ETrA

Nombre: Fecha:

Edad: Hombre / Mujer

Vives con:

Elije el nmero que mejor describe como te has sentido las ltimas DOS SEMANAS

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Nada Poco Mas o menos Bastante Extremadamente

1. Estoy ansioso la mayora de los das

2. Se me dificulta controlar mi ansiedad
3. Me preocupa que me pueda volver loco
4. Mi ansiedad me causa malestar
5. Me preocupo demasiado
6. Temo perder el control o desmayarme
7. Se me dificulta concentrarme
8. Me asusto fcilmente
9. Me preocupa que si me pongo nervioso los dems lo van a notar
10. Se me dificulta hablar con otras personas
11. Me preocupo de que otros me vean como raro / torpe

12. Me he encontrado preocupndome de no saber que decir en situaciones sociales

13. Siento que dir algo vergonzoso cada vez que hablo
14. Cuando hablo frente a un grupo, pienso que me van a ignorar o criticar
15. Me pongo nervioso si tengo que hablar en pblico
16. Siento dificultad al respirar
17. Siento el cuerpo tenso
18. Siento mareos
19. Se me dificulta relajarme
20. Me molesta la sensacin de hormigueo en las manos
21. Siento que mi corazn late ms rpido de lo normal
22. Me asustan sensaciones extraas o inesperadas en mi cuerpo