Grupo Guas y Scout Cullquitampu

Ficha medica beneficiario

Nombre: ________________________________ sexo: _______ M _______ F

Direccin: _________________________________________________________
Comuna: ________________ Ciudad: _____________ Regin: ______________
Fono Particular: _____________________ Celular: ________________________
Direccin E-mail: ____________________ Fecha de nacimiento: _____________
Estatura: __________ Peso: __________ Grupo sanguneo: _________________
Contacto de emergencia: ______________ Relacin: _______________________
Fono particular: ___________ F de trabajo: _____________F Celular__________
Si la persona anterior no estuviese, contactar a: __________Relacin__________
Fono particular: ____________F. de trabajo: _____________F. Celular_________

Informacin de seguro y previsin medica

Previsin mdica, si corresponde (*) especifique:

Fonasa (*): ______________ Isapre (*): _______________Otro (*): __________
Seguros medios y/o convenios:
Seguro mdico: ____________ Si ____________ No
Si corresponde; compaa___________ N de pliza: __________F de contacto:
___________
Convenio de atencin mdica: _________ Si ____________ No
Si corresponde; centro de atencin: _____________________________________
Direccin: _________________________________________________________
Telfono de contacto: ________________________________________________
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Alergias
Considere medicamentos, alimentos, animales, picadas de insectos, agentes
ambintales (polvos, pastos, arboles, etc.) ____________ ninguna.
Alergia Reaccin Medicamento utilizado (
si hubiese)

Ha desarrollado ANAFILAXIS: _________________ (*) S _______________ No

*Agente que lo provoca: ______________________________________________
Toda persona que ha desarrollado ANAFILAXIS deber portar su propio kit de
anafilaxis previsto de epinefrina o similar.

Historial medico
Por usar una hoja aparte. Favor indique los medicamentos recetados, auto
medicados, y/o drogas homeopticas que est usando. Si es necesario.
Nombre de Dosis Frecuencia Efectos Motivo de
medicamento secundarios uso

1-. Practica deporte? Si ____ NO_____ Con qu frecuencia practica usted

deporte? ____________________________
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2-. Enfermedades recientes: ___________________________________________
3-. Operaciones u hospitalizaciones: ____________________________________
__________________________________________________________________
4-. Se le ha diagnosticado asma? S ___________ No __________, si
corresponde indicar medicamentos en tabla superior.
5-. Se le ha diagnosticado diabetes? S __________ No _________, si
corresponde indicar medicamentos en la tabla superior.
6-. Restriccin de alimentos? S ___________ No _________, especifique:
__________________________________________________________
7-. Historial de presin arterial alta, S___ No___, si corresponde indicar:
Signos Sntomas Medicamentos

8-. Tiene algn problema a la vista? S_____ No____ Especifique: ___________

9-. Tiene problemas seos, articulares o musculares? S _____ No _______, si
corresponde indicar:
seos Articulares Musculares

10-. Ha experimentado problemas con a altura? S _______ No _______

11-. Tiene alguna condicin mdica no mencionada anteriormente? __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Autorizacin

Yo: ____________________________________ Rut: ______________________

Como padre o tutor de ________________________, certifico que los datos que
figuran en esta ficha medica son verdaderos, y autorizo a don (a) _____________
_________________________ Rut: ______________. Quien es la responsable de
la unidad a la cual pertenece mi hijo, que en casos de emergencia y en mi
ausencia resuelva o autorice los tratamientos, intervenciones o medicaciones que
los especialistas determinen como resultado de un accidente o enfermedad.

________________________
Firma del tutor o padre.