Histria, Cincias, Sade - Manguinhos

ISSN: 0104-5970
hscience@coc.fiocruz.br
Fundao Oswaldo Cruz
Brasil

Tenrio, Fernando
Psicose e esquizofrenia: efeitos das mudanas nas classificaes psiquitricas sobre a
abordagem clnica e terica das doenas mentais
Histria, Cincias, Sade - Manguinhos, vol. 23, nm. 4, octubre-diciembre, 2016, pp. 941
-963
Fundao Oswaldo Cruz
Rio de Janeiro, Brasil

Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=386149547002

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Psicose e esquizofrenia:
efeitos das mudanas nas
classificaes psiquitricas
sobre a abordagem clnica
e terica das doenas
mentais
Psychosis and schizophrenia:
effects of changes in
psychiatric classifications
on clinical and theoretical
approaches to mental illness
Fernando Tenrio
Professor, Departamento de Psicologia/
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro.
Rua Marqus de So Vicente, 225, sala 201-L
22451-900 Rio de Janeiro RJ Brasil
fernandotenorio@terra.com.br
Recebido para publicao em novembro de 2014.
Aprovado para publicao em setembro de 2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702016005000018
v.23, n.4, out.-dez. 2016, p.941-963 941
Psicose e esquizofrenia
TENRIO, Fernando. Psicose e
esquizofrenia: efeitos das mudanas
nas classificaes psiquitricas sobre a
abordagem clnica e terica das doenas
mentais. Histria, Cincias, Sade
Manguinhos, Rio de Janeiro, v.23, n.4,
out.-dez. 2016, p.941-963.
Resumo
Abordam-se as mudanas nos sistemas
de classificao diagnstica das doenas
mentais, em especial o enfraquecimento
conceitual da categoria psicose e a
dominncia da esquizofrenia como
psicose nica. As classificaes atuais
priorizam uma abordagem fisicalista
da patologia mental. Ocorrem, ento,
a medicalizao das condies antes
associadas neurose e subjetividade;
a localizao de quadros antes
reconhecidos como psicticos na rubrica
dos transtornos de personalidade; e
a reduo da psicose esquizofrenia,
abordada como deficit das funes
psquicas. Aponta-se a validade clnica
e operatria da noo de psicose
como categoria nosogrfica que
permite abordagem mais complexa
da esquizofrenia, ltima noo, na
psiquiatria, com o peso simblico da
loucura.
Palavras-chave: psicose; esquizofrenia;
psiquiatria; psicanlise; Manual Diagns-
tico e Estatstico de Transtornos Mentais.
Abstract
This article discusses changes in the
diagnostic classification systems for
mental illness, especially the conceptual
weakening of the psychosis category while
schizophrenia became the only psychosis.
Current pathological classifications prioritize
a physicalist approach. Consequently,
conditions that previously were associated
with neurosis and subjectivity are being
medicalized, conditions previously recognized
as psychotic are relocated under the heading
of personality disorders, and psychosis
has been reduced to schizophrenia and
considered a deficit of psychic functions. This
article indicates the clinical and operational
validity of the notion of psychosis as a
nosographic category permitting a more
complex approach to schizophrenia, which
in psychiatry is the last concept that bears
the symbolic weight of madness.
Keywords: psychosis; schizophrenia;
psychiatry; psychoanalysis; Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders.
Fernando Tenrio

O presente artigo aborda as mudanas ocorridas nos sistemas de classificao diagnstica

das doenas mentais, especialmente quanto ao enfraquecimento conceitual da categoria
psicose, simultaneamente dominncia da esquizofrenia como nica condio reconhecida
como psictica. Embora o adjetivo psictico permanea nas classificaes, desde a terceira
reviso do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais da Associao Psiquitrica
Americana (DSM-III), de 1980 (APA, 1980), abandonou-se a noo de psicose como categoria
de fundo, que designava uma classe de patologias demarcadas da neurose (noo, por
sua vez, igualmente descartada das novas classificaes). Essa nova inflexo representou
uma mudana de paradigma, enfraquecendo a descrio das doenas mentais apoiada em
pressupostos que podemos chamar de psicodinmicos, em favor de uma abordagem fisicalista
da patologia mental. Podem ser apontadas ao menos trs consequncias importantes dessa
mudana em termos da nosografia e da clnica. A primeira a medicalizao das condies
antes associadas subjetividade, tais como a ansiedade, a tristeza, as ideias obsessivas, as fobias,
os comportamentos sexuais e outras vale dizer, tudo o que antes era abordado no quadro
da neurose tributrio da psicanlise. A segunda a localizao de quadros antes reconhecidos
como psicticos na rubrica dos transtornos de personalidade. A terceira consequncia,
que abordaremos detidamente, a reduo da psicose esquizofrenia, isto , o fato de a
esquizofrenia ser o nico quadro atualmente reconhecido como psictico. Discutiremos este
ltimo aspecto, sublinhando as consequncias de a nica psicose remanescente ser um
quadro abordado pela perspectiva do deficit das funes psquicas.
Nosso endereamento ao campo prtico da sade mental, no qual trabalhamos e
percebemos que a proliferao de diagnsticos trazida pela DSM tem um efeito frequente
de desorientao em relao ao diagnstico e clnica principalmente, um efeito de
desconhecimento da psicose em situaes nas quais, muitas vezes, ela aparece efetivamente.
Tentaremos apontar, internamente nosologia e nosografia psiquitricas, como a inflexo
atual dificulta o reconhecimento da psicose, salvo na ocorrncia de sintomas disruptivos ou
deficitrios. Nesse sentido, nossa abordagem interna doutrina psiquitrica e ao dilogo
entre psicanlise e psiquiatria, embora no deixe de considerar e mencionar a convergncia
de processos econmicos e sociais que contriburam para as transformaes que discutimos.
Sabemos, com Canguilhem (2012), que no se pode separar a leitura interna de um discurso
cientfico de sua leitura externa, uma vez que a ltima d as condies de possibilidade do
discurso em questo e que muitas vezes so os mltiplos processos que se desenrolam em
um determinado contexto histrico, social e econmico que determinam decisivamente os
fenmenos internos quela disciplina (cf. tambm Latour, Woolgar, 1997).1 Nosso objetivo
indicar, de maneira til para o trabalho dos profissionais da sade mental, a validade
clnica da diviso entre neurose e psicose, seu alto poder de orientao prtica, e, sobretudo,
a necessidade de perseguirmos um entendimento profundo do que a psicose como condio
psicopatolgica que define, no um a menos no funcionamento mental, mas uma
lgica especfica de funcionamento de um sujeito em face das exigncias da vida e da
subjetividade.

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 Psicose e esquizofrenia

A psicose como categoria da psiquiatria

A noo de psicose foi a categoria que, durante quase dois sculos, especificou a
psiquiatria. Em seu sentido forte, ela definia ou define uma estrutura psquica de fundo
um modo especfico de constituio e funcionamento subjetivos , oposta neurose, e cuja
expresso em sintomas pode variar muito. Nessa acepo, ela circunscrevia o campo especfico
da psiquiatria, seu objeto mais prprio. No entanto, essa concepo foi abandonada pelas
classificaes atuais o DSM, atualmente em sua quinta reviso, e a Classificao Internacional
das Doenas da Organizao Mundial da Sade (CID) , por razes que discutiremos. Em seu
lugar, props-se uma classificao descritiva ou emprica dos transtornos mentais, que
abandonasse qualquer referncia psicodinmica, limitando-se identificao e quantificao
de sintomas supostamente objetivos. Junto com o abandono daquela concepo e da oposio
neurose e psicose, abandonaram-se tambm as categorias que foram, durante um sculo, os
termos da psiquiatria na cultura: paranoia, melancolia, psicose manaco-depressiva, histeria
e neurose obsessiva.
A inteno declarada dessas modificaes foi criar, em torno das classificaes psiquitricas,
o maior consenso possvel, qualquer que fosse a escola adotada pelo psiquiatra. Para isso, o
DSM e depois a CID proclamaram-se atericos, excluram as categorias que implicavam
pressupostos tericos e psicodinmicos e pretenderam basear a classificao exclusivamente
em sintomas que pudessem ser empiricamente observados e quantificados. Alguns trabalhos
que citaremos demonstram que, seno a inteno, certamente o efeito dessas mudanas foi
a supresso da referncia psicanlise. E demonstram ainda como o apoio exclusivo nos
sintomas favoreceu a nfase cada vez maior na ao farmacolgica no tratamento. A nica
condio atualmente reconhecida como psicose a esquizofrenia no por acaso um
quadro de evoluo deficitria que se oferece a uma leitura biologizante, ao farmacolgica
e a aes de reabilitao que tanto podem ser aes generosas de incluso social quanto,
dependendo da inflexo, podem pender para uma prtica de normalizao e adaptao.
Tem cabido psicanlise sustentar a validade clnica e doutrinria da categoria psicose,
a ponto de se disseminar o sentimento de que se trata de uma noo da psicanlise, mais
do que da psiquiatria. Mas, ao contrrio, a categoria psicose foi criada justamente para
especificar a psiquiatria, inicialmente em relao aos aspectos neurolgicos da doena mental,
posteriormente em relao s doenas mentais leves, que viriam a ser o mtier da prpria
psicanlise.
O termo psicose foi criado pelo psiquiatra austraco Ernst V. Feuchtersleben, em 1845,
para designar as manifestaes psquicas da doena mental, especificando-as em relao s
supostas alteraes do sistema nervoso que, em certos casos, as provocavam (chamadas, estas,
de neuroses) (Garrab, 1989, p.186; 2004, p.28). Vale dizer, o termo psicose foi criado, no
mbito da medicina mental, justamente para especificar o psquico como distinto do neuronal
e, nessa condio, como objeto que especifica a psiquiatria. Independente da suposio de que
em toda psicose (toda manifestao psquica) houvesse uma neurose (uma modificao no
sistema nervoso que causava as manifestaes psquicas), o campo delimitado pelo advento
dessa noo foi a possibilidade de descrever, classificar e tratar diversas psicoses sem nos
preocuparmos com as alteraes do sistema nervoso que as provocam (Garrab, 2004, p.29).2

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Fernando Tenrio

No fim do sculo XIX, o advento da neurologia veio mostrar que, na maior parte das
doenas mentais, no existiam as leses anteriormente supostas, contrariamente ao que
acontecia com as doenas neurolgicas; e o surgimento da psicanlise explicou as neuroses
atribuindo-as a mecanismos psquicos determinados, passveis de modificao pelo tratamento
psicanaltico. Embora Freud (1994b; 1994a) inclusse a paranoia nas neuropsicoses de defesa
que descreve em 1894 e 1896, ele logo introduziria um divisor de guas entre ela e a neurose
obsessiva e a histeria: diferente das duas ltimas, a paranoia ou a psicose no seriam curveis
pela psicanlise. Isso fixou os termos psicose e neurose como antnimos, cada um deles
localizando um determinado grupo de doenas psquicas. Quando de sua introduo por
Feuchtersleben, o termo psicose significava simplesmente doena do psquico, designando
praticamente toda e qualquer doena mental. Pelos deslocamentos que mencionamos, ele
foi progressivamente sendo usado para definir as doenas mentais mais graves, deixando ao
termo neurose a designao das doenas mais leves, nas quais o paciente tem conscincia
de seu carter mrbido (Postel, 2003, p.373).
Segundo Postel (2003), os critrios psiquitricos que se tornaram clssicos para caracterizar a
psicose foram os seguintes: a gravidade dos transtornos, conduzindo a deficincias importantes
ou incapacitao; a ausncia de conscincia de morbidade dos distrbios (por exemplo, a
convico inabalvel do delirante em seu delrio, a ausncia de crtica do manaco, ambos
no admitindo que precisam de tratamento); o carter estranho e bizarro dos distrbios, que
produzem no entorno um mal-estar ligado a essa estranheza; a dificuldade de comunicao
ou mesmo a incomunicabilidade total do psictico; a volta ou o fechamento sobre si mesmo,
que se acompanha de uma ruptura com o entorno e com a realidade; tudo isso culminando
em uma perturbao profunda da relao do sujeito com a realidade, da qual os delrios e
alucinaes so sintomas.
Bercherie (1989, p.150) observa que os trabalhos de Charcot e Magnan ilustram esse
processo de circunscrio da psicose como condio mais grave do que a neurose, como
loucura propriamente dita. Charcot tentava delimitar o estado mental permanente
dos histricos como sendo bastante diferente dos histricos internados nos hospitais
psiquitricos: em vez da loucura histrica, enfatizava-se um carter histrico marcado por
emotividade, impressionabilidade e sugestionabilidade, demarcado em relao psicose.
Complementarmente, no mesmo perodo, Magnan diferenciava os estados mistos (leses
orgnicas do crebro, demncia senil, neuroses [histeria], epilepsia, alcoolismo etc.) e as
loucuras propriamente ditas ou psicoses (citado em Bercherie, 1989, p.150).3
A psicose passou a ser, ento, o objeto mais prprio da psiquiatria, demarcando-se, de
um lado, das doenas neurolgicas, prprias neurologia, e, de outro, das neuroses, que
viriam a ser o campo por excelncia da psicanlise freudiana. Se uma cincia ou disciplina
s se especifica por especificar seu objeto, foi a noo de psicose mesmo que em uma
acepo inicialmente diferente da que veio a ter que especificou a psiquiatria em relao
neurologia, de um lado, e psicanlise, de outro.
No que diz respeito psicanlise, referimo-nos aqui situao deixada por Freud, que,
embora mantivesse um interesse clnico-terico pela psicose, considerava-a inacessvel pela
psicanlise. Ele prprio, Freud, nunca teve uma prtica regular com psicticos. Neurologista
que era, interessou-se pelo enigma que a histeria representava para essa especialidade, e a

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 Psicose e esquizofrenia

inveno da psicanlise corresponde ruptura que Freud introduziu na compreenso dessa

doena, a neurose histrica. Essa ruptura acabou por inverter a prpria acepo do termo
neurose, que deixou de aludir ao aparelho neuronal para, em vez disso, designar um estado
psicopatolgico caracterizado pela ausncia de afeco orgnica do sistema nervoso. Quanto
psicose, Freud depositou toda esperana no trabalho de seus colaboradores Karl Abraham
e Carl Jung, ambos psiquiatras dedicados aplicao da psicanlise junto a essa patologia.
Entretanto, no obstante suas importantes contribuies do primeiro, quanto psicose
manaco-depressiva (Abraham, 1970), e do segundo, quanto esquizofrenia (Jung, 1986) ,
pode-se dizer que foi com Lacan que a psicanlise veio a constituir uma teoria da psicose que
no fosse baseada em noes tomadas de emprstimo da clnica da neurose. Outro interlocutor
de Freud acerca da psicose, Eugen Bleuler, teria, como se sabe e abordaremos em seguida, um
papel de destaque na psiquiatria, mas no na psicanlise.
No momento mesmo em que a terminologia ganhava essa configurao, na qual a noo
de psicose designava as doenas mentais graves demarcadas das doenas neurolgicas e
da neurose, Emil Kraepelin reordenava a nosografia psiquitrica em termos das trs grandes
entidades clnicas loucura manaco-depressiva, paranoia e demncia precoce (logo
renomeada, por Bleuler, esquizofrenia). Assim que o termo psicose passou a nomear o
conjunto dessas doenas. Por psicose (ou psicoses), entendia-se: psicose manaco-depressiva,
paranoia e esquizofrenia. Pode-se dizer que, ao longo do sculo XX, essas trs doenas
caracterizaram o campo da psiquiatria.

Emil Kraepelin: demncia precoce, paranoia e loucura manaco-depressiva

A grade nosogrfica que norteou a psiquiatria ao longo do sculo XX foi estabelecida por
Emil Kraepelin no final do XIX e comeo do XX. Por ter enfatizado os critrios de evoluo
e prognstico a introduo da dimenso do curso da doena no tempo , Kraepelin: (1)
formalizou a loucura manaco-depressiva como uma nica doena; (2) isolou a paranoia como
quadro clnico independente, reduzindo a extenso dessa entidade mrbida; e (3) agrupou
em uma nica entidade clnica (demncia precoce) quadros antes descritos isoladamente:
a hebefrenia, a catatonia e muito do que era chamado de paranoia constituindo, sob o
nome de demncia precoce, o que viria a se chamar depois de esquizofrenia.
O quadro que muitos autores reconhecem como a esquizofrenia antes da esquizofrenia
(Garrab, 2004, p.17-20) foi descrito por Bndict-Augustin Morel em seus tudes cliniques de
1851-1852, e nomeado dez anos depois, em seu Trait des maladies mentales, de 1860, como
demncia precoce. Segundo Garrab, Morel (citado em Garrab, 2004, p.19) descreveu essa
curiosa degradao intelectual da segunda idade que evolui por fases sucessivas de torpor
e de agitao at chegar fase terminal de dissoluo psquica, e indicou os traos que at
hoje so encontrados nas descries: sugestionabilidade, estereotipia das atitudes, dos gestos
e da linguagem, a catatonia, os esgares e tiques bizarros, o negativismo (que ele chamou de
niilismo) e a forma estranha de andar. Morel afirma que o desenlace no idiotismo e na
demncia o triste coroar da evoluo. Essa descrio princeps foi renovada em 1871 por
Ewald Hecker, que chamou esse quadro clnico de hebefrenia (em aluso a Hebe, filha de Zeus
e deusa da juventude): uma psicose que irrompe na puberdade, caracterizada pelo prejuzo

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intelectual, inibio psicomotora, negativismo, estados irregulares de humor, com fases

manacas, depressivas e confusionais, hetero e autoagressividade, evoluo para a demncia
e tendo como trao mais marcante a puerilidade (cf. Nobre de Melo, 1979, p.237-238).
A novidade acrescentada por Hecker a identificao de anomalias da construo sinttica
e uma propenso para se desviar da forma normal de falar e escrever alteraes formais da
linguagem que, segundo Hecker, expressam uma profunda desagregao do Ego e so sinais
antecipatrios do enfraquecimento intelectual que ocorrer posteriormente.
J a catatonia fora descrita por Karl Kahlbaum (1999) em 1874 como uma patologia da
psicomotricidade caracterizada pela perda da espontaneidade e da iniciativa motoras, a inrcia,
o negativismo, estereotipias gestuais e catalepsia, podendo se transformar bruscamente em
agitao e violncia impulsiva e evoluindo em fases melanclica, manaca, confuso-estuporosa
e demencial.
Pelo critrio da evoluo (mtodo clnico-evolutivo), Kraepelin pde reconhecer analogias
ntimas entre as duas doenas: a emergncia na segunda idade, a desagregao psquica,
a indiferena afetiva e, por fim, a terminao mais ou menos rpida pela demncia (Nobre
de Melo, 1979, p.238). Kraepelin fez essas semelhanas prevalecerem sobre as diferenas
fenomenolgicas. O mesmo critrio permitiu a ele separar essas doenas da psicose manaco-
depressiva (PMD), no obstante a ocorrncia de estados manacos e depressivos em ambas,
uma vez que uma noo essencial da PMD a recuperao completa da personalidade ao
termo de cada acesso, o que no acontece na hebefrenia e na catatonia.
Quanto paranoia, tal como era considerada at ento, englobava todas as psicoses
nas quais havia um delrio crnico, fossem acompanhadas ou no de outras alteraes,
e independente de sua evoluo. De um extremo a outro dos delrios dos degenerados
de Magnan mera hipertrofia de certas caractersticas da personalidade, como via Krafft-
Ebing , tudo era paranoia (cf. Cacho, 1991). Kraepelin depura a noo, distinguindo dois
tipos de delrios crnicos: os delrios dissociados, que se acompanham de erros sensoriais
(alucinaes) e que cedo ou tarde terminam em definhamento psquico; e os delrios
de base interpretativa e evoluo sistemtica, que no se acompanham de alucinaes,
no comprometem outras funes psquicas e nunca terminam em demncia. Apenas
a estes ltimos reservou o nome de paranoia. Aos delrios dissociados e com evoluo
deteriorante, chamou de demncia paranoide e os agrupou com a forma hebefrnica e a
catatnica, completando o grupo da demncia precoce.
Kraepelin delimitava, assim, as entidades clnicas demncia precoce (que circunscreve
o que vir a ser nomeado esquizofrenia por Bleuler), psicose manaco-depressiva e a
paranoia, definida de maneira mais precisa. Vale dizer, as psicoses do sculo XX, que seriam
o solo nosogrfico da psiquiatria durante cem anos.
A demncia precoce de Kraepelin (2004, p.19), portanto, essa doena mental definida por
uma destruio peculiar das conexes internas da personalidade psquica. Os efeitos desse
dano na vida mental predominam nas esferas emocional e volitiva.4 Inicia-se no perodo
da juventude e conduz a um estado de demncia. Suas trs formas clnicas so a demncia
precoce paranoide, a hebefrnica e a catatnica.
A semelhana do quadro clnico fundamental dessa nova entidade nosogrfica com a
antiga demncia precoce de Morel permite afirmar um parentesco entre as duas. Porm, ao

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 Psicose e esquizofrenia

agrupar a demncia precoce de Morel com outros quadros clnicos, secundarizando as muitas
diferenas sintomatolgicas, Kraepelin deu nova entidade uma extenso imensamente maior
do que a da primeira. Garrab (2004, p.20) atribui essa diferena ao fato de que a tradio
francesa, de Morel, privilegiava a nosologia, isto , a descrio clnica de um quadro clnico em
seus traos distintivos, enquanto a tradio alem, de Kraepelin, privilegiava a nosografia, ou
seja, a descrio e classificao das doenas. Por essa razo, a escola alem notabilizou-se por
produzir grandes categorias classificatrias, enquanto a francesa notabilizou-se pela descrio
de quadros clnicos caracterizados por sua diferena e especificidade. Os pseuddopos da
demncia precoce de Kraepelin e principalmente da esquizofrenia de Bleuler acabariam por
abarcar e relegar ao esquecimento diversos quadros que a tradio francesa isolou em seus
elementos discretos.

Eugen Bleuler: a esquizofrenia

Em 1911, Eugen Bleuler, psiquiatra adepto das ideias de Freud, props um novo nome
para a entidade mrbida agrupada por Kraepelin: esquizofrenia indicando a nfase nos
aspectos psicolgicos, nomeadamente a ciso da personalidade (do grego skhzein: separar,
dividir). Ao criar o nome de esquizofrenia e propor que ele substitusse o de demncia
precoce, Bleuler (1993, p.38) afirma que buscava aprofundar o estudo da patologia pela
aplicao, demncia precoce, das ideias de Freud. Propunha definir e nomear a doena,
no por sua evoluo, mas por sua dinmica psicolgica: Infelizmente, no podemos
nos furtar desagradvel tarefa de forjar um novo termo para esse grupo nosolgico. ...
Chamo a demncia precoce de esquizofrenia porque ... a ciso das mais diversas funes
psquicas uma de suas caractersticas mais importantes (Bleuler, 1993, p.38; destaque no
original).
Bleuler (1993, p.45) define como esquizofrenia um grupo de psicoses caracterizado por
uma alterao do pensamento, do sentimento e das relaes com o mundo exterior de um tipo
especfico e que no encontramos em nenhum outro lugar. H uma ciso mais ou menos
ntida das funes psquicas, a personalidade perde sua unidade, os conceitos perdem
sua integridade, muitas vezes reduzidos a representaes parciais, a atividade associativa
fragmentada, interrompendo-se bruscamente, perdendo seu fio, adquirindo qualquer coisa
de bizarra. Nos casos mais graves, deixa de haver qualquer manifestao de afeto; nos menos
graves, o afeto inadequado. Esses sintomas chamados fundamentais ficaram conhecidos
como os trs As da esquizofrenia de Bleuler: ambivalncia, associaes cindidas e afeto
inadequado ou embotado. A eles se soma outro, que Bleuler (1993, p.55) nomeou com o
termo novo, introduzido por ele: o autismo, isto , uma tendncia a colocar sua prpria
fantasia acima da realidade e a se retirar desta ltima. Finalmente, podem ser observados
ainda os sintomas acessrios, no exclusivos da esquizofrenia: alucinaes e ideias delirantes,
estados confusionais e crepusculares, oscilaes afetivas manacas e melanclicas e sintomas
catatnicos.
Sobre o novo termo, autismo, Bleuler (1993, p.112, nota 80) explica em nota que o au
tismo mais ou menos a mesma coisa que Freud chama de autoerotismo, mas que cunhou
a nova palavra para evitar os mal-entendidos que poderiam se ligar aos conceitos freudianos

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Fernando Tenrio

de libido e de erotismo. Bleuler (1993, p.112, nota 80) afirma que o autismo se refere a
um desligamento na relao com a realidade, mas que foi necessrio outro termo que no
perda da realidade porque esse desligamento seletivo; o esquizofrnico no se desliga da
realidade como um todo, apenas daquilo que se coloca em oposio a seus complexos.
Trata-se, portanto, de uma posio libidinal, que alude causalidade psquica, mas Bleuler
preferiu, como outros autores, no se comprometer com o sexual tal como posto por Freud,
transformando autoerotismo em autismo. A supresso do sexual, no caso, literal: basta
tirar eros da palavra autoerotismo e se forma a palavra autismo.
Aquilo a que nos referimos ainda hoje como esquizofrenia corresponde descrio de
Bleuler. Em Manual de psiquiatria, Henri Ey d uma descrio sistemtica que vale a pena
resumir (Ey, Bernard, Brisset, s.d., p.534-536, 574-585).
Henri Ey define a esquizofrenia como uma psicose crnica caracterizada por um processo
de desagregao mental que pode ser chamado de demncia precoce, discordncia
intrapsquica ou dissociao autista da personalidade. Caracteriza-se pela manifestao
de uma tendncia profunda a parar de construir seu mundo em comunicao com o outro
para se perder em um pensamento autista. Segundo Ey, a ausncia de uma definio rigorosa
no impede que a maioria dos clnicos se entenda na prtica quanto ao diagnstico de
esquizofrenia:

Geralmente, compreende-se por psicose esquizofrnica um conjunto de distrbios em

que predominam a discordncia, a incoerncia ideoverbal, a ambivalncia, o autismo, as
ideias delirantes, as alucinaes mal sistematizadas e profundas perturbaes afetivas no
sentido do desinteresse e da estranheza dos sentimentos distrbios que tendem a evoluir
para um dficit e uma dissociao da personalidade (Ey, Bernard, Brisset, s.d., p.536).

Fiel classificao feita por Bleuler, Henri Ey afirma que a esquizofrenia se desenvolve por
uma vertente negativa ou deficitria de dissociao a sndrome de dissociao e por uma
sndrome secundria positiva de produo de ideias, percepes, sentimentos e atividade
delirante. Esses dois polos so complementares e associados pelas seguintes caractersticas
comuns, inerentes doena: a ambivalncia, a bizarria, a impenetrabilidade e o isolamento.
O resultado de conjunto desses dois polos de sintomas o autismo, tomado como a atitude
particular do esquizofrnico, a prpria caracterstica da psicose esquizofrnica (Ey, Bernard,
Brisset, s.d., p.585).
A primeira vertente, da dissociao, consiste na desagregao da vida psquica, a
discordncia interna dos fenmenos psquicos. Ela compreende os distrbios do curso do
pensamento (pensamento incoerente, desorganizado, elptico, prolixo, tangencial, com
afrouxamento dos nexos associativos e o sintoma marcante do bloqueio), da linguagem
(mutismo, pararrespostas, conversao truncada ou impossvel, impulsos verbais obscenos
ou injuriosos, neologismos ou uso neolgico das palavras e alteraes ou mesmo quebra
da sintaxe, podendo chegar ao descarrilamento ou salada de palavras), da afetividade
(aplainamento, esmaecimento ou mesmo embotamento do afeto, paradoxalmente, uma
grande sensibilidade ou vulnerabilidade, afeto inadequado ou discordante, ambivalncia) e da
psicomotricidade (os sintomas da vertente catatnica: lentificao, estereotipias, maneirismos,
ocorrncia paradoxal de negativismo e passividade motora, agitao e estupor).

948 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

 Psicose e esquizofrenia

A segunda vertente, dos sintomas positivos ou produtivos, culmina, ao menos na esquizo

frenia paranoide, no delrio, mas inclui toda a srie das alucinaes e das experincias que
comeam com o sentimento de estranheza (ou xenopatia) do pensamento e do funcionamento
mental as intuies e as percepes delirantes, o automatismo mental, a despersonalizao e
a experincia de influncia. Na esquizofrenia paranoide, esses fenmenos so importantes
e culminam em alguma construo delirante, mas no chegam a constituir um delrio
sistematizado como na paranoia. Na descrio de Henri Ey (Ey, Bernard, Brisset, s.d., p.584),
um delrio fragmentrio e desconexo, sem progressos discursivos, que no caminha, e
que a um tempo labirntico e estereotipado, cristalizado em seus fragmentos esparsos. Sua
evoluo no sentido de um empobrecimento. discordncia completa corresponde um
delrio incomunicvel: este duplo movimento regressivo que imps aos clnicos a noo de
autismo. O autismo , ento, a sntese do que acabamos de descrever, a posio de conjunto
do esquizofrnico: preciso entender por esta palavra [autismo] a constituio de um mundo
prprio, que tende a se fechar sobre si mesmo. Em sua ao complementar, as estruturas
negativa e positiva da esquizofrenia vo construir este mundo prprio, impenetrvel,
verdadeiramente alienado (Ey, Bernard, Brisset, s.d., p.585; destaque no original).
Embora a descrio de Bleuler pretendesse enfatizar o aspecto psicolgico, ela no escapou
de remeter ideia de deficit: prejuzo no afeto, desagregao no pensamento e nas associaes,
perda da realidade e, como critrio distintivo, impossibilidade de restitutio ad integrum.
Alm disso, ela se apoiava em caractersticas psicolgicas no exclusivas da esquizofrenia
(notadamente a ideia de ciso). Com isso, a esquizofrenia estendeu seus pseudpodos em
direo aos transtornos mentais atpicos de todas as outras classes (Rancher et al., 1993,
p.34), tornou-se uma noo demasiado englobante, tornou-se, praticamente, a psicose
nica (p.14).
Bleuler julgava estar sendo freudiano ao propor o novo nome, dizia estar aplicando
demncia precoce as ideias de Freud, mas o prprio Freud logo fez objeo ao novo termo.
No mesmo ano em que Bleuler publica seu artigo, Freud (1995, p.70) escreve que a designao
esquizofrenia no boa por apoiar o nome da doena em uma caracterstica psicolgica a
ciso que no lhe exclusiva.
Enfim, a esquizofrenia passa a abarcar uma diversidade grande de quadros clnicos s
possveis de serem reunidos numa nica entidade por seu aspecto deficitrio. Ela se torna a
noo dominante da psiquiatria ao mesmo tempo que faz prevalecer a ideia da doena mental
como deficit. A inclinao cognitivista do DSM vir reforar essa abordagem.

Freud e Lacan: a psicose uma condio do sujeito, heterognea neurose

Foge ao escopo deste trabalho nos aprofundarmos na leitura psicanaltica da psicose
iniciada por Freud e formalizada por Lacan. Evoquemos suas bases fundamentais, suficientes
para o argumento que perseguimos aqui.
No sendo psiquiatra, Freud no dispunha de uma casustica importante de psicticos e no
pde levar muito longe uma teorizao psicanaltica dessa afeco. Isso no o impediu, porm,
de inaugurar a abordagem psicanaltica da psicose pela anlise das memrias autobiogrficas de
um eminente juiz de direito (Schreber, 1995), escritas durante os nove anos de sua internao

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Fernando Tenrio

psiquitrica, e que giravam em torno de seu delrio paranoico. Nas palavras de Lacan (1992,
p.18), essa anlise de Freud foi mais inaugural do que a prpria descoberta do inconsciente;
teve a audcia ... de um comeo absoluto. O que houve de inaugural na anlise de Freud?
Essencialmente, ter afirmado que os delrios e alucinaes de um psictico so formaes que
decorrem das mesmas questes em face das quais o sujeito dito normal se constitui (cf. Freud,
1995, p.18). E que eles no so, em relao a essas questes, uma mera reao desordenada,
antes pelo contrrio: A formao delirante, que ns consideramos ser a produo patolgica,
, na verdade, a tentativa de restabelecimento, a reconstruo (p.66).
Estudando a patologia do adulto neurtico, Freud e Lacan puderam formular que o
sujeito humano se constitui como sujeito pela resposta que, precocemente, num momento
inicial de sua constituio subjetiva, d s injunes que giram em torno da herana
simblica paterna e do chamado do sexual (chamado que tanto da ordem da satisfao
corporal quanto de uma tomada de posio, da assuno de responsabilidades, de aceder aos
encargos inerentes ao seu sexo). Freud formulou que a constituio do sujeito corresponde
introduo no psiquismo desses elementos subjetivos, porm alojados no inconsciente,
como um saber inconsciente (isto : recalcados). Esse saber opera no sujeito revelia dele
tanto impulsionando-o (como desejo) a responder s exigncias da vida e do desejo quanto
produzindo (como sintoma) os pontos de impasse, de impossibilidade de franquear uma
determinada dimenso, de dificuldade de fazer alguma coisa, ou mesmo na forma dos
sintomas repertoriados pela tradio clnica (ansiosos, depressivos, dissociativos, obsessivos
etc.). Da a dificuldade de se estabelecer, na psicanlise, uma fronteira taxativa entre o
sujeito normal e a neurose como patologia. O mecanismo, portanto, o da introduo,
por identificao, de um saber inconsciente sobre o desejo e o sexual, saber que constitui o
prprio sujeito, mas que permanece inacessvel para ele em termos da conscincia. Quanto
psicose, munido dessa chave de entendimento, Freud pde formular que o delrio paranoico
declinava esses mesmos elementos, mas no soube explicar por que eles no apareciam
na interioridade psicolgica de um sujeito que estivesse s voltas com seu desejo, mas sim
desconectados da realidade, na forma de um delrio em que o sujeito estava sempre colocado
como objeto (de uma perseguio, de um amor delirante, de uma inteno sexual, de uma
voz alucinada sempre injuriosa, ameaadora ou de comando etc.). o que ressalta do caso
princeps da teorizao freudiana da psicose, j mencionado, o caso Schreber (Freud, 1995)
e da pergunta com a qual encerra um de seus ltimos trabalhos sobre o tema: qual ser
o mecanismo, anlogo represso [recalcamento], pelo qual o eu se desliga do mundo
exterior? (Freud, 1993, p.159).
Muito importantes para os propsitos deste artigo recusar uma concepo deficitria da
psicose e afirmar que ela consiste em um modo especfico de constituio e funcionamento
de um sujeito, heterogneo neurose so as manifestaes de Freud quanto a no dar
esquizofrenia uma extenso exagerada. Sendo contemporneo de Kraepelin e Bleuler, Freud
(1995, p.69-70) valorizou a separao feita pelo primeiro no grupo dos delrios paranoides,
preservando os delrios organizados e coerentes como paranoia, separados do grupo da
esquizofrenia. E criticou o nome de esquizofrenia cunhado pelo segundo, por se apoiar
numa caracterstica psicolgica que no lhe exclusiva, a ciso (p.70) antevendo e criticando
o carter englobante que a noo estava destinada a ter. Foi provavelmente o interesse em

950 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

 Psicose e esquizofrenia

decifrar uma ordenao e um sentido onde a psiquiatria tendia a ver desordem que levou
Freud a privilegiar a psicose como paranoia (isto , significao delirante organizada) em
detrimento da esquizofrenia (ou seja, desorganizao, dissociao, deteriorao).
Diferente de Freud, Lacan era psiquiatra e chegou psicanlise pela clnica da psicose.
Admirador da fineza clnica de Kraepelin e do rigor descritivo de Clrambault, de quem foi
aluno, Lacan tambm valoriza a distino feita por Kraepelin e corroborada por Freud de
uma linha divisora de guas entre a paranoia, de um lado, e o campo das esquizofrenias,
de outro. O que est em jogo a mesma distino j mencionada, e que agora chamaremos
pela oposio deficit versus estrutura: O que abrange o termo psicose no domnio psiquitrico?
Psicose no demncia. As psicoses so ... o que corresponde quilo a que sempre se chamou,
e a que legitimamente continua se chamando, as loucuras. nesse domnio que Freud faz a
partilha (Lacan, 1992, p.12). As psicoses so as loucuras, e no demncia, isso quer dizer que
ela no deficit, atraso no desenvolvimento, ou seja, algo da mesma espcie que a neurose s
que a menos. Elas so outro modo de funcionamento. Essa heterogeneidade ilustrada pela
provocao de Lacan: no louco quem quer (p.24). Vale dizer, a psicose e a neurose so
lgicas de funcionamento s quais o sujeito est submetido. Lacan mostrou a heterogeneidade
dessas lgicas e, ao mesmo tempo, as linhas de fora da psicose como estrutura.
Desenvolvendo seu trabalho no mesmo ambiente que produziu a lingustica estrutural
de Saussure e a antropologia estrutural de Lvi-Strauss, Lacan prope que as teses de Freud s
podem ser entendidas em seu verdadeiro alcance partindo-se da constatao de que o sujeito
humano uma decorrncia da linguagem, isto , do sistema simblico. O sujeito forado
a existir na linguagem, que o antecede e se impe a ele como lei. Os termos freudianos do
cruzamento entre a herana paterna e a assuno do sexo pelo sujeito so recolocados por Lacan
como dimenses postas pela prpria linguagem, pelo simblico, para todo sujeito. Nos limites
do presente trabalho, diremos que, enquanto a neurose (que tambm a nossa normalidade)
a estrutura constituda pela interiorizao, pelo sujeito, das injunes colocadas pelo sistema
simblico (pai, cadeia geracional, diferena sexual), a psicose corresponde situao em que
o sujeito no pde constituir, a partir dessas dimenses, uma interioridade psicolgica, uma
experincia simbolizada de si mesmo. Assim, no que essas dimenses no existam para o
psictico, pois elas tambm foram colocadas para ele em seu carter injuntivo e so elas que
constituem e movem o prprio lao social. No entanto, elas tm uma forma particular de
existncia, que a de existir fora da simbolizao geral que estrutura o sujeito, fora de qualquer
simbolizao que permitisse ao sujeito dialetiz-las em uma subjetividade.5 Assim, os fenmenos
psicticos (alucinao, delrio, catatonia, as oscilaes de uma evoluo, passagens ao ato etc.)
podem ser lidos como respostas que o sujeito produz, por assim dizer, sem subjetividade,
respostas que ocorrem por uma espcie de automatismo da linguagem mas que, no entanto,
so assim mesmo articuladas, tm uma lgica, e articulam um sujeito nessa condio paradoxal
que a da psicose. isso que est no cerne da distino entre neurose e psicose e sustenta a
afirmao da psicose como estrutura, contra a ideia da psicose como deficit.
Desse modo, como uma espcie de confluncia do trabalho da psiquiatria e da psicanlise
ao longo do sculo XX, estabeleceu-se a demarcao entre a neurose e a psicose, cada uma
delas designando uma classe de patologia, uma condio de fundo, correspondente a um
modo especfico de estar na vida e na relao com o outro; em termos lacanianos, uma

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Fernando Tenrio

estrutura. A cada uma correspondem: uma unicidade de estrutura a neurose, a psicose,

no singular e uma diversidade de manifestaes clnicas as neuroses histrica e obsessiva
e as psicoses esquizofrenia, paranoia, psicose manaco-depressiva, por exemplo, se quisermos
nos ater s grandes categorias psiquitricas pr-DSM.

O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, a Classificao

Internacional das Doenas e a inflexo atual: aterica?
O advento, em 1980, da terceira edio do DSM representou um marco para a psiquiatria.
Uma guinada. O DSM-III tinha como objetivo resolver o problema da confiabilidade dos
diagnsticos psiquitricos determinando um acordo pragmtico e global acerca das
nomeaes psiquitricas, fundado em critrios explicitamente estabelecidos em bases empricas
e que deixassem de lado as questes referentes aos processos psicopatolgicos em jogo (Pereira,
2004, p.1). Nessa perspectiva, adotou o que chamou de abordagem descritiva: O DSM-III-R
pode ser visto como descritivo uma vez que as definies dos distrbios so geralmente
limitadas s descries de suas caractersticas clnicas, entendendo-se por caractersticas
clnicas apenas os sinais e sintomas comportamentais facilmente identificveis, que
requeiram uma quantidade mnima de interferncia da parte do observador (APA, 1989,
p.XXIV; destaque no original).6 Essa abordagem autoproclamada no terica: A justificativa
mais importante para a abordagem no terica desses DSM-III e DSM-III-R, no que diz respeito
etiologia, a de que a incluso dessas teorias possa ser um obstculo ao uso deste manual
por parte dos clnicos com as mais variadas orientaes tericas (p.XXIV).
Por essa razo, foram excludas as classes de diagnstico neurose (no por acaso,
inteiramente associada psicanlise e indissocivel de pressupostos psicodinmicos) e
psicose. O glossrio de termos tcnicos do manual no inclui a nomenclatura psicose,
mas apenas o adjetivo psictico, para designar um comprometimento macio no
teste de realidade. A evidncia direta de comportamento psictico a presena de
delrios ou de alucinaes (APA, 1989, p.425). A entidade nosogrfica psicose manaco-
depressiva deu lugar noo de distrbios do humor. A paranoia foi inicialmente
substituda, no DSM-III, pela categoria de distrbio paranoide, mas nem esta ltima
sobreviveu reviso do manual feita poucos anos depois (a DSM-III-R), uma vez que o
termo paranoide tem outros significados mltiplos que podem gerar confuso (APA,
1989, p.213). O conceito adotado foi distrbio [ou transtorno] delirante (p.213).
A prpria noo de doena foi substituda pela de disorder (traduzida inicialmente no
Brasil por distrbio e finalmente por transtorno). A definio de mental disorder (transtorno
mental) pretendeu evitar as implicaes tericas da noo de doena, sendo ento a seguinte:

uma sndrome ou um padro, comportamental ou psicolgico, clinicamente

significativo, que ocorre numa pessoa e que est associado com a presena de mal-estar
(um sintoma doloroso) ou incapacidade (comprometimento de uma ou mais reas
do funcionamento) ou com um significativo aumento de risco de sofrer morte, dor,
incapacidade ou uma importante perda de liberdade (APA,1989, p.XXIII).

Esse padro deve ser geralmente considerado manifestao de uma disfuno

comportamental, psicolgica ou biolgica (p.XXIII).

952 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

 Psicose e esquizofrenia

Essa definio se manteve mais ou menos inalterada nas edies seguintes, includa a
recentemente publicada quinta edio (DSM-5), mas, nesta ltima, a referncia adaptao
social menos disfarada, o que se v em dois pontos da citao abaixo: na substituio
da expresso padro psicolgico pelas expresses cognio e regulao da emoo e
do comportamento (sublinhamos a ideia de regulao) e na supresso da referncia ao
sofrimento ou ao mal-estar, em favor da nfase na dificuldade ou inabilidade nas atividades
sociais e ocupacionais:

Um transtorno mental uma sndrome caracterizada por uma perturbao clinicamente

significativa na cognio, regulao da emoo ou comportamento de um indivduo,
refletindo uma disfuno nos processos psicolgicos, biolgicos ou de desenvolvimento
subjacentes ao funcionamento mental. ... Os transtornos mentais so normalmente
associados com dificuldade ou inabilidade nas atividades sociais, ocupacionais ou outras
que sejam importantes (APA, 2013, p.20).

Quanto esquizofrenia, que nos interessa mais diretamente inicialmente se tentou, tam-
bm a, suprimir o substantivo, substituindo-o pela noo de transtornos esquizofrnicos,
mas a tentativa fracassou e a reincluso do termo foi uma das correes que motivaram a
reviso feita poucos anos depois, o DSM-III-R, de 1987 (cf. Garrab, 2004, p.211). Podemos
dizer que a fora da noo obrigou a que o DSM a reinclusse. Assim, esquizofrenia, no
singular, a nica classificao do DSM que no composta pela designao transtornos
(bipolares, alimentares, de ansiedade etc.).7
Na nova classificao, o diagnstico de esquizofrenia passa a ser baseado em dois
critrios essenciais: a presena dos sintomas psicticos caractersticos (definidos conforme
mencionamos) e o funcionamento inferior aos nveis mais altos alcanados previamente (ou,
em crianas e adolescentes, o fracasso em alcanar os nveis socialmente esperados) (APA,
1989, p.199). So mencionadas ainda as perturbaes caractersticas do afeto e da forma do
pensamento que j abordamos, que so detalhadas de forma bastante clssica. Porm e
isso muito importante , o critrio adotado exclui doenas sem caractersticas psicticas
manifestas (vale dizer, sem delrio e alucinaes) (APA, 1989, p.199). Note-se como um
sculo e meio de debates, durante os quais a posio que prevaleceu foi a de considerar os
delrios e alucinaes menos importantes do que a ciso profunda do funcionamento mental
e afetivo, foi resolvido de modo reducionista. Essa nova inflexo virtualmente impediu que,
dali em diante, se abordasse a psicose como uma estrutura ou um funcionamento mental de
fundo, do qual essas manifestaes no so os nicos sintomas, nem os mais importantes.
Nesse ponto, o manual indica: Tais condies so possivelmente diagnosticadas neste
manual como Distrbios de Personalidade (APA, 1989, p.199). Em outras palavras, condies
que antes teriam sido consideradas psicticas mesmo na ausncia de delrio ou alucinao,
por revelarem, por assim dizer, um modo especfico de responder s situaes vitais, foram
imputadas personalidade.
O psiquiatra e historiador da psiquiatria Jean Garrab (2004, p.211) observa que, sendo
impossvel ao DSM-III evitar a referncia a Bleuler, ela foi feita em termos genricos que
mascaram a origem psicanaltica de suas teses. L-se no DSM: Algumas abordagens para
definir esquizofrenia enfatizaram ... perturbaes subjacentes em certos processos psicolgicos

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Fernando Tenrio

(Bleuler) (APA, 1989, p.199). Garrab destaca ainda que um dos critrios clnicos utilizados
pelo DSM para a esquizofrenia a resposta ao tratamento farmacolgico (Garrab, 2004, p.212;
APA, 1989, p.199). As implicaes so evidentes: a induo a uma primazia do tratamento
farmacolgico, no plano da clnica, e uma perigosa inverso pela qual a eficcia do frmaco
poder vir a ser critrio de estabelecimento de uma nosografia, no plano da classificao e
da pesquisa. Como dizer que as posies do DSM-III no so tericas?
O impacto do DSM-III na clnica, na pesquisa e na teorizao do campo psiquitrico e
psicopatolgico foi enorme: todas as elaboraes psicopatolgicas posteriores portam a
marca de sua influncia (Pereira, 1996, p.44). Os princpios do DSM-III tornaram-se, em
pouco tempo, os fundamentos de toda a pesquisa psiquitrica moderna e os organizadores
das concepes cientficas, e mesmo leigas, sobre a psicopatologia (Pereira, 1996, p.44).
A Classificao Internacional das Doenas (CID) da Organizao Mundial de Sade, em sua
dcima reviso, publicada em 1992, reflete essa influncia, ao adotar o caminho estabelecido
pelo DSM-III. Na Introduo, a CID-10 estabelece que suas descries e diretrizes no
contm implicaes tericas, sendo simplesmente um conjunto de sintomas e comentrios
sobre os quais houve uma concordncia por parte de um grande nmero de conselheiros e
consultores em muitos diferentes pases (OMS, 1993, p.2). adotado o mesmo termo do
DSM, transtorno (disorder), de forma a evitar problemas ainda maiores inerentes ao uso
de termos tais como doena ou enfermidade (OMS, 1993, p.5). A diviso entre neurose
e psicose abandonada, uma vez que implica um ato de nomeao que vai alm de uma
constatao emprica:

Ao invs de seguir a dicotomia neurtico-psictico, os transtornos so agora arranjados

em grupos de acordo com os principais temas comuns ou semelhanas descritivas, o
que d ao uso uma convenincia crescente. ... Psictico foi mantido como um termo
descritivo conveniente ... Seu uso no envolve pressupostos acerca de mecanismos
psicodinmicos, porm simplesmente indica a presena de alucinaes, delrios ou de
um nmero limitado de vrias anormalidades de comportamento, tais como excitao
e hiperatividade grosseiras, retardo psicomotor marcante e comportamento catatnico
(OMS, 1993, p.3).

Trata-se, enfim, de um diagnstico de convenincia, assumidamente transitrio e que se

isenta de dedues sobre o funcionamento de fundo. O objetivo explcito o de se apoiar nos
consensos globais. Abandona-se a discusso sobre a etiologia e a psicodinmica em favor dos
pontos de consenso que seriam os sintomas manifestos, que supostamente estariam ao alcance
de qualquer observador. Por consequncia, os diagnsticos so sindrmicos, no sentido fraco
do termo, e no nosolgicos (Aguiar, 2004, p.77), isto , pretendem ser a mera descrio
objetiva da ocorrncia de um determinado grupo de sinais e sintomas. Como dissemos, o
termo transtorno responde a essa nova apreenso, apesar ou justamente por sua impreciso.
Assim como ocorre no DSM, o diagnstico de psicose manaco-depressiva no mais
utilizado. A categoria que apareceu em seu lugar no se compromete com a distino de fundo
entre neurose e psicose: o transtorno afetivo bipolar exige a especificao com ou sem
sintomas psicticos. Nomes como melancolia e paranoia foram abandonados em favor,
respectivamente, das expresses transtorno depressivo (leve, moderado ou grave, com ou
sem sintomas somticos, com ou sem sintomas psicticos) e transtorno delirante persistente.

954 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

 Psicose e esquizofrenia

Nos dois sistemas de classificao, das categorias que compunham o campo da psicose
(ou das psicoses) como oposto ao da neurose, apenas a esquizofrenia permaneceu como o
nico transtorno ainda reconhecido como psictico ainda que psictico indique apenas a
ocorrncia dos sintomas de delrio, alucinao e comportamento amplamente desorganizado
ou catatnico. A descrio do quadro clnico da esquizofrenia se baseia de modo geral nos
mesmos sintomas estabelecidos desde Bleuler, mas com uma nuana decisiva: qualquer das
manifestaes elencadas, para as quais Bleuler buscava uma articulao psicodinmica, ligada
aos complexos psicolgicos, tomada, especialmente no DSM, como disfuno cognitiva
ou emocional, e a associao com uma disfuno social ou ocupacional central no
diagnstico (cf. APA, 2002, p.304).

Uma anlise crtica

Diversos trabalhos demonstram que o DSM-III e sucedneos esto longe de ser atericos.
Pereira (1996) articula com preciso alguns deles, resumindo grande parte das crticas que
foram feitas ao novo modelo classificatrio. A primeira a de que, alegando ser aterico, o
DSM na verdade espelha o pragmatismo de Peirce e as teses empiristas. O pragmatismo se
deixa ver no preceito de se excluir toda teoria no confirmada de forma conclusiva segundo
os critrios empricos de validao (Pereira, 1996, p.50). A prpria suposio de que seja
possvel uma descrio to objetiva dos fatos clnicos, a ponto de nela se tornar insignificante
a intervenincia do olhar de quem observa, em si mesma uma suposio terica, filiada s
teses empiristas. A ela se contrape a pergunta: possvel supor uma neutralidade do olhar?
No que diz respeito clnica psiquitrica e psicoterpica ou psicanaltica, essa suposio
ainda mais absurda, uma vez que o fato clnico s se revela e constitui na relao do paciente
com o clnico, no existindo antes, em estado natural (cf. Czermak, 2013).
Um importante eixo de crticas concerne ao seguinte: o compromisso prtico que o
DSM pretendeu estabelecer excluir da classificao e da comunicao entre os pares as
especificidades tericas de cada linha de entendimento do fenmeno psicopatolgico para
que todos viessem a usar o mesmo vocabulrio obriga os pesquisadores a abandonar os
conceitos prprios ao seu campo de saber. Ora, no apenas a prpria psicopatologia depende
do contraditrio entre as diferentes escolas e tradies para evoluir (e procuramos indicar
acima que foi desse modo que a psiquiatria caminhou), como cada disciplina especfica s
pode existir e progredir em funo de sua capacidade de constituir, terica e formalmente,
seu objeto e seus mtodos prprios (Pereira, 1996, p.51). O DSM-III e sucedneos acabam por
propor a disciplinas to diferentes quanto so aquelas afeitas psicopatologia e clnica das
doenas mentais um mesmo objeto operacionalmente definido, ou seja, um objeto comum
apenas do ponto de vista descritivo (Pereira, 1996, p.51). Isso deveria colocar a questo dos
limites desse tipo de manual.
Nesse sentido, na passagem do DSM-III para as edies seguintes, operou-se um alar
gamento desses limites que podemos chamar de grave. O DSM-III trazia a advertncia de
que no se tratava de um manual de ensino, justamente por no incluir teorias acerca
da etiologia, manejo e tratamento dos transtornos mentais (APA,1989, p.XXVI). A edio
seguinte, o DSM-IV, ignorou essa ressalva de prudncia ao incorporar a meta adicional de

v.23, n.4, out.-dez. 2016, p.941-963 955

Fernando Tenrio

facilitar as pesquisas e de ser um instrumento didtico para o ensino da psicopatologia (APA,

2002, p.21). Finalmente, o recm-publicado DSM-5 chega a se proclamar como um recurso
educacional essencial para estudantes e praticantes, e uma referncia para pesquisadores da
rea (APA, 2013, p.XLI). Em resumo, na prtica, o DSM acabou por substituir os antigos
manuais de psiquiatria, que traziam as diversas teorias acerca de uma doena mental, as
hipteses etiolgicas, as controvrsias entre os autores e uma abordagem mais ampla da
psicopatologia.
Se, em 1996, Pereira (p.52) afirmava que um sistema pragmtico de classificao no um
discurso de fundo psicopatolgico, e que o DSM no poderia pretender ser ou fundar uma
psicopatologia, seria o caso de nos perguntarmos por que o campo psiquitrico e da sade
mental consentiu to amplamente em abandonar toda uma tradio de debates em favor de
um sistema baseado na estatstica, no ajustamento cognitivo e na excluso da subjetividade.
Russo e Venancio (2006) observam que no foi s o campo profissional que aderiu ao
DSM. A cultura e a sociedade tambm o fizeram. Assim, as autoras assinalam uma mudana
de paradigma cujo alcance no se limitou ao mbito das classificaes das doenas mentais,
atingindo a questo da hegemonia entre os saberes constituintes da clnica psiquitrica
e psicolgica e a esfera das representaes sociais relativas ao indivduo e ao normal e o
patolgico.
Quanto primeira questo, as autoras demonstram que o pressuposto empiricista, que
exige uma suposta evidncia objetiva, tem afinidades evidentes com a viso fisicalista da
doena mental (Russo,Venancio, 2006, p.465). Mais importante: o formato do diagnstico
por meio de listas de sintomas claramente objetivados, criando critrios claros de incluso
e excluso nas categorias, converge perfeitamente com os ensaios clnicos randomizados
realizados pela indstria farmacutica para testar a eficcia de novos medicamentos (p.465).
Nesse ponto, importante assinalar os aspectos do que antes referimos como uma leitura
externalista dos processos em questo (Canguilhem, 2012, p.7): o sucesso do DSM-III est
articulado a um processo que envolveu a medicina como um todo, a pesquisa em farmacologia
e o mercado de medicamentos. Na dcada de 1960, haviam-se institucionalizado nos EUA
os estudos randomizados, duplo-cegos, como procedimento apropriado para estabelecer
a validade cientfica dos medicamentos e para que sua comercializao fosse autorizada
pela agncia governamental responsvel, a Food and Drug Administration (cf. Healy, 1997;
Aguiar, 2004). Nesses estudos, pacientes com o diagnstico para o qual o medicamento est
sendo testado so divididos em dois grupos, um deles recebendo o medicamento, outro
recebendo o placebo, sem que nem os mdicos nem os pacientes saibam quem est recebendo
a substncia ativa (da se chamar duplo-cego). Ao final de um tempo, verifica-se, pela melhora
dos sintomas, se o medicamento possui uma eficcia teraputica estatisticamente superior
ao placebo. Uma precondio para a realizao de um estudo desse tipo a confiabilidade
do diagnstico, a padronizao dos diagnsticos, evitando que eles variem segundo as
particularidades da abordagem dos mdicos ou da relao mdico/paciente. preciso que
os pacientes testados tenham sido diagnosticados de forma homognea. Foi a nova lgica
classificatria da DSM-III que trouxe essa possibilidade psiquiatria.
A exigncia de estudos em larga escala ensejou que eles passassem a ser feitos concomi
tantemente em diferentes pases (estudos multicntricos), fomentando, pelo financiamento,

956 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

 Psicose e esquizofrenia

que as pesquisas nesses pases passassem a obedecer nomenclatura do DSM. Tambm

nesse ponto a produo de um diagnstico descontaminado das idiossincrasias regionais
e da singularidade de mdicos e pacientes, tornada possvel pelo DSM, foi uma condio
fundamental. Adicionalmente, o fato de que qualquer empresa multinacional interessada
em registrar seus medicamentos no mercado norte-americano devesse apresentar os testes de
eficcia e segurana segundo essas mesmas exigncias acarretou, por fim, a adeso mundial
ao novo manual, promovendo a expanso globalizante da psiquiatria norte-americana, em
detrimento das tradies francesa e alem, at ento constitutivas da psiquiatria. Nesse sentido,
se um dos objetivos que estavam na origem do DSM-III era a uniformizao da linguagem
na comunicao psiquitrica em nvel mundial, isso foi plenamente atingido e impulsionou
a ascenso da psiquiatria biolgica como vertente dominante na psiquiatria no apenas
norte-americana, mas mundial. Os estudos randomizados passaram a ser a marca de uma
medicina cientfica, e o DSM-III permitiu psiquiatria aplicar as mesmas metodologias
de pesquisa das outras reas da medicina, impulsionando assim um processo chamado de
remedicalizao da psiquiatria.
Desse processo fez parte tambm a transposio da noo mdica de sndrome, ou de
diagnstico sindrmico, da medicina geral para a psiquiatria (Aguiar, 2004, p.76 e s.). Uma
sndrome um conjunto de sinais e sintomas que se manifestam na ocorrncia de doena.
Eles no so a doena, fazem parte dela, mas em geral so inespecficos, podendo pertencer
a outras doenas. Na medicina geral, a passagem da sndrome para o diagnstico nosolgico (a
doena) normalmente feita pela identificao de um marcador biolgico (por exemplo,
a identificao por exame do agente causador de uma doena infecciosa, a identificao
de uma leso etc.). Nas doenas psiquitricas no se encontra o marcador biolgico; da os
diagnsticos serem sindrmicos: designam um conjunto de sinais e sintomas ignorando
o processo patolgico de base (seja ele biolgico ou psicolgico). A prpria substituio do
termo doena por transtorno, como j dissemos, participa disso. No entanto, como vimos,
o DSM-III foi uma inflexo no sentido de livrar o diagnstico psiquitrico do alto grau de
abertura e indeterminao que ele apresentava, torn-lo, por assim dizer, mais objetivo.
Nesse sentido, e por tudo o que acabamos de mencionar, o processo de remedicalizao
da psiquiatria acabou por fazer do medicamento o marcador biolgico que viria a dar
comprovao cientfica existncia de determinado transtorno (Aguiar, 2004, p.82-84).8
bem sugestivo de uma remedicalizao biologizante da psiquiatria que, a propsito da
categoria de distrbio mental orgnico (isto , com causao orgnica identificvel, por
exemplo, por intoxicao, causas vasculares, quadros metablicos, senis), o manual chegue
a afirmar que a existncia dessa categoria no implica que os demais distrbios no tenham
base orgnica. Ao contrrio, suposto que todos os processos psicolgicos, normais ou
anormais, dependem de funo cerebral (APA, 1989, p.106). Em outras palavras, o manual
capaz de se proclamar aterico no sentido de excluir as teorias etiolgicas, ao mesmo
tempo que afirma uma delas, alm de operacionalmente funcionar no sentido de favorec-la.
Quanto aos efeitos na esfera das representaes sociais do indivduo, Russo e Venancio
(2006) sublinham que o pressuposto fisicalista que permeia toda a lgica de abordagem
da doena mental do manual disseminou-se na sociedade. A objetivao extrema das
categorias diagnsticas levou a uma proliferao de classificaes. A supresso da categoria

v.23, n.4, out.-dez. 2016, p.941-963 957

Fernando Tenrio

de neurose liberou os diversos mal-estares subjetivos que acometem todo sujeito

para que fossem alocados nessas novas categorias, hiperespecificadas. Transform-
los [os mal-estares da subjetividade] em doenas discernveis, delimitadas e palpveis
implica abandonar toda empresa de autoconhecimento e trabalho sobre si implicados na
psicanlise (Russo, Venancio, 2006, p.468). Os mal-estares da vida foram sendo pouco a
pouco definidos em termos no mais subjetivos, porm mdicos, e, na prpria expectativa
dos indivduos, tratados medicamente. Em nvel coletivo, isso participou do engendramento
de grupos identitrios, reunindo sujeitos identificados pelo pertencimento a determinada
patologia (p.465), no por acaso um fenmeno tipicamente norte-americano, que se
globaliza rapidamente. No nvel da clnica, tem induzido ao tratamento prioritariamente
farmacolgico dos quadros de ansiedade e depresso, neurtico-obsessivos e das vicissitudes
da vida sexual induo reforada pelos meios de comunicao que reificam noes como
sndrome do pnico, transtorno obsessivo-compulsivo, disfuno ertil, transtorno
de estresse ps-traumtico, deficit de ateno e hiperatividade e outras. A validade clnica
maior ou menor de cada uma dessas categorias mereceria ser discutida separadamente, o
que obviamente escapa s possibilidades deste artigo. Entre elas, o transtorno do deficit de
ateno/hiperatividade (TDA/H) especialmente delicado por implicar a medicalizao
de crianas cujas idiossincrasias individuais so convertidas em critrios diagnsticos de
uma suposta doena neuropsiquitrica, acarretando ainda efeitos especficos na relao dos
pais com a subjetividade dos filhos, como demonstra Lima (2005).9
O abandono das entidades nosogrficas fortes da tradio psiquitrica em favor de
uma classificao pretensamente imune ao equvoco pleno de consequncias no plano
da clnica. Isso apontado pelos prprios psiquiatras. Banzato (2011, p.1) afirma que o
tipo de modelo diagnstico praticado pela CID-10 e pelos DSMs deixa o julgamento
clnico em segundo plano e produz certa superficializao da psicopatologia, como se
os sintomas fossem evidentes e precisassem apenas ser contados. Aguiar (2004, p.22) cita
inmeros psiquiatras, principalmente norte-americanos, que convergem na afirmao de
que, com o advento dos critrios exclusivamente baseados nas descries sintomticas,
o campo de interveno da clnica psiquitrica vem progressivamente se restringindo ao
controle farmacolgico dos sintomas, deixando de lado a tradio clnica que colocava no
centro do tratamento a relao teraputica. Lima (2012) analisa especificamente os efeitos
para o pensamento clnico da eliminao de certas categorias associadas psicanlise,
como, por exemplo, a psicose infantil (substituda pela classe dos transtornos globais
do desenvolvimento) e a neurose: Quando isso ocorre, h uma influncia direta no
uso cotidiano dessa noo por parte dos profissionais e, secundariamente, tambm pelos
pacientes e pela populao em geral , que passaram a utiliz-la cada vez menos e, no
limite, a acreditar que a neurose no existe (Lima, 2012, p.105; destaque no original).
o mesmo raciocnio que temos sustentado acerca da psicose.
A desapario da categoria psicose como substantivo, isto , o nome de uma condio
psiquitrica de fundo, produziu uma dificuldade cada vez maior de se reconhecer um
funcionamento psictico, que antes era identificado mesmo na ausncia de alucinaes e
delrios. Um dos efeitos que podem ser sentidos no trabalho nas instituies psiquitricas
(por exemplo, nos servios de recepo e emergncia psiquitrica) um aumento do

958 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

 Psicose e esquizofrenia

diagnstico de transtorno de personalidade. Vimos que o DSM-III sugeriu que certos

quadros antes reconhecidos como psicticos, mas que no apresentam delrios e alucinaes,
possivelmente deveriam ser diagnosticados como transtornos de personalidade (APA, 1989,
p.199). Essa categoria das mais controversas da prtica clnica e, sem dvida, a que mais
carrega o risco de uma abordagem moral do paciente. Ainda que seja preciso considerar a
existncia atual de diferentes tipos de transtorno de personalidade (borderline, esquizoide,
histrinico, antissocial e outros), Dalgalarrondo (2000, p.165) observa que ela j foi chamada
de insanidade moral, psicopatia e transtorno ou neurose de carter. Nos servios de
sade mental, esse diagnstico eventualmente vem acompanhado de certa reserva em relao
ao paciente, pois, afinal, personalidade doena ou carter? A categoria de transtorno de
personalidade merece uma abordagem mais rigorosa, que foge ao escopo deste trabalho,
mas que esperamos poder fazer em outra oportunidade.
Em trabalho anterior, juntamente com o psiquiatra Eduardo Rocha (Rocha, Tenrio,
2004), observamos que o fato de a esquizofrenia ter-se tornado o modelo para as psicoses
deu relevncia a uma abordagem da doena mental em termos da polaridade surto (ou
crise) versus estabilizao. Isso fez prevalecer a viso de que a psicose um fenmeno sempre
disruptivo e que seu tratamento se dirige a rearrumar o que o surto desarranjou. Perdeu-se a
ideia de uma continuidade, uma concatenao entre os elementos que esto presentes aqum
e alm do surto. O tratamento foi reduzido supresso dos fenmenos produtivos, acrescida
da normalizao ou reabilitao psicossocial. Nesse aspecto, os objetivos de reabilitao
psicossocial que com boas razes norteiam o modelo assistencial em sade mental se prestam
a essa reduo a um ajustamento funcional em si mesmo positivo, mas que no pode
deixar de fora a leitura clnica dos fenmenos psicticos como uma espcie de assinatura do
sujeito. Com isso, podem-se produzir diferentes cises, separaes artificiais na abordagem
dos casos. Por exemplo, entre tratar (reduzido a medicar) e cuidar (reduzido a reabilitar).
O psiquiatra trata, isto , reduz o surto, e os outros trabalhadores da sade mental cuidam
da reabilitao social. Ou o reverso: a ideia de que tratar igual reabilitao social, com o
consequente desdm pela psicopatologia e pelo trabalho do psiquiatra.
Dois movimentos importantes foram feitos: com a esquizofrenia, fez-se equivaler psicose a
perda da realidade (por meio de delrios e alucinaes), dissociao, desagregao e deficit. Com
os transtornos bipolares, reduziu-se a psicose presena acessria dos fenmenos de alucinao
e delrio. Perdeu-se a unidade das psicoses por meiodos elementos estruturais que demarcam
sua especificidade, e perdeu-se o rigor clnico que fazia o psiquiatra perseguir com cada
paciente a apresentao de seus sintomas, as singularidades da evoluo, tentando localizar os
momentos da psicose e os termos com que se equacionava (cf. Rocha, Tenrio, 2004). Perdeu-
se, enfim, qualquer aproximao com a ideia da psicose como um funcionamento subjetivo
que, diferente de ser um deficit das funes psquicas (afeto, sensopercepo, pensamento,
linguagem, vontade, motricidade etc.), um modo especfico pelo qual o sujeito responde
s exigncias da vida. Neste ltimo sentido, os fenmenos psicticos apresentados por um
paciente, diferentes de ser sem ordem (aludimos ao termo disorder), devem ser lidos como
uma produo que tem sua lgica prpria e que singulariza um sujeito.

v.23, n.4, out.-dez. 2016, p.941-963 959

Fernando Tenrio

Consideraes finais
O fato de a esquizofrenia ter subsumido praticamente tudo o que ainda se considera
psicose relegou ao esquecimento inmeras referncias semiolgicas importantes e descries
acuradas das diversas formas clnicas de psicoses. A quase onipresena da esquizofrenia na
clnica psiquitrica atual da psicose, em especial no campo da sade mental, faz com que
operemos com essa categoria para abordar pacientes e evolues clnicas que, em algumas
situaes, teriam sua especificidade mais bem iluminada por outras referncias da tradio
psiquitrica. Uma tarefa importante no campo atual de trabalho com as psicoses, portanto,
a de resgatar uma abordagem que recupere a diversidade e a complexidade do que foi
englobado pela esquizofrenia e entendido como disfuno comportamental, psicolgica ou
biolgica. Para isso, necessrio recuperar o entendimento da unicidade da psicose como
condio de fundo, combinada com a diversidade de suas formas clnicas.
A realizao dessa tarefa implica, em primeiro lugar, conservarmos a distino entre
neurose e psicose como designando duas formas de constituio e funcionamento de um
sujeito. A psicanlise demonstrou que a psicopatologia sempre a resposta sintomtica s
exigncias maiores que constituem um sujeito: aquelas concernentes relao com o outro,
sua relao com o que o objeto de seu desejo, sua posio na cadeia geracional, s suas
responsabilidades de sujeito, enfim. Conforme o sujeito seja psictico ou neurtico, ele
tender a responder s injunes capitais da vida de modo diferente. A psicose se caracteriza
pela impossibilidade de o sujeito integrar essas dimenses em uma experincia unificada
de sujeito. As alucinaes, o delrio e as ocorrncias corporais da psicose, lidas com Lacan,
vm no lugar da elaborao simblica desses elementos, impossvel para o sujeito. Em vez
de ser meros erros por relao a um funcionamento normal, elas podem ser lidas como
declinando no apenas o fracasso, mas tambm a resposta especfica do sujeito diante das
exigncias da vida.
Nesse sentido, um segundo passo o seguinte: considerando a diversidade das formas
clnicas da psicose que conhecemos, como entend-la na referncia ao pressuposto da psicose
como um processo psicopatolgico de base, como compatibiliz-la com o pressuposto da
unicidade da psicose? Paranoia, esquizofrenia, mania, melancolia, automatismo mental,
sndromes de falso reconhecimento, os delrios passionais, o delrio hipocondraco e sua forma
extrema, a sndrome de Cotard lidos com a psicanlise, esses quadros clnicos declinam
uma relao do sujeito com os elementos constitutivos da nossa experincia de sujeitos, que
emergem diretamente de nossa dependncia linguagem, j mencionados acima: a relao
com o outro, com o objeto, com o corpo, com o sexual, com a razo, com a imagem, com a
prpria linguagem, com a experincia de si. Em todas essas manifestaes clnicas da psicose,
podemos reconhecer um sujeito s voltas com a impossibilidade de integrar e elaborar essas
dimenses constitutivas do humano, mas, ainda assim, referido a elas.
interessante observar como a paranoia e a melancolia so ainda hoje termos da
cultura, mesmo tendo sido renegados pela psiquiatria oficial h pelo menos vinte anos. Isso
mostra o peso simblico que esses conceitos carregam e transmitem. A fora desses termos
o que propomos possivelmente tem a ver com o fato de que a paranoia e a melancolia
so dimenses que nos concernem a todos, que vez ou outra se apresentam para cada um,

960 Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

 Psicose e esquizofrenia

mesmo para osnormais; no so dimenses das quais podemos nos desembaraar dizendo
que pertencem apenas ao outro, to distante. Se chamamos a ateno para isso, no tanto
para cultivar a nostalgia desses termos. Trata-se antes de sublinhar as consequncias da reduo
formal da psicose esquizofrenia, que parece restar como a ltima noo da psiquiatria que
talvez ainda possa presentificar para a sociedade o peso simblico, a marca de gravidade da
loucura. Pelo menos enquanto no for inteiramente neutralizada, como noo e mistrio,
pela perspectiva biolgico-cognitiva. Ao se reduzir a psicose a um quadro deficitrio ou
ocorrncia acessria de delrios e alucinaes, alm de se produzir um desconhecimento clnico
dessa condio, produz-se uma operao que a afasta de nossa prpria condio. Para fazer
frente a isso, preciso que o saber prtico e terico construdo em torno e a partir da noo
de psicose continue a ser desenvolvido por aqueles que se interessam pela loucura no
como transtorno, como desordem que pode ser regulada, mas como fenmeno que ilumina
os fundamentos e interroga os limites e contradies da condio humana.

AGRADECIMENTOS
Trabalho desenvolvido no mbito da pesquisa que resultou na tese de doutorado em teoria psicanaltica
Automatismo mental, desespecificao pulsional e morte do sujeito: a condio objetalizada do sujeito na psicose,
defendida na Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 2012. A pesquisa foi parcialmente financiada pela
Capes. Agradeo a Fernanda Costa-Moura a orientao indispensvel na pesquisa e na elaborao da tese
e na redao final do presente artigo. Antes, a questo foi trabalhada no mbito do Centro de Estudos do
Hospital Psiquitrico de Jurujuba e tambm no Tempo Freudiano Associao Psicanaltica. Nos dois lugares, o
trabalho de Eduardo de Carvalho Rocha, Francisco Leonel Fernandes e Marta Macedo contribuiu amplamente
para o encaminhamento das questes aqui abordadas.

NOTAS
1
Seria impossvel, no escopo deste artigo, abordar a complexidade das questes que envolvem a constituio
e a genealogia do discurso psiquitrico, bem como o poder psiquitrico (Foucault, 2006). Nossa nfase nas
suas transformaes recentes em termos da nosografia e nas consequncias para a abordagem da principal
doena mental, a psicose.
2
curioso ver como, nos dias de hoje, no mesmo movimento em que a psiquiatria atual dispensa a categoria
psicose, ela comea a perder sua especificidade em relao neurologia. Tem-se reduzido, por sua prpria
iniciativa, a uma neuropsiquiatria, e corre o risco de se tornar uma forma menor de neurologia. Como
afirmou o psiquiatra francs Jean-Jacques Tyszler (comunicao pessoal, 15 abr. 2009): A psiquiatria a
disciplina da forma como os sujeitos colocam suas grandes questes. No cada patologia, mas aquela senhora
ou aquele senhor. Como cada um fala do enfrentamento de suas questes. Se o mdico no se interessar
por isto, deve fazer neurologia.
3
Foge ao escopo deste trabalho reconstituir o percurso do termo neurose, desde sua criao por William
Cullen, em 1769, para afirmar, no mbito da nascente neurologia, a origem orgnica das doenas nervosas,
at Freud, que deu ao termo seu estatuto nosogrfico definitivo, de designar uma condio de origem
psquica ligada a conflitos inconscientes, vindo a compor a trade que doravante organizou a clnica do
mental: neurose, psicose e perverso. Para uma primeira aproximao, remetemos a Postel (2003, p.304-308).
4
Nessa e nas demais citaes de textos em outros idiomas, a traduo livre.
5
Essa forma particular de existncia fora do sujeito, sem subjetividade, corresponde noo lacaniana de
foracluso, mecanismo que, para Lacan, est na base da psicose. Na neurose, o sujeito constitudo pela
interiorizao e simbolizao desses elementos, recalcados. Na psicose, eles no so simbolizados, ficam
foracludos, e retornam, segundo Lacan, no real, vale dizer como fenmenos delirantes alucinatrios,
que se caracterizam por aparecem como externos ao sujeito e pela ausncia de dialtica subjetiva. No cabe
desenvolver aqui a teoria de Lacan sobre a psicose. Remetemos ao trabalho j citado de Lacan (1992).
6
Citamos a reviso publicada em 1987, chamada DSM-III-R (terceira edio revista).

v.23, n.4, out.-dez. 2016, p.941-963 961

Fernando Tenrio

7
Esta situao se complica no DSM-5, recm-publicado (APA, 2013), no qual o captulo dedicado
esquizofrenia se intitula Espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicticos. O problema de um
diagnstico espectral da esquizofrenia merece uma abordagem mais cuidadosa, que esperamos poder fazer
oportunamente, no bojo das repercusses e dos efeitos prticos do DSM-5, que ainda no puderam ser
medidos, especialmente no Brasil. Outro ponto do DSM-5 que exige uma anlise rigorosa a categoria
sndrome da psicose atenuada (APA, 2013, p.783-786), que consiste na presena de sintomas psicticos
atenuados, que so psychosis-like, mas no cruzam o limiar de uma sndrome psictica completa. O horizonte
sombrio dessa classificao a medicalizao preventiva. Essa categoria est colocada no captulo das
Condies para estudo posterior, ainda sem reconhecimento oficial para uso clnico. Sabe-se que ela veio
no lugar do enquadramento sndrome de risco para a psicose, inicialmente proposto (cf. Oliveira, 2012).
8
Sobre a questo do medicamento na psiquiatria, na medicina e na sociedade, remetemos a Healy (1997)
e Pignarre (1999).
9
No trabalharemos aqui a noo de biopoltica (Foucault, 1997), que subjaz ao que estamos estudando.
Embora um poder exercido pela ideia de promoo da sade e pela normalizao dos anormais
(Birman, 2007), levando medicalizao do social, esteja presente no DSM, no seria possvel tematiz-la
conceitualmente no mbito deste artigo com o rigor e a extenso necessrios. Esperamos poder abordar essa
discusso em outra oportunidade.

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