Mod.

021/2016/SSS

Spett. le Politecnico di Milano

Area Servizi agli Studenti e ai Dottorandi
P.za Leonardo da Vinci, 32 20133 Milano

ISTANZA

Cognome ______________________________________________ Nome___________________________________________

Matricola/Codice persona _____________________________________________________________________________________
Telefono cellulare __________________________ Email _________________________________________________________
Iscritto/a al Test di ammissione _____________________________________________________________________________
Iscritto/a al Corso di Laurea / Corso di Laurea Specialistica/Magistrale in ________________________________________
Iscritto/a ai Corsi singoli in _________________________________________________________________________________
non iscritto/a
consapevole delle sanzioni penali richiamate dagli artt. 76 DPR 28.12.2000 n.445, in caso di dichiarazioni non veritiere
CHIEDE
(si prega di scrivere in stampatello)
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Se l'istanza implica una modifica del Piano degli Studi (PDS) necessario allegare eventuale documentazione di approvazione da parte del docente valutatore dei PDS (e-mail, timbro di conferma, ecc.)
Tale documentazione puramente indicativa e non vincolante ai fini dell'accettazione dell'istanza.

Data __________________________ Firma_____________________________________________

Ai sensi dellart. 13 del D.Lgs. 196/2003, recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali, si informa che i dati forniti saranno trattati esclusivamente per finalit ed attivit istituzionali
dellEnte ed in particolare in relazione al procedimento amministrativo di riferimento, per tali esigenze il conferimento dei dati obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli
interessati.

Visto documento : patente carta di identit passaporto

Luogo ________________________ Nr. ____________________ Data _________________________________

Riservato alla Segreteria

Ricevuta presentazione istanza

Cognome _____________________________ Nome ____________________________ Matricola/Codice persona _____________

Istanza presentata il _______________________________________

Motivo___________________________________________________

(Timbro e firma delladdetto)