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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del


Trastorno Bipolar

Actualizacin
Septiembre 2010
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS


DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA


DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD


DR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINADORA DE REAS MDICAS


DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA


DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD


DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD


DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD


DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD


LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA


DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD


DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS


DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO


DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS


DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin
de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea
completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye
evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores
que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar, Mxico: Instituto
Mexicano del Seguro Social; 2009.

3
F30 Trastornos afectivos
F31.X Trastorno Bipolar

Gua de Prctica Clnica


Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar

Autores:
Adscrito a la UMAE
Complementaria Hospital
Psiquitrico Dr. Hctor H.
Dr. Alejandro Crdova Castaeda Mdico Psiquiatra
Tovar Acosta CMN Siglo
XXI.
Mxico DF
Adscrito a la consulta
Dr. Eduardo Cuauhtmoc Platas
Mdico Psiquiatra externa HGO/ UMF 13,
Vargas
Mxico DF
UMAE Hospital de
Psicloga Dulce Mara Rodrguez Instituto Mexicano del
Neuropsicologa Especialidades Dr. Antonio
Galindo Seguro Social
Fraga Mouret CMN La
Raza,. Mxico DF
Jefa de rea de Desarrollo
de Guas de Prctica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar
Clnica. Divisin de
Excelencia Clnica. CUMAE.
Coordinador Mdico de
Programas. Coordinacin de
Dr. Miguel ngel Zamora Olvera Mdico Psiquiatra
Programas Integrados de
Salud
Validacin Interna:
Adscrito a la consulta
externa
Dr. Jos Luis Esquinca Ramos Mdico Psiquiatra
HGZ 24 Insurgentes.
Instituto Mexicano del
Mxico DF
Seguro Social
Adscrito a la consulta
Dr. Juan Pablo Fernndez Hernndez Mdico Psiquiatra externa HGZ 27 Dr. Alfredo
Badallo Garca Mxico DF
Validacin Externa
Dra. Claudia Becerra Palars Academia Mexicana de Medicina

4
ndice:
1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ........................................................................................................ 8
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................... 9
3.1 Justificacin.......................................................................................................................................... 9
3.2 Objetivo de esta Gua .......................................................................................................................... 9
3.3 Definicin ........................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 11
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................... 12
4.1.1 Promocin de la Salud ............................................................................................................... 12
4.2 Prevencin Secundaria ...................................................................................................................... 12
4.2.1 Deteccin .................................................................................................................................... 12
4.2.1.1 Factores de Riesgo ............................................................................................................. 12
4.2.1.2 Etiopatogenia del Trastorno Bipolar .................................................................................... 13
4.2.2 Diagnstico ................................................................................................................................ 14
4.2.2.1 Diagnstico Clnico.............................................................................................................. 14
4.2.3 Comorbilidad del Trastorno Bipolar ............................................................................................ 16
4.2.3.1 Comorbilidad psiquitrica .................................................................................................... 16
4.2.3.1 Comorbilidad no psiquitrica ............................................................................................... 17
4.2.4 Diagnstico diferencial del trastorno Bipolar .............................................................................. 18
4.2.4 Complicaciones del trastorno Bipolar ......................................................................................... 19
4.2.6 Tratamiento................................................................................................................................ 20
4.2.6.1Tratamiento Farmacolgico ................................................................................................. 20
4.2.6.1.1Fase aguda ....................................................................................................................... 20
4.2.6.1.3 Episodios depresivos (Algoritmo 2)................................................................................. 23
4.2.6.1.4 Ciclos rpidos ................................................................................................................... 25
4.2.6.1.5 Tratamiento de mantenimiento (algoritmo 3) ................................................................... 26
4.2.6.1.6 Tratamiento del trastorno bipolar en mujeres .................................................................. 27
4.2.6.2 Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................... 28
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia........................................................................................ 30
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia .................................................................................... 30
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin ............................................................................ 30
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin ................................................................................ 31
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia ......................................................................... 31
4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin ................................................................. 31
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin ..................................................................... 32
4.4 Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................... 32
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ..................................... 32
Algoritmos..................................................................................................................................................... 33
5 . Definiciones Operativas .......................................................................................................................... 36
6. Anexos...................................................................................................................................................... 38
6.1 Protocolo de Bsqueda...................................................................................................................... 38
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ....................................... 39
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ......................................................................................... 44
6.4 Medicamentos .................................................................................................................................... 48
7. Bibliografa................................................................................................................................................ 56
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................... 59
9. Comit acadmico .................................................................................................................................... 60

5
1. Clasificacin

Registro : IMSS-170-09
PROFESIONALES Mdico Familiar, Mdico no Familiar (Psiquiatra y de otras especialidades)
DE LA SALUD Licenciado en Psicologa

CLASIFICACIN DE
F31.X TRASTORNO BIPOLAR
LA ENFERMEDAD
Prevencin
Educacin para la Salud
CATEGORA DE Deteccin
Primero, Segundo o Tercer Nivel de
GPC Diagnstico
Atencin
Tratamiento
Vigilancia y Seguimiento
Referencia y Contratteferencia
USUARIOS Mdico Familiar, Mdico no Familiar( Psiquiatra y de otras especialidades) Psiclogo,
POTENCIALES Otros profesionales de la salud: Enfermeras, Trabajo Social y tcnicos de salud mental

Instituto Mexicano del Seguro Social


TIPO DE
Delegacin Norte. HGO y UMF 13. UMAE Complementaria Hospital Regional de Psiquiatra Dr. Hctor H. Tovar
ORGANIZACIN
Acosta. CMNSXXI Coordinacin de Programas Integrados de Salud
DESARROLLADORA
UMAE Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret. CMN La Raza
POBLACIN
BLANCO Hombres y Mujeres mayores de 18 aos con diagnstico de trastorno bipolar

FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Evaluacin clnica completa mdica y psicolgica
INTERVENCIONES Y Prescripcin de Psicofrmacos
ACTIVIDADES Hospitalizacin
CONSIDERADAS Solicitud de interconsulta a otras especialidades
Apoyo con Intervenciones Psicosociales
Deteccin temprana
Diagnstico y Tratamiento oportuno y adecuado
Incremento de adherencia teraputica
IMPACTO
Disminucin de recadas
ESPERADO EN
Disminucin de reingresos hospitalarios
SALUD
Disminucin de complicaciones
Reduccin de costos de la atencin
Mejor Calidad de vida
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 50
Guas seleccionadas: 5 del perodo 2005-2008
METODOLOGA
Revisiones sistemticas y Metaanlisis:
.Ensayos Clnicos
.Estudios de Cohorte
.Estudios de Casos y Controles
.Estudios de Caso
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas

6
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
VALIDACIN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Mexicana de Medicina
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
INTERES informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
REGISTRO IMSS-170-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

7
2. Preguntas a responder por esta Gua
Definicin
Cmo se define el trastorno bipolar?
Epidemiologa
Cul es la magnitud del problema de trastorno bipolar?
Prevencin secundaria
Deteccin
Cules son los factores de riesgo asociados con el trastorno bipolar?
Cules son las causas del trastorno bipolar?
Diagnstico
Cmo se hace el diagnstico oportuno del trastorno bipolar?
Cules son los criterios clnicos para el diagnstico?
Con qu otras patologas debe establecerse el diagnstico diferencial?
Cules son las condiciones clnicas asociadas al trastorno bipolar?
Cules son las condiciones clnicas con las que se debe hacer el diagnstico
diferencial?
Cules son las complicaciones ms frecuentes en el trastorno bipolar?
Estrategias teraputicas
Farmacolgicas
Cules son los frmacos de primera lnea para el control del trastorno afectivo en
sus diferentes fases?
Cules son los frmacos de segunda lnea para el control del trastorno afectivo en
sus diferentes fases?
Cules son las estrategias farmacolgicas para la mujer con trastorno bipolar
durante el embarazo y la lactancia?

No Farmacolgicas
Psicoteraputicas
Cules son las estrategias psicoteraputicas ms efectivas para el tratamiento del
paciente con trastorno bipolar en la fase de mantenimiento?

Socioteraputicas
Cules son estrategias socioteraputicas ms efectivas para el tratamiento del
paciente con trastorno bipolar en la fase de mantenimiento?

Psicoeducativas
Cules son las estrategias psicoeducativas para el paciente y la familia con
trastorno bipolar ms efectivas para la adherencia teraputica, la contencin no
hospitalaria, disminucin de las recadas y las rehospitalizaciones en las diferentes
fases?

Vigilancia y Seguimiento
Cules son las recomendaciones para el manejo a largo plazo del paciente y la
familia con trastorno bipolar?

8
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

El trastorno bipolar (TB) es una de las seis causas principales de aos vividos con
discapacidad. (OMS, 2004) A nivel mundial se estima una prevalencia de 0.2 a 1.6 %
(Encuesta Nacional de Psiquiatra, 2003) afectando a hombres y mujeres de igual forma.
La remisin de todos los sntomas ocurre en el 26% de los pacientes y la recuperacin
de la funcionalidad puede ocurrir hasta en el 24%. El 10-19% de estos pacientes
mueren por suicidio. Entre las comorbilidades asociadas al trastorno bipolar el trastorno
de ansiedad es el ms frecuente 71% seguido del abuso en el consumo de alcohol y
otras sustancias psicoactivas de abuso (49%).
En Mxico los resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en
cuanto a la mana y la hipomana del trastorno bipolar muestran una tasa en el ltimo
ao de 0.9 y 1.1 respectivamente. (Medina-Mora et al, 2003)
Uno de los problemas para la evaluacin de la magnitud del trastorno bipolar es el
diagnstico inadecuado por una mala clasificacin o por falta de identificacin de la
condicin clnica.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar forma


parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica,
el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma


de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal de los tres niveles de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia posible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre el diagnstico y tratamiento del trastorno
bipolar. Los objetivos de la presente gua son:

1. Definir el trastorno bipolar como una entidad clnica tratable y con control
funcional de los sntomas.
2. Describir los signos y sntomas para la deteccin oportuna de la fase prodrmica
y del inicio del trastorno bipolar
3. Describir las alternativas del tratamiento inicial comenzando con el diagnstico
oportuno del padecimiento.
4. Establecer los criterios de referencia y contra referencia del paciente con
trastorno bipolar entre los tres niveles de atencin
9
5. Describir las estrategias de vigilancia y seguimiento del paciente con trastorno
bipolar en los tres niveles de atencin

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin


mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.

3.3 Definicin

Es un trastorno afectivo caracterizado por la presencia de episodios reiterados (al


menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles actividad del enfermo estn
profundamente alterados, de forma tal que la alteracin en ocasiones consiste en una
exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad
(mana o hipomana) y en otras en una disminucin del estado de nimo y un descenso
de la vitalidad y de la actividad (depresin), con presentaciones variables en la
intensidad y duracin de los episodios.

10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento


base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o
el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
2++
escala de Braden tiene una capacidad
(GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y


recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios
fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se


coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. El zanamivir disminuy la incidencia de
Ia
las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibiticos en 20% en nios
Matheson, 2007
con influenza confirmada

11
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E Evidencia

R Recomendacin

/R Buena Prctica

4.1 Prevencin Primaria


4.1.1 Promocin de la Salud

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


No hay evidencia de estrategias tiles III
E en la prevencin de la aparicin de
casos nuevos del Trastorno Bipolar
[E : Shekelle]
Brotman MA, et al 2008
(TB)

4.2 Prevencin Secundaria


4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Existe evidencia de que el riego de III
E padecer
incrementa
trastorno
cuando
bipolar,
se
se
tienen
[E: Shekelle]
Brotman MA, et al 2008
antecedentes familiares del mismo

/R Se debe realizar la deteccin temprana


en poblacin en riesgo y deteccin de

Buena Prctica
casos en poblacin abierta

12
4.2.1.2 Etiopatogenia del Trastorno Bipolar

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


No hay evidencia de una etiologa
especfica.
Existe reportes de hallazgos
persistentes de anormalidades
neuroendocrinolgicas y
neuroanatmicas: en el eje hipotlamo-
III
E hipfisis-suprarrenal, eje hipotlamo-
hipfisis-tiroides, sistema lmbico,
[E: Shekelle]
Malhi GS, et al 2004
amgdala y ncleos basales, conexin
entre el cerebelo, regin lmbica y
paralmbica, corteza ventral frontal
izquierda, regin prefrontal, estriado y
corteza frontal, regiones parietales y
temporales.

Existen evidencias de la etiologa


gentica del TB. La tasa de
concordancia para los gemelos
E monocigotos se aproxima al 80% y en
dicigotos al 20%. En familiares de
IIb
[E: Shekelle]
pacientes bipolares es 10 veces ms Vieta E, et al 2004
frecuente el trastorno bipolar que en
familiares de sujetos sanos.

Hay referencia de hallazgos en los


estudios psicofarmacolgicos, que
E relacionan los sistemas de C,D,E
neurotransmisin con el trastorno APA, 2005
bipolar: Sobreactividad de la dopamina,
en la mana; disminucin de la funcin
serotoninrgica en la depresin

13
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Como elementos clnicos prodrmicos o
datos iniciales del trastorno bipolar se han
fundamentado rasgos de distimia,
ciclotimia o hipertimia (irritabilidad e
impulsividad). As como labilidad
emocional, ansiedad, trastornos de
atencin, hiperactivacin, depresin,
E quejas somticas y problemas escolares,
principalmente si tienen un patrn
IIb
[E: Shekelle]
episdico. Sntomas asociados a inicio AACAP, 2007
temprano del trastorno son conducta
disruptiva, irritabilidad, conducta
descontrolada
Exceso de energa, descenso en la
necesidad de sueo, aumento en el
inters sexual, aumento en conductas de
riesgo, sensacin de aumento en la
capacidad cognoscitiva y euforia
Los principales signos y sntomas de
Mana o Hipomana son:
Incremento de energa, hiperactividad,
inquietud
Autoestima exaltada o sentimientos de
grandiosidad
Irritabilidad extrema
Pensamientos en cascada, lenguaje
rpido, verborreico, fugas de ideas o
experiencias subjetivas de que el
pensamiento esta acelerado
E Distraibilidad, no pueden concentrarse
adecuadamente
3
Disminucin de la necesidad de dormir
SIGN, 2005
Juicio pobre
Creencias no realistas en una
habilidad y poder
Gastos y compras excesivas e
innecesarias
Hiperactividad sexual
Aumento de la actividad intencionada
ya sea en el trabajo, en los estudios o
socialmente
Abuso en el consumo de drogas,
particularmente de alcohol, cocana y
medicamentos para dormir
Optimismo excesivo

14
En el caso de la hipomana los pacientes
presentan varios de estos sntomas pero
con un grado menor de disfuncionalidad.
Los principales signos y sntomas de
depresin son:
Abatimiento del nimo
Humor depresivo
Sentimientos de desesperanza o
pesimismo
Sentimiento de culpa, de inutilidad o
de abandono
Prdida de inters en actividades
E cotidianas
Disminucin en la capacidad de 3
experimentar placer SIGN, 2005
Disminucin de energa
Hipoactividad y lentitud psicomotora
Dificultad para concentrarse,
disminucin en la memoria y
capacidad para tomar decisiones
Irritabilidad o inquietud
Insomnio o hipersomnio
Hipo o hiperexia
Dolores crnicos o quejas somticas
Ideas de muerte o de suicidio,
En los estados mixtos se presenta una
combinacin de sntomas de depresin
E y de mana al mismo tiempo, en esta
3
SIGN, 2005
condicin clnico existe mayor riesgo
suicida.
Los sntomas psicticos ms comunes
son:
Alucinaciones visuales o
auditivas
E Ideas delirantes
3
SIGN, 2005
Desorganizacin de la conducta
y del pensamiento
Prdida del juicio de la realidad
Los criterios clnicos para el
diagnstico de trastorno bipolar y sus
subtipos dentro de la categora de
E trastornos afectivos, se basan en 3
clasificaciones internacionales como la SIGN, 2005
de la OMS (CIE 10) y el de la
Asociacin Psiquitrica Americana
(DSM IV-TR) (Anexo 6.3, cuadro I)

15
El 70% de loas pacientes con TB son
III
E mal diagnosticados, tardan
promedio de 8 aos para recibir
un
[E: Shekelle]
MacCombs Jeffrey et. al, 2007
diagnstico correcto.
Valorar de manera intencionada la
presencia de un trastorno afectivo
especfico.
En pacientes que presentan sntomas
premrbidos o francos de mana
(especial atencin en pacientes con
R abuso de alcohol o drogas, C
Enfermedades de Transmisin sexual, SIGN, 2005
inestabilidad laboral), deber
explorarse la historia de sntomas
depresivos y viceversa. Esto debido a
la intermitencia de los episodios
maniacos y depresivos con perodos
asintomticos.

4.2.3 Comorbilidad del Trastorno Bipolar


4.2.3.1 Comorbilidad psiquitrica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La comorbilidad psiquitrica es comn
III
E en el trastorno bipolar. El 42% de
pacientes con trastorno bipolar
[E: Shekelle]
Ranga K, et al 2005
presentan comorbilidades
Hasta el 50% de los pacientes
con trastorno bipolar tienen un
trastorno por abuso de
sustancias. Los hombres tienen
III
tasas ms altas de consumo de
[E: Shekelle]
alcohol en comparacin con las
E mujeres (59.7% vs. 37.8%).
Sanchz MJ, 2005
Tambin se ha encontrado
III
mayor consumo de otras
[E: Shekelle]
sustancias en los pacientes con
Ranga K, et al 2005
trastorno bipolar.
El 21% de los pacientes con TB
presentan Trastorno obsesivo-
compulsivo.
El 20.8% de la poblacin con TB

16
presentan trastornos de pnico.
La presencia de fobia social
asociada al TB varia del 16 al
47% dependiendo del estudio
Los trastornos de la conducta
alimentaria son mayor del 10%
en el TB
Del 13 al 23% de los pacientes
con TB presentan un trastorno
de control de los impulsos, se
ha sugerido que predice el inicio
del TB en la mayora de los
casos
La prevalencia a lo largo de la
vida de trastornos de
personalidad en pacientes
bipolares va de 29 a 48% segn
el estudio. Se han asociado
principalmente los trastornos de
personalidad obsesivo-
compulsivo, lmite, narcisista,
evitativo, histrinico y antisocial.
En el estudio NCS (National
Comorbility Survey) se mostr que los
pacientes con trastorno bipolar
tuvieron 35 veces mayor riesgo de
trastorno de ansiedad comparado con
la poblacin general

Una vez identificado el paciente con


TB se deber investigar la presencia
de otros trastornos mentales para las
/R intervenciones teraputicas

Buena Prctica
necesarias y su impacto en la
evolucin del TB

4.2.3.1 Comorbilidad no psiquitrica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


III
Entre los pacientes con migraa la [E: Shekelle]
E prevalencia de TB es del 8.6%. Con una Sanchz MJ, et al 2005
probabilidad que oscila entre 26 y 44% de III
acuerdo al estudio [E: Shekelle]
Ranga K, et al 2005

17
Otros estudios han reportado
comorbilidades con patologa de tipo III
E cardiovascular, endocrinolgico, sndrome [E: Shekelle]
metablico, EPOC, enfermedades de Vieta E, 2007
transmisin sexual, etc.
La comorbilidad con diabetes mellitus y
enfermedad cardiovascular son de suma
E importancia en la atencin del paciente.
III
[E: Shekelle]
Los estudios muestran que el riesgo de
Mcintyre Roger S et al, FRCPCbBipolar
TB en el diabtico es 4 veces mayor que
Disorder and Diabetes Mellitus:
en la poblacin general. Algunos estudios
Epidemiology, Etiology, and Treatment
muestran un mayor porcentaje de muerte
Implications. 2005
secundaria a enfermedad cardiovascular
vs. la poblacin general

4.2.4 Diagnstico diferencial del trastorno Bipolar


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En adolescentes mayores la presencia de
incongruencia afectiva, ideas delirantes y
III
alucinaciones, trastornos del pensamiento
[E: Shekelle]
pueden confundir el TB con esquizofrenia
Pavuluri, 2005
hasta el 50% de los casos.
E Los sntomas de hiperactividad,
impulsividad y distraibilidad del TDAH
III
[E: Shekelle]
pueden semejar la fase de hipomana del
McGough J, et al 2008
TB, pero en ste hay grandiosidad, nimo
exaltado, fuga de ideas, hipersexualidad y
III
disminucin en la necesidad de sueo.
[E: Shekelle]
Dado que los sntomas se traslapan y esto
Vieta E, 2007
puede llevar a un sobrediagnstico
Entre los padecimientos no psiquitricos
que pueden cursar con sntomas afectivos
se encuentran:
Neurolgicos:
Tumores, traumas de crneo, EVC,
Esclerosis mltiple, Enfermedad de
Parkinson, Huntington, Epilepsia,
E lesiones
neuroinfecciones
cerebelosas, III
[E: Shekelle]
Endocrinolgicas Ranga K, et al 2005
III
Sndrome de Cushing, Enfermedad de
[E: Shekelle]
Addison, Hipertiroidismo,
Blanco C, 2003
hipotiroidismo,
Metablicas
Uremia, dficit de vitamina B12,
Infecciosas
SIDA
Autoinmunes
Lupus Eritematoso Sistmico

18
Entre los frmacos asociados a
sntomas afectivos la evidencia
E muestra que los anabolizantes,
corticoesteroides y andrgenos,
III
antiparkinsonianos, antidepresivos
[E: Shekelle]
triciclicos, estimulantes del sistema
Blanco C, 2003
nervioso central, alucingenos,
alcohol, opiceos, tuberculoestticos,
progestgenos y estrgenos,
antineoplsicos, antihipertensivos

Ante la presencia de sntomas


/R afectivos se debe descartar clnica y
paraclnicamente estos trastornos

Buena Prctica

4.2.4 Complicaciones del trastorno Bipolar

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El suicidio es la complicacin ms III
frecuente del TB. Los estudios [E: Shekelle]
E muestran que hasta la mitad de los Kupfer DJ, et al 2002
pacientes diagnosticados con TB C
intenta suicidarse y del 9 al 15% de los APA, 2005
diagnosticados como bipolar tipo I 3
consuman el suicidio. SIGN, 2005
El TB cursa con deterioro psicosocial:
el 60% de los diagnosticados como
E bipolar I experimenta dificultades en
III
[E: Shekelle]
las relaciones interpersonales y en el
Manning JS, et al 1997
mbito laboral.
En los pacientes con TB se considera
necesario evaluar y vigilar el riesgo
suicida principalmente en los pacientes
/R que se encuentran en la fase
depresiva o que presenten episodios Buena Prctica
mixtos para establecer oportunamente
las medidas de contencin

19
4.2.6 Tratamiento
4.2.6.1Tratamiento Farmacolgico
4.2.6.1.1Fase aguda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Los objetivos del tratamiento psiquitrico
son :
establecer y mantener una alianza
teraputica,
controlar el estado mental del paciente
proporcionar informacin respecto al
trastorno bipolar,
C
fomentar el cumplimiento del
APA, 2002
E tratamiento y el mantenimiento de
patrones regulares de sueo y
III
[E: Shekelle]
actividad
NIMH, 2008
anticiparse a los estresores
ambientales
identificar de forma precoz los nuevos
episodios y minimizar el deterioro
funcional
garantizar la seguridad para el
paciente y quienes lo rodean

La evaluacin clnica inicial del paciente


consiste en:
Historia psiquitrica completa
Evaluacin del estado mental III
Examen fsico APA, 2002
Identificar complicaciones como C
R deshidratacin [E: Shekelle]
Especial atencin en la seguridad del NIMH, 2008
paciente y de quienes lo rodean
Presencia de comorbilidad psiquitrica
y no psiquitrica
Condicin actual del estado de nimo
del paciente

20
4.2.6.1.2 Hipomana, mana y episodios mixtos (Algoritmo 1)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El litio y algunos antiepilpticos que han
demostrado eficacia como estabilizadores
del estado de nimo, son considerados
C
como tratamiento de primera eleccin
APA, 2002
E tanto en la fase aguda como de
mantenimiento
Ia
Los ensayos clnicos controlados (ECC)
[E: Shekelle]
han mostrado que es superior al placebo.
Maccritchie K, et al 2009
El 70% de los pacientes tratados con litio
han mostrado una reduccin parcial de la
mana.
En algunos ECC con comparador
activo se ha mostrado que el litio es
efectivo en el tratamiento de la mana
B
E pura pero es menos efectivo en el
APA, 2002
tratamiento de los episodios mixtos
El valproato es una alternativa que ha
mostrado tener tanta efectividad en el
tratamiento del TB
Ia
[E: Shekelle]
La lamotrigina es un anticonvulsivante Yatham Lakshmi N, CANMAT and Inter
que se ha aprobado para el manejo de
E los episodios depresivos y de
national society for Bipolar disorders
(IS(BD)collaborative update of
mantenimiento CANMAT guidelines for the
management of patients with bipolar
disorder: update 2009
En algunos estudios se ha mostrado
que el litio tiene una eficacia
comparable con el valproato, la
E carbamazepina, la risperidona, la
A
APA, 2002
olanzapina, la clorpromazina y otros
antipsicticos tpicos

IIa
Los antipsicticos atpicos son
[E: Shekelle]
utilizados frecuentemente para tratar
Vieta E, et al 2008
sntomas del TB. A menudo son
utilizados en combinacin con otros
E medicamentos
Ia
[E: Shekelle]
El aripiprazol, y la olanzapina estn
Belgamwar B, et al 2009
aprobados en el tratamiento de los
Ia
episodios agudos maniacos o mixtos
[E: Shekelle]
La olanzapina es til en los sntomas
Rendell JM, et al 2009
de mana severa, cuenta con una

21
presentacin parenteral que es til en
los cuadros de agitacin o cuando no
es posible la va oral
La quetiapina esta aprobada para el
uso de sntomas maniacos leves a
severos as como para ser utilizada en
episodios depresivos
La risperidona y la ziprasidona tambin
se recomiendan para episodios
maniacos y mixtos

Yatham Lakshmi N, CANMAT


La paliperidona y la asenapina han and Inter national society for Bipolar
E sido aprobados como antipsicticos isorders (IS(BD)collaborative update of
para el episodio de mana o mixto ANMAT guidelines for the management of
tients with bipolar disorder: update 2009

El tratamiento farmacolgico de
eleccin para los episodios maniacos o
mixtos graves es inicialmente litio o
valproato mas un antipsictico.
I
R Para episodios de menor intensidad,
como la hipomana, puede ser
APA, 2005
suficiente, monoterapia con litio,
valproato, o un antipsictico atpico. En
ocasiones puede ser til coadyuvar el
tratamiento con una benzodiacepina
por un periodo corto.
Para episodios mixtos, es preferible el
valproato al litio.
I
Como alternativas al litio y valproato se
R recomiendan carbamazepina y
APA, 2005
oxcarbazepina.

Para los pacientes que en fase de


mantenimiento experimentan una
recurrencia, la intervencin consiste en
optimizar la dosis del medicamento o I
R reintroducir algn antipsictico. APA, 2005
Al no haber respuesta a dosis
teraputicas, se recomienda aadir
otro frmaco de primera lnea.

22
Otra recomendacin es aadir
carbamazepina, oxcarbazepina en
lugar de otro frmaco de primera lnea,
R aadir otro antipsictico si no est
prescrito o cambiar el antipsictico por
I
APA, 2005
otro.
La clozapina es til en el tratamiento
de pacientes refractarios.

La Terapia Electroconvulsiva (TEC) se


puede considerar en pacientes con
mana grave, resistente, o de acuerdo
a preferencias del paciente, y tambin
R puede estar indicada en episodios I
mixtos o mana grave durante el APA, 2005
embarazo.
Los episodios con sntomas psicticos
requieren tratamiento con
antipsictico.

4.2.6.1.3 Episodios depresivos (Algoritmo 2)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El diagnstico de depresin bipolar
representa un reto clnico, confundindose
con depresin unipolar, lo que retrasa el
tratamiento hasta 10 aos
El litio y los moduladores cerebrales son la
primera eleccin para el tratamiento de la
depresin bipolar, la lamotrigina ha
demostrado efectividad en el manejo de Ia
los sntomas en el episodio depresivo. [E: Shekelle]
Los medicamentos antidepresivos a Sachs GS, et al 2007
menudo se utilizan en conjunto con un
E estabilizador del humor lo que evitara que
el paciente cicle a mana o hipomana,
En algunos estudios se ha encontrado que Ia
la efectividad de los antidepresivos en [E: Shekelle]
combinacin con moduladores del nimo Gijsman H, et al 2004
es igual al uso aislado de dichos
moduladores, pero se recomiendan en
casos de depresin moderada a grave
Siempre se debe evaluar el riesgo suicida
Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina,
Anfebutamona y Venlafaxina son ejemplos
de antidepresivos que pueden utilizarse
en la depresin bipolar

23
Ia
El litio y los moduladores cerebrales [E: Shekelle]
son la primera eleccin para el Geddes JR, et al 2004
E tratamiento de la depresin bipolar la
lamotrigina ha demostrado efectividad 2
en el manejo de los sntomas en el Australian and New Zealand clinical
episodio depresivo practice guideline for the treatment of
bipolar disorder, 2004
A
El tratamiento farmacolgico de
[E: Shekelle]
eleccin para la depresin son el litio o
Geddes JR, et al 2004
la lamotrigina, no se recomienda el
R uso de antidepresivos en monoterapia.
En pacientes con depresin grave se
A
[E: Shekelle]
sugiere la administracin simultnea
Australian and New Zealand clinical
de litio y antidepresivo desde el inicio
practice guideline for the treatment of
del tratamiento.
bipolar disorder, 2004
En caso de recurrencia en la fase de
mantenimiento, la recomendacin A
inicial es optimizar la dosis del frmaco [E: Shekelle]
de mantenimiento Geddes JR, et al 2004
R Cuando no se obtiene respuesta con
frmacos de primera eleccin a dosis y A
tiempo suficiente, se indica [E: Shekelle]
lamotrigina, paroxetina, o Australian and New Zealand clinical
anfebutamona, si persiste la falta de practice guideline for the treatment of
respuesta, se cambiara a venlafaxina bipolar disorder, 2004
A
Hay mayor riesgo de hipomana en
[E: Shekelle]
pacientes con tratamiento
Geddes JR, et al 2004
antidepresivo que tengan antecedente
de mana.
R En pacientes con desnutricin
A
[E: Shekelle]
importante, sntomas psicticos,
Australian and New Zealand clinical
riesgo suicida, embarazo con sntomas
practice guideline for the treatment of
psicticos o depresin resistente, la
bipolar disorder, 2004
TEC puede ser la alternativa.

24
4.2.6.1.4 Ciclos rpidos

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El ciclador rpido es el paciente que
presenta 4 o ms episodios en un ao
que cumple criterios de depresin,
episodios mixto, maniaco o
IIb
hipomaniaco, y que estn marcados
[E: Shekelle]
E por una remisin parcial o completa al
menos por 2 meses o cambio a la
Schneck CD, et al 2008
polaridad opuesta
Hay personas que llegan a presentar
III
ms de un episodio por semana o
[E: Shekelle]
incluso durante un da.
Goldberg J, et al 2004
Los ciclos rpidos se observan en
individuos con TB severo y en quienes
presentaron su primer episodio en
edad temprana.

III
E La prevalencia de cicladores rpidos
vara de 13 a 56%
[E: Shekelle]
Schneck CD, et al 2008

III
Los estudios ms consistentes han [E: Shekelle]
mostrado que los ciclos rpidos son Schneck CD, et al 2008
E ms frecuentes en mujeres; el 70-92%
de los cicladores rpidos son mujeres. III
[E: Shekelle]
Goldberg J, et al 2004
II
Identificar factores mdicos que APA, 2005
R contribuyen a la ciclacin como
hipotiroidismo, consumo de alcohol, 2b
medicamentos como antidepresivos. [E: Shekelle]
Hirschfeld RMA, 2007
El tratamiento debe ser litio o A
R valproato, otra alternativa es la
lamotrigina. En ocasiones requiere la
[E: Shekelle]
Geddes JR, et al 2004
combinacin de varios frmacos

25
4.2.6.1.5 Tratamiento de mantenimiento (algoritmo 3)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Posterior al control del episodio agudo,
el riesgo de presentar recada en los
siguientes 6 meses es elevado
E No hay evidencias suficientes de la
C, D
APA,2005
eficacia de los antipsicticos atpicos
como tratamiento de mantenimiento en
monoterapia

El tratamiento a largo plazo estar


dirigido a prevenir recadas de
episodios agudos de depresin, mana
o hipomana, mixtos, ningn
C, D
medicamento se puede considerar
E como ideal para la mayora de la
APA, 2005
poblacin con TB
III
Se debe ser cuidadoso para
[E: Shekelle]
considerar la eficacia y los efectos
Thase ME, 2008
secundarios y considerar las metas y
las caractersticas de cada paciente

Posterior al control del episodio agudo,


se recomienda instalar tratamiento de
mantenimiento
La medicacin con mayor evidencia
emprica es el litio y valproato
Otras alternativas son lamotrigina,
carbamazepina y oxcarbazepina
Si estos frmacos se utilizaron durante
I
la fase aguda debern mantenerse en
APA, 2005
R esta fase
Si se utilizaron antipsicticos en el
Ia
episodio agudo, deber valorarse su
[E: Shekelle]
mantenimiento en caso de persistir
Vasudev A, et al 2008
sntomas psicticos o como
prevencin de recurrencias en algunos
casos.
Debemos considerar la TEC de
mantenimiento en pacientes que
tuvieron respuesta en la fase aguda a
esta terapia

26
4.2.6.1.6 Tratamiento del trastorno bipolar en mujeres

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El trastorno en la mujer presenta
condiciones especiales relacionadas
con el ciclo reproductivo que deben
considerarse:
La posibilidad de embarazo
Infecciones de transmisin
sexual III
E Riesgo de recurrencia al [E: Shekelle]
suspender tratamiento NIMH, 2008
Riesgo de heredar el trastorno,
aunque esto no es motivo para
evitar el embarazo
Efecto teratognico de los
frmacos
Lactancia

Toda mujer en edad frtil con TB debe


recibir psicoeducacin, educacin en
salud sexual y reproductiva.
Cuando se ha decidido el embarazo se
debe otorgar valoracin
preconcepcional, en la que debe
participar su pareja para recibir C
R informacin sobre los riesgos que [E: Shekelle]
implica el embarazo para la paciente y NIMH, 2008
el producto, decidir el plan de
tratamiento y seguimiento durante el
embarazo para la madre y el producto
y el puerperio, as como otros
especialistas que debern participar en
la atencin.

En caso de paciente con Dx.


establecido de Trastorno Bipolar que
inesperadamente se descubra
/R embarazada, se sugiere valorar la

Buena Prctica
modificacin del esquema teraputico
por otro con menor potencial
teratognico..

27
4.2.6.2 Tratamiento no Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El objetivo principal de las
intervenciones psicosociales como
adyuvantes en el manejo del TB es: a)
incrementar la adherencia teraputica,
b) disminuir las hospitalizaciones y
E recadas a travs del reconocimiento
de los sntomas, c)induccin para
C, D
APA, 2005
regular el estilo de vida incluyendo la
reduccin del consumo de sustancias,
d) psicoeducacin enfocada a la
enfermedad e) dirigida al paciente y a
la familia

Las estrategias psicoteraputicas


Ia
estudiadas para el manejo del paciente
[E: Shekelle]
E con TB son: la psicoeducacin, la
terapia cognitivo-conductual, la terapia
Vieta E, et al 2004
familiar, terapia interpersonal y de
1+
ritmo social, psicoterapia individual
SIGN, 2005
La terapia cognitivo conductual ha Ia
mostrado un beneficio en la [E: Shekelle]
prevencin de recadas as como un Vieta E, et al 2004
E incremento en la funcin social de los
pacientes con TB en un perodo de 1+
seguimiento de 18 meses. SIGN, 2005
Algunos ECC han mostrado que la Ia
terapia cognitivo conductual aumenta [E: Shekelle]
el autocontrol de los sntomas Lam DH, et al 2005
E depresivos e hipomaniacos y
establecer un patrn de hbitos para Ia
realizar las actividades de la vida diaria [E: Shekelle]
y regular su patrn de sueo. Vieta E, et al 2004
La terapia familiar como adyuvante en
el manejo de TB tiene tres
Ia
componentes fundamentales:
E psicoeducacin, entrenamiento para
[E: Shekelle]
Justo LP, et al 2008
mejorar la comunicacin,
entrenamiento para mejorar las
destrezas en la solucin de problemas.

28
La terapia familiar ha mostrado mejora
en la funcin familiar y el estado de
Ia
E nimo lo que reduce el riesgo de
recada. Se ha observado tambin
[E: Shekelle]
Justo LP, et al 2008
reduccin en las tasas de
hospitalizacin.
La psicoeducacin ha mostrado un
efecto importante en la reduccin de
recadas y est enfocada
principalmente para tener conciencia
E de la enfermedad, adaptacin al
2+
SIGN, 2005
tratamiento, deteccin temprana de los
sntomas y recurrencia y regular el
estilo de vida.

Un ensayo clnico aleatorizado con dos


aos de seguimiento en donde se
incorpor la terapia interpersonal y de
ritmo social, en la fase aguda y de
mantenimiento mostr que induce Ia
E ritmos sociales ms estables y los [E: Shekelle]
pacientes que entraron al estudio en Frank, 2000
un episodio de depresin mayor
mostraron un tiempo de recuperacin
significativamente menor.

La efectividad del tratamiento vara de


acuerdo a la condicin clnica del
paciente y del momento en el cual se
incorpora a la terapia.
La terapia familiar, la terapia
interpersonal y de autocuidado
Ia
parecen ser ms efectivas para
[E: Shekelle]
prevenir la recurrencia cuando se
Miklowitz DJ, 2008
inician despus del episodio agudo,
E mientras que la terapia cognitivo-
Ia
conductual y psicoeducacin en grupo
[E: Shekelle]
es ms efectiva cuando se inicia
Miklowitz DJ, et al 2009
durante el perodo de remisin.
La psicoterapia individual y programas
de autocuidado son ms efectivas para
los sntomas de mana y la terapia
familiar y terapia cognitivo-conductual
son ms efectivas para los sntomas
depresivos

29
Las estrategias psicoteraputicas que
ponen nfasis en la adherencia al
tratamiento farmacolgico y el
reconocimiento temprano de los
Ia
E sntomas afectivos tienen un efecto
[E: Shekelle]
mayor en mania mientras que los
Miklowitz DJ, 2008
tratamientos que ponen nfasis en las
capacidades cognitivas e
interpersonales de afrontamiento
tienen una efecto mayor en depresin
Ia
[E: Shekelle]
La psicoterapia interpersonal ha
Vieta E, 2004.
E mostrado reducir las tasas de suicidio.
La psicoterapia es un elemento clave
Ia
en el manejo del TB.
[E: Shekelle]
Rucci P, et al 2002
Una vez establecido el diagnstico de TB
y el control de la fase aguda, el paciente
/R deber ser enviado al servicio o mdulo
de salud mental para su evaluacin e

Buena Prctica
incorporacin a la estrategia
psicoteraputica ms conveniente

4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia


4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La identificacin y manejo del TB tiene un
grado de complejidad importante debido a III
E las caractersticas de la sintomatologa, su
intermitencia, comorbilidad y diagnstico
[E: Shekelle]
Fust D, et al 2006
diferencial.

En la fase aguda la sintomatologa puede III


E representar un riesgo para la integridad
fsica del paciente o de terceros, o
[E: Shekelle]
Fust D, et al 2006
dificultar el apego al tratamiento

El envo a segundo nivel se deber


realizar ante la presencia de sntomas
/R maniacos, hipomaniacos o mixtos, as
como en casos de depresin que rena

Buena Prctica
criterios para sospechar el diagnstico de
depresin bipolar.

30
De acuerdo a la gravedad y disfuncin
psicosocial, se deber valorar la urgencia
para recibir la atencin en el segundo o
tercer nivel
En la medida de lo posible y de acuerdo a
experiencia del mdico iniciar tratamiento
con estabilizador del nimo o
antiepilptico


/R En pacientes con diagnstico establecido
con embarazo
Buena Prctica

4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


En presencia de sntomas de intensidad
grave se deber valorar manejo en
/R ambiente hospitalario, hasta obtener
control sintomtico que permita su

Buena Prctica
manejo ambulatorio
La referencia a tercer nivel podr
realizarse del primero o segundo nivel

4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia


4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La atencin ambulatoria podr
realizarse en el primer nivel una vez
E que se ha logrado estabilizar la 4
sintomatologa aguda y se han [E: Shekelle]
cumplido los objetivos de NICE, 2006
psicoeducacin que favorezcan la
adherencia y apego al tratamiento

La contrarreferencia de tercer a
/R segundo o primer nivel se realizar al
obtener el control de sntomas agudos
que obligaron el manejo hospitalario.
La contrarreferencia al segundo nivel Buena Prctica
de atencin se realizar una vez que la
sintomatologa aguda que amerito su
envo se encuentre controlada.

31
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La contrarreferencia al primer nivel se
realizar cuando se logr estabilidad
/R clnica (control de sntomas afectivos),
apego al tratamiento y una aceptable

Buena Prctica
reinsercin familiar, social, acadmica
y laboral.

4.4 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La atencin ambulatoria podr
realizarse en el primer nivel una vez
4
que se ha logrado estabilizar la
E sintomatologa aguda y se han
[E: Shekelle]
NICE, 2006
cumplido los objetivos de
psicoeducacin que favorezcan la
adherencia y apego al tratamiento.

En pacientes con diagnstico


/R establecido, la referencia al segundo

Buena Prctica
nivel deber ser al menos una vez ao
o antes en caso necesario

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando


Proceda
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Durante los episodios sintomticos los
pacientes pueden cursar con 4
E problemas para mantener su patrn [E: Shekelle]
funcional que pueden poner en riesgo NICE, 2006
su estabilidad laboral.
Se requiere evaluar la intensidad de
/R los sntomas y el grado de
discapacidad, con base en la actividad
laboral especfica, para prescribir la
expedicin de la incapacidad temporal

para el trabajo, as como su duracin.
Buena Prctica
En casos de pobre respuesta
tratamiento y persistencia de sntomas
que interfieran de manera sostenida la
actividad laboral se deber valorar la
incapacidad permanente
32
Algoritmos

33
Algoritmo 2. Esquema de Tratamiento Inicial: Episodio Depresivo Bipolar

Trastorno bipolar
Episodio depresivo

Evaluar riesgo de suicidio,


tener en cuenta las
preferencias del paciente, la
familia y el entorno de
tratamiento

Tener en cuenta la gravedad y


los riesgos y las opciones de
tratamiento, eliminar los
factores estresantes

Leve o
Intensa Moderada inestabilidad del
estado de nimo

ISRS u otro Lamotrigina


Antidepresivo (no ISRS u otro ( o litio u otros
ADT) Antidepresivo (no anticonvulsivantes)
Considerar TEC ADT) Considerar Terapia
Si hay sntomas Considerar interpersonal o
psicticos, lamotrigina Terapia cognitivo
considerar uso de conductual
antipsictico

Con tratamiento Sin tratamiento de


de mantenimiento mantenimiento

Optimizar el
Valorar frmacos
tratamiento y
antimana
continuar

34
Algoritmo 3. Esquema de tratamiento a largo plazo: tratamiento de
mantenimiento

Episodio agudo resuelto


Eutimia

Educar sobre la importancia de la adherencia


teraputica

Plantear el tratamiento de
mantenimiento

Si predomina la
Si predomina la depresin,
mana, proteger
proteger frente al polo
frente al polo de
depresivo
mana

Valorar el uso de
litio, valproato u Considerar lamotrigina
olanzapina

Respuesta
Respuesta adecuada a
adecuada a
tratamiento
tratamiento
SI NO SI NO

Continua
Continua Tratamiento de Tratamiento de
tratamiento
tratamiento segunda lnea segunda lnea
establecido
establecido Carbamazepina Litio

Respuesta Respuesta
adecuada a adecuada a
tratamiento tratamiento

SI NO SI NO

Continua Continua
Fracaso del Fracaso del
tratamiento tratamiento
tratamiento /ciclo tratamiento/ciclo
establecido establecido
rpido rpido

Tratamiento combinado

Mtodos de prevencin de la recidiva


Tratamiento cognitivo conductual
Seguimiento en el primer nivel de atencin
Supervisin ambulatoria semestral por el psiquiatra

35
5 . Definiciones Operativas

Antidepresivos: Frmacos con diferente mecanismo de accin que restituyen los


sistemas fisiolgicos de estabilidad del nimo.
Bipolar: este trmino se utiliza para describir una serie de enfermedades en las que
existen alteraciones del estado de nimo tanto hacia la depresin como hacia la euforia,
los polos de la experiencia afectiva.
Ciclotimia: consiste en la sucesin de hipomanas y fases depresivas leves o
moderadas.
Deterioro cognitivo: Se puede concebir como una coleccin de diferentes dominios
como atencin, memoria y funcin ejecutiva, el comportamiento de estos dominios
diferentes se pueden medir de una manera ms o menos independiente y comparar con
el promedio obtenido en los sujetos de una edad y educacin dadas. Se dice que una
persona tiene un deterioro cognitivo cuando se desenvuelve mal en uno de estos
dominios.
Distimia: sntomas depresivos leves durante la mayor parte del tiempo por al menos
dos aos.
Eje I: Los diagnsticos del eje I son los trastornos principalmente psiquitricos como el
trastorno bipolar del tipo I o la esquizofrenia
Eje II: Se clasifican los pacientes segn las caractersticas de personalidad a lo largo de
su vida cuando se considera que son extremos: son los denominados trastornos de la
personalidad
Eutimia: humor normal
Frmacos Antipsicticos: medicamentos que se utilizan principalmente para tratar
sntomas psicticos. Los antipsicticos tpicos, de los cuales el prototipo es la
clorpromazina producen con frecuencia efectos secundarios, motores, principalmente
intranquilidad o rigidez. Tambin se conocen como neurolpticos o tranquilizantes
mayores.
Fuga de ideas: discurso continuo y acelerado con cambios bruscos de un tema a otro,
basado normalmente en asociaciones, distracciones y juego de palabras. Si el trastorno
es severo puede llegar a un discurso incoherente y desorganizado.
Hipomana: Se caracteriza por la presencia de una elevacin del estado de nimo, que
normalmente provoca un aumento de energa y confianza pero sin deterioro de la
funcionalidad (de hecho, a menudo sucede lo contrario: mejora los logros).
Mana: Estado mental de elevacin extrema del estado de nimo o irritabilidad que se
acompaa por cambios tpicos de la conducta y deterioro de la funcionalidad personal o
social normal. Se puede asociar a caractersticas psicticas.
Medicamentos estabilizadores del nimo: medicamentos que estabilizan el estado de
nimo, de modo que tienden a reducir la depresin como la euforia. Tambin se
denominan eutimizantes.
Neuromoduladores: sustancias que actan presinpticamente, modulando la sntesis o
liberacin de un neurotransmisor postsinpticamente, modificando la unin a su receptor
incluyendo en el mecanismo de transduccin del receptor involucrado o a travs de

36
estimular receptores propios.
Psicoeducacin: tcnica psicoteraputica basada en el conocimiento sobre la
enfermedad. Tiene como objetivo proveer al paciente y la familia de las tcnicas y
recursos necesarios para convivir con la enfermedad. La aceptacin de la enfermedad
es un objetivo precoz fundamental en la educacin del paciente.
Psicosis: trmino tradicional aplicado a estados mentales que se caracterizan por
prdida del sentido de realidad, ideas delirantes o alucinaciones. La prdida de contacto
con la realidad hace que los pacientes tengan ms probabilidad de ser vulnerables o
presentar conductas de riesgo a terceros.
Terapia cognitivo conductual (TCC): tratamiento psicolgico que deriva de la idea de
que los pensamientos conscientes y las creencias explicitas pueden exacerbar el estado
de nimo o los estados de ansiedad. El tratamiento puede provocar y cuestionar estos
pensamientos y creencias y hacer que los pacientes se comporten de manera diferente
cuando los tiene.
Terapia electroconvulsiva (TEC): tratamiento muy eficaz de la depresin grave y,
probablemente, tambin de la mana. Es un procedimiento muy seguro cuando se
realiza con anestesia general breve junto al bloque neuromuscular para prevenir el dao
musculoesqueltico, su principal desventaja es su efecto sobre la memoria.
Terapia interpersonal y ritmo social: Modalidad breve de psicoterapia entre 12 y 15
semanas, se centra en cuatro reas de problemas interpersonales: fracaso, disputas de
rol, transiciones de rol y dficit interpersonales, se centra en las relaciones sociales
importantes, actuales, en la autoevaluacin del paciente juzgando su situacin actual en
la clarificacin y modificacin de las percepciones inadaptadas as como las relaciones
interpersonales actuales.
Trastorno bipolar I: diagnstico que requiere simplemente la presencia de un nico
episodio de mana. La regla es que los pacientes que tienen mana tambin tengan
depresin mayor.
Trastorno bipolar II: diagnstico que requiere historia tanto de hipomana como de
depresin mayor.

37
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-


intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del trastorno
bipolar

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica


Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobredisgnstico y
tratamiento del trastorno bipolar en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso

Se encontraron 5 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bipolar Affective disorder. A


national clinical guideline. May 2005
2. American Psychiatric Association (APA). Practice Guidelines for the Treatment of
Patients With Bipolar Disorder Second Edition, 2005
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Bipolar disorder The
management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary
and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 38, 2006
4. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of bipolar
disorder, 2004

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las


recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: bipolar disorder, bipolar affective disorder, bipolar disorder, bipolar
depression, mania,mixed states, mixed episodes, mixed mania, antimanic,
hypomanic, hypomania,manic depression, prophylactic, pharmacotherapy, mood
stabilizers, mood-stabilizing,rapid cycling, maintenance, continuation, child and
adolescent, antidepressants, valproate,lithium, carbamazepine, olanzapine,
risperidone, gabapentin, topiramate,lamotrigine, clonazepam, divalproex,
psychotherapy, family therapy, psychoeducation,course, epidemiology,

38
comorbidity, anxiety, anxiety disorders, attention deficit,catatonia, elderly,
family history, gender, general medical conditions, life events, personality
disorders, pregnancy, psychosis, stress, substance-related disorders,suicide

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos


controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las


diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo


de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su


objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin


disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en


esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.

39
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones


emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora
sin aleatoridad II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o I
estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora


experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y evidencias categoras I o II
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59

CUADRO II. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). GUA CLNICA PARA EL


TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO. 2005

Nivel RECOMENDACIONES
I Recomendado con una confianza clnica considerable
II Recomendado con una confianza clnica moderada
III Puede recomendarse en funcin de las circunstancias individuales.

Sistema utilizado para indicar la naturaleza que soportan la evidencia en las referencias.
Nivel EVIDENCIAS
A Ensayos clnicos aleatorizados. Estudios de intervencin en los cuales los
sujetos son seguidos en el tiempo, con un grupo de tratamiento y un grupo
control, los sujetos tienen asignacin aleatoria en ambos grupos, hay
cegamiento en los sujetos e investigadores.
B Ensayos clnicos. Estudios prospectivo en el cual la intervencin y su resultado
se realiza longitudinalmente, no cumple la regla de ensayo clnico aleatorizado
C Estudios de cohortes. Los sujetos son seguidos prospectivamente en el tiempo
sin ninguna intervencin especfica
D Estudios de casos y controles. Estudio en el que un grupo de pacientes y un
grupo control se identifican en el presente y la informacin de ellos se toma en
forma retrospectiva
E Revisin con anlisis de datos secundarios. Revisin analtica estructurada de
datos existentes por ejemplo meta-anlisis o anlisis de decisin

40
F Revisin. Revisin cualitativa y anlisis de la literatura previamente publicada sin
un anlisis cuantitativo de los datos
G Otros. Libros, opinin de expertos, reporte de casos y otros informes no
incluidos anteriormente.
Fuente: Gua Clnica para el Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor. American Psychiatric
Association. (APA). 2005.

CUADRO III. SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. GUIA DE PRCTICA CLNICA


SOBRE EL TRASTORNO BIPOLAR AFECTIVO 2005.
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Niveles de Evidencia
1++ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o
estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad; estudios de cohortes o de
casos y controles de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo
de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinin de expertos

Fuerza de las recomendaciones


A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECA o ECA nivel 1++,
directamente aplicable a la poblacin diana o evidencia suficiente derivada de
estudios de nivel 1+ directamente aplicable a la poblacin diana y que
demuestre consistencia global en los estudios.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 ++, directamente aplicable
a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1 ++ 1+
C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 + directamente aplicable a
la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios nivel 2 ++
D Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+

Buena prctica clnica


Prctica recomendacin basada en la experiencia clnica y el consenso del
grupo redactor
Fuente: Scottish Intercolegiate Guidelines Network SIGN 82. Bipolar affective disorder. SIGN publication
2005.

41
CUADRO IV. AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE
TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER. 2004.

Niveles de Evidencia
Nivel 1 Evidencia de una revisin sistemtica de todos los ensayos clnicos
controlados relevantes
Nivel 2 Evidencia de por lo menos un ensayo clnico controlado correctamente
diseado
Nivel 3-1 Evidencia de un ensayo clnico controlado bien diseado
pseudoaleatorizado (asignacin alternativo u otro mtodo)
Nivel 3-2 Evidencia de estudios comparativos con controles concurrentes y
asignacin
Nivel 3-3 Evidencia de estudios comparativos con control histrico, dos o ms
estudios simples o series de tiempo interrumpidos sin grupo control
paralelo
Nivel 4 Evidencia de series de caso, estudios de pre-prueba o post-prueba
Nivel 5-1 Consenso de expertos obtenidos sitemticamente
Nivel 5-2 Consenso de expertos no obtenido sistemticamente
Fuente: Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of bipolar disorder. 2004.

CUADRO V. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). BIPOLAR
DISORDER THE MANAGEMENT OF BIPOLAR DISORDER IN ADULTS, CHILDREN AND
ADOLESCENTS, IN PRIMARY AND SECONDARY CARE. NATIONAL CLINICAL PRACTICE
GUIDELINE NUMBER 38, 2006
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Niveles de Evidencia
1++ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o
estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad; estudios de cohortes o de
casos y controles de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo
de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinin de expertos

42
Fuerza de las recomendaciones
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECA o ECA nivel 1++,
directamente aplicable a la poblacin diana o evidencia suficiente derivada de
estudios de nivel 1+ directamente aplicable a la poblacin diana y que
demuestre consistencia global en los estudios.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 ++, directamente aplicable
a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1 ++ 1+
C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 + directamente aplicable a
la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios nivel 2 ++
D Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+

Buena prctica clnica


Prctica recomendacin basada en la experiencia clnica y el consenso del
grupo redactor

Fuente: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Bipolar disorder The management of
bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. National Clinical
Practice Guideline Number 38, 2006

43
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad
CUADRO 1 TABLA DE COMPARACIN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS
INTERNACIONALES. CIE 10 Y DSM-IV
CIE 10 DSM-IV
F30.0 Hipomana 296.40 Episodio hipomaniaco

La hipomana es un grado menor de mana (F30.1) en el A.Un perodo diferenciado durante el que el estado de
que las alteraciones del humor y del comportamiento son nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable
demasiado persistentes y marcadas como para ser durante al menos 4 das y que es claramente diferente
incluidas en el apartado de ciclotimia (F34.0) pero a su del estado de nimo habitual.
vez no se acompaan de alucinaciones o ideas B.Durante el perodo de alteracin del estado de nimo,
delirantes. Hay una exaltacin leve y persistente del han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas
nimo (durante al menos varios das seguidos), un (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido
aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, en un grado significativo:
sentimientos marcados de bienestar y de elevado (1) autoestima exagerada o grandiosidad
rendimiento fsico y mental. Tambin es frecuente que el (2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se
individuo se vuelva ms sociable, hablador, que se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un (3) ms hablador de lo habitual o verborreico
excesivo vigor sexual y una disminucin de la necesidad 4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el
de sueo, pero nada de esto tiene una intensidad pensamiento est acelerado
suficiente como para interferir con la actividad laboral o (5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado
provocar rechazo social. En algunos casos la irritabilidad, fcilmente hacia estmulos externos banales o
el engreimiento y la grosera pueden sustituir a la irrelevantes)
exagerada sociabilidad eufrica. (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea
socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente)
o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que
tienen un alto potencial para producir consecuencias
graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones econmicas
alocadas)
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de
la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando
est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la
actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para
provocar un deterioro laboral o social importante o para
necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad
mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que
estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento,
teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica)
no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
F30.1 Mana sin sntomas psicticos 296.4x Episodio maniaco
En este trastorno existe una exaltacin del humor sin
relacin con las circunstancias ambientales, que puede A.Un perodo diferenciado de un estado de nimo
variar desde una jovialidad descuidada hasta una anormal y persistentemente elevado, expansivo o
excitacin casi incontrolable. La euforia se acompaa de irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier
aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y una duracin si es necesaria la hospitalizacin).
disminucin de las necesidades de sueo. Hay una B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo
prdida de la inhibicin social normal, una imposibilidad han persistido tres (o ms)de los siguientes sntomas
de mantener la atencin y gran tendencia a distraerse. La (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido

44
estimacin de s mismo crece desmesuradamente y se en un grado significativo:
expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o (1) autoestima exagerada o grandiosidad
extraordinariamente optimistas. (2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se
Pueden presentarse trastornos de la percepcin tales siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
como una apreciacin de los colores en forma (3) ms hablador de lo habitual o verborreico
especialmente vivida (y por lo general hermosa), o bien (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el
una preocupacin con los detalles finos de las superficies pensamiento est acelerado
o texturas, as como hiperacusia subjetiva. El individuo se (5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado
puede embarcar en proyectos extravagantes e fcilmente hacia estmulos externos banales o
impracticables, gastar dinero de forma descabellada o irrelevantes)
tornarse excesivamente agresivo, carioso o chistoso en (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea
circunstancias inadecuadas. En algunos episodios socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente)
manacos, el humor es irritable y receloso ms que o agitacin psicomotora implicacin excesiva en
exaltado. La primera manifestacin tiene lugar con mayor actividades placenteras que tienen un alto potencial
frecuencia entre los 15 y los 30 aos de edad, pero para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse
puede presentarse a cualquier edad desde el final de la en compras irrefrenables,indiscreciones sexuales o
infancia hasta la sptima u octava dcada de la vida. inversiones econmicas alocadas)
El episodio debe durar al menos una semana, debe ser lo C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio
suficientemente grave como para alterar la actividad mixto
laboral y social de forma ms o menos completa. La D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente
alteracin del humor debe acompaarse de un aumento grave como para provocar deterioro laboral o de las
de la vitalidad y varios de los sntomas descritos en el actividades sociales habituales o de las relaciones con
apartado previo (en particular la logorrea, la disminucin los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de
de las necesidades del sueo, las ideas de grandeza y el prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay
optimismo excesivo). sntomas psicticos.
F30.2 Mana con sntomas psicticos E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
El cuadro clnico es el de una forma de mana ms grave directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
que la descrita en F30.1. El grado de aumento de la medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad
estimacin de s mismo y las ideas de grandeza pueden mdica (p. ej., hipertiroidismo).
desembocar en ideas delirantes, as como la irritabilidad
y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de
persecucin. En los casos graves pueden presentarse
marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas
referidas a la propia identidad o a una misin especial. La
fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta
de comprensibilidad del lenguaje. La excitacin y la
actividad fsica intensa y mantenida pueden dar lugar a
agresiones o violencias. El descuido de la alimentacin,
de la ingesta de lquidos y de la higiene personal puede
dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratacin y
abandono. Si fuere necesario, las ideas delirantes y las
alucinaciones pueden calificarse de congruentes o no
congruentes con el estado de nimo. "No congruente"
incluye las ideas delirantes y alucinaciones que se
presentan con un estado de nimo neutro, por ejemplo,
ideas de referencia sin sentimientos de culpabilidad o sin
sentirse acusado o voces alucinatorias sobre temas que
no tienen un significado emocional especial.
Incluye: Estupor manaco.
F31 Trastorno bipolar 296.xx Trastorno bipolar I
La presencia de mltiples episodios de mana, hipomana Uno o ms episodios manacos o episodios mixtos. Los
o ambos o depresin y mana/hipomana. sujetos frecuentemente tienen uno o ms episodios
depresivos

296.89 Trastorno bipolar II


Uno o ms episodios de depresin mayor acompaados
por al menos un episodio de hipomana
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual 296.6x Episodios Mixtos
mixto
El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un

45
episodio hipomanaco, manaco o mixto y en la A.Se cumplen los criterios tanto para un episodio
actualidad presenta una mezcla o una sucesin rpida de manaco como para un episodio depresivo mayor
sntomas manacos, hipomanacos y depresivos. excepto en la duracin) casi cada da durante al menos
Pautas para el diagnstico un perodo de 1 semana.
Alternancia de los episodios manacos y depresivos, B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente
separados por perodos de estado de nimo normal, grave para provocar un importante deterioro laboral,
aunque no es raro encontrar un estado de humor social o de las relaciones con los dems, o para necesitar
depresivo se acompae durante das o semanas de hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno
hiperactividad y logorrea o que un humor manaco e mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
ideas de grandeza se acompae de agitacin y prdida C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
de la vitalidad y de la libido. Los sntomas manacos y directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
depresivos pueden tambin alternar rpidamente, de da medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica
en da o incluso de hora en hora. El diagnstico de (p. ej., hipertiroidismo).
trastorno bipolar mixto slo deber hacerse si ambos Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn
tipos de sntomas, depresivos y manacos, son claramente causados por un tratamiento somtico
igualmente destacados durante la mayor parte del antidepresivo(p. ej., un medicamento, teraputica
episodio actual de enfermedad, que debe durar como electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser
mnimo dos semanas. diagnosticados

F32 Episodios depresivos 296.5x Episodio depresivo mayor


En los episodios depresivos tpicos el enfermo que las
padece sufre un humor depresivo, una prdida de la Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas
capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una durante un perodo de 2 semanas,que representan un
disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de cambio respecto a la actividad previa; uno de los
su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2)
aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son prdida de inters o de la capacidad para el placer.
manifestaciones de los episodios depresivos: Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos
a) La disminucin de la atencin y concentracin. a enfermedad mdica o las ideas delirantes o
b) La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
de inferioridad. (1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da,
c) Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se
episodios leves). siente triste o vaco) o la observacin realizada
d) Una perspectiva sombra del futuro. por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes
e) Los pensamientos y actos suicidas o de el estado de nimo puede ser irritable
autoagresiones. (2) disminucin acusada del inters o de la capacidad
f) Los trastornos del sueo. para el placer en todas o casi todas las actividades, la
g) La prdida del apetito. mayor parte del da, casi cada da (segn refiere
La depresin del estado de nimo vara escasamente de el propio sujeto u observan los dems)
un da para otro y no suele responder a cambios (3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o
ambientales, aunque puede presentar variaciones aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del
circadianas caractersticas. La presentacin clnica puede peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento
ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar
formas atpicas son particularmente frecuentes en la el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar (4) insomnio o hipersomnia casi cada da
y la agitacin psicomotriz pueden predominar sobre la (5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada
depresin. La alteracin del estado de nimo puede estar da (observable por los dems, no meras sensaciones de
enmascarada por otros sntomas, tales como irritabilidad, inquietud o de estar enlentecido)
consumo excesivo de alcohol, comportamiento (6) fatiga o prdida de energa casi cada da
histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
preexistentes o por preocupaciones hipocondriacas. Para inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da
el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera de los (no los simples autorreproches o culpabilidad por el
tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una hecho de estar enfermo)
duracin de al menos dos semanas, aunque perodos (8) disminucin de la capacidad para pensar o
ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una
excepcionalmente graves o de comienzo brusco. atribucin subjetiva o una observacin ajena)
Alguno de los sntomas anteriores pueden ser muy (9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a
destacados y adquirir un significado clnico especial. Los la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan
ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" (ver especfico o una tentativa de suicidio o un plan
Introduccin, pgina 143) son: Prdida del inters o de la especfico para suicidarse
capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio
eran placenteras. Prdida de reactividad emocional a mixto
acontecimientos y circunstancias ambientales

46
placenteras. Despertarse por la maana dos o ms horas C. Los sntomas provocan malestar clnicamente
antes de lo habitual. Empeoramiento matutino del humor significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
depresivo. Presencia objetiva de inhibicin o agitacin importantes de la actividad del individuo.
psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
personas). Prdida marcada de apetito. Prdida de peso directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
(del orden del 5 % o ms del peso corporal en el ltimo medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej.,
mes). Prdida marcada de la libido. Este sndrome hipotiroidismo).
somtico habitualmente no se considera presente al E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de
menos que cuatro o ms de las anteriores caractersticas un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser
estn definitivamente presentes querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses
o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,
sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

47
6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE TRASTORNO BIPOLAR

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones


Activo recomendada (perodo de uso) adversos
Estabilizadores del Humor
2608 Carbamazepina 400 mg a 1600 Tableta 200 mg Mareo, nausea, Disminuye Hipersensibilidad, pacientes con
mg al dia vomito, efectividad de bloqueo auriculoventricular,
sequedad de haloperidol, e depresin de medula osea,
boca, ataxia, imipramina, porfiria, comnbinacin con IMAOS,
somnolencia, aumenta riesgo
fatiga,cefalea, hepatotoxico de
visin borrosa, paracetamol,
urticaria, aumentoa toxicidad
leucopenia, de verapamilo, la
trombocitopenia, primidona
elevacin de disminuye su
gamma-GT, efecto, aumenta la
aumento de depuracin de
fosfatasa risperidona,
alcalina, edema,
aumento de
peso.
3255 Carbonato de Litio 300 mg a 600 Tableta 300 mg Nausea, vomito, Aumentan efecto: Pacientes con historia de anuria
mg 3 veces al poliuria, carbamaze-pina, u oliguria, enf de Addison,
dia polidipsia, diclofenaco, hipotiroidismo no tratado,
incremento diurticos, indome- cardiopata, insuficiencia renal,
ponderal, tacina, AINEs debilidad severa, deshidratacin,
temblor fino, Disminuyen efecto: embarazo y lactancia, menores
leucocitosis, acetazolamida, de 12 aos
tromobocitosis nicardipino, fenotia- Epilepsia, antecedente de
hipercalcemia, zinas,bicarbonato leucemia, parkinsonismo,
hipercaliemia sdico, teofilina infecciones severas, DOC,
verapamilo, cafeina diabetes mal controlada
Aumentan toxici-
dad: holoperidol
,alcohol. El diaza-
pam puede produ-
cir hipotermia, los
antihistaminicos
pueden aumentar
sedacion

48
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
5358 Lamotrigina 100 mg a 400 Tableta 25 mg Vrtigo, ataxia, Eliminacin rpida Hipersensibilidad
mg al dia somnolencia, con
cefalea, visin Carbamazepina,
borrosa, fenitoina,
5356 Tableta 100 mg nauseas, vomito, fenobarbital y
Rash, sndrome primidona,
Stevens Con Valproato se
Jhonson, incrementan
Tableta 50 mg niveles sericos.
No tiene
interacciones
conocidas con litio
2626 Oxcarbazepina 150 mg a 2400 Tableta 300 mg Somnolencia, Aumenta niveles Hipersensibilidad
mg al dia mareo, cefalea, sericos de
diplopa, nausea, fenobarbital y
vomito, fatiga, fenitoina,
vrtigo, disminuye niveles
2627 Tableta 600 mg molestias de carbamazepina
gastrointestinale
s, hiponatremia,
acn, rash
astenia,
2622 Valproato de Magnesio 800 mg a 1200 Tableta 200 mg Nausea, vomito, Incrementa efecto Pacientes con enfermedad
mg al dia diarrea, de lamotrigina, con heptica, 1er trimestre del
anorexia, carbamazepina embarazo
sedacin, ataxia, pueden reducirse
cefalea, cada de ambos efectos
cabello, rash, Incrementan
5359 Tableta 600 mg elevacin de niveles:
transaminasas, clorpromacina,
debilidad, cimetidina,
trombocitopenia, eritromicina,
alteraciones salicilatos,
menstruales,

49
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)

Neurolpticos
4490 Aripiprazol 15 a 30 mg al Tableta 15 mgs Rigidez, dolor Incrementa efecto Hipersensibilidad
dia pectoral, de algunos Alcohol
nausea, antihipertensivos,
dispepsia, tener precaucion
4491 Tableta 20 mgs vomito, con frmacos que
estreimiento, acten a nivel de
mialgia, SNC
somnolencia,
4492 Tableta 30 mgs acatisia, temblor,
sndrome
extrapiramidal,
visin borrosa
3259 Clozapina 162 mg a 325 Tableta 100 mg Agranulocitosis, Incrementa efectos Hipersensibilidad, depresin del
mg miocarditis, del alcohol y de los SNC, del tejido hematopoytico,
Mareo, fatiga, IMAOs, asi como hipertrofia prosttica, glaucoma,
vrtigo, de historia de granulocitopenia,
cefalea,rigidez, benzodiacepinas y enfermedades de medula osea,
temblor, acatisia, antihistaminicos, psicosis alcoholicas o toxicas,
somnolencia, Warfarina y intoxicacin por drogas,
Tableta 25 mg letargo, digoxina compiten enfermedades hepticas, renales
arreflexia, por sitios de unin o cardiacas graves, deficiencia
hipersalivacion, a proteinas pulmonar grave, menores de 16
midriasis, visin aos.
borrosa,
taquicardia,
hipotensin,
5485 Olanzapina 5 mg a 20 mg Tableta 5 mg Incremento Fluoxetina Hipersensibilidad
ponderal,somnol incrementa niveles
encia, aumento sericos, la
de prolactina, fluvoxamina reduce
5486 Tableta 10 mg marcha anormal, su depuracin,
sequedad de sedacin cuando
boca, hiperexia, se combina con
temblor etanol

50
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
5489 Quetiapina 400 mg a 800 Tableta 100 mg Vrtigo, La carbamazepina,
mg al dia somnolencia, fenitoina y
taquicardia, barbituricos
Tableta 25 mg leucopenia, incrementan la
sequedad de eliminacin de
boca quetiapina,
Tableta 150 mg constipacin,
dispepsia,
astenia leve,
Tableta 200 mg incremento
ponderal,
elevacin de
Tableta 300 mg
transaminasas
sericas.
3264 Ziprasidona 80 mg a 160 mg Tableta 40 mg Cefalea, astenia, Ketoconazol Hipersensibilidad, prolongacin
al dia dispepsia, incrementa niveles de intervalo QT, infarto al
incremento de de ziprazidona, la miocardio reciente, insuficiencia
salivacin, carbamazepina los cardiaca descompensada,
acatisia, mareo, disminuye, arritmias
hipertona,
somnolencia,
agitacin,
distonia,
3265 Tableta 40 mg sndrome
extrapiramida l,
hipotensin
postural,
taquicardia,
erupcion
cutnea,posible
prolongacin de
intervalo QT

51
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)

Antidepresivos
Efectos Interacciona en Riesgo en el embarazo.
150mgs/envase neurolgicos, asociacin con litio Hipersensibilidad al frmaco
con 15 y 30 Mnimo de 8 semanas como temblores, potencializando el Trastorno psicticos
tabletas o para inicio de crisis epilpticas, riesgo de No aconsejable en pacientes
4486 Anfebutamona 150 a 300mg da
grageas de respuesta cefalea, convulsiones con crisis convulsivas,
liberacin mnimo de 6 meses insomnio y Riesgo de toxicidad Traumatismo de crneo,
prolongada alteracin, asociada a
gastrointestinal. risperidona
Incrementa el
efecto de los
depresores del
SNC. Con
triptanos
(sumatriptn y
Sedacin, zolmitriptano) se
Mnimo de 8 semanas
efectos anti presenta el
60 mg/envase para inicio de Riesgo en el embarazo.
4485 Duloxetina 30 mg al dia colinrgicos, Sndrome
con 14 cpsulas respuesta Hipersensibilidad al frmaco
hipotensin Serotoninrgico
Mnimo de 6 meses
ortostatica grave con riesgo
para la vida.
Pueden bloquear el
efecto analgsico
de la codena e
incrementar los
niveles de este
Con inhibidores de
la MAO y alcohol
aumentan los
Cefalea, efectos adversos;
sudoracin, ketoconazol,
astenia, prdida itraconazol y
de peso, eritromicina,
Mnimo de 8 semanas palpitaciones, modifican su
20 mgs/ envase Riesgo en el embarazo.
para inicio de insomnio, actividad
Escitalopram 10-20mg al dia con 14 y 28 Hipersensibilidad al frmaco y en
respuesta disminucin de teraputica. Con
tabletas menores de 14 aos.
Mnimo de 6 meses la libido, triptanos
congestin (sumatriptn y
nasal, zolmitriptano) se
resequedad de presenta el
mucosas Sndrome
Serotoninrgico
grave con
riesgo para la vida.
52
Tiempo
Principio Dosis Efectos Interacciones
Clave Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo recomendada adversos
uso)
Con warfarina y
digitoxina se
potencian sus
efectos adversos.
Incrementa el
efecto de los
depresores del
20 mg capsulas,
sistema nervioso
comprimidos,
central. Con
solucin, envase
triptanos
4483 con 10, 20 y 40
(eletriptn,
tabletas o
rizatriptn,
cpsulas
Nerviosismo, sumatriptn y
ansiedad, zolmitriptano) se
insomnio, presenta el
bradicardia, Sndrome
arritmias, Serotoninrgico
congestin grave con riesgo
Mnimo de 8 semanas nasal, trastornos para la vida.
Riesgo en el embarazo.
para inicio de visuales, Pueden bloquear el
Fluoxetina 20mg da Hipersensibilidad al frmaco.
respuesta malestar efecto analgsico
Mnimo de 6 meses respiratorio, de la codena e
disfuncin incrementar los
sexual, niveles de este
retencin frmaco, Pueden
urinaria, incrementar niveles
reacciones de de beta
hipersensibilidad bloqueadores
Capsula de 90 Tienen efecto
mg de liberacin sobre el sistema
prolongada microsmico
(dosis semanal) heptico (citocromo
P450)
Interacciona con
hipoglucemiantes
orales, favorece
hipoglucemia por
un aumento del
efecto de
hipoglucemiantes,

53
Tiempo
Principio Dosis Efectos Interacciones
Clave Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo recomendada adversos
uso)
Incrementa el
efecto de los
IMAO,
antidepresivos
tricclicos,
fenotiacinas,
diurticos y anti
Tableta 20 mgs/
arrtmicos.
5481 envase con 10 y
Aumenta los
20 tabletas
efectos adversos
de los digitlicos.
Nusea, Con triptanos
somnolencia, (sumatriptn y
cefalea, zolmitriptano) se
Mnimo de 8 semanas estreimiento, presenta el
para inicio de sudoracin, Sndrome Riesgo en el embarazo.
Paroxetina 25 mg al dia
respuesta temblor, astenia, Serotoninrgico Hipersensibilidad al frmaco.
Mnimo de 6 meses disfuncin grave con riesgo
sexual, para la vida.
hipotensin Tambin pueden
postural. bloquear el efecto
analgesico de la
codeina e
incrementar los
Tableta 25 mg
niveles de este
frmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Aumento de
niveles de
antipsicticos
Hipotensin leve
relacionada con
la dosis,
insomnio,
Mnimo de 8 semanas sequedad de Ketoconazol
Tabletas de 4
para inicio de boca, incrementa los
4487 Reboxetina 8 a12 mg da mg envase con Hipersensibilidad al frmaco
respuesta estreimiento, niveles en plasma
30 y 60 tabletas
mnimo de 6 meses sudoracin, de la reboxetina
retencin
urinaria,
taquicardia y
vrtigo

54
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
Con warfarina
aumenta efectos
anticoagulantes por
desplazamiento de
Tabletas 50 mgs protenas
/ envase con 14 plasmticas.
4484 Disminuye la
cpsulas o
tabletas eliminacin de
Nusea, diarrea,
diazepam y
dolor abdominal,
sulfonilureas. Con
mareo,
triptanos
Mnimo de 8 semanas hipotensin
(sumatriptn y Riesgo en el embarazo.
para inicio de arterial,
Sertralina 100mg al dia zolmitriptano) se Hipersensibilidad al frmaco,
respuesta. palpitaciones,
presenta el epilepsia,
Mnimo de 6 meses edema,
Sndrome
disfuncin
Serotoninrgico
sexual
Pueden bloquear el
masculina.
efecto analgesico
Tabletas de 100 de la codeina e
mg incrementar los
niveles de este
farmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Nauseas
75 mg/envase
sudoracin,
con 10 cpsulas
transitorios, Con inhibidores de
de liberacin
cefalea, la MAO, indinavir,
prolongada
4488 alteracin de la warfarina, etanol y
Comprimidos de
acomodacin haloperidol. Con
37.5mg, 75mg y Riesgo en el embarazo.
visual, sequedad triptanos
150mg con 20 Hipersensibilidad al frmaco.
Mnimo de 8 semanas de boca e (eletriptn,
tabletas No aconsejable en pacientes en
para inicio de insomnio, rizatriptn,
Venlafaxina pacientes con
respuesta. Astenia, fatiga, sumatriptn y
Hipertensin limite o de difcil
Mnimo de 6 meses En algunos zolmitriptano) se
control
casos con dosis presenta el
Comprimidos de
de 200mg al dia Sndrome
37.5mg, 75mg y
pueden Serotoninrgico
150mg con 20
presentar HTA , grave con riesgo
tabletas
y de la FC para la vida.
disminucin del
apetito nusea.

55
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Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar
disorder: update 2009

58
8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron


posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Jos Arturo Gayosso Rivera Director UMAE
Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga
Mouret CMN La Raza, Delegacin Norte D.F.

Dr. Marcos Rafael Zambrana Aramayo Director Mdico UMAE


Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga
Mouret CMN La Raza, Delegacin Norte D.F.

Dr. Efran Arizmendi Uribe Delegado


Delegacin Norte D.F.

Dr. Ricardo Avils Hernndez Jefe de Prestaciones Mdicas


Delegacin Norte D.F.

Dra. Maribel Ramos Hernndez Director


HGO/MF No 13. Delegacin Norte D.F.

Dr. Mario Madrazo Navarro Director UMAE


Hospital de Especialidades Dr. Bernardo
Seplveda Gutirrez CMN Siglo XX1. D.F

Dr. Leopoldo Zrate Hidalgo Director


Hospital Regional de Psiquiatra Dr. Hctor H.
Tovar Acosta CMN Siglo XXI. D.F.

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin


UMAE HE CMN La Raza

Srita. Mara del Carmen Villalobos Gonzlez Secretaria


Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera


Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE

59
9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas
Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y
Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia


Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Comisionada a la Divisin de Excelencia
Rodrguez Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

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