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Seccin Neumonologa, Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Fundacin Favaloro; 2Centro de Insuficiencia
Respiratoria, Divisin Neumonologa, Hospital Torn, Buenos Aires
Resumen El propsito de este artculo es revisar los aspectos etiolgicos y fisiopatolgicos de la hipoxemia
crnica grave (HCG) y precisar las indicaciones de la oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD). Tres
hiptesis sern sucesivamente presentadas y analizadas: 1) La hipoxemia crnica grave es perjudicial para el
organismo; 2) La OCD es por lo tanto beneficiosa; 3) La OCD no es txica ni implica riesgos mayores que los
beneficios que aporta. La exposicin prolongada a bajos niveles de O2 genera cambios que conducen a un au-
mento sostenido de la presin arterial pulmonar. Cabe sealar que la hipertensin pulmonar secundaria a la hipoxemia
crnica es mucho ms sutil y menos sintomtica en su presentacin que la secundaria a otras patologas, pudien-
do manifestarse por signos de insuficiencia ventricular derecha. La causa ms comn de hipoxemia crnica es la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica; estos pacientes poseen un pronstico desfavorable vinculado a la
hipoxemia y sus efectos, siendo una PaO 2 inferior a 60 mmHg uno de los factores predictores de mortalidad ms
precisos. Se analizan los criterios de seleccin de pacientes para el tratamiento con OCD, las diferentes fuentes
de oxgeno domiciliario, los mtodos de administracin y por ltimo se detalla la situacin actual de la OCD en
nuestro pas y el mundo.
Palabras clave: hipoxemia crnica, oxigenoterapia crnica domiciliaria, hipertensin pulmonar hipoxmica
Abstract Pathophysiology, diagnosis and treatment of severe chronic hypoxemia. Role of long-term
oxygen therapy. The purpose of this article is to review the etiological and pathophysiological aspects
of chronic severe hypoxemia (CSH) and to determine the indications of long-term oxygen therapy (LTOT). Three
hypothesis are presented and analyzed: 1) CSH is harmful to the economy; 2) LTOT is therefore useful; 3) LTOT is
not toxic and does not imply major risks than the benefits that it offers. Changes are produced by prolonged exposure
to low levels of O2 leading to a sustained increase in pulmonary artery pressure. Secondary pulmonary hypertension
(SPH) due to chronic hypoxemia is much more subtle and less symptomatic than that produced by other pathologies.
Chronic obstructive pulmonary disease is the most common cause of CSH; these patients have a poor prognosis
associated to the hypoxemia and its effects, being a PaO2 below 60 mmHg one of the most precise factors of mortality.
Patients selection criteria for LTOT different sources for home oxygen therapy, methods of administration and finally
an update of LTOT situation in our country and abroad are discussed.
Key words: chronic hypoxemia, long-term oxygen therapy, hypoxemic pulmonary hypertension
nes establecen bases para su empleo a partir de los resultados del NOTT y el MRC permite establecer clara-
beneficios obtenidos en soldados con compromiso res- mente el beneficio de recibir O2 15 horas/da en relacin
piratorio por el uso de los gases txicos. Barach, a no recibirlo, beneficio aun ms notable si el paciente
Woodewel y Stadie en 1921 y 1922 sealan el inters recibe 18 horas/da, con lo cual surge la propuesta tera-
de la oxigenoterapia en los pacientes portadores de en- putica de indicar oxigenoterapia a largo plazo las 24
fermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)2, sien- horas. En el NOTT se compar la hemodinamia pulmonar
do Campbell y Poulton quienes realizaron en un medio al inicio y 6 meses ms tarde, demostrndose reduc-
hospitalario los primeros ensayos en este tipo de enfer- cin de la presin arterial pulmonar (PAP) en reposo slo
medad. En 1950 Comroe y Dripps plantean la hiptesis en el grupo tratado con O2 en forma contnua y en ejer-
de la accin vasodilatadora del oxgeno sobre el lecho cicio en ambos grupos; cambios similares se observa-
vascular pulmonar; aos ms tarde, en 1956, Barach en ron en la resistencia vascular pulmonar.
Estados Unidos y Cotes en Gran Bretaa demuestran la Un estudio posterior 7 demostr incluso que la
mejora en la tolerancia al ejercicio en pacientes porta- sobrevida de los pacientes hipoxmicos que utilizan la
dores de EPOC sometidos a oxgeno inhalado. Para la oxigenoterapia ms de 19 horas/da se acerca a la de
misma poca Barach utiliza en este tipo de pacientes los pacientes no hipoxmicos a igual volumen espiratorio
dispositivos transportables de oxgeno. En 1963 forzado en el 1er. segundo (VEF1).
Chamberlain y Milhord reportan la utilidad del oxgeno El propsito de este artculo es revisar los aspectos
para la reduccin del hematocrito en pacientes con etiolgicos y fisiopatolgicos de la hipoxemia crnica gra-
EPOC. En 1968 Abraham describe la disminucin de la ve (HCG) y precisar las indicaciones de la OCD. Tres
presin arterial pulmonar en pacientes bajo oxigenote- hiptesis sern sucesivamente presentadas y analiza-
rapia prolongada. das: 1) La hipoxemia crnica es perjudicial para el orga-
Los progresos en el conocimiento fisiopatlogico y el nismo, 2) La OCD es por tanto beneficiosa y 3) La OCD
desarrollo tecnolgico asociado (oxgeno lquido trans- no es txica ni implica riesgos mayores que los benefi-
portable, concentradores de oxgeno), posibilitaron el cios que aporta. Por ltimo, se detallar un anlisis de la
uso del oxgeno a domicilio en los pacientes que as lo situacin actual de la OCD en nuestro pas y el mundo.
requirieran3. La evolucin histrica de la oxigenoterapia
crnica domiciliaria (OCD) a largo plazo en pacientes
con EPOC ha transitado por diferentes etapas en la lti- 1) La hipoxemia crnica es perjudicial para
mas dos dcadas: la primera, a fines de los aos 604 en el organismo
la que se preconizaba su utilizacin de manera continua
pero que no excediera las 12 horas diarias; en la misma Efectos deletreos de la HCG
poca se discuta su ubicacin respecto de la asistencia
respiratoria mecnica (ARM) domiciliaria, no habindo- 1) Efectos sobre el rbol vascular pulmonar
se definido hasta ese momento una clara indicacin; la
segunda etapa comienza a partir de las conclusiones Actualmente existen evidencias que la hipoxia aguda
surgidas de los trabajos multicntricos, norteamericano causa contraccin a nivel precapilar del msculo liso de
NOTT5 y britnico MRC6 que utilizaron grupos control, las arterias musculares pulmonares8, 9 a travs de un
los cuales demostraron fehacientemente un aumento efecto directo sobre el nivel de Ca++ intracelular. En el
de la sobrevida en pacientes EPOC hipoxmicos trata- ser humano existe un incremento comprobado de la PAP
dos con OCD. El NOTT compar dos grupos: uno trata- cuando la PaO2 desciende de 60 mmHg. Por otro lado
do 24 horas/da, en forma continua (en la prctica se puede verificarse un aumento del 50% de la resistencia
demostr que haban utilizado el oxgeno 18 horas/da), vascular pulmonar (RVP) con una PaO2 inferior a 50 mm
y otro tratado 12 horas/da, encontrndose diferencias Hg.9. La subsecuente relajacin depende de la activa-
significativas en trminos de sobrevida a favor del pri- cin de mecanismos de transporte inico que pueden
mer grupo; este estudio se desarroll durante un pero- ser modificados por la accin de hormonas circulantes.
do de tres aos. El MRC compar a pacientes EPOC En contraste a lo que ocurre en respuesta a la hipoxemia
sometidos a 15 horas/da de oxgeno con un grupo con- aguda, la exposicin prolongada a bajos niveles de O2
trol sin tratamiento, llegndose a la conclusin que el genera cambios adaptativos que conducen a un aumen-
grupo tratado 15 horas/da mostraba mayor sobrevida to sostenido de la PAP. Esta hipertensin arterial
que el no tratado; este estudio se desarroll durante un pulmonar (HTP) reconoce 2 mecanismos fisiopatolgicos:
perodo de 5 aos. Los pacientes del NOTT eran ligera- 1) vasoconstriccin (VC) persistente, 2) remodelacin
mente ms aosos y no posean retencin de dixido de vascular10. La combinacin de los 2 procesos lleva a un
carbono; la severidad de la hipoxemia en ambos estu- estrechamiento de la luz vascular que reduce el rea
dios era similar y el grado de hipertensin pulmonar era vascular pulmonar al grado crtico necesario para el de-
moderado en ambos. La interpretacin conjunta de los sarrollo de una HTP.
OXIGENOTERAPIA EN HIPOXEMIA CRNICA 455
La VC persistente es mediada por la contraccin La HTP es definida por la American Thoracic Society
vascular precapilar y representa un proceso potencial- como una PAP media superior a 25 mm Hg en reposo o
mente reversible. En muchos casos sin embargo la adi- 35 al ejercicio15. Sin embargo, otros autores la definen en
cin de altas concentraciones de O2 es incapaz de me- presencia de una PAP media en reposo superior a 20, o
jorar la hemodinamia a pesar de la mejora de la PaO2. de 30 medida al ejercicio16. Caractersticamente, la HTP
Esto ocurrira por un disbalance entre los componentes de los pacientes hipoxmicos crnicos es mucho menos
vasoconstrictores y vasodilatadores o por una alteracin importante que la secundaria a otras patologas (en la
de los mecanismos de relajacin. Estudios recientes se HTP primaria es comn encontrar valores de 50 a 60 de
inclinan por esta ltima teora9. El mecanismo subya- PAP media) pero no por eso menos grave en lo que se
cente sera una reduccin en la produccin de xido n- refiere a su repercusin funcional y orgnica16. Cabe se-
trico (ON) mediado por la reduccin de la oxido ntrico alar que una RVP aumentada, responsable de esta HTP
sintetasa (ONS); la sntesis basal de ON ha sido demos- hipoxmica tiene un claro valor pronstico: frente a un
trada en muchas especies, incluido el hombre, como RVP en reposo > 550 dyn.seg/cm5 la sobrevida a 3 aos
determinante de la baja RVP. El deterioro en la produc- es nula, es decir un pronstico similar al cncer de pul-
cin endotelial de ON como resultado de la hipoxia sos- mn inoperable15, 17. La evolucin de esta HTP es progre-
tenida, puede reforzar el desarrollo de una HTP secun- siva14: en primer lugar existe un aumento de la PAP al
daria. Actualmente la atencin se focaliza en la regula- ejercicio por la incapacidad de reclutar vasos en respues-
cin de la ONS, tanto en las formas constitutivas exis- ta a un aumento del volumen minuto (VM). Con la evolu-
tentes en el endotelio, como en las inducibles de las c- cin, y al instalarse los cambios estructurales de la
lulas inflamatorias. Es posible que la transcripcin vasculatura pulmonar se establece un aumento de la PAP
gentica o la translacin sean modificadas cuando las en reposo, que no obstante se exacerba al ejercicio como
clulas endoteliales estn expuestas a la hipoxemia cr- consecuencia de un desplazamiento a la izquierda de la
nica11, 12, y esto abrira perspectivas para una nueva in- curva presin/volumen de los vasos. Es en esas circuns-
tervencin teraputica. tancias, donde un aumento mnimo del VM (fiebre, ejerci-
La remodelacin vascular es el segundo mecanismo cio) explica un aumento desproporcionado de la PAP
implicado. Bajo condiciones de hipoxia crnica se ha La historia natural de la HTP en la EPOC reconoce
demostrado una remodelacin estructural de la circula- dos tipos de progresin: 70% de los pacientes presen-
cin pulmonar que incluye: a) la deposicin anormal de tan una evolucin lenta "grupo normorreactivo" (au-
colgeno y elastina, b) una hipertrofia del msculo liso mento de < de 0.6 mmHg / ao), y en el 30% restante la
de la media y c) una diferenciacin de los precursores, evolucin es rpida "grupo hiperreactivo" (aumento de
al estado basal pobremente desarrollados, de las clu- >2mm Hg/ao)16, 18. Existen circunstancias en las cuales
las del msculo liso (neovascularizacin). Estos 3 fen- la HTP se agrava considerablemente: 1) Los episodios
menos ocurriran en ausencia de signos de toxicidad y de reagudizacin de la insuficiencia respiratoria crnica
necrosis: hay evidencias que sugieren la ausencia de (IRC): existe una correlacin estrecha entre la cada de
procesos inflamatorios o regenerativos y se tratara solo la PaO2 y el aumento de la PAP, sin duda ligada a la VC
de respuestas adaptativas, que no slo resultaran en pulmonar hipxica, 2) el ejercicio muscular, an mode-
cambios en la RVP sino adems en una disminucin de rado, que se acompaa de un aumento significativo de
la compliance de la pared vascular y un aumento en la la PAP. La razn principal es la incapacidad de adapta-
reactividad vascular8. Finalmente existe una correlacin cin de la RVP a un aumento del VM, esto es de la
positiva entre el engrosamiento intimal y la reduccin en vasodilatacin del territorio vascular pulmonar en res-
la liberacin de ON13. puesta al aumento del VM (lo que permitira mantener
Otros factores capaces de aumentar la PAP en la una PAP estable) como ocurre en el sujeto sano. De
EPOC son: la acidemia y la hipercapnia crnica, la pr- esta manera un esfuerzo de 40 watts, que representa
dida del lecho capilar por destruccin pulmonar en el un consumo de O2 de 500 ml/min/m y se traduce por
caso de enfisema y por ltimo el aumento de la presin una elevacin de 100% del VM, entraa una duplicacin
alveolar incrementada por la hiperinsuflacin dinmica de la PAP; 3) el sueo: la hipoxemia durante el sueo
(cuyo testimonio es la PEEPi), elemento que cobra im- puede ser agravada por multiples factores a saber: la
portancia sobre todo en presencia de un incremento del hipoventilacion, el aumento de la resistencia de la va
volumen minuto respiratorio como ocurre en el caso de area superior, la reduccin de la capacidad residual fun-
ejercicio o de reagudizacin14. cional y alteraciones en la relacion V/Q16. Los episodios
No se conoce con precisin el umbral exacto de PaO2 de cadas de la PaO2 ocasionan aumentos "en espejo"
alveolar que desencadena y perpeta estos procesos; de la PAP18, 19.
sin embargo pequeas variaciones de la PaO2 pueden Estos aumentos "episdicos" de la PAP son general-
prevenir o retardar la evolucin. mente sin consecuencias, pero en ciertos pacientes ace-
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leran la evolucin de la HTP y su consecuencia ms te- EPOC vara a lo largo del da, de un da a otro y en
mida: la aparicin de cor pulmonale crnico(CPC). distintas condiciones, lo que hace difcil su caracteriza-
El CPC es definido por la OMS como la "hipertrofia o cin. Se sabe que en los individuos normales una
dilatacin del ventrculo derecho (VD) secundaria a en- hipoxemia aguda compromete ante todo las funciones
fermedades que afectan la funcin o estructura del pul- superiores. Con una PaO2 menor de 55 mmHg comien-
mn a excepcin de la insuficiencia ventricular izquier- zan a notarse alteraciones del juicio. A medida que la
da"14. La HTP conduce a la disfuncin sisto-diastlica hipoxia se agrava, existe una progresiva prdida de fun-
del VD al elevar la postcarga y alterar la relacin oferta/ ciones cognitivas hasta llegar al coma al descender por
demanda de O 2 al miocardio ventricular derecho. En debajo de los 30 mmHg. En la hipoxemia crnica, sin
estas circunstancias la oxigenoterapia a largo plazo se- embargo los mecanismos adaptativos son capaces de
ra beneficiosa en los pacientes capaces de incrementar mantener el transporte de O2 con valores inferiores a 55
el VM derecho. En sntesis: la HTP conduce a la reduc- mmHg, adaptacin que ocurre entre horas y das23. No
cin de la calidad de vida y la sobrevida en EPOC por obstante hay consenso en la mayora de los autores que
intermedio del deterioro de la funcin ventricular dere- una PaO2 inferior a 55 mmHg durante mas de 8 horas /
cha. da es deletrea10. Veremos luego que ste es el umbral
Por ultimo, cabe sealar que la HTP secundaria a la definido por la mayora de los autores como criterio de
hipoxemia crnica es ms silente y menos sintomtica inclusin en un programa de OCD22, 24, 25. Este valor se
en su presentacin que la secundaria a otras patolo- justifica ampliamente si se tiene en cuenta el carcter
gas, pudiendo manifestarse por signos de insuficiencia sigmoidal de la curva de saturacin de la Hb: a ese valor
ventricular derecha, pero el sntoma ms frecuente que una cada de 10 mmHg de la PaO2 se acompaa de una
debe alertar acerca de su presencia es una reduccin perdida de 15 a 18% en la SaO2.
progresiva de la tolerancia al ejercicio en ausencia de
cada significativa del VEF115. Causas de hipoxemia crnica
yendo un perodo de prueba, que para diferentes brio V/Q. Distinto es el caso de las fibrosis intersticiales
autores oscila de 3 semanas a 3 meses34, 37, 51. Esto tie- y secuelas mutilantes, donde altos flujos de O2 son por
ne valor sobre todo si la determinacin gasomtrica fue lo general necesarios10, 24.
hecha en pacientes luego de una exacerbacin donde
la lgica hace pensar que los valores de PaO2 no co- Fuentes de oxgeno y mtodos de administracin
rrespondan al estado estable. An en pacientes cata-
logados como "en estado estable" se impone un pero- Una vez determinada la indicacin de OCD es preciso
do de prueba ya que del 33 al 45% no cumple los crite- decidir cual de las tres fuentes de O2 se indicar: O2
rios de OCD a distancia de una primera determina- gaseoso, concentradores de O2 u O2 lquido1, 53. Se debe
cin38, 52. tener en cuenta para su eleccin la duracin de la utili-
La mayora de los autores coinciden en no indicar la zacin a domicilio, el flujo requerido, el posible uso am-
OCD a los pacientes que continan fumando (lo que bulatorio, el rea geogrfica de residencia y el inters
puede verificarse con dos determinaciones de carboxiHb del paciente por actividades fsicas y sociales.
> de 3% realizadas con 2 semanas de diferencia); esta El O2 gaseoso es la primera forma histricamente
decisin se basa en haberse conocido casos de pacien- disponible para la OCD. Se suministra habitualmente en
tes que fumaban al mismo tiempo que reciban O2, con cilindros cuyo peso oscila entre 20 y 100 kg; poseen un
el consiguiente riesgo de combustin y sus consecuen- manmetro reductor de presin; a un flujo de 2 l/min un
cias, no habiendo evidencias de que el pronstico me- tubo de 6 m3 (6000 l) dura 50 horas. Su peso impide que
jore bajo OCD en quienes continan fumando y por lti- sean porttiles y existe una dependencia absoluta con
mo para no movilizar fondos de los sistemas de seguri- la casa proveedora a los fines del recambio de cilindros.
dad social destinados a pacientes que no se beneficia- Poseen ventajas tales como ser un sistema confirmado
rn con la teraputica. No obstante, es de destacar que como confiable a travs del tiempo, con redes de distri-
no existe acuerdo global sobre el tema y en las reco- bucin ya desarrolladas. Sus desventajas son el hecho
mendaciones del consenso argentino recientemente de ser una fuente fija, el recambio frecuente y el alma-
publicado no se establece como condicin para la pres- cenamiento exagerado, que obliga al paciente a depen-
cripcin de OCD la suspensin del tabaquismo25. der de los cilindros. Esta modalidad esta cayendo en
Por ultimo, la indicacin de OCD requiere una coope- desuso progresivo pero existe un inters renovado a partir
racin y disposicin del paciente y de su entorno como del desarrollo de los sistemas ahorradores de O2. Hay
as tambin una evaluacin cuidadosa del medio social tambin cilindros porttiles que presentan beneficios si-
y habitacional, elementos indispensables para el mante- milares a los que poseen los fijos y pueden complemen-
nimiento a largo plazo de la terapia. tar a los concentradores. Se trata de pequeas botellas
de 0.4 m3 de O2 gaseoso (3.2 kg), que pueden ser utili-
Duracin de la OCD y determinacin del flujo de O2 zadas como fuente porttil transportndose en mochi-
las, con una autonoma de 2 horas 20 min. a un flujo de
La duracin de la oxigenoterapia debe ser de al menos 2 l/min, siendo un recurso efectivo para la oxigenoterapia
15 hs/da incluyendo el perodo nocturno (teniendo en de deambulacin en pacientes que utilizan concentra-
cuenta la exacerbacin de la hipoxemia durante el sue- dores como fuente principal3, 23. Otra alternativa para la
o y los descensos bruscos de la saturacin nocturna)6, deambulacin, sta ms difcil de manipular, son los tu-
32
, aunque otros autores postulan un mnimo de 18 ho- bos de 1m desplazadas con un carrito de deambulacin
ras/da 22. Por otro lado, una OCD eficaz no debe dejar (9 a 11 kg dependiendo si la botella es de aluminio o de
intervalos libres de O2de ms de 3 horas y resulta ms acero) con una autonoma de 5 a 8 horas54. Las desven-
efectiva en trminos de sobrevida cuanto mas horas/da tajas de estos cilindros porttiles son la escasa autono-
sea utilizada. Para ejemplo de ello baste la frase que ma que brindan y la dificultad para su rellenado. Esta-
corona las conclusiones del NOTT: "..parece evidente ran indicados en los pacientes con limitada capacidad
que algo de O2 es mejor que nada y que una oxigeno- de deambulacin que usan concentradores como fuen-
terapia continua es mejor que una nocturna, al menos te fija.
en los pacientes severamente enfermos"5. La segunda fuente disponible son los concentradores
En relacin al flujo de O2 cabe destacar que bajos de O2, equipos de escaso peso y volumen, verdaderos
flujos (entre 1 y 3 l/min por bigoteras o su equivalente productores de O2 domiciliario cuyo trabajo consiste en
por mscara, una FiO2 aproximada entre 24 y 32%) son comprimir el aire ambiente, pasarlo por un tamiz
generalmente suficientes para asegurar una PaO2 supe- molecular de una sustancia denominada zeolite que po-
rior a 60 mm Hg sin entraar una hipercapnia peligro- see la capacidad de adsorber el nitrgeno y generar de
sa22, 27. Esto resulta lgico si se piensa que el principal este modo un gas con una concentracin que debe ser
mecanismo de hipoxemia en la EPOC es un desequili- superior al 95% en oxgeno. Las ventajas son que no se
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requiere un circuito de distribucin por parte de las em- de las tres57. Es el nico medio actualmente disponible
presas proveedoras (como para la forma gaseosa o li- capaz de asegurar a los pacientes suficientemente vli-
quida) y es el ms econmico de los tres. La desventa- dos y que deseen conservar una cierta autonoma, una
jas son que la instalacin es relativamente fija y por tal OCD durante un lapso mayor de 15 hs/da permitindo-
motivo no es apto para el cumplimiento de actividades les cumplir programas de rehabilitacin. Se ha demos-
fsicas, no resultando til por tanto para planes de reha- trado un aumento significativo de la compliance a la te-
bilitacin que incluyan la marcha, el excesivo ruido que raputica con esta fuente, lo que conlleva probablemente
producen y por ltimo su consumo de electricidad (250- a una disminucin de la mortalidad43, 58. A modo de reco-
500 w/h). Adems son efectivos hasta un flujo de 4.5 l/ mendacin, entonces, esta forma de oxigeno-terapia
min, ya que mas all de ese flujo la concentracin de debe indicarse a los pacientes que posean autonoma y
oxgeno desciende sensiblemente10. Su indicacin pre- deseos de deambular y buen cumplimiento de la pres-
ferencial es el caso de aquellos pacientes que viven en cripcin (por el costo que esta prestacin implica), y pre-
reas geogrficas desfavorables o alejadas de los cen- via demostracin que el O2 porttil mejora la hipoxemia
tros urbanos y aquellos que posean limitacin o incapa- durante el ejercicio, para lo cual es necesario realizar un
cidad para deambular. test de esfuerzo como el de los 6 minutos de cami-nata.
La tercera fuente es el oxgeno lquido. A fines del Un resumen de las ventajas e inconvenientes de cada
siglo pasado Von Linde logra la licuefaccin del aire mtodo y de sus indicaciones preferencias puede verse
ambiente enfrindolo y comprimindolo repetidamente. en la Tabla 410, 59.
Con el fraccionamiento de este aire se obtiene el com-
ponente de O2 lquido el que desde entonces es usado Mtodos de administracin
con fines industriales; paralelamente se iniciaron sus usos
mdicos y en 1940 en Francia se realiza la primera ins- Los mtodos de administracin de O2 son las vas a tra-
talacin de O2 lquido. Su uso a domicilio comienza con vs de las cuales llega el mismo desde la fuente hasta el
pequeos recipientes, pero el costo inicial facilit el de- paciente. Estos se dividen en convencionales y no con-
sarrollo del O2 gaseoso en cilindros. Posteriormente, a vencionales1, 53.
fines de los 70, vuelve a potenciarse el uso del O2 lqui- Las formas convencionales son las formas histri-
do para el domicilio, principalmente para facilitar el cum- camente ms utilizadas: bigoteras nasales, catter
plimiento de la prescripcin, mejorando la posibilidad de nasofarngeo y mscaras.
deambulacin y teniendo en cuenta la gran capacidad Las bigoteras nasales son el mtodo de eleccin
de almacenamiento que esta forma ofrece: 1 l de O 2 para la OCD. Ha quedado demostrado que la tolerancia
lquido equivale a 850 l de O2 gaseoso. El O2 lquido a las mismas es superior a la mscara facial tipo
resulta de gran utilidad durante la deambulacin para Venturi60. Consisten en pequeas cnulas apareadas que
corregir la hipoxemia vinculada el esfuerzo. Como se se colocan en las narinas penetrando entre 0.5 y 1 cm
dijo previamente, la oxigenoterapia de deambulacin de simple manejo, bajo costo y bien toleradas cuando
puede tambin hacerse con O2 gaseoso, pero los reci- se utiliza un flujo menor a 3 l/ min. Sin embargo con
pientes son en general mas pesados y su autonoma flujos mayores de 3 l/min puede originar sequedad de
mas limitada55, 56. El paciente dispone de un recipiente mucosas por lo que se requiere humidificacin10. Pue-
de almacenamiento que es un depsito de reserva de den ser incorporadas a los armazones de los anteojos,
aproximadamente 40 kg de peso conteniendo 28 l de O2 mejorando sensiblemente la esttica. Sin embargo, este
lquido (17000 l de gas) que debe ser recargado cada 8 montaje es til solamente durante el da y resulta relati-
a 10 das; ste sirve como carga al porttil, conocido vamente oneroso 61. La FiO 2 depende del patrn
con el nombre de mochila o "stroller" de un peso de 4 ventilatorio (flujo inspiratorio y volumen minuto respira-
kg. conteniendo 1.35 l de O2 lquido (1147 l de O2 gaseo- torio)23 y del flujo de salida, pudiendo calcularse la FiO2
so) y que garantiza una autonoma de 8 horas a un flujo de forma aproximada por la frmula siguiente:
de 2 l/min3, 10. El sistema es silencioso y de una autono-
FiO2 = 20 + [4 . flujo (l/min)]
ma considerable, la transferencia de O2 de la fuente fija
al stroller no es un proceso difcil y puede ser realizado Sus inconvenientes son su carcter poco esttico y
por el paciente, previa educacin, y resulta claramente la prdida de eficacia teraputica con el desplazamiento
superior al O2 gaseoso 10. Sin embargo, es necesario un del mismo o con la respiracin bucal.
sistema complejo de transporte por lo que no esta indi- El catter nasofarngeo se coloca atravesando la
cado para los pacientes alejados de los centros de dis- fosa nasal, de tal modo que el aporte de O2 se hace
tribucin, requiere un control mensual de la fuente (por directamente a la faringe con lo que mejora la eficacia
posibilidades de obstruccin en el circuito que produzca de la oxigenacin durante la respiracin oral. No obstan-
cada del flujo) y adems resulta la fuente mas onerosa te, es poco frecuente su uso domiciliario siendo poco
OXIGENOTERAPIA EN HIPOXEMIA CRNICA 461
horas)63. El uso de estos sistemas no se justifica si la Los otros dos sistemas conservadores de O2 son los
fuente es un concentrador, dado el bajo costo de pro- dispositivos "a reservorio" y los sistemas con vlvulas a
duccin de O2 del mismo. demanda:
El catter transtraqueal fue desarrollado por Heimlich Los sistemas a reservorio consisten en bigoteras
en 1982 partiendo de la hiptesis que este sistema per- nasales ligadas a un reservorio de entre 20 y 40 ml. que
mitira obviar el espacio muerto anatmico y disminuir se llenan de O2 al 100% durante la espiracin. Esto ga-
los requerimientos de O2. Es un dispositivo que se colo- rantiza una FiO2 significativamente mayor al inicio de la
ca por va percutnea bajo anestesia local a la altura del inspiracin. Los hay de 2 tipos: el tipo "bigote" en la cual
2 anillo traqueal, utilizndose una gua y un dilatador. el reservorio esta ubicado a los lados de las narinas,
Luego de un perodo de epitelizacin queda formado el cubriendo el rea del bigote (Oxymizer) y el tipo collar
ostoma que le permite al paciente colocar y retirar el que se ubica en la pared anterior del trax pendiendo
catter para su higiene. Tiene un dimetro interno de 2 del cuello (Oxymizer pendant) y que tiene la ventaja
mm ingresando en la luz traqueal y realizando un tra- que puede estar oculto por la vestimenta, lo que lo hace
yecto de 10 cm., quedando su extremo a 2 cm. de la estticamente mas apto62, 63, 67, 68. Se ha demostrado que
carina. Permite un ahorro de O2 de hasta un 50% com- estos sistemas mejoran la proteccin contra la desa-
parado con la bigotera. Su mayor eficacia se basa en 3 turacin durante el ejercicio en los EPOC69.
principios: 1) la ausencia de prdida por reflexin a nivel Los sistemas de vlvula a demanda (Pulsair,
de las narinas, 2) la disminucin del espacio muerto (me- Oximatic) son dispositivos que se intercalan entre la
nor dilucin del O2 al evitarse el espacio muerto de la va fuente de O2 y el paciente y tienen la particularidad de
area superior, 3) al rol de la trquea como reservorio liberar O2 exclusivamente durante la fase inspiratoria.
de O2 durante la fase de "flujo 0" de la espiracin, de Pueden ser activados, ya sea por una diferencia de tem-
manera que una mezcla mas enriquecida en O2 es ins- peratura o por la generacin de una mnima presin ne-
pirada durante la fase inicial de la inspiracin sin au- gativa62. Sus desventajas incluyen la necesidad de un
mentar la hipercapnia10, 62. El catter es radiopaco, lo que complejo dispositivo mecnico - electrnico expuesto a
permite el control radiolgico para verificar su posicin y defectos de funcionamiento y el hecho de utilizar una
posee la ventaja que la cantidad de O2 administrado no batera que debe ser cambiada o recargada frecuente-
vara con el patrn ventilatorio. En los ltimos aos se mente. Adems el ruido generado por la apertura de la
concibi una tunelizacin subcutnea, ingresndose por vlvula puede generar disconfort en algunos pacien-
la regin subxifoidea, desplazndose la tubuladura por tes62.
la regin preesternal hasta llegar la punto del ostoma Tanto uno como otro sistema pueden ser utilizados
traqueal donde ingresa el catter a la va area. Algu- con todas las fuentes de O2 tanto en reposo como en
nas series demuestran que el O2 tt mejora la compliance ejercicio, y permiten un ahorro de O2 de entre el 40 y el
al tratamiento, disminuye el trabajo respiratorio, y au- 70%62. Es interesante sealar, no obstante, que el siste-
menta la tolerancia al ejercicio64. Por otro lado es el sis- ma con vlvula a demanda de oxgeno result menos
tema mas esttico, dado que su ingreso a nivel cutneo efectivo que el aporte contnuo del mismo en evitar la
puede ser disimulado por la vestimenta, siendo su ndi- desaturacin al ejercicio70. Estos sistemas pueden ser
ce de aceptacin del 97% en pacientes seleccionados65. tambin utilizados a nivel hospitalario con el objeto de
Sus desventajas son su carcter invasivo, el alto reque- ahorrar a gran escala O2 de la red.
rimiento de atencin por parte del paciente y del equipo Una comparacin de los distintos sistemas puede
tratante, la necesidad de supervisin peridica por la verse en la tabla 5.
potencial obstruccin con secreciones o acodamiento de Una aproximacin a las fuentes y mtodos de admi-
su trayecto (elementos importante ya que puede gene- nistracin a elegir en diversas situaciones puede verse
rar ineficacia del tratamiento dado que el paciente es en la Tabla 6
incapaz de percibir la cada del flujo de O2); asimismo
pueden ocurrir hemorragias, enfisema subcutneo, in- Pronstico bajo OCD
feccin local o irritacin65. Requiere un particular cuida-
do por parte del paciente, que debe ocuparse de la hi- Como se dijo con anterioridad, ya a principios de la d-
giene del catter diariamente66. Hay incluso 2 casos re- cada del 80, el NOTT 5 y el MRC6 demostraron una me-
portados en la literatura de muertes por complicaciones jora significativa de la sobrevida bajo OCD. Sin embar-
secundarias al O2 tt 67, 68. El tipo de catter, la educacin go muchos autores coinciden en sealar que el prons-
y el nivel de comprensin del paciente resultan crticos tico vital de los EPOC severos, bien que mejor bajo OCD,
en el riesgo de complicaciones. Estas complicaciones y sigue siendo pobre, con una media de sobrevida esti-
desventajas ameritan privilegiar otros sistemas mada en 3 aos6, 71. No pueden aventurarse cifras
ahorradores y reservar el O2 tt para pacientes seleccio- globales de sobrevida, ya que sta depende crticamente
nados. de la causa de la HCG, siendo peor el pronstico en los
OXIGENOTERAPIA EN HIPOXEMIA CRNICA 463
portadores de enfermedades intersticiales difusas 71. Los bloater"). Sin embargo cuando la PaCO2 sobrepasa los
factores que correlacionan con mal pronstico son: una 55 mmHg el pronstico se ensombrece nuevamente. En
Hb superior a 16 g%, una relacin DLCO/VA disminui- el primer caso (PaCO2 entre 43 y 55 mmHg) se tratara
da, la imposibilidad de aumentar la PaO2 por encima de de una "hipercapnia adaptativa" en vista de reducir el
65 mmHg con flujos convencionales de O2, y desde el trabajo respiratorio y aumentar su eficiencia y en el se-
punto de vista clnico la presencia de anomalas de la gundo, de la fase terminal de la enfermedad ("hipercapnia
caja torcica, la edad avanzada y el sexo masculino17, 36, debido a fallo de la bomba muscular"). En relacin al
72, 73
. La presencia de hipercapnia en aquellos pacientes valor predictivo de la PAP, los resultados son controver-
que reciben OCD no debera considerarse en forma ge- tidos. El NOTT5 no demostr diferencias significativas
neral como un signo de mal pronstico; sta est rela- de PAP y RVP entre el grupo de sobrevivientes y no
cionada con peor pronstico slo en los pacientes sobrevivientes. No obstante, otros autores en un anli-
neuromusculares71, 74. Por el contrario, en el caso del sis de mltiples variables (edad, VEF 1, PAP, nivel de
EPOC, incluso, una PaCO2 menor a 43 mmHg parece PaO2, nivel de PaCO2, etc.) han concluido que el mejor
ser factor de mal pronstico36, 73. Esto parece lgico si se predictor de sobrevida en el EPOC recibiendo OCD es
asume que los pacientes caracterizados como "pink el nivel de PAP media previo al inicio del tratamiento75.
puffer" (que "luchan" por mantener la PaCO2) estn en En dicho estudio, los pacientes que posean una PAP
condiciones basales al limite de la fatiga muscular respi- media de 25 mm Hg o menor tuvieron una sobrevida a
ratoria y se descompensan mas fcilmente que los que los 5 aos de 62.2% vs. 36.3% para los que mostraron
"toleran" cifras mas altas de PaCO2 crnicamente ("blue una PAP > a 25 mm Hg, Otros autores citan una mejora
Fuente
Prescripcin < 15 hs/da * > 15 hs/da Mtodo de administracin
(Flujo en l/min)
* La Oxigenoterapia <15 hs/da es aplicable slo a ciertos casos particulares como los desaturadores nocturnos (con reservas)
el sndrome de apnea sueo de tipo central. De acuerdo a lo expuesto anteriormente y acorde a los resultados de los principales
estudios (NOTT, MRC) la eficacia de una OCD inferior a 15 horas /da en el marco de la IRC hipoxmica no ha sido demostrada
464 MEDICINA - Volumen 61 - N 4, 2001
significativa de la sobrevida si la PAP bajo OCD des- meses de tratamiento es inducida por la OCD per se y
ciende o se mantiene por debajo de 30 mm Hg76. justifica la continuacin del tratamiento25.
Segn otras series el valor pronstico de la PAP no
es independiente del VEF1 o de la PaCO 2 77. Ashutosh
sugiri que una cada de la PAP > de 5 mm Hg respiran- 3) La oxigenoterapia no es txica y genera
do O2 al 28% durante 24 horas correlaciona significa- menos riesgos que los beneficios que aporta
tivamente con una mejora de la sobrevida a 2 aos e
indicara, por tanto, una respuesta favorable de la PAP Toxicidad y riesgos de la OCD
al O2 78. El mismo autor, en un artculo posterior, demos-
tr que un consumo de O2 mximo (VO2max) >6.5 ml/ La OCD no implica riesgos para el organismo ya que su
kg/min en un test de ejercicio correlaciona fuertemente objetivo es obtener una PaO2 cercana a la normal24. La
con una respuesta positiva al test del O2 y permite iden- nica excepcin es el riesgo potencial de efectos txi-
tificar al grupo de pacientes "respondedores al O2"79. De cos a nivel del pulmn. Esta toxicidad pulmonar al ox-
esta manera una VO2max de 6.5 ml/kg/min separa al geno estara relacionada con un disbalance entre la pro-
grupo de "respondedores" (>6.5 ) y "no respondedores" duccin de radicales libres y los sistemas antioxidantes
(<6.5) en trminos de sobrevida (p<0.05). Sin embargo del pulmn. La PaO2 alveolar capaz de entraar lesio-
para otros autores la respuesta aguda al O2 a alta con- nes pulmonares no ha sido determinada; sin embargo
centracin no predice una mejora de la sobrevida80. todos los reportes de casos de toxicidad pulmonar por
oxgeno conciernen concentraciones mayores de 50%,
Adhesin al tratamiento lo que es muy superior a las FiO2 utilizadas en OCD:
una OCD por catter nasofarngeo a 4 l/min. correspon-
Entre los factores predictivos de una mayor observancia de en el mejor de los casos a una Fi O2 del 40%24.
al tratamiento figuran la enfermedad ms severa (en tr- A grandes rasgos , los riesgos relacionados con una
minos de PaO2 y VEF1), el uso de oxgeno lquido como OCD pueden ser divididos en 3 categoras43:
fuente y la implementacin de un programa educativo 1) Riesgos fsicos: Incluyen el riesgo de incendio, el
que incluya una explcita prescripcin en trminos de traumatismo por catter y la sequedad de las mucosas
tiempo de uso, disposicin a la resolucin de problemas debida a una inadecuada humidificacin.
cotidianos derivados del tratamiento y visitas peridicas La utilizacin de O2 a concentraciones superiores a
a domicilio. Todos los esfuerzos deben estar orientados las del aire entraa riesgo de incendio, por el hecho
a indicar personalizadamente el tipo de fuente y mtodo que el O2 es un gas comburente, es decir que facilita la
de administracin, contemplando sobre todo la provisin combustin en presencia de energa y un combustible.
de oxgeno ambulatorio al paciente deseoso de mante- A mayor concentracin de O2 mayor es el riesgo de com-
ner una vida activa81. La implementacin de un progra- bustin10. Las 3 principales causas de incendio ligado a
ma de educacin y seguimiento por parte de un equipo la OCD son: paciente que fuma durante el tratamiento,
multidisciplinario parece crtico tambin en la reduccin utilizacin del O2 en proximidades de una fuente de ener-
del nmero de admisiones hospitalarias27. ga (por ejemplo chimenea) y la presencia de combusti-
bles vaporizados en el ambiente (por ejemplo vapor de
Control de la oxigenoterapia a largo plazo alcohol). Se calcula que el 10-20% de los pacientes bajo
OCD continan fumando, y si bien el riesgo es alto, los
Una vez incluido el paciente en un programa de OCD reportes de accidentes son escasos, probablemente
debe asegurarse una normativa de seguimiento. El mis- debido a sub-registro. No obstante han sido reportados
mo debe hacerse con controles clnicos peridicos y de casos de quemaduras severas (un caso en nuestro pas)
gases en sangre respirando oxigeno y aire ambiental. e incluso incendios en pacientes que fumaban84. La ven-
Debe realizarse al menos una vez al ao una determi- tilacin insuficiente del sitio de almacenamiento del O2
nacin de gases en sangre arterial al flujo habitual (bal de un auto, placard) implica tambin un riesgo, en
prescripto y toda vez que se compruebe deterioro clni- el caso de oxigeno lquido o gaseoso. Existe tambin la
co y/o disminucin de la SaO2 medida por oximetra de posibilidad de la inflamacin "espontnea" de la boca
pulso con el fin de retitular el flujo de oxgeno25, 82. del tubo en caso de apertura brusca del manmetro10.
En teora en el paciente que mejora su PaO2 respi- Las medidas de seguridad tendientes a evitar estos ries-
rando aire, a ms de 55 mm Hg debera reconsiderarse gos consisten en no almacenar el O2 en sitios cerrados,
la teraputica. Sin embargo, fue sealada la mejora de no fumar durante su utilizacin y abrir progresivamente
la PaO2 en aire ambiente inducida por la OCD. El meca- el manmetro. El O2 lquido implica tambin el riesgo de
nismo de esta mejora es desconocido, pero insta a con- quemaduras por fro (es almacenado a -183C) si entra
siderar la continuacin del tratamiento83. Hoy da est en contacto con alguna parte del cuerpo. Sin embargo,
aceptado que una mejora que ocurre ms all de los 3 la literatura americana no ha reportado ningn acci-
OXIGENOTERAPIA EN HIPOXEMIA CRNICA 465
dente sobre 200.000 pacientes que utilizan oxgeno l- tuacin distinta es el caso de la asociacin de una EPOC
quido. con un SAS (Overlap Syndrome); si la OCD es mal tole-
No existen riesgos con el uso de concentradores (el rada durante el sueo (cefaleas matinales, acentuacin
concentrador no almacena O2), pero este sistema amerita franca de la hipercapnia), es necesario solicitar un estu-
controles peridicos por la posibilidad de una cada in- dio polisomnogrfico para identificar la posible coexis-
advertida de la FiO2. tencia de eventos obstructivos de la va area superior87.
La sequedad de las mucosas es un efecto adverso La hipercapnia no es la nica consecuencia funcional
frecuente con flujos mayores de 3 l/min, lo que nos hace de la oxigenoterapia: otras alteraciones secundarias
proponer la utilizacin de un humidificador con flujos al desequilibrio V/Q inducido por el O2 pueden ocurrir.
superiores a dicho valor. En efecto, un aumento de la FiO2 resulta en un aumento
2) Riesgos funcionales: Consisten en la hipercapnia de la Pa O2 con la consiguiente disminucin de N2 en el
y otras alteraciones secundarias a la modificacin de la alvolo23. Esta prdida de N2 sumada a la perdida de la
relacin V/Q. vasoconstriccin hipxica secundaria a la administracin
La hipercapnia no es una contraindicacin de la OCD de O2 , en alvolos de baja relacin V/Q, puede producir
en la EPOC. No obstante el nivel de PaCO2 inicial debe un aumento del shunt, y a largo plazo atelectasias por
ser tenido en cuenta al poner en marcha una OCD24. En reabsorcin. No obstante, esta complicacin se ve casi
reglas generales a mayor PaCO2 al estado basal, mayor con exclusividad cuando se administran altos flujos
ser el efecto hipercpnico de la OCD. El mecanismo de O2.
mas importante de esta hipercapnia es la agravacin 3) Manifestaciones citotxicas: Incluyen la toxicidad
por el O2 del "efecto espacio muerto"85, 86. Cabe recordar pulmonar por O2 ya citada con anterioridad. Adems al-
que en la EPOC, la retencin de CO2 es en gran parte gunos estudios utilizando altas FiO2 reportaron una dis-
debido a un aumento de la relacin Vd/Vt; el O2 es ca- minucin de la capacidad vital y de la capacidad de difu-
paz de aumentarla por la apertura de alvolos no sin de CO, como as tambin del clearence mucociliar
perfundidos. Esa variacin de la Vd/Vt inducida por el O2 y de la actividad fagoctica. La relevancia clnica de es-
entraa una modificacin muy distinta de la PaCO2 se- tos hallazgos es desconocida23.
gn el valor de la relacin Vd/Vt previa del paciente.
As, un aumento adicional del 5% de esta relacin, au- Estado actual de la OCD en los diferentes pases
menta la PaCO2 25 mm Hg si la relacin Vd/Vt es de
0.75 y solamente 2.56 mm Hg si la Vd/Vt es de 0.386. De Cabe formularse dos preguntas en relacin a la oxigeno-
ello se deduce que el O2 puede ser administrado sin re- terapia a largo plazo: cuntos pacientes reciben actual-
ticencias en pacientes normo o hipocpnicos y con ms mente esta teraputica y cul es el costo de esta pres-
cuidado cuanto mas hipercpnico sea el paciente. cripcin? En relacin a la primera pregunta, los datos
Globalmente, en el sujeto hipercpnico estable, la co- son dispares entre los distintos pases. En Estados Uni-
rreccin de la hipoxemia implica un aumento de 3 a 10 dos de Amrica, con datos de 1993, alrededor de 616.000
mmHg. de la PaCO2, aumento que se estabiliza entre la pacientes reciben OCD, lo que implica una prevalencia
4ta y la 8va hora y que regresa lentamente en las sema- de pacientes bajo esta teraputica de 241/100.000. Este
nas que siguen, de manera que el riesgo de hipercapnia valor excede marcadamente el uso reportado en otros
en general es mnimo a los flujos que habitualmente se pases: Francia 49/100.000; Australia 43/100.000; Rei-
indican en la OCD (85% de los pacientes requieren en- no Unido18/100.000; Suecia 15/100.000; Japn 19/
tre 1 y 3 lt/min)24. Sin embargo, es necesario valorar la 100.000, Canad 60/100.000; Finlandia 21/100.000; Es-
respuesta individual de cada paciente. Esto implica rea- paa 115/100.000, Holanda 45/100.000, Italia 20/
lizar un test de tolerancia al O2 con el flujo indicado para 100.00088-90.
observar el comportamiento de la PaCO2; la tolerancia Las razones de estas diferencias pueden basarse en
del paciente puede ser suficiente a pesar del nivel de diferentes motivos: frecuencia y facilidades para la rea-
hipercapnia a condicin que este se estabilice sin acidosis lizacin de gases en sangre arterial y oximetra de pul-
intensa, an si la PaCO2 resta elevada. No obstante, un so, diferencias en cuanto a la precocidad con la que los
aumento mayor de 20 mm Hg. de la PaCO2 debe alertar pacientes portadores de hipoxemia crnica severa son
y conducir a un control estrecho del paciente. Aumen- identificados, grado de conocimiento de las indicaciones
tos de ese tipo deben sospecharse cuando existe una de la OCD entre la poblacin mdica, disponibilidad de
cefalea inducida por la OCD24. empresas que prestan los servicios domiciliarios y co-
El comportamiento durante el sueo muestra una ele- bertura econmica del tratamiento por parte del Estado
vacin de la PaCO2 al comienzo de la noche, que luego o la Seguridad Social. En el caso de nuestro pas, se
se estabiliza y salvo patologa asociada, la administra- carece de cifras exactas de pacientes bajo OCD surgi-
cin de O2 durante la noche no implica riesgos. Una si- das de un registro nacional, pero se estima que en
466 MEDICINA - Volumen 61 - N 4, 2001
1998 unos 2.200 pacientes estaban bajo este tratamien- La principal causa de HCG es la EPOC. Estos pa-
to25. En base a los datos de prevalencia citados en la cientes poseen un pronstico pobre vinculado a la
mayora de los pases, entre 8.000 y 24.000 pacientes hipoxemia y sus efectos, siendo una Pa O2 inferior a 60
tendran indicacin de OCD, lo que marca la franca mm Hg uno de los factores predictivos de mortalidad
subutilizacin de esta modalidad teraputica en nuestro ms importantes. Es en este grupo en el cual se demos-
medio. tr que la OCD se asociaba frecuentemente a una re-
En relacin a la segunda pregunta, a pesar de la pro- duccin de la RVP y por consiguiente de la PAP, dismi-
bada eficacia y de los indiscutibles beneficios de la OCD nua el hematocrito y mejoraba las funciones neuropsi-
en EPOC, el costo no es desdeable. En los EEUU el colgicas sin modificar la funcin pulmonar.
costo de esta teraputica (1400 millones de dlares) ha En los pacientes con HCG, la OCD permite un trata-
superado en 1993 el presupuesto global del NHLBI, Ins- miento racional y efectivo con base fisiopatolgica, capaz
tituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre (1,1 billo- de modificar la sobrevida, mejorar la calidad de vida y
nes de dlares). Sin embargo, sin OCD, el costo total de reducir las complicaciones. Adems, resulta seguro, sin
los cuidados mdicos para la mayora de estos pacien- riesgos significativos y sin casos reportados de toxicidad.
tes sera mayor con un incremento de la mortalidad y
una reduccin de la calidad de vida y de la productividad
individual89. En la experiencia francesa, la provisin y el Bibliografa
control de la oxigenoterapia domiciliaria por parte de
1. Levi-Valensi P, Muir J, Aubry P, Pedinielli J. Traitement
entidades asociativas con participacin estatal, permite
des bronchopaties chroniques obstructives par
ahorrar hasta un 37% en los costos de esta prctica90. loxygnothrapie a long terme domicile. Encycl Med Chir
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responsable del cor pulmonale crnico, que habitualmen- 4. Petty T, Finigan M. The clinical evaluation of prolonged
ambulatory oxygen therapy in patients with chronic airway
te complica a estos pacientes en estados avanzados
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de su enfermedad. El nivel de hipoxemia crnica a partir 5. Nocturnal Oxygen Therapy Trial: Continous or nocturnal
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definido, pero la mayora de los autores coinciden en 93: 391-8.
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sealar un valor limite de 55 mm Hg, siendo ste el um-
OxygenTherapy in chronic hypoxic cor pulmonale
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Toda labor cientfica, sean estudios observacionales o experimentales, es incompleta. El trabajo
cientfico siempre es susceptible de alteracin o modificacin por los conocimientos nuevos. Eso no
nos da licencia para desconocer los conocimientos que ya existen, o para posponer la accin claramen-
te necesaria en un momento dado.
No puede ser, se preguntaba Robert Browning, que el mundo se acabe esta noche? S, pero,
basndonos en las pruebas disponibles, casi todos nos prepararemos para llegar al trabajo maana a
las 8:30.
Ambiente y enfermedad: Asociacin o causacin? Bol Of Sanit Panam 1992; 113: 233-42.
(Traducido de: The environment and disease: association or causation?
Proc Roy Soc Med 1965; 58: 295-300)