INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

INTRODUCCIN

La insuficiencia cardiaca crnica (ICC) es el motivo ms frecuente de hospitalizacin y

reingreso y representa la tercera causa de muerte cardiovascular en el anciano,
suponiendo entre el 1,8 y el 3,1% del coste sanitario global.

La ICC es fundamentalmente una enfermedad de ancianos (la edad media de los

pacientes con IC en Europa es de 74 aos) debido, por un lado, a la mejora en las
terapias contra la hipertensin y la cardiopata isqumica, lo que propicia una mayor
supervivencia tras infarto de miocardio (IAM) slo para desarrollar IC ms adelante, y,
por otro, al envejecimiento de la poblacin.

El 90% de los casos incidentes de IC son mayores de 65 aos con una prevalencia
que es edad dependiente (< 1% en menores de 65 aos, 5-10% en el grupo entre los
65 y los 79 aos, y 10-20% en individuos por encima de los 80 aos). La IC se
acompaa de deterioro fsico, funcional, mental (en su doble componente cognitivo y
afectivo) y social, con un empeoramiento significativo de la calidad de vida y tasas de
mortalidad anual que superan el 50% en pacientes clasificados como clases III y IV

EPIDEMIOLOGIA

En las ltimas dcadas, los avances en prevencin, diagnstico y tratamiento de la

enfermedad cardiovascular han sido muy importantes. Las muertes relacionadas con
ella disminuyeron aproximadamente en un 30% a expensas del descenso en
sndromes coronarios agudos, enfermedades valvulares y congnitas, hipertensin
arterial (HTA) no controlada y algunas arritmias.

Sin embargo, la IC contina siendo una excepcin y cuenta con altas tasas anuales de
internacin, las cuales aumentaron sostenidamente desde hace 4 dcadas. Esto se
debera a la disminucin del riesgo de mortalidad de muchas enfermedades, pero las
que luego desarrollarn IC; al aumento de la muerte de miocitos con el envejecimiento
de la poblacin asociado a efectos cardacos de condiciones comrbidas, lo cual se
eleva con la edad de la poblacin, y por ltimo a que el pronstico de la IC mejora
lenta pero progresivamente, incrementando de tal forma la prevalencia de esta
condicin.

La IC es primariamente una enfermedad de los ancianos que afecta a un 10% de los

hombres y un 8% de las mujeres mayores de 60 aos. Segn datos del National
Health and Nutrition Examination Survey, en Estados Unidos la incidencia es 1 a 3
casos por 1000/paciente/ao y la prevalencia de 2 a 6%, pero aumenta con la edad (<
1% en menores de 50 aos, 5% entre 50-70 aos y 10% en mayores de 70); tambin
se encuentran diferencias entre gnero y raza. (13) Segn los escasos datos con los
que podemos contar sabemos que, en Latinoamrica, la edad promedio de IC es
menor, a lo cual se agrega la etiologa chagsica y reumtica; esto guarda una
importantsima relacin con el hecho de que esta poblacin tiene ms factores de
riesgo, lo que tambin se encuentra ntimamente ligado a su nivel socioeconmico.
ETILOGIA

El 70% de los casos de IC en el anciano se deben a hipertensin arterial y enfermedad

isqumica coronaria, pero, a diferencia que en el paciente joven, la causalidad tiende a
ser multifactorial.
Otras patologas subyacentes coadyuvantes o aisladas incluyen las valvulopatas,
miocardiopatas, trastornos del ritmo, alcohol, frmacos (AINEs, antiarrtmicos,
betabloqueantes, antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos), insuficiencia renal,
anemia, disfuncin tiroidea, enfermedades del pericardio e hipertensin pulmonar. La
mortalidad en pacientes con ICC y diabticos es mayor y los sntomas ms frecuentes
y severos que en los no diabticos. La fibrilacin auricular est presente hasta en un
30% de los pacientes incluidos en los mayores ensayos clnicos en ICC. No existe
evidencia clnica que demuestre que restaurar el ritmo sinusal sea mejor que controlar
la frecuencia cardiaca en ancianos con ICC y FA.

Factores desencadenantes o agravantes

El incumplimiento teraputico (frmacos o dieta) es responsable de hasta dos tercios

de las reagudizaciones de IC crnica en pacientes ancianos. En enfermos
hospitalizados la sobrecarga de fluidos es una causa importante. La prdida de
reserva cardiovascular es frecuente en enfermos ancianos, y, como resultado,
cualquier patologa aguda, o incluso el empeoramiento de enfermedades crnicas,
puede desencadenar o agravar un cuadro de insuficiencia cardiaca.

FISIOPATOLOGA

El proceso que conduce a la insuficiencia cardiaca se inicia con un acontecimiento que supone
una agresin para el miocardio. Este acontecimiento, que en numerosas ocasiones no se
puede definir con exactitud en el tiempo, puede ser de cuatro tipos:

Una sobrecarga de presin.

Ejemplos tipo de esta situacin son la hipertensin arterial o la estenosis artica. En estos
casos el miocardio inicialmente es normal, esto es, no existe un problema intrnseco de
contractilidad; pero este miocardio normal debe enfrentarse a una carga superior a la habitual.
Tras un periodo de tiempo variable esta situacin puede conducir a la insuficiencia cardiaca.

Una sobrecarga de volumen.

Las regurgitaciones valvulares (insuficiencia mitral o artica), as como los cortocircuitos

izquierda-derecha, constituyen ejemplos de esta situacin en la que nuevamente el miocardio
es normal al inicio.

Una prdida localizada de miocitos.

El infarto de miocardio, una de las causas ms frecuentes de insuficiencia cardiaca, constituye

el ejemplo ms claro de esta situacin. Aqu coexiste una parte del miocardio, la necrosada,
cuya funcin se pierde por completo, con otra parte, el miocardio sano, que debe someterse a
una sobrecarga para intentar suplir la contribucin de la zona ausente. El resultado es que la
funcin de las cmaras ventriculares se encuentra deprimida en mayor o menor medida,
dependiendo de la cuanta de ambas zonas.

Una disminucin generalizada de la contractilidad.

Esto es lo que sucede en las miocardiopatas dilatadas de diverso origen. Aqu la funcin de la
cmara es anormal como consecuencia de una anormal contractilidad del miocardio que la
forma, sin que existan zonas normo funcionantes.
Dentro de estos cuatro grandes grupos pueden agruparse todas las causas que desembocan
en la insuficiencia cardiaca; el camino que conduce hacia el sndrome final no es el mismo. La
informacin disponible acerca del proceso evolutivo tampoco es la misma; en el caso del infarto
de miocardio el acontecimiento que pone en marcha toda la secuencia de eventos es conocido
y, por lo general, no pasa desapercibido. Este hecho ha permitido analizarlo con cierto detalle e
incluso poner en marcha actuaciones para intentar retrasarlo. Por el contrario, en muchos
casos de miocardiopata dilatada el diagnstico no se hace sino cuando aparecen signos y
sntomas clnicos de insuficiencia cardiaca, por lo que los acontecimientos que tienen lugar
antes de este momento son menos conocidos.
En todo caso, y de forma general, podemos esquematizar la situacin de la siguiente manera:

MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas tpicas de la IC pueden estar ausentes en el anciano; de

esta manera, la disnea progresiva de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna y la
ortopnea, que suelen indicar fallo ventricular izquierdo, o los edemas perifricos, dolor
en hipocondrio derecho y ascitis, frecuentes en fallo ventricular derecho, pueden ser
sustituidos por sntomas menos especficos, como la fatiga, debilidad muscular
generalizada, la anorexia o el delirio. La presencia de otras enfermedades
concomitantes (asma, EPOC) y la superposicin de alteraciones frecuentes en la vejez
(edema perifrico, prdida de apetito) pueden dificultar an ms el diagnstico de IC.
Existen criterios diagnsticos (tablas 1 y 2) que permiten diagnosticar IC en presencia
de sntomas y signos subjetivos unidos a evidencia objetiva de disfuncin cardiaca
(ecocardiografa, resonancia magntica cardiaca o ventriculografa) y, cuando exista
duda, respuesta a tratamiento.

Tabla 1. Criterios diagnsticos de IC Tabla 2. Criterios de Framingham

(Sociedad Europea de Cardiologa) para diagnstico de IC*

1. Sntomas de IC (en reposo o con

ejercicio): disnea, edema, fatiga. Criterios mayores
2. Evidencia de disfuncin cardiaca Disnea paroxstica nocturna.
(preferiblemente por ecocardiografa), Ortopnea.
sistlica o diastlica (en reposo), y en Ingurgitacin yugular.
casos dudosos. Crepitantes.
3. Mejora con tratamiento para IC. Tercer tono.
Cardiomegalia radiolgica.
Edema pulmonar radiolgico.
Criterios menores
Edema en piernas.
Tos nocturna.
Disnea de esfuerzo.
Hepatomegalia.
Derrame pleural.
Frecuencia cardiaca >120.
Prdida de ms de 4,5 kg tras 5 das
de tratamiento.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Electrocardiograma
Entre las alteraciones electrocardiogrficas que se pueden encontrar en IC se incluyen: la
presencia de cambios isqumicos o necrticos, las alteraciones del ritmo, la hipertrofia de
cavidades y los patrones de sobrecarga. La existencia de un ECG normal en ausencia de una
historia clnica compatible con enfermedad coronaria, prcticamente descarta la existencia de
IC (valor predictivo negativo del 98%), lo que debe propiciar la bsqueda de un diagnstico
alternativo.
Radiografa de trax
Permite valorar el tamao y forma del corazn, vasculatura pulmonar y otras estructuras
torcicas. Los cambios tpicos de edema agudo de pulmn (predistribucin vascular, edema
intersticial, lneas B de Kerley y derrames pleurales), en ausencia de cardiomegalia, sugieren la
existencia de una patologa subyacente aguda.
Laboratorio
La realizacin, cuando est indicada, de enzimas cardiacas (troponina, CPK), bioqumica
general, gasometra arterial, hemograma y pruebas de funcin tiroidea permite confirmar o
excluir patologa subyacente, precipitante o coadyuvante. El pptido atril natriurtico (BNP y
pro-BNP) es particularmente til en Atencin Primaria y urgencias, ya que posee un alto valor
predictivo negativo, lo que significa que puede excluir IC sin necesidad de pruebas ms caras o
complicadas. Sus valores estn elevados en IC descompensada, valvulopatas, isquemia aguda,
hipertrofia ventricular, hipertensin arterial y embolia pulmonar. Los pacientes con niveles
persistentemente elevados tienen peor pronstico, pero no est claro su utilidad en la
monitorizacin del tratamiento ni pueden diferenciar los pacientes con IC por disfuncin
sistlica de los que tienen disfuncin diastlica.
Ecografa cardiaca
La ecocardiografa es la prueba complementaria ms importante en la evaluacin de pacientes
en los que se sospecha IC. Permite confirmar el diagnstico y poner de manifiesto causas
subyacentes. Un ecocardiograma puede facilitar informacin sobre la masa ventricular, la
fraccin de eyeccin, la existencia de alteraciones segmentarias y de la contractilidad, y
presencia o ausencia de enfermedades valvulares y del pericardio. No est clara la utilidad e
indicacin de ecografas seriadas y slo deben repetirse en caso de cambio clnico importante
que pueda indicar una mejora o deterioro de la funcin cardiaca.
Otras pruebas complementarias
La ecografa transesofgica, resonancia magntica y gammagrafa ventricular pueden ser
valiosas cuando las imgenes obtenidas por ecocardiografa son de poca calidad, en presencia
de valvulopatas complejas, ante la sospecha de endocarditis o en el estudio de tumores y
enfermedades pericrdicas. La prueba de esfuerzo, ecocardiografa de estrs y cateterismo
cardiaco se deben considerar en pacientes con IC refractaria no filiada, ante la posibilidad de
cardiopata isqumica y en pacientes con insuficiencia mitral severa o con valvulopata artica.

Tratamiento
 El propsito de la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento en ICC es la mejora de la
calidad y expectativa de vida. Se trata de reducir los sntomas, aumentar la tolerancia al
esfuerzo, disminuir las hospitalizaciones y reingresos, mejorar la experiencia de enfermos y
cuidadores al final de la vida y aumentar la supervivencia media, reduciendo al mnimo los
efectos secundarios y complicaciones propios de las medidas teraputicas propuestas (3). La
importancia relativa de estos objetivos vara entre enfermos y, por tanto, es necesario tener
en cuenta las preferencias individuales del paciente y la posibilidad de que stas puedan variar
con el tiempo. La limitacin de la reserva funcional, la presencia habitual de comorbilidad, el
estilo de vida sedentario, la polifarmacia, la existencia de problemtica social y la falta de
adherencia de los mdicos a las guas clnicas y de los pacientes al tratamiento de la ICC, hacen
este grupo de enfermos ms difciles de manejar. La tabla 5 muestra las medidas sociales,
fsicas y psicolgicas utilizadas en el tratamiento multidisciplinar en la ICC

Tratamiento no farmacolgico
1. La educacin de enfermos, familiares y cuidadores es pieza fundamental en el tratamiento
de la ICC. Los pacientes cumplen mejor con el tratamiento si entienden su insuficiencia
cardiaca y la lgica de ste. De este modo, se debe ofrecer informacin sobre el nombre, dosis,
hora y ruta de toma de los frmacos pautados, exponer los posibles efectos secundarios, la
importancia del cumplimiento teraputico y la posibilidad de que la mejora en sntomas, si
aparece, pueda ser lenta y parcial. Se pueden clarificar aspectos de la vida diaria como:
Viajes: la mayora de los pacientes pueden viajar, incluso largas distancias, pero evitando la
inmovilidad prolongada y la deshidratacin (se les aconsejar que anden, realicen ejercicios y
beban regularmente). Deben recordar la necesidad de ajustar la terapia diurtica en funcin
de la humedad y temperatura de la zona visitada. Vida sexual: los pacientes con ICC pueden
mantener relaciones sexuales dentro de las limitaciones que marcan sus sntomas. Les
recordaremos que tanto los sntomas como los frmacos que se usan pueden disminuir la
libido. Tabaco: se recomendar la abstencin.
2. Ejercicio fsico:
La inactividad lleva al des condicionamiento fsico y, como consecuencia, a un empeoramiento
de los sntomas y de la capacidad fsica. La realizacin de programas de ejercicio fsico en
clases funcionales II y III produce una mejora de sntomas como la disnea y fatiga, y una
reduccin en las tasas de mortalidad y reingreso. En clase IV debe guardarse reposo.
3. Control del peso:
debe evitarse el sobrepeso y la obesidad con el fin de reducir el trabajo cardiaco, disminuir la
tensin arterial y mejorar el control lipmico. Los pacientes han de pesarse diariamente y el
tratamiento diurtico se ha de revisar cuando aparezcan cambios inesperados en el peso
(aumento o prdida de 2 kg en 3 das).
4. Alimentacin: la caquexia es una complicacin comn en la ICC que se acompaa de
prdida de masa muscular y tejido adiposo. Se recomienda hacer varias comidas a lo largo del
da para evitar nuseas y dispepsia.
5. Consumo de sal y lquidos: es aconsejable reducir la cantidad de sal usada al cocinar, evitar
platos preparados y los sustitutos de la sal. Hemos de desaconsejar la ingesta excesiva de
lquidos y recomendar una ingesta inferior a 2.000 cm3/da (incluyendo sopas, salsas, alcohol y
helados).
6. Alcohol: se permite el consumo de alcohol (una cerveza o una o dos copas de vino al da),
excepto en la miocardiopata alcohlica en que se recomienda la abstinencia absoluta. El
 paciente debe conocer otros efectos deletreos del alcohol, como la precipitacin de arritmias,
retencin de lquidos y deterioro de la funcin cardiaca.
Tratamiento farmacolgico
El uso de frmacos en ICC debe ser adaptado a cada paciente.

Dependiendo de los sntomas del paciente, se le puede recetar uno o ms

de los siguientes medicamentos:
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). ...
Antagonistas de los receptores de angiotensina II. ...
Betabloqueadores. ...
Diurticos. ...
Antagonistas de la aldosterona. ...
Inotrpicos. ...
Digoxina (Lanoxin).
Bibliografa
1. Thackray S, Witte K, Clark AL, Cleland JG. Clinical trials update: OPTIME-CHF, PRAISE-2, ALL-
HAT. Eur J Heart Fail 2000; 2 (2): 209-12.
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Rochin P, Loss L. Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator
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Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation 1997; 96: 856-63.
3. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al. Grupo de Trabajo de
Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica de la Sociedad Europea de
Cardiologa. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure: executive
summary. Rev Esp Cardiol 2005 Sep; 58 (9): 1062-92.