Dra.

Johana

FORMATO RIPS Mes:__________ Ao:_____ 2015 Nombre ____

No. Identificacion: _________________________ Direccion: _________________________________ Codigo Pre
Telefono: __________________ Email._____________________________________ Especialidad
DATOS PACIENTE

Tipo

Edad

Sexo
N de Primer Segundo Primer Segundo localid
Dia de Nmero de APELLIDO
factura APELLIDO NOMBRE NOMBRE ad
Identif Identifiaci
ic. del n del
Usuari Usuario en
o el Sistema

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e _____________________________________________
o Prest. _______________________________________
lidad ______________________________________________
CONSULTA PROCEDIMIENTO

CONSUL
TA
Cdigo CIE Cdigo
1=Prime Cdigo CIE
10
Causa raVez 10 Tipo de CUPS Finalidad
diagnstico
Diagnostico 2=Contr Diagnstico Diagnostico procedimie Procedimiento
relacionado
ol principal nto
N 1
3=Urgen
cia

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VALOR

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 Dr. Omar

FORMATO RIPS Mes:__________ Ao:________ Barrio____________ Localidad______

No. Identificacion: _________________________ Direccion: _________________________________
Telefono: __________________ Email._____________________________________
DATOS PACIENTE

Edad
N de Nmero de Primer Segundo Primer Segundo
Dia
factura Identifiaci APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE
Tipo de n del
Identific. Usuario en
del Usuario el Sistema

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Dr. Omar

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 Dr. Omar

Nombre _____________________________________________
Codigo Prest. _______________________________________
Especialidad ______________________________________________
CONSULTA PROCEDIMIENTO

CONSULTA Cdigo CIE Cdigo

Cdigo CIE
1=PrimeraV 10 Finalidad
CUPS
Sexo

Causa 10 Tipo de
localidad ez diagnstico Procedimi
Diagnostico Diagnstico Diagnostico procedimi
2=Control relacionado ento
principal ento
3=Urgencia N 1

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 Dr. Omar

VALOR

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Dr. Omar

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 Dra. Sonia

FORMATO RIPS Mes:__________ Ao:________ Barrio____________ Localidad______

No. Identificacion: _________________________ Direccion: _________________________________
Telefono: __________________ Email._____________________________________
DATOS PACIENTE

Edad
N de Nmero de Primer Segundo Primer Segundo
Dia
factura Identifiaci APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE
Tipo de n del
Identific. Usuario en
del Usuario el Sistema

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Dra. Sonia

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 Dra. Sonia

Nombre _____________________________________________
Codigo Prest. _______________________________________
Especialidad ______________________________________________
CONSULTA PROCEDIMIENTO

CONSULTA Cdigo CIE Cdigo

Cdigo CIE
1=PrimeraV 10 Finalidad
CUPS
Sexo

Causa 10 Tipo de
localidad ez diagnstico Procedimi
Diagnostico Diagnstico Diagnostico procedimi
2=Control relacionado ento
principal ento
3=Urgencia N 1

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Dra. Sonia

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 Dra. Sonia

VALOR

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Dra. Sonia

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 Dra. Soledad

FORMATO RIPS Mes:__________ Ao:________ Barrio____________ Localidad______

No. Identificacion: _________________________ Direccion: _________________________________
Telefono: __________________ Email._____________________________________
DATOS PACIENTE

Edad
N de Nmero de Primer Segundo Primer Segundo
Dia
factura Identifiaci APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE
Tipo de n del
Identific. Usuario en
del Usuario el Sistema

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Dra. Soledad

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 Dra. Soledad

Nombre _____________________________________________
Codigo Prest. _______________________________________
Especialidad ______________________________________________
CONSULTA PROCEDIMIENTO

CONSULTA Cdigo CIE Cdigo

Cdigo CIE
1=PrimeraV 10 Finalidad
CUPS
Sexo

Causa 10 Tipo de
localidad ez diagnstico Procedimi
Diagnostico Diagnstico Diagnostico procedimi
2=Control relacionado ento
principal ento
3=Urgencia N 1

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