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Diciembre, 2015
Agradecimientos
I. Introduccin
III.Problema.
V. Objetivos:.
V.1. General..
V.2. Especifico..
VI. Hiptesis:.
VI.1. General..
VI.2. Especifico..
VII.1. Envejecimiento.
VII.4. Deglucin:.
VII.4.1. Definicin..
VII.4.6. Disfagia
VII.7.1. Demencia
.
VII.7.2. Presbiacusia.
VII.7.4. Disartria..
VII.7.5. Ceguera..
VIII. Metodologa...
IX. Resultados
X. Bibliografa
XI. Anexos
RESUMEN
1
ABSTRACT
2
I. Introduccin
3
En relacin a esta, la deglucin del AM es otra alteracin en la que
se observa una alta prevalencia de casos en ancianos que se
encuentran en instituciones. Actualmente unos 64 millones de
personas sufren de EPOC, y 3 millones de personas fallecieron. La
OMS vaticina que la EPOC se habr convertido en la cuarta causa
de muerte en todo el mundo en 2030.
4
II. Pregunta de investigacin:
III. Problema:
5
Por otro lado, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
es un problema relevante de salud pblica, tanto por su frecuencia
en aumento, como por la carga sanitaria que significa el tratamiento
de sus etapas avanzadas a nivel hospitalario, y su elevada letalidad
(Gua Clnica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de
tratamiento ambulatorio, 2013).
Estas variables se relacionan, ya que en la deglucin y la
respiracin trabajan las mismas estructuras. A pesar de que no
existen datos especficos sobre el tema, los pacientes que padecen
enfermedades pulmonares avanzadas toleran peor los eventos
aspirativos que los individuos sanos. Los pacientes con EPOC
exhiben una coordinacin alterada del ciclo respiratorio con la
deglucin. Una coordinacin alterada de la respiracin-deglucin
podra incrementar el riesgo de aspiracin en pacientes con EPOC
avanzado, pudiendo contribuir a las exacerbaciones. (Gross,
Atwood, Ross, Olszewski, Eichhorn, 2009).
6
una importante reduccin de morbimortalidad mejorando la
evolucin, tanto a corto plazo en forma de disminucin del nmero
de infecciones nosocomiales y complicaciones respiratorias, como a
medio y largo plazo detectando trastornos de desnutricin o
deshidratacin secundarios y mejorando la calidad de vida y el
estado nutricional, incluso con menor costo hospitalario (Silveira,
Domingo, Montero, Osuna, lvarez & Serra, 2011).
V. Objetivo:
7
V.1.Objetivo general:
5. 2. Objetivos especficos:
VI. Hiptesis
6. 1 Hiptesis especficas:
8
El 70% de los residentes con EPOC, presentan disfagia de
grado severidad moderado segn la escala de severidad de
Fujishima.
En los pacientes con enfermedad obstructiva crnica existe
dificultad en la etapa farngea, mientras que en pacientes sin
EPOC existe dificultad a nivel de preparatoria oral debido a la
edad.
7.1. Envejecimiento
10
7.3. Establecimiento de Larga Estada del adulto Mayor (ELEAM)
7.4. Deglucin
7.4.1. Definicin
11
La deglucin corresponde al acto de tragar, es decir, movilizar la
saliva o los alimentos lquidos o slidos desde la cavidad oral hacia
el estmago. Para poder lograr esto, diversas estructuras
anatmicas deben actuar de manera continua, coordinada e
integrada. Sin embargo, la deglucin es mucho ms que eso.
Logemann (1998) define deglucin como un proceso sensoriomotor
neuromuscular complejo, el cual tiene como funcin coordinar la
contraccin y relajacin de los msculos de la boca, lengua, laringe,
faringe y esfago de manera bilateral, con el fin de que los
alimentos que provienen de la cavidad oral puedan ser
transportados por la faringe y el esfago en su camino hacia el
estmago. El objetivo de la deglucin es la nutricin del individuo,
observndose dos caractersticas: la eficacia de la deglucin, que es
la posibilidad de ingerir la totalidad de las caloras y el agua
necesarias para mantener una adecuada nutricin e hidratacin y, la
seguridad de la deglucin, que es la posibilidad de ingerir el agua y
las caloras necesarias sin que se produzcan complicaciones
respiratorias.
12
b. Etapa oral: el bolo es movido hacia atrs, se adosan los labios y se
contrae la musculatura bucal. En una secuencia de anterior a
posterior, participa principalmente la lengua, formando una cavidad
central que acta como rampa. Esta etapa se considera voluntaria y
dura menos de 1 segundo (Dodds, Stewart, Logemann, 1990;
Logemann 1986, 1994).
c. Etapa farngea: el reflejo de la deglucin se desencadena en los
pilares palatinos anteriores, que corresponden al msculo
palatogloso. Esta etapa dura aproximadamente un segundo o
menos (Johnson, MacKenzie, Lieberman, Sievers, 1992). Durante
ella no hay pausa y ocurren varias actividades fisiolgicas en forma
simultnea (Logemann, 1983, 1986, 1994), a saber:
Elevacin y retraccin del velo del paladar, lo que permite un
cierre completo de la zona velofarngea.
Inicio de las ondas peristlticas de la faringe desde arriba
hacia abajo.
Elevacin y cierre de los tres esfnteres larngeos: repliegue
aritenoepigltico, bandas ventriculares y cuerdas vocales.
Relajacin del esfnter cricofarngeo para permitir el paso de
los alimentos de la faringe al esfago.
13
14
Fig 2: Etapas de la deglucin. A) Etapa de preparacin oral. B) Etapa oral. C)
Etapa farngeas. D) Etapa esofgica (Nazar, Ortega, Fuentealba, 2009).
15
7.4.3. Mecanismos de proteccin
16
La deglucin es un proceso complejo que necesita de la
intervencin de diferentes estructuras.
17
masticacin est bajo control voluntario y la deglucin propiamente
tal est bajo control automtico reflejo, ambas funciones
programadas centralmente.
19
7.4.5. Evaluacin de la deglucin
7.4.6. Disfagia
20
Disfagia es cualquier alteracin en el avance de la comida desde la
boca al estmago. Una definicin ms estructurada es la acuada
por Johnson (1993); "Trastorno para tragar alimentos slidos,
semislidos o lquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4
etapas de la deglucin (preparatoria oral, oral, farngea y esofgica),
y que puede ocasionar neumona, desnutricin, deshidratacin y
obstruccin de la va area" (Cabezn, Ramrez, Bada, Len,
Fonseca, 2011).
21
El envejecimiento de las estructuras implicadas en la deglucin
afecta a todas y cada una de las fases de la misma. Se ven
afectadas tanto la fase oral preparatoria como la de transporte, la
fase farngea e incluso la fase esofgica de la deglucin. Sin
embargo, la deglucin no es solamente un acto motor con
componente voluntario e involuntario sino que incluye una serie de
actos sensoriales y conductuales que preparan y ejecutan la
deglucin. As pues, el sentido del gusto, el olfato, la alerta
cognitiva, el reconocimiento visual de la comida influyen en la
deglucin. Por ese motivo las alteraciones sensitivas y sensoriales y
los aspectos mentales y psicolgicos del paciente aoso son
tambin aspectos a considerar.
Las alteraciones de la fase oral son las clnicamente ms visibles y
manifiestas. En esta etapa de la vida se produce una atrofia de la
mucosa oral con disminucin de la produccin de saliva por
involucin de las glndulas salivares menores (Garmendia, 2009). El
anciano presenta problemas para la formacin y cohesin del bolo
alimenticio y el tiempo de la fase oral preparatoria y de transporte
aumenta. Se produce una rigidez articular y una disminucin de la
fuerza de la musculatura masticatoria favoreciendo que el paciente
tienda a apartar de su dieta los alimentos que requieren de esta
funcin. Si a estas alteraciones, unimos la falta de piezas dentarias
y el desajuste de las prtesis dentales, elementos muy frecuentes
entre la poblacin senil, realmente la masticacin se hace muy
dificultosa.
22
areo. Esta limitacin del flujo areo es por lo general progresiva y
est asociada a una reaccin inflamatoria anmala a partculas
nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la
EPOC afecta a los pulmones, tambin se caracteriza por presentar
efectos sistmicos. (Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica
sobre Atencin Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC), 2010)
En general, se caracteriza esencialmente por una limitacin crnica
al flujo areo poco reversible y asociada principalmente al humo de
tabaco. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada y con una
elevada morbimortalidad y supone un problema de salud pblica de
gran magnitud (Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC),
2012).
Los sntomas de la EPOC incluyen:
Disnea
Tos crnica
Expectoracin crnica
23
modelo de cmo se cree que otros factores de riesgo gentico
contribuyen a la EPOC.
24
b) Reducir la progresin de la EPOC y la prdida acelerada de
funcin pulmonar.
25
hiperglucemia, hipopotasemia, tos, broncoespasmo, irritacin
orofarngea y dispepsia. - Anticolinrgicos de larga duracin (LAMA):
se puede asociar a sequedad de boca. Otros efectos adversos
observados son: retencin urinaria, incremento de la presin ocular
e irritacin farngea.
26
Los beneficios reportados en la EPOC son los siguientes:
Mejora de la capacidad de ejercicio.
Reduccin de la intensidad de la disnea.
Mejora de la calidad de vida asociada a salud.
Reduccin del nmero y das de hospitalizacin.
Reduccin de la ansiedad y depresin.
Incremento de la sobrevida.
Beneficios prolongados posteriores al entrenamiento
27
la inspiracin. El grupo ventral puede actuar tanto en la inspiracin
como en la espiracin.
Existe una coordinacin deglutoria- respiratoria activada por
diferentes mecanismos neurolgicos perifricos y centrales. La
inhibicin de la respiracin ocurre desde que el bolo alimenticio
estimula el reflejo disparador deglutorio (RDD) en la cavidad oral
posterior, transita la zona farngea y atraviesa el esfnter esofgico
superior (EES); producido el cierre del EES se restablece el ritmo
respiratorio y el bolo alimenticio contina su trayecto en la etapa
esofgica. (Cmpora & Falduti, 2014).
El mecanismo de coordinacin entre el sistema respiratorio y
deglutorio sigue un lineamiento de patrones preestablecidos. Estos
pueden ser clasificados de la siguiente manera:
28
estructuras anatmicas se considera un evento importante para
proporcionar una proteccin eficaz de las vas respiratorias. Esto
ocurre especficamente durante la etapa farngea, en la cual es
activado el reflejo deglutorio para desplazar el bolo hacia el esfago.
Adems estos autores destacan que el tiempo de apnea estar
determinado principalmente por las variaciones en el volumen del
bolo y la viscosidad de este. La apnea comienza cuando los
pliegues vocales se encuentran en mxima aduccin y termina
cuando estos pliegues comienzan a reabrirse, esto se define como
apnea preventiva.
29
reinicia el ciclo respiratorio en inspiracin sumando a la presencia
de residuos alimenticios en la faringe, lo que contribuye a que
ocurra una penetracin o aspiracin post-deglutoria.
En los momentos de exacerbacin de la patologa del paciente,
aumenta su frecuencia respiratoria, disminuye su volumen corriente
e incrementa su volumen residual, lo que provoca una disminucin
de la presin subgltica que afecta los mecanismos de proteccin
de la va area superior.
Gross, Atwood, Ross, Olszewski, Eichhorn (2009), mencionan que a
pesar de que no existen datos especficos sobre el tema, los
pacientes que padecen enfermedades pulmonares avanzadas
toleran peor los eventos aspirativos que los individuos sanos. Los
pacientes con EPOC exhiben una coordinacin alterada del ciclo
respiratorio con la deglucin. Una coordinacin alterada de la
respiracin-deglucin podra incrementar el riesgo de aspiracin en
pacientes con EPOC avanzado, pudiendo contribuir a las
exacerbaciones. (Chaves, Carvalho, Cukier,Stelmach Andrade,
2011)
7.7.Otros trastornos
7.7.1. Demencia
30
repercuten en el normal desenvolvimiento del individuo en su medio
familiar y social. (Rodrguez & Herrera, 2014).
7.7.2. Presbiacusia
7.7.5. Ceguera
31
La discapacidad visual es la carencia o afectacin del canal visual
de adquisicin de la informacin. La ONCE considera como persona
ciega la persona que, desde ninguno de los dos ojos, puede contar
los dedos de una mano a 4,50 metros de distancia, con gafas
correctamente graduadas.(Garca,2014)
Ceguera total: ausencia total de visin o como mximo percepcin
luminosa
Ceguera parcial: Visin reducida, que permite la orientacin en la
luz y percepcin de masas uniformes. Estas restas visuales facilitan
el desplazamiento y la aprehensin del mundo externo.
(Garca,2014).
VII. Metodologa
32
Esta investigacin ser de carcter correlacional debido a que
asocia variables mediante un patrn predecible para un grupo o
poblacin. Tiene como finalidad conocer la relacin o grado de
asociacin que exista entre dos o ms conceptos, categoras o
variables en un contexto en particular (Hernndez Sampieri, 2010).
33
ACV secuelado , como mnimo hace 1 ao 6 meses y que no n
trastornos de la deglucin, por esta causa.
9. Diseo metodolgico
Se realizar revisin de ficha de los pacientes institucionalizados del
ELEAM, para identificar a los pacientes que presentan EPOC. Adems
se realizar una evaluacin de deglucin con el protocolo de Evaluacin
Clnica de la Deglucin, (Gonzlez- Toledo,2000), mientras se realiza la
evaluacin de deglucin se utilizar un oxmetro de pulso es un aparato
mdico que mide de manera indirecta la saturacin de oxgeno en la
sangre de los participantes, antes de esta evaluacin se aplicar la
escala de coma de CAM - S es para valorar el nivel de conciencia de los
participantes de la investigacin.
34
Disfagia
Otros trastornos.
Severidad de la disfagia
Estado de conciencia
35
conciencia neurocognitivas
superiores. El estado de
conciencia determina la
percepcin y el
conocimiento del mundo
psquico individual y del
mundo que nos rodea
VIII. Resultados
36
Sexo
Grupo 1 Grupo 2
6 6
4 4
mujeres hombres
Rando de edad
Grupo 1 Grupo 2
6 6
1 1 1
37
Previo a la evaluacin clnica de deglucin (Gonzlez- Toledo, 2000)
todos los voluntarios fueron sometidos a una evaluacin de conciencia,
para lo cual se aplic Mtodo de Evaluacin de Confusin Simplificado
(CAM-S) no observndose alteraciones significativas que impidan la
posterior evaluacin de deglucin.
Control de Saturacin
95.6
95.5 95.5 95.5
95.4
95.2
95 95 Grupo 1
Grupo 2
94.8
94.6
94.5 94.5
94.4
94.2
94
Inicial Durante Final
38
En relacin a las etapas de la deglucin, se observ que en el grupo 1;
30% de los residentes manifiestan dificultades en la etapa preparatoria
oral con consistencia slida, existiendo un aumento en el tiempo de
preparacin del bolo alimenticio. en cuanto al grupo 2; 20% de ellos
presentaron dificultades en esta etapa tambin con consistencia slida.
(ver grfico 5)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Grrupo 1 Grupo 2
39
Etapa Oral
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Grupo 1 Grupo 2
40
Etapa Faringea
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Grupo 1 Grupo 2
Estado
CON Adecuado 7 8 8
EPOC Inadecuado 3 2 2
SIN Adecuado 8 8 10
EPOC Inadecuado 2 2 0
Etapa Prep. Oral Oral Farngea
No presentan restos 3 5
alimenticios
42
Grado de severidad
Con EPOC Sin EPOC
8
7
3
2
8 0 9 0 10
IX. Discusiones
X. Conclusiones
43
XI. Bibliografa
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47
XII. Anexos
1. Evaluacin de deglucin
2. CAM- S
3. Escala Funcional de la Deglucin de Fujishima o FILS.
48
Fonoaudiologa Ficha FA: _________
N Historia; ________
(Gonzlez- Toledo,2000)
Nombre: ____________________________________________________________Edad:____Fecha:_____________
Diagnstico: ____________________________________________________________________________
Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Gua de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de t, Vaso, Agua (jugo), Smola,
Galleta (Oblea).
I. ANTECEDENTES GENERALES
(Informacin equipo de salud)
1.Neurolgica:
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.O.R.L:________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Broncopulmonar: Secreciones (L: Leve M: Moderado S: Severo)
Se est aspirando: S No
_____________________________________________________________________________________________
4.Nutricional:____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Radiolgica: Videofluoroscopia Si No
_______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
49
6. Tratamiento Kinsico: Si No
_____________________________________________________________________________________________
7.Tratamiento farmacolgico:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______
8. Otros antecedentes:
Traqueostoma: Si No Cnula: Si No
Intubacin: Si No Cunto tiempo?: _____
Divertculo de Zenker: Si No
Fstula Traqueoesofgica: Si No
Trastornos del Habla: Si No
Tipo: Disartria (L M S) Apraxia del Habla (L M S)
Trastornos del Lenguaje: Si No
Tipo: Afasia (L M S) Otros: ________________________
Apraxia oral: Si (L M S) No
Sialorrea: Si (L M S) No
Se alimenta en forma: Independiente Semi-dependiente Dependiente
Cognicin:
Alerta: Si No
Dficit atencional: Si No
Impulsividad: Si No
Agnosia para los alimentos: Si No
Det. Intelectual Clnico: Si (L M S) No
Mini Mental: Pje.: _____ Observ.: _______________________________________
Raven: Pje.: _____ Observ.: _______________________________________
50
4. FUNCIN LARINGEA:
4.1 Producir una /a/: Si No
4.2 Caractersticas:
Hipernasal: Si No
Emisin nasal: Si No
Ronca (hmeda): Si No
5. TOS:
5.1 Voluntaria (2 veces): Si No
5.2Refleja: Si No
51
CAM-S
A.1. Ha observado algn cambio en el comportamiento del paciente en las ltimas 24 horas? (valorar S No
cambios conductuales o mentales)
A.2. Estos cambios varan a lo largo del da? (valorar las fluctuaciones en el curso del da) S No
B. Preguntar al paciente:
B.1. Digamos cul es la razn por la que est ingresado aqu. Cmo se encuentra actualmente?. S No
Dejar que el paciente hable por un minuto El paciente es incapaz de seguir el curso de la conversacin
y de dar explicaciones claras y lgicas?
B.2. Dgame el da ___, la fecha ___, el mes __, la estacin del ao __ y el ao en que estamos ahora s No
__.
Hay ms de una respuesta errnea?
B.3. Digame el hospital (lugar) __, el piso (o servicio) ____, la ciudad __, la regin __ y el pas __. S No
Hay ms de una respuesta errnea?
B.4. Repita estos nmeros: 5-9-2 __, ahora reptalos hacia atrs. S No
La respuesta es errnea?
Segunda parte
1. El paciente presenta un cambio en el estado mental basal de inicio agudo y curso S No
52
fluctuante a lo largo del da. Para responder basarse en el tem A1 y A2
8 Puede comer normal salvo por alimentos especficos que dificultan la deglucin. Puede
consumir agua.
Leve
9 Come todo va oral con supervisin.
53
10 Normal
54