Viernes 13 de febrero de 2009

Taller:
Oftalmologa para pediatras
de Atencin Primaria
Moderadora:
Mercedes Fernndez Rodrguez
Pediatra. CS Potes. rea 11. Madrid. Oftalmologa para pediatras
Ponente/monitor: de Atencin Primaria
Diego Puertas Bordallo
Oftalmlogo. Unidad de Estrabologa.
Diego Puertas Bordallo
Hospital Infantil Universitario Oftalmlogo. Unidad de Estrabologa.
Nio Jess. Madrid. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
www.estrabiologia.com
Textos disponibles en
www.aepap.org

Cmo citar este artculo? INTRODUCCIN

Puertas Bordallo D. Oftalmologa para pediatras
de Atencin Primaria. En: AEPap ed. Curso de Ac-
tualizacin Pediatra 2009. Madrid: Exlibris Edi-
ciones; 2009. p. 167-85.
Entre los mdicos, l@s pediatras y especialmente l@s de Atencin
Primaria son, generalmente, los primeros en examinar a los bebs y ni-
os que presentan alteraciones oftalmolgicas. La evaluacin de la fun-
cin visual y de la integridad estructural ocular debe formar una parte
importante de las exploraciones habituales del pediatra. Con unos co-
rrectos exmenes rutinarios se podr identificar a tiempo a aquellos ni-
os que deben ser enviados al oftalmlogo peditrico por presentar
posibles alteraciones visuales y, de esta manera, iniciar lo antes posible
los tratamientos precisos. Esta simbiosis entre ambos especialistas brin-
da a los nios un alto grado de atencin mdica.

AGUDEZA VISUAL

La capacidad de nombrar o identificar correctamente una forma o su

orientacin es la agudeza visual. La determinacin de discriminar los
detalles finos de un objeto en el campo visual del nio se debe adecuar
a su capacidad cognitiva y de colaboracin, y no podremos utilizar los
mismos mtodos para todas las edades.

La evaluacin de la agudeza visual constituye una parte importante

de las exploraciones habituales en el nio.

167
 ACTUALIZACIN
El mdico debe considerar cada ojo por separado.
Un nio puede tener un trastorno amaurtico que ne-
cesite atencin o un tumor con amenaza vital en un ojo
y presentar normalidad en el otro.
Periodo neonatal: reflejos pupilares a la luz.
Tanto el reflejo directo a la luz (fotomotor) co-
mo el consensual aportan informacin sobre el
estado del arco anterior de la visin (va ptica
hasta el rea pretectal).
Lactancia: a las 4 6 semanas de edad, la mayo-
ra de los lactantes seguirn una luz o un objeto
grande hasta un cierto lmite. A los 3 meses fijan
la mirada sobre un objeto, lo siguen con amplio
margen y reconocen la cara de la madre. Los re-
flejos de fijacin y seguimiento se exploran con
cualquier objeto que pueda llamar la atencin del
nio, que no sea sonoro para evitar la fijacin y
seguimientos auditivos, que nos podran enmas-
carar el reflejo.
En los lactantes, antes de los 2 aos y medio, el
nio no puede contestar a ningn test, por lo
que cifrar la agudeza visual es difcil mediante
cualquier mtodo de optotipo convencional. Se
pueden utilizar mtodos para estimar la agude-
Figura 1. Mtodo objetivo para estimar la agudeza
visual. Exploracin del NOC.Tambor de Barany
EN P E D I AT R A 2 0 0 9
za visual objetivamente. Los ms utilizados son
el nistagmus optocintico (NOC) y los poten-
ciales evocados visuales (PEV).Y como mtodo
subjetivo el test de visin preferencial.
La aparicin del nistagmus optocintico (NOC)
indica una permeabilidad de la va ptica hasta
el crtex occipital, as como la normalidad de
sus conexiones con los ncleos motores. Se ex-
plora con un tambor en el que existen unas
bandas verticales blancas y negras que, al girar,
provocan en el explorado un nistagmus en re-
sorte con la fase rpida en direccin opuesta al
movimiento del tambor (figura 1).
Los PEV detectan, mediante pruebas electrofi-
siolgicas, la existencia de alteraciones en la re-
cepcin de la luz a nivel cortical. Su mayor indi-
cacin la constituyen pacientes con parlisis ce-
rebral cuya actitud general aparenta ceguera.
Test de mirada preferencial: es el nico test que
puede cuantificar la agudeza visual en la edad
preverbal. El principio del test se basa en el he-
cho de que ante la presentacin de dos estmu-
los, uno con estras y otro homogneo, el nio
dirige la mirada hacia el primero (hacia el que
Figura 2. Test de visin preferencial
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 O F TA L M O L O G A PA R A P E D I AT R A S D E AT E N C I N P R I M A R I A

ms le llama la atencin). El test de mirada pre-
ferencial que utilizamos con mayor frecuencia es
el de las cartas de Teller (figura 2). Desde un
punto de vista prctico, reservamos su utiliza-
cin para valorar la necesidad de ciruga urgen-
te en cataratas congnitas o la eficacia de la
oclusin en lactantes operados de cataratas, as
como para cuantificar la visin en nios con sos-
pecha de minusvala visual importante para rea-
lizar de forma urgente o no un programa de es-
timulacin4.
Infancia: a partir de los 3 4 aos, la mayora de
los nios poseen una verbalizacin suficiente
para poder obtener una agudeza visual por m-
todos subjetivos si se utilizan los test adecuados.
Cada ojo ha de someterse a prueba indepen-
dientemente y el nio no podr mirar a hurtadi-
llas, por este motivo, sea cual fuere el test utiliza-
do, se explorar cada ojo por separado con el
otro bien ocluido. El test de optotipos de dibu-
jos fcilmente reconocibles por la mayora de
los nios como el de Pigassou, test de tarjetas
de Allen, la E de Snellen para visin lejana o el
de Rosanno y Weiss para la visin cercana (figu-
ra 3).
AMBLIOPA
La ambliopa es la reduccin uni o bilateral de la agude-
za visual a pesar de una correccin ptica apropiada. La
mala visin en uno o ambos ojos puede ser el resultado
de una mala visin de cerca (hipermetropa), una mala
visin de lejos (miopa) o al astigmatismo. Sin embargo,
si la visin se puede corregir hasta un nivel normal en
ambos ojos con gafas adecuadas no existe ambliopa;
por contra, si unas gafas adecuadas mejoran la visin en
un ojo hasta un nivel normal, pero no en el otro, existe
ambliopa. Aunque en algunas ocasiones puede produ-
cirse en ambos ojos, generalmente slo se presenta en
uno. Si entre los dos ojos existe una diferencia superior
a una lnea de agudeza visual se debe sospechar de am-

Figura 3. Test de Pigassou.Tarjetas de Allen y Juegos de la E de Snellen.Test de Rosanno y Weiss

169
 ACTUALIZACIN
bliopa; esta ocasionalmente puede alternar de un ojo a
otro durante el transcurso del tratamiento, pero, lo que
es ms importante, con frecuencia recurre cuando el
tratamiento se suspende7.
El requisito indispensable para el desarrollo de la am-
bliopa es una imagen retiniana anormal en uno o am-
bos ojos durante la maduracin del sistema visual.
Existen dos causas bsicas de la ambliopa: orgnicas
y funcionales. La ambliopa funcional puede subdividirse
a su vez en ambliopa por deprivacin, ambliopa estr-
bica y ambliopa refractiva (anisometropa). Las clasifica-
ciones son arbitrarias, y los pacientes ocasionalmente
presentarn una combinacin de tipos.
De acuerdo con las diferentes situaciones clnicas en
que se presenta, la ambliopa se clasifica en varios tipos:
Ambliopa estrbica, caracterizada por la prdi-
da unilateral de la visin, como resultado de una
fijacin exclusiva con el ojo dominante de mo-
do prolongado y supresin de las imgenes en
el ojo desviado.
Figura 4. Algoritmo de exploracin de la agudeza visual para la deteccin de ambliopa en el nio
Agudeza visual
Etapa preverbal
Oftalmoscopia
Reflejos pupilares
Fijacin y seguimiento de la luz y los objetos
Nistagmus optocintico
Potenciales evocados visuales
EN P E D I AT R A 2 0 0 9
Ambliopa por anisometropa (refraccin des-
igual), que ocurre en pacientes con miopa uni-
lateral intensa o con astigmatismo grave, como
resultado de recibir constantemente la imagen
borrosa de un objeto.
Ambliopa por privacin de estmulo que ocu-
rre en un lactante que nace con una opacidad
macular congnita, ptosis unilateral completa, ci-
catriz corneal, o catarata, que impiden que la
imagen visual adecuada alcance la retina8. Se de-
nomina ambliopa orgnica a una disminucin
de la agudeza visual a partir de procesos pato-
lgicos que alteran la estructura celular de la re-
tina o de las vas visuales (coriorretinitis asocia-
da a toxoplasmosis congnita, cicatrizacin ma-
cular causada por traumatismo, retinoblastoma
que afecta la mcula, hipoplasia o atrofia de ner-
vio ptico).
Procedimientos para descartar ambliopa
y los trastornos asociados
Son distintos en las diferentes fases de la niez (figura 4):
Etapa verbal
> 3 aos > 5 aos
Optotipos de muecos (Pigassou) Optotipos de letras
E de Snellen
(Distancia nio-optotipo: 3 metros) (Distancia nio-optotipo: 5 metros)
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 O F TA L M O L O G A PA R A P E D I AT R A S D E
Recin nacidos hasta los 4 meses
Asegurarse de que los ojos tengan una apariencia ex-
terna normal y que cada ojo tenga un reflejo rojo claro
(sin cataratas).
Lactantes despus de los 4 meses
Comprobar la fijacin de cada ojo con una linterna de
bolgrafo y observar que los reflejos corneales a la luz
sean simtricos. Adems, comprobar el reflejo rojo y
observar el fondo del ojo.
La prueba de Bruckner. Es una excelente manera de
realizar esta tarea. Usando dicha tcnica, se observa el
reflejo de la luz en ambos ojos mediante un oftalmos-
copio directo a una distancia de un metro, graduando el
instrumento pticamente en 0 en una habitacin con la
luz tenue. Los reflejos de ambos ojos deben aparecer
simtricos; cualquier diferencia en el reflejo rojo puede
sugerir un problema orgnico o diferencias de refrac-
cin entre ambos ojos.
De los 6 meses a los 4 aos
Hay dos mtodos para examinar la ambliopa en este
grupo de edad: 1) observar la capacidad del paciente
para fijarse en una linterna de bolgrafo con cada ojo
independientemente; y 2) observar en el paciente la
presencia de defectos oculares asociados. El paciente
normal con una buena visin en ambos ojos puede
ver y fijarse en una linterna de bolgrafo con cualquier
ojo; interponer el pulgar o 3 dedos en la va visual de
un ojo no debe impedir que el paciente mantenga
una visin clara de la linterna con el ojo destapado. Si
Figura 5. Algoritmo del tratamiento de la ambliopa
Correccin ptica bajo ciclopejia
AT E N C I N P R I M A R I A
al nio le molesta la prueba, la molestia generalmente
ser la misma sin importar cul sea el ojo tapado. Los
pacientes con ambliopa presentan una marcada asi-
metra en su respuesta a esta prueba; generalmente
aceptarn el tapado de la va visual del ojo amblipi-
co, pero les molestar mucho tener tapada la va del
ojo sano.
La segunda prueba para nios menores de 4 aos
sirve para determinar la existencia de defectos oculares
relacionados con la ambliopa. Se usar de nuevo la lin-
terna; si el reflejo corneal est centrado simtricamente
en ambos ojos, podemos suponer que los ojos estn
bastante rectos y que no existe ningn trastorno estr-
bico; si el reflejo est centrado en un ojo, pero se sita
excntricamente en el otro, posiblemente el segundo
ojo tendr un trastorno estrbico y quizs tambin am-
bliopa estrbica. Con la prueba de Bruckner se puede
determinar si existen alteraciones en el reflejo ocular,
como una catarata. En algunos nios colaboradores se
puede efectuar una verificacin rpida del fondo del ojo
para observar el disco y la mcula.
4 aos
Se debe medir la agudeza visual. Cuando es econmica-
mente factible, todos los nios deben visitar al oftalmlo-
go peditrico para un examen oftalmolgico completo.
Edad escolar
Examinar la visin anualmente, sea por voluntarios de
deteccin de la visin, enfermeras escolares o en la
consulta del pediatra, por el personal adiestrado que
comprenda la importancia de la tarea.
Ambliopa
Penalizacin (nistagmus) Oclusiones del ojo no amblope (ojo fijador)
171
 ACTUALIZACIN
Se han propuesto mtodos indirectos para detectar
la ambliopa; por ejemplo, la refraccin en poblaciones
escolares, con tcnicas convencionales como la retinos-
copia y estereoscpicas9,10.
Tratamiento de la ambliopa (figura 5). Oclusin ocu-
lar: la oclusin total es el mejor tratamiento para la re-
cuperacin del ojo vago. Las pautas dependen de la
edad del nio, del tiempo de evolucin y de haber rea-
lizado tratamientos previos. Como norma general, se
ocluye el ojo bueno una semana durante el da y la
noche por cada ao de vida, con un mximo de un
mes. Se comienza a ocluir siempre que exista un estra-
bismo constante, aunque tenga pocos meses, y no de-
bemos esperar a que sea mayor de un ao. El control
ha de ser muy frecuente, cada 15-30 das al principio; se
distancia a 2 meses hasta los 3-4 aos, cada 6 meses
entre los 6 y 7 aos y una vez al ao hasta los 11 aos.
Esto se hace con el fin de no invertir la ambliopa y que
el ojo sano se convierta en ojo amblope. La recupera-
cin se consigue prcticamente siempre antes de los 3
aos si el tratamiento se lleva correctamente y el tiem-
po necesario. A partir de los 5 aos las posibilidades
disminuyen y a los 9-10 aos es prcticamente imposi-
ble11.
ESTRABISMO
El estrabismo constituye, junto con los defectos de re-
fraccin, la patologa oftlmica ms frecuente que se
presenta en la infancia. Se estima en el 4 por 100 de la
poblacin preescolar y es una causa importante de in-
validez visual y psicolgica. La edad de aparicin es va-
riable, desde los pocos das de vida hasta los 4 aos. A
partir de esa edad su comienzo es raro y si se presenta
hay que descartar una causa tumoral, neurolgica, trau-
mtica o infecciosa. La edad de comienzo es importan-
te para determinar el pronstico funcional. La funcin
binocular es tanto mejor cuanto ms tardamente se
presenta el estrabismo y tambin es menor la agudeza
visual perdida.
La mayora de los nios con estrabismo tienen ante-
cedentes familiares de una alteracin ocular similar. El
EN P E D I AT R A 2 0 0 9
estrabismo puede afectar hasta a un 50% de los miem-
bros de una misma familia. Es por ello muy importante
realizar valoraciones peridicas de funcin visual bino-
cular en los hermanos del nio estrbico.
El estrabismo es la prdida de paralelismo de los ejes
visuales con alteracin de la visin binocular.
El estrabismo plantea diferentes problemas: la prdida de
la funcin binocular, la reduccin de la visin del ojo des-
viado (ambliopa u ojo vago) y el aspecto esttico desfa-
vorable.Tambin se produce una alteracin en la visin
en relieve y en la visin de precisin1. La forma primaria
conduce a la ambliopa a travs del mecanismo de supre-
sin nerviosa, que se produce porque el cerebro ignora
las imgenes provenientes del ojo desviado. La supresin
continua lleva a la ambliopa, independientemente del n-
gulo y de la causa del estrabismo.
El nio, en condiciones normales, ve los objetos del
espacio con los dos ojos, y el cerebro realiza la fusin
de ambas imgenes. Para tener visin binocular es ne-
cesario que las imgenes percibidas con cada ojo sean
semejantes en tamao, forma, color e intensidad y que
el equilibrio del sistema sensorial y motor sea
perfecto2.
El recin nacido no tiene una agudeza visual fina ni vi-
sin binocular. Con la maduracin y la experiencia vi-
sual, poco a poco se van desarrollando distintas funcio-
nes. La fvea termina su desarrollo hacia los 3-6 meses
de vida posnatal. La agudeza visual se incrementa hasta
los 9-10 aos. Las distintas funciones binoculares (coor-
dinacin motora, fusin, estereopsis) progresan en los 6
primeros aos de vida.
Si las imgenes que percibe cada ojo son muy distin-
tas, se establece una competencia cerebral entre ellas y,
con el tiempo, solo se registrarn las imgenes del ojo
que sea dominante y las otras sern suprimidas; se pue-
de producir una ambliopa y pueden desarrollarse rela-
ciones retinianas anormales (correspondencia retiniana
anormal), pero tambin es el periodo en el que es posi-
ble tratar o mejorar una ambliopa, suprimir una diplo-
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 O F TA L M O L O G A PA R A P E D I AT R A S D E
pa (visin doble) incmoda y adaptarse de manera po-
sitiva a la nueva situacin3.
El sistema motor est constituido por los msculos
extraoculares y su inervacin. Gracias a ello, los ojos
pueden realizar varios tipos de movimientos: ducciones,
versiones y vergencias. Las ducciones son los movi-
mientos que puede realizar cada ojo, cualquiera que sea
la direccin; las versiones son los movimientos conjuga-
dos y simtricos de los dos ojos en la misma direccin
de la mirada y las vergencias son los movimientos con-
jugados asimtricos de los dos ojos (convergencia y di-
vergencia).
Cuando se mira a un objeto del espacio, se proyecta
la imagen en los puntos correspondientes de la retina
de cada ojo y estas se funden en el cerebro a nivel del
crtex visual. En condiciones normales, la imagen que
se proyecta en la fvea (punto de mxima visin de la
retina) de un ojo se fusiona con la que se proyecta en
la fvea del otro, la imagen de un punto nasal de un ojo,
con la de la retina temporal del otro, y la de la retina
temporal de un ojo con la de la retina nasal del otro. En
esta situacin se dice que el nio tiene corresponden-
cia retiniana normal.
Los estrabismos pueden clasificarse segn diferentes
parmetros. De una manera sencilla podemos clasificar-
los: 1) dependiendo de si la desviacin es constante o
no; 2) dependiendo de si hay o no parlisis de la mus-
culatura extrnseca del ojo; y 3) segn la direccin de la
desviacin.
1. En virtud de si se trata de una verdadera des-
viacin en la alineacin ocular y de si esta des- 2.
viacin es intermitente o persistente, debemos
distinguir:
Seudoestrabismo, es una desviacin aparen-
te pero no real. Puede ser seudoesotropia
(parece que desva el ojo hacia dentro) en
nios que tienen un puente nasal ancho y
plano con pliegues de piel epicnticos pro-
minentes, y seudoexotropia (parece que
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AT E N C I N P R I M A R I A
desva hacia fuera) en nios con hipertelo-
rismo.
Desviaciones oculares intermitentes, la des-
viacin no es constante. Se denominan tam-
bin forias. Se pueden observar hasta en el
80% de los individuos normales en peque-
os grados. Los nios en edad escolar pue-
den manifestar con frecuencia dificultades
en la lectura o problemas para ajustar la sin-
cronizacin del enfoque y la convergencia
cuando se pasa de mirar de lejos a mirar de
cerca, como la que se requiere cuando se
est mirando una pizarra, luego se cambia la
mirada a un cuaderno. Las forias requieren
tratamiento solo cuando hay sntomas. Los
ejercicios oculares, hechos originalmente
como ortptica, han cado en desuso a cau-
sa de su incapacidad para producir resulta-
dos eficaces a largo plazo. La nica excep-
cin es el paciente con una exoforia presen-
te en la fijacin de cerca y en menor grado
o totalmente ausente en la fijacin de lejos.
Se puede ayudar a estos pacientes con ejer-
cicios de refuerzo de la convergencia que se
pueden ensear fcilmente al nio y a sus
padres y que deben hacerse en casa.
Desviacin constante. Se denominan tambin
tropias. El prefijo eso- define un estrabismo
convergente, mientras que exo- indica un
estrabismo divergente; hiper- indica un ojo
elevado, e hipo- un ojo hacia abajo.
En virtud de si existe o no una parlisis de la
motilidad ocular (musculatura ocular extrnseca
inervada por los nervios craneales III, IV y VI):
Estrabismos paralticos: sus caractersticas
principales son la limitacin del movimiento
del msculo afecto, una diplopa que a veces
queda compensada con tortcolis o con el
guio del ojo afecto y la variabilidad del n-
gulo de desviacin segn la direccin de la
 ACTUALIZACIN
mirada. Generalmente, estn asociados a
malformaciones y a enfermedades de siste-
ma nervioso.
Estrabismos no paralticos: el estrabismo no
paraltico est presente cuando el ngulo de
desviacin es el mismo en todas las direc-
ciones de la mirada. Puede variar con la dis-
tancia y las mediciones cercanas.
3. Por la direccin de la desviacin
Convergente o esotropa: las desviaciones
eso son las formas ms corrientes de mala
alineacin ocular. La esotropa congnita se
produce desde el nacimiento hasta los 8
meses. La mayora de los pacientes presen-
tan una buena agudeza visual en cada ojo y
tambin la capacidad para fijar alternativa-
mente con cada ojo de manera voluntaria.
Sin embargo, son incapaces de usar los dos
ojos coordinadamente. Si este trastorno no
recibe tratamiento, el paciente permanece
funcionalmente monocular durante toda su
vida.
Divergente o exotropa: las exotropas pue-
den clasificarse como intermitentes o cons-
tantes. Las intermitentes muestran una fuer-
te tendencia hereditaria en los primeros 4
aos de la vida. Elementos tales como la fati-
ga, la enfermedad, la falta de atencin visual
y la luz solar intensa tienden a producir un
aumento de la desviacin. La historia puede
revelar que el paciente sufre una diplopa,
puesta de manifiesto por el cierre de un ojo
al ser expuesto a la luz solar intensa o a un
esfuerzo visual prolongado. La desviacin a
menudo es mayor para la visin de lejos
que en la de cerca. Los errores de refrac-
cin suelen ser pequeos. Sin embargo, la
miopa generalmente se asocia a desviacio-
nes exofricas y debe ser corregida total-
mente.
EN P E D I AT R A 2 0 0 9
Las desviaciones verticales son menos fre-
cuentes. Si el ojo se desva hacia arriba, se
denomina hipertropa; si es hacia abajo, hi-
potropa5,6.
EXPLORACIN DEL NIO ESTRBICO
La correcta exploracin de un nio con estrabismo
debe incluir una exploracin sensorial, que corres-
ponde fundamentalmente a la agudeza visual; el si-
guiente paso despus de haber realizado dicha explo-
racin sensorial es la refraccin, y una vez hecho todo
esto, procederemos a realizar la exploracin motora,
que corresponde a la medicin del ngulo de desvia-
cin y su direccin12.
Refraccin
El siguiente paso despus de haber realizado la explo-
racin sensorial, es la evaluacin del defecto ptico del
paciente. La determinacin de la refraccin en el nio
siempre debe realizarse con la pupila dilatada para evi-
tar que la acomodacin interfiera en la graduacin. El
frmaco que se utiliza con mayor frecuencia para para-
lizar la acomodacin (ciclopleja) es el ciclopentolato. Se
presenta en forma de colirio con el nombre de ciclo-
pljico colirio 0,5% (si tiene pocos meses) o 1%: 2 go-
tas/cada 5 minutos/3 veces y graduar a los 45 minutos
de la primera gota y en casos especiales utilizamos la
atropina 0,3% en nios menores de1 ao, al 0,5% de 1
a 10 aos y al 1% en mayores de 10 aos en forma de
colirio durante 8 das 2 gotas al da. Estos frmacos
pueden tener efectos secundarios, como enrojecimien-
to cutneo, obnubilacin, somnolencia y, a veces, aluci-
naciones y reacciones psicticas adversas. Con la atro-
pina tambin puede aparecer sequedad de boca y con-
vulsiones. Una vez dilatada la pupila y paralizada la aco-
modacin, se examina la refraccin mediante un mto-
do conocido como esquiascopia que se realiza con un
instrumento conocido como retinoscopio de franja o
con un espejo plano con el que se proyecta una luz en
el fondo de ojo y dependiendo de la direccin de di-
chas sombras averiguaremos el defecto de refraccin
del paciente estrbico.
174
 O F TA L M O L O G A PA R A P E D I AT R A S D E
El problema de la edad influye en la refraccin. En los
nios menores de 1 ao, va a ser relativamente fcil
graduarle, pues a esta edad los nios se dejan explorar
con bastante tranquilidad aunque con mala colabora-
cin, ya que no va mirar a la luz todo lo que nosotros
quisiramos para hacer una buena refraccin sobre el
reflejo de la luz que aparece sobre la fvea e ir antepo-
niendo cristales con distinta graduacin hasta neutrali-
zar el mismo y poder averiguar las dioptras del nio.
La refraccin influye mucho sobre los estrabismos, al-
gunos de los cuales se corrigen completamente al pres-
cribir la correccin adecuada. Las esotropas o endotro-
pas suelen mejorar con cristales de hipermetropa, y las
exotropas con cristales de miopa. En general, se debe
prescribir la correccin total que tiene el paciente bajo
ciclopleja, aunque en algunos casos no es fundamental
y podemos omitir el uso de lentes correctoras y dejar
al nio sin gafas. Otras veces se prescribe una sobreco-
rreccin hipermetrpica para corregir un exceso de
convergencia en la mirada de cerca, y otras se hiperco-
rrige mediante cristales de miopa para tratar algunos
estrabismos divergentes intermitentes.
Siempre aprovechamos la dilatacin pupilar para
practicarle al nio una exploracin de fondo de ojos
Figura 6. Tipos de estrabismo. Reflejo de luz corneal desplazado en ojo estrbico (test de Hirschberg)
Esotropa
Exotropa
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AT E N C I N P R I M A R I A
con oftalmoscopia directa y visuscopio para valorar la
fijacin foveolar y oftalmoscopia binocular indirecta pa-
ra descartar lesiones funduscpicas que pudieran re-
percutir en una buena visin del nio13.
Exploracin motora del estrabismo.
Medida del ngulo y la direccin de la des-
viacin
El estrabismo se puede detectar observando la posicin
de los reflejos de la luz corneal y realizando pruebas de
oclusin para identificar tropas y forias (figura 6).
Medida cuantitativa de la desviacin estrbica mediante
prueba del reflejo de la luz corneal
En esta prueba el nio fija su vista en la luz provenien-
te de una linterna de bolsillo y esta luz se refleja en la
crnea. Cuando los ojos estn alineados, los reflejos de
la luz corneal se localizan simtricamente en las pupi-
las. En caso de una tropa, el reflejo estar desplazado
en el ojo desviado. Por ejemplo, en la esotropa el re-
flejo de la luz corneal se desviar temporalmente hacia
el ngulo exterior de la pupila del ojo desviado. En la
exotropa, el reflejo de la luz corneal se desplazar ha-
cia dentro en el ojo desviado. Se conoce como la
Hipertropa
Hipotropa
 ACTUALIZACIN
prueba o test de Hirschberg: se mantiene a 33 cm del
paciente una luz de fijacin y se valora la desviacin del
reflejo de la luz corneal desde el centro de la pupila en
el ojo no fijador (rotado). Cada milmetro de descen-
trado corresponde a 7 grados de desviacin ocular1,2.
Por tanto, una desviacin hacia dentro del reflejo de la
luz de 3 mm corresponde aproximadamente a una
exotropa de 21 grados, mientras la desviacin hacia
fuera de 4 mm corresponder a 28 grados de esotro-
pa.
Prueba de oclusin o Cover test
La prueba diagnstica de estrabismo es la prueba de
oclusin o Cover test que permite descartar la existencia
o no de una desviacin. En la prueba de cubrir/descu-
Figura 7. Prueba de oclusin de tropia
Figura 8. Prueba de oclusin de foria
EN P E D I AT R A 2 0 0 9
brir, se tapa un ojo con un pulgar o un elemento de
oclusin, mientras el nio fija la vista en un punto deter-
minado de fijacin como un juguete, una letra del opto-
tipo o una luz de la linterna. Si el ojo descubierto pre-
senta desviacin, debe realizar un movimiento de refija-
cin para mantener la vista fija sobre el objeto en cues-
tin. Entonces se descubre la oclusin del ojo y se cubre
el otro ojo. Un movimiento de refijacin del ojo descu-
bierto al tapar el ojo opuesto indica la presencia de una
tropa. Un movimiento de refijacin en ambos ojos con
la prueba de oclusin indica fijacin alternante. Si sola-
mente uno de los ojos siempre lo desva, entonces exis-
te una fijacin preferencial. En el caso de una esotropa,
el ojo desviado efectuar un movimiento hacia fuera pa-
ra realizar la fijacin cuando se cubre el ojo que fija; si se
trata de una exotropa, entonces el ojo desviado efec-
176
 O F TA L M O L O G A PA R A P E D I AT R A S D E
tuar el movimiento hacia adentro (figura 7).
La fusin mantiene latente la foria, que puede ser
puesta de manifiesto interrumpiendo la visin binocular
y no permitiendo que el nio vea el objeto en cuestin
con ambos ojos simultneamente mediante la prueba
de la oclusin. Si hay una foria, se desviar el ojo que se
cubre en el momento de la oclusin. Al retirar el ele-
mento de oclusin y restablecer la visin binocular, se
produce un movimiento rpido de refijacin del ojo re-
cin descubierto (figura 8).
Tratamiento del estrabismo
En el tratamiento del estrabismo es fundamental un
diagnstico precoz. Si se cumple esta premisa, la mayo-
ra de los casos se solucionan con correccin ptica,
oclusin, toxina botulnica y/o ciruga.
La correccin ptica deber utilizarse de forma cons-
tante, y, en general, el nio la acepta bien siempre que el
ambiente familiar no est en contra.
La oclusin deber ser constante mientras haya des-
viacin, aunque el ritmo entre ambos ojos variar segn
el grado de ambliopa y la edad del nio.
El tratamiento quirrgico, o la inyeccin de toxina bo-
tulnica, sern muy precoces, antes de los 2 aos en las
esotropas congnitas. En las adquiridas, se efectuar tan
pronto como se observe que las gafas no corrigen total-
Figura 9. Algoritmo para la deteccin precoz del estrabismo en el nio
Test de Hirschberg
Positivo
Estrabismo patente
Estrabismo latente
177
AT E N C I N P R I M A R I A
mente la desviacin. Ser tardo en las exotropas inter-
mitentes y precoz en las constantes. En todos los casos
deber tratarse previamente la ambliopa, si existe, con
oclusin o penalizacin. Habitualmente, la hospitalizacin
es solamente de una jornada, y a los 4 5 das, el nio
puede realizar sus actividades habituales.
La toxina botulnica se utiliza para el tratamiento de
diferentes formas de estrabismos, parlisis oculomoto-
ras y blefaroespasmo. La toxina botulnica A se emplea
en inyecciones en los msculos oculares para obtener
una debilitacin del msculo hiperactivo mediante una
paresia o una parlisis transitoria. Es una tcnica para la
correccin del estrabismo que se ha instaurado en los
ltimos aos. Consiste en inyectar la toxina botulnica
en los msculos hiperactivos para relajarlos y modificar
el equilibrio de fuerzas de los msculos agonista y an-
tagonista. No todos los estrabismos se corrigen con
esta tcnica; est indicada sobre todo en estrabismos
de nios pequeos, convergentes y de pequea magni-
tud. Tiene un papel importante en el tratamiento de
nios con esotropa de comienzo agudo, ya que puede
evitar la necesidad de ciruga. La inyeccin de toxina
botulnica tiene efectos secundarios que algunos de
ellos son pasajeros como la ptosis palpebral y otros
que a veces no lo son, como las desviaciones vertica-
les, y que deben explicarse bien a los padres antes de
la inyeccin5.
Si el estrabismo es horizontal la correccin ser sen-
Negativo
Cover test
Positivo Negativo
Ortoforia
 ACTUALIZACIN
cilla, pero es compleja si existe componente de obli-
cuos con desviaciones verticales y torsionales o si se
asocia con nistagmus. La recuperacin de la ambliopa
estrbica se consigue prcticamente siempre antes de
los 3 aos si el tratamiento se lleva correctamente y el
tiempo necesario. A partir de los 5 aos las posibilida-
des disminuyen y a los 9 aos es prcticamente imposi-
ble.
Correccin ptica: siempre que exista un defecto de
refraccin o ametropa ser necesario corregir con ga-
fas o lentillas. El estrabismo acomodativo se trata de es-
ta forma y no precisa tratamiento quirrgico. El estra-
bismo parcialmente acomodativo requiere ciruga si la
desviacin con gafas es mayor de 3 5 grados. En oca-
siones, las gafas plantean problemas para los pacientes,
ya sea por esttica o por ser incmodas para ciertos
deportes. Por este motivo, se hacen intentos de correc-
ciones quirrgicas, sin haber conseguido hasta el mo-
mento buenos resultados.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DEL OJO ROJO
El ojo rojo es la manifestacin clnica de un amplio gru-
po de enfermedades, algunas de las cuales pueden afec-
tar de forma definitiva a la visin. Se presenta de forma
frecuente, por lo que debemos establecer un diagnsti-
co diferencial que permita establecer una rpida orien-
tacin teraputica.
Podemos diferenciar dos tipos:
Equimosis: se debe a una extravasacin hemti-
ca subconjuntival. Son de color rojo intenso, ho-
mogneo, con unos lmites claros entre la san-
gre y la conjuntiva ocular sana. Se diferencia de
la hiperemia en que no se identifican vasos. Est
causado por traumatismos, conjuntivitis vricas,
tos, vmito...
Hiperemia: se debe a una vasodilatacin de los
vasos conjuntivales. Incluye la inyeccin conjunti-
val y la inyeccin ciliar.
EN P E D I AT R A 2 0 0 9
Existen varios signos que nos sirven a la hora de co-
nocer la etiologa del ojo rojo, pero el ms til es dife-
renciar entre la inyeccin conjuntival y ciliar, ya que la
primera se asocia a procesos banales (conjuntivitis) y la
segunda a afecciones graves.
La inyeccin conjuntival se caracteriza por ser
de un color rojo brillante que es mayor en los
sacos conjuntivales y tiende a ir disminuyendo
hacia el limbo.
La inyeccin ciliar se caracteriza por una colora-
cin roja oscura, ms intensa prxima al limbo,
disminuyendo al alejarse hacia la conjuntiva pal-
pebral.
La inyeccin conjuntival aparece asociada a la conjun-
tivitis, que es, con mucho la causa ms frecuente de ojo
rojo. No se acompaa de dolor intenso ni de prdida
de agudeza visual. Las causas ms frecuentes de inyec-
cin ciliar en el nio son la queratitis y la iridociclitis. En
general, se acompaan de mayor dolor y prdida de
agudeza visual.
Queratitis: dolor, fotofobia y lagrimeo. Presenta
una tincin corneal positiva o una crnea de as-
pecto blanquecino o grisceo.
Iritis: dolor profundo, fotofobia con miosis o
irregularidad pupilar. Es caracterstica una reac-
cin inflamatoria en la cmara anterior del ojo
(Tyndall).
La etiologa de las queratitis incluye: infecciones bac-
terianas o vricas, traumatismos, cuerpos extraos y
quemaduras, como ms frecuentes.
La importancia de las iritis infantiles se centra en las
que son de origen reumatolgico (espondilitis, enfer-
medades inflamatorias intestinales, artritis crnicas), de
las que se debe hacer un estudio exhaustivo. Recordar
que la iritis de la artritis crnica juvenil se manifiesta an
en ojos blancos, por lo que lo ms importante es un se-
178
 O F TA L M O L O G A PA R A P E D I AT R A S D E
guimiento oftalmolgico reglado, para evaluar el Tyndall.
Quemaduras corneales
Se presentan tras exposicin con lcalis (cementos,
plsticos...), cidos, solventes, detergentes e irritantes.
El tratamiento debe ser realizado inmediatamente.
Tratamiento de urgencias:
Irrigacin copiosa, preferentemente con solucin
Ringer lactato, durante al menos 30 minutos (se puede
utilizar un sistema de una va intravenosa, conectada a la
solucin para facilitar la irrigacin). Exponer el frnix
conjuntival para favorecer su irrigacin, tirando del pr-
pado inferior y evertiendo el prpado superior. La apli-
cacin de un anestsico tpico puede favorecer todas
estas maniobras.
No utilizar soluciones cidas para neutralizar lcalis y
viceversa.
Tratamiento tras la irrigacin:
Colirio ciclopljico: 1 gota cada 8-6 horas.
Antibitico tpico: para evitar una infeccin (to-
bramicina colirio o pomada cada 4-6 horas).
Oclusin compresiva de 24 horas.
Debe ser remitido al oftalmlogo, que deber elimi-
nar partculas custicas de los frnix y material necrti-
co de la conjuntiva que puede contener residuos qu-
micos. Tambin se evaluar la afectacin corneal (ede-
ma, opacificaciones, defectos epiteliales) y la presin in-
traocular (PIO), que puede aumentar como consecuen-
cia de una reaccin inflamatoria en la cmara anterior
secundaria a la agresin qumica.
Abrasin corneal
Los sntomas ms caractersticos de un defecto epitelial
en la crnea son: dolor intenso que origina un blefaro-
179
AT E N C I N P R I M A R I A
espasmo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y la-
grimeo. El paciente refiere una historia previa de trau-
matismo en el ojo (con una ua, rama de rbol).
El signo clnico caracterstico es un defecto epitelial
que tie la crnea de verde bajo una luz azul de cobal-
to, tras la instilacin de fluorescena.
El tratamiento incluye dilatacin pupilar con cicloplji-
co, antibiticos tpicos y oclusin compresiva de 24
horas (siempre que exista una situacin de alto riesgo
de infeccin como erosin con ramas, plantas o tierra).
Debe descartarse la presencia de un cuerpo extrao
evertiendo los prpados, sobre todo si presenta erosio-
nes lineales verticales, producidas por el cuerpo extra-
o en cada parpadeo.
Cuerpos extraos corneales
Son generalmente metlicos, por lo que originan un
anillo de xido alrededor, que es txico para la crnea
y debe ser eliminado tambin. Clnicamente presentan
sensacin de cuerpo extrao que aumenta con los mo-
vimientos oculares y el parpadeo, dolor, fotofobia y ep-
fora.
El tratamiento de los cuerpos extraos corneales re-
quiere, en los nios, la sedacin y su eliminacin en qui-
rfano bajo microscopio.
Laceraciones conjuntivales
Las heridas que afectan a la conjuntiva ocular producen
dolor, ojo rojo y sensacin de cuerpo extrao tras un
traumatismo ocular. A la exploracin podemos obser-
var una herida que deja ver la esclera blanca subyacen-
te y que tie con fluorescena.
Las laceraciones conjuntivales deben ser exploradas
extensamente para descartar la presencia asociada de
una ruptura escleral y un cuerpo extrao intraocular.
Las trataremos con pomada antibitica de aureomici-
 ACTUALIZACIN
na (tetraciclina) cada 8 horas durante 4-7 das. Si la la-
ceracin es de gran tamao (1 cm o ms) debe sutu-
rarse en quirfano; pero la mayora cura sin reparacin
quirrgica.
Heridas del prpado
Todos los pacientes requieren una exploracin oftal-
molgica y una profilaxis antitetnica.
Deben repararse en el quirfano los traumatismos
palpebrales que incluyan:
Traumatismos oculares asociados (ruptura del
globo ocular).
Traumatismos que afectan al aparato de drenaje
lacrimal (orificio lagrimal, canalculos, saco...).
Traumatismos que afectan al elevador del pr-
pado superior (frecuentemente existe salida de
la grasa orbitaria por la herida).
Traumatismos con prdida extensa de tejido
(ms de 1/3 del prpado) o una severa distor-
sin anatmica.
Las heridas que afectan al borde libre palpebral de-
ben ser suturadas por el oftalmlogo, puesto que de-
ben ser contactados sus bordes por medio de suturas
en la lnea gris (lnea de aspecto grisceo justo anterior
a los orificios de las glndulas de Meibomio) para evitar
una epfora crnica.
Conjuntivitis agudas
Las conjuntivitis agudas presentan: secrecin ocular,
edema palpebral, ojo rojo (debido a la inyeccin con-
juntival) y sensacin de cuerpo extrao de menos de 4
semanas de duracin. No suelen asociar prdida visual.
La secrecin mucopurulenta (con los prpados pega-
dos por las maanas) es tpica de las conjuntivitis bacte-
rianas. La secrecin mucosa es tpica de las conjuntivitis
EN P E D I AT R A 2 0 0 9
alrgicas y la acuosa suele ser de origen vrico.
No ocluir nunca un ojo que presente secreciones,
puesto que es un caldo de cultivo.
Etiologa
Conjuntivitis vrica
Hay una historia reciente de infeccin respirato-
ria o posibles contagios. Generalmente empieza
en un ojo y a los pocos das comienza en el
contralateral.
El signo caracterstico es la presencia de folculos
en la conjuntiva tarsal inferior (pequeas elevacio-
nes blanco-grisceas, rodeadas por vasos, como
granos de arroz) y una adenopata preauricular.
Tpicamente estas conjuntivitis empeoran los
primeros 4-7 das y no se resuelven hasta pasa-
das 2-3 semanas. Son muy contagiosas, durante
los 10-12 primeros das.
El tratamiento incluye los lavados con suero sali-
no, compresas de agua fra y profilaxis antibiti-
ca tpica.
No debemos utilizar tratamiento corticoideo
tpico sin supervisin oftalmolgica.
Conjuntivitis bacteriana
Es caracterstica la presencia de legaas muco-
purulentas (amarillentas y que pegan las pesta-
as).
A la exploracin encontramos papilas en con-
juntiva tarsal (pequeas elevaciones rojizas o
formaciones poligonales que dan un aspecto en
empedrado).
El tratamiento incluye antibiticos tpicos cada
2 3 horas durante el da y en pomada por la
noche durante 5-7 das o hasta 72 horas des-
180
 O F TA L M O L O G A PA R A P E D I AT R A S D E
pus de desaparecer la clnica.
Conjuntivitis alrgica
Es tpico que presenten como clnica ms mo-
lesta un intenso picor ocular; se acompaa de
lagrimeo, edema de la conjuntiva bulbar (que-
mosis), hiperemia conjuntival e hipertrofia pa-
pilar.
El tratamiento consiste en eliminar, si es posible,
el alrgeno y compresas de agua fra en casos
leves. En casos moderados podemos utilizar an-
tihistamnicos tpicos (1-2 gotas cada 12 horas
al da) y en los severos se puede asociar un coli-
rio corticoideo suave (fluorometolona) al inicio
del tratamiento.
Conjuntivitis neonatales
Secreciones mucosas o mucopurulentas de uno o am-
bos ojos en el primer mes de vida. Es imprescindible el
cultivo para llevar a cabo el diagnstico diferencial.
Conjuntivitis qumica: habitualmente aparece a
las pocas horas del parto y dura menos de 24
horas. Es ocasionada por el nitrato de plata al
1% (maniobra de Crede) o a los antibiticos
que se utilizan como profilaxis ocular en el re-
cin nacido. El tratamiento idneo es lavar los
ojos con suero fisiolgico y, si existe un edema
conjuntival, se pueden agregar unas gotas de un
colirio de corticoide.
Conjuntivitis gonoccica: se consideraba erradi-
cada, pero en los ltimos aos se ha observado
un incremento en su frecuencia, y, en la actuali-
dad, se considera que el 17% de las conjuntivitis
agudas del lactante tienen un origen gonoccico.
Comienza entre el 2.-4. da de nacimiento co-
mo una conjuntivitis aguda purulenta con impor-
tante quemosis. El tratamiento debe realizarse
con penicilina G i.v. 50.000 U/kg/da distribuida
en 2 3 dosis, cada 7 das o ceftriaxona (1 g i.m.
en una dosis nica o 1 g i.v. cada 12-24 horas).
181
AT E N C I N P R I M A R I A
Debe explorarse cuidadosamente la presencia
de ulceraciones corneales, por su rpida evolu-
cin y el riesgo de perforacin ocular.
Conjuntivitis bacterianas: aparecen al 3.-4.
da de nacimiento. Los grmenes ms frecuen-
tes son: estafilococo, estreptococo y haemofi-
lus. Su tratamiento es igual que en otras con-
juntivitis bacterianas (tratamiento local con un
antimicrobiano). Es conveniente descartar aso-
ciaciones como: otitis media, neumona o me-
ningitis en las conjuntivitis por haemofilus; que
requerirn un tratamiento con amoxicilina-cla-
vulnico oral.
Conjuntivitis por herpes virus: el agente causal
es el virus del herpes tipo 2 (genital). La afec-
cin materna es casi siempre asintomtica.
Presenta las tpicas vesculas en el margen pal-
pebral, apareciendo al 4.-5. da de vida. La cr-
nea se afecta en forma de queratitis estromal
con infiltrados marginales, y en algunos casos se
observa una tpica lcera dendrtica. El trata-
miento es tpico, utilizando antivricos tipo tri-
fluridina al 1/1.000, cada 2 horas los 3 primeros
das; o la vidarabina o aciclovir al 3% con la mis-
ma pauta de aplicacin.
Conjuntivitis de inclusin: est causada por la
chlamydia trachomatis. Tiene un periodo de in-
cubacin de 5 a 14 das y se caracteriza por una
conjuntivitis mucopurulenta aguda con apari-
cin de papilas en la conjuntiva tarsal. Su trata-
miento incluye eritromicina oral y tpica al 0,5%
o tetraciclina al 1% tpica, en pomada.
Inflamacin/infeccin de los prpados
Blefaritis
Seborreica: existe clnicamente un enrojeci-
miento del borde de los prpados, que presen-
tan una descamacin de las pestaas causada
por un exceso de la secrecin grasa de las gln-
 ACTUALIZACIN
dulas sebceas.
Su tratamiento consiste en una higiene palpe-
bral, con suero o champ suave y un bastoncillo
dos veces al da.
Estafiloccica: si se sospecha que el origen es es-
tafiloccico (las escamas son amarillentas y dejan
lesiones ulcerativas al ser retiradas) responden al
tratamiento antibitico con gentamicina o eritro-
micina, en pomadas sobre el borde palpebral.
Orzuelo
Se presentan como una tumoracin palpebral muy do-
lorosa, donde puede verse un punto de pus amarillento
centrado por una pestaa. Su tratamiento incluye calor
local y antibitico tpico. Su cronificacin (tumoracin
palpebral, indolora, sin signos inflamatorios) da lugar a
lo que se denomina chalacin, cuyo tratamiento ms
habitual es la extirpacin quirrgica.
Dacriocistitis
La infeccin aguda del saco lagrimal se caracteriza por
dolor y zona de inflamacin localizada sobre el prpado
inferior y el rea periorbitaria nasal.
Es tpico que al presionar sobre esta zona, veamos salir
pus por el orificio lacrimal inferior e incluso el superior.
El tratamiento debe incluir antibiticos orales y calor
seco. Si la zona inflamada flucta se debe drenar.
Dacrioadenitis
La infeccin de la glndula lacrimal afecta fundamen-
talmente a nios y adolescentes. Clnicamente pre-
sentan una tumoracin inflamatoria unilateral y dolo-
rosa en el tercio externo del prpado superior (signo
de la S).
Puede acompaarse de adenopata preauricular y fie-
bre. Su etiologa puede ser bacteriana o vrica. Si se sos-
pecha una infeccin bacteriana debemos tratar con an-
EN P E D I AT R A 2 0 0 9
tibiticos orales (amoxicilina-clavulnico).
Celulitis preseptal
La infeccin del tejido subcutneo que rodea la rbita
produce un importante edema palpebral y febrcula. Su
etiologa es mltiple: heridas, cuerpos extraos, extensin
a partir de otros focos infecciosos (sinusitis, dacriocistitis,
orzuelos, infecciones dentales...). Los grmenes causantes
ms frecuentes son estafilococo, estreptococo, neumoco-
co o H. influenza. La celulitis preseptal debida al H. influen-
za ocurre generalmente en nios menores de 5 aos y se
caracteriza por la presencia de un importante edema pal-
pebral que puede extenderse a las mejillas y que presen-
ta una coloracin prpura de la zona infectada.
Debemos hacer un diagnstico diferencial con la ce-
lulitis orbitaria siempre que se acompae de:
Proptosis.
Restriccin a los movimientos oculares.
Disminucin de la sensibilidad de la primera ra-
ma del trigmino.
Dolor a los movimientos oculares.
Descenso de la visin.
Se debe hacer una bsqueda del origen infeccioso. En
general, requieren ingreso, salvo en celulitis preseptales le-
ves en nios mayores de 5 aos, en los que se puede pau-
tar un tratamiento antibitico oral (amoxicilina-clavulnico
o cefuroxima-axetil) y llevar un estrecho seguimiento14,15.
Obstruccion congnita del conducto nasolacrimal
La clnica se manifiesta hacia la semana del nacimiento
con enrojecimiento conjuntival, secreciones mucopuru-
lentas (legaas abundantes) y lagrimeo creciente, segn
va apareciendo la lacrimacin en el lactante. La causa es
la presencia de una membrana en la porcin distal del
conducto nasolacrimal. Podemos comprobar como al
presionar sobre el saco, refluye un material mucoso o
182
 O F TA L M O L O G A PA R A P E D I AT R A S D E
mucopurulento por los orificios lacrimales de los prpa-
dos. Esta obstruccin puede complicarse con dacriocisti-
tis e incluso celulitis preseptales, con el riesgo que conlle-
va. La obstruccin del conducto nasolacrimal puede estar
asociada a otitis y faringitis. Recordar que debemos des-
cartar otras patologas que asocian lagrimeo: glaucoma
congnito, alteraciones corneales, entropin, triquiasis,
cuerpo extrao bajo el prpado superior.
El tratamiento inicial consiste en:
Masajes de arriba hacia abajo, sobre el conducto
lagrimal, 10 presiones 4 veces al da. Se le dice a
los padres que coloquen el dedo sobre el cana-
lculo comn del nio (ngulo interno del ojo) y
que apriete despacio hacia abajo varias veces.
Compresas de agua caliente 2-4 veces al da pa-
ra mantener limpios los prpados.
Si hay descarga mucopurulenta significativa, conside-
rar pomada de eritromicina durante una semana. La
edad ideal para llevar a cabo el sondaje de la va lagri-
mal est entre los 4 y 6 meses. El porcentaje de xitos
del sondaje de las vas lagrimales disminuye conforme
aumenta la edad del lactante, de forma que un sondaje
nico consigue casi siempre la curacin si se efecta
hasta el tercer mes de vida, y solo en el 25% de los ca-
sos, si se efecta al ao de vida16.
OTRAS PATOLOGAS PEDITRICAS
No nos gustara dejar de mencionar en este artculo de
forma breve otras patologas oculares infantiles que
pueden no recurrir al servicio de urgencias pero que
tienen una gran importancia, por el mal pronstico vi-
sual si no se remiten al oftalmlogo con prontitud.
Catarata congnita
Pese a los avances en el tratamiento de las cataratas
congnitas, estas siguen siendo la causa principal de dis-
minucin de visin y ceguera en los nios, y la amblio-
pa (ojo vago) irreversible, la causa ms comn de re-
183
AT E N C I N P R I M A R I A
sultados visuales pobres, despus de la ciruga de la ca-
tarata. De la informacin disponible, se estima que la
prevalencia de cataratas bilaterales a la hora del naci-
miento en pases desarrollados es de 1 a 3/10.000 naci-
mientos. Esta cifra sera mayor en pases en desarrollo, a
causa de la rubeola y otros factores etiolgicos.
Definimos como catarata cualquier opacidad del cris-
talino, que puede originar un descenso de la agudeza vi-
sual. La ambliopa es la causa ms frecuente de visin
disminuida en las cataratas congnitas e infantiles. Los
primeros meses de vida representan el periodo crtico
de desarrollo visual, cuando las reas visuales del cere-
bro se estn desarrollando rpidamente estimuladas
por la impresin de imgenes claras sobre la retina, de
tal forma que una imagen deficiente unilateral o bilate-
ral incidiendo sobre la retina durante este periodo crti-
co, producir una ambliopa irreversible. Sabemos que
si un nio con una catarata congnita completa, se ope-
ra a los 7 aos de edad, no hay recuperacin alguna,
permaneciendo definitivamente ciego.
Se presenta clnicamente como un reflejo blanco en
la pupila (leucocoria) o movimientos oculares anmalos
(nistagmus) en uno o ambos ojos. El diagnstico dife-
rencial de la leucocoria es amplio (retinoblastoma, to-
xoplasmosis, toxocariasis, persistencia primaria de v-
treo hiperplsico, retinopata del prematuro...), pero en
cualquier caso grave, y debe ser siempre remitido al es-
pecialista de forma urgente.
Glaucoma congnito
El glaucoma congnito no es una enfermedad comn,
pero es causa de ceguera infantil si no actuamos a tiem-
po. Se presenta con una frecuencia de 1:15.000. Es ms
frecuente en varones (70%).
La edad diagnstica es anterior a los 24 meses, con
inicio de los sntomas entre el nacimiento y los 2 aos.
Es un proceso caracterizado por un aumento de la pre-
sin intraocular, que conlleva lesiones del nervio ptico
y de forma secundaria una prdida visual grave. El nio
presenta en los primeros meses unos sntomas inespe-
 ACTUALIZACIN
cficos e inconstantes:
Fotofobia.
Lagrimeo.
Blefaroespasmo.
Estos sntomas pueden confundirse con una conjunti-
vitis u obstruccin de la va lagrimal.
Suele presentar una importante fotofobia (que lleva al
nio a esconder la cabeza de la luz) con lagrimeo. Se
produce como consecuencia del aumento de la presin
intraocular un alargamiento del globo ocular y un au-
mento del dimetro corneal (mayor de 12 mm), y la cr-
nea que se encuentra edematosa (de aspecto turbio). La
turbidez corneal suele ser el signo que lleva al nio al
mdico. La teraputica del glaucoma congnito es funda-
mentalmente de tipo quirrgico. Para reducir la tensin
ocular en el preoperatorio podemos emplear medica-
cin: betabloqueantes tpicos o inhibidores de la anhi-
drasa carbnica15.
Qu no debemos hacer ante un ojo rojo?
Aplicar anestsicos tpicos, si no es para facilitar
la exploracin, ya que tienen efectos secunda-
rios importantes.
Deshidratan la crnea produciendo defec-
tos epiteliales y queratitis.
Retrasan los fenmenos fisiolgicos de re-
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EN P E D I AT R A 2 0 0 9
paracin epitelial.
Anulan el reflejo de parpadeo, que es un me-
canismo fisiolgico de proteccin ocular.
Prescribir corticoides tpicos, fuera de los casos
de conjuntivitis alrgicas agudas, y en cualquier
caso nunca de forma continuada, ya que indu-
cen presentacin de cataratas y aumento de
presin intraocular. Un tratamiento con corti-
coides requiere, en primer lugar, descartar la
presencia de queratitis herptica o mictica, lo
cual deber realizar el oftalmlogo.
No comencemos un tratamiento si existe duda
diagnstica; en este caso, derivar.
As, el pediatra puede manejar en consulta patologas
como:
Blefaritis.
Orzuelos.
Conjuntivitis bacterianas agudas.
Conjuntivitis virales.
Conjuntivitis alrgicas con buen control al trata-
miento.
Equimosis subconjuntivales.
No obstante ante una falta de respuesta adecuada en
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