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Gastroenterol Hepatol. 2012;35(2):70---73

Gastroenterologa y Hepatologa
www.elsevier.es/gastroenterologia

OBSERVACIN CLNICA

Derrame pleural secundario a fstula pancretico-pleural

pospancreatitis aguda
Marcos Kutz Leoz , Rebeca Irisarri Garde, Juan Jos Vila Costas, Ana Martnez
Echeverra, Inmaculada Elizalde Apestegui, Marta Basterra Ederra, Marta Gmez Alonso
y Jos Manuel Zozaya Urmeneta

Servicio de Aparato Digestivo A, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra

Recibido el 28 de julio de 2011; aceptado el 19 de octubre de 2011

Disponible en Internet el 11 de enero de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen La fstula pancreaticopleral es una rara complicacin de la pancreatitis aguda o
Fstula crnica, que requiere de tratamiento mdico (anlogos de somatostatina), endoscpico o qui-
pancreaticopleural; rrgico para su resolucin, siendo el primero de estos de eleccin. Presentamos el caso de un
Pancreatitis; varn de 64 anos que presenta disrupcin completa del conducto de Wirsung, diagnosticada
Derrame pleural; mediante ecoendoscopia y complicada con coleccin subfrnica, perforacin diafragmtica y
Colangiopancreatografa posterior empiema. En este caso se ensay sin xito tratamiento mdico y posteriormente
retrgrada endoscpico, que permiti nalmente la resolucin de la lesin anatmica. El paciente precis
endoscpica; adems una intervencin quirrgica para conseguir la evacuacin de la coleccin pleural.
Ecoendoscopia; 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Somatostatina

KEYWORDS Pleural effusion secondary to pancreaticopleural stula following acute pancreatitis

Pancreaticopleural
stula; Abstract Pancreaticopleural stula is a rare complication of acute or chronic pancreatitis,
Pancreatitis; requiring medical (somatostatin), endoscopic or surgical treatment, with medical treatment
Pleural effusion; being the rst option. We describe the case of a 64-year-old man who showed complete disrup-
Endoscopic tion of Wirsungs duct that was diagnosed through ultrasound endoscopy and was complicated
retrograde cholangio- by the development of a subphrenic collection, diaphragm perforation and subsequent emp-
pancreatography; yema. Medical therapy was attempted without success, and anatomical restoration of the duct
Ultrasound was achieved after endoscopic treatment. The patient also required surgery to evacuate the
endoscopy; pleural collection.
Somatostatin 2011 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Autor para correspondencia. La fstula pancreaticopleural es una rara complicacin de
Correo electrnico: mkutzleo@alumni.unav.es (M. Kutz Leoz). la pancreatitis aguda, pancreatitis crnica o traumatismo

0210-5705/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.gastrohep.2011.10.008
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Derrame pleural secundario a fstula pancretico-pleural pospancreatitis aguda 71

pancretico con disrupcin del conducto. La mayora de

los casos, en torno al 80%, se producen en el contexto
de pancreatitis crnicas de origen enlico. Las opciones
teraputicas pueden ser tratamiento mdico (somatostatina
u octretido), endoscpico mediante colangiopancreato-
grafa retrgrada endoscpica (CPRE) con colocacin de
prtesis, o quirrgico. Una revisin reciente de los casos
publicados1 en la literatura inglesa describe xito tera-
putico con tratamiento conservador en el 65% de los
casos, resolucin tras CPRE en el 16% y la necesidad de
ciruga en el 19% restante. Podra considerarse por tanto
el tratamiento con frmacos como de primera eleccin,
reservando el resto de terapias para los casos de fracaso
del primero. Presentamos el caso de un varn de 64
anos con coleccin subfrnica secundaria a la disrupcin
completa del conducto de Wirsung que produce perforacin
diafragmtica con empiema posterior y absceso pulmonar.

Observacin clnica Figura 1 Imagen ecoendoscpica: disrupcin completa del

conducto pancretico a nivel de unin de cuerpo e istmo pan-
cretico. W: conducto de Wirsung; echa: disrupcin.
El cuadro se produce en un varn de 64 anos con anteceden-
tes personales de carcinoma vesical de urotelio supercial
diagnosticado en 1995, tratado mediante quimioterapia y Ante la sospecha de fstula pancretica se realiza una
reseccin transuretral, una micosis fungoide en estadio colangiorresonancia magntica, que no aprecia dicha lesin,
T4 N1 M0 diagnosticada en 2008, una glomerulonefritis mesan- a pesar de lo cual, dada la alta sospecha clnica, se inicia
gial y una hepatopata no liada. En cuanto a hbitos txicos, tratamiento con somatostatina (6 mg/24 h) y se coloca tubo
reconoce un consumo de 20-40 cigarrillos y unos 140 g de torcico para drenaje. Este tratamiento no resulta efectivo,
alcohol al da. persistiendo dbitos elevados a travs del drenaje (entre
Acude al servicio de Urgencias por un cuadro de dolor epi- 250 y 800 ml) al da. Dada la mala evolucin, se realiza
gstrico de 10 das de evolucin, irradiado hacia hipocondrio ecoendoscopia, en la que observa disrupcin completa del
sin ebre ni otra sintomatologa de inters. El paciente no conducto pancretico a nivel de la unin de cuerpo e istmo
presentaba dolor torcico ni disnea. pancretico (g. 1) con trayecto stuloso ascendente por
En la exploracin fsica se observa un buen estado retroperitoneo (g. 2) hasta varias colecciones subfrnicas,
general y buena hidratacin, con hipoventilacin pulmonar as como datos de pancreatitis crnica.
generalizada ms marcada en base izquierda. Presenta un Se realiza una CPRE en la que se demuestra una amputa-
abdomen discretamente distendido, blando, doloroso a la cin del conducto de Wirsung a nivel de istmo pancretico
palpacin en hipocondrio izquierdo sin datos de irritacin
peritoneal y hepatomegalia de 2 traveses de dedo.
En la analtica de sangre se objetivan leucocitos de
14.900/l (3.500-10.500), bilirrubina total de 0,4 mg/dl
(0-1,1), ALT 20 (0-41), AST 20 (0-37), amilasa 1.717 U/l
(36-128) y lipasa 1.565 U/l (0-60).
En la radiografa de trax en urgencias se aprecia un
derrame pleural izquierdo.
El paciente es ingresado a cargo del servicio de Digestivo
con el diagnstico de pancreatitis aguda. Al cabo de 4 das
de ingreso y ante el hallazgo en una radiografa simple de
trax de derrame pleural se realiza tomografa computa-
rizada (TC) toracoabdominal, que conrma la presencia
del derrame pleural y demuestra una coleccin abdominal
subfrnica izquierda.
El paciente evoluciona favorablemente en cuanto a la sin-
tomatologa digestiva. Ante el empeoramiento del derrame
pleural izquierdo, se realiza toracocentesis para drenaje
y anlisis del lquido, en el que se encuentra una con-
centracin de amilasa de 50.000 U/l. El resto de los
parmetros analizados en la muestra extrada se deta-
llan a continuacin: Glucosa: 46 mg/dl; protena: 3,5 g/Dl;
albmina: 1,9; colesterol: 64 mg/dl; triglicridos: 48 mg/dl;
lactato deshidrogenasa: 793 U/l; adenosina desaminasa: Figura 2 Imagen ecoendoscpica: trayecto stuloso ascen-
22 U/l. dente en retroperitoneo. Ao: arteria aorta; *: trayecto stuloso.
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Figura 3 Imagen de CPRE: disrupcin de Wirsung con ujo de
contraste a fstula retroperitoneal. Canulacin de Wirsung hasta
porcin caudal.
por disrupcin completa del mismo, con fuga del con-
traste por una fstula ascendente. Se manipula con gua
hasta que se consigue pasar a conducto pancretico caudal,
y sobre esta gua se introduce una prtesis puente de 13 cm
de longitud y 7 Fr de calibre (gs. 3 y 4).
Tras la intervencin endoscpica el paciente pierde el
tubo torcico de manera accidental. Comienza a presentar
episodios de febrcula, que remiten inicialmente tras instau-
rarse tratamiento con imipenem para reaparecer en forma
de picos febriles de 38 C al cabo de unos das. Se realiza TC
Figura 4 Imagen de CPRE: prtesis pancretica plstica en
puente hasta regin caudal salvando disrupcin de Wirsung.
M. Kutz Leoz et al
Figura 5 Imagen de TC: coleccin subfrnica izquierda con
contenido gaseoso.
abdominal, que muestra aumento de tamano de la colec-
cin subfrnica ya conocida extendindose hacia el trax
con contenido areo en su interior (g. 5).
Ante estos hallazgos el paciente es intervenido quirrgi-
camente, descubriendo en la intervencin la presencia de
empiema, absceso pulmonar en LII y perforacin diafragm-
tica. Se procede al drenaje y descorticacin del absceso y
a la liberacin de los derrames encapsulados, as como a la
sutura de la perforacin diafragmtica.
Tras la ciruga se mantiene el tratamiento antibitico y
el tubo de drenaje torcico, con lo que el paciente pre-
senta buena evolucin posterior, pudiendo ser dado de alta
asintomtico.
Posteriormente se realizan recambios de la prtesis pan-
cretica cada 6 semanas aproximadamente, conrmando
la reduccin y posterior desaparicin de la fstula pan-
cretica, as como la reconexin del conducto de Wirsung
(gs. 4 y 5).
Discusin
La fstula pancretica es una comunicacin anormal entre
el pncreas y los rganos o cavidades circundantes. La fs-
tula pancreaticopleural es una infrecuente complicacin que
puede ser secundaria a pancreatitis aguda o crnica o a
un traumatismo pancretico, bien externo o iatrognico,
estando la mayora de los casos en relacin con pancreati-
tis crnica secundaria al consumo de alcohol2,3 . Una revisin
reciente identic, tras una bsqueda realizada en Pubmed,
EMBASE y OVID, nicamente 52 casos de fstula pancreati-
copleural publicados entre 1960 y 20071 .
El mecanismo siopatolgico ms comn consiste en la
formacin de una fstula pancretica posterior, cuyo dbito
uye por el retroperitoneo por el plano de menor resistencia
hacia la cavidad pleural, habitualmente a travs del hiato
esofgico. La extensin directa por perforacin diafragm-
tica, como en nuestro caso, es ms excepcional, pero ha sido
igualmente descrita3 .
Tambin se han descrito comunicaciones con el pericar-
dio (pancreaticopericrdicas), el rbol bronquial (pancrea-
ticobronquiales) o el esfago4 .
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Derrame pleural secundario a fstula pancretico-pleural pospancreatitis aguda
La sintomatologa caracterstica consiste en disnea, tos o
dolor torcico, siendo frecuente que el paciente no presente
sntomas abdominales.
En cuanto a la exploracin, puede apreciarse matidez a la
percusin e hipoventilacin en la base pulmonar afectada.
El diagnstico debe sospecharse ante la presencia de un
derrame pleural de gran volumen en la placa simple de
trax que no disminuye con el paso del tiempo, hallazgo
ante el que debera realizarse toracocentesis diagnstico-
teraputica. Una amilasa por encima de 4.000 U/l en lquido
pleural es muy indicativa de un origen pancretico del
exudado. Conviene recordar que otros trastornos como la
perforacin esofgica y procesos neoplsicos como el adeno-
carcinoma de pulmn, el linfoma y los carcinomas de recto,
ovario, crvix, mama y pncreas tambin pueden cursar con
derrame pleural con alto contenido de amilasa, habitual-
mente por debajo de 4.000 U/l.
La colangiorresonancia magntica (CRM) es la prueba de
inicio de eleccin para el estudio de una posible fstula
pancretica4 . La CRM realizada tras estimulacin con secre-
tina ha demostrado ser especialmente til en este tipo de
diagnsticos5,6 , al tratarse de una prueba invasiva, dinmica
y que permite la obtencin de imgenes axiales, lo cual la
convierte en una fuente de informacin ms completa que
la CPRE, cuya proporcin de fracaso diagnstico en fstu-
las pancreticas ha sido estimada en el 25%. La seguridad
de esta prueba en casos de pancreatitis aguda se encuentra
actualmente en discusin. La CPRE es el estudio que se debe
realizar en caso de no demostrarse la disrupcin del con-
ducto pancretico mediante CRM y existir una gran sospecha
clnica, contando con la ventaja de que permite visuali-
zar las ramas pancreticas secundarias y realizar maniobras
teraputicas2 . Cabe destacar que, si bien no se encuentra
descrito en los artculos hallados en nuestra bsqueda biblio-
grca, la ecoendoscopia fue ecaz para el diagnstico en
nuestro caso.
No se han realizado estudios sistematizados para evaluar
el correcto tratamiento de las fstulas pancreaticopleurales,
derivando las estrategias actuales de lo descrito en los casos
clnicos publicados7 .
La aproximacin inicial debe tener como objetivo el
control del derrame pleural, realizndose toracocentesis
y colocacin de un tubo pleural si es necesario. Simult-
neamente debe ensayarse un tratamiento conservador con
somatostatina u octretido, para conseguir la inhibicin de
las secreciones pancreticas8 . Algunas series describen la
resolucin en el 65% de los casos con este tipo de terapia1 .
En caso de fracaso, las alternativas son la realizacin de
CPRE con colocacin de una prtesis pancretica que salve
el defecto del conducto pancretico, o la ciruga. El obje-
tivo de la colocacin de la prtesis consiste en disminuir la
presin a nivel ductal, favoreciendo el drenaje de las secre-
ciones por la va siolgica y facilitar as la cicatrizacin de
la disrupcin del conducto9 . En nuestro caso se pudo colo-
car la prtesis correctamente, evitndose de esta forma una
ciruga pancretica. El hecho de que nuestro paciente per-
diera el tubo de drenaje torcico facilit la sobreinfeccin
73
de las colecciones residuales, por lo que fue necesaria la
intervencin quirrgica de las mismas.
Pese a la realizacin de los tratamientos anteriormente
descritos, una considerable proporcin de los pacientes son
subsidiarios de ciruga por fracaso de stos2,10 .
En conclusin, la fstula pancreaticopleural es una infre-
cuente complicacin de la enfermedad pancretica que
presenta dicultades diagnsticas y que debe sospecharse
ante la presencia de un derrame pleural recurrente en el
contexto de enfermedad pancretica.
Su tratamiento se basa en el control del derrame, la
inhibicin de la secrecin pancretica con somatostatina o
anlogos, la realizacin de CPRE en caso de fracaso tera-
putico y de ciruga en ltimo trmino si no se consigue el
control de la fstula con las aproximaciones anteriores.
Quisiramos nalmente proponer el ensayo de ecoen-
doscopia como herramienta diagnstica alternativa en los
casos de sospecha en los que no se demuestra la lesin
mediante colangiorresonancia.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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