Manual Procedimientos Atencion Del Niño (A) I Nivel 2016 Final PDF

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Cdigo
GERENCIA MDICA MP.GM.DDSS.220216

ATENCION INTEGRAL AL NIO Y
CAJAMANUAL DE
COSTARRICENSE LADE SEGURONIVEL
NIA/PRIMER SOCIAL
DE Pgina N 1
PROCEDIMIENTOS
DIRECCION DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE
ATENCION SALUD
REA DE ATENCION INTEGRAL A LAS PERSONAS
PROGRAMA DE NORMALIZACION DE LA ATENCION DEL NIO Y LA NIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
PARA LA ATENCIN INTEGRAL
DEL NIO Y LA NIA
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Cdigo MP.GM.DDSS. 220216

Versin: 01
SAN JOS, COSTA RICA

2016
MANUAL DE
LA NIA/PRIMER NIVEL DE Pgina N 2
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD
REA DE ATENCION INTEGRAL A LAS PERSONAS
PROGRAMA DE NORMALIZACION DE LA ATENCION DEL NIO
Y LA NIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
PARA LA ATENCIN INTEGRAL DEL
NIO Y LA NIA
PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Cdigo MP.GM.DDSS. 220216

Versin: 01
SAN JOS, COSTA RICA

2016
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
Elaborado por
Dra. Nereida Arjona Ortegn. Pediatra. Equipo Tcnico Salud del Nio y La Nia. rea de Atencin Integral
a las Personas. CCSS.
Dra. Alexandra Chaves Ardn. Enfermera. Equipo Tcnico Salud del Nio y La Nia. rea de Atencin
Integral a las Personas. CCSS.
Dra. Ana Lorena Madrigal Vargas. Pediatra. Equipo Tcnico Salud del Nio y La Nia. rea de Atencin
Dra. Adelaida Mata Solano. Educadora y Psicloga. Equipo Tcnico Salud del Nio y La Nia. rea de
Atencin Integral a las Personas. CCSS.
Dra. Marlene Montoya Ortega. Nutricionista. Equipo Tcnico Salud del Nio y La Nia. rea de Atencin
Dr. Robert Moya Vsquez. Pediatra. Administrador de Servicios de Salud. Equipo Tcnico Salud del Nio y
La Nia. rea de Atencin Integral a las Personas. CCSS.
Validado por1
Validacin de anexos por criterio de experto
Anexo. Valoracin Ocular Peditrica

Leslie Argello Cruz Oftalmologa
Hospital Nacional de Nios
Anexo. Valoracin Auditiva Peditrica
Eladio Valverde Villalobos Otorrinolaringologa Programa Deteccin Temprana de la
Sordera. Hospital Mxico
Adriana Vega Rodrguez. Otorrinopediatra Programa Deteccin Temprana de la
Marianela Bogantes Garca Audiologa Programa Deteccin Temprana de la
Roxana Alvarado Gonzlez Audiologa Programa Deteccin Temprana de la
Equipo Tcnico Subrea de Odontologa Anexo. Valoracin Salud Bucodental
Odontologa. rea Regulacin y Sistematizacin de
Diagnstico y Tratamiento. Coordinacin
Nacional de Odontologa
Anexo. Deteccin, manejo y seguimiento
de problemas musculoesquelticos en
nias y nios
Ana Cecilia Chan Chan Fisiatra Centro Nacional de Rehabilitacin
1
Los profesionales de las diversas disciplinas aportan al diseo del contenido del Manual en sesiones presenciales
en las cuales se les hace una induccin del contenido del mismo, luego ellos hacen sus aportes, estos se incluyen en
el documento.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
Severita Carrillo Barrantes Fisiatra Centro Nacional de Rehabilitacin

Roger Vargas Gonzalez Fisiatra Hospital Nacional de Nios
Jos Pablo Muoz Espeleta Ortopedia Hospital Nacional de Nios
Anexo. Diagnstico y el manejo de
anemia ferropnica en nias y nios
Juan Manuel Carrillo Henchoz Hematologa- Hospital Nacional de Nios
Peditrica
Kathia Valverde Hematologa- Hospital Nacional de Nios
Peditrica
Carlos Jimnez Herrera Pediatra Hospital Nacional de Nios
Laura Rosales Rosas Pediatra Hospital Nacional de Nios
Julia Fernndez Monge Pediatra Hospital Max Peralta. Asociacin
Costarricense de Pediatra
Alexander Barrantes Arroyo Medicina General Direccin de Compra de Servicios de
Salud
Wilberth Aj Venegas Medicina General Direccin de Compra de Servicios de
Salud
Olga Chaves Prez Medicina General Direccin de Compra de Servicios de
Salud
-Anexo. Mediciones del crecimiento del
nio y la nia: tcnicas y graficas
-Anexo. Manejo del sobrepeso y la
obesidad en nias y nios
-Tamizaje universal Dislipidemia
Orlando Jaramillo Lines Hospital Nacional de Nios

Endocrinologa
Peditrica
Roberto Bogarin Solano Hospital Nacional de Nios
Endocrinologa
Peditrica
Lydiana vila de Benedictis Hospital Nacional de Nios
Neumologa Peditrica
-Anexo. Mediciones del crecimiento del

nio y la nia: tcnicas y graficas
-Anexo. Manejo del sobrepeso y la
obesidad en nias y nios
-Anexo. Manejo de la baja talla
-Anexo. Manejo de la desnutricin en
nias y nios
Grace Murillo Loaiza Nutricionista rea Regulacin y Sistematizacin de
Diagnstico y Tratamiento. Coordinacin
Nacional de Nutricin
Validacin del manual completo por criterio de experto
Profesionales de Medicina
Marco Mora Bastos Medicina General Area de Salud de Aserr
Julio Almengor Bermdez Medicina General Area de Salud Cariari
Jimmy Ampi Guzmn Medicina General Area de Salud de Gucimo
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
Dora Araya Mojica Medicina General Area de Salud Chomes-Monteverde

Marisol Camacho Martnez Medicina General Area de Salud Colorado
Medicina Familiar y
Patricia Montero Chacn Area de Salud de Caas (CAIS)
Comunitaria
Medicina Familiar y
Carlos Bismark Villegas Hernndez Area de Salud de Liberia
Comunitaria
Juan Antonio Murillo Oviedo Pediatra Area de Salud Mata Redonda-Hospital
Marcela Mndez Mata Pediatra Area de Salud Goicoechea 1
Ana Morales Granados Pediatra Area de Salud Santa Brbara
Fernando Salazar Alvarado Medicina Familiar Direccin Regional Brunca
Profesionales en enfermera
Jessie Piedra Tames Enfermera Area de Salud de Oreamuno
Kattia Lobo Murillo Enfermera Area de Salud de Chacarita
Karla Marcela Garay Ledezma Enfermera Area de Salud Colorado
Supervisora Regional de
Mayela Monge Hernndez Regin Huetar Norte
Enfermeria
Dixie Baldi Esquivel Enfermera Area de Salud de Ciudad Quesada
Profesionales de Trabajo Social

Leticia Andrade Jimnez Trabajo Social Area de Salud Chomes-Monteverde
Raquel Artavia Campos Trabajo Social Area de Salud Gupiles
Profesionales de Nutricin
Andrea Gamboa Castillo Nutricin Area de Salud Turrialba Jimnez
Marianella Matarrita Galargarza Nutricin Area de Salud Santa Brbara
Jahaira Barrantes Parrales Nutricion Area de Salud de Florencia
Profesionales en Psicologa
Maritza Chaves Castro Psicologa Area de Salud Atenas
Validacin del manual por parte de coordinaciones nacionales de disciplina

Coordinadora rea Regulacin y Sistematizacin de
Carmen Loaiza Madriz
Nacional Enfermera Diagnstico y Tratamiento.
Grace Murillo Loaiza
Nacional Nutricin Diagnstico y Tratamiento.
Marta Vindas Gonzlez
Nacional Psicologa Diagnstico y Tratamiento.
Coordinadora
rea Regulacin y Sistematizacin de
Mayra Prez Chaves Nacional Trabajo
Diagnstico y Tratamiento.
Social
Coordinador Nacional rea Regulacin y Sistematizacin de
Rolando Melndez Bolaos
de Odontologa Diagnstico y Tratamiento.
Dr. Hugo Chacn Ramrez. Jefe rea de Atencin Integral a las
Revisado por:
Personas.
Dr. Ral Snchez Alfaro. Director. Direccin de Desarrollo de Servicios
Aprobado por:
de Salud.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
Fecha de emisin: 2016

Prxima revisin: 2021
Observaciones
La reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro es permitida, siempre y
cuando se respete la propiedad intelectual del documento.
No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y la Direccin de

Desarrollo de Servicios de Salud.
Las referencias bibliogrficas se incluyen como citas al pie de pgina para facilitar la lectura y correlacin de
datos con sus respectivas fuentes.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
TABLA DE CONTENIDO
Presentacin....9
Introduccin.....11
1. Abreviaturas.12
2. Referencias normativas..13
3. Alcance y campo de aplicacin ..14
4. Justificacin....14
5. Objetivos del manual16
6. Metodologa..17
Desarrollo del tema...18
1. Marco conceptual..19
Oferta de atencin..25
1. Oferta bsica de servicios de salud en el I nivel de atencin para nias y nios26
2. Poblacin que utilizar el manual...28
3. Poblacin meta..28
4. Matriz Operativa de Atencin......28
5. Contacto para consultas42
Anexos..43
Anexo 1. Aval Gerencia Mdica al Manual...44
Anexo 2. Examen Neurolgico y Criterios para la definicin de riesgo en nias y

nios..45
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
Anexo 3. Introduccin de alimentos a partir del sexto mes de edad..70
Anexo 4. Valoracin Ocular Peditrica..75
Anexo 5. Valoracin Auditiva Peditrica..83
Anexo 6. Valoracin Salud Bucodental..86
Anexo 7. Valores de los signos vitales de nios y nias..95
Anexo 8. Deteccin, manejo y seguimiento de problemas musculoesquelticos en

nias y nios.....97
Anexo 9. Diagnstico y el manejo de anemia ferropnica en nias y nios..105
Anexo 10. Entrega preventiva de suero oral en caso de diarrea113
Anexo11. Parasitosis intestinal..116
Anexo 12. Mediciones del crecimiento del nio y la nia: tcnicas y

graficas...121
Anexo 13. Evaluacin del desarrollo..139
Anexo 14. Aplicacin de la Prueba Tanner a nias, nios y personas

adolescentes...156
Anexo 15. Formularios de referencia y contrarreferencia.158
Anexo 16. Manejo de la desnutricin en nias y nios165
Anexo 17. Manejo del sobrepeso y la obesidad en nias y nios194
Anexo 18. Manejo de la baja talla214
Anexo 19. Manejo del Permetro Ceflico alterado...215
Referencias221
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
PRESENTACIN
La Atencin Primaria de Salud, segn la definicin dada en la 'Declaracin de Alma-

Ata, aprobada por la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud de
1978 convocada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es la siguiente:
... la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos,

cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un
costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las
etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del
sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo
principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad.
Dicha definicin enmarca una serie de acciones de salud pblica, sean de diagnstico,
prevencin, curacin y rehabilitacin, que deben realizarse desde un nivel primario y
local en beneficio de la comunidad hasta el tercer nivel de atencin. En el caso del
primer nivel, adems, de ser el nivel bsico e integrante de cualquier sistema de salud,
supone una de las puertas de acceso ms importantes al sistema de salud, en la cual se
concreta en la mayora de las ocasiones el primer contacto con la poblacin.
Las caractersticas bsicas de la atencin primaria son la accesibilidad, coordinacin, la
integralidad y la longitudinalidad.
La accesibilidad es la provisin eficiente de servicios sanitarios en relacin con

las barreras organizacionales, econmicas, culturales y emocionales.
La coordinacin es la suma de las acciones y de los esfuerzos de los servicios,
incluyendo los de otros sectores de atencin como educacin y proteccin social.
La integralidad es la capacidad de resolver la mayora de los problemas de
salud de la poblacin atendida (en un primer nivel organizado y capacitado, se
pueden resolver alrededor del 90% de las situaciones de salud de la poblacin).
La longitudinalidad es el seguimiento de los distintos problemas de salud de
un paciente por los mismos profesionales en salud, medicina y enfermera. Lo
cual supone la articulacin con otros niveles de atencin para gestionar los casos,
segn complejidad.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
Todas estas caractersticas deben ser tomadas en cuenta para lograr una atencin
integral sobre todo si tratamos a la poblacin peditrica. Asimismo la Atencin Primaria
Renovada en Salud (APRS) plantea que el propsito de la renovacin es revitalizar la
capacidad de todos los pases de organizar una estrategia coordinada, efectiva y
sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes; afrontar los nuevos
desafos de la salud y mejorar la equidad. El objetivo ltimo de un esfuerzo de esta
naturaleza es lograr mejoras sostenibles de salud para toda la poblacin2.
En el mbito de atencin primaria los Equipos Bsicos de Atencin Integral en Salud

(EBAIS) son responsables del cuidado de la salud de una poblacin bien definida. Su
posicin es ptima para desarrollar actividades preventivas y de promocin de la salud,
teniendo en cuenta que contactan con cada persona desde los primeros momentos en
que comienzan a incidir los factores determinantes de la salud, cuando las
intervenciones preventivas pueden ser ms tiles.
El propsito de este manual institucional3, es contribuir a la promocin de la salud

desde la niez, la prevencin de la enfermedad y la organizacin del proceso de
atencin, lo cual favorece el logro de condiciones que permitan el desarrollo de nias y
nios en sus diversas potencialidades. El manual est enfocado en la atencin integral
de la salud, considerando que las posibilidades de contribuir a la adquisicin de hbitos
saludables son mayores durante las primeras etapas de la vida y que las actividades de
promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, basadas en la evidencia, pueden
evitar problemas de salud o secuelas para el resto de la vida.
Dr. Hugo Chacn Ramrez

Jefe
AREA DE ATENCION INTEGRAL A LAS PERSONAS
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
2
(OPS/OMS. La renovacin de la Atencin Primaria en Salud en las Amricas. Documento de posicin de la Organizacin
Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/ OMS). Washington, DC; 2007. En: La Formacin en
Medicina Orientada hacia la Atencin Primaria de Salud (Serie la Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas.
No. 2). Washington D.C: OPS, c 2008.
3
El aval otorgado por la Gerencia Mdica se encuentra en el Anexo 1.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
INTRODUCCION
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
1. ABREVIATURAS
En este apartado se incluyen para su comprensin las abreviaturas que se indican en el

documento. Las abreviaturas se describen en orden alfabtico.
! APRS. Atencin Primaria Renovada en Salud.

! ATAP. Asistente Tcnico de Atencin Primaria.
! CCSS. Caja Costarricense de Seguro Social.
! CEN. Centro de Educacin y Nutricin.
! CEINNAA. Comit de Estudio Integral de Nios, Nias y Adolescentes
Agredidos.
! CINAI. Centro Infantil de Nutricion y Atencin Integral.
! CREC. Centro de Registro de Enfermedades Congnitas
! EBAIS. Equipo Bsico de Atencin Integral en Salud.
! HNN. Hospital Nacional de Nios.
! MEP. Ministerio de Educacin Pblica.
! VIH. Virus de la inmunodeficiencia humana
! OMS. Organizacin Mundial de la Salud.
! OPS. Organizacin Panamericana de la Salud.
! PANI. Patronato Nacional de la Infancia.
! RISA. Redes Integradas Intersectoriales de Servicios de Atencin (CCSS-
MEP-CEN/CINAI).
! RISS. Redes Integradas de Servicios de Salud.
! SAIID. Sistema de Atencin Integral Intersectorial del Desarrollo del
Nios y Nias en Costa Rica.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
2. REFERENCIAS NORMATIVAS
En este apartado se hace mencin al fundamento normativo que respalda el desarrollo

de los procedimientos.
N NOMBRE FECHA
NORMATIVA INTERNACIONAL
NA4 Objetivos del Milenio 2000-2015
LEYES, DECRETOS Y PLANES NACIONALES
Ley No. 9220 Ley de la Red Nacional de Cuido y Desarrollo Infantil 2014
Ley No. 8101 Paternidad Responsable 2001
Ley No. 7739 Cdigo de la Niez y la Adolescencia 1998
Ley No. 7735 General de proteccin a la madre adolescente 1998
Ley No. 7600 Igualdad de Oportunidades para las Personas con
1996
Discapacidad
Ley No. 7430 Fomento a la Lactancia Materna 1995
NA Poltica Pblica de Lactancia Materna. Costa Rica 2009
NA Poltica Nacional para la Niez y la Adolescencia 2009-2021
NA Plan de Poltica Nacional para la Niez y la Adolescencia 2009-2021
NA Plan Estratgico Maternidad e infancia saludable y segura 2006-2015
NORMATIVA TECNICA INSTITUCIONAL
NA Manual Tcnico y de Gestin. Programa Visita Domiciliar. I
2014
Nivel de Atencin.
DDSS-0904-2013 Lineamiento Tcnico tratamiento y profilaxis anemia en
2013
nios
NA Iniciativa Hospital amigo del nio, la nia y la madre:
Instrumento de autoevaluacin hospitalaria. Cumplimiento 2013
10 pasos Lactancia Materna Exitosa.
NA Sistema de Atencin Integral e Intersectorial al Desarrollo
del nio y de la nia (SAIID): Articulacin CCSS-MEP- 2012
CEN/CINAI
NA Manual implementacin de Clnicas de Lactancia y
2012
Desarrollo. Escenario hospitalario
NA Gua Atencin Integral a Nios, nias y adolescentes
2012
vctimas de abuso
NA Carn de Desarrollo Integral del Nio y la Nia. Contiene el
2010
seguimiento integral del nio y la nia desde el embarazo
NA Gua de Atencin Integral a las mujeres, nios y nias en el
2009
periodo prenatal, parto y posparto
4
NA=no aplica.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
3. ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIN
Este manual ser utilizado por el personal de Salud que brinda servicios de atencin en
el Primer Nivel de Atencin. Es un insumo importante de conocer adems por los
profesionales de todas las disciplinas que laboran en la institucin en aras de que se
estandarice el manejo de los pacientes y el proceso de comunicacin entre los servicios
que atienden nias y nios.
4. JUSTIFICACIN
Se ha demostrado que un buen estado de la salud durante la niez, impacta no slo a los
nios y nias, sino todo el ciclo de vida posterior, pero, para que esto ocurra, es
necesario que la primera lnea de contacto responsable de la atencin del ncleo
familiar, realice una atencin en salud integral, otorgando prioridad a las acciones de
proteccin y fomento. En el rea de atencin peditrica de primer nivel atencin, esto es
sinnimo de supervisin del crecimiento y desarrollo, prevencin, deteccin,
observacin e intervencin oportuna de sus desviaciones.
Costa Rica como pas centroamericano, caracterizado histricamente por un inters

acentuado hacia la niez y su bienestar, hace un alto en el camino para analizar el
quehacer de las instituciones en materia de atencin al desarrollo integral, entendido
ste como el conjunto de cambios evolutivos de componentes biolgicos (clulas,
tejidos) y no biolgicos (psicolgico, social, moral, espiritual) que conforman una
persona desde su concepcin hasta su muerte y le permiten su interaccin con su
entorno, cuyos componentes principales son el crecimiento fsico, el desarrollo
espiritual, moral, psicosocial, psicosexual y del pensamiento.
Como parte de este proceso, aparecen entre otras las siguientes preguntas: Cmo
valorar el desarrollo desde su acepcin integral ms amplia? Cules condiciones
institucionales se requieren para garantizar su atencin? Se requiere una propuesta
nacional para la atencin del desarrollo de la niez?
Las respuestas a estas preguntas se construyen de acuerdo a la evidencia cientfica, la

cual afirma que un tamizaje temprano de desarrollo con estrategias nacionales y
sistemticas tiene un gran impacto en el crecimiento y desarrollo de los nios y nias.
Se ha encontrado que si en un pas se deja solamente el trabajo clnico como fuente de
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
deteccin, se detecta menos del 30% de nios con algn trastorno del desarrollo,
mientras que utilizando una adecuada estrategia de tamizaje, la deteccin puede llegar
al 70-90% (Sand, Silverstein, Glascoe, Gupta, Vidya, Tonniges y O'Connor, Julio,
2005).
En la atencin al desarrollo de la niez en Costa Rica, el primer aspecto a considerar

son los factores hereditarios y genticos. Su indicador ms importante es la tasa de
mortalidad infantil de 8.01 por mil nacidos vivos5 para el ao 2014. Dato que
comprueba que la sobrevivencia con o sin secuelas durante el primer ao de vida es
alta, por tal razn, se requiere de un sistema de atencin al desarrollo que favorezca
desde la vida uterina, las intervenciones con calidad en las reas de promocin,
deteccin temprana y abordaje intersectorial de la niez. Esta forma de abordaje del
desarrollo de los nios y las nias reduce situaciones de riesgo e impacto negativo en sus
vidas. Por ejemplo, la discapacidad como secuela de complicaciones en el periodo
perinatal y los trastornos congnitos que ameritan deteccin temprana y abordajes
intersectoriales e interdisciplinarios.
Se estima que nicamente alrededor de un 17% de los nios y nias presentan un

trastorno de desarrollo6 que requiere referencia a un nivel especializado de atencin, lo
cual significa que la mayora estos nios pueden ser atendidos en un primer nivel.
Otro de los aspectos importantes y de alto impacto en el desarrollo de los nios y las
nias, se refiere a los factores ambientales, siendo el ms importante la condicin
socieconmica. Actualmente nuestro pas presenta un panorama de pobreza que
amenaza el desarrollo, debemos suponer que este es un factor de riesgo sobre el cual se
debe intervenir pues su accin es rpida y usualmente deja secuelas que no se
recuperan, principalmente cuando estas se presentan durante el embarazo o antes de los
dos aos de edad. Segn el Estado de la Nacin (2014) el 20% de las familias
costarricenses se encuentran bajo la lnea de pobreza, con las respectivas implicaciones
para el desarrollo de la niez.
Por lo tanto, para enfrentar como pas el reto de la atencin al desarrollo y salud de
nios y nias nuestra institucin, segn evidencia disponible, plantea un enfoque de
integralidad e intersectorialidad que busca garantizar el nivel mayor de desarrollo y
salud posible, el acceso con equidad y el seguimiento en el ciclo de vida.
5
INEC (marzo, 2015). Datos preliminares 2014. Mortalidad Infantil y evolucin reciente. (Vol. 2). San Jos, Costa Rica: INEC.
6
http://www.cdc.gov/ncbddd/Spanish/spdd.htm
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
En este sentido en los diferentes sectores involucrados con la niez, como lo son
educacin, salud y proteccin social, se espera establecer una relacin dinmica y
estrecha de articulacin en red para lograr un beneficio mayor en todo el ciclo de vida
del ser humano, lo cual se basa en los compromisos que nuestro pas ha contrado en el
cumplimiento de derechos tanto en la Convencin sobre los Derechos del Nio (1990)
en la que se ratifica una educacin orientada a desarrollar la personalidad y las
capacidades del nio, para prepararlo para una vida adulta, y el Cdigo de Niez y
Adolescencia (1998) que constituye el marco jurdico bsico para la proteccin integral
de los derechos de las personas menores de edad.
5. OBJETIVOS DEL MANUAL
Considerando lo anterior, con la implementacin de este se busca favorecer la atencin

integrada, integral y continuada de nias y nios en las reas de Salud. El manual es
igualmente til para orientar al personal de salud en relacin con la prestacin de
servicios basada en evidencia cientfica, as como, con el sistema de referencias y
contrarreferencias, con el fin de desconcentrar y descentralizar la atencin al usuario.
En suma, este manual por tratarse del Primer Nivel de Atencin, plantea un orden
lgico al proceso de atencin que va desde el trabajo en red, la promocin de la salud
que es fundamental, hasta la prevencin y atencin a problemas de salud y factores de
riesgo.
Objetivo General
Fortalecer la atencin integral de nios y nias desde su concepcin hasta los 12 aos
de edad cumplidos7, mediante un abordaje integral, integrado, continuo y articulado en
red intersectorial, mediante acciones de promocin de la salud y prevencin de factores
de riesgo y enfermedades desde el primer nivel de atencin con oportunidad, calidad y
calidez.
7
Artculo 2 Cdigo de la Niez y la Adolescencia. Ley N 7739.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
Objetivos Especficos
1. Propiciar el abordaje de la salud integral de nios y nias a travs del trabajo

articulado en red interinstitucional
2. Empoderar a las personas a cargo del cuido, crianza y educacin de los nios y las
nias, para la construccin de entornos saludables a nivel familiar, institucional
y comunal que incentive el desarrollo integral.
3. Desarrollar actividades de promocin de la salud dirigidas a la niez y sus grupos
socioculturales de pertenencia, que les permitan aprender conocimientos y
aplicar prcticas saludables integrales.
4. Optimizar la captacin y seguimiento de la poblacin infantil para potenciar los
factores protectores, mediante la promocin en salud integral oportuna.
5. Favorecer la aplicacin de estrategias, protocolos, guas, lineamientos y
modalidades de atencin en salud integral para prevenir factores de riesgo,
manteniendo y mejorando de las condiciones de vida individual, familiar y
comunal en pro del bienestar integral.
6. Prevenir problemas de salud mediante el diagnstico y tratamiento oportuno
de alteraciones en el crecimiento y desarrollo.
6. METODOLOGA
La informacin que se presenta se sustenta en revisiones de evidencia disponible en

diferentes bases de datos y en la revisin de documentos bibliogrficos que por su
relevancia o inters cientfico se consideran fuentes primarias en un campo disciplinar,
planteadas por expertos reconocidos en la materia. El anlisis de la informacin fue
responsabilidad el equipo interdisciplinario que elabor este manual.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
DESARROLLO DEL TEMA

MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
1. MARCO CONCEPTUAL
En este apartado se incluyen aportes tericos y del enfoque de atencin integral, en red,
interdisciplinario desde el cual se asume la atencin de nias y nios en nuestra
institucin. As mismo, se describen conceptos clave que todos debemos homogenizar
en su significado.
1. NIEZ. Se considera nio o nia a toda persona desde su concepcin hasta los
doce aos de edad cumplidos (Artculo 2. Cdigo de la Niez y la Adolescencia,
1998).
2. ENFOQUE DE DERECHOS APLICADO EN SALUD. Son todas aquellas

consideraciones que se basan tanto en la Convencin de los Derechos del Nio
como en el Cdigo de la Niez y la Adolescencia y que deben cumplirse en los
diversos niveles de atencin.
3. ATENCION PRIMARIA EN SALUD. La Atencin Primaria en Salud, segn la

definicin dada en la 'Declaracin de Alma-Ata, aprobada por la Conferencia
Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud de 1978 convocada por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es la siguiente:
... la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos,

cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos
los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y
a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una
de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del
sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo
principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad.
4. ATENCIN INTEGRAL E INTEGRADA. La atencin integral e integrada

significa que el rango de los servicios disponibles debe ser suficiente para
responder a las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la provisin de
servicios de promocin, prevencin, diagnstico precoz, curacin, rehabilitacin,
atencin paliativa y apoyo para el auto-cuidado. La integralidad es una funcin de
todo el sistema de salud e incluye la prevencin, la atencin primaria, secundaria,
terciaria y paliativa. Para que sea integrada, la APSR requiere de la coordinacin
de todos los niveles de atencin del sistema de salud.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
La coordinacin es uno de los componentes de la atencin de salud y su defecto

traera como consecuencia la prdida de la longitudinalidad, sera difcil conseguir
la integralidad de los servicios. El primer contacto tendra un papel meramente
administrativo. Por tanto definimos la coordinacin como una situacin de armona
en una accin o esfuerzo comn. La esencia de la coordinacin es la disponibilidad
de informacin acerca de problemas previos y de servicios utilizados, y el
reconocimiento de dicha informacin para las necesidades de cuidados actuales
(OPS-OMS, 2008, p. 15)8.
Respecto a la niez, la atencin integral refiere a la capacidad de un sistema de

aplicar su gestin a la totalidad del nio o nia, es decir tomar en cuenta todos los
elementos constituyentes, los cuales son entre otros los propios-esferas fsica,
mental, social, emocional, espiritual- o contextuales los escenarios donde se
desenvuelve como son la familia, la comunidad, las instituciones. As definida, es
evidente que la atencin integral, no es una tarea que pueda asumir una sola
organizacin, sector o contexto, sino que supone la participacin de todos desde la
definicin de objetivos e intervenciones especficas, pero, generadas desde una
perspectiva integral de la gestin institucional. Requiere de una comprensin
sistmica y compleja del quehacer institucional a favor del bienestar poblacional, en
este caso de las nias y los nios (Ver Figura 1).
En sntesis, la atencin integral se refiere a la provisin continua y con calidad de

estrategias de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud. Estas
prcticas buscan garantizar la integralidad de la atencin, como respuesta a las
necesidades de las personas, las familias, las comunidades y el entorno.
5. TRABAJO EN RED. La iniciativa sobre Redes Integradas de Servicios de Atencin

(RISA) que lanza Costa Rica en el marco de la atencin integral de la niez, se
inspira en el movimiento iniciado por la OMS/OPS de las redes integradas de
servicios de salud. La cual, llega en un momento de renovado inters mundial y
regional sobre la necesidad de fortalecer los sistemas y servicios de salud para todos
y todas.
8
OPS-OMS. Serie La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. No1. Sistemas de Salud basados en la
Atencin Primaria de Salud. Estrategias para el Desarrollo de los equipos de APS. 2008, p. 15
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
Figura 1
Fines de la Atencin Integral a Nias y Nios
Ser beneficiarios(as) de una educacin
orientada hacia el desarrollo de sus
potencialidades. La preparacin que se
le ofrezca se dirigir al ejercicio pleno de
la ciudadana y le inculcar el respeto por
los derechos humanos, los valores
culturales propios y el cuidado del
ambiente natural, en marco de paz y
solidaridad.
EDUCACIN
COMUNIDAD
FAMILIA
PERSONA
Conservar la salud y prevenir S
la enfermedad en el proceso
de desarrollo de las A
potencialidades. Los L
cuidados a la salud que se U
ofrezcan deben centrarse en PROTECCI
la deteccin temprana de D
alteraciones, la intervencin y
N INTEGRAL
referencia oportunas con
Garantizar la proteccin integral de los
calidad y calidez. derechos de las personas menores de edad en
el diseo de las polticas pblicas y la
ejecucin de programas destinados a su
atencin, prevencin y defensa, por medio de
las instituciones gubernamentales y sociales
que conforman el Sistema Nacional de
Proteccin Integral de los Derechos de la Niez
INSTITUCIONES y de la Adolescencia. Prevencin, atencin y
defensa de los derechos de las personas de
edad.
Fuente. Atencin integral del desarrollo de nias y nios en Costa Rica: fortalecimiento intersectorial (2012). Caja
Costarricense de Seguro Social. Ministerio de Educacin Pblica. Ministerio de Salud. Universidad Estatal a
Distancia. Universidad de Costa Rica. Universidad Nacional. p. 38.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
En este sentido, nuestro pas por su historia y la fortaleza de su institucionalidad

considera que en el mbito de atencin al nio y la nia, el funcionamiento en red
debe trascender al sector salud para incorporar al de educacin y proteccin social.
Con ello, garantiza que las instituciones nacionales que atienden de manera directa
a la niez se anuden en un accionar sistemtico, articulado y basado en evidencia.
En el contexto de APRS las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) o

Sistemas Organizados de Servicios de Salud, Sistemas Clnicamente Integrados u
Organizaciones Sanitarias Integradas, se definen como una red de organizaciones
que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e
integrales a una poblacin definida, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus
resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de la poblacin a la que
sirve (OPS-OMS, 2010, p. 31)9. Adems, dada la gran variedad de contextos de los
sistemas de salud, no es posible prescribir un nico modelo organizacional de RISS;
de hecho existen mltiples modelos posibles (OPS-OMS, 2010, p. 35).
Las RISS que se organizan sobre la base de reas geogrficas definidas tienen una
ventaja comparativa mayor con relacin a los sistemas que no se organizan sobre
una base territorial, particularmente en lo que se refiere a la posibilidad de
implementar acciones de salud pblica, promover accin intersectorial e intervenir
en los determinantes sociales de la salud (OPS-OMS, 2010, p. 37). Por ello, la
articulacin de las RISA10 se hace a nivel regional y local.
Desde esta visin, la atencin a la niez en la CCSS supone que los servicios del
primer nivel de atencin deben articularse en red tanto a lo interno como a lo
externo con aquellos sectores o instituciones que tambin realizan acciones
relacionadas con la promocin y deteccin de condiciones relacionadas con la salud
de los nios y nias, tal es el caso de educacin y servicios de proteccin social en
forma directa, o por otras personas bajo supervisin de stas, con los propsitos de:
promover, mantener y/o recuperar el desarrollo integral de las personas de 0 a 12
aos de edad (Ver Figura 2).
6. ALTA PROGRAMADA11. El Alta Programada se define como un proceso de

gestin clnica que parte del principio de que las intervenciones diagnstico-
teraputicas y las acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin, tienen que
9
OPS-OMS Serie La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. No 4 Redes integradas de Servicios de
Salud: conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de ruta para su implementacin en las Amricas, 2010, p. 31.
10
Redes Integradas de Servicios de Atencin a las Nias y los Nios.
11
Arreola, L., Bolaos, S. y Mata, A. (2013). Atencin integral del usuario(a). Alta Programada y Servicios de Apoyo.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
tener evidencia cientfica que evalen los distintos manejos y las consecuencias
de los mismos. Asimismo, debe ser entendida como la gestin por procesos
que permite de manera sistmica obtener los mejores resultados de calidad,
satisfaccin y seguridad de la persona desde su ingreso hasta su egreso del
centro hospitalario. Cuando se implementa el alta programada, el egreso
hospitalario solamente ocurre cuando se garantiza la continuidad en la atencin
del usuario(a) en la red de servicios de salud interniveles, en los servicios de
apoyo o en el domicilio segn sea la condicin y perfil del paciente. De manera
que en el primer nivel de atencin, corresponde dar seguimiento a los Planes de
Intervencin con los cuales egresan nios y nias.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
Figura 2
Reto en la gestin y funcionamiento de los servicios de atencin
a nias y nios en Costa Rica
Establec
imientos
de salud
CEN- Otras
CINAI Nio institu
o ciones
Nia
Centros
Educati
vos Famili
a
A la integracin de un sistema de
atencin al desarrollo de la niez
intersectorial articulado en red
Establec
imientos
de salud
CEN- Otras
CINAI
Nio institu
o ciones
Nia
Centros
Educati
vos Famili
a
De la situacin actual de
fragmentacin de los servicios
Fuente. Atencin integral del desarrollo de nias y nios en Costa Rica: fortalecimiento intersectorial (2012). Caja
Costarricense de Seguro Social. Ministerio de Educacin Pblica. Ministerio de Salud. Universidad Estatal a
Distancia. Universidad de Costa Rica. Universidad Nacional. p. 52.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
OFERTA DE ATENCIN
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
En este apartado se describe la oferta bsica de servicios que se brindan a nias y nios
en nuestra institucin. Se incluyen adems, algunas condiciones de gestin que deben
considerarse en las reas de Salud.
1. OFERTA BSICA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL I NIVEL DE

ATENCION PARA NIAS Y NIOS
Es importante destacar que dada la naturaleza del sistema organizado en niveles, se

cuenta con un sistema de derivacin interniveles que funciona a travs de mecanismos
de referencia y contrarreferencia. En el caso particular del primer nivel de atencin su
gestin se enriquece con el proceso de gestin clnica del Alta Programada que realizan
los hospitales, mismo que incentiva la comunicacin entre equipos y facilita el
seguimiento de pacientes con situaciones de salud de mediana y alta complejidad. Esta
estrategia nueva en nuestra institucin, se implementa progresivamente en cada red de
servicios dependiendo de su perfil epidemiolgico, recursos disponibles y modalidades
de atencin que se van generando.
Ahora bien, respecto a la atencin de nios y nias en particular, al igual que para el
resto de la poblacin, el Primer Nivel de Atencin tiene como estructura bsica al rea
de Salud12 como sede en la cual se cuenta con mayores recursos como son los servicios
de apoyo tcnico13 y el equipo tcnico14. Como parte de estas, se encuentran las sedes de
12
rea de Salud: Organizacin definida para la prestacin de los servicios integrales de salud, que otorga servicios a la
poblacin ubicada en un espacio territorial asignado previamente. Es la unidad geogrfica y administrativa bsica del Sistema
Nacional de Salud, conforma la unidad administrativa bsica de los sistemas de gestin y de financiamiento institucional y es la
sede de la direccin local de salud. Para su funcionamiento cuenta con:
Equipos bsicos de atencin integral en salud (EBAIS), asignados a los diferentes sectores de salud adscritos al rea, con
el fin de prestar el servicio a poblaciones especficas.
Servicios de apoyo tcnico que otorgan soporte a los EBAIS.
Servicios de diagnstico y tratamiento que brindan apoyo a los EBAIS.
Equipo administrativo que brinda apoyo al proceso sustantivo del rea de salud.
El equipo administrativo y el personal de los servicios de diagnstico y tratamiento se ubican en la sede del rea para
otorgar servicios a los sectores de salud (EBAIS), por razones de racionalizacin de los recursos y de concentracin
poblacional (CCSS, Direccin de Desarrollo Organizacional, 2002, p. 8).
13
Se ubican en la sede del rea, se refieren a los servicios de esta naturaleza que se otorgan a la poblacin adscrita al rea de
salud, dependiendo de su nivel de accesibilidad, complejidad y poblacin adscrita (CCSS, Direccin Desarrollo Organizacional,
2002, p. 10).
14
Equipo de Apoyo Tcnico: Equipo integrado por personal de los diferentes servicios de apoyo ubicados en la sede del rea,
con el propsito de apoyar a los sectores adscritos para atender las necesidades y los problemas de salud especficos, segn sus
caractersticas particulares (CCSS, Direccin de Desarrollo Organizacional, 2002, p. 11).
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
EBAIS15. De acuerdo con esto, en general podemos visualizar en forma macro las
funciones de atencin a nios y nias.
PRIMER NIVEL DE ATENCION

Servicio de atencin Personal que
Funcin principal Poblacin meta
directa brinda el servicio
Servicio de atencin bsica en
salud en la comunidad
(promocin, prevencin y
curacin, cuidados paliativos), lo
que incluye tanto los nios y nias
que son llevados por sus Mdico General
encargados como aquellos que son Auxiliar de enfermera
referidos del MEP, PANI, Tcnico de Registros
SEDE DEL EBAIS Nios y nias de
CENCINAI y otros centros de la Mdicos
regin asignada
Red de Cuido. Tcnico de Farmacia
ATAP
Seguimiento de planes e
intervenciones de pacientes
derivados por otros niveles de
atencin mediante procesos de
referencia, contrarreferencia,
interconsultas o alta programada.
Atender los nios y nias referidos EQUIPO DE
del EBAIS de acuerdo a sus APOYO:
recursos de especialistas, Odontologa,
laboratorio, farmacia, radiologa, Trabajo Social,
trabajo social, psicologa, Psicologa,
Nios y nias
nutricin, entre otros. Microbiologa,
SEDE DEL AREA DE referidos de los
Nutricin, Medicina
SALUD EBAIS o atendidos
Seguimiento de planes e (General, Familiar y
segn riesgo
intervenciones de pacientes Comunitaria),
derivados por otros niveles de Enfermera
atencin mediante procesos de (Obsttrica, Salud
referencia, contrarreferencia, Mental, General),
interconsultas o alta programada. Farmacia, entre otros
En la propuesta del Proyecto de Reforma del Sector Salud se defini una oferta bsica de
servicios, la cual se considera para la programacin local en cada sector de salud por los
Equipos Bsicos y por los Equipos de Apoyo. Dicha oferta se organiza en los cinco
15
Equipo Bsico de Atencin Integral en Salud (EBAIS): Equipo integrado por un mdico, un auxiliar de enfermera, un
asistente tcnico de atencin primaria (ATAP) y, cuando corresponda, un tcnico en REDES11, un tcnico en farmacia, entre
otros, asignados a los diferentes sectores del rea de salud para brindar servicios bsicos de promocin, prevencin, recuperacin
y de rehabilitacin a la poblacin adscrita. La coordinacin funcional es responsabilidad del mdico y la autoridad jerrquica se
mantiene en la especialidad respectiva (enfermera, farmacia, trabajo social, registros de salud, entre otros) (CCSS, Direccin de
Desarrollo Organizacional, 2002, p. 9).
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
subprogramas de atencin a las personas y un conjunto de actividades comunes para

todos los grupos, que en el caso de los nios y nias son:
- Consulta de crecimiento y desarrollo

- Atencin de la enfermedad
- Programa ampliado de inmunizaciones
- Salud en el escenario educativo
- Rehabilitacin
- Captacin y seguimiento de grupos de riesgo
- Captacin temprana del recin nacido
- Salud oral integral
- Atencin Integral de situaciones de abuso
- Articulacin local de redes de servicios de atencin (RISA) con representantes de
diferentes instituciones para garantizar atencin integral al desarrollo
- Articulacin con el Programa de Transicin de la persona menor de edad con
enfermedades crnicas.
2. POBLACIN QUE UTILIZAR EL MANUAL
Personal del Equipo Bsico de Atencin Integral en Salud (EBAIS).
Personal de las Sedes de reas de Salud (Odontologa, Trabajo Social,

Psicologa, Microbiologa, Nutricin, Medicina (General Familiar y
Comunitaria), Enfermera (Obsttrica, Salud Mental, General), Farmacia,
entre otros).
3. POBLACION META
Todos los nios y nias de 0 a 12 aos cumplidos.16
4. MATRIZ OPERATIVA DE ATENCIN
Con base en los aspectos citados y considerando este documento como una actualizacin
de la Norma de Atencin Integral de Salud Primer Nivel de Atencin: Atencin del nio
y de la nia, publicada en el ao 2000, en este apartado se describen las actividades por
realizar como oferta bsica de atencin a los nios y las nias en los servicios de salud
de I Nivel de la Caja Costarricense de Seguro Social. Las mismas son complementarias
16
Definicin de nio y nia alineada con Artculo 2 Cdigo de la Niez y la Adolescencia. Ley 7739.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
con lo dispuesto en el trabajo de articulacin intersectorial descrito en el documento del

SAIID 2012. Las actividades se organizan 5 componentes, cada uno de los cuales se
divide en subcomponentes de atencin, a saber:
Promocin de la Salud
En relacin a la promocin de la salud como componente fundamental de la prestacin de servicios, para

efectos de este manual debe enfatizarse que su alcance corresponde a los principios documentados desde
su definicin en la declaracin de ALMA ATA. En el mbito institucional este componente supone el
desarrollo de ejes y subejes definidos segn prioridades tanto de los contextos nacional como local.
Nuestra posicin es enftica en que la promocin de la salud debe constituirse en una verdadera
estrategia de desarrollo de prcticas saludables.
o Subcomponente. Promocin estilos de vida saludable, que incluye:

! Educacin en salud, en temas con impacto en: relaciones familiares saludables,
desarrollo del nio en el tero, derechos en salud del nio o nia, lactancia
materna, sueo seguro en el primer ao de edad, uso del carn de desarrollo
integral, cuidados del nio o nia, habilidades del desarrollo segn edad,
ambientes libres de contaminantes, actividad fsica, alimentacin saludable,
hbitos de higiene personal segn edad y nivel de desarrollo, relaciones
interpersonales saludables, jugar en la niez, escucha atenta y respetuosa de la
opinin de nias(os) acerca de su estado de salud y de la atencin brindada, de
acuerdo a su edad y nivel de desarrollo.
! Educacin en salud con impacto colectivo, en temas como: ambientes (agua, aire,
suelo) libres de contaminantes, deteccin de casos de maltrato hacia personas
menores de edad, entre otros.
o Subcomponente. Procesos de participacin social de la comunidad, que incluye:

! Identificacin de grupos existentes.
! Conformacin de grupos de apoyo segn necesidades.
! Capacitacin a grupos existentes y conformados segn necesidades y prioridades.
! Seguimiento continuo a los grupos anteriores.
o Subcomponente. Procesos de comunicacin social, que incluye la identificacin y

utilizacin de recursos locales (peridicos, radioemisoras, entre otros) para la
produccin, validacin y divulgacin de materiales y mensajes impresos y audiovisuales
diseados de acuerdo a la situacin de salud detectada, recursos disponibles y prioridades
establecidas.
Prevencin de la enfermedad y de las alteraciones del desarrollo
o Subcomponente. Captacin Temprana (con apoyo intersectorial) , que incluye:

! Atencin al recin nacido(a) del sector (anamnesis peditrica, examen fsico
peditrico y examen neurolgico; llenado de Carn de Desarrollo Integral segn
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
edad; revisin de la tcnica de amamantamiento; aplicar tamizaje neonatal

(Prueba del Taln).
! Identificacin de nias y nios en riesgo: criterios de riesgo biolgicos,
psicosociales, ambientales o de acceso a servicios.
o Subcomponente. Deteccin Temprana (con apoyo intersectorial) , que incluye:

! Atencin a nios y nias del sector de 1 mes de nacido(a) a 12 aos de edad
(anamnesis, examen fsico y examen neurolgico; llenado de Carn de Desarrollo
Integral segn edad, reporte de malformaciones congnitas en boleta oficial del
CREC).
! Aplicacin de la valoracin ocular segn edad.
! Aplicacin e interpretacin de tamizaje auditivo subjetivo (usando la cartilla ) y
objetivo
! Tamizaje de salud bucodental.
! Toma e interpretacin de la presin arterial segn edad, talla y sexo.
! Deteccin de problemas musculoesqueleticos en el nio o nia.
! Prevencin de anemia y otras enfermedades mediante solicitud y anlisis de
hemograma completo.
! Examen de heces (deteccin de parasitosis intestinal)
! Tamizaje universal de dislipidemia universal.
! Atencin a nios y nias de madres portadoras de VIH-SIDA o en situacin de
riesgo para contraerlo.
! Prevencin de trastornos en salud sexual y reproductiva.
o Subcomponente. Inmunizaciones, que incluye:

! Aplicacin de Esquema Oficial de Vacunas segn edad.
o Subcomponente. Administracin de medicamentos, que incluye:

! Entrega de suero oral a las familias como prevencin de la deshidratacin.
! Administracin de antiparasitario.
! Administracin de hierro segn esquema por condicin del nio o nia.
o Subcomponente. Atencin al Desarrollo (con apoyo intersectorial) , que incluye:

! Consulta de crecimiento y desarrollo segn edad.
! Referencia a otro nivel de atencin o servicio extrainstitucional (educativo,
teraputico u otro) en caso necesario.
Curacin y Recuperacin
o Atencin a la Morbilidad, que incluye:

! Atencin integral de las patologas en nias y nios. Con nfasis en enfermedades
consideradas prevalentes: diarreas, enfermedades respiratorias, otitis,
enfermedades prevenibles por vacuna, enfermedades bacterianas graves
(meningitis, septicemia, entre otras), malaria, dengue, desnutricin, sobrepeso,
obesidad y anemia, trastornos conductuales y emocionales, trastornos del comer,
del sueo o de la identidad de gnero, fobias, entre otros.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
! Atencin integral a nios, nias y adolescentes agredidos segn Gua de Atencin

respectiva.
! Referencia a otro nivel de atencin segn normalizacin tcnica establecida.
! Seguimiento a pacientes referidos por el Programa de Transicin a persona
menor de edad con enfermedades crnicas.
Rehabilitacin
Este componente supone los procesos asociados a la restauracin de la salud o el mantenimiento de las
secuelas en su nivel mnimo. En lo que respecta al primer nivel de atencin su nfasis est en el
seguimiento y atencin de casos referidos por otros niveles de mayor complejidad con plan de
seguimiento (alta programada) y a la atencin compartida que se realiza con los Servicios de Educacin
Especial del Ministerio de Educacin Pblica. La rehabilitacin en su sentido ms amplio incluye para los
nios y las nias Estimulacin Temprana, as como el manejo de secuelas asociadas a situaciones de
morbilidad17.
o Restauracin de la salud, que incluye:

! Aplicacin de estrategias tcnicas de acuerdo a morbilidad atendida considerando
lineamientos tcnico-cientficos vigentes.
! Seguimiento a referencia de otros niveles de atencin.
Cuidados Paliativos y Atencin del Dolor
! Captacin, atencin y seguimiento a los nios y nias que requieren tratamiento

integral por su padecimiento terminal o condicin de vida limitada
! Registro de los casos con condicin de vida limitada o padecimiento terminal
atendidos.
! Control y seguimiento de los casos referidos por el II y III Nivel de Atencin de
acuerdo con capacidad resolutiva.
! Coordinacin interniveles de no contar con la medicacin y los insumos
requeridos.
! Educar a los familiares y pacientes en el uso y conservacin de medicamentos e
insumos.
! Atencin prioritaria en su domicilio al nio, nia o adolescente con necesidades
especiales y enfermedad terminal que no pueda desplazarse al establecimiento
de salud en coordinacin con la Clnica de Cuidados Paliativos del hospital
respectivo.
! Entrega de material necesario para realizar procedimientos que el paciente
requiera.
! Deteccin y atencin de crisis emocionales por duelo.
! Referencia a grupo psicoteraputico de manejo de duelo segn oferta disponible.
! Identificacin y apoyo a grupos o redes en la comunidad dedicadas a los Cuidados
Paliativos.
17
OMS. (2012). Gua para la Rehabilitacin Basada en la comunidad. Washington DC: OMS.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ATENCION
En las matrices siguientes se incluyen las actividades supracitadas en cada componente, correlacionadas
con:
los escenarios de atencin (educativo, domiciliar, de salud)

las modalidades de abordaje (grupal e individual)
la concentracin o periodicidad de atencin recomendada
los funcionarios que participan en su ejecucin segn su formacin y perfil de competencias.
33
GERENCIA MDICA MP.GM.DDSS. 220216
MANUAL DE ATENCION INTEGRAL AL NIO Y LA
Pgina N 33
PROCEDIMIENTOS NIA/PRIMER NIVEL DE ATENCION
COMPONENTE 1: PROMOCIN DE LA SALUD
ACTIVIDADES ESCENARIOS ABORDAJE PERIODICIDAD RESPONSABLES

COMPONENTE
Estableci-
SUB
miento salud
1.Educacin en salud18 segn necesidades
Educativo19
Domiciliar
Individual
presentadas, por ejemplo en temas como:
Sede de EBAIS
Grupal
Sede de rea
para la salud Integral del nio y la nia de acuerdo a
1.1 Promocin estilos de vida saludable: educacin
Relaciones familiares saludables X X X X X X Enfermeras Obsttricas

Desarrollo del nio en el tero X X X X X X encargadas de visita domiciliar
Derechos en salud del nio o nia X X X X X X a embarazadas segn criterios
de riesgo
Lactancia materna X X X X X X
Sueo seguro en el primer ao de edad X X X X X X
Cada vez que se tiene contacto Equipo de Apoyo20, Equipo
Uso del carn de Desarrollo Integral X X X X X X
con la nia, el nio o su familia. Bsico de Atencin Integral en
Cuidados del nio o nia X X X X X X
su edad
Salud (EBAIS) y Comits de

Habilidades del desarrollo segn edad X X X X X X
Estudio Integral de Nios Nias
Ambientes libres de contaminantes X X X X X X y Adolescentes Agredidos
Actividad fsica X X X X X X (CEINNAA)
Alimentacin saludable X X X X X X RISA
Hbitos de higiene segn edad X X X X X X
Relaciones interpersonales saludables X X X X X X
Jugar en la niez X X X X X X
Escucha atenta de la opinin de nias(os) acerca
de su estado de salud y de la atencin brindada, X X X X X X
de acuerdo a su edad y nivel de desarrollo.
18
Todos los procesos de educacin en salud pueden desarrollarse en articulacin con otras instituciones a las cuales los nios y nias asisten peridicamente y que pueden a su vez
trabajar con las familias. Se pueden coordinar por ejemplo en el seno de los Equipos Tcnicos Intersectoriales RISA, o en los vinculados con Salud y Nutricion Escolar, de manera
que el nfasis en la intervencin por parte nuestra sea capacitar a los promotores de salud de las dems instituciones, entendiendo estos como toda persona vinculada con la atencin
del nio que tienen competencias para comunicarse o atenderle a l o su familia.
19
El escenario educativo es un escenario de salud, incluye los centros educativos y de atencin a nios y adolescentes donde se realizan acciones de salud. Alcance. En el caso de los
nios y nias preescolares, incluye las diversas modalidades de atencin que se desarrollan en la comunidad, que son: Jardines de Nios (anexos e independientes de una escuela) del
MEP, los CEN y los CINAI, los Centros de Cuido y Desarrollo (CECUDI) coordinados con representantes del IMAS y de la Red de Cuido y los Hogares comunitarios. En el caso de
los nios y nias escolares el escenario educativo es la Escuela o Centro Educativo. En el caso de los albergues del PANI, si tienen infraestructura destinada a centro educativo para
los nios y nias que atienden, estos tambin son escenario educativo. De lo contrario, los albergues son considerados escenario domiciliar porque es donde habitan los nios, quienes
asisten a los Centros Educativos de la Comunidad.
20
El equipo de apoyo se incluye a todos los profesionales de diversas disciplinas que apoyan a los EBAIS y son parte de la Sede del Area de Salud como son: Odontologa, Trabajo
Social, Psicologa, Microbiologa, Nutricin, Medicina (General, Familiar y Comunitaria, entre otras), Enfermera (Obsttrica, Salud Mental, General), Farmacia, entre otros.
Pgina N 34
COMPONENTE 1: PROMOCIN DE LA SALUD
COMPONENTE ACTIVIDADES ESCENARIOS ABORDAJE PERIODICIDAD RESPONSABLES

Estableci-
miento salud
SUB
Educativo21
Domiciliar
Individual
Grupal
Sede de rea
Sede de
EBAIS
Segn necesidad identificada Equipo de Apoyo EBAIS
2. Educacin en salud segn necesidad, por
(deben aprovecharse los Comits de Estudio Integral de
ejemplo en temas como: ambientes (agua, aire,
diferentes contactos con el Nios Nias y Adolescentes
1.2 Promocin
suelo) libres de contaminantes, entre otros.

de entornos
saludables
usuario(a). Agredidos (CEINNAA)

X X X X X
3. Identificacin de grupos existentes. X X X X X

1.3 Procesos de
participacin
comunidad
social de la
4. Conformacin de grupos de apoyo segn

X X X X X Cada vez que se tiene contacto
necesidades.
con la nia, el nio o su familia Equipo de Apoyo y EBAIS
5. Capacitacin a grupos existentes y
X X X X X de la poblacin del sector.
conformados segn necesidades y prioridades.
6. Seguimiento continuo a los grupos anteriores. X X X X X
7. Identificacin y utilizacin de recursos locales
1.4 Procesos de
comunicacin
(peridicos, radioemisoras, entre otros) para la

produccin, validacin y divulgacin de
social
materiales y mensajes impresos y audiovisuales X X X X Dos o tres producciones al ao. Equipo de Apoyo y EBAIS
diseados de acuerdo a la situacin de salud
detectada, recursos disponibles y prioridades
locales establecidas.
21
El escenario educativo es un escenario de salud, incluye los centros educativos y de atencin a nios y adolescentes donde se realizan acciones de salud. Alcance. En el caso de los
nios y nias preescolares, incluye las diversas modalidades de atencin que se desarrollan en la comunidad, que son: Jardines de Nios (anexos e independientes de una escuela) del
MEP, los CEN y los CINAI, los Centros de Cuido y Desarrollo (CECUDI) coordinados con representantes del IMAS y de la Red de Cuido y los Hogares comunitarios. En el caso de
los nios y nias escolares el escenario educativo es la Escuela o Centro Educativo. En el caso de los albergues del PANI, si tienen infraestructura destinada a centro educativo para
los nios y nias que atienden, estos tambin son escenario educativo. De lo contrario, los albergues son considerados escenario domiciliar porque es donde habitan los nios.
Pgina N 35
COMPONENTE 2: PREVENCIN
COMPONENTE Estableci-
SUB
miento salud
Mdico(a) del EBAIS
Domiciliar
Individual
Educativo
1. Atencin al recin nacido(a) del sector.
Sede de EBAIS
Grupal
Sede de rea
(segn corresponda)
Anamnesis peditrica, examen fsico
Auxiliar de Enfermera del
peditrico y examen neurolgico
EBAIS
(Anexo 2).
(segn corresponda)
Llenado de Carn de Desarrollo segn Al 3-4 da de edad
edad22.
2.1 Captacin Temprana
Enfermera Obsttrica
Tcnica de amamantamiento.
Aplicar tamizaje neonatal (Prueba del X X X
Enfermera General
Taln) segn Normativa Vigente
Microbilogo
2. Identificacin de nias y nios en riesgo:

criterios de riesgo biolgicos, psicosociales, Cada vez que se tiene contacto Equipo de Apoyo y EBAIS
X X X
ambientales o de acceso a servicios (Anexo con la nia, el nio o su familia.
2)23.
22
Carn de Desarrollo Integral del Nio y la Nia.
23
Esta accin en caso de nios institucionalizados en otros escenarios puede coordinarse con el personal a cargo de dichos servicios de manera que se elaboren los protocolos
intersectoriales adecuados y el tamizaje sea aplicado por el personal a cargo (docentes, nutricionistas, trabajadores sociales, entre otros) y referidos al escenario de salud segn
criterios acordados previamente. Toda accin de coordinacin supone que debemos ofrecer la capacitacin adecuada para que el tamizaje o la captacin se realice de manera
adecuada.
Pgina N 36

COMPONENTE
3. Atencin a nios y nias del Estableci-
SUB
miento salud
sector de 1 mes de nacido(a) a 12
Domiciliar
Individual
Educativo
aos de edad.
Sede de EBAIS
Grupal
Sede de rea
Aplicacin de anamnesis. A los 2 meses Mdico(a) del EBAIS
Examen fsico y examen A los 4 meses de edad24 Auxiliar de Enfermera
neurolgico. Cita 6 meses Enfermera Obsttrica
Llenado de Carn de A los 9 meses de edad Equipo de Apoyo segn protocolos
Desarrollo segn edad. Al ao y 3 meses de edad establecidos
2.2 Deteccin Temprana (contina)
Reporte de malformaciones De los 2 a los 12 aos una vez al ao.

X X X X
congnitas en boleta oficial
del CREC (aplica para el
primer ao de vida).
En nios y nias menores de 3 aos

,en cada consulta de crecimiento y
desarrollo
Mdico(a) del EBAIS
4. Aplicacin de la valoracin Enfermera Obsttrica o General
X X X X Con cartilla Snellen entre los 3 y los 12
ocular segn edad (Anexo 4)25. Auxiliar de enfermera
aos de edad anualmente.
ATAP
Otras situaciones de salud ocular
segn concentracin de las consultas.
Auxiliar de enfermera
5. Aplicacin e interpretacin
Con cartilla Susurro entre los 3 y los ATAP
de tamizaje auditivo subjetivo X X X
12 aos de edad anualmente Mdico(a) del EBAIS
(Anexo 5)26.
Enfermera Obsttrica
24
Las recomendaciones para la introduccin de alimentos a partir del sexto mes de edad se describen en el Anexo 3.
25
Esta accin en caso de nios institucionalizados en otros escenarios puede coordinarse con el personal a cargo de dichos servicios de manera que se elaboren los protocolos
intersectoriales adecuados y el tamizaje sea aplicado por el personal a cargo (docentes, nutricionistas, trabajadores sociales, entre otros) y referidos al escenario de salud segn
criterios acordados previamente. Toda accin de coordinacin supone que debemos ofrecer la capacitacin adecuada para que el tamizaje o la captacin se realice de manera
adecuada.
26
dem.
Pgina N 37

COMPONENTE
18. Administracin de hierro segn Establecimiento

SUB
salud
esquema por condicin del nio o nia
Domiciliar
Individual
Educativo
(Anexo 9).
Sede de EBAIS
Grupal
Sede de rea
Nios (as) pretrmino (menos de 37
semanas de gestacin) y recin nacido Segn esquema de condicin
Mdico(a) del EBAIS
de trmino pequeos para edad del nio o la nia
gestacional de un mes a 12 meses de
edad: 2 mgr X Kg X da.
X X
Nios (as) de trmino de 4 a 12 meses de
edad: 1 mg X kg/ da.
19.Consulta de crecimiento y
X X
desarrollo segn edad aplicando: Auxiliar de enfermera ATAP
Mdico(a) del EBAIS
2.3 Atencin al Desarrollo
Uso del Carn de Desarrollo Integral Tercer o cuarto da de nacido,

2 mes 4 Equipo de Apoyo
del Nio y la Nia: solicitud, llenado y X X X
educacin a la familia. meses, 6 meses, 9 meses
1 ao y 3 meses.
Toma de peso, ploteo de grficas e
X X X Luego una vez al ao hasta los
interpretacin (Anexo 12). Auxiliar de enfermera,
12 aos. ATAP, Mdico(a) del EBAIS
Toma de talla, ploteo de grficas e Enfermera Obsttrica
X X X
interpretacin (Anexo 12).
Tercer o cuarto da de nacido,

2 mes 4
meses, 6 meses, 9 meses
1 ao y 3 meses.
Auxiliar de enfermera
Medicin del permetro ceflico, ploteo
X X Mdico(a) del EBAIS
de grficas e interpretacin (Anexo 12). Luego una vez al ao hasta los
Enfermera Obsttrica
3 aos.
Pgina N 38

COMPONENTE
Establecimiento
SUB
salud Auxiliar de enfermera,
Domiciliar
Individual
Educativo
ATAP, Mdico(a) del EBAIS,
Sede de EBAIS
Grupal
Sede de rea
Iniciar a los 9 meses de edad, Enfermera Obsttrica,
Valoracin de la salud oral
luego una vez al ao hasta los odontlogo(a), en edad
(Anexo 6).
12 aos. preescolar y escolar con
apoyo del personal de
X X X educacin.
Evaluacin del desarrollo (Pretest y Test A los 4, 6 y 9 meses27

Mdico(a) del EBAIS
2.3 Atencin al Desarrollo (contina)
Denver II segn modalidad de atencin Al ao y 3 meses.

X X X X Auxiliar de Enfermeria
definida en el establecimiento) (Anexo De los 2 a los 6 aos el pretest
Enfermera Obsttrica
13). una vez al ao.
Segn modalidad de atencin
Consejera para Alimentacin y Auxiliar de enfermera
establecida (se deben
Estimulacin del desarrollo (Anexos 3 y X X X X Mdico(a) del EBAIS
aprovechar todos los contactos
13). Enfermera Obsttrica
con las familias)
Por criterio mdico en caso Mdico(a) del EBAIS
Prueba de Tanner
X X de sospecha de Trastorno del Enfermera Obsttrica
(Anexo 14).
Desarrollo Puberal. Psicloga(o)
Todos los funcionarios de
Deteccin, atencin, reporte obligatorio
atencin directa del EBAIS y
(VE 01) y referencia ante evidencia de En cada contacto con la
X X X X la sede del Area de Salud
cualquier tipo de abuso hacia una persona menor de edad.
CEINNAA de cada
persona menor de edad.
establecimiento
21. Referencia a otro nivel de atencin o
servicio extrainstitucional (educativo, Mdico(a) del EBAIS
X X X X Cada vez que sea necesario
teraputico u otro) en caso necesario (Anexo Equipo de Apoyo
15).
27
Los nios cuyo pretest sale alterado la primera vez siguen plan de estimulacin respectivo y se citan al mes para seguimiento y aplicacin de pretest por segunda vez segn su edad.
Los nios cuyo segundo pretest sale alterado deben referirse a valoracin con Prueba Denver II completa segn modalidad de atencin organizada en el Area de Salud.
Pgina N 39
COMPONENTE 3: CURACION Y RECUPERACION

COMPONENTE
1. Atencin integral de las patologas en nias y nios Estableci-

miento
SUB
segn lineamientos tcnicos institucionales, Guas salud

Clnicas existentes o criterio clnico, incluyendo
Domiciliar
Individual
Educativo
Grupal
Sede de EBAIS
Sede de rea
anamnesis, examen fsico, solicitud y anlisis de
exmenes de laboratorios y gabinete, diagnstico y
tratamiento correspondiente.
Mdico(a) del EBAIS
Con nfasis en enfermedades consideradas prevalentes: Cada vez que sea necesario Profesionales del Equipo de
organizadas segn el perfil

modalidades especficas
diarreas, enfermedades respiratorias, otitis, Apoyo segn competencias
de los pacientes.
Atencin segn
enfermedades prevenibles por vacuna, enfermedades
bacterianas graves (meningitis, septicemia, entre otras), X X X
malaria, dengue, desnutricin, sobrepeso, obesidad,
3.1 Atencin a la Morbilidad
anemia (Anexos 8, 9, 11, 16, 17, 18 y 19), trastornos

conductuales y emocionales, trastornos del comer, del
sueo o de la identidad de gnero, fobias, entre otros.
2. Reporte y notificacin en boleta oficial del CREC,
durante el primer ao de edad a todos aquellos nios y Mdico(a) del EBAIS
X X X Cada vez que sea necesario
nias con malformaciones congnitas no reportadas en el Enfermera Obsttrica
momento del nacimiento.
Funcionarios de atencin
3. Atencin integral a nios, nias y adolescentes
X X X Cada vez que sea necesario directa del EBAIS y el rea de
agredidos segn Gua de Atencin respectiva28.
Salud
4. Referencia a otro nivel de atencin segn Mdico(a) del EBAIS o de la
normalizacin tcnica establecida para cada patologa, X X X Cada vez que sea necesario Sede del rea de Salud
problema o situacin de salud (Anexo 15). Equipo de Apoyo
5. Seguimiento a pacientes referidos por el Programa de Mdico(a) del EBAIS Medico
Segn coordinaciones
Transicin a persona menor de edad con enfermedades X X Sede del rea de Salud
establecidas
crnicas. Equipo de Apoyo
28
Caja Costarricense de Seguro Social. (2012). Gua de atencin Integral a Nios, Nias y Adolescentes vctimas de abuso. San Jos Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social.
Pgina N 40
COMPONENTE 4: REHABILITACION

COMPONENTE
Estableci-
SUB
miento salud Mdico(a) del EBAIS

Enfermera Obsttrica
Domiciliar
Individual
Educativo
Sede de EBAIS
1. Aplicacin de estrategias
Grupal
Sede de rea
Trabajo Social, Psicologa,
tcnicas de acuerdo a morbilidad
en edad preescolar y escolar con el
atendida considerando Cada vez que sea necesario
apoyo de docentes y/o terapeutas.
lineamientos tcnico-cientficos
4.1 Restauracin de la salud
vigentes.
X X X X X
Mdico(a) del EBAIS

2. Seguimiento a referencias de Enfermera Obsttrica
otros niveles de atencin y otras X X X X X Cada vez que sea necesario Trabajo Social,
instituciones. en edad preescolar y escolar con el
apoyo de docentes y/o terapeutas.
Pgina N 41
COMPONENTE 5: CUIDADOS PALIATIVOS Y ATENCIN DEL DOLOR

COMPONENTE
Estableci-
SUB
miento salud
Domiciliar
Individual
Educativo
Sede de EBAIS
EBAIS
Grupal
Sede de rea
Segn patologa atendida Equipo de Apoyo
1. Seguimiento a los nios que requieren
Equipo de Cuidados Paliativos
tratamiento integral por su padecimiento
terminal o condicin de vida limitada.
X X X X
Responsable de Registros
2. Registro de los casos atendidos. X X X Anual
Mdicos
3. Control y seguimiento de los casos referidos EBAIS
por el II y III Nivel de Atencin de acuerdo X X X Segn patologa atendida Equipo de Apoyo
con la capacidad resolutiva. Equipo de Cuidados Paliativos
4. Coordinacin interniveles de no contar con Mdico(a) del EBAIS
la medicacin prescrita y los insumos X X X Segn patologa atendida Farmacutico Enfermera
5.1 Atencin del dolor
necesarios. Equipo de Cuidados Paliativos

Mdico(a) del EBAIS
Farmacutico
5. Educar a los familiares y pacientes en el uso
X X X Segn patologa atendida Enfermera
y conservacin de medicamentos e insumos.
Equipo de Cuidados
Paliativos
6. Atencin prioritaria en su domicilio al nio,
nia o adolescente con necesidades especiales
y enfermedad terminal que no pueda EBAIS
desplazarse al establecimiento de salud en X X X Segn patologa atendida Equipo de Apoyo segn
coordinacin con la Clnica de Cuidados modalidad
Paliativos del HNN29 u otro Hospital
correspondiente segn Red de Servicios.
7. Entrega de material necesario para realizar
Auxiliar de enfermera,
procedimientos especficos, conforme a la
X X X X Segn patologa atendida Mdico(a) del EBAIS
capacidad resolutiva del primer nivel de
Enfermera Profesional
atencin.
29
Bolaos, S., Arreola, L. y Mata, A. (2010). Subsistema de Hospitalizacin, Atencin y Apoyo Domiciliar de la CCSS articulado en red para la persona y su sistema familiar.
Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Nacional de Nios. Tel. 2523-3600 Ext. 4384 Tel Directo 2256-3402.
Pgina N 42
COMPONENTE 5: CUIDADOS PALIATIVOS Y ATENCIN DEL DOLOR

COMPONENTE
Estableci-
SUB
miento salud
Domiciliar
Individual
Educativo
Sede de EBAIS
Auxiliar de enfermera, Mdico(a) del
Grupal
Sede de rea
8. Deteccin y atencin de crisis Segn situacin familiar post-muerte
EBAIS
emocionales por duelo. del nio, nia o adolescente
Equipo de Apoyo
5.1 Atencin del dolor
X X X
9. Referencia a grupo
Mdico(a) del EBAIS
psicoteraputico de duelo segn X X X Segn necesidad
Equipo de Apoyo
oferta disponible.
10. Identificacin y apoyo a
grupos o redes en la comunidad Mdico(a) del EBAIS
X X Segn patologa atendida
dedicadas a los Cuidados Equipo de Apoyo
Paliativos.
5. CONTACTO PARA CONSULTAS
Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud. rea de Atencin Integral a las Personas. Programa Salud del Nio y la Nia.
Correo electrnico: amatas@ccss.sa.cr; mmontort@ccss.sa.cr; almadrig@ccss.sa.cr
TEL. 2223-8948.
Pgina N 43
ANEXOS
Pgina N 44
Anexo 1
Aval de Gerencia Mdica al Manual
Pgina N 45
Anexo 2
Examen Neurolgico y Criterios para la definicin de riesgo en nias y nios
1. Examen Neurolgico
La evaluacin neurolgica del nio y la nia, se compone de una historia clnica completa que
incluya los antecedentes maternos, la historia obsttrica y el desenlace del embarazo y parto, los
antecedentes personales patolgicos y antecedentes heredofamiliares; va dirigido a identificar
factores de riesgo neurolgico del nio y la nia. Es importante que se realice utilizando una
metodologa sistemtica durante el examen fsico de manera que se evalen de forma
organizada los diferentes componentes del sistema nervioso. Este anexo es un resumen que
permite de manera simple, evaluar al nio o nia, siendo complementario a la evaluacin del
neurodesarrollo realizada por medio del pretest o test Denver II.
Evaluacin neurolgica del nio o nia menor de 1 ao
1. Estado de Alerta
Pgina N 46
Se debe sumar los puntajes obtenidos de los tres bloques que conforman la prueba (apertura
ocular, respuesta motora y respuesta verbal) para obtener el puntaje total.
Interpretacin
NORMAL Mayor o igual a 13 puntos

ANORMAL Menos de 13 puntos
Un estado de alerta disminuido puede progresar y poner en riesgo la vida. Ante una disminucin
del estado de alerta deben descartarse: traumatismo craneoenceflico, alteraciones metablicas
(hipoglucemia, etc.) alteraciones hidro-electroliticas entre otras causas. Si su instauracin es
aguda, debe manejarse como una emergencia.
2. Evaluacin de la postura.
Verificar, manteniendo cuidadosamente la cabeza en el eje del tronco, la posicin que adopta en
la bipedestacin o a la sedestacin o al estar acostado el nio o nia sobre su espalda en la mesa
de exploracin, de la misma manera verifique la actitud de los miembros y las manos.
Interpretacin:
NORMAL Capacidad de mantener la postura y actitud del puo acordes a su edad, simetra en la
postura de las extremidades.
ANORMAL Incapacidad de mantener la postura y/o actitud del puo acorde a su edad,
asimetra en la postura de las extremidades
Una postura en reposo anormal es un indicador de lesin en el sistema nervioso, por lo que hay
que interrogar pensar en antecedentes de problemas perinatales como encefalopata hipxico-
isqumica o hiperbilirrubinmica, enfermedades sistmicas, rasgos dismrficos
/malformaciones, errores innatos del metabolismo, enfermedad de Steiner neonatal, distrofias
musculares entre otras.
Pgina N 47
3. Evaluacin del permetro ceflico, fontanelas y suturas (Ver anexo 19).
4. Simetra de la expresin facial y fasciculaciones linguales.
Con el nio en decbito dorsal elevado 30 cm por arriba de la mesa de exploracin y sujetando
gentilmente con la mano izquierda el cuello y la nuca, observe si existen asimetra de la
expresin facial y/o parlisis facial. Es ms visible cuando el nio llora ya que usted observara
que el lado afectado permanece fijo, la boca se ve desviada hacia el lado opuesto (sano) y el
prpado queda entreabierto mientras se cierra en el lado sano. Despus de esto, con el pulgar de
la mano derecha toque la barbilla del nio y entreabra la boca, observa la ausencia de
fasciculaciones de la lengua en uno como en ambos lados.
Interpretacin
NORMAL Movimientos faciales adecuados y simtricos Movimientos linguales

adecuados y simtricos.
ANORMAL La presencia de parlisis facial La presencia de movimientos fasciculares en
la lengua en uno o ambos lados.
La presencia de parlisis facial es un dato sugestivo de lesin congnita o adquirida del nervio
facial. Por otro lado, las fasciculaciones linguales orientan a una enfermedad neuromuscular
como lo es la atrofia muscular espinal. Una combinacin de ambas indica una lesin en el tallo
cerebral.
5. Tamizaje visual
Equipo requerido: oftalmoscopio.

a) Reflejo rojo (Ver Anexo 4).
Pgina N 48
b) Con el nio en decbito dorsal elevado 30 cm por arriba de la mesa de exploracin y

sujetando gentilmente con la mano izquierda el cuello y nuca; sujete con la mano derecha la
lmpara de luz encendida a 20 cm justo enfrente del nio y despus de obtener la fijacin visual
hacia la luz, desplcese lentamente en el campo visual horizontal del nio. Usted observar que
ambos globos oculares siguen el movimiento de la luz. Despus desplcese lentamente en
sentido vertical y en ambas diagonales.
Usted debe estar al pendiente de la presencia o no de disociacin de la mirada binocular en la

posicin primaria, la incapacidad de la movilidad de uno o ambos ojos para seguir el
movimiento de la luz o alguna de las siguientes alteraciones de la mirada primaria conjugada:
Nistagmus
Estrabismo
Signo de los ojos en sol naciente
Interpretacin
NORMAL Presencia de seguimiento visual de uno o ambos globos oculares.

Ausencia de anormalidades durante la prueba.
ANORMAL Ausencia de seguimiento visual de uno o ambos globos oculares.
Presencia de alguna anormalidad en uno o ambos ojos durante la prueba.
La presencia de problemas en el seguimiento visual o cualquier alteracin en la mirada primaria

conjugada pueden indicar desde alteraciones en la va visual o en los componentes de la
movilidad ocular hasta una lesin en el tallo cerebral y cuya etiologa puede ser congnita o
adquirida (por ejemplo, tumores, traumatismos, etc.).
Pgina N 49
6. Evaluacin del tono pasivo
El tono pasivo es la resistencia muscular a un movimiento pasivo impuesto de forma externa a la

articulacin. En las personas con un tono normal, esta resistencia permite que las articulaciones
cuenten con un rango de movimiento articular (ngulo de cese a velocidad lenta de extensin) el
cual ser considerado normal dependiendo de la edad. Cuando hay un aumento anormal en la
resistencia muscular disminuye de forma considerable el rango de movilidad y se denomina
hipertona; en cambio, si hay una disminucin anormal en la resistencia muscular aumentar de
forma considerable el rango de movilidad denominndose a esto hipotona.
Las alteraciones del tono pasivo pueden dividirse en cuatro grandes grupos:
a. Focal: Afeccin franca a una extremidad, ante esto se sospecha en lesin de nervio
perifrico.
b. Distal: Afeccin franca de las extremidades inferiores, ante esto se sospecha en disrrafias.
Por ejemplo, mielomeningocele.
c. Hemicorporal: Afeccin franca del lado derecho o izquierdo del cuerpo, ante esto se
sospecha en disgenesias (por ejemplo, hemimegalencefalia, etc.) o lesiones cerebrales
(por ejemplo, infartos, tumores, etc.) del lado contrario al hemicuerpo hiper o
hipotnico.
d. Generalizada: Afeccin franca a todos los segmentos corporales, ante esto se debe
sospechar la posibilidad de enfermedades genticas (p. ej. sndrome de Down),
enfermedades metablicas (por ejemplo, hipotiroidismo congnito), disgenesias
cerebrales (por ejemplo, holoprosencefalia) o enfermedades neuromusculares (por
ejemplo, atrofia muscular espinal) entre otras.
6.1 ngulo de los aductores
Con el nio en decbito dorsal en la mesa de exploracin y manteniendo fija la cadera al plano
de la mesa, extienda las piernas tomando con una mano la rodilla de cada pierna y seprelas
lentamente lo ms lejos posible; el ngulo formado entre ambas piernas es el ngulo de los
aductores. Valorar el ngulo y la simetra.
Interpretacin
NORMAL Valor del ngulo dentro de los valores normales acorde a la edad.
ANORMAL Valor del ngulo fuera de los valores normales acorde a la edad.
Pgina N 50
Valores Normales del

Edad ngulo de los
Aductores
1 a 3 meses 40 - 80
4 a 6 meses 70 - 110
7 a 9 meses 100 - 140
>10 meses 130 - 150
6.2 ngulo poplteo
de la mesa, flexione lateralmente los dos muslos sobre la cadera a cada lado del abdomen;
manteniendo esta posicin de los muslos, extienda al mximo la pierna sobre el muslo, siendo el
Angulo formado por el muslo y la pierna el ngulo poplteo. Valorar ngulos y simetra.
Interpretacin
NORMAL Valor del ngulo dentro de los valores normales acorde a la edad
ANORMAL Valor del ngulo fuera de los valores normales acorde a la edad
Pgina N 51

Edad
ngulo Poplteo
1 a 3 meses 80 - 100
4 a 6 meses 90 - 120
7 a 9 meses 110 - 160
>10 meses 150 - 170
6.3 ngulo taln-oreja
de la mesa, levante las piernas unidas sobre la lnea media tan lejos como sea posible,
intentando llegar con ellas hasta la oreja; el espacio recorrido representa el ngulo a valorar.
Valorar el ngulo y simetra.
Interpretacin
Valores Normales
Edad del ngulo Taln-
Oreja
1 a 3 meses 80 - 100
4 a 6 meses 90 - 130
7 a 9 meses 120 - 150
>10 meses 150 - 170
Pgina N 52
6.4 ngulo de dorsiflexin del pie.
Con el nio en decbito dorsal en la mesa de exploracin, mantenga la pierna extendida y el

taln del miembro que va a explorar fijos con la mano izquierda y proceda con la mano derecha
a flexionar el pie sobre la pierna presionando su pulgar sobre la planta del pie. El ngulo
formado por el dorso del pie y la cara anterior de la pierna es el ngulo de dorsiflexion del pie.
Valorar un ngulo a la vez as como la simetra.
Interpretacin

Edad ngulo de Dorsiflexin
del Pie
1 a 10 meses 60 - 70
Pgina N 53
6.5 Maniobra de la bufanda
Con el nio en decbito dorsal en la mesa de exploracin, sostenga con una mano al nio en
posicin semisentado, tomando apoyo con su codo sobre la mesa de exploracin. Tome una
mano del nio y lleve ese brazo hacia el hombro opuesto pasando por delante del pecho; llvelo
tan lejos como sea posible. Observe la posicin del codo del nio con respecto a la glndula
mamaria. Valore la relacin esperada del codo con la glndula mamaria as como la simetra.
Interpretacin
NORMAL: Relacin del codo con la glndula mamaria acorde a lo esperado para la edad.
ANORMAL No hay relacin entre el codo y la glndula mamaria acorde a lo esperado
para la edad.
Edad Relacin normal del codo con la

glndula mamaria
Se encuentra entre la lnea media y la
1 a 3 meses
glndula mamaria ipsilateral
Se encuentra entre la lnea media y la
4 a 6 meses
glndula mamaria contralateral
Se encuentra ms all de la glndula
7 a 9 meses
mamaria contralateral
Se encuentra ms all de la glndula
>10 meses
mamaria contralateral
Pgina N 54
6.6 Flexin de la mano sobre el antebrazo
Con el nio en decbito dorsal en la mesa de

exploracin, fije con la mano izquierda el antebrazo que
desea explorar y con la mano derecha flexione la mano
sobre el antebrazo tan lejos como sea posible. Solo
valore la simetra.
Interpretacin
NORMAL: Simetra entre ambos miembros

superiores en la flexin de la mano sobre el
antebrazo.
ANORMAL: Asimetra entre ambos miembros
superiores en la flexin de la mano sobre el
antebrazo.
6.7 Rotacin lateral de la cabeza
Con el nio en decbito dorsal en la mesa de exploracin, sostenga con una mano al nio en
posicin semi-sentado, tomando apoyo con su codo sobre la mesa de exploracin y gire la cabeza
hacia cada lado con la otra mano tomando al nio
del mentn. Observe el recorrido realizado por el
mentn hacia el hombro en ambos lados. Solo
valore la simetra.
Interpretacin
NORMAL: Simetra en la distancia mentn-

hombro al girar tanto al lado derecho como
izquierdo.
ANORMAL: Asimetra en la distancia
mentn- hombro al girar tanto al lado
derecho como izquierdo.
7. Tono activo
El tono activo se define como la tensin muscular asociada con los movimientos voluntarios y
espontneos,por lo tanto, se le puede separar en la aptitud postural que va desde el control de la
cabeza hasta la posicin de sentado y la bipedestacin; y por otro lado, en locomocin que
consiste en todos los modos de desplazamiento anteriores a la de ambulacin y despus de la
adquisicin de ella.
Pgina N 55
Las alteraciones en el tono muscular siempre involucran a ambos componentes, es decir, tanto
al tono pasivo como al tono activo pero este ltimo tiene una franca repercusin sobre la postura
y locomocin del nio.
En base a lo anterior, es entendible que ante un problema en el tono activo este se puede
clasificar como hipotona o hipertona y estas condiciones a su vez pueden tener una
distribucin focal, distal, hemicorporal o generalizada.
Al encontrarse ante un nio con hipertona, debe considerar lesiones crnicas cerebrales tales
como encefalopata hipxico-isquemica, hiperbilirrubinmica u otras lesiones cerebrales: o bien
deben considerarse causas miogenas como miotona congnita, parlisis peridica entre otras.
Por otro lado, al encontrarse ante un nio con hipotona, deben considerarse las lesiones
cerebrales focales por alteraciones vasculares, lesiones medulares originadas principalmente por
traumatismos o las enfermedades neuromusculares como la atrofia muscular espinal, las
plexopatas, lesiones de nervio o problemas de la placa neuromuscular.
7.1 Sostn ceflico.
Con el nio en sedestacin en la mesa de exploracin, sostenga con ambas manos los brazos del
nio contra el trax, gentil pero firmemente. Observara que la cabeza no puede mantenerse
recta en el eje por ms de unos segundos en el curso de los dos primeros meses de vida, oscila y
cae hacia adelante o lateralmente.
Entre los dos a cuatro meses aparece el control ceflico y el nio puede mantenerla durante
quince segundos o ms. Se considera que despus de los seis meses no es necesaria esta
maniobra puesto que debe estar presente de forma espontnea. Valore el tiempo en que es capaz
de mantener la cabeza en el eje durante la maniobra.
Interpretacin
NORMAL En los primeros dos meses por lo menos

durante tres segundos, de los dos a los cuatro meses por lo
menos 15 segundos, despus de los 6 meses debe estar
presente de forma espontnea.
ANORMAL La ausencia de respuesta a la maniobra,
tiempo menor al establecido acorde a la edad o ausencia
de presentacin espontnea despus de los seis meses.
Pgina N 56
7.2 Sedestacin (A explorar en nios y nias mayores de 5 meses)
Del 5 al 7 mes, coloque al nio en decbito dorsal y de ambos dedos ndices para que estos
queden aprisionados por la mano del nio en ambos lados. El nio intentara sentarse por
traccin sobre este apoyo. Siga este movimiento sin tirar hasta la posicin de sentado. Valore la
presencia de este movimiento.
A partir del 8 mes, coloque al nio en posicin sentado sobre la mesa de exploracin, los
muslos separados unos 90 y los miembros inferiores en extensin, el abdomen abocado hacia
adelante y las manos apoyadas sobre la mesa o sobre los muslos. El nio debe mantenerse unos
segundos inicialmente y despus del 9 mes debe lograr una sedestacin mantenida de 30
segundos o ms, acompaada de rectificacin del tronco y ausencia de apoyo. Valore la
presencia de estas posiciones acorde a la edad del nio [
Interpretacin
NORMAL Presencia de movimiento hasta la posicin de sentado del 5 al 7 mes,

sedestacin con apoyo en el 8 mes y sedestacin sin apoyo de 30 segundos o ms a
partir del 9 mes.
ANORMAL Ausencia de movimiento hasta la posicin de sentado del 5 al 7 mes,
sedestacin con apoyo en el 8 mes y sedestacin sin apoyo de 30 segundos o ms a
partir del 9 mes.
Pgina N 57
Sedestacin del 5 al 7 Sedestacin del 8 al 9

Sedestacin 9 meses
mes mes
7.3 Bipedestacin
El recin nacido presenta el reflejo de marcha autonmico, que debe desaparecer a los 3 meses.(
Ver reflejos primitivos ms adelante)
Pesarse en las piernas (A partir de los 3 meses debe estar presente): Sujetando al nio o nia de
las axilas, pngale de pie para que los mismos estn en la mesa. Lentamente suelte el apoyo que
usted le da, para que el peso del mismo, quede sobre sus piernas y pies. Es normal si se apoya
en las piernas por varios segundos o se empuja con los pies y piernas contra la mesa.
Del 7 al 8 mes, coloque una sola mano bajo cada brazo del nio y elvelo discretamente de la
mesa de exploracin. La respuesta normal del nio es una sucesin rpida de la extensin a la
flexin de ambas piernas.
Del 8 al 9mes, coloque al nio en ambos pies sobre la mesa de exploracin. El nio ser capaz
de soportar durante un rato el peso de su propio cuerpo. Despus de esta edad, debe haber un
incremento de forma paulatina del tiempo de duracin de la bipedestacin. Valore la presencia y
el paulatino incremento del tiempo de esta posicin.
Interpretacin
NORMAL Presencia de marcha autonmica en el recin nacido, de reaccin de sostn

(pesarse) positiva, la respuesta extensin-flexin de las piernas en el 7 al 8 mes y de la
bipedestacin con un incremento paulatino del tiempo de su duracin a partir del 9
mes.
ANORMAL Ausencia de reflejo de marcha autonmica en el recin nacido, reaccin de
sostn (pesarse), la respuesta extensin-flexin de las piernas en el 7 al 8 mes y de la
bipedestacin sin un incremento paulatino del tiempo de su duracin a partir del 9 mes.
Pgina N 58
Bipedestacin del 7 al 8 mes Bipedestacin del 8 al 9 mes
8. Reflejos primitivos y reacciones posturales.
La evaluacin de los reflejos y reacciones posturales es una parte fundamental de la exploracin

neurolgica. Estos reflejos y reacciones tienen una edad de aparicin y de desaparicin que son
especficos y dependientes del nivel de maduracin. La supresin gradual de los reflejos se debe
a que los centros corticales van alcanzando su madurez funcional desplazando as el
predominante control funcional de las estructuras subcorticales. Para evaluar cada uno de estos
reflejos o reacciones posturales es necesario siempre tener en consideracin la edad de
aparicin, desaparicin y simetra en la presentacin de los mismos.
Edad de aparicin y desaparicin de los reflejos primitivos y reacciones posturales

Pgina N 59
8.1 Reflejos segmentarios medulares
Estos reflejos aparecen a partir del tercer trimestre del embarazo e incluyen:
a. Actividad respiratoria espontanea

b. Reflejos cardiovasculares
c. Reflejo tusgeno mediado por el nervio vago
d. Reflejo de estornudo al estimular los receptores del nervio trigmino en la nariz
e. Reflejo de deglucin mediado por aferencias de los nervios trigmino y glosofarngeo
f. Reflejo de succin desencadenado por estimulacin de fibras de los nervios trigmino y
glosofarngeo, y referencia por nervios facial, glosofarngeo e hipogloso.
8.2 Marcha automtica
Mantenga al nio en posicin vertical en la mesa de exploracin, coloque una de sus manos
sobre el trax del nio de tal manera que adems se encuentre ligeramente echado hacia
adelante. Se desencadenaran una sucesin de pasos por el contacto del pie con la mesa de
exploracin. Valore su presencia y simetra tomando en cuenta
que est presente durante los tres primeros meses, hay
inconsistencia entre el 4 - 5 mes y hay ausencia a partir del 6
mes de edad corregida.
Interpretacin
NORMAL Presencia, inconsistencia o ausencia acorde al

rango de edad. En caso de estar presente debe ser
simtrico.
ANORMAL Presencia, inconsistencia o ausencia que no
corresponda al rango de edad. Ser asimtrico, en caso de
estar presente.
8.3 Prensin palmar
Con el nio en decbito dorsal sobre la mesa de exploracin, coloque sus dedos ndices en las
palmas de la mano del nio. Esta estimulacin sobre la palma provoca una fuerte reaccin de los
dedos ocasionando el cierre de la mano. Esta maniobra puede hacerse de forma simultnea en
los dos lados. Lo normal es que esta prensin se haga cada vez menos intensa y desaparece entre
los dos y cuatro meses de edad. Valores su presencia y simetra tomando en cuenta que se
presenta durante los dos primeros meses, hay inconsistencia entre el 2 - 4 mes y hay ausencia
a partir del 5 mes de edad corregida.
Pgina N 60
Interpretacin
NORMAL Presencia, inconsistencia o

ausencia acorde al rango de edad. En
caso de estar presente debe ser
simtrico.
ANORMAL Presencia, inconsistencia o
ausencia que no corresponda al rango de
edad. Ser asimtrico, en caso de estar
presente.
8.4 Reflejo de Moro
Con el nio en decbito dorsal sobre la mesa de

exploracin, levante solo sus hombros unos
centmetros con una ligera traccin tomndole de las dos manos, con los miembros superiores
en extensin. Suelte gentil pero repentinamente para que el nio regrese al decbito dorsal
sobre la mesa de exploracin y aparezca el reflejo. Usted observara una abduccin de los brazos
con extensin de los antebrazos y apertura de las manos, luego una aduccin de los brazos y
flexin de los antebrazos y por ultimo de forma ocasional llanto. Valores su presencia y simetra
tomando en cuenta que los tres primeros meses es simtrico y completo (abduccin del brazo,
extensin del antebrazo y apertura de las manos), del 3 al 5 mes es simtrico e incompleto (se
limita solo a la apertura de las manos) y a partir del 6 mes no debe encontrarse.
Interpretacin
NORMAL Presencia, inconsistencia o ausencia acorde al rango de edad. En caso de estar

presente debe ser simtrico.
ANORMAL Presencia, inconsistencia o ausencia que no corresponda al rango de edad.
Ser asimtrico, en caso de estar presente.
Pgina N 61
8.5 Reflejo provocado tnico asimtrico del cuello.
Con el nio en decbito dorsal sobre la mesa de exploracin, tome la cabeza del nio y realice
una rotacin pasiva de la cabeza primero hacia un lado y despus hacia el otro, en cada posicin
debe permanecer por lo menos 15 segundos. Usted observara una extensin del miembro
superior del lado hacia el cual se gira la cara del nio y una flexin ms pronunciada del lado
opuesto. La respuesta puede desencadenarse solamente a nivel de los miembros inferiores, que
se colocan con una discreta flexin del lado hacia el cual se gira la cara y con discreta extensin
del lado opuesto. Valores su presencia y simetra tomando en cuenta que se presenta durante los
dos primeros meses, hay inconsistencia entre el 2 - 3 mes y hay ausencia a partir 4 mes de
edad corregida.
Interpretacin
NORMAL Presencia, inconsistencia o ausencia

acorde al rango de edad. En caso de estar
ANORMAL Presencia, inconsistencia o ausencia
que no corresponda al rango de edad. Ser
asimtrico, en caso de estar presente
8.6 Reflejo de Galant
Con el nio en decbito ventral sobre la mesa de exploracin, toque firme pero gentilmente con
su dedo ndice la espalda del nio aplicando este estmulo en la lnea paravertebral izquierda o
derecha (2-3 cm al lado de los procesos espinosos vertebrales) desde la regin inter escapular
hasta los glteos, aplique un estmulo por lado a la vez. Usted observara que el nio flexiona la
cadera hacia el lado del estmulo. Valore su presencia y simetra considerando que es ms
intenso durante el primer mes de vida, despus de esto comienza a disminuir su intensidad
hasta desaparecer por completo al 4 mes de vida.
Interpretacin
NORMAL Presencia, inconsistencia o

ausencia acorde al rango de edad. En caso
de estar presente debe ser simtrico.
ANORMAL Presencia, inconsistencia o
ausencia que no corresponda al rango de
edad. Ser asimtrico, en caso de estar
presente.
Pgina N 62
8.7 Prensin plantar
Con el nio en decbito dorsal sobre la mesa de exploracin, toque firme pero gentilmente con
su dedo pulgar la planta del pie del nio aplicando este estmulo entre las cabezas del primer y
segundo metatarsiano, aplique un estmulo por lado a la vez. Usted observara que el nio
flexiona los dedos del pie estimulado.
Valore su presencia y simetra tomando en cuenta que es ms

intenso y no dura ms de 10 segundos durante el primer mes de
vida, despus de esto comienza a disminuir su intensidad y
duracin hasta desaparecer por completo en el 10 mes de vida .
Interpretacin
NORMAL Presencia, inconsistencia o ausencia acorde al

rango de edad. En caso de estar presente debe ser
simtrico.
ANORMAL Presencia, inconsistencia o ausencia que no
corresponda al rango de edad. Ser asimtrico, en caso de
estar presente.
8.8 Reaccin a la propulsin lateral del tronco
Con el nio en sedestacin, aplique con una mano un brusco pero gentil empujn lateral a la
altura del hombro. Usted observara que el nio extiende el brazo del lado opuesto para parar la
cada. Procure con su otra mano proteger al nio de una posible cada. Valore su presencia y
simetra, tomando en cuenta que aparece en el 6 mes siendo en este periodo ms intenso y
comienza a disminuir paulatinamente a partir del 7-8 mes para desaparecer por completo en
el 9 mes de vida.
Interpretacin

acorde al rango de edad. En caso de estar
ANORMAL Presencia, inconsistencia o ausencia
que no corresponda al rango de edad. Ser
asimtrico, en caso de estar presente
8.9 Reaccin de paracadas
Tome al nio por detrs sujetndolo fuerte pero gentilmente de la espalda y cadera con ambas
manos, acrquelo a usted en suspensin ventral; despus sujetndolo firmemente inclnelo con
Pgina N 63
la cabeza hacia adelante, sobre la mesa de exploracin. Usted observara que el nio realiza un
movimiento brusco de extensin de los miembros superiores con abertura de las manos como si
quisiera protegerse de una cada.
Valore su presencia y simetra tomando en cuenta que aparece en el 7 mes siendo este en este
periodo ms intenso para comenzar a disminuir su intensidad hasta desaparecer por completo
en el 10 mes de vida.
Interpretacin

acorde al rango de edad. En caso de estar presente
debe ser simtrico.
ANORMAL Presencia, inconsistencia o ausencia que
no corresponda al rango de edad. Ser asimtrico, en
caso de estar presente.
2. Criterios para la definicin de riesgo en nios y nias
1. RIESGO BIOLGICO
Los riesgos biolgicos refieren a:
! Enfermedad congnita.
! Esquema de vacunacin incompleto.
! Nios sin lactancia materna exclusiva antes de los 6 meses o sin lactancia antes de los
2 aos.
! Malformaciones congnitas.
! Patologa que comprometa cualquiera de los sistemas (renal, digestivo, neurolgico,
hematolgico, inmunolgico, respiratorio, cardaco, entre otros).
! Infeccin frecuente.
! Secuelas de otras patologas: PCI, Hemiplejas, paraplejas, retardo mental, entre
otros.
! Desnutricin, obesidad, falla para progresar.
2. RIESGO AMBIENTAL
Los riesgos ambientales refieren a condiciones inadecuadas de la vivienda o barrio en que habita
el nio o nia para garantizar el cumplimiento de sus derechos.
! Viviendas precarias, sin las condiciones bsicas de agua potable, letrinas y espacio.
! Barrios con drenajes de aguas negras inadecuados (disposicin de excretas en caos,
vas pblicas u otras).
Pgina N 64
! Barrios con problemas para adquirir agua potable. Ejemplo aguas provenientes de
pozos, ros, no clorada.
! Grupos familiares con precarios hbitos de higiene.
! Grupos familiares con dificultades en hbitos de alimentacin por pobreza (ausencia
de alimentos) o por falta de lmites (no regulacin de horarios de comida o tipos de
alimentos a ingerir).
! Progenitores o grupos familiares fumadores.
! Alta contaminacin ambiental en la casa o los alrededores. Por ejemplo. Vivir cerca de
botaderos de basura a cielo abierto o lugares donde se quema la basura, lugares con
alta utilizacin de agroqumicos y plaguicidas, casas ubicadas cerca de fbricas
productoras de desechos tratados inadecuadamente o productoras de humo, casas
ubicadas cerca de gasolineras o sectores con alto trnsito.
! Habitar en localidades vulnerables a desastres naturales como inundaciones,
derrumbes, terremotos, entre otros.
! Casas donde se cocina de lea.
! Habitar en ambientes de hacinamiento crtico (ms de 3 personas por habitacin).
3. RIESGO POR ACCESO A SERVICIOS DE SALUD
Los riesgos por acceso a los servicios de salud refieren a nios y nias que por sus condiciones
de vivienda, salud, econmicas, de residencia no pueden acceder a servicios del primer, segundo
o tercer nivel de atencin de la CCSS. Tambin incluye aquellos cuyos progenitores o personas
encargadas no pueden llevarlos a los servicios de salud por condiciones econmica, culturales,
residenciales o de salud.
! Lugar de habitacin muy alejado de los centros de salud, las escuelas, o los CEN-
CINAI
! Ausencia o escasez u horarios poco flexibles de medios de transporte que faciliten
llegar al establecimiento de salud.
! Zonas geogrficas donde se dificulta el paso (por ejemplo por ros en invierno,
puentes, derrumbes).
! Grupos familiares en condicin de pobreza extrema que no disponen de recursos para
movilizarse al centro de salud.
! Progenitores o personas encargadas con dificultades de salud o discapacidad que les
impiden movilizarse al establecimiento de salud.
! Nias y nios con condiciones de salud o discapacidad que dificultan su acceso al
servicio de salud.
! Zonas alejadas con nica va de acceso en mal estado.
Pgina N 65
4. RECIN NACIDO DE RIESGO NEUROLGICO, SENSORIO-VISUAL Y AUDITIVO
Los riesgos neurolgicos, sensoriales-visuales y auditivos de un recin nacido se refieren a

aquellas condiciones que influyen en que un neonato tenga mayor probabilidad de presentar
una patologa, secuela o complicacin en estos mbitos.
A. Recin nacido (RN) de riesgo Neurolgico.

R.N. con Peso < P10 para su edad gestacional o con Peso < a 1500 grs o
edad gestacional < a 32 semanas. (*)
APGAR < 3 al minuto o < 7 a los cinco minutos.
RN con ventilacin mecnica durante ms de 24 horas.
Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusin.
Convulsiones neonatales.
Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal.
Disfuncin neurolgica persistente (ms de siete das).
Dao cerebral evidenciado por ultrasonido o TAC.
Malformaciones del sistema nervioso central.
Neuro-Metabolopatas.
Cromosomopatas y otros sndromes dismrficos.
Hijo de madre con patologa mental y/o infecciones y/o drogas que
puedan afectar al feto.
RN con hermano con patologa neurolgica no aclarada o con riesgo de
recurrencia.
Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurolgico.
Siempre que el mdico o la enfermera Obsttrica lo considere
oportuno.
B. Recin nacido de riesgo sensorial - visual

Ventilacin mecnica prolongada.
Prematuridad extrema.
RN con Peso < a 1500 grs.
Hidrocefalia.
Infecciones congnitas del sistema nervioso central.
Patologa craneal detectada por Ultrasonido/TAC.
Sndrome malformativo con compromiso visual.
Infecciones postnatales del sistema nervioso central.
Asfixia severa.
C. Recin nacido de riesgo sensorial - auditivo

Hiperbilirrubinemia que precisa exanguinotransfusin.
Prematuridad extrema.
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RN con peso < a 1500 grs.

Infecciones congnitas del sistema nervioso central.
Ingesta de aminoglucsidos durante un periodo prolongado o con
niveles plasmticos elevados durante el embarazo.
Sndromes malformativos con compromiso de la audicin.
Antecedentes familiares de hipoacusia.
Infecciones postnatales del sistema nervioso central.
Asfixia severa.
5. RIESGO PSICOSOCIAL
Los riesgos psicosociales refieren a nios y nias que viven o enfrentan situaciones de
convivencia que vulnerabilizan sus derechos:
! Abuso Infantil en todas sus formas o antecedentes de este problema en la familia

cercana (hermanos o hermanas).
! Violencia Domstica en el ncleo familiar.
! Padre y/o madre con baja escolaridad y sin red de apoyo.
! Padre, madre o encargado adolescente.
! Padre o madre privado de libertad y el otro progenitor sin red de apoyo.
! Insatisfaccin de necesidades bsicas por pobreza extrema u otras circunstancias.
! Toxicomanas en las personas adultas encargadas del cuidado del nio(a)
(alcoholismo, drogadiccin).
! Hacinamiento habitacional, grupos plurifamiliares en la vivienda sin espacios
separados disponibles.
! Progenitores, personas encargadas o grupos familiares con dificultades o pobres
habilidades en la crianza oportuna (normas, lmites, tiempo de calidad, supervisin,
estimulacin, cuido y afectividad, entre otros).
! Nios con pobre rendimiento escolar y sin red de apoyo familiar.
! Nios extremadamente tmidos, con escasas habilidades de comunicacin.
! Nios que viven en albergues.
! Padre, madre o encargado con discapacidad mental sin adherencia al tratamiento y
sin red de apoyo familiar.
Aclaracin riesgo psicosocial: maltrato o abuso

Factores de riesgo en los diferentes tipos de maltrato
La intervencin sobre factores de riesgo en prevencin del maltrato a nios, nias y

adolescentes, puede darse desde prevencin primaria o secundaria, en prevencin primaria las
acciones se dirigen hacia evitar los factores de riesgo y en secundaria se acta para detectarlos
Pgina N 67
en forma temprana, posterior a lo cual se deben establecer estrategias que permitan en primer
lugar su neutralizacin y posterior fomento de factores protectores30.
La bsqueda de factores de riesgo se puede hacer en primer lugar mediante una bsqueda
sistemtica en la historia de salud, lo que incluye el actualizar dicha historia en los sucesivos
controles, evaluando la calidad del vnculo afectivo padres-hijos desde el embarazo y el parto,
observacin de la conducta del nio o nia, los cuidados al nio(a), presencia de sntomas que
sugieren abandono o carencia afectiva, actitud de los progenitores o personas encargadas frente
al establecimiento de normas y lmites (golpes, castigos o correcciones verbales
desproporcionadas)31- 32-33.
-Un factor de riesgo general conocido est relacionado con los conocimientos y habilidades
del padre, la madre o el cuidador (a) en los diferentes perodos de desarrollo de los nios y las
nias, por lo que se deben identificar aquellos que necesitan de reforzar sus conocimientos y
actuar sobre sus prcticas.
-Factores de riesgo particulares son: familias donde el maltrato no se reconoce como un

problema por lo que se presenta violencia familiar a cualquiera de sus miembros, as como
problemas de adicin de sustancias a drogas legales e ilegales y problemas en la salud mental
y/0 trastornos psiquitricos no controlados.
Pese a que se conocen diversos factores o elementos de riesgo, es importante recordar que
ningn factor de riesgo en forma aislado identifica la existencia de una situacin de abuso pues
usualmente coexisten varios de ellos. El funcionario(a) de salud debe reunir el conocimiento
sobre los factores de riesgo y aclarar con los hallazgos que pueda encontrar en una o varias
consultas. En el Cuadro siguiente aparece ms detalle sobre diferentes factores de riesgo que
debemos tener presentes.
30
Soriano, F. J. (2001). Promocin del buen trato, prevencin y deteccin del Maltrato Infantil. Guas Clnicas; 1
(15). En: www.fisterra.com/guias2/maltrato2.htm
31
Instituto Madrileo del Menor y la Familia (Abril, 1999). Atencin al Maltrato Infantil desde el mbito sanitario en
la Comunidad de Madrid. Ed. Consejeria Sanidad y Servicios Sociales. Madrid; 49-72, pp. 167-172.
32
Bethea, L. Mar, 1999). Primary prevention of child abuse. Am Fam Physician 15;59(6);1577-85, pp. 1591-1592.
33
Freitag, R., Lazoritz, S. y Kini, N. (1998). Psychosocial aspects of child abuse for primary care pediatricians.
Pediatric Clin North Am; 45(2). pp. 391-402.
Pgina N 68
FACTORES DE RIESGO GENERALES Y VULNERABILIDAD PARA EL MALTRATO A NIOS Y NIAS (Construido con
informacin de artculos citados anteriormente, en particular de Soriano Saura. Se agregan otros (*)
INDIVIDUALES FAMILIARES SOCIALES
-Deficiencias fsicas o psquicas. -Familias monoparentales. -Ausente o poco apoyo social.
-Dependencia biolgica y social. -Embarazo no deseado. -Aislamiento social.
-Separacin de la madre en el perodo neonatal. -Padres y madres adolescentes. -Crisis
-Nios y nias de difcil control. -Padre o madre no biolgico. -Hacinamiento
-Prematuridad. -Abuso de drogas y alcohol. -Inmigracin
-No lactancia materna *. -Historia de violencia intrafamiliar. -Desempleo.
-Discapacidad -Bajo control de impulsos. -Cultura pro violencia*.
-Hospitalizaciones frecuentes. -Trastornos psiquitricos -Ausencia o poca informacin sobre
-No asistencia al control de desarrollo* -Deficiencia mental. los diferentes tipos de abuso*.
-Policonsulta -Prostitucin. -Visin de niez* propicia para los
-Cambios en el rendimiento escolares. -Separacin en el perodo neonatal diferentes tipos de maltrato*.
-Ausentismo escolar precoz.
-Actitudes y conductas sexuales no propias de la edad. -Abandono por fallecimiento de uno de
-Agresividad emocional y fsica. los conyugues.
-Pretextos para no ir a su casa. -Crisis familiares.
-Fugas frecuentes. -Pornografa*.
-Prdida del control de esfnteres. -No se reconoce el maltrato como un
-Depresin-ansiedad problema*.
-Terrores nocturnos -Antecedente de abuso sexual.
-Poca expresividad*. -Comunicacin violenta*
-Trastornos psicosomticos. -Altas expectativas sobre el nio y nia.
-Uso del castigo fsico como tcnica de
disciplina.
-Relaciones de poder desiguales entre
conyugues*.
-Lmites generacionales difusos.
************************
Pgina N 69
Referencias bibliogrficas
Aguilera, L., Alonso, M., Alvarez, J. et al. (2005). Protocolo de Salud Infantil Atencin al Nio Sano. En:
http://apuntesenfermeria3.iespana.es/2007/Protocolo%20de%20Salud%20Infantil_AC.pdf
Amiel-Tison, C. y Grenier, A. (1981). Valoracin neurolgica del recin nacido y del lactante: evolucin normal en el curso del primer ao. Barcelona: Toray-Masson;
pp. 9-50.
El entorno insalubre, riesgo para el nio. (Abril, 2003). Mediterrneo. En: www_elperiodicomediterraneo_com.htm
Federacin Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atencin. (2005). Temprana. Libro Blanco de la Atencin. Espaa.
Hahn, Y.S. et al. (1988). Head injuries in children under 36 months age. Childs Nerv Syst; 4; pp. 34-39.
Lloberas, J. y Ribas, J.B. (1983). Exploracin neurooftalmolgica. En: Corominas Beret F. et al. Neuropediatria Semiologa tcnicas exploratorias y sndromes
neuropeditricos. Barcelona: Oikus-tau; pp. 327-367.
Martell, M., Burgueno, M. y Arbon, G. et al. (2007). Crecimiento y desarrollo en nios de riesgo biolgico y social en una zona urbana de Montevideo. Arch. Pediatr.
Urug. [online]. sep. 2007, vol.78, no.3]. pp.209-216 En: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
05842007000300004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0004-0584
Mummenthaler, M. y Mattle, H. (2004). Neurology. Diseases mainly affecting the brain and its coverings. Stuttgart Alemania: Thieme.; pp. 13-388.
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia AIEPI. Mdulo Riesgos Ambientales. Consultado en
Junio, 04, 2009 en http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-ambiente1.pdf.
Secretaria de Salud, Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. (2013). Manual de Exploracin Neurolgica para Nios Menores de Cinco Aos en el Primer y
Segundo Nivel de Atencin. (1 ed.). Mxico: Secretaria de Salud.
Swaiman, K.F. et al. (2006). Pediatric Neurology Principles & Practice: Neurologic Examination of the older child. Vol. 1. Philadelphia: Elsevier; pp. 17-35.
Swaiman, K.F. et al. (2006). Pediatric Neurology Principles & Practice: Neurologic Examination after the Newborn Period until 2 years of age. Vol. 1. Philadelphia:
Elsevier; pp. 37-46.
Verdu, A., Cazarola, M.R. y Torres, J. (2008). Manual de Neurologa Infantil: la historia clnica en neurologa infantil. Comunicacin e informacin. Madrid:
PUBLIMED; pp. 29-34.
Verdu, A., Cazarola, M.R. y Castro de Castro, P. (2008). Manual de Neurologa Infantil: examen neurolgico del neonato y del nio pequeo. Madrid: PUBLIMED; pp.
44-52.
Pgina N 70
Anexo 3
Introduccin de alimentos a partir del sexto mes de edad
Pgina N 71
ACLARACIONES IMPORTANTES
El nio(a), durante los primeros 6 meses de vida debe recibir slo leche materna.
Durante estos primeros seis meses no hay que usar ningn otro alimento, ni agua, ni
manzanilla, ni caldos.
A partir de los 6 meses de edad se debe iniciar la alimentacin del nio(a) con otros
alimentos y se debe continuar con leche materna hasta los 2 aos y ms.
Todos los alimentos que brinde al nio(a), deben ser frescos, naturales, limpios y sin
preservantes, colorantes, sal, azcar o mantequilla.
Los alimentos deben ser majados, nunca se lican, ni hay que colarlos.
Evite darle a su nio(a) gaseosas, golosinas y paquetitos salados.
Estos productos no lo alimentan y le quitan el apetito.
Su nio(a) est listo para empezar a comer otros alimentos diferentes a la leche materna,
cuando:
se sienta slo
traga bien
En el caso de los nios (as) que nacieron prematuros puede ser que estas habilidades no estn
presentes a los 6 meses, si es as, debe ser evaluado en el EBAIS, para asegurarse de que est
listo para comer otros alimentos.
Recuerde que el nio(a) debe tomar los lquidos con beberito o vaso. Nunca
utilice el chupn.
A partir de los 6 meses de edad
A partir de los 6 meses de edad, adems de la leche materna, el nio debe iniciar el
consumo de otros alimentos, como verduras harinosas, frutas o vegetales. Se
deben dar en forma de pur, majando el alimento con un tenedor.
Y posteriormente, puede introducir arroz, maz y fideos como fuentes de gluten.
Continuar con frijoles, alverjas, lentejas o garbanzos suaves, majados con tenedor, los
cuales se pueden mezclar con arroz o fideos.
Al tolerar lo anterior introduzca la carne de pollo o res molida, bien desmenuzada.
Pgina N 72
Cada alimento nuevo que se introduzca debe drsele al nio durante 3 a 5 das, para
asegurarse que no le genera ninguna reaccin alrgica (brotes en la piel, vmitos,
diarrea, problemas respiratorios).
Durante los 3 a 5 das en que el nio(a) est probando un alimento, puede aumentar la
cantidad segn lo acepte.
Existen alimentos potencialmente alergnicos como: el huevo, el pescado, el tomate y
frutas cidas. Actualmente se recomienda la introduccin de esos alimentos antes del
ao, ofrecindole al nio (a), un mismo alimento, en porciones pequeas durante al
menos cinco das.
A los 6 meses el nio debe tener dos tiempos de comida: desayuno y almuerzo.
ALERTA
En caso de que su hijo o hija presente algn brote o hinchazn en la piel, dificultad para
respirar, vmitos severos o diarrea inmediatamente despus de consumir algn alimento,
evite drselo y consulte al Mdico del EBAIS.
Podra tratarse de una reaccin alrgica al alimento.
Si se comprueba una reaccin alrgica a un alimento, este debe suspenderse al menos por
6 meses.
A los 7 meses de edad el nio puede tener 3 tiempos de comida al da (desayuno,

almuerzo y cena).
A los 8 meses de edad los alimentos se dan cada vez ms enteritos, para que el nio(a) se
acostumbre a masticar.
A los 8 meses de edad se introducen dos tiempos de comida ms (merienda a media
maana y merienda a media tarde).
Estimule al nio(a) para que tome la cuchara por s mismo. No se moleste si hace
regueros, es parte de su desarrollo.
A partir de ao de edad el nio (a) debe consumir los mismos alimentos que consume el
resto de la familia.
Alimentacin saludable despus del primer ao de edad
A partir del ao de edad, los nios y las nias pueden comer los alimentos que se preparan para
el resto de la familia, requieren tres comidas y dos meriendas nutritivas, complementadas con
lactancia materna hasta los dos aos y ms.
Recuerde que los tiempos de comida deben ser momentos para disfrutar y
compartir con amor.
Pgina N 73
Ellos necesitan consumir diariamente cantidades adecuadas de alimentos variados,

naturales, frescos, limpios y presentados de manera atractiva para obtener las
sustancias nutritivas que le permiten al cuerpo mantenerse sano.
Recomendaciones
Incluya diariamente arroz y frijoles.

Consuma diariamente frutas y vegetales.
Consuma al menos tres veces por semana carne (res, pollo, pescado) o huevo.
Si el nio no consume lactancia materna debe consumir diariamente lcteos (yogurt,
queso, leche).
Los alimentos deben servirse de forma atractiva, incluyendo diferentes colores, sabores,
texturas y olores.
Incentive el consumo de agua.
Cocine con aceite vegetal.
Ponga en prctica un horario regular para las comidas.
Promueva que el nio o nia mastique los alimentos.
Promueva el lavado de manos antes de comer y el cepillado de dientes despus de las
comidas.
Evite forzarles y perseguirles para que coman. Los nios comen despacio, no les
apresure ni regae mientras comen.
Evite que el nio(a) consuma diariamente confites, repostera, frituras, refrescos
artificiales.
Evite el consumo de alimentos muy dulces o muy salados.
Prepare los alimentos en casa.
************************
Becker, G.E. y Remmington, T. (2014). Early additional food and fluids for healthy breastfed full-term infants
Cochrane Database Syst Rev. Nov 25; 11: CD006462. doi: 00.1002/14651858.CD006462.pub3.
Gonzlez, R. y Flores, A. (2014). El gluten, la lactancia materna y la enfermedad celiaca, qu hay de nuevo?
Evidencias Pediatricas 10: 63.
Kramer, M.S. y Kakuma, R. (2012). Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. Aug
15; 8:CD003517. doi: 10.1002/14651858.CD003517.pub2
Lionetti, E. et al. (2014). Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. New Engl
Journal Med; 371. pp. 1295-303.
Pgina N 74
Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. (2008). Medical Position Paper.
Complementary Feeding: A commentary by the ESPGHAN; 46. pp. 99110.
Muraro, A. et al. (May, 2014). EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy.
Allergyy; 69 (5). pp. 590601.
Nutricin y Obesidad materno-infantil en pases de bajos y medianos ingresos: Serie 2013 sobre Nutricin Materno
Infantil. (2013) The Lancet.
Oddy, W. et al. (2014). Early Infant Feeding and Adiposity Risk: From Infancy to Adulthood. Annals of Nutrition
Metabolism; 64. pp. 262270
Organizacin Panamericana de la Salud. (2010). La alimentacin del lactante y del nio pequeo: Captulo Modelo
para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Ginebra, Suiza: OPS.
Organizacin Mundial de la Salud. (2003). Principios de orientacin para la alimentacin del nio amamantado.
Ginebra, Suiza: OMS.
Academy of Nutrition and Dietetic. (2015). Promoting and Supporting Breastfeeding. Journal Acad Nutr Diet. 115.
pp. 444-449.
American Dietetic Association (2009). Promoting and Supporting Breastfeeding. Journal of the AMERICAN
DIETETIC ASSOCIATION. Journal Am Diet Assoc;109. pp. 1926-1942.
Section on Breastfeeding Policy Statement. Breastfeeding and the Use of Human Milk. (2012). Pediatrics 129; e827
Tham, H., Rajakulendran, M. y Shek, L . (2014). Prevention of food allergy in the real life. Asian Pac Journal Allergy
Immunol; 32. pp. 16-24
UNICEF, OMS, UNESCO, PMA, ONUSIDA, PNUD. (2010). Para la vida. Cuarta Edicin. En:
http://www.unicef.org/spanish/publications/files/Facts_for_Life-Book_SP_04062010.pdf
Pgina N 75
Anexo 4
Valoracin Ocular Peditrica
Una valoracin ocular adecuada y oportuna permite detectar condiciones que alteran la
imagen visual normal, lo cual puede influir en el desarrollo global del nio o la nia. El 40% de
la ceguera en la niez tiene causas que pueden prevenirse si se detectan tempranamente. A
manera de gua para esta valoracin puede utilizarse el Carn de Salud del Nio y la Nia.
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1. HISTORIAL MDICO
Antecedentes heredofamiliares en padre, madre o hermanos de retinoblastoma,

cataratas congnitas o glaucoma congnito: referir de forma prioritaria
para un examen oftalmolgico completo al Servicio de Oftalmologa
ms cercano de acuerdo con red de servicios.
Antecedentes personales patolgicos: enfermedades metablicas,

anormalidades cromosmicas, artritis juvenil, sndromes de Down o Marfan ,
nystagmus y / o enfermedades genticas : referir al Servicio de
Oftalmologa que le corresponda por rea de atraccin a cupo.
Prematuros con factores de riesgo (menos de 1500g, menos de 34 semanas de

edad gestacional, transfusiones, sepsis, administracin de oxgeno a altas
concentraciones): sern valorados a las 4 semanas de edad por
Oftalmlogo capacitado para el procedimiento segn organizacin de
la Red.
2. REGISTRO DE LA VISIN
La medicin de la agudeza visual es el primer paso en el examen de los ojos.
De acuerdo a la edad del nio o nia , revise:

De 0 a un mes:
" El recin nacido raramente tiene los ojos alineados
" Flucta entre orto, eso y exo.
" Debe fijar y seguir la luz
" Seguimiento horizontal.
De 2 meses a 3 meses
" Establece contacto visual
" Sigue el rostro materno
" Seguimiento de objetos vertical y horizontal.
De 3 a 6 meses
" Observa y toma objetos de su inters
" Mira las manos.
De 7 meses a 10 meses
" Desarrollan la pinza,
" Se interesa por lminas de colores y objetos escondidos.
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De 11 a 12 meses.
" Reconoce personas
" Miran por las ventanas
De 1 ao a 2 aos
" Coge objetos de su inters
" Alrededor del ao apunta algo que le interesa
Si el nio o la nia no cumple con los criterios anteriores, debe ser referido al
Servicio de Oftalmologa que le corresponda por rea de atraccin.
Prueba de mirada preferencial
Esta prueba se usa para que el observador detecte el movimiento de los ojos hacia el estimulo en
sentido horizontal o vertical en nios que an no hablan.
Se debe colocar al nio o nia a 30 cms en posicin vertical, viendo hacia el examinador. Se le
muestra una paleta con rallas blancas y negras y otra blanca las cuales se mueven en sentido
contrario. El nio o nia debera seguir con su mirada la paleta con rayas blancas y negras.
Si no se tiene acceso a paletas: se coloca al nio o nia a 30

cms en posicin vertical, viendo hacia el examinador quien
rota sobre su propio eje. El nio debe mover sus ojos
semejando un nistagmus (reflejo ortoquintico).
Agudeza visual con la cartilla de Snellen modificada:

Se utiliza en nios mayores de 3 aos. Se recomienda su aplicacin una vez al ao en
escenario educativo o de salud.
La columna de la izquierda tiene figuras para evaluar a nios y nias preescolares. La
columna de la letra E, en diferentes posiciones, permite evaluar a cualquier edad. Hacia
la derecha existe una columna con nmeros y otra con letras. Cada una de estas
columnas est dispuesta de mayor a menor tamao, desde arriba hasta abajo del cartel.
Al lado de cada lnea hay un nmero (con una cifra arriba y otra abajo, separados por
una lnea horizontal, ejemplo:6/6, 6/60).
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Es normal que un nio o nia de tres aos vea como mximo el 6/12 y de 5 a 6 aos el
6/9.
Cmo se prepara el sitio del examen?
1. Escoger el lugar donde colocar el cartel. Puede ser una pared.

2. La persona que ser examinada puede permanecer de pie o sentada (a condicin de que
la lnea correspondiente a 6/9 quede a la altura de sus ojos) y a 6 metros (6 pasos largos
del cartel).
3. El cartel debe colocarse en un lugar iluminado, evitando la presencia de ventanas u otros
objetos que distraigan o produzcan reflejos de luz incomoden.
4. El examinador debe colocarse al lado del cartel de tal manera que pueda sealar las
letras, nmeros o figuras (con un lpiz o un palito) sin taparlas, y al mismo tiempo
pueda observar al nio o a la nia.
5. No permitir distracciones.
6. Un pedazo de cartulina o una paleta deben estar disponibles para que el nio o la nia se
cubran cada ojo en forma alterna.
7. El examinador tendr papel y lpiz listo para anotar los resultados del examen.
Mtodo por seguir
1. Explicar al nio o a la nia lo que deben hacer cuando le sealan las figuras, letras o
nmeros.
2. En primer lugar, realizar el examen con los dos ojos descubiertos.
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3. Luego, la persona cubre su ojo izquierdo y se mide la agudeza visual del ojo derecho,
sealando desde las letras ms grandes hasta las ms pequeas que el nio o la nia
puedan ver.
4. Al terminar, hacer que se tape el ojo derecho para medir la agudeza visual del ojo
izquierdo.
5. Si el nio o nia usa lentes, deber tenerlos puestos durante el examen y luego quitarlos
para hacerlo sin lentes (o sea, necesario realizar el examen dos veces).
6. Anotar la ltima lnea que el nio o la nia logren ver.
Explicacin del mtodo
1. Si el nio o la nia no distingue las letras ms grandes del cartel (6/60), acercarlo a ste
en forma progresiva, (metro a metro), hasta que las distinga; anotar la distancia en
metros a que qued del cartel en el numerador del quebrado (4/60,2/60, entre otros).
2. Si a un metro no logra distinguir las letras ms grandes, asegrese si puede contar los
dedos de la mano del examinador, y en caso afirmativo, cul es la distancia mxima que
pueda hacerlo. Anotar ese dato (Ejemplo: C.D. (cuenta dedos) a 50 cm).
3. En caso de que sea incapaz de contar dedos, el examinador mover la mano frente a los
ojos del nio(a) y se asegurar si ste puede detectar el movimiento. Anotar el resultado
(Ejemplo: M.M.(movimiento de mano) a 10 cm).
4. Si es incapaz de detectar movimiento de mano, encender una luz cerca y frente a los ojos
del nio(a) y preguntarle si la percibe. Anotar el resultado (Ejemplo: P.L. (percibe luz) o
N.P.L.(no percibe luz)).
Criterios de referencia
1. A Oftalmologa si se evidencian problemas oculares, aunque la agudeza visual sea 6/6 en

ambos ojos.
2. A Optometra u oftalmologa segn recursos de la red- si la agudeza visual menor a
6/12, aunque no se evidencien sntomas oculares.
3. A Optometra u oftalmologa segn recursos de la red- Agudeza visual en la cual un ojo
muestre diferencias en dos lneas ms con respecto al otro ojo, aun cuando en uno o en
ambos ojos la visin sea de 6/9 o menor.
3. ALINEAMIENTO OCULAR
El nio y la nia normales alinean los ojos a partir de los 6

meses de edad.
En nios pequeos el estrabismo debe diferenciarse del
seudo estrabismo causado por pliegues cantales medios
prominentes y por puente nasal aplanado.
Utilice un foco pequeo y observe si el reflejo luminoso

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corneal se encuentra en el centro de la pupila en cada uno de los ojos .El mtodo ms comn de
asegurar el alineamiento, son los reflejos corneales a la luz o Hirschberg. En este test el
examinador a un metro de distancia, observa la posicin del reflejo a la luz de un foco. El reflejo
debe localizarse centralmente en la misma posicin en cada ojo aun cuando los ojos se muevan
en diferentes direcciones. Si existe desplazamiento de un reflejo luminoso en uno de los ojos,
esto sugiere un estrabismo.
Ante la sospecha de Estrabismo, debe referirse al nio o a la nia al Oftalmlogo a

cupo.
1. EXAMEN DE REFLEJO ROJO
Se pretende con ese examen, identificar mediante un

oftalmoscopio directo el reflejo luminoso rojo y
simtrico de ambos ojos a travs de medios oculares
transparentes, lo cual viene a descartar patologas en la
crnea, en el cristalino, en el vitreo y en la retina misma.
En caso de no tener acceso a Oftalmoscopio, puede

utilizarse una cmara fotogrfica con flash, inclusive la
del telfono celular.
Este examen se debe realizar durante la cita de Captacin

Temprana antes de los 8 das de edad y puede repetirse durante las citas consecutivas de control
de crecimiento y desarrollo, ya que existen patologas que aparecen a mayor edad.
El reflejo rojo debe ser realizado en una habitacin con poca luz. El examinador debe ver a
travs del oftalmoscopio indirecto a un metro de distancia del paciente.
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Tcnica.
Antes del examen
Colocar al nio al mismo nivel del examinador y lo ms confortable posible

Colocar oftalmoscopio en cero dioptras
Usar el crculo ms grande de luz
Bajar a media intensidad de la luz del oftalmoscopio
Durante el examen
1. Observar por el oftalmoscopio

2. Ajustar el foco hasta ver el brillo pupilar
3. Comparar la apariencia de ambas pupilas
4. Comparar el reflejo de fondo con un familiar sano que est cercano
Reflejo Rojo Normal
Un reflejo rojo normal es cuando ambas pupilas muestran un reflejo simtrico, brillante sin
manchas ni sombras.
Un reflejo rojo es anormal cuando ambas pupilas presentan ausencia de brillo, se

presenten manchas negras o blancas en la pupila o cuando el reflejo es muy
diferente comparado con un familiar sano que est cercano. Este hallazgo implica
la referencia para valoracin prioritaria por mdico oftalmlogo segn red de
servicios.
Signos de alarma
El equipo de salud o el docente deber buscar los siguientes sntomas o signos por
interrogatorio y observacin.
1. Frotamiento excesivo de ojos.
2. Cerrar y cubrirse un ojo con frecuencia o inclinar la cabeza hacia un lado o delante para
tratar de ver mejor.
3. Dificultad para leer.
4. Parpadeo frecuente o dolor de cabeza con lectura.
5. Sostener los libros muy cerca de los ojos para leer.
6. No distinguir bien los objetos, a la distancia.
7. Mantener los ojos desviados.
8. Tener frecuentes orzuelos, picazn o ardor en los ojos.
9. Tener los prpados enrojecidos o hinchados.
10. Mantener los ojos rojos o llenos de lgrimas.
11. No ver bien, ver nublado o ver doble.
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*************************
Referencias
American Academy of Pediatrics [Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Section on Ophthalmology],
American Association of Certified Orthoptists, American Association for Pediatric Ophthalmology and
Strabismus, American Academy of Ophthalmology (2003). Eye examination in infants, children, and young
adults by pediatricians. Pediatrics 111(4), 902-907.
Caja Costarricense de Seguro Social. ( 2010) Carn de Desarrollo Integral del Nio y la Nia.
Vargas, M. (2007) Proyecto de Implementacin del Tamizaje Ocular Peditrico para Costa Rica .Tesis del Programa
de Postgrado en Gerencia de Proyectos de Desarrollo . ICAP. San Jos, Costa Rica.
U. S. Preventive Services Task Force (2004). Screening for visual impairtment in children younger than age 5 years:
recommendation statement. Annals of Family Medicine 2, 263-266.
Pgina N 83
Anexo 5
Valoracin Auditiva Peditrica
TAMIZAJE AUDITIVO NEONATAL UNIVERSAL (TANU)

El Tamizaje Auditivo Neonatal Universal RESULTADOS DEL TANU
forma parte del Programa Nacional de
Deteccin e Intervencin Temprana de la Fecha de la prueba:___________________
Sordera, desarrollado en los hospitales de la
Caja Costarricense del Seguro Social. Emisiones Otoacsticas (EOA)
El aprendizaje ms importante para sus nios Primer TANU (recin nacido)

ocurre en los primeros aos de vida. OIDO DERECHO: pasa / refiere
OIDO IZQUIERDO: pasa / refiere
Usted saba que los nios empiezan a
comprender las palabras desde el momento en Segundo TANU (antes de 1 mes de edad y slo para los
que ellos nacen? Ellos ya estn aprendiendo el bebs que no pasan el primer TANU con EOA)
habla y el lenguaje a pesar de que no van a
decir sus primeras palabras hasta que tengan OIDO DERECHO: pasa / refiere
alrededor de 12 meses de edad. Los bebs OIDO IZQUIERDO: pasa / refiere
necesitan or para que puedan aprender a
hablar. Por eso es muy importante identificar a Potenciales Evocados Auditivos Automticos (PEAA)
los bebs que tienen prdidas auditivas o
sordera para recibir la ayuda que necesitan a Primer TANU (recin nacido en UCIN u otro)
esta edad. Si usted detecta una sordera de
forma temprana, su beb tendr las mejores OIDO DERECHO: pasa / refiere
posibilidades de aprender. OIDO IZQUIERDO: pasa / refiere
Recuerde! La sordera es el desorden congnito A todos los bebs que obtengan un refiere en el primer
ms frecuente en recin nacidos. TANU con EOA, se les debe realizar el segundo TANU
preferiblemente antes de que cumplan un mes de edad.
Si su nio obtiene un pasa en ambos odos,
esto significa que en este momento su audicin Todos los bebs que obtengan un refiere en el segundo
es normal en ambos odos. Existen algunas TANU deben ser referidos a Evaluacin Diagnstica
sorderas que se adquieren o manifiestan Audiolgica en Hospital Mxico u Hospital Nacional de
meses o aos despus de nacer, por eso es Nios segn red de referencia establecida en Protocolo
muy importante que evale con detenimiento de Atencin.
el desarrollo del lenguaje de su beb utilizando
la Lista para Evaluar la Audicin de su Beb, Todos los bebs que obtengan un refiere en el primer
incluida en este Carn. Si tiene dudas de que TANU con PEAA deben ser referidos a Evaluacin
su beb escucha o encuentra un atraso en el Diagnstica Audiolgica en Hospital Mxico u Hospital
desarrollo del lenguaje, visite al personal de Nacional de Nios segn red de referencia establecida
salud y solicite una evaluacin. en Protocolo de Atencin.
Pgina N 84
Valoracin de agudeza auditiva con Cartilla de Dibujos
Puede llevarse a cabo en los nios(as) de tres aos en adelante.
Tcnica
1. Debe hacerse individualmente y sin prisa.

2. El examinador debe colocar su boca a la altura de la oreja del nio(a), a un metro de
distancia.
3. El examinador debe cuidarse de que el nio(a) no le vea la boca en el momento del
examen.
4. Se explica que debe sealar cada figura cuando oiga la palabra que designe alguna de
ellas.
Mtodo
El examinador se ubica a una distancia de un metro, diagonal al odo derecho del nio(a).
1. Al nio(a) se le coloca un algodn impregnado con vaselina blanca en el odo contrario al
que va a examinarse.
2. En voz hablada a nivel mnimo (no susurrada) se le van diciendo las palabras. Por
ejemplo: el caballo, el florero, el avin, etc., hasta completar cuatro figuras salteadas. Se
anota al resultado obtenido y se prosigue de la misma manera con el odo contrario.
Nota: En caso de haber inseguridad al or una palabra, se le puede repetir ms de una vez.
Modo de informar el resultado
1. Si de cuatro nombres que se le dijo el examinador, seal correctamente cuatro figuras,

el resultado se anotar as: 4/4: bien.
2. Si de cuatro seal correctamente tres, se anotar as: 3/4: bien.
3. Si de cuatro seal correctamente dos, se anotar as: 2/4: dudoso.
4. Si de cuatro seal correctamente uno, se anotar as: 1/4: mal.
5. Si la prueba resultara dudosa o mala en uno o ambos odos, deber repetirse otro da, y si
el resultado persisten hay que referir al nio(a) al establecimiento de salud. Donde se
realicen estudios ms precisos.
Signos de alarma
El equipo de salud o docente deber buscar las siguientes seales de peligro por interrogatorio y
observacin y referir al nivel que amerite en caso necesario:
1. Defectos al hablar o pronunciar palabras.

2. Dolor, supuracin o ruidos frecuentes en uno o ambos odos.
3. Dificultad para entender lo que se habla.
Pgina N 85
4. Falta de inters en su relacin con el medio ambiente.

5. Dirigir un odo hacia la persona que le habla.
6. Bajo rendimiento escolar.
7. Hablar excesivamente fuerte.
************************
Caja Costarricense de Seguro Social, Ministerio de Salud y Ministerio de Educacin Pblica. (2004). Manual de
Atencin Integral de los (as) Nios(as) en el Escenario Escolar: Componente de servicios. San Jos, Costa
Rica.
Chaverri, Julan y Malek, Sebastin. (2008). Valoracin auditiva en la niez. Conferencia al personal de salud del
Primer Nivel de Atencin. Curso Nacional de Atencin Integral a la Niez organizado por el Equipo
Tcnico de Salud del Nio y la Nia, rea de Atencin Integral a las Personas, Direccin de Desarrollo de
Servicios de Salud, Gerencia Mdica, CCSS.
Pgina N 86
Anexo 6
Valoracin Salud Bucodental34
La Coordinacin Nacional de Odontologa del rea Regulacin, Sistematizacin, Diagnstico y

Tratamiento de la Direccin Desarrollo de Servicios de Salud, ha implementado un Sistema de
Vigilancia Epidemiolgica en Odontologa (SIVEO35) que mide por medio de trazadoras, las
principales condiciones orales prevalentes en el pas, presentadas bajo tres variables de la
condicin bucodental en tiempo, lugar y persona segn categoras, que se desglosan a
continuacin:
1. Condicin dental (sana, sellada, cariada, obturada y perdida).

2. Condicin Tejido Periodontal (higinico, sangrado, clculo, bolsa 4-5mm, bolsa 6
mm y sextante nulo).
3. Alteracin Planos Crneo Faciales (no clasifica, sagital, horizontal, lateral y
apiamiento).
El SIVEO es un indicador gerencial de bajo costo que permite conocer en tiempo real el estado
general de la salud bucodental de la poblacin que accesa los servicios de atencin de la C.C.S.S.;
siendo una aplicacin de utilidad para la gestin en los diferentes niveles administrativos y
operativos en la toma de decisiones, que permite determinar el grado de exposicin y carga de
salud o morbilidad buco dental acumulada, a travs del ciclo de vida; as como el grado de
pertinencia en las polticas y lineamiento establecidos. Adems facilita la comunicacin con la
comunidad al disponer con informacin que ilustra mediante grficas la situacin de estado
bucodental.
En este sentido, en el caso de la niez, se dispone de diversas herramientas para favorecer el

seguimiento de la salud bucodental en esta etapa de la vida. La primera es la inclusin en el
Carn de Desarrollo Integral de la Nia y el Nio de un apartado para el registro de la condicin
de salud bucodental detectada en este grupo, el que se describe a continuacin.
34
La informacin que contiene este anexo fue validada por el Equipo Tcnico Subrea de Odontologa rea
Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico y Tratamiento, Direccin Desarrollo Servicios Salud, Gerencia
Mdica.
35
Direccin Desarrollo Servicios Salud-Gerencia Mdica. Plan Nacional de Atencin en Salud Bucodental, 2004.
Sistema Vigilancia Epidemiolgico en Odontologa, San Jos Costa Rica, CCSS.
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Cuadro de Salud Bucodental en el Carn de Desarrollo Integral del Nio y la Nia,

2016 (para ser llenado por el personal de salud)
SALUD BUCODENTAL
(Para ser llenado por funcionarios (as) de salud y educacin)
Tipo de riesgo detectado = RMB (0), RB (1-3), RM (4-9), RA (10-15) y RS (16-21)
Nombre del
Valoracin del funcionario Lugar de
Fecha Edad
Riesgo responsable y evaluacin
profesin
Fuente. Carn de Desarrollo Integra del Nio y la Nia. (2016). CCSS-MEP-Ministerio

de Salud. San Jos, Costa Rica.
El cuadro anterior, debe ser llenado por los siguientes profesionales de salud: el mdico(a)
general del EBAIS cada vez que realiza el examen fsico del nio(a), enfermera, odontlogo del
rea de Salud, docente del grupo o grupo de voluntariado debidamente capacitado, quienes
informan a la madre, padre o encargado(a) los resultados, los que se deben de llenar de la
siguiente manera:
En la primera columna donde se registra la Valoracin del Riesgo se debe colocar la

abreviatura que rescate la condicin bucodental del nio (a). Por lo tanto se deben verificar
las definiciones que clasifican el riesgo, as como, los tiempos de erupcin de las piezas
dentales segn edad del nios (a), segn sumatoria obtenida de la tabla de registro de la
Gua de Registro Condicin Bucodental (que se describe ms adelante).
En la casilla de la columna Fecha anotar cuando fue valorado(a) por el personal

correspondiente.
En la casilla de la columna Edad anotar la edad del nio o nia al momento de ser
valorado.
En la columna de Nombre del Funcionario Responsable y profesin, se debe

registrar el nombre completo del que abord al nio (a), con el propsito obtener el registro
del mismo.
Referente a la columna de Lugar de evaluacin se deben registrar el escenario donde se

brind la atencin.
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A. Gua de Registro de Condicin Bucodental
Valor Hallazgo Interpretacin del Hallazgo
0 Higinico Es cuando se observa la boca limpia a simple vista. Esta condicin representa el
riesgo ms bajo, lo que permite mantener sana la condicin bucodental.
1 No Es cuando no se observa la boca limpia a simple vista. Se detectan restos de
higinico alimentos (material entre las superficies de los dientes y encas), materia color
amarillenta clara cercana a los bordes de la enca. Lengua blanquecina y mal
aliento.
2 Mala Dientes superpuestos (encaramados), apiados, torcidos y mordidas las que
posicin pueden ser: 1. Abierta (espacio que queda cuando se cierra la boca y no pegan
los dientes); 2. Profunda (los dientes del frente de arriba tapan en su totalidad
los dientes del frente abajo); 3. Cruzada (puede ser en dientes anteriores o en
las molares); se distingue por ejemplo: cuando los dientes anteriores superiores
quedan por detrs de los inferiores o cuando las molares superiores muerden y
quedan por dentro de la lnea de las muelas inferiores.
3 Clculo o Presencia de material duro pegado a la superficie de los dientes, que se ubica
sarro cerca del borde de la enca. Al tocarlo con una gasa, torunda de algodn o
aplicador, este material no se puede remover.
4 Sangrado Se observa cuando despus de tocar levemente el borde se la enca con una
torunda de algodn, una gasa o aplicador, o durante el cepillado de los dientes,
sta sangra de forma inmediata.
5 Caries Condicin que presentan los dientes cuando se observa destruccin en ellos
(huecos) en cualquier parte visible de las piezas. Por ejemplo, partes del diente
que faltan, restos de races (tambin conocidos como tronquitos).
6 Ausencia Se describe cuando hay prdida de un diente que deja un espacio libre en la
dental enca, debido a una extraccin de alguna o varias piezas dentales por historia de
enfermedad bucodental.
Es imprescindible preguntar a la persona si utiliza algn tipo de aparatologa
fija o removible, como tratamiento odontolgico, para conservar espacio de
dientes extrados.
Fuente. CNO-ARSDT- DDSS. C.C.S.S. -2016.
B. Interpretacin y diagnstico
Cada nio o nia puede manifestar uno o varios hallazgos, los cuales se les asignar el valor
correspondiente. Posterior a la sumatoria, se determinar el tipo de riesgo que presenta, para lo
que es necesaria la siguiente clasificacin:
RIESGO MUY BAJO (RMB -0). 0 puntos. Se considera cuando al valorar las condiciones
de la boca, no hay presencia de restos de alimentos, sangrados, sarro (clculo), ausencia dental
por historia de enfermedad bucodental. Por lo tanto, es importante continuar manteniendo a
travs de hbitos de higiene oral, control de la frecuencia, alimentacin saludable y tiempos de
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comida (5 tiempos diarios) y estilos de vida saludables. Con esto se resguarda la salud
bucodental, se mantienen los espacios para cuando salgan los dientes permanentes, adems
facilita la masticacin adecuada de los alimentos, se favorece la adecuada nutricin, se
pronuncian correctamente las palabras y se refuerza la autoestima del nio (a), desde sus
primeros aos de vida.
RIESGO BAJO (RB-1). De 1 a 3 puntos. Se valora cuando las condiciones encontradas en la

boca, da la sumatoria entre 1 a 3. Ver apartado de Recomendaciones para el Desarrollo
Bucodental en el Carn de Salud del Nio.
-RIESGO MODERADO (RM-2). De 4 a 9 puntos. Es cuando la sumatoria de las

condiciones encontradas en la boca se ubica en el rango de 4 a 9. Ver apartado de
Recomendaciones para el Desarrollo Bucodental en el Carn de Salud del Nio. Realizar
referencia al Servicio de Odontologa I Nivel de Atencin (EBAIS o Sede de rea de Salud) que le
corresponda. Verificar en prxima visita o cita la asistencia al Servicio referido.
RIESGO ALTO (RA-3). De 10 a 15 puntos. Es cuando el resultado de la sumatoria de las

condiciones encontradas en la boca se encuentra en el rango de 10 a 15. Ver apartado de
Recomendaciones para el Desarrollo Bucodental en el Carn de Salud del Nio. Realizar
referencia al Servicio de Odontologa I Nivel de Atencin (EBAIS o sede de rea de Salud) que le
corresponda. Verificar en prxima visita o cita, la asistencia o cumplimiento al Servicio referido.
RIESGO SEVERO (RS-4). De 16 a 21 puntos. Es cuando la sumatoria de las condiciones

encontradas en la boca se encuentra en el rango de 16 a 21. Ver apartado de Recomendaciones
para el Desarrollo Bucodental en el Carn de Salud del Nio. Realizar referencia al Servicio de
Odontologa I Nivel de Atencin (EBAIS o Sede de Area de Salud) que le corresponda. Verificar
en prxima visita o cita, la asistencia o cumplimiento al Servicio referido.
C. Tratamiento segn riesgo
RIESGO TRATAMIENTO (T)

T.0: Se brindan instrucciones y tcnicas de higiene oral con cepillo dental, pasta
dental e hilo dental; todo lo anterior acorde con la edad del nio (a).
Recomendacin de una alimentacin saludable, frecuencia, consistencia de los
RIESGO
alimentos y estilos de vida saludables.
MUY BAJO
Es indispensable mantener esta condicin desde el ncleo familiar para garantizar
(RMB-0)
la salud integral del nio (a).
El nio (a) puede ser abordado por el personal en los escenarios: Servicios de
Salud, Escolar, Comunal y Familiar.
dental, hilo dental, aplicaciones tpicas de flor (segn criterio de funcionarios de
RIESGO
salud) todo lo anterior acorde con la edad del nio (a).
BAJO (RB-1)
Pgina N 90
Es indispensable mejorar esta condicin desde el ncleo familiar para garantizar

la salud integral del nio (a) con el fin de llevarlo al R-0, evitando que supere los
niveles de riesgo.
El nio (a) puede ser abordado por el personal en los escenarios de salud de:
Servicios de Salud, Escolar, Comunal y Familiar.
salud), todo lo anterior acorde con la edad del nio. Se aplican geles con fluoruros
al 1.23%, cada 6 meses, por el personal de Odontologa.
Se debe realizar referencia para ser atendido por el personal de los Servicios de
RIESGO Odontologa de un Primer Nivel de Atencin (EBAIS o sedes reas de Salud), los
MODERADO que valoran la condicin y establecen la prioridad de tratamientos en: promocin,
(RM-2) prevencin y curacin, as como, el seguimiento y control respectivo. Se debe
planificar el abordaje inmediato del ncleo familiar.
Es importante abordar el ncleo familiar para generar cambios en los hbitos
higinicos y estilos de vida saludable, as como el compromiso en el seguimiento y
control odontolgico en el nivel respectivo, para favorecer la salud integral del
nio (a).
Debe ser abordado por el personal en los escenarios: servicios de salud, escolar,
familiar y comunal.
salud) todo lo anterior acorde con la edad del nio (a). Recomendacin de una
alimentacin saludable, frecuencia, consistencia de los alimentos y estilos de vida
saludables.
Se aplican geles con fluoruros al 1.23%, cada 6 meses y sellantes de fosas y fisuras,
segn lo estipulado para este tratamiento por el personal de Odontologa.
Segn sea el caso, puede valorarse la posibilidad de referencia al Segundo Nivel de
Atencin (Clnicas u Hospitales del rea de adscripcin) por el servicio de
RIESGO Odontologa del I nivel de atencin.
ALTO Se debe realizar referencia para ser atendido por el personal de los Servicios de
(RA-3) Odontologa de un Primer Nivel de Atencin (EBAIS o sedes reas de Salud), los
que valoran la condicin y establecen la prioridad de tratamientos en: promocin,
prevencin y curacin, as como, el seguimiento y control respectivo. Se debe
planificar el abordaje inmediato del ncleo familiar.
Es importante abordar el ncleo familiar para generar cambios en los hbitos
higinicos y estilos de vida saludable, as como el compromiso en el seguimiento y
control odontolgico en el nivel respectivo, para favorecer la salud integral del
nio (a).
El nio (a) debe ser abordado por el personal en los escenarios: servicios de salud,
escolar, familiar y comunal.
T4: Se brindan instrucciones y tcnicas de higiene oral con cepillo dental, pasta
RIESGO
dental (con flor, hilo dental, aplicaciones tpicas de flor (segn criterio de
SEVERO
funcionarios de salud) todo lo anterior acorde con la edad del nio (a).
(RS-4)
Pgina N 91

Se aplican geles con fluoruros al 1.23%, cada 6 meses y sellantes de fosas y fisuras,
segn lo estipulado para este tratamiento por el personal de los Servicios de
Odontologa.
Se debe realizar referencia para ser atendido por el personal de los Servicios de
Odontologa de un Primer Nivel de Atencin (EBAIS o sedes de reas de Salud),
los que valoran la condicin y prioridad de tratamientos de promocin, prevencin
y curacin, as como el seguimiento y control respectivo.
Segn sea el caso debe ser referido por el odontlogo al Segundo (Clnicas y
Hospitales Regionales) o Tercer Nivel de Atencin (Hospitales Nacionales
adscritos). Esta atencin debe darse en forma interdisciplinaria al nio (a) y su
ncleo familiar para un abordaje integral, debido a que sta es la peor condicin
bucal que se puede presentar en un nio (a).
Es necesario contar con el compromiso en el seguimiento y control odontolgico
en el nivel respectivo, para garantizar la salud integral del nio (a).
El nio (a) debe ser abordado por el personal en los escenarios: servicios de salud,
escolar, familiar y comunal.
Fuente. CNO-ARSDT- DDSS. C.C.S.S. -2016.
D. Secuencia de Erupcin y cambio de la primera denticin en nios (as)
Edad promedio en
Tipos de Posicin del Edad Promedio en que nacen los
que se mudan los
dientes diente dientes
dientes
Arco Superior
Incisivo Central* 8-12 meses 6-7 aos
Dientes Incisivo Lateral* 9-13 meses (1 ao y un mes) 7-8 aos

Primarios
(temporales Canino 16 (1 ao y 4 meses) a 22 meses 10-12 aos
o de leche) (1 ao y 10 meses)
Primer Molar 13 (1 ao y un mes) a 19 meses 9-11 aos
(1 ao y 7 meses)
Segundo Molar 25 (2 aos y 1 mes)-22 meses 10-12 aos
(1 ao y 10 meses)
Pgina N 92
Arco Inferior
Incisivo Central* 6 a 10 meses 6-7 aos

Incisivo
Lateral* 10 a 16 meses (1 ao y 4 meses) 7-8 aos
Canino 10-12 aos

17 (1 ao y 5 meses) a 23 meses
Primer Molar (1 ao y 11 meses) 9-11 aos
14 (1 ao y dos meses)- 18 meses (1 ao
Segundo Molar y 6 meses) 10-12 aos
23 (1 ao y 11 meses)-31 meses
(2 aos y 7 meses)
Fuente. Gua sobre Salud Bucodental, Seccin de Odontologa, Direccin Tcnica Servicios de Salud, Gerencia
Divisin Mdica, C.C.S.S., 2004
(*)Si al llegar a la edad mencionada no se encuentran en boca, referir al Servicio de Odontologa.
E. Secuencia de erupcin y aparicin de la denticin permanente en nios (as)
Tipos de Edad Promedio en que

Posicin del diente
dientes nacen los dientes
Arco superior
Incisivo central 7 - 8 aos
Incisivo lateral 8 - 9 aos
Canino 11 - 12 aos
Primer premolar 10 - 11 aos
Segundo premolar 10 - 12 aos
6 - 7 aos
Primer molar
12 - 13 aos
Segunda Segundo molar
17 - 21 aos
denticin Tercer molar
(Dientes Arco inferior
Permanentes) Incisivo central 6 - 7 aos
Incisivo lateral 7 - 8 aos
Canino 9 - 10 aos
Primer premolar 10 - 12 aos
Segundo premolar 11 - 12 aos
6 - 7 aos
Primer molar
11 - 13 aos
Segundo molar
17 - 21 aos
Tercer molar
Fuente. Gua sobre Salud Bucodental, Seccin de Odontologa, Direccin Tcnica Servicios de Salud, Gerencia
Divisin Mdica, C.C.S.S., 2004
Pgina N 93
F. Recomendaciones para el Desarrollo Bucodental de la Niez
La Familia es la responsable de garantizar el crecimiento y desarrollo de los nios (as).
1. Mientras el nio (a) este en lactancia exclusiva es indispensable la higiene oral con gasa
estril o aditamentos para este fin con previo lavado de las manos de padre, madre o
encargado que vaya a realizarla.
2. Despus de los 6 meses, al introducirle otros alimentos, inicie con prcticas de higiene oral.
3. Suministre una alimentacin saludable que contenga diariamente frutas, vegetales, carnes,
leguminosas (frijoles), agua y derivados de la leche como el queso.
4. Los dientes temporales (de leche) empiezan a salir entre los 6 y los 9 meses de edad.
5. Si su nio (a) esta irritado con la salida de los dientes, es probable que se lleve objetos a la
boca; asegrese que no sean un riesgo y que estn siempre limpios.
6. Los sntomas de diarrea y fiebre no se relacionan con la salida de los dientes; en caso de
continuar con las molestias consultar en el EBAIS.
7. La limpieza de la boca (lengua, labios, encas, cielo de la boca y dientes) debe iniciarse desde
la aparicin del primer diente, evitando la acumulacin de residuos de alimentos, causante
de las enfermedades bucales. Use un cepillo dental de fibras suaves y pequeo segn la edad
del nio.
8. Los dientes deben cepillarse despus de cada comida, reforzando antes de acostarse a
dormir.
9. Elimine el uso de biberones o chupetas, provocan deformaciones y enfermedades en la boca,
adems de infecciones a nivel del odo (por restos de leche), garganta y estmago.
10. Al cumplir el nio (a), un ao de edad tendr al menos 8 dientes temporales. Si no le han
salido en este tiempo, consulte con el personal del Servicio de Odontologa ms cercano.
11. Al cumplir el nio (a), dos aos de edad debe contar con al menos 16 dientes temporales.
12. Al cumplir 3 aos de edad, su hijo (a) tiene 20 dientes temporales o de leche, los cuales se
deben cuidar ya que mantienen el espacio de las piezas permanentes, siendo importantes
para la masticacin y la pronunciacin adecuada.
13. Los nios (as), entre los seis y trece aos presentan denticin mixta, que consiste en tener
dientes temporales y permanentes a la vez, por lo tanto es importante el mantenimiento de
la higiene oral.
14. Todo padre, madre o encargado debe ayudar al nio (a) con el lavado de los dientes y lengua
hasta que se verifique que lo realiza en forma adecuada.
15. Si el nio (a) tiene limitaciones o discapacidades se le debe guiar para la aplicacin de la
tcnica correcta del cepillado.
16. Evite que el nio (a) trague la pasta dental, debido a que puede producirle molestias
estomacales o alterar la formacin de los dientes permanentes.
17. Estar vigilantes de la erupcin o salida de las muelas de los seis aos; son cuatro, dos arriba
y dos abajo, detrs de las ltimas muelas temporales.
18. El uso de enjuagues bucales, debe ser bajo recomendacin del personal de Odontologa y la
vigilancia de un adulto.
19. Cada miembro de la familia debe tener su propio cepillo dental.
Pgina N 94
20. Cuando se observe que las fibras del cepillo estn abiertas y gastadas, es el momento de
cambiarlo, ya que puede lastimar las encas.
Todo nio tiene derecho a disfrutar su niez, somos responsables!
************************
Direccin Desarrollo Servicios Salud-Gerencia Mdica. Manual Sistema Vigilancia Estado Odontolgico, rea
Regulacin, Sistematizacin, Diagnstico y Tratamiento en Odontologa. San Jos: Costa Rica: CCSS. , 2008.
Direccin Desarrollo Servicios Salud, rea Regulacin y Sistematizacin, Diagnstico y Tratamiento Odontologa,
Gerencia Mdica. Manual Familiar para la Salud Bucodental, 2013.
Seccin de Odontologa, Direccin Tcnica Servicios de Salud, Gerencia Divisin Mdica, C.C.S.S., Gua sobre Salud
Bucodental, 2004
Promocin de la Salud Bucodental. (2011). En: www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_bucodental_rec.pdf
Seccin de Odontologa-DDSS. (1999). Retomando el Camino. San Jos, Costa Rica: CCSS.
Pgina N 95
Anexo 7
Valores de los signos vitales de nios y nias
FRECUENCIA CARDIACA
Edad (aos y meses) Latidos por minuto. Latidos por minuto.

Nio (a) despierto Nio (a) dormido
0 a menos de 3 meses 85-205 80-160
De 3 a menos de 2 aos 100-190 75-160
De 2 aos a menos de 10 aos 60-140 60-90
De 10 aos y ms 60-100 50-90
Fuente. American Heart Association. Pediatrics Advance Life Support. 2012
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Edad (aos y meses) Frecuencia respiratoria por minuto

0 meses a menos de 1 ao 30-60
De 1 ao a menos de 4 aos 24-40
De 4 aos a menos de 6 aos 22-34
De 6 aos a menos de 13 aos 18-30
Fuente. American Heart Association. Pediatrics Advance Life Support. 2012
NIVELES DE PRESION ARTERIAL (mm Hg)36
Rangos normales de presin arterial sistlica y diastlica segn edad, sexo y

percentil 50 de talla.
Presin Arterial
Presin Arterial Diastlica
Edad Sistlica
Femenino Masculino Femenino Masculino
De 3 aos a menos de 4 89-103 91-105 49-63 46-61
De 4 aos a menos de 5 91-104 93-107 52-66 50-65
De 5 aos a menos de 6 93-106 95-108 54-68 53-68
De 6 aos a menos de 7 95-108 96-110 56-70 55-70
De 7 aos a menos de 8 96-109 97-111 57-71 57-72
De 8 aos a menos de 9 98-111 99-112 58-72 59-73
De 9 aos a menos de 10 100-113 100-114 59-77 60-75
De 10 aos a menos de 11 102-115 102-115 60-74 61-75
De 11 aos a menos de 12 103-117 104-117 61-75 61-76
36
Para definir las dimensiones aceptables de los brazaletes del esfigmomanmetro consultar la Tabla 20 en la pgina
64 de las Guas para la deteccin, diagnstico y tratamiento de la Hipertensin arterial publicadas por la Caja
Costarricense de Seguro Social en el ao 2009: y en relacin con el mtodo para la toma de la presin arterial
consultar en ese mismo documento en la pgina 114.
Pgina N 96
De 12 aos a menos de 13 105-119 106-120 62-76 62-76

De 13 aos a menos de 14 107-121 108-122 63-77 62-77
De 14 aos a menos de 15 109-122 111-125 64-78 63-78
De 15 aos a menos de 16 110-123 113-127 65-79 64-79
De 16 aos a menos de 17 111-124 116-130 66-80 65-80
De 17 aos a menos de 18 111-125 118-132 66-80 67-82
Fuente. Modificado de American Heart Association. Pediatrics Advance Life Support. 2012.
National Heart Lung and Blood Institute. Expert Panel on Integrated Guidelines for
Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Full Report, October
2012.
Nota. Para cada edad y sexo, tanto en la presin sistlica como en la presin diastlica el lmite
inferior del intervalo escrito corresponde al percentil 50 de presin arterial normal, el lmite
superior corresponde al percentil 90 que por definicin es presin arterial normal
alta.(Valores superiores a este nivel se consideran anormales en nios y nias)
TEMPERATURA
Valores normales de temperatura axilar para nios(as)
EDAD Valores
Rango normal 36. 37.5. C
Febrcula 37.5 - 37.9. C
Fiebre 38. 38.9. C
Fiebre alta Mayor de 39. C
Fuente. Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 No. 1, suppl 1: s58-s70.
Pgina N 97
Anexo 8
Deteccin, manejo y seguimiento de problemas musculoesquelticos en nias y
nios
Antecedentes
En el ao 2000, la Propuesta proyecto desconcentracin y mayor cobertura de la

Rehabilitacin segn nivel de atencin en el mbito nacional firmada por el Dr.
Vinicio Mesn Madrigal, Director Mdico Centro Nacional de Rehabilitacin. Se evidencia en
este estudio que el 30% de las consultas efectuadas hasta este ao ese centro de Tercer Nivel de
Atencin corresponden a Defecto postural y Lumbalgia, situacin que rie con el uso racional
de los recursos, ya que estas condiciones usualmente no requieren ser atendidas en un centro de
alta complejidad.
En el documento Intervenciones definidas en el Modelo de Prestacin de Servicios

de Salud de la CCSS, Proyecto de Actualizacin y Fortalecimiento del Modelo Dic
2014, se define un listado de problemas y necesidades en salud prioritarias. Los problemas
musculo esquelticos se ubican en el 9 puesto. Como intervenciones correspondientes a
primer nivel de atencin en este tema se definen: educacin postural, informar y educar al
paciente en medidas de higiene postural.
En atencin a estos antecedentes se considera pertinente puntualizar criterios para referencia
oportuna y adecuada de problemas msculo-esquelticos desde el Primer Nivel de Atencin, ya
que las listas de espera en las consultas de Fisiatra y Ortopedia, son en la actualidad sumamente
prolongadas. Ver detalles seguidamente.
Estrategias de deteccin, manejo y seguimiento segn problema musculo-

esqueltico que se deben aplicar en las reas de Salud
Displasia evolutiva de cadera37
Definicin. La displasia evolutiva de cadera (DEC) o displasia del desarrollo de cadera (DDC)
se refiere a una serie de anormalidades desde el punto de vista morfolgico y dinmico en la
articulacin de la cadera Se tiene evidencia de que la historia natural de esta condicin conduce
a artrosis temprana de la cadera afectada. Por lo tanto un diagnstico temprano (antes de los 2
meses de edad) determinar una mejor evolucin del paciente.
El diagnstico temprano incluye:
1. Interrogatorio sobre factores de riesgo mayores: presentacin plvica, antecedentes

familiares de primer grado de displasia evolutiva de cadera (padres o hermanos) y
37
Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta. ( Nov.2014). Protocolo para el diagnstico temprano de la Displasia Evolutiva de
Cadera, Clnica de Cadera Hospital Nacional de Nios Dr Carlos Senz Herrera San Jos, Costa Rica.
Pgina N 98
factores de riesgo menores como sexo femenino, alteraciones muscoloesquelticas

asociadas ( tortculis congnita, pie zambo,escoliosis ), madre primigesta,
oligohidramnios.
2. Examen fsico: antes de los 3 meses de edad podemos encontrar signos de inestabilidad
de las caderas (Ortolani o Barlow).
Referencia. Se debe referir al Servicio de Ortopedia correspondiente segn Red de Servicios

para valoracin prioritaria:
A todo nio o nia con al menos un factor de riesgo mayor.

A todo nio o nia con un hallazgo al examen fsico sospechoso de DEC.
A todo nio o nia que cumpla con los criterios anteriores y no se haya referido
antes.
Todos los pacientes que presenten factores de riesgo menores sin alteraciones al
examen fsico, deben de continuar su control en la Consulta de Crecimiento y Desarrollo
del EBAIS.
Figura 1. Maniobra de Ortolani
La maniobra de Ortolani, pretende comprobar la reduccin de una cadera previamente luxada.

Se realiza con el neonato en decbito supino y relajado; conviene explorar una cadera y luego la
otra. Con una mano se estabiliza la pelvis y con la otra se flexionan la rodilla y cadera del otro
lado 90 (hasta formar un 4), pinzando el muslo entre el dedo pulgar (sobre la cara interna) y
los dedos ndice y medio que se colocan sobre el trocnter mayor (por la cara externa). De forma
suave se realiza la abduccin del muslo con el pulgar, a la vez que se empuja el trocnter mayor
hacia dentro-arriba con los otros dedos. La maniobra es positiva cuando notamos que el fmur
entra; se trata de una sensacin propioceptiva o cloc de entrada.
Pgina N 99
Figura 2. Maniobra de Barlow
Maniobra de Barlow: busca comprobar la luxabilidad de una cadera reducida. Se aplica en

decbito supino con las caderas flexionadas y en ligera abduccin; manteniendo fija una cadera,
la otra se movilizar suavemente en adduccin-abduccin, intentando luxarla al aducir,
empujando el cuello del fmur hacia atrs y afuera, y luego reducindola en abduccin.
Manejo pie plano infantil38
Definicin. Se define como la no formacin del arco plantar. El tipo ms frecuente es el pie
plano flexible infantil, el cual se considera normal hasta los 6 aos de edad y que se resuelve sin
requerir ningn tipo de intervencin. Se identifica utilizando el signo de Jack que consiste en
levantar el primer dedo del pie, maniobra que determina la aparicin del arco plantar en pies
normales. Tambin puede visualizarse el arco plantar al solicitar al nio o nia que se pare de
puntillas. En caso de pie plano rgido, no aparece el arco plantar al efectuar estas maniobras.
Diagnstico. Para su evaluacin deber realizarse una historia clnica y un examen fsico
completo que debe incluir dorsiflexin del pie para descartar contractura aqulea, alineacin y
movilidad de miembros inferiores. En nios y nias deber descartarse la presencia de
enfermedades neuromusculares.
Referencia. Situaciones en las que se presenta sospecha de pie plano rgido o pies con
astrgalo verticalizado, se deben referir a Ortopedia del Hospital, segn Red de Servicios.
El dolor de pies en nios y nias usualmente se correlaciona con microtraumas repetitivos en

relacin con actividad fsica y es de predominio nocturno. Si el dolor es fuerte y persistente,
38
Parra, J. (2011). El pie plano: las recomendaciones del traumatlogo infantil al pediatra. Revista Pediatra de
Atencin Primaria, XII, 113-25.
Pgina N 100
realizar exmenes para descartar procesos inflamatorios como VES (velocidad de

eritrosedimentacin), hemograma y radiografa de ambos pies con apoyo segn sea la
presentacin clnica. Considerar referencia a mdico especialista segn resultados obtenidos y
disponibilidad de recurso humano en la Red de Servicios (Pediatra, Ortopedia o Fisiatra). Es
importante recalcar que el pie plano flexible no es una causa usual de dolor en los miembros
inferiores.
Seguimiento. En caso de no observarse signos o sntomas que justifiquen la referencia, se

recomienda vigilancia en Medicina General hasta los 6 aos de edad para verificar que se haya
formado el arco plantar y no se presenten otras alteraciones.
Manejo Genu varum
Definicin. Se define como una deformacin de las rodillas

hacia fuera.
Diagnstico. Para identificar esta condicin no es necesario

realizar medicin angular por radiografa antes de los 2
aos.
Seguimiento. Su manejo consiste en observacin hasta los 2

aos.
Referencia a especialista segn red de servicios

(Ortopedia y/o Fisiatra). Rodillas varas asimtricas.
Rodillas varas persistentes despus de los 2 y medio aos de
edad. Figura 3. Genu
Manejo Genu valgum
Definicin. Se define como desviacin de las rodillas hacia

adentro. Debe recordarse que la segunda fase del desarrollo
angular de los miembros inferiores (entre los 2-6 aos) se
caracteriza por genu valgum.
Diagnstico. Se considera fisiolgico si la distancia

intermaleolar con apoyo es menor de 4 cm. Es fisiolgico
entre los 3-5 aos y presenta resolucin espontnea a los 7-8
aos de edad (Figura 2).
Figura 4. Medicin
Clnica del Genu
Valgum
Pgina N 101
Referencia a especialista segn red de servicios (Ortopedia y/o Fisiatra). Si se

observa: laxitud de ligamentos colaterales mediales, insuficiencia del msculo cudriceps,
alteracin de la marcha, sinovitis articular, inestabilidad patelo-femoral.
Genu varum y genu valgum: son defectos que se evidencian al iniciar la marcha,
por lo tanto, no se hacen medidas intercondilares o intermaleolares antes de esta
fase.
Diagnstico temprano de Escoliosis39
Definicin. Escoliosis es la desviacin lateral de la columna vertebral asociada a rotacin de

los cuerpos vertebrales y alteracin estructural de ellos. Son signos de esta condicin: la
asimetra a nivel de hombros, escpula y pelvis, adems del signo de ADAMS (Figuras 5 y 6).
Diagnstico: Se recomienda realizar esta exploracin en todos los nios y nias, especialmente
en nias de V y VI grado de escuela, ya que es un momento de particular riesgo para la
aparicin de Escoliosis Idioptica.
Es conveniente efectuar medicin clnica de miembros inferiores, con el fin de realizar

diagnstico diferencial con acortamiento.
El signo de ADAMS permite diferenciar entre actitud escolitica y escoliosis, aparece en curvas
mayores 10 grados.
Referencia a especialista segn red de servicios (Ortopedia y/o Fisiatra). De

existir sospecha de esta patologa, el paciente menor de 18 aos debe ser referido como caso
prioritario a alguna de las especialidades mdicas anotadas arriba.
El CENARE recibe a nios, nias y adolescentes con Escoliosis y curvas mayores de 10 grados.
Recomendaciones para una buena higiene postural en nios y nias
De pie: mantener los hombros a la misma altura y los pies ligeramente separados para
conseguir un mejor equilibrio. Deben evitarse movimientos bruscos para acceder a
lugares ms altos, con este fin lo recomendado es instalar lo necesario a la altura de las
personas menores de edad.
Sentados: los pies tocan el suelo, las rodillas mantienen un ngulo de 90 y la espalda
reposa contra el respaldo del asiento. Las sillas sern diferentes segn la talla de cada
persona y en caso necesario se utilizarn taburetes para apoyar los pies.
39
Healthychildrenorg. (mayo 2013).Escoliosis. 2013, de American Academy of Pediatrics Sitio web:
www.healthychildren.org/Spanish/health-issues
Pgina N 102
Figura 5. Signos de
escoliosis
Figura 6. Signo de ADAMS

Pgina N 103
En la computadora: la pantalla deber ubicarse delante de la cara, a una distancia

mnima de 40 cm y a la altura de los ojos o ligeramente por debajo. El teclado debe
colocarse de forma que los hombros estn relajados y los brazos formen un ngulo de
90
Acostados: se aconseja dormir de lado o boca arriba. Es aconsejable usar una almohada
de medida adecuada para el cuello, de forma que la columna permanezca recta. Para
levantarse, lo mejor es colocarse de lado, bajar las piernas de la cama, levantar el tronco
con la ayuda del brazo hasta quedar completamente sentado sobre el borde del colchn.
Para agacharse: doblar las rodillas.
Las rotaciones bruscas del tronco deben evitarse.
Para manipular un objeto o hablar con una persona es necesario situarse de frente, tanto
si se est de pie como sentado.
Cuidados para movilizar objetos pesados: acercarlos al cuerpo, mantener una posicin
equilibrada, empujarlos con los pies separados uno delante del otro para aprovechar la
fuerza del propio peso.
Los bultos escolares, no deben superar el 10% del peso del cuerpo del nio y deben
colocarse pegados a la parte baja de la espalda.
En trminos generales es fundamental: mantener el peso corporal, practicar
regularmente actividad fsica, realizar calentamientos y estiramientos, practicar tcnicas
de respiracin para relajar la musculatura.
Los nios y nias deben caminar descalzos por periodos de tiempo, con el fin de mejorar
la musculatura intrnseca del pie.
Debe utilizarse la edad escolar para ensear hbitos de higiene postural correctos, que
acompaarn a la persona durante toda su vida.
Recomendaciones para un buen calzado infantil
El calzado debe adecuarse a cada etapa de la infancia.

Durante los primeros meses de vida, lo recomendable es que se usen medias. Si se usan
zapatos no deben tener suela.
Cerca de los 10 meses de edad: se debe preparar el pie para gatear e ir ponindose de
pie, se recomienda el uso de zapatos con puntera y dorso consistentes para proteger los
dedos. No sera adecuado usar hebillas ya que podran ocasionar raspaduras en el dorso
del pie.
Cuando el nio va a iniciar la marcha: se recomienda el uso de zapatos bien reforzados en
la parte posterior y laterales, para un buen soporte del tobillo. Esta parte del calzado se
llama contrafuerte y no debe superar la altura del tobillo para evitar que la musculatura y
los ligamentos de esta zona se atrofien. La suela debe ser delgada, antideslizante y muy
flexible para mejorar la movilidad del pie.
El cierre debe sujetar adecuadamente el pie. El material llamado velcro, es una buena
alternativa ya que favorece su independencia en el momento de vestirse.
Pgina N 104
Cuando el nio es de mayor edad, es importante comprobar una vez al mes si el calzado
no le queda pequeo para cambiarlo oportunamente. Se debe inspeccionar el pie, para
descartar la presencia de zonas enrojecidas que sugieran roce. Se recomienda siempre
que los zapatos sean flexibles, ligeros, anchos, elaborados con materiales que favorezcan
una buena ventilacin.
************************
Bunge,E. (Feb., 2008). Estimacin de la eficacia del cribado de la escoliosis: estudio de casos-controles. Pediatrics, 65,
pp. 5-10.
Collegi Oficial de Podlegs de Catalunya. (2010). El calat dels nostres fills.. acceso 11 de octubre de 2011, de Collegi
Oficial de Podlegs de Catalunya. En: www.podocat.com/Divulgaci/EventsiArticles
Garca, A. (1999). Flexible Flat Feet in Children: A Real Problem?. Pediatrics, 103, e84.
Healthy Children Organization. (Nayo, 2013). Escoliosis American Academy of Pediatrics. En:
www.healthychildren.org/Spanish/health-issues
Mesn, V. (Jan. 2000). Propuesta proyecto desconcentracin y mayor cobertura de la Rehabilitacin segn nivel de
atencin en el mbito nacional. Rev. cienc. adm. financ. segur. soc , 8, pp. 1409-1259.
Muoz, J. P. ( Nov. 2014). Protocolo para el diagnstico temprano de la Displasia Evolutiva de Cadera, Clnica de
Cadera Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera San Jos, Costa Rica
Parra, J. (2011). El pie plano: las recomendaciones del traumatlogo infantil al pediatra. Revista Pediatra de Atencin
Primaria, XII, pp. 113-125.
Paz, M. (Marzo, 2011). Displasia evolutiva de cadera: controversia sobre el cribado ecogrfico universal. Revista
Pediatra de Atencin Primaria, XIII, pp. 127-34.
Pediatric Orthopaedic Society of North America). (2013). Flexible Flatfoot in Children. Marzo 2013, de Pediatric
Orthopaedic Society of North America) Sitio web: orthoinfo.aaos.org/topic.cfm
Rural Salut. (Feb., 2015). La higiene postural en nios: un hbito imprescindible para prevenir problemas de espalda.
Rural Salut. En: faros.hsjdbcn.org/es/articulo/higiene-postural-ninos-habito
Pgina N 105
Anexo 9
Lineamiento Tcnico LT.GM.DDSS. 050216
Diagnstico y Manejo de Anemia Ferropnica en Nias y Nios
FECHA Febrero, 2016

Elaborado por Salud del Nio y la Nia, rea de Atencin Integral a las Personas
Direccion de Desarrollo de Servicios de Salud
AVALADO POR
Gerencia Mdica
TTULO Diagnstico y el manejo de anemia ferropnica en nias y nios
Profesionales de medicina y otros funcionarios de salud que atienden nias y nios, en
PARA
particular en las reas de Salud.
RELACIN CON DOCUMENTOS VIGENTES
Este lineamiento actualiza y sustituye el Lineamiento Tcnico denominado Lineamiento
tcnico para la deteccin, prevencin y el manejo de la anemia por deficiencia de hierro en
los nios (as) en el primer nivel de atencin emitido el 26 de junio de 2013 mediante oficio
DDSS-0904-13 y comunicado en la webmaster el da 8 de julio 2013.
Se relaciona con el cumplimiento de la Meta del Plan Nacional de Desarrollo 2015-2018: partiendo de una
cifra de prevalencia de anemia de 25 % en el ao 2013 para menores de 2 aos, se plantea una disminucin
de 6% (lograr 19% al 2018).
JUSTIFICACIN
En el contexto de los antecedentes anotados, se explica la necesidad de realizar una revisin del lineamiento
vigente para actualizarlo considerando las nuevas evidencias disponibles y la realidad nacional, con el fin
de enfrentar de la mejor manera el problema de anemia en nios y nias menores de 2 aos en nuestro
pas, pues como indica la Direccin de Compra de Servicios de Salud de la CCSS en su informe 2013:
- Con respecto a la valoracin y abordaje de anemia en nios y nias de 6 meses a menos de 24

meses, no se ha visualizado mejora.
- El tamizaje de anemia disminuy de 63% en el ao 2012 a 56% en el ao 2013.
- El abordaje con calidad de anemia disminuy de 74% en el ao 2012 a 72% en el ao 2013.
Adems, segn la Encuesta Nacional de Nutricin 2008-2009, la prevalencia de anemia en poblacin

preescolar fue de 7.6 %, definindose como un problema leve de salud pblica. La deficiencia de ferritina en
este mismo rango de edad correspondi en esta encuesta a un 25.3%. La mejora de estos indicadores con
respecto a la encuesta previa del ao 1996 se ha relacionado con la fortificacin con hierro de varios
alimentos de alto consumo a nivel poblacional.
Es importante aclarar, que en el presente lineamiento no se presenta una revisin exhaustiva del tema, ni
determinar conductas en caso de pacientes con patologa de fondo, sino puntualizar en algunos detalles
prcticos para mejorar el diagnstico y el manejo a nivel de las reas de Salud.
FUNDAMENTACIN TCNICA DEL LINEAMIENTO

Definicin de anemia
La anemia se define como una disminucin de la concentracin de hemoglobina (Hb) menor de dos
desviaciones estndar con respecto a la media que corresponde a la edad.40
40
Donato, H., Cedola, A., Rapetti, M. (2009) Anemia ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento Comit
Nacional de Hematologa. Sociedad Argentina de Pediatra Arch. argent. pediatr. v.107 n.4 Buenos Aires jul./ago.
versin On-line ISSN 1668-3501.
Pgina N 106
Diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro

En la historia natural de la anemia por deficiencia de hierro, hay tres fases bien establecidas: en primer
lugar desaparecen los depsitos de hierro, luego aparece la ferropenia y finalmente disminuye la
Hemoglobina. La deficiencia de hierro es considerada un factor de riesgo para la anemia ferropnica41. Solo
la tercera parte de los nios que tiene deficiencia de hierro presentan anemia42.
El diagnstico correcto depende de la clnica (antecedentes familiares, historia, factores de riesgo y examen
fsico) y de los datos de laboratorio.
El hemograma muestra Hemoglobina baja, leucograma normal, plaquetas normales o aumentadas, RDW
(amplitud de distribucin eritrocitaria) aumentado, reticulocitos normales y frotis con microcitosis e
hipocroma. El volumen corpuscular medio (VCM) y la hemoglobina corpuscular media (HCM) estn
disminuidos. Los datos bioqumicos son: ferritina baja, PCR normal, CHr baja, hierro srico bajo, aumento
de la capacidad total de saturacin de la transferrina y disminucin del ndice de saturacin.
Anemia fisiolgica del lactante

Este trmino se refiere a la cada progresiva de la Hemoglobina, que ocurre en la primera semana de vida del
recin nacido a trmino normal y que persiste durante 6-8 semanas. Esta situacin se presenta debido a:
aumento de saturacin de la Hemoglobina por el oxgeno, que pasa del 50% al 95%, al cambiar de
Hemoglobina fetal a adulta,
la disminucin de la eritropoyetina y,
a la inhibicin de la eritropoyesis.
La hemoglobina puede llegar a niveles de 9 g/dl, para luego ascender paulatinamente hasta los 6 meses de
edad.43 Cuando la concentracin de Hemoglobina alcanza niveles de 11g /dl, se reinicia la sntesis de
eritropoyetina y la eritropoyesis.
El hierro derivado de los eritrocitos degradados, se almacena en el sistema reticuloendotelial y es suficiente

para la sntesis de nueva Hemoglobina hasta alrededor de la semana 20, incluso en ausencia de aporte de
hierro en la ingesta.
Los recin nacidos de pretrmino tambin presentan anemia fisiolgica, con una disminucin de
Hemoglobina ms notable y ms rpida, por lo que es frecuente encontrar niveles de Hemoglobina de 7-9
g/dl a las 3-6 semanas de edad, que pueden ser incluso menores en prematuros muy pequeos44 .
Este tipo de anemia es una adaptacin fisiolgica a la vida extrauterina y es normal.
Esta condicin no requiere ningn tratamiento.
Valores normales de hemoglobina
Se considera que un paciente presenta anemia si su hemoglobina est por debajo de los valores mnimos
aceptados. Es decir, menos 2 desviaciones estndar (Tabla 1).
41
McDonagh, M. y Blazina, I. (2015). Screening and routina supplementation for iron deficiency anemia: a
systematic review. Pediatrics 135 (4):724-733.
42
Monteagudo, E. y Ferrer, B. (2010). Deficiencia de hierro en la infancia (II). Etiologa, diagnstico, prevencin y
tratamiento. Acta Pediatr Esp. 68(6):305-311
43
World Health Organization. (2004). Assessing the iron status of populations: including literature reviews: report
of a Joint World Health Organization/Centers for Disease Control and Prevention Technical Consultation on the
Assessment of Iron Status at the Population Level. EUA.
44
Tratado de Pediatra Nelson. (2013). (19 ed.). Elsevier Saunders.
Pgina N 107
Tabla 1.
Valores normales y mnimos de hemoglobina segn edad
Valor mnimo
Edad Media (g/dl)
(-2 DE)
6 meses-4 aos 12.5 11
5 aos-7 aos 13 11.5
8 aos a 11 aos 13.5 12
Fuente. Tratado de Pediatra Nelson, 19 edicin, Elsevier Saunders, 2013. Organizacin Mundial de la Salud. (2011)
Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. Ginebra,
(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1). En; http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_es.pdf
Implicaciones clnicas del metabolismo frrico en el nio
La anemia por deficiencia de hierro contina siendo una causa comn de anemia en el nio y la nia. La
deficiencia de hierro sin anemia, puede llevar a efectos adversos en el neurodesarrollo y en el
comportamiento a largo plazo, y muchos de esos efectos pueden ser irreversibles45.
El estado normal de hierro es fundamental para el organismo tomando en cuenta la cantidad de funciones
en las que participa, pero, del mismo modo, en nios suplementados con hierro que disponan de depsitos
frricos normales, hay estudios donde se ha observado un retraso en el crecimiento, deterioro cognitivo y
motor, as como, propensin a la diarrea y el paludismo.
Por lo tanto, si bien el hierro es un nutriente esencial, que incorporado a la molcula de Hemoglobina
permite el transporte de oxgeno, el desarrollo cerebral y la defensa celular, su exceso puede daar los
tejidos por ser un oxidante potente, deteriora el crecimiento e interacta con patgenos humanos,
aumentado su virulencia 46.
En resumen, es necesario que el nio y la nia tengan depsitos de hierro normales, pero no excesivos.
Factores de riesgo de ferropenia
Factores de riesgo perinatal Factores de riesgo entre 1 y 12 meses de edad

- Prematuridad - Lactancia materna exclusiva ms all de
- Recin nacido de bajo peso para la los 6 meses
edad gestacional - Alimentacin con sucedneos de leche materna con
- Gestacin mltiple aporte insuficiente de hierro
- Ferropenia materna grave durante la - Introduccin de leche entera de vaca
gestacin antes de los 12 meses
- Hemorragia teroplacentaria - No recibir la profilaxis con hierro
- Hemorragia neonatal -Recibir una alimentacin con insuficiente cantidad o
- Mltiple extracciones de sangre baja biodisponibilidad de hierro a partir de los
meses de edad
45
Baker, R. y Greer, F. and The Committee on Nutrition. (2010). Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and
Iron Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 Years of Age). Pediatrics,126; p. 1040.
46
Gonzlez, H. (2013). Metabolismo del hierro en el nio. BOL PEDIATR, 53, pp. 181-186.
Pgina N 108
Adaptado de: Baker, R., Greer, F. y The Committee on Nutrition. (2010). Diagnosis and Prevention of
Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 Years of Age). Pediatrics,
126; pp. 1040 y Snchez F. Prevencin primaria y cribado de ferropenia en lactantes. (2011). En
Recomendaciones PrevInfad /PAPPS (en lnea). En: http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm
Prevencin de la anemia ferropnica
Control prenatal de calidad, pinzamiento tardo cordn umbilical (1-3 minutos), lactancia materna exclusiva
los primeros 6 meses de vida, seguida de una adecuada alimentacin que incluya importantes fuentes
dietticas de hierro y alimentos fuentes de hierro de mejor biodisponibilidad. Adems, es necesario iniciar la
profilaxis con hierro en el momento y dosis recomendada, como est descrito ms adelante en este
documento47.
Tamizaje de anemia ferropnica
No hay una prueba nica de laboratorio para realizar el tamizaje de anemia ferropnica. Las ms utilizadas
son la concentracin de hemoglobina, la ferritina srica y protena C reactiva (PCR). Adems se utiliza la
saturacin de la transferrina y el contenido de hemoglobina reticulocitaria (CHr)48.
Existen diferentes criterios a nivel internacional, respecto a la prueba de tamizaje para detectar anemia
ferropnica. Algunas de ellas son:
- Academia Americana de Pediatra, ao 2010:

Tamizaje universal, mediante determinacin de Hemoglobina entre los 9 y 12 meses. Si la
Hemoglobina es menor a 11 g/dl o existen factores de riesgo, determinar ferritina o CHr49.
- Previndad (Grupo de Trabajo para valorar evidencia de intervenciones preventivas de

la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria) ao 2011:
Tamizaje solo en prematuros de <1500 gramos50 .
- USPSTF (US Preventive Task Force):

Tamizaje solo a grupos de riesgo.
- Sociedad Argentina de Pediatra 2009:

Hemograma entre los 9 y 12 meses de edad en los recin nacidos de trmino y entre los 6 y 9 meses
de edad en los prematuros51 .
En Costa Rica, durante el ao 2000 en el documento NORMAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD,

PRIMER NIVEL DE ATENCIN, Atencin del Nio y de la Nia se define la realizacin del hemograma a
los 6 meses de edad, al ao y luego una vez al ao.
Segn datos de la Direccin de Compra de Servicios de Salud de la CCSS la proporcin de nios y nias con
47
Organizacin Mundial de la Salud. (2013) Pinzamiento tardo del cordn umbilical para reducir la anemia en
lactantes. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/120076/1/WHO_RHR_14.19_spa.pdf consultado 5 /2/2016.
48
Snchez F. (2011). Prevencin primaria y cribado de ferropenia en lactantes. En Recomendaciones PrevInfad
/PAPPS (en lnea). En: http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm
49
Baker, R. y Greer, F. and The Committee on Nutrition. (2010). Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and
Iron Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 Years of Age). Pediatrics,126; p. 1040-1050.
50
/PAPPS (en lnea). En: http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm
51
Donato, H., Cedola, A. y Rapetti, M. (2009). Anemia ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Comit
Nacional de Hematologa. Arch Argent Pediatr. 107(4), pp. 353-361.
Pgina N 109
anemia, que se encontr para cada uno de los aos analizados fue la siguiente:
Ao Proporcin
2012 22%
2013 22%
2014 17%
Al analizar por grupo de edad, se encuentra que la mayor proporcin de nios con anemia se encuentra en
los menores de 12 meses para los tres aos analizados. De hecho, para el ao 2014, un 20% de los nios y
nias menores de 12 meses presentan hemoglobinas menores a 11 mg/dl.
Se ha observado que uno de cada cuatro nios atendidos no es tamizado, lo que hace suponer que existe un
grupo de nios con anemia al que no se est identificando52.
Tomando en cuenta los siguientes aspectos:
1- Una de las deficiencias nutricionales ms frecuentes es la carencia de hierro.

2- La anemia ferropnica es comn en el lactante.
3- La deficiencia de hierro o la anemia por deficiencia de hierro pueden producir efectos adversos que
en el neurodesarrollo psicomotor y la funcin cognitiva.
4- La anemia por deficiencia de hierro en nios y nias de 6 a 12 meses es un problema moderado de
salud pblica en nuestro pas.
Se recomienda que en nuestro pas se mantenga el tamizaje universal a los 6 meses de edad con un
hemograma completo, es decir Hemoglobina, leucograma, conteo de plaquetas, reticulocitos y morfologa
del glbulo rojo.
DESCRIPCIN DEL LINEAMIENTO

1) Tamizaje de anemia: Se mantiene la indicacin de realizar un hemograma completo a los 6 meses y al
ao de edad a todos los nios y nias. Luego se realizar un hemograma por ao hasta los 12 aos. La
solicitud del hemograma debe hacerse durante la consulta de los 4 meses. El hemograma deber
realizarse en el lapso de tiempo comprendido entre los 5 meses 21 das y los 6 meses 21 das. El resultado
ser valorado entre los 6 meses y los 6 meses 29 das. Su interpretacin debe anotarse en el expediente
clnico.
2) Interpretacin de niveles de hemoglobina. Se debe aplicar el criterio de menos de 2 desviaciones

estndar de acuerdo con la edad para diagnstico de anemia.
3) Profilaxis de anemia.
- Al recin nacido de pretrmino (menos 37 semanas de gestacin) y recin nacido de trmino

pequeos para edad gestacional indicar hierro va oral a 2 mg/Kg/da, se inicia el 1 mes de edad y se
contina hasta los 12 meses de edad.
- En los recin nacidos a trmino se debe iniciar la profilaxis con hierro oral al cuarto mes de vida con
52
Barrantes, A. (2015). Direccin de Compra de Servicios de Salud. Caja Costarricense de Seguro Social. Tamizaje
de Anemia por Deficiencia de Hierro en nios y nias de 6 a 24 meses de edad de Costa Rica: 2012 - 2014. San
Jos, Costa Rica.
Pgina N 110
una dosis diaria de 1 mg/ Kg. /da hasta los 12 meses de edad.
- El suplemento de hierro va oral se suspende al 1 ao de edad, tomando en cuenta que el

hemograma sea normal y el nio est comiendo alimentos fuentes de hierro y de mejor
biodisponibilidad.
4) Conducta Teraputica. La anemia es un sndrome, por lo que el tratamiento debe dirigirse a la

correccin de su causa ya que si esta si no se elimina, el tratamiento ser inefectivo y producir
solamente una mejora temporal53.
Prueba teraputica: consiste en administrar hierro oral a dosis teraputicas 4-6 mg/ kg/da. Si la
hemoglobina sube 1 g/dl en un mes, se considera que se est en presencia de una anemia ferropnica y
la prueba es positiva.
- Prueba teraputica positiva: Despus de que las cifras de hemoglobina se normalicen, continuar
hierro por 3 meses ms, para llenar depsitos54,55.
- Prueba teraputica negativa: revalorar caso, insistir en alimentacin complementaria adecuada y en

factores que interfieren con la biodisponibilidad del hierro, continuar administracin de hierro a
dosis teraputicas, realizar visita por Tcnicos de Atencin Primaria para valorar situacin integral
de la familia y adherencia al tratamiento, solicitar atencin farmacutica si estuviera disponible en
el establecimiento de salud, indicar hemograma completo con reticulocitos, heces por parsitos y
guayaco. Citar a nivel local en un rango de un mes a 2 meses para valorar exmenes de control.
- Si no se observa respuesta adecuada, referir a Pediatra segn red de servicios. Esta

referencia debe incluir Historia Clnica y Examen Fsico completos, anotacin de los
exmenes de laboratorio realizados con sus fechas, dosis de hierro indicada y duracin del
tratamiento.
Debe asegurarse que la primera hemoglobina de control se realice cuando el paciente ha

recibido por lo menos un mes completo de hierro oral. Por lo tanto la primera cita de
control, debe asignarse tomando en cuenta el tiempo de la prueba teraputica que es un
mes.
Esto significa que se debe garantizar que el primer hemograma control solo puede
realizarse un mes despus de que el paciente toma su tramiento. Cualquier periodo de
tiempo inferior al mes no es vlido para el anlisis de seguimiento.
5) Recomendaciones para la administracin del hierro
Adecuar la dosis con el peso en cada cita.

Iniciar la profilaxis o el tratamiento a las dosis indicadas.
53
/PAPPS (en lnea). http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm
54
Sociedad Argentina de Hematologa. (2015) Gua de Diagnstico y tratamiento. En:
https://books.google.com/books Consultado 22-6-2015
55
NUTRICIN INFANTIL. (2011) Guas de actuacin conjunta Pediatra Primaria- Especializada. En:
ampap.es/wp-content/uploads/2014/05/Hierro_2011.pdf consultado 22-6-2015
Pgina N 111
En caso de presentarse dificultades relativas a la tolerancia del medicamento:

o 1) dividir la dosis total en dos tomas cada 12 horas,
o 2) dar una dosis menor e incrementarla poco a poco hasta llegar a las dosis indicadas.
Ofrecer el hierro de manera distanciada con respecto a las tomas de leche y tiempos de comida
principal, ya que se disminuye su absorcin y pueden aparecer efectos secundarios como la
intolerancia digestiva y las heces negras.
La absorcin del hierro mejora con la ingesta concomitante de alimentos que provean vitamina C
como frutas (por ejemplo papaya, mango, sanda, banano a partir de los 6 meses de edad). Bebidas
como el caf y el t afectan la absorcin del hierro.
Entre los alimentos con una mejor biodisponibilidad de hierro se encuentran: carne molida e hgado
de res.
Otros alimentos fuentes importantes de hierro: leguminosas (frijoles, garbanzos, lentejas), vegetales
de color verde oscuro.
RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO
Funcionarios encargados de la atencin de nios y nias en el Area de Salud.

RESPONSABLE DE VERIFICAR CUMPLIMIENTO
Director Mdico de cada establecimiento de salud.

MONITOREO Y EVALUACIN
La Direccin de Compra de Servicios de Salud realiza monitoreo y evaluacin de deteccin oportuna y
abordaje adecuado de anemia por deficiencia de hierro de los 6 a los 24 meses de edad.
El Programa de Normalizacin de la Atencin del Nio y la Nia realizar el anlisis anual de informacin
obtenida del Expediente Digital nico en Salud (EDUS) considerando edad del nio y valores de
hemoglobina.
CONTACTO PARA CONSULTAS:
Dra Ana Lorena Madrigal Vargas Pediatra

Programa de Normalizacin de la atencin del Nio y la Nia
rea de Atencin Integral de las Personas, Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud
Telfono: 2223-8948 Fax: 2223-5992
Correo electrnico. psnn_ddss@ccss.sa.cr con copia al correo almadrig@ccss.sa.cr
Horario de trabajo. 8:00 a.m. a 4:00 p.m.
REFERENCIAS
Aj, W. y Vega, N. (2014), Direccin de Compra de Servicios de Salud. Anemia y exclusin social: seguimiento a la situacin de los
nios y nias entre 6 y 24 meses de edad, segn reas de salud en la Caja Costarricense de Seguro Social. San Jos, Costa Rica.
Barrantes, A. (2015) Direccin de Compra de Servicios de Salud. Caja Costarricense de Seguro Social. Tamizaje de Anemia por
Deficiencia de Hierro en nios y nias de 6 a 24 meses de edad de Costa Rica: 2012 - 2014. San Jos, Costa Rica.
Baker, R. y Greer, F. and The Committee on Nutrition. (2010). Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia
in Infants and Young Children (0-3 Years of Age). Pediatrics,126; p. 1040.
Caja Costarricense de Seguro Social. (2013). Evaluacin de la Prestacin de Servicios de Salud. Gerencia Mdica. Direccin de Compra
de Servicios de Salud. En:
http://portal.ccss.sa.cr/portal/page/portal/Gerencia_Administrativa/DireccionComprasServiciosdeSalud
Costa Rica. Ministerio de Planificacin Nacional y Poltica Econmica. Plan Nacional de Desarrollo 2015-2018 Alberto Caas
Escalante / Ministerio de Planificacin Nacional y Poltica Econmica. -- San Jos, CR. MIDEPLAN, 2014.
Pgina N 112
Donato, H., Cedola, A., Rapetti,M. (2009) Anemia ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento Comit Nacional de Hematologa.
Sociedad Argentina de Pediatra Arch. argent. pediatr. v.107 n.4 Buenos Aires jul./ago. versin On-line ISSN 1668-3501.
Fernndez, N. y Aguirrezabalaga, B. (2006). Anemias en la infancia. Anemia ferropnica BOL PEDIATR, 46: pp. 311-317.
Gonzlez, H. (2013). Metabolismo del hierro en el nio. BOL PEDIATR, 53: pp. 181-186.
Gonzlez, R. (2005) Biodisponibilidad del hierro. Revista Costarricense de Salud Pblica. 14 (26)
Lozoff B, Jimenez E, Smith JB. (2006) Double burden of iron deficiency in infancy and low socioeconomic status: a longitudinal
analysis of cognitive test scores to age 19 years. Arch Pediatr Adolesc Med. 160 (11):1108-113.
Mc Donagh, M. S. (2015). Screening and Routine Supplementation for Iron Deficiency Anemia: A Systematic Review. PEDIATRICS,
135 (4)
Melo, M. (2012) Interpretacin del hemograma y pruebas de coagulacin. Pediatr Integral, XVI(5): pp. 413.e1-413.e6.
Ministerio de Salud, Instituto Costarricense de Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud, Caja Costarricense de Seguro Social,
Instituto Costarricense de Estadstica y Censos, Instituto Costarricense sobre Drogas. (2012) Encuesta Nacional de Nutricin
2008-2009. Fascculo 2: Micronutrientes. San Jos, Costa Rica.
Snchez, F. J. (2011). Prevencin primaria y cribado de ferropenia en lactantes. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en lnea].
En: http://www.aepap.org/previnfad/ferropenia.htm
Sociedad Argentina de Hematologa. (2015) Gua de Diagnstico y tratamiento.En: https://books.google.com/books Consultado 22-6-
2015
Torrent, M. (2012). Interpretacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra.
Madrid: Exlibris Ediciones, pp. 203-216.
Tratado de Pediatra Nelson, 19 edicin, Elsevier Saunders, 2013
World Health Organization.(2001) Iron deficiency Anemia: Assessment, Prevention, and Control- A Guide for program managers.
Geneva, Switzerland: World Health Organization; . WHO/NHD/01.3
World Health Organization.( (2004) Assessing the iron status of populations : including literature reviews : report of a Joint World Health
Organization/Centers for Disease Control and Prevention Technical Consultation on the Assessment of Iron Status at the Population Level.
Recuperado de http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107.pdf
Organizacin Mundial de la Salud. (2011) Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad.
Ginebra,(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglob in_es.pdf, consultado27/4/2015
Organizacin Mundial de la Salud. (2013) Pinzamiento tardo del cordn umbilical para reducir la anemia en lactantes.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/120076/1/WHO_RHR_14.19_spa.pdf consultado 5 /2/2016.
Pgina N 113
Anexo 10
Entrega preventiva de suero oral en caso de diarrea
Informacin general para la entrega del suero
La entrega del suero oral incluye educacin a la familia acerca de su uso, preparacin e ingesta,
considerando la siguiente informacin.
Qu es el suero oral?
-Es una preparacin de sales para tomar (contiene cloruro de sodio, cloruro de potasio y
dextrosa) que se utiliza nicamente en caso de diarrea56, vmitos o ambos. Sirve para
combatir la deshidratacin que incluso puede matar al nio(a). La deshidratacin es la
prdida importante de agua y sustancias (sales o electrolitos) del cuerpo del nio(a) o de la
persona adulta.
Cules son los signos ms comunes de la deshidratacin?
-Los signos ms comunes son: ojos hundidos, boca seca con saliva escasa y espesa, llanto
sin lgrimas y orina escasa de color intenso.
Cundo utilizar el suero oral?
-Se debe utilizar suero oral desde que el nio(a) empieza con diarrea, vmito o ambos y
todo el tiempo que dure el vmito o la diarrea.
Cmo preparar el suero oral?
Revisar la fecha de vencimiento escrita en el sobre y no utilizarlo si est vencido.
Verificar que si el polvo ha cambiado de color de blanco a amarillo o si est hmedo o

endurecido, en cuyo caso no se debe utilizar.
Utilizar agua potable para preparar el suero, si no lo es debe hervirse.
Agregar el polvo contenido en el sobre a un litro de agua, agitarlo hasta que se

disuelva.
El suero preparado debe guardarse en un lugar fresco, a temperatura ambiente o en

refrigeracin.
56
Para detalles relacionados con el abordaje de diarreas referirse a la Gua para el Manejo Clnico de la Enfermedad
Diarreica Aguda, publicada por el Ministerio de Salud, la CCSS e INCIENSA, Abril 2009.
Pgina N 114
Guardar los sobres restantes en un lugar seco, lejos del calor, la humedad y la luz del
sol.
Cmo dar el suero oral al nio(a)?
En cucharaditas o traguitos pequeos pero seguidos, principalmente despus de cada

vmito o deposicin diarreica. Cada vez que el nio(a) trague dele otra cucharadita,
aun cuando la vomite.
Es importante que la persona adulta que cuida al nio (a) dedique tiempo para darle
a tomar el suero y que lo haga de manera continua da y noche, mientras tenga
diarrea o vmito.
No se le debe dar al nio(a) el suero oral en chupn, sino en cucharita, beberito, taza
o vaso y es necesario asegurarse de que el nio(a) lo est tomando.
Acudir al establecimiento de salud ms cercano en caso de que el nio(a):
o Presente signos de deshidratacin a pesar de recibir el suero, vmitos

frecuentes o sangre en las heces
o No se tome el suero
o Contine con diarrea por ms de siete das, aunque est hidratado
o Adems de diarrea padezca de otra enfermedad que lo ponga en riesgo (recin
nacido de bajo peso, desnutricin, malformaciones congnitas, entre otras).
En caso de ser necesario trasladar al nio(a) al establecimiento de salud, se le debe

dar suero durante el viaje.
Recuerde que no se debe suspender la alimentacin ni la lactancia materna mientras

el nio(a) toma el suero, se contina con lo que habitualmente come, pero en
cantidades ms pequeas y con mayor frecuencia.
Indicacin para la entrega preventiva de suero oral a la familia en el I Nivel de

Atencin de la CCSS
En todo el pas, se entregan ocho sobres de suero oral a cada familia con nios(as) menores
de cinco aos, durante la visita domiciliar o cuando acude al establecimiento de salud.
En reas geogrficas con poblacin muy dispersa, con dificultades de acceso a los
establecimientos de salud o con caractersticas epidemiolgicas particulares que indiquen el
riesgo de diarrea, se deben entregar seis sobres de suero oral por cada nio(a) menor de
cinco aos que viva en cada hogar.
Pgina N 115
Toda entrega preventiva de suero oral se debe registrar en la pgina 48 del Carn de
Desarrollo Integral del Nio y la Nia, anote la fecha y en observaciones escriba la cantidad
de sobres y el escenario en que se suministraron.
La entrega de los sobres de suero debe coincidir con los periodos del ao en los que se
espera que aumente la frecuencia de casos de diarrea.
************************
Fontaine, O. et al. (March, 2009). Setting Research Priorities To Reduce Global Mortality from Childhood Diarrhoea
by 2015. PLos Med 6 (3). e10000041 En: www.plosmedicine.org
Ministerio de Salud de Costa Rica, Caja Costarricense de Seguro Social e Instituto Costarricense de Investigacin y
Enseanza en Nutricin y Salud (abril, 2009). Guas para el Manejo Clnico de la Enfermedad Diarreica
Aguda. San Jos, Costa Rica.
Organizacin Panamericana de la Salud. (2005). Manual Clnico AIEPI Neonatal en el contexto del continuo materno-
recin nacido-salud infantil. Cuadro de Procedimientos. Washington, D.C., Estados Unidos: OPS.
World Health Organization. (2009). Son necesarias ms investigaciones sobre la diarrea infantil. En:
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2009/diarrhoea_research_20090310/es/
Pgina N 116
Anexo 11
Parasitosis intestinal
Los protozoos y helmintos producen parasitosis intestinal y una serie de enfermedades

infecciosas transmisibles, variando su clnica de cuadros asintomticos a casos graves. Los
helmintos contribuyen de manera importante en la morbilidad y mortalidad en pases en vas de
desarrollo especialmente en la niez por el impacto en el desarrollo de nios y nias. Por lo
anterior se ha recomendado la estrategia de profilaxis con antihelmnticos como una manera de
disminuir la prevalencia de esta parasitosis.
En la Encuesta Nacional de Nutricin 2008 - 2009 se aplicaron metodologas diagnsticas que

permitieron la deteccin de helmintos y protozoarios intestinales. Se analizaron 782 muestras de
heces, en preescolares (29,1%), en escolares (39,2%) y en adulto mayor (31,6%). La parasitosis
intestinal detectada fue en su mayora por protozoarios y un porcentaje muy bajo por helmintos.
En los tres grupos estudiados, 29,6% de las infecciones parasitarias fueron principalmente por
un slo parsito y 19,5% por dos o ms parsitos. Se detect infecciones mixtas de hasta por
cuatro parsitos.
La prevalencia de parsitos intestinales en los tres grupos de estudio, fue de 49%;

principalmente por protozoarios no patgenos. Los escolares y los adultos mayores fueron los
grupos con un mayor porcentaje de parasitosis, ambos con un porcentaje superior al 54%. Los
parsitos detectados con mayor frecuencia fueron Blastocystis sp. (37,8%), Endolimax nana
(15,0%) y Entamoeba coli (8,3%). Seis por ciento de esta parasitosis, es debida a protozoarios
potencialmente patgenos (Entamoeba histolytica/ E. dispar y Giardia intestinalis). Giardia
intestinalis fue la ms prevalente con 4,5% y 3,5% en preescolares y escolares respectivamente.
Estos datos nos hacen pensar que como estrategia de salud pblica debemos continuar con la
vigilancia y la prevencin en este tema de salud pblica.
Pgina N 117
Tabla 1. Parsitos y sntomas ms frecuentes
Irritabilidad e
Malnutricin
Colesistitis
Hepatitis o
Eosinofilia
Prdida de
abdominal
distencin
Diarrea o
insomnio
Anemia o
vmitos
(H C)
Fiebre
peso o
Dolor
(A-E)
Parsito
Otros
Sntomas
Entamoeba Con respiratorios,
X X H A
Histolytica sangre apendicitis o
peritonitis
Giardia
X X X
lambia
Blatocistys Prurito perianal
X X
hominis
Sntomas
respiratorios,
apendicitis,
Ascaris
X X X E peritonitis,
lumbricoides
obstruccin
intestinal, prurito o
reacciones alrgicas
Apendicitis ,
Trichocefalos Con
X A-E X peritonitis y
trichurus sangre
prolapso rectal
Enterobius Prurito anal
X x
vermicularis nocturno
Sntomas
respiratorios,
apendicitis ,
Strongyloides Con
X A-E X peritonitis,
stercoralis sangre
deshidratacin y
prurito o reacciones
alrgicas
Taenia
saginata y
X X
Taenia
solium
Hymenolepsi
X X X E X
s nana
Anquilostom Sntomas
a duodenale y Con respiratorios,
X X A-E X
Necator sangre prurito y reacciones
americanus alrgicas.
Fuente. Informacin Farmacoterapetica de la Comarca, Parasitosis Intestinal, Volumen. 17. N 2. 2009.
Gua de Manejo de las Parasitosis Intestinales. ESE Carmen Emilia Ospina. 2010. Colombia.
Pgina N 118
Tabla 2. Manejo teraputico de las parasitosis intestinales ms frecuentes

Medicamento Segunda Tercera
Enfermedad y Parsito
de eleccin alternativa alternativa
Metronidazol
35-50 mg/kg/
Entamoeba Histolytica
dia VO tid por
10 das.
Metronidazol Albendazol
15 mg/Kg /da 400 mg por
Giardiasis: Giardia lambia
VO en tid por 5 da por 5 das
das
Anquilostomiasis: Albendazol 400
Anquilostoma duodenale y Necator mg una dosis
americanus VO
Albendazol 400 Ivermectina
mg una dosis 0.2 mg por Kg
Ascaridiasis: Ascaris lumbricoides.
VO , una dosis,
VO
mg una dosis 0.2 mg por Kg
Oxiuriasis: Enterobius vermicularis VO , una dosis,
Repetir en 2 VO
semanas.
Ivermectina Albendazol Tiabendazol
Estrongyloidiasis: 0.2 mg por Kg 400 mg cada 25 mg / kg /
Strongyloides stercoralis por 2 das VO da por 3 das da VO por 3-
VO 7 das.
mg/dia por 3-7 0.2 mg por Kg
Tricocefalosis: Trichocefalos trichurus
dias VO , por 3 das,
VO
Teniasis: Albendazol
Taenia saginata 400 mg una
Taenia solium dosis VO
Hymenolepsis nana
Fuente. Kappagoda, S., Singh, U. y Blackburn, B. G. (Mayo-Junio, 2011). Antiparasitic Therapy.Symposium on
Antimicrobial Therapy. Clin Proc.; 86(6). pp. 561-583.
Entrega de antiparasitario como estrategia de profilaxis
Como medicamento profilctico se prescribe a nios y nias mayores de 2 aos de edad, el

antiparasitario albendazol 200 mg va oral (VO), cuya prescripcin es una dosis nica (2
comprimidos) por ao, en zonas de alto riesgo asegurar examen de heces para entregar el
antiparasitario segn necesidad del nio o la nia.
Pgina N 119
Cmo dar el antiparasitario al nio o nia?
La entrega del medicamento se har directamente a cada nio y nia, el cual frente al
funcionario(a) o persona adulta a cargo, lo ingiere de forma inmediata. El antiparasitario
se puede ingerir con alimentos o con algn tipo de bebida (jugo, refresco, entre otros).
En el caso de que el medicamento se triture se debe dar inmediatamente para que su
absorcin sea adecuada.
Indicacin para la entrega de antiparasitario en el I Nivel de Atencin de la CCSS
En todo el pas, se entrega anualmente a cada nia y nio mayor de 2 aos, durante la
visita domiciliar, cuando acude al establecimiento de salud o en el escenario escolar.
La entrega del medicamento estar a cargo del funcionario del EBAIS, en los centros
educativos del Ministerio de Educacin Pblica y del Ministerio de Salud se contar con
el apoyo del personal tcnico y/o docente, considerando que:
o En el escenario familiar, durante la visita domiciliar, se debe entregar a los nios

y las nias de 3 a 6 aos que no asisten a ningn centro educativo pblico, al
CEN-CINAI o al CAI.
o En la consulta de atencin integral se debe entregar como profilaxis a todo nio o

nia mayor de 2 aos cuya madre informe que no ha recibido el antiparasitario
en el hogar, en el centro educativo, en el CEN-CINAI o en el CAI. )
o En el escenario escolar se debe entregar al 100% de la poblacin de estudiantes,

desde el nivel preescolar hasta sexto grado, incluyendo los servicios de educacin
especial y al 100% de nios mayores de 2 aos que asisten al CEN-CINAI o CAI.
En reas geogrficas con poblacin muy dispersa con caractersticas epidemiolgicas

particulares que indiquen el riesgo de parasitosis, se debe entregar semestralmente.
Toda entrega preventiva de antiparasitario se debe registrar en la pgina 48 del Carn de
Desarrollo Integral del Nio y la Nia, anote la fecha y en observaciones escriba el escenario
en que se suministr.
************************
Gmez, J. A., Rodrguez, R. y Gonzlez, M. I. (s.f.). Parasitosis intestinales frecuentes. En Protocolos diagnsticos y
teraputicos en pediatra; Infectologa ao, impresin paginas 189-200.
Corry, J., Gary, L. y Brett V. (2004) Common Intestinal Parasites, American Family Physician 69(5), 1161-1168.
Pgina N 120
Venkatesan, P. (1998). Albendazole, Journal of Antimicrobial Chemotherapy,41, 145-147.
Moon, T. D., Richard, A., Oberhelman, M. (2005) Antiparasitic: Therapy in Children. Pediatric Clinic North
America 52 917 948.
Huang, D. B. y Clinton, A.(2006). An Updated Review on Cryptosporidium and Giardia. Gastroenterology Clinic of
North America, 35, 291-314.
Crompton, D.W.T., Torlesse, H. y Hodges, M. E. (2003). Hookworm infection and iron status. In Controlling disease
due to helminth infections. Edited by D.W.T. Crompton, A. Montresor. M.C. Nesheim. L. Savioli. World
Health Organization. Geneva. pp. 23-32).
Kvalsvig, J.D. (2003). Parasites, nutrition, child development,and public policy. In In Controlling disease due to
helminth infections. Geneva: World Health Organization. p. 55.
Hababu M., Chwaya,. R. y Stoltzfus, J. (2003). Helminth infections, growth, and anaemia:lessons from Zanzibar. In
Controlling disease due to helminth infections. Geneva: World Health Organization. p. 33-42.
Crompton, D.W.T., Montresor, A., Nesheim, M.C y Savioli, L. (2003). Treatment of soil-transmitted helminth
infection: prescribing information for disease control. In Controlling disease due to helminth infections.
Geneva: World Health Organization. p. 111.
Encuesta Nacional de Nutricin 2008-2009. Fascculo 5: Parsitos intestinales / Ministerio de Salud, Instituto
Costarricense de Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud, Caja Costarricense de Seguro Social,
Instituto Costarricense de Estadstica y Censos, Instituto Costarricense sobre Drogas. .--San Jos, Costa
Rica: El Ministerio, 2012.
Informacin Farmacoterapeutica de la Comarca. (2009). Parasitosis Intestinal. Volumen 17, N 2.
Gua de Manejo de las Parasitosis Intestinales. ESE Carmen Emilia Ospina. (2010). Colombia.
Kappagoda, S., Singh, U. y Blackburn, B. G. (Mayo-Junio, 2011). Antiparasitic Therapy.Symposium on Antimicrobial

Therapy. Clin Proc.; 86(6). pp. 561-583.
Pgina N 121
Anexo 12
Mediciones del crecimiento del nio y la nia: tcnicas57 y grficas
1. MEDICIN DEL PERMETRO CEFLICO EN NIOS Y NIAS HASTA LOS

TRES AOS DE EDAD
DEFINICIN. Medida del contorno del crneo desde su parte frontal hasta la occipital.
EQUIPO
Cinta mtrica flexible, no extensible, de fibra de vidrio, menos de un centmetro de
ancho (ideal 0,7 mm), con espacio de arranque antes del cero (no con platina al primer
milmetro) y graduada en milmetros.
PROCEDIMIENTO
1. Explicar a la madre, padre o encargado la importancia de la medida y el procedimiento a

realizar. Solicitarle la ayuda para que sostenga al nio o nia en sus brazos durante la
medicin.
2. Solicitar a la madre que el nio o nia debe estar en brazos, con la cabeza a medio lado,
con el objetivo de disminuir el error en la medicin por la tendencia a seguir los objetos,
propia de la etapa infantil.
3. Quitar objetos que tenga el nio o nia en la cabeza.
TECNICA
1. Colocar sobre el rea temporal el cero de la cinta mtrica e ir rodeando la cabeza hasta
llegar a la protuberancia occipital externa (el punto ms prominente de la parte posterior
del crneo u occipucio) y seguir hasta la frente, pasando la cinta sobre los arcos
supraciliares y tomando la lectura sobre el rea temporal inicial al sobreponer el resto de
la cinta mtrica sobre el cero de la misma.
57
La descripcin de las tcnicas, equipos y procedimientos descritos en este anexo fueron diseadas por el Equipo
de Trabajo Antropometra en el 2016. Dicho equipo estuvo integrado por: Grace Murillo Loaiza. Coordinadora
Nacional de Nutricion. CCSS; Marlene Montoya Ortega. Nutricionista. Programa Normalizacin de la Atencin del
Nio y la Nia. AAIP.DDSS.CCSS; Pilar de la O Castro. Nutricionista HNN; Francisco Snchez Montero.
Nutricionista, SEAN; Marlene Rosell Araya. Nutricionista, INCIENSA; Andrea Snchez Salas. Nutricionista, HM;
Roco Quesada Esquivel. Nutricionista, HNGGRBC. El contenido es un fragmento del documento institucional en
produccin que describe para todos los grupos etreos esta informacin.
Pgina N 122
2. Ajustar la cinta mtrica, manteniendo la presin constante y firme sobre todo si el

cabello es rizado o abundante.
3. Procurar que la vista est en el mismo plano de la cinta mtrica (agacharse si es

necesario) para evitar el error de paralaje o desviacin del ngulo de la visin al leer los
nmeros.
4. Hacer la lectura en voz alta, nmero por nmero y anotarlo inmediatamente en

centmetros con un decimal.
2. MEDICIN DE CRECIMIENTO LINEAL EN NIOS Y NIAS
Medicin de la longitud en nios o nias de dos aos o menos
DEFINICIN. Longitud. Medida de la extensin del cuerpo de una persona acostada boca
arriba o en posicin supina, que abarca desde el vrtex craneal o coronilla, columna vertebral y
miembros inferiores hasta la planta de los pies. Esta medida tambin se aplica a nios o nias
entre 24 y 36 meses de edad, que por diferentes motivos no pueden ponerse de pie.
EQUIPO
Infantmetro no plegable de plstico rgido: que contenga la cinta mtrica en uno

de los bordes laterales, de color claro. Tope fijo para la cabeza y tope mvil para la planta
de los pies con bloqueo.
PROCEDIMIENTO
1. Colocar el infantmetro sobre una mesa o superficie plana, firme y segura (que no sea
acolchada), con altura de camilla teraputica, de lo contrario la persona que toma la
medida deber agacharse para mantener el nivel de lectura apropiado.
2. Explicar los procedimientos a realizar a la madre, padre o encargado, sealando la

importancia de la medicin y preparndolos para la ayuda respectiva con el fin de
mantener al nio o nia tranquilo y cmodo.
3. Contar con dos personas para medir la longitud del nio o nia.
4. Quitar cualquier adorno en la cabeza que interfiera con la medicin, como colas, moos,
gorras o prensas, adems el nio o nia debe estar sin medias y sin zapatos. Evitar
pantalones con ruedos largos que interfieran con la medicin.
5. Desinfectar las diversas partes del equipo, cada vez que se utiliza el infantmetro.
Pgina N 123
TECNICA
1. Medir la longitud de un nio o nia en posicin acostado boca arriba (decbito supino).
2. Colocar al nio o nia acostado en el infantmetro mirando hacia arriba.
3. La persona que ayuda a realizar la medicin, debe colocar y mantener la cabeza del nio o
nia con ambas manos a la altura de las orejas, en el extremo no movible del infantmetro.
La coronilla o vrtice de la cabeza debe tocar la base no mvil del infantmetro (respaldar
ms alto), el mentn no debe pegar contra el pecho, ni estar levantado hacia atrs.
4. La persona que toma la medida (personal de salud) debe colocarse al lado del infantmetro
donde se encuentra la escala.
5. Controlar que hombros, espalda, glteos y pantorrillas estn rectos y en contacto con la
superficie del equipo. Los brazos deben descansar paralelos al tronco. Las rodillas no
deben estar dobladas.
6. Asegurar la correcta posicin, manteniendo las piernas estiradas mediante una suave
presin contra las rodillas, cuidando que los dedos de los pies del nio apunten hacia
arriba y sus plantas estn contra el extremo mvil del aparato.
7. Estar atento a que el nio o nia no cambie la posicin de la cabeza ni el resto del cuerpo.
No dejar de presionar las rodillas con una mano y con la otra, desplazar el respaldar mvil
del infantmetro hacia los talones y las plantas de los pies del nio o nia.
8. Mantener el respaldar desplazable del infantmetro firmemente presionado contra las

plantas de los pies.
9. Leer en voz alta cada nmero de la medida indicada por el extremo movible y anotarlo
inmediatamente, en centmetros (cm) con un decimal.
Nota: si un nio est demasiado inquieto y no es posible mantener ambas piernas

en la posicin correcta, tome la medicin con una sola pierna (la que se encuentre
al lado de la escala).
Medicin de la estatura en personas mayores de dos aos.
DEFINICIN. Estatura. Distancia registrada desde la planta de los pies hasta el vrtex del
crneo de forma vertical.
No se debe utilizar el tallmetro de las balanzas mecnicas de plataforma para la

medicin de la estatura, debido a que no es posible aplicar la tcnica correcta,
obtenindose un resultado inexacto.
Pgina N 124
EQUIPO
Tallmetro extensible de pared. Para instalar el tallmetro se debe seleccionar una

pared lisa sin rodapi.
Cinta mtrica inextensible de fibra de vidrio de 150 cm

Escuadra antropomtrica o cartabn. Instrumento de madera, metal o plstico, con
una base rectangular y un tringulo escaleno que forme un ngulo de 90 grados con la
base.
Plomada. cuerda de aproximadamente dos metros de largo unida a una arandela u objeto
metlico pesado
Instalacin del tallmetro o de la cinta mtrica
a) Seleccionar una pared lisa sin rodapi, para encontrar ese lugar se debe utilizar la escuadra
o cartabn. La pared debe formar un ngulo recto (90) con el piso y debe estar nivelada,
lo cual se comprueba colocando un nivel porttil en varios tramos de del rea elegida para
colocar la cinta.
b) Si las paredes tienen rodapi, se debe cortar 50 cm del mismo para permitir que el punto
de contacto de los talones toque la pared. Puede utilizarse tambin una puerta lisa en buen
estado.
c) Colocar una plomada a 2 cm del suelo sostenida en su inicio firmemente.
d) Dejar la plomada durante todo el tiempo que duren las mediciones para controlar que la
cinta mtrica est en su correcta posicin una vez instalada.
e) En el caso del uso de cinta mtrica:
i. Medir con una regla 50 cm del piso sobre la pared hacia arriba y sealar dos
puntos separados 15 cm uno de otro, trazar una lnea horizontal que una los dos
puntos.
ii. Colocar el cero de la cinta mtrica sobre la lnea horizontal trazada y extenderla
paralela a 3 cm del hilo de la plomada hacia arriba. Asegurar siempre que la
distancia entre la cinta mtrica y la plomada, sea la misma desde el inicio hasta el
final.
iii. Pegar la cinta mtrica de abajo hacia arriba, sujetndola a la pared con suficiente
cinta adhesiva en diferentes tramos. La cinta mtrica debe quedar bien estirada y
sin pliegues.
Pgina N 125
f. En el caso del tallmetro
i. Extenderlo hasta la extensin mxima, sujetarlo al piso en su tope mvil y

extenderlo sobre la pared.
ii. Verificar la posicin vertical de la cinta con la plomada colocada paralela a 3 cm del
tallmetro. Fijarlo firmemente.
iii. Enrollar hasta el nivel inicial.
iv. Bajar la cinta para comprobar que quede paralela a la plomada.
PROCEDIMIENTO
1. Explicar segn corresponda al nio o nia, la madre, padre, encargado o persona a medir
la importancia de sta y prepararlos para su colaboracin.
2. Solicitar a la persona a la que se le va a realizar la medicin que debe quitar las medias,
zapatos y no debe tener ningn objeto en la cabeza que interfiera, como colas, moos,
gorras, prensas, entre otros.
TECNICA
1. Colocar a la persona de espalda contra la pared. La cinta mtrica debe quedar en el centro
de la espalda y de la cabeza (a lo largo de la columna vertebral).
2. Colocar los pies juntos, los tobillos tocndose y el primer ortejo medial de ambos pies
separados a una distancia de 60 (posicin de pingino). Los talones, las pantorrillas, los
glteos, la espalda y el occipucio pegando a la pared. Adems debe tener los brazos
colocados a lo largo del cuerpo, en posicin de descanso.
3. La mirada debe ser hacia el frente segn el plano de Frankfurt, con la lnea de visin
perpendicular al piso. Para mayor seguridad coloque el dorso de su mano izquierda debajo
de la barbilla de la persona para evitar que baje la mandbula.
4. Sin soltar la barbilla, apoyar la escuadra o cartabn sobre la cabeza de la persona

verificando que forme un ngulo recto con la cinta mtrica, mantener firme la escuadra o
cartabn contra la cinta mtrica al hacer la medicin de la estatura. En el caso del
tallmetro bajar el cartabn mvil hasta el vertex o centro de la cabeza.
5. Si la persona tiene mucho cabello, presionar el cartabn sobre ste cuidando de no

lastimarlo.
6. Cuidar que la escuadra o cartabn no se mueva, solicitarle a la persona que inspire

normalmente, se agache y se retire a un lado para proceder a hacer la lectura.
Pgina N 126
7. Leer cada nmero de la talla sealada en voz alta y anotarla inmediatamente. Realizar la
medicin dos veces consecutivas y registrar el valor en centmetros con un decimal, con
una aproximacin de 0,1cm.
8. Si, entre las dos mediciones hay una diferencia de 0,5 cm se realiza una tercera medicin y
se calcula el promedio de las tres mediciones.
La exactitud y precisin de las medidas, as como la confiabilidad y validez de los

equipos solamente pueden obtenerse por medio del conocimiento de las
mediciones, del cuidadoso mantenimiento de los equipos y la aplicacin correcta
de las tcnicas, todo lo cual se alcanza con la prctica constante.
3. MEDICIN DE PESO CORPORAL
DEFINICIN. Peso corporal. Cantidad de masa o materia total de un ser humano,

conformada por todos sus rganos y sistemas.
Nios y nias de dos aos o menos de edad
Esta medida se aplica tambin a nios y nias de mayor edad que no pueden mantenerse de pie.
EQUIPO
Balanza peditrica analgica o digital, tipo canasta. Sensibilidad mxima de 10

gramos y escala mxima de 20 kilogramos (kg).
PROCEDIMIENTO CON BALANZA PEDIATRICA
1. Colocar la balanza sobre una superficie plana, slida y sin desnivel, a una altura de camilla
teraputica y alejada de corrientes de aire e interferencias (paso de autos, trenes, entre
otros).
2. Ajustar siempre la balanza peditrica analgica al cero antes de colocar al nio o nia, para
esto colocar las dos pesas hacia el cero y observar que la aguja de la barra medidora quede
en balance. Cuando las pesas estn en cero pero la aguja no est en balance, debe utilizar la
perilla o tornillo correspondiente para ajustarla.
3. Comprobar la exactitud de la balanza peditrica digital, antes de iniciar el pesaje diario de

los nios y nias, para esto se debe colocar un peso conocido por ejemplo botellas de agua,
bolsa de arroz, o azcar entre otros.
4. Explicar a la madre, padre o encargado, la importancia de la toma del peso corporal y la

necesidad de su ayuda en la medicin. El nio o nia debe estar tranquilo y cmodo, para
lograr as la menor movilizacin y el xito en la medicin del peso corporal.
Pgina N 127
5. Para disminuir el error en la medicin, el nio o nia en edad hasta los 6 meses se debe
pesar con la mnima cantidad de ropa, es decir nicamente con paal seco. A partir de los 6
meses el nio o nia debe estar sin zapatos y con la mnima cantidad de ropa posible.
6. Explicar a la madre, padre o encargado que un paal hmedo, zapatos, pantaln y abrigo
pueden pesar ms de 0,5 kg, lo cual aumenta el error en la medicin.
7. Anotar si el nio o nia ha ingerido alimento previo a la toma del peso corporal.
8. Dejar la balanza peditrica analgica en su peso mximo cada vez que termine de pesar.
TECNICA
1. Colocar papel peridico blanco en la canasta, antes de colocar al nio o nia en la balanza,
para evitar el contacto directo con esta superficie.
2. Colocar al nio o nia acostado (decbito dorsal) en el centro de la canasta, en posicin

segura, se le solicita a la madre, padre o acompaante que debe estar cerca para
tranquilizarlo y cuidarlo.
3. Colocar al nio o nia sentado en la canasta, cuando se le salen las piernas en la misma.
4. Correr manualmente las dos pesas hasta que la aguja de la barra medidora quede en
balance, en el caso de la balanza peditrica analgica. Si la balanza es digital, debe
encenderse antes de colocar el papel y al nio o nia.
5. Hacer la lectura directamente de frente a la barra de las pesas o al monitor, segn

corresponda.
6. Leer el peso corporal en voz alta nmero por nmero y anotarlo inmediatamente en
kilogramos con un decimal.
Medicin del peso corporal en personas mayores de dos aos
Se aplica esta medicin a personas de dos aos o ms, que puedan mantenerse de pie.
EQUIPO
Balanza fija o porttil, analgica o digital. Sensibilidad de 100 gramos y

capacidad mnima de 200 kilogramos.
PROCEDIMIENTO BALANZA FIJA O PORTTIL, ANALGICA O DIGITAL
1. Colocar la balanza en un lugar con suficiente luz y ventilacin, evitar temperaturas

extremas, humedad, luz solar, golpes y polvo.
Pgina N 128
2. Colocar la balanza sobre una superficie plana, slida y sin desnivel, con el pie o pedestal
alejado de la pared, que permita ajustar la balanza adecuadamente.
3. Ajustar siempre la balanza al cero antes de colocar a la persona. Esto se realiza colocando
las dos pesas en cero y observando que la aguja de la barra medidora quede en balance (en
el centro del agujero). Cuando las pesas estn en cero pero la aguja no est en balance (al
centro) debe utilizar la perilla o tornillo correspondiente para hacer el ajuste al cero de la
balanza.
4. Esperar entre veinte o treinta minutos para lograr su estabilizacin cuando se movilizan las
balanzas.
5. Colocar sobre la superficie de la balanza unas huellas dibujadas que indiquen la posicin
correcta de los pies.
6. Solicitar a la persona que debe estar sin zapatos y con la mnima cantidad de ropa posible,
o cualquier objeto pesado en los bolsillos de la camisa, blusa, pantaln o falda.
7. Explicar a la persona o a quien corresponda (en el caso un menor de edad) los

procedimientos a realizar, sealando la importancia de la toma del peso corporal y la
necesidad de su ayuda.
8. Recordar que la superficie de la balanza se debe limpiar diariamente.
TECNICA
1. Antes de solicitar a la persona que se coloque en la plataforma, se debe correr alguno de

los pesos (de los kilos o de los gramos) a la cantidad mxima que indique la barra
medidora de la balanza.
2. Pedir a la persona que se coloque en el centro de la plataforma, en posicin de descanso

con los pies ligeramente separados siguiendo las huellas dibujadas en la plataforma, para
lograr una mejor distribucin de la masa corporal, los brazos relajados a los costados del
cuerpo.
3. La persona que realiza la medicin debe colocarse al frente de barra medidora con la
mirada perpendicular a los nmeros.
4. Con la persona ubicada sobre la plataforma y en el caso de la balanza analgica correr

manualmente las dos pesas hasta que la aguja de la barra medidora quede en balance. Si la
balanza es digital se debe encender antes de que la persona se suba a la misma.
5. Leer el peso en voz alta nmero por nmero y anotarlo inmediatamente en kilogramos con
un decimal.
6. Dejar la balanza analgica en su capacidad mxima al finalizar la jornada laboral.

Pgina N 129
Nota: No se recomienda, usar la balanzas porttiles analgicas para realizar la

toma de peso de los nios y nias para la valoracin nutricional en los servicios
de salud y centros educativos, ya que no estn diseadas para uso institucional
sino domstico. Las balanzas recomendadas para estas mediciones deben ser
duraderas y validadas en la literatura cientfica. Por ejemplo marcas SECA y
Tanita.
Para el trabajo que requiera traslado de balanzas utilizar nicamente balanzas

porttiles.
4. Instructivo aplicacin grficas de crecimiento nias, nios y adolescentes58
Formulario: GRFICAS DE CRECIMIENTO NIAS, NIOS Y ADOLESCENTES

rea: Consulta Externa y Hospitalizacin
Autor: Programa Salud del Nio y la Nia
Fecha: 2015
En el mbito nacional de Costa Rica las grficas oficiales para evaluar el crecimiento en nios,
nias y adolescentes, estn constituidas por indicadores que se utilizan considerando
conjuntamente la edad, el sexo y las mediciones de peso, longitud/talla (longitud: medicin
acostado boca arriba en nios y nias de dos aos o menos y talla: se mide de pie, en posicin
vertical, en mayores de 2 aos) y permetro ceflico.
1. QU GRFICA UTILIZAR SEGN LA EDAD? NIOS Y NIAS NACIDOS

PRETRMINO59
En nios y nias nacidos a pretrmino la grfica que aplica segn sexo es:
a. Grfica de Fenton, 2013. Se usa para valorar su crecimiento desde su nacimiento

hasta las 50 semanas gestacionales.
b. Posterior a las 50 semanas gestacionales y hasta los 2 aos de edad cronolgica, la
valoracin del crecimiento se realiza aplicando edad corregida60 (Ver Instructivo de
las grficas de crecimiento para nios y nias nacidos Pretrmino).
58
Si existiera alguna duda en la aplicacin de las Grficas favor comunicarse con la Dra. Marlene Montoya Ortega o
el Dr. Robert Moya Vsquez al Programa Salud del Nio y la Nia del rea de Atencin a las Personas. Telfono
2223-8948 o correo mmontort@ccss.sa.cr o rmoyav@ccss.sa.cr
59
Los nios y nias pretrmino son aquellos que nacen antes de la semana 37 de gestacin.
60
La correccin de edad supone restar a la edad cronolgica que tiene el nio o nia en el momento de la atencin el
nmero de semanas que le faltaron para cumplir con las 40 semanas de gestacin.
Pgina N 130
NIOS Y NIAS NACIDOS A TRMINO
En nios y nias nacidos a trmino las grficas que utilizan segn sexo son:
a. Permetro ceflico para la edad (0 meses hasta los 3 aos).
b. Peso para la edad (0 meses hasta menores de 5 aos).
c. Talla para la edad (0 meses hasta menores de 5 aos).
d. Peso para la talla (0 meses hasta menores de 5 aos).
EN NIOS Y NIAS A PARTIR DE LOS 5 AOS Y PERSONAS ADOLESCENTES
De los 5 aos y hasta menores de 19 aos las grficas que aplican segn sexo son:
a. ndice de masa corporal para la edad (IMC).

b. Talla para la edad.
2. FUNCIN DE LAS GRFICAS
Las grficas de crecimiento son instrumentos para identificar el estado nutricional en un

momento determinado y la tendencia de crecimiento de una persona. Es decir, indican si el
nio, nia o adolescente est creciendo normalmente o no. Ello, permite realizar una
priorizacin en la atencin clnica de nios, nias y adolescentes que presenten alteraciones.
3. LLENADO E INTERPRETACIN DE LAS GRFICAS
Una vez que el personal de salud o educacin toma las medidas de peso, talla y permetro
ceflico, debe incluir el dato de la medicin en la grfica correspondiente.
Para ellos considera los siguientes pasos.
1. Marcar los puntos para representar los valores de los indicadores de crecimiento
Punto marcado. Representa el punto en el que se intersectan dos mediciones, por ejemplo:
edad y peso.
Cada grfica tiene dos ejes, uno vertical y otro horizontal. El EJE X, que es la lnea horizontal
en la parte inferior de las grficas, en algunas representa la edad y en otras la talla. A partir de
este eje parten lneas verticales gua, cada una marcando los diferentes valores de permetro
ceflico, peso, talla e IMC que incluyen las grficas. El punto se marca sobre la lnea vertical en
la interseccin de la lnea vertical con la horizontal que corresponde a la edad cumplida (meses
o aos y meses). El punto nunca debe dibujarse entre lneas verticales (OMS, 2008).
En el caso de talla, si la medida obtenida incluye decimales, por ejemplo, un nio que mide 69.3
cm, se aplica redondeo, a saber, se debe redondear hacia la unidad inmediatamente inferior de
uno a 4 dcimos (0,1 a 0,4) y hacia la unidad inmediatamente superior de cinco a nueve decimos
Pgina N 131
(0,5 a 0,9), en el caso del ejemplo, el punto a marcar sera en la lnea correspondiente de 69 cm
(OMS, 2008) (INCAP, 2012).
El EJE Y que es la lnea vertical en la parte izquierda de las grficas, en algunas representa
permetro ceflico, talla, en otras el peso o el IMC. A partir de este eje parten lneas horizontales
gua, cada una marcando los diferentes valores que incluye la grfica. En este caso, se debe
marcar el punto en o entre las lneas horizontales correspondientes, en la interseccin con la
lnea vertical adecuada, tratando de colocarlo en el valor de la medicin de la manera ms
precisa posible (OMS, 2008; INCAP, 2012).
Especficamente en el caso del IMC, el valor debe ser registrado y marcado en la grfica
respectiva con un decimal.
En las grficas se marca un punto cada vez que se realiza la valoracin del usuario(a). A partir
del dibujo del segundo punto en las grficas, se unen con una lnea recta para apreciar la
tendencia del crecimiento, que puede ser positiva o negativa. En funcin de esta tendencia se
debe brindar la intervencin ms oportuna.
2. Hacer el clculo del IMC en nias, nios y adolescentes a partir de los 5 aos de edad
El IMC se obtiene al dividir el peso de la persona en kilogramos entre la talla en metros al

cuadrado.
IMC=peso (kg)/talla (m)
Por ejemplo: una nia que pesa 26.8 kg y mide 119 cm, tendr un IMC de 18.92
26.8/1.19*1.19= 26.8/1.4161= 18.92 =IMC 18.9
El valor del IMC debe ser con un decimal.
Si el punto marcado cae exactamente en la lnea de puntuacin z, se clasifica

la categora ms severa, por ejemplo un peso para la talla que cae
exactamente sobre la lnea de -3 se considera desnutricin severa.
3. Interpretar los puntos dibujados marcados en las grficas.
En todas las grficas, la lnea rotulada con el valor cero (0) representa la mediana o promedio.
Las otras lneas representan los valores de puntaje z, que indican la distancia desde la mediana.
En general, cuando un punto est ubicado lejos de la mediana en direccin superior o inferior
(por ejemplo, -3 o +3) puede indicar un problema. Sin embargo, deben considerase otros
factores, como la tendencia de crecimiento, las condiciones de salud del nio, nia o adolescente
Pgina N 132
y la talla de los padres (OMS, 2008). Es importante, al analizar cada caso considerar los
resultados de todas las grficas de crecimiento al mismo tiempo, con mayor razn
cuando solamente en una de las grficas se identifique un problema. Por ejemplo, si un nio se
ubica -2 puntaje z en la grfica peso/edad evidencia un bajo peso. Si se consideran
simultneamente las grficas talla para la edad y peso para la talla, puede descartarse o
confirmarse la presencia del problema. En este caso, dada la informacin que brinda cada
indicador, se debe centrar la evaluacin del crecimiento en las grficas peso/talla y talla para la
edad (OMS, 2008).
a. Grfica de Permetro ceflico para edad
En esta grfica se identifican

tres canales, que van de -2
puntaje z a +2 puntaje z, se
debe considerar, que si la
medida al marcar los puntos,
est por encima de la lnea de
+2 puntaje z indica
macrocefalia. Si se encuentra
por debajo de -2 puntaje z
indica microcefalia. Es muy
importante la tendencia para
definir necesidad de
referencias, todo cambio brusco
de canal requiere del anlisis
clnico respectivo.
b. Grfica Peso para edad
Refleja el peso corporal en

relacin a la edad del nio y la
nia en un da determinado, un
valor fuera de los canales de +2
a -2 puntaje z, podra indicar
que el nio o nia no tiene el
peso que debera para su edad,
no obstante, se debe analizar
esta situacin, ya que se podra
presentar porque es una
persona pequea o porque es
una persona delgada, o bien,
un peso para edad mayor a +2
Pgina N 133
puntaje z, puede ser el caso de un nio muy alto y estar bien (Bulux, 2011).
Este indicador permite por lo tanto, evaluar si un nio presenta bajo peso (cuando el
punto marcado est en o debajo de la lnea de -2 puntaje z pero arriba de la lnea de -3) y bajo
peso severo (cuando el punto marcado est en o debajo de la lnea de -3 puntaje z), pero no
se usa para clasificar a un nio con sobrepeso, obesidad y desnutricin. Por ello, en
las grficas a nivel de pas, no se visualizan las clasificaciones de estado nutricional a excepcin
de normal (entre +2 y -2 puntaje z) (Secretara de Salud de Honduras, 2012) (OMS, 2008).
Recuerde que este indicador no se utiliza solo para identificar el estado

nutricional, en todo caso se aplica en conjunto con talla para la edad y peso
para la talla.
c. Grfica Talla para la edad
Este indicador refleja el crecimiento alcanzado en talla para la edad en una valoracin
determinada. Permite identificar nios y nias con alteraciones en el crecimiento (baja talla,
baja talla severa, alto, muy alto).
Una talla baja o baja talla

severa, puede ser ocasionada
por una exposicin prolongada o
permanente de aportes
insuficientes de macro y
micronutrientes, enfermedades,
gentica u otros factores de tipo
social, econmico o ambiental
que limitan el crecimiento
ptimo, puede tambin
corresponder a baja talla
familiar (Pombo, 2011)
(Secretara de Salud de
Honduras, 2012).
Pgina N 134
d. Grfica Peso para

talla
Muestra el peso corporal en
proporcin al crecimiento
alcanzado en talla, permite
identificar nios y nias con
una ganancia excesiva o
deficiente de peso en relacin
a su talla, lo cual permite
identificar desnutricin,
desnutricin severa,
sobrepeso u obesidad
(OMS, 2008).
Pgina N 135
e. Grfica ndice de Masa Corporal (IMC) para la edad
Similar a peso para talla,

identifica nios, nias y
adolescentes con una
ganancia excesiva o
deficiente de peso en
relacin a su talla, lo cual
permite clasificar
desnutricin,
desnutricin severa,
sobrepeso u obesidad
(OMS, 2008).
4. CONDICIONES PARA LA APLICACIN DE LAS GRFICAS EN LA

ATENCIN
a. Se debe asegurar que la grfica que se va a utilizar corresponda al sexo y edad del nio,
nia o adolescente que se va a evaluar.
b. Se debe determinar correctamente la edad cumplida del nio, nia o adolescente a la
fecha de la atencin en meses o aos y meses. Por ejemplo, un nio que al momento de
las mediciones tiene una edad de 1 ao, 3 meses y 15 das, se debe ubicar en la grfica
segn edad cumplida, es decir 1 ao y 3 meses.
c. Cada funcionario(a) que utiliza las grficas debe asegurarse de que los puntos de
medicin estn ubicados en el canal correspondiente, que la interpretacin se registra en
el expediente del usuario y en el caso de los profesionales responsables del tratamiento o
seguimiento verificar que el estado nutricional de la persona atendida es el adecuado.
d. Todo nio o nia menor de 5 aos debe tener las tres grficas de crecimiento en su
expediente y en los nios, nias a partir de los 5 aos y los adolescentes, deben tener las
dos grficas respectivas: IMC y Talla para la edad.
e. A medida que se representan puntos de medicin en las grficas, se deben unir con
lneas rectas a fin de observar tendencias en el estado nutricional.
Pgina N 136
5. Instructivo aplicacin grfica de crecimiento para nias y nios nacidos

pretrmino61
Formulario: GRFICA DE CRECIMIENTO PARA NIAS Y NIOS NACIDOS

PRETRMINO
rea: Consulta Externa y Hospitalizacin
Autor. Programa Salud del Nio y la Nia
Fecha: 2015
Para la evaluacin del crecimiento somtico del recin nacido Pretrmino (nios y nias nacidos
antes de las 37 semanas de gestacin) se utiliza la grfica de Fenton (2013). Las mismas,
incluyen la valoracin del peso, talla y permetro ceflico del recin nacido. Indican adems,
valores de referencia por sexo desde la semana 22 de edad gestacional, clasificados en
percentiles desde el 3 al 97.
USO E INTERPRETACIN
a. En el eje horizontal de la grfica se ubica la edad gestacional en semanas, desde la 22

hasta la 50 y en el vertical, se identifica el peso en Kilogramos (kg) en escala de 100
gramos. Tambin incluye el permetro ceflico y la longitud en centmetros (cm) con
escala de un cm.
b. La edad gestacional que se toma como punto de partida es la consignada en el Carn de

Desarrollo Integral del Nio y la Nia (librito azul). A partir de all se suma el nmero de
semanas desde el nacimiento del nio o nia y se va marcando el cambio segn curva
correspondiente.
c. Si la lnea de tendencia entre puntos marcados en cualquiera de las tres curvas que
incluye la grfica se ubica entre el percentil 3 y el 97 se considera una evaluacin ptima
del crecimiento postnatal.
d. Se debe considerar que una lnea de tendencia estacionaria (plana) en los diferentes
indicadores, aunque se ubique entre los percentiles 3 y 97, debe considerarse como una
evaluacin no ptima del crecimiento, lo que implica un seguimiento ms continuo.
61
Si existiera alguna duda en la aplicacin de la Grfica favor comunicarse con la Dra. Marlene Montoya Ortega o
con el Dr. Robert Moya Vsquez al Programa Salud del Nio y la Nia del rea de Atencin a las Personas.
Telfono 2223-8948 o correo mmontort@ccss.sa.cr o rmoyav@ccss.sa.cr.
Pgina N 137
e. Posterior a las 50
semanas de edad
gestacional, la valoracin
del estado nutricional se
realiza con las grficas de
permetro ceflico para
edad, Peso para edad,
Peso para talla y Talla
para edad, vigentes
institucionalmente,
aplicando el concepto de
edad corregida. El
tiempo de evaluacin con
edad corregida, depende
de la edad gestacional,
peso al nacer, etnia y
otros factores,
tradicionalmente se
corrige el peso hasta los 2
aos, la talla hasta los 3
aos y 4 meses y el
permetro ceflico hasta 1
ao y 6 meses, de edad
cronolgica.
f. La edad corregida se
obtiene al restar a la edad
cronolgica que tiene el
nio o nia en el
momento de la atencin,
el nmero de semanas
que le faltaron para
cumplir con las 40 semanas de gestacin. Ejemplo: un nio que naci a las 36 semanas
de edad gestacional y que se atiende con una edad cronolgica de 5 meses, se le corrige
la edad restando las 4 semanas que le faltaron de edad gestacional, por lo tanto su edad
corregida sera 4 meses de edad.
g. La clasificacin como recin nacido pequeo, adecuado o grande para la edad

gestacional, se obtiene de acuerdo a la edad gestacional y peso al nacer: menor al percetil
10: pequeo para la edad gestacional, entre los percentiles 10 y 90: adecuado para la
edad gestacional y mayor al percentil 90: grande para edad gestacional.
***********************
Pgina N 138
Bulux, Jess. Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam. INCAP. (2011) ndice e indicadores
antropomtricos. Su uso en evaluacin del estado nutricional, monitoreo del crecimiento y
epidemiologa nutricional.
Caja Costarricense de Seguro Social, Ministerio de Salud, Instituto Costarricense de Investigacin y Enseanza en
Nutricin. (1999). Normas de atencin para el manejo integral del nio(a) con desnutricin en los
diferentes niveles de atencin. San Jos, Costa Rica.
Caja Costarricense de Seguro Social, Ministerio de Salud. (2000). Normas de Atencin Integral de Salud. Primer Nivel
de Atencin. Atencin del nio y la nia. San Jos, Costa Rica.
Caja Costarricense de Seguro Social, Ministerio de Salud y Ministerio de Educacin Pblica. (2004). Manual de
Atencin Integral de los (as) Nios(as) en el Escenario Escolar: Componente de servicios. San Jos, Costa
Rica.
Escuela de Nutricin, Universidad de Costa Rica (2013). Vademcum de antropometra nutricional. Material
multimedia en produccin. http://www.nutricion.ucr.ac.cr
Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP). (2012). Gua Tcnica para la estandarizacin en
procesamiento, anlisis e interpretacin de indicadores antropomtricos segn los Patrones de
Crecimiento de OMS para menores de 5 aos.
Organizacin Mundial de la Salud (1993). Comit de Expertos de la OMS sobre el estado fsico: uso e interpretacin
de la antropometra. Ginebra.
Organizacin Mundial de la Salud (2008). Patrones de Crecimiento del Nio la OMS: Curso de Capacitacin sobre la
evaluacin del crecimiento del nio. Midiendo el crecimiento de un nio. Ginebra, OMS
Organizacin Mundial de la Salud. (2008) Patrones de crecimiento del Nio: Curso de Capacitacin sobre la
Evaluacin del Crecimiento del Nio. Midiendo el crecimiento de un nio.
Organizacin Panamericana de la Salud (2011). Manual para la Vigilancia del Desarrollo Infantil (0-6 aos) en el
contexto de AIEPI. Segunda Edicin.
Pombo, M., Castro-Feijo. L., Cabanas, P. (2011). El nio de talla baja. Protocolo diagnstico peditrico. Unidad de
Endocrinologa Peditrica, Crecimiento y Adolescencia. Departamento de Pediatra. Hospital Clnico
Universitario de Santiago de Compostela. Universidad de Santiago de Compostela. pp. 236-254 En:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20_el_nino_de_talla_baja.pdf
Secretara de Salud de Honduras. (2012). Normas para la Vigilancia Nutricional de los Nios y Nias Menores de 5
aos de edad.
Pgina N 139
Anexo 13
Evaluacin del desarrollo
LINEAMIENTO TECNICO N AAIP-SNN-0005-2015

APLICACIN DE LA PRUEBA DENVER II PARA TAMIZAJE DEL DESARROLLO
DEL NIO Y LA NIA MENOR DE SEIS AOS: PRETEST Y PRUEBA COMPLETA
Personal de los Tres Niveles de Atencin

DIRIGIDO A:
(Hospitales, reas de Salud y EBAIS)
Salud del Nio y la Nia del rea de
DE:
Atencin Integral a las Personas
ASUNTO O TEMA DEL LINEAMIENTO: Aplicacin de la Prueba Denver II en
los establecimientos de la C.C.S.S.
FUNDAMENTACIN TCNICA DEL LINEAMIENTO
El presente lineamiento integra y actualiza el LINEAMIENTO TECNICO N AAIP-SNN-
0004-2012 oficializado institucionalmente mediante nota 24258-5 del 26 de junio de 2012
publicado por Gerencia Mdica y su respectiva ampliacin publicada mediante oficio N|
DRSS-GR-4467-12 del 29 de octubre de 2012.
o Aplicacin de una prueba estandarizada en el proceso de atencin, que sustituye al EDIN

para evaluar el desarrollo de las nias y los nios de 0 a 6 aos, que permite definir
estrategias para el seguimiento intra e interinstitucional de alteraciones del desarrollo
detectadas.
o Mayor impacto basado en evidencia cientfica de la atencin en la deteccin oportuna de
alteraciones del desarrollo de nias y nios.
o Uso ms efectivo y eficiente de los recursos institucionales existentes en torno a la atencin
del desarrollo de la niez.
o Mayor sistematizacin de la atencin y seguimiento del desarrollo integral del nio y la nia.
o Fortalecimiento del sistema de registro de informacin relacionada con el desarrollo de las
nias y los nios en el pas.
o Uso de una prueba de tamizaje con las siguientes ventajas:
Confiabilidad en la aplicacin y reaplicacin (correlacin superior a 0.90 cuando se
aplica varias veces).
Medida estandardizada que ha sido normada en una muestra diversa.
Poco tiempo para aplicacin por profesionales entrenados al combinar el uso del
pretest y el test completo.
Herramienta de tamizaje til cuando se utiliza con criterio clnico.
Insumo sistematizado til para referencia intra e interinstitucional de nios
detectados con probables alteraciones del desarrollo.
Pgina N 140
La prueba de tamizaje del desarrollo de Denver (DDST) es el instrumento ms utilizado para examinar
los progresos en desarrollo de nios del nacimiento a los 6 aos de edad. Desde su diseo y publicacin
en 1967 ha sido utilizada en varios pases del mundo lo que indujo a que la prueba fuera revisada,
surgiendo la versin DDST-II, que es la prueba completa y los pretest de la misma que son:
o Pretest Denver II revisado cuestionario de desarrollo (R-PDQ) (nios y nias de 0-9 meses)
o Pretest Denver II revisado cuestionario de desarrollo (R-PDQ) (nios y nias de 9-24
meses).
o Pretest Denver II revisado cuestionario de desarrollo (R-PDQ) (nios y nias de 2-4 aos).
o Pretest Denver II revisado cuestionario de desarrollo (R-PDQ) (nios y nias de 4-6 aos).
Esta prueba tiene como propsito el tamizaje de nios de 1 mes a 6 aos de edad para:
o detectar posibles problemas de desarrollo

o confirmar problemas sospechados con una medicin objetiva
o monitorear nios con riesgo de problemas de desarrollo.
Debe advertirse que la prueba de Denver II no valora la inteligencia ni predice cual ser el nivel de
inteligencia futura. La prueba no debe tampoco ser utilizada para diagnosticar. Debe ser administrada
de una manera estandarizada por el personal entrenado.
IMPLICACIONES OPERATIVAS DEL LINEAMIENTO
5) ELIMINACIN DE LA PRUEBA EDIN. Con la oficializacin de la Prueba Denver II (pretest y

test completo) se elimina el uso del EDIN como instrumento para el tamizaje del desarrollo de las
nias y los nios menores de 6 aos.
6) POBLACION META. Nios y nias menores de 6 aos atendidos en los tres niveles de atencin,
en particular en los Servicios de Neonatologa, Pediatra, Clnicas de Lactancia Materna y Desarrollo,
Consulta de Crecimiento y Desarrollo del I y II Nivel.
7) POBLACION DIANA DE LA PRUEBA. Profesionales en salud previamente capacitados en la

aplicacin de la prueba, que laboran en los tres niveles de atencin y que realizan acciones
vinculadas con la atencin integral al desarrollo de nios y nias menores de 6 aos, en particular
Servicios de Neonatologa, Servicio de Pediatra, Clnicas de Lactancia Materna y Desarrollo,
Consulta de Crecimiento y Desarrollo.
Pgina N 141
8) PROFESIONAL LE CORRESPONDE LA APLICACIN DE LA PRUEBA. Le corresponde

particularmente a los profesionales en medicina y enfermera. En el caso de que otros profesionales
del rea de salud participen en las consultas de crecimiento y desarrollo, a criterio de director
mdico y el equipo dicho profesional tambin puede aplicar la prueba.
9) CAPACITACION DE LOS PROFESIONALES EN SALUD PARA LA APLICACIN DE LA

PRUEBA. La capacitacin se realiza de manera virtual mediante un curso desarrollado en el
Campus Virtual del CENDEISSS a partir del segundo semestre de 2012. El mismo cuenta con dos
ediciones anuales con grupos de 20-25 personas. Los grupos se forman a partir de las solicitudes
que los directores mdicos de cada establecimiento envan al correo Programa Salud del Nio y la
Nia (psnn_ddss@ccss.sa.cr) con copia al correo amatas@ccss.sa.cr
Los grupos se incluyen en las ediciones del curso segn el orden en que llegan las solicitudes de
capacitacin. Este proceso continuar durante los aos 2015-2016, hasta contar con personal
capacitado en el 100% de los establecimientos de salud. Cabe mencionar que el proceso de
capacitacin es totalmente virtual inclusive la induccin, tiene una duracin de 5 semanas durante
las cuales el estudiante tiene acceso a la plataforma las 24 horas del da. En promedio requiere 4 o 5
horas a la semana para obtener resultados exitosos en el proceso de aprendizaje.
Se espera que para finales del 2015 se haya capacitado a representantes del 80% de establecimientos
de salud del Primer Nivel de Atencin. Siendo que para el primer semestre de 2016 capacite al
personal restante y aquellos profesionales que cumplen funciones de sustitucin, son nuevos o no
pudieron integrarse cuando el personal del rea fue capacitado.
En el caso de las reas de Salud por Convenio especial, durante el 2013 se ofreci una sesin de
induccin de un da de duracin a cada equipo como entrenamiento para aplicacin de la prueba, si
requieren nuevos apoyos deben coordinarlos en el 2015 con el Programa Salud del Nio y la Nia.
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA SOLICITUD DE FORMULARIOS (PRETEST

Y TEST COMPLETO).
Durante los aos 2012 a 2014 solo est disponible el formulario para la aplicacin del test
competo, como un formulario. Para solicitarlo se sigue el procedimiento institucional
establecido por el rea de Servicios de Apoyo a travs de la Proveedura de cada
establecimiento.
Pgina N 142
A partir del ao 2015 dada la cantidad de usuarios(as) menores de 6 aos que son atendidos en
la institucin tanto el formulario para la aplicacin del test completo como para la aplicacin
de los pretest sern formularios de Almacn con los siguientes cdigos, siendo necesario para
adquirirlos realizar el procedimiento correspondiente a la solicitud de papelera que se aplica
en la institucin:

meses). Cdigo. 4-70-03-3037.
meses). Cdigo. 4-70-03-3038.
aos). Cdigo. 4-70-03-3039.
aos). Cdigo. 4-70-03-3041.
CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA APLICACIN DE LA PRUEBA (PRETEST Y
TEST COMPLETO)
La administracin de los pretest toma entre 2 y 4 minutos, en promedio. Consiste en preguntas

de respuesta cerrada organizadas en 5 grupos de edad desde los 0 hasta los 6 aos.
La administracin de la prueba completa toma 10 a 20 minutos, en promedio.
Para los detalles de la administracin de la Prueba adems de la capacitacin debe consultarse el
Manual de aplicacin de la prueba de valoracin del desarrollo del nio y la nia de 0 a 6 aos.
Respecto a la aplicacin de la prueba como tamizaje del desarrollo en el Primer Nivel de
Atencin debe considerarse como un insumo de la consulta de crecimiento y desarrollo, que
viene a sustituir la prueba de tamizaje que se utilizaba en la institucin que era el EDIN.
De manera rutinaria se debe aplicar el pretest y si el nio falla en un tem debe entregarse a la
madre o encargado el plan de estimulacin respectivo (ver Manual de aplicacin de la prueba de
valoracin del desarrollo del nio y la nia de 0 a 6 aos) y citarse para seguimiento al mes,
consulta en la cual se aplica nuevamente el pretest correspondiente a la edad y si falla esta
segunda valoracin se refiere al profesional designado para la aplicacin de la prueba completa.
Se recomienda que en cada rea de Salud se analice, considerando el recurso humano

disponible y su perfil de capacitacin, quin es el o los funcionarios idneos para la aplicacin
de esta parte del proceso.
Una vez aplicada la prueba competa, si el resultado de la interpretacin final es nueva

oportunidad o dudoso se enva nuevamente plan de estimulacin considerando fallas
identificadas y se cita a los 3 meses para seguimiento. Si el resultado final de interpretacin de
la prueba es retraso en el desarrollo se refiere al personal de pediatra correspondiente a la red
de servicios, para la respectiva valoracin y seguimiento.
Se sugiere que en lo respecta a la organizacin del tiempo y tipo de consulta a desarrollar, se

consulte el Catalogo de Definiciones de Actividades de Atencin en los Servicios de Salud de la
CCSS para efectos del Sistema de Registros y Estadsticas de Salud (SIREDES) publicado el 24
de agosto 2010, el cual en el apartado 1.3, describe los posibles tipos de consulta que pueden
Pgina N 143
desarrollarse, mismas que pueden aplicarse a este proceso de atencin al nio y la nia,
maximizando el uso de los recursos existentes de manera creativa, eficaz y eficiente.
Los materiales requeridos para la aplicacin de la prueba completa son: Una bola de lana,
5 botonetas, pastillas grandes o botones, una botella pequea, un chilindrn o sonajero, una
campana pequea, metlica con sonido, una bola de tenis o similar, 10 bloques o cubos de 1
pulgada por lado, un mueco pequeo, una hoja de papel, un lpiz de escribir y un recipiente
(taza) pequeo.
El kit de materiales necesario para la aplicacin de la prueba, puede ser comprado por cada
unidad de acuerdo a las respectivas especificaciones tcnicas. Cada EBAIS o equipo responsable
debe contar con un kit de aplicacin solo para la aplicacin de la prueba completa. Los pretest se
llenan mediante interrogacin a la madre o persona encargada.
FORMULARIOS RELACIONADOS CON EL LINEAMIENTO

Nombre del formulario Cdigo del
Carn de Desarrollo Integral del Nio y la Nia formulario
470-05-0270
Formularios de registro de la Consulta de Crecimiento y desarrollo Integral
Nias y Nios menores de un ao de edad 470-03-0022
470-03-0024
470-03-0026
Formularios de registro de la Consulta de Crecimiento y desarrollo Integral
Nias y Nios mayores de un ao de edad 470-03-0028
470-03-0030
470-03-0032
Nota DDSS-E-AL-0046-11 del 08 de setiembre de 2011 con el Asunto Consulta
Legal TEST DENVER II. En la que se plantea no se observa ningn No aplica
impedimento legal para que se contine aplicando el Test Denver II en la
institucin.
FECHA DESDE LA CUAL RIGE EL LINEAMIENTO

A partir de su oficializacin por parte de la Gerencia Mdica en el segundo Semestre de 2015 para
aquellos establecimientos de salud con personal capacitado para la aplicacin de la prueba.
Los dems establecimientos segn proceso de capacitacin desplegado bajo la coordinacin de Salud del
Nio y la Nia, AAIP, DDSS.
EQUIPO TCNICO AL QUE SE PUEDEN HACER CONSULTAS:
Nombre: Salud del Nio y la Nia

Dependencia: rea de Atencin Integral de las Personas, Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud
Telfono: 2223-8948 Fax: 2223-5992
Correo electrnico. psnn_ddss@ccss.sa.cr con copia al correo amatas@ccss.sa.cr
Horario de trabajo. 8:00 a.m. a 4:00 p.m.
Pgina N 144
Referencias Bibliogrficas
Bueso Lara, J. A. (2009). Prueba de Tamizaje del Desarrollo de Denver II (DDST-II).

En:http://www.google.co.cr/search?hl=es&source=hp&q=INSTRUCTIVO+PRUEBA+DENVER+II&meta=&aq=f&oq
=
Campos, Z. (29 de mayo, 2008). Consideraciones al elegir instrumentos para valorar Desarrollo. Conferencia impartida en el
Taller Propuesta del Sistema de Atencin Integral Intersectorial al Desarrollo de nios y nias menores de seis aos:
CCSS-MEP-MS. San Jos, Costa Rica.
Frankenburg, W. K. y Dodds, J. B. (s.f.). Denver Developmental Screening Test II (DDST-II). En:

http://www.icyf.msu.edu/screenng.html,
Frankenburg, W. K. y Dodds, J. B. (s.f.). Denver II Prescreening Developmental Questionnaire (PDQ-II). En:

http://www.uvm.edu/~cdci/pedilinks/pediatric/tools/pdqII.htm
Naranjo, C. (1982). Guas Ejercicios y juegos para mi nio de 0 a 3 aos. PROCEP. Guatemala: UNICEF- Editorial Piedra Santa.
Naranjo, C. (1998). Mi nio de 0 a 6 aos. (3 ed.). Mxico, D.F.: UNICEF-PROCEP.
Behrman, Kliegman y Arvin. (1977). Pediatra de Nelson, Captulo 17 Evaluacin del desarrollo y variaciones biolgicas. (15 ed.).
Mxico, D.F.: McGraw-Hill Interamericana.
Denver Devolopmental Screening Test. En: http://www.medicinenet.com/script/main/hp.asp
Glascoe, F. P. et al. (1992). Accuracy of the Denver-II in developmental screening Volume 89, Issue 6, pp. 1221-1225,
06/01/1992Copyright 1992 by The American Academy of Pediatrics.
The Denver II Developmental Screening Test (DDST-II). En:

http://www.healthsci.utas.edu.au/medicine/teaching/kfp/kfp3/visit_8/Denver11.htm
Developmental Screening Tools (s.f.) En: http://www.uvm.edu/~cdci/pedilinks/ei/screentools.htm
Glascoe, F. P. y Shapiro, H. L. (s.f.) Developmental Screening. En: http://www.dbpeds.org/

Pgina N 145
Planes de Estimulacin por reas del Desarrollo que complementa el tamizaje:

dirigido a padres, madres y encargados de nias y nios menores de 6 aos62
PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIOS (0 MES A 1 MES)

MOTORA GRUESA MOTORA FINA LENGUAJE SOCIO-AFECTIVA COGNOSCITIVA
1. Coloque al nio(a) boca 1. Con cuidado, ayude al 1. Convrsele o cntele, al 1. Mientras el nio(a) mama 1. Suene un chilindrn en
abajo y con suavidad nio(a) a que extienda uno nio(a) con el fin de que acarcielo y mrelo a los diferentes direcciones
levntele la cabeza por por uno los deditos de la ste(a) responda con ojos. para que el nio(a) siga el
pocos segundos, luego con mano. movimientos de brazos, sonido con la mirada y con
cuidado y suavidad piernas, mirando y 2. Duerma al nio(a) en una movimientos de la cabeza.
aydelo(a) a poner su 2. Dle al nio(a) masajes emitiendo sonidos tales hamaca, mecindolo(a) y
cabeza en la posicin circulares. sobre la palma como "aa" y "ggg". cantndole. 2. Mueva en diferentes
inicial (reptalo varias de la mano. direcciones objetos de
veces). 2. Juegue con el nio(a) 3. Cuando el nio(a) llora colores vivos y brillantes
3. Frente a los ojos del utilizando chilindrines, acerque su rostro, llvele para que el nio(a) siga el
2. Acueste al nio(a) boca nio(a), (a no ms de 25 campanitas u otros la manita a la boca, movimiento con la mirada
arriba y mustrele un cm) coloque y ensee un juguetes que suenen. convrsele y sonrale. y movimientos de la
juguete llamativo, o un objeto de colores cabeza
foco movindolo hacia los brillantes y muvalo 4. Alce al nio(a) y
lados y hacia atrs de la lentamente en forma acurrquelo(a) entre su 3. Alce y acaricie al nio(a).
cabeza del nio(a)(a) con horizontal o vertical. hombro y cuello y
el fin de que mueva su Repita esta accin varias arrllelo(a) suavemente. 4. Cuando va a alimentar al
cabeza al seguir los veces. nio(a) colquele el pezn
movimientos de los en la mejilla cerca de la
objetos. 4. Mientras la madre lo(a) boca, con el objetivo de
amamanta es que "busque" con
3. Con cuidado ayude al recomendable que le hable movimientos de cabeza y
nio(a) para que mueva y mueva la cabeza con el de labios.
las manos y los pies. fin de que el nio siga sus
movimientos con los ojos. 5. Ocasionalmente coloque
4. Ayude al nio(a) a que gotitas de leche materna
doble sus brazos hacia el en la punta de la lengua
pecho y luego los estire del nio(a). Esto motivar
hacia los lados del cuerpo. movimientos placenteros
en la lengua y la garganta.
5. Ayude al nio(a) a que
doble las piernas sobre su
estmago y luego las
estire.
62
Universidad de Costa Rica, Escuela de Enfermera. Enfermera Peditrica. Material revisado por MSc. Sunny Gonzlez S (2007). Fuente. INCIENSA.
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PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIO(A)S (1 MES Y UN DIA A 4 MESES)

1. Acueste al nio(a) boca 1. Muestre y ayude al nio(a) 1. Juegue con el nio(a), 1. Acaricie al nio(a) y 1. Acueste el nio(a) boca
abajo, con una mantilla a jugar con sus propias acaricile y convrsele. sonrale mientras le habla, abajo, apoyado en los
doblada bajo el pecho, manos. juega con l o ella o lo(a) antebrazos, mueva
mustrele objetos de 2. Repita los sonidos que el alimenta al pecho. lentamente un objeto
colores atractivos y 2. Coloque cintas de colores nio(a) pronuncia. llamativo de arriba a abajo
sonoros frente a su cara. brillantes en las muecas del 2. Coloque las manos del y de derecha a izquierda.
nio(a). Aydelo(a) para que 3. Pronuncie sonidos vocales nio(a) de modo que las
2. Acueste al beb boca las "encuentre y explore" con como "a,a,a,eee y uuu" pueda ver. Aydelo(a) a 2. Establezca con el nio(a)
arriba y mustrele en la vista. para que el nio(a) los que se las lleve a la boca. comunicacin ojo a ojo.
diferentes direcciones imite.
objetos brillantes y 3. Facilite al nio(a) un 3. Cuelgue en la cuna del 3. Toque la mano, los dedos
sonoros. chilindrn liviano con el fin de 4. Produzca sonidos o llame nio(a), mviles y el brazo del nio(a) con
que lo sostenga y sacuda. al nio(a) con el fin de que atractivos. un objeto. Esto lo
3. Coloque un objeto sonoro "busque" con la mirada y estimular a que abra y
al alcance de los pies del 4. Coloque cascabeles en las mueva su cabeza. 4. Tenga presente que el cierre la mano y mueva los
nio(a) para que ste lo muecas del nio(a), para nio(a) disfrutar al estar dedos y el brazo.
pate. Tambin puede que los sacuda, escuche y los 5. Cuando el nio(a) llora cerca de las personas de la
amarrar a los zapatos o vea. hblele suavemente. casa y responder con 4. Hgale cosquillas en la
tobillos del nio(a), gorgoritos y sonrisas planta del pie y en la
cascabeles para motivarlo 5. Dele al nio(a) masajes en cuando le hablen. palma de la mano.
a sacudir sus piernas. la parte de atrs y en las
palmas de las manos. 5. Sople, silbe, bese o emita
4. Mueva las piernas del algn sonido explosivo
nio(a) simulando un 6. Siente al nio(a) y mueva sobre los dedos y palma de
pedaleo. su cara (la del adulto) o algn la mano del nio(a).
objeto llamativo en diferentes
5. Coloque al nio(a) sobre direcciones enfrente de su 6. Ofrzcale poquitos de
una superficie plana, cara, con el fin de que observe leche materna en una
cjalo(a) por las axilas y lo siga con la mirada. cucharita plstica.
prelo(a) con cuidado por
unos segundos.
6. Con cuidado ayude al

nio(a) a que trate de
sentarse.
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PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIO(A)S (4 MESES Y UN DIA A 8 MESES)

1. Tome al nio(a) de los 1. Acueste al nio(a) boca 1. Vocalice y motive al 1. Acaricile, lcele, sonrale, 1. Mueva frente al nio(a)
brazos y aydelo(a) a arriba o sintelo(a) con nio(a) mientras lo hblele y juegue con el o la mviles, tteres de colores,
sentarse. apoyo; mueva cerca de l o acaricia y conversa con l nio(a). bolas de lana entre otros
2. Siente al nio(a) con ella, objetos llamativos en o ella, para que repita dos objetos. l o ella mostrar
apoyo; colquele objetos forma circular, para que o ms slabas como: " ta - 2. Siente al nio(a) en su inters y tratar
al alcance de la mano, trate de alcanzarlos. ta" "ba - ba", "ma-ma", "da regazo y dirjalo(a) para alcanzarlos.
para que juegue. - da" "pa - pa". que haga tortillitas.
2. Llene una funda de 2. Cuando baa al nio(a)
3. Llame la atencin del recortes de papel o celofn 2. Motive al nio(a) a imitar 3. Juegue con el nio(a). al coloque un objeto
nio(a) con algn juguete y dsela al nio(a) para el sonido "brrr", y para escondido. atractivo dentro de la tina
atractivo, para que se que juegue. que haga bombas de o baera. El nio(a) se
vuelva de boca abajo a saliva. 4. Juegue "caballito" con el interesar, balbucear y
boca arriba y que a la vez 3. Coloque objetos livianos y nio(a) montndolo(a), manotear para
trate de localizar y limpios en el pecho del 3. Diga al nio(a) "venga" y sobre las piernas del alcanzarlo.
alcanzar el objeto que se le nio(a) para que los tome extienda sus brazos hacia adulto.
muestra. y se los lleve a la boca. l o ella, cuando lo va a 3. Ayude al nio(a) para que
alzar. 5. Coloque al nio(a) frente a pase sus manitas sobre
4. Tome al nio(a) por el 4. Dele al nio(a) una bola un espejo. Sonreir y objetos (como alimentos y
tronco. Con cuidado pequea de hule, un 4. Llame al nio(a) por su tratar de tocar su imagen. olores no peligrosos) que
prelo(a) por algunos cbito, un juguete nombre con el fin de que le ofrezcan la percepcin
segundos, sobre una pequeo o su dedo para vuelva a ver. de nuevos estmulos
superficie plana. que el nio(a) lo coja y lo gustativos y olfativos.
apriete. 5. Mientras baa al nio(a),
5. Coloque al nio(a) boca nmbrele una a una las
abajo, e interselo a partes del cuerpo que le
desplazarse hacia adelante enjabona.
empujndose con los
dedos de los pies.
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PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIOS (8 MESES Y UN DIA A 12 MESES)

1. Siente al nio(a) sin 1. Siente al nio(a) en una 1. Trate de que el nio(a) 1. Solicite al nio(a) que 1. Juegue con el nio(a) de
apoyo. Colquele superficie plana; dele un repita 2 slabas juntas tales haga "tortillitas", "viejitas" modo que busque un
objetos a corta objeto en cada mano y como: "ma-m", "pa-p", y "pucheros". objeto que usted ha
distancia para que los enselo a golpear uno "ca-ca", "ta-ta". Ensele a escondido debajo de una
pueda alcanzar contra otro. hacerlo. 2. Juegue con el nio(a) almohada, de una cobija o
inclinndose hacia rodando por el piso o en la en su mano.
adelante, a los lados o 2. Dele al nio(a) un objeto 2. Presntele al nio(a)(a) cama o tratando de abrir
moviendo el tronco para que lo sujete con una objetos conocidos para que la mano en la que usted 2. Muestre al nio(a) revistas
hacia atrs. mano; ofrzcale otro, con diga que son. oculta parcialmente un o lminas en donde pueda
el fin de que lo coja con la juguete. observar y sealar figuras
2. Acueste al nio(a) mano libre. 3. Juegue con el nio(a) y de colores que le llamen su
boca abajo, en una pdale que sople con su 3. Provoque risas en el atencin.
superficie plana, 3. Dele al nio(a) bolas de boca. Puede ser con el fin nio(a) hacindole
pngale un paal tamao mediano. de mover objetos livianos. cosquillas. 3. Dele un instrumento
bajo el pecho y Ensele a que las empuje musical tal como: un
aydelo para que por y las ruede. Pdale que lo 4. Cntele al nio(a) en 4. Haga que el nio(a) se vea tambor, una flauta, una
algunos segundos se haga. diferentes tonos y dgale en un espejo. dulzaina, un pito entre
ponga en "cuatro que cante tambin. Probablemente otras cosas. Ensele
patas". 4. Dele al nio(a) un juguete reaccionar tratando de como utilizarlo y pdale
amarrado a un cordn, tocar su imagen. Riendo o que lo "toque".
3. Tome al nio(a) de las para que lo jale y lo llegue balbuceando.
manos y aydele a hasta sus manitas. 4. Juegue con el nio(a)
ponerse de pie por 5. Ensele de lejos objetos utilizando juguetes de
perodos cortos. 5. Dele al nio(a) objetos de para que los pida con diferentes consistencias y
diferentes tamaos y un gestos y sonidos. temperaturas como
4. Coloque al nio(a) en recipiente, para que los ejemplo: agua tibia o fra,
el suelo; pngale meta y los saque. arena, plasticina o de
alrededor del pecho madera
una mantilla y 6. Ensee al nio(a) a meter
aydelo a caminar. un dedo en una botella de 5. Acerque al nio(a) objetos
boca ancha. de olores agradables no
peligrosos.
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PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIOS (13 A 18 MESES)

1. Ponga un juguete en el 1. Practique con el nio(a) 1. Estimule al nio(a) 1. Juegue con el nio(a) 1. Interese al nio(a) a que
suelo. Pdale al nio(a) para que logre sostener para que responda alcanzndole los objetos explore el lugar donde se
que lo recoja, para que dos objetos pequeos utilizando palabras que l tira encuentra y pregntele
se ponga de cuclillas y con una sola mano. formadas por slabas repetidamente. por el nombre de las
luego se enderece sin simples (mam, pap, agua, cosas que ve. Observe
perder el equilibrio. 2. Dele al nio(a) cajas, caca, mo). 2. Motive al nio(a) para como utiliza un lenguaje
frascos, latas (sin rosca) que lo imite a usted a propio.
2. Motvelo para que pase para que los tape y hacer movimientos de
de la posicin acostado a destape. 2. Coloque al nio(a) tronco, brazos, piernas y 2. Esconda un juguete
posicin de gateo y luego frente a usted; haga a cantar. debajo de una taza y
se ponga de pie, sin que 3. Coloque una tabla en gestos y movimientos de coloque sobre la taza
pierda el equilibrio. posicin inclinada y boca para que los imite. 3. Pdale que imite una mantilla; pdale que
juegue con el nio(a) a acciones demostrativas lo busque.
3. Dele la mano al nio(a) y empujar una bola o un 3. Solictele al nio(a) que de afecto como: abrazar,
ensele como patear juguete con ruedas sobre cumpla rdenes simples. acariciar, besar a 3. Dgale al nio(a) que
una bola. Pdale que lo la misma tabla. ejemplo: dame la taza, familiares y a muecos. seale y nombre en
haga. venga, diga adis entre revistas o lminas, 2 3
4. Dele al nio(a) una otras. 4. Solictele que coopere en figuras que conozca.
4. Ayude y cuide al nio(a) cuchara en cada mano. actividades caseras como
para que suba escaleras Ensele a golpear una 4. Hgale al nio(a) botar las cscaras y 4. Pregntele por una parte
gateando. contra otra. Pdale que lo preguntas simples papeles al basurero, de su cuerpo, ejemplo:
haga tambin. ejemplo: Dnde est tu llevar la ropa sucia a la Dnde est tu nariz?;
5. Dele la mano al nio(a) y pap?. pila, recoger juguetes, Dnde estn tus
aydele a subir y bajar 5. Dele al nio(a) un entre otras. manos?;Dnde estn
gradas. recipiente y objetos 5. Mustrele al nio(a) tus ojos?, entre otros.
pequeos; enselo(a) a una lmina con objetos y 5. Motvelo a cooperar
meterlos de uno en uno, animales y pdale que cuando se le viste y 5. Pdale al nio(a) que le
para que pueda utilizar seale los que usted le alimenta. ensee o entregue el
el dedo pulgar (el gordo) nombra. Ejemplo: juguete con que est
y el dedo ndice (el de Dnde est el perro?. jugando.
sealar).
6. Juegue con el nio(a) a
6. Faciltele materiales de oler diferentes objetos.
dibujo (lpiz, tiza, papel)
para que haga garabatos.
7. Dele al nio(a) fichas

plsticas o de cartn
para que las meta por la
ranura de la tapa de un
frasco o caja.
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PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIOS(AS) (19 A 24 MESES)

1. Juegue con el nio(a) en 1. Dele al nio(a) un 1. Pronuncie con claridad el 1. Motive al nio(a) a las 1. Muestre al nio(a)
un lugar espacioso para recipiente y motvelo para nombre de objetos, horas de comida, para que lminas con figuras
que pueda caminar que meta y saque animales o personas coma por s solo, conocidas y pdale que las
libremente en varias objetos pequeos. conocidas por el nio(a) y recibiendo ayuda nombre.
direcciones. solictele que los repita. ocasional.
2. Ensele al nio(a) a 2. Motvelo a hacer rayas
2. Bajo su cuidado motive hacer torres hasta con 4 2. Ensee a su nio(a) a 2. Ensee con paciencia y verticales con lpiz y
al nio(a) a subir y cubos. repetir palabras tales amor al nio(a) para que papel.
bajar gradas, poniendo como "adis", "bola" y avise si tiene deseos de
ambos pies en cada una y 3. Practique con su nio(a) a "gracias". orinar u obrar. Si lo hace 3. Invtelo a imitar ruidos y
sostenindose de la abotonar y desabotonar felictelo y apludale. sonidos de animales,
baranda. botones grandes. 3. Ensee al nio(a) a cantar carros, instrumentos
canciones sencillas. 3. Pregntele al nio(a) por musicales y pregntele por
3. Juegue con el nio(a) y 4. Motvelo para que abra y las personas que conoce y el nombre del animal o
aydelo a saltar en un cierre un ziper. 4. Pida al nio(a) que dgale que las seale. instrumento que produce
mismo lugar y sobre los obedezca dos rdenes el sonido.
dos pies. 5. 5. Dele papel y lpiz seguidas, por ejemplo: 4. Permtale jugar con otros
para que haga garabatos. "cierre la puerta y venga". nios(as). 4. Pdale al nio(a) que
4. Amarre un juguete en coloque objetos arriba,
una cuerda y ensee al 5. Dele al nio(a) una lmina 5. Ponga al nio(a) a que abajo, dentro o fuera de
nio(a) a jalarlo mientras con dibujos y pdale que ayude a vestirse y a cajas, bolsas o muebles.
camina hacia atrs. nombre las figuras que desvestirse.
estn en ella. 5. Dgale que seale partes
5. Ayude y ensee al del cuerpo en l mismo, en
nio(a) a tirar una bola otra persona o en un
hacia arriba. Pngalo a mueco
practicar hasta que logre
hacerlo sin perder el
equilibrio.
6. Ensele al nio(a) a
patear una bola.
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PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIOS (25 MESES (2 aos y 1 mes) A 30 MESES (2 aos y 6 meses)
1. Ensee al nio(a) a que 1. De al nio(a) papel, 1. Haga preguntas al nio(a) 1. Ensele al nio(a) a 1. Pdale al nio(a) que diga
suba y baje gradas de lpices o tiza para que como por ejemplo: De comer solo(a), el nombre de las cosas y
madera, agarrado de la dibuje libremente. quin es esa nariz? ; De ayudndolo(a) de vez en colores que conoce
baranda. quin son esos zapatos?, cuando.
2. De al nio(a) hojas de De quin son esas 2. Cante canciones sencillas
2. Ensee al nio(a) a papel o un cuaderno y medias?. 2. Con paciencia ensee al y pdale al nio(a) que las
brincar con los pies en un lpices de colores; nio(a) a usar el servicio repita.
mismo lugar. enselo(la) a hacer 2. Juegue con el nio(a) de sanitario.
trazos verticales. imitar el sonido que hacen 1. Deje al nio(a) que toque
3. Sostenga al nio(a) de los animales, como 3. Pdale al nio(a) que con sus dedos diferentes
una mano y enselo(a) a 3. Con seis cubos o cajitas ejemplo: el perro, el gato, ayude en la tarea de cosas y enselo a
pararse en un pie. demustrele al nio(a) la gallina, y como hace el vestirse y desvestirse. reconocer si son suaves,
como hacer torres. Pdale avin y el carro. duras, lisas o speras.
4. Realice juegos en los que que lo haga solo(a). 4. Solicite al nio(a), con
el nio(a) se tenga que 3. Estimule al nio(a) por amor, que coopere en 2. Aydele al nio(a) a que
poner de cuclillas y luego 4. Dele plasticina o barro y medio de preguntas a algunos trabajos simples coloque cosas: arriba,
de pie. enselo a hacer tortillas, decir cmo se llama. del hogar, bajo la abajo, encima, debajo
5. Por medio del juego bolas, culebrillas y vigilancia del adulto. (sillas, camas o mesas),
ayude al nio(a) a mover algunas otras figuras. 4. Cuando el nio(a) desea adentro, afuera utilizando
los pies como si pedaleara Pdale que lo haga algo motvelo(a) a pedirlo cajas, bolsas de papel,
en un velocpedo. solo(a). con palabras. canastas u ollas.
6. Practique con el nio(a) 5. Doble una hoja de papel 5. Solicite al nio(a) que
a que suba y baje por la mitad despacio cumpla dos rdenes
pequeas cuestas. para que el nio(a) seguidas. Como ejemplo:
observe y despus lo recoja las cscaras y
haga. chelas en el basurero
6. Dele al nio(a) 3 vasos 6. Ensele al nio(a)

plsticos con agua para canciones cuentos y
que pase el agua de un poesas para que las repita
vaso a otro. a su manera.
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PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIO(A)S (2 AOS Y 7 MESES A 3 AOS)

1. Ayude y motive al 1. Pdale al nio(a) que imite 1. Ensele al nio(a) a 1. Motive al nio(a) para 1. Pdale al nio(a) que
nio(a) para que camine en una hoja de papel y con decir su nombre y que practique algunos agrupe objetos: primero
de puntillas y de cuclillas. un lpiz trazos rectos o apellidos. hbitos de higiene por s por su color (los rojos,
circulares. mismo. Felictelo cuando azules, amarillos) luego
2. Demuestre e invite al 2. Motive al nio(a) a as lo haga. por el tamao (grandes,
nio(a) a pararse en un 2. Solicite al nio(a) que identificar y describir pequeos) y por ltimo
pie por algunos dibuje lneas rectas en dibujos u objetos; 2. Permtale jugar con por la forma (triangulares,
segundos. tiras de papel. pregntele que hacen y amiguitos o familiares redondos, cuadrados
por las partes que estn juegos como la "sortijja", rectangulares).
3. Invite al nio(a) a gatear 3. Facilite al nio(a) cubos o formados. "escondido", entre otros.
libremente imitando al pequeas cajitas y pdale 2. Pdale que copie dibujos
perro, al gato, a la vaca. que imite un puente con 3. Converse con el nio(a) 3. Pdale que le cuente cosas de crculos y de cruces.
tres de esos objetos. de modo que utilice los que hayan hecho.
4. Invite al nio(a) al pronombres, mo, tuyo. 3. Pdale que identifique
caminar inclinando su 4. Pida al nio(a) que suyo, yo, l, ella cuando 4. Cuntele historias o objetos que sean del color
cuerpo hacia delante, ensarte en una cuerda de se le pregunta a quien cuentos cortos y dgale de la prenda de vestir que
hacia atrs, hacia los manila, lana o mecate, pertenece un objeto o que los repita. lleva puesta.
lados, imitando un mono, botones grandes o quien es tal persona al
un oso o un rbol, que carruchas de hilo. ver fotografas. 5. 5.Juegue con el nio(a) a 4. Pregntele por el sabor de
mueve el viento. imitar expresiones de lo que come (dulce,
5. Pida al nio(a) que imite y 4. Pida al nio(a) que enojo, alegra y tristeza, salado, cido).
5. Motive al nio(a) a jugar practique a hacer nudos describa la actividad que
saltando sobre pequeos en cordones, mecates o est realizando en un 5. Pdale que observe
cosas o sobre un mecate cintas. momento determinado. dibujos de animales,
mantenindolo a poca Como ejemplo: Qu vehculos o personas y
altura. 6. Pida al nio(a) que abra y ests haciendo? que los represente con
cierre frascos (plsticos) sonidos.
6. Aydelo a saltar de una con tapa de rosca y que 5. Estimule al nio(a) a
silla pequea o grada, al meta y saque cosas que cuente historias o 6. Mustrele objetos
suelo. pequeas. cuentos y a que diga los conocidos y pregntele
versos y las canciones cul es su uso ( para qu
que ha aprendido. sirven?
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PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIOS (3 AOS Y 1 MES A 4 AOS)

1. Juegue con al nio(a) 1. Solicite al nio(a) que gire 1. Motive al nio(a) para 1. Motive al nio(a) para 1. Solictele al nio(a) que
para que realice ejercicios y flexiones las manos, los que pronuncie el nombre que logre comer, baarse realice las siguientes
tales como gatear, rodar pies y los dedos hacia de alimentos o de objetos y vestirse solo(a). acciones: dibujar un
sobre s mismo, afuera o hacia adentro. que le gustan. 2. Motive al nio(a) para crculo y una cruz, sealar
arrastrarse sobre "la 2. Pdale al nio(a) que abra 2. Pida al nio(a) que cuente que pida con sus palabras lneas o filas: las ms
panza", correr, saltar en y cierre un ziper. objetos hasta 10. lo que desea, aunque los grandes o las ms cortas.
pata renca, caminar punta Practique las veces que padres no estn de Agrupar y nombrar
taln hacia adelante y a 3. Dele al nio(a) hojas de sean necesarias hasta que acuerdo en drselo. objetos segn el color, el
dar vueltas de carnero. papel y pdale que haga logre hacerlo tamao o la forma.
bolitas. correctamente. 3. Faciltele situaciones de Pintar.
2. Motive al nio(a) a bailar juego y cooperacin en
y a saltar al comps de la 4. Pida al nio(a) que 3. Ensee al nio(a) el uso donde comparta juguetes 2. Pdale al nio(a) que con
msica. abotone y desabotone de palabras tales como: y siga reglas impuestas los ojos cerrados
botones de tamao entre, sobre, en y por. por el grupo. reconozca alimentos de
3. Ensee al nio(a) por mediano. diferentes sabores: dulces,
medio del juego a lanzar y 4. Utilice objetos de colores salados, cidos y amargos.
a apaar la bola. 5. Dele al nio(a) un papel y para que el nio(a) los
un lpiz para que dibuje reconozca y los nombre. 3. Juegue con el nio(a) y
una cruz. Demustrele pngalo a descubrir y
cmo hacerlo. 5. Motive al nio(a) reconocer olores
aprender rimas, poesas y familiares.
6. Por medio del juego, canciones cortas.
ensee al nio(a), a 4. Ensele al nio(a) el uso
enrollar lana o mecate. 6. Cuntele al nio(a) correcto de las palabras:
cuentos y pdale que los uno, dos, mucho y poco.
7. Por medio del juego repita con sus propias
ponga al nio(a) a palabras. 5. Pdale al nio(a) que
recoger, con los dedos de seale las partes poco
los pies, trozos de papel, 7. Pida al nio(a) que utilice visibles de su cuerpo:
tela u otros objetos. palabras opuestas, como espalda, taln, ombligo y
ejemplo: malo-bueno, rodilla.
bonito-feo, alto y bajo.
8. Solicite al nio(a) que 6. Pdale al nio(a) que
realice tres acciones busque objetos que estn
seguidas, como ejemplo: delante, detrs, lejos,
lvese las manos, cierre el cerca y a los lados.
tubo y squese las manos. Aydelo a encontrar los
objetos escondidos.
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PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIO(A)S (4 AOS Y 1 MES A 5 AOS)

1. Solictele al nio(a) por 1. Juegue con el nio(a), 1) Pdale al nio(a) que diga 1. Ensee al nio(a) a usar el 1. Dibuje un cuadro y un
medio del juego, las dibujando tteres en las el nombre y los 2 tenedor y el cuchillo. rectngulo y pdale al
siguientes actividades.: yemas de los dedos. apellidos, el sexo y la Sintelo a la mesa a comer nio(a) que los copie.
1.a Que gatee apoyndose direccin aproximada. con la familia y que
sobre los codos y rodillas. 2. Dele al nio(a) hojas de participe en las 2. Mustrele al nio(a) palos
papel y pdale que lo 2) Pregntele al nio(a) por conversaciones. cintas o lneas de
1.b Que camine de las doble formando abanicos. el nombre de sus diferentes tamaos y
siguientes maneras: hacia familiares y el de alguna 2. Cuando el nio(a) se baa pdale que diga cul es el
atrs pegando las puntas de un 3. Dele al nio(a) papel y persona cercana. solo(a), se cambia su ropa, ms largo y cul es el ms
pie con el taln del otro, hacia lpiz para que dibuje la y se cepilla los dientes corto.
adelante, de talones y hacia figura humana. 3) Practique con el nio(a) a felictelo.
atrs de puntillas. decir los das de la 3. Pdale al nio(a) que
4. Ponga al nio(a) a semana; no 3. Organice juegos en los escuche y repita con
1.c Que corra de las recortar figuras que le necesariamente en el que el nio(a) pueda palmadas o zapateo
siguientes maneras: gusten, en peridicos o orden correcto. representar el papel ritmos simples que usted
alternando los pies, haciendo revistas y que las pegue en principal. produce con panderetas o
caballito, moviendo los brazos, un cuaderno. 4) Motvelo a utilizar en su frascos con semillas.
imitando una mariposa, vocabulario los tiempos 4. Favorezca la participacin
imitando un jinete, montando 5. Pdale al nio(a) que haga de ayer, hoy, maana. en juegos que requieren 4. Coloque en una bolsa,
sobre un palo de escoba, y construcciones con tucos, gran actividad fsica y la objetos conocidos; tpele
caminando con una bolsita de bloques o cajas. 5) Ensee al nio(a) a compaa de otros los ojos al nio(a) y pdale
arena sobre la cabeza. aspirar fuertemente aire nio(a)s. que los saque uno a uno
6. Dele al nio(a) hilo y una por la nariz y a que lo bote diciendo que fue lo que
2. Pdale al nio(a) que salte aguja grande para que lentamente por la boca. 5. Estimule al nio(a) a sac.
de las siguientes maneras: hilvane libremente sobre jugar con tucos y cajas, y
dentro y fuera de una un pedazo de tela o 6) Estimule al nio(a) a que haga: torres, puentes, 5. Pregntele al nio(a) para
llanta, abriendo y cartn. Ensele cmo imitar frente a un espejo carreteras, para que qu sirven las diferentes
cerrando las piernas, hacerlo. los movimientos utilice libremente su partes de su cuerpo como:
(puede ser rayuela), exagerados que usted imaginacin y creatividad. la boca, la nariz, las
sujetando una bolita entre hace para emitir distintos orejas, las manos y los
las rodillas y de puntillas sonidos, como ejemplo: 6. Acepte que el nio(a) pies entre otros.
hacia adelante y hacia m, n, p, la, y p, entre escoja su ropa cuando se
atrs. otros. viste. 6. Ensele al nio(a) un
grupo de objetos
3. Juegue con el nio(a) a diferentes; pdale que
tirar y a apaar una bola cierre los ojos, esconda
con ambas manos, luego uno y pdale que abra los
con una sola. Practique las ojos y diga cul falta.
veces que sean necesarias,
hasta que lo haga
correctamente.
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PLAN DE ESTIMULACION PSICOMOTRIZ EN NIO(A)S (5 AOS Y 1 MES A 6 AOS)

1. Dirija al nio(a) para que 1. Pdale al nio(a) que 1. Pida al nio(a) que diga 1. Motive al nio(a) a que 1. Dele al nio(a) papel y
cambie de direccin y utilice los dedos de las su nombre, apellidos, manifieste su estado de lpiz; solictele que dibuje
velocidad cuando camine, manos y pies para sexo, edad y direccin. nimo (alegra, tristeza, la figura humana con
ruede por el suelo, salte o recoger objetos enojo.) diferentes partes.
corra. pequeos, clasificndolos 2. Estimule al nio(a) a que
segn sus caractersticas cuente experiencias 2. Converse con el nio(a) 2. Presntele al nio(a)
2. Por medio del juego pida como ejemplo: los de un propias de los familiares, acerca de las cosas que le varias figuras pintadas
al nio(a) que imite con mismo color, los de un de los compaeros y agradan y desagradan, con diferentes colores y
movimientos del cuerpo, mismo tamao, los de amigos. Escchelo con as como sus ambiciones otras parecidas sin pintar.
como trotan los caballos, una misma forma. atencin. y deseos. Pdale que las pinte con
como caminan los gatos y 999 los mismos colores y
como se arrastran las 2. Dele al nio(a) hilo 3. Practique con el nio(a) a 3. Motive al nio(a) a distribucin de las figuras
culebras. grueso, una aguja grande describa acciones que est participar en juegos y modelo.
y semillas o fideos, para realizando en el presente, tareas en cooperacin
3. Ensee al nio(a) a que que a manera de juego, que cuente lo que le pas con otros nios(as), 3. Ensee al nio(a) nuevas
salte lo ms alto posible haga collares. ayer y lo que va a hacer respetando el trabajo de canciones para que las
despus de tomar maana. los dems. Pdale que cante, las silbe o tataree.
impulso. 3. Dele al nio(a) revistas, colabore en el cuidado de
peridico y tijeras para 4. A manera de juego las plantas y animales de 4. Ensee al nio(a) a
4. Pida al nio(a) que haga que recorte libremente. pronnciele al nio(a) la casa. conocer los rganos y las
movimientos de cintura listas de 6 palabras y funciones bsicas de los
hacia la derecha, hacia la 4. Dele al nio(a) semillas, pdale que las repita. 4. Motive al nio(a) a sentidos: vista, odo,
izquierda y hacia abajo, arena, lquidos, participar en las tacto, olfato y gusto.
imitando un rbol que se recipientes con boca 5. Practique con el nio(a) a diferentes actividades Ensele adems a
mueve con el viento. angosta, para que juegue reconocer el plural, el que se organizan en su reconocer las funciones de
llenando y vaciando de singular, el femenino, el comunidad o en el centro los principales servicios
un recipiente a otro, masculino, el diminutivo educativo. Converse y de la comunidad.
utilizando cucharas, (bolita) y el aumentativo pdale su opinin acerca
palas pequeas o (bolota) de las palabras. de la responsabilidad que 5. Muestre al nio(a)
embudos de papel. tienen los nios(as) y lminas, revistas o
adultos(as) en el cuidado peridicos, para que
y conservacin de los identifique diferentes
recursos naturales, alimentos y diga si son
cuidado de los jardines y dulces, salados, amargos,
de las zonas verdes. picantes, jugosos o secos.
Pgina N 156
Anexo 14
Aplicacin de la Prueba Tanner a nias, nios y personas adolescentes
DIRIGIDO A: Personal del Primer Nivel de Atencin (reas de Salud y EBAIS)

Salud del Nio y la Nia y Salud de la Persona Adolescente del rea de
DE:
Atencin Integral a las Personas
TEMA DEL Aplicacin de la Prueba de Tanner en personas de 10 a 18 aos
LINEAMIENTO: de edad
ANTECEDENTES
Las primeras publicaciones de J.M. Tanner con respecto al desarrollo puberal en poblacin
inglesa datan de 1969.
En Costa Rica, la realizacin de esta prueba se define de manera oficial en el documento

Normas de Atencin Integral de Salud para el Primer Nivel de Atencin (1995).
La prctica de la autoaplicacin de esta prueba se ha generalizado en el Primer Nivel de

Atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social.
FUNDAMENTACIN TCNICA
Actualmente existe evidencia de que la autoevaluacin es un mtodo poco confiable para establecer
el nivel de desarrollo puberal63.
Adems, se ha demostrado que la inspeccin visual no permite definir de manera precisa los estadios
madurativos mamarios y testiculares precoces. Se requiere la palpacin64.
IMPLICACIONES OPERATIVAS
Para determinar el estado de desarrollo puberal de nias, nios y personas adolescentes

priva el criterio clnico.
La Prueba de Tanner no es un instrumento que debe aplicarse de manera autoadministrada
por nias, nios o adolescentes.
La Prueba Tanner debe aplicarse asegurando la privacidad para la nia, nio o persona
adolescente al emitir sus respuestas.
La prueba Tanner debe aplicarse luego de haber otorgado una explicacin adecuada a la
edad y nivel de desarrollo a la nia, nio o persona adolescente , incluyendo datos acerca de
en qu consiste y cul es su propsito.
63
Marchant, C. (2012). La autoevaluacin es un mtodo poco confiable para establecer el desarrollo puberal en
escolares. Rev Chil Pediatr. 83(4): 345-351.
64
Bordini, B. (2012). Desarrollo Puberal Normal: parte II Aspectos clnicos de la pubertad. Pediatrics in review,
33:65-75.
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El personal mdico es quien debe llenar el formulario de la Prueba Tanner y anotar el

resultado de la evaluacin en el expediente clnico.
En caso de nios y nias, cuando se les atiende se requiere de la presencia de algn

acompaante relacionado con el menor u otro funcionario del establecimiento de salud, que
favorezca el sentido de confianza del nio o nia.
En caso de personas adolescentes, cuando se les atienda se les preguntar si desean estar
acompaadas durante el proceso.
FORMULARIOS RELACIONADOS
Nombre del formulario Cdigo del formulario
Prueba de Tanner masculino 4-70-03-0525
Prueba de Tanner femenino 4-70-03-0530

FECHA DESDE LA CUAL RIGE
A partir de su oficializacin por parte de la Gerencia Mdica en 2015.

EQUIPO TCNICO AL QUE SE PUEDEN HACER CONSULTAS
Nombre: Programa Salud del Nio y la Nia o Programa Salud de la Persona Adolescente
Dependencia: rea de Atencin Integral de las Personas, Direccin de Desarrollo de Servicios de
Salud
Telfono: 2223-8948 Fax: 2223-5992
Correo electrnico. almadrig@ccss.sa.cr con la Dra. Ana Lorena Madrigal Vargas o al
mdiaza@ccss.sa.cr con el Dr. Marco Daz Alvarado.
Horario de trabajo. 8 a.m. a 4 p.m.
Bordini, B. (2012). Desarrollo Puberal Normal: parte II Aspectos clnicos de la pubertad. Pediatrics
in review, 33:65-75.
Marchant, C. (2012). La autoevaluacin es un mtodo poco confiable para establecer el desarrollo

puberal en escolares. Rev Chil Pediatr. 83(4):345-351.
Marshall,W. y Tanner, J. M. (1969). Variations in pattern of Puberal Changes in Girls. Arch.Dis.

Child, 44: 291. En:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2020314/pdf/archdisch01552-0003.pdf
Ministerio de Salud Costa Rica y Caja Costarricense de Seguro Social. (1995). Normas de Atencin
Integral en Salud, Primer Nivel de Atencin. San Jos, Costa Rica
Rosen, D. (2004). Physiologic Growth and Development During Adolescence. Pediatrics in Review,
25: 194-200.
Pgina N 158
Anexo 15
Formularios de referencia y contrarreferencia
a. Referencia y contrareferencia intersectorial (Redes Integradas

Intersectoriales de Servicios de Atencin RISA)
En el marco de implementacin del Sistema de Atencin Integral e Intersectorial de Atencin al

Desarrollo de Nias y Nios (SAIID) que supone el esfuerzo por alcanzar el trabajo operativo
articulado entre los servicios de salud de nuestra institucin, los Jardines de Nios y los
Servicios de Educacin Especial del MEP y, los CEN-CINAI como primera fase y los servicios
educativos de I y II Ciclos como segunda fase, ha construido el formulario de referencia y
contrarreferencia adjunto.
A modo de resumen debe sealarse que este documento es el resultado del trabajo de equipos
intersectoriales locales y regionales denominados Redes Integradas e Intersectoriales de
Servicios de Atencin al Desarrollo de la Niez (RISA) que inician su funcionamiento a partir
del 2010 y que para este momento a nivel nacional suman los sectores asociados a 58 reas de
Salud de las Regiones Chorotega, Central Norte, Central Sur, Brunca, Huetar Atlntica, Huetar
Norte y Pacfico Central.
Las RISA en su mayora se encuentran integradas adems de por funcionarios de nuestra

institucin, por representantes de los CEN-CINAI, los Jardines de Nios y los Centros de
Educacin Especial del MEP y a partir de 2015-2016 por docentes de I y II Ciclos de las
comunidades adscritas a cada rea de salud.
En una fase inicial, el documento de referencia y contrarreferencia intersectorial se elabora

como un formulario borrador que luego es puesto en prctica por diversas RISA a modo piloto,
siendo que para este momento se transforma en el documento final que tiene como fin
optimizar el proceso de referencia y contrarreferencias intersectorial en el mbito de la atencin
a nias y nios. Ser de uso oficial en el MEP y en los CEN-CINAI como herramienta de
comunicacin con nuestras reas de Salud. Con esto nos garantizamos la homogenizacin del
tipo de informacin que se enva, as como, el uso de instrumentos con alcance nacional en lo
que atencin a nias y nios se refiere.
Para efectos de comunicacin de nuestra institucin (CCSS) hacia el MEP y los CEN-CINAI se
contina utilizando el formulario 4-70-04-0140 tal como fue establecido por el Comit
Institucional de Expediente de Salud. Ambos instrumentos suponen un paso ms en la
construccin de un proceso de gestin en apoyo a la calidad de la atencin que brindamos a
nuestros usuarios(as).
Este formulario debe ser llenado por el funcionario(a) de dichas instituciones que decide
realizar la referencia o la contrarreferencia de la nia o el nio a los servicios de salud. El
formulario consta de dos partes (datos generales y detalle de la referencia) relacionadas con
Pgina N 159
la referencia y dos partes (datos generales y detalles de la contrarreferencia) relacionadas con

la contrarreferencia. El detalle del llenado se explica a continuacin.
REFERENCIA INTERSECTORIAL
DATOS GENERALES
Sexo. Marque con una X
para indicar si es Masculino
Fecha. Anote la fecha en que se realiza la referencia. Organcela en da, mes y ao. o Femenino.
Fecha nacimiento. Anote
Nombre del nio, nia o adolescente. Anote el nombre completo del nio(a) y sus dos apellidos. la fecha de nacimiento del
nio o nia que se refiere.
Direccin exacta. Anote la direccin exacta donde habita el nio, Barrio, Distrito, Cantn, Otras seas.
Cdula. Anote el nmero
Nombre del padre. Anote el nombre completo del padre y sus dos apellidos.
de cdula del padre.
Cdula. Anote el nmero
Nombre de la madre. Anote el nombre completo de la madre y sus dos apellidos.
de cdula de la madre.
Telfono. Anote el
Encargado (a) legal. En caso de que el nio no est bajo la custodia del padre o la madre anote el nombre nmero de telfono del
completo de la persona encargada legalmente. padre, madre o la persona
encargada.
Nombre de quien refiere. Anote el nombre y dos apellidos del profesional que hace la referencia del Telfono. Anote el
nio(a). nmero de telfono del
profesional que hace la
referencia.
Puesto de quien refiere. Anote el puesto que ocupa la persona que hace la referencia. Correo electrnico.
Anote el correo electrnico
del profesional que hace la
referencia.
Telfono. Anote el nmero de Regin. Anote el nombre
Institucin que refiere. Anote el nombre de la institucin a la que el telfono de la institucin desde de la regin a la que
nio(a) asiste y desde la cual el profesional hace la referencia. la cual se hace la referencia. pertenece la institucin que
hace la referencia.
Se refiere a: ( ) MEP ( ) CCSS ( ) CEN-CINAI ( ) PANI ( ) IMAS ( ) M. Justicia ( ) Otro. Marque con una X para
indicar la institucin a la cual se dirige la referencia, de no estar la sigla correspondiente anote el nombre completo en el espacio de Otro.
DETALLE DE LA REFERENCIA
Previo al envo de la referencia, el profesional que atiende al nio realiza una valoracin del mismo utilizando
Detallar antecedentes
las herramientas definidas segn protocolo para cada caso. A partir de dicha valoracin aplica las
importantes obtenidos
intervenciones que le competen para garantizar el abordaje oportuno del problema identificado.
en la valoracin (edad,
grado, resultados del
Ese proceso de deteccin y abordaje realizado previo a la referencia, es el que debe describir brevemente en
tamizaje)
este apartado destacando los resultados del tamizaje y/o las intervenciones realizadas.
El proceso de Marque con una X sobre la lnea para indicar las impresiones diagnsticas que
deteccin y abordaje motivan la referencia. Puede marcar ms de una de las opciones siguientes: ___
realizado previo a la Obesidad ___ Alteraciones del lenguaje ___ Sobrepeso ___Alteraciones
referencia, permite al motoras___ Desnutricin ___Trastorno en control esfnteres ___
profesional que Retardo en talla___ Alteraciones de alimentacin ___ Alteraciones
Detallar motivos de refiere identificar las visuales ___ Alteraciones Auditivas___ Esquema de vacunacin
referencia condiciones o incompleto ___Alteraciones emocionales y de conducta___ Problemas
criterios que de aprendizaje.
justifican la
necesidad de hacer Para referir las alteraciones asociadas al riesgo buco dental, si usted es un funcionario
referencia. del Ministerio de Educacin Pblica, marque con una X para indicar la presencia de
este riesgo, use el espacio siguiente: ___ Para el MEP. Riesgo bucodental.
Pgina N 160
En este espacio Una vez que marque indicando la presencia de riesgo bucodental como causa de
describa esos criterios referencia, debe clasificar el riesgo utilizando el sistema facilitado por la Coordinacin
que motivan la Nacional de Odontologa de la Caja Costarricense de Seguro Social y que se encuentra
referencia. descrito en los documentos de su especialidad emitidos por el Departamento de
Educacin Preescolar del MEP. Una vez aplicado el instrumento deben marcar en el
espacio siguiente el nivel de riesgo que identifica: Clasificacin __ 1__ 2__ 3__
4__ 5__ 6__
Si usted es un funcionario del CEN CINAI para referir las alteraciones asociadas al
riesgo buco dental, aplique lo establecido en los siguientes puntos de la Norma para
la atencin preventiva de la salud oral en CEN-CINAI:
6.3.3 Cuando se detecte la presencia de caries dental, o restos de piezas dentales, en el

odontograma del nio (a), las ASSC-2 y las directoras en coordinacin con los
profesionales de la Direccin de Servicios, referirn de inmediato al EBAIS, rea de
Salud, Clnica u Hospital que le corresponda, para su atencin.
6.3.4. Las ASSC-2 y las directoras en coordinacin con los profesionales de la
Direccin de Servicios referirn a todos los usuarios al EBAIS, rea de Salud, Clnica u
Hospital que le corresponda, para que sea atendido en forma sistemtica en los
servicios, lo anterior, 2 veces al ao en los meses de junio y noviembre para examen
oral completo.
6.3.7. Las ASSC-2 y las directoras en coordinacin con los profesionales de la
Direccin de Servicios referirn a los nios con Higiene Oral Mala (HOMA) al EBAIS,
rea de Salud, Clnica u Hospital que le corresponda 4 veces al ao en los meses de
febrero, mayo, agosto y noviembre o segn criterio del profesional en odontologa.
Marque con una X para indicar la presencia de este riesgo en el siguiente espacio:
___ Para CEN CINAI: Control bucodental. Y marque en el espacio siguiente el

nivel de riesgo que identifican: ___ Con caries, restos de piezas ___ Higiene
Oral Mala ___ Examen dental Otros (especifique): _________________
Anote su firma como profesional que hace la referencia, En el caso de los sectores donde el anlisis de la referencia lo realiza el
seguida de su especialidad o ttulo acadmico ltimo y su equipo interdisciplinario e intersectorial de la Red Integrada e Intersectorial
cdigo de inclusin en el Colegio Profesional respectivo o su de Servicios de Atencin al Desarrollo de la Niez (RISA) debe indicarse en
nmero de cdula en los siguientes espacios. Antes de enviar este espacio de la referencia su visto bueno, la fecha en que reciben el
la referencia no olvide sellarla. formulario de referencia e indicar a cual servicio de los disponibles en la red
dirigen la referencia, la fecha en que el nio ser atendido (cita programada)
___________________________________ y la hora en que ser atendido ese da. Deben marcar con una equis el
Firma del profesional que refiere criterio de priorizacin de la referencia.
_____________________ USO EXCLUSIVO DEL EQUIPO COORDINADOR RISA

Especialidad
________________________________
Cdigo o cdula ________________Sello _________________
institucin VO.B. Equipo Coordinador R.I.S.A Fecha de recibido
Referencia para el servicio o especialidad de:

________________________________
Fecha de la cita: ______________________ hora de la cita

_____________________
Criterio de priorizacin urgente a cupo
En el pie de pgina marque con una equis para indicar a quienes manda copia de la referencia que usted hace: COPIA: Expediente
___ Archivo de RISA ___ Base de datos ___ . Si adems de las tres alternativas anteriores tramita copia de la referencia a otra
instancia escriba el nombre en el espacio de Otro.
Pgina N 161
CONTRARREFERENCIA INTERSECTORIAL
DATOS GENERALES
Sexo. Marque con una X
para indicar si es Masculino
Fecha. Anote la fecha en que se realiza la referencia. Organcela en da, mes y ao. o Femenino.
Fecha nacimiento. Anote
Nombre del nio, nia o adolescente. Anote el nombre completo del nio(a) y sus dos apellidos. la fecha de nacimiento del
nio o nia que se refiere.
Direccin exacta. Anote la direccin exacta donde habita el nio, Barrio, Distrito, Cantn, Otras seas.
Telfono. Anote el
Encargado (a) legal. En caso de que el nio no est bajo la custodia del padre o la madre anote el nombre nmero de telfono del
completo de la persona encargada legalmente. padre, madre o la persona
encargada.
Telfono. Anote el nmero
Institucin a la que se dirige la contrarrencia. Anote el nombre de la institucin que le mand la de telfono de la institucin
referencia previamente y a la cual ahora usted le enva la contrarreferencia. a la cual usted hace la
contrarreferencia.
Servicio o especialidad que enva la contra referencia. Anote el nombre del servicio desde el cual Telfono. Anote el nmero
usted enva la contrarreferencia. de telfono del servicio o
institucin desde la cual
usted hace la
contrarreferencia.
DETALLE DE LA CONTRARREFERENCIA
El profesional que hizo la referencia se basa en una valoracin del nio o nia utilizando las herramientas definidas segn protocolo para
cada caso. A partir de dicha valoracin aplic las intervenciones que le competen para garantizar el abordaje oportuno del problema
identificado. Ese proceso de deteccin y abordaje realizado le lleva a enviar la referencia destacando los resultados del tamizaje y/o las
intervenciones realizadas, las condiciones o criterios que justifican dicha referencia.
Con base en lo anterior usted organiza su intervencin con el nio y obtiene a su vez a partir de una valoracin una impresin diagnstica o
diagnstico definido que orienta sus intervenciones. En este espacio describa los resultados de su intervencin y las recomendaciones si
las haya- para el profesional o profesionales que hicieron la referencia.
Marque con una equis para identificar si el caso: Se da de alta (el problema detectado se atendi y se resolvi), Tratamiento
subsecuente (el nio requiere seguimiento en su abordaje teraputico) o si se refiere a otro nivel de atencin. Para esta ltima
opcin especifique el nombre del servicio a que se refiere.
En el caso de los sectores donde el anlisis de la
contrarreferencia lo realiza el equipo interdisciplinario e
intersectorial de la Red Integrada e Intersectorial de
Anote su nombre y firma como profesional que hace la contrarreferencia, Servicios de Atencin al Desarrollo de la Niez (RISA)
seguida de su cdigo de inclusin en el Colegio Profesional respectivo o su debe indicarse en este espacio la fecha de recibido de la
nmero de cdula. Antes de enviar la contarreferencia no olvide sellarla. contrarreferencia y el sello del equipo intersectorial.
__________________________________________ USO EXCLUSIVO DEL EQUIPO COORDINADOR

Nombre y firma del profesional que remite la contra referencia RISA
_________________________ __________________________________
Cdigo o cdula Fecha recibido equipo coordinador RISA-sello
En el pie de pgina marque con una equis para indicar a quienes manda copia de la contrarreferencia que usted hace: COPIA:
Expediente ___ Archivo de RISA ___ Base de datos ___ . Si adems de las tres alternativas anteriores tramita copia de la
contrarreferencia a otra instancia escriba el nombre en el espacio de Otro.
Pgina N 162
Ejemplo del formulario de referencia que utilizarn el MEP y los CEN/CINAI

Pgina N 163
b. Formulario de referencia de la CCSS

Pgina N 164
Pgina N 165
Anexo 16
Manejo de la desnutricin en nias y nios
I. Definicin
Tomando en cuenta que el crecimiento y desarrollo tienen como determinantes no solamente

aspectos relacionados con alimentacin sino tambin con condicionantes sociales, culturales,
ambientales y biolgicos, la valoracin nutricional en un nio o nia, debe tener un enfoque
integral y preventivo. La desnutricin se ha definido como un conjunto de manifestaciones
clnicas, alteraciones bioqumicas y antropomtricas, causadas por la deficiente ingesta y/o
aprovechamiento biolgico de macro y micronutrientes ocasionando la insatisfaccin de
requerimientos nutricionales (Ministerio de Salud Pblica, Guatemala, 2009). Se manifiesta en
forma diversa:
1. Restriccin del crecimiento intrauterino que ocasiona el bajo peso al nacer.

2. Restriccin crnica del crecimiento en talla con respecto a la edad.
3. Desnutricin aguda o prdida grave de peso respecto a la talla.
4. Deficiencias de micronutrientes (UNICEF, 2013).
En nuestra institucin, la clasificacin antropomtrica para este estado nutricional en nias y

nios menores de 5 aos, se obtiene de las Grficas Peso/Edad y Peso/Talla de la CCSS-MS-
OMS (2006) e incluye en relacin al indicador Peso/edad: bajo peso (de -2 a >-3 puntaje z65 ) y
bajo peso severo ( -3pZ); en el indicador Peso/talla, desnutricin (de -2 a >-3pZ) y
desnutricin severa ( -3pZ). En nios y nias a partir de los 5 aos, con el indicador ndice de
Masa Corporal, que clasifica desnutricin (de -2 a >-3pZ) y desnutricin severa ( -3pZ), as
como de la grficas Talla/edad de 0 a 5 aos y de 5 a 19 aos, baja talla (de -2 a >-3pZ) y baja
talla severa ( -3pZ) (Tabla 1).
Sin embargo, para la definicin del diagnstico de esta patologa se requiere considerar
adems de la valoracin antropomtrica, otros criterios como exmenes de laboratorio, examen
fsico, historia clnica y nutricional, entre otros. UNICEF (2013) seala que para el abordaje de
la desnutricin se han identificado diferentes intervenciones con base en la evidencia, que tienen
mejores resultados si se aplican durante los primeros 1000 das de vida de la persona (gestacin
hasta los 2 aos de edad), estas son las siguientes.
Nutricin materna adecuada durante el embarazo.

Lactancia materna: iniciada en la primera hora despus del parto, exclusiva
durante los primeros seis meses de edad y con alimentacin complementaria
hasta los 2 aos y ms.
Alimentacin complementaria, segura, oportuna y suficiente a partir de los 6
meses de edad.
65
Puntaje Z= pZ
Pgina N 166
Profilaxis y tratamiento con micronutrientes para prevenir secuelas por

deficiencias.
Vacunacin completa.
Buenas prcticas de saneamiento y el acceso al agua potable.
Prcticas alimentarias saludables en las familias y comunidades.
Disminucin de la carga de enfermedad, entre otras.
Tratamiento apropiado y oportuno de la desnutricin.
Las intervenciones que combinan nutricin, alimentacin y estimulacin tienen mayores efectos
en el coeficiente intelectual, en comparacin a las que slo ofrecen alimentacin y nutricin. Los
programas deben considerar la articulacin de intervenciones de ambiente, salud, educativas y
afectivas en un entorno estable y estimulante, para optimizar los efectos a largo plazo,
fortaleciendo el vnculo afectivo y consolidando las competencias de las familias en el cuidado
del nio y la nia (OPS, 2009).
II. Captacin en los diferentes escenarios
Un nio o nia puede ser captado en los diferentes escenarios (educativo, domiciliar, comunal,
servicios de salud) por parte del ATAP, Mdico General, Mdico Pediatra u otro Profesional de
Salud o Educacin. Cuando se sospecha que un nio o nia tiene desnutricin, debe ser referido
al EBAIS, para su debida atencin. La captacin se puede realizar por:
A. Reporte de un familiar, cuidador o ATAP, basado en la observacin de la apariencia del

nio o nia (bajo peso, baja talla), su comportamiento alimentario y otras sospechas.
B. Resultados de la valoracin antropomtrica aplicada por tcnicos o profesionales de salud

o educacin segn disponibilidad de recursos:
1. Medicin del peso, longitud o estatura, permetro ceflico.

2. Ubicacin en las grficas P/E, P/T, T/E, PC/E e IMC.
3. Interpretacin y anlisis de tendencia de las grficas respectivas
III. Diagnstico integral de desnutricin
Para el diagnstico clnico integral de desnutricin y desnutricin severa, se debe realizar lo

siguiente:
A. Valoracin antropomtrica
1. Medicin del peso, longitud o estatura y permetro ceflico (Anexo 12).

Pgina N 167
2. Marcar los puntos (ploteo) de los resultados de las mediciones en las grficas
correspondientes:
a. Nios y nias Pretrmino de la semana 22 a la semana 50 de edad gestacional

(Grficas de crecimiento para nias nacidas Pretrmino y Grficas de crecimiento
para nios nacidos Pretrmino, Fenton, 2013).
b. Nios y nias Pretrmino mayor a la semana 50 gestacional, utilizar las Grficas
P/E, P/T, T/E. OMS 2006, con edad corregida hasta los 2 aos de edad.
c. Nios y nias nacidos a trmino de 0 a menos de 5 aos (Grficas P/E, P/T, T/E.
OMS 2006).
d. Nios (as) y adolescentes de 5 a menos de 19 aos (Grficas IMC y T/E. OMS
2007).
e. Nios y nias de 0 a 3 aos (Grficas PC/E. OMS 2007).
3. Interpretacin y anlisis de la tendencia del estado nutricional (Tabla 1).
B. Historia clnica. Tomando en cuenta la historia nutricional, factores condicionantes

como: acceso al agua potable, saneamiento ambiental, hbitos alimentarios: duracin de
lactancia materna exclusiva, tiempos de comida y peso al nacer; valoracin de la conducta
alimentaria, factores de riesgo social, anlisis de los indicadores antropomtricos, entre
otros.
C. Examen Fsico y neurolgico. Segn se establece en el expediente de salud peditrico,

vigente para las reas de Salud.
Tabla 1
Interpretacin de las grficas antropomtricas para la clasificacin
del Estado Nutricional de nios y nias
Caja Costarricense de Seguro Social
Puntaje
Edad Indicador Z66 o Estado nutricional
percentiles
Nios y nias Peso/edad Percentil 3 Evaluacin ptima del
Pretrmino: de la gestacional en al 97 crecimiento post natal
semana 22 a la semanas
semana 50 de
edad gestacional Permetro
ceflico/ edad
gestacional en
semanas
66
Puntaje Z =pZ
Pgina N 168
Talla/edad
gestacional en
semanas
0 a 5 aos segn Peso/edad67 - 2 Bajo peso

sexo - 3 Bajo peso severo
Peso/talla - 2 Desnutricin
-3 Desnutricin severa
Talla/edad - 2 Baja talla
- 3 Baja talla severa
5 a 19 aos segn IMC - 2 Desnutricin
sexo - 3 Desnutricin severa
Talla/edad -2 Baja talla
- 3 Baja talla severa
Fuente. Equipo Tcnico Salud de Nio y la Nia, 2015.
D. Tamizaje del desarrollo: valoracin psicomotora.
E. Laboratorio: Solicitar hemograma completo, protenas totales y fraccionadas, heces

seriadas (Nmero 3) (Martnez, 2010; Mrquez, 2012).
IV. Abordaje
A. Consulta inicial en el EBAIS para el abordaje de la desnutricin
A todo nio o nia referidos al EBAIS por sospecha de desnutricin, se debe realizar la
valoracin antropomtrica, utilizando las grficas segn corresponda y evaluar e interpretar el
crecimiento y desarrollo. Las intervenciones a seguir dependen de la edad del nio o nia.
En nios y nias hasta 2 aos de edad
a. En nios y nias pretrmino con edad gestacional igual o menor a 50 semanas

(Algoritmo 1)
o Se identifica evaluacin ptima del crecimiento post-natal, segn indicador

peso/edad, por encima del percentil 3 y con tendencia positiva, se aplica las
intervenciones propias de la consulta de crecimiento y desarrollo, y se mantiene en
control segn concentracin especfica para su edad.
o Se identifica evolucin no ptima del crecimiento post-natal, segn indicador

peso/edad, cuando se ubica en o por debajo del percentil 3 o con tendencia negativa.
67
Peso/edad= en todos los casos esta grfica se aplica en conjunto con la de talla/edad y peso/talla.
Pgina N 169
! Referir a Pediatra o Neonatologa y a la Clnica de Lactancia Materna y

Desarrollo de forma prioritaria, segn Red de Servicios.
! Si el nio o nia pretrmino presenta signos o sntomas de deshidratacin
(Tabla 2), referir al servicio de Urgencias segn Red de Servicios.
! Si el nio o nia pretrmino se encuentra hidratado pero con ganancia de
peso menor a la esperada: indicar a la madre dar leche materna del final
luego de la extraccin de una onza. (Hasta que sea visto por Pediatra y
Clnica de Lactancia Materna y Desarrollo).
Tabla 2
Signos y sntomas de deshidratacin en un recin nacido
Primer da menor de dos, segundo da menor de tres, tercer

da menor de 4, cuarto da menor de 5, a partir del quinto da
Diuresis disminuida menor de 6.
Orina persistentemente amarilla concentrada o con
abundancia de uratos.
Primer da menor de dos, segundo da menor de tres, tercer

da menor de 4, cuarto da menor de 5, a partir del quinto da
menor de 6.
Deposiciones disminuidas
Ausencia o retraso del cambio de coloracin de las
o ausentes
deposiciones: Normalmente primeros dos das meconio, del
tercer a cuarto da verde-amarillas y luego del quinto da
amarillas (como pur de ayote).
Prdida de peso mayor al 5% en las primeras 24 horas

(predictor de deshidratacin severa).
Prdida de peso mayor o igual al 8 % durante la primera
semana, acompaada de otros signos de deshidratacin. No
Prdida de peso excesiva
aumento de peso progresivo (20-25 gramos por da) luego del
5 da.
No recuperacin del peso perdido a los 15 das de nacido.
En nios o nias ictricos con signos de deshidratacin se

Ictericia neonatal debe confirmar con examen de laboratorio urgente.
T axilar mayor o igual a 38 grados centgrados. En nios y

nias con fiebre y signos de deshidratacin tambin se debe
Fiebre
descartar sepsis neonatal.
Pgina N 170
Algoritmo 1.
Nios y nias pretrmino con edad gestacional
igual o menor a las 50 semanas
Primera cita en el EBAIS de la CCSS
Aplicar grfica Fenton

2013
Resultados de evaluacin Resultados de evaluacin

crecimiento post natal crecimiento post natal
ptimo 3 pZ No ptimo 3 pZ
Aplicar intervenciones Referir a Pediatra o

propias de la consulta de Neonatologa y a Clnica de
crecimiento y desarrollo y Lactancia Materna y
control segn concentracin Desarrollo segn Red de
especfica para edad. Servicios
Referir a Urgencia si hay
signos de deshidratacin.
b. En nios y nias pretrmino con edad gestacional mayor a 50 semanas segn

la grfica de Fenton y hasta los 2 aos, con edad corregida segn grficas OMS,
as como los nios y nias a trmino (Algoritmo 2)
o Si los indicadores P/E, P/T, T/E y PC/E del nio o nia no tienen alteracin, se aplica
las intervenciones propias de la consulta de crecimiento y desarrollo, y se mantiene en
o El nio o nia menor de 6 meses, que se ubica segn el indicador P/T en desnutricin
(-2 pZ) y se evidencia una ganancia de peso menor a la esperada segn el indicador P/E
(-2 pZ) y el de 6 meses hasta los 2 aos, segn el indicador P/T que se ubica en
desnutricin, se debe considerar lo siguiente:
Pgina N 171
Desnutricin sin complicaciones mdicas (Tabla 2 y 3) que pongan en peligro la

vida, si se obtiene el siguiente indicador, segn edad
Indicador P/T: si en las grficas el punto est en o debajo de la lnea de -2 pZ pero arriba
de la lnea de -3 pZ, significa desnutricin, realizar las intervenciones siguientes:
Aplicar grfica T/E: si T/E esta alterada (baja talla y/o baja talla severa), ver anexo de
baja talla (Anexo 18).
Examen fsico y neurolgico incluyendo valoracin del desarrollo.
Solicitar hemograma completo, protenas totales y fraccionadas, heces seriadas

(Nmero 3) (Martnez, 2010; Mrquez, 2012).
Marcar el punto en la grfica y unir los diferentes puntos de medicin, para la

interpretacin y anlisis de la tendencia de la grfica. Marcar el punto en las grficas
respectivas en el Carn de Desarrollo Integral del nio y la nia.
Realizar anlisis de valoracin inicial. En las reas de Salud donde se cuente con la
Consulta Interdisciplinaria Grupal, con la participacin del Nutricionista, el nio o
nia debe de ser referido a dicha consulta o referir segn Red de Servicios a
Nutricin, Trabajo Social y Psicologa segn cada caso, para su abordaje integral. El
nio o nia debe de ser referido a dicha consulta, con el diagnstico de:
Desnutricin.
Segn anlisis de riesgo realizado, referir a Servicios Comunitarios de Apoyo: CEN

CINAI, IMAS, CECUDI entre otros (si se cuenta con estos recursos) de acuerdo a los
criterios de referencia (Tablas 4 y 5).
Explicar el diagnstico y plan de intervencin a la madre, padre o encargado.
Capacitar a la familia en los factores de riesgo identificados.

Notificar al ATAP para el seguimiento respectivo mediante visita domiciliar. (criterio
de prioridad) (Manual Tcnico y de Gestin del Programa de Visita Domiciliar.
Primer Nivel de Atencin, 2014).
Se recomienda agendar cita de seguimiento en el EBAIS en un mes, considerando

la importancia de mejorar el estado nutricional a esta edad, por las implicaciones que
tiene en el crecimiento posterior del nio o nia.
Pgina N 172
Desnutricin asociada a otras complicaciones mdicas (que ponen en peligro la

vida (Tabla 2 y 3): si se obtiene el siguiente indicador:
Indicador P/T: si en las grficas el punto est en o debajo de la lnea de -2 (puntaje Z)

pero arriba de la lnea de -3, significa desnutricin, realizar las intervenciones
siguientes:
Referir con carcter de urgente y color amarillo o rojo segn corresponda al Servicio
de Urgencias del segundo o tercer nivel de atencin, segn Red de Servicios, para
tratamiento.
Se debe iniciar el abordaje de complicaciones severas que pongan en peligro la vida:

hipoglicemia, deshidratacin severa e hipotermia, entre otras.

Primer Nivel de Atencin, 2014).
Tabla 3
Complicaciones mdicas que ponen en peligro la vida a corto
plazo en un nio o nia con desnutricin
Descartar sistemticamente la presencia de manifestaciones clnicas como:
1. Hipoglucemia
2. Anemia severa
3. Hipotermia o fiebre
4. Infeccin local o sistmica (en particular infecciones de vas respiratorias,
urinarias, diarrea)
5. Deshidratacin
6. Desequilibrio electroltico
7. Desnutricin en un contexto de infeccin por VIH o Mycobacterium tuberculosis.
8. Alteracin de la conciencia.
9. Edema bilateral severo.
Fuente. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada a las Enfermedades

Prevalentes.
Pgina N 173
Tabla 4
Criterios para referir al IMAS
INSTITUTO MIXTO DE AYUDA SOCIAL (IMAS)

Criterio de ingreso. Desnutricin y desnutricin severa, segn indicador
Peso/talla.
o Informacin que debe llevar la referencia al IMAS:
o Datos del nio o nia.

o Nombre completo de madre y/o padre del nio, cdula.
o Telfono (si se tiene).
o Direccin exacta (Provincia, cantn, distrito y otras seas).
o Actividad econmica de los responsables legales de los menores de edad, as como
el nmero de adultos y nios que conforman la familia.
o Diagnstico de referencia.
o Motivo de referencia.
o Informacin de las intervenciones realizadas en el EBAIS.
o Observaciones: con la referencia enviada, el IMAS valora segn su protocolo si la
familia cuenta o no con la Ficha de Informacin Social (FIS), requisito para toda
familia a fin de ver si califica o no en pobreza (grupo segn puntaje obtenido)
o Seguimiento: El EBAIS debe solicitar contra-referencia al IMAS, como respuesta
del IMAS a la familia referida (si fue aceptada o no para el recibo de alguno de los
beneficios), esto con el fin de realizar el seguimiento. Se debe indicar donde se
puede enviar sta: telfono, fax, correo electrnico.
La familia debe llevar la referencia a la Oficina Regional del IMAS ms cercana,

junto con fotocopia de la cdula y recibo de algn servicio pblico.
Fuente. Miranda, D. (2014). Entrevista. rea Bienestar Familiar. Instituto Mixto de Ayuda
Social, 2014.
Pgina N 174
Tabla 5
Criterios para referir a los CEN-CINAI
DIRECCIN NACIONAL CEN CINAI DIRECCIN TCNICA, UNIDAD DE

INVESTIGACIN Y VIGILANCIA, CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Distribucin de Alimentos a Familias (DAF)68
Criterios de ingreso: Bajo peso (-2 pZ) segn grfica peso/edad, Desnutricin, indicadores
P/T y baja talla, indicador T/E.
Comidas Servidas (CS); Distribucin de Leche; Atencin y Proteccin Infantil69.
Criterio de ingreso: composicin del grupo familiar: dando prioridad a la mujer jefe
de hogar y adolescente madre.
Ingreso per cpita bajo lnea de pobreza.

Nivel educativo del jefe de familia.
Logro educativo de los miembros del grupo familiar en edad de 9 a 17 aos.
Estado Nutricional del menor de 7 aos dando prioridad a nios con desnutricin,
retardo en talla o con delgadez.
Horario de estos servicios: Centros de Educacin y Nutricin (CEN): grupo de la

maana: 7:00 a.m. a 11:00 a.m. Grupo de la tarde: 11:30 a.m. a 3:00 p.m. y Centro
Infantil de Nutricin y Atencin Integral (CINAI): 6:30 a.m. a 6:00 p.m. (hay
algunas modificaciones segn Regin).
Fuente. Direccin Nacional de CEN-CINAI, 2014.
Desnutricin severa sin complicacin mdica (Tablas 2 y 3): si se obtiene el

siguiente indicador, segn edad
Indicador P/T: si en las grficas el punto est en o debajo de la lnea de -3pZ, significa
desnutricin severa, realizar las intervenciones siguientes:
68
Distribucin de Paquetes de Alimentos a Familias (DAF): una vez al mes se distribuye a cada grupo familiar
del cliente cuyo estado nutricional lo califica como desnutrido o con baja talla.
69
Comidas Servidas: alimentos preparados y entregados diariamente en los establecimientos, se ofrece desayuno,
almuerzo y merienda de la tarde.
Distribucin de Leche: una vez al mes se distribuye a cada cliente 1,6 Kg de leche integra en polvo, para consumo
en el hogar.
Atencin y Proteccin Infantil: Responde a las necesidades de atencin y proteccin y facilita a los padres, madres
y encargados su incorporacin en los procesos educativos y en el mercado laboral e involucra: educacin inicial y
alimentacin a preescolares, apoyo educativo al escolar, Fomento de valores y cultura de paz, atencin
interdisciplinaria a casos prioritarios, sesiones educativas a padres o responsables.
Pgina N 175
Referir al Servicio de Pediatra de Consulta Externa para ser valorado como cita
prioritaria del segundo o tercer nivel de atencin, segn Red de Servicios.
Realizar anlisis de valoracin inicial. En las reas de Salud donde se cuente con
Consulta Interdisciplinaria Grupal con la participacin del Nutricionista,
el nio o nia debe de ser referido a dicha consulta o referir segn Red de Servicios a
nio o nia debe de ser referido a dicha consulta, con el diagnstico: Desnutricin
severa.

CINAI, IMAS, CECUDI entre otros (Si se cuenta con estos recursos) de acuerdo a los
criterios de referencia descritos.
Capacitar a la familia en los factores de riesgo identificados.
En el caso de que el nio o nia presente edema, debe realizarse diagnstico

diferencial a la mayor brevedad.
Primer Nivel de Atencin, 2014)
Llenar boleta de declaracin obligatoria (V-01) segn corresponde, cuando el caso es
identificado por primera vez (Tabla 6).
Desnutricin severa asociado a otras complicaciones mdicas (Tabla 2 y 3)(que

ponen en peligro la vida): si se obtiene el siguiente indicador
Indicador P/T: si en las grficas el punto est en o debajo de la lnea de -3pZ, significa
desnutricin severa, realizar las intervenciones siguientes:
de Urgencias del segundo o tercer nivel de atencin, segn red de servicios, para
tratamiento.
hipoglicemia, deshidratacin severa, hipotermia, entre otros.
Notificar al ATAP para el seguimiento respectivo mediante visita domiciliar (criterio
de prioridad).
Llenar boleta de declaracin obligatoria (V-01) segn corresponde, cuando el caso es
Pgina N 176
Tabla 6
Signos clnicos y sntomas segn tipo de
Desnutricin
MARASMO KWASHIORKOR
Marasmo caractersticas Kwashiorkor caractersticas
Muy flaco y demacrado Hinchadito, con edemas.

Cara de viejito Piel muy estirada, a veces con heridas.
Presenta apetito Cabello fino y frgil, con signo de bandera.
Piel seca y arrugada Cara de luna
Se ven sus huesos Desganado sin apetito.
Pelo sin brillo y ralo, el cual se cae
fcilmente.
Carcter irritable, llora mucho.
Recordar que existen cuadros de desnutricin severa mixta
Fuente. Secretara de Salud de la Repblica de Honduras. (2003). Manejo

Ambulatorio del Nio con Desnutricin Aguda Moderada: Manual Bsico de
Procedimientos. Honduras: Secretara de Salud.
Pgina N 177
Algoritmo 2. Atencin a la desnutricin

Nios y nias pretrmino con edad gestacional mayor a 50 semanas y
hasta los 2 aos con edad corregida y nios y nias nacidas a trmino
hasta los 2 aos de edad
Nio o nia hasta los 2 aos con sospecha de desnutricin:

Se clasifican segn el indicador P/T.
Aplicar grfica P/T

Aplicar
grfica T/E Aplicar
grfica PC/E
En caso de En caso de
Sin Desnutricin Desnutricin alteracin se alteracin se
alteracin -2 y -3 pZ severa -3 pZ aplican aplican
-2 pZ con o sin con o sin indicaciones indicaciones
descritas en descritas en
asociacin a asociacin a Anexo Baja Anexo
complicaciones complicaciones Talla Permetro
mdicas mdicas Ceflico
Seguimiento en
consulta Sin complicaciones
Sin complicaciones
integral de mdicas aplicar Cita
mdicas aplicar
crecimiento y control en un mes e
intervenciones
desarrollo intervenciones
(notificacin ATAP,
segn (examen fsico y
referencia a servicios
normativa. neurolgico,
comunitarios y equipo
laboratorio,
de apoyo, notificacin
referencia a servicios
obligatoria, diagnstico
comunitarios y
diferencial) y referencia
equipo de apoyo y
a Consulta Externa de
educacin a familia).
Pediatra segn Red de
Con complicaciones
Servicios.
mdicas aplicarse
Con otras
intervenciones
complicaciones
(notificar a ATAP y
mdicas aplicarse
abordaje
intervenciones (notificar
complicaciones
a ATAP, notificacin
severas) y referir con
obligatoria, abordaje
carcter urgente
complicaciones severas)
clasificado en color
y referencia al Servicio
amarillo o rojo al
de Urgencias segn Red
Servicio de
de Servicios.
Urgencias, segn Red
de Servicios.
Pgina N 178
En nios y nias mayores de 2 aos (ver Algoritmo 3)

Indicadores segn edad
Nios y nias de 2 a menos de 5 aos: P/E, P/T, T/E, PC/E

Nios y nias de 5 aos y ms: IMC y T/E
a. Si los indicadores segn corresponde a la edad del nio o nia, no tienen alteracin, se
aplica las intervenciones propias de la consulta de crecimiento y desarrollo y se mantiene en
b. Si el indicador P/T o IMC, segn edad del nio o nia, est alterado se debe considerar lo
siguiente:
Desnutricin sin otras complicaciones mdicas (Tabla 3): si se obtiene el siguiente

indicador, segn edad
Indicador P/T: si en la grfica el punto est en o debajo de la lnea de -2 pZ pero arriba

de la lnea de -3pZ, significa desnutricin.
Indicador IMC: en nios y nias de 5 aos y ms, si en la grfica el punto est en o
debajo de la lnea de -2 pZ pero arriba de la lnea de -3pZ, significa desnutricin.
En ambos casos aplicar las siguientes intervenciones:

Aplicar grfica T/E: si T/E esta alterada (baja talla y/o baja talla severa), ver anexo de
baja talla (Anexo 18).
Examen fsico y neurolgico incluyendo valoracin del desarrollo.
Solicitar hemograma, protenas totales y fraccionadas, heces seriadas (Martnez,

2010; Mrquez, 2012).
Marcar los puntos en las grficas respectivas en el Carn de Desarrollo.
nio o nia debe ser referido con diagnstico de: desnutricin.

Pgina N 179
Capacitar a la familia en el manejo de los factores de riesgo identificados.
En todos los casos de nios y nias con desnutricin se debe enviar referencia al
docente de educacin preescolar o educacin general bsica, y de existir, al equipo
Coordinador RISA70, haciendo constar su estado nutricional y el seguimiento en el
EBAIS.
de prioridad)
Se recomienda agendar cita de seguimiento en el EBAIS en tres meses.
Desnutricin asociado a otras complicaciones mdicas (que ponen en peligro la

vida (Tabla 3)
o Indicador P/T: si en la grfica el punto est en o debajo de la lnea de -2 pero arriba de la

lnea de -3, significa desnutricin.
o Indicador IMC: en nios y nias de 5 aos y ms, si en la grfica el punto est en o debajo de
la lnea de -2 pero arriba de la lnea de -3, significa desnutricin.
Se deben realizar las siguientes intervenciones:

-Referir con carcter de urgente y color amarillo o rojo segn corresponda al
Servicio de Urgencias del segundo o tercer nivel de atencin, segn red de
servicios, para tratamiento.
-Se debe iniciar el abordaje de complicaciones severas que pongan en peligro la
vida: hipoglicemia, deshidratacin severa, hipotermia, entre otras.
-Notificar al ATAP para el seguimiento respectivo mediante visita domiciliar.
(criterio de prioridad).
-
Desnutricin severa sin complicacin mdica: si se obtiene el siguiente indicador,
segn edad
Indicador P/T: si en la grfica el punto est en o debajo de la lnea de -3 significa

desnutricin severa.
Indicador IMC: en nios y nias de 5 aos y ms, si en la grfica el punto est en o
debajo de la lnea de -3, significa desnutricin severa.
En ambos casos se debe aplicar la siguiente intervencin.

Referencia al Servicio de Pediatra de Consulta Externa para ser valorado como cita
prioritaria del segundo o tercer nivel de atencin, segn red de servicios.
70
RISA. Redes Integradas Intersectoriales de Servicios de Atencin al Desarrollo del Nio y la Nia.
Pgina N 180
nio o nia debe de ser referido a dicha consulta, con el diagnstico de
desnutricin severa

En todos los casos de nios y nias con desnutricin severa se debe enviar referencia
al docente de educacin preescolar o educacin general bsica, y de existir, al equipo
Coordinador RISA, haciendo constar su estado nutricional y el seguimiento en el
EBAIS.
Llenar boleta de declaracin obligatoria (V-01), segn corresponde, cuando el caso es

de prioridad)
Desnutricin severa asociado a otras complicaciones mdicas (que ponen en

peligro la vida)
Indicador P/T: si en las grficas el punto est en o debajo de la lnea de -3
significa desnutricin severa.
Indicador IMC: en nios y nias de 5 aos y ms, si en la grfica el punto est en
o debajo de la lnea de -3, significa desnutricin severa.
Se debe aplicar la siguiente intervencin.
de Urgencias del segundo o tercer nivel de atencin, segn red de servicios, para
tratamiento.

hipoglicemia, deshidratacin severa, hipotermia, entre otros.

de prioridad).
Llenar boleta de declaracin obligatoria (V-01) cuando el caso es identificado por

primera vez (Tabla 6).
Pgina N 181
Algoritmo 3
Algoritmo de intervenciones: atencin a la desnutricin
Nios y nias mayores de 2 aos de edad
Nio o nia mayor de 2 aos de edad con

sospecha de desnutricin
Aplicar grfica P/T Aplicar grfica Aplicar grfica

(nios y nias de 2 y T/E PC/E
menos de 5 aos) o
grfica IMC (en nios y
nias de 5 a 12 aos) e En caso de
interpretar resultados. En caso de
alteracin se aplican alteracin se aplican
indicaciones indicaciones
descritas en Anexo descritas en Anexo
18 19
Sin alteracin Seguimiento en consulta integral de crecimiento y

-2 pZ desarrollo segn normativa.
Sin complicaciones mdicas aplicarse control en

tres meses e intervenciones (examen fsico y
neurolgico, laboratorio, referencia a servicios
Desnutricin -2 y 3 pZ comunitarios y equipo de apoyo y educacin a familia).
con o sin asociacin a Con complicaciones mdicas aplicarse
complicaciones mdicas intervenciones (notificar a ATAP y abordaje
complicaciones severas) y referir con carcter urgente
clasificado en color amarillo o rojo al Servicio de
Urgencias, segn Red de Servicios.
Sin complicaciones mdicas aplicarse

intervenciones (notificacin ATAP, referencia a servicios
Desnutricin severa -3 pZ comunitarios y equipo de apoyo, notificacin obligatoria) y
con o sin asociacin a referencia a Consulta Externa de Pediatra segn Red
complicaciones mdicas de Servicios.
Con otras complicaciones mdicas aplicarse
intervenciones (notificar a ATAP, notificacin
obligatoria, abordaje complicaciones severas) y referencia
al Servicio de Urgencias segn Red de Servicios.
Pgina N 182
IV. Primera consulta de seguimiento del nio o nia desnutrido menor de 12

aos (
-2 DE y >-3 DE)
En los nios y nias hasta los 2 aos la primera consulta de seguimiento

debe ser al mes. (ver Algoritmo 4)
En los nios y nias de 2 a 12 aos de edad la primera consulta de

seguimiento
debe ser a los 3 meses. (ver Algoritmo 5)
A. Realizar las siguientes intervenciones:
1. Valoracin antropomtrica, marcar los puntos segn indicadores e

interpretacin de la tendencia en las grficas de crecimiento P/E, P/T, T/E,
PC/E e IMC.
2. Examen fsico, neurolgico y evaluacin del desarrollo en busca de co-

morbilidad.
3. Revisin e interpretacin de los exmenes de laboratorio solicitados.
4. Evaluar cambios realizados por la educacin en salud y otras intervenciones

de modificacin del riesgo.
B. El anlisis de estos criterios en su conjunto permite evaluar la evolucin, por tal motivo
para cada uno de ellos se ha determinado la evolucin satisfactoria y no satisfactoria, la
cual permite definir el seguimiento especfico en el plan de intervencin (Tabla 7).
Tabla 7
Criterios para valorar evolucin del Estado Nutricional
Criterios Evolucin
Satisfactorio No satisfactorio
Tendencia ascendente Tendencia estacionaria o
Antropometra (segn
descendente
grfica correspondiente)
Laboratorio Sin patologa Con patologa

No hay enfermedades Presencia de enfermedades
Co-morbilidad
concomitantes concomitantes.
Respuesta a Educacin en Modificacin positiva en No modificacin en hbitos y
Salud hbitos y condiciones de vida condiciones de vida
Pgina N 183
C. Plan de Intervencin segn categorizacin
1. Si al considerar todos los criterios sealados se identifica una evolucin

satisfactoria, se debe:
a. Reforzar la modificacin de factores de riesgo identificados en la consulta de

captacin, mediante la educacin a la madre, padre, encargado o nio y nia
segn edad.
b. Dar cita de seguimiento en el EBAIS en cuatro meses.
2. Si la evolucin no es satisfactoria
a. Evolucin hacia desnutricin severa con otras complicaciones mdicas (que

ponen en peligro la vida)
o Referir con carcter de urgente y color amarillo o rojo segn corresponda al

Servicio de Urgencias del segundo o tercer nivel de atencin, segn red de
servicios, para tratamiento.
o Se debe iniciar el abordaje de complicaciones severas que pongan en peligro la

vida: hipoglicemia, deshidratacin severa, hipotermia, entre otros.
o Notificar al ATAP para el seguimiento respectivo mediante visita domiciliar

(criterio de prioridad).
b. En caso de nio o nia desnutrido:
o Evolucin hacia desnutricin severa sin otras complicaciones mdicas,
o Co-morbilidad importante
o O que requieran un diagnstico diferencial ms amplio:

! Referir al Servicio de Pediatra segn Red de Atencin.
! Inicio del manejo de la co-morbilidad como anemia, parasitosis,
alteraciones del desarrollo u otras alteraciones.
c. Se mantiene en desnutricin:
o Asociado a co-morbilidad leve

o Si hay alteracin de pruebas de laboratorio con diagnsticos que no requieren
referencia a Pediatra.
Pgina N 184
! Brindar educacin a la familia considerando los factores de riesgo

identificados.
! Plan de estimulacin segn tamizaje de desarrollo.
! Manejo de la co-morbilidad como anemia, parasitosis u otras

alteraciones manejables en EBAIS.
! Debe continuar en la Consulta Interdisciplinaria Grupal con la

participacin del Nutricionista, para seguimiento mensual por tres
meses y plan de intervencin conjunta segn perfil del nio.
! Si no es atendido en consulta grupal:
- Dar cita de seguimiento en el EBAIS en cuatro meses.
- Debe hacerse referencia al Profesional en Nutricin, segn

Red de Servicios, si el Area de Salud no cuenta con el recurso.
Pgina N 185

nios y nias hasta los 2 aos
Cita de seguimiento al mes en el EBAIS de la CCSS
Nio o nia pretrmino o trmino con diagnstico de desnutricin o desnutricin

severa (alteraciones en el indicador P/T -2)
Realizar examen fsico, Evaluar cambios

Aplicar grfica Fenton neurolgico y Valoracin de realizados por la
2013, P/T valoracin del exmenes de educacin en salud y otras
desarrollo laboratorio solicitados intervenciones de
modificacin del riesgo
Evolucin Satisfactoria Evolucin no satisfactoria
Evolucin hacia Se mantiene en

Reforzar la modificacin
desnutricin severa sin desnutricin asociado a
de factores de riesgo
otras complicaciones co-morbilidad leve
mediante la educacin a la Evolucin hacia
mdicas. Hay alteracin de pruebas
madre, padre o encargado. desnutricin severa con
Presencia de Co- de laboratorio con
Consulta de seguimiento complicaciones mdicas
morbilidad importante o diagnsticos que no
en 4 meses
requiera un diagnstico requieren referencia a
diferencial ms amplio. Pediatra.
Brindar educacin a la
familia considerando los
Iniciar abordaje de factores de riesgo
complicaciones severas. Referir al Servicio de identificados
Referir con carcter Pediatra segn Red de Aplicar Plan de
urgente clasificado en Atencin estimulacin segn
color amarillo o rojo al Inicio del manejo de la tamizaje de desarrollo.
Servicio de Urgencias, co-morbilidad. Manejar comorbilidad
segn Red de Servicios. Continuar con CI o CN y si
Notificar al ATAP. no est asistiendo referirlo.
Cita seguimiento a los 4
meses.
Pgina N 186

Nios y nias mayores de 2 aos de edad
Cita de seguimiento a los 3 meses en el EBAIS de la CCSS
Nio o nia con el diagnstico de desnutricin

(alteraciones en los indicadores P/T o IMC -2)
Evaluar cambios
Realizar examen fsico, Valoracin de realizados por la
Aplicar grficas neurolgico y exmenes de educacin en salud y
P/T o IMC valoracin del laboratorio solicitados otras intervenciones
desarrollo de modificacin del
riesgo
Evolucin Satisfactoria Evolucin no satisfactoria
Evolucin hacia Se mantiene en

desnutricin severa sin desnutricin asociado a
Reforzar la modificacin de Evolucin hacia
otras complicaciones co-morbilidad leve
factores de riesgo mediante desnutricin severa con
mdicas. Hay alteracin de pruebas
la educacin a la madre, otras complicaciones
Presencia de Co- de laboratorio con
padre o encargado. mdicas
morbilidad importante o diagnsticos que no
Cita de seguimiento en 4
requiera un diagnstico requieren referencia a
meses.
diferencial ms amplio. Pediatra.
Brindar educacin a la
familia considerando los
Iniciar abordaje de factores de riesgo
complicaciones severas. identificados
Referir con carcter Referir al Servicio de Aplicar Plan de
urgente clasificado en Pediatra segn Red de estimulacin segn
color amarillo o rojo al Atencin tamizaje de desarrollo.
Servicio de Urgencias, Inicio del manejo de la Manejar comorbilidad
segn Red de Servicios. co-morbilidad. Continuar con CI o CN y
Notificar al ATAP. si no est asistiendo
referirlo.
Cita seguimiento a los 4
meses.
Pgina N 187
V. Segunda consulta de seguimiento del nio o nia desnutrido menor de 12

aos en el EBAIS (Algoritmo 6)
Se debe analizar la evolucin segn criterios descritos.
A. Considerando todos los criterios, si se identifica una evolucin satisfactoria,

aunque la tendencia positiva antropomtrica sea lenta, se debe:
1. Reforzar la modificacin de factores de riesgo identificados en la consulta de

captacin y la estimulacin del desarrollo, mediante la educacin a la madre, padre,
encargado o nio y nia.
2. Coordinar con ATAP para la visita domiciliar de seguimiento segn criterio de
Prioridad y seguimiento en el EBAIS en consulta de crecimiento y desarrollo segn
edad.
B. Si la evolucin no es satisfactoria se debe:
1. En caso de que evolucione hacia desnutricin severa con complicaciones mdicas:

a. Se refiere a Urgencias del Hospital segn Red de Servicios y se coordina con
ATAP para la visita domiciliar de seguimiento segn Prioridad.
2. Si evoluciona hacia desnutricin severa sin complicaciones mdicas:
a. Se refiere a Servicio de Pediatra para valoracin y seguimiento.
3. Permanece con desnutricin con una evolucin no satisfactoria:
a. Capacitar a la familia en el manejo de los factores de riesgo identificados.
b. Define tratamiento o intervenciones segn co-morbilidad.
c. Referir a Pediatra para valoracin y seguimiento, esperar contrarreferencia
para continuar el proceso de atencin.
d. Coordinar con ATAP para la visita domiciliar de seguimiento segn prioridad.
e. Plan de estimulacin segn tamizaje de desarrollo.
Pgina N 188

Nios y nias 0 a 12 aos de edad
Segunda cita de seguimiento a los 4 meses en el EBAIS de la CCSS
Nio o nia con el diagnstico de desnutricin (alteraciones en indicadores P/E, P/T o

IMC -2) o evolucin no ptima del crecimiento post natal (Fenton, 2013)
Aplicar grfica Realizar examen Valoracin de Evaluar cambios

indicadores fsico, exmenes de realizados por la
P/E, P/T, IMC neurolgico y laboratorio educacin en salud y otras
o Fenton valoracin del solicitados intervenciones de
desarrollo modificacin del riesgo
Evolucin Evolucin no satisfactoria

Satisfactoria
Reforzar la Evolucin hacia Evolucin hacia Permanece con

modificacin de desnutricin desnutricin desnutricin, con
factores de riesgo severa con una evolucin no
severa sin
mediante la educacin a satisfactoria.
la madre, padre o
complicaciones complicaciones
encargado. mdicas mdicas.
Coordinar con ATAP

visita domiciliar de
seguimiento segn
Referir a Urgencias Referir a Servicio de Capacitar a la familia
criterio de Prioridad.
del Hospital segn Pediatra para en el manejo de los
Seguimiento en el Red de Servicios valoracin y factores de riesgo
EBAIS en consulta de seguimiento. identificados.
crecimiento y desarrollo Coordina con ATAP
segn concentracin. para la visita Definir tratamiento
domiciliar de segn co-morbilidad.
seguimiento segn
prioridad. Referir a Pediatra para
valoracin y
seguimiento.
Esperar
contrarreferencia para
continuar el proceso de
atencin.
Coordinar con ATAP

para la visita domiliciar
de seguimiento segn
prioridad.
Aplicar Plan de
estimulacin segn
tamizaje de desarrollo.
Pgina N 189
Resumen de Indicaciones de Referencia de acuerdo a Red de Servicios del Nio o

Nia con Desnutricin desde el Primer Nivel de Atencin
Indicaciones de referencia del nio o nia con

Servicio al que se refiere
desnutricin
Nio o nia desnutrido o desnutrido severo con
Urgencias complicaciones mdicas que ponen en peligro la vida.
Nio o nia con desnutricin severa (al diagnstico).
Nio o nia desnutrido que va hacia desnutricin

severa, presenta co-morbilidad importante o requiere
de un mayor diagnstico diferencial, luego del primer
control en 1 mes para menores de 2 aos o 3 meses
Pediatra
para mayores de 2 aos.
Nio o nia que se mantiene desnutrido o va hacia

desnutricin severa luego de un segundo control e
intervenciones en el EBAIS por 4 meses.
Nutricin Nio o nia con desnutricin o desnutricin severa.

Consulta Interdisciplinaria de
atencin grupal en nutricin
Resumen de indicaciones para mantenerse en control en EBAIS por desnutricin
Nio o nia desnutrido Cita de seguimiento

Nio o nia con desnutricin sin
complicaciones, hasta los 2 aos de 1 mes ( primera cita de seguimiento)
edad.
Nio o nia con desnutricin sin
3 meses ( primera cita de seguimiento)
complicaciones de 2 aos y ms.
Nio o nia de 0 a 12 aos que en la
primera cita de seguimiento tiene una
evolucin satisfactoria o se mantiene
4 meses ( segunda cita de seguimiento)
desnutrido pero con mejora en el
estado nutricional y con co-
morbilidades leves.
Pgina N 190
Consulta de atencin grupal por Nutricin en Area de Salud
Organizacin de la consulta grupal
Responsabilidad
Todas las actividades relacionadas con la consulta grupal, son responsabilidad de:
El personal del EBAIS: Mdico, hace referencia a la consulta de atencin grupal
Equipo profesional Interdisciplinario de apoyo del rea de salud:

(Profesionales en Nutricin, Psicologa, Medicina y Trabajo Social), evala, atiende,
brinda educacin en salud y consejera nutricional, realiza el seguimiento a cada caso,
coordina con EBAIS, ATAP y articula con Instituciones y Organizaciones la atencin.
Dirigido a: Madre, padre o encargado del nio o nia con desnutricin.
Planificacin
A. Organizacin. En equipo se definen los procedimientos tcnicos y logsticos de la Consulta

Grupal en el EBAIS, con soporte del equipo interdisciplinario del rea de salud.
B. Programacin. En sesiones de trabajo en equipo del EBAIS, segn las necesidades, se

establece el cronograma de las sesiones, definiendo los temas y responsables en cada sesin.
Definir:
1. Fechas y horario
2. Duracin total de cada consulta grupal de un tiempo de 1 hora y 30 minutos.
3. Definir el nmero de participantes por sesin entre 5 a 10 personas, focalizado con
nios y nias con caractersticas similares.
4. Frecuencia: una vez por mes, con un mnimo de 3 sesiones trabajando como grupo
cerrado. Al finalizar el ciclo los usuarios deben continuar con la consulta de
crecimiento y desarrollo en el EBAIS segn cita programada y evolucin nutricional.
C. Convocatoria. Realizar la convocatoria durante la consulta en el establecimiento y

posteriormente hacer el recordatorio va telefnica por la secretaria de REDES o en la visita
domiciliar por el ATAP, previo a cada fecha de atencin grupal a la persona que se ha
definido previamente como el contacto.
D. Actividades previas a la sesin

1. Preparar el expediente clnico de los usuarios en cada una de las sesiones de acuerdo a la
agenda programada.
Pgina N 191
2. Disponer de la base de datos actualizada o un listado de los nios y nias identificados

con desnutricin o delgados,
3. Realizar las mediciones antropomtricas respectivas a los nios y nias: peso, longitud o
estatura, permetro ceflico, al inicio de cada sesin, por parte del auxiliar personal de
Enfermera o Nutricionista.
4. Identificar la evolucin y estado nutricional de los nios y nias de acuerdo a los

indicadores antropomtricos correspondientes: P/E, P/T, T/E, PC/E, e IMC.
5. Anotar en el expediente clnico, en cada una de las sesiones, las mediciones

antropomtricas, la evolucin y el estado nutricional identificado.
6. Previa coordinacin con el Mdico de EBAIS, ste debe referir a Pediatra segn Red de
Servicios, si en la segunda sesin grupal no se evidencia una evolucin satisfactoria.
E. Actividades durante sesin. El desarrollo de la sesin puede hacerse mediante tcnicas y

metodologas como: talleres, charlas, cursos, utilizando diversas tcnicas educativas como:
charla coloquio, video con discusin, cuestionarios y frases incompletas.
1. Informar sobre la importancia, la metodologa y la duracin de la sesin.
2. Desarrollar las sesiones con metodologas participativas y variedad de recursos

didcticos. Entre los temas a desarrollar, se sugieren:
a. Alimentacin segn edad: lactancia materna exclusiva, alimentacin

complementaria y alimentacin saludable segn disponibilidad a nivel local.
b. Hbitos de alimentacin: frecuencia de consumo, hbitos y tcnicas de
alimentacin, sustituciones y combinaciones de alimentos, formas de preparar,
presentar y manipular alimentos.
c. Manejo de lmites y prevencin de la violencia
d. Registrar las sesiones en el expediente clnico como consulta de atencin grupal.
e. Anotar en el Formulario de consulta de crecimiento y desarrollo integral de nios
y nias del expediente clnico respectivo, en el apartado de consulta grupal segn
la edad, las mediciones antropomtricas y el estado nutricional de la ltima
sesin grupal.
f. Anotar en el expediente clnico, cada una de las sesiones grupales realizadas, los
temas desarrollados, los resultados y observaciones identificadas al finalizar la
sesin educativa (Profesional responsable de la sesin).
Pgina N 192
F. Actividades post-sesin
1. Posterior a la sesin actualizar las mediciones antropomtricas y el estado nutricional de

los nios y nias, en cada una de las sesiones en la base de datos del EBAIS.
2. El personal del EBAIS conjuntamente con el Equipo Interdisciplinario, debe evaluar los
resultados obtenidos a travs de las diferentes acciones desarrolladas, en relacin a la
mejora o cambios satisfactorios o no satisfactorios del estado nutricional de los nios y
nias atendidos (CONADI, 2012).
******************
Bendaa, A., Paz, M. y Batres, E. (2011). Norma para la Vigilancia Nutricional de los nios menores de cinco aos de
edad. Honduras: Organizacin Mundial de la Salud, Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam,
Organizacin Panamericana de la Salud Honduras.
Caja Costarricense de Seguro Social. (2014). Manual Tcnico y de Gestin del Programa de Visita Domiciliar. Primer
Nivel de Atencin. San Jos, Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social.
Comisin Nacional de Desnutricin Infantil (CONADI). (2012). Propuesta de gua para la atencin integral al nio y la
nia con desnutricin menor de 7 aos. I Nivel de atencin. San Jos, Costa Rica: Ministerio de Salud.
Martell, M. y Gaviria, J. (1979). Nueva forma de evaluacin del crecimiento postnatal hasta los dos aos de vida.
Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, 86, (2). Uruguay. Centro Latinoamericano de Perinatologa.
Mrquez, H., Garca, V. y Caltenco, M. (Mayo-Agosto, 2012). Clasificacin y evaluacin de la desnutricin en el

paciente peditrico. Medigraphic. El Residente. Vol. 7 Nmero 2. pp. 59-69.
Martnez, C. y Petrn, C. (2010). Valoracin del estado nutricional. Hospital Clnico. Universidad de Valencia.
Hospital Universitario Nio Jess. Madrid, Espaa.
Martnez, O., Barrios, A. y Dario, R. (2008). Atencin Integrada a las Enfermedades prevalentes de la Infancia.
Manual Clnico para Profesionales de la Salud. Mdulo de Capacitacin. Ministerio de Salud Pblica y
Bienestar Social. Repblica de Paraguay: UNICEF, OPS.
Ministerio de Salud Pblica. Direccin de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud. (2009). Protocolo para el
Tratamiento En Centros de Recuperacin Nutricional de la Desnutricin Aguda Severa y Moderada sin
Complicaciones en el Paciente Peditrico. Guatemala: Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional.
Organizacin Panamericana de la Salud. (2009). Alimentacin y Nutricin del nio pequeo: Memoria de la Reunin
Subregional de los Pases de Sudamrica, 2-4 diciembre 2008. Lima, Per Washington, D.C: OPS.
Organizacin Mundial de la Salud. (2008). Interpretando los Indicadores de Crecimiento. Curso de Capacitacin
sobre la Evaluacin del Crecimiento del nio. Ginebra: OMS.
Organizacin Panamericana de la Salud. (2010). La alimentacin del lactante y del nio pequeo: Captulo Modelo
para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Washington, D.C.: OPS.
Pgina N 193
Organizacin Panamericana de la Salud. (2012). Normas para la Vigilancia Nutricional de los nios y nias menores
de 5 aos de edad. Honduras: OPS.
Organizacin Mundial de la Salud. (2013). Guideline updates on the management of severe acute malnutrition in
infants and children. Geneva: World Health Organization.
Secretara de Salud de Mxico. (2008). Diagnstico y tratamiento de la desnutricin en menores de cinco aos en el
primer nivel de atencin. Mxico, D.F.: Secretara de Salud de Mxico.
The Lancet. (2013). Serie 2013 sobre Nutricin Materno Infantil. Nutricin y obesidad Materno-Infantil en pases de
bajo y medianos ingresos. Guatemala. INCAP PCE/082.
UNICEF. (April, 2013). Improving child nutrition. The achievable imperative for global progress. New York: UNICEF.
Pgina N 194
Anexo 17
Manejo del sobrepeso y la obesidad en nias y nios
MANEJO DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIOS Y NIAS DESDE EL PRIMER

NIVEL DE ATENCION
I. Introduccin
La obesidad se desarrolla a partir de un desequilibrio energtico positivo sostenido y una

variedad de factores genticos, de comportamiento, cultural, ambiental y factores econmicos,
que han sido implicados en su desarrollo (Waters, 2013).
El sobrepeso y la obesidad en los nios y nias tienen importante impacto en la salud fsica y
psicosocial a corto, mediano y largo plazo. Alteraciones como dislipidemia, hiperinsulinemia,
intolerancia a los carbohidratos y otros factores de riesgo cardiovascular, como pre-hipertensin
e hipertensin, ocurren con mayor frecuencia en nios, nias y adolescentes con obesidad. Otras
alteraciones comunes son los problemas ortopdicos, respiratorios, la disminucin de la
autoestima y la pobre percepcin de la imagen corporal. La obesidad en los nios y nias, por s
misma, es un factor de riesgo independiente de obesidad en el adulto (Romero, 2012; Onis,
2010).
La probabilidad de que el sobrepeso y la obesidad en los nios y nias persista en la edad adulta,
aumenta con la edad del mismo y con la presencia de obesidad en los padres, entre ms
temprano un individuo presenta sobrepeso y obesidad, mayor es su riesgo de mantenerse con
sobrepeso u obesidad en los aos posteriores y mayor la probabilidad de tener morbilidades
relacionadas a dichas condiciones de salud, aspectos que sustentan la importancia de los
esfuerzos en la prevencin de la obesidad (INCAP, 2014. National Health and Medical Research
Council, 2013).
II. Definicin del estado nutricional de sobrepeso/obesidad
La evaluacin del estado nutricional antropomtricamente en nios y nias, se realiza segn el

Patrn de Referencia de la Organizacin Mundial de la Salud, ao 2006 (Tabla 1).
A. Sobrepeso
En nios y nias hasta los 2 aos cumplidos, segn indicador peso/talla: P/T +2
puntaje Z (pZ) y < + 3 pZ.
En nios y nias de 2 aos a menores de 5 aos, segn indicador peso/talla: P/T +2 y

< + 3 pZ.
Pgina N 195
En nios y nias y adolescentes de 5 aos y ms, segn indicador ndice de Masa Corporal, IMC
+ 1 a < +2 pZ.
B. Obesidad
En nios y nias hasta los 2 aos cumplidos, segn indicador peso/talla: P/T +3 pZ.
En nios y nias mayores de 2 aos a menores de 5 aos, segn indicador peso/talla: P/T
+ 3 pZ.
En nios, nias y adolescentes de 5 aos y ms, segn indicador ndice de Masa

Corporal, IMC + 2 pZ.
Tabla 1
Puntos de corte para el diagnstico nutricional de sobrepeso y obesidad en nios,
nias y adolescentes, segn sexo, edad y Patrn de Referencia de la Organizacin
Mundial de Salud, 2006.
Edad segn sexo Sobrepeso Obesidad

0 a 2 aos cumplidos P/T +2 pZ P/T + 3 pZ
Mayores de 2 a menos P/T +2 DE y < + 3 pZ P/T + 3 pZ

5 aos
De 5 a 19 aos IMC + 1 DE a < +2 pZ IMC + 2 pZ
Fuente.Organizacin Mundial de la Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. (2008). Patrones de crecimiento del
nio la OMS: Curso de capacitacin sobre la evaluacin del crecimiento del nio. Ginebra.
lvarez, D., Snchez, J., Gmez, G. y, Tarqui, M. (2012). Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del
exceso de peso en la poblacin peruana. Rev Peru Med Exp Salud Pblica; 29(3). pp. 303-313.
Han, C., Lawlor, D. y Kimm, S. (May, 2010). Childhood Obesity: Progress and Challenges. Lancet. NIH Public Access. 15;
375(9727). pp. 17371748.
III. Diagnstico integral de sobrepeso u obesidad
Para el diagnstico integral del sobrepeso u obesidad, se debe considerar adems de la

valoracin antropomtrica, la historia clnica, examen fsico y realizacin de laboratorios.
A. Valoracin antropomtrica
Se debe realizar:
Medicin del peso, longitud o estatura y permetro ceflico (Anexo 12).

Clasificacin del estado nutricional, segn las grficas de acuerdo a la edad y sexo
(Tabla 1).
Pgina N 196
Para evaluar al nio y nia, utilice las grficas segn corresponda:
Nios y nias Pretrmino de la semana 22 a la semana 50 de edad gestacional:

Grfica de crecimiento para nias nacidas Pretrmino y Grfica de crecimiento para
nios nacidos Pretrmino (Fenton, 2013).
Nios y nias Pretrmino mayor a la 50 semana gestacional, utilizar las grficas P/E,
P/T, T/E (OMS, 2006) con edad corregida hasta los 2 aos de edad (Fenton 2013).
Nios y nias nacidos a trmino de 0 a menores de 5 aos: Grficas P/E, P/T, T/E,
OMS 2006.
Nios, nias y adolescentes de 5 a 19 aos: Grficas IMC (OMS, 2007) y T/E (OMS
2007).
Todos los nios y nias de 0 a 3 aos: Grficas PC/E (OMS, 2007).
Marcar el punto en la grfica y unir los diferentes puntos de medicin, para la interpretacin
y anlisis de la tendencia de las grficas.
B. Historia clnica
Antecedentes heredo-familiares y patolgicos personales (Tabla 2)

Historia perinatal: antecedente de bajo peso al nacer o macrosoma.
Hbitos alimentarios y de actividad fsica: por ejemplo: duracin de la lactancia
materna exclusiva, consumo de bebidas azucaradas, alimentos ultra procesados71,
realizacin de desayuno, definicin de tiempos de comida; limitaciones para la
actividad fsica, tiempo dedicado a ver TV, video-juegos, celular.
Fluctuaciones del peso.
C. Examen fsico
Determinar datos clnicos que indican complicaciones u obesidad endgena (Tabla

3).
En mayores de 3 aos, toma e interpretacin de la presin arterial aplicando la

tcnica, interpretacin y clasificacin, segn normativa Institucional (Anexo 7).
71
Los productos y bebidas ultra-procesados (PUP) son formulaciones listas para comer o beber. Se basan en
sustancias refinadas, con una cuidadosa combinacin de azcar, sal, grasa y varios aditivos. Incluyen bebidas
azucaradas, snacks, cereales de desayuno endulzados, galletas y pasteles, y comidas rpidas, productos animales
reconstituidos y platos listos para calentar. Son formulaciones creadas a partir de sustancias extradas de los
alimentos (grasas, almidones y azcares) (OPS-OMS. (2014). Consumo de alimentos y bebidas ultra-procesados en
Amrica Latina: Tendencias, impacto en obesidad e implicaciones de poltica pblica.
Pgina N 197
D. Tamizaje del desarrollo
Valoracin psicomotora II si corresponde a la edad y no se ha realizado, segn lineamiento.
Tabla 2.
Factores de riesgo cardiovascular en nios y nias con sobrepeso y obesidad
- Antecedente familiares de primera lnea (padre, hermanos, abuelos y tos) con

enfermedades cardiovasculares: infarto del miocardio, accidente vascular cerebral,
enfermedad arterial perifrica, en hombres menores de 55 aos o mujeres menores de
65 aos.
- Historia familiar de colesterol elevado, mayor o igual de 240 mg/dl o conocido por
dislipidemia severa.
- Historia familiar no conocida.
- En el nio, nia o adolescente: otros factores de riesgo cardiovascular como: obesidad,
diabetes mellitus, hipertensin arterial y fumado.
Fuente. American Academy of Pediatrics. (2011). Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular.
Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics: 128 (S6).
Tabla 3.
Datos clnicos que indican complicaciones u obesidad endgena
Baja talla: trastornos genticos o endocrinolgicos.

Cefalea frecuente: ante sospecha de pseudotumor cerebral
Presencia de hirsutismo o estras: sndrome de Cushing, ovario poliqustico
Acantosis nigricans en cuello, axilas o sitios de flexin: resistencia a la insulina,
diabetes mellitus
Hipertrofia de amgdalas: si presenta sntomas de apnea del sueo; IVRS a repeticin
Bocio: alteracin de la funcin tiroidea
Dificultad respiratoria nocturna o somnolencia durante el da: apnea del sueo o
sndrome de hipoventilacin pulmonar
Dolor abdominal frecuente: sospecha de hepatoesteatosis, litiasis vesical
Oligomenorrea o amenorrea: sndrome de ovario poliqustico
Elevacin de la presin arterial: Hipertensin arterial
Dolor de cadera, rodillas o tobillos persistente: sobrecarga o lesiones articulares
Fuente. Romero, E., Vsquez, E., Machado, A. y Larrosa, A. (2012). Guas clnicas para el diagnstico,
tratamiento y prevencin del sobrepeso y obesidad en pediatra. Comit de Nutricin. Confederacin
Nacional de Pediatra, A.C. Pediatra de Mxico 14:(4).
E. Laboratorios
Exmenes de laboratorio complementarios: perfil de lpidos y glicemia segn edad, estado

nutricional, factores de riesgo cardiovascular y clnica del nio o nia (Tablas 4 y 5).
Pgina N 198
Tabla 4.
Nios y nias con sobrepeso u obesidad que requieren perfil lipdico
Edad Estado nutricional Accin

Menores de 2 aos
Sobrepeso-obesidad No realizar perfil lipdico.
Realizar perfil lipdico: slo si

De 2 a menores de 9
Sobrepeso tiene factores de riesgo
aos
cardiovascular.
Independiente del estado Realizar perfil lipdico:
Entre 9 y los 11 aos nutricional (tamizaje independiente de factores de
universal) riesgo.
Realizar perfil lipdico: slo si
De 11 a 16 aos Sobrepeso tiene factores de riesgo
cardiovascular.
Realizar perfil lipdico:
De 2 a 19 aos
Obesidad independiente de los factores de
riesgo.
Fuente. American Academy of Pediatrics. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular
Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. (2011). Summary Report. Pediatrics; 128; S6
National Heart, Lung, and Blood Institute . Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular
(2012). Health and Risk Reduction in Children and Adolescents Full Report
Tabla 5.
Nios y nias con sobrepeso u obesidad que requieren glicemia en ayunas para
tamizar por diabetes tipo 2
Mayores de 10 aos o cuando cuando inicie la pubertad (lo que ocurra primero) asociado
al menos con dos factores de riesgo presentes de los siguientes:
Historia familiar de diabetes tipo 2 en primer o segundo grado.

Presencia de condicin que se asocie con resistencia a insulina (acantosis
nigricans, sndrome ovario poliqustico, hipertensin arterial o dislipidemia).
Historia materna de diabetes gestacional o diabetes.
Fuente. American Academy of Pediatrics. Expert Panel on Integrated Guidelines for

Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report.
Pediatrics 2011; 128; S6
National Heart, Lung, and Blood Institute . Expert Panel on Integrated Guidelines for
Cardiovascular (2012). Health and Risk Reduction in Children and Adolescents Full Report.
Pgina N 199
IV. Atencin del nio y nia con sobrepeso u obesidad
A. Captacin en los diferentes escenarios
Un nio o nia puede ser captado en los diferentes escenarios (educativo, domiciliar, comunal,
servicios de salud). La captacin se puede realizar por:
1. Reporte de un familiar, cuidador, educador o ATAP, basado en la observacin de la

apariencia del nio o nia (ganancia de peso excesiva), su comportamiento alimentario y
otras sospechas.
2. Resultados de la valoracin antropomtrica aplicada por tcnicos o profesionales de

salud o educacin segn disponibilidad de recursos.
Cuando se capta un nio o nia con sobrepeso u obesidad debe ser

referido al EBAIS segn rea de Adscripcin, para la valoracin
respectiva.
B. Primera cita en el EBAIS para el abordaje del sobrepeso y obesidad (Algoritmo

1)
1. En nios y nias hasta los 2 aos de edad
Nios y nias hasta los 2 aos de edad

Utilizar indicador P/E, P/T y T/E para identificar y brindar seguimiento al
sobrepeso.
Si los indicadores P/E, P/T, T/E del nio o nia no tienen alteracin, se aplica las intervenciones
propias de la consulta de crecimiento y desarrollo, y se mantiene en control segn concentracin
especfica para su edad.
Si el indicador P/T indica sobrepeso ( 2 pZ) y se evidencia una ganancia de peso mayor a la
esperada segn el indicador P/E ( 2 pZ), brindar recomendaciones segn edad y alimentacin
del nio o nia:
Nio o nia con lactancia materna, no debe ser considerado con sobrepeso para
efectos de manejo, aunque segn las grficas sea clasificado como tal:
o Si tiene menos de 6 meses:

! Continuar con lactancia materna exclusiva a libre demanda.
Pgina N 200
o Si tiene 6 meses o ms:

! Fomentar continuar con lactancia materna y alimentacin
complementaria hasta los dos aos o ms.
! Capacitar a los padres, familiares o cuidadores en alimentacin
complementaria, segn recomendaciones citadas en el Carn de
Desarrollo Integral del nio y la nia y en el Anexo 3.
Nio o nia sin lactancia materna o alimentacin mixta (mayor riesgo de

obesidad futura):
o Si tiene menos de 6 meses:
Evaluar la posibilidad de iniciar el proceso de relactacin con apoyo de las
Clnicas de Lactancia Materna y Desarrollo.
Brindar consejera en preparacin, tipo, volumen y nmero de tomas de

frmula que el nio o nia est recibiendo:
# 0 a 3 meses: 8 tomas de hasta 3 onzas (una onza es igual 30
ml)
# de 3 a 4 meses: de 6 tomas de 4 onzas
# de 5 a 6 meses: 5 tomas de 5 onzas
Se debe promover la utilizacin del beberito o vaso.
o Si tiene 6 meses o ms:

Capacitar a los padres, familiares o cuidadores en alimentacin
complementaria, segn recomendaciones citadas en el Carn de
Desarrollo Integral del nio y la nia y en el Anexo 3.
Brindar consejera en preparacin, tipo, volumen y nmero de tomas de

frmula que el nio o nia est recibiendo:
# 7 meses: 4 tomas de 6 onzas
# de 10 a 12 meses: 3 tomas de 8 onzas
Se debe promover la utilizacin del beberito o el vaso.
Referir a pediatra si hay sospecha de patologa mdica.

Pgina N 201
2. Nios y nias mayores de 2 aos de edad con estado nutricional de sobrepeso

y obesidad (Algoritmo 2)
Nios y nias mayores de 2 aos a menores de 5 aos

Utilizar indicadores P/E, P/T y T/E
Nios y nias de 5 y ms
Utilizar indicador IMC y T/E
Si los indicadores P/E, P/T, T/E, o IMC del nio o nia segn corresponda, no tienen
alteracin, se aplican las intervenciones propias de la consulta de crecimiento y desarrollo, y se
mantiene en control segn concentracin especfica para su edad.
Si el indicador P/T o IMC est alterado (P/T 2pZ o IMC 1pZ), se hace el diagnstico de
sobrepeso u obesidad y se realizan los procedimientos que corresponden para un diagnstico
integral (Ver Diagnstico Integral de sobrepeso u obesidad descrito en este documento).
Nios y nias con sobrepeso sin factores de riesgo cardiovascular:
No requiere seguimiento en el EBAIS por sobrepeso.
No requiere exmenes de laboratorio excepto entre los 9 y 11 aos que se

realiza el tamizaje universal por dislipidemia.
Brindar recomendaciones generales de estilo de vida saludable (Tabla 6).
Continuar con su control de crecimiento y desarrollo segn concentracin

establecida en este manual.
Informar a los padres de familia o encargados, que el xito de la intervencin

depende de su compromiso en el cumplimiento de las recomendaciones
generales en el estilo de vida saludable (Tabla 6).
Enviar referencia al docente de educacin preescolar o educacin general

bsica, y de existir, al equipo Coordinador RISA72, haciendo constar su estado
nutricional y seguimiento en el EBAIS en la consulta de Crecimiento y
Desarrollo segn concentracin establecida.
Referir a Pediatra a cupo segn red de servicios solo si el examen fsico es

sugestivo de co-morbilidad u obesidad endgena (Tabla 3).
72
RISA. Redes Integradas e Intersectoriales de Servicios de Atencin al Desarrollo del nio.
Pgina N 202
Sobrepeso con factores de riesgo cardiovascular u obesidad
Referir a Pediatra a cupo segn red de servicios solo si el examen fsico es

sugestivo de co-morbilidad u obesidad endgena (Tabla 3).
Agendar cita de seguimiento en el EBAIS en cuatro meses si no es referido

con el Pediatra.


bsica, y de existir, al equipo Coordinador RISA, haciendo constar su estado
nutricional y seguimiento en el EBAIS.
Solicitar perfil lipdico y glicemia en ayunas para ser valorado en cita de

seguimiento.
En caso de presentar sntomas como: poliuria, polidipsia, nicturia, enuresis, o

candidiasis vaginal, debe tamizarse por diabetes en el momento e interpretar
los resultados de acuerdo a:
Si la glicemia es a 200 mg/dl:

o Referir al Servicio de Urgencias donde haya acceso a un pediatra segn
Red de Servicios.
Si glicemia est entre 126 a 199 mg/dl:

o Dar cita de control en las prximas 48 horas, para realizar control de
glicemia en ayunas.
o Si este control en ayunas se reporta 126mg/dl: Dar cita de control en las
prximas 48 horas, para realizar nuevo control de glicemia en ayunas.
o Si este control en ayunas se reporta 126mg/dl por segunda vez:
Se confirma el diagnstico de diabetes mellitus y se debe
referir al Servicio de Endocrinologa del Hospital Nacional
de Nios.
Si la glicemia en ayunas est entre 100 y 125 mg/dl:

o Se diagnstica intolerancia a los carbohidratos
o Referir a Pediatra a cupo y a Nutricin segn Red de Servicios.
Pgina N 203
Sobrepeso u obesidad con examen fsico sugestivo de co-morbilidad u

obesidad endgena (Tabla 3)
Referir a Pediatra a cupo, correspondiente segn Red de Servicios.


bsica, y de existir, al equipo Coordinador RISA, haciendo constar su estado
nutricional y seguimiento en el EBAIS.
Tabla 6
Recomendaciones generales de estilo de vida saludable, para los padres o
encargados de los nios y nias con sobrepeso y obesidad.
La familia debe hacer cambios en su estilo de vida, con el fin de mejorar el estado nutricional de
su hijo o hija y as disminuir el riesgo de tener enfermedades como diabetes mellitus,
hipertensin y elevacin de los niveles de colesterol o triglicridos, entre otros.
Recuerde: Los padres son los modelos para sus hijos
Actividad fsica
o Los nios y nias menores de 2 aos no deben ver televisin.

o En caso de nios mayores de 2 aos que vean televisin o juegan con la computadora, que
no sea ms de 2 horas diarias.
o Juegue con los nios y las nias, recuerde el juego
Debe ser divertido, que genere muchas sonrisas
Amigable
Que participen otros nios
Incluir elementos como bolas, aros
Que tenga mucho movimiento
Siempre que pueda juegue en espacios exteriores
Recomendaciones alimentarias
Limite el consumo de bebidas azucaradas

Ofrezca a los nios y nias frutas y vegetales
Es importante realizar el desayuno diariamente
Consuma alimentos en horarios establecidos
Promueva preparar y consumir alimentos en casa
Consumir el consumo de alimentos en familia, realizando comidas en las que los padres y
Pgina N 204
los nios coman juntos

Prepare en la casa, meriendas saludables para que su nios o nia lleve a la escuela,
evitando el consumo de comidas no saludables en las sodas de los Centros Educativos
Recuerde: no se debe consumir alimentos viendo programas de televisin.
Recomendaciones psicosociales
Los padres deben ser ejemplo de hbitos saludables en los nios y nias
Debe poner lmites a los nios y nias, en relacin a los hbitos alimentarios, para que
crezcan saludables, si tiene dudas al respecto consulte con el personal docente y al personal
de Salud
Evitar usar los alimentos como recompensa o castigo
Fuente. Journal Clin. Endocrinol. Metab. (December, 2008). 93(12); pp. 45764599
Yoon, J.M. (June, 2014). Dyslipidemia in Children and Adolescents: When and How to Diagnose and Treat?
Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. Vol. 17, No. 2.
Tarducci, G. (2014). Programas de actividad fsica para la reduccin de la vida sedentaria. Curso Abordaje
Integral de la Obesidad en la niez. INCAP.
C. Segunda cita en el EBAIS: seguimiento a los 4 meses al nio o nia con

obesidad o sobrepeso asociados a factores de riesgo. (Algoritmo 3)
Durante esta consulta deben aplicarse las siguientes intervenciones:
Realizar mediciones antropomtricas y marcar los puntos segn indicadores e

interpretar la tendencia en las grficas de crecimiento P/E, P/T, T/E, e IMC.
Tomar e interpretar la presin arterial en nios y nias mayores de 3 aos

(Anexo 7).
Realizar el examen fsico.
Analizar los cambios en el estilo de vida familiar y su grado de compromiso en

el cumplimiento de las recomendaciones generales indicadas (Tabla 6).
Revisar e interpretar los exmenes de laboratorio solicitados en cita previa

segn Tablas 7 y 8.
Pgina N 205
Tabla 7
Interpretacin de la Glicemia en ayunas
Glicemia en ayunas (al menos 8 horas)
Normal: menor de 100 mg/dl

Intolerancia a los carbohidratos : 100- 125 mg/dL
Sospecha de diabetes mellitus 126 mg/dL
Diabetes mellitus mayor o igual a 200 mg/dl
Fuente. Copeland, K. et al. (2013). Management of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus
(T2DM) in Children and Adolescents. Pediatrics 2013; 131; 364.
Tabla 8
Interpretacin del perfil lipdico en nios y adolescentes (mg/dl)
Componentes del Niveles

Lmite superior Altos
perfil lipdico Aceptables
Colesterol total
<170 170-199 200
LDL- colesterol
<110 110-129 130
HDL colesterol
45 40-45 ---
Triglicridos
en menores de 10 <75 75-99 100
aos
Triglicridos de
<90 90-129 130
10 a 19 aos
Fuente. American Academy of Pediatrics. Expert Panel on Integrated Guidelines for
Cardiovascular. (2011). Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Summary Report.
Pediatrics; 128; S213.
National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel on Integrated Guidelines for
Cardiovascular (2012). Health and Risk Reduction in Children and Adolescents Full Report.
Para el seguimiento del nio o nia considere lo siguiente.
De acuerdo al resultado de la glicemia en ayunas:
Si los resultados de la glicemia son normales:

o Dar de alta
o Indicar al encargado continuar con la consulta de crecimiento y desarrollo
anual.
Pgina N 206
o Enviar nueva referencia para el o la docente de educacin preescolar o

educacin general bsica, informando acerca del alta y el seguimiento en
crecimiento y desarrollo.
Si la glicemia es a 200 mg/dl y tiene sntomas como polidipsia, poliuria,

prdida de peso.
o Referir al Servicio de Urgencias donde haya acceso a un pediatra segn Red
de Servicios.
Si la glicemia es a 200 mg/dl y no tiene sntomas:

o Repetir glicemia en ayunas en las prximas 24 horas para confirmar
diagnstico de diabetes mellitus. Si se confirma el diagnstico, debe referirse
al Servicio de Endocrinologa del Hospital Nacional de Nios.
Si la glicemia est entre 126 y 199 mg/dl:
o Dar cita control en 48 horas para realizar nueva glicemia en ayunas.
o Si este control en ayunas se reporta 126mg/dl se confirma el diagnstico de
diabetes mellitus y debe referirse al Servicio de Endocrinologa del Hospital
Nacional de Nios.
Si la glicemia en ayunas est entre 100 y 125 mg/dl:
o Se hace diagnstico de Intolerancia a los Carbohidratos
o Referir a Pediatra a cupo y a Nutricin segn Red de Servicios.
DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DEL PERFIL LIPIDICO EN AYUNAS
Si los resultados del perfil lipdico se encuentran en los niveles

aceptables:
o Dar de alta
o Indicar al encargado continuar con la consulta de crecimiento y desarrollo
anual.
o Enviar nueva referencia para el o la docente de educacin preescolar o
educacin general bsica informando acerca del alta y el seguimiento en
Si los resultados del perfil lipdico son superiores a los niveles

aceptables, sin otros hallazgos al examen fsico de co-morbilidad u
obesidad endgena:
o Referir a Nutricin segn Red de Servicios
o Dar cita de seguimiento en el EBAIS en 6 meses enfatizando en

cambios en el estilo de vida familiar y su grado de compromiso en el
cumplimiento de las recomendaciones generales indicadas.
o Indicar nuevo perfil lipdico en ayunas.

Pgina N 207
Si los resultados del perfil lipdico son superiores a los niveles

aceptables y/o presenta hallazgos al examen fsico de co-morbilidad u
obesidad endgena:
o Referir a Pediatra a cupo, segn Red de Servicios.
Si el nio o nia presenta LDL 250mg/dl y/o TG 500mg/dl:

o Referir al Pediatra a cupo, que corresponda, segn Red de Servicios.
D. Tercera cita en el EBAIS al nio o nia con obesidad o sobrepeso con perfil
de lpidos alterado (6 meses despus de la segunda cita) (Algoritmo 4)
Durante esta consulta deben aplicarse las siguientes intervenciones:

Realizar mediciones antropomtricas, marcar los puntos segn indicadores e
interpretar la tendencia en las grficas de crecimiento P/T, T/E e IMC.
Tomar e interpretar la presin arterial en nios y nias mayores de 3 aos (Anexo 7).
Realizar el examen fsico.
Analizar los cambios en el estilo de vida familiar y su grado de compromiso en el

cumplimiento de las recomendaciones generales indicadas (Tabla 6).
Revisar e interpretar el perfil lipdico solicitado segn Tabla 8.
Para el seguimiento del nio o nia considere lo siguiente:
Si los resultados del perfil lipdico se encuentran dentro de los lmites aceptables
(Tabla 8):
Indicar al encargado continuar con la consulta de crecimiento y desarrollo anual.

Enviar nueva referencia para el o la docente de educacin preescolar o educacin
general bsica, informando, acerca del alta y el seguimiento en crecimiento y
desarrollo
Si los resultados del perfil lipdico son superiores a los niveles aceptables y/o
presenta hallazgos al examen fsico de co-morbilidad u obesidad endgena:
o Referir a Pediatra a cupo, segn Red de Servicios.

Pgina N 208
Para la evaluacin de un nio o nia con sobrepeso u obesidad en el EBAIS,

slo se necesitan las pruebas de laboratorio indicadas en este anexo.
Pruebas adicionales deben ser indicadas por el Pediatra segn criterio

clnico y evolucin del nio o nia.
El tratamiento farmacolgico para el abordaje de nios o nias con

sobrepeso u obesidad ser indicado por el Pediatra segn criterio clnico y
evolucin del nio o nia.
Resumen de Indicaciones de Referencia De Acuerdo a Red de Servicios del Nio o

Nia con Sobre Peso u Obesidad desde el Primer Nivel de Atencin.
Servicio al Indicaciones de referencia del nio o nia con sobrepeso

que se refiere u obesidad
Urgencias Nio o nia con sntomas y signos de diabetes mellitus con glicemia
a 200 mg/dl.
Pediatra Nio o nia con con examen fsico sugestivo de co-morbilidad u
obesidad endgena (Tabla 3).
Nio o nia con el diagnstico de intolerancia a los carbohidratos

(Glicemia en ayunas 100 hasta 126 mg/dl).
Nio o nia con niveles de lpidos mayores a los aceptables luego

de 6 meses de educacin nutricional y control con Nutricin.
Nio o nia con LDL 250mg/dl y/o TG 500mg/dl en la

segunda consulta de seguimiento en el EBAIS.
Nutricin Si los resultados del perfil lipdico son superiores a los niveles
aceptables en la segunda consulta de seguimiento en el EBAIS.
Nio o nia con diagnstico de intolerancia a los carbohidratos.

Endocrinologa Nio o nia con el diagnstico confirmado de diabetes mellitus.
Peditrica
Pgina N 209
Algoritmo 1.
Primera cita en el EBAIS para el abordaje de una
ganancia de peso mayor a la esperada
Nios y nias hasta los 2 aos de edad
Nio y nia hasta los 2 aos referido por sobrepeso

(Se utiliza indicador P/T )
Sin alteracin Con alteracin

P/T < 2 pZ y -2 pZ P/T 2 pZ
Seguimiento en consulta
integral de crecimiento y Con lactancia Sin lactancia
desarrollo segn materna materna
normativa.
Menor de 6 meses De 6 meses Menor de De 6

con lactancia y ms 6 meses meses y
materna exclusiva ms
Continuar con Evaluar la

lactancia posibilidad de
materna hasta los iniciar el
2 aos o ms y proceso de
No debe ser con alimentacin relactacin con Educar a padres
considerado complementaria. apoyo de en aplicacin
con sobrepeso. Clnicas de de
Educar a padres Lactancia recomendacin
Continuar con en aplicacin de Materna y para
lactancia recomendacin Desarrollo. alimentacin
materna para complementaria
exclusiva a alimentacin Si no es segn Carn de
libre demanda. complementaria posible, brindar Desarrollo.
segn Carn de consejera para
Desarrollo. preparacin de
frmulas.
Pgina N 210
Algoritmo 2.
Primera cita en el EBAIS para el abordaje del sobrepeso u obesidad
Nios y nias mayores de 2 aos
Nio o nia mayor de 2 aos a menores de 5 aos (utilizar indicador P/T)

y de 5 a 12 aos (utilizar indicador IMC)
Sin alteracin Con alteracin

P/T < 2 pZ y -2 pZ
o P/T 2 pZ o
IMC <1 pZ y -2 pZ IMC 1 pZ
Sobrepeso u obesidad con

Sobrepeso sin factores de Sobrepeso con factores de examen sugestivo de co-
riesgo cardiovascular riesgo de cardiovascular u morbilidad u obesidad
Obesidad endgena
Seguimiento en
consulta integral de
crecimiento y desarrollo
segn normativa.
Realizar perfil lipdico y

No requiere control por glicemia en ayunas.
sobrepeso en el EBAIS.
Si hay sntomas de
No requiere exmenes de diabetes aplicar glicemia Referir a Pediatra segn
laboratorio. en el momento. Red de Servicios.
Continuar control de Informar a padres de Informar a padres de

crecimiento y desarrollo familia o encargados que familia o encargados que
segn concentracin. el xito depende del el xito depende del
compromiso familiar en compromiso familiar en
Informar a padres de adquisicin de estilos de adquisicin de estilos de
familia o encargados que vida saludables. vida saludables.
el xito depende del
compromiso familiar en Referir segn Referir segn
adquisicin de estilos de corresponda al docente de corresponda al docente de
vida saludables. preescolar o educacin preescolar o educacin
general bsica y al equipo general bsica y al equipo
Referir segn coordinador RISA para coordinador RISA para
corresponda al docente de informar de la situacin y informar de la situacin y
preescolar o educacin que apoyen con el que apoyen con el
general bsica y al equipo seguimiento. seguimiento.
coordinador RISA para
informar de la situacin y Control cuatro meses.
que apoyen con el
seguimiento.
Pgina N 211
Algoritmo 3.
Atencin a la obesidad o sobrepeso asociados con factores de riesgo
Nios y nias de 2 a 12 aos de edad
Nio o nia de 2 a 12 aos con obesidad o

sobrepeso asociado a factores de riesgo
Revisin e interpretacin de los Analizar cambios en el

Aplicar grficas Realizar examen fsico Presin arterial 3
exmenes de laboratorio. estilo de vida familiar y su
aos grado de compromiso.
Resultado de glicemia en ayunas Resultado de perfil de lpidos en

ayunas
Glicemia Glicemia Glicemia Glicemia Glicemia Niveles Superiores a los Superiores a los
normal 200 200 mg/dl entre 126 entre 100 aceptables niveles niveles aceptables LDL 250 y/o
mg/dl con sin y 199 y 125 aceptables con examen fsico TGS 500
sntomas sntomas mg/dl mg/dl alterado
Alta
Alta Referir a Referir a
Seguimiento Repetir Repetir Repetir Intoleranci Pediatra
Nutricin. Referir a Pediatra
en consulta examen al glicemia en glicemia a a los Seguimiento en
de momento. ayunas. en ayunas. Carbohidra consulta de Cita 6 meses.
crecimiento tos. crecimiento y
y desarrollo Si el Si se Si se desarrollo. Cambios estilos
resultado confirma confirma Referir a
de vida
Referir a se diagnstico diagnstic Nutricin Referir a saludables.
docente para mantiene referir a o referir a docente para
informar y referir a Endocrinol Endocrino Referir a informar y que
Pediatra a Indicar nuevo
que apoye urgencias oga HNN. loga apoye
cupo. perfil lpidos.
seguimiento. HNN. seguimiento.
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Cdigo MP.GM.DDSS. 00**
GERENCIA MDICA
MANUAL DE ATENCION INTEGRAL AL NIO Y LA Pgina N 212
Algoritmo 4.
Atencin de obesidad o sobrepeso con perfil de lpidos alterado
Nios y nias de 2 a 12 aos de edad
Nio o nia de 2 a 12 aos con obesidad o

sobrepeso con perfil de lpidos alterado
Presin Analizar cambios

Aplicar Realizar Revisar e interpretar arterial 3 en el estilo de vida
grficas examen perfil lipdico aos familiar y su grado
fsico solicitado. de compromiso.
Resultado de perfil de lipdico por Resultado de perfil de lipdico por

debajo del lmite superior. arriba del lmite superior.
Seguimiento en consulta de
crecimiento y desarrollo segn
normativa
Referir a Pediatra
Referencia al docente para
informar el alta y el seguimiento en
*********************
lvarez, D., Snchez, J., Gmez, G. y, Tarqui, M. (2012). Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales
del exceso de peso en la poblacin peruana . Rev Peru Med Exp Salud Pblica; 29(3). pp. 303-313.
American Academy of Pediatrics. (2011). Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk
Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics: 128 (S6).
Copeland, K. et al. (2013). Management of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in Children and
Adolescents. Pediatrics 2013; 131; 364
Han, C., Lawlor, D., & Kimm. S. Childhood Obesity-2010: Progress and Challenges. Lancet. 2010 May 15; 375(9727):
17371748.NIH Public Access.
Pgina N 213
Instituto de Nutricin de Centroamrica y Panam (INCAP) (2014). Estrategia para la prevencin del sobrepeso y la
obesidad en la niez y adolescencia de Centroamrica y Repblica Dominicana. 2014-2025.
Juonala, M. et al. Childhood Adiposity, Adult Adiposity, and Cardiovascular Risk Factors. N Engl J Med 2011; 365:
1876-1885
J.Clin Endocrinol Metab, December 2008, 93(12):45764599
Ministerio de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social. (2010). Encuesta Nacional de Nutricin 2008-2009. Costa
Rica.
National Health and Medical Research Council (2013) Clinical practice guidelines for the management of overweight
and obesity in adults, adolescents and children in Australia. Melbourne: National Health and Medical
Research Council
National Heart, Lung, and Blood Institute (2012). Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health
and Risk Reduction in Children and Adolescents Full Report.
Organizacin Mundial de la Salud. Organizacin Panamericana de la Salud (2008). Patrones de crecimiento del nio
la OMS: Curso de capacitacin sobre la evaluacin del crecimiento del nio. Ginebra.
Organizacin Mundial de la Salud. (Mayo de 2012). Obesidad y sobrepeso. Nota descriptiva N311
OPS, OMS (2014) Consumo de alimentos y bebidas ultra-procesados en Amrica Latina: Tendencias, impacto en
obesidad e implicaciones de poltica pblica.
Onis, M., & Lobstein, T., (2010) Defining obesity risk status in the general childhood population: Which cut-offs
should we use? International Journal of Pediatric Obesity, 2010; 5: 458460.
Romero, E., Vsquez, E., Machado, A. & Larrosa, A. (2012). Guas clnicas para el diagnstico, tratamiento y
prevencin del sobrepeso y obesidad en pediatra. Comit de Nutricin. Confederacin Nacional de
Pediatra, A.C. Pediatra de Mxico 14: (4).
Sarah, E. & Barlow, S. (2007). Report and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary
Pediatrics: 120(S164).
Skelton, J., DeMattia, L., Miller, L., & Olivier, M. (2006). Obesity and Its Therapy: From Genes to Community Action.
Pediatr Clin N Am: 53.
Tarducci, G. Programas de actividad fsica para la reduccin de la vida sedentaria. Curso Abordaje Integral de la
Obesidad en la niez. INCAP. 2014
U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. Expert Panel on Integrated Guidelines
for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. October, 2012 SUMMARY
REPORT.
Yoon, J.M. Dyslipidemia in Children and Adolescents: When and How to Diagnose and Treat? Pediatr Gastroenterol
Hepatol Nutr. Vol. 17, No. 2, June 2014
Waters, E., et al. (2013) Interventions for preventing obesity in children. (Review). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD001871. DOI:10.1002/14651858.CD001871.pub32011
Pgina N 214
Anexo 18
Manejo baja talla en nios y nias
El crecimiento, es un proceso complejo en el cual intervienen diversos factores y uno de los

mejores indicadores del estado de salud del nio y la nia. De hecho, el retraso en el crecimiento
puede ser la primera manifestacin de distintos procesos patolgicos subyacentes, tanto
congnitos, como adquiridos. Para la valoracin de la talla, se debe considerar los distintos
factores que intervienen e interaccionan en su correcto desarrollo, como:
Factores endgenos: genticos, hormonales, tnicos y metablicos.
Factores exgenos: alimentarios, afectivos y actividad fsica.
La baja talla: se define como la medida de la talla, que al marcar el punto (ploteo) en la grfica
talla/edad (T/E), el punto se encuentra en o debajo de la lnea de - 2 puntaje Z73, pero arriba de
la lnea de - 3 pZ para edad y sexo, en relacin a la media de la poblacin de referencia.
Baja talla severa: se define como la medida de la talla, que al marcar el punto (ploteo) en la
grfica talla/edad (T/E), el punto se encuentra en o por debajo de la lnea de - 3 pZ, para edad y
sexo, en relacin a la media de la poblacin de referencia.
Consulta inicial en el EBAIS para el abordaje de alteraciones en la talla
Intervenciones en caso de sospecha de baja talla:
Aplicar grfica T/E, si T/E esta alterado segn definicin, se trata de un nio o nia con
baja talla, baja talla severa o con desnutricin crnica.
A un nio o nia con baja talla, se le debe dar seguimiento por 6 meses en el EBAIS, si el
Mdico, posterior a estos 6 meses y con los exmenes de laboratorio pertinentes,
considera que podra existir alguna patologa de fondo, se refiere a la Consulta Externa
de Pediatra segn Red de Servicios para su valoracin.
Un nio o nia con baja talla severa, se refiere a la Consulta Externa de Pediatra segn
Red de Servicios para su valoracin.
La referencia debe de incluir
a. Talla de ambos padres.

b. Resultados del hemograma, glicemia, pruebas de funcin heptica, pruebas de funcin
renal, examen general de orina y frotis de heces.
73
Puntaje Z= p Z
Pgina N 215
Anexo 19
Manejo del permetro ceflico alterado
Microcefalia. Se define como una medida de permetro ceflico que al plotearla en la grfica
PC/E, el punto se encuentra por debajo de la lnea del -2 puntaje Z para edad y sexo en relacin
a la media de la poblacin de referencia.
Microcefalia primaria. Es aquella que se presenta cuando el cerebro no logra completar su

desarrollo embrionario normal por lo que el nio o nia presenta un permetro ceflico anormal
desde el nacimiento.
Microcefalia secundaria. Es aquella que se presenta cuando el cerebro logr completar un

desarrollo embrionario normal pero sufri de un dao que altera su desarrollo posterior. El
nio o nia naci con un permetro ceflico normal y luego, este crecimiento se detuvo o es
menor de lo esperado en la grfica PC/E, hasta ubicarse por debajo del -2 puntaje Z.
Macrocefalia. Se define como la medida del permetro ceflico, que al plotearlo en la grfica
permetro ceflico/edad (PC/E) el punto se encuentra por encima de la lnea de 2 puntaje Z
para edad y sexo en relacin a la media de la poblacin de referencia.
El crecimiento ceflico est ntimamente relacionado con el crecimiento del cerebro y con la
circulacin del lquido cefalorraqudeo (LCR); cualquier entidad que condicione un aumento del
tamao del cerebro, o de la cantidad de LCR va a reflejarse en el tamao del crneo.
Craneosinostosis. Cierre precoz de las suturas y fontanelas craneales del nio o nia que
producen una deformidad evidente en la forma del crneo. La fontanela anterior, situada en la
unin entre el frontal y los parietales, interseccin de las suturas metpica, coronal y sagital, se
cierra normalmente hacia los 9 a 18 meses de edad. La fontanela posterior, localizada entre las
suturas lambdoidea y sagital, se cierra entre los 3 a 6 meses de edad. La sutura metpica se
cierra entre los 9 a 24 meses y las suturas sagital, coronal y lambdoidea, continan hasta los 40
aos aproximadamente.
Formas de crneo anormal por craneosinostosis
Sinostosis Sagital. Recibe el nombre de escafocefalia o dolicocefalia. Es la ms comn de las

craneosinostosis, se clasifica como simple, debido a que afecta una sola sutura; 80% de los casos
suceden en hombres. Se encuentra alargado el dimetro A-P, con prominencia frontal y
occipital, por el contrario, el dimetro biparietal se encuentra acortado, se palpa cresta sagital.
Pgina N 216
Sinostosis Coronal. Es ms comn en mujeres. A la fusin prematura de la sutura coronal

unilateral, se le denomina plagiocefalia anterior, clnicamente se observa: aplanamiento frontal
del lado afectado o concavidad supraocular, el margen supraorbitario est ms elevado que el
lado normal (signo del ojo de arlequn en la radiografa), adems se observa protuberancia
frontotemporal compensadora contralateral. La rbita rota hacia afuera en el lado afectado, lo
cual puede producir ambliopa. Sin tratamiento, se desarrollan mejillas aplanadas y la nariz se
desva hacia el lado normal.
La craneosinostosis coronal bilateral ocasiona la llamada braquicefalia, la cual se manifiesta con

frente ancha y aplanada (acrocefalia). Se encuentra acortado el dimetro
A-P y aumentado el dimetro biparietal.
Pgina N 217
El 30% de las plagiocefalias anteriores y el 60% de las braquicefalias se asocian a

malformaciones congnitas, como la sindactilia y cardiopatas congnitas.
Sinostosis metpica. El cierre anormal de esta sutura da una frente puntiaguda con una
cresta medial, a lo que se le llama trigonocefalia. La mayora de ellos tienen una anormalidad en
el cromosoma 19p adems de retraso mental. Se asocia con alteraciones en la lnea media, como
holoprosencefalia.
Pgina N 218
Sinostosis Lambdoidea. Se le considera una anormalidad poco frecuente con un reporte de

incidencia de 1-9% de las craneosinostosis, los reportes recientes sugieren un aumento en la
incidencia de 10-20%, lo cual podra deberse a un actual incremento o simplemente al mayor
conocimiento de los criterios diagnsticos. Es ms comn en varones (4:1) y el lado derecho es el
afectado en el 70% de los casos.
Sinostosis de todas las suturas. La oxicefalia hace referencia a la fusin bilateral de las
suturas coronal y sagital, dndole a la cabeza una forma de cono. Esta condicin cursa con
microcefalia, hipertensin intracraneal y complicaciones neurolgicas.
Consulta inicial en el EBAIS para el abordaje de alteraciones en el permetro

ceflico
Intervenciones en caso de sospecha de microcefalia
Medir permetro ceflico a todo nio o nia hasta los 3 aos de edad. Verificar medida
ante sospecha de error en la misma.
Si esta medida, al plotearla en la grfica PC/E, el punto se encuentra por debajo -2

puntaje z para edad y sexo, hacemos el diagnstico de microcefalia.
Pgina N 219
Definir si se trata de microcefalia primaria o secundaria de acuerdo al permetro ceflico

del nacimiento.
Realizar examen fsico y neurolgico incluyendo valoracin del desarrollo.
Si hay alteraciones del examen fsico o desarrollo para la edad, debe enviarse a Consulta
Externa de Pediatra segn Red de Servicios para su valoracin.
Si el examen fsico y neurolgico del nio o nia es normal, continuar con el seguimiento
de la consulta de crecimiento y desarrollo segn lineamiento. Si en la siguiente cita de
seguimiento, el PC sigue por debajo -2 puntaje Z, referir a Consulta Externa de Pediatra
segn Red de Servicios para su valoracin.
Intervenciones en caso de sospecha de craneosinostosis
Adems de medir el permetro ceflico y plotearlo en la grfica PC/E, se debe tener en

cuenta la forma de la cabeza (palpacin de alguna prominencia sea sobre la sutura
sospechada) por el cierre de las suturas.
Si hay sospecha de craneosinostosis, referir con criterio de urgencia a la Consulta

Externa de Pediatra segn Red de Servicios para su valoracin.
Intervenciones en caso de sospecha de macrocefalia
Medir permetro ceflico a todo nio o nia hasta los 3 aos de edad.
Si esta medida, al plotearla en la grfica PC/E, el punto se encuentra por encima de la

lnea de 2 puntaje z para edad y sexo, hacemos el diagnstico de macrocefalia.
Debe de tomar en cuenta la velocidad de crecimiento del permetro ceflico para la edad,
sexo y edad gestacional, a razn aproximadamente de 2 cm/mes en el primer trimestre
luego del nacimiento, 1 cm/mes en el segundo trimestre y 0.5cm/mes luego de los 6
meses de edad hasta el ao. Recordar que en el nio o nia prematuro esta velocidad
puede ser normalmente mayor.
Realizar examen fsico y neurolgico incluyendo valoracin del desarrollo.
Si hay alteraciones del examen fsico o desarrollo para la edad, debe enviarse con
carcter de urgente a Consulta Externa de Pediatra segn Red de Servicios para su
valoracin.
Pgina N 220
Si no hay alteraciones del examen fsico o desarrollo para la edad, debe enviarse a cupo a
Consulta Externa de Pediatra segn Red de Servicios para su valoracin.
En todo caso, enviar copia de grfica de PC/E para valoracin y anlisis por parte de
mdico Pediatra.
Si hay sntomas sospechosos de hidrocefalia o lesin espacio ocupante:

Cefaleas, vmitos, irritabilidad, somnolencia, rechazo de la alimentacin, alteraciones en
la marcha, sndrome cerebeloso, alteraciones de pares craneales, edema de papila, dficit
motor, convulsiones o trastornos oculares como estrabismo, signos del sol poniente,
alteraciones de la mirada vertical conjugada, nistagmus; debe referirse con carcter
urgente al Servicio de Emergencias del Hospital o rea de Salud que cuente con Servicio
de Pediatra, segn el rea de atraccin y la Red de Servicios.
*****************************
Mart, H. y Cabrera, L. (2008). Macro- y microcefalia. Trastornos del crecimiento craneal. Seccin de
Neuropediatra. Hospital Universitario Materno-Infantil de Las Palmas. Protocolos Diagnstico
Terapeticos de la Asociacin Espaola de Pediatra: Neurologa Peditrica.
Servicio de Salud metropolitano Norte. Ministerio de Salud (2014). Gua Clnica de microcefalia y macrocefalia.
Hospital de Nios Roberto del Ro.
Peas, G. y Andjar, R. (2003). Alteraciones del permetro craneal: microcefalia y macrocefalia. Pediatr Integral, VII
(8): pp. 587-600.
Pgina N 221
REFERENCIAS
Pgina N 222
Arreola, L., Bolaos, S. y Mata, A. (2013). Atencin integral del usuario(a). Alta
Programada y Servicios de Apoyo. (2 ed.). San Jos, Costa Rica: Caja
Costarricense de Seguro Social.
Asamblea General. Organizacin de Naciones Unidas. (1989). Convencin de los

Derechos del Nio. Fuente: www.unhchr.ch/spanish/html. Recuperado el 23 de
junio de 2008.
Asamblea Legislativa de Costa Rica. (1996). Ley 7600. Igualdad de Oportunidades para
las Personas con Discapacidad. Costa Rica.
Asamblea Legislativa de Costa Rica. (1998). Reglamento, Ley 7600. Igualdad de

Oportunidades para las Personas con Discapacidad. Costa Rica.
Asamblea Legislativa de la Repblica de Costa Rica. (1998). Cdigo de la Niez y la

Adolescencia. Ley N 7739. Editado por la Caja Costarricense de Seguro Social.
Atencin integral del desarrollo de nias y nios en Costa Rica: fortalecimiento

intersectorial (2012). San Jos, Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social.
Ministerio de Educacin Pblica. Ministerio de Salud. Universidad Estatal a
Distancia. Universidad de Costa Rica. Universidad Nacional.
Bolaos, S., Arreola, L. y Mata, A. (2010). Subsistema de Hospitalizacin, Atencin y

Apoyo Domiciliar de la CCSS articulado en red para la persona y su sistema
familiar. San Jos, Costa Rica: Caja Costarricense de Seguro Social.
Caja Costarricense de Seguro Social (2007). Una CCSS Renovada hacia el 2025:
Polticas Institucionales 2007-2012, Planeamiento Estratgico Institucional y
Programa de Inversiones. San Jos, Costa Rica: CCSS.
Caja Costarricense de Seguro Social-Gerencia Mdica-Direccin Proyeccin de Servicios

de Salud. (Marzo, 2008). Identificacin de la oferta instalada en las sedes de
reas de salud, su clasificacin segn complejidad observada y propuesta de
reforzamiento con visin de largo plazo segn perfil epidemiolgico,
demogrfico, factores condicionantes y brechas detectadas. San Jos, Costa
Rica: rea Anlisis y Proyeccin de Servicios de Salud.
Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). (2010). Plan de Atencin a la Salud de las
Personas 2012-2021. San Jos, Costa Rica: CCSS.
Pgina N 223
Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). (2010). Estrategia Nacional para el logro
de la excelencia en la gestin de los servicios de salud. Manuscrito no
publicado.
Caja Costarricense de Seguro Social. (2012). Gua de atencin Integral a Nios, Nias y
Adolescentes vctimas de abuso. San Jos Costa Rica: Caja Costarricense de
Seguro Social.
OPS/OMS. (2008). La Formacin en Medicina Orientada hacia la Atencin Primaria de

Salud (Serie la Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas.
No. 2). Washington D.C: OPS.
OPS-OMS. (2008). Serie La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las

Amricas. No 1. Sistemas de Salud basados en la Atencin Primaria de Salud.
Estrategias para el Desarrollo de los equipos de APRS. Washington D.C: OPS.
OPS-OMS. (2010). Serie La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las

Amricas. No 4 Redes integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Salud.
Opciones de Poltica y Hoja de ruta para su implementacin en las Amricas.
Washington D.C: OPS.
Programa Estado de la Nacin. (2009). Decimoquinto Informe Estado de la Nacin en

Desarrollo Humano Sostenible. San Jos, Costa Rica: Programa Estado de la
Nacin.
Sand, Nina, Silverstein, Michael, Glascoe, Frances P., Gupta, Vidya B., Tonniges,
Thomas P. y O'Connor, Karen G. (Julio, 2005). Pediatricians' Reported
Practices Regarding Developmental Screening: Do Guidelines Work? Do They
Help?. Pediatrics. Vol. 116, No. 1. [Reporte de Pediatras respecto al desarrollo
de tamizajes: guan o ayudan]. pp. 174-179 (doi:10.1542/peds.2004-1809).

Manual Procedimientos Atencion Del Niño (A) I Nivel 2016 Final PDF

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CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Cdigo

GERENCIA MDICA MP.GM.DDSS.220216

Cdigo MP.GM.DDSS. 220216

SAN JOS, COSTA RICA

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Cdigo MP.GM.DDSS. 220216

SAN JOS, COSTA RICA

Validacin de anexos por criterio de experto

Anexo. Valoracin Ocular Peditrica

Severita Carrillo Barrantes Fisiatra Centro Nacional de Rehabilitacin

Orlando Jaramillo Lines Hospital Nacional de Nios

-Anexo. Mediciones del crecimiento del

Validacin del manual completo por criterio de experto

Dora Araya Mojica Medicina General Area de Salud Chomes-Monteverde

Profesionales de Trabajo Social

Validacin del manual por parte de coordinaciones nacionales de disciplina

Fecha de emisin: 2016

No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y la Direccin de

3. Alcance y campo de aplicacin ..14

5. Objetivos del manual16

Desarrollo del tema...18

1. Oferta bsica de servicios de salud en el I nivel de atencin para nias y nios26

2. Poblacin que utilizar el manual...28

4. Matriz Operativa de Atencin......28

5. Contacto para consultas42

Anexo 2. Examen Neurolgico y Criterios para la definicin de riesgo en nias y

Anexo 3. Introduccin de alimentos a partir del sexto mes de edad..70

Anexo 4. Valoracin Ocular Peditrica..75

Anexo 5. Valoracin Auditiva Peditrica..83

Anexo 6. Valoracin Salud Bucodental..86

Anexo 7. Valores de los signos vitales de nios y nias..95

Anexo 8. Deteccin, manejo y seguimiento de problemas musculoesquelticos en

Anexo 9. Diagnstico y el manejo de anemia ferropnica en nias y nios..105

Anexo 10. Entrega preventiva de suero oral en caso de diarrea113

Anexo11. Parasitosis intestinal..116

Anexo 12. Mediciones del crecimiento del nio y la nia: tcnicas y

Anexo 13. Evaluacin del desarrollo..139

Anexo 14. Aplicacin de la Prueba Tanner a nias, nios y personas

Anexo 15. Formularios de referencia y contrarreferencia.158

Anexo 16. Manejo de la desnutricin en nias y nios165

Anexo 17. Manejo del sobrepeso y la obesidad en nias y nios194

Anexo 18. Manejo de la baja talla214

Anexo 19. Manejo del Permetro Ceflico alterado...215

La Atencin Primaria de Salud, segn la definicin dada en la 'Declaracin de Alma-

... la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos,

La accesibilidad es la provisin eficiente de servicios sanitarios en relacin con

En el mbito de atencin primaria los Equipos Bsicos de Atencin Integral en Salud

El propsito de este manual institucional3, es contribuir a la promocin de la salud

Dr. Hugo Chacn Ramrez

En este apartado se incluyen para su comprensin las abreviaturas que se indican en el

! APRS. Atencin Primaria Renovada en Salud.

En este apartado se hace mencin al fundamento normativo que respalda el desarrollo

3. ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIN

Costa Rica como pas centroamericano, caracterizado histricamente por un inters

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En la atencin al desarrollo de la niez en Costa Rica, el primer aspecto a considerar

Se estima que nicamente alrededor de un 17% de los nios y nias presentan un

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DESARROLLO DEL TEMA