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Captulo 4

El conocimiento cientfico
De la enfermedad

La medicina es arte, cuando quien la prctica sabe lo que hace y por qu hace lo
que est haciendo, lo cual, como Aristteles ense supone saber cientficamente
qu es la enfermedad que en cada caso se est tratando y qu es el tratamiento
para cada caso, la medicina antigua comprendi este doble <<qu>>desde el punto
de vista de la physis (naturaleza), el del hombre que padece la enfermedad y el del
remedio utilizado para curarla.

La physiologa o ciencia de la naturaleza, es el fundamento intelectual de la tekhne


iatrik (saber tcnico).

Desde que por primera vez se le afirm hacia el ao 500 a. C hasta el fin de la
antigedad clsica esta aseveracin se entendi paulatinamente de la siguiente
manera:

A. Alcmen de Crotona inicia la patologa <<fisiolgica>> o <<cientfica>>.


Alrededor de los siglos VI y V a. C Alcmen de Crotona escribi que La salud est
sostenida por el equilibrio de las potencias: lo hmedo y lo seco, lo fro y lo clido,
lo amargo y lo dulce, y las dems y que el predominio de una de ellas es causa de
enfermedad porque tal predominio es perjudicial. Respecto a la causa dice que la
enfermedad sobrevive como consecuencia de un exceso de calor o de fro; en
cuanto a su motivo por falta o exceso de alimentacin, y que en lo que al dnde se
refiere en la sangre, en la mdula o el encfalo.

En los escritos de Alcmen se puede observar que ya no hay vestigios de la vieja


mentalidad mgica y que el empirismo ha sido reemplazado por pensamiento
racional o fisiolgico y que la salud y la enfermedad desde ese momento ahora son
entendidas como la alteracin del equilibrio en la physis del hombre. Se deduce de
ah que la patologa cientfica empez en la historia de occidente y que Alcmen de
Crotona fue el protagonista de la hazaa.

B. Desde los ltimos decenios del siglo V a. C los autores del Corpus
Hippocraticum hacen suyo el pensamiento de Alcmen de Crotona; la patologa
Hipocrtica se puede exponer como un torso compuesto de las siguientes partes:
nosologa general, etiologa, doctrina pato-gentica, semiologa y patologa
especial.

1. No se encuentra una definicin cannica de enfermedad en la coleccin


hipocrtica, pero se puede afirmar sin embargo, que aparte de su carcter aflictivo
se puede observar una alteracin en la physis de quien la padece, alteracin que
puede ser fsica, o emocional, pero sin importar su carcter todas las enfermedades
son alteraciones de la physis y todas ellas son igualmente divinas y humanas.

2. Como la tekhne, el arte, es un saber por causas, la etiologa tiene que ser una
pieza fundamental de la medicina cuando sta se haga para diagnosticar o para
curar. La causa de la enfermedad puede ser causa en general (aita) o causa
inmediata (prfasis).

En el Corpus Hippocraticum no hay una clasificacin ordenada de las causas de las


enfermedades, pero en las que se mencionan se pueden diferenciar distinguiendo
las causas externas (las que provienen del ambiente en el que se vive) y las causas
internas (la raza, el temperamento, el sexo, la edad). Y tambin influye en esto que
la fuerza de la situacin nociva puede ser mayor que la fuerza de la physis individual
(principio del predominio).

La nosologa de una enfermedad puede ser por dos causas distintas: La necesidad
fatal, o el azar y slo en el segundo caso podra ser eficaz la intervencin del mdico.

3. Una vez supuesta la causa de la enfermedad, Qu pasa con la physis que


enferma? La respuesta depende de la mentalidad del patlogo (humoralista o
neumatista).

La doctrina pato-gentica de tendencia humoralista es la ms coica e hipocrtica de


las contenidas en el Corpus; dice que una vez enfermo, del humor (un factor
determinante cualquiera) depende que el afligido se cure, mejore, empeore o muera,
describe el humor (factor) como un lquido que en estado de desequilibrio se separa
de la mezcla a la que en estado de salud pertenece y se desplaza a los rganos
para corromperlos, esto mientras el curso de la enfermedad es malo, ya que si el
curso de la enfermedad es favorable ese lquido es reabsorbido por su mezcla o
expulsado del cuerpo.

Cundo aparecen las crisis en el curso de la enfermedad? La respuesta a esta


pregunta est contenida en el Corpus Hippocraticum con un valor demasiado
absoluto en relacin a los das impares. La creencia en los das crticos opera en
casi todos los autores hipocrticos en especial los de Cos.

4. Respecto de la semiologa su nocin originaria es la de signo (semeion). En su


sentido mdico los hipocrticos introdujeron el trmino para denominar as a todo
dato de observacin capaz de dar una indicacin de la enfermedad observada. En
principio, el semeion no pasa de ser signo indicativo; pero por obra conjunta de
la experiencia y la reflexin puede llegar a convertirse en signo probatorio
(tekmerior). Pueden ser los signos locales y generales; son, sin embargo, los
referidos al conjunto que ellos forman, y por tanto a la totalidad del cuerpo, los que
llegan a adquirir verdadera significacin mdica.

5. La patologa especial (la distincin, descripcin y clasificacin de los distintos


modos de enfermar) se mostr distinta en Cos y en Cnido. Las descripciones de
Cos son ms cuidadosas y matizadas. Tanto es as, que para algunos historiadores
los mdicos coicos, con Hipcrates a su cabeza, no reconocieron la existencia de
modos tpicos de enfermar.

Las distinciones entre las enfermedades internas y externas son muy comunes en
el Corpus.

Las enfermedades internas pueden ser agudas (oxea) y crnicas (polykhrona). Las
agudas seran las ms aciagas.

Las llamadas externas son aquellas en que tanto los signos como las causas
aparecen fcilmente frente a los sentidos del mdico. Dos grupos derivados de
estas son especialmente tratados en el Corpus, estos son: las afecciones
traumticas y las ginecolgicas.

6. Como desorden en la actividad y en el aspecto de la physis humana y desde el


punto de vista de la physiologa cientfica todo esto fue la enfermedad en cada uno
de los escritos del Corpus Hippocraticum. Pero, Qu fue para los hipocrticos el
padecimiento de una afeccin morbosa? En lneas muy generales fue un evento
indeseable y aflictivo, no slo para el paciente sino que tambin para el mdico.
C. El lapso de casi 5 siglos que transcurre entre la declinacin de la medicina
hipocrtica y la cima de la obra galnica se representa como un entrelazamiento
sucesivo de dos motivos principales. Por un lado, la paulatina constitucin que con
Hipcrates y Galeno se le leg a los siglos posteriores; por el otro la construccin
de una medicina diferente a la hipocrtica con la que se pudiera dotar de ms
eficacia a la accin del sanador frente al desorden morboso de la physis. As se vio
en las pginas anteriores y as se confirmar en las siguientes vindolo desde los
distintos momentos histricos.

1. Entre los mal llamados mdicos dogmticos existi cierta tendencia por
neumatizar y aristotelizar la obra de Cnido y Cos, pero por desgracia los escritos
que de ellos se conservan no ofrecen una imagen amplia y coherente de su
pensamiento patolgico.

2. Ms puntual e influyente fue al menos como proyecto el empeo renovador de


los primeros mdicos alejandrinos. El humoralista Herfilo, proclam con fuerza la
superioridad de la observacin de los sntomas y las causas prximas de la
enfermedad sobre el mtodo lgico de los malos doctrinados y supo poner en tela
de juicio la ya rutinaria apelacin a una teleologa de la physis a la que recurran los
mdicos.

3. Los empricos (Filino, Serapin, Glaucias, etc.) atenindose al trpode poco


contribuyeron a la historia del pensamiento patolgico.

4. La patologa de Asclepades y los metdicos (protagonistas de la simplificacin a


la cual lleg la medicina helenstica en Roma) intent construir una doctrina
patolgica clara y sencilla, en donde la salud consistira en el movimiento ordenado
de los tomos por los canales que les dan cauce, y la enfermedad vendra del
desorden o la alteracin de esos canales.

5. Se menciona aqu la obra enciclopdica de Celso; por la manera en la que expuso


de forma muy clara y con elegancia el saber clnico, y por la gran influencia que
alcanz en la Europa moderna, cuando desde 1478 la imprenta la dio a conocer.

6. Uno de los aportes ms originales a la historia del pensamiento patolgico es la


aportacin de los neumticos y los eclcticos. El Primero y ms importante de
aquellos, fue Ateneo de Atalia.

Ateneo de Atalia, entendi la enfermedad desde su punto de vista estoico-


neumtico de la naturaleza. En principio, la enfermedad es producida por una
alteracin en la mezcla de las cuatro cualidades fundamentales, con el predominio
de alguna de ellas sobre las otras tres y en consecuencia un trastorno en la dinmica
del neuma (espritu).

Las causas de enfermedad son en parte patentes (phainmena) y en parte ocultas


(adela); pero a la vez pueden ser externas o fundamentales (prokatarktik), e
internas o inmediatas (proegoumen). Las causas externas actuaran a travs de
las dos cualidades activas (caliente-fro), en base a este esquema mental Ateneo
explica los sntomas y las distintas formas de enfermar.

Agatino de Lacedemonia (discpulo de Ateneo de Atalia) compuso un tratado acerca


del pulso.
D. Cabe recalcar que la obra de Galeno constituye la cima de la medicina antigua y
el legado de la Antigedad clsica a los mdicos de los siglos posteriores. La
patologa galnica, acierta en fundir en unidad sistemtica todo lo que su autor le
reconoce a sus predecesores griegos con lo que de por s l ya sabe y piensa sobre
la enfermedad. Y as se ver, estudiando que es y cul es la estructura del enfermar;
la etiologa, el sntoma y su clasificacin, la ordenacin de las especies morbosas.
Un tema concreto, la patologa de la inflamacin, mostrar paradigmticamente el
funcionamiento de este sistema patolgico.

1. Las distintas nociones que Galeno da a su idea de enfermedad difieren algo entre
s, por lo tanto sera adecuado articularlas a todas en una sola definicin que las
integre y las abarque de la manera ms amplia posible. Esta definicin podra ser:
la enfermedad (nosos) es una disposicin preternatural del cuerpo, por obra de la
cual padecen inmediatamente las funciones vitales1.

2. Elaborando a su modo la concepcin aristotlica de la causa y utilizando lo que


ha aprendido del pensamiento mdico precedente, Galeno construye su doctrina, la
cual significar el canon para la medicina posterior.

Para Galeno la causa de una enfermedad se puede subdividir en otras tres: la causa
externa (aita prokatarktik), la causa interna o dispositiva (aita proegoumen) y la
causa conjunta o inmediata (aita synektik).

3. En su intento por concebir la causa interna o dispositiva, Galeno elabora el


pensamiento hipocrtico acerca de los diversos modos tpicos de la physis humana,
y da forma a una tipologa del temperamentum que en el lenguaje corriente al
menos, todava perdura.

4. Actuando sobre la naturaleza del afligido la causa conjunta altera las funciones
vitales y trae consigo como consecuencia los sntomas, Symptoma (ptosis - cada o
descenso) es el conjunto de los hechos en que la afeccin morbosa de las
actividades vitales hace que la afeccin pasiva se precipite y de lugar a la
enfermedad. Galeno llama tambin al sntoma symbebeks, y epignnema. Cuando
el sntoma se hace patente a los ojos del mdico, se convierte en signo (semeion).

5. Los eide y los tropoi del enfermar (aspectos, modos especficos del proceso
morboso) que ya haban observado y nombrado los mdicos hipocrticos, se van
concretando en la tradicin mdica posterior. Pero ese legado cobrar forma en la
obra de Galeno. La enfermedad, el hecho primario y universal de enfermar, se
realiza en la physis individual de varias maneras que se pueden clasificar teniendo
en cuenta lo que en s mismo es el desorden del cuerpo y los conceptos que
Aristteles ha acuado para entender racionalmente la diversidad de las cosas, el
gnero (genos) y la especie (eidos). En base a estas ideas, Galeno reconoce y
clasifica hasta cuatro gneros principales: a) Las alteraciones en la normalidad de
la complexin humoral, bien tocantes a la mezcla de los humores (dyskrasa,
apkrisis), bien a la corrupcin (diaphthor) de alguno de ellos; b) Los desrdenes
morbosos de las partes similares, arterias, venas, nervios, huesos, cartlagos,
ligamentos, membranas (genos homoimers): tensin, relajacin o trastorno de sus
cualidades elementales; c) Las enfermedades de las partes instrumentales u
orgnicas (genos organikn), con cuatro especies distintas, segn afecte el
desorden a la estructura del rgano, a su nmero, a su tamao o a su posicin; d)
Los trastornos morbosos consecutivos a la solucin de continuidad de varias partes
del cuerpo o de slo alguna de ellas.
6. Galeno entiende la inflamacin (onkos par physin - tumefaccin preternatural)
como una causa externa, compuesta por los dos signos iniciales del proceso
inflamatorio, el calor y el rubor; que acta sobre un cuerpo especialmente
predispuesto y altera el curso natural de la physis. Luego de eso el organismo
reacciona enviando a la parte afectada un flujo humoral (rheuma). Si este humor es
la sangre, se constituir una inflamacin simple, pero si el humor no es el hemtico,
ya sea por el temperamento del individuo en cuestin o por otra causa podrn
aparecer tres cuadros anatomo-patolgicos y clnicos distintos: la inflamacin
edematosa (aflujo de pituita), la inflamacin fagednica (aflujo de bilis amarilla) y la
inflamacin escirrosa (aflujo de bilis negra; los tumores cancerosos son para Galeno
modos especiales de la inflamacin escirrosa, escirros).

7. Bien puede decirse, despus de lo expuesto, que con Galeno gana por vez
primera forma sistemtica y completa la disciplina hoy denominada patologa
general. A travs de eventuales modificaciones, ella va a ser el torso del saber
patolgico hasta que los mdicos de la Europa moderna, paulatina o
revolucionariamente, vayan sustituyndola por otra. Con todo, una parte del
pensamiento patolgico de Galeno seguir vigente hasta la actualidad.

Con Galeno la hoy denominada patologa general obtuvo por primera vez una forma
sistematizada y completa. A travs del tiempo los mdicos de la Europa moderna
fueron cambiando muchos de sus conceptos, pero aun as, una parte del
pensamiento patolgico de Galeno sigue activo en la actualidad.
Captulo 5
El fundamento cientfico
Del tratamiento mdico

El tratamiento del enfermo es el fin propio del mdico. Ahora bien: la tekhne itrik
o ars medica no podra ser verdadera episteme iatrik o scientia medica, como ms
de una vez se la ha llamado desde el Corpus Hippocraticum, si la operacin del
tratamiento mdico no se hallase orientada por un fundamento verdaderamente
cientfico: ese cuerpo de conceptos que, situado entre el saber patolgico y la praxis
teraputica, constituye la disciplina llamada teraputica general. As se ver
rpidamente en un paso por el pensamiento griego dividido en tres etapas: la
hipocrtica, la alejandrino-romana y la galnica.

A. El mdico hipocrtico se vio a s mismo como un servidor del arte (la medicina
bien hecha) y la naturaleza, y busc servir a sta tratando de alcanzar 4 fines
principales: la salvacin, la salud, el alivio de las dolencias y el decoro visible del
enfermo, la buena compostura de su aspecto. Pero lograr estas metas exigi un
recto atenimiento del mdico a varios principios y reglas, estas se pueden subdividir
de la siguiente forma:

Tres fueron los principios bsicos del tratamiento hipocrtico: a) Favorecer, o al


menos no perjudicar, b) Abstenerse de lo imposible; por tanto, no actuar cuando la
enfermedad parece ser mortal, c) Atacar la causa del dao: actuar contra la causa
y contra el principio de la causa.

Las principales reglas en que esos tres principios del tratamiento se concretaron
fueron las siguientes:

a) El tratamiento por los contrarios.

b) Ser prudente a la hora de actuar.

c) Hacer lo debido y hacerlo bellamente.

d) La educacin del enfermo para que ste sepa ser un buen paciente.
e) La individualizacin del tratamiento

f) La oportunidad o kairs de la intervencin teraputica en el curso de la dolencia.

g) No tratar la parte enferma olvidando que pertenece a un todo y no olvidar que


este todo condiciona, a veces decisivamente, el modo y la eficacia de la dynamis
teraputica del remedio.

B. El mdico inicia una osada lucha contra la enfermedad, el terapeuta inicia una
lucha por convertirse en gobernador de la naturaleza.

C. Galeno vuelve a confesar la vieja idea hipocrtica de la physis, y con ella los
principios de la teraputica antes consignados. Pero su empeo no qued ah,
porque supo elaborar
intelectual y tcnicamente esa herencia mediante dos recursos: la metdica
utilizacin frmaco-dinmica de su doctrina de las cuatro dynmeis secundarias
(atractiva, retentiva, alterativa, expulsiva) y la creacin de su importante e influyente
teora de la indicacin (ndeixis, insinuatio agendi).
1
. Historia de la medicina, de Pedro Lan Entralgo, Salvat Editores, 1978. Segunda parte-seccin II
Cap. 4 pg. 103