Declarao Relativa s Contribuies Previdencirias

1. IDENTIFICAO
Nome CPF

2. DECLARAO
O interessado acima identificado, representado por ,
(nome do representante legal, se for o caso), CPF n (CPF do representante legal, se for
o caso), em atendimento ao Art. 60 da Lei n 9.069 de 29 de junho de 1995, reproduzida no 2 do art.
3 da IN RFB 988 de 22 de dezembro de 2009, vem, atravs desta e sob as penas da lei, DECLARAR
que:
segurado obrigatrio da Previdncia Social, na categoria de empregado;
segurado obrigatrio da Previdncia Social, na categoria de empregado domstico;
segurado obrigatrio da Previdncia Social, na categoria de trabalhador avulso;
segurado obrigatrio da Previdncia Social, na categoria de segurado especial;
No segurado obrigatrio do Regime Geral de Previdncia Social ou isento da contribuio
previdenciria.
3. DECLARAO DE RESPONSABILIDADE
1. O declarante ou seu representante legal responsabiliza-se pela exatido e veracidade das
informaes prestadas.
2. Declara estar ciente do que Dispe o art. 299 do Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 -
Cdigo Penal:
Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir
declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou
alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos.....

4. ASSINATURA
Nome CPF

Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padro ICP Brasil)

IN RFB 988/2009 ADE COAEF 5/2016 v.1.00.00 1/1