Ti

n j
auanpust
aka

KOMPLIKASI PASKA TRANSPLANTASI GINJAL

IM adeJ
u l
iana,JodiSi
dhar
taLoekman

Bagi
an/
SM F I
lmuPenyaki
t Dal
am FK Unud/
RS Sangl
ah,Denpasar

SUM M ARY

COM PLI
CATI
ONSAFTER RENAL TRANSPLANTATI
ON

Renaltr
ansplantat
ioni
sthet
akeoverofkidneyf
rom heal
thyper
sonandt
h enbet
ransplantedt
otheotherper
sonwhohas

sever
eandper
manentkidneyf
u nct
iondisorder
.Renalt
ransplantat
ioni
sthemostef
fect
ivet
reat
mentfort
ermi
n alst
ageofchronic

kidneydisease.Thesurvivalofpat
ientswhounder
wentr
enalt
ransplantat
iondependonsomef
act
o r
sincl
u dingscr
eeningof

pat
ients,pret
ransplantat
ionmanagement,surger
ytechnicandmanagementofpat
ientsaf
terr
enaltr
ansplantat
ion.Compli
cat
ions

af
terr
enalt
ransplantat
iondevidet
osurger
ycompli
cat
ionsandnonsurger
y(medical
)compli
cat
ions.Surger
ycompli
cat
ionsar
e

mayorcompli
cat
ionsuchasbleedingandanaest
esi
o ndrugef
fectandt
h eothercompli
cat
ionsduet
otr
ansplantat
ionprocess.

Medicalcompli
cat
ionsarer
e j
ect
ion(
h yperacute,acuteandchronicr
e j
ect
ion),i
n f
e ct
ion,cardiovasculardisease,anemi
a,

hyper
tensi
on,di
abet
esmel
lit
us,di
sli
pidemi
a,hyper
h omocyst
einemi
a,mal
ignancy,l
ymphoprol
ifer
ati
vedi
seaseandpsychol
ogi
cal

ef
fect
.Rej
ect
ioni
sthemosti
mport
antcompli
cat
ion.Ifhyper
acuter
eject
ionocured,kidneyt
ransplantmustbet
akeovert
oavoid

moresever
esyst
emi
cinfl
ammat
ionr
espon.New gener
ati
o nofhumanized IL-2 receptor antibody,dacl
izumab(
zenapax)can

decr
easet
h ei
n ci
d entofhyper
acuter
eject
ion.Acuter
eject
ioncanbet
reat
ed wi
thst
eroid,pol
ycl
onalantil
ymphocyte globul
in,

monocl
onalantibody OKT3andplasmaexchange.Chronicr
eject
ionwasdif
ficultt
otr
eat
.Immunosupresi
o nagenhavenomuch

r
o l
ebecausedest
royedwer
eoccured.Pr
eventi
o nj
u stt
omanager
iskf
act
o r
sandt
h enwai
ttheothert
ransplantat
ion.Fort
h eot
her

compli
cat
ions,themanagementbasedonet
iologyandt
h et
y peofcompli
cat
ion.

PENDAHULUAN t
ransplantasiginjaldengant
o t
aldonorcadaver588dan

3
282donorhi
dup.DiIndonesi
asej
akt
ahun1977 hi
ngga

Tr
anspl
ant
asigi
njaladal
ah pengambi
langi
njal s
e kar
angbar
u mampu menger
jakans
e ki
tar300l
ebi
h

dar
i t
ubuhs
e s
e orangkemudi
andi
cangkokkankedal
am t
ranspl
ant
asi
.Hali
nidi
sebabkankar
enaI
n donesi
amasi
h

4
t
ubuhorangl
ainyangmengal
amigangguanf
u ngsigi
njal menerapkan si
stem donorhidup. DiBal
i,sel
ama

yangber
atdanper
manen.Saati
n i
,tr
ansplantasiginjal enambel
ast
ahunt
erakhi
r46pasi
en(35orangl
aki
-laki

merupakant
erapipil
ihanpadagagalginjalkronik dan11 orangper
empuan)penyaki
tgi
njalst
adi
umakhi
r

s
tadi
um akhi
ryangmampumember
ikankual
itashi
dup menj
a l
a ni t
ranspl
a nt
a si gi
njal,sebagi
a n besar

menj
adinormalkembal
i.
1
di
a nt
a ranya di
kerj
a kan di l
uar negeri dengan

5
Tr
ansplanlat
asiginjaltel
ahbanyakdil
aksanakan menggunakandonorcadaver
.

disel
u r
u hdunia,sej
u ml
ahl
ebihdar
i 20.
000orangt
iap Padadasar
n yat
u j
u anutamat
ransplantasiginjal

t
ahun
2
. DiSi
n gapurat
elahdil
akukanl
ebihdari842 adal
ahunt
ukmeni
ngkat
kankual
itashi
dupdanhar
apan

Kompli
k asiPaskaTr
a nsplantasiGi
n j
al
79
I M ade Jul
iana,Jodi Sidharta Loekman
hidup bagi penderita gagal ginjal. Kelangsungan hidup pengaruh substansial terhadap morbiditas dan mortalitas.

pasien-pasien transplantasi ginjal ditentukan oleh Komplikasi urologi muncul pada 4% - 8% pasien dan

6
beberapa faktor diantaranya adalah skrining penderita, komplikasi vaskular 1% - 2 % . Komplikasi vaskular

persiapan pratransplantasi, pendekatan bedah yang meliputi stenosis arteri renalis, infark, fistula

diambil pada waktu transplantasi dan penatalaksanaan arteriovenus, pseudoaneurisma, dan trombosis vena

penderita paska transplantasi termasuk penggunaan obat- renalis. Komplikasi nonvaskular meliputi obstruksi

obat imunosupresif. Pada makalah ini hanya diuraikan uretra, kebocoran urin, penimbunan cairan peritransplan

mengenai perawatan dan komplikasi yang sering terjadi (hematom, limfokel, abses, infeksi), komplikasi

6-8
paska transplantasi ginjal. gastrointestinal dan herniasi.

Hampir dua pertiga komplikasi urologi dini

PERAW ATAN PASKA TRANSPLANTASI GINJAL (kebocoran urin atau obstruksi) terjadi pada bulan

pertama setelah transplantasi. Ekstravasasi urin bisa

Pasien dengan transplantasi ginjal dirawat di terjadi pada pelvis renalis, u r e t e r, atau dari

tempat terpisah dari pasien lain karena rentan terhadap ureteroneocystostomy site yang berhubungan dengan

infeksi. Jumlah pengunjung harus dibatasi, di beberapa nekrosis ureter akibat insufisiensi vaskular atau

pusat transplantasi ginjal, bunga dan buah tidak diijinkan peningkatan tekanan urin karena obstruksi. Obstruksi

2
karena bisa menjadi tempat bersarangnya bakteri. urin terjadi hampir pada 2 % pasien dan biasanya terjadi

Masa rawat inap di rumah sakit tergantung pada dalam 6 bulan pertama paska transplantasi, lokasi yang

seberapa baik ginjal telah bekerja dan terjadinya paling sering adalah di tempat implantasi ureter ke dalam

komplikasi. Dialisis mungkin diperlukan untuk beberapa kandung kencing. Lebih dari 90 % stenosis ureter terjadi

hari atau minggu sampai ginjal berfungsi cukup untuk pada ureter 1/3 distal. Penyempitan pada ureteroves
ical

menjaga tubuh dalam keseimbangan kimia yang baik. unction dapat disebabkan oleh jaringan parut akibat
j

Rata-rata tinggal adalah 2-4 minggu tetapi dapat 2-3 iskemia atau rejeksi, kesalahan teknik dalam

8
bulan. Beberapa pasien dipulangkan lebih awal karena ureteroneocys tomy atau akibat kingking.
tos

risiko infeksi di rumah sakit. Mereka perlu kembali tiap Stenosis arteri renalis biasanya muncul dalam

2
hari sebagai pasien rawat jalan selama 2-3 bulan. tahun pertama setelah transplantasi, bisa berlokasi di

daerah sebelum anastomosis, di tempat anastomosis dan

KOMPLIKASI PASKA TRANSPLANTASI GINJAL setelah anastomosis. Infark ( trombosis arteri renalis

dapat diakibatkan oleh rejeksi hiperakut, oklusi

Komplikasi yang mungkin terjadi paska anastomosis, kingking arteri atau adanya flap intimal.

transplantasi ginjal dapat digolongkan menjadi dua Penderita menjadi anuri dan terjadi pembengkakan serta

6
golongan yaitu komplikasi bedah dan medik. ketegangan di atas graft.

Komplikasi gastrointestinal yang paling sering

1. Komplikasi bedah adalah perdarahan saluran cerna akibat ulkus peptikum.

Selain komplikasi bedah besar (perdarahan, efek Disamping itu dapat juga terjadi esofagitis, gastritis

pembiusan), dapat timbul masalah khusus sehubungan hemoragik, obstruksi dan perforasi usus, serta herniasi.

dengan proses transplantasi ginjal. Komplikasi post Prevalensi komplikasi ini bervariasi tergantung dari

operatif t e rg a n t u n g pada prosedur bedah yang pendekatan yang diambil saat penempatan graft apakah

digunakan. Komplikasi urologi dan vaskular mempunyai intraperitoneal atau ekstraperitoneal. Perlengketan

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

80
postoperatif dapat mengakibatkan obstruksi saluran transplan sehingga mengurangi aliran darah ke seluruh

cerna. Herniasi bisa terjadi melalui defek peritoneal jaringan. Pasien menderita panas, lekositosis dan

8,9
transplan. memproduksi sedikit urin atau tidak sama sekali. Urin

Imaging ( USG, retrograded pyelografi, mengandung berbagai elemen seluler termasuk eritrosit.

arteriografi, Doppler US, CT scan) memiliki peranan Trombosis dengan kerusakan endotel dan nekrosis sering

yang sangat penting untuk mengevaluasi komplikasi ini terlihat pada penolakan hiperakut. Resipien

10,11
dan merupakan tuntunan dalam pemberian terapi. menunjukkan gangguan imunologik berat dengan

koagulasi intravaskular diseminata. Ginjal transplan

2. Komplikasi medik edema dan hemoragik, pemeriksaan histopatologik

Komplikasi medik yang paling penting adalah menunjukkan adanya endapan IgG dan C3 di dalam

reaksi penolakan atau rejeksi. Disamping itu, terdapat dinding kapiler glomerulus dan peritubulus serta agregasi

14
pula sejumlah komplikasi lain yang perlu mendapat trombosit yang menyumbat lumen kapiler.

perhatian pada pasien-pasien paska transplantasi ginjal. Bila timbul rejeksi hiperakut, maka ginjal

transplan harus diambil segera untuk mencegah tejadinya

17
PENOLAKAN ATAU REJEKSI respon inflamasi sistemik yang lebih berat. Akhir-akhir

Sistem imun berperan pada proses penolakan. ini diperkenalkan humanized IL-2 receptor antibody

Reaksi penolakan ditimbulkan oleh sel Th (T helper) generasi baru, daclizumab (Zenapax), dapat mengurangi

15-16
resipien yang mengenal antigen MHC allogenic dan secara signifikan insiden rejeksi hiperakut. Tran HTB

15
imunitas humoral (antibodi). Sel tersebut akan et al. melaporkan penambahan daclizumab pada

merangsang sel Tc (T citotoxic) yang juga mengenal regimen cyclosporine, prednisone dan/atau azathioprine

antigen MHC allogenic dan membunuh sel sasaran. yang merupakan standar imunosupresif telah berhasil

Kemungkinan lain adalah bahwa makrofag dikerahkan mencegah rejeksi akut. Daclizumab diberikan 2 mg/kg

ke tempat transplan atas pengaruh limfokin dari sel Th berat badan secara intravena dalam 12 jam transplantasi

sehingga menimbulkan kerusakan. Reaksi tersebut diikuti 1 mg/kg per hari tiap malam keempat. Antibodi

serupa dengan yang terjadi pada reaksi hipersensitivitas lain yang juga dipergunakan sebagai profilaksis adalah

tipe IV dari Gell dan Coombs. Reaksi rejeksi dapat basiliximab (Simulect), a chimeric (human and mouse)

12,13
terjadi segera (hiperakut), akut dan kronik. monoclonal antibody.Basiliximab yang diberikan pada

hari 1 dan 4 (20 mg) dapat mengurangi rejeksi rate secara

16
1. Rej
eksi hiperakut signifikan dibandingkan dengan placebo.

Rejeksi hiperakut adalah destruksi imunologik

ginjal transplan yang terjadi dalam waktu 24 jam paska 2. Rej

eksi akut

transplantasi dan sering terjadi intraoperatif. Rejeksi ini Rejeksi akut terlihat pada resipien yang

14
jarang terjadi. sebelumnya tidak tersensitisasi terhadap transplan. Hal

Rejeksi hiperakut disebabkan oleh reaksi antibodi ini merupakan penolakan umum yang sering dialami

resipien yang terbentuk pratransplantasi akibat resipien yang menerima transplan yang mismatch atau

transplantasi/tranfusi darah sebelumnya dengan antigen yang menerima allograf

t dan pengobatan imunosupresif

sel endotel pembuluh darah ginjal transplan. Antibodi yang kurang dalam usaha mencegah penolakan. Insiden

tersebut mengaktifkan komplemen yang menimbulkan penolakan akut berkisar 60 - 75 % dari transplantasi

17
edema dan perdarahan interstisial dalam jaringan ginjal pertama kali.

Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal 81

I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
 Penolakan akut dapat terjadi sesudah beberapa dengan proliferasi dan fibrosis intima pembuluh darah

hari dan tersering pada 3 bulan pertama paska ginjal sehingga terjadi penyempitan lumen pembuluh

transplantasi. Resipien mendadak demam, badan lemah, darah. Hasilnya adalah iskemia renal, hipertensi, atrofi

hipertensi dan oligouria disertai peninggian kadar tubuler, fibrosis interstisial dan atrofi glomeruler. Namun

kreatinin darah, dan penurunan nilai test kliren kreatinin. belum ada bukti apakah penurunan fungsi graft dalam

Ginjal transplan menjadi edema yang mengiritasi selaput beberapa tahun berdasarkan mekanisme yang sama pada

peritoneum sehingga menimbulkan rasa nyeri di daerah semua kasus.

12

pelvis. Pemeriksaan histopatologik menunjukkan Penolakan kronik terjadi perlahan setelah periode

infiltrasi difus sel mononukleus yang disertai edema dan waktu yang lama dan mungkin tidak ada simtom yang

perdarahan di dalam jaringan interstisial. Kadang- tampak. Gejala gagal ginjal terjadi perlahan-lahan dan

kadang disertai infiltrasi sel polimorfonukleus, destruksi progresif. Hal ini kadang-kadang timbul sesudah

pembuluh darah, dan proliferasi sel endotel dengan pemberian imunosupresan dihentikan. Infeksi yang ada

trombosis mikrovaskular. Kadar interleukin-2 plasma akan mempermudah timbulnya penolakan kronik.

pratransplantasi berkorelasi positif dengan insiden Penolakan kronik juga sulit diobati, imunosupresi saat

rejeksi akut, dan peninggian kadar interleukin-2 paska ini tidak banyak berguna oleh karena kerusakan sudah

transplantasi yang bermakna merupakan prediktor terjadi, dan pencegahan ditujukan terutama untuk
14
terjadinya rejeksi akut. Chen dan kawan-kawan mengatasi faktor risiko yang ada. Jika ginjal berhenti

membuktikan bahwa ekspresi reseptor interleukin-2 berfungsi, pasien dapat kembali didialisis dan menunggu

pada jaringan ginjal dapat digunakan sebagai petanda transplantasi lain.

12-16

rejeksi akut. Dengan semakin bertambahnya pengetahuan dan

Penolakan akut dapat dihambat dengan steroid, pengalaman di bidang transplantasi ginjal maka outcome

antilimfosit globulin poliklonal, dan antibodi jangka pendek seperti kelangsungan hidup(survival)

monoklonal OKT3. Rejeksi akut yang refrakter terhadap allograft dan pasien dalam 12 bulan pertama dari tahun

obat-obat ini mungkin memerlukan plasma exchange ke tahun terus membaik, serta kejadian rejeksi paska
17
untuk membersihkan antibodi dari transplan. transplantasi semakin dapat ditekan (Gambar 1 dan 2).

3. Rejeksi kronik

Rejeksi kronik adalah hilangnya fungsi organ

yang dicangkokkan yang terjadi secara perlahan

beberapa bulan-tahun sesudah organ berfungsi normal

dan disebabkan oleh sensitivitas yang timbul terhadap

antigen transplan atau oleh karena timbulnya intoleransi

terhadap sel T. Dalam hubungan ini, yang berperan

adalah beberapa faktor seperti kerusakan iskemik pada

saat transplantasi, histokompatibilitas, umur donor,

keseringan dan derajat episode rejeksi akut, hipertensi,

Gambar 1. One-year survival probabilities for first cadaveric and

hiperlipidemia dan penyakit ginjal rekuren. Pemeriksaan living donor allografts and their recipients, adjusted for age, sex,

race, and primary diagnosis. Despite impressive increases in

histopatologik menunjukkan proliferasi sejumlah besar
cadaveric allograft survival, living donor allograft survival is

sel mononuclear, terutama sel T. Terjadi nefroskelrosis, 1

consistently superior

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

82
Dari gambar 1 dapat dilihat bahwa kelangsungan hidup Obat-obatan yang dapat digunakan untuk

graft dan pasien penerima transplantasi ginjal baik dari menekan respon imun paska transplantasi ginjal antara

donor cadaver maupun donor hidup dalam 12 bulan lain:azathioprin, mycophenolat mofetil, glukokortikoid,

pertama terus membaik dari tahun ke tahun, namun cyclosporine, tacrolimus dan sirolimus. Karena rejeksi

donor hidup tetap lebih superior. akut paling besar terjadi pada periode awal paska

transplantasi, perlu pemberian imunosuporesan yang

lebih intensif pada waktu itu dan diturunkan progresif

pada minggu dan bulan berikutnya. Selama allograft

masih viable, beberapa imunosupresif diperlukan.

Derajat imunosupresi yang diperlukan untuk

maintenance masih menjadi perdebatan;standar

imunosupresi dihubungkan dengan beberapa efek

samping antara lain nefrotoksik, peningkatan risiko

1,18-20
infeksi, dan keganasan.
Gambar 2. Annual incidences of early acute rejection, late acute
Sebagian besar regimen imunosupresif
rejection, and delayed graft function. Note that although rejection

rates have fallen dramatically, rates of delayed graft function remain menggabungkan glukokortikoid, calcineurin inhibitor
unchanged. The latter reflects nonimmunological variables such as
(CNI) dan antiproliferatif agent karena triple therapy
ischemia times and use of suboptimal cadaveric donors. Adapted

with permission from Gjertson

1 ini memberikan efek imunosupresif yang lebih adekuat.

Beberapa obat immunosupresif ditunjukkan pada tabel1.

Pada gambar 2 dapat dilihat bahwa rejeksi hiperakut dan

akut semakin menurun sampai di bawah 20 % tetapi

delayed graft function masih belum ada perubahan.

Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal 83

I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
 1
Tabel 1. Drugs used in maintenance immunosuppression of kidney transplant recipient

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

84
 INFEKSI herpes simplek dapat terjadi setelah minggu pertama

paska transplantasi, sedangkan infeksi virus citomegalo

Infeksi pada pasien paska transplantasi ginjal baik (CMV) jarang terjadi dalam satu bulan pertama paska

yang berhubungan dengan prosedur transplantasi transplantasi. Secara keseluruhan infeksi yang

maupun yang disebabkan oleh pathogen oportunis dapat disebabkan oleh virus, bakteri dan jamur secara berturut-

mempengaruhi fungsi ginjal dan hasil transplantasi turut sekitar 50%, 30%, 5% kasus. Pada 15 % kasus,

ginjal. Keberhasilan transplantasi ginjal bergantung pada infeksi tersebut disebabkan oleh polimikroba.
21

keseimbangan antara immunosupresi yang memadai Virus sitomegalo adalah penyebab utama infeksi

untuk mencegah terjadinya rejeksi ginjal transplan dan virus pada resipien transplantasi ginjal. Infeksi CMV

pemeliharaan kompetensi imune pada taraf yang pada resipien transplantasi ginjal lebih sering

memadai untuk melindungi resipien terhadap infeksi. menimbulkan gejala yang tidak jarang cukup berat,

Sebagai akibat pemakaian obat yang menekan fungsi bahkan dapat menjadi fatal. Infeksi disebut primer jika

sel T, resipien transplantasi ginjal menunjukkan terjadi pada resipien yang sebelum transplantasi adalah

peninggian risiko terhadap infeksi oleh berbagai seronegatif, dan disebut sekunder jika sebelum

pathogen intraseluler seperti virus, protozoa, bakteri dan transplantasi adalah seropositif, yang dapat terjadi karena
21
jamur. reakivasi virus yang laten atau sebagai akibat terjadinya

Insiden infeksi yang letal dan nonletal menurun reinfeksi. Sumber utama infeksi CMV primer adalah

terutama disebabkan oleh peningkatan pengalaman, ginjal transplan yang menyebabkan insiden infeksi virus

perbaikan dalam metode organ procurement dan seleksi CMV pada 63 % resipien yang sebelumnya adalah

resipien, peningkatan teknik bedah, serta pengetahuan seronegatif.

21

yang lebih baik tentang jenis dan saat terjadinya infeksi. Pada penyakit CMV yang berat, harus segera

Pemakaian antibiotik profilaktik untuk mengurangi dilakukan investigasi dan pengobatan empiris. Virus

insiden infeksi luka, pelaksanaan biopsi ginjal secara bisa dideteksi di darah, cairan jaringan dengan rapid

tertutup, pemeriksaan ultrasonografi di daerah ginjal shell-vial culture, antigen assay, atau PCR. Virus dapat

transplan yang lebih sering, dan pemberian bolus juga dideteksi pada jaringan dengan pemeriksaan teknik

prednisolon dosis tinggi untuk terapi rejeksi yang lebih imunohistokemistri. Konsentrasi CMV yang rendah atau

jarang, serta kebijakan dalam hal tidak terlalu berlebihan bahkan negatif pada darah tepi tidak menyingkirkan

dalam mempertahankan ginjal transplan yang tak kemungkinan adanya keterlibatan organ (terutama GIT);

berfungsi lagi merupakan faktor-faktor yang ikut oleh karena itu endoskopi, bronkoskopi atau

berperan pada perbaikan hal tersebut di atas. Walaupun pemeriksaan yang lain mesti dilakukan sesuai dengan

demikian, infeksi tetap merupakan penyebab penting simtom dan sign yang muncul. Pada infeksi CMV, selain

baik bagi mortalitas maupun bagi penurunan ketahanan jenis dan dosis obat imunosupresif dikurangi juga

hidup ginjal transplan. Pada resipien yang mengalami diberikan obat antivirus spesifik biasanya gansiklovir

infeksi paska transplantasi ketahanan hidup 3 tahun atau valgansiklovir secara parenteral, dan jika perlu,
21
ginjal transplan menurun dari 81 % menjadi 76 %. ditambah immunoglobulin secara intravena.
1,21

Infeksi bakteri yang terjadi dalam satu bulan Jenis infeksi yang lain adalah pneumocystosis,

pertama paska transplantasi dapat terjadi pada saluran umumnya muncul pada tahun pertama setelah

kemih, saluran nafas, tempat luka operasi, dan akses transplantasi (meskipun bukan pada bulan pertama)

vaskular yang dapat menyebabkan septisemia. Infeksi tetapi bisa juga muncul terlambat, terutama jika

Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal

85
I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
pemberian imonosupresan dengan dosis tinggi. Gejala penyakit serebrovaskuler dan penyakit vaskuler perifer

pneumonia yang muncul akibat infeksi P carinii adalah 15 tahun setelah transplantasi ginjal diduga 23%, 15 %

1
demam, sesak nafas dan batuk yang tidak produktif. Pada dan 15 %. Faktor-faktor risiko untuk kondisi ini

thorak foto dijumpai interstitial-alveolar infiltrate pada merupakan komponen penting dalam penatalaksanaan

kedua lapangan paru. Deteksi kuman dilakukan dengan paska-transplantasi (tabel 2).

pengecatan colorimetrik atau immunofluorescent.

Spesimen bisa dari sputum, bronchoalveolar lavage atau Tabel 2. Putative risk factors for cardiovascular disease

biopsi. Pilihan terapinya adalah sulfamethoxazole- after renal transplantation

thrimetoprim (SMX-TMP); selain murah umumnya

ditoleransi dengan baik juga mencegah infeksi saluran

kemih dan infeksi oportunistik yang lain seperti

nocardiosis, toxoplasmosis dan listeriosis. Obat lainnya

adalah dapson dengan atau tanpa pyrimethamine,

1
atovaquone dan pentamidine.

Di negara berkembang, infeksi yang disebabkan

Penghentian rokok adalah penting, tidak hanya untuk

oleh kuman micobakterium tuberculosis pada resipien

mengurangi risiko penyakit kardiovaskular tetapi dengan

transplantasi ginjal harus diwaspadai. Suk Young Kim

tetap merokok setelah transplantasi ginjal juga

et al. pada penelitiannya di Korea Selatan mendapatkan

mengakibatkan survival allograt yang buruk. Prevalensi

insiden tuberculosis paska transplantasi ginjal adalah 6,4

22 kardiomiopati yang tinggi (klinis sebagai penyakit

%. Di Indonesia belum ada data berapa angka kejadian

jantung kongestif atau sebagai pembesaran ventrikel kiri

tuberculosis paska transplantasi ginjal.

pada erkokardiografi) juga didapatkan pada resipien

transplan. Sebuah retrospektif analisis menemukan

PENYAKIT KARDIOVASKULER PADE RESIPIEN

bahwa perkembangan penyakit jantung kongestif setelah

transplantasi adalah sama banyak dengan penyakit

Penyakit kardiovaskuler merupakan penyebab
1
jantung koroner dengan risiko kematian yang sama.
utama kematian setelah transplantasi ginjal. Fazelzadeh

23
et al. pada sebuah studi observasional yang melibatkan

Anemia
1200 pasien transplantasi antara tahun 1988 -2003 di

Idealnya, transplantasi ginjal mengembalikan

Southern Iran Transplant Center mendapatkan 215

fungsi ginjal sehingga meningkatkan produksi

kematian dimana 28,3 % penyebabnya adalah

eritropoitin dan mengurangi anemia. Namun anemia

komplikasi penyakit jantung koroner. Skrining penyakit

paska transplantasi justru merupakan masalah yang

jantung koroner diindikasikan pada semua penderita.

sering terjadi. Sebuah analisis cross-sectional dari

Tingginya insiden penyakit kardiovaskuler paska

resipien transplan mendapatkan prevalensi anemia 40

transplantasi ginjal berhubungan dengan tingginya
1
%. Prevalensi yang tinggi ini terutama mencerminkan
prevalensi dan akumulasi dari beberapa faktor risiko

fungsi graft yang suboptimal dan efek dari obat-obatan

sebelum dan setelah transplantasi. Strategi untuk deteksi

yang mengganggu proses erithropoisis (MMF,SMX-

dini dan pengobatannya dapat mengurangi mobiditas dan

TMP, dan ACE inhibitor). Studi-studi observasional

mortalitas pada populasi dengan risiko tinggi.

menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara anemia

Insiden kumulatif penyakit jantung koroner,

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

86
dengan terjadinya gagal jantung kongestif setelah Calcium channel antagonist merupakan drug of choice

transplantasi. Pengelolaan anemia paska transplantasi pada pasien hipertensi paska- transplantasi akibat

sesuai dengan panduan untuk pasien dengan PGK; pemberian calcineurin inhibitor. Pendekatan non-

difokuskan pada kekurangan besi dan penggunaan farmakologik seperti menurunkan berat badan,

1
eritropoitin. mengurangi intake sodium dan alkohol serta olah raga

sangat dianjurkan dalam pengelolaan hipertensi paska-

24
Hipertensi transplantasi.

Prevalensi hipertensi setelah transplantasi ginjal

1
adalah 60 sampai 80 %. Penyebabnya meliputi Diabetes melitus

penggunaan steroid, CNI, penambahan berat badan, Diabetes melitus masih merupakan penyebab

disfungsi allograft, penyakit native kidney dan yang terbanyak penyakit ginjal kronik di Amerika Serikat dan

kurang umum adalah transplant renal artery stenosis. di seluruh dunia. Epidemi diabetes tipe 2 nampaknya

Komplikasi hipertensi paska-transplantasi adalah akan lebih meningkatkan insiden dan prevalensi penyakit

peningkatan risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler, ginjal stadium akhir. Walaupun kelangsungan hidup

1,24
dan kegagalan allograft. (survival) resipien diabetes lebih pendek dibandingkan

Hipertensi harus ditatalaksana secara agresif pada resipien non-diabetes, tetapi transplantasi masih

semua resipien. Adapun target tekanan darah adalah memberikan survival yang lebih baik/menguntungkan

sesuai dengan rekomendasi dari JNC VII yaitu 130/80 dibandingkan pasien diabetes yang menjalani dialisis dan

1 1
mmHg. Sedapat mungkin terapi ditujukan langsung masih berada dalam daftar tunggu (waiting list).

terhadap faktor penyebab terjadinya hipertensi. Pada Pasien diabetes dengan penyakit ginjal kronis

pasien muda dengan native kidney induced hypertension stadium akhir merupakan kandidat untuk kidney-

terutama dengan kerusakan target organ (retinopati atau p a n c re a s t r a n s p l a n t a t i o n . K e d u a o rg a n i n i b i s a

hipertrofi jantung) nefrektomi merupakan pilihan. Pada dicangkokkan secara simultan atau bertahap (pancreas

ateri stenosis, transluminal balloon angioplasty dan after kidney [ ). Survival allograft pankreas pada
PAK]

operasi bypass dapat dikerjakan dengan hasil baik. Dosis cara terakhir lebih buruk dibandingkan transplantasi

24
steroid dan CNI dikurangi bila memungkinkan. simultan tetapi perbedaan ini tidak menyolok. Lebih jauh

Terapi farmakologis tergantung pada efek spesifik PAK menghasilkan outcome ginjal transplan yang lebih

yang diinginkan sesuai keadaan klinis penderita dan baik dan komplikasi bedah lebih kecil. Sekarang

beratnya derajat hipertensi. Obat bisa diberikan dalam presentasi transplantasi pankreas dengan prosedur PAK

bentuk tunggal atau kombinasi dengan obat lainnya. Jika makin meningkat. Perbaikan teknik bedah dan

terdapat bukti adanya kelebihan volume vaskuler maka penggunaan imunosupresan meningkatkan survival

diuretik merupakan pilihan. Beta blocker digunakan bila allograft pankreas. Terdapat bukti-bukti bahwa pada

dijumpai hipertensi dengan penyakit jantung iskemik, pasien tertentu mortalitas umum dan kardiovaskuler

alpha blocker ideal untuk pasien tua dengan hipertrofi berkurang dengan transplantsi ginjal-pankreas

1
prostat. Obat-obat yang bekerja sentral seperti Clonidine dibandingkan hanya transplantasi ginjal.

cocok untuk pasien diabetes dengan hipotensi postural Transplantasi ginjal merupakan faktor risiko

akibat neuropati otonom. ACE inhibitor dan angiotensin diabetes. Sekitar 15 20 % resipien transplantasi

II receptor blocker mempunyai keunggulan dalam berkembang menjadi DM. Sesudah transplantasi ginjal

mengurangi tekanan intraglomerular dan proteinuria. yang sukses, banyak pasien tanpa riwayat masalah gula

Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal

87
I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
 1
darah berkembang menjadi new-onset diabetes. Kontrol dan CNI.

gula darah setelah transplantasi memburuk akibat

penggunaan glukokortikoid dan CNI, meningkatnya Hiperhomosisteinemia

intake makanan, dan penambahan berat badan. Faktor Konsentrasi homosistein dalam darah yang

risiko terjadinya diabetes paska transplantasi adalah meningkat pada pasien-pasien yang mendapat dialisis,

umur tua, etnik nonwhite, penggunaan steroid dan CNI akan menurun setelah transplantasi tetapi tidak sampai

dosis tinggi.
1,18,19
Sampai saat ini belum ada konsensus normal. Sebuah studi prospektif menemukan

tentang diagnosis dan terapi DMPT (Diabetes Melitus hiperhomosisteinemia pada 70 % pasien transplantasi

Paska Transplantasi) yang optimal dan masih memakai ginjal, dan hiperhomosisteinemia merupakan faktor

kriteria WHO, ADA dan I D F. DMPT dapat risiko independen untuk kejadian kardiovaskular. Tidak

mengakibatkan komplikasi serius baik terhadap organ ada rekomendasi mengenai pemberian terapi vitamin B

yang dicangkokkan maupun terhadap harapan hidup untuk menurunkan hiperhomosisteinemia pada resipien

pasien hingga memerlukan transplntasi ulang. transplantasi. Efek dari obat immunosupresif terhadap

1
konsenstrasi homosistein plasma, masih belum jelas.

Dislipidemia

Prevalensi hiperkolesterolemia dan Keganasan

hipertrigliseridemia setelah transplantasi diestimasikan Kejadian keganasan pada pasien paska

60 % dan 35 %. Sebagian besar disebabkan oleh steroid, trasplantasi ginjal lebih tinggi diabandingkan dengan

1
CNI (cyclosporine lebih sering daripada tacrolimus), dan pasien-pasien dialisis dan populasi umum. Relative risk

sirolimus.
1
kejadian kanker paska transplantasi ginjal ditunjukkan

Target LDL plasma adalah < 100mg/dL (5,6 pada table 3.

mmol/L) dengan kombinasi perubahan gaya hidup dan

terapi dengan obat, mengurangi dosis steroid dan Tabel 3. Relative risk of cancer following primary

mengganti cyclosporine dengan tacrolimus. Statin cadaveric kidney transplantation (N = 8881) compared

merupakan drug of choice pada resipien transplantasi with an age-matched australian population, 1963-2002*

karena aman dan efektif untuk menurunkan kadar LDL

kolesterol . Karena metabolisme sebagian besar statin

dihambat oleh CNI maka konsentrasi statin di darah

dapat meningkat sehingga meningkatkan efek

sampingnya seperti rabdomiolisis. Interaksi ini akan

lebih meningkat lagi bila dikombinasi dengan

penghambat sitokrom P450 seperti diltiazem. Untuk

mengurangi toksisitas statin; mulai dengan dosis kecil,

gunakan fluvastatin atau pravastatin (kurang berinteraksi

dengan CNI); hindari penggunaan penghambat sitokrom
P450, hindari fibrat; periksa secara periodik serum
creatinin dan test fungsi hati. Fibrat diberikan dengan
ekstra hati-hati untuk pasien-pasien yang mendapat statin
*Adapted from Chapman and Webster
Nonmelanotic skin cancers are not included but the cumulative
risk of skin cancer 20 years aftertransplantation in Australia is
greater than 50%.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

88
 Ada beberapa alasan mengapa kejadian kanker Epstein-Barr virus, 2) Donor dengan CMV positif, 3)

meningkat pada resipien transplantasi ginjal. Pertama, Resipien pediatrik 4) Peggunaan intensif

1,16
imunospresi mengakibatkan terjadinya proliferasi yang imunosupresan.

tidak terkontrol dari virus-virus onkogenik dan Terapi meliputi pengurangan atau penghentian

menghambat mekanisme tumor surveillance yang imunosupresif dikombinasi dengan terapi antiviral,

normal. Kedua, ada bukti eksperimental bahwa CNI radioterapi, kemoterapi dan pembedahan. Belakangan

mempunyai efek tumor-promoting melalui efeknya telah dikembangkan biological immune modifiers seperti

terhadap produksi growth factor . Ketiga, faktor dari interferon dan IL-6, immunotherapy dengan virus-

resipien sendiri yang berhubungan dengan penyakit specific T cells, dan eliminasi B cells menggunakan

1
ginjal primer (penyalahgunaan analgetik, infeksi rituximab suatu anti-CD 20 monoclonal antibody.

Hepatitis B dan C) mungkin juga mencetuskan

1
neoplasia. Dampak psikologis kegagalan graft

Jumlah kumulatif dari imunosupresi merupakan Hampir 30 % resipien transplantasi ginjal

faktor yang paling penting meningkatkan kejadian mengalami kegagalan transplan dalam 5 tahun pertama.

keganasan sehingga untuk mencegah kanker adalah Late graft failure sebagian besar terjadi akibat nefropati

1,14-16
dengan mengurangi pemakaian imunosupresan. kronik, dan pada porsi yang lebih kecil bisa akibat late

Pencegahan primer dan sekunder terhadap keganasan acute rejection, terutama di-induce oleh compliance yang

25
payudara, paru dan saluran cerna dan urogenital buruk terhadap obat-obat imunosupresif.

(mammography, penghentian rokok, endoskopi dan Dew et al. melaporkan bahwa 60 % dari review

pemeriksaan servix pada pasien wanita) studi menemukan peningkatan fungsi fisik, sosial, dan

direkomendasikan. Sedangkan untuk kanker kulit psikologis setelah transplantasi ginjal, dan 100%

resipien disarankan untuk mengurangi paparan sinar menemukan peningkatan kualitas hidup. Sejalan dengan

matahari dengan menggunakan pakaian pelindung, itu, Bremer et al. dalam observasinya terhadap 489

pemakaian s u n s c re e n pada bagian tubuh yang penderita mendapatkan bahwa mereka yang kembali

terekspose. Lesi kulit premaligna harus diterapi dengan menjalani dialisis setelah mengalami kegagalan graft

1
cryotherapy atau eksisi bedah. memiliki kualitas hidup yang lebih buruk dibandingkan

Secara umum, bila terjadi kanker maka pasien-pasien dialisis yang tidak pernah mengalami

25
imunosupresi harus dikurangi. Pada beberapa kasus, kegagalan seperti tersebut di atas.

akan terjadi rejeksi terhadap graft tetapi risk dan benefit Kegagalan graft dapat memprovokasi reaksi

untuk melajutkan imunosupresan harus dipertimbangkan negative dari penderita. Reaksi terhadap kegagalan graft

kasus per kasus. dan pengaruhnya pada kualitas hidup bervariasi di antara

individu, namun dua pola yang khas adalah grief dan

Penyakit lymphoproliferatif denial. Kegagalan graft juga dapat mencetuskan

Insiden kumulatif penyakit lymphoproliferatif keadaan depresi, kemarahan dan kebencian terhadap

pada resipien paska- transplantasi ginjal antara 1 % - 5 team transplantasi, bahkan pada beberapa individu ada

%. Lebih dari 90 % kasus adalah berupa LNH dan usaha-usaha bunuh diri. Walaupun demikian, lebih dari

sebagian besar merupakan B-cell origin. Sebagian besar dua pertiga penderita menginginkan untuk

25
kasus muncul 24 bulan pertama setelah transplantasi. retransplantasi.

Faktor risikonya antara lain: 1) Donor dengan positif

Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal

89
I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman
 RINGKASAN 6. Ojo AO, Held PJ, Port FK, et al. Renal

transplantation in ESRD. NEJM 2003;349:931-

Transplantasi ginjal merupakan modalitas terapi 40.

paling efektif pada gagal ginjal kronik stadium akhir.

7. Koene RAP, Hoitsma A. Evaluation of renal
Kelangsungan hidup pasien-pasien transplantasi ginjal
transplant donor and recipient. In: Johnson RJ,
ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya adalah
Feenally J, editorss. Comprehensive clinical
skrining penderita, persiapan pre-transplantasi,
nephrology. London: Harcout Publisher Limited;
pendekatan bedah yang diambil pada waktu transplantasi
2000.p.86.1-.9.
dan penatalaksanaan penderita paska transplantasi

8. Ramanathan R, Srinadh ES, Ramanan V, Basarge

termasuk penggunaan obat-obat imunosupresif.

N, Kumar A. Surgical complication of renal

Komplikasi yang mungkin terjadi paska transplantasi

transplantation. Indian Journal of Urology

ginjal dapat digolongkan menjadi dua golongan yaitu

1996;12:60-4.
komplikasi bedah dan medik. Komplikasi bedah meliputi

komplikasi bedah besar seperti perdarahan dan efek obat- 9. Archibald SD, Jirsch D W, Bear RA.

obat anastesi dan komplikasi lain yang berhubungan Gastrointestinal complications of renal

dengan proses transplantasi. Terdapat sejumlah transplantation. Canadian Medical Association

komplikasi medik yang perlu medapat perhatian, namun Journal 1999;119:1291-6.

yang terpenting adalah reaksi penolakan/rejeksi.

10. Brown ED, Chen MYm, Wolfman NT, Ott DJ,
Penatalaksanaannya disesuaikan dengan penyebab dan
Wa t s o n Jr NE. Complication of renal
jenis komplikasi yang terjadi.
transplantation: Evaluation with US and

radionuclide imaging. RadioGraphics

DAFTAR RUJUKAN
2000;20:607-22.

1. Magee CC, Pascual M. Update in renal 11. Akbar SA, Jafri SZA, Amendola MA, Madrazo

transplantation. Arch Intern Med 2004;164:1373- BL, Salem R, Bis KG. Complications of renal

88. transplantation. RadioGraphics 2005;25:1335-56.

2. Sja
bani HM, Asdie HAH, Bayupurnama P. 12. Baratawidjaja KG. Penolakan hiperakut, akut dan

Selintas tentang transplantasi ginjal. Yogyakarta: kronik. Dalam: Baratawidjaja KG, editor.

Yayasan transplantasi Organ Yogyakarta, 1996;1- Imunologi dasar. Edisi ke-5. Jakarta: Balai

27. Penerbit FKUI; 2002.p.249-50.

3. Thye WK. Renal transplantation. clinical 13. Carpenter CB, Milford EL, Sayegh MH.

nephrology. Singapore: Singapore University Transplantation in the treatment of renal failure.

Press; 1998;316-37. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser

SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison

s
4. Markum HMS. Perkembangan transplantasi ginjal
th
principles of internal medicine. 15 ed.
di indonesia. Majalah PAPDI 2006;6:25-30.
Philadelphia: McGraw-Hill; 2002.p.1567-72.

5. Loekman JS, Widiana R, Switra K. Survival and

14. Susalit E. Transplantasi ginjal. Dalam: Sudoyo
early death of kidney transplant patients in Bali;
AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata K.M, Setiati
a four years cohort study. PIT Yogyakarta, 2004.

J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 1 Januari 2007

90
 S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 21. Susalit E. Pola infeksi pasien paska transplantasi.

IV. Jakarta: EGC; 2006.p.601-9.

th
The 4 Jakarta nephrology and hypertensio course;

2004.p.90-3.
15. Tran HTB, Acharya MK, Mckay DB, Sayegh MH,

Carpenter CB,Auchincloss H, Kirkman RL, 22. Kim SY, Lee SJ, Chang YK, Choi BS, Yang CW,

Milford EL. Avoidance of cyclosporine in renal Kim YS et al. Tuberculosis in renal transplant

transplantation: e ff e c t s of daclizumab,
recipients: can fluoroquinolone replace rifampin?

mycofenolat mofetil, and steroids. J Am Nephrol

XLIII Congress of the European Renal Association

200;11:1903-9.
European Dialysis and Transplant Association

16. Gummert JF, Ikonen T, Morris RE. Newer ( E R A - E D TA ) , G l a s g o w, United Kingdom

immunosuppressive drug: a review. J Am Soc 2006;21:531.

Nephrol 1999;10:1366-80.
23. Fazelzadeh A, Mehdizadeh A, Rais-Jalali GA,

17. Transplant rejection. Available from: file://G:/ Ostovan MA. Pretransplant cardiac investigation in

Tr a n s p l a n t r e j e c t i o n - Wi k i p e d i a , t h e f r e e the iranian renal transplant population; finding

encyclopedia.htm. Page 1-3 effective screening techniques in predicting cardiac

events. XLIII Congress of the European Renal

18. Russ GR. Long term immunosuppresive therapy

Association European Dialysis and Transplant

in renal transplantation. The Queen Elizabeth

th A s s o c i a t i o n ( E R A - E D TA ) , G l a s g o w, U n i t e d
Hospital, Adelaide, Australia. 13 Asian

Colloquium in Nephrology, Bali; 2000.p.19-21. Kingdom 2006;21:507.

19. Halloran P, Melk A. Immunosupressive agents used 24. Rao VK. Managemet of hypertension following

in transplantation. In: Johnson RJ, Feenally J, renal transplantation. Indian J Nephrol 2001;11:1-5

editors. Comprehensive clinical nephrology. Mosby

25. Ouellette A, Achille MA, Vachon M. Psychological

London: Harcout Publisher Limited; 2000.p.85.1-

Impact of kydney graft failure and implications for
12.
the pssychological evaluation of re-transplant

20. Knoll GA, MacDonald I, Khan A, Walraven C. candidates.Dialysis and Tr a n s p l a n t a t i o n

mycophenolate mofetil dose reduction and the risk 2006;35;354-61.

of acute rejection after renal transplantation. J Am

Soc Nephrol 2003;14:2381-6.

Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal

91
I Made Juliana, Jodi Sidharta Loekman