RESPIRADOR ORAL

A respirao oral decorrente de mltiplos fatores que levam a uma obstruo nasal
completa ou incompleta, podendo ser uni ou bilateral. Representa uma queixa freqente nos
ambulatrios de otorrinolaringologia, de pediatria e at mesmo nos de clnica mdica. Um
estudo realizado na cidade de Londrina, no Paran com 496 crianas de uma escola
fundamental, encontrou uma prevalncia de respiradores bucais nesta populao de 56,8%.
Ao analisar um respirador oral (figura 1) deve-se ter em mente que respirao oral
no uma doena e sim uma sndrome com sinais e sintomas caractersticos e com um
grande nmero de etiologias, tanto intrnsecas quanto extrnsecas ao nariz.
Tal sndrome incide principalmente na faixa etria peditrica, e justamente nessa
faixa que as repercusses do tratamento inadequado so mais importantes e evidentes.

Figura 1 - Facies tpica do respirador oral.

1) QUADRO CLNICO

O paciente respirador oral pode ter sintomas tpicos que variam desde os da apnia
do sono at uma obstruo leve do trato respiratrio, o que pode, muitas vezes, dificultar a
distino entre um respirador nasal, um respirador oral eventual e um respirador oral
obrigatrio. Os principais sinais e sintomas de respirao oral esto apresentados na tabela
1.

Tabela 1 - Sinais e sintomas do respirador oral

Obstruo nasal
Dor de garganta
Ardncia ou prurido na faringe
Muco espesso aderido garganta
Tosse seca persistente
Cefalia matinal
IVAS recorrentes
Halitose
Enurese noturna
Sonolncia / Irritabilidade
Dificuldade alimentar / aerofagia
Mau aproveitamento escolar
Facies de respirador oral crnico
Aumento de cries dentrias
Deformidades dento-faciais

1
 Faringe opaca com metaplasia granulosa e mais vascularizada
Pectus scavatum

Como j foi discutido, nem todos os sinais e sintomas esto presentes no paciente
que procura o servio mdico. A apresentao de sintomas isolados pode mascarar a
respirao oral, impondo-se, portanto, um desafio diagnstico. importante, durante a
anamnese, questionar os hbitos das crianas, como uso de chupetas e mamadeiras ou
hbito de chupar o dedo hbitos que podem desencadear o aparecimento da respirao
oral. Vale lembrar, ainda, que as queixas decorrentes da respirao oral podem permanecer
mesmo aps a retirada do(s) hbito(s) envolvido(s) na gnese.
O respirador oral normalmente tem preferncia por alimentos macios e moles, e
bebe muito lquido junto com os alimentos, devido dificuldade de mastigar.
Sua mastigao costuma ser bem alterada, ruidosa e desordenada, com os lbios
entreabertos; por no conseguir respirar pelo nariz, o respirador oral obrigado a manter os
lbios abertos durante a mastigao para poder respirar. Nesta competio, a respirao,
indiscutivelmente, vence: da a preferncia por alimentos que facilitem a mastigao e
lquidos que ajudem na deglutio desses.

2) REPERCUSSES SISTMICAS DO RESPIRADOR ORAL

2.1) Sistema respiratrio

A respirao oral leva ao aumento da resistncia pulmonar, diminuio da

complacncia pulmonar, diminuio da pO2 arterial, diminuio do VEF1 e conseqente
alterao na curva fluxo/minuto.
A diminuio da resistncia ao fluxo areo decorrente da respirao oral leva a
menor ventilao e oxigenao dos alvolos mais perifricos.
Alguns autores acreditam que a sndrome da morte sbita do lactente pode estar
associada obstruo nasal em neonatos, uma vez que estes apresentam respirao quase
que exclusivamente nasal e no utilizam a respirao oral se no estimulados.
A tosse crnica apresentada por muitos respiradores orais ocorre porque atravs da
respirao oral no h adequado aquecimento e umidificao do ar inspirado.

2.2) Sistema cardiovascular

O regime de hipxia e hipercapnia recorrente pode levar a hipertenso pulmonar.

Esta pode evoluir para insuficincia cardaca congestiva e cor pulmonale. Essas
manifestaes podem ser reversveis quando causadas pela sndrome da apnia-hipopnia
obstrutiva do sono (SAHOS) e esta adequadamente tratada.
A obstruo nasal pode levar o uso indiscriminado de aminas simpaticomimticas
com atividade alfa-dilatadoras. Essas drogas elevam a presso arterial, predispem a
arritmias (extrasstoles) e at mesmo a parada cardaca.

2.3) Sono

Os pacientes com respirao oral podem apresentar hipersonolncia diurna, sono

dessincronizado (alterao da fase REM do sono), depresso da capacidade de despertar,
sono agitado e enurese noturna.
A SAHOS a expresso mxima dos distrbios respiratrios do sono. Est presente
em cerca de 2% das crianas e 2 a 4% em adultos de meia idade. Em crianas a principal
causa a hipertrofia das tonsilas farngeas e palatinas e o pico de prevalncia ocorre entre 2
e 8 anos.
2
 As apnias e hipopnias levam fragmentao do sono, devido aos
microdespertares, causando hipersonolncia diurna, irritabilidade e alteraes hormonais que
podem, por sua vez, comprometer o crescimento somtico. As pausas respiratrias
freqentes tambm levam a hipxia, hipercapnia e acidose podendo causar diminuio do
rendimento escolar, como conseqncia de alteraes neurocognitivas, e cefalia matutina.
O esforo respiratrio repetido durante a noite causa um aumento da presso
negativa intra-torcica que associada a flacidez relativa da parede torcica anterior ocasiona
deformidades torcicas como o pectus scavatum.
Durante os perodos de hipxia ocorre a vasoconstrico reflexa da microcirculao
pulmonar, ocasionando a hipertenso pulmonar, aumento da ps-carga do ventrculo direito
(cor pulmonale). A insuficincia cardaca direita leva a hepatomegalia e edema de membros
inferiores devido ao acmulo sangneo na circulao perifrica.
Os distrbios do sono, que podem ser causados pela hipertrofia adenoamigdaliana,
podem ser classificados em trs categorias de acordo com sua severidade:
- Ronco Primrio: condio benigna que ocorre em 7 a 10% das crianas. A
arquitetura do sono e a oxigenao no esto alteradas. Sua fisiopatologia parece
envolver uma incapacidade do centro respiratrio no sistema nervoso central de gerar
tnus muscular adequado da faringe, levando a estreitamento da passagem de ar durante
o sono.
- Sndrome da Resistncia de Vias Areas Superiores: quadro caracterizado por
ronco pesado, despertares breves e fragmentao do sono. Usualmente, no h
diminuio do fluxo de oxignio, dessaturao ou apnias durante a polissonografia.
Como esse quadro relaciona-se a um aumento do esforo respiratrio, pode ser
diagnosticado com manometria esofgica (que evidencia um aumento da presso
negativa no interior do esfago, pelo grande esforo inspiratrio para tentar vencer a
presso das vias areas superiores).
- Sndrome da Apnia e Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAHOS): o grupo mais
comum de apnia em crianas, com incidncia de aproximadamente 0,7% nas crianas da
populao geral, e tem como principal fator de risco a hipertrofia adenoamigdaliana. O pico
de incidncia ocorre entre 2 e 5 anos, coincidindo com a idade em que as tonsilas tm seu
volume mximo. Um segundo pico ocorre no final da adolescncia, com quadro clnico
semelhantes SAHOS do adulto. A maioria das crianas com SAHOS encaminhada ao
otorrinolaringologista por apresentarem tonsilas palatinas aumentadas e respirao bucal.
Um conceito que se deve ter em mente que respirao bucal no caracterstica
especfica para SAHOS ou aumento das tonsilas. Durante a inspirao existe a ao dos
msculos dilatadores da faringe que compensa a presso negativa gerada pela musculatura
inspiratria. O controle sobre o tnus desta musculatura mediado por um drive central e
mecanorreceptores farngeos que respondem presso negativa intraluminal e hipercapnia
(Marcus CL, et al).
A avaliao de SAHOS em crianas envolve a anamnese e exame fsico completos,
nasofibroscospia para investigao de algum ponto de obstruo de via area e radiografia,
especificamente a cefalometria lateral.
A presena de SAHOS clinicamente significante pode ser inferida a partir de alguns
preditores clnicos como: apnia observada clinicamente durante o sono, enurese noturna,
intrusive naps , respirao oral, hipertrofia amigdaliana e sinais radiolgicos de obstruo
de via area superior secundria a hipertrofia adenoideana. Em um estudo realizado com
crianas chinesas, a sensibilidade para o diagnstico de SAHOS na presena dos seis
sintomas citados acima foi de 93,5% e na presena de obstruo de via area superior
associada a respirao oral ou enurese noturna a sensibilidade encontrada foi de 90,3%.
Apesar de existirem monitores que avaliem s a parte respiratria, o gold-standard
para o diagnstico de SAHOS ainda continua sendo a polissonografia de noite inteira.
Os critrios polissonogrficos de SAHOS na criana so:
IAH (ndice de apnia e hipopnia) maior ou igual a 1/hora,
SatO2 menor que 90%,
3
 Presena de arritmias ou bradicardias
Presena de respirao paradoxal.
Podemos classificar ainda a SAHOS em leve (crianas com IAH entre 1 e 5
eventos/hora de sono); moderada, (IAH entre 5,1 e 10) e grave (com IAH > 10
eventos/hora de sono) (Tabela 2).

Diagnstico ndice de Nadir da Pico do CO2 % tempo de ndice de

Apnia SatO2 exalado sono com Microdespertares
Obstrutiva CO2 exalado
> 50 mmHg
Ronco < ou igual a 1 >92 % < ou igual a <10 EEG <11
Primrio 53
Sndrome de < ou igual a 1 >92% < ou igual a <10 RERA >1
Resistncia 53
VAS
SAHOS 1-5 86-91% >53 10-24 EEG >11
Leve
SAHOS 5-10 76-85% >60 25-49 EEG >11
Moderada
SAHOS >10 < ou igual a >65 > ou igual a EEG >11
Grave 75% 50
Tabela 2 Classificao da SAHOS em crianas

importante lembrar que no mecanismo fisiopatolgico da SAHOS na infncia

tambm existe a participao do tnus neuromuscular dos msculos dilatadores da
faringe e da conformao craniofacial. Tal A. et al demonstraram que cerca de 10% dos
pacientes adenoamigdalectomizados no apresentaram melhora no padro de sono,
provavelmente porque no caso deles os sintomas eram causados por alteraes
craniofacias ou fatores neuromusculares.

2.4) Sistema hematopoitico

Pacientes com respirao oral podem ficar em um estado de hipoxemia durante o

sono e desenvolver uma policitemia compensatria.

2.5) Trato gastro-intestinal

A obstruo nasal pode gerar disfagia quando a enfermidade da nasofaringe dificulta

a coordenao da respirao com a deglutio ou quando a enfermidade nasal exerce efeito
obstrutivo por extenso caudal em faringe. A aerofagia freqente nesses pacientes.

2.6) Sistema endcrino

Muitos hormnios so dependentes do ciclo circadiano, assim os distrbios

respiratrios causados pela obstruo nasal levam a produo inadequada desses
hormnios. Um exemplo a alterao da liberao do hormnio GnRH levando ao retardo de
crescimento pndero-estatural e a diminuio da secreo do hormnio anti-diurtico pode
acarretar enurese noturna.

2.7) Postura

Crianas respiradoras orais apresentam projeo da cabea para frente e

hiperlordose cervical, que se acentuam com a idade.

4
3) REPERC
CUSSES
S LOCAIS DO RESPIRADOR ORAL

3.1) Dese
envolvimento dento
o-crnio-fa
acial

O crnio
c podde ser dividdido em du uas pore es: neuroccrnio e essplacnocrnio ou face e.
O esplancn nocrnio cresce
c em sentido ntero-infe
erior, por meio
m do ccomplexo nasomaxila
n ar
(oossos nasaais, maxilaares, zigommticos, pa alatinos e vmer).
v O crescimen nto lateral altamentte
d
dependente e do fluxo areo
a nasa q este promove a reabsoro ssea no
al, sendo que o lado nasal
e a deposio no pala ato.
Os tipos de face pode em ser ag grupados em e 2 gran ndes grupo os: os dollicoceflico
os
(llongo e estreito) e brraquicefliccos (curto, largo e redondo) (Fiigura 2).

Fig
gura 2 - Do
olicoceflicco (acima) e braquice
eflico (aba
aixo)

Os dolicocef licos apreesentam o complexo o nasomaxxilar em posio ma ais protuda,

uma vez qu
u ue a base do crnio mais esstreita e longa, assim m so o arco maxilarr e o palato o.
A
Assim tambbm a nasofaring
n e, mais lo
onga e esttreita. O cndilo da mandbula a apresentta
u
uma posio relativaa mais baixa, resulta ando em umau rotao posterior da man ndbula quue
te
ende a serr retrada, tornando
t a
assim o perfil mais co
onvexo.
Os braquicef licos apreesentam a base do crnio
c maiss larga e m
mais curta e, portanto o,
u
uma meno or projeo o do comp plexo nasomaxilar, e arco maxilar e p palato mais largos. A
n
nasofaringee tambm mais cu urta, pormm mais larrga. O seu u ramo ma andibular maior e a
m
mandbula apresenta a tendncia a rotao anterior,, conferinddo um perffil mais retto, podend do
c
chegar, s vezes, ao prognatism mo.
Os tipos facia ais e as altteraes decorrentes
d s da respirrao oral so avaliaados atravs
d cefalometria (Figura 3) atravvs de radiografias orientadas
da o da cabeaa, utilizando-se pontoos
a
anatmicoss padroniza ados e estudando-se e os ngulo os e rela
es formad dos por ess ses pontoss.

5
 Figura 3 - Estudo cefalomtrico

Os pacientes respiradores orais tentam, de modo no consciente, alargar a

orofaringe, na tentativa de diminuir a resistncia ao fluxo respiratrio. O remodelamento
sseo dependente da presso contnua exercida por msculos e tendes. Ocorre alterao
da mordida, que se torna cruzada posteriormente e aberta anteriormente. A extenso do
pescoo e a abertura constante da mandbula causam o crescimento caudal da mesma e o
crescimento vertical da face.
O prognatismo pode ocorrer na tentativa de aumentar o ngulo ntero-posterior da
faringe. A impossibilidade de respirar e mastigar ao mesmo tempo leva ao uso de rotao
lateral da mandbula, permitindo o fluxo areo no lado contralateral mastigao. O
reposicionamento da lngua, que deixa de fazer presso palatal, acarreta a formao do
palato ogival. O palato ogival, juntamente com a ausncia de contato constante das arcadas
dentrias superior e inferior, causam a m ocluso e proeminncia dos incisivos superiores.
Dependendo do grau e durao da obstruo pode haver graus variados de
hipoplasia dos seios paranasais, podendo ocorrer at mesmo a atresia. A hipotonia da
musculatura perioral causada pela constante abertura oral origina o apagamento do sulco
nasolabial.
Tradicionalmente essas alteraes odonto-crnio-faciais eram conhecidas como
fascies adenoideana, mas como nem sempre esse quadro estava relacionada com a
hipertrofia da adenide esse termo est caindo em desuso. Em seu lugar algumas pessoas
esto usando o termo sndrome da obstruo respiratria descrita por Ricketts em 1968 e
resumida por Langlade em 1993 (Tabela 3). Os primeiros artigos que descreveram a
aparncia do fcies adenoideano datam de, aproximadamente, 100 anos. Somente nos
ltimos 20 anos notou-se que o modo de respirao pode influenciar o crescimento facial.

Tabela 3 Sndrome da obstruo respiratria

arco dentrio superior atrsico

mordida cruzada posterior e aberta anterior
padro de crescimento verticalizado
palato primrio ogival
boca entreaberta
lngua baixa e para frente
palato mole orientado verticalmente
rotao mandibular posterior (negativa)
hiide baixo
coluna cervical inclinada para trs
6
 distoposio mandibular em classe II

3.2) Orofarngeas

O ressecamento da parede posterior da faringe ocasiona o aumento dos folculos

linfides, bem como da vasculatura, levando a metaplasia da mucosa tornando-a opaca. O
ressecamento da saliva favorece o aparecimento de placa bacteriana.

3.3) Otolgicas

A obstruo nasal pode cursar com alterao otolgica pela proximidade das tubas
auditivas em relao s coanas. A maioria das alteraes otolgicas devido obstruo
mecnica, causando disfuno tubria e favorecimento do aparecimento de otites mdias.
No caso da hipertrofia adenoideana, o fator mais provvel que as adenides funcionem
tambm com um depsito de bactrias lesivas as vias areas superiores.

3.4) Rinossinusite crnica ou recorrente

A obstruo nasal predispe a estase das secrees nasossinusais, facilitando a

infeco. Alm disso, em crianas, podemos ter associao de adenoidites crnicas, com
alguns estudos demonstrando melhor correlao de rinossinusites com o grau de infeco do
crion adenoideano do que propriamente com seu tamanho.

3.5) Outras repercusses

A halitose pode estar presente se restos alimentares se debris estiverem

depositados no tecido adenoideano. A olfao estar prejudicada, devido inflamao nasal
ou obstruo mecnica da regio da placa crivosa. O paciente poder apresentar voz
hiponasal.

7
 ADENOA
AMIGDALE
ECTOMIA

ODUO
1) INTRO

Atu
ualmente, o nmero de cirurgia as tem dimminudo de evido commpreenso o do papell
das tonsilas palatiina e farngea tantto na imu unidade lo ocal como o sistmicca e pelo o
reconheciimento da etiolog gia bacterriana env volvida e utiliza o de te eraputica
a
medicame entosa ade equada. Nos
N EUA, no incio dad dcada a de setennta, eram realizadass
mais de 1 milho o de amig gdalectomiias e ade enoidectom mias por ano. J em 2006,
aproximad damente 530.000 tonsilectom
t mias (com ou sem adenoide ectomia) e 132.000 0
adenoidecctomias (ssem amigd dalectomiaa) foram re ealizadas em crianas menorres de 15 5
anos (Cullen KA, et al). Alm dos
d fatoress j citadoss, o fato de
e alguns mmdicos no estarem
m
convictos de que o procedime ento cirrg
gico seja effetivo em prevenir innfeces reecorrentess
de garganta e ouvvido mdio o tambmm contribui para esssa diminuio signifficativa no o
nmero dessas
d ciru
urgias. Apeesar disso, a amigda alectomia ou adenoidectomia continuam
c m
sendo os procedime entos cirrggicos maiss freqente
emente rea alizados em
m crianas.
O ndice
de mortalidad
m e da adennoamigdale ectomia dim minuiu connsideravelm
mente nass
ltimas dcadas. Em m 1946, girava em torno
t de 9%. Atualm mente a mo ortalidade igual ao
o
risco da anestesia
a g
geral e gira
a em torno de 1:16.00 00 a 1:35.0000 casos..

2) CONSIIDERAES ANATO
OMO-FISIO
OLGICA
AS

As tonsilas palatinas, as
a tonsilas farngeas (ou de Lusschka), as tonsilas linguais, ass
tonsilas tu
ubricas e os ndulos linfides da faringee constitue
em o anel lilinftico de
e Waldeyerr
(Figura 1). As to onsilas pa alatinas e adenidees so rg gos linfides periffricos ouu
secundriios que se e encontram na entrrada dos sistemas
s reespiratrio
o e digestivvo, sendo,
portanto os prime eiros tecidos imun nocompeteentes a entrarem em contato com m
microorga anismos exxgenos e outros antgenos presentes
p no fluxo aareo-digestivo. Sua a
funo prrimria serria coletar informao antignic ca, havend do evidnccias tamb m da sua a
participao nos mecanismo
m os envolvidos na induo
i d produo e sec
de creo de e
imunoglob bulinas. Ass tonsilas palatinas so
s mais ativas
a entrre o 4 e o 10 anos de vida e
involuem depois da a puberdad de, e o te
ecido adennoidiano normalme ente mais volumoso o
entre os 3
3 e 7 ano os de idadee.

Figura 1 - Anel linftico de Wa

aldeyer

8
2.1) Tonsila farngea (adenide)

A tonsila farngea uma massa de tecido linfide localizada na regio pstero-

superior da nasofaringe. Seu suprimento sangneo provm das artrias farngea e
palatina ascendente, artria do canal pterigide, ramo farngeo da artria maxilar e ramo
cervical ascendente do tronco tireocervical. Ramos dos nervos glossofarngeo e vago
fornecem inervao sensitiva, sendo responsveis por dor referida para a garganta ou
ouvido, durante episdios infecciosos. A drenagem linftica feita para linfonodos
retrofarngeos e cervicais profundos superiores.
A tonsila farngea desenvolve-se totalmente no stimo ms de gestao e continua
a crescer at o quinto ou sexto ano de vida, estimulada por uma variedade de estmulos
antignicos (vrus, bactrias, alrgenos e irritantes). Devido sua localizao, adenides
aumentadas podem causar obstruo nasal e estase de secreo nasossinusal com
proliferao de microorganismos e maior exposio a antgenos, o que, por sua vez,
tende a fazer aumentar ainda mais seu tamanho. Alm disso, a nasofaringe funciona
como um conduto para a passagem de ar inspirado e secrees que drenam da cavidade
nasal para a orofaringe, como caixa de ressonncia para a fala e local de drenagem da
tuba auditiva. A presena de uma tonsila farngea de volume aumentado obstruindo a
nasofaringe prejudica todas essas funes. A partir dos sete anos de idade, a atrofia da
tonsila farngea e o aumento do dimetro da nasofaringe melhoram o fluxo de ar local.

2.2) Tonsila palatina (amgdala)

Em nmero de duas, as tonsilas palatinas so massas de tecido linfide localizadas

na parede lateral da orofaringe, ocupando a escavao tambm chamada de fossa
amigdaliana. Normalmente esto confinadas orofaringe. Se excessivamente grandes,
podem alcanar a nasofaringe, gerando insuficincia velofarngea e obstruo nasal. O
mais comum, no entanto, sua extenso hipofaringe, gerando obstruo alta de vias
areas e sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono (SAHOS).
Sua localizao anatmica (Figuras 2 e 3) faz com que as tonsilas palatinas
estejam pouco associadas a doenas da tuba auditiva e dos seios paranasais. Porm,
frequente a coexistncia de hipertrofia de amgdalas e adenide, o que confunde os
sintomas das duas entidades.
A tonsila palatina apresenta duas faces, uma medial e outra lateral; e dois plos,
superior e inferior. A face lateral est envolta por um tecido conjuntivo denso, constituindo
uma tnica denominada de cpsula amigdaliana que se adere intimamente ao tecido
amigdaliano, contrariamente sua unio com a parede farngea, que muito frouxa
sendo de fcil disseco durante a amigdalectomia. Sua face medial apresenta
numerosos orifcios de forma varivel, chamados de criptas amigdalianas, que avanam
profundamente se estendendo at a sua face lateral. Criptas muito aumentadas podem
favorecer a deposio de caseum, constitudo de restos alimentares, cristais de
colesterina, descamao epitelial e leuccitos degenerados, que pode ser causa de
halitose nesses indivduos.
A fossa amigdaliana constituda por trs msculos: msculo palatoglosso (pilar
anterior), o palatofarngeo (pilar posterior) e o constritor superior da faringe (assoalho). A
musculatura extremamente fina e encontra-se externamente ao nervo glossofarngeo.
Este nervo pode ser facilmente lesado se houver leso do leito amigdaliano ou edema
temporrio ps-amigdalectomia. Nestes casos o paciente poder apresentar perda
temporria da sensibilidade gustatria do tero posterior da lngua e otalgia referida. A
inervao da tonsila palatina dada por ramos do glossofarngeo, no plo inferior, e de
9
ramos descendentes do nervo palatino. A causa de otalgia aps amigdalectomia ou em
vigncia de amigdalites deve-se ao ramo timpnico do glossofarngeo.
A principal artria que irriga a amgdala a artria tonsilar (ramo da a. palatina
ascendente, ramo da a. facial), que penetra na amgdala pelo plo inferior. Lateralmente,
a cpsula amigdaliana separada do msculo constritor superior por tecido conectivo
frouxo. A veia palatina externa desce do palato mole neste tecido conectivo frouxo para se
unir ao plexo venoso farngeo. Lateral ao msculo constritor superior se situa o msculo
estiloglosso e a ala da artria facial. A artria cartida interna se situa a 2,5 cm atrs e
lateral tonsila palatina.

Figura 2 - Corte sagital

Figura 3 - Corte axial

Ao exame, a amgdala pode ser pediculada, encastoada (aderidas ao pilar

anterior), ou intravlica (o plo superior no visvel, em nvel superior ao arco
palatofarngeo). Em relao ao tamanho, classifica-se em: Grau I (amgdala encoberta
pelo pilar anterior), II (se ocupar at 25% do espao entre o pilar anterior e a vula), III (se
ocupar 75%) e IV (se as 2 amgdalas se tocarem junto vula) (Figura 4).

10
 Grau I Grau II Grau III Grau IV
Figura 4 - Classificao do tamanho das tonsilas farngeas.

3) HISTOLOGIA

As tonsilas palatinas no possuem vasos linfticos aferentes. Portanto, para

permitir o contato do sistema linfide com o meio externo, o epitlio amigdaliano sofreu
uma srie de adaptaes importantes, que o caracterizam como compartimento linfide e
no como simples epitlio de revestimento (Figura 5). Esse epitlio recobre a superfcie
orofarngea da amgdala e invagina-se nas criptas, diferenciando-se em algumas regies.
As tonsilas palatinas apresentam em sua superfcie 10 a 30 invaginaes bem
desenvolvidas denominadas criptas. As criptas do lobo superior so mais profundas e
mais ramificadas; este lobo, funcionalmente, mais importante que o lobo inferior. Por
sua vez, a tonsila farngea apresenta um pregueamento mucoso bem desenvolvido, mas
poucas criptas. O epitlio escamoso das criptas possui sistema complexo de transporte
atravs de microporos que levam antgenos ingeridos ou inalados ao tecido linfide
subjacente.

3.1) Epitlio Escamoso

O epitlio do tipo escamoso estratificado no-queratinizado tpico da cavidade

orofarngea, estendendo-se nas criptas e diferenciando-se em um tipo especial de epitlio
em algumas reas. Logo, as criptas amigdalianas poderiam ser consideradas
invaginaes epiteliais que aumentam a superfcie de contato entre antgenos da
cavidade orofarngea e clulas de defesa localizadas na profundidade amigdaliana; e,
medida em que vo se aproximando do sistema imune, elas se ramificam e
anastomosam, formando uma complexa rede (semelhante a um novelo de l) que
macro e microscpica, sendo circundada por vasos sanguneos e linfticos, alm de
centros germinativos.
A presena de linfcitos no epitlio da cripta faz parte da histologia normal, j
ocorrendo a partir da 15 semana gestacional,facilitando o contato entre antgenos e o
sistema imune.

11
 Figura 5 - Histo
ologia da tonsila
t pala
atina.

3.2) Epit
lio Reticu
ulado

adaptado
a funo immune, e se caracteriz za por infilttrao de cclulas no o-epiteliaiss
mveis, como linfccitos, plasm mcitos e macrfagos
m s, possuind do passag gens intra--epiteliais,
ou micro ocriptas, que
q so esspaos enttre as clu ulas epiteliiais, no rrevestidos, por onde e
essas c lulas migram. Tais passagens abrem-se na lu uz da crip pta, algummas vezess
encontran ndo-se com m clulas M (microfo old cells) ocluindo ass aberturass, com a ca apacidade e
de se dessprender de e sua posiio inicial e criar conexo direeta entre o parnquim ma tonsilarr
e a luz da a cripta. Uma vez ab bertas, serriam criadoos poros para
p livre a
acesso de antgenoss
ao interioor do parnquima tonsilar,
t p
permitindo a difuso fisiolgica (pass sagem de e
antgenoss da luz ao a parnquima). H tambm a teoria de d transpo orte ativo, devido
presena de micrrovesculass no cito oplasma dasd clulaas epitelia ais e de capilaress
fenestrado os na mem mbrana ba asal, alm de existirrem numerrosas mito ocndrias,ccomplexoss
de Golgi e vesculass de microp pinocitose no citoplasma das clulas
c M.
Al
m disso, apesar de e possuir membrana
m basal desscontnua, o epitlio o da criptaa
possui linfcitos acima
a dela mesmo o quando o ntegra, no sen ndo essencial sua a
descontinuidade para a migrao.
H, na por o mais profunda
p d epitlio, vasos denominado
do os high endothelial
e l
venules, ou vnulas ps-ca apilares, que so fo ormadas porp camad da nica ded clulass
cubides e permite em a passsagem de linfcitos atravs da a ICAM-1.. Conclui-s se que oss
linfcitos intra-epite
eliais prov
m da circculao ge eral e dos centros g germinativoos atravss
destes va asos, que possuem
p a seu redor linfcito
ao os e plasmmcitos cap pazes de produzir
p ass
cinco classses de imunoglobulinas.
As reas de e reticulao deste e epitlio so distrribudas a aleatoriame ente, no o
relacionad das desscontinuida ade da membrana
m basal, levvando a ccrer que as a clulass
epiteliais so capa azes de se e acomodar, adapta ando-se passagem m das clulas no--
epiteliais. Logo, o processo de apare ecimento e desaparrecimento das micro ocriptas
altamente e dinmico.
Na infncia as
a tonsilas esto em alta ativida ade imuno olgica, apresentando o algumass
diferenass: grande quantidade de tecid do linfide, grande parte
p de eppitlio re
eticulado e
grande n mero de clulas
c M presentes.
p
Com a expossio antignica crn nica (proceesso inflam
matrio ou a avanar da a idade), a
amgdala tem reduo desse es componentes, com m conseq ente diminuio na produo o
de imunog globulinas..

OLOGIA
4) IMUNO

122
 Dentro do tecido linfide, o antgeno entra em contato com as clulas
apresentadoras de antgenos (APCs), responsveis por apresent-lo aos linfcitos T (LT).
Quando h uma concentrao suficiente de um antgeno, estimulada a diferenciao de
linfcitos B (LB) em plasmcitos e sua expanso clonal. Isso resulta na produo de
imunoglobulinas, que so transportadas superfcie mucosa, fornecendo proteo
imunolgica local. Mecanismos de defesa no interior da tonsila palatina eliminam os
estmulos antignicos mais fracos. Por isso, apenas altas concentraes antignicas
induzem a proliferao de LB nos centros germinativos.
As tonsilas so imunologicamente ativas entre os 4 e 10 anos de idade, e
diminuem aps os 20 anos, mostrando um decrscimo de sua importncia aps essa
idade. Em pacientes com infeces recorrentes, h inflamao do epitlio das criptas
resultando em diminuio do transporte de antgenos e diminuio da funo imunolgica
dos LB, com conseqente reduo da produo de anticorpos e da populao de
linfcitos nos centros germinativos. Porm, em alguns casos pode haver um incremento
da reposta imune Th2, com aumento da ativao de LB. Sendo assim, tonsilas
cronicamente infectadas e com volume aumentado freqentemente tm sua funo
imunolgica alterada.
As tonsilas so capazes de produzir as cinco classes de imunoglobulinas na
seguinte ordem de importncia: IgG > IgA > IgM > IgD > IgE. Cada uma dessas
imunoglobulinas tem uma distribuio caracterstica no epitlio e no parnquima. Assim, a
IgA se concentra na superfcie do epitlio, subepitlio e se espalha por todo o tecido; a
IgG ocorre em maior quantidade no subepitlio e na parte central do centro germinativo; a
IgM encontra-se nas criptas e na parte central do folculo e as IgE e IgD esto espalhadas
por todos os compartimentos, porm em menor quantidade.
Nas tonsilas palatinas e farngeas predominam imuncitos produtores de IgG, e as
culas produtoras de IgA e IgM correspondem a aproximadamente 30% cada. A IgA do
tipo dimrica e unida pela cadeia J; na tonsila farngea, esta IgA se associa a um
componente secretor e, assim capaz de atingir as secrees farngeas. Nas tonsilas
palatinas, tanto a IgA quanto a IgG passam diretamente para a faringe, atravs das
passagens entre as clulas epiteliais das criptas. A IgA age primariamente ligando-se a
microorganismos no lume da via area e evitando a aderncia mucosa e colonizao
desses supostos patgenos.

4.1) Repercusses imunolgicas da adenoamigdalectomia

- Retardo na aquisio da imunidade contra o vrus da poliomielite em crianas

vacinadas e maior incidncia da poliomielite paraltica.
- Cardite reumtica pode se instalar de maneira semelhante em operados e no
operados e no impede a ecloso de surtos recorrentes posteriores de febre reumtica.
- Sua utilidade em pacientes com nefropatia por IgA ainda no est provada,
apesar da diminuio dos episdios de grande hematria e proteinria.
- 88% das crianas asmticas tiveram melhora de seus sintomas asmticos e 18%
das crianas com alergia nasal tiveram melhora dos sintomas nasais.
- Declnio de imunoglobulinas que parece no ser fator de risco para o
desenvolvimento de infeces de garganta, e pode refletir em uma reduo na
estimulao antignica.

5) INDICAES CIRRGICAS

5.1) INDICAES PARA ADENOTONSILECTOMIA

13
 5.1.1) Obstruo de vias respiratrias superiores

indicao amplamente aceita de adenoamigdalectomia. O aumento de tonsilas

farngeas e palatinas pode causar respirao bucal, malformao crnio-facial, dficit no
crescimento pndero-estatural, anormalidades da deglutio, roncos noturnos, distrbios
do sono, incluindo apnia obstrutiva do sono e cor pulmonale. A criana pode apresentar
a fcies adenoidiana cujas caractersticas so boca permanentemente aberta, hipoplasia
do maxilar e conseqente hipotonia do lbio inferior e palato em ogiva. Alm disso,
trabalhos recentes acharam uma correlao positiva entre o grau de obstruo e
distrbios do sono, com piora da qualidade de vida, em crianas de 2 a 15 anos.

5.1.2) Disfagia e Alterao da Fala

Tonsilas aumentadas ocasionalmente interferem na fase farngea da deglutio,

podendo causar obstruo mecnica ou incoordenao entre a respirao e a deglutio.
Similarmente, um aumento de tonsilas pode diminuir o fluxo nasal e causar voz hiponasal
ou abafada ou gerar voz hipernasal devido insuficincia velofarngea. Disfagia
associada a dficit de crescimento e voz inteligvel so indicaes para
adenotonsilectomia.

5.1.3) Crescimento dento-facial anormal

A obstruo nasal crnica devido a tonsilas aumentadas pode predispor

alteraes dentofaciais. Uma criana respiradora bucal pode ser identificada por
caractersticas faciais tpicas: boca entreaberta, lbio superior curto e lbio inferior
volumoso e evertido, incompetncia labial, graus variveis de face estreita, nariz
achatado, orifcios nasais pequenos e mal desenvolvidos. Nessas crianas, a atresia da
maxila, a rotao no sentido horrio da mandbula e o reposicionamento da lngua podem
compensar a diminuio do fluxo nasal criando uma maior cavidade oral e alteraes no
posicionamento dos dentes de graus bastante variados. At certo ponto, com o
tratamento, essas alteraes no crescimento dentofacial podem ser revertidas.

5.1.4) Halitose

A presena de halitose pode ocorrer quando h acmulo de debris e bactrias nas

criptas das tonsilas palatinas. Embora mau hlito seja freqentemente citado como uma
indicao de adenotonsilectomia, pode ser causado por vrios outros fatores, incluindo
doena periodontal, debris da lngua ou tonsila lingual, sinusite ou corpo estranho sinusal
e refluxo gastroesofgico. Dessa forma, a indicao cirrgica deve ser avaliada
individualmente.

5.2) INDICAES PARA AMIGDALECTOMIA

5.2.1) Infeco de Repetio Persistente

No h um consenso sobre a indicao de amigdalectomia por infeco recorrente.

Paradise et al. sugeriram os seguintes critrios para indicao de amigdalectomia :
- Freqncia: 7 ou mais episdios em 1 ano; 5 ou mais episdios por ano por 2
anos consecutivos; 3 ou mais episdios por ano por 3 anos consecutivos.
- Cada episdio deve ter pelo menos uma das seguintes caractersticas:
temperatura oral maior ou igual a 38,3C, linfoadenomegalia cervical maior que 2 cm,

14
exsudato amigdaliano ou cultura de secreo farngea positiva para estreptococo beta-
hemoltico do Grupo A.
- Tratamento antibitico cobrindo estreptococos.
- Episdios confirmados por exame mdico e devidamente descritos em
pronturio no momento do diagnstico e tratamento.
Segundo o autor, em tais condies, a amigdalectomia reduziu a incidncia de
infeces de garganta em relao ao grupo no operado. No entanto, a conduta deve ser
baseada no bom senso, de acordo com as caractersticas individuais de cada caso. A
indicao cirrgica pode ser mais liberal quando:
- o nmero de infeces menor que o sugerido, mas elas levam hospitalizao
ou a abscessos periamigdalianos;
- o paciente tem diabetes mellitus mal controlado, doena valvar ou shunt
ventrculo-peritonial.
Segundo a American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, a
indicao de tonsilectomia estabelecida em pacientes com 3 ou mais amigadalites por
ano, independentemente de tratamento adequado ou no.

5.2.2) Abscesso Periamigdaliano

Normalmente unilateral, apresenta-se como edema e flutuao em regio de

amgdala com desvio de vula em direo oposta. Dificilmente apresenta-se
bilateralmente e quando o faz dificulta o diagnstico pois no h a assimetria
caracterstica.
Um episdio de abscesso peritonsilar pode ser tratado eficazmente por uma
puno aspirativa, inciso e drenagem ou tonsilectomia a quente. A taxa de recorrncia
gira em torno de 10 15%. Assunto bastante controverso, para muitos trata-se de uma
indicao formal de amigdalectomia pelo alto ndice de recorrncia do quadro, mesmo
quando realizada drenagem adequada. As recidivas ocorrem principalmente em crianas
com histria prvia de vrias infeces de garganta. Os abscessos so geralmente
polimicrobianos. Predominantemente encontra-se S. pyogenes, S. aureus anaerbios
respiratrios (espcies de Fusobacteria, Prevotella e Veillonela). A cirurgia pode ser feita
"a quente" (ou seja, na vigncia do abscesso) com cobertura antibitica ou "a frio" (aps a
resoluo do abscesso, como geralmente feito no Hospital das Clnicas). Por outro lado
um paciente adolescente que no tenha histria prvia de infeces de garganta e que
apresente um abscesso passvel de drenagem com anestesia local e cura com
antibioticoterapia, no necessariamente precisa de tratamento cirrgico, uma vez que
nesse tipo de paciente as recidivas so relativamente raras. No HCFMUSP realiza-se a
amigdalectomia a partir do 2 episdio. Tal Maron MD, et al realizaram um estudo em que
11% dos pacientes que apresentaram um episdio de abscesso periamgdaliano
procuraram novamente o servio de sade devido a outro abscesso, sendo que 8,5%
apresentaram 2 episdios e 2,3% apresentaram 3 apisdios.

5.2.3) Suspeita de malignidade ou aumento de volume unilateral

Processos malignos envolvendo essas estruturas so geralmente secundrios a

linfomas em crianas e carcinomas epidermides em adultos. A apresentao tpica de
linfoma amigdaliano o aumento unilateral, tonsila palatina de cor acinzentada,
consistncia firme, extenso para tecidos adjacentes e ulceraes, associado com
linfoadenomegalia cervical e sintomas sistmicos. Essas anormalidades merecem maior
ateno em crianas imunodeprimidas aps transplante de medula ssea. Indica-se
exame antomo-patolgico em casos em que o paciente apresenta aumento
desproporcional de tonsilas ou em casos de aumento do volume aps os 20 anos.

5.2.4) Amigdalite Crnica

15
 No h ensaio clnico randomizado para definir a eficcia e segurana da
amigdalectomia para casos de amigdalite crnica. Sugere-se que se leve em conta a
durao e severidade da doena e se o paciente recebeu tratamento adequado (incluindo
antibioticoterapia contra germes produtores de beta-lactamase) na indicao da cirurgia.

5.2.5) Portador Crnico de Streptococcus pyogenes

James et al encontrou um taxa de contgio de familiares a partir de portadores de

apenas 9%, e apenas 40% dos infectados desenvolveram doena clnica. Dessa forma, o
tratamento cirrgico deve ser considerado quando na famlia houver casos de febre
reumtica, infeces de repetio tipo ping-pong, paciente com passado de
glomerulonefrite ou paciente que estude em escola com epidemia de faringotonsilite.
Nestes casos deve-se tentar primeiro a administrao de antibiticos e cirurgia somente
nos casos refratrios.

5.3) INDICAES PARA ADENOIDECTOMIA

5.3.1) Rinossinusite recorrente/crnica

Para pacientes com rinossinusite recorrente ou crnica, os benefcios da

adenoidectomia permanecem incertos, visto que nenhum ensaio clnico demonstrou que a
cirurgia diminui a morbidade de rinossinusites em crianas. Se o paciente apresenta
obstruo nasal moderada ou severa devido a aumento de tonsila farngea, deve-se
considerar a cirurgia, que poderia melhorar o fluxo nasal e a drenagem de secrees.
Deve-se investigar presena de rinopatia, visto que pode haver concomitncia de
sinusopatia alrgica/irritativa. Alguns trabalhos recentes como de Rudnick et al. tm
demonstrado que intervenes cirrgicas como adenoidectomia e FESS em crianas com
doena nasosinusal levam a uma melhora dramtica de qualidade de vida nesses
indivduos.

5.3.2) Otites Mdias

Estudos demonstraram que adenoidectomia, principalmente se for associada

colocao de tubo de ventilao, em pacientes com aumento do volume das tonsilas
farngeas, foi eficiente em diminuir o nmero de episdios de otite mdia aguda
recorrente. Contudo, tal indicao no de aceitao unnime. Coyte et al. em estudo
com 37.316 crianas com idade at 19 anos submetidas a colocao de tubo de
ventilao, demonstrou que houve melhor resultado no sentido de diminuio de
necessidade de reinsero do tubo e evoluo com otite mdia quando a colocao do
tubo est associada a adenoidectomia e do que quando apenas realizada isoladamente.
Revelou resultados ainda melhores quando foi associada colocao do tubo de
ventilao a adenoamigdalectomia. Segundo Rosenfeld a colocao de tubo de ventilao
no tratamento das otites mdias deve ser preferida indicao apenas de
adenoidectomia e adenoamigdalectomia. Importante frisar que Hammaren-Malmi S et al
no encontraram benefcios na realizao de adenoidectomia em crianas menores de 4
anos com histria de otite mdia recorrente (>3 episdios em 6 meses) ou otite mdia
crnica sem sintomas de obstruo devido a hipertrofia de adenides.

5.3.3) Outras

- Obstruo respiratria em pacientes com tonsilas palatinas de tamanho

nitidamente reduzido;
- Suspeita de neoplasia.
16
6) CONTRA INDICAES

6.1) Fenda palatina

A presena de fenda palatina submucosa manifesta-se pela trade vula bfida,

sulco na linha mdia ao longo do palato mole e entalhe na margem posterior do palato
duro. A presena destes sinais indica uma maior probabilidade de desenvolvimento de
insuficincia velofarngea aps a cirurgia, constituindo-se uma contra-indicao relativa.
Alm disso, condies neurolgicas ou neuromusculares que causem repercusso nas
funes palatinas tambm devem ser consideradas contra-indicaes relativas. Estas
patologias devem ser suspeitadas em crianas que apresentam escape de ar ao
pronunciar palavras que contenham fonemas explosivos como p e b ou sibilantes como
s, z ou ch.

6.2) Anemia e Discrasias sanguneas

Evitar em pacientes com hemoglobina inferior a 10g/100ml ou hematcrito menor

que 30%. Durante a anamnese deve-se pesquisar histria anormal de sangramentos ou
hematomas. Provas de coagulao e coagulograma apesar de no afastarem a
possibilidade de discrasias devem ser solicitados e sempre que houver suspeita tanto na
histria quanto nos exames laboratoriais necessrio consulta com hematologista
(Krishna P, 2001).

6.3) Infeco aguda

A presena de infeco aguda de amgdalas ou de vias areas superiores pode

aumentar o sangramento intra-operatrio e levar a infeco das vias respiratrias baixas.
Recomenda-se aguardar um perodo de 2 a 3 semanas para a realizao da cirurgia (com
exceo dos casos de abcesso periamigdaliano).

6.4) Vacinao contra poliomielite

Estudos epidemiolgicos demonstram que a incidncia de poliomielite aumenta

aps amigdalectomia; porm, em indivduos vacinados, a possibilidade de contrair a
doena mnima. Aconselha-se aguardar um perodo de 15 dias a 6 semanas aps a
ltima dose da vacinao para realizar a cirurgia.

6.5) Outras

A idade do paciente de pouco importncia para a realizao da adenoidectomia,

podendo ser realizada desde os primeiros meses de vida; entretanto, o perodo mais
favorvel entre os 2 e 4 anos de vida. Aconselha-se amigdalectomia aps os 2 anos de
vida porque pequenas perdas sangneas em crianas pequenas demais j podem
provocar alteraes hemodinmicas (Faigel, 1966).
Alguns autores recomendam aguardar 6 meses aps a vacinao de BCG para
operar.
Nafiu OO et al demonstraram que crianas obesas ou com sobre peso tm maior
chance de sofrer dessaturao intra-operatria, tentativas mltiplas de intubao,
dificuldade de ventilao por mscara e maior tempo de internao ps-operatria. Deve
portanto ser considerada no momento da indicao da cirurgia.

17
 Impetigo peri-orificial em face contra-indicao para a cirurgia.
Mltiplas cries dentrias ou piorria alvolo-dentria so contra-indicaes
relativas para a cirurgia; preciso saber que elas so causas freqentes de infeces
ps-operatrias. J abscessos dentrios em evoluo contra-indicam a cirurgia.
Obviamente, discrasias sangneas no corrigidas e outras doenas sistmicas
no controladas contra-indicam a cirurgia.

7) CUIDADOS PR-OPERATRIOS

O esclarecimento do paciente e sua famlia no pr-operatrio sobre a possibilidade

de dor, hemorragia e vmitos facilita o ps-operatrio, pois muitas vezes, como se trata
de uma cirurgia muito "popular", as pessoas tendem a minimizar suas repercusses, no
estando preparadas para as manifestaes ps-operatrias. O exame geral do paciente
imprescindvel. Os exames hematolgicos pr-operatrios de rotina, em pacientes sem
outras patologias, devem englobar o coagulograma e hemograma com contagem de
plaquetas. Exames laboratoriais no se mostraram mais eficazes que uma histria clnica
detalhada em predizer o risco de sangramento. Crianas com doena de Von Willebrand
e hemofilia requerem um preparo especial (reposio dos fatores de coagulao ausentes
no pr-operatrio imediato e por mais 24 horas no ps-operatrio, segundo o
Departamento de Hematologia do Hospital das Clnicas). Crianas com Sndrome de
Down devem ser radiografadas antes da cirurgia para avaliar a possibilidade de
subluxaes das primeira e segunda vrtebras cervicais. Nestes pacientes deve-se evitar
a hiperextenso da cabea no ato cirrgico.
O paciente dever manter jejum de pelo menos 12 horas antes da cirurgia,
evitando refluxo gstrico e conseqente aspirao; deve ser tomada especial ateno
quanto ao estado de hidratao do paciente, j que o jejum e a perda sangnea durante
a cirurgia podem levar desidratao. Recomenda-se sempre a realizao de reposio
volmica durante a cirurgia e, em alguns casos, no pr-operatrio.
No dia da cirurgia a temperatura do paciente deve estar igual ou inferior a 37,5C.
Podem ser usados sedativos na noite anterior cirurgia com o objetivo de
minimizar a ansiedade do paciente.

8) ANESTESIA

A anestesia geral com intubao orotraqueal o mtodo de escolha, pois permite

melhor controle da via area do paciente, rpida suco de secrees da faringe e
impede aspirao de sangue ou debris durante a cirurgia. O ponto de fixao do tubo
endotraqueal deve ser realizado junto boca.

9) TCNICA CIRRGICA

O paciente dever permanecer em posio supina com o cirurgio posicionado

sua cabeceira. A posio de Rose facilita a exposio do campo operatrio. Um abridor
de boca esttico deve ser colocado para permitir boa visualizao do campo cirrgico. A
assepsia rigorosa nessas cirurgias no obrigatria j que a cavidade oral no pode ser
esterilizada.

9.1) ADENOIDECTOMIA

18
 O palato mole retrado com um retrator de palato ou com um catter introduzido
pela narina e retirado pela boca, permitindo melhor inspeo da nasofaringe por
visualizao direta ou indireta com auxlio de espelhos, ou palpao. A adenoidectomia
pode ser realizada apenas com o uso de curetas (Figura 6), devendo-se tomar o cuidado
de no lesar tecidos subjacentes (msculos farngeos e stios tubrios).

Figura 6 - Adenoidectomia

Alguns autores sugerem o uso de telescpio nasal para melhor visualizao do

tecido a ser curetado ou de palpao para certificar-se da total exrese do tecido
adenoidiano.
O sangramento costuma cessar com a utilizao de tampo de gaze na
nasofaringe que deve ser deixado por 10-15 minutos.

9.2) AMIGDALECTOMIA

Existem duas tcnicas bsicas de amigdalectomia: disseco e Ballanger-Sluder.

Essa ltima teve utilizao universal nos anos 30 e 40, porm hoje se usa principalmente
a disseco. Recentemente, foi introduzido o uso do microdesbridador para realizao da
adenoidectomia. Essa tcnica realizada com auxlio de endoscpio rgido de 70 que
permite a visualizao das estruturas e maior controle na remoo do tecido e na
hemostasia. No longo prazo, no entanto, os resultados so semelhantes aos da tcnica
tradicional.

9.2.1) Consideraes anatmicas importantes:

- A face lateral da tonsila palatina, ou face cirrgica, encontra-se revestida por

cpsula fibrosa, separando-a do plano muscular por uma rea de tecido conjuntivo frouxo.
Deve-se respeitar a musculatura farngea e o mximo da mucosa. Esse limite pode estar
ausente nos pilares, principalmente os posteriores, e no tero inferior da tonsila; portanto,
a disseco deve iniciar no pilar anterior, do plo superior para o inferior.
- A cartida interna passa a 2 cm da loja. Isto vlido quando a cabea do paciente
est medianizada. Se houver alguma rotao da cabea a cartida interna encosta no
plo inferior do lado oposto ao da rotao.
- A cartida externa passa bem prximo ao plo inferior.
- O primeiro cotovelo da a. facial mais exposto ao nvel do plo inferior.
- Os pedculos arteriais se agrupam nos 2 plos amigdalianos. As atipias ocorrem
quando h predomnio de um dos pedculos.
- As hemorragias ocorrem com mais freqncia no plo inferior.

19
 - Alguns autores sugerem que a infiltrao do leito amigdaliano com anestsico
local, mesmo com o paciente sob anestesia geral, diminui a dor no ps-operatrio.

9.2.2) Disseco

A tonsila palatina apreendida por clamp e puxada medialmente de forma a deixar

os pilares distendidos. realizada inciso da mucosa do pilar anterior, iniciando-se na
prega triangular (no plo inferior, onde a tonsila palatina continua-se com a lingual) e
estendendo-se at a fossa supra-tonsilar e pilar posterior. O clamp ento ajustado de
modo e apreender a cpsula tonsilar. Realiza-se a disseco romba do plo superior, por
planos, com auxlio do descolador aspirador ou da pina de Hartmann. Essa disseco
deve ser extra-capsular, mantendo a integridade da amgdala e, geralmente, de fcil
execuo, exceto na presena de fibrose. Neste processo, deve-se preservar ao mximo
os pilares e a musculatura farngea. Aps a disseco da regio superior, o plo inferior
pode ser retirado com o auxlio de ala fria. Segue-se procedimento semelhante para a
amgdala contralateral (Figura 7).
Sangramentos podem ser controlados com tcnicas compressivas. Algumas vezes
pode ser necessria a eletrocoagulao, suturas hemostticas ou "ns" para controlar
sangramentos mais importantes. Sangramentos profusos podem necessitar de aposio e
sutura dos pilares anterior e posterior. Ainda podem ser utilizados agentes adstringentes,
como nitrato de prata e subgalato de bismuto, e solues diludas de epinefrina.
Ao trmino do procedimento, a faringe irrigada com soluo salina. Caso no
haja sangramento, a soluo succionada e o paciente pode ser submetido reverso
da anestesia e extubao.

Figura 7 - Amigdaletomia

9.2.3) Novas tcnicas e instrumentos

Intrumentos com melhorias no design produziram algumas evolues na

tonsilectomia, porm a abordagem bsica permanece a mesma. Dentre eles, podem ser
citados o uso de eletrocautrio (mono e bipolar), laser de argnio, microdebridador,
harmonic scalpel e ablao por radiofreqncia.

20
10) CUIDADOS PS-OPERATRIOS E TERAPIAS ADJUVANTES

A extubao s deve ser realizada com o paciente completamente acordado;

pequenas quantidades de sangue ou secreo podem causar espasmo larngeo reflexo
na extubao.
Os regimes de ingesta oral aps a cirurgia, assim como a atividade fsica, variam
de autor para autor; recomenda-se aguardar em mdia um perodo de 7 a 14 dias aps a
cirurgia para iniciar atividade fsica rigorosa. Paparella recomenda que se inicie a ingesto
de fluidos to logo o paciente esteja completamente acordado, sendo ajustada conforme a
tolerncia do paciente. No geral, inicia-se dieta lquida e fria, quando o paciente recobra
plenamente a conscincia. Devem ser evitados alimentos que possam causar leso aos
tecidos farngeos por um perodo de 3 semanas, quando a cicatrizao se completar.
Adultos devem ser proibidos de fumar no ps-operatrio, uma vez que pode ocorrer
inflamao secundria que prolongue o perodo de cicatrizao.

10.1) Injeo perioperatria de anestsicos locais

O agente tradicionalmente usado para anestesia local em tonsilectomias a

bupivacana a 0,25% com epinefrina 1:200.000; tipicamente 3 a 5 ml deste agente so
injetados no tecido peritonsilar antes ou aps a remoo da tonsila. Entretanto, outros
agentes tm sido reportados para uso, como a lidocana com epinefrina e ropivacana
com ou sem clonidina. Os benefcios atribudos injeo local de anestsicos tm
includo reduo da dor, sangramento intra-operatrio e ps-operatrio diminudos e
facilitao da disseco. Estudos existentes no comprovaram benefcio da prtica, no
sendo recomendado o seu uso.

10.2) Uso ps-operatrio de antibiticos

Uma reviso sistemtica recente mostrou, com o uso de antibitico ps-operatrio,

diminuio de episdios de febre e durao da halitose, mas no mostrou efeito
significativo na reduo da dor e necessidade de analgesia, na incidncia de hemorragia
e no tempo necessrio para o retorno para uma dieta e atividades habituais.
Seu uso no est livre de controvrsias e ainda no existe consenso sobre qual
agente usar e a durao da terapia. A emergncia de resistncia bacteriana com o uso de
antimicrobianos de largo espectro no era preocupao anteriormente, mas deve ser
considerado atualmente.

10.3) Uso perioperatrio de esterides

O uso de uma dose nica de dexametasona no intraoperatrio mostrou diminuio

da dor no primeiro ps-operatrio. Alm disso, apresentam outros benefcios, incluindo a
reduo da incidncia de sndrome de angstia respiratria, diminuio do edema
subgltico e menor incidncia de nuseas e vmitos ps-operatrios. O esteride mais
comumente usado a dexametasona, na dose de 0,15-1,0 mg/kg EV.

10.4) Manejo da dor ps-operatria

O controle inadequado da dor aps tonsilectomia pode resultar em pobre ingesto

oral, distrbios do sono, alteraes comportamentais e vmitos. Acetominofeno, em doses
de 10-15mg/Kg, comumente usado. Moir et al mostrou que o uso de acetominofeno
associado codena levou a uma menor ingesta oral ps-operatria com o mesmo nvel
de controle da dor. Dessa forma, no h vantagem em administrar agentes narcticos no
controle da dor. No foram encontrados grandes trials com a anlise do uso de dipirona,

21
que muito utilizada no Brasil. Os agentes antiinflamatrios no hormonais mostraram
diminuio da dor, porm tambm aumentavam o ndice de sangramento por alterarem a
agregao plaquetria.

10.5) Avaliao da possibilidade de alta hospitalar

Tornou-se uma prtica bastante comum os pacientes receberem alta no mesmo dia
da cirurgia. Esse procedimento deve ser evitado em pacientes considerados de risco,
listados abaixo:
- pacientes que apresentaram ingesta oral baixa;
- pacientes que apresentarem vmitos ou hemorragia;
- crianas com menos de 3 anos;
- pacientes que residam a mais de 30 - 45 minutos do hospital;
- pacientes cujo nvel socio-econmico possa levar a negligncia inadvertida e
complicaes;
- pacientes com outros problemas de sade.
Habitualmente, preconiza-se alta aps 8 horas.

11) COMPLICAES MENORES PS-OPERATRIAS

Considera-se complicao menor qualquer alterao intra ou ps-operatria que

tenha resultado na necessidade de atuao do mdico fora da rotina habitual, mas que
no tenha colocado em risco a vida do paciente. A incidncia das complicaes menores
citadas na literatura de cerca de 15%.

11.1) Dor

De modo geral, a dor tanto mais intensa quanto maior a idade do paciente. O
local da dor na faringe e frequentemente irradia-se para os ouvidos (dor reflexa pelo
nervo glossofarngeo). Geralmente bem controlada com a utilizao de analgsicos
comuns.

11.2) Febre

Febre freqentemente ocorre nas primeiras 36 horas de ps-operatrio e

usualmente representa efeito dos agentes anestsicos, atelectasia, estresse ou
bacteremia transitria. Raramente ultrapassa 38,5C e considerada normal. Considera-
se complicao a febre muito intensa e prolongada, que faz pensar em infeces atpicas.

11.3) Vmitos

Os vmitos persistentes so a causa mais comum que impede a alta do paciente

ou que provoca seu retorno ao hospital. Presente em 55% dos pacientes no ps-
operatrio. Normalmente essa situao se resolve em menos de 24 horas por meio de
hidratao e medicao parenteral sintomtico.

11.4) Desidratao

Conseqente ao jejum, perda de sangue na cirurgia e m aceitao via oral de

lquidos no ps-operatrio e vmitos. Se necessrio, fazer hidratao endovenosa.

22
 11.5) Edema de vula

Pode ser causado por trauma de intubao ou trauma cirrgico. Alguns pacientes
podem apresentar dor, disfagia e desconforto respiratrio. Indica-se a utilizao de
corticide por at 7 dias.

11.6) Insuficincia velofarngea transitria

O ronco pode persistir ou mesmo aumentar durante alguns dias. O anasalamento

normal nos primeiros dias, mas se ele persistir necessrio verificar insuficincia
velopalatina, que deveria ter sido afastada antes da cirurgia. Neste caso, indicado
fonoterapia e, se necessrio, um flap farngeo (aguardar 2 meses aps a cirurgia).
Ao persistir a respirao oral, estando o cavum e as fossas nasais livres, deve-se
tentar terapia de reeducao com participao de fonoaudiloga.

11.7) Pequenos sangramentos

Ocorrem com certa freqncia e geralmente cessam espontaneamente, sem

necessitar de interveno do mdico. Esses pacientes precisam de observao rigorosa,
pois uma parte deles pode vir a apresentar sangramentos importantes. Richmond et al.
relataram 2% de pequenos sangramentos com resoluo espontnea, e 2% de
sangramentos importantes que requereram interveno cirrgica no ps-operatrio.

11.8) Traumas dentrios

Causados tanto pelo anestesista quanto pelo cirurgio. Para evitar este tipo de
problema deve-se tomar cuidado especial na colao do abridor de boca para a
realizao da cirurgia, devendo checar a integridade dentria do paciente no pr-
operatrio.

11.9) Recidiva

So mais freqentes em lactentes e em casos de exrese incompleta.

12) COMPLICAES MAIORES PS-OPERATRIAS

12.1) Hemorragias

Podem ocorrer no POI ou at 2 semanas aps (Johnson LB et al). So as

complicaes mais estudadas e mais temidas das adenoamigdalectomias. Sua incidncia
na literatura varivel, oscilando entre 1 e 8%. A necessidade de transfuso mais
freqente em crianas que tiveram episdios de infeco de vias areas superiores
recentes e em adultos.
Tm 4 causas principais:
- sangramento de uma artria vomeriana (se inadvertidamente raspou-se a
borda posterior do vmer);
- sangramento da parede farngea posterior (se a curetagem seguiu muito
para baixo);
- exrese adenoidiana incompleta;
- discrasias sangneas no diagnosticadas previamente.
O controle do sangramento deve ser feito aps boa visualizao do leito
amigdaliano sangrante. Pode-se optar por uso de vasoconstritores, cauterizao, sutura,

23
ou curetagem do tecido remanescente. Nos sangramentos de grande monta em que no
se consegue controla-los, h indicao de acesso cervical externo e ligadura da artria
cartida externa ou seu ramo relacionado ao sangramento.

12.2) Insuficincia respiratria

A causa mais citada (apesar de rara) na literatura o edema pulmonar, que pode
acometer principalmente pacientes com SAHOS grave e portadores de Sndrome de
Down. Richmond et al. referiram 1,3% de dificuldades respiratrias graves no ps-
operatrio, sendo que 80% dos casos eram crianas portadoras de Sndrome de Down,
ou com idade bem abaixo da mdia do grupo. A obstruo respiratria crnica importante
que esses pacientes tm pela grave hipertrofia amigdaliana leva a um aumento na
resistncia inspiratria e expiratria. O aumento da presso expiratria final leva a um
aumento da presso venosa intratorcica. O alvio sbito da obstruo respiratria pela
intubao e/ou pela amigdalectomia pode resultar em transudao para o interstcio e
para o espao alveolar, que pode ocorrer em graus variados.
Outras causas mais frequentes de insuficincia respiratria so: aspirao de
secreo, sangue ou restos de adenide, atelectasia pulmonar, espasmos de laringe ou
brnquios, traumas de intubao etc.

13) COMPLICAES RARAS

Insuficincia velofarngea persistente: ocorre em aproximadamente 1: 1500 a

1:3000 pacientes. Constituem grupos de risco as crianas com fenda palatina submucosa,
anomalias orofaciais e desordens neuromusculares que afetam a funo do palato.

Estenose nasofarngea: Complicao rara e de difcil tratamento, que pode

ocorrer como conseqncia de remoo de excesso de mucosa, com a formao de uma
cicatriz circunferencial. Pode ocorrer no perodo de meses at anos aps a cirugia
(Johnson LB et al).

Leso da tuba auditiva: Pela utilizao excessivamente agressiva da cureta de

adenoidectomia ou a utilizao intempestiva do laser.

Infeces cervicais

Disseco de A. cartida. Carvalho KS et al. relatam o caso de um menino de 12

anos que sofreu disseco de cartida e A. cerebral mdia aps adenoamigdalectomia.

Imunolgicas: Os valores dos nveis de imunoglobulinas sricas no ps-

operatrio, apesar de inferiores aos do pr-operatrio, esto dentro dos limites da
normalidade. Refletem provavelmente uma diminuio da estimulao antignica (Friday
GA Jr et al).

Mortalidade um estudo em Israel (Cohen D et al) demonstrou 1 caso em 12.000.

As causas principais foram hemorragia e obstruo de vias areas. O estudo alerta para
que sangrameto ativo seja imediatamente abordado e via area definitiva seja instalada
(com IOT ou cricotomia).

24
13) MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES SUBMETIDOS
ADENOAMIGDALECTOMIA

Aps a adenoamigdalectomia, foi observada melhora da qualidade de vida de

todos os pacientes com SAHOS devido ao aumento de tonsilas, associada a uma melhora
do sofrimento fsico e dos distrbios de sono, as duas maiores preocupaes de pais e
crianas com essa patologia. Nos casos em que a melhora foi menos expressiva,
observou-se rinite associada. (Di Francesco et al, 2004; Serres et al, 2000).
No caso dos pacientes operados por infeces recorrentes, Paradise JL et al
mostraram que 92% e 84% no tiveram episdios moderados ou severos de infeco no
primeiro e segundo ano de seguimento respectivamente. Em comparao, no grupo
controle esses nmeros foram 34% e 41%. Estes resultados se aplicam a pacientes com
infeces severas, no havendo resultados to favorveis nos pacientes com infeces
brandas.
Existem evidncias a respeito da influncia positiva da adenoamigdalectomia sobre
o crescimento pndero-estatural de crianas portadoras de aumento das tonsilas e
conseqente SAHOS. Dois trabalhos diferentes evidenciaram aumento do ritmo de
crescimento 6 meses aps a cirurgia (Williams et al, 1991; Di Francesco et al,2003).
Em uma reviso de literatura foi constatado que as crianas com distrbios do sono
associados respirao possuem qualidade de vida similar a crianas com asma e artrite
reumatide, e que, alm de melhoria do sono, a adenoamigdalectomia est associada
melhora da qualidade de vida,melhora comportamental e melhora na
neurocognio.(Mitchell,R.B.;Kelly,J. 2006)

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