I.

Introduccin

La pancreatitis aguda, o inflamacin aguda del pncreas, es una

enfermedad de variada presentacin clnica, desde casos muy leves
y autolimitados hasta otros de fallo multiorgnico y muerte. Es un
proceso inflamatorio local que lleva a una repuesta inflamatoria
sistmica en la mayora de los casos.

La incidencia de la pancreatitis vara segn los pases y depende de

la causa; por ejemplo, el consumo de alcohol, clculos biliares,
factores metablicos y frmacos.

Su diagnstico se basa en tres pilares fundamentales: la clnica, los

exmenes de laboratorio y los mtodos de imgenes.

La patologa del pncreas en general y, de manera muy particular la

pancreatitis aguda, ha sido en todos los tiempos el centro de
atencin de anatomopatlogos, fisilogos, internistas, cirujanos e
investigadores. Ello se debi y debe a que la pancreatitis aguda
presenta una variedad de factores etiolgicos. Asimismo, el cuadro
clnico ofrece un gran espectro de posibilidades, a veces con una
llamativa disociacin entre los sntomas y signos y el tipo
anatomopatolgico de lesin. No menos importante ha sido la intensa
controversia entre tratamiento mdico y quirrgico y la oportunidad
de cada uno de ellos.

La pancreatitis aguda representa un desafo importante para las

distintas especialidades involucradas en su manejo. Existe una
variedad importante de causas, de las cuales en nuestro pas sigue
teniendo alta importancia la biliar, y especialmente hay grandes
diferencias en la gravedad y complicaciones de la pancreatitis.

Los objetivos de este trabajo son determinar cules son las

herramientas frecuentemente utilizadas por los profesionales
mdicos para realizar el diagnstico de pancreatitis aguda. Adems,
tenemos como objetivo, indicar que tipo de tratamiento se debe
aplicar para los casos diversos de esta enfermedad.
II. Desarrollo del tema

II.1. Diagnstico

Para establecer con certeza el diagnstico de la pancreatitis

aguda, el clnico utiliza una amplia estrategia de argumentos;
como la historia clnica y el examen fsico que se solidifican
por las ayudas paraclnicas como las bioqumicas y
radiolgicas.

II.1.1. Manifestaciones clnicas

Debe pensarse en el diagnstico de PA en todo adulto

con antecedentes de: alcoholismo, litiasis biliar,
trasgresin diettica, hipertrigliceridemia, trauma
cerrado de abdomen, tratamiento con: cido valproico,
azatioprina, tiacidas, sulfas, rofecoxib, entre otros,
tumor pancretico, parotiditis.

Habitualmente el paciente se presenta con dolor

abdominal intenso, prolongado, localizado en el
hemiabdomen superior, con nuseas y vmitos. La
existencia de signos como el estado de choque, leo,
dolor dorsal, etc. cuando estn presentes, ayudan al
planteamiento diagnstico, pero su baja sensibilidad
hace que no deban ser exigidos para sospechar la
presencia de PA. Debe sealarse que slo un 3 a 7 %
de los casos con litiasis biliar, aproximadamente el 10
% de los alcohlicos y unos pocos casos con
hipocalcemia desarrollan la enfermedad.

La clasificacin clnica es poco confiable y falla en

cerca del 50% de los casos. La escala de Ranson
(Tabla 1) tiene un bajo valor predictivo, su mejor
indicador es el que traduce fallas orgnicas:
insuficiencia renal o respiratoria, estado de choque y la
edad. Nueve criterios adaptados de Ranson, conocidos
como criterios de Glasgow o Score Imrie, fueron
adoptados desde 1984 como indicador pronstico de
gravedad, sin embargo su valor predictivo no es muy
elevado.

La escala de prediccin APACHE II (Acute Physiology

and Chronic Health Evaluation), de uso frecuente en las
Unidades de Cuidados Intensivos y su aplicacin al
ingreso o dentro de las primeras 48 horas, permite
diferenciar la PA leve de la grave. Adems, su
utilizacin, en cualquier momento de la evolucin, es un
indicador de gravedad del paciente y del progreso o
deterioro de la pancreatitis. Las mediciones que
involucra son relativamente simples y se pueden
efectuar en la mayora de los hospitales. An en
 ausencia de laboratorio, los criterios de edad y
patologas crnicas y dentro de los criterios fisiolgicos
agudos, el Glasgow, la temperatura, presin arterial y
frecuencias respiratoria y cardiaca, permiten una
aproximacin a la gravedad.

II.1.2. Exmenes bioqumicos

El examen de laboratorio ms til para la confirmacin

diagnstica, una vez sospechada una PA, es la lipasa
srica, cuya elevacin a 2 veces el rango normal tiene
sensibilidad y especificidad del orden del 95 % para el
diagnstico. La ventaja sobre la amilasa es su mayor
duracin en el tiempo y la ausencia de otras fuentes de
alteracin. Permanece elevada durante 7-14 das. Sin
embargo en muchos laboratorios slo se dispone de
amilasa srica, cuya elevacin a 4 veces el rango
normal tambin tiene alta sensibilidad y especificidad
(82 y 91% respectivamente). Su elevacin ocurre en las
2-12 horas del comienzo del ataque, con una
normalizacin a los 3-5 das.

El rendimiento pronstico de las enzimas es vlido para

las primeras 24 horas de iniciado el cuadro. Decae
posteriormente y llega a tener una sensibilidad del 60 %
y una especificidad del 70 % despus del 4 da. No
existe relacin entre la elevacin de las enzimas y la
gravedad de la PA.

La medicin de la amilasa en orina recogida durante

dos horas, y la determinacin de la depuracin de
amilasa comparada con la de creatinina, no son lo
suficientemente slidas para distinguir un cuadro de
pancreatitis aguda de otra condicin intraabdominal
potencialmente asociada a elevacin en los niveles de
amilasa srica como por ejemplo la lcera pptica
perforada; por tal razn tambin carece de utilidad
 clnica. La determinacin de isoenzimas de la amilasa
tambin ha sido abandonada ya que la fraccin de
isoamilasa pancretica en el suero puede
incrementarse en otras enfermedades diferentes a la
pancreatitis aguda.

II.1.3. Exmenes radiolgicos

En todos los pacientes con el diagnstico clnico de

pancreatitis aguda se les debe practicar rutinariamente
una radiografa de trax y abdomen simple para
tenerlas como patrn de base y para excluir otras
patologas como la presencia de una vscera perforada
o de un cuadro de obstruccin intestinal.

Caractersticamente los hallazgos informados en la

placa simple de abdomen en pacientes con pancreatitis
aguda son: leo generalizado o localizado (asa
centinela), amputacin del colon y el signo del halo
perirrenal. Estos hallazgos no son especficos de la
enfermedad y no pueden ser recomendados para ser
empleados como herramientas especficas para el
diagnstico de la entidad. En casos raros, y en estados
avanzados, se puede detectar la presencia de gas en el
retroperitoneo y este hallazgo indica infeccin.
Ocasionalmente, se pueden observar calcificaciones en
la va biliar y/o en el parnquima pancretico, aunque
no son signos diagnsticos pueden ayudar en el
establecimiento de la causa o pueden indicar el
carcter crnico de la entidad o raramente podra
sugerir la presencia de cncer concomitantemente.

La placa de trax puede mostrar un amplio espectro de

hallazgos dependiendo de la severidad de la
enfermedad. El hallazgo ms frecuente es la presencia
de derrame pleural y en casos severos se pueden
 observar los hallazgos caractersticos del sndrome de
dificultad respiratoria del adulto.

El valor de las imgenes en el diagnstico de PA es

complementario al diagnstico clnico y de laboratorio.
La radiologa simple de abdomen no contribuye al
diagnstico de PA, aunque nos ayuda en el diagnstico
diferencial, como la perforacin de vscera hueca y la
obstruccin intestinal. Adems pueden observarse
alteraciones propias de la pancreatitis:

1. leo localizado en el yeyuno asa centinela

2. leo generalizado con niveles hidroareos

3. Distensin aislada del colon transverso signo del

colon interrumpido

4. Distensin duodenal con niveles hidroareos

5. Pseudoquiste

En todos los casos de diagnstico clnico de

pancreatitis aguda, se recomienda la toma de
radiografas de trax y de abdomen simple; que aunque
no son diagnsticas, pueden contribuir en forma
significativa en el manejo clnico adecuado de los
pacientes.

II.1.4. Exmenes ecogrficos

El empleo de la ecografa del abdomen superior puede

en algunos casos ayudar a confirmar el diagnstico.
Con esta tcnica se puede detectar edema de la
glndula en casos de pancreatitis; pero hay que anotar
que en casos de pancreatitis aguda la glndula slo
puede verse adecuadamente en el 25 a 50% de ellos,
as que este mtodo no puede ser usado para
establecer el diagnstico definitivo. El ultrasonido es de
mucho valor en detectar lquido libre intraabdominal,
clculos, dilatacin de los conductos biliares, y
ocasionalmente otras patologas como la presencia de
scaris en la va biliar o una aneurisma de la aorta
abdominal.

En aos recientes el ultrasonido endoscpico ha

demostrado su enorme utilidad por su mayor capacidad
diagnstica en la patologa originada en el tracto
gastrointestinal en especial en reas donde el
ultrasonido de superficie ha demostrado tener mltiples
limitaciones (el ultrasonido convencional tiene una rata
de falsos negativos para litiasis en el contexto de la
pancreatitis aguda del orden del 25 a 30%).

No obstante carecer de especificidad en trminos

diagnsticos, la ecografa se recomienda inicialmente,
(en las primeras 12 horas del ingreso al hospital) en
todos los pacientes con la sospecha clnica de
pancreatitis aguda y debe ser repetida tan frecuente
como la condicin clnica lo indique. Su utilidad ms
significativa es en pacientes con ataques repetidos de
pancreatitis para ayudar a establecer si la causa es por
clculos biliares. En los centros donde se cuente con
los recursos de ultrasonido endoscpico y personal
idneo en su realizacin es altamente recomendable la
realizacin temprana y cuando la condicin clnica la
amerite de este procedimiento.

La ecotomografa abdominal, sin tener una alta

sensibilidad por la mala visualizacin del pncreas en el
25 a 50 % de los casos, puede aportar datos para el
diagnstico. Por la simplicidad y alta disponibilidad del
mtodo, como tambin por la posibilidad de mostrar
patologa biliar o presencia de lquido peritoneal, su uso
precoz se recomienda en pacientes con sospecha de
pancreatitis. Los hallazgos positivos son de gran
 utilidad, pero la negatividad no permite descartar el
diagnstico de PA o de patologa biliar concomitante.

II.1.5. Tomografia axial computarizada dinmica

Con esta tcnica, un agente de contraste usualmente

yodado al 60% se aplica en forma rpida e intravenosa
a una velocidad constante de infusin de
aproximadamente 3ml por segundo para llegar a un
volumen total de 100 a 150 ml. El propsito de
administrar el medio intravenoso es distinguir entre la
pancreatitis intersticial y la necrotizante. En la
pancreatitis intersticial la microcirculacin se encuentra
intacta y existe un realce uniforme de la glndula. En la
necrotizante existe una alteracin de la microcirculacin
y demostrndose reas del parnquima pancretico
donde no se presenta el realce con el medio de
contraste administrado.

Cuando hay una alteracin importante de la funcin

renal o exista una historia de alergia a cualquier
material contrastado la TAC se debe realizar sin el uso
de contraste intravenoso. Obviamente con la ausencia
del medio de contraste se pierde en forma significativa
el valor pronstico e informativo que posee la TAC en el
transcurso de una pancreatitis aguda; sin embargo
puede ofrecer algn grado de informacin de
compromiso intraabdominal de rganos vecinos y as
guarda cierto grado de utilidad en dicho contexto.

Existen dudas recientes del carcter daino del empleo

de medio de contraste en el transcurso de una
pancreatitis aguda; efectivamente estudios en animales
han demostrado claramente que el empleo de
intravenoso de medio de contraste puede transformar
una pancreatitis aguda intersticial en una pancreatitis
necrotizante y basados en esta observacin muchos
clnicos son temerosos de emplear este mtodo
diagnstico en forma indiscriminada en la pancreatitis
aguda.

Se recomienda que los pacientes con PAG se les

realice una tomografa computarizada de abdomen
(TAC) con medio de contraste, entre el 3ro. y 10mo. da
de evolucin, para determinar el grado de inflamacin
peripancretica valorar colecciones y determinar la
existencia, localizacin y extensin de necrosis. El uso
de contraste es fundamental para el diagnstico de
necrosis y colecciones lquidas y aunque se ha
cuestionado que podra complicar la evolucin de la
pancreatitis un reciente estudio ha comprobado que no
agrava su evolucin.

El grado de inflamacin peripancretica se refleja

clsicamente en los criterios de Balthazar (Tabla 3). El
mejor valor predictivo se obtiene de la combinacin de
estos criterios junto con el grado de necrosis. El valor
diagnstico y pronstico del TAC inicial es indiscutible
en la PAG, sin embargo la solicitud de controles de
TAC, en base a su rendimiento, slo se justifica frente a
deterioros clnicos significativos en que se sospecha
origen abdominal, o ante la sospecha de una
complicacin como pseudoquiste o absceso.
II.1.6. Imagen por Resonancia Magntica

Los avances recientes tecnolgicos con la IRM han

permitido obtener imgenes anatmicas bastante
precisas del parnquima pancretico, el conducto de
wirson y la va biliar. Las imgenes pancreticas
pueden ser ms fidedignas por el empleo de medio de
contraste intravenoso a base de gadolinium. En los
pacientes con pancreatitis aguda el uso de la IRM no ha
sido generalizado, y slo existen evidencias escasas y
preliminares de que su empleo permite obtener una
informacin similar a la obtenida con la TAC. Un
aspecto que debe explorarse en el prximo futuro es el
papel de la colangioresonancia en el contexto de una
pancreatitis aguda para determinar si existe obstruccin
biliar asociada a la pancreatitis y as orientar la
necesidad o no de realizar una colangiografa
retrgrada endoscpica teraputica; la informacin
obtenida a travs de este mtodo diagnstico no
invasivo sera de gran utilidad ya que ahorrara el riesgo
potencial de empeorar o agravar una pancreatitis ya
existente con la realizacin indiscriminada de
colangiografas retrgradas endoscpicas slo
 diagnsticas en pacientes sin patologas obstructivas
asociadas al cuadro clnico agudo.

Hasta el momento no existe ninguna evidencia para

recomendar el empleo rutinario de la IRM en el
diagnstico de la pancreatitis aguda. Podra ser de
utilidad el uso de la colangiografa por resonancia ante
la sospecha clnica y/o para-clnica de una obstruccin
biliar asociada y precipitante del cuadro de la
pancreatitis aguda antes de someter al paciente a la
realizacin de una colangiografa retrgrada
endoscpica innecesaria y con potenciales riesgos de
empeorar o agravar el cuadro clnico.

II.2. TRATAMIENTO

II.2.1. Manejo de la Pancreatitis Aguda

Condiciones mnimas: Los pacientes con PAG

requieren ser atendidos en centros que cuenten con
Ciruga, Unidad de Cuidados Intensivos, TAC,
Radiologa Intervencionista y procedimientos
endoscpicos permanentes: incluyendo colangiografa
endoscpica retrgrada (CPRE).

Asistencia Nutricional: Se hace ms importante si hay

desnutricin previa, ciruga o complicacin sptica. En
la PAG no se prev reinicio de la alimentacin oral en
un corto plazo, por lo que se debe iniciar precozmente
un adecuado soporte nutricional. El concepto de
reposo pancretico, se apoya en la suposicin de que
el pncreas necrtico conservara su capacidad
secretoria, pero esto no ha podido ser demostrado. Un
nmero creciente de estudios apoyan la nutricin
enteral precoz, planteando que su administracin
temprana, por va yeyunal no aumenta la secrecin
pancretica, es bien tolerada, no presenta efectos
adversos y se asocia a una incidencia
significativamente menor de complicaciones y eventos
spticos, adems de su ms bajo costo. La presencia
de un leo persistente o la imposibilidad de colocar un
sonda nasoyeyunal ms all del ngulo de Treitz
contraindican esta va.(7, 37-39) En general se debe
efectuar apoyo nutricional slo en aquellos pacientes en
que se anticipa un ayuno mayor de 7 das.

Analgesia: Simples intervenciones, como la colocacin

de una sonda de nasogstrica en presencia de
retencin gstrica, reduce el dolor. El uso aislado o en
combinacin de antiespasmdicos y analgsicos
tradicionales es a menudo efectivo. Aunque los
antiinflamatorios no esteroideos son efectivos, no se
usan habitualmente por su costo y potenciales
complicaciones. La mejor eficacia se logra con el uso
de opiceos, ya sea en bolus o en infusin continua. Es
sabido que la morfina est contraindicada en la PA por
su efecto sobre el esfnter de Oddi, pero la petidina (50
mg. cada 4 - 6 horas) y la metadona no son
perjudiciales. Otros procedimientos invasivos: bloqueo
del plexo celaco o anestesia epidural, no son
habitualmente necesarios.

Profilaxis antibitica: La incidencia de infeccin de la

necrosis pancretica est de un 30-70%, y se relaciona
directamente con la magnitud de la necrosis y por ende,
con la gravedad del cuadro. La infeccin de la zona
necrtica eleva la mortalidad entre 4 a 15 veces. Las
infecciones en general son las responsables del 80 %
de las defunciones. Est demostrado que la profilaxis
antibitica mejora la incidencia de infecciones y la
supervivencia, pero slo cuando se usa en casos de
 PAG (no debe usarse en la leve) y cuando se usan
antibiticos de amplio espectro y con una buena
penetracin pancretica.(14, 33, 39)

II.2.2. Segn su penetracin a pncreas, los antibiticos

se pueden dividir en 3 grupos:

Grupo A: baja penetracin. La concentracin

pancretica no alcanza la concentracin inhibitoria
mnima (CIM) de las bacterias presentes. En este grupo
se encuentran los aminoglucsidos, la ampicilina y las
cefalosporinas de primera generacin.

Grupo B: penetracin moderada. La concentracin en

pncreas alcanza la CIM de algunas bacterias. En este
grupo se encuentran las cefalosporinas de tercera
generacin y las penicilinas de amplio espectro.

Grupo C: alta penetracin. Alcanzan concentraciones

muy superiores a la CIM de las bacterias sensibles. En
este grupo se encuentran las quinolonas, los
carbapenmicos y el metronidazol.

Los factores a considerar para la eleccin del

antimicrobiano son el espectro y la penetracin, pero
tambin su costo y toxicidad. Debemos recordar que la
Ceftriaxona puede producir litiasis biliar, por lo que su
uso debe evitarse. Finalmente hay que considerar que,
en trminos generales, no debe utilizarse en forma
profilctica el antibitico que sea considerado de
eleccin para el tratamiento de la infeccin, una vez
producida.

Control de la evolucin: los elementos fundamentales

son el manejo multidisciplinario y la reevaluacin
peridica de parmetros clnicos, bioqumicos,
bacteriolgicos y de imgenes, con el objetivo de
detectar complicaciones locales (infeccin, necrosis o
 colecciones, complicaciones mecnicas) o a distancia
(fallas orgnicas o infeccin extrapancretica). El
seguimiento de la evolucin de la respuesta inflamatoria
sistmica y el control con la tomografa de abdomen
frente a la presencia de deterioro clnico y de
laboratorio.

II.3. ACCION FARMACOLOGICA

II.3.1. Antibiticos

En la ltima dcada se han publicado varios estudios

controlados que demuestran, en conjunto, una
influencia beneficiosa de los antibiticos sobre el tanto
por ciento de infecciones y mortalidad en el grupo
tratado. Los antibiticos ms usados fueron el
imipenem, las cefalosporinas y las quinolonas. Las
conclusiones de un meta anlisis apuntan hacia un
efecto positivo de los antibiticos en la reduccin de la
mortalidad, pero esta ventaja se limita a los enfermos
graves tratados con agentes que alcanzan
concentraciones elevadas en pncreas.

II.3.2. Antisecretores, antiprotesicos y antagonistas de

mediadores inflamatorios

Inhibir la secrecin y antagonizar las enzimas activadas

o mediadoras de la inflamacin han sido estrategias
teraputicas ensayadas en pancreatitis aguda desde
hace muchos aos. En la actualidad existen numerosos
estudios publicados en ese sentido pero la confusin es
el resultado comn a todos ellos. As, los trabajos con
somatostatina u octretido, incluyendo el ms
recientemente publicado, no mostraron efectividad o
solamente beneficio marginal sobre complicaciones.
 Sin embargo, dos meta anlisis s sugieren un claro
efecto positivo sobre el curso evolutivo. A pesar de
ello, no parece existir evidencia suficiente como para
recomendar hoy el uso de estos frmacos.

III. Conclusiones

La pancreatitis aguda es una grave enfermedad inflamatoria, de

carcter no bacteriano que resulta de la autodigestin del
pncreas por las enzimas que secreta el propio rgano.
Para diagnosticar la pancreatitis agua se necesita de anlisis de
sangre - hemograma completo, pruebas de funcin renal, funcin
heptica, niveles sricos de calcio, amilasa y lipasa, gases en
sangre arterial.
Adems de radiografa de trax (por la exclusin de la vscera
perforada), radiografas abdominales (para la deteccin de "bucle
centinela" signo duodeno dilatado, y los clculos biliares que son
radiopacos en el 10%) y
La TC abdominal axial computarizada que es el mejor mtodo
para diagnosticar dicha enfermedad.
A pesar de los adelantos tecnolgicos, no existe hoy por hoy
ningn mtodo infalible que permita identificar tempranamente a
todos los pacientes que presentarn despus complicaciones.
IV. Bibliografa

Leven Y, Mehmet R, Bilgin C et al. The effect of activated protein c

on experimental acute necrotizing pancreatitis. Critical care 2005;
9:184-190.
Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K. Principios de medicina
interna de Harrison. Madrid: Mac Graw-HillInteramericana de
Espaa, S.A.U., 2003:vol 2:2089-2097.
Bernardo A, Alvarez L, Cayo M y col. Creacin de un protocolo de
diagnstico, tratamiento y seguimiento de la pancreatitis aguda.
La prensa mdica argentina 2004; 91:475-480.
http://med.unne.edu.ar/revista/revista158/4_158.pdf
http://www.monografias.com/trabajos10/pancr/pancr.shtml#BIBLI
O