(Semio Aula 1 atm 2017.

2) ANAMNESE
Ncleo da relao mdico-paciente
Levar a boas tomadas de decises teraputicas e de exames
complementares
Estabelece foco ao exame fsico
Deve-se utilizar linguagem compatvel com o nvel educacional do
paciente

Detalhes da Anamnese

Ateno: A HDA o ponto principal da anamnese

Queixa Principal: Motivo pelo qual o paciente procurou o auxlio. Resposta direta, com as
palavras do paciente.
Caracterizao do sintoma
Incio :sbito ou gradativo. Durao. Localizao. Qualidade. Intensidade. Relao com a
funo orgnica. Evoluo. Relao entre sintomas. Como est no momento.
Declogo da Dor
1 Localizao.
2 Irradia?
3 Tipo(Qualidade)
4 Intensidade (0 a 10)
5 Durao
6 Evoluo (surge intensa e est diminuindo?)
7 Relaes com as funes orgnicas (modificao da dor)
8 Fatores agravantes ou que desencadeiam
9 Fatores que acompanham
10 Fatores atenuantes
Doenas Pr-Existentes: Doenas crnicas
Medicaes: So as utilizadas em casa. Com receita ou sem.
Cigarro: Lembrar de perguntar o tipo do cigarro. Clculo de anos/mao : nmero de
carteiras por dia x anos que fumou.
Reviso de Sistemas:
Ocorre somente interrogando o paciente, dados de histria.
Toda vez que aparecer algum sintoma positivo relevante, este deve ser descrito como uma
histria (descrio completa).
Geral: Relata perda de mais de 10 quilos no ltimo ms. Sente-se cansado.
- perda de peso ou roupas esto mais apertadas. Sintomas de cansao, inapetncia
Pele: Nega leses, manchas, feridas e ressecamentos. Sente prurido generalizado desde
o incio do problema.
Cabea: Nega cefalia, tontura e traumatismo craniano.
Olhos: Nega prurido, lacrimejamento, diplopia, escontomas, glaucomas e carataca. No
usa culos. Diz ter boa viso.
Ouvidos: Nega otalgia, otorria, otofagia.
Zumbido, vertigens
 Nariz e seios da face: Nega epistaxe, gotejamento pos nasal e sinusopatias.
Congesto nasal, secreo, prurido, alteraes no olfato?
Boca e garganta: Nega otinofagia, gengivorragia, halitose, leses na boca. Relata estar
com dentes careados e h mais de 2 anos no vai ao dentista.
Roquido, dores?
Pescoo: Nega ndulos e caroos.
Respiratrio: Nega dispnia, tosse, hemoptise. *dispnia pode ser cardaco e
respiratrio
Tosse seca ou com escarro? Tipo do escarro..Ortopnia - posio que o paciente assume, se
arcando, utilizando a musculatura acessria, sentando, para aliviar a falta de ar.
Cardaco: Nega palpitaes, dor pr-cordial, dispnia, edema.
Dispnia paroxstica noturna: surge normalmente depois de 2 h que o paciente est deitado.
Paciente acorda com falta de ar e precisa sentar, para dificultar o retorno venoso que est
sobrecarregando o corao.
Gastrointestinal: Aproximadamente 2 meses antes dos sintomas, iniciou com forte
pirose. Nega melena (fezes pretas brilhosas, ftidas e amolecidas. sangue digerido, indica
sangramento digestivo alto), enterorragia (sangue vivo, indica sangramento digestivo baixo),
ematenese (sangramento pelo vmito), hemorridas.
Frequncia das evacuaes.
Urinrio: Nega disria, polaciria (urinas frequentes e curtas), poliria(volume maior,
2,5 a 3 L em 24h), hematria, urgncia miccional, esitao (possui vontade de urinar, mas h
um intervalo entre o desejo e o incio da mico) , reduo da fora ou do calibre urinrio. A cor
est mais escura. Noctria (interrompe o sono para urinar) Incontinncia urinria (ao esforo?)
Caracterizar a cor, se tem espuma (significa perda de protena na urina), e o odor.
Genital: Nega leses penianas, secrees, doenas sexualmente transmissveis. Diz que
tinha bom desempenho sexual at o incio de sua doena, estando preocupado com isso.
Dor ou massas testiculares, disfuno ertil, uso de preservativos.
Mulher - idade da menarca, irregularidade menstrual, frequncia e durao do ciclo,
quantidade de absorventes que troca por dia, TPM, idade da menopausa, hemorragias ps-
menopausa, corrimento vaginal (leucorria), prurido vaginal, ndulos vaginais, tratamentos p
DST`s, aborto, gestaes, mtodos anticoncepcionais, problemas sexuais, dispareunia (dor
durante relao sexual), perguntar se faz revises ginecolgicas habituais.
Vascular perifrico: No tem varizes, edema, claudicao intermitente (dor nos
membros inferiores que obriga a pessoa a parar a caminhada, o nico momento em que a dor se
alivia) ou trombose venosa.
Musculoesqueltico: Nega mialgia, rigidez articular, lombalgia.
Neurolgico: Nega desmaio, perda de conscincia, convulses, fraqueza, paralisias,
parestesias, tremores ou movimentos involuntrios.
Hematolgico: No apresenta facilidade para sangramentos. Nega petquias e
equimoses (menor que hemorragia). Transfuses sanguneas?
Endocrinolgico: Nega intolerncia ao frio ou ao calor, assim como polidipsia.
Problemas na tireide?
Psiquitrico: Nega depresses e euforia.
Nervosismo, tenso, distrbios de memria?

(Semio Aula 2 atm 2017.2) SINAIS VITAIS

PA
Frequncia Cardaca
 Frequncia Respiratria
Temperatura

* Sepse = Infeco generalizada/Septicemia

* Diagnstico de sepse: alterao do sensrio, diminuio da presso, taquicardia,
hiperventilao, choque sptico, leucograma infeccioso, temperatura elevada ou hipotermia.

fundamental aferir os sinais de vitais adequadamente porque eles do uma noo de

gravidade ou estabilidade do paciente.

PRESSO ARTERIAL

* existe uma alta prevalncia de hipertenso arterial sistmica. Diagnstico de HAS feito
atravs da aferio da PA.

>Mtodos de aferio de PA
- Invasivos (diretos): utilizados em terapia intensiva. Cateter colocado na artria radial,
femoral ou braquial, ligado ao relgio do esfigmo.
- No invasivos (indiretos): utilizados em ambulatrios e enfermarias
1) Tcnica palpatria: ajuda a estimar PA do paciente
2) Tcnica auscultatria

> Equipamentos
- esteto (usado no mtodo auscultatrio)
- esfigmo (tem q ter 2/3 do tamanho do brao, e a bolsinha deve ser 40% da
circunferncia do brao)
- manmetro: aneroide (usado, mas requer calibrao frequente - 6 em 6 meses),
mercrio e digital

> Tcnica
- paciente no dever ter feito atividade fsica, fumado, ingerido cafena ou qualquer
outro estimulante nos ltimos 30.
- Sala tranquila e confortvel
- Membro desnudo
- Paciente pode estar deitado, sentado ou em p
* em alguns casos aferir nas 3 posies, para pesquisar hipotenso ortosttica
- Brao posicionado na altura do corao, relaxado e apoiado.
- Paciente em silncio
- afere-se a presso com a campnula do esteto (som grave)
- aparelho calibrado e adequado ao paciente

> Como fazer:

1) Selecionar adequadamente o manguito.
Se usar um manguito peditrico em um adulto ou um manguito adulto normal em um obeso
superestima a PA do paciente.
2) Colocao do manguito 2 cm acima da fossa cubital
3) preso podendo colocar 1 dedo embaixo do manguito, nem frouxo nem apertado
4) Palpar o pulso (arteira radial) (tcnica palpatria, evita que acontea HIATO
AUSCULTATRIO!) com dedo indicador e mdio
5) insuflar: determinar ponto de insuflao do manguito, at no sentir mais o pulso (P
sistlica por ai) determinar ponto de insuflao, e acrescentar 30 mmHg
6) desinflar
7) inflar novamente com esteto suavemente sobre a artria braquial (tcnica auscultatria)
8) desinflar lentamente de 2 a 3 mmHg/s
9) Registe o 1 rudo = PA sistlica
10) Rudos graves abafando lentamente
11) 5 fase bem abafado/silncio, ultimo som ouvido = PA diastlica

* Presso deve ser aferida em ambos os membros. Para fazer diagnstico de disseco e
coarctao de aorta. Pode haver uma diferena normal entre os dois membros de at 10
mmHg.

Quando no se pode aferir PA no membro superior: presena de fistula arteriovenosa (ligao

da artria com a veia, normalmente em pacientes renais crnicos), presena de cicatrizes de
alguma cirurgia vascular (disseco da artria braquial) e linfedema (paciente fez radioterapia,
retirou linfonodo axilar).
Quando no se pode aferir PA em nenhum dos braos se faz na coxa, existe manguito para
coxa. -> Paciente em decbito ventral. Palpa-se a artria popltea.

Pode-se aferir a PA no brao em que tem acesso para o soro.

Pessoas que desmaiam, que esto tontos, diabtico, levantam e ficam tonto ou desmaiam =
pesquisar hipotenso postural aferir presso deitado, sentado e em p... Queda com mais
de 20mmHg na Pa sistlica + sintoma = Hipotenso postural!
Pode ser devido: secundrio ao uso de drogas (hipotensoras, anti-hipertensivas), hipovolemia,
repouso prolongado no leito, pacientes diabticos ou alcoolistas.

Presso Arterial Mdia (PAM) = Pa Diastlica + (Pa Sistlica Pa Diastlica)

-------------------------------------
3

PAM dada em mtodos invasivos (diretos)

* No uma nica aferio que faz diagnstico de hipertenso. 2 ou 3 aferies.

Chimarro, caf, exerccio fsico, ansiedade, dor, estresse, tenso... = aumentam a presso

- Problemas: obeso, brao muito fino, coarctao de aorta (diferena entre pulsos), rudos
fracos (1 considerar possibilidade de choque. Se no, pode-se elevar o brao do paciente,
insuflar, baixar e aferir),
hiato auscultatrio (desaparecimento do som, 1 rudo um espao -30 a 40 mmHg- e depois
que aparece o 2 rudo, pode acontecer por arrtmica, arteriosclerose extra-sstole; acontece
principalmente em idoso. Registrar.)

TEMPERATURA

> Tipos de termmetro:

- Mercrio
- Eletrnicos
- Auricular

> Locais de aferio de temperatura: normal

- Axilar (mais utilizado): 35.5 - 37 / febrcula: at 37.8 / febre: acima de 37.8
- Oral: 36 37.4
- Retal (aferida apenas em adultos e em situaes patolgicos abdominais e plvicos): 36
- 37.5
ps: Deve-se medir a temperatura axilar e a temperatura retal, se a diferena entre as duas for
maior que 1C indicativo de infeco abdominal ou plvica(APENDICITE!)

* Deixar o termmetro no mnimo 3 a 5 minutos

-> temperatura elevando: sente frio

-> temperatura abaixando: sente calor

OBS.: quando a febre for precedida de calafrios pode significar infeco bacteriana.
Calafrios pielonefrite, pneumonia, abcessos
Febre Sptica picos de febre alta
Tuberculose febre vespertina, produz sudorese noturna.

FREQUNCIA CARDACA (FC)

o nmero de batimentos cardacos em 1 minuto

> Tcnica: Palpao da artria radial

- Bradicardia: abaixo de 60 bpm

- Normal: 60 100 bpm
- Taquicardia: acima de 100 bpm

* Se o ritmo irregular fazer pelo mtodo auscultatrio! (paciente pode estar com fibrilao
atrial, corao batendo irregularmente /
Extrassstoles: tem batimento, no tem onda ou pulso
Fibrilao Atrial: dficit de pulso, batimentos de difcil contagem)

> Pulsos anormais:

- Parvustardus: pulso mais prolongado incio mais inclinado, final mais longo; sobe mais
lento, desce mais lento
Acontece: ICC (insuficincia cardaca congestiva), estenose de aorta, ou algum aumento
de resistncia perifrica
- Clebre:pulso mais forte sobe desce sobe desce...
Acontece: Febre, anemia, hipertireoidismo, aterosclerose
- Bisferiens: ineficincia no fechamento da vlvula como se tivesse dois picos de sstole.
Acontece: regurgitao artica grave
- Bigemidado: pulso forte, pulso fraco, pulso forte, pulso fraco...
Acontece: extrassstole (com sstole normal e sstole anormal..)
- Pulso paradoxal: se sentir diminuio de pulso em uma inspirao profunda, aferir com
presso sistlica, se houver uma queda de 10mmHg na presso sistlica em uma inspirao
profunda pulso paradoxal
Acontece: derrame pericrdio, sangramentos, metstase.

* pode haver uma diminuio do pulso em uma inspirao profunda

FREQUNCIA RESPIRATRIA
o nmero de movimentos respiratrios por minuto.

> Fazer quando paciente no estiver olhando.

> Observa-se os movimentos da caixa torcica ou durante a ausculta sutil da traqueia

- Bradipnia: abaixo de 12 /min

- Normal: 12 a 20 /min
- Taquipnia: acima de 20 /min

> anormalidades:
- Hiperpneia ou hiperventilao: incurses respiratrias prolongadas inspira profundo e
expira profundo
Acontece: exerccio fsico, ansiedade, acidose metablica
- Cheyne-Stokes : ocorre com aumentos sucessivos de amplitude e perodos de apnia
(taquipnia intercalada com apnia) aumenta, diminui e para
Acontece: problema no SNC (no centro respiratrio), insuficincia cardaca
-Atxica: descompasso da respirao - amplos, curtos, aleatrios, irregularmente irregular
Acontece: leso do SNC (principalmente em bulbo)
- Obstrutivas: expirao prolongada bem maior que 2 pra 1
Acontece: DPOC (ocasionada principalmente pelo tabagismo), asma, bronquite crnica.

(Semio Aula 3 atm 2017.2) CABEA E PESCOO

Exame de cabea e pescoo:
Posio do paciente: paciente sentado na maca com as pernas pendentes. Caso esteja
em leito e impossibilitado de sentar dever ser feito ento com o paciente deitado
mesmo.
importante ter uma boa iluminao, dando preferncia para luz natural, para ver
bem a colorao, alteraes de pele que o paciente possa ter.
Oftalmoscopia importante na urgncia, pois quando se faz e se tem um edema de
papila muito importante para saber agilidade que se deve tratar.
Todo exame clnico inicia com a inspeo, olhar para o paciente, olhar a face, ver se
usa culos, simetria, facis tpicas, alguma alterao na pele.
Face simtrica, desvio de comissura labial, olhos simtricos, leses, feridas, manchas.
Importante notificar no pronturio.

Inspeo:
Dividida em:

-Crnio: cuidar avitaminoses- falta de clcio e vitamina C, causam fechamento irregular das
suturas cranianas. Crnio em formato de navio.

Macrocefalia (aumento de licor, aumentando a presso intracraniana) e microcefalia (crnio

pequeno)- comum estar associada com retardo mental. Massa ceflica no consegue expandir
na macro por excesso de lquido e na micro por crnio diminudo.

- Couro cabeludo: palpar. Separar o cabelo do paciente em vrias pores e procurar leses
seborreicas (popularmente caspas- leses descamativa com base eritematosa com muito
prurido), cistos sebceos, lipoma, procurar pediculose (piolho, regio da nuca onde mais
concentrado).

Inspecionar o cabelo: se tem vida, oleosidade, muito seco, opaco, faltando, rarefeito, cor
aparentemente no saudvel. 2 doenas: hipo (secos e quebradios)e hipertireoidismo (oleoso
e deslizante).

Ver a implantao de cabelos.

Dermatite seborreica pode dar tanto no couro cabeludo como nos clios e asa do nariz- se
exacerba com o estres- ver se tem leses com fungo, doena de controle.

- Pelos: pelugem comum de ter no rosto.

Hirsutismo= pelo grossos em regio no adequada, principalmente nas mulheres, rosto,

abdomem... Tem que se pensar em alteraes hormonais- aumento de testosterona,
investigar os ovrios policsticos.

Hipertricose= aumento de pelos em lugares onde j h como o pavilho auditivo, no

patolgico.
- Facis: alteraes de fisionomia/expresses/estrutura do paciente que levam apensar em
alguma sndrome. Ex: sndrome de down.

- Movimentos involuntrios: tiques, piscando, puxando um lado. Podendo ou no ter alguma

patologia associada.

Paralisia facial perifria- a que ocasionada pelo nervo facial (poro perifrica) geralmente
mais chamativa e feia, mais benignas, com desvio da comissura labial, dificuldade de fechar
o olho e pode ser causada at por vrus.

Paralisia facial: a mais bonitinha, sem grandes alteraes ocasionada pelo nervo facial
(poro central). Mais perigosa.

Exame de olhos:examinar sobrancelhas, plpebras, clios- inspeo

Madarose: perda do canto externo da sobrancelha, tpico de hipotireoideo sem tratamento.

Pesquisar: edema palpebral, leses inflamatria em regies de implantao de clios,

Xantelasma: leses gordurosas implantadas na regio superior (mais comum) ou inferior

palpebral- tem que pedir exame de colesterol para conferir, pois um indicador lipdicos.

Ptose palpebral: queda de plpebra, unilateral ou bilateral, envolvimento do terceiro par

craniano ou doenas sistmicas como a miastenia (enfraquecimento muscular generalizado).
Alguns medicamentos podem causar- raro.

Exoftalmia: tpico de hipertireodeo.

Edema bilateral, maior matinal: investigar funo renal, edema renal.

- Conjuntiva: hiperemiada, colorao da mucosa- polegar baixa para saber se est corada.

- Esclera: pedir para o paciente mexer os olhos abrindo seus olhos delicadamente com a mo.

- Crnea: mais lateral com luz para poder ver bem.

- Cristalino:

- Pupilas:Tamanho e simetria de pupilas, pedir para o paciente olhar diretamente para ns.

- Fundo de olho: ver vasos sanguneos (arterola e vnula), disco tico, HAS
descontrolado/descoberto a pouco- alteraes de tamanho da artria, patolgicos, h muito
tempo que tem HAS. Diabtico- alteraes de retinopatia por diabetes.

PARA FAZER O EXAME OFTALMOSCOPIO CUIDAR:

-Apagar a luz

-Posicionar o paciente corretamente, se deitado podemos olhar s com uma mo, se em p

cuidar para no beijar o paciente, fazer o exame com o mesmo olho que ser examinado.

Disco, mcula, artria e veia- ver no exame do fundo de olho.

Quando o disco perde o contorno edema de papila. Contorno nasal (?) pode ser borrado
fisiologicamente, todo contorno do disco borrado pode ser ter edema de papila- hipertenso
intracraniana.

Distino de artria e veia:

Artria X Veia

Menor veia maior

vermelho vivo mais vinhosa- no mt encarnado

com reflexo de luz sem reflexo de luz

mais brilhante

Reflexo vermelho: coloca a luz e reflete a luz que incide na retina. Se tiver catarata no se v o
reflexo vermelho. Crianas se em fotos no aparece com os dois olhos vermelhos tem que se
investigar tumor de globo ocular. Amarelo:

Retinoblstoma

Macula: Acuidade visual. Regio de menos vasos. Retinopatia diabtica comum nessa regio.
Para ver a mcula se procura a fvea-pontinho brilhante no final do exame oftalmoscpico
quando se coloca a luz diretamente no paciente.

Retinite: infeces na retina, virais ou toxoplasma, que faz uma leso com regio da macula
com cicatrizes.

Exame de ouvido:
Comea pela inspeo: ver se tem leso.

Otoscopia: cuidar o modo que se segura e faz o exame.

Paciente no est ouvindo: otoscopia para ver se tem tampo de cera.

Visualizao do canal externo e da membrana timpnica (infeco do ouvido mdio).

Cone/triangulo luminoso- apenas um reflexo. Cabo do martelo consegue ver.

D para ver a integridade da membrana timpnica.

Otite mdia aguda- pode haver ruptura de membrana timpnica. Na otoscopia no

conseguimos ver o cone luminoso. Escorre secreo, dor forte e depois desaparece quando
ocorre a drenagem.

Quando h ruptura severa difcil voltar toda a acuidade auditiva. Pode dar um pique na zona
mais baixa para evitar vrias perfuraes ou uma mais severa.

Nariz
Nariz: inspeo com lanterna, sem grandes alteraes. No fazemos rinoscopia.
Seios paranasais: apalpao seios da face, frontal e maxilar. No conseguimos fazer apalpao
do seio esfenoidal, e etmoidal difcil, pois o paciente pode ter dor por presso de cartilagem.

Se for unilateral mais fiel do que bilateral- paciente poliqueixoso.

Cavidade oral: uso de lanterna e abaixador de lngua.

Leses de lbios e gengivas, cries, exsudato nas amigdalas.

Pescoo:gnglios, tireoide e cartida.

Ausculta de cartida feita aps inspeo e principalmente em pacientes com mais de 40
anos, com/sem dislipidemia. Ver se tem placas de ateroma. Pede-se que o paciente tranque
um pouco a respirao durante a ausculta, tem que ser limpa, sem som soproso. Paciente
reclama de sincope, tonturas- acidente isqumico transitrio.

Aps a ausculta e inspeo, se faz palpao de tireoide e gnglios.

Cadeias ganglionares: palpar com indicador e mdio tm que se delimitar e ver o que se est
apalpando.

- Caracterstica:

Tamanho
Forma
Mvel
Dolorido
Quantidade
Consistncia

Maior parte de gnglios dolorosos so benignos, logo aps ou concomitante com uma
infeco- amigdalite.

Endurecido, no mvel, indolor, consistente-leva pensar em algo maligno

Traqueia- ver se o espao entre traqueia e esternocleidomastoide referente a um dedo.

Verifica-se assim se a traqueia est ou no desviada.

Anatomia da tireoide: istmo (fcil apalpao) e lbulos.

Posiciona atrs do paciente, acha-se a cartilagem tireoide, cartilagem cricoide e abaixo tem o
istmo da tireoide. Conseguir palpar ou no a tireoide no exclui doena.

(Semio Aula 4 atm 2017.2) EXAME DE TRAX

O que faz parte de uma boa anamnese:
- Antecedentes do indivduo
- Identificao:

Idade : relao com algumas patologias.

Ex: DPOC, mais comum em homens, adultos, fumantes. Crianas no tero DPOC). DPOC =
bronquite crnica e enfisema pulmonar. Carcinoma Brnquico: tambm mais comum em
homens adultos acima dos 60 anos.
Sexo: mesmas doenas acima acometem mais homens, que so os que mais fumam.

Procedncia: vindos de regies endmicas

Ex.: silicose, regio de cavadores de poos de slica.

Antecedentes familiares, antecedentes pessoais e hbitos de vida: o paciente fuma? Bebe? Usa
drogas ilcitas? Asma, tuberculose, rinite alrgica na famlia?

OBS.: alta prevalncia de tuberculose no nosso meio.

Sintomas respiratrios comuns: Sintomatologia pulmonar, manifestao das quixas pulmonares

Tosse:
- seca ( irritativa) ou produtiva ( que tem escarro, paciente refere como catarro)?

- Qual o aspecto desse escarro? Purulento, claro, mucoso, volumoso, como odor carcterstico,
com sangue junto ( hemoptise)? paciente pode referir raias de sangue no catarro (um pouco
de sangue no escarro) ou sangue vivo (uma quantidade grande de sangue).

-A tosse muito intensa?

-Tem pouco escarro ou muito escarro?

-Tem chiado no peito (miado de gato, sibilo)?

-Tem dor quando respira? Essa dor pode ser causada pelo uso excessivo da musculatura
respiratria acessria, quando o paciente est tossindo demais. Ou uma dor ventilatrio-
dependente? Quando ele tosse tem dor. Comum na pneumonia.

-Tem dispnia? a sensao subjetiva de falta de ar. Caracterizar a dispnia, a grandes, mdios
e pequenos esforos ( Ex.: falta de ar pra correr ou s pra levantar da cama, escovar os cabelos,
tomar banho ou varrer a casa toda.)

-O paciente est cianosado? Paciente no consegue ventilar direito e apresenta cianose nas abas
do nariz, ao redor da boca, nas unhas, no lobo da orelha est tentando resguardar a perfuso
para os rgos mais importantes

* Lembrar de anotar quando o paciente NEGA a presena de informaes. Ex: nega hemoptise.

Se o paciente diz que engole o escarro, pedir pra ele escarrar em um papel toalha para melhor
caracterizar o escarro.

Tem obstruo nasal?

Voz anasalada? Rinite, asma.

Chiado no peito?

Sinais de insuficincia respiratria? Uso da musculatura acessria, usa muito o m. ECM

Paciente est orientado/desorientado/alerta/sonolento/agitado? Podem ser sinais de

sofrimento agudo. Verificar sinais vitais do paciente para ver se ele tem condies de ser
atendido ambulatorialmente ou precisa ser encaminhado direto para o pronto-atendimento.

EXAME FSICO
Pode mudar essa ordem, mas a rotina do exame fsico a mesma para os sistemas diferentes.

1) Inspeo
2) Palpao
3) Percusso
4) Ausculta

Essa ordem acima realizada no exame do trax.

Sempre comea com paciente sentado, se o paciente puder (pode fazer deitado caso o paciente
no consiga sentar). Primeiro exame de cabea e pescoo, depois trax. Quando comear a
examinar trax, tem que tirar a roupa do paciente. Para pacientes mulheres, pedir pra abrir o
suti para percusso e ausculta. Jamais examinar por cima de camiseta. Tem que tirar o suti
para exame do precrdio. No hospital, a melhor maneira de examinar um paciente com um
biombo que d certa privacidade para mdico-paciente.

Diviso anatmica: referncias para achados no exame fsico

Trax anteriror:

- duas linhas verticais imaginarias : linha esternal (passa bem no meio do esterno) e 2 linhas
hemiclaviculares, esquerda e direita ( passam pelo meio das clavculas, pelo meio do mamilo e
seguem para baixo)

- duas linhas horizontais: na juno do manbrio com o corpo do esterno, no ngulo esternal
ou de Louis ( local de ausculta dos focos da base do corao) e outra no incio do apndice
xifide (passa na linha da sexta costela).

Regio Axilar:

-Linha axilar anterior

-Linha axilar mdia

-Linha axilar posterior

Trax posterior:

- Linha vertebral: bem no meio da coluna vertebral

- Linha escapular: bem no meio da escpula

OBS.:

Por o brnquio fonte direito ser mais curto e mais prximo da parede, a impresso que da de
um melhor local para ausculta em cima dele.

Lembrar que o pulmo esquerdo mais baixo.

Quando for auscultar o pulmo direito, levar o esteto at um pouco mais prximo da linha
axilar anterior.

At onde auscultar: quatro dedos folgados abaixo do final da escpula = final do pulmo.
INSPEO

Esttica:olhando diretamente para o trax do paciente

- Cor do paciente, cianosado, plido, dificuldade para respirar.

- Observar unhas, lbios, mucosa oral (pode estar plida)

- Forma do trax:

Normal: dimetro latero-lateral maior que a antero-posterior.

Trax em tonel/em barril: os dois dimetros so praticamente iguais. Comum em pacientes

com DPOC.

Trax em Pombo/ quilha de navio: Esterno deslocado pra frente.

Trax em funil/ de sapateiro: escavado para dentro, depresso na parte inferior do esterno
(pode ser congnito ou adquirida e pode comprimir o pulmo e o corao, gerar dificuldade
respiratrio, sopro cardaco, alteraes de fluxo sanguneo por incapacidade de ventilao
adequada)

O que o normal em relao coluna: Leve lordose cervical, cifose na regio dorsal/torcica e
lordose lombar.

OBS.:

Gestantes: hiperlordose lombar

Escoliose: aumento de curvatura lateral.

Dinmica: observao de como o paciente est respirando

- Observar alteraes de expansibilidade

- Freq. Respiratria (normal de 14 a 20 movimentos por min)

- Ritmo respiratrio ( taquipnia (respira mais rpido e superficialmente, pode existir na

pneumonia, dor pleurtica), hiperpnia ( mais rpida e mais profunda, pode ser causada por
exerccio, ansiedade, paciente comatoso com leso central), bradpnia (menos de 14 mov/min,
frmacos depressores do SNC como os benzodiazepnicos, pode ser caracterstica prpria do
paciente, prestar ateno na histria clinica!), usa musculatura acessria?)

- Tem tiragem? Sinal de sofrimento respiratrio. Depresso da musculatura dos ltimos arcos
costais pela dificuldade de respirar (pode ser fisiolgica em pacientes muito magros).

- Adoo de postura ortopnica: com tanta falta de ar que no consegue ficar deitado, precisa
sentar, com os braos estendidos pra poder respirar melhor assim faz menos esforo
respiratrio.

- Est dispnico?
- Est com respirao suspirosa? Respirao intercalada com suspiros, relacionada com
ansiedade. diferente de dispnia.

Respirao de Cheyne-Stokes: Perodos de respirao profunda e perodos de apneia ( para

de respirar, principalmente paciente de UTI).

Respirao de Biot: depresso do centro bulbar, irregularidade total do ritmo respiratrio.

Respirao de Kussmaul: respirao profunda e rpida, normal e lenta, todas intercaladas.

Exerccio, ansiedade e acidose metablica. Dependendo do contexto pode ser normal, mas
sempre associar com o contexto clinico. DPOC tambm pode apresentar essa respirao.

Exame das partes moles:

- Presena de contratura da musculatura, principalmente da regio dorsal. Sempre coparar um

lado com o outro! Exerccios mal feitos,

- Atrofia damusculatura. Postura inadequada.

- Sensilidade maior da caixa torcica. Fratura de costela, herpes zoster.

- Presena de dor palpao.

- Mais quente, mais vermelho, dor associada.

PALPAO:paciente deve cruzar os braos, com mos nos ombros pra afastar as escpulas.
- Comea palpando partes moles : para verificar alteraes da musculatura.

- Verificar expansibilidade do trax: se ele se expande de forma igual na parte superior e na

parte pulmonar. Fazer medida em pices pulmonares e em bases pulmonares. Paciente sentado
e o mdico atrs do paciente, coloca as mos espalmadas e polegares dispostos em paralelo,
abraar com os outros dedos o pice do pulmo ( encostam na clavcula). Pedir para o paciente
inspirar e verificar se as mo sobem de forma igual e simtrica. Na parte inferior, fazer
pregueamento dos ltimos arcos costais/ partes molese inspirar. Os dedos do mdico tm que
se afastar de forma simtrica.

OBS.:

-Seqela de tuberculose: fibrose em pice de pulmo = um lado sobe menos.

-Expanso diminuda em base pulmonar

-DPOC: diminuio de expansibilidade generalizada

-Gestante: menor expansibilidade em bases pulmonares.

*No de rotina fazer expansibilidade na face anterior do torax.

Frmito traco-vocal: percepo ttil transmitida atravs da voz entrando na rea

traqueobrnquica, na periferia do trax. Sentir com a mo essa vibrao quando o paciente diz
33. Fazer compresso com a mo. melhor em pacientes mais magros, melhor em homens
pela tonalidade da voz. Sempre examinar de forma comparativa um lado com outro, um pulmo
com outro. No fazer primeiro um lado inteiro e depois o outro.

- Paciente precisa ter voz eficaz e via permevel (sem tumor de laringe, ex.)

- Facilidade de vibrao no meio. Alteraes: slido melhor que em liquido e ar.

Frmito bronquial: equivalente ttil de extertores( rudos adventcios). Muita secreo

pulmonar.

Frmito pleural: sensao ttil de atrito pleural.

Frmito toraco-vocal aumentado: sem ar circulando na regio referida ou com muita secreo.
basicamente parnquima pulmonar com secreo espessa. Pneumonias, cavidades perifricas
com consolidao (e alguma coisa que eu no entendi) : o ar entra mas no consegue atingir
determinadas regies.

Frmito toraco-vocal diminudo: cncer de laringe, derrame pleural (liquido) -no tem frmito
toraco-vocal no lado afetado, pneumotrax, alteraes de parede ( muito msculo e gordura).

PERCUSSO:penetrao da percusso de 6 a7 cm. Baseia-se nas densidades distintas dos

tecidos do trax. Gera vibraes com sons caractersticos de cada regio. Usar o dedo mdio
para percutir e ser percutido. Bater entre a a unha e a articulao da falange distal. Sempre bater
duas vezes. Dedo que percute em garra.

*Som normal do pulmo: som claro pulmonar ou som claro atimpnico. Esse nome s na
percusso! Na ausculta tem outro nome.

Som sub-macio: Na transio entre pulmo e fgado.

Timpanismo : no espao de Traub, hipocndrio esquerdo, ltimos arcos costais.

Som Hipersonoro: mais ar que parnquima pulmonar.

Macicez: pela ponta do bao, na linha axilar mdia.

- Sonoridade diminuda: derrame pleural, pessoas obesas, pneumonia, secreo espessa dentro
do alvolo e diminuio da quantidade de ar: macio ou sub-macio (som seco e curto).

- Se s tem Ar = timpnico , ex.: pneumotrax muito extenso

- Mais ar que parnquima: hipersonoro, ex.: pneumotrax pequeno

Sonoridade normal do pulmo Som claro pulmonar: na coluna sonora de C7 at T11; na linha
mdio-clavicular at a quinta costela; linha axilar mdia, at a oitava costela; linha escapular at
a dcima costela

AUSCULTA
A tcnica mais importante do exame do trax. Avalia condies do parnquima pulmonar e
rvore traqueobrnquica.
Pode escutar corao batendo, rudos vindos do abdmen que atrapalham a ausculta.

Auscultar com o diafragma do esteto, fazendo certa presso contra o trax.

Feita sempre de forma simtrica entre um pulmo e outro.

Sempre realizar do pice para as bases pulmonares.

Pede pro paciente respirar pela boca de forma um pouco mais funda, no profunda sem gerar
sons.

Se o paciente cansar, parar um pouco e recomear o exame depois.

Auscultar um ciclo respiratrio em cada local de ausculta ( uma ins e uma expirao)

SONS GERADOS PELA AUSCULTA

SONS FISIOLGICOS :

- Murmrio vesicular normal, no paciente normal: bem baixinho, suave, relativamente grave,
muito parecido com a respirao da gente. Ocorre na maior parte do pulmo.Sem pausa entre
ins e expirao. Ocorre do inicio da ins e at o tero incial da expirao. No ocupa toda a
expirao.

- Broncovesicular: entre o primeiro e segundo espaos intercostais na face anterior e entre as

escpulas. Regio mais alta e com brnquios, murmrio tanto ins quanto expiratrio. Tom
intermedirio um pouco mais alto que o murmrio vesicular, porque na regio interescapular
a melhor rea para ausculta.

- Brnquicos: rudos mais rudes, expiratrios, mais intenso e mais agudo.

- Som Traqueal: mais rudes ainda, na regio da traquia. So ins e expiratrios.

RUDOS ADVENTCIOS: adicionais, se sobrepem ou ocupam o lugar dos sons normais da

ausculta.

1)Descontnuos: no ocupam todo o ciclo respiratrios.

- Extertores finos ou crepitantes: ocorrem somente no FINAL DA INSPIRAO. Bem agudos,

como o roar de cabelo um sobre o outro. So de curta durao e NO SE MODIFICAM COM A
TOSSE . Ocorrem principalmente em bases pulmonares.

OBS.: A secreo esta dentro o alvolo, mesmo que tussa a secreo no sai, a o som
crepitante. Se estivesse em bronquolo a tosse faz com que a secreo seja expelida, ento h
modificao do som e o som bolhosos.

- Extertores grosseiros, grossos ou bolhosos: mais fortes, so melhor percebidos, so mais

graves, menos breves e sofrem ntidas modificaes com a tosse. Esto em arvore
traqueobrnquica alta ou baixa. Podem desaparecer, aumentar ou diminuir com a tosse. Audvel
no inicio da ins e por toda a expirao. Audveis em todas as regies do trax. Resultam da
mobilizao de secreo da arvore traqueobrnquica.

2) Contnuos:

- Sibilos e?
Decorrentes de broncoespamo: contrao do brnquio e quando o ar passa pela regio
contrada, produz esse som.

De qualidade sussurrante e estridente, podem ser audveis at mesmo sem o esteto. Aparecem
tanto na ins quanto na exp, mas so mais expiratrios (por causa da broncoconstrio fisiolgica
da exp). Mltiplos e disseminados em todo o trax, originados em brnquios de calibre menor.
Acontecem pela diminuio da luz brnquica, por espasmo ou aderncia de secreo espessa
nas paredes do brnquio.

- Ronco: origem em rvore traqueobrnquica de maior calibre. Aparecem na insp e na expirao

tambm. Ronco predominantemente inspiratrio acompanhado de tosse geralmente por
secreo espessa aderida.

- Estridor: Sibilo bem alto, pode ser escutado sem esteto. Por obstruo de laringe.

- Atrito Pleural: som irregular, mais intenso na inspirao. Expanso pulmonar que gera atrito
entre pleura parietal e visceral. De baixa freqncia, de regio axilar e basal, onde h grande
quantidade de pleura. Ocorre devido a espessamento pleural por processo inflamatrio naquela
regio. No se modifica com a tosse. Pode comparar com o som gerado pelo atrito de um couro
sobre outro. Pode diminuir esse som quando comprime o estetoscpio.

Descrio de rudos adventcios:Determinar intensidade, como o som, a quantidade. Situao

no ciclo respiratrio (se mais ins ou mais exp), localizao e se tem modificao com a tosse.

Ex.: poucos, disseminados, localizados em toda a base pulmonar...No se fala em lobos

pulmonares, mas sim campo pulmonar ( superior, inferior), bases pulmonares, pices
pulmonares, ocupando toda a regio de base pulmonar, ocupando at campo mdio de pulmo
direito, crepitantes ocupando ambas as bases pulmonares. Se colocar crepitante j est
subentendido que no se modifica com a tosse. Bolhosos se modificando significativamente com
a tosse.

AUSCULTA DA VOZ = ressonncia vocal: representante equivalente na ausculta do frmito

toraco-vocal na palpao. So correspondentes. o som da ressonncia vocal. Pede pro
paciente dizer 33 e ausculta de forma simtrica e igual. Som incompreensvel. No distingue
as silabas, mais intenso em pice pulmonar, entre clavcula e trapzio. Mais forte em homens,
pelo timbre da voz.

Alteraes da ressonncia vocal:

Broncofonia: aumento da ressonncia vocal, mesmo assim ainda no tem uma percepo
definida das slabas. O som fica mais alto. Ex.: na pneumonia.

Pectorilquia Fnica: entende-se nitidamente a palavra trinta e trs. Tambm ocorre na

pneumonia: tem menos ar, o som se propaga melhor.Pede-se pro paciente cochichar a palavra
33 e mesmo assim ausculta-se de forma bem definida todas as slabas.

Pectoriloquia Afnica: voz cochichada

Ecofonia: forma especial de ressonncia vocal. Percebe-se a palavra 33 de forma anasalada.

Sugestivo de derrame pleural.
Quando mais ntida a diferena entre as slabas, mais consolidao pulmonar.

INSPEO PALPAO PERCUSSO AUSCULTA

CONDENSAO FTV
Expansibilidade aumentado macio crepitantes
diminuda

PNEUMOTRAX Expansibilidade FTV

diminuda diminudo Hipersonoro MV diminudo
timpnico Ou ausente

DERRAME Expansibilidade FTV MV diminudo

PLEURAL diminuda diminudo macio Ou ausente

EXAME SEMIOLGICO DA MAMA

Mastalgia dor mamria?

Tem secreo mamilar? Como ? Com sangue?

Costuma fazer auto-exame ou exame uma vez ao ano no ginecologista? Freqncia?

Historia familiar de cncer de mama?

Fator de risco pra cncer de mama?

Mamografia, ultrassonografia? Mulheres mais jovens ultrassom melhor por causa da

densidade mamaria.

INSPEO :paciente sentado

Inspeo esttica

Paciente sentado, braos pendentes ao longo do corpo, peito descoberto.

Conversar sobre exames de mama para o paciente relaxar um pouco.

Obervar:

- Cor e alteraes

- Simetria no tamanho das mamas ( leve assimetria normal)

- Alteraes de contorno mamrio (ndulos grandes alteram contorno) abaulamentos ou

retraes

OBS.: ndulos aderidos s pores mais profundas da mama causam retrao das pores mais
perfricas.
- Caractersticas do mamilo: mamilo invertido (pode ser congnito ou patolgico)

PALPAO: paciente deitado

- Tecido mamrio retificado: se a mama for muito grande, pode colocar um travesseirinho nas
costas do paciente, na altura das mamas, pra causar estiramento do tecido, maior amplitude de
mama e facilitar a palpao.

- Membro superior erguido, do lado da mama que se est palpando.

- Realizar movimentos circulares da periferia da mama para o centro da mama, usando a mesma
tcnica de palpao de gnglios.

- Observar consistncia dos tecidos, presena de retrao, dor, hipersensibilidade, alterao de

temperatura (abcessos).

- Inspeo mamilar

- Caracterizar ndulos caso estejam presentes: localizao, tamanho ( em cm), formato (oval,
redondo, irregular), consistncia (mole, endurecida, elstica, ptrea), delimitao (boa ou ruim),
mvel ou no (pouca mobilidade ou aderido plano profundo no se diz imvel), dor
palpao.

- Mama divida em quatro quadrantes + cauda mamria ( sobe em direo clavcula)

- Quadrantes: superiores interno e externo, inferiores externo e interno.

- Palpao do cavo axilar : verificar presena de gnglios alterados ( inflamaes de mama

drenam para gnglios dessa regio).

Bao

O bao um rgo impalpvel. Se for possvel palp-lo, porque ele est aumentado
e deve-se investigar a causa disso. Posio de palpao de bao: Posio de
Schuster (dcbito lateral direito). Vamos percutir o espao de traube (6/7 espao
intercostal, da linha axilar anterior at linha axilar mdia) que um espao semi-lunar,
que dever estar timpnico. O bao tambm tem seus movimentos respiratrios ento
podemos pedir para o paciente inspirar profundamente para ver se o bao vai ocupar o
espao de traube ou no, normalmente no.

Palpao: Uma das tcnicas de palpao envolve o paciente em decbito dorsal.

Deve-se colocar a mo esquerda sob o paciente, elevar essa mo e com a mo direita
devemos fazer uma prega cutnea (como se faz no fgado) e fazer a palpao durante
a inspirao do paciente, aprofundando a mo sob o rebordo costal.
Riscar o paciente se necessrio. Se voce achar que palpou o bao em decubito
normal, pode pedir para o paciente fazer o decbito lateral direito, facilitando a
palpao uma vez que o bao "cai" no espao de traube. Se no houver alteraes no
rgo ele no ser palpvel em nenhuma posio.
Esplenomegalia pode ser confundida com aumento renal (tumor renal, cisto renal).
Ento podemos diferenciar um do outro pela presena de chanfraduras (caracterstica
do bao), formato de vrgula (bao), e principalmente a presena do clon palpao.
Quando estivermos palpando bao no ser possvel sentir o clon (j que ele est
profundo ao bao), diferentemente do rim, que posterior ao clon e portanto
poderemos sentir essa poro do intestino grosso quando houver aumento renal.

Tipos de bao:
Bao infeccioso agudo - Malria e endocardite. Estar aumentado, mole, borda
cortante e muito doloroso palpao (est inflamado, sensvel).

Bao crnico - Esquistossomose, linfoma e malria. Volume aumentado, duro, borda

romba e indolor.

Bao crnico crnico - leucemia mielide crnica, mielofibrose. Chega a estar na fossa
ilaca direita. Indolor, muito duro, borda romba, muito aumentado.

Superfcie lisa - Bao inflamatrio, bao hipertensivo

Superfcie irregular - Linfomas.

Obs.: Mononucleose pode levar a esplenomegalia (bao infeccioso).

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Pncreas
Pouca propedutica para ser explorada. Geralmente affeces do pncreas tm dor
abdominal inespecfica, podendo se manifestar em faixa (embora isso esteja longe de
ser patognomnico).

2 sinais:
Grey-turner - Hematoma em flanco.

Cullen - Hematoma periumbelical.

Acontecem na pancreatite necro-hemorrgica (pancreatite grave), o que no a

maioria dos casos.
-----------------

Vescula biliar

Pode ser palpvel apenas em condies patolgicas.

"Momento remember:
O slide mais importante da aula
-rgos palpveis apenas em condies patolgicas-
Bexiga (desde que no esteja cheia), vescula biliar, apndice cecal, flexura do clon,
intestino delgado e bao."

Duas situaes em que ela palpvel:

Sinal de Murphy - Vescula inflamada e aumentada de tamanho.

Indicativo de cole cistite.
Tcnica: Durante a palpao de fgado, aprofundar a mo sob o rebordo costal do
paciente utilizando a tcnica da mo em garra durante a inspirao. O sinal de Murphy
quando, durante a realizao da manobra, o paciente tranca a respirao e faz
fscie de dor.

Sinal de Courvoisier - Vescula aumentada e indolor com ictercia.

Indicativo de neoplasia de cabea de pncreas (especialmente pariampular).
O coldoco comprimido, aumenta a presso no coldoco e ela transmitida para a
vescula, que lentamente se distende, levando ictercia.

Ponto cstico doloroso - Paciente indica local especfico de dor, geralmente associado
com sinal de Murphy. Di ao ser tocado.

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Ascite
Inspeo: Abdome pode estar distendido, globoso. Sinal mais clssico o abdomen
batrquio (flancos abaulados).

Percusso: Mtodo mais precoce para o diagnstico de ascite, apresentando som

macio. Os achados dependem do volume da ascite.

Teste da macicez mvel: De 300ml at 1L de ascite. Paciente em decbito dorsal. Ao

detectar macicez na percussao, ficar com o dedo no ponto percutido e pedir para o
paciente fazer decbito lateral e percutir novamente. Se o ponto agora estiver
timpnico, significa que a macicez "se moveu", indicando ascite.

Semi-crculos de skoda: De 1L at 3L de ascite. Percutir o abdomen do centro para

fora, detectando som timpnico no centro e macicez nos extremos.

Teste da onda livre / Piparoti: Acima de 3L de ascite. Necessita de mais de um

examinador. Paciente com as mos sobre o trax. Um examinador coloca a mo no
meio do abdomen e o outro posiciona uma das mos em um lado do paciente
enquando a outra mo realiza pequenas batidas (petelecos) do outro lado. Ser
possvel sentir a transmisso mecnica em forma de ondas.

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Aneurisma de aorta abdominal

normal palpar a pulsao de aorta no epigastro, ou mesmo enxergar a pulsao em

pacientes magros.

No aneurisma, a pulsao pode estar localizada em oturas regies do abdomen e a

palpao se d na forma de uma massa, sendo delimitvel, diferentemente da
pulsao normal, que sentida apenas como um pulso.

Quando houver suspeita de aneurisma de aorta, deve ser feita a ausculta nos focos
abdominais (renais, ilacas, femorais) em busca de sopros.

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Sinais semiolgicos do abdomen

Sinal de Murphy - Dor a palpao de hipocndrio direito, paciente tranca a respirao.
Sinal de Giordano - Dor punho-percusso lombar. Positivo na pielo-nefrite, clculo
renal. Sempre que houver distenso da cpsula renal ou inflamao renal.
Sinal de Torres-Homem - Percusso dolorosa e circunscrita do fgado (abscesso
heptico).
Sinal de Blumberg - Dor descompresso no ponto de Mcburney.
Sinal de Joubert - Timpanismo onde deveria haver macicez heptica
(pneumoperitnio).
Sinal de Grey-Turner - Hematoma em flanco.
Sinal de Cullen - Hematoma periumbelical.
Descompresso Brusca - Dor a descompresso por mobilizao do peritnio.

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Abdomen Agudo

Dor localizada na regio abdominal, que seja suficiente para que o paciente procure
atendimento mdico e que no tenha diagnstico prvio, de durao de 6 a 24 horas.
Dor abdominal intensa.

Pode ser inflamatrio, obstrutivo, por perfurao, hemorrgico ou vascular. Cada um

tem caractersticas prprias. A palpao pode no contribuir para o diagnstico, nesse
caso devemos atentar para a histria do paciente.

Inflamatrio
Dor muito forte (aspecto muito relativo)
Rudos hidroareos diminudo
Pode ser palpvel um plastro (massa palpvel?) inflamatrio (inflamao do apndice
muito importante)
Histria de apendicite, diverticulite, problemas na vescula

Obstrutivo
Rudos hidroareos aumentado
Cirurgias prvias, hrnias, neoplasia, bolo de Ascaris sp.
Trnsito instestinal dificultado, abdomen distendido

Perfurao
Dor muito forte
Rudos hidroareos ausente
Paciente com abdomen em tbua
Histria de uso de anti-inflamatrios, lcera pptica

Hemorrgico
Dor muito forte
Rudos hidroareos diminudo ou ausente

Vascular
Rudos hidroareos normais
Dor aps alimentao
Histria de vasculopatia

Existem outras causas de podem SIMULAR um abdomen agudo, embora no tenham

origem abdominal

-Cetoacidose diabtica
-Uremia
-Crise falcmica
-Insuficincia adrenal

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Caso clnico

N nas tripas (dor visceral), sem doenas prvias, dor inespecfica, sbita, sem fator
de melhora ou piora, forte intensidade, acompanhada de dor torcica pleurtica (dor
parietal).
Antecedentes: Uso de anti-inflamatrios sem receita.

Exame fsico: REG, FC=110, 24 mrp, PA 160/90 mmHg, saturao O2: 99%
Abdomen: Paciente com defesa importante, rudos hidroareos negativos, sem
viscero-megalias
Radiografia: Presena de ar na cavidade abdominal, cpulas diafragmticas elevadas
e fgado rebaixado.

Diagnstico: Pneumoperitnio devido a lcera perfurada no estmago.

Importncia de fazer o exame fsico completo (nesse caso faltou a percusso) para
agilizar o diagnstico e evitar o pedido de exames desnecessrios.

Prof. Rafael depois de passar o caso: " Ok pessoal? Vai cair em prova."

EURO AULA 1
EXAME NEUROLGICO
Meu nome Paulo Orlando, prazer. No, com prazer mais caro.
A aula mais informativa, 2 aulas so pouco, mas o mdico se forma com
o tempo, no com uma aula s.
Leses neurolgicas agudas com cronificao posterior so umas das
coisas mais frequentes na evoluo do cuidado mdico na atualidade.
Do que as pessoas morrem hoje? De doenas cardiovasculares, como
AVC, e de doenas degenerativas, como cncer.
Resumindo, todos ns vamos nos deparar com pacientes com alguma
queixa neurolgica pois a populao est envelhecendo. Mesmo que no sejas
um neuro, irs lidar com pessoas com problemas neurolgicos.
Qual o tipo de sequela mais objetiva em pacientes com doena
neurolgica crnica? Qual a limitao mais frequente? A motora, frequentemente
com limitaes cognitivas, relacionado ao tempo de vida da populao, que
envelhece cada vez mais.
Vamos falar, ento, mais sobre avaliao do sistema motor, algumas mais
complexas, principalmente a avaliao da conscincia, j que recm-formados,
ser muito provvel que trabalhem em emergncias, que o que t mais
disponvel, ento importante que saibam fazer uma boa avaliao neurolgica
geral, e a gente vai falar um pouco de sensibilidade, at porque uma parte da
avaliao motora passa pela avaliao da sensibilidade.
 Primeira coisa em um paciente agudo a avaliao da conscincia (Tem
certeza que teu celular t mais interessante do que a aula? Eu posso te
dispensar, porque me incomoda, a no ser que estejas estudando pelo celular,
a no tem problema, o que eu acho muito difcil. P.O mijando em algum
animal).
A escala de coma de Glasgow uma das muitas formas de avaliar o nvel
de conscincia, num paciente agudamente enfermo, pois avaliar a conscincia
tem importncia na conduta imediata. Quando o paciente chega voc verifica se
ele tem algum sinal de gravidade que coloque em risco a ventilao, e portanto
a vida, e se essa perda de conscincia representa alguma patologia que precise
de uma interveno clnica e/ou cirrgica.
Objetivamente, se qualquer pessoa chegar num PS com perda de
conscincia e vocs avaliarem esses 3 aspectos que compem a escala de
Glasgow e ela somar 8, esse paciente deve ter a via area protegida, ou seja,
deve-se colocar um tubo na traqueia do paciente pois independente da causa
disso, esse paciente est em risco de fazer uma pneumonia aspirativa, voltar e
ele aspirar porque ele no tem conscincia pra se proteger disso, ento uma
medida pontual e bem objetiva.
Chega um paciente no PS, eu avalio e ele est comatoso (algum puto
arrasta a cadeira e quase me deixa surdo, j que transcrevo com fone, obrigado,
que voc morra), se ele estiver com 8 ou menos na escala, entuba. A pergunta
que pode aparecer a seguinte: Ah, mas e se ele tiver em coma medicamentoso,
ele pode acordar daqui a pouco, ou um coma alcolico. Quando ele acordar, a
gente tira o tubo, porque naqueles 10 minutos esperando, ele pode vomitar e
aspirar, a vamos ter um problema srio que vai durar bastante tempo, vai ficar
mais tempo entubado, ir pra UTI, usar ventilador, complica tudo. E pode ser que
ela no acorde e precise ficar por mais tempo com a via protegida, no importa.
A simples classificao de um paciente comatoso na entrada pode modificar a
evoluo aguda dele, depois a gente vai ver que motivo causou isso, mas
protege a via area, ento tem essa importncia.
E tem uma importncia evolutiva, exemplo: Algum sofre um acidente,
levado ao PS, e recebe escore X, se esse paciente chegar ao pronto socorro e
tiver piorado, sinal de que essa leso rapidamente evolutiva e provavelmente
precise de uma interveno rpida. Mas pode acontecer o contrrio, ele pode ser
encontrado e melhorar o seu escore, ou ele interna no planto, a ele passa o
planto pra ela, se esse paciente melhorou, ele vai passar o paciente com um
escore melhor. Ento tem uma importncia evolutiva tambm. E por que essa
escala, ao invs de outras tantas, to utilizada? Porque ela fcil de utilizar e
de replicar. Que que isso? O estimulo que eu fao pro paciente responder
igual ao estimulo que o outro faz, as demais escalas tem muita subjetividade, ai
no sabe se o escore realmente variou, ou foi a forma de avaliao. Aqui muito
simples, ou o paciente faz um movimento voluntariamente, ou reage voz, ou
dor. E ainda h quem discuta que tem pena, e pode causar menos dor do que o
outro pode causar, ento quando a gente no tem resposta a um estimulo
doloroso, procure aumentar o estimulo, pra que no variao na resposta,
porque isso acontece, uma pessoa com pena d uma torcidinha, a o que no
tem pena d uma torcida maior e o cara responde, lembra que vocs to fazendo
isso por uma coisa melhor, no pra machucar, a gente precisa disso pra saber
a necessidade de uma interveno cirrgica, de uma drenagem de um
hematoma, enfim...
Ento a escala de Glasgow, quem trabalhar em PS vai ter que usar isso
o dia inteiro. A gente t as vsperas da festa do dcimo, na festa do dcimo
acontecem coisas, pessoas bebem demais, entram em coma e vo pro PS, se
chegarem com escala 8 ou menos, tem que ser entubadas. Ah mas meu amigo,
j vai acordar, no importa, entuba e depois que ele acordar tira, bom pra ele
aprender tambm. T tudo gravado n? Hehe. Outra coisa que acontece que
o cara faz vrias coisas no dcimo, depois vai no infectologista pra saber se ta
tudo bem. Outra coisa tambm que o cara vai pra festa do dcimo sabendo
que no pode dirigir, todo mundo sabe que vai ter blitz e o cara vai de carro,
bebe, e sai dirigindo, a pego e.... (No pode mais ter X na Fenadoce, Las
dando um discurso). T bem a utilidade da escala de Glasgow? Ela foi
inicialmente produzida pra avaliar trauma crnio-enceflico, ento ela funciona
melhor em termos prognsticos em gente com TCE, mas pra avaliao aguda
ela funciona pra todo mundo, se bebeu demais, tomou remdio demais, se
drogou demais, pra ao imediata ela funciona bem.
Muito bem, alm de avaliar o coma, podemos avaliar o nvel de
comprometimento do sistema nervoso, isso se percebe por manifestaes
generalizadas, alis elas compem a escala de Glasgow. O paciente com
decorticao, posio fetal na parte superior do corpo, ela pontua com nmero
3 na avaliao motora, e a descerebrao, em extenso, pontua em 2. Isso aqui
traduz geralmente leso cerebral grave, ento o paciente alm de ter um escore
abaixo de 8, apresenta esse tipo de resposta motora, mostra que o que t
embaixo daquilo uma coisa muito srio. s vezes espontneo, muitos j
chegam com essa posio, mas se no apresentarem, deve fazer estimulo. Isso
leso cerebral difusa ou leso de tronco, a decorticao de leso de tronco alto
e a descerebrao de tronco baixo, quanto mais baixo a leso do tronco, mais
grave, claro que depende da etiologia.
Em relao a avaliao geral da motricidade, que o que vamos tratar
principalmente, dei aquela introduo e depois vocs vo estudar em psiquiatria
outras funes mais complexas do crebro, como ateno, percepo, memria,
orientao, esse ltimo vocs j esto vendo l, quando avaliam se o paciente
ta LOC, BEG, MUC e AAA, esse ltimo A um absurdo, porque afebril no
ectoscopia, mas ok. LOC, lcido uma avaliao da conscincia, orientado
uma funo complexa, se o paciente sabe onde est e sabe quem , e C de
coerente, e no consciente, que se ele tem uma interface verbal adequada ao
que se apresenta no momento, ento nas funes complexas a gente avalia a
ateno, sensopercepo, memria, conscincia, pensamento, linguagem,
inteligncia, que uma coisa difcil de avaliar porque depende do lugar que tu
ta, tem um monte de testes pra avaliar inteligncia que s fazem sentido se
aplicados na populao de onde ele se origina, fazer um teste de inteligncia na
Sucia e aplicar em um esquim, no que o esquim seja burro, ele tem uma
vida, uma cultura e uma interao com o mundo completamente diferente da
Sucia, ento ele pode no ter uma mesma performance naquele teste. Afeto
(?) e conduta so outras funes que so avaliadas, complexas que vocs vo
aprender na psiquiatria.
Muito bem, avaliao da motricidade, o exame neurolgico tenta avaliar
aspectos que compem a motricidade, porque mover o organismo ou um
segmento dele uma funo que integra uma srie de sub funes neurolgicas,
no sei se lembram da neuroanato, mas existem segmentos cerebrais que fazem
com que haja a motricidade espontnea, outros segmentos que controlam a
qualidade da movimentao, regulam, outros que regulam movimentos mais
finos, outros mais grosseiros, outros que integram movimento e equilbrio, com
a postura, ento quando falamos de um movimento especfico, pra entender,
segmentamos o exame pra avaliar cada componente daquele tipo de atividade
motora, embora parea simples bastante complexa na sua composio.
Quando peo pra algum pr o brao pra frente, estou a rigor fletindo meu brao,
mas pra fazer isso trabalho com que componentes? A vontade, que voluntaria,
neurnios do giro pr-central que executam essa ordem, se eu fao uma flexo
inibo a extenso, por ordens de neurnios laterais na medula que fazem os
msculos extensores relaxarem. Ao mesmo tempo, meu sistema de equilbrio,
vestibular, diz vai pesar mais na frente, ento vamos contrair a musculatura
posterior pra que a gente continue em p, ou seno acontece como aquele
cabido que a gente enche de roupa de um lado e ele cai. E esse tipo de ordem
absolutamente inconsciente, e fica por conta do sistema de equilbrio, que faz
a interao entre os canais semicirculares, o cerebelo, os componentes
proprioceptivos inconscientes das nossas articulaes, alm disso o movimento
homogneo, delicado, mantido pelo sistema extrapiramidal. Quando eu digo
pe a mo pra frente, eu no fico fazendo isso (chacoalha o brao), eu s coloco
a mo pra frente, embora vocs j devam ter visto pessoas que faam isso, se
no conhecem, vo na catlica, tem um exemplo de um cara que tem
coreoatetose (Google = Desordem nervosa caracterizada pelos movimentos
involuntrios e incontrolveis coreicos e atetsicos [Google = que so
movimentos irregulares, espasmdicos, sbitos e lentos], de nada), um guri l
que cuida dos carros, que leso dos ncleos da base, aqueles neurnios
regulam nossa motricidade fina, regulam a coordenao.
Alm disso, a gente sabe que muitas das respostas motoras so reflexas,
algumas muito sofisticadas, estmulos visuais levando a gente a tomar atitudes
motoras sistmicas, quando algum carro se atravessa na sua frente, tem um
estimulo visual, com uma experincia previa, que sabe que carros matam,
algumas pessoas em Pelotas acham que no, mas as pessoas em geral acham
que sim, se t dirige aqui t dirige em Nova Dlhi. Ento vejam a complexidade
dessa resposta to simples. Por que criana enfia o dedo na tomada? Porque
ela no sabe que pode morrer, no tem a experincia prvia, o aprendizado, e a
gente no sabe o que isso dentro do crebro, ento quando um fio eltrico cai
na rua, reflexamente tu sai de perto porque tu sabes o perigo daquilo, ento voc
veja o nvel do reflexo, que integra o conhecimento com a atividade motora.
Mas tem os mais simples, reflexo bicipital, tricipital, que serve pra
a gente avaliar segmentos do sistema nervoso central. Mas os reflexos
servem pra a gente viver, tu tocar devagarinho na gua pra ver se ela ta quente,
experincia tambm, enfim. Podemos dizer o seguinte, o movimento tem o
componente voluntario, vrios involuntrios, que avaliamos, e os reflexos.
Compe o movimento, no s a funo neurolgica, mas tambm a
musculoesqueltica, sem ela no temos movimento por melhor que esteja o
SNC, ento importante que a gente tenha uma boa anamnese sustentando
esse exame, ento ela pode no desenvolver um movimento porque tem dor, e
no porque o neurnio no funciona, ou melhor, a placa motora. Pode ser que
ele tenha dor muscular ou articular (mija o William por no ter ido na aula ontem,
pois estava de planto, de nada por ter contado tambm). Hoje em dia as
leses por esforo repetitivo so as principais causas de problemas motores, e
no as leses neurolgicas, principalmente os jovens que ficam no computador
muito tempo e pessoas que trabalham com atividade motora pesada, nossas
funcionrias que trabalham com atividade de limpeza, enfim, com frequncia
consultam porque no conseguem mexer o cotovelo porque tem uma tendinite
ou uma epicondilite, as epicondilites (cotovelo do tenista) deveriam ser cotovelo
da lavadeira, mas como a medicina chique... Entao entenderam n, anamnese
antes de tudo porque seno no faz sentido o exame.
Vamos decompor o exame de um movimento. Peo pro paciente mobilizar
o que eu quero, pra ver se ele movimenta ativamente e espontaneamente, se
ele consegue, eu avalio a fora desenvolvida pelo movimento, ento faz parte da
avaliao motora avaliar a fora. Como avaliamos isso? Por escala. De novo, a
mais aceita a que decompe em 6 graus. O grau mais baixo No
movimentamos nada, o Grau mais alto Movimentamos tudo, contra a
resistncia e contra a gravidade. Os intermedirios so aqueles movimentos
que vao sendo progressivamente mais fortes. Voces vao ver pacientes
acamados, que tu pede pra movimentar o brao e ele movimenta lateralmente,
apoiado, se pede pra ele levantar o brao, ele no consegue. Outros at
conseguem contra a gravidade, mas se botar o teu brao em cima, ele j no
levanta. E outros que levantam teu brao. At aqui temos 5 graus de fora.
Nada, Sem resistncia, Contra a gravidade, Contra a resistncia e
Absolutamente Livre, porqu tambm se pode avaliar o grau de fora dentro de
cada um desses, mas que no vem ao caso pra ns. Ento a gente pede pro
paciente fazer movimento ativo, avalia fora, tnus, alis a avaliao do tnus
precede a avaliao motora geral. O que vocs entendem por tnus? Todo
mundo aqui tem um tnus basal, se no tivesse, todos pareceramos uma
ameba. Tnus aquele estado de contrao em repouso que te mantem com
postura adequada. A gente fica em p porque alm do equilbrio, temos o tnus
muscular do corpo todo, do contrrio s seria possvel a posio de absoluto
repouso, deitado. A gente tem como tirar o tnus muscular? Sim, com
medicao, como o curare. Quando dormimos, reduzimos, mas no zeramos, o
tnus basal. Para tirar totalmente o tnus, temos que zerar a ao do neurnio
motor inferior, e a gente s consegue fazer isso usando um bloqueador
neuromuscular, um curare, um bloqueador da acetilcolina (eu estudei e passei
em medicina, sei que pensou nisso, agora fico aqui transcrevendo, a vida no
s flores e Ovomaltine gente, no ), as vezes o contrrio, ele aumenta a
produo de acetilcolina e fadiga a terminao nervosa, ento depende do tipo
de curare, e isso fica pra frmaco, mas tem os bloqueadores e os
despolarizantes. Tem uma doena que cursa com leso da placa motora que
a Miastenia Gravis, onde um indivduo geralmente desenvolve anticorpos contra
o timo e anticorpos contra a placa motora, o nervo funciona, mas no h efetor
no msculo. Voc pode fazer nveis de tnus at total atonia, como na Miastenia
Gravis, com diferentes nveis de comprometimento, alguns vivem totalmente
bem, outros morrem porque no conseguem respirar. Como que eu avalio o
tnus? A gente vai palpar o msculo e fazer movimentos passivos, comparando
com o outro lado. s vezes voc pode at no saber o que t errado, mas vai
saber que um dos lados t errado. Em geral o errado o que est com a funo
comprometida, bvio, n, mas enfim...
Ento a avaliao do tnus atravs da avaliao passiva do tnus.
Como a gente avalia um segmento? Isolando a articulao que faz aquele
movimento. Se eu vou avaliar o antebrao eu seguro a articulao do cotovelo e
fao movimento passivo no paciente. Se eu avalio o ombro, estabilizo o ombro
pra no mexer todo o manguito que levanta o ombro, e eu quero avaliar s o
deltoide, porque o paciente que tem dficit de movimento aprende a usar os
outros msculos pra realizar aquele movimento, a gente faz isso quando tem
uma leso inflamatria, e d a impresso de que a funo est normal. (Las
pergunta a diferena entre exame neurolgico e musculoesqueltico) Na
verdade esses 2 exames so feitos em conjunto, a gente faz essa separao pra
entender os componentes do exame, mas voc vai ter uma histria, a perda de
funo neurolgica geralmente sbita, enquanto a osteomuscular costuma ser
crnica, ou quando sbita ter um desencadeante externo bem definido, chutei
uma pedra, fiquei com dor no joelho, j a funo neurolgica tem um componente
que pode ser mais longo como a leso do nervo mediano na sndrome do tnel
do carpo, mas com frequncia tem uma caracterstica mais sbita, e por outros
sintomas associados. Alteraes da sensibilidade local so mais frequentes na
leso neurolgica, como na sndrome do tnel do carpo, os pacientes se queixam
de dor mas tambm de queimao e formigamento, bem definidos na regio
daquele nervo, aquele dermtomo, enquanto que na leso muscular a dor
localizada, h sinais inflamatrios, flogsticos (Google, inflamao = flogose).
Em leso osteomuscular crnica ou aguda, quando aguda vai apresentar
sinais inflamatrios, e quando crnica, sinais inflamatrios e/ou atrofia por falta
de uso, ento tem um componente mais geral do exame e principalmente a
anamnese que te fazem puxar pra um lado ou outro do exame. Ento
motricidade, na verdade motricidade passiva, pra ver tnus, motricidade ativa,
contra resistncia, da gravidade e do examinador, coordenao. Como
avaliamos coordenao? O que um movimento coordenado? No h
decomposio do movimento. Se tivessem que mandar algum ir de um ponto a
outro da maneira mais rpida, o que vocs diriam? Em linha reta. Ento isso,
um movimento coordenado um movimento desenvolvido com objetivo da forma
mais eficiente possvel, ento eu posso chegar l decompondo o movimento ou
posso fazer isso (de uma vez). Ento movimento coordenado um movimento
de maior eficincia, gastando a menor quantidade de energia. Uma das formas
de avaliar o membro superior a manobra index-nariz. A gente pode piorar
essa manobra fechando os olhos. Peo pro paciente apontar o dedo pra frente,
com o brao esticado e depois pr o dedo na ponta do nariz. Que que eu to
avaliando? Primeiro, a coordenao, quando ele fecha o olho a gente ta
avaliando a propriocepo, ele sabe onde t o nariz dele, certo, a gente sabe
onde esto nossos segmentos corporais. A gente tambm avalia o equilbrio, se
ele no tivesse equilbrio, cairia pra frente. (Demonstra novamente, mas com os
2 braos) A gente pode avaliar a capacidade de orientao espacial. (toca no
dedo do professor e no nariz dele [william] enquanto o professor move o dedo de
lugar) Ento ele consegue se orientar no espao. (Celina: tenho tudo, me possua
na aula de neuro profe). A gente faz o mesmo tipo de avaliao pro membro
inferior, s que em vez de fazer index-nariz, faz calcanhar-joelho, e a gente faz
uma sensibilizao desse exame pedindo pro paciente deslizar a perna do joelho
pra baixo, pra verificar se o paciente no decompe o movimento.
Ento a gente viu os componentes motores espontneos, o equilbrio, que
podemos avaliar com exame especfico, chamado de teste de Romberg, que j
comea vendo o paciente ficar de p, em seguida em sua marcha (que j d pra
ver antes da anamnese, enquanto ele entra no consultrio), como a marcha
parkinsoniana, que como de criana aprendendo a andar. Pedimos pro
paciente ficar em p, aproximar os ps pra diminuir a base de sustentao e
fechar os olhos. Habitualmente, quando a pessoa fecha os olhos, ela tem um
conhecimento do ambiente, mas ela perde um pouco da orientao que os olhos
do, importante fechar o olho porque ele te d noo de altura, distncia e
espao, quando a gente tem perda da funo de equilbrio integrada, a pessoa
fecha o olho e perde a noo. Por exemplo, o indivduo que tem perda da funo
dos funculos posteriores, grcil e cuneiforme, do tato protopatico, vibrao e
propriocepo consciente. Ento quando tu fica nessa posio, o teu organismo
sabe que ele est com determinada postura, com determinado tnus, que
necessrio pra que ele fique em p naquele terreno que plano, ou subida, ou
descida, e essa interpretao feita pelo crebro e informada para os msculos
para que eles fiquem com tnus adequado pra te manter ereto. Se o indivduo
tem leso do sistema proprioceptivo, ele vai usar outros sentidos pra compensar,
e o que a gente mais utiliza o sistema visual, ento eles caminham olhando o
ambiente. Ento se voc corta isso, acabou, ele no sabe que fora tem que
fazer pra ficar em p, no reconhece o ambiente, como quando voc pisa em
falso num degrau que no existe, fazendo uma fora diferente da necessria pra
aquilo.
Resumindo o Romberg, ele ajuda a avaliar o incio da sensao de
equilbrio, no sistema vestibular, a funo cerebelar e proprioceptiva. Quando o
paciente tem problemas cerebelares, ele no consegue ficar na posio ereta,
ele tem a sensao de estar sempre desequilibrado, no consegue ficar em p
usualmente. O paciente que tem o sistema vestibular em dia fica bem se voc
no provocar o sistema vestibular. A gente tem a capacidade de provocar atravs
da manobra de Barany, voc pe o paciente em posio supina e faz rotao da
cabea pra provocar os canais semicirculares, e se houver algum problema, a
gente desencadeia vertigem, que uma alucinao de movimento. E a gente
avalia a propriocepo, pe ele de p, pede pra fechar o olho e acabou. Um certo
movimento ao redor do centro de gravidade normal, pessoas mais idosas tem
esse movimento ampliado, e devemos fazer esse teste perto do paciente, pois
ele pode cair. Ento um exame simples de a gente fazer que d um serie de
indicaes.
Ento a gente viu a motricidade passiva, tnus, motricidade ativa, ou seja,
fulano levanta o brao, avaliem todos os movimentos possveis naquele
segmento, decompondo os movimentos por isolando os segmentos individuais.
Se eu quero avaliar o antebrao, eu isolo o cotovelo.
A motricidade voluntria comea nas clulas piramidais. Como que a
composio nervosa do movimento voluntrio? 1 neurnio motor (clula
piramidal) e o 2 neurnio motor, que fica na substancia cinzenta da medula, no
corno anterior. O neurnio superior tem um axnio que vai desde o crtex do giro
pr-central at o corno anterior da medula, e transita por onde? Pelo trato crtico-
espinhal, que tem 2 partes, lateral e anterior. 80% das fibras transitam pelo trato
lateral e 20% pelo anterior. Quase todas as fibras nervosas superioras decussam
na pirmide. Ento pra fins de movimentos, consideramos que leses de um
hemisfrio levam a perdas motoras contralaterais. Simples, mas importante. Tem
tambm aqueles interneurnios, que modulam os movimentos contrrios, ento
quando quero flexionar o brao, os interneurnios dizem para os msculos
extensores relaxarem. O ttano prejudica exatamente esses interneurnios, e
eles entram em tetania porque contram tudo ao mesmo tempo, flexores e
extensores, ento movimento eles no tem, mas tem espasticidade pela
contrao de efetores e contra-efetores. Lembrando tambm que os neurnios
inferiores servem pra moderar a intensidade da atividade dos neurnios
superiores, que costumam ser hiperativos. NO, NO, o contrrio, o neurnio
motor inferior que hiperativo, e o superior modula. Quando a gente tem uma
leso piramidal, o que acontece com a atividade do segmento envolvido?
Agudamente, ele diminui, quando a gente tem o que chamado de choque, mas
com o tempo, o segmento fica espstico, hiperativo, hipertnico, hiperreflexivo,
j na leso do neurnio inferior, ocorre o contrrio, hipotonia, hiporeflexia, ou
atonia, dependendo do tamanho do estrago.
Os reflexos. No tem como falar de reflexo sem falar do componente
sensitivo, no a toa que vou falar de reflexo por ultimo. A gente usa a avaliao
dos reflexos pra avaliar a integridade de um segmento, ou seja, se existe
integrao segmentar e com estruturas superiores. Um exemplo de reflexo com
integrao superior importante o reflexo detrusor. A musculatura da bexiga faz
uma integrao com o sacro, no parassimptico sacral, ento existem nervos
que saem da parede da musculatura da bexiga que fazem leitura da presso
intravesical, e existe uma presso limite, que informada ao parassimptico
sacral, que atravs de nervos eferentes, vao at o detrusor e dizem contrai, ao
mesmo tempo em que mandam a musculatura do trgono relaxar, pra que haja
a mico. MS, isso acontece o tempo todo, no inverno principalmente, e voc
no urina porque est inibindo ativamente isso, por vontade prpria. Existem
doenas que comprometem isso, e fazem o que chamamos de bexiga
neurognica. Qual a doena que mais acomete os nervos em geral? Diabete,
uma doena crnica cada vez mais prevalente. No diabete, um dos rgos alvo
o SNC e o SNP, e os pacientes podem desenvolver como nica leso, a leso
dos nervos pudendos, que controlam a bexiga, e os pacientes ficam com a
bexiga neurognica, que pode ser de diferentes tipos. Se a leso sensitiva for
muito importante, ele no consegue ler que a presso na bexiga aumentou, e
no h sinalizao pra contrao, fica com a bexiga atnica, e o cara fica
urinando por aquele sistema de caixa-dgua, a presso intravesical fica maior
que a da uretra e a urina sai. Tambm existe a bexiga neurognica hiperativa e
qualquer variao de presso na bexiga faz com que o reflexo ocorra, e o que o
paciente tem perda do controle por neuropatia diabtica, perde a conexo entre
o parassimptico sacral e o crebro, as reas superiores que para todos os
normais diz no vou urinar agora, contraindo a musculatura perineal pra no
urinar, o famoso To me uri. um exemplo fcil de como reflexos podem ser
controlados voluntariamente. Nos exames de reflexo, avaliamos basicamente a
integridade de um segmento. Por exemplo, o reflexo aquileu avalia S1,
basicamente. Quando a gente avalia o reflexo patelar, a gente avalia L4/L5, e
assim pra qualquer segmento que a gente queira avaliar, teremos um tipo de
segmento e um arco-reflexo que pode ser avaliado, a maior parte nos membros
inferiores, porque a maior parte das doenas degenerativas e traumticas so
mais frequentes no membro inferior. O reflexo aquileu tem uma certa importncia
clnica, por exemplo no diabetes, as vezes a primeira leso crnica do diabetes
a neurolgica, e a primeira capacidade a se perder geralmente a
sensibilidade vibratria, que tambm transmitida no funculo posterior, avaliada
com um diapaso. A outra coisa o comprometimento do reflexo aquileu, fica
com hipo ou arreflexia.
(Mostra vdeos mostrando como fazer os reflexos, daqui pra frente)
Na sequncia craniocaudal:
Reflexo bicipital: semiflexo do membro em repouso, um dedo isola o tendo
bicipital e a gente golpeia o dedo, e a resposta na flexo rpida do membro
examinado;
Reflexo tricipital: a gente pede pro paciente relaxar e a gente golpeia acima da
articulao, no msculo, o tendo da musculatura tricipital achatado;
Reflexo radial: logo acima do cndilo do rdio, pode ser golpeado direto ou pr
o dedo e golpear o dedo.

Esses so os do membro superior, que so bem menos usados. Acontece

em casos de pessoas que vo na academia e acaba acontecendo leso de disco
intervertebral alto, habitualmente por excesso de peso, porque o mais comum
em processo degenerativo leso da coluna lombossacra, que o ponto de
concentrao de fora do nosso organismo.

Reflexo patelar: uma maneira de intensificar a resposta reflexa pedir pro

paciente fazer fora puxando uma mo com a outra. Podemos fazer com o
paciente sentado ou deitado (mais frequente no hospital, onde o paciente no
pode sentar), onde fazemos uma semiflexo do membro, pra no deixar ele
estendido e golpeamos o tendo do quadrceps logo abaixo da patela
Reflexo aquileu: podemos fazer com o paciente sentado, deitado ou como
quiser. Pedimos pro paciente deixar o p solto, fazemos uma semiflexo do p
(passiva) e golpeamos o tendo, que deve estar estirado, mas no esticado, no
se pode fazer uma flexo completa, seno no h reflexo.
Decorem, faam um mantra da motricidade: Passiva, Ativa, Fora
contra a resistncia, contra a gravidade, Coordenao motora e Reflexos.
Alm da avaliao da conscincia com a escala de coma de Glasgow.
(Lus: T gravando aqui , quem a filha da puta que t gravando?)
SEMIO NEURO PARTE 2

Por exemplo, quando tu pega uma moeda na mo e tu sabe que uma moeda, no porque
tu t tocando a moeda, tu j sabe que uma moeda pelo peso dela, pela sensibilidade, pelo
metal... Porque em geral o que tu pega de metal que redondo? Em geral uma moeda.
muito mais fcil tu dizer que uma moeda do que dizer qualquer outra coisa. Ah mas pode ser
uma aliana, mas uma aliana furada no meio e a moeda no , ento tu j sabe que no
uma aliana e provavelmente seja uma moeda. Ai tu passa o dedo e como agente tem tato
epicrtico na ponta do dedo a gente quer discriminar, e ento vem um outro tipo de
sensibilidade que a sensibilidade discriminativa, a gente v com a ponta do dedo e tu
percebe o desenho de alguma coisa isso aqui uma moeda e a tu consegue at dizer se
uma moeda de um, de cinquenta... Porque tu j sabe disso, teu crebro j aprendeu, ento
isso so coisas complexas que no avaliam s a recepo, porque tem pessoas que recebem
bem mas no conseguem interpretar por leso cortical, perderam a capacidade de diferenciar
as coisas, no porque no est sentindo na periferia, se tu fizer um estudo eletrofisiolgico
dos nervos sensitivos que a gente estuda fazendo um teste chamado potencial evocado, a
gente faz um teste infralimiar, mede em outro ponto e no h conduo, faz um teste supra
limiar e h conduo. Mdia conduo, se a conduo est dentro da velocidade mdia da
maioria das pessoas aquela fibra est normal e mesmo assim a pessoa te diz que no sabe o
que est fazendo, porque no sabe o que est sentindo, ela olha para a mo e diz, ah, uma
moeda, porque o crtex visual est integrado no outro ponto. Ou ento ela olha e no sabe
que uma moeda mas ela toca e reconhece a moeda. s vezes ela olha e toca e no consegue
te dizer que uma moeda. Esses tipos de integrao de sensibilidade so mais complexos.
Notem que a motricidade embora parea mais importante uma coisa tosca quando
comparada com o que a sensibilidade faz contigo em relao ao ambiente. E no difcil de
entender isso.

Algum faz uma pergunta, segue a resposta: Leses de coma ou so leses metablicas difusas
e em geral transitrias, ou seja, o crtex no lesado, ele para de funcionar porque a pessoa
exagerou no consumo de lcool, de remdio. Quando essas substncias so eliminadas acaba
o no funcionamento cortical.
Se o paciente de fato tem uma leso neurolgica sem recuperao, ele perde a capacidade
desenvolvida por aquela rea. Mesmo essa situao flexvel dependendo da idade do
paciente.
Hoje conhecemos o fenmeno da plasticidade neurolgica, a capacidade de um neurnio
tomar a funo de outro, assim conseguimos entender melhor porque algumas pessoas com
uma leso X evoluem de um jeito e outras com a mesma leso X evoluem de outro jeito. Isso
tem relao, inclusive, com o tipo de treinamento que tu faz com a pessoa.
Isso hoje se v em doenas cromossmicas como a Sndrome de Down em que se tu fizer um
estimulo X tu pode ter um determinada resposta em pessoas que se desenvolvem muito bem
e so criativas, como algumas pessoas com Down que so professoras universitrias, e alguns
pacientes com sndrome de Down no conseguem nenhuma evoluo. claro que isso
tambm se relaciona com o fator ambiental e gentico, chamado de penetrancia.

Voltando para sensibilidade:

Sensibilidade geral: temperatura, dor, tato e propriocepo. Mas importante entender que a
sensibilidade muito mais que isso. Estamos avaliando basicamente as aferencias. Mas as
sensibilidades so interpretadas em reas muito difusas do crebro e assim conseguimos
entender porque algum to fiasquento e outra pessoa no to fiasquenta. Chamamos de
fiasquenta aquela pessoa que sente demais as coisas e isso se relaciona com as vivencias, o
tipo de beneficio que algo pode trazer, outros tipos de sensibilidade mais complexas como
medo, confiana... por exemplo: vou em dentista tal porque ele me conhece tu deposita tua
confiana nele e acredita que isso vai fazer doer menos. No vai fazer doer menos. Na verdade
o estimulo doloroso vai ser igual em um dentista qualquer que sabe o que est fazendo, mas
h uma modificao na forma como tu vai interpretar aquilo. E a sensibilidade uma questo
de interpretao sim.

Talestesia: Alterao da sensibilidade vibratria?? (no entendi o nome da alterao)

Mostra slides com representao na superfcie da pele das razes nervosas. Na clnica
importante observar a borda lateral do p correspondente a S1, que a raiz mais comumente
comprometida por processos degenerativos da coluna vertebral. E a parte da coluna mais
comprometida a lombosacral, principalmente S1, L4 e L5. Perna, indo do centro para a
lateral.
Reflexo patelar: percutimos o tendo, insero do tendo na tuberosidade da tbia. Reflexo
importante para avaliar leses de L4, L5 e S1.
Materiais importantes para testes de reflexos:
-no usar a agulha presente no martelo, usar agulha descartvel (perigo de transmisso de
hepatite C, mesmo que seja curvel em 90% dos casos). Insuficincia Heptica=doena do
sculo.
Vrus de hepatite B altamente infectivel, 1 em cada 3 pessoas que se acidentam fica soro
positiva. Para o vrus C 1:30 e AIDS 1:300.
Vacina contra o vrus da hepatite B tambm previne contra cirrose e etalocarcinoma,
decorrentes da hepatite B e coinfeco com o vrus delta (hepatite D).
Vacinas para ns: ttano, hepatite B, difteria, HPV, rubola, febre amarela pra quem viaja na
Amrica Latina.
Febre amarela no Brasil, silvestre, sem relao com o aedes egipti.
Vooltando: Falamos ontem sobre sensibilidade alocintica, atocintica, sobre sabermos em
que posio se encontra o membro quando fechamos os olhos, tem relao com os receptores
nas articulaes que nos do o tempo todo informaes nossa orientao no espao, mas no
processamos essa informao o tempo todo.
Grafestesia [ a capacidade de perceber a escrita de palavras ou nmeros escrita sobre
a pele estando de olhos fechados. Trata-se de um exame mdico neurolgico, onde a falha
pode indicar leses do lobo parietal do crebro]: examinamos a mo do paciente escrevendo
letras na mo do paciente, sem que este olhe, a fim de que ele discrimine o tato.
Nunca esquecer de avaliar a capacidade de compreenso do paciente sobre o que est sendo
solicitado. Existe um teste chamado Minimental para avaliao da capacidade cognitiva do
paciente.
Ambliopia: tipo de cegueira desenvolvida em crianas estrbica. No estrabismo perdesse o
olhar conjugado. A manifestao aguda para quem perde o olhar conjugado a diplopia. Se a
criana nasce estrbica e no tratada, o crebro no consegue interpretar as duas imagens e
passa a suprimir uma delas e ento o nervo ptico de um dos olhos atrofia, a criana fica sem
viso espacial.

Apresenta imagens de leses

Leso por transeco de medula: perde-se a sensibilidade geral a partir de um ponto
determinado da superfcie do corpo.
Essas leso em geral so causadas por acidentes automobilsticos com leso torcica baixa de
T10 e as vezes em T4.

Existem patologias que comprometem o centro da medula:

-hipertenso intramedular que leva a uma dilatao centro medular que se chama Sindrome??
Os pacientes tem perda de sensibilidade na parte alta do trax, tem formigamento nos braos.

Algum pergunta sobre tabes dorsales e ele passa a explicar, no volta a falar de leses
medulares depois.

Tabes Dorsales, doena especifica relacionada a sfilis com leso do funculo posterior, o
paciente perde a sensibilidade vibratria, tato e propriocepo e essa perda proprioceptiva o
que fica mais evidente, porque ele no consegue por ler qual o tamanho da pisada dele, ele
acaba caminhando marchando (marcha tabtica), mesmo olhando o cho ele no consegue ter
uma caminhada normal.
Dificilmente veremos pacientes assim, pois a sfilis uma doena de fcil diagnstico e
tratamento.

Passa vrios slides dizendo: j falamos sobre isso...

Propriocepo: informaes sobre o organismo
Exterocepo: informaes sobre o meio externo

Reflexos:
Percute-se o tendo estimulando receptores fusiformes dentro do tendo, e a informao
entre pela raiz posterior, o corpo do neurnio sensitivo est nos gnglios da raiz posterior, faz-
se uma sinapse no mesmo segmento com o corpo do neurnio anterior e o nervo eferente sai
pela raiz motora e vai at a placa motora desencadeando a contrao.
Alguns reflexos so integrados, ou seja, eles podem subir nos tratos intramedulares e fazerem
sinapses em um neurnio motor a distancia.
Por exemplo: Reflexo cremastrico, ao frio.
Para avaliar segmentos medulares sacrais utilizam-se o reflexo anal (esfncter anal) e o
cremastrico, no qual se faz um estimulo ttil na coxa, prximo virilha sem tocar no escroto,
pois se tocar no escroto haver reflexo direto. Esses reflexos de integrao sacral so muito
importantes pois s podem ser pouco avaliados por exames clnicos, que iro avaliar o tnus
como a tonometria anal, eletromiografia que avalia a conduo do nervo motor e a contrao
muscular. Mas o exame fsico nos d uma boa ideia disso pelo reflexo anal e cremastrico nos
homens.
Lembrando que o exame anal muito importante, e realizado em todos pacientes com mais
de 50 anos em um bom exame fsico. Os tumores de reto so muito frequentes e a maioria dos
tumores de colon se encontram ao alcance do dedo, por isso a importncia do exame de toque
retal. E nos homens ainda avaliasse a prstata.

Da aula de sensibilidade importante que fique: tipos de sensibilidade geral, aonde elas so
integradas, para entender porque existe sndrome alternans para entender um paciente que
diz sentir uma coisa de um lado, outra de outro, lembrar da representao superficial das
razes sensitivas, mas sem necessidade de decorar.

Sinal menngeo: Meningite uma doena grave que mata ou deixa graves sequelas. Deve ser
tratada em no mximo uma hora de desconfiana do diagnstico. Se pensar em meningite ou
tratar ou descartar. Sinal menngeo raro, de 10 meningites apenas 3 apresentam o sinal,
portanto no se deve esperar sinal menngeo para fazer o tratamento. Deve-se desconfiar de
meningite em pessoas com alterao de comportamento, alterao de conscincia, febre, que
so sintomas mais frequentes que o sinal menngeo. O sinal mais frequente a rigidez de
nuca. Mas ausncia de rigidez de nuca no suficiente para descartar meningite. O que
descarta meningite puno lombar e avaliao do lquor.

Sinal de Kernig e Brudzinski so variaes sobre um mesmo tempo. No sinal de Brudzinski a

gente flete a nuca do paciente e ele flete a perna na tentativa de diminuir o estiramento da
medula que est inflamada e causa dor [tentativa de flexo passiva da nuca determina flexo
involuntria das pernas e coxas.]. O sinal de Kernig o contrario, a mesma coisa s que tu
estimula um lado e a pessoa vai fletir o outro [sinal de irritao menngea caracterizado por
limitao na extenso passiva dos membros inferiores quando em posio supinada, o
paciente deve estra deitado em posio supinada com as pernas estendidas, o examinor
flexiona os joelhos e a perna do paciente na articulao coxofemoral em um ngulo de 90
grause, em seguida realiza extenso do joelho, o sinal positivo se o paciente referir dor
lombar e apresentar resistncia a extenso da perna].
O mais importante na verdade avaliar de a pessoa tem capacidade de movimentar a cabea
no sentido de flexo. Classicamente se solicita ao paciente que encoste o queixo no peito sem
abrir a boca. Lembrar que pessoas idosas podem apresentar dificuldade em realizar esse
movimento por terem artrose, e terem dor devido a essa artrose e isso no rigidez de nuca
relacionada a inflamao menngea.

Manobra de Laseg: a que faremos com maior frequncia porque o comprometimento de razes
nervosas mais frequente o comprometimento das razes que compe o nervo citico. O
paciente deve estar deitado, relaxado e ento pegamos o membro inferior, me esquerda em
cima do joelho para manter a perna bem esticada, a mo direita no tornozelo e se faz elevao
passiva da perna, o que difcil para os pacientes que acham que tem que levantar a perna e
ficam levantando-na. Levantamos ento gradualmente a perna e quanto menor for a elevao
que desencadeie a dor clssica que S1 lateral, L4, L5 medial, maior a probabilidade de
haver leso radicular. Acima de 30 graus do plano o valor preditivo do exame comea a cair
consideravelmente . E se o paciente sentir dor somente na parte posterior da coxa, ele
provavelmente tem um encurtamento da musculatura posterior, o que no significa leso
radicular. Se o paciente apresentar a dor tpica durante a elevao antes de 30 graus e
fizermos ento uma dorsiflexo forada isso ira intensificar a dor, desnecessrio, mas pode
ser feito para confirmar o achado.
Obstctono: postura observadas em crianas, postura espasticas generalizada em crinas com
alguns tipos de epilepsia grave do recm nascido ou ttano do recm nascido.
Movimentos involuntrios: j falamos, mas so relacionados eventualmente a algumas
doenas inflamatrias, a febre reumtica que hoje em dia incomum, relacionada a infeco
streptococcica, pode levar a uma leso neurolgica central que faz com que o paciente fique
com movimentos coreicos?? Que um movimento estereotipado brusco, enquanto a atetose
um movimento mais rtmico e continuo. Frequentemente o paciente tem as duas coisas.
Qualquer doena que acometa os ncleos da base ou os ncleos do tronco cerebral podem
desencadear alteraes de motricidade desse tipo. Leses do ncleo rubro ou de suas
conexes causam especificamente balismo que se caracteriza por movimentos rpidos
violentos e incontrolveis que prejudicam bastante a vida da pessoas.
Mioclonias, fasciculaes e ganglias tem relao com leses neurolgicas, msculos
desnervados facilmente fazem fasciculaes (ex, tremida da palpebra que no conseguimos
controlar quando estamos cansados).
Na fasciculao conseguimos ver o musculo se movimentando (contrao involuntria),
associada a leso de neurnio motor, de raiz nervosa, aparece em doenas degenerativas
como a esclerose lateral miotrofica que uma degenerao do trato cortico espinhal em que a
fasciculao a primeira queixa do paciente. Na mioclonia as contraes involuntrias so de
movimentos mais complexos e mais definitos.
Caibrs pode ser causada por leses neurolgicas e alteraes eletrolticas como
hipopotassemia. Espasmos musculares tambm acontecem na hipocalcemia e na
hipomagnesemia.
Paciente hipocalcemico apresenta sinal de Chvostek e sinal de Trosseau. No sinal de Chvostek
a gente percute o nervo facial e o paciente faz contraes espsticas e desvios da rima labial
pro lado estimulado. As vezes ele pode fazer isso espontaneamente, sem apresentar
hipocalcemia. Na hipocalcemia o musculo fica mais instvel e mais sensvel a atividade
neuronal, ocorre alterao na estabilidade eltrica da fibra muscular.
No sinal de Trosseau, a gente a coloca o manguito do estetoscpio e inflasse ele deixando a
presso entre a sistlica e diastlica e o paciente vai apresentar um espasmo carpo podlico.
Pacientes que tomam diurticos e se queixam de caibrs dolorosas e de longa durao ou
contraturas musculares, suspeitamos de hipocalcemia. Outras situaes menos frequentes de
hipocalcemia so pacientes com leses de paratireoides.
Tremores (ele anuncia que vai falar, mas desvia do assunto e no volta a falar.
 Sistema Locomotor - Parte 1

RELEMBRANDO:
PLANOS: Sagital, transversal e horizontal.
POSIOES: em relao posio anatmica. Medial, lateral, anterior e posterior.
Importante para descrever um acontecimento medico e fazer um relatrio medico.
TERMINOLOGIA ATUAL (2001):
Astragamo = Talus
Fbula = Pernio
Omoplata = Escapula
Cbito = Ulna
OSSOS:
Conhecer os ossos e seus processos e protuberncias. Os ossos do adulto no tem
zona de crescimento (Epfise e Difise). O osso da criana tem zona de crescimento
(Epfise, Difise e Metfise). essa zona de crescimento que difere a criana do
adulto. A CRIANA NO UM ADULTO QUE CRESCEU.
O que difere o osso do adulto e da criana que o osso da criana tem placa aberta,
enquanto o do adulto fechada.
Epfise: Parte distal dos ossos longos
Metfise: Entre a epfise e a difise. Aonde ocorrem as principais zonas de
infeco e crescimento de tumor, pois a rea mais vascularizada. Dor na regio da
metfise pode significar infeco ssea.
Osso cortical: Parte de fora e resistente
Osso esponjoso ou trabecular: Parte de dentro, esfarelado. Perde-se com a
idade. O osso das pessoas idosas uma casca de ovo, oco por dentro.
Osteoporose: Perda da osso esponjoso, ou seja, enfraquecimento sseo.
OSSIFICAAO
Endocondral e longitudinal
CONDUTA MEDICA NO AMBULATORIO
Historia dirigida: O consultrio do ortopedista deve ter no mnimo um espao para o
paciente dar trs passos para observao da marcha (importante).
O medico deve assumir a consulta
INFORMAOES IMPORTANTES
Queixa do paciente
Doenas pr-existentes: HAS, diabetes.
Medicaes em uso: Quinolona (pode dar alterao muscular), sinvastatina, diurtico,
anticoagulante, tranquilizante, insulina.
POSTURA MEDICA
importante saber receber o paciente para deixa-lo mais a vontade e melhorar a
investigao do caso.
Postura medica correta e respeitosa, recebendo bem o paciente, com vesturios
adequados, abordagem do paciente por qualquer lado, no necessariamente pela
direita.
O importante fazer o diagnostico da melhor maneira possvel.
AVALIAO DO PACIENTE
Queixa principal: Depende dos sinais e sintomas
Manobras: Saber fazer corretamente e interpretar os resultados.
Exames solicitados: depende do exame do paciente para determinar o melhor exame.
Tratamento adequado baseado em evidencias
Obs: Manobra de Ortolani: Luxao congnita do quadril ou displasia coxofemoral de
quadril. Feito em crianas com cabea do fmur fora do acetbulo. Se faz a manobra
para reduzir a luxao e colocar de volta a cabea do fmur dentro do acetbulo =
Ortolani positivo.
Importante pensar na funcionalidade da regio da queixa para entender a anatomia.
Processo que causa a leso pode ser traumtico (acidente) ou atraumatico
(obesidade).
PALAVRAS CHAVES
Dor: Aguda (dor da pancada) ou crnica (dor arrastada). Dor pode ser urente (distrofia
simptico reflexa), latejante (processos infecciosos), como um raio (citico),
excruciante, queimao. NO UTIL, A LITERATURA SE CONFUNDE.
Localizao: epfise, metfise ou difise. A dor pode ser irradiada (segue o trajeto do
nervo) ou referida (relacionada a um metmero)
Obs: Importante saber tambm o que melhora e piora a dor
Obs: Dor do ombro ate a fossa cubital = Leso de ombro (dor do ombro s vai ate o
cotovelo)
Dor do ombro ate a mo = Leso cervical
Temporalidade
Claudicao: Alterao da marcha
Marcha: Calcanhar, planta do p e ponta do p (aterrissa, rola e decola). O salto muda
essa dinmica. Quem usa salto tem mais varizes, pois no utiliza tanto a musculatura
da panturrilha, prejudicando a bombeamento venoso muscular.

A MULHER USA SALTO ALTO PORQUE REBOLA MAIS, ISSO

ANTROPOLOGIA!!!!
Edema/Derrame: Inchao sem liquido = Edema. Inchao com liquido = Derrame. Os
derrames podem ser sinovial (liquido) - artrose, sptico (pus) artrite sptica do
quadril e hemorrgico (sangue) leso de ligamento cruzado anterior e leso de
menisco.
Cefaleia: Queixas cervicais
Falseios: Leses nas articulaes
Bloqueio: Quando se quer andar e alguma coisa tranca o joelho = bloqueio articular
Creptao: Normalmente importante na associao a outros sintomas
Deformidade: Joelho Varo (joelho mais lateral) artrose no compartimento medial e
Valgo (joelho mais media) artrose no compartimento lateral.
Hipotrofia: Diminuio da musculatura. Como medir? Pegar um ponto fixo de
referencia (ex: tuberosidade anterior da tbia), medir uma distancia daquele ponto e
medir nesse ponto a circunferncia. normal uma diferena entre 1,5 a 2 cm entre um
lado e outro. O lado dominante um pouco maior.
Rigidez
Temperatura
Parestesia: Alterao de sensibilidade
Colorao
Nauseas: Sintomatologia cervicais e torcicas.
Cimbras: Deve-se repor potssio, magnsio, clcio. No se deve s comer banana
pois ela s repe o potssio.
AVD (Atividades da vida diria): No existe doena relacionada a uma atividade
especifica. LER: leso por esforo repetitivo
Fora/Fraqueza
Tontura: Alteraes cervicais e cerebrais
Habito urinrio e intestinal: Hrnia de disco na regio lombar alterar o habito urinrio (o
paciente para de urinar)
TIPOS DE EXAMES
Raios-X simples
Tomografia multislice (3D): Alteraes sseas
Ressonncia magntica: Alteraes de partes moles. A re
Ultrassonografia: Exame que precisa de liquido
Densitometria: Para ver a densidade ssea. Rastreamento do esqueleto
Cintilografia: Para observar captao
Eletroneuromiografia: Potencial nervoso e muscular
Exames laboratoriais
Exames laboratoriais de marcha
Mielograma: exame da medula
Biopsias dirigidas e no dirigidas
Analise do liquido sinovial
Conjugao de exames
Outros exames: Caritipo, DNA, entre outros
DEFINIES:
SINAL/SINTOMA
TESTE
MANOBRA