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Actualizacin
Septiembre 2010
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin
de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea
completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye
evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores
que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, Mxico: Instituto
Mexicano del Seguro Social; 2009.
3
F30 Trastornos afectivos
F31.X Trastorno Bipolar
Autores:
Adscrito a la UMAE
Complementaria Hospital
Psiquitrico Dr. Hctor H.
Dr. Alejandro Crdova Castaeda Mdico Psiquiatra
Tovar Acosta CMN Siglo
XXI.
Mxico DF
Adscrito a la consulta
Dr. Eduardo Cuauhtmoc Platas
Mdico Psiquiatra externa HGO/ UMF 13,
Vargas
Mxico DF
UMAE Hospital de
Psicloga Dulce Mara Rodrguez Instituto Mexicano del
Neuropsicologa Especialidades Dr. Antonio
Galindo Seguro Social
Fraga Mouret CMN La
Raza,. Mxico DF
Jefa de rea de Desarrollo
de Guas de Prctica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar
Clnica. Divisin de
Excelencia Clnica. CUMAE.
Coordinador Mdico de
Programas. Coordinacin de
Dr. Miguel ngel Zamora Olvera Mdico Psiquiatra
Programas Integrados de
Salud
Validacin Interna:
Adscrito a la consulta
externa
Dr. Jos Luis Esquinca Ramos Mdico Psiquiatra
HGZ 24 Insurgentes.
Instituto Mexicano del
Mxico DF
Seguro Social
Adscrito a la consulta
Dr. Juan Pablo Fernndez Hernndez Mdico Psiquiatra externa HGZ 27 Dr. Alfredo
Badallo Garca Mxico DF
Validacin Externa
Dra. Claudia Becerra Palars Academia Mexicana de Medicina
4
ndice:
1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ........................................................................................................ 8
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................... 9
3.1 Justificacin.......................................................................................................................................... 9
3.2 Objetivo de esta Gua .......................................................................................................................... 9
3.3 Definicin ........................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 11
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................... 12
4.1.1 Promocin de la Salud ............................................................................................................... 12
4.2 Prevencin Secundaria ...................................................................................................................... 12
4.2.1 Deteccin .................................................................................................................................... 12
4.2.1.1 Factores de Riesgo ............................................................................................................. 12
4.2.1.2 Etiopatogenia del Trastorno Bipolar .................................................................................... 13
4.2.2 Diagnstico ................................................................................................................................ 14
4.2.2.1 Diagnstico Clnico.............................................................................................................. 14
4.2.3 Comorbilidad del Trastorno Bipolar ............................................................................................ 16
4.2.3.1 Comorbilidad psiquitrica .................................................................................................... 16
4.2.3.1 Comorbilidad no psiquitrica ............................................................................................... 17
4.2.4 Diagnstico diferencial del trastorno Bipolar .............................................................................. 18
4.2.4 Complicaciones del trastorno Bipolar ......................................................................................... 19
4.2.6 Tratamiento................................................................................................................................ 20
4.2.6.1Tratamiento Farmacolgico ................................................................................................. 20
4.2.6.1.1Fase aguda ....................................................................................................................... 20
4.2.6.1.3 Episodios depresivos (Algoritmo 2)................................................................................. 23
4.2.6.1.4 Ciclos rpidos ................................................................................................................... 25
4.2.6.1.5 Tratamiento de mantenimiento (algoritmo 3) ................................................................... 26
4.2.6.1.6 Tratamiento del trastorno bipolar en mujeres .................................................................. 27
4.2.6.2 Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................... 28
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia........................................................................................ 30
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia .................................................................................... 30
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin ............................................................................ 30
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin ................................................................................ 31
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia ......................................................................... 31
4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin ................................................................. 31
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin ..................................................................... 32
4.4 Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................... 32
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ..................................... 32
Algoritmos..................................................................................................................................................... 33
5 . Definiciones Operativas .......................................................................................................................... 36
6. Anexos...................................................................................................................................................... 38
6.1 Protocolo de Bsqueda...................................................................................................................... 38
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ....................................... 39
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ......................................................................................... 44
6.4 Medicamentos .................................................................................................................................... 48
7. Bibliografa................................................................................................................................................ 56
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................... 59
9. Comit acadmico .................................................................................................................................... 60
5
1. Clasificacin
Registro : IMSS-170-09
PROFESIONALES Mdico Familiar, Mdico no Familiar (Psiquiatra y de otras especialidades)
DE LA SALUD Licenciado en Psicologa
CLASIFICACIN DE
F31.X TRASTORNO BIPOLAR
LA ENFERMEDAD
Prevencin
Educacin para la Salud
CATEGORA DE Deteccin
Primero, Segundo o Tercer Nivel de
GPC Diagnstico
Atencin
Tratamiento
Vigilancia y Seguimiento
Referencia y Contratteferencia
USUARIOS Mdico Familiar, Mdico no Familiar( Psiquiatra y de otras especialidades) Psiclogo,
POTENCIALES Otros profesionales de la salud: Enfermeras, Trabajo Social y tcnicos de salud mental
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Evaluacin clnica completa mdica y psicolgica
INTERVENCIONES Y Prescripcin de Psicofrmacos
ACTIVIDADES Hospitalizacin
CONSIDERADAS Solicitud de interconsulta a otras especialidades
Apoyo con Intervenciones Psicosociales
Deteccin temprana
Diagnstico y Tratamiento oportuno y adecuado
Incremento de adherencia teraputica
IMPACTO
Disminucin de recadas
ESPERADO EN
Disminucin de reingresos hospitalarios
SALUD
Disminucin de complicaciones
Reduccin de costos de la atencin
Mejor Calidad de vida
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 50
Guas seleccionadas: 5 del perodo 2005-2008
METODOLOGA
Revisiones sistemticas y Metaanlisis:
.Ensayos Clnicos
.Estudios de Cohorte
.Estudios de Casos y Controles
.Estudios de Caso
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
6
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
VALIDACIN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Mexicana de Medicina
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
INTERES informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
REGISTRO IMSS-170-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
7
2. Preguntas a responder por esta Gua
Definicin
Cmo se define el trastorno bipolar?
Epidemiologa
Cul es la magnitud del problema de trastorno bipolar?
Prevencin secundaria
Deteccin
Cules son los factores de riesgo asociados con el trastorno bipolar?
Cules son las causas del trastorno bipolar?
Diagnstico
Cmo se hace el diagnstico oportuno del trastorno bipolar?
Cules son los criterios clnicos para el diagnstico?
Con qu otras patologas debe establecerse el diagnstico diferencial?
Cules son las condiciones clnicas asociadas al trastorno bipolar?
Cules son las condiciones clnicas con las que se debe hacer el diagnstico
diferencial?
Cules son las complicaciones ms frecuentes en el trastorno bipolar?
Estrategias teraputicas
Farmacolgicas
Cules son los frmacos de primera lnea para el control del trastorno afectivo en
sus diferentes fases?
Cules son los frmacos de segunda lnea para el control del trastorno afectivo en
sus diferentes fases?
Cules son las estrategias farmacolgicas para la mujer con trastorno bipolar
durante el embarazo y la lactancia?
No Farmacolgicas
Psicoteraputicas
Cules son las estrategias psicoteraputicas ms efectivas para el tratamiento del
paciente con trastorno bipolar en la fase de mantenimiento?
Socioteraputicas
Cules son estrategias socioteraputicas ms efectivas para el tratamiento del
paciente con trastorno bipolar en la fase de mantenimiento?
Psicoeducativas
Cules son las estrategias psicoeducativas para el paciente y la familia con
trastorno bipolar ms efectivas para la adherencia teraputica, la contencin no
hospitalaria, disminucin de las recadas y las rehospitalizaciones en las diferentes
fases?
Vigilancia y Seguimiento
Cules son las recomendaciones para el manejo a largo plazo del paciente y la
familia con trastorno bipolar?
8
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El trastorno bipolar (TB) es una de las seis causas principales de aos vividos con
discapacidad. (OMS, 2004) A nivel mundial se estima una prevalencia de 0.2 a 1.6 %
(Encuesta Nacional de Psiquiatra, 2003) afectando a hombres y mujeres de igual forma.
La remisin de todos los sntomas ocurre en el 26% de los pacientes y la recuperacin
de la funcionalidad puede ocurrir hasta en el 24%. El 10-19% de estos pacientes
mueren por suicidio. Entre las comorbilidades asociadas al trastorno bipolar el trastorno
de ansiedad es el ms frecuente 71% seguido del abuso en el consumo de alcohol y
otras sustancias psicoactivas de abuso (49%).
En Mxico los resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en
cuanto a la mana y la hipomana del trastorno bipolar muestran una tasa en el ltimo
ao de 0.9 y 1.1 respectivamente. (Medina-Mora et al, 2003)
Uno de los problemas para la evaluacin de la magnitud del trastorno bipolar es el
diagnstico inadecuado por una mala clasificacin o por falta de identificacin de la
condicin clnica.
Esta gua pone a disposicin del personal de los tres niveles de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia posible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre el diagnstico y tratamiento del trastorno
bipolar. Los objetivos de la presente gua son:
1. Definir el trastorno bipolar como una entidad clnica tratable y con control
funcional de los sntomas.
2. Describir los signos y sntomas para la deteccin oportuna de la fase prodrmica
y del inicio del trastorno bipolar
3. Describir las alternativas del tratamiento inicial comenzando con el diagnstico
oportuno del padecimiento.
4. Establecer los criterios de referencia y contra referencia del paciente con
trastorno bipolar entre los tres niveles de atencin
9
5. Describir las estrategias de vigilancia y seguimiento del paciente con trastorno
bipolar en los tres niveles de atencin
3.3 Definicin
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
11
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena Prctica
12
4.2.1.2 Etiopatogenia del Trastorno Bipolar
13
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico
14
En el caso de la hipomana los pacientes
presentan varios de estos sntomas pero
con un grado menor de disfuncionalidad.
Los principales signos y sntomas de
depresin son:
Abatimiento del nimo
Humor depresivo
Sentimientos de desesperanza o
pesimismo
Sentimiento de culpa, de inutilidad o
de abandono
Prdida de inters en actividades
E cotidianas
Disminucin en la capacidad de 3
experimentar placer SIGN, 2005
Disminucin de energa
Hipoactividad y lentitud psicomotora
Dificultad para concentrarse,
disminucin en la memoria y
capacidad para tomar decisiones
Irritabilidad o inquietud
Insomnio o hipersomnio
Hipo o hiperexia
Dolores crnicos o quejas somticas
Ideas de muerte o de suicidio,
En los estados mixtos se presenta una
combinacin de sntomas de depresin
E y de mana al mismo tiempo, en esta
3
SIGN, 2005
condicin clnico existe mayor riesgo
suicida.
Los sntomas psicticos ms comunes
son:
Alucinaciones visuales o
auditivas
E Ideas delirantes
3
SIGN, 2005
Desorganizacin de la conducta
y del pensamiento
Prdida del juicio de la realidad
Los criterios clnicos para el
diagnstico de trastorno bipolar y sus
subtipos dentro de la categora de
E trastornos afectivos, se basan en 3
clasificaciones internacionales como la SIGN, 2005
de la OMS (CIE 10) y el de la
Asociacin Psiquitrica Americana
(DSM IV-TR) (Anexo 6.3, cuadro I)
15
El 70% de loas pacientes con TB son
III
E mal diagnosticados, tardan
promedio de 8 aos para recibir
un
[E: Shekelle]
MacCombs Jeffrey et. al, 2007
diagnstico correcto.
Valorar de manera intencionada la
presencia de un trastorno afectivo
especfico.
En pacientes que presentan sntomas
premrbidos o francos de mana
(especial atencin en pacientes con
R abuso de alcohol o drogas, C
Enfermedades de Transmisin sexual, SIGN, 2005
inestabilidad laboral), deber
explorarse la historia de sntomas
depresivos y viceversa. Esto debido a
la intermitencia de los episodios
maniacos y depresivos con perodos
asintomticos.
16
presentan trastornos de pnico.
La presencia de fobia social
asociada al TB varia del 16 al
47% dependiendo del estudio
Los trastornos de la conducta
alimentaria son mayor del 10%
en el TB
Del 13 al 23% de los pacientes
con TB presentan un trastorno
de control de los impulsos, se
ha sugerido que predice el inicio
del TB en la mayora de los
casos
La prevalencia a lo largo de la
vida de trastornos de
personalidad en pacientes
bipolares va de 29 a 48% segn
el estudio. Se han asociado
principalmente los trastornos de
personalidad obsesivo-
compulsivo, lmite, narcisista,
evitativo, histrinico y antisocial.
En el estudio NCS (National
Comorbility Survey) se mostr que los
pacientes con trastorno bipolar
tuvieron 35 veces mayor riesgo de
trastorno de ansiedad comparado con
la poblacin general
17
Otros estudios han reportado
comorbilidades con patologa de tipo III
E cardiovascular, endocrinolgico, sndrome [E: Shekelle]
metablico, EPOC, enfermedades de Vieta E, 2007
transmisin sexual, etc.
La comorbilidad con diabetes mellitus y
enfermedad cardiovascular son de suma
E importancia en la atencin del paciente.
III
[E: Shekelle]
Los estudios muestran que el riesgo de
Mcintyre Roger S et al, FRCPCbBipolar
TB en el diabtico es 4 veces mayor que
Disorder and Diabetes Mellitus:
en la poblacin general. Algunos estudios
Epidemiology, Etiology, and Treatment
muestran un mayor porcentaje de muerte
Implications. 2005
secundaria a enfermedad cardiovascular
vs. la poblacin general
18
Entre los frmacos asociados a
sntomas afectivos la evidencia
E muestra que los anabolizantes,
corticoesteroides y andrgenos,
III
antiparkinsonianos, antidepresivos
[E: Shekelle]
triciclicos, estimulantes del sistema
Blanco C, 2003
nervioso central, alucingenos,
alcohol, opiceos, tuberculoestticos,
progestgenos y estrgenos,
antineoplsicos, antihipertensivos
19
4.2.6 Tratamiento
4.2.6.1Tratamiento Farmacolgico
4.2.6.1.1Fase aguda
20
4.2.6.1.2 Hipomana, mana y episodios mixtos (Algoritmo 1)
IIa
Los antipsicticos atpicos son
[E: Shekelle]
utilizados frecuentemente para tratar
Vieta E, et al 2008
sntomas del TB. A menudo son
utilizados en combinacin con otros
E medicamentos
Ia
[E: Shekelle]
El aripiprazol, y la olanzapina estn
Belgamwar B, et al 2009
aprobados en el tratamiento de los
Ia
episodios agudos maniacos o mixtos
[E: Shekelle]
La olanzapina es til en los sntomas
Rendell JM, et al 2009
de mana severa, cuenta con una
21
presentacin parenteral que es til en
los cuadros de agitacin o cuando no
es posible la va oral
La quetiapina esta aprobada para el
uso de sntomas maniacos leves a
severos as como para ser utilizada en
episodios depresivos
La risperidona y la ziprasidona tambin
se recomiendan para episodios
maniacos y mixtos
El tratamiento farmacolgico de
eleccin para los episodios maniacos o
mixtos graves es inicialmente litio o
valproato mas un antipsictico.
I
R Para episodios de menor intensidad,
como la hipomana, puede ser
APA, 2005
suficiente, monoterapia con litio,
valproato, o un antipsictico atpico. En
ocasiones puede ser til coadyuvar el
tratamiento con una benzodiacepina
por un periodo corto.
Para episodios mixtos, es preferible el
valproato al litio.
I
Como alternativas al litio y valproato se
R recomiendan carbamazepina y
APA, 2005
oxcarbazepina.
22
Otra recomendacin es aadir
carbamazepina, oxcarbazepina en
lugar de otro frmaco de primera lnea,
R aadir otro antipsictico si no est
prescrito o cambiar el antipsictico por
I
APA, 2005
otro.
La clozapina es til en el tratamiento
de pacientes refractarios.
23
Ia
El litio y los moduladores cerebrales [E: Shekelle]
son la primera eleccin para el Geddes JR, et al 2004
E tratamiento de la depresin bipolar la
lamotrigina ha demostrado efectividad 2
en el manejo de los sntomas en el Australian and New Zealand clinical
episodio depresivo practice guideline for the treatment of
bipolar disorder, 2004
A
El tratamiento farmacolgico de
[E: Shekelle]
eleccin para la depresin son el litio o
Geddes JR, et al 2004
la lamotrigina, no se recomienda el
R uso de antidepresivos en monoterapia.
En pacientes con depresin grave se
A
[E: Shekelle]
sugiere la administracin simultnea
Australian and New Zealand clinical
de litio y antidepresivo desde el inicio
practice guideline for the treatment of
del tratamiento.
bipolar disorder, 2004
En caso de recurrencia en la fase de
mantenimiento, la recomendacin A
inicial es optimizar la dosis del frmaco [E: Shekelle]
de mantenimiento Geddes JR, et al 2004
R Cuando no se obtiene respuesta con
frmacos de primera eleccin a dosis y A
tiempo suficiente, se indica [E: Shekelle]
lamotrigina, paroxetina, o Australian and New Zealand clinical
anfebutamona, si persiste la falta de practice guideline for the treatment of
respuesta, se cambiara a venlafaxina bipolar disorder, 2004
A
Hay mayor riesgo de hipomana en
[E: Shekelle]
pacientes con tratamiento
Geddes JR, et al 2004
antidepresivo que tengan antecedente
de mana.
R En pacientes con desnutricin
A
[E: Shekelle]
importante, sntomas psicticos,
Australian and New Zealand clinical
riesgo suicida, embarazo con sntomas
practice guideline for the treatment of
psicticos o depresin resistente, la
bipolar disorder, 2004
TEC puede ser la alternativa.
24
4.2.6.1.4 Ciclos rpidos
III
E La prevalencia de cicladores rpidos
vara de 13 a 56%
[E: Shekelle]
Schneck CD, et al 2008
III
Los estudios ms consistentes han [E: Shekelle]
mostrado que los ciclos rpidos son Schneck CD, et al 2008
E ms frecuentes en mujeres; el 70-92%
de los cicladores rpidos son mujeres. III
[E: Shekelle]
Goldberg J, et al 2004
II
Identificar factores mdicos que APA, 2005
R contribuyen a la ciclacin como
hipotiroidismo, consumo de alcohol, 2b
medicamentos como antidepresivos. [E: Shekelle]
Hirschfeld RMA, 2007
El tratamiento debe ser litio o A
R valproato, otra alternativa es la
lamotrigina. En ocasiones requiere la
[E: Shekelle]
Geddes JR, et al 2004
combinacin de varios frmacos
25
4.2.6.1.5 Tratamiento de mantenimiento (algoritmo 3)
26
4.2.6.1.6 Tratamiento del trastorno bipolar en mujeres
27
4.2.6.2 Tratamiento no Farmacolgico
28
La terapia familiar ha mostrado mejora
en la funcin familiar y el estado de
Ia
E nimo lo que reduce el riesgo de
recada. Se ha observado tambin
[E: Shekelle]
Justo LP, et al 2008
reduccin en las tasas de
hospitalizacin.
La psicoeducacin ha mostrado un
efecto importante en la reduccin de
recadas y est enfocada
principalmente para tener conciencia
E de la enfermedad, adaptacin al
2+
SIGN, 2005
tratamiento, deteccin temprana de los
sntomas y recurrencia y regular el
estilo de vida.
29
Las estrategias psicoteraputicas que
ponen nfasis en la adherencia al
tratamiento farmacolgico y el
reconocimiento temprano de los
Ia
E sntomas afectivos tienen un efecto
[E: Shekelle]
mayor en mania mientras que los
Miklowitz DJ, 2008
tratamientos que ponen nfasis en las
capacidades cognitivas e
interpersonales de afrontamiento
tienen una efecto mayor en depresin
Ia
[E: Shekelle]
La psicoterapia interpersonal ha
Vieta E, 2004.
E mostrado reducir las tasas de suicidio.
La psicoterapia es un elemento clave
Ia
en el manejo del TB.
[E: Shekelle]
Rucci P, et al 2002
Una vez establecido el diagnstico de TB
y el control de la fase aguda, el paciente
/R deber ser enviado al servicio o mdulo
de salud mental para su evaluacin e
Buena Prctica
incorporacin a la estrategia
psicoteraputica ms conveniente
30
De acuerdo a la gravedad y disfuncin
psicosocial, se deber valorar la urgencia
para recibir la atencin en el segundo o
tercer nivel
En la medida de lo posible y de acuerdo a
experiencia del mdico iniciar tratamiento
con estabilizador del nimo o
antiepilptico
/R En pacientes con diagnstico establecido
con embarazo
Buena Prctica
La contrarreferencia de tercer a
/R segundo o primer nivel se realizar al
obtener el control de sntomas agudos
que obligaron el manejo hospitalario.
La contrarreferencia al segundo nivel Buena Prctica
de atencin se realizar una vez que la
sintomatologa aguda que amerito su
envo se encuentre controlada.
31
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin
33
Algoritmo 2. Esquema de Tratamiento Inicial: Episodio Depresivo Bipolar
Trastorno bipolar
Episodio depresivo
Leve o
Intensa Moderada inestabilidad del
estado de nimo
Optimizar el
Valorar frmacos
tratamiento y
antimana
continuar
34
Algoritmo 3. Esquema de tratamiento a largo plazo: tratamiento de
mantenimiento
Plantear el tratamiento de
mantenimiento
Si predomina la
Si predomina la depresin,
mana, proteger
proteger frente al polo
frente al polo de
depresivo
mana
Valorar el uso de
litio, valproato u Considerar lamotrigina
olanzapina
Respuesta
Respuesta adecuada a
adecuada a
tratamiento
tratamiento
SI NO SI NO
Continua
Continua Tratamiento de Tratamiento de
tratamiento
tratamiento segunda lnea segunda lnea
establecido
establecido Carbamazepina Litio
Respuesta Respuesta
adecuada a adecuada a
tratamiento tratamiento
SI NO SI NO
Continua Continua
Fracaso del Fracaso del
tratamiento tratamiento
tratamiento /ciclo tratamiento/ciclo
establecido establecido
rpido rpido
Tratamiento combinado
35
5 . Definiciones Operativas
36
estimular receptores propios.
Psicoeducacin: tcnica psicoteraputica basada en el conocimiento sobre la
enfermedad. Tiene como objetivo proveer al paciente y la familia de las tcnicas y
recursos necesarios para convivir con la enfermedad. La aceptacin de la enfermedad
es un objetivo precoz fundamental en la educacin del paciente.
Psicosis: trmino tradicional aplicado a estados mentales que se caracterizan por
prdida del sentido de realidad, ideas delirantes o alucinaciones. La prdida de contacto
con la realidad hace que los pacientes tengan ms probabilidad de ser vulnerables o
presentar conductas de riesgo a terceros.
Terapia cognitivo conductual (TCC): tratamiento psicolgico que deriva de la idea de
que los pensamientos conscientes y las creencias explicitas pueden exacerbar el estado
de nimo o los estados de ansiedad. El tratamiento puede provocar y cuestionar estos
pensamientos y creencias y hacer que los pacientes se comporten de manera diferente
cuando los tiene.
Terapia electroconvulsiva (TEC): tratamiento muy eficaz de la depresin grave y,
probablemente, tambin de la mana. Es un procedimiento muy seguro cuando se
realiza con anestesia general breve junto al bloque neuromuscular para prevenir el dao
musculoesqueltico, su principal desventaja es su efecto sobre la memoria.
Terapia interpersonal y ritmo social: Modalidad breve de psicoterapia entre 12 y 15
semanas, se centra en cuatro reas de problemas interpersonales: fracaso, disputas de
rol, transiciones de rol y dficit interpersonales, se centra en las relaciones sociales
importantes, actuales, en la autoevaluacin del paciente juzgando su situacin actual en
la clarificacin y modificacin de las percepciones inadaptadas as como las relaciones
interpersonales actuales.
Trastorno bipolar I: diagnstico que requiere simplemente la presencia de un nico
episodio de mana. La regla es que los pacientes que tienen mana tambin tengan
depresin mayor.
Trastorno bipolar II: diagnstico que requiere historia tanto de hipomana como de
depresin mayor.
37
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
38
comorbidity, anxiety, anxiety disorders, attention deficit,catatonia, elderly,
family history, gender, general medical conditions, life events, personality
disorders, pregnancy, psychosis, stress, substance-related disorders,suicide
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
39
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Nivel RECOMENDACIONES
I Recomendado con una confianza clnica considerable
II Recomendado con una confianza clnica moderada
III Puede recomendarse en funcin de las circunstancias individuales.
Sistema utilizado para indicar la naturaleza que soportan la evidencia en las referencias.
Nivel EVIDENCIAS
A Ensayos clnicos aleatorizados. Estudios de intervencin en los cuales los
sujetos son seguidos en el tiempo, con un grupo de tratamiento y un grupo
control, los sujetos tienen asignacin aleatoria en ambos grupos, hay
cegamiento en los sujetos e investigadores.
B Ensayos clnicos. Estudios prospectivo en el cual la intervencin y su resultado
se realiza longitudinalmente, no cumple la regla de ensayo clnico aleatorizado
C Estudios de cohortes. Los sujetos son seguidos prospectivamente en el tiempo
sin ninguna intervencin especfica
D Estudios de casos y controles. Estudio en el que un grupo de pacientes y un
grupo control se identifican en el presente y la informacin de ellos se toma en
forma retrospectiva
E Revisin con anlisis de datos secundarios. Revisin analtica estructurada de
datos existentes por ejemplo meta-anlisis o anlisis de decisin
40
F Revisin. Revisin cualitativa y anlisis de la literatura previamente publicada sin
un anlisis cuantitativo de los datos
G Otros. Libros, opinin de expertos, reporte de casos y otros informes no
incluidos anteriormente.
Fuente: Gua Clnica para el Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor. American Psychiatric
Association. (APA). 2005.
Niveles de Evidencia
1++ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o
estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad; estudios de cohortes o de
casos y controles de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo
de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinin de expertos
41
CUADRO IV. AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER. 2004.
Niveles de Evidencia
Nivel 1 Evidencia de una revisin sistemtica de todos los ensayos clnicos
controlados relevantes
Nivel 2 Evidencia de por lo menos un ensayo clnico controlado correctamente
diseado
Nivel 3-1 Evidencia de un ensayo clnico controlado bien diseado
pseudoaleatorizado (asignacin alternativo u otro mtodo)
Nivel 3-2 Evidencia de estudios comparativos con controles concurrentes y
asignacin
Nivel 3-3 Evidencia de estudios comparativos con control histrico, dos o ms
estudios simples o series de tiempo interrumpidos sin grupo control
paralelo
Nivel 4 Evidencia de series de caso, estudios de pre-prueba o post-prueba
Nivel 5-1 Consenso de expertos obtenidos sitemticamente
Nivel 5-2 Consenso de expertos no obtenido sistemticamente
Fuente: Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of bipolar disorder. 2004.
CUADRO V. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). BIPOLAR
DISORDER THE MANAGEMENT OF BIPOLAR DISORDER IN ADULTS, CHILDREN AND
ADOLESCENTS, IN PRIMARY AND SECONDARY CARE. NATIONAL CLINICAL PRACTICE
GUIDELINE NUMBER 38, 2006
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
Niveles de Evidencia
1++ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o
estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad; estudios de cohortes o de
casos y controles de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo
de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinin de expertos
42
Fuerza de las recomendaciones
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECA o ECA nivel 1++,
directamente aplicable a la poblacin diana o evidencia suficiente derivada de
estudios de nivel 1+ directamente aplicable a la poblacin diana y que
demuestre consistencia global en los estudios.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 ++, directamente aplicable
a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1 ++ 1+
C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 + directamente aplicable a
la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios nivel 2 ++
D Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+
Fuente: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Bipolar disorder The management of
bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. National Clinical
Practice Guideline Number 38, 2006
43
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad
CUADRO 1 TABLA DE COMPARACIN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS
INTERNACIONALES. CIE 10 Y DSM-IV
CIE 10 DSM-IV
F30.0 Hipomana 296.40 Episodio hipomaniaco
La hipomana es un grado menor de mana (F30.1) en el A.Un perodo diferenciado durante el que el estado de
que las alteraciones del humor y del comportamiento son nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable
demasiado persistentes y marcadas como para ser durante al menos 4 das y que es claramente diferente
incluidas en el apartado de ciclotimia (F34.0) pero a su del estado de nimo habitual.
vez no se acompaan de alucinaciones o ideas B.Durante el perodo de alteracin del estado de nimo,
delirantes. Hay una exaltacin leve y persistente del han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas
nimo (durante al menos varios das seguidos), un (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido
aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, en un grado significativo:
sentimientos marcados de bienestar y de elevado (1) autoestima exagerada o grandiosidad
rendimiento fsico y mental. Tambin es frecuente que el (2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se
individuo se vuelva ms sociable, hablador, que se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un (3) ms hablador de lo habitual o verborreico
excesivo vigor sexual y una disminucin de la necesidad 4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el
de sueo, pero nada de esto tiene una intensidad pensamiento est acelerado
suficiente como para interferir con la actividad laboral o (5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado
provocar rechazo social. En algunos casos la irritabilidad, fcilmente hacia estmulos externos banales o
el engreimiento y la grosera pueden sustituir a la irrelevantes)
exagerada sociabilidad eufrica. (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea
socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente)
o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que
tienen un alto potencial para producir consecuencias
graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones econmicas
alocadas)
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de
la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando
est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la
actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para
provocar un deterioro laboral o social importante o para
necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad
mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que
estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento,
teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica)
no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
F30.1 Mana sin sntomas psicticos 296.4x Episodio maniaco
En este trastorno existe una exaltacin del humor sin
relacin con las circunstancias ambientales, que puede A.Un perodo diferenciado de un estado de nimo
variar desde una jovialidad descuidada hasta una anormal y persistentemente elevado, expansivo o
excitacin casi incontrolable. La euforia se acompaa de irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier
aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y una duracin si es necesaria la hospitalizacin).
disminucin de las necesidades de sueo. Hay una B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo
prdida de la inhibicin social normal, una imposibilidad han persistido tres (o ms)de los siguientes sntomas
de mantener la atencin y gran tendencia a distraerse. La (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido
44
estimacin de s mismo crece desmesuradamente y se en un grado significativo:
expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o (1) autoestima exagerada o grandiosidad
extraordinariamente optimistas. (2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se
Pueden presentarse trastornos de la percepcin tales siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
como una apreciacin de los colores en forma (3) ms hablador de lo habitual o verborreico
especialmente vivida (y por lo general hermosa), o bien (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el
una preocupacin con los detalles finos de las superficies pensamiento est acelerado
o texturas, as como hiperacusia subjetiva. El individuo se (5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado
puede embarcar en proyectos extravagantes e fcilmente hacia estmulos externos banales o
impracticables, gastar dinero de forma descabellada o irrelevantes)
tornarse excesivamente agresivo, carioso o chistoso en (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea
circunstancias inadecuadas. En algunos episodios socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente)
manacos, el humor es irritable y receloso ms que o agitacin psicomotora implicacin excesiva en
exaltado. La primera manifestacin tiene lugar con mayor actividades placenteras que tienen un alto potencial
frecuencia entre los 15 y los 30 aos de edad, pero para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse
puede presentarse a cualquier edad desde el final de la en compras irrefrenables,indiscreciones sexuales o
infancia hasta la sptima u octava dcada de la vida. inversiones econmicas alocadas)
El episodio debe durar al menos una semana, debe ser lo C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio
suficientemente grave como para alterar la actividad mixto
laboral y social de forma ms o menos completa. La D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente
alteracin del humor debe acompaarse de un aumento grave como para provocar deterioro laboral o de las
de la vitalidad y varios de los sntomas descritos en el actividades sociales habituales o de las relaciones con
apartado previo (en particular la logorrea, la disminucin los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de
de las necesidades del sueo, las ideas de grandeza y el prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay
optimismo excesivo). sntomas psicticos.
F30.2 Mana con sntomas psicticos E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
El cuadro clnico es el de una forma de mana ms grave directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
que la descrita en F30.1. El grado de aumento de la medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad
estimacin de s mismo y las ideas de grandeza pueden mdica (p. ej., hipertiroidismo).
desembocar en ideas delirantes, as como la irritabilidad
y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de
persecucin. En los casos graves pueden presentarse
marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas
referidas a la propia identidad o a una misin especial. La
fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta
de comprensibilidad del lenguaje. La excitacin y la
actividad fsica intensa y mantenida pueden dar lugar a
agresiones o violencias. El descuido de la alimentacin,
de la ingesta de lquidos y de la higiene personal puede
dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratacin y
abandono. Si fuere necesario, las ideas delirantes y las
alucinaciones pueden calificarse de congruentes o no
congruentes con el estado de nimo. "No congruente"
incluye las ideas delirantes y alucinaciones que se
presentan con un estado de nimo neutro, por ejemplo,
ideas de referencia sin sentimientos de culpabilidad o sin
sentirse acusado o voces alucinatorias sobre temas que
no tienen un significado emocional especial.
Incluye: Estupor manaco.
F31 Trastorno bipolar 296.xx Trastorno bipolar I
La presencia de mltiples episodios de mana, hipomana Uno o ms episodios manacos o episodios mixtos. Los
o ambos o depresin y mana/hipomana. sujetos frecuentemente tienen uno o ms episodios
depresivos
45
episodio hipomanaco, manaco o mixto y en la A.Se cumplen los criterios tanto para un episodio
actualidad presenta una mezcla o una sucesin rpida de manaco como para un episodio depresivo mayor
sntomas manacos, hipomanacos y depresivos. excepto en la duracin) casi cada da durante al menos
Pautas para el diagnstico un perodo de 1 semana.
Alternancia de los episodios manacos y depresivos, B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente
separados por perodos de estado de nimo normal, grave para provocar un importante deterioro laboral,
aunque no es raro encontrar un estado de humor social o de las relaciones con los dems, o para necesitar
depresivo se acompae durante das o semanas de hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno
hiperactividad y logorrea o que un humor manaco e mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
ideas de grandeza se acompae de agitacin y prdida C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
de la vitalidad y de la libido. Los sntomas manacos y directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
depresivos pueden tambin alternar rpidamente, de da medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica
en da o incluso de hora en hora. El diagnstico de (p. ej., hipertiroidismo).
trastorno bipolar mixto slo deber hacerse si ambos Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn
tipos de sntomas, depresivos y manacos, son claramente causados por un tratamiento somtico
igualmente destacados durante la mayor parte del antidepresivo(p. ej., un medicamento, teraputica
episodio actual de enfermedad, que debe durar como electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser
mnimo dos semanas. diagnosticados
46
placenteras. Despertarse por la maana dos o ms horas C. Los sntomas provocan malestar clnicamente
antes de lo habitual. Empeoramiento matutino del humor significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
depresivo. Presencia objetiva de inhibicin o agitacin importantes de la actividad del individuo.
psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
personas). Prdida marcada de apetito. Prdida de peso directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
(del orden del 5 % o ms del peso corporal en el ltimo medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej.,
mes). Prdida marcada de la libido. Este sndrome hipotiroidismo).
somtico habitualmente no se considera presente al E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de
menos que cuatro o ms de las anteriores caractersticas un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser
estn definitivamente presentes querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses
o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,
sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
47
6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE TRASTORNO BIPOLAR
48
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
5358 Lamotrigina 100 mg a 400 Tableta 25 mg Vrtigo, ataxia, Eliminacin rpida Hipersensibilidad
mg al dia somnolencia, con
cefalea, visin Carbamazepina,
borrosa, fenitoina,
5356 Tableta 100 mg nauseas, vomito, fenobarbital y
Rash, sndrome primidona,
Stevens Con Valproato se
Jhonson, incrementan
Tableta 50 mg niveles sericos.
No tiene
interacciones
conocidas con litio
2626 Oxcarbazepina 150 mg a 2400 Tableta 300 mg Somnolencia, Aumenta niveles Hipersensibilidad
mg al dia mareo, cefalea, sericos de
diplopa, nausea, fenobarbital y
vomito, fatiga, fenitoina,
vrtigo, disminuye niveles
2627 Tableta 600 mg molestias de carbamazepina
gastrointestinale
s, hiponatremia,
acn, rash
astenia,
2622 Valproato de Magnesio 800 mg a 1200 Tableta 200 mg Nausea, vomito, Incrementa efecto Pacientes con enfermedad
mg al dia diarrea, de lamotrigina, con heptica, 1er trimestre del
anorexia, carbamazepina embarazo
sedacin, ataxia, pueden reducirse
cefalea, cada de ambos efectos
cabello, rash, Incrementan
5359 Tableta 600 mg elevacin de niveles:
transaminasas, clorpromacina,
debilidad, cimetidina,
trombocitopenia, eritromicina,
alteraciones salicilatos,
menstruales,
49
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
Neurolpticos
4490 Aripiprazol 15 a 30 mg al Tableta 15 mgs Rigidez, dolor Incrementa efecto Hipersensibilidad
dia pectoral, de algunos Alcohol
nausea, antihipertensivos,
dispepsia, tener precaucion
4491 Tableta 20 mgs vomito, con frmacos que
estreimiento, acten a nivel de
mialgia, SNC
somnolencia,
4492 Tableta 30 mgs acatisia, temblor,
sndrome
extrapiramidal,
visin borrosa
3259 Clozapina 162 mg a 325 Tableta 100 mg Agranulocitosis, Incrementa efectos Hipersensibilidad, depresin del
mg miocarditis, del alcohol y de los SNC, del tejido hematopoytico,
Mareo, fatiga, IMAOs, asi como hipertrofia prosttica, glaucoma,
vrtigo, de historia de granulocitopenia,
cefalea,rigidez, benzodiacepinas y enfermedades de medula osea,
temblor, acatisia, antihistaminicos, psicosis alcoholicas o toxicas,
somnolencia, Warfarina y intoxicacin por drogas,
Tableta 25 mg letargo, digoxina compiten enfermedades hepticas, renales
arreflexia, por sitios de unin o cardiacas graves, deficiencia
hipersalivacion, a proteinas pulmonar grave, menores de 16
midriasis, visin aos.
borrosa,
taquicardia,
hipotensin,
5485 Olanzapina 5 mg a 20 mg Tableta 5 mg Incremento Fluoxetina Hipersensibilidad
ponderal,somnol incrementa niveles
encia, aumento sericos, la
de prolactina, fluvoxamina reduce
5486 Tableta 10 mg marcha anormal, su depuracin,
sequedad de sedacin cuando
boca, hiperexia, se combina con
temblor etanol
50
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
5489 Quetiapina 400 mg a 800 Tableta 100 mg Vrtigo, La carbamazepina,
mg al dia somnolencia, fenitoina y
taquicardia, barbituricos
Tableta 25 mg leucopenia, incrementan la
sequedad de eliminacin de
boca quetiapina,
Tableta 150 mg constipacin,
dispepsia,
astenia leve,
Tableta 200 mg incremento
ponderal,
elevacin de
Tableta 300 mg
transaminasas
sericas.
3264 Ziprasidona 80 mg a 160 mg Tableta 40 mg Cefalea, astenia, Ketoconazol Hipersensibilidad, prolongacin
al dia dispepsia, incrementa niveles de intervalo QT, infarto al
incremento de de ziprazidona, la miocardio reciente, insuficiencia
salivacin, carbamazepina los cardiaca descompensada,
acatisia, mareo, disminuye, arritmias
hipertona,
somnolencia,
agitacin,
distonia,
3265 Tableta 40 mg sndrome
extrapiramida l,
hipotensin
postural,
taquicardia,
erupcion
cutnea,posible
prolongacin de
intervalo QT
51
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
Antidepresivos
Efectos Interacciona en Riesgo en el embarazo.
150mgs/envase neurolgicos, asociacin con litio Hipersensibilidad al frmaco
con 15 y 30 Mnimo de 8 semanas como temblores, potencializando el Trastorno psicticos
tabletas o para inicio de crisis epilpticas, riesgo de No aconsejable en pacientes
4486 Anfebutamona 150 a 300mg da
grageas de respuesta cefalea, convulsiones con crisis convulsivas,
liberacin mnimo de 6 meses insomnio y Riesgo de toxicidad Traumatismo de crneo,
prolongada alteracin, asociada a
gastrointestinal. risperidona
Incrementa el
efecto de los
depresores del
SNC. Con
triptanos
(sumatriptn y
Sedacin, zolmitriptano) se
Mnimo de 8 semanas
efectos anti presenta el
60 mg/envase para inicio de Riesgo en el embarazo.
4485 Duloxetina 30 mg al dia colinrgicos, Sndrome
con 14 cpsulas respuesta Hipersensibilidad al frmaco
hipotensin Serotoninrgico
Mnimo de 6 meses
ortostatica grave con riesgo
para la vida.
Pueden bloquear el
efecto analgsico
de la codena e
incrementar los
niveles de este
Con inhibidores de
la MAO y alcohol
aumentan los
Cefalea, efectos adversos;
sudoracin, ketoconazol,
astenia, prdida itraconazol y
de peso, eritromicina,
Mnimo de 8 semanas palpitaciones, modifican su
20 mgs/ envase Riesgo en el embarazo.
para inicio de insomnio, actividad
Escitalopram 10-20mg al dia con 14 y 28 Hipersensibilidad al frmaco y en
respuesta disminucin de teraputica. Con
tabletas menores de 14 aos.
Mnimo de 6 meses la libido, triptanos
congestin (sumatriptn y
nasal, zolmitriptano) se
resequedad de presenta el
mucosas Sndrome
Serotoninrgico
grave con
riesgo para la vida.
52
Tiempo
Principio Dosis Efectos Interacciones
Clave Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo recomendada adversos
uso)
Con warfarina y
digitoxina se
potencian sus
efectos adversos.
Incrementa el
efecto de los
depresores del
20 mg capsulas,
sistema nervioso
comprimidos,
central. Con
solucin, envase
triptanos
4483 con 10, 20 y 40
(eletriptn,
tabletas o
rizatriptn,
cpsulas
Nerviosismo, sumatriptn y
ansiedad, zolmitriptano) se
insomnio, presenta el
bradicardia, Sndrome
arritmias, Serotoninrgico
congestin grave con riesgo
Mnimo de 8 semanas nasal, trastornos para la vida.
Riesgo en el embarazo.
para inicio de visuales, Pueden bloquear el
Fluoxetina 20mg da Hipersensibilidad al frmaco.
respuesta malestar efecto analgsico
Mnimo de 6 meses respiratorio, de la codena e
disfuncin incrementar los
sexual, niveles de este
retencin frmaco, Pueden
urinaria, incrementar niveles
reacciones de de beta
hipersensibilidad bloqueadores
Capsula de 90 Tienen efecto
mg de liberacin sobre el sistema
prolongada microsmico
(dosis semanal) heptico (citocromo
P450)
Interacciona con
hipoglucemiantes
orales, favorece
hipoglucemia por
un aumento del
efecto de
hipoglucemiantes,
53
Tiempo
Principio Dosis Efectos Interacciones
Clave Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo recomendada adversos
uso)
Incrementa el
efecto de los
IMAO,
antidepresivos
tricclicos,
fenotiacinas,
diurticos y anti
Tableta 20 mgs/
arrtmicos.
5481 envase con 10 y
Aumenta los
20 tabletas
efectos adversos
de los digitlicos.
Nusea, Con triptanos
somnolencia, (sumatriptn y
cefalea, zolmitriptano) se
Mnimo de 8 semanas estreimiento, presenta el
para inicio de sudoracin, Sndrome Riesgo en el embarazo.
Paroxetina 25 mg al dia
respuesta temblor, astenia, Serotoninrgico Hipersensibilidad al frmaco.
Mnimo de 6 meses disfuncin grave con riesgo
sexual, para la vida.
hipotensin Tambin pueden
postural. bloquear el efecto
analgesico de la
codeina e
incrementar los
Tableta 25 mg
niveles de este
frmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Aumento de
niveles de
antipsicticos
Hipotensin leve
relacionada con
la dosis,
insomnio,
Mnimo de 8 semanas sequedad de Ketoconazol
Tabletas de 4
para inicio de boca, incrementa los
4487 Reboxetina 8 a12 mg da mg envase con Hipersensibilidad al frmaco
respuesta estreimiento, niveles en plasma
30 y 60 tabletas
mnimo de 6 meses sudoracin, de la reboxetina
retencin
urinaria,
taquicardia y
vrtigo
54
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
Con warfarina
aumenta efectos
anticoagulantes por
desplazamiento de
Tabletas 50 mgs protenas
/ envase con 14 plasmticas.
4484 Disminuye la
cpsulas o
tabletas eliminacin de
Nusea, diarrea,
diazepam y
dolor abdominal,
sulfonilureas. Con
mareo,
triptanos
Mnimo de 8 semanas hipotensin
(sumatriptn y Riesgo en el embarazo.
para inicio de arterial,
Sertralina 100mg al dia zolmitriptano) se Hipersensibilidad al frmaco,
respuesta. palpitaciones,
presenta el epilepsia,
Mnimo de 6 meses edema,
Sndrome
disfuncin
Serotoninrgico
sexual
Pueden bloquear el
masculina.
efecto analgesico
Tabletas de 100 de la codeina e
mg incrementar los
niveles de este
farmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Nauseas
75 mg/envase
sudoracin,
con 10 cpsulas
transitorios, Con inhibidores de
de liberacin
cefalea, la MAO, indinavir,
prolongada
4488 alteracin de la warfarina, etanol y
Comprimidos de
acomodacin haloperidol. Con
37.5mg, 75mg y Riesgo en el embarazo.
visual, sequedad triptanos
150mg con 20 Hipersensibilidad al frmaco.
Mnimo de 8 semanas de boca e (eletriptn,
tabletas No aconsejable en pacientes en
para inicio de insomnio, rizatriptn,
Venlafaxina pacientes con
respuesta. Astenia, fatiga, sumatriptn y
Hipertensin limite o de difcil
Mnimo de 6 meses En algunos zolmitriptano) se
control
casos con dosis presenta el
Comprimidos de
de 200mg al dia Sndrome
37.5mg, 75mg y
pueden Serotoninrgico
150mg con 20
presentar HTA , grave con riesgo
tabletas
y de la FC para la vida.
disminucin del
apetito nusea.
55
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F,Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar
Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar
disorder: update 2009
58
8. Agradecimientos
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Jos Arturo Gayosso Rivera Director UMAE
Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga
Mouret CMN La Raza, Delegacin Norte D.F.
59
9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas
Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y
Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
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