ESTRATIFICACION DE RIESGO

PREOPERATORIA EN CIRUGIA
NO CARDIACA
Consideraciones generales
Dr Juan Guillermo KRAUSS

Course : 2
Year : 2007
Language : Spanish
Country : Argentina
City : Buenos Aires
Weight : 887 ko
Related text : no

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 EVALUACION CARDIOVASCULAR
PREOPERATORIA

DOS OBJETIVOS PRINCIPALES:

Estratificar el riesgo perioperatorio y
adoptar las medidas necesarias para
prevenir complicaciones.
Identificar pacientes con patologa
cardiovascular no diagnostigada e iniciar
las medidas teraputicas y el seguimiento
correspondiente (screening)
 EVALUACION PREQUIRURGICA
Prevencin de eventos

Evaluacin preoperatoria

Teraputicas profilcticas

Modificacin de tcnicas anestsicas y quirrgicas

Cohen A, Lancet 1998; 351:386

 ESQUEMA GENERAL DE DISEO DE LAS
GUIAS

Diagnstico

Estratificacin
Tcnica Anestsica
Conducta
QUIROFANO Monitoreo

Deteccin de complicaciones
Diagnstico

Estratificacin
Conducta

Valvulopatas ICC Arritmias HTP

Cardiopata isqumica
Congnitas
EVALUACION PREQUIRURGICA
Consideraciones generales

Evaluacin del paciente

Evaluacin de rgano y/
sistema

Evaluacin del tipo de ciruga

EVALUACION PREQUIRURGICA
Especfica del paciente

Edad
Estado General
Estado Funcional
Estado Nutricional
Estado Mental
Estado Social
EVALUACION PREQUIRURGICA
Especfica del paciente

Historia clnica
Enfermedades asociadas.
Examen fsico.
ECG
Rx Trax
Rutina de laboratorio
 EVALUACION PREQUIRURGICA
Edad

Es considerada un factor de riesgo

independiente, no obstante es
sobreestimada si no es relacionada al
estado general y a la capacidad funcional

Reiss R, World J Surgery; 1992:165; 577-580

 EVALUACION PREQUIRURGICA
Edad
Las cirugas son 50% ms frecuentes en ancianos
comparadas con menores de 65 aos.

Los gerontes poseen mayor mortalidad operatoria.

La edad avanzada suele coexistir con mltiples

enfermedades.

Existen diferentes cambios fisiolgicos que deterioran

la reserva funcional y que contribuyen al problema
sin ser un evento patolgico.
 EVALUACION PREQUIRURGICA
Estado general
A.S.A.
Dripps American Society of Anesthesiology Physical Status Scale

Estado Fsico Caractersticas Ejemplos

ASA I sano < 70 aos Hernioplastia en adulto joven

ASA II Enfermedad Sistmica leve Artritis / DBT II
o sano > 70 aos
ASA III Sistmica severa no incapacitante ICC cf II/Angor, Est Ao
ASA IV Sistmica severa incapacitante ICC cf IV/EPOC Vef < 1
ASA V Paciente moribundo. Expectativa Sptico/TEP masivo
vida < 24 hs independientemente oncolgico terminal
de la cx
Anesthesiology 1963;64:111
 EVALUACION PREQUIRURGICA
Estado general

El ASA predice los grupos de pacientes que

evolucionarn con complicaciones y mal
pronstico. Es un score que predice mortalidad
en la internacin y al ao independientemente
de la edad y agrega el deterioro funcional

Marx GF, Anesthesiology 1973; 39:54-59

 EVALUACION PREQUIRURGICA
Estado funcional

Los pacientes limitados severamente en las

actividades de la vida diaria, incrementan 10
veces su riesgo quirrgico y fue el predictor de
peor evolucin en algunas citas bibliogrficas
(A.D.L.s: activities of daily life)

Linn BS, J Am Geriatr Soc; 1968:16;622-625

 EVALUACION PREQUIRURGICA
Estado funcional

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

1. Puede baarse solo.
2. Puede vestirse solo (excepcin: atarse los
zapatos).
3. Puede asearse solo.
4. Puede desplazarse solo.
5. Tiene continencia de esfnteres.
6. Puede alimentarse solo (excepcin: cortar carne,
untar manteca)

Linn BS, J Am Geriatr Soc; 1968:16;622-625

 EVALUACION PREQUIRURGICA
Estado nutricional

El antecedente de una prdida de peso superior

al 20% se asocia con mayor mortalidad post
operatoria.
Los niveles de albmina, srica por debajo de
3,5 mg/dl se relacionan con un incremento de
la mortalidad entre 4 y 6 veces.

Weiss DR, N Engl Journal of Med, 1991:325;573-8

 EVALUACION PREQUIRURGICA
Estado mental

Los cuadros de deterioro orgnico-cerebrales

son predictores de complicaciones post-
operatorias. Existe hasta un 52% de
incremento en la mortalidad comparado con
pacientes no dementes.
El sindrome confusional post-quirrgico es
predictor de morbimortalidad e internacin
prolongada
Gustafson, J Am Geriatr Soc, 1988;36:525-530
 EVALUACION PREQUIRURGICA
Estado social

Se denomina riesgo social a la probabilidad de

complicaciones dadas por la ausencia de
familiar o cuidador apto.

Goldman L,N Eng J of Med; 1994:330; 707-709

 RECOMENDACIONES PARA EL
CONSULTOR

1. Determine el motivo principal de consulta

2. Establezca la urgencia del caso.
3. Evale los exmenes previos personalmente.
4. Sea lo ms breve y especfico posible.
5. Defina conductas teraputicas concretas.
6. Contacte personalmente al consultante.
7. Realice seguimiento postquirrgico.

Goldman L. Arch Intern Med 1983;143:1753-1755

 RECOMENDACIONES PARA EL
CONSULTOR, 20 aos despus

Fluida comunicacin entre el paciente, el mdico de cabecera,

el anestesilogo, el cirujano y el cardilogo evaluador.
Rol del cardilogo en la evaluacin
1. Evaluacin clnica
2. Evaluacin del estado funcional
3. Evaluar riesgo de la ciruga
4. Definir la necesidad de estudios no invasivos e invasivos
5. Optimizar el tratamiento mdico
6. Realizar adecuado control postoperatorio
7. Definir el tratamiento mdico a largo plazo

Mukherjee D et al. Circulation 2003;107:2771-2774

EVALUACION PREQUIRURGICA
Especfica de rganos y/ sistemas

Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad Renal
Enfermedad Respiratoria
Metabolismo de los Frmacos
 EVALUACION PREQUIRURGICA
Enfermedad cardiovascular
ESTUDIO DE VETERANOS
n= 83958 pacientes
Mortalidad total a 30 das postoperatorios: 3.1%
Complicaciones cardacas: 4.5%
IAM 0.7%
RCP 1.5%
EAP 2.3%
Compliaciones no cardacas: 12.8%
Respiratorias 9.5%
IRA
ACV 3.3%
Sangrado que requiera > 4 U sangre

Khuri SF et al J Am Coll Surg 1995;180:519-531

 EVALUACION PREQUIRURGICA
Enfermedad cardiovascular

La mortalidad y morbilidad debido a

enfermedades cardiovasculares es prevalente.
De los 30.000.000 de pacientes que se operan
anualmente en EE.UU mas de 1.000.000
estn afectados por este tipo de patologa

Mangano DT N Engl J of Med, 1996; 335: 1713-20

 EVALUACION PREQUIRURGICA
Enfermedad cardiovascular

En el Mundo Industrializado se operan

60.000.000 de pacientes cada ao, 18.000.000
del ellos tienen o presentan el riesgo de tener
enfermedad coronaria y 3.000.000 se prevee
que presentarn complicaciones serias
asociadas con la isquemia.

McSPI-EUROPE Research Group, Anesthesilogy 1997;86:346-63

 CIRUGIA DE CATARATAS

19557 cirugas electivas de cataratas.

9408 pacientes interrogatorio y examen clnico.
9411 pacientes interrogatorio, examen clnico,
ECG y lab.

Costo anual estimado de la evaluacin

preoperatoria de cataratas es de U$S 150millones,
y el costo de la evaluacin preoperatoria de todas
las cirugas es de U$S30.000 millones (USA)

Schein OD et al. N Engl J Med 2000;342:168-175

 EVENTOS CARDIOVASCULARES
PERIOPERATORIOS

27 millones pacientes sometidos a

procedimientos quirrgicos anualmente (USA)
8 millones con enfermedad coronaria
conocida con factores de riesgo coronarios
mayores ( 30%)
1 milln de complicaciones cardiovasculares
perioperatorias ( 3.7%)
50 mil infartos perioperatorios ( 1.9/1000)

Fleisher L, Eagle K. N Engl J Med 2001;345:1677-1682

Eventos adversos luego de ciruga no
cardaca (n=1121)
Complicaciones severas: muerte cardaca,IAM, TV, FV,
EAP
Complicaciones serias: previas + ICC + AI
Tipo Ciruga Complicaciones Complicaciones
severas serias
AAA 24% 32%
Cartida 8.3% 10%
Bypass perifrico 11.8% 14.7%
Intracavitarias 9% 13.1%
Cabeza y cuello, 2.9% 3.3%
ortopdicas
Bajo riesgo 0.27% 1.1%

Kumar R et al. J Gen Intern Med 2001;16:507-518

ESTRATIFICACION DE RIESGO
PREOPERATORIO EN CIRUGIA
NO CARDIACA

Scores de riesgo
Estudios complementarios
 EVALUACION PREQUIRURGICA
Enfermedad cardiovascular

El predictor individual ms importante de

mortalidad post quirrgica es la asociacin

de enfermedad coronaria y diabetes

ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317

ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
 EVALUACION PREQUIRURGICA
Especfica del tipo de ciruga

Se dividen en dos grandes grupos:

Electiva o de urgencia

De cavidad corporal o Extracavidad

 Indice de GOLDMAN
Criterio Puntaje
Historia
Edad > 70 aos 5
IAM >< 6 meses 10
Examen fsico
R3 ingurgitacin yugular 11
Estenosis artica severa 3
ECG
Ritmo no sinusal EV en ltimo ECG 7
EV > 5/min previo a ciruga 7
Estado general
PO2<60mmHg pCO2>50mmHg, K+<3 3
HCO3<20mEq/l, BUN>50 Cr>3gr/dl,
hepatograma anormal, hepatopata crnica,
paciente postrado
Ciruga
Intraperitoneal, intratorcica artica 3
De Emergencia 4
Total posible 53

Complicaciones totales: 6%
Clase I (0-5 pts): 1% complic. Clase III (13-25 pts): 14% complic.
Clase II (6-12 pts): 7 % complic. Clase IV (>25 pts):78% complic.

Goldman L N Engl J Med 1977;297:845-850

 INDICE MULTIFACTORIAL MODIFICADO (Destky et al.)
Transtorno antecedente Puntaje
Enfermedad coronaria
Infarto de miocardio < 6 meses 10
Infarto de miocardio > 6 meses 5
Angor crnico CF II 10
Angor crnico CF III 20
Angina inestable en los ltimos 6 meses 10
Edema agudo de pulmn
En la ltima semana 10
Alguna vez 5
Enfermedad valvular artica crtica 20
Arritmias
Ritmo no sinusal 5
Ms de 5 EV en cualquier momento prequirrgico 5
Mal estado general 5
Edad mayor de 70 aos 5
Ciruga de emergencia 10
Destky Puntaje Riesgo relativo Probabilidad postest
1 0-15 0.43 5
2 16-30 3.38 27
3 >30 10.6 60
Detsky A. J Gen Intern Med 1986;1:211-219
 Indice de Riesgo Cardaco Revisado
(Lee)
Factores de Riesgo
Ciruga de alto riesgo Historia de ACV / TIA
Cardiopata isqumica (no revascularizada) Insulina preoperatoria
Historia de insuficiencia cardaca Creatinina > 2mg%
Clase Tasa eventos (IC 95%)

I ( 0 Factores de riesgo) 0.4 (0.05-1.5)

II ( 1 Factor de riesgo) 0.9 (0.3-2.1)
III (2 Factores de riesgo) 6.6 (3.9-10.3)
IV (3 ms Factores de riesgo) 11.0 (5.8-18.4)

Lee T et al. Circulation 1999;100:1043-1049

Scores de riesgo: Prediccin de eventos

0,9 *p=0.034
0,806*
0,8
0,701 0,697
0,7
Area ROC

0,6 0,582
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Goldman Destky ASA Lee

Graybum P etl al. Ann Intern Med 2003;138:506-511

 PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
PERIOPERATORIO
ALTO INTERMEDIO BAJO
Sindromes coronarios Angina crnica clase I- Edad avanzada.
inestables (infarto de II. ECG anormal
miocardio reciente* con Antecedente de infarto (hipertrofia de VI,
isquemia residual de miocardio presencia bloqueo de rama
significativa; angina de ondas Q en el ECG. izquierda,
inestable angina crnica Antecedente de alteraciones del ST-T,
severa clase III/IV-) insuficiencia cardaca. ritmo no sinusal).
Insuficiencia cardaca Diabetes mellitus. Hipertensin arterial
descompensada. no controlada.
Arritmias severas (bloqueo Antecedente de
AV de alto grado, arritmias accidente
ventriculares sintomticas en cerebrovascular.
presencia de cardiopata, Insuficiencia Renal
arritmias supraventriculares Crnica
con alta respuesta Baja carga
ventricular) ergomtrica (< 4
Enfermedad valvular severa. METS).
* 7-30 das ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317
ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
 RIESGO DE EVENTOS EN FUNCION DE LA CIRUGIA PROGRAMADA
(Task Force ACC/AHA 1998)

ALTO (> 5 %) INTERMEDIO (< 5 %) BAJO (< 1 %)

Ciruga de emergencia Endarterectoma Procedimientos

(en especial ancianos). carotdea. endoscpicos.
Cirugas articas y otros Cirugas de cabeza y Cirugas cutneas.
procedimientos cuello. Cirugas oftalmolgicas.
vasculares. Cirugas intratorcicas e Cirugas de mama.
Cirugas prolongadas, intraabdominales. Cirugas ambulatorias.
asociadas con grandes Ciruga ortopdica.
disbalances Ciruga de prstata.
hidroelectrolticos y/
prdidas de sangre

La mortalidad quirurgica crece dramaticamente en los

procedimientos toracicos y del abdomen superior si los
comparamos con los extracavitarios
ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317
ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
 EVENTOS CARDIOVASCULARES
PERIOPERATORIOS: INCIDENCIA
INCIDENCIA ESTIMADA DE
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Evento Incidencia (%)
Isquemia miocrdica
Preoperatoria 24
Intraoperatoria 18-74
Posoperatoria 27-38
Infarto de miocardio
Poblacin general 0.1-0.7
Infarto previo 1.9-7.7
Ciruga vascular 1-15
Infarto reciente 0-37
Insuficiencia cardaca
Intraoperatoria 4.8
Postoperatoria 3.6
Arritmias severas
Intraoperatorias 0.9-36
Postoperatorias 14-40
Muerte cardaca en infarto perioperatorio 36-70

Rihal. Progress in Cardiovasc Diseases 1998;40:383-404

 EVALUACION PREQUIRURGICA
Ciruga electiva de urgencia

La mortalidad de la cirugia de urgencia es del

20% vs 1,9% de las electivas en mayores de
65 aos
Keller SM, Am Surg; 1987:53; 633:640

Frecuencia cirugas de urgencia

Colon 25%
Pared 17%
Estomago 17%
Via Biliar 11%
Intestino Delgado 10%
Burns RP, Anesth Analg, 1994; 78:143-149
ESTRATIFICACION DE RIESGO
PREOPERATORIO EN CIRUGIA
NO CARDIACA

Complicaciones cardiovasculares
 HIPERTENSION ARTERIAL
PERIOPERATORIA

25% de los pacientes hipertensos tendrn HTA

hipotensin perioperatorias que requieran
tratamiento.
Predictores de hipertensin perioperatoria son el
antecedente de HTA (PAD>110mmHg) y el tipo de
ciruga (carotdea, vascular, intratorcica,
intraabdominal)
Es discutido si la HTA perioperatoria aumenta la
morbimortalidad.

Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1151-1168

 HIPERTENSION ARTERIAL
PERIOPERATORIA: desencadenantes

Efecto rebote por supresin de medicacin

Laringoscopa (maniobras intubacin)
Dolor intra y postoperatorio.
Hipotermia
Hipoxia
Sobrehidratacin (iatrognica)
Sobrehidratracin (reabsorcin de tercer
espacio)

Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1151-1168

 HIPOTENSION PERIOPERATORIA

Predictor de complicaciones cardiovasculares.

Mltiples causas:
Vasodilatacin (anestesia peridural, agentes
inhalatorios, sepsis)
Hipovolemia
Depresin miocrdica (agentes inhalatorios, IAM,
TEP, sepsis)

Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1151-1168

 ARRITMIAS PERIOPERATORIAS:
Prevalencia
60-84% de los pacientes sometidos a ciruga no cardaca
tienen algn tipo de arritmia si son monitorizados
(marcapasos auricular errante, disociacin AV isortmica,
ritmo nodal, bradicardia sinusal, extrasistolia ventricular)
Slo 5% de los episodios de arritmia tienen traduccin
clnica
Supraventriculares: principalmente fibrilacin auricular y aleteo
(asociada a ICC, IAM, AI, ACV, hospitalizacin prolongada).
Particularmente frecuentes en ciruga torcica.
Ventriculares: prevalentes en pacientes con enfermedad coronaria
(incidencia 44%). NO fueron predictores independientes de
evolucin adversa.

Sloan S, Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1171-1189

 ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES:
Fibrilacin auricular
Factores predisponentes:
Edad > 70 aos
Historia de ICC
Historia de arritmia supraventricular
Ciruga torcica, abdominal vascular
Mxima incidencia en ciruga torcica (das 2-4):
Neumonectomas 10-33%
Esofaguectoma 13-60%
Prevencin: diltiazem, betabloqueantes
Tratamiento: similar a la poblacin general
Otras arritmias supraventriculares: tratamiento convencional
(CVE frmacos segn el compromiso hemodinmico)

Sloan S, Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1171-1189

 ARRITMIAS VENTRICULARES
PERIOPERATORIAS
Factores predisponentes
Historia de EV.
Historia de ICC
Historia de tabaquismo
Hipoxemia, hipercapnia, hipokalemia postoperatorias,
catteres
Tratamiento:
EV / TVNS asintomticas: tratar los desencadenantes
TVNS sintomtica: betabloqueantes, amiodarona,
lidocana
TVS / FV: protocolo de ACLS.
Sloan S, Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1171-1189
BRADIARRITMIAS PERIOPERATORIAS
Bradicardia sinusal, bloqueo sinusal, BAV 1
2 Mobitz I: asociado a aumento del tono
vagal drogas. Tratamiento etiolgico y/
atropina iv.
BAV 2 Mobitz II: MCP transitorio y luego
definitivo.
BAV completo: descartar aumento del tono
vagal drogas. Tratamiento con atropina
MCP.

Sloan S, Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1171-1189

 INSUFICIENCIA CARDIACA
PERIOPERATORIA: Predictores

Presencia de signos sntomas de insuficiencia

cardaca en el preoperatorio (predictor ms
importante)
Historia de insuficiencia cardaca.
Historia de arritmia.
Fluctuaciones intraoperatorias de la TAM (>40
mmHg)
Diabetes
Isquemia postoperatoria.

Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1151-1168

 INSUFICIENCIA CARDIACA
PERIOPERATORIA: presentacin
Postoperatorio inmediato
o Hiper hipotensin
o Sobrehidratacin
o Isquemia miocrdica
o Activacin simptica
o Finalizacin de ARM con PEEP
o Hipoxemia
o Arritmias
24-48hs
o Reabsorcin de tercer espacio
o Sobrehidratacin
o Suspensin de medicacin oral para ICC.
o TEP
o Anemia
o Infecciones
o Arritmias
Modificado de Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1151-1168
 INSUFICIENCIA CARDIACA
PERIOPERATORIA: Tratamiento

Identificar y tratar la causa.

Diurticos iv.
Vasodilatadores iv.
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Enalaprilato
Inotrpicos iv.
Digoxina iv. (FAARV)
Betabloqueantes bloqueantes clcicos (disfuncin
diastlica)

Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1151-1168

EVALUACION PREQUIRURGICA
Enfermedad cardiovascular
Prevalencia de enf. coronaria en ciruga vascular
perifrica

% 70
65
60 59 60
56 57
53
50 47
40 41
Evidencia clnica de
30 enf. Coronaria
20 CCG con lesiones
signif.
10
0
MMII
AAA

Carot.

Gral.
Vasc.
Enf.

J Am Coll Cardiol 1991;18:203-214

EVALUACION PREQUIRURGICA
Enfermedad cardiovascular
Prevalencia de enf. coronaria en ciruga vascular
perifrica
30

25

20 Normal
No signif
15 1v
2v
10 3 v TCI

5 8 27 23 20 22

Rihal. Progress in Cardiovasc Diseases 1998;40:383-404

 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Eventos coronarios
Incidencia de eventos coronarios

10

8
Pacientes
6 Total
4 No coronarios
4 Coronarios
2
2
0.2
0
Wirthlin DJ et al. Progress in Cardiovasc Diseases 1998;40:453-468
Mangano DT et al. N Engl J Med 1995;333:1750-1756
 Ciruga vascular perifrica
Mortalidad total (ciruga vascular)

% 7 Pacientes
6 Total

5 Enf. Coronaria
4
3 No enf.
Coronaria
2 CRM
1 3,3 6,8 1,3 1,5
0

Eagle KA et al. Circulation 1997;96:1882-1887

 INFARTO PERIOPERATORIO:
ANATOMIA CORONARIA
19% lesin del TCI
59% lesin de tres vasos

55% accidentes de placa (agudos)

Dos mecanismos posibles:

1. Accidente de placa
2. Disbalance oferta/demanda en
paciente con coronariopata severa.

Dawood M et al. Int J Cardiol 1996;57:37-44

Ellis S et al. Am J Cardiol 1996;77:1126-1128
 Aspectos fisiopatolgicos del
perodo perioperatorio
Taquicardia
Isquemia Silente
Difuncin Ventricular Concomitante
Hipovolemia o Hipervolemia
Anemia
Hipoxemia
Stress
Dolor
Cambios electrolticos y de temperatura corporal
Aumento de los niveles de catecolaminas
Cambios en la viscosidad sangunea
Trombofilia adquirida (Factores plaquetarios y endoteliales)
Dficit mecanismos fibrinolticos
Respuesta inflamatoria a la ciruga
Cohen A, Lancet 1998; 351:386
Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1151-1168
 ISQUEMIA PERIOPERATORIA

Depende de la poblacin estudiada, el tipo de ciruga

y los mtodos diagnsticos.
Puede detectarse en la primer semana, pero la mayor
incidencia es en los primeros 3 das.
Su presencia aumenta 2.8 veces el riesgo de eventos
cardacos totales y 9.2 veces el riesgo de eventos
isqumicos (muerte cardaca, infarto angina
inestable)
Ms del 90% de los casos son asintomticos, y ms
del 80% no se acompaan de cambios de la FC TA.

Mangano DT et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:843-850.

Mangano DT et al. N Engl J Med 1990;323:1781-1788
 ISQUEMIA PERIOPERATORIA
La isquemia intraoperatoria tiene escasa asociacin
con morbilidad postoperatoria. En cambio, la
isquemia postoperatoria (episodios > 2hs en total
>30 en forma sostenida) tiene fuerte relacin con
eventos adversos postquirrgicos.
La taquicardia, la hipotermia y la anemia son factores
asociados.
La hipotensin no es un factor asociado en forma
aislada, s cuando se asocia a taquicardia.

Fleisher L. Progress in Cardiovascular Diseases 1998;40:441-452

 INFARTO PERIOPERATORIO

Los pacientes bajo ciruga vascular tiene ms de

riesgo de infarto de miocardio (3.1%) y muerte
(5.2%) que los pacientes bajo ciruga no vascular.

El 60% de los pacientes sometidos a ciruga vascular,

tienen coronariopata severa asociada.

La ciruga vascular es un predictor de riesgo

independiente.

Ann Intern Med 1997;127:313-328

 INFARTO PERIOPERATORIO
Ms frecuente en el 2do. - 3er. da, pero puede
ocurrir durante la primer semana
En general son IAM no Q.
En general sin angor, puede manifestarse por ICC,
hipotensin, arritmias, alteracin del estado mental,
hiperglucemia severa en diabticos.
Difcil diagnstico (ECG, CPK, CPK-MB, Tn)
Mortalidad elevada (35-70%)
Alto riesgo de eventos en el seguimiento.

Fleisher LA. Progress in Cardiovascular Diseases. 1998;40:441-452.

Mangano DT et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:851-857
 INFARTO PERIOPERATORIO:
Tratamiento

Revascularizacin (PTCA)
Antiagregacin (aspirina, clopidogrel)
Anticoagulacin (Heparina sdica, HBPM)
Betabloqueantes.
Nitroglicerina (slo en caso de angor, insuficiencia
cardaca hipertensin arterial asociada)
Inhibidores de la enzima convertidora
Estratificacin postinfarto.
Medidas de prevencin secundaria

Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1151-1168

 PRONOSTICO ALEJADO
Infarto perioperatorio.
28 veces ms riesgo de eventos a 6 meses
15 veces ms riesgo de eventos al ao.
14 veces ms riesgo de eventos a dos
aos.
Siempre, el riesgo es mayor en pacientes
sometidos a ciruga vascular que ciruga
general no vascular.
El 70% de los eventos ocurrieron en
pacientes con isquemia postoperatoria.
Mangano DT et al. JAMA1992;268:233-239
 RIESGO QUIRURGICO EN PACIENTES
CON PTCA PREVIA

Los pacientes con angioplastia previa

asintomticos podra tener riesgo similar a
pacientes no coronarios (??)
La angioplastia reciente aumenta el riesgo de
complicaciones isqumicas por trombosis del
stent y de sangrado perioperatorio, en especial si
el procedimiento se realiz en los ltimos 14
das.
Se recomienda esperar 2 (y mejor 4 semanas)
previo a ciruga electiva luego de PTCA
Rihal. Progress in Cardiovasc Diseases 1998;40:383-404
Grzegorz L et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1288-1294
 EVALUACION PREQUIRURGICA

La presencia de isquemia evocable hace

necesario posponer la ciruga e para iniciar el
tratamiento correcto.
La indicacin de estudios invasivos y eventual
revascularizacin es la misma que para
pacientes que no se encuentran en una
instancia prequirrgica.

ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317

ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
 EVALUACION PREOPERATORIA

EVALUAR
(1) Ciruga de No (2) Revascularizacin No (3) Test apremio No PREDICTORES
Emergencia < 5 aos? CCG < 2 aos? CLINICOS

S
S No
S Isquemia S
Recurrente?
Resultado
No
favorable?
S
QUIROFANO

ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317

ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
EVALUACION DE PREDICTORES CLINICOS

Smes coronarios inestables

Arritmias severas Predictores clnicos
ICC descompensada
de alto riesgo
Valvulopatas severas

Estrategia Estrategia
no invasiva invasiva

Suspender
ciruga CCG

Iniciar tto.
y correccin
factores riesgo CONDUCTA
Conducta ulterior
en funcin de la
respuesta al tto. ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317
ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
EVALUACION DE PREDICTORES CLINICOS
ACE CF I-II
Antecedente IAM
Predictores clnicos ICC compensada
de riesgo intermedio Diabetes

Cap. Func. > 4 METS Cap. Func. < 4 METS

Riesgo de ciruga

Ciruga Intermedio Alto

de bajo
Riesgo Alto
Prueba evocadora
riesgo
CCG

Bajo
riesgo
QUIROFANO
ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317
ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
 EVALUACION DE PREDICTORES CLINICOS
Edad avanzada
ECG anormal
Predictores clnicos HTA no controlada
ausentes de bajo riesgo ACV

Cap. Func. > 4 METS Cap. Func. < 4 METS

Riesgo de ciruga

Intermedio / Bajo Alto

Bajo
QUIROFANO Prueba evocadora
riesgo

Alto
CCG riesgo
ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317
ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
 EVALUACION PREQUIRURGICA
Test de apremio
Principalmente se remite a las guas ACC/AHA sobre enfermedad
coronaria.
Estaran indicadas en:
Pacientes con predictores clnicos de alto riesgo. (?) Considerar
estrategia invasiva inicial.
Pacientes con predictores clnicos de riesgo intermedio que sern
sometidos a una ciruga de alto riesgo.
Pacientes con predictores clnicos de riesgo intermedio y mala
capacidad funcional (<4 METS) que sern sometidos a una ciruga
de riesgo intermedio.
Pacientes sin predictores de riesgo, con predictores clnicos de
bajo riesgo, que presenten mala capacidad funcional y sern
sometidos a ciruga de alto riesgo.

ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317

ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
 DETECCION DE ISQUEMIA
Estudios complementarios

PEG Tl - dipi Eco - dob Holter

N Publ 11 (10) 23 (17) 6 7
Test + 20-50% 20-69% 23-50% 25%
VPP 8-25% 4-20% 7-23% Tl-dipi
VPN 91-100% 96-100% 93-100% Tl-dipi

( ) Representan publicaciones sobre pacientes con ciruga vascular programada

ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317

METAANALISIS: TEST DE APREMIO
FARMACOLOGICOS

Talio 201- Dipiridamol

Eventos Cardacos Totales
Boucher 1985
Eagle 1989

Lane 1989

Younis 1989
Mc Enroe 1990

Mangano 1991

Hendel 1992
Kresowik 1993

Barron 1994
Bry 1994
Eco-dobutamina
Lalka 1992
Eichelberger 1993

Langan 1993

Poldermans 1993

Davila-Roman 1993

0.1 1 10 100 1000

Chaitman B. Progress in Cardiovscular Diseases 1998;40:405-418

METANALISIS: TEST DE APREMIO
FARMACOLOGICOS
Talio 201- Dipiridamol
Infarto muerte cardaca
Boucher 1985
Eagle 1989

Lane 1989

Younis 1989
Mc Enroe 1990

Mangano 1991

Hendel 1992
Kresowik 1993

Barron 1994
Bry 1994
Eco-dobutamina
Lalka 1992
Eichelberger 1993

Langan 1993

Poldermans 1993

Davila-Roman 1993

0.01 0.1 1 10 100 1000

Chaitman B. Progress in Cardiovscular Diseases 1998;40:405-418

META-ANALISIS: TEST DE APREMIO
FARMACOLOGICOS

Talio 201- Dipiridamol

Infarto muerte
Boucher 1985
Eagle 1989

Lane 1989

Younis 1989
Mc Enroe 1990

Mangano 1991

Hendel 1992
Kresowik 1993

Barron 1994
Bry 1994
Eco-dobutamina
Lalka 1992
Eichelberger 1993

Langan 1993

Poldermans 1993

Davila-Roman 1993

0.1 1 10 100 1000

Chaitman B. Progress in Cardiovscular Diseases 1998;40:405-418

 Prediccin de eventos con perfusin
SPECT

Metaanlisis 1179 pacientes

Normal LR 0.42 (IC95% 0.20-0.88)
Necrosis LR 0.51 (IC95% 0.24-1.10)
Isquemia<20% LR 1.30 (IC 95% 0.88-1.90)
Isquemia 20-29% LR 1.60 (IC 95% 1.00-2.6)
Isquemia 30-39% LR 2.90 (IC 95% 1.60-5.10)
Isquemia 40-49% LR 2.90 (IC 95% 1.40-6.20)
Isquemia >49% LR 11.0 (IC 95% 5.80-20.0)

Etchells E et al. J Vasc Surg 2002;36:534-540

 Indicaciones de CCG

Clase I:
Test no invasivo de alto riesgo
Angina refractaria a tratamiento mdico
Angina inestable
Estudio dudoso en paciente de alto riesgo que ser sometido a
ciruga de alto riesgo.
Clase II:
Test no invasivo de riesgo intermedio
Test dudoso en paciente de bajo riesgo que ser sometido a ciruga
de alto riesgo
Ciruga de urgencia en el postIAM reciente
IAM perioperatorio

ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 1996;27:910-948.

Guas Soc. Esp. Card. Rev Esp Cardiol 2001;54:186-193
ESTRATIFICACION DE RIESGO
PREOPERATORIO EN CIRUGIA
NO CARDIACA

Prevencin de las complicaciones

 Teraputicas profilcticas

Cuales frmacos deben

ser suspendidos y cuales
no ?
 Respuestas habituales frente a la
ciruga

Estado
protrombtico

Activacin simptica
Actividad
proinflamatoria

OFERTA

DEMANDA OFERTA

DEMANDA
 EFECTO DE SUPRESION DE
BETABLOQUEANTES

Aumento de la concentracin de
adrenalina y noradrenalina plasmtica.
Aumento del nmero de receptores beta.
Aumento de la sensibilidad de los
receptores beta.
Aumento del nivel de hormonas tiroideas.
Desaparicin de un eventual efecto
antiagregante plaquetario.
 Drogas betabloqueantes
Historia
1978: Hillis y Cohn sugieren en pacientes
coronarios que enfrentan una ciruga no
cardaca, la revascularizacin previa, la
colocacin de marcapasos transitorio, la
utilizacin de digital y propranolol.
1981: Goldman sugiere fuertemente no
suspender los betabloqueantes y advierte del
posible efecto rebote

Hillis L, Cohn P. Arch Intern Med 1978;138:972-975

Goldman L. Arch Intern Med 1981;141:193-196
 Betabloqueantes perioperatorios:
Reduccin de eventos
Autor Poblacin Droga Reduccin de NNT p
eventos
Punto final Bbloq Control
Mangano Cir. General (n=200) Atenolol
1996 Muerte total (2a) 9% 21% 8.2 0.19
Muerte CV (2a) 4% 12% 12.5 0.033
Poldermans Vasculares (n=112) Bisoprolol
1999 Muerte CV (30d) 3.4% 17% 3.2 0.02
IAM no fatal (30d) 0% 17% <0.001
Zaugg Cir. General (n=63) Atenolol
Isquemia 0% 0% ns
IAM no fatal (Tn I) 0% 16% ns
Urban Artroplastia rodilla (n=120) Esmolol, metoprolol
2000 IAM no fatal
(intrahospit) 2% 6% Ns
Brady Vascular (n=103) Metoprolol
2005 Isquemia 9% 9% ns
IAM no fatal 6% 11% ns
Muerte 6% 2% ns
Martinez E et al. J Crit Care 2002;17:105-113
 Betabloqueantes perioperatorios:
Reduccin de isquemia miocrdica

Autor Poblacin Droga Reduccin de isquemia p

Bbloq Control

Stone Hipertensos (n=128) Labetalol, 2% 28% <0.001

1988 atenolol,
oxprenolol

Wallace Cir. General (n=200) Atenolol 24% 39% 0.03

1998

Raby Vasculares (n=26) Esmolol 33% 73% <0.05

1999

Urban Artroplastia rodilla Esmolol, 6% 15% Ns

2000 (n=120) metoprolol

Martinez E et al. J Crit Care 2002;17:105-113

 Recomendaciones de expertos

Variable OR (IC 95%) Indicacin Betabloqueantes

Cardiopata isqumica 2.4 (1.3-4.2) SI

Insuficiencia cardaca 1.9 (1.1-3.5) SI

Diabetes mellitus 3.0 (1.3-7.1) SI

Insuficiencia renal 3.0 (1.4-6.8) Probable, si insuficiencia renal es 2ria. a

diabetes enfermedad vascular
Pobre capacidad 1.8 (0.9-3.5) SI, si es por enfermedad coronaria
funcional insuficiencia cardaca
Ciruga de alto riesgo 2.8 (1.6-4.9) SI

Mukherjee D et al. Circulation 2003;107:2771-2774

 Metaanlisis I
11 trials, 866 pacientes.

Reduccin de episodios isqumicos vs placebo:

7.6% vs 20-2%; OR 0.32 (IC95% 0.17-0.58); NNT: 8
Reduccin de infarto vs placebo:
0.9% vs 5.2%; OR 0.19 (IC95% 0.08-0.48); NNT: 23
Reduccin de mortalidad cardaca:
0.8% vs 3.9%; OR 0.25 (IC95% 0.09-0.73); NNT: 32
Efecto adverso ms frecuente: bradicardia
Betabloqueantes 24.5% vs no tratado 9.1%; OR 3.76
(IC95% 2.45-5.77); NNT: 6

Stevens R et al. Anesth Analg 2003;97:623-633

 Estudios sin beneficio: CIBIS II
(subestudio)
CIBIS II (bisoprolol vs placebo en pacientes
con clase funcional III-IV y fraccin de
eyeccin 35%), compar la evolucin de
pacientes que fueron sometidos a ciruga.
No se comprob beneficios entre quienes
reciban bisoprolol (n=87) comparado con
placebo (n=78) en lo que respecta a
mortalidad total, tiempo de internacin ni
reinternacin (p=ns)
Bohm M et al. Z Kardiol 2003;92:668-76.
 Estudio CARP: ciruga vascular
510 pacientes sometidos a ciruga de aneurisma de aorta
abdominal bypass perifrico.
Randomizacin:
Revascularizacin previa (CRM PTCA con
betabloqueantes)
Betabloqueantes en dosis til
Resultados
Mortalidad a 2.7 aos: 22 vs 23%; RR 0.98,
IC95% 0.70-1.37; p=0.92
Infarto postoperatorio: 12 vs 14%; p=0.37

McFalls E et al. N Engl J Med 2004;351:2795-804.

 REVASCULARIZACION PREOPERATORIA

Coronariopata n Ciruga
severa no cardaca

> = <?
Coronariopata n CCG
n Revascularizacin
n Ciruga
severa no cardaca

n= eventos perioperatorios (muerte, IAM, ICC, arritmias)

McFalls E et al. N Engl J Med 2004;351:2795-804.

 Estudios sin beneficio: DIPOM trial
921 pacientes diabticos randomizados a metoprolol 100mg vs
placebo por 8 das
Sin diferencias en el punto final de mortalidad total + infarto
de miocardio + angina inestable + insuficiencia cardaca:21%
metoprolol vs 20% placebo
HR 1.1 (IC95% 0.82-1.46); p=0.53
Crticas: Dr.Mangano
Pacientes de bajo riesgo.
Cirugas de bajo riesgo con evolucin no complicada
40-70% no recibieron la droga recibieron una dosis menor
Administracin oral (absorcin errtica)

AHA Sessions 2004

 Metaanlisis II
6 trials, 632 pacientes

Reduccin de isquemia miocrdica: RR 0.47 (IC95% 0.34-

0.65)
Reduccin de infarto de miocardio: RR 0.14 (IC95% 0.04-
0.47)
Reduccin de mortalidad cardaca perioperatoria: RR 0.25
(IC95%0.07-0.87)
Reduccin de mortalidad cardaca a largo plazo: RR 0.16
(IC95% 0.05-0.53)
Reduccin de mortalidad total a largo plazo: RR 0.33 (IC95%
0.14-0.74)
El nico punto que no mostr reduccin fue la mortalidad
total perioperatoria: RR 0.52 (IC95% 0.20-1.35)

McGory M et al. Surgery 2005;138:171-9

 Metaanlisis III
15 estudios y 1077 pacientes
Reduccin de isquemia perioperatoria
11% vs 25.6%; OR 0.35 (IC95% 0.23-
0.54)
Reduccin de infarto de miocardio
0.5% vs 3.9%; OR 0.44 (IC95% 0.20-0.97)
Reduccin del punto final combinado de
muerte cardaca e infarto no fatal
1.1% vs 6.1%; OR 0.33 (IC95% 0.17-0.67)

Schouten O, et al. Coron Artery Dis 2006;17:173-9

 Estudios en curso: POISE Trial
10000 pacientes >45 aos que sean sometidos a ciruga
no cardaca con internacin > 24hs.
Randomizados a metoprolol placebo.
Historia de enfermedad coronaria.
Historia de enfermedad vascular perifrica
Historia de ACV
Internacin por ICC en los ltimos 3 aos
Ciruga vascular mayor
Al menos 3 de los siguientes 7: Ciruga de alto riesgo,
ciruga de emergencia/urgencia, historia de
insuficiencia cardaca, TIA, diabetes, creatinina > 2
mg/dl, edad > 70 aos
 Reflejos de la prctica cotidiana
Canad:
93% de los anestesilogos piensan que estas drogas son beneficiosas
en pacientes con enfermedad coronaria conocida
57% las administran para la ciruga y 34% lo hacen luego de la
ciruga.
9% de los centros encuestados existe un protocolo formal para su
utilizacin.

Estados Unidos:
92% de los encuestados (anestesilogos, cirujanos y cardilogos)
considera que reducen los eventos adversos a corto plazo, el 60% a
largo plazo
66% opina que son tiles en ciruga vascular
30% opina que son tiles en ciruga no vascular
13% report un protocolo formal para su empleo en su centro.

VanDenKerkhof E, et al. Anesth Analg 2003;96:1558-1565.

London M et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:14-24.
 Consenso 2006 sobre las indicaciones
de betabloqueantes
Clase I
Continuar el tratamiento Betabloqueante en pacientes que lo
estn recibiendo por angina, HTA arritmias u otras indicaciones
clase I
Pacientes de alto riesgo cardaco (evidencia de isquemia en
prueba de apremio) que sern sometidos a ciruga vascular
Clase IIa
Pacientes con enfermedad coronaria que irn a ciruga vascular.
Pacientes de alto riesgo cardiovascular que irn a ciruga vascular
Pacientes coronarios de alto riesgo cardiovascular, que irn a
ciruga de intermedio alto riesgo
Clase IIb
Pacientes de intermedio riesgo cardiovascular, que irn a ciruga
vascular de intermedio alto riesgo
Pacientes de bajo riesgo cardiovascular, que irn a ciruga
vascular
Clase III
Pacientes con contraindicaciones absolutas para betabloqueantes.
Conclusiones del Consenso 2006 sobre
la evidencia actual

La mayora de los ensayos clnicos no tienen suficiente poder.

Escasos ensayos clnicos han evaluado eventos cardiovasculares
mayores como punto final.
Escasos ensayos han examinado la dosis ideal de tratamiento
No hay suficientes estudios en poblaciones de bajo e intermedio
riesgo
No hay suficientes estudios que evalen qu betabloqueante es
mejor. Escasa evidencia sugiere que los de accin prolongada,
por ejemplo: atenolol.
No se ha evaluado suficientemente la va ideal de
administracin, el tiempo y quin debe indicarlos
INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA:
Medicacin perioperatoria

Diurticos: No suspender. descartar hipovolemia y

trastornos electrolticos. Eventual uso iv.
Inhibidores de la ECA: no suspender. Eventual uso iv
Digoxina: no suspender. Eventual uso iv.
Nitratos: no suspender. Eventual uso iv parches
Aldosterona: control de kalemia
Betabloqueantes: no suspender.

Weitz H. Medical Clinics of North America. 2001;85:1151-1168

 Antiagregantes y anticoagulantes

Antitrombticos y anticoagulantes:
Aspirina: puede beneficiar a los pacientes con
coronariopata severa, pero dado que aumenta el
sangrado postoperatorio se recomienda
suspenderla.
Ticlopidina y clopidogrel: suspender 4 das antes
Anticoagulantes: aquellos pacientes con
tratamiento anticoagulante crnico, debern ser
cruzados a heparina subcutnea hasta 12 hs.
previas a ciruga y reiniciar cuando el equipo
quirrgico lo autorice.
ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317
ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
 Marcapasos y cardiodesfibriladores

Marcapasos:
La indicacin de marcapasos preoperatorio cumple
los mismo criterios que la indicacin de un
definitivo.
En aquellos pacientes portadores de marcapasos
cardiodesfibriladores, se recomienda
reprogramarlos a un modo de frecuencia fija (y
anular provisoriamente la funcin
cardiodesfibrilador) y recomendar al cirujano
evitar el uso sostenido del electrobistur.

ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317

ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
 PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS

Anestesia general: inhalatoria, endovenosa,

combinada.
Gases inhalatorios suelen ser cardiodepresores.
Combinacin con drogas ev permite mayor
estabilidad hemodinmica
Anestesia regional: espinal, epidural, bloqueos.
Podra tener un efecto antitrombtico.
Puede provocar hipotensin por bloqueo simptico
Anestesia local
Requiere una adecuada analgesia.

Fleisher LA. Progress in Cardiovascular Diseases. 1998;40:441-452

 Optimizacin de los procedimientos
anestsicos.
Indicaciones de monitoreo hemodinmico
invasivo (pacientes de alto riesgo frente a
ciruga de alto riesgo)
Infarto de miocardio reciente.
Coronariopata severa donde se planee una ciruga
con marcado stress hemodinmico.
Miocardiopatas.
Valvulopatas severas (en particular la estenosis
artica).

ACC/AHA Task Force Circulation 1996; 93:1280-317

ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-553
 Enfermedad Respiratoria

RIESGOS DEL PACIENTE RIESGOS DE LA CIRUGIA

Edad Tipo de ciruga (torcica,
EPOC abdominal superior,
Tabaquismo reciente artica, vascular
perifrica, neurociruga)
Mal estado general (ASA)
Ciruga > 3hs
Dependencia funcional
Anestesia general
Rx Trax anormal
Pancuronio
IRC
Ciruga de emergencia
Albmina baja

Tisi GM, Ann Resp Dis 1979; 119:293-306

 Enfermedad Renal

El mejor predictor de falla renal post-operatoria

es el nivel de funcin renal previa.

2262 Pacientes
Riesgo de IRA

Creatinina < 1,2 2,9 %

Creatinina > 1,2 14,4 %
Mortalidad postquirurgica 64,0 %
( Creatinina > 3 mg/dl en el preoperatorio)

Novis BK Anesth Analg, 1994;78:143-149

 Insuficiencia Renal Crnica: riesgo de
eventos

49081 pacientes Registro de Veteranos

RIESGO MUERTE EN EL POSTOPERATORIO

Creatinina > 1.5mg% OR 1.44 (IC95% 1.22-1.71)
Creatinina > 3.0 mg% OR 1.93 (IC95% 1.51-2.46)

RIESGO MORBILIDAD EN EL POSTOPERATORIO

Creatinina > 1.5mg% OR 1.18 (IC95% 1.06-1.32)
Creatinina > 3.0 mg% OR 1.19 (IC95% 0.99-1.43)

OBrien M et al. Kidney Int 2002;62:585-592

 Factores de Riesgo de Falla Renal Post-Quirurgica

Concluyentes Posibles No Concluyentes

Creatinina y/o Urea Edad Uso de diureticos

Basales altas

Oliguria sostenida con Cirugia de Hipotension

elevacin de urea, K+ y emergencia
cada de pH

Insuficiencia cardiaca Enfermedad Enfermedad

Congestiva vascular coronaria

Novis BK Anesth Analg, 1994;78:143-149

 La enfermedad viene de lo antiguo y
nada en ella cambia.
Somos nosotros que cambiamos a
medida que aprendemos a reconocer lo
que anteriormente era imperceptible

Jean Martin Charcot