UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA

FACULTAD DE INGENIERIA AMBIENTAL

HISTORIA CLINICA

SEPTIMA ASIGNACION DEL CURSO DE EPIDEMIOLOGIA SA333

ALEXANDER JULIO LOPEZ CASTROMONTE 20151358F

DOCENTE: DR. JORGE PEZUA VIVANCO

Lima, Per

2017
1. INTRODUCCIN

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de
informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha informacin se registra en varios
documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clnica.

La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital,
debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.

La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin continuada

a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realizacin
de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la
planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones
jurdicas en que se requiera.

Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con rigurosidad, relatando
todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con
letra legible.

La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenacin de los
documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa,
orientada por problemas, etc.).

2. CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA

En la mayora de hospitales, la conservacin de la historia clnica es responsabilidad del depar-

tamento de Documentacin Mdica quin se responsabiliza de su custodia, de dictar normas
so-bre el contenido y forma de realizar la historia, as como de establecer las normas para el
acceso de los profesionales sanitarios a dicha informacin. En la mayora de hospitales la
conservacin de las historias clnicas se realiza mediante un archivo central para todo el
hospital. El departamento de Documentacin Mdica debe establecer asimismo sistemas de
recuperacin de la informacin eficientes mediante sistemas eficaces de localizacin de las
historias y sistemas de codificacin de la in-formacin ms relevante: diagnsticos,
procedimientos quirrgicos, etc.
3. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto, todos los
profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria, tienen la obligacin
de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia
clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc., debe hacerse sin revelar ningn dato que
pueda identificar al paciente.

Normalmente, en la mayora de hospitales est establecida una normativa de acceso a la

documentacin clnica para los profesionales que trabajan en el centro. El farmacutico clnico,
como cualquier otro profesional sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo a
ellas. Cuando sea preciso recoger informacin o consultar alguna historia clnica que se
encuentre en el archivo, se seguir el procedimiento establecido en el hospital. Cuando se
precise acceder a las historias clnicas en las plantas de hospitalizacin, como parte del trabajo
diario del farmacutico, normalmente no ser necesario realizar ningn trmite especial, pues
es algo que normalmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio de Farmacia y los
facultativos responsables de las salas de hospitalizacin, cuando el farmacutico clnico inicia
sus actividades de Atencin Farmacutica. Sin embargo como norma, es aconsejable que el
farmacutico clnico cuando inicie su trabajo en algn rea del hospital, co-mente previamente
con el equipo mdico y de enfermera que va a acceder a la documentacin clnica del
paciente.

4. DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica consta de diferentes bloques de informacin. Generalmente toda la

informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados
con el nombre del paciente y su nmero de historia clnica. Dentro de dicho sobre se archivan
todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introduccin de
nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnsticas de gran tamao
(ej., pruebas de radiodiagnstico).

Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clnica se
archiven con un orden preestablecido.

A ttulo de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clnica del
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona:
Informe de alta

Datos relativos al centro.

Nombre, direccin, telfono.

Servicio o Unidad donde se produce el alta.

Facultativo responsable del alta.

Datos de identificacin del paciente.

Nombre y apellidos.

N de historia clnica.

Fecha de nacimiento y sexo.

Datos referidos al proceso asistencial.

Fecha de admisin y alta.

Motivo del ingreso.

Estado en el momento del alta.

Destino.

Diagnstico principal.

Otros diagnsticos (si procede).

Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.

Otros procedimientos significativos (si procede).

Resumen clnico (antecedentes, exploracin fsica, exploraciones

complementarias, curso clnico y recomendaciones teraputicas).

Hoja de Historia Clnica

Hojas de Curso Clnico

En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolucin del paciente. En cada nota que se
escribe de-be figurar el nombre y apellido del mdico que la rea-liza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermera

La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia mdica y la

valoracin que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para
la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que ha de
prestrsele.

Hojas de seguimiento de enfermera

En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clnico, la identificacin de la
enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.

Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las
actividades realizadas sobre el paciente.

Hojas de quirfano

Hoja preoperatoria o de consulta pre anestsica

Hoja operatoria

Hoja de anestesia

En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervencin.

En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervencin
quirrgica y los datos de los parmetros controlados durante la anestesia, respectivamente.
Todas ellas deben ir tambin firmadas por el anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que
se trate, y con fecha y hora.

Hojas de prescripciones mdicas

La normativa para la cumplimentacin de dichas hojas es variable segn los diferentes

hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos. En algunos
hospitales en las hojas de prescripcin mdica se incluye tanto la terapia farmacolgica como
no farmacolgica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En
cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha y hora de la
prescripcin. La prescripcin debe ser completa es decir debe constar el nombre del frmaco
(preferentemente genrico), dosis, va de administracin y duracin si procede. La letra de-be
ser legible.
En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las prescripciones mdicas constan de dos partes, una
en la que se prescribe la terapia farmacolgica y otra en la que se prescribe la terapia no
farmacolgica (dieta, movilizacin del paciente, controles a realizar, frecuencia, etc). Asimismo
debe especificarse si se ha solicitado determinacin de niveles plasmticos de algn
medicamento. Semanalmente debe realizarse revisin de todas las prescripciones mdicas del
paciente.

En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripcin mdica informatizada.

Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones

especficas por Servicios

Hojas de Anatoma Patolgica.

Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico.

Hoja de programacin de exploraciones.

Hojas de exploraciones especficas por Servicios.

Registros de enfermera

Plan de atencin de enfermera consta de dos partes:

- Listado de problemas a partir de la observacin del paciente, recogida de datos y revisin

de la historia clnica.

- Plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la

elaboracin del plan de curas.

Plan de curas de enfermera:

Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e hidratacin, preparaciones, actividad,

higiene y confort, curas, comunicacin.

Controles:

Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y
controles diabetolgicos).

Balance de lquidos:

Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral, hemoderivados y

eliminacin: orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles.
 Perfusiones/medicacin:

En dichas hojas consta slo la sueroterapia, nutricin parenteral y hemoderivados. El resto de

la medicacin I.V. se recoge en las hojas de medicacin generales.

Valoracin al alta:

Es para facilitar informacin al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la

evolucin del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin sobre sus
necesidades de curas, alimentacin, movilizacin, etc.

Hoja social

Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente
social en con-tacto con el mdico responsable.

Hojas de autorizacin

Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben es-tar informados sobre los procedimientos a
los que se les va a someter, as como de las posibles complicaciones que de ello pueden
derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos:

Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas.

Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el mdico
responsable.

Hojas administrativas

Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital
en la que se re-cogen los datos de identificacin del paciente, datos asistenciales y econmicos.
En el momento del alta se de-be hacer constar el motivo, el diagnstico de salida y la
identificacin legible del mdico que la autoriza.

5. APARTADOS DE LA HISTORIA CLNICA Y SU CONTENIDO

Motivo del ingreso

Se inicia describiendo el sntoma que perturba al paciente y la duracin del mismo.

Antecedentes familiares

Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas
de fallecimiento de los parientes ms cercanos, enfermedades hereditarias.
Historia social

Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higinicas.

Historia mdica previa

Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la

infancia), intervenciones quirrgicas que se le han practicado.

Hbitos

Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.

Historia de la enfermedad actual

Descripcin por el propio paciente de su enferme-dad desde el principio.

Historia medicamentosa

Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha

tomado durante el ltimo ao.

Alergias a medicamentos y alimentos

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.

Revisin por sistemas

El mdico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los
diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del
organismo se agrupan en: cabeza, ojos, gar-ganta, nariz y odo, sistema respiratorio,
cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y msculos, sistema
endocrino y nervioso. El mdico debe registrar los sntomas que describe el paciente y realizar
una serie de preguntas, anotando los sntomas tanto presentes como ausentes.

Examen fsico

El examen fsico es lo que evidencia y verifica la in-formacin obtenida mediante la revisin por
sistemas.

En el examen fsico hay una parte general y una por sistemas.

En la parte general se hace una breve descripcin general y mental del paciente. Registrndose
el peso, la talla, pulso, temperatura, respiracin as como estado de las mucosas, piel, boca,
uas, pelo, glndula tiroides, ganglios linfticos, huesos y articulaciones.

Revisin por sistemas:

Sistema Cardiovascular: auscultacin cardaca, observacin de las venas del cuello y de las
arterias, presin arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.

Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiracin, posicin de la trquea, palpacin, percusin

y auscultacin, radiografa de trax, observacin de esputos si los hay, determinacin de
pruebas de funcin pulmonar.

Abdomen: forma, distensin, peristaltismo, palpacin, hgado, bazo, riones, otras masas
abdominales, ascitis, hernias.

Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relacin
neurolgica, el examen neurolgico que se realiza normalmente es un examen superficial para
descartar dficits motores focales.

Examen de orina, heces, vmitos, esputos (si procede)

Diagnstico/s

Resultados de las pruebas de laboratorio

Sangre, orina, etc. Rx u otras pruebas diagnsticas. Niveles plasmticos de medicamentos

(cuando se ha hecho la extraccin de la muestra y cuando se ha cursado).

Tratamiento: Prescripciones mdicas y Hoja de medicacin de enfermera

Prescripciones mdicas: farmacolgicas y no farmacolgicas:

Se recoge tanto la medicacin fija como la medicacin condicional (prn). Despus de

administrar la medicacin debe firmarse o anotar con un crculo si el paciente rechaza tomar la
medicacin.

La informacin de dichas hojas debera incluir: el nombre del frmaco, dosis, intervalo y va de
administracin, firma y fecha de cada toma, alergias, informacin sobre cmo debe tomarse la
medicacin, si puede triturarse, etc., fecha de inicio y suspensin, limitaciones o
contraindicaciones para administrar una medicacin (ej. Antihipertensivos segn TA, diurticos
segn diuresis, etc.) y diagnstico del paciente.
Evolucin del paciente

Curso clnico

Notas de evolucin: se realizan cuando el mdico pasa visita diariamente para revisar los
cambios generales en el estado clnico del paciente as como su respuesta a la teraputica.

Observaciones de enfermera

Contiene informacin que se recoge diariamente por el personal de enfermera o el auxiliar.

Son datos objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la frecuencia y extensin de varias
funciones orgnicas e ilustrar la respuesta o reaccin adversa al tratamiento. Deben recogerse
una vez al da, cada 8h, en el cambio de turno, etc, dependiendo del estado del paciente.

La informacin que se registra en el grfico incluye:

Datos generales: signos vitales (temperatura, presin, pulso, frecuencia respiratoria), peso
actual, hbitos dietticos, hbito intestinal y urinario, patrn de sueo, disponibilidad va oral,
diuresis, movilidad, higiene.

Evaluacin diaria por la enfermera.

Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica.

Respuesta a la teraputica.

Documentacin de la medicacin prn administrada al paciente.

Rechazo del paciente a alguna medicacin.

Aparicin de RAM.

Cambios de catteres.

Quejas del paciente.

Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc

Historia orientada por problemas

Hacia el ao 1964, Lawrence E. Weed public un sistema de redaccin de la historia clnica

denominado historia orientada por problemas. En los mtodos utilizados con anterioridad,
cada mdico haca sus propias anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente segn su
especialidad. En dichas notas se estableca el estado del paciente en ese momento y en caso de
realizarse algn procedimiento, el resultado del mismo.
Normalmente no se resuman los datos previos ni se explicaban los procedimientos por los
cuales se haba llegado a un diagnstico ni cmo se haba decidido un determinado
tratamiento.

La historia clnica orientada por problemas es un mtodo lgico de documentar la atencin que
se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicacin entre los diferentes profesionales
que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patolgicos.

En la actualidad, en la mayora de centros se sigue este mtodo para la realizacin de las

historias clnicas.

Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento de

una base de datos, lista de problemas, notas SOAP.

Base de datos: en la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos
a partir de fuentes como la historia clnica, el examen fsico, pruebas diagnsticas, etc.

Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Un
problema puede ser un signo, un sntoma, un resultado de laboratorio anmalo, una limitacin
fsica, etc. La lista de problemas es algo dinmico, ya que pueden ir apareciendo nuevos
problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los problemas se numeran
cronolgicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad.

Notas SOAP: esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolucin del paciente. Es
un acrnimo de las palabras inglesas:

S: subjective (datos subjetivos)

O: objective (datos objetivos)

A: assessment (valoracin)

P: plan (plan a seguir)