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Bocchi e col
volume 71, (n 2), 1998 Carvedilol na IC refratria
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Carvedilol na IC refratria volume 71, (n 2), 1998
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Fig. 1 - Classe funcional segundo a New York Heart Association antes (pr) e durante
uso do carvedilol. O nmero de dias significa o tempo de seguimento em que foi reali-
zada a avaliao aps o incio da medicao. Fig. 4 - Frao de ejeo de ventrculo esquerdo pela ventriculografia radioisotpica
(FEVE) antes (pr) e durante uso do carvedilol. O nmero de dias significa o tempo de
seguimento em que foi realizada a avaliao aps o incio da medicao.
Discusso
Fig. 3 - Dimetro diastlico final de ventrculo esquerdo pelo ecocardiograma antes
(pr) e durante uso do carvedilol. O nmero de dias significa o tempo de seguimento
em que foi realizada a avaliao aps o incio da medicao. Os resultados deste estudo demonstram que o uso do
carvedilol, bloqueador 1-2-1 de 3a gerao pode deter-
minar melhora da CF, e da funo ventricular esquerda em
raram a medicao devido ao aparecimento de tontura e dor pacientes encaminhados para transplante cardaco predo-
epigstrica (dois casos), piora no tolervel da IC (dois), e minantemente ou intermitentemente em CF IV. Em contraste
cansao (um). Em todos os pacientes os sintomas desapa- com a tradicional contra-indicao de -bloqueadores para
receram aps a retirada da medicao. Em um caso, a medi- portadores de IC, o seu uso mostrou-se seguro desde que
cao foi reintroduzida recentemente com sucesso. Assim, devidamente monitorizado e com a titulao sendo feita em
16 (76%) pacientes toleraram o medicamento, sendo que pequenas doses.
quatro apresentaram sintomas na introduo da medicao, A melhora clnica observada neste subgrupo de paci-
que desapareceram ou ficaram estveis. Estes sintomas in- entes de etiologia isqumica e no isqumica em CF IV inter-
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mitente, que tolerou a medicao est concordante com o plicando a alta potncia antioxidante. Experimentalmente o
descrito para pacientes em CF II e III.15-18 Estudos prvios carvedilol tem maior capacidade de diminuio de reas de
no tm especificamente investigado o possvel benefcio infarto quando comparados a outros bloqueadores , suge-
do carvedilol neste subgrupo de pacientes mais graves, e rindo um efeito cardioprotetor independente do efeito
tem includo pacientes com idade avanada ou freqncia bloqueador . 26,27
cardaca menos elevada. Nossos resultados no necessari- A porcentagem maior de pacientes com intolerncia
amente podem ser aplicados ao uso de outros -blo- inicial medicao foi maior que o descrito para pacientes
queadores, pois discordante de investigao prvia com o menos graves (5,6%-6%) 15,16 e pode ser explicada pela maior
-bloqueador bisoprolol de 2 a gerao 19. A melhora funcio- sensibilidade aguda ao efeito -bloqueador devido a maior
nal poderia ser explicada pelo aumento da funo ventri- dependncia dos doentes mais graves do suporte adrenr-
cular esquerda e direita. Adicionalmente, os -bloquea- gico inotrpico e cronotrpico. O aumento mais lento das
dores teriam efeito prevenindo e revertendo o remode- doses em nossa investigao acrescentando 6,25mg a cada
lamento ventricular. A reduo do dimetro diastlico final semana e no dobrando a dose, poderia justificar a ausncia
em nossos resultados sugere efeito do carvedilol na remo- de intolerncia tardia.
delao ventricular, tambm neste subgrupo de pacientes. Neste estudo foi incluido de maneira no cega e no
Os mecanismos propostos de ao dos -bloqueadores, sorteada um nmero limitado de pacientes, mas os resulta-
embora no totalmente esclarecidos incluem 20,21: bloqueio dos foram expressivos neste subgrupo de pacientes de alto
da hiperatividade adrenrgica cardaca com ressen- risco. As concluses aps o uso de carvedilol no necessa-
sibilizao de mecanismos de transduo gnica mediada riamente podem ser estendidas para outros -bloquea-
adrenergicamente via receptor , aumento da densidade de dores, desde que estes fazem parte de um grupo heterog-
receptores, reacoplamento de receptores 2 e 1, reduo neo de drogas, diferindo em efeitos farmacolgicos agudos
da freqncia cardaca, efeito vasodilatador atravs ou no e crnicos, hemodinmicos, e biolgicos 20. O tempo de se-
de bloqueio 1, propriedades antioxidantes, diminuio da guimento e o nmero de pacientes no suficiente para
regulao da cinase -receptor mediada, diminuio da ati- concluso definitiva a respeito de efeitos na mortalidade a
vidade da protena G inibidora, aumento da funo de longo prazo. Entretanto, os efeitos obtidos na funo
adenilciclase, diminuio da apoptose 22, diminuio da ventricular sugerem um efeito benfico desde que esta
hipertrofia excntrica, inibio do sistema renina-angio- importante na determinao do prognstico. Mas, a possi-
tensina, preveno da produo de cardiotrofina-1, inibio bilidade de morte sbita ou piora da IC pode ainda persistir.
da sntese de endotelina, e efeito anti-isqumico. O fato do Os resultados tambm no devem ser estendidos a IC
carvedilol no restaurar a regulao de receptores 1, ou al- diastlica. A avaliao da CF ausente de sofisticao e
terar a transcrio do sinal do receptor 23 sugere que seus com certo grau de subjetividade, no entanto largamente
efeitos benficos adicionais possam ser devidos a bloqueio aceita e tem relao com a sobrevida.
1 e efeito antioxidante, alm de efeitos biolgicos no to- Os efeitos benficos do carvedilol na funo ventri-
talmente esclarecidos. O efeito benfico maior do carvedilol 24 cular e remodelamento podem favorecer o aumento da
em relao ao -bloqueadores seletivos 1 tem sido explica- sobrevida nos portadores de IC. Sobrevida inesperadamen-
do pelo aumento da proporo de 2/1 conforme a IC pro- te longa foi observada neste subgrupo de pacientes graves
gride, e em relao aos no seletivos pelo ao nos recepto- corroborando com o descrito para pacientes menos graves.
res 1 que desempenham papel no remodelamento cardaco e Nossos resultados sugerem que pacientes com IC refratria
estresse oxidativo. A maioria dos efeitos do carvedilol teria na ausncia de contra-indicaes deveriam ser considera-
ao anti-arrtmica, alm do efeito intrnseco tipo Classe II. dos para o tratamento com -bloqueadores com o objetivo
O efeito benfico na miocardiopatia isqumica poderia de diminuir a progresso da doena, com conseqente redu-
ser devido ao antiisqumica conseqente a reduo da o da mortalidade e morbidade. O uso do carvedilol pode
freqncia cardaca e bloqueadora 1 diminuindo ps-car- ser importante na reduo do nmero de pacientes necessi-
ga e tenso intracavitria; ao efeito antioxidante inibindo tando de tratamento cirrgico para IC refratria.
formao de radicais livres derivados do oxignio diminuin- Concluindo, o carvedilol (bloqueador 1-2-1) com
do apoptose, e reduo da expresso da ICAM-1 (molcula seus efeitos benficos na funo ventricular, remode-
de adeso intercelular) que molcula chave de adeso dos lamento e CF, uma potencial alternativa teraputica no tra-
neutrfilos a clulas endoteliais e musculares lisas 25. O tamento medicamentoso da IC refratria. Entretanto, estu-
carvedilol parece acumular em membranas plasmticas exce- dos adicionais so necessrios para definio do efeito a
dendo at de 10.000 vezes o encontrado no extracelular ex- longo prazo neste subgrupo especfico de pacientes.
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Referncias
1. Bocchi EA, Bacal F, Auler JO - Therapeutic strategies in patients suffering from 14. Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E, Vallentim I - Effect of chronic beta-adr-
myocardiopathy (awaiting transplantation). In: Gullo A - Anaesthesia, Pain, energic receptor blockade in congestive cardiomyopathy. Br Heart J 1975; 37:
Intensive Care, and Emergency Medicine, ed. Milano, Italia: Springer-Verlag, 1022-36.
1997: 241-52. 15. Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group - Effects of
2. Bocchi EA, Bellotti EA, Moreira LFP et al - Mid-term results of heart transplan- carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart dis-
tation, cardiomyoplasty, and medical treatment of refractory heart failure caused ease: final results of the ANZ heart failure Research Collaborative Trial. Lancet
by idiopathic dilated cardiomyopathy. J Heart Lung Transpl 1996; 15: 736-45. 1997: 349: 212-8.
3. Bocchi EA, Bellotti G, Mocelin AO, Uip D et al - Heart transplantation for 16. Fowler MB - Effects of beta blockers on symptoms and functional capacity in heart
chronic Chagas heart disease. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1727-33. failure. Am J Cardiol 1997; 80: 55l-8l.
4. Bocchi EA - Situao atual das indicaes e resultados do tratamento cirrgico 17. Packer M - Effects of beta-adrenergic blockade on survival of patients with
da insuficincia cardaca. Arq Bras Cardiol 1994; 63: 523-30. chronic heart failure. Am J Cardiol 1997; 80: 461-541.
5. Bocchi EA, Higuchi ML, Vieira MC et al - Higher incidence of malignant neo- 18. Packer M, Bristow M, Cohn JN et al, for the US Carvedilol Heart Failure Group.
plasms after heart transplantation for treatment of chronic Chagas s heart disease. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart
J Heart Lung Transplantation 1998; 17: 399-405. failure. N Engl J Med 1996; 334: 1349-55.
6. Bocchi EA - Evoluo Tardia e Complicaes aps o Transplante Cardaco. In: 19. The CIBIS Investigators - A randomized trial of beta-blockade in heart failure.
Souza AGMR, Mansur AJ. SOCESP Cardiologia, 2 vol. So Paulo: Ateneu, Circulation 1994; 90: 1765-73.
1996; 1061-9. 20. Bristow MR - Mechanism of action of beta-blocking agents in heart failure. Am J
7. Bocchi EA, Bellotti G, Moreira LF et al - Prognostic indicators of one-year out- Cardiol 1997; 80: 261-401.
come after cardiomyoplasty for idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 21. Ruffolo RR, Feuerstein GZ - Carvedilol: preclinical profile and mechanisms of
1994; 73: 604-5. action in preventing the progression of congestive heart failure. Eur Heart J
8. Bocchi EA, Luz PL, Jatene A, Moreira LF - Surgical approaches to severe heart 1998; 19(suppl B): B19-B24.
failure. In: Parmley WW, Chatterjee K - Cardiology. Cardiovascular Disease. 22. Ferrari R, Agnoletti L, Comini L et al - Oxidative stress during myocardila is-
Heart Failure, Arrhythmias, and others Disorders, ed. Philadelphia: Lippincott- chaemia and heart failure. Eur Heart J 1998; 19(suppl B): B2-B11.
Raven, 1998: in press. 23. Gilbert EM, Abraham WT, Olsen S et al - Comparative hemodynamic, LV func-
9. Bocchi EA, Moreira LFP, Moraes AV et al - Arrhythmias and sudden death after tional, and antiadrenergic effects of chronic treatment with metoprolol vs
dynamic cardiomyoplasty. Circulation 1994; 90(part 2): 107-11. carvedilol in the failling heart. Circulation 1996; 94: 2817-25.
10. Bocchi EA, Mocelin AO, Moraes AV et al - Comparison between two strategies 24. Heidenreich PA, Lee TT, Massie BM - Effect of beta-blockade on mortality in pa-
for rejection detection after heart transplantation, routine endomyocardial bi- tients with heart failure: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll
opsy versus gallium-67cardiac imaging. Transplant Proc 1997; 29: 586-8. Cardiol 1997; 30: 27-34.
11. Bocchi EA, Moreira LF, Moraes AV et al - Effects of dynamic cardiomyoplasty on 25. Yue TL, Wang X, Gu JL, Ruffolo RR, Feuerstein GZ - Carvedilol, a new
regional wall motion, ejection fraction, and geometry of left ventricle. Circula- vasodilating -adrenoreceptor blocker inhibits oxidation of low den-
tion 1992; 86: 231-5. sity lipoproteins by vascular smooth muscle cells and previous leuko-
12. Bocchi EA, Guimares GV, Moreira LFP et al - Peak oxygen consumption and cyte adhesion to smooth muscle cells. J Pharmacol Exp Ther 1995; 273:
resting left ventricular ejection fraction changes after cardiomyoplasty at 6 1442-9.
months of follow-up. Circulation 1995; 92(suppl II): 216-22. 26. Feuerstein GC, Bril A, Ruffolo-Jr RR - Protective effects of carvedilol in the myo-
13. Bocchi EA, Bellotti G, Moraes AV et al - Clinical outcome after left ventricular cardium. Am J Cardiol 1997; 80: 411-51.
surgical remodeling in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy refered 27. James TN - Normal and abnormal consequences of apoptosis in the human heart
for heart transplantation. Short term results. Circulation 1997; 96(suppl II): I65- from postnatal morphogenesis to paroxysmal arrhytmias. Circulation 1994; 90:
II-72. 556-73.
173