Zanutini Completo PDF

OBSTETRICIA
Dr. EDGAR ZANUTTINI

Mdico Especialista en Obstetricia
Docente de Obstetricia por Concurso
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Rosario
Jefe de Clnica por Concurso de la Maternidad Martin
Municipalidad de Rosario
Ao 2000
ROSARIO - Santa Fe - Argentina
INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 1

Dedicado a:
Mis padres
que apoyaron mi eleccin por la medicina
Los mdicos que desarrollaron

la especialidad de Obstetricia.
Todas las mujeres que compartieron mi vida.

Las que estuvieron, estn y estarn por mi profesin.
La guardia de los das mircoles

de la Maternidad Martin.

Agradecimiento a:
Mario Fernndez por su colaboracin

en el diseo grfico y fotografas.
Roberto Mario Gonzlez por su apoyo con el soft,

el harware y la diagramacin.
Germn Fortunato por la copia del libro.
Todos los integrantes de Editorial Universidad de Rosario.
Mis compaeros mdicos que apoyaron la iniciativa.

Los cambios sucedidos en los ltimos aos y la
buena recepcin de las publicaciones anteriores por
parte de los alumnos y colegas, me han impulsado a
realizar una revisin de las mismas con el agregado
de nuevos temas, aplicando una forma de impre-
sin distinta, los registros se han actualizado con
mejor calidad.
La Anticoncepcin Posparto es un tema no del
todo desarrollado en los libros de texto de Obste-
tricia. Este captulo viene a tratar de solucionar los
problemas que se presentan luego de un parto o un
aborto cuando la paciente solicita asesoramiento en
anticoncepcin.
He credo til incorporar los productos farma-
cuticos que ms se usan en nuestro medio con su
forma y presentacin para hacer ms accesible los
temas.
Si esta edicin sirve a los alumnos y mdicos re-
sidentes, como as tambin a los mdicos clnicos
generalistas para la prctica diaria, mi esfuerzo y los
que me ayudaron a que esto fuera posible habr sido
un logro.
Edgar ZANUTTINI
ROSARIO, 2000

INDICE
CAPITULO 1
- Induccin y conduccin del Trabajo de Parto ................................... 15
CAPITULO 2
- Salud fetal por Monitoreo electrnico fetal ..................................... 37
CAPITULO 3
- Velocimetra Doppler en obstetricia ................................................ 91
CAPITULO 4
- Parto no Institucional ..................................................................... 117
CAPITULO 5
- Anticoncepcin posparto ............................................................... 131
CAPITULO 6
- Lactancia materna ......................................................................... 197

INDICE DETALLADO
CAPITULO 1
Induccin y conduccin del Trabajo de Parto
Inicio del trabajo de parto ................................................................ 15
Mtodos de induccin y conduccin del trabajo de parto ................. 19
17 - - Estradiol ................................................................................ 20
Cornezuelo de centeno ..................................................................... 21
Ocitocina ......................................................................................... 23
Prostaglandinas ................................................................................. 25
Bibliografa ....................................................................................... 31
CAPITULO 2
Salud fetal por Monitoreo Electrnico Fetal
Resumen .......................................................................................... 37
Consideraciones sobre el binomio materno-fetal ............................... 38
Historia de la auscultacin fetal ......................................................... 45
Ritmo cardaco fetal ......................................................................... 50
Movimientos fetales ......................................................................... 59
Monitoreo fetal electrnico .............................................................. 62
Equipos de monitoreo ...................................................................... 65
Monitoreo Fetal Anteparto ............................................................... 69
*Prueba Sin Stress - (N.S.T) ............................................................... 69
*Relacin entre el N.S.T. y el Doppler umbilical fetal ........................ 77
*Prueba de Tolerancia a las Contracciones - (PTC) ............................. 78
Seguimiento de la salud fetal ............................................................. 85
Bibliografa ....................................................................................... 86
CAPITULO 3
Velocimetra Doppler en Obstetricia
Historia del Doppler......................................................................... 91
Efecto Doppler ................................................................................. 94
Interpretacin del efecto Doppler ..................................................... 96
Tablas de normalidad ........................................................................ 97
Circulacin uterina .......................................................................... 100
Registros de onda Doppler umbilical a distintas
edades gestacionales ....................................................................... 103
Bases fisiopatolgicas ...................................................................... 107
Correlacin entre la arteria umbilical y la arteria
cerebral media ................................................................................ 108
Aplicaciones clnicas .......................................................................... 111
Bibliografa ...................................................................................... 113

CAPITULO 4
Parto no Institucional
Nociones sobre el trabajo de parto y el parto ................................................ 117
Pautas a tomar durante el embarazo ............................................................... 119
Pautas a tomar durante el puerperio ............................................................. 124
Parto no Institucional ................................................................................... 126
*En un transporte pblico ........................................................................... 126
*En el domicilio de la paciente .................................................................... 127
CAPITULO 5
Anticoncepcin posparto
Introduccin ................................................................................................ 131
Breve historia de la anticoncepcin ............................................................... 135
Clasificacin de los mtodos anticonceptivos: ................................................ 139
*Mtodos anticonceptivos temporales ......................................................... 140
- de barrera fsicos .................................................................................... 140
- de barrera qumicos ................................................................................ 143
- combinados ........................................................................................... 146
- hormonales ............................................................................................ 147
- de abstinencia peridica .......................................................................... 153
- natural ................................................................................................... 154
- dispositivos intrauterinos ......................................................................... 155
- anticoncepcin de emergencia ................................................................. 181
*Mtodos anticonceptivos definitivos .......................................................... 186
- ligadura tubaria ...................................................................................... 186
- vasectoma ............................................................................................. 189
Efectividad prctica de los mtodos anticonceptivos ....................................... 191
Bibliografa .................................................................................................. 193
CAPITULO 6
Lactancia materna
Lactancia ..................................................................................................... 197
Glndulas mamarias ..................................................................................... 199
Lactognesis. Galactopoyesis y eyeccin lctea ............................................... 202
Control hormonal de la lactancia ................................................................. 203
Congestin mamaria .................................................................................... 206
Cuidado de las mamas y de los pezones ....................................................... 215
Grietas del pezn ........................................................................................ 219
Mastitis ........................................................................................................ 219
Bibliografa .................................................................................................. 221
12 CAPITULO 1
OBSTETRICIA
Dr. EDGAR ZANUTTINI

Mdico Especialista en Obstetricia
Docente de Obstetricia por Concurso
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Rosario
Jefe de Clnica por Concurso de la Maternidad Martin
Municipalidad de Rosario
Ao 2000
ROSARIO - Santa Fe - Argentina

2 CAPITULO 1
Dedicado a:
Mis padres
que apoyaron mi eleccin por la medicina
Los mdicos que desarrollaron

la especialidad de Obstetricia.
Todas las mujeres que compartieron mi vida.

Las que estuvieron, estn y estarn por mi profesin.
La guardia de los das mircoles

de la Maternidad Martin.

4 CAPITULO 1
Agradecimiento a:
Mario Fernndez por su colaboracin

en el diseo grfico y fotografas.
Roberto Mario Gonzlez por su apoyo con el soft,

el harware y la diagramacin.
Germn Fortunato por la copia del libro.
Todos los integrantes de Editorial Universidad de Rosario.
Mis compaeros mdicos que apoyaron la iniciativa.

6 CAPITULO 1
Los cambios sucedidos en los ltimos aos y la
buena recepcin de las publicaciones anteriores por
parte de los alumnos y colegas, me han impulsado a
realizar una revisin de las mismas con el agregado
de nuevos temas, aplicando una forma de impre-
sin distinta, los registros se han actualizado con
mejor calidad.
La Anticoncepcin Posparto es un tema no del
todo desarrollado en los libros de texto de Obste-
tricia. Este captulo viene a tratar de solucionar los
problemas que se presentan luego de un parto o un
aborto cuando la paciente solicita asesoramiento en
anticoncepcin.
He credo til incorporar los productos farma-
cuticos que ms se usan en nuestro medio con su
forma y presentacin para hacer ms accesible los
temas.
Si esta edicin sirve a los alumnos y mdicos re-
sidentes, como as tambin a los mdicos clnicos
generalistas para la prctica diaria, mi esfuerzo y los
que me ayudaron a que esto fuera posible habr sido
un logro.
Edgar ZANUTTINI
ROSARIO, 2000

8 CAPITULO 1
INDICE
CAPITULO 1
- Induccin y conduccin del Trabajo de Parto ................................... 15
CAPITULO 2
- Salud fetal por Monitoreo electrnico fetal ..................................... 37
CAPITULO 3
- Velocimetra Doppler en obstetricia ................................................ 91
CAPITULO 4
- Parto no Institucional ..................................................................... 117
CAPITULO 5
- Anticoncepcin posparto ............................................................... 131
CAPITULO 6
- Lactancia materna ......................................................................... 197

10 CAPITULO 1
INDICE DETALLADO
CAPITULO 1
Induccin y conduccin del Trabajo de Parto
Inicio del trabajo de parto ................................................................ 15
Mtodos de induccin y conduccin del trabajo de parto ................. 19
17 - - Estradiol ................................................................................ 20
Cornezuelo de centeno ..................................................................... 21
Ocitocina ......................................................................................... 23
Prostaglandinas ................................................................................. 25
Bibliografa ....................................................................................... 31
CAPITULO 2
Salud fetal por Monitoreo Electrnico Fetal
Resumen .......................................................................................... 37
Consideraciones sobre el binomio materno-fetal ............................... 38
Historia de la auscultacin fetal ......................................................... 45
Ritmo cardaco fetal ......................................................................... 50
Movimientos fetales ......................................................................... 59
Monitoreo fetal electrnico .............................................................. 62
Equipos de monitoreo ...................................................................... 65
Monitoreo Fetal Anteparto ............................................................... 69
*Prueba Sin Stress - (N.S.T) ............................................................... 69
*Relacin entre el N.S.T. y el Doppler umbilical fetal ........................ 77
*Prueba de Tolerancia a las Contracciones - (PTC) ............................. 78
Seguimiento de la salud fetal ............................................................. 85
Bibliografa ....................................................................................... 86
CAPITULO 3
Velocimetra Doppler en Obstetricia
Historia del Doppler......................................................................... 91
Efecto Doppler ................................................................................. 94
Interpretacin del efecto Doppler ..................................................... 96
Tablas de normalidad ........................................................................ 97
Circulacin uterina .......................................................................... 100
Registros de onda Doppler umbilical a distintas
edades gestacionales ....................................................................... 103
Bases fisiopatolgicas ...................................................................... 107
Correlacin entre la arteria umbilical y la arteria
cerebral media ................................................................................ 108
Aplicaciones clnicas .......................................................................... 111
Bibliografa ...................................................................................... 113

CAPITULO 4
Parto no Institucional
Nociones sobre el trabajo de parto y el parto ................................................ 117
Pautas a tomar durante el embarazo ............................................................... 119
Pautas a tomar durante el puerperio ............................................................. 124
Parto no Institucional ................................................................................... 126
*En un transporte pblico ........................................................................... 126
*En el domicilio de la paciente .................................................................... 127
CAPITULO 5
Anticoncepcin posparto
Introduccin ................................................................................................ 131
Breve historia de la anticoncepcin ............................................................... 135
Clasificacin de los mtodos anticonceptivos: ................................................ 139
*Mtodos anticonceptivos temporales ......................................................... 140
- de barrera fsicos .................................................................................... 140
- de barrera qumicos ................................................................................ 143
- combinados ........................................................................................... 146
- hormonales ............................................................................................ 147
- de abstinencia peridica .......................................................................... 153
- natural ................................................................................................... 154
- dispositivos intrauterinos ......................................................................... 155
- anticoncepcin de emergencia ................................................................. 181
*Mtodos anticonceptivos definitivos .......................................................... 186
- ligadura tubaria ...................................................................................... 186
- vasectoma ............................................................................................. 189
Efectividad prctica de los mtodos anticonceptivos ....................................... 191
Bibliografa .................................................................................................. 193
CAPITULO 6
Lactancia materna
Lactancia ..................................................................................................... 197
Glndulas mamarias ..................................................................................... 199
Lactognesis. Galactopoyesis y eyeccin lctea ............................................... 202
Control hormonal de la lactancia ................................................................. 203
Congestin mamaria .................................................................................... 206
Cuidado de las mamas y de los pezones ....................................................... 215
Grietas del pezn ........................................................................................ 219
Mastitis ........................................................................................................ 219
Bibliografa .................................................................................................. 221
12 CAPITULO 1
CAPITULO 1
INDUCCION Y CONDUCCION
DEL TRABAJO DE PARTO

14 CAPITULO 1
INDUCCION Y CONDUCCION
DEL TRABAJO DE PARTO
Llamamos trabajo de parto a un conjunto de fenmenos fisiolgicos

que ocurren en la mujer y que tienen como objetivo, la salida del feto del
tero hacia el exterior a travs de los genitales externos.
INICIO DEL TRABAJO DE PARTO

Todas las teoras del inicio del trabajo de parto deben tener en comn
la explicacin de la aparicin de las contracciones uterinas que desencade-
nan el trabajo de parto.
Hay una teora multisistmica del inicio del parto con su epicentro a
nivel de la musculatura uterina. (Figura 1)
Figura 1
Representacin Esquemtica de la Contraccin
de la Musculatura Lisa Uterina
Ca ++ Reguladores
Miosina
Cinasa
Actina Miosina Actomiosina

La funcin contrctil de la clula muscular uterina est basada en la
interaccin de la Actina y la Miosina, dos molculas proteicas que se hallan
en gran cantidad en el sarcoplasma.
La interaccin actina-miosina, con formacin de la actomiosina, se lo-
gra por la fosforilacin enzimtica de la miosina, bajo la accin de una
enzima - cinasa - que se halla en la miosina. Esta fosforilacin enzimtica
es necesaria para la contraccin uterina. Esta cinasa es Ca ++ dependiente.
En la regulacin del balance intracelular del calcio se ha demostrado
que intervienen la ocitocina y las prostaglandinas.
Un tejido como el msculo uterino
Estrgenos con escasa inervacin, debe poseer un
sistema que facilite la propagacin de
Prostaglandinas la onda elctrica de clula a clula.
Las uniones de hendidura (GAP) pa-
receran actuar como puntos
facilitadores de la transmisin.
Ca ++ La clula miometrial presenta una
polarizacin negativa con respecto al
Ocitocina exterior celular. Existen potenciales de
accin capaces de despolarizar a la c-
lula, requisito previo para la contrac-
cin.
Estas despolarizaciones facilitaran
el incremento de los niveles intracelulares de Ca ++ necesarios para la unin
de la actina-miosina.
Las hormonas podran regular la respuesta contrctil uterina por su
accin sobre la polarizacin de la membrana y los niveles intracelulares de
Ca ++ libre.
Las Prostaglandinas (PGs) y la Ocitocina resultaran mediadores de
segundo nivel y los esteroides ocuparan el tercer lugar.
Tambin existen datos que demuestran que la amniotoma provoca la
liberacin transitoria de PGs.
La OCITOCINA est controlada en su funcin principalmente por el
nmero de receptores de membranas que aumentan al final de la gesta-
cin.
Los ESTROGENOS aumentan la excitabilidad del tero y la velocidad
de propagacin de la onda elctrica, regulando las uniones de hendidura
(GAP) (abertura).
Los estrgenos aumentan la sntesis de PGs, y de esta forma podran
actuar a nivel del metabolismo del Ca ++ intracelular. Asimismo induci-
ran la aparicin de receptores para la ocitocina.
La PROGESTERONA, actuara sobre el mecanismo de propagacin elc-
trica, impidindolo. La progesterona compite con las PGs por la dinmica
uterina, inhibiendo la accin de las mismas, a esto lo llamaremos: Teora
del Equilibrio
Equilibrio.
16 CAPITULO 1
+
Actividad
Uterina
Representacin Grfica de
la Teora del Equilibrio
-
Prostaglandinas Progesterona
TEORIA DEL EQUILIBRIO
UNIONES DE HENDIDURA
Se conoce con este nombre a dos porciones simtricas de la membrana
de dos clulas adyacentes. Su funcin parece ser la de ayudar a la comuni-
cacin celular elctrica o metablica, facilitando la contraccin uterina.
A estas uniones las representaremos en forma grfica en la Figura 2.
En la grfica de la derecha se visualizan

las membranas de dos clulas con dos
uniones de hendiduras (GAP) permeables
y una impermeable.
Figura 2

Las uniones de hendidura son formaciones de poros que se abren a
travs de la membrana celular que conecta ambos citoplasmas. Estas unio-
nes se pueden abrir o cerrar segn sean sus necesidades y esto estara
regulado por el Ca ++.
Dijimos que las PGs y los Estrgenos favorecen la formacin de unio-
nes de hendidura y la Progesterona y la Indometacina inhiben la forma-
cin de las hendiduras 1.
Antiguamente se deca que el arte del obstetra era: saber esperar.
Posteriormente la conducta activa en el trabajo de parto se hizo realidad,
de ello hay numerosos trabajos en la literatura mdica.
Una vez que se ha decidido terminar el embarazo, induciendo un parto
electivamente, se deber elegir el mtodo a emplear y en esto el estado
del cuello uterino ser determinante 2.
Debemos diferenciar:
La Induccin del Parto de la Estimulacin del Parto
Parto..
Induccin
Es cuando por alguna causa se decide terminar el embarazo (ej.:
preeclampsia, rotura prematura de membranas, etc.) en pacientes que no
estn en trabajo de parto.
Estimulacin o Conduccin
Es cuando una paciente est con contracciones pero que no tienen la
intensidad y/o frecuencia de 3 (tres) a 5 (cinco) contracciones en 10 (diez)
minutos y se decide corregir la escasa dinmica uterina para obtener una
buena contractilidad.
Un ejemplo de ello es el perodo de latencia prolongado.
18 CAPITULO 1
METODOS de INDUCCION o CONDUCCION
del TRABAJO de PARTO
Algunos de los distintos mtodos utilizados para inducir o conducir el
trabajo de parto son: 3-4-5-6
a) Despegamiento de membranas ovulares:

1. Digitalmente.
2. Por medio de balones.
3. Por medio de sondas.
b) Rotura artificial de membranas.
c) Uso de laminarias.
d) Estimulacin manual del pezn, con sacaleche o succin del pezn

por el primer gemelar.
e) Otros mtodos:
1. Acupuntura.
2. Estimulacin elctrica.
f) Uso de drogas:
1. Sulfato de espartena.
2. Sulfato de quinina.
3. 17 - - estradiol.
4. Derivados del cornezuelo de centeno.
5. Ocitocina.
6. Prostaglandinas.
Nos referiremos al uso de las drogas para la induccin o estimulacin

del trabajo de parto.
SULFATO DE QUININA
Es un agente acelerador del parto. La administracin de sulfato de
quinina a una paciente con poca dinmica uterina, en forma de sellos o
inyectable comenzara a producir contracciones luego de 20 a 30 minutos7.
Se utilizaba con ciertos riesgos para la madre y para el feto ya que
poda lesionar el octavo par craneal fetal y producir en la embarazada
cinconismo, que es un cuadro txico producido por la administracin de
corteza de quina o de sus alcaloides, manifestndose en forma de cefalal-
gia, zumbido de odos, sordera, nuseas y vmitos8-9.

En el clsico mtodo de Watson, la induccin del parto se iniciaba con
aceite de ricino y sellos de sulfato de quinina, para luego inyectar ocitocina
por va intramuscular.
Actualmente no se utiliza, ya que ha sido reemplazado por mtodos
ms efectivos.
17 - - ESTRADIOL
Es un estrgeno natural que posee accin ocitcica mediana y acta
madurando el cuello uterino. Produce reblandecimiento y borramiento
del mismo. Los cambios cervicales requieren varias horas de aplicado el
estradiol (de 24 a 48 hs.). Disminuyen el umbral de respuesta del tero
gestante a la accin de la ocitocina.
Ante la presencia de un embarazo cronolgicamente prolongado o en
un embarazo con causa para terminar el mismo y ante un cuello desfavo-
rable, la administracin de estrgenos (17 - - estradiol), puede mejorar
la respuesta del tero a la accin de la ocitocina y acelerar las modificacio-
nes cervicales (reblandecimiento y borramiento) y en algunas pacientes
desencadenar el trabajo de parto.
Va de administracin:
Se administra por va E.V. a razn de 20 gotas por minuto de un frasco
ampolla de 200 mg de hemisuccinato de 17 - - estradiol en 500 ml. de
solucin dextrosada al 5%.
La administracin se puede hacer tambin por va I. M. fraccionando la
dosis del frasco ampolla en dos o tres aplicaciones en das sucesivos10.
EUTOCOL (Lab. Gador)
Presentacin:
Envases con un frasco ampolla de 10 ml., con
200 mgs. de 17 hemisuccinato de estradiol.
20 CAPITULO 1
CORNEZUELO DE CENTENO
El efecto del Cornezuelo de Centeno administrado durante el embara-
zo se conoce hace ms de 400 aos y los mdicos lo usaban como agente
ocitcico.
El centeno es una gramnea muy parecida al trigo y sirve para los mis-
mos usos, pudiendo sembrarse en zonas donde el terreno y el tiempo son
adversos.
En aos muy hmedos suele aparecer un hongo en forma de cuerno
que se cra en la espiga del centeno y si se ingiere con la harina (pan de
centeno) se puede padecer una enfermedad denominada: cornezuelo
cornezuelo. Esta
puede producir una intoxicacin al hombre y los animales con dos mani-
festaciones clnicas: una convulsiva y otra gangrenosa11.
Antiguamente la enfermedad se llamaba: fuego de San Antonio, por-
que en el santuario de este santo se curaban los pacientes con una dieta de
centeno no contaminado por el hongo.
La Ergotina, del francs ergot: cornezuelo, es el principio activo del
cornezuelo de centeno11.
En 1818 se dice que su administracin acelera el parto demorado y
ahorra tiempo al partero, sin producir efectos indeseables en la paciente,
no obstante si la dosis era alta poda producir nuseas y vmitos. Su uso
se difundi rpidamente en los EE.UU.
En el manual de Obstetricia del Prof. Fabre, de 1923, de la Facultad de
Medicina de Lyon, Francia, relata que el empleo a dosis masiva de un
gramo de polvo es un mtodo rechazable pues provoca el ttano uterino,
la contractura del anillo de Bandl y consecutivamente trastornos en la
circulacin fetal. Por el contrario la inyeccin a dosis dbiles de 2 a 4
centigramos cada hora, da muy buenos resultados.
Lhomel, cita el uso de las dosis dbiles de cornezuelo de centeno en
1913, en su Tesis de Lyon12.
En 1824, Hotsok escribi que el nmero de nios nacidos muertos era
mayor desde la introduccin de ese alcaloide, recomendndose que la
droga se usara nicamente para controlar la hemorragia posparto, lugar
que ocupa actualmente desde hace ms de 170 aos.
Los derivados del cornezuelo de centeno que se usan en la actualidad
tienen accin uterotnica y hemosttica uterina. Se usan para la preven-
cin y el tratamiento de la hemorragia posparto.
No se deben usar estos derivados en las pacientes hipertensas, porque
elevan la presin arterial.
La dosis de los comprimidos es de 1 (uno) cada 6 ms horas, hasta
que el peligro de la atona o hemorragia haya cesado (24 a 48 hs).
Las ampollas se pueden usar por va IM (intramuscular) o EV (endovenosa),
teniendo esta ltima va mayor incidencia de nuseas y vmitos.

PRESENTACIONES:
A) Maleato de Metilergometrina
BASOFORTINA (Lab. Novartis)
Presentacin:
Envases de 20 grageas de 0,125 mg. de
Maleato de Metilergometrina.
Inyectable, caja de 5 ampollas con 0,2 mg.
de Maleato de Metilergometrina.
B) Maleato de Ergonovina
METRERGINA (Lab. Biol)
Presentacin:
Envases de 10 20 comprimidos de
0,2 mg. de Maleato de Ergonovina.
Inyectable, caja de 6 ampollas con
0,2 mg. de Maleato de Ergonovina.
22 CAPITULO 1
OCITOCINA
Los antecedentes del uso de la ocitocina se remontan a 1906, ao en el
cual Sir Henry Dale observ que el tero de las ratas reaccionaba con
contracciones a las inyecciones
de hormona del lbulo poste-
rior de la hipfisis.
En 1909, Bell emplea ex-
tractos del lbulo posterior de
la hipfisis en situaciones de
posparto. Hofbauer posterior-
mente los utiliza en el emba-
razo por administracin
intramuscular.
En 1923 se preconiza el
uso de la pituitrina (extracto
del lbulo posterior de la
hipfisis), en dosis de 1 cm
que provoca la contraccin
uterina, dndole un tipo rt-
mico al trabajo de parto sin
provocar contractura, duran-
do la accin aproximadamen-
te una hora.
En 1943, Page sugiere su
uso por va endovenosa pero
los que primero la utilizan son
Theobald y colaboradores en
1948 para inducir el parto a
trmino.
En 1953 Du Vigneaud y Trabajo de Ocitocina va oral
colaboradores, sintetizaron La Semana Mdica - Ao 1974
por primera vez la ocitocina.
En 1958 el uso oral de la ocitocina fue ensayado. Y en 1960 Du Vigneaud
y colaboradores, sintetizan la desamino-ocitocina (Sandopart Lab. Sandoz).
En nuestro pas en 1974 se realizaron trabajos con esta droga (ODA
914), pero no fue introducida en el mercado13.
La ocitocina estimula la contraccin del msculo uterino. Aumenta la
duracin y la intensidad de las contracciones uterinas, las que actuando
sobre el cuello del tero, producen el borramiento y la dilatacin14.
La respuesta del msculo uterino a la accin de la ocitocina aumenta a
lo largo del embarazo y alcanza su mximo al final del mismo, existiendo
diferencias individuales en la capacidad de respuesta del tero a la droga.
La vida media de la ocitocina es de 2 a 6 minutos y el comienzo de su
accin por va intramuscular (I. M.) es de 3 a 5 minutos.

Figura 3
Uso de la Ocitocina Objetivo
Solucin dextrosada 5% + 1 amp. ocitocina

5U = 1 gota / 0,5mU
Duplicar dosis cada 20 minutos
Taquisistola
16
8
Hipertona
4
2
0 20 40 60 80
Hay que recordar que la ocitocina, no es hipertensiva. (Figura 3)

Por va endovenosa (E.V.) el efecto es inmediato, estabilizndose su
accin en 15 20 minutos.
Produce tambin contracciones del msculo liso de los acinos glandula-
res de la mama, aumentando la eyeccin lctea.
La preparacin de la solucin de ocitocina se hace de la siguiente mane-
ra: en un envase de 500 ml. de solucin dextrosada al 5% se le agrega 1
(una) ampolla de 5 unidades de ocitocina. De esa preparacin, cada gota
va a contener 0,5 miliunidad de ocitocina. La induccin o estimulacin se
comienza con un goteo por venoclisis de 4 a 6 gotas por minuto (2 a 3
miliunidades minuto) duplicndose la dosis cada 20 30 minutos hasta
obtener la dinmica uterina necesaria. (Fig. 3)
El mejor lugar para la venoclisis en estos casos, es en el antebrazo o en el
dorso de la mano. Se puede usar una bomba de infusin.
PRESENTACION:
SYNTOCINON (Lab. Novartis)
Presentacin:
Envase de 5 ampollas de 1 ml. con
5 unidades de ocitocina sinttica
cada una.
24 CAPITULO 1
PROSTAGLANDINAS
Las prostaglandinas son el grupo ms reciente de agentes tero-esti-

mulantes que se hayan estudiado.
En 1930 dos gineclogos norteamericanos Kurzkok y Lieb observaron
que tiras de tero humano se contraan y relajaban en contacto con el
semen humano.
Pocos aos despus Goldblatt en Inglaterra y Euler en Suecia, obser-
varon en forma independiente la contraccin del msculo liso con el l-
quido seminal. Euler identific un compuesto liposoluble que llam
prostaglandina15 .
Ms de 20 aos pasaron hasta que se pudo demostrar que la
prostaglandina es en realidad una familia de varios compuestos, aislndo-
se primero en forma cristalina dos de ellas, la: E1 y la F1 desarrollando
sus estructuras en 1962 16.
Las prostaglandinas tienen una afinidad por los cidos grasos.
En 1964 Bergstrn y colaboradores y Van Dorp y colaboradores
concretaron las sntesis de las prostaglandinas a partir del cido
araquidnico.
Las PGs, los leucotrienos y dems compuestos relacionados se denomi-
nan Ecosanoides porque derivan de los cidos grasos esenciales de 20
carbonos, que contienen 3, 4 5 uniones dobles (cido linoleico) - (cido
araquidnico).
En el hombre, el precursor ms importante de las PGs es el cido
araquidnico.
Deriva del cido linoleico de la dieta o es ingerido como un componen-
te de la carne.
Durante el embarazo, en la mujer, la capacidad de las membranas fetales
para elaborar PGs aumenta progresivamente 17 .
La concentracin de PGs en sangre y en lquido amnitico se encuentra
elevada durante el parto.
Origen
El cido araquidnico es transformado por va de la ciclo-oxigenasa en
PGs.
Se han descubierto numerosas prostaglandinas, pero las que se usan en
Obstetricia actualmente son: la E2, Dinoprostona y el anlogo sinttico de
la E1
E1, el Misoprostol
Misoprostol.
La absorcin del Misoprostol es rpida, ya que se detecta en sangre
dentro de los 2 (dos) minutos de su ingestin oral y alcanza su pico en el
plasma en menos de 15 (quince) minutos.
La absorcin por va vaginal depende de varios factores, como ser: el
tiempo de disolucin y de la absorcin y un adecuado contacto del frma-
co con el cuello uterino.

Debemos recordar que las prostaglandinas no son frmacos hiper-
tensivos.
Trabajos Previos
Se han realizado estudios en animales que demostraron que el aumento
de la sntesis y liberacin de PGs produce el inicio del trabajo de parto 18.
Los primeros trabajos para inducir el parto con PGs por va sistmica,
fueron infructuosos dada la baja eficacia del medicamento y el elevado
nmero de efectos colaterales indeseables.
Posteriormente se realizaron nuevos estudios que demuestran el efecto
de las PGs aplicadas intravaginalmente, en la maduracin del cervix y en
la induccin del trabajo de parto, difundindose en los pases europeos
para tal fin.
Se habla de que los estrgenos (17 - - estradiol), pueden favorecer la
accin de las PGs., si son administrados previamente a la madre 14.
Mecanismo de accin
Se pensaba que las modificaciones del cervix uterino eran pasivas debi-
do a la accin de las contracciones uterinas.
La maduracin cervical del cuello uterino con PGs, con el objetivo de
acortar la duracin de la induccin del trabajo de parto en casos que presen-
tan un cuello uterino inmaduro, se producira por un doble mecanismo:
1) Modificaciones a nivel del tejido colgeno del cuello, con aumento
de la actividad de los fibroblastos y de los glicosaminoglicanos (sustancia
base del cuello), y reduccin del ndulo de estiramiento.
2) Las PGs aumentan la sensibilidad del miometrio a la ocitocina y por
consiguiente actan en la produccin de la contractilidad uterina. Las PGs,
aceleran la formacin de uniones de hendidura (GAP) y coordina por ello
la contractilidad uterina.
3) Las PGs actan sobre la fibra muscular lisa produciendo contraccin
de la misma. Podran producir broncoespasmo, pareciendo ser que la PGE1
no tendra los mismos efectos sobre los bronquios o seran mucho meno-
res que la PGE2.
4) Los estudios posparto realizados sobre el tejido cervical expuesto a
la accin de las PGs mostraron una mayor actividad colagenoltica en com-
paracin con muestras de tejido sin tratamiento con PGs.
Acciones Colaterales
Se han descrito tambin trastornos gastrointestinales (nuseas y vmi-
tos), pero con dosis de 400 o ms mcg. diarios por va oral.
En algunas pacientes se ha notado elevacin de la temperatura.
Contraindicaciones
Pacientes con antecedentes de asma bronquial o glaucoma.
26 CAPITULO 1
PRESENTACIONES:
DINOPROSTONA (PG E2)
PROLISINA E2 (Dinoprostona 3 mg.) (Lab. Upjohn Argentina S.A.)
Presentacin:
Envases de 4 unidades de ta-
bletas vaginales.
Se debe mantener la cadena
de fro (2 a 8 C).
PROPESS (Dinoprostona 10 mg.) (Lab. Zeneca)
Presentacin:
Dispositivo vaginal rectangular que se ubica
en el fondo del saco vaginal posterior, posee
una cinta adosada que permite su remocin.
Se debe remover al comenzar el trabajo de
parto o a las 12 hs. de ser colocado.
Libera 0,3 mg. de droga por hora.
Se debe mantener la cadena de fro (2 a 8 C).
Cinta colocada en el fondo

Cinta de Propess
del Saco Posterior

MISOPROSTOL (PG E1 - anlogo sinttico)
CYTOTEC (Misoprostol 200 mcg.) (Lab. Beta)
Presentacin:
Comprimidos. Anlogo sinttico de la prostaglandina E1, descubierto y
producido por Searle.
En Chile el Misoprostol se comercializa con el nombre de MISOTROL, com-
primidos de 200 mcg. en frascos de 8, 18 y 28 comprimidos, apareci en el
mercado en 1997.
En Mxico, este mismo producto se comercializa con el nombre de Cytotec,
producido por Searle de Mxico, en las mismas presentaciones y dosis
desde 1997.
En EEUU Cytotec es fabricado por Searle & Co. de Chicago en comprimi-
dos de 100 mcg..
La ventaja es que no necesita cadena de fro, slo se debe conservar en lugar
fresco y seco.
Indicaciones
La eleccin de las PGs como mtodo de maduracin e induccin, au-
menta la probabilidad de tener un parto vaginal exitoso dentro de las 12
24 horas, ms que cualquier otro mtodo que se haya investigado hasta el
momento 2-19.
Pacientes que cursen un embarazo con o sin patologa materna y/o
fetal que indiquen la interrupcin de la gestacin.
28 CAPITULO 1
Condiciones para su uso:
Feto en situacin longitudinal.
Que no exista desproporcin cfalo-plvica aparente.
Estar seguro de la edad gestacional que estimamos.
En fetos vivos es de buen criterio un N.S.T y Doppler umbilical por
ecografa.
Debemos registrar el puntaje de Bishop al inicio para evaluar poste-
riormente la progresin de la maduracin cervical y el progreso del
trabajo de parto.
COMPARACION DE LAS DOS PROSTAGLANDINAS

Misoprostol Dinoprostona
Conservacin NO CADENA DE FRIO
Maduracin del cuello ++ ++
Contracciones y Trabajo de parto +++ +

Costo Econmico Elevado
PUNTAJE DE BISHOP (Modificado)
0 1 2
Dilatacin 0 2 cm. 2cm. ms
Borramiento 3 cm. 3-1,5 cm. menos 1,5 cm.
Consistencia dura Intermedia blanda
Posicin post. Media Anterior
Planos Hodge 1 2 3
Nota: A medida que el puntaje de Bishop aumenta, las condiciones del

cuello uterino para la induccin son ms favorables.
Modo de Empleo
Se debe colocar la dosis a utilizar en el fondo de saco posterior de la
vagina, y en lo posible dejando un pequeo lago de lquido alrededor del
comprimido para facilitar as la disolucin y su mejor absorcin, tratando
de disminuir de esta manera el perodo de latencia de la PG.

Con cualquiera de las prostaglandinas que se usen ya sea en comprimi-
dos, vulos y/o cintas, la paciente debe permanecer recostada durante 30
minutos despues de la insercin, para evitar el deslizamiento del medica-
mento y perder el contacto con el cuello uterino y por consiguiente no
tener el efecto deseado.
Dosis a emplear
La misma depende del objetivo final a considerar, que puede ser:
1) Maduracin Cervical
En un cuello desfavorable, cuello cerrado, formado y duro, en el que se
desee fundamentalmente lograr la maduracin del cuello uterino, se de-
ben emplear, segn mi criterio, comprimidos vaginales de
DINOPROSTONA, repitindose a las 6 horas segn su necesidad.
En otras pacientes con cuello no tan desfavorable (borrado 30 % y un
dedo permeable) se puede usar comprimidos por va vaginal de
MISOPROSTOL en dosis nica de 100 mcg. (1/2 comprimido) o de 50 mcg.
(1/4 comprimido), repitindose la dosis de 50 mcg. a las 3 horas.
Generalmente con el Misoprostol se logran ambos efectos: maduracin
cervical y comienzo del trabajo de parto.
2) Induccin o Estimulacin del Trabajo de Parto

NO SE DEBEN USAR PGs, para inducir o estimular el trabajo de parto
o cuando la dilatacin cervical sea mayor que 4 cm, y el cuello borrado,
porque podramos producir hipertona y/o taquisistola, con consecuen-
cias negativas para el binomio materno-fetal.
DINOPROSTONA
La dosis a utilizar, un vulo vaginal de 3 mg. (Prolisina E2), se coloca en
el fondo de saco vaginal posterior, pero en estos casos generalmente con
el tiempo se debe asociar ocitocina por venoclisis, para conducir normal-
mente el trabajo de parto. Otra alternativa es la utilizacin de una cinta de
Dinoprostona (Propess), para la induccin del trabajo de parto.
MISOPROSTOL
Se coloca tambin en el fondo de saco vaginal posterior una dosis nica
de 100 mcg. (1/2 comprimido) o 50 mcg. (1/4 comprimido) de Cytotec
pudindose repetir a las tres horas esta ltima dosis si no ha comenzado
an el trabajo de parto.
Requiere menor cantidad de veces la ayuda de ocitocina por venoclisis
para la conduccin del trabajo de parto.
30 CAPITULO 1
BIBLIOGRAFIA
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Madrid, 1933.
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13. Zanuttini Edgar, Lanza A., Martnez Amezaga G., Martnez Amezaga
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14. Schwarcz - Sala - Duverges, Obstetricia, El Ateneo, Pg. 231, 573,
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17. Propess - Dinoprostona, Monografa mdica, Laboratorio Zeneca,
1997.
18. Liggins G., Iniciacin del trabajo de parto; en Aspectos perinatales
del Parto Prematuro. Dres. Althabe y O. Schwarcz R., El Ateneo,
Pg. 263, Ao 1978.
19. Zanuttini Edgar, Uso obsttrico de las Prostaglandinas, Relato ofi-
cial de Obstetricia, Noviembre 1989, Sociedad de Obstetricia y
Ginecologa de Rosario, Santa Fe, Argentina.

CAPITULO 2
SALUD FETAL POR MONITOREO

ELECTRONICO FETAL
SALUD FETAL POR MONITOREO ELECTRNICO FETAL 33

34 CAPITULO 2
ABREVIATURAS
F.C.F. : Frecuencia cardaca fetal.

P.T.C. : Prueba de tolerancia a las contracciones.
P.S.S. : Prueba sin stress.
C.A.S.A.: Cardiotocograma anteparto sin agresin.
N.S.T.: Non stress test.
SINNIMOS: P.S.S. - C.A.S.A. - N.S.T.
E.C.G.F.D.: Electrocardiograma fetal directo.
O.V.F.: Onda de velocidad de flujo.
l.p.m.: Latidos por minuto.

36 CAPITULO 2
SALUD FETAL POR MONITOREO
ELECTRONICO
RESUMEN
El perodo perinatal es, por unidad de tiempo, el de mayor mortalidad
de todos los que componen la existencia del hombre. La magnitud de este
problema ha hecho aunar esfuerzos para revertir este proceso.
Los tradicionales signos de sufrimiento fetal, cambios en la frecuencia
cardaca fetal, y la tincin del lquido amnitico, con meconio, eran por lo
general buscados durante el trabajo de parto. Ahora sabemos que muchos
casos de hipoxia, son debidos a causas antenatales, y que pueden ser iden-
tificados algunas veces antes del parto, con el fin de disminuir la
morbimortalidad perinatal.
Para valorar la vitalidad fetal, se han usado diversas determinaciones.
Con el advenimiento de la electrnica al campo de la medicina, se desa-
rrollaron mtodos de registro continuo de frecuencia cardaca fetal (F.C.F.)
y la contractilidad uterina.
Con el estudio de los acontecimientos fetales y maternos durante el
trabajo de parto, se ha disminuido en muchos casos la mortalidad perinatal.
Se han extrapolado estas tcnicas del estudio de la salud fetal, al pero-
do de anteparto.
Los resultados obtenidos al evaluar clnicamente la prueba de tolerancia
a las contracciones (P.T.C.) y la prueba sin stress (P.S.S.) hacen que se presen-
ten como buenos mtodos para predecir el bienestar fetal durante el pero-
do anteparto, y decimos que el estudio de la P.S.S., llamada tambin
cardiotocograma anteparto sin agresin (C.A.S.A.) o non stress test (N.S.T.)
requiere menor tiempo de ejecucin, permitiendo repetirla cuantas veces
sea conveniente, sin necesidad de producir estmulo.
Dada su baja complejidad, puede ser realizada sin riesgo alguno duran-
te el embarazo, anteponindose en el uso a la P.T.C.
En los ltimos aos se incluye en el estudio ecogrfico el registro de la Onda
de Velocidad de Flujo (O.V.F.), a nivel de los vasos umbilicales y la arteria cere-
bral fetal, entre otros, para evaluar la salud fetal durante la gestacin.

CONSIDERACIONES SOBRE EL BINOMIO
MATERNO-FETAL
El perodo perinatal es, por unidad de tiempo, el de mayor mortalidad

de todos los que componen la existencia del hombre.
Desde el principio el ser humano ha venido preocupndose por la salud
de sus hijos no nacidos, pero hasta hace muy poco tiempo ha sido en gran
parte incapaz de obtener algn tipo de informacin til.
En este siglo se han visto muchos cambios radicales en medicina y en
obstetricia.
La introduccin de la transfusin de sangre y de los antibiticos ha
mejorado considerablemente los problemas de la mortalidad materna.
La mortalidad de los nios tambin ha descendido, pero este descenso
no ha sido tan espectacular, ya que el principal problema pendiente es el
de disminuir la morbimortalidad perinatal.
La magnitud de este problema ha hecho aunar esfuerzos para revertir
este proceso.
Se han desarrollado diversas metodologas tendientes a obtener un
mejor producto de la concepcin, para de esa manera mejorar la calidad
de vida de las futuras generaciones.
Es importante, entre otras medidas, la captacin precoz de la embara-
zada al control prenatal; el cual debe ser continuo, completo y peridico
peridico,
para la deteccin precoz de embarazos de alto riesgo.
Entendemos por embarazo de alto riesgo perinatal
perinatal, aquel en el cual la
posibilidad de que la madre y/o el nio enfermen, mueran y/o padezcan
secuelas antes, durante o despus del parto, est aumentada respecto a la
poblacin general.
Se define como mortalidad perinatal aquellas muertes que ocurren des-
pus de la semana 28 de embarazo y antes de la primera semana despus
del parto por cada mil nacidos vivos 1.
La mortalidad perinatal, tiene variacin de acuerdo al factor que com-
plica el embarazo, por ej.: diabetes, preeclampsia, edad materna avan-
zada, retardo de crecimiento intrauterino y el nivel socioeconmico bajo,
se consideran algunos de los factores de riesgo perinatal aumentado.
La mortalidad perinatal incluye:
Las muertes intrauterinas, que pueden ser evitadas mediante una

mejora en el cuidado y valoracin antenatales.
Las muertes intraparto, que pueden ser evitadas, mediante una
mejora en las tcnicas del parto y el estudio de vitalidad fetal
mediante la monitorizacin fetal.
Las muertes neonatales precoces, que mayoritariamente parecen
ser resultado de factores que actan antes o durante el parto.
38 CAPITULO 2
Actualmente se divide la mortalidad perinatal en:
Mortalidad Perinatal I, que es aquella que incluye la mortalidad fe-

tal tarda (ms de 28 semanas) y la mortalidad neonatal precoz (re-
cin nacido de menos de 7 das).
Mortalidad Perinatal II, sta incluye la mortalidad fetal de ms de
20 semanas (Mortalidad Fetal intermedia y tarda) y los recin naci-
dos muertos de menos de 28 das (Mortalidad neonatal precoz y
tarda)4-5.
La clasificacin actual de mortalidad la vemos en la Figura 1.
Figura 1 1
Figura
Mortalidad Fetal Mortalidad Infantil
Temprana Intermedia Tarda Neonatal Postneonatal
Perinatal I
Perinatal II
Semanas 2 28 7 28 Das 364

Peso Fetal en gramos 500 g. 1000 g.
La informacin procedente de un estudio realizado en Inglaterra, en

1958, clasific claramente las causas de la mortalidad perinatal, Figura 2
(Corresponde a la mortalidad perinatal I).
Vemos en este estudio el elevado porcentaje que como causa de morta-
lidad perinatal le corresponde a la anoxia, ya sea anteparto, intraparto o
asociada a otras causas.
En los 40 aos que siguieron al estudio, disminuyeron los porcentajes
como causa de muerte perinatal, pero la hipoxia anteparto e intraparto es
todava una causa importante de morbimortalidad perinatal 2.
En EE.UU. la mortalidad perinatal desde el ao 1950 hasta 1991 des-
cendi en forma considerable como se observa en la Figura 3.

En esta encuesta la mortalidad perinatal incluye las muertes de fetos de
20 semanas o ms y las muertes de los recin nacidos de menos de 28 das
(mortalidad perinatal II). La tasa de mortalidad est expresada por 1.000
nacidos vivos y muertes fetales 3.
Figura 22 Anoxia Intraparto

Figura 31%
Traumatismo Cerebral y
Anoxia
8%
Traumatismo Cerebral
2%
Otras Causas Anoxia Anteparto
3% 17%
Incompatibilidad Rhesus
4%
Muerte Inexplicable
Anormalidades 17%
Congnitas
Causas de Mortalidad Perinatal
18% (British Perinatal Mortality Survey , 1958)
Figura
Figura 33
La Mortalidad Perinatal
En EE.UU.
19501991
Tomado de Williams - Obstetricia - 20 edicin
Sabemos que muchos nios mueren de hipoxia, y muchos pueden sufrir

otro tipo de dao por este riesgo esencialmente evitable.
La identificacin de estos fetos con riesgo de hipoxia constituye un
problema.
40 CAPITULO 2
Los tradicionales signos de sufrimiento fetal, cambios de la F.C.F. y
tincin de lquido amnitico con meconio, eran por lo general buscados
durante el trabajo de parto.
Se ha descubierto que muchos casos de hipoxia se deben a causas
antenatales y pueden ser identificados antes del parto, con el fin de dismi-
nuir la morbimortalidad perinatal. Ello nos lleva al estudio de la salud
fetal6.
Para valorar la vitalidad fetal, se han usado y se usan diversas determi-
naciones. Una de ellas es la obtencin de la frecuencia cardaca fetal (F.C.F.),
a travs de la auscultacin clnica y el control de la contractilidad uterina
por mtodos palpatorios. Esta tcnica ha sido utilizada durante los lti-
mos aos en el trabajo de parto.
Hoy sigue siendo esta tcnica la ms ampliamente usada para explorar
el bienestar del feto, antes y durante el parto. Sin embargo esta ausculta-
cin intermitente de la F.C.F. ha demostrado ser de poco valor clnico para
determinar el estado de salud fetal intratero en el embarazo, dando en
este perodo slo la seguridad que el feto est vivo.
La auscultacin clnica mediante el estetscopo de Pinard, tiene su limi-
tacin, ya que la misma es:
1) Intermitente.
2) Posee errores introducidos por la subjetividad de la persona que
ausculta.
3) No puede evaluar variabilidad.
4) No tiene valor en la prediccin del sufrimiento fetal temprano.
Ante las limitaciones de la auscultacin intermitente, de la F.C.F., para

evaluar salud fetal, se estudiaron otros parmetros y entre ellos, sustan-
cias que fueran dosables en orina o sangre para establecer una correlacin
entre los valores hallados y el estado fetal. Figuran, entre otros, la deter-
minacin de Pregnandiol y la Fosfatasa Alcalina termoestable, que no han
dado los resultados esperados.
Se han realizado tambin estudios de la citologa hormonal por medio
del colpocitograma o el urocitograma. Se emple la amnioscopa y otros
estudios hormonales, en la valoracin del estado fetal.
Pero con el advenimiento de la electrnica, el campo de la medicina, en
particular el de la obstetricia, se vio favorecida al poder desarrollar tcni-
cas ms confiables para valorar el estado del feto intratero.
Tenemos un informador, el corazn fetal fetal, que nos da el estado fisiol-
gico del feto, ver Figura 4.
Es sabido que alrededor de la tercera parte de las muertes fetales ocu-
rren en el intraparto, y ante la necesidad de prevenir las dos terceras
partes de muertes fetales anteriores a la iniciacin del trabajo de parto, se
idearon pruebas para estimar el bienestar fetal en el anteparto, perfeccio-
nando los estudios de los eventos que ocurren en el intraparto.

El hecho de poder registrar continuamente las F.C.F. y la contractilidad
uterina, por medio de aparatos de registro electrnicos nos permite apre-
ciar las variaciones de la F.C.F., con las contracciones uterinas y/o los
movimientos fetales, lo que nos da una informacin fidedigna acerca del
estado del feto, durante el embarazo y el parto.
Figura 4
INFORMADOR
CORAZON FETAL
ESTADO FISIOLOGICO
DEL FETO
Vemos en la Figura 5 los mtodos de evaluacin actuales para el regis-

tro de la F.C.F. y de contraccin uterina por los mtodos clnico y electr-
nico7-8-9.
Figura 5
FRECUENCIA CONTRACCIN
CARDACA FETAL UTERINA
CLINICA Auscultacin con Palpacin

Estetscopo de Pinard Abdominal
Externo Ultrasonido Tocotraductor
ELECTRONICA
E. C. G. Fetal Catter
Interno Directo Intrauterino
42 CAPITULO 2
La obtencin de la F.C.F. y la contractilidad uterina por mtodos elec-
trnicos, durante el trabajo de parto, ha contribuido a una disminucin en
la morbimortalidad perinatal.
La extrapolacin de estas tcnicas al perodo de anteparto, han resulta-
do en el desarrollo de pruebas tales como la prueba de tolerancia a las
contracciones (P.T.C.), que ha sido realizada por Pose, Kubli y asociados,
Freeman y otros, con el deseo de determinar la cantidad de reserva respi-
ratoria placentaria, especialmente en pacientes con embarazos de alto riesgo
obsttrico.
Ms recientemente, la aceleracin de la F.C.F. provocada por los movi-
mientos fetales, ha recibido una amplia atencin como signo de bienestar
fetal, y ha sido reconocida como una prueba simple en la evaluacin de la
reserva fetal en el perodo anteparto y a la cual se denomina Prueba Sin
Stress (P.S.S.) o Non Stress Test (N.S.T.).
Los mtodos hormonales para evaluar vitalidad fetal, cuentan con va-
riaciones biolgicas, imprecisin de los mtodos y fallas en la obtencin
de las muestras, ya que se deben tener patrones de normalidad para la
poblacin sobre la que se va a aplicar y generalmente los resultados de
estos estudios nos llegan das despus de obtenida la muestra.
En los ltimos aos se incluye en el estudio ecogrfico el registro de la
onda de velocidad de flujo (O.V.F.) a nivel de los vasos umbilicales, uterinos,
renales, cerebrales, etc. (Foto 1)
En 1977 Fitzgerald y Drumm consiguieron registrar el flujo sanguneo
en el cordn umbilical. A partir de all se realizaron tablas de normalidad
para los distintos vasos fetales y maternos.
Figura 1
Doppler Normal, arteria umbilical.

Embarazo de 38 semanas. 20/01/98
Ecgrafo Toshiba Doppler color - Area Diagnstico -Sanatorio de la Mujer - Rosario

La mayora de los registros de onda Doppler anormales estn asocia-
dos a hipoxia y precederan o seran en algunos casos concomitantes con
los patrones anormales del monitoreo electrnico fetal 10.
La monitorizacin electrnica fetal para evaluar vitalidad fetal durante
el embarazo y el parto nos muestra un mtodo simple y sencillo, cuyos
resultados se disponen inmediatamente, permitiendo actuar en consecuen-
cia.
En vista de esto, vamos a desarrollar el estudio de la salud fetal
intratero, durante el embarazo por medio del monitoreo electrnico
fetal.
44 CAPITULO 2
RESUMEN DE LA HISTORIA
SOBRE AUSCULTACION FETAL
Al primero que se le acredita reportar la auscultacin de la F.C.F. con el

odo aplicado al abdomen materno fue a Mayor en 1818.
El Vizconde de Kergaradec en 1821, a pesar de no dedicarse a la obs-
tetricia, hizo algunas publicacio-
nes referidas al tema. Fue disc-
pulo de Leannec, y us el este-
tscopo por l inventado para la
auscultacin de la F.C.F. Fue el
primero que le dio importancia a
la F.C.F. para su utilidad en el
diagnstico del embarazo, en los
embarazos gemelares y en la po-
sicin fetal.
En 1833 Kennedy, de Dubln, pu-
blica una extensa bibliografa sobre
la auscultacin, dando valor a las
descripciones de Kergaradec11-12.
Hay claros predecesores de Ma-
yor y Kergaradec, en la ausculta-
cin de los latidos cardacos
fetales, sin embargo, este ltimo
fue el primero en atribuirle im-
portancia clnica.
Lo valorable de las investiga-
ciones de Kennedy, estriba en que
muchos de los patrones de la F.C.F.
durante el trabajo de parto son
compatibles con algunos conoci-
mientos actuales, ya que describe
que el patrn ms grave de la F.C.F. es el retorno tardo de la misma
cuando est terminando la contraccin (se describe ya en 1833 la
desaceleracin tarda). Con los adelantos en el campo de la medicina y la
disminucin de la mortalidad materna, el obstetra se volc ms al estudio
del estado fetal intratero.
En 1849 Kilian propuso las indicaciones estetoscpicas para la aplica-
cin de frceps que deba hacerse sin demora cuando la F.C.F. descenda
por debajo de 100 latidos por minuto, o cuando ascenda por encima de
180, o cuando perdan la pureza del tono.
Schatz, en 1855, propuso una detallada descripcin de la compresin
del cordn umbilical y en 1870 Schwartz describe la bradicardia fetal de-
bida a la compresin de la cabeza fetal.

En la segunda mitad del siglo XIX, Schwartz recomend que la F.C.F.
deba ser auscultada tanto como fuera posible durante el trabajo de parto
y afirm que la asfixia fetal modificaba la F.C.F.
Jaggart, en 1888, refiere que una elevacin de la temperatura materna
era seguida de una aceleracin de la F.C.F.
En 1893, Von Vinkel di a conocer sus criterios sobre normalidad de la
F.C.F. afirmando que si la frecuencia descenda por debajo de 120
(bradicardia), o ascenda por encima de 160 latidos por minuto
(taquicardia), era signo de sufrimiento fetal.
En 1903 Seitz distingue tres tipos de disminucin de la F.C.F., las dos
primeras debido a actividad vagal (fuerte compresin de la cabeza fetal o
del cordn umbilical) y el tercero a una completa parlisis de la actividad
nerviosa extracardaca. Sostiene que la F.C.F. representa un indicador de
la oxigenacin fetal.
En 1906, tres aos despus que Einthoven publicara su descripcin ori-
ginal del electrocardiograma en el adulto, Cremer ubic un electrodo ab-
dominal sobre el fondo uterino e insert un electrodo vaginal en una mu-
jer embarazada registrando un electrocardiograma fetal.
Bumm en su libro de 1907 describe y evala las alteraciones de la F.C.F.
intraparto.
En 1908, fue introducida la fonocardiografa fetal por Hofbauer y Weis.
El ms entusiasta defensor del electrocardiograma abdominal fue Larks
quien en 1961 sugiri que el electrocardiograma fetal (E.C.G.F.) por s
mismo era til para determinar el estado de salud fetal.
El efecto Doppler ultrasnico parece ser descrito por primera vez por
Callagan y sus colaboradores en 1964.
En 1958, Hellman y sus colaboradores llamaron la atencin de los
obstetras sobre la variabilidad latido a latido de la F.C.F.
Al comentar los cuadros de F.C.F. que preceden a la muerte del feto,
Hon y Lee en 1963 los describieron como similares a los encontrados en
recin nacidos en los cuales la resucitacin haba fracasado. En todos ellos
el registro de la actividad cardaca mostr una lnea basal lisa.
En 1965 Roche y Hon concluyeron que la mejor magnitud de seales
del E.C.G.F. se obtiene ubicando un electrodo sobre la presentacin fetal.
Kitahama y Sasaoka, en el ao 1967, describieron el primer electrodo de escalpe
fetal en espiral, pero sin alcanzar la popularidad del que diseara Hon en 1972.
Los mismos, en 1969, sugirieron que la tcnica de medir la variabilidad
latido a latido de la F.C.F., puede resultar un indicador de la condicin del
sistema nervioso fetal
En ese ao, Hammacher observ la desaparicin de la variabilidad lati-
do a latido cuando el feto estaba en peligro.
Estudios experimentales de la contraccin uterina comenzaron a ser
publicados.
Ya anteriormente, en 1913 Fabre relata los estudios de la contraccin
uterina, a los que se refiere en su libro posteriormente publicado.
46 CAPITULO 2
Obtuvo un registro con velocidad de un centmetro por minuto como
se ve en la Figura 1, la flecha indica el sentido en que corre el papel que se
hace de derecha a izquierda; si comparamos con los actuales monitoreos
registraremos un patrn de contractilidad uterina igual al de la Figura 613.
Figura 6
Los aparatos de registro externo de 1923 se muestran en las Figuras 7 A

y 7 B.
Figura
Figura 77AA Figura
Figura 77BB

Los aparatos de registro interno utilizando un globo de Champetier
intrauterino de 1923, se muestran en las figuras 8 A y 8 B.
Figura 8 A
Figura 8 B
En 1968, Fielder describe el primer instrumento ingls (Sonicaid).

El Dr. Roberto Caldeyro Barcia comunica en sus estudios de
fisiopatologa obsttrica, gracias a los cuales fue posible la monitorizacin
fetal, los tipos de cadas de la F.C.F. con las contracciones. Fueron diferen-
ciados posteriormente los dips ceflicos (Dip I) y umbilicales (Dip varia-
bles) y tardo (Dip II). Estos patrones de la frecuencia cardaca fetal son
coincidentes con los que describiera Hon como desaceleracin temprana,
variable y tarda respectivamente 14.
Dr. Roberto Caldeyro Barcia
48 CAPITULO 2
Tambin los Dres. Hermgenes Alvarez y Roberto Caldeyro Barcia son
los primeros que comunican la medicin de la contractilidad del tero
grvido por medio del registro interno intraamnitico de la presin
intrauterina15.
Los efectos del parto sobre la F.C.F. han sido estudiados principalmen-
te por Caldeyro Barcia, Hon y Hammacher16.
Es relativamente reciente, unos pocos aos, que se ha pasado de los
estudios experimentales o en centros de investigacin, a aplicar estos co-
nocimientos en la prctica obsttrica diaria.
La irrupcin de nuevos monitores al mercado, de distintas marcas y
calidades, ha posibilitado la incorporacin a los estudios que hacamos
hasta hace poco, de un nuevo y simple mtodo para evaluar la salud del
feto durante el embarazo y el parto, habiendo desplazado otras determi-
naciones de salud fetal17-18.
Se asocia actualmente con el estudio Doppler de la arteria umbilical y
de la Arteria Cerebral media fetal, junto con otros procedimientos de diag-
nstico y la evaluacin del cuadro clnico de la paciente, para tratar de
disminuir la morbimortalidad perinatal10.
1977 - Dres. Zanuttini Edgar y Carroli Guillermo

Hospital Italiano de Rosario - Primeras instancias de la
Monitorizacin Electrnica Fetal en Rosario en un Servicio de Obstetricia

RITMO CARDIACO FETAL
En el embrin, las necesidades nutritivas de su tejido en crecimiento,
requieren que el corazn y los vasos sanguneos sean funcionales en una
fase muy precoz.
El feto es capaz de almacenar durante el embarazo fuentes de energa
en forma de glucgeno y protenas, que pueden ser utilizadas posterior-
mente en pocas de restriccin de nutrientes. En cambio, es incapaz de
almacenar oxgeno, ya que ste se consume rpida y constantemente.
Este hecho explica que al disminuir la funcin uteroplacentaria, por un
fallo en la lnea del aporte, el feto puede adaptarse a una situacin de
insuficiencia metablica. En cambio, se deteriora rpidamente y puede
sucumbir intratero ante una insuficiencia de tipo respiratorio.
La frecuencia cardaca fetal normal (F.C.F.) oscila entre 110 a 160 latidos
por minuto (l.p.m.).
La lnea de base de la F.C.F. es la registrada entre las contracciones
uterinas o episodios de estimulacin del feto.
La actividad simptica eleva la F.C.F. y la parasimptica la deprime.
La F.C.F. resulta del interjuego entre el sistema simptico y
parasimptico. (Figura 9)
Figura99
Figura
El registro de la frecuencia cardaca por encima de 160 lpm, se llama

taquicardia y por debajo de 110 lpm se denomina bradicardia.
Si no existiera este interjuego la lnea de base de la F.C.F. sera una
horizontal prcticamente sin oscilaciones.
Al existir ese interjuego de aceleracin y desaceleracin de la F.C.F.
aparece lo que se llama variabilidad
variabilidad.
Esta variabilidad puede ser: de corto trmino y de largo trmino
trmino.
La variabilidad a corto trmino es una irregularidad que se produce en
la lnea de base de la F.C.F. Normal, cuyos lmites latido a latido, oscilan
entre 5 y 15 lpm. (Figura 10 A)
La variabilidad a largo trmino es una serie de oscilaciones de la lnea
de base de la F.C.F. en un minuto y se refleja en la ondulacin del trazado de
la F.C.F. normal cuyos lmites son 3 a 5 ciclos en un minuto. (Figura 10 B)
50 CAPITULO 2
Figura 10 A - Corto Trmino Figura 10 B - Largo Trmino
Hay un aumento de la variabilidad en la hipoxia. La disminucin de la

variabilidad se ve tambin en la hipoxia ms marcada, por administracin
de frmacos depresores del sistema nervioso central (S.N.C.), en el sueo
fetal, en la taquicardia fetal y tambin cuando est asociado a
desaceleraciones tardas, y tienen como resultado puntajes de Apgar bajos.
La prdida de la variabilidad es uno de los primeros signos en que
puede manifestarse el sufrimiento fetal. La variabilidad normal estara
entre 5 y 25 lpm (Figura 11).
Tipos de Registros:
Los registros (A) y (B) muestran una variabilidad disminuida.
Los registros (C) y (D) muestran una variabilidad aceptable.
El registro (E) muestra un aumento de la variabilidad.
Menos de 3 lpm.
Figura 11
De 3 a 5 lpm.
De 5 a 15 lpm.
De 15 a 25 lpm.
Mayor de 25 lpm.

El control simptico y parasimptico del ndulo sinoauricular regula la
oscilacin entre latidos de la F.C.F. basal. Se diagnostica variabilidad lati-
do a latido disminuida cuando la F.C.F. basal es plana, con ausencia de
variabilidad a corto plazo, y menos de dos cambios cclicos por minuto en
la variabilidad a largo plazo.
La variabilidad a corto trmino y la de largo trmino generalmente se
modifican juntas, excepto en el patrn sinusoidal.
Debemos saber que la mayor parte de la interpretacin clnica de la varia-
bilidad se basa en el anlisis visual con apreciacin subjetiva del observador.
Hasta la semana 30 de gestacin las caractersticas de la lnea basal son
similares tanto durante la actividad como durante el sueo fetal. Luego
de las 30 semanas la variabilidad disminuida se asocia a inactividad fetal y
la variabilidad aumentada corresponde a la actividad fetal.
La falta de variabilidad combinada con desaceleraciones se asocia con
acidosis fetal.
En una madre la cetoacidosis diabtica puede ser causa de una variabi-
lidad a corto plazo disminuida.
Las drogas analgsicas administradas durante el trabajo de parto tam-
bin pueden dar variabilidad disminuida a corto plazo.
La meperidina administrada por va endovenosa produce una disminucin
de la variabilidad a corto plazo y se presenta generalmente dentro de los 5 a 10
minutos de la inyeccin y los efectos pueden durar 60 minutos o ms.
El sulfato de magnesio puede disminuir la variabilidad a corto plazo
durante 60 minutos despus de su administracin 3-19.
Vemos en el Cuadro dos F.C.F., de 140 lpm, la primera, presenta una
buena variabilidad y la otra, disminucin de la variabilidad dando como
resultado: en el primer registro, un recin nacido vigoroso (Apgar 9 - 10)
y en el segundo un recin nacido deprimido (Apgar 3-6). (Figura 12)
Tambin puede verse la prdida de variabilidad a corto trmino con
persistencia de la variabilidad a largo trmino, en caso de pacientes emba-
razadas Rh negativa sensibilizadas, en la cual el feto est mal y obtenemos
lo que se llama trazado sinusoidal. (Foto 2)
Foto 2
Figura 12
52 CAPITULO 2
Cuando el intercambio uteroplacentario es normal, aunque el feto est
sometido a perodos intermitentes de disminucin de oxgeno durante las
contracciones, tolera bien las sobrecargas, ya que recupera el gasto de
oxgeno en las fases de relajacin uterina.
La frecuencia cardaca fetal normal est bajo el control del sistema sim-
ptico y parasimptico.
Durante el embarazo sabemos que la estimulacin del simptico por
hipoxia leve produce como respuesta taquicardia. En cambio, la
estimulacin del parasimptico, que produce un aumento del tono vagal
en un perodo ms avanzado de la hipoxia fetal, produce desaceleraciones
tardas o Dip II. Esto se explica porque la estimulacin del vago requiere
una hipoxia ms marcada que la estimulacin del simptico.
El aumento permanente del tono vagal juega un papel principal en la
gnesis de la bradicardia permanente.
TAQUICARDIA
Es la F.C.F. basal superior a 160 latidos por minuto. Se asocia habitual-
mente con una disminucin de la variabilidad. Entre las causas que pue-
den producir taquicardia se encuentran: fiebre materna, drogas
uteroinhibidoras, hipoxia fetal leve, atropina.
BRADICARDIA
Es la F.C.F. basal inferior a 110 latidos por minuto.
El bloqueo cardaco fetal completo puede producir bradicardia de alre-
dedor de 70 latidos por minuto.
DESACELERACIONES
Las desaceleraciones de la F.C.F. se producen con la contraccin uterina
y dependiendo de su origen y forma se clasifican en 20:
Dip I o Desaceleracin Temprana: es la manifestacin de la compre-
sin de la cabeza fetal durante la contraccin uterina. (Figura 13)
Figura 13

Son cadas de la F.C.F. y en espejo con la contraccin uterina, teniendo
un patrn de aparicin uniforme.
No representa este tipo de DIP una alteracin del estado fetal. El co-
mienzo y el retorno a la lnea de base son generalmente lentos.
Dip II o Desaceleracin Tarda: Es la manifestacin de un insufi-
ciente intercambio fetoplacentario de oxgeno durante la contraccin
uterina. (Figura 14)
Son cadas de la F.C.F. de inicio tardo con respecto a la contraccin
uterina y el retorno a la lnea de base es gradual. Tiene un patrn de
aparicin uniforme. Puede ir asociado a taquicardia fetal o a disminucin
de la variabilidad, siendo ste un peor pronstico con respecto a la depre-
sin neonatal en esas condiciones.
Fisiopatologa: Cuando hay una contraccin uterina ocurre una reduc-
cin del aporte de oxgeno al espacio intervelloso normal y la presin
parcial del Oxgeno fetal no cae por debajo del nivel crtico y no hay alte-
raciones de la F.C.F.
Figura 14
Pero en determinadas condiciones cuando el espacio intervelloso est

reducido y se produce una contraccin uterina la presin parcial de oxge-
no cae por debajo del nivel crtico de 18 mg Hg. y entra en juego un meca-
nismo de estimulacin vagal (Caldeyro Barcia) que condiciona una cada
de la F.C.F. que comienza tardamente con respecto a la contraccin uterina
y cuyo pico de cada est desplazado en ms de 20 segundos con respecto
al pico de la contraccin. (Figura 15)
Estos hechos fisiopatolgicos fueron trasladados a la situacin antenatal,
disendose la prueba de tolerancia a las contracciones (Pose, 1966) y para
el estudio de la salud fetal durante el embarazo.
La original prueba de Pose registra la contractilidad uterina por medio
de un catter intrauterino colocado por puncin transparieto-abdominal,
registrando la presin amnitica (mtodo invasivo). Actualmente, como
usamos mtodos no invasivos, el registro de la contractilidad uterina se
hace por medio de un tocotraductor externo.
54 CAPITULO 2
Figura 15
Esquema que muestra cmo una reserva respiratoria fetoplacentaria disminuida se

pone de manifiesto por la actividad uterina y se revela por la presencia de desaceleraciones
tardas o Dip II.
Dip Umbilical o Desaceleracin Variable: es la manifestacin de la

compresin del cordn umbilical durante la contraccin uterina. (Figura
16)
Son cadas de la F.C.F. de inicio, conformacin y terminacin variable
con la contraccin uterina, teniendo por lo tanto un patrn variable.
El comienzo y el retorno a la lnea de base son generalmente bruscos.
Este tipo de Dip representa una alteracin del estado fetal que por la
compresin frecuente y repetida del cordn produce un dficit progresi-
vo de oxgeno que puede llevar al sufrimiento fetal agudo. Este patrn es
el que ms frecuentemente se presenta en el trabajo de parto.
La explicacin fisiopatolgica en su produccin es porque al comienzo
de la contraccin se produce la compresin del cordn umbilical, y la ca-
da de la F.C.F., es generalmente brusca teniendo un importante compo-
nente reflejo.
Puede producir hipoxia si dura ms de 30 segundos.

Desaceleraciones Prolongadas: son aquellas cadas de la F.C.F. por de-
bajo de la lnea de base y que duran ms de 60 segundos. Al final de las
desaceleraciones variables o de las tardas puede producirse esta
desaceleracin prolongada siendo stas de grave pronstico. No debe con-
fundirse con una bradicardia.
Figura 16
56 CAPITULO 2
ACELERACIONES
Se producen como respuestas a los movimientos fetales o coincidiendo

con las contracciones. Es la elevacin transitoria de la F.C.F. de una ampli-
tud hasta 25 30 lpm. por encima de la lnea de base y de una duracin
variable. Estas modificaciones se toman como base para el estudio de la
salud fetal durante el embarazo originndose la prueba sin stress o non
stress test (P.S.S. o N.S.T.), distinta a la prueba de tolerancia a las contrac-
ciones.
Sumatoria de Ascensos:
Podemos pensar en el comienzo de la auscultacin de la F.C.F. en una
taquicardia, ya que su valor est por encima de 160 latidos por minuto,
pero si obtenemos un registro vemos que a los pocos minutos la F.C.F.
llega a valores normales.
Relacionando esta F.C.F. con la clnica, es decir los movimientos fetales
registrados por la madre podemos explicar esta taquicardia como una
sumatoria de ascensos y esto habla de buena salud fetal.
Fisiopatologa: un movimiento fetal produce aumento de la F.C.F. so-

bre la lnea de base y cuando comienza a descender para llegar a la lnea
de base se produce otro movimiento fetal que mantiene la F.C.F. elevada y
as sucesivamente mientras dure la repeticin de movimientos fetales, como
se ve en las fotos 3 y 4, posteriormente al cesar los movimientos fetales la
F.C.F. llega nuevamente a la lnea de base.
Foto 3
Registro tomado con

equipo Corometrics 111.

Registro tomado con equipo
Ekhoson AP4.
Foto 4
58 CAPITULO 2
MOVIMIENTOS FETALES
Los movimientos fetales comienzan tempranamente durante el emba-
razo, hecho que se puede comprobar fcilmente por medio de la ecografa,
pero dichos movimientos no son percibidos por la madre, la que los co-
mienza a notar entre las 19 y 23 semanas de amenorrea.
Referencias a los movimientos fetales percibidos por la madre ya son
citados en la Biblia, por ejemplo: en el Gnesis, 25, 22, 23 y 24, y en el
Evangelio de San Lucas, 41 cuando luego de la Anunciacin, Mara, emba-
razada de 3 meses, visita a Elizabeth, madre de Juan el Bautista, embara-
zada tambin pero de 6 meses, y relata la Biblia, que: ...cuando oy
Elizabeth, la salutacin de Mara, la criatura salt en su vientre...21.
La Anunciacin
de Mara
Beato Angelico
Museo di San Marco
Firenze - Italia
En el desarrollo fetal primero aparece el

tono y luego los movimientos fetales, que se
complementan con la aparicin de los movi-
mientos respiratorios y el centro de
reactividad de la F.C.F.
Cuando un feto entra en hipoxia, sucede
a la inversa, desaparece primero el centro
de reactividad de la F.C.F., luego los movi-
mientos respiratorios y los movimientos
fetales y por ltimo el tono fetal. (Figura 17)
Los movimientos fetales pueden ser de
dos tipos: Individuales o Mltiples.
1) Movimientos Fetales Individuales
Individuales,
son movimientos de poca duracin,
percibidos por la embarazada o la mano del La Visitacin
observador sobre el abdomen de la embara- M. Albertinelli - Galera de los Oficios
Firenze - Italia
zada y asimismo stos pueden ser:

a) Aislados
Aislados, pertenecen al movimiento de un miembro, generalmen-
te alguno de los inferiores, y pueden ser de desplazamiento ni-
co y amplio.
Este generalmente es visible en la pared abdominal materna, o
pueden ser desplazamientos pequeos y repetidos tipo pataditas
de conejo.
TONO FETAL
Aparecen MOVIMIENTOS FETALES Desaparecen
con el Desarrollo con la Hipoxia
MOV. RESPIRATORIOS FETALES
CENTRO DE REACTIVIDAD DE LA F.C.F.
Figura 17
b) Repetitivos
Repetitivos, se presentan con una frecuencia repetitiva durando
de 5 a 20 minutos y corresponden a movimientos repetidos y brus-
cos de la pared torcica, que son interpretados como hipo fetal,
los percibe la embarazada y son vistos tambin por el observa-
dor.
2) y los Movimientos Fetales Mltiples

Mltiples, pueden ser a su vez:
a) Cortos
Cortos, estos son movimientos globales del cuerpo fetal, general-
mente rotaciones sobre el eje fetal.
b) Largos
Largos, son movimientos de rotacin del cuerpo fetal, asociados a
movimientos de las extremidades.
En la monitorizacin fetal se observan ms movimientos mltiples que

individuales y la F.C.F. responde con una taquicardia sostenida, explica-
cin sta de la sumatoria de ascensos de la F.C.F. en la monitorizacin
fetal.
Adems los fetos que se mueven ms a predominio de los movimientos
mltiples que los individuales tienen buena salud, ya que estos movimien-
tos son complejos y requieren una corteza cerebral fetal ms integra.
Los centros corticales (centro de reactividad de la F.C.F.) son los pri-
meros en sufrir la hipoxia y ante sta desapareceran los movimientos fetales
mltiples.
Utilizaremos los movimientos fetales como evaluadores de la salud fe-
tal. Puede realizarlo la embarazada en su domicilio o en la internacin
como un mtodo de bajo costo que se lleva a cabo todos los das22.
Los que ms han estudiado los movimientos fetales percibidos por la
madre fueron Raybourn y Sadowsky.
Vemos ms abajo, registro de los movimientos fetales percibidos por la
madre, durante una hora a diferentes momentos del da.
60 CAPITULO 2
Manual Operativo:
Instruimos a la paciente que se acueste durante una hora, luego del
desayuno, almuerzo o merienda, y registre en un papel los movimientos
percibidos en ese lapso; como una forma ms de control intratero en su
domicilio y que lo traiga en el prximo control de consultorio. Aclaramos
que si tiene menos de 4 movimientos en una hora debe concurrir a reali-
zarse un monitoreo fetal, donde por supuesto explicaremos las dudas per-
tinentes, para evitar ansiedad en la paciente.
Un buen indicador de salud fetal sera la percepcin de 4 o ms movi-
mientos en una hora. Obviamente la madre no percibe todos los movi-
mientos que se producen y adems para evitar confusiones hay que ins-
truirla para que diferencie los movimientos rtmicos y regulares que son
producidos por el hipo fetal.
Los movimientos fetales relacionados con la F.C.F. y sus modificacio-
nes en un perodo determinado se usan tambin como evaluadores de la
Salud Fetal y esto es la base de la monitorizacin electrnica fetal.
Control de movimientos rea-

lizado por la embarazada.
Embarazo de 39 semanas.
Control de movimientos rea-

lizado por la embarazada.
Embarazo de 37 semanas.

MONITOREO FETAL ELECTRONICO
La Monitorizacin Fetal Electrnica es la observacin y el registro con-
tinuo de variables biolgicas, que son usualmente consideradas como bue-
nos indicadores de la condicin fetal, pudindose usar durante el embara-
zo y en el parto como indicamos en la Figura 18.
Figura 18 MONITOREO FETAL ELECTRNICO
1) Monitoreo fetal Anteparto
a) Prueba sin Stress
b) Prueba de tolerancia a las contracciones
2) Monitoreo fetal Intraparto
Estos estudios se comenzarn a hacer a partir de las 28 semanas de

gestacin.
El principal objetivo de la monitorizacin fetal electrnica es lograr un
diagnstico precoz del sufrimiento fetal, para poder corregir la situacin
antes de que se produzcan daos irreversibles en el organismo del feto.
F.C.F., los movimientos fetales y
Sobre la base de los estudios de la F.C.F.
de la contractilidad uterina por mtodos electrnicos, se realizan la Prue-
ba sin Stress y la Prueba de Tolerancia Fetal a las contracciones induci-
das.
Instrumentos de Registro.
Una descripcin somera de los aparatos de monitoreo electrnico fetal
es la siguiente: Los aparatos de monitoreo tienen generalmente un pulsa-
dor de encendido, otro para que corra el papel, un selector de velocidad a
1, 2 3 cm. por minuto, un regulador de volumen del micrfono (seal
fetal audible), un display digital para la F.C.F. (seal fetal visible). El siste-
ma de montaje del papel de registro algunos lo tienen incorporado siendo
el papel ya impreso y otros tienen adosado una impresora de computa-
cin. (Foto 5a, b, c, d, e, f)
Los monitores, poseen dos canales de registro, uno para la F.C.F. que
puede ser obtenida por mtodo externoexterno: ultrasonido, mtodo internointerno:
electrocardiograma fetal directo, y el otro canal para la contraccin uterina
62 CAPITULO 2
cuyo registro se puede hacer por mtodo externo: tocotraductor o mto-
do interno: catter intrauterino. (Figura 5)
FRECUENCIA CONTRACCIN
CARDACA FETAL UTERINA
CLINICA Auscultacin con Palpacin

Estetscopo de Pinard Abdominal
Externo Ultrasonido Tocotraductor
ELECTRONICA
E. C. G. Fetal Catter
Interno Directo Intrauterino
Figura 5
La contractilidad uterina, se obtiene actualmente por medio de un

tocotraductor externo colocado en el abdomen materno cerca del fondo
uterino, fijndose con una cinta elstica.
Este sistema de registro, detecta los cambios de tensin de la pared ab-
dominal, producidos por la contraccin uterina, su duracin y frecuencia,
pero no el tono ni la intensidad real de las contracciones. Detecta adems
los movimientos maternos (respiracin, tos, vmitos) y generalmente todos
los movimientos fetales que se producen cerca de su ubicacin.
Este mtodo externo tampoco registra la presin amnitica, que se puede
obtener por medio de un catter intrauterino colocado a travs de una
puncin transparietoabdominal durante el embarazo (original prueba de
Pose), o incluso en el trabajo de parto por medio de un catter intrauteri-
no por va transvaginal, previa amniotoma.
La F.C.F. se obtiene con la colocacin del cabezal de ultrasonido en el
foco mximo de auscultacin fetal, que es a nivel del hombro anterior
fetal.
Esto lo determinamos por las maniobras de Leopold para diagnosticar
situacin, presentacin y posicin fetal.
Cuando no obtenemos buena seal debemos correr el cabezal hasta la
obtencin de un buen foco de registro de la F.C.F.
Algunos aparatos poseen un osciloscopio para registrar la onda de la
F.C.F. producida por el cabezal de ultrasonido.
Si est bien colocado y es una buena seal fetal, la onda de registro es
cuadrada. Si no est bien colocado el cabezal, la seal fetal no es buena y la
onda de registro presenta irregularidades como vemos en la Figura 19.

Cuando el registro de la F.C.F. se realiza mediante un mtodo interno,
el E.C.G.F.D. (Electro Cardiograma Fetal Directo) se ve en el osciloscopio
la onda del complejo QRS del E.C.G.F.D.
Figura 19
Foto 5-a
64 CAPITULO 2
EQUIPOS DE MONITOREO
Se ven a continuacin los equipos de monitoreo fetal que se utilizan habi-

tualmente. Los instrumentos importados de EE.UU., son de marca
Corometrics, modelos: 111 (Foto 5-a), 112 (Foto 5-b) y 115 (Foto 5-c); a su vez
los de fabricacin nacional son: el Ekhoson AP4 (Foto 5-d); y Corionic-Digimon
(Foto 5-e) con impresora matricial. (Foto 5-f).
Foto 5-b
Foto 5-a
Corometrics 111 Corometrics 112
Foto 5-c
Foto 5-d
Corometrics 115 Ekhoson AP4
Foto 5-e
Corionic Digimon

Impresora Matricial
Foto 5-f
Papel de Registro.
Clsicamente el papel viene pre-impreso y est dividido en 2 canales de

registro numerados. El canal superior corresponde al registro de la F.C.F.
y el inferior al registro de la contractilidad uterina.
Los canales a su vez estn subdivididos, el superior de la F.C.F. en
lneas horizontales con un mximo y un mnimo generalmente de 240
a 30 latidos por minuto segn el papel de registro y de 10 en 10 lati-
dos.
Lo mismo ocurre con el canal de la contraccin uterina, dividido en
lneas horizontales con mnimo y mximo entre 0 y 100 mm Hg. para el
registro de la presin intraamitica y de 5 en 5 mm Hg., slo usable con el
registro interno.
Los papeles de registro ya impresos tienen lneas verticales para conta-
bilizar el espacio registrado, cuya escala ser distinta segn la velocidad
empleada.
La velocidad del papel se puede variar en 1 a 3 cm. por minuto.
El mismo puede ser termosensible o papel comn con inscripcin a tin-
ta; o papel comn para impresora de computadora segn los monitores
(Foto 6).
Hay monitores que tienen adosado una impresora y por consi-
guiente usan papel de computacin en blanco, cuyo registro se hace al
mismo tiempo.
Los monitores con impresora de computacin registran el tiempo trans-
currido en la margen superior del trazado, la F.C.F. en el canal medio y la
contraccin en un canal inferior. A continuacin veremos los distintos ti-
pos de papel.
66 CAPITULO 2
Foto 6
El ultrasonido para registrar la frecuencia cardaca fetal, por medio del

sistema Doppler, tiene algunas ventajas sobre los dems mtodos de re-
gistro externos ya que poseen nitidez de trazado, recogen los ruidos car-
dacos fetales incluso en pacientes obesas, o en los casos con polihidramnios,
y no recoge muchos ruidos extraos, como el fonocardiograma. Presenta
el inconveniente de proporcionar en ocasiones, una falsa variabilidad de
los registros, pudiendo decirse que la variabilidad obtenida por este m-
todo es siempre mayor que la real. A pesar de estos inconvenientes, los
ultrasonidos son, en el momento actual, el sistema de registro ms usado
para la monitorizacin fetal.
Gel Conductor
Para obtener una buena seal se debe colocar un gel en el cabezal para
evitar de esta manera, la existencia de una interfase de aire (entre el cabe-
zal y la piel del abdomen) y que la onda del ultrasonido se pierda en el
aire. (Figura 20)
Figura 20

La funcin de este gel es para que el haz del ultrasonido emitido, no se
pierda en el aire. En la interfase - cabezal del ultrasonido y piel materna -
se le debe agregar un gel conductor.
Este gel conductor debe tener las siguientes caractersticas:
1) Soluble en agua.
2) No graso.
3) Ser un eficiente conductor de la transmisin ultrasnica.
4) Ph neutro.
ULTRAGEL, Gel para ultrasonido.

Laboratorios DIAN. Rosario. Santa Fe
Envases de 100 y 250 g., 1 y 3 kilos.
68 CAPITULO 2
MONITOREO FETAL ANTEPARTO
Se utilizan dos tipos de pruebas para evaluar la salud fetal en el
anteparto. El primero de ellos es conocido como Prueba sin Stress, el Se-
gundo Prueba con Stress. Los mismos sern desarrollados a continuacin.
Prueba sin stress (N.S.T.)

Definicin: Mtodo para determinar el estado de bienestar fetal al
observar respuesta de la frecuencia cardaca fetal a los movimientos fetales.
Podemos observar las indicaciones en la Figura 21.
Figura 21
PRUEBA SIN STRESS
INDICACIONES
a) Pacientes de alto riesgo
b) Otros exmenes que sugieran compromiso fetal
c) Siempre precediendo a la PTC
d) Como vigilancia anteparto de rutina
e) Pacientes con perodo de latencia del trabajo de parto prolongado
Tcnica:
Es fundamental no hacer el N.S.T. en ayunas. Se debe indicar a la pa-
ciente que ingiera algo dulce una (1) hora antes del estudio.
Se registra la presin arterial antes de iniciar del estudio. La paciente se
colocar en una posicin semisentada o en semidecbito lateral, lo ms
cmoda posible en una cama o camilla, para reducir los riesgos de
hipotensin postural o supina. Con las maniobras de Leopold se logra
ubicar el foco mximo de auscultacin fetal. Se colocan juntos los dos cin-
turones, el del ultrasonido y el del tocotraductor por debajo de la paciente
en una sola maniobra; y luego se proceder a colocar el cabezal de ultraso-

nido, utilizando el gel apropiado. Una vez bien ubicado el foco con el
monitor encendido, se proceder a colocar el tocotraductor sobre el tercio
superior del tero, cerca del fondo y se ajustar el cinturn hasta que
quede fijo, pero no muy apretado.
Se procede recin entonces a poner en marcha el registro del papel del
monitor, corrigiendo la posicin de los cabezales si hubiera algn inconve-
niente.
Se deber ajustar el volumen del ultrasonido en el aparato y la lnea de
base del registro en el canal de las contracciones, por medio del
potencimetro ubicado en el cabezal del tocotraductor.
La actividad fetal puede ser reconocida en la mayora de los casos por
cambios bruscos en el canal de la contractilidad uterina, los movimientos
fetales deben ser confirmados por la madre y/o el operador e inscriptos
en el papel de registro con el pulsador que algunos aparatos poseen o
registrndolo el operador, con un marcador en el extremo del papel tra-
zado.
Se instruir a la paciente para que avise o apriete un pulsador cada vez
que perciba un movimiento fetal. Es importante avisar que cualquier rui-
do que perciba o si el registro numrico de la F.C.F. marca 200 20 0 no
se preocupe, ya que por ser el registro externo se puede mover el beb y
perder el foco.
A los 10 minutos del trazado veremos la cantidad de movimientos y
ascensos y si cumplen los patrones estipulados terminamos el estudio; si
no se extiende el estudio hasta el lmite de 50 minutos si no se han produ-
cido movimientos con ascensos que rotulen el patrn como reactivo.
Si bien hay otras clasificaciones, las pruebas deben ser valoradas de
acuerdo al criterio de Schifrin.
Se clasifican los resultados en 23:
N.S.T. - Reactivo
- No Reactivo
- Sinusoidal
- Insatisfactorio
Reactivo: Registro de 40 minutos de duracin como mximo y con una

ventana de 10 minutos en la cual se observan dos o ms movimientos
fetales acompaados por aceleraciones de la F.C.F., que tiene una ampli-
tud de 15 o ms latidos por minuto, sobre la lnea de base, y que posee una
duracin igual o mayor a 15 segundos. Si a los 20 minutos de registro, no
se observan movimientos fetales espontneos, se estimula el feto por pal-
pacin externa y si con esta maniobra se observan ascensos con las carac-
tersticas anteriormente citadas, se considera al patrn como reactivo, tam-
bin se puede realizar la estimulacin snica para obtener movimientos
fetales.. (Registros 1 - 2 y 3)
70 CAPITULO 2
No Reactivo: Registro de 40 minutos de duracin como mximo, sin
movimientos fetales, o con movimientos fetales y sin aceleracin o con
aceleraciones que no renen las condiciones citadas por el patrn reactivo.
(Registro 4 - 5 - y 6)
Sinusoidal: Registro oscilatorio de 2 a 5 ciclos por minuto, con dismi-
nucin o ausencia de la variabilidad a corto trmino. (Registro 7)
Insatisfactorio: Falla en la obtencin de un buen registro en el canal de
la F.C.F. (Registro 8)
La respuesta de la monitorizacin fetal no estresante antes de las 28
semanas de gestacin, no se puede interpretar correctamente porque el
feto no est maduro.
Los perodos de sueo fetal normal oscilan entre 20 y 40 minutos, por
lo tanto no debemos rotular el resultado de un estudio (N.S.T.) como no
reactivo antes de los 48 minutos de duracin del registro, para no tener
resultados errneos.
Se pueden realizar maniobras de estimulacin externa luego de 15 mi-
nutos del estudio, para tratar de lograr movimientos fetales, y ver qu
pasa con la reactividad fetal.
En forma esquemtica, en la Figura 22 se representan los resultados
reactivo, no reactivo, sinusoidal e insatisfactorio de esta prueba.
Prueba sin Stress (N.S.T.)
Reactivo
No Reactivo
Sinusoidal
Insatisfactoria
Figura 22

REGISTROS ORIGINALES
Veremos a continuacin registros obtenidos con monitores fetales mar-

ca Corometrics, modelos 112 y 115 y Ekhoson AP4.
Registro Nro. 1
P.S.S. REACTIVO
Corometrics 112
Registro Nro. 2
P.S.S. REACTIVO
Corometrics 115
72 CAPITULO 2
Registro Nro. 3
P.S.S. REACTIVO
Ekhoson AP4
Registro Nro. 4
P.S.S. NO REACTIVO
Corometrics 112
Registro Nro. 5
P.S.S. NO REACTIVO
Corometrics 115

Registro Nro. 6
P.S.S. NO REACTIVO
Ekhoson AP4
Registro Nro. 7
P.S.S. SINUSOIDAL
Corometrics 112
Registro Nro. 8
P.S.S. INSATISFACTORIO
Corometrics 112
74 CAPITULO 2
HOJA DE INFORME
PARA EL ESTUDIO DE LA SALUD FETAL
POR MONITOREO
NON STRESS TEST
Departamento de Salud Fetal

MONITOREO ELECTRONICO FETAL
INFORME
Fecha: /
.......... ........... /...........
Nombre: ..................................................................................................................................... Edad: ............................
F.U.M.: /
.......... ........... /........... Edad gestacional .......................... semanas
Tensin arterial materna: .................../..................
Lnea de base de la F.C.F.: ........................... lpm.
Variabilidad: ............................................................................
Contracciones ................... durante el tiempo del estudio
Tiempo de estudio: .......................... en minutos
Resultado: ...................................................................................................................
........................................................................
Firma

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
DEL N.S.T. o P.S.S.
Por medio de la monitorizacin electrnica fetal durante el embara-

zo podemos establecer una conversacin con el feto, y a nuestra pre-
gunta de:
- Cmo ests? - por medio del N.S.T. responde:
- Estoy bien - o podra ser:
- No s cmo estoy, preguntmelo otra vez.
Esta suposicin de una conversacin con el feto, es realmente lo que

nos informa la monitorizacin electrnica fetal por N.S.T. o P.S.S.:
Si el resultado es Reactivo
Reactivo, el beb nos dice, estoy bien, es signo
de buena salud fetal. Esto quiere decir que a travs de la placenta y
por el cordn umbilical el feto recibe sangre con una buena concen-
tracin de oxgeno que irriga sus centros cerebrales superiores don-
de estn el sistema simptico y parasimptico que regulan la F.C.F.,
la variabilidad y otros cambios de la lnea de base de la F.C.F.
Si el resultado es No Reactivo
Reactivo, el beb nos dice No s cmo estoy,
preguntmelo otra vez, esto no nos dice nada, ni que est bien, ni
que est mal, no podemos saber cmo est. En este caso lo repeti-
mos otra vez a las 2 horas aproximadamente por un tiempo igual (48
minutos). Antes de ese tiempo puede suceder que nos d Reactivo Reactivo,
quiere decir entonces, que est bien.
Si llegado a los 48 minutos el resultado es nuevamente No Reactivo
Reactivo,
y otra vez no nos dice nada, en este caso debemos obligar al beb
a que nos diga cmo est y para ello debemos colocar un goteo con
ocitocina, realizando la Prueba de Tolerancia a las Contracciones.
Si obtenemos un Patrn Sinusoidal
Sinusoidal, ste es un patrn de registro
muy raro y muy grave y se ve sobre todo, en pacientes Rh negativas
sensibilizadas con gran anemia fetal.
Si el resultado es Insatisfactorio
Insatisfactorio, se debe volver a repetir si no pudi-
mos obtener un buen foco de registro de la F.C.F.
76 CAPITULO 2
RELACION ENTRE LOS RESULTADOS OBTENIDOS
DEL N.S.T. Y DEL DOPPLER UMBILICAL FETAL
Esta relacin explica por qu en las pacientes que cursan un embarazo

de alto riesgo obsttrico se indican, entre otros estudios, los de salud fetal
conocidos como:
a) Monitoreo electrnico fetal.
b) Doppler de la arteria umbilical y/o arteria cerebral media fetal.
Debemos saber que las alteraciones hemodinmicas, preceden a las al-

teraciones funcionales.
El estudio de la arteria umbilical fetal por mtodo Doppler, es un estu-
dio que nos puede anticipar, a veces (ya que sus cambios son
hemodinmicos
hemodinmicos) valores aumentados de los distintos ndices estudiados,
antes que se produzcan cambios en los resultados normales del monitoreo
electrnico fetal (porque sus cambios son funcionales
funcionales). (Figura 23)
La alteracin hemodinmica, se puede revertir al corregirse la causa
que la origin, dando en un estudio posterior, valores menos alterados o
dentro de la normalidad para una edad gestacional de la onda Doppler,
por ejemplo: paciente con una Preeclampsia, que corrige su presin arterial
elevada.
Debemos por lo tanto correlacionar, todos los signos y sntomas que
nos puedan ser de utilidad en la toma de conductas en beneficio del binomio
madre-hijo 10.
Alteracin de la onda Doppler
CAMBIOS HEMODINMICOS
Alteraciones en el monitoreo fetal
CAMBIOS FUNCIONALES
Figura 23

PRUEBA CON STRESS (P.T.C.)
(Prueba de Tolerancia a las Contracciones)
Definicin: Mtodo para determinar la reserva respiratoria placentaria al
observarse la respuesta de la F.C.F. a las contracciones uterinas.
Las indicaciones las vemos en la Figura 24.
Figura 24
PRUEBA CON STRESS
INDICACIONES
* Luego de 2 (dos) N.S.T. NO REACTIVOS en forma sucesiva
En pacientes con placenta previa, cesrea anterior, rotura prematura de

membrana, o incompetencia stmico cervical, la P.T.C. ser realizada luego
de un estudio exhaustivo del caso.
Tcnica:
La paciente se colocar en la misma posicin descripta en el estudio sin
stress. Se obtendrn datos de la F.C.F. con ultrasonido y de la contractili-
dad uterina con tocodinammetro externo durante 10 minutos. Si se ob-
servaran menos de 3 contracciones espontneas de buena intensidad se
comenzar a administrar una infusin con ocitocina a 2 miliunidades por
minuto, duplicndose la dosis cada 20 minutos, hasta lograr un mnimo de
3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos, luego de lo cual se
suspender la infusin. Como se ve en el esquema de la Figura 25 24.
Figura 25
Uso de la Ocitocina Objetivo
Solucin dextrosada 5% + 1 amp. ocitocina

5U = 1 gota / 0,5mU
Duplicar dosis cada 20 minutos
Taquisistola
16
8
Hipertona
4
2
0 20 40 60 80
78 CAPITULO 2
Definimos como contraccin de buena intensidad a aquella en la cual
por mtodos palpatorios no se deprime el tero durante el acm de la
contraccin.
El registro del monitoreo no se debe suspender hasta que las contrac-
ciones disminuyan en intensidad y frecuencia.
Debemos tener cuidado de no provocar hipertona o taquisistolia en el
estudio de la salud fetal con la dosis de ocitocina administrada.
En forma esquemtica, en las Figuras 26 A y 26 B, se representan los
resultados que se pueden obtener con esta prueba:
P.T.C. - Negativa
- Positiva
- Equvoca
- Insatisfactoria
Prueba Con Stress (P.T.C.) Figura 26 A
Negativa
Positiva
Negativa: Ventana de 10 minutos de duracin, en la cual se registran de

3 a 5 contracciones palpables, de buena intensidad, sin desaceleracin en
el canal de la F.C.F. (Registro 9)
Positiva: Ventana de 10 minutos de duracin, en la cual se registran 3 a

5 contracciones palpables de buena intensidad, con desaceleraciones tar-
das, en cada una de ellas en el canal de la F.C.F. (Registro 10)

Prueba Con Stress (P.T.C.) Figura 26 B
Equvoca
Insatisfactoria
Equvoca: Ventana de 10 minutos de duracin, en la cual se registran

de 3 a 5 contracciones palpables de buena intensidad, desaceleraciones
variables o desaceleraciones tardas aisladas.
Insatisfactoria: Fallas en el registro de la F.C.F. y/o de la contractilidad
uterina, Hipertona, Taquisistolia, o cuando despus de dos horas no se
obtienen al menos, 3 contracciones en 10 minutos. (Registro 11)
Registro Nro. 9
P.T.C. NEGATIVA
80 CAPITULO 2
Registro Nro. 10
P.T.C. POSITIVA
Registro Nro. 11
P.T.C.
INS ATISFACTORIA
INSATISFACTORIA

DE LA PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS
CONTRACCIONES (PRUEBA CON STRESS) o (P.T.C.)
Si la prueba es negativa
negativa, decimos que el beb se encuentra bien y repe-
timos el estudio de N.S.T. o P.S.S. a la semana o cuando el cuadro clnico
materno o fetal lo aconsejen.
Si la prueba es positiva
positiva, la reserva fetal est disminuida y es un beb
que no va a soportar un trabajo de parto, es un embarazo que terminar
por cesrea.
Por lo tanto debe ser evaluado por el equipo perinatolgico. Se puede
realizar una eventual amniocentesis para determinar por parmetros del
lquido amnitico, la madurez fetal, y una ecografa para realizar el perfil
biofsico fetal ecogrfico.
Pero la conducta va a ser distinta si el feto es maduro o no:
Si es Maduro se proceder a la terminacin del embarazo.
Si es Inmaduro
Inmaduro, se har tero-inhibicin, maduracin pulmonar (con
corticoides) y repetir perfil biofsico fetal cada 12 horas (monitoreo,
ecografa) y terminar el embarazo si es posible 48 horas despus.
De cualquier manera se debe adecuar la conducta de cada caso en par-
ticular y a la infraestructura que se posea.
Si el resultado es Insatisfactorio Equvoco se deber repetir N.S.T. o
P.S.S. a las 6 horas y evaluar nuevamente el caso clnico.
DEFECTOS O ARTIFICIOS EN LOS REGISTROS

La interpretacin correcta de los resultados de los estudios requie-
re tener en consideracin algunos defectos que pueden ocurrir du-
rante la monitorizacin electrnica fetal en la F.C.F. y la contractili-
dad uterina.
Frecuencia cardaca fetal

El cabezal del ultrasonido est diseando para operar mejor dentro de
una frecuencia que oscila entre 60 y 180 latidos por minuto. Las frecuen-
cias cardacas fetales que se acercan a estos lmites (60 y 180) pueden co-
rresponder en algunos casos al doble o a la mitad de la F.C.F. real.
Por ejemplo, si la F.C.F. es de 180 lpm cuando se sobrepasa esta fre-
cuencia se pueden registrar 90 lpm, es decir, la mitad de lo real. Lo mismo
cuando la F.C.F. se acerca a 60 lpm se puede observar un registro doble de
la F.C.F. verdadera.
Para obtener en estos casos un buen registro, se debe correr el cabezal
del ultrasonido a una posicin ms adecuada.
82 CAPITULO 2
En caso de que la paciente se encuentre en trabajo de parto y con ms
de 2 cm. de dilatacin y membranas rotas (se puede hacer la amniotoma)
se proceder a hacer un registro interno de la F.C.F., por medio de un
electrodo en espiral de implantacin en la presentacin que permite el
registro de la F.C.F. a partir del perodo de tiempo entre dos ondas R del
complejo QRS del electrocardiograma fetal.
Este electrodo posee dos cables de colores que van en el otro extremo
adosados a unos clamps de sujecin a una placa colocada en la pierna de la
madre, con el cual se cierra el tringulo de Einthowen. A dicha placa se le
coloca un gel para lograr una buena transmisin de la seal fetal.
Contractilidad uterina
Tambin podemos tener defectos en el registro de la contraccin uterina.
El tocotraductor debe estar bien colocado, si se pretende registrar las
contracciones adecuadamente.
Se pueden observar fallas de registro en el canal inferior (el de la con-
tractilidad uterina) apareciendo ondulaciones regulares que represen-
tan la frecuencia respiratoria materna.
Se pueden tambin registrar suspiros maternos, vmitos, hipo mater-
no, movimientos fetales y otros eventos que cambien la tensin de la pa-
red abdominal.
El registro interno de la contractilidad uterina por medio de un catter
intrauterino para registro de la presin amnitica, quedar a criterio del
operador y se har en caso de no obtenerse registro externo de la contrac-
tilidad uterina.
La evaluacin de los eventos que ocurren durante el trabajo de parto
se harn relacionado la contractilidad uterina con la F.C.F. y diagnostican-
do la posible normalidad en el trabajo de parto u otras situaciones que
comprometan la salud fetal para poder actuar en consecuencia, evitando
un deterioro fetal irreversible, procedindose entonces a extraer el feto
por la va y en el tiempo ms apropiado para la menor morbimortalidad
materno-fetal.

MONITOREO FETAL INTRAPARTO
La monitorizacin fetal intraparto se har a toda paciente que ingrese

en trabajo de parto realizando un trazado de 15 a 20 minutos y luego si el
mismo est dentro de los lmites normales suspendemos el trazado y la
paciente puede deambular o adoptar otra posicin que le resulte cmoda,
repitiendo el estudio de salud fetal en un plazo prudencial que depender
de la dinmica, la presencia o no de meconio y la patologa presente.
Las alteraciones en la lnea de base en la F.C.F., las desaceleraciones
variable y tardas, por s solas, asociadas a una buena variabilidad duran-
te el trabajo de parto, dan un tiempo de espera antes de intervenir activa-
mente para terminar el embarazo, ya sea abreviando el perodo expulsivo
(frceps - ventosa) o el perodo dilatante (cesrea).
Estas desaceleraciones variables o tardas van a adquirir importancia
clnica y de pronstico cuando se asocian a una variabilidad disminuida y
a una lnea de base en ascenso (taquicardia).
El resultado perinatal podr ser de ms grave consecuencia, si en el
trabajo de parto el lquido amnitico cambia de claro a meconial, a que
permanezca siempre claro.
Representa esto, un cuadro clnico fetal de hipoxia y acidosis que pue-
den llevar a una isquemia de los tejidos, que si se prolonga va a producir
un recin nacido deprimido grave o un bito fetal. Por lo tanto en estos
casos la intervencin activa (para terminar el embarazo) no debe hacerse
esperar.
84 CAPITULO 2
SEGUIMIENTO DE LA SALUD FETAL
En la Figura 27 vemos el esquema de seguimiento del estudio de la

salud fetal durante el embarazo por monitoreo electrnico fetal con la
P.S.S. o N.S.T. y de la P.T.C. que es un mtodo externo. Y vemos tambin
que el monitoreo fetal intraparto puede ser un mtodo no invasivo (exter-
no) o invasivo (interno).
1) Monitoreo Fetal en el Embarazo (externo)
2) Monitoreo Fetal Intraparto
Figura 27

BIBLIOGRAFIA
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Edgar, Lic. Bernal Mara del Pilar, Evaluacin de la Vitalidad Fe-
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tricia y Ginecologa de Rosario, Santa Fe, Argentina, 28 de Junio
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18. Dres. Censi Alberto, Cellerino Jos, Genolet Ariel, Nardin Juan
C., Pez Hugo, Paquez Eduardo, Lic. Bernal Mara del Pilar, Eva-
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Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Rosario, Santa Fe, Ar-
gentina, 12 de Julio 1979.
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22. Cabero Roura Lluis, Riesgo Elevado Obsttrico, Masson S.A., Pg.
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23. Votta Roberto A., Tratado de Obstetricia, 2. Edicin, Lpez Edi-
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24. Zanuttini Edgar, Induccin y conduccin del trabajo de parto,
Material didctico para alumnos de Sexto ao, Carrera de Medi-
cina, Maternidad Martin, Rosario, Argentina, 1997.

CAPITULO 3
VELOCIMETRIA DOPPLER
EN OBSTETRICIA
VELOCIMETRA DOPPLER EN OBSTETRICIA 89

90 CAPITULO 3
VELOCIMETRIA DOPPLER
EN OBSTETRICIA
El estudio ecogrfico durante el embarazo, ha evolucionado desde la

obtencin de imgenes fetales y de sus anexos (placenta, lquido amnitico)
con no muy buena definicin, hasta la actualidad, en que se han ido per-
feccionando hasta lograr la imagen tridimensional. Se incluyen, en los l-
timos aos, mtodos para la medicin de las funciones circulatorias tanto
materna como fetal.
El fenmeno del efecto Doppler en los ecos ultrasnicos constituye la
base para la obtencin de la informacin sobre la hemodinmica materna
y fetal1-2.
La tcnica que combina los ultrasonidos con el efecto Doppler, permite
detectar la presencia y la direccin del flujo en un vaso sanguneo y valo-
rar tambin, entre otras, el grado de resistencia que el flujo sanguneo
tiene que vencer para alcanzar un determinado rgano y este grado pue-
de ser alto, mediano o bajo 3.
Por lo tanto decimos que el efecto Doppler es un estudio ecogrfico no
invasivo, que estudia la parte funcional del feto, dndonos informacin
sobre la hemodinmica fetal.
HISTORIA
En 1794 estudiando el vuelo de los murcilagos y su orientacin du-

rante el mismo, el italiano Lzaro Spallanzani demostr que ste de-
penda de un fenmeno acstico y que este fenmeno de ondas emiti-
das no eran captadas por el odo humano; se habl entonces de Ultra-
sonido.

Otro trabajo hecho en 1842 por el austraco Christian Johann Doppler,
se refiere a la teora de la longitud de onda de la luz explicando que el
color de la luz depende de su frecuencia y que la frecuencia aumenta a
medida que el observador se acerca a la fuente y disminuye a medida que
se aleja de sta. Utiliza este principio para explicar los cambios del color
con que se perciba la luz de las estrellas.
Christian Johanm Doppler
Posteriormente el 3 de junio de 1845 el holands Chistophorus Hendricus

Buys-Ballot relacion que el experimento de Doppler tambin poda ser
aplicado al sonido.
Christophorus Buys-Ballot
Para ello, realiz un experimento entre la estacin de Utrech y Maarsen

y coloc un msico que tocaba la trompeta subido a una locomotora y otro
abajo (tocando la nota Do), hacindolo alternativamente una vez cada uno,
tambin coloc varios observadores en tierra y llegaron a la conclusin
(en esta serie de experimentos que realiz entre febrero y junio de 1845),
que las notas percibidas tenan un tono de mayor intensidad al acercarse
el tren (de aproximacin) y un tono de menor intensidad al alejarse el
mismo (de alejamiento)4.
92 CAPITULO 3
Tuvieron que pasar casi 100 aos para que se descubriera una aplicacin
prctica al principio de Doppler en la Astronoma.
Posteriormente se descubre el fenmeno piezoelctrico y la primera apli-
cacin de esto fue el sistema de ecolocalizacin que se denomin: sonar
sonar.
En 1949 Ludwing y Struthers describen un generador intermitente de
ultrasonido para localizar clculos biliares.
En 1958 Ian Donald public las primeras imgenes de ultrasonido en
gneco-obstetricia. En 1977, Fitzgerald y Drumm consiguieron por prime-
ra vez registrar el flujo sanguneo en el cordn umbilical.
El Ultrasonido, el Efecto Doppler y otros estudios que se utilizan en
ginecologa y obstetricia han venido para ayudar al mdico en el estudio
del binomio materno-fetal tratando de disminuir la morbimortalidad
perinatal por los eventos que pueden ocurrir en el perodo anteparto o
intraparto, y fundamentalmente los producidos por la anoxia.
El estudio de la circulacin sangunea por el efecto Doppler nos puede
brindar una deteccin temprana del compromiso fetal por los patrones de
onda anormales de la velocidad del flujo de la arteria umbilical. Estas
alteraciones preceden en un tiempo a los registros anormales de la fre-
cuencia cardaca fetal por monitoreo electrnico para la deteccin del com-
promiso fetal.
Si bien en el estudio el Doppler por s solo no nos permite tomar una
conducta, cuando lo asociamos a otros parmetros clnicos y/o de labora-
torio presenta un importante valor.

EFECTO DOPPLER
En 1843 se describe el efecto Doppler por el fsico austraco Cristian
Doppler y consiste en el cambio de frecuencia que se opera en la onda
ultrasnica al reflejarse sobre un objeto en movimiento.
El tipo de Doppler actualmente utilizado es el de tipo pulsado que po-
see un solo cristal que emite el pulso del ultrasonido y en el intervalo de
los pulsos recibe el eco.
Para poner de manifiesto la seal Doppler se puede hacer mediante una
seal acstica o a travs de una representacin grfica. Esta ltima puede
ser procesada y se registra en una pantalla en forma de onda, denomina-
da: onda de velocidad de flujo (OVF).
La OVF es tpicamente bifsica, con un componente sistlico y otro
diastlico. (Figura 1)
Frecuencia mxima
sistlica
Frecuencia
Frecuencia mxima
diastlica
Figura 1 Tiempo
El tramo acelerativo o sistlico est aparentemente regido por la fuerza

contrctil del corazn y el desacelerativo o diastlico por la elasticidad de
la pared del vaso. El componente diastlico y especialmente el sector
telediastlico sera expresin de la resistencia perifrica. Es decir que en la
onda de velocidad del flujo (OVF) la resistencia perifrica est demostra-
da por el flujo del fin de distole.
A) Baja Resistencia.
B) Alta Resistencia (Figura 2)
94 CAPITULO 3
Figura 2
Actualmente la tcnica de estudio de la OVF, est simplificada ya que

no se requiere determinar el rea del vaso y las relaciones de los compo-
nentes sistlico y diastlico no son influidas por el ngulo de incidencia
del ultrasonido respecto a la direccin del flujo.

INTERPRETACION DEL EFECTO DOPPLER
Una vez obtenida la grfica de la onda, es necesario emplear tcnicas
interpretativas que permitan obtener conclusiones de utilidad clnica, y en
tal sentido se han desarrollado distintos mtodos, de todos ellos los ms
usados son los semicuantitativos 5.
Numerosos ndices se han propuesto para el estudio de la O.V.F. Estos
ndices tienen las siguientes ventajas 2-6:
1) Son de clculo fcil.
2) Se correlacionan bien con el grado de resistencia que las paredes del
vaso ofrecen al flujo.
3) Son independientes del ngulo de isonacin y de la seccin transver-
sal del vaso.
Los ms usados son:
COCIENTE: S Consiste en dividir la mxima frecuencia

COCIENTE:
D sistlica (S) por la diastlica (D)
INDICE (S - D) Consiste en dividir la diferencia entre S y D

DE :
Media por la frecuencia media del ciclo cardaco
PULSATILIDAD
INDICE DE RESISTENCIA: (S - D) Consiste en dividir la diferencia entre

INDICE DE RESISTENCIA:
S S y D por la frecuencia sistlica
Cociente S/D: Es el ms simple de estos ndices de clculo. Este ndice

puede medirse en la arteria uterina materna o en la umbilical fetal. La
relacin S/D no es til en otra parte de la circulacin fetal. Este ndice
disminuye al progresar la gestacin.
Indice de Resistencia (I.R.): Es similar en la simplicidad de su clculo.
Esta relacin tambin es aplicable nicamente para las arterias umbilical y
uterina y tambin no es til en otra parte de la circulacin fetal.
Indice de Pulsatilida d (I.P): Es el ms complicado de determinar1.
Pulsatilidad
Todos estos ndices se calculan ahora directamente por los sistemas
operativos que poseen los equipos de ecografa, y que solamente requie-
ren para obtenerlos, seguir la curva de la onda o sealar el pico sistlico o
el diastlico.
96 CAPITULO 3
TABLAS DE NORMALIDAD
DE LOS INDICES: S/
S/DD - IR - IP
Se realizaron para la Arteria Umbilical
Umbilical, tablas de normalidad para los
diferentes ndices, tomando los percentiles 5, 50 y 90 para las distintas eda-
des gestacionales7.
DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL

Si realizamos el anlisis en una grfica de coordenadas, de la onda Doppler
de la arteria umbilical fetal, vemos que existe una disminucin progresiva en
las relaciones S/D, I.R. e I.P. en el transcurso del embarazo, y que es el resul-
tado del flujo placentario aumentado debido a la resistencia disminuida.
INDICE S/D I. DE RESISTENCIA I. DE PULSATILIDAD

Percentiles 5 50 95 5 50 95 5 50 95
26 2.20 3.45 4.80 0.53 0.70 0.88 0.59 0.98 1.60
28 1.95 Grficas
3.20 de los distintos
4.55 0.50 Indices
0.67 (Tomando
0.85 0.56 el0.93
percentil
1.5350)
30 2.70 2.95 4.30 0.47 0.64 0.82 0.53 0.88 1.46
4 0,8
32 1.40 2.70 4.05 0.44 0.61 0.79 0.50 0.83 1.39
3 0,6
34 1.15 2.45 3.85 0.41 0.58 0.76 0.48 0.79 1.34
2 0,4
36 0.90 2.20 3.60 0.38 0.55 0.73 0.46 0.76 1.28
1 0,2
38 0.65 0
1.95 3.35 0.35 0.52 0.70 0.45
0
0.73 1.23
Indice de
40 0.40 1.70
26 28 30 32 3.10
34 36 38
0.32 0.49
Cociente S/D 0.67 0.44 28 30
26 0.71
32 34 36 1.19 Resistencia
40 42 38 40 42
42 0.15 1.45 2.85 0.29 0.46 0.64 --- --- ---
SEMANAS Dres Carroli Guillermo - Zanuttini Edgar
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Indice de
26 28 30
32 34 36 38 Pulsatibilidad
40 42

HOJA DE INFORME
PARA EL ESTUDIO DEL DOPPLER EN LA ARTERIA UMBILICAL
Departamento de Ecografa
DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL
INFORME
Fecha: /
.......... ........... /...........
Nombre: ..................................................................................................................................... Edad: ............................
F.U.M.: /
.......... ........... /........... Edad gestacional ........................ semanas

VELOCIMETRIA
DOPPLER EN LA ARTERIA UMBILICAL - Tabla de valores normales
INDICE S/D I. DE RESISTENCIA I. DE PULSATILIDAD

Percentiles 5 50 95 5 50 95 5 50 95
26 2.20 3.45 4.80 0.53 0.70 0.88 0.59 0.98 1.60
28 1.95 3.20 4.55 0.50 0.67 0.85 0.56 0.93 1.53
30 2.70 2.95 4.30 0.47 0.64 0.82 0.53 0.88 1.46
32 1.40 2.70 4.05 0.44 0.61 0.79 0.50 0.83 1.39
34 1.15 2.45 3.85 0.41 0.58 0.76 0.48 0.79 1.34
36 0.90 2.20 3.60 0.38 0.55 0.73 0.46 0.76 1.28
38 0.65 1.95 3.35 0.35 0.52 0.70 0.45 0.73 1.23
40 0.40 1.70 3.10 0.32 0.49 0.67 0.44 0.71 1.19
42 0.15 1.45 2.85 0.29 0.46 0.64 --- --- ---
Semanas Dres. Carroli Guillermo - Zanuttini Edgar - Rosario - ARGENTINA
Resultado:
........................................................................
Firma
98 CAPITULO 3
Fisiologa:
Un adecuado flujo sanguneo hacia el feto a travs del cordn umbilical
es importante para asegurar un adecuado aporte de nutrientes y de oxge-
no. Poder estudiar este flujo significara poder estudiar la condicin del
feto en el tero.
Cuando colocamos un traductor en direccin de un vaso fetal y la onda
emitida al choque con la sangre, segn sta se acerque o se aleje del tra-
ductor variar la onda de velocidad del flujo (OVF), sta ser positiva si el
flujo interceptado se acerca a la fuente de ultrasonido y negativo si se
aleja. (Figura 3) 8-9
Los patrones de las ondas del flujo variarn segn las semanas de ges-
tacin. El flujo umbilical se incrementa a lo largo de la gestacin con una
disminucin de la resistencia perifrica que permite tener un mayor flujo
diastlico a medida que progresa el embarazo.
Figura 3
Positiva
Negativa
Principios del efecto Doppler ultrasnico.
Por dicha causa todos los cocientes adquieren una pendiente negativa.
La aplicacin clnica de este mtodo para la deteccin de un compromi-
so en la salud fetal se basa en que un estado de hipoxia lleva a un incre-
mento de la resistencia vascular perifrica.

CIRCULACION UTERINA
La arteria uterina
uterina, rama de la ilaca interna o hipogstrica, irriga el tero.
Desde su origen se dirige hacia abajo, adentro y adelante hasta alcanzar el
borde inferior del ligamento ancho. A unos dos centmetros del tero cruza por
delante del urter (el agua pasa por debajo del puente) y cambia su direccin
dirigindose hacia arriba, siguiendo el borde del tero, dando ramas que pe-
netran en el miometrio en un tercio de su espesor. All se dividen en dos ramas
dando origen a las Arterias Arciformes o Arcuatas y funcionan como vasos
comunicantes, en su trayecto se van desprendiendo las Arterias Radiales
Radiales, y
stas cuando llegan al endometrio desprenden las Arterias Espiraladas
Espiraladas.
Arteria
uterina
Arteria
radial
Espacios intervellosos
de la placenta
Arterias
arciformes Arteria
espiral
Miometrio
Decidua
Circulacin Uterina: divisiones de la arteria uterina
Al producirse la implantacin del huevo en el endometrio sucede que clu-

las trofoblsticas ingresan en las arterias espiraladas destruyendo la capa
muscular y por lo tanto estas arterias espiraladas son incapaces de producir
vasoconstriccin, asegurando de esta manera una buena perfusin sangunea
al espacio intervelloso, siendo la arteria espiralada la de ms baja resistencia.
La invasin de la decidua por el trofoblasto se hace en dos tipos duran-
te el embarazo:
1- La migracin trofoblstica intravascular
2- La migracin trofoblstica intersticial
La INTRAVASCULAR ocurre alrededor de la sexta semana de gestacin
cuando las arterias espiraladas llegan a comunicarse con el espacio intervelloso,
observndose clulas del citotrofoblasto en el interior de las arterias.
El citotrofoblasto invade la pared vascular, produciendo la sustitucin
de los elementos musculares y elsticos por material fibrinoide.
100 CAPITULO 3
Esto se producira en dos oleadas:
La primera va desde la 6ta. a la 10a. semana afectando las arterias espi-
rales desde su extremo distal hasta la unin de la decidua con el miometrio.
La segunda ocurrira desde la semana 16 a la 20 produciendo la desapa-
ricin del elemento muscular y degeneracin fibrinoide de las paredes de
las arterias espiraladas desde la decidua hasta el tercio externo del miometrio,
e incluso afectara las porciones ms distales de las arterias radiales.
La migracin trofoblstica intravascular no afecta las arterias espirales
que no se hallan situadas debajo del lecho placentario.
La INTERSTICIAL, se producira entre la semana 8 y la 18 de gesta-
cin, produciendo la invasin trofoblstica de la decidua perivascular, in-
cluyendo la pared de los vasos.
Estos cambios de los elementos elsticos y musculares tienen los si-
guientes efectos:
Aumento del calibre de las arterias espiraladas.
Disminucin de la resistencia vascular a nivel del lecho placentario.
Disminucin o abolicin de la respuesta de las arterias espirales a los
estmulos de los agentes presores o del sistema nervioso autnomo.
Parecera ser que estos cambios de invasin trofoblstica y de degene-
racin fibrinoide y los cambios hemodinmicos durante el embarazo no se
podran llevar a cabo sin la mediacin bioqumica de los esteroides y el
tromboxano y la prostaciclina como as tambien de las prostaglandinas.
Gracias a todo ello la circulacin uteroplacentaria es un circuito vascular
de baja resistencia.
Por todo esto vemos en los registros del doppler umbilical, al comienzo
del embarazo, ausencia de distole y luego del segundo trimestre la pre-
sencia importante de la distole al obtener la onda de la arteria umbilical.
< 12 semanas 16-20 semanas
Invasin trofoblstica
Decidua
Invasin
trofoblstica
Miometrio
Degeneracin
1/3
fibrinoide
Pared
musculoelstica Desaparicin del
elemento
muscular
Podemos registrar durante el embarazo la velocidad del flujo en las

arterias umbilicales, en la arteria cerebral media, y en el ductus venoso,
como los registros de mayor significacin para el estudio de la salud fetal.
Existen otros estudios a nivel de vasos, como las arterias uterinas y las
arterias renales fetales, pero nos vamos a referir solamente a los primeros.

DOPPLER EN LOS DISTINTOS SECTORES VASCULARES
Arteria umbilical
Al comienzo del embarazo vemos que la OVF, no tiene velocidad
diastlica porque es un flujo de alta resistencia, esto es normal en el pri-
mer trimestre del embarazo.
En el segundo trimestre comienza a aparecer el flujo diastlico a medi-
da que progresa el embarazo, y est presente siempre durante el resto de
la gestacin normal.
La tcnica de obtencin de la OVF umbilical es sencilla, dada la buena
visualizacin del cordn umbilical en la cavidad amnitica y ms con el
uso del Doppler color.
Arterias placentaria
placentarias
Observando y midiendo las formas de las ondas de las arterias
intraplacentarias se pueden ver las alteraciones en las mismas. Tiene que
haber por lo menos un 60% de los vasos intraplacentarios ocluidos para
que se desarrolle una alteracin en la arteria umbilical fetal.
102 CAPITULO 3
REGISTROS DE ONDA DOPPLER NORMALES
DE LA ARTERIA UMBILICAL
A DISTINTAS EDADES GESTACIONALES
Los estudios y registros que veremos a continuacin se realizaron con

un Ecgrafo Toshiba Doppler color, en el rea Diagnstico del Sanatorio
de la Mujer, en la ciudad de Rosario, Repblica Argentina, en el ao 1997.
SEMANA 8,4
SEMANA 9,1
SEMANA 11

SEMANA 13
SEMANA 22
SEMANA 26
SEMANA 33
104 CAPITULO 3
Arteria cerebral media
De todos los vasos a nivel del polgono de Willis, la arteria cerebral
media, es la que ofrece una tcnica de obtencin ms fiable y reproduci-
ble, y en ella se obtienen tambin los componentes sistlico y diastlico.
La aplicacin del Doppler en el estudio de la circulacin de las arterias
cerebrales fetales es comunicada en 1986.
Registro de la Arteria Cerebral Media

normal a las 32 semanas de amenorrea
El cerebro fetal se maneja con un sistema de alta resistencia perifrica.

Esto significa que mantiene una vasoconstriccin de base y que si nece-
sita mayor cantidad de oxgeno va a reaccionar vasodilatando y la resis-
tencia perifrica va a disminuir, por consiguiente la forma de la onda va a
cambiar, la base se hace ancha, y se produce lo que se llama centralizacin
del flujo.
El flujo diastlico de la arteria cerebral media est ausente o es muy
bajo, con ndices elevados hasta las 28 o 30 semanas de gestacin, poste-
riormente el descenso de los ndices reflejan una disminucin en la resis-
tencia vascular cerebral.
DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Indice de Resistencia
SEMANAS IR DS
25-26 0,85 0,11
27-28 0,84 0,08
29-30 0,84 0,09
31-32 0,83 0,11
33-34 0,82 0,06
35-36 0,78 0,03
37-38 0,70 0,08
39-40 0,70 0,05

Esquema de la Circulacin Cerebral a nivel del Polgono de Willis
cerebral anterior
cerebral media
cerebral posterior
basilar
Polgono de Willis
Fisiopatologa: Cuando aparece una alteracin vascular, ya sea funcional

u orgnica, por obliteracin de las vellosidades terciarias, puede haber un
aumento de la resistencia perifrica, hasta rebasar los lmites de confianza
de los percentiles mximos de las curvas utilizadas, que lleva a una hipoxia
tisular, con un posible deterioro de la condicin fetal, con redistribucin
selectiva de la circulacin y se produce lo que llamamos centralizacin del
flujo.
CENTRALIZACION DEL FLUJO

Sucede cuando el flujo sanguneo cerebral es mayor que el flujo sangu-
neo umbilical, y sera con seguridad un signo precoz del sufrimiento fetal.
FACTORES QUE AFECTAN LA ONDA DOPPLER

Los factores que influyen sobre los patrones de onda obtenidos son
entre otros, la respiracin fetal y la frecuencia cardaca fetal. Por lo tanto
el estudio debe realizarse durante los perodos de apnea fetal 10.
Si la F.C.F. tiene valores superiores a 180 lpm, el intervalo entre latido y
latido se acorta y la velocidad del flujo diastlico se vuelve elevada, en
relacin con la velocidad mxima.
En fetos bradicrdicos el tiempo diastlico est prolongado y la medi-
cin diastlica mxima est disminuida artificialmente.
106 CAPITULO 3
BASES FISIOPATOLOGICAS
DEL ESTUDIO DEL DETERIORO FETAL

La disminucin, ya sea funcional u orgnica del nmero de arteriolas
de las vellosidades terciarias, como consecuencia de una patologa
placentaria o la existencia de trastornos circulatorios en el feto pueden
modificar la O.V.F. de la arteria umbilical.
Estos cambios en los ndices de S/D, del I. R. o del I. P. deben hacer
sospechar un posible deterioro de la salud fetal.
Esta sospecha ser ms fundada, cuanto ms bajos sean los valores
diastlicos, llegando a la ausencia de la onda diastlica o la aparicin de
un flujo reverso.
De esta manera podremos identificar los fetos con aporte circulatorio
alterado.
Con el aumento de la resistencia perifrica por determinadas causas,
por ejemplo: hipertensin arterial inducida por el embarazo, se producen
alteraciones morfolgicas de la onda, que, como relatamos van desde una
disminucin, la ausencia, o el registro de la onda reversa segn sea el
incremento de la resistencia perifrica 11.
En la mayora de los casos estas ondas de Doppler anmalas que estn
asociadas con hipoxia preceden a veces en unas horas o das a las altera-
ciones del registro del monitoreo electrnico fetal 12.
El flujo arterial se puede presentar de cuatro maneras:
1) Normal
2) Disminuido
3) Ausente
4) Reverso
Describiremos cada una de las situaciones, que no son formas distintas,

sino que es la misma onda que va cambiando de acuerdo al aumento de la
resistencia perifrica, teniendo cada una de ellas mayor gravedad:
1) Normal
Es cuando el flujo sanguneo es normal, y los percentiles obtenidos, se
encuentran dentro de los valores normales, (5 y 95 de la tabla), teniendo
en consecuencia una buena base diastlica.
2) Disminuido
El flujo sanguneo, est disminuido por encima de los lmites normales,
la base diastlica es menor y los valores estn por encima de los percentiles
mximos de la tabla. (Percentil 95)

3) Ausente
Falta el flujo del final de distole, el valor de la teledistole es 0
0. Este
patrn se asocia con una hipoxia fetal grave.
4) Reverso
Aqu, el flujo diastlico es reverso o invertido. En este caso, existe casi
siempre una hipoxia gravsima, con deterioro fetal importante, y bito
fetal intratero en las prximas horas.
A continuacin veremos una representacin grfica de cada uno de los
casos anteriores en la Figura 4:
Figura 4
NORMAL DISMINUIDO
AUSENTE REVERSO
CORRELACION ENTRE LA ARTERIA UMBILICAL

Y LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Cuando se produce una alteracin en la circulacin fetal, con aumento de la
resistencia perifrica a nivel de la arteria umbilical
umbilical, la O.V.F., disminuye a me-
dida que aumenta la gravedad del cuadro segn lo describimos anteriormente.
Y a nivel de la arteria cerebral media fetal
fetal, debido a los mecanismos que
controlan la autorregulacin de la circulacin cerebral, (al producirse una
disminucin del oxgeno aportado), se traduce en un incremento en las ve-
locidades del flujo diastlico, con aparicin de una onda diastlica ancha.
Normalmente la O.V.F. a nivel cerebral es de onda diastlica baja, ya
que tiene una vasoconstriccin de base.
Si la alteracin hipxica sigue en aumento, los ndices de resistencia
comienzan a incrementarse nuevamente y desaparece en consecuencia el
108 CAPITULO 3
componente diastlico ancho de la O.V.F., volviendo a obtenerse un regis-
tro con una onda diastlica baja, pudiendo la misma hacerse reversa, sig-
nos stos de grave alteracin hipxico-isqumica a nivel fetal, que trae
asociada una elevada mortalidad perinatal.
Grficamente, la secuencia en los territorios umbilical y cerebral, a me-
dida que la hipoxia se agrava, sera la siguiente:
1) Etapa normal
2) Etapa de reduccin del flujo (Centralizacin)
3) Etapa de ausencia del flujo
Estas etapas se podrn apreciar en la Figura 5.
ETAPA NORMAL
Arteria umbilical Arteria cerebral media
RP RP
La arteria umbilical normal con baja resistencia perifrica (base ancha) y arteria cerebral
ETAPA DE REDUCCION DEL FLUJO (CENTRALIZACION)

RP RP
La arteria umbilical anormal con aumento de la resistencia perifrica (base angosta) y
ETAPA DE AUSENCIA DE FLUJO

RP RP
Figura 5
La arteria umbilical anormal con mayor aumento de la resistencia perifrica (ausencia

de base u onda reversa) y arteria cerebral media anormal con mayor alteracin con
nuevo aumento de la resistencia perifrica (base angosta).
Otros territorios que pueden evaluarse mediante Doppler son el Con-

ducto Venoso y la Vena umbilical intra-abdominal.

CONDUCTO VENOSO
El conducto venoso se comporta como un esfnter que une y regula el

paso de sangre desde la vena porta izquierda hacia la vena cava inferior.
Normalmente el 40% del flujo sanguneo de la vena umbilical pasa por
el conducto venoso y el 60% restante atraviesa el hgado.
En caso de hipoxemia, la relacin se invierte por dilatacin del conduc-
to venoso. Esta dilatacin ocasiona un cambio en las caractersticas del
flujo, ste pasa de ser antergrado y continuo o escasamente pulsante, a
tener un componente negativo en el momento de la contraccin auricular,
similar a lo que ocurre normalmente en la vena cava inferior.
Este cambio precede a las alteraciones del monitoreo fetal electrnico.
Conducto Venoso Normal Vena Cava Inferior Normal
VENA UMBILICAL
En la vena umbilical el flujo normal es continuo.
La aparicin de flujo ondulante, del tipo pulso venoso, ha sido iden-
tificado como un signo de hipoxemia con resultados adversos perinatales.
Vena Umbilical Normal Vena Umbilical Anormal
110 CAPITULO 3
ALTERACION EN LA ONDA DOPPLER
EN EMBARAZO DE TERMINO
Arteria Umbilical Arteria Cerebral Media
Ausencia de flujo diastlico umbilical. Centralizacin del flujo de la Arteria

Embarazo 38 semanas. Obligoamnios Cerebral Media
Preeclampsia - Pres. Podlica - 37 aos Embarazo de 38 semanas. Obligoamnios
Preeclampsia - Pres. Podlica - 37 aos
Vemos en los dos registros de Doppler alteraciones hemodinmicas de la

circulacin fetal. El monitoreo fetal realizado luego del estudio ecogrfico da
un registro reactivo, es decir todava no se produjo una alteracin funcional.
Terminacin del embarazo:
Cesrea electiva por: Embarazo de 38 semanas, Presentacin podlica,
Preeclampsia, Oligoamnios, Doppler alterado.
Recin nacido: vivo
APGAR: 9 10
Peso: 3160 grs.
Edad gestacional por ex. fsico 39 semanas.
Destino: con la madre
APLICACIONES CLINICAS
Durante el transcurso de la gestacin y a nivel fetal, el estudio de la
circulacin sangunea por Doppler nos servira en la actualidad, junto
con otros procedimientos de diagnstico, como ser:
crecimiento fetal por:
- altura uterina
- ecografa
valoracin de la cantidad de lquido amnitico
maduracin fetal
monitoreo electrnico fetal
evaluacin del cuadro clnico de la paciente

Todo sto se realizara para el seguimiento de la salud fetal en pacien-
tes con embarazo de alto riesgo y para la toma de decisiones, de acuerdo
a los resultados obtenidos.
El estudio Doppler, es un mtodo que nos puede anticipar a veces, ya
que sus cambios son hemodinmicos
hemodinmicos, valores aumentados de los distin-
tos ndices estudiados, antes que se produzcan cambios en los resultados
normales del monitoreo electrnico fetal, ya que sus cambios son funcio-
naless 13 .
nale
Esto se podra representar como en la Figura 6.
Figura 6
En una primera etapa de la centralizacin fetal (normoxmica), no hay

alteraciones en el monitoreo electrnico fetal.
En una etapa ms avanzada de la centralizacin (hipoxmica) el
monitoreo fetal se presenta como no reactivo.
Y en la ltima etapa ya de descentralizacin (en la de ausencia de flujo),
hay alteraciones del monitoreo electrnico fetal.
Todos estos cambios son secuenciales y reflejan un aumento del com-
promiso de la salud fetal.
Pero siendo todos estos mtodos no invasivos, debemos usarlos jun-
tos, (el monitoreo electrnico fetal y el Doppler umbilical y/o cerebral si
disponemos de estos equipos), para disminuir los riesgos de conductas
apresuradas, disminuyendo as los resultados falsos positivos.
En 1995 se efectu un meta-anlisis en 20 estudios aleatorios controla-
dos, y se concluy que haba una evidencia precisa en favor de la velocimetra
Doppler como prueba de bienestar fetal2-14.
112 CAPITULO 3
BIBLIOGRAFIA
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14. Alfirevic Zarko and Nielson James, Doppler ultrasonography in
high-risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis, Am.
J. Obstet. Gynecol, vol. 172, Number 5 -1379, 1995.

CAPITULO 4
PARTO
NO INSTITUCIONAL
PARTO NO INSTITUCIONAL 115

116 CAPITULO 4
PARTO NO INSTITUCIONAL
La Obstetricia tradicional se realizaba hasta no hace muchos aos gene-

ralmente en el domicilio de la mujer embarazada, y el parto era asistido
por una comadrona, una vecina o una partera diplomada y raramente por
un mdico; excepto cuando el mismo se complicaba.
El estudiante de medicina o el mdico actual, no tiene generalmente
muchos conocimientos de cmo actuar ante un parto que llamaremos: No
Institucional.
El parto No Institucional
Institucional, es aquel en el cul la atencin del mismo,
se debe realizar en el domicilio de la paciente, en un automvil o en un
transporte pblico (avin, mnibus o tren).
Por esta causa y para poder enfrentar en algn momento de nuestra
vida, la atencin del parto No Institucional, describiremos nuestra par-
ticipacin ante una mujer en trabajo de parto o parto en las distintas situa-
ciones que se pueden presentar:
1) Ante un parto inminente en cualquier tipo de vehculo (avin, m-
nibus, tren o en un automvil).
2) La atencin del parto en el domicilio de la paciente.
3) Si llegamos al lugar, luego de que la mujer haya tenido el parto y
falte producirse el alumbramiento.
4) Si al llegar junto a la mujer, ya se produjo el parto y el alumbramiento.
NOCIONES SOBRE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO

Llamamos trabajo de parto a un conjunto de fenmenos fisiolgicos
que ocurren en la mujer y que tienen como objetivo la salida del feto del
tero hacia el exterior por los genitales externos.
El trabajo de parto se divide en tres perodos:
1) Perodo Dilatante: en el cual se produce el borramiento y la dilata-
cin del cuello uterino por la accin de las contracciones uterinas.
2) Perodo Expulsivo: consiste en la expulsin del feto hacia el exterior
a travs del canal del parto.

3) Alumbramiento: es la salida de la placenta y las membranas.
Dentro de los fenmenos que ocurren en el trabajo de parto uno de los
ms importantes son las contracciones uterinas que junto con los pu-
jos se denominan fenmenos activos.
Las contracciones uterinas ocurren durante todo el embarazo y al co-
mienzo del mismo son de pequea intensidad, referida a pequeas por-
ciones del tero y no son percibidas por la madre.
Pasando la mitad del embarazo estas contracciones aumentan en inten-
sidad y se extienden a un rea mayor del msculo uterino, pudiendo ser
percibidas por la madre.
En el preparto se intercalan contracciones de poca duracin e intensi-
dad con otras de mayor duracin e intensidad. (Figura 1)
Estas pequeas contracciones desaparecen a medida que el trabajo de
parto progresa, siendo reemplazadas por contracciones de duracin e in-
tensidad uniforme, con una frecuencia entre ellas todava variable. (Figu-
ra 2)
Figura 1 Figura 2
Como sto es una secuencia dinmica relataremos las mismas durante

el trabajo de parto y el puerperio.
118 CAPITULO 4
PAUTAS A TOMAR POR LAS PACIENTES
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Segn sea el lugar en que se encuentren:
a) en el domicilio
b) en la internacin
c) en la sala de preparto
d) en la sala de partos
a) En el domicilio
Las contracciones se van haciendo cada vez ms frecuentes hasta llegar
a tener una (1) contraccin cada 5 (cinco) minutos con una duracin de
ms de 40 segundos cada una. Este control se har durante una hora u
hora y media, y si las contracciones no ceden, deben ir a la consulta, para
que el Mdico de guardia de Obstetricia las revise.
Las contracciones seguirn con una frecuencia de tres a cinco en 10
(diez) minutos teniendo ya una buena intensidad. (Figura 3)
Figura 3
Estas contracciones son debidas a la accin de la ocitocina.

En algunas situaciones cuando la dinmica uterina no tiene una buena
intensidad y frecuencia deberemos estimular o conducir el trabajo de par-
to con el agregado de ocitocina por venoclisis.
El tiempo de duracin del trabajo de parto desde que comienza hasta
que se produce el parto, es de ms o menos 8 a 10 hs. en la nulpara (la que
por primera vez tiene un parto) y algo menos de 6 a 8 hs. en la multpara
(la que tuvo varios hijos, por va vaginal).
b) En la internacin
Cuando por las contracciones frecuentes, la prdida de lquido o algu-
na otra causa se dirijan al control, debern preguntar en la entrada por el
Mdico de Guardia de Obstetricia, que las recepcionar, examinndolas y
si estn en condiciones de internarse, lo harn en las salas de preparto.
Ellos son los encargados de controlar el progreso del trabajo de parto,
y llamar al mdico personal para que se dirija a atender el parto.

c) En la sala de preparto
Durante el resto de la internacin podrn adoptar la posicin que ms
cmoda le resulte para que las molestias que pueden producir las contrac-
ciones sean tolerables, teniendo la libertad para pedir un calmante si lo
desean o analgesia peridural.
Pueden estar acompaadas, por el esposo, por la madre, por una amiga,
etc., (segn donde se produzca la internacin se permitir el acompaante).
Describiremos los distintos perodos del trabajo de parto:
Perodo dilatante:
Las contracciones van a actuar sobre el cuello del tero produciendo el
borramiento (acortamiento) y la dilatacin del mismo.
Este lapso de tiempo, se llama Perodo Dilatante
Dilatante. Este perodo dura
ms o menos unas 7 u 8 hs. y en l se borra (100%) y dilata (10 cm) todo el
cuello del tero. (Figuras 4 y 5)
Figura 5
3 cm.
Borramiento
1.5 cm. 50%
1.0 cm. 70%

100%
Dilatacin
3 cm.
5 cm.
3 cm. 10 cm.
Figura 4
Parte de este perodo lo han pasado en su domicilio.

Al terminar este perodo la paciente tiene una sensacin de pujo con
cada contraccin. Y nos indica generalmente que ya tiene completa la
dilatacin y comienza el perodo expulsivo.
Perodo expulsivo:
El perodo expulsivo es el segundo perodo del trabajo de parto y dura
desde la dilatacin completa hasta la salida del beb y se caracteriza por
las contracciones y los pujos.
El pujo es una sensacin de fuerza que hace que la paciente primero
respire profundamente y contenga el aire, fije el diafragma, contraiga los
120 CAPITULO 4
msculos abdominales y haga fuerza hacia el perin hacia abajo. Para en-
tender rpidamente como es el pujo supongamos que alguien padece cons-
tipacin y tiene que evacuar el intestino, al intentar hacerlo realiza todo lo
que describimos anteriormente en el esfuerzo del pujo. El pujo del parto
es parecido y algunas pacientes no pueden distinguir un esfuerzo del otro.
Este perodo expulsivo dura ms o menos una hora y sirve para que el
beb descienda y rote en la pelvis para poder salir.
Planos de la pelvis:
Describimos en la pelvis 4 planos o escalones (Figura 6) por donde
tiene que descender el beb y lo va haciendo junto con las contracciones y
los pujos, stos son generalmente de 2 a 3 por cada contraccin (Figura 7).
Con los pujos el beb que ya descendi en la pelvis, distiende la vagina
hasta que asoma, entreabriendo los labios mayores de la vulva.
Figura 6
Figura 7
Al terminar esa contraccin y los pujos, el beb, que entreabri la vulva

durante la contraccin junto con los pujos se mete otra vez hasta la prxi-
ma contraccin.
Hace este juego de entrar y salir hasta que la nuca apoya bien en el
pubis y le sirve de bisagra para salir y no se mete ms, saliendo progresi-
vamente con cada contraccin. En este momento podemos hacer jadear a
la paciente evitando que salga bruscamente el beb y produzca un desga-
rro de las partes blandas de la vagina y vulva.

d) En la Sala de Partos
Ahora se lleva a la paciente a la sala de partos ubicndola en la silla de
partos (si el lugar posee) y nos disponemos a atender el parto.
Puede tambin aqu estar acompaada por la misma persona que estu-
vo en el preparto u otra.
Se pueden tomar fotografas o filmar el parto.
El procedimiento sera el siguiente:

Se acomoda la paciente en la silla, cuyo respaldo se levanta a voluntad
de la mujer y regulamos la altura de la silla de parto a nuestra comodidad
por medio de la bomba hidrulica que posee la misma.
Preparamos la mesa para la atencin del parto. La misma tendr lo que
llamamos un paquete de parto y una caja de parto. Se procede a realizar
la higiene con iodopovidona (si no es alrgica al yodo) u otro desinfectante.
Se puede hacer anestesia perineal con xilocana (si no tiene anestesia
peridural) si tenemos que realizar una episiotoma.
Cuando sale la cabeza del beb la misma rota espontneamente o la po-
demos ayudar a rotar 90 grados, para ocupar la misma posicin que tena en
el tero, acomodndose los hombros en el dimetro anteroposterior de la
pelvis y de esta forma puede salir el beb. Se apoya primero el hombro
anterior en el pubis traccionando hacia abajo y luego se lleva el beb
traccionando hacia arriba, sale primero el hombro posterior y luego el ante-
rior, el resto del cuerpo sale fcilmente.
Al salir la cabeza es muy importante ver si no tiene una circular de
cordn, la que se tratar de deslizar por la cabeza o los hombros. Si ello no
se puede, hay que hacer jadear a la paciente, colocando dos pinzas de
hemostasia en el cordn, seccionando el mismo entre las pinzas para re-
cin despus sacar el beb.
Al nacer lo tomamos fuertemente del cuerpo y de las piernas, entre-
gndolo al neonatlogo o al padre si todo est bien. Esta ltima conducta
debe estar previamente hablada.
Procedemos nosotros a clampear el cordn con una pinza, haciendo
expresin del mismo hacia el lado placentario para retirar la sangre y colo-
camos otra pinza en el cordn, seccionando el mismo entre las dos pinzas.
La expresin del cordn se realiza para que no quede sangre a presin
entre las dos pinzas.
El beb puede ser en este momento entregado a la madre para que lo
tenga y seque, maniobra muy importante para que el beb no se enfre.
El hecho de drselo a la madre, si est todo bien, es para restablecer
precozmente la relacin madre-hijo.
El beb es llevado por el neonatlogo a la mesa de recepcin que est
en la sala de partos, para examinarlo, secarlo, pesarlo, aplicarle vitamina K
intramuscular, vestirlo y sale de la sala de parto con la madre, que har la
presentacin a la familia.
122 CAPITULO 4
Luego del nacimiento, se prende una luz (rosa o azul) en la sala de
espera para que los familiares se enteren del nacimiento y el sexo si no lo
saben.
Alumbramiento:
Ocurrido el parto procederemos a reparar la episiotoma o desgarros si
los hubiera, mientras esperamos que salga la placenta, (alumbramiento),
pudiendo ser que sta salga a los pocos minutos o que demore 15 a 20
minutos. No tenemos que preocuparnos por sacar la placenta inmediata-
mente despus del parto.
Hay que saber que la placenta no se asfixia
asfixia,, y podemos esperar un
tiempo para sacarla. Se puede hacer compresin en el fondo del tero para
ayudar a la expulsin de la misma.
Terminada la salida de la placenta se debe comprimir el fondo uterino
para producir la salida de algunos cogulos que se pueden haber formado
en el interior del tero, favoreciendo tambin la contraccin uterina, muy
importante para evitar la perdida sangunea en el posparto. Se puede indi-
car algn ocitcico para la retraccin uterina.
Se debe revisar la placenta para ver si est completa, como as tam-
bin las membranas. Se debe revisar la parte inferior de la vagina y la
vulva para detectar si hubiera algn desgarro procediendo a la sutura
del mismo.
Terminado todo esto se realiza higiene del perin, se coloca un apsito
y la paciente se lleva a la habitacin con el beb (alojamiento conjunto).
La madre ahora puede dar de mamar al beb cuando lo desee, (inclusi-
ve en la sala de partos), siguiendo luego con las mamadas habituales.
Vamos a notar que el beb tiene las manos y los pies fros y morados,
todo ello se debe al cambio de circulacin y adaptacin a una nueva vida,
tambin puede toser o estornudar, todo ello es NORMAL.

PAUTAS A TOMAR POR LAS PACIENTES
EN EL PUERPERIO
e) en la habitacin, luego del parto.
f) alta mdica institucional.
g) en el domicilio, al regreso.
h) relaciones sexuales durante el puerperio.
e) En la habitacin despus del Parto

Ahora est en la habitacin, si tiene el beb, cosa que generalmente
ocurre (si no fue prematuro o tuvo algn problema), se deben poner c-
modas, compartir mi beb con la familia y amigos que estuvieron en ese
momento tan importante como es un parto.
Luego deben tomar abundante lquido y comer algo.
Tres o cuatro horas despus de un parto normal, pueden realizar un
bao de ducha, inclusive la cabeza.
Si fue una cesrea, se esperar 30 a 48 hs. para el bao de ducha, cuando
se hace la primera curacin de la herida.
f) Alta mdica institucional

La internacin despus del parto es de aproximadamente de 1 da
o 2 das, si es un parto normal, y de 3 das si tuvo una cesrea. Al alta se
dan las indicaciones que se deben realizar en el domicilio (higiene, laxan-
tes, prxima consulta, relaciones sexuales, mtodos anticonceptivos).
Antes de salir, una vez dada el alta mdica, se les entregar el CERTI-
FICADO DE NACIMIENTO.
Con respecto al beb, debemos antes del alta saber el resultado de
algunos anlisis (grupo sanguneo, Rh y V.D.R.L.), que se obtiene de
sangre del cordn, en la sala de partos, la cual se enva al laboratorio.
Se deben hacer otros anlisis (dentro de los primeros das al beb), con
sangre del taln que se obtiene unos das despus del nacimiento, para
detectar algunos trastornos, (que se curan o mejoran con el tratamiento),
como la fenilcetonuria o el Cretinismo (que son enfermedades del meta-
bolismo).
g) En el domicilio al regreso
La primera semana, la dedicaremos en lo posible al beb, quiere decir
esto que no se podrn realizar tareas pesadas u otras actividades que pue-
dan perjudicar la evolucin del puerperio.
Debern controlar que las mamas no estn muy tensas, luego de cada
mamada y controlarse la temperatura .
La prdida sangunea no deber tener olor.
Ante cualquier duda, debern concurrir a la guardia del Sanatorio o
124 CAPITULO 4
Maternidad, la cual evaluar y tratar en forma inmediata, cualquier in-
conveniente si lo hubiere.
h) Relaciones sexuales durante el puerperio.

El reinicio de las relaciones sexuales, luego de un parto o cesrea, se
puede hacer a los 10 a 15 das del mismo, cuando hayan cesado las prdidas
y la pareja tenga deseos de hacerlo. Es importante recordar que se pueden
tener relaciones sexuales, sin cuidarse, hasta los 40 das del parto.
Lo que s deben hacer es cuidarse luego de ese tiempo.
Antes de esa fecha, en una nueva consulta, se les explicarn los diver-
sos mtodos anticonceptivos (mtodo del ritmo, diafragma, orales, pre-
servativo, DIU, el mtodo MELA de la lactancia, etc.,) y la pareja elegir o
no alguno de stos.
Cerca del mes del posparto en una nueva consulta, se le instruir para
la realizacin de gimnasia para los msculos abdominales y los ejercicios
del perin para fortalecer el piso pelviano.
Habiendo comprendido todo el proceso del trabajo de parto y parto,
podemos ahora referirnos al Parto No Institucional.

PARTO NO INSTITUCIONAL
Como dijimos al comienzo de este tema, describiremos las distintas
situaciones:
A) En un transporte pblico o automvil.
B) En el domicilio de la paciente.
Previamente debemos tratar de comunicarnos con una central de emer-

gencia y que una ambulancia con personal especializado llegue pronta-
mente al lugar (si tenemos posibilidad de hacerlo), y nos dispondremos a
atender las situaciones planteadas segn el orden ya referido.
A) EN UN TRANSPORTE PUBLICO O AUTOMOVIL

1) Si es en un transporte pblico, procedemos a parar el mismo a un
costado del camino; haremos bajar a todas las personas. Pregunta-
mos si alguien quiere ayudar. En un mnibus, segn el clima, ce-
rrar las ventanillas, para evitar las corrientes de aire y llevar la
paciente al asiento ms cmodo y amplio del mnibus y reclinar
los apoyabrazos si se puede. En un automvil, llevar la paciente al
asiento trasero, ya que es el ms amplio. En un avin, reclinar los
apoyabrazos, para conseguir mayor espacio.
2) Conseguir en lo posible ropa limpia, o un diario, hilo (cordn de
zapatillas), tijera, un cortaplumas o un cuchillo.
3) Colocar debajo de los glteos de la parturienta una toalla, sbana
o una hoja de papel de diario.
4) Poner a la paciente con las piernas separadas y flexionadas, ayu-
dar durante las contracciones, sosteniendo la cabeza hacia adelan-
te, para que mejore el esfuerzo del pujo y dirigimos a la paciente
para que empuje hacia abajo.
6) Al salir la cabeza, ayudar en la rotacin de la misma. Al salir los
hombros, traccionar primero hacia abajo y luego hacia arriba.
7) Al nacer, colocar al beb ms abajo que la madre.
8) Limpiar la boca y la nariz, para evitar aspiracin de secreciones.
9) Atar el cordn a 10 cm. del ombligo en dos lugares, seccionando
entre ambas ligaduras.
10) Entregar el beb a la madre o a alguna persona que estuvo colabo-
rando.
Realizado el parto, debemos realizar los controles del recin nacido y
la madre:
a) Controles en el recin nacido:
1) Controlar que no haya prdida de sangre por el cordn.
2) Abrigarlo bien.
3) Controlar el color y la respiracin
126 CAPITULO 4
b) Controles a la madre:
1) Ver si se produce la salida de la placenta, guardndola para un
examen posterior, dejando atado el cordn en dos lugares, para
determinaciones de laboratorio del beb (el grupo sanguneo, Rh
y V.D.R.L.).
2) Controlar la presencia de desgarros perineales.
3) Masajear el fondo uterino, para lograr una buena retraccin del
tero evitando la prdida excesiva de sangre.
Si lleg al lugar la ambulancia con personal mdico, relatarle breve-

mente lo sucedido, y que se hagan cargo de la situacin, para trasladar la
paciente y el recin nacido al centro asistencial ms prximo.
Si NO lleg ayuda mdica, disponer el traslado en automvil u otro
vehculo, de la madre y el recin nacido a algn lugar asistencial, si las
circunstancias lo permiten, para control por personal idneo.
Posteriormente concurrir al lugar de internacin para interiorizarnos
de la salud de la madre y el beb.
B) EN EL DOMICILIO DE LA PACIENTE
a) Si llegamos antes del Parto

1) Ubicar a la paciente en la cama en una habitacin con buena luz y
templada.
2) Hacer higiene perineal con agua y jabn.
3) Conseguir sbanas limpias y frazadas, una tijera o un cuchillo e
hilo.
4) Seguir los pasos igual que en la atencin del parto en el transporte
pblico o vehculo desde el tem n 3, en el cual ayudamos a la
paciente con las contracciones.
Puede ser que nos toque actuar, luego del nacimiento, entonces se pue-
den producir las siguientes situaciones:
b) Si llegamos luego del Parto y an falta el alumbramiento

1) Verificar que el beb est bien abrigado.
2) Controlar la ligadura del cordn a nivel del beb, evitando la
prdida de sangre por el mismo.
3) Si podemos trasladar a la paciente y al beb a un centro asistencial,
se le coloca a la madre, una toalla mediana o una funda de almo-
hada en la vulva, controlando la ligadura del cordn. Si no pode-
mos hacerlo, trataremos de realizar la extraccin de la placenta
(alumbramiento).

Procedimiento:
Se debe comprimir el fondo uterino hacia abajo, no con mucha fuerza,
tratando que la placenta salga, podemos ayudarnos traccionando del cor-
dn umbilical con la otra mano, tirando suavemente.
Si se produce la salida de la placenta, colocarla en una bolsa plstica,
para que luego sea examinada, no olvidar dejar atado el cordn en dos
lugares para las determinaciones de laboratorio del beb (grupo sangu-
neo, Rh, V.D.R.L.).
Si NO se produce la salida de la placenta, tomar una conducta expec-
tante de 10 a 15 minutos, dentro de ese tiempo la mayora de las placentas
salen. Si no ocurre, no insistir y llevar la paciente a un centro asistencial
como describimos al comienzo.
c) Si se produjo el Parto y tambin el alumbramiento

En esta situacin, debemos controlar al recin nacido y a la madre:
a- Controles en el recin nacido:
1) Controlar la ligadura del cordn umbilical, que est bien sin pr-
dida de sangre.
2) Ver el color del nio y que el mismo est abrigado.
b- Controles a la madre:
1) Ver la retraccin uterina (para evitar la prdida sangunea), pu-
diendo comprimir el fondo uterino, masajendolo para producir
la contraccin del tero evitando la hemorragia en el posparto.
2) Controlaremos el perin, entreabriendo los labios mayores de la
vulva, para visualizar algn desgarro producido por el parto.
3) Si hay un desgarro hacemos un taponaje compresivo con una toa-
lla u otro elemento, trasladando a la paciente con premura a un
centro asistencial para la atencin y control de la hemorragia.
No olvidar llevar la placenta en una bolsa de plstico, si se tiene, o con
otro elemento, para que sea examinada por personal idneo para determi-
nar si la placenta est entera junto con las membranas o si falta algo para
poder reexaminar a la paciente, tratando de evitar futuras complicaciones
(hemorragia, infeccin).
128 CAPITULO 4
CAPITULO 5
ANTICONCEPCION
POSPARTO
ANTICONCEPCIN POSPARTO 129

130 CAPITULO 5
ANTICONCEPCION POSPARTO
INTRODUCCION
Es reconocido que el espaciamiento de los embarazos y la planificacin
del nmero de hijos que cada pareja desea y puede tener, contribuye a la
reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
La introduccin de los mtodos anticonceptivos modernos ha teni-
do un efecto importante en el mejoramiento de la salud de las mujeres
y los nios.
La planificacin familiar es parte integrante del cuidado obsttrico
completo, por consiguiente debemos estar familiarizados con los dis-
tintos mtodos para asesorar a la mujer o a la pareja.
Las medidas actualmente conocidas, a la que se recurre para espa-
ciar el nmero de nacimientos o limitarlos, se dividen en tcnicas tem-
porales (anticoncepcin) y tcnicas definitivas (esterilizacin masculi-
na o femenina)1.
Los anticonceptivos deben reunir ciertas condiciones para acercarse al
anticonceptivo ideal.
1) Eficaz: debe acercarse al 100% de seguridad.
2) Tolerable: no debe tener efectos secundarios indeseables.
3) Aceptable: debe ser aceptado por la mayora de las mujeres y/o sus
parejas.
4) Reversible: al suspender su uso, la posibilidad de un nuevo embara-
zo debe ser posible.
5) Cmodo: su uso debe ser fcil.
Debemos aclarar que ningn mtodo anticonceptivo es totalmente se-

guro, todos tienen un porcentaje de fallas. Y estas fallas pueden ser inhe-
rentes al mtodo o sumrseles las aportadas por la usuaria o los usuarios
del mtodo elegido.

Para evaluar la eficacia de los mtodos anticonceptivos se puede utili-
zar el Indice de Pearl.
Este brinda una base estandarizada para comparar mtodos anti-
conceptivos 2.
El ndice de fracaso de un mtodo anticonceptivo denota el nmero de
gestaciones no deseadas por 100 aos-mujer (1200 meses) de exposicin a
la posibilidad de embarazarse.
La ecuacin es la siguiente:
Se dice que la frecuencia de embarazos en mujeres fecundas que no utili-
zan mtodos anticonceptivos est cerca de 80 embarazos por 100 ao / mujer
de exposicin.
nmero de gestaciones no deseadas X 1200

Indice de Pearl:
nmero de meses de exposicin
Es decir que de cada 100 mujeres que viven en pareja regularmente

y no utilizan mtodos anticonceptivos, 80 se embarazaran luego de
un ao.
Ello brinda una norma para comparar la eficacia de los mtodos
anticonceptivos.
Se considera que los mtodos anticoncepcionales que poseen un ndice
de Pearl:
a) menor que 10, son muy eficaces.
b) y los que exceden un ndice de 30 tienen poca eficacia.
La consulta sobre anticoncepcin forma parte del campo de la medicina

preventiva tanto fsica como psquica y sera lgico esperar que pudiera
ser resuelta por un equipo interdisciplinario.
Est probada la incidencia que los factores culturales y sociales tienen

frente a la concepcin y al nmero de hijos en un pas en un grupo determi-
nado.
Es as que el grado de desarrollo econmico y social y sus repercusio-
nes culturales, educacionales y sanitarias determinan en la poblacin en
general, pautas acerca de la constitucin de la familia, comportamiento
sexual y el uso de anticonceptivos.
El crecimiento poblacional, la escolaridad y la anticoncepcin son dis-
tintas en los pases desarrollados, que en los que no lo estn, como puede
verse en un estudio que marcan situaciones extremas como en Suecia y
Bangladesh. (Tabla 1) 3
132 CAPITULO 5
TABLA 1 Suecia Bangladesh
Expectativa de Vida (aos) 81 49
Hijos 12 56
Mujeres Casadas < 19 aos menor al 1% 70%
Anticoncepcin 75% 33%
Escolaridad de las Nias 100% 33%
(Tabla de Gin y Repro vol. 3 N 1 1992 (3))
La anticoncepcin en la prctica constituye la forma ms efectiva de

lucha contra el aborto provocado, al evitar el embarazo indeseado.
En un informe de 1996, el Ministerio de Salud y Accin Social de la
Nacin, sostuvo que dado que los abortos son una causa importante de
muerte materna, se requiere que todas las mujeres, sobre todo las ms
vulnerables (bajo nivel cultural, preadolescentes y adolescentes), reci-
ban educacin sexual y tengan acceso a un programa de procreacin res-
ponsable.
Dentro de los factores que influyen en la eleccin del mtodo anticon-
ceptivo, habra una serie de contraindicaciones que deberan tomarse en
cuenta:
No colocar un DIU a una paciente hipocondraca.
No aconsejar anticonceptivos orales a pacientes desmemoriadas,
muy desorganizadas o con problemas psiquitricos.
No indicar el uso de diafragma a mujeres con dificultades para ma-
nejar su cuerpo.
La consulta sobre anticoncepcin es muy particular. Aunque es una cues-
tin de dos, la mayor parte de las consultas la realiza la mujer, quizs
debido a que la mayora de los distintos mtodos son empleados por la
misma.
En ltima instancia ella es la que se debe hacer cargo del embarazo no
deseado, resolviendo en consecuencia la prosecucin o no del mismo, afron-
tando en el devenir de su vida esta importante decisin que compromete
y cambia para siempre la vida de una mujer.
El desarrollo de la sexualidad se va dando desde el nacimiento y ad-
quiere caractersticas diferentes a lo largo de la vida del individuo 8.
La adolescente est preparada biolgicamente para tener un hijo,
pero no tiene an la madurez psicolgica ni la posibilidad de manejarse
en lo social, resultando el embarazo en muchos casos, el comienzo de
frustraciones a nivel personal (relacionado con lo educativo y el traba-
jo), y en el crculo familiar (ste muchas veces induce la interrupcin
del embarazo).
El inicio de la sexualidad a edades tempranas, sin conocimiento o con

una mala utilizacin de los mtodos anticonceptivos, termina en abortos
(provocados muchas veces), o en embarazos y partos en los cuales el re-
cin nacido queda al cuidado de la madre de la adolescente o de algn
otro familiar, en forma temporal o permanente.
134 CAPITULO 5
BREVE HISTORIA DE LA ANTICONCEPCION
El uso de los mtodos

anticonceptivos se remonta
a muchos aos en la histo-
ria. Por ejemplo:
El intento de impedir un
embarazo por medio de di-
ferentes sustancias colocadas
intravaginalmente data de
los papiros egipcios de
Kahum (1900 aos A.C.), de
Petri (1850 aos A.C.) y de
Ebers (1550 aos A.C.), don-
de ya se describen frmulas
de mtodos anticonceptivos,
como ser: brotes de acacia
mezclados con melaza y ma-
cerados o excrementos de
cocodrilo mezclado con le-
che, eran colocados en la
vagina, (su funcin era cam-
biar el pH).
En la Biblia, se cita ya el
coito interruptus como m-
todo anticonceptivo: en el
Receta para la confeccin de supositorios vaginales.
Gnesis Jud se casa con la Papiro de Ebers, hacia 1500 AC. Lmina 43 - vol. 2
hija de un cananeo llamada Editado por George Ebers. Leipzig. 1875.
Sa que concibi primero a
Er y luego a Onan Y acon-
teci que su hermano mayor (Er) tom una esposa llamada Tamar, a la
cual dej viuda sin descendencia. Entonces Jud dijo a su otro hijo Onan
que se casara con la viuda segn la ley o uso del levirato para tener des-
cendencia (en la ley mosaica la obligacin que tena el hermano del que
mora sin hijos, de casarse con la viuda). Y sabiendo Onan que los hijos
que naciesen, haban de considerarse como hijos de su hermano, al tener
relaciones sexuales verta el semen fuera de la vagina, para no dar descen-
dencia a su hermano, por lo cual fue castigado por Jehov con la muerte.
Los hijos de Jud, Er y Onan murieron en la tierra de Canaan 9-10-11-12.
Fallopio en el ao 1560 preconiza el uso del preservativo para evitar el
contagio de la sfilis.13
Hay descripcin del uso de preservativos hechos con tripa de cordero
en la poca de Casanovas (Juan J. Casanova de Seingalt, n. 1725 - m.
1798).

de revista CIBA-GEIGY, 1974
En 1870 aparece el primer preservativo de caucho, de calidad mediocre

y poco prctico.
En 1930 con el desarrollo del ltex, aparece un nuevo preservativo, ms
fino y ms slido.
Los primeros vulos espermicidas disponibles en el comercio (hechos
de manteca de cacao y sulfato de quinina) se vendieron en Londres en
1885, por el ingls Walter Rendel 8.
Hasta 1920, todos los espermicidas en su mayora vulos y jaleas, consis-
tan en ingredientes similares a los que se haban usado en el primer vulo.
En el decenio 1920/30 algunas tabletas espermicidas liberaban dixido
de carbono para crear un efecto efervecente y espumante.
En los aos 50 se introdujeron agentes tensoactivos o surfactantes, que
actan principalmente daando la membrana celular del espermatozoide.
Estos son espermicidas potentes y hasta la fecha no hay evidencia de efec-
tos secundarios y actan inactivando los espermatozoides en la vagina,
antes de que stos puedan ascender en el tero. Entre stos tenemos el
nonoxynol-9.
Desde la experiencia hecha en San Juan de Puerto Rico por Gregory
Pincus, John Rock, M.C.Chang y Celso Ramn Garca en 1956, se comenza-
ron a usar anticonceptivos hormonales por va oral.
Dr. Jhon Rock Dr. Gregory Pincus Dr. M. C. Chang
136 CAPITULO 5
En junio de 1960 se aprob para la venta al pblico la primera medica-
cin anticonceptiva, el Enovid de los Laboratorios Searle. Aqu comenza-
ba la era de los mtodos anticonceptivos modernos.
Con referencia a los dispositivos intrauterinos la historia refiere que
los camelleros del desierto colocaban una piedra de canto rodado en el
tero de las camellas con el propsito de que no se embarazaran, durante
las travesas del desierto, porque las camellas embarazadas preferan es-
tar echadas y no caminar 14.
Mucho tiempo despus, en 1929, aparece el primer dispositivo intraute-
rino, que se emple en Alemania, por Ernst Grafenberg, el cual consista
en un anillo de plata. Este dispositivo fue llamado espiral de primera ge-
neracin
neracin, y no tuvo mucho xito por la dificultad que presentaba en su
colocacin y las infecciones consecuentes (se debe recordar que la penicili-
na aparece en la segunda guerra mundial, en el ao 1941) 15.
- Tenrei Otta, en Japn, por la misma poca, 1934, disea otro disposi-
tivo que fue una versin modificada del anillo de Grafenberg.
- Otro Japons, Ishihama, en 1959, presenta en el mercado un nuevo
dispositivo intrauterino, hecho en material plstico y bario, lo que lo haca
visible a los rayos X.
Tambin en esa poca, aparece el espiral de Margulies, dispositivo
de material plstico en forma de espiral. Este es el espiral de segunda
generacin
generacin. Esto marca el comienzo del verdadero auge de los DIU y de
su nombre genrico: espiral.
Sin embargo, la forma de los Dispositivos Intrauterinos, (DIU), es va-
riada apareciendo en el mercado distintas marcas.
Aparece luego uno hecho de acero inoxidable, el Inhiband, producido
por la casa Ayerst, que qued en desuso por sus complicaciones y la difi-
cultad en la extraccin. (Foto 1)
Foto 1 Foto 2
DIU - Inhiband DIU - Asa de Lippes

Control por Radiografa Control por Ecografa

En 1962, Lippes, presenta el DIU co-
nocido como Asa de Lippes, un DIU
en forma de doble ese S, y fue el pri-
mero en tener un hilo de nylon como
prolongacin transcervical, para even-
tual control y extraccin. (Foto 2 y 3)
Aparece tambin el Saf-t-coil, un do-
ble espiral de plstico. (Foto 3)
En 1965, la International Planned Saf-t-coil Asa
Parenthood Federation (I.P.P.F.), cali- de Lippes
fic al DIU como un medio efectivo e
Foto 3
inocuo para la anticoncepcin y reco-
mend su empleo.
Tres dcadas mas tarde de la aparicin del primer DIU, Jaime Zipper,
en Chile, agrega un hilo de cobre al modelo T ya fabricado por Tatum, y
crea el CuT, el primer DIU con cobre. Estos son los dispositivos de
tercera generacin
generacin.
En 1973, Jack Lippes aade cobre al DIU que lleva su nombre.
En 1975, Luukkainen, en Finlandia, propone la aleacin cobre-plata para
aumentar la duracin del efecto del DIU: es el Nova T.
En 1978, comienzan a usarse los DIU con progestgenos, que contienen
progesterona de liberacin prolongada. Estos pasan a llamarse dispositi-
vos de cuarta generacin
generacin.
Entre ellos tenemos por ejemplo el Progestasert , fabricado por ALZA,
en Palo Alto, California y su uso se ha aproba-
do para un ao. Tiene poca demanda.
En 1982, se cambia la progesterona por
levonorgestrel, lo que amplia su duracin a
cinco aos. Una de las marcas comerciales ms
conocidas de esta clase es el Nova T Lng 20
y el Mirena, introducido en la Argentina en
junio del 2000. (Foto 4)
Se siguen buscando en la actualidad, otros
mtodos eficaces, tanto para uso de la mujer Foto 4
como del hombre, que cumplan los objetivos
fijados al comienzo de este tema. Diu de Levonorgestrel-Mirena
138 CAPITULO 5
METODOS ANTICONCEPTIVOS
A continuacin describiremos los mtodos anticonceptivos, su clasifica-

cin y los nombres qumicos y comerciales de los productos de uso ms
generalizado.
CLASIFICACION DE LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS

1 - METODOS ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES
a) Mtodos de Barrera Fsicos
- preservativo masculino
- preservativo femenino
- diafragma
b) Mtodos de Barrera Qumicos
- vulos espermicidas
- cremas espermicidas
c) Mtodos Combinados (fsicos y qumicos)
- tampones con espermicidas
- diafragma con espermicidas
d) Mtodos Hormonales
- comprimidos orales
- inyectables
- transdrmico
e) Mtodos de Abstinencia Peridica
- mtodo de la temperatura basal
- mtodo del ritmo
- mtodo de Billings
f) Mtodo Natural
- mtodo de la amenorrea de lactancia (M.E.L.A.)
g) Dispositivos Intrauterinos
- Inertes
- Bioactivos
con cobre
con progestgenos
h) Anticoncepcin de Emergencia o pos-coital
2 - METODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINITIVOS

a) Esterilizacin Femenina
b) Esterilizacin Masculina

1) METODOS ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES
Describiremos los mtodos ms frecuentes de uso en nuestro medio.
A) Mtodos de Barrera Fsicos

PRESERVATIVO MASCULINO
Existen varias marcas en el mercado. Por su difusin, no describiremos
su uso.
PRESERVATIVO FEMENINO
Es una innovacin de estos aos, el preservati-
vo femenino es como un preservativo masculino
pero ms grande. Sus medidas son de alrededor
de 18 cm. de largo con un aro en su interior, que
se lleva al fondo de la vagina y al colocarlo el
anillo exterior que se encuentra en el extremo
abierto del preservativo, de 7 cm. de dimetro,
permanece fuera de la vagina sobre los labios ma-
yores. Este preservativo posee lubricacin.
Es una barrera eficaz, tanto para los es-
permatozoides como para enfermedades de trans-
FEMY
misin sexual. Presentacin:
No ha tenido mucha aceptacin en nuestro medio. envase de 3 unidades.
Forma de colocacin y extraccin:
1 2
3 4
140 CAPITULO 5
5
6
DIAFRAGMA
El diafragma es una cpula redonda de ltex con
un aro de resorte de metal. Se introduce en la va-
gina antes de la relacin sexual y se debe dejar en
su lugar hasta 8 horas despus.
Los diafragmas disponibles van generalmente de
60 a 90 mm. de dimetro con diferencias entre ellos
de 5 mm.
Se debe cambiar el tamao del diafragma si la pa-
ciente aumenta 5 kilos o ms y luego de un parto vaginal.
El prolapso vaginal es una contraindicacin de este mtodo.
Para elegir la medida se efec-
ta un tacto vaginal colocando el
dedo ndice y medio en el fondo
de saco vaginal posterior, se co-
loca el pulgar de la mano explo-
radora contra el dedo ndice,
para marcar en qu sitio ste toca
el hueso pbico. La distancia des-
de la punta del dedo medio has-
ta la punta del pulgar es el di-
metro del diafragma que debe
probarse.
El diafragma de prueba se inser-
ta y ste se debe abrir fcilmente en
la vagina y llenar los fondo de saco
sin presin. En la mayora de las
mujeres se ajustar bien el
diafragma de tamao 65, 70 75.
Para la colocacin, debe tener el
recto y la vejiga vacos.
El diafragma es efectivo en la posicin pecho - pecho; con la mujer
arriba, generalmente se moviliza.

Tcnica de colocacin:
Para introducirlo
introducirlo, se debe adoptar una posicin acostada con las pier-
nas flexionadas, o en posicin de cuclillas.
Apretar el diafragma uno contra otro los bordes opuestos e introducir-
lo profundamente en la vagina generalmente con los dedos o un aplicador.
Llevar un extremo hasta el fondo de saco posterior, y luego con el mismo
dedo empujarlo en la parte anterior hacia arriba hasta atrs del pubis,
donde queda colocado.
Se deber tocar el cuello para verificar que est cubierto y por lo tanto
colocado correctamente.
Para retirarlo
retirarlo, la paciente introduce el dedo ndice en la vagina y
curvando el dedo engancha por detrs el borde anterior del diafragma y
lo desplaza hacia abajo y hacia afuera.
Se lava, se seca y se guarda en su envase. Si se cuida de esta manera
puede durar un ao. Se debe examinar antes y despus para descubrir
cualquier defecto.
Se puede utilizar con sustancias qumicas espermicidas
espermicidas, que aumen-
tan su efectividad. (Mtodo combinado fsico y qumico).
Se coloca la sustancia espermicida en la parte cncava del diafragma,
antes de la introduccin.
Si se repite el acto sexual luego de dos horas, se debe aplicar, sin ex-
traer el diafragma, crema espermicida con un aplicador. No retirar antes
de las 6 horas del ltimo coito.16
142 CAPITULO 5
B) Mtodos de Barrera Qumicos
OVULOS Y CREMAS
Describimos las presentaciones que tienen en su composicin:
Nonoxinol o Cloruro de Benzalconio como agente principal. Los mis-
mos producen la ruptura de la membrana del espermatozoide y la sepa-
racin de la cabeza y la cola.
La diferencia entre el vulo y la jalea radica en que el vulo debe
colocarse 10 minutos antes de tener la relacin sexual, para darle tiempo
a la disolucin y que cubra todo el cuello uterino, la jalea no necesita
tiempo de espera previo.
Es importante llevar el vulo hasta el fondo de la vagina, en contacto
con el cuello del tero.
La jalea se coloca con un aplicador en el fondo de la vagina, sobre el
cuello del tero.
Es importante recomendar el no lavaje vaginal hasta 6 horas despus
del acto sexual, para no arrastrar la sustancia espermicida y que algn
espermatozoide ascienda en el tero.
Se muestra grficamente a continuacin, el empleo de una crema
anticonceptiva:
1 2

PRESENTACIONES:
Cloruro de Benzalconio
PHARMATEX- (Lab. Raymos)
Ovulos
Presentacin:
Envase conteniendo 5 y 10
vulos vaginales.
Crema
Presentacin:
Envase con 72 grs. de
crema y tubo aplicador.
Crema Unidosis
Presentacin:
Envase con 6 unidosis,
de 4,5 grs. cada una.
INHIVIRUS (Lab. Biol)
Ovulos
Presentacin:
Envase con 5 vulos
vaginales de 20 mgs.
144 CAPITULO 5
Nonoxynol - 9
DELFEN (Lab. Janssen-Cilag)
Crema Vaginal
Presentacin:
Envase de 70g. de crema, con aplicador vaginal.
Contiene: Nonoxynol -9, al 5% en emulsin de aceite en agua, con un ph de 4,5.
Nonoxinol 9, con el agregado de Cloruro de Metil-bencetonio:

LOROPHYN NF (Lab. Essex)
Ovulos
Presentacin:
Envase con 6 y 12 vulos vaginales.
Cada uno contiene: 168 mgs. de Nonoxynol - 9 ms el agregado de 4,2 mgs. de
cloruro de metil-bencetonio.

C) Mtodos Combinados (de barrera y qumicos)
TAMPONES
Es la combinacin de un mtodo de barrera con un producto qumico,
el Cloruro de benzalconio.
Forma de empleo: Introducir el tampn lo ms profundamente posible
en la vagina, como se observa en las Figuras a y b.
Permite una proteccin de 24 horas. Debe ser retirado en posicin de
cuclillas, por lo menos 6 horas despus de la ltima relacin.
Figura a Figura b
PHARMATEX TAMPON (Lab. Raymos)
Tampones
Presentacin:
Envase con 2 y 6 tampo-
nes vaginales.
146 CAPITULO 5
D) Mtodos Hormonales
La composicin y dosis de los anticonceptivos orales ha cambiado con
el transcurso de los aos, y a medida que se poda estudiar mejor el meca-
nismo hormonal de la inhibicin de la ovulacin, las dosis de hormonas
por cada comprimido se ha ido reduciendo.
No se describen en este captulo los mtodos hormonales combinados
o secuenciales.
En el puerperio podemos usar anticonceptivos hormonales de
monodrogas por va oral, parenteral y tambin en forma intrauterina o de
implantes subdrmicos (DIU Lng).
1) POR VIA ORALORAL, durante el puerperio, la eleccin de los mtodos
anticonceptivos hormonales recae en productos que tienen en sus compo-
nentes: el Linestrenol, el Norgestrel o el Levonorgestrel.
Estos son progestgenos y sus propiedades, recomendaciones, contraindi-
caciones, precauciones y efectos secundarios se describen en forma conjunta.
Modo de empleo
empleo:
Se utilizan estos progestgenos en dosis pequeas y continuadas, an si
sobreviene la menstruacin.
Mecanismo de accin
accin:
La eficacia anticonceptiva es principalmente su accin sobre el moco cervi-
cal, produciendo el espesamiento, que tambin se vuelve escaso, tornando
desfavorable la penetracin de los espermatozoides en el tero y las trompas.
Acta tambin a nivel endometrial, haciendo el endometrio inadecua-
do para la nidacin.
A nivel de las trompas de Falopio, inhibe tanto la migracin del esper-
matozoide, como el transporte del vulo.
No altera la cantidad, ni la calidad de la leche materna, y su excrecin
en sta, es insignificante.
El Linestrenol, inhibe la ovulacin hasta en un 70%.
Recomendaciones para su uso:
La pldora debe ingerirse por la noche, aproximadamente a la misma
hora, puede tener un margen de tres (3) horas en la ingesta. Si la mujer se
ha olvidado una toma, lo puede hacer en la maana siguiente.
La seguridad del mtodo se ve comprometida, si hay olvido entre una
toma y otra de ms de 36 horas. Debe cuidarse durante 14 das con otra
medida anticonceptiva.
Se debe continuar al terminar con un nuevo envase, sin interrupcin,
hasta el cambio de mtodo que se har generalmente luego de la primera
menstruacin.
Este tipo de anticoncepcin tiene como complicacin a veces, una metrorragia
dentro de los primeros quince das de iniciada la ingesta de los comprimidos.
Se debe duplicar la dosis, hasta tres das despus del cese de la prdi-
da, regresando en ese momento a la dosis inicial.

Contraindicaciones.
Entre otras: Carcinoma conocido o sospechado de mama, carcinoma
de endometrio, insuficiencia heptica, enfermedad cerebrovascular o
coronaria, vrices severas, tromboflebitis, colestasis durante el embara-
zo, sangrado anormal sin diagnosticar.
Precauciones.
Hipertensin arterial, nefropatas crnicas, diabetes melitus, obesidad,
tendencia a la depresin, colecistopatas.
Efectos secundarios.
Nuseas, cefaleas, tensin mamaria, alteraciones del sangrado menstrual,
sangrado intermenstrual, amenorrea, aumento de peso, intolerancia a los
lentes de contacto y son frecuentes las vulvovaginitis por cndidas.
Controles ulteriores:
Estos consistirn en:
exmen clnico general.
exmen gineco - mamario.
Papanicolaou.
control de las cifras tensionales.
PRESENTACIONES:
LINESTRENOL
EXLUTON (Lab. Organon)
Presentacin:
Envase con 28 comprimidos.
Cada uno contiene: 0,5 mgs. de
Linestrenol.
NORGESTREL
NORGEAL (Lab John Wyeth)
Presentacin:
Envase con 28 comprimidos.
Cada uno contiene: 75 mcg. de
Norgestrel.
148 CAPITULO 5
LEVONORGESTREL
MICROLUT (Lab. Schering Alemana)
Presentacin:
Envase con 35 grageas.
Cada una contiene: 30 mcg. de
Levonorgestrel.
2) POR VIA PARENTERAL

PARENTERAL, durante el puerperio, se puede utilizar un
compuesto solo de progestgeno como la medroxiprogesterona17-18.
El Depo-Provera es un anticonceptivo inyectable desarrollado en la
dcada de 1960 por la Compaa Upjohn. En 1992 la FDA de EEUU aprob
el uso de este producto como anticonceptivo.
El Depo-Provera, inhibe la ovulacin en forma efectiva.
Altera adems la produccin, composicin y caractersticas fsicas del moco
cervical y estos cambios interfieren con la penetracin del esperma en el tero.
Produce un endometrio hipoplsico e inactivo.
La actividad hormonal, parecida a la progesterona y la absorcin muy
lenta son responsables de la seguridad y eficacia de este compuesto.
Influencia sobre la lactancia:
La mayora de los estudios indican que no produce efectos nocivos
sobre la lactancia.
No produce efectos indeseables sobre:
La iniciacin o duracin de la lactancia.
Cantidad y calidad de la produccin de leche.
Crecimiento y desarrollo de los lactantes.
Inicio de la anticoncepcin:
En el puerperio es ideal la primera inyeccin a los 40 das del parto o
cesrea. Si se usa inmediato al parto se tienen ms posibilidades de pre-
sentar inicialmente episodios de sangrado vaginal que no son relevantes.
Administracin y reinyeccin:
Se debe administrar por va intramuscular profunda en la regin gltea
o en el deltoides.
Se debe tener la precaucin de agitar vigorosamente el envase para
asegurar una administracin uniforme de los microcristales..
Se repite la inyeccin cada tres (3) meses.
Si hubiera un atraso en dos semanas en su inyeccin de Depo-Provera,
se debera excluir la posibilidad de embarazo antes de la inyeccin.
Retorno a la fertilidad:
Luego de discontinuar el uso de Depo-Provera el ndice de embarazos
en 12 meses fue de 82,8%, similar al uso de Anticonceptivos orales 87% , y
de los dispositivos intrauterinos 86,8%.

En un estudio de Pardthaisong T., Gray R y McDaniel publicado en el
Lancet de 1980, refiere que el tiempo hasta la concepcin en las mujeres
que haban usado Depo-Provera era ms largo desde la ltima inyeccin
(10 meses) comparndolo con las que haban usado DIU (4, 5 meses) y de
los anticonceptivos orales (3 meses).
El retorno a la fertilidad es independiente de la edad de la paciente y
de la duracin del tiempo de anticoncepcin con Depo-Provera 17.
Efectos colaterales:
El efecto ms frecuente mencionado consiste en cambios en el sangrado
menstrual.
Durante los primeros meses de uso pueden ocurrir episodios de san-
grado y manchado impredecible e irregulares de varios das de duracin.
Al aumentar su tiempo de uso la amenorrea se hace ms comn.
En caso de sangrado persistente y abundante, es necesario una evalua-
cin ginecolgica, para excluir trastornos no relacionados con el uso del
anticonceptivo.
Si los trastornos persisten y la paciente no est conforme, se debe cam-
biar a otro mtodo anticonceptivo.
Las indicaciones y contraindicaciones son iguales que para los usados
por va oral.
Este mtodo no es adecuado para mujeres que deseen un embarazo en
los prximos 1 2 aos, o que no estn preparadas para aceptar alteracio-
nes menstruales o amenorrea.
Eficacia del mtodo (0,7 embarazos/100 mujeres/ao).
En un estudio realizado a 341 mujeres en Suecia que utilizaron Depo-
provera como mtodo anticonceptivo se realiz una encuesta. De ella se
tomaron algunos datos que se transcriben 17:
En el Grfico 4 vemos los inconvenientes referidos al uso del Depo-
provera y se muestra que el 60% se volvieron amenorreicas durante el
primer ao de uso, y esta proporcin aument hasta cerca del 80% des-
pus del ao de uso.
Otro porcentaje mostr un sangrado una vez al mes y otras un sangra-
do irregular. Estos disminuyen tambin despus del ao de uso.
Las alteraciones de peso estimadas en mujeres que usan Depo-provera
muestran que la mayora experimenta un pequeo aumento de peso como
vemos en el Grfico 5.
La opinin general de las 341 mujeres sobre el uso del anticonceptivo
muestra que la mayora de las mismas estaban satisfechas, Grfico 6.
Los datos obtenidos en forma detallada son los siguientes:
62 % manifestaron estar muy satisfechas.
25 % opinaron estar satisfechas.
9,7 % manifestaron no estar satisfechas.
2,0 % dijeron estar muy desilusionadas.
150 CAPITULO 5
90
%
80 Grfico 4
70 Caractersticas de la
menstruacin
60
50
antes del ao
40
30 luego del ao
20
10
0
Amenorrea Sangrado una vez al mes Manchado Irregular Desconocido

%
Grfico 5:
Cambio de peso

Disminuido Sin Cambio Suba de 1- 2 Kg. Suba de 2- 5 Kg. Suba de 5-10 Kg. Mas de 10 Kg Desconocido
70
%
60 Grfico 6:
Opinin general
50 del anticonceptivo
40
30
20
10
0
Muy Satisfecha Satisfecha Desilusionadas Muy Desconocido
Desilusionadas
DEPOPROVERA: Anticonceptivo - Publicado por

Oxford Clinical Comunications 1993.

MEDR OXI-PROGESTERONA
MEDROXI-PROGESTERONA
DEPO-P ROVERA 150 (Lab. Pharmacia & Upjohn)
DEPO-PROVERA
Presentacin:
Envase de 1 jeringa prelle-
nada descartable conteniendo
1 ml. de acetato de Medroxi-
progesterona.
3) POR VIA TRANSDERMICA, se comercializar en nuestro pas un

implante subdrmico de etonogestrel de nombre comercial IMPLANON
de Laboratorios Organon.
152 CAPITULO 5
E) Mtodos de Abstinencia Peridica
La Planificacin familiar de abstinencia peridica, se centra en la obser-
vacin de signos y sntomas que de manera natural aparecen a lo largo del
ciclo menstrual.
Aprendiendo a interpretar estos signos y sntomas, se puede conocer cuan-
do la mujer es frtil y cuando infrtil, de forma que estos conocimientos
pueden ser aplicados, bien para conseguir o para posponer un embarazo.
Existen varios mtodos:
1) Mtodo de la temperatura basal:
Este mtodo no es aplicable en el posparto.
2) Mtodo del ritmo:
Tampoco es aplicable, pues no se ha restablecido an la menstruacin.
3) Mtodo de Billings:
Desde 1953 en que el Dr. Billings inici sus in-
vestigaciones en los aborgenes de Australia de
un mtodo basado en la observacin de los cam-
bios que se registran en la cantidad y calidad del
moco cervical. Esta secrecin es ms abundante y
elstica en los das inmediatamente previos a la
ovulacin.
Hay que comenzar a usarlo luego de los 40 das
del parto.
Se basa como dijimos en los cambios que ocurren en el moco cervical,
los que deben ser aprendidos a reconocer por la mujer que elige este m-
todo.
Sabemos que cercano a la ovulacin el moco cervical aumenta y se vuel-
ve filante, por consiguiente hay mayor humedad en la vulva y el introito.
Cuando esto ocurre se habla que estos das son frtiles, llamados das
hmedos, y en los cuales se puede quedar embarazada.
Al contrario, fuera de estos das el moco cervical es escaso y espeso,
das secos, por lo tanto el embarazo, generalmente no es posible.
Se debe tener en cuenta tambin que la humedad de la vulva y el introi-
to se puede alterar por grmenes que produzcan una mayor secrecin.

F) Mtodo Natural
Mtodo de la amenorrea de la lactancia - (M.E.L.A.)
El amamantamiento proporciona cierta proteccin para evitar el emba-

razo, luego del parto, hasta los seis meses posteriores.
La paciente debe estar en amenorrea y el nio con alimentacin exclusi-
va o casi exclusiva de leche materna.
La lactancia debe ser siempre que el nio tenga hambre, frecuente da y
noche, por lo menos seis en 24 horas sin largos intervalos.
De esta manera existira un 2% de embarazos en tales condiciones.
Si pasan los seis meses, la posibilidad de embarazo es mayor, no se
debe confiar solo en la lactancia como mtodo anticonceptivo, se debe
usar otro.
Las mujeres que amamantan tienen intervalos ms prolongados entre
sus embarazos.
La purpera que no amamanta tiene una menstruacin anticipada con
respecto a la que amamanta y por consiguiente mayor posibilidad de ovu-
lacin.
154 CAPITULO 5
G) Dispositivos Intrauterinos
Hemos visto ya el probable origen de los dispositivos intrauterinos y
sus cambios a travs de la historia. En la divisin de los mtodos
anticonceptivos, los DIUs se clasifican en:
- Inertes - Asa de Lippes
- Bioactivo
con cobre - Cooper T (TCu-380 A)
Gravigard
Multiload 375cu
Nova T
con progestgeno - Mirena
Otra clasificacin es por generaciones:
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Segunda generacin: a) Asa de Lippes
Tercera generacin: b) Copper T - 380 A, c) Gravigard, d) Multiload 375
Pharmadiu 400, e) Nova T
Cuarta generacin: f) Mirena
Son producidos por distintos laboratorios y el costo de los mismos es

variado.
Algunos de los dispositivos de Tercera Generacin disponibles en Ar-
gentina, son:

COPPER T - 380 A (Kimia Farma)
MULTILOAD 375 CU (Lab. Organon)
PHARMADIU 400 (Lab. Raymos)
156 CAPITULO 5
NOVA T (Lab. Schering)
MIRENA (Lab. Schering AG)

Dentro de los DIUs de CUARTA generacin, se prefiere en lugar del
Progestasert, el Nova T Lng 20 y el Mirena.
MIRENA (Lab. Schering AG )
Combina los beneficios de los mto-

dos hormonales e intrauterinos en un
sistema eficaz.
Tiene el inconveniente de su elevado
costo: aproximadamente 250 dlares.
Se fabrica en Turku, Finlandia por
Leiras Oy, filial de Schering AG.
En 1990 se aprob su uso para Finlan-
dia. En 1992 para Dinamarca, Suecia y
Noruega. En 1995 el Reino Unido y
Singapur. En el ao 2000 para Argentina.
Mirena cuenta con un nuevo modelo
de insercin que facilita su aplicacin.
Composicin:
Su estructura tiene forma de T, im-
pregnada en bario, para hacerlo visible a
los rayos X. Alrededor de la rama vertical
se encuentra el reservorio esteroideo que
es un cilindro que posee una mezcla de
polidimetilsiloxano y levonorgestrel. Este
cilindro a su vez est cubierto por una
membrana de polidimetilsiloxano que re-
gula la liberacin del levonorgestrel.
El cilindro contiene 52mg. de levonor-
gestrel que libera 14 mcg. diarios de pro-
medio, durante los primeros 5 aos, lue- Grfica del
go de ese lapso liberara 11 mcg. diarios. ENDOCEPTOR Y ENDOCEPTIVO
Su tiempo de uso es de 5 aos.
Tiene como ventajas que produce
menos sangrado que otros DIUs, pero
puede causar ms amenorrea.
Descripcin del Endoceptivo

con sus partes
158 CAPITULO 5
Corte del endoceptivo colocado y forma de liberacin
Con respecto a los das de sangrado menstrual vemos en la figura si-

guiente la disminucin del mismo con el correr de los meses en los pacien-
tes con Mirena y su comparacin con los DIUs de Cu.
Promedio das de sangrado
Se debe tener en cuenta en el momento de la insercin el dimetro del

tubo insertor, ya que el de Mirena es mayor en comparacin que el Nova T
como vemos en la siguiente figura.

MECANISMO DE ACCION DE LOS DIUs CON COBRE
Estudiado durante aos el mecanismo de accin de los DIUs, la accin
anticonceptiva de los mismos seran las siguientes:
El DIU interfiere en el proceso de la reproduccin ya que previene el
ascenso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina y las trompas de
Falopio, donde generalmente se produce la fertilizacin 19.
El DIU acta como cuerpo extrao en la cavidad uterina producien-
do cambios celulares y bioqumicos que por un lado producen una re-
accin inflamatoria asptica con movilizacin de macrfagos y
polimorfonucleares que fagocitan a los espermatozoides.
El Cobre actuara disminuyendo la supervivencia de los espermatozoides.
El cobre que poseen los DIUs al ser liberado tendra tambin un efecto
sobre la motilidad de los espermatozoides.
El DIU acta en la etapa de prevencin de la fertilizacin:
1. sobre los espermatozoides interfiriendo en la motilidad, no siendo
aptos para la fertilizacin.
2. sobre el vulo actuara de forma similar.
MECANISMO DE ACCION DE LOS DIU CON LEVONORGESTREL

En el DIU con hormonas, la liberacin regulada de levonorgestrel acta:
1. reduciendo la proliferacin endometrial mensual.
2. inhibiendo la funcin y motilidad espermtica normal dentro del
tero y las trompas igual que los anteriores.
3. modificando el moco cervical, lo que dificulta la migracin espermtica.
MOMENTO DE LA INSERCION DEL DIU

Luego de producido el alumbramiento, tenemos dos momentos para la
insercin de un DIU, uno en el posparto inmediato y otro en el posparto o
el puerperio alejado.
En el mbito hospitalario, donde la paciente luego del aborto, parto o
cesrea, muchas veces no concurre a la consulta posterior, se puede
implementar la anticoncepcin en el posparto inmediato, tratando de sta
manera de disminuir una nueva vuelta al hospital por un embarazo no
deseado o una infeccin por aborto provocado.
Lo ideal es colocar el DIU entre los 30 y 40 das del parto, donde el
tero ha retomado su tamao normal.
Los estudios han demostrado que las inserciones del DIU posparto,
incluidas las realizadas luego de la expulsin de la placenta o de la opera-
cin cesrea, son generalmente eficaces y seguras.
Las inserciones posparto no aumentan el riesgo de sangrado, perfora-
cin uterina o endometritis, ni afectan la recuperacin del tamao del te-
160 CAPITULO 5
ro. En otros pases, sta metodologa est difundida. En nuestro medio
este mtodo es poco usado 20.
Insercin en el Posparto Vaginal Inmediato:

El momento de la insercin es importante, porque influye en el riesgo
de expulsin.
La insercin posparto inmediato se debe realizar luego de salida la
placenta y antes de los dos das del mismo. La colocacin del DIU en la
parte alta del fondo del tero, con la mano o llevarlo con un clamp en el
pos-alumbramiento inmediato reduce el riesgo de expulsin.
De cualquier manera estudios multicntricos dicen que hay menor tasa
de expulsin a los seis meses cuando se coloca en el posalumbramiento
inmediato, que a las 24 a 48 horas.
Insercin durante una cesrea:

La insercin durante la cesrea, se debe hacer antes de cerrar el tero,
sacando la cnula colocadora por el cuello uterino, hacia la vagina. Luego
de terminada la cesrea se retira el mandril y si los hilos han quedado
muy largos en un control posterior se cortan.
Insercin en el posaborto espontneo o poslegrado:

El DIU, puede colocarse sin riesgo inmediatamente luego de un aborto
espontneo, o luego de un legrado, salvo cuando haya infeccin o el tero
corra riesgo de infectarse.
Insercin del DIU en el Posparto Alejado:

Si no se ha colocado el DIU, en el puerperio inmediato, se debe esperar
hasta que el tero recobre su tamao normal luego del parto o la cesrea
cosa que ocurre en general a los 30 40 das. Es el ms usado en nuestro
medio.

INSTRUMENTAL GINECOLOGICO BASICO
PA RA LA INSERCION DE UN D.I.U.
PARA
1- Espculo Vaginal de Grave o Pederson mediano.
1- pinza Goss-Maier (22 cm.).
1- pinza de Pozzi (25,5 cm.).
1- juego bujas de Hank n 9/10 (4,5/5 mm.) y n 11/12 (5,5/6 mm.) o
bujas de Hegar.
1- Histermetro de Sims o de Martin (32 cm.).
1- tijera de Mayo - Harrintong (22,5 cm.).
1- caja de acero para el instrumental de 32 cm. largo por 12 cm. de
ancho y 6 cm. de alto.
162 CAPITULO 5
TECNICA DE INSERCION DEL D.I.U.
1) Se debe ubicar a la paciente en posicin ginecolgica.
2) Se debe hacer un examen genital bimanual del tero y sus anexos,
para determinar la posicin y el tamao del mismo.
3) Se coloca un espculo visualizando el cuello uterino, inspeccionando el mis-
mo para detectar lesiones locales; si estas existen, hacer (Papanicolaou, Colposcopia,
etc.) y el tratamiento especfico si lo requiere la patologa detectada.
4) Si el cuello es sano, desinfectamos el cuello y la vagina con una gasa
y un desinfectante (iodopovidona), y procedemos a tomar el labio ante-
rior con una pinza de dos dientes (de Pozzi), traccionando hacia el opera-
dor para rectificar la curvatura del tero. (Figuras 1 y 2)
Figura 1 Figura 2
Visualizacin y desinfeccin Toma del cuello con pinza
del cuello uterino. de Pozzi e histerometra.
5) Con bujas dilatadoras de pequeo calibre (de dimetro entre 4,5 y 6

mm.), en la escala americana nmeros 9/10 11/12, procedemos a verifi-
car la permeabilidad del cuello del tero.
En la purpera se pasa fcilmente el orifico externo y el trayecto e inclu-
so sin dificultad el orificio interno del cuello uterino. El paso de este lti-
mo puede molestar en algunas oportunidades, debemos aclararlo a la pa-
ciente para no crear ansiedad, pero la molestia si la hay, es mucho menor
que cuando se colocan las bujas en una paciente no purpera.
6) Con la misma buja dilatadora o mejor con un histermetro procede-
mos a medir la profundidad de la cavidad uterina, lo que nos indicar hasta
dnde debemos introducir el tubo insertor con el DIU.
Se procede a regular el tope que posee el tubo insertor de acuerdo a la
medicin hecha con el histermetro.
7) Se procede a colocar el DIU, segn el modelo elegido, teniendo la
precaucin de que las asas del DIU (modelo T, Multiload, etc.) entren
ubicadas en la cnula en la hora tres y nueve (3 y 9), es decir horizontales.

En los modelos T u otros, que vienen con mandril, al retirar la cnula,
tener cuidado de no traer consigo el DIU, primero retirar el mandril de la
cnula y luego con cuidado la cnula.
En los modelos Multiload, que no tienen mandril, se debe retirar con
cuidado la cnula para no bajar el DIU de su insercin.
Se retira en este momento la pinza de cuello, con una gasa y una pinza
larga, hacer compresin en el sitio de toma del cuello, para detener la
prdida sangunea si la hubiera.
8) Procedemos a cortar el hilo del DIU a tres (3) centmetros del cuello
uterino, pudiendo en un control posterior cortarlos ms si es necesario.
De esta manera evitaremos los hilos perdidos o que la pareja se queje
de molestias, por ser muy cortos y estar en sentido longitudinal a la vagina.
Luego de colocado el DIU, se instruye a la pareja para no tener relacio-
nes sexuales por 24 horas.
Se puede dar algn tipo de analgsico, por si presentara dolor en las
primeras horas.
Si la insercin fue dificultosa, podemos dar antibiticos.
Si la paciente tiene flujo monilisico o de otro tipo, medicarla luego de
la colocacin del DIU.
Describiremos la colocacin del DIU, dependiendo la tcnica del mo-
delo elegido, como veremos a continuacin:
Procedimiento para la colocacin de un DIU Multiload 375 Cu.

Tcnica de Empuje.
Luego de los pasos previos se procede a colocar el DIU, teniendo la
precaucin que las ramas del mismo queden en la hora 3 y 9.
1) comienzo de la insercin.
2) DIU colocado en el fondo.
3) retiro del tubo insertor.
4) DIU colocado e hilos cortados.
Tcnica de Empuje:
Insercin del DIU - Modelo Multiload 375 Cu - Laboratorio Organon
164 CAPITULO 5
Procedimiento para la colocacin de un DIU Nova T.
Tcnica de Desplazamiento
Realizamos los mismos pasos que en el mtodo anterior hasta la coloca-

cin del DIU. Luego:
1) regular la distancia del tope (de acuerdo a las medidas tomadas con
el histermetro o con la buja).
2) traccionando de los hilos se introduce el DIU en el tubo hasta encon-
trar resistencia de los topes de los brazos del DIU con el tubo.
3) introducir el pistn en el tubo aplicador hasta hacer tope con
el DIU.
4) introducir el DIU as preparado hasta que el tope haga contacto con
el cuello del tero, introduciendo las ramas entre las horas 3 y 9, para ello
nos guiamos con el tope externo, que tiene la misma direccin que las
ramas del DIU.
1 2 3 4
5) manteniendo fijo el pistn, retirar el tubo hasta la parte estriada del

mismo, para de esa manera liberar las ramas del DIU.
6) empujar nuevamente el tubo hasta el fondo del tero, donde el tope
externo hace contacto con el cuello.
7) deslizar ahora el tubo aplicador sobre el pistn hasta el tope, liberan-
do as el DIU. Retirar ahora el pistn, dejando el tubo fijo.
8) extraer con cuidado el tubo aplicador, cortando los hilos a 3 cm. del
orificio externo del cuello uterino.

5 6 7 8
Tcnica de Desplazamiento: (Fotos 1 a 8)

Insercin del DIU - Modelo Nova T - Laboratorio Schering
166 CAPITULO 5
Procedimiento para la colocacin de un ENDOCEPTIVO
MIRENA (DIU con Lng 20)
Tcnica de Anclaje y Deslizamiento
Realizamos los mismos pasos que en el mtodo anterior hasta la coloca-

cin del DIU. Luego:
1) para asegurarse que los brazos se despegaran horizontalmente, con
los brazos del endoceptivo abiertos se apoyan sobre una superficie estril
como el interior del envase del cual lo sacamos y regresar la gua de des-
lizamiento al final de su eje, sujetndola firmemente con el dedo
traccionamos de los hilos para introducir el endoceptivo en el tubo hasta
que los extremos de los brazos cierren el extremo abierto del endoceptor
(Fig. 2 - 3);
2) para asegurarse que los brazos se desplegaran horizontalmente, abrir-
los una vez ms haciendo retroceder la gua de deslizamiento hasta la
marca. (Fig.4)
Alinear nuevamente los brazos abiertos apoyados sobre el interior del
envase y regresando la gua de deslizamiento al final de su eje, repetir
como en el apartado 1;
3) enganchar los hilos del DIU en el anclaje posterior del insertor (Fig. 5);
4) regular la distancia del tope (de acuerdo a las medidas tomadas con
el histermetro o con la buja (Fig. 6);
5) introducir el endoceptor en el tero hasta 2 cm. antes de hacer tope
con el cuello (Fig. 7);
6) mantenindolo fijo, retroceder la gua de deslizamiento hasta la marca
que posee el endoceptor, para de esa manera liberar las ramas del DIU
(Fig. 4 y 8);
7) empujar nuevamente el tubo endoceptor hasta, que el anillo de mar-
cacin hace contacto con el cuello (Fig. 9);
8) manteniendo firme el endoceptor, deslizar ahora la gua de desliza-
miento en todo su trayecto hacia el operador, liberando as el DIU y los
hilos del anclaje (Fig. 10);
9) extraer con cuidado el endoceptor, cortando los hilos a 3 cm. del
orificio externo del cuello uterino. (Fig. 11)

2 3 4
5 6 7
8 9
168 CAPITULO 5
10 11

CONTROLES
Lo ptimo dentro de los controles es realizar durante los primeros
das, si no se puede hacer en el mismo momento, una ecografa de control,
a fin de estar seguros que el DIU est bien ubicado (Foto 3).
Si no est ubicado en el fondo (Foto 4), retirarlo y colocar un nuevo DIU.
Foto 3 Foto 4
DIU en ubicacin normal DIU descendido
A los cuatro (4) meses se debe repetir un nueva ecografa, para ver si
sigue normoinserto o ha descendido en la cavidad.
Repetir la ecografa una vez por ao, coincidiendo con el examen anual
del aparato genital femenino (mamas, control genitales externos e inter-
nos, Papanicolaou, Colposcopa, etc.).
Raramente encontramos un DIU bien colocado en un tero bicorne, y
con un embarazo en el otro cuerno (Foto 5).
Foto 5
DIU normoinserto en tero bicorne
con embarazo en el otro cuerno
170 CAPITULO 5
RECOMENDACIONES
Despus de la colocacin, a menudo se observan prdidas de sangre,
que pueden durar desde unas horas, hasta algunos das.
Tanto la primera como la segunda menstruacin posterior a la coloca-
cin pueden ser ms intensas y ms prolongadas. En algunas usuarias la
menstruacin podr ser ms intensa.
Es recomendable asesorar a la paciente para que luego de una mens-
truacin realice un autoexamen y se toque los hilos en posicin de flexin
con los muslos separados. Se debe introducir el dedo ndice en la vagina
hasta hacer contacto con el cuello, tratando de individualizar los hilos del
DIU. No es el mtodo ms confiable, pero sirve para detectar una expul-
sin inadvertida.
Si al realizar la higiene perineal, la paciente se toca los hilos, puede
suceder o que los hilos estn muy largos, o que el mismo descendi en la
cavidad y se est por expulsar. Aconsejamos que no traccione del hilo, y
que lo introduzca nuevamente llevndolo hacia la parte profunda de la
vagina y concurra a la consulta, recomendando que no orine y tome bas-
tante lquido (3 vasos grandes de agua), para realizar primero una ecografa
y actuar en consecuencia.
CONCLUSIONES DE COMITE EXPERTOS - O.M.S. 1986

Con el objeto de precisar la efectividad, seguridad y modo de accin
del DIU, la Organizacin Mundial de la Salud, convoc a un grupo de
expertos en Diciembre de 1986.
De las conclusiones finales a las que arrib este grupo de cientficos
transcribimos por su relevancia las siguientes:
1) El DIU es un mtodo anticonceptivo de gran efectividad, cuyas tasas
de continuidad en su uso son tan altas o mayores que las que se observan
con otros mtodos reversibles de la regulacin de la fertilidad .
2) La eficacia anticonceptiva del DIU, no es atribuible fundamental o
exclusivamente a su capacidad para interferir con la implantacin.
3) No existe evidencia convincente de la relacin causa-efecto entre el
uso del DIU y el embarazo ectpico.
4) El riesgo de enfermedad inflamatoria plvica asociado al uso del
DIU, es mucho menor que lo que se haba pensado, en pacientes
monogmicas 21.

COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON EL EMPLEO DEL DIU
Se pueden presentar las siguientes complicaciones:
1) Embarazo
2) Hemorragias y Dolor
3) Hilos Perdidos
4) Expulsin
5) Flujo
6) Infecciones
7) Perforacin
8) Imposibilidad de insercin en consultorio
1) Embarazo
Si una paciente portadora de un DIU se embaraza, lo primero que
debemos hacer es retirar el DIU en forma suave, si al colocar el
espculo visualizamos los hilos. De esta manera disminuiremos las
complicaciones tardas como el aborto en el segundo trimestre, sepsis
y el parto pretrmino 22 .
La tasa de aborto de los embarazos con DIU colocado es del 54% en el
segundo trimestre, comparada con el 25% si se lo saca en forma inmediata
al saber de su embarazo. El porcentaje de partos de pretrmino es del 20%
comparada con el 5% si se retira el DIU.
Si los hilos del DIU no se ven, no se debe intentar extraerlos porque la
tasa de abortos sera mayor.
Debemos instruir a la paciente, luego de la insercin de un DIU,
que cuando tenga un atraso menstrual y el mtodo falle, teniendo en
consecuencia un embarazo, debe consultar inmediatamente, porque los
hilos del DIU ascienden en la cavidad y al querer retirarlos, stos no se
encuentran.
Debemos controlar con ecografa la localizacin del DIU, porque las
posibilidades de complicaciones y/ o de extraccin son distintas:
a) Si vemos un DIU en la parte inferior del tero, debajo del saco
gestacional, aqu es fcilmente extrable y el embarazo contina general-
mente en forma normal, como cualquier otra gestacin.
b) Si est encima del saco gestacional, en la parte superior del tero, los
hilos estarn perdidos y la extraccin ser imposible, teniendo los porcen-
tajes descriptos con anterioridad para las complicaciones.
2) Hemorragia y Dolor
Los trastornos que pueden producir los DIUs inertes y los con cobre
en algunas pacientes son:

Aumento de la cantidad de sangre menstrual, acompaado de dolor.

Perodos menstruales ms largos que antes de la insercin.

Manchado intermenstrual, spotting.
172 CAPITULO 5
Con el mayor tiempo de uso del DIU, estos inconvenientes disminuyen.
Los DIUs que liberan progestgenos disminuyen la cantidad de prdi-
da menstrual, pero este tipo puede producir atrasos menstruales.
Conducta a seguir:
a) Ante prdida sangunea:
Cuando predomina la prdida sangunea luego de 3 4 meses de uso,
y descartada alguna patologa asociada, se pueden hacer dos ciclos artifi-
ciales con anticonceptivos orales combinados.
MERCILON (Lab. Organon)
Presentacin:
Envases de 21 comprimidos.
Composicin: Desorgestrel
0,150 y Etinilestradiol 0,02 mg.
FEMIANE (Lab. Schering)
Presentacin:
Envases de 21 grageas.
Composicin: Gestodeno 0,075
mg y Etinilestradiol 0,02 mg.
Los comprimidos se deben comenzar a tomar el primer da del ciclo

siguiente en los casos de mayor prdida de sangre menstrual y seguirlo
por dos ciclos, al suspenderlo generalmente puede mejorar el cuadro
clnico.
En caso de prdidas intermenstruales muy frecuentes, se debe comen-
zar inmediatamente con los comprimidos y repetirlos durante dos ciclos,
teniendo las mismas expectativas que en el caso anterior.

b) Para el dolor:
Descartar otra patologa asociada. Se pueden usar antinflamatorios no
esteroides va oral cada 8 horas:
Acido mefenmico
PONSTIL (Lab. Parke-Davis)
Presentacin:
Envases de 15 y 30 comprimidos
recubiertos.
Composicin: Acido
Mefenmico 500 mg.
Naproxeno
MONARIT (Lab. Rontag)
Presentacin:
Composicin: Naproxeno
sdico 500 mg.
3) Hilos Perdidos
Descartada la expulsin mediante una ecografa, podemos hablar de
hilos perdidos.
La principal causa de este accidente es cortar los hilos demasiado cor-
tos luego de la insercin.
Se puede utilizar para su extraccin:
a) Una aguja de crochet.
b) Cnulas y jeringas de Karman.
c) Pinza Extractora.
d) Cureta de Novak.
174 CAPITULO 5
Se indica a la paciente evacuar la vejiga y colocarse en posicin
ginecolgica:
1. se procede a colocar el espculo vaginal visualizando el cuello uterino.
2. se topica el cuello con solucin de iodo-povidona.
3. con pinza de Pozzi, se toma el labio anterior del cuello haciendo
traccin hacia el operador para enderezar la curvatura uterina.
Se puede usar ahora, algunos de los siguientes procedimientos:

a) Aguja tipo crochet:
Debemos tratar de localizar el DIU con el histermetro y ver si lo po-
demos extraer con un gancho (aguja de crochet), en maniobras de extrac-
cin y rotacin de la aguja en su eje.
b) Cnulas y Jeringas de Karman: 23
Se puede utilizar la cnula de Karman y la aspiracin con jeringa para
extraer un DIU con hilos perdidos.
Las jeringas son de dos tipos (Fig. 1):
A) con vlvula doble. (Foto 6)
B) con vlvula simple. (Foto 7)
Las cnulas tienen distintos tamaos, entre 4 y 12 mm (no hay de 11 mm.),
teniendo adaptadores de distintos colores para la jeringa doble. (Fig. 2)
En la jeringa de vlvula simple van las cnulas 4, 5 y 6 que no necesitan
adaptador, ver tabla.
Los pasos: 1, 2 y 3 son iguales a todos los procedimientos.
4) Se cierra la vlvula y se crea en la jeringa el vaco. (Fig. 3 y 4)
5) Se inserta una cnula de Karman de 4 5 mm. hasta el fondo del
tero, conectndola con la jeringa. (Fig. 5 y 6)
6) Si utilizamos la jeringa de vlvula simple, no necesita adaptador para
estas cnulas.
Si utilizamos la jeringa de vlvula doble, se debe colocar el adaptador
de color azul.
7) Se suelta el vaco y rotando la cnula varias veces se la va retirando
y movilizando hacia fuera y hacia adentro (Fig. 8) tratando con estas ma-
niobras de aspirar los hilos y enredndolos con la cnula para sacarlos
fuera del cuello uterino desde donde los vamos a extraer con facilidad con
una pinza.
8) Se puede repetir el procedimiento, si no hemos tenido xito, con la
misma cnula o utilizando una cnula de mayor dimetro (6 mm.).
Terminado el procedimiento se separa la jeringa de la cnula y se retira
sta del tero. (Fig. 9)

Tabla de Cnulas y Adaptadores
Tamao de la Color del Adaptador Tipo de
Cnula (mm.) Jeringa
4, 5 y 6 No necesita adaptador Sencilla
4, 5 y 6 Azul Doble
7 Marrn claro Doble
8 Marfil Doble
9 Marrn oscuro Doble
10 Verde oscuro Doble
12 No necesita adaptador Doble
Foto 6
Foto 7
Figura 1
Tipos de jeringa
y cnulas
Figura 2
Conectando el adaptador
a la cnula
176 CAPITULO 5
Figura 3a y 3b:
Cerrando las vlvulas
segn los tipos de jeringas.
Figura 4:
Haciendo el vaco.
Figura 5:
Introduccin de la cnula.

Figura 6:
Conectando
la jeringa.
Figura 7:
Haciendo el vaco.
Figura 8:
Aspirando y tratando de
tomar los hilos del DIU.
Figura 9:
Extraccin de la cnula y
desconexin de la jeringa.
178 CAPITULO 5
c) Pinza Extractora:
Se introduce la pinza cocodrilo en el tero y, abriendo y cerrando la
misma, tratamos de tomar los hilos o el DIU para extraerlo.
Foto 8
Pinza Extractora:
Este tipo de pinza tambin est indicada para la remocin del DIU
con hilos perdidos. El tamao de esta pinza es de 20cm. (Foto 8).
d) Cureta aspiradora para biopsia de Novak (Foto 9) 24 :

Una vez expuesto el cuello uterino como en el procedimiento anterior,
se introduce con suavidad una cureta de Novak, de 4 mm. de dimetro.
Los dientes de la cureta pueden enganchar los hilos y extraerlos hacia la
vagina desde donde lo podemos tomar y tirar con una pinza o podemos
enganchar el DIU con la cureta y sacarlo fuera de la cavidad uterina.
4) Expulsin
La expulsin de un DIU, es ms comn en los primeros tiempos de su
colocacin. Debemos instruir a la mujer, para que se controle los hilos, con
el dedo introducido en la vagina, sobre todo luego de la menstruacin, y
que concurra a la consulta ante la eventualidad de no encontrarlos.
5) Flujo
Si bien no es una complicacin, en algunas pacientes se nota un aumen-
to del mismo luego de la colocacin del DIU.
La mayora de las veces se trata de un flujo inespecfico. Pero debemos
realizar un examen del mismo para descartar Tricomoniasis, Moniliasis,
etc., para realizar el tratamiento especfico.

6) Infeccin
La enfermedad inflamatoria pelviana (E.I.P. Aguda), es una de las en-
fermedades frecuentes y ocurren en el 1 al 3 % de las usuarias. Los DIUs
con progestgenos presentan una incidencia menor de E.I.P.
La propagacin de la infeccin es por va canalicular ascendente y se ve
favorecida por la hipermenorrea.
Clnicamente se puede producir endometritis y/o anexitis.
Esta complicacin est aumentada en aquellos pacientes con conducta
de riesgo.
Conducta a seguir:
Se indicar en el cuadro clnico. Si no mejora, en 24 - 48 hs. extraer el
DIU.
7) Perforacin
Si se sospecha que el DIU se halla en la cavidad abdominal se debe
realizar:
a) una ecografa de abdomen o con traductor intravaginal.
b) una radiografa de frente y oblicua con reparo intrauterino
(histermetro).
Una vez comprobada la migracin del DIU a la pelvis, se lo debe ex-
traer mediante una ciruga por videolaparoscopa.
8) Imposibilidad de insercin
Muy rara vez no se puede colocar un DIU en consultorio debido a la
dificultad de permeabilizar el orificio interno por el dolor que le causa a la
paciente. Si en 2 3 intentos no se logra, suspender el procedimiento y
colocarlo en quirfano con anestesia general mnima.
Tiempo de Utilizacin del DIU. Fecha de Cambio.
En general el tiempo que se debe dejar el DIU en el tero, antes del
cambio, es de 5 aos; para la mayora de ellos, actualmente la tendencia si
no tiene inconvenientes es dejarlo ms aos 22.
Extraccin
La extraccin puede efectuarse en cualquier momento. Es preferible
realizarla durante la menstruacin.
Todos los dispositivos actuales tienen hilos transcervicales que facilitan
la extraccin.
Se coloca un espculo visualizando el cuello uterino y los hilos del DIU.
Debemos aclararle a la paciente que el procedimiento es rpido, pero
algo molesto y que no necesita anestesia.
Con una pinza larga se toman los hilos en el orificio de salida del cuello
traccionando suavemente hacia afuera, con lo que se consigue general-
mente extraerlo.
180 CAPITULO 5
H) Anticoncepcin de emergencia
En abril de 1995 se reunieron en Bellagio, Italia, expertos mundiales
para discutir temas relacionados con la anticoncepcin de emergencia, este
encuentro fue llamado: Consenso de Bellagio 25.
Es importante puntualizar que la anticoncepcin de emergencia no es
un mtodo abortivo. La anticoncepcin de emergencia evita el embarazo
accidental.
Toda mujer puede ocasionalmente necesitar alguno de estos mtodos a
los fines de evitar un embarazo no deseado. Muchos embarazos acciden-
tales se podran evitar si la anticoncepcin de emergencia estuviera bien
difundida y disponible al alcance de todos.
Vamos a desarrollar este tema en anticoncepcin posparto porque se
puede dar la circunstancia que la pareja tenga relaciones sexuales ocasio-
nales sin proteccin o haya descuidado su mtodo anticonceptivo, se rom-
pe un preservativo o relaciones sexuales no deseadas (violacin).
Con este mtodo se puede intentar suplir el error o falla cometida.
Los Anticonceptivos que se pueden utilizar en estas circunstancias son:
1) Los preparados anticonceptivos de emergencia.
2) Las minipldoras.
3) Anticonceptivos combinados de emergencia.
4) Colocacin de un DIU.
1) Preparados anticonceptivos de emergencia (PAE):
Indicaciones
Anticonceptivo de emergencia, para utilizar dentro de las 72 hs. de una
relacin sexual sin proteccin. Si pasaron ms de 72 hs. desde la relacin
sexual, no tomar las grageas.
La combinacin de estrgenos y progestgenos administrados a la mujer
tienen efecto estroprogestacional, produciendo modificaciones en el siste-
ma reproductor femenino suficientes para impedir el embarazo como las
siguientes:
1) inhibiendo la ovulacin.
2) altera la permeabilidad del moco cervical.
3) modifica la contractilidad y el ecosistema tubarios.
4) altera el trofismo del endometrio.
Este mtodo no afecta el embarazo establecido en caso de realizarse la

toma despus de la implantacin.
Dosificacin
Dosis por va oral: 2 grageas, dentro de las 72 hs. de una relacin
sexual sin proteccin, seguida de otras 2 grageas 12 hs. despus de la
primera toma. Este intervalo de 12 hs. debe ser respetado.

Inconvenientes:
Puede originar nuseas, vmitos o mareos.
PRESENTACIONES:
IMEDIAT (Lab. Gador)
Presentacin:
Composicin: Levonorgestrel 50
mcg. y Etinilestradiol 50 mcg.
2) Minipldora:
Las minipldoras son anticonceptivos que slo tienen un progestgeno
en su composicin.
El tratamiento consiste en una toma dentro de las 72 hs. de una relacin
sexual sin proteccin y una segunda dosis 12 hs. despus. La cantidad de
comprimidos depende de la cantidad de progestgeno que contiene cada
comprimido.
Para el de uso en nuestro medio, la dosis de: Exluton, Norgeal o Microlut,
debera ser muy elevada (40 comprimidos en dos tomas) lo que producira
trastornos secundarios (vmitos). Por lo tanto su uso es desaconsejable.
3) Anticonceptivos combinados de emergencia:

Estas son grageas anticonceptivas combinadas que contienen estrge-
no y progesterona.
Se pueden utilizar
NORDETTE (Lab. John Wyeth)
Presentacin:
Composicin: Levonorgestrel 150
mcg. y Etinilestradiol 30 mcg.
182 CAPITULO 5
MICROGYNON (Lab. Schering)
Presentacin:
Composicin:
Levonorgestrel 150 mcg. y
Etinilestradiol 30 mcg.
MICROVLAR (Lab. Schering)
Presentacin:
Composicin:
EVELEA MD (Lab. Elea)
Presentacin:
Composicin:
La composicin de los cuatro productos anteriores es la misma

(Etinilestradiol 30 mcg. Levonorgestrel 150 mcg.). La dosis como
anticoncepcin de emergencia es de 4 grageas, repetidas a las 12 hs, sien-
do un total de 88.

Opcionalmente se puede usar
OVRAL (Lab. John Wyeth)
Presentacin:
Composicin:
La dosis en este caso como anticoncepcin de emergencia es de 2 com-

primidos, repetidos a las 12 hs., siendo un total de 44.
Efectividad:
El uso de los Anticonceptivos de Emergencia reduce el riesgo de emba-
razo en un 75%, es decir que de 100 mujeres que tienen relaciones sexua-
les, 8 quedaran embarazadas. Utilizando este mtodo, de estas 8 sola-
mente 2 se embarazaran, con una reduccin del 75%.
El 50% de las que utilizan Anticoncepcin de emergencia, sufren nauseas
y un 75% vmitos. De presentarse esto ltimo dentro de las primeras 2
horas, se debe repetir cuanto antes otra dosis.
Para evitar las nuseas y los vmitos, se puede administrar una hora antes
algn medicamento que contenga Metoclopramida.
Como pueden ser:
RELIVERAN (Lab. Novartis)
Presentacin:
Composicin: 10 mg. de Metoclopramida
clorhidrato.
Presentacin:
Gotas adultos.
Envases de 20 y 60 ml.
Comp.: 500 mg. de Metoclopramida clorhidrato
cada 100 ml.
184 CAPITULO 5
Presentacin:
Ampollas.
Envases de 3 y 6 ampollas.
Composicin: 10 mg. de
Metoclopramida clorhidrato cada
ampolla.
Dosis a utilizar: 1 comprimido, 1 ampolla o 35 gotas.
4) Colocacin de un DIU:
Para evitar el embarazo se puede colocar un DIU con cobre dentro de

los 5 primeros das despus de haber tenido relaciones sexuales sin pro-
teccin.
La insercin del DIU T de cobre reduce el riesgo de embarazo a conse-
cuencia de las primeras relaciones sexuales sin proteccin en ms de un
99%. Adems el DIU, se puede dejar en su lugar para lograr un efecto
anticonceptivo posterior.

2) METODOS ANTICONCEPTIVOS DEFINITIVOS
Estos mtodos son quirrgicos y producen la esterilizacin femenina
(Ligadura tubaria) o masculina (Vasectoma).
Tienen como finalidad impedir el paso del vulo o los espermatozoides
a travs de las trompas de Falopio en la mujer o el paso de los
espermatozoides a travs de los conductos deferentes en el hombre.
La eleccin de este mtodo debe ser bien elaborado, pensado y resuel-
to por la pareja ya que el procedimiento generalmente es irreversible. Si
existe alguna duda no se debe realizar la ligadura.
a) LIGADURA TUBARIA
Esta intervencin se puede hacer en tres

momentos distintos 26:
1) Durante una intervencin cesrea.

2) Inmediato a un parto vaginal.
3) Alejado del parto, por videolapa-
roscopa.
Nos referiremos a las dos primeras.

1) Ligadura Tubaria en la Operacin Cesrea.
La esterilizacin tubaria en el momento de la operacin cesrea no im-
plica mayor riesgo que la prolongacin del tiempo operatorio.
No es necesario realizar una cesrea para realizar una ligadura tubaria.
La tcnica es igual que la que realiza luego de un parto vaginal. Descri-
biremos la tcnica en el siguiente procedimiento.
2) Ligadura Tubaria Posparto Vaginal.
En el perodo posparto inmediato, el tero est aumentado de tamao
y las trompas de Falopio se encuentran en la parte media del abdomen,
por lo que son fcilmente accesibles a travs de una incisin infraumbilical
arciforme de 2 cm.
Tcnica quirrgica:
Luego del parto, se pasa la paciente a la sala de ciruga, la cual algunas
veces tiene una anestesia peridural realizada para el parto, con la misma
anestesia pero con una mayor dosis procedemos a preparar el campo
operatorio. No hace falta colocar sonda vesical, ni otra preparacin.
Se hace un campo operatorio periumbilical. Comprobamos la altura del
tero.
Con bistur realizamos una incisin de piel de 2 cm. en la parte inferior
del ombligo, arciforme.
Con diseccin y electrobistur procedemos a seccionar el tejido celular,
hasta llegar a la aponeurosis.
186 CAPITULO 5
Seccionamos un ojal en la aponeurosis y con pinzas fuertes levantamos
la misma ampliando la incisin hacia los ngulos laterales.
Tomamos el peritoneo parietal con pinzas de hemostasia abordando la
cavidad abdominal.
Con dos separadores de Farabeuf levantamos la pared abdominal para
examinar el interior, explorando hacia los flancos en busca de las trompas.
Con el dedo ndice de una mano podemos ayudarnos a la individualiza-
cin, desplazando y lateralizando el tero con lo que vemos mejor la in-
sercin de la trompa de Falopio.
Una vez encontrada la trompa de un lado, procedemos a lateralizar con
el dedo ndice hacia el centro el tero, para tener mejor va de abordaje.
Con dos pinzas de diseccin sin dientes, extraemos la misma, teniendo
la precaucin de seguirla hasta el extremo ampollar.
En esta tcnica se utilizan 5 procedimientos: Clampeo, Ligadura, Corte,
Atraccin, Electrocoagulacin.
La diferencia con la tcnica de Pomeroy radica en 27:
1) se realiza atriccin con una hemostasia, en el sitio donde se har la
ligadura.
2) el hilo de sutura no es reabsorbible (lino 40).
3) se realiza atriccin en ambos cabos del corte.
4) se realiza electrocoagulacin bipolar en los mismos lugares de la atriccin.
Extendido el meso y la trompa, se procede a:
1) Levantar la trompa
trompa, con una hemostasia o pinza de Allis formando
un asa y con otra hemostasia clampeamos la base del asa. (Fig. 1)
2) Ligar
Ligar, se suelta el clampeo y con una aguja montada con catgut
crmico N 1 o hilo de lino 40, atravesamos el meso, y ligamos el polo
proximal de la trompa, encima de la atriccin realizada anteriormente con
la hemostasia. Con el mismo lino rodeamos la trompa distal del otro lado,
y ligamos (Fig. 2 y 3) volvemos con un nuevo lazo y ligamos. (Fig. 4 y 5)
3) Cortar
Cortar, con una tijera cortamos la trompa por encima de la ligadura
y por debajo de la hemostasia o pinza de Allis, desechamos esta parte
seccionada. (Fig. 6)
4) Atriccionar, con la misma hemostasia procedemos a atriccionar los
extremos blanquecinos de las trompas 2 3 veces. (Fig. 7)
1 2 3

5) Electrocoagular
Electrocoagular, con el electrobistur realizamos la electrocoagulacin
de los extremos de la trompa. (Fig. 8)
4 5
6 7 8
6) Terminado este procedimiento seccionamos el hilo de lino o catgut

que sostena la trompa a 0,5 cm .de los nudos. Comprobamos que la ligadu-
ra no tenga perdida sangunea, e introducimos la trompa dentro de la cavi-
dad abdominal. Realizamos el mismo procedimiento con la otra trompa.
7) Para cerrar la pared abdominal, tomamos con pinzas de hemostasia
el peritoneo parietal cerrando con catgut crmico N 0 en surget. Lo mis-
mo hacemos con la aponeurosis en surget con el mismo catgut. El tejido
celular lo suturamos con puntos separados de catgut hasta dejar bien aproxi-
mado los bordes de la piel.
8) En la piel no usar sutura. Terminada la operacin limpiamos la zona
con suero y alcohol, secando el mismo. La aproximacin se hace con cinta
Steri-Strip (Sutura cutnea 3M - R1547) en equis (X). X). La herida se cubre
con una grasa grande doblada en tringulo, arriba de la cual se aplica otra
gasa grande y colocamos una faja de tela adhesiva hipoalergnica, que se
dejar por 24 horas. Se le debe aclarar a la paciente que tendr molestias
en los flancos por 24 a 48 horas, en la zona de la intervencin y que puede
188 CAPITULO 5
pedir analgsicos. Se deja la faja por 24 horas para evitar la formacin de
un hematoma en la pared. Se retira la tela adhesiva Steri-Strip a la semana.
9) El alta de la paciente es igual al tiempo de internacin por su parto.
b) VASECTOMIA
No es un procedimiento de uso en
nuestro medio, pero se describe
someramente su tcnica, ya que es usado
como mtodo de eleccin en algunas pa-
rejas. Consiste en la seccin de los con-
ductos deferentes, que al igual que la es-
terilizacin tubaria es un mtodo irrever-
sible.
La tcnica bsica consiste en palpar el
conducto deferente a travs del escroto,
sujetarlo con los dedos o con pinzas atraumticas y efectuar una pequea
incisin, previa anestesia local. Se reseca un pequeo segmento, se liga y
se efecta electrocoagulacin en ambos extremos. No es necesaria la hos-
pitalizacin. Entre sus complicaciones figuran hematoma, pero el procedi-
miento es en general bien tolerado.

NUESTRA CONDUCTA EN EL PUERPERIO
Este tema de la anticoncepcin posparto, en el marco de la Paternidad
responsable o Planificacin familiar, debemos tratarlo nosotros con la pa-
ciente o la pareja en lo posible, en algn momento del embarazo o antes
del alta definitiva luego del parto.
Debemos abstenernos de incluir en nuestro asesoramiento, las creen-
cias religiosas, o las vivencias personales y preferencias del mdico o per-
sonal de la salud sobre algn mtodo en particular.
Lo importante es que nosotros debemos asesorar, no aconsejar sobre
los mtodos anticonceptivos, la eleccin es patrimonio de la pareja.
El nico mtodo que debemos desaconsejar es el coito interruptus como
mtodo de regulacin de la fertilidad, por las implicancias negativas a
nivel sexual y de pareja que ello trae.
Debemos ser objetivos y explicar a la paciente o la pareja, las realida-
des sobre el mtodo en cuestin informando el porcentaje de falla o los
inconvenientes si lo hubiera del mtodo elegido.
CONSULTA POSPARTO
En la consulta de la semana despus del parto o la cesrea, instruire-
mos a la mujer para el reinicio de sus relaciones sexuales.
Una vez comprobada la evolucin favorable del puerperio, le informa-
mos (a la pareja) que cuando la mujer deje de tener su prdida loquial y lo
desee puede reiniciar sus relaciones sexuales, sin usar un mtodo anticon-
ceptivo hasta los 40 das posteriores a la fecha del parto o cesrea, y los
citamos para una nueva consulta antes del mes del parto, da en que se
indicar:

La gimnasia para los msculos abdominales y ejercicios de Kegel para
el perin.

La orientacin y explicacin sobre algn mtodo anticonceptivo.
190 CAPITULO 5
EF ECTIVIDAD PRACTICA
EFECTIVIDAD
DE LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS
Las referencias bibliogrficas revisadas presentan cifras distintas con un
amplio espectro entre un mtodo y otro en lo que a tasas de fracasos se
refiere.
Vemos en la Tabla 9 el promedio de fracasos (embarazos) con varios
mtodos anticonceptivos por el Indice de Pearl, segn distintos autores.
Tabla 9
Mtodo: Promedio Promedio Promedio

(1) (2) (3)
Sin Anticoncepcin 80 - -
Mtodo del Ritmo 14 - -
Mtodo Billings - 2,3 a 39 15 a 30
Coito Interruptus 16 - 13 a 38
Ducha Vaginal - - -
Preservativo 2a3 10 5 a 20
Diafragma 2a3 10 6 a 25
Ovulos - 15 11 a 20
Jaleas o Cremas - 15 11 a 20
Anticonceptivos Va Oral menos de 1 - 0,2 a 0,4
Combinados - - -
Monodrogas - - -
Anticonceptivos Va - - -
Intramuscular
Dispositivos Intrauterinos 1a3 4 2,1
Ligadura Tubaria - 0,4 -
Vasectoma - 0,15 -
(1) Grenhill J.P.. Obstetricia. Editorial Interamericana. Pg. 710. 1977.

(2) Hatcher R., Trussell J., Stewart F. Contraceptive Technology. New York. Pg. 113.
Irvington Publishers. 1994.
(3) Actualizaciones Tocoginecolgicas. Anticoncepcin. Revista AGORA. 1990.

En otro estudio actual de Hatcher R., Trussell J., Stewart F., Cates W. sobre
eficacia anticonceptiva publicado en Contraceptive Technology, New York,
Irvington Publishers, 1998, se analiza en Tabla 10, el porcentaje de mujeres
que experimentaron fracaso anticonceptivo durante el primer ao de uso,
empleo tpico y porcentaje de embarazos que tuvieron al final del primer ao
con el uso correcto del mtodo. En la ltima columna se analiza el porcentaje
de mujeres que continuaron con el mtodo elegido luego del primer ao.
Tabla 10 Porcentaje de Fracasos Continuacin

del
Mtodo: Empleo Uso uso
Uso
Tpico Correcto despus
despus
del ao
del ao
Sin Anticoncepcin 85 85 -
Mtodo del Ritmo 25 - 63
Mtodo Billings - - -
Coito Interruptus 19 4 -
Ducha Vaginal - - -
Preservativo femenino 21 5 56
masculino 14 3 61
Diafragma 20 6 56
Ovulos 26 6 40
Jaleas o Cremas 26 6 40
Anticonceptivos Va Oral 5 - 71
Combinados - 0,1 -
Monodrogas - 0,5 -
Anticonceptivos Va Intramuscular: - - -
Depo provera 0,3 0,3 70
Dispositivos Intrauterinos: - - -
Cooper T 380 A 0,8 0,6 78
con Progesterona 2 1,5 81
con LNg 20 0,1 0,1 81
Ligadura Tubaria 0,5 0,5 100
Vasectoma 0,15 0,1 100
Hatcher R., Trussell J., Stewart F., Cates W. Eficacia anticonceptiva -

Contraceptive Technology New York Irvington Publishers 1998.
192 CAPITULO 5
BIBLIOGRAFIA
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Quinta Edicin, 1995.
2. Obstetricia de Beck, Novena Edicin, Editorial Interamericana,
Pg. 599, 1973.
3. Nicholson Roberto, Ginecologa y reproduccin, Pg. 16, Vol. 3,
N 1, 1992.
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AGORA, 1990.
5. Enciclopedia Universal Ilustrada Europeo-Americana, Tomo 39,
Pg. 1246, 1920.
6. Larousse Universal, Diccionario Enciclopdico, Tomo segundo,
Pg. 466, 1958.
7. Salvat, Enciclopedia de Ciencias Mdicas, Tomo 4, Pg. 131, 1956.
8. La Biblia, Antiguo y Nuevo testamento, Pg. 42, Gnesis 38: 2, 10,
Pg. 163, Nmeros 26 :19, Sociedades Bblicas en Amrica Latina,
Revisin 1960.
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10. Arcngeli Omar y colab., Ginecologa bsica, Universidad
Nacional de Rosario, Servicio de publicaciones, Pg. 170,
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11. Keser Esteban, Nicholson Roberto, Michelini Alfredo, Ginecologa
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12. Grenhill J.P., Obstetricia, Editorial Interamericana, Pg. 790, 1977.
13. Depo-Provera, Anticonceptivo, Publicado por Oxford Clinical
Comunications, 1993.
14. Tozzini Roberto, Fisiopatologa de la anticoncepcin en la mujer,
Edit. Mdica Panamericana, Pg. 140, 1971.
15. Ortiz Mara Elena, Croxatto Horacio, Bardin Wayne, Mechanisms
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16. Iffy Leslie, Kaminetzky Harold, Obstetricia y Perinatologa, Edit.
Mdica, Panamericana, Tomo 2, Pg. 1683, 1985.
17. Avances recientes en regulacin de la fertilidad, Vol. 2, Dispositi-
vos intrauterinos, Prefacio, Editorial Piensa, Mxico D:F, 1988.
18. Obstetricia de Williams, 20 Edicin, Edit. Panamericana, Pg. 1269,
1998.
19. Pitkin Roy y Zlatnik Frank, Year Book de Obstetricia y
Ginecologa, Edit. Panamericana, Pg. 475, 1980.
20. Pitkin Roy y Zlatnik Frank, Year Book de Obstetricia y
Ginecologa, Edit. Panamericana, Pg. 470, 1979.
21. Network, Family Health International, Vol. 16, N 2, 1996.
22. Novak, Ginecologa, 12a., Edicin, Pg. 259, 1977.
23. Hofmeister F. J., Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas, Edit.
Interamericana, Pg. 683, Septiembre 1969.
194 CAPITULO 5
CAPITULO 6
LACTANCIA MATERNA
LACTANCIA MATERNA 195

196 CAPITULO 6
LACTANCIA MATERNA
La lactancia es la alimentacin natural de todas las cras de mamferos,

entre los que se encuentra el ser humano.
A travs de la lactancia se incorporan adems de los nutrientes, facto-
res inmunolgicos, anticuerpos y un sinnmero de elementos indispensa-
bles para el desarrollo del nio 8.
El amamantamiento es importante para la salud de los lactantes y para
el espaciamiento de los embarazos.
Nacimiento Prepubertad
Pubertad Embarazo
Crecimiento y desarrollo de la glndula mamaria desde el nacimiento al embarazo.

(tomado de Williams - Obstetricia - 20a. Edicin - 1998)

El amamantamiento tambin favorece a la mujer y al recin nacido.
A la mujer
mujer, porque la lactancia favorece la involucin uterina, el alimen-
to para el recin nacido est siempre dispuesto y al alcance de la mano y
no necesita de otros complementos.
Las mujeres que han amamantado tienen menos patologas en los aos
venideros.
La lactancia adems demora el retorno de la ovulacin y por ende la
posibilidad de un nuevo embarazo (ver en Anticoncepcin postparto, el
mtodo MELA).
Al recin nacido
nacido, porque el aporte hecho por la leche no se compara a
otros alimentos, y la relacin con su madre por la lactancia y el contacto
entre ambos es muy importante.
198 CAPITULO 6
GLANDULAS MAMARIAS
Para poder apoyar la lactancia, debemos tener conocimientos de la

anatoma y fisiologa de la mama, para actuar en los trastornos que se
presenten, ya sea durante el embarazo o la lactancia.
Durante el desarrollo del embrin, aparece una lnea mamilar, desde la
axila a la ingle, con numerosos pares de brotes que desaparecen en el
embrin, excepto un par en la regin pectoral, que evoluciona hacia las
glndulas mamarias.
A veces estos brotes pueden no
desaparecer por completo y formar
parte de glndulas mamarias acceso-
rias o tejido glandular, ste ltimo
generalmente presente en la axila que
se pone de manifiesto muchas veces
durante el embarazo o la lactancia, al
ser influidos por las hormonas que
estimulan el tejido mamario normal.
En el recin nacido, el desarrollo
de las mamas tiene solamente un sis-
tema primario de canalizacin, pero
bajo la influencia de las hormonas
maternas las glndulas mamarias pue-
den producir en este momento una
secrecin parecida al calostro, leche
de bruja, que dura slo unos das. Las
mamas se vuelven luego inactivas.
Hasta la pubertad las mamas se
desarrollan en forma sincrnica con
el cuerpo.
En la adolescencia el funcionamiento del eje hipofiso-ovrico determi-
na la produccin de estrgenos y progesterona.
La telarca es el principio del rpido crecimiento de las mamas, que
comienza en la pubertad, cuando se eleva la produccin de estrgenos.
Cada glndula mamaria est compuesta por 15 a 25 lbulos, que se sepa-
ran unos de otros por cantidades variables de tejido graso7.
Cada lbulo consiste de varios lobulillos, que a su vez estn compues-
tos de cantidades de alvolos.
Estos alvolos tienen un conducto que se une a otros conductos para
formar un gran conducto galactforo nico para cada lbulo.
Estos conductos galactforos se abren separadamente en el pezn como
orificios en nmero equivalente a la cantidad de lbulos.
El crecimiento de los conductos es estimulado por los estrgenos y el
crecimiento de los acinos por la progesterona como hormonas principales.

En el desarrollo mamario tambin intervienen otras hormonas como el
lactgeno placentario y la prolactina.
Estas mismas hormonas son las que durante el embarazo van a produ-
cir modificaciones en las glndulas mamarias.
Durante las primeras veinte semanas del embarazo hay proliferacin
de conductos y acinos, aumento del flujo sanguneo, con visualizacin au-
mentada de las venas superficiales y una mayor pigmentacin del pezn y
areola, con hipertrofia de las glndulas sebceas llamadas glndulas de
Montgomery. Puede notarse tambin una mayor sensibilidad y tensin
mamaria. La pigmentacin del pezn y la areola son ms intensas en mu-
jeres de cabello oscuro.
Corte de la Glndula Mamaria
a
b
c
d
h e
f
g
a) Alvolo f) Seno Galactforo

e) Seno Galactforo b, c y d) Conducto Galactforo
g) Poro del Pezn g) Margen areolar
En estas mujeres tambin se puede formar una areola secundaria, por

fuera de la primera, que tiene menor pigmentacin y es de lmites menos
precisos.
200 CAPITULO 6
Tambin se pueden producir estras en las mamas por rotura de las
fibras elsticas de la piel, producidas por el aumento de las glndulas
mamarias. Estas estras no son patrimonio del embarazo, sino de una pre-
disposicin de la piel de cada mujer a tener estras ya sea en el embarazo
o fuera de l por aumento de peso. Esto se ve en mujeres adolescentes que
presentan estras en las mamas o en zona gltea, por la misma razn. Las
estras nuevas se ven de color rosado, las antiguas presentan un color
nacarado.
A partir del tercer mes, las mamas comienzan a segregar un lquido
opalescente, rico en protenas, sobre todo inmunoglobulinas, el calostro.
Durante la segunda mitad del embarazo, la mama contina creciendo
debido a la vascularizacin y presencia de calostro en los alvolos.

LACTOGENESIS
La lactognesis es la aparicin de cantidad abundante de leche, que se

produce a los 3 4 das del parto, a consecuencia de un descenso brusco
en las concentraciones plasmticas de progesterona por un lado y la eleva-
cin acentuada de la prolactina por el otro 7.
La secrecin de prolactina aumenta progresivamente a lo largo del
embarazo alcanzando un valor mximo antes del parto, que se mantiene
en el primer perodo del posparto.
Las sustancias que interfieren en la produccin de prolactina, detienen
la lactognesis.
GALACTOPOYESIS Y EYECCION LACTEA

El mantenimiento de la lactancia, se denomina galactopoyesis, y exige
la persistencia de la produccin hormonal y una adecuada nutricin a la
madre.
Los impulsos nerviosos proceden-
tes de la succin del pezn son trans-
mitidos al sistema nervioso central por
la mdula espinal, en especial al
hipotlamo donde se producen: la Hipotlamo
prolactina y la ocitocina. (Reflejo de
Hatrius y Ferguson, Bargmann) . Neurohipfisis
prolactina,, acta en la produc-

La prolactina Aferente
nervioso
cin de leche. Aferente
humoral
La ocitocina, acta a dos niveles:
1) produciendo a nivel de la mama
la contraccin de las miofibrillas
epiteliales alrededor de los acinos glan-
Clulas
dulares, favoreciendo la salida de la mioepiteliales
leche de stos hacia los canalculos de
donde es ms fcilmente extrada por
la succin del recin nacido: eyeccin
lctea.
2) provocando a nivel del tero Esquema del reflejo de eyeccin lctea
contracciones que favorecen la invo-
lucin uterina.
En algunas mujeres estas contracciones en los primeros das del posparto
pueden producir dolor tipo clico, sobre todo en las pacientes multparas,
que tienen parte del tejido muscular uterino reemplazado por tejido fibro-
so y siendo las contracciones ms intensas, son llamados entuertos.
202 CAPITULO 6
CONTROL HORMONAL DE LA LACTANCIA
No se produce lactancia generalmente durante el embarazo porque los

niveles plasmticos elevados de estrgenos y progesterona se oponen a
los efectos de la prolactina sobre el tejido mamario.
Luego del parto al disminuir las hormonas placentarias (estrgenos y
progesterona), hay liberacin de la hormona prolactina, produciendo en
consecuencia leche.
El estmulo de la succin es necesario para el mantenimiento de la pro-
duccin y secrecin de leche, por el reflejo neuroendocrino que aumenta
la secrecin de prolactina (que determina la produccin de leche) y la libe-
racin de ocitocina (que determina la eyeccin lctea), al causar sta la
contraccin del msculo liso que rodea a los conductillos de la glndula
mamaria 1-3-4.
La secrecin de prolactina basal e inducida por la succin disminuye
durante los meses posteriores y los niveles plasmticos de prolactina re-
tornan a la normalidad en 4 a 6 meses del parto, aun con una lactancia
continuada.
El control hormonal de la lactancia puede ser influido para producir:
1) Estimulacin
2) Inhibicin
1 - ESTIMULACION
Cuando la cantidad de leche requerida por el recin nacido es insufi-
ciente, por mayor demanda, un recin nacido grande, o por poca produc-
cin, hay algunas medidas que podemos emplear para aumentar la canti-
dad de leche de la madre.
Insistiremos sobre la cantidad de lquido que ingiere en el da. Por lo
menos debe incorporar 1,5 litros adems de las comidas, el cual puede ser
en variadas formas.
Indicaremos la administracin de medicamentos que estimulen la pro-
duccin de prolactina aumentando la concentracin srica de la misma
como la Metoclopramida
Metoclopramida.
Modo de empleo:
La paciente deber tomar 30 gotas, tres veces por da, hasta que se
instale nuevamente la secrecin lctea, pasando luego a una toma por da
durante dos o tres das para luego suspenderla.

PRESENTACIONES: Presentacin:
Gotas Adultos.
RELIVERAN (Lab. Novartis) Envase con 20 y 60 ml. de
Metoclopramida al 0,5 %.
Presentacin:
Comprimidos.
20 unidades de 10 mg.
de Metoclopramida.
2 - INHIBICION O SUPRESION
La inhibicin de la lactancia puede ser subdividida en dos situaciones
clnicas distintas:
LA INHIBICION de la lactancia puerperal, que es precoz precoz, generalmen-
te dentro de las primeras 24 a 48 horas despus de un aborto tardo, o un
parto o cesrea.
La SUPRESION de la lactancia establecida, es tardatarda.
Para la inhibicin o prevencin y la supresin de la lactancia se emplean
frmacos que actan sobre las hormonas productoras de leche, fundamen-
talmente la prolactina.
Se piensa que la dopamina es el principal factor inhibidor de la prolactina.
Los frmacos que utilizamos son agonistas dopaminrgicos de la fami-
lia de las ergolinas. Dentro de stas estn las derivadas de las:
1) Amidas del cido lisrgico:
Bromocriptina
2) Aminoergolinas:
Cabergolina
Lisurida
El efecto inhibidor ejercido por estos agonistas sobre la secrecin de
prolactina se hace por accin directa sobre los receptores de membrana de
la clula prolactnica.
Desde su introduccin a comienzo de la dcada de 1970, los derivados
del cornezuelo de centeno dopaminrgicos han constituido el tratamiento
de eleccin para inhibir o suprimir la lactancia puerperal.
Estas drogas dopaminrgicas son como dijimos la Bromocriptina,
Cabergolina y la Lisurida.
204 CAPITULO 6
Bromocriptina:
Durante la dcada de 1980-90 se administr a millones de mujeres en
Estados Unidos para suprimir la lactancia posparto. Se comunic la asocia-
cin de este tratamiento con hipertensin, convulsiones, accidente
cerebrovascular e infarto de miocardio. Morgans en 1995 llev a cabo una
revisin que si bien no estableci una relacin causal, hizo que cesara como
indicacin para la supresin de la lactancia posparto. Por lo tanto no de-
bemos usarla, para la inhibicin o supresin de la lactancia4-5 .
PARLODEL (Lab. Novartis)
Cabergolina y Lisurida:
La cabergolina es un agonista de la dopamina derivado del ergot que
muestra alta especificidad y afinidad por el receptor dopaminrgico D2.
La lisurida es tambin un agonista de la dopamina, siendo activa no
slo sobre los receptores D2, sino tambin sobre los D1.
Ambas son inhibidores potentes y de accin muy prolongada sobre la
secrecin de prolactina.
La cabergolina y la lisurida tienen profundos efectos reductores de la
prolactina en mujeres purperas.
Luego de su ingestin por va oral, se absorben rpida y completamen-
te. Se fijan a las protenas plasmticas y se elimina con orina y las heces en
forma de metabolitos.
En un estudio comparativo la cabergolina fue ms eficaz que la bromo-
criptina.
No existen comunicaciones de riesgo elevado de efectos tromboemb-
licos con la cabergolina.
En el tratamiento de la inhibicin o la supresin de la lactancia puerpe-
ral, la cabergolina ofrece ventajas importantes sobre la bromocriptina,
debiendo convertirse en el medicamento de primera lnea en estos casos.
Precauciones:
Se recomienda luego del parto o durante el puerperio no administrar
esta medicacin con otros alcaloides del cornezuelo de centeno (Basofor-
tina, Metrergina).
PRESENTACIONES:
Cabergolina:
DOSTINEX (Lab. Pharmacia & Upjohn)
Presentacin:
Cada comprimido contiene 0,500 mg.
de Cabergolina.
Envase conteniendo 2 y 8 comprimidos.

Lisurida:
DOPAGON (Lab. Schering Argentina)
Presentacin:
Cada comprimido contiene
0,2 mg. de Hidrogenmaleato
de Lisurida.
Envase conteniendo 30
comprimidos.
Contraindicaciones:
La bromocriptina, Parlodel, no se debe usar para inhibir o suprimir la
lactancia.
La Cabergolina, Dostinex, y la Lisurida Dopagon, estn contraindicados
en su uso en pacientes con hipertensin en el embarazo o el puerperio, ya
que estimulan los receptores dopaminrgicos.
Dosificacin:
La dosificacin de los frmacos empleados para la inhibicin o supre-
sin de la lactancia son:
Inhibicin o Prevencin de la Lactancia
Esta accin teraputica es inmediata al parto (dentro de las 24 horas)
de manera de impedir el comienzo de la lactancia.
Si debemos inhibir o prevenir la lactancia en una paciente por alguna
razn, bito fetal, VIH etc.) se pueden usar los siguientes medicamentos:
DOSTINEX: 2 comprimidos juntos, nica dosis de 1 mg.
DOPAGON: 3 comprimidos por da de 0,2 mg. durante 14 das.
Supresin de la Lactancia
Consiste en realizar un tratamiento con el objeto de interrumpir la lac-
tancia ya establecida.
Para suprimir la lactancia ya plena de una madre con un nio entre 2 y
6 meses se debe emplear:
DOSTINEX: 1/2 comprimido 2 veces por da, durante 2 das (0,25 mg.
cada 12 hs., total: 1 mg.)
DOPAGON: 3 comprimidos por da de 0,2 mg., hasta cuatro das des-
pus del cese de la secrecin lctea.
CONGESTION MAMARIA
Durante la lactancia las mamas se pueden llenar con mucha leche y el
recin nacido no puede extraerla porque hay mayor produccin o porque
206 CAPITULO 6
la demanda es menor. Por consiguiente si no se extrae la leche excedente,
se producir primero una tensin mamaria, que si no actuamos vaciando
la mama se convertir en una mastitis.
La congestin mamaria puede ser:
1) Primaria
2) Secundaria
1) La congestin es primaria cuando se observan ambas mamas aumen-

tadas de tamao, duras y sensibles, de las cuales se puede extraer la leche.
En ocasiones la congestin puede comprometer la areola. En este caso
debemos extraer una pequea cantidad de leche, para ablandar la zona de
la areola haciendo ms protuyente el pezn donde el lactante puede to-
marlo y succionar mejor.
2) La congestin es secundaria
secundaria, cuando adems existe edema del in-
tersticio de la mama, que puede llevar a la obliteracin de los conductos
impidiendo la salida de la leche.
Las mamas se presentan duras, enrojecidas, calientes y dolorosas.
Tratamiento:
Se requiere el uso de analgsicos, calor local, vaciamiento frecuente y
uso de ocitocina exgena.
Este proceso demora dos o tres das en desaparecer.
El vaciamiento incompleto de las mamas, un aumento del intervalo en-
tre mamadas puede favorecer la aparicin de una mastitis.
Para ayudar a extraer la leche de los acinos glandulares utiliza-
mos la:
1) Extraccin Manual
Manual.
2) Sacaleche Extractor
Extractor.
Ocitocina
3) Ocitocina, por va exgena.
1) Extraccin Manual
Es la expresin manual de la glndula mamaria con las manos, ver-
tiendo en un recipiente la leche extrada, para su posterior utilizacin
o no.
2) Sacaleche Extractor
En el comercio hay varias marcas pero uno de los mejores es el sacaleche,
tipo jeringa, que consta de un mbolo y un tubo. Posee adaptadores para
cada tipo de pezn y se puede usar como mamadera.
Se pueden ayudar los dos mtodos anteriores con la administra-
cin previa de ocitocina exgena como lo veremos en el apartado pos-
terior.

Tapa de Mamadera y Adaptadores del Pezn
Foto de sacaleche extractor desarmado
Movimientos de Succin Modo de uso
Otro modelo de bomba extractora Bomba doble electromanual
208 CAPITULO 6
Existen otros mode-
los de sacaleche en el
mercado como el de
la figura, que tam-
bin se pueden usar
como mamadera.
Algunos sacaleches poseen un diafragma de silicona que hace las veces

de bomba y unos ptalos masajeadores ubicados en el embudo que apo-
ya en la mama, haciendo presin sobre los senos. Este modelo tambin se
puede usar de mamadera.

En un libro de enfermedades de los nios en 1922 se describe en el
captulo de lactancia una bombilla de vidrio para la extraccin de leche
con un globo de goma que realiza la succin 8.
Si no podemos conseguir alguno de estos sacaleche, se puede improvi-

sar uno con una jeringa de 60 ml. Se corta el extremo inferior (pico) de la
jeringa invirtiendo el mbolo. De esa manera la parte posterior se puede
aplicar sobre el pezn y la areola, pudiendo realizar la extraccin de leche
en forma excelente.
Jeringa de 60 ml. cortada

y prepararda como sacaleche.
210 CAPITULO 6
3) Ocitocina, por va exgena
La ocitocina se presenta en el comercio en forma de spray
spray. Se pulveri-
zan ambas fosas nasales 15 minutos antes de cada mamada o de la extrac-
cin de la leche con sacaleche extractor.
Se puede hacer un preparado de ocitocina
ocitocina,, se toma un frasco gotero y
se le colocan 3 ampollas de ocitocina ms 3 cm. de agua corriente, de esa
mezcla se colocan 5 6 gotas debajo de la lengua 15 minutos antes de cada
mamada o extraccin 2.
De ambas maneras la ocitocina se absorbe por la mucosa nasal o yugal,
y por la circulacin va a actuar en la mama sobre las miofibrillas de los
acinos glandulares produciendo su contraccin y la salida de la leche a los
canalculos de donde es ms fcilmente extrada por la succin o con el
sacaleche extractor.
Hay que recordar tambin que acta sobre el tero y se debe advertir
a la paciente de la presencia de contracciones uterinas y/o molestias por
esa razn.
Cuando hay excesiva cantidad de leche que produce tensin mamaria o
una mastitis, podemos emplear por unos das algn inhibidor de la
prolactina, como la Cabergolina o Lisurida. Esto ayuda a descomprimir
las mamas por menor produccin, favoreciendo con la extraccin de la
leche acumulada a resolver el proceso.
PRESENTACIONES:
SYNTOCINON (Spray nasal)
Presentacin:
Cada ml. contiene 40 U.I. de
Ocitocina.
Frasco de 5 ml. con vlvula
Oxytocin dosificadora.
5 ml Spray/Aerosol
Primero se debe purgar el dispositivo. (Fig. 1)

El nebulizador se colocar luego en posicin vertical en uno de los
orificios nasales y se apretar el pulsador. La paciente estar en posicin
sentada e inhalar al mismo tiempo suavemente por la nariz. (Fig. 2)
Figura 1 Figura 2

SYNTOCINON (Ampollas) (Lab. Novartis)
Presentacin:
Envase con 6 ampollas de 1 ml.
Composicin: 5 U.I. de
Ocitocina cada una.
5 U.I. 5 ampollas de 1 ml
CONTRAINDICACIONES:
La lactancia est contraindicada en :
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH).
Citomegalovirus.
En la Hepatitis B, la madre puede amamantar siempre que se adminis-
tre la vacuna y una dosis de gammaglobulina humana antihepatitis B al
recin nacido.
Vacuna:
ENGERIX-B Peditrico (Lab. Smithkline Beecham) (Elaborada en
Blgica).
Vacuna ADN recombinante contra la Hepatitis B.
Composicin:
Cada dosis de vacuna contiene antgeno ADNR del virus de la Hepati-
tis B absorbido en hidrxido de aluminio 10 mcg.
Conservacin:
La vacuna debe ser conservada entre + 2 C y + 8 C.- NO CONGE-
LAR.- desechar la vacuna si fue congelada.
Indicaciones y administracin:
La vacuna debe agitarse bien antes de su administracin.
Debe ser administrada al nacimiento por va intramuscular en la regin
anterolateral del muslo.
No administrar en la regin gltea porque en esta regin puede no gene-
rar una respuesta ptima de inmunizacin.
Reacciones adversas:
Puede producir dolor pasajero, eritema o induracin en el sitio de la
inyeccin.
Dosis:
Esquema (0-1-6 meses).
212 CAPITULO 6
Presentacin:
Envase conteniendo 1 jeringa prellenada estril monodosis de 0,5 ml.
La primera dosis debe iniciarse al nacimiento.(0,5 ml.)

Segunda dosis al mes de la primera.(0,5 ml.)
Tercera dosis a los 6 meses de la primera.(0,5 ml.)
Vacuna:
H-B-VAX II (Lab. Sidus)
Elaborada en EE.UU. Por Merck Sharp & Dohme.
Vacuna recombinante contra la Hepatitis B, MSD
Composicin:
Cada dosis de 1 ml. contiene: 10 mcg. de antgeno de superficie de
Hepatitis B formulado en un coadyuvante de hidrxido de aluminio utili-
zando timerosal en una concentracin de 1: 20.000 como conservador.
Presentacin:
Envase conteniendo 1 frasco ampolla de 1 ml.
Conservacin:
La vacuna debe ser conservada entre + 2 C y + 8 C.- NO CONGE-
LAR.- desechar la vacuna si fue congelada.
Indicaciones y administracin:
La vacuna debe agitarse bien antes de su administracin tornndose
una suspensin ligeramente opaca y de color blanco.
Debe ser administrada al nacimiento por va intramuscular en la regin
anterolateral del muslo o en el deltoides.
No administrar en la regin gltea porque en esta regin puede no
generar una respuesta ptima de inmunizacin.
Reacciones adversas:
Puede producir dolor pasajero, eritema o induracin en el sitio de la
inyeccin.
Dosis:
Esquema (0-1-6 meses).
0,5 ml. por cada dosis.

La primera dosis debe iniciarse al nacimiento (0,5 ml.).
Segunda dosis al mes de la primera (0,5 ml.).
Tercera dosis a los 6 meses de la primera (0,5 ml.).
El inconveniente de esta vacuna es la prdida de la mitad de la dosis, si
no se tiene de otro nio para vacunar.
Presentacin:
Envase conteniendo 1 frasco ampolla de 1 ml.
Vacuna + Gammaglobulina
Si se dispone de inmunoglobulinas antihepatitis B, se recomienda su
administracin simultnea con la primera dosis de la vacuna, ya que esto
aumenta la eficacia protectora.
La vacuna y las inmunoglobulinas deben inyectarse en sitios dife-
rentes.
Gammaglobulina
GAMMAGLOBULINA HUMANA ANTIHEPATITIS B GRIFOLS
(Lab. Grifols) Elaborada en Espaa.
Inmunoglobulina antihepatitis B.
Composicin:
Gammaglobulina humana Antihepatitis B Grifols 600 U.I./ 3 ml.
Dosificacin:
La dosis es de 0,5 a 1 ml. siempre antes de las 24 hs. del nacimiento.
Administracin:
Debe ser administrada por va intramuscular.
Presentacin:
Cada ampolla de 3 ml. contiene Gammaglobulina
Humana Antihepatitis B de 600 U.I.
214 CAPITULO 6
CUIDADO DE LAS MAMAS Y PEZONES
El apoyo de la mujer por parte del equipo de salud durante el embara-

zo, parto, puerperio y seguimiento posterior del nio, constituye un fac-
tor fundamental en el xito de la lactancia.
1) Durante el embarazo
En la segunda consulta donde realizaremos el examen fsico completo
de la paciente, examinaremos las mamas.
Por inspeccin y palpacin, verificaremos las formas de los pezones:
prominentes, planos o umbilicados, explicando la gimnasia correctiva en
estos dos ltimos casos.
Se explicar que algunas mujeres tempranamente pueden tener secre-
cin de calostro.
Se indicar el uso de cremas para las mamas y el resto del cuerpo.
Pezones normales Pezones planos
Pezones umbilicados

Pezones planos o umbilicados:
La tcnica para el tratamiento de estos pezones consiste en ejercicios y
colocacin de escudos.
Ejercicios:
Tomando con los dedos ndice y pulgar de una mano el pezn opuesto
a la mano que lo toma, estiraremos el mismo hacia delante y luego al
volver a su lugar abriremos los mismos sobre las areolas. Tambin se pue-
de hacer con las dos manos.
Esto se hace para tratar de romper las adherencias que retienen el pe-
zn y no lo dejan protruir.
Ejercicios a realizar en Pezones Umbilicados
Escudos:
El escudo o casquillo para los pezones consiste en dos aros de plstico
compuestos por un aro superior convexo con agujeros (aireadores), y el
aro inferior con dos medidas:
Vista del escudo colocado

sobre el pezn con la
arandela ms chica
Foto indicando el modo de uso (modeladora)
216 CAPITULO 6
El escudo con el adaptador ms chico
chico, es formador del pezn y se lo
usa para los pezones planos y umbilicados hacindolos salientes.
El escudo con el adaptador de arandela grande est indicado para las
grietas y fisuras del pezn.
Este tipo de escudo posee una aireacin permanente, separando el pe-
zn del corpio y de los protectores mamarios, facilitando la accin de las
cremas durante ms tiempo sobre la piel, de esta manera evita tambin el
roce con la ropa.
Impide que la salida de leche en las mamas muy turgentes quede en con-
tacto con el pezn, y produzca su erosin.
Dibujo de los Escudos
Fotografa de los Escudos
2) Durante la lactancia:
Durante el puerperio, las mamas y los pezones no necesitan mucha aten-
cin y slo cuidados sencillos, como tener la precaucin de lavarse con
agua los pezones antes y despus de cada mamada, no utilizando jabn
durante la higiene.
Cuando los pezones se irritan o se producen grietas, es necesario usar
un protector del pezn de silicona por 2 3 das, denominado Pezonera
Siliconada.

Foto de la Pezonera
Modo de uso de la pezonera siliconada

1) Invertir el contorno de la pezonera para cubrir y ubicar el pezn en el
cono, se recomienda lubricarlo previamente con alguna crema. (Figura 3)
2) Se reinvierte el contorno de la pezonera para cubrir firmemente el
pezn y la mama. (Figura 4)
El recin nacido o el nio lactante mayor succiona con mayor facilidad
a travs de la pezonera.
Figura 3
Figura 4
218 CAPITULO 6
GRIETAS DEL PEZON
Es la solucin de continuidad del tejido que cubre el pezn y/o la
areola, producida por la presin de la boca del lactante.
La causa ms frecuente es la mala tcnica del amamantamiento.
La correccin de esta tcnica defectuosa se mejora con la introduccin
de todo el pezn y la areola dentro de la boca del lactante.
Si las grietas no se curan se debe sospechar la infeccin mictica de la
zona, que se trata con cremas especficas.
MUPATEN (Lab. Schering Arg.)

Accin teraputica: Antimictico de amplio espectro.
Presentacin:
Tubos de 20 grs. de crema.
Composicin: 1 g. de crema
contiene nitrato de
isoconazol 10 mg.
MASTITIS
Es un proceso infeccioso del intersticio que rodea el lbulo mamario.
La puerta de entrada ms frecuente es la grieta del pezn. Siendo factores
predisponentes como ya dijimos el vaciamiento incompleto de las mamas, el in-
tervalo mayor entre mamadas y el destete brusco sin las debidas precauciones.
Se caracteriza por dolor, congestin y eritema localizado, generalmen-
te unilateral, acompaado casi siempre de malestar general, fiebre alta (40
grados o ms).
Tratamiento:
El objetivo es detener la infeccin antes de que evolucione hacia un
absceso mamario.
Indicaciones:
a) Antinflamatorios no esteroides va oral cada 8 horas.
PONSTIL (Lab. Parke-Davis)
Presentacin:
Envases de 15 y 30 comprimi-
dos recubiertos.
Composicin: Acido
Mefenmico 500 mg.

MONARIT (Lab. Rontag)
Presentacin:
Composicin: cada comprimi-
do contiene Naproxeno
Sdico 550 mgs.
b) Vaciamiento frecuente de la mama con alguno de los mtodos indi-

cados.
c) No se debe suspender la lactancia.
d) Antibiticos va oral cada 6 horas, de eleccin una cefalosporina (500
mg.), o Eritromicina (500 mg), cada 8 horas, debido a que el germen
ms frecuente es el Staphilococcus aureus.
La recurrencia de la mastitis se debe generalmente a un tratamiento

incompleto.
CEPOREXIN (Fabricado por Glaxo para Lab. Investi Farma S. A.)
Presentacin:
Envases de 8 y 16 comprimidos
de 500 mgs.
Envases de 8 comprimidos de 1 g.
PANTOMICINA (Lab. Abbott)
Presentacin:
Envases de 8 y 16 comprimidos.
Cada comprimido contiene 500 mgs.
de Etilsuccinato de Eritromicina.
220 CAPITULO 6
BIBLIOGRAFIA
1. Nelson Waldo, Bettrman Richard, Vaughan Victor, Tratado de

Pediatra, Novena edicin, Pg. 154, 1986.
2. Meyer Philippe, Fisiologa Humana, Pg. 452, 453,, Salvat Edito-
res S.A., 1985.
3. Pediatra, Tomo 1, Meneghello Julio, Editorial Mdica Panameri-
cana, Pg. 298, 1997.
4. Schwarcz - Sala - Duverges - Diaz - Fescina, Obstetricia, 5ta. Edi-
cin, Lactancia, Pg. 456, El Ateneo, 1995.
5. Williams, Obstetricia, 20a. Edicin, Editorial Mdica Panamerica-
na, Argentina, Pg. 503-528, 1998.
6. Drugs Reprint Cabergolina, Adis International, Febrero 1995,
Vol. 49, N 2.
7. Zanuttini Edgar, Induccin y conduccin del trabajo de parto,
Material didctico para alumnos de Sexto ao, Carrera de Medi-
cina, Maternidad Martin, Rosario, Argentina, 1997.
8. Feer Emilio, Tratado de las enfermedades de los nios, Sexta edi-
cin, Manuel Marin editor, Barcelona, Pg. 40, 1922.

222 CAPITULO 6
224 CAPITULO 6

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Dr. EDGAR ZANUTTINI

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 1

Los mdicos que desarrollaron

Todas las mujeres que compartieron mi vida.

La guardia de los das mircoles

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 3

Mario Fernndez por su colaboracin

Roberto Mario Gonzlez por su apoyo con el soft,

Germn Fortunato por la copia del libro.

Todos los integrantes de Editorial Universidad de Rosario.

Mis compaeros mdicos que apoyaron la iniciativa.

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 5

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 7

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 9

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 11

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Los mdicos que desarrollaron

Todas las mujeres que compartieron mi vida.

La guardia de los das mircoles

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INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 11

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 13

Llamamos trabajo de parto a un conjunto de fenmenos fisiolgicos

INICIO DEL TRABAJO DE PARTO

Actina Miosina Actomiosina

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 15

TEORIA DEL EQUILIBRIO

En la grfica de la derecha se visualizan

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 17

a) Despegamiento de membranas ovulares:

b) Rotura artificial de membranas.

d) Estimulacin manual del pezn, con sacaleche o succin del pezn

Nos referiremos al uso de las drogas para la induccin o estimulacin

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 19

EUTOCOL (Lab. Gador)

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 21

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 23

Solucin dextrosada 5% + 1 amp. ocitocina

Hay que recordar que la ocitocina, no es hipertensiva. (Figura 3)

Las prostaglandinas son el grupo ms reciente de agentes tero-esti-

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 25

PROPESS (Dinoprostona 10 mg.) (Lab. Zeneca)

Cinta colocada en el fondo

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 27

COMPARACION DE LAS DOS PROSTAGLANDINAS

Conservacin NO CADENA DE FRIO

Maduracin del cuello ++ ++

Contracciones y Trabajo de parto +++ +

PUNTAJE DE BISHOP (Modificado)

Nota: A medida que el puntaje de Bishop aumenta, las condiciones del

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 29

2) Induccin o Estimulacin del Trabajo de Parto

INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO 31