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MBITO FARMACUTICO

Educacin sanitaria

Antitusgenos
y mucolticos
Cmo clasificar y tratar la tos

La respiracin correcta necesita que las vas

por las que circula el aire no encuentren
obstculos. El organismo dispone de
varios sistemas de expulsin de los
cuerpos extraos que puedan
encontrarse en el rbol respiratorio,
entre ellos tenemos la produccin
de moco, la tos, la propia
respiracin y la actividad
ciliar. Lo que vamos a
abordar en el
presente trabajo
es cmo podemos
combatir estos
mecanismos de
defensa cuando
son perjudiciales para
el paciente.

E
l aparato respiratorio tiene como funcin
fundamental el transporte del aire desde el exterior
hasta los alvolos pulmonares en los que se produce
el intercambio gaseoso. Hasta llegar a los alvolos el
aire circula por las vas respiratorias que disponen de los oportunos
mecanismos de defensa para que el aire llegue hasta la profundidad del
rbol bronquial en ptimas condiciones. Los principales mecanismos de defensa
son:

Tos.
Sistema mucociliar.
Defensa inmunitaria.

JOS ANTONIO LOZANO

FARMACUTICO COMUNITARIO. MASTER EN INFORMACIN Y CONSEJO SANITARIO EN LA OFICINA DE FARMACIA.

54 O F F A R M VOL 24 NM 2 FEBRERO 2005

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Tanto la tos como el sistema mucociliar son mecanis-
mos de defensa mecnica que se encargan de expulsar,
violentamente en el caso de la tos o lentamente a tra-
vs del transporte mucociliar, las partculas y grmenes
que agreden e irritan a las vas respiratorias.
La mayora de procesos pulmonares se acompaan de
tos y expectoracin, por tanto, es importante conocer
cundo estos fenmenos son necesarios y beneficiosos
para nuestro organismo o, al contrario, cundo es ne-
cesario aliviar la tos y facilitar la expectoracin para un
mayor beneficio del paciente.
Mecanismo de la tos
La tos es un fenmeno caracterizado por la contrac-
cin sinrgica y convulsiva de los msculos espiratorios
torcicos y abdominales. Suele iniciarse con una rpida
inspiracin de intensidad superior a la del volumen co-
rriente, seguida de un cierre de la glotis de unos 0,2
seg y un brusco aumento de la presin pleural y
abdominal (50 a 100 mmHg). De este modo,
el flujo espiratorio se acelera extraordinaria-
mente, alcanzando el mximo que supera los 12
l/s. El cierre de la glotis no es indispensable para
conseguir estas aceleraciones de flujo, de hecho, hay
situaciones en las que la glotis permanece abierta du-
rante el acceso de tos, y en personas traqueotomizadas
se consiguen aceleraciones de flujo tan grandes como
en personas normales.
El primer golpe de tos puede ir seguido de otros de in-
tensidad decreciente. El aumento de presin torcica tiende
a colapsar las vas respiratorias, a lo que se suma cierto gra-
do de broncoconstriccin activa suficiente, a veces, para es-
timular por s mismo o mantener el acceso de tos.
El golpe de tos provoca un flujo lineal que interacta
con las secreciones para crear el llamado flujo de dos fases
aire-lquido, en el que la energa es trasmitida del aire al
lquido. De esta forma, se consigue desprender y mover el
lquido para producir finalmente la expectoracin del es-
puto. El desgajamiento de la secrecin y la expectoracin
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA
Recomendaciones bsicas
Reducir la frecuencia de la tos no siempre es necesario,
quiz baste la utilizacin de un mucoltico o un balsmico
Los antitusgenos intentan paliar los sntomas, no curan el
resfriado; por tanto, estos medicamentos se utilizarn slo
temporalmente
Si la tos contina durante ms de 7-14 das, debe consul-
tarse al mdico
VOL 24 NM 2 FEBRERO 2005
L
fi
fo
e
m
del esputo dependen tambin de la viscosidad y elastici-
dad de las secreciones. Finalmente, el grosor de la capa de
secrecin es tambin importante, ya que es ms fcil la in-
teraccin aire-lquido con prdida de energa en las zonas
que presentan aumentos locales de resistencia.
La tos como acto reflejo est provocada por estmulos
que actan dentro o fuera de las vas respiratorias. La res-
puesta refleja requiere un centro integrador que programa
la sucesin de mecanismos. Este centro se encuentra en el
bulbo y guarda estrecha relacin con el centro respirato-
rio, aunque parece ser independiente de l. Es evidente
que slo tiene sentido fisiolgico la tos que se debe a est-
mulos provocados dentro de las vas respiratorias, destina-
das a expulsar secreciones o cuerpos extraos. Cuando los
estmulos son meramente irritativos o se producen fuera
de las vas respiratorias, la tos es no productiva, intil.
Es difcil definir y medir la eficacia de la tos. En una
secuencia de golpes de tos, el primero suele ser ms efi-
caz, porque consigue alcanzar las mayores velocidades de
aire, mientras que la tos con flujos bajos es con frecuen-
cia intil. Desde un punto de vista teraputico, la tos
productiva debe se conservada salvo situaciones excep-
cionales. Si la tos no es productiva, existen dos posibili-
dades: o se completa con medidas que la hagan produc-
tiva, si la secrecin es muy viscosa o est muy encajada
en la porcin ms baja del rbol respiratorio, o se supri-
me. Por eso, la disminucin de la viscosidad mediante
expectorantes y mucolticos y la broncodilatacin son
medidas complementarias que facilitan la eficacia de la
tos. En cierto modo, la tos es un mecanismo que com-
pleta la aclaracin mucociliar. Cuando la secrecin es
copiosa o el movimiento mucociliar est alterado, como
ocurre en la bronquitis crnica, y no puede ser aclarada
con la velocidad adecuada, la tos consigue una aclara-
cin instantnea. Pero la eficacia de la tos no es idntica
en todas las vas respiratorias: es mxima en las vas cen-
trales y disminuye conforme avanza hacia las vas ms
perifricas, por tanto, la tos no basta para acelerar la acla-
racin de las secreciones en las zonas pulmonares perif-
ricas que exigirn otras medidas complementarias.
Hay que tener en cuenta que la mayora de los prepara-
dos lquidos para la tos contienen alcohol
Pueden recomendarse medidas coadyuvantes al medica-
mento como aumentar la ingestin de lquidos
El paciente debe evitar irritaciones tales como la inhala-
cin de polvo, tabaco y humo
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MBITO FARMACUTICO
Educacin sanitaria
De lo dicho hasta ahora podemos deducir que no
toda la tos debe ser evitada o suprimida. Debe evitarse
cuando no es productiva, cuando es tan intensa que
interfiere gravemente en el descanso de la persona o
cuando llega a producir otras complicaciones.
Tipos de tos
Tos seca no productiva
Es una tos que muy a menudo impide el descanso,
irrita y causa dolor, bien en la garganta o en el pecho
en el esfuerzo del acto de toser.
Tos congestiva no productiva
Si se presenta con opresin en el pecho y malestar al res-
pirar o si el mismo acto de respirar resulta fatigoso, se
tendr que derivar al paciente a su facultativo de cabece-
ra para que le explore en busca de posibles alteraciones
pulmonares.
Antitusgenos y mucolticos
Los antitusgenos pueden actuar a
nivel central o perifrico sobre el
reflejo de la tos, o una
combinacin de ambos. Los que
actan a nivel central
incrementan el umbral de
excitacin del centro de la tos
situado en el centro bulbar en la
mdula espinal, en cambio, los
que actan a nivel perifrico
disminuyen la sensibilidad de las
terminaciones nerviosas
bronquiales, elevando el umbral
de los receptores perifricos. Este
efecto puede ser por anestesia local,
por proteger los receptores de
estmulos irritantes, por alterar
factores mucociliares o por actuar
como broncodilatadores.
Los antitusgenos se pueden
clasificar por su estructura
qumica, pero sta adolece de no
ser pedaggica. Mucho ms
adecuada es la clasificacin en
funcin de su mecanismo de
accin, sin embargo, tiene el
inconveniente de que algunos de
estos frmacos actan a varios
niveles.
56 O F F A R M
Tos productiva
Debe tratarse con expectorantes y mucolticos. Si la tos
es intensa e impide el correcto descanso, se recomendar
la toma de un antitusivo.
Para mejorar el descanso nocturno se aconsejar man-
tener alta la cabeza (poner 2 almohadas), despejar de ro-
pa la zona del cuello (usar pijamas de cuello holgado) y
mantener ventilada la habitacin.
Bibliografa general
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Antitusgenos opiceos menores de 1 ao por su efecto
depresor respiratorio.
La codena, considerada como El dextrometorfano guarda una
antitusgeno de referencia, es un inequvoca relacin estructural
derivado de la morfina. De con los opiceos convencionales,
hecho, uno de los metabolitos de sin embargo, carece por completo
la codena es la propia morfina, de efectos analgsicos. Entre las
responsable del efecto analgsico ventajas de la accin selectiva del
de aqulla. La eleccin de la dextrometorfano cabra citar la
codena se debe a que las dosis ausencia de efecto depresor
eficaces estn muy alejadas de las respiratorio y que no inhibe la
que podran producir actividad mucociliar. Un anlogo
dependencia, en cualquier caso, la del dextrometorfano es el
codena, aunque indudablemente dimemorfano, que simplemente
efectiva, tiene ciertos deriva de sustituir un grupo
inconvenientes como producir metoxilo por uno metilo.
estreimiento y, en caso de El mecanismo de accin de los
sobredosis, depresin respiratoria. derivados opiceos est muy
Por otro lado, la codena puede lejos de haber sido aclarado. Lo
inhibir la actividad ciliar de los nico en lo que parece haber un
bronquiolos, lo que dificulta la cierto grado de consenso es que
eliminacin de las secreciones tal accin no parece depender
bronquiales. Esto supone un de un efecto agonista sobre los
cierto grado de contraindicacin receptores opiceos clsicos.
para las situaciones que cursen
con abundante produccin de Antitusgenos no opiceos
moco (asma, EPOC, bronquitis
crnica, etc.). Adems, la codena Si poco se sabe sobre el
no se debe administrar a nios mecanismo de accin de los
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antitusgenos opiceos, menos se
conoce sobre la forma de
actuacin de sus congneres no
opiceos. En muchos de ellos se
pueden reconocer ciertas
actividades farmacolgicas
sencillas, pero resulta complicado
relacionarlas con la complejidad
del control de la tos.
Las actividades simples son las
siguientes:
Anestesia local.
Anticolinrgica.
Antiinflamatoria local.
No son infrecuentes los
frmacos que ejercen dos o ms
propiedades (cloperastina es un
ejemplo de ello), siendo
relativamente comunes los casos de
efectos mixtos de tipo anestsico-
anticolinrgico, favorecidos por los
condicionantes qumicos muy
similares.
Anestsicos locales
Hay varios grupos que actan
como antitusgenos y derivan de
los anestsicos clsicos. Slo el que
est formado por benzamidas tiene
representantes en el mercado
espaol. Los ms genuinos son la
aloclamida y el fominobeno, un
curioso medicamento que adems
del efecto anestsico local tiene
propiedades estimulantes
respiratorias. Son anlogos de la
octocana. Estn en franco desuso.
Anticolinrgico/antihistamnicos
Estos frmacos son una
continuacin estructural de los
anteriores. Tenemos que destacar a
la cloperastina, un frmaco con
propiedades anticolinrgicas,
antihistamnicas y anestsicas locales.
Tambin es conocido el
clofedanol que tiene efectos
mixtos anticolinrgico-
antihistamnicos. El clobutinol
tiene ligeros efectos anestsicos
locales.
Otros antitusgenos no opiceos
El zipeprol y su anlogo la
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dropropizina derivan de la 2,3-
dihidroxipropilamina, un isstero
del glicerol. El hecho de que
reduzcan el espasmo bronquial
como posible efecto antitusivo ha
sido relacionado con su estructura
qumica, cuyo ncleo es comn
con el de los bloqueadores beta.
Mucolticos
La secrecin de las vas
respiratorias tiene la finalidad de
proteger la mucosa frente a la
existencia de agentes infecciosos,
las partculas en suspensin en el
aire inspirado y variaciones
extremas de humedad y
temperatura. En la secrecin
patolgica cambia la cantidad y la
composicin y, por tanto, sus
propiedades viscoelsticas.
Tambin, en muchas de estas
condiciones, existe una disfuncin
del movimiento ciliar.
Se denominan mucolticos a las
sustancias que tienen la capacidad
de destruir las distintas estructuras
fisicoqumicas de la secrecin
bronquial anormal, consiguiendo
una disminucin de la viscosidad y
de esta forma una ms fcil y
pronta eliminacin.
Derivados azufrados
Existen dos tipos de derivados
azufrados, los que tienen grupos
tilicos (-SH) libres y los que no.
Los primeros son capaces de
reaccionar con los puentes
disulfuro (-S-S-) del aminocido
cistina, responsable del
mantenimiento de la estructura
terciaria (tridimensional) de las
glucoprotenas constituyentes del
moco, provocando la
desnaturalizacin de estas ltimas y
la fluidificacin del moco. Los ms
tpicos son la acetilcistena y
algunos otros derivados de la
cistena (carbocistena, etc.).
Se ignora cmo actan los
derivados sin grupo tilico libre,
aunque es previsible que el tomo
de azufre tenga bastante que
decir en el proceso, atendiendo a
su gran capacidad de establecer
enlaces covalentes.
Enzimas
La ms caracterstica es la dornasa
alfa, una ADNasa que fragmenta
las cadenas de ADN, produciendo
la licuefaccin del moco. Aunque
su uso no est indicado en el
resfriado comn, resulta muy til
en enfermedades como la fibrosis
qustica (mucoviscidosis), que se
caracterizan por la existencia de un
moco hiperviscoso, debido al alto
contenido en ADN (fruto de la
lisis celular) que alcanza hasta un
10% del total. Se considera que es
uno de los pocos mucolticos que
ha justificado su eficacia en
trminos clnicos.
Derivados del bromo
Son sustancias con propiedades
intermedias entre mucolticos y
expectorantes. Se ignora cul es su
mecanismo, aunque se estima que
podran actuar como irritantes
locales glandulares, incrementando
el volumen de las secreciones
(efecto expectorante), aunque
tambin se ha comprobado un
efecto mucoltico neto.
Posiblemente, actan activando la
sntesis de sialomucinas en las
clulas globulares, lo que tiende a
restablecer el estado normal de
viscosidad y de elasticidad de las
secreciones bronquiales,
imprescindible para su transporte
mucociliar.
La bromhexina ha demostrado
incrementar la concentracin de
varios antibiticos en las
secreciones bronquiales, motivo
por el que suele asociarse a estos
ltimos en el tratamiento de
afecciones broncopulmonares de
origen bacteriano.
Derivan de la vasicina, un
alcaloide de la planta Adhatoda
vasica, empleada en la medicina
popular india como antiasmtico.
La bromhexina es el frmaco de
referencia del grupo, siendo el
ambroxol un metabolito
fisiolgico de sta.
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MBITO FARMACUTICO
Educacin sanitaria
Papel del farmacutico
Ante un sntoma como la tos el farmacutico
adquiere, en cierta medida, una funcin de
terapeuta. En efecto, el paciente no ir a consultar
espontneamente al mdico, a menos que la tos se
haga persistente, si aparece fiebre y un estado
general deteriorado o inhabitual. En la mayor parte
de los casos, si la tos es de aparicin brusca y
reciente, el individuo consultar primero a su
farmacutico para que le d alguna cosa para la
tos o para el dolor de garganta. La tarea principal
del farmacutico ser la de aliviar sin perjudicar y
sin subestimar la trascendencia del sntoma. Por
regla general, y en todos los casos, el farmacutico
deber conseguir que el paciente precise algunas
caractersticas de la tos:
La edad
Hay que establecer quin es el paciente, nio o
adulto. Esto influir en la eleccin del tratamiento y
en la consideracin de si la derivacin al mdico
general es necesaria.
Tiempo de evolucin
La mayora de sndromes tusgenos son
autolimitados y mejoran en algunos das con o sin
tratamiento. En general, una tos de ms de 2
semanas de evolucin se debe derivar al mdico de
cabecera para una ulterior investigacin.
Tipo de tos
Productiva, no productiva, tos ferina.
Sntomas asociados
Un resfriado, un sndrome larngeo y un sndrome
catarral se pueden asociar con tos. Con frecuencia
aparece fiebre y dolores musculares. Este hecho
favorece una infeccin viral, que es autolimitada.
Toracalgia, respiracin superficial o disnea son
indicaciones para la derivacin al mdico de cabecera.
Antecedentes patolgicos
El interrogatorio puede revelar una historia previa
de bronquitis crnica que est siendo tratada con
antibiticos por el mdico de cabecera. En estas
circunstancias, un tratamiento ulterior puede ser
posible con una adecuada medicacin antitusgena.
Una tos nocturna recurrente puede indicar asma,
especialmente en nios, y debe ser derivada
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al facultativo. Es conveniente evitar algunas
medicinas antitusgenas en diabticos y en personas
con cardiopatas o hipertensin. La tos puede ser
un sntoma de insuficiencia cardaca. Si hay un
antecedente de cardiopata, especialmente con una
tos persistente, entonces es aconsejable la
derivacin al mdico.
Hbito tabquico
Al ser un irritante de las vas respiratorias, el tabaco
puede agravar una tos ya presente o puede provocarla
por s mismo. Si la tos es recurrente y persistente, el
farmacutico se encuentra en una posicin
inmejorable para practicar como educador sanitario,
ofreciendo consejos relacionados con los beneficios de
dejar de fumar. Sin embargo, al dejar de fumar la tos
puede inicialmente empeorar, ya que se establece la
accin de drenaje ciliar, por lo que es importante que
se llame la atencin del paciente sobre esta posibilidad.
Medicacin que se toma en la actualidad
Siempre es importante establecer las medicinas que se
toman habitualmente. Es importante recordar las
interacciones que puedan presentar con los
medicamentos antitusgenos, expectorantes o mucolticos.
La tos puede ser una reaccin adversa en pacientes
que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina,
como el enalapril, captopril, lisinopril, etc. El
problema se ha definido actualmente de forma
correcta y los pacientes pueden presentar tos en los das
del inicio del tratamiento o tras un perodo de varias
semanas, incluso meses, despus del inicio.
Tambin es importante saber qu medicinas
antitusgenas se han intentado ya. El farmacutico puede
llegar a saber si una preparacin prescrita es o no
inadecuada, por ejemplo un antitusgeno prescrito en
una tos productiva. Si se han prescrito uno o ms
remedios adecuados sin ningn xito, entonces es
aconsejable la derivacin. Tras un interrogatorio
correcto, el farmacutico debe estar preparado para
decidir cul es la mejor opcin: el tratamiento o la
derivacin.
Duracin del tratamiento
Una vez que el farmacutico ha recomendado un
tratamiento apropiado, se debe aconsejar a los
pacientes que acudan a su mdico si la tos no ha
mejorado pasados 5 das.
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