamina, mezclada
o formulada como N,a-dimetil-3,4-(metilenodioxi) fenetilamina
(MDMA), ha suscitado una gran inquietud en Europa. El abuso de
ketamina se ha registrado en algunos pases de Asia, Europa y
Amrica del Norte y la sustancia ya se ha puesto bajo control nacional
en diversas naciones.

Recomendacin
Sobre la base de la informacin precedente, el Comit recomienda el
examen crtico de la ketamina.

4.2 Zalepln (DCI)

El zalepln, cuyo nombre qumico es 3-(3-cianopirazolo[1,5-
a]pirimidin-7-il)-N-etilacetanilida, no ha sido examinado previamente
por la OMS. El zalepln se une de forma selectiva a la subunidad alfa
cerebral del receptor w1 de GABAA. Sus propiedades farmacolgicas
son similares a las del zoldipem, y est indicado para el tratamiento a
corto plazo (de 2 a 4 semanas) del insomnio. Produce un sndrome de
abstinencia parecido al de las benzodiazepinas con el cese de la
administracin prolongada, y los estudios de los efectos subjetivos
revelan que es semejante al triazolam. El zalepln ha estado poco
tiempo en venta y, hasta ahora, el nmero de informes de reacciones
farmacolgicas adversas vinculadas al abuso que se han enviado al
Programa Internacional de Vigilancia Farmacutica es muy escaso.

Recomendacin
Aunque el riesgo de abuso de esta sustancia se considera similar al de
zolpidem y triazolam, no se recomend un examen crtico en esta
etapa, puesto que la informacin sobre casos concretos de abuso de la
que dispona el Comit no permiti confirmar la existencia de
problemas sociales y de salud pblica en ms de un pas. No obstante,
el Comit recomend que la OMS prosiguiera la vigilancia del
zalepln.1

1
Un miembro del Comit (el Profesor M.S. Bourin) expres su preocupacin sobre la
posibilidad de abuso y dependencia del zalepln y consider que ello mereca un
examen crtico.

16

Untitled-6 16 4/16/2003, 3:07 PM

 4.3 Zopiclona (DCI)
La zopiclona, un ster del cido 4-metil-1-piperazinacarboxlico con
6-(5-cloro-2-piridil)-6,7-dihidro-7-hidroxi-5H-pirrolo[3,4-b]pirazin-5-
ona, se examin previamente en la vigesimanovena reunin del
Comit en 1994 (10), quien recomend continuar con la vigilancia,
pero no un examen crtico.
Las caractersticas farmacolgicas de la zopiclona son similares a las
del clordiazepxido. Se cree que la actividad farmacolgica de la
zopiclona est vinculada a su unin con el complejo receptor de
benzodiazepinas. Los estudios del riesgo de abuso en animales y seres
humanos han revelado que la zopiclona entraa un cierto riesgo de
abuso y que es capaz de producir un sndrome de abstinencia cuando
se suspende su administracin. La zopiclona supera al nitrazepam y al
temazepam en el nmero de informes de reacciones farmacolgicas
adversas asociadas a abuso recibidos por el Programa Internacional
de Vigilancia Farmacutica. Adems, el Comit tuvo conocimiento
de que el gobierno de Suiza envi una notificacin oficial a las
Naciones Unidas sobre la inclusin de la zopiclona en las listas.

Recomendacin
De conformidad con las Directrices, el Comit recomend el examen
crtico de la zopiclona.

4.4 Butorfanol (DCI)

El butorfanol, cuyo nombre qumico es (-)-17-
(ciclobutilmetil)morfinan-3,14-diol, fue examinado por un Grupo de
revisin de la OMS en 1981 (11) y en 1983 (6) y en la vigesimaquinta
reunin del Comit (7), que no recoment su control internacional.
El butorfanol es un derivado sinttico opiceo con propiedades
agonistas y antagonistas mixtas en el receptor opioideo m. Ejerce su
efecto analgsico actuando como un agonista en los receptores
opioideos k. Los efectos opioideos del butorfanol son similares a los
de la pentazocina. Dos a tres miligramos de butorfanol administrados
por va parenteral producen analgesia y depresin respiratoria en un
grado aproximadamente similar al de 10 mg de morfina.
Ha habido un nmero considerable de informes de abuso y de
sndrome de abstinencia y de dependencia en relacin con el
butorfanol y este compuesto encabeza la lista de frmacos para los
que se han sealado casos de farmacodependencia como reaccin
farmacolgica adversa al Programa Internacional OMS de Vigilancia
Farmacutica. La mayora de estos informes proceden de Canad,
Italia, Reino Unido y EE. UU. En Canad, se ha registrado una

17

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 conducta toxicfila en asociacin con el uso y el abuso del aerosol
nasal de butorfanol. Por lo menos cuatro pases han tomado medidas
reglamentarias para regular el uso de butorfanol, lo cual indica que
el abuso se percibe como un importante problema en ms de un
pas.

Recomendacin
Sobre la base de los datos anteriores, el Comit recomend el examen
crtico del butorfanol.

4.5 Oripavina
La oripavina u O3-desmetiltebana es un alcaloide derivado del
fenantreno presente en las especies vegetales del gnero Papaver. Es
uno de los metabolitos principales de la tebana.
La oripavina no ha sido examinada por la OMS con anterioridad en el
contexto de la fiscalizacin internacional. No obstante, en un examen
de la OMS del potencial de dependencia de la tebana que se realiz
en 1980 (13), se sugiri que la oripavina era uno de los metabolitos de
la tebana en los animales probablemente implicado en el potencial de
dependencia.
En los ltimos aos se han producido, comercializado y utilizado en
la elaboracin de alcaloides del opio grandes cantidades de concen-
trado de paja de adormidera definida como todas las partes de
la adormidera (salvo las semillas) que quedan tras la siega, cuyo
alcaloide principal es la oripavina. La conversin de la oripavina en
tebana por medio de la metilacin es un procedimiento industrial
sencillo. La tebana se ha incluido en la Lista I de la Convencin de
1961 debido a que es un precursor de la codena y la morfina. Por este
motivo, la convertibilidad de oripavina quizs cumpla los criterios de
inclusin para incluirla en la misma lista que la tebana.
No obstante, el Comentario sobre la Convencin de 1961 indica que
el propsito de fiscalizar las drogas que se pueden convertir en alguno
de los estupefacientes de las listas es la prevencin del abuso de
los estupefacientes fabricados por procedimientos de conversin.
Aunque los ensayos en animales han revelado que la tebana se asocia
con un cierto riesgo de abuso, no se ha notificado ningn caso con-
creto de abuso de la tebana. Por consiguiente, cabe preguntarse si se
puede aplicar el criterio de convertibilidad para incluir una sustancia
en las listas cuando el frmaco generado por la conversin de la
sustancia se utiliza solamente como material de partida en la
fabricacin de otros estupefacientes. Un problema adicional es que
no existen directrices fidedignas que permitan discernir entre los

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 criterios de la Convencin de 1961 relativos a la convertibilidad y los
criterios introducidos por la Convencin de 1988 (13) relativos al
control de precursores. Dado que las Directrices no proporcionan
ninguna orientacin al respecto, el Comit no pudo recomendar en
esta etapa el examen crtico de la oripavina.

Recomendacin
El Comit exhort a la OMS a que formule directrices adicionales
para la inclusin en las listas, en consultacin con los rganos
apropiados del sistema de las Naciones Unidas, a fin de esclarecer las
cuestiones relativas a la conversin de los precursores en sustancias
de esas listas.

4.6 T de Arabia (khat)

El t de Arabia o khat se refiere a las hojas de los vstagos jvenes de
la planta Catha edulis Forssk. Nunca antes ha sido examinado por la
OMS en el contexto de la fiscalizacin internacional.
En numerosos pases de frica y en la pennsula arbiga, el t de
Arabia se consume tradicionalmente masticando los tallos y las hojas
tiernas. Las principales sustancias psicoactivas contenidas en las hojas
del t de Arabia son la catinona y la catina. La catinona entraa un
elevado riesgo de abuso y figura en la Lista I. Los informes de casos
fehacientes de abuso de la catina han llevado a incluirla en la Lista III
del Convenio de 1971. La emigracin de consumidores de t de
Arabia ha diseminado el consumo de esta planta hacia pases de otras
regiones del globo. El t de Arabia se consume en fiestas, donde los
amigos se renen y conversan mientras fuman cigarrillos y beben t
y refrescos. Si bien los efectos subjetivos del t de Arabia son
gratificantes, su consumo produce notables efectos txicos, a saber,
aumento de la tensin arterial, taquicardia, insomnio, anorexia,
estreimiento, una sensacin de malestar general, irritabilidad,
depresin reactiva, migraa y disminucin de la potencia sexual en los
varones. Se cree que el t de Arabia engendra dependencia. Diversos
autores han descrito casos de psicosis txica y paranoia. Otros efectos
agudos y crnicos del t de Arabia son: bajo peso al nacer en los bebs
de mujeres que mastican t de Arabia, menor nmero y motilidad de
espermatozoides, aumento del riesgo de infarto de miocardio y
alteraciones hepticas. Adems de los problemas de salud sealados,
el consumo regular de t de Arabia trae aparejada una diversidad de
problemas sociales y econmicos que afectan a los consumidores y a
sus familias. Varios pases de frica, Asia, Europa y Norte Amrica
ya han puesto al t de Arabia bajo control nacional.

19

Untitled-6 19 4/16/2003, 3:07 PM

 Recomendacin
El Comit estim que la informacin sobre el t de Arabia era
suficiente para justificar un examen crtico.

5. Terminologa utilizada en la notificacin de

reacciones farmacolgicas adversas relacionadas
con el abuso
La funcin principal del Programa Internacional OMS de Vigilancia
Farmacutica es hacer advertencias de forma anticipada sobre los
problemas asociados a la utilizacin de frmacos, como el abuso, la
dependencia y el sndrome de abstinencia. Desde la instauracin del
Centro de Vigilancia de Uppsala (UMC, Centro de Vigilancia de
Uppsala), se han recibido cerca de tres millones de informes de
acontecimientos farmacolgicos adversos de profesionales de la
asistencia sanitaria (responsables de la notificacin) procedentes de
69 pases distintos. Los informes se envan originalmente en forma de
texto y, luego, se cifran para proporcionar trminos mdicos vlidos.
Desgraciadamente, los trminos que utilizan los redactores a veces
son imprecisos o se pierden en medio del texto prolijo. A fin de que
los programas puedan hacer advertencias con antelacin, cualquier
trmino que pueda valer como marcador de dependencia se cifra
como dependencia para estar seguros de que no se omiten las
primeras manifestaciones.
Es necesario tener cuidado a la hora de interpretar los datos del
UMC. En la actualidad, los profesionales de atencin sanitaria no
utilizan de forma congruente los trminos vinculados al abuso y a la
dependencia de frmacos. Por ejemplo, los inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina (ISRS) son importantes sustancias
psicoactivas, cuya terminologa asociada a la dependencia plantea
un gran problema (vase el Anexo). La utilizacin de trminos gen-
erales como sndrome de interrupcin farmacolgica en vez de
abstinencia dificulta asimismo el cifrado y la interpretacin de los
datos.
La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) (14) es la
herramienta que ms se utiliza en el mbito de la epidemiologa
sanitaria. Si bien es correcto decir que la abstinencia y la tolerancia no
son necesarias ni suficientes para establecer un diagnstico positivo
de sndrome de dependencia, un excesivo nfasis en este aspecto
puede conducir al concepto errneo de que la abstinencia no guarda
relacin con la dependencia.

20

Untitled-6 20 4/16/2003, 3:07 PM

 En la OMS las definiciones deben ser congruentes, pero hay que
reconocer que las palabras a veces se utilizan de forma diferente con
propsitos distintos. Los trminos utilizados en la notificacin de
reacciones farmacolgicas adversas sirven para describir efectos
farmacolgicos y comunicarlos a los pacientes y a los profesionales de
la asistencia sanitaria. Es particularmente importante evitar la
utilizacin de trminos que puedan sembrar confusin en los no
profesionales, y asegurar que se puedan traducir a todos los idiomas.
Se convino que la Secretara y el UMC deben continuar trabajando de
forma conjunta para proporcionar datos ptimos a las reuniones del
Comit. El Comit analiz la definicin de trminos e hizo hincapi
en la necesidad de interpretar cuidadosamente los datos del UMC.

6. Otros asuntos
El Comit tom nota del extraordinario nmero de informes sobre la
paroxetina y un sndrome de abstinencia (vase la lista de ISRS
en el Cuadro del Anexo). El representante de la Organizacin
Internacional de Asociaciones de Consumidores comunic que un
cierto nmero de pacientes experimentaba dificultades al dejar de
consumir ISRS en general. Se convino que la retirada constitua
realmente un problema para algunas personas, pero hubo opiniones
divergentes respecto al grado de dependencia que ello supona, pues
cabe la posibilidad de que la necesidad de tratamiento de la
enfermedad resistente o recidivante haga que estos frmacos sean
indispensables para la atencin del paciente. El Comit expres su
preocupacin acerca de la posibilidad de que la prescripcin sea
inapropiada, con lo cual existe un riesgo de que los problemas de
retirada asociados a los ISRS superen sus beneficios teraputicos.
El Comit convino que estos frmacos pueden plantear problemas
teraputicos, pero que no haba pruebas de diversiones del frmaco
con vistas a su abuso dado que los ISRS se consiguen por doquier. El
Comit recomend que los ISRS se coloquen en el orden del da del
prximo Comit con vistas a su consideracin, no en el contexto de
una fiscalizacin, sino para fomentar la educacin y la informacin
sobre la utilizacin apropiada de psicofrmacos.

Agradecimientos
El Comit desea agradecer las aportaciones realizadas por los
siguientes miembros del personal de la OMS de Ginebra durante sus

21

Untitled-6 21 4/16/2003, 3:08 PM

 deliberaciones: Dr. Bertolote J, Dr. Monteiro M y Dr. Poznyak V,
Departamento de Salud Mental y Dependencia de sustancias.

Referencias
1. Orientaciones para el examen por la OMS de las sustancias psicoactivas
causantes de dependencia en relacin con la fiscalizacin internacional
(reimpresin del documento EB105/2000/REC/1, anexo 9).
2. Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes, segn fuera enmendada
por el Protocolo de 1972 de Modificacin de la Convencin Unica de 1961
sobre Estupefacientes. Nueva York, Naciones Unidas, 1972.
3. Convencin sobre Sustancias Sicotrpicas de 1971. Nueva York, Naciones
Unidas, 1977.
4. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 32 o informe.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2001 (OMS, Serie de Informes
Tcnicos, No 903).
5. Review of psychoactive substances for international control, Geneva, 2224
September 1980. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1980
(documento indito WHO/MNH/80.28; se puede solicitar a Medicamentos
Esenciales y Poltica Farmacutica, Organizacin Mundial de la Salud, 1211
Ginebra 27, Suiza).
6. Seventh review of psychoactive substances for international control, Geneva,
711 March 1983. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1983
(documento indito WHO/MNH/83.7; se puede solicitar a Medicamentos
Esenciales y Poltica Farmacutica, Organizacin Mundial de la Salud, 1211
Ginebra 27, Suiza).
7. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 25 a informe.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1989 (OMS, Serie de Informes
Tcnicos, No 775).
8. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 27 o informe.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1991 (OMS, Serie de Informes
Tcnicos, No 808).
9. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 28 a informe.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1993 (OMS, Serie de Informes
Tcnicos, No 836).
10. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 29 o informe.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1995 (OMS, Serie de Informes
Tcnicos, No 856).
11. Fourth review of psychoactive substances for international control, Geneva,
1418 September 1981. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1981
(documento indito WHO/MNH/83.7; se puede solicitar a Medicamentos
Esenciales y Poltica Farmacutica, Organizacin Mundial de la Salud, 1211
Ginebra 27, Suiza).
12. Grupo Asesor de la OMS. El potencial de dependencia de la tebana.
Informe de un Grupo Asesor de la OMS. Boletn de Estupefacientes, 1980,
32:4554.

22

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 13. Convencin de las Naciones Unidas contra el Trfico Ilcito de
Estupefacientes y Sustancias Sicotrpicas, 1988. Nueva York, Naciones
Unidas, 1991.
14. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y
pautas para el diagnstico. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,
1992.

23

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 Anexo
Terminologa utilizada en la notificacin de
reacciones farmacolgicas adversas relacionadas
con el abuso
El Comit de Expertos en Farmacodependencia (CEF) ha
participado activamente en la elaboracin de trminos apropiados
para ayudar a comprender los fenmenos de dependencia y de abuso
de drogas. En su trigsima reunin (1), el CEF ya haba propuesto
utilizar la palabra farmacodependencia en reemplazo de las
expresiones drogadiccin o habituacin a drogas. La propuesta fue
aceptada de forma global durante el decenio de 1970.
Sin embargo, algunos de los trminos tcnicos que se utilizaron en la
CIE-10 (2) diferan ligeramente de los convencionales, por ejemplo,
estado de abstinencia en vez de sndrome de retirada o sndrome de
abstinencia. Ello llev a plantearse si la CIE-10 era completamente
congruente con la definicin de farmacodependencia que el CEF
haba elaborado en los aos 1960. En su 28 reunin (3) el Comit
analiz este asunto y concluy que no haba ninguna coherencia entre
la definicin de farmacodependencia adoptada por este Comit y las
pautas diagnsticas del sndrome de dependencia preparados por la
OMS junto a la CIE-10. Esta aclaracin parece haber reducido la
confusin de conceptos, al menos entre los expertos en tratamientos
e investigadores de la utilizacin indebida de frmacos. No obstante,
en el mbito de la Farmacovigilancia, que comprende una gama
mucho ms amplia de profesionales de la salud, todava es muy
frecuente la confusin de conceptos. Esta confusin es especialmente
frecuente en lo que atae al significado de trminos estrechamente
emparentados, como se resea a continuacin.
Drogadiccin y farmacodependencia
Aunque la palabra drogadiccin se elimin hace muchos aos de la
terminologa tcnica de la OMS, todava es muy utilizado como
trmino general. Por ejemplo, la palabra adictivo se emplea por lo
general con el significado de que engendra dependencia. Cuando la
voz drogadiccin se usa como trmino tcnico parece referirse a
casos graves de dependencia. No obstante, dado que no existe una
definicin de adiccin aceptada en todo el mundo, es imposible saber
a ciencia cierta en qu medida la adiccin difiere de la dependencia.
Abuso de drogas y farmacodependencia
De la definicin de abuso de drogas mencionada ms adelante
se deduce que la utilizacin mdica adecuada del frmaco,

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 independientemente de que cause farmacodependencia, no se puede
considerar un abuso de drogas. Hay situaciones en las que el trata-
miento con un frmaco que engendra dependencia debe proseguir,
incluso despus de que el paciente se ha vuelto dependiente de l. En
este caso, la farmacodependencia puede notificarse como reaccin
farmacolgica adversa, pero no como un abuso de droga. En relacin
con lo anterior, conviene recalcar que el riesgo de dependencia no es
razn suficiente en s misma para proponer la fiscalizacin
internacional de un psicofrmaco. Es el riesgo de abuso (la
probabilidad de abuso) del frmaco el que ha de tenerse en cuenta. Es
preciso distinguir entre el abuso de un psicofrmaco, que tiende a
producir el deterioro fsico, psicolgico y del funcionamiento social
del individuo, y su utilizacin teraputica, cuya finalidad es mejorar
cualesquiera o todos estos aspectos. Adems, es sabido que no todos
los frmacos que engendran dependencia se utilizan de forma abusiva
(por ejemplo, la cafena causa dependencia pero rara vez se abusa de
ella).

Abuso de drogas y mala administracin de medicamentos

El abuso de drogas se define como la utilizacin excesiva, persistente
o espordica, de un frmaco de forma incongruente o desvinculada
con la prctica mdica admisible. As pues, el uso intencional de
dosis excesivas, o el uso premeditado de dosis teraputicas con fines
distintos de la indicacin para la cual el frmaco ha sido prescrito, se
considera un abuso de drogas. Las expresiones uso indebido y uso no
mdico se consideran sinnimas de abuso de drogas. No obstante, la
prescripcin inapropiada (por ejemplo, la prescripcin indiscri-
minada de antibiticos) o los errores de medicacin, si son fortuitos o
no deliberados, no deben clasificarse como abuso de drogas.
Semejante uso inadecuado del medicamento debera considerarse
una mala administracin de medicamentos. La mala administracin de
medicamentos puede producir numerosas reacciones adversas y
constituye un problema de toxicidad farmacolgica que requiere una
respuesta apropiada, que rara vez es consecuencia del uso teraputico
normal de un frmaco. Por consiguiente, es difcil imaginar una
situacin en la cual la mala administracin de un medicamento deba
notificarse a la base de datos de reacciones farmacolgicas adversas;
se debe abordar como un problema de toxicidad independiente.

Dependencia fsica (fisiolgica) y farmacodependencia

El CEF (3) desaconsej utilizar la expresin dependencia fsica
(fisiolgica) por diversos motivos. En primer lugar, recalc que la
diferencia entre dependencia fsica (fisiolgica) y dependencia

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 psquica (psicolgica) era difcil de establecer en situaciones clnicas.
Tal distincin sera incongruente con la creencia moderna de que
todos los efectos farmacolgicos son virtualmente explicables en
trminos biolgicos.
La expresin dependencia fsica (fisiolgica) se consider asimismo
confusa, dado que los mdicos solan interpretar la manifestacin del
sndrome de abstinencia a la vez como un indicio de dependencia
fsica y de farmacodependencia. (Este no es el caso, segn se explica
en detalle a continuacin.) Sin embargo, el trmino todava se
utiliza para referirse al estado de adaptacin evidenciado por la
manifestacin de un sndrome de abstinencia al interrumpir la
administracin del frmaco, o al desarrollo de tolerancia, o a ambos.

Farmacodependencia y sndrome de abstinencia

La definicin ms sencilla de farmacodependencia es la de un estado
en el que el individuo necesita dosis repetidas de un frmaco para
sentirse bien o para evitar sentirse mal, que es coherente con lo que
el pblico en general entiende y con la ms sofisticada definicin de
farmacodependencia utilizada por el CEF. En la CIE-10 (2) se
destac a la prdida de control por sobre la conducta toxicfila del
individuo como la nocin bsica de farmacodependencia y estableci
directrices diagnsticas para el sndrome de dependencia con seis
puntos de control. Dos de ellos se refieren al estado de abstinencia y
a la tolerancia y los cuatro restantes se pueden considerar
manifestaciones diferentes del estado de dependencia en s. Para
poder hacer un diagnstico positivo del sndrome de dependencia, se
deben cumplir por lo menos tres de los seis criterios. De este modo,
an cuando se produzca tanto tolerancia como abstinencia, ello no es
suficiente para que se cumplan los requisitos del sndrome de
dependencia, excepto si se cumple alguno de los cuatro criterios
restantes. A la inversa, incluso si no se produce abstinencia ni
tolerancia, un individuo todava puede padecer de un sndrome de
abstinencia si se cumplen tres de los cuatro criterios restantes.
Por consiguiente, es correcto decir que la abstinencia y la tolerancia
no son necesarias ni suficientes para establecer un diagnstico
positivo de sndrome de dependencia. No obstante, un excesivo
hincapi en esto puede llevar a creer equivocadamente que el
sndrome de abstinencia no guarda relacin con la dependencia. El
estado o sndrome de abstinencia es uno de los seis criterios de los que
por lo menos se han de cumplir tres para establecer un diagnstico
positivo de sndrome de dependencia. En otras palabras, si existe un
sndrome de abstinencia, se ha cumplido un tercio de los requisitos
para establecer un diagnstico positivo de sndrome de dependencia.

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 Por consiguiente, la nocin de que la abstinencia no guarda relacin
con la dependencia es incongruente con los criterios diagnsticos de
la CIE-10.
Los ISRS son un ejemplo de cmo una confusin de conceptos en
la terminologa puede afectar la notificacin, la interpretacin y la
comunicacin adecuadas de reacciones farmacolgicas adversas
asociadas a la dependencia. Con objeto de evitar la asociacin con la
dependencia, un nmero cada vez mayor de investigadores comenz
a utilizar un trmino distinto, que es sndrome de interrupcin, en vez
de sndrome de abstinencia. En 1997, al cabo de un simposio sobre el
sndrome de interrupcin de antidepresivos que se celebr en 1996,
la expresin sndrome de interrupcin en la literatura mdica
internacional investigada comenz a ser relativamente ms frecuente
que sndrome de abstinencia. El hecho es que el sndrome de
dependencia se ha sealado al Centro de Vigilancia de Uppsala
asociado al uso de todos los ISRS a travs de los mismos sistemas de
farmacovigilancia, aunque hay un nmero significativamente menor
de informes de sndrome de dependencia que de sndrome de abstin-
encia. Adems, la proporcin de informes de farmacodependencia
respecto al nmero de informes de sndrome de abstinencia vara
considerablemente entre los ISRS individuales, desde un 26 % para la
fluoxetina hasta solamente el 1 % para la venlafaxina (segn la base
de datos de reacciones farmacolgicas adversas globales del Centro
de Vigilancia de Uppsala de junio de 2002) (vase la tabla a
continuacin).

Nombre del Informes de Informes de Proporcin

frmaco sndrome de farmacodependencia (%)
abstinencia (sa) (sf) sf/sa
Fluoxetina 419 109 26,0
Sertralina 631 69 10,9
Mirtazapina 17 1 5,9
Fluvoxamina 69 4 5,8
Nefazodona 83 4 4,8
Paroxetina 2380 91 3,8
Citalopram 107 3 2,8
Venlafaxina 1185 13 1,1

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 Tres ISRS figuran entre los 30 frmacos de mayor jerarqua en la
lista de frmacos con los que siempre se ha notificado
farmacodependencia a la base de datos del Centro de Vigilancia de
Uppsala; se ha recibido un total de 269 informes en junio de 2002 (109
informes para la fluoxetina, 91 para la paroxetina y 69 para la
sertralina).

Referencias
1. Comit de expertos de la OMS en drogas toxicomangenas. 13 o informe.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1964 (OMS, Serie de Informes
Tcnicos, No 273).
2. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y
pautas para el diagnstico. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1992.
3. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 28 o informe.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1993 (OMS, Serie de Informes
Tcnicos, No 836).

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