FORMULARIO DE PRESTAMO

FECHA DE LA SOLICITUD: _______________

DATOS PERSONALES:

NOMBRES: _______________________________________________________________________________________

APELLIDOS: ______________________________________________________________________________________

CEDULA: _____________________________________ NUMERO DE CELULAR: _____________________________

DIRECCION RESIDENCIA__________________________________________________________________________

TELF. CASA: ______________________________ EMAIL PERSONAL: _____________________________________

DATOS LABORAL:

EMPRESA DONDE LABORA: _______________________________________________________________________

SUELDO ACTUAL RD$: ______________________________ PUESTO: _____________________________________

DEPARTAMENTO: ________________________________________________________________________________

TELF. DE TRABAJO: ____________________________ EXTENSION: ______________________________________

SUPERVISOR(A): __________________________________ EMAIL LABORAL: ______________________________

DATOS CONYUGUE:

NOMBRE DE ESPOSO(A) O PAREJA: ________________________________________________________________

EMPRESA DONDE LABORA ESPOSO (A) O PAREJA: __________________________________________________

CELULAE DE ESPOSO (A) O PAREJA: _______________________________________________________________

DATOS PRESTAMO:

MONTO SOLICITADO RD$: ____________________________ TIEMPO DE PRESTAMO: _____________________

NOMBRE DE BANCO: _____________________________________________________________________________

CUENTA BANCARIA A TRANSFERIR: _______________________________________________________________

REFERENCIAS FAMILIAR Y PERSONAL:

NOMBRE: ____________________________________________ PARRENTEZCO: ____________________________

CELULAR: _________________________________

NOMBRE: ____________________________________________ PARENTEZCO: ______________________________

CELULAR: _________________________________

_______________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE

El solicitante autoriza a NEGFIS M & E a verificar su historial crediticio, as como, suministrar toda la informacin derivada de la
experiencia en el manejo de su crdito a las instituciones especializadas.

NOTA: Es imprescindible anexar la fotocopia de la cedula de identidad a color de ambos lados