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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Keywords: Abstract
- Angina Stable angina diagnosis protocol
- Clinical diagnosis
- Detection of ischemia Diagnosis of angina pectoris is still mainly clinical; however, additional tests help to confirm the di-
agnosis and to define the extent of the underlying disease. The anamnesis and clinical examination
- Ischemic heart disease
provide important information about the clinical status of the patient and the presence or absence
of heart failure or other comorbidities. Whenever possible, and in the presence of angina, blood
tests to assess heart disease risk and baseline electrocardiogram are necessary to detect signs of
ischemia and to observe evolutionary changes. For suspected angina, and in order to stablish the
diagnosis, risk stratification assessment and planning of a therapeutic strategy, non-invasive tests
for detection of ischemia should be performed. The choice of the diagnosis pathways is based on
clinical characteristics and comorbidities of the patient.
Introduccin Anamnesis
La historia clnica del paciente sigue siendo fundamental en La anamnesis inicial debe recoger los antecedentes del pa-
el diagnstico de angina de pecho. En la mayor parte de los ciente que puedan sugerir enfermedad coronaria, deben in-
casos es posible el diagnstico seguro slo con la historia vestigarse los factores de riesgo cardiovascular, y la medica-
clnica, y en menor medida el examen fsico y las pruebas cin habitual del paciente.
objetivas, aunque son necesarias para confirmar el diagnsti- La clnica que debe sugerir angina es un malestar o dolor
co, excluir diagnsticos alternativos y valorar la magnitud de localizado en el pecho, a nivel precordial, cuya localizacin
la enfermedad subyacente. puede variar desde el epigastrio, hasta la mandbula o los
dientes, entre las escpulas o en los dos brazos. Se describe
como opresin, tensin, pesadez, constriccin, quemazn o
sensacin de estrangulamiento. La duracin del malestar es
breve y se relaciona con el ejercicio o el estrs emocional, de
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Sospecha de angina
Valorar sntomas
Examen fsico
Considerar comorbilidades
No
Probabilidad de angina?
Fig. 1. Manejo diagnstico inicial de pacientes ante sospecha de angina crnica estable.
ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiograma transtorcico; TMO: tratamiento mdico ptimo.
manera que los sntomas aparecen o se acentan con progre- en todos los pacientes. La glucemia en ayunas (Ic) y la he-
sivo esfuerzo fsico. Los nitratos orales o sublinguales alivian moglobina glicada (Ib) permiten confirmar o descartar el
rpidamente la angina. diagnstico de diabetes mellitus. El perfil lipdico en ayunas
(Ia) debe incluir colesterol total, lipoprotenas de baja densi-
dad (LDL), de alta densidad (HDL) y triglicridos para esta-
Exploracin fsica blecer el riesgo del paciente y la necesidad de tratamiento.
La insuficiencia renal se asocia con frecuencia por la coexis-
La exploracin fsica debe ser lo ms completa posible, aun- tencia de hipertensin arterial, diabetes mellitus o enferme-
que no existe ningn dato distintivo que confirme o excluya dad renovascular, por lo que se debe determinar el aclara-
el diagnstico de angina; sin embargo, deben buscarse con- miento de creatinina (Ib) en estos pacientes. A su vez se
diciones que se asocian a los diversos factores de riesgo como recomienda un hemograma completo (Ic) en todos los pa-
por ejemplo la arteriopata perifrica. La auscultacin car- cientes y la medicin de la funcin tiroidea (Ic) y la determi-
daca permite la identificacin de otros procesos causa de nacin de BNP o pro-BNP (IIaC) si existe clnica sugestiva
angina como la miocardiopata hipertrfica o la estenosis de enfermedad tiroidea o insuficiencia cardaca.
artica. No obstante, la exploracin fsica de un paciente con
angina puede ser estrictamente normal.
Electrocardiogama basal
Pruebas de laboratorio Es obligatoria la realizacin de un electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones en un paciente con dolor torcico
Permiten la identificacin de las causas de isquemia, estable- (Ic), aunque en la mayora de los pacientes ste no muestre
cer los factores de riesgo cardiovascular y determinar el pro- alteraciones o stas son inespecficas. El ECG basal puede
nstico. Se recomienda una serie de determinaciones basales mostrar alteraciones que sugieran cardiopata isqumica pre-
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
PTP 15-65%
con FEVI ECG de esfuerzo si factible prueba de imagen
conservada de estrs preferible (ETT, RMC, SPECT, PET)
Prueba de estrs para la
deteccin de isquemia
(1. eleccin)
PTP 65-85% Prueba de imagen de estrs
o FEVI < 50% (Eco, RMC, SPECT, PET)
dad coronaria.
ECG: electrocardiograma de esfuerzo; ETT: ecocardiograma transtorcico; FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo; PET: tomografa de emisin de positrones; PTP: probabilidad pretest
de la prueba; RMC: resonancia magntica cardiaca; SPECT: tomografa de emisin de fotn nico.
via como ondas Q patolgicas o una repolarizacin anormal. funcin sistlica conservada y un ECG valorable, est indi-
Pueden existir otras alteraciones que sugieran la existencia cado realizar una prueba de esfuerzo en cinta sin fin o ci-
de hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama iz- cloergmetro (Ic). No obstante, si existe disponibilidad de
quierda o derecha, preexcitacin, arritmias o alteraciones de pruebas de estrs con imagen, son ms recomendables (eco-
la conduccin. grafa, resonancia magntica, tomografa computadorizada
por emisin de fotn nico y tomografa por emisin de
positrones).
Ecocardiograma en reposo Si la probabilidad pretest se encuentra entre el 65-85%,
existe disfuncin ventricular, existen alteraciones electrocar-
Se recomienda la realizacin de una ecocardiografa transto- diogrficas basales que imposibilitan la valoracin de isque-
rcica (ETT) en todos los pacientes (Ic) para la exclusin de mia, el paciente es incapaz de realizar esfuerzo fsico o la
causas alternativas de angina, identificacin de alteraciones prueba de esfuerzo no ha sido concluyente, se recomienda
de la contractilidad segmentaria, valorar la funcin sistlica una prueba de imagen de estrs fsico o farmacolgico (do-
ventricular izquierda y la funcin diastlica (fig. 1). butamina, adenosina o dipiridamol) en funcin de las condi-
ciones del paciente, su comorbilidad, la experiencia y la dis-
ponibilidad de dichas pruebas, como prueba de deteccin de
Pruebas de deteccin de isquemia isquemia inicial (Ic).
coronaria Existe una opcin alternativa, la realizacin de una TC
coronaria como prueba diagnstica no invasiva, pero slo
est recomendado en pacientes con una escala de Agatston
En este momento del proceso diagnstico (historia clnica, ex-
adecuada (menor de 600), con probabilidad pretest baja, pa-
ploracin fsica, ECG basal y posible ETT) se dispone de in-
cientes jvenes, sin revascularizacin previa y con funcin
formacin que permite valorar la probabilidad pretest de en-
ventricular conservada (IIaC) (fig 2).
fermedad coronaria; si se llega a la conclusin de que existe
una probabilidad intermedia o alta de angina est indicada una
prueba de deteccin de isquemia.
El primer paso para elegir una prueba de deteccin de Consecuencias de las pruebas de
isquemia no invasiva es considerar lo adecuado de sta para deteccin de isquemia
el paciente y la disponibilidad de dicha prueba. Si existe con-
traindicacin para realizar una prueba de estrs est indicado Si la prueba de deteccin de isquemia proporciona una infor-
realizar coronariografa diagnstica de entrada. macin vlida para confirmar el diagnstico y para establecer
Si por el contrario no existe contraindicacin y el pa- un pronstico, se procedera a iniciar directamente el trata-
ciente tiene una probabilidad pretest baja-intermedia con miento. En el caso de que la prueba de esfuerzo detecte un
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