Cdigo HSE-F-7

Nombre PERMISO DE TRABAJO SEGURO - PTS

Versin 1
VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICA
SECCIN I: DESCRIPCIN DEL TRABAJO
Fecha : Hora Inicial : Hora Final : AST N:
Ejecuta GDP Ejecuta CONTRATISTA :
Sector /rea /Equipo:
Descripcin de la Tarea:
Lugar especfico de la tarea :

SECCIN II: REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL ( Supervisor responsable del Trabajo)

Las Personas que efectuarn el trabajo, Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores?
Ha sido instruido el personal en relacin con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ? Se llevo a cabo la charl
El personal cuenta con sus Equipos de Proteccin Personal para realizar la tarea y estas se encuentran en buenas condiciones?
Se ha delimitado y/o aislado convenientemente la zona de trabajo?
Se encuentran equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado?
Permiten los factores externos (transito de lo vehculos, acumulacin de materiales, etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
El personal a cargo de emitir y firmar el permisos de Trabajo Seguro PTS, Ha sido certificado y autorizado por la Empresa? (Verif

SECCIN III: EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL (EPP)

EQUIPOS BSICOS DE PROTECCION PERSONAL Proteccin de manos

Gua
de

Otro
Ropa Lentes contra
Casco Dielctrico Zapatos Seguridad de Trabajo Impacto Orejeras Tapones de odo Guantes de Cuero ..

SECCIN IV: PERMISO SEGURO DE TRABAJO (Responsable del Trabajo debe de llenar el permiso de acuerdo a la activid
TRABAJO DE MOVIMIENTO DE TIERRAS, EXCAVACIONES Y ZANJAS

Se explic al personal el plan de trabajo y procedimiento de Movimiento de tierras, corte, rotura y excavacin de za

Se han tomado medidas de seguridad en caso de existir instalaciones subterrneas (suministro elctrico, sanitario

Sealizar y colocar barreras para delimitar los trabajos de movimientos de tierra, excavacin, corte, rotura y excava

Se ha realizado la inspeccin de pre-uso de los equipos para movimientos de tierra, excavacin, corte, rotura y ex

El terreno garantiza la estabilidad de sus paredes de acuerdo a las indicaciones del responsable de la obra y verific

Se han colocado avisos y seales informativas de interrupcin y desvo de trfico de ser necesario, tanto para trab

El trnsito de vehculos o maquinarias deber ser a ms de 2 metros de las zanjas con profundidades mayores a 0.

El material removido deber ser alejado de la excavacin una distancia recomendada por el supervisor a cargo y qu

Se han habilitado puentes cada cierta distancias de las zanjas para el pase de personas y en zanjas con profundid

Si la excavacin tiene una profundidad mayor a 2 m considerarlo como un Espacio Confinado y se deber realizar l

TRABA
TRABAJO EN INSTALACIONES DE GAS NATURAL SI NA
(Elctrica, neum

Para la ejecucin del trabajo se explico el procedimiento Tipo de energ

El personal cuenta con las competencias para realizar el trabajo y tiene la Informar al pe
autorizacin del jefe del rea fuentes de en
Se han cerrado las vlvulas, han colocado bridas ciegas y/o sistema de Se cuenta co
bloqueo/dispositivo que evite el paso del fluido o gas natural aislamiento de
Se ha sealizado el rea de trabajo, se a colocado las tarjetas de bloqueo y se ha Se coordino e identifico los pun
comprobado que no exista paso del fluido gas natural y son comunicados al personal
Se ha despresurizado el tanque, equipos, instalacin o tubera, en forma segura y se La tarjeta y candado de bloque
comprueba usando equipos para medir la presin (manmetros, termocuplas, etc.) tablero, llave trmica, interrupto

Se ha lavado y ventilado el tanque, equipos, instalacin o tubera Se realiz el corte, bloqueo y e

Se Purgado con Nitrgeno el tanque, equipos, instalacin o tubera. Se ha verificado que no Antes de trabajar, comprobar el
exista presencia del fluido o gas natural con un equipo detector energa, accionar botonera de a
Las herramientas elctricas cum
Prueba de gas o deteccin de fugas
el aislamiento elctrico, no cuen
Trabajos elctricos con Alta Ten
Hora Lectura N Serie Equipo Observaciones
que impliquen energa elctrica
Se cuenta con un medidor (mul

Se cuenta con un plano o diagr

Se cuenta con el manual de fun

TRABAJO EN CALIENTE - (que generan llama, chispa, etc.) SI NA

El personal qu
Verific el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo?
en altura y tien
Se ha realiza
Se cuenta con biombos para realizar el trabajo?
cada, arns y
Se ha alejado y cubierto el material inflamable a un radio de 11 metros? El personal u
Se ha mojado la madera para realizar el trabajo en las E/P? estndar de la
El equipo de trabajo en caliente cuenta con un extintor de PQS, de no menos de 6 kg ? Se ha verificado y se cuenta c
Las Herramientas elctricas y la mquina de soldar cuentan con cables, mangueras y Se ha limpiado, ordenado la zo
conexiones en buen estado, libres de empalmes? ubicados en un piso o suelo est
Las Herramientas porttiles que generan chispas cuentan con guardas?Los discos o Se verific que la superficie de
piedras corresponden al equipo? deslizamiento y/o desnivel?
Verific el buen estado de equipos de Oxicorte y flameado: mangueras, acoples, vlvulas Los andamios, plataformas y e
anti retorno, manmetros y condicin del cilindro y capuchn? debidamente separados del trn
Herramientas elctricas y mquina de soldar cuentan con puestas a tierra? Se verific que el punto de anc

La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y liberada de cualquier producto

Se verific que el examen md
inflamable ?

Nombre del Viga: ... Firma: .... Nombre del Viga:

Careta Careta Guantes Mandil y Lne

Soldar para Esmerilar Lentes de Oxicorte Soldar Escarpines Extintor Arns

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL DECLARARSE UNA EME

HSE-F-7 Permiso de Trabajo Seguro Versin: 1 Estandariz: Denisse Ortiz Pgi
Derechos reservados de Gases del Pacfico S.A.C., Prohibida su reproducci
 PERMISO DE TRABAJO SEGURO - PTS

VALIDO PARA: EL DA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS IND

TRABAJO DE IZAMIENTO SI NA TRABA

El personal que opera los equipos y los que aparejan la carga tienen El personal tie
competencias para ejecutar el izaje/movimientos confinados y t
Antes de ingre
Las plumas fabricadas cuentan con el estndar indicado por la empresa?
oxigeno prese
Se realiz inspeccin del equipo y accesorios para el izaje de carga y se ha Se encuentra
verificado que estn bien sujetos antes de elevar la carga? confinado ? Y
Se verifico la capacidad mxima de carga de la gra y/o equipo de izamiento, segn el peso Se ha establecido medio de co
que se manipular ? (El plan de izamiento es menor al 75%) exterior?
Se ha evaluado la necesidad d
La sealizacin de la zona incluye todo el radio de giro del brazo de la gra y/o pluma?
centrfugo?
Se cuenta como mnimo con 2 vientos para dirigir la carga izada? Las condiciones de iluminaci

El operador y el sealero (rigger) cuentan con certificado vigente? Los trabajadores entrantes tien

Las eslingas estn certificadas y es visible su capacidad de carga Existe un plan para extraer o ev

Las eslingas, cables y cadenas se han inspeccionado antes del uso y se consideran seguras Se encuentra la zona libre de
para el trabajo calientes ? Verific el monitor

Se cuenta con equipos y accesorios de izamiento certificados? Se cuenta con un viga por cad

Se tiene persona competente (Rigger) para dar seales manuales al operador para el izaje Fue el equipo lavado , purgado
/movimiento de carga qumicos ?

Distancias de seguridad para riesgos con cables elctricos areos (50KV a 3m / 6m) Concentracin de
Se inspeccion el lugar de ubicacin de los equipos, puntos de apoyo y se consideran
Hora lectura
estables, para elizaje y movimiento de la carga

El Rigger, esta identificado como tal? Cuenta con un chaleco como distintivo?

Nombre del Rigger: . Firma: ....

SECCIN V: PLAN DE EMERGENCIAS

Extintor Portatil Extintor Rodante Equipo de Botiquin Primeros Camilla Emergencias Kit para
comunicacin Auxilios SI NA Derrames
SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA

Telfonos de emergencia: Otros (indicar):

Se indic al personal del trabajo las rutas de evacuacin y puntos de reunin en caso de emergencia? Estn libres de obstcul

SECCIN VI: PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO Y/O PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

N Nombre del Trabajador DNI/CE Firma N Nombre

1 7

2 8

3 9

4 10

5 11
 6 12

Lder de Trabajo o Grupo: .. DNI:

SECCIN VII: AUTORIZACIN - AUDITORIA/SUPERVICION - CIERRE DEL PERMISO

Antes del INICIO del Trabajo
Responsables Apellidos y Nombres

Responsable del Permiso (Emisor)

Responsable del Trabajo o Actividad (Ejecutor)

OBSERVACIONES DE AUDITORIA DURANTE EL TRABAJO (observaci

Apellidos y Nombres (Audita o supervisa el trabajo) Cargo Empresa

Nota: . En caso de encontrar observaciones que sean de Riesgo grave inminente, el trabajo ser detenido. El Auditor es la
Gerente, Jefes de rea y Supervisores.

CIERRE DE PERMISO

Entrega el Trabajo y cierra el permiso Firma: Recibe el trabajo

Nombre: Nombre:

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL DECLARARSE UNA EME

HSE-F-7 Permiso de Trabajo Seguro Versin: 1 Estandariz: Denisse Ortiz Pgina 2 de
Derechos reservados de Gases del Pacfico S.A.C., Prohibida su reproduccin
En la herramienta KAWAK aparecen los colaboradores que participaron en la revisin y aprobacin del documento, los cuales h
previa para tal efecto y que el documento est adecuado a las actividades y prcticas d

REGISTRO DE CAMBIO AL DOCUMENTO

FECHA VERSIN PGINA S
 N
S

- EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS

AST N: N Orden:
Supervisa:

labores? SI NO
abajo ? Se llevo a cabo la charla de 5 minutos? SI NO
cuentran en buenas condiciones? (Ver seccin III) SI NO
SI NO
SI NO
trabajo se realice con seguridad? SI NO
autorizado por la Empresa? (Verificar distintivo de autorizacin) SI NO

Proteccin de manos PROTECCION RESPIRATORIA

Guantes Vapores Orgnicos

de Jebe Humos Metlicos
Otros: . Polvos
Respirador Respirador Otros:
.... Con filtro descartable

permiso de acuerdo a la actividad a realizar)

, EXCAVACIONES Y ZANJAS SI NA

, corte, rotura y excavacin de zanja y se cuenta con el permisos para iniciar obras

eas (suministro elctrico, sanitario, gas). Verificar en el plano y comprobar

xcavacin, corte, rotura y excavacin de zanja

rra, excavacin, corte, rotura y excavacin de zanja ?

el responsable de la obra y verificado por la supervisin

o de ser necesario, tanto para trabajos en el da y/o noche?

s con profundidades mayores a 0.60 m

ada por el supervisor a cargo y que no genera riesgos o obstaculiza el paso.

ersonas y en zanjas con profundidad mayor a m se han colocado escaleras?

o Confinado y se deber realizar la evaluacin del ambiente de trabajo.

TRABAJO CON ENERGA PELIGROSA

SI NA
(Elctrica, neumtica, qumica, potencial, hidrulica, etc.)

Tipo de energa Peligrosa:

Informar al personal del rea sobre los trabajos a realizar de Corte de
fuentes de energa
Se cuenta con la autorizacin del jefe de rea para el corte, bloqueo,
aislamiento de la energa peligrosa?
Se coordino e identifico los puntos donde bloquear, cortar y sealizar la energa peligrosa
y son comunicados al personal
La tarjeta y candado de bloqueo de energa se encuentra llenada y asegurada al equipo,
tablero, llave trmica, interruptor, etc.?

Se realiz el corte, bloqueo y etiquetado visible de las fuentes de energa

 Antes de trabajar, comprobar el bloqueo de energa, utilizar un equipo medidor de
energa, accionar botonera de arranque para comprobar bloqueo, etc.
Las herramientas elctricas cumplen con el estndar, estn en buen estado y cuentan con
el aislamiento elctrico, no cuentan con grietas en el aislamiento
Trabajos elctricos con Alta Tensin Se cuenta con herramientas aislantes para trabajos
que impliquen energa elctrica? Y lo realiza un personal Calificado
Se cuenta con un medidor (multitester) para la comprobacin de energa elctrica

Se cuenta con un plano o diagrama elctrico para realizar el trabajo

Se cuenta con el manual de funcionamiento del equipo o maquinaria

TRABAJO EN ALTURA SI NA
El personal que ejecuta el trabajo acredita la competencia para trabajos
en altura y tiene certificado medico ocupacional vigente
Se ha realizado la inspeccin pre uso del Sistema Personal contra
cada, arns y lneas de vida?
El personal utiliza arns y lneas de vida, certificados y de acuerdo al
estndar de la empresa?
Se ha verificado y se cuenta con el certificado de la escalera y/o andamios?
Se ha limpiado, ordenado la zona de montaje de andamios, escaleras, etc.? Y estn
ubicados en un piso o suelo estable,
Se verific que la superficie de trabajo no presente riesgo de desmoronamiento,
deslizamiento y/o desnivel?
Los andamios, plataformas y escaleras estn aseguradas para evitar su cada? Y estn
debidamente separados del trnsitos de vehculos o maquinarias
Se verific que el punto de anclaje soporta la cada de una persona (5000 Lbf)?

Se verific que el examen mdico lo califica como apto para realizar el trabajo en altura?

Nombre del Viga: ...... Firma: ....

Lnea de Punto de Restrictor de

vida Anclaje Movimiento Andamio Escalera

DO AL DECLARARSE UNA EMERGENCIA

sin: 1 Estandariz: Denisse Ortiz Pgina 1 de 2
Pacfico S.A.C., Prohibida su reproduccin
 N
Versin 1
BAJO SEGURO - PTS
Cdigo HSEQ-F-4
Pgina 2
ORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADOS SI NA

El personal tiene las competencias para realizar trabajos en espacios

confinados y tiene autorizacin de su jefe inmediato
Antes de ingresar se evala la atmosfera del espacio confinado y el
oxigeno presente en el aire esta entre el 19.5% y 23.5 %
Se encuentra cartel de identificacin para el ingreso al espacio
confinado ? Y se ha sealizado el area de trabajo.
Se ha establecido medio de comunicacin eficiente desde el espacio confinado con el
exterior?
Se ha evaluado la necesidad de ventilacin forzada? Se cuenta con un ventilador
centrfugo?
Las condiciones de iluminacin permiten visualizar el rea de trabajo?

Los trabajadores entrantes tienen arns y lnea de vida?

Existe un plan para extraer o evacuar al personal del espacio confinado

Se encuentra la zona libre de gases, presin, productos qumicos y/o sustancias

calientes ? Verific el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo?

Se cuenta con un viga por cada espacio confinado ?

Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado ? Est el rea limpia de productos

qumicos ?

Concentracin de oxigeno % de Atmosfera explosiva

lectura NSerie Equipo Hora Lectura N Serie equipo

Kit para Arena Traje de

Derrames Bombero-SCBA
SI NA SI NA SI NA

Otros (indicar):

gencia? Estn libres de obstculos? SI NO

Nombre del Trabajador DNI/CE Firma

.. DNI: . Firma: .

NICIO del Trabajo

s y Nombres Empresa Hora Firma (inicio)

EL TRABAJO (observacin aleatoria e inopinada)

Hora Observaciones Firma

o ser detenido. El Auditor es la persona que revisar y verificar la calidad del PTS. Pueden ser:

DE PERMISO

Firma:

DO AL DECLARARSE UNA EMERGENCIA

Estandariz: Denisse Ortiz Pgina 2 de 2
o S.A.C., Prohibida su reproduccin
acin del documento, los cuales hacen constar que recibieron documentacin e informacin
ado a las actividades y prcticas de la organizacin.

DE CAMBIO AL DOCUMENTO
SECCIN CAMBIOS EFECTUADOS
 REVERSO: PERMISO PARA TRABAJOS CONTROLADOS

IMPORTANTE

SE CALIFICA COMO FALTA GRAVE NO LLENAR ESTE PERMISO EN EL

REA DONDE SE EJECUTAR EL TRABAJO
Este permiso debe mantenerse en lugar visible durante el trabajo hasta la
conformidad de recepcin del mismo.

ADVERTENCIA

Est terminantemente prohibido borrar o alterar este permiso.

Debe ser llenado manualmente con tinta de lapicero.
Si un trabajo en Espacio Confinado o Caliente es suspendido por
. media hora o ms debe hacerse nuevamente una evaluacin de las
. condiciones de seguridad.

SUSPENSIN DE TRABAJO

Cualquiera de las partes, o el personal de Seguridad, al momento de

efectuar alguna inspeccin, podr suspender el trabajo y/o cancelar el
permiso por:

No cumplir con las disposiciones de seguridad.

No usar equipos o elementos de proteccin exigidos.
Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo los
de seguridad para los que fueron aprobados.
Evidente fatiga del personal que puede ocasionar un accidente.
Elevacin de temperatura o presencia de gas en la unidad
Si las condiciones de trabajo o el trabajo, ponen en riesgo al
. personal o las instalaciones.
En caso de emergencia el trabajo se suspender de inmediato poniendo
en resguardo al personal, equipos, instalaciones. El trabajo no se
reiniciar si no cuenta con un nuevo permiso.

TERMINADO EL TRABAJO

EL EQUIPO ENCARGADO DEL MISMO RETIRAR TODO EL EQUIPO Y

MATERIAL SOBRANTE O NO NECESARIO DEJANDO EL REA EN
BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZA.