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INTRODUCCIN
Dependiendo del agente causal, la neumona puede clasificarse como tpica o atpica; sin embargo,
las caractersticas clnicas de ambas pueden ser muy similares. La neumona tpica es causada
usualmente por Streptococcus pneumoniae, mientras que la neumona atpica tiene su origen en el
virus de la influenza, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ssp., Legionella ssp. y adenovirus
principalmente. La edad del paciente es el principal factor que diferencia entre la neumona tpica y
atpica; en general, los pacientes jvenes son ms propensos a adquirir agentes atpicos, mientras
que los nios y ancianos estn ms predispuestos al desarrollo de la neumona tpica.
DIAGNSTICO
La exploracin fsica revelar la presencia de matidez a la percusin del trax, estertores y/o
A todos los pacientes se les deber realizar oximetra de pulso, la cual apoyar el diagnstico de
neumona en pacientes sin manifestaciones clnicas evidentes, o demostrar hipoxemia en pacientes
con diagnstico evidente de neumona.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Mycobacterium tuberculosis
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A continuacin se enlista una serie de situaciones en las que la realizacin de estudios enfocados a
encontrar el agente etiolgico se podra justificar:
Los principales estudios que pueden ayudar a establecer el agente causal son el hemocultivo, el
cultivo de esputo y la deteccin de antgeno urinario de Legionella o Streptococcus pneumoniae. Su
principal indicacin es en el paciente que se tratar intrahospitalariamente, ya que en el ambulatorio
rara vez proporcionan algn beneficio.
Se consideran opcionales, ya que slo son positivos de 5 a 14% de los casos. Se deber extraer la
muestra de sangre antes de iniciar la terapia antibitica con la finalidad de aumentar la sensibilidad
del estudio. La principal indicacin para la toma de hemocultivos es la presencia de neumona grave
(y por lo tanto admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos), debido a que en estos pacientes se
encuentra incrementada la probabilidad de infeccin por otros microorganismos diferentes de
Streptococcus pneumoniae, como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, y otros
bacilos gramnegativos. El hallazgo de estos microorganismos posiblemente modificar
importantemente el espectro del esquema antibitico. Otra indicacin para la toma de hemocultivos
es en pacientes susceptibles al desarrollo de la bacteriemia, por ejemplo, con asplenia, deficiencias
del complemento, leucopenia y enfermedad crnica heptica.
Los resultados en el cultivo de esputo se ven altamente influenciados por la calidad de todo el
proceso de toma y transporte de muestra (mtodo de recoleccin, transporte, velocidad de
procesamiento, criterios citolgicos utilizados, tiempo de inicio del tratamiento antibitico, y
habilidad del operador para la interpretacin). La sensibilidad de este estudio es cuestionable, ya
que se ha reportado menor a 50% en pacientes con neumona y presencia de neumococo en sangre.
Por otro lado, a pesar de que la tincin de Gram slo resulta positiva en 14% de los casos, su uso
puede estar justificado por dos razones. La primera es que el resultado puede orientar al mdico
para ampliar el espectro antibitico si es que se encuentran organismos no considerados en el
esquema emprico inicial (p. ej., Staphylococcus aureus o gramnegativos). El segundo argumento a
favor de la tincin de Gram es que puede validar el resultado del cultivo de esputo.
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Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y alcoholismo se hallan en alto riesgo de
presentar infeccin por Pseudomonas aeruginosa y otros gramnegativos. Por esta razn, en estos
pacientes el uso de la tincin de Gram y cultivos en esputo se considera justificado.
Al igual que los hemocultivos, la tincin de Gram y el cultivo de esputo se encuentran indicados en
pacientes con neumona grave. Tambin es precisa la realizacin de estos estudios en pacientes
con diagnstico de neumona necrotisante o con infiltrados cavitados.
Otro tipo de cultivos que puede resultar de utilidad en situaciones especficas se cita a continuacin:
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Es un hecho que generalmente se sobrestima la intensidad de los cuadros neumnicos, lo cual lleva
a una alta tasa de hospitalizacin de pacientes de bajo riesgo, los cuales podran ser tratados
extrahospitalariamente. Por esta razn fue creado el Pneumonia Severity Index, y los criterios de la
Sociedad Torcica Britnica. El uso de estas escalas puede disminuir de forma considerable el
nmero de pacientes hospitalizados innecesariamente con neumona adquirida en la comunidad.
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Comorbilidades
Exploracin fsica
En algunos pacientes clasificados como de bajo riesgo (clases I y II) se deber considerar su
hospitalizacin. Las indicaciones de admisin de estos pacientes han sido clasificadas en cuatro
grupos:
Todo paciente con neumona grave debe ingresar directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos.
En el Cuadro 2-2-6 se describen los criterios menores y mayores de neumona grave; se
considerar un cuadro intenso si el paciente tiene cualesquiera de los criterios mayores (choque
sptico que requiere manejo vasopresor o insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubacin y
ventilacin mecnica) o por lo menos tres criterios menores. Aproximadamente 10% de los
pacientes hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad requiere manejo en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
Criterios menores
Criterios mayores
Los mtodos diagnsticos actuales no cuentan con la precisin ni con la rapidez adecuada para
permitir dirigir siempre el tratamiento antibitico. Adems, existe alta sospecha de que un nmero
considerable de neumonas se acompaen de coinfeccin por microorganismos atpicos, los cuales
son difciles de cultivar y/o detectar. Por estas razones, casi siempre la administracin de
antibiticos ser de manera emprica (Cuadro 2-2-7). En general se recomienda iniciar el
tratamiento de forma emprica con macrlidos, fluoroquinolonas o doxiciclina.
Los pacientes hospitalizados sern tratados con antibiticos intravenosos Entre los organismos
atpicos se encuentran
hasta que se encuentren estables (vase criterios de estabilidad ms principalmente
adelante), y posteriormente se iniciar la administracin va oral. Una vez Mycoplasma
que se pueda administrar el medicamento va oral, no se requiera pneumoniae, Chlamydophila
tratamiento de otras comorbilidades ni de estudios diagnsticos, y el pneumoniae,
ambiente social y cultural del paciente permita su pronta recuperacin se Legionella spp.
considerar el alta. Los pacientes estables se definen como los que
cumplen todos los siguientes criterios: El antibitico
a. Temperatura 37.8 C. recomendado para el
tratamiento de la
b. Frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto. neumona atpica es la
c. Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por min. claritromicina.
d. Presin arterial sistlica 90 mm Hg.
e. Saturacin arterial de oxgeno 90%, o presin arterial de oxgeno 60 mm Hg.
f. Capacidad de utilizar la va oral.
g. Estado mental sin alteraciones.
La duracin del tratamiento deber ser por un mnimo de cinco das, despus de que el paciente
permanezca por ms de 48 a 72 h asintomtico, con no ms de un signo de inestabilidad originada
por la neumona. En algunos casos se requerir una mayor duracin del tratamiento, principalmente
en los casos en los cuales hubo necesidad de modificar el esquema antibitico u ocurri infeccin
extrapulmonar (p. ej., meningitis o endocarditis). En general se recomienda una duracin del
tratamiento de aproximadamente siete a 10 das en caso de Streptococcus pneumoniae, y de 10 a
14 das para Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
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VACUNAS
a. Va de administracin: intramuscular
b. Indicaciones
a. Pacientes 65 aos de edad
b. Pacientes de 2 a 64 aos con factores de riesgo:
i. Enfermedad crnica heptica, renal, pulmonar y/o cardiovascular
ii. Diabetes mellitus
iii. Fuga de lquido cefalorraqudeo
iv. Alcoholismo
v. Asplenia
vi. Inmunodepresin
vii. Residentes de centros de cuidado a largo plazo (asilos)
c. Fumadores
c. Esquema: revacunacin en una sola ocasin despus de cinco aos
a. Va de administracin: intramuscular
b. Indicaciones:
a. Todas las personas 50 aos de edad
b. Individuos de seis meses a 49 aos con factores de riesgo:
i. Enfermedad crnica pulmonar (se incluye asma) y/o cardiovascular
ii. Enfermedad metablica crnica (se incluye diabetes mellitus)
iii. Insuficiencia renal
iv. Hemoglobinopatas
v. Inmunodepresin
vi. Compromiso de la funcin respiratoria o en riesgo de aspiracin
vii. Embarazo
viii. Residentes de centros de cuidado a largo plazo (asilos)
ix. Uso de aspirina en 18 aos de edad
c. Esquema: revacunacin anual
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COMPLICACIONES
En el Cuadro 2-2-9 se enlistan las principales complicaciones de la neumona segn las situaciones
clnicas y el agente patgeno especfico.
Diplococo grampositivo
Bacilos gramnegativo
Lectura recomendada
Armitage K, Woodhead M. New guidelines for the Moran G. Approaches to treatment of community-
management of adult community-acquired acquired pneumonia in the emergency
pneumonia. Curr Opin Infect Dis. 2007;20:170-6. department and the appropriate role of
fluoroquinolones. J Emerg Med. 2006;30:377-87.
Chang CL, Sullivan GD, Karalus NC, Hancox RJ,
McLahlan JD, Mills GD. Audit of acute admissions Okimoto N, Yamato K, Kurihara, et al. Clinical
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inpatient management and outcome. Intern Med acquired pneumonia in adults as a guide to
J.2007 Apr;37(4):236-41. ordering chest radiographs. Respirology. 2006;
11:322-4.
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Padilla JR. Evaluacin de la accin teraputica Pineda L, El Solh AA. Severe community-
por distintos mdicos de neumona adquirida en acquired pneumonia: approach to therapy.
la comunidad en un hospital privado de la Ciudad Expert Opin Pharmacother. 2007;8:593-606.
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Ebell MH. Outpatient vs. inpatient treatment of Pez I, Sez-Tapia G, Lpez-Tecamachaltzin G.
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