HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Hospital: Hospital Nacional Arzobispo Loayza

NoHC: 2610843
Fecha : 30/10/2014 Hora: 13:45 PM
Servicio : Pabelln 7 Pediatra Cama : 18, Lactantes
Persona que realiza la H.C. : E.M. 6 ao, Vargas Rosas Francescca Cynthya
FILIACIN:

Anamnesis
Nombre : Rodriguez Salvador Yosel Edwin Sexo :Masculino
Edad : 1 ao 1 mes Fecha Nac. : 17/09/13
Lugar Nac. :IMP Raza : Mestizo
Domicilio : Mz. B Lote 16 Vias de San Francisco #160 Telfono : 991742035
Procedencia : Cieneguilla Grupo y Rh : O+
Religin : Cristiana Idioma : No aplica
G. Instruccin : No aplica
Ocupacin : No aplica
Nombre Padre: Nelson Rodriguez Pea G. Instruccin : Secundaria completa
Nombre Madre: Silvia Salvador Vsquez G. Instruccin : Secundaria completa
Informante : Silvia Salvador Vsquez Relacin pcte.: Madre
Fecha ingreso a Emergencia : 29/10/14 Hora : 8:50 am
Fecha ingreso otros servicios :
Fecha ingreso al servicio : 30/10/14 Hora : 17 :00 hrs

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad : 7 das Episodio actual: 7 das

Forma de inicio : insidioso Curso de enfermedad: Progresivo
Sntomas y signos principales: Fiebre, tos con flema, dificultad respiratoria
Relato cronolgico :
Madre refiere que el paciente presenta hace 7 das cuadro de tos con flema emtico a
predominio nocturno. Hace 6 das se agrega rinorrea, asociada a fiebre cuantificada en
38,8 C y dificultad respiratoria por lo cual acude al HNAL

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito : Conservado Sed: Conservado

Sueo : Conservado Orina: Conservado
Deposiciones : Conservado
ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
Prenatal
N gestacin: 3 CPN : Si N veces:6 Lugar: C.S.
Enfermedades interrecurrentes y/o complicaciones: ITU por Cultivo + con tratamiento completo
Consumo de frmacos y/o drogas:
Perinatal
Edad gestacional : 38 Semanas
Parto : Vaginal Lugar : IMP
Peso al nacer : 3620gr. Talla al nacer: 52 cm Permetro ceflico: 31cm
APGAR :9 Llanto al nacer: Inmediato
Complicaciones : Ninguna
Post natal
Lactancia Materna Exclusiva : SI () Tiempo : 6m
NO ( ) Por qu? : Ablactancia
Si es no, frmula ofrecida: N tomas
Alimentacin en menores de 5 aos
1
Edad de Inicio: 6m
Historia alimenticia: (Describir un da de alimentacin actual, qu, cunto, frecuencia)
Actualmente dieta completa predominio de carbohidratos y cereales, leche de formula (enfagrow)
Sopas: SI () NO ( )
Uso de bibern : SI () Tiempo : 1mes
NO ( )
Hierro: SI ( ) NO ( ) Tiempo: Vitaminas SI ( ) NO ( ) Tiempo:

Desarrollo Psicomotor en menores de 5 aos:

Control ceflico :2 meses Control torcico :5 meses
Sedestacin :6 meses Gateo : 10 meses
Expresin oral : silabeo y palabras (agua) N palabras :4
Bipedestacin : 10 meses Marcha : 11 meses
Control esfnteres : Aun no
INMUNIZACIONES (dosis):
BCG : 1 Polio : 2IPV 1 APO DPT :2 Sarampin: 1 era
HvB : 1 HiB :2 Varicela: 1 Otros :

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Enfermedades anteriores:
3m de edad diagnostico de SOBA hospitalizacin en H. Alcantara por 5 dias
8m dermatitis seborreica
1ao 1 mes diagnostico de SOBA hospitalizacin en el HNAL por 3 dias es dado de alta
En consultorio se le receta salbutamol 2 puff c/ 4 horas y prednisona 5ml c/ 12 horas
Cirugas : No
Transfusiones : No
Alergias / RAM : No
Revisin de carnet de crecimiento: registro completo (Si ), incompleto ( ).

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre : 36 aos Aparentemente sano
Madre : 34 aos Aparentemente sana
Hermanos : 15 aos masculino, Aparentemente sano
: 9 aos masculino, Aparentemente sano

SOCIOECONMICOS:
Vivienda : Propia, casa Material : Madera
N habitaciones :3 N personas/ habitacin:5/3
Ingreso per cpita : 200
Servicios Bsicos:
Luz (SI) Agua (si) Desage (si)
Contacto con animales: Gato, gallos
Insectos : zancudos Roedores : No
Ocupacin de la madre: Ama de casa Ocupacin del padre : Comerciante
Viajes recientes : Niega

EXAMEN FSICO
Peso: 9800 gr P (50) Talla:75 cm P (25) P.C.:45 cm P (50) IMC: 17.42 P(75)
P/E: Ptaje z DS: MED T/E Ptja z o DS:[0,-1] P/T o IMC Ptje z o DS: [0,+1]

Funciones Vitales:
P.A : 120/80 Percentil P.A. : 50 F.R. :45
T :36,8 F.C. :110

EXAMEN GENERAL:
2
ECTOSCOPA:
Facies : Abotagado
Edad aparente : 1 ao
Signos destacados : Cianosis peroioral al llanto, leve tiraje subcostal
Estado de gravedad : No
Conciencia : Despierto,
Hidratacin : Adecuado estado de hidratacin
Nutricin : Adecuado estado nutricional
Piel y faneras : Elastica, Palidez ++/+++ , cabello de adecuada implantacin
TCSC : De distribucin adecuada para la edad
Linfticos : No se palpan adenopatias
Locomotor : Activo y con movimientos espontaneos
EXAMEN REGIONAL
Cabeza : Normocefalo, simtrica , fontanela anterior normotensa
Ojos : conjuntiva no congestiva
Cejas y Pestaas : de adeacuda distribucin
Pupilas : isocoricas normoreactivas
Nariz : conductos permeables, se observa rinorrea de aspecto liquido clara
Boca : Se observa proceso de denticin de incisivos superiores
Labios y mucosa oral : Hidratada, se observa congesttion en orofaringe
Cuello : Central, no se palpan masas
Columna Vertebral : Central sin alteraciones

Aparato Respiratorio:
Inspeccin : Amplitud normal , se observa tiraje subcostal, aleteo nasal
Palpacin : Vibracion vocal presenta
Percusin : Timpanismo
Auscultacin : Roncantes bibasales, sibilantes

Aparato Cardiovascular:
Inspeccin :Sin alteraciones
Palpacin : Se palpa choque de punta
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad

Aparato Gastrointestinal:
Inspeccin : Abdomen plano, no se observan masas, cicatriz umbilical central
Auscultacin : Ruidos hidroaereos presentes
Palpacin : No se palpan masas
Percusin : Timpanico

Aparato Genitourinario:
Se observan genitales masculinos, ambos testculos se palapan en bolsa escortal
PRU : Diferido
PPL : Diferido

Examen Neurolgico:

3
Paciente se observa despierto, relacionado con el entorno, con movimeintos espontaneos, tono
muscular adecuado. Glasgow 15

DIAGNSTICO:

PRINCIPAL (ES) : Sindrome Obstructivo bronquial Agudo Crisis moderada

SECUNDARIOS : D/C Anemia
NUTRICIONAL (incluye anemia) : Anemia leve Eutrofico

__________________________
Vargas Rosas Francescca C.

SEGUIMIENTO
4
29/10/14

Servicio de emergencia
Funciones vitales:
FR: 42 FC 110 T 38 Sat 95%
Balance hdrico : -20 cc
Examen clnico: Se observa palidez, irritabilidad
taquipnea respiracin, tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis perioral al llanto, orofaringe
consgestiva, rineorrea. Esclaa de Berman y Pearson : 6
Tratamiento
Nebulizacion con salbutamol + prednisona
Paracetamol
Examenes: Hemograma + PCR

30/10/14
Servicio de Pediatria pabelln 7
Funciones vitales:
FR: 36 FC 110 T 36,5 Sat 95%
Balance hdrico: +80
Examen clnico: Se le observa palidez, tiraje subcostal, orofarigne congestiva.
Tratamiento
NPO
Dextrosa 5% 1000cc
NaCl 20% 20 cc
KCl 20 % 10 cc
Dexametasona 1 mg EV c/ 8h
Nebulizacion con Fenoterol 2mg+ 4ml suero fisiolgico cada 20 minutos 3 veces y uego cada
4 horas
Paracetamol 80 mg VO condicional a temperatura mayor a 38
Oxigeno por canula binasal condicional a sat menor a 93%
Control de funciones vitales
Observacion de signos de alarma

31/10/14

Servicio de Pediatria pabelln 7

Funciones vitales:
FR: 38 FC 110 T 36,2 Sat 96%
Balance hdrico: +30
Examen clnico: Se le observa palidez, Disminucion de dificultad respiratoria
Tratamiento
Dieta completa Lquidos a voluntad
Se suspende corticoterapia
Cetirizina 5 mg en 5ml 2.5 VO c/ 24h
Nebulizacion con salbutamol cada 4 horas
Paracetamol 80 mg VO condicional a temperatura mayor a 38
Oxigeno por canula binasal condicional a sat menor a 93%
Control de funciones vitales
Observacion de signos de alarma

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01/11/14
Servicio de Pediatria pabelln 7
Funciones vitales:
FR: 36 FC 110 T 36,5 Sat 95%
Balance hdrico: -50
Examen clnico: Se le observa palidez, tiraje subcostal, orofarigne congestiva.
Tratamiento
Dieta completa Lquidos a voluntad
Cetirizina 5 mg en 5ml 2.5 VO c/ 24h
Nebulizacion con salbutamol cada 4 horas
Paracetamol 80 mg VO condicional a temperatura mayor a 38
Oxigeno por canula binasal condicional a sat menor a 93%
Control de funciones vitales
Observacion de signos de alarma

02/11/14

Servicio de Pediatria pabelln 7

Funciones vitales:
FR: 40 FC 135 T 36,5 Sat 97%
Balance hdrico: -100
Examen clnico: Se observa palidez
Tratamiento
Dieta completa + Lquidos a voluntad
Nebulizacin con salbutamol cada 4h
Paracetamol 80 mg VO condicional a temperatura mayor a 38
Control de funciones vitales
Observacion de signos de alarma

6
COMENTARIO

Las Ira son responsables de cerca de 4 millones de muertes de nios al ao, principalmente en
pases en vas de desarrollo como lo son los pases latinoamericanos. La Ira en este pas es
parte importante de las polticas de salud publica, asi como causa frecuente morbi-mortalidad.

La obstruccin bronquial aguda es una enfermedad de alta incidencia en la infancia. Entre las
posibles causas etiolgicas las mas comunes son virales.

Se denomina Sndrome obstructivo bronquial a un conjunto de sntomas recurrentes y

recidivantes. Los cuadros obstructivos del lactante son la causa ms frecuente de consulta tanto
a nivel primario como en los servicios de urgencia y son tambin causa frecuente de
hospitalizacin en los servicios de pediatra. Adems de una alta incidencia de cuadros agudos,
el SOB del lactante puede presentarse en forma recurrente, constituyendo una afeccin crnica
que origina gran demanda asistencial y complicaciones o secuelas a largo plazo

Se caracteriza por la inflamacin y estrechamiento de la pared bronquial e hipersecrecin de

mucus (flemas) que se acumulan en el interior, lo cual lleva a la obstruccin de los bronquios
dificultando el paso del aire. Se caracteriza por tos, aumento del dimetro antero posterior del
trax, hipersonoridada la percusin, espiracin prolongada y sibilancias.Signos de dificultad
respiratoria: quejido, polipnea, retraccin costal, taquicardia. En loscasos ms severos se
observa dificultad para alimentarse, cianosis y en los menores de 3meses pueden presentarse
episodios de apnea.

El SOB presenta problemas en la determinacin del diagnstico etiolgico debido a la gran

variedad de causas las distingue. Las infecciones virales son los desencadenantes ms
frecuentes en menores de 1 ao, sigue en importancia la contaminacin intradomiciliaria, el
tabaquismo familiar y la contaminacin ambiental en las grandes ciudades

La problemtica alrededor de las infecciones respiratorias es bastante compleja ya que su alta

incidencia, rpida evolucin y gran desconocimiento de los signos que indican gravedad,
dificultan en gran medida su control

En el presente caso se trata de un lactante el cual presenta dificultad respiratoria luego de lo que
al aprecer seria un episodio viral (rinorrea tos con flema) el cual luego conlleva a SOB a un
paciente previamente internado , provocando su reiingreso al pabelln de pacientes peditricos