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VERTIGO EN EL NIO ISSN 0025-7680

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ACTUALIZACIONES EN NEUROLOGIA INFANTIL MEDICINA (Buenos Aires) 2007; 67 (6/1): 631-638

VERTIGO EN EL NIO

RICARDO ERAZO TORRICELLI

Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile

Resumen El vrtigo en el nio es una patologa poco frecuente, pero adems ha sido subvalorada y poco
citada en la literatura hasta la dcada de los 80. Definido como la sensacin de movimiento del
propio cuerpo o del ambiente circundante, es un sntoma que se origina por mltiples causas. En este artculo
se describen los diferentes cuadros de vrtigo en el nio y las caractersticas clnicas que permiten su identifi-
cacin. Especial importancia tiene una historia clnica detallada y un examen otolgico y neurolgico completos
para efectuar el diagnstico. Destacan la otitis media y las variantes migraosas, en especial el vrtigo paroxs-
tico benigno, como las causas ms frecuentes de vrtigo en la infancia. El adecuado enfrentamiento del nio
con vrtigo, que parte por la sospecha clnica en un paciente que puede no dar las claves anamnsticas por su
corta edad, es fundamental para establecer el diagnstico correcto y efectuar los tratamientos adecuados se-
gn la causa de vrtigo en cada caso.

Palabras clave: vrtigo, nios, vrtigo paroxstico benigno, otitis media, migraa arteria basilar, neuronitis
vestibular

Abstract Vertigo in children. Vertigo is uncommon in children, but it is usually underecognized and it has
not been well referenced in the medical literature until the 1980s. It is defined as a subjective sen-
sation of movement of the body or the surrounding, and it is a symptom that may have multiple causes. This
paper reviews the different types of vertigo in children, emphasizing their clinical features that may be useful in
establishing the diagnosis. Of particular relevance is an accurate clinical history and a complete otologic and
neurologic examination. More common causes of pediatric vertigo are otitis media and migraine variants, par-
ticularly benign paroxysmal vertigo. An appropriate approach to the child with vertigo begins with the clinical
suspicion, based on a detailed clinical history and examination, and specific tests. Diagnosis should be followed
by adequate symptomatic treatment and management of the underlying specific causes.

Key words: vertigo, children, benign paroxysmal vertigo, otitis media, basilar artery migraine, vestibular neuronitis

El vrtigo se define como la sensacin subjetiva de Los trastornos asociados a inestabilidad postural o des-
movimiento del propio cuerpo o del ambiente circundan- equilibrio en el nio se clasifican en 3 grandes grupos:
te, lo que produce inestabilidad postural real o aparen- 1) Vrtigo espontneo agudo no recurrente.
te1. Esta definicin es ms amplia que la etimolgica que 2) Vrtigo recurrente.
slo incluye el movimiento de giro, y por lo tanto cubre 3) Inestabilidad o mareo no vertiginoso, desequilibrio
un rango ms amplio de trastornos del equilibrio. y ataxia3.
Esta alteracin suele ser difcil de identificar en los El vrtigo y el mareo son sntomas, no diagnsticos, y
nios, pues ellos son a menudo incapaces de describir se producen por mltiples causas, que afectan a diver-
sus sntomas y pueden slo sentirse inestables. Los epi- sas reas del sistema nervioso central (SNC).
sodios pueden ser de corta duracin, tener signos auto- El equilibrio es mantenido a travs del control visual,
nmicos asociados, o ser confundidos con un trastorno propioceptivo y vestibular.
conductual2. Lesiones en cualquiera de estos sistemas o dao en
El vrtigo refleja comnmente una afeccin del siste- el SNC que afecte las vas relacionadas en estos siste-
ma vestibular, pero puede ser tambin el resultado de mas sensoriales van a producir estos sntomas4.
fallo a nivel de otros sistemas sensoriales3. El inters del clnico por el vrtigo en el nio tiene
El mareo es un trmino impreciso que describe sen- varias dcadas de estudio y avances, pero es una de las
sacin de alteracin de la orientacin respecto al am- patologas neurolgicas menos citadas en la literatura3, 4.
biente circundante que puede o no incluir el vrtigo. En 1962, Harrison describi un predominio de lesio-
nes vestibulares perifricas en nios, incluyendo enfer-
Direccin postal: Dr. Antonio Varas 360. Providencia, Santiago,Chile
medad de Menire, lesiones virales y neuronitis vesti-
Fax: 562-3401816 e-mail: ricardoerazo@yahoo.com bular5. En 1977 Beddoe describi diversas etiologas del
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vrtigo6, y el mismo ao Eviatar y Eviatar encuentran pre- y calrica de los laberintos se pueden usar como
dominio de vrtigo central, especialmente crisis vertigi- parmetros de funcin vestibular. El ROV es mediado
nosas7. En 1995 Bower y Cotton describen predominio por 3 arcos neuronales que incluye para el sistema hori-
de vrtigo perifrico sobre el compromiso central1. zontal, el VIII par craneal, las interneuronas del ncleo
Para establecer el tipo y la causa del trastorno del vestibular al ncleo abducens y la motoneurona del ms-
equilibrio son fundamentales una historia clnica detalla- culo ocular. Otro hecho importante en la generacin del
da, examen neurolgico completo y test de laboratorio ROV es que ambos complejos de ncleos vestibulares
especfico. de cada lado del tronco cerebral se coordinan entre s,
de tal manera que cuando un ncleo vestibular es excita-
do el otro se inhibe.
Anatoma y fisiologa del sistema vestibular
Cuando no hay movimiento ceflico la actividad
neuronal de reposo es simtrica en los 2 complejos
El rgano vestibular o del equilibrio se ubica en los labe-
vestibulares. En cambio cuando la cabeza se mueve, por
rintos membranosos, formados por 3 canales semicir-
ejemplo, hacia la izquierda, el flujo endolinftico produce
culares, utrculo y sculo. Los laberintos detectan cual-
una respuesta excitatoria en el laberinto del lado hacia el
quier cambio de posicin de la cabeza y el cuerpo en el
cual se movi la cabeza (izquierda) y una respuesta
espacio. Las crestas existentes en las ampollas de los
inhibitoria en el laberinto contralateral. El cerebro inter-
conductos semicirculares son estimuladas de forma pri-
preta esta diferencia de la actividad neuronal entre los 2
maria por la aceleracin angular de la cabeza y el cuer-
complejos vestibulares como un movimiento de la cabe-
po, mientras que las mculas del utrculo y el sculo ac-
za y genera adecuadas respuestas oculovestibulares y
tan como transductores que recogen la informacin so-
posturales. Este equilibrio recproco entre los dos labe-
bre las fuerzas gravitacionales y la aceleracin vertical.
rintos se rompe despus de una lesin laberntica2-4. Una
La informacin recibida simultneamente por los labe-
disfuncin aguda unilateral de la funcin vestibular
rintos, es transmitida a travs del nervio vestibular a los
perifrica causa una prdida de la actividad de descarga
ncleos vestibulares, cuyos impulsos ascienden por el
neuronal de reposo en el ncleo ipsilateral. Como el ce-
fascculo longitudinal medial hasta los pares craneales
rebro responde a las diferencias entre los dos laberintos,
III, IV y VI, los que contribuyen a las respuestas oculoves-
la prdida de la actividad neuronal de reposo es interpre-
tibulares. Adems, los impulsos procedentes de los n-
tada por el cerebro como un movimiento ceflico rpido
cleos vestibulares descienden por los tractos vestibulo-
y continuo hacia el laberinto sano, pues el cerebro res-
espinales interno y externo y proporcionan inervacin a
ponde a las diferencias entre los dos laberintos. As se
los msculos extensores de la cabeza, el tronco y extre-
producen movimientos oculares correctivos hacia el lado
midades para contrarrestar el efecto de la gravedad y
opuesto, resultando en nistagmo, con la fase lenta dirigi-
mantener la postura erecta.
da hacia el laberinto daado y la fase rpida del nistagmo
El cerebelo recibe impulsos aferentes desde los n-
dirigida hacia el laberinto sano3, 4.
cleos vestibulares y acta como centro fundamental para
A travs de mecanismos compensatorios, el SNC resta-
la integracin de las respuestas oculovestibulares y
blece la actividad de descarga neuronal de reposo en el
posturales.
complejo nuclear desaferentado, lo que reduce la asimetra
Los impulsos eferentes desde el ndulo floculonodular
de la actividad neural entre los ncleos vestibulares bilate-
del cerebelo son transmitidos directamente al rgano
rales, restableciendo parcialmente un ROV funcional.
vestibular perifrico y a los ncleos vestibulares, y mo-
Una prdida unilateral de la funcin vestibular produ-
dulan sus respuestas. Existen conexiones generalizadas
ce una reduccin de la sensibilidad ante los estmulos
a travs del encfalo que modulan las respuestas
vestibulares, y una respuesta asimtrica los estmulos
vestibulares. Las conexiones se extienden hasta el siste-
intensos, como los movimientos ceflicos rpidos.
ma activador reticular del mesencfalo, el tlamo y los
ncleos subtalmicos. La representacin cortical corres-
ponde al nivel de la circunvolucin temporal posterior, Evaluacin del paciente
situada al lado y por detrs de la circunvolucin de Heschl.
Los experimentos de Penfield documentaron que la La evaluacin del vrtigo en el nio incluye los siguien-
estimulacin directa de esa rea cortical produca una tes componentes: historia, examen fsico general, otolarin-
sensacin vertiginosa definida8. golgico, otoneurolgico y neurolgico, audiometra,
El reflejo oculovestibular (ROV), que permite la fija- electronistagmografa y screening metablico. Si el vrti-
cin ocular sobre objetos estacionarios mientras se es- go se asocia a prdida de conciencia o signos neurol-
tn moviendo la cabeza y el cuerpo, y la intensidad del gicos, se debe completar estudio con electroencefalo-
nistagmo inducido en respuesta a la estimulacin rotatoria grama y neuroimgenes3, 4.
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1. Anamnesis vestibular leve, debe usarse lentes de Frenzel o luz de


baja intensidad.
La historia clnica es de crucial importancia para estable- El nistagmo fisiolgico ocurre a una desviacin lateral
cer el diagnstico diferencial en el nio con vrtigo9. Des- de 40. En cambio, el nistagmo patolgico se produce en
afortunadamente, la habilidad del paciente para relatar cualquier desviacin ocular, y expresa una alteracin
detalladamente sus sntomas se ve limitada por el desa- subyacente del control ocular vestibular central o perif-
rrollo incompleto del lenguaje en edad preescolar. Los rico. El nistagmo vestibular clsico consiste en movimien-
padres o cuidadora pueden proporcionar observaciones tos de sacudida horizontal-rotatorio con un componente
clave respecto a frecuencia de los sntomas, duracin, rpido y uno lento. Este es reproducible con la maniobra
hora de comienzo, sntomas asociados y factores agra- de Hallpike-Dix, que consiste en colocar rpidamente la
vantes y atenuantes. oreja afectada en posicin inferior, lo que produce nistag-
Antecedentes de infeccin congnita(TORCH), inclui- mo rotatorio despus de una latencia de 3-30 segundos
do VIH, y exposicin a drogas ototxicas son importan- en casos de nistagmo posicional paroxstico. Los trastor-
tes9. Historia de retraso motor previo, traumatismo craneo- nos vestibulares no muestran nunca nistagmo vertical ni
enceflico, otitis media recurrente, alergia, o trastornos con igual rapidez del movimiento en ambas direcciones
inmunes pueden jugar un papel en el diagnstico. (pendular). Estos hallazgos son ms consistentes con
La historia familiar es fundamental y debe investigarse trastornos neurolgicos centrales11.
prdida auditiva, vrtigo, migraa, sndromes heredita- Los tests cerebelosos, test de Romberg y evaluacin
rios y crisis epilpticas8, 10. de la marcha son tambin muy importantes en el exa-
Finalmente, en la descripcin clnica del nio con vr- men de un nio con vrtigo. Los tests ndice-nariz y ta-
tigo deben incluirse las siguientes asociaciones: prdida ln-rodilla son anormales con ojos cerrados y abiertos
auditiva, prdida de conciencia o control postural, o cual- en las disfunciones cerebelosas y trastornos del movi-
quier otro signo o sntoma neurolgico10. miento, mientras estos tests son anormales slo con los
ojos cerrados en los trastornos vestibulares puros10. Esto
2. Examen fsico ocurre porque el nio con disfuncin vestibular crnica
compensa su dficit con el control visual. Con la realiza-
Una evaluacin fsica general debe ser efectuada en pri- cin del test de marcha en tandem con ojos cerrados se
mer lugar para descartar arritmias cardacas, cambios descubren disfunciones vestibulares crnicas, observan-
ortostticos de la presin arterial, ruidos o soplos cra- do cada o lateropulsin del nio hacia el laberinto afec-
neales o cervicales, rango anormal de la movilidad del tado. La marcha en talones y punta de pies son tambin
cuello, alteraciones respiratorias, manchas caf con le- una buena herramienta para evaluar la coordinacin
che, neurofibromas y anomalas congnitas o craneofa- motora gruesa en los nios mayores de 4 aos de edad.
ciales1, 11.
A continuacin debe realizarse un exhaustivo examen Test de funcin vestibular
otolgico para descartar especialmente efusiones del odo
medio, colesteatoma y mastoiditis. El test de reflejo acs- La electronistagmografa (ENG) objetivamente registra
tico puede ser de ayuda y el test de fstula es recomen- los movimientos oculares durante tests posicionales, se-
dado. Es positivo (signo de Hennebert) si aparece nistag- guimiento visual, y en respuesta a la estimulacin
mo ipsilateral con presin negativa en el odo externo y vestibular creada por rotacin o irrigacin calrica. Los
nistagmo contralateral con presin positiva en el canal nios toleran muy bien la ENG y debera usarse de ruti-
auditivo. La evaluacin audiolgica y timpanomtrica es na en la evaluacin del vrtigo en la infancia1. Respues-
esencial en todos los nios. Si no es posible realizar audio- tas disminuidas o ausentes pueden ser las nicas ano-
metra, se deben efectuar potenciales evocados auditivos malas documentadas en el vrtigo paroxstico infantil,
de tronco cerebral (PEAT) o emisiones otoacsticas, neuronitis vestibular y tortcolis paroxstica del lactante1.
(EOA)12. Existen otros mtodos de estudio, como el video in-
Es fundamental efectuar examen neurolgico com- frarrojo, la silla rotatoria y la posturografa en plataforma.
pleto, con evaluacin cuidadosa de los pares craneales, Este ltimo test permite no slo evaluar el sistema
campo visual y nistagmo espontneo o inducido. El d- vestibular sino tambin su integracin con los sistemas
ficit de pares craneales puede sugerir lesiones propioceptivo y visual13-15.
ocupadoras de espacio en el ngulo pontocerebeloso o
tronco cerebral, enfatizando nuevamente la importan- Estudio de laboratorio
cia de realizar audiometra para evaluar el VIII par cra-
neal. El examen de los ojos es extremadamente impor- El anlisis de laboratorio debe inclur un test de sfilis,
tante, pues el nistagmo es el nico signo objetivo de glicemia, pruebas tiroideas y estudio inmunolgico. El
vrtigo. Como la fijacin visual puede inhibir el nistagmo estudio metablico es fundamental, especialmente la
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aminoacidemia-uria y screening de acilcarnitinas, ms Laberintitis es generalmente debida a otitis media


cido lctico y amonio, cuando se trata de cuadros de aguda (OMA) y produce vrtigo con prdida de audicin11.
vrtigo recurrente sin etiologa clara3, 4. Los sntomas son exacerbados por el movimiento y du-
ran ms de una semana. El examen muestra nistagmo
Estudios cerebrales espontneo, con la fase rpida en direccin del laberinto
normal. La ENG suele mostrar nistagmo posicional, di-
Los estudios cerebrales incluyen el electroencefalogra- reccin preponderante a la rotacin y un laberinto que
ma (EEG) y las neuro-imgenes. responde poco a la estimulacin calrica.
El EEG es importante para descartar crisis epilpti- El tratamiento consiste en terapia antibitica adecua-
cas en nios con vrtigo, y se recomienda especialmen- da y tratamiento sintomtico para el control del vrtigo32.
te en casos de vrtigo con prdida de conciencia o con Enfermedad de Menire: es infrecuente en la pobla-
historia sugerente de crisis epilpticas.Por otra parte, las cin peditrica, pero el diagnstico puede ser sospecha-
crisis se originan en un porcentaje significativo, que pue- do con una historia apropiada. Los sntomas tpicos son
de llegar hasta el 10% segn algunos autores16, por la vrtigo episdico de horas de duracin, con prdida
existencia de tumores del SNC. Algunos cuadros de vr- auditiva fluctuante a tonos bajos de tipo sensorioneural,
tigo pueden tener su origen tambin en tumores cere- y tinnitus17. Alergias, infeccin viral, efectos hormonales y
brales. Para ubicar estos tumores el examen de eleccin trastornos autoinmunes han sido sugeridos como etiologas
es la resonancia magntica cerebral, pues tiene una alta potenciales de la enfermedad de Menire11. Todos los ni-
resolucin para detectar lesiones del ngulo pontocerebe- os con perfil tpico de esta enfermedad deben ser estu-
loso y de tronco cerebral. diados para descartar sfilis congnita o adquirida, enfer-
medad tiroidea y trastornos autoinmunes9, 17.
Diagnstico diferencial
TABLA 1. Signos y sntomas de vrtigo perifrico
El diagnstico diferencial del vrtigo en el nio es extenso.
Guiados por la historia del paciente y los resultados
1. Comienzo agudo sin prdida de conciencia
de los estudios vestibulares, el diagnstico diferencial
2. Desequilibrio: pulsiones y cadas hacia el lado afectado
debe ser abordado por niveles. En primer lugar debe es-
3. Nusea, vmitos y disfuncin autonmica
tablecerse el tipo de vrtigo que tiene el nio: central o
4. Nistagmo Hacia el lado no afectado
perifrico. Para ello deben conocerse las caractersticas
Inducido por cambios de posicin ceflica
clnicas de cada tipo de vrtigo (Tabla 1 y 2)2, 17.
Mxima con odo afectado hacia abajo
Eviatar2 adapt una clasificacin para facilitar el enfren-
Latencia de inicio=3 a 10 seg, duracin=60
tamiento del paciente con vrtigo, de la siguiente manera:
segundos
vrtigo paroxstico con prdida auditiva, vrtigo paroxsti-
Fatiga con cambios de posiciones repetidas
co sin prdida auditiva, vrtigo con prdida de conciencia
Inhibido por fijacin ocular
o de control postural, vrtigo continuo con prdida auditiva
5. Preferencia: Posicin supina con odo afectado arriba
y vrtigo continuo sin prdida auditiva (Tabla 3).
6. Movimiento ceflico
7. Torticolis paroxstica en lactantes
Vrtigo paroxstico con prdida auditiva
Modificado de Eviatar L.2
La otitis media (OM) y la efusin del odo medio (EOM)
son dos de las enfermedades otolgicas crnicas ms
comunes en la niez18 y son consideradas las causas TABLA 2. Signos y sntomas de vrtigo central
ms frecuentes de trastornos vestibulares en nios1, 12, 19.
La otoscopia y los estudios timpanomtricos y audiol- Desequilibrio o vrtigo continuo
gicos confirman estas enfermedades y determinan el gra- Nistagmo
do de prdida auditiva asociada. En todas las direciones
Ya en 1942, Merica20 concluy que el vrtigo poda Sin cambios con movimientos ceflicos
ser causado por obstruccin de la trompa de Eustaquio, Sin latencia de inicio
pero slo desde hace 15 aos diferentes autores han Sin fatiga con cambios repetidos de posiciones
demostrado que los nios con OM o EOM, generalmente No inhibido por fijacin ocular
entre 4 y 6 aos, tienen problemas de equilibrio o vrti- Dficit de pares craneales frecuente
go21-30. La funcin vestibular retorna a la normalidad des- Signos piramidales y cerebelosos frecuentes
pus de efectuada la miringotoma con insercin de tubo
de ventilacin o drenaje31. Modificado de Eviatar L. 2
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TABLA 3. Aproximacin al nio con vrtigo

Complejo sintomtico Diagnstico

Vrtigo agudo con prdida auditiva


Fiebre + infeccin + toxinas Laberintitis
tinitus, presin timpnica, vmitos Enfermedad de Menire
Traumatismo craneal, barotrauma, ejercicio Fstula perilinftica

Vrtigo paroxstico recurrente sin prdida auditiva


y sin compromiso de conciencia
Nistagmo, EEG (-) ENG (+ -).1 a 4 aos. Vrtigo paroxstico benigno
Tortcolis, reflujo variable, EEG normal Tortcolis paroxstica benigna
Postinfeccin, vmitos, EEG normal>5 a. Neuronitis vestibular
Traumatismo craneal, vmitos, EEG (-) (1-15 a) Concusin laberntica
Slo posicional, vmitos, EEG (-) Vrtigo posicional paroxstico
Cefalea, vmitos, EEG(-) Migraa
Mareo, nuseas, vmitos por viaje en vehculo Vrtigo de traslacin

Vrtigo paroxstico sin prdida auditiva y con


compromiso de conciencia
Cefalea, vmitos, EEG lento. Migraa arteria basilar
Cefalea, vmitos, EEG especfico. Epilepsia
Cefalea, vmitos, EEG (-) ENG (-) Hiperventilacin

Vrtigo continuo crnico


Dficit pares craneales, signos piramidales, signos Tumores fosa posterior
cerebelosos. TAC/RM alteradas. Malformaciones vasculares
Enfermedades heredodegenerativas

Modificado de Eviatar L.2

Una acumulacin excesiva de endolinfa es la causa Vrtigo paroxstico sin prdida auditiva
del hidrops, el hallazgo patolgico caracterstico de la
enfermedad de Menire. Cuando el volumen endolinftico Vrtigo paroxstico benigno del nio . Descrito por Basser
aumenta, el laberinto membranoso se expande y se rom- en 196433, es una causa frecuente de vrtigo en el nio,
pe, con la resultante prdida auditiva y vrtigo11. y es considerada la primera causa de vrtigo en la infan-
El tratamiento est dirigido primariamente a prevenir cia10, 34, 35. La edad de comienzo es alrededor de los 14
cambios osmticos en la endolinfa, y la terapia de prime- meses a 4 aos, pero puede ocurrir ms tarde. El snto-
ra lnea es la dieta con restriccin de sal y cafena. ma cardinal es vrtigo aislado, sin factores precipitantes
Los diurticos pueden ayudar si la dieta falla. El trata- y con ausencia de sntomas cocleares. Los ataques de
miento especfico de una alergia subyacente es recomen- vrtigo ocurren repentinamente y duran segundos a mi-
dable11. nutos. Pueden ser muy frecuentes y ocurrir varias veces
Fstula perilinftica (FPL): representa una comunica- por semana, o presentarse cada 2 a 4 meses4, 34, 36-38.
cin anormal entre el odo medio y el interno, ms frecuen- La resolucin de los sntomas ocurre espontneamen-
temente secundaria a la ruptura de la ventana oval en el te alrededor de los 8 aos. El nistagmo es a menudo
vestbulo. En nios, ocurre tpicamente como resultado de prominente durante los ataques y los sntomas auton-
maniobra de Valsalva, traumatismo craneano o cambio micos son infrecuentes. No hay alteracin de conciencia.
brusco de presin baromtrica10. El diagnstico se confir- El ENG puede ser normal o mostrar hipoactividad
ma con test de fstula o con reproduccin de sntomas al laberntica. Interesantemente, el vrtigo paroxstico be-
efectuar otoscopia neumtica. El tratamiento inicial es con- nigno est casi siempre asociado a migraa que apare-
servador limitado al reposo. La ciruga slo se efecta en ce ms tardamente, por lo cual se le considera como
casos refractarios, con sintomatologa persistente11. una variante migraosa2, 34, 36-39.
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Recientemente se ha descrito a la creatinquinasa, frac- presentan en cerca del 50% de los casos a diferencia de
cin MB, como un marcador de VPB, al encontrarse ele- slo el 5-7% de los controles3, 46.
vada en forma persistente en 22 nios que presentaban
este cuadro, lo que sugiere probable compromiso mus- Vrtigo con prdida de conciencia
cular en VPB40. o del control postural
Tortcolis paroxstica benigna . Es un trastorno paroxs-
tico raro del lactante en el primer ao de vida, caracteri- El vrtigo asociado a otros signos neurolgicos puede
zado por inclinacin ceflica aislada o asociada a vmi- ser expresin de enfermedades sistmicas, o ms co-
tos41. mnmente, enfermedades del tronco cerebral o cerebe-
Los episodios suelen durar ms que los de VPB, lle- lo, ms que trastornos perifricos. El vrtigo no es el sig-
gando a prolongarse por das. La frecuencia es variable. no dominante en estos casos.
Pueden coexistir otros fenmenos distnicos. La etiolo- Migraa de arteria basilar. Es una causa comn de
ga de este cuadro parece ser similar a la migraa42, 43. vrtigo paroxstico en la infancia. Las nias adolescen-
En algunas familias, la condicin ha sido ligada a la mu- tes son los pacientes tpicos, aunque puede ocurrir a
tacin CACNA 1 A, causante de la migraa hemipljica44. cualquier edad y en hombres tambin45. Sntomas visua-
El diagnstico diferencial incluye el reflujo gastroeso- les, vrtigo, ataxia, tinitus, dropp attack y disartria son
fgico y la distona de torsin42, 43. caractersticos de este cuadro y consistentes con isque-
Vrtigo posicional paroxstico benigno. Es un cuadro mia en territorio de la arteria cerebral posterior39, 47, 48. A
raro en nios, pero hay reportes de casos de inicio en la menudo una cefalea intensa sigue a los sntomas de tron-
infancia45. Los sntomas son breves episodios de vrtigo co cerebral. El trastorno de conciencia est frecuente-
con cambios posicionales, y son reproducidos por las mente presente.El tratamiento consiste en medicacin
maniobras de Hallpike-Dix. Tpicamente una posicin es- anti-migraa49.
pecfica produce los mayores sntomas, indicando la loca- Epilepsia vertiginosa. Esta entidad puede presentar-
lizacin de la lesin en el lado de la inclinacin de cabeza. se con cadas y vrtigo como aura que precede a crisis
En el adulto, la teora que explica la etiologa del VPPB tpicas. Sntomas viscerales como nuseas y vmitos son
consiste en que los otolitos se separan del utrculo o del inusuales.
sculo y migran hacia el canal semicircular posterior11. El EEG confirma el diagnstico y la RM cerebral est
La razn del porqu el VPPB es tan infrecuente sera indicada para descartar tumor u otra patologa estruc-
el hecho de que la placa de calcio sobre los otolitos de- tural. Las crisis vestibulognicas son extremadamente
nominada otoconia est muy firmemente adherida a la raras y son desencadenadas por un estmulo generado
membrana macular en nios. Baloh45, recientemente des- en un laberinto anormal. El EEG realizado con estimula-
cribi VPPB en la infancia en tres generaciones de una cin calrica simultnea con agua fra revela las descar-
familia que tambin manifestaba migraa. Estos resulta- gas paroxsticas tpicas en la corteza cerebral temporopa-
dos sugieren que el VPPB puede ser un tipo de sndro- rietal4. Se trata con anticonvulsivantes.
me migraoso45.
Neuronitis vestibular. Cuadro de vrtigo agudo con nu-
seas y vmitos en adolescentes que se presenta despus Vrtigo continuo con signos neurolgicos
de infeccin respiratoria alta. La recurrencia es frecuente,
pero con paulatina disminucin de la intensidad de los Tumores de fosa posterior, del ngulo pontocerebeloso
episodios. Suele ocurrir en forma epidmica y es ms fre- y la malformacin de Chiari I pueden presentarse como
cuente en primavera y comienzo del verano11. El nico vrtigo continuo con dficits de pares craneales, signos
signo positivo en la evaluacin puede ser el nistagmo cerebelosos o piramidales.
posicional en el ENG10. El tratamiento es de sostn. Los schwanomas benignos del VIII par, que se ubican
Traumatismo craneal. Es la etiologa primaria de la tpicamente en el ngulo pontocerebeloso, rara vez se
concusin laberntica en la corteza cerebral temporo- presentan en la niez por el lento crecimiento de este
parietal. La clnica se caracteriza por vrtigo asociado a tumor.
inclinaciones o cadas hacia el lado afectado. La evalua- Sin embargo, los nios con neurofibromatosis II desa-
cin revela nistagmo posicional con el odo afectado ha- rrollan neuromas acsticos, por lo que este diagnstico
cia abajo y se confirma con ENG. Los sntomas a menu- debe ser descartado precozmente en pacientes con his-
do persisten por semanas o meses tras el traumatismo10. toria sugerente. El estudio de eleccin es la resonancia
Vrtigo de traslacin . Este cuadro se caracteriza por magntica cerebral50.
mareo, nuseas y vmitos inducidos por movimiento pa- Enfermedades desmielinizantes. La esclerosis mlti-
sivo, como viajar en automvil. Se debe a una disrregu- ple y la enfermedad de Lyme en SNC pueden presentar-
lacin entre los sistemas visual y vestibular3. Es mucho se como vrtigo con signos neurolgicos. El vrtigo pue-
ms frecuente en los nios que sufren migraa, que lo de ser el signo principal en el 10% de los pacientes con
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esclerosis mltiple11. Los PEAT y la ENG pueden sugerir 2. Eviatar L. Vertigo. In: Pediatric Neurology. K. Swaiman,
la posibilidad de esclerosis mltiple y la RM cerebral y S. Ashwall, D. Ferreiro. 4th edition 2006. Vol 1, p: 123-34.
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puncin lumbar confirman el diagnstico50. Children. Neurol Clin 2005; 23: 807-29.
Enfermedades heredodegenerativas del SNC En es- 4. Hubbell RN, Skoner JM. Vertigo in children. Curr Opin
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medad de Refsum son ejemplos de enfermedades gen- Clinics of North America. (ed) Jazbi B. Philadelphia. WB
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es esencial para manejo y consejo gentico eficaz4. 7. Eviatar L, Eviatar A. Vertigo in children: diferencial diag-
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ms comn de vestibulopata bilateral39. La historia es la Clinics of North America. (ed) Isaacson G. Phila-delphia:
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clave diagnstica. 11. Derebery J. The diagnosis and treatment of dizziness.
Otros. Diversos cuadros, como diabetes mellitus, ane- In: The Medical Clinics of North America. (eds) Osgu-
mia severa, enfermedad de las clulas falciformes y endo- thorpe JD, Ossoff RH, Philapelphia: WB Saunders, 1999,
crinopatas pueden asociarse a vrtigo continuo. Por eso, 83: 163-77.
12. Busis S: Vertigo. In: Pediatric Otolaryngology, Bluestone
adems de la historia detallada y examen fsico comple- CD, Scheetz MD (eds) 2n. Philadelphia: WB Saunders;
to es importante realizar estudios de laboratorio para 1990, 230-9.
descartar enfermedades sistmicas. Desrdenes cardio- 13. Balkany T, Finfel R: The dizzy child. Ear Hear 1986,
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via deben ser considerados en el diagnstico diferencial4. rographic measurements in children. Med Biol Eng
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Cuadro funcional 15. Enbom H, Angusson M, Pyykko I: Postural compensa-
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Es fundamental descartar causa psicgena del vrtigo, 472-8.
lo cual se confirma al descartar las patologas orgnicas. 16. Currie S, Heathfield K, Henson R,et al: Clinical course
Estos cuadros funcionales no son raros en los nios y la and prognosis of temporal lobe epilepsy. Brain 1971; 94:
expresin clnica de ellos es muy amplia, incluyendo el 173-90.
17. Baloh R: Differentiating between peripheral and central
vrtigo. Por eso es fundamental realizar una evaluacin causes of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;
psiquitrica cuando la signologa no sea clara y es nece- 119: 55-9.
sario un alto ndice de sospecha para evitar estudios cos- 18. Paparella M, Jung T, Goycoolea M: Otitis media with
tosos y retardo en el diagnstico4, 10. effusion. In Oto-Laryngology (eds) 3rd Ed. Paparella MM,
Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL. Philadelphia:
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Conclusiones 19. Busis S: Dizziness in children. Pediatr Ann 1988,17:
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una historia exhaustiva, observacin clnica acuciosa y 21. Casselbrandt M, Furman J, Rubenstein E, Mandel E:
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Ann Otol Rhinol Laryngol 1995,104: 620-4.
y vestibulares deben realizarse siempre, y los exmenes
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lizarse segn el criterio del clnico. J Laryngol Otol 1991; 105: 987-9.
Una vez realizado el diagnstico causal del vrtigo, 23. FriedmanI, Lai D, Duncan N, Pellicer M. Balance in oti-
tis media with effusion: a prospective study. Presented
el tratamiento debe ser dirigido a la etiologa subyacen-
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Conflicto de inters: ninguno 24. Golz A, Netzer A, Angel-Yeger B, Westerman S, Gilbert
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Algunos creen que la Ciencia es un lujo y que los grandes
pases gastan en ella porque son ricos. Grave error, gastan en
ella porque es un gran negocio y porque en esa forma se enrique-
cen; es por eso que, como deca Nehru, los pases subdesarrolla-
dos no pueden darse el lujo de no hacer Ciencia y Tecnologa.

Bernardo A. Houssay (1887-1971)