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Nombre completo:
Estado Civil: Soltero ___ Casado ___ Divorciado ___ Viudo ___ AUC ___
Sexo: F__ M __
Direccin:
Nmero de contacto:
Escolaridad:
Ocupacin:
Nombre completo:
Sexo: F__ M __
Nacionalidad: Chilena ___ Extranjera ___ Cul?
Direccin:
Nmero de contacto:
Lateralidad:
Derivado por:
Parentesco:
Motivo de consulta:
Tipo de parto:
natural __ cesrea__ inducido__
Consumo de drogas durante el embarazo: s__ no__
Peso:
Talla:
Enfermedad actual:
Alguna operacin?