GUIA DOCENTE

Introduccin:
- La hiponatremia, definida como una concentracin de sodio srico
(natremia) < 135 mmol/L, es el trastorno hidroelectroltico ms comn en
la prctica clnica. La hiponatremia est presente en el 15-20% de los
ingresos hospitalarios urgentes y en hasta el 20% de los pacientes crticos.
Los sntomas clnicos de hiponatremia tienen un amplio espectro, desde
sutiles a graves o incluso potencialmente letales. La hiponatremia se
asocia a mayor mortalidad, morbilidad y duracin de la estancia
hospitalaria en pacientes con varias enfermedades. A pesar de ello, el
manejo de los pacientes con hiponatremia sigue siendo problemtico. La
alta prevalencia de hiponatremia en numerosas enfermedades y su
tratamiento por muy diversos especialistas ha fomentado la variabilidad
en el diagnstico y tratamiento entre instituciones y especialidades.

Objetivos:
- Esquematizar diferentes diagnsticos asociados a trastornos de
hiponatremia
- Asociar las distintas manifestaciones clnicas y laboratoriales a un correcto
diagnstico
- Definir el diagnstico certero del caso clnico, teniendo en cuenta sus
pruebas laboratoriales confirmatorias y tratamiento

Redaccin de la tarea problema:

TAREA PROBLEMA
-Actividad de trabajo en grupo

-Los participantes debern formar grupos de 4 personas

Varn de 37 aos que ingresa en nuestro Hospital tras presentar cuatro episodios
de crisis tnicoclnicas generalizadas con estupor postcrtico prolongado.
Antecedentes personales:
A los 10 aos consulta por retraso de crecimiento, presentando en ese momento
un peso de 20.500 kg y una talla de 111.5 cm. (inferiores al percentil 3). Su talla
diana era de 169 cm. El anlisis hormonal revel los siguientes resultados: TSH
1.3 mcU/ml, T4 total 2.5 mcg/dl, T3 263 ng/dl, Cortisol basal 8 mcg/dl; a las 20 h,
6 mcg/dl. La Radiografa de la mano mostr una edad sea de 3 aos y 6 meses.
Sometido el paciente a un test de estimulacin con L-dopa1 se recogieron los
siguientes datos: Basal 45 60 90 120 GH (mU/mL) 2.2 1.8 1.9 2 2.4 33 34
Una vez realizado este estudio, el paciente es diagnosticado de dficit de
Hormona de Crecimiento, por lo que inicia tratamiento sustitutivo con dicha
hormona (se desconoce dosis). Desconocemos con exactitud lo ocurrido durante
los ocho aos siguientes debido a que el paciente fue asistido en otros hospitales
y no hemos podido disponer de los informes mdicos emitidos durante este
periodo de tiempo. Segn refiere el paciente, a los 14 aos inici tratamiento con
lT4 a dosis de 100 mcg al da; a los 18 aos se le retir el tratamiento con GH; a
los 24 aos ante la ausencia de caracteres sexuales secundarios comenzaron a
administrarle Testosterona intramuscular, 250 mg cada tres semanas. A los 28
aos el paciente es ingresado en la U.C.I. por hiponatremia (Na 123 mmol/l) con
encefalopata metablica y edema cerebral. Su recuperacin se complic con un
episodio de mielinolisis pontina. A partir de ese momento presenta crisis
convulsivas tnico-clnicas generalizadas que motivan mltiples ingresos
hospitalarios, con frecuencia en el contexto de hiponatremias habitualmente
severas-. El paciente inicia tratamiento con frmacos antiepilpticos con
distintos regmenes teraputicos, a pesar de lo cual no experimenta mejora
clnica: Fenitona 300 mg/da (100-100-100), Lamotrigina 250 mg/da (100-50-
100), Carbamacepina 800 mg/da (200-200-200), Fenobarbital (por Lamotrigina)
100mg/da (50-0-50)4. Persisten ingresos muy frecuentes de similares
caractersticas durante los ltimos 7-8 aos. Hasta este momento no existen la
historia clnica datos de hipotensin, ni de hiperpotasemia, pese a lo cual, a los
30 aos se detect osteopenia de columna y de cadera, e inicia tratamiento con
Carbonato clcico 3000 mg/da (1500-0-1500)6 y Colecalciferol 800UI /da (400-
0-400)7.
Exploracin fsica:
El paciente est consciente y orientado, normocoloreado y normohidratado; con
buen estado general y una distribucin de vello facial, axilar y pubiano normal.
Apirtico. TA 100/60. Peso 61.0 Kg. Talla 164.5 cm. IMC 22.68. Impedanciometra:
masa grasa 14.6 kg (23.7%); masa magra 47.1 Kg. El examen neurolgico, la
auscultacin cardiopulmonar y la exploracin abdominal no muestran hallazgos
de inters.
Pruebas complementarias:
HEMOGRAMA: dentro de la normalidad. BIOQUMICA: Na 121 mmol/l,
osmolaridad plasmtica 269 mOsm/kg. Resto normal. COAGULACIN BSICA:
normal. NIVELES DE ANTIEPILPTICOS: dentro del rango teraputico. ORINA: Na
urinario 50 mmol/L osmolaridad urinaria 115 mOsm/kg. MANTOUX: negativo. H.
TIROIDEAS: TSH 0.02 mU/ml, T4L 1.29 ng/dl. PRL BASAL 17.9 ng/ml.
TESTOSTERONA 1.65 ng/ml, DHEA-S 0.01 mcg/ml. GH 0.22 mU/l. IGF-1 < 2
pg/ml. CLU 84 g/24h. ACTH < 5 pg/ml. ARP 15.6 ng/ml/h (2-5) y Aldosterona <
11 pg/ml (90-345). Test de ACTH (8) tiempos basal 30 60 CORTISOL (g/dl) 0.58
0.8 0.26 DMO SEA: osteopenia en cuello de fmur y columna lumbar IRM
HIPOFISARIA: glndula hipofisaria de pequeo tamao, estando ocupada la
mayor parte de la regin selar por lquido cefalorraqudeo. No se aprecia imagen
del tallo hipofisario. Seal hiperintensa en la regin del infundbulo, compatible
con neurohipfisis ectpica as como con trastorno del transporte de la liberacin
de hormonas del hipotlamo al lbulo neural. TAC ABDOMINAL: calcificacin de
ambas glndulas suprarrenales.
En la junta mdica se dieron varios diagnsticos presuntivos del caso, estos son:

PANHIPOPITUITARISMO
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA
SIADH
 EPILEPSIA POR ENCEFALOPATA METABLICA

Cada diagnstico fue presentado por un miembro del grupo

Puedes sustentar tu postura?

Qu diagnstico daran como junta mdica?
Cul sera el manejo ms adecuado?

ADELANTE!!