Politiche Sanitarie Comparate

Lezione 2

Stefano Neri

Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10

Universit degli Studi di Milano Bicocca
 I sistemi sanitari tra mercato
e intervento pubblico

Tutti i sistemi sanitari si affidano ad un mix variabile, a

seconda del paese e del momento storico, di mercato ed
intervento pubblico
Il mercato = opera unallocazione dei beni e dei servizi
attraverso il meccanismo dei prezzi
Lintervento pubblico = opera unallocazione dei beni e dei
servizi attraverso il meccanismo della programmazione
(redistribuzione)

I modelli di organizzazione dei sistemi sanitari che abbiamo

descritto si basano su una combinazione variabile dei
meccanismi di mercato e dellintervento pubblico
 Perch lintervento pubblico in sanit

Giustificato da:
1) obiettivi di efficienza = interventi volti a
ridurre i fallimenti del mercato

2) obiettivi distributivi = superare i vincoli di

reddito che ostacolano laccesso alle
prestazioni sanitarie ai non abbienti (e in
particolari condizioni di rischio, anche ai
ceti medio-alti)
 Perch il mercato
non sempre efficiente? (a)

In un sistema di mercato, le decisioni

sullallocazione di risorse (che cosa produrre,
quanto produrre, in quali attivit o settori investire)
vengono prese attraverso lo scambio volontario di
beni e servizi in base ai prezzi, risultanti
dallincontro tra domanda e offerta, da parte di
individui razionali orientati al perseguimento del
proprio interesse
 Perch il mercato
non sempre efficiente? (b)
In condizioni di concorrenza perfetta, il sistema di
mercato in grado di ottenere dalle risorse
disponibili la massima quantit di beni e servizi
utili per la soddisfazione dei bisogni della
collettivit ( un sistema efficiente)

Ma nella realt le condizioni di concorrenza

perfetta spesso non si presentano in sanit

Si verificano i fallimenti del mercato

 Concorrenza perfetta e mercati sanitari
(tabella tratta da Dirindin e Vineis, 1999, p. 39)
MERCATI CONCORRENZIALI MERCATI SANITARI

Molti produttori Numero limitato di strutture

Barriere allingresso
Prodotto omogeneo Prestazioni estremamente eterogenee

Consumatori perfettamente Consumatori con informazioni

informati
Assenza di economie di scala
Assenza di esternalit
imperfette
Regime di costi decrescenti ed
economie di scala (in alcuni settori ad
elevata incidenza dei costi fissi)
Presenza di esternalit rilevanti

Offerta completa Beni offerti in misura inadeguata (beni

pubblici)
 I beni pubblici

I beni pubblici si distinguono dai beni privati per:

la non rivalit nel consumo = il consumo da parte di un
individuo non impedisce il consumo di tutti gli altri
la non escludibilit dal godimento = una volta che il bene
stato prodotto, non possibile escludere dal godimento
coloro che non sono disposti a pagare il corrispettivo
richiesto

Esempi di beni pubblici = la difesa nazionale, lordine

pubblico, lilluminazione pubblica, la tutela dellambiente, la
protezione civile, il contratto collettivo di lavoro
 Esempi di beni pubblici in sanit

aria pura
servizio di igiene pubblica
la prevenzione collettiva
la depurazione delle acque
Il controllo degli alimenti
la protezione ambientale
 Mercati e beni pubblici

I mercati privati hanno difficolt o non riescono

ad assicurare una produzione di beni pubblici in
quantit adeguata
Infatti nessuna impresa trova conveniente
produrre un bene pubblico perch, una volta
prodotto, i suoi benefici si diffondono
rapidamente tra la popolazione, anche tra coloro
che non contribuiscono al finanziamento della
produzione del bene
Questo vale quindi anche per i beni pubblici di
carattere sanitario
 I beni di merito
Un bene di merito un bene il cui consumo ritenuto
dallautorit pubblica particolarmente desiderabile e
meritevole

Un esame, una visita specialistica, un ricovero ospedaliero,

un intervento chirurgico sono tecnicamente escludibili,
quindi
non sono beni pubblici

Ma possono essere considerati beni di merito (merit goods)

Molti interventi pubblici in sanit trovano giustificazione nella

natura di beni meritori delle prestazioni sanitarie
 La presenza di esternalit

Esternalit = si verifica ogni volta che la

produzione o il consumo di un bene da parte di
un individuo produce effetti (positivi o negativi)
su un altro individuo, senza che questultimo
paghi o riceva una compensazione per tali effetti

Sul mercato i beni che producono esternalit

positive sono prodotti in maniera insufficiente,
quelli che producono esternalit negative lo
sono in misura eccessiva
 Esempi di esternalit

Guidare con prudenza, pulire il marciapiede

davanti a casa, ascoltare musica a tutta volume,
fumare in un ambiente chiuso
In sanit:
1) esternalit positive = vaccinazioni, diagnosi e
terapia di una malattia infettiva, la diffusione delle
scoperte scientifiche, lidentificazione di un fattore
di rischio
2) esternalit negative = inquinamento,
inquinamento acustico, il fumare, infezioni
ospedaliere
 Informazione imperfetta (a)
Le condizioni di informazione imperfetta o incompleta
impediscono al mercato di operare in modo efficiente
Un mercato delle prestazioni sanitarie presenta numerose
situazioni di informazione imperfetta, in cui i soggetti
prendono le loro decisioni sulla base di informazioni
parziali e incerte.

Innanzitutto gli individui (i pazienti):

non sono in grado di riconoscere la patologie
non sanno scegliere i trattamenti pi appropriati
non sono in grado di valutare la congruit del prezzo della
prestazione rispetto alla qualit
non sanno prevedere gli esiti dei trattamenti effettuati
 Informazione imperfetta (b)

Quindi i pazienti si rivolgono ad un esperto, di

solito il medico di fiducia, che ha il compito di
agire nellinteresse dellassistito e di consigliare
le azioni pi efficaci in relazione ai bisogni dei
pazienti

Nella teoria dei contratti di agenzia

il medico lagente, che agisce in nome e per
conto del paziente
il paziente il principale
Il medico come agente imperfetto del paziente
1) E un agente imperfetto, influenzato da fattori che nulla
hanno a che vedere con linteresse del paziente
(lambizione professionale, il desiderio di prestigio, la
remunerazione economica, la preparazione scientifica,
la vocazione umanitaria, lesperienza clinica)
2) Opera in condizioni di incertezza, in quanto pu
prevedere leffetto dei suoi trattamenti sul singolo
paziente solo in modo probabilistico
Ne derivano:
un pregiudizio professionale per eccesso di diagnosi
positive (o sospette diagnosi)
Comportamenti difensivi dei medici (es. ti prescrivo
tutti gli esami che mi chiedi per paura di contestazioni e
conseguenze giudiziarie)
 Asimmetria informativa (a)

In gran parte i problemi dellinformazione imperfetta

sono riconducibili alle condizioni di asimmetria
informativa:
Informazioni limitate
Distribuite in maniera diseguale tra le parti dello
scambio
La parte in condizioni di vantaggio informativo
pu sfruttare tale vantaggio per perseguire il
proprio interesse, anche in maniera
opportunistica
 Asimmetria informativa (b)

Due situazioni principali di malfunzionamento del

mercato in caso di asimmetria informativa sono:
1) la selezione avversa

2) lazzardo morale

Tali situazioni sono state ampiamente studiate nel

caso delle assicurazioni, comprese le
assicurazioni contro i rischi di malattia
 La selezione avversa (a)

Si verifica quando una delle due parti contraenti possiede

informazioni non note allaltra, e le sfrutta in modo
opportunistico
Per quanto una compagnia assicurativa possa stimare il
rischio finanziario di eventi specifici, e possa richiedere
informazioni accurate ai singoli, non potr mai impedire che
a richiedere di assicurarsi siano soprattutto gli individui a
pi alto rischio di ammalarsi
Quindi vengono aumentati i premi assicurativi a tutti gli
assicurati o potenziali assicurati
Il risultato che gli individui a minor rischio di ammalarsi
sono scoraggiati dallassicurarsi (ma questi restano
comunque senza copertura assicurativa)
 La selezione avversa (b)

Il mercato delle assicurazioni sanitarie offrir coperture

sempre pi incomplete e tender ad escludere le
categorie che non sono in grado di pagare i premi

La proporzione sempre pi alta di individui ad alto rischio

(e che facilmente si ammaleranno) fa salire ancora di pi
i premi, innescando un meccanismo di crescita a spirale
dei premi assicurativi

Tutto ci pu suscitare lintervento dello Stato, che pu

garantire una copertura universalistica o tendenzialmente
universalistica per evitare gli effetti della selezione
avversa
 Lazzardo morale (a)

Si verifica quando la probabilit dellevento dannoso

non indipendente dal comportamento
dellassicurato,
il quale a sua volta agisce in modo non indipendente
dal possesso di una copertura assicurativa

Lassicurato compie azioni non controllabili

dallassicuratore che modificano il suo profilo di
rischio (originariamente basso)
 Lazzardo morale (b)

Se un individuo dispone di unassicurazione

sanitaria, tender a richiedere prestazioni sanitarie
in quantit superiore a quanto avverrebbe se non
avesse lassicurazione (ad es. esami non
necessari)
La compagnia assicurativa non in grado di
controllare se quelle prestazioni siano veramente
necessarie

Il risultato una crescita dei costi sanitari e un

aumento dei premi per tutti gli assicurati, con gli
effetti gi visti per la selezione avversa