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ACTUALIZACIN
PUNTOSCLAVE
Arritmias cardiacas Concepto y clasificacin. Se define la arritmia
Las arritmias cardiacas constituyen un problema relevante Manifestaciones clnicas. Son muy variables,
en los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH). Constitu- pueden estar relacionadas tanto con la arritmia
yen una causa mayor de morbi-mortalidad en los pases oc- en s, como ser la consecuencia de la arritmia.
cidentales y son un problema frecuente en los Servicios de Dentro de los sntomas ms frecuentes estn:
Urgencias, ya que es el primer escaln asistencial tanto de un palpitaciones, mareo, sncope, disnea y dolor
problema agudo como de patologa crnica agudizada. torcico. Otros sntomas pueden ser
Los avances tanto en el diagnstico como en el trata- consecuencia de las propias arritmias como:
miento de las arritmias cardiacas han incrementado la com- insuficiencia cardiaca, tromboembolia, etc. La
plejidad en el manejo de estos pacientes, por ello es necesario fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular
pueden causar parada cardiaca. Los sntomas
el uso de estrategias comunes y coordinadas entre los dife-
varan en funcin del tipo de arritmia y de la
rentes profesionales implicados1.
rapidez de instauracin de la misma.
Se define la arritmia como toda alteracin del ritmo nor-
mal del corazn, el ritmo sinusal, que se genera en el nodo Diagnstico. El mtodo principal para el
sinusal con unos lmites arbitrarios de frecuencia entre 60 y diagnstico de la arritmia en Urgencias es el ECG
100 latidos por minuto (lpm). de 12 derivaciones, si bien una buena historia
clnica y una exhaustiva exploracin fsica del
paciente son esenciales. Es importante conocer
Electrofisiologa cardiaca bsica la existencia de cardiopata estructural, as como
la toma de frmacos que nos pueden ayudar en el
En condiciones normales, la excitacin cardiaca empieza en el diagnstico.
nodo sinoauricular (NSA), localizado en la pared auricular de-
recha, justo en el plano inferior a la desembocadura de la vena Pruebas complementarias. Adems del ECG que
cava inferior. Cada potencial del NSA se propaga por las aur- es bsico en el diagnstico de arritmias en
culas, gracias a las uniones de abertura en los discos intercala- Urgencias, otras pruebas complementarias que
dos de las fibras auriculares. Las aurculas se contraen al paso se pueden realizar son: analtica bsica con
del potencial de accin. Al propagarse por las fibras auricula- iones, hormonas tiroideas, gasometra,
res, el potencial de accin llega finalmente al NAV, situado en radiografa de trax y ecocardiograma. Otra
el tabique interauricular, justo por delante de la abertura del prueba complementaria para ayudar en el
seno coronario. Desde el NAV, el potencial pasa al haz de His, diagnstico de las arritmias es la monitorizacin
que es la nica conexin elctrica entre las aurculas y los ven- con Holter ambulatorio de 24-48 horas; aunque
trculos. Despus de su conduccin por el haz de His, el po- este no se puede realizar en el Servicio de
Urgencias, s se puede derivar a consultas
tencial pasa de las ramas derecha e izquierda del haz de His, con
externas. Existen otros mtodos invasivos pero no
el trayecto en el tabique interventricular en direccin al vrti-
de utilidad en los Servicios de Urgencias.
ce cardiaco. Por ltimo, las fibras de Purkinje, de gran dimetro,
conducen rpidamente el potencial de accin, primero al vr-
tice del miocardio ventricular y luego hacia arriba al resto de
las fibras musculares de los ventrculos (fig. 1).
URGENCIAS (i)
Complejo QRS
Informa de la activacin del miocardio ventricular; la dura-
cin normal del QRS es igual o inferior a 0,10 segundos y
nunca, en condiciones normales, es igual o superior a 0,12
segundos. El complejo QRS es la seal de mayor amplitud
del ECG.
Segmento ST
Fig. 1. Sistema de conduccin elctrica cardiaca. Lnea isoelctrica desde que finaliza la onda S hasta que co-
mienza la onda T.
Onda T
Indica el proceso de repolarizacin del miocardio previa-
mente despolarizado. Es una onda ms lenta y de menor am-
plitud que el complejo QRS.
Intervalo PR
Tiempo que transcurre entre el final de la despolarizacin
auricular y el inicio de la despolarizacin ventricular. En
condiciones normales, en el adulto su duracin est com-
prendida entre 0,12 y 0,20 segundos.
Intervalo QT
Tiempo entre el inicio del complejo QRS hasta el final de la
Fig. 2. Escala de tiempo en el electrocardiograma estndar. onda T, se relaciona de forma inversamente proporcional a la
frecuencia cardiaca, por ello su medicin ha de realizarse
mediante tablas para valorar su normalidad (fig. 3).
El registro de la actividad elctrica del corazn lo realiza-
mos mediante el electrocadiograma (ECG). El anlisis de estos
registros proporciona informacin sobre la cronologa y la Propiedades electrofisiolgicas de las clulas
magnitud de los fenmenos elctricos generados durante cardiacas
la activacin cardiaca. La determinacin de la duracin de las
seales y de los intervalos de tiempo transcurridos entre ellas y Para que se produzca un latido cardiaco y esto se refleje en
el anlisis de su amplitud y morfologa constituyen las bases en un ECG es necesario que se den ciertas caractersticas en las
las que se sustenta la interpretacin del ECG que aporta infor- clulas miocrdicas; esto nos puede ayudar a la hora de inter-
macin imprescindible en la valoracin de gran parte de la car- pretar las alteraciones que podamos encontrar en un registro
diopata isqumica y los trastornos del ritmo cardiaco (fig. 2). electrocardiogrfico.
Es importante conocer cul es el voltaje (1 mV = 10 mm) Clsicamente se describen cuatro propiedades electrofi-
y la velocidad (25 mm/segundo) de registro normal del ECG, siolgicas de las clulas cardiacas2:
cada cuadrado milimetrado horizontal del ECG corresponde
a 40 ms, cada 5 de ellos englobados en un cuadrado mayor Excitabilidad
corresponde a 200 ms. Capacidad que tienen todas las clulas cardiacas de respon-
A la hora de interpretar un ECG es bsico seguir una der ante estmulos de suficiente intensidad, alternando las
sistemtica y mantener siempre la misma con el fin de no cargas elctricas intra/extracelulares. Las clulas automticas
perder nada de la informacin. se autoexcitan y las clulas contrctiles se excitan porque re-
Este anlisis sistemtico se puede hacer de dos formas: a ciben otro estmulo de una clula adyacente.
travs de las ondas e intervalos o por anlisis sistemticos de
las principales patologas evidenciables en el ECG. Para rea- Refractariedad
lizar el estudio mediante ondas e intervalos, es necesario co- Las clulas tardan un tiempo en recuperar su excitabilidad.
nocer cmo son sus caractersticas. Existe un periodo refractario relativo donde la clula necesi-
Reentrada
Alteracin del automatismo normal
Es el mecanismo ms frecuente de produccin de arritmias.
Las clulas del NSA, NAV y el sistema de His-Purkinje tie- En condiciones normales, un impulso que se genera en el
nen la capacidad de generar impulso elctrico en condiciones nodo sinusal estimula una sola vez al miocardio, pero en
normales y con una frecuencia determinada. En esta altera- situaciones patolgicas un mismo impulso cardaco puede
cin se produce una frecuencia de descarga inadecuada en el reexcitar dos o ms veces el miocardio, es lo que se deno-
URGENCIAS (i)
TABLA 2 TABLA 3
Clasificacin segn el mecanismo de produccin de las arritmias Clasificacin de las taquiarritmias
Taquicardia sinusal Alteracin del automatismo normal Taquiarritmias > 100 lpm
Taquicardia auricular Alteracin del automatismo normal Taquicardia de QRS estrecho (< 120 mseg)
Reentrada Regulares (intervalo R-R constante):
Flter tpico Reentrada clsica 1. Taquicardias auriculares: precisan participacin nica de estructuras de la
Flter atpico Reentrada clsica aurcula
Taquicardia idioventricular Alteracin del automatismo normal 2. Taquicardias por reentrada intranodal: precisan participacin del nodo AV
Taquicardia ventricular tras infarto agudo Reentrada clsica 3. Taquicardias por reentrada ventriculoatrial: mediadas por va accesoria
de miocardio Sin preexcitacin
Taquicardia ventricular polimrfica Actividad focal desencadenada precoz Sndromes de preexcitacin (Wolf-Parkinson-White)
Taquicardia ventricular Reentrada no clsica Irregulares:
Reentrada mltiple Fibrilacin auricular
Arritmia digitlica Actividad focal desencadenada tarda Taquicardia auricular multifocal
Flter o taquicardia auricular con conduccin variable
Taquicardia de QRS ancho (> 120 mseg)
Regulares
1. Taquicardias supraventriculares que conducen con aberrancia
2. Bloqueo de rama preexistente (orgnico)
3. Bloqueo de rama funcional (producido por la taquicardia)
1 3
4. Taquicardia antidrmica en los sndromes de preexcitacin
Irregulares
2
1. Fibrilacin auricular con conduccin aberrante
2. Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin: taquicardia ventricular
polimorfa (torsades de Pointes)
razn, sino que vuelve a excitar fibras previamente despola- Ritmo de la unin
Bloqueos de la conduccin aurculo-ventricular
rizadas, pero que estn fuera de su perodo refractario5.
Bloqueo AV 1er grado
Las condiciones necesarias para que se produzca una reentrada
Bloqueo AV 2 grado: Mobitz I (Wenckebach) y Mobitz II
son:
Bloqueo AV 3er grado o completo o disociacin AV
1. Bloqueo unidireccional de un impulso (habitualmente
por una extrasstole que deja ciertos tejidos en periodo re-
fractario, aunque tambin el bloqueo puede ser producido
por isquemia del tejido miocrdico o por un bloqueo secun- son-White, flter auricular y TV por reentrada rama a rama)
dario a una fibra de tejido fibroso, como lo vemos en la se- y de micro reentrada (TPSV por reentrada en el NAV o TV
cuela de un infarto agudo de miocardio [IAM]. asociadas a enfermedad coronaria, etc.) (fig. 4).
2. Lenta propagacin del mismo sobre una ruta alterna.
3. Re-excitacin del tejido proximal al lugar de la inicia-
cin del bloqueo, en direccin retrgrada. Clasificacin
Si estas condiciones se dan, se establecer un movimiento
circular del impulso o ritmo recproco. Para que un ritmo Las arritmias cardiacas presentan una prevalencia, etiologa,
recproco se mantenga, es necesario que el tiempo que tarde pronstico y tratamiento muy diferentes, y aunque con un
el impulso en recorrer el circuito sea mayor que el perodo origen y fisiopatologa diversos, tienen afinidad en su mane-
refractario de las fibras que lo componen; de no ser as, el jo y pronstico vital, por ello es importante dividirlas en gru-
impulso encontrar tejido refractario y el ritmo recproco se pos sindrmicos1 (tablas 3 y 4).
interrumpir. De acuerdo con el tamao de los circuitos, ha- Existen 4 conceptos bsicos electrofisiolgicos que per-
blamos de macro reentrada (taquicardias paroxsticas supra- miten clasificar las arritmias en funcin de los datos obteni-
ventriculares TPSV asociadas al sndrome de Wolff-Parkin- dos del ECG de 12 derivaciones6.
ECG de 12 Presencia
Bradiarritmias derivaciones de onda P
y tira de ritmo
S No
Fig. 5. Algoritmo diagnstico de las bradiarritmias. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular.
URGENCIAS (i)
Exploracin fsica
Tras una exhaustiva historia clnica, la ex-
ploracin fsica inicial del paciente tam-
bin nos puede ayudar a valorar el tipo de
arritmia, as el pulso arterial perifrico
B
puede aportar datos importantes: un pulso
rpido e irregular nos puede hacer sospe-
cha FA; la ausencia del mismo o la asime-
tra nos hara pensar en un embolismo
perifrico. La auscultacin cardiopulmo-
nar debe valorar la existencia de soplos;
tercer tono o crepitantes nos hara sospe-
char la existencia de insuficiencia cardiaca
crnica (ICC) o broncoespasmo; valorar si
existen datos de afectacin neurolgica, as
como prestar atencin a la existencia de
signos de disfuncin tiroidea, todos estos
datos que se recogen en la exploracin f-
sica pueden ser muy tiles a la hora de to-
mar una actitud teraputica12.
C Electrocardiograma
Es preciso realizar una descripcin minu-
ciosa y sistematizada del trazado: existen-
D cia o no de ondas P, la regularidad del
complejo QRS, as como la relacin entre
las ondas P y el complejo QRS (1:1, 2:1,
etc.), intervalo QT, datos de preexcitacin,
espigas de marcapasos.
En la figura 6 se muestran las arritmias
que con ms frecuencia se observan en el
SHU.
El diagnstico diferencial entre las di-
ferentes entidades se puede abordar me-
diante el anlisis del ECG de superficie
durante la taquicardia, realizado en condi-
ciones basales y/o tras maniobras que mo-
difiquen la conduccin AV, como la reali-
zacin de maniobras vagales, el masaje del
E seno carotdeo (MSC) o la administracin
de adenosina que frenan temporalmente la
conduccin AV y pueden interrumpir las
arritmias que precisan del nodo AV (reen-
trada intranodal y las mediadas por la va
accesoria). Este anlisis se basa en evaluar
la relacin entre la frecuencia auricular y la
ventricular, y la morfologa y localizacin
de la onda P respecto al QRS (intervalo
Fig. 6. Arritmias que con ms frecuencia se observan en el Servicio de Urgencias hospitalarias. A. Ta- P-R/R-P). No obstante, este mtodo no
quicardia paroxstica supraventricular. B. Fibrilacin auricular. C. Flter auricular. D. Taquicardia ven- siempre permite definir con certeza el me-
tricular monomrfica sostenida. E. Bloqueo AV 2 grado de Mobitz I o Wenckbach. canismo de la arritmia12,13.
Evaluacin inicial:
Paciente estable o inestable
Taquicardias de QRS estrecho Valorar si hay sntomas asociados a la arritmia Inestable
ECG de 12 derivaciones
Estable
Ritmo Ritmo
irregular regular
Fig. 7. Algoritmo diagnstico de las taquiarritmias de QRS estrecho. ECG: electrocardiograma. TRIN: taquicardia por reentrada intracraneal ortodrmica.
URGENCIAS (i)
Otras pruebas complementarias que se pueden realizar Otra tcnica para el diagnstico de arritmias es el mapeo
en los SHU a la hora de hacer un diagnstico y manejo de que se realiza en las estaciones de electrofisologa y que nos
las arritmias es la radiografa de trax que, aunque de menor puede provocar las arritmias en tiempo real. Pueden estar
inters, no es menos importante. Esta herramienta ms que indicadas pruebas de imagen para demostrar la normalidad o
darnos un diagnstico del tipo de arritmia nos puede ayudar patologa cardiaca como: ecocardiograma transtorcico y
a realizar un tratamiento ms adecuado. Las valoraciones que transesofgico, resonancia cardiaca y tomografa computa-
podremos realizar son: datos de ICC (que no ayudarn a de- dorizada (TC) multicorte.
cidir entre un tipo de antiarrtmico u otro), la existencia de Todas estas medidas diagnsticas, ms la rapidez de ins-
cardiomegalia o crecimiento de cavidades (que indicara que tauracin de las manifestaciones clnicas, as como la grave-
la patologa es ms crnica que aguda), adems de descartar la dad hemodinmica de la arritmia, es lo que nos debe ayudar
existencia de derrame, neumotrax, etc. en los SUH para tomar una actitud teraputica u otra en el
A nivel de los SHU, otras pruebas que se pueden realizar momento agudo, as como el tratamiento al alta que van a
son anlisis de laboratorio, que al igual que la radiografa de necesitar estos pacientes.
trax nos ayudar ms a valorar la causa de la arritmia que el
diagnstico. Entre los datos de laboratorio importantes se Bibliografa
encuentran: iones (niveles de sodio, potasio, calcio, magne-
sio), hormonas tiroideas, existencia de anemia, as como ni- Importante Muy importante
veles de oxgeno y dixido de carbono y la existencia de aci-
dosis y/o alcalosis; todas estas alteraciones pueden provocar Metaanlisis Artculo de revisin
el inicio o mantenimiento de la arritmia, por lo que es im- Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
portante la realizacin de parmetros de laboratorio cuando Epidemiologa
nos enfrentamos a una arritmia en los SHU.
1. Moya Mir M, Piera Salmern P, Marin Blanco M. Tratado de Medicina
de Urgencias. 1 ed. Madrid: Ergn; 2011.
2. Tamargo J. Bases fisiopatolgicas de las arritmias. Excitabilidad, automa-
Otros mtodos diagnsticos tismo, conductividad y refractariedad. En: Moro C, Farr J, editores.
Arritmias cardiacas. Barcelona: Editorial Edos; 1992.
3. Moro C. Clasificacin de las arritmias cardiacas. En: Moro C, Farr
Como ya hemos dicho, el ECG de 12 derivaciones es el m- J, editores. Arritmias cardiacas. Barcelona: Editorial Edos; 1992.
4. Martn A, Merino JL, Del Arco C, Martnez J, Arribas F, Gar-
todo ms adecuado para el diagnstico de las arritmias en los gantilla P, et al. Documento de consenso del Grupo de Arritmias de
SUH. Sin embargo, nos encontramos a pacientes que refie- la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SE-
MES); Panel de consenso de la Seccin de Electrofisiologa y Arrit-
ren una historia de palpitaciones o sncopes de etiologa no mias de la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC). Rev Esp Car-
clara, con un ECG realizado en Urgencias de caractersticas diol. 2003;56:801-16.