Libro Manual de Hipertensão Arterial de Rio de Janeiro

Antonio Alves de Couto
Sergio Emanuel Kaiser

Manual de Hipertenso
Arterial da Sociedade de
Hipertenso do Estado
do Rio de Janeiro

Manual de Hipertenso Arterial da Sociedade de Hipertenso do Estado do Rio de Janeiro
Copyright 2003 SOHERJ Sociedade de Hipertenso do Rio de Janeiro
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meio ou sistema, sem prvio consentimento da editora, ficando os infratores
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Couto, Antonio Alves de

Manual de hipertenso arterial da sociedade de
hipertenso do Estado do Rio de Janeiro / Antonio Alves de
Couto, Sergio Emanuel Kaiser. So Paulo : Lemos Editorial, 2003.
Bibliografia.
ISBN 85-7450-140-9
1. Hipertenso Diagnstico 2. Hipertenso

Tratamento I. Kaiser, Sergio. II. Ttulo.
030433 CDD616.132
NLMWG 340
ndice para catlogo sistemtico:

1. Manual de hipertenso arterial : Medicina
616.132
Impresso no Brasil
2003
Mensagem do Presidente
Com a posse de um novo governo, decidido a pr abaixo nosso muro da vergonha

social, permeia a nao um salutar debate sobre o tipo de pas que os brasileiros desejam
ter dentro de vinte ou trinta anos. Parece enfim ter chegado o momento, em prol da segurana
das futuras geraes, de estancar a intolervel drenagem de recursos mobilizados para
tapar o crnico rombo no sistema previdencirio.
A sociedade parece aos poucos compreender o imperativo de questionar privilgios
at bem recentemente considerados tabus, como a questo das categorias minoritrias
beneficiadas por aposentadorias especiais ou integrais, sombra de autntica blindagem
jurdica, alicerada na controversa interpretao do direito adquirido.
Diante da total impossibilidade de estender a merc grande massa dos trabalhadores
brasileiros, condenada, ao fim da vida, a sobreviver com um tero dos seus vencimentos
originais, no h como tolerar o disparate entre proventos de aposentadoria to desiguais,
socialmente injustos, moralmente condenveis e economicamente insustentveis.
Na expectativa de obter o perdo dos leitores por essa profisso de f inicial, talvez
excessivamente personalista para o presidente de uma sociedade, busco to-somente introduzir
a prpria existncia deste livro e da sociedade de hipertenso que o promove. A previdncia
social, hoje administrativamente separada da prestao de assistncia mdica, interfere
sensivelmente na autonomia financeira do Ministrio da Sade, na exata medida em que
aniquila, com seus formidveis dficits, a capacidade de investimento do setor pblico.
vasta maioria da populao s resta padecer nas filas dos postos de sade e sonhar com a
posse, quem sabe um dia, de um plano de sade privado.
Na rea cardiovascular, responde a hipertenso arterial pelo maior nmero de consultas
mdicas na rede e nem por isso deixa de figurar no topo do pdio dos campees de
mortalidade, como a sinalizar esquisita distoro enraizada na origem deste paradoxo.
Por toda a vida universitria e durante a complementao dos crditos acadmicos sob
forma de programas de residncia mdica e ps-graduao, v-se o jovem cardiologista
profundamente envolvido na prtica em unidades de emergncia, terapia intensiva ou na
viso mais pragmtica pela seduo dos mtodos de imagem, ornamentados com a
promessa de multiplicao dos honorrios mdicos. Pouco lhe ensinam sobre o manuseio
e a preveno das doenas crnicas, espcie de patinho feio da medicina, to carente do
glamour prprio das rpidas decises diante de um quadro coronariano agudo, to
desprovido da imediata gratificao proporcionada pelo ato de curar. Pelo contrrio,
rotina do cardiologista envolvido no controle da cardiopatia crnica no faltam as freqentes
decepes motivadas pelo abandono da terapia de uso contnuo e a profunda sensao de
impotncia diante da realidade econmica da populao assistida em ambulatrios do
SUS, da qual poderamos extrair o emblemtico exemplo do hipertenso idoso, confrontado
com a dura escolha entre comprar remdio ou comida: ambos podem simplesmente no
caber num oramento programado a partir da ridcula aposentadoria h pouco mencionada.
E, no entanto, caminha toda a medicina do sculo XXI em direo a um modelo de
assistncia primordialmente preventivo. O atual est falido e ainda no se vislumbra um
substituto adequado. Equacionar a questo previdenciria possivelmente o primeiro e
inadivel passo, mas no resolver por milagre o despreparo profissional em lidar com o
geomtrico crescimento na prevalncia das doenas crnico-degenerativas, sorvedouro
de recursos gerados pelo aumento da expectativa de vida da populao. Cabe a ns,
profissionais de sade, contribuir para a busca de novos paradigmas para sustentar o
arcabouo de outro modelo de gesto da sade pblica, j a partir da formao de novas
conscincias ainda nos bancos universitrios. O setor privado j encara este desafio
ensaiando abordagens multidisciplinares, verticalizando servios de alta complexidade e
desenvolvendo sistemas de gerenciamento de doenas crnicas, impropriamente confundido
com o satanizado managed care. Preconceitos parte, a verdade que os gestores privados
de sade fazem o dever de casa, delineando um sistema cujos aperfeioamento e
humanizao no podem prescindir da mobilizao do setor pblico e de seu mais frtil
canal de expresso, a universidade.
A Sociedade de Hipertenso do Rio de Janeiro, nascida com vocao educativa e
plenamente imbuda desse esprito renovador, manifesta-se por meio deste livro, mais
uma vez comprometida com a disseminao de conhecimentos atuais, de forma prtica,
embasados na melhor evidncia disponvel, mas preocupada em ajust-los, dentro do
possvel, realidade nacional. Entendemos por misso alertar para o risco de cumplicidade
com a coexistncia de duas medicinas, para ricos e pobres, ao defender-se o emprego
de medicamentos de segunda linha por exclusiva preocupao monetria, sem, no
entanto, descuidar na valorizao de evidncias inequvocas, aliando baixo custo e
efetividade na reduo do risco de desfechos clinicamente relevantes.
Longe de pretend-lo completo, procuramos, em primeira edio deste livro, contar com
a contribuio generosa dos membros desta diretoria e de alguns convidados, tendo em
mente a expectativa de atrair, em edies futuras, outros servios de expresso em nosso
estado, alguns notoriamente ausentes em funo de compromissos conflitantes com o exguo
prazo para a elaborao e a publicao deste volume.
Ao nosso prezado editor, professor Antonio Alves de Couto, a todos os demais
colaboradores e ao laboratrio Libbs, patrocinador desta iniciativa, desejo expressar meu
mais sincero agradecimento.

Prefcio
Tenho a enorme satisfao de apresentar este livro sobre hipertenso arterial sistmica
a vocs da comunidade mdica de todas as especialidades. Esperamos que seja de grande
agrado e que possamos pensar em reedit-lo vrias vezes, j que as novidades so crescentes
e se multiplicam rapidamente.
Apesar da abrangncia ampla, a pretenso cobrir uma lacuna principalmente no que
diz respeito ao tratamento medicamentoso por meio de um livro prtico e objetivo, pois
assim que gostaramos que fosse visto.
O livro se inicia com a importncia dessa enfermidade no cenrio nacional e termina
vislumbrando o futuro aps discutir as associaes fixas.
Obviamente, as discusses so calcadas na medicina baseada em evidncias, que
aplica os conhecimentos recentes ao paciente.
Lembro que o livro contou com a prestimosa e valiosa participao de vrios colegas
interessados no assunto e fundadores da Sociedade de Hipertenso do Estado do Rio de
Janeiro SOHERJ.
Um agradecimento em particular muito especial LIBBS Farmacutica, que nos
convidou para coordenar este livro e nos deu todo o suporte para sua realizao.
Para a frente!

Coordenadores
ANTONIO ALVES DE COUTO

Professor Titular da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina
Clnica, da Universidade Federal Fluminense.
Coordenador da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
Fluminense.
Membro do Conselho Superior da Sociedade de Hipertenso do Estado do Rio de Janeiro SOHERJ.
Professor de Clnica Cardiolgica do Instituto de Ps-Graduao Mdica do Rio de Janeiro.
Cardiologista do Hospital dos Servidores do Estado/INAMPS/RJ.
Membro Honorrio da Sociedade Mdica do Equador.
Biografia no Whos Who.
Condecorado com Medalha Pedro Ernesto.
Membro da Associao Americana de Avano da Cincia.
Chefe das Enfermarias de Cardiologia do Hospital Universitrio Antonio Pedro.
SERGIO EMANUEL KAISER

Mestre em Cardiologia.
Professor Assistente do Clinex Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
Chefe de Clnica do Totalcare AMIL, Rio de Janeiro, e do Hospital de Clnicas Cardiotrauma de
Ipanema, Rio de Janeiro.
Presidente da SOHERJ no Binio 2002-2004.
Colaboradores
ANDREA GRABE GUIMARES

Professora Assistente do Departamento de Farmcia da Universidade Federal de Ouro Preto
UFOP Minas Gerais.
Doutora em Farmacologia pelo Programa de Ps-Graduao em Biologia Celular e Molecular do
Instituto Oswaldo Cruz FIOCRUZ Rio de Janeiro.
ANTONIO FELIPE SANJULIANI

Professor Assistente do Departamento de Medicina Interna e do Laboratrio de Fisiopatologia
Clnica e Experimental da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
EDUARDO TIBIRI
Pesquisador Titular do Laboratrio de Farmacologia Neurocardiovascular Departamento de
Fisiologia e Farmacodinmica.
Doutor em Cincias (Farmacologia) pela Universidade Louis Pasteur Strasbourg Frana.
RIKA PIRES BERNARDO

Mestre em Cardiologia.
Cardiologista do Totalcare AMIL, Rio de Janeiro.
Cardiologista do Hospital Pr-Cardaco.
FLIX ELIAS BARROS CHALITA

Cardiologista de Campos.
FRANCISCO MANES ALBANESI FILHO

Professor Titular de Cardiologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
Coordenador da Comisso de Ensino Mdico do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio
de Janeiro.
IVAN C ORDOVIL
Chefe da Diviso de Hipertenso Arterial do Instituto Nacional de Cardiologia.
JOS FRANCISCO RIBEIRO DE ORNELLAS

Professor Titular de Nefrologia da Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Chefe do Servio de Nefrologia do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho Universidade Federal
do Rio de Janeiro UFRJ.
LAURO S RGIO M. PEREIRA
Coordenador dos Mtodos No-Invasivos em Arritmias Cardacas e MAPA do Hospital Barra
DOr, Rio de Janeiro.
Chefe de Clnica do Servio de Cardiologia do Hospital Municipal da Lagoa, Rio de Janeiro.
LUIS AUGUSTO DE FREITAS PINHEIRO

Professor Titular de Cardiologia da Universidade Federal Fluminense UFF Niteri, Rio de Janeiro.
Membro da Associao Fluminense de Medicina.
LUSA R IBEIRO DE MEIRELLES

Mestre em Educao Fsica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
Professora de Educao Fsica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
Coordenadora da Equipe de Educao Fsica do Totalcare AMIL, Rio de Janeiro.
LUIZ JOS DE SOUZA

Presidente da Sociedade de Clnica Mdica do Estado do Rio de Janeiro.
MARCELO FLORES C ATELLI

Ps-Doutor do Departamento de Fisiologia da Universidade Federal Fluminense UFF Niteri
Rio de Janeiro.
Doutor em Farmacologia pelo Programa de Ps-Graduao em Biologia Celular e Molecular do
MARCUS VASCONCELLOS
Chefe do Servio de Obstetrcia da Escola de Medicina e Cirurgia EMC UNIRIO.
MAURCIO BASTOS DE FREITAS R ACHID

Chefe do Servio de Cardiologia do Hospital Central da Polcia Militar do Estado do Rio de Janeiro
PMERJ.
Mestre em Cardiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
Secretrio da Sociedade de Hipertenso do Estado do Rio de Janeiro SOHERJ.
PAULO HENRIQUE PIRES

Chefe da Unidade Cardiointensiva do Hospital Municipal da Lagoa, Rio de Janeiro.
Mdico-Staff do Servio de Cardiologia do Hospital Quinta DOr, Rio de Janeiro.
SERGIO GIRO BARROSO

Mestre em Nutrio pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
Doutorando da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
Nutricionista do Clinex Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
VIRGINIA GENELHU DE ABREU

Professora Adjunta de Medicina Interna da Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
Coordenadora da Clnica de Hipertenso do Laboratrio de Fisiopatologia Clnica e Experimental
Clinex Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ.
Sumrio
Hipertenso Arterial: Prevalncia, Significado

Prognstico e Estagiamento ........................................................................................ 16
Epidemiologia da Hipertenso Arterial

Sistmica em Campos dos Goytacazes/RJ .................................................................. 26
Fisiopatologia da Hipertenso Arterial Sistmica ....................................................... 38
Terapia No-Farmacolgica ........................................................................................ 50
Efeito do Treinamento Fsico na Presso

Arterial de Pacientes Hipertensos ................................................................................ 62
Diurticos no Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica ..................................... 74
Bloqueadores dos Canais de Clcio na Hipertenso

Arterial Sistmica ........................................................................................................ 80
Betabloqueadores no Tratamento da
Hipertenso Arterial Sistmica .................................................................................... 88
Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

na Hipertenso Arterial Sistmica ............................................................................... 96
Antagonistas dos Receptores da Angiotensina ......................................................... 104
Associao de Drogas no Tratamento da Hipertenso

Arterial Sistmica ..................................................................................................... 114
Hipertenso Arterial e Insuficincia Renal ............................................................... 120
Hipertenso na Gravidez .......................................................................................... 132
Reconhecimento e Manuseio da Hipertenso Refratria ......................................... 144
Hipertenso Arterial e Insuficincia Cardaca .......................................................... 162
Hipertenso Arterial Secundria ............................................................................... 172

Crise Hipertensiva .................................................................................................... 194
Hipertenso, Obesidade e Diabetes Melito .............................................................. 204
Medicamentos Anti-Hipertensivos de Ao Central ................................................ 228
Importncia da Monitorizao Ambulatorial

de Presso Arterial em 24 Horas na Prtica Clnica ................................................. 244
CAPTULO 1
HIPERTENSO ARTERIAL:
PREVALNCIA, SIGNIFICADO
PROGNSTICO E ESTAGIAMENTO
A coexistncia em nosso planeta entre sociedades fustigadas pela mais extrema pobreza
e outras altamente educadas e afluentes, permeadas por povos tipicamente marcados por
enormes desigualdades de renda e educao, no poderia deixar de refletir-se em padres
desiguais de prevalncia de doenas caractersticas destes diferentes estratos sociais.
Doenas infecto-parasitrias assolam ainda grandes regies da frica sub-saariana enquanto
pases da Europa setentrional experimentam aumentos espetaculares de uma expectativa
de vida contemplada com mais anos ativos e produtivos.
Nos pases desenvolvidos retarda-se o momento de sucumbir s doenas ditas no
comunicveis ou degenerativas, prevalentes, entretanto, numa faixa relativamente mais
jovem naquelas sociedades ainda em processo de transio epidemiolgica. So duplamente
penalizados os povos nos estgios intermedirios dessa transio, ainda vergados sob o
peso das molstias tpicas do subdesenvolvimento, mas com parcelas significativas da
populao j auferindo algum lucro decorrente do progresso material e exibindo maior
prevalncia de hipertenso arterial e sobrepeso1.
No Brasil, no obstante a existncia de bolses de misria absoluta, concentrados em
reas rurais, ocorreu uma acelerada urbanizao entre as dcadas de 1970 e 1990. Esti-
ma-se que nas economias em transio, entre as quais nos encontramos, cerca de 57% da
populao no ano de 2025 viver em aglomerados urbanos1. Conseqentemente, tpicos
vcios da vida em cidades, como sedentarismo, tabagismo, estresse, proliferao de
cadeias de fast foods, se acompanham de aumentos proporcionais na prevalncia de
obesidade, diabetes, hipertenso e acidente cerebrovascular. Entre ns, infelizmente, a
parcela da sociedade em que mais cresce a prevalncia de obesidade e hipertenso
justamente a camada mais pobre da populao urbana e, em especial, o sexo feminino2.
Parece existir uma espcie de gradiente social na exposio a estas doenas, cuja raiz
reside, provavelmente, no menor acesso informao e mais baixo nvel educacional por
parte da populao de baixa renda3.
Hipertenso arterial: prevalncia, significado prognstico e estagiamento
No surpreende, portanto, serem as doenas cerebrovasculares a principal causa de

morte no Brasil, respondendo por 37,5% do total de fatalidades (www.datasus.gov.br). A
linear e contnua associao entre nveis tensionais sistlicos e diastlicos e acidente vascular
cerebral salienta a importncia epidemiolgica da hipertenso arterial, apontada como um
dos mais importantes fatores de risco cardiovascular em nosso pas4,5.
No Brasil, no se dispem de estatsticas nacionais sobre a prevalncia de hipertenso
arterial, mas alguns estudos epidemiolgicos indicam, semelhana das estatsticas norte-
americanas6, ser de 15% a 24% a proporo de hipertensos em nosso pas, na dependncia
do critrio diagnstico adotado7-10 .
medida que envelhecemos, aumenta a prevalncia de hipertenso, podendo esta
acometer 54% da populao acima de 65 anos e 65% dos pacientes acima de 70 anos6.
Indivduos entre 55 e 65 anos tm 90% de chance de desenvolver hipertenso arterial ao
longo da vida11. Com a progresso da idade, a presso arterial sistlica tende a elevar-se,
enquanto a presso diastlica tende a baixar6, decorrendo em ambas perda de elasticidade
da parede das grandes artrias com o passar do tempo. A hipertenso sistlica isolada
freqente na populao idosa e responde por cerca de 70% dos casos de hipertenso
arterial12. Sua importncia como fator de risco a mesma da hipertenso sisto-diastlica.
O simples fato de envelhecer confere s cifras tensionais elevadas maior potencial
mrbido: duas a trs vezes maior o risco de desfechos cardiovasculares conferido
pelas mesmas cifras tensionais em pacientes idosos quando comparados a pessoas mais
jovens13 (Figura 1).
A diferena entre a PA sistlica e a diastlica em aferio casual, conhecida como presso
diferencial ou de pulso, incorpora em sua medida fenmenos decorrentes de um mesmo
processo degenerativo e, portanto, supostamente fornece informaes prognsticas aditivas
e complementares. De fato, numerosos estudos tm atribudo a esta varivel valor prognstico
igual ou mesmo superior s cifras sistlicas ou diastlicas, especialmente em idosos14-16,
embora dados mais recentes extrados da populao do Estudo MRFIT no confirmem a
vantagem prognstica da presso de pulso, recomendando a incorporao tanto das cifras
sistlicas como diastlicas na estimativa de risco17.
No obstante seja um entre vrios outros fatores de risco para doena coronariana, a
hipertenso arterial destaca-se como o principal determinante de risco para acidente
cerebrovascular. Segundo metanlise publicada no incio dos anos de 1990, a cada aumento
de 5 mmHg na presso diastlica usual corresponderia respectivamente um aumento de
34% e 21% no risco de AVC e coronariopatia 4. A instituio de terapia anti-hipertensiva,
por outro lado, reduziria na mesma proporo o risco de AVC, mas em menor magnitude
o risco de DAC18.
Muito embora a reduo de risco relativo de eventos proporcionada pelo tratamento seja
aproximadamente a mesma entre as diferentes faixas etrias, so os hipertensos idosos a categoria
numericamente mais beneficiada, por se tratar de um grupo mais exposto ao risco em termos
absolutos5,19. Recentemente, dados obtidos a partir do Estudo de Framingham demonstraram a
existncia de risco aumentado para eventos cardiovasculares mesmo na categoria de hipertensos
classificada como normal limtrofe, ou seja, com nveis tensionais sistlicos entre 120 e
139 mmHg e/ou diastlicos entre 80 e 89 mmHg. Nos homens e nas mulheres enquadrados
17
Manual de hipertenso arterial da Sociedade de Hipertenso do Estado do Rio de Janeiro
Figura 1 No Estudo de Framingham, a idade aumenta o risco atribudo hipertenso

arterial.
nesta categoria, , respectivamente, 60% e 150% maior a chance de apresentar um evento

cardiovascular em dez anos se comparados a pessoas com nveis tensionais considerados
timos20. Por sinal este estudo, publicado anos aps a deciso do VI JNC em categorizar
separadamente a presso dita normal limtrofe, refora a deciso tomada quela poca, quando
se buscava sinalizar um risco perene, a depender de outros fatores e comorbidades associados
ao estilo de vida adotado pelo portador de presso normal limtrofe21.
A hipertenso arterial um dos principais fatores de risco para insuficincia cardaca.
Em recente estudo observacional prospectivo conduzido na populao do NHANES I,
envolvendo mais de 13 mil pessoas, a presena de cardiopatia isqumica, a hipertenso
arterial e o diabetes melito associaram-se mais forte e independentemente ao risco de
desenvolvimento de insuficincia cardaca num perodo de 19 anos22. Segundo infor-
maes disponveis a partir do Estudo de Framingham, um a cada nove homens e uma a
cada seis mulheres hipertensas aos 40 anos de idade iro desenvolver insuficincia car-
daca como conseqncia direta dos nveis tensionais elevados23. As mais recentes
diretrizes americanas para preveno, diagnstico e tratamento da insuficincia carda-
ca j classificam o paciente hipertenso como portador de insuficincia cardaca est-
gio I, ou seja, de alto risco para desenvolver a doena, podendo ascender a estgio II
se tiver hipertrofia ventricular esquerda24.
18
O impacto prognstico de nveis tensionais permanentemente elevados pode ser melhor

apreciado luz da constatao de uma ntima associao entre hipertenso arterial e outros
fatores de risco para doena crdio e cerebrovascular. Alguns estudos chegaram a identificar
a existncia de ao menos um fator adicional de risco em mais de 95% dos pacientes
hipertensos estudados25. Tambm em nosso pas, um estudo transversal identificou apenas
7% dos hipertensos avaliados em uma comunidade como estando livres de qualquer outro
fator de risco 26.
bem conhecida a interao entre hipercolesterolemia e hipertenso arterial: cerca de
40% dos hipertensos exibem colesterol srico acima de 240 mg/dl, ao passo que 46% dos
hipercolesterolmicos so hipertensos27. O diabetes melito e a intolerncia glicose tambm
guardam ntima relao com hipertenso arterial, fenmeno em parte mediado pela maior
prevalncia de obesidade nos hipertensos28,29. Como resultado dessas interaes, amplifica-
se o efeito devastador da hipertenso arterial, tanto mais intenso quanto mais fatores de
risco se agregarem em um mesmo paciente30,31.
Tem merecido especial ateno dos pesquisadores a associao entre obesidade,
marcadamente aquela cuja distribuio de gordura obedece ao padro andride, e vrios
fatores de risco para eventos cardiovasculares enfeixados sob a denominao de sndrome
de resistncia insulina ou sndrome metablica. O quarteto mortal de Kaplan32 encaixar-
se-ia melhor atualmente na definio de uma orquestra de cmera mortal, tantos so os
elementos nocivos sade do corao e artrias presentes nesta sndrome (Quadro 1).
A prevalncia de sndrome metablica varia de acordo com a populao estudada, a
etnia, o sexo e a faixa etria33,34 . Acomete 6,7% dos americanos entre 20 e 29 anos, mas
pode atingir 43,5% daqueles entre 60 e 69 anos. Entre os indivduos de raa negra a
prevalncia maior, especialmente no sexo feminino. Homens portadores de sndrome
metablica tm trs a quatro vezes mais chances de morrer em conseqncia de eventos
cardiovasculares, mesmo levando-se em conta o diabetes melito e outros fatores de risco
tradicionais34.
At recentemente subestimava-se a influncia da hipertenso arterial sobre a queda do
dficit cognitivo ou sobre o desenvolvimento de demncia do tipo vascular, ou seja,
associada a fatores de risco ou doena cardiovascular, com leses isqumicas ou
hemorrgicas detectveis por mtodos de imagem. Parte da dificuldade em identificar
semelhante associao derivava da confuso estabelecida por estudos transversais de
resultados controversos35. Entretanto, graas a estudos longitudinais que incorporaram
nas anlises a presso arterial exibida vrios anos antes do desenvolvimento do quadro
demencial, foi decifrado o enigma e mais uma vez demonstrou-se, indiretamente, a
importncia do controle dos nveis tensionais ao longo de toda a vida. No Estudo de
Framingham, aps correo para uma srie de variveis, verificou-se uma correlao
importante entre o quadro demencial e os nveis tensionais 14 anos antes do incio da
doena36. Skoog et al.37 acompanharam em estudo prospectivo com durao de 15 anos
pacientes livres de dficit cognitivo aos 70 anos de idade. Aqueles que vieram
posteriormente a desenvolver quadro demencial eram inicialmente hipertensos, mas poca
do diagnstico das perturbaes cognitivas, muitos j eram normotensos ou exibiam presso
arterial inferior quela registrada no comeo do estudo. Os autores atriburam esse achado
perda de massa muscular e peso corporal associados ao envelhecimento e inatividade
19
Quadro 1 Componentes da sndrome metablica

Aumento da gordura visceral (exteriorizada como obesidade do tipo andride ou
aumento do permetro abdominal)
Resistncia captao de glicose mediada por insulina
Intolerncia glicose
Hipertenso arterial
Hipertrigliceridemia
Baixos nveis de HDL-colesterol
Fentipo B de LDL (LDL-colesterol pequenas e densas, altamente aterognicas)
Aumento de nveis sricos de PAI-1
Aumento de protena C-reativa de alta sensibilidade
fsica resultante do isolamento e depresso caractersticos desses pacientes. Esse achado

nos permite compreender em parte a disparidade gerada anteriormente em estudos
transversais. Mais recentemente, em estudo prospectivo com 21 anos de durao, Kivipelto
et al.38 demonstraram uma relao independente e aditiva entre nveis de colesterol srico
e presso arterial na meia-idade e risco de desenvolvimento de demncia tardiamente
durante a vida.
A verificao comprobatria da influncia de determinado fator no desenvolvimento de
uma doena passa obrigatoriamente pelo teste teraputico. Se existir uma relao de causalidade
entre presso arterial e desenvolvimento de demncia, a terapia anti-hipertensiva dever atuar
como agente preventivo. Em funo, talvez, da necessidade de manter controle tensional durante
muitos anos para se observar algum efeito realmente positivo na preveno de demncia, os
resultados do tratamento anti-hipertensivo se mostram ainda algo frustrantes. Entre os trs
estudos prospectivos aleatorizados, placebo-controlados, nos quais se analisou este aspecto,
somente um, o Syst-Eur empregando a nitrendipina como droga principal, foi capaz de
demonstrar reduo de 50% no risco de desenvolvimento de demncia proporcionado pelo
tratamento ativo39-41.
Avaliao, estagiamento e estratificao do risco

da hipertenso arterial
As III Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial42, referendando as recomendaes
do VI JNC21, reconhecem o continuum de risco representado pelos nveis sistlicos e/ou
diastlicos da presso arterial e neste conceito baseiam o estagiamento do paciente
hipertenso. Diante do efeito multiplicador representado por outros fatores de risco
cardiovascular, as diretrizes levam em considerao a presena destes fatores para estratificar
risco e nortear as intervenes teraputicas. Sendo os portadores de doena cardiovascular,
leses em rgos-alvo e diabetes melito os mais vulnerveis aos efeitos deletrios da hiper-
tenso, levam-se em considerao estes elementos para decidir o grau de agressividade
das medidas teraputicas ou a antecipao do incio da terapia farmacolgica.
20
Representam importante mudana conceitual a introduo da categoria normal

limtrofe e a substituio das categorias leve, moderada e grave pela hierarquizao
em trs estgios. Como a maioria dos hipertensos enquadra-se na categoria antes conhecida
como leve, a percepo desta doena como uma condio benigna poderia representar
um obstculo adoo e manuteno a longo prazo das mudanas no estilo de vida e
intervenes farmacolgicas eventualmente necessrias.
No havendo discriminao entre o poder preditor de eventos inerente magnitude
das cifras tensionais, recomendam as diretrizes classificar o estgio da hipertenso segundo
o maior nvel (e, portanto, o maior risco) encontrado, sempre que as presses sistlica e
diastlica enquadrarem-se em categorias diferentes (Tabela 1).
Para definir o grupo de risco de determinado paciente e, portanto, o grau de agressividade
na instituio da terapia, as diretrizes brasileiras enumeram os fatores de risco e as leses
em rgos-alvo descritas no quadro 2.
O grupo de risco A inclui pacientes em qualquer nvel de presso arterial sem fatores
de risco adicionais, leses em rgos-alvo ou doena cardiovascular (certamente o grupo
menos numeroso, pois, como comentado anteriormente, a vasta maioria dos hipertensos
tem ao menos um outro fator de risco). Para pacientes com presso normal limtrofe
estimulam-se apenas mudanas no estilo de vida (MEV). Nos hipertensos estgio 1,
apropriado estimular a implementao de MEV por cerca de um ano antes de decidir pela
terapia farmacolgica. Nos estgios subseqentes recorre-se desde o incio terapia
farmacolgica.
O grupo de risco B certamente engloba o maior contingente de hipertensos e, para
aqueles enquadrados no estgio 1, a expectativa por resultados positivos das MEV no
deve ultrapassar seis meses, findos os quais se recorrer a tratamento medicamentoso.
Para o grupo C necessrio baixar a presso imediatamente por meio de frmacos,
naturalmente sem dispensar as MEV. Mesmo naqueles com presso normal limtrofe, a
terapia farmacolgica dever ser logo adotada em caso de diabetes, insuficincia cardaca
ou insuficincia renal crnica.
Tabela 1 Estagiamento da hipertenso arterial

PAD PAS Classificao
(mmHg) (mmHg)
< 85 < 130 Normal
85-89 130-139 Normal limtrofe
90-99 140-159 Estgio 1
100-109 160-179 Estgio 2
110 180 Estgio 3

< 90 140 Hipertenso sistlica isolada
21
Quadro 2 Componentes para a estratificao do risco

individual dos pacientes em funo da presena de fatores de
risco e de leso em rgos-alvo
Fatores de risco maiores
Tabagismo
Dislipidemia
Diabetes melito
Idade acima de 60 anos
Sexo: homens ou mulheres ps-menopausa
Histria familiar de doena cardiovascular em:
mulheres com menos de 65 anos de idade
homens com menos de 55 anos de idade
Leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares
Doenas cardacas:
hipertrofia ventricular esquerda
angina ou infarto prvio do miocrdio
revascularizao miocrdica prvia
insuficincia cardaca
Episdio isqumico ou acidente vascular enceflico
Nefropatia
Doena vascular arterial perifrica
Retinopatia hipertensiva
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24
CAPTULO 2
EPIDEMIOLOGIA DA HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA EM CAMPOS
DOS GOYTACAZES/RJ
Luiz Jos de Souza

Flix Elias Barros Chalita
*Aldo Franklin Ferreira Reis
*Cludio Luiz Teixeira
*Carlos Gicovate Neto
*Diogo Assed Bastos
*Joo Tadeu Damian Souto Filho
*Thiago Ferreira de Souza
*Vitor Azevedo Crtes
Introduo
Ao final do sculo XX as doenas cardiovasculares assumiram um lugar de destaque
como causa de morte populacional. de longa data o conhecimento de que doenas como a
hipertenso arterial (HA), o diabetes melito (DM), a obesidade e as dislipidemias (DL) so
srios problemas do setor de sade em nosso pas1-4.
A HA sofre influncia de vrios fatores e, por isso, multicausal. Os primeiros fatores
so classificados como modificveis e fazem parte dos componentes do estilo de vida,
como tabagismo, etilismo, sedentarismo e alimentao inadequada. Os segundos fatores,
como idade, sexo, raa, hereditariedade, so chamados constitucionais. J os terceiros
fatores so aqueles relacionados com o ambiente, aspectos psicossociais e econmicos e
as patologias associadas5.
A hipertenso arterial um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da
doena coronariana e vascular cerebral. O estresse hemodinmico decorrente de regimes
* Alunos da Faculdade de Medicina de Campos.

Epidemiologia da hipertenso arterial sistmica em Campos dos Goytacazes/RJ
de presso, persistentemente elevados, resulta em cardiopatias, nefropatias e retinopatias

hipertensivas, alm de constituir um dos principais fatores de risco para as doenas
aterotrombticas2,6,7.
A HA acelera inequivocavelmente a aterognese e aumenta a incidncia de cardiopatias
isqumicas e de doena vascular enceflica. Quanto maior a presso arterial, maior o
risco. Tanto a hipertenso arterial diastlica quanto a hipertenso arterial sistlica so
prejudiciais. No Estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)8, a presso sistlica
acima de 110 mmHg e a diastlica maior do que 70 mmHg associaram-se a taxas de
mortalidades elevadas. Atualmente, sabe-se que depois dos 45 anos de idade a HA um
fator de risco maior do que a hipercolesterolemia9.
Estima-se que 15% da populao adulta brasileira, aproximadamente 12 milhes de
brasileiros, sejam hipertensos. Destes, 15% esto na faixa de 18 a 40 anos, e acima de 40
anos o percentual pode chegar a 50%10.
Neste estudo descrevemos a epidemiologia da HA e seus fatores de risco na populao
urbana acima de 18 anos da cidade de Campos dos Goytacazes/RJ.
Casustica e mtodos
Estudo observacional, de delineamento transversal e de base populacional, com processo
de amostragem simples de conglomerados e estratificada pelo nvel socioeconmico
(salrios mnimos), a partir de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE) relativos ao censo de 2000.
A partir do clculo amostral, determinou-se a necessidade da participao de 1.039
adultos de 18 anos ou mais para a realizao de um estudo com preciso absoluta (erro) de
3% e intervalo de confiana de 95%. A prevalncia assumida para o clculo amostral foi
de 40%. Esta suposta prevalncia refere-se s dislipidemias segundo a literatura e a
maior entre as doenas estudadas.
As pessoas foram selecionadas por um processo de amostragem cujo delineamento
geral foi por estratificao de aglomerados em dois estgios. O primeiro estgio era de
setores censitrios e o segundo estgio, de domiclios. Os estratos eram cinco, de acordo
com a renda familiar mdia nos setores censitrios.
De acordo com o IBGE, foram de incio excludos para amostragem os setores ocupados
apenas por escolas, quartis, hospitais ou hotis.
A informao sobre a renda familiar mdia foi utilizada para formar cinco estratos de
setores censitrios: estrato A menos de 1 salrio mnimo (SM); estrato B de 2 a 5 SM;
estrato C 6 a 10 SM; estrato D 11 a 20 SM; estrato E mais de 20 SM.
Posteriormente, foram selecionados, fortuitamente, em cada um dos estratos de renda,
setores censitrios, com probabilidades proporcionais aos tamanhos das suas populaes,
em um primeiro estgio, e nestes domiclios, em um segundo estgio de seleo.
Respeitando-se a proporcionalidade amostra/populao estudamos: 6 setores do estrato A
(82 entrevistados por setor), 5 setores do estrato B (86 entrevistados por setor), 1 setor do
estrato C (77 entrevistados), 1 setor do estrato D (35 entrevistados) e 1 setor do estrato E
(25 entrevistados).
27
Em cada setor selecionado foram escolhidas aleatoriamente quatro ruas e em cada rua
foram abordados domiclios ao acaso, no sentido horrio e por meio da observao direta,
mantendo-se um intervalo de 3 a 5 domiclios at completar o nmero necessrio de
entrevistados. Caso necessrio eram abordadas, tambm de forma aleatria, outras ruas
do mesmo setor.
A pesquisa foi realizada em duas etapas no perodo de janeiro a setembro de 2001.
A primeira incluiu o preenchimento de um questionrio contendo identificao, endereo,
sexo, idade, raa (auto-determinada), histria familiar, nvel socioeconmico, escolaridade,
parmetros antropomtricos e duas aferies da presso arterial (PA) conforme critrios
estabelecidos. Em uma nova visita agendada 24 a 48 horas aps a primeira, com o paciente
em jejum de 12 horas, realizaram-se a coleta de sangue e nova aferio da presso arterial.
O valor mdio de ambas as medidas na primeira visita foi considerado para efeito de clculo
e posteriormente comparado medida na segunda visita. Foram classificados como
hipertensos os indivduos que apresentaram a PA 140 x 90 mmHg na primeira visita
(mdia das duas aferies) e na segunda visita, alm dos pacientes que referiam ser portadores
da doena e em tratamento atual.
A coleta dos dados foi feita por oito entrevistadores selecionados na Escola Tcnica
Estadual Barcelos Martins e treinados para execuo da entrevista e padronizao da tomada
das medidas antropomtricas, aferio da PA e coleta de sangue.
O controle de qualidade da coleta de dados ocorreu por meio do acompanhamento e da
superviso do trabalho de campo executado pelos entrevistadores.
A aferio da PA seguiu critrios definidos pelo VI Joint National Committee11.
Inicialmente todos os procedimentos foram explicados ao entrevistado, sendo checadas
informaes referentes no-realizao de esforo fsico, fumo ou ingesta de cafena
durante 60 minutos anteriores aferio da PA. Esta foi medida pelo mtodo indireto,
com manmetros anerides (Tycos) periodicamente calibrados contra manmetros de
mercrio. Foram utilizados manguitos de diferentes tamanhos para que pudessem envolver
pelo menos 80% do brao do entrevistado, que permaneceu sentado em uma cadeira com
as costas apoiadas. O aparelho sempre foi colocado dois a trs centmetros acima da fossa
antecubital, com o manmetro sobre o brao livre de roupas, apoiado ao nvel do precrdio
e com a palma da mo voltada para cima. As determinaes das presses sistlica e diastlica
seguiram as fases de Korotkoff: a fase I determinava a presso sistlica e a fase V
determinava a presso diastlica. Quando os batimentos persistiam at o nvel zero,
determinvamos a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).
A PA foi registrada com variao de 2 mmHg.
As dosagens dos lipdios plasmticos e da glicemia foram realizadas mediante coleta
de amostra de 10 ml de sangue venoso na prega do cotovelo, aps perodo de 10 a 12 horas
em jejum, entre 7h30 e 9h da manh. As amostras foram imediatamente enviadas para o
laboratrio do Hospital-Escola lvaro Alvim (HEAA), filiado Sociedade Brasileira de
Patologia Clnica, onde foram centrifugadas, sendo determinados os teores de glicose
plasmtica tubos fluoretados, triglicerdeos (TG), colesterol total (CT) e as fraes,
lipoprotenas de baixa densidade (LDL-C) e de alta densidade (HDL-C). O sangue, quando
necessrio, era devidamente condicionado, segundo normas do laboratrio. Determinou-
se o colesterol srico total pelo mtodo enzimtico colesterol oxidase/peroxidase em
28
aparelho de espectrofotmetro. O HDL-C foi medido pelo mtodo reativo precipitante e o

LDL-C calculado pela frmula de Friedewald12. Os TG sricos foram determinados pelo
mtodo enzimtico glicerol, enquanto a glicemia srica foi estabelecida pelo mtodo da
glicose-oxidase.
O diabetes foi definido pela glicemia de jejum > 126 mg/dl de acordo com o Consenso
Nacional sobre Diabetes13. Os pacientes com glicemia de jejum entre 126 e 200 mg/dl
tiveram seus exames repetidos para a confirmao diagnstica, utilizando-se o mesmo
critrio. Os pacientes que referiam ser portadores da doena em tratamento atual tambm
foram considerados diabticos.
A classificao dos valores de referncia para o colesterol total (CT), triglicerdeos (TG),
LDL-c e HDL-c correspondeu aos critrios das III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipi-
demias12: CT 240 mg/dl ou HDL 40 mg/dl ou LDL 160 mg/dl ou TG 200 mg/dl.
A obesidade e o sobrepeso foram avaliados mediante o clculo do ndice de massa
corporal (IMC)14,15. Verificou-se o peso dos indivduos vestindo roupas leves e descalos
utilizando-se uma balana porttil com capacidade de registrar 120 kg e uma preciso
de 0,1 kg. Para a determinao da estatura utilizaram-se trenas metlicas com escala de
0,5 cm. Foram consideradas obesas as pessoas cujo IMC era igual ou superior a 30 kg/m2
e com sobrepeso aquelas com IMC entre 25 e 30 kg/m2.
Indivduos que negavam prtica regular de atividade fsica, com freqncia 2 vezes
por semana e durao mnima de 30 minutos, foram considerados sedentrios.
Os resultados foram encaminhados aos participantes e fornecida orientao mdica
sempre que necessrio, para que todos os pacientes hipertensos, diabticos, dislipidmicos
e obesos fossem tratados e acompanhados pelo servio ambulatorial do HEAA, de forma
que se realizou um controle adicional sobre a qualidade das informaes colhidas no
trabalho de campo.
Os clculos estatsticos foram feitos utilizando-se o programa Epi Info 6.04b.
Realizaram-se as anlises univariadas.
Resultados e discusso
Considerando-se a presso arterial 140/90 mmHg, encontramos 30,5% de hipertensos
e observamos um aumento significativo dos percentuais de hipertenso arterial com o
avanar da idade. Em Porto Alegre, RS, Fuchs et al.16 encontraram 26% de hipertensos,
baseando-se nos mesmos critrios atuais para diagnstico da hipertenso arterial. Martins
et al.17 , em rea metropolitana da regio Sudeste do Brasil (Cotia), detectaram 44%. Ayres18
descobriu 33%. Lolio 19, em Araraquara, encontrou 43% e Freitas et al.20, na cidade de
Catanduva, identificaram uma freqncia para a HA de 31,5%, sendo 33,9% do sexo
masculino e 29,9% do sexo feminino. No estudo atual, detectamos uma porcentagem
bem semelhante com 31,9% de homens hipertensos e 29,2% de mulheres hipertensas.
A freqncia de HA no sexo feminino aumenta com o avanar da idade e ultrapassa a do
homem por volta dos 50 anos, dado tambm constatado por Freitas et al.20.
A idade pode ser classificada como um dos principais fatores de risco relacionado
hipertenso arterial, com prevalncia crescente com o avanar da idade, em Campos
29
(Figura 1). A prevalncia de HA nos indivduos jovens foi maior no sexo masculino.
Entretanto, a curva do sexo feminino ascendente e ultrapassa a do sexo masculino por
volta dos 50 anos (Figura 2), o que tambm foi constatado por Freitas et al.20.
70% 62,5% 61,1%

57,3%
60%
50%
36%
40%
30%
20% 15,5%
11,4%
10%
0%
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70
Figura 1 Prevalncia de HA de acordo com a idade.
Figura 2 Prevalncia de HA de acordo com a idade e o sexo.
30
Encontraram-se 28,1% de brancos hipertensos e 42% de no-brancos com a doena

(p = 0,003). A escolaridade no atual estudo manteve relao positiva com a hipertenso
arterial. A prevalncia de HA ajustada pela idade foi de 34% em analfabetos ou pessoas
com instruo de 1 grau (Freitas et al.20 49,5%) e de 23% em habitantes com 2 grau ou
nvel superior (p < 0,001) (Freitas et al.20 12,6%).
Constatou-se um grande nmero de hipertensos leves, correspondendo a 18,3% do
total da amostra (Tabela 1). Dado este relevante, visto que a simples adoo de terapia
no-medicamentosa, como hbitos saudveis apesar da vida moderna, o abandono do
tabagismo, a prtica de exerccios fsicos, tcnicas alternativas de relaxamento e mudanas
dos costumes alimentares, capaz de alterar o curso desta doena, trazendo estes indivduos
para a faixa da normalidade, melhorando o prognstico. Entretanto, deve ser considerado
que tais nveis pressricos podem ser resultantes do uso de terapia farmacolgica e, deste
modo, por exemplo, um indivduo antes rotulado como hipertenso estgio 2 ou 3, neste
estudo, foi classificado como pertencente ao estgio 1.
Em Campos, entre os pacientes hipertensos, 29,5% sabiam estar doentes e 77,5%
realizavam algum tipo de tratamento, seja ele medicamentoso ou no, estando apenas
35,2% controlados (Figura 3). Em Catanduva20, 27,6% dos entrevistados encontravam-se
com seus nveis pressricos normalizados.
O Estudo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)21 estimou
que havia 50 milhes de americanos hipertensos e verificou que, destes, 68% possuam
conhecimento de sua real situao de sade, 54% tratavam de alguma forma esta hipertenso
e 27% eram normotensos. Estima-se, hoje, que no Brasil existam 15 milhes de hipertensos
e que cerca de 25% encontram-se com a PA controlada 22.
O Estudo SP Heart Survey23 verificou que, dos 9.544 indivduos avaliados, 64,8%
sabiam ser hipertensos e, destes, 66,7% tratavam-se e 33,3% eram controlados. Estes
dados refletem de modo real o atual desafio para o tratamento da HA, j que o conhecimento
da doena no suficiente para que seja estabelecido e aceito o tratamento.
Tratando-se dos pacientes que no sabiam ser hipertensos, 20,1% apresentavam
hipertenso arterial, tendo o mesmo sido encontrado em 23% dos entrevistados no municpio
de Catanduva20, refletindo assim novos diagnsticos.
Verificou-se uma prevalncia de 22,5% de hipertenso sistlica e 16,8% de hipertenso
diastlica (Figura 4). No Estudo Hypertension Optimal Treatment (HOT) notou-se uma
maior reduo do risco cardiovascular nos pacientes que tiveram principalmente a PA
diastlica reduzida24.
Tabela 1 Classificao da HA em Campos/RJ

PAD mmHg PAD mmHg Classificao APHODD I
< 85 <130 Normal 59,5%
85-89 130-139 Limtrofe 10,1%
90-99 140-159 Leve 18,3%
100-109 160-179 Moderada 4,3%
110 180 Grave 3%
< 90 140 Sist. Isolada
4,9% hiper. controlados
31
Figura 3 Diagrama da HA (Campos/RJ e NHANES III).
Figura 4 Prevalncia de PA sistlica e diastlica em Campos/RJ.
Observou-se que, dos pacientes diabticos, 65,9% apresentavam HA ao passo que nos
no-diabticos apenas 38,1% eram hipertensos, estabelecendo razo diabetes\no-diabetes
de 1,73 (p < 0,001) (Figura 5). Freitas et al.20 verificaram 66,5% de diabticos hipertensos.
Em nosso estudo a hipertenso esteve relacionada com a presena de dislipidemias em
49,8% dos entrevistados, enquanto na ausncia de dislipidemias apenas 36,5% tinham
HA (p < 0,001). Isso ocorreu com a obesidade, tendo-se, respectivamente, 53,9% e 24,8%
(Figuras 5 e 6). Quando pacientes hipertensos so comparados com indivduos normotensos,
uma das maiores divergncias tem sido o aumento da prevalncia de obesidade25.
32
65,9%
70%
53,9%
60% 49,8%
50% 38,1% 36,5%
40%
24,8%
30%
20%
10%
0%
Diabetes Dislipidemia Obesidade
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
Hipertenso na presena da doena

Hipertenso na ausncia da doena
Figura 5 Prevalncia de HA na presena ou ausncia de fatores de risco cardiovascular em

Campos/RJ.
Hipertenso arterial A realidade de Campos
Amostra 1.039 pacientes

Homens 31,9%
Prevalncia 30,5%*
Mulheres 29,2%
*Ajustado pela idade
Sabiam ser hipertensos No 70,5%

Sim 29,5% PA Presso arterial PA normal 79,9%
PA normal 35,2% PA elevada 20,1%
PA elevada 64,8%
Faz tratamento No 22,5%

Sim 77,5% PA normal 50,7%
PA normal 35,2% PA elevada 49,3%
PA elevada 64,8%
HA leve 18,3%
Diabetes e HA 65,9% HA moderada 4,3%
Dislipidemias e HA 49,8% HA grave 3%
Obesidade e HA 53,9%
Figura 6 Algoritmo da hipertenso arterial em Campos.
33
A concepo de intervenes primrias e secundrias em alguns fatores de risco para

doena arterial coronariana, como hipertenso arterial sistmica, obesidade, dislipidemias,
sedentarismo, diabetes melito e antecedentes familiares, faz-se necessria, visto que, de acordo
com dados do Ministrio da Sade26, ocorreram 1.150.000 internaes por doenas cardio-
vasculares em 1998, com um custo estimado de 400 milhes de dlares na poca. O imperativo
na prtica clnica no to-somente a reduo de gastos, mas tambm a promoo da sade.
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35
CAPTULO 3
FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA
Fisiopatologia
Os principais fatores envolvidos no controle da presso sangnea so regidos pela lei
de Poiseuille-Hagen (Quadro 1):
PA = DC x RP
Quadro 1
PA = DC x RP
FC Corao
Contratilidade
Sdio Volume S. N. Simptico Local

Mineralocorticides Humoral Inico
Auto-regulao
Vasodilatador Vasoconstritores
Prostaglandinas Angiotensina
Cininas Catecolaminas
Assim, alteraes no DC e/ou na RP (resistncia perifrica) determinaro a hipertenso

arterial. O DC depende, basicamente, da contratilidade cardaca e do volume sangneo
(mineralocorticide e sdio). A resistncia perifrica, por sua vez, depende de fatores
locais (inicos e a auto-regulao) do sistema nervoso simptico e de substncias humorais.
Inicialmente o DC est elevado, havendo uma reao vascular com aumento da RP, no
princpio funcional e posteriormente h alteraes estruturais dos vasos (auto-regulao).
Fisiopatologia da hipertenso arterial sistmica
As substncias humorais pertencem a dois grupos principais: a) vasodilatadores

prostaglandinas, cininas e xido ntrico; e b) vasoconstritores angiotensina, catecolaminas
e endotelinas.
As catecolaminas so formadas a partir da tirosinaDOPA dopamina noradre-
nalinaadrenalina.
A enzima MAO (monoamina-oxidase) inativa a dopamina em cido homovanlico;
a noradrenalina inativada pela MAO em cido vanil mandlico (AVM) e a adrenalina
inicialmente degradada em metanefrina por ao da COMT ou catecol-O-metil transferase,
e em seguida sofre a ao da MAO, passando para cido vanil mandlico.
Crises hipertensivas podem ocorrer quando um paciente, fazendo uso de certos
antidepressivos inibidores da MAO concomitantes, ingere queijo, picles, vinho, anfetamina,
guanetidina ou reserpina.
H na regulao da PA vrios fatores, mas os principais eixos so o sdio, renina, tonina,
calicrena, prostaglandinas e o eixo adrenrgico, havendo inter-relao entre estes vrios
eixos (Quadros 2 a 8).
Quando se reduz o volume circulante, diminui a presso de perfuso renal e as clulas
justaglomerulares ento liberam renina que atuar no angiotensinognio que se transforma
em angiotensina I, que sofre a ao da enzima convertase e produz-se angiotensina II que
age na camada glomerulosa da supra-renal, liberando-se aldosterona que retm sdio e gua
e, por mecanismo de feedback, reduz-se o volume circulante. Trinta por cento dos hipertensos
tm renina baixa, 60% tm renina normal e 10% apresentam renina alta (Quadros 3 e 4).
Este mecanismo muito importante e denomina-se natriurese pressrica, e nos
hipertensos este se altera deixando de funcionar adequadamente com o tempo e, portanto,
agrava a hipertenso (disfuno adrenrgica) (Quadro 9).
A angiotensina desempenha papel notrio, j que eleva a PA por meio de cinco
mecanismos: 1) contrao direta da clula muscular lisa; 2) estimulao dos centros
vasomotores; 3) aumento da secreo de catecolaminas; 4) estimulao da sede SNC;
5) estimulao da secreo de aldosterona. Portanto, a angiotensina tanto aumenta o DC
como a resistncia perifrica (vasoconstrio), agindo em receptor AT1 (Quadro 10).
Outro eixo importante do estresse, que provoca elevao da atividade simptica,
aumentando a reatividade vascular; h reteno de sdio e gua na parede vascular que
culmina com maior volume extracelular e plasmtico, aumento do DC e resistncia
perifrica e, conseqentemente, hipertenso arterial. O eixo adrenrgico depende de uma
predisposio gentica. Assim, a resposta individual, dependendo da maior ou da menor
suscetibilidade hereditria.
Na HAS pode ocorrer o chamado hipoaldosteronismo hiporreninmico, que so
pacientes que tm hipercalemia fora de proporo com o grau de insuficincia renal, sendo
mais comum em diabticos.
Sabemos que h substncias moduladoras denominadas prostaglandinas. Estas podem
ser vasodilatadoras (PGA, PGI2 e PGE2) e vasoconstritoras (tromboxane A2 e PGF2).
Parece que a hipertenso essencial pode ser decorrente de deficincia renal de PGE.
A inibio da produo destas PG pode gerar HAS, como no uso de fenacetina e
indometacina, levando HAS analgsica.
No hiperaldosteronismo primrio e na hipertenso renovascular h reduo de PGE na urina.
39
Quadro 2 Eixos de controle de presso arterial

Eixo do sdio
Eixo renina-
angiotensina-
aldosterona
Presso arterial
Eixo adrenrgico
Eixo das prostaglandinas Eixo da tonina
Quadro 3 Eixo da renina
Volume do sangue circulante
Reteno de Reteno de
sdio e gua perfuso renal
Aldosterona Clulas justaglomerulares
Angio II Liberao de renina

Angiotensinognio
Convertase Angiotensina
Quadro 4 Eixo do sdio
Hipervolemia RV
Balano positivo
DC
de Na
Fluxo renal
Volemia
Excreo de Na
Balano negativo de Na
Outra substncia humoral o hormnio natriurtico (endoxina), que um inibidor da

Na-K-ATPase, determinando natriurese e tambm agindo em clulas vasculares lisas
(Quadro 11). H hipertensos que apresentam atividade alterada deste hormnio.
40
Quadro 5 Relao entre pr-calicrena e bradicinina
HAS
Pr-calicrena plasmtica
Calicrena plasmtica e urinria
Cininognio Bradicinina Peptdeos

inativos
Cininase II ou ECA
Quadro 6 Relao entre renina e calicrena. Ativao de renina e cininognio

pela calicrena, que culmina com controle da presso arterial e presso
renal (AJG = aparelho justaglomerular)
HAS
Possvel eixo do cininognio na HAS
RIM
Cininognio Pr-renina
Calicrena
Cinina Renina
Vasodilatao
Veias
Substrato da renina AI
Quadro 7 Prostaglandinas e hipertenso arterial
PGA PA
PGE
Conn Urina com PGE

HA renovascular
Essencial Deficincia renal PGE pode ser a causa
41
Quadro 8 Gnese das prostaglandinas e drogas que agem

nelas (AA = cido aracdnico; EC = endoperxidos cclicos)
Fosfolipdio de membrana
Ibuprofeno Fosfolipase ( ) Corticide

Salicilato ( + ) A2 antimalrico
Indometacina
Arginina-
() AA vasopressina
Cicloxigenase E
Vasodi-
Lipoxigenase tao A
EC Broncodil. I2
5 HPETE
=
PGG2
Peroxidase 5 Hete
PG H2 Vasocons- F2
trio
Peroxidase Bronco-
Antidepressivo TX A2
constrio
()
Leucotrienos
Prostaciclina
A, B, C, D
sintetase
(-)
TX sintetase Imidazol
PGI2
(antiagregador) TXA2 Agregador plaquetrio
TXB2
PGA (Vasodilatao)
PGD
E2 Natriurese
F2 a Angiotensina e bradicinina
(+)
42
Quadro 9 Disfuno adrenrgica
Hiptese da progresso da HAS

Disfuno adrenrgica
Rins
Corao
Vasos
Diurese Renina
pressrica
Constrio FC
Angiotensina II
DC
PA
Quadro 10 Efeitos da angiotensina que culminam com aumento da presso arterial (PA)
Angiotensina
Contrao Estimulao Secreo Estimulao Estimula

direta clula centro- catecolaminas na sede secreo
muscular vasomotora do SNC aldosterona
lisa
Expan-
Vaso- so
cons- volume
trio
PA
A tonina uma protease responsvel por hipertenso arterial quando os demais eixos
so normais (principalmente da renina e do sdio). Tem a mesma ao da renina,
aumentando a atividade da angiotensina II (agonismo). produzida nas clulas do interstcio
renal e glndulas submandibulares.
O clcio estimulado para liberao de renina e tambm age diretamente, provocando
contrao das fibras musculares lisas vasculares, o que culmina com a elevao da resistncia
perifrica (Quadros 12 e 13).
Durante a gravidez a hipertenso pode se relacionar com: 1) pr-eclmpsia/eclmpsia;
2) hipertenso prvia; 3) hipertenso crnica + pr-eclmpsia, hipertenso tardia
gestacional.
43
Nos casos de pr-eclmpsia h desequilbrio entre massa e fluxo placentrio, gerando

hipoperfuso uteroplacentria com aumento de renina e HAS. O trofoblasto degenerado,
por sua vez, cursa com liberao de tromboplastina com depsito de fibrina nos glomrulos
(proteinria), diminuio do fluxo glomerular, aumento de reabsoro de sdio e urato e
maior volume extracelular (edema). A hiperuricemia particularmente encontrada na HAS
da gravidez e do alcoolismo, mas ocorre em 25% a 50% dos hipertensos em geral (Qua-
dro 14 e Figura 1).
No ps-parto pode haver insuficincia renal aguda com HAS e graves leses vasculares
e miocrdicas.
O alcoolismo, mais que moderado, aumenta a prevalncia de HAS e parece que o
mecanismo renina-dependente (Figura 1).
Os anticoncepcionais determinam HAS por aumentar o precursor da renina,
particularmente em mulheres obesas e aps 35 anos. Entretanto, o uso dos estrgenos
aps a menopausa no induz a hipertenso arterial.
Os -receptores pr-sinpticos tm a funo de inibir a liberao de catecolaminas.
Sua importncia reside no fato de que vrios hipertensos tm menor nmero de -receptores,
com conseqente HAS. O fumo eleva a PA por meio da liberao de noradrenalina dos
nervos adrenrgicos, induzida pela nicotina. Embora no haja relao de causa e efeito, se
descreve cada vez mais a importncia da calicrena na HAS, bem como da catepsina G
(Quadro 15).
O potssio tambm um nutriente envolvido na HAS, admitindo-se que sua reduo
explicaria a maior prevalncia de hipertenso em algumas populaes. Assim, para a caliria
menor, maior seria a hipertenso. Parece, inclusive, que os negros excretam menos potssio
na urina do que os brancos.
A dieta rica em potssio, por outro lado, promove maior natriurese, diminuio da
renina e decrscimo de receptores vasculares de angiotensina II.
Na hipertenso arterial humana a participao da vasopressina controvertida,
entretanto, h casos de hipertenso em que a normalizao da PA s se faz com antagonistas
competitivos da ao vascular da vasopressina.
Os mecanismos fisiopatolgicos que tentam explicar a relao entre obesidade e HA
so controversos (Quadro 16).
Sabe-se que o adipcito produz adipsina, TNF-alfa que leva a HAS, dislipidemia,
resistncia insulnica e diabetes.
O tecido adiposo metabolicamente ativo o intraperitoneal, j que nas ndegas e pernas
a atividade metablica baixa. A insulina, tambm produzida pelos adipcitos, estimula a
produo de leptina que age no SNC (receptores hipotalmicos), promovendo secreo de
melanocortina e neuropeptdio Y, que podem elevar a PA por produo pelo adipcito
de angiotensina II, que pode participar da gnese da HAS, em particular nos obesos ou
com sobrepeso. A sntese da leptina promovida tambm por estrgenos, TNF-alfa e IL1-
alfa. A leptina tambm reduz o apetite e aumenta a termognese pela ativao do sistema
nervoso simptico. Alis, o universo dos obesos varivel; assim, pode-se ter ndice de
massa corporal maior que 30 sem complicao, enquanto outro, com sobrepeso, pode ter
precocemente hipertenso de DCV 1.
Realamos que a maior parte dos obesos humanos tem leptina e insulina aumentada e
com resistncia (pode ser devida resistina produzida pelos adipcitos).
44
Quadro 11 Relao entre o fator natriurtico (3 fator), reabsoro

de sdio e resistncia perifrica
Em nvel renal reduz reabsoro de sdio
Fator natriurtico em nvel arteriolar
Inibe Na-K-ATPase
Aumenta resistncia perifrica
Diminuio do Aumento do Biossntese Hipersensibilidade

potencial clcio protica maior das arterolas a
transmembrana intracelular substncias
vasoativas como
catecolaminas
Quadro 12 Relao entre clcio e calmodulina na contrao do msculo liso vascular
nora
[CA++] intracelular
Ca++ Calmodulina Miosinaquinase
p
Miosina + Actina
Contrao do msculo
liso vascular
Quadro 13 Clcio e contrao do msculo liso
Contrao do msculo liso vascular
Ca intracelular atingido 10-6 Mliga-se a

++
calmodulinaativao da miosina-cinasedesforilao da
cadeia leve da miosinainterao da actina com
miosinacontrao do msculo lisovasoconstrio
45
Quadro 14 HAS e gravidez (VEC = volume extracelular)
HA VEC Reabsoro Na e Urato Fluxo

glomerular
Edema Proteinria Depsito fibrina

nos glomrulos
Resina uterina Liberao de

tromboplastina
Desequilbrio entre Hipoperfuso Trofoblasto

massa e fluxo uteroplacentria degenerado
placentrio
Homens
55-64 anos
45-54 anos
35-45 anos
Prevalncia de HAS
22%
15%
10%
280 1.700 ml > 1.700 ml

a em 1 ms
900 ml
Figura 1 Relao entre ingesto de lcool em 1 ms e prevalncia de HAS, de acordo com a

faixa etria. Notar que a partir de 900 ml h relao linear de prevalncia da HAS.
Em realidade h associao entre IMC, circunferncia da cintura com atividade de

clcio magnsio ATPase e nveis de Na eritrocitrio, o que equivale sensibilidade ao
sdio. Muitos obesos hipertensos so sdio-sensvel, e a reabsoro inicial renal do sdio
apontada como mecanismo inicial bsico de elevao da PA. Alis, o excesso do tecido
adiposo considerado atualmente um dos principais fatores de risco na gnese da HAS2.
Sabe-se que a disfuno endotelial precede a HAS e, com o advento desta, h piora
dessa disfuno. A linfocina TNF-alfa eleva os nveis de endotelina e angiotensinognio
levando disfuno endotelial de obesos hipertensos, sendo um elo forte entre obesidade,
resistncia insulnica e aterosclerose3.
46
Quadro 15 Relao entre neutrfilos, catepsina G, angiotensina e HAS.
Neutrfilos
Peptdeo quimiottico
Liberam catepsina G
Angiotensinognio
Ativao da AI
renina inativa
Clivagem de AII AII
Receptores ricos em renina

no endotlio da clula
muscular lisa
Quadro 16 Mecanismos provveis de HAS na obesidade.
Incapacidade renal de excretar sobrecargas prolongadas de sdio

HiperinsulinemiaAumento da reabsoro de sdio
Diminuio da Na- K- ATPase facilitando entrada intracelular de sdio
Aumento de dbito cardaco
Aumento da atividade do sistema nervoso simptico em decorrncia da superalimentao
Como se nota, o tecido adiposo est envolvido na fisiopatologia da HAS de modo importante.
Para finalizar, enfatizamos que a fisiopatologia passou a ter um entendimento gentico
com compreenso dos polimorfismos como o dos receptores AT1 e AT2, do
angiotensinognio e da ECA. Reconhece-se cada vez mais a importncia da ativao
simptica (receptores imidazolnicos) e da resistncia insulnica (receptores CD 36),
principalmente nos obesos. A disfuno endotelial com NO de resposta reduzida est
presente em muitos hipertensos, e a endotelina tem papel incerto.
Reconhece-se a associao com apnia do sono (hipoxemia e aumento da PA),
inatividade, lcool, aumento da FC, tabagismo, elevao do hematcrito, cido rico (reflete
hipofluxo renal por provvel nefrosclerose etc.). O uso de analgsico pode inibir PG
vasodilatadoras, tambm gerando HAS4.
Complicaes
medida que a HAS progride pode ocorrer a disfuno adrenrgica em nvel renal,
vascular e cardaco.
47
Em nvel renal altera-se a diurese pressrica e h mais angiotensina II, e em nvel vascular,
a constrio arteriolar e venular torna-se anatmica.
A tenso de parede aumentada nos hipertensos determina hiperplasia e hipertrofia da
musculatura arterial lisa (aumento da sntese de DNA, RNA, protena, colgeno, elastina e
mucopolissacardeo) com depsito de sdio, clcio e protena na parede arterial que
culminaro com espessamento fibromuscular da ntima e mdia de grandes e pequenas artrias.
Este espessamento, por sua vez, agrava a aterosclerose e constitui a vasculopatia hipertensiva.
As artrias intracerebrais pequenas (50-200 Um) podem exibir necrose fibrinide
(hipoialinose) com ocluso total do vaso. Estas alteraes levam formao dos
microaneurismas de Charco-Bouchard que ocorrem geralmente em artria cerebral mdia e
basilar.
A arteriosclerose hiperplstica (vasos de maior calibre em bulbo de cebola) e arterio-
lonecrose so leses patolgicas simultneas na hipertenso grave.
Na hipertenso maligna o comprometimento microvascular pode levar anemia hemo-
ltica microangioptica, que agrava a insuficincia renal, mas o seu selo a arteriolonecrose.
Os pacientes hipertensos tm uma quebra da auto-regulao cerebral, de modo que
necessitam de pelo menos 100 mmHg de PA mdia para manterem um fluxo cerebral de
repouso adequado.
A HAS por ao direta determina a cardiopatia hipertensiva. Esta representada por
hipertrofia atrial (B4), hipertrofia do VE (choque de ponta propulsivo) e em fase adiantada
com insuficincia cardaca global (desvio do ictus e galope duplo).
A HAS complica-se, tambm, com cardiopatia isqumica (angina, infarto, distrbios
do ritmo, distrbios de conduo e insuficincia cardaca). H vasculopatia generalizada
alterando os pulsos arteriais e gerando sopros vasculares.
A insuficincia coronria da HAS pode ser aguda ou crnica, com evoluo lenta
(miocardiosclerose) e freqentemente sem dor precordial, manifestando-se como IVE.
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48
CAPTULO 4
TERAPIA NO-FARMACOLGICA
Sergio Giro Barroso
A terapia no-farmacolgica, mais adequadamente englobada na denominao de

modificaes no estilo de vida, desempenha papel importante tanto no controle de
indivduos hipertensos como de no- hipertensos. Em hipertensos, as mudanas no estilo
de vida representam a primeira medida instituda no estgio 1 da doena, antes da introduo
dos medicamentos e, em todos os demais estgios, so complemento eficaz terapia
farmacolgica j instituda. Em hipertensos com nveis tensionais sob controle, a terapia
no-farmacolgica pode ensejar redues na dose dos frmacos ou mesmo, em certos
casos, proporcionar a suspenso completa das drogas. Por outro lado, indivduos no-
hipertensos auferem benefcios de intervenes no-farmacolgicas pelo fato de retardarem
ou impedirem a instalao da doena. Do ponto de vista epidemiolgico, a reduo da
presso arterial, mesmo que marginalmente elevada, diminui o risco de eventos
cardiovasculares na populao como um todo1. Os fatores relevantes passveis de controle
no-farmacolgico so o sobrepeso, o alto consumo de sdio e a inatividade fsica2.
Uma interveno de cinco anos, em homens e mulheres no-hipertensos, demonstrou
a capacidade das mudanas no estilo de vida em reduzir a incidncia de hipertenso. Para
o grupo submetido interveno, cujos objetivos buscavam-se a perda de 4,5 kg ou 5% de
peso corporal, a observncia dieta reduzida em gordura total e saturada preconizada pela
American Heart Association, a reduo do consumo de sdio em 1.800 mg/dia ou menos
e o aumento da atividade fsica para 30 minutos trs vezes por semana, a incidncia de
hipertenso foi de 8% no grupo submetido interveno e 19% no grupo-controle3.
Hipertenso, sdio e obesidade

Dados epidemiolgicos sustentam um papel etiolgico do sal diettico no
desenvolvimento da hipertenso arterial. Sociedades primitivas nos quais baixo o consumo
de sdio (70 mEq/dia) apresentam pouca incidncia de hipertenso e no desenvolvem
aumento da presso arterial com a idade, fato comum em sociedades industrializadas4.
A relao entre o consumo de eletrlitos e a presso arterial foi investigada pelo grande
Estudo INTERSALT 5. Este estudo cruzado transversal foi realizado em 52 centros em
vrios pases e incluiu mais de 10.000 indivduos. A presso arterial sistlica associou-se
diretamente ao consumo de sdio. Diferenas de excreo de 100 mmol de sdio pela
Terapia no-farmacolgica
urina (170 mmol vs. 70 mmol) foram associadas a um aumento de 3 a 6 mmHg na presso
arterial sistlica.
Porm, nem todos os indivduos apresentam mudanas significativas de presso arterial
associadas a mudanas no consumo de sdio. Alguns indivduos so denominados sdio-
sensveis, pois respondem a um alto consumo de sdio atravs de aumento na presso
arterial, e que outros, denominados sdio-resistentes, no o fazem6. Por outro lado,
hipertenso induzida pela obesidade est associada a alteraes da funo renal,
caracterizada por desvio da curva pressonatriurese para a direita7. Um grande nmero de
obesos hipertensos sdio-sensvel, e neles se observa aumento da presso arterial mdia
de pelo menos 10%, a fim de excretar a sobrecarga de sdio na urina7,8.
Estudos de Friedman et al. demonstraram que o sdio intra-eritrocitrio reflete com
preciso o contedo de sdio de clulas renais, podendo ser utilizado como marcador,
inclusive de sdio-sensibilidade9,10. O aumento do contedo de sdio das clulas, estimulado
por alto consumo de sdio, associado a anormalidades do manuseio celular de sdio intra-
celular, pode ser o defeito primrio de hipertensos sdio-sensveis com sobrepeso11-14.
Envolvimento de outros nutrientes sobre o

comportamento da presso arterial
Outros fatores dietticos podem influenciar a presso arterial. Indivduos vegetarianos
tendem a apresentar menores nveis de presso arterial em relao a indivduos no-
vegetarianos. Em investigaes de dietas vegetarianas, a substituio de produtos animais
por produtos de origem vegetal reduziu a presso arterial tanto em indivduos no-
hipertensos como em hipertensos15. Vrios aspectos de dietas vegetarianas, tais como o
alto contedo de fibras dietticas, minerais como potssio e magnsio e seus baixos teores
de gordura, so j bem conhecidos por influenciar a reduo de presso arterial.
Estudos observacionais j demonstraram associaes inversas entre presso arterial e
consumo de magnsio, potssio, clcio, fibra e protena16-21. Entretanto, a maior parte das
investigaes que utilizaram estes nutrientes sob forma de suplementos dietticos registrou
redues modestas e inconsistentes na presso arterial19-21 .
Existem possveis razes para a discrepncia entre os resultados negativos com
nutrientes nicos isolados e os resultados positivos de investigao com dietas vegetarianas
e estudos observacionais de dieta e hipertenso arterial. O efeito de qualquer nutriente
individual sobre a reduo de presso arterial pode ser muito pequeno para ser detectado
em investigaes. Os suplementos dietticos tambm apresentam interao com outros
componentes dietticos e reduo da biodisponibilidade. Por outro lado, quando vrios
nutrientes que apresentam pequenas redues de presso arterial so consumidos juntos,
o efeito cumulativo pode ser suficiente para sua deteco. Alternadamente, outros nutrientes
que no os j testados em investigaes ou mensurados em estudos observacionais podem
tambm reduzir a presso arterial.
Recentemente, as investigaes de preveno de hipertenso (TOHP)22 e o Estudo
DASH23 demonstraram que intervenes nutricionais preveniram a hipertenso, ou
reduziram a presso arterial em indivduos com nveis de presso normal-alto. No Estudo
51
TOHP, a perda de peso (objetivo de 4,5 kg) sozinha ou combinada restrio de sdio
(objetivo de 80 mmol/dia) reduziu a incidncia de hipertenso. Entretanto, as mudanas
comportamentais no se sustentaram por muito tempo, diminuindo os benefcios positivos
sobre a presso arterial. A investigao de medidas dietticas para parar a hipertenso
(Dietary Approaches to Stop Hypertension DASH)23 foi um estudo de alimentao
multicntrico randomizado que testou os efeitos de caractersticas dietticas sobre a presso
arterial. Como se tratou de uma investigao de caractersticas dietticas e no de nutrientes
individuais, testaram-se os efeitos combinados de vrios nutrientes consumidos
conjuntamente.
Resultados de mudanas no padro diettico

A reduo do consumo de gordura saturada, como observado na investigao DASH,
aliada a consumo de frutas, vegetais e laticnios de baixo teor de gordura, diminuiu a
presso arterial sistlica a uma mdia de 6 a 11 mmHg em comparao a uma dieta mais
tipicamente americana, mesmo na ausncia de perda de peso e com consumo de sdio se
aproximando do consumo habitual nos Estados Unidos 23. Esses efeitos persistiram em
todos os subgrupos e foram mais evidentes entre indivduos hipertensos, americanos de
origem africana sem hbito de beber lcool24.
ainda objeto de debate a relao entre gorduras dietticas e o comportamento da
presso arterial. Estudos observacionais demonstraram elevao da presso arterial
relacionada ao consumo de gordura saturada, associao inversa entre nveis tensionais e
consumo de gordura poliinsaturada e relao inversa entre presso arterial e a razo gordura
poliinsaturada/saturada 18 na dieta. Outros estudos, porm, no confirmaram essas
associaes25,26. Apesar de continuar em debate o efeito da qualidade de gordura na dieta
e a presso arterial, foi constatada, no estudo da dieta DASH, a influncia benfica sobre
os nveis tensionais exercida pela reduo do consumo de gordura saturada e pelo aumento
proporcional das gorduras insaturadas 23.
Em recente metanlise, o consumo mdio sob forma de suplemento de 3,7 g dirios de
leo de peixe, que contm os cidos graxos eicosapentanicos (EPA) e o docosahexanico
(DHA), se fez acompanhar de redues estatisticamente significativas ao redor de 2,1 mmHg
na presso sistlica e 1,6 mmHg na diastlica27. Para se ter idia, na dieta de pases ocidentais
o consumo mdio deste tipo de gordura situa-se abaixo de 250 mg/dia (1 refeio com
peixes gordos por semana)28.
A investigao DASH-Sdio examinou os efeitos do consumo de sdio no contexto
da dieta DASH e da dieta tpica dos Estados Unidos29. Neste estudo registraram-se
mudanas significativas de presso arterial com a diminuio de sdio nos participantes
aderentes a ambas as dietas 30. Entretanto, nos indivduos que consumiram a dieta DASH,
a restrio de sdio demonstrou efeito significativamente menos pronunciado sobre a
presso arterial, indicando que a melhora na qualidade da dieta eliminou parcialmente a
sensibilidade ao sdio.
Os resultados da investigao DASH reacenderam o interesse sobre o papel do
metabolismo do clcio 23,30. Na dieta DASH original 23, a combinao entre o consumo
52
de frutas e vegetais e o consumo de laticnios de baixo teor de gordura, gros integrais

e reduo de gordura diettica reduziu a presso arterial de forma mais significativa
em comparao dieta rica em frutas e vegetais, e dieta tpica americana (dieta-
controle). Os achados desta investigao so consistentes com os dados que apontam
um papel do Ca++ diettico na regulao da presso arterial, sdio-sensibilidade e
sobre o metabolismo mineral.
Estudos epidemiolgicos vm demonstrando associaes entre baixo consumo de Ca++
e aumento do risco de hipertenso arterial e doena cardiovascular31. Investigaes clnicas
tambm evidenciaram redues na presso arterial induzidas por dietas ricas em clcio23,30,32,
ainda que no houvesse uniformidade nos resultados33. Entre os indivduos com maior
responsividade, incluem-se os negros, asiticos, idosos e pessoas sdio-sensveis nutridas
com dietas ricas em sdio34. Alm disso, em trabalhos observacionais, um alto consumo de
sdio associa-se a maiores cifras de presso arterial entre pessoas consumindo dietas pobres
em Ca++, mas no naqueles com alto consumo deste on35.
H, no entanto, dificuldade em distinguir entre os efeitos do Ca++ e os efeitos de outros
nutrientes, como potssio, magnsio e fibra diettica, que pode influenciar a presso arterial
de forma similar36. A restrio de potssio diettico, por exemplo, eleva a presso arterial
mesmo em indivduos no-hipertensos, aumenta a excreo urinria de clcio37 e reduz a
de sdio38. Tais mudanas so rapidamente revertidas com a reposio de potssio.
Em estudos populacionais, a relao sdio/potssio representou um melhor indicador
de controle da presso arterial. Foi possvel registrar uma reduo de 3,4 mmHg na presso
arterial sistlica mediante consumo igual ou inferior a 100 mmol de sdio, e consumo de
ao menos 70 mmol de potssio/dia, traduzindo uma relao sdio/potssio de 1,019. Dessa
forma, um alto consumo de potssio pode prevenir o aparecimento de hipertenso arterial
e facilitar o controle dos nveis tensionais em hipertensos. Por outro lado, um consumo
inadequado de potssio pode induzir elevao da presso arterial. Dessas evidncias deriva
a recomendao de manter consumo adequado de potssio (aproximadamente 90 mmol/
dia) preferencialmente a partir de fontes naturais como frutas frescas e vegetais.
Dados metablicos e experimentais sugerem que o magnsio exerce influncia
significativa sobre o controle pressrico39. Por exemplo, estudos in vitro demonstram que
o magnsio afeta a atividade da bomba de sdio da membrana celular, modificando o
transporte de sdio-potssio atravs das membranas celulares, e subseqentemente o tnus
e a reatividade vascular40. Observaram-se redues significativas da presso arterial com a
administrao parenteral de magnsio em pacientes com pr-eclmpsia e glomeru-
lonefrite41,42. Essa linha de evidncia sugere que um aumento no consumo de magnsio
pode reduzir a presso arterial em populaes saudveis. Investigaes epidemiolgicas
indicam uma relao inversa entre o magnsio diettico e a presso arterial43.
Em recente metanlise incluindo 20 estudos de suplementao de magnsio, com doses
variando de 10 a 40 mmol/dia, foi observada somente uma pequena reduo de presso
arterial. A mudana estimada da presso arterial foi de -0,6 (-2,2 a 1) mmHg para presso
arterial sistlica, e de -0,8 (-,9 a 0,4) mmHg para a diastlica. Contudo, manifestou-se um
aparente efeito dose-dependente do magnsio, no qual para cada aumento de 10 mmol/dia
observavam-se redues da presso sistlica de 4,3 mmHg (6,3 a 2,2; p < 0,00) e de
2,3 mmHg na presso diastlica (4,9 a 0,0; p < 0,001)44. Alimentos ricos em magnsio,
53
como frutas oleaginosas e sementes, foram bastante recomendados durante o Estudo DASH,
o que explicaria parte dos efeitos hipotensores da dieta combinada.
Carboidratos, estresse oxidativo e resistncia

insulina
Entre os mecanismos pelos quais fatores dietticos modulam a presso arterial, tem
recebido grande ateno o estresse oxidativo induzido pela dieta45. Em animais de expe-
rimentao, dietas ricas em gorduras acompanhadas de carboidratos refinados resultam em
mais estresse oxidativo, reduo da disponibilidade de xido ntrico e disfuno endotelial46.
Estudo recente demonstrou o efeito de dietas irrestritas de baixo teor de gordura com
alto teor de fibras dietticas, aliadas a exerccios dirios sobre fatores de risco cardio-
vasculares. Tais intervenes reduziram o estresse oxidativo, melhoraram a biodispo-
nibilidade de xido ntrico e induziram reduo da presso arterial em homens obesos
aps trs semanas. Demonstrou-se esse efeito em homens hipertensos no estgio 1, tendo
sido documentadas redues de lipdios sricos e na gerao de isoprostanos, marcadores
de peroxidao lipdica utilizados para avaliar o estresse oxidativo. A melhora na biodispo-
nibilidade de NO pode estar relacionada a aumentos na sua produo ou a redues do
seqestro de NO por radicais livres de oxignio46. A perda de peso parece no ter sido o
maior contribuinte para essas mudanas, no tendo sido registrada qualquer associao
entre mudanas de presso arterial e de IMC.
O aumento do consumo de fibras, antioxidantes e outros fitoqumicos, bem como um
teor reduzido de gordura e acares refinados, parecem ser os determinantes das redues
das concentraes de insulina e do estresse oxidativo, com melhoras nos nveis pressricos
e de NO urinrio. Vogel et al. 47 demonstraram que uma refeio nica rica em gordura
prejudica a funo endotelial, bloqueando-se esta resposta aps tratamento prvio com
vitaminas E e C, sinal sugestivo da presena de um componente oxidativo associado aos
efeitos de tais dietas sobre o risco cardiovascular48. Title et al.49 observaram perturbaes
na vasodilatao endotlio-dependente mediada por fluxo sangneo em indivduos
saudveis aps sobrecarga oral de glicose, abolidas num segundo experimento mediante
pr-tratamento com antioxidantes.
Evidncias mais recentes explorando o aumento nas concentraes plasmticas de
carotenides (ex.: criptoxantina, lutena, -caroteno) sugerem que frutas e vegetais podem
reduzir a presso arterial49,50, proteger contra a peroxidao lipdica e aumentar a capacidade
antioxidante do plasma51,52 .
Consumo de lcool vs. presso arterial

Estudos epidemiolgicos, transversais e prospectivos vm demonstrando repetidamente
que o consumo de lcool um dos fatores de risco modificveis para hipertenso arterial
mais importante entre populaes de uma vasta gama de regies geogrficas, incluindo a
Amrica do Norte, Europa e sia53-55.
54
A associao positiva entre consumo alcolico e presso arterial persiste mesmo aps
ajuste para fatores de confuso, como idade, IMC, tabagismo, exerccio fsico e consumo
de sdio e potssio. As investigaes clnicas, porm, carecem de estudos em amostras de
maior porte e demonstram resultados contraditrios56-63.
Atravs de recente anlise sistemtica de estudos conduzidos com o intuito de rever o
papel do lcool sobre o controle da presso arterial, reconheceram-se alguns efeitos
benficos. Foram detectadas, por exemplo, redues em torno de 3,31 mmHg na presso
sistlica e 2,04 mmHg na diastlica, mesmo em subgrupos, na ausncia ou presena de
hipertenso. A consistncia desses achados foi reforada pela deteco de um efeito dose-
resposta no consumo de lcool e, em seu conjunto, estas evidncias sustentam as
recomendaes de consumo moderado de lcool para prevenir e tratar a hipertenso
arterial64. necessrio lembrar, porm, que estudos observacionais bem conhecidos j
apontaram a existncia de uma curva em J associando o consumo de lcool e a presso
arterial53-55, isto , o lcool, a partir de determinado limite, acaba por contribuir para o
aumento dos nveis tensionais.
Flavonides, vinho e o paradoxo francs

Os efeitos benficos do vinho tinto, possivelmente o principal protagonista do chamado
paradoxo francs, tm como hiptese, alm de seu contedo alcolico, o seu contedo
em flavonides. Estes compostos so uma famlia de substncias relacionadas entre si e
que incluem flavanis monomricos, flavononas, antocianidinas, flavonas, flavanas e os
fenilpropanides ou derivados de cidos hidroxicinmicos65, e cuja estrutura constitui-se
de anis fenil-benznicos ligados a um anel pirano66. So eles a quercertina, reverastrol,
luteonina, miricetina, apiginina65 e glabiridina67, entre outros ainda no conhecidos. Alm
destes, no vinho tinto tambm se encontram outros polifenis no-flavonides, como a
hidroquinona, cido glico, 1,2,3-trihidroxibenzeno15, cido cafico, cido cumrico e
cido protocatecuico68.
Alm do vinho tinto, os flavonides esto presentes tambm em uma variedade de
alimentos de origem vegetal, tais como cebola, ch e ma69. No vinho tinto, esses anis
so derivados da casca da uva, ausentes, portanto, no vinho branco66, no qual a casca da
fruta removida antes da fermentao. Sua concentrao depende de fatores como o tipo
de fermentao, da levedura utilizada, temperatura, contato com a casca e tempo de
envelhecimento (quanto mais longo, menor a biodisponibilidade desses nutrientes
conseqente polimerizao do composto)70.
Tais compostos fenlicos agem mediante a interrupo ou o retardamento da oxidao
das LDL, s quais se atribui papel importante na aterognese. Demonstrou-se que a oxidao
das LDL induzida pelo cobre era inibida por uma soluo diluda de vinho tinto (com o
lcool removido)71. Por causa de sua natureza anfiptica (a atividade biolgica da substncia
se processa em meio lipo ou hidrossolvel), os flavonides no interior da partcula de
LDL comportam-se de maneira semelhante vitamina E ou agem na camada externa
desta partcula de forma parecida com o cido ascrbico72. Existem evidncias de que os
flavonides tambm impedem a produo de tromboxane A2, por inibir a atividade da
55
cicloxigenase73,74. A quercetina tambm aumenta o efeito da prostaglandina I2 sobre as

concentraes de AMPc pela inibio das AMPc e GMPc fosfodiesterases, aumentando
desse modo os nveis plaquetrios desses metablitos, o que diminuiria os nveis citosslicos
de clcio, promovendo o relaxamento da musculatura lisa vascular e da atividade plaquetria.
Poderamos, ento, afirmar que os flavonides possuem efeitos antitrombticos, antiin-
flamatrios (por modificar a biossntese de eicosanides), antiaterognicos (protegendo
as partculas de LDL da oxidao), anti-hipertensivos (promovendo relaxamento da muscu-
latura lisa cardiovascular) e antiarrtmicos72.
Vinho vs. endotlio

O relaxamento endotlio-dependente da musculatura lisa vascular, hiptese tambm
bastante promissora, foi testado nos experimentos realizados por Fitzpatrick et al.75. Neste
estudo, anis de aorta de ratos previamente contrados com fenilefrina respondiam com
relaxamento imediato adio de extrato de casca de uva, suco de uva ou vinho tinto
cmara muscular. O relaxamento dependia da integridade do endotlio, no tendo ocorrido
nos anis nos quais esta camada celular houvesse sido previamente removida. Tampouco
observava-se esta resposta ao contato do vinho branco com o endotlio ntegro. Alm do
relaxamento, a adio desses compostos elevou a concentrao de GMPc graas ao aumento
da guanilato ciclase, o mensageiro intracelular do NO.
Experimentos realizados por Andriambeloson et al. investigaram o efeito dos compostos
polifenlicos derivados do vinho tinto, reunidos sob a denominao de red wine poliphenolic
compounds (RWPC) e de dois compostos fenlicos definidos do vinho, o leucocianidol e
a catequina 76. O relaxamento induzido pelos RWPC e leucocianidol foi completo nos
anis de aorta com endotlio ntegro, tendo aumentado em 700% a produo de GMPc.
Na ausncia de endotlio, contudo, foram requeridas concentraes mil vezes maiores
desses compostos para produzir o mesmo grau de relaxamento.
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60
CAPTULO 5
EFEITO DO TREINAMENTO FSICO
NA PRESSO ARTERIAL DE
PACIENTES HIPERTENSOS
Lusa Ribeiro de Meirelles
Efeitos na presso arterial sistlica e diastlica

A relao entre atividade fsica e hipertenso arterial tem sido objeto de numerosos
estudos e revises 1-5. Estudos longitudinais demonstram a existncia de uma relao inversa
entre aptido fsica e presso arterial6-8.
Os resultados de estudos avaliando a influncia do exerccio fsico sobre a hipertenso
arterial esto longe de ser uniformes. Mesmo em publicaes recentes, os critrios de
seleo dos pacientes incluem ambos os sexos, com ampla variao na faixa etria,
caractersticas tnicas dos participantes e terapia farmacolgica. Alm disso, existem
diferenas tambm no programa de treinamento administrado, ou seja, no nmero total de
semanas, e sesses e na intensidade do exerccio.
Tais variaes dificultam a formulao de concluses firmes ou definitivas sobre o
efeito do treinamento em pacientes hipertensos. Ao compararmos alguns estudos, por um
lado, as diferentes caractersticas podem nos induzir a diferentes concluses, mas, por
outro lado, podemos avaliar a resposta da presso arterial ao treinamento nos diversos
desenhos de cada estudo.
No Estudo de Martin et al. 9, foram avaliados 27 homens hipertensos que apresentaram
reduo da presso arterial de 137/95 para 130/85 mmHg aps dez semanas de treinamento
regular, enquanto o grupo-controle no apresentou nenhuma mudana significativa (135/
94 para 136/94 mmHg). Somente a queda na presso arterial diastlica foi significativa,
mas em ambos os grupos ocorreram alteraes no peso corporal e na capacidade aerbia.
Gordon et al.10 randomizaram em trs grupos uma amostra de 55 indivduos sedentrios,
portadores de hipertenso arterial estgios 1 e 2, com sobrepeso: um grupo realizava somente
exerccio fsico, o outro somente dieta (reduo calrica) e o terceiro, ambos, por um perodo
de 12 semanas. A reduo da presso arterial no grupo submetido combinao de dieta e
exerccio (12,5/7,9 mmHg) foi maior que no grupo-dieta isoladamente (11,3/7,5 mmHg) ou
Efeito do treinamento fsico na presso arterial de pacientes hipertensos
exerccio isoladamente (9,9/5,9 mmHg). Como os resultados no apresentaram diferenas

estatisticamente significativas, os autores concluram que os efeitos de reduo da presso
arterial e da perda de peso no foram cumulativos. A ausncia de condies de controle no-
farmacolgico pode dificultar a interpretao na variao da presso arterial. Essa falta de
condies de controle tambm caracteriza vrios outros estudos mais recentes.
Young et al.11 submeteram 62 hipertensos estgio 1 com idades entre 60 e 80 anos a
12 semanas de um programa de exerccios aerbios moderados ou a uma atividade de
intensidade leve (Tai Chi) para o grupo-controle. No houve nenhuma diferena entre
os grupos em relao presso arterial aps doze semanas de treinamento. Contudo,
os achados so de difcil interpretao, pois o Tai Chi contm exerccios de relaxamento
que podem exercer efeitos na modulao da PA. No grupo alocado para exerccios
aerbios moderados, estranhamente no houve melhora significativa na capacidade
aerbia mxima. As mudanas na presso arterial tambm foram maiores nas primeiras
seis semanas de treinamento, levantando questionamentos sobre a estabilidade da presso
arterial e apontando para um possvel efeito de regresso mdia.
No Estudo de Moreira12, 28 pacientes hipertensos e sedentrios foram submetidos
a exerccios aerbios por dez semanas em 20% a 60% da capacidade aerbia mxima.
Houve comparvel decrscimo na presso arterial em ambos os grupos, indicando
efeito similar de ambas as intensidades de exerccio na reduo da presso arterial.
Cooper13 selecionou 90 pacientes com presses arteriais de 150-180/91-110 mmHg e
submeteu um grupo a programa de exerccios aerbios e outro a controle, sem exerccios,
por seis semanas. Os participantes foram instrudos a gastar de 150 a 200 kcal por dia, o
equivalente a 30 minutos de caminhada leve, cinco vezes por semana. Apesar de o exerccio
mostrar reduo em ambas as presses, sistlica e diastlica, e o controle mostrar um
pequeno e no significativo aumento, a diferena entre exerccio e controle no foi
significativa. Parece que seis semanas de treinamento no foram suficientes para ocasionar
alteraes significativas entre os grupos.
Hinderliter et al.16 acompanharam 82 indivduos hipertensos e com sobrepeso por um
perodo de seis meses, avaliando o efeito do treinamento aerbio regular (trs a quatro
vezes por semana), isoladamente, e o treinamento acrescido de dieta. Concluram que
homens e mulheres apresentaram reduo na presso arterial de 7/6 mmHg no grupo dieta
e exerccio e de 3/4 mmHg no grupo que realizou somente treinamento.
Dois estudos de Blumenthal tambm obtiveram resultados diferentes. No estudo
inicial14, 99 pacientes com hipertenso foram submetidos a quatro meses de exerccios
aerbios, exerccios de fora ou permaneceram em lista de espera, constituindo o grupo-
controle. Aps o treinamento, todos os grupos, tanto o de exerccio aerbio como o de
fora, e tambm o controle, conseguiram redues na presso arterial de 5 a 10 mmHg.
Em um segundo estudo15, nove anos depois, 133 homens e mulheres sedentrios foram
aleatoriamente selecionados para seis meses de exerccios aerbios, combinao de
exerccio e dieta, ou permaneceram em lista de espera (controle). Constatou-se reduo de
4 mmHg nas presses arterial sistlica e diastlica em repouso no grupo submetido a
exerccio somente, em comparao a uma queda maior, de 7 mmHg na presso arterial
sistlica e de 5 mmHg na diastlica, no grupo em que a perda ponderal induzida por dieta
associou-se ao programa de exerccios.
63
A razo para a diferena dos efeitos do exerccio na presso arterial nos dois estudos
de Blumenthal et al. 14,15 pode ser atribuda a diferenas metodolgicas, incluindo as
diferentes caractersticas dos pacientes (< 20% acima do peso ideal x 10% a 50% acima
do peso ideal) e a um programa de exerccios mais extenso (trs vezes por semana durante
quatro meses x quatro vezes por semana durante seis meses).
A sexta e mais recente edio do American College of Sports Medicine17 afirma que o
treinamento aerbio reduz em mdia 10 mmHg a presso arterial sistlica e diastlica em
indivduos no estgio 1 ou 2 da hipertenso primria e capaz de induzir redues ainda
maiores na presso arterial em pacientes com hipertenso secundria decorrente de
disfuno renal. Nem todos os estudos, no entanto, foram capazes de comprovar redues
mdias dessa magnitude.
Estudos bem desenhados, avaliando programas de treinamento fsico em pacientes
hipertensos e controles, com rigorosa monitorao de todas as variveis capazes de interferir
nos resultados, so certamente difceis de ser executados em grande nmero de indivduos.
Como alternativa, recorre-se tcnica de metanlise, em que a reunio de diversos estudos
menores de desenho similar, de acordo com critrios de seleo bem definidos, pode
fornecer algumas respostas, ao passo que cada estudo isoladamente no fornece a
informao desejada, ao menos de forma consistente. Em recente metanlise de um grupo
de 68 estudos, com 2.674 indivduos, Fagard18 concluiu que os efeitos da atividade fsica
moderada na reduo da presso arterial so pequenos, porm significativos, em indivduos
normotensos (reduo mdia da presso arterial sistlica de 2,6 e diastlica de 1,8 mmHg),
e ainda mais pronunciados em indivduos hipertensos (reduo mdia da presso arterial
sistlica de 7,4 e diastlica de 5,8 mmHg).
Uma apreciao geral da literatura disponvel parece conduzir concluso de que o
treinamento fsico de fato diminui a presso arterial sistlica e diastlica na gran-
de maioria dos indivduos hiper tensos, atenuando, portanto, os riscos da doena.
A magnitude dessa reduo, no entanto, parece ainda necessitar de estudos de controle
mais rigorosos.
Influncia do sexo
A hipertenso igualmente prevalente em homens e mulheres19; por ser o estrognio
sabidamente um modulador da presso arterial, possvel que os efeitos do treinamento
sobre os nveis tensionais sejam diferentes entre os sexos, h necessidade de determinar se
o treinamento induz a modificaes na presso arterial entre homens e mulheres portadores
de hipertenso arterial. Os dados suportam a concluso de que mulheres hipertensas tm a
presso arterial um pouco mais reduzida que os homens por meio do treinamento fsico.
Todos os estudos realizados apenas com mulheres, num total de 156 pacientes, apon-
taram redues significativas na presso arterial com o treinamento, tendo se obtido, em
mdia, reduo na presso arterial sistlica de 14,7 mmHg. Em 72% dos estudos realiza-
dos apenas com homens (330 pacientes), foram obtidas redues mdias significativas de
8,7 mmHg20. Nos estudos envolvendo populaes combinadas de homens e mulheres, num
total de 794 pessoas, obteve-se reduo mdia da presso arterial sistlica de 10,7 mmHg, e
em cerca de 73% a presso arterial sistlica foi reduzida custa do treinamento20.
64
A mesma tendncia existe na reduo da presso arterial diastlica com o treinamento.

Mulheres com hipertenso diastlica reduziram a presso significativamente mais com o
treinamento (89%), sendo essa reduo de 10,5 mmHg maior do que em homens (82%
e 7,8 mmHg, respectivamente). Grupos combinados de homens e mulheres com hipertenso
diastlica, equivalente a um total de 721 indivduos, tiveram uma reduo mdia da presso
arterial diastlica de 8,0 mmHg com o treinamento e 81% desses grupos obtiveram reduo
significativa da presso arterial diastlica com o treinamento20.
Influncia da idade
A prevalncia de hipertenso na populao em geral aumenta drasticamente com a
idade19. A grande maioria dos estudos publicados envolve hipertensos com idade mdia
entre 41 e 60 anos, nos quais se obtm reduo na presso arterial sistlica com o
treinamento. J o nmero de pacientes idosos substancialmente menor, e embora
aparentemente a reduo na presso arterial como resultado do treinamento seja similar
em indivduos de todas as idades, h necessidade de mais estudos em pacientes com idade
mais avanada a fim de permitir concluses mais consistentes.
Influncia da intensidade do treinamento

Estudos prvios de reviso em humanos21,22 e resultados de treinamento em modelos
animais com hipertenso23 indicam que o treinamento de baixa a moderada intensidade
pode ser mais efetivo que aqueles de alta intensidade na reduo da presso arterial em
indivduos com hipertenso. Os estudos que usaram intensidade de treinamento menor que
70% do VO2 mximo mostraram redues aproximadamente 50% maiores na presso arterial
sistlica do que estudos com intensidade de treinamento maior ou igual a 70% do VO2
mximo. Redues na presso arterial diastlica foram significativamente maiores somente
em estudos que usaram intensidades de treinamento menores que 70% do VO2 mximo.
O percentual dos grupos que exibiram significativas redues na presso arterial com o
treinamento foi o mesmo em ambas as intensidades. Esses resultados continuam a indicar
que o treinamento de baixa a moderada intensidade to eficaz ou mesmo superior a treina-
mentos de alta intensidade para reduzir a presso arterial em hipertensos.
Esses resultados so especialmente importantes, porque programas de exerccios de
baixa a moderada intensidade so mais fceis para pacientes com hipertenso, tanto na
implementao como na manuteno, em comparao a programas de exerccios de alta
intensidade, mais sujeitos a determinar leses m usculoesquelticas e eventos
cardiovasculares, alm de requererem maior superviso mdica.
Efeito na perda de peso

A interveno no-farmacolgica comumente recomendada para indivduos com
elevaes na presso arterial de intensidade mdia a moderada a perda de peso24 .
65
A reduo da presso arterial induzida pelo treinamento parece resultar da variao da

perda de peso resultante do treinamento.
Ao analisarmos 61 estudos prvios, que reportaram mudanas no peso corporal de
pacientes hipertensos com o treinamento, observamos que a correlao entre reduo da
presso arterial sistlica e reduo do peso foi de 0,11 (p no-significativo). A relao
entre reduo do peso e da presso arterial diastlica foi de 0,07 (p no-significativo)20.
Dois recentes estudos compararam diretamente os efeitos da reduo da presso arterial
nas diferentes intervenes. O primeiro desses estudos comparou o efeito de doze semanas
de exerccios com e sem perda de peso, e perda de peso por meio de dieta25. O grupo que
somente treinou aumentou o VO2 mximo em 10%, o grupo que fez dieta diminuiu o peso
corporal em aproximadamente 6 kg e a combinao dos dois grupos, dieta e exerccio,
aumentou o VO2 mximo em 9% e diminuiu o peso corporal em aproximadamente 7 kg.
Apesar de existir uma maior tendncia na combinao dos dois grupos, na reduo de
ambas as presses, sistlica e diastlica (-12,5/-7,9 mmHg), as diferenas no foram
significativas, comparando-se com o treinamento (-9,9/-5,9 mmHg) ou com a dieta
(-11,3/-7,5 mmHg), independentemente.
Resultados similares foram encontrados em nove meses de interveno em pacientes
hipertensos do sexo masculino com sobrepeso24. Nesses homens, a perda de peso por
dieta resultou na reduo de aproximadamente 9 kg, porm sem mudanas no consumo
mximo de oxignio. O treinamento de endurance resultou em aproximadamente 1 kg a
menos e 18% de aumento do VO2 mximo, e a dieta combinada com o exerccio resultou
em aproximadamente 9 kg de perda de peso e a 16% de aumento no VO2 mximo.
De qualquer modo, a diminuio da presso arterial nesses grupos foi similar, com
redues mdias de 12 mmHg, 9 mmHg e 11 mmHg para a presso arterial sistlica e
8 mmHg, 7 mmHg e 9 mmHg para a presso arterial diastlica para os grupos de perda
de peso, treinamento e interveno combinada, respectivamente. Parece, portanto, que
os efeitos do treinamento na presso arterial de pacientes hipertensos no so dependentes
de redues substanciais no peso corporal. Alm disso, as evidncias indicam que os
efeitos na reduo da presso arterial com o treinamento e dieta para a perda de peso
no so aditivos.
Efeitos agudos do treinamento sobre a hipertenso

Tanto no treinamento de fora quanto no de resistncia observado um aumento da
presso arterial. Um dos efeitos do exerccio sobre a presso arterial a hipotenso ps-
esforo, que ocorre logo aps o trmino do exerccio e perdura por 3 a 4 horas, sendo
observado tanto no treinamento de fora como no de resistncia. Essa reduo da presso
arterial tem um padro hemodinmico bifsico. Inicialmente, aps o trmino do exerccio,
a resistncia vascular est bem menor que antes do exerccio, em virtude da importante
diminuio da resistncia regional nos msculos, principalmente das panturrilhas. Quando
a resistncia perifrica total normaliza, ocorre reduo do dbito cardaco a partir da segunda
hora ps-exerccio, mantendo-se o declnio da presso arterial. A queda inicial da resistncia
regional decorrente de um grande nmero de fatores como efeito de metablitos liberados
66
durante o exerccio 26, vasodilatao fluxo-dependente27, diminuio da resposta

adrenrgica28 e termodilatao29. Entre 30 minutos e 2 horas aps o trmino do exerccio,
a resistncia perifrica total retorna aos valores pr-exerccio, mas a resistncia vascular
nas panturrilhas continua reduzida at 60 minutos ps-exerccio. Isso pode ser decorrente
da produo local sustentada de xido ntrico e lactato.
A queda do dbito cardaco responsvel pela manuteno da hipotenso entre
50 minutos e 2 horas ps-exerccio. Como a diminuio do volume sistlico, que ocorre
logo aps o esforo, mantida durante todo o perodo ps-exerccio, a variao na
freqncia cardaca a principal determinante das mudanas ps-exerccio. No final do
exerccio, o dbito cardaco mantido pelo aumento da freqncia cardaca. Entre
50 minutos e 2 horas aps o exerccio, a elevao da freqncia cardaca no suficiente
para evitar a queda do dbito cardaco. Outros mecanismos envolvidos seriam a diminuio
na regulao dos beta-receptores cardacos em funo da elevao dos nveis de catecola-
minas plasmticas durante o exerccio, resultando na diminuio da sensibilidade inotrpica
cardaca30, a reduo do volume plasmtico com reduo da pr-carga e conseqente
diminuio do volume sistlico.
Efeitos crnicos do treinamento sobre a hipertenso

Como visto anteriormente, ainda existem controvrsias sobre os efeitos do exerccio
fsico na presso arterial. O controle da presso arterial a longo prazo depende de
mecanismos neuro-humorais, da regulao da volemia e do tnus vascular. A atividade
fsica regular promove diminuio da liberao de noradrenalina para o plasma, uma vez
que o clearance desse neuro-hormnio permanece inalterado durante o treinamento fsico
submximo. Geralmente h diminuio do tnus simptico renal, muscular e esplncnico,
sem queda na atividade simptica cardaca 31. O aumento da volemia, decorrente do
treinamento aerbio, responsvel pelo aumento do volume sistlico e poderia explicar a
queda da freqncia cardaca pelo mecanismo de Frank-Starling aps condicionamento
fsico32. Outros mecanismos responsveis pela atenuao da resposta simptica, em
decorrncia do condicionamento fsico, seriam a diminuio da sensibilidade e aumento
da resposta beta-adrenrgica vascular33.
O efeito hipotensor do treinamento aerbio tambm pode ser observado na menor
reatividade do sistema cardiovascular atravs de modificaes das respostas autonmicas
centrais. A importncia desse efeito baseada na evidncia de que a ansiedade aumenta o
risco de desenvolvimento da hipertenso arterial sistmica34.
O treinamento fsico capaz de aumentar a vascularizao muscular e a vasodilatao
funcional35. Associadamente, ocorre aumento das enzimas responsveis pelo metabolismo
muscular aerbio, resultando em menor gasto energtico cardaco e menor acmulo de
lactato muscular36. O acmulo de lactato e diminuio do pH muscular aumentam a atividade
do sistema simptico37.
Outro aspecto importante na hipertenso a sua relao com a resistncia insulnica.
A adiposidade abdominal est relacionada resistncia insulina, hipertenso e disli-
pidemia. A hiperinsulinemia plasmtica, em jejum, tem correlao com a obesidade central
67
e contribui para a hipertenso por estimular, diretamente, o sistema nervoso simptico ou

por causar reteno de sdio pelos rins 38. O aumento do tnus vascular seria decorrente do
aumento da concentrao de clcio intracelular, por um dficit de funcionamento das
bombas inicas da membrana como a Na+-K+-ATPase e a Ca++-ATPase. A resistncia
perifrica insulina poderia ser conseqncia da diminuio na atividade da glicognio-
sintetase 39 , da reduo da atividade da tirosina-quinase 40 ou da diminuio dos
transportadores de glicose (Glut 4) no msculo esqueltico 41.
O treinamento resulta numa menor liberao de insulina em razo da melhora na
utilizao perifrica desse hormnio. Conseqentemente, as bombas inicas da membrana
melhoram o seu funcionamento, diminuindo a concentrao do clcio intracelular no
msculo liso vascular, reduzindo o tnus arteriolar e a presso arterial. Tambm ocorreria
um retardo do processo aterognico com melhora na funo relaxante do endotlio42.
Principais condutas para estabelecer um

programa seguro de exerccios
Uma avaliao mdica de fundamental importncia para determinar a presena ou
no de outras doenas cardiovasculares, seus fatores de risco e leses em rgos-alvo.
Especial ateno deve ser dada a pacientes com hipertenso associada a diabetes e a
presena ou no de retinopatia, acometimento da funo do VE, doena arterial
coronariana assintomtica e doena arterial e neuropatia perifricas.
O American College of Sports Medicine17 recomenda a realizao de um teste
ergomtrico para indivduos acima de 40 anos que desejam iniciar um programa de
treinamento. Indivduos jovens com hipertenso arterial sistmica estgio 1 ou presso
arterial normal alta, sem fatores de risco ou leses de rgos-alvo, em geral, podero
iniciar um programa de caminhadas sem necessariamente necessitar de um teste
ergomtrico. Em qualquer outro estgio da classificao da hipertenso, o teste ergomtrico
obrigatrio. Outros mtodos diagnsticos podero estar indicados na presena de fatores
que diminuam a sensibilidade do teste.
Atravs do teste ergomtrico poder-se- avaliar a capacidade funcional, a resposta da
presso arterial ao esforo, bem como determinar a intensidade do treinamento e
acompanhar a evoluo do paciente.
Indivduos com elevaes marcantes na presso arterial s devem adicionar treinamento
da capacidade aerbia ao esquema teraputico aps estabilizao com farmacoterapia.
Respeitada esta premissa, espera-se que o treinamento fsico, ao contribuir para a reduo
dos nveis tensionais, acabe por proporcionar a reduo das drogas anti-hipertensivas17.
Treinamento de fora recomendado para

pacientes hipertensos?
O treinamento de fora no recomendado como forma primria de treinamento para
indivduos hipertensos. exceo do treinamento com peso em circuito, o treinamento de
68
fora no tem se mostrado consistente em baixar a presso arterial. Assim, o treinamento

de fora recomendado como parte integrante de um programa de aptido fsica bem
controlado, mas no quando realizado, independentemente17. Portanto, deve-se
prescrever exerccios de fora para pacientes hipertensos, sem deixar de enfatizar as
atividades predominantemente aerbias.
O treinamento de fora importante para realizao de atividades cotidianas
submximas que envolvem, predominantemente, fora muscular, pois promoveria a
reduo da resposta pressrica nas atividades rotineiras.
Ateno especial deve ser dada ao bloqueio respiratrio, eventualmente realizado
durante os exerccios de fora, devendo ser evitada a manobra de Valsalva a fim de no
aumentar a resposta pressrica.
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71
CAPTULO 6
DIURTICOS NO TRATAMENTO DA
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Diurticos
Muito usados at alguns anos atrs, quando sofreram restries devido sua ao
deletria sobre o perfil metablico, como aumento de triglicerdeos e LDL, diminuio de
HDL, hipocalemia, hiperuricemia (em at 30% dos pacientes tratados), resistncia insulina
e alcalose metablica. Essas alteraes metablicas podem ser responsveis pela
manuteno da aterosclerose, apesar do controle pressrico e da diminuio de outras
complicaes (AVE, ICC etc.). Atualmente, quando utilizado em pequenas doses e,
geralmente, em associao com outros medicamentos. Alis, quando a baixa dose ineficaz,
pode ser combinado com antagonistas dos canais do clcio (ACC), betabloqueador, inibidor
da ECA, antagonistas da angiotensina, rilmenidina etc. Em verdade, o segredo para a
baixa dose de diurtico ser efetiva proceder-se restrio do sdio.
Podemos dividir os diurticos em quatro grupos pelo seu stio de ao (Quadro 1):
1) No tbulo proximal. Por exemplo: inibidores da anidrase carbnica, que apresentam
limitada ao hipotensora.
2) Ala de Henle. Por exemplo: cido etacrnico e furosemida. No usado na HAS, a
no ser quando esta estiver associada insuficincia renal ou ICC com disfuno
sistlica.
3) Tbulo distal. So agentes poupadores de potssio, pouco eficientes no controle da
PA, mais utilizados em associao com tiazdicos. Por exemplo: amilorida,
triantereno e espironolactona.
4) Poro final da ala de Henle e tbulo contornado distal diurticos tiazdicos. Os
mais utilizados para controle pressrico. Por exemplo: hidroclorotiazida e
indapamida.
O diurtico mais utilizado no tratamento da HAS a hidroclorotiazida em doses
inferiores a 12,5 mg/dia, situao em que a eficcia anti-hipertensiva satisfatria e
praticamente sem efeitos adversos, no agravando a hiperinsulinemia e no alterando os
Diurticos no tratamento da hipertenso arterial sistmica
Quadro 1 Diurticos e suas dosagens

Dosagem de diurticos
Dose diria normal para a hipertenso
Tiazdicos
Bendrofluazida 1,252,5 mg 1x
Ciclopentiazida 0,25 mg 1x
Hidroclorotiazida 12,525 mg 1x
Compostos relacionados com os tiazdicos
Clortalidona 12,525 mg 1x
Indapamida 1,252,5 mg 1x
Metolazona 5 mg 1x
Diurticos de ala
Bumetamida 1 mg bid
Furosemida 2040 mg bid
Diurticos poupadores de potssio
Amilorida 510 mg 1x
Espironolactona 25100 mg 1x
Triantereno 50 mg 1x
lipdios (Figura 1). Diurticos de longa ao como a clortalidona so freqentemente

utilizados e recomendam-se doses inferiores a 15 mg/dia. Uma dose de 25 mg/dia eleva o
colesterol srico em 8% a 10%. A clortalidona em baixa dose (15 mg/dia) to eficaz
quanto 25 mg e com menos hipocalemia1-4. A dose de 15 mg foi utilizada no Estudo
TOMHS em pacientes com hipertenso leve5.
Obviamente, os estudos iniciais demonstraram superioridade em relao a placebo
nos hipertensos, com resultados variveis e no definitivos em relao coronariopatia,
como se pode notar: SHEP (6% x 4%); STOP-H (3,9% x 3,8%); MRC (7,2% x 5,9%);
EWPHE (13,9% x 11,5%) e COOPE (8,2% x 8,1%); ou seja, a preveno coronria foi
atingida nos pacientes tratados com diurtico, mas no houve preveno naqueles
distribudos aleatoriamente ao betabloqueador6-8.
Atingindo meta atual, nova anlise do Estudo SHEP demonstra que tratamento da
hipertenso sistlica reduz AVC isqumico e hemorrgico. Este foi um ensaio multicntrico
no qual foram distribudos de modo aleatrio 4.736 pacientes com 60 anos ou mais para
receberem clortalidona ou comprimidos de placebo.
Ensaio sueco em idosos com hipertenso (Swedish Trial of

Old People with Hypertension STOP-H)
Este ensaio multicntrico acerca do tratamento da hipertenso diastlica confirmou
em grande parte os achados de todos os outros estudos, com uma reduo significativa dos
acidentes vasculares cerebrais e alguma preveno coronria. No se pode ter a certeza se
um grupo tratado medicamentosamente foi melhor do que o outro quanto preveno
coronria8.
75
Figura 1 Com a diminuio das doses, h reduo do efeito colateral sem perda expressiva
do efeito hipotensor (APUD, Pereira Barreto 2002).
Ensaio MRC de hipertenso nos idosos

luz desse ensaio, pode ser hoje afirmado que o tratamento da hipertenso sistlica
isolada foi validado, embora permanea incerto qual nvel de presso sistlica ideal deve
ser tratado7.
O tiazdico modificado indapamida tem ao lipdica neutra. Habitualmente se
inicia com 1,25 mg/dia, por 4 semanas, e a seguir pode-se aumentar a dose. As alteraes
no potssio, glicose e cido rico so leves. Entretanto, superior hidroclorotiazida em
induzir regresso de HVE, reduzir a microalbuminria e no levar a insuficincia renal.
um diurtico de referncia pelo VI JNC. O Estudo LIVE mostrou at mesma superioridade
em relao ao enalapril na reduo da HVE. J se pode utilizar a forma com maior aderncia
de liberao lenta de 1,5 mg SR. Tem ao estrutural vascular reduzindo a rigidez arterial.
tambm o nico dos diurticos que preserva a funo diastlica do VE.
Os diurticos de curta durao como a furosemida e a bumetamida s so utilizados,
conforme j referimos, nos pacientes edemaciados, nos quais mltiplas doses se tornam
necessrias. A metolazona tem a mesma eficincia e pode ser utilizada uma vez ao dia.
Diversos estudos tm demonstrado que os diurticos se aplicam com vantagem nos
hipertensos em que se identifique um componente volmico importante, como nos obesos
76
Diurticos no tratamento da hipertenso arterial sistmica
e negros. Nestes, os diurticos so melhores em monoterapia do que os betabloqueadores.

Porm, no constituem necessariamente, como j vimos, a primeira opo nesses casos.
Na raa branca, d-se o inverso. J a combinao de diurticos com qualquer das drogas
citadas apresenta eficcia comparvel em ambas as raas. Devemos, entretanto, ressaltar
que os obesos, por exemplo, tm hiperinsulinemia que no reduzida pelos diurticos.
A clortalidona e os tiazdicos representam os diurticos de escolha na HAS. A par dos
efeitos diurticos das substncias desse grupo, trabalhos recentes relatam um efeito vaso-
dilatador com o uso de doses mais baixas, tais como 6,25 a 12,5 mg/dia de clortalidona,
admitindo-se, inclusive, que este seja o principal mecanismo responsvel pela diminuio
da PA. No se observou incremento na ao vasodilatadora com doses acima de 25 mg, e
sim aumento da diurese, que, provavelmente, no responsvel pelo controle pressrico,
podendo, como veremos adiante, levar hipertenso paradoxal. A vasodilatao provocada
por efeito direto na musculatura vascular. H, tambm, uma retirada de sdio e gua da
parede do vaso, diminuio da responsividade a substncias vasopressoras como a
angiotensina II e catecolaminas e aumento da sensibilidade s prostaglandinas vaso-
dilatadoras, tipo PGI2 e bradicinina. O efeito diurtico pleno conseguido aps 4 a 6
semanas de tratamento.
Para os pacientes portadores de patologia renal, indicamos os diurticos de ala, quando
a creatinina plasmtica for maior que 2 mg%. Outra indicao na HAS refere-se quela
decorrente de alteraes de prostaglandinas, situao que cursa com a hipopotassemia.
Efeitos adversos
Pela diurese induzida, h diminuio da volemia com queda do fluxo plasmtico renal, o
que leva ao aumento da liberao de renina com a conseqente vasoconstrio, que
prejudicaria o efeito anti-hipertensivo dos diurticos. Devido ao seu mecanismo de ao, os
tiazdicos provocam perda de potssio na urina, o que pode induzir a uma hipocalemia
grave, principalmente nos indivduos portadores de arritmias cardacas ou em uso de
digitlicos. Verificou-se, tambm, que h alterao no perfil lipdico, com aumento dos nveis
plasmticos de LDL, VLDL, colesterol e diminuio de HDL, constituindo-se, portanto,
numa evidente desvantagem quando analisamos o risco do paciente hipertenso para o
desenvolvimento de doena aterosclertica. O mesmo vale para o aumento da resistncia
insulina, que por si s fator de risco isolado para doena cardiovascular e HAS primria.
Aps 12 meses de uso em pacientes com mais de 60 anos, o aumento do colesterol
discreto; nos indivduos jovens, os nveis podem manter-se 20 mg acima dos observados
antes do tratamento. Em jovens e velhos, o cido rico pode elevar-se em um ponto no
decurso de um ano, com possibilidade de se desenvolver gota. A resistncia insulina
tambm est aumentada, podendo ocorrer hiperglicemia, especialmente em diabticos.
Outros efeitos colaterais: sabor desagradvel, boca seca, fraqueza, cibras musculares,
irritao gastrintestinal, erupo cutnea, fotossensibilidade, hipocalemia, hiponatremia,
hiperglicemia, hiperuricemia, hipercalcemia, surdez neurossensorial (cido etacrnico,
bumetamida e furosemida IV), impotncia sexual, pancreatite, mielodepresso, prpura,
hirsutismo (espironolactona).
77
Em concluso, apesar dos efeitos adversos metablicos, os diurticos em baixas doses

permanecem como os de preferncia em idosos, obesos e negros. Comparados com placebo,
reduzem AVC no idoso. Achamos muito promissor, entre os diurticos, a indapamida,
quer isoladamente ou em associao.
Estudos de aderncia com diurticos convencionais revelam que em 5 anos, usando
diurtico isoladamente, s 46% ainda toleram o medicamento9.
Na hipertenso aguda h inibio da reabsoro tubular proximal de lquido e,
conseqentemente, h aumento do fluxo terminal suprimindo secreo de renina. A resposta
ao diurtico 10 na hipertenso aguda impedida durante o clamp de angiotensina II.
Como os diurticos interferem com o perfil lipdico, devemos realar que reduo
agressiva do colesterol baixa a PA por diminuio da rigidez arterial em hipertenso sistlica
do idoso11.
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78
CAPTULO 7
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE
CLCIO NA HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA
Bloqueadores do clcio
Constituem um grupo quimicamente diverso de drogas que exercem seus efeitos por
bloqueio, em variados nveis, da entrada de clcio na clula. Foram divididos em trs
tipos. So drogas particularmente eficazes no idoso, sendo igualmente eficazes em negros
e brancos. Podem ser selecionados como monoterapia inicial, especialmente se alguma
destas condies estiver presente: angina de peito, fenmeno de Raynaud, taquicardia
supraventricular ou ventricular (corao normal). Vrias formulaes so disponibilizadas,
com liberao que cobre 24 horas representando a escolha j que aqueles de meia-vida
curta podem at aumentar a mortalidade.
Tipo 1
Composto basicamente pelas diidropiridinas, tendo a nifedipina como principal
representante, administrado na dose inicial de 10 mg de 8/8h e produz vasodilatao
arterial perifrica e coronariana, com diminuio da ps-carga e aumento do fluxo
coronariano. Seu discreto efeito vasodilatador anulado pela resposta simptica
vasodilatao perifrica. No exerce influncia sobre o sistema de conduo. Pela reduzida
relao valepico s se utiliza a forma GITS, que demonstrou benefcio na HAS de alto
risco (Estudo INSIGHT)1.
Devemos tomar cuidado com a possibilidade de insuficincia cardaca, que ocorre em
2% dos pacientes, conseqncia do efeito inotrpico negativo direto desta droga. Pode ser
utilizado nos hipertensos coronarianos, particularmente em associao com os betablo-
queadores. O modelo ideal de indicao dos bloqueadores do clcio na HAS representado
pelos casos que cursam com resistncia perifrica elevada, como ocorre nos hipertensos
negros e nos idosos.
Bloqueadores dos canais de clcio na hipertenso arterial sistmica
O inconveniente da utilizao dessa droga a presena de cefalia, parestesia e edema

pr-tibial. bem absorvida por via oral, sendo metabolizada em nvel heptico, no
necessitando de reduo da dose para qualquer taxa de fibrilao glomerular (Quadro 1).
Quadro 1 Efeitos adversos dos ACC

Rubor facial
Cefalias
Edema maleolar
Nictria
Constipao
Hiperplasia gengival
No Estudo STONE, 1.632 pacientes entre 60 e 70 anos de idade com presso arterial
acima de 160/95 mmHg foram distribudos de modo aleatrio para receberem nifedipina
ou placebo. Esse ensaio, sendo conduzido numa populao de chineses, no poderia
oferecer nenhuma informao acerca da cardiopatia coronria, pois esta afeco rara na
China. Portanto, houve uma reduo estatisticamente significativa nos acidentes vasculares
cerebrais (16 no grupo da nifedipina e 36 no grupo-placebo) e, de grande importncia, no
houve excesso de mortalidade decorrente de cncer ou outras doenas cardiovasculares.
Tipo 2
Representado pelo verapamil (dose inicial de 49 mg de 8/8h) e pelo diltiazem (dose
inicial de 30 mg de 6/6h). J h formas de liberao lenta de diltiazem e verapamil, o que
se adequou bem ao princpio de tratamento ideal da hipertenso arterial. Reduzem pouco
a resistncia perifrica, deprimem a contratilidade cardaca, com diminuio do consumo
de oxignio; agem sobre o sistema de conduo, sendo providos de efeitos eletrofisiolgicos
e antiarrtmicos, dificultando a conduo do impulso eltrico. No devem, portanto, ser
usados em associao com betabloqueadores.
O Estudo NORDIL com utilizao do diltiazem mostrou que esta droga foi to efetiva
em relao diurtica, quanto betabloqueador ou ambos na preveno de AVC, infarto do
miocrdio e outras mortes cardiovasculares2.
No Estudo VAMPHYRE comparou-se verapamil SR com amlodipina e a eficcia foi
igual, porm houve aumento da atividade simptica com amlodipina e reduo com
verapamil.
O verapamil uma boa opo teraputica na hipertenso da gravidez ou no idoso sem
bloqueio cardaco e com boa reserva muscular ou na disseco artica.
Outros BC sintetizados recentemente compreendem a nimodipina, a nicardipina, a
nitrendipina e a isradipina, todos pertencentes ao grupo das diidropiridinas, bem como a
amlodipina e a lacidipina. A amlodipina foi avaliada no Estudo TOMHS junto com mais
quatro drogas e foi a eleita em reduzir a PA com mnimos efeitos adversos e por ser a
melhor tolerada. A cefalia e o edema de tornozelo permanecem como os efeitos adversos
81
mais freqentes das diidropiridinas. O benefcio em longo prazo tem relao com o
permanente efeito diurtico leve. A lacidipina protege contra dano vascular e mortalidade,
mesmo em doses que no cheguem a reduzir a PA. Experimentalmente, os bloqueadores
do clcio protegem leso glomerular aps nefrectomia subtotal, por reduzir o crescimento
glomerular compensatrio.
Com relao associao com diurticos, o benefcio vai depender do bloqueador de
clcio. Assim, no caso do verapamil e diltiazem h benefcio, enquanto com a nifedipina
e outras diidropiridinas no h benefcio (efeito no aditivo). Alm disso, as diidropiridinas
so eficazes, mesmo com alta ingesta de sdio, e duvida-se que o sdio baixo na dieta
possa potencializar o efeito. A combinao de inibidor da ECA com verapamil reduz mais
a microalbuminria do que qualquer das drogas isoladamente.
Os BC so extensamente metabolizados no fgado, mas possuem diferentes modos de
excreo. A nifedipina excretada preferencialmente por via renal; o verapamil o faz por
via heptica, e o diltiazem tem um padro ambguo de excreo.
As contra-indicaes ao uso dos BC so mais importantes e freqentes com relao ao
verapamil, incluindo bloqueio atrioventricular (BAV), choque e insuficincia cardaca. Evi-
ta-se, tambm, sua associao com os betabloqueadores e antiarrtmicos. A nifedipina e o
diltiazem encontram sua principal restrio na gestao, em virtude de seu potencial
teratognico.
Infelizmente, os bloqueadores de clcio com relao valepico reduzido, aqueles que
elevam a freqncia cardaca e aqueles de meia-vida curta, como a nifedipina, aumentam
significativamente a morbimortalidade dos pacientes hipertensos. Assim, no momento
atual, apenas os bloqueadores do clcio que no estejam nessa situao como o verapamil
de ao prolongada, a nifedipina GITS, a lacidipina, a amlodipina, a felodipina, a
nitrendipina (estes ltimos associados a betabloqueador) e o diltiazem de ao prolongada
podem ser usados com segurana na HAS3. J se utiliza o verapamil sob a forma de
cronoterapia (menor liberao inicial).
Estudos que comprovaram aumento de

sobrevida com uso de diidropiridnicos na HAS
Estudos INSIGHT, SYST-EURO e CHINA SYST
SYST-EURO e CHINA SYST
Esses dois estudos, muito bem delineados com vrios desdobramentos, representam
um grande marco da medicina baseada em evidncias, pois demonstraram o benefcio
indiscutvel do bloqueador de clcio nitrendipina no tratamento dos hipertensos idosos 4.
A nitrendipina pode ser usada como primeira linha na hipertenso, conforme apontam
os estudos. No Estudo SYST-EURO foram includos mais de 4.000 pacientes com
hipertenso sistlica isolada e o frmaco reduziu as complicaes cardacas, com
mortalidade 41% menor, desfechos cardiovasculares diminudos em 33% e os cardacos
fatais e no-fatais em 33%. Nesse estudo o nmero total de pacientes estudados foi de
82
4.995 em uso de nitrendipina de 10 mg a 40 mg, e seus resultados apontaram que em

cada 1.000 pacientes tratados por 5 anos evitaram-se 29 AVCs e 53 mortes
cardiovasculares. Perplexidade positiva de benefcio ocorreu quando se utilizou
nitrendipina em diabticos com hipertenso sistlica. A droga mostrou-se redutora de
complicaes, em particular de AVC, e nesse grupo foi bem superior a diurtico e
betabloqueadores na proteo contra esse evento.
Estudo recente demonstra tambm que a nitrendipina, diferentemente dos diurticos e
betabloqueadores, diminuiu a demncia em 50%. Quando h perda de funo renal na
HAS, no se consegue reduzir a PA para os nveis desejados sem um antagonista do clcio,
e o rim no prejudicado.
No Estudo SYST-CHINA os mesmos benefcios do SYST-EURO foram verificados
em grande populao chinesa.
As drogas bloqueadoras do clcio constituem um grupo heterogneo em que algumas
no so benficas, outras tm efeito neutro e outras tm claro benefcio, como o caso,
por exemplo, da nitrendipina. Compreendem-se, assim, os aspectos aparentemente
controversos da utilizao dos bloqueadores de clcio, pois no podemos falar em efeito
de classe. Na clnica, necessrio o uso dos conhecimentos advindos da medicina baseada
em evidncias5.
Para finalizar, realamos alguns aspectos de fundamental importncia a respeito dos
bloqueadores dos canais de clcio: 1) essas drogas representam venda de bilhes de
dlares; 2) so mais prescritas no tratamento da hipertenso arterial sistmica; 3) no se
pode admitir que haja efeito de classe. Portanto, as verdades cientficas se referem
especificamente s drogas utilizadas nos grandes estudos, que apontam para bloqueadores
de clcio especficos, ora efeito neutro em relao morbimortalidade cardiovascular,
ora efeito deletrio (que pode ser dependente do tipo de formulao com diferentes
relaes valepico), ora efeitos benficos, no caso, por exemplo, da nitrendipina.
A aderncia dos antagonistas dos canais de clcio (ACC) em 5 anos de 75%.
Consideraes finais
1. A comparao de IECAS (enalapril e lisinopril) com ACC (felodipina e isradipina),
e diurtico versus betabloqueadores em hipertensos idosos, foi feita no Estudo STOP-2
e no houve diferena entre as drogas em relao aos desfechos clnicos relevantes.
Mas os IECAS foram superiores, principalmente na preveno do IAM (23% com
p:0,018). Notar que os ACC no foram os mais adequados.
2. No Estudo NORDIL se comparou diltiazem com betabloqueador/diurtico, e o
diltiazem reduziu AVC mas perdeu pelo aumento de IAM e ICC.
3. Nos Estudos ABCD (nisoldipina x enalapril) e FACET (fosinopril versus amlodipina)
demonstraram-se menos eventos cardiovasculares nos diabticos tratados com IECA
em comparao aos tratados com ACC (antagonistas dos canais do clcio)6,7.
4. Na metanlise de PAHOR o pior desfecho foi para os ACC que foram inferiores s
demais drogas, porm, por exemplo, no se inclui a nitrendipina8.
83
5. Na metanlise de NEAL compararam-se IECAS, ACC e placebo, e os IECAS redu-

ziram AVC e eventos, mas no incluram os Estudos CASTEL, FACET e MIDAS,
nos quais os resultados com ACC foram inferiores9,10.
6. Os ACC so de primeira escolha na hipertenso sistlica (nitrendipina) e segun-
da ou terceira alternativas em outras situaes.
7. Essas drogas so de particular utilidade na HAS associada com disfuno diastlica11.
8. No total, a mortalidade e os principais eventos cardiovasculares parecem ser iguais
com os ACC vs. diurtico e betabloqueadores. A maior reduo de AVC parece con-
trabalanar o aumento do infarto. Nos pacientes diabticos h superioridade dos
IECAS12 (Figura 1).
Figura 1 Estudo dos antagonistas dos canais de clcio no tratamento da hipertenso, baseado
em evidncias. As evidncias mostram que os antagonistas dos canais de clcio so menos
seguros do que os inibidores da ECA.
1. BROWN MJ, PALMER CR, CASTAIGNE A et al. Morbidity and mortality in patients
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84
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85
CAPTULO 8
BETABLOQUEADORES NO
TRATAMENTO DA HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA
Estas drogas atuam na reduo da PA por meio de um mecanismo multifatorial que

inclui queda do DC em 15% a 20%, reduo na liberao de renina em cerca de 60% e
bloqueio adrenrgico central, com diminuio da descarga simptica. Porm, levam a um
aumento na resistncia perifrica total que tende a diminuir com a continuao do
tratamento, mantendo-se, no entanto, acima dos nveis pr-tratamento. Outro aspecto
importante que, exceto o carvedilol, os betabloqueadores aumentam indesejavelmente a
resistncia insulnica. So drogas de primeira linha no tratamento desta condio1.
Podemos, por meio de diversas caractersticas, dividir estas substncias pela:
Cardiosseletividade: relativa, sendo mais evidente em baixas doses. Em altas
doses, este efeito pode se perder. So representantes deste grupo o acebutolol
(200 a 1000 mg/dia), o metoprolol (25 a 150 mg, 2 vezes ao dia) e o atenolol (25
a 100 mg/dia).
Atividade simptica intrnseca (ASI): apresentam atividade intrnseca simptica,
levando queda da PA com menor diminuio da freqncia cardaca (FC), da
performance cardaca e dos nveis de renina. So representantes deste grupo o pin-
dolol (10 a 30 mg, 2 vezes ao dia) e o acebutolol (200 a 400 mg, 3 vezes ao dia). So
utilizados em pacientes hipertensos e bradicrdicos ou com doena vascular perifrica.
Apresentam menos efeitos colaterais que outros betabloqueadores, principalmente
sobre o metabolismo glicdico.
Lipossolubilidade: os betabloqueadores com esta caracterstica tm uma menor
capacidade de atravessar a barreira hematoenceflica e placentria, diminuindo, assim,
os efeitos colaterais sobre o SNC e o feto. Os principais representantes so: o nadolol
(80 a 240 mg/dia) e o atenolol (Quadro 1).
O betabloqueador ideal em hipertensos aquele de longa ao, cardiosseletivo e eficaz
em dose-padro; deve ter tambm farmacocintica simples (sem metabolismo heptico,
Betabloqueadores no tratamento da hipertenso arterial sistmica
Quadro 1 Dosagem diria dos betabloqueadores

Acebutolol 200 a 800 mg
Atenolol 25 a 100 mg
Bisoprolol 5 a 10 mg
Metoprolol 50 a 400 mg
Betabloqueadores no-seletivos
Propranolol 80 a 360 mg
Betabloqueadores com
atividade agonista parcial
Celiprolol 200 a 400 mg
Oxprenolol 80 a 320 mg
baixa ligao protica, nenhuma solubilidade lipdica e sem metablitos ativos). s vezes,
a ao vasodilatadora, particularmente em idosos e negros, representa uma vantagem.
A comparao do betabloqueador vasodilatador com o atenolol, ao fim de um ano, em
hipertensos jovens, entretanto, no oferece vantagens nos efeitos globais e para-efeitos.
A droga ideal deveria ser lipdio-neutra como os que tm ASI, ou particularmente seletivos
como o acebutolol. Em estudos menores, o celiprolol tem sido promissor, entretanto mesmo
os betabloqueadores clssicos como propranolol e atenolol tendem a reduzir colesterol
total no sangue em pacientes com nveis iniciais elevados. Assim, na prtica, o beta-
bloqueador uma vez ao dia o ideal, porm importante avaliar se a cobertura anti-
hipertensiva se mantm aps 24 horas.
Os betabloqueadores tm sua principal indicao na teraputica do hipertenso e do
simpaticotnico jovem, j que estes pacientes se beneficiam com a reduo da descarga
adrenrgica central e suportam bem os efeitos depressores sobre a contratilidade miocrdica
e a freqncia cardaca. Entretanto, destacamos que exceto o carvedilol, estas drogas tm
efeito metablico indesejvel.
Existem diversos produtos disponveis, que se assemelham em seus efeitos anti-
hipertensivos nas doses equipotenciais. Diferenciam-se pela cardiosseletividade, atividade
simpaticomimtica intrnseca e lipossolubilidade, dando oportunidade para a adequao
de cada composto s necessidades e dificuldades no tratamento de cada paciente. Vale
citar que todos eles mantm intacta sua ao anti-hipertensiva nas vrias atividades, posturas
e temperaturas corporais.
Com relao idade, sabe-se que o sucesso da terapia maior nos pacientes com
menos de 40 anos, decrescendo progressivamente a eficcia com o aumento da idade,
havendo, inclusive, crescimento da suscetibilidade aos efeitos colaterais. No paciente idoso
pode ocorrer isquemia de extremidades mediada por alfa-receptores, que, na ausncia da
oposio dos receptores-beta, induzem a uma vasoconstrio potencialmente deletria
para a circulao perifrica, muitas vezes j comprometida no idoso, efeito que no ocorre
com os beta-alfabloqueadores como o carvedilol. Nos hipertensos com idade mdia de 59
anos, particularmente os homens brancos, estas drogas tambm oferecem bons resultados
e em alguns estudos, em combinao com os diurticos, reduzem a mortalidade. No Estudo
89
MRC, em idosos, os diurticos diminuram a mortalidade por doena coronria e os

betabloqueadores no alcanaram este resultado. Os Estudos MRC, IPPPSH, HAPPHY e
MAPHY mostraram que os betabloqueadores diminuem a incidncia de AVC2. Em geral,
em negros h nveis reduzidos de renina, bem como nos idosos, o que justifica a ineficcia
de atenolol em homens negros hipertensos.
Uma regra prtica no uso de betabloqueadores consiste no fato de que, se o paciente no
responder com queda da PA na primeira semana, no adianta substituir por outro betabloqueador.
Na gravidez, o uso do betabloqueador deve ser cauteloso, visto que aumenta a
contratilidade uterina e promove hipoglicemia e bradicardia fetal.
O emprego isolado dessas drogas tambm desaconselhvel, pois, por mecanismos
que envolvem aumento da reteno de sdio e vasoconstrio perifrica e renal mediada
por receptores-alfa, pode levar hipertenso paradoxal, sobretudo em pacientes com renina
plasmtica baixa, j que nos hiper-reninnicos a significativa reduo da renina
contrabalancearia os efeitos hipertensivos citados.
Pelos motivos j enumerados, importante avaliar os efeitos metablicos advindos da
terapia betabloqueadora. H, portanto, reduo nos nveis de HDL da ordem de 13% e
aumento nos nveis de triglicerdeos em torno de 24%. Analisando esses dados em conjunto,
com referncia aos diurticos, no que concerne s alteraes no perfil lipdico induzidos
pelo tratamento, torna-se fcil imaginar o motivo pelo qual a morbimortalidade, por doena
coronariana, mantm-se insistentemente elevada durante tantos anos de sucesso no controle
pressrico clssico imposto aos nossos pacientes.
No HAPPY Trial foi comparado betabloqueador com diurtico em hipertensos de 40
a 64 anos (HCT2 50 mg vs. atenolol 100 mg), e no houve diferena de mortalidade.
Efeitos colaterais
Fadiga, sonolncia, irritao gastrintestinal, depresso, bradicardia, impotncia sexual,
aberraes mentais, hipoglicemia, pesadelos e insnia. Estes efeitos so mais graves e
comuns com o propranolol e menos intensos com os outros betabloqueadores. H relato
de sndrome lupus like com o uso de acebutolol (Quadro 2)
Precaues de uso
ICC, bloqueio cardaco de segundo e terceiro graus, asma brnquica, doena arterial
oclusiva crnica e diabetes melito insulinodependente.
Quadro 2 Os efeitos colaterais dos betabloqueadores

Distrbio do sono Insuficincia cardaca
Pesadelos Reduo da tolerncia fsica
Letargia Sndrome de Raynaud
Broncoespasmo Claudicao
Bradicardia Impotncia
90
Em realidade os betabloqueadores constituem hoje, com manuseio adequado, as drogas

de primeira linha para tratamento da insuficincia cardaca, inclusive grau IV
(COPERNICUS), tendo como pilar o carvedilol.
O labetalol um alfa-betabloqueador combinado, mas com atividades predominan-
temente alfabloqueadoras quando dado por via endovenosa ou oral. Ele diminui a presso
arterial rapidamente quando administrado na forma de infuso. Esse modo favorecido
pelos obstetras no tratamento de pacientes com eclmpsia grave.
Verdadeira revoluo ocorreu recentemente, quando se comparou droga ativa (atenolol)
com antagonista da angiotensina (losartan) nos pacientes de alto risco. O Trial
denominado LIFE mostrou vantagens nos desfechos, do antagonista da angiotensina,
inclusive com reduo temporal do nmero de diabticos3. Mais recentemente ainda se
demonstrou a utilidade nos hipertensos leves moderados (SCOPE TRIAL).
As tabelas 1 e 2 apontam estes aspectos importantes na utilizao dos betabloqueadores.
Os Estudos CAPPP e UKPDS mostraram que o IECA captopril no foi superior ao
atenolol4,5. Entretanto, convm lembrar que o captopril tem relao vale/pico de apenas
0,35, alm do que foi administrado uma ou duas vezes ao dia, o que justifica o aparente
similar resultado das duas drogas. Possivelmente, por essas razes as complicaes
cardiovasculares e a mortalidade no diferiram nos dois grupos.
No AASK Trial foram comparados tratamentos ativos na HAS ramipril vs. metoprolol
vs. amlodipina , todos com funo renal reduzida, e a doena renal terminal e a morte
diminuram significativamente mais com ramipril em relao a metoprolol e amlodipina,
o que se repete em outros estudos7-9.
Recentemente, o Estudo REASON10, que comparou baixa dose de perindopril/inda-
pamida vs. atenolol em pacientes hipertensos, demonstrou que a combinao per/ind. promo-
veu maiores mudanas na presso sistlica e presso de pulso do que o atenolol6, alm de
maior reduo na onda de pulso artica.
Tabela 1 Aspectos de destaque no uso de diurticos convencionais em doses mais altas,

bem como betabloqueadores
HAS
Diurticos e BB convencionais Diabetes
Diurticos e BB no melhoram a funo endotelial
HAS leva disfuno endotelial que agrava a HAS
Lancet 1999/ACC 2000
Tabela 2 Aspectos de realce quando se consideram os betabloqueadores

no tratamento da HAS
Betabloqueadores na HAS
til na DAC
Aumenta incidncia de diabetes, diminui HDL
Papel atual diferenciado do carvedilol
91
A adeso dos betabloqueadores convencionais em cinco anos de apenas 46%.

Para finalizar, enfatizamos que os betabloqueadores so drogas excelentes na hipertenso
arterial, podendo ser usados de incio num grande contingente de pacientes como os
coronarianos, os simpaticotnicos etc. Indiscutivelmente, o carvedilol deve ser o preferido
j que, alm de poder ser utilizado na insuficincia cardaca, no promove desvios
metablicos (Figura 1). H bloqueadores do clcio que podem ser associados com os
betabloqueadores (nitrendipina) e outros em que a combinao oferece risco (diltiazem).
A importncia destes dois frmacos foi destacada nos Estudos SYST-EUR e NORDIL11,12.
Atualmente a associao fixa recomendvel para um controle mais adequado como
atestado pelos Estudos HOT e UKPDS, j que antes destas novas metas de presso arterial,
no hipertenso em tratamento, o nmero de pacientes controlados era subtimo. Ademais,
nos pacientes menos controlados os eventos so mais freqentes (Figura 2). Na reviso de
Mac Mahon demonstram-se os benefcios de diurticos e betabloqueadores vs. placebo
(Figura 3)13. Os achados do Estudo HOT foram corroborados por outros estudos como o
ABCD e o AASK, em relao necessidade de vrias drogas para tratar os hipertensos,
variando de 2,5 a 3,5 (Figura 4)14.
HAS
Angina, ps-IAM, ICC (carvedilol)
Altera RI para melhor
Figura 1 Situaes de maior relevncia na indicao dos BB na HAS. Notar que o carvedilol
altera resistncia insulnica (RI) para melhor.
Incidncia de eventos com

tratamento clssico e com nifedipina
7
6
Nifedipina GTS
Freqncia (%)
5 Co-Amilopide
4
3
2
1
0
O mp
AV
AV fa
IA fat
IC
IA
IC fat
bj os
co
M al
C
M
C al
C
C tal
et to
fa
n
n
fa
fa
n
ivo
ta
ta
ta
o-
o-
o-
l
l
l
Brown MJ et al. Lancet 2000; 356: 366-72.
Figura 2 Estudo UKPDS apontando para menor nmero de eventos nos casos de controle
mais rgido da presso arterial.
92
Tratamento anti-hipertensivo: metanlise

de 14 estudos randomizados (n = 37.000)
1200
C T = Tratamento predominantemente
1000 T com diurtico e betabloqueador
739 C = Controle
N total de pacientes
comprometidos
800 655
C C
600
T
467 613
T
400 T
489 C
396
278 301
200 309
287
160
87
0
AVC DAC Morte Outras
cardiovascular causas
Reduo 42% 12% 22% 42%

2P p < 0,0001 p < 0,02 p < 0,0002 p < 0,07
Eventos fatais Eventos no-fatais
Mac Mahon et al. Lancet 1900; 355: 765.
Figura 3 Tratamento convencional clssico (diurticos e betabloqueadores) vs. placebo

apontando os benefcios em relao a vrios desfechos como morte cardiovascular e acidente
vascular cerebral.
Nmero de drogas necessrias

para se obter o controle da PA
(em diferentes estudos)
UKPDS
ABCD
MDRD
HOT
AASK
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Nmero mdio de medicamentos
Kaplan NM. Am J Hypertens 2001; 14: 8S-11S
Figura 4 Nota-se que para o adequado tratamento da hipertenso necessitam-se, em mdia,

de 2,5 a 3,5 drogas.
93
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94
CAPTULO 9
INIBIDORES DA ENZIMA
CONVERSORA DA ANGIOTENSINA
NA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
Inibidores da enzima conversora da angiotensina

(ECA)
a classe de drogas que determina melhor qualidade de vida ao hipertenso aps os
SARTANS. Os principais produtos incluem o captopril, cuja dose inicial de 6,25 mg
de 8/8h, e o lisinopril com dose inicial diria de 10 mg, que pressupe uma menor
necessidade do ajuste da dose do que os outros frmacos do grupo. Ultimamente, tm-se
utilizado tambm o ramipril, o benazepril e o fosinopril, j disponveis no Brasil, alm do
cilazapril e trandolapril (nico que faz perder peso)1,2.
Mais recentemente outros inibidores da ECA tm sido utilizados, dentre os quais h
maior destaque para o perindopril e ramipril (Quadro 1) 3,4.
Os novos inibidores da ECA podem ser classificados de acordo com o on zinco ligado
a cininase II. Em decorrncia teremos radical sulfidrila, carboxil e fosforil. Dentre os
inibidores da ECA com radical sulfidrila, e que so pr-drogas, podemos citar o alacepril
e o moveltipril. O benazepril e o ramipril apresentam uma meia-vida maior do que o enalapril;
j o perindopril tem um pico de ao maior, enquanto o quinapril e o espirapril tm uma
meia-vida menor. Produzem queda da PA por aumento de substncias vasodilatadoras
(bradicinina e prostaglandina) e diminuio da angiotensina II, que vasoconstritora.
O captopril possui em sua molcula o radical sulfidrila que lhe confere a propriedade
de impedir a progresso da vasculopatia diabtica. O lisinopril, desprovido desse radical,
promove, no entanto, uma reduo da proteinria em pacientes com doena renal. Todos
os compostos do grupo induzem diminuio da resistncia insulina. O que de particular
importncia, j que a HAS uma sndrome endcrino-metablica com hiper-resistncia
insulina.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina na hipertenso arterial sistmica
Quadro 1 IECAS e suas doses

Dosagem normal diria
Captopril 12,5-50 mg bid ou tid
Enalapril 2,5-20 mg 1x ou bid
Fosinopril 10-20 mg 1x ou bid
Lisinopril 2,5-20 mg 1x ou bid
Perindopril 1-4 mg 1x ou bid
Quinapril 5-20 mg 1x ou bid
Ramipril 1,25-5 mg 1x ou bid
Trandolapril 1-2 mg 1x ou bid
Os inibidores da ECA atuam favoravelmente no perfil lipdico, sendo, inclusive, sugerido

um efeito antiaterognico. Representam, portanto, as drogas que possibilitam boa qualidade
de vida aos pacientes.
Comparando-se com a nifedipina reduzem de forma semelhante a PA, mas com menor
incidncia de efeitos colaterais que esta. Os efeitos indesejveis incluem tosse induzida
pelo aumento de bradicinina que pode ser atenuada usando sulfato ferroso , diminuio
do apetite, alteraes hematolgicas leves e, principalmente, rash cutneo.
Do ponto de vista prtico, os inibidores da ECA e particularmente o benazepril e o
ramipril, pela sua ao prolongada, constituem, em nossa opinio, o baluarte para o
tratamento da HAS, alm do perindopril. Realamos, entretanto, que nos negros e velhos
estas drogas devem ser evitadas, por apresentarem uma ao subtima, dependendo do
polimorfismo gentico da ECA e do angiotensinognio. Por outro lado, h casos em que
se obtm benefcios com estas drogas, isoladamente ou com associaes, nestes dois grupos.
Atualmente so drogas de recomendao A e evidncia 1 na hipertenso sistlica do idoso.
So drogas de primeira escolha nos portadores de HAS associada com hiperinsulinemia,
diabetes, HVE e doena coronria. Os inibidores da ECA tambm so de primeira escolha
nos pacientes hipertensos e at nos negros ou velhos. Como referimos, so indicados nos
hipertensos diabticos, principalmente por causa do benefcio contra glomeruloesclerose
progressiva e porque no alteram para pior a regulao da glicose. O stio da vasodilatao
um importante aspecto, tanto que captopril diminui frao de filtrao e nifedipina
aumenta; em contrapartida, captopril reduz albuminria e nifedipina aumenta. A vaso-
dilatao pr-glomerular dos antagonistas do clcio pode aumentar a presso intra-
glomerular e albuminria, enquanto a dilatao ps-glomerular dos inibidores da ECA
pode ser benfica. Na insuficincia renal hipertensiva estes frmacos alentecem a progresso
para estgios mais avanados, diferentemente dos betabloqueadores.
No devem ser usados em grvidas e nos hipertensos com estenose da artria renal bilateral
ou em rim nico. Nestes casos, os inibidores da ECA podem determinar grave insuficincia
renal, por abolir o efeito vasoconstritor da artria eferente, essencial para a funo renal,
decorrente da ao da angiotensina II. No devem ser utilizados tambm no hiperaldos-
teronismo primrio e na coarctao da aorta. Em relao aos idosos, a inibio da ECA em
brancos eficaz. Por outro lado, em hipertensos masculinos negros e idosos, o captopril no
superior ao placebo, talvez porque o estado hiporeninmico seja importante nestes casos.
97
Quando associados com hidroclorotiazida, a dose no deve exceder 12,5 mg do

diurtico, j que doses mais elevadas no aumentam o efeito anti-hipertensivo. Inclusive,
essa associao mais lgica do que aumentar a dose do inibidor da ECA. Embora aditiva,
a associao de inibidor da ECA com betabloqueador no de escolha. Em relao
associao com antagonistas do clcio h benefcio, particularmente com o verapamil.
O entendimento dos mltiplos mecanismos da HAS orienta-nos para a teraputica
adequada, que, obviamente, dever ser respaldada na modificao de sua histria natural.
Assim, 68% dos hipertensos brancos apresentam no mecanismo da HAS a resistncia
insulnica e, em conseqncia, o inibidor da ECA se torna importante teraputica nestes
casos (Figura 1).
No Estudo RACE foi comparado ramipril (2,5 mg) com atenolol (50 mg) em hipertensos
com HVE. Ambos reduziram a PA, porm o atenolol praticamente no reduziu a HVE,
diferentemente do ramipril (reduo de 11% em 6 meses).
Um dos mandamentos a ser respeitado no tratamento da HAS a relao valepico,
que deve ser superior a 0,50. Quando tal no ocorre, h flutuao da PA que permite
leso de rgo-alvo, como, por exemplo, o AVC. Entre os IECA de maior relao temos
o perindopril (resultado favorvel demonstrado no Estudo PROGRESS), o ramipril
(resultado muito bom na preveno cardiovascular de alto risco, como no Estudo HOPE)
(Quadros 2 a 5 e Figuras 2 e 3). Por outro lado, o captopril tem valepico de apenas
38%, justificando os resultados subtimos dos Estudos CAPP e UKPDS. Por essa razo,
o captopril na HAS s deve preferencialmente ser usado na crise hipertensiva3.
O estudo de Lewis demonstrou que entre pacientes tratados com anti-hipertensivos
com e sem inibidor de ECA , os que recebiam, alm do anti-hipertensivo, tambm o
Figura 1 Mecanismos propostos de resistncia insulnica em hipertensos obesos e hipertenso

familiar e mecanismos pelos quais a insulina deflagra a hipertenso.
98
Quadro 2 Critrios de incluso do Estudo HOPE

Pacientes com idade de 55 anos ou mais em alto risco para eventos cardiovasculares
Qualquer evidncia de doena vascular
Diabetes mais outro fator de risco para doena coronria
Quadro 3 HOPE RAMIPRIL

* Tratando 1.000 pacientes com ramipril por 4 anos previnem-se 150 eventos em
aproximadamente 70 pacientes
NEJM 2000; 342:146.
Quadro 4 Estudo HOPE Consideraes finais
O benefcio no desfecho primrio ocorreu tambm, e sem diferena nos pacientes com
PAS de 120 mmHg ou PAD menor que 70 mmHg
Portanto, substancial parte do benefcio do ramipril no se relacionou com a modesta
reduo da PA observada no estudo
Nos pacientes de alto risco para eventos CV, tratamento com vitamina E por 4 a 5 anos
no tem efeito nos desfechos
Quadro 5 HOPE
O nico IECA liberado pelo FDA em pacientes (preveno primria de alto risco) o
RAMIPRIL
inibidor da ECA apresentavam uma reduo de cerca de 40% da progresso para bito,
dilise e transplante renal ao longo de quatro anos. Esse estudo demonstrou ento que a
reduo da presso importante, mas que, alm disso, precisamos de uma outra ao a
que os antagonistas de AII e os inibidores da ECA apresentam4.
Outro aspecto importante na HAS que estudos comprovam que quando temos trs
populaes, uma com quantidade de excreo de protena normal (< 150 mg/l), ou
quantidade de excreo de protena comeando a aumentar (150-300 mg/l), ou com
quantidade de excreo de protena muito alta (> 300 mg/l), geralmente observa-se que a
populao normal vive mais.
Assim, a proteo renal conferida pelos IECA por bloquearem a ao da angiotensina
II na arterola eferente responsvel pela proteo renal 5. No conjunto, os dados como no
Estudo REIN documentam de modo irrefutvel que os IECA, por exemplo o RAMIPRIL,
promove nefroproteo tanto nos diabticos como nos no diabticos6 (Figura 2).
No Estudo MICROHOPE, por exemplo, houve reduo de nefropatia de 24% com o
ramipril.
Em relao proteo renal na hipertenso, pelos IECA, esta aditiva ao bloqueio
promovido pelos SARTANS7.
99
Figura 2 A prescrio de ramipril para pacientes de alto risco reduziu a incidncia de eventos
cardiovasculares.
Os IECA so igualmente eficazes aos bloqueadores do clcio em idosos com hipertenso

arterial, quando, por exemplo, se compara diltiazem com ramipril8. Alis, os IECA como
perindopril e at o ramipril podem ser consideradas classes teraputicas com recomen-
dao A e nvel de evidncia 1 nestes casos.
Em destaque o fato de que os IECA tm efeitos anti-hipertensivos que no alteram
aqueles do estrognio-medroxiprogesterona nesta situao9.
Em resumo, o substancial benefcio conferido pelos IECA na HAS se deve a
mecanismos mltiplos:
1. Vasodilatador
2. Neuro-humoral
3. Remodelagem
4. Proteo renal
5. Trombose/fibrinlise
6. Aterosclerose
100
Figura 3 A queda da filtrao glomerular menor com ramipril do que com o tratamento
convencional, e a queda observada com o tratamento convencional reduzida quando ele
trocado pelo ramipril.
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101
CAPTULO 10
ANTAGONISTAS DOS
RECEPTORES DA ANGIOTENSINA
Virginia Genelhu de Abreu
Inicialmente, o bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA) foi utilizado como prova

farmacolgica especfica no estudo da patognese da hipertenso arterial e das doenas
cardiovasculares. Com o desenvolvimento, na dcada de 1970, dos inibidores de enzima de
converso da angiotensina (ECA), efetivos por via oral, comeam a surgir os primeiros estudos
teraputicos e ensaios clnicos controlados. Embora essa categoria de droga fosse extrema-
mente eficaz, sempre se questionou sua no especificidade. Pesquisadores e a indstria far-
macutica trabalham ento intensamente e os antagonistas dos receptores da angiotensina II
(AII) so testados em fase 1, 2 e 3 e aparecem no mercado. Esta nova classe de drogas tem
eficcia semelhante aos inibidores da ECA, pelo menos, no que se refere ao controle da
presso arterial. Vrios ensaios clnicos, alguns recentemente concludos e outros em
andamento, foram desenhados para demonstrar que os antagonistas dos receptores da AII
so capazes de prevenir leses em rgos-alvo e reduzir a morbimortalidade cardiovascular.
O sistema renina-angiotensina
A descrio da renina ocorreu no final do sculo XIX, mais precisamente em 1898,
quando Tigerstedt e Bergman observaram que a injeo de extrato renal de coelho promovia
a elevao da presso arterial no animal intacto. Em 1940, o grupo liderado por Goldblatt
demonstrou que a hipertenso poderia ser provocada em ces pela constrio de uma
artria renal, entendendo-se que o procedimento aumentava a produo de renina pelo rim
isqumico. Nas dcadas seguintes outras enzimas e peptdeos efetores foram
progressivamente elucidados na cascata enzimtica que constitui o sistema renina-an-
giotensina (Figura 1). A seqncia se inicia com a clivagem do angiotensinognio pela
renina para formar o decapeptdeo inativo angiotensina I. Esta pode tambm ser gerada
por outras enzimas, independentes da renina, tais como tonina ou catepsina. Posterior-
mente a angiotensina I convertida em angiotensina II (AII) pela ao da enzima conversora
de angiotensina (ECA). A ECA tambm denominada cininase II porque participa da
Antagonistas dos receptores da angiotensina
Esquematizao da cascata de ativao do SRA
Angiotensinognio
Renina
Bradicinina Angiotensina I
Vias alternativas
ECA (quinases, tripsina,
=Cininase II catepsina)
Fragmentos Angiotensina II
inativos
AT1 AT2
Vasodilatao Vasodilatao
Reteno de sdio e gua Crescimento celular
Proliferao celular Natriurese
Matriz extracelular
Fibrose Tromblise
Figura 1 Esquematizao da cascata de ativao do sistema renina-angiotensina.
degradao da bradicinina em peptdeos inativos. Embora outras angiotensinas tenham

efeitos biolgicos, a AII constitui o principal produto do sistema. Vias enzimticas
alternativas, diferentes da ECA, tais como tripsina, catepsina ou a quinase cardaca, tambm
podem converter a angiotensina I, sem que se conhea, contudo, a dimenso exata da
contribuio dessas outras enzimas para a gerao de AII1. A etapa final da cascata do
sistema renina-angiotensina ocorre quando a AII se liga e ativa receptores especficos
localizados em rgos-alvo de sua funo biolgica2.
Receptores da angiotensina II
Previamente, admitia-se que as aes centrais e perifricas do SRA fossem mediadas por
um nico receptor de angiotensina. O desenvolvimento de ligantes altamente especficos e
seletivos para receptores de AII levou identificao de vrios subtipos, sendo os mais
importantes o AT1 e o AT23. Os mecanismos de sinalizao e as funes destes dois subtipos
de receptores so diferentes e parecem exercer efeitos opostos no crescimento celular e na
regulao da presso arterial4. O receptor AT1 responsvel pelos efeitos clssicos da AII
relacionados ao controle da presso arterial e hipertenso. Agentes que seletivamente bloqueiam
o receptor AT1 tm sido sintetizados e constituem hoje uma nova classe de anti-hipertensivos.
Considervel esforo tem sido dirigido para elucidar o papel do receptor AT2 que se
expressa, no adulto, em baixas concentraes nos rins, corao e vasos mesentricos5,
embora tenha expresso importante, porm transitria, em tecidos fetais. A ativao do
105
receptor AT2 tem sido associada vasodilatao e inibio do crescimento celular,

envolvendo possivelmente a via da bradicinina e o xido ntrico6.
Aes da angiotensina II
As aes cardiovasculares classicamente atribudas a AII ocorrem pela ativao do
receptor AT1. A AII, alm de atuar na musculatura lisa vascular e no crtex adrenal, exerce
tambm seus efeitos no corao, rins e sistema nervoso central e autonmico. Estas aes
amplificam seus efeitos sistmicos de reteno de sdio e gua e de vasoconstrio na
vasculatura perifrica.
Dessa forma a AII est envolvida nos estmulos primrios que elevam o dbito cardaco
e a resistncia vascular perifrica. Alm disso, a AII tem efeito proliferativo, induzindo o
crescimento celular e a hipertrofia, independentemente de seus efeitos na presso arterial7.
Em relao aterosclerose, a AII parece estar diretamente implicada por induzir resposta
inflamatria nas clulas musculares da parede vascular com ativao do fator nuclear
NF KB8 aumentando, assim, a expresso de molculas de adeso na superfcie endotelial9.
Localmente, a AII exerce aes autcrinas e parcrinas em vrios tecidos. No corao,
alm do efeito trfico, tem ao inotrpica e cronotrpica positiva, levando hipertrofia
cardaca e aumentando a contratilidade e a arritmognese. A AII tem sido tambm associada
ao aumento da trombognese10.
Sistema renina-angiotensina tecidual

A partir da dcada de 1990, tornou-se conceito firmemente estabelecido a existncia de um
sistema renina-angiotensina tecidual alm do circulante. Mtodos de biologia molecular
permitiram confirmar a sntese local de componentes do sistema em muitos tecidos, tais como
corao, rim, adrenal, crebro e vasos sangneos10-12. Assim, a AII gerada localmente exerceria
no corao influncia moduladora sobre a contratilidade cardaca, alm de intervir sobre a
neurotransmisso simptica, o metabolismo cardaco e a remodelao de micitos. O SRA
tecidual e o circulante no so mutuamente exclusivos, complementando-se freqentemente.
Considerando que os rgos so continuamente perfundidos, as interaes anteriormente
supostas entre componentes do sistema local e circulante acabaram por ser confirmadas13.
Efeitos da inibio do sistema renina-angiotensina

O desenvolvimento de agentes farmacolgicos que bloqueiam especificamente o SRA
tem colaborado para definir a contribuio de seus componentes no controle da presso
arterial e sua participao na etiopatogenia e fisiopatologia da hipertenso arterial,
insuficincia cardaca congestiva e insuficincia renal crnica. Em 1973, quando no
estavam ainda disponveis os inibidores da ECA, pesquisadores do grupo de John Laragh
demonstraram que um antagonista de receptores da AII, a saralasina, diminua a presso
arterial14. Posteriormente, verificou-se tambm que a saralasina, isoladamente ou combinada
106
depleo de sal, melhorava a hemodinmica de pacientes com insuficincia cardaca15.

Contudo, a estrutura peptdica da saralasina limitou o seu uso administrao endovenosa,
afastando qualquer possibilidade de utilizao no tratamento crnico da hipertenso arterial.
Alm disso, verificou-se que a saralasina atuava como agonista parcial, sendo capaz de
elevar a presso arterial de pacientes hipertensos com renina baixa16.
O grande impacto da inibio do SRA no tratamento da hipertenso arterial surgiu
com o desenvolvimento do captropil que foi o primeiro inibidor da ECA ativo por via oral.
Presentemente os inibidores de ECA prestam importante contribuio para o controle da
hipertenso arterial e reduo da morbidade e mortalidade da insuficincia cardaca
congestiva17,18.
Alm disso, os inibidores da ECA so hoje considerados essenciais no tratamento da
nefropatia crnica por reduzirem a proteinria e retardarem a progresso da insuficincia
renal por nefropatia diabtica e no-diabtica19,20. A falta de especificidade da ECA que
capaz de clivar outros peptdeos alm da angiotensina I, como o caso da bradicinina,
pode estar relacionada aos seus principais efeitos colaterais, como tosse e angioedema.
Por outro lado, concentraes mais elevadas de bradicinina poderiam potencializar a eficcia
destes frmacos na ao anti-hipertensiva e na proteo de rgos-alvo.
A ao inespecfica dos inibidores da ECA, as comprovaes do SRA tecidual e as
evidncias experimentais e clnicas de vias alternativas diferentes da ECA para gerao de
AII promoveram a concentrao de esforos para o desenvolvimento de agentes farma-
colgicos capazes de bloqueio mais especfico e completo do SRA. Neste sentido, a renina
representa um alvo importante no s por ser mais seletiva que a ECA, como tambm por
ser a proto-enzima do sistema. Contudo, at o momento, as molculas candidatas para ini-
bio da renina no demonstraram eficcia clnica21. O desenvolvimento de antagonistas
especficos dos receptores da AII representa a abordagem teraputica mais recente de bloqueio
do SRA para o controle da hipertenso arterial e reduo da morbimortalidade cardiovascular.
Mecanismos de ao
Os bloqueadores de receptores de AII deslocam a AII de seu receptor especfico AT1,
antagonizando seus efeitos e resultando em queda, dose-dependente, da resistncia vascular
perifrica, com modificaes discretas da freqncia e do dbito cardaco. Considerando
que o deslocamento de AII competitivo, os nveis circulantes de AII se elevam medida
que mais completo o bloqueio do SRA, incluindo a AII gerada pelas vias alternativas
que no envolvem a enzima conversora de angiotensina2. Benefcios ou efeitos adversos
em decorrncia dos nveis elevados de AII no tm sido relatados semelhana do que se
observa em relao ao aumento de renina quando da utilizao de inibidores da ECA.
Diferenas entre os antagonistas da AII e

inibidores da enzima de converso
A principal diferena entre os antagonistas dos receptores da AII e inibidores da ECA
a ausncia de aumento nos nveis de cinina que pode ser responsvel por alguns dos
107
efeitos benficos dos inibidores da ECA ou mais provavelmente relacionados aos efeitos
colaterais desta classe de hipotensores. Comparaes diretas entre os antagonistas dos
receptores da AII e inibidores da ECA mostram diferenas discretas na eficcia anti-
hipertensiva, mas a tosse, que o efeito colateral mais freqente dos inibidores da ECA,
no ocorre com os antagonistas dos receptores da AII22, embora angioedema e alteraes
no paladar tm sido relatadas com o uso de losartan23.
semelhana dos inibidores da ECA, os antagonistas dos receptores da AII melhoram
a disfuno endotelial e corrigem alteraes estruturais vasculares de pacientes hiper-
tensos24. Neste estudo o losartan teve efeitos mais favorveis que o inibidor da ECA ante-
riormente analisado pelo mesmo grupo25. Em funo desses achados, Hollemberg26 sugeriu
que haveria na parede arterial uma via alternativa de gerao de AII. Esse mesmo grupo j
havia encontrado evidncias de formao de AII, independentemente da enzima conversora
de angiotensina no rim27. Estes dados levaram os autores a concluir que os antagonistas da
AII tm um potencial maior para o bloqueio do sistema renina-angiotensina do que os
inibidores da ECA. Teoricamente pelo menos, isto pode ter importantes implicaes
teraputicas. Aguarda-se que ensaios clnicos randomizados e adequadamente desenhados
permitam uma comparao direta e consistente entre as drogas que bloqueiam o SRA.
Eficcia e dosagem
Nas doses recomendadas, os seis antagonistas dos receptores da AII aprovados para
tratamento da hipertenso arterial nos Estados Unidos tm eficcia anti-hipertensiva
comparvel, embora com perfis farmacocinticos distintos (Tabela 1). Todos so
potencializados pela adio de diurtico 28. Alguns estudos tm mostrado que o efeito do
losartan e do eprosartan se dissipa aps 12 horas, no tendo, portanto, a eficcia anti-
hipertensiva completa em 24 horas.
Os antagonistas dos receptores da AII podem ser combinados com outros agentes anti-
hipertensivos29 quando no so efetivos como monoterapia. Alguns estudos tm demons-
trado efeitos aditivos quando doses submximas de antagonistas de receptores da AII e de
inibidores da ECA so associadas30. Por outro lado, o Estudo COOPERATE, recentemente
publicado31, demonstrou que a associao de doses mximas de trandolapril e losartan foi
mais efetiva do que a monoterapia com o inibidor da ECA ou o antagonista da AII em
retardar a progresso da insuficincia renal em pacientes com nefropatia no-diabtica.
Tabela 1 Propriedades farmacolgicas dos antagonistas da angiotensina II

Antagonista Meia-vida Biodisponibi- Efeito de Dose diria
da AII (horas) lidade (%) alimentos (mg)
Losartan 6-9 33 No 50-100
Valsartan 9 25 Sim (-40%) 80-320
Irbesartan 11-15 70 No 150-300
Candesartan 9 15 No 4-16
Telmisartan 24 43 No 40-80
Eprosartan 5-7 15 No 400-800
108
Efeitos renais dos antagonistas dos receptores

da AII
Os antagonistas dos receptores da AII so efetivos na presena de insuficincia renal32
e reduzem a proteinria33. Dados de trs ensaios controlados com placebo34-36, dois usando
ibersatan e o terceiro losartan, mostraram 20% a 30% de reduo na progresso da doen-
a renal em pacientes com diabetes tipo 2 complicada por nefropatia. Portanto, os anta-
gonistas dos receptores da AII podem ser recomendados para nefroproteo. Alm disso,
os antagonistas da AII podem ser mais seguros que os inibidores da ECA em pacientes
com insuficincia renal crnica; pacientes com clearance de creatinina em mdia de
65 ml/min/1,73 m2 em uso de valsartan apresentam menores elevaes nos nveis sricos
de potssio do que aqueles em uso de lisinopril37.
Efeitos dos antagonistas dos receptores da AII

sobre o corao
Os antagonistas dos receptores da AII induzem regresso da hipertrofia ventricular
esquerda e so efetivos na insuficincia cardaca. Resultados de comparao entre losartan
e captopril mostraram, numa primeira fase, vantagens com o uso do antagonista da AII38.
Estes benefcios no foram confirmados quando o estudo foi expandido, verificando-se
no haver diferenas significativas entre o inibidor da ECA e o antagonista dos receptores
da AII na evoluo dos pacientes com insuficincia cardaca, embora o segundo fosse
muito melhor tolerado39.
Em 2001, foram publicados os resultados do Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial)
que foi um ensaio clnico randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, envolvendo
5.010 pacientes com insuficincia cardaca classe II, III ou IV (New York Heart Association)
que receberam 160 mg de valsartan ou placebo em associao medicao-padro para IC.
Verificou-se que o valsartan reduziu significativamente a mortalidade e morbilidade
combinadas e melhorou a qualidade de vida dos pacientes ao diminuir os sinais e sintomas
de insuficincia cardaca. Contudo, em um subgrupo de pacientes que j estavam recebendo
inibidor da ECA e betabloqueador, a adio do antagonista de angiotensina aumentou a
morbimortalidade, em comparao ao placebo. Os autores admitem que o efeito adverso do
valsartan, neste subgrupo, endossa a hiptese de que o bloqueio de mltiplos sistemas neuro-
humorais deletrio na insuficincia cardaca. Aspectos adicionais e relevantes desta hiptese
devem surgir com os resultados de outros ensaios clnicos, alguns j em andamento.
Efeitos colaterais
Ensaios clnicos controlados, envolvendo milhares de pacientes hipertensos, tm
demonstrado que os antagonistas dos receptores da AII se caracterizam por um perfil de
segurana e tolerabilidade que comparvel ao que se observa no grupo-placebo40. Nenhum
109
antagonista dos receptores da AII, presentemente em uso, apresenta efeito adverso dose-
dependente que tenha sido especificamente relacionado droga. semelhana dos
inibidores da ECA, os antagonistas dos receptores da AII esto contra-indicados na gravidez
e no perodo de amamentao.
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31. NAKAO N, YOSHIMURA A, MORITA H, TAKADA M, KAYANO T, IDEURA T. The Lan-
cet. Published online December 17, 2002. http: // image . thelancet . com / extras / 01 art 11215.
32. TOTO R, SCHULTZ P, RAIJ L et al. Efficacy and tolerability of losartan in hypertensive pa-
tients with renal impairment. Hypertension 1998; 31: 684-91.
33. TAAL MW, BRENNER BM. Renoprotective benefits of RAS inhibition: from ACEI to angio-
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34. BRENNER BM, COOPER ME, ZEEUW D et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular
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35. LEWIS EJ, HUNSICKER LG, CLARKE WR et al. Renoprotective effect of the angiotensin-
receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J
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36. PARVING H-H, LEHNERT H, BRCHNER-MORTENSEN J et al. The effect of irbesartan
on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
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37. BARKIS GL, SIAMOS M, RICHARDSON D et al. ACE inhibition or angiotensin receptor
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cet 1997; 349: 747-52.
39. PITT B, POOLE-WILSON PA, SEGAL R et al. Effect of losartan compared with captopril on
mortality in patients with symptomatic heart failure. Lancet 2000; 355: 1582-7.
40. GOLDBERG AI, DUNLAY MC, SWEET CS. Safety and tolerability of losartan potassium,
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ER, and angiotensin-converting enzyme inhibitors for the treatment of systemic hypertension.
Am J Cardiol 1995; 75: 793-5.
111
CAPTULO 11
ASSOCIAO DE DROGAS NO
TRATAMENTO DA HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA
Temos observado nos estudos publicados recentemente que, em grande parte deles, mais
de 50% dos indivduos (213 deles) tm de fazer uso de duas ou trs drogas para que o
objetivo de controlar a hipertenso arterial seja efetivamente alcanado1-3. Em particular,
primeira medida farmacolgica para pacientes com hipertenso do estgio II e III 4-6.
O esquema utilizado deve estimular a adeso ao tratamento. Aps longo controle pode se
tentar reduzir as doses dos medicamentos. A adio de AAS em baixas doses diminui os
eventos cardiovasculares.
Algumas dessas associaes so questionveis, como, por exemplo, betabloqueador e
IECA, pois nenhum estudo mostrou qualquer ganho para a reduo da presso, a no ser
ps-infarto do miocrdio. Em hipertenso, entretanto, uma associao no recomendada.
Com a nova meta teraputica da HAS, percebe-se a superioridade da associao de
drogas, quer em associao fixa ou no (Quadro 1). No Estudo ATHES se utilizou ramipril
com hidroclorotiazida, em associao fixa em 624 pacientes, e houve superioridade
significativa da associao e com menos efeitos adversos.
Alguns requisitos so necessrios para uma combinao segura e eficaz de duas drogas
hipotensoras, tais como: 1) os mecanismos de ao das drogas devem ser diferentes, mas
complementares; 2) a eficcia anti-hipertensiva deve ser maior que com drogas individuais;
3) deve ocorrer somatrio total ou parcial das propriedades de proteo tecidual das drogas;
4) os efeitos hemodinmicos e humorais devem ser minimizados e os efeitos colaterais
tambm.
Entretanto, h ainda relutncia porque os mdicos sempre foram treinados para ajustar
doses; contudo, a combinao ajudar a chegar ao alvo e mais fcil e mais barata para
mdicos e pacientes. Mas, certamente, h vantagens como melhor aderncia, melhor ajuste
de doses e maior eficcia. As melhores combinaes fixas ou no so uma droga antiga e
uma nova (Quadro 2).
Associao de drogas no tratamento da hipertenso arterial sistmica
Quadro 1 Comparao da associao de drogas

com a monoterapia
Monoterapia Associao
4% a 5% de valor pressrico 8% a 15% de valor pressrico

PA de 160 x 95 mmHg PA de 160 x 95 mmHg
PAS reduzida em 7 a 13 mmHg PAS reduzida em 12 a 22 mmHg
PAD reduzida em 4 a 8 mmHg PAD reduzida em 7 a 14 mmHg
Quadro 2 Combinaes mais adequadas na HAS
Combinao fixa na HAS

Melhores combinaes so uma droga antiga e uma nova
COMO
Diurtico + IECA
Diurticos + antagonista AT1
Ant. clcio + betabloqueador
Desfechos clnicos s vezes diferem de expectativas

baseadas em desfechos biolgicos
Em relao proteo renal, obtm-se resultados aditivos com a associao de

IECAs com antagonistas dos canais do clcio (Quadro 3).
Os dados de maior aderncia com associao fixa decorrem de: 1) complacncia maior
do paciente e do profissional; 2) menos manuseio e, portanto, custo mais barato; 3) bom
senso. Obviamente, estudos empricos so necessrios para documentar vantagens e
desvantagens das combinaes.
Quanto ao melhor ajuste de doses, no futuro ser achado equilbrio certo dos
componentes e realamos que j existe aprovao em corpos governamentais muito rgidos,
apesar de ser algo difcil otimizar doses de mltiplas drogas.
Em relao a desfechos, nos trials j se compara pacientes usando outras drogas e se
adiciona outra.
Certamente no h possibilidade de comparar desfechos de todas as combinaes,
sendo preciso bom senso para adaptar achados de estudos com as combinaes fixas.
Apesar de se poder comparar tratamentos combinados, nem todas as combinaes podem
ser expostas a grandes trials. Realamos que o alcance das metas superior a diferenas
115
Quadro 3 Efeitos renais da combinao ACC e IECA

Aes renais ACC IECA
Reduz presso intraglomerular - +

Melhora permeabilidade glomerular + +
Inibe hipertrofia glomerular + +
Reduz glomeruloesclerose + +
Reduz formao de radicais livres + -
Reduz expanso matriz mesangial - +
Reduz fibrose intersticial - +
Reduz agregao plaquetria + -
Reduz acmulo intracelular de Ca ++
+ -
Reduz hipermetabolismo renal -
Inibe formao procolgeno +
Aumenta natriurese +
Reduz proteinria +
Melhora sobrevida +
entre as drogas. Considera-se que mais de 10% de risco se consegue reduzindo a PA at o

alvo e h cerca de 5% de diferena mxima entre drogas para risco absoluto de DAC.
Associaes aparentemente no ideais podem ter efeitos aditivos como os IECA em
associao com SARTANS11.
Em concluso, a moderna tecnologia de medicamentos encontra na combinao fixa a
soluo para o tratamento ideal da hipertenso arterial sistmica, incluindo maior adeso
ao tratamento7-10.
1. Joint National Committee on Detection. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
2. HANSON L, ZANCHETTI A, CARRUTHERS SG et al. Effects of intensive blood-pressure
lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hyper-
tension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351:
1755-62.
3. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of
macro vascular and micro vascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;
317: 713-20.
116
Associao de drogas no tratamento da hipertenso arterial sistmica
4. World Heath Organization International Society of Hypertension Guidelines for Manage-

ment of Hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-83.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and the risk of
macrovascular and microvascular complications in type diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998; 317:
703-13.
6. BRENNER BM, COOPER ME, SEEUW D. Effects of losartan on renal and cardiovascular
outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-9.
7. Progress Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lower-
ing regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet
2001; 358: 1033-41.
8. VAN GIJN J. The PROGRESS Trial: Preventing strokes by lowering blood pressure in patients
with cerebral ischemia. Emerging Therapies: Critique of an Important Advance. Stroke 2002;
33: 319-20.
9. McALLISTER FA, LEVINE M, ZARNKE KB et al. The 2000 Canadian recommendations
for the management of hypertension: Part one therapy. Can J Cardiol 2001; 17: 543-59.
10. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on
cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of
the HOPE study and MICRO-HOPE sub study. Lancet 2000; 355: 253-9 (A).
11. FERRARI P, MARTE HP, FREY FJ. Additive antiproteinuric effect of combined ACE inhibi-
tion and angiotensin II receptor blockade. J Hypertension 2002; 20(1): 125-30.
117
CAPTULO 12
HIPERTENSO ARTERIAL E
INSUFICINCIA RENAL
Jos Francisco Ribeiro de Ornellas
H muito tempo sabe-se que o rim tanto pode causar hipertenso arterial como dela
pode ser vtima.
Bright, em 1836, foi o primeiro a associar doena renal crnica hipertenso arterial
e, a partir da, vrios estudos experimentais marcaram nosso conhecimento sobre as ntimas
relaes do rim com a presso arterial. Entre esses estudos fundamentais, cabe destacar os
trabalhos de Tigerstedt e Bergman, que, em 1898, detectaram a existncia de uma substncia
hormonal (a qual denominaram renina) extrada do rim de coelhos e que causava
hipertenso, o de Goldblatt et al., que, em 1934, produziram hipertenso fazendo constrio
da artria renal de ces, e a srie de estudos que, na dcada de 1960, levou ao conhecimento
das relaes do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e demonstrou o papel
central do rim na regulao do balano de gua e sal do organismo e no controle vasomotor
arteriolar e, portanto, na manuteno da presso arterial normal e na gnese do estado
hipertensivo. De outro lado, coube a Talbot e Smith (dcada de 1940) e Perera (1955)
demonstrarem que a hipertenso essencial poderia levar a dano renal parenquimatoso. Na
prtica clnica, s vezes difcil fazer a distino entre hipertenso-causa ou efeito,
especialmente nos pacientes com insuficincia renal crnica avanada, fase em que a
hipertenso arterial ocorre quase como regra e na qual os dados clnicos e complementares
nem sempre permitem detectar a existncia de uma nefropatia primria prvia.
Apesar dessa dificuldade para estabelecer com segurana a etiologia, a hipertenso
arterial primria certamente uma das causas mais freqentes de insuficincia renal crnica
terminal, responsvel, juntamente com a nefropatia diabtica, por grande parte dos pacientes
em programas de dilise e transplante em todo o mundo. No Brasil, segundo o Registro de
Dilise e Transplante de 19971, elas respondiam por 40% dos pacientes recebendo
teraputica renal substitutiva poca.
A hipertenso secundria s doenas parenquimatosas renais compreende cerca de
5% de todos os casos de hipertenso. Os mecanismos responsveis pela hipertenso nas
nefropatias so mltiplos. Eles no so claros nas nefrites que cursam com filtrao
glomerular normal ou quase normal e sem evidncias de ativao do sistema renina-
angiotensina. No entanto, quando a filtrao glomerular cai, h uma tendncia reteno
Hipertenso arterial e insuficincia renal
de gua e sal e um estmulo no apropriado do SRAA, com reduo da resposta natriurtica

elevao da presso arterial. Outros mecanismos so ainda apontados como importantes
no determinismo da hipertenso nas nefropatias que cursam com maior ou menor grau de
insuficincia renal:
1) Liberao de fatores ouabana-smiles.
2) Aumento do clcio citosslico e resultante vasoconstrio.
3) Espessamento das paredes vasculares.
4) Hiperinsulinemia e conseqentes reteno renal de sdio e gua e hipertrofia da
musculatura lisa vascular.
5) Ativao do sistema nervoso simptico.
6) Produo ou atividade diminuda de xido ntrico e nveis aumentados de endotelina.
A hipertenso lesa o rim porque causa espessamento das paredes arteriolares renais
(nefrosclerose). Em condies habituais, a constrio da arterola aferente, que o
mecanismo normal de defesa do glomrulo contra a transmisso da hipertenso sistmica
ao capilar glomerular, funciona adequadamente e a resultante dessa diminuio da luz
arteriolar por nefrosclerose mais a constrio da arterola aferente , no entanto, a isquemia
e posterior esclerose global do glomrulo, com perda do nfron. Como conseqncia da
perda de nfrons e pela falncia desse mecanismo constritor aferente (mais comum em
determinadas populaes, como os negros americanos2, 3, e atribuda a um nmero menor
de nfrons que esses indivduos teriam ao nascer), ocorre uma srie de adaptaes nos
nfrons restantes, visando manter a funo renal. Esses processos adaptativos tm um
preo, levando esclerose glomerular segmentar e focal e posterior perda de mais nfrons,
criando-se um crculo vicioso que leva ao rim terminal.
O SRA tem um papel fundamental nos mecanismos de adaptao renal perda de
nfrons. Em resposta reduo de massa funcionante renal, a angiotensina II (AII) atua
hemodinamicamente no rim, determinando constrio mais acentuada da arterola eferente,
elevao da presso no capilar glomerular e, conseqentemente, da filtrao glomerular
em cada nfron, compensando a perda de filtrao nos nfrons destrudos. Essas alteraes
hemodinmicas, no entanto, causam uma agresso mecnica da parede capilar, o que vai
resultar na posterior esclerose dessas alas. Alm dessas aes hemodinmicas, a AII tem
atividade biolgica sobre as clulas glomerulares, tubulares e intersticiais, induzindo sntese
protica, hipertrofia e hiperplasia celulares e expanso da matriz, atuando por si mesma
ou por meio de outros mediadores, incluindo fatores de crescimento4. H evidncias, ainda,
de que a AII capaz de induzir a gerao de radicais de oxignio livres, que poderiam ter
papel importante na hipertrofia glomerular e no acmulo de matriz observados na nefropatia
diabtica5. Outra ao muito importante da AII seria a de alterar a permisseletividade da
parede capilar glomerular, modificando a constituio protica do diafragma dos podcitos6
e causando proteinria, que, juntamente com a hipertenso arterial, so os dois marcadores
clnicos mais importantes na evoluo das nefropatias.
Dados clnicos e experimentais sugerem fortemente que a proteinria tem um papel
direto na gnese de leses tubulointersticiais em diferentes modelos de nefropatias.
As protenas filtradas pelos glomrulos so, em condies normais, quase totalmente
reabsorvidas pelas clulas tubulares proximais; quando h proteinria, essas clulas proliferam
em resposta a uma maior sntese de vrias substncias vasoativas e proinflamatrias. Essas
121
substncias determinam a migrao de macrfagos e linfcitos T para o interstcio renal,

onde eles promovem sntese de matriz extracelular e fibrose. Os mecanismos pelos quais as
protenas filtradas induzem essa sntese aumentada de substncias pr-inflamatrias e
fibrognicas ainda no so totalmente conhecidos, mas h evidncias de que o fator nuclear
kappa B, existente em praticamente todas as clulas incluindo as do tbulo proximal tem
um papel fundamental na patognese da leso renal associada proteinria7. Este fator existe
na forma inativa, mas, quando estimulado, promove a ativao de genes ligados produo
de vrias substncias pr-inflamatrias (RANTES, IL-1, IL-2, IL-6, TNF, molculas de
adeso etc.). A angiotensina II (AII) capaz de estimular NF KB, o qual, por sua vez,
aumenta a produo de AII e TNF-alfa, criando uma ala deletria de amplificao.
Experimentalmente, os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA)8 e as
drogas antioxidantes reduzem a ativao desse fator, sendo que os antioxidantes foram
capazes, ainda, de prevenir o aparecimento das leses tubulointersticiais na nefrose induzida
por adriamicina em ratos, mesmo sem reduzir a proteinria9.
H muitas evidncias de que o bloqueio farmacolgico do sistema renina-angiotensina
(SRA) com IECAs reduz a velocidade de progresso da leso renal nas nefropatias diabtica 10
e no-diabtica11, um efeito que no se deve somente ao controle da presso arterial12.
Estudos recentes13-15 demonstraram que os bloqueadores do receptor tipo 1 (AT1) da
angiotensina II tambm tm ao renoprotetora em pacientes com a nefropatia associada
ao diabetes melito tipo 2. Ambos os tipos de drogas tm efeito antiproteinrico impor-
tante, e a reduo da perda protica urinria parece ser o fator que leva preservao da
funo renal quando se atua sobre o SRA, seja inibindo a sntese da AII ou impedindo sua
ligao ao receptor AT1.
Alm da hipertenso arterial, da proteinria e das alteraes tubulointersticiais descritas,
outros fatores tm sido implicados, clnica e experimentalmente, como mecanismos capazes
de tambm levar progresso das leses renais em direo insuficincia renal terminal.
Conhec-los importante, devido a suas inter-relaes e porque as intervenes teraputicas,
visando corrigir ou atenuar seus efeitos, podero resultar em benefcio maior para o
paciente16. Entre eles, cabe citar: ingesto elevada de gua, sal e protenas, hiperlipidemia,
hiperglicemia, resistncia ao e nveis plasmticos elevados de insulina, hiper-
homocisteinemia, tabagismo, hiperfosfatemia, uso de antiinflamatrios no-hormonais
(AINH), anemia, depleo de potssio e hiperaldosteronismo.
As medidas teraputicas visando corrigir as alteraes clnicas e/ou laboratoriais
citadas podem ter diferentes graus de evidncia que as suportem, podendo ser separados
em alto (nvel 1), mdio (nvel 2) ou menor nvel (nvel 3) de recomendao, segundo
propem Hebert et al.16.
Em termos de nefroproteo, e utilizando a classificao proposta, aqueles autores
listam as seguintes medidas como benficas:
Nvel 1 (evidncia elevada de benefcio)

Controlar a presso arterial
Reduzir a proteinria (< 1 g/dia)
Controlar a glicemia nos diabticos
Reduzir a ingesto protica (0,7 a 0,8 g/kg de peso/dia)
Evitar o uso regular de AINH
122
Nvel 2 (evidncia intermediria de benefcio)

Evitar a ingesto excessiva de lquidos
Controlar a hiperlipemia (LDL < 120 mg/dl)
Evitar o tabagismo
Corrigir anemia (hgl = 11 a 12 g/dl)
Nvel 3 (menor evidncia de benefcio)

Reduzir a ingesto de cloreto de sdio (2 a 3 g de Na/dia)
Controlar a hiper-homocisteinemia
Controlar a hiperinsulinemia
Usar antioxidantes
Evitar a hipocalemia
Controlar a hiperfosfatemia
Usar doses baixas de aspirina (81 mg/dia)
Terapia de reposio hormonal (estrognio) na mulher em ps- menopausa
Tratamento da hipertenso arterial

Tanto a hipertenso arterial como a proteinria so marcadores de pior prognstico
nas nefropatias crnicas, havendo tambm bastante evidncias na literatura de que o
controle da hipertenso e a reduo ou a abolio da proteinria so medidas teis para
evitar ou postergar a progresso das leses renais nas nefropatias, de forma geral17-19.
Isto notoriamente observado na nefropatia diabtica tipo 1, em que o controle da presso
arterial retarda a evoluo da doena. Nesses pacientes, os IECA mostraram-se capazes
de no s reduzir a presso arterial, como tambm de evitar ou retardar o aparecimento
da proteinria ou a evoluo do estdio de normoalbuminria (excreo de albumina
< 30 mg/dia) para o de microalbuminria (> 30 e < 300 mg/dia) e da para a proteinria
franca (> 300 mg/dia) e retardar a queda da filtrao glomerular, mesmo em pacientes
normotensos20.
A presso arterial alvo a ser atingida nos pacientes com doena renal progressiva e
proteinria superior a 1 g/24h dever ser de 125/75 mmHg na posio sentada, se tolerada.
Esses nveis tensionais se mostraram mais eficazes na reduo da velocidade da queda da
filtrao glomerular do que os usualmente propostos (130/8580 mmHg), especialmente
nos pacientes com proteinria macia (> 3 g/24h). A presso arterial alvo de 125/75 mmHg
no lentifica de modo significativo o declnio da filtrao glomerular quando a proteinria
inferior a 1 g/24h. No entanto, ela reduz a velocidade do aumento da proteinria ao
longo do tempo, que ocorre habitualmente nas nefropatias progressivas e, dessa forma,
pode ser considerada uma medida de renoproteo, mesmo nos pacientes com proteinrias
modestas21.
Devido ao papel proeminente da AII na patognese da progresso das nefropatias
crnicas, no causam surpresa os resultados favorveis em termos de preservao da
funo renal obtidos em vrios ensaios clnicos usando substncias que inibem o SRA,
sejam os IECAs ou, mais recentemente, os bloqueadores dos receptores AT1 da AII
(BRAII-AT1).
123
Os IECAs no so, geralmente, potentes hipotensores na insuficincia renal crnica,

fazendo com que se tenha de associar a eles outras medicaes para atingir a presso
arterial alvo. No entanto, eles so medicaes de primeira linha para obter o efeito antiprotei-
nrico, cuja meta deve ser sua reduo a menos de 1 g/dia. Esses efeitos renoprotetores
tm sido obtidos com doses baixas a moderadas dessas substncias, no estando ainda
estabelecida qual seria a dose tima a ser usada para obter um efeito mximo22. O efeito
renoprotetor dos IECAs foi demonstrado em ensaios clnicos com quatro dessas substncias
(captopril, enalapril, benazepril e ramipril) e parece ser um efeito compartilhado por todos
os membros dessa classe de medicamentos. Este efeito tambm duradouro, tanto nas
nefropatias diabticas como nas no-diabticas23,24.
Os IECAs tm demonstrado sua ao renoprotetora, mesmo em doentes com
funo renal comprometida (creatinina srica 2,5 mg/dl) 25-27. Dessa forma, seu
emprego no est contra-indicado em doentes com insuficincia renal, mas deve ser feito
com cautela para evitar a ocorrncia de hipercalemia ou deve ser suspenso se a calemia
no for controlada com a restrio diabtica de potssio, doses maiores de diurtico ou
correo de acidose, se presente. Em fases muito avanadas de insuficincia renal, o uso
dos IECAs deixa de ter sentido em termos de nefroproteo e sua suspenso ser benfica,
porque a filtrao glomerular residual se eleva um pouco e isto facilita o manejo do paciente
na fase pr-dialtica. Usualmente, os nveis sricos da creatinina se elevam um pouco com
o uso dos IECAs. Se essa elevao mantm-se estvel, no h necessidade de suspender a
medicao26, havendo boa probabilidade, a mdio prazo, de obter-se um efeito favorvel
no curso da nefropatia.
importante que os doentes faam uma dieta pobre em sal (2 a 3 gramas de Na/dia),
porque o efeito antiproteinrico dos IECAs, BRAs ou dos bloqueadores de canais de
clcio no-diidropiridnicos (BCC-ndh) pode ser completamente anulado com dieta rica
em sal28,29. H evidncias, ainda, de que a dieta hipoprotica aumenta a capacidade dos
IECAs de reduzir a proteinria 30.
O desenvolvimento de substncias de uso oral capazes de bloquear o subtipo 1 do receptor
da angiotensina II (BRA-II AT1 ou ARA II AT1) propiciou uma nova forma de inibio
do SRA. Os IECAs e os BRAs so substncias quimicamente muito distintas. Ambas, no
entanto, mostraram atividade renoprotetora similar em diferentes modelos experimentais de
leso renal (5/6 nefrectomia, nefropatia diabtica, ratos experimentalmente hipertensos,
DOCA-sal)31-35. A associao de drogas de ambas as classes, em alguns desses modelos
experimentais, pode ser benfica quando o bloqueio do SRA no completo com monoterapia,
mas questo ainda no respondida se a terapia combinada resulta em maior renoproteo
que a monoterapia efetiva36. Esta associao tem embasamento terico, porque, de um lado,
uma parte da angiotensina II formada pela quimase e outras vias e no inibida, portan-
to, pelos IECAs, mas sua ao ser totalmente bloqueada pelos inibidores a bradicinina
(BRA Iis). De outro lado, os BRA Iis no impedem a degradao da bradicinina (um
vasodilatador), nem suprimem a produo de aldosterona (que seria capaz de causar fibrose
tecidual), aes que os IECAs possuem. O uso concomitante das duas drogas levaria, ento,
menor produo de angiotensina II, supresso da produo de aldosterona, maior ao da bra-
dicinina (pela ao dos IECAs) e bloqueio da ao da AII no originada da atividade da ECA
(pela ao dos BRAs).
124
Os BRAs tm poucos efeitos colaterais registrados at o momento, ao contrrio dos

IECAs, que causam, com certa freqncia, tosse muito persistente, hipercalemia ou
angioedema. Ambas as classes tm efeitos antiproteinrico e anti-hipertensivo similares37.
Luo et al.38, comparando a resposta antiproteinrica da combinao de candesartan e
lisinopril com a observada com o uso de cada droga isoladamente no tratamento de pacientes
com nefropatias primrias, verificaram, ao fim de seis meses, que o uso associado das
medicaes reduzia em 70% a proteinria em comparao detectada antes do tratamento
e que esta reduo era 30% maior que a observada com cada droga isoladamente, no
mesmo perodo. Recentemente, foram publicados os resultados de trs estudos clnicos
avaliando a atividade nefroprotetora dos BRAs na nefropatia do diabetes tipo 2: os Estudos
RENAAL39, IDNT40 e IRMA41. Esses estudos demonstraram que o losartan e o irbesartan
retardam a progresso da nefropatia do diabetes tipo 2, efeito independente da reduo da
presso arterial que eles tambm causam. Com base nos resultados desses estudos, a
American Diabetes Association recomenda, no momento, que um BRA seja a droga de
escolha no tratamento da nefropatia associada ao diabetes tipo 242. Essa recomendao
pode vir a ser mudada quando forem publicados os resultados de ensaios clnicos em
andamento envolvendo um nmero elevado de pacientes e comparando o efeito de IECA
versus BRA ou do uso de ambas as drogas em pacientes com nefropatia diabtica ou
hipertensos de alto risco (Estudos ON TARGET, LIFE e VALUE).
A hipertenso arterial, alm de ter um papel importante na progresso da insuficincia
renal, tambm um dos fatores responsveis pela alta morbimortalidade cardiovascular
dos pacientes com insuficincia renal crnica, que chega a ser na sua fase avanada 10
vezes maior que na populao geral43.
Embora os IECAs e os BRA AT1 sejam considerados o tratamento de primeira linha
nos renais crnicos, nem sempre se consegue um controle efetivo da presso arterial com
o uso isolado dessas drogas.
Os bloqueadores dos canais de clcio (BCC) so substncias vasodilatadoras e tm
sido usados largamente no tratamento da hipertenso nos renais crnicos. Quimicamente,
so divididos em compostos diidropiridnicos (BCC-dh) (rifedipina, isradipina,
amlodipina etc.) e no-diidropiridnicos (BCC-ndh) (verapamil e diltiazem). Eles diferem
na magnitude de sua ao hipotensora sistmica e no local de atuao no rim. Os compos-
tos BCC-dh produzem dilatao da arterola aferente glomerular, o que facilita a trans-
misso da presso sistmica ao capilar glomerular e sua conseqente esclerose, enquanto
os BCC-ndh diminuem tambm a resistncia na arterola eferente, reduzindo a presso
no capilar glomerular, ao similar dos IECAs. Esses diferentes modos de ao na
microcirculao renal podem ser uma das razes do efeito antiproteinrico observado
com os compostos BCC-ndh e no assinalado com os BCC-dh em metanlise de vrios
estudos envolvendo pacientes com nefropatias no-diabticas e diabticas 44. O efeito
renoprotetor dos BCC-ndh e de alguns BCC-dh de ao prolongada mais recentes parece
ser menos acentuado que os assinalados com o bloqueio do SRA45, mas eles so bem
tolerados, seu uso associado aos IECAs e BRAs pode ter ao aditiva ou sinergstica na
proteo do rim, alm de permitir o controle da presso arterial at os nveis atualmente
preconizados como ideais e serem teis para reduzir a alta mortalidade cardiovascular
associada insuficincia renal crnica46.
125
O controle estrito da presso arterial e a reduo da proteinria so, portanto, metas a

ser perseguidas de modo obstinado no tratamento da hipertenso no renal crnico47, o que
leva, com freqncia, ao uso de mltiplas drogas. Alm da inibio do SRA e do bloqueio
dos canais de clcio, comum que se tenha de lanar mo de outras classes de hipotensores,
tais como os diurticos, os betabloqueadores e os inibidores do tnus simptico de ao
central, para conseguir reduzir a presso arterial at os limites considerados ideais.
A utilidade dos diurticos no tratamento dos pacientes com insuficincia renal crnica
est sacramentada pelo tempo. A incapacidade do nefropata crnico de excretar gua e sal
de modo adequado leva hipervolemia, que pode causar ou agravar a hipertenso arterial.
Praticamente todo renal crnico tem de usar diurticos durante alguma fase da evoluo de
sua doena. Os diurticos de ala (geralmente a furosemida) so os preferidos, por serem
mais eficazes que os tiazdicos quando a filtrao glomerular inferior a 30 a 40 ml/min.
Geralmente, as doses de furosemida utilizadas so maiores que as habituais. Alm de sua
indicao como diurtico, a furosemida tem sido usada tambm para restaurar o efeito
antiproteinrico dos IECAs nos pacientes que no conseguem restringir, aos nveis
necessrios, o sal na dieta.
Levando em conta as diversas evidncias apontadas, h justificativa para se propor que
o bloqueio do SRA deva ser medida fundamental no tratamento farmacolgico da
hipertenso arterial no nefropata crnico, associada dieta hipoprotica e hipossdica, e
qual se acrescentem progressivamente outras medicaes com a finalidade de reduzir os
nveis tensionais at nveis timos e de proteger o rim. Esse tratamento seqencial, baseado
na proposta de Hebert et al.16, pode ser delineado da seguinte maneira:
1. Fase inicial, visando atingir a presso arterial alvo (125/75 mmHg):

a) comear com dose baixa de IECA + restrio de sal (2 a 3 g de Na/dia);
b) se no houver resposta, fazer dose moderada do IECA (2 a 4 vezes a dose inicial)
+ dieta hipossdica;
c) se no se conseguir a PA desejada, acrescentar diurtico (furosemida).
Obs. 1. Em caso de intolerncia ao IECA, recomenda-se o uso de BRA II AT1;
Obs. 2. Em pacientes com nefropatia associada ao diabetes tipo 2, o BRA pode
ser a indicao preferencial;
Obs. 3. A combinao de IECA e BRA pode ser mais eficaz que o uso isolado de
cada um;
Obs. 4. Suspender IECA ou BRA em caso de gravidez;
Obs. 5. Evitar diurtico na doena policstica autossmica dominante.
2. Teraputica tripla: se no houver reduo da PA at os nveis propostos, acrescentar

uma nova medicao, em vez de aumentar mais a dose do IECA. Opes:
a) IECA + diurticos BCC-ndh (verapamil ou diltiazem de ao prolongada 120 a
180 mg/dia);
Obs. Os BCC-dh (nifedipina, amlodipina etc.) no so recomendados, a menos
que imprescindveis para se conseguir a reduo desejada da PA (vide texto).
b) IECA + diurtico + inibidor do tnus simptico de ao central (clonidina ou,
preferencialmente, rilmenidina ou moxonidina);
126
c) IECA + diurtico + betabloqueador;

Obs. 1. Combinao til em coronariopatas;
Obs. 2. O betabloqueador deve ser evitado em diabticos e pacientes com histria
de broncospasmo.
Se a teraputica trplice no controla a PA:
(1) Checar a aderncia dieta e s drogas, fazer MAPA e suspeitar de estenose de
artria renal.
(2) Se negativo, aumentar a dose de diurtico.
(3) Se a PA no se reduzir at o desejado, fazer teraputica qudrupla.
3. Teraputica qudrupla, em que se acrescenta ao esquema IECA + diurtico +

betabloqueador:
a) BCC-dh (vide texto);
b) Minoxidil (evitar em mulheres; pode aumentar a proteinria);
c) Clonidina ou rilmenidina ou moxonidina (associao de betabloqueador e clonidina
pode causar bradicardia acentuada).
necessrio enfatizar, novamente, que o tratamento do renal crnico deve ser feito
procurando corrigir as mltiplas alteraes metablicas presentes, havendo dados clnicos
e experimentais que sugerem fortemente que essa abordagem multifatorial pode ser
extremamente til para retardar a evoluo dos pacientes com insuficincia renal at sua
fase avanada, reduzindo o impacto fsico, emocional, social e econmico das teraputicas
renais substitutivas.
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129
CAPTULO 13
HIPERTENSO NA GRAVIDEZ
Ivan Cordovil
Marcus Vasconcellos
Hipertenso a principal complicao na gravidez e a maior causa de morbimortalidade1.

Atinge vrias camadas sociais, ocorrendo em torno de 12% a 22% das gestaes, sendo
responsvel por 17,6% de mortes maternas nos EUA e cerca de 35% no Brasil2,3.
A mortalidade materna em nosso pas considerada alta para a Organizao Mundial
da Sade. As taxas de 140 a 160/100 mil nascidos vivos so oficiais do Ministrio da
Sade, e se considerarmos o pas como um todo, a pr-eclmpsia/eclmpsia (PE/E) ocupa
o primeiro lugar na causalidade de morte. Em algumas capitais do pas, esta sndrome
hipertensiva comea a perder para a sndrome da imunodeficincia adquirida. Consideramos
a PE/E ainda um problema de sade pblica a ser resolvido, pelos altos ndices de morta-
lidade materna e perinatal.
Quando a hipertenso acontece na segunda metade do perodo gestacional, e no cursa
com proteinria, com nveis tensionais que retornam a valores normais, esta condio
denominada hipertenso induzida pela gravidez 4,5, com fisiopatologia diferente da hiper-
tenso crnica. Quando se instala a proteinria, desenvolve-se a pr-eclmpsia6.
Define-se hipertenso na gravidez aquela com nveis pressricos superiores a 140 x
90 mmHg em duas aferies intervaladas de 4 horas aps repouso7.
Classificao8
Pr-eclmpsia Definida como uma sndrome especfica da gravidez observada aps a
20 semana de gestao com presses iguais ou maiores que 140 x 90 mmHg, acompa-
nhada de edema e importante proteinria (maior que 300 mg nas 24 horas). O edema
pode estar oculto em alguns casos. A proteinria pode ser de aparecimento tardio. A pr-
eclmpsia pode ser suspeitada quando, alm da hipertenso, sintomas como cefalia, dor
abdominal ou testes laboratoriais anormais (queda do nmero de plaquetas ou anorma-
lidades das enzimas hepticas) forem registrados. Em mulheres com pr-eclmpsia, a
presso sangnea habitualmente retoma os valores normais dias a semanas aps o parto.
Eclmpsia a ocorrncia de convulses na gestante hipertensa, sem qualquer outra
causa para a manifestao. Pode ocorrer na segunda metade da gestao ou no ps-parto.
Hipertenso na gravidez
Hipertenso gestacional Presso elevada detectada pela primeira vez na segunda

metade da gestao, mas sem proteinria, e que desaparece aps o parto. Se a hipertenso
persiste, a hipertenso crnica diagnosticada. Na ausncia de outros dados, o diagnstico
proposto de hipertenso transitria da gravidez.
Hipertenso crnica Hipertenso prvia gestao. Pode ser diagnosticada
retrospectivamente quando a pr-eclmpsia ou a hipertenso gestacional no retorna
aos nveis tensionais iniciais. Mulheres com hipertenso crnica tm risco elevado para
a pr-eclmpsia superposta em 25%.
Pr-eclmpsia superposta Esta uma grave condio face ao percentual de morbimorta-
lidade para o feto e para a me. Descolamento prematuro de placenta, restrio ao cres-
cimento fetal ou morte, insuficincia cardaca congestiva e insuficincia renal so quadros
que freqentemente encontramos nesta complicao. ainda desconhecido como o
tratamento da hipertenso crnica influencia no risco da pr-eclmpsia e suas complicaes.
Etiologia
A pr-eclmpsia tem sido um foco de discusso da maioria dos grupos de trabalhos
relacionados a doenas da gravidez por ser a complicao mais comum, associada com
alta taxa de mortalidade e morbidade materno-fetal. Todavia, resultados no que concerne
hipertenso crnica tambm recebem ateno primariamente porque h falta de evidncias
baseadas em recomendaes para tratamento.
Hoje, a fisiopatologia da pr-eclmpsia bem estudada, porm a sua etiologia, marcadores
preditivos e meios de preveno efetivos permanecem obscuros.
A pr-eclmpsia uma complicao encontrada somente na gestao humana9. mais
comum o aparecimento em casos de primpara, gestaes mltiplas, mola hidatiforme e
em pacientes que a relatem em histria familiar com casos entre me, irm ou mesmo em
gravidez anterior, sendo que nesta ltima situao o aparecimento ser sempre mais
antecipado10.
Fisiopatologia
A causa da pr-eclmpsia desconhecida, mas hoje admite-se uma causalidade
imunogentica para a sndrome, que tem uma trade fisiopatolgica comprovada:
vasoespasmo generalizado, leso endotelial e adaptao trofoblstica inadequada.
As alteraes da resposta imune ao aloenxerto que caracteriza a gestao so moduladas
pelo sistema HLA (antgeno leucocitrio humano). Uma expresso normal deste sistema
permite uma adaptao imunolgica adequada do organismo materno ao tecido placentrio
e conseqente evoluo normal da gestao.
A paciente que desenvolver a pr-eclmpsia apresenta uma diminuio das protenas
HLA-G, resultando na quebra da adaptao materna ao tecido placentrio. A conseqncia
ser a sndrome de m-adaptao placentria, desencadeando todas as alteraes, locais e
sistmicas, conhecidas.
133
A gestao que evoluir para pr-eclmpsia apresentar em seu incio uma incompleta
invaso das artrias espiraladas pelas clulas trofoblsticas endovasculares, no permitindo
a diminuio da resistncia ao fluxo sangneo no territrio placentrio. As artrias perma-
necem rgidas, ocasionando reduo da perfuso e conseqente hipoxia placentria precoce.
Essa m-adaptao proporciona uma resposta inflamatria, comum a qualquer situao
de rejeio no organismo humano, com elevao dos nveis das citoquinas e ativao
neutroflica de defesa. Essa reao de defesa responsvel pela leso endotelial.
A vasoconstrio e a leso endotelial generalizadas so a traduo fisiopatolgica da
sndrome de m-adaptao placentria, advinda das alteraes do sistema HLA e da
invaso trofoblstica deficiente.
O principal reflexo da vasoconstrio a hipertenso arterial. Uma resposta exagerada
aos peptdeos vasoativos (angiotensina II) perfeitamente identificada em pacientes que
desenvolvero pr-eclmpsia. Essa observao, acompanhada de uma sntese diminuda
do xido ntrico (potente vasodilatador), pode ser referendada como a principal causa da
grave constrio vascular da pr-eclmpsia.
Outra constatao humoral permite uma ligao entre a vasoconstrio e a leso
endotelial. As reaes de oxidao causadas pelas citoquinas circulantes lesam o endotlio,
permitindo, na cascata das prostaglandinas, uma predominncia do tromboxano (produzido
nas plaquetas) sobre a prostaciclina (produzida no endotlio).
A vasoconstrio e a leso endotelial, ambas sistmicas, comeam a influenciar os
rgos a distncia.
O rim responde sob a forma de uma endoteliose glomerular, com glomrulos alargados,
edemaciados, vacuolizados, com hipertrofia das clulas endoteliais, e conseqente obstruo
progressiva do lmen pela obstruo do espao de Bowman. A taxa de filtrao glomerular
e o fluxo sangneo renal sofrem prejuzo, levando diminuio da filtrao. A insuficincia
renal possvel pela necrose cortical e tubular aguda.
A conseqncia dessa alterao renal uma alterao de osmolaridade do plasma,
fuga de lquido do territrio vascular e rpida hemoconcentrao. A oligria que se instala
tem causalidade nesse comportamento renal.
Em fases mais tardias o rim aumenta a permeabilidade para protenas de grande peso
molecular, sem a necessria reabsoro, com perda de albumina, hemoglobina, globulinas
e transferrina.
As anormalidades hematolgicas tm na plaquetopenia sua maior expresso. A leso
endotelial parece ser a principal causa, com depsitos de plaquetas nos stios danificados,
com rpido consumo das plaquetas. Os produtos de degradao de fibrina esto elevados,
e a fibronectina (produto de leso endotelial) est livre na circulao de mulheres com
pr-eclmpsia11.
As alteraes hepticas so fruto da vasoconstrio. A hemorragia periportal, as leses
isqumicas e os depsitos de fibrina podem ter matizes clnicas diferentes: desde pequenas
alteraes nas enzimas hepticas at a clssica sndrome HELLP com risco de rotura
heptica.
O sistema nervoso central tem como sua mais grave complicao a eclmpsia, mas
cefalias, escotomas, alteraes comportamentais, e amaurose so reflexos da
vasoconstrio presente.
134
O intenso espasmo arteriolar condiciona hipoxia, edema e hemorragia cerebral

parenquimatosa, explicando a sintomatologia e sua responsabilidade na morte materna12.
As alteraes hemodinmicas mais caractersticas encontradas na pr-eclmpsia so
vasoespasmo generalizado e alteraes endoteliais com conseqncia nos diversos rgos
e sistemas, mas nem sempre com elevao importante da presso arterial como poucos
casos que podemos observar com nveis at inferiores a 140 x 190 mmHg13.
Os rgos e sistemas mais afetados na pr-eclmpsia so:
Rim A leso histolgica a endoteliose capilar glomerular que chega a causar reduo
de 30% ou mais na filtrao glomerular14.
Fgado As complicaes funcionais do fgado na pr-eclmpsia evidenciam-se pela
elevao dos nveis plasmticos das transaminases (TGP, TGO). Nos casos graves, sangra-
mento da glndula poder distender a cpsula de Glisson com dor no hipocndrio direito.
Sistema nervoso central Na eclmpsia, as ocorrncias de edemas cerebrais e
vasoespasmos seriam responsveis pelos sintomas de irritabilidade do sistema nervoso
central, levando a cefalia, escotomas, diplopia e confuso mental, que costumam anteceder
a crise convulsiva. A vasoconstrio exagerada resultaria em isquemia cerebral15.
Sistema cardiovascular O volume intravascular na pr-eclmpsia baixo resultante
da leso endotelial que aumenta a permeabilidade capilar, facilitando a sada de lquido
para o extravascular (edema) com conseqente reduo da presso coloidosmtica no
intravascular. O vasoespasmo e a durao do quadro hipertensivo concorrem para este
fato16. A reduo do volume intravascular leva a uma reduo no rendimento cardaco, que
tenta compensar pelo aumento de volume sistlico e/ou da freqncia cardaca.
Alteraes hematolgicas A reduo da perfuso trofoblstica leva disfuno
endotelial, que perde a capacidade de produzir agentes vasodilatadores, facilitando a ao
vasoconstritora da endotelina, tromboxano A2 e os procoagulantes como o fator XII ativador
e o fator de crescimento derivado da plaqueta, que tambm vasoconstritor. A fibronectina
e o fator VIII antgeno, conseqncia da injria das clulas endoteliais, esto aumentados na
pr-eclmpsia. A ativao da cascata de coagulao, incluindo a ativao plaquetria e a
reduo dos nveis de antitrombina III, importante alterao encontrada na pr-eclmpsia17 .
Pr-eclmpsia leve
Definida como ocorrncia de hipertenso, proteinria e edema aps a 20 semana da
gestao. Os sintomas so os seguintes:
Nveis pressricos iguais ou acima de 140 x 90 mmHg.
Proteinria, quando h excreo de 300 mg ou mais de protena na urina de 24 horas.
Surge quando a endoteliose capilar glomerular j estiver estabelecida.
Edema, quando for generalizado, de incio sbito quando persiste aps repouso de 12 horas
ou quando houver ganho de peso de mais de 2.275 g em uma semana.
Conduta teraputica na pr-eclmpsia leve:
1. Repouso no maior tempo em decbito lateral esquerdo, para promover melhora do
fluxo tero-placentrio e renal da diurese da filtrao glomerular com reduo dos
nveis pressricos.
135
2. Avaliao semanal de peso e nveis pressricos.

3. Avaliao laboratorial a cada duas semanas dos seguintes exames:
hemograma completo, plaquetometria, glicose, uria, creatinina, cido rico,
trausaminases e proteinria de 24 horas.
4. Sedao com benzodiazepnios (nunca mais que 10 mg nas 24 horas)18.
5. Dieta hiperprotica e normossdica.
6. Avaliao da vitalidade fetal, semanalmente, a partir da 32 semana, por meio do perfil
biofsico fetal (cardiotocografia e ultra-som).
7. Dopplerfluxometria dos vasos arteriais maternos e das artrias fetais: umbilical e cerebral.
As gestantes portadoras de pr-eclmpsia apresentam sistema vascular vasoconstrito e
hemoconcentrao; o uso de diurticos deve ser evitado porque podem produzir reteno de
substncias nitrogenadas e agravar mais a hemoconcentrao. As excees so:
insuficincia cardaca congestiva;
edema cerebral;
edema agudo do pulmo.
Pr-eclmpsia grave
Quando a gestante apresentar um ou mais sintomas abaixo relacionados:
Presso arterial maior ou igual a 160 mmHg na sistlica e 110 mmHg na diastlica,
registrada em duas aferies intervaladas de 4 horas com a paciente em repouso.
Proteinria acima de 2 gramas/24 horas ou 2 ou 3 + em amostra randmica.
Creatinina srica maior que 1,2 mg/dl.
Elevao das enzimas desidrogenase lctica (LDH), alanina aminotransferase (ALT) ou
aspartato aminotransferase (AST) acompanhada de ictercia.
cido rico > 6,0 mg%.
Plaquetometria < 100.000 /mm3.
Oligria de menos de 400 ml/24 horas.
Distrbios visuais e/ou de conscincia (inclusive hemorragia no fundo de olho).
Dor epigstrica ou no hipocndrio direito.
Edema pulmonar ou cianose.
Anemia hemoltica microangioptica com esquizcitos na periferia vascular.
Quando a pr-eclmpsia surge antes da 28 semana, o risco materno-fetal aumenta
significativamente, pois o tratamento definitivo da eclmpsia e da pr-eclmpsia o parto.
Todo o tratamento mdico visa conduo de vitabilidade fetal e materna para que se
alcance a 34 semana ou mais, pois assim haver maior possibilidade de reduzir o risco
materno-fetal.
Conduta teraputica na pr-eclmpsia grave:
1. Internao hospitalar.
2. Repouso em decbito lateral esquerdo.
3. Dieta hiperproteica e normossdica.
136
4. Controle dos sinais vitais com balano hdrico rigoroso.

5. Preveno da eclmpsia com sulfato de magnsio.
6. Restabelecimento do equilbrio hidroeletroltico.
7. Avaliao laboratorial mais completa.
8. Avaliao da vitabilidade e da maturidade fetal.
Teraputica anti-hipertensiva
Tem como finalidade evitar complicaes da hipertenso arterial, como a hemorragia
cerebral, e retardar a retirada do concepto que ainda no se apresentou com peso e vitalidade
satisfatria19. O importante reduzir os nveis tensionais com o cuidado de no permitir
queda acentuada de PA, evitando que a presso diastlica esteja abaixo de 90 mmHg, pois
a reduo de fluxo uteroplacentrio poder levar ao sofrimento fetal20.
Metildopa
o medicamento mais usado para o tratamento da hipertenso na gravidez. Seu efeito
hipotensor devido estimulao dos receptores alfa-adrenrgicos inibidores de ao
central. Doses iniciais de 750 mg/dia administrados em 3 vezes nas 24 horas, sendo a
dose mxima de 2 g/dia. No interfere no dbito cardaco e reduz a resistncia vascular.
Os efeitos colaterais maternos mais comuns so hipotenso postural, sedao, boca seca e
depresso. Devido ao pouco efeito colateral e boa eficcia, deve ser a droga de escolha
no tratamento da hipertenso na gravidez.
Clonidina
Tambm de ao central alfa-agonista, eficaz no tratamento de elevados nveis
pressricos na gravidez. A dose usual de 100 a 300 mg/dia em duas tomadas dirias at
1.000 mg/dia. Os resultados so semelhantes aos encontrados para a metildopa21.
Verapamil
Antagonista de clcio com pouca atuao na conduo atrio-ventricular, mostrou-se
eficaz e de poucos efeitos colaterais. Tem tima atuao, principalmente quando associado
hidralazina, evitando, portanto, os efeitos colaterais indesejveis, tais como taquicardia
e palpitao22.
Hidralazina
um vasodilatador arterial de ao eficaz na perfuso uteroplacentria. Efeito mximo
em crises hipertensivas das gestantes, funcionando como droga de primeira escolha por
via intravenosa nos casos de pr-eclmpsia e eclmpsia.
137
H efeitos colaterais como taquicardia, tremores, cefalia, nuseas, vmitos e rubor

facial. Deve ser evitada para uso em longo prazo por estimular o sistema renina-
angiotensina-aldosterona, levando reduo da perfuso renal.
Doses: 5 mg, IV, em bolo, e doses de 5 a 10 mg, de 20/20 min, at atingir nveis
pressricos satisfatrios. Quando for administrada por via oral recomendam-se doses
de 50 mg at 4 vezes ao dia. Pode ser associada a betabloqueador, metildopa ou
verapamil.
Nifedipina
Antagonista dos canais de clcio, tem efeito vasodilatador importante tanto para tratamento
de crise hipertensiva (sublingual) como na hipertenso crnica, via oral, associada a
betabloqueador ou a verapamil.
No existe relato de efeitos colaterais para o feto, seja com curto ou longo prazo de
tratamento. Na me, os efeitos de cefalia, rubor, taquicardia e fadiga podem ser
encontrados.
Betabloqueadores
Os estudos iniciais com o uso de propranolol mostraram efeitos colaterais indesejveis
e alguns at com certa gravidade: sofrimento fetal, reduo de freqncia cardaca fetal,
depresso respiratria, crescimento intra-uterino retardado e hipoglicemia neonatal 23.
Em nosso servio, a Maternidade-Escola da UNIRIO, constatamos que a bradicardia
fetal foi o primeiro efeito colateral quando a monitorao por cardiotocografia foi realizada
em um nmero razovel de gestantes hipertensas que faziam uso de propranolol24.
Os estudos mais recentes com uso de bloqueadores seletivos como o pindolol mostra-
ram eficcia sem efeitos colaterais indesejveis nas doses preconizadas: pindolol 5 mg,
de 12/12h, at 20 mg/dia; atenolol 100 mg/dia e labetolol/agonista alfa-seletivo e beta
no-seletivo 300 mg/dia.
Amlodipina
Estudos mais recentes mostram resultados satisfatrios, porm o efeito colateral de edema
de membros inferiores que pode surgir em 30% dos casos pode interferir no diagnstico
precoce de pr-eclmpsia.
Inibidores das enzimas de converso da angiotensina

Este grupo de drogas, como tambm os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina,
est formalmente contra-indicado para uso na gravidez por causa da reduo do fluxo
uteroplacentrio e de ocorrncias fetais como a insuficincia renal e bito intra-uterino25.
138
Nitroprussiato de sdio
Tem ao potente e fugaz. usado por via venosa com controle gota a gota de acordo
com a regulao dos nveis tensionais. Provoca alterao do fluxo placentrio e intoxicao
por cianeto no feto. Deve ser evitado em gestante com feto vivo.
Diazxido
Tem ao direta sobre o msculo liso arteriolar. Em doses mais elevadas pode levar ao
sofrimento fetal e at ao bito. Doses: 30 mg, IV, em bolo, repetir a cada 20 minutos em
doses de 30 a 60 mg at atingir e manter nveis satisfatrios.
Sulfato de magnsio
Tem ao hipotensora e anticonvulsivante, usado como primeira droga nos casos de
eclmpsia. Tem excreo exclusivamente renal.
Sibai relata alguns benefcios que a droga fornece, tais como:
aumento da produo de prostaciclinas pelas clulas endoteliais;
reduo da agregao plaquetria;
aumento do fluxo sangneo uterino e renal.
E alguns efeitos indesejveis, tais como:
diminuio da variabilidade dos batimentos cardacos fetais;
aumento da perda sangnea no ps-parto;
diminuio da atividade uterina.
Este mesmo autor sugere esquema de aplicao na eclmpsia: sulfato de magnsio a
50%, 6 g, IV lento, seguido de 2 g/h em bomba infusora.
Se houver depresso respiratria ou reduo dos reflexos tendinosos, deve ser utilizada
a aplicao de gluconato de clcio a 10% (10 ml, IV lentamente).
Predio da pr-eclmpsia
Estudos recentes26 voltados ao diagnstico precoce da pr-eclmpsia tm mostrado a
importncia no acompanhamento de nveis tensionais por meio da realizao da monitorizao
ambulatorial da presso arterial. Alguns dados podem ser admitidos como suspeitos.
Sabemos que a carga pressrica de uma gestante normotensa na primeira metade da
gestao dever ser igual ou prximo de zero. O aparecimento de aumento da variabilidade
dos nveis tensionais sistlicos em torno das 16 semanas de gestao poder ser um dado
indicativo para que se acompanhe evolutivamente os nveis tensionais.
A reduo transitria da presso do pulso esmagamento a partir da 18 semana
seria outro dado suspeito.
A reduo da queda dos nveis tensionais sistlicos e/ou picos hipertensivos em perodo
de sono, a partir da 20 semana, pode ser sinal premonitrio de pr-eclmpsia, como
vemos no exemplo a seguir.
139
Paciente de 26 anos, segunda gestao (a primeira teve quadro de pr-eclmpsia),

realizou dois mapas: o primeiro, na 17 semana, e o segundo, na 29 semana. Evoluiu para
pr-eclmpsia grave e o feto teve de ser retirado em carter de urgncia na 31 semana.
Peso do feto: 950 g. O beb sobreviveu.
C.F.F. 23/7/2002
240
200
160
120
80
40
0
C.F.F. 17 semana de gestao

Carga pressrica: Sistlica diurna: 13%
Diastlica diurna: 23%
Sistlica noturna: 0%
Diastlica noturna: 0%
C.F.F. 30/9/2002
240
200
160
120
80
40
0
C.F.F. 29 semana de gestao

Carga pressrica: Sistlica diurna: 82,9%
Diastlica diurna: 95,1%
Sistlica noturna: 100%
Diastlica noturna: 100%
Preveno da pr-eclmpsia
A capacidade de prevenir o aparecimento da pr-eclmpsia muito limitada, tendo
em vista o desconhecimento total de sua etiologia. Algumas tentativas baseadas em
fortes premissas fisiopatolgicas foram propostas, mas luz de metodologia de pesquisa
adequada no mostraram resultados convincentes:
140
Aspirina em baixas doses (100 mg/dia) As vrias propostas iniciais foram

contrapostas pela metanlise que envolveu 27 mil gestantes e demonstrou no haver
nenhuma reduo na incidncia de pr-eclmpsia nos diversos grupos de risco.
Suplementao de clcio (2 g/dia) Ensaio clnico em pases com alta ingesta de
clcio na dieta no mostrou diminuio de pr-eclmpsia e reduo da severidade
dos quadros instalados na populao em geral. No entanto, quando foram utilizados
grupos de alto risco em pases onde a ingesta de alimentos ricos em clcio baixa,
foi demonstrada uma diminuio dos casos de pr-eclmpsia.
Suplementao de magnsio ou de cidos graxos poliinsaturados (leo de peixe)
com trabalhos inconsistentes na preveno.
Doadores de cido ntrico, vitaminas C e E na fase de ensaios clnicos em andamento.
A melhor forma de preveno da pr-eclmpsia adotar um pr-natal atento aos
fatores de risco e com condutas direcionadas a evitar o agravamento desta.
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142
CAPTULO 14
RECONHECIMENTO E
MANUSEIO DA
HIPERTENSO REFRATRIA
Maurcio Bastos de Freitas Rachid
A hipertenso arterial sistmica (HAS) um grave e comum problema de sade pblica

no s nos pases desenvolvidos, mas tambm naqueles em transio epidemiolgica como
o Brasil1-3. Constitui-se em uma das entidades para as quais mais recursos foram destinados
a pesquisa e conseqente desenvolvimento de frmacos em todo o mundo4. Diurticos,
betabloqueadores, antagonistas dos canais de clcio, inibidores da enzima conversora de
angiotensina e, recentemente, os bloqueadores dos receptores de angiotensina foram
gradativamente incorporados ao arsenal teraputico contra a HAS e novas drogas continuam
sendo criadas, algumas apenas aguardando aprovao para uso em larga escala5.
Concomitantemente, maior ateno passou a ser dada deteco precoce e ao tratamento
da HAS que hoje fazem parte de qualquer programa de sade pblica, por mais simples
que seja6. No mesmo perodo, vrios estudos populacionais constataram existir uma relao
linear entre risco de complicaes cardiovasculares e cifras tensionais, no se observando
um ntido ou fixo divisor de guas para demarcar a ausncia ou presena da possibilidade
de ocorrncia de tais eventos7. Nota-se claramente uma reduo progressiva dos nveis
tensionais considerados alvos a serem atingidos com a terapia anti-hipertensiva, tornando
a identificao dessa meta ainda mais complexa8. Estudo recente mostrou que a
administrao de agentes hipotensores em pacientes com complicaes vasculares reduz
a mortalidade cardiovascular at mesmo nos normotensos9. Alm disso, sabe-se que a
prole de hipertensos j apresenta alteraes cardiovasculares sutis quando ainda classificada
como normotensa, reforando o conceito de que a HAS mais do que simplesmente a
elevao das cifras tensionais10-12.
Assim, temos um cenrio atual com diversos frmacos eficazes para o tratamento da
HAS e um nmero crescente de pacientes sob terapia farmacolgica, mas um percentual
significativo destes cujas cifras tensionais persistem acima dos valores considerados como
satisfatrios13. Merecem, conseqentemente, uma abordagem diagnstica e teraputica
especfica, o que caracteriza o objetivo desta reviso.
Reconhecimento e manuseio da hipertenso refratria
Definio
A hipertenso arterial dita como refratria ou resistente se a presso arterial no
pode ser reduzida a cifras inferiores a 140/90 mmHg em pacientes sob terapia trplice
em doses prximas das mximas ou tolerveis14-16. Tal regime teraputico deve incluir
um diurtico, um vasodilatador (inibidor da enzima conversora ou bloqueador dos canais
de clcio) e um agente antiadrenrgico (betabloqueador ou agente simpaticoltico de
ao central)14-16. Para os portadores de hipertenso arterial sistlica isolada, a refra-
tariedade considerada presente quando no se consegue reduo da cifra a valor inferior
a 160 mmHg. Observaes mais recentes apontam em direo a um valor ainda mais
baixo, menor do que 140 mmHg 15. Naqueles com certas comorbidades e/ou leso de
rgo-alvo, as metas situam-se em valores ainda menores: diabticos devem ter suas
cifras reduzidas para valores inferiores a 130/85 mmHg e portadores de proteinria
significativa (> 1 g/24 h) para valores inferiores a 125/75 mmHg 14-16. A identificao
correta e o manejo teraputico adequado da hipertenso refratria so de suma impor-
tncia, visto que encerra pior prognstico, com maior risco de desenvolvimento de
hipertrofia ventricular esquerda, insuficincia renal e doena vascular17.
Prevalncia
O percentual de hipertensos cujas presses arteriais esto bem controladas situa-se abaixo
de 30% em pases como os Estados Unidos e o Canad1,6,13. No Brasil, percentual semelhante
foi recentemente relatado2. J a prevalncia da hipertenso verdadeiramente refratria varia
conforme a definio utilizada e a origem da casustica, com valores situando entre 2,9%
e 18%14. Centros tercirios so responsveis pelos valores mais elevados como conseqncia
de vis de amostragem18-20. Na populao geral, considera-se que a prevalncia de hipertenso
refratria seja bem reduzida14,21.
Etiologia e patogenia
Vrias so as causas da hipertenso refratria que podem ser classificadas como
relacionadas ao mdico, ao paciente ou verdadeiramente refratria20,22. Abordagem mais
prtica consiste em identificar causas primrias ou potencialmente corrigveis e, poste-
riormente, investigar a presena de hipertenso secundria14,15. Na ausncia destas, a hiper-
tenso classificada como verdadeiramente refratria14,15,19,23,24. Recentemente, foi demons-
trado que a presena de auto-anticorpos contra os receptores AT1 e alfa1-adrenrgicos
pode estar implicada na patognese desta, mas tais achados estiveram presentes em apenas
43% e 37% dos casos25. Deficincia de xido ntrico tambm esteve associada hipertenso
prolongada e refratria, principalmente nos pacientes portadores de insuficincia renal
crnica26. H tambm evidncia de que hipertensos refratrios apresentam superexpresso
de uma enzima-chave na produo de aldosterona: a aldosterona sintase27.
As causas primrias de hipertenso refratria encontram-se enumeradas na tabela 1.
145
Tabela 1 Causas primrias de hipertenso refratria

(Adaptada da referncia 14)
Causas primrias Exemplos
M aderncia ao Esquecer de tomar algumas doses
regime teraputico ou alguns medicamentos; suspenso
inopinada de medicamentos;
acompanhamento ambulatorial
inadequado; no aceitao de
modificaes do comportamento
Dieta inadequada Excesso de sal, cafena ou lcool
Interferncia Ver tabela 2
medicamentosa ou
por drogas
Efeito jaleco branco Cifras de hipertenso refratria
somente no consultrio
Pseudo-hipertenso M tcnica de mensurao;
complacncia arterial diminuda;
artefato de insuflao do manguito;
ansiedade e/ou dor; hipertenso
paroxstica
Regime teraputico Prescrio de doses ou esquemas
subtimo teraputicos inadequados; classe
errada de diurtico;
pseudotolerncia s medicaes
Obesidade Sndrome metablica; apnia do
sono; ronco habitual
M aderncia ao regime teraputico

A incapacidade de se seguir um esquema teraputico prescrito referida como a principal
causa de hipertenso refratria14,15,28. Estima-se que aproximadamente 50% dos pacientes
acabem por interromper o uso de anti-hipertensivos ao final de um ano20. Os motivos para a
m aderncia so vrios, muitos plenamente justificveis como efeitos colaterais, custo e
complexidade do esquema teraputico14,15. Fatores sociais e psquicos podem tambm
ser apontados como responsveis ou co-responsveis pela falta de aderncia ao tratamen-
to14-16,20,28. Para identificao dos pacientes que no esto fazendo uso dos medicamentos de
forma correta, pode o mdico lanar mo da contagem de plulas, inquirir sobre possveis
efeitos colaterais, ou melhor, abordar o assunto de forma direta e franca informando estes
sobre os riscos e as conseqncias da falta de aderncia ao tratamento 14-16,29. Dosagem do
nvel srico dos medicamentos ou at mesmo a internao hospitalar so recursos disponveis,
mas raramente utilizados na prtica clnica15,20.
146
Dieta inadequada
A transgresso diettica freqentemente apontada como causa de refratariedade no
tratamento da hipertenso14,15,20. A ingesto excessiva de sal causa resistncia s drogas
anti-hipertensivas e, at mesmo, elevao da presso arterial14,15,20. Alguns subgrupos de
pacientes so particularmente sensveis sobrecarga de volume decorrente do consumo
excessivo de sal como os idosos, os afro-americanos e os portadores de insuficincia
cardaca e/ou renal15. O lcool, quando consumido em doses dirias maiores que 30 ml de
etanol, tambm tem sido relacionado como obstculo ao controle adequado da presso
arterial14-16,20,28. De menor efeito, mas importante pelo largo uso, situa-se a cafena 15,16.
Metanlise recente mostrou que o consumo habitual de caf eleva a presso arterial em
poucos milmetros de mercrio, mas suficientes para classificar um hipertenso como
refratrio ao tratamento, visto que tal classificao baseada num ponto de corte30.
Interferncia ocasionada por medicamentos ou drogas ilcitas

A hipertenso tem elevada prevalncia na maioria das sociedades no mundo, assim
como outras doenas crnicas, notadamente a osteoartrite e a depresso, entre outras14-16.
Assim, no raro que o paciente hipertenso esteja fazendo uso, alm do esquema anti-
hipertensivo, de medicamentos para tais doenas14-16,23. Muitos desses medicamentos,
reconhecidamente, elevam a presso arterial ou atenuam o efeito das drogas hipotensoras.
Conseqentemente, seu consumo deve ser sistematicamente interrogado a pacientes com
hipertenso refratria15,20 . Situao comum na prtica o uso de antiinflamatrios no-
hormonais. Estes elevam a presso arterial mdia em 1,1 mmHg nos normotensos e
3,3 mmHg nos hipertensos31. A indometacina parece ser o antiinflamatrio que causa a
maior elevao e o cido acetilsaliclico a menor32-35. Recentemente, os inibidores
especficos da cicloxigenase-2 foram tambm relacionados como agentes possivelmente
implicados na elevao da presso arterial36-39. O emprego de ervas medicinais, muito
comum no nosso meio, e de drogas ilcitas como a cocana deve tambm ser pesquisado
na avaliao desses doentes14-16,20,23,28. As interaes medicamentosas mais freqentes que
podem levar hipertenso refratria encontram-se relacionadas na tabela 2.
Efeito jaleco branco

Hipertenso do jaleco branco um termo utilizado para descrever medidas persistentemente
elevadas no consultrio, mas com cifras normais durante a monitorizao ambulatorial nas 24
horas do dia (MAPA)20. importante ressaltar que os valores considerados como limites normais
(<135/85 mm Hg) so inferiores queles empregados para a medida de consultrio7,40. Embora
comumente considerado no contexto da hipertenso leve (estgio I ou II) no tratada, h evidncia
quanto existncia de um componente do tipo jaleco branco em alguns pacientes com
hipertenso refratria14-16,20. Estima-se que aproximadamente um quarto dos portadores de
hipertenso aparentemente refratria tenha cifras tensionais adequadamente controladas quando
147
Tabela 2 Interaes medicamentosas que podem levar hipertenso refratria

(Adaptada da referncia 15)
Agentes anti-hipertensivos Drogas que interagem
Hidroclorotiazida Colestiramina
Propanolol Rifampicina
Guanetidina Antidepressivos tricclicos
Inibidores da ECA Antiinflamatrios no-hormonais
Diurticos Antiinflamatrios no-hormonais
Todos os agentes Cocana, antidepressivos tricclicos e fenilpropanolamina
aferidas por MAPA ou em casa41. Tal situao deve ser especialmente suspeitada quando as
cifras pressricas apresentam-se desproporcionais ao acometimento dos rgos-alvo que
discreto ou inexistente20.
Pseudo-hipertenso
Na pseudo-hipertenso, a presso arterial medida indiretamente por manguito
superestima a verdadeira presso intra-arterial 42 . Essa situao tambm pode ser
suspeitada quando h discrepncia entre presses arteriais e acometimento de rgo-
alvo e quando sintomas de hipotenso so relatados apesar de medidas elevadas no
consultrio42,43. A inobservncia da tcnica cuidadosa da aferio da presso arterial ,
provavelmente, a causa mais comum da pseudo-hipertenso 20. Manguito pequeno para
circunferncia do brao (este deve englobar pelo menos 80% da circunferncia),
posicionamento muito baixo do brao do paciente e apoio insuficiente para as costas e
os ps so os erros mais comumente observados14,15,20. Podem elevar falsamente a presso
arterial em 5 a 15 mmHg, mas so facilmente corrigveis14.
Outra causa freqente de pseudo-hipertenso a calcificao ou esclerose da camada
mdia da artria braquial42,43. Acomete idosos e diabticos e as leituras falsamente elevadas
so decorrentes da dificuldade que o manguito enfrenta em comprimir a artria enri-
jecida42,43 . Assim, uma presso significativamente maior que a presso intra-arterial
aplicada pelo manguito para comprimir o vaso. Seu diagnstico difcil e, para tal,
recomendava-se a manobra de Osler para sua identificao 44. Nela, o estado da artria
radial distal ao manguito avaliado por palpao. Se esta se mantm palpvel quando a
presso no manguito ultrapassa a presso sistlica, diz-se que a manobra positiva43.
No entanto, seu baixo valor preditivo e sua m reprodutibilidade a invalidam como
ferramenta til45-47. Recomenda-se, ento, para o diagnstico de pseudo-hipertenso por
esclerose vascular a medida cuidadosa da presso por mtodo oscilomtrico nos dedos da
mo, que no est amplamente disponvel ou, ento, a aferio direta intra-arterial que,
por ser invasiva, raramente empregada na prtica clnica14,15.
Causa comum de pseudo-hipertenso, mas pouco valorizada, a elevao da presso
arterial ocasionada por problemas psicolgicos, principalmente a ansiedade 15,20. De carter
lbil e associada a sintomas somticos, a situao ocorre habitualmente na ausncia de
148
fatores precipitantes bvios, mimetizando o quadro clnico do feocromocitoma48 .

Hipertenso mediada pela insuflao do manguito uma variante menos freqente de
pseudo-hipertenso na qual a presso arterial eleva-se somente durante o enchimento do
equipamento15,42. Mejia et al. relataram o fenmeno em 2 entre 15 portadores de hipertenso
refratria, mas, em um a elevao intra-arterial foi de 40/36 mmHg42.
Regime teraputico subtimo

Logo abaixo da no-aderncia ao tratamento, considerado como a segunda causa
primria mais freqente de hipertenso refratria14,15,20,28. A relutncia dos mdicos em
adotar um esquema teraputico mais agressivo o principal fator envolvido, ocasionado
em parte pelo desconhecimento das diretrizes existentes para o tratamento da hipertenso
e, tambm, pelo receio de efeitos adversos dos frmacos20. O subemprego dos diurticos
ou o uso imprprio dos tiazdicos na presena de insuficincia renal significativa ou de
mltiplos e potentes vasodilatadores constitui situao menos prevalente, mas ainda muito
observada na prtica mdica14-16 .
Obesidade
O mundo ocidental vive, atualmente, uma nova epidemia: a da obesidade49. Constitui
condio comumente associada hipertenso arterial, contribuindo por diversos
mecanismos para a refratariedade ao tratamento14-16,20,21,28. Tais mecanismos variam desde
a presena de pseudo-hipertenso decorrente do emprego de manguito pequeno para obesos,
passando pela sndrome plurimetablica com a resistncia insulnica e chegando at aos
distrbios do sono como apnia e ronco habitual14-15,20.
Hipertenso secundria
A hipertenso secundria por definio implica a presena de uma causa identificvel
e potencialmente corrigvel para a elevao das cifras tensionais20. Sua freqncia nas
unidades de atendimento primrio baixa, sendo maior nos centros de referncia14,15,20.
Percentuais entre 10% e 36% relatados na literatura, na sua maioria provenientes de servios
especializados, certamente superestimam sua real ocorrncia14,15,20.
A investigao de hipertenso secundria s deve ser realizada quando as causas
primrias acima enumeradas forem pesquisadas e, se presentes, corrigidas. A busca por
uma etiologia secundria pode ser feita precocemente quando dados clnicos ou laboratoriais
forem sugestivos de sua presena50. A maioria dos pacientes com idade inferior a 30 anos
e aqueles com quadro documentado de emergncia hipertensiva devem ser sempre
submetidos a tal triagem14.
Causas comuns e incomuns de hipertenso secundria que podem levar hipertenso
refratria encontram-se enumeradas na tabela 3, assim como os mtodos apropriados para
seus respectivos diagnsticos.
149
Tabela 3 Causas de hipertenso secundria e mtodos diagnsticos apropriados (Adapta-

da das referncias 14, 21 e 24)
Causas Exames complementares

Comuns
Doena renal Proteinria 24h; creatinina srica e clearance de creatinina;
parenquimatosa ultra-sonografia renal; bipsia renal
Doena renovascular Ressonncia nuclear magntica (RNM); ultra-sonografia
dplex; angiografia
Hiperaldosteronismo Clculo do ndice de aldosterona plasmtica/renina; taxa
de excreo primrio de aldosterona durante sobrecarga
de sal; tomografia computadorizada (TC) da supra-renal
Distrbio da respirao Polissonografia; prova teraputica com CPAP
durante o sono
Incomuns
Feocromocitoma Catecolaminas plasmticas e urinrias (metanefrinas, cido
vanilmandlico); teste de supresso com a clonidina; RNM; TC
Sndrome de Cushing Teste de supresso com a dexametasona; cortisol urinrio
livre 24h; TC da supra-renal
Coarctao da aorta Radiografia de trax; ecodopplercardiograma;
TC; RNM; aortografia
Doenas da tireide Dosagem de TSH e T4; ultra-sonografia da tireide; cintigrafia
da tireide
Hiperparatireoidismo Dosagem srica do paratormnio e do clcio; mtodos de imagem
Para a descrio detalhada sobre o diagnstico e a abordagem teraputica das diferentes

causas de hipertenso secundria, recomenda-se ao leitor a consulta de excelentes artigos
de reviso28,51,52, visto no ser este o objetivo do presente captulo. No entanto, algumas
consideraes so pertinentes.
As doenas renais parenquimatosa e vascular, entre as causas de hipertenso secundria,
so aquelas mais comumente associadas refratariedade ao tratamento14,20. No entanto,
duas outras entidades tm merecido destaque, sendo cada vez mais implicadas nos casos
de hipertenso refratria14,15,20,28.
Distrbios da respirao ligados ao sono com a apnia e o ronco esto associados
ocorrncia de hipertenso em 50% a 80% das vezes 14,53-55. A apnia durante o sono tem
sido relatada como responsvel pela resistncia ao tratamento anti-hipertensivo em diversos
estudos e deve ser investigada por estudo especfico (polissonografia) sempre que sua
existncia for suspeitada, principalmente nos pacientes obesos, com sonolncia diurna e
cefalia ou naqueles nos quais a apnia foi observada enquanto dormiam14,15,53-55. Nesta
ltima situao, cnjuges ou demais parentes podem fornecer informaes importantes28.
150
O hiperaldosteronismo primrio, outrora considerado causa rara de hipertenso

secundria, tem sido apontado como presente em 6% a 14% dos casos de hipertenso
secundria 14. Embora no costume cursar com hipertenso maligna, a resistncia ao
tratamento uma das suas caractersticas habituais20. A dosagem do potssio srico pode
situar-se dentro dos limites normais ou discretamente reduzidos em at 50% dos casos,
tornando este teste de pouca utilidade como mtodo de triagem14,56. Para tal, recomenda-
se a dosagem precoce da relao aldosterona plasmtica/atividade de renina plasmtica
que pode ser feita mesmo nos pacientes em uso de medicamentos, exceto a
espironolactona56-58. Relao maior que 20 apresenta sensibilidade de 89% e especificidade
de 71% com valor preditivo negativo de 96%, mas positivo de apenas 44%59. Valor superior
a este ponto de corte, principalmente na presena de atividade de renina plasmtica menor
que 1 ng/ml/h e aldosterona maior ou igual a 15 ng/dl, deve implicar a confirmao
diagnstica de preferncia com o emprego do teste de supresso com salina intravenosa58,59.
A abordagem diagnstica e teraputica da hipertenso refratria encontra-se
esquematizada na figura 1.
Tratamento das causas primrias de hipertenso

arterial refratria
Nos casos de m aderncia ao tratamento, recomenda-se um conjunto de medidas,
visto que uma, isoladamente, apresenta pouca probabilidade de sucesso14,-16,20,23. As consultas
devem ser marcadas em intervalos regulares e freqentes, e o mdico deve explicar cla-
ramente o que HAS e a importncia do seu tratamento, reforando o valor da mudana
nos hbitos de vida14,15,20. A possibilidade da ocorrncia de efeitos colaterais deve ser
discutida e medicamentos com menor potencial de ocasion-los devem ter emprego
preferencial (inibidores da enzima conversora e bloqueadores dos receptores de
angiotensina)14,15,20,60. A ateno ao custo do esquema teraputico de suma importncia,
no devendo se restringir apenas aos pacientes economicamente menos favorecidos.
Mudanas freqentes nos esquemas teraputicos devem ser sempre evitadas e as cifras
tensionais controladas to rapidamente quanto possvel14,15 . Uma vez alcanada a
estabilidade, esquemas que incluam a combinao de dois frmacos em apenas um
comprimido devem ter preferncia, pois reduzem a quantidade de plulas a ingerir,
aumentando o potencial de aderncia14,15,20. Contagem eletrnica de plulas e o incentivo
ao emprego da aferio domiciliar da presso arterial tm sido descritos como medidas
adicionais, mas apresentam algumas limitaes29,61,62. A primeira no est facilmente
disponvel e a segunda, alm da necessidade de treinamento do paciente ou de seus
familiares, pode induzir ansiedade e comportamentos obsessivos nos suscetveis 20,61.
Uma vez identificada uma dieta inadequada como causa da refratariedade ao tratamento
anti-hipertensivo, cabe ao mdico orientar o paciente quanto aos hbitos alimentares
corretos e encaminh-lo ao nutricionista quando julgar necessrio. A restrio da ingesto
de sal habitualmente a primeira e, muitas vezes, a nica modificao diettica a ser
lembrada. Reduzir as quantidades consumidas de calorias e de lcool so igualmente
151
Hipertenso refratria
PA > meta estabelecida com paciente sob terapia
trplice em doses adequadas de antiadrenrgico +
diurtico + vasodilatador e com
FC < 75-80 bpm + controle adequado da volemia
SIM
Avaliar causas primrias

de hipertenso refratria Se presente(s),
Principalmente se o estado dos rgos-alvo no corrigir
for compatvel com os nveis de PA
Nenhuma encontrada e/ou PA
ainda sem controle
Pesquisar hipertenso secundria
Principalmente se:
Pobreza de fatores de risco para
hipertenso essencial Se presente(s),
Histria de emergncia hipertensiva tratar
Presena de sintomas e/ou sinais sugestivos
Alterao sbita nos nveis da PA
Incio da hipertenso em idade jovem
(<25-30 anos)
Nenhuma encontrada e/ou PA
ainda sem controle
Hipertenso verdadeiramente refratria
Intensificar tratamento para atingir meta de PA

(pode ser necessrio esquema com 4-6 frmacos)
Considerar:
Incluso de vasodilatador direto potente como o minoxidil
Intensificao do emprego de diurtico
Uso de bloqueador seletivo da aldosterona (espironolactona)
Emprego de bloqueador alfa e beta-adrenrgico (labetalol)
Combinao IECA e BRA
Combinao bloqueadores dos canais de clcio (DHP+ no-DHP)
Tentar novos agentes (p. ex. omapatrilato)
PA: presso arterial; bpm: batimentos por minuto; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina;
BRA: bloqueador dos receptores de angiotensina; DHP: diidropiridnico.
Figura 1 Conduta na hipertenso refratria.
importantes. A aderncia restrio ao sal pode, ocasionalmente, ser confirmada

empregando-se a dosagem da excreo urinria de sdio, prtica incomum no nosso meio20.
Nos pacientes que se encontram em uso de medicamentos que podem elevar a presso
arterial, a primeira conduta consiste em verificar se o emprego de tais frmacos realmente
se faz necessrio16,20. Em caso afirmativo, a procura de alternativas teraputicas, quer por
meio de medicamentos com pouco ou nenhum efeito sobre a presso arterial ou por mtodos
152
no-farmacolgicos, a abordagem mais racional. Assim, naqueles nos quais a hipertenso

coexiste com doenas articulares, o emprego de frmacos como o sulindac ou o cido
acetilsaliclico, ou apenas da terapia fsica, parece justificado32,32. Nos pacientes com
depresso, igualmente apropriado solicitar reavaliao por parte do psiquiatra indagando
sobre a possibilidade da adoo de psicoterapia isoladamente ou, ento, solicitando a
prescrio de frmacos mais seletivos com menos efeitos sobre a presso arterial63,64.
Quando a hipertenso refratria for decorrente do efeito jaleco branco, a terapia
deve ser guiada pela medida ambulatorial ou domiciliar da presso arterial14,15,20. Na pseudo-
hipertenso, alguns autores recomendam que a presso arterial seja medida direta e
indiretamente na mesma ocasio e calculada a diferena entre a segunda e a primeira20.
Nas vistas subseqentes, subtrai-se essa diferena das presses obtidas de forma indireta20.
Tal conduta parte do pressuposto de que a diferena aferida numa nica ocasio manter-
se- constante ao longo do tempo, o que nem sempre acontece.
A obesidade no s interfere com a medida da presso arterial mas tambm causa sua
elevao16,65,66. Pacientes hipertensos obesos devem ser aconselhados a adotar uma mudana
ampla nos hbitos de vida, no apenas com restrio calrica, mas tambm aderindo
restrio de sal e prtica regular de exerccios fsicos. Essas medidas causam reduo
mdia de 10-11 mmHg na presso sistlica e de 5-6 mmHg na diastlica 67,68 .
Freqentemente, encontram-se em uso de medicamentos anorexgenos que podem estar
contribuindo para a dificuldade em reduzir a presso arterial69. Considerando que a terapia
farmacolgica para a obesidade produz resultados insatisfatrios a longo prazo na maioria
das vezes, parece aconselhvel optar por sua suspenso66.
Regime teraputico subtimo ou mesmo inadequado apontado como a segunda causa
primria mais comum de hipertenso refratria14,28. O mito da plula nica para o tratamento
da hipertenso arterial apontado como uma das principais razes para a no utilizao
plena do arsenal anti-hipertensivo14 . Muitos clnicos acreditam que trataro de forma eficiente
a maioria dos hipertensos com apenas um comprimido por dia, o que no correto7,14.
A investigao rotineira de causas secundrias de hipertenso assim como o diagnstico
de hipertenso verdadeiramente refratria no devem ser feitos antes de que o esquema
teraputico empregado pelo paciente seja cuidadosamente revisto e que a terapia trplice
seja implementada14,15.20,23. Esta consiste no uso concomitante de diurtico, antiadrenrgico
(betabloqueador ou simpaticoltico de ao central) e vasodilatador (inibidor da enzima
conversora, bloqueador dos receptores de angiotensina ou bloqueadores dos canais de
clcio), todos com a posologia mxima recomendada14,15,23,28. Tal combinao parece ser a
mais racional e efetiva, sendo a incluso do diurtico tiazdico mandatria, principalmente
luz do recente Estudo ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial)70. Nos portadores de insuficincia renal e naqueles em uso
de mltiplas drogas anti-hipertensivas, aconselha-se a substituio do tiazdico por diurtico
de ala14,15,20,23,28.
Tratamento das causas da hipertenso secundria

Uma vez identificada determinada doena como causa da dificuldade para se controlar
as cifras tensionais, deve ser empregado tratamento especfico, preferencialmente em
instituies com comprovada experincia no assunto14,15,20.
153
Nas doenas renais parenquimatosas, para a adequada reduo tensional, necessrio

o uso de diurticos de ala como a furosemida e tambm, se indicado, o tratamento dialtico.
Nos pacientes sob dilise crnica e com hipertenso refratria, a nefrectomia bilateral,
embora muito pouco realizada, pode conferir controle duradouro da presso arterial 71.
A angioplastia percutnea com ou sem implante de stent o procedimento de eleio
para o tratamento da hipertenso renovascular, reservando-se a cirurgia para alguns casos
nos quais aquela no factvel28 . Na doena renovascular aterosclertica, a terapia por cateter-
balo tida como procedimento mais eficiente para preservar a funo renal do que para
controlar as cifras tensionais72. A maioria dos pacientes assim tratados permanece em uso de
drogas anti-hipertensivas, no sendo raro o emprego de terapia farmacolgica mltipla28,72.
Adenoma da glndula supra-renal e hiperplasia bilateral das supra-renais so as doenas que
causam hiperaldosteronismo primrio14,15,20,23,28. Na primeira, o tratamento cirrgico.
Na segunda, a administrao de espironolactona habitualmente controla a hipertenso,
corrigindo tambm a hipopotassemia, quando presente14. Os pacientes portadores de adenoma
que se recusam submeter-se cirurgia podem ser tratados com o mesmo diurtico empregado
naqueles com hiperplasia57.
Pacientes com hipertenso refratria por distrbios da respirao durante o sono devem
ser submetidos a teste teraputico com a presso positiva e contnua nas vias areas (CPAP
continuous positive airway pressure)14. Aqueles que apresentam reduo da presso
arterial devem ser mantidos indefinidamente sob essa modalidade de tratamento14. Apesar
de alguns pacientes exibirem boa resposta, em geral, o efeito hipotensor no de grande
magnitude e a aderncia ao CPAP nasal no boa, com muitos pacientes no tolerando o
mtodo por perodos prolongados73-78. As causas mais raras de hipertenso secundria tm
tratamento quase sempre cirrgico28.
Tratamento da hipertenso verdadeiramente

refratria
Apenas uma minoria dos pacientes inicialmente considerados como refratrios ou
resistentes ao tratamento so, aps a excluso de causas primrias e secundrias, portadores
de hipertenso verdadeiramente refratria (at 30%)14-16,20,23,28. So geralmente obesos e/ou
idosos e muitos apresentam longo passado de hipertenso mal controlada, tendo suas cifras
resistentes ao tratamento provavelmente em virtude da progresso da doena vascular,
no raras vezes com acometimento renal concomitante14.
Os anti-hipertensivos de uso oral no foram desenvolvidos especificamente para o
tratamento da hipertenso refratria4. Assim, o tratamento farmacolgico desta consiste
na utilizao intensificada e diversificada dos diurticos e no emprego de frmacos potentes
mas que desencadeiam mecanismos reflexos que necessitam de drogas adicionais para
contrap-los e/ou apresentam elevada incidncia de efeitos colaterais14-16,20,23,28.
Uma vez constatado que a terapia trplice em doses mximas no teve sucesso, cabe ao
mdico tentar vrios esquemas teraputicos tendo em mente que a administrao de 4 a 6
frmacos diferentes ser necessria14. O prximo passo consiste em intensificar o uso de
154
diurtico, empregando-se diurticos de ala, principalmente se houver disfuno re-

nal14-16,20 . Mesmo na ausncia de franco hiperaldosteronismo primrio, muitos pacientes
conseguem ter suas cifras tensionais controladas aps a incluso da espironolactona ao
esquema anti-hipertensivo79. Se ainda assim no houver controle da presso arterial,
preconiza-se a adio de vasodilatadores diretos como a hidralazina ou o minoxidil, este
ltimo sempre associado a bloqueador beta-adrenrgico e diurtico de ala80. Utilizao
de bloqueador alfa e beta-adrenrgico como o labetalol pode ser uma opo a ser tentada14.
H tambm a possibilidade do emprego da combinao de inibidor da enzima conversora
de angiotensina e bloqueador dos receptores de angiotensina ou de antagonista do clcio
diidropiridnico e no-diidropiridnico14,81. A terapia hipolipemiante com estatinas e fibratos
apresenta efeito hipotensor sobre as presses sistlica e diastlica em at 8/5 mmHg e
15/10 mmHg, respectivamente, sendo mais uma opo a se considerar naqueles com
dislipidemia ou doena vascular82. Se com essa estratgia a presso arterial ainda se mantiver
em nveis elevados, recomenda-se que o paciente seja encaminhado a um centro
especializado onde o emprego de mtodos mais complexos de monitorizao e novos
frmacos, ainda em fase experimental, possa ser tentado14,83.
Em resumo, uma pequena parcela dos hipertensos refratria terapia trplice, devendo
ser abordada de forma sistemtica e racional. Na maioria das vezes, uma causa corrigvel
para tal resistncia pode ser encontrada. Mesmo quando isso no for possvel, o uso de
outros anti-hipertensivos em diferentes combinaes deve ser tentado de forma persistente.
Na busca de um hipotensor ideal, novos frmacos vm sendo desenvolvidos e ainda que
distantes deste, seguramente, muitos podero ser opes adicionais contra a hipertenso
refratria.
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159
CAPTULO 15
HIPERTENSO ARTERIAL E
INSUFICINCIA CARDACA
Francisco Manes Albanesi Filho
A hipertenso arterial sistmica (HAS) a causa mais freqente de insuficincia cardaca

(IC), vindo a seguir a doena arterial coronria, principalmente aps o infarto agudo do
miocrdio. A HAS contribui com maior participao nos idosos, na mulher e nos
descendentes afro-americanos1.
A resposta do corao em virtude do aumento da ps-carga imposta ao ventrculo
esquerdo (VE), decorrente do aumento da presso arterial e da resistncia vascular sistmica,
a responsvel pelo comprometimento deste rgo, que em seu conjunto denominado
de cardiopatia hipertensiva (CH)2.
A elevao da presso arterial provoca aumento do estresse sistlico do VE, que
compensado pela hipertrofia concntrica desta cavidade. O aumento da espessura da parede
ventricular e a reduo da dimenso de sua cavidade diminuem este estresse sistlico e
mantm o consumo de oxignio pelo miocrdio em nveis normais3.
A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) que se estabelece como resposta adaptao
condio de sobrecarga no de caracterstica fisiolgica como a que ocorre nos atletas,
pois nestes no observamos disfuno diastlica nem arritmias ventriculares, revelando
que no a quantidade e sim a qualidade do miocrdio que distingue a cardiopatia
hipertensiva da hipertrofia ventricular observada nos atletas4.
Aps o desenvolvimento da HVE, a funo sistlica do VE permanece em nveis
prximos ao normal em condio de repouso, com estresse sistlico normal, apesar do
aumento da presso intracavitria. Isso ir acarretar limitao ao enchimento ventricular
inicial e ser manifestado por alterao no relaxamento ventricular5.
A sobrecarga imposta ao VE acarreta replicao dos sarcmeros, por aumento da
espessura dos micitos, com espessamento da parede sem aumento da multiplicao celular,
entretanto ocorre no interstcio aumento da matriz colgena, por depsito do colgeno do
tipo III 6.
Esse remodelamento imposto ao corao tambm ir comprometer a sua vascularizao,
pois o colgeno depositado na camada mdia dos vasos, ao redor dos vasos coronrios de
resistncia, mais a hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa, alm do crescimento
inadequado das arterolas e capilares, contribuem para o aumento da massa ventricular7.
Hipertenso arterial e insuficincia cardaca
Essa resposta do corao no permanente, tem limite, que quando alcanado

desencadeia a fase de desadaptao, quando ocorrero a dilatao e a disfuno sistlica
do VE, sendo esta etapa devida ao inadequado fluxo arterial coronariano, com desproporo
entre oferta e demanda de oxignio, que, ao se tornar insuficiente, para atender s
necessidades do miocrdio hipertrofiado, gera tal falncia8.
Na HAS tambm encontramos a disfuno endotelial, mas a regulao do fluxo
coronariano depende de este sistema funcionar de modo eficaz e adequado. Como o fluxo
coronrio regulado para manter o suprimento das necessidades de oxignio ao miocrdio,
alterando o dimetro dos vasos de resistncia, as arterolas intramiocrdicas inferiores a
300 m so responsveis por cerca de 95% da resistncia coronria total, sendo este
controlado por diversos mecanismos, entre eles o endotelial, o metablico, o neuro-
hormonal e o miognico9.
Quando a presso de perfuso alterada, a regulao do fluxo coronrio passa a
depender dos mecanismos miognicos, ocorrendo vasoconstrio quando h aumento e
vasodilatao quando h queda na presso de perfuso, sendo estes mecanismos no
dependentes de influncias neuro-hormonais10.
O corao possui mecanismo de auto-regulao, destinado a manter o fluxo
miocrdico constante diante das diversas condies que ocasionam mudana na presso
de perfuso, mantendo a perfuso estvel mesmo quando ocorrem grandes variaes da
presso arterial mdia9.
A HVE um fator de risco independente para arritmia ventricular, isquemia miocrdica,
morte sbita e insuficincia cardaca, sendo o mecanismo fisiopatolgico mais usado para
explicar estas ocorrncias o da reduo da reserva do fluxo coronrio, sugerindo alterao
na microcirculao11.
A HVE est associada em 25% a 30% dos casos com o aumento da presso arterial12.
Outros mecanismos foram relacionados com este desenvolvimento, entre eles o do polimor-
fismo do gene da ECA, tendo Kuznetsova et al. (2000) demonstrado que entre os portadores
de HAS no tratados havia o risco aumentado em 192% do aparecimento de HVE no genti-
po DD (que apresenta os maiores nveis de ECA) quando comparados aos com gentipo II
(menores nveis de ECA) e que esta alterao era mais prevalente no sexo masculino13.
Na cardiopatia hipertensiva (CH) encontramos alteraes que interferem com o fluxo
coronrio e a funo ventricular, que dependem no s da compresso provocada pela
parede do ventrculo nos vasos, mas tambm da obstruo da luz destes vasos (por placas
aterosclerticas) e por outras alteraes vasculares j comentadas14.
A reduo da reserva coronria no afeta a funo ventricular em condio de repouso,
porm, durante o exerccio, o subendocrdio submetido hipoperfuso, ocorrendo
episdios repetidos de isquemia que pode ser responsvel pelo surgimento da fibrose,
elemento que ir influir de modo direto para o aparecimento da disfuno diastlica, que
se tornando mais intenso poder tambm acarretar a disfuno sistlica. Assim, a diminuio
da reserva do fluxo coronrio pode atuar na progresso da HVE compensada para a fase
de desadaptao ventricular e ecloso da CH franca15.
A disfuno endotelial foi observada em pacientes com HAS independentemente da
presena ou ausncia da disfuno sistlica do VE, conforme foi visto por Hamasaki et al.
(2000), tanto em nvel vascular perifrico quanto vascular coronrio16.
163
Em modelo experimental foi demonstrado que entre os ratos com HAS os portadores
de alteraes hemodinmicas com fibrose miocrdica apresentavam melhora destas aps
o uso da L-arginina17.
Este fato permite aventarmos a hiptese de que o impedimento da ocorrncia
vasodilatadora coronria do endotlio seja um dos mecanismos envolvidos na alterao
do fluxo sangneo coronrio, contribuindo para a fase de desadaptao da massa
ventricular, conforme foi visto por Rocha (2002)18.
A dor torcica observada em pacientes portadores de HAS e que apresentam massa
ventricular esquerda normal na ausncia de leses coronrias obstrutivas encontrada em
pacientes com diminuio da reserva coronria, alm de evidncias metablicas de isquemia
miocrdica, fazendo supor da presena de alterao vascular primria, no dependente da
hipertrofia miocrdica 19.
Existem controvrsias quanto existncia ou no de alteraes estruturais induzidas
na luz dos vasos pela HAS. Schwartzkopff et al. referem que a presena de alterao
vascular primria no dependente da hipertrofia miocrdica e demonstraram o aumento
na espessura das artrias coronrias com reduo da luz dos vasos 20. Entretanto, Opherk
et al. no viram estas alteraes apesar de terem detectado reduo da reserva de fluxo
coronrio, acreditando que a presena de alterao vascular primria no dependente da
hipertrofia miocrdica 21.
Analisando a reserva coronria em pacientes com HAS, com e sem HVE, que no
estavam em tratamento com anti-hipertensivos, foi observado que a reserva coronria estava
diminuda nos dois grupos. Aps iniciado o tratamento por prazo de um ano, com medicao
anti-hipertensiva, foi vista a normalizao da reserva coronria entre os tratados, servindo
este achado para caracterizar que a alterao funcional pode contribuir para o acometimento
da reserva de fluxo nos portadores de HAS.22
Na figura 1 so apresentados os principais caminhos da progresso da HAS para IC/
cardiopatia hipertensiva, de acordo com o tempo de evoluo, devendo ser realado que
inicialmente ocorre o remodelamento do VE e depois a disfuno, que no comeo
subclnica, durando tempo varivel at que ocorra a descompensao para a IC.
Entre 11.062 pacientes com IC, observados em 15 pases membros da Sociedade
Europia de Cardiologia, a HAS estava presente em 48% (variando de 23% na Sucia at
64% na Rssia) e a doena arterial coronria em 57% (de 38% na Espanha at 64% no
Cazaquisto), como contribuintes da sndrome, devendo ser mencionado que em muitos
casos existia a associao entre as causas23.
Entre 1.855 pacientes com IC observados por Teerlink et al.24, a cardiopatia hipertensiva
estava presente em 70 (3,8%), enquanto entre os 903 casos internados no InCor25 e seus
hospitais auxiliares no ano de 1995 ela foi responsvel por 63 (6,97%) das hospitalizaes,
representando 1,7 vez mais internaes no Brasil do que nos EUA.
Em estudo realizado no distrito de Hillingdon, em Londres, foram encontrados 220 casos
de IC, tendo sido a etiologia isqumica a mais freqente com 79 casos (36%), sendo associada
HAS em 51% (40/79) destes casos. A HAS foi observada em 44% (97/220) dos casos,
sendo considerada como etiologia primria apenas em 30 (14%) de pacientes da srie26.
Analisando os principais estudos clnicos de tratamento da HAS e correlacionando a
incidncia da IC entre os tratados e os no-tratados, observamos que a terapia anti-
164
diabetes melito
dislipidemias
obesidade tabagismo
HAS
remodelamento
HVE IAM VE
disfuno disfuno disfuno

diastlica sistlica subclnica
IC
cardiopatia hipertensiva morte
Figura 1 Progresso da HAS para IC/cardiopatia hipertensiva, de acordo com o tempo de

evoluo: inicialmente ocorreu remodelamento do VE e depois a disfuno, que no comeo
era subclnica, durando tempo varivel at descompensar em IC (adaptado de Vasan e Levy1).
HAS = hipertenso arterial sistmica; IC = insuficincia cardaca; HVE = hipertrofia ventricular
esquerda; IAM = infarto agudo do miocrdio; VE = ventrculo esquerdo.
hipertensiva reduz a deteriorao cardaca, com menor percentual de IC, conforme pode
ser visto na tabela 1, gerando reduo relativa dos casos de IC na ordem de 19 a 5327.
Em estudo realizado no grupo de Framigham entre 5.143 pacientes com idades entre
40 e 89 anos e seguidos por 20,1 anos, Levy et al. observaram que, dos 2.502 (49%) com
HAS, 357 (91%) apresentaram progresso para IC. Este risco, quando comparado ao dos
indivduos normotensos, foi duas vezes maior no sexo masculino e trs vezes maior no
feminino, provocando reduo significativa na sobrevida, pois somente 24% da populao
masculina e 31% da feminina estavam vivos aps cinco anos desse diagnstico28.
No mesmo estudo foi visto que a ocorrncia de IAM representava um importante fator
de contribuio para o desenvolvimento da IC, tendo sido encontrado em 52% dos pacientes
do sexo masculino e 34% do feminino, aumentando para cinco ou seis vezes o risco de
desenvolvimento da IC neste grupo. O diabetes tambm foi identificado como importante
fator de risco para o aparecimento da IC principalmente no sexo feminino28.
Entre as mulheres, especialmente em idosas com hipertenso arterial e diabetes melito,
observamos maior predisposio para o aparecimento da IC diastlica, decorrente do
desenvolvimento da HVE.
165
Tabela 1 Incidncia de IC na HAS nos principais estudos

realizados comparando os pacientes tratados e os
no-tratados e a reduo relativa de sua ocorrncia
Estudo Incidncia de IC (%) Reduo relativa
HAS tratamento IC
no sim
EWPHE 1,4 1,8 19
STOP 1,1 2,3 50
SHEP 0,5 1,0 53
SYST FUR 0,6 0,85 30
UKPDS 0,35 0,75 53
O uso de medicao anti-hipertensiva pode reverter a HVE, melhorando a funo

ventricular, porm no sabamos se esta melhora ocorria em todos os tipos de alterao
geomtrica de adaptao do VE, melhorando a funo sistlica (aumento da frao de encurta-
mento) independentemente da reduo da massa e do espessamento da parede do VE. Wachtell
et al. demonstraram o impacto produzido pelo controle da presso arterial com regresso da
massa e melhora da funo do VE em todos os tipos de padro geomtrico da HVE, em
grupo de 679 pacientes com hipertenso arterial, nos estgios II e III da doena, tratados
com anti-hipertensivo por perodo de 3 anos, demonstrando o benefcio do tratamento na
recuperao da funo em pacientes com idade entre 667anos, com reduo da PA de
17421 e 9512 mmHg para 15019 e 8410 mmHg e sem alterao do peso corporal29.
Levy et al. (1996) observaram no grupo de Framingham que a populao de hipertensos
com risco de desenvolver IC estimada em 39% entre os homens e de 59% entre as
mulheres, refletindo a incidncia da HAS e o aumento do risco de desenvolvimento de IC
entre eles. O tratamento adequado realizado nas fases iniciais da HAS reduz
substancialmente o risco do desenvolvimento da IC28.
A HAS ocasiona HVE e aumenta a incidncia de infarto agudo do miocrdio (IAM),
que sero responsveis pelo remodelamento ventricular esquerdo e pelo desenvolvimento
da disfuno diastlica (HVE) e sistlica (IAM), que podero ocasionar IC. Esta poder
se desenvolver na ausncia do IAM, sugerindo que a disfuno diastlica exerce importante
papel na patognese da CH1.
A HAS de grau leve aumenta em duas a trs vezes o risco de o paciente desenvolver
HVE (ECG/ECO) quando comparado aos indivduos normotensos, e de 10 vezes nos
portadores de HAS grave30.
Avaliando a prevalncia da HVE no ECO, notou-se como sendo de 16% nos homens e
de 19% nas mulheres31, porm ocorria aumento significativo quando ela era procurada na
populao de HAS, chegando at a 60%1.
Em metanlise envolvendo 17 estudos clnicos randomizados, com 47.653 pacientes
com HAS, viu-se que o tratamento adequado desta doena reduziu em 15% a incidncia de
IAM em comparao aos pacientes tratados com placebo32. O mesmo fato foi visto em pacien-
tes idosos, nos quais maiores ndices de reduo foram observados com diminuio entre
19% e 28% na ocorrncia de eventos coronrios em estudos como o SHEP33 e o MRC34.
166
A HVE poder ser responsvel por trs conseqncias adversas: a) a HVE um grande
fator de risco para o desenvolvimento do IAM e da disfuno sistlica, no estudo de
Framingham os pacientes com HVE tinham duas a cinco vezes mais IAM, por aumento
da massa e da demanda de oxignio e pela diminuio da reserva coronria; b) a disfuno
diastlica provocada pela reduo do relaxamento ventricular esquerdo acarretando
diminuio do esvaziamento atrial e esquerdo, podendo aumentar a dimenso do trio,
predispondo a fibrilao atrial e agravando a disfuno; c) a disfuno sistlica, mesmo
sem estar associada ao IAM, reduzindo a frao de ejeo em repouso e a frao de
encurtamento em 15% dos pacientes com HAS, devendo ser mencionado que, nos casos
com HVE e frao de ejeo normal em repouso, esta poder estar diminuda no exerccio
e ser a responsvel pela disfuno sistlica1.
A disfuno sistlica estar associada ao tamanho da rea de infarto do miocrdio,
sendo maior quando o comprometimento fica restrito parede anterior e menor quando
compromete a parede inferior. Na era pr-tromboltica a incidncia de disfuno sistlica
ps-infarto do miocrdio era de 15% a 20%/ano35, e de 2% a 3% no perodo ps-
tromblise36.
Foi visto que a frao de ejeo (FE) tem importante papel no estabelecimento do
prognstico do infarto agudo do miocrdio em pacientes com HAS. Nos que apresentam
FE > 40% a incidncia cumulativa da disfuno sistlica fica em torno de 5% ao ano37 em
comparao aos com FE < 40% nos quais esta taxa se eleva para 10% ao ano (SOLVD,
1992)38. O uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina na fase inicial do
tratamento do IAM reduziu esta incidncia para 20% a 30%39.
A cardiopatia hipertensiva (CH) apresenta duas fases clnicas: a fase compensada, na
qual no existem sintomas referentes ao corao, a no ser quando associada aterosclerose
coronria de grau mais acentuado; e a descompensada, que pode estar presente em fase
precoce ou tardia da HA, em alguns pacientes representa a primeira manifestao subjetiva
da HA at ento assintomtica.
Na fase compensada encontramos a HVE no ECG/ECO, ictus cordis na ou para fora da
linha hemiclavicular esquerda (LHCE), no 4 ou 5 EICE. medida que a HVE torna-se
mais intensa, o ictus fica mais propulsivo, presena de 4 bulha, estalido de abertura da
valva artica (proto-sistlico), principalmente na forma mais grave e de mais longa evoluo
e associado dilatao da aorta, sopros sistlicos decorrentes da esclerose valvar ou da
dilatao da aorta ascendente ou do ventrculo esquerdo. A peculiaridade desta fase a
ausculta da bulha atrial, de intensidade varivel, dando a impresso de desdobramento da
1 bulha40.
Na fase descompensada surgem os sintomas da insuficincia ventricular esquerda,
como dispnia de esforo, que evolui para edema pulmonar, dispnia paroxstica noturna,
cansao e palpitaes. Bernheim chamou a ateno para o fato de o abaulamento do septo
interventricular, decorrente da HVE, poder reduzir a dimenso da cavidade ventricular
direita, acarretando grande quantidade de sintomas devido hipertenso venosa (edema,
turgncia venosa e hepatomegalia) e relativamente com pouca dispnia, porm sem
ortopnia ou dispnia paroxstica noturna. O exame demonstra ictus cordis do tipo
propulsivo, presena de galope pr-sistlico, com 1 bulha hipofontica, 2 bulha com
componente pulmonar aumentado pela hipertenso pulmonar, arritmias (raras na fase
167
compensada) cardacas, sendo a mais freqente a fibrilao atrial, com a presena de

pulso alternante, podendo ocorrer convergncia dos nveis pressricos por reduo da
presso sistlica ou, em menor grau, pela diminuio da presso diastlica. Devemos
chamar a ateno para a possibilidade da ocorrncia da elevao da presso arterial na
vigncia da insuficincia cardaca. Este achado conhecido por hipertenso de estase,
podendo ser decorrente da reduo do dbito cardaco, da reteno de sdio e aumento da
volemia, devido a mecanismos reflexos simpticos. Quando a estase encontrada na
circulao pulmonar, teremos a presena de estertores subcrepitantes nas bases pulmonares40.
O tratamento da HAS fundamental e o da IC abordado com o emprego de diurticos,
digitais, inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas da angiotensina e
da aldosterona.
Na disfuno sistlica o tratamento dever constar do uso dos inibidores da enzima
conversora da angiotensina (IECA) em doses plenas mesmo nos casos com controle dos
nveis pressricos, deixando para os intolerantes o emprego dos antagonistas dos receptores
AT 1 da angiotensina. Os betabloqueadores devero ser associados aos IECA, sendo
indicado o emprego do carvedilol, metoprolol ou bisoprolol. A espironolactona dever
ser usada na dose entre 25 e 50 mg/dia com a finalidade de reduzir a fibrose.
Nos casos em que a angina do peito persistir, podemos utilizar os antagonistas do
clcio, dando-se prioridade para a amlodipina ou a felodipina.
Finalmente, existe a cardiomiopatia hipertrfica hipertensiva descrita por Topol et al.41
que confundida com a cardiomiopatia hipertrfica, porm caracterizada pelo achado da
HVE do tipo concntrico, com reduo da cavidade do VE, devido estimulao dos sistemas
adrenrgico e renina-angiotensina-aldosterona, com conseqente hipertrofia do micito e
remodelamento da parede ventricular, como resposta adaptativa ao aumento da presso arterial.
mais encontrada no sexo feminino, na raa negra, em pacientes com antecedentes de
HAS de longa evoluo, sendo rara a ocorrncia de morte sbita. Pode evoluir com
insuficincia ventricular esquerda e edema agudo do pulmo. Os pacientes respondem
teraputica com inibidor da enzima conversora da angiotensina, com reduo da HVE,
fato no observado na cardiomiopatia hipertrfica, servindo para diferenci-las41.
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170
CAPTULO 16
HIPERTENSO ARTERIAL SECUNDRIA
Antonio Felipe Sanjuliani
A hipertenso arterial secundria definida como uma elevao da presso arterial

decorrente de uma causa estabelecida e potencialmente tratvel. A sua prevalncia na
populao em geral de aproximadamente 0,1% a 0,2% e em pacientes portadores de
hipertenso arterial inferior a 5%1. As principais causas de hipertenso arterial secundria
so mostradas na tabela 1.
Os pacientes portadores de hipertenso arterial secundria geralmente so jovens e tm
sintomas especficos que podem sugerir a causa da hipertenso. Se a suspeita de hipertenso
arterial secundria for considerada, o paciente dever ser investigado adequadamente, embora
resultados positivos para diagnsticos especficos tendem a ser baixos.
Hipertenso endcrina
Feocromocitoma
Os feocromocitomas so tumores derivados de clulas neuro-ectodrmicas primitivas
que tm a capacidade de sintetizar e secretar catecolaminas. Essas clulas so conhecidas
como clulas APUD I (amine precursor uptake and descarboxylation) e so encontradas
na medula adrenal, ao longo da cadeia simptica e em rgos de Zuckerkandl (gnglios de
localizao paraartica e clulas paraganglinicas situadas ao redor da artria mesentrica
Tabela 1 Freqncia da hipertenso arterial na populao1

Causas de hipertenso Freqncia (%)
Hipertenso primria 95,3
Hipertenso secundria 4,7
Doena renal parenquimatosa 2,4
Renovascular 1,0
Coartao 0,1
Endcrina 0,4
Drogas 0,8
Hipertenso arterial secundria
inferior)2. Os tumores que se iniciam fora da medula adrenal so, por vezes, chamados de
paragangliomas 2. A tabela 2 mostra a prevalncia das localizaes anatmicas dos
feocromocitomas.
Os feocromocitomas so tumores geralmente benignos, entretanto, 10% podem ser
malignos 3. Aproximadamente dois teros desses tumores secretam epinefrina e
norepinefrina e um tero secreta quase que exclusivamente norepinefrina3. O aumento na
secreo de dopamina geralmente observado nos tumores malignos. Parece no existir
relao entre os nveis de secreo de catecolaminas e o tamanho do tumor3. Esses tumores
geralmente so solitrios e os tumores mltiplos tendem a estar associados a neoplasia
endcrina mltipla (NEM) tipo IIA e IIB, neurofibromatose e doena de Von Hippel-
Lindau3.
Apresentao clnica
Nos pacientes portadores de feocromocitoma com secreo predominantemente de
adrenalina, a hipertenso tende a ser sistlica, com aumento do dbito cardaco, taquicardia,
flushing, sudorese e tremor4. Eventualmente pode haver desproporo da atividade da
adrenalina sobre os receptores beta2, causando vasodilatao perifrica e hipotenso 4.
A noradrenalina tem ao semelhante nos receptores alfa1, alfa2 e beta1 e leva a aumento
da presso arterial sistlica, diastlica com pouco efeito na freqncia cardaca4. Os re-
ceptores renais tambm so estimulados por elevadas concentraes de catecolaminas e
causam liberao de renina das clulas justaglomerulares dos rins e posterior aumento da
presso arterial por ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona3.
Na maioria dos pacientes a exteriorizao da doena se faz por volta dos 40 anos
(excluindo-se os casos de doena familiar). A tabela 3 mostra os principais sinais e sintomas
do excesso de catecolaminas. Ocasionalmente, os sintomas podem ser desencadeados por
exerccio, curvao do trax, defecao, diurese, anestesia ou palpao abdominal.
Tabela 2 Prevalncia das localizaes anatmicas dos feocromocitomas

Localizao do tumor Freqncia (%)
Intra-abdominal 97-99
Tumor adrenal simples 50-70
Tumor extra-adrenal simples 10-20
Tumores mltiplos (NEM) 15-40
Tumores bilaterais 5-25
Tumores mltiplos extra-adrenais 5-15
Extra-abdominal 1-3
Intratorcico (mediastino posterior) 2
Pescoo <1
(Adaptado de Gittoes NJL et al.3)
173
Tabela 3 Sinais e sintomas do feocromocitoma

Comuns (mais de um tero dos pacientes) Menos comuns
Hipertenso > 90% Tremor
Intermitente: 2% a 50% Ansiedade
Sustentada: 50% a 60% Dor abdominal
Paroxismos: 50% Dor torcica
Hipotenso ortosttica: 50% a 70% Polidipsia, poliria
Cefalia: 40% a 80% Extremidades frias
Sudorese: 40% a 70% Flushing
Palpitaes e taquicardia: 45% a 70% Dispnia
Rubor: 40% a 45% Tonteiras
Ansiedade e nervosismo: 35% a 40% Convulses
Nusea e vmito: 10% a 50% Bradicardia
Alteraes no fundo de olho: 50% a 70% Febre
Perda de peso: 80% Desconforto na tireide
(Adaptado de Moorhead EL et al.4 )
Diagnstico
O diagnstico dos tumores produtores de catecolaminas, aps a sua suspeita clnica,
deve ser confirmado bioquimicamente pela presena de elevadas concentraes plas-
mticas ou urinrias de catecolaminas ou seus metablitos. A dosagem de normetanefrina
na urina de 24 h teste mais efetivo para o diagnstico da doena; a quantificao
urinria da metanefrina total tambm um bom teste5. O cido vanil mandlico (VMA)
e as catecolaminas urinrias so menos sensveis e tm baixa sensibilidade e especi-
ficidade, entretanto, a mensurao das catecolaminas urinrias livres e do VMA por
mtodo fluorimtrico aps separao por cromatografia lquida de alta resoluo (HPLC)
so muito mais teis para o diagnstico que a metodologia antiga6. A tabela 4 mostra a
interpretao dos resultados das catecolaminas plasmticas e urinrias em pacientes
com suspeita de feocromocitoma e a figura 1 mostra a abordagem diagnstica para o
feocromocitoma 7,8.
Uma vez estabelecido o diagnstico de feocromocitoma, o tumor dever ser localizado
para a abordagem cirrgica. A tomografia computadorizada ou a ressonncia nuclear
magntica das adrenais e do abdome so os mtodos de escolha 6. Aproximadamente 90%
desses tumores so encontrados nas adrenais e 98% no abdome. Caso a imagem abdominal
seja negativa, a localizao por meio da cintilografia com ( 123I) meta-iodobenzylguanidine
(123I-MIBG) est indicada. O ( 123I-MIBG) tem a propriedade de se acumular preferen-
cialmente nos tumores produtores de catecolaminas, entretanto, esse procedimento no
deve ser utilizado como diagnstico inicial da doena (sensibilidade de 85% e especificidade
de 99%) 6. O tumor de bexiga uma localizao extra-adrenal comum e a realizao de
pielograma intra-venoso pode ser necessria se os mtodos de imagens descritos ante-
riormente falharem no diagnstico6. A tomografia computadorizada de trax e pescoo,
imagem cardaca e cintilografia com octreotida so procedimentos de localizao adicionais
que podem ser utilizados, embora raramente necessrios9.
174
Tabela 4 Interpretao dos resultados das catecolaminas plasmticas e urinrias em

pacientes com suspeita de feocromocitoma
Determinao em Tipo de Normal Limtrofe Provvel
catecolamina feocromo-
citoma
Plasma Epinefrina + < 500 500-2.000 > 2000
(HPLC) norepinefrina
(ng/ml)
Urina Epinefrina + < 50 51-200 > 200

(Fluorimtrico/ norepinefrina
HPLC) (g/24h)
Metanefrinas < 0,5 0,5-2,5 > 2,5
totais (ng/24h)
cido vanil 2-6 7-15 > 15
mandlico
(mg/24h)
HPLC = cromatografia lquida de alta resoluo (Adaptado de Stenstrom G et al.7)
Suspeita clnica de feocromocitoma
Suspender drogas que interferem nas dosagens das catecolaminas
Metanefrinas e catecolaminas em urina 24h
POSITIVO Negativo ou duvidoso
Catecolaminas plasmticas
Epinefrina + Epinefrina + Epinefrina +

norepinefrina norepinefrina norepinefrina
2000 pg/ml 1.000-2.000 pg/ml 1.000 pg/ml
Teste de supresso Considerar teste

com clonidina de estmulo com
glucagon
POSITIVO*
FEOCROMOCITOMA
* 1) Teste de supresso com clonidina (teste de supresso noturno). Positivo: nenhuma ou supresso mnima de catecolaminas
na urina colhida entre 21h e 7h.
2) Teste de estmulo com glucagon (raramente recomendado). Positivo: catecolaminas plasmticas com elevaes duas a trs
vezes os valores basais.
(Adaptado de Manger WM et al.8 )
Figura 1 Abordagem diagnstica para o feocromocitoma.
175
Tratamento
O tratamento de escolha do feocromocitoma a resseco cirrgica6. A maioria desses
tumores benigna e eles podem ser totalmente retirados. A hipertenso geralmente
controlada com a retirada do tumor6.
O manuseio pr-operatrio fundamental para o sucesso do tratamento cirrgico.
A combinao de alfa e betabloqueadores adrenrgicos recomendada antes do procedimento
cirrgico, com o objetivo no s de reduzir a presso arterial, como tambm de prevenir o
surgimento de crise hipertensiva intra-operatria6. Os bloqueadores alfa-adrenrgicos
(fenoxibenzamina) devem ser iniciados pelo menos dez dias antes da cirurgia para permitir
a expanso do volume sanguneo contrado6. O sal dever ser liberado durante o perodo
pr-operatrio6. Os betabloqueadores devem ser iniciados quando houver um adequado
bloqueio alfa-adrenrgico (aproximadamente trs dias antes da cirurgia)6. As drogas que
inibem a sntese de catecolaminas por meio do bloqueio da enzima tirosina hidroxilase (alfa-
metil-L-tirosina) provocam muitos efeitos adversos e devem ser reservadas apenas para os
pacientes com contra-indicao para o uso de alfa e betabloqueadores adrenrgicos6.
Hiperaldosteronismo primrio
O hiperaldosteronismo primrio caracterizado pelo aumento na produo, de forma
autnoma, da aldosterona. A presena de um adenoma benigno produtor de aldosterona
(APA) foi descrito pela primeira vez por Conn, em 1955, e acomete aproximadamente
75% de todos os casos de hiperaldosteronismo primrio10. Uma outra forma de apresentao
da doena o hiperaldosteronismo idioptico (IHA), em que a glndula tem uma aparncia
normal ou, mais comumente, uma hiperplasia adrenal micro ou macronodular bilateral
ou, mais raramente, unilateral10.
Os pacientes portadores de IHA tendem a desenvolver formas mais brandas de
hiperaldosteronismo, quando comparados aos pacientes com APA, e exibem um padro
diurno na secreo de aldosterona, particularmente entre as 4 h e 8 h da manh, sugerindo
um controle da secreo de aldosterona pelo hormnio adrenocorticotrfico (ACTH)11.
Nos pacientes com APA a secreo de aldosterona geralmente no aumenta com o
ortostatismo em razo da supresso do sistema renina-angiotensina e pela insensibilidade
do adenoma angiotensina II11. Nos pacientes portadores de IHA a secreo de aldosterona
se modifica em decorrncia de alteraes no sistema renina-angiotensina e isto tem sido
utilizado para diferenciar a IHA do APA11.
Patognese
As principais caractersticas do hiperaldosteronismo primrio so a hipertenso arterial,
hipopotassemia, perda renal de potssio, hipo-reninemia e elevao plasmtica e/ou urinria
de aldosterona 12. A aldosterona liga-se a receptores mineralocorticides nos tbulos
coletores dos nfrons, iniciando uma srie de processos celulares que resultam no aumento
de reabsoro de sdio e cloro e secreo de potssio e hidrognio12. O efeito hipertensivo
176
agudo da aldosterona inicialmente por meio da expanso do volume intravascular em

decorrncia da reteno de sal e gua. Cronicamente, o mecanismo pelo qual o excesso de
aldosterona induz hipertenso arterial no est plenamente esclarecido, pois uma elevao
sustentada no volume extracelular raramente encontrada no hiperaldosteronismo primrio.
Alguns estudos tm mostrado um efeito vasoconstritor da aldosterona e uma interferncia
desse hormnio sobre a regulao cardiovascular hipotalmica12.
Tambm tem sido descrito que o aumento na resistncia vascular perifrica nos pacientes
com APA ou IHA seja decorrente de um aumento da sensibilidade vascular s catecolaminas
e tambm pela possibilidade de a aldosterona ligar-se a receptores mineralocorticides no
sistema nervoso central e induzir a elevao da presso arterial12.
A perda de potssio no hiperaldosteronismo lenta e progressiva, em contraste com a
reteno de sdio, que geralmente de natureza passageira, sendo a hipernatremia rara
nesses pacientes12.
Manifestaes clnicas
A apresentao do hiperaldosteronismo primrio inespecfica e, portanto, com valor
apenas limitado para o diagnstico diferencial. Os vrios sintomas so interpretados como
decorrncia da produo aumentada de aldosterona. A hiperpolarizao muscular que pode
ocorrer em conseqncia da perda de potssio pode levar a fraqueza muscular (musculatura
estriada), constipao (musculatura lisa) e alteraes eletrocardiogrficas como depresso
do segmento ST e fuso das ondas T e U (msculo cardaco)12. A hipertenso arterial pode
provocar cefalia e alteraes visuais que podem estar presentes na apresentao clnica da
doena. A tabela 5 mostra os principais sinais e sintomas encontrados nos pacientes com
hiperaldosteronismo primrio.
Diagnstico
A causa mais comum de hipopotassemia em pacientes com hipertenso decorrente
do uso de diurticos13. Entretanto, a associao entre hipertenso e hipopotassemia,
particularmente quando a perda intestinal de potssio (diarria, abuso de laxativos, vmitos
freqentes) ou a ingesto de diurticos forem excludos, justifica-se a tentativa para o
diagnstico de hiperaldosteronismo primrio13. Os nveis normais de potssio srico no
excluem automaticamente a produo autnoma de aldosterona, pois estima-se que apro-
ximadamente 20% dos pacientes com aldosteronismo primrio apresentam reduo na
concentrao srica de potssio apenas aps sobrecarga salina13. A presena da doena
tambm deve ser considerada nos pacientes com hipertenso arterial de difcil controle e
nos pacientes portadores de hipertenso arterial associada presena de massas adrenais.
Abordagem laboratorial
As dosagens das concentraes no plasma e na urina/24h da aldosterona e do potssio
so fundamentais na abordagem inicial dos pacientes com suspeita de hiperaldosteronismo
177
Tabela 5 Sinais e sintomas encontrados nos pacientes com hiperaldosteronismo primrio

Sinais e sintomas Freqncia (%)
Hipertenso 100
Hipopotassemia 90
Alteraes ECG 80
Fraqueza muscular 80
Poliria 70
Cefalia 65
Polidipsia 45
Parestesias 25
Distrbios visuais 20
Cansao 20
Tetania intermitente 20
Mialgia 15
(Adaptado de Melby JC et al.12 )
primrio, assim como a mensurao da concentrao plasmtica da renina ou de sua atividade

antes ou aps a administrao de furosemida til no diagnstico da doena17. O procedimento
diagnstico do hiperaldosteronismo primrio resumido nas figuras 2A e 2B.
Sobrecarga salina
Nos pacientes com nveis normais de potssio srico e forte suspeita de hiperaldos-
teronismo primrio, a sobrecarga de sal induz a aumento na troca renal de sdio e potssio,
permitindo assim desmascarar uma hipopotassemia latente por meio desse teste
laboratorial13. A sobrecarga de sal tambm aumenta a especificidade da mensurao da
aldosterona plasmtica, pois o aumento da disponibilidade de sdio levar a uma supresso
da secreo de aldosterona somente nos indivduos nos quais o mecanismo de feedback
do sistema renina-angiotensina estiver plenamente preservado, o que no ocorrer nos
pacientes com produo adrenocortical autnoma 13.
Teste do captopril
O valor diagnstico da mensurao da aldosterona basal pode ser melhorado por meio
da administrao prvia de um inibidor da enzima conversora de angiotensina 14. Em
indivduos normais e nos pacientes com hipertenso renovascular, aps a administrao
oral de 25 mg de captopril, h uma reduo na sntese de angiotensina II e conseqente
queda da presso arterial e da aldosterona plasmtica, assim como aumento reativo da
produo da renina14. Nos indivduos com hiperaldosteronismo primrio, em razo da
autonomia da secreo de aldosterona, no se espera nenhuma alterao na secreo desse
mineralocorticide e o aumento reativo na secreo de renina perdido nesses pacientes;
178
Suspeita de hiperaldosteronismo
Hipopotassemia Normopotassemia
(aps excluir o uso Hiperaldos-
de diurticos ou teronismo
perda renal de Sobrecarga de sal Normopotassemia
primrio
potssio) afastado
Hipopotassemia
Determinao de:
Aldosterona plasmtica
Atividade plasmtica de renina
Se necessrio, aps sobrecarga de sal e/ou
inibio da ECA teste do captopril
Aldosterona: Aldosterona: Aldosterona: n Aldosterona: n Aldosterona:

Renina: Renina: Renina: n Renina: Renina:
Aps sobrecarga de sal:
Aldosterona:
Renina:
Aps teste do captopril: Excludo o uso de
Aldosterona: betabloqueadores
Renina:
Figura 2A Procedimento diagnstico na suspeita de hiperaldosteronismo.
assim, a relao aldosterona plasmtica/atividade plasmtica de renina altera-se apenas

modestamente aps o teste do captopril14. Em contrapartida, nos pacientes com hipertenso
arterial primria e muitos com hipertenso renovascular tm uma reduo significativa na
relao aldosterona plasmtica/atividade plasmtica de renina14.
Diferenciao bioqumica entre adenoma e hiperplasia idioptica

Quando os procedimentos de imagens no forem suficientes para confirmar a diferena
entre APA e IHA por causa da localizao anatmica ou o tamanho reduzido das alteraes nas
adrenais, a classificao etiolgica da doena pode ser feita por meio de parmetros bioqu-
micos15. A tabela 6 mostra os critrios bioqumicos de diferenciao entre o APA e a IHA15 .
Tratamento
O tratamento clnico est indicado para pacientes com hiperplasia adrenal, adenomas
cuja resseco cirrgica oferece muitos riscos ao paciente e aqueles com adenomas bilaterais
179
Aldosteronismo Aldosteronismo Hipertenso Hipertenso Tumor-DOCA,

primrio secundrio primria renina baixa abuso de licorice
Administrao de Normalizao da
dexametasona aldosterona e K+
Aldosterona Aldosteronismo
e K+ inalterados supressvel a
dexametasona
Procedimentos de localizao: tomografia computadorizada, ressonncia

nuclear magntica, cintilografia, ultra-sonografia
Ausncia de Anormalidade adrenal Alteraes adrenais

anormalidades unilateral/tumor bilaterais: < 1,5 cm:
morfolgicas nas Provvel adenoma provvel hiperplasia
adrenais
Estender o procedimento diagnstico de acordo com a tabela 6 e, se necessrio,

coleta de sangue venoso nas adrenais para dosagem de aldosterona
= aumentado; = reduzido/suprimido; n = normal

(Adaptado de Stimpel M et al.13)
Figura 2B
que necessitam de adrenalectomia bilateral12. O tratamento da hipertenso que acompanha

o hiperaldosteronismo primrio parece ser mais bem controlado com sustentada depleo
de sdio e gua12. A utilizao de hidroclortiazida ou furosemida em associao com
espironolactona ou amilorida resulta em correo da hipopotassemia e normalizao da
presso arterial dentro de duas a quatro semanas12. Em alguns pacientes, a utilizao de
betabloqueadores ou simpaticolticos de ao central ou vasodilatadores podem ser
necessrios para o controle da presso arterial16.
Os pacientes portadores de APA devem ser tratados cirurgicamente17. A adrenalectomia
unilateral na sndrome de Conn est associada a uma taxa de cura de 68% a 83% (40D)17.
Os pacientes com hiperaldosteronismo primrio causado por carcinoma adrenal tambm
devem ser tratados cirurgicamente. O tratamento cirrgico da IHA bilateral apresenta uma
taxa de cura de apenas 18% a 35% 18.
180
Tabela 6 Critrios bioqumicos de diferenciao entre o adenoma produtor de aldosterona

(APA) e a hiperplasia adrenocortical idioptica (IHA)
APA IHA
Anormalidades adrenais unilaterais + -
Anormalidades adrenais bilaterais - +
Potssio srico < 3,0 mmol/l + -
Aldosterona plasmtica elevada + -
Relao aldosterona plasmtica/APR > 20 + -
Reao ortosttica
Aldosterona plasmtica reduzida + -
Aldosterona plasmtica aumentada - +
S-18-OH-C
> 100 ng/ml + -
< 100 ng/ml - +
S-18-OH-C/cortisol > 3,0 + -
(aps infuso de NaCl)
Infuso de cloreto de sdio + -
(Adaptado de Weinberger MH et al.15)
Sndrome de Cushing
Patognese
A sndrome de Cushing caracterizada pelo aumento da produo de glicocorticides
e dependente ou no do hormnio hipofisrio adrenocorticotrfico (ACTH). Estima-se
que 65% a 80% dos casos da doena sejam decorrentes do aumento da secreo do ACTH
hipofisrio, com conseqente hiperplasia de ambas as adrenais19. Esse tipo de sndrome
de Cushing central, dependente do ACTH, chamado de doena de Cushing e o aumento
da liberao do ACTH pode ser conseqncia de uma disfuno hipotalmica, com aumento
da produo do hormnio liberador da corticotropina (CRH) ou de um adenoma hipofisrio
anterior19. Raramente, essa doena pode estar associada com a produo ectpica de ACTH
ou CRH. As produes paraneoplsicas de ACTH ou CRH esto geralmente associadas a
carcinoma brnquico de pequenas clulas ou, mais raramente, a tumores neuroendcrinos
do tipo carcinide19.
Aproximadamente 20% dos casos da sndrome de Cushing decorrente do aumento
da produo de glicocorticides em razo de um processo adrenal primrio que pode ser
adenoma ou carcinoma unilateral, hiperplasia macro ou micronodular, e at adenomas
bilaterais tm sido descritos19.
A hipertenso arterial est presente em mais de 80% dos pacientes com sndrome de
Cushing, e as possveis causas da elevao da presso arterial so decorrentes do excesso
da produo dos glicocorticides, que podem induzir a reteno de sdio e gua e aumento
da excreo de potssio, aumento da produo do substrato de renina, e conseqentemente
da angiotensina II, aumento da produo e liberao de precursores de mineralocorticides
181
ativos, aumento da atividade do sistema nervoso simptico, aumento da resposta vascular

s catecolaminas e reduo da produo de cininas e prostaglandina (PGE 2, PGI 2)20.
Avaliao clnica e laboratorial

A clssica apresentao clnica do paciente com sndrome de Cushing inclui: obesidade
central, facies em lua cheia, hipertenso arterial, pletora, fraqueza e fadiga muscular,
hirsutismo, distrbios emocionais, estrias na pele19. A presena de amenorria, intolerncia
aos carboidratos, diabetes, osteoporose, perda de libido, hematomas e fratura espontnea
do quadril e vrtebras tambm pode ser encontrada19. Os pacientes podem apresentar alguns
desses sinais ou sintomas, mas raramente apresentam todos concomitantemente.
O teste de supresso noturna com 1 mg de dexametasona e a mensurao do cortisol
livre na urina de 24h so utilizados mais comumente para o diagnstico inicial da doena21.
Aps 1 mg de dexametasona, administrada s 23h, a reduo do cortisol plasmtico basal,
colhido s 8h da manh do dia seguinte, para nveis inferiores a 5 /dl definida como
uma supresso normal. Esse teste considerado simples e tem baixa incidncia de resultados
falso-negativos (< 3%), mas tem elevada incidncia de resultados falso-positivos (20% a
30%) e tambm no capaz de distinguir um hipercortisolismo causado pela sndrome de
Cushing de outras formas de hipercortisolismo 21.
A determinao do cortisol livre na urina de 24h o melhor teste para o diagnstico do
hipercortisolismo22. Nveis superiores a 100 /24h sugerem a produo excessiva do cortisol,
resultados falso-negativos parecem no existir, mas falso-positivos podem estar presentes
em alguns estados de hipercortisolismo no relacionados com a sndrome de Cushing (estresse,
exerccios extenuantes, doenas psiquitricas, resistncia ao glicocorticide e desnutrio)22.
Diagnstico etiolgico de hipercortisolismo

Quando a sndrome de Cushing for diagnosticada por meio de testes bioqumicos, a
causa dever ento ser identificada. A dosagem do ACTH plasmtico o procedimento
de escolha para definir a causa do hipercortisolismo. Nos pacientes com sndrome de
Cushing ACTH-independente, os nveis plasmticos do ACTH so geralmente suprimidos
para valores inferiores a 5 pg/ml. Por outro lado, os pacientes com a forma da doena
ACTH-dependente tendem a apresentar nveis normais ou elevados, geralmente
superiores a 10 pg/ml desse hormnio23. Nos pacientes com doena de Cushing (ACTH-
dependente), a liberao do ACTH poder ser inibida somente mediante a administrao
de elevadas doses de dexametasona (2 mg de 6/6h, durante dois dias)23. Nesse teste, a
supresso dos esterides plasmticos e urinrios/24h para valores inferiores a 50% dos
nveis basais indicam a presena da doena de Cushing (hipercortisolismo relacionado
com a hipfise-hipotlamo), a ausncia de supresso sugere sndrome de Cushing
(adrenal) ACTH-independente ou ACTH-ectpico23.
O melhor teste para diferenciar entre o excesso de produo do ACTH pela hipfise
ou de outro local por meio da mensurao do ACTH colhido no seio petroso inferior
aps estimulao pela administrao do hormnio liberador da corticotropina (CRH)23.
A concentrao plasmtica do ACTH em veia perifrica serve como referncia. Quando
182
a concentrao de ACTH no seio petroso for pelo menos trs vezes superior a da veia
perifrica, a origem hipofisria do hormnio est indicada. A relao maior que 1,4
entre os dois seios considerada critrio de lateralizao do adenoma dentro da hipfise23.
Tratamento
A resseco cirrgica tratamento de escolha para a sndrome de Cushing 24. Para os
pacientes portadores da sndrome de Cushing hipofisria, a adenomectomia hipofisria
transesfenoidal o tratamento de escolha, mas a hipofisectomia total s vezes pode ser
necessria em pacientes com hiperplasia difusa ou com grande tumorao hipofisria24.
A adrenalectomia bilateral tambm tem sido utilizada, com sucesso, para melhorar o
hipercortisolismo da doena de Cushing, entretanto, 10% a 38% desses pacientes podem
desenvolver tumor hipofisrio e hiperpigmentao (sndrome de Nelson)24. A radioterapia
da hipfise tambm tem sido utilizada com algum sucesso 24.
A utilizao do SMS 201-995 (octreotida ou sandostatina) pode ser aplicada no trata-
mento da sndrome do ACTH-ectpico e alguns benefcios tm sido registrados para o
tratamento da doena de Cushing e da sndrome de Nelson24. O cetoconazol, um inibidor
da sntese de esterides, tem sido utilizado para a correo rpida do hipercortisolismo
enquanto o paciente aguarda pelo tratamento cirrgico24. O mitotano, um derivado de
inseticida, induz destruio das zonas reticular e fasciculada da adrenal e utilizado para
tratamento da sndrome de Cushing associada carcinoma adrenal ou para suprimir a
produo de cortisol na doena de Cushing24.
Hipertenso renovascular
Causa e incidncia
A hipertenso renovascular conseqncia da isquemia renal que geralmente
decorrente da obstruo total ou parcial de uma ou de ambas as artrias renais. a
forma mais freqente de hipertenso curvel e pode estar presente em at 5% dos
pacientes com hipertenso arterial25. Aproximadamente dois teros dos pacientes com
hipertenso renovascular tm leses aterosclerticas e um tero apresenta displasia
fibromuscular das artrias renais25. Outras situaes, como aneurismas das artrias renais,
trombose das artrias ou veias renais, coartao da aorta, poliarterite nodosa, doena de
Takayasu, neurofibromatose, feocromocitoma e cistos renais, podem, mais raramente ainda,
causar hipertenso renovascular25. Enquanto a estenose da artria renal de origem ateros-
clertica mais comumente encontrada em pacientes idosos, a displasia fibromuscular
mais freqente em indivduos jovens e do sexo feminino25.
Patognese
A hipertenso decorrente da estenose da artria renal resulta da reduo da perfuso
renal e subseqente ativao do sistema renina-angiotensina25. O aumento na formao da
183
angiotensina II aumenta a presso arterial por causa da vasoconstrio direta e aumento

da resistncia vascular perifrica, aumento da liberao da aldosterona pelas adrenais e
aumento da reteno de sdio e do volume intravascular e estimulao nervosa simptica25.
Diagnstico clnico
Mann e Pickerin25 classificaram os achados clnicos da hipertenso renovascular em
trs categorias, em funo da probabilidade de aparecimento da doena (Tabela 7).
Diagnstico
A deciso sobre qual a melhor estratgia para diagnosticar um paciente com suspeita
de hipertenso renovascular deve ser orientada com base em alguns pontos importantes:
se o paciente no for candidato angioplastia ou cirurgia, o diagnstico dever ser
pouco explorado; se o paciente for portador de um risco clnico elevado para hipertenso
renovascular, a arteriografia com subtrao digital o procedimento inicial de escolha e
com a mais elevada sensibilidade e especificidade26.
Muitos pacientes esto fora desses dois grupos ou apresentam riscos para a realizao da
arteriografia ou para o uso do contraste durante o procedimento. Esses pacientes devem ser
submetidos a um renograma isotpico com captopril. Recentemente a tomografia computa-
dorizada helicoidal das artrias renais tem sido utilizada, pois pode dar informaes anatmi-
cas, tem elevada sensibilidade e especificidade, mas tem a desvantagem de necessitar do uso
de contraste venoso26 . A angiorressonncia tambm um mtodo, agora disponvel, com alta
sensibilidade e especificidade, que oferece informaes anatmicas e sem o risco da utiliza-
o de contraste. Mais recentemente, imagens com mais qualidade e detalhes so obtidas
com a angiorressonncia com gadolnio; este procedimento oferece melhores informaes que a
angiorressonncia e se aproxima dos resultados oferecidos pela arteriografia convencional26.
A figura 3 mostra um esquema sugerido para o diagnstico da hipertenso renovascular.
Testes bioqumicos e farmacolgicos

Atividade plasmtica de renina no sangue venoso perifrico
Embora na hipertenso renovascular haja um estmulo crnico no sistema renina-
angiotensina, as determinaes dos nveis perifricos da renina ou de sua atividade
plasmtica tm se mostrado ineficazes na diferenciao entre a hipertenso renovascular e
a hipertenso primria26. A atividade plasmtica de renina (APR) normal em 20% a 25%
dos pacientes com hipertenso renovascular e est elevada em aproximadamente 15% dos
pacientes com hipertenso primria26.
Teste do captopril
A determinao da APR no sangue perifrico antes e aps a administrao oral de 25
ou 50 mg de captopril utilizada para diferenciar a hipertenso renovascular da hipertenso
184
Tabela 7 Categorizao clnica da probabilidade de hipertenso renovascular
Grau de probabilidade Evidncias clnicas Procedimento diagnstico
da HRV, em %
Baixo: < 1% Hipertenso estgio 1 ou 2 sem sinais Nenhum
clnicos sugestivos de HRV
Moderado: 5% a 10% Presso arterial estgio 3 Sim, no-invasivo
(presso arterial diastlica >120 mmHg)
Hipertenso refratria terapia convencional
Incio sbito de hipertenso estgio 2 ou 3
em pacientes com idade < 20 ou > 50 anos
Hipertenso com sopro abdominal sugestivo
Hipertenso estgio 2 em indivduos fumantes
e pacientes portadores de doena aterosclertica
oclusiva (cerebrovascular, coronria ou vascular
perifrica) ou pacientes com elevao inexplicada e
185
constante da creatinina srica
Normalizao da presso arterial pelo uso de
inibidores da ECA nos casos de hipertenso
estgio 2 ou 3, particularmente fumantes ou
recm-diagnosticados de hipertenso
Elevado: >25% Hipertenso estgio 3 com insuficincia renal Sim, possivelmente invasivo
progressiva ou refratria terapia agressiva, e imediatamente
particularmente os fumantes ou os
portadores de doena arterial oclusiva
Hipertenso maligna ou acelerada
Hipertenso com elevao recente da
creatinina srica aps incio de inibidores da ECA
Hipertenso estgio 2 ou 3 com assimetria do
tamanho dos rins descoberta casualmente
HRV: hipertenso renovascular; ECA: enzima conversora da angiotensina (Mann e Pickering 25)
Probabilidade clnica de hipertenso renovascular
Baixa Moderada Elevada
Observao Ausncia de Presena de Interveno Interveno

insuficincia insuficincia considerada considerada
renal renal emergencial
Renograma Angior-
isotpico com ressonncia
captopril magntica
Negativo Positivo Negativo Positivo
Se a interveno for Se a interveno for

considerada considerada
Observao Observao Arteriografia

Angior- rigorosa com
ressonncia subtrao
magntica digital
(Adaptado Mann e Pickerng25 )
Figura 3 Investigao diagnstica da hipertenso renovascular.
arterial primria27. Um aumento superior a 100% na APR indica secreo anormal dessa
enzima, indicando uma estimulao crnica do aparelho justaglomerular e sugerindo a
presena da hipertenso renovascular27. Em pacientes sem uso de hipotensores e com
nveis sricos de creatinina inferiores a 1,5 mg/dl, o teste do captopril tem mostrado uma
sensibilidade de 100% e especificidade de 95%27. Entretanto, nos pacientes jovens, negros
e com insuficincia renal, o poder diagnstico do teste reduz significativamente. Para
evitar a influncia da posio sobre a liberao da renina, os pacientes no devem modificar
sua postura 30 a 60 minutos antes da coleta do sangue27.
Determinao seletiva da atividade plasmtica da renina nas veias renais

A relevncia hemodinmica de uma estenose da artria renal, comprovada pela
arteriografia, pode ser determinada pelas mensuraes seletivas, bilaterais da APR nas
veias renais28. Se a leso a causa da hipertenso renina-dependente, a secreo de
186
renina pelo rim distal leso vascular dever estar aumentada e a secreo do rim
contralateral suprimida, resultando em uma relao da renina nas veias renais de 1,5 ou
maior (lado afetado/lado no-afetado)28. Quando essa relao for utilizada para predizer a
reduo da presso arterial aps a interveno, a sensibilidade de apenas 80% e a
especificidade de 62%28. Esse valor preditivo pode ser melhorado com a administrao de
inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) antes do procedimento, embora
tambm no seja possvel evitar completamente os resultados falso-positivos e falso-
negativos27. Por outro lado, a correo da estenose da artria renal em pacientes com a
relao de renina nas veias renais inferior 1,5 leva cura ou ao melhor controle da presso
arterial em aproximadamente um tero dos pacientes submetidos interveno29.
Tratamento
O objetivo do tratamento da hipertenso renovascular controlar a presso arterial e preservar
a funo renal. As opes teraputicas incluem tratamento clnico, revascularizao cirrgica e
angioplastia percutnea com ou sem a colocao de stent28. O tratamento ideal para a hipertenso
renovascular no est claramente definido, devido ausncia de estudos clnicos, randomizados
e prospectivos comparando os trs tipos de terapia28. Estudos preliminares apontam a
superioridade da interveno cirrgica sobre o tratamento clnico. Entretanto, os pacientes
idosos e/ou clinicamente instveis, com impossibilidade tcnica de interveno, parecem que
se beneficiam mais da teraputica clnica28. Os pacientes com dificuldade no controle da presso
arterial a despeito do uso apropriado de hipotensores, que tm intolerncia aos efeitos colaterais
dos anti-hipertensivos, os quais no aderem a teraputica medicamentosa e necessitam preservar
a funo renal, so os que mais se beneficiam do tratamento cirrgico ou da angioplastia28.
Tratamento clnico
O tratamento clnico da hipertenso renovascular semelhante ao utilizado na
hipertenso essencial, e devido freqncia de hipertenso estgio III no tipo renovascular,
freqentemente necessria a combinao de drogas para o seu tratamento29. Pelo fato de
a hipertenso ser dependente da angiotensina II, as drogas que atuam no sistema renina-
angiotensina so especialmente teis29. Os inibidores da ECA tm se mostrado excelentes
para o tratamento dessa modalidade de hipertenso. Os betabloqueadores e os inibidores
de receptores da angiotensina tambm tm sido utilizados com sucesso. Vrios estudos
demonstraram o controle da presso arterial em 80% dos pacientes recebendo inibidores
da ECA e, quando associados com diurticos, 90% dos pacientes tiveram sua presso
arterial controlada29.
O uso de inibidores da ECA pode causar deteriorao da funo renal no rim com
estenose significativa da artria renal, pois a filtrao glomerular tambm dependente da
angotensina II e a utilizao de inibidores da ECA ou de bloqueadores de receptores da
angiotensina remove a vasoconstrio mediada pela angiotensina II na arterola eferente e
conseqentemente reduz a presso glomerular e a taxa de filtrao glomerular no rim
afetado29. A insuficincia renal aguda decorrente da utilizao de inibidores da ECA tem
sido observada em 23% a 38% dos pacientes com significativa estenose de ambas as
187
artrias renais ou em pacientes com rim nico e com importante grau de estenose da
artria renal29. Tambm se registrou pequena reduo do ritmo de filtrao glomerular em
20% dos pacientes com elevado grau de estenose unilateral da artria renal em pacientes
tratados com enalapril e diurtico30. A reverso da reduo da funo renal conseguida
com a retirada do inibidor da ECA30.
Os bloqueadores de canais de clcio so eficazes em reduzir a presso arterial e causam
pouco comprometimento na funo renal dos pacientes com estenose da artria renal31.
Alguns estudos mostraram que a nifedipina produz menor deteriorao de funo renal
que o captopril em pacientes com estenose da artria renal unilateral, bilateral ou em rim
nico31. Os antagonistas de canais de clcio mantm o fluxo sangneo e a funo renal
pelo seu efeito vasodilatador, predominantemente, na arterola aferente31.
A despeito do controle da presso arterial com tratamento farmacolgico, vrios estudos
tm demonstrado a progresso da leso aterosclertica da artria renal em 40% a 60% dos
pacientes em sete anos, entretanto a funo renal no se reduz de forma concomitante29.
Hipertenso induzida por medicamentos ou

outras substncias
Embora muitas drogas possam ser responsveis pela etiologia e manuteno da
hipertenso arterial, o desenvolvimento da hipertenso por essas drogas parece no ser
uma regra, devendo ser analisado como uma exceo. O diagnstico da hipertenso causada
pela ingesto de medicamentos ou outras substncias geralmente baseado na histria e
na resposta positiva retirada da substncia. Quando a hipertenso induzida por drogas
for identificada, a descontinuao desse agente deve ser recomendada. Quando no for
possvel a retirada da substncia com provvel ao hipertensiva, a instituio de um
tratamento anti-hipertensivo est indicado. A escolha do hipotensor dever ser feita com o
objetivo de neutralizar o mecanismo especfico que pode estar induzindo a hipertenso
arterial. A tabela 8 mostra alguns exemplos de drogas que podem causar hipertenso e
seus principais mecanismos de ao32,33.
Sndrome da apnia do sono

A sndrome da apnia obstrutiva do sono ocorre com maior freqncia nos pacientes
com hipertenso arterial, quando comparados aos normotensos, e sua presena tem sido
associada com infarto agudo do miocrdio, hipertrofia ventricular esquerda, arritmias
cardacas, hipertenso pulmonar e cor pulmonale34.
A sndrome da apnia do sono definida pela presena de pelo menos cinco episdios,
por hora de sono, de interrupo noturna da respirao34. A interrupo da respirao
geralmente precedida por um ronco muito forte e a interrupo da respirao cessada
pelo despertar, mas com o indivduo inconsciente. Os principais sinais e sintomas da doena
so conseqncias da hipoxemia.
188
Tabela 8 Drogas que podem causar hipertenso e seus principais mecanismos de ao
Substncia Mecanismo Comentrios
Que atuam no SNS
Solues oftalmolgicas Estimulao do SNS Evitar o uso de betabloqueadores
(fenilefrina) Tratamento inicial: alfa ou alfa + betabloqueadores
Antitussgenos Suspender tratamento
Descongestionantes nasais Tratamento inicial: alfa ou alfa + betabloqueadores
Anorexgeno Descontinuar tratamento
Antiemticos Aumento transitrio da presso arterial
Cocana Tratamento inicial: alfabloqueadores
Cetamina Trat. inicial: alfa ou alfa + betabloqueadores
Antidepressivos
Inibidores da MAO Estimulao do SNS Tratamento inicial: alfabloqueadores
Tricclicos Inibe a recaptao de NE Tratamento inicial: alfabloqueadores
Agonistas da serotonina Antagonista de receptores alfa2 Tratamento inicial: alfabloqueadores
189
Glicocorticides Reteno de sdio (?), aumento Descontinuar o tratamento.
da reatividade vascular a Se no for possvel, iniciar diurtico
AU II e NE
Anticoncepcionais orais Reteno de sdio (?), Descontinuar o tratamento. Se no for
estimulao do sistema possvel, iniciar diurtico
renina-angiotensina (?)
Antiinflamatrios no-esterides Reteno de sdio (?), Avaliar risco do aumento da presso
inibidores da sntese de contra o benefcio esperado
prostaglandinas
Ciclosporina Estimulao do SNS, reteno Descontinuar tratamento. Se no for
de sdio (?), aumento da sntese possvel, bloqueadores de canais de clcio;
e liberao de endotelina (?) outros hipotensores tambm so efetivos.
Bloqueadores de canais de clcio aumentam os nveis de ciclosporina
Eritropoietina Desconhecido Reduzir a dose. Se insucesso, bloqueadores de canais de clcio
alfabloqueadores; diurticos ou inibidores da ECA parecem
ser menos eficazes

SNS: sistema nervoso simptico; AU II: angiotensina II; ECA: enzima conversora da angiotensina; NE: norepinefrina. (Adaptado de Claybutin BE et al.32 e Oren S et al.33)
A sndrome da apnia do sono pode ser decorrente de uma causa central (ausncia de
ativao central dos msculos necessrios para respirao) ou obstruo das vias areas
superiores ou de ambas associadas34. A causa obstrutiva mais freqentemente encontrada
e est presente em aproximadamente 2% a 4% dos homens e 1% a 2% das mulheres adultas34.
Os pacientes com apnia do sono apresentam cansao excessivo durante o dia, em
conseqncia do encurtamento da fase profunda do sono e da reduo do sono REM
(rapid eye movement). Esses pacientes so envolvidos em acidentes de trnsito, duas a trs
vezes mais que as pessoas normais e apresentam tambm sonolncia intensa durante o
dia, dficit de memria, alteraes de personalidade e impotncia35. Vrias situaes como
obesidade, sexo masculino, idade avanada, macroglossia, aumento das adenides, uso de
bebidas alcolicas e/ou sedativos, obstruo nasal e hipotireoidismo podem estar associa-
das a essa sndrome35.
O aumento noturno da presso arterial durante a fase de apnia e imediatamente depois
decorrente da ativao do sistema nervoso simptico34. Entretanto, no est claro se essa
elevao noturna e transitria da presso arterial poder induzir hipertenso sustentada
durante o dia. A obesidade, que cada vez mais tem sido apontada como uma importante
causa da hipertenso arterial, est presente na maioria dos pacientes com apnia do sono34.
O diagnstico final da sndrome da apnia do sono feito com o auxlio da
polissonografia, um mtodo que envolve um razovel custo metodolgico e pessoal e
deve ser feito em ambiente hospitalar 34.
As medidas gerais para o tratamento da sndrome da apnia do sono envolvem reduzir
peso, restringir bebidas alcolicas, evitar o uso de drogas que podem deprimir a respi-
rao (sedativos, indutores do sono, betabloqueadores) 36. A terapia mais eficaz para a
apnia do sono a utilizao da presso positiva contnua nasal das vias areas (nCPAP)
que pode levar normalizao da presso arterial 36.
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192
CAPTULO 17
CRISE HIPERTENSIVA

Luis Augusto de Freitas Pinheiro
Didaticamente, a crise hipertensiva pode ser dividida em:

1. Emergncia hipertensiva:
a) encefalopatia;
b) disseco artica;
c) edema pulmonar;
d) feocromocitoma;
e) interao da tiramina com inibidores da monoaminoxidase (IMAO);
f) hemorragia cerebral;
g) eclmpsia;
h) uso de crack e cocana.
2. Urgncia hipertensiva:
a) hipertenso associada com doena coronria;
b) hipertenso maligna;
c) hipertenso severa em transplantado renal;
d) hipertenso ps-operatria;
e) hipertenso no-controlada em emergncia cirrgica1 (Quadros 1 e 2).
De uma maneira geral, quando nos defrontamos com uma crise hipertensiva, devemos
proceder com a hospitalizao do paciente e realizar os exames de rotina e os especializados,
como, por exemplo, a dosagem de cido vanil mandlico, que conduziro ao diagnstico
diferencial. Algumas condies imitam crises hipertensivas, dentre as quais citamos IVE
aguda, uremia, AVC, hemorragia subaracnidea, tumor cerebral, trauma cerebral, epilepsia,
vasculite cerebral lpica, encefalite, porfiria aguda, hipercalemia e sndrome do pnico19.
Encefalopatia hipertensiva
uma sndrome clnica caracterizada por cefalia intensa e generalizada, nuseas,
vmitos, distrbios visuais, embotamento, escotomas, pailedema, confuso mental,
dficits neurolgicos secundrios, convulso e coma. H insuficincia circulatria local
ou sistmica. Os nveis tensionais so mais elevados que fora da crise, as vezes em
Crise hipertensiva
Quadro 1 Drogas de escolha e drogas que devem ser evitadas nas principais
emergncias hipertensivas
Emergncia Droga de Alternativa Utilizar com
hipertensiva escolha cautela ou evitar
Encefalopatia Nitroprussiato Trimetafan Reserpina
hipertensiva Labetalol Hidralazina Alfa-metildopa
Diazido
Hipertenso Nitroprussiato Trimetafan -
maligna Labetalol Hidralazina
Diazxido
Alfa-metildopa
Hemorragia Nitroprussiato Trimetafan Diazxido
subaracnidea Labetalol Nitroglicerina Hidralazina
ou intracerebral
Eclmpsia Verapamil Nitroprussiato Diazxido
Hidralazina Trimetafan
Disseco Trimetafan Labetalol Hidralazina
artica Nitroprussiato Diazxido
Betabloqueador Nitroglicerina
Insuficincia Nitroprussiato Trimetafan Labetalol
ventricular Nitroglicerina Diazxido
esquerda aguda Hidralazina
Infarto agudo Nitroglicerina Trimetafan Diazxido
do miocrdio ou Labetalol Hidralazina
angina instvel Nitroprussiato
Excesso de Fentolamina Nitroprussiato Todos os outros
catecolaminas
Hipertenso no Nitroprussiato - Trimetafan
ps-operatrio Hidralazina
Diazxido
decorrncia da sobrecarga hdrica, retirada da medicao ou exacerbao da doena de

base. mais comumente associada com GNDA, gestose hipertensiva e HAS maligna2,3.
Na patogenia desta condio, torna-se mister considerar a auto-regulao cerebral.
Na diminuio da tenso arterial ocorre dilatao dos vasos arteriais cerebrais e o oposto,
quando h elevao desta, na tentativa de manter constante o fluxo cerebral. Isto ocorre
com presso arterial mdia de 80 a 120 mmHg nos normotensos. Nos hipertensos, a curva
de fluxo sangneo cerebral se desloca para a direita, com a auto-regulao ocorrendo
entre presso arterial mdia de 110 a 180 mmHg, explicando por que alguns pacientes
toleram altos nveis tensionais sem desenvolver encefalopatia 4.
s vezes h super-regulao, de tal modo que ocorre vasoconstrio exagerada,
resultando em isquemia cerebral. O conceito de ruptura da auto-regulao consiste na
195
Quadro 2 Doses de administrao dos principais frmacos usados nas crises hipertensivas e seus principais efeitos colaterais
Droga Dose e via de administrao Comentrios Efeitos colaterais
Nitroprussiato 0,5 a 10 g/kg/min Incio: imediato Intoxicao pelo cianato (pode-se evitar
como hidroxicobalamina 25 mg/h)
EV (dripping) Pico: 1 a 2 min Trombocitopenia
Durao: 1 a 10 min Meta-hemoglobinemia
Diazxido 5 m/kg (dripping) Incio: 1 min Reteno de sdio

300 mg EV (bolus) Pico: 3 a 5 min Hiperglicemia
Durao: 3 a 15 min Inibio do trabalho de parto
Isquemia miocrdica
Hiperuricemia/hipotenso ortosttica
196
Hidralazina 10 a 20 mg IM ou EV Incio: 10 a 20 min Hipotenso ortosttica
Durao: 3 a 9 h Reteno hdrica
Aumento da atividade cardaca reflexa
Trimetafan 3 a 4 mg/kg/min, EV Incio: imediato Hipotenso postural

500 mg, 1 ampola, EM Pico: 2 a 5 min Efeitos associados ao bloqueio parassimptico
500 ml de SG a 5% (1 mg ml) Durao: 10 min (leo paraltico, midrase, reteno urinria)
Fentolamina 5 a 10 mg EV Incio: imediato

Durao: 15 min
Verapamil 50 mg em infuso contnua Incio: imediato Dissociao AV
Nitroglicerina 5 a 100 mc/min til na isquemia Cefalia, taquifilaxia, taquicardia

coronariana
Por via oral, usa-se captopril 25 mg (ou SL) ou clonidina 0,100 mg a cada hora (JAMA, 1997)
Crise hipertensiva
vasodilatao com aumento do fluxo sangneo cerebral, quando a presso arterial mdia
atinge 180 mmHg, no conseguindo mais as arterolas manterem o tnus vascular, poden-
do acarretar edema cerebral. Embora estes conceitos sejam questionveis, devemos lem-
brar a reduo dos sinais e sintomas quando controlamos os nveis tensionais4,5.
As drogas mais teis no tratamento so o nitroprussiato de sdio, diazxido e hidralazina.
Embora possam ser utilizadas drogas por via oral, como o captopril, a encefalopatia deveria
ser tratada de preferncia por via parenteral. O prognstico bom se o tratamento for
precocemente institudo, apesar da dramaticidade do quadro clnico6.
No infarto cerebral, o curso rpido (minutos ou horas) e a cefalia est geralmente
ausente, podendo haver desateno e letargia. O exame fsico exibe leses focais e fixas,
e a evoluo gradual, em dias ou semanas. A fisiopatologia explicada pela perda da
auto-regulao cerebral. Nestes casos, aconselha-se a diminuio gradual dos nveis
tensionais, mantendo a presso arterial diastlica em torno de 100 mmHg.
Nos comprometimentos neurolgicos associados a HAS, o uso do nitroprussiato de
sdio deve ser judicioso, porque aumenta a presso liqurica. Recomenda-se ento a
associao de furosemida ou manitol.
O selo diagnstico da HAS no crebro a presena dos aneurismas de Charcot-Bouchard,
que ocorrem geralmente na artria cerebral mdia e basilar, podendo romper com conseqente
hemorragia cerebral.
Quando houver hemorragia cerebral ou subaracnidea, deveremos tomar cuidado na
reduo das cifras tensionais, uma vez que a vasoconstrio presente ao redor da rea de
hemorragia , no final das contas, protetora.
Seja qual for a droga (dentre as citadas anteriormente) que estiver sendo usada, nos
casos de hemorragia cerebral o bloqueador de clcio nimodipina diminui a morbidez,
independente da reduo dos nveis tensionais, pois apresenta ao intracelular neuronal
protetora7.
Devemos evitar drogas que tenham mecanismo central, como a reserpina, clonidina e
metildopa, j que elas podem comprometer a avaliao neurolgica destes pacientes.
Ultimamente, tem sido indicada como escolha alm do labetalol (2 mg/min/IV/kg) , a
nicardipina na dose de 5 a 15 mg/h/IV20.
HAS associada a edema pulmonar

Muitas vezes observamos falncia ventricular esquerda, manifestada por edema
pulmonar acompanhado de HAS, tanto como causa da descompensao quanto se
expressando como uma resposta fisiolgica queda do dbito cardaco. O aumento da
ps-carga, representado pelo aumento da resistncia vascular perifrica, deletrio para o
ventrculo esquerdo e, desta forma, dever ser rapidamente reduzido com o uso de
vasodilatador, alm do tratamento clssico do edema pulmonar. A droga de escolha o
nitroprussiato de sdio, podendo ser utilizado o diazxido em pequenas doses.
Obviamente, a furosemida intravenosa estar indicada se houver o uso concomitante
de droga que retenha sdio, como o caso do diazxido ou da hidralazina. mister realar
que, muitas vezes, o inotropismo destes pacientes est preservado. Tem-se preconizado
197
com bons resultados o enalaprilato 0,625 a 1,25 mg/IV, em 5 minutos a cada 6 horas,
devendo-se atentar para hipotenso ou insuficincia renal 21.
Feocromocitoma
Tipicamente, os pacientes apresentam paroxismos de HAS com sudorese profusa,
taquicardia, palidez, palpitao e sensao de frio nas mos e nos ps. Essas crises
podem ter durao de minutos ou horas e manifestar-se vrias vezes ao dia at uma vez a
cada ms.
Durante a crise podero ocorrer edema pulmonar e dficit neurolgico. O bloqueio
alfa com fentolamina (5 a 10 mg) deve ser utilizado, podendo ser repetido a cada 5 minutos.
Uma alternativa para a fentolamina o uso de nitroprussiato de sdio. Havendo arritmia
cardaca, o propranolol a droga de escolha. O betabloqueador pode agravar a situao se
usado isoladamente, pois induz liberao alfa. Por essa razo, tem-se utilizado o labetalol
(bloqueadores alfa e beta), com sucesso 8,9, ou feita associao com doxazosin (alfa-
bloqueador).
A interrupo sbita da clonidina mimetiza a crise hipertensiva do feocromocitoma, j
que a droga age estimulando os receptores alfa-cerebrais, reduzindo o tnus simptico
perifrico. Nuseas, palpitaes, ansiedade, nervosismo, cefalia, transpirao e marcada
elevao da presso arterial so as manifestaes clnicas dessa sndrome. Provavelmente,
esta decorre do ressurgimento sbito da atividade simptica. Os sintomas desaparecem com a
reinstituio da droga e, nos casos em que esses forem muito acentuados, recomenda-se o
uso de fentolamina ou de labetalol.
Quadro clnico parecido com o feocromocitoma pode ocorrer com a utilizao de
cocana ou crack. Nestes casos a droga de escolha o prazosin ou doxazosin.
O uso de inibidores da MAO, como tranilcipromina, ipraniazida, fenilzina, entre outros,
pode determinar crise hipertensiva quando houver ingesto associada de alimentos que
contenham tiramina, tais como queijo, vinho, cerveja etc., ou com o uso concomitante de
efedrina ou anfetamina. Os sintomas se iniciam 1 a 2 horas aps o uso do agente
desencadeante e se caracterizam por cefalia, sudorese e palpitaes associadas a grandes
elevaes da presso arterial. O tratamento o mesmo utilizado para o feocromocitoma.
HAS associada leso do sistema nervoso

Em relao ao sistema nervoso, o mecanismo complexo e envolve centros medulares
vasomotores que, uma vez isqumicos, reflexamente elevam a presso arterial. A dificuldade
consiste em determinar a reduo ideal dos nveis tensionais.
A hipertenso associada tetraplegia pode ocorrer em leses transversas da medula,
acima dos neurnios simpticos traco-lombares. O estmulo aos msculos supridos
por nervos abaixo da leso evoca a hipertenso, a cefalia e a bradicardia (ao baror-
receptora reflexa). O tratamento ditado pelas cifras tensionais e acometimento ou
no de rgos-alvo.
198
Crise hipertensiva
HAS associada eclmpsia

Nesta condio h desequilbrio entre o fluxo e a massa placentria, levando a hipoperfuso
tero-placentria com degenerao trofoblstica, liberao de tromboplastina e depsito
de fibrina nos glomrulos (proteinria), reduo do fluxo glomerular, aumento da reab-
soro de sdio e urato e aumento do volume extracelular (edema)9. H, ainda, a secreo de
renina pelo tero hipoperfundido, com aumento de angiotensina na circulao placentria e
liberao de quantidades aumentadas de prostaglandinas vasodilatadoras, como a
prostaciclina, que, mesmo assim, so insuficientes para manter uma perfuso uterina adequada.
Assim, a eclmpsia caracterizada por edema, proteinria, hipertenso e convulses.
As manifestaes clnicas se assemelham s da encefalopatia hipertensiva. O sulfato de
magnsio utilizado para diminuir a excitabilidade neuromuscular. A hidralazina, o
verapamil e a nifedipina (a nifedipina segura e mais efetiva do que a hidralazina)
representam as drogas de escolha10. O trimetafan e o diazxido so contra-indicados; o
primeiro por atravessar a barreira placentria e provocar leo meconial e o segundo pela
possibilidade de inibio do trabalho de parto. O nitroprussiato de sdio no dever ser
empregado11, porque pode acarretar depresso respiratria no feto.
Na HAS associada gravidez poderemos utilizar, seguramente, por via oral, a
alfametildopa, o labetalol e o verapamil. Os betabloqueadores tambm podem ser empregados,
desde que no haja insuficincia placentria. O captopril e o minoxidil devem ser evitados,
j tendo sido demonstradas mortes em animais de laboratrio com o uso da primeira droga.
HAS severa associada doena coronariana

Diante de tal situao deveremos questionar se a hipertenso fator predisponente ou
decorrente da doena coronria aguda. As drogas utilizadas so a nitroglicerina e o
nitroprussiato de sdio, procurando reduzir gradualmente os nveis tensionais para no
causar diminuio da presso de perfuso coronria. O diazxido e a hidralazina esto
contra-indicados por acentuar a isquemia miocrdica.
Recentemente, tem sido demonstrado que o nitroprussiato de sdio, por relaxar
difusamente a vasculatura coronria, pode causar roubo, sendo contra-indicado. O ideal
seria a utilizao da nitroglicerina intravenosa12.
HAS maligna
Inicialmente devemos diferenciar a forma maligna da acelerada; na primeira existem
leses vasculares agudas como o edema de papila no fundo de olho, o que no ocorre na
segunda. A proliferao miointimal das arterolas interlobares renais, vistas na forma
maligna e surpreendente, muito diferente da no-maligna. Alm disso, a hipertenso
maligna cursa com nveis elevados de renina e aldosterona, talvez decorrentes da perda de
sdio que ocorre inicialmente, mantendo o crculo vicioso. O selo histopatolgico deste
199
tipo de HAS a arteriolonecrose fibrinide, com proliferao miointimal12. Se no tratada

efetiva e rapidamente, pode acarretar insuficincia renal e morte. O prognstico melhora
com sobrevida maior que 90% em cinco anos, quando tratados de forma adequada.
A queixa mais comum a cefalia acompanhada ou no de distrbios visuais. As cifras
tensionais so geralmente superiores a 200 x 130 mmHg, podendo ser menores quando a
HAS for de incio recente. Encontramos hematria de grau variado, proteinria, cilindros
hialinos e hemticos. A anemia comum, sendo hemoltica em alguns casos, e em graus
mais acentuados refletir a cronicidade da doena. Perda de peso (resultante da perda de
gua e sal), alm de alterao do status mental, pode estar presente. Ocorre ainda elevao
da uria e hipocalemia, que decorrente do hiperaldosteronismo secundrio13,14.
A droga de escolha o nitroprussiato de sdio, lembrando o cuidado que devemos ter
com o acmulo do tiocianato que pode ocorrer em pacientes recebendo altas doses ou
usando esta droga por tempo prolongado, com ou sem comprometimento associado da
funo renal. Podemos ainda utilizar injees intravenosas de diazxido e labetalol.
O tratamento ora inclui, habitualmente, diurtico, vasodilatador e betabloqueador.
O diurtico pode piorar a HAS e s vezes ocorrer melhora com o uso de cloreto de sdio,
evidenciando que a hiponatremia pode deflagrar o processo. Mas se considerarmos os
vasodilatadores como a hidralazina e o minoxidil, que retm sdio, a furosemida seria
obrigatria. A hipocalemia, se presente, deve ser corrigida com cuidado, pela possibilidade
de insuficincia renal concomitante.
Entre as drogas orais podemos citar como de particular importncia o captopril, o
enalapril, o minoxidil, a clonidina, o labetalol e o prazosin para dar continuidade ao
tratamento inicial 15-17. No rara a associao com insuficincia renal, e nestes casos de
bom alvitre que utilizemos como inibidor da ECA o espirapril, que tem eliminao biliar18.
A recuperao de hipertenso maligna tem sido demonstrada, mesmo nos casos que se
exteriorizam como encefalopatia ou insuficincia renal22-24 (Quadro 3).
Crise hipertensiva em ps-operatrio

Ocorre particularmente no ps-operatrio de cirurgia de cartida, comunicao
interatrial e coarctao da aorta. As cifras tensionais se elevam, podendo, dentre os vrios
efeitos indesejveis, prejudicar a integridade das linhas de sutura. A droga de escolha o
nitroprussiato de sdio e clonidina.
Disseco artica aguda

A disseco artica aguda tem na HAS um importante fator predisponente. A alta
mortalidade desta doena no decorre da disseco intimal propriamente dita, mas de sua
capacidade de romper em qualquer ponto ao longo da aorta, alm de causar obstruo ao
fluxo sangneo de rgos nobres. A dor torcica ou abdominal sbita, acompanhada de
perda de pulso e aparecimento de regurgitao artica, so seus principais marcadores.
No entanto, vrios outros sinais e sintomas podem ocorrer, como, por exemplo, sncope,
200
Crise hipertensiva
Quadro 3 Drogas indicadas para uso oral, principalmente nas urgncias hipertensivas
Droga Dose Ao Efeitos adversos e
Incio Durao precaues
Captopril 6,25 a 25 mg 15 a 30 min 6 a 8h, VO Hipotenso, insu-
VO ou SL 2 a 6h, SL ficincia renal
(repetir em 1h, (estenose, artria
se necessrio) renal bilateral),
hipercalemia
Clonidina 0,1 a 0,2 mg 30 a 60 min 6 a 8h Hipotenso
VO, h/h at postural, sonoln-
0,6 mg cia, boca seca
Prazosin 1 a 2 mg, VO 1 a 2h 8 a 12h Sncope (1 dose),
(repetir aps taquicardia, hipo-
1h S/N) tenso ortosttica
Minoxidil 5 a 10 mg, VO 30 min a 2h 8 a 24h Reteno de
(repetir S/N volume, taquicardia
aps 4h)
hemoptise, ortopnia, dispnia, paralisia, cegueira, tamponamento pericrdico, sbito

aparecimento de acidente vascular enceflico e distrbios gastrintestinais e geniturinrios.
Os principais objetivos para o tratamento no-cirrgico da disseco artica so: alvio
da dor, controle dos nveis tensionais e da taquicardia e diminuio do inotropismo. Desta
forma, a droga de escolha o trimetafan, um bloqueador ganglionar que diminui os nveis
tensionais em concomitncia diminuio do crono e do inotropismo. Podemos tambm
utilizar a associao de nitroprussiato de sdio com betabloqueador ou o labetalol. Drogas
que aumentam o inotropismo, como o diazxido e a hidralazina, devero ser evitadas.
Posteriormente, o tratamento definitivo clnico ou cirrgico dever ser institudo de
acordo com a localizao e os fatores associados. Ultimamente tem sido includo, tambm,
como primeira escolha, o esmolol na dose de 50 a 300 g/kg/min/IV, e tem se utilizado o
enalaprilato para tratamento de crises hipertensivas em pacientes com hipertenso
essencial24. Sem dvida, as emergncias hipertensivas podem se beneficiar com o
tratamento, apesar de no se poder ter comparaes da eficcia e segurana dos agentes
parenterais e orais a longo prazo. Enquanto isso, o alvio imediato da emergncia hiperten-
siva possvel e os perigos imediatos podem ser evitados.
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202
CAPTULO 18
HIPERTENSO, OBESIDADE E
DIABETES MELITO

rika Pires Bernardo
Obesidade e diabetes: a globalizao de uma epidemia

A formidvel e exclusiva capacidade intelectual da espcie humana habilitou-a a
estender seu domnio por todo o planeta, a ponto de hoje poder dispensar o princpio
darwiniano da seleo natural. Na moderna organizao do tecido social, um ser
biologicamente apto no necessariamente o mais forte, o mais rpido, o mais resistente
dor. Alis, nosso futebol j tantas vezes demonstrou ser possvel, graas a recursos
tecnolgicos, converter rapazes franzinos em atletas de elite. Mas, na infncia da hu-
manidade, mais que um crebro privilegiado se fazia necessrio: para sobreviver do que
era possvel extrair da natureza, deveriam nossos antepassados contar com todas essas
habilidades fsicas e mais dispor de mecanismos eficientes para a conservao de energia
em tempos de escassez. Nos poucos milhares de anos entre a Pr-Histria e nossos dias,
pouco ou nada mudou no gentipo humano e continua plenamente ativa a maquinaria
destinada a converter alimento excedente em reserva mobilizvel para tempos difceis. O que
mudou foi a capacidade de gastar essa energia acumulada sob forma de tecido adiposo.
Assistimos, em escala planetria e geomtrica, incorporao de facilidades sempre
resultantes em minimizao do esforo fsico, caminhando pari passu (ao menos em
economias mais desenvolvidas) com fartura na produo e cultivo de alimentos. O automvel,
agora com direo hidrulica, permite rpidos deslocamentos com mnimo gasto energtico.
As longas horas transcorridas no interior de escritrios, a televiso, o videogame e, mais
recentemente, a Internet subtraem o tempo disponvel para gastar as calorias adquiridas em
cadeias de fast-food ou consumidas displicentemente diante da televiso sob forma de
biscoitos, docinhos e refrigerantes. A urbanizao de vastos contingentes humanos, universal
e acelerada, contribui com sua cota para a disseminao de sedentarismo e maus hbitos
alimentares, em detrimento da vida mais ativa e saudvel nas comunidades rurais. Segundo
estimativas, no ano de 2025, 84% da populao nos pases desenvolvidos estar vivendo em
aglomeraes urbanas, um aumento de quase 25% em relao aos 68% documentados em
1970. Nas economias em transio como a nossa, este salto ainda mais expressivo:
Hipertenso, obesidade e diabetes melito
a proporo de habitantes das cidades passar dos 25% documentados em 1970 para 57%
em 2025, ou seja, um aumento superior a 100%1.
Como resultado, alastra-se por largas regies do globo uma epidemia que no poupa
nem as crianas: segundo dados do NHANES, a prevalncia de sobrepeso em crianas e
adolescentes aumentou de 15% para 22% na mais recente amostragem2. Entre ns, um recente
levantamento indica a existncia de sobrepeso e obesidade em 36% a 37% das crianas entre
6 e 11 anos em idade escolar3 e, reforando a associao entre sedentarismo e excesso ponderal
nessa faixa etria, j se identificou, entre crianas, uma ntida relao entre sobrepeso e
nmero de horas dirias passadas frente da televiso4. Longe de representar uma condio
desprovida de impacto mrbido como a obesidade no adulto, j se manifestam, em crianas
obesas, os componentes da sndrome metablica e mesmo o diabetes tipo 2, doena outrora
virtualmente ausente em crianas e adolescentes5-8. A prevalncia de hipertenso em crianas
obesas o triplo da encontrada nas no-obesas, a ponto de no mais se adotar como regra a
suspeita imediata de hipertenso secundria diante de uma criana hipertensa obesa9.
Em adultos, a obesidade definida como um ndice de massa corporal (IMC) igual ou
maior que 30 kg/m2 e o sobrepeso como um IMC entre 25 e 29,9 kg/m2 . Segundo esses
critrios, a prevalncia de obesidade aumenta rpida e expressivamente nos Estados Unidos
e, de modo geral, na maior parte do planeta. Conforme dados do NHANES, a prevalncia de
sobrepeso e obesidade aumentou nos EUA de, respectivamente, 55,9% e 22,9% entre 1988
e 1994 para 64,5% e 30,5% entre 1999 e 200110. Em conseqncia, a prevalncia de diabetes
melito aumentou quase 10% em apenas um ano de 7,3% para 7,9%11 , tendo se
correlacionado, tambm, nitidamente com a prevalncia de obesidade entre os estados
americanos12. Estes nmeros continuam a crescer e, no mundo, as projees para 2025 indicam
um salto de mais de 100% no nmero de diabticos em relao a 1995: os 135 milhes
estimados naquele ano sero mais de 300 milhes dentro de pouco mais de vinte anos13.
No Brasil, as mesmas tendncias, ainda que em menor escala, so detectadas: em trs
levantamentos nacionais realizados em diferentes perodos, a prevalncia de obesidade
aumentou, entre 1973 e 1996, de 2,4% para 6,9% em homens e de 7% para 12,5% em
mulheres14. Pesquisa transversal recente em nosso estado, envolvendo 1.455 homens e
1.906 mulheres com mais de 20 anos, mostrou prevalncia de sobrepeso em 44,9% e
39,2%, respectivamente15. Em outro levantamento realizado na cidade do Rio de Janeiro,
cerca de um tero da populao adulta apresenta sobrepeso e 12% preenchem critrios
para diagnstico de obesidade16. A tendncia para o aumento nas taxas de obesidade no
privilgio de estratos sociais favorecidos. Muito ao contrrio, no Brasil, entre as mulheres
pertencentes a faixas de maior renda na regio Sudeste, nota-se um decrscimo na sua
prevalncia, em sentido exatamente inverso ao observado junto s integrantes de faixas
com menos poder aquisitivo e acesso educao, entre as quais cresce o nmero de mulheres
obesas, tanto nas regies Nordeste como Sudeste17.
Riscos inerentes obesidade e suas comorbidades

Nos Estados Unidos, a obesidade responsvel por cerca de 325 mil mortes a cada
ano 18. exceo das mortes decorrentes de cncer, existe uma relao direta entre
205
mortalidade global, cardiovascular e aumento do IMC19, sendo a reduo na expectativa

de vida para homens e mulheres obesos aos 40 anos de magnitude similar quela determi-
nada pelo tabagismo20. Em estudos de coorte longitudinais, tambm o aumento do permetro
abdominal, expresso pela maior relao cinturaquadril, correlaciona-se independentemente
maior mortalidade cardiovascular21.
A obesidade exterioriza seu potencial corrosivo por meio de uma srie de comorbidades
e propenses a outras doenas: osteoartrite, apnia obstrutiva do sono, litase biliar,
insuficincia ventilatria, risco aumentado de cncer endometrial, mama, prstata e clon,
depresso e perda de auto-estima coadjuvantes aos grandes responsveis pelo
engrossamento das estatsticas mortais hipertenso, doena coronariana, cerebrovascular,
insuficincia cardaca e diabetes tipo 2, todos intimamente interligados.
O risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta proporcionalmente ao grau de
inatividade fsica e acompanha diretamente o aumento do IMC: na dependncia de um
padro diettico mais ou menos ocidentalizado, pacientes obesos tm duas a trs vezes
mais chances de contrair diabetes em relao queles com sobrepeso; em relao aos
indivduos com peso ideal, esta propenso quatro a seis vezes maior 22.
O estreito vnculo epidemiolgico entre hipertenso, sobrepeso e obesidade j foi
comprovado em estudos de coorte transversais e prospectivos observacionais. Dados em
mais de 30 mil pessoas estudadas no NHANES III revelaram aumento progressivo das
presses sistlica e diastlica proporcionalmente ao aumento do IMC em indivduos abaixo
dos 60 anos23. Nas mais de 5.000 pessoas entre 30 e 59 anos recrutadas para o Estudo de
Framingham, a prevalncia de hipertenso aumentava em consonncia com o aumento do
IMC. No grupo mais obeso, o risco de desenvolver hipertenso e hipertrofia cardaca em
8 anos era, respectivamente, trs e oito vezes maior que nos indivduos com peso normal24.
Outro estudo acompanhou por 31 anos mais de sete mil estudantes, revelando tambm ntido
aumento na incidncia de hipertenso em jovens previamente obesos25.
A consistncia deste vnculo manifesta-se em populaes to diferentes quanto os suos
e os habitantes das Ilhas Seychelles: em ambas as sociedades, a presso arterial eleva-se
1 mmHg para cada ganho de 1,7 kg/m2 ou 1,25 kg/m2 no IMC, respectivamente, em homens
e mulheres, ou para cada aumento no permetro da cintura de 4,5 cm nos homens e 2,5 cm
nas mulheres26. A reduo dos nveis tensionais secundria perda ponderal constitui evidncia
complementar e comprobatria desta associao: ainda que mantida constante a ingesto de
sal, decrescem os nveis tensionais paralelamente perda de peso27,28.
Hipertenso arterial, obesidade central e diabetes melito, cujos entrelaamentos
projetam-se muito alm de mera associao fortuita, compem uma trade particularmente
multiplicadora de sofrimentos. Na populao americana, so hipertensos entre 65% e 80%
dos diabticos, a depender da etnia29. Tanto a hipertenso arterial como o diabetes so
mais prevalentes naqueles com mais de 60 anos, tornando a populao idosa mais exposta
ao risco destas doenas30-32 . Se comparadas a homens diabticos, as mulheres diabticas
parecem mais expostas a todas as complicaes cardiovasculares, exceo do acidente
cerebrovascular 33. Segundo o Estudo MRFIT, a simples presena de diabetes torna o
indivduo cinco vezes mais suscetvel de sofrer morte cardiovascular. Por sua vez, o
hipertenso, j duas vezes mais propenso a este risco, v multiplicadas por mais duas a trs
vezes suas chances de morrer por complicaes cardiovasculares34. Nos pacientes dos
206
Estudos UKPDS, a hipertenso arterial revelou-se um poderoso determinante independente

de eventos coronarianos: a presso sistlica de 160 mmHg dobrava o risco de eventos
fatais e no-fatais em dez anos35. A mera deteco de intolerncia glicose, sem doena
clinicamente manifesta, j aumenta em duas a trs vezes o risco de mortes cardiovasculares36 .
Sobreviventes de um infarto do miocrdio tm risco aumentado de morte cardiovascular
subseqente. Pacientes diabticos sem infarto prvio, acompanhados por sete anos, exibiram o
mesmo risco de morte quando comparados a no-diabticos que j haviam sofrido um infarto37.
Proteinria franca e microalbuminria, esta ltima um achado muito freqente em
diabticos, hipertensos ou no, constituem poderosos fatores de risco para complicaes
cardiovasculares38,39. Em hipertensos diabticos, a presena de proteinria implica um excesso
de mortalidade da ordem de quase cinco vezes em homens e oito vezes em mulheres quando
comparados a diabticos hipertensos sem proteinria40. O risco de acidente cerebrovascular
e outros eventos vasculares aterosclerticos quase quatro vezes maior em diabticos com
microalbuminria quando comparados a no-diabticos com microalbuminria41.
Recentemente o Estudo de Framingham documentou, num perodo de 14 anos, uma nova
associao, caracterizando risco duas vezes maior de desenvolvimento de insuficincia cardaca
em obesos quando comparados a no-obesos, mesmo se ajustando a fatores de risco e comor-
bidades, como hipertenso, diabetes e coronariopatia. O risco aumentava proporcionalmente
ao aumento da massa corporal, indicando a consistncia da associao42.
Aspectos fisiopatolgicos da hipertenso nos

pacientes obesos e diabticos
Hipertenso e obesidade
Do ponto de vista hemodinmico, o hipertenso obeso duplamente penalizado, pois
sofre a sobrecarga determinada pelo aumento da resistncia vascular sistmica e contrao
volmica tpica da hipertenso de longa durao, mas experimenta, custa da obesidade,
crescimento do dbito cardaco por tendncia expanso volmica, aumento de volume
sistlico e, em menor escala, da freqncia cardaca. Do balano entre essas foras, a depender
do estgio evolutivo, experimenta o corao um processo de hipertrofia excntrica, diferente,
porm no menos deletria que a hipertrofia concntrica tpica do hipertenso no-obeso43.
Entre as vrias influncias responsveis pelas anormalidades hemodinmicas e pelo
risco aumentado de eventos cardacos no obeso hipertenso, destacam-se o aumento da
atividade do sistema nervoso simptico, a hiperfuno humoral mediada pelo prprio tecido
adiposo (especialmente o visceral), o crescimento da reteno de sdio no s decorrente
de anormalidades humorais, mas tambm de foras mecnicas, e os estados pr-inflamatrio
e pr-trombtico tpicos do portador de sndrome metablica.
A influncia do sistema nervoso simptico (SNS)

O bloqueio farmacolgico da atividade adrenrgica controla a hipertenso tanto em
obesos humanos como em ces ou coelhos tornados obesos por dieta hipercalrica44,45.
207
Ces alimentados com dieta rica em gordura desenvolvem hipertenso, retendo mais sdio
quando confrontados a animais-controle. Seguindo-se denervao de um dos rins desses
animais, ocorre aumento vicariante da reteno de sdio pelo rim intacto, capaz de superar
em duas vezes a atividade do rim desprovido de inervao. Por outro lado, a denervao
bilateral abole esta resposta e a presso arterial no se eleva46.
Uma reviso de 43 estudos destinados a clarificar a participao do SNS na gnese da
hipertenso em humanos obesos revelou resultados contraditrios em relao aos nveis de
norepinefrina plasmtica: valores normais, aumentados e diminudos, todas as trs alternativas
distribuam-se igualmente entre os estudos, no necessariamente significando inconsistncia
do comportamento do SNS, mas antes, e mais provavelmente, refletindo dificuldades metodo-
lgicas inerentes a este tipo de determinao47. Outros mtodos foram desenvolvidos e
utilizados em pesquisa, como o spillover de norepinefrina, traduzindo a depurao e o
transbordamento de molculas de norepinefrina em circulaes regionais como corao e
rim, o registro da atividade simptica de nervos da pele e musculatura esqueltica, a partir da
insero de microeletrodos no msculo peroneiro, e a anlise espectral da variabilidade da
freqncia cardaca pelo Holter, medida indireta do grau de atividade do SNS48-50. Uma
apreciao crtica desses estudos no pode deixar de levar em conta as modificaes temporais
adaptativas experimentadas pelo organismo hipertenso, no qual mecanismos compensatrios
de naturezas diversas buscam o estado de equilbrio, em que a predominncia de distintos
mecanismos fisiopatolgicos j no mais se deixa revelar. Obesos normotensos, guisa de
exemplo, demonstram clara hiperatividade adrenrgica51, j no to evidente ou mesmo
ausente em hipertensos obesos estudados por microneurorradiografia52.
Resistncia insulina
A secreo de insulina, habitualmente aumentada no portador de obesidade do tipo
andride ou visceral, um poderoso facilitador da atividade do SNS, explicando
parcialmente os achados descritos em obesos normotensos. A infuso aguda deste
hormnio, contudo, no resulta em vasoconstrio como seria esperado, em virtude do
seu efeito vasodilatador endotlio-dependente53. No hipertenso obeso, cujo endotlio
vascular sofre a agresso de lpides oxidados54 e citocinas pr-inflamatrias liberadas pelo
tecido adiposo visceral54,55, nota-se atenuao da resposta vasodilatadora53,57, da resultando,
possivelmente, tendncia inversa, rumo vasoconstrio56.
Pacientes com obesidade predominantemente abdominal ou truncal secretam insulina
em excesso, pois seus tecidos respondem mal captao de glicose mediada por este
hormnio. Admite-se, no entanto, preservao tanto da resposta excitatria do SNS ao
aumento da insulina circulante como dos mecanismos de resposta reteno renal de
sdio induzida por insulina e pela prpria hiperatividade simptica 58. Como resultado,
ocorreria, ao menos em alguma fase do processo, aumento da reteno renal de sdio
induzida pelos dois mecanismos.
Mecanismos renais ligados hipertenso no obeso

A ntima relao entre excreo renal de sdio e presso arterial pode ser demonstra-
da por meio da curva pressonatriurese, expressa pelo aumento da presso arterial
208
(e, portanto, da filtrao glomerular) em resposta necessidade de excretar maior carga

de sdio ou, inversamente, pelo incremento da capacidade excretora renal desencadeada
por elevao dos nveis tensionais. Eficiente mecanismo homeosttico mantm-se sua
custa, fino e instantneo controle sobre as foras potencialmente perturbadoras do
organismo em estado de equilbrio59. Na obesidade, tanto a hiperinsulinemia como a
excitao do SNS podem promover a rotura deste delicado balano, no sem provocar,
entretanto, a contra-resposta de mecanismos adaptativos. diante desse cabo-de-guerra
que a entrada em cena de um mecanismo elegantemente proposto por Hall et al.60 contribui
para desequilibrar o embate: com o aumento da massa adiposa, multiplicam-se as clulas
intersticiais e hipertrofia-se a matriz extracelular renal, resultando em compresso dos
vasa recta da medula, retardo no fluxo urinrio e aumento na reabsoro de sdio a
montante. Na tentativa de restabelecer o equilbrio presso-natriurese, deve o organismo
aumentar a presso de perfuso renal (ou seja, a presso arterial) a fim de eliminar a
incmoda carga extra de sdio.
A obesidade, indicam vrios pesquisadores, se faz acompanhar de proteinria61,62 ,
felizmente reversvel mediante perda ponderal62 e glomerulosclerose segmentar focal 63,64.
Com o passar do tempo estas leses podem contribuir para perpetuar o estado hipertensivo
e dificultar o controle da presso arterial por quaisquer meios.
O tecido adiposo como rgo de secreo interna

Longe de representar apenas uma unidade de reserva energtica, o adipcito um
rgo dotado de intensa atividade humoral e metablica, habilitado a secretar uma crescente
lista de substncias com ao autcrina, parcrina e endcrina. Possivelmente o marco
desta mudana conceitual foi representado pela descoberta da leptina, h apenas nove
anos65, seguida pelo reconhecimento da participao crucial do tecido adiposo no controle
do apetite e da saciedade. Nos anos subseqentes, at nossos dias, essa exploso de novos
conhecimentos deu luz a identificao de vrias outras substncias como a adiponectina,
resistina e a protena estimulante da acilao, molculas envolvidas no controle do apetite
e na induo e sinalizao de resistncia insulina. A descrio detalhada dos modelos
experimentais e efeitos em humanos foge ao objetivo deste captulo, mas o leitor interessado
poder encontrar abundante material de consulta no artigo de Barroso et al.66.
O tecido adiposo secreta citocinas inflamatrias como TNF-alfa e interleucinas55,67,
resultando em elevao crnica dos nveis sricos de protenas da fase aguda como a
protena C-reativa68, implicada na sinalizao de risco para eventos aterosclerticos69.
Do aumento na quantidade de tecido adiposo visceral e conseqente promoo de
resistncia insulina, resulta crescimento da secreo do ativador tecidual do plasminognio
(PAI-1), facilitando a propenso a eventos aterotrombticos70.
O conjunto destes desarranjos metablicos, associado ao padro tpico das modificaes
lipdicas do portador de resistncia insulina (hipertrigliceridemia, baixos nveis de HDL-
colesterol e LDL pequenas e densas), compe um cenrio de predisposio aterosclerose,
possivelmente orquestrado pela sntese aumentada de angiotensina II a partir do tecido
adiposo, dotado de todo o equipamento bioqumico necessrio gerao deste mediador66.
209
A participao da leptina
A leptina um hormnio peptdico de 16 kd, secretado principalmente pelo tecido
adiposo e, em escala menor, pela medula ssea, placenta, estmago e tecido hipota-
lmico71,72. As concentraes de leptina so proporcionais ao volume de clulas adiposas
e aumentam com a elevao do percentual de gor dura corporal 72. Uma ala de
retroalimentao negativa, regulada pela leptina, originada e controlada pelo prprio tecido
adiposo, atuaria em centros hipotalmicos, para controlar o apetite, a termognese e o
peso corporal73. Este hormnio, semelhana da insulina, ativa o SNS, mas no promove
agudamente elevao dos nveis tensionais, fruto da mesma capacidade para gerar respostas
vasodilatadoras endotlio-mediadas74,75. No entanto, a infuso crnica de leptina em ratos
no-obesos tem efeito contrrio, traduzindo, possivelmente, o predomnio a longo prazo
do tnus adrenrgico76. Em pacientes obesos, a hiperinsulinemia estimula a secreo de
leptina, mas so eles tambm resistentes a seus efeitos77 bastando, possivelmente, um
estado de disfuno endotelial para descortinar o espectro de ativao do SNS promovido
pelo excesso das duas substncias.
Hipertenso e diabetes
O paciente diabtico morre principalmente de complicaes cardiovasculares 78 para
as quais a hipertenso, quando presente, contribui de forma expressiva. A doena
aterosclertica no diabtico disseminada e provavelmente contribui para o enrijecimento
vascular e surgimento de hipertenso arterial. O hipertenso diabtico est sujeito s
mesmas influncias aterognicas exercidas sobre os pacientes com sndrome de
resistncia insulina: afinal, o diabetes tipo 2 representa um estado mais grave de
insulinorresistncia expresso por esgotamento da capacidade secretria do pncreas.
Portanto, dislipidemia, distrbios da hemostasia e atividade inflamatria subclnica
precipitam o desenvolvimento de aterosclerose, mas tm seu potencial destrutivo
imensamente acelerado por um acentuado estado redox e pelo fenmeno de glicao de
protenas, reao no-enzimtica da glicose e outros acares com as protenas orgnicas,
cujo exemplo clssico a formao de hemoglobina glicosilada. Os assim chamados
produtos finais avanados de glicao (PFAG) contribuem para perpetuar a agresso
vascular79,80. Essas macromolculas tremendamente estveis e resistentes espalham-se
pelo endotlio vascular dos diabticos e retm as LDL pequenas e densas em sua malha,
facilitando a penetrao na ntima e posterior modificao oxidativa. Na intimidade do
vaso, os PFAG entrelaam as fibras colgenas vasculares por meio de ligaes covalentes,
contribuindo para seu endurecimento progressivo. Esse fenmeno ocorre invariavelmente
ao longo do envelhecimento de indivduos normais, mas sofre intensa acelerao nos
diabticos, aumentando-lhes a vulnerabilidade a acidentes vasculares81. No quadro 1
lista-se uma srie de anormalidades j documentadas em diabticos, responsveis por
sua caracterizao como enfermidade vascular.
210
Quadro 1 Algumas alteraes metablicas, funcionais e estruturais documentadas em

diabticos que conferem a esta doena um carter de enfermidade vascular
Alteraes do metabolismo:
Hiperglicemia
Hiperinsulinemia
Hipertrigliceridemia
HDL-colesterol baixo
LDL pequenas e densas
Hiperapolipoproteinemia B
Alteraes vasculares funcionais:

Disfuno endotelial
Trombogenicidade aumentada do endotlio
Vasoconstrio
Alteraes vasculares estruturais:

Aterosclerose
Enrijecimento arterial precoce
Alteraes neuro-humorais sistmicas e locais:

Aumento de espcies reativas de oxignio (estresse oxidativo)
Produtos finais avanados de glicao
Aumento de angiotensina II
Aumento de PAI-I
Aumento de fator Von Willebrand
Aumento de endotelina 1
Aumento de citocinas inflamatrias
Aumento de marcadores inflamatrios
Aumento de VEGF (vascular endothelial growth factor)
Tratamento farmacolgico da hipertenso

arterial no obeso
A perda ponderal o melhor recurso disponvel (e possivelmente o de observncia
mais difcil) para tratar o obeso hipertenso.
O controle farmacolgico da presso arterial no obeso permanece eminentemente
emprico, no baseado em evidncias. Alm da escassez de dados em grandes estudos
destinados a avaliar a eficcia da terapia farmacolgica em populaes especficas de
hipertensos obesos, a natureza complexa e multifatorial dos mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos requer mais estudo e compreenso. Idealmente, os medicamentos empregados
deveriam antagonizar a hiperatividade simptica e a reteno de sdio, sem exacerbar
efeitos metablicos tpicos do obeso, como dislipidemia e hiperinsulinemia82. Podem-se
empregar os betabloqueadores, por exemplo, em paciente com hipertenso relacionada
211
obesidade, porm com risco de agravar a hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, ganho

ponderal e, conseqentemente, facilitar o surgimento de diabetes tipo 283,84. Entretanto, a
eficcia hipotensora dos betabloqueadores vem sendo bem demonstrada nos pacientes
obesos e, quando coronariopatas, impe-se a obrigatoriedade no emprego, salvo diante de
contra-indicaes. Masuo et al. demonstraram recentemente o benefcio do betabloqueador
naqueles pacientes resistentes queda da presso arterial induzida por perda ponderal,
detentores de tnus adrenrgico caracteristicamente mais acentuado 82. Segundo uma
publicao de MacMahon et al.85, o metoprolol, um betabloqueador cardiosseletivo sem
atividade simpaticomimtica intrnseca, controlou to eficazmente a presso arterial em
obesos como a perda ponderal de 7 kg.
Os efeitos hipotensores dos diurticos so inicialmente atribudos reduo do volume
intravascular e do dbito cardaco, aes supostamente desejveis no tratamento do
hipertenso obeso. Alm de no alterarem significativamente parmetros metablicos como
glicemia ou insulinemia, as baixas doses atualmente empregadas parecem definitivamente
consagradas a partir da divulgao dos resultados do Estudo ALLHAT 86, devendo ser
indicadas, se no como primeira escolha, ao menos em combinao e, portanto, potencia-
lizando outro agente anti-hipertensivo.
Inibidores de enzima conversora da angiotensina e bloqueadores de receptores da
angiotensina melhoram a resistncia insulina, no produzem efeitos metablicos adversos
e parecem prevenir o aparecimento de novos casos de diabetes melito, como ser comentado
ainda neste captulo, na parte referente ao tratamento farmacolgico do hipertenso diabtico.
Portanto, so uma classe de frmacos tambm adequada ao hipertenso obeso87-89.
Bloqueadores de canais de clcio diidropiridnicos de curta durao so hoje contra-
indicados, mas os de longa durao, metabolicamente neutros e menos excitantes do sistema
nervoso simptico podem ser empregados, lembrando-se, contudo, a possibilidade de
provocar edema de membros inferiores, conhecido efeito colateral desta classe de drogas,
possivelmente mais pronunciado em obesos87.
Agonistas adrenrgicos podem representar uma opo interessante por interferir no
fluxo simptico, bastante ativado em obesos. A clonidina e a alfametildopa, tpicos
representantes desta categoria, so eficazes, mas tendem hoje a no ser utilizadas como
primeira escolha em funo de seus efeitos adversos como sedao, secura da boca e
hipotenso postural. O recurso a agonistas imidazolnicos pode representar uma opo
interessante para o hipertenso obeso, por exercerem muito poucos efeitos do gnero
clonidina. Recente comparao entre amlodipina e moxonidina em hipertensos obesos
demonstrou redues similares na presso arterial com os dois frmacos, mas a moxonidina
determinou reduo nas concentraes plasmticas de norepinefrina e leptina, ao passo
que a amlodipina promoveu efeito contrrio. A concentrao srica de insulina aps uma
carga oral de glicose era significativamente maior aps 120 minutos no grupo medicado
com moxonidina 90. rilmenidina tambm se atribui efeito natriurtico, propriedade
potencialmente benfica em obesos91. Esses efeitos enquadram os agonistas imidazolnicos
num perfil aparentemente mais favorvel ao hipertenso obeso em relao aos bloqueadores
de canais de clcio diidropiridnicos.
Seja qual for o frmaco, isoladamente ou em combinao, imperativo buscar os
objetivos determinados pelas diretrizes para controle da presso arterial. Para obesos valem
212
as mesmas recomendaes aceitas como adequadas no controle de todo o hipertenso: se

no-diabticos ou renais crnicos, buscar atingir valores abaixo de 140/90 mmHg. Para
diabticos, perseguir nveis abaixo de 130/85 mmHg e para renais crnicos, abaixo de
120/80 mmHg30,92-94.
Terapia especfica para obesidade

O tratamento do obeso hipertenso no dispensa como primeira opo teraputica a
perda ponderal por meio do incentivo atividade fsica e a mudana dos hbitos alimentares
com restrio diettica. Vrios estudos demonstraram diminuio substancial do dbito
cardaco, atividade do sistema nervoso simptico e nveis sricos de insulina e leptina
conseqentes dieta para reduo de peso95-97.
A farmacoterapia da obesidade vem sendo amplamente revisada por vrios autores, j
tendo resultado em aprovao de um limitado nmero de substncias pela Food and Drug
Administration (FDA): duas categorias bsicas de medicamentos, com mecanismos de
ao inteiramente diversos, compem a essncia deste arsenal: os supressores do apetite
(anorticos) e os inibidores digestivos. Por se tratarem dos nicos frmacos aprovados
pela Food and Drug Administration para uso a longo prazo, sero discutidos a sibutramina,
pertencente primeira categoria, e o orlistat, representando a segunda.
Essas medicaes devem ser usadas como parte de um programa abrangendo dieta e
atividade fsica para todos aqueles com IMC acima de 30 kg/m2 ou nos pacientes com IMC
maior ou igual a 27 kg/m2, caso apresentem fatores de risco ou comorbidades associadas
obesidade. O acompanhamento deve ser contnuo no intuito de se avaliar a consecuo do
alvo desejado e para monitorar a presena de efeitos colaterais srios indicativos da
necessidade de suspenso da droga.
Por constituir a obesidade fator de risco independente para doenas cardiovasculares,
a escolha da droga ideal baseia-se obviamente nas evidncias comprobatrias de reduo
do risco cardiovascular mediada por sua utilizao. At o presente momento, o orlistat
ocupa este papel privilegiado87.
Potentes inibidores de recaptao de serotonina e de norepinefrina, a sibutramina e seu
produto metablico cem vezes mais ativo exercem, mediante este efeito, supresso do
apetite sem promover reflexamente reduo compensatria da termognese, aumentando,
simultaneamente, a sensao de saciedade e o gasto energtico98.
Em estudo duplo-cego com 24 semanas de durao, envolvendo 173 pacientes obesos
saudveis e um grupo-controle medicado com placebo, Ryan et al.99 e Bray et al.100 obtiveram
reduo ponderal mdia de 3,7 kg. Nos grupos da sibutramina a perda obtida foi de 5,8 kg
com a dose de 10 mg, de 6,4 0,96 com 15 mg, 7,2 0,96 com 20 mg e 8,3 0,94 com
30 mg, contra 0,8 0,96 kg no grupo-placebo. Aps um ano, entretanto, esta diferena
tornou-se similar entre os grupos. Posteriormente 122 participantes deste estudo inicial foram
envolvidos em outro ensaio no qual a dose inicial foi de 15 mg. Aps 40 semanas, 68%
tiveram sua dose aumentada para 30 mg, com perda ponderal mdia de 6,0 0,68 kg. Nos
18 pacientes que completaram 96 semanas esta mdia foi de 2,6 1,1 kg, e 13 foram excludos
porque desenvolveram efeitos colaterais, incluindo aumento dos nveis tensionais.
213
A reduo ponderal tambm foi relatada em estudo com um ano de durao, no qual
485 participantes foram aleatoriamente alocados para grupos placebo ou sibutramina nas
doses de 10 ou 15 mg. Ao final do acompanhamento, o grupo-placebo apresentou perda
mdia ponderal de 1,8 kg, contrastando com uma perda de 4,8 kg e 6,1 kg respectivamente
nos grupos de 10 e 15 mg101 .
Dados recentes do Estudo STORM (Sibutramine in Obesity Reduction and
Management) sugerem que a sibutramina em combinao com programa de tratamento
da obesidade promovem no s reduo ponderal significativa como tambm melhoria
numa srie de parmetros metablicos. A perda ponderal mdia foi de 11,3 kg em seis
meses, e houve manuteno do peso em dois anos102 .
A sibutramina recomendada para pacientes obesos, associada dieta hipocalrica, na
dose inicial diria de 10 mg, devendo ser ajustada aps quatro semanas conforme necessrio,
para uma dose total de 15 mg.
O tratamento com sibutramina pode ocasionar em alguns pacientes pequeno aumento
dos nveis tensionais e da freqncia cardaca. Dessa forma, o uso desse frmaco em
obesos hipertensos deve ser acompanhado de monitorizao da freqncia cardaca e
presso arterial ao longo do tratamento. Possivelmente sua melhor indicao aplica-se ao
paciente j em uso de farmacoterapia anti-hipertensiva, podendo possibilitar, ao longo do
tempo, reduo nas doses ou nmero de anti-hipertensivos medida que os objetivos
estabelecidos para perda ponderal forem alcanados103.
O orlistat considerado a droga ideal para o tratamento dos obesos hipertensos, pois
seu uso no resulta em efeitos colaterais cardiovasculares indesejveis. Essa droga um
potente e irreversvel inibidor das lipases gstrica e pancretica. Assim inativadas, estas
enzimas se tornam incapazes de hidrolizar a gordura da dieta em formas absorvveis como
cidos graxos livres e, conseqentemente, reduz-se o aproveitamento das gorduras, o que
resulta em perda ponderal. Alm disso, o orlistat tambm pode inibir a digesto dos
triglicerdeos da dieta e diminuir a absoro de colesterol e de vitaminas lipossolveis, a
exemplo das vitaminas A e E104,105.
Vrios estudos de dose nica foram realizados com o objetivo de se avaliar os efeitos
do orlistat na farmacocintica de outras drogas (warfarina, digoxina, fenitona e agentes
anti-hipertensivos), no tendo sido observada interao medicamentosa significativa106 .
Drent et al.107 avaliaram a eficcia de vrias doses de orlistat combinado dieta com
baixo teor de gorduras. Nesse estudo 188 participantes foram aleatoriamente recrutados
para receber por 12 semanas 10, 60 ou 120 mg de orlistat, trs vezes ao dia ou placebo. A
reduo ponderal mdia foi de 2,98 0,38 no grupo-placebo, 3,61 0,38 kg no grupo em
uso de 30 mg de orlistat, 3,69 0,39 kg para 180 mg e 4,74 0,38 kg para o grupo de
360 mg (p = 0,001 vs. placebo). Em todos os grupos, houve melhoras discretas no perfil
lipdico e no se registraram efeitos significativos nos nveis de vitaminas A e E.
James et al.108 acompanharam, por um ano, 46 homens e mulheres obesas, alocados
aleatoriamente para orlistat 120 mg trs vezes ao dia, ou placebo e dieta hipolipdica. Em
seis meses de estudo, as mdias de reduo ponderal atingiram o znite, no grupo-placebo
de 5,5 4,5 kg e no grupo orlistat de 8,6 5,4 kg. Ao final de 12 meses, as perdas
ponderais mdias foram de 2,6% e de 8,4%, respectivamente, para os grupos placebo e
orlistat108.
214
Recentemente publicou-se um estudo visando especificamente testar a hiptese de

que o orlistat associado dieta seria mais eficaz em baixar a presso arterial quando
comparado dieta isoladamente. Os pacientes obesos hipertensos com presso arterial
inadequadamente controlada por meio de farmacoterapia foram aleatoriamente alocados
em um dos dois grupos e acompanhados por um ano, ao fim do qual se documentou perda
ponderal maior no grupo orlistat e maior queda da presso arterial diastlica nestes pacientes
(11,4 8,3 mmHg vs. 9,2 8,4 mmHg, p = 0,002). Mais pessoas no grupo orlistat
atingiram a presso arterial definida como alvo (67% vs. 53%, p < 0,001), demonstrando
o potencial deste frmaco como coadjuvante ao tratamento da hipertenso resistente do
obeso109.
O orlistat deve ser usado no tratamento da obesidade em associao com dieta hipo-
lipdica, nos pacientes com IMC > 30 kg/m2 ou naqueles com IMC maior que 27 kg/m2 na
presena de outros fatores de risco (hipertenso, diabetes, dislipidemia). A dose inicial
recomendada de 120 mg trs vezes ao dia, durante a refeio ou at uma hora depois. O
paciente deve receber orientao para seguir dieta balanceada, hipocalrica e contendo
30% de calorias derivadas das gorduras. A ingesto diria de lipdios, protenas e carboi-
dratos deve ser homogeneamente distribuda ao longo das trs refeies principais, recomen-
dando-se o uso de multivitaminas. Os efeitos colaterais mais freqentemente associados
ao uso de orlistat so dor abdominal, fezes lquidas, nuseas, vmitos e flatulncia,
especialmente associados inadvertida ou voluntria ingesto de gordura em excesso104,110 .
Infelizmente seu custo elevado limita-lhe ainda bastante o emprego a longo prazo em
nosso pas.
O desafio de tratar a hipertenso arterial no diabtico

A associao de diabetes e hipertenso aumenta o risco de complicaes micro e
macrovasculares, predispondo o paciente a morte cardiovascular, insuficincia cardaca,
doena arterial coronariana, doena vascular perifrica e cerebrovascular, nefropatia e
retinopatia87,111. As complicaes macrovasculares so responsveis pela maioria das mortes
em diabticos 112 e, neste cenrio, a hipertenso arterial protagonista de extrema
importncia, como demonstraram claramente os Estudos UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study). Em hipertensos diabticos o controle pressrico supera em
benefcios o prprio controle glicmico, conforme demonstrado no UKPDS 38 113,
testemunho baseado em evidncias da necessidade de absoluto rigor no controle da presso
arterial. Em funo destes resultados, todas as diretrizes internacionais recomendam
objetivos mais rgidos para se obter controle adequado da presso arterial em hipertensos
diabticos. Entretanto, no obstante a disponibilidade de novos e supostamente melhores
frmacos anti-hipertensivos, a maioria dos diabticos continua com hipertenso mal
controlada, hiperglicemia e dislipidemia 103.
O tratamento anti-hipertensivo no diabtico reduz a mortalidade cardiovascular e retarda
o declnio na funo glomerular. Entretanto, no tratamento farmacolgico convm
considerar o efeito adverso dos agentes anti-hipertensivos relacionados ao perfil lipdico e
resistncia insulnica. Vale ressaltar que determinadas intervenes mdicas com eficcia
215
estabelecida para a populao em geral no so apropriadas para pacientes diabticos 111.

Os novos ensaios clnicos dirigidos ao controle dos fatores de risco para doena coronariana
destacam metas mais rigorosas para aplicao em pacientes diabticos. O VI JNC30
preconiza como meta nveis tensionais de 130/85 mmHg para os hipertensos diabticos. A
American Diabetes Association ainda mais rigorosa, recomendando como meta atingir e
manter nveis de 130/80 mmHg114. Na presena de proteinria com excreo urinria de
albumina igual ou superior a 1 g/dia, a meta preconizada passa a 125/75 mmHg115.
Estudos clnicos prospectivos aleatorizados tm demonstrado que o controle rigoroso
dos nveis tensionais nos diabticos, geralmente por meio da combinao de mais de um
anti-hipertensivo, reduz o desenvolvimento de doena macro e microvascular116, 117 .
No Estudo UKPDS 38113, 1.148 hipertensos diabticos tipo 2 foram alocados
aleatoriamente para dois grupos diferindo quanto ao rigor no controle da presso arterial
(150/85 mmHg vs. 180/105 mmHg). Aps acompanhamento mdio de 8,4 anos, os
desfechos relacionados ao diabetes no grupo de controle tensional mais rigoroso foram
reduzidos em 24%, as mortes por diabetes em 37%, as doenas cerebrovasculares em
44% e os eventos microvasculares em 37%. Interessante notar que, com o passar do tempo,
mais medicamentos eram necessrios para manter a presso arterial dentro dos objetivos
pr-especificados e, em 29% dos pacientes, at trs frmacos eram necessrios118 . Este
achado evoca outras observaes de fundamental importncia para a obteno de bons
resultados no controle destes pacientes: por exemplo, ao final do perodo de acompa-
nhamento no Estudo HOT, trs anti-hipertensivos, em mdia, eram necessrios para manter
a presso arterial dentro das metas119 . Outros estudos evidenciam consistentemente o mesmo
problema e encerram, portanto, um ensinamento essencial para o sucesso no controle
adequado do hipertenso na prtica diria, especialmente se diabtico: o mito da plula
nica at o momento no parece satisfazer s expectativas de reduo de desfechos
clinicamente significativos115 .
Saliente-se, no UKPDS 39, a reduo da microalbuminria em 29% e de proteinria em
39%, graas ao controle efetivo da presso arterial. Neste estudo, aps 9 anos de acom-
panhamento, no houve diferenas entre desfechos clinicamente relevantes no grupo alocado
para receber atenolol como droga principal e no grupo alocado para captopril. Portanto, o
controle da presso foi til e aditivo ao controle da glicemia na reduo das complicaes
microvasculares e superior para o controle das complicaes macrovasculares, no tendo
sido documentada preponderncia do inibidor da ECA sobre o betabloqueador.
O Hypertension Optimal Treatment (HOT) demonstrou maior benefcio cardioprotetor
nos pacientes diabticos tipo 2, cujos nveis pressricos diastlicos atingidos situaram-se
abaixo de 80 mmHg quando comparados a nveis de 85 ou 90 mmHg. Empregaram-se,
nesse estudo, principalmente bloqueadores de canais de clcio e combinaes com outros
agentes 119.
Acentuando a evidncia dos principais estudos desenhados para testar a importncia
do controle mais rigoroso da presso arterial, outros ensaios avaliando subgrupos tambm
demonstraram resultados semelhantes. No Estudo Syst-Eur120 um subgrupo de 492 pacientes
diabticos submetidos ao tratamento com bloqueadores de canais de clcio e outras drogas
associadas conseguiu obter reduo da presso arterial sistlica mdia de 175 mmHg para
153mmHg, com diminuio significativa de eventos cardiovasculares. No Systolic
216
Hypertension in the Elderly Program (SHEP) verificou-se tambm nos cinco anos de
durao do estudo reduo de eventos cardiovasculares no subgrupo de idosos diabticos
(34%) com uso de baixas doses de diurticos associados a betabloqueadores ou reserpina121.
O recm-publicado Estudo LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in
Hypertension) evidenciou maior reduo de morbimortalidade, ao se comparar diretamente
o losartan e atenolol em hipertensos entre 55 e 80 anos com hipertrofia ventricular esquerda.
Alm de reduzir em 25% a ocorrncia de novos casos de diabetes nos cinco anos de durao
do estudo, um subgrupo pr-especificado de diabticos beneficiou-se mais do losartan na
dose de 50 mg dirios, que reduziu em 24% um desfecho composto de mortalidade cardio-
vascular, AVC fatal e no-fatal e infarto do miocrdio fatal e no-fatal84 . Verificou-se o mesmo
benefcio no Estudo CAPPP (Captopril Prevention Project) ao se comparar o captopril com
atenolol nos pacientes diabticos tipo 2 de alto risco, ou seja, na presena de nveis altos de
glicemia, colesterol, presso arterial e baixos nveis de HDL122. Este ensaio, por no ter
recorrido a um esquema centralizado de randomizao, foi duramente criticado, em funo
dos desequilbrios na distribuio das diferentes caractersticas clnicas basais entre os dois
grupos. Mesmo assim, ao contrrio do grupo total de pacientes, no qual o tratamento com
captopril aumentou a ocorrncia de AVC, os diabticos se beneficiaram mais do uso de
inibidor de enzima conversora.
O Estudo HOPE (Heart Outcomes Prevention Study), considerado um dos dez maiores
avanos da pesquisa em cardiologia no ano 2000, no avaliou especificamente hipertensos,
mas cerca de 40% da populao considerada de alto risco era hipertensa e 38% dos pacientes
eram diabticos. Comparando-se o uso de 10 mg dirios de ramipril com placebo ao longo
de 4,5 anos, a reduo obtida no risco de eventos (infarto, AVC e morte cardiovascular) foi
de 22%, aparentemente sem relao com a reduo da PA, cuja magnitude no explicava
o resultado alcanado. Neste estudo, o ramipril reduziu em 25% o aparecimento de novos
casos de diabetes, valendo a pena lembrar que o Estudo LIFE promovia a comparao do
losartan com outro frmaco sabidamente capaz de aumentar o peso corporal e a resistncia
insulina, facilitando o aparecimento desta doena. No Estudo HOPE, a comparao foi
contra placebo123.
Dados do US Renal Data System Registry124 indicam que a incidncia de doena renal
terminal vem crescendo progressivamente. Diabetes e hipertenso arterial foram consideradas,
respectivamente, a primeira e a segunda causas mais freqentes de nefropatia nos Estados
Unidos. Neste e na maioria dos pases, crescente o nmero de pacientes que sabem ser
hipertensos, em tratamento ativo e com nveis tensionais controlados. Entretanto, menos de
um tero dos hipertensos em tratamento tem seus nveis tensionais sob controle adequado, o
que certamente engloba pacientes de alto risco, como os diabticos125. Portanto, a abordagem
da hipertenso no diabtico deve considerar no s a reduo dos eventos cardiovasculares
como tambm o risco de desenvolver nefropatia diabtica. As recomendaes vigentes pregam
a adoo de teraputica agressiva destinada a diminuir as complicaes microvasculares e
macrovasculares nos diabticos tipo 294.
O papel dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e dos antagonistas
da angiotensina II (ARA) nos diabticos com microalbuminria vem sendo bem definido
graas publicao de numerosos ensaios clnicos controlados126,127. A microalbuminria
no s representa a primeira manifestao renal no diabtico como tambm considerada
217
um marcador de disfuno endotelial e um preditor independente de morbimortalidade

cardiovascular128.
Existe relao estreita entre o grau de proteinria glomerular, a fibrose intersticial e a
taxa de progresso da falncia renal crnica na nefropatia diabtica129 . Conseqentemente
a interveno medicamentosa assume papel de grande relevncia na reduo da progresso
da nefropatia, ao proporcionar diminuio da proteinria116,117.
Vrios estudos foram desenvolvidos com o fito inicial de avaliar os efeitos protetores
dos IECA nos diabticos tipos 1 e 2 com proteinria e nefropatia incipiente, em comparao
a outros medicamentos tradicionais, principalmente nos normotensos130.
O subestudo MICRO-HOPE 127 teve por objetivo principal testar, no subgrupo de 3.577
diabticos, a eficcia do ramipril em prevenir eventos isqumicos, envolvendo o desfecho
composto de bito cardiovascular, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral. Como
resultado, a droga ativa reduziu o risco de ocorrncia do desfecho primrio em 25% e
obteve 24% na reduo do risco de franca nefropatia.
Estudos recentes com ARA demonstram efeito nefro e cardioprotetor em pacientes
diabticos tipo 2117,131. O papel do losartan na nefropatia diabtica estabelecida foi avaliado
no Estudo RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II
Antagonist Losartan) que observou 1.513 diabticos nefropatas, alocados para tratamento
com losartan ou cuidados usuais. O desfecho final era composto de tempo para o primeiro
evento, duplicao da creatinina, doena renal terminal e morte. O losartan reduziu em
16% o risco de ocorrncia deste desfecho composto, mas o nmero mdio de frmacos
para se atingir a presso arterial pr-especificada foi de quatro, tendo-se recorrido
amlodipina em 78% dos pacientes no brao losartan116.
No estudo IDNT (Irbesartan in Diabetic Nefropathy) os desfechos foram os mesmos do
RENAAL, mas no protocolo 1.700 pacientes foram aleatoriamente alocados para trs braos:
placebo, 10 mg dirios de amlodipina (10 mg) e 300 mg dirios de irbesartan. Os resultados
foram similares, houve maior benefcio com relao aos efeitos protetores do irbesartan,
mas foram novamente necessrias outras drogas associadas para controle pressrico. Estes
estudos ressaltam o insucesso da monoterapia e a necessidade de mltiplas drogas para
tratamento dos pacientes de difcil controle117.
Outro estudo multicntrico, aleatorizado, duplo-cego, avaliou, por dois anos, em 590
pacientes diabticos tipo 2, portadores de hipertenso e microalbuminria, o efeito do
irbesartan nas doses de 150 mg, 300 mg ou placebo na preveno de proteinria clnica.
A meta consistia em atingir nveis tensionais inferiores a 135/85 mmHg. O evento final
estudado foi nefropatia com albuminria acima de 200 mcg/min ou aumento no nvel
basal de excreo urinria de albumina em pelo menos 30%, em dois exames sucessivos
realizados a cada trs meses. O irbesartan foi mais efetivo que outras terapias convencionais
na preveno do desenvolvimento de proteinria clnica e na regresso normoalbuminria
com altas doses de irbesartan131 .
Alguns estudos sugerem a possibilidade de deteriorao da funo renal provocada
por aldosterona132,133. Pelo menos 40% dos diabticos tratados com inibidores da ECA
apresentam, aps algum tempo, um escape, uma elevao dos nveis sricos deste hormnio,
em virtude da gerao de angiotensina pelas vias alternativas134. Dados recentes indicam
que 50% dos diabticos tratados com inibidores de enzima conversora tm reduo inicial
218
do efeito antiproteinrico induzido por estes medicamentos, mas acabam sofrendo re-
cidiva tardia da proteinria, provavelmente devido ausncia de bloqueio completo da
gerao de angiotensina II135 . Portanto, pareceria cientificamente plausvel uma combinao
das duas classes de frmacos, ou mesmo a adio de espironolactona ao regime teraputico,
na tentativa de bloquear por completo as fontes potenciais de leso renal. Ao menos a
combinao de IECA e ARA j foi testada com bons resultados: o Estudo CALM
(The Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria) comparou em diabticos tipo 2 o uso
de monoterapia com lisinopril, candesartan ou a combinao de ambos, observando-se,
aps seis meses, maior reduo da excreo urinria de albumina no grupo de terapia
combinada, em relao monoterapia com candesartan126 .
Apesar dos benefcios demonstrados pelos IECA e ARA neste contexto, preciso ter
em mente que a melhor maneira de prevenir o desenvolvimento ou agravamento de
nefropatia no diabtico pelo controle rigoroso da presso. No brao diabtico do Estudo
ABCD, 470 diabticos tipo 2 foram aleatoriamente alocados para IECA ou diidropiridnico
de ao prolongada136. Ao fim de cinco anos no houve diferenas detectveis entre os
dois regimes na depurao de creatinina, uma vez que o alvo escolhido para manuteno
dos baixos nveis tensionais fora atingido em ambos os grupos. Resultados similares
obtiveram Tarnow et al. em diabticos tipo 1137. O VI JNC claro ao afirmar que a ao
mais importante para retardar a progresso da doena renal a reduo da PA aos objetivos
determinados30. Estes se situam em torno de 130/80 mmHg e o esquema inicial pode e
deve valer-se de um IECA ou ARA. Contudo, raramente ser possvel atingir os objetivos
preconizados pela monoterapia.
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226
CAPTULO 19
MEDICAMENTOS
ANTI-HIPERTENSIVOS DE AO
CENTRAL
Andrea Grabe Guimares

Marcelo Flores Catelli
Eduardo Tibiri
Introduo
Os medicamentos anti-hipertensivos de ao central, representados essencialmente
pela metildopa, clonidina, rilmenidina e moxonidina, se caracterizam por inibir a atividade
do sistema nervoso simptico central, com conseqente reduo da presso arterial
sistmica. O efeito teraputico dessa classe de anti-hipertensivos resulta, portanto, da
inibio da atividade de grupos neuronais no sistema nervoso central (SNC) envolvidos
no controle da presso arterial.
A primeira gerao de medicamentos anti-hipertensivos de ao central (alfa-
metildopa, clonidina e seus anlogos) foi amplamente utilizada no tratamento da
hipertenso arterial, principalmente nos pases europeus. No entanto, apesar de serem
drogas bastante eficazes no controle da presso arterial, sua utilizao clnica foi limitada
pela alta incidncia de efeitos colaterais de origem central, tais como sedao diurna e
xerostomia.
O efeito anti-hipertensivo central da clonidina e de anlogos estruturais das imidazolinas
classicamente atribudo estimulao dos receptores alfa2-adrenrgicos centrais. Starke1
definiu esses receptores como stios sensveis clonidina, com localizao exclusivamente
pr-sinptica nas terminaes noradrenrgicas, e responsveis pela regulao da liberao
do neurotransmissor por um mecanismo de retrocontrole negativo. Entretanto, o processo
pr-sinptico noradrenrgico no poderia explicar de maneira satisfatria o efeito hipotensor
da clonidina, uma vez que a integridade das terminaes neuronais noradrenrgicas centrais
no necessria para a manifestao do efeito hipotensor 2,3.
Medicamentos anti-hipertensivos de ao central
Alm disso, estudos experimentais mostraram que a administrao de ligantes

endgenos dos receptores alfa2-adrenrgicos, tais como a noradrenalina e a adrenalina,
diretamente no centro vasomotor bulbar, no foi capaz de induzir ao hipotensora3. Por
outro lado, uma srie de substncias caracterizadas por uma estrutura qumica imidazolnica,
sejam elas agonistas ou antagonistas dos diferentes subtipos de receptores adrenrgicos,
induz potente efeito hipotensor aps administrao na face ventrolateral bulbar. Esses
resultados levaram Bousquet et al. a sugerir a existncia de stios de ligao para essas
substncias no bulbo raquidiano que seriam insensveis s catecolaminas, mas que
reconheceriam especificamente substncias com estrutura do tipo imidazolina3-5.
A existncia de uma populao de stios de ligao insensveis s catecolaminas, mas
capazes de fixar as imidazolinas, foi demonstrada pela primeira vez no bulbo raquidiano de
bovinos6. Alm disso, uma populao praticamente homognea desses receptores, ento
chamados imidazolnicos, foi identificada em preparaes bulbares humanas7.
A caracterizao dos receptores imidazolnicos do subtipo I 1 nos anos 90, que
obviamente possuem propriedades farmacolgicas distintas daquelas dos receptores alfa2-
adrenrgicos8-10, representou um grande avano no estudo das drogas cardiovasculares de
ao central, uma vez que se tornou possvel a dissociao entre os mecanismos
farmacolgicos envolvidos no efeito teraputico esperado (controle da hipertenso arterial)
e o principal efeito colateral (sedao)11,12.
Alm disso, j foi demonstrado que o centro vasomotor bulbar, que contm uma populao
homognea de receptores imidazolnicos I1, constitui o stio predominante da ao
hipotensora dos compostos do tipo da imidazolina, como a rilmenidina e a moxonidina.
Por outro lado, o efeito sedativo das drogas do tipo da clonidina atribudo uma ao no
locus coeruleus, uma estrutura noradrenrgica envolvida na regulao do ciclo sono
viglia11,12. A ativao dos receptores alfa2-adrenrgicos pela clonidina inibe os neurnios
noradrenrgicos nessa regio, resultando em sedao.
Nesse contexto, o desenvolvimento de agentes anti-hipertensivos ditos de segunda
gerao, que so derivados imidazolnicos, como a moxonidina, ou oxazolnicos, a
exemplo da rilmenidina, constitui um avano teraputico extremamente importante. Na
realidade, esses dois anti-hipertensivos de ao central, devido ao fato de serem bem mais
seletivos do que a molcula de referncia, a clonidina, pelos receptores das imidazolinas,
com relao aos receptores adrenrgicos, apresentam incidncia extremamente baixa de
efeitos colaterais como sedao e sonolncia9.
Metildopa
A partir da idia de diminuir os impulsos vasoconstritores por meio da inibio da
biossntese de noradrenalina13 e em conseqncia obter-se a queda da presso arterial,
foram sintetizados frmacos capazes de inibir a dopa-descarboxilase, enzima que converte
dopa (3,4-diidroxifenilalanina) em dopamina, sendo obtida a metildopa como a mais
propcia a ser utilizada em humanos14. A metildopa possui estrutura qumica correspondente
diidroxifenilamina e muito semelhante dopa, sendo um metil-derivado desta, ou seja,
alfa-metildopa (alfa-metil-3,4-diidroxifenilalanina).
229
Mecanismo de ao farmacolgica
Na realidade, a inibio da dopa-descarboxilase no constitui o mecanismo de ao
fundamental da metildopa, pois no se observa diminuio substancial da concentrao
do cido vanililmandlico na urina, principal metablito da noradrenalina no organismo13.
Alm disso, outros inibidores desta enzima, mais potentes que a metildopa, como, por
exemplo, o metil-hidroxitriptofano, praticamente no modificam a presso arterial14.
De um modo geral, sabe-se que a metildopa produz bloqueio do sistema nervoso
simptico preponderantemente por ao central, com pouca ou quase nenhuma ao
perifrica. Tal ao central se d por estimulao de receptores alfa2-adrenrgicos no ncleo
do trato solitrio, promovendo a inibio de neurnios do bulbo ventrolateral rostral e
finalmente de impulsos simpticos para a periferia, alm de induzir aumento da atividade
parassimptica. Essa ao no promovida pela metildopa diretamente e sim por seus
metablitos formados no interior das vesculas sinpticas, possuindo ainda uma ao mais
persistente que o neurotransmissor endgeno, a noradrenalina. So eles a alfa-
metilnoradrenalina e alfa-metildopamina.
Inmeras evidncias apontam para uma ao preponderantemente central da metildo-
pa15-17. J foi demonstrado que a injeo de metildopa nos ventrculos cerebrais produz queda
da presso arterial, efeito inibido por bloqueadores alfa-adrenrgicos. Sabe-se ainda que a
metildopa leva depleo de noradrenalina cerebral, que substituda pela alfa-
metilnoradrenalina nas vesculas sinpticas. Alm disso, a injeo de alfa-metilnoradrenalina
diretamente no ncleo do trato solitrio produz o mesmo efeito16. Sabe-se ainda que o efeito
hipotensor da metildopa bloqueado por inibidores da dopa-descarboxilase que atravessam
a barreira hematoenceflica, mas no por inibidores que se mantm apenas na periferia18.
A administrao de metildopa em animais e no homem por via oral ou parenteral
produz queda da presso sistlica e diastlica, e tal efeito muito mais pronunciado em
indivduos hipertensos que normotensos, e na posio ortosttica que supina. Sua ao
anti-hipertensiva reforada pelo uso concomitante de diurticos (tiazdicos, furosemida),
apresentando tambm sinergismo com bloqueadores beta-adrenrgicos (propranolol,
atenolol) e vasodilatadores diretos (hidralazina, diazxido).
Apresenta boa eficcia, semelhante da clonidina. O efeito sobre a presso arterial
ocorre por diminuio da resistncia vascular perifrica, sem alteraes significativas do
dbito cardaco19,20 e de freqncia cardaca em pacientes jovens sem complicaes
decorrentes da hipertenso. Nos idosos, entretanto, o dbito cardaco pode estar diminudo
como resultado de uma reduo da freqncia cardaca, embora modesta, e do volume
sistlico, efeitos secundrios venodilatao e reduo da pr-carga.
O fluxo sangneo renal mantido e a funo renal no varia durante o tratamento com
metildopa. Esta produz tambm diminuio da liberao de renina evidenciada por uma
reduo da atividade plasmtica desta enzima, inibindo tambm sua liberao por estimulao
de nervos simpticos adrenrgicos e pela administrao de diurticos. Essa ao parece
ocorrer preponderantemente na periferia, pois a injeo de metildopa ou de alfa-metil-
noradrenalina nos ventrculos cerebrais no produz alterao da liberao de renina21.
O bloqueio simptico perifrico constitui, ento, um modo de ao menos importante
para a metildopa, sendo evidente especialmente nos casos em que ocorre hipotenso
230
ortosttica. Alm disso, a metildopa leva a uma hipersensibilidade noradrenalina,

podendo a resposta pressora ser dobrada, ao j demonstrada em animais e no homem,
ocorrendo tambm diminuio da captao de noradrenalina tecidual, ao ser substituda
pelo falso neurotransmissor.
Os reflexos simpticos no so totalmente bloqueados com o uso da metildopa,
mantendo-se a ativao simptica em resposta a uma queda da presso arterial, por exemplo
durante anestesia cirrgica. No entanto, o mecanismo perifrico considerado secundrio
em relao ao mecanismo central, interferindo apenas nos fenmenos de hipotenso
ortosttica e inibio da liberao de renina, pela menor potncia da alfa-metilnoradrenalina
em faz-lo em relao noradrenalina.
O tratamento com metildopa pode reverter a hipertrofia ventricular em 12 semanas
sem nenhuma relao aparente com o grau de variao da presso arterial22.
Farmacocintica
Administrada por via oral, a ao hipotensora da metildopa se inicia em 2 a 3 horas,
quando ocorre seu pico de concentrao plasmtica, chegando resposta mxima em 6 a
12 horas, podendo durar de 24 a 36 horas, por sua reteno em estoques neuronais,
permitindo sua ao anti-hipertensiva mesmo depois de sua eliminao. Sua absoro por
via oral incompleta, alcanando apenas 25% a 50% da dose administrada e o restante
eliminado pelas fezes. Sua concentrao plasmtica cai a valores muito baixos em 9 horas23.
A durao de sua ao aps dose nica usualmente em torno de 24 horas, o que permite
apenas uma ou duas doses ao dia. A discrepncia entre o aparecimento de efeitos e sua
concentrao plasmtica est relacionada ao tempo requerido para ser transportada para o
SNC e convertida a metablitos ativos.
Pacientes com insuficincia renal so mais sensveis aos efeitos anti-hipertensivos da
metildopa, mas no se sabe se tal fato ocorre pela alterao da excreo ou aumento de seu
transporte para o SNC. Seu volume aparente de distribuio em torno de 0,7 l/kg, corres-
pondendo distribuio nos lquidos intra e extracelular. Atravessa a barreira placentria
e passa ao leite materno.
Nos microssomos hepticos, a metildopa metabolizada conjugando-se com cido
sulfrico (40% a 70%), sofrendo metilao (4%), e transformada em seus metablitos
ativos principalmente no SNC (10%)23. A droga na sua forma intacta (maior parte) e seus
metablitos so excretados na urina quase completamente em 36 horas. Sua cintica
corresponde a um modelo de dois compartimentos e sua vida mdia de eliminao ocorre
em torno de 2,1 horas23.
Toxicidade
As manifestaes indesejveis de origem central decorrentes do uso da metildopa
consistem em sedao e sonolncia em aproximadamente 30% dos casos, sintomas que
costumam desaparecer com alguns dias de tratamento. Podem ocorrer ainda pesadelos,
cefalia, astenia, diminuio da capacidade intelectual, esquecimentos e, ocasionalmente,
231
depresso, sintomas que podem persistir. J foi descrito o aparecimento de febre com sintomas
gripais ao incio do tratamento.
As manifestaes cardiovasculares que podem ocorrer so a hipotenso ortosttica, no
muito freqente, que se manifesta por tonturas pela manh ao se levantar; algumas vezes se
produz obstruo nasal por vasodilatao. Embora a queda da presso arterial na posio
supina seja menos freqente que na posio ortosttica, a hipotenso ortosttica sintomtica
menos comum com a metildopa do que com outras drogas que agem exclusivamente em
neurnios adrenrgicos perifricos ou gnglios autonmicos. Isso ocorre porque a metildopa
atenua, mas no bloqueia completamente, a vasoconstrio mediada por barorreceptores.
Por essa razo, bem tolerada durante cirurgias sob anestesia. O aparecimento de hipotenso
severa reversvel com a expanso da volemia.
As manifestaes gastrintestinais consistem em secura da boca, nuseas, vmitos e
diarria, todas de pouca intensidade.
As alteraes hepticas, talvez as mais srias mas geralmente reversveis, caracterizam-
se por nveis plasmticos aumentados das transaminases e da fosfatase alcalina. No entanto,
j foram descritos casos de hepatite com ictercia, alm de hepatite necrtica macia. Tais
reaes no esto relacionadas dose ou durao do tratamento, devendo-se ter constante
ateno quanto a este aspecto.
As alteraes cutneas se manifestam por erupes papulosas, localizadas
principalmente nos membros inferiores.
Podem ocorrer alteraes da ejaculao, no muito comuns, e s vezes impotncia sexual
e diminuio da libido, que surgem provavelmente devido lassido psquica e depresso
associadas ao bloqueio adrenrgico produzido pela metildopa. Tambm j foram obser-
vados galactorria na mulher e ginecomastia no homem, conseqentes ao aumento da secreo
de prolactina, que apresenta nveis plasmticos elevados nesses casos24 . Esse efeito atribudo
depleo de dopamina no SNC, principal inibidor da secreo da prolactina.
Entre os pacientes que fazem uso crnico da metildopa, 20% desenvolvem teste de
Coombs positivo, mas apenas 5% tm aumento do nmero de reticulcitos e menos de
1% desenvolve anemia hemoltica. Esta reao no ocorre antes de trs meses de uso
contnuo da metildopa, sendo postulado que um de seus metablitos se incorpora ao
eritrcito em desenvolvimento, passando a ser antignico e levando formao de
imunoglobulina do tipo G. Usualmente, o teste se torna negativo aps seis meses de
retirada da teraputica com metildopa.
Todas as reaes adversas descritas acima desaparecem com a interrupo do tratamento
com metildopa ou at mesmo com a reduo da dose.
Finalmente, a metildopa no deve ser utilizada em pacientes com doena heptica e
deve ser usada com cautela na insuficincia coronariana ou cerebral, situaes em que a
queda brusca dos nveis pressricos pode ser deletria. Est totalmente contra-indicada no
feocromocitoma, pela supersensibilidade noradrenalina.
Usos clnicos
A metildopa utilizada em casos de hipertenso arterial leve, moderada ou grave e
particularmente til em pacientes com funo renal deficiente, produzindo boas respostas
232
hipotensoras com doses baixas24-26. A metildopa mais eficaz quando administrada

juntamente com diurticos, sendo segunda opo em relao a betabloqueadores dentro
desta associao. particularmente til em perodo operatrio, por poder ser usada com
segurana por via intravenosa, alm de manter os reflexos simpticos.
bem tolerada em pacientes com doena cardaca isqumica e tambm naqueles com
disfuno diastlica, quando reduz a massa ventricular esquerda. Entretanto, seus freqentes
efeitos colaterais e as anormalidades imunolgicas potenciais e toxicidade no permitem
que seja droga de primeira escolha como monoterapia, sendo reservada para pacientes nos
quais seu uso tenha uma indicao especial (ver a seguir).
A dose inicial de metildopa de 250 mg, 2 vezes ao dia, e praticamente nenhum efeito
adicional conseguido com doses acima de 2 g por dia. Administrao de dose nica
diria ao se deitar minimiza seus efeitos sedativos, mas a administrao duas vezes ao dia
essencial em alguns casos. Para o uso parenteral, usa-se a preparao etil ester da
metildopa, administrada usualmente por infuso intravenosa contnua de 250 mg a 1 g a
cada 6 horas.
A metildopa recomendada, ao lado da hidralazina, como droga de escolha nas crises
hipertensivas agudas e na hipertenso crnica em mulheres grvidas27. Vrios estudos
demonstraram ser a metildopa uma droga segura para o feto por no produzir alteraes
significativas no sistema cardiovascular fetal. O tratamento com metildopa no ltimo
trimestre de gravidez diminui a presso arterial e a freqncia cardaca da me sem produzir
efeitos adversos na hemodinmica fetal e uteroplacentria28. Alm disso, no foram
observadas variaes significativas da variabilidade da freqncia cardaca fetal de mes
com pr-eclmpsia tratadas com metildopa29. Apesar de alguns estudos mostrarem serem
o labetalol30, a nifedipina31 e o metoprolol32 superiores metildopa no tratamento da
hipertenso especfica da gravidez, foi demonstrado que na teraputica a longo prazo ela
a nica droga que se mostrou segura para o neonato33.
Interaes medicamentosas
A levodopa, droga utilizada no tratamento do parkinsonismo, pode causar hipotenso
por si s, sendo prudente no utilizar a metildopa concomitantemente, pois um efeito
aditivo pode ocorrer. O uso de antidepressivos tricclicos, por outro lado, pode produzir
antagonismo quanto ao hipotensora da metildopa. As anfetaminas diminuem o efeito
anti-hiper tensivo da metildopa por sua ao hipertensor a, atuando como
simpaticomimticos de ao indireta. Efeitos hipotensores aditivos tambm j foram
sugeridos quando da combinao da metildopa com a clorpromazina.
Finalmente, a metildopa interfere em ensaios de fluorescncia para catecolaminas,
mas os ensaios para o cido vanililmandlico so viveis.
Clonidina
A clonidina um derivado imidazolnico (Figura 1) sintetizado no incio dos anos de
1960, com o objetivo de se obter um agonista dos receptores alfa-adrenrgicos com atividade
233
CI
H
N
N
H
CI
Figura 1 Estrutura qumica da clonidina [(2,6-diclorofenil)-amino-2-imidazolina].
vasoconstritora a ser utilizado como descongestionante nasal ou adjuvante de cremes de

barbear34. Seu efeito hipotensor foi descoberto de maneira totalmente fortuita durante os
primeiros ensaios clnicos, nos quais tambm se observaram bradicardia e sedao 35. Na
realidade, a clonidina um agonista dos receptores alfa2-adrenrgicos capaz de atravessar
facilmente a barreira hematoenceflica quando administrado por via sistmica, induzindo
ento seu efeito hipotensor por meio da inibio da atividade de estruturas neuronais
bulbares envolvidas na regulao cardiovascular36,37.
Mecanismo de ao
Alm da ativao de receptores alfa2-adrenrgicos, admite-se, atualmente, que o efeito
hipotensor da clonidina resulta tambm de uma interao com receptores imidazolnicos
do subtipo I 1, situados em neurnios bulbo-espinhais da regio ventrolateral rostral do
bulbo raquidiano3,4,6,11. Esses stios de ligao imidazolnicos constituem uma nova famlia
de receptores, totalmente insensveis s catecolaminas, que podem ser ativados pela
clonidina ou por substncias de estrutura qumica anloga, tais como a rilmenidina e a
moxonidina4,38,39. importante notar que os receptores imidazolnicos constituem um alvo
teraputico importante para o desenvolvimento de novas drogas anti-hipertensivas de ao
central ditas de segunda gerao (ver introduo).
A inibio dos neurnios simpatoexcitatrios da regio ventrolateral bulbar pela
clonidina resulta em reduo importante da atividade simptica eferente e em aumento do
tnus parassimptico, gerando diversos efeitos hemodinmicos: a) diminuio da resistncia
vascular perifrica, b) bradicardia, c) diminuio do dbito cardaco (secundria
bradicardia), d) reduo da atividade do nervo simptico esplncnico e conseqente
diminuio da liberao de catecolaminas pela medula da supra-renal.
A administrao intravenosa de clonidina induz um efeito bifsico sobre a presso
arterial: uma breve resposta pressora inicial devida ativao dos receptores alfa-
adrenrgicos do msculo liso vascular, induzindo vasoconstrio, seguida de uma resposta
hipotensora duradoura de origem central, que suplanta a resposta pressora. No entanto, a
administrao de clonidina por via intramuscular ou por via oral induz um efeito hipotensor
central que no se acompanha de vasoconstrio perifrica.
234
A clonidina reduz a concentrao plasmtica de noradrenalina assim como a excreo

de seus metablitos pela urina, alm de diminuir as concentraes plasmticas de renina e
aldosterona em alguns pacientes com hipertenso arterial. Finalmente, pode ocorrer reduo
da resistncia vascular renal com manuteno da perfuso renal40.
Farmacocintica
A clonidina uma substncia bastante lipoflica que atravessa facilmente a barreira
hematoenceflica. bem absorvida aps administrao oral, e em indivduos sadios sua
biodisponibilidade varia de 75% a 100% e sua meia-vida de eliminao de 8 a 12 horas41.
O pico de concentrao plasmtica ocorre entre 1 e 3 horas aps administrao oral40, e a
eliminao da droga inalterada pela urina pode chegar a 50%, sugerindo que doses menores
podem ser efetivas em pacientes com insuficincia renal4. Existe uma boa correlao entre
as concentraes plasmticas e os efeitos farmacolgicos, e devido a sua meia-vida ser
relativamente curta, a clonidina deve ser administrada duas vezes ao dia, para a manuteno
dos nveis de presso arterial desejados. As doses usuais podem variar de 0,2 a 1,2 mg/dia4.
Uma alternativa para a administrao oral da clonidina a preparao para aplicao
transdrmica que atua continuamente por 7 dias; em 3 ou 4 dias concentraes estveis so
alcanadas no plasma e, aps a retirada do adesivo contendo a preparao, estas permanecem
estveis por aproximadamente 8 horas. Esse tipo de administrao parece produzir menor
incidncia de efeitos colaterais do que a administrao oral, mas associa-se a reaes de
hipersensibilidade cutnea (dermatite de contato)4,40.
Toxicidade
Os efeitos colaterais mais freqentes decorrentes do tratamento com a clonidina so a
sedao e a xerostomia (secura da boca). A sedao diurna se manifesta em aproxima-
damente 50% dos pacientes no incio do tratamento, mas apresenta tendncia a desaparecer
aps algumas semanas40. Ela induzida pela ativao de receptores alfa2-adrenrgicos em
regies cerebrais envolvidas na regulao do ciclo sono-viglia, tais como o locus
coeruleus11,42. Outros efeitos colaterais menos freqentes no SNC so: distrbios do sono,
pesadelos, agitao e depresso. Com relao aos efeitos adversos no sistema cardio-
vascular, podem ocorrer bradicardia sintomtica, parada sinusal em pacientes com disfuno
do ndulo sinusal e bloqueio trio-ventricular em pacientes com doenas do ndulo AV
ou em pacientes em uso de frmacos que deprimem a conduo AV.
A clonidina no deve ser administrada em pacientes com risco importante de
desenvolvimento de sndromes depressivas, e seu uso deve ser suspenso se isso ocorrer
durante a terapia41. A retirada abrupta da clonidina pode resultar em crises hipertensivas,
com nveis de presso arterial superiores queles encontrados no incio do tratamento.
Essas crises so decorrentes do aumento da atividade do sistema nervoso simptico, o que
tambm pode provocar nervosismo, cefalia, taquicardia e excesso de transpirao. Para
evitar esses efeitos, a clonidina deve ser retirada gradualmente ou ser substituda por
bloqueadores alfa ou beta-adrenrgicos 41.
235
Finalmente, podem ocorrer disfunes sexuais, efeito indesejvel compartilhado pela

maioria dos agentes farmacolgicos simpaticolticos.
Usos clnicos
A principal indicao teraputica da clonidina o controle da hipertenso arterial essencial
leve ou moderada40. Entretanto, apesar de bastante eficaz na reduo dos nveis de presso
arterial, o uso da clonidina limitado devido freqncia relativamente elevada de seus
efeitos colaterais e sndrome de retirada, na qual freqentemente ocorre hipertenso rebote41.
A clonidina tambm tem sido utilizada em procedimentos cirrgicos e principalmente
em cirurgias de revascularizao do miocrdio, pois possui importante efeito analgsico,
que associado a seu efeito sedativo permite uma reduo importante da quantidade de
anestsicos gerais utilizados na cirurgia. Alm disso, seu efeito simpaticoltico proporciona
estabilidade hemodinmica durante o perodo trans- e ps-operatrio imediato40.
O aumento da atividade simptica induzido pela abstinncia de substncias como o
tabaco, o lcool ou narcticos tambm pode ser atenuado pela administrao de clonidina.
Dessa forma, ela pode ser um coadjuvante til no manuseio das sndromes de abstinncia
(Hoffman e Lefkowitz, 1996).
Uma outra utilidade da clonidina no diagnstico diferencial de feocromocitoma: se o
indivduo for portador da doena, a reduo dos nveis plasmticos de noradrenalina
normalmente observados com a administrao de clonidina no ocorrer, indicando ento
a presena da patologia (Hoffman e Lefkowitz, 1996).
Interaes medicamentosas
Alguns pacientes apresentam uma resposta hipertensiva importante quando o tratamento
com clonidina suspenso (ver acima), principalmente quando ele est associado ao uso
de bloqueadores beta-adrenrgicos (propranolol).
A associao da clonidina com drogas antidepressivas tricclicas ou de segunda gerao
reduz seu efeito hipotensor na maioria dos pacientes.
Finalmente, a utilizao de clonidina reduz o efeito anti-parkinsoniano em alguns
pacientes que fazem uso da levodopa41.
Agentes anti-hipertensivos de ao central de

segunda gerao: rilmenidina e moxonidina
A incidncia relativamente alta de efeitos colaterais induzidos pela clonidina,
particularmente a sedao diurna, limita bastante a utilizao clnica deste medicamento.
No entanto, nos ltimos anos houve uma ressurgncia do interesse nos agentes
simpaticolticos de ao central, fato que se deve sntese de anti-hipertensivos de ao
central de segunda gerao 6, representados atualmente pela rilmenidina e pela
236
moxonidina. Essas drogas so praticamente isentas dos efeitos colaterais de origem central
caractersticos dos agentes de primeira gerao, que resultam da ativao de receptores
alfa2-adrenrgicos. Embora apresentem uma certa atividade alfa2-adrenrgica, a rilmenidina
e a moxonidina induzem hipotenso arterial, pelo menos em parte, por meio da inibio
da atividade simptica central por um mecanismo de ao original, ou seja, a ativao dos
receptores imidazolnicos do subtipo I1 (ver acima)11,38,43.
Rilmenidina
A rilmenidina uma oxazolina com estrutura similar s imidazolinas clssicas (Fi-
gura 2). Produz seu efeito hipotensor no mesmo local de ao da clonidina38, mas apre-
senta maior seletividade pelos receptores I1 da regio ventrolateral rostral do bulbo
raquidiano, em relao aos stios noradrenrgicos da regio do locus coeruleus, origem
do efeito sedativo11,12. Estudos bioqumicos de binding demonstraram que a seletividade
da rilmenidina pelos receptores I1 2,5 vezes maior que a da clonidina7, o que pode
explicar a menor incidncia de efeitos sedativos tanto em modelos experimentais quanto
em uso clnico44.
Diversos estudos clnicos j demonstraram a segurana e a eficcia da rilmenidina no
controle da hipertenso arterial44,45 . Em populaes com risco cardiovascular aumentado,
como por exemplo idosos46, diabticos47, ou insuficientes renais 48, a rilmenidina tambm
foi eficaz em reduzir a presso arterial, de modo semelhante metildopa49 e clonidina44,
porm sua tolerabilidade foi bem melhor, devido menor incidncia de efeitos adversos.
O tratamento crnico com a rilmenidina demonstrou que essa substncia no altera
significativamente os nveis plasmticos de creatinina, potssio, cido rico ou
triglicerdeos. Nesse mesmo estudo no se observaram efeitos adversos graves ou
inesperados, demonstrando a boa tolerabilidade da rilmenidina em tratamentos
prolongados50.
A rilmenidina tambm se mostrou eficaz na reduo da hipertrofia do ventrculo
esquerdo (HVE) em tratamentos crnicos. Um tratamento de um ano com rilmenidina
(1 a 2 mg/dia) em pacientes portadores de hipertenso leve ou moderada foi capaz de
reverter a HVE e melhorar a complacncia arterial51. Esse resultado semelhante ao do
tratamento com inibidores da enzima conversora da angiotensina e melhor que aqueles
observados com antagonistas do clcio, diurticos ou bloqueadores beta-adrenrgicos51.
Moxonidina
A moxonidina uma imidazolina (Figura 3) que, assim como a rilmenidina, induz seu
efeito anti-hipertensivo pela ativao dos receptores I1 situados em neurnios bulbo-
espinhais cujos corpos celulares se encontram na regio ventrolateral rostral do bulbo
raquidiano. A moxonidina tambm apresenta alta seletividade pelos receptores I 1, com
relao aos receptores alfa2-adrenrgicos, e desse modo um agente bastante efetivo no
controle da hipertenso arterial, sem apresentar efeitos sedativos significativos6.
237
CH NH
Figura 2 Estrutura qumica da rilmenidina [(N-diciclopropilmetil)-amino-2-oxazolina)].
OCH3
H H
N N
N
N
H3C CI
N
Figura 3 Estrutura qumica da moxonidina [4-cloro-6-metoxi-2-metil-5(2-imidazolina-2-il)-

aminopirimidina].
A moxonidina reduz os nveis plasmticos de adrenalina, noradrenalina e renina no

ser humano, indicando uma reduo do tnus simptico. Estudos hemodinmicos agudos
indicam que a moxonidina induz queda na presso arterial devido diminuio da
resistncia vascular sistmica, enquanto a freqncia e o dbito cardacos, o volume de
enchimento e as presses da artria pulmonar no so afetados. A moxonidina tambm
capaz de regredir quadros de hipertrofia do ventrculo esquerdo aps seis meses de
tratamento. Aps a administrao oral, a concentrao plasmtica mxima de moxonidina
alcanada em aproximadamente 1 hora e sua biodisponibilidade de 90%; excretada
de forma inalterada, indicando que a biotransformao no importante. Sua meia-vida
de 2,5 horas, podendo aumentar em pacientes com insuficincia renal52.
Efeitos cardioprotetores dos simpaticolticos de

ao central
Diversos estudos experimentais recentes tm demonstrado a existncia de efeitos
teraputicos cardiovasculares adicionais dos simpaticolticos de ao central. Alm da
238
atividade anti-hipertensiva, estas drogas apresentam efeito protetor em eventos cardacos

relacionados com a hiperatividade simptica central e poderiam ser potencialmente teis no
manuseio de pacientes portadores de doena isqumica do miocrdio. importante lembrar
que as arritmias ventriculares, muitas vezes responsveis pela morte sbita cardiovascular,
esto freqentemente associadas com hipertrofia de ventrculo esquerdo, por sua vez associada
com a hipertenso arterial em aproximadamente 30% dos casos.
Nesse contexto, foi demonstrado recentemente 53 que tanto a clonidina quanto a rilme-
nidina so capazes de reduzir a incidncia de taquiarritmias ventriculares e a morte sbita
em um modelo experimental de coelhos anestesiados no qual se associou isquemia mio-
crdica com hiperatividade simptica central. Alm disso, os efeitos protetores dessas
substncias so anlogos queles obtidos com a administrao sistmica de betablo-
queadores neste mesmo modelo experimental. importante citar que os efeitos cardio-
protetores da rilmenidina tambm podem ser obtidos por meio da administrao de doses
extremamente baixas, que no apresentam efeito hipotensor significativo53.
Os efeitos antiarrtmicos dos anti-hipertensivos de ao central de segunda gerao
j foram confirmados em diversos modelos experimentais54. A rilmenidina, por exemplo,
previne o aparecimento de arritmias de origem central induzidas pela estimulao farmaco-
lgica do sistema nervoso central com antagonistas do sistema gabargico em coelhos
anestesiados55.
A rilmenidina tambm inibe, de maneira depende da dose administrada, as arritmias
ventriculares induzidas pela administrao sistmica de adrenalina em ces anestesiados
com halotano, por meio de uma ao nos receptores imidazolnicos centrais56. Este efeito
cardioprotetor da rilmenidina parece estar associado ao aumento simultneo da atividade
vagal e da sensibilidade do barorreflexo, pelo menos no modelo experimental utilizado
neste estudo56.
Resultados similares foram obtidos com a moxonidina, demonstrando que este
medicamento tambm previne as arritmias neurognicas induzidas pela estimulao eltrica
do hipotlamo posterior em coelhos anestesiados57.
Quando analisados em conjunto, os resultados experimentais descritos acima sugerem
a utilizao de simpaticolticos de ao central como substncias cardioprotetoras de
ao central, especialmente em pacientes hipertensos com hipertrofia de ventrculo
esquerdo e/ou cardiopatia isqumica. No entanto, os benefcios potenciais da rilmenidina
e da moxonidina sobre arritmias associadas hipertrofia de ventrculo esquerdo e
eventualmente isquemia do miocrdio ainda devem ser estabelecidos em humanos por
meio de ensaios clnicos controlados.
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242
CAPTULO 20
IMPORTNCIA DA MONITORIZAO
AMBULATORIAL DE PRESSO
ARTERIAL EM 24 HORAS NA
PRTICA CLNICA
Lauro Srgio M. Pereira

Paulo Henrique Pires
Introduo
Na ltima dcada, a monitorizao ambulatorial de presso arterial em 24 horas (MAPA
24h) tem sido usada com uma freqncia crescente no cotidiano mdico1. O avano
tecnolgico traduzido por aparecimento de melhores monitores de presso arterial (PA)
(monitores menores e mais leves e medidas de PA mais confiveis) associado a um
crescimento vertiginoso do nmero de publicaes tem possibilitado um adequado
entendimento sobre o mtodo, trazendo, como conseqncia, um uso mais abrangente.
A MAPA uma tcnica atravs da qual mltiplas e indiretas leituras podem ser obtidas em
um perodo que pode variar de 1 a 7 dias durante as atividades habituais do indivduo.
Pode ser utilizada no s para o diagnstico de hipertenso arterial sistmica (HAS)2-8,
como tambm na avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva9-12 e no prognstico
para eventos cardiovasculares fatais e no-fatais13-22. um exame no-invasivo que oferece
um nmero elevado de leituras de PA em 24 horas (perodos de viglia e sono) e que
possibilita ao mdico uma anlise global do ritmo nictemrico de PA e de freqncia
cardaca. Pode-se analisar o efeito do avental branco, a presena ou no de picos tensionais
clssicos em viglia e/ou sono, os episdios de hipotenses arteriais sintomticas, o descenso
pressrico durante o sono noturno e/ou diurno (se presente dipper , se ausente no-
dipper) e a ascenso de PA matinal. Alm de todas essas variveis investigadas, interpretam-
se as cargas pressricas (percentual de leituras anormais), as mdias pressricas sistlicas
e diastlicas em viglia, sono e nas 24 horas. A variabilidade pressrica absoluta (desvio-
padro) no possui limite de corte consensual definido. Alguns colegas emitem laudos
estabelecendo como anormal um valor aleatrio de > 15 mmHg. A variabilidade pressrica
Importncia da monitorizao ambulatorial de presso arterial em 24 horas na prtica clnica
morfolgica aumentada pode ser mencionada quando h vrios picos tensionais clssicos
em viglia e no sono, embora no seja uma anlise validada por publicaes cientficas.
Na tabela 1, observam-se valores considerados como elevados (anormais) para mdias de
presso arterial sistlica e diastlica (PAS e PAD), cargas de PAS e PAD e percentual de
descenso pressrico durante o sono em relao viglia.
Diretrizes para o uso da MAPA tm sido publicadas periodicamente no s no Brasil
como no exterior. Alguns aspectos ainda permanecem indefinidos (sem consenso) como,
por exemplo, a variabilidade de PA, mencionada anteriormente, e a ascenso pressrica
matinal. O nmero de medidas de PA durante as 24 horas pode ser variado (60 a 80 leituras/
24h) e vai depender do protocolo escolhido. Os mais usados so aqueles com medidas a
cada 15 ou 20 minutos em viglia e a cada 30 a 60 minutos durante o sono. Os mtodos
disponveis so o auscultatrio, o oscilomtrico ou ambos. O mtodo oscilomtrico atual-
mente mais empregado por ser de mais fcil instalao e de melhor adaptao.
Em nosso meio, a mais prevalente indicao para o emprego da MAPA a avaliao
da eficcia da medicao anti-hipertensiva. No quadro 1, observam-se as principais
indicaes para o uso do mtodo na prtica clnica.
Aspectos relevantes
Hipertenso do avental branco (HAB)
Define-se como hipertenso do avental branco (ou do jaleco branco, ou de consul-
trio) os indivduos que apresentam nveis pressricos elevados em consultrio mdico
com MAPA24h normal. Por meio da MAPA, o diagnstico confirmado quando se
observa o chamado fenmeno do avental branco, definido como a elevao dos nveis
pressricos sistlico e diastlico (> 140 x 90 mmHg) no incio do procedimento (at 2h
iniciais), com mdias de PA normais em viglia em indivduos sem frmacos hipotensores.
Os pacientes apresentam PA normal fora do consultrio e/ou do ambiente mdico, durante
suas atividades dirias habituais. A prevalncia tem sido estimada em 21%, considerando-
se os valores de 134 x 90 mmHg (percentil 90) como limites mximos de normalidade
para PAS e PAD24. Na realidade, a prevalncia de HAB pode variar de 12,1% a 53,2%) e
depender dos limites de anormalidade de PA estabelecidos (> 140 x 90 ou > 130 x
80 mmHg). A HAB mais freqente em mulheres jovens, no obesas, podendo ser obser-
vada tambm em idosos e grvidas25-27. Tem sido atribudo HAB um carter benigno.
Verdecchia et al., no Estudo PIUMA em que 1.522 indivduos foram seguidos em um
perodo mdio de 4,2 anos, observaram que a HAB no mostrou valor preditivo para
eventos cardiovasculares fatais e no-fatais quando comparados a normotensos15. Khattar
et al. corroboraram esses achados no Estudo de Northwick Park28. Bidlingmeyer et al. tm
sugerido que a HAB seja uma expresso inicial de um futuro portador de HAS sustentada29.
A sesta em idosos
Considera-se sesta (siesta ou napping time) o perodo de sono vespertino aps o almoo.
uma prtica muito comum em alguns pases da Amrica Latina (Equador, Mxico,
245
Tabela 1 Valores considerados anormais para a anlise

da MAPA para mdias de PA e de descenso pressrico durante
o sono em relao viglia7-8
Viglia Sono 24 horas
PAS (*) >140 > 125 > 135
PAD (*) > 90 > 80 > 85
Cargas PAS/PAD (%) > 50 > 50 > 50
Descenso de PA (*) PAS < 10
(sono/viglia) PAD < 10
(*) em mmHg.
Quadro 1 Principais indicaes para o uso da MAPA24h

1) Confirmao diagnstica de hipertenso de consultrio (hipertenso do avental branco)
2) Na HA episdica
3) Na HA limtrofe
4) Na investigao de HA resistente teraputica hipotensora
5) Na avaliao da eficcia de teraputica hipotensora
6) Na investigao de episdios sugestivos de hipotenso e/ou sncope
7) Na disfuno autonmica (neuropatia autonmica)
8) Na angina noturna e na insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Quadro 2 Limitaes e/ou desvantagens para o uso da MAPA

1) Arritmias cardacas
2) Grandes obesos
3) Profisses que no permitam parar o brao durante a leitura de PA (p. ex.: motorista de txi)
4) Custo do procedimento
5) Qualidade do sono inadequada
6) Inadaptao ao mtodo
Colmbia) e na Europa (Espanha, Grcia e Portugal). Em um subgrupo de idosos hipertensos

(> 70 anos) que tem o hbito de praticar a sesta, a MAPA pode ser de extrema utilidade,
principalmente no que tange ao tratamento farmacolgico anti-hipertensivo. O idoso que
dorme aps o almoo apresenta diferentes comportamentos de curva de PA. O descenso de
PA no perodo de sesta pode ser: pronunciado, discreto ou ausente. Se pronunciado, deve-se
orientar o paciente para no tomar frmacos anti-hipertensivos na hora do almoo e evitar
alimentos ricos em glicdeos e/ou gorduras saturadas para prevenir uma seqestrao
esplncnica exacerbada (podendo atingir at 50% do fluxo sangneo total).
Bursztyn et al.13 estudaram 455 indivduos (> 70 anos) de ambos os sexos, com seguimento
mdio de 6,5 anos, tendo observado maior taxa de mortalidade cardiovascular no grupo de
idosos que habitualmente praticavam a sesta quando comparado ao grupo-controle (sem
sesta). Hays et al.30 investigaram 3.963 idosos acima de 65 anos, de ambos os sexos, divididos
em dois grupos: sesta freqente e sesta ocasional. Os que habitualmente dormiam aps o
246
almoo tiveram taxa de mortalidade maior (23,9% vs. 15.4%) e mais freqente em homens,
sedentrios e depressivos. Pereira et al.31 estudaram 171 idosos hipertensos acima de 60
anos, divididos em dois grupos (G): GI (sesta) com 98 pacientes e GII (no-sesta) com 73
pacientes. Aps um seguimento mdio de 25 meses, observaram que o grupo da sesta
apresentou 24,5% de eventos cardiovasculares no-fatais contra 19,1% do grupo no-sesta,
mas esta diferena no foi estatisticamente significativa.
Descenso pressrico no sono

Aps o advento da MAPA, o comportamento da curva de PA durante o perodo do
sono pode ser melhor entendido. A anlise da curva de PA no sono tem valor diagnstico,
teraputico e, principalmente, prognstico.
A presso arterial comporta-se segundo um ritmo nictemrico 32-33. Os nveis
tensionais so usualmente mais altos em viglia e mais baixos durante o perodo do
sono, havendo, todavia, considervel variao interpessoal 34. O comportamento da
curva de PA depende de variaes cclicas do sistema nervoso autnomo, processos
cerebrais, neuro-humorais, motores e sensoriais 35 . O padro nictemrico de PA
caracteriza-se por uma queda, durante o perodo do sono, de 10% a 15% dos nveis
pressricos registrados na viglia36.
A diminuio da PAS e da PAD durante o sono ocorre em pessoas saudveis e em
portadores de HAS essencial sem leso de rgos-alvo (LOA) 37. Considera-se de suma
importncia para a interpretao da MAPA que o dirio do paciente contenha os ho-
rrios em que dormiu noite e acordou pela manh. O horrio rgido (padro) das 22
s 6 horas no deve ser utilizado a fim de evitar distores, principalmente de cunho
prognstico. Van der Steen et al.38 defendem que a definio real do horrio e a
qualidade do sono (se foi agitado, se acordou vrias vezes, se foi ao banheiro etc.)
devem ser claramente estabelecidos para uma correta anlise do procedimento.
Na tabela 2 observam-se as caractersticas do comportamento do descenso de PA durante
o sono.
Em idosos (> 60 anos) a queda dos nveis de PA no sono menos observada
freqentemente em razo da diminuio da atividade durante a viglia, da mudana do
padro e qualidade do sono e das formas secundrias de HAS39.
Em algumas situaes clnicas no observamos descenso pressrico de PA (Quadro 3).
Prognstico dos no-dippers

Vrias publicaes tm correlacionado a ausncia do descenso de PA durante o sono
com eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. Krobin et al.40 foram os primeiros a
descrever uma prevalncia elevada de doena cerebrovascular em idosos que apresentavam
descenso no perodo do sono. OBrien et al.41 publicaram dados em que a incidncia de
acidentes vasculares enceflicos (AVE) era significativamente mais alta entre os no-dippers
do que nos dippers. Kario et al. 42 estudaram 100 pacientes hipertensos sustentados, com
> de 60 anos, correlacionando a MAPA com a ressonncia magntica de crnio. Foram
247
Quadro 3 Condies em que no se observa

descenso pressrico no sono
1) No feocromocitoma, na sndrome de Cushing,

no hiperaldosteranismo primrio e no hipertireoidismo
2) Transplantes cardaco e renal: uso de imunossupressores
3) HAS grave
4) HAS essencial com HVE concntrica
5) Insuficincia renal crnica, hemodilise
6) Disfuno autonmica: diabetes, amiloidose, doena de
Chagas, alcoolismo
7) Gestante com pr-eclmpsia
8) Insuficincia cardaca congestiva
9) Insnia (no conciliam o sono por causa da MAPA)
10) Sndrome da apnia do sono
11) Atrofia cerebral e doena cerebrovascular
Tabela 2 Comportamento do descenso de PA durante o sono

Descenso de PA Percentagem Classificao
de queda de PA do descenso
Ausente < 10% No-dipper
Presente (ideal) >10 < 20% Dipper
Acentuado > 20% Extremo dipper
Padro invertido Mdias-PA sono > viglia Disfuno autonmica
divididos em trs grupos: (a) dippers extremos (descenso > que 20%), (b) dippers (descenso
no sono entre 10% e 20% e (c) no-dippers (ausncia de descenso < 10%). Nos grupos (a)
e (c) houve maior prevalncia de acidentes vasculares enceflicos lacunares quando
comparados ao dippers (grupo b). Alteraes do eletrocardiograma e nveis mais elevados
de microalbuminria foram mais freqentes no grupo dos no-dippers.
A ausncia de descenso de PA no sono tem sido correlacionada a um aumento da
massa do ventrculo esquerdo (VE)43-45, mas esta associao no foi evidenciada em estudo
realizado por Roman et al. 46.
Verdecchia et al.47 investigaram 1.048 hipertensos dippers e no-dippers. Atravs da
ecocardiografia bidimensional observaram, aps anlise multivariada, que em homens
no houve diferena estatisticamente significativa da massa do VE entre dippers e no-
dippers. J em mulheres, a massa de VE foi maior nas no dippers.
Equiluz-Bruck et al.48 demonstraram, em hipertensos diabticos do tipo II com taxa
de excreo urinria de albumina aumentada (> 300 mg/24h), uma importante correlao
entre a ausncia de descenso pressrico durante o sono e elevada taxa de morbimortalidade
cardiovascular, fato no observado em no diabticos portadores de HAS primria.
248
Variabilidade da PA
Desde as observaes realizadas por Hales49 em 1733, um nmero expressivo de
artigos cientficos tem nos mostrado que a PA no um parmetro constante. A avaliao
quantitativa da variabilidade s foi possvel atravs do desenvolvimento da monitorizao
intra-arterial da PA (tcnica de Oxford)50. A variabilidade pode ser dividida em trs
categorias: a variabilidade de curto prazo (segundos ou minutos), a variabilidade diurna
(24 horas) e a sazonal (um ano). A de curto prazo sofre influncias do ciclo respiratrio
e das atividades fsicas e mentais51. A variabilidade pressrica absoluta traduzida pelo
desvio-padro da mdia em mmHg e a relativa, pelo coeficiente de variao (desvio-
padro expresso como percentual da mdia). Na anlise da MAPA no existe um consenso
numrico estabelecido. Utiliza-se a variabilidade de PA nas 24 horas atravs do desvio-
padro, mas a anlise deveria ser realizada atravs da tcnica batimento a batimento
(beat-to-beat). Os monitores de MAPA no-invasiva atualmente no mercado tm valor
limitado para avaliao da variabilidade52.
A avaliao da variabilidade de PA em 24 horas no s importante como instrumento
de pesquisa, mas tambm para investigao da fisiopatologia da HAS. Alm disso, pode ser
de relevncia clnica, como na avaliao da eficcia teraputica hipotensora53 . Muitos estudos
tm demonstrado correlao mais consistente entre a associao de leses em rgos-alvo e
hipertenso por meio da MAPA do que de medidas isoladas de PA em consultrio54-57.
Presso de pulso
Define-se como presso de pulso (PP) a diferena entre a PAS e a PAD em milmetros
de mercrio (mmHg). Por exemplo, para uma PA de 120/80 mmHg, a PP de 40. O valor
normal da PP varia de 30 a 40 mmHg. Um aumento de 10 mmHg eleva o risco de eventos
cardiovasculares (CV) em 20%58-59. Vrios estudos comprovam o valor preditivo positivo
para doenas CV de uma PP elevada (> 50 mmHg), principalmente em hipertensos idosos
(> 60 anos)60-64. Franklin et al.64 estudaram 6.539 participantes do Framingham Study
durante o perodo mdio de 17 anos e analisaram o papel de trs variveis PAS, PAD e
PP. Em pacientes com menos de 50 anos, a PAD foi o mais potente preditor de risco; entre
50 e 59 anos, as trs variveis foram igualmente importantes; mas acima de 60 anos, a PP
foi o melhor preditor de risco para doena coronariana. Chae et al.65 publicaram dados que
corroboram o valor da PP como fator de risco independente para desenvolvimento de ICC
em idosos com mdia de 77 anos, aps um seguimento mdio de 3,8 anos.
Ascenso pressrica matinal

A PA em indivduos normotensos caracteriza-se por um bem definido padro
nictemrico. Os valores de PA tendem a se elevar durante o dia (viglia) e a cair durante o
perodo da noite (sono), atingindo o seu nadir aps a meia-noite. Nas horas iniciais da
manh (das 4 s 6 horas), a PA aumenta rapidamente atingindo nveis pressricos habituais
249
do estado de viglia em curto espao de tempo66. Este perodo associa-se freqentemente

a uma alta incidncia de eventos CV e o padro de PA, por sua vez, correlaciona-se
concentrao de norepinefrina, sugerindo uma possvel influncia do sistema nervoso
simptico67 no perfil da curva pressrica matinal. Estudos sobre infarto agudo do miocrdio,
angina e morte cardaca sbita parecem demonstrar maior incidncia de eventos cardiovas-
culares nas primeiras horas da manh (das 4 s 10 horas)68-69 .
A atribuio de um sentido teraputico ao controle da ascenso pressrica matinal
tambm contribuiu para estimular o desenvolvimento de agentes hipotensores tomados
uma vez ao dia. Vm sendo acumuladas evidncias de que o controle teraputico durante
o perodo de 24 horas deve ser necessrio para se obter um benefcio substancial por meio
da reduo de risco de eventos CV e da reduo da hipertrofia do VE70. A atividade simptica
altera foras hemodinmicas e predispe a rotura das placas aterosclerticas. Variaes
nictemricas na hemostasia e nos fatores fribrinolticos levam a hipercoagulabilidade e
hipofibrinlise. A abordagem do paciente hipertenso atravs da cronoterapia anti-
hipertensiva no tem sido atenta e merecidamente pesquisada at o presente momento.
A anlise da ascenso pressrica matinal por meio da MAPA, convm ressaltar, no
est normatizada pelas diretrizes atuais7.
Consideraes finais
A MAPA, nos dias atuais, foi incorporada definitivamente ao arsenal de exames com-
plementares disponveis na prtica mdica diria. um potente instrumento diagnstico,
de prognstico e de avaliao da eficcia teraputica hipotensora. Empresas de medicina
de grupo reconhecem a importncia do mtodo, mas o custo do exame elevado e a
remunerao, irrisria. Apesar do avano tecnolgico dos monitores, aguarda-se, com
ansiedade crescente, por outros gravadores com dispositivos capazes de um registro no-
invasivo de leitura contnua (batimento a batimento).
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Antonio Alves de Couto

Sergio Emanuel Kaiser

Antonio Alves de Couto

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Couto, Antonio Alves de

1. Hipertenso Diagnstico 2. Hipertenso

ndice para catlogo sistemtico:

Com a posse de um novo governo, decidido a pr abaixo nosso muro da vergonha

Sergio Emanuel Kaiser

Antonio Alves de Couto

ANTONIO ALVES DE COUTO

SERGIO EMANUEL KAISER

ANDREA GRABE GUIMARES

ANTONIO FELIPE SANJULIANI

RIKA PIRES BERNARDO

FLIX ELIAS BARROS CHALITA

FRANCISCO MANES ALBANESI FILHO

JOS FRANCISCO RIBEIRO DE ORNELLAS

LUIS AUGUSTO DE FREITAS PINHEIRO

LUSA R IBEIRO DE MEIRELLES

LUIZ JOS DE SOUZA

MARCELO FLORES C ATELLI

MAURCIO BASTOS DE FREITAS R ACHID

PAULO HENRIQUE PIRES

SERGIO GIRO BARROSO

VIRGINIA GENELHU DE ABREU

Hipertenso Arterial: Prevalncia, Significado

Epidemiologia da Hipertenso Arterial

Fisiopatologia da Hipertenso Arterial Sistmica ....................................................... 38

Terapia No-Farmacolgica ........................................................................................ 50

Efeito do Treinamento Fsico na Presso

Diurticos no Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica ..................................... 74

Bloqueadores dos Canais de Clcio na Hipertenso

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

Antagonistas dos Receptores da Angiotensina ......................................................... 104

Associao de Drogas no Tratamento da Hipertenso

Hipertenso Arterial e Insuficincia Renal ............................................................... 120

Hipertenso na Gravidez .......................................................................................... 132

Reconhecimento e Manuseio da Hipertenso Refratria ......................................... 144

Hipertenso Arterial e Insuficincia Cardaca .......................................................... 162

Hipertenso Arterial Secundria ............................................................................... 172

Hipertenso, Obesidade e Diabetes Melito .............................................................. 204

Medicamentos Anti-Hipertensivos de Ao Central ................................................ 228

Importncia da Monitorizao Ambulatorial

Sergio Emanuel Kaiser

No surpreende, portanto, serem as doenas cerebrovasculares a principal causa de

Figura 1 No Estudo de Framingham, a idade aumenta o risco atribudo hipertenso

nesta categoria, , respectivamente, 60% e 150% maior a chance de apresentar um evento

O impacto prognstico de nveis tensionais permanentemente elevados pode ser melhor

Quadro 1 Componentes da sndrome metablica

fsica resultante do isolamento e depresso caractersticos desses pacientes. Esse achado

Avaliao, estagiamento e estratificao do risco

Representam importante mudana conceitual a introduo da categoria normal

Tabela 1 Estagiamento da hipertenso arterial

< 85 < 130 Normal

85-89 130-139 Normal limtrofe

90-99 140-159 Estgio 1

100-109 160-179 Estgio 2

110 180 Estgio 3

Quadro 2 Componentes para a estratificao do risco

32. KAPLAN NM. T he deadly quartet. Upper-body obesity, glucose intolerance,

Luiz Jos de Souza

* Alunos da Faculdade de Medicina de Campos.

de presso, persistentemente elevados, resulta em cardiopatias, nefropatias e retinopatias