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En la ciudad de _________________, a las ______________ horas del da

___________ de _____________ de dos mil __________. Ante mi,


________________________, Notario, de este domicilio, comparece el seor
_________________________, de _____________ aos de edad, Comerciante,
de este domicilio, persona a quien en este acto conozco e identifico por medio de
su Documento nico de Identidad nmero: _______________________________,
y ME DICE: I) Que tal como consta en la Certificacin de la Partida de Nacimiento
que me presenta, inscrita bajo el Nmero _____________, del Libro
______________ de Partidas de Nacimiento que el Registro del Estado Familiar
de la Alcalda Municipal de ________________, llev en el ao de
_____________, aparece que ( nombre de la persona a adoptar) , naci el da
__________ de ___________ de ____________, en la ciudad de
______________, siendo hijo del compareciente y de la seora
_____________________________. II) Que por medio de la presente, en forma
expresa, otorga su CONSENTIMIENTO, a fin de que su expresado hijo
______________________ quien es actualmente de ______________ aos de
edad, _______________, y del domicilio de _________________, pueda ser
adoptado por el seor ___________________________, quien es de
__________________ aos de edad, Empleado, y del domicilio de
______________________, quien es casado con la seora
_______________________, quien es de ________________ aos de edad,
Empleada, y del domicilio de _____________________, madre de mi hijo antes
mencionado. El otorgante me present los siguientes documentos: A) Certificacin
de la Partida de Nacimiento de (nombre de la persona a adoptar), extendida por el
Jefe del Registro del Estado Familiar de la Alcalda Municipal de
______________________; y B) Certificacin de la Partida de Matrimonio
expedida por el Jefe del Registro del Estado Familiar de la Alcalda Municipal de
___________________, el ___________ de ______________ de
______________, en la que consta que a Folio ____________ del Libro
____________ de Partidas de Matrimonio, que el Registro del Estado Familiar de
la Alcalda Municipal de ___________________, llev durante el ao de
__________________, se encuentra asentada la partida nmero
________________, en donde aparece que (nombre del cnyuge adoptante), y
(nombre de la madre biolgica del adoptado), contrajeron matrimonio entre s, el
da ___________ de ____________ de ____________. As se expres el
compareciente a quien expliqu los efectos legales de la presente acta notarial
que consta de ____________ hojas tiles, y leda que se la hube en un solo acto
ntegramente, ratifica su contenido y firmamos. DOY FE.