Asma

y embarazo.
Dos escenarios
para cuidar
ISBN: 978-84-944876-0-6
Copyright 2015. SEPAR

Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIN ESPAOLA DEL PULMN-

SEPAR. Calle Provena 108, bajos 2 08029 Barcelona.
Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida
ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las
fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin,
sin el permiso escrito del titular del copyright.
 Asma y embarazo.
Dos escenarios para cuidar

Coordinado por
Dra. Eva Martnez Moragn
Coordinadora
Dra. Eva Martnez Moragn. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
Dr. Peset (Valencia)

Autores
Dra. Teresa Bazs Gonzlez. Neumloga. Hospital Central de Asturias
(Oviedo)
Dra. Astrid Crespo. Unidad de Asma y Alergia. Servicio de Neumologa.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Dr. Alfredo de Diego Dami. Hospital Universitario y Politcnico La Fe
(Valencia)
Dr. Juan Luis Garca Rivero. Neumlogo. Hospital de Laredo (Cantabria)
Dra. Ana Rosado Ingelmo. Servicio de Alergologa. Hospital Universitario
Fundacin Alcorcn (Madrid)
Dra. Eva Martnez Moragn. Servicio de Neumologa. Hospital Universi-
tario Dr. Peset (Valencia)
Dr. Antonio Pereira Vega. Neumlogo. Hospital Juan Ramn Jimnez
(Huelva)
Dr. Vicente Plaza. Unidad de Asma y Alergia. Servicio de Neumologa.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Dra. M Auxiliadora Romero. Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermeda-
des Respiratorias. Hospital Virgen del Roco (Sevilla)
Dra. Anna Sala. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Dr. Peset
(Valencia)
 ndice

0. Introduccin 11
1. Fisiologa respiratoria y embarazo 13
1.1 Funcin pulmonar en el embarazo 13
1.2 Ejercicio fsico y embarazo 22
1.3 Cambios en la va area superior en el embarazo 22
1.4 Disnea fisiolgica del embarazo 24
1.5 Sueo y embarazo 24
1.6 Conclusiones 25
2. Influencia del embarazo en el asma materna. Rinitis y embarazo 27
2.1 Prevalencia del asma en el embarazo 27
2.2 Influencia del embarazo en el asma materna 28
2.3 Rinitis y embarazo 31
2.4 Conclusiones 43
3. Efectos del asma en la salud fetal 44
3.1 Sufrimiento fetal por disminucin del aporte de oxgeno de causa materna 45
3.2 Hipoxemia fetal: asma mal controlada 47
3.3 Hipoxia fetal: crisis asmtica 48
3.4 Conclusin 50

7
4. Manejo y tratamiento del asma durante el embarazo 51
4.1 Seguridad de los frmacos durante el embarazo para el tratamiento del asma 51
4.2 Falsas creencias, educacin y cuidados del asma en el embarazo 61
4.3 Conclusiones 64
5. Exacerbaciones del asma durante el embarazo: prevalencia, factores de riesgo y
tratamiento 66
5.1 Incidencia de las exacerbaciones asmticas durante el embarazo 66
5.2 Factores de riesgo para presentar exacerbaciones 68
5.3 Tratamiento de la exacerbacin asmtica durante el embarazo 72
5.4 Conclusiones 78
6. Medidas teraputicas durante el parto en pacientes con asma 79
6.1 Cambios fisiolgicos maternos en el sistema respiratorio durante el embarazo,
parto y posparto 79
6.2 Valoracin preoperatoria de la parturienta con asma 80
6.3 Asma durante el parto 82
6.4 Diagnstico diferencial 82
6.5 Tratamiento del asma durante el parto 82
6.6 Manejo anestsico de la parturienta asmtica 85
6.7 Corticoterapia y parto 88
6.8 Finalizacin de la gestacin 89
6.9 Conclusiones 89
7. Lactancia materna y frmacos antiasmticos 90
7.1 Salbutamol 91
7.2 Terbutalina 92
7.3 Salmeterol 93
7.4 Formoterol 94

8
 7.5 Beclometasona inhalada 95
7.6 Budesonida inhalada 96
7.7 Fluticasona 97
7.8 Ciclesonida 98
7.9 Fuorato de mometasona 98
7.10 Prednisona 99
7.11 Deflazacort 101
7.12 Teofilina 102
7.13 Anticolinrgicos 103
7.14 Cromonas (cromoglicato disdico y nedocromil sdico) 103
7.15 Montelukast 104
7.16 Omalizumab 105
7.17 Antihistamnicos 106
7.18 Conclusiones 107
8. Tratamientos de fertilizacin y asma 108
8.1 Introduccin 108
8.2 Tratamientos para la infertilidad femenina 110
8.3 Relacin entre el asma y los tratamientos para la infertilidad femenina 114
8.4 Conclusiones 122
9. Bibliografa 124

9
 0. Introduccin

El asma est presente en el 4% de todos los embarazos; es la patologa crnica ms frecuente

en las embarazadas. Adems, es bastante comn que existan complicaciones del asma duran-
te la gestacin, unas veces por empeoramiento de la propia enfermedad durante este periodo
de la vida de la mujer y otras veces porque la paciente infratrata su enfermedad por temor a
los efectos secundarios de los medicamentos (por decisin propia o aconsejada por el mismo
personal sanitario). En un trabajo actual que estamos realizando sobre la evolucin del asma
durante el embarazo, hemos comprobado que en el primer trimestre de la gestacin muchas
pacientes pierden el control del asma por el abandono de la medicacin controladora de la
enfermedad.
Existen falsas creencias sobre el tratamiento del asma durante el embarazo que no solo afec-
tan a los mdicos de todas las especialidades involucrados en el manejo de asmticas embara-
zadas (de atencin primaria, gineclogos, neumlogos y alerglogos), sino tambin al resto
del personal sanitario (matronas especialmente) y, por supuesto, a las propias pacientes.
No existen libros especficos para abordar este problema, y por ello nos parece una idea muy
til elaborar un manual que pueda resolver las dudas que existen en este campo. En la ela-
boracin de este trabajo hemos contado con especialistas espaoles de reconocido prestigio
con experiencia en el manejo de pacientes asmticas embarazadas. Analizamos, adems del
efecto del embarazo en el asma y la rinitis, la influencia del asma en la salud fetal, el manejo
del parto, la lactancia materna y los tratamientos fertilizantes.

11
Nuestro objetivo ha sido crear un documento muy prctico, que resuelva los problemas
puntuales que surgen en la prctica clnica habitual, con un formato atractivo y empleando
las nuevas tecnologas.
Esperamos que este libro resulte til y ayude a mejorar a nuestras pacientes asmticas en ese
momento tan importante de su vida como es la gestacin y el nacimiento de un beb sano.

Eva Martnez Moragn

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia)
Coordinadora del rea de Asma de SEPAR

12
 1. Fisiologa respiratoria y embarazo

El presente captulo, basado en la evidencia cientfica actual, revisa los cambios en la fi-
siologa respiratoria que suceden durante el embarazo. Este conlleva importantes cambios
hormonales, circulatorios y mecnicos. Desde un punto de vista hormonal, se acompaa
de aumentos en los niveles de progesterona y de estrgenos, con efectos a nivel vascular, en
el sistema nervioso central, en el balance de prostanoides broncoconstrictores y broncodi-
latadores y en los niveles de hormonas pptidas que alteran las caractersticas de los tejidos
conectivos. Desde el punto de vista hemodinmico, el gasto cardaco y el flujo sanguneo
pulmonar estn aumentados y la presin onctica del plasma, disminuida por aumento
del volumen sanguneo y disminucin en la concentracin de albmina. Desde el punto
de vista mecnico, el aumento creciente del tero aumenta la presin intraabdominal, de
manera que las costillas inferiores se ensanchan y el diafragma es empujado hacia arriba,
trayendo consecuencias en la mecnica respiratoria. Todas estas alteraciones son fisiolgica-
mente necesarias debido, en parte, al aumento de la demanda metablica y de productos de
concepcin por parte de la madre y del feto.
En este captulo se describen los cambios que el embarazo produce en la ventilacin, en el
intercambio de gases, en la funcin pulmonar, en la va area superior y en el sueo. As
mismo se comenta la disnea fisiolgica del embarazo.

1.1 FUNCIN PULMONAR EN EL EMBARAZO

1.1.1 Efectos del embarazo en la ventilacin y en el intercambio de gases

El volumen minuto (VM) en reposo aumenta durante el embarazo. Este aumento puede ser
de entre un 20% y un 50% comparado con los valores observados en mujeres no embaraza-
das1-5 y est asociado con un incremento del 30-50% (aproximadamente de 450 a 650 ml)
del volumen corriente (VC), sin cambios o solo con pequeos incrementos en la frecuencia
respiratoria (una o dos respiraciones por minuto). El momento del embarazo en el que ocu-

13
rre este incremento es variable, pero la mayora de los estudios indican que en las primeras
doce semanas del embarazo el incremento es mnimo1,3,5,6.
La hiperventilacin en el embarazo est causada por un efecto de la progesterona, que a su
vez est aumentada por un incremento en la tasa metablica y en la produccin de dixido
de carbono (CO2). Existen estudios que muestran que la progesterona es un estimulante res-
piratorio, y es conocido desde hace mucho tiempo que esta hormona est aumentada duran-
te el embarazo7,8. Durante el embarazo la produccin de CO2 aumenta aproximadamente
un 30% (300 ml/minuto), por lo que se precisa un incremento del VM para mantener los
niveles arteriales de CO2 normales. Es por ello por lo que los niveles de referencia de PaCO2
disminuyen, de 40 mmHg en mujeres no embarazadas, a 32-34 mmHg en embarazadas9,
y la excrecin del exceso de bicarbonato aumenta para compensar la alcalosis respiratoria,
manteniendo los valores de bicarbonato en torno a 15-20 mEq/l, y preservar el pH arterial
normal. Esta alcalosis respiratoria fisiolgica favorece un desplazamiento hacia la derecha
de la curva de disociacin de la hemoglobina, que facilita a su vez la descarga de O2 en la
periferia y posiblemente ayuda tambin a la transferencia de O2 a travs de la placenta10.
En la Figura 1 se muestra un ejemplo de los cambios en el VM y en la PaCO2 durante el
embarazo y en el posparto.

Figura 1. Cambios en el volumen minuto y en la PaCO2 durante el embarazo y el

posparto

14 6

13

12
5
11
Valores
medios de PaCO2
10
volumen (kPa)
por minuto
9
(L/min) 4
8

7
N= 31; T: embarazo a trmino; PP: post-parto.
6 3 Volumen minuto; PaCO2
11 15 19 23 27 31 35 T PP

12 16 20 24 29 32 36

Semanas de gestacin

14
Los cambios en los gases arteriales de las embarazadas en el primer y tercer trimestre se de-
tallan en la Tabla I.

Tabla I: Cambios en los gases arteriales de las embarazadas.

(Valores de referencia extrados de la cita 11).

Valores de los gases Mujeres no I trimestre de III trimestre de

arteriales embarazadas embarazo embarazo

Ph 7,4 7,42-7,46 7,43

PaO2 (mmHg) 93 105-106 101-106

PaCO2 (mmHg) 37 28-29 26-30
HCO3 (mEq/L) 23 18 17

En esta tabla se puede observar que en las embarazadas los valores de PaCO2 disminu-
yen (resultado de la hiperventilacin ya comentada anteriormente) y los valores de PaO2
aumentan11,12. Este aumento favorece la transferencia de oxgeno a la placenta. A pesar de
este aumento de oxgeno, la combinacin del aumento del consumo de oxgeno y de una
capacidad funcional reducida (por el crecimiento del tamao uterino y por la presin intra-
abdominal que se ejerce) hace que las reservas del oxgeno materno disminuyan. Es por ello
por lo que las mujeres embarazadas son ms propensas a desarrollar hipoxemia durante los
periodos de apnea y durante la intubacin endotraqueal13. Es conocido tambin que existe
una reduccin de la PaO2 de aproximadamente 10 mmHg cuando las embarazadas cambian
de posicin, de estar sentadas a decbito supino. Esta reduccin se ha atribuido al cierre de
las vas areas y al desajuste de la ventilacin/perfusin.

1.1.2 Funcin pulmonar esttica

En el embarazo disminuye la capacidad residual funcional (CRF) y sus componentes:

volumen de reserva espiratoria (VRE) y volumen residual (VR) (Fig. 2). Varios estudios

15
han medido los volmenes pulmonares estticos durante el embarazo y despus del parto14
y han demostrado que la CRF disminuye aproximadamente en un 20-30% (de 400 a 700
ml) durante el embarazo, el VRE disminuye un 15-20% (de 200 a 300 ml) y el VR dismi-
nuye un 15-20% (de 200 a 400 ml). Esta disminucin progresiva se observa a partir de los
seis meses de embarazo.

Figura 2. Cambios en la funcin pulmonar durante el embarazo

IRV VC TLC
6

4
Vt
ERV 2
FRC
RV
0
9M 6M 3M C

C: control; ERV: volumen de reserva espiratoria; FRC: capacidad residual funcional;

IRV: volumen de reserva inspiratoria; M: meses; RV: volumen residual; TLC: capacidad pulmonar
total; VC: capacidad vital; VT: volumen corriente.

En el embarazo disminuye la capacidad residual funcional y sus componentes: volumen de

reserva espiratoria y volumen residual.

1.1.3 Espirometra
La mecnica de la va area durante el embarazo ha sido ampliamente estudiada y caracteri-
zada. Varios trabajos han realizado mediciones espiromtricas de rutina antes y despus del
embarazo, concluyendo que los valores espiromtricos no son significativamente diferentes

16
en comparacin con los de las mujeres no embarazadas15-16. La estabilidad de la espirometra
durante el embarazo sugiere que no hay ningn cambio significativo en la resistencia del
flujo de aire espiratorio. As mismo, en las mujeres con embarazo gemelar con respecto a
las mujeres con embarazo simple, la espirometra tampoco es significativamente diferente17.
Estas puntualizaciones deben ser particularmente consideradas en la prctica clnica dia-
ria de las mujeres embarazadas, puesto que una espirometra patolgica en estas pacientes
probablemente est ocasionada por una patologa respiratoria y no sea una consecuencia
normal del embarazo. No existen estudios que hayan demostrado que exista algn cambio
en el pico flujo espiratorio ni en el volumen espiratorio forzado del primer segundo (FEV1)
en el embarazo.

1.1.4 Capacidad de difusin

La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) proporciona una medida
cuantitativa de la transferencia de gases en los pulmones. Los cambios fisiolgicos del em-
barazo podran conllevar que existan efectos opuestos en la determinacin de la DLCO. Por
un lado, el aumento del gasto cardaco debera aumentar la DLCO y, por otro, la disminu-
cin de la hemoglobina, disminuirla. En este contexto, el estudio ms exhaustivo que midi
la DLCO mensualmente durante todo el embarazo y de los tres a los cinco meses posparto
(corrigiendo con el volumen alveolar y la hemoglobina del paciente), observ que la DLCO
era mayor en el primer trimestre, disminuyendo a su nivel ms bajo en las 24-27 semanas18.
Si bien otro estudio describi similares resultados19, otras observaciones mostraron resulta-
dos diferentes20.
Las guas de prctica clnica de la American Thoracic Society (ATS) y de la European Res-
piratory Society (ERS)21-25 de 2005 para la estandarizacin de las pruebas de funcin pul-
monar, no consideran el embarazo como una contraindicacin para medir la capacidad de
difusin pulmonar. Sin embargo, existen pocos estudios que hayan valorado si la medicin
de la capacidad pulmonar de difusin en las mujeres embarazadas es segura para el feto. Este
apartado es importante, dado que la determinacin de la difusin de CO en estas pacientes
podra incrementar los niveles de carboxihemoglobina (HbCO) en la sangre de la madre y
del feto con cada prueba (ya que la acumulacin en exceso de HbCO puede disminuir la
capacidad de transporte de oxgeno de la sangre materna al feto a niveles peligrosos).

17
Las directrices de ATS/ERS sugieren que no se deben realizar ms de cinco mediciones de
DLCO en una misma sesin, y esto incluye a las mujeres embarazadas21. Esta limitacin del
nmero de mediciones no est condicionada por la seguridad de la exploracin (acumula-
cin de HbCO), sino por su eficacia, pues cada maniobra aumenta la HbCO alrededor de
un 0,7%, pudiendo reducir secundariamente el nivel de DLCO en las siguientes mediciones
(debido a una contrapresin de CO en los capilares pulmonares). Cinco pruebas de capa-
cidad de difusin en una sesin reducen la DLCO en 1,5 ml/min /Torr, lo que equivale a
una disminucin de aproximadamente el 5% entre la primera y la quinta determinacin26,27.
La Tabla II muestra ocho estudios publicados en los que se efectuaron mediciones de la
DLCO en las mujeres embarazadas28. Estas pruebas se realizaron en reposo, y algunas de
estas mujeres tenan enfermedad pulmonar o cardiopulmonar19,29,30. En estos trabajos se
observ que, en general, la DLCO disminua aproximadamente entre un 10 y un 15% en
el segundo y tercer trimestre (tanto en embarazos simples como en embarazos gemelares) en
comparacin con el primer trimestre del embarazo y con el posparto19,31,32. En las mujeres
embarazadas con enfisema, la DLCO aumenta durante el embarazo, probablemente debido
a un mayor volumen de sangre capilar pulmonar (Vc). En las mujeres embarazadas con sar-
coidosis pulmonar, la DLCO y el Vc permanecen inalterados durante todo el embarazo19.

18
En todos los estudios mencionados en la Tabla II no se observaron efectos adversos, ni en la
madre ni en el feto.

Tabla II. Estudios que han medido la DLCO en mujeres embarazadas

Nmero
de pruebas
Nmero y tipo
Autor de DLCO Conclusin del estudio
de embarazo
realizados por
sesin
DLCO medida en las mujeres que viven en
112 (a nivel del 2 pruebas por la altura versus sin altitud, en el primero,
McAuliffe et mar) y 192 (4300 sesin: 1 sesin segundo, y tercer trimestre en comparacin
al. (2003)31 m). Sanas de realizada (estudio con controles no embarazadas. La DLCO
Per. transversal). aument con la altitud y disminuy en un
15% en el tercer trimestre.
Compar las diferencias en la funcin
pulmonar entre las mujeres con embarazos
68 con embarazo 2 pruebas por
gemelares o simples. La DLCO no cambi
gemelar y 140 sesin:
McAuliffe et entre el primer y el tercer trimestre del
con embarazo sesin realizada
al. (2002)17 embarazo en las mujeres, ya sea con
simple (todas (estudio
embarazos gemelares o simples. La DLCO
sanas). transversal).
fue 10% menor en comparacin con las
mujeres que no estaban embarazadas.
La DLCO se midi en 8 momentos distintos
2 pruebas por del embarazo y 3-5 meses despus del parto.
Milne et al.
21 sanas. sesin: 9 sesiones La DLCO disminuy un 16% en el tercer
(1977)18
en total. trimestre. La Hb era ms baja a las 20 a 23
semanas gestacin.
La DLCO se midi a las 12, 24, 32, y 36
semanas de gestacin, y 12 semanas despus
23 sanas, 8 del parto. Las mujeres con disnea a principios
2 pruebas por
Lehmann con disnea del embarazo (12 semanas de gestacin)
sesin: 5 sesiones
(1975)57 fisiolgica del tuvieron una disminucin del 10% en
en total.
embarazo. DLCO. Las mujeres sin disnea no mostraron
una disminucin de la DLCO en la 12
semana.

19
 Nmero
de pruebas
Nmero y tipo
Autor de DLCO Conclusin del estudio
de embarazo
realizados por
sesin
Valor la funcin pulmonar y los cambios
posturales en el embarazo (primer, segundo
y tercer trimestre), y alrededor de las 2-4
4 pruebas por
39 sanas (10 en semanas despus del parto. La DLCO
Norregaard et sesin: 5 sesiones
cada trimestre y 9 disminuy en un 15% en el tercer trimestre,
al. (1989)32 en total (sentadas
post-parto.) independientemente de si la medicin se
y en supino).
hizo sentada o en posicin supina. No se
observaron cambios en la DLCO entre estar
sentado y en posicin supina.
La DLCO, DM, Vc se midieron a las 10,
24 y 36 semanas gestacin, y 10 semanas
24 sujetos: 8
despus del parto. En sujetos normales, la
sanas, 8 con
Al menos 2 DLCO y Dm disminuyen igualmente en
enfermedad
Gazioglu et al. pruebas por un 14% a las 36 semanas gestacin. No hay
valvular, 8 con
(1970)19 sesin: 4 sesiones cambios en Vc. En las personas con enfisema,
enfermedad
en total. la DLCO y Vc se increment a la 36a semana
pulmonar
de gestacin, sin cambios en DM. Las
crnica.
personas con sarcoidosis pulmonar no tenan
ningn cambio en la DLCO, DM o Vc.
La DLCO fue medida a las 12, 24 y 36
semanas de gestacin, y 16 semanas despus
23 sujetos, 11
Al menos 2 del parto. La DLCO no se alter durante
sanas con disnea
Garca-Ro et pruebas por el embarazo en ninguno de los dos grupos.
fisiolgica del
al. (1996)36 sesin: 4 sesiones Sugieren que el aumento de la disnea en las
embarazo y 12
en total. mujeres embarazadas podra ser debido a un
sanas sin disnea.
aumento excesivo en la sensibilidad al CO2 o
hipoxia.
3 mujeres tenan DLCOs 40% del valor
9 sujetos con
Al menos 2 predicho; 6 mujeres 44% predicho en
enfermedad
Boggess et al. pruebas por el primer trimestre. Todas las mujeres
pulmonar
(1995)29 sesin: 1 sesin tenan una capacidad vital 84% del valor
restrictiva
en total.. predicho. Se observ una asociacin entre
intersticial.
DLCO y la capacidad vital (r2 = 0,63).

20
Con respecto a los valores de seguridad de monxido de carbono, la actual Administracin
de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) permite una exposicin mxima de monxido
de carbono para todos los trabajadores, incluidas las mujeres embarazadas, de 50 partes por
milln (ppm) (55 mg/m3), con un promedio ponderado de tiempo de 8 h Time Weighted
Average (TWA) de concentracin (28.800 s) (Instituto Nacional de Seguridad y Salud en
el Trabajo, 2005). As, los datos de los estudios que se presentan en la Tabla II demuestran
que la inhalacin de CO en concentraciones recomendadas por el consenso ATS/ERS para
las pruebas de DLCO est dentro de los lmites aceptables de los reglamentos del gobierno
de los EE.UU. y ha demostrado ser segura33.

1.1.5 Resistencia y conductancia en la va area

Varios estudios han medido la resistencia y la conductancia de las vas respiratorias en muje-
res embarazadas15,19,34. Estos parmetros se utilizan para cuantificar la facilidad con la que el
flujo de aire pasa a travs del rbol traqueobronquial por una presin de conduccin espec-
fica, y que viene determinada principalmente por el calibre de los bronquios de mediano y
gran calibre. El hecho de que exista una resistencia de la va area reducida o estable indica
que no hay ningn cambio en el calibre de las grandes y medianas vas areas. Actualmente
existe una disparidad en los resultados de los estudios que han valorado la resistencia pul-
monar total en las mujeres embarazadas. A pesar de que en el embarazo es lgico pensar que
estos parmetros estaran aumentados porque existen factores que pueden influir en que
aumente esta resistencia, como por ejemplo la reduccin de la capacidad residual funcional,
el reducido calibre nasofarngeo debido a la congestin de las vas areas y la broncocons-
triccin asociada a la reduccin significativa de la PaCO2 alveolar, algunos estudios han
encontrado una disminucin de estos parmetros15,34 y otros no16,35.

1.1.6 Volumen de cierre

La capacidad de cierre es el volumen pulmonar por debajo del cual aparece el fenmeno
de cierre de la va area durante la maniobra de una espiracin mxima lenta. El volumen
de cierre es la capacidad de cierre menos la capacidad residual funcional. La medicin del
volumen de cierre proporciona una valoracin cuantitativa del cierre de la pequea va a-
rea. Esta medicin es muy til, puesto que valora efectos fisiolgicos, como la distribucin

21
de la ventilacin en relacin con la perfusin, y es capaz de detectar un posible deterioro
del intercambio de gases con lesin en las pequeas vas areas respiratorias. La prueba del
nitrgeno con respiracin nica es el mtodo ms comnmente utilizado para medir el vo-
lumen de cierre. Este ha sido evaluado en mujeres embarazadas en diversos estudios14,36-37, y
los resultados han sido contradictorios. Algunos reportan que el volumen de cierre, as como
su capacidad de cierre, no cambia con el embarazo, pero un estudio que lo midi a interva-
los de dos meses durante el embarazo, observ un aumento progresivo y lineal a partir del
segundo trimestre14.

1.2 EJERCICIO FSICO Y EMBARAZO

La respuesta cardiovascular al ejercicio en la fase final del embarazo no se modifica con res-
pecto al posparto38. As mismo, la eficiencia del ejercicio (cambio en el consumo de oxgeno
por el cambio en la carga de trabajo) tampoco se modifica39.
El ejercicio aerbico moderado durante el embarazo parece ser seguro tanto para la madre
como para el feto, y en algunos casos puede mejorar la diabetes gestacional y la preeclamp-
sia40. Algunos estudios para valorar la respuesta al ejercicio en el embarazo usan protocolos
de carga constante y submxima para evitar un riesgo potencial para el feto. Este responde
generalmente al ejercicio materno submximo con un aumento de la frecuencia cardaca
fetal, que vuelve gradualmente a la normalidad despus de que la madre deja de hacer ejerci-
cio. La bradicardia fetal tambin puede desarrollarse con el ejercicio mximo; sin embargo,
la repercusin de esta bradicardia en el nio no est del todo clara41. El ejercicio submximo
(mayor de 30 minutos) al final del embarazo desencadena, a menudo, una reduccin mode-
rada de la concentracin de glucosa en la sangre materna y puede a su vez reducir transito-
riamente la disponibilidad de glucosa al feto. No obstante, a pesar de todos estos aspectos,
el ejercicio moderado no parece estar asociado con efectos adversos para la madre y el feto.

1.3 CAMBIOS EN LA VA AREA SUPERIOR EN EL EMBARAZO

Aproximadamente un 30% de las mujeres embarazadas presentan sntomas nasales42. Esto es
debido a que las hormonas asociadas al embarazo tienen efectos directos e indirectos sobre
el flujo sanguneo nasal y las glndulas mucosas e incluyen cambios en la mucosa de las vas
respiratorias, tales como hiperemia, edema, hipersecrecin glandular, aumento de la activi-

22
dad fagoctica y aumento del contenido de mucopolisacridos43. Dentro de las causas ms
comunes de sntomas nasales que requieren tratamiento durante el embarazo estn la rinitis
alrgica, la rinitis medicamentosa, la rinitis vasomotora y la sinusitis.
La rinitis del embarazo es un sndrome de congestin nasal e inestabilidad vasomotora li-
mitada al perodo gestacional, y se define como aquella que est presente sin otros signos de
infeccin en las vas respiratorias y sin una causa alrgica conocida, desapareciendo por com-
pleto dos semanas despus del parto43. Esta rinitis aparece a principios del primer trimestre,
con un pico al final del embarazo, desapareciendo habitualmente dentro de las 48 horas
posparto. La etiologa de esta rinitis no es del todo conocida; sin embargo, el aumento de
volumen de sangre y los factores hormonales probablemente jueguen un papel importante.
Algunos estudios que han tomado biopsias de la mucosa en mujeres durante el embarazo
y en mujeres que estn tomando anticonceptivos orales han implicado al estrgeno como
causa de esta rinitis.
Se estima que entre un 20% y un 50% de los adultos con rinitis alrgica tambin tienen
asma, y que aproximadamente un 80% de los adultos asmticos tienen rinitis alrgica aso-
ciada44. Al igual que sucede con el asma, la rinitis alrgica en el embarazo puede mejorar,
empeorar o permanecer sin cambios durante el embarazo. Sin embargo, la congestin nasal
suele empeorar, aunque el mecanismo fisiopatolgico no es del todo conocido. Los funda-
mentos del tratamiento para la rinitis alrgica en el embarazo no difieren de los de la rinitis
alrgica no asociada al embarazo. Dentro de los tratamientos ms habituales empleados
estn los corticoides intranasales y el montelukast (por los escasos efectos sistmicos en el
embarazo); los antihistamnicos de segunda generacin, como la loratadina o la cetirizina,
tambin suelen usarse en el embarazo (despus del primer trimestre); y el suero fisiolgico o
los aerosoles con solucin salina suelen usarse para la sequedad nasal, la hemorragia nasal y
la congestin vascular45. Este tema est ampliado en el captulo 2 de esta monografa.
El control de los sntomas nasales no solo es conocido sino que es importante para mejorar
el control del asma. Algunos autores han asociado la obstruccin nasal a un empeoramiento
de trastornos respiratorios del sueo46, y la presencia a su vez de esta patologa en el emba-
razo est asociada con la preeclamsia y quizs con un retraso del crecimiento uterino. En
este contexto, la escala de Mallampati, predictor comn de la permeabilidad de las vas
respiratorias, se ha demostrado que aumenta durante el embarazo (se cree que por cambios

23
fisiologicoanatmicos en la circunferencia del cuello de las embarazadas) y disminuye en el
perodo posparto47.

1.4 DISNEA FISIOLGICA DEL EMBARAZO

La disnea fisiolgica es una caracterstica comn de las mujeres embarazadas sanas, entre el
60% y el 70% de las cuales la presentan a partir de las treinta semanas de gestacin6,13,48.
El aumento del VM en las mujeres que cursan con disnea fisiolgica del embarazo no se
explica por unos mayores niveles de progesterona en comparacin con las mujeres que no
cursan con esta disnea. Se cree que se debe a una mayor conciencia de respirar por la carga
que produce el tero dilatado, con un aumento de trabajo al respirar. Otros factores que po-
dran contribuir a la disnea fisiolgica del embarazo son el aumento del volumen sanguneo
pulmonar, la anemia y la congestin nasal49.
Para un mdico puede ser difcil diferenciar la disnea fisiolgica del embarazo de lo que sera
una disnea patolgica. Dentro de los hallazgos que pueden sugerir que la disnea es patolgi-
ca se incluyen un aumento de la frecuencia respiratoria mayor de 20 resp/min, una PaCO2
menor de 30 mmHg o mayor de 35 mmHg, o valores anormales en la espirometra forzada.
La historia clnica y la presencia de episodios paroxsticos o sbitos de disnea pueden orien-
tar hacia una disnea patolgica.

1.5 SUEO Y EMBARAZO

Los trastornos del sueo son comunes en el embarazo, como resultado de cambios fsicos y
bioqumicos. La American Academy of Sleep Medicine define una entidad clnica denomi-
nada trastorno del sueo asociado al embarazo como la ocurrencia de insomnio o somnolencia
excesiva que se desarrolla en el curso del embarazo50.
Se han descrito en embarazadas una serie de cambios que pueden influir sobre la calidad de
su sueo. Entre otros, la resistencia de las vas areas superiores puede estar incrementada
por alteraciones en la va area superior (edema de la mucosa, hiperemia, hipersecrecin de
moco) como causa de los niveles elevados de estrgeno. La progesterona tiene un impor-
tante efecto sedante, por lo que se especula que pueda tener un efecto protector durante
el embarazo, favoreciendo el descanso de la gestante. El nivel de cortisol tambin se in-

24
crementa durante el embarazo y se asocia con la depresin clnica y las alteraciones en el
sueo detectadas (aumento de los movimientos oculares rpidos - REM y disminucin de
la latencia). La eficiencia del sueo se reduce y sigue siendo pobre hasta tres meses despus
del parto51,52. Adems, la distensin abdominal, los movimientos fetales, la distensin de la
vejiga, el aumento de la frecuencia urinaria, la lumbalgia y la pirosis asociados al embarazo
son factores conocidos que pueden influir en la calidad del sueo.
El ronquido es un sntoma comn durante el embarazo y se produce entre el 14% y el 23%
de las mujeres embarazadas en el tercer trimestre en comparacin con el 4% de los de las no
embarazadas en controles de la misma edad52. As mismo se ha observado que en el primer
trimestre, las mujeres embarazadas tienen un 10,5% de prevalencia de sndrome de apnea-
hipoapnea del sueo (SAHS), que en el tercer trimestre puede llegar hasta un 26,7% (siendo
este aumento mayor segn el ndice de masa corporal y la edad materna)53. A pesar de que
las consecuencias clnicas del SAHS en el embarazo no han sido ampliamente estudiadas,
trabajos recientes sugieren que el SAHS presente en el embarazo es probable que aumente
el riesgo de hipertensin gestacional, preeclampsia y diabetes gestacional y que quizs fa-
vorezca el retraso del crecimiento uterino54-55. Episodios repetidos de eventos respiratorios
obstructivos dan lugar a episodios clnicos de hipoxemia materna, lo cual debe ser tenido
en cuenta por las repercusiones que pueda tener en el feto. Por otro lado, la hipertensin y
la vasoconstriccin perifrica, que estn comnmente asociadas al SAHS, es bien conocido
que estn relacionadas con una mayor tasa de desprendimiento prematuro de la placenta56.

1.6 CONCLUSIONES
Diversos cambios, tanto anatmicos como fisiolgicos, ocurren en el embarazo. Estos cam-
bios son necesarios debido al aumento de las demandas metablicas de la madre y del feto.
Dentro de los cambios respiratorios ms frecuentes destacan: 1) alteraciones mecnicas en la
pared torcica y en el diafragma (para acomodar al tero en crecimiento); 2) reduccin de la
capacidad funcional residual, del volumen de reserva espiratoria y del volumen residual, con
poco o ningn cambio en la capacidad pulmonar total y un aumento en el volumen minuto;
y 3) disminucin de la PaCO2, con una alcalosis respiratoria crnica (como consecuencia
del apartado 2). Por otro lado, hay que destacar que no existen cambios significativos en
la espirometra, en la DLCO o en la oxigenacin. Entre los cambios cardiovasculares ms

25
importantes se incluyen el aumento de volumen sanguneo, el aumento del gasto cardaco y
una reduccin de la resistencia vascular sistmica.
El conocimiento de todos estos cambios fisiolgicos ayuda a distinguir lo patolgico de lo
fisiolgico, como la comn disnea fisiolgica del embarazo y la provocada por las diversas
enfermedades cardiopulmonares que pueden coexistir con el mismo.

26
 2. Influencia del embarazo en el asma materna.
Rinitis y embarazo

2.1 PREVALENCIA DEL ASMA EN EL EMBARAZO

El asma en el embarazo es uno de los problemas mdicos ms importantes que afectan a la
salud de la embarazada, e incluso se considera que es la enfermedad crnica ms comn en
el embarazo58.
La prevalencia del asma en el embarazo en las ltimas dcadas ha aumentado. Se estima que
hasta un 4% en pases europeos, llegando al 8% segn un estudio britnico de 200759. En
EE.UU. tambin se ha observado un incremento en la prevalencia, con el aumento de cifras
de hasta un 3% a ms del 8%, medido desde 1994 a 200360. Y en Australia la prevalencia
del asma en el embarazo llega hasta un 12%61.
Aunque existen datos contradictorios, los ltimos y ms amplios estudios sugieren que el
asma en el embarazo incrementa el riesgo de complicaciones durante el mismo, como bajo
peso al nacer, prematuridad, preeclampsia y aumento de la mortalidad perinatal. Estas com-
plicaciones afectan sobre todo a mujeres con asma mal controlada o con un mayor grado
de severidad62.
En las mujeres asmticas aparece durante el embarazo hasta un 20% de exacerbaciones que
requieren tratamiento mdico, y un 6% necesitan hospitalizacin63.
Las principales causas de exacerbacin del asma son las infecciones virales y la mala ad-
herencia a los corticoides inhalados64. Estos reducen el riesgo de exacerbacin durante el
embarazo, controlando adecuadamente el asma62,65,66. Por eso es preocupante que cerca del
40% de las asmticas mal controladas solo usen medicacin de rescate y no un tratamiento
continuo67.

27
En varios estudios se recoge que las pacientes con asma grave tienen ms riesgo de empeorar
durante el embarazo (52-65%) que las que tienen asma leve o moderada (8-13%)68.
Estos datos apoyan la necesidad de que a las embarazadas con asma se les realice un control
ms estrecho y se ajuste adecuadamente el tratamiento para conseguir un embarazo lo ms
controlado posible y una menor tasa de complicaciones, tanto para la madre como para el
feto.

2.2 INFLUENCIA DEL EMBARAZO EN EL ASMA MATERNA

El hecho de que una mujer est embarazada y que adems tenga asma influye en esta l-
tima desde un punto de vista fisiolgico, por los cambios funcionales que se producen en
esta situacin. Por otro lado, el estado general de la madre y la preocupacin por la salud
del feto pueden influir en un cambio de actitud de la paciente y en una peor adherencia al
tratamiento antiasmtico con respecto a periodos previos58.
Desde el punto de vista inmunolgico, el embarazo se caracteriza por un estado de inmu-
nosupresin fisiolgica que produce tolerancia inmunolgica, la cual a su vez protege al
feto de la respuesta inmune materna frente a los antgenos paternos expresados en el feto.
El embarazo se ha descrito como un estado predominante Th2, y por cada trimestre se pro-
duce un incremento en las clulas T reguladoras que inhiben los linfocitos T efectores y las
clulas natural killer (NK), que intervienen en el mantenimiento de la tolerancia materna a
los antgenos paternos.
El efecto inhibitorio sobre los linfocitos NK, que tambin son los responsables de la pro-
teccin frente a los virus, hace que en el embarazo aumente la susceptibilidad a infecciones
vricas, por ejemplo el virus de la gripe, como la observada en la epidemia del virus de la
gripe A (H1N1 influenza, en 2009)69. Y las infecciones vricas son la primera causa de exa-
cerbacin asmtica, por lo que esta susceptibilidad hay que tenerla en consideracin en las
mujeres asmticas embarazadas.
El asma es tradicionalmente considerada como una enfermedad inflamatoria alrgica de tipo
Th2, que produce hiperreactividad bronquial, obstruccin al flujo areo y en algunos casos
remodelado tisular. Los cambios inmunolgicos en el embarazo no estn suficientemente
aclarados. Se ha encontrado atenuacin de la respuesta alrgica dependiente del embarazo

28
en mujeres asmticas embarazadas con menor cantidad de linfocitos CD4 y CD8 activados
y menor nmero de clulas NK, sugiriendo que el efecto inmunosupresor del embarazo
bloquea la activacin linfocitaria que caracteriza al asma70. Tambin se ha encontrado incre-
mento en las asmticas, cuando estn embarazadas, en la produccin de IL-8 y slCAM-1
por parte de las clulas del epitelio bronquial, lo que sugiere un aumento de la capacidad
quimiotctica, que puede ser un mecanismo que empeore el asma70.
Otro factor fisiolgico que afecta al asma en el embarazo es el aumento en el cortisol libre,
que puede producir efectos antiinflamatorios. La influencia de la progesterona no est su-
ficientemente aclarada, pues por un lado puede mejorar el asma al incrementar la ventila-
cin por minuto, la relajacin de la musculatura lisa y el aumento del AMPc, que induce
broncodilatacin. Pero la progesterona tambin puede producir incremento en sustancias
broncoconstrictoras, como la PGF2 alfa, que puede favorecer la constriccin de la va area,
as como tambin inducir cambios en la respuesta de los beta-receptores y en la inflamacin
de la va area58.
En cuanto al efecto del embarazo sobre el valor del FeNO, parece que no est influido por el
embarazo per se, y que entre las asmticas embarazadas el FeNO se correlaciona con el grado
de control del asma. Desafortunadamente, no hay estudios prospectivos sobre la evolucin
del FeNO a lo largo del embarazo, por lo que el efecto real del mismo sobre este biomarca-
dor de inflamacin es desconocido71.
Se sabe que el embarazo puede alterar el curso del asma. Sin embargo, los mecanismos invo-
lucrados no estn claros y los efectos del embarazo sobre el asma son impredecibles. Se esti-
ma que aproximadamente un tercio de las pacientes mejoran de su asma, un tercio empeora
y el tercio restante permanece estable, volvindose a recuperar la situacin inicial, previa al
embarazo, tres meses despus del parto69. Se sospecha que una de las causas que hacen que el
embarazo influya sobre el curso del asma es hormonal. Un dato que puede apoyar esta teora
es la influencia del sexo del feto en la evolucin del asma. Diversos estudios han mostrado
que las madres asmticas de fetos masculinos usan menos medicacin de rescate y estn ms
controladas que las madres de fetos femeninos72. Sin embargo, esto no fue confirmado en
un estudio canadiense ms reciente sobre ms de 10.000 pacientes, en las que no se encon-
traron diferencias en cuanto a exacerbaciones graves, uso de corticoides inhalados o uso de
beta-agonistas de corta accin en funcin del sexo fetal73.

29
La sinusitis, la rinitis y el reflujo gastroesofgico, que son patologas que aparecen con fre-
cuencia en el embarazo o se agravan en esa poca, pueden empeorar los sntomas asmticos
y su manejo es parte del control integral del asma. La rinitis propia del embarazo aparece
en el 20-30% de las embarazadas a partir del segundo trimestre y por definicin mejora tras
el parto65, pero su existencia produce aumento de la sensacin de disnea, respiracin bucal
o apneas del sueo, sntomas que pueden condicionar un peor control del asma cuando
coexistan estas situaciones. En cuanto a la rinitis alrgica, aparece hasta en el 70% de los
asmticos, por lo que es una patologa a tener en cuenta cuyo mal control puede favorecer
las exacerbaciones del asma74.
Otro factor a considerar es el aumento de peso que se produce en el embarazo, ya que la
obesidad de la madre es otro factor de riesgo para las exacerbaciones del asma. Adems, la
tolerancia inmunolgica del embarazo est alterada en las pacientes obesas con menor pre-
valencia de clulas T nativas con respecto a pacientes no obesas, pero s asmticas y embara-
zadas. La obesidad tambin se asocia a un mayor nmero de complicaciones no pulmonares,
como preeclampsia, diabetes gestacional e hipertensin en las embarazadas, si son asmticas,
con respecto a las que no padecen asma69.
El tabaquismo, tanto el activo como el de las fumadoras pasivas, es otro factor que pode-
mos controlar, ya que es un claro agravante de la patologa asmtica75. Incluso parece que
las pacientes fumadoras durante el embarazo tienen cuatro veces ms riesgo de tener asma,
y hay ms fumadoras pasivas entre las embarazadas asmticas que entre las no asmticas,
junto con ms frecuencia de exacerbaciones graves, por lo que parece ser un factor de riesgo
a considerar76. El tabaquismo materno influye negativamente en la salud del feto per se, a lo
que se suma el riesgo que produce el empeoramiento del asma, debido a su vez al efecto del
tabaco. Por esto es importante insistir en el abandono del tabaco en las gestantes, en especial
si son asmticas, y aconsejar evitar los irritantes, como es el caso de las fumadoras pasivas.
Los factores psicolgicos, como la ansiedad, el estrs o la depresin, pueden influir ne-
gativamente en el asma. La preocupacin por los efectos que la medicacin antiasmtica
pueda originar en la salud fetal puede condicionar que las embarazadas reduzcan o incluso
abandonen el tratamiento pautado, lo que puede originar que un asma anteriormente bien
controlada se agrave o sufra alguna exacerbacin58,75,77. De hecho, el abandono o la mala ad-

30
herencia al tratamiento corticoideo es la segunda causa de exacerbaciones en estas pacientes,
despus de las infecciones respiratorias vricas.
Esta situacin podemos abordarla informando adecuadamente a las pacientes asmticas
durante el embarazo o incluso antes (a mujeres asmticas en edad frtil y en especial si
manifiestan deseo de embarazo). Un estudio aleatorizado mostr beneficios al implantar
tcnicas de relajacin tanto en la funcionalidad respiratoria como en la calidad de vida de
las pacientes asmticas78.
En cuanto a la evolucin del asma durante el embarazo, las exacerbaciones son ms fre-
cuentes entre las 24 y las 36 semanas de gestacin, aunque los sntomas asmticos tienden
a mejorar durante el tercer trimestre del embarazo, siendo esto ms evidente en las ltimas
cuatro semanas de gestacin58. En cuanto a la evolucin dependiendo de la gravedad, las
embarazadas con un asma ms grave antes de la gestacin tienen mayor riesgo de empeorar
durante esta, por lo que es conveniente identificar a las pacientes con especial riesgo de
sufrir crisis severas, como las que hayan precisado intubacin en crisis previas o ingreso en
cuidados crticos, usen corticoides sistmicos, precisen con frecuencia acudir a urgencias o
hayan tenido ingresos por el asma. Estas pacientes son candidatas a presentar frecuentes exa-
cerbaciones y un peor control del asma, por lo que deberan ser seguidas ms estrechamente.
Finalmente, es importante conocer los datos obsttricos y la evolucin del asma de las ges-
taciones previas, si las hubiera, pues la evolucin de un primer embarazo puede predecir la
de los siguientes. Y valorar de forma individualizada la evolucin del asma segn avanza el
embarazo, dados los muchos factores que pueden influir en ambos sentidos.

2.3 RINITIS Y EMBARAZO

2.3.1 Introduccin y epidemiologa

Los cambios fisiolgicos y hormonales que aparecen en el embarazo afectan a todos los
rganos, incluyendo la va respiratoria superior, objeto de este apartado. El conocimiento
de estos cambios permite un abordaje teraputico adecuado a esta circunstancia especial.
La aparicin de rinitis influye negativamente en la calidad de vida de las embarazadas. Mi-
dindolo de un modo ms objetivo, con cuestionarios de calidad de vida, se observa un em-

31
peoramiento de los resultados en el tercer trimestre con respecto al segundo y tambin con
respecto a las pacientes sin rinosinusitis79. Por otro lado, es frecuente la coexistencia de asma,
que tambin es ms estable cuando se controlan adecuadamente los sntomas de rinitis.
La revisin de lo publicado aporta pocos datos de estudios prospectivos aleatorizados, por lo
que la mayora de la informacin proviene de estudios retrospectivos y casos clnicos.
Entre el 20 y el 40% de las mujeres en edad frtil refieren sntomas de rinitis o afectacin
sinusal, y del 10 al 30% notan empeoramiento de los sntomas durante el embarazo80. Las
causas ms comunes de patologa nasosinusal que requieren atencin mdica durante el
embarazo incluyen la rinitis alrgica, la sinusitis bacteriana y la rinitis del embarazo. Du-
rante el embarazo tambin hay ms incidencia de rinitis medicamentosa debido a que las
mujeres embarazadas tienden a abusar de descongestionantes tpicos, ya que se suele pensar
que por no ser un tratamiento oral afecta mucho menos a la salud del feto81. Globalmente,
los sntomas ms frecuentes son rinorrea, congestin nasal y estornudos. En la rinitis del
embarazo lo que predomina es la congestin nasal y la rinorrea. Y en la rinitis alrgica un
sntoma importante es adems el prurito nasal, junto con la frecuente afectacin ocular en
forma de conjuntivitis.
Por un lado, podemos distinguir entre pacientes diagnosticadas previamente de rinitis, que
pueden sufrir variaciones de la sintomatologa durante el embarazo, y por otro lado mujeres
asintomticas, sin rinitis previa, que sufren sntomas nasales coincidiendo con el embarazo,
y que desaparecen al terminar el mismo. Esta sera considerada realmente la rinitis del em-
barazo.
En el primer caso, el de pacientes previamente diagnosticadas de rinitis, esta puede ser cla-
sificada segn su etiologa en alrgica o no, siguiendo la gua ARIA; segn los sntomas, en
leve o moderada-grave; y por la duracin, en intermitente o persistente74. En un estudio rea-
lizado en 328 pacientes atpicas asmticas y embarazadas, un 34% notaron empeoramiento
de los sntomas nasales, un 15% permanecieron igual y un 45% mejoraron82. En pacientes
con rinitis alrgica, el curso evolutivo puede verse afectado por la exposicin mayor o menor
a los alrgenos a los que est sensibilizada la paciente; por ejemplo, en una rinitis alrgica por
polen, la poca de polinizacin puede incrementar los sntomas. Tambin influye el grado
de control previo antes del comienzo del embarazo.

32
El tratamiento hay que ajustarlo segn la duracin y severidad de los sntomas que sufra la
paciente, teniendo en cuenta las recomendaciones de los frmacos que pueden ser usados
durante el embarazo (Tabla III). El tratamiento sintomtico de la rinitis puede usarse inde-
pendientemente de si la rinitis es de causa alrgica o no. No obstante, en las pacientes con
rinitis alrgica se recomienda aplicar medidas de evitacin para los alrgenos (los principales
son plenes, caros, hongos y epitelios), as como usar medidas de desalergenizacin.

Tabla III. Clasificacin del riesgo de frmacos para la rinitis en embarazo por la FDA

Frmaco Categora
CORTICOIDES INTRANASALES
Budesonida B
Beclometasona C
Fluticasona C
Triamcinolona C
Flunisolide C
Cromoglicatos B

ANTIHISTAMNICOS

Fexofenadina C
Desloratadina C
Levocetirizina B
Loratadina B
Cetirizina B
Clorfeniramina B
Difenhidramina B
Clemastina B

33
 Frmaco Categora
Hidroxicina C
Olopatadina (antihistamnico tpico ocular) C
DESCONGESTIONANTES
Pseudoefedrina C
ANTIHISTAMNICOS ASOCIADOS A DESCONGESTIONANTES
Loratadina/Pseudoefedrina B
Cetirizina/Pseudoefedrina C
Fexofenadina/Pseudoefedrina C
OTROS SPRAYS NASALES
Azelastina C
Bromuro de Ipratropio B
Ketotifeno C
Oximetazolina C

2.3.2 Patogenia de la rinitis del embarazo

La rinitis del embarazo aparece hasta en el 22% de las embarazadas (del 18 al 30%)83. Puede
manifestarse en cualquier trimestre, aunque los sntomas suelen aparecer de la semana 13 a
la 2284. La rinitis del embarazo se define como congestin nasal aislada que aparece al menos
durante seis semanas durante la gestacin, si se descartan datos de infeccin respiratoria o de
causa alrgica conocida, y que se resuelve a las dos semanas del parto83. Durante el embarazo
hay un aumento de los sntomas nasales, si se comparan medidas basales de rinomanome-
tra acstica, rinoscopia anterior, pico-flujo inspiratorio nasal y cuestionarios al inicio de la
gestacin, en el primer trimestre, con medidas que se van tomando a lo largo o al final de la
misma, en el tercer trimestre80,85.

34
La congestin nasal se produce por un aumento de la vascularizacin de esa zona, con dismi-
nucin del tono vasomotor y edema en el tejido conectivo86. Durante todo el embarazo hay
un aumento progresivo de hormonas, estrgenos y progesterona, as como de la hormona
del crecimiento y de la hormona del crecimiento insulin-like, que han sido estudiadas como
posibles causas de los sntomas que van apareciendo durante la progresin del embarazo. Se
han realizado medidas seriadas a lo largo del mismo y se han comparado datos de pacientes
que padecieron rinitis con los de las que no la presentaban.
El efecto de los estrgenos no est suficientemente aclarado, con resultados contradictorios
en diferentes estudios. Los estrgenos producen un efecto colinrgico en la mucosa nasal,
causando mayor relleno vascular y aumento de la actividad de las glndulas mucosas81.
Tambin se conoce que durante el ciclo menstrual hay alteraciones en la fisiologa nasal que
evidencian el efecto hormonal sobre los sntomas nasales. Se ha encontrado una disminu-
cin del aclaramiento mucociliar del epitelio nasal, as como un aumento de resistencias
nasales medidas por rinomanometra anterior y con disminucin del pico inspiratorio nasal
en el periodo periovulatorio. Por el contrario, en otros estudios se observa que durante la
menstruacin la congestin nasal empeora cuando los niveles de estrgenos estn ms ba-
jos87. En otro estudio, tambin reciente, se encontr que en mujeres con rinitis el nivel de
estrgenos al final del embarazo era ms alto que en las pacientes sin rinitis, si bien las dife-
rencias no fueron estadsticamente significativas88. Lo mismo ocurra con el nivel del factor
de crecimiento insulin-like, que estaba elevado pero no de forma significativa. Este factor
de crecimiento se estimula por la hormona del crecimiento secretada de forma continua,
segn avanza el embarazo por la placenta, y est implicado en la actividad regeneradora de
la mucosa nasal y en la formacin de plipos nasales. Tambin se sabe que los estrgenos
incrementan la expresin de los receptores de histamina en las clulas epiteliales y del lecho
vascular. El aumento del volumen circulante que se produce durante el embarazo y el efecto
de la progesterona favorecen la vasodilatacin. No obstante, el efecto de los estrgenos y la
progesterona no est suficientemente aclarado, ya que no se han encontrado diferencias en
los niveles cuando se comparan embarazadas sintomticas y asintomticas.
Otros factores implicados son los neuropptidos, como el pptido intestinal vasoactivo
(VIP) y la sustancia P, que parece que son mediadores en el incremento de la secrecin glan-

35
dular y la vasodilatacin inducida por los estrgenos. Tambin se encuentra disminucin del
neuropptido que media en la vasoconstriccin.
La hormona de crecimiento placentario se ha encontrado en altas concentraciones en pa-
cientes con rinitis causada por el embarazo. Durante el embarazo la secrecin y liberacin
fisiolgica pulstil de hormona del crecimiento se sustituye por la produccin continua au-
mentada de hormona del crecimiento de origen placentario. La relacin de la hormona del
crecimiento con los sntomas nasales la podemos observar en los pacientes con acromegalia,
que tienen ms frecuentemente poliposis nasal o hipertrofia de la mucosa nasal, mientras
que esto no ocurre en los pacientes con prolactinomas.
Tambin se postula un aumento en la sensibilizacin a neumoalrgenos en mujeres que pre-
viamente tenan alergia subclnica. Se ha demostrado un incremento en la IgE a caros en
mujeres con rinitis durante el embarazo, sin aumento de los sntomas alrgicos89.
El principal factor de riesgo reconocido para la aparicin de rinitis es el tabaquismo. La
sensibilizacin a caros domsticos tambin se ha asociado a la presencia de rinitis. No
obstante, la existencia previa de rinitis alrgica o asma no es ms frecuente entre pacientes
que desarrollan rinitis del embarazo. Sin embargo, la rinitis del embarazo sintomtica puede
favorecer exacerbaciones de asma y afectar de forma importante a la calidad de vida de las
pacientes82,90.
La existencia de rinitis puede afectar negativamente a la calidad de vida de las pacientes y
suele interferir en el descanso nocturno. Cuando es severa se asocia a ronquido o incluso a
apneas del sueo, aunque estas ltimas pueden estar tambin muy asociadas a la ganancia
de peso que se produce durante el embarazo. La apnea del sueo es una patologa a tener
en cuenta, ya que se asocia con hipertensin, preeclampsia y crecimiento intrauterino re-
tardado91. Por otro lado, la congestin nasal induce la respiracin por la boca, por lo que se
obvian el filtro, el calentamiento y la humidificacin del aire que llega a los pulmones.
No obstante, no hay evidencia de que las pacientes que presentan rinitis tengan ms com-
plicaciones en el embarazo o que la salud del recin nacido est afectada.

36
2.3.3 Diagnstico

Las pacientes que comienzan con sntomas nasales durante el embarazo se diagnostican de
rinitis del embarazo cuando se excluyen otras causas de sntomas nasales, como rinosinusitis,
poliposis nasal y rinitis, tanto alrgica como no alrgica, y cuyo comienzo puede incluso
coincidir con la situacin de embarazo. El establecer qu tipo de rinitis sufren las pacientes
redunda en un adecuado tratamiento y un mejor control de los sntomas90.
Durante el embarazo no est indicado realizar pruebas cutneas con el objetivo de aclarar
la etiologa, por el riesgo, aunque mnimo, de desencadenar una reaccin anafilctica tras
su realizacin92. Una alternativa diagnstica es determinar la IgE srica especfica a los posi-
bles alrgenos implicados en la aparicin de la clnica o a aquellos a los que la paciente est
expuesta, como son los epitelios o caros, o que se sospeche que estn en el ambiente en la
poca de aparicin de los sntomas, como los plenes. No obstante, dado que el riesgo es
muy bajo, en casos seleccionados se puede considerar la realizacin de las pruebas cutneas,
que tienen mayor sensibilidad que la IgE especfica srica, para confirmar el diagnstico,
en especial cuando se necesita hacer una recomendacin de evitacin de un alrgeno sospe-
choso, como en el caso de los epitelios o en el medio laboral. En la mayora de los casos se
puede pautar un tratamiento sintomtico y posponer la realizacin de las pruebas hasta que
finalice el embarazo92.

2.3.4 Tratamiento
Dado que la rinitis del embarazo suele ser un estado transitorio, dar informacin adecuada
y suficiente a las pacientes puede ayudar a un mejor manejo y a una mejor tolerancia de los
sntomas. En el caso de otros tipos de rinitis, el tratamiento se adecuar a cada etiologa y el
uso de los frmacos se adaptar a la situacin de embarazo.
El manejo de la rinitis suele ser conservador, evitando los desencadenantes y los alrgenos
en las pacientes sensibilizadas.
Dentro de las opciones no farmacolgicas, se conoce que el ejercicio fsico reduce la con-
gestin nasal. Controlar la ganancia de peso y dormir con la cabeza levantada 35-45 grados
disminuye tambin la congestin nasal nocturna93. Tambin se ha demostrado la eficacia de
los lavados con suero salino hipertnico tres veces al da durante seis semanas coincidiendo

37
con la estacin polnica. Las pacientes mejoraron en el score de sntomas, en los datos de
la rinomanometra de control y en la disminucin del consumo de antihistamnicos, sin
aparicin de efectos secundarios. El estudio era randomizado, abierto y prospectivo, sobre
52 pacientes94. Otros tratamientos que tambin producen una mejora subjetiva de la res-
piracin nasal son los mecanismos dilatadores de las aletas nasales de aplicacin externa84.
En los casos de apnea del sueo est indicado el uso de la presin positiva continua de la
va area por va nasal, la CPAP nasal, que es efectiva para reducir la hipertensin nocturna
materna, la cual se asocia a mayor riesgo de preeclampsia. La presin de la CPAP deber ser
ajustada a lo largo del desarrollo del embarazo.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, hay que establecer el balance beneficio-riesgo, va-
lorando los riesgos potenciales para el feto. La percepcin de que la administracin de fr-
macos produce malformaciones en el feto, en especial si se toman en el primer trimestre, no
est confirmada por la evidencia existente. El uso de frmacos ms antiguos es preferible,
porque son aquellos de los que ms datos de seguridad se dispone, as como elegir la dosis
teraputica ms baja que necesiten las pacientes95.
Hay pocos estudios sobre el uso de corticoides intranasales en embarazo y no hay estudios
controlados sobre el uso de corticoides sistmicos. Se extrapolan datos de seguridad de los
corticoides inhalados en asmticas. En estos estudios sobre asma en embarazadas, que son
observacionales, se ha constatado la eficacia de glucocorticoides como beclometasona y bu-
desonida, considerados seguros para el feto. Por otro lado, no se ha encontrado incremento
de preeclampsia, prematuridad o bajo peso al nacer en estudios con beclometasona y tria-
mcinolona96. En cambio, en un estudio randomizado no se encontr beneficio en el trata-
miento para la rinitis del embarazo con propionato de fluticasona comparado con placebo
para control de los sntomas. En este caso, despus de ocho semanas de tratamiento despus
del primer trimestre, no se encontraron cambios en el cortisol materno ni hubo efectos sobre
el crecimiento fetal o el desarrollo del embarazo97.
Los corticoides tambin pueden ser tiles como tratamiento concomitante en la rinitis me-
dicamentosa, ya que es una entidad relativamente frecuente en el embarazo, aunque su
administracin no produce un alivio inmediato de los sntomas98. No hay estudios sobre los

38
ltimos corticoides intranasales comercializados, como el furoato de fluticasona y el furoato
de mometasona.
Dado que los corticoides inhalados no se han asociado con la aparicin o el aumento de la
frecuencia de malformaciones congnitas, se puede asumir que podemos encontrar similares
resultados en los corticoides nasales (nivel IV de evidencia).
El uso de corticoides sistmicos durante el primer trimestre se debe restringir a situaciones
graves o de riesgo vital, ya que aunque el uso de corticoides orales no se ha asociado a riesgo
teratognico o a malformaciones congnitas graves, s se ha asociado a una mayor incidencia
de labio leporino o fisura palatina, bajo peso al nacer y diabetes gestacional. El uso de cor-
ticoides orales tambin se ha asociado a una mayor frecuencia de preeclampsia en mujeres
asmticas, aunque en realidad esta asociacin pudiera ser debida a un pobre control del asma
que favorezca la aparicin de preeclampsia en este grupo de mujeres96. En los casos de rinitis
medicamentosa, en la fase de retirada de los descongestionantes se pueden usar ciclos cortos
de esteroides para estabilizar la situacin de la paciente.
Otro frmaco usado es el cromoglicato intranasal, que no se ha asociado a malformaciones
congnitas. Aunque su eficacia en la rinitis no est suficientemente documentada, s parece
que mejora los sntomas de prurito y los estornudos.
El bromuro de ipratropio, un agente antimuscarnico, no se asocia con un aumento de la
teratogenicidad, y puede ser una opcin de tratamiento para la rinorrea, en especial en el
segundo y tercer trimestre, aunque no hay estudios al respecto82.
Los descongestionantes nasales producen un alivio inmediato, pero transitorio, y no deben
administrarse de forma prolongada, igual que en otros tipos de rinitis, ms de 3-5 das. El
uso prolongado de estos medicamentos produce atrofia de la mucosa nasal y efecto rebote al
dejarlos de usar, por lo que producen sensacin de dependencia en las pacientes. No obstan-
te, se pueden administrar de forma puntual en casos de congestin intensa que afecte mu-
cho a la calidad de vida, informando adecuadamente a las pacientes de cmo administrarlos.
Hay un estudio controlado con fenilpropanolamina en el que no se obtuvo un beneficio
significativo en los sntomas tras siete das de uso, aunque tampoco se detectaron efectos
adversos ni cambios en la tensin arterial99.

39
El uso de la oximetazolina tpica es apropiado por su baja tasa de absorcin, si es necesario
administrar este tipo de frmacos80.
Con los descongestionantes orales, como la pseudoefedrina y la efedrina, se ha demostrado
que no existe teratogenicidad. Su uso evita el efecto rebote de los descongestionantes nasales,
pero su administracin se ha asociado a efectos secundarios como taquicardia, ansiedad e
insomnio100.
Globalmente considerados, los tratamientos tpicos mejoran la rinorrea y los estornudos,
pero su efecto sobre la congestin nasal es limitado.
Los antihistamnicos se usarn preferiblemente en las pacientes con rinitis alrgica, muchas
veces junto con corticoides nasales. No hay muchos estudios prospectivos del uso de antihis-
tamnicos en mujeres embarazadas, y aunque no hay estudios randomizados, los antihista-
mnicos son ampliamente utilizados para tratar la rinitis por la gran experiencia clnica de su
uso en embarazadas101. Los antihistamnicos de primera generacin, como la clorfenirami-
na, son seguros tanto en el primer trimestre como en el resto del embarazo, en base a datos
epidemiolgicos y un metaanlisis de ms de 200.000 pacientes en el que no se observ
incremento de malformaciones en el feto102. En cuanto a los antihistamnicos de segunda
generacin, menos sedantes y con menos efecto anticolinrgico, tambin se consideran se-
guros, segn estudios tanto prospectivos como retrospectivos con cetirizina y loratadina.
Con la loratadina, a partir de datos de un sistema de registro sueco se sospech un aumento
de incidencia de hipospadias en los recin nacidos varones. A partir de esta sospecha se rea-
lizaron nuevos estudios y se descart finalmente dicha asociacin, con los datos obtenidos
por un metaanlisis en el que se analizaron datos de 2.694 pacientes expuestos a loratadina
con ms de 450.000 controles no expuestos103.
Con cetirizina, el estudio ms amplio analiz datos de ms de 17.000 pacientes embara-
zadas del registro mdico sueco de nacimientos entre los aos 1995 y 1999: 917 pacientes
tomaron cetirizina, sin que hubiera incremento en las malformaciones o problemas en el
embarazo o en el recin nacido, comparndolo con los datos de la poblacin general104.
En estudios en animales, loratadina, cetirizina y levocetirizina han demostrado seguridad
durante el embarazo, clasificndolos en la categora B de la FDA.

40
Fexofenadina y desloratadina han sido asignadas a la categora C por los datos obtenidos en
animales, sin que haya estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Con la fexofena-
dina en animales parece existir un menor peso y menor supervivencia. Con la terfenadina,
la molcula origen, no hay evidencia en humanos de mayor frecuencia de malformaciones.
Con desloratadina hay datos contradictorios: parece que hay menor tasa de implantacin
del embrin, ms nacidos con bajo peso e hiporreflexia a dosis cincuenta veces mayores de
lo recomendado en humanos.
Debido a la falta de estudios controlados ningn antihistamnico pertenece a la categora A
de la FDA.
Los antihistamnicos tpicos, como la azelastina y la olopatadina, pertenecen a la categora
C de la FDA debido a la existencia de efectos adversos menores en los fetos expuestos a altas
dosis de los frmacos, en estudios realizados solo en animales.
Durante la lactancia, la loratadina, la desloratadina y la fexofenadina se consideran seguros,
pues en estudios de farmacocintica se concluye que el nio lactante solo tomara un 1% de
la dosis ajustada por peso de la que se dara a un adulto con loratadina y desloratadina, y un
0,45% para la fexofenadina. Con la cetirizina no se han hecho estudios similares en huma-
nos, pero no se recomienda su uso, pues en estudios realizados con perros se han encontrado
concentraciones ms altas en la leche101.
EEn casos muy poco frecuentes y solo si son severos, como falta de eficacia de la CPAP, en
mujeres con apnea debida a la rinitis del embarazo es necesaria la ciruga de reduccin del
cornete inferior. Para esta intervencin no es necesaria anestesia general, y se hace con cau-
terizacin elctrica de la superficie, lser, ablacin por radiofrecuencia o crioterapia82.
Una consideracin especial merecen las pacientes con rinitis alrgica ya diagnosticada pre-
viamente, en cuanto al uso de inmunoterapia durante el embarazo.
No se recomienda iniciar el tratamiento con inmunoterapia, tanto subcutnea como oral
o sublingual, durante el embarazo, por el riesgo de aparicin de una reaccin adversa (ms
frecuente en la fase de inicio de la inmunoterapia) que pueda perjudicar al feto. Especial-
mente si se trata de una reaccin anafilctica, hay mayor riesgo de hipoxia fetal en el caso de
aparicin de broncoespasmo en la madre.

41
Se recomienda continuar la inmunoterapia en pacientes que ya la estn recibiendo, que
estn en fase de mantenimiento y que se estn beneficiando de su uso105. En concreto, en
pacientes que han recibido inmunoterapia sublingual no se ha evidenciado la existencia de
malformaciones u otras complicaciones perinatales durante su uso que sean diferentes a las
del resto de la poblacin106.
El grado de afectacin de las pacientes, as como los efectos secundarios tras el tratamiento,
no son muy predecibles y varan mucho entre sujetos. En la Tabla IV se propone una escala
de tratamiento con la relacin beneficio-riesgo para la madre y el feto82.

Tabla IV. Tratamiento escalonado de la rinitis en el embarazo

Consejos generales del embarazo

Consejos Generales
Manejo Conservador
Tratamiento mdico Mecnicos
Ejercicio fsico
Dormir con la cabeza un poco levantada
Lavado nasal con suero salino
Dilatadores mecnicos externos de las aletas nasales
Intranasal
Descongestionantes
Corticoides tpicos
CPAP nasal
Orales
Antihistamnicos

Ciruga (poco frecuente) Reduccin del cornete inferior

2.3.5 Otros sntomas nasales

Otros sntomas nasales de aparicin frecuente en el embarazo son la alteracin del olfato,
tanto por la sensacin de prdida del mismo como por lo contrario, sensacin de aumento
de la sensibilidad del olfato, que suele ser lo ms frecuente. Tambin la epistaxis, que puede
aparecer en el 20% de las gestantes, frente al 6% de las mujeres no gestantes, y que puede
ser debida a la mayor vascularizacin de la mucosa nasal por el incremento hormonal. As

42
mismo en el embarazo pueden aparecer con ms frecuencia granulomas y hemangiomas
nasales que produzcan sangrados intensos107.
El aumento de la frecuencia de episodios de epistaxis es debido a la mayor vascularizacin de
la mucosa nasal y a la mayor frecuencia de lesiones vasculares que aparecen en ese periodo
en las fosas nasales. El granuloma piognico gravdico es una lesin polipoidea vascular de
la cavidad nasal que aparece con frecuencia en el septo, aunque tambin se puede localizar
en el paladar, las encas o la lengua, y que no afecta a estructuras seas. Lo habitual es que
involucione tras el parto y solo ocasionalmente requiere cauterizacin, microembolizacin o
reseccin quirrgica, si las epistaxis son frecuentes107.
Hay que tener en cuenta la posible aparicin de rinosinusitis bacteriana, ya que un estudio
demuestra que es ms frecuente en mujeres embarazadas que en las que no lo estn83. El
tratamiento debe incluir antibiticos frente a los agentes patgenos ms comunes, como
H. influenzae, M. catarrhalis y S. pneumoniae. En el embarazo es de eleccin la amoxicilina
a dosis altas (1 g / 8 horas), el amoxiclavulnico y la cefuroxima. Deben ser evitadas las
quinolonas y las tetraciclinas, y en alrgicas a betalactmicos se pueden usar macrlidos y
trimetoprim-sulfametoxazol90.

2.4 CONCLUSIONES
La rinitis en el embarazo es una patologa a tener en cuenta porque afecta a gran nmero
de embarazadas (hasta un 30%), con repercusiones sobre la calidad de vida.
Es recomendable evaluar otras posibles causas de la rinitis para tomar las medidas y el
tratamiento ms adecuados.
Actualmente tenemos disponibles distintos tipos de tratamiento y de frmacos con un
buen perfil de seguridad para ser usados en el embarazo.

43
 3. Efectos del asma en la salud fetal

El asma bronquial es una enfermedad respiratoria que ocasiona trastornos en la oxigenacin

maternofetal cuando no se controla adecuadamente, y esto puede ser causa de un alto ndice
de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto.
El mal control del asma bronquial materna puede ocasionar hipoxemia e hipoxia fetal, con
el consiguiente sufrimiento fetal y con consecuencias en el desarrollo evolutivo del feto,
como retraso del crecimiento intrauterino, parto pretrmino y bajo peso al nacer, entre
otras. Entre todos los posibles factores que contribuyen al sufrimiento fetal y a un peor pro-
nstico perinatal, el control del asma parece ser el ms fcilmente corregible.
Durante todo el periodo gestacional en la mujer asmtica, pueden manifestarse efectos del
embarazo sobre el asma y efectos del asma sobre el embarazo. En el grupo de efectos del
asma sobre el embarazo destacan los provocados sobre la salud fetal, consecuencia, en la ma-
yora de las ocasiones, de un mal control de la patologa, bien de forma sostenida (hipoxemia
mantenida), bien como consecuencia de una crisis aguda (hipoxia aguda).
En diferentes estudios, algunos de ellos muy recientes108, queda demostrado que las asm-
ticas embarazadas presentan mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo, como
hipermesis gravdica, hemorragia uterina, preeclampsia, placenta previa, parto prematuro
y cesrea. Estas complicaciones producen, a su vez, efectos sobre la salud fetal, siendo los
ms importantes el retardo de crecimiento intrauterino, el parto pretrmino y el bajo peso
al nacer.
La alteracin de la salud fetal, fruto de un mal control de los sntomas durante el periodo
gestacional, no solo se manifiesta en la etapa perinatal. Algunos estudios, como el de Men-
dola et al.109, demuestran que el mal control de la madre conlleva mayor incidencia de in-
greso en la UCI neonatal, aparicin de hiperbilirrubinemia, sndrome de distrs respiratorio
del recin nacido y hemorragia cerebral. La consecuencia ms grave, la mortalidad perinatal,

44
est aumentada un 35% en la mujer gestante como consecuencia del mal control de los
sntomas durante el periodo gestacional110.
El inadecuado control del asma bronquial durante la gestacin tambin se manifiesta en el
periodo posnatal. Un estudio reciente demuestra que las consecuencias pueden prologarse
hasta el ao de vida111. Este estudio analiza la mayor incidencia de episodios de bronquiolitis
durante el primer ao de vida en recin nacidos de madres con mal control de su enferme-
dad frente a recin nacidos de madres con buen control.
Todos estos efectos sobre la salud fetal se explican por los trastornos fisiopatolgicos deriva-
dos del asma mal controlada. Se ha comprobado que cuando se realiza un buen control del
asma en el embarazo se evitan o disminuyen las complicaciones maternas y fetales. Un mejor
control de la funcin pulmonar durante la gestacin est asociado de forma independiente
con un aumento del crecimiento fetal.

3.1 SUFRIMIENTO FETAL POR DISMINUCIN DEL APORTE DE

OXGENO DE CAUSA MATERNA
El aporte de sangre al tero humano grvido a trmino es de 10 ml/min por cada 100 g de
peso.
Las dos grandes causas maternas de disminucin del aporte de oxgeno fetal a travs de la
vascularizacin placentaria son la disminucin del flujo sanguneo por bajo gasto (hipoten-
sin, compresin de la vascularizacin ilaca o artica por causa mecnica o vasoconstriccin
uterina por preeclampsia) y la disminucin de la calidad de la sangre, causada bsicamente
por anemia o por baja saturacin de oxgeno por escasa oxigenacin pulmonar maternal
(Tabla V).

45
Tabla V. Causas de sufrimiento fetal

Sufrimiento Fetal

Compresin Aorto-Cava,
Hipotensin
Bloqueo Simptico
Hemorragia,
Hipovolemia
Deshidratacin
HIPOXEMIA
Disminucin del aporte de Oxgeno
Anemia
Hipertensin Inducida por el
Maternas Enfermedad Vascular Embarazado (PIH), Diabetes, Lupus
Eritematoso Sistemtico (LES)
Catecolaminas (exgenas, endgenas),
Vasoconstriccin Arteria Uterina
Alfa-adrenrgicos
Hiperestimulacin,
Placenteras Hipertona Uterina Desprendimiento Prematuro de
Placenta
Compresin Oilgoamnios, Circulares
Funiculares Procidencia
Vasoconstriccin Vena/Arteria Hematomas, Trombosis
Anemia
Fetales
Arritmias

En el feto, la disminucin del aporte de oxgeno a travs de la placenta tiene como conse-
cuencia tanto acidosis respiratoria como acidosis metablica. La primera, fruto de la reten-
cin de CO2 y la hipercapnia consecuente; y la segunda, fruto de la gluclisis anaerbica
que empieza a sufrir el feto por la disminucin del aporte de oxgeno. La disminucin de
la reserva de glucgeno, el aumento de hidrogeniones y la alteracin de la relacin lactato-
piruvato conlleva una situacin de acidosis metablica que a su vez perpeta la acidosis
respiratoria.

46
Esta hipoxia aguda y la cascada de efectos metablicos derivados provocan la liberacin de
sustancias vasodilatadoras cerebrales, manifestacin de un sufrimiento fetal que puede des-
embocar en la muerte en pocas horas.

3.2 HIPOXEMIA FETAL: ASMA MAL CONTROLADA

Los efectos en la salud fetal se dividen segn la gravedad y la instauracin en el tiempo del
dficit de aporte de oxgeno.
En la mayora de los casos, el mal control de la enfermedad es consecuencia del abandono
de la medicacin por miedo a los posibles efectos secundarios sobre el feto, y en ocasiones
por un asesoramiento errneo. De este modo, el mal control diario de una gestante asmtica
conlleva una hipoxemia mantenida e instaurada en das o semanas, a la que el feto responde,
como mecanismo fisiolgico para mantener el balance energtico, con una mayor captacin
de oxgeno, una disminucin de la actividad para disminuir el consumo y una disminucin
de la velocidad de crecimiento (Fig. 3).

Figura 3. Asma mal controlada: hipoxemia

Captura ms eficiente de oxgeno

Disminucin de la actividad
Disminucin de la velocidad de crecimiento
Mantenimineto del balance energtico
Saturacin de oxgeno

HIPOXEMIA

HIPOXIA

ANOXIA
Das y semanas Horas Minutos

Respuesta fetal a la hipoxemia Tiempo

47
Dicha situacin mantenida y no corregida en el tiempo desencadena una hipoxia aguda,
situacin con consecuencias fatales que pueden llegar a ser irreversibles.

3.3 HIPOXIA FETAL: CRISIS ASMTICA

Dependiendo del grado de gravedad de la crisis y de la situacin previa, la crisis asmtica es
una de las principales causas de hipoxia fetal y sufrimiento fetal agudo. Las manifestaciones
del sufrimiento fetal agudo por hipoxia se caracterizan principalmente por:
Disminucin del movimiento fetal sentido por la madre.
Aparicin de meconio en el lquido amnitico.
Signos cardiotocogrficos: aumento o disminucin de la frecuencia cardiaca fetal (taqui-
cardia o bradicardia), especialmente durante y despus de una contraccin uterina.
Disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal.
Alteraciones metablicas, principalmente acidosis metablica.
La primera respuesta adaptativa del feto ante un episodio hipxico es la redistribucin del
flujo sanguneo, que aumenta hacia el corazn, el cerebro y las suprarrenales, al tiempo que
disminuye hacia otros rganos menos vitales (intestino, rin, pulmones).
En esta situacin, la respuesta fisiolgica fetal para mantener el balance energtico se mani-
fiesta adems por la liberacin de hormonas de estrs y la puesta en marcha de un metabo-
lismo anaerobio en los tejidos fetales (Fig. 4).

48
Figura 4. Crisis asmtica: hipoxia

Liberacin de hormonas de estrs

Redistribucin del flujo sanguneo
Metabolismo anaerobio en los tejidos perifricos
Mantenimiento del balance energtico
Saturacin de oxgeno

HIPOXEMIA

HIPOXIA

ANOXIA
Das y semanas Horas Minutos

Respuesta fetal a la hipoxemia Tiempo

Esta situacin, si no se revierte, puede conllevar una situacin de anoxia fetal.

En el feto, la vasodilatacin de la vascularizacin cerebral, objetivada mediante ecografa
en la dilatacin de la arteria cerebral media, es reflejo de sufrimiento fetal agudo. En casos
extremos, esta situacin puede llegar a ser una emergencia obsttrica y obligar a la inmediata
extraccin del feto en los minutos siguientes, porque si no hay evacuacin uterina dicha
situacin puede conllevar la muerte fetal inmediata o la aparicin de lesiones permanentes
en un periodo relativamente breve (Fig. 5).

49
Figura 5. Vasodilatacin de la arteria cerebral media fetal por hipoxia durante una
crisis asmtica

Diversos estudios abordan el tema de las reagudizaciones en el periodo gestacional, no solo

en cuanto al nmero de las mismas sino tambin en cuanto al grado de gravedad de la exa-
cerbacin63. As, exacerbaciones ms graves o que requieran ingreso hospitalario presentan
un riesgo aumentado de bajo peso al nacer comparado con mujeres sin asma.

3.4 CONCLUSIN
Los riesgos de sufrimiento fetal agudo y crnico guardan una estrecha relacin con el con-
trol de la enfermedad durante la gestacin, por lo que es imprescindible realizar un correcto
diagnstico y ajustar el tratamiento en funcin de las necesidades de la embarazada du-
rante todo el periodo gestacional, lo que condiciona un mejor pronstico peri- y posnatal.

50
 4. Manejo y tratamiento del asma
durante el embarazo

4.1 SEGURIDAD DE LOS FRMACOS DURANTE EL EMBARAZO PARA

EL TRATAMIENTO DEL ASMA
El tratamiento del asma durante el embarazo tiene el mismo objetivo y se gua, en general,
por los mismos escalones teraputicos que indican las guas actuales para manejo del asma.
El tratamiento ajustado a la gravedad y en las dosis ms bajas posibles para conseguir el
control del asma es claramente beneficioso frente a los riesgos potenciales del uso de los
frmacos habituales durante el embarazo112. Se han venido publicando sucesivos estudios
que refuerzan la importancia y la necesidad de conseguir el control del asma durante el
embarazo, incluyendo el cese del tabaquismo, con el fin de evitar el parto a pretrmino, la
preeclampsia y el bajo peso del recin nacido, entre otras complicaciones para la madre y el
recin nacido66.
Adems, Mattes et al.111 han visto como el adecuado control del asma durante el embarazo
puede ejercer un efecto protector frente a la bronquiolitis durante el periodo neonatal.
Broncodilatadores 2 adrenrgicos. Los 2 adrenrgicos de accin corta (SABA), como
terbutalina y salbutamol, y los 2 adrenrgicos de accin larga (LABA), como formoterol y
salmeterol, son broncodilatadores que juegan un papel crucial para controlar el asma.
2 adrenrgicos de accin corta (SABA): Aunque los SABA son utilizados como tocolticos,
si se indican en dosis teraputicas y por va inhalada no actan sobre las contracciones del
tero y su uso es seguro durante el embarazo. Aunque en estudios previos de casos y con-
troles se describieron efectos adversos durante el embarazo en relacin con su uso, como de-
fectos cardiacos (OR 2,20; 95% CI: 1,05-4,61), atresia esofgica (OR 2,39; 95% CI: 1,23-
4,66), onfalocele (OR 4,13; 95% CI: 1,42-11,95) (Lin et al. 2009)224 y labio leporino (OR

51
1,77; 95% CI: 1,08-2,88) (Lin et al. 2012)225, posteriormente en nuevas publicaciones se ha
visto que su uso es seguro durante la gestacin. En un estudio de 2011, retrospectivo, basado
en los amplios registros canadienses recogidos entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciem-
bre de 2002, Eltonsy et al.113 estudiaron las malformaciones aparecidas en 7.182 embarazos
de mujeres que haban usado SABA durante el primer trimestre. De ellas, 3.420 (26,1%)
haban usado < 3 dosis por semana, 2.012 (16%) haban inhalado > 3 y un mximo de 10
dosis por semana, y 1.660 (12,7%) llegaron a tomar > 10 dosis por semana. Los autores
no encontraron incremento del riesgo entre el uso de SABA durante el primer trimestre del
embarazo y la aparicin de malformaciones congnitas de cualquier tipo (OR 1,04; 95%
CI: 0,92-1,17) o malformaciones graves (OR 0,93; 95% CI: 0,80-1,08). Cuando analizaron
la relacin entre todo tipo de malformaciones y la frecuencia del uso de dosis de SABA por
semana, tampoco encontraron incremento del riesgo en ninguno de los grupos. Este estudio
confirma que el uso de los SABA, incluso a dosis elevadas de ms de diez a la semana, es
seguro durante el embarazo. Estos hallazgos se confirmaron posteriormente en un metaan-
lisis realizado por Murphy et al.226 en 2013. Los SABA son actualmente la medicacin de
eleccin para el alivio de los sntomas (medicacin de rescate) durante el embarazo.
2 adrenrgicos de accin larga (LABA): Los LABA (formoterol y salmeterol) disponibles
desde 1993 tienen un perfil farmacolgico y toxicolgico similar a los 2 adrenrgicos de
accin corta (SABA), con excepcin del tiempo de accin, por lo que es esperable que su
perfil de seguridad sea semejante. Sin embargo, el uso de los LABA asociados a corticoides
inhalados no se consideraba totalmente seguro hasta ahora, tras valorar de manera indivi-
dual el riesgo potencial frente al beneficio, ya que la evidencia cientfica disponible sugera
que aumentaba significativamente el riesgo de malformaciones cardacas graves en mujeres
que lo usaban durante el primer trimestre del embarazo113. No obstante, en un estudio dis-
ponible online desde el 13 de septiembre de 2014 del mismo grupo, se valora el incremento
del riesgo fetal de malformaciones congnitas graves en mujeres asmticas expuestas a LABA
durante el primer trimestre de embarazo, comparadas con las tratadas con corticoides en
monoterapia. No se encontraron diferencias significativas en el incremento del riesgo de
aparicin de malformaciones congnitas entre el grupo de mujeres tratadas con un LABA
en combinacin con corticoides inhalados y las que usaron corticoides en monoterapia227.

52
Los datos de que disponemos de los LABA nos permiten considerarlos como medicacin
segura durante el embarazo para controlar el asma, siempre y cuando nunca se utilicen en
monoterapia113-118.
Corticoides inhalados. Son el frmaco antiinflamatorio ms importante en el tratamiento
del asma. El uso de corticoides inhalados (CI) durante el embarazo es generalmente seguro
y los riesgos asociados a su subdosificacin o a la falta de adherencia a su prescripcin son
mayores que los daos potenciales de su uso para la madre y el feto. En las ltimas dcadas,
todos los estudios prospectivos y retrospectivos publicados demuestran que su uso a dosis
medias y bajas es seguro; que no interfieren en el desarrollo fetal, incluyendo la funcin
adrenal del feto, y que adems previenen las exacerbaciones58,115,118.
La budesonida ha sido el corticoide inhalado cuya seguridad ha sido ms estudiada durante
el embarazo119, seguido del dipropionato de beclometasona, demostrando reiteradamente
su seguridad120.
Junto a los anteriores, la fluticasona tambin ha demostrado su seguridad en importantes
estudios prospectivos y observacionales121,122, y todos son recomendados por el panel de
expertos en asma y embarazo. Todos ellos coinciden en que el potencial riesgo de su uso
durante la gestacin es mucho menor que el beneficio de usarlos.
No obstante, no quedaba totalmente demostrado que los corticoides a dosis altas fueran
totalmente seguros, como sugera un estudio en 4.561 embarazos en mujeres asmticas123.
Los autores observaron que no haba un riesgo significativo de malformaciones graves des-
pus del uso de 1.000 g/da de dipropionato de beclometasona o dosis equivalentes. Una
malformacin fue definida como lo que pone en peligro la vida del recin nacido o causa
una alteracin esttica grave y al menos una hospitalizacin en el primer ao de vida. Los
anlisis se ajustaron por factores de confusin, como otras medicaciones teratognicas, taba-
co, alcohol u otras condiciones mdicas. Pero sealaban los autores que, a la vista de los re-
sultados y las flaquezas, era indispensable que se realizaran ms estudios en embarazadas con
dosis altas de CI que confirmaran o descartaran la seguridad de su uso en esta circunstancia.
Posteriormente apareci un estudio valorando el efecto de altas dosis de corticoides inhala-
dos durante el primer trimestre124. Estudiaron a 13.280 asmticas embarazadas, revelando
que cuando se usaban altas dosis de CI (definidos como se expuso anteriormente) haba un

53
aumento del riesgo de que el recin nacido presentara una malformacin, comparado con
las mujeres que haban recibido dosis bajas de CI (OR ajustada 1,63; 95% CI: 1,02-2,60).
Hasta hace poco, el uso de dosis altas de CI no se consideraba totalmente seguro124, por lo
que se aconsejaba que deba intentarse el control del asma con dosis medias y bajas asociadas
a salmeterol, formoterol o montelukast. No obstante, si era preciso se recomendaba usar
dosis altas de CI asociados a LABA antes que perder el control del asma.
Esto ha cambiado recientemente a raz de un estudio, accesible online desde el 13 de sep-
tiembre de 2014227. En l se compara el incremento de riesgo fetal de malformaciones con-
gnitas graves en mujeres asmticas expuestas a LABA en combinacin con corticoides inha-
lados a dosis medias (n = 305) o bajas (n = 643), durante el primer trimestre del embarazo,
frente a las tratadas con corticoides a dosis altas (n = 156) en monoterapia. No se encon-
traron diferencias significativas en el incremento del riesgo de aparicin de malformaciones
congnitas entre el grupo de mujeres que fueron tratadas con un LABA en combinacin con
corticoides inhalados (a dosis medias o bajas) y las que usaron corticoides a dosis altas en
monoterapia. Adems, este resultado fue congruente dentro de los subgrupos realizados de
asma moderada (n = 948) y grave (n = 354). Esto avala la seguridad del feto cuando se usa
una combinacin de LABA con CI o dosis altas de corticoides inhalados, dando as apoyo a
los clnicos para mantener el asma controlada siguiendo los escalones de tratamiento en las
guas nacionales o internacionales vigentes. As mismo, permite alentar a las mujeres asm-
ticas con mayor fuerza a mantener su tratamiento durante el embarazo.
Anticolinrgicos inhalados (LAMA). El bromuro de ipratropio est considerado, en cuan-
to a la seguridad de uso en el embarazo, como evidencia B por la FDA. En relacin con
el bromuro de tiotropio, prximamente va ser aceptada su indicacin para el tratamiento
del asma, pero no se dispone de estudios sobre su uso en el embarazo. No obstante, su
baja absorcin sistmica podra ser una ventaja en el mismo. Est clasificado dentro de la
categora de evidencia C de riesgo en el embarazo. Los estudios de toxicidad por inhalacin
en animales no mostraron efectos teratognicos significativos. No se han realizado estudios
controlados durante la gestacin que permitan descartar efectos txicos. Por este motivo, se
recomienda su uso en el embarazo cuando los efectos beneficiosos para la madre compensen
los potenciales efectos txicos para el feto. Se desconoce su efecto durante el parto.

54
Antileucotrienos. No se ha demostrado accin teratognica o mutagnica del montelukast
en todos los estudios preclnicos realizados. En recientes estudios clnicos en que se inicia
o se mantiene desde el primer trimestre, no se ha visto un incremento de malformaciones
con respecto al grupo de control125. No obstante, en otros estudios realizados en asmticas
embarazadas s se vio un pequeo aumento de malformaciones con respecto al grupo de
control126,127.
Basndose en la experiencia actual, montelukast o zafirlukast deberan ser usados, si es ne-
cesario, para conseguir el control del asma y preferentemente frente a zileutn, menos es-
tudiado.
Omalizumab. En los estudios en animales se usaron dosis doce veces superiores a los 75
mg/kg, que no provocaron toxicidad materna, embriotoxicidad o teratogenicidad cuando
se administraron durante toda la organognesis, y no provocaron efectos adversos sobre el
crecimiento fetal o neonatal cuando se administraron durante la fase final de la gestacin,
parto y lactancia.
Con respecto a estudios en humanos, en el momento de redactar este captulo solo existe
en marcha un estudio en EE.UU., prospectivo y observacional (EXPECT)128, en que se
reclutan asmticas embarazadas en tratamiento con omalizumab al menos desde las ocho
semanas previas al inicio de la gestacin o en cualquier momento desde el inicio del emba-
razo. El reclutamiento es voluntario e iniciado por la propia mujer que cumple los criterios
de inclusin antes mencionados. El objetivo est en reclutar 250 mujeres, cuyos datos son
recogidos va telefnica por las propias mujeres y sus cuidadores sanitarios en el momento
de la inclusin, en cada trimestre y en el momento del parto. Posteriormente, se hace el
seguimiento del recin nacido al mes y a los doce meses. Y por encima de los dieciocho
meses, si han tenido lactancia materna. Los resultados provisionales, a fecha de 8 de julio
de 2011, con 115 mujeres, se presentaron en el congreso de la American Thoracic Society
en San Francisco, en mayo de 2012, y posteriormente fueron publicados como abstract128.
Todas la mujeres incluidas, excepto dos, recibieron omalizumab durante el primer trimestre
de embarazo. Se conocen los datos de 128 pacientes. Hubo ocho abortos espontneos y
un parto con feto muerto. De los 121 nacidos, diecinueve (16%) lo hicieron a pretrmino
(edad gestacional < 37 semanas) y el resto a trmino. Entre los que lo hicieron a trmino,
siete (7%) tenan bajo peso al nacer (< 2,5 kg). Hubo cinco malformaciones entre los na-

55
cidos a trmino: mastocitosis cutnea, foramen ovale abierto, hemangioma, hipospadias y
dilatacin de la pelvis renal bilateral. Estos resultados hallados en el estudio EXPECT son
equivalentes a los encontrados en la literatura en mujeres con asma moderada o grave. Es
necesario conocer los resultados finales, cuando se alcance el nmero de mujeres previsto
inicialmente, para tener datos sobre la seguridad en el uso del omalizumab durante el emba-
razo, aunque hasta ahora son positivos en cuanto a su seguridad128. Se desconoce si se excreta
por la leche materna.
Corticoides sistmicos. En las asmticas embarazadas, al igual que para aquellas que no
lo estn, los corticoides sistmicos deben ser indicados solo para las crisis agudas o, como
ltimo recurso, en caso de asma grave de control difcil, y siempre asociados a corticoides
inhalados con o sin LABA69.
Son bien sabidos los efectos de los corticoides sistmicos durante el embarazo con una
relacin dosis-respuesta62,129, como el parto a pretrmino129-131, bajo peso al nacer129,132 y
preeclamsia133,134. En un metaanlisis de casos y controles, la exposicin de la embarazada a
corticoides orales se relacion con el aumento del riesgo de aparicin de labio leporino, con
o sin paladar hendido, en el recin nacido135.
Pero este riesgo no se confirm en un estudio reciente con 51.973 mujeres que haban usado
corticoides (orales, inhalados, nasales y cutneos) durante el primer trimestre de embarazo
entre enero de 1996 y septiembre de 2008, y en el que no se encontr una asociacin entre
su uso y malformaciones congnitas, como el labio leporino con o sin paladar hendido136.
En un estudio reciente (2014) de 83.043 mujeres primparas realizado entre 1999 y 2009
en el norte de Dinamarca137 usando los registros del sistema nacional de salud, se recab
informacin de las prescripciones de corticoides sistmicos y las malformaciones congnitas
aparecidas en las mujeres que los tomaron. Se identificaron 1.449 mujeres embarazadas
(1,7%) que haban sido tratadas con corticoides inhalados u orales entre treinta das antes de
la concepcin y durante el primer trimestre. La aparicin de labio leporino con o sin paladar
hendido apareci solo en un caso (0,08%) de las que haban usado corticoides, y en 124
(0,2%) de las que no los haban tomado (OR 0,47; 95% CI: 0,07-3,34). La prevalencia de
OR para el nmero de malformaciones fue de 1,2 (95% CI: 0,79-1,32). En este estudio no

56
se encontr evidencia de ninguna asociacin entre el uso de los corticosteroides en el primer
trimestre del embarazo y el riesgo de malformaciones congnitas en los recin nacidos.
Confirmando un estudio previo comentado anteriormente136, con el uso de los corticoides
sistmicos, si se siguen las guas para su indicacin y dosificacin, y una vez valorado el
beneficio-riesgo para conseguir el control del asma de la embarazada, se observa que los
riesgos potenciales conocidos son muy inferiores a los beneficios.
Teofilina. Los estudios experimentales realizados en animales sealan que a dosis altas la
teofilina produce malformaciones. Pero tanto en los estudios en animales como en huma-
nos, es una medicacin segura durante el embarazo si se mantienen los niveles en plasma
entre 5 y 12 mcg/ml durante la gestacin. El principal problema con esta medicacin en
mujeres embarazadas son los efectos secundarios digestivos120,138.
Inmunoterapia. Un estudio reciente del uso de la inmunoterapia sublingual para caros o
una mezcla de cinco alrgenos, en 185 pacientes embarazadas, confirma los resultados de
otro de 1993, en el sentido de que es seguro el uso de esta terapia durante el embarazo, al
igual que previamente se haba demostrado segura la subcutnea106. Es recomendable no
iniciarlas durante el embarazo.
Los datos de los que actualmente disponemos, y anteriormente expuestos, sugieren que
mejorar el control del asma durante el embarazo tiene un impacto importante en la salud de
la madre y el feto o el recin nacido, ya que se disminuye hasta un 60% el riesgo de perder
el control. Por ello, deben seguirse las guas de asma actualmente disponibles para el uso
de la medicacin que se considera segura (Tabla VI), con alguna pequea variacin en los
escalones de tratamiento139 (Tabla VII).

57
Tabla VI. Categora del riesgo de los frmacos usados durante el embarazo segn la
FDA153

Medicacin Categora FDA

Corticoides inhalados

Beclometasona C

Budesonida B

Ciclesonida C

Fluticasona C

Mometasona C

Bromuro de ipratropio B

LABA

Formoterol C

Salmeterol C

Antileucotrienos

Montelukast B

Zafirlukast B

58
 Medicacin Categora FDA

Omalizumab B

Corticoides sistmicos

Dexametasona C

Hidrocortisona C

Metilprednisolona C

Prednisona C

SABA

Salbutamol C

Terbutalina C

Albuterol C

Metaproterrenol C

Categoras FDA
Categora B: No evidencia de riesgo en humanos. Estudios adecuados y controlados en embarazadas no demostrado aumen-
to del riesgo de anormalidades fetales pese efectos adversos en animales, o, en ausencia de estudios adecuados en humanos en
los estudios en animales, no se encontr riesgo para el feto. La posibilidad del dao del feto es remota pero posible.
Categora C: El riesgo aun no se ha podido descartar. Faltan estudios adecuados bien controlados en humanos y los realiza-
dos en animales han demostrado riesgo para el feto o son insuficientes para demostrar seguridad. Hay alguna posibilidad de
dao fetal si el frmaco es administrado durante el embarazado, pero los beneficios potenciales pueden tener mayor peso que
el riesgo potencial.

59
Tabla VII. Escalones recomendados para el tratamiento de mantenimiento del asma
durante el embarazo154,155

A demanda
Escaln Medicacin recomendada Alternativa
siempre
1 Ninguna de mantenimiento
2 Dosis bajas de ICS1
Dosis bajas ICS + LABA2
3 Dosis ICS bajas + Montelukast*
o Dosis medias de ICS
SABA4
4 Dosis medias ICS + LABA Dosis medias ICS + Montelukast
5 Dosis altas de ICS + LABA
Dosis altas de ICS + LABA +
6 Dosis altas de ICS + LABA + Cort. O3
Omalizumab**

*Siempre y cuando la paciente estuviera controlada con esa medicacin antes del embarazo y tras analizar riesgos/beneficios.
** Si la paciente estuviera siendo tratada y controlada en el momento de conocer el embarazo (no se ha demostrado riesgo en
el estudio EXPECT en resultados preliminares). Analizar riesgos/beneficios de subir al siguiente escaln.
ICS1: corticoide inhalados, LABA2: 2 adrenrgicos de accin larga, Cort. O3: corticoides orales. SABA4: 2 adrenrgicos de
accin corta. Modificado de J Christian Wirchow 2012 y Paul O'Byrne 2013.

Debe tenerse en cuenta, cuando se propone un esquema teraputico, que la valoracin de

los sntomas no es suficiente para ajustar el tratamiento durante el embarazo. Existe una
hiperventilacin fisiolgica, incluso previamente al aumento de tamao del tero, de un
19%, y que se va incrementando hasta un 50% al final de la gestacin. Esto es percibido por
el 75% de las gestantes como falta de aire en reposo o con medianos esfuerzos. Es por tanto
obligado ajustar la medicacin en base a la funcin pulmonar junto con los sntomas140.
Por ltimo, estudios recientes han observado que las mujeres asmticas que haban realizado
en el ao anterior al embarazo una visita a urgencias o a su mdico por mal control y haban
usado dosis altas de SABA tuvieron ms abortos espontneos (OR ajustada 1,41; 95% CI:
1,33-1,49); segn Blais et al., un ptimo manejo y control del asma en el periodo previo

60
al embarazo puede ser de gran importancia para prevenir el aborto espontneo en mujeres
asmticas36.

4.2 FALSAS CREENCIAS, EDUCACIN Y CUIDADOS DEL ASMA EN EL

EMBARAZO

4.2.1 Falsas creencias

Durante el embarazo, las falsas creencias estn muy arraigadas. Una de ellas, si no la prin-
cipal, es la corticofobia, que est especialmente presente durante el primer trimestre de
gestacin. Su existencia hace que las mujeres prefieran medicinas alternativas o subestimen
sus sntomas para justificar no tomar medicacin. Las complicaciones que aparecen en la
madre y el feto a causa del asma no controlada y las exacerbaciones (bajo peso al nacimiento,
parto a pretrmino, preeclampsia, malformaciones o muerte del feto o materna)142 pueden
ser percibidas como efectos secundarios de los corticoides inhalados, cuando se ha demos-
trado que los riesgos del asma mal controlada son muy superiores a los de las medicaciones
recomendadas. Frecuentemente estos temores hacen que las mujeres tomen solo medicacin
de rescate cuando los sntomas afectan de manera significativa a su calidad de vida, favore-
ciendo la aparicin de las complicaciones antes mencionadas143.
El 44% de las mujeres embarazadas tienen miedo a tomar medicacin por temor a que
afecte al feto (que no crezca, malformaciones, etc.), lo que facilita la baja adherencia al tra-
tamiento. Este tipo de conducta, potencialmente prevenible si se aborda de manera activa
desde el momento en que la mujer desea el embarazo o este se inicia, es responsable de la
mayora de los casos de mal control y de las agudizaciones del asma143,144. Este mismo temor
es compartido por los profesionales de la salud, como se ver ms adelante, cuando es sabido
que su uso reduce en un 75% la aparicin de exacerbaciones145.
Sorprende comprobar que el 42% de las asmticas embarazadas creen que existen riesgos
teratognicos con los corticoides orales, y un 12% con los inhalados, pero que pocas (5%)
perciben riesgos con los SABA143.
El temor a los corticoides, principalmente a los orales, tambin existe entre los profesionales
sanitarios. Cuando las asmticas embarazadas acuden a urgencias por una crisis de asma

61
grave solo se pautan corticoides orales a un 41,2% de las mujeres embarazadas que cumplen
criterios para su indicacin144. Cydulka et al.146 encontraron que solo el 44% de las mujeres
embarazadas reciban corticoides en el servicio de urgencias, comparadas con el 66% de las
no embarazadas (n = 500; p = 0,0002).
En la misma lnea, en un estudio ms reciente retrospectivo y actual, se repite el mismo
hecho147: las asmticas embarazadas (n = 123), cuando acudan a urgencias, a igualdad de
gravedad de la crisis era menos probable que fueran tratadas con corticoides sistmicos
(51%) que las no embarazadas (72%) (p = 0,001).
El mal control del asma produce un aumento de las agudizaciones durante el embarazo, lo
que ocurre en un 12,6% si el asma es leve, en un 25,7% si es moderada y en el 51,9% si es
grave. El 6% de las agudizaciones precisan hospitalizacin para tratamiento144. Esta prdida
de control aumenta el riesgo de parto a pretrmino, preeclampsia y bajo peso del recin
nacido. Por ello se requiere el seguimiento cercano de la embarazada, al mismo tiempo que
se imparte un programa de educacin148.
En ocasiones, las falsas creencias estn basadas en informacin confusa y errnea que las
mujeres encuentran en Internet y que les hace tomar decisiones equivocadas, como suspen-
der el tratamiento sin consultar al mdico. Se deber dirigir a la paciente hacia informacin
confiable online.

4.2.2 Educacin y cuidados del asma en el embarazo

Los programas de educacin en asma son un componente importante del manejo de la
enfermedad y se ha demostrado que son efectivos en adultos para mantener el control de la
misma. La falta de control del asma se correlaciona estrechamente con el nivel de conoci-
miento sobre la enfermedad, la medicacin que usa el paciente, su habilidad para el manejo
de inhaladores y su capacidad para detectar el deterioro del asma e intervenir de manera
precoz para recuperar el control149,150.
Durante el embarazo, las mujeres asmticas y el feto corren el riesgo de complicaciones
cuando el asma no est controlada. Murphy et al. comprobaron que un 40% de las asmticas
embarazadas no tena una buena adherencia al tratamiento, el 16% realizaba la maniobra de
inhalacin con errores crticos y el 42% no tena un conocimiento adecuado de su medica-

62
cin78,151. Un estudio que relaciona el grado de control del asma con las malformaciones con-
gnitas demostr un incremento significativo (48%) del riesgo de cualquier malformacin
en las asmticas embarazadas que haban tenido una exacerbacin en el primer trimestre
comparadas con las que no la haban tenido152. Por ello, la educacin de la asmtica en este
periodo puede representar un importante beneficio como parte de los cuidados obsttricos.
Un programa de educacin debe ser entendido como un proceso progresivo en el tiempo
y adaptado a cada persona y, en este caso, a una situacin concreta como es el embarazo.
Toda la informacin y las habilidades no pueden introducirse simultneamente, de manera
indiscriminada ni precipitada. Deben aprovecharse las visitas programadas o no programa-
das para impartirlo. Es posible que en algunos casos deba contemplarse que participe en
esta actividad algn miembro de la familia. La justificacin de la existencia de un programa
especfico durante el embarazo se basa en estudios recientes, como el de Lim et al., en el que
se demuestra que las asmticas embarazadas no tienen un soporte adecuado para el manejo
de su enfermedad y que demandan intervenciones, educacin y soporte para optimizar los
resultados del embarazo y el periodo neonatal143.
Es necesario establecer una buena comunicacin profesional entre sanitario y paciente que
haga posible alcanzar unos objetivos especficos y bsicos durante la gestacin con el fin de
lograr un buen control y evitar agudizaciones. Para ello ser necesario que el plan de educa-
cin durante el embarazo incluya unos puntos bsicos para lograr un adecuado cumplimien-
to del tratamiento y alcanzar el autocontrol (Tabla VIII).

Tabla VIII. Puntos bsicos para mejorar la adherencia y conseguir el autocontrol

Explorar las falsas creencias y con mayor hincapi en las ms frecuentes durante este periodo, permitiendo
que la paciente y su familia exprese sus miedos y preocupaciones.
Intercambiar informacin con el fin de que la asmtica embarazada est en condiciones de aceptar realizar
un tratamiento diario, aunque est asintomtica, y durante todo el embarazo.
Hablar sobre lo que est dispuesta a hacer en lo referente al tratamiento preventivo y si desea autocontrol.
Pactar en cada visita los objetivos y el esquema teraputico, y revisar el plan de accin.

63
Estos debern desarrollarse dentro del plan individualizado de manejo del asma a lo largo
del embarazo (Tabla IX).

Tabla IX. Plan individualizado de manejo del asma durante el embarazo

Se recomienda una visita por trimestre y otra al mes del parto.

Evaluar el control del asma en cada visita incluyendo los tests de funcin pulmonar.
Realizar los controles/visitas necesarios hasta conseguir el control del asma.
Identificar los factores de riesgo individual de mal control.

Informar y establecer el dilogo sobre la evidencia actual en la seguridad para el feto y la paciente de los
frmacos que utiliza tanto de rescate como de control.

Comprobar la tcnica de inhalacin en cada visita.

Si es necesario, mantener informado a su mdico de familia y obstetra sobre las decisiones teraputicas
tomadas.
Recordar a la paciente el posible efecto negativo de una crisis de asma sobre el feto.
Reevaluar y ajustar el plan de accin (autotratamiento) para cuando el control del asma se pierde.
Subir un escaln (hasta donde sea necesario) la medicacin, si el asma no est controlado.
Intentar bajar un escaln la medicacin, si el asma permanece estable durante 3 meses
Consejo antitabquico.

4.3 CONCLUSIONES
Los riesgos potenciales derivados del uso de la medicacin habitual para controlar el asma
de la mujer gestante son mucho menores que los derivados del mal control del asma. De-
bern indicarse todos los frmacos necesarios e imprescindibles para alcanzar el control.
Es preciso establecer en las asmticas gestantes un programa de educacin mnimo, con el
fin de: a) eliminar la barrera que impida una buena adherencia al tratamiento, como son

64
 los habituales temores y creencias errneas acerca del uso de los frmacos en este periodo;
b) instruirlas en el manejo de su sistema de inhalacin; y c) ensearles a detectar el inicio
de la prdida de control de su asma.
Debern facilitarse las pautas de autotratamiento si la paciente lo acepta.
Es recomendable hacer un seguimiento de la paciente mediante el uso rutinario de un
cuestionario de sntomas y funcin pulmonar (al menos una espirometra) en cada visita.
Las visitas sern frecuentes hasta conseguir el control del asma. Posteriormente, como
mnimo deber programarse una visita en el segundo y en el tercer trimestre, y otra al
mes del parto.
El consejo antitabquico reviste especial importancia durante el embarazo.

65
 5. Exacerbaciones del asma durante el embarazo:
prevalencia, factores de riesgo y tratamiento

5.1 INCIDENCIA DE LAS EXACERBACIONES ASMTICAS DURANTE

EL EMBARAZO
Como se ha visto en captulos anteriores, el embarazo conlleva unas modificaciones fisiol-
gicas y mecnicas que, a priori, predisponen a las pacientes con asma a un nmero mayor
de exacerbaciones. En un metaanlisis realizado a partir de series retrospectivas de pacientes
vistas en consultas de obstetricia, Juniper y Newhouse156 observaron que durante el emba-
razo alrededor de un tercio de las mujeres asmticas empeoraban, otro tercio no cambiaba y
el tercio restante mejoraba. Esta regla de los tres tercios ha permanecido como orientacin
general, aunque no siempre se ha visto corroborada en estudios de tipo prospectivo y, de
cualquier modo, siempre deben tenerse en cuenta otros factores, como la gravedad previa
del asma.
Estos mismos valores haban sido ya referidos en dos estudios clsicos. El primero fue el
trabajo de Gluck et al.157 en 1977 sobre 1.087 asmticas embarazadas, donde se observ
que un 23% de ellas empeoraban. En el segundo trabajo, la serie de Schaltz et al.158, de 330
pacientes embarazadas un 35% empeoraron, un 28% mejoraron y un 33% no cambiaron;
curiosamente, un 8% de las mujeres que crean que su asma mejoraba haban tenido una
exacerbacin, mientras que en el grupo de mujeres que crean que su asma no cambiaba, un
17% haba ido a urgencias. No obstante, estos datos se obtuvieron en base a cuestionarios
y a la valoracin de cambios en la medicacin y no nos sirven probablemente para conocer
la incidencia real.
En general, los estudios de cohortes prospectivas muestran que un 5,85% (95% CI: 2,4-8,2)
de pacientes embarazadas con asma tiene una exacerbacin que requiere hospitalizacin,
valores muy similares a los de la poblacin general y a los recogidos en otros estudios de

66
naturaleza retrospectiva utilizando cohortes histricas (6,8%; 95 CI: 6-43). Estos ndices se
ven incrementados hasta un 20% si se amplan a todas las exacerbaciones que requieren tra-
tamiento mdico. En un estudio de 504 pacientes finlandesas reclutadas durante un periodo
de diez aos, la incidencia de hospitalizacin por exacerbacin asmtica durante el embara-
zo fue del 9,3%154. En la serie de Schaltz et al.68, de 1.739 mujeres asmticas controladas en
clnicas obsttricas la incidencia fue del 5,1%. Algunos estudios observacionales mostraban
registros ms altos, del 28-36%, probablemente condicionados por sesgos de seleccin al
seguir solo a pacientes con asma ms grave o de control hospitalario.
Una de las fuentes ms utilizadas en los anlisis de prevalencia del asma la constituye el Na-
tional Health Interview Survey (NHIS), un estudio de corte transversal en el que se incluyen
cuestiones sobre la presencia de asma diagnosticado por su mdico, crisis de asma y visitas
a urgencias. Desde 1997 hasta 2003, se incluyeron preguntas a mujeres de 18 a 49 aos
sobre la existencia o no de embarazo. En este estudio, la prevalencia anual de exacerbaciones
referidas por las pacientes embarazadas con asma era del 4,1% (95% CI: 3,4-5,1), es decir,
que durante todo el periodo un 38,5% de pacientes asmticas haban tenido una crisis en el
ltimo ao. La prevalencia era mayor entre mujeres jvenes, no casadas, con un 7,1% (95%
CI: 5-10), frente al 3,1% (95% CI: 2,4-4,0), o con menores recursos econmicos. Con res-
pecto a las visitas a urgencias la prevalencia anual estimada era del 1,6% (95% CI: 1,2-2,2),
con una prevalencia del periodo del 38,7%.
Cuando se compararon los datos del ao anterior al embarazo con lo ocurrido durante el
mismo, se observ que mientras que un 11% haban tenido una crisis antes del embarazo (el
2% con hospitalizacin), solo un 6,7% requirieron tratamiento urgente durante el embara-
zo y un 1,6% haban necesitado hospitalizacin. Por el contrario, solo un 4,8% de mujeres
asmticas estables antes del embarazo requirieron hospitalizacin o visita a urgencias. Estos
datos, de alguna manera, vienen a contradecir la idea de que en el embarazo existe un mayor
riesgo de exacerbaciones asmticas, ya que la incidencia es similar con respecto a la pobla-
cin de asmticas no embarazadas.
De hecho, existe en muchos estudios una falsa percepcin sobre el empeoramiento del asma,
como se vio anteriormente en el trabajo de Schaltz et al.158.

67
Con respecto al periodo gestacional de ms riesgo, la mayora de trabajos coinciden en que
el segundo trimestre es en el que ms frecuentemente se producen las exacerbaciones. Ya
desde los primeros trabajos2, se refiere una distribucin normal, con una media en torno al
sexto mes, y pocos o ningn episodio antes del cuarto. En las series prospectivas posteriores,
tanto en mujeres finlandesas159 donde la mayora de exacerbaciones ocurran entre las 17
y 24 semanas (media de 20,8) como en el trabajo de Murphy161 se describe una distribu-
cin normal entre las 9 y las 34 semanas (media de 25).
En el trabajo de Schatz et al.158 las pacientes que sufren empeoramiento del asma durante
el embarazo tienen los sntomas ms graves durante las semanas 24-36, y estos sntomas
disminuyen significativamente durante las cuatro ltimas semanas del embarazo.
En general, pues, todos coinciden en que los primeros meses y el ltimo mes del embarazo
suelen ser poco proclives a presentar ms crisis.

5.2 FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR EXACERBACIONES

5.2.1 Gravedad
La gravedad basal de la enfermedad, independientemente del control sintomtico, cons-
tituye el principal factor de riesgo para las exacerbaciones durante el embarazo. En un es-
tudio prospectivo68 de seis aos de duracin de una cohorte de 1.739 mujeres asmticas
embarazadas se observ que un 50% tenan un asma de grado ligero, un 46,8% un asma de
grado moderado y un 3% tenan asma grave de acuerdo con los criterios de la NAEEP. El
ndice de exacerbaciones, que inclua tanto las hospitalizaciones como las visitas a urgencias
que haban requerido esteroides orales, era significativamente diferente entre los grupos:
un 52% en las asmas graves, un 25,7% en las de grado moderado y un 12,5% en las leves.
Estos valores no se vean modificados segn que la clasificacin de gravedad se estableciese
por necesidad de medicacin o por funcin pulmonar y sntomas, lo que indicaba, segn
los autores, que los pacientes con sntomas graves definidos por la necesidad de medicacin
deban ser considerados de igual riesgo independientemente de su funcin.
En un estudio muy similar161, en Australia, de 149 pacientes incluidas de forma prospectiva
de 1997 a 2003, se registraron 53 exacerbaciones (36%), de las cuales un 8,2% requirieron

68
ingreso hospitalario y el resto requirieron tratamiento con esteroides orales (15,8%) o tuvie-
ron visitas no programadas por culpa del asma (26%). Si se analizaba por situacin de gra-
vedad basal, al igual que en el estudio anterior, un 65% (95% CI: 52-78,6) correspondan a
asmas graves, frente a un 47% (95% CI: 30,3-63,8) de asmas moderadas.
Otro aspecto es haber tenido una exacerbacin asmtica en el ao anterior al embarazo.
Los resultados obtenidos a partir del registro de mdicos de atencin primaria en el Reino
Unido148 de mujeres embarazadas durante el periodo 2000-2008, mostraban que sobre una
muestra de 17.184 mujeres embarazadas con asma, el porcentaje de exacerbaciones aumen-
taba con el nivel de gravedad (1% en asma leve, 4,8% en asma moderada y 8% en asma
grave). La clasificacin de gravedad se estableca en funcin del tratamiento prescrito. Al
comparar el riesgo de exacerbacin asmtica con respecto al ao anterior estratificado segn
nivel de gravedad, no se observaron diferencias si se consideraba la exacerbacin como hos-
pitalizacin o visita mdica. Sin embargo, si se consideraba la exacerbacin como necesidad
de aadir esteroides orales, no solo no aumentaba, sino que se observaba una reduccin de
estos eventos. En este estudio, en general, para todos los niveles de gravedad el riesgo de
padecer una exacerbacin fue mayor entre aquellas mujeres que ya haban tenido una exa-
cerbacin en el ao anterior al embarazo (RR 5,7%; 95% CI: 4,5-7,2).

5.2.2 Adherencia a la medicacin

Como se ha comentado en otros captulos, el embarazo se asocia frecuentemente a una
infrautilizacin de la medicacin, fundamentalmente en lo que se refiere a esteroides inha-
lados, como consecuencia del miedo a los efectos secundarios. Esta infrautilizacin puede
llegar a ser de hasta el 44% de las pacientes.
En el estudio de Stenius-Aarniala et al.145, el riesgo relativo de tener una crisis asmtica du-
rante el embarazo en pacientes tratadas con esteroides inhalados era de un 22% (95% CI:
11-44) frente a las no tratadas, es decir, una reduccin del 75%. En la serie britnica148, el
19,4% redujo su tratamiento durante el primer trimestre, si bien no se pudieron encontrar
diferencias con respecto a las exacerbaciones.

69
5.2.3 Infecciones virales

Al igual que en las pacientes no embarazadas, las infecciones virales constituyen una de las
causas ms frecuentes de exacerbaciones. Se estima que un 35% de las mujeres embaraza-
das con asma tienen una infeccin respiratoria, frente al 5% de mujeres no embarazadas
sin asma. En un estudio de 294 pacientes embarazadas ingresadas durante el periodo de
mxima infeccin gripal, Hartert et al.162 observaron que la presencia de asma aumentaba el
riesgo de hospitalizacin por causa respiratoria en un 59,73 por mil (OR 10,63; 95% CI:
8,18-13,83) si se comparaba con mujeres embarazadas sin asma. La mayora de mujeres
(82,5%) con una hospitalizacin tenan un antecedente de otro ingreso por causa respirato-
ria en los seis meses anteriores, frente a solo el 5,4% de la poblacin de control (OR 59,58;
95% CI: 43,56-81,48).
Durante la pandemia por virus H1N1163 los datos de EE.UU. mostraron que tanto el asma
como el embarazo eran un factor de riesgo diez veces mayor de ingreso por infeccin vrica.
En un estudio comparativo164 con 168 pacientes asmticas embarazadas y 117 controles,
hasta un 71% de las primeras refirieron haber tenido como factor precipitante una infeccin
catarral vrica, frente al 46% en la poblacin no asmtica (RR: 1,83). Si se preguntaba por
episodios repetidos, un 33%, frente al 16% en no asmticas, referan ms infecciones de
repeticin. El riesgo relativo permaneca mayor (1,77; 95% CI: 1,30-2,42) incluso despus
de ajustar por el ndice de masa corporal y la presencia de atopa. No obstante, cuando se
analizaron estos datos mediante la determinacin de PCR para rinovirus, el riesgo no era
significativamente mayor en las pacientes embarazadas (1,18; 95% CI: 1,03-1,34), por lo
que, a pesar de lo referido en los cuestionarios, estos valores hay que confirmarlos. Del mis-
mo modo, un tercio de pacientes con infeccin vrica confirmada por PCR tuvieron una
exacerbacin asmtica durante la infeccin.
En el estudio anterior, las pacientes asmticas con exacerbaciones tenan sntomas ms gra-
ves que las no asmticas. Este hecho tambin ha sido corroborado en los estudios durante
la pandemia por virus H1N1, donde las pacientes asmticas embarazadas tenan un riesgo
mayor de sntomas ms graves.
Las causas de esta predisponibilidad no estn claras. Algunos investigadores165 proponen que
durante el embarazo se produce una reduccin en la liberacin de interfern, lo que aumen-
ta la susceptibilidad a las infecciones.
70
5.2.4 Tabaquismo

El tabaquismo, que sorprendentemente aumenta en mujeres embarazadas, es un factor de

riesgo maternofetal conocido e interfiere en el desarrollo futuro de asma en los nios. De la
misma manera, el riesgo de exacerbaciones aumenta en mujeres asmticas embarazadas que
fuman, un 19%, frente al 11% en las no fumadoras.
En un estudio reciente76, prospectivo, comparativo de 80 mujeres embarazadas con asma y
46 embarazadas sin asma, se observ que la frecuencia de fumadoras activas era mayor (34%
frente al 15%). La media de exacerbaciones era de dos en fumadoras activas y exfumadoras,
frente al 1,5 en no fumadoras. Las exacerbaciones, adems, eran ms graves en las mujeres
asmticas fumadoras.
Otros estudios han observado un nmero mayor de alteraciones en el sueo en pacientes as-
mticas fumadoras y un mayor riesgo perinatal tanto en tabaquismo activo como en pasivo166.

5.2.5 Atopa
En el trabajo de Stenius-Aarniala et al.145, las pacientes embarazadas con asma fueron divi-
didas en atpicas (62%), segn prick o IgE, y no atpicas (38%). Las pacientes no atpicas
tenan un ndice mayor de exacerbaciones e ingresos hospitalarios. Sin embargo, la mayora
de las asmas ms graves (59%) pertenecan a este grupo.

5.2.6 Diferencias socioeconmicas y raciales

Algunos estudios, como el llevado a cabo por Carroll et al.167, han examinado las diferencias
en la prevalencia de exacerbaciones asmticas segn el nivel econmico o social, as como
segn diferencias raciales. En una cohorte de 4.215 asmticas (4%) de una muestra de
112.171 mujeres embarazadas, observaron que las mujeres de raza negra tenan un riesgo
1,35 veces mayor (95% CI: 1,14-1,65) de recibir esteroides, 1,89 veces ms de acudir a
urgencias o 1,73 ms (95% CI: 1,34-2,24) de ser hospitalizadas. En total, el 6,3% de las
mujeres fueron hospitalizadas por asma. Estas diferencias son explicables por diferencias
socioeconmicas, si bien en el estudio de Carroll el acceso a los cuidados sanitarios es simi-
lar en ambos grupos y la utilizacin de esteroides inhalados y el seguimiento de planes de
autoprescripcin era menor en mujeres de raza negra. De hecho, el porcentaje de mujeres

71
negras con asma (2,7%) era inferior al de la poblacin blanca (4,7%), lo que indica de algu-
na manera la falta de identificacin de problemas de salud en el primer grupo.

5.2.7 Obesidad
La obesidad es un factor de riesgo para mltiples enfermedades en el embarazo, como la
diabetes, la preeclampsia o el asma. Hendler et al.168 demostraron un incremento en el
riesgo de exacerbaciones asociado a la obesidad. En una muestra amplia de 1.812 mujeres
embarazadas con asma de distinta gravedad y 867 embarazadas no asmticas, la proporcin
de mujeres obesas (ndice de masa corporal - IMC > 30) era mayor en mujeres con asma si
se comparaba con los controles (30,7% y 25,5%). Un 32% de las mujeres con asma mo-
derada-grave y un 29,2% de las de asma leve eran obesas. Despus de ajustar por diferentes
variables, la obesidad era un factor de riesgo de exacerbacin del 1,3 (95% CI: 1,1-1,7). Sin
embargo, no lo eran otros indicadores de gravedad, como la toma de esteroides. Las mujeres
con asma que necesitaron hospitalizacin por exacerbacin tenan un IMC mayor que las
asmticas que no ingresaron. De forma contraria, la obesidad, y no el asma, estaba asociada
con un nmero mayor de complicaciones no respiratorias, como la diabetes o la preeclamp-
sia. No haba, sin embargo, diferencias en el porcentaje de mejora o empeoramiento entre
pacientes asmticas obesas o no obesas.

5.2.8 Otros factores

Otras condiciones que guardan relacin con la fisiologa del embarazo, como la mayor pre-
valencia de rinitis o el reflujo gastroesofgico, tambin contribuyen a un mayor nmero de
exacerbaciones.

5.3 TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIN ASMTICA DURANTE EL

EMBARAZO
El manejo y tratamiento de la exacerbacin del asma durante el embarazo persigue el doble
objetivo de mejorar la funcin y el intercambio gaseoso tanto en la madre como en el feto.
En lneas generales, el tratamiento difiere poco del tratamiento en no embarazadas, salvo
que los requisitos de oxigenacin, en este caso, han de ser mayores para favorecer un buen

72
transporte placentario, lo que obliga a una monitorizacin fetal ms estrecha. En la Figura
6 se muestra el algoritmo propuesto de manejo de la exacerbacin, adaptado de la Gua
Espaola de Manejo del Asma (GEMA)169.
En primer lugar, hay que realizar el diagnstico diferencial de cualquier episodio de disnea
aguda en el embarazo y, una vez establecido el diagnstico de crisis asmtica, evaluar la
gravedad de la crisis. En el diagnstico diferencial de pacientes embarazadas con disnea
sbita, deberemos tener en cuenta, en funcin de la cronologa y los factores de riesgo, la
posibilidad fundamentalmente del tromboembolismo pulmonar, el embolismo del lquido
amnitico o el edema cardiognico. Una vez descartados estos, el inicio y la valoracin de la
exacerbacin se deben hacer lo ms rpido posible, con mtodos objetivos.
Tras descartar los signos o sntomas que nos indiquen un riesgo vital, se proceder a la ob-
tencin de una gasometra arterial y a la medicin del flujo espiratorio mximo (FEM). En
la evaluacin del intercambio gaseoso hay que tener en cuenta que los lmites permitidos de
acidosis y alcalosis deben ser ms estrechos que en no embarazadas. La alcalosis respiratoria
empeora la hipoxia fetal, mientras que la acidosis materna puede dar lugar a una incapaci-
dad del feto para eliminar el anhdrido carbnico si el gradiente entre la arteria umbilical
fetal y venoso maternal est disminuido. Es conocido que conforme el embarazo progresa, la
PaCO2 normal disminuye hasta 27-32 mmHg, por lo que una PaCO2 mayor de 35 mmHg
durante la exacerbacin asmtica es indicativa de fallo ventilatorio. Como medida general es
conveniente que en todos los embarazos de ms de 23 semanas y exacerbaciones moderadas
o graves se instauren medidas de monitorizacin fetal y tratamiento conjunto con especia-
listas de obstetricia. Si hay signos de sufrimiento fetal o existe hipercapnia refractaria, se
aconseja su tratamiento en la unidad de cuidados intensivos. Esta indicacin existe, adems
de si hay necesidad de intubacin o VMNI, para aquellos casos con un FEM < 25% a pesar
del tratamiento.

73
Figura 6. Algoritmo propuesto de manejo de la exacerbacin

Evaluacin inicial del nivel de gravedad (ESTTICA)

(Anamnesis, exploracin fsica, FEV1 o FEM, SaO2 y otros segn indicacin)
Evaluacin I

Crisis leve Crisis moderada-grave Signos de riesgo vital

FEM o FEV1 70% FEM o FEV1 < 70% o SaO2 < 95% Sufrimiento Fetal
PaCO2 > 42 mmHg

- Oxgeno para mantener SaO2 > 95% - Oxgeno para mantener

- Salbutamol 2,5 mg SaO2 > 95%
- Salbutamol (2,5 mg) + Ipratropio (0,5
NEB c/20 min o 4 - Salbutamol + Ipratropio
mg) nebulizado o 4 puffs cada 10 min
pulsaciones IDM nebulizado
- Hidrocortisona IV 200 mg o Prednisona
c/15-20 min
Tratamiento I

20-40 mg VO - Esteroides IV
- Considerar corticoides inhalados - Considerar intubacin
- Gasometra arterial si FEM < 50% orotraqueal
- Monitorizacin fetal si > 23 semanas - Si 23-24 semanas dar
esteroides y considerar
cesrea

Ingreso en UCI / Aviso Obstetricia

Evaluacin de la respuesta al tratamiento (DINMICA)

Evaluacin II

(FEV1 o FEM c/30 min, SaO2 clnica)

Buena respuesta (1-3 h) Mala respuesta (1-3 h)

FEV1 o FEM > 60% , SaO2 > 95% estable FEV1 o FEM < 60% inestable
Asintomtica Sintomtico

ALTA HOSPITALIZACIN EN PLANTA

Decisin y tratamiento II

- Prednisona VO 40-60 mg 7-10 d
- GCC inhalados y agonistas-2 de larga
duracin y rescate
- Plan de accin escrito
- Alta conjunta con Obstetricia para
asegurar normalidad fetal
- Concertar cita de control
NEUMOLOGA/OBSTETRICIA
- Oxgeno para mantener SaO2 > 95%
- Salbutamol 2,5 mg + Ipratropio 0,5 mg
NEB c/4-6 h
- Hidrocortisona IV 100-200 mg c/6 h o
Prednisona 20-40 mg VO c/12 h
- Considerar Sulfato Mg IV o Heliox
- Si > 23 semanas, vigilancia obstetricia y
valorar sufrimiento fetal

74
La exacerbacin leve o moderada (FEM > 50% y Sp02 > 95%) sin factores de riesgo debe
tratarse con 2 adrenrgicos de accin rpida, bien sea con dispositivos presurizados o con
nebulizadores, aumentando asimismo la dosis de esteroides inhalados. Al cabo de una hora
debe realizarse una nueva evaluacin dinmica, y si la paciente permanece estable y no hay
factores de riesgo de empeoramiento, puede ser dada de alta con tratamiento con 2 adre-
nrgicos y esteroides inhalados, a los que se aadir una tanda de esteroides orales. La pa-
ciente debe tener un plan de tratamiento escrito y normas de actuacin. Debe ser controlada
por su obstetra y su neumlogo en el plazo de una semana a quince das.
En caso de respuesta incompleta o si el FEM es inferior al 50% hay que administrar 2
adrenrgicos y anticolinrgicos de accin rpida, as como oxigenoterapia con una fraccin
inspiratoria de oxgeno suficiente para conseguir una Sp02 > 95%. En las crisis moderadas
o graves tambin se administrarn esteroides sistmicos. En estas pacientes, como se dijo
anteriormente, hay que valorar continuamente la situacin fetal.
Aunque existe preocupacin por la utilizacin de frmacos durante el embarazo, es pre-
ceptivo que se trate de forma adecuada la crisis para evitar el sufrimiento fetal. No existe
ninguna contraindicacin ni riesgo fetal en la utilizacin repetida de 2 adrenrgicos, bien
sea salbutamol o terbutalina, por lo que debe ser el tratamiento de eleccin. En casos ms
graves se puede administrar terbutalina por va subcutnea o intravenosa, pero no se reco-
mienda utilizar adrenalina, por su efecto vasoconstrictor uterino y placentario. De la misma
manera, tampoco existe ningn impedimento, en caso de exacerbaciones ms graves o res-
puestas incompletas, a la utilizacin de otros broncodilatadores, como la aminofilina o el
sulfato de magnesio. Tampoco existe, por supuesto, contraindicacin para la administracin
de esteroides por va intravenosa. As mismo, se puede hacer inhalar en las crisis ms graves
una mezcla de oxgeno y helio (hliox), con el fin de disminuir las resistencias al flujo areo.
El hliox es un gas inerte que no atraviesa la barrera placentaria y no tiene efectos txicos
sobre la madre o el hijo.
El sulfato de magnesio pertenece a la categora A, es decir, aquellos en los que no se han
demostrado efectos teratognicos.
Tras el tratamiento inicial, tal como se observa en la Figura 6, debemos continuar con la eva-
luacin dinmica de la respuesta clnica y funcional al cabo de 30-60 minutos y durante 1-3

75
horas. En caso de no haber mejora, se puede seguir con broncodilatadores nebulizados. Una
vez estabilizada la paciente procederemos a evaluar si es dada de alta (FEM > 50%, ausencia
de factores de riesgo y Sp02 > 95%) o bien a su ingreso. En caso de alta, al igual que antes,
daremos normas escritas de control, esteroides orales e inhalados y control mdico. En caso
de ingreso, hay que valorar la salud fetal y realizar evaluacin conjunta con especialistas de
obstetricia.
A pesar de todo, existe una escasez de estudios apropiados que demuestren la validez de estas
recomendaciones en asmticas embarazadas, comprensible porque esta poblacin no suele
ser incluida en los ensayos clnicos. Hasta el momento solo existen dos ensayos clnicos ran-
domizados sobre el tratamiento durante la exacerbacin. En el estudio de Wendel et al.170,
84 pacientes fueron randomizadas durante el ingreso por exacerbacin en dos grupos: uno
de ellos recibi broncodilatadores y metilprednisolona, y el otro broncodilatadores, metil-
prednisolona y aminofilina. No se observaron diferencias entre ambos grupos con respecto
al tiempo de hospitalizacin, si bien las pacientes tratadas con aminofilina presentaban ms
efectos secundarios. Al alta fueron nuevamente randomizadas en dos grupos, uno de ellos
con 2 adrenrgicos y metilprednisolona oral y el otro con lo mismo ms corticoides inha-
lados. En el grupo tratado con esteroides inhalados al alta se observ una reduccin de los
ingresos del 55%.
El segundo estudio120 corresponde a un ensayo de doble ciego y placebo, controlado y ran-
domizado, en el que se compara beclometasona inhalada y teofilina en pacientes con asma.
Al igual que antes, no se observaron diferencias en la tasa de exacerbaciones, pero un nme-
ro mayor de pacientes presentaron efectos secundarios con la teofilina.
El tratamiento de las exacerbaciones ms graves que requieren ingreso en la UCI requiere
tambin algunas consideraciones. En la serie de Cydulka et al.171, el 1,6% de pacientes
embarazadas con exacerbacin asmtica fueron ingresadas en la UCI. Al igual que en las
exacerbaciones en no embarazadas, existe indicacin de intubacin si hay deterioro en el ni-
vel de conciencia, hipoxemia progresiva y obviamente en caso de parada cardiorrespiratoria.
En el caso de embarazadas tambin es indicacin la presencia de frecuencia respiratoria por
encima de 35 por minuto, la elevacin de la PaCO2 por encima de 42 mmHg y la aparicin
de fatiga maternal progresiva.

76
En algunas pacientes, la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) puede ser una alternati-
va mientras los esteroides y la medicacin broncodilatadora hacen efecto. Sin embargo, no
existe mucha experiencia publicada, y en situaciones de estrs la VMNI no se tolera bien.
En el embarazo, adems, se suma el empeoramiento por la distensin gstrica secundaria a
la VMNI en un abdomen ya de por s con dificultades mecnicas.
En los casos que requieran intubacin y ventilacin mecnica (VMI), es preferible la in-
tubacin oral sobre la nasal, por las dificultades que entraa el paso por la mucosa nasal
congestionada que acompaa al embarazo. De la misma manera, dado que en el embarazo
existe un aumento fisiolgico en el consumo de oxgeno y una disminucin de la capacidad
residual funcional, se aconseja reducir al mximo el tiempo de relajacin y apnea previo
a la intubacin. No es extrao, al estar disminuida la reserva de oxgeno, observar valores
alarmantes de hipoxemia durante la intubacin. Se debe administrar oxgeno con FiO2 del
100%, evitando la alcalosis respiratoria y la aerofagia secundaria a su administracin. Los
protocolos de relajacin deben utilizar bloqueantes rpidos, como el rocuronio, y una se-
dacin con etamina o ketamina. Debemos ser muy cuidadosos y evitar la ventilacin con
presiones altas, por el mayor riesgo de barotrauma. En general, se recomienda ventilar con
un volumen corriente entre 6-8 ml/kg, frecuencia de 8 a 12 respiraciones y una presin ins-
piratoria mxima de 100-120 l/min. La presin plateau alveolar ideal debera estar en torno
a 30 mmHg. En asmticas embarazadas hay que ser ms cuidadoso con la modalidad de
ventilacin con hipercapnia permisiva, dado el alto riesgo de sufrimiento fetal.
A partir de la semana 23, si la paciente no responde de forma adecuada al tratamiento bron-
codilatador y a la ventilacin, es preferible administrar esteroides para aumentar la madurez
fetal y realizar la cesrea. Esta tcnica, adems de asegurar la supervivencia fetal, mejora la
crisis asmtica al disminuir la presin diafragmtica y el consumo de oxgeno. Al eliminar el
shunt placentario, que supone el 20-30% de reduccin del intercambio gaseoso, nos permite
ya realizar una ventilacin con volmenes bajos e hipercapnia permisiva.
En el tratamiento al alta despus de una crisis es importante recalcar la necesidad de un plan
de autotratamiento y la indicacin de continuar con esteroides. Existe una predisposicin
a dar menos esteroides tras la crisis, lo que justifica que las mujeres embarazadas tengan
un riesgo hasta tres veces mayor de repetirla147,172. La reduccin en el nmero de pacientes
tratadas con esteroides, tanto durante el ingreso como al alta, no guarda siempre relacin

77
con la gravedad de la crisis ni el trimestre del embarazo147. En este estudio se observ que
durante la crisis, salvo los esteroides, el nmero y dosis de broncodilatadores administrados
fue similar para cada nivel de gravedad. A pesar de ello, el 9,7% de pacientes embarazadas
(frente al 2,5% de no embarazadas) requirieron reingreso dentro de los quince das del alta.
Desgraciadamente, no fue posible en este estudio demostrar relacin alguna con la adminis-
tracin de esteroides, probablemente por el pequeo tamao de la muestra.
En resumen, pues, el tratamiento de la exacerbacin asmtica en embarazadas difiere poco
en lneas generales del manejo en condiciones normales. El control ms exhaustivo sobre la
oxigenacin fetal y el posible sufrimiento es el eje diferenciador que va a requerir monitori-
zacin ms estrecha, evaluacin conjunta con obstetricia y neonatologa y parmetros dife-
rentes de evaluacin. El miedo a utilizar esteroides o broncodilatadores debe ser erradicado,
no solo de las crisis ms graves, algo que ya se hace, sino tambin de las crisis ms leves,
siempre que sea necesario y sobre todo al alta.

5.4 CONCLUSIONES
Alrededor de un 6-10% de pacientes asmticas embarazadas tienen una exacerbacin que
requiere atencin mdica durante el embarazo.
La mayora de exacerbaciones asmticas tienen lugar al final del segundo trimestre del
embarazo.
Los principales factores de riesgo para tener una exacerbacin asmtica durante el em-
barazo son la gravedad previa, la discontinuidad en el tratamiento, la obesidad y el taba-
quismo.
El manejo de la exacerbacin asmtica debe tener en cuenta el doble objetivo de asegurar
la oxigenacin fetal y la salud de la madre.
No existe ninguna limitacin a la utilizacin de esteroides y broncodilatadores durante el
tratamiento de la exacerbacin en el embarazo.
Durante la exacerbacin grave, debe monitorizarse la funcin fetal y tratarse de forma
conjunta por neumlogos y especialistas en obstetricia.

78
 6. Medidas teraputicas durante el parto
en pacientes con asma

6.1 CAMBIOS FISIOLGICOS MATERNOS EN EL SISTEMA

RESPIRATORIO DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y POSPARTO
Los cambios en el sistema respiratorio se inician a partir de la cuarta semana de embarazo.
La ventilacin minuto aumenta aproximadamente en un 50% en el embarazo a trmino en
relacin con los valores normales. Este incremento se debe al aumento del volumen corrien-
te (40%) y, en menor grado, al de la frecuencia respiratoria (15%). La ventilacin alveolar
aumenta enormemente, ya que el volumen corriente se eleva sin sufrir ningn cambio en
el espacio muerto anatmico. En el embarazo a trmino, la pCO2 est disminuida, ya que
el aumento de la concentracin de progesterona durante este periodo reduce el umbral del
centro respiratorio medular frente al dixido de carbono.
En el embarazo a trmino tambin se produce una disminucin de la capacidad funcional
residual (CFR) del volumen de reserva espiratorio y del volumen residual. Estos cambios
estn relacionados con el desplazamiento superior del diafragma por el tamao aumentado
del tero grvido. Aun en presencia de la elevacin del diafragma, la capacidad pulmonar
total no vara, ya que se compensa con un aumento de la circunferencia del trax.
Adems de estos cambios en los parmetros respiratorios, existen algunos cambios estructu-
rales: la membrana mucosa respiratoria se vuelve ms vascularizada, edematosa y friable173.

6.1.1 Implicaciones clnicas

La disminucin de la CFR y del consumo de oxgeno puede provocar la aparicin de una
hipoxia materna rpida. El descenso de la CFR, el aumento del volumen minuto y la dis-

79
minucin de la concentracin alveolar mnima (CAM) hacen que las embarazadas sean ms
susceptibles a los anestsicos inhalados en comparacin con las mujeres no embarazadas.
Debido al aumento del edema, la vascularizacin y la fiabilidad de la membrana mucosa, se
debe intentar evitar la intubacin nasal en las embarazadas, y en la intubacin oral deben
utilizarse tubos endotraqueales ms pequeos.
Durante la primera fase del parto, si no se consigue el alivio del dolor, la hiperventilacin
producida puede reducir la PaCO2 materna hasta valores de 18 mmHg y, consecuente-
mente, provocar una acidosis fetal. En la segunda etapa del parto, la PaCO2 aumenta lige-
ramente y puede permanecer alrededor de los 25 mmHg. La alcalosis materna asociada a
una disminucin de la PaCO2 secundaria a hiperventilacin por el dolor del parto provoca
una acidosis fetal, ya que: a) disminuye la perfusin uteroplacentaria (con una reduccin
significativa de la PaCO2 materna), y b) aparece un desplazamiento hacia la izquierda de
la curva materna de disociacin de oxgeno. La disminucin de la CFR reduce el tiempo
para la desnitrogenizacin. Sin embargo, debido a la disminucin de la CFR y al aumento
en la demanda de oxgeno, las embarazadas rpidamente sufren una hipoxia cuando estn
apneicas. Todos los parmetros respiratorios vuelven a los valores normales de seis a doce
semanas tras el parto173.

6.2 VALORACIN PREOPERATORIA DE LA PARTURIENTA CON ASMA

Una anamnesis detallada y dirigida es muy til para valorar a la parturienta asmtica (Tabla
X). No obstante, durante una crisis aguda evidentemente el tratamiento tiene prioridad
sobre la obtencin del interrogatorio174.
En el examen fsico, el aspecto general (taquipnea, cianosis y fatiga notorias) orienta hacia
insuficiencia respiratoria inminente. El uso cada vez mayor de los msculos accesorios y el
aleteo nasal orientaran hacia una dificultad respiratoria en empeoramiento. Hay que poner
especial atencin en la capacidad de la paciente para conversar. La taquicardia es una res-
puesta compensadora al estrs y la hipoxia; la bradicardia puede preceder al paro cardaco
de origen hipxico. Un descenso de la frecuencia cardaca de 15 latidos por minuto o ms
con la inspiracin (pulso paradjico) es una indicacin inespecfica de un ataque grave. La
temperatura alta nos orientara hacia una infeccin aguda.

80
Tabla X. Interrogatorio pertinente en parturientas con exacerbacin aguda de asma

Nmero
Ataques previos Intensidad
Duracin
Nmero
Visitas previas al servicio de urgencias
La ms reciente
Necesidad previa de intubacin y ventilacin mecnica
Evolucin del asma en embarazos previos
Medicamentos
Tratamiento actual
Cumplimiento teraputico
Factores precipitantes conocidos
Exposiciones ambientales
Infeccin reciente o recurrente de la parte alta de las vas respiratorias
Problemas pulmonares o cardiacos coexistentes

En cuanto a las exploraciones complementarias, existen algunos datos que nos podran ayu-
dar a realizar un correcto diagnstico diferencial. Una analtica completa con alteraciones
en los reactantes de fase aguda podra orientarnos haca una infeccin aguda. Se debera
realizar adems un cultivo y tincin de Gram de esputo. La realizacin de una radiografa
de trax nos ayudara a buscar cualquier proceso infeccioso subyacente agudo, hiperinsu-
flacin, neumotrax o neumomediastino. Finalmente, es muy importante la extraccin de
una gasometra arterial, que puede ser trascendental para valorar la gravedad del proceso,
siendo necesario recordar que durante el embarazo normal cambian ligeramente los valores
de los gases arteriales, de tal forma que mostrarn de manera uniforme una hipoxemia; por
ende, este parmetro no es tan til como el pH y la presin arterial de dixido de carbono.
Si durante el embarazo o el periodo periparto la paciente tiene alcalosis y PaCO2 ms baja de
lo normal (32 mmHg), la exacerbacin se podra considerar como leve. Si el pH y la PaCO2
son normales el ataque tendra que ser considerado ms grave. La acidosis y la hipercapnia

81
orientaran hacia una insuficiencia respiratoria inminente, en especial combinada con una
PaO2 de menos de 60 mmHg174.

6.3 ASMA DURANTE EL PARTO

Las exacerbaciones asmticas durante el parto son raras y solo aproximadamente entre un
10% y un 20% de mujeres van a desarrollar una exacerbacin de su enfermedad durante este
periodo174. Las exacerbaciones en ese momento se deben presumiblemente a la liberacin
natural de esteroides endgenos y epinefrina asociados al estrs del parto. Aunque la ventila-
cin por minuto aumenta desde un valor inicial de 9 l/min hasta incluso 20 l/min, el asma
tiende a permanecer quiescente durante la dilatacin175. De cualquier forma, la medicacin
habitual para el asma debe seguir siendo administrada durante el periodo del parto176.

6.4 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Cuando se produce una insuficiencia respiratoria en una parturienta asmtica, podemos
asumir que la causa es una exacerbacin de su asma. No obstante, no hay que olvidar otras
causas de insuficiencia respiratoria con las que hacer un diagnstico diferencial. Entre ellas,
una obstruccin aguda de la parte alta de las vas respiratorias, un tromboembolismo pul-
monar, una anafilaxia, una insuficiencia cardiaca congestiva, una infeccin aguda o una
neumonitis por aspiracin.

6.5 TRATAMIENTO DEL ASMA DURANTE EL PARTO

Pese a que la exacerbacin asmtica es una rara complicacin durante el parto, existe una
serie de recomendaciones a tener en cuenta, tal y como se muestra en la Figura 7.

82
Figura 7. Recomendaciones a tener en cuenta en el asma durante el parto

Examen al ingreso:
- Historia clnica
- Exploracin fsica
- Medicin del flujo espiratorio (PEF o FEV1)
- Saturacin de oxgeno
(oximetra o gases en sangre arterial)
- Monitorizacin fetal cuidadosa

Asma leve, moderada o grave Exacerbacin del asma Insuficiencia respiratoria

bien controlada (PFEM/FEV1 < 80% valor (PFEM/FEV1 25% y CO2 >
(PFEM/FEV1 > 80% del basal) 35 mmHg)
valor basal, sntomas Sntomas: sibilancias, tos, Sntomas: disnea extrema,
mnimos/ ausentes) disnea u opresin torcica confusin

- Mantener la medicacin Tratar la exacerbacin

inhalada habitual
- Administrar hidrocortisona
(100 g/ 8 horas) hasta el
postparto si la paciente tom
esteroides sistmicos en las 4
semanas anteriores
- Analgesia
Evitar morfina y
meperidina
Considerar fentanilo
Considerar epidural
lumbar con
concentraciones diluidas
de anestsico local y
narcticos
- Antestesia en caso necesario
Atropina y glucopirrolato
preanaestsicos
Concentraciones bajas de
anestsicos halogenados
- Beta2 agonista inhalado
- Corticoides i.v
- Hidrocortisona (100 mg/ 8
horas) hasta el postparto si la
paciente tom esteroides - Notificar al anestesista y al
sistmicos en las 4 semanas pediatra
anteriores - Iniciar ventilacin mecnica
- Oxgeno para mantener - Parto vaginal, si es posible
saturaciones de O2 > 95% - Cesrea de urgencia si es
preciso
Continuar los esfuerzos para
lograr un parto vaginal
- Avisar al especialista de
anestesia y al pediatra
- Analgesia
Considerar fentanilo
Considerar analgesia
epidural lumbar
- Anestesia en caso necesario
Atropina y glucopirrolato
preanestsicos
Concentraciones bajas de
anestsicos halogenados

Evaluacin contnua

- PFEM/FEV1
- Saturacin de oxgeno
- Monitorizacin fetal
intermitente continua
(considerar monitorizacin fetal
electrnica continua o
auscultacin intermitente)
- Parto vaginal, si es posible

83
Por un lado, la medicacin asmtica habitual deber seguir siendo administrada durante este
periodo. Los objetivos de tratamiento en estos casos sern la identificacin y eliminacin de
factores precipitantes, mantener a la paciente en estado de reposo con una nutricin e hidra-
tacin apropiadas, antibioterapia enrgica en el caso de infeccin y el uso de farmacoterapia
cuando est indicada (Tabla XI).

Tabla XI. Principios del tratamiento de la exacerbacin de asma en la parturienta

Asma inestable Asma estable

Correccin de hipoxemia y acidosis
Asegurar la ventilacin
Oxgeno suplementario si se precisa
Administracin de broncodilatadores y esteroides
Tratamiento de la causa subyacente
Se procede al tratamiento del asma estable
cuando la enfermedad se encuentra en ese estado
Anamnesis detallada
Eliminacin de factores precipitantes
Hidratacin
Obtencin de pruebas complementarias
(laboratorio, gases arteriales, radiografa de trax,
espirometra, tincin de Gram del esputo)
Iniciar farmacoterapia:
Broncodilatadores
Esteroides
Considerar aminofilina
Antibiticos si hay infeccin
Repetir pruebas complementarias para
valorar eficacia del tratamiento

Por otra parte, los profesionales debern ser conocedores de los posibles efectos secundarios
que sobre el asma pueden tener los frmacos que habitualmente se usan durante el parto.
Los compuestos de prostaglandinas E2 y oxitocina, as como el sulfato de magnesio, pue-
den ser usados con seguridad. En cambio, los derivados de las prostaglandinas F2 alfa es-
tn contraindicados, ya que pueden provocar broncoconstriccin. Los derivados ergticos,
como la metilergonovina (usados para la hemorragia posparto), tampoco deberan usarse
en pacientes asmticas, ya que se han descrito casos de broncoespasmo severo, sobre todo
cuando se han asociado a anestsicos generales. Aunque la morfina y la meperidina pueden

84
tericamente provocar broncoconstriccin mediante la liberacin de histamina, en la prc-
tica general no suelen causar problemas en pacientes estables, ya que a muchas pacientes
asmticas se les ha administrado morfina y meperidina durante el parto sin complicaciones
posteriores. No obstante, algunos expertos prefieren usar butorfanol o fentanilo como alter-
nativas, ya que estos dos agentes son menos propensos a liberar histamina176. En la Tabla XII
se exponen los frmacos permitidos y los contraindicados174.

Tabla XII. Frmacos recomendados durante el parto en pacientes asmticas

Frmacos permitidos Frmacos contraindicados

Prostaglandinas E1 Prostaglandinas F2 alfa

(misoprostol: CYTOTEC, MISOFAR ) (carboprost: HEMABATE)

Ergticos (alcaloide de cornezuelo de centeno:

Prostaglandinas E2 (dinoprostona: PROPRESS)
METHERGIN)

Oxitocina Anestesia general

6.6 MANEJO ANESTSICO DE LA PARTURIENTA ASMTICA

Las consideraciones anestsicas a tener en cuenta durante el trabajo de parto son que el do-
lor, la hiperventilacin y el estrs pueden provocar un broncoespasmo o empeorar el asma y
que, adems, tanto el parto vaginal como la cesrea son potenciales factores de riesgo177. Por
lo tanto, una correcta analgesia/anestesia epidural puede disminuir el riesgo de broncoes-
pasmo, evitando la hipocapnia, que podra disminuir el flujo sanguneo uterino y provocar
hipoxemia y acidosis fetal178.
Monitorizacin. La monitorizacin anestsica para la vigilancia y cuidado de los signos
vitales de la embarazada asmtica debe ser continua, no invasiva e incluir electrocardiografa,
pulsioximetra, capnografa y capnograma (EtCO2), temperatura y esfigmomanometra. En
caso de anestesia general hay que vigilar la espirometra transanestsica, la curva de flujo-
volumen, la curva de presin-volumen y evitar la auto-PEEP. Es necesario monitorizar la

85
frecuencia cardiaca fetal para detectar y observar las desaceleraciones o la ausencia de varia-
bilidad y prevenir el sufrimiento fetal agudo.
Preanestesia. Antes de llevar a cabo cualquier tipo de maniobra, se debe proporcionar la
mascarilla de Hudson. Posteriormente, para disminuir el dolor, la ansiedad y el estrs se
puede administrar alguna benzodiacepina u opioide, siempre y cuando la paciente no tenga
retencin de CO2 o la insuficiencia respiratoria no sea grave. Se puede disminuir la grave-
dad del broncoespasmo iniciando medicacin inhalatoria broncodilatadora (salbutamol) y
antinflamatoria, con esteroides intravenosos como la hidrocortisona y micronebulizaciones
con broncodilatadores (salbutamol en solucin de NaCl o agua bidestilada) y esteroides
inhalados. Se deber reevaluar la respuesta broncodilatadora con el espirmetro o con la
medicin del PEF, de tal manera que se disminuya la gravedad de la crisis asmtica antes de
pasar a quirfano. Existen otras alternativas, como los agonistas alfa adrenrgicos, como la
adrenalina subcutnea o la teofilina; sin embargo, no son los broncodilatadores de primera
eleccin, ya que pueden provocar broncoespasmo177.
Anestesia. Se prefiere la epidural antes que la anestesia general, ya que con esta ltima exis-
ten ms riesgos de infecciones respiratorias y atelectasias. En el caso en que sea necesario el
uso de anestesia general, se recomienda el uso de agentes broncodilatadores, como la keta-
mina y los anestsicos halogenados. Se tendrn que tener en cuenta los siguientes puntos:
La intubacin endotraqueal por s sola induce una disminucin del rea de las vas res-
piratorias y la constriccin de las pequeas vas areas perifricas. La intubacin nasal
est contraindicada por sangrado fcil de la mucosa durante la manipulacin, debido a
cambios en la vascularizacin epitelial, y edema de la va area, ocasionados por efecto de
la progesterona177.
Las interacciones farmacolgicas de agonistas 2 adrenrgicos y halogenados aumentan el
riesgo de hemorragia obsttrica por disminucin del tono de la musculatura lisa uterina.
Por ejemplo, la asociacin de ketamina y teofilina o la de halotano y teofilina pueden
producir convulsiones y arritmias ventriculares, respectivamente, e incluso paro cardiaco;
no sucede as con la asociacin de teofilina y enflurano o isoflurano177.
Durante la anestesia general tambin hay que minimizar la posibilidad de presentar bron-
coespasmo, de tal manera que se debe indicar atropina como medicacin preanestsica

86
 (siempre que no exista alguna contraindicacin), tanto por su efecto broncodilatador
como por su accin inhibidora de las secreciones, y aplicar de tres a cinco dosis de cor-
ticosteroides y agonistas 2 adrenrgicos inhalados; cuando la paciente grave es incapaz
de colaborar o la enferma est sometida a ventilacin mecnica es necesario recurrir a
los nebulizadores. Se debe garantizar una correcta profilaxis del sndrome de aspiracin
pulmonar nicamente con anticidos no particulados (citrato de sodio), procurando un
ayuno mayor de 12 horas en ciruga electiva y no emplear ranitidina ni otros anti-H2,
porque tienen un efecto broncoconstrictor177. La preoxigenacin-desnitrogenacin con
FiO2 al 100% se hace durante 3-5 minutos con mascarilla facial previa a la induccin
anestsica, y debe ser de secuencia rpida, asociada a un nivel profundo de anestesia y con
la administracin de hidrocortisona endovenosa a dosis de 2 mg/kg.
En el momento de la intubacin endotraqueal, se puede evitar el broncoespasmo aplican-
do previamente lidocana al 1% IV, corticosteroides y agonistas 2 adrenrgicos inhalados
a travs del tubo. En el mantenimiento anestsico, hay que usar halogenados en concen-
traciones inferiores a 1 CAM (concentracin alveolar mnima), teniendo en cuenta que
la ketamina transanestsica puede resolver el broncoespasmo177.
Antes de la extubacin hay que aplicar nuevamente agonistas 2 adrenrgicos y corticoi-
des inhalados a travs de la sonda endobronquial, aplicar lidocana endovenosa 1 mg/kg
durante la extubacin para evitar la hiperreactividad bronquial y evitar antagonizar los
relajantes musculares con neostigmina por su efecto muscarnico, que origina la presencia
de abundante moco y obstruccin bronquial, adems de incrementar la resistencia de la
va area. En el postoperatorio se suministrar oxgeno suplementario y nebulizaciones
precalentadas y se continuar con la monitorizacin de la saturacin de oxgeno y del
EtCO2, as como con una medicacin broncodilatadora y una analgesia adecuada177.
Estrategia ventilatoria. Durante la anestesia general se requiere relajacin muscular y una
ventilacin controlada manual o mecnica, durante la cual no es necesario mantener valores
disminuidos de EtCO2. Existe una hipercapnia permisible, por lo que solo se deber vigilar
la disminucin del pH. El volumen corriente no debe ser aumentado y la frecuencia res-
piratoria disminuida. Hay que evitar que la presin inspiratoria aumente. Adems, se debe
evitar la auto-PEEP, alargando la fase espiratoria de la relacin inspiracin/espiracin de 1:2
a 1:4, 1:5 y 1:6. Igualmente hay que evitar la hiperventilacin, ya que puede aumentar el

87
VR y provocar hipotensin por disminucin del retorno venoso y bajo gasto cardiaco. La
relajacin de la musculatura lisa bronquial por accin directa o incremento de la actividad
adrenrgica es una accin que contrarresta el efecto broncoconstrictor de la hipocapnia
producida por la hiperventilacin177,178,179.

6.7 CORTICOTERAPIA Y PARTO

Es conocido que el uso diario de esteroides sintticos durante varias semanas puede suprimir
el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal hasta un ao despus y, por lo tanto, abolir de forma
contundente la liberacin fisiolgica normal de corticosteroides suprarrenales que ocurre
con el estrs de una enfermedad, una ciruga o el propio parto. Para evitar que se desencade-
ne una crisis adrenal, se recomienda dar de forma emprica una dosis de estrs de esteroides
durante el parto (100 mg intravenosos de hidrocortisona cada ocho horas durante el da del
parto y 50 mg intravenosos cada ocho horas en el da posparto, con retirada progresiva) a
toda mujer que haya recibido esteroides sistmicos durante 2-4 meses en el ltimo ao. En
algunos centros solo los administran si se han usado durante el ltimo mes174.
En cuanto al efecto sobre el feto, se ha sugerido el riesgo potencial de supresin suprarrenal
fetal despus de la administracin de corticosteroides a la madre, y se han comunicado casos
de atrofia suprarrenal fetal demostrados por anatoma patolgica180. Sin embargo, la eviden-
cia clnica de insuficiencia suprarrenal en el recin nacido en estas circunstancias es poco
habitual. En una serie no hubo evidencias de insuficiencia suprarrenal neonatal en ninguno
de los 71 recin nacidos de madres que recibieron una dosis diaria media de 8,2 mg de
prednisona durante periodos variables del embarazo. Aunque los recin nacidos de madres
que reciben esteroides de forma prolongada durante la gestacin deben ser observados para
detectar signos de insuficiencia suprarrenal, esta complicacin es definidamente infrecuente.
De todos modos, como ya hemos explicado antes, es importante destacar que la adminis-
tracin de esteroides durante el embarazo suprime la funcin suprarrenal materna y, por lo
tanto, estaran indicados los corticosteroides suplementarios para la madre en el momento
del trabajo del parto y el posparto181.

88
6.8 FINALIZACIN DE LA GESTACIN
Las hipoxias materna y fetal debidas al asma durante el parto pueden tratarse de forma
mdica, y en raras ocasiones va a ser necesaria la realizacin de una cesrea urgente. Las
crisis asmticas no son indicacin para finalizar el embarazo; no obstante, algunos autores
defienden la terminacin del embarazo en los casos de crisis graves que pongan en peligro
la vida de la gestante, y existen publicados casos aislados con una espectacular mejora182.
Sin embargo, puesto que se ha demostrado la eficacia tanto de la anestesia epidural como
la de la inhalacin de halotano en el asma grave, resulta difcil atribuir la resolucin del
broncoespasmo a la finalizacin del embarazo y no a alguna de estas intervenciones o al uso
simultneo de la medicacin habitual. As pues, salvo que se considere que el parto es la
mejor alternativa para el feto a causa de la inestabilidad materna, no se ha demostrado que
la madre se beneficie de la finalizacin del embarazo y no se recomienda. Por lo tanto, no
est indicada la cesrea electiva.
Por otra parte, cuando el tratamiento convencional fracasa, algunos autores defienden el
parto por cesrea, si bien no existen estudios bien diseados que demuestren que esta sea
la mejor opcin183. En caso de que fuese necesario programar la cesrea en una gestante as-
mtica en tratamiento con corticoides sistmicos, se recomienda administrar al menos 100
mg de hidrocortisona la noche previa y otros 100 mg la misma maana de la intervencin.

6.9 CONCLUSIONES
La exacerbacin asmtica durante el parto debe tratarse igual que una agudizacin fuera
de este periodo.
Se debe administrar una dosis extra de corticoides intravenosos en parturientas que hayan
recibido corticoides de forma crnica durante los meses previos al parto para prevenir la
supresin suprarrenal materna.
Las crisis asmticas no son indicacin para finalizar el embarazo y la cesrea electiva no
est indicada.

89
 7. Lactancia materna y frmacos antiasmticos

Los medicamentos que se administran a las madres durante la lactancia llegan a los lactantes
en niveles muy inferiores a los administrados durante el embarazo,en que el torrente sangu-
neo queda separado nicamente por la placenta. Sin embargo, el mdico debe ser consciente
de que ciertos medicamentos pasan a la leche materna y tienen potencial para causar efectos
adversos en el beb. El tratamiento del asma de la madre en periodo de lactancia no vara
nada respecto al tratamiento habitual, siendo de eleccin los tratamientos inhalados por su
baja absorcin sistmica.
Se ha realizado una revisin actualizada de la evidencia cientfica sobre los frmacos anti-
asmticos y la lactancia materna y hemos clasificado los frmacos en tres niveles segn la
evidencia disponible y la seguridad:
Nivel 0: Una sustancia etiquetada con Nivel 0 es una sustancia con seguridad demostrada
para la lactancia y para el lactante. Producto seguro, compatible con la lactancia por haber
informacin suficiente publicada en la literatura cientfica. Puede tomarse con amplio mar-
gen de seguridad.
Nivel 1: Una sustancia se etiqueta como de Nivel 1 cuando se considera que su uso podra
provocar efectos adversos muy leves sobre la lactancia o el lactante. O bien se han comuni-
cado los mismos o no hay datos publicados, pero las caractersticas fisicoqumicas y farma-
cocinticas de absorcin, distribucin y eliminacin del producto hacen muy poco probable
la aparicin de efectos adversos. Producto moderadamente seguro; hay que considerar las
dosis, los horarios, el tiempo de administracin, la edad del lactante, etc., y realizar un se-
guimiento del mismo.
Nivel 2: Los productos o sustancias considerados de Nivel 2 podran provocar efectos adver-
sos moderados sobre la lactancia o el lactante. O bien se han comunicado los mismos, o no
hay datos publicados pero las caractersticas fisicoqumicas y farmacocinticas de absorcin,
distribucin y eliminacin del producto hacen muy probable la aparicin de efectos adver-

90
sos moderados. Producto poco seguro; hay que valorar la relacin riesgo-beneficio, procurar
una alternativa ms segura y, en caso de no poder evitarlo, considerar las dosis, horarios,
edaddel lactante, etc., y realizar un seguimiento del lactante. Los radiofrmacos obligan a
suspender por tiempos variables la lactancia y es mejor elegir los de vida media ms corta.
Hay que extraer y almacenar leche das antes para darla en lugar de la que se extraer y des-
echar temporalmente tras la administracin del radiofrmaco.
Nivel 3: Por los datos publicados o por las caractersticas de la sustancia se sabe o presu-
pone una alta probabilidad de ser txica para el lactante o perjudicial para la lactancia por
inhibicin de la misma. Una sustancia etiquetada como de Nivel 3 indica que se trata de un
producto contraindicado en la lactancia. Se precisa una alternativa; de no existir y ser estric-
tamente necesaria su administracin a la madre, obligara a la interrupcin de la lactancia.

7.1 SALBUTAMOL
Es el broncodilatador adrenrgico ms fiable por los estudios de seguridad realizados.
Son preferibles las preparaciones inhaladas de los broncodilatadores, por absorberse < 10%
de la dosis. Hay consenso entre expertos de que los broncodilatadores inhalados son compa-
tibles con la lactancia debido a su mnima absorcin y bajos niveles plasmticos en la madre.

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
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7.2 TERBUTALINA
Los niveles en leche son insignificantes. El nivel plasmtico en un lactante cuya madre lo
tomaba fue indetectable. Lactantes cuyas madres tomaban terbutalina oral no tuvieron nin-
gn sntoma y presentaron desarrollo normal.
Son preferibles las preparaciones inhaladas de los broncodilatadores por menor dosis (me-
nor paso a la leche).

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
National Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention
Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Man-
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7.3 SALMETEROL
La concentracin plasmtica de salmeterol inhalado es insignificante. Son preferibles las
preparaciones inhaladas de los broncodilatadores por menor dosis (menor paso a la leche).

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
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7.4 FORMOTEROL
La terbutalina, una molcula de la misma familia, se excreta en cantidades insignificantes en
la leche materna. La concentracin plasmtica de salmeterol inhalado, otro broncodilatador
parecido, es insignificante. Son preferibles las preparaciones inhaladas de los broncodilata-
dores por menor dosis (menor paso a la leche).

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
National Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention
Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Man-
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3941.

7.5 BECLOMETASONA INHALADA

Los niveles plasmticos son muy pequeos por la escasa absorcin por va inhalatoria (< 5%).
Su alto porcentaje unido a protenas plasmticas hace muy improbable su paso a la leche.
No se han observado efectos secundarios en lactantes cuyas madres lo tomaban.
Los expertos consideran que los corticoides tpicos, orales o inhalados, son compatibles con
la lactancia.
Segn el listado de medicamentos esenciales OMS 2004, es compatible con la lactancia:
http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5422s/34.html.

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
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7.6 BUDESONIDA INHALADA

Es el corticoide inhalado preferido, porque lo avalan estudios de seguridad. Pocos datos hay
con otras formulaciones. Sin embargo, es recomendable continuar con otras formulaciones
si existe un buen control del asma.
Alcanza concentraciones insignificantes en la leche. Su baja biodisponibilidad oral protege
al lactante de su absorcin.
Los expertos consideran que los corticoides tpicos, orales o inhalados, son compatibles con
la lactancia.

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
Flt A, Bengtsson T, Kennedy BM, Gyllenberg A, Lindberg B, Thorsson L, et al. Ex-
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tion. ClinRev Allergy. 1987;5:31724.

7.7 FLUTICASONA
No existen datos en relacin con la lactancia, pero sus caractersticas farmacocinticas (baja
absorcin sistmica y elevada fijacin a protenas plasmticas) hacen muy improbable el
paso a la leche materna. Los expertos consideran que los corticoides tpicos, orales o inha-
lados, son compatibles con la lactancia.
A dosis habituales se absorbe muy escasamente por va oral, inhalatoria (nasal o pulmonar)
o dermatolgica, no alcanzando niveles significativos en plasma.

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
Powrie RO, Larson L, Miller M.Managing asthma in expectant mothers. Treat Respir
Med. 2006;5:110.
National Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention
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Greenberger PA, Patterson R.The management of asthma during pregnancy and lacta-
tion. ClinRev Allergy. 1987;5:31724.

7.8 CICLESONIDA
No hay datos disponibles. Los expertos consideran que los corticoides tpicos, orales o in-
halados, son compatibles con la lactancia.

7.9 FUORATO DE MOMETASONA

Es poco probable que alcance concentraciones significativas en la leche, por su escasa absor-
cin sistmica (< 0,1%). Su elevada unin a protenas lo hace an ms improbable.

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
Powrie RO, Larson L, Miller M.Managing asthma in expectant mothers. Treat Respir
Med. 2006;5:110.
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98
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Hum Lact. 2000

7.10 PREDNISONA
Se excreta en la leche materna en cantidades no significativas y no se han observado proble-
mas en lactantes de madres que lo tomaban, incluso por periodos prolongados de tiempo a
dosis de hasta 10 mg diarios. Con dosis de 60 mg diarios administrados para tratar herpes o
pnfigo gestacional no se han observado problemas en los lactantes.
En tratamientos crnicos a dosis elevadas puede ser interesante minimizar el paso a la leche
esperando de tres a cuatro horas a amamantar tras la toma de la dosis.
Grandes dosis intraarticulares de otros corticoides (metilprednisolona, triamcinolona) han
afectado transitoriamente a la produccin de leche. Los corticoides administrados en el
preparto pueden provocar retraso en la lactognesis II (subida de la leche) y disminuir la
cantidad de leche en la primera semana. Se ha observado disminucin de prolactina con la
dexametasona.
Segn la Academia Americana de Pediatra, es una medicacin compatible con la lactancia.
Segn el listado de medicamentos esenciales OMS 2004, es compatible con la lactancia:
http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5422s/34.html.

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7.11 DEFLAZACORT
La prednisona y la prednisolona alcanzan menos concentraciones en la leche que el defla-
zacort.

Nivel 1: Riesgo bajo. Bastante seguro. Riesgo leve o poco probable

National Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention
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effect of deflazacort, a novel glucocorticoid, on basal and TRH-stimulated prolactin and
thyrotropin levels in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol. 1985.

7.12 TEOFILINA
Hay un caso descrito de nuseas, vmitos e irritabilidad, pero la teofilina se emplea para
tratar las apneas en prematuros. Puede incrementar la produccin de leche por aumento de
prolactina.

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
Athavale MA, Maitra A, Patel S, Bhate VR, Toddywalla VS.Development of an in vitro
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7.13 ANTICOLINRGICOS
No existe evidencia cientfica con este grupo de medicamentos en la lactancia.
Se desconoce si el bromuro de ipratropio se excreta o no en la leche materna. Aunque los
cationes cuaternarios no liposolubles pasan a la leche materna, es improbable que pueda
ser ingerido por el lactante en cantidades significativas, especialmente porque el preparado
se administra por va inhalatoria. Sin embargo, debido a que muchos frmacos se excretan
en la leche materna, se debe administrar con precaucin a mujeres en periodo de lactancia.
Se desconoce si el bromuro de tiotropio se excreta en la leche materna. Aunque los estudios
en roedores muestran que la excrecin del bromuro de tiotropio en la leche materna es en
pequea cantidad, no se recomienda usar tiotropio durante la lactancia. El bromuro de tio-
tropio es un compuesto de accin prolongada. La decisin en cuanto a continuar/suspender
la lactancia o continuar/suspender el tratamiento debe tomarse considerando el beneficio de
la lactancia para el nio y el beneficio del tratamiento con tiotropio para la mujer.

7.14 CROMONAS (cromoglicato disdico y nedocromil sdico)

El cromoglicato sdico es bien tolerado y tiene un excelente perfil de seguridad. Sin embar-
go, son menos efectivos que los corticoides a la hora de alcanzar el control. Pueden ser una
alternativa, pero no el tratamiento de eleccin para el asma.

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
Asthma and Pregnancy Report. NAEPP Report of the Working Group on Asthma and
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7.15 MONTELUKAST
Existen pocos datos en humanos disponibles actualmente sobre el uso de los modificadores
de leucotrienos durante el embarazo. Los datos de estudios en animales de experimenta-
cin presentados a la FDA son tranquilizadores. La opinin de los expertos es que deben
mantenerse en aquellas pacientes que han alcanzado un control clnico adecuado durante
la gestacin.

Nivel 1: Riesgo bajo. Bastante seguro. Riesgo leve o poco probable

Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS, Leaderer BP. Asthma symp-
toms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies.
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7.16 OMALIZUMAB
Se trata de un anticuerpo monoclonal contra la inmunoglobulina E (IgE). Es una inmu-
noglobulina G (IgG), de enorme peso molecular, que se fija con gran afinidad a la IgE,
bloquendola y formando complejos IgG-IgE de mayor tamao y peso molecular.
Su elevado peso molecular hace improbable su excrecin en la leche, y por su naturaleza
proteica se destruira en el estmago del lactante, haciendo su absorcin intestinal nula.
Aun as, tal y como aparece en su ficha tcnica, se desconoce si omalizumab se excreta en
la leche materna. Los datos farmacodinmicos o toxicolgicos disponibles en primates no
humanos muestran que omalizumab se excreta en la leche. No se puede excluir el riesgo en
recin nacidos o nios. Omalizumab no se debe administrar durante la lactancia.

Nivel 1: Riesgo bajo. Bastante seguro. Riesgo leve o poco probable

Drugs to avoid duringpregnancy:omalizumaband montelukast, too many uncertainties.
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105
7.17 ANTIHISTAMNICOS
Los antihistamnicos de segunda generacin se consideran seguros durante la lactancia. No
se han encontrado datos publicados en relacin con la lactancia. Su elevada fijacin a pro-
tenas plasmticas hace probable un escaso paso a la leche materna.
La loratadina se excreta en la leche materna en cantidades no significativas, y no se observa-
ron problemas en lactantes de madres que la tomaban.
La Sociedad Britnica de Alergia e Inmunologa Clnica considera la loratadina antihistam-
nico de eleccin durante la lactancia.
Para la Academia Americana de Pediatra la loratadina es una medicacin usualmente com-
patible con la lactancia.

Nivel 0: Riesgo muy bajo. Compatible y sin riesgo para la lactancia y el lactante
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7.18 CONCLUSIONES
El tratamiento del asma durante la lactancia no debe ser modificado. Es preciso conocer
por parte de los mdicos los posibles efectos que la medicacin puede tener en el lactante.
Aunque muchos medicamentos se excretan en la leche materna, la terapia antiasmtica ra-
ramente presenta problemas en el lactante, no habindose descrito en la literatura efectos
adversos relevantes con los frmacos y las dosis habitualmente empleados.

107
 8. Tratamientos de fertilizacin y asma

8.1 INTRODUCCIN
En una pareja frtil, en condiciones normales, se desarrolla un folculo durante la prime-
ra fase de lo que denominamos ciclo menstrual (Fig. 8); alcanzada su madurez, el folculo
se rompe, liberando as el ovocito (posteriormente vulo), que es captado por la trompa.
Este vulo puede ser fecundado por un espermatozoide, iniciando el embarazo del vulo
fecundado. El embarazo es un proceso realmente complejo y que requiere la coincidencia de
mltiples factores. Las posibilidades de embarazo en estas parejas y en estas circunstancias
sern de un 20% por ciclo.

8.1.1 Concepto de infertilidad femenina

Se calcula que entre el 15 y el 20% de las parejas tienen problemas de fertilidad (dificultad
para el embarazo)184. De esta forma, se considera la infertilidad como la dificultad para tener
un hijo tras un ao de relaciones sin proteccin y en condiciones normales. Puede hablarse
de dos tipos de infertilidad: cuando la pareja no ha tenido hijos antes, y cuando s los ha
tenido pero presentan problemas para ser padres de nuevo.
En el caso de las mujeres, la infertilidad puede deberse a mltiples factores: problema o
lesin en las trompas de Falopio, endometriosis, anovulacin y determinados problemas de
salud como diabetes, sobrepeso, estrs, ansiedad o asma, entre otros. El factor edad puede
ser una causa de infertilidad, ya que se considera que la edad ptima de fertilidad se sita
entre los 20 y los 35 aos y que, por encima de esta edad, se incrementan las dificultades
para quedarse embarazada.

108
Figura 8. Ciclo menstrual. Diagrama esquemtico de la ovulacin

HORMONAS HIPOFISARIAS

Hormona
luteinizante

Hormona
estimulante folicular

HORMONAS OVRICAS
Progesterona
Estrogeno

ACTIVIDAD OVRICA
Crecimiento del folculo Ovulacin Cuerpo lleo
vulo

MOCO Escaso y espeso Profuso, claro, Escaso y espeso

CERVICAL acuoso

ENDOMETRIO
Glndulas
endometriales

Fase Fase Fase Fase

menstrual proliferativa secretora premenstrual

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DAS DEL CICLO MENSTRUAL

109
8.1.2 Prevalencia y situacin actual de la infertilidad femenina

Es un hecho en los pases desarrollados que, por diferentes motivos (econmicos, familiares
o laborales), cada vez se retrasa ms la edad de la maternidad, y esto, como hemos comen-
tado, puede incrementar la prevalencia de la infertilidad femenina.
Como consecuencia de ello, en las ltimas dcadas la investigacin ha permitido obtener
diversos tratamientos para intentar solucionar los problemas de la infertilidad femenina y
conseguir embarazos en parejas que presentan este problema.

8.2 TRATAMIENTOS PARA LA INFERTILIDAD FEMENINA

En primer lugar, ante una posible infertilidad, hay que confirmarla y buscar su posible
causa. Tras descartar la causa masculina (40% de los casos), hay que investigar una posible
causa en la mujer.

8.2.1 Tcnicas de fertilizacin femenina

Inicialmente, hay que analizar el proceso de la ovulacin (estudio hormonal, temperatura
basal) y plantearse, si fuera preciso, la induccin de la ovulacin mediante la estimula-
cin ovrica por diversos frmacos (orales o parenterales), fundamentalmente hormonales
(hormona estimulante del folculo o FSH, hormona luteinizante o LH), para programar,
al saber la hora de la ovulacin, las relaciones sexuales. Un riesgo de la estimulacin es la
gestacin mltiple, en caso de que el ovario desarrolle ms de un ovocito. En este caso, son
ms frecuentes los gemelos dicigotos (en comparacin con los gemelos de concepciones
naturales, en las que suelen ser monocigotos)185.
Tras descartar otras posibles causas de infertilidad femenina (estructura de los anejos, anli-
sis del moco cervical, endometriosis y valoracin del papel de otras enfermedades causantes
de infertilidad, como la diabetes o el asma, entre otras), una de las tcnicas ms comnmen-
te utilizadas es la inseminacin artificial con semen de la pareja o de donante (cuando los
espermatozoides de la pareja son de baja calidad o no pueden fecundar el vulo por causas
inmunolgicas o inflamatorias, como la alergia al semen). Con esta tcnica se depositan
espermatozoides mviles dentro del tero materno. Actualmente, los resultados con esta
tcnica estn sobre un 15% de embarazo.

110
Cuando una pareja ha realizado tres o cuatro ciclos de inseminacin artificial sin xito, se
recomienda pasar a tcnicas como la fecundacin in vitro (FIV). En este caso la unin del
vulo y del espermatozoide se realiza en el laboratorio, y una vez obtenidos los embriones
se implantan en el tero (especialmente til en el caso de obstruccin de trompas). Tanto el
semen como los ovocitos pueden pertenecer a los miembros de la pareja o a donantes. Una
tcnica ms avanzada, incluida en la FIV, es la inyeccin intracitoplasmtica de espermato-
zoides (ICSI).
Otro posible tratamiento de la infertilidad femenina es la donacin de vulos, propios o de
donante. En el caso de la donacin de los propios vulos, con intencin de retrasar la ma-
ternidad sin renunciar a ella, la tcnica permite la congelacin o vitrificacin de los propios
vulos, embriones o tejido ovrico de la mujer, mantenindolos en ptimas condiciones
para utilizarlos en el momento en el que se decida ser madre (tiles, por ejemplo, en mu-
jeres con cncer en las que la quimioterapia o la radioterapia pueden influir en la fertilidad
de la mujer y que se planteen, tras su superacin, la posibilidad de ser madres). Los vulos,
propios o de donante, se fecundan con los espermatozoides de la pareja (o donante), y los
embriones resultantes son implantados en el tero de la madre. La tasa de embarazos, espe-
cialmente en casos de vulos de donante (chicas sanas y jvenes), est alrededor de un 50 o
60% de xito.
Por ltimo, hay que resear la posibilidad de la donacin de embriones, la transferencia de
embriones criopreservados o el cultivo secuencial y cocultivo de embriones. Habitualmente
en todas las tcnicas de FIV (propios o de donantes) se utilizan tratamientos hormonales
para estimular los ovarios.
Las indicaciones, riesgos y complicaciones y etapas de las diferentes tcnicas, as como una
mayor ilustracin de las mismas, se pueden consultar en diversos textos especficos de obs-
tetricia y ginecologa186-188.
En las Figuras 9, 10, 11 y 12 se muestran las principales tcnicas de fertilizacin femenina.

111
Figura 9. Inseminacin artificial

Figura 10. Fecundacin in vitro

112
Figura 11. Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides

Figura 12. Donacin de vulos

113
8.2.2 Medicamentos para la infertilidad femenina

La mayora de estos tratamientos estn compuestos por hormonas, con el objetivo de es-
timular el aparato reproductor de la mujer, y se pueden clasificar segn la va de adminis-
tracin (oral, pulverizador nasal o parenteral) y segn el tipo de hormona controlada y la
parte del proceso reproductor que se pretende estimular. Se utilizan tanto para estimular la
ovulacin como en el proceso de la FIV.
Entre los principales medicamentos se encuentran la progesterona, las gonadotrofinas (hor-
mona luteinizante o LH y hormona foliculoestimulante o FSH), los agonistas de la hormo-
na liberadora de gonadotrofinas (GnRH), los antagonistas GnRH y otros, como el citrato
de clomifeno o la gonadotrofina menopusica humana.
Las indicaciones y efectos secundarios se pueden consultar en textos clsicos de ginecolo-
ga186-188.

8.3 RELACIN ENTRE EL ASMA Y LOS TRATAMIENTOS PARA LA

INFERTILIDAD FEMENINA
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area cuya prevalencia
se ha incrementado desde la dcada de los noventa en los pases desarrollados189,190, aunque
diversos autores refieren en los ltimos aos una estabilidad de su prevalencia (meseta)190.
Aunque el conocimiento de la etiologa del asma es limitado, diversos factores de riesgo
(genticos y ambientales) se han relacionado con la aparicin de la enfermedad. As mismo,
factores prenatales relacionados con el embarazo (parto prematuro192,193,bajo peso al nacer,
realizacin de cesreas, estrs, ansiedad durante el embarazo194y tabaquismo materno195)
tambin han sido implicados196. Recientemente197-200 se ha analizado la influencia de un
nuevo factor, la utilizacin de diversos tratamientos para la infertilidad femenina, como
posible causa de un incremento del asma en los nios de mujeres que han utilizado estas
tcnicas de reproduccin. A pesar de todo ello, an queda mucho por conocer, ya que otros
estudios no han encontrado estos resultados201,202.
As como se ha analizado la posible influencia de tcnicas de FIV en el incremento de la
aparicin de asma en los descendientes, tambin se ha relacionado la propia enfermedad

114
asmtica con la infertilidad. De esta forma, autores como Gade et al.203indican que el asma
incrementa el tiempo de embarazo y la posibilidad de infertilidad en la mujer, datos no
encontrados por otros autores204.

8.3.1 Influencia del asma en la infertilidad femenina

El asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en mujeres en edad reproductiva
y ocurre en el 8% de las embarazadas205.Por otra parte, como hemos indicado184, aproxima-
damente el 20% de las parejas pueden presentar infertilidad, por lo que la coexistencia de
asma e infertilidad es un hecho frecuente.
En este sentido, Gade et al.203, al estudiar una cohorte de 15.250 gemelos en Dinamarca
(edades de 12 a 41 aos) a la que realizan un cuestionario sobre la presencia de asma e infer-
tilidad, analizan mediante regresin logstica mltiple el tiempo que tardaron en quedar em-
barazadas mujeres asmticas, alrgicas y mujeres sanas. El asma se asoci a un aumento en el
tiempo de embarazo, con un ndice de infertilidad en el 27% en las asmticas y un 21,6%
en las no asmticas (OR 1,31; 95% CI: 1,1-1,6; p=0,009). La asociacin se mantuvo tras
controlar por edad, edad de menarquia, ndice de masa corporal y estatus socioeconmico,
y fue ms pronunciada en las mayores de treinta aos (p=0,04). Los autores concluyen que
el asma prolonga el tiempo de embarazo, indicando que una enfermedad sistmica caracte-
rizada por una inflamacin sistmica puede alterar el proceso reproductivo.
Varios estudios han relacionado la gravedad del asma con la salud reproductiva femenina
analizando la influencia de la enfermedad en el ciclo menstrual, el ndice de abortos y las
caractersticas del embarazo, aunque la causa de esta relacin es poco conocida141. Por otra
parte, se ha sugerido que los estrgenos tienen un impacto en la etiologa de enfermedades
inflamatorias o autoinmunes, como el asma o las enfermedades reumticas206, y que estas
pueden afectar la fertilidad de la mujer causando fallo ovrico, fallo en la implantacin y
menos embarazos. A pesar de todo ello la relacin entre el asma y la infertilidad ha sido poco
estudiada y hay todava escasa evidencia que sugiera una conexin entre el asma y la infertili-
dad. En este sentido, autores como Tata et al.204 encuentran similares tasas de fertilidad entre
mujeres con enfermedades alrgicas (asma, eczema y fiebre del heno) y la poblacin general.

115
El hecho de que el asma pueda incrementar la infertilidad es importante. Si el asma aumenta
las posibilidades de infertilidad en la mujer, la puede hacer ms susceptible a utilizar trata-
mientos contra la infertilidad que las mujeres no asmticas, y esto podra ser un factor de
confusin en los estudios que analizan la posible influencia de los tratamientos de fertilidad
(ITV) en el aumento del asma en los nios nacidos tras estas tcnicas de reproduccin. Esto
obliga a que en los estudios se diferencie claramente entre las mujeres con ITV, las cohortes
de asmticas (en las que influiran, entre otros, los factores genticos) y no asmticas207.
En la Tabla XIII se muestran distintos estudios que analizan la relacin entre el asma y la
infertilidad.

Tabla XIII. Estudios que analizan la relacin entre el asma y la infertilidad

Autor Objetivo Muestra Diseo Comentarios

Cohorte El asma prolonga el tiempo
Gade Relacin asma y de 15.250 Estudio de de embarazo y aumenta la
(2014)203 fertilidad. gemelos de cohortes. prevalencia de infertilidad en
Dinamarca. la mujer.
Gran No encuentran evidencia
Relacin entre el
estudio que las mujeres con asma,
Tata asma, eccema y fiebre Anlisis de
poblacional eccema y fiebre del heno,
(2007)204 del heno y fertilidad cohortes.
de 419.516 tengan menor fertilidad que
femenina.
mujeres. la poblacin general.
Analizan el Antgeno
Leucocitario
Humano (HLA-G)
y lo relacionan con Estudio de El asma materna y las
Rizzo el xito de la FIV. HLA-G en enfermedades alrgicas
(2009)221 Niveles bajos de plasma y suero no bajan la fertilidad en
HLA-G se relacionan de las madres. poblacin general.
con preeclampsia,
abortos espontneos y
prematuridad.

116
 Autor Objetivo Muestra Diseo Comentarios

Analiza el papel
del HLA-G en
Revisa el papel la tolerabilidad
El asma materna y las
del HLA-G en la del sistema
Hviid enfermedades alrgicas
reproduccin humana inmunolgico
(2006)222 no bajan la fertilidad en
y en los complejos de materno durante
poblacin general.
histocompatibilidad. el embarazo y su
papel en el xito
de la FIV.

Estudio de
HLA-G en
plasma y suero
de las madres y
Relacin entre El asma materna y las
en el feto y la
Cecati HLA-G en madres y enfermedades alrgicas
placenta. Indica
(2011)223 tejido fetal y factores no bajan la fertilidad en
la importancia
inmunolgicos. poblacin general.
de la relacin
inmunolgica
entre el feto y la
madre.

8.3.2 Influencia de los tratamientos para la infertilidad femenina en el asma

Como hemos indicado, en los pases industrializados se est observando un aumento de la

infertilidad femenina, ocasionado, entre otras razones, por el retraso de la edad de la mater-
nidad, con lo que se supera la edad ptima para la fecundidad (de 20 a 35 aos).
As mismo, en estos mismos pases cada vez est aumentando ms el uso de las tecnologas
que transforman los patrones de fertilidad208. La aparicin, a principios de 1960, de la pldo-
ra anticonceptiva permiti la gestin de la fertilidad por la mujer y la posibilidad de retrasar
la edad de maternidad de forma voluntaria. En 1978 se desarroll la primera fertilizacin
in vitro (FIV), y rpidamente se traslad de la experimentacin de laboratorio a la prctica
mdica habitual. Con la amplia utilizacin de estas tcnicas de reproduccin, se estn plan-

117
teando distintas cuestiones que requieren respuestas sobre la efectividad, la seguridad y las
consecuencias biolgicas sobre las mujeres que las reciben y sobre sus descendientes.
Los efectos secundarios asociados con las tcnicas de reproduccin se pueden atribuir a va-
rias fuentes: los factores parentales relacionados con la infertilidad (mayor edad, mayor ndi-
ce de masa corporal, mayor prevalencia de sndrome metablico con diabetes o sndrome de
ovario poliqustico) y las estrategias del tratamiento utilizado (incrementado en las tcnicas
ms complejas de FIV en comparacin con la simple estimulacin ovrica).
Para la madre existe mayor riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional, placenta previa,
abruptio placentae y necesidad de cesrea209. Tras las tcnicas reproductivas, son ms fre-
cuentes los embarazos pretrmino y el bajo peso al nacer, posiblemente relacionados con
la frecuencia de embarazos mltiples tras estos tratamientos, siendo comparables a los de
las madres fumadoras. Las tcnicas ms complejas de FIV (inyeccin intracitoplasmtica o
donacin de ovocitos) tambin se han relacionado con malformaciones congnitas210.
De inters para el futuro de los nios que nacen de las tcnicas de FIV son los riesgos que
puedan presentar durante su desarrollo. De esta forma, se ha descrito la posibilidad de un
aumento en las hospitalizaciones y costes en salud, sobre todo en la primera infancia211,198,
en nios nacidos tras tcnicas de fertilizacin (aunque otros estudios no encuentran este
hecho212), un incremento en parlisis cerebrales y problemas neurolgicos213, tumores214,
crecimiento no acorde con la estatura de los padres, y asma215. Respecto al asma, Klln et
al.215 plantean la posibilidad del efecto de la FIV en el sistema inmunolgico materno y la
metilacin. Este efecto, y su posterior traduccin en el sistema inmunolgico fetal, podran
participar en el concepto de la importancia de la epigentica en el asma. En este sentido,
Cetinkaya et al.201 se preguntan si las hormonas y frmacos utilizados en la FIV pueden
causar una modificacin epigentica en el ADN y el efecto de genes de expresin, y de este
modo activar o inhibir los genes relacionados con el asma y otras enfermedades alrgicas.
Otros autores tambin relacionan la regulacin epigentica de los genes que regulan los re-
ceptores de los glucocorticoides, o cambios en el sistema neuroendocrino o en la respuesta
a las citoquinas216.
A pesar de lo comentado, se debe resaltar, como sealan Harju et al.217,que los nios que
nacen tras tcnicas de reproduccin asistida son generalmente sanos al nacer y durante la

118
primera infancia199,y generalmente se desarrollan de forma similar a los nacidos tras concep-
cin espontnea218.
Seguidamente nos centraremos en el objetivo principal de este captulo: la influencia de los
tratamientos de fertilizacin en el asma y, especialmente, la posible influencia en el incre-
mento de la prevalencia de asma en los descendientes.
Carson et al.200 han publicado recientemente un estudio donde han demostrado, con ms
de 18.000 nios nacidos en Inglaterra entre los aos 2000 y 2002, que los nios nacidos
gracias a tratamientos para la fertilidad tienen ms riesgo de padecer asma que los nacidos
de forma natural.
El objetivo del trabajo fue evaluar los efectos del embarazo con tcnicas de FIV, el tiempo
trascurrido en quedarse embarazada y la utilizacin o no de tcnicas de reproduccin asisti-
da, en el asma de nios de entre cinco y siete aos. Se observ que en los nios de cinco aos
cuyas madres haban recibido estos tratamientos de fertilidad, las posibilidades de padecer
asma eran de casi el doble (prevalencia de asma del 24% versusel 15%; OR 1,84; 95%: 1,03-
3,28). Tambin tenan ms pitos en el pecho y mayor utilizacin de inhaladores. Esto
ocurra tanto en las madres que tardaron ms de un ao en quedarse embarazadas (infrtiles)
como en las que haban utilizado el tratamiento.
Aunque la relacin entre el tratamiento para la fertilidad y el asma en los descendientes pare-
ce clara en este estudio, solo un pequeo porcentaje de los nios (1,4%, 104 nios) haban
nacido con FIV, por lo que los mismos autores indican la necesidad de realizar nuevos estu-
dios con una poblacin mayor para confirmar sus resultados. Otro aspecto a valorar, fruto
de los estudios observacionales, es la dificultad de establecer la causalidad, de forma que no
se puede determinar si los resultados son debidos al tratamiento o a la propia infertilidad.
El estudio de Klln et al.215, realizado en Suecia, analiza una amplia base de datos de 31.918
nios en los que se emplearon tcnicas de reproduccin asistida, como la FIV, y se observ
una mayor utilizacin de medicacin antiasmtica en estos nios al compararlos con los
de concepcin natural. Se comprob un aumento significativo, aunque pequeo, de asma
en los nios nacidos tras FIV con una OR de 1,28 (95% CI: 1,23-1,34); esto ocurra sin
diferencias entre nios o nias, embarazos nicos o mltiples, o nacidos por cesrea o parto
vaginal. Sin embargo, indicaban que la infertilidad podra ser el factor de riesgo implicado,

119
ms que el tratamiento de fertilidad en s. Otros estudios realizados en los pases escandina-
vos tambin han reportado un significativo incremento en el uso de medicacin antiasmti-
ca y de hospitalizaciones en nios despus de tratamientos para la infertilidad197-199.
Por otra parte, otros trabajos no han encontrado estos datos219,220. De igual manera, algunos
estudios clnicos realizados en Turqua y en poblacin americana tampoco encuentran un
incremento del riesgo de asma despus de un tratamiento de infertilidad201,202. Ante los da-
tos contradictorios encontrados, Carson200comenta que podran estar relacionados con las
variaciones en las tasas de participacin, los factores de confusin y la propia definicin de
asma mediante cuestionarios autoadministrados.
En la Tabla XIV se muestran distintos estudios que analizan la relacin entre el tratamiento
de fertilizacin y el asma.

Tabla XIV. Estudios que analizan la relacin entre el tratamiento de fertilizacin y el

asma

Tratamiento de
Autor Muestra Resultados Comentarios
fertilizacin
Cohorte de Induccin de la Encuentran asocia-
Solo el 1,4% (104)
18.118 nios, ovulacin, FIV cin entre la inferti-
Carson haban recibido sus
estudiados a los 5 e inyeccin in- lidad, el tratamiento
(2013)200 madres tcnicas de
y 7 aos del naci- tracitoplasmtica con FIV y el asma
reproduccin.
miento. (ICSI). futuro.
Los resultados se po-
dran explicar por la
31.918 nios na- Existe asociacin
Kallen morbilidad neonatal,
cidos tras FIV en significativa, pero
FIV la mediacin del asma
Suecia entre 1982 pequea, entre FIV y
(2013) 215 materna y, especial-
y 2007. asma en nios.
mente, por la infertili-
dad de los padres.

120
 Tratamiento de
Autor Muestra Resultados Comentarios
fertilizacin

El aumento de la
La hospitalizacin
hospitalizacin lo rela-
9.056 nios na- en los nios nacidos
cionan fundamental-
Ericson cidos tras FIV tras FIV era mayor en
FIV mente con el aumento
(2002)197 y 1.417.166 sin neonatos (OR=3) y
de la incidencia de
FIV. se mantena tras los 6
embarazos mltiples
aos (OR=1,2-1,3).
tras FIV.

La morbilidad, es
Analiza si las hospita-
mayor en nios tras
lizaciones y costes en
FIV. El crecimiento y
Nios de 7 aos salud se incrementan
Koivurova el desarrollo de nios
(303 tras FIV y FIV en nios tras FIV.
(2007)198 tras FIV son prc-
567 controles). Encuentran que,
ticamente similares
efectivamente, son
al de los controles
mayores.
gemelares.
Menor morbimorta-
Estudio de co-
lidad materna y neo-
horte de nacidos
Finnstrom natal tras 2001, fun-
tras FIV en Suecia FIV
(2011)199 damentalmente por
antes y despus de
la disminucin de los
2001.
embarazos mltiples.
La salud de los geme-
los tras FIV/ ICSI es
comparable con la de
472 gemelos tras los gemelos sin FIV/
Valoracin, tanto del
FIV, 1.132 geme- FIV e inyeccin ICSI. Sin embargo
Pinborg uso de tcnicas de FIV
los sin FIV y 634 intracitoplasmtica la salud, fsica de los
(2003)219 como del hecho de ser
nacidos nicos (ICSI). gemelos tras la FIV/
un embarazo gemelar.
tras FIV. ICSI es peor e implica
ms costes en salud
que los embarazos
nicos tras FIV/ICSI.

121
 Tratamiento de
Autor Muestra Resultados Comentarios
fertilizacin
4.559 nios tras
FIV (inyeccin Existe mayor morbili- Se debe reducir los
FIV y un amplio
intracitoplasm- dad en nios nacidos embarazos mltiples
Klemetti grupo control.
tica de esperma tras FIV, especialmen- en las tcnicas de FIV
(2006)220 Analizan la salud
y trasferencia de te en los embarazos para mejorar la salud
de nios de 4 aos
embriones). mltiples. de los descendientes.
nacidos con FIV.
La prevalencia de
158 nios(4,6
asma, rinitis y derma-
2,14 aos) tras
Cetinkaya titis alrgica es similar Se utiliza el cuestiona-
FIV y 102 con- FIV
(2009)201 en nios concebidos rio del ISAAC.
troles (5,27 2,8
espontneamente o
aos).
por FIV.
16% referan asma
173 jvenes
El bajo peso al nacer y alguna vez y su asma
adultos (18 a 26 Distintas tcnicas
Sicignano el embarazo mltiple no tena caractersticas
aos) nacidos tras de reproduccin
(2010)202 se relacionan con el distintas a la de la
tcnicas de fertili- asistida.
asma futura. poblacin
zacin.
general.
Registro (Fin-
La infertilidad mater-
landia) de 2.577 Estudio de cohorte
Distintas tcnicas na y los tratamientos
Maijakaisa nacidos vivos con observacional retros-
de reproduccin para la infertilidad,
(2013)217 asma y 38.337 pectivo de base hospi-
asistida. incrementan el riesgo
nacidos vivos sin talaria.
de asma en los nios.
asma.

8.4 CONCLUSIONES
La prevalencia de la infertilidad femenina se est incrementando en los pases desarrolla-
dos en los ltimos aos.
La causa ms implicada en este incremento es el retraso en la edad de maternidad.

122
 Otros factores tambin se relacionan con la infertilidad en la mujer, entre los que se en-
cuentran las enfermedades inflamatorias sistmicas, como el asma.
Como consecuencia del aumento de la infertilidad femenina, los tratamientos de fertili-
zacin en la mujer cada vez se estn utilizando ms en los pases desarrollados.
Estos tratamientos de fertilidad pueden tener efectos en la madre y en los descendientes.
Existen estudios recientes, la mayora observacionales, que indican que estos tratamientos
pueden incrementar la prevalencia del asma en los descendientes. Sin embargo, para es-
tablecer claramente la relacin causal se requieren nuevos estudios, con diseos diferentes
y mayor poblacin.

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