CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES

Da____________________________________________________________________
con N.I.F., mayor de edad, con domicilio en ____________C/ _______________________
C.P._________________, madre del citado menor y en poder de la guardia y custodia del
mismo

MANIFIESTA

Que consiente en la participacin en el tratamiento psicolgico de su hijo

1
____________________________________ de _____ aos de edad , llevado a cabo por
Da Raquel Navea Colodrero psicloga colegiada n AN07233.

Que he sido informa de que la informacin aportada a la psicloga durante el proceso

teraputico est sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a
terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.

Que he sido informa que la psicloga est obligada a revelar ante las instancias oportunas
informacin confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy
grave para mi hijo, terceras personas o bien porque as le fuera ordenado judicialmente. En
el supuesto de que la autoridad judicial exija la revelacin de alguna informacin, la
psicloga estar obligada a proporcionar slo aquella que sea relevante para el asunto en
cuestin manteniendo la confidencialidad de cualquier otra informacin.

Que acepto que como madre ser informada de los aspectos relacionados con el proceso
teraputico y con su evolucin, manteniendo como confidenciales los datos que as
2
Hayamos acordado previamente entre yo misma, mi hijo y la terapeuta.

Que he sido informa y consiento en que mi hijo asista a _______ sesin/sesiones semanales
de _____ minutos de duracin. Los honorarios por cada una de estas sesiones sern de
3
__________ euros que sern abonados al comienzo/final de cada sesin . En el caso de no
ser posible la asistencia a alguna, lo comunicaremos con al menos 24 horas de antelacin.
En caso contrario seremos financieramente responsables de esa sesin perdida, a menos
que se trate de un accidente o enfermedad imprevista, debiendo abonar los honorarios
correspondientes al comienzo de la siguiente sesin.

1
A partir de los doce aos habr que considerar la opinin del menor que ser tanto ms
determinante cuanto mayor sea su edad y su capacidad de discernimiento.
2
Los aspectos de los que se informar a los padres y aquellos que de los cuales se mantendr la
confidencialidad y que, por tanto, quedarn restringidos a la relacin entre el menor y el terapeuta,
sern acordados previamente tras una negociacin en la que participarn todas las partes
interesadas (padres, menor y terapeuta)
3
Estas condiciones (nmero de sesiones requeridas y honorarios) sern renegociadas cada _____
meses, segn la evolucin de la terapia
En el caso de que la psicloga lo estime necesario, consentimos/no consentimos en que
se registre la sesin mediante medios audio-visuales para su revisin personal.

En _________, a _____ de ___________________ de 20___

Firma de la madre y tutor legal Firma del menor

Nombre: Nombre:

Firma de/la terapeuta

Nombre: Raquel Navea Colodrero

Colegiado n AN07233